Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Recuperare Cardiovasculari PDF
Recuperare Cardiovasculari PDF
R E C UP E R A R E A B O L N A V I L O R
CARDIOVASCULARI
P ro f . d r. D. Z d re n g h e a ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. I . B ra n e a ( T i m i [o a ra ) , Dr. I . G a i ] \
( T i m i [o a ra ) , P ro f . d r. L. G h e ra si m ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. P . K. Ki k e l y ( T â rg u Mu re [) ,
Dr. F I . Mi t u ( I a [i ) , Dr. S i l v i a M\ rc u [ ( B u c u re [t i ) , Dr. D. P re d e sc u ( Cl u j -N a p o c a ) ,
Dr. Mi h a e l a S u c e v e a n u ( Co v a s n a )
127
l extinderea indicaþiilor recuperãrii la afecþiuni anterior excluse din progra-
mele de recuperare ºi în primul rând la bolnavii cu insuficienþã cardiacã
cronicã;
l diminuarea pe termen lung a costului îngrijirilor medicale la bolnavii supuºi
recuperãrii.
Datoritã elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impu-
ne a fi extinsã pe scarã largã ºi în þara noastrã, atât în interesul bolnavilor dar ºi
din considerente economice.
Ghidul de faþã are ca scop sã ofere modalitãþile practice de realizare a recupe-
rãrii pentru serviciile de cardiologie din þarã, la un standard corespunzãtor cu po-
sibilitãþile actuale ale reþelei de cardiologie ºi cu statusul economic actual. Ele
oferã, de asemenea, date utile pentru armonizarea ºi omogenizarea programelor
de recuperare ale tuturor unitãþilor care o practicã.
Modul comprehensiv de considerare actualã a recuperãrii face ca recuperarea
fizicã a bolnavilor sã rãmânã un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperãrii.
Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu ºi mãsuri de recuperare psi-
hologicã, de prevenþie secundarã ºi de reintegrare socio-profesionalã a bolnavilor.
128
Clasa II
l Ischemia silenþioasã. S-au adus dovezi ale utilitãþii antrenamentului fizic în
reducerea sarcinii ischemice totale.
l Angorul de efort stabil cu prag anginos înalt.
l Angorul vasospastic. Se indicã doar în situaþia în care bolnavii sunt decon-
diþionaþi fizic sau prezintã ºi alþi factori de risc pentru cardiopatia ischemicã.
l Dupã PTCA la bolnavii fãrã IMA în antecedente. La bolnavii decondiþionaþi
fizic recuperarea este în general indicatã; la restul bolnavilor rãmâne opþionalã
deoarece nu modificã procentul de restenozãri, deºi unele studii raporteazã
reducerea incidenþei accidentelor coronariene acute ulterioare.
B. Cardiopatiile valvulare
Clasa I
l Recuperarea se indicã postintervenþie chirurgicalã. De regulã bolnavii sunt
decondiþionaþi sever prin inactivitate prelungitã anterior intervenþiei chirurgicale.
Este identicã cu cea a coronarienilor operaþi, dar se va þine cont de defectele
valvulare restante ºi de prezenþa sau absenþa hipertensiunii pulmonare (HTP).
Clasa II
l Recuperarea valvularilor neoperaþi, anterior intervenþiei chirurgicale, în
cazul în care aceºtia prezintã factori de risc pentru intervenþia chirurgicalã: obe-
zitate, insuficienþã respiratorie, decondiþionare muscularã severã.
l Valvulari cu indicaþie operatorie care refuzã sau nu pot efectua intervenþia
chirurgicalã. Recuperarea se indicã în scopul menþinerii unei capacitãþi de efort
convenabile.
l Bolnavi valvulari neoperaþi fãrã indicaþie chirurgicalã care doresc sã-ºi
creascã capacitatea de efort.
