Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihiatrie - Curs Prof - Talau
Psihiatrie - Curs Prof - Talau
PSIHIATRIE
Curs
Prof.univ.dr.George Talau
TULBURĂRILE AFECTIVE
Definitie
Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza din punct de vedere psihopatologic
prin prezenta sindromului depresiv, iar din punct de vedere evolutiv se descriu doua
forme:
- tulburarea depresiva majora - episod unic;
- tulburarea depresiva majora recurenta.
Istoric
Inca din antichitate s-a facut distinctia intre tristete, un sentiment uman ce
coloreaza deseori viata noastra afectiva si depresia - boala, un sindrom clinic
complex ce trebuie sa beneficieze de tratament specific.
Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de
dezamagire, iritabilitate, inapetenta, insomnie ce ar deriva din temperamentul cu
acelasi nume produs de secretia in exces de bila neagra ce influenteaza creierul.
Avicenna a identificat un tip de melancolie in care bila neagra se amesteca cu
flegma, ambele aflate in exces ce dau nastere la o stare de melancolie cu inertie,
activitate redusa.
In 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de tulburari
afective pe care le-a descris exclusiv in cartea sa "Anatomy of Melancholy".
Sigmund Freud, aplicand modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o
ostilitate indreptata catre sine.
Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive
distorsionate sub aspectul gandirii asupra propriei persoane, a evenimentelor traite
si a perspectivei de viitor.
Folosirea la inceputul anilor ‘50 a rezerpinei si aparitia ca efect advers a depresiei,
a indreptat cercetatorii spre studiul sistemului de amine biogene, ca posibil factor
etiopatogenic al tulburarilor afective
Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulburarile afective sunt :
- tulburarea depresiva majora – 10-25% pentru femei, 10-12% pentru barbati.
In tulburarea depresiva majora se inregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai
mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus in legatura cu
stresorii socio-familiali mai numerosi in cazul femeilor.
Media de varsta la care are loc debutul tulburarii depresive majore este intre 20 -
40 ani.
S-a inregistrat o asociere mai puternica intre statutul socio-economic (conditii
materiale si nivel de educatie) redus si tulburarea depresiva majora.
Statutul marital este un factor de risc important mai ales in tulburarea depresiva
majora, ceea ce se traduce prin faptul ca ratele de prevalenta sunt mai inalte in
cazul persoanelor divortate decat in cazul persoanelor singure sau casatorite.
Aceste estimari variaza insa si in functie de sex : femeile singure au rate de
3
prevalenta mai mari decat cele casatorite, in timp ce barbatii casatoriti au rate mai
scazute decat cei singuri.
Factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet in transmiterea
tulburarii depresive majore.
Se incrimineaza a avea un rol bine definit in dezvoltarea mai tarziu a tulburarilor
afective urmatoarele traume : pierderea unui parinte, divortul parintilor,
insecuritate , deprivare sentimentala, etc.
Trasaturile de personalitate ce consista in lipsa de energie, hipersensitivitate,
introvertire, anxietate, dependenta pot predispune la aparitia tulburarii depresive
majore.
Stresorii sociali au o mare contributie in declansarea tulburarii depresive majore,
in functie de modul de percepere a acestora si de momentul in care intervin.
Acestia pot fi de trei feluri :
- evenimente de viata negative (de ex, pierderea unei persoane dragi) ;
- stres cronic (dificultati materiale, conflicte interpersonale) ;
- stres cotidian ( managerierea vietii familiale).
Stresul cronic prezinta un risc mai mare de a declansa boala, fiindca se pare ca in
cazul unui stres acut suntem mai bine dotati cu mecanisme de coping. De
asemenea, este interesant faptul ca ratele cele mai mari de suicid s-au raportat in
cazul actiunii stresului cotidian, in contextul existentei unui stres cronic sau
eveniment de viata negativ.
Suportul social joaca de asemenea un rol determinant in aparitia tulburarii
depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata, copii), unul
social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de
catre institutiile statului). Luarea in considerare a acestui factor se reflecta in
obtinerea ratelor de prevalenta in studiul diferitelor comunitati, recte a mediului
urban sau rural.
Etiopatogenie
Aspecte psihodinamice
Modelul psihanalitic clasic
Freud a facut legatura intre anumite tulburari ale relatiei maternale in timpul fazei
orale si predispozitia pentru depresie. In dezvoltarea ulterioara a acesteia intervine
sentimentul de ostilitate indreptat impotriva propriei persoane. In cazul pierderii unui
obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de aparare - introiectia, prin
care acel obiect este internalizat. Vis a vis de acest obiect exista un sentiment de
ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va
dezvolta un sentiment de ura si impotriva propriei persoane, in care se afla obiectul
internalizat.
4
Karl Abraham, un tanar coleg al lui Freud a mai facut asertiunea ca, acest obiect
internalizat poate avea rol si de supra-eu, ceea ce explica criticismul vehement asupra
persoanei proprii la acesti pacienti
Atitudinea depresiva
Melanie Klein a dezvoltat tot o teorie de dezvoltare, dar diferita de cea a lui
Freud. Conform acestei teorii, copilul, in primii ani de viata proiecteaza diverse
fantasme persecutorii asupra mamei sale. Astfel, el ajunge sa separe imaginea mamei
bune, care il hraneste de cea a mamei rele care il persecuta. Mai tarziu, cele doua
pozitii vor fuziona si copilul va dezvolta sentimentul de ambivalenta. In momentul in
care isi va da seama de agresiunea psihologica pe care a realizat-o impotriva
obiectului iubit, va dezvolta depresia.
Teoria cognitiv-comportamentala
Aaron Beck a dezvoltat o teorie prin care depresia este vazuta ca rezultat al unor
scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copilarie.
Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice cum ar fi: generalizare extinsa,
exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare,
abstractizari selective.
Personalitatea premorbida
Au fost nominalizate anumite tipuri de personalitate care prezinta o
susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie . Astfel, tulburarea de personalitate
obsesiv – compulsiva, prin trasaturile sale de perfectionism si expectatii exagerate cu
privire la propria persoana, poate dezvolta depresie. Alte tulburari de personalitate de
tipul tulburarii dependente, histrionice, borderline de asemenea sunt vulnerabile, insa
prin alte mecanisme.
Aspecte neurobiologice
Factori genetici
In urma multiplelor studii intreprinse de numerosi cercetatori, stabilirea modului
exact de transmitere nu a fost validat. S-a ajuns la concluzia ca exista o transmitere
complexa heterogena in care sunt implicate mai multe gene cu multiple modalitati de
transmitere. Asadar, se presupune ca in cele mai multe tulburari afective este vorba de
transmiterea prin anumite gene a predispozitiei de a dezvolta boala..
Componenta genetica reprezinta de fapt vulnerabilitatea ca o persoana sa dezvolte
nu numai o tulburare afectiva, dar si o alta afectiune de spectru (alcoolismul si
sociopatia la barbati sau tulburarea anxioasa la femei).
Ipoteza neurochimica
Prin studii farmacologice care au testat anumite efecte iatrogene ale anumitor
medicamente (rezerpina care a indus depresie) sau efectele efectele tinta ale
antidepresivelor triciclice sau ale inhibitorilor de monoaminoxidaza s-a demonstrat
validitatea ipotezei neurochimice in tulburarile afective.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor moderne de investigatie s-au pus in evidenta si s-
au cuantificat nivelele aminelor cerebrale, a enzimelor care actioneaza asupra lor si a
metabolitilor in lichidele biologice si in tesutul nervos.
Noradrenalina este un neurotransmitator implicat cu siguranta in
perturbarile biochimice ce au loc in aceste afectiuni. Neuronii
noradrenergici au functii importante in dispozitie, raspunsul la stres,
5
Psihopatologie
Sindromul depresiv :
Tulburari ale afectivitatii :
- dispozitia depresiva, nemodificata de factori externi si neputand fi controlata de
bolnav ;
- foarte frecvent exista o stare de anxietate, in care pacientii anticipeaza iminenta
unui pericol major, acompaniata sau nu de diverse simptome somatice ;
- disforie ;
- la pacientii in varsta starea deepresiva poate lua forma suferintelor somatice, mai
frecvent intalnindu-se durerea de cap, epigastralgiile, durerile precordiale in
absenta oricaror semne clinice de boala.
- Anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii insotita de
pierderea interesului pentru orice activitate, dar si pentru oricare aspect al
existentei umane (relatii intrafamiliale, pasiuni, viata sexuala, ingrijire personala).
Se deosebeste de afectul plat din schizofrenie prin trairea dureroasa a acestei
inabilitati.
Tulburari psihomotorii :
1) retardarea psihomotorie
- scaderea miscarilor spontane ;
- postura flasca cu privire insistenta ;
- oboseala chiar in cadrul miscarilor simple.
Incetinirea functiilor mentale poate duce, la persoanele in varsta, la o
pseudodementiere cu tulburari de memorie, confuzie, dezorientare.
Lentoarea psihomotorie poate merge pana la starea extrema de stupor, cand
bolnavul nu poate efectua nici cele mai simple miscari.
2) agitatia psihomotorie este mai rar intalnita in depresie
Tulburari cognitive
- concentrare redusa si dificultati de memorie ;
- ruminatie dureroasa – gandire insistenta asupra subiectelor dureroase ;
- inabilitate de a lua chiar decizii simple :
Gandirea consta in triada cognitiva de subevaluare a propriei persoane, a
lumii, a viitorului :
- idei de deprivare si pierdere ;
- scaderea respectului de sine si a sigurantei de sine ;
- idei de vinovatie ;
- lipsa de perspectiva, pesimism ;
- ganduri recurente de sinucidere.
Aceste idei delirante pot capata proportii delirante si astfel iau nastere
tulburarile psihotice congruente si incongruente cu dispozitia.
Idei delirante congruente cu dispozitia :
- idei delirante de devalorizare ;
- idei delirante de saracie ;
- idei delirante de calamitate ;
- idei delirante hipocondriace ;
7
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste tinand cont de urmatoarele elemente :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice insistandu-se
asupra existentei tulburarilor psihice, istoric) ;
- examen fizic (coexistenta unor afectiuni medicale - AVC, neoplasm,
hipotiroidism, infarct de miocard, etc) ;
- examen psihiatric (tulburari ale afectivitatii, cognitive, psihomotorii, vegetative,
psihotice) ;
- aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a
depresiei : HAM-D, MADRS, BDI, etc ;
- investigatii de laborator : masurarea concentratiei metabolitilor serotoninei (5-
HIAA), noradrenalinei (MHPG) in LCR, sange.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresiva majora - episod unic (DSM IV) :
A. Prezenta unui singur episod depresiv major.
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiva si
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea
deliranta ori tulburarea psihotica fara alta specificatie.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal.
Nota : Aceasta excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadele
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanta sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale
generale.
Diagnostic diferential
Tulburarea distimica - simptome depresive cronice mai putin severe, care au fost
prezente multi ani.
Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive (dificultate in
concentrare, pierderea memoriei, dezorientare).
Tulburarea bipolara - dispozitia iritabila poate exista si in cadrul episoadelor
maniacale si mixte.
Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva - nu sunt satisfacute complet
criteriile pentru un episod depresiv major.
Doliul normal - nu sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major.
Tulburarea schizoafectiva - trebuie sa existe cel putin 2 saptamani de idei
delirante sau halucinatii, survenind in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
In 50% din cazuri depresia majora este recurenta. Unii bolnavi prezinta episoade
izolate, separate prin multi ani fara nici un fel de simptome depresive, in timp ce
altii au agregari de episoade, evolutia cronica fiind mai rara.
In evolutia sa, tulburarea depresiva majora se poate asocia cu o serie de conditii
de natura psihiatrica, cum ar fi tulburarile anxioase, toxicomaniile, cel mai
frecvent alcoolismul sau cu tulburarile somatice.
Complicatia cea mai de temut este suicidul care survine in circa 15% din cazuri.
