73.Legioneloza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Legioneloza (boala legionarilor) este o boală infecţioasă acută de natură bacterianâ, manifestată clinic
prin pneumonie, deseori şi şoc toxiinfecţios, pre cum şi prin lezarea sistemului nervos central, tubului
digestiv, rinichilor.
Etiologic Agentul patogen — Legionella pneumophila se referă la genul Legionella, familia
Legionellaceae. Din acest gen fac parte încă 8 specii : L. bo-zemanii, L. dumofii, L. macdadei, L. gormanii
etc. L. pneumophila este cel mai impunător agent după numărul de tulpini pe care le întruneşte. Acestea sînt
subdivizate în 7 grupuri serologice. Microorganismul este considerat un reprezentant tipic de infecţie
sapronozică, capabil să se multiplice în afara organismului în condiţiile naturale ale mediului extern, care
prezintă habitat pentru el (în primul rînd rezervoarele de apă). Apele calde, deschise pentru înmulţirea
algelor, constituie o nişă ecologică potrivită pentru L. pneumophila. Capacitatea asocierii lor cu anumite
specii de alge cianoficee şi cu protozoarele explică răspîndirea largă a agentului în rezervoarele artificiale şi
cele naturale de apă. Relaţiile simbiotice cu protozoarele şi algele cianoficee au fost confirmate şi
experimental. Legionelele sînt nişte cocobacili gramnegativi cu lungimea variind între 2—3 pînă la 8—20 şi
chiar 50 ixm şi diametrul 0,5— 0,7 pjn. Dispune de membrană biconturată şi flageli, conţine ribozomi.
Aproape la toate tulpinile- studiate ADN este omolog, ceea ce confirmă apartenenţa lor aceleiaşi specii.
Agentul nu face parte din microorganismele acidorezisten-te. Independenţa taxonomică a L. pneumophila s-
a confirmat şi în experienţe de hibridizare a ADN. Microorganismul a fost izolat Ia sucombaţi atît în afara,
cît şi în interiorul celulelor de ţesut pulmonar. Capacitatea lui de a se multiplica intra- şi extracelular s-a
confirmat şi prin experimente in vitro [Rodgers et al., 1978]. Microbii se cultivă cu succes pe embrioni de
găină. Pentru creşterea agentului sînt necesare medii nutritive artificiale maximal îmbogăţite. Mai favorabil
în acest scop este mediul lui Muller-Hinton (cu adaos de L-cisteină şi pirofosfat de fier), pe care agentul se
multiplică lent, formînd peste 3—5 zile colonii bacteriene caracteristice. Antigenele principale sînt
tipospecific şi grupospecific. S-a constatat că microbul posedă o endotoxină termostabilă tipică pentru
bacteriile gramnegative, citotoxină. Microbul posedă activitate hemolitică, virulenţă şi imunogenitate. Este
un parazit facultativ patogen pentru cobai şi nepatogen pentru şoareci. Este destul de rezistent în mediul
exterior : în mediile lichide poate persista 112 zile la 25°C şi pînă la 150 zile la 4°C. Dinapa distilată a putut
fi izolat şi după 2—4 luni, iar din cea de conducte — chiar după un an. Sub acţiunea in vitro a soluţiei de
formalină 1%, alcoolului etilic 70%, soluţiei de fenol 0,002% microbul piere timp de 1 min., soluţia de
cloramină 3% îl neutralizează peste 10 min. în scopul dezinfecţiei rezervoarelor hidrice poluate de L.
pneumophila se recomandă a folosi hipoclorit de calciu etc. Mai sensibil s-a dovedit a fi microbul la
rifampicină, destul de sensibil la eritromicină, cloramfenicol, ampicilina, penicilină, doxiciclină, combinaţia
sulfametoxazil cu trimetaprim ; efect mai mic au tetraciclină, meticiclina. Agentul este rezistent la
vancomicină.