C. Cardiopatiile congenitale
Clasa II
l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiþionaþi
fizic, anterior intervenþiei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurtã
duratã ºi intense.
l Bolnavi cu intervenþii paliative. Pot urma un program de recuperare care va
urmãri în primul rând evitarea decondiþionãrii fizice a bolnavilor.
D. Insuficienþa cardiacã cronicã
Clasa I
l Bolnavi cu IC în clasa II ºi III NYHA cu performanþã sistolicã a VS scãzutã.
Antrenamentul fizic creºte cu 25-30% capacitatea de efort ºi contribuie la ame-
liorarea miopatiei periferice.
l Recuperarea se iniþiazã în spital ºi se continuã ambulator, instituþionalizat
sau neinstituþionalizat. Este zilnicã, de intensitate moderatã ºi de duratã lungã
(3-4 luni).
129
Clasa II
l Bolnavi cu ICC în clasa NYHA IV. Intrã în discuþie exclusiv exerciþiile respi-
ratorii ºi eventual de mers care împiedicã sau întârzie invalidarea bolnavilor.
l Bolnavii cu indicaþie de transplant cardiac (indicaþie de viitor în þara noas-
trã). Recuperarea fizicã poate întârzia momentul transplantului ºi scãdea riscul
acestuia (adus de decondiþionarea fizicã severã a bolnavilor).
E. Posttransplant cardiac
Aceastã indicaþie nu are încã valoare practicã pentru þara noastrã, rãmânând
o indicaþie de viitor.
Clasa I
l Este obligatorie la toþi bolnavii posttransplant cardiac, dar este întârziatã o
perioadã de 3 luni de la intervenþia chirurgicalã, perioadã în care apar majori-
tatea complicaþiilor infecþioase sau de tip rejet.
F. Hipertensiunea arterialã
Clasa II
l Activitatea fizicã reduce valorile TA, complicaþiile ºi incidenþa cardiopatiei
ischemice asociate. De regulã este o recuperare fizicã neinstituþionalizatã sau
instituþionalizatã ambulatorie. Antrenamentul fizic instituþionalizat în servicii de
recuperare va fi fãcut numai în cazuri speciale. Indicaþia rãmâne opþionalã pen-
tru þara noastrã.
G. Arteriopatii ale membrelor inferioare
Clasa I
l Recuperarea se indicã în stadiul II ºi III de evoluþie a bolii (clasificarea
Leriche-Fontaine). O evaluare cardiacã prealabilã este obligatorie. Se va desfã-
ºura ambulator instituþionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gim-
nasticã vascularã, exerciþii de mers etc). Durata este mai prelungitã decât în
cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sãptãmâni. Rezultatele se apreciazã prin
creºterea substanþialã a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezulta-
tele asupra evoluþiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare).
l Bolnavii dupã chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor.
Clasa II
l Dupã angioplastie perifericã.
H. Cazuri particulare
l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fãcut pe subiecþi de
sex masculin. De asemenea, aderenþa la programele de recuperare fizicã a
femeilor este redusã. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperãrii
la femei, rezultatele obþinute atât în creºterea capacitãþii de efort cât ºi în influen-
þarea bolii cardiace fiind similare cu cele obþinute la bãrbaþi. În schimb be-
neficiile psihologice sunt crescute faþã de cele obþinute la bãrbaþi (depresia mai
130
des întâlnitã la femei), la fel ca ºi beneficiul în influenþarea altor factori de risc ai
cardiopatiei ischemice (obezitate etc.).