Acesta apare ca urmare a ideatiei depresive cu scaderea marcata a stimei de sine,
lipsa totala de perspectiva, ganduri recurente de moarte. Trebuie mentionat faptul
ca o data cu inceperea tratamentului si activarea survenita ca urmare a acestuia,
poate avea loc comiterea suicidului.
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
10
Tratament
Tratamentul farmacologic este indicat in tulburararea depresiva majora - episod
moderat sau sever, cu elemente melancolice sau atipice, depresia cronica, depresia
asociata cu alte conditii psihiatrice (anxietate, tulburare de personalitate). In episodul
sever cu simptome psihotice este necesar sa se administreze in asociere cu tratamentul
antidepresiv si un antipsihotic (de preferinta, olanzapina).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi aplicat singur, fara a fi asociat cu cel
farmacologic numai in depresiile usoare, iar in cazul in care nu se observa rezultate,
se initiaza tratamentul farmacologic.
Combinarea intre cele doua tipuri de terapie se face numai in cazul persistentei
unor dificultati de relationare si de integrare sociala si familiala a bolnavului depresiv.
Farmacologic
I. Faza acuta
In aceasta faza obiectivul terapeutic consta in amendarea simptomelor depresive
si in restabilirea functionarii socioprofesionale la un nivel cat mai bun.
Alegerea medicamentului antidepresiv se face tinand cont de mai multe criterii :
Adecvanta terapeutica
Complianta bolnavului
Efecte adverse
Responsivitatea anterioara
Raportul cost/ eficienta pe termen mediu si lung
Adecvanta terapeutica este un termen din ce in ce mai folosit in ultima vreme,
aceasta insemnand ca trebuie sa existe o concordanta intre tipul de depresie si
caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului.
Astfel, au fost descrise cateva tipuri de depresie pe considerente clinice si
paraclinice, aspectele clinice fiind cele mai usor de stabilit si in plus contribuie la
instituirea mai precoce a tratamentului.
Depresia prin deficit de NA - aspectul clinic dominat de inhibitia
psihomotorie, insotita de slabire in greutate, deficit cognitiv ;
Raspunde la antidepresivele cu actiune noradrenergica specifica (SSRI) sau
nespecifica (amoxapina, maprotilina)
Depresia prin deficit de 5 - HT
Depresia anxioasa cu neliniste psihomotorie marcata, insomnie de adormire,
hiperfagie – bulimie ;
Depresia ostila, cu tendinta la acte antisociale, comportament suicidar recurent,
interferente alcoolice ;
Raspunde la antidepresive serotoninergice (clomipramina), SSRi, IMAO,
antidepresive duale.
Depresia prin deficit de dopamina se manifesta clinic ca si o depresie
inhibata, cu somn agitat, semne extrapiramidale de mica amplitudine.
Raspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina, nomifensina) si la
cele specifice (bupropionul).
Depresia prin deficit de Ach prezinta un aspect polimorf, dar este insotit
intotdeauna de deficit cognitiv.
Raspunde la SSRI, IMAO, antidepresive duale si se vor evita antidepresivele cu
actiune anticolinergica.
11
Depresiile mixte
Depresia prin deficit 5 – HT/ NA se caracterizeaza prin polimorfism
simptomatologic, predominand ostilitatea si comportamentul suicidar.
Raspunde la antidepresive mixte (amitriptilina, doxepina), duale (mirtazapina,
venlafaxina)
Depresia prin deficit 5 – HT/ si /sau NA asociata cu hiperactivitatea DA ce se
prezinta sub forma unei depresii delirante.
Raspunde la antipsihotice atipice (olanzapina, clozapina)
II.Distimia
Definitie
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce
dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata criteriile de diagnostic
ale episodului depresiv major.
Epidemiologie
Rata de prevalenta a distimiei este de 2-5%.
Cel mai adesea, debutul afectiunii are loc in adolescenta sau chiar in copilarie,
debutul la varsta mijlocie sau mai tarziu, la batranete este mai neobisnuit.
In distimie se inregistreaza rate de prevalenta mai mare la sexul feminin decat la
sexul masculin.
Etiopatogenie
Factori psihologici:
- trasaturi de personalitate ce predispun la dezvoltarea distimiei:
dependenta, pasivitate, tendinta de ruminatie excesiva, de a se invinovati,
etc;
- dezvoltarea inadecvata a mecanismelor de adaptare in fata diferitelor
situatii de viata.
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe baza informatiilor furnizate de:
- anamneza;
- examen fizic: semne si simptome ale unor afectiuni medicale (de cele mai
multe ori severe);
- simptomelor psihice (dispozitie depresiva, anxietate, disforie, tulburari de
memorie si concentrare, idei depresive, oboseala, tulburari de somn,
tulburari ale alimentatiei);
- scale de evaluare: CDRS( Cornell Dysthymia Rating Scale).
- investigatii de laborator: polisomnografia indica cresterea somnului REM;
reducerea somnului cu unde lente).
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV):
13
A. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decat nu, dupa cum
este indicat, fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de altii, timp de
cel putin 2 ani.
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urmatoarele :
1) Apetit redus sau mancat excesiv ;
2) Insomnie sau hipersomnie ;
3) Energie scazuta sau fatigagilitate ;
4) Stima de sine scazuta ;
5) Capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii ;
6) Sentimente de disperare.
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost
niciodata fara simptomele de la criteriile A si B timp de mei mult de 2 luni, odata.
D. Nici in episod depresiv major nu a fost prezent in cursul primilor 2 ani ai
tulburarii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburare adepresiva
majora cronica sau de tulburarea depresiva in remisiune partiala.
E. Nu a existat niciodata in episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal si nu au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea
ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar
fi schizofrenia ori tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex,
drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex,
hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o deteresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional, sau in lte domenii importante de functionare.
Diagnostic diferential
Tulburarea depresiva majora - consta dintr-unul sau mai multe episoade depresive
majore separate care pot fi distinse de modul uzual de functionare a persoanei. Se
diferentiaza de cea tulburarea depresiva majora cronica prin faptul ca la aceasta
criteriile pentru un episod depresiv major sunt satisfacute complet si de tulburarea
depresiva majora in remisiune partiala daca criteriile nu mai sunt complet
satisfacute.
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva, tulburarea deliranta - exista simptome
psihotice.
Dementa - exista un istoric premorbid de declin al functiei cognitive.
Tulburari de personalitate - exista trasaturi de personalitate anterior imbolnavirii.
Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale - perturbarea de
dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei conditii
medicale generale (scleroza multipla, ictusul, hipotiroidismul).
Tulburare afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este
considerata a fi etiologic in relatie cu perturbarea afectiva.
Evolutie si prognostic
Evolutia este cronica, durata medie a episoadelor este de circa 5 ani, pe fondul
carora se pot suprapune si alte afectiuni psihiatrice cum ar fi tulburarea depresiva
majora (dubla depresie), tulburarile anxioase, tulburarile de personalitate
(borderline, dependenta, evitanta), alcoolismul. Deseori, tulburarea distimica
14
insoteste tulburarile somatice, mai ales la varstnici lucru explicabil prin faptul ca
depresia slabeste organismul si acesta nu mai poate sa lupte eficient impotriva
injuriilor de tot felul.
Nivelul de functionare profesionala este relativ multumitor, distimicul
concentrandu-si intreaga energie asupra muncii, ceea ce se constituie si intr-un fel
de autodistrugere. Activitatea sociofamiliala este insa mult diminuata, rata mare
de divorturi inregistrate stand marturie pentru aceasta deficienta.
Suicidul poate surveni destul de frecvent in tulburarea distimica.
Prognosticul este bun, daca boala este recunoscuta si tratata din timp.
Tratament
In tulburarea distimica este indicat tratamentul farmacologic cu unul dintre
antidepresivele prezentate, de obicei in ambulator, tinandu-se cont poate intr-o masura
mai mare de efectele adverse, dat fiind faptul ca tratamentul se va administra pe o
perioada mare de timp (cel putin 5 ani).
Se poate combina si cu tratament psihoterapeutic, cele mai eficiente terapii fiind
terapia interpersonala si cea cognitiv - comportamentala.
Tulburarile bipolare
Definitie
Tulburarile bipolare sunt tulburari afective ce constau din succesiunea, de-a
lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, episoadelor maniacale,
hipomaniacale si mixte, in functie de alaturarea acestor episoade distingandu-se mai
multe forme :
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai
multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade
depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal.
Istoric
Aretaeus of Cappadocia a descris episodul maniacal intr-un mod foarte
asemanator cu ceea ce stim noi astazi si a sesizat legatura intre simptomele
melancolice si maniacale ce survin ciclic
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie
circulaire", iar Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 a incadrat toate formele de tulburari afective pe care le-a
descris pana atunci (mania, melancolia, depresia recurenta, s.a) intr-o singura
entitate clinica, cu acelasi substrat etiopatogenic (genetic) denumita "psihoza
maniaco- depresiva". Pe langa aceasta tulburare de natura endogena, el a mai
identificat si alte tulburari afective de origine exogena ce pot surveni cu ocazia
unor evenimente de viata neplacute.
Epidemiologie
Ratele de prevalenta pentru tulburarile bipolare sunt :
- tulburarea bipolara I - 0,4-1,6% ;
15
in culori vii, fardare excesiva), intruziune in relatiile cu cei din jur ce poate
conduce la diverse conflicte.
- fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ in care asociatiile se fac la
intamplare, dupa asonanta, ritm ; in forma exacerbata se poate ajunge la
incoerenta ideativa.
- vorbire accelerata, cu voce tare.
Tulburari cognitive
- atentia este deficitara, distractibila, bolnavul este atras permanent de stimuli
nerelevanti ;
- se pot intalni fenomene de mentism (desfasurare rapida de idei si reprezentari) ;
- idei de grandoare (stima de sine, incredere in posibilitatile proprii, optimism).
Idei delirante congruente cu dispozitia :
- idei delirante de frumusete fizica ;
- idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica,
Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc
pentru calitatile lui exceptionale.
Idei delirante incongruente cu dispozitia :
- idei delirante de persecutie (care nu au legatura cu grandoarea bolnavului) ;
- idei delirante de control ;
- idei delirante de insertie a gandurilor.
Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de
somn se simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce
scaderea ponderala ca urmare a cresterii activitatii si neglijarii nevoilor
nutritionale ;
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort,
contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol).
Tulburari de perceptie
In episoadele cu simptome psihotice se pot intalni halucinatii, cel mai adesea,
auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozitia.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul tulburarii bipolare I si II se stabileste urmarind :
- anamneza (antecedente, istoric - episoade maniacale, mixte, depresive,
hipomaniacale) ;
- examenul fizic nu prezinta modificari specifice tulburarii bipolare I sau II;
- examen psihiatric (episodul actual - episod maniacal, mixt, depresiv,
hipomaniacal) ;
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) -
YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
17
Tulburarea bipolara I
Tulburarea bipolara II
Criterii de diagnostic tulburarea bipolara II (DSM IV) :
A. Prezenta (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore.
B. Prezenta (sau istoricul) a cel putin un episod hipomaniacal.
C. Nu a existat niciodata un episod maniacal ori un episod mixt.
D. Simptomele afective de la criteriile A sau B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectivasi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma sau tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificative clinic in domeniul
social, profesional sau in alte domenii de functionare.
Tipuri
Hipomaniacal – actualmante este in episod hipomaniacal
Depresiv – actualmente este in episod depresiv
Diagnostic diferential
I. Tulburarea bipolara I
20
Ciclotimia
Definitie
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome
depresive care nu indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu
simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
Epidemiologie
Prevalenta ciclotimiei este cuprinsa intre 0,4-1%.
Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in
viata adulta.
