Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Implantologie
Implantologie
Ortodontie
implantelc sunt din ce in ce mai utilizate tn ortodon{ie pentru tractionarea unor dinji ia
pacienti cu edentatii partiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forfe intraorale
ce contribuie la redresarea §i/sau repozitionarea acestor din{i. Publicatii recente atesta cS un
implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dinfi monoradiculari sau chiar a doi molari.
Studiile de patologie dentara releva prezenfa unei forme deosebite de carie abrazie la
dinjii omului Tn epoca preistoricS. Babilonienii (500 T.e.n.) emit legenda "viermelui dentar".
Herodot descrie practica medicinii Tn Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dintiior. Weinberger
referindu-se la Herodotus subljniazS prezenta unui mare numar de specialist! in medicinS din
Egiptul Antic incluand pe Hesi-Ra (aprox. 1900 T.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar -
"great one the toothers and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 t.e.n.) mentioneazd persoane care practicau extracfia
dinfilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme tn rezolvarea pierderilor dentare,
respectiv de tnlocuire a dinjilor extra§i prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care
folose§te termenul de "implantation" pentru a desemna "operatiunea de introducere a unei
rSdScini naturale sau artificiale tntr-o alveola creata artificial in procesul alveolar".
In vederea unei retrospective ordonata, istoricii impart evolufia implantologiei in §ase
etape distinnte:
1) perioada anticS - de la tnceputuri pana tn anul 1000 e.n.
2) perioada medieval* (1001 -1799)
3) perioada fundamentarii (1800-1910)
4) perioada premodernS (1910-1930)
5) perioada moderns {193!. I §77) ....; f .
6) implantologia orala contemporana (1978 - prezent)
15 55: mtmon
Prin cercetarile §liintifice facute s-au adus dovezi privihd ata$area epitelialS la
implantele ceramice, din vitalium §i titan ,acestea asigurand protectia biologic* a infrastructure
implantului. S-a demonstrat realizarea interferentei osului cu implantul, determinant stabilitatea
structural* a acestuia, care astfcl sa poata servi ca st&lp pentru coroane sau pun(i dentare. Aceste
date au constituit baza cre$terii prestigiului implanto-logiei dentare tntre 1980- 1990 ji sporirea
interesului pentru implantologia oralS, cu apari(ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter $i colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul
cercetarilor tncepute tn 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ tn 1974, implantul s9u cilindric fiind folosit tn
Germania din 1978. La tnceputul anului 1970, Kawahara, dupS studii experimentale pe animate,
concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu p. Dup§ experimente clinice,
implantul este introdus in S.U.A., tntai de firma Johnson&Johnson §i apoi de Kyocera Corporation
(1980), care a §i subventionat experimentele extensive pe animale precum §i investigatiile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dupa modelul
implantului Tn 2 etape a lui Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co$", in dou* etape, a fost introdus de Nieznik in
1982.
Impjantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent,
Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dupa 1982. implantul cu numele Integral, un implant similar cu
IMZ dar cu inveli* de hidroxiapatita, a fost introdus in 1984, apoi $i alte sisteme de implante au preluat
aceasta rnetoda de placare a implantului de titan cu hidroxiapatitS. In legSturS cu statutul profesional al
implantologiei trebuie precizat ca in 1972 ADA ia o atitudine precauta fa?* de implantul dentar. Raportul
acestei asociajii evidenjiaza ca "este o acceptare evident I imitate a implantologiei dentare ca o profesie
Tn sine aceasta fund un punct de vedere unanim pe plan international". Dup* consultarea literaturii de
specialitate ADA conchide .-"implantologia dentara a progresat Tn ultimii 20 de ani ?i a c*§tigat teren pe
multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cand experimentSri sistematice §i raportari
viitoare vor dovedi o concepjie unitara . Cercetarile fundamentale §i cu adevarat §tiin{ifice (cu mici
excep(ii) au fost aproape inexistente pan*tn 1972.
fn 1973 CDMD1, impreun* cu NIDR au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe
baza raportului de la acest simpozion $i a celui citat anterior, ADA, recomandata Tn 1974: "implantele
1 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez*) - Comisia pentru materiaie aparate
stomatologice
19
dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind Tntr-o nou* faz* tehnic* §i este nevoie de o sustinuta
cercetare §tiin{ific5". ADA - "implantul endoosos nu este indicat Tn acest moment ca o tehnica de rutin*
Tn practica medicaia"
In 1980 ji 1981, ADA selecteaz* criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar.
Acceptarea s-a extins Tn domeniul materialelor dentare, instrumentelor §i echipamentului pentru
implantul endoosos. Totuji, pozitia de a nu se folosi implantul endoosos, tn practica de rutin* rSmane
neschimbat*. Reiese, Tn mod evident, cS evaluand Tmpreuna cu pacientul, beneficiile §i riscurile,
implantul osos poate fi totu§i folosit. Responsabilitatea stomatologului consta in alegerea tipului de
implant §i informarea completa a pacientului asupra posibilitSpi aparitiei e§ecurilor $i a unor riscuri.
In 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat
provi7.orin. - .. • ....................... *■■
In unr.s e*«?.lu5rii--.cercet5ri!oF-^^. jtiintifice; in raportul Consiliulur pentril materiaie dentare,
instrumente echipamente, se precizeaz*: "este necesar* tn continuare o cercetare §tiintificS, implantul
nefiind recomandat pentru folosin[* de rutin* tn practica clinic*".
Consiliul a ini{iat in 1976. centralizarea pe plan national a datelor legate de implante. S-au
obtinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pan5 tn anul 1987. Concluziile
arata ca "rezultatele au fost tn concordant* cu pozi(ia consiliului $i c* este necesar* continuarea cercetSrii
§tiin{ifice".
Din 1987, tnc* trei tipuri de implante au ob(inut aprobarea provizorie a Consiliului pentru
Materiaie Dentare §i Devize: -Interpore- IMZ in 1988. - Oraltronix Bade tn 1989. -Core-vent In 1989.
La Conferinta ADA din 1990, dupa dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atat
implantele de tip Iam8 c9t cele cilindrice submerged. Pentru urmitorii ani s-a hotarat ca, orice implant
endoosos introdus tn SUA, sS'fie declarat la un centru de stocare a dateior computerizate cu scopul
favorizSrii unei evaluSri statistice a acestora.
Anii 90 §i mceputul secolului XXI sunt dominap' de implantele de stadiul 2 din a 2 generate:
Frialit-2, 3-1, Anlcylos, cu performante tehnice imbunStSp'te la nivelel finisSrii |i tratamentul suprafejei de
contact cu osul. De asemenea, numarul accesoriilor diverselor tipuri de implante create, acoperiind practic
orice situatie clinica.
20
4. Anatomia maxilarului §\ a mandibulei
Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul
superior) §i mandibula (maxilarul inferior).
Maxila este un os pereche si neregulat, situat Tn centrul fetei, imprejurul sau grupSnau-se
celelalte oase ale letei. Maxilarul superior intra in constitugia palatului osos, si. denmiteaz3 unele
cavita(i anatomice: cavitatea bucala - superior, eavitatea nazala - lateral orbita - inferior, fosa
infratemporala pterigopalatina - posterior. Fiecare maxila este formata in realitate din doua oase care
s-au sudat Tn timpul dezvoltSrii; maxila propriu-%i?a osul P incisiv. . .
■^jTjTDescriere anatomicj!!^
Maxila are forma de piramida triunghiulara si prezinta:
t trei fete: superioarS - orbitarS, postero-externS - pterigomaxilara anterolaterals - jiigala; . -.
. , . "• . .. . '.
; ~... - o baza interna
care formeaza peretii
laterali ai foselor
nazale: - patru
procese: alveolar,
frontal, palatin si
zigomatic.
Fig. 4.1. Maxilarul §/ mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontala)
21
Apofiza
frontala
Apofiza Gaura
zigomat
ica suborbitala
Spina nazala
Sinusu anterioara Fosa canina
l
maxila Bosa canina
r
maxilarului
Vascularizatia maxilarului superior este realizata printr-un aport dublu: extern intern, existSnd
numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigurS vascularizatia sunt ramurite
osoase ale arterei sub-orbitale, jugale gi palatine posterioare
A. maxilara
- A. alveolar ant
ft-A. alveolara
sup.
A. dentara
A. carotida
ext. ■ inf. A.
submentala
22
Fig. 4.4. Inervatia maxilarului.
Mandibular
Mandibula este un os median $i nepereche, constituie singur* maxilarul inferior. Este
singurul os mobil al fetei, articulandu-se cu osul temporal la nivelul ATM .
23
4.2.2TVascularizatia mandibulei
■ . .fry— Gaura L
mentonier
a
A. carotida A. den tar a
externa
— Fig. 4.6.inf.
Mandibula (norma laterala).
submentala
condiliana.
24
Fig.4.8. Inervafia mandibulei.
__ La niveiul niandiblel resorbpa crestelor osoase Tn zona frontalS este de 4 ori mai
rapida decat cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuata lingual, modelul de resorbtie
mandibular fiind unul centrifug/in comparatie cu eel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat in mod obisnuit la n ivelnl apranliij Hinfilor, consecutiv resorbtiei va fi
situat tot mai superior, afectand dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasa verti
La maxilarul superior prezenta sinusului maxilar afecteazS oferta osoas5 vericala, in specTaI
drqjji - extrac{ia—derilarS CSmJ smnsut poate tnmitc anumite prelungiri CSrespunzatoarc zonelor dm
care au fosi extrase dinp - golfuri sinusale. Aces tea apar in —Special consecutiv extracpei moiarului de
§ase ani superior (tig.4.IU)'. ~~~
I 25
Fig. 4.10. Secpune prin maxilar - se obsen/a formarea unui
golf sinusal consecutiv extracfiei molanjlui prim superior w
a premolarului prim superior.
5. Materiaie utilizate in implantologia orala
Implantele Tn general sunt confec(ionate din materiaie strdine organismului, care se introduc
Tntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de cStre
European Society of Biomaterials Tn felul urmStor: "Biomaterialele sunt materiaie fSrS viata, utilizate tn
domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produceo interacjiune cu sistemul
biologic" (Wagner, 1991).
(^AA. Biocompatibilitatea^
Prin biocompatibilitaie se Tnjelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze Tn anumite
limite, tSra a determina apanpa unor reactu de apdrare, un material strain de el, inserat
biocompatibil dac5 la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate" sau "un
material cu o bioconipatibilitate optima nu produce reac(ii tisulare nedorite". Se Tnjelege ca exista mai
multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams). •-
In sensiil mai restrains al termenului pot fi luate Tn considerare doar acele materiaie la care
reacjiile mediuiut vital Tn care sunt introduse sunt at§t de neTnsemnate, Tncat acestea nu se
influenfeaz* negativ reciproc. Un rol determinant Tl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice $i
cele specifice de suprafata.
Ca etalon Tn ceea ce prive§te biocompatibilitatea materialelor folosite Tn implantologia
endoosoasa, este considerat Tn primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca
~c"6rfrpbrtarea mucoasei Tn regiunea pernmplantara este tot atat de importanta. Aceasta se datoreaza
taptului ca majoritatea cercet^rilor Tn legSturS cu biocompatibilitatea acestor materiaie provine din
domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implante intraosoase ?i unde nu se
ridica~probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele
din care se confectioneaz* implantele trebuie sa determine reactii fiziologice la nivelul
27
tffsntnrilor tnconjuratoare ("osos. coniunctiv. epitelial). Interactiunea dinrre implant gi fesuturile
periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa ?i biodegradare la niveiul suprafetei
26 sau o instabilitate biologica a
acesttiia. modificari secundare tn organism (metaloze)
jjaplantului. Nu este permis5 decSt utilizarea unor materiale standardizate prin norme
^jntGPftatrorrate:—
Implantele endoosoase sunt confecp'onate exclusiv din materiaie aloplastice, care pot fi: metale, aliaje,
ceramics, rttateHfllC plfifetice.
Avaiuajele materialelor aloplastice fa{8 de cele autologe, omologe §i heterologe sunt:
-— " -------- — ---------
- disponibilitatea practic nelimitatS;
- manipulare mai ugoara dec&t a celorlalte:
- posibiiitatea de a le fi TmbunatSp'te proprietSjile fizice $i chimice;
- prin Standardizarea lor se poate obtine un nivel cantativ mai ndicat si constant. la
dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declan$Srii unei reacjii de
corp strain, care va duce invanabil la pierderea implantului. Din punct de vedere Insiupatologlc, aceasta
este o reactie tisular&, care in prezen?a unui corp neresorbabil duce „ r4a formula dd tesiut cuiijunetrrde
infatie care va tinde sS expulzeze corpul strain. Contactul bsos periimplantar poate avea Tnsa o reactie
specials de corp strain, favorabiia. prin >■: .."iucoiporarda implarttului in os.
. . . !h funcjie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osbcm a sistematizat In 1980 reacpile
tisulare In trei grupe, Tmp3rtind astfel materialele Tn trei clase
4 29 de compatibilitate: biotolerat, bioinert gi bioreactiv (bioactiv
dupa Osborn).
Strunz a ordonat aceste reactii tisulare a diferitelor materiale Tn modele histo- morfologice
tipice. Materialele biotolerate (o{eluri inoxidabilc, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aga zisa
osteogenczS la distant (strat separator de Jesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii
metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal. ceramics pe baza de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact Tntre suprafata implantului fi os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramics sticloasS, biosticla gi apatite) este
consideratS ca tipicS osteogeneza de legStura, cand apare o legatura chimica Tntre implant g> os.
O categorie specials o formeazS materialele bioinerte cu structure osteotropS. Din aceastS
categorie putem cita titanul cu suprafa{S rugoasa acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datoritS
biocompatibilitggii chimice gi micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o leggturS fizico-cliimicS,
fenomenul histologic la interfa{a fiind asimilat cu aga-zisa osteogenezS de legfturS.
Stratul separator de {esut conjunctiv, Tn sensul osteogenezei la distanja, apare la toate
biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintS inactivitate mecanicS sau care au fost
suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaga.
Ceramicile utilizate Tn implantologia endoosoasa sunt pe bazS de oxid de aluminiu (AljOj) -
bioinactiv gi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci Tn
jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bazS de
fosfat de calciu, ca gi ceramica sticloasS produc osteogeneza de legSturS prin eliberarea de ioni de calciu
gi fosfat Tn mediul inconjurStor gi absorbtia acestora de cftre masa osoasa. Astfel se realizeazS o
legSturS chimica intre implant gi substratul osos.
Din punct de vedere ftiin(ific fi practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase il
ocupa aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasS redusS se impune utilizarea unor forme
gracile de implant, dar cu proprietaji rezistive crescute (rezioleiild'!a winpiesiune, incovoiere, tracpune
etc.), pentru a putea preliia gi transmite osm'm! forf^ls fiziologicc care se exercitS la acest nivel. In timp
ce prin anii 70 se utilizau aliaje de C'o-Cr-Mo ?i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la
ora actuals se prefera implantele confectionate din titan pur aliaje de titan. Rezultate experimental biine
au fost raportate §i in cazul utilizSrii niobiului.
In cazul implantelor de transfixa{ie nu se poate vorbi de osteointegrare tn sensul osteogenezei
de contact, ci de formarea unui strat de {esut conjunctiv pseudoparodontal, care asigura mobilitatea
FiziologicS dintelui respectiv. in acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de
transfixa{ie sunt aliajele pe bazS de cobalt, titan fi tantal, precum fi ceramicile aluminoase inalt sinterizate.
Ceramicile pe bazS de oxid de aluminiu sau pe bazS de fosfat de calciu sunt mai dcs utilizate tn
implantologia endoosoasa. Daca la implantele metalice reac{iile cu electrolijii din tesuturile organismului
sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reactii sunt de dorit. S-a tncercat ca prin reac(ii
controlate de suprafa(a sS se creeze conditii care favorizeazS sau indue procese fiziologice in regiunea
periimplantarS, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a
reugit numai la produsele pe baza de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avand proprietaji mecanice
nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confec{ionarea implantelor. Ele au insa un rol foarte important Tn
restaurarea defectelor osoase fi pot fi utilizate ca material de aditie Tn jurul
implantelor metal i c e . . . . .
Implantele endoosoase sunt confec{ionatc doar din ceramics pe bazS de oxid de aluminiu.
Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic* este presatS, condensata §i tn
aceasta stare cruda se prelucreaza corpul implantului, dandu-i-se forma definitiv*. In aceasta faza
implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600- I800°C. Amintim c3 ceramica pe baza de oxid
de aluminiu (AI2O3) nu are proprietatea de a influen{a sau induce procese fiziologice tn {esulurile
periimplantare, ea f3c*nd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz* de fosfat de calciu este ideal* in ceea ce prive§te toleranfa biologic*,
compozitia ei chimica fiind aproape identic* cu a HA (Caj(P04)j0H). Dup* cum in organism HA nu se
g*se$te sub acea§i forma chimica §i crista! in* omogena, nici produsul ceramic nu este a§a. In func(ie de
variafia compozifiei, dp procesul de fuziune §i de racire dirijat*, rezult* comportarea biologic* diferita a
produselor pe baza de fosfat de calciu.
Ca materiaie de baz* se folosesc apatite naturale (din corali §i oase) dar tn special pulbere de
fosfat de calciu produs* pe cale chimic*. Pulberea pentru 31 fabricarea acestor materiaie este presata la o
presiune foarte mare (10000-20000 psi) ?i supus* unui proces de fuziune la I000-1300°C. Materialul astfel
objinut este o ceramica neresorbabil*, pentru care se folosejte denumirea de "hidroxiapatit*". Produsul
se transform* (in funcjie de condensare ji/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea
temperaturii procesului de fuziune peste 1450°C) in tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osbom).
Aceste produse, de la 0 temperatur* mai ridicat*, devin resorbabile. In general tn literatur* este folosit
termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbpa materialului poate fi influen{at* §i de microporozitatea
produsului la supra fa{5 care este §i un rezultat al procesului de racire dirijat*. in ceea ce private
rezistenta la compresiune, aceste materiaie au valori favorabile, ele fiind de 7-8 ori mai mari decat ale
osului spongios de circa 2 ori mai mare decat ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl)
are o rezistent* la compresiune de 400 MN/m1, fa?a de numai 40-60 MN/m2 ?i 150-200 MN/m2 c*t are
osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate §i rezistenta la tracp'une sunt
nesaiisf*c*toare,.aceste materiaie fiind foarte casante.
De pe suprafaja produselor pe baz* de fosfat de calciu sunt elimina|i ioni pozitivi de calciu, ioni
negativi de fosfat, precum §i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafat* favorizeaz* reujita unui implant
intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justific* denumirea de bioactive.
Mul(i cercetStori cum ar fi Clare & colab., Schweiber, Donath ?i Dielert au ar*tat cS materialele
pe baz* de fosfat de calciu favorizeaz* desigur osteogeneza, ins* in ciuda acestui fapt nu li se pbate
atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiaie nu
s-au constatat nici un fel de reac(ii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baza de os deproteinizat, cat §i HA sub form* de pulbere sunt supuse
rapid proceselor biologice de resorbjie, ele se folosesc astazi in tratamentul de restaurare al defectelor
osoase periimplantare. Sunt a§a-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baza de fosfat de calciu care
se folosesc fie in amestec fie singure.
Materiale utilizate tn tehnicile de augmentare osoasa 5
33
Tip Origine .Exemple
34
Fig. 5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibuli b) maxilar. Transplant$
ciutoeene extraorale:
In recoltSrile extraolare se prefers spongioasa gi medulara din creasta iliacS, datoritS
potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezmtS avantajul cS fragmentele ososase
obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala gi un miez spongios asemSnStor ca
dispozitie structural cu oasele maxilare. Mai exists fi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
cum ar fi epifiza tibiei fi calota cranianS.
ft
ri
Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase
extraorale.