l Bolnavii vârstnici. Timp de mulþi ani recuperarea bolnavilor vârstnici nu a
fost consideratã beneficã, pe de o parte considerându-se cã factorii de risc pentru
cardiopatia ischemicã nu mai opereazã la aceastã categorie de bolnavi, iar pe de
altã parte considerându-se cã prezenþa altor afecþiuni nu permite creºterea calitãþii
vieþii ºi a duratei de viaþã a bolnavilor. Studiile efectuate în ultimii 10 ani au dovedit
cã la aceºti bolnavi recuperarea este beneficã, beneficiul absolut fiind mic, dar
beneficiul relativ (procentual) fiind mare atât în ceea ce priveºte creºterea capaci-
tãþii de efort, dar ºi ameliorarea calitãþii vieþii. Dovedirea utilitãþii combaterii factori-
lor de risc la bolnavii vârstnici constituie un motiv în plus pentru recuperarea aces-
tei categorii de bolnavi. De asemenea, numãrul intervenþiilor chirurgicale pe cord
la vârstnici, în continuã creºtere, aduce o indicaþie în plus pentru recuperarea car-
diovascularã. Recuperarea va fi mai lentã (6-12 sãptãmâni) ºi se va recurge
frecvent la efortul moderat. În metodologia de recuperare se va þine cont de proble-
mele particulare ale vârstei ºi în primul rând de afecþiunile osteoarticulare.
131
În toate cazurile, unitãþile de recuperare trebuie sã aibã disponibile câte-
va paturi în care se pot acorda îngrijiri de terapie intensivã sau sã fie în
apropierea unei secþii de terapie intensivã cu profil coronarian sau cu alt
profil.
I. Serviciul de recuperare
Laborator de testare - evaluare
- poate fi al unitãþii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat
- bicicletã ergometricã (1)
- ± covor rulant
- ecg cu 6 canale
- defibrilator
- ergospirometru
- trusã de urgenþã pentru reanimare
Salã de antrenament
- biciclete ergometrice (2)
- monitor ecg
- defibrilator
- trusã de urgenþã pentru reanimare
Salã de aºteptare
Secretariat
Grup sanitar; vestiare
Personal
- medic cu competenþã în testarea de stres
- profesor CFM (2)
- asistentã medicalã (2) dintre care 1 cu specializare în dieteticã
- psiholog cu 1/2 normã
II. Compartimentul de recuperare
-1 serviciu de recuperare
- dotat ºi cu ecograf (1)
- psiholog cu 1 normã
- 10-25 paturi dotate corespunzãtor cu medici ºi personal medical
III. Secþia de recuperare
l Organizare identicã cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50
paturi
l La laboratorul de testare, opþional:
- eco Doppler (1)
- Holter (1)
IV. Centrul de recuperare
l Organizare identicã cu a secþiei de recuperare cu urmãtoarele modificãri:
l opþional, mai multe secþii de recuperare
l laborator de testare dotat ºi cu:
132
- covor rulant
- telemetrie ecg
- Holter
- ergospirometru pentru respiraþie în circuit închis
- Doppler color
- laborator de lipidologie
- 2 sãli de antrenament
- recuperare fizicã faza 1
- recuperare fizicã faza 2 ºi 3
l Are ºi atribuþii didactice ºi metodologice.
Se recomandã ca, în funcþie de posibilitãþi, serviciile de recuperare sã fie
organizate pe lângã toate spitalele municipale; compartimentele sau secþiile de
recuperare, pe lângã spitalele judeþene; centrele de recuperare ar urma sã fiinþe-
ze în centrele universitare sau în unele staþiuni balneoclimaterice cu experienþã
în domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.).
133
Faza lll de menþinere, cu duratã indefinitã. Bolnavii îºi menþin capacitatea de
efort pe care au câºtigat-o în faza II pe care eventual ºi-o amelioreazã.
Se desfãºoarã ambulator neinstituþionalizat. În cazul în care existã posibilitãþi
se poate desfãºura ambulator instituþionalizat (cu grupe de coronarieni) sau in-
traspitalicesc în spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate
efectua cure periodice (anuale).