Epidemiologie. Propagarea infecţiei de la om la om, chiar între bolnavii ce au contactat strîns, nu s-a
înregistrat. Nu excretează microbi nici păsările, nici rozătoarele, nici artropodele.
Boala este înregistrată sub formă de epidemii în perioada de vară şi toamnă şi cazuri sporadice
indiferent de sezon. în ambele cazuri au fost descrise două forme principale de legioneloza :
pneumonică (boala legionarilor propriu-zisă) şi afecţiuni respiratorii acute fără pneumonie — febra
Pontiac.
Formă pneumonică de legioneloza fac aproximativ 5% din persoanele infectate, ARA de etiologie
legionelozică prezintă 95% din infectaţi, indiferent de vîrstă. Se îmbolnăvesc persoanele de vîrstă
tînără şi medie, inclusiv sugarii. Boala afectează mai frecvent bărbaţii, în special lucrătorii de la con-
strucţii. Pînă în prezent a fost confirmată o singură cale de propagare a infecţiei — cea aerogenă.
Sursele de infectare încă nu sînt precizate. Factorii de propagare sînt : 1) solurile în raioanele
epidemice (mai ales în S.U.A.) ; 2) apa din sistemele de condiţionare a aerului de tip recirculator ; 3)
pulveri-zatoarele din instalaţia pentru duş. Acumulat în sol, în sistemele de condiţionare a aerului şi
pulverizatoarele de duş, agentul sub formă de aerosol hidric este inspirat, producînd astfel infectarea
oamenilor. Nu întîmplător L. pneumophila a fost izolată din sistemele de condiţionare cu recirculare
aerică, din căzile cu apă, din pulverizatoarele pentru duş.
Factorii de propagare a infecţiei în cazurile sporadice de îmbolnăvire ră-mîn necunoscuţi. Boala poate
izbucni deseori în încăperile unde circulau curenţii aerici din sistemele defectate pentru condiţionarea
aerului în hoteluri, spitale etc. Explorările întreprinse în 1978 într-o serie de spitale din S.U.A. au relevat că
13% din pacienţi posedă titru diagnostic de anticorpi (1:128) faţă de agentul patogen al bolii, la o serie de
pacienţi (3,2%) titrul de anticorpi a crescut de 4 ori în perioada celor 6 săptămîni de aflare în staţionar, şi
anume în secţiile dotate cu sisteme de condiţionare a aerului. Au fost depistaţi 72 bolnavi (din 1500 pacienţi)
de legioneloza, 5 dintre care au sucombat. Anali-zînd izbucnirile de boală înregistrate, s-a putut conchide, că
boala reprezintă în primul rînd o infecţie nozocomială (intraspitalicească), mai frecvent cu caracter sporadic.
Factori ce implică riscul îmbolnăvirii sînt fumatul, consumul de alcool, stările patologice asociate şi
aplicarea de imunodepresante în cazul îmbolnăvirilor intraspitaliceşti.
Patogenia afecţiunii urmează a fi studiată.
Anatomia patologică este reprezentată în literatură doar referitor la modificările pulmonare, în care se
constată de obicei pneumonie francă lobară, frecvent cu focare necrotice diferite ca dimensiuni.
Patomorfologii relevă lezarea difuză a alveolelor şi pneumonii fibrinoase abcedate. Se pot produce pleurezii.
în detritusul de pe sectoarele lezate ale ţesutului pulmonar reuşeşte depistarea agentului patogen de
legioneloza (prin reacţia de imunofluorescen-ţă directă).
Imunitatea se consolidează în procesul bolii. Anticorpii specifici pot fi detectaţi în titre diagnostice deja
în perioada de convalescent, ulterior concentraţia acestora diminuează. Funcţionarea imunităţii umorale
rămîne necunoscută. Recidive de boală nu au fost înregistrate.