2. Materiale omolc
Transplantele de os alogen se realizeazS intre indivizii diferiti din punct de vedere genetic ai
aceleagispecii. Se descnu trei tipuri de os alogen uman
35 care se pot ob(ine de la banci de os: ;
• spongioasS refrigerata continand medulara din creasta iliaca fi os spongios crioconservat
din caputfemural;
• os alogen refri^erat si uscat - FDBA (freeze dried bone alografts)', os demineralizat
refriperat fi uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried
bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitata datoritS procedurii complicate de a gSsi potenfiali
donatori, necesitand efectuarea probeior de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de
cStre organism gi transferal de maladii. Materialul osos necesar pentru producp'a de os alogen
refrigerat gi uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) gi os demineralizat refrigerat gi uscat -
deminerallzed freeze dried bone allografts (DFDBA) se recolteazS la 24 ore post-mortem gi parcurge
un numar de etape succesive fizice gi chimice de liofilizare.
Prin refrigerare gi uscare se obpne o scadere marcantS a antigenitStii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat gi uscat ofera prin efectul eliberarii unor proteine inductive -
bone morphogenic proteins (BMP) o cregtere marcatS a potentialului osteogen. BMP-urile stimuleazS
formarea de os prin osteoinducpe, favorizand diferentierea celulelor primare ncdiferenp'ate in
osteoblagti. Din acest motiv, DFDBA are proprietSJi osteoinductive, pe c&nd FDBA are caracter
osteoconductiv.
^•^2/T3^Substituen^i slntetici de
In istoria moderns a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilzat a fost utilizat ca
substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urm'a chistectomiilor (chisturi
mari gi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s& vad
asemenea cazuri dupa 10, 20 §i chiar 30 de ani de la inserarea materialului care in aceset intervale nu a
generat nici o reacjie fiind foarte bine tolerat. De altfel exists o tendin|5 de a reactualiza metoda, bine
in^eles, cu produse mai sofisticate de CaS04. Un exeniplu Tn acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare
Biomedical SUA)"care confine 35% sulfat de calciu semihidratat.
5.2.1.3.3. Materiaie sintetice de augmentare osoasS pe bazS de hldroxiapatitS "" (HA) ------- — ---
---------- -------------------------- ------------ »
Ceramicile pe baz* de HA au o important* clinic* deosebita ca materiaie de augmentare fie ca
implante de aditie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, Tnlocuind Tn acest sens
ceramicile pe baz* de TCP datorit* proprietatilor mecanice superioare. In prezent hidroxilapatita este
larg utilizat* ca material de augmentare osoas* fie asociata cu materiaie osoase autogene fie ca atare.
________________________________________________________________
38
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate In regenerarea o?oasa ghidatS.
Tipul de Materialul din Exemple de produse comerciale
membrane care sunt
realizate
neresorbabil celuloza hibrida, - latex (material de diga),
e latex
PTFE-e - Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore,
SUA)
- Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore,
SUA) • arwatS cu titan
- TefGen /Orallronifis SI IA)
fofil de titan, - FRIOS Id (Friatec, Germania)
plase de b'tan, BoneShic (Pedrazzini, Germania) .SUA)
oxizi de aluminiu - titan-o-tec nolants. Germania)
FOLIE -SIS (SIS
Systems
-Tiomesh
(Tiolox
resorbabile materiaie acid pofilactic - Guidor (Guidor AS, Suedia)
hi combina|ie
sintetice cu esteri ai - Atrisorb (Atrix Laboratoires,
atidukri citric
SUA)
copoiimeriai - Vicryl (Elhicon, Germania)
actdului - Resolut (W.L. Gore. SUA)
gficolic si - Resolut X7WL. Gore. SUA)
lactic
sulfat de calciu - Capset (lifecore Biomedical,
SUA)
materiaie colagen (lip 1 - Bio-Gide (Geistlich AG.
sau/? Ill) Elvefia)
naturale - BioMend (Calcitek, SUA)
- CollaCote, CoilaTape
(Calcitek, SUA)
- Periogen (Collagen
Corporation, SUA)
- Paroguide (Colleclica, SUA)
- MSRII (INCOTP-ICPI.
Romania)
proteine ale - Emdogaln (Biora, Suedia)
malricii
amelare
dura mater r nu mai esle folosltS ca
material de mepihr^pg
jnain** ^rnirl-f cfectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuatS o evaluare
corectS a conditiei pacientului cu cele douS laturi ale sale: condi{ia generals conditia locals. ■—"
^.^ciontr&lfldlcaftllff pl|M«mn»«» io- ja
g> deficite imunitare majore; ■,
d»cardiopatii majore, HTA severS, endocardite, diabeticii insulinodependenji;
ciroze hepatice; ^afecjiuni pulmonare cronice obstructive;
^imbolnSviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmicS de steroizi; io bolnavi cu neoplasme
care au fScut, fac sau vor face chimioterapie; ^maladii endocrine necontrolabile; -^afectiuni
psil ioiice;
c abuz de droguri. -
RedSm in continuare o foaie de observape orientativS acre completatS intr-un prim timp al
bilanjului poate ghida medicul spre o anumitS decizie.
Implantologia orals presiipune derularea unor procedee dupS cum nrm'*a75' , anegtezia; uneori
ex tract i a dentara (cand se practicS imptaiUfe-iuiediaic),ciearea paiuiui osos in ""vgderea inser&ni
implantului, inserarea implantului, urmSrirea osteointegrSrii (pentru implantele de stadiul .'I),
confectionarea suprastructurii protetice gi echilibrarea ei gnatologicS.
A;adaf o refacefg~protetica pe implante sumeazS o serie de interventii si proceduri
traumafice pe care pacientul trebuie sS le suporte. Este de dorit ca pacienpi nojtrii sS aibS o stare
generala buna. Sunt maladn in care inserarea unui implant se contraindicS: cardiopatn
hepatice §i/sau renale, discrezii sanguine
_atec(uim neuropshice, epilepsie, lapilitaie psthica exagerata cu StSri de anxietate, sindroame
hemoraginare, alerfijj, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism. infectie cu HIV.
neoplasme, boli desistem etc.
5e va acorda o atenfie deosebita bolnavilor convalescent! dupa hepatite epidemice, dupS
iradieri masive in scop terapeutic, corticodependentilor, celor care .sunt dupS trataniente citostatice.
Graviditatea contraindica, deasemenea, inserarea unui implant. ;. j.
40
FOAIE DE OBSERVATIE ORIENTATIVA
Prenume:
Adresa: v N.
Ave^i vreo boala general!? DacS da, care ? )
\\W
^Da/Nu
■ • \x nil
A£i fost internat(a) £n ultimii DacS da, cu ce y ^ <■ v Da/Nu
diagnostic ?
doi ani/ jEntr-yn'. spatial? f \ \\
V if
Lua£i permanent medicameate ? Dac5 da, ce Da/Nu
fel? i fxxxS
g f"—\
l/ Da/Nu
In prezent, sunte^i gravi.dti f? w
5 . Ave^i una din bolile'^aialQarB ?x
Afec^iuni cardiaceff /A Vffectiuni circulatorii Diabet ____________________i
I // j Afectiuni hepatice
Boli hematologies 1
/ / Reumati: Afeciiuni neurologice
Alergie ___________\ | \ Afectjiunl digestive _ SIDA
N
- — ~ Afec^iuni renale (HIV pozitiv)
sidei—«"'
Afec^iuni ale titroide&-_ Afeciiuni
lrespiraLQCtl Boli psih'ree— 7
1. singerare sau formare de echimoze ? Da/Nu
SemnStura
Data
traicatii
1 e locale cup'rind urm&toarele situa{iTT^^
bucaladefluilaia, ■ "
0 prezenta unor resturi radiculare fn grosimea oaselor alveolare; ^
neoplasme de maxilare §i st3ri precanceroase; ^•afectiuni ale
mucoasei bucale; ^procese inflamatorii locale; ^ oferta osoasS
insufficient*; ^ pat osos slab din punct de vedere calitativ; p- status
cervico-oro-facial postradioterapie.
; DacS'nu exista coritraindicajii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- $i
endobucal riguros. c j —
41
contururilc osoase (forma, ciimcnsiuni), fundurile de sac, dispo/i(ia gantului paralingual (la mandibula).
De ascmcnca, esle foarte important sa se note/.e curbura gi Tnclinarca crestelor alvcolare, gradul
resorbp'ei verticale gi ori/ontale cSt gi tipul de resorbfie.
Este important de gtiut: volumul gi intinderca sinusurilor maxilare, lS{imea, lungimca gi
inaltimea crestei (ofeila osoasa), niveiul plangeului foselor nazale, gabaritul bregei edentate, giosimea
mucoperiostului, po/i|ia canalului mandibular gi a gSurii mentoniere, rapoartele radacinilor din(ilor
vccini cu zona unde sc va insera implantul.
D. Radiografia retroalveolarS este de mare folos atat preoperator cat mai ales postoperator
cand se efectueaza controale de durata scurta, mijlocie gi lunga.
E. Radiografia cu film mugcat ajuta la diferentierea calitativS a structurii osoase compacte de
cea spongioasS, la edentatul total.
In literatura de specialitate exist* mai multe clasific*ri ale edentatiilor, care Tns* nu pot fi
utilizate Tn implantologia oral* decat eventual corelate cu aspectele calitative fi cantitative ale osului
restant (oferta osoas*).
Examenul clinic dublat de explorSrile radiologice permit cartografierea patului osos (bone
mapping) care trebuie s* eviden{ieze eel puffin TnSltimea fi grosimea osului Tn vederea alegerii
sistemului de implante dar §i a locului lor de inserare. Oferta osoas* cantitativ* se mSsoar* Tn lSfime,
Tn*l{ime, lungime, angulatie, precum fi Tn raportul implant/coroan* (fig.7.1 .A).
In general trebuie sa existe minimum doi milimetri de os Tn jurul oricSrui implant. Acest
deziderat este valabil Tn special tn cazul canalului mandibular. Experienta ne arat* c* implantul poate
trece prin cortical* Tn sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar* a mandibulei far* complicate. In
schiinb dac* implantul devine mobil sau este afectat de o afeeffiune periimplantar*, limitele sale extreme
Tn relatia sa cu osul vor fi afectate. A tat pentru rezerva osoas* cat fi pentru un implant sunt importante
cele trei dimensiuni: TnSlpmea, iSffimea fi lungimea (fig.7.1.B).
68
45
7.1. Oferta osoasa Tn Tnaltime suficientS se pot alege implante cilindrice care permit o angulape de pSnS la 30° fa{3 de dinfii
Oferta osoasS Tn inSlpme se mSsoara de la niveiul crestei alveolare p§nS la limita opusa care Tnvecinafi sau alte implante.
este reprczentata de sinusul maxilar in zona postcrioarS superioara gi de canalul mandibular in zona
posterioarS mandibulara. Anterior limitele sunt date de fosele nazale gi de marginea infcrioara a 7.5. Relatia coroana-implant
mandibulei. Bosa canina la maxilar ofera o inSlpme osoasa mai mare decat zona anteriora gi lateraia AceastS relate apare pregnant la protezarea finala, influentSnd momentul forjei care
mandibulara. Caninul gi premolarul prim inferior prezinta o Tnal(ime osoasS inferioara faja de acjioneazS asupra implantului. InSljimea coroanei se mSsoarS de la marginea incizala respectiv
regiunea anterioara mandibulara, datorita traiectului canalului mandibular. suprafata ocluzalS pSnS la creasta alveolarS iar lungimea implantului de la creasta pana la apex. Cu
Problema ofertei osoase Tn Tnaip'me se pune mai ales Tn cazul crestelor edentate. Limitele cat raportul coroanS-implant este mai mare Tn favoarea coroanei cu atat cregte momentul for{ei
osului disponibil in TnSI{ime sunt mai evidente in regiunile posterioare laterale. Din aceastS cauza se exercitat pe implant iar succesul acestuia diminuS (fig.7.1.A). »
vor folosi implante scurte in zonele unde existau Tn mod normal dinfi cu 2-3 radScini gi unde se In continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceasta clasificare are o
transmit cele mai mari forte. La maxilar este necesar de multe ori sS se fac3 intervenp'i chirurgicale importanfa majora, deoarece stS la baza luSrii unor decizii gi indicatii terapeutice.
pentru a mari oferta osoasa verticaia.
Limita minima a ofertei osoase Tn Tnaltime pentru ca implantul s3 aiba succes este de 10 7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunilc oferici osoase): •
mm. Tn 1983, Branemark susfinea ca 10 mm sunt suficienfi pentru reugita implantului. Aceasta teorie a
Diviziunea A: corespunde unei cantitati osoase suficiente in toate dimensiunile. Osul are o
fost modificata gi s-a ajuns la concluzia ca ar trebui folosip' minimum 20 mm dac3 aceasta ar fi posibil.
lapme de peste 5 mm, fi o inalpme de peste 10 mm. Lungimea mezio-distalS a osului Tn aceastS
Stomatologul mai neexperimentat ar trebui s3 aiba o Tnai|ime osoasS de 12 mm pentru inserarea unui
diviziune este mai mare de 5 mm. Angulatia nu depSgegte 30° Tntre implant gi planul de ocluzie sau
implant de 10 mm lungime. AceastS precaujie permite o eroare chirurgicaia de 2 mm sau o
Tntre stalp gi implant (fig.7.2.A). Raportul coroanS-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip
osteoplastie pentru a cregte IStimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor
de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lamS
endoosoase. Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona dens3 a simfizei mandibulare atrofiate sau
din mai multe motive: distribugia forjelor, aspecte protetice, viridecare, insertie. ' ~
trebuie creScuta la osul poros al zonei posterioare maxilare.
Diviziunea B: odatS cu resorbtia osoasS latimea osului scade, mai ales pe seama corticalei
vestibulare, corticala lingualS fund mai groasS. DupS extractie, Tn primii trei ani se pierde 40% din
7.2. Oferta osoasa Tn latime l&timea osoasS. De multe ori apar probleme la inserjia implantelor cilindrice. Diviziunea B oferS totugi
i
suficienta cantitate osoasS. Tnal{imea este de eel pu(in 10 mm, dar IStimea este cuprinsS Tntre 2,5-5
Latimea osoasa se mSsoara Tntre suprafejele vestibulare gi orale ale osului maxilar gi ale mm (fig.7.2.B.).
mandibulei la niveiul crestei alveolare Tn dreptul locului de insertie a implantului. Sect'iunea osoasS Lungimea Tn sens mezio-distal ar trebui sa fie mai mare decSt la diviziunea A (eel pu(in 15
are forma triunghiularS gi permite osteoplastia pentru a putea cregte oferta injatime,,- creasta edenictS mm) pentru a asigura o suprafata de contact suficientS Tntre os gi implant. Raportul coroanS/implant
av«nd o bazS mai larga. Daca aveiri o Tnaip'me osoasa cor^unzStoarepentn.i insertia unui implant, este subunitar. Exista trei variante terapeutice Tn acest caz. Prima este cea a modificSrii' diviziunii B Tn
factorul ufmator care ihfluenteaza durata de viata a acestuia este latimea osului. Implantele cilindrice altS diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variants
necesitS un minimum de S mm Tn iSfime pentru a asigura o grosime suficienlS gi o vascularizatie Tn consta Tn utilizarea implantelor lama. A treia
jurul implantului. Implantele lamS au nevoie de eel pupn 2,5 mm Tn iSp'me pentru a da rezultate
bune. Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la niveiul crestei.
Deoarece, de obicei, osul se iSrgegte spre bazS, aceasta dimensiune limits cregte rapid spre marginea
bazilarS mandibulars gi cranial la maxilar.
M
alveolara (creasta) inait*; 4. crest* aiveolar* inalt* fi subtire; 5. creasta rotunjit*, aplatizata; 6.
posibilitate este aceea de a modifies diviziunea B prin augunienta(ie osoas* (+A, etc.).
creast* concav-aplatizat*.
Osteoplastia, prima varianta, micforeaza inaltimea osului, dar crefte lajimea. Totufi trebuie
avut in vedere sa nu se ia prea mult din inaltime, pentru a nu modifica negativ rapprtul coroanS-implant.
Diviziunea C: resorbtia osoasa are loc mai intii in latime apoi In inaltime. Ca urmare, diviziunea
B continu* sa se resoarba in iStime fi devine inadecvat* pentru implantele endoosoase. Apoi procesul
continu* fi scade fi inaltimea. Odat* ce osul alveolar este redus in inaltime, osul bazal (corticala) se
Wi A
resoarbe la randul lui atat in latime cat fi in in*l{ime. Uneori, planfeul bucal depSfefte superior creasta
alveolara in timpul deglutitiei.
Osul de diviziunea C este deficitar in una sau mai multe dimensiuni (latime, lungime, inaltime, rJsX-^BKgf^.
[M E||||Q
angulaffie sau sub raportul coroana/implant - supraunitar). De aceea, in l*time putem avea mai putin de
2,5 mm chiar dupa osteoplastic, iar in inSUime mai pu(in de 8 mm. Angulafia poate dep*fi 30°. ppsiBiS
Diviziunea C necesita o experienja mare in insertia implantelor datorit* lipsei unor repere osoase.
Aceasta diviziune se imparte in 2 subclase: clasa C-w (width = la{ime) unde exista latime insufficient*.
.rlasa C-h (height ~ fa?!{im?) unds cvem. 3-.in5l{ime- osoasS insufficient^ Ce! mai frecvent,. soecte.
situatii apar in Zona terminal* mandibular* fi maxilara. Uneori mai apare o alt* subclasa a diviziunii C
(C-a), data de o angulajie mai mare de 30°.
La diviunea C, dac* se folosesc implante endoosoase trebuie sa se mSreascS numSrul acestora Fig. 7.3. Clasificarea resorbfiilor la madibulS dupa Atwood': a) alveola cu dinte; b) alveola postextracfionaiS; c) creasta
(datorit* cantitatii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastic cu adi{ie de hidroxiapatita, alveolarS inalta; d) creastS inalt a §/ subtire; e) creastS rotunjHS §i aplatizatS; f) creastS concav aplatizatS.
grefe autogene osoase, repozitionfri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante
subperiostale sau intracorticale. . .- -— O alt* clasificare a atroffiei osoase la mandibul* este aceea a lui Wical fi Swoope. Ea a
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbfii osoase iridelungate, cu pierderea completa a fost facuta pe baza ortopantomogramelor. Astfel, in functie de pozitia gfurii mentoniere fi de
procesului alveolar insofita de o resorbjie bazal* accentuata. Maxilarul apare radiologic foarte subtire iar raportul dintre distanta de la marginea bazilar* la gaura mentonier* fi distanfa de la rr.argir.ea
mandibula are o grosime de creion. Gaura mentoniera este situata aproape de sau chiar pe creasta bazilar* la creasta edentatS, autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul§; 2. atrofie
mandibulars. medie; 3. atrofie accentuat*.
Cazurile din aceasta diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand* grefele autogene
osoase inainte de orice incercare de insertie a unui implant. Cu aceastS metod* se poate obtine o
cantitate osoas* echivalenta cu cea din diviziunea A in decurs de 8-10 lurii.
Osul alveolar la edentati este supus in propoifie variabil* proceselor de resorbtie fi atrofie.
Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, in ultimile decenii au.fost propuse .. mai multe
clasiffic*ri. Astfel, Atwood a propiis in 1979 urm*toarele categorii de resorbjie a osului mandibular
cdentat (fig.6.3.): I. alveoi* cu dinte; 2. alveol* postextractional*; 3. apofiza
49
D - resorbtic incipienta a bazei maxilarelor; E - resorb(ic cxtremS a bazei. de Kennedy, au fost tmpSrtite tn patru grupe (A-D), tn funcfie de inalfirnea, latimea gi lungimea crestei
alveolare, parametri ce caracterizeaza oferta osoasa cantitativa (tabelul 7.1.).
in cazul edentap'ei totale bimaxilare, funcfioneaza urmatoarele patru grupe (fig.7.7.): A - Osul
restant, atat la maxilar, cat gi la mandibula, se preteaza pentru inserarea oricSrei forme de implant;
B - At§t la maxilar, cat gi la mandibula pot fi inserate implante cilindricc gi sub forma de
gurub cu dimcnsiuni mai scazute, prognosticul fiind ccva mai rezcrvat dccat tn cazul diviziunii A. Se
recomanda cregterea suprafetei de contact dintre implant gi os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasa existenta face posibila inserarea la mandibula, in zona frontala, a unor
implante cilindrice sau gurub de dimensiuni scazute. La maxilar nu este posibila inserarea implantelor
endoosoase.
