LP 7 – Sdr.

Extrapiramidal si boala Parkinson

Manifestările clinice apar sub forma a trei mari sindroame:
I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizează leziunile paleostriatului şi
formaţiunilor subiacente (esp.substanţa neagră) şi este manifestarea bolii Parkinson şi a
sindroamelor parkinsoniene.Apar:
A) Tulburări ale staticii, atitudinii şi dinamicii:
1. Atitudine rigidă, sudată, statuificată
2. Trunchi înclinat anterior, braţele lipite de trunchi, antebraţe flectate
3. Mâini în pronaţie şi uşoară flexie
4. Membre inferioare uşor flectate
5. Facies imobil, aspect fixat într-o atitudine (“figé”,”de mască”)
6. Clipit absent sau rar
7. Mers încetinit (bradikinetic), cu paşi mici,cu trunchiul înclinat
8. Mişcări active încetinite (bradi- sau akinezie)
9. Aceste modificări se datorează hipertoniei şi pierderii automatismului kinetic datorită
proceselor inhibitorii care acţionează asupra mecanismelor dopaminergice neostriate
B) Tulburări ale tonusului muscular: apare rigiditatea (contractura, hipertonia
extrapiramidală):
1. Mai exprimată la trunchi şi rizomielic,la muşchii cu acţiune antigravifică (muşchii
paravertebrali şi ai cefei)
2. Globală
3. Interesează egal agoniştii şi antagoniştii ( nu este electivă)
4. Cedează discontinuu la mobilizare: fenomenul roţii dinţate (v. semnul Negro, semnul
Noica)
5. Plastică,ceroasă->membrul îşi păstrează poziţia imprimată
6. Se accentuează dacă pacientul închide ochii sau se plasează în situaţie critică de
echilibru
7. Accentuată de frig, oboseală, mers,emoţii
8. Diminuă la atropină, scopolamină, antiparkinsoniene
9. Se datorează scăderii acţiunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice
C) Tremurătura extrapiramidală:
1. Oscilaţii mai mult sau mai puţin regulate, cu frecvenţa de 4-8/secundă
2. Statică şi posturală
3. Diminuă sau dispare în mişcările active
4. Mai accentuată distal (ectromielic)
5. Extremitate cefalică->mişcări de afirmaţie,negaţie;poate interesa
buzele,limba,musculatura vestibulului
6. Se datorează blocării inhibiţiei corticale la nivelul substanţei reticulate mezencefalice,
ceea ce duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinală ce acţionează
asupra neuronilor motori α spinali.
D) Tulburări de reflexe: exagerarea reflexelor de postură.
E) Tulburări vegetative: hipersalivaţie, hipersudoraţie,sialoree,bufeuri de căldură,exagerarea
secreţiei sebacee
F) Tulburări de vorbire: vorbire lentă, monotonă,întreruptă de pauze (bradilalie), cu tendinţă
de stingere, până la mutism.
II) Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare în leziunile neostriatului
A) Hipotonie musculară
B) Mişcări involuntare (diskinezii): hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic.
-apare în :
-coreea acută Sydenham
-coreea cronică Huntington
-coreea senilă
-atetoza dublă (sdr.Vogt)

III) Sdr.strio-palidal: apare în leziuni mixte, manifestările fiind o combinaţie în proporţie

variabilă a celor de la I) şi II). Este caracteristic bolii Wilson şi bolii Wesphall-Strümpell,
care merg ambele cu degenerescenţă hepatolenticulară.