Tablou clinic. După cum s-a menţionat mai sus, au fost elucidate două forme principale de boală :
pneumonică, adică boala legionarilor propriu-zisă, şi afecţiuni respiratorii acute fără pneumonie — febra de
Pontiac. în ambele cazuri perioada de incubaţie este de 2—10 zile, însă se poate prelungi şi mai mult. în caz
de evoluţie de gravitate medie boaladebutează a cut cu indispoziţie, dureri musculare, cefalee, frisoane
uşoare, ascensiune termică, care atinge în primele 2—3 zile 38,5—40,6°C. Din primele zile apar tuse uscată,
guturai, dureri în piept, mai intense la tuse şi inspiraţie adîncă, apoi şi dispnee. în majoritatea cazurilor boala
progresează curs de 3—5 zile. Tuşea devine curînd productivă, însă sputa expectorată nu este nici cînd
purulentă. în plămîni se auscultă sectoare cu respiraţie diminuată, raluri crepitante. Radiologie 90% din
afectaţi prezintă chiar la debut schimbări interstiţiale de focar, totodată în 50% din cazuri infiltraţiile sînt
unilaterale. Caverne nu apar. Pe parcurs infiltratele solitare confluează, formînd zone extinse de opacitate, cu
aspect de pneumonie francă lobară, ce poate fi însoţită de exsudarea lichidului în cavitatea pleurală.
Revărsatul, de regulă, nu este abundent. Hipotonia şi bradicar-dia relativă semnalate la debut alternează mai
apoi cu tahicardia. Zgomotele cardiace sînt asurzite întotdeauna. La unii pacienţi se produce vomă (pînă la
23%) şi scaun lichid (pînă la 47%), dureri abdominale (pînă la 20% din bolnavi), hemoragii
gastrointestinale.
Pe parcursul afecţiunii sînt frecvente disfuncţiile renale, care pot evolua la unii bolnavi pînă la
insuficienţă renală, ce necesită aplicarea hemodializei.
în majoritatea cazurilor bolnavii acuză vertij, insomnie. Frecvent apar psihoze cu tulburări de
conştiinţă, delir, halucinaţii, devieri în coordonarea mişcărilor, apoi şi disartrie, ataxie ca urmare a
leziunilor de cerebel. Clinicienii care au urmărit asemenea bolnavi califică tulburările din sistemul
nervos central drept encefalopatie.
în sîngele periferic se constată leucocitoza pînă la 10—15-IO3 în 1 pi, deviere neutrofilă în formula
leucocitară, trombocitopenie, limfopenie şi accelerare uşoară a VSH (pînă la 80 mm/h). 20% din bolnavi
prezintă proteinu-rie, 10% — hematurie. Nu sînt excluse azotemia, acidoza metabolică şi respiratorie.
în procesele cu evoluţie uşoară se produce doar sporire moderată a temperaturii, frison, mialgie,
rinită acută. Exituri letale n-au fost înregistrate, în caz de evoluţie gravă procesul progresează rapid cu
sporire a insuficienţei respiratorii şi celei circulatorii, hipoxie, azotemie, cu nivel crescut de amino-
transferază şi fosfatază alcalină, cu acidoză metabolică şi respiratorie, cu diminuare a concentraţiei de
sodiu şi proteine în sînge. în asemenea cazuri sînt posibile coagulopatiile intravasculare diseminate cu
tulburări în mica circulaţie, infarctul pulmonar cu hemoptizie, epistaxis, hemoragii gastrice, in-
testinale, metroragii, hematurii, insuficienţă renală manifestă, solicitînd trecerea bolnavului la
hemodializă. Cauza sfîrşitului letal în 50% din cazuri este şocul toxiinfecţios.
Dacă boala evoluează favorabil, însănătoşirea începe în săptămîna a 2-a, starea bolnavilor se
ameliorează, febra remitentă sfîrşeşte cu liză treptată, însă persistă lung timp astenia, vertijul, irascibilitatea,
se constată amnezie retrogradă. Ameliorarea tabloului radiologie pulmonar începe din a 10-a zi de boală.
