PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT
1.bolnavul XY.
in vârsta de ... de
profesie ... din ...-
localitatea sau, după
caz.
mediul (urban sau rural) din care provine
2.care s-a internat in serviciul nostru
la data
de... in
urma cu ...
3.in condiţii
de urgenta
din ambulator
prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru:
" motivele internării, in ordinea importantei pentru
semnificaţia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
- progtiostica

II. DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLAM CA SUFERINŢA ACTUALA

1. datează de ...
2. când a debutat ... - brusc
-insidios
3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii);
4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către:
estompare
- dispariţie ... spontan sau sub influenta
tratamentului (
care anume)
- agravare etc.
- apariţia de noi semne ...( care anume si in
ce măsura au
contribuit !a întregirea simptomato
logiei
5. consultul medical,
iniţial... nivel, diagnostic etc,
ulterior,
internări ...in ce servicii,
diagnostice stabilite,
tratamente urmate,
evoluţia sub tratament etc.

III. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. heredo-colaterale si
2. personale :
fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini,
menopauza,etc)
patologice : - infecto-contagioase
- parazit
are

medical
e
 - chirurgicale
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii,
anemi,
epilepsie,etc.)
- intolerante sau alergii etc
3. condiţiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenţia
asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu
afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general)

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA

A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform
semiologiei uzuale,
aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
- stare generala.
- tegumente si mucoase,
- musculo-adipos
- ganglio-limfatic
- osteo-articular
- respirator
- cardio-vascuiar
- digestiv
- uro-genital
- sistem nervos si endocrin, etc
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează
afecţiunea sau care se
abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala,
modificandu-i evoluţia
posibila ...
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile
chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. la începutul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme
D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si:
1. Temperatura sau, după caz, curba termica pe o anumita
perioada,
2. Tensiunea areriala si pulsul sau
curba lor:
După caz pot fi consemnate:
3. Respiraţia si caracterele sale,
4. Diureza pe 24 ore sau minutata,
5. Curba ponderala etc;
Pentru situaţii speciale se vor
consemna :
6. Eliminările neobişnuite :
- vărsaturi si caracterul lor,
-sputa
-lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.

V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL

A.

Examenul cervico-facial
Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar
auscultatie 1.Inspecţia urmăreşte:
-simetria fetei
-reliefurile santurilor naturale
-mişcările mimice
 -aspectul si rapoartele labiale
-fantele palpebrale
-semne de inflamatie
-prezenta de fistule, ulceraţii, escoriatii, hematoame, plagi
-prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului
I.La palpare urmărim:
-contururile osoase ale maxilarului si mandibulei
-conturul piramidei nazale
-rebordurile orbitare
-osul zigomatic
-peretele anterior al sinusului maxilar
-întreruperea continuităţii, absenta transmiterii mişcărilor, prezenta de
mobilităţi anormale
In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea
Localizarea topografica Forma
* Felul deformatiei
Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare
Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente
Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor
înconjurătoare Tulburări de sensibilitate

3 .Examenul limfotiodulilor
se va face atent pe grupe ganglionare:
-preauricular -retroauricular -genian
-subrnental -submandibular
-retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical
superficial -cervical profund -supraclavicular
urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar)
-numărul ganglionilor interesaţi -forma si
dimensiunile -consistenta
-aderenta la ţesuturile vecine -prezenta
sau absenta durerii
4. Examenul ATM
la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări
sacadate, in treapta laterodeviatii ale
memoriului diminuarea amplitudinii
deschiderii cracmente si crepitatii
trismus, constricţie,
anchiloza 5.Zonele de emergenta
trigeminale
palpare la nivelul gaurii supraorbitale
infraorbitare
mentoniere
B. Examenul cavităţii orale

l.Buzel
-culoare
e: -aspect
-culoare
-leziuni
patologice
 2 Mucoasa bucala
se examinează pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi.
-fistule
-ulceraţii
-eroziuni
-formaţiuni tumorale
-tumefactii
-plăgi traumatice se examinează; papila
canalului Stenon si aspectul salivei
-papilele de excreţie ale canalelor Warton
-mucoasa boltit palatine
-mucoasa planseului bucal
-şanţurile mandibulo-linguale
-trenurile labiale si linguale

3. Limba
prin inspecţie urmărim:-culoare
-aspect -volum
-mobilitate
-devieri ale poziţiei acesteia
palpatoriu putem decela:-abcese
-gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu
toate caracteristicile amintite

A.Planseul bucal- se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala

poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie
impastare tumora chistica, dura, eroziva

5. Examenul dento-parodontal -status

odontal -examen parodontal
-examenul arcadelor dentare
examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va
cuprinde

diagnostic -odontal
-de edentatie
-parodontal
-ocluzal

VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL

, M-AM ORIENTAT CĂTRE :
= către un diagnostic de probabilitate de ...
= care mi se pare bine susţinut de :( se vor enumera simptomele definitorii
pentru
afecţiunea pusa in discuţie)

VII. PENTRU:
Precizarea diagnosticului si
Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat
necesara o
explorare complementara ţintită reprezentata de:
1. Explorări biologice ( sânge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.),
 2. Explorări radiologice ( simple, cu substanţa de contrast etc.)
3. Explorare ecografica.

4. Explorări radioizotopice,

5. Alte explorări ( CT, RMN )

- se vor enunţa rezultatele pzitive sau negative ale explorării
complexe,
subliniind semnificaţia lor;
- se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-
ar ti
fost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat
suspiciunea

.se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara
legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite, jusnticate de
observarea
discutata.

VIII..IN CELE DIN URMA,

- DATELE DE ANAMNEZĂ.
- EXAMENUL OBIECTIV
- EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui
l. DIAGNOSTIC POZITIV,de
a. ... afecţiunea principala si
b., c, afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea
lor vitala, funcţionala etc
2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI:
a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva,
b. un diagnostic etiologic
c un diagnostic fiziopatologic ... după caz...
3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT (
SAU ESTE BINE SUSŢINUT ... SAU ...NU COMPORTA
DISCUŢII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A
UNOR ELEMENTE DE
- DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL, de semn.
de simptom de organ
de afecţiune
de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL
DEFINITIV ESTE:
a. ...( diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinica
sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.
(afectiunilor însoţitoare}

IX. EVOLUŢIA CAZULUI:

A, FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către :
t. Vindecare spontana ...( condiţii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.)
3. Complicaţii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice
sau
funcţionale; tip. rezolvare etc.)
4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestări etc.)
5. Stări ireversibile sau deces.
B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE;
1. TRATAMENT MEDICAL :
 - igieno-dietetic, se vor trece in revista modalităţile tratame-
- medicamentos, tului medical, tipul, posibilităţile si limitele
- fizioterapie. sale, ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate
- recuperator. sconta, şanse de reuşita, durata, etc.
- complex ...
2. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA, tratamentul medical
intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă:
-ameliorarea
-scoaterea din zona risului vital etc...
b. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER:
- ABSOLUT, in condiţii de :
-urgenta imediata,
-urgenta amânata ...(cat timp sub ce tratament,para-
metrii momentului operator etc),
- RELATIV, in raport cu :
- ineficienta tratamentului medical,
- afecţiunea si forma clinica.
- vârsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau
aparate etc,
posibilităţile de tratament chirurgical, confort
chirurgical si anestezie etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu:
- afecţiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,
- vârsta si starea generala a bolnavului,
- tare organice, afecţiuni însoţitoare etc.
d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau
minimali care conturează momentul operator. ■