Etiopatogenie
Factori genetici
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ciclotimiei se intemeiaza pe baza urmatoarelor informatii:
- anamneza (antecedente, istoric - perioadele cu simptome depressive si
simptome apartinand episodului hipomaniacal);
- examen fizic (nu indica modificari specifice);
- examen psihiatric (simptome depresive, simptome apartinand episodului
hipomaniacal);
- investigatiile de laborator: nu exista modificari caracteristice.
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV):
A. Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome
hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescenti, durata trebuie
sa fie de cel putin 1 an.
23
1. Tulburarea schizoafectiva;
2. Tulburarea schizofreniforma;
3. Tulburarea psihotica scurta;
4. Tulburarea deliranta;
5. Tulburarea psihotica indusa;
6. Tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale:
- bolile cerebrovasculare;
- tumorile cerebrale;
- infectiile SNC;
- epilepsia;
- surditatea;
- hiper/hipotiroidismul;
- hiper/hipoparatiroidismul;
- hiper/hipoadrenocorticismul;
- hipoglicemia;
- hipoxia;
- hipercapnia;
- dezechilibre hidroelectrolitice;
- encefalopatia hepatica;
- insuficienta renala;
- lupus eritematos.
7. Tulburarea indusa de o substanta
- cu debut in cursul intoxicatiei : alcool, amfetamina, cannabis, cocaina,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencyclidina, sedative, hipnotice si
anxiolitice ;
- cu debut in cursul abstinentei : alcool, sedative, hipnotice si anxiolitice.
7. Tulburarea psihotica fara alta specificatie (psihoza postpartum, etc)
Schizofrenia
Definitie
Schizofrenia este o tulburare psihica caracterizata prin prezenta unui polimorfism
simptomatic, grupat in mai multe entitati nosologice, simptome ce se incadreaza in
principal in tulburarile de perceptie, gandire, afectivitate si de comportament.
Simptomele variaza in cursul vietii pacientului, sunt diferite de la pacient la pacient,
efectele bolii fiind pe termen lung iar evolutia - severa.
Istoric
Inca din antichitate (mai ales cea greaca) au fost descrise simptome de psihice de
tipul delirului de grandoare si de persecutie, tulburarilor de comportament si
tulburarilor de personalitate.
Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox",
denumind astfel ansamblul simptomelor , cunoscute astazi ca apartinand
schizofreniei.
Hecker (1871) descrie hebefrenia.
25
TEORII PSIHODINAMICE
1. Modelul psihanalitic
Freud a fost primul care a creat un model psihodinamic al schizofreniei, desi nu a
avut experienta clinica cu aceasta boala. Conform teoriei structurale elaborate
chiar de el insusi, si la schizofrenici exista un conflict intre dorinte si pulsiuni
reprezentate de id si instanta eu-lui care incearca tot timpul sa adapteze subiectul
la realitate. Se nasc astfel mecanisme de aparare (defense), care in cazul
schizofreniei sunt in principal de negare si proiectie, mecanisme care duc la o
rupere a contactului cu realitatea.
Deci, in cazul schizofreniei apar aceleasi mecanisme ca si in cazul nevrozei,
diferenta fiind numai de intensitate si, in plus, are loc o regresiune a bolnavului
pana la cele mai primitive stadii de dezvoltare (perioada pre-oedipiana) si o fixatie
a acestuia in momentul in care a intervenit psihotrauma.
Paul Federn, contemporan cu Freud, a fost primul clinician al schizofreniei pe
model psihodinamic. El a fost mai optimist decat Freud, considerand ca si
schizofrenia poate beneficia de tratament psihanalitic. Federn a nuantat conceptul
de eu, descriindu-I granite. Exista o granita externa care se afla la interfata eu-lui
28
2. Modelul interpersonal
Harry Stack Sullivan a dezvoltat o teorie ce are la baza “sentimentul” eu-lui,
concept descris prima data de Federn, dar utilizat ca fenomen central in
psihopatologie de catre Sullivan. Conform acesteia, omul este vazut ca fiinta
sociala, care inca de la inceput relationeaza cu lumea inconjuratoare in scopul
indeplinirii nevoilor sale. Procesul incepe devreme, inca din primii ani, cand
interactiunea cu o mama extrem de anxiogena poate submina dezvoltarea
armoniasa a eu-lui prin crearea unei stari anxiogene intense. Mai tarziu, celelalte
relatii ce survin pe acest edificiu slab construit induc chiar starea de panica, traita
intens negativ, fapt ce duce la dezvoltarea mecanismelor de aparare (disociatia,
proiectia, sublimarea). Deci schizofrenia este vazuta ca o strategie de adaptare in
fata terorii prin reconstructia cu milloace proprii (mecanisme de aparare) a
identitatii de sine, chiar daca aceasta se face la un nivel caricatural.
3. Dinamica familiala si modelul tranzactional
Acest model are la baza observatia ca pacientul cu schizofrenie provine dintr-o
familie cu interactiuni relationale aberante, iar psihopatologia lui este determinata de
experienta a ceea ce este vazut si trait in cadrul familiei.
Gregory Bateson si Donald Jackson au pus in evidenta dubla legatura intre
pacientul schizofrenic si un parinte in care, acesta din urma impune o anumita
atitudine, dar in acelasi timp solicita copilului o anumita conduita care nu poate sa
existe in prezenta atitudinii manifestate (conceptul "double bind").
Ruth si Theodore Lidz au descris diferite moduri de relationare intrafamiliala care
influenteaza psihologia copilului in perioada de formare:
- scindarea relatiei maritale in ciuda pastrarii oficiale a statului de cuplu ;
- controverse puternice intre parteneri, desi aparenta arata un climat de
intelegere ;
- conferirea unui rol parental copilului.
Lyman Wynne si Margaret Singer incrimineaza alte doua moduri de comunicare
intrafamiliala:
- comunicarea vaga, neexplicita, deseori intrerupta ;
- atmosfera tensionata, ostila ce ascunde conflicte majore.
Alti cercetatori au pus in discutie expresia emotionala:
- expresie emotionala crescuta;
- climat afectiv negativ ce consta in: criticism, inducerea viei, intrusivitate,
lipsa de support.
TEORII NEURODINAMICE
1. Modelul vulnerabilitate - stress
29
2. Modelul de neurodezvoltare
Acest model aparut la mijlocul anilor ’80 are meritul de a intensifica cercetarile in
ceea ce priveste substatul neurobiologic al schizofreniei. Pe scurt, este vorba de
aparitia unor anomalii in anumite teritorii cerebrale (datorita unor factori genetici sau
dobanditi la nastere) care antreneaza si alte modificari, responsabile de expresia
clinica a schizofreniei. De exemplu, lezionalitatea la nivelul cortexului prefrontal
poate duce, in adolescenta, atunci cand el se maturizeaza la deficite comportamentale
si cognitive. In plan biochimic, hipofrantalizarea antreneaza importante modificari ale
mediatorilor din etajele subcorticale, cu cresterea dopaminei si glutamatului
responsabile de aparitia simptomelor psihotice.
Au fost deschise mai multe directii de cercetare a componentelor cerebrale-
structurale, metabolice si biochimice, ultima dintre acestea avand cea mai mare
dinamica si implicatii terapeutice.
a. Factorii genetici
Multa vreme s-a crezut ca aparitia schizofreniei este legata de o singura gena si
numeroase studii de linkage au fost facute in scopul descoperirii acesteia. La un
moment dat s-a crezut ca gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 5,
dar studii ulterioare au infirmat acest lucru. Ipoteza actuala este aceea ca schizofrenia
nu se transmite printr-o singura gena dominanta, ci mai multe gene cu penetranta
30
acestora dupa mai multe saptamani de tratament. Alte cercetari ce au stat la baza
acestei ipoteze s-au realizat prin intermediul studiilor de binding, PET sau SPECT
si ele au vizat receptorii dopaminici.Unele studii au aratat cresterea numarului de
receptori, mai ales la nivel striatal si limbic.
Ipoteza serotoninergica s-a constituit ca urmare a aparitiei simptomelor psihotice
dupa administrarea acidului lisergic (LSD). Esecul antagonistilor D2 asupra
simptomelor negative, deficitelor cognitive si rezultatele mai bune obtinute de
substantele antagoniste pe ambele mediatii (dopaminergica si serotoninergica) au
promovat de asemenea aceasta ipoteza. Ca si indicatori biochimici s-au folosit
masurarea nivelului de HIAA care este crescut mai ales la schizofrenii cu
comportament suicidar si studiile de binding pentru receptorii serotoninergici,
care la fel au aratat, la fel o densitate crescuta la schizofrenicii sinucigasi.
Ipoteza noradrenergica explica agitatia psihomotorie din schizofrenie ca urmare a
hiperfunctionalitatii sistemului noradrenergic, dar si anhedonia, apatia in cazul
scaderii transmiterii noradrenergice. Asadar, uneori este crescut nivelul de
MHPG, iar dupa tratament se inregistreaza scaderea metabolitului, studiile
receptorale semnaland modificari ale acestora (cresterea numarului de receptori
A1) numai in agitatia psihomotorie.
Ipoteze ce implica si alti mediatori (glutamat, GABA, alte neuropeptide)
Actual se considera ca in etiopatogenia schizofreniei exista o disfunctionalitate in
reglarea balantelor functionale ce se stabilesc intre diferite sisteme de
neurotransmisie.
3. Modelul bio-psiho-social
Acest curent creat de George Engels considera ca fiecare individ contine, dar in
acelesi timp este continut intr-o multime de sisteme ce se afla in relatie unele cu altele
.Asadar, exista o relatie de interdependenta intre biologic si psihologic, fiecare dintre ele
modelandu-l pe celalalt, dar nu trebuie uitat faptul ca omul este o fiinta sociala, iar
aceasta dimensiune trebuie sa fie acordata mereu celorlalte doua, realizandu-se astfel
echilibrul.
Psihopatologie
Descrierea acestora a variat in timp in functie de modelul etiopatogenic ales si in
functie de criteriile de diagnostic valabile la acea data. Trebuie spus ca nu exista
manifestari clinice patognomonice pentru aceasta boala, fiecare simptom putand
apartine altei entitati clinice psihiatrice.
Tulburari de gandire:
1. de forma
- relaxarea asociatiilor - pierderea legaturii intre idei;
- incoerenta - pierderea asociatiilor in cadrul fiecarei idei;
- tangentialitatea - digresiunea ideativa, fara intoarcere la punctul initial al
discutiei;
- circumstantialitate - intoarcerea permanenta la o anumita idee;
- saracirea continutului verbal;
- oprirea fluxului ideativ - progresiv (fading) sau brusc (baraj);
- tulburari de limbaj:
32
Tulburari de perceptie:
1. halucinatii
- auditive: acestea pot fi cunoscute sau nu, sunt mai clar sau mai slab auzite. Din
punct de vedere al continutului, pot fi mai multe voci care discuta intre ele
despre comportamentul bolnavului, sau i se adreseaza personal, fie comentandu-
i comportamentul fie indemnandu-l sa efectueze anumite actiuni ;
- vizuale - mai frecvente sunt cele complexe : clar vizualizate, colorate,
tridimensionale, in miscare ;
- cenestezice - au specificitate mare pentru schizofrenie ;
- alte tipuri de halucinatii: tactile, gustative, olfactive.
2. pseudohalucinatii - aceleasi tipuri ca si in cazul halucinatiilor:
3. iluzii
- déjà vu - are impresia ca a mai trait o data situatia in care se afla ;
- jamais vu – nu mai recunoaste finte, situatii familiale ;
- perceptia deformata a timpului, spatiului, propriei persoane, a anturajului ;
- iluzia sosiilor.
Exista si alte modificari mai putin specifice in cadrul celorlalte procese psihice:
- constienta - este modificata uneori in timpul episodului psihotic ;
- memoria - poate fi afectata memoria de fixare prin atentie deficitara. In evolutia
bolii, ca urmare a tratamentului si a deteriorarii functiilor intelective, se poate
vorbi de o scadere reala a sa.