Restabilirea totală, însă, durează pînă la 8—10 săptămîni.
 în morbiditatea sporadică tabloul clinic este analogic, dar aici sînt posibile mai multe variante evolutive :
printre acestea menţionăm pneumonia acută, alveolite şi bronşite acute. Legioneloza intraspitalicească
evoluează de obicei grav, în special la bolnavii trataţi cu imunodepresante.
Legioneloza respiratorie acută (febra de Pontiac) nu diferă ca aspect clinic de ARA de altă etiologic
Complicaţii. Sînt posibile abcese pulmonare şi empiem pleural, tromboem-bolii.
Diagnosticul afecţiunii prezintă întotdeauna dificultăţi. Este fondat pe totalitatea datelor epidemiologice,
clinice şi de laborator. Menţionăm în special că diferenţierea diagnostică numai după simptomocomplexul
clinic este imposibilă. Diagnosticeul de laborator include metoda bacteriologică de cercetare— izolarea
agentului de la bolnavi, examenul materialului clinic prin metoda imunofluorescenţei directe,
serodiagnosticul — reacţia imunofluorescen-ţei indirecte de microaglutinare.
Pentru decelarea microbului se foloseşte de obicei lichidul pleural, mai rar sputa şi sîngele. Materialul
recoltat se poate însămînţa direct pe agarul Miil-ler-Hinton, la care s-au adiţionat săruri de fier şi L-cisteină.
Agentul se cultivă bine în prezenţa C02 de 5%. însă, cu mai multă siguranţă, agentul poate fi izolat prin
infectarea embrionilor de găină cu material recoltat de la cobaii bolnavi. Prin metoda imunofluorescentei
directe reuşeşte decelarea agentului din amprente de bioptat proaspăt sau congelat, recoltat la bronhoscopie
din plămîni sau bronhii, în spută şi spălaturile bronşice. Pentru coloraţia agentului sînt folosite globuline de
iepure, marcate cu izotiocionat fluorescent, corespunzător celor 7 serogrupuri de agent, adică se aplică
antiseruri faţă de tulpinile Philadelphia I — grupul 1 serologic, Togus — grupul serologic 2, Bloomington
— grupul serologic 3, Los-Angeles — grupul serologic 4, Cambridge — serogrupul 5, Oxford — serogrupul
6, Chicago — serogrupurile 6—7.
Amprentele sau picătura de material explorat se usucă pe lamă la aer şi se fixează în soluţie de formalină
10% timp de 10 min. Probele se spală atent cu apă distilată pînă la înlăturarea deplină a resturilor de
formalină şi se usucă din nou. Pe amprente se aplică 1—2 picături de conjugat marcat, apoi se introduc
pentru 20 min. într-o cameră închisă spre a evita evaporarea colorantului. Preparatele se prelucrează cu
tampon de fosfat (pH 7,6) timp de 10 min., cu apă distilată, se usucă, se poleiesc cu mediu glicerinic şi'se
examinează la microscopul cu luminescenţă. Celulele Legionella produc luminescenţă vie galben-verzuie.
Metoda este înalt specifică. Se combină bine cu metodele de coloraţie histopatologică. Pe secţiuni
histopatologice microorganismul se colorează prin metoda impregnării cu argint, după Gimenez, cu albastru
de tolui-dină 1% sau cu azur 11 de 0,1%.