D - Situagia existenta este contraindicata inser3rii implantelor. Ele se pot totugi insera doar tn
asociape cu intervenfii de adifie osoasa.
>1 coroana/imolant;
50 51
-10mm
H>5nwn
52
in sens vertical: Inaltimea este de peste 15 mm §i iSJimea depa§e$te 5 mm. In aceasta situatie se pot
insera implante §urub $i cilindrice, in functie de lungimea brejei $i de suprastructura preconizata.
In cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a Hl-a Kennedy este, in sens vertical de
peste 10 mm §i in sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibula,
inaltimea dep8§e$te 15 mm $i lap'mea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, inaltimea depajejte 10
mm §i latimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C $i D prezintS un grad foarte avansat de atrofie osoasS, inserarea unui implant nefiind
posibila, decat in cazuri exceptionale.
53
In cazuri spcciale, clnd apare riscul de fractura osoasS, se pot face intervenjii ce au drept scon
cre§terea stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasa
dirijata.
CLASA IB KENNEDY
CLASA IV KENNEDY Penlru a putea efectua o refacere protetica pe implante trebuie avutS tn vedere nu
numai cantitatea ci 51 calitatea osului restant
La oasele maxilare, conform clasificSrii lui Lekholm fi Zarb din 1985, se pot deosebi patru
tipuri de calitSji osoase (fig.7.10): I. os alcStuit predominant din substanfS compacts, omogena; 2.
compacts latS care circumscrie o spongioasS densa; 3. corticala subpre asociata cu spongioasa
densS; 4. corticalS subtire cu spongioasS aerisitS.
B
Fig. 7.10. Clasificarea calitSfii osoase dup§ Lekholm §/ Zarb: A) 1) predominS compacts omogenS; 2) compacta lata
care circumscrie 0 spongioasa densS; 3) spongioasa densS acoperita de 0 compacta subtire; 4) spongioasS aetata §i
corticala subtire, B) estimarea rate/ de succes in funcfie de oferta osoasa calitativa.
JinSnd cont de toate aceste conditii calitative fi cantitative ale osului restant, Carl E.
= Misch a descris cinci varianteprotetice posibile in implautoiogie: ................ .. •* "'■ "'-"•* -"■ "
• I." proteza fixa, care inlocuiefte doar coroana dentara, avand aspectul unui dinte
natural;
2. proteza fixS, care inlocuiefte coroana dentara fi 0 porjiune din rSdScinS: contururile
coronare aparand normale in jumStatea ocluzalS, dar alungite sau supraconturate in jumatatea
gingivals (aspect de coroanS clinicS alungitS);
3. proteza fixa, care inlocuiefte coroanele dentare fi {esutul gingival din zonele
edentate; se confectioneaza din polimeri, ceramics sau metal;
4. protezS mobila, cu sprijin complet pe implante;
5. proteza mobila, cu sprijin atat pe implante, c&t fi pe (esuturile moi.
- implante-disc' *
- implante-degetar 54
- implante-diapazon
• din punct de vedere al materialelor din care sunt confecfionate:
- metalice (ogeluri, Cr-C'o, titan, aliaje de titan etc.)
r polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite) -
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
• din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
-xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o porgiune ce nu se observS tn cavitatea bucalS
(submucoasS, subperiostal, intracorticalS sau intraosoasa) gi. o.. parte. intrabucala vizibilS de
examinator. Aceasta din urmS poate avea forme diferite gi servegte de obicei pentru agregarea
suprastructurilor protetice. Ea poartS numele de stSlp (abutment).
Se admite cS implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul
I), implantele de stadiul II dupS inserarea tn grosimea oaselor maxilare se acoperS cu un gurub de
acoperire, apoi cu periost gi mucoasS bucalS. AceastS bariera naturala permfte continuarea
procesului fiziologic de vindecare osoasa fara aport de celule straine tesutului osos.Prin activitatea
osteoblagtilor se realizeazS o reactie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului
(aproximativ 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar).
DupS aceastS perioada, zona in care au fost in sera te implantele de stadiul II, se redeschide
chirurgical gi se monteaza stSlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega
suprastructura protetica.
56
Fig. 8.2. implantul subperiostal se sprijina pe creasta osoasS. 1. conectorii
implantului; 2. stalpul implantului; 3. creastS; 4. gatul implantului; 5. banda
semirotunda cu oriUcii.
titan. A fost tmbunftffitS tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a - confec{ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat
relafiei centrice pentru ca de la inceput sS se poata plasa stalpii viitoarei suprastructuri tn pozitii transparent;~~
optime fi mai ales la inflfimi potrivite cu spa(iul protetic existent. StSlpii pot fi confectionati din - amprenta finala cu silicon de diferite consistenfe; _
material plastic sau din metal care dupii adaptare fi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu - toaleta plfg[u_
diferite angulajii (fi care se fixeaza prin infurubare) sau afa zifii stalpi pe bilS prin infurubare pentru - daca implantul se toarnS in cateva ore se vor pune cateva fire de poxitie. ulterior
ancorarea supraprotezfrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul implantrul se inserS fi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
subperiostal unilateral fi implantul tripodal al lui Linkow. " ~dac3 implantul se toarnS in timp, plaga se sutureazS, apoi dup5 trei ssp'f"iqpj Hr> la
§coala timiforeanS de implantologie orala are o experienfS remarcabilS in domeniul amprentareT'sub anestezie se redeschide plaga, se aplica implantul fi se reface sutura cu fire
implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale fi a contribuit la neresfitbahilfi—
dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
57
La cSteva Sfptfmini se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau
mobile. Este o grefeala ca implantele subperiostale sa fie complet minimalizatc. deoarccc exists
situafii cand rezerva osoasS nu permite decat inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt ingropate in corticala
oaselor maxilare fi ulterior acoperite cu lamboul muco-periostal. DupS o prima perioadS de
halistereza (fugS a sSrurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu fesut osos.
La ora actuala au fost preconizate implante endoosoase fi subperiostale concorfiitent.
Prefixul endo- desemneazS faptul cS aceste implante se inserS in grosimea oaselor '
maxilare"(3 rrr&r a!veo!2re),-de cbicei in pozijie verticals sau oblicS spre deosebire de ceic
juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub formS de rSdScinS (root form
implants) de tip cilindric. furub sau hibride precum i fsub formS de lama._0 categoric aparte a
acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de
stadiul II hind contecponate ddin titan (cu suprafajS netedS sau asperizatf? - rugoasa), trioxid de
aluminiu sau biosticle.
Implantele endoosoase sint dispozitive din materiaie aloplastice care se insera
chirurgical intr-o creasta osoasS rezidualS cu scopul de a deveni o infrastructurS proteticS. Prefixul
endo- desemneaza faptul ca aceste implante se inserS in grosimea oaselor maxilare (a crestei
alveolare), de obicei in pozijie verticals sau oblicS. Implantele endoosoase se prezintS sub diferite
forme.
Upul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa{ie, care consta intr-o tijS
de transfixare ce strfbate dintele de-alungul axului sau longitudinal si pftrunde pc 0 anumita
luneime in os cu scopul stabilizfrn dintelui, deobicei cu insuficiensS parodontala sau cu o suprafaja
funcp'onalS radicularS rednsa (fig R 1)
Implante sub forma de rSdScinS (root form implants) sunt concepute pentru a fi
1
implant radacina - termen validat de cStre Academia Americana de Implantologie Tn anul 1968.
59
58
introduse Tntr-un suport osos vertical sub forma de coloanS. Elc pot fi nelcde, pjevSzute cu
depresiuni, orificii sau perforate si pot'fi sau nlj'acobefFte cu diferite materiale. Exista dou§ tipuri
de baza (fig.8.4,): cilindrice - cu retengie gi legare microscopica de os care sc introduc prin presare
sau prin lovituri repetate cu ciocanui gi sub torma de gurub, care se Tnfileteaza Tn patul osos si
sunt prevgzute cu retengii macroscopice care asigura fixarea osoasa primara: Exista gi forme
hibride Tntre cele doua forme descnse care Tmprumuta elemente de la ambele tipuri. Toate
Fig.8.3. Transdxarea unor dintiparodontotici 4.1. §i 3.1. cu implantare deficHarS. Se observe cum cele douS lije de
tranfixare p§trund In corpul osului mandibular pana in corticala marginii bazilare.
60
antele r5dacing-combinate:^umuleaza trgsgturile ambelor tipuri precedente -de
61
implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafata lor diferite
substange sub formS de straturi fie pentru ale cregte biocompatibilitatea cu (esutul osos
(hidroxiapatitS, TPFS etc.), fie pentru a le mgri suprafata de contact cu osul, fie ambele simultan.
i
Bvi InSlpme 7 mm HI) 0-5,Omm
62
Stalpii pentru restaurSriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei transfer indirect (DTI) se TnfurubeazS Tn stSIp sau Tn corpul implantului el rfmSnind pe
lucrSri, ei utilizandu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). cSmpul protetic la Tndepfrtarea amprentei din cavitatea bucalS. Acest dispozitiy necesita
s Afadarstalpii sunt Tnsurubafi in corpul implantelor. Acejtia se pot subclasifica in utilizarea materialelor de amprenta elastice.
stalpi drepfi ?i angulati/Majoritatea stSlpilor drap^i aparsin pmieTelor cimentate, sunt conici, - dispozitivul de transfer direct (DTD) consta de obicei dintr-o components cu
1}iadul dc conicuale nemodificand Tns5 relafia Intre stalpi fi corpul implantului. Exista multe orificii, adesea pftrata fi un furub lung care o asigurS la staipul sau corpul implantului.
sisteme de implante prevfzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozifiei Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosefte o lingurS individuals
stSlpilor tn vederea realizfrii unui paralelism cu alfi stalpi sau cu dintii naturali transformafi tn perforata deasupra dispozitivului. furubul de fixare a dispozitivului va depggi nivelul lingurii.
bonturi dentare. se TntrebuinfeazTo fingurS perforata pentru aceasta metoda se folosefte fi
■ furnr^h de a^operire- un stSIp destinat Tnfurubfrii utilizeaza un capac igienic termenul de "amprentare deschiss". Procedeul de amprentare si transfer pe model este
pentru a prevem invazia {esuturilor nevindecate inc8, la nivelul ariei delimitata de corpul descris detailat Tn
implantului.' capitolul ft ____________ ' ~ -------- ----------------------- - ----------------- """"
♦ dispozitivul (capa) de transfer: servefte la pozijionarea analoagS a implantelor tn ~
amprenta fiind deflnit prin porfiunea corpului sau stalpului implantului care se transfer* tn Cstalpul analog^ este un stSIp identic cu eel fixat Tn implant fi care se substitue pe
amprenta iar ulterior tn modelul de gips. model stSlpufui adevfrat aflat tn cavitatea bucaia.
<£ capa^ este o garnitura subfire, uzual destinatS adaptSrii (etanffrii) cu staipul
implantului, asigurSnd legftura intre stalp fi protezS sau suprastructurS. Capele pot fi
PISPOZITIVUL DE prefabricate f i turnate. Implantele lamS (blade) necesita prezenfa unei dimensiuni orizontale
INFURUBARE A a osului fiind' plate fi Tnguste Tn sens V-O. Lama se unefte cu stTlpul (abutement) printr-un
PROTEZEI
gTt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare.referindu-ne la epoca
Capa moderna. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experienf3 de
mm peste 30 ani fi a dezvoltat implantul atTt pe plan tehnologic (design fi biomateriale) cTt fi din
Slalp analog punct de vedere chirurgical fi protetic.
Inifial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existand in plus fi
implante de stadiul 2: Sub Vent-lntra-"Submerged" fi Sub Vent-Extra-"Semisubmerged". Tot
ca o variant* a lamelor inifiale exists tipul lamelor de reinserfie utilizate atunci cand o lamS
DISPOZITIVUL DE oarecare a fost indepfrtata datorita proceselor osteitice periimplantare.
TRANSFER
INDIRECT,DIRECT _ Implantele lamS an fost concepute fi ulterior lansate pe piafa de cstre Linkow fi
Edelmann Tn jurul anilor '60. Ele reprezintS a doua mare categoric de implante endoosoase.
Laihele fin cont de dimensiunea orizontalS a patului osos, ele fiind plate fi Tnguste Tn sens
§urub de acoperire
pentru implante vestitKilooral. Segot insera oriunde creasta glyeolara este-TngustS si nt? permits inserarwi
deschise(srudiulI) nnpp ~~i?7ipl'gintg fu'rub. Un element cara<stedstie al-laindor-gste reprezentat de gStul
Sfalpul implantului acestora care conecteaza corpul implantului cu sialpul permucozal. Corpul implantului este
(cbuhnenf-ulj •■ ••
. prevfzut cu
a. de infurubare VonfiCirsau tante" ---- ----------
b.de cimentare
c. sisfeine pentru Lamele constituie implantul de elecfie Tn edentafiile terminale mandibular Tn cazul
supraprotezare ____
unei creste alveolare cu o lapme ae z,:>-5 mm fi o TnSlpme minimS de 10 mm deasupra
EXTENSIA PERMUCOZAL& canalului mandibular (tig.K./.).~
Distingem douS tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: -..dispozitivul de
62 63
64
uJmplante imediate si implante tflrdive~^> endodontic-endoosos. Tn centrul atengiei. , /•""TransfixatiadentarS se indicSTnT^ ♦ mobilitate
Tendin'a de vindecare a unei plSgi postextractionale §i de regenerare osoasS dentarS cSnd InSltimea procesului alveolar este suficienta gi daca pungile osoase nu comunicS cu
endoalveolarS a determinat o serie de cercetgtori sS foloseascS aceste procese dirijate natural de spa{iul periapical;
cgtre organism in implantologia oralS. Au apgrut astfel o categorie aparte de implanter cele stabilizarea dintilor cu insuficiengS parodontalS ce urmeazS a fi folosigi ca stalpi de
imediate - care se inserS postextracfional (spre deosebire de implantele tardive care necesitS un punte;"
A\ pat osos structurat gi consolidat). procese periapicale gi chiste cu osteolizS periapicals marcatS cand rgmane totugi
De un implant tardiv se vorbegte atunci cand inserarea acestuia are loc dupa suficient material osos pentru ancorarea implantului; ^resorbgii radiculare de diferite etiologii.;
regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie dentarS. Tn cazul ^traumatisme dentare (luxagii, avulsii sau fracturi radiculare); 0 replantarea gi transplantarea
dinjilor parodontotici, cu implantare precarS, vindecarea osului alveolar dupS extract a acestora armatS.
se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie sa se formeze este mult mai micS ' Implantele de transfixatie trebuie sS prezinte o rezistenta mecanicS buna, sS permits o
decSt la o alveola normals, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Tnchidere mjrglnalU pfertectS la niveiul neoapexului gi sS prezinte o buna integrabilitate proteticS
CercetSri clinice au demonstrat ca implantele tardive dau reziiltate mult mai bune decSt (stabi I itatea rota^ionais^ "-.2" "
implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca in situagia inserSrii implantelor tardive nu se La ora actuals exists mai multe tipuri de implante de tM
intervine Tn zone afectate traumatic sail infecgios, patul osos preparat trebuind sa fie perfect
congruent cu dimensiunile implantului ales.
DupS forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe:
^_implante cilindricr; - implante surub:
8.2.1. Transf i x a t i a d e n t a r S ^
eventual cu un instrument introdus Tn canalul radicular.
Forma, materialul gi configuragia suprafetei implantelor utilizate in transfixatie difera.
Astfel, se deosebesc urmgtoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede gi sub
forma de gurub. Implantele ugor conice, cu suprafata neteda sunt preferate, deoarece se poate
obtine o Tnchidere marginals bunS Tn zona apicalS rezecatS. Acest lucru a fost dovedit de cgtre
Tetsch (1986) gi Zimmermann (1990), prin studii niicroscopice.
Ideea transfixa(iei dentare, prin care sS se realizeze o prelungire radicularS, precum gi
mutarea centrului de rotagie spre apical Tn caz de solicitare extraaxiala a dintelui, este relativ
veche. Astfel, Tn 1934 Abel a experimental pe clini un implant de transfixatie din ogel inoxidabil
V2a. Metoda a fost preluata ulterior de Strock & Strock, care breveteazS un sistem de gtifturi din
vitalium.
In 1947, Souza propune o metodS de inserare a unui "stabilizator intraosos" la dintii cu
rezec{ii apicale Tntinse, Tn care se produce o scurtare mare a radScinii gi Tn anumite forme de
parodontopatie. El recomandS utilizarea procedeului Tn special la frontalii superiori. Souza §i, mai
it tarziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea dintilor gtifturi turnate din vitalium.
La hoi. in garS, V.Teodorescu gi P.Georgescu comunicS, Tn 1958, utilizarea acestei
metode cu rezultate bune la douS cazuri cu rezectii apicale Tntinse.
Cherch6ve gi colaboratorii sgi practica "transplantarea armatg" cu o tijS metalicS de
transfixafie. Ei denumesc aceastS asociere (dinte natural + tija metalicS de transfixare) "implant
biologic". Staegemann utilizeazS Tn 1971 pentru transfixatie implante din aliaje de Cr-Co gi Ag-Pd,
iar Pruin practicS transfixatia dentarS asociatS cu rezectie apicalS, folosind tije de titan.
In 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixatie din sarmS de Cr-Co-
Mo-Wiptam, iar Wirz lanseazS sistemul de gtifturi filetate din Syntacoben , un aliaj de Co-Cr-
Mo-Ti. In 1984, Wirz propune pentru transfixap'a radicularS guruburi din Syntacoben81 cu strat
superficial de niobiu, Tmbungtggindu-le astfel rezistenga la coroziune.
La ora actuals, pentru transfixatia dentarS se utilizeazxS implante din aliaje de titan gi 2 transfixajia dentara, fara realizarea concomitenta a unei rezecjii apicale, metoda ce a
tantal, precum gi din ceramics aluminoasS, cele mai rgspSndite sisteme fiind ZWK - dupS Dildei fost descrisa He_Wir7; 111 1 Q7fl yi
(sistem bicomponent -gtift radicular gi dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixatie), calibrate la aceleagi dimensiuni (lungime gi grosimej cu ale viirorui implant. Se fprea7a nn grijS,
65 farS presiune, rScirea fgcandu-se cu ser fiziologic. DupS extragerea frezei din canal, se
ambele utilizSnd. implant^ din titan gi si?»Pmiil Biolox (BioceranA la rarp implantul este din
SpalS preparapa CU SP-r fi^i^logif gtpril g■ o nenrg /vanol.il ro^j/^lp,- (pfinjj fa ap«»v)
ceramics aluminoasS. Aceste sistenie modeme de gtifturi elaborate din materiale biocompatible,
• Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica pana la
precum gi intervengia chirurgicala relativ simpla care permite pgstrarea integritggii insertiei
apex o pasta- nzuiliabila de ObUirat canale, de tipul pastelor Walkhoff. Asphalin A. Spad_
epiteliale fizioiogice a dintelui, au readus transfixatia dentarS, ca procedeu deimplantare Jara intaritoretc.., ........ .... .. . .
@>acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); ^stabilizator^ endodontic
Osteoloc™ (FaJmplantare Delmenhorst) ; sistemul Wirz (jurub automfiletant
din Sintacoben); sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); Q sistemul ZWK (Dildei); ^
sistemul Biolox (Fa. Feldmuhle - Plochingen); A- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prevazut un instrumentar propriu de forare §i inserare.
Fig. 8.8. Transfixarea caninilor mandibulari §i solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, in vederea realizfrii unei
supraprotez§ri: 1) secfionarea dinfilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce bra§ul de forfS; 2) stabilizarea
endodontico-endoosoasS a dintilor; 3) sistemul de barS Dolder; 4) profilul elementului special d$ men§inere, sprijin §/
stabilizare al viitoarei proteze.