- atentia - poate fi scazuta prin lipsa de interes asupra realitatii inconjuratoare.
- vointa - apatie, abulie ;
- ritm nictemeral - insomnii persistente.
Diagnostic pozitiv
Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie se are in vedere :
- anamneza (antecedente heredocolaterale si personale patologice, informatii
referitoare la starea prezenta la nastere, dezvoltarea psihica pana la momentul
prezentarii la medic, istoricul afectiunii - debut, descrierea episodului (sau a
episoadelor), evolutie, eventual terapia administrata (daca a fost cazul).
Debutul schizofreniei poate avea importanta in cunoasterea factorilor etiologici
si, implicit, a tratamentului ce urmeaza a fi administrat. Se presupune ca debutul
brusc cu simptome psihotice raspunde bine la antagonistii dopaminici, in timp ce
debutul insidios, cu simptome negative necesita antagonisti serotonin-dopaminici.
1) Debut :
- insidios, cand bolnavul prezinta inca din adolescenta sau chiar din copilarie
tendinta la retragere sociala, rezultate slabe in activitatea educationala in
comparatie cu colegii sai, dezinteres in ceea ce priveste ingrijirea igienica
si vestimentara;
34
Forme clinice
1. Tipul paranoid
Criterii de diagnostic pentru tipul paranoid de schizofrenie (DSM IV):
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinatii auditive
frecvente
B. Nici unul din urmatoarele simptome nu este notabil: limbaj dezorganizat,
comportament catatonic sau flagrant organizat, afect plat
2. Tipul dezorganizat
Criterii de diagnostic pentru tipul dezorganizat de schozofrenie (DSM IV):
A. Oricare din urmatoarele sunt valabile:
1. Limbaj dezorganizat
2. Comportament dezorganizat
3. Afect plat
B. Nu sunt satisfacute criteriile pentru tipul catatonic
3. Tipul catatonic
Criterii de diagnostic pentru tipul catatonic al schizofreniei (DSM IV):
1) Imobilitate motorie evidentiata prin catalepsie (incluzand flexibilitatea ceroasa)
sau stupor.
2) Activitate motorie excesiva (care este evident lipsita de sens si nu este influentata
de stimuli externi).
3) Negativism extrem (o rezistenta evidenta la toate instructiunile ori mentinerea
unei posturi rigide la incercarile de a fi miscat) sau mutism.
4) Bizarerii ale miscarilor voluntare evidentiate prin posturi (asumarea voluntara a
unor posturi inadecvate sau bizare), miscari stereotipe, manierisme sau grimase
notabile.
5) Ecolalie sau ecopraxie
4. Tipul nediferentiat
Un tip de schizofrenie, in care simptomele care satisfac criteriul A sunt prezente,
dar criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat sau catatonic nu sunt satisfacute.
36
5. Tipul rezidual
Criterii de idgnostic pentru tipul rezidual de schizofrenie (DSM IV):
A. Absenta de idei delirante, de halucinatii, limbaj dezorganizat si comportament
catatonic sau flagrant dezorganizat notabile.
B. Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative
ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul a pentru schizofrenie,
prezente intr-o forma atenuata (de exemplu, convingeri bizare, experiente
perceptive insolite).
O forma de schizofrenie care se diagnosticheaza frecvent si care face parte din
ICD 10 (echivalentul DSM IV din Europa) este schizofrenia simpla caracterizata
prin : declin marcat in functionarea profesionala, simptome negative, retragere
sociala. Pot fi prezente si tulburari perceptuale, dar acestea sunt de intensitate mica.
Diagnostic diferential
Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv
in cursul perioadelor de perturbare afectiva.
Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu
simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o
portiune considerabila din durata totala a perturbarii, iar ideile si halucinatiile sunt
prezente cel putin 2 saptamani, in absenta unor simptome afective notabile.
Tulburarea schizofreniforma - durata totala a simptomelor este de cel putin o luna
si cel mult 6 luni.
Tulburarea psihotica scurta - simptomele prezente la criteriul A la schizofrenie
dureaza cel putin o zi, dar mai putin de 1 luna.
Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele
caracteristice schizofreniei.
Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) - manifestarile apar inainte de
varsta de 3 ani si sunt absenta ideile delirante si halucinatiile notabile, in schimb
sunt prezente simptome afective, iar limbajul este absent sau minim.
Tulburarile de personalitate (paranoida, schizoida, schizotipala, borderline,
evitanta) - nu exista faza activa a schizofreniei.
Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale, delirul sau dementa-
anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile
delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale.
Tulburarea psihotica indusa de o substanta, delirul indus de o substanta si dementa
persistenta indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) determina
aparitia simptomelor psihotice.
Evolutie
Schizofrenia are o evolutie variabila, dar, in marea majoritate a cazurilor
aceasta este marcata de importante dizabilitati pe plan psihic, social,
profesional. Tipuri de evolutii :
- remisiune completa - este citata a fi posibila, insa in rare cazuri si numai in
conditiile unei terapii de intretinere bine conduse si strict urmate de bolnav.
- remisiune marcata de recaderi - se considera ca dupa a doua recadere, creste
riscul de deteriorare a personalitatii ce se caracterizeaza prin scaderea
37
Factori de prognostic
Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil
Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitanti Fara factori precipitanti
Debut acut Debut insidios
Functionare premorbida sociala, Functionare premorbida sociala, profesionala, sexuala
profesionala, sexuala buna necorespunzatoare
Simptome afective (in special Retragere sociala
depresive)
Casatorit Necasatorit, divortat, sau vaduv
Istoric familial de tulburari Istoric familial de schizofrenie
afective
Sistem suportiv bun Sistem suportiv slab
Simptome pozitive Simptome negative
Semne si simptome neurologice
Istoric de complicatii perintale
Nici o remisie in 3 ani
Multe recaderi
Istoric de manifestari agresive
Complicatii
Suicidul reprezinta o modalitate de exitus de aproximativ 10% dintre cele 40%
tentative de suicid ce survin la bolnavii de schizofrenie, in primii 10 ani de boala.
Rata de suicid este mai mare in schizofrenie decat in tulburarea bipolara I, desi
aceasta din urma are un risc de suicid mai mare, ceea ce sugereaza
impredictibilitatea acestui act in schizofrenie.Totusi, se stie ca suicidul se asociaza
cu simptomele depresive, cu perioadele in care constiinta bolii este prezenta, cu
halucinatiile auditive imperative care ii comanda acest lucru, sau pur si simplu
survine in timpul unui raptus.
Factorii de risc pentru suicid sunt:
- sexul masculin ;
- izolare sociala ;
- celibatul ;
38
Tratament
Schizofrenia beneficiaza de un tratament complex ce vizeaza multiplele sale
posibilitati etiopatogenice, fiecare dintre terapii avand o pondere mai mare sau mai
mica in functie de modalitatea de expresie a bolii si de posibilitatile socio- economice
pe care le avem la dispozitie.
Farmacologic
Medicatia de electie in schizofrenie este reprezentata de substantele antipsihotice,
care in ultimul deceniu, au cunoscut o dezvoltare importanta, asa incat astazi putem
vorbi de o schimbare in dinamica acestei boli. Chiar daca se mentine prognosticul
agravant al bolii, totusi, se inregistreaza o imbunatatire a conditiilor de existenta a
acestor bolnavi.
Aparitia antipsihoticelor atipice, care au o paleta de actiuni mai diversificata si
mai putine efecte adverse au adus sperante indreptatite in randul bolnavilor de
schizofrenie, dar si a medicilor carora li se ofera posibilitati mai mari de a stapani
boala. Un aspect contradictoriu il reprezinta pretul acestor medicamente care este
destul de ridicat, insa majoritatea studiilor raporteaza preturi finale mai mici datorita
scaderii cheltuielilor de spitalizare in cazul folosirii acestor medicamente.
Inainte de a administra tratamentul specific, este necesara o evaluare somatica ce
trebuie sa includa un examen clinic, examen neurologic, teste de laborator pentru a
depista eventualele suferinte somatice sau substante straine organismului si o
verificare cardiologica (EKG).
a) Faza acuta
Aceasta faza ce are o durata de aproximativ 2-4 saptamani este caracterizata prin
simptome psihotice floride care necesita o sanctionare cat mai rapida si radicala.
Poate fi un prim episod psihotic, sau poate fi o recadere la un bolnav cu multiple
episoade psihotice.
Se alege antipsihoticul cel mai potrivit ce tine seama de particularitatile
bolnavului si a bolii sale.
Factori Consideratii
Raspunsul subiectiv al bolnavului Medicamentul folosit anterior
Sensibilitate extrapiramidala Serotonin-dopamin antagonist (SDA)
Diskinezie tardiva Clozapina sau un alt SDA
Complianta scazuta a bolnavului Haloperidol- forma injectabila
Graviditate Haloperidol
Simptome negative/cognitive SDA
39
Doze:
300-600 mg clorpromazina (mai putin folosita azi)
2-5 mg haloperidol
200-300 mg clozapina
4-6 mg risperidona
10-20 mg olanzapina
b) Faza de consolidare
In aceasta faza care poate dura pana la 6 luni, simptomele psihotice sunt
controlate, insa se mentine riscul recaderii daca se intrerupe tratamentul sau daca
evolutia este marcata de aparitia unui stressor.
Se continua tratamentul in dozele stabilite in faza precedenta.
c) Faza de intretinere
Tratamentul in aceasta faza se face cu scopul de a preveni o eventuala recadere a
bolii si de a ridica standardul de viata al bolnavului la in nivel cat mai bun. Acum,
boala se afla intr-o remisiune partiala si tratamentul se face cu cele mai mici doze
capabile sa controleze boala si sa nu induca efecte adverse.
Reactiile extrapiramidale induse de medicamentele antipsihotice merita o atentie
deosebita prin frecventa cu care apar si prin scaderea compliantei bolnavilor.
Astfel, distonia si sindromul extrapiramidal sunt sanctionate terapeutic prin
anticolinergice- antiparkinsoniene, in timp ce akatisia cedeaza prin administrarea B
blocantelor adrenergice. Diskinezia tardiva nu numai ca nu este ameliorata de
medicatia antiparkinsoniana, dar poate fi si agravata de aceasta. In acest sens, sunt
indicate antipsihoticele atipice si in special clozapina si olanzapina.
Tratamentul psihoterapeutic
Daca la inceputul secolului XX se punea problema tratamentului psihologic in
schizofrenie, iar numeroasele tentativele aveau o finalitate modesta, astazi, cand se
recunoaste ca factorii biologici au o contributie marcanta la geneza bolii,
psihoterapiei ii revine un rol secundar in managementul tratamentului. In acelasi timp
a scazut expectanta in ceea ce priveste obiectivele de atins in cazul acestei metode de
tratament. In zilele noastre se urmareste ca acest tratament sa duca la o mai buna
functionare in cadrul familial, social si chiar profesional al bolnavului, la o mai buna
organizare a vietii personale.
Deci bolnavii de schizofrenie beneficiaza de terapie individuala (suportiva), de
grup si familiala iar rezultatele sunt incurajatoare pe palierul pregatirii unei
compliante a bolnavului ce priveste acceptarea tratamentului medicamentos si o mai
buna tolerabilitate a bolii si a efectelor sale.
Un alt punct important in terapia bolnavului de schizofrenie este ingrijirea
acestuia, in cazul in care conditiile de acasa nu permit, in centre medicale psihiatrice,
cu numar redus de bolnavi, care sa dispuna de personat medical specializat (nurse si
medici), psihologi, asistente sociale si alte categorii profesionale cu rol bine
determinat. Se evita astfel institutionalizarea, care prin specificul sau nu poate
contribui la instrumentarea bolnavului pentru a avea o viata relativ independenta.
40
La noi in tara acest sistem de organizare este mai putin reprezentat, cel mult
sporadic, insa reprezinta o directie certa de viitor.
