REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA CHIRURGIE GENERALĂ

Fișă de observare
clinică

1
 Efectuat :
Gr.
ANAMNEZA

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Dimianov Evghenii Alexandrovici

Data şi anul naşterii, vârsta: 03.12.1935
Sex: masculin
Profesiunea şi specialitatea: pensionar
Domiciliu: mun. Chişinău, sectorul Botanica ,str.Dacia 22/32
Starea civilă: casătorit, 2 copii.
Data adresarii: 05.05.11
Data internării : 05.05.11
Data operatiei: 10.05.11
Unitatea medicala de trimitere: AMT Botea CMF3
Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgie
Diagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepte
Diagnosticul la internare: Planta diabetica.Gangrena falangei degetului I ,
a plantei dreapta.
Diagnosticul clinic: Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena
degetului 1, ulcer trofic plantar.
Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2.
HTA(>170)

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuze :
- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
- slabiciuni;
- greutate la nivelul gambei;
- crepitatii musculare;
- dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul
maleolei,degetului I.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de de mai mult timp, cind in 1998 in urma unor

investigatii i sa depistat diabet zaharat tip II.

2
 Cu doua saptamini si jumate in urma, au aparut niste ulceratii la nivelul
plantei drepte , fiind internat în secţia chirurgie cu scopul unor investigaţii şi
tratament chirurgical programat – autodermoplastie.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

Bolnavul s-a născut in satul Iezarenii Vechi, într-o familie de 3 copii, al doilea
la număr. A urmat şcoala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este
căsătorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani.
Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată,
biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă
moderat.
Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează.
Se internează în staţionar pentru investigatii si tratament chirurgical. Reacţii
alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza
eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

III. DATE OBIECTIVE :

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS

PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este gravă. Conştiinta clară. Pozitia forţată.
Tegumentele de culoare palida, curate. Tegumente uscate şi turgorul pielii in
norma. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar
nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat supradezvoltat, stare de
nutriţie nesatisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se
determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari,
axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt
proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta

3
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
4
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina. Puls diminuat la arterele membrelor
inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului).
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este
dilatata in tote directiile.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min.
TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nu are.
Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
normal.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul - indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale )
nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al
5
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal
cu 2 cm .

Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea cu dificultate, doloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare se determină eritem şi tumefiere.
.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii se determină marirea in dimensiuni a rinichiului
drept, senzaţii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere.

6
Percuţia
Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

IV. STATUSUL LOCAL

Hiperemie şi edem al gambei şi plantei drepte. Pe partea medială si la

nivelul falangei degetuluii I este prezent un ulcer trofic , cu eliminări.La
inspectia plagii sa determinat afectarea articulatiei metatarso-falangiene. Este
prezenta o zona de hiperemie pe gamba stinga ,bolnavul avind si erizipel.

V. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului:

- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.
- slabiciuni;
- greutate la nivelul gambei;
- crepitatii musculare;
- dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul
maleolei,degetului I.

Inspectiei: tegumente reci la nivelul gambei,puls diminuat la arterele

membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului),prezenta
ulcerelor pe partea mediala a plantei si la nivelul falangei degetului 1.
Anamnezei bolii şi cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul
prezumtiv - Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.
Gangrena degetului I; ulcer trofic plantar

7
 VI. EXAMENUL PARACLINIC

Se recomanda de efectuet:
-analiza generala a singelui(nr. de eritrocite,leucocite,VSH)
-analiza generala a urinei;
-coagulograma(determinarea timpului decoagulare a singelui);
-ECG(determinarea ritmului,axului cordului)
-urograma.
-radiografia rinichilor.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic
diagnosticul clinic . Ulcer trofic al gambei stîngi.Erizipelul gambei
stingi.Este indicat tratamentul chirurgical.

VIII. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical: Amputatia degetului I
Sub anestezie locala cu lidocaina 10% se efectueaza incizie cu
dezarticularea degetului I. Efectuam hemostaza si prelucrarea tesuturilor
adiacente cu antiseptice (H2O2). Pansament aseptic cu solutie hipertonica.