^.Transfixafiile se practica cu mare succes l^ dinfii frontali. Ilnenri ele se indicS $i la dinfii
laterali cu anumite precaugii. Indiferent de sistem exista dou5 procedee de transfixare
~ 66
i
• transfixatia dentarS asociata cu rezectie apicalS, metoda fiind descrisS de Pruin,.
care a denumit-o "fixare transdentarg" .....
La ora actuals, aceste procedee au fost modificate gi/sau completate, fiecgrui sistem
existent pe piagS corespunzSndu-i un procedeu mai mult sau mai pugin specific de inserare a
implantului endodontic. De asemenea. au fost descrise gi metode de replantare gi/sau
transplantare a din{ilor naturali, asociate cu transfixatia- replantare gi/sau transplarrtSfC§ armatS.
______
67
trus3 (fig.8.10). Infurubarea se face cu grija, pentru a evita aparifia stress-ului la acest nivel. Tija de
transfixatie se introduce pan* la lungimea caiibratS, dup* care se secfioneaz* la nivel coronar. DacS este
necesar, reconstituirea radicular* se va face cu o r*fin*
compozit*.
Fig.8.10. Infurubarea tijeide transfixatie: a) fSrS reconstitute radicular^; b) cu reconstitute radiculara (dupS
Wiiz).
Instrumentele necesare pentru realizarea preparatiei dentare fi osoase sunt:
• dou* froze de canal conice, calibrate, cu rScire intern* (fig.8.11 .b);
• o freza plan* pentru realizarea preparatiei coronare exacte;
• chei pentru aplicarea ftiftului radicular fi a dispozitivului coronar din titan.Frezele de
canal sunt calibrate Tn funcjie de ftiftul utilizat.
Sistemul este prezentat Tn mai multe variante, avand o lungime (ftift radicular +
dispozitiv coronar) Tntre 14 fi 28 mm, Tn functie de cazul clinic.
Etape de lucru
• Inainte de a realiza rezectia apical*, se secfioneaz* coroana la 2 mm supragingival fi se
prepar* bontul radicular;
• Urmeaz* etapa chirurgical* de rezectie apical*;
• Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat* cu racire intern*;
• In ccntinuare, So propa;3 o supiafdia de spiijin pian*,'circuiarS. Tn-'unghi de 90" iu canalul
radicular preparat, la nivelul de "acces" Tn canalul radicular.
• Urmeaz* vidarea canalului fi verificarea tijei;
: • Se face dezinfecfia fi uscarea canalului fi apoi se obtureaz* cu un sealer de canal;
• In timpul urmftor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, p*n* proemin*
prin noul apex, se curff* porfiunea respectiv* de ciment fi se introduce Tn continuare printr-un inel
de silicon, pan* Tn pozitia final*;
• Dup* priza primarS a cimentului de canal fi, implicit," imobilizarea ftiftului radicular, se
Tnfurubeaz* dispozitivul coronar, cu presiune moderata, pentru a evita scoaterea mobilizarea
implantului; . i .
• Se Tndepfrteaz* ipelul de silicon, se curff* implantul cu un fir de mftase, se spal* cu ser
fiziologic fi apoi se face controlul geodei osoase;
• Sutura plfgii fi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din fedinfa
respectiv*.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau Tn:
.;.....• v • biocompatibilitatea materialului;
;-> Variante multiple;
68
70
• reconstituire coronara intraoperatorie; Autorii au pornit de la urmgtoarele ipoteze:
• manipulare ugoara; a) protectie epiteliala (cicatrizantS) optima postextractionalS;
• prin forma conica se realizeazS o inchidere marginals bunS, la nivel apical; b) utilizarea potengialului de contracgie a ligamentelor lui KOlliger menajat Tn cursul
• rise scSzut de fractura radiculara. extracjiei;
Prin transfixatie se realizeaza mutarea centrului de rotate al dintelui spre apical, ccea ce c) prin mgrirea suprafetei implantului fortele de presiune ce se aplicS pe peregii alveolei
duce la stabilizarea sa. scad;
Cranin gi colaboratorii (1957) au fScut un bilanS al rezultatelor tratamentelor prin d) varful implantului trebuie sS fie rotunjit pentru a diminua efectul de panS;
transfixatie, dupfi o periods de 5 ani, avSnd o rata de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppineier e) pe suprafafa implantului exists arii perpendiculare care transmit fortele atat orizontal
(1975) consemneazS o ratS de egec de 24,1%, iar Tetsch gi Esser (1974) de 16,7%. In cazul cat gi vertical;
stabilizgrii din(ilor luxagi prin transfixa{ie, egecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase Implantul, cu suprafata Tn trepte, sub formS de trunchi de con sau cilindric se produce cu
vestibulare duce la niobilizarea precoce gi, implicit, la pierderea dintelui. diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafatS a unor microorificii de ~200pm se ob{ine
Nerforth (1983) a comunicat, dupS o perioada de cercetare de 4 ani, cS din 42 dinti o mgrire a suprafetei cu aproximativ 50-80%.Implantul are un gat cu o suprafatS netedS care ajuta
transfixap', 38 corespund din punct de vedere functional, dar aceste rezultate nu au putut fi reacolarea viitoarei inserp'i epiteliale.
confirmate radiologic. Indicagiile acestui tip de implant se referS la urmgtoarele situagii:
In cazul dintilor replantagi gi transfixa(i s-a observat un grad mai ridicat de rezobgie - edentatie unidentara;
radicularS, care va duce mai repede la pierderea dintelui, Rezultatele cele mai bune s-au ob(inut in - ca stSlp intermediar in edentatii pargiale ce urmeazS a fi protezate prin pun(i cu
cazurile de parodontopatie marginals sau apicala rezolvate prin transfixatie. agregare mixtS (dinji naturali gi implant);
Condifiile care se impun pentru a obp'ne un succes, sunt: - edentatii totale care prin inserare de implante (deobicei intre pozitiile lui 1.5 gi 2.5 gi
• ancorare fixS a implantului in fesut osos sSnStos; intre 3.7 gi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezgri;
• fixare sigurS in canalul radicular; Implantele se contraindica relativ in urmgtoarele situagii:
• obturagie radicularS completS; - parodontite apicale acute §i subacute (cand interven§ia ar urma sS se desf§§oare
• alveolS intactS; dupS 4-6 sgptgmini);
• parodongiu sSnStos, suficient cantitatv; - edeme traumatice gi/sau hematoame ale pgrgilor moi (cand interven(ia trebuie
• evitarea suprasolicitarilor. temporizatS 6-10 zile).
Inchiderea marginala la niveiul apexului este cea mai bunS in cazul utiliz§rii §tifturilor Contraindica§iile absolute se referS ia:"'V"' ' "' ■"* -
ugor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de cgtre Rixecker - pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
gi colaboratorii. In urma cercetSrilor efectuate pe 100 cazuri de transfixatie, dupS 5 ani de cercetSri - igienS buco-dentara deficitarS;
s-a constat pierderea dintilor respectivi doar in 10% din cazuri. Bruderle a Uririgrit 5T de'cazuri ° de - parodontopatii marginal e rebel e la tratament.
transfixatie realizate" cu gtifturi Dildei gi a"constat egecuri in 8%.jrfSn' cazuri, prin inrecgii sau In general implantul imediat se poate practica cand metodele conservative sau
suprasolicitSri. chirurgicale obignuite egueaza in tentativele de pgstrare a unui dinte:
Strunz gi Kirsch au cercetat experimental reactiile tisulare care apar in urma unei - avulsie traumatica;
transfixatii. Autorii au demonstrat cS in cazul dispozitivelor din ceramics sticloasS bioreactivS sau a - granulom intern cu comunicare parodontal; . ..
celor acoperite cu plasmS, are loc o apozitie osoasa la niveiul materialului de implant, care va fi - parodontitS apicalS nerezolvabilS prin rezectie apicalS;
apoi acoperit de un strat de Jesut conjunctiv, asemanator cu {esul desmodontal. - resorbgii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
8.2.2. Implantele imediate
- extracpa cat mai parcimonioasS fagS de tesuturile gingivo-osoase;
Implantele imediate se inserS postextractional, Tn aceeagi gedingS cu extrac(ia ele - mgsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
beneficiind de tendinga de vindecare gi regenerare osoasS endoalveolarS dirijatS natural de - diametrul implantului se poate mgsura dupa diametrul orificiului alveolar sau dupS eel
organism. Exista mai multe tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele al rSdScinii;
Frialit gi Bioceram tip E. - Igrgirea gi adancirea alveolei cu freze cu racire intemS;
• Implantul Frialit (tip Tubingen) - preggtirea finals de adancire a patului osos se face cu o frezS specials (lamele cu pas
In 1976, dupS mai mulgi ani de cercetSri, a fost propus de cgtre Schulte gi Heimke, oblic);
implantul Frialit (tip Tubingen). In 1979 s-a treacut la aplicatii practice in mai multe centre - alveola se spalS cu ser fiziologic;
universitare din Germania.
Avantajele descrise inca din 1976 de Schulte gi Heimke sunt:
- inserare ugoarS postextractional 5;
- realizare ugoarS a suprastructurii protetice;
- preguri de cost acceptabile gi posibilitggi largi de producgie in vederea unei asistenge
de masS;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat in functie de particularitggile
morfo-functionale gi biomecanice ale alveolei devenitS liberS.
70 71
- implantul se insera prin presiune normal4 §i se aducetn pozitia final* prin ciocfn ire; 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrdchen)
- supra fata implantului nu trebuie atins*. Implantul Bioceram a lui Mrftcheneste un furub din ceramic* monocristalin* de AI2O3
Suprastructura proteticS definitivS se poate aplica doar dupS aproximativ 3 luni. In acest care a fost elaborat atat ca implant imediat cat fi ca implant tardiv fi are o lfspandire larg* Tn
timp este posibilS protezarea provizorie, care trebuie scoas* din ocluzie. Japonia. El se prezint* Tn trei variante de lungimi (short =19 mm, medium = 22
In situafia cand apar lacune de resorbtie periimplantar* protezarea definitivS se aman*
mm, long = 25 mm) fi cu 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm fi 4 mm (fig.8.12.).
pana la 6 luni.
Supratructura protetic* const* Tntr-un DOR fixat Tn implant (care prezint* un tunel),
peste care se confecjioneaz* o coroan* mixt* sau ceramic* (din sisteme integral ceramice Dicor, 19-25 mm
- - Umbus alveoteris
Cerestore, IPS Empress etc.). O menfiune special* pentru produsul ARTGLASS al concemului
HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt Tncurajatoare. intr-un studiu desfffurat Tntre 1982-1987, din
9/11 mm
448 de cazuri doar dou* au pfrfsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Afadar rata
succesului a fost de 95%. Lukas, Tn 1983, recunoafte rezultate aproximativ asemfnftoare. 4mm
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat Tntre anii 1988-1990 ca o variant* a implantului Frialit
1. Acest implant este confectionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatit*. Se prezintS sub formS
de cilindru sau ftirub, ambele Tn trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 3mm 3mm
I
au dus la modificarea acestuia. Bontul coronar sau stllpul este cilindric sau cilindro-conic,
prelungirea laturilor conului formSnd un unghi de 15°. El poate fi pregftlt dup* necesitffile clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar* bun*, de aceea, el se recomand* c*nd nu exist* o
congruenf* perfect* Tntre patul osos fi implant (situape dealtfel frecvent TntSlnit* la implantele
imediate). Prepararea patului osos este asemfnftoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este eel
livrat Tn trusa firmei, care confine mai multe freze de mfrime crescSnd* prevfzute cu un sistem de
racire intern*. La implantele Frialit 2 sub form* de §urub, suprafaja implantului se augmenteaz*
prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cfror suprafata se
acoper* cu plasm* sau hidroxiapatit*.
Implantele se livreaz* Tn ambalaje sterile putandu-se insera ca atare far* a mai fi
sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint* Tn 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 fi 6,5 mm) §i 3 lungimi (11, 13 fi
15 mm). Pentru infurubare exist* mai multe „chei. Trejrotaf ij. D£i;mitjnserarea a 3/4 din lungimea
implantului. ■ n* <~ '• • t ?
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cfrui Tncfrcare se face abia dup* o perioad* de
osteointegrare. Dup* o testare clinic*, implantul a fost distribuit pe piaf* la sfarfitul anului 1991.
Fig. 9.9. Metodele vechi f/' noi de transfer §i confecfionarea a modeletor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi;
b) sistemul nou TwinPlus 'KINETIC LINE'; c) sistemul TwinPlus 'ESTHETIC LINE'.
La seria noua de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilita{ii fiziologice a dintilor naturali
prin ulilizarea unui element intramobil este indeplinita numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru
punti laterale fi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pimple frontale fi
restaurSrile protetice implantologice ale edntapilor unidentare in zona frontal* este indicata seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai poseda un element intramobil, staipul avand un dispozitiv antirotafional
sub forma de fife (steker) cu fase picioriife (borne) fi sc fixeaza de implant prin intermediul unui furub
(fig.8.17).
Fig. 8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.
78
Fig. 8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicata; b) implante IMZ de diferite lungimi §i
diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit^.
Etape de lucru:
- intervenjia chirurgical* incepe cu incizia §i decolarea lamboului mucoperiostic, dupa care
urmeaz* modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascu§ite prezente la acest nivel.
- forarea putului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pan* ce
se obtine cavitatea corespunzftoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevfzute cu marcaje,
pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup* fiecare etapa de forare s* se efectueze
spflfturi cu ser fiziologic steril.
- verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m*sur*, dup* care se fac
spalSturi, pentru a indep*rta orice particul* de os restantS dup* preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de poziponare, pe care se aplic* lovituri
dozate de ciocan. Inainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s* fie umectat cu ser fiziologic
steril fi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselinS Nebaceiin, Ledermix) dintr-o capsul* steril*.
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea furubului de acoperire
fi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand* o radiografie panoramic* de
control.
A doua faza chirurgical* are loc dup* 3 luni la mandibul* fi 4-6 luni la maxilar de la inserarea
implantului. Ea const* tn excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea furubului de
acoperire fi sp*larea acestuia cu ser fiziologic pentru a indepSrta orice urm* r*mas* din mediu!
hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozifioneaz* stalpii de transfer fi se ia amprenta, de preferat
cu un polieter. In timp ce se real izeaz* suprastructura protetic* in laborator, implantele vor fi inchise cu
un furub -POM- din material plastic.
Suprastructura protetic* se va realiza pe un model pe care s-a adaptat in locul implantului un
conector intramobil de laborator, identic cu eel al implantului. Proteza finalizat* se va fixa tn cavitatea
bucal* nu prin cimentare ci prin infurubare in conectorul intramobil al implantului IMZ.
1 80 manual
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germanS) - titan prelucrat
Per Ingvar BrSnemark - profesor suedez de proteticS dentara. Primul cercetator care a descris procesul de
osteointegrare al unor materiale strSlne organismului.
•■•'••V " 81
inserare programata a implantului. Toate accesoriile care vor rjmane in cavitatea bucalS §i/sau care vor
avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan.
Prima faza a interventiei de inserare a implantului cuprinde urmStoarele etape de
lucru:
- incizia fibromucoasei
- decolarea fibromucoasei de pe creasta §i eventual modelarea acesteia , in vederea reducerii
tuturor muchiilor ascujite. Opera{iunea se face cu o frezS globularS de os sau cu o frezS speciala.
- forarea lacafului implantului se face cu freze farS rScire internS, de dimensiuni crescande,
panS ce se obtine largimea §i adSncimea dorita. RScirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat
permanent in plagS. Instrumentarul rotativ de pregStire a patului osos lucreaza la 2000 rot./min.
- finisarea preparatiei se face la 200 rot/min. dupS care se va fora un filet in os cu ajutorul unui
instrument special, ia aceeafi turatie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montata la micromotor, cu aceea§i turatie de
200 rot./min.. DupS ce implantul a atins fundul cavit§§ii, se de§urubeaza un sfert de tura, pentru a
reduce stress-ul osos.
- intervenfia se incheie cu inchiderea implantului cu un §urub de acoperire din titan §i
suturarea fibro-mucoasei. Se recomandS o.radiografie de control.
lnterven§ia de inserare a implantului poate fi asociata §i cu implante de aditie osoasS.
Implantele Branemark pot fi utilizate §i pentru fbcarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale in
general §i a epitezelor in special.
A doua faza chirurgicalS are loc dupS 3 luni la mandibula §i 6 luni la maxilar de la inserarea
implantului. Implantul se descoperS cu ajutorul unor instrumente speciale; se de§urubeazS §urubul de
acoperire §i se masoara grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei
determina lungimea stilpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat in filctul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stSIp trebuie sS se facS fSrS lipsS dc continuitate. Peste stalp se poate adapta
capa de vindecare a gingiei (Healing caps) ?i/sau cape de transfer pentru amprentare. - - ——■
................................................................................................ •-■— - p M "■'• ■- .......................................... .... .
Restaurarea proteticS variaza in funstle ds situajia clir.icS. Initial implantele BrSnemark au fost
inserate doar la mandibula edentatS total, in zona interforaminalS. Se introduceau 4-6 implante peste
care se realiza o restaurare proteticS fixS cu extensie distala de ambele pSr^i.
La ora actuals, prin largirea indicatiei acestor implante datoritS interventiilor de substitute
osoasS sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atSt la mandibula in zona
distalS, cat §i la maxilar. Astfel, restaurSrile protetice agregate pe implante prin infurubare pot fi de tip
punte sau proteza totaia mobilizabilS.
Pe piafS exists o multitudine de sisteme identice sau asem§n§toare cu implantele Branemark,
cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent.
81
5
ITI - lnternationaler Team fur Implantologie.
particularitate pentru sistemul ITI- Bonefit), ca implantele de stadiul doi nu se vindeca subgingival,
nefiind necesarS o a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantului.
WSSHmmm b
Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub forma de §urub, de stadiul 2, cu stdlpi.
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmgtoarele avantaje ale acestei
particularity:
• hiatusul micronic care apare intotdeauna intre corpul implantului gi stalp la implantele de
stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare;
• nu este necesara a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantelor;
• postoperator, festonul gingival se apficS intirn pe colul implantului, formand.un {esut
periimplantar asemgngtor cu parodongiul de acoperire.
Indicagia majora pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentata de mandibula edentata total,
dar gurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atat la maxilar ' cat gi la mandibula in
zona laterala, suprastructura sa protetica fiind de tip punte. Schroeder gi Buser au descris pentru
implantele sistemului ITI-Bonefit o reactivitate tisularS buna. Astfel:
- reacfia epiteliaia pe coletul lustruit al implantului. Se obp'ne o atagare (insertie) epiteliala
asemgngtoare cu aceea a dintelui natural;
- reacfia {esutului conjunctiv subepitelial in mucoasa cheratinizata din jurul implantului se
manifesta prin prezenga unei regele dense de fibre (cu direcfie verticala) pe suprafafa implantului;
- .reactia osoasS- procesul de osteointegrare se realizeaza prin contact direct in suprafagS,
intre os gi corpul implantului (anchiloza functional?- Schroeder 76).
Echipa ITI a specificat ca aceste reactii tisulare favorabile se datoreaza urmgtoarelor
condifii:
- implantele sunt confectionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele.ISO
5832-11, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
........ - tehnica operatorie este standardizat»-gi atraumatica;
82
- faza de vindecare se realizeaz* far* suprasolicitari.
Instrumentarul necesar inserarii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot,
freze spiralate de diferite mjrimi fi diametre, cu sau f*r* racire intern*, precum fi tije de sondaj, toate
Iivrate In trusa Bonefit.