TULBURĂRILE SOMATOFORME
Tulburarea de conversie
Definitie
Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functionarii
organismului, sugerand o boala somatica, neconforma cu conceptele anatomice,
fiziologice si fiziopatologice cunoscute, ce apare in conditii diverse (stres, grupuri
socio-economice paupere, sau dimpotriva, conflicte de interese, etc) si produce
importante dizabilitati functionale.
Istoric
Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute
de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului
antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca
multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp.
La mijlocul secolului al XIX – lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare
conversiva ce exprima disfunctii ale sistemului nervos.
Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si
confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin
procedeul de hipnoza.
Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic
reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei
tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea exprimarea si
constientizarea sentimentului represat.
Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei.
41
De multe ori simptomele se remit spontan, in prezenta unui suport eficient din
partea familiei si a medicului curant ;
O eficienta buna au dovedit a avea tehnicile comportamentale prin care se pune la
dispozitia bolnavului o serie de activitati relaxante si potrivite individului
respectiv (odihna, lectura, vizionarea de filme, etc) ;
Se pot incerca si tehnicile sugestive prin hipnoza ;
La tratamentul psihoterapeutic se poate asocia si administrarea de tranchilizante,
pentru stabilirea unei mai bune legaturi cu psihoterapeutul.
Tulburarea de somatizare
Definitie
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de
simptome somatice ce sunt relationate in mod simbolic cu diferite conflicte
psihologice.
Istoric
Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu
latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata
forma monosimptomatica ;
In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la
denumirea bolii sindromul lui Briquet ;
DSM III ii stabileste denumirea de tulburare de somatizare, lucru recunoscut si
astazi de sistemele DSM IV si ICD10, criteriile sale cunoscand insa modificari
importante de la un sistem la altul.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, intre 0,2 -2% la sexul
feminin si mai putin de 0,2% la sexul masculin.
La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc
crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc
crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu
o substanta.
Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane
necasatorite, de culoare, mai putin educate.
Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul
precoce in adolescenta medie sau tardiva.
Etiopatogenie
Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a
emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de
manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si
asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul
corpului fizic.
Factori neurobiologici
45
Diagnostic diferential
Conditii medicale generale - nu sunt implicate atat de multe sisteme de organe,
debutul este mai tardiv, si nu exista semne clinice sau date de laborator
caracteristice. Este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale
caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hiprtiroidism, porfiria
intermitenta acute, scleroza multipla, lupusul eritematos sistemic).
Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia intre ideile delirante somatice si
halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si
pseudohalucinatiile din tulburarea de somatizare.
Tulburari anxioase - focarul anxietatii este centrat nu numai asupra simptomelor
somatice ;
Tulburari depresive - acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispozitie
depresiva.
Tulburare algica, tulburare de disfunctie sexuala, tulburare de conversie, tulburare
disociativa - simptomele sunt limitate la domeniul respectiv de simptome ;
Hipocondria - persoanele respective se tem de boala care ar putea fi si se
concentreaza mai putin asupra simptomelor.
Tulburarea somatoforma nediferentiata - durata sindromului este de 6 luni sau mai
mult.
Tulburarile factice, simulare – simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a
dispune de ingrijire medicala sa de a beneficia de anumite avantaje materiale.
Evolutie
Evolutia este cronica, dar fuctuanta, de regula episoadele de boala au o durata
cuprinsa intre 6 – 9 luni, sunt declansate de ele mai multe ori de situatii stresante,
iar perioadele de liniste simptomatica sunt de 9 luni-1 an. Acesti pacienti isi
descriu simptomele in mod exagerat, fara a avea insa o cursivitate a relatarii
istoricului. Repetatele investigatii si tratamentele medicale uneoti hazardate pot
crea uneori probleme reale de sanatate.
Afectiunea este asociata cu functionare socioprofesionala scazuta, probleme
maritale, etc ;
Afectiunile comorbide sunt tulburarea depresiva majora, panica, tulburarea in
legatura cu o substanta, tulburarea de personalitate histrionica, borderline si
antisociala.
Tratament
47
Definitie
Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de
numeroase simptome somatice ce reflecta un anumit context psihologic, tulburare
care nu se inscrie in cadrul tipic al celorlalte tulburari somatoforme.
Istoric
Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare,
diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si
numarul de simptome si nu de natura cantitativa.
Apare sub aceasta denumire incepand cu DSM IIIR si se mentine la fel in DSM
IV si ICD 10.
Epidemiologie
Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta
mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ;
Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai
inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana.
Etiopatogenie
Este comuna cu cea a tulburarii de somatizare.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- simptome somatice ;
- simptome pseudoneurologice.
Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic,
neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa
modificarilor).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV) :
A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B. Fie 1), fie 2) :
1) dupa o investigatie corespunzatoare, simptomele nu pot fi explicate
complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe
ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) ;
48
Tulburarea algica
Definitie
Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii in mai multe sedii ale
organismului, ce se afla in relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
Istoric
Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica,
durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma.
DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru
diferentierea de o conditie medicala generala.
Epidemiologie
Se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati
in clinicile de medicina interna.
La sexul feminin prevalenta este mai mare.
49
Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Etiopatogenie
Factori intrapersonali
- experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz
sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin
dezvoltarea acestei tulburari ;
- trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.
Factori interpersonali
- comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei,
astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in
cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ;
- comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje
materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.
Factori etno-culturali
- influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si
emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile
emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita
cultura.
Factori neurobiologici
- diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul
posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de
evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate
si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de
asemenea de amplificarea durerii.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- durere in regiunea lombara ;
- durere sciatica ;
- durere pelvina ;
- durere articulara ;
- durere osoasa ;
- durere toracica ;
- durere abdominala ;
- durere urinara ;
- durere oculara ;
- durere orofaringiana ;
- durere auriculara ;
- durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul
anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni - mai ales afectiuni
musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si
investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat
cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV) :
A. Durerea intr-unul sau mai multe sedii antomice este elementul predominant al
tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica.
50
Hipocondria
Definitie
Hipocondria consta in preocuparea excesiva in legatura cu faptul de a avea o
maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva.
Istoric
Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la
cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea
ale carei simptome sunt legate de abdomen.
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala.
Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la
orice varsta.
Etiopatogenie
Amplificare
- Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice
normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.
Factori psihodinamici
- pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma
simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea
sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti.
Teoria invatarii
- se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de
bolnav pe care si – l atribuie individul, prin atentia acordata si
evntuale gratificatii.
Alte teorii
- se considera ca hipocondria ar fi a varianta modificata a
tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-
compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii
somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia
ce provoaca temerile si preocuparile excesive ;
- simptome depresive ;
- anxietate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu
insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a
fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra
aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu
deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia
neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV) :
52
Definitie
Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare
excesiva in ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore
sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.
Istoric
Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o
obsesie a infatisarii neplacute a corpului ;
DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un
comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea
actuala.
Epidemiologie
Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari.
Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista
diferente de frecventa intre sexe.
Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani.
Etiopatogenie
Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita
parte a corpului.
Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii
serotoninei,
O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume
tip de frumusete.
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
- idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie,
conformatia corpului, etc) ;
- anxietate ;
- comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ;
- stari depresive.
Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator
furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) :
A. Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara
anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.
B. Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul
social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.
C. Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de
insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia
nervoasa).
Diagnostic diferential
Anorexia nervoasa - preocuparea excesiva este limitata la temerile referitoare la
ingrasare.
Tulburarea de identitate sexuala - preocuparea individului este limitata la
sentimentul de inadecvare in legatura cu caracteristicile sale sexuale.
Tulburarea depresiva majora - exista ruminatii in legatura cu aspectul congruente
cu dispozitia.
54
Dependenta de o substanta
Definitie
Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulburari de
comportament, modificari fiziologice si deteriorari cognitive ce determina in
consumarea in continuare a substantei, in ciuda problemelor importante de sanatate
cauzate de acea substanta (tulburari somatice, psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta, ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind oricand in aceeasi perioada de 12 luni.
1) Toleranta, definite prin oricare din urmatoarele:
a) Necesitatea cresterii considerabile a cantitatilor de substanta pentru a
ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi
cantitati de substanta;
2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urmatoarele:
a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la
criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante
specifice);
b) Aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este luata pentru a usura
sau evita simptomele de abstinenta;
3) Substanta este luata adesea in cantitati mai mari sau in decursul unei perioade
mai lungi decat se intentiona.
4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a inceta sau de a
controla uzul de o substanta.
5) Foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei (de ex,
consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), uzului
substantei (de ex, fumatul in lant) sau recuperarii din efectele acesteia.
6) Activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza uzului de o substanta.
7) Uzul de o substanta este continuat in ciuda faptului ca subiectul stie ca are o
problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil
ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina, in
ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau baut continuu, in ciuda
recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
Specificanti
56
Abuzul de o substanta
Definitie
Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor
dificultati majore intampinate in plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducand la deteriorare sau detresa
semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urmatoarele,
survenind in decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substanta ducand la incapacitatea de a indeplini obligatiile
majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente repetate sau
eficienta redusa in munca in legatura cu uzuil de o substanta, absente,
eliminari sau exmatriculari din scoala in legatura cu o substanta, neglijarea
copiilor sau a casei);
2) Uz repetat de o substanta in situatii in care acesta este periculos fizic (de ex,
conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj in timp ce este
deteriorat de uzul de o substanta);
3) Probleme legate repetate in legatura cu o substanta (de ex, arestari pentru
conduita scandaloasa in legatura cu o substanta);
4) Uz continuu de o substanta in ciuda faptului ca are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele
substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele
intoxicatiei, batai).
B. Simptomele nu au satisfacut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta,
pentru aceasta clasa de substanta.
Intoxicatia cu o substanta
57
Definitie
Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a
unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV):
A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei
substante (sau expunerii la o substanta)
Substante diferite pot produce sindroame similare sau identice.
B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic
sunt datorate efectului substantei asupra sistemului nervos central (de ex,
beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii,
deteriorarea functionarii sociale sau profesionale) si apar in cursul uzului de
substanta sau scurt timp dupa aceea.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de o alta tulburare mentala.
Abstinenta de o substanta
Definitie
Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea
unor simptome psihice importante, ca urmare a incetarii bruste a consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat incetarii (sau reducerii)
uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit.
B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa
clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de
functionare.
C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate
mai bine de alta tulburare mentala.
Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata, atat in scop social,
recreativ, uneori si medicinal, dar, el este folosit si in cadrul unui comportament de
invatare ce are la baza inducerea unor efecte euforizante, dezinhibante.
Alcoolul este continut in bauturile alcoolice (vin, bere, whiskey, gin, vodka) in
proportii diferite, unde se afla alaturi de alti compusi asemanatori de tipul
metanolului, butanolului, aldehidei, fenolilor, Pb, Fe, compusi ce contribuie la redarea
unui anumit gust si unor proprietati specifice bauturilor respective.
Epidemiologie
Consumatorii comuni reprezinta acele persoane care au consumat alcool
ocazional sau regulat in ultimele 1-3 luni, dar care nu au probleme psihice sau
fizice legate de consumul de alcool.
- constituie o categorie importanta numeric (aproximativ 60-70% din populatia
generala);
58
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe bata anamnezei, examenului clinic,
examenului neurologic, examenului psihiatric si examenelor toxicologice.
Efecte psihiatrice
- tulburari ale perceptiei: iluzii, halucinatii;
- tulburari cognitive: deficite de memorie, blackout-uri, sindromul Wernicke-
Korsakoff;
scaderea capacitatii de conceptualizare;
59
Investigatii de laborator
γ glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l;
volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 µ3;
transaminaza glutam-oxalica (GOT) > 45 UI/l;
transaminaza glutam-piruvica (GPT) > 45 UI/l;
acid uric >6,5 mg/dl.