Dintre metodele serologice de diagnostic o aplicare mai largă a obţinut metoda imunofluorescentei
indirecte. In calitate de antigen se aplică cultura de microb crescută pe mediu nutritiv şi prelucrată cu eter, în
suspensie de 1% din sacul vitelin al embrionului de găină (se lucrează cu antigenele celor 7 serogrupuri de
L. pneumophila cunoscute în prezent). Picătura de antigen se aplică pe lamele de sticlă, se usucă timp de 30
min., se introduce apoi pentru 15 min. în acetonă şi se usucă iar. Preparatele cu antigen se prelucrează cu ser
sangvin prelevat de la bolnavi în diluţie . de la 1 : 32 pînă la 1 : 128. Serul este diluat cu suspensie de 10%
proaspăt pregătită din sacul vitelin al embrionului de găină. Lamela de sticlă se pune la incubare la 37°C
pentru 30 min. în cameră umedă, se spală apoi cu tampon de fosfat (pH 7,2), cu apă distilată şi se usucă la
aer. Preparatele se tratează cu ser marcat cu izotiocionat contra glo-bulinelor umane, se incubează timp de
30 min. la temperatura 37°C, se spală cu tampon de fosfat (pH 7,2), apă distilată, se usucă şi se acoperă cu
mediu glicerinic, după ce sînt examinate la microscopul cu luminescenţă. Titrele de anticorpi se apreciază
după intensitatea luminescenţă a complexului imunolo-gic format conform gradaţiei de patru puncte.
Majoritatea celor afectaţi de boala legionarilor prezintă seroconversie manifestă, cu sporirea titrului de
anticorpi în serul convalescenţilor de 4—128 ori în comparaţie cu primul ser recoltat în faza acută de boală.
Atunci cînd nu se poate analiza dinamica modificărilor, diagnosticul se stabileşte în funcţie de titrul crescut
al anticorpilor specifici (titre de peste 1 : 128). Anticorpii specifici îşi fac apariţia la unii pacienţi deja în a
6—7-a zi de boală. Titrul acestora creşte rapid către săptămîna a 2—3-a, atingînd valori maxime după 5
săptămîni de la debutul bolii. în cursul lunilor următoare titrele diminuează.
O altă metodă de diagnostic serologic este reacţia microaglutinării, care permite determinarea creşterii
titrului de anticorpi la 97,2% de seruri recoltate de la bolnavii cu legioneloza. în calitate de antigen în
această reacţie se foloseşte cultura de microbi crescută pe medii nutritive şi distrusă cu abur fierbinte la
100°C curs de 1 oră. Suspensia cu antigene în tampon de fosfat (pH 7,2) este diluată cu tampon de fosfat
(pH 6,4) pînă la indici de densitate optică de 0,155—0,160, obţinuţi în spectrofotometru la lungimea de undă
420 nm. La diluţia de lucru a antigenului se adaugă safranină pînă la concentraţia finală de 0,005%. Serurile
explorate sînt diluate şi ele cu tampon de fosfat (pH 7,2).
Reacţia se montează pe lame din polistiren, avînd alveole în formă de V cu diametrul de 5 mm. La di Iuţii
succesive ale serului cu volum de 0,025 ml (de la 1 ; 10 pînă la 1 : 128) cu tampon de fosfat (pH 6,4) se
adiţionează cîte 0,025 ml diluţie antigenică de lucru colorată cu safranină. Lamelele cu amestecul de ser şi
antigen se agită în vibrator timp de 20 s, apoi se acoperă cu lamele curate spre a evită evaporarea şi se lasă
pentru 16 ore la temperatura camerei. După expirarea termenului indicat lamelele sînt întreţinute 2 ore la
4°C. în reacţia pozitivă apare un inel de celule aglutinate fără sediment. Reacţia negativă se apreciază după
sedimentul de celule colorate.
Creşterea titrului de anticorpi în mostrele-perechi de ser- recoltat în faza acută de boală şi în cea de
convalescent serveşte drept criteriu serologic în diagnosticul legionelozei. în cazurile cînd analiza seruri-
perechi este imposibilă, drept punct de la care se evaluează reacţiile pozitive este luat titrul serologic de 1 :
80. Valoarea maximală a acestui titru la persoanele intacte nu depăşeşte de obicei 1 : 20.
La etapa elaborărilor se află asemenea metode de perspectivă ca reacţia hemaglutinării indirecte şi
ELISA, metoda radioimunologică.
