LP.16 Identificarea stafilococilor coagulazo-negativi. Hemocultura în diagnosticul infecţiilor.

Obiective:
1. Definirea şi clasificarea bacteriemiei.
2. Discutarea speciilor bacteriene izolate frecvent din hemocultură.
3. Discutarea particularităţilor hemoculturii
4. Hemocultura: definiţie, indicaţii, momentul, numărul şi volumul prelevărilor, incubarea şi urmărirea
hemoculturilor, interpretarea rezultatelor.
5. Descrierea etapelor de identificare a stafilococilor coagulază-negativi.

1. Bacteriemia = prezenţa efemeră a bacteriilor în sânge, urmare a unui pasaj / descărcări unice fără
gravitate particulară.
o tranzitorie – translocare de la nivelul mucoaselor normal colonizate
- după intervenţii terapeutice / exploratorii invazive la nivelul mucoaselor
o intermitentă – descărcare de la nivelul unor focare infecţioase
o continuă – torentul circulator scaldă focarul infecţios (endocardită)

2. Specii bacteriene izolate frecvent şi cu semnificaţie clinică din hemocultură:

Staphylococcus aureus Enterococi
Bacili gram-negativi fermentativi Haemophilus influenzae tip b
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) Pseudomonas aeruginosa
Streptococi α şi β-hemolitici Bacterii anaerobe
Pneumococi

3. Particularităţile hemoculturii:
- numărul mic de bacterii prezente în sânge (efectul bactericid al sângelui)→ ce volum de sânge trebuie
să recoltăm?
- descărcările bacteriene în sânge sunt intermitente → câte probe trebuie să recoltăm? când şi cum ?

4. Definiţia hemoculturii = însămânţarea şi incubarea într-un mediu de cultură adecvat a unei

probe de sânge, în scopul izolării şi identificării bacteriilor pe care le conţine.

Indicaţiile hemoculturii:
- bacteriemii cu mai multe posibile etiologii
- sepsis
- endocardită infecţioasă
- sindrom sugestiv pentru o infecţie sistemică cu bacterii strict patogene: salmonele tifoidice,
Leptospira, Brucella
- sindrom febril de origine neprecizată
- stări febrile după cateterism venos prelungit, dializă peritoneală, etc.

Tehnica hemoculturii:
- prelevarea hemoculturii:
o medii de cultură:
 medii lichide cu valoare nutritivă mare, adecvate pentru creşterea unei game largi de bacterii
 pentru anaerobi: flacoane cu atmosferă anaerobă
 medii difazice: pantă de mediu solid + mediu lichid
 medii pentru sistemele automate de urmărire a hemoculturilor
o volumul prelevărilor
 la adult - 20 ml per probă
 nou-născuţi, sugari şi copii mici – 1-3 ml (concentraţia bacteriilor în sânge este mai mare decât la
adult)
o numărul prelevărilor
 în bacteriemii continue – 2 prelevări
 în bacteriemii intermitente – 3 prelevări în 24 ore, în caz de urgenţă la interval de 30-60 minute
o momentul prelevării
 înaintea instituirii antibioticoterapiei
 cât mai aproape de debutul bolii
 în momentul apariţiei frisoanelor sau în cursul evoluţiei ascendente a curbei febrile
 în bacteriemii continue (endocardita infecţioasă) – oricând în cursul zilei
o tehnica prelevării
 cele 2-3 prelevări trebuie făcute din vene diferite şi de fiecare dată în cel puţin 2 flacoane diferite
 decontaminarea zonei de puncţie → 3 etape: 1) apă şi săpun, 2) alcool iodat, 3) eter – importanţa
uscării tegumentului.
 pregătirea flacoanelor cu medii de cultură – medii preîncălzite la 37ºC ; dezinfecţia membranei de
cauciuc
 recoltăm până la indicatorul de pe flacon / realizăm o diluţie a sângelui în mediul de cultură de aprox.
1/10 pentru a reduce efectul bactericid al sângelui
 agitarea blândă a flaconului
 transportul cât mai rapid la laborator

- incubarea hemoculturilor şi urmărirea lor

o un flacon va fi incubat aerob, iar celălalt anaerob
o urmărire timp de 7 zile cu examinare macroscopică, microscopică şi prin subcultivare
o endocardite infecţioase, pacienţi trataţi cu antibiotice, suspectarea unor microorganisme pretenţioase
nutritiv – urmărire timp de 14-21 de zile
o examenul macroscopic - de 2 ori pe zi în primele 3 zile, apoi zilnic, cu aprecierea semnelor creşterii:
 prezenţa coloniilor sau a unui depozit pe stratul de hematii
 tulburarea mediului
 hemoliza
 coagularea mediului
 prezenţa bulelor de gaz
 colonii pe stratul de geloză al mediilor difazice
o examenul microscopic - frotiuri Gram efectuate din flacoane.
o subcultivarea
 hemocultură cu creştere evidentă – subcultivare pe medii adecvate bacteriei observate la examenul
microscopic, în atmosferă adecvată în funcţie de flaconul în care a apărut creşterea.
 se pot efectua teste de identificare pe cultură primară şi antibiogramă pe cultură primară, ce va trebui
confirmată prin antibiograma standardizată a subculturii.
o identificarea bacteriei izolate
o testarea sensibilităţii la antibiotice

- interpretarea rezultatelor → argumentarea semnificaţiei clinice a bacteriei izolate:

o argumentele bacteriologului:
 izolarea aceleiaşi bacterii în mai multe flacoane ale unui set de hemocultură sau în hemoculturi
repetate din sedii venoase diferite  semnificaţie clinică
 izolarea unor bacterii diferite din flacoanele hemoculturilor de la acelaşi pacient  contaminare
 izolarea a ≥ 2 specii bacteriene din aceeaşi hemocultură de cel puţin 2 ori în 24 ore  bacteriemie
polimicrobiană
o argumentele clinicianului
 vârsta şi statusul imun al pacientului
 particularităţile focarului septic primar

5. Etapele de identificare a stafilococilor coagulază-negativi.

Coci gram pozitivi

Testul catalazei

(+) (-)
Genul Staphylococcus Genul Streptococcus

Testul coagulazei

(+) (-)
S. aureus Stafilococi coagulază negativi

Testarea sensibilităţii la Novobiocină

S (>16mm) R(<16mm)
S.epidermidis S .saprophyticus

În sală se găsesc:
1. 2 seturi de hemoculturi: din ambele flacoane ale unui set am izolat S. epidermidis / al doilea set =
hemocultură negativă
2. set de transfer
3. frotiuri din hemocultura pozitivă (stafilococi)
4. subcultura pe agar-sânge, din hemocultura pozitivă
5. subcultura pe agar-nutritiv
6. frotiuri din cultură (stafilococi)
7. H2O2, lame de microscop pentru testul catalazei (pozitiv), beţişoare, pipetă
8. testul coagulazei-negativ (+ martor pozitiv şi martor negativ)
9. testul de sensibilitate la novobiocină – pozitiv: S. epidermidis (şi martor negativ)
10. antibiograma difuzimetrică pentru tulpina de testat şi pentru S. aureus ATCC: penicilină, oxacilină,
vancomicină, eritromicină, gentamicină.
11. rigle, tabel cu diametrele zonelor de inhibiţie