Rezultatele obtinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac*. datorit* fazei de
vindecare transgingivale, solicitarile nu pot fi exculse cornplei. Din 100 de furuburi compacte inserate
Tn clinicile de profil ale Universitffii din Mainz, dupa trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. SistemulKSI1-Bauer
Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaza pe principiul furubului. Ernst Bauer a
conceput un implant tip furub autofiletant din titan care se poate insera fi transgingival fi care permite
aplicarea suprastructurii protetice la o Sfptfmana de la inserare (stadiul I), furuburile Bauer sunt
implante mult apreciate de cftre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care fi auforii
prezentei lucr§ri,. Tn special datorit* simplitffii lor fi a rezultatelor bune Tn timp.. In situafii de lips* de
paraletism Tntre stalpi (mai ales Tn agregfri mixte), furuburile Bauer (la nivelul colului) pot fi mdoite
ufpr ceea ce este alfturi de alte particularitffi un avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim* de substanf* osoas*;
- I*caf osos minim;
- nu apar spatii goale Tntre implant fi tesutul osos spongios, datorit* compresiei
implantului;
- stabilitate primara bun*;
- implantul poate fi Tncfrcat imediat cu o suprastructura protetic* (la 7 zile);
- Tn fedinja de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic* provizorie;
- focul operator fi psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi Thdoit dup* necesitffi Tn vederea obtinerii
uniifparaleiism necesarV *• •?• -•* **•■•■■■■.- ^V ' " .
111 | iriltm
tasmeteeereave
;•
•pangl
OQAd 1
--- I4|!mea wfialulul IpjtuM
dlhriarv 1
,■
Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreazS In trei diametre (3.25, 3.75 §/ 4.00 mm) la lungimi diferite,
Fiind
numerotate printr-un sistem de culori.
b) implantele posed a stalpi de forma cilindrica, sferica sau inclinaji la 15°, in functie de
cerinte. Astfel se pot realiza paraleliz8ri ale bonturilor pentru situagii mai dificile. De menfionat ca
stalpul de punte trebuie insemnat pentru a gti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele
dificultati care apar la stdlpii ingurubati, acegtia s-au realizat din material plastic fSra filet. Dupa
turnare ei pot fi orientati in orice direcpe axiala gi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide
638) la corpul implantului.
c) stalpul prezinta o libertate mica de mobilitate intraimplantara. Aceasta se obtine prin
existenga deasupra filetului stalpului a unei mangete fixatS in hexagonul imbusului implantului. Apare
astfel un spatiu de amortizare cu gase contacte (fig8.24.). Avantajul acestui sistem "consta in diferenta
dintre forma geometrica a filetului cilindric gi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum
doar dupa o singurS rotire apare priza implantului.
Forta aplicata pe implant la inserare este unica gi conducerea implantului in I5ca§ este foarte precisS.
84
Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemS); 2. spatiu de amortizare cu 6 contacte
tangen§iale pentru dirijarea fortelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vSrful implantului; 5. suprafata implantului
este tratata cu un jet de TPFS pentm augmentarea retenfiei.
Atunci cand se abordeaza compacta osoasa mai densa a mandibulei este bine sa se foreze un
put sensibil mai larg decat Tn zona spongioasS maxilarS (la maxilar frezi cu un cerc ro§u, iar la mndibula
cu doua cercuri). Dan8.ftC-«st sfatp,y-se,UFtneaz3:mci-coli;! implantului (partea fara filet) va fi strangulat
anlicarea stS)ni<|i|i pi|t*r?<J pro-ycca leziur.i ccoasc !a Tnfiletare, cu precgdere la implantele lungi.
Deasupra filetului exists o portiune cilindrica a carei extremitate prezinta un cap acfionabil cu o
cheie. Gradul mare de sprijin pe care Tl ofera acest gurub li permite sa suporte suprastructuri Tntinse
agregate exclusiv pe implante. NumSrul de spire decide gradul de fixare,
dar eel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticala. .
Inserarea gurubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea pu(ului cu o freza de diametru egal cu corpul implantului (farS filet);
- pugul se foreazS la o tura$ie mica p&na in corticala de pe partea opusa;
- racirea trebuie sa functioneze perfect iar freza trebuie scoasa de mai multe ori din puj gi
spalata;
- implantul se infileteaza cu grija pana ce primele doua spire tneep sa prinda; momentul fortei
produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate intampla ca gurubul sa se roteasca, fara sa avanseze, ceea ce duce la
largirea pujului gi compromiterea inserarii.
Traumatizarea tesutului osos prin presiuni trebuie evitata deoarece lamelele osoase se strivesc
odata cu capilarele terminate, premize favorabile pentru egecul osteointegrarii.
In alegerea guruburilor functioneaza regula: "cu cat diametrul este mai mic cu atat implantul
trebuie sa fie mai lung", gurubul lui Garbaccio este indicat cu precadere la tinerii care prezinta edentatii
prin traumatisme. Ca gi gurubul lui Bauer acest gurub poate fi incarcat imediat. Cand se utilizeaza ca
implant imediat (intr-o alveola proaspata), reugita este conditionata de ingurubarea lui dincolo de
regjunea apicala a alveolei goale, in tesut osos sanatos, cu precadere in corticala opusa.
85
Osteointegrarea gi "vindecarea" in general poate fi potentata de fixarea suprastructurii temporare de
fetele proximale ale dintilor vecini (Tn situap'a edenta(iilor unidentare), prin tehnici de colaj.
iBmn
m
L186 XXX L187 XX
86
Implantele lam* sunt implante endoosoase de stadiul I. In ultiinul timp ins*, ORALTRONICS
produce §i implante lama de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow Edelmaun, apoi au fost
perfecfionate de c*tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm §i Misch. Lamele nu imita morfologia radicular^
fiind implante tnguste tn sens vestibulo-oral, Cu o inSlfime moderata dar dimensiunea lor orizontala
este foarte bine reprezentat* in sens mezio- distal. Lamele sunt constitute dintr-un corp. o extensie
permucozal* (colul implantului) §i un stSIp (fig.8.26). Exista implante cu unui, doi sau chiar patru salpi.
Studii recente au demonstrat c5 este mult mai favorabilS prezen$a mai muitor stalpi ia nivelul unui
implant lamS, deoarece aceast* situape contribuie la distributia mai buna a stressului ocluzal. Corpul
implantului este fenestrat prezentand numeroase orificii prin care in timp {esutul osos patrunde
contribuind astfel la mSrirea suprafetei de sprijin dar $i a interfetei implantului cu osul. Primul autor
care a propus fenestratiile a fost Halm. Deoarece tesutul osos rezist* in general mai bine la
compresiune decat la forfecare, designul cu orificii oferS avantaje semnificative.
Stalpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici $i modalitatea de prindere a
stalpului la corp difer*. Astfel, exista o variant* SUB-VENT-EXTRA §i una SUB- VENT-INTRA. La prima
variant* extensia permucozal* r*mane supragingival iar a doua variant* transform* lama intr-un
implant de stadiul II (fig.8.27).
Extensia permucozal* (coletul sau gltul implantului) trebuie astfel conceput* incat s*
contribuie la diminuarea stressului la interfafa os-implanL S-a constatat ca un "gat" gros care are in
prelungire un stSIp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea
augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate imbun*t*(i distributia fortelor. Cre§terea
dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfejei
os-implant clt §i la eliminarea riscului de fractura la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz* in prezent
cele mai performante lame:. OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS §i cu jase variante de
st*lpi (fig.8.28).
uvviiya a
Wmln
Kxy^fiiKK // j nil TL HTIT Y• /
V\ w. c
\IAfCj 1
// J WWP/iX
88
Fig. 8.29. Cele patru posibilit§§i de inserare a implantelor lamS In funcfie de diferite situa§ii clinice cu edentatii terminate
mandibular (dupS E. Misch): a) lama cu stSlpi dubli pe care se sprijind o punte cu sprijin mixt; b) lamS ■
cu stalpi dubli pe care se sprijinS o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi §i primul molar, c) punte cu sprijin
exclusiv pe implante: mezial un implant sub formS de rSdScinS §» distal o lamS cu stalp dublu; d) o lamS cu doi stSlpi
plasata fn regiunea premolarilor §/ in jumpatea meziala a primului molar poarta o suprastmcturS care se sprijinS mezial
§/ pe canin. in cazul agregqritor mixta, dinfii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi dev'italiza§i.
90
de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure intervenp'i
chirurgicale. DacS implantul este de stadiul II, atunci Sunt necesare doua intrvenfii chirurgicale (una de
inserare fi alta de descoperire pentru punerea lui in funcjiune, dupa cSteva
luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenp'i le trebuiesc
fScute respect&nd anumite reguli gi conditii de asepsie gi antisepsie.
91
b e d
Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: ^ a) frezS globular§ de acces;
b) frezS pilot de 1,6 mm; c) freza de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25
mm diametm sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.
• piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare interna fi extemS. Aceste piese
functfoneazS in regimuri de rotate variabilS de la 1500 la 15 turatii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri
de viteze de la 1:16; 1:20 pSnS la maximum 1:100. De rep'nut cS toate frezajele osului se fac sub rScire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste
50°C/minut.
b
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferzS globularaa sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulS permite strSpungerea §/'
depa§irea cortlcalei
93
Frezele de preforaj obifnuite nu sunt prevazute de obicei cu sisteme de r3cire interna, rScirea
reaiizindu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secventele de frezaj sunt scurte pentru a nu
provoca supraincalziri ale osului. Viteza de rotatie este de 1000-1500 ture/rninut. Preforajul se face la o
profunzime de cap'va milimetri cu scopul de a depafi corticala, cTnd acestea exista.
Frezele de foraj initial difera de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeaza relativ repede
motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic tn funcp'e de calitatea osului frezat: 6-10 foraje intr-un os
corticalizat, 30-40 foraje Intr-un os mai pufin dens cum este eel al maxilarului superior. Frezajul se face
secvenp'al cu timpi de lucru pufini mai lungi decat pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din
put pentru a fi curajata de rumeguf fi alte detritusuri. Ancrofarea ei se petrece mai frecvent in
tesuturile^qsoase mai. dense. Viteze|e utilizate sunt de ROOr1000.tHratii/minut. §' gabaritul acestor
freze difera in funefic dc sistcmele de Iitipianie. Eie reprezinta deobicei marcaje care ne informeaza
asupra adSncimilor pe care trebuie sa le atingem. Frezele se infunda in os pSna ce marcajul ales
dispare. Exista freze de unicS folosinja care se livreaza in chituri sterile alaturi de frezele de preforare
cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.
94
initial, diametrul partii lucrStoare fiind de obicei egal cu eel al frezei de foraj intermediar. Partea
■
rotunjita ghideazS partea lucratoare permifSnd iriifierea forajului urmator.
b) cand se utilizeaza freza prevazuta cu cap rotunjit (tip IMZ), situate cSnd este neaparat
necesar de preparat cu o freza globulara (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrata pentru tipul de
freza urmator, care in absenfa acestei prepara{ii este dificil de realizat.
Viteza de rotatie in perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind
prevSzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se
foreaza in etape scurte beneficiind de o irigare externa abundenta .
A
Dupa epuizarea <Uapek?r'dsw:ri3e, "fval-ile hi t>«ner3l pentru toate implantele (tehnica de
inserare propriu-zisS d feri in !iinc{ie d<*. impti?:it: gurub cu tarodarc, gurub autoforant, implant
cilindric batut, laml
^j
j
Fig. 9.5. Preforajul intermediar se face in scopui preparSrii (calibrarii) pur§iunil initiate a putului osos pentm
accesut frezei imediat urmatoare. Partes lucrStoare a frezei are un diametru de.aproximativ.:',.
3 mm iarterminatia acesteia este rotunjite.
. Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freza cu un diametm de 3-3,40 mm, in funcfie de densitataa osului, prepara
trecerea tarodului.
O serie de sisteme recomanda un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre
diferite, in functie de densitatea osului. Forajele inigiale permit determinarea acestei densitati care
variazS de la simfiza mentoniera la tuberozitatea maxilara. Pentru a preintampina aparitja
suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie sa fie cu 2-3 zecimi de milimetru .'mai mare la
niveiul simfizei mentoniere dec&t la niveiul tuberozit3{ii. Se utilizeaza freze de diferite diametre in
funcp'e de densitatea osului.
Viteza de rotape se situeaza intre 200 gi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei ugor de
■■■;•■■■•■• ■•;?•■ 97
96
executat. Toate frezele de foraj prezintS de obicei marcaje corespunzStor implantelor de diferite
lungimi. Interpretarea corectS a marcajului se face cand acesta disparetn os.
98
Inserarea implantului Tn putul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensa (de obicei tot din titan), Tn functie de
sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseazS manual cu o cheie sau cu
micromotorul prevazut cu reducStor de viteza. Uneori se utilizeaz* dispozitive intermediare. DacS
tarodajul a fost bun atunci implantul se infileteazS fara a genera presiuni primare. DacS nu, se
repeta tarodajul incomplet, mai ales spre fundul putului. Dupa ce implantul a fost amplasat corect
se TndepSrteazS pujin implantul §i se aplicS §urubul de protefcp'e.
99
Fig. 9.10. Implantele autoforante se in§urubeazS cu ajutoml micromotorului sau cu o cheie manuals.
Tubul steril care coniine implantul se deschide fj/implantul se pune pe campul operator.
La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubUlui steril este concomitent fi portimplantul. El
este confecjionat d intr-un materia) plastic. Implantul se tndeasa prin simp I a presiune digitals cu
mai putin de 1-2 mm de situajiasa finals (fig.9.12). '.C. '
Fig. 9.11 Implantele cilindrice se inserS printr-o simpIS presiune digitals, fara a genera presiuhi
primare. Ele se situeazS la niveiul osului sau u§or dedesuptul coriicalei crestei.
Portimplatul se desprinde print-o migcare simpla de torsiune, apoi el
este lovit de cStfeva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. CSnd
portimplantul este ingurubat la implant, inserarea se face cu acesta. DupS verificarea retenpei
implantului se pune gurubul de acoperire (vindecare). In continuare red5m sub forma de tabel
recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul preparSrii patului osos la implantele gurub
gi cilindrice.
101
Tabelul 9.3. Vitezele de rotate corespunzStoare diferitelor steps ds Inserare a unor implante §urub sau cilindrice
(impactate).
viteze de rotajie tura{ii/minut
Implante lamd (b) verificarea patului osos cu o lamS gabion; c) inserarea implantului
propriu-zis prin bvire cu ciocanul.
102
9.9. Suturi
Realizarea suturifor trebuie s3 respecte mai multe principii: etangarea cat mai buna a
plagilor, aplicarea cat mai intima a lambourilor pe fesiiturile subiacente, acoperirea Tn totalitate a
implantelor, sa suporte ulterior o eventuala proteza adjuncts (sa permits un sprijin muco-
periostal).
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de suturS. Multi autori prefers pe cele resorbabile
(Vicryl) de rezistenJS acceptabilS 51' care suprimS timpul de eliminare a fireJor, operafiune (uneori)
dezagreabila pentru pacient. Punctele de suturS pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm
unui de altul; Tn "U" care oferS o etangeitate mai buna gi ele la aproximativ 5 mm unui de celSlalt,
le suijet, care asigurS o cooaptare perfects a buzelor plSgii dar au dezavantaju! ca folosesc un
singur fir gi un singur nod, care cSnd se strange trebuie sS etangeizeze Tntreaga plaga.
103
gurubul dc cicatrizare are drept scop readaptarea gi reacplorarea tesuturilor moi Tn dupS o perioada de timp gi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-coiagen).
jurul acestuia. Uneori este necesara o interventie de repoziponare apicala. Manevrele descrise mai
9.11.1. Sinuslift
sus sc fac sub anestezie.
Tehnicile de punere Tn funcfie a unui implant presupun cateva manopere sccvenpale Metoda facc parte din implantologia invazivS gi a fost descrisS de cgtre Boynes gi
dupa cum urmeazS: anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau James Tn 1980. Procedeul se bazeazS pe propunerea de modificare a metodei de abordare a
opcrculizarea. Anestezia este locals gi se face de o parte gi de alta a; implantului (implantelor) Tn sinusului maxilar Tn zona fosei canine (tehnica Calt Well-Luc) gi a fost propusS de Tatum in anii
ganpil paraungual gi Tn vestibul. O anestezie troncular periferica este necesarS cand Tn acciagi '70. Tehnica actuals a fost prezentatS tot de Tatum Tn 1986.
gedinfS se fac concomitent gi alte intervenp'i care vizeaza tcsuturile moi din rcgiune. Localizarea Adeseori datoritS unei atrofii exagerate sau a pneumatizSrii sinusului maxilar rezerva
implantelor se poate face prin transparent mucoasei aebperitoare (o culoare mai gri), prin osoasS Th zona premolaro-molarS maxiiara devine insuficienta. Pentru remedierea acestei
radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale. insuficienfe au fost preconizate douS metode:
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un.bisturiu Nr. 15 sau Nr.11 fie cu a) augmentarea de creasta cu transplant osos gi fixarea acestuia cu implante;
ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). DupS descoperire se indepgrteazS gurubul de ', b) operap'a de sinuslift.
acoperire gi se aplicS extensia perimucozala pe perioada de vindecare a tesuturilor moi care Metoda de augmentare cu transplant osos se practica mai pujin deoarece este mai
trebuie sS cuprindS strans extensia (sau gurubul de cicatrizare). laborioasa gi constS practic Tn douS interventii: una de recoltare a transplantului gi alta de fixare
Tehnicile chirurgicale de punere Tn fiinctiune a implantelor Tn vederea incSrcSrji pot fi a acestuia cu implantele. Intervengia cea mai des folositS este cea de sinuslift sau augmentarea
urmSriteTn tabelul 9.4. ; ' . .-S.[: " subantralS. Metoda constS Tn interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic Tntre
. - - - . ' , . . . . ' • ' . Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere In mocoasa sinusalS gi plangeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizata pentru
functiune a unui implant.
inserarea implantelor.fn cursul derularii tehnice configurafia crestei alveolare nu se modifica iar
membrana sinusalS a lui Schneider nu este lezatS, ea fiind doar decolatS gi ridicata
ANESTEZIA
(sinusfloorelevation).
I
Reperarea implantului radiografil metode de ghidare chirurgicale Tehnica constS dintr-o osteotomie in formS de "U" a peretelui vestibular al sinusului
maxilar, partea cranialS fiind doar pargial perforata. Osteotomia se face cu respectarea
Descoperire membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rotegte in jurul axului partii craniene in
chirurgicala Inciziprin interiorul sinusului. Mucoasa sinusala se ridicS o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spatiul liber
operculizaree
. nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adipe
care apare sub noul plangeu al sinusului se augrnenleazS cu matenaie oe aaitie resorbabile sail
rezorbabile, parfiai rezorbabile sau sintetice, membrdnele care au
neresorbabile. Dielert gi colab. (1990) recomanda hidroxilapatita neresorbebilS, Streckbein (1987)
- Decolarea '
Amprenta Repoziyonarea gi Higucki (1993) recomanda os demineralizat gi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
■
lambourilor ' -j apicalS
amestec de os demineralizat gi hidroxilapatitS resorbabilS. Operatia de sinuslift cu inserare de
permis lansarea procedcclor de regenerare tisularS ghidatS.
■
AmprentS implante intr-o singura gedinta necesitS o creastS alveolarS de 4-5 mm in inaltime (zona
§urub de cicatrizare Membranele sunt dc mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pc
subantralS). Cu toate ca pana la ora actuals au fost raportate multe succese, o concluzie definitivS
cele neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc indepSrtate
nu a fost formulatS.
§urub de cicatrizare
"S3Z
.SuturS
10.1. Generalitati »
DupS etapa chirurgical* (de-alungu! etapei de osteointegrare) se efectueaza deobicei o
serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare Tnceperii etapei protetice.
Este afa-zisa etapS preproteticf-postchirurgical*.
In aceastS etapS se aplicS $i se retUfeaz* protezele de afteptare (provizorii). Ele pot fi
conjuncte in situafia existenfei unor stalpi naturali suficienfi sau adjuncte. Acestea din urm* trebuie
degajate la nivelul implantelor fi ulterior rebazate cu rSfini reziliente (permanent moi). S8pt5m*nile
urmftoare se scurg cu retufuri fi terapia leziunilor de decubit DacS este vorba de o punte provizorie
trebuie avut* o grij* deosebit* la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au
inserat implantele. Nu sunt permise eontacte intime-care genereaz*
~preSiUniredeme-giii|iivaIe^iiTflamatie..DacS este vorba de un c&mp edentat total se va proceda
Tntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie sa fie realizate astfel incat
rapoartele dentodentare sa fie cat mai echilibrate. Dac3 implantele au fost inserate la un edentat
total amprenta preliminar* pentru confecjionarea protezei noi poate fi luat* eel mai devreme la o
lun* de la interventia chirurgical*, moment cand tesuturile moi au dob*ndit o stabilitate suftcjent*.