Tratament. în tratamentul bolnavilor de legioneloza se aplică antibiotice. Agentul patogen, precum s-a
menţionat deja, s-a dovedit a fi în experimentele in vitro foarte sensibil la rifampicină, cefoxitină,
eritromicină, aminoglicozide, doxiciclină, cloramfenicol, ampicilina, manifestă sensibilitate moderată faţă de
tetraciclină, meticiclină şi rezistenţă absolută la vancomicină. în condiţii de clinică penicilinele şi
cefalosporinele, aminoglicozidele şi oleandomicina s-au dovedit practic ineficiente chiar fiind aplicate în
doze majorate, fapt considerat de unii autori ca semn caracteristic al bolii legionarilor. Ei propun ca acesta să
fie'pus în uzul diagnosticului diferenţial. Şi tetraciclinele s-au dovedit a fi puţin eficiente.
Cele mai bune rezultate s-au atins la administrarea eritromicinei cîte 2—4 g zilnic. în Vermont (S.U.A.)
printre bolnavii trataţi cu eritromicină letalitatea era de 6 ori mai redusă decît la pacienţii, care n-au urmat
acest medicament, în cazuri grave eritromicină este administrată parenteral sub formă de fosfat sau
ascorbinat intravenos în perfuzie cîte 0,6—1 g/24 de ore cu soluţie izo-tonică din clorură de natriu sau cu
soluţie de glucoza 5% în concentraţie de pînă la 1 mg în 1 ml de solvent. Rezultate pozitive a dat
administrarea asociată a eritromicinei cu rifampicină. Aceasta din urmă se va administra perorai în doze cîte
0,15—0,3 mg, fiecare 6 ore. Seria de tratament — nu mai puţin de 3 săptămîni.
Pentru combaterea hipoxiei se aplică oxigenoterapia. Concentraţia de oxigen în amestecul inhalat trebuie
să depăşească 40%. Aproape fiecare al patrulea pacient are nevoie de ventilaţie pulmonară artificială.
Măsurile antişoc, combaterea hemoragiilor şi intoxicaţiei se efectuează prin metode de rutină. S-a remarcat
eficienţa redusă a corticosteroizilor şi a altor preparate hormonale.
Dacă legioneloza s-a agravat cu insuficienţă renală acută, se recomandă diuretice, efect bun s-a obţinut
de la aplicarea hemodializei.
Pronostic. în timpul epidemiilor letalitatea prin forma pneumonică de boală atinge 18—20%, aceasta
însă poate fi redusă la 4% prin diagnosticare timpurie şi aplicare de antibiotice. în caz de infecţii
intraspitaliceşti indicele mortalităţii atinge 28%. îmbolnăvirile sporadice duc la exitus în special pe fondul
bolilor asociate, ajungînd la 15—18%. în ARA de origine legionelozică (febra de Pontiac) cazuri letale nu s-
au înregistrat.
Profilaxie. Problemele legate de profilaxia specifică a legionelozei cu utilizarea posibilă a vaccinului se
află la etapa elaborărilor. Şi fiindcă nu există date autentice despre contagiozitatea infectei şi posibilitatea
transmiterii de la om la om, se consideră neraţionale măsurile de carantină. Deosebit de importantă este
detectarea oportună a rezervorului hidrologic de microbi, căile de formare a aerosolului hidric şi efectuarea
dezinfecţiei oportune. Dezinfectantele cunoscute nu sînt atît de eficiente în cazul legionelelor ce poluează
obiectele hidrologice şi cele de apeduct. Doar ridicarea temperaturii apei fierbinţi pînă la 60°C permite
eliberarea acestor sisteme de legionele. Anume de această circumstanţă se va ţine cont la prevenirea şi
lichidarea epidemiilor intraspita-liceşti de legioneloza.