Dependenta de alcool
Conceptul de dependenta prezinta doua fatete:
1. dependenta fizica presupune existenta a doua tulburari: toleranta si
abstinenta (sevrajul).
a) Toleranta este fenomenul care marcheaza necesitatea cresterii
dozelor de alcool pentru realizarea aceluiasi efect.
Se descriu mai multe tipuri de toleranta:
- toleranta farmacokinetica reflecta capacitatea crescuta de
metabolizare;
- toleranta farmacodinamica reprezinta adaptarea SNC de a
functiona bine in conditiile unor concentratii crescute de
alcool;
- cross-toleranta este toleranta care apara si la alte substante din
aceeasi clasa cu alcoolul (de ex, benzodiazepine);
60
Abstinenta alcoolica
Criterii de diagnostic pentru abstinenta de alcool (DSM IV):
A. Incetarea (sau reducerea) uzului de alcool, care a fost excesiv si prelungit.
B. Doua (sau mai multe) di urmatoarele simptome, care survin in decurs de cateva
ore sau zile dupa criteriul A:
1) Hiperactivitate vegetative (de ex, transpiratii sau puls mai mare de 100);
2) Tremor marcat al mainilor;
3) Insomnie;
4) Greata sau voma;
5) Halucinatii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
6) Agitatie psihomotorie;
7) Anxietate;
8) Crize de grand mal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic
in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de functionare.
61
Diagnostic diferential
Intoxicatia alcoolica:
Intoxicatia cu sedative, hipnotice, anxiolitice - nu exista in istoricul recent
consumul de alcool si halena alcoolica;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
- acidoza diabetica;
- ataxia cerebeloasa;
- scleroza multipla, etc.
Abstinenta alcoolica
Abstinenta de sedative, hipnotice si anxiolitice - nu exista istoricul consumului si
intreruperii consumului de alcool;
Tulburarea mentala datorata unei conditii medicale generale - disfunctia este
consecinta directa a unei conditii medicale daca istoricul, datele de laborator sau
examenul de laborator sprijina acest diagnostic.
62
- hipoglicemia;
- cetoacidoza diabetica, etc.
Evolutie si prognostic
Primul episod de intoxicatie alcoolica intervine, de obicei, in anii adolescentei, iar
dependenta se instaleaza intre 25-40 de ani.
Intoxicatia cu alcool cuprinde mai multe faze:
- in prima faza, de crestere a concentratiei de alcool, individul prezinta o
dispozitie euforica, logoree sau dimpotriva, iritabilitate, izolare;
- cand concentratia de alcool este la un nivel destul de mare (200-300 mg/dl),
este posibil ca bolnavul sa intre intr-un somn profund (faza de anestezie);
- atunci cand concentratia de alcool in sange este foarte ridicata (300-400
mg/dl), se poate produce inhibarea respiratiei si a pulsului si intrarea in coma.
In linii mari, evolutia tulburarii de dependenta si a abuzului de alcool se
caracterizeaza prin perioade de abstinenta, urmate de perioade de baut controlat,
din nou abuz de alcool si problemele legate de acesta.
Alcoolismul induce o serie de conditii medicale (neurologice, digestive,
cardiovasculare, s.a) si psihiatrice (delir, dementa, tulburare amnestica, tulburare
psihotica, tulburare afectiva, tulburare anxioasa, tulburare sexuala, tulburare de
somn).
Tulburarile mentale primare aflate pe axa I ce se intalnesc adeseori in
comorbiditate cu dependenta sau abuzul de alcool sunt: tulburarea de personalitate
antisociala, schizofrenia, tulburarea bipolara, tulburarea depresiva majora,
tulburarile anxioase.
Se inregistreaza un prognostic favorabil al persistentei perioadei de abstinenta
daca:
- exista o alta tulburare mentala primara (tulburarea de personalitate antisociala);
- se mentine locul de munca;
- se mentin relatiilor sociale;
- se depasesc 2-4 saptamani de abstinenta.
Complicatiile majore ale alcoolismului sunt reprezentate de:
- diferite accidente;
- suicid;
- infarct miocardic.
Tratament
Se aplica masuri de urgenta, daca:
63
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
Tulburarile de personalitate sunt pattern-uri deformate de comportament, care
deviaza de la perceptul de normalitate in cultura din care individul face parte, si, in
plus, sunt stabile, inflexibile si conduc la multiple dificultati in viata personala si
profesionala.
Tulburarile de personalitate sunt:
A. Tulburari de personalitate din grupa A (bizar-excentrice):
1. Tulburarea de personalitate paranoida
2. Tulburarea de personalitate schizoida
3. Tulburarea de personalitate schizotipala
B. Tulburari de personalitate din grupa B (dramatic-emotionale):
1. Tulburarea de personalitate antisociala
2. Tulburarea de personalitate borderline
64
Istoric
Cu mai mult de doua mii de ani in urma, Hippocrate a identificat existenta a patru
temperamente : coleric ce corespunde excesului de bila galbena, melancolic, in
legatura cu bila neagra, sanguinic, dat de predominenta sangelui si flegmatic,
asociat cu flegma .
Galen a asociat aceste temperamente astfel : temperamentul coleric cu
irascibilitatea, cel melancolic cu tristetea, sanguinicul cu optimismul, flegmaticul
cu apatia.
Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie intre tipul morfologic al individului si
predispozitia catre o anumita boala psihica. Astfel, picnicul este susceptibil de a
dezvolta psihoza maniaco-depresiva, in timp ce astenicul, leptosomul este
predispus sa dezvolte schizofrenie.
Psihiatru englez Pritchard in 1935, a accentuat tulburarile din sfera etico-sociala a
acestor indivizi si le-a atribuit temenul de "nebunie morala".
Freud si-a adus contributia prin teoria asupra dezvoltarii personalitatii si prin
descrierea personalitatii histrionice.
Kraepelin a creat termenul de psihopatie si a observat legatura dintre tulburarile
de personalitate si anumite boli psihice.
Scheineider a descris zece tipuri de personalitati patologice, multe dintre ele
regasindu-se printre tulburarile de personalitate descrise astazi (depresiva,
hipertima, senzitiva, isterica, fanatica, exploziva, labila, fara afectiune, nesigura,
anankasta).
In decursul timpului si chiar in zilele noastre se fac numeroase confuzii intre
temperament, caracter si personalitate, termeni care pe alocuri au elemente comune,
iar unele caracteristici ale lor se completeaza sau se integreaza in cadrul unor
caracteristici mai complexe.
Temperamentul
Temperamentul se refera la caracteristicile umane, in mare parte innascute, de
ordin emotional primar si comportamental inconstient, automat. Trasaturile de
temperament se definitiveaza in al treilea an de viata si raman relativ stabile pe
parcursul vietii. Cu alte cuvinte, temperamentul reprezinta nucleul emotional al
personalitatii. Exista patru tipuri de temperament ale caror trasaturi se gasesc in
grade diferite la fiecare persoana. Atunci cand la o persoana se gasesc extremele
unui anumit tip de comportament si acestea nu sunt completate cu elemente
caracteriale corectoare apare tulburarea de personalitate.
Evitant, in care sentimentul principal este de teama, se caracterizeaza prin
inhibitie sociala, timiditate in relatiile cu semenii, fatigabilitate, anxietate de
65
Etiopatogenie
Factori genetici
Factorii genetici sunt implicati in etiopatogenia acestor tulburari, in masura in
care ei sunt responsabili de anumite trasaturi temperamentale ce predispun la
formarea unei personalitati deviante. Astfel, dau nastere la unele anomalii
biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si comportamente
automate.
Factori psihodinamici
Conceptia psihodinamica a formarii trasaturilor de caracter are la baza
mecanismele de aparare ce apar ca reactie inconstienta la anxietatea determinata
de conflictul intrapsihic dintre nevoi si conditiile externe. Exista anumite
mecanisme de aparare (sublimarea, anticiparea, altruismul, umorul) care duc la
formarea trasaturilor de caracter mature (de exemplu, altruismul conduce la
cooperativitate, anticiparea la transcedentalism).
In schimb, in tulburarile de personalitate, se formeaza trasaturi de caracter
imature, consecinta a unei varietati de mecanisme de aparare. Acestea sunt :
- Proiectia (tulburarea de personalitate paranoida) consta in atribuirea unei
alte persoane a gandurilor si sentimentelor proprii, neacceptabile de
66
Principii de tratament
Ca urmare a multiplelor fatete clinice ale fiecarei tulburari de personalitate si a
afectiunilor comorbide este dificil a se trasa un protocol de tratament specific
fiecarei tulburari de personalitate.
Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
Tratament psihoterapeutic
Are ca obiectiv optimizarea adaptarii trasaturilor temperamentale extreme la
conditiile de mediu, prin maturizarea trasaturilor de caracter.
Terapiile psihodinamice se adreseaza lumii interioare a pacientului, a conflictelor
intrapsihice care conduc la manifestarile exterioare, observabile.
Terapia comportamentala se concentreaza asupra manifestarilor externe si
urmareste fie schimbarea comportamentului, fie controlul mai eficient al acestuia.
Terapia cognitiva are drept scop indreptarea distorsiunilor cognitive ce stau la
baza diferitelor comportamente.
Terapiile umaniste urmareasc maturizarea caracteriala.
Terapia eclectica promoveaza desfiintarea barierelor ideologice dintre diferitele
terapii si utilizarea unei metode sintetice ale tututor acestor tehnici.
Tratament farmacologic
Se adreseaza trasaturilor de temperament ce traduc modificari neurobiologice ale
principalelor sisteme de neurotransmitatori.
Este indicat mai ales in scop simptomatic, ca urmare a heterogenitatii
simptomelor tulburarilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entitati
clinice.
1. Agresivitatea
Agresivitatea persoanelelor impulsive provocata de diferite amenintari sau
frustari, este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o
transmisie serotoninergica deficitara. Raspunde la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- SSRI ;
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol).
Agresivitatea cruda, implicand razbunare violenta si placere in victimizarea
altora, ce se intalneste indeosebi in tulburarea de personalitate antisociala si
borderline, raspunde la :
- antipsihotice (tioridazin, haloperidol) ;
68
- Li ;
- β blocante.
2. Tulburarile afective
Instabilitatea emotionala ce se regaseste in clusterul B de tulburari de
personalitate are un raspuns bun la :
- Li ;
- anticonvulsivante (carbamazepina, valproat) ;
- antipsihotice (haloperidol).
Depresia, prezenta in numeroase tulburari de personalitate raspunde la :
- SSRI ;
- antidepresive ciclice ;
- antidepresive atipice.
Depresia atipica si disforia, des intalnite in tulburarea de personalitate
borderline raspund la :
- SSRI ;
- antipsihotice (tipice si atipice).
Detasarea emotionala, specifica tulburarilor de personalitate schizoida si
schizotipala este sanctionata de :
- antipsihotice serotononin-dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina,
quetiapina) ;
3. Anxietatea
Anxietatea cognitiva (anticipatorie) necesita :
- SSRI ;
- benzodiazepine.
Anxietatea somatica (cu predilectia simptomelor focalizate asupra reactiilor
organismului ) este cupata de :
- antagonisti β adrenergici.
Anxietatea severa raspunde numai la :
- antipsihotice atipice.
4. Distorsiuni cognitiv-perceptuale
Acestea sunt reprezentate de tulburari ale gandirii (idei de referinta, suspiciozitate,
gandire magica), tulburari perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt
caracteristice mai ales tulburarilor de personalitate schizotipala si borderline. Se
recomanda :
- antipsihotice tipice si atipice.
Elemente asociate
In raport cu tulburarea de personalitate schizoida, acesti indivizi prezinta un grad
usor mai crescut de relationare cu cei din jur si o integrare usor imbunatatita.
Diagnostic diferential
Tulburarea deliranta, schizofrenie, tulburarea afectiva cu elemente psihotice - se
caracterizeaza printr-o perioada de simptome psihotice persistente.