La un moment dat iir.planteie tiebpic i cdescoperite, pe ele auaptandu-se furuburile. de cicatrizare.
Intre acestea fi supfaprotez* trebuie s* existe raporturi "stabilizate" far* a suprafncSrcatotufi
implantele.
Etapa protetic* provizorie Tncepe dup* punerea Tn functie a implantelor. La Tnceput,
Tntr-un stadiu initial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situafia nou* cand se
monteaz* furuburile de cicatrizare. Proteza se repune pe clmpul protetic, doar dupa ce Tn prealabil
pe intradosul ei s-a depus o cantitate de cear* care permite evidentierea exact* a locurilor de
emergent* a ?uruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz* §i se prelucreazS cu freze de
acrilat §i se rebazeaz* cu o r*§in* permanent moale (rezilient*) dac* este vorba de o proteza
mobilizabil* sau cu o r*§in* autopolimerizabil* dac* este vorba de o punte provizorie.
Perioada cat pacientul este protezat provizoriu este critic* atat pentru pacient cat §i
pentru medic mai ales cand este interesatS zona frontalS.. Uneori furuburile de cicatrizare trebuiesc
incluse Tn proteza provizorie. Alteon (cazuri complexe cu edentatii Tntinse la maxilar) se poate
monta o barS de conjuncte care se fixeazS printr-o pies* intermediar* pe furuburile de cicatrizare fi
care de-alungul catorva luni contribuie la retentia optima a protezei, previne leziunile de decubit fi
bascul*rile. Cle dou* sau trei implante solidarizate prin bar* sunt astfel TncSrcate ufor fi progresiv
ceea ce are drept rezultat edificarea unui tesut osos dens periimplantar care se formeza sub
influenta unor presiuni moderate.
106
Proteza provizorie-are un rol deosebit jtri rekbiliiarea proteticS pe implante. Ha permite
tatonarea unor particularitSfi gnatologice; ale cazului, rezoIvS problenic estetice fi fonetice,
perfecteazS raporturile cu limba fi obrajii. Proteza provizorie se men(ine deobicei douS-trci luni
timp tn care se realizeazS maturarea tuturor Jesuturilor periimplantare fi peridentare, se
stabilizeazS fi conformeazS limitele cervicale. In acest interval se perfccteaza osteointegrarea
implantele intrand tn perioada de afa-zisS "linifte clinicS". Un implant osteointegrat, "liniftit"
rSspunde la percujie printr-un suriet caracteristic "de stancS", el este iniobil fi totalmente nedureros.
UrmeazS etapa de protezare definitivS care poate fi: o supraprotezS pe bara de
conjuncfie, protezS unidentarS sau pkiridentarS fixa cu sprijin exclusiv pe implante (agregata prin
infurubare sau cimentare), protezS pluridentarS agregata mixt etc. De cele' mai multe ori limitele
cervicale ale protezelor definitive sunt supragingivale fi doar in unele cazuri, din ratiuni estetice pot
fijuxta-sau intrasulculare. iT:
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit
montarea modelului maxilar intr-un articulator ft inregistrarea ocluziei habituale permite montarea
modelului mandibular. Machetele se fac din ceara sau rSfini fi se verifies in cavitatea bucalS. Ele
trebuie sS fie coplet pasive la nivelul implantelor. De cate ori este posibil intermediarii corpului de
punte vor avea un contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din
ratiuni igienice.
In final se verifies rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixatS prin
infurubare, cimentare, sau dacfeste demontabilS prin mijloace speciale de mentinere fi stebilizare.
Bolnavii cu restaurSri protetice pe implante trebuie dispensarizati. In cadrul fedintelor de
dispensarizare se.va verifica igiena bucalS, rapoartele ocluzale fi gradul de strangere al furuburilor
(cSnd agregarea este prin infurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul furubul de fixare care uneori poate deveni o sursS
de retenjie alimentara. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o rSfinS fotopolimerizabilS
moale care se acoperS cu un compozit de obturate. .
108
Fig. 10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozala §/ elementul intramobil
(panS tn 1989); b) acela$i implant cu conectorul intramobil din titan §/
elementul intramobil utilizat dupa 1989 p8n§ In prezent.
109
unei retentii optime este existenta unui anumit grad de rugozitate a suprafejelor.
Stilpii artificial] ai implantelor prezinta de obicei pe suprafafa lor diferite sisteme de
macroretenjii, inainte de cimentare ei putand fi sablaji.
Fixarea unei punji pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe bazS de rSgini precum gi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc
(PCZ) sau ionomere de sticla (CIS), care realizeazS de fapt o lipire.
In cazul cimentarii unei punji pe implante trebuie sS (inem cont de faptul cS cimenturile
(cu precadere cele clasice) nu aderS la suprafata metalicS a unui implant aga cum aderS la
suprafata smaltului sau dentinei dinp'lor naturali (datoritS structurii chimice diferite). La ora actuals
exists tipuri de stalpi de implante destinate cimentSrii, a cSror caracteristicS constS Tn existenfa
unor ganturi circulare gi/sau verticale cu adSncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor ganturi este
antirotational, impiedicand eventualele migcSri de rotajie la niveiul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este eel de retengie adifionala, Tn vederea imbunStStirii
cimentarii. Alte mijloace de retenfie adifionala sunt reprezentate de microretentii ob{inute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixarile sunt recomandabil sS se facS cu cimenturi
policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticla.
0 altS caracteristica a punpi cimentate pe implant consta Tn faptul ca Tntre infrastructurS
gi suprastructura exista un spap'u de aproximativ 40pm, destinat cimentului gi care poate. fi extins
pana la marginea restaurarii, deoarece in cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare.
Datorita acestui spajiu, suprastructura proteticS este pasivS, adica amortizeazS gi distribute uniform
spre tesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte
cimentata pe implante, deoarece o distribute inadecvata a fortelor constitue cauza primara a
resorbtiei osoase, fracturii §i mobilitatii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel gi Tn protetica tradiponala, pot apare Tn timp
complicatii de tipul descimentarilor. Acestea sunt neplacute, deoarece nu intotdeauna
descimentarea intereseazS toti stalpii, uneori fiind necesarS ablatia puntii.
Protocolul operatiunii de cimentare se desfagoarS la fel ca gi Tn protetica tradi(ionalS,
prepararea cimenturilor si manipularea jcc effftu^ndu-se conform-indicatiilor din prospectele
acestor materiale dentare. • — ■ !> ■••••*
83
In multe cazuri pentru o redare cat .maLficlel* a esteticii in regiunea anterioarS/se : . • " ijrieie Hjn. snnwrriirh.ifji^. fJy.ate Gu ajutorul mijloaceior spccialc de'menpncic, ap. ijii 1 fi
impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c*tre*medicul stornatolog, pentru efectuarea
costisitoare care necesita de asemenea efort fi etape clinico-tehnice suplimentare. unei igienizSri fi stimul*ri gihgivale corecte in regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Se poate afirma, in urma unor studii experimentale fi clinice, ca, in cazul unor puri|i. Principalele avantaje ale agreg*rii prin MSMSS sunt:
partiale agregate prin infurubare, rata de longevitate a acestora este scfizuta fiind. de aproximativ • realizeaz* o bun* menfinere fi stabilitate a punjilor pe implant;
20-51 %. La aceasta contribuie adeseori fi indisciplina paciehfilor care nu respect* dispensarizarea. • asigur* splidarizarea puntii la staipul implantului sau bontul dintelui natural, realizand
Efecurile survin de obicei prin compromiterea furubului- de fixare (fi prin acesta implicit a o legatur* stabil* fi inofensiv* pentru tesuturile parodontal fi osul de la interfaja implantului;
implantului), fapt ce determin* crefterea unor componente ale for|elor functional (prin • amortizeaz* fi transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos;
redistribuirea lor) pe implantele restante. . • asigur* o igien* fi 0 stimulare gingival* corespunz*toare.
O complica|ie major* observat* pe perioade. lungi de. timp la supraprotezele
retentionate prin furuburi constS in "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. In 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare
tabelul nr.10.1.' prezent*m comparativ caracteristicile punp'lor pe implante agregate prin Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionat* din metal,
cimentare respectiv prin infurubare. . ,. . ' • care se cimenteaz* pe staipul implantului. Peste cap* se aplic* suprastructura restaur*rii protetice.
•■!»•■• ^ Mentinerea fi stabilitatea puntii pe implante se realizeaz* prin fricpunea dintre cap* fi
Tabelul 10.1. Avantajele §i dezavantajele suprastructurilor clmpntate §i fixate prin Infurubare.
suprastructura.
Proteza cimentatd Proteza cu reten(ie prin Infurubare Capa poate fi realizat* manufacturier prin tumarc in laboratory! de tchnic* dentar*
1. Suprastructura mult mai pasiv* 1. Objinerea dilicila a unei suprastructuri
pasive:
2. Corectie ufoar* in cazul unei 2. Corec(ia suprastructurii este dificila,
suprastructuri active: necesitand etape suplimentare de
laborator:
3. Distribute adecvala a forjelor axiale la 3. Fortele axiale sunt recep|ionate de
nivelul infrastnicturii reprezentatS de furuburi, avand 0 distribute retetiva:
implante:
4. Utilizarea unor tehnici protetice fi de 4. NecesitS personal de specialitate
tehnologie traditionale, accesibile fi (medic- tehnician) calificat. Tehnici speciale
persoanelor cu posibilitafi financiare medii de execujie, cost ridicat,
fi reduse:
5. Control estetic ufor; exercitarea 5. Compromiterea furubului poate avea
progresiva a- fortelor; stalpii pot fi loc In aproximativ 20-50 % din cazuri.
conecta|i Intre ei reducand efectul fortelor Astfel cresc
ftiQCtionals;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor fi
ceramicii de placare: rise minim de
descimenlare:
7. Acces uf or la nivelul stalpilor posteriori; 7. Acces dificil tn regiunea poslerioara in
cazul unor cavity bucale de dimensiuni
reduse:
8. Nurnar redus de etape; timp de lucru 8. Numar crescul de etape, timp de lucru
orelunoit:
scazut.
114
dar exista fi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopata asigura:
• sprijin la niveiul fe{ei ocluzale;
• Tncercuirea stalpului implantului pe toata circumferinja coronara;
• mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente Tntre capa fi
suprastructura proteticS;
• distributia adecvata a forjelor masticatorii suportului parodontal (la dinjii naturali) fi
suportului osos (la stalpii implantelor).
115
10.2.5.4. Agregarea prfn intermediul unor bare cu calareti
Ancorarea pe impiante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura gi cu c3lare(i in
suprastructura este unui din sistemele de ancorare foarte cunoscut gi frecvent utilizat Tn protetica
implatologicS.
Bara cu calarep reprezintS elementul de ancorare predilect Tn toate cazurile cand este indicata
supraprotezarea, dar gi pentru punp'le care din diferite motive trebuie s5 fie mobilizabiie. Cu toate ca
acest mijloc de ancorare se folosegte mai rar Tn cadrul puntilor pe implante (cu precadere la puntile
mobilizabiie,) Tl descriem succint. :
Bara, ca mezostructura, cimentata sau fixata prin guruburi de implante, are rolul de solidarizare a
acestora gi de retenp'e pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip Dolder (bara ovala) sau bara rotunda
sunt fcHosite in. special tn protezari pe implante in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotate a
protezei Tn jurul axei barei.
Uneori, Tn cadrul puntilor mobilizabiie se folosesc sisteme bara-calSreti culisabile care pot fi
prefabricate sau confecp'onate individual de tehnician. Datorita formei triunghiulare a barei, nu este
posibila ratafia corpului de punte Tn care este integrat calareful (deci o rotatie a suprastructurii) pe bara
(mezostructura) fixata la infrastructura. Fricfiunea dintre bara gi calareti garanteaza o retentie buna
suprastructurii. Cu toate ca fricfiunea poate fi marita prin activarea caiaretului sau a gtifturilor de fricfiune,
exista multiple posibilitaip' de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de
menfinere, sprijin gi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zavoare (prefabricate sau confecp'onate
individual), dispozitivele de retentie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elvetia) sau Ipsoclip
al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bila sudate pe bara gi inele de retentie Tn suprastructura (de exemplu,
3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, avSnd caiareful integrat, poate fi confectionatS §i demontabila, prin integiarea
unuia sau mai multor §uruburi plasate vertical (in§urubare ocluzala) sau orizontal (ingurubare orala).
gurubul traveseaza suprastructura gi calaretul, Tngurubarea facadu-se Tn bara (in mezostructura).
C&nd se solidarizeazS mai multe implante prin jntermediul unei bare, fiind necesar ca in
restaurarea protetica sa fie inclugi gi dinji naturali..legatura intre -bara., cu ro'. de. mezostructura gi
coroana (coroanele) dintelui (dintilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare
prefabricate sau confectionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaza, iar mezostructura pe
implante raman demontabila.
116
combinate trebuie facuta atat dupa criterii care satisfac cerintele rnecanicc de asigurare a stabllllltafii cat
gi dupa retentia oferitS. Totodata-trebuie tinut cont ca un element de ancorare special sS nu
influenteze ncgativ fizionomia lucrarii.
Punp'le mobilizabiie pe dinp' naturali ?i implante necesita combinarea mai multor elemente
speciale de mentinere, sprijin gi stabilizare. In reugita acestor lucrSri, relativ complicate din punct de
vedere tehnic, ingeniozitatea preciziagi priceperea tehnicianului joaca un rol hotariitor.
%OT^TehnJcTde amprentarellll^
Etapa de amprentare a campului protetic marcheaza debutul realizarii suprastructurii
protetice. Ba se rezuma tn esenta la transferarea statusului clinic pe modelui de lucru. Tehnica rUe
amprentare ditera Tn functie suprastructura pentru care se opteaza (mobilizabila. "demontabila sau
cimentata), de spfljlnul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe r implante fi dinti naturali)
precum gi de sistemul de implante folosit.
Tipul suprastructurii determina numarul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco- tehnice Tn
functie de care se stabilesc gi tipurile gi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofera dispozitive de amprentare gi transfer. In
functie de sistemul utilizat difera gi tehnica de amprentare respectiv posibilitatile de transfer a situatiei
clinice pe modelui de lucru. In protetica implantologica au devenit uzuale ugnatoacelfi
tehniciqmpTntarp-
- amprenta directa, cand pe model este redata direct situapa implantului (a capului transosos)
sau a marginn supragmgivale a extensiei permucozale prin intermediul unui
"cftTpozitiv de transfer Tngurubat, fix care dupa amprentare se Tndeparteaza odatiTcu amprenta; ' : -
amprenta IndirectS, cSnd modelui redS situap'a stalpului protetic al implantului sau situatia implantului
prin Hemnntarea d? pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capa sau st§lp de amprentare fixatTn
prealabil pe implant;
- amprenta convenJionalS a stalpului protetic definitiv.
JO,3.1. Tehnica indirectiT^
Tehnica de amprentare indirecta necesita dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor
metalice sau plastice care se atageazS pe stalpul implantului (de exemplu giirub Bauer, gurub Bicortical)
Alte sisteme de implant ofera un stalp de amprentare gi transfer care se TngurubeazS Tn implant (de
exemplu Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig. 10.3).
Fig. 10.3. Staipul de amprentare cu implantul analog la sislemul IMZ
~ Characteristic metodei indirecte este c5 dispozitivqj de amprentare in$urubat in implant ramflne la
locul lui, pe cSmpul protetic in momentul indep&rtarii amprentei. C*nd se tolosegte o cap* de transfer
aceasta r?m*ne in amprenta. L)upa indepartarea amprentei din "cavitatea bucaia se degurubeaza
dispozitivul de amprentare de pe implant, se atageazS la staipul analog se repune in amprenta (fig. 10.4).
In cazul folosirii unei cape care a r?mas fixata in amprenta se introduce staipul analog in cap*.
m
•ru
I
1
cb r
"
i " . fSt ginflie 1_
1
Fig.10.4. a) amprenta; b) stalpui de transfer,
c) implantul analog ata$at.
Model j
I
corticalflsS^^pa
spongioasa S3
118
. e s t e afiem$n§toare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stSlpul implantului -
119
cand se folosesc cape - gi dispozitivul de transfer r5man pe loc);
b. prezinta posibilitatea verificarii la vedere a repozition5rii ansamblului DTI-stalp analog.
_____________ —------------------------------- ____
Dezavantajele tehnicii indirecte «rimt; ^
a. tehnica nu se aplica in cazul impla"'p'"r anglllrlt'*;
b. poate apare posibilitatea deformirii materialului de amprenta la dezinsertia ligurii de pe
campui protetic;
c. exista dificultaji la repozitionarea ansamblului DTI - stalp analog;
^^LO^ZTehnica directaX
Tehnica directa de amprentare se utilizeaza la ora actuala numai pentru amprentarea
finala/~Necesrta dispozitive de transfer directe (ul'P). Forma unanim acceptata a acestor dispozitive la
ora actuala este paralelipipedica, ele fiind prevSzute cu guruburi lungi care le ' permite atagarea la
stalpul implantului. .
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuate confectionate in prealahil pe modelui
preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforata la niveiul guruburi lor de fixare a dispozitivului. furuburile trebuie sa
depggeasca (sa strapungaj lingura Materialele tolosite in amprentare trebuie sa (ie de tipul siliconiior
de consistenga chitoasa^cu reactie de adifie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dupa priza
materialului de amprentare se degurubeaza guruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserfia
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate in
amprenta se fixeaza stalpii analogi prin intermediul guruburi lor de fixare. Aceasta rtianoperU se va
executa cu mare grija pentru a nu provoca deformarTale ampi'mitei. Ulterior intrcgul arisanjblu este
trimis in laborator in vederea. turnSrii^
121
metoda directa. • ~ •' • " •••• ■•■-•• --".v;
Dup8 obtinerea iingurii inidviduale, perforata la niveiul dispozitivelor de transfer (fig. I0.5.a) sc
face verificarea lingurii Tn cavitatea bucala. Pentru aceasta este necesar ca in —prgaliSifsase monteze
dispozitivele de transfer pe implant (fig.tQ.5.b)..
122
Fig.10.7. Amprentarea finala prin metaoda directa. a) aplicarea materialului de amprentare in jurul dispozitivelor de transfer; b)
furuburile de fixare a dispozitivelor de transfer strapung placa de ceara, dupa pozitionarea lingurii.
Flg.10.8. Amprentarea finals prin metoda directa. a) desfacerea §uruburilor de fixare; b) verificarea pozitiei dispozitivelor.
Urmeaz* dezinserfia amprentei, dispozitivele de transfer rSmSnand fixate in amprenta. in sfarfit,
se trece la evaluarea amprentei, urmarindu-se redarea cu fidelitatea a • iu'tUVor pafticularit§?ilor campUJui
protetic. se verjficS dar* ft&f&itivpfr cb'rect §i riu"
exista material de amprent* pe suprafaja de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal* a
implantului (fig. 11.8.b). Existenfa de material pe marginea dispozitivelor inseamna c* acestea nu au fost
centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal* sau furuburile de fixare nu au fost complet stranse.
In cazul in care amprenta este satisfac*toare, aceasta se dezinfecteaz*, dup* care stalpii arialogi se vor
ata?a la dispozitivele de transfer; in acest moment amprenta este apt* pentru trimitere in laborator in
vederea realizSrii modelului de lucru (fig: 10.9). . V
Datorit* folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acest* tehnic* se
utilizeaz* §i termenul de "amprentare deschis*".
Fig.10.9. Stalpi anabgi adaptaji pe dispozitivele de transfer fixate in amprenta.