Faza I
- IMA; postoperator
- în mediu spitalicesc
- scop: asigurarea capacitãþii de autoîngrijire ºi independenþei de deplasare
- cost energetic 2-4 METS
Etapa 1
- ziua 1-4
- începe la 24 ore de la evenimentul acut dacã bolnavul este asimptomatic
(fãrã durere)
- miºcãri libere în pat
- exerciþii de respiraþie; miºcãri pasive ºi active ale membrelor (asistat)
- bolnavul ºade în pat ºi se hrãneºte singur (din ziua a 2-a)
- ºade în pat cu picioarele atârnând la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a)
- foloseºte o comodã aºezatã lângã pat (din ziua 2-3)
- toaletã parþialã în pat (asistat) din ziua 2-3
Etapa 2
- ziua 5-8
- ºade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lângã pat)
- se deplaseazã liber în salon (iniþial asistat) ºi la baie (lângã salon)
- toaletã parþialã la baie
- în ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat)
Etapa 3
- ziua 9-12 (14)
- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi
- coborârea ºi urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat)
- în preziua externãrii TE limitat de simptome
- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecvenþã cardiacã maximã)
- maximal (opþional)
- Mobilizarea este asistatã de (în funcþie de posibilitãþi):
- profesor CFM
- asistentã medicalã
- medic
- FC de repaus nu trebuie sã depãºeascã 90/min, iar în cursul mobilizãrii nu
trebuie sã creascã peste 10-20 bãtãi/minut faþã de FC de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg
134
- FC va fi înregistratã iniþial de persoana care asistã mobilizarea; ulterior bol-
navul va fi instruit pentru a-ºi calcula singur FC de repaus ºi pe parcursul mobili-
zãrii neasistate.
În IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dacã complicaþiile apar pe parcurs,
mobilizarea se întrerupe; dupã rezolvarea complicaþiilor mobilizarea se reia din
etapa în care a fost întreruptã.
Faza intermediarã
- duratã:1-2 sãptãmâni
- loc: la domiciliu
- scop:
- menþinerea rezultatelor obþinute în faza I
- creºterea capacitãþii de efort cu 1-2 METS (opþional)
- se continuã activitãþile fizice din faza 1
- se asociazã mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi
- activitãþi casnice uºoare.
Faza II are ca scop:
- sã redea bolnavului maximum din capacitatea fizicã compatibilã cu starea
funcþionalã a cordului
- creºterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS în IC)
- reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
- ameliorarea circulaþiei colaterale (discutabil)
- ameliorarea performanþei cardiace (discutabil)
- terminatã, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.
Este precedatã obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu
IMA, dacã acesta nu s-a efectuat preexternare ºi de un examen clinic eco ºi ecg,
eventual Holter care încadreazã bolnavii într-o clasã de risc evolutiv (vezi anexa).
Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei în circuit ºi a pragului anaerob
(lactat) rãmâne opþionalã (pentru þara noastrã).
Faza a II-a are o duratã de 3-6 sãptãmâni, în anumite cazuri 6-12 sãptãmâni
sau peste (insuficienþa cardiacã). Numãrul de ºedinþe de antrenament va fi de
20-40.
Metodologia fazei a II-a
ªedinþa de antrenament (A)
l durata 30-60 min
l structura:
- încãlzire 10 min
- antrenament propriu-zis 30-40 min
- revenire 10 min
- jocuri agrement (tranziþia spre faza III) 10-30 min
- Antrenament: - continuu
- cu intervale
135
l tipuri de efort:
- exerciþii fizice (inclusiv izometrice - nu în IC)
- cicloergometru
- efort în apã (inclusiv înot)
- mers rapid (jogging)
- în IC exerciþii fizice, mers rapid ± cicloergometru
Supravegherea antrenamentului
l FC (determinatã de cãtre bolnavi în cazul recuperãrii ambulatorii neinsti-
tuþionalizate)
l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis)
l TA
l monitorizare ecg
- IC congestivã sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- disritmii cardiace maligne în antecedente (FiV resuscitatã, TV, EV > 3
Lown sau TV nesusþinutã)
- TAs nu creºte sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
l intensitatea efortului
l efort intens:
- nu în IC
- 60% din VO2Mx
- FC: 70-75% din FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 bãtãi/min sub pragul anginos
- 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante)
l scala Borg
- 12-14 optim
- sub 12 ineficient
- peste 16 periculos
l efort moderat:
- singurul indicat în IC ºi în cazul recuperãrii ambulatorii neinstituþio-
nalizate
- 50% din VO2Mx
- FC 60% din FCMxt
- fãrã risc aritmogen sau de scãdere a performanþei VS
l Frecvenþa antrenamentului
- 3-5 ºedinþe/sãptãmânã (3 minimum obligatoriu)
- zilnic (obligatoriu în IC)
Mãsurile de prevenþie secundarã ºi recuperarea psihologicã vor fi aplicate pe
parcursul întregii faze, ca de altfel ºi în faza III.