Tulburare autista si tulburarea Asperger - interactiunea sociala este mai deteriorata
si sunt prezente in mai mare masura comportamentele stereotipe.
Tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv -
tulburarea de limbaj este primara si este severa, exista eforturi compensatorii ale
copilului de a comunica prin alte mijloace si, in plus, exista elemente ale
limbajului deteriorat.
Tulburarea de personalitate paranoida si schizoida – nu exista distorsiuni
cognitive si de perceptie, excentricitate sau bizarerie notabila ;
Tulburarea de personalitate evitanta - relationarea este restransa din cauza fricii de
rejectie.
Tulburarea de personalitate narcisistica - detasarea sociala deriva din frica de a nu
fi ralevate imperfectiuni sau deficiente.
Tulburarea de personalitate borderline - apar simptome psihotice (idei paranoide,
iluzii, derealizare, depersonalizare), dar sunt tranzitorii, in legatura cu stresul, spre
deosebire de cele din tulburarea de personalitate schizotipala.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile
apar din cauza efectelor directe ale unei conditii medicale generale asupra
sistemului nervos central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat
prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru
organism.
Elementele schizotipale din cursul adolescentei - sunt expresia unei bulversari
emotionale tranzitorii.
Evolutie
Evolutia este continua, progredienta.
Tulburarea de personalitate schizotipala se poate complica cu tulburari psihotice
cum ar fi tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma, sau chiar
schizofrenia.
Tulburarile de personalitate cu care se poate asocia sunt : schizoida, paranoida,
evitanta, borderline.
Tratament
74
Psihoterapie: suportiva ;
Terapie farmcologica :
- antipsihotice tipice sau atipice (decompensari psihotice) ;
- antidepresive triciclice, tetraciclice, SSRI (decompensari depresive).
Epidemiologie
Prevalenta tulburarii de personalitate in populatia generala este de 3% la sexul
masculin si de 1% la sexul feminin.
In randul populatiei cu tulburari psihiatrice, prevalenta se situeaza intre 3-30%.
Rate de prevalenta mai mari se gasesc in mediul urban, in familii cu statut socio-
economic scazut.
Etiologie
Studile genetice au relevat transmiterea acestei afectiuni, asa incat rudele
probanzilor de sex masculin prezinta predispozitie pentru tulburarea de
personaliatate antisociala si pentru tulburarea in legatura cu o substanta, in timp
ce la sexul feminin se transmite predispozitia mai ales, pentru tulburarea de
somatizare.
Tulburarea de personalitate antisociala are adeseori, un istoric de tulburare de
conduita, care in anumite conditii familiale (neglijare din partea parintilor,
inexistenta unei autoritati parentale) se transforma in aceasta tulburare de
personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV) :
A. Exista un pattern pervasiv de desconsiderare si violare a drepturilor altora aparand
de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) incapacitate de a se conforma normelor sociale in legatura cu
comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care
constituie motive de arest ;
2) incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau placere personala ;
3) impulsivitate sau incapacitate de a planui dinainte ;
4) iritabilitate si agresivitate, indicata de luptele sau atacurile corporale
repetate ;
5) neglijenta nesabuita pentru siguranta sa sau a altora ;
75
Elemente asociate
Sunt frecvent lipsiti de empatie si sunt insensibili si chiar dispretuitori fata de
suferintele altora.
Sunt aroganti si au o stima de sine exagerata.
Pot prezenta un farmec superficial prin volubilitate, expresivitatea
limbajului, aspect exterior.
Sunt capabili de a initia cu usurinta relatii intime, dar nu au capacitatea de a le
mentine.
Sunt iresponsabili in toate actiunile pe care le intreprind si de obicei sfarsesc in
pauperitate.
Diagnostic diferential
Tulburarea in legatura cu o substanta - comportamentul antisocial nu este prezent
inca din copilarie si continuat in adolescenta.
Schizofrenia, tulburarea bipolara (episod maniacal) - exista si alte simptome
caracteristice, pe langa comportamentul antisocial.
Tulburarea de personalitate narcisistica - chiar daca exista unele elemente
comune, cum ar fi comportament manipulativ, reactiile coleroase, totusi, in cazul
tulburarii de personalitate narcisistica nu este prezenta impulsivitatea si
agresivitatea marcate, comportamentul antisocial si un istoric de actiuni
antisociale inca din copilarie.
Tulburarea de personalitate histrionica - in ambele tulburari este prezent
comportamentul manipulativ, dar in tulburarea de personalitate antisociala acesta
se face in scopuri materiale, iar in tulburarea de personalitate histrionica se face
pentru captarea atentiei.
Tulburarea de personalitate borderline - sunt mai instabili emotional si mai putin
agresivi.
Tulburarea de personalitate paranoida - comportamentul antisocial, daca exista
este datorat dorintei de a se razbuna.
Comportamentul infractional - nu este insotit de elementele caracteristice
tulburarii de personalitate.
Evolutie
Tulburarea tinde sa se atenueze dupa varsta de 30 de ani.
Se poate complica cu o tulburare de control a impulsului, tulburare in legatura cu
o substanta, jocul de sansa patologic, tulburare anxioasa, tulburare de somatizare,
tulburarea depresiva majora.
76
Epidemiologie
Prevalenta este de 2% din populatia generala, 20% din pacientii psihiatrici
internati, 10% din pacientii aflati in ambulator si reprezinta 30-60% din totalul
tulburarilor de personalitate.
Este mai frecventa la sexul feminin.
Etiologie
Pe langa trasaturile constitutionale, un rol major este detinut de traumele psihice
din copilarie (abuz sexual, neglijenta parentala, separare de un parinte).
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV) :
Un patter pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si
afectelor si impulsivitate marcanta, incepand precoce in perioada adulta si prezent
intr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe) din urmatoarele :
1) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar ;
2) un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin
alternare intre extremele de idealizare si devalorizare ;
3) perturbare de identitate : imagine de sine sau constiinta de sine marcant si
persistent instabila ;
4) impulsivitate in cel putin doua domenii care sunt potential
autoprejudiciante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta, condus
imprudent, mancat excesiv) ;
5) comportament, gesturi sau amenintari recurente de suicid ori
comportament automutilant ;
6) instabilitate afectiva datorata unei reactivitati marcante a dispozitiei (de
ex, disforie episodica itensa, iritabilitate sau anxietate durand de regula
cateva ore si numai rareori mai mult de cateva zile) ;
7) sentimentul cronic de vid ;
8) manie intensa, inadecvata, ori dificultate in a acontrola mania (de ex,
manifestari frecvente de furie, stare coleroasa permanenta, batai repetate) ;
9) ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legatura
cu stresul.
77
Elemente asociate
Pot intrerupe mersul promitator al unei situatii (studii, profesie, relatie) chiar cand
aceasta este la apogeu.
Prefera compania animalelor sau a lucrurilor inanimate.
Diagnostic diferential
Tulburarea de personalitate histrionica - nu este pregnant caracterul de
autodistructivitate, nemultumirea fata de imaginea de sine, intreruperea
intempestiva a relatiilor cu cei apropiati si preocuparea in legatura cu abandonul.
Tulburarea de personalitate paranoida si narcisistica - sunt comune reactiile
coleroase, dar nu sunt prezente autodistructivitatea, preocuparea pentru abandon,
perturbarea de identitate.
Tulburarea de personalitate antisociala - comportamentul manipulativ este in
scopul obtinerii unui anumit beneficiu (material, etc), pe cand in tulburarea de
personalitate borderline acesta are ca scop obtinerea atentiei.
Tulburarea de personalitate dependenta - frica de abandon se manifesta prin
sentimente de furie, manie, in cazul tulburarii de personalitate borderline si prin
cresterea supunerii si docilitatii in cazul tulburarii de personalitate dependente.
Tulburarea de personalitate schizotipala-in ambele tulburari pot fi prezente idei
paranoide, iluzii, dar in tulburarea de personalitate schizotipala acestea sunt fixe,
stabile neinfluentate de alte stari.
Problema de identitate - se caracterizeaza prin preocupari referitoare la identitatea
in legatura cu o anumita faza a dezvoltarii, dar nu respecta criteiile pentru
tulburarea de personalitate borderline.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile
apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos
central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat
prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru
organism.
Evolutie
Tulburarea de personalitate borderline atinge o mai mare stabilitate si o
functionare adecvata in decada a patra si a cincea de viata.
Deseori sfarsesc datorita tentativelor de suicid sau raman cu anumite dizabilitati
fizice ca urmare a comportamentelor de vatamare corporala.
Exista un risc crescut de a se complica cu o tulburare depresiva majora, tulburare
in legatura cu o substanta, suicid, tulburare de stres postraumatic, tulburare de
comportament alimentar (bulimie).
Se asociaza cu multiple tulburari de personalitate.
Tratament
Farmacologic :
- impulsivitatea cu note marcate de agresivitate : SSRI ;
- impulsivitate, instabilitate emotionala : Li, carbamazepina, valproat ;
- detasarea sociala : antagonisti serotonin-dopaminergici (zyprexa,
rispolept) ;
- anxietate : buspirona, nefazodona.
78
Diagnostic diferential
Fobia sociala de tip generalizat - sunt multiple asemanari si cateodata se suprapun
in totalitate.
Panica cu agorafobie - evitarea in aceasta tulburare incepe de regula dupa debutul
atacurilor de panica.
Tulburarea de personalitate schizoida si schizotipala - relatiile sunt sarace ca
urmare a saraciei sentimentelor, in tulburarea de personalitate evitanta, relatiile
restranse reprezinta un motiv de suferinta.
Tulburarea de personalitate dependenta - preocuparea de baza este aceea de a fi
sub protectia cuiva, in timp ce in tulburarea de personalitate evitanta preocuparea
are ca punct central evitarea umilirii si rejectiei.
Tulburarea de personalitate paranoida - restrangerea relatiilor sociale se datoreaza
neincrederii, suspiciunii, in tulburarea de personalitate evitanta exista teama de a
nu face fata solicitarilor.
Tulburarea de personalitate datorata unei conditii medicale generale - trasaturile
apar din cauza efectelor unei conditii medicale generale asupra sistemului nervos
central.
Tulburarea de personalitate in legatura cu o anumita substanta - este demonstrat
prin diferite examene clinice si de laborator uzul unei substante toxice pentru
organism.
Evolutie
Odata cu inaintarea in varsta, inhibitia si evitarea scad in intensitate.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitanta au risc crescut de a dezvolta o
tulburare afectiva sau o tulburare anxioasa (mai ales fobia sociala generalizata).
Se asociaza deseori cu tulburarea de personalitate dependenta, orderline,
schizoida, schizotipala, paranoida.
Tratament
Psihoterapeutic : terapie psihanalitica, cognitiv-comportamentala, suportiva, de
grup ;
Farmacologic : tratamentul complicatiilor (depresie, anxietate).
sa ia decizii in locul lor, in ciuda faptului ca, pentru a obtine acest lucru, ei sunt
nevoiti sa tolereze unele comportamente incorecte.
Epidemiologie
Tulburarea de personalitate dependenta reprezinta cea mai frecventa tulburare de
personalitate.
Este distribuita in mod aproximativ egal la sexul masculin si cel feminin.
Etiologie
O tulburare anxioasa sau o afectiune somatica cronica poate predispune la
dezvoltarea acestei tulburari de personalitate.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV) :
O necesitate excesiva si pervasiva de a fi supervizat, care duce la un
comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care incepe precoce in
perioada adulta si este prezent intr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de
cinci (sau mai multe) din urmatoarele :
1) are dificultati in a lua decizii comune fara o cantitate excesiv de consilii si
reasigurari din partea altora ;
2) necesita ca altii sa-si asume responsabilitatea pentru cele mai importante
domenii ale vietii lui ;
3) are dificultati in a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a
nu pierde suportul sau aprobarea ;
4) are dificultati in a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de incredere in judecata sau capacitatile sale, mai curand decat din cauza
lipsei de motivatie sau de energie) ;
5) merge foarte departe de spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pana
la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt neplacute ;
6) se simte incomodat sau lipsit de ajutor cand ramane singur din cauza fricii
exagerate de a nu fi in stare sa aiba grija de sine ;
7) cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cand o relatie
stransa se termina ;
8) este preocupat in mod exagerat de frica de a nu fi lasat sa aiba grija de
sine.