10.8. Suprastructura
In succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilantul dento- parodontal
al stalpilor naturali restanp' gi vindecarea {esuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de
importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica gi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricat de sanatos ar fi §i nici un implant oricat de osteointegrat ar fi nu rezista sub
o refacere protetica conceputa gregit. Implantele se insera pentru a fi ulterior incarcate. Incarcarea lor se
face prin intermediul pieselor protetice." Pe unu! sau mai multe implante se pot confectiona diferite
categorii de proteze dentare: punti cimentate, punp mobilizabiie, punti derriontabile, proteze mobile etc.
Toate aceste proteze se constituie in ceea ce se numegte suprastructura (fig. 10.10).
124
Fig. 10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu calareti; b) proteze unidentare pe implante; c) punte
dentara cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontala; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteza mobila
(supraprotezare) pe douS implante.
In cazul realizarii unei suprastructuri mobilizabile, in special atunci cand ancorarea se
face prin intermediul barelor cu calareti, protezarea propriu-zis5 a infrastructurii se compune L~ '"t"
iim 'ctouSTparti, mezostructura care este fixata de infrastructura^jria'cimentare-sau jiTubiiSi 'ji-
suprastructura propriu-zisa ancorata de mezostructura prin calareti sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructure deosebini o agregare exclusiv pe
implante fi o agregare mixta (pe implante fi pe dinti naturali). Agregarea puntilor fixe se
coinpleteaza prin cimentare sau infurubare. Cimentarea se poate face atat pe stalpii naturali c§t fi
pe cei artificiali, in timp ce infurubarea se practica aproape in exclusivitate pe stalpii artificiali ai
implantelor.
In protetica inipIantologicS se confectioneaza adeseori punfi mobilizabile §i
demontabile. Agregarea lor la infrastructura se face de obicei prin mijloace speciale de tipul
telescoapelor, magnetilor, culiselor etc. In cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea
adeseori rezolvari ce pot fi comparate cu protezSrile compozite. Deosebirea intre protezSrile
compozite traditionale fi cele compozite pe implante (proteze hibride) este c5 pe ultimele,
ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinti naturali sunt solidarizap' intr-o §in& de proteze
unidentare sau printr-o punte, iar pe de alta parte pe implante se confec{ioneaz8 de obicei o alfi
punte), legatura dintre ele ftcandu-se prin mijloace speciale. '
Indiferent daca sunt fixe, mobilizabile sail demontabile, punjile pe . implante restabilesc
parametrii optimi ai morfologiei fi funcjiei unui segment de arcadS sau unei arcade dentare
intregi, integrandu-se perfect in cadrul unui ADM la a cSrUi refacere participa. SupraprotezSrile fi
in general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile fi compozite 4,: £ -..•
124
■^'
•"J:
nu fac obiectul prezentei lucrSri.
126
pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condifiilor clinice, psihologice §i nu
in ultimul rand de condi{iile financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10:2. Comparatii intre puntea totalS mobilizabila pe implante §1 supraprotezare.
SUPRAPROTEZARE FACTORI PUNTE TOTALA
MOBILIZABILA PE IMPLANTE
Fig. 10.11. hdepartarea supraprotezei permite un acces bun al rmjioacelor de igienizare de tip
periufe (a) 5/ al
firuluide matase (b).
127
implantelor. tn cazul clnd intervenp'ile chirurgicale de duratS sunt contraindicate, practicianul mai are
la TndemanS doar o sigura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceasta alternativS de
tratament are avantajul cS necesitS un numgr mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunctS pe implante, este mai ieftinS gi se realizeazS mai ugor.(tabelul 11.3).
""' In cazul restaurarii unei arcade cu 0 piesS proteticS de tip punte totals mobilizabilS pe
implante la un caz clinic cu relafii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei
128
antagonists cu acela§i tip de restaurare pentru a nu acccntua aceste relafii care augmenteaz6
distribup'a inadecvata a stressului functional spre maxilarul mai atrofiat.
0 problem* aparte apare atunci cand se purte problema unei extensii in cadrul punjilor
totale mobilizabile pe implante.
6 supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit* restaurSri protetice ufor de indepartat in vederea
igienizSrii fi/sau examiriarii unor eventuate inadvertenje ap*rute.
"1"*''' 129
129
Tabelul 11.3. ParalelS Intre puntea totals mobllizabllS §/ supraprotezarea pe Implante.
SUPRAPROTEZARE FACTORI PUNTE TOTALA MOBILIZABILA Teoretic fi practic Rangert au stabilit ca lungimea extensiei nu trebuie sa dep*feasc*
PE IMPLANTE
dublul distanfei intre implantele situate anterior acesteia (fig. 10.12).
Fig. 10.13. Deviatia spre vestibufar sau spre oral a suprafefei ocluzale se poate extinde pe o distantS egalS cu
mai redusa datorit* numSrului oferta osoasS necesara mai crescuta, datoritS diametrul in regiunea molarS §i cu dublul diametrului stSlpuiui In regiunea IncisivS.
mai redus de implante infrastnicturii
numarului
Pozip'a implantelor trebuie s* asigure o recepfionare fi o amortizare optima a fortelor laterale
bine reprezentat spajiul interarcadic necesar mai redus la interfafa corp/stSIp implant. O punte total* mobilizabil* pe implante chiar dac* este
restaurarilor
prevSzuta cu extensii excesive pentru completarea fi stabilizarea eontactelor ocluzale va avea .
buna fona{ia satisfacatoare • - . un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz* fi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care '
--- 1 introducerea exlensiilor Imftafa prezintS un sprijin adip'onal muco-osos.
da indicajii in cazul unor nu Restaur*rile mobilizabile necesita un spajiu interarcadic mai redus comparativ cu eel necesar in
malformapi congenitale sau cazul unor restaurSri de tip supraprotezare (fig. 10.14).
defecte culiDsadesubstanfa
9
■'.f&'ffl
Qb
130
• ParticularitSti ale restaurSri lor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scSzutS a
osului maxilar impune inserarea unui numfr mai crescut de implante care sS asigure un sprijin al
suprastructurii echivalent cu eel obp'nut prin plasarea unui numSr mai redus de implante tn osul
mandibular (a cSrui densitate este in general mai crescuta).
In principiu, restaurSrile de tip supraprotezare la maxilar oferS numeroase avantaje,
deloc de neglijat fiind fizionomia, fonatia fi igienizarea mai facilS (fig. 10.15).
Fig.10.15. Supraprotezarea
la maxilar confers avantaje
majore fn fonatie, esteticS,
igienizare.
In cazul pacienjilor cu reflex de vomS exagerat se vor prefera pimple totale mobilizabiie,
evitSndu-se pe cat posibil restaurSrile de tip supraprotezare datorita volumului crescut al
acestora. Designul acestor punji totale mobilizabiie pe implante prevede adeseori confec(ionare
unor proteze gingivale detafabile care imbunStStesc fonatia gi estetica, conferind un suport labial
adeovat.-Coiifeolionatea aeestsra TiSLudta- tnsS -unwpcrGonal -calificat -de'
iaboiiiior; " ...... ----- ?■
--•
• ParticularitSfi ale restaurSrilor protetice pe implante la mandibulS : Eckert fi Laney, in
1989, au emis ipoteza cS restaurSrile protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbjie osoasS
accentuatS in aria distalS a ultimului stalp, unde fortele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibulars necesita un suport tisular ferm pentru a contracara
partial forjele de dizlocare generate de mufchii masticatori. In cazul in care situap'a clinicS nu
permite plasarea unui numfr suficient de implante care sS ofere un sprijin adecvat unei punp"
totale mobilizabiie, supraprotezarea constituie alternativa proteticS potrivitS. Supraprotezarea
necesitS insS dispensarizarea pacienplor in general fi in special atunci cand se face pe implante.
Cu timpul, datoritS atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protezS se va sprijini aproape exclusiv
pe implante. Neconcordanta dintre cele douS modalitap de sprijin duce la basculSri §i
suprasolicitSri la interfaja implant/os cu consecinje nefaste in timp. Reoptimizarea continua fi
dirijatS a acestor proteze este o solutie demnS de re(inut.
In cazul unor creste mandibulare foarte inguste "in muchie de cu(it" se recomandS fie o
punte totals mobilizabila pe implante fie o grefa osoasa de adi{ie realizandu-se astfel un camp
protetic favorabil supraprotezSrii. O alta opfiune in cazul crestelor mandibulare. foarte.- inguste,
consta intr-o supraprotezS cSptufitS la anumite intervale cu materiale reziliente.
130
Estetica este favorabila atat tn cazul unei supraprotezari pe implante cat §i tn cazul unor punp'
totale mobilizabiie.
In cele expuse anterior am ciutat s5 aducem argumente pro §i contra puntii totale
mobilizabiie pe implante. In alegerea altemativei protetice, medicul trebuie sa §ina insa cont de o
serie de factori individuali a c§ror influen§3 poate contribui hotSrStor la succesul sau e§ecul
restaurarii. In cazul unui plan de tratament adecvat atat puntea totala mobilizabiie pe implante cat
$i supraprotezarea confera rezultate func^ionale deosebite cand sunt utilizate la momentul
oportun §i la o situate clinica potrivita.
Exista tnsa situap'i cand so1u§ii1e compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spafiul
interforaminal, permite .inserare?. a A-6 implante .pe care se poate construi o suprastructura fix2
sau demontabila. Aceastaia randui d" este'compteLaia curo proieza sc iieietizata, ©ar£ rezol v5
edentatiile termino-terminale §i care se articuleazS cu precedenta prin diferite sisteme.
131
11. Reconstituiri protetice pe implante iri diferite situatii
clinice 1
• , ■ • . . ■ • • : ' • ■ ■ ■ ■ " SSsSl H ta
Pacienjii care solicits refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe
dinfi naturali fi implante (agregare nvixtS) se prezinta cu cele mai diferite situap'i clinice. In cele ce
urmeazS vom cSuta sS sistemetizSm aceste sitiiatii.
Fig. 11.3. Fdentatia intercalate: a) sprijin mixt pe dir.pi limitrofi bre§ei (cu^sd extraco'oters blocata cu §urub) §i agregare prin ingurubare pe Implant,
b) sprijin exclusts pe implante cu agregare prin Ingurubare.
134
Fig. 11.5. Edentajie terminals. Topografia Implantelor. Distanta Intre fa§a distala a ultimului
dinte prezent oe arcada §i locul de inserare al implantelor (schema dupa BrSgger). a),a")
punte ancoratS exclusiv pe implante; primul implant se insera la 5 mm, iar al doilea la 19 mm
de fata distala a ultimului dinte. b), b") agregare mixta (mezial dinte natural- distal implant);
locul de inserfie al implantului se afia la 11 mm de fa§a distala a stalpului mezial natural; c)
punte ancorata pe doua implante §1 cu extensie meziala; primul implant se insera la 11 mm
§i al doilea la 19 mm de fata distala a ultimului dnte natural, prezent pe arcadS.
CSIaretii se pot fixa prin douS procedee: unui in cavitatea bucalS - prin metoda directs,
celalalt in laborator prin metoda indirectS. In ambele situatii intradosul protezei se degajeaza larg
astfel incat proteza sa se sprijine doar pe partea de mucoasS a cSmpului protetic. tn metoda
directs calSretii se pozitioneazS pe bara vaselinatS aplicatS pe implante, dar nefixate prin
infurubare. RSfina roz autopolimerizabila se introduce in lScaful degajat din intradosul protezei fi
se aplicS pe campul protetic sub presiune ocluzalS. DupS po|imerizare proteza se scoate de pe
camp fi bara se degajeazS din rSfinS. Iri metoda indirectS; mai simplS pentru medic, atat calSretii
cSt fi bara sunt mutafi in laborator prin jntermediul unei amprente (deobicei cu silicon!), timpii
urmStori efectuSndu-se exclusiv in laboratorul de tehnicS dentarS. Barele fi c5lare{ii pot fi
prefabricati sau se pot confec{iona in laborator. Exists fi posibilitatea de a suda bara de piesele
intermediare in cavitatea bucalS. Exists situafii clinice cand se prefera ca implantele sa functoneze
independent (mai ales la mandibulS) fi cSrid, in acest scop se utilizeazS butonii de presiune. O
parte a acestora se fixeazS in impjante care sunt prevazute cu. filet interior, iar cealalta parte se
fixeazS in intradosul protezei. Partea care se fixeazS in . implant consta dintr-un ansamblu alcatuit
din trei elerriehte: elementul filetat; Un platou portaiit fi o sferS. Platoul se fixeazS deobicei la 1
mm deasupra gingiei pentrii a. permite o bunS igienizare. a ansamblului. Componenta care se
fixeazS in protezS consia djntr-un inel.de
■ 136 ' 'fe :
V '"
cauciuc inclus Tntr-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct
prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte in laborator.
Desigur exists fi situap'i unde cele doua componente au o situatie topografica inversa,
a?a cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cand elementul elastic se situeazS in
implant (in infrastructurS). Adeseori in practica se utilizeazS sisteme magnetice. Tehnicile de
montare a acestora seamSnS mult cu cele ale butonilor de presiune.
DupS cicatrizarea corectS a plSgilor ce rezulta dupa punerea in functiune a implantului
de stadiul II, sistemele in discufie din aliaje feromagnetice se infurubeazS in interiorul implantelor.
Magnetul se pozi{ioneaza pe implant fixandu-se Tntr-un lScaf din intradosul protezei. Tehnicile
care beneficiazS de sisteme magnetice se utilizeaza mai putin deoarece nu permit realizarea unei
reziJiente eficace precum fi datoritS faptului cS aliajele feromagnetice nu prezintS o rezistenta
optimS la coroziune in contact cu alte aliaje in condifiile mediului bucal.
m-: 137
care au determinat intrudarea fiziologic* a acestuia.
In cazul unui IMPLANT aflat tn aceleati conditii de stress ocluzal, lipsa
periodon{iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic*
Mobilitatea laterals
fiziologicd a dintilor
naturali (Farfitt)
10.50 jj |S«kir»e)
Mobilitatea
dinica laterals a
unui implant
Mobilitatea _
etinica axiala
a inui
implant
(Sekinel
Mobilitatea axiala
fiziolodca a dintilor
naturali (Par fitt)
axial* cu aproximativ 5pm, iar pe cea lateral* la 1 Opm - 50pm (fig. 11.8).
Fig. 11.8. Absenta ligamentelor periodontale In cazul implantelor diminuS fenomenul de amortizare a
stressului ocluzal, acesta concentrandu-se la interfata dinte-implant.
138
FORJA
Fig. 11.9. Reprezentarea schematics a
bratului momentutui fortei (sSgeata curbs)
in cazul unei restaurSri protetice conjuncte
pe infrastructurS rrixtS; orient area lui este
determinatS de diferenta de mobilitate
dintre dintele natural §/ implant; in timp, pot
apare complicafii de tipul resorbtiei osoase.
Matricea se monteazS la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de junte. In
acest mod ac§iunea de fulcrum a implantului diminuS 51 dintele se poate intruza farS ;3 afecteze
implantul osteointegrat. C'ercetSrile pe termen lung au demonstrat cS dintele natural se va intruda
cu timpul $i va determina aparifia unui "hiatus" tntre matrice §i pat nee (tn cazul inexisten?ei
ruptorilor de forfe, hiatusul se va crea tntre dintele natural component al nfrastructurii mixte
51.suprastructura proteticS) (fig.i 1.11). .
- Un implant stalp, intermediar tntre doi dinfi naturali poate determina descimentarea
(datoritS posibilelor inadverten§e mecanice) tn special'dacS unuj di;i diiilii ,-iaiurali piczi;il«
mobilitate decelabila clinic. Din exemplul ilustrat tn figura 11.11 reiese cS dintele posterior iste mobil
(+) iar extensia plasatS distal de implant nu transmite mifcSrije molarului cStre icesta. . !
'. d ■ '..: ■ ". •"
139
Fig. 11.11. Ilustrarea acpunli de tutcnim a
Implantelor In cazul unei Infrastructure mixte (dinp
naturali §I Implants).
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmS ca "eel pufin pe termen scurt,
conexiunile Tntre implante fi dinfii naturali nu pun nici o problems de ordin parodontal sau
mecanic".
- Astrand fi colab. (1991) au rezolvat differential un grup de bolnavi edentaji termino-
terminal (69 implante fi 46 proteze). Pe o hemiarcada au efectuat purifi implanto-purtate, iar pe
•cealaltS punfi cu agregare. mixta (conexiuni dento-implantare). DupS doi ani autorii nu au
observat nici o diferenta Tntre cele douS tipuri de restaurSri.
- Teerlinck (1991) utilizSnd un periotest Siemens a demonstrat cS implantele care prezintS
un status clinic corect prezintS o oarecare rezilienfS (de la -8 la +50).
- DeterminSri efectuate pe 240 implante au relevat cS acestea prezintS o mobilitate Tntre
-4 f i +2 iar dinp'i clinic sSnStof i la mandibula prezintS urmStoarele mobilitSp":
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 — +3
Afadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism dec&t Tn
UrmS cu 10 ani. ConteazS foarte mult f i design-ul suprastructurii care se confectioneazS ca fi
echilibrarea gnatologicS a acesteia.
12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante
141
diferentele de mobilitate existente intre dinp'i naturali fi implante, acfiunea mufchilor masticatori,
designul protetic f i nu in ultimul rand cantitatea fi calitatea ofertei osoase, aproape toate
conceptele existente pana in prezent se bazeazS pe corelafia strictS intre topografia implantelor fi
cea a dintilor naturali preexistenti sau existenti la data examinarii pacientului.
Faptul ca implantele sunt lipsite de'un sistem proprioceptiv (propriu doar dinp'lor
naturali) ca fi de mecanismele specifice de apfrare fafS de acfiunea unor forte ocluzale
internpestive,- obligS medicul sS gfseasca solufii adecvate pentru ajustarea particulars a contactelor
ocluzale, solufii care reclama o cunoaftere fi infelegere temeinicS a staticii fi cinematicii mandibulare
precum fi o concordanfa cu particularitffile sistemului stomatOgnat.
Vom cfuta, in cele ce urmeazS sS punctfm, Tn paralel, citeva aspecte ghatologice ale
ocluziei functionale din protetica traditional a, vis-a-vis de cateva considerafii ocluzale din
protetica implantologicS.
142
In ceea ce privefte schema ocluzal3, se recomandS verificarea atentS a distribufiei •
>rtelor ocluzale funcfionale fi a intensitSfii contactelor dento-dentare in PIM. Aceasta se alizeazS
in douS etape: * viv:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzala a protezelor pe implante cu ajutorul hSrtiei de
articulatie foarte fine sub presiune ocluzalS niinimS. Contactele ocluzale trebuie sS existe, .sS ele
trebuie sS fie mai putin accentuate comparativ cu cele de ia nivelul dinfilor naturali,
asigurandu-se astfel o echilibrare a distributer fortelor ocluzale Tntre dintii naturali fi implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei h&rtii de
articulap'e fi ajustarea lor Tn vederea asigurarii unei rela{ii de echilibru Tntre restaurarea proteticS
pe implante fi restul dintilor naturali.
Este bine sS se verifice Tn prealabil eventualitatea existenfei contactelor premature cu
hartie albastra fi doar ulterior a interferenfelor cu hartie rofie.
B. Realizarea suprastructurii Tn laboratorul de tehnicS dentarS presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectS §i
completS a tuturor mifcSrilor funcp'onale mandibulare;
- obfinerea unor relatii pasive Tntre suprastructurS fi infrastructurS;
- dacS dinpi naturali prezintS un grad semnificativ de mobilitate clinica, se impune
solidarizarea lor de restaurarea proteticS pe implante prin intermediul unor atele care realizeazS
contenfia, scade mobilitatea fi evitS suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesarS
devitalizarea stSlpilor naturali, Tn vederea diminuSrii gradului de mobilitate.
In continuare, vom enun{a cele patru principii fSrS de care protetica implantologica nu se
poate practica.
- Primul principiu se refers la necesitatea unor relatii intermaxilare cu contacte ocluzale
bilaterale, multiple, stabile uniforme fi simultane fi a unei inocluzii frontale de aproximativ 30pm,
Tn PIM.