Boala Parkinson

Este o afecţiune neurologică progresivă cauzată de degenerarea neuronilor

dopaminergici.
• Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de
peste 60%.
• Degenerarea se produce în: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos
autonom (vegetativ).
• Prezenţa corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
- ↓ concentraţia de dopamină.
- Dopamina şi alte catecolamine se sintetizează din tirozină.
- Dopamina se metabolizează:
 MAO (70%)
 Catecol O-metil transferază (10%)
 Repreluare de către neuroni prin intermediul unui transportor specializat (20%)
Clinic:
Debut insidios, în general în decada a 6-a, cu o medie în jurul vârstei de 55 ani, cu
manifestări asimetrice, printr-o tremurătură uşoară sau o akinezie mai mult sau mai puţin
globală.
I) Tremor:
- semnul cel mai frecvent
- este postural
- frecvenţă de cca. 4-6 / secundă
- predomină la mâini, dar poate afecta şi m.i., trunchi, buze, limbă
- diminuă în mişcările voluntare,dispare în somn
- accentuat de emoţii,frig,dacă pacientul se concentrează
II) Rigiditate:
- domină la musculatura tronculară şi a gâtului
 - atitudine particulară->trunchi uşor aplecat înainte,coatele şi genunchii uşor
flectaţi,degete în flexie,articulaţiile mâinii în extensie
III) Akinezia/hipokinezia:
- mişcările se fac cu întârziere
- facies imobil, de mască,fijat,de poker
IV) Tulburări de postură:
- pierdere particulară a mişcărilor mici spontane, normale, de adaptare posturală
- bolnavul are tendinţa de cădere în faţă sau în spate
V) Tulburări psihice:
- anxietate
- depresie
- demenţă (până la 1/3 din pacienţi)
VI) Tulburări în sfera sistemului nervos autonom:
- hipercrinie sebacee
- hiperhidroză palmară şi plantară
- hipersudoraţie
- încetinirea tranzitului intestinal
- tulburări urinare
Investigaţii complementare:
• CT cerebrală:
- nu se evidenţiază modificări specifice ale substanţei negre
- poate totuşi arăta atrofia cerebrală în evoluţie
• RMN: poate releva diminuarea de volum a substanţei negre (pars compacta)
• PET: se utilizează fluoro dezoxiglucoza, evidenţiindu-se o scădere cu peste 50% a
captării în nucleii bazali.
Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societăţii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.
1. Prezenţa a cel puţin 2 din următoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburări
posturale.
2. Debut unilateral.
3. Asimetria manifestărilor este persistentă.
4. Răspuns bun la L-Dopa.
5. Absenţa unor semne care pot exclude diagnosticul de boală Parkinson:
- antecedente de encefalită, AVC, tratamente cu antagonişti dopaminergici
- crize oculogire
- semn Babinski
- semne cerebeloase
- paralizii supranucleare
- disautonomii severe şi precoce
- demenţă severă şi precoce
- răspuns negativ la L-Dopa
- remisiuni persistente ale simptomelor
- modificări particulare la CT,RMN,PET
Diagnostic diferenţial:
• Sdr. parkinsonian postencefalitic.
• Sdr. parkinsonian toxic, în intoxicaţii cu disulfit de carbon, alcool metilic, CO,
MPTP.
 • Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):
- Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)
- Depletive de dopamină->rezerpină
- Substanţe care acţionează ca falşi transmiţători (α metildopa, Dopegyt)
- Alte preparate: antagonişti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericină
• Sdr. parkinsonian vascular.
• Sdr. parkinsonian posttraumatic.
• Sdr. parkinsonian posttumoral.
• Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acută, disfuncţii paratiroidiene, tulburări ale
metabolismului acidului folic.
• Sdr. parkinsonian prin degenerări sistemice neuronale.
- paralizii supranucleare progresive
- degenerescenţa striato-nigrală
- atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
- degenerescenţa cortico-bazală
- sdr.Shy-Dräger
• Sdr. demenţiale.
• Eredoataxii.
• Boala Wilson.
• Coreea Huntington.
• Boala Halleborden-Spatz
• Atrofia palidală primară
• Atrofii multisistemice
Tratament:
- individualizat
- trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională
- în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de
disabilitate funcţională
- să se controleze adecvat simptomele şi semnele
- să se evite cât mai bine efectele secundare
- să fie eficient un timp cât mai îndelungat
• Dieta: să fie bogată în legume, fructe; aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal
în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.
• Activitate fizică:adaptată posibilităţilor dar constantă.
• Medicamentos:
1. Agenţi dopaminergici:
L-Dopa , precursor dopaminic:
- cel mai eficient, dar nu reuşeşte să compenseze pierderea neuronală.
- străbate bariera hematoencefalică
- în timp apar efecte secundare: fluctuaţii sau variaţii în răspunsul farmacologic (de
sfârşit de doză,on-off,paradoxale,circadiene,paroxostice,”freezing”), mişcări
involuntare (diskinezii, distonii), halucinaţii
- se asociază cu medicamente care îi inhibă metabolizarea în afara neuronului:
inhibitori de decarboxilază (benserazidă-Medopar), care favorizează trecerea L-
Dopa prin bariera hematoencefalică; inhibitori de COMT (Entacapone - Stalevo);
 agonişti ai dopaminei ( pompa cu Apomorphina, Pramipexol); eliberatori de
dopamină (Amantadină); blocanţi ai receptorilor de dopamină (Dromperidone);
IMAO (Selegilina, Rasagiline)
2. Agenţi nondopaminergici:
- anticolinergice->trihexifenidil,benztropină,biperiden,ethopropazine
- antihistaminice->difenhidramină,orfenadină,clorfenozamină
- antidepresive triciclice->amitriptilină
- antipsihotice
În timp, terapia cu L-Dopa îşi pierde eficienţa, ceea ce duce la reapariţia progresivă a
manifestărilor, sau a reactiilor adverse ale terapiei (diskinezii de vf de doza, wearin off, etc)
3. Chirurgical:
- chirurgie stereotaxică: talamotomie, palidotomie
- talamostimulare (DBS – deep brain stimulation)
- implante neuronale cu ţesut fetal potenţial dopaminergic
- pompa de Duodopa – gel cu L-dopa infuzat direct in intestinul subtire la o rata
continua si cu posibilitate de extradoza