Elemente asociate
Sunt pesimisti si tind sa-si subestimeze calitatile si disponibilitatile.
Critica reprezinta pentru ei proba lipsei lor de valoare.
Functionarea poate fi deteriorata daca munca lor implica necesitatea de a lua
decizii, de a avea initiative, in aceste situatii ei devin anxiosi nu-si mai pot duce la
indeplinire sarcina.
Relatiile sociale sunt reduse la persoana fata de care manifesta dependenta.
Diagnostic diferential
Tulburarile afective, panica cu agorafobia, conditii medicale generale -
dependenta care apare in cursul acestor tulburari nu respecta criteriile complete
ale tulburarii de personalitate.
84
RETARDAREA MENTALĂ
Definiţie
Retardarea mentală este o tulburare caracterizată printr-o funcţionare intelectuală
submedie şi prin afectarea capacităţilor adaptative în plan conceptual, practic şi social
înainte de vârsta de 18 ani.
Această stare defectuală are caracter permanent şi apare datorită acţiunii unui
complex de factori etiopatogenici în perioada timpurie a dezvoltării ontogenetice a
individului.
Istoric
Primele informaţii despre persoanele cu retardare mentală provin din perioada
Egiptulului antic, încă din anul 1500 AC. În acea perioadă se considera că aceste
persoane sunt inferioare şi, ca urmare, erau separate de restul societăţii si chiar li
se lua viaţa dacă prezentau anomalii severe pe plan fizic şi intelectual. În
antichitatea greco-romană s-a menţinut aceeaşi situaţie în care aceste persoane nu
participau la viaţa publică şi erau victimele abuzurilor şi cruzimii celorlalţi.
La începutul Evului Mediu, biserica a luat sub protecţia sa pe acei deficienţi
mentali care nu erau îngrijiţi de familie şi nu aveau posibilitatea să se întreţină
singuri. Mai târziu, Martin Luther îi consideră pe aceşti indivizi rezultatul
păcatului şi, astfel, îi asociază pe ei şi mamele lor, cu forţele răului, fapt care duce
la o atitudine generală de incriminare şi pedepsire a lor.
Perioada iluminismului, marcată de dezvoltarea ştiinţelor medicale, a psihologiei
şi filozofiei oferă o nouă perspectivă de înţelegere şi de cercetare ştiinţifică a
retardului mental.
În secolul al XIX-lea, întârzierile mentale încep să fie văzute ca şi entităţi clinice
de sine stătătoare ; în 1838, Jean Esquirol pune bazele unei noi perspective
nosologice ce diferenţiază idioţiile congenitale (întârzierile mentale) de cele
dobândite (demenţele) şi chiar propune recunoaşterea a mai multor grade a
retardului mental. În concepţia sa, deficitul mental era considerat mai degrabă
consecinţa unui proces patogenic cerebral decât o boală în sine.
Din punct de vedere administrativ, în epoca modernă, la jumătatea secolului al
XX-lea, s-au pus bazele educării si recuperării deficitelor mentale de care suferă
aceşti bolnavi. Au luat fiinţă centre rezidentiale cu un efectiv scăzut de copii cu
87
la femei se întâlneşte de cele mai multe ori o tulburare de învăţare, iar în unele
cazuri un grad uşor de retardare mentală, în timp ce la bărbaţi retardarea mentală
este moderată sau severă. La ambele genuri se întâlnesc şi alte tulburări psihice :
hiperactivitate, deficit de atenţie, ce se pot constitui în tulburarea deficit de
atenţie-hiperactivitate, sau simptome caracteristice autismului la bărbaţi
(întârzierea limbajului, ecolalia, mişcări stereotipe, comportament autoagresiv,
perseverare, contact vizual sărac), sau tulburării de personalitate schizotipale la
femei (dificultăţi în comunicare şi în stabilirea relaţiilor interpersonale, retragere
socială, afect aplatizat).
Fenilcetonuria
afectarea sistemului nervos este produsă de produşii intermediari ai fenilalaninei
(ortotirozină, ortotiramină), produşi toxici care nu se mai pot transforma în
tirozină, ca urmare a deficitului de fenilalanin hidroxilază. Obiectiv se evidenţiază
prin concentraţia crescută a acidului fenil piruvic in urină.
fenotipic, indivizii sunt hipostaturali, cu tegumente deschise la culoare, ochi
albaştri, păr blond.
neurologic se constată crize epileptice, hipertonia membrelor, mişcări atetozice,
etc.
simptomele psihiatrice sunt reprezentate de retardare mentală de grad moderat
pâna la sever, hiperactivitate, hetero si autoagresivitate.
aplicarea timpurie a unei diete din care să lipsească fenilalanina până la o anumită
vârstă, duce la o evoluţie intelectuală relativ bună.
Mixedemul congenital
în formele severe de mixedem, copilul prezintă nanism, macrocefalie, facies în
lună plină, infiltrat, nasul turtit la bază, macroglosie ; abdomenul este voluminos,
membrele sunt scurte, pielea e rece, aspră, fanerele sunt friabile, vocea e răguşită.
Psihic se constată apatie, somnolenţă, deficit mental sever sau profund.
în formele mai uşoare de hipotiroidism congenital, simptomele psihice sunt
reprezentate de fatigabilitate, încetinirea proceselor cognitive, întârzierea însuşirii
limbajului, motricitate nesigură.
pentru ca evoluţia bolii să fie favorabilă este imperios necesar stabilirea
diagnosticului în primele 5-6 luni de viaţă, acest lucru fiind posibil prin metoda de
screening instituită de recoltare de sânge din cordonul ombilical şi determinarea
90
Forme clinice
În funcţie de gradul de severitate, ce reflectă nivelul de deteriorare intelectuală,
retardarea mentală se clasifică astfel :
Retardare mentală uşoară (QI cuprins între 50 – 55 şi 70 – 75) ;
Retardare mentală moderată (QI cuprins între 35 – 40 şi 50 – 55) ;
Retardare mentală severă (QI cuprins între 20 – 25 şi 35 – 40) ;
Retardare mentală profundă (QI sub 20 sau 25).
indivizii pot avea familii, pot susţine o activitate simplă care să nu-i solicite
intelectual, deşi există numeroase eşecuri in viaţa familială şi profesională.
Diagnosticul pozitiv
Stabilirea diagnosticului de etapă presupune următoarele etape:
- anamneza trebuie să fie amănunţită, să ofere relaţii despre evoluţia sarcinii,
travaliu, naştere, evoluţia ulterioară a dezvoltării copilului sub aspect
senzorio-motor, personal, social şi adaptativ, aceste informaţii obţinându-se de
la cea mai apropiată persoană din anturajul subiectului (de obicei, mama). De
asemenea o mare importanţă o au antecedentele personale patologice ale
pacientului (traumatisme, infecţii), antecedentele heredocolaterale cu accent
asupra bolilor ereditare, capacitatea intelectuală a părinţilor şi climatul psiho-
afectiv din familie.
- se efectuează apoi un examen clinic somatic şi neurologic complet pentru a
descoperi eventualele malformaţii somatice şi viscerale şi semne neurologice
ce arată suferinţe ale sistemului nervos mai mult sau mai puţin evidente.
- examenul psihiatric urmăreşte în principal funcţiile cognitive, afective şi
comportamentul, dar şi celelalte procese psihice pot fi modificate în raport cu
gradul de retard mental şi în funcţie de comorbiditatea cu alte afecţiuni psihice
(afectivitate, motricitate).
93
Investigatii paraclinice:
- determinarea cariotipului;
- EEG este indicată atunci când există convulsii;
- Radiografia de cutie craniană vizualizează craniosinostozele, hidrocefalia şi
calcificările intracraniene ce se pot forma în cadrul anumitor boli
(toxoplasmoza, scleroza tuberoasă, angiomatoza cerebrală);
- CT este utilizată mai ales atunci când se urmăreşte prezenţa hidrocefaliei
interne, atrofiei corticale, porencefaliei;
- RMN vizualizează anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte
metode cu rezoluţie mai slabă.
- teste specializate de evaluare a vorbirii, auzului, vederii, etc.
- teste psihologice (teste de inteligenta, teste de evaluare a capacitatilor
adaptative).
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mentală (conform DSM IV) sunt :
A. Funcţionare intelectuală semnificativ submedie : un QI de aproximativ 70 sau sub,
la un test administrat individual (pentru sugari, judecata clinică de funcţionare
intelectuală semnificativ submedie).
B. Deteriorări sau deficite concomitente în funcţionarea adaptativă prezentă (adică,
eficacitatea persoanei în satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de către
grupul său cultural) în cel puţin două din următoarele domenii : comunicare,
autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele
comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, muncă, timp liber,
sănătate şi siguranţă.
C. Debut înainte de etatea de 18 ani.
Diagnostic diferenţial
Tulburări de învăţare (dislexia, discalculia, disgrafia) şi tulburări de comunicare
(tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv) -
este deteriorată dezvoltarea într-un anumit domeniu, nu există o deteriorare
generalizată în dezvoltarea intelectuală şi în funcţionarea adaptativă ;
Tulburare de dezvoltare pervasivă (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) -
există o deteriorare calitativă în privinţa dezvoltării comunicării sociale verbale şi
nonverbale;
Demenţa - în această tulburare există un declin semnificativ al funcţiilor cognitive
de la un nivel funcţional bun atins anterior, acest diagnostic putând fi stabilit
numai după vârsta de 4-6 ani ;
Intelectul de limită - se înregistrează un QI situat între 71-75, deci o eroare de 5
puncte, datorate fie stipulării în testul respectiv a unor caracteristici de fond ale
acelui individ, fie examinatorul este un cunoscutor al fondului etnic şi cultural al
individului respectiv;
Întârzierea psihomotorie - poate fi normală, proprie ritmului de dezvoltare a
fiecărui copil, sau patologică, ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, dată
de boli grave generale (infecţioase, respiratorii, digestive), sau de carenţe
afective ; poate fi diagnosticată numai în primii 2-3 ani de viaţă.
Tulburări afective, anxioase - dezvoltarea intelectuală normală este influenţată de
simptomele specifice acestor tulburări : sentimentul de descurajare, pierderea
94
Tratament
o Farmacologic
În retardarea mentală necomplicată se urmăreşte :
corectarea reacţiilor emoţionale exagerate şi a instabilităţii psihomotorii cu :
benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin,
levomepromazin, neuleptil) ;
creşterea randamentului intelectual printr-o medicaţie neurotrofică : piracetam,
nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin.
S-au făcut puţine studii care să ateste eficienţa diferitelor tipuri de terapii în
retardarea mentală asociată cu diferite condiţii psihiatrice, de aceea cercetătorii în
acest domeniu au preluat datele obţinute prin terapia acestor afecţiuni la copii şi
adulţii cu dezvoltare normală.
În trecut, terapia în retardarea mentală punea accent pe tulburările de
comportament şi anume hetero sau autoagresivitatea, frecvente în această tulburare,
în prezent, însă, se încearcă identificarea exactă a tulburărilor psihice ce determină
aceste simptome şi tratarea lor cu medicaţia corespunzătoare.
In cazul existentei tulburarilor comorbide:
- tulburarea deficit de atenţie-hiperactivitate : medicaţia psihostimulantă
(metilfenidat, dextroamfetamina);
- tulburarea de control a impulsului : antidepresivele-clomipramina sau SSRI ;
95