136
La sfârºitul fazei II se va face evaluarea capacitãþii de efort postantrenament
printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la
bolnavii la care trebuie sã li se facã expertizarea capacitãþii de muncã ºi care
doresc sã-ºi reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opþional.
Expertizarea capacitãþii de muncã se va face în colaborare cu medicul de
expertizã a capacitãþii de muncã, având în vedere cã un bolnav poate presta o
activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO2Mx realizat
la testul de efort ºi o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum
60% din VO2Mx realizat la TE.
Faza III
l loc:
- ambulatoriu neinstituþionalizat
- cluburile coronarienilor
- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III
l scop:
- menþinerea capacitãþii fizice realizate în faza II
- eventual creºterea capacitãþii fizice
- cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS)
l durata: toatã viaþa
l metodologie:
- ca în faza II + jocuri recreative
- practicarea unor sporturi
- cele indicate (vezi anexa)
- 1-2 cure anuale a 18 zile în servicii de recuperare de faza III (Spitalul de
Recuperare a BCV Covasna, etc).
137
Hipertensiunea arterialã - are ca scop scãderea TA < 130/80 mmHg, dar ºi
reducerile care nu ating valorile þintã pot fi benefice. Se recomandã tratament
nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), ºi medicaþie anti-
hipertensivã individualizatã.
Diabetul zaharat ºi scãderea toleranþei la glucozã - se urmãreºte echili-
brarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei cât mai apropiate de cele nor-
male. Se vor evita atât episoadele de hiperglicemie, cât ºi cele de hipoglicemie.
Mijloacele sunt cele clasice: dietã ºi hipoglicemiante.
Dislipidemia - dieta hipolipidicã se va indica indiferent de valoarea lipidelor
serice.
- Dacã colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la dietã cu con-
trol peste un an.
- Dacã colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo,
HDLCo, TG.
l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va
indica dietã ºi control anual
l bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va
indica dietã ºi control peste 6-8 sãptãmâni
l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se va continua dieta cu
control anual
l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va
recurge la dietã mai severã cu control peste 6 luni
l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se continuã dieta pre-
scrisã anterior
l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va
recurge la medicaþia hipolipemiantã în funcþie de tipul de hiperlipoproteinemie
(statine, fibraþi sau asociaþia statine + fibraþi).
Medicaþia utilizatã în recuperarea cardiovascularã
Nu existã o medicaþie specificã. Medicamentele vor fi utilizate în funcþie de
boala cardiovascularã de bazã, conform normelor expuse în recomandãrile
respective.
CONCLUZII
Ghidul prezent a fost elaborat în funcþie de posibilitãþile actuale ºi existente în
þara noastrã.
Pentru a putea fi aplicat pe întreg teritoriul este nevoie de mãsuri administra-
tive care sã permitã organizarea ºi funcþionarea reþelei de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari.
