Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Foaie de Observatie Medicina Interna
Foaie de Observatie Medicina Interna
Fișă de observație
Diagnostic clinic: Pneumonie comunitară a plamînului stîng lobul inferior.
Evoluție – gravitate medie
Boli concomitent: Pancreatită cronică
II.Date subiective
Acuze la internare:
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri
retrosternale, la sfirsitul accesului frisoane și febră 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slăbiciuni
generale.
Anamneza bolii:
Se consideră bolnavă de aproximativ o saptămîna, cînd în urma unei suprarăceli apare brusc febră(T-39C),
slăbiciuni generale si tusă seacă. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.
Inspecţia generală:
Tipulconstituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – roz pală.
Umiditatea – scăzută;
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale
feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).
Gâtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Turgescenta
jugularelor lipseste.
Sistemul respirator
Inspecţia: sînt prezente secreţii nazale. Dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi
sinusului maxilar - nu se atestă.
Nasul: respiraţia nazală - liberă, participare aripilor nasului în actul de respiraţie, prezenţa hepresului
nasal, eliminări din nas - nu se atestă
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: forma normostenica. Hemitoracele stîng rămîne în urmă în actul respirației din cauza
modificărilor din regiunea plămînului stîng. Spatiile intercostale sunt nemodificate.
Tipul respiraţiei: este mixt. FR- 24 respirații /min. Excursia cutiei toracice este uniforma.
SaO2=95%.
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată
Evidenţierea punctelor dureroase nu se atestă
Freamatul vocal diminuat în plamînul stîng partea inferioară.
Percuţia
Percutor se determină sunet submat pe stînga
Percuţia topografică:
Auscultaţia:
În plămîni se ascultă murmur vezicular, raluri unice. În regiunea plămînului stîng, inferior murmur
vezicular diminuat, crepitații.
Bronofonia exagerata din partea stinga.
Sistemul cardio-vascular
Palpaţia
Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia
medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este înalt, este
sincron cu pulsul.
Percuţia: Limitele matităţii cardiace susțin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascular
constituie 5 cm.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.
Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine:
Inspecţia şi palpaţia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaţiei.
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Evidenţierea dublului ton Traube şi dublului suflu
Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.
Sistemul digestiv
Durere: neagă
Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă - neagă
Senzaţie de greutate în abdomen: neagă
Apetitul: normal
Setea: Amărăciune,xerostomie- absentă
Deglutiţie: liberă.
Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală (vomă sanguinolentă, melenă, sânge de culoare purpurie
în masele fecale). – nu acuză
Scaunul: cu frecvența 1/zi nemodificat.
Inspecţie
Palpare
Palpare superficială:La palparea superficială în decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne
peritoneale (defans și semnul Șciotkin-Blumberg) nu se determină.
Ficatul
Inspecţia: Proeminența sau pulsație sub rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină.
Percuția : dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 și 2 = 9cm, între punctul 3 și 4 = 8
cm.
Vezica biliară
Pancreasul
Palpare: indolor.
Sistemul urinar
Sistemul endocrin:
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de
evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare
nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie
– gravitate medie.
2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH
care va indica un proces inflamator).
7. ECG
8. Puls-oximetria
Rezultatele examenului de laborator si instrumental
In urma efectuarii AGS se observă o leucocitoză și VSH mărit ceea ce indică prezența unui proces
inflamator al ap.respirator.
Ex.Biochimic a singelui
Ureea-5,75mm/l
Fibrinogenu-2,8 g/l
Creatinina-0,073
Bilirubina totala-7,4mm/l
Libera-7,4mm/l
Glucoza-4,23mm/l
ALAT-16
ASAT-23
Fe-9,0mm/l
Spirometria.
Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in
limitele normei
ECG
Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.
Puls-oximetria 98%
Diagnosticul diferențial:
Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
Tratamentul
Farmacologic
Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v
Ofloxacină 400 mg la fiecare 12 de ore i.v
Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral
Nonfarmacologic
Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă.
Se va încuraja schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă,
semişezînd), pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.
Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h
Băuturile alcoolice şifumatul sînt categoric interzise.
22.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
23.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Micțiune liberă: indoloră in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
Prognosticul
Pronosticul pentru viaţă – favorabil în caz de respectare strictă a regimului de tratament în staţionar
şi ambulator, insa sint posibile recidive.