138
Anexa 1
Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la
pacienþii cardiaci ºi pentru prescrierea antrenamentului fizic
NIVELUL RISCULUI
REDUS
l evoluþie clinicã fãrã complicaþii în timpul spitalizãrii (fãrã recidive
ischemice, insuficienþã cardiacã sau aritmie ventricularã severã)
l capacitate funcþionalã bunã (> 6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni sau
mai mult) de faza acutã
l funcþie ventricularã stângã sistolicã pãstratã
l fãrã ischemie miocardicã rezidualã în repaus sau efort
l fãrã aritmie ventricularã severã în repaus sau efort
MEDIU
l capacitate funcþionalã medie (5-6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni
sau mai mult) de la faza acutã, prag anginos ridicat
l funcþie ventricularã stângã sistolicã moderat alteratã
l ischemie miocardicã rezidualã moderatã ºi/sau subdenivelare de
segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardicã
reversibilã în absenþa explorãrilor izotopice sau ecocardiografice
l aritmie ventricularã clasa I sau II Lown în repaus sau la efort
RIDICAT
l evoluþie clinicã complicatã în timpul spitalizãrii (insuficienþã car-
diacã, ºoc cardiogen ºi/sau aritmie ventricularã severã)
l stop cardiac resuscitat
l capacitate funcþionalã scãzutã (< 5 METS) la distanþã (3 sãptãmâni
sau mai mult) de la faza acutã
l funcþie ventricularã stângã sever alteratã (fracþie de ejecþie < 30%)
l ischemie miocardicã rezidualã severã (angor de efort invalidant,
prag anginos scãzut ºi/sau subdenivelare de segment ST mai mare
de 2 mm la electrocardiograma de efort)
l aritmie ventricularã complexã (clasa III, IV ºi V Lown) în repaus sau
la efort
139
Anexa 2
Sporturi indicate, indiferente ºi contraindicate în faza a III-a
a recuperãrii
SPORTURI INDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Mers ++ 0 50-60% 50 antrenament
excelent, ieftin,
accesibil
Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 indicat prin excelenþã
în faza III
Vâslit +++ + 90% 100-125 bolnavi bine antrenaþi,
cu funcþia VS intactã,
sub 60 de ani
Nataþie +++ ++ 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi,
fãrã IVS
Patinaj +++ + 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi
Golf ++ 0 70-80% 50-75 efort fragmentat,
în weekend
Schi +++ + 90% 75-100 excelent pe plan
nordic circulator
SPORTURI INDIFERENTE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Schi alpin + ++ 100% 100-125 nu în condiþii de frig
(-5°C)
efect moral important,
posibil solicitãri crescute
brusc
Tenis de + ++ 100% 100-125 efort moral important,
câmp eforturi bruºte ºi
intense
Tir sportiv 0 60% 50-75 puþin accesibil în þara
noastrã
Tenis de + + 80% 75 stres
masã
Volei + 0 90% 75-100 excelent
140
Continuare anexa II
SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Alpinism +++ +++ max. 100 antrenament excelent;
riscul pierderilor supl.
(condiþii meteo, acci-
dente)
Atletism +++ +++ max 100-125 pierderea de energie
creºte rapid la nivel
înalt; rezervat tinerilor
cu IM mic
Pilotaj 0 ++ max. 75-100 stres
Baschet + +++ ritm prea rapid
Fotbal + +++ efort intens,
stres brusc
Judo 0 +++ contracþii izometrice,
blocaj respirator
Pescuit la munte - condiþii
sportiv ++ ++ 90% 100-125 meteo, accidente;
la mare - contracþii izo-
metrice prelungite,
stres
Sãrituri 0 +++ apnee, frig, emoþii
Rugbi + +++ efort intens ºi brusc,
stres, contracþii izo-
metrice
Iahting 0 +++ contracþii izometrice,
rãu de mare
Valoare: Risc:
0 efect circulator nul 0 fãrã risc
+ efect circulator moderat + poate declanºa anginã, aritmie
++ efect circulator crescut ++ riscant
+++ efect circulator foarte intens +++ risc de moarte subitã
coronarianã
141
Anexa 2 bis
Scala Borg de autoevaluare a intensitãþii efortului
Efort minim 7
8
Foarte uºor 9
Destul de uºor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
Epuizant 19
20
142
Anexa 3
Recomandãri pentru testarea de efort
INDICAÞIILE TE
CLASA I CLASA II
Indicaþii unanim acceptate Indicaþii probabile, încã controversate
Cardiopatie ischemicã Cardiopatie ischemicã
l diagnosticul CI la adulþi (inclusiv cu l evaluarea bolnavilor cu simptome
BRD) cu simptome tipice pentru CI sugestive pentru tulburãri de ritm
l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi induse de efort
ischemiei la bolnavii cu CI certã l diagnosticul CI la bolnavii aflaþi sub
l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi tratament digitalic
prognosticul post IMA l evaluarea bolnavilor cu angor
l evaluarea capacitãþii funcþionale vasospastic
dupã revascularizare miocardicã l evaluarea anualã a bolnavilor cu CI
l evaluarea capacitãþii funcþionale certã
postrecuperare la bolnavii la care l evaluarea subiecþilor asimptomatici
este necesarã expertiza capacitãþii peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI
de muncã
lnsuficienþã cardiacã
lnsuficienþã cardiacã
l evaluarea prognosticului
l diagnosticul dispneei l evaluarea evoluþiei sub tratament
l evaluarea capacitãþii funcþionale
l confirmarea indicaþiei de transplant
cardiac
Tulburãri de ritm
Tulburãri de ritm
l diagnosticul BNS
l diagnosticul TR, cauzã a unor simp- l localizarea BAV (supra- sau infra-
tome induse de efort (palpitaþii, sin- hisian)
copã etc)
l efectul efortului asupra TR supra- Valvulopatii
ventriculare sau ventriculare certe l evaluarea capacitãþii funcþionale
l diagnosticul TR induse de efort la l evaluarea rezultatelor tratamentului
bolnavi cu cardiopatii cu potenþial chirurgical
aritmogen (cardiomiopatii, CI etc) l diagnosticul CI asociate
143
l studiul funcþiei pacemakerelor cu HTA
frecvenþã adaptabilã l determinarea profilului tensional de
efort
Toate bolile cardiovasculare l diagnosticul CI asociate
l evaluarea capacitãþii funcþionale
atunci când se impune expertiza Toate bolile cardiovasculare
capacitãþii de muncã l evaluarea rezultatelor tratamentului
l evaluarea capacitãþii funcþionale asupra capacitãþii funcþionale ºi simpto-
anterior includerii în programe de melor efort induse (cazuri speciale)
recuperare fizicã l evaluarea rezultatelor recuperãrii
l studiul eficienþei medicamentelor asupra capacitãþii funcþionale
CONTRAINDICAÞIILE TE
l Infarctul miocardic acut în primele 6 l Stenoza aorticã severã, cardiomio-
zile de evoluþie patia hipertroficã obstructivã
l Angina pectoralã de repaus l Embolia pulmonarã ºi infarctul pul-
l Insuficienþa ventricularã stângã monar
simptomaticã severã, sindrom con- l Tromboflebita profundã sau superfi-
gestiv sever cialã
l Disritmii cardiace potenþial pericu- l Boli acute sau boli generale severe
loase pentru viaþã l Afecþiuni neuromusculare, muscu-
l Pericarditele acute loscheletale sau articulare care nu
l Miocarditele permit efortul fizic
l Endocarditele l Boli metabolice decompensate, ca
l Hipertensiunea arterialã severã diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul
(TAS > 200 mmHg sau TAD > 120 l Incapacitatea sau refuzul bolnavului
mmHg) de a efectua testarea
144
l Creºterea TA peste 230/130 mmHg.
l Obosealã ºi dispnee extreme.
l Defect tehnic în monitorizarea bolnavului.
l Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.
METODOLOGIA TE
Dotare: Tipul testãrii:
l cicloergometru l TE maximal limitat de simptome
l covor rulant (opþional) l TE submaximal (85% din FcMx teo-
l tensiometre reticã) preexternare post IMA (opþio-
l electrocardiograf nal)
l defibrilator l paliere de 25 (30 W) ºi 3' duratã
l droguri pentru asistenþa de urgenþã l în IC paliere de 10 W ºi 1' duratã
l pentru covor rulant protocol Bruce
sau Balke
Supraveghere:
l ecg standard (12 derivaþii) pre TE
Personal: l monitorizare V5-V5R sau V1-V6
l medic cardiolog sau opþional l FC supravegheatã permanent (ecg)
internist l TA determinatã la sfârºitul fiecãrui
l asistenta medicalã sau profesor palier
CFM specializaþi în TE l la sfârºitul TE ecg în 12 deviaþii din 3'
l medic disponibil pentru asistenþa de în 3', pânã la dispariþia modificãrilor
urgenþã ecg declanºate de efort (Mx 12 min)
INTERPRETAREA TE
Modificãri ecg
TE pozitiv:
l subdenivelare ST orizontalã sau descendentã >1 mm la 0,08 s de la punc-
tul J
l supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaþie de diskinezie
ventricularã)
l modificãri adiþionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificãri ST de repaus
l pseudonormalizarea ST ºi T concomitent cu durere toracicã
l inversarea undei U
TE negativ:
l absenþa criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt
145
TE neconcludent:
l absenþa criteriilor de pozitivitate, dar FC în efortul maxim < 85% FCMxt
Capacitatea funcþionalã
l respiraþie în circuit închis sau calculatã din tabele în funcþie de efortul
maxim, greutatea corporalã
l exprimare în METS (1 METS = 3,5 ml O2/kg/min)
l NYHA
I > 7 METS
II 5-7 METS
III < 5 METS
IV < 3 METS
Evaluarea consumului miocardic de O2
l calcularea DP* (FC x TAS) în efortul maxim (DP + modificãri ST)
l < 15.000 - ischemie severã
l 15.000-30.000 - ischemie moderatã
l > 30.000 - ischemie uºoarã
*DP = dublu produs
Obligatorii Opþionale
Atropina Nitroglicerina
Izoprenalina Dopamina
Lidocaina Furosemid
Verapamil (f) Morfina
Nitroglicerina (tb) Bicarbonat de sodiu
Adrenalina Miofilin
Dobutamina
Ser fiziologic
Glucozã 5%
BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ
146
4. Branea I., Gaiþã D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skele-
tal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990;
31(6):180c.
5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail Réadaptation et épreuve d'effort de la
Société française de cardiologie. Enquete coopérative sur les suites de la chirurgie car-
diaque au cours de la réadaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73.
6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of
the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J.
Cardiol. 1992; 69:274-9.
7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in
chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic
function. Circulation 1992; 85:2119-31.
8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J.
Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173.
9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. În: Heart dis-
ease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996.
10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. În: Wenger N.K.,
Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and
Sons 2nd Edition 1984.
11. Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta-
analytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9.
12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects
of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll.
Cardiol. 1995; 25:789-96.
13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive
rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9.
14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins,
Baltimore 1993.
15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories.
Circulation 1995; 91, 3:912-920.
16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling pro-
gramme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term ran-
domised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5.
17. Pyörälä K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease
in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31.
18. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la practique
des épreuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92.
19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery dis-
ease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181.
20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari,
Clusium, Cluj-Napoca 1995.
21. Zdrenghea D. Testarea de stres în cardiopatia ischemicã. Sincron, Cluj-Napoca
1993.
22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualitãþi în recuperarea fizicã a
cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24.
23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary
prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995.
24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary
prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April
1992, Tours (F) July 1992.
147