Deoarece se considers cS o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate
verticals mult mai redus comparativ cu din(ii naturali, este obligatoriu ca la niveiul contactelor
ocluzale din ORC sa se dezvolte for{e ocluzale statice mult mai reduse la niveiul implantelor
comparativ cu cele existente Tn cazul din(ilor naturali.
- Principiu] ai doilea vizeazS realizarea unui relief ocluzal care sS permits ob(inerea unui
numSr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosS). In cadrul acestui principiu,
diferiji autori au subliniat necesitatea realizSrii unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in
centric", lansat de Beyron Tn 1969 se definefte ca "o relape intermaxilarS Tn care cuspizii alunecS
fSrS interference din PRC Tn PIM".
■■ Scopul final al acestui pi iricipiu constain:
a. obfinerea libertstii de mifcare a mandibulei in propulsie fi lateropulsie;
b. reducerea la minimum a fortelor orizontale fi laterale exercitate asupra implantelor;
De aceea, se recomandS, ca ori de cfite ori este posibil, implantele sS se poziponeze in
directia de acfiune a componentelor verticale ale fortelor ocluzale, deoarece intensitatea crescutS
a forjelor orizontale sau laterale crefte stressul compresiv fi tensional la interfata os- implant, cu
efecte secundare nefavorabile Tn ceea ce privefte prognosticul acestor tipuri de restaurSri
protetice (fig. 12.1).
143
_________________________
Fig.12.1. Stressul compresiv §i tensional la interfata implant-os: a) forja _________
ax/a/* care genereazS stress compresiv §i
tensional moderal, transmis transosos §/ amoriizat dupa un traiect de 5 mm in Interiorul osului; b) forfa apHcata sub
un unghi de 45° care genereaza stress compresiv mult mai mare de partea opusS §i un stress tensional semniticativ
de aceeacuspidiana
Fig. 12.2. Dezangrenare fi parte cuinforfa.
mi§c§rile de propulsie mandibulars!.
Nu s-a ajuns incS la un consens general in ceea ce privefte inaltimea acestui spafiu de
dezocluzie. S-au fScut ins* studii care analizeaz* dezocluzia la nivelul unei articulafii ideale la o
mi§care condilianS de 3 mm din PRC ?i s-au evidenfiat urm*toarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei in zona molar* in mifcarea de propulsie este de l,I±0,6mm;
b. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea nelucrStoare este de
aproximativ 1 ± 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea lucratoare este de~-'
aproximativ 0,5 ±0,3 mm; . ... .... ..... .
Astfel func(ioneaz* fi in acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protectie mutual*",
considerat de mulfi autori conceptul eel mai compatibil la ora actual* cu o restaurare protetica
144
numai pe implante §i care poate fi redat sub forma concentrata astfel:
• necesitatea existentei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosa) multiple,
simuitane, uniforme §i stabile in zonele laterale in PIM;
• este bine sa existe o inocluzie frontaia de 30 pm (in cazul unei restaurSri protetice in
zona anterioarS sau a unei pun{i totale pe implante).
• existenta dezocluziei la nivel posterior in mi§carile de propulsie §i la niveiul par^ii
nelucratoare in mijcarile de lateropulsie mandibulara;
• este de dorit ghidajul de grup in mi§cSrile de propulsie §i lateropulsie ale mandibulei;
1 Schema ocluzala - designul unei restaurari protetice care §ine seama de to§i factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii functionale; schema este aleasa In final pe baza cuno§tiintelor
teoretice §i clinice ale stornatologului §i tehnicianului dentar.
145
12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante 4 In cele ce urmeaz* enumerfm citeva parti cularitffi gnatologice legate de anumite
>ituafii clinice. .'•••■ "..-••. ;-.•-■-"•'« ..
Edentatia totala reclamS ca niijloc de tratament protetic traditional, protezele totale,
- in cazul unei edentatii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se
mobile. Conceptul ocluzal aplicabil Tn aceast* situafie este eel al "ocluziei cu ba|ans ;eneralizat"
rcstaureaza cu ajutorul unor punfi pe implante care menp'n dimensiunea vertical* de ociuzie
enuntat the* de catre Alfred Oysi, tn care apar obligatorii atit contactele dento- entare
(DVO), fi este obligatoriu s* {inem seama de absenja mobilitS{ii verticale a implantelor fi sS
posterioare tn mifcarea de propulsie mandibular*, cat fi contactele dento-dentare laterale la
asigurSm un spap'u de inocluzie frontalS mai redus comparativ cu eel existent in cazul unor arcade
nivelul hemiarcadei nelucrStoare Tn timpul mifcarilor de lateropulsie mandibular*, toate acestea
dentate.
contribuind tn final la stabilizarea protezei totale.
Dezocluzia in zona frontalS este identicS cu cea existentS in cazul unor arcade naturale
In cazul unei punfi totale pe implante la maxilar, se recomand* "ocluzia cii protecfie
deoarece ghidajul anterior este realizatS de dinp'i naturali.
lutualS", cu obligativitatea realizSrii unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizatS dec*t aceea
- Edentatiile de clasa a-Il-a Kennedy reprezintS situajia ideals pentru realizarea unei
existentS la dinfii naturali, asigurSndu-se astfel o protecfie a infrastructurii.
punji pe implante, deoarece DVO este meiifinutS de din{ii hemiarcadei antagoniste, astfel
in cazul efectu*rii unor punfi totale pe implante la ambele maxilare, se recomand*
.. implantele fiind mai putin solicitate.
jalizarea unei ocluzii cu protecfie mutualS, ajustSrile ocluzale ulterioare fiind destul de elicate
' in pozifia de relap'e centricS (PRC), puntea pe implante trebuie s* asigure un spafiu de
avand in vedere cS nici una dintre restaurSri nu poate suporta forfe ocluzale excesive. m cazul
inocluzie de aproximativ 30 pm. Contactele ocluzale apar numai Tn pozitia de (PIM), dezocluzia
unor edentafii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteazS la -"zolyfri prin punfi pe
fiind identic* clasei 1 Kennedy.
implante, se indie* inserarea a cate dou* - patru implante pe fiecare .axilar (la mandinul* dou*, la
- In cazul restaurSrilor protetice conjuncte pe implante la edentafiile de clasa lll-a
maxilar patru), peste care se confectioneaz* o supraprotez* Vjverdenture, overlay). Ocluzia care
Kennedy implantele sunt de asemenea mai pufin solicitate, deoarece DVO este men§inut* de
se recomand* in acest caz este "ocluzia lingualizat*". Ocluzia lingualizat* a fost descrisS inifial de
catre dinfii hemiarcadei antagoniste.
Gysi in 1927 la protezele totale iar mai recent este • isfinutS de Pound la punfi le pe implante,
.' c ;'; V::-.' -CoritactuI ocluzal apare numai in pozifia de intercuspidare maxim* iar dezocluzia este
datoritS avantajului direcfionSrii precise a fortelor asticatorii perpendicular pe creasta alveolarS.
similar* claselor I §i II Kennedy.
in cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ujcufit oclude la nivelul unei fose mandibulare
..... -. Edentafiile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz* de obicei prin patru implante Tn zona
aplatizate, neexistSnd contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibular!' (fig.
frontal*, care suport* opt unit*fi masticatorii.
12.3).
Ocluzia respect* Tn general conceptul "ocluziei cu protecfie mutual*", cu menfiunea c*
aceast* situafie reclam* un spatiu de inocluzie frontal* mai mare de 30 pm, in vederea asigurarii
unei protecfii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportat* in acest caz nuriiai de
c*tre implante, se impune o traiectorie mai pufin inclinat* care sa conduc* mai lin propulsia
mandibulei (ghidajul anterior).
- in ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurSrilor
protetice conjuncte cu infrastructurS mixt* (dinfi naturali $i implante) la ora actual* neexistand
inc* o conceptie unica tn acest sens.
A devenit o certitudine faptul c* la utilizarea unor punti cu infrastructurS mixt* in
Fig. 113. Ociuzie lingualizata in care cuspidul regiunea frontal* maxilar* sau mandibular^ forfele ocluzale dezvcltatc in timpul CACuisiiioi
palatinal oclude cu fosa mandibulars antagonists mandibulare se distribuie preferential pe dintii naturali, ducSnd la intrudarea acestora.
aplatizatS; se remarca absent a contactetor Datorit* difercntei existente intre gradul de mobilitate vertical* al unui implant fi eel al
ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale unui dinte natural, in cazul infrastructurilor mixte uneori se recomand* utilizarea ruptorilor de
cuspizilor maxilari vestibulari. forfe gen culise. Prin acest procedeu nu se oprefte definitiv actiunea de fulcrum a implantului dar
se reduc forfele exercitate pe acesta.
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:
O alta complicate care survine relativ frecvent in cazul unor restaurari conjuncte cu
a. eficient* masticatorie crescut*; :".
infrastructur* mixt*. este caria dentar*, secundar* descimentSrilor induse de actiunea de fiilcruma
b. repartizarea judicioas* a forjelor masticatorii;
implantelor.
c. reproducere facil* in simulatoarele ADM.
. : O situafie specials o reprezintS restaurarile protetice conjuncte pe implante in zona
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt: .-.•'
lateral*maxilar* fi mandibular* cand pe arcada maxilar* coexists caninul natural.
a. acest tip de ociuzie
In acest caz, dacS pacientul a prezentat anterior restaurSrii ghidaj canin, se recomandS
comport* modific*ri rriorfologice fat* de ocluzia caracteristic* - ntatiei naturale; ■
pSstrarea lui, protej*ndu-se astfel restaurarea pe implante.
b. exist* posibilitatea diminuSrii in timp a eficientei masticatorii;
146 ' -
13. Aspecte parodontale in implantologia orala
Una din intreb&rile care nu fi-au gSsit incS rSspunsul complet, nici pin2 azi, este
aceea care vizeazS comportamentul {esuturilor de susfinere fi acoperire ale unui dinte
natural fatS de cele ale unui implant in cursul agresiunii acelorafi factori patogeni din mediul
bucal. Desigur problema este mult mai compIexS deoarece pe lingS factorii cu potenpal
agresiv din mediul bucal trebuiesc luate in considerare fi forjele la care sunt supuse cele
doua categorii de stilpi: cei naturali - dintii fata de cei artificiali - implantele.
In timp ce din(ii, de-a lungul filogenezej fi-au adaptat un anumit aparat de
sus{inere fi un sistem imunitar cu componente generale fi locale bine delimitate fi cunoscute
aproape integral, implantele, corpuri straine confectionate din materiale din afara
organismului ifi creeazS ,in timp, atit un sistem propriu de susfinere cit fi unui imunitar care
imprumuta anumite elemente de la din(i, dar se pare ca apar fi elemente supraadaugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pinS acum evidentiaza o anumitS
asemSnare intre manifestSrile clinice ale parodontitelor fi periimplantitelor. Exists aseniSnSri
multiple chiar din punct de vedere histologic fi bacteriologic intre (esuturile peridentare fi
periimplantare afectate.
Extinderea farS precedent a restaurSrilor protetice implanto-purtate, pe de o parte,
ca fi longevitatea existenfei lor (se cunosc cazuri ce depSfesc 15-20 ani) au dus la aparitia
inevitabilS "a unei paroiogif a {esuiuftioi"'periimplantare, cunoscuta sub numele de „afccliuni
periimplantare". ■ ......... * ....... .. ........... »-.»-•».•..->.
Afa dupS cum in paralel cu notiunea de odonton, ne-am obifnuit cu cea de
implanton, tot afa exists o similitudine intre periodontite (afecpuni proprii dintilor naturali) fi
periimplantite (afec{iuni ce caracterizeazS rSdScinile artificiale adicS implantele).
Telul final a terapiei parodontale, ca de altfel fi a celei implantare este men{inerea
stSrii de sSnState a (esuturilor de inveliS fi susfinere in situatia afectarii lor, in ambele
ipostaze (dinfi naturali fi restaurSri protetice agregate pe stilpi naturali cat fi restaurSri
protetice implanto-purtate). Astfel a apSrut „simbioza" intre parodontologie fi
implantologie, mai mult dupS finalizarea terapiei implantare, parodontologia asimilind
implantologia, eel pu)in din punct de vedere al terapiei de intretinere fi mentinere a "
sSnStatii tesuturilor periimplantare.
In cele ce urmeazS vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, fi nu numai
ei, trebuie sS le cunoascS cu privire la compiicatiile periimplantare, in vederea preluSrii fi
rezolvarii unor cazuri, care de altfel le apartin de la un anumit moment dat.
De la inceput trebuie sa precizSm doi termeni:
a) mucozita periimplantara (inflamatia, care se datoreazS de cele mai multe ori
infectiei Jesuturilor moi din jurul implantului, asemSnStoare gingivitei)
150
b) periimplantita - care se caracterizeazS' printr-o pierdere progresivS de substanta osoasa
asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantita a fost
acceptat de European Federation of Periodontology).
Cauzele afectiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitari
funcfionale, infecfii microbiene, tulburSri ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un .
singur factor cauzal tn majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceftia se
intercondifioneazS reciproc, provocind distrucfii tn (esuturile periimplantare. De obicei, in aceste
cazuri fi semnele clinice se asociaza.
Criterlile clinice fi radiologice propuse de Albrektsson tn 1986 fi ulterior de cStre alti autori
pentru evaluarea succesului inserSrii de implante osteointegrate sunt: absenfa mobilitajii implantului
(testata individual); absenfa radiotransparenfei periimplantare;
pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dupS primul an de la
implantare);
absenfa durerilor persistente, a infectiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezarii canalului
mandibular.
Meffert R.M. in 1992 descrie trei feluri de complicafii periimplantare apSrute datorita
solicitarilor funcfionale:
implant cu succes condifionat - prezinta o u$oara pierdere osoasS aso-ciata cu o
inflamafie parfiala a mucoasei. Controalele radiologice con-firmS o pierdere osoasS nu
progresivS;
implantul cu tendinfa de e§ec - prezinta la controlul periodic ,pe linga o pierdere
progresivS de substanfS osoasS fi o inflamatie periimplantarS persistentS;
Implantul e§uat - prezintS o pierdere a osteointegrSrii, este mobil fi nefuncfional.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu
tendinis de e§ec poate fi tratat fi mentinut. Periimplantita este preceuata de obicei dernucoziia
periimplantarS: ...
Tabloul clinic'fi radiologic tn periimp!antiie constS din : -f •>■•- —»"•• - • •
pierdere osoasS periimplantara;
crefterea accentuata a adincimii pungilor in raport cu evaluSrile clinice
precedente;
stngerare gingivals la sondare;
prezenfa unui exudat inflamator; i•
prezenta edemului fi eritemului; . -
prezenfa durerii; " • •
mobilitatea implantului (tn unele cazuri). ;.
DatoritS analogiei dintre structura fi reactivitatea fesuturilor gingivale ale dintelui natural fi
respectiv ale unui implant,, riscul aparifiei fenomenelor patologice este similar. Aparitia fi evolufia
infectiilor periimplantare pare a fi asemSnStoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind
induse indeosebi de placa bacterianS.
Colonizarea suprafetelor din titan de cStre bacteriile orale necesita mai mult timp decit in
cazul suprafefelor dinfilor naturali. OdatS colonizarea produsS, evolufia placii bacteriene este identica
la. implantele din titan cit fi la dinfii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
151
13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare
In general se admite ca agresiunea placii bacterjene pe suprafata unui implant este '•e
aproximativ 25-40 pm. Depozitele de placS de pe implantele ceramice se pare ca se ideparteaza
mai ufordecTt cele depe implantele din titan.
Mobelli fi colaboratorii au analizat flora bacteriana pe implantele cu tendinfS de efec pe
cele asimptomatice sau farS aspects patologice clinice. La cele cu tendiiita spre "fee au constatat
existenta unei flore predominant gram-negative, cu prezenfa spirochetelor, semanStoare cu flora
din leziunile parodontale.
Comparand microflora pacienp'lor edentati partial cu cei care au implante fi microflora
pacientilor edentati total cu purtatorii de implante, s-a demonstrat c3 la cei 'in urm3, flora
bacteriana are o compozitie asemanatoare cu cea a pacienp'lor cu arodonfiul sanatos (19).
Placa bacteriana care colonizeaza regiunea Supragingivala a implantelor este constituita
inip'al din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca fi Tn cazul dinfilor iturali. Pe mSsura
formarii pungilor, flora microbiana se modifica.
Inceptnd cu o adincime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian5 este dominata de uacterii
gram negative. Se evidentiaza prezenta speciilor de Bacteroides , Fusobacterii §i Selenonionas.
Prezenta acestora chiar fi la niveiul pungilor de micS adincime provoaca pid osteoliza. Cauza
acestei colonizari atTt de rapide cu anaerobi, Tn cazul implantelor, nu ;te Tnca pe deplin elucidata.
Se presupune ca ar putea fi incriminate anumite influente electrochimice.
Modificari ale pH-uIui la niveiul §antului gingival periimplantar cum au fost instatate in vitro de catre
Zitter §i Plenk (1987) §i in vivo de catre Hild (1985) favorizeaza obabil colonizarea cu anaerobi.
Comparativ cu un pH de'6,4 ( Tn medie ) la niveiul fluidului sulcular la dinp'i naturali, s-au constatat
valori ale pH-ului de pTnS la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate.
Lindhe §i colab. (13) compara inflamafia periimplantara,din punct de vedere al iLcntiaiului
distructiv §i al evolufiei, cu osteoifiifilita osuiui maxiiaf." Sc pVe5iiiplirie"ea*j!)nn * soliciiariic
bkiinccanice se piodiic inicrofacturi-'ia'*interfafa-i"mpIant - os. Prin pierderea ^teointegrarii, la acest
nivel are loc o patrundere de fesut epitelio-conjunctiv Tn spafiul erit astfel. Marimea fi evolufia
progresiva a defectului osos depind de frecvenfa §i arimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de
multe Ori cu o siiprainfecfie bacteriana.- (5,12,13)
Prin supraTncalzirea osului alveolar pe parcursul efectuSrii manoperelor jrurgicale Tn vederea
inserarii implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliza oonsecutiva fi Tn final mobilizarea
implantului. De obicei aceasta are loc cSnd sistemul de racire din cursul forajului este insuficient sau
lipsefte. Fenomene inflamatorii cronice la " /elul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca
de altfel fi Tn.parOdontitele cronice ■ formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea
implantului.'
Exista o corelafie evident^ Intre o igiena bucala deficitara fi aparifia inflamatiilor cronice
periimplantare Intocmai ca §i in parodontite. Cercetarile asupra -.plantelor dentare osteointegrate
aii avut iin. efect major asupra educajiei sanitare , rodontale §i a practicii parodontale in general.
Din momentul integrarii tisulare a implantelor dentare este tiecesara o evaluare. . rJinica continua a
starii de sanatate a acestora , ceea ce presupune numeroase consultatii Tn drul unei dispensarizari
obligatorii, pe care o face parodontologul ce verifica clinic "
{esuturile moi periimplantare fi radiologic interfafa implant/fesut osos.
Urmitoarele semne caracterizeaz* o stare de sanatate a {esuturilor periimplantare: - un
parodon{iu de acoperire neinflamat;
adTncime de sondare periimplantar* minima sau nulS;
absenja stngerarii spontane;
mentinerea unui nivel constant al Tn*lfimii osului alveolar periimplantar.
Determinarea stSrii {esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenfei f i severitSp'i
inflamafiei la nivelul suprafetei tisulare. Colorafia,conturul fi consistenta tesutului gingival
152
periimplantar poate fi apreciat* atTt In termeni descriptivi cTt fi obiectiv prin determinarea unor
indici gingivali.
Persistenfa inflamafiei sugereaz* o iritafie continu* a (esuturilor periimplantare datoratS
acumulSrii de placS.
Determinarea adfncimii de sondare este o alta posibilitate de evaluare a stSrii (esuturilor
periimplantare §i respectiv a implantului. Similar cu determinarile Tn cazul dinfilor naturali, o
adTncime de sondare minima, sub 4 mm, este acceptabil*. Este recomandat ca mSsurStorile Tn
vederea determinSrii adTncimii de sondare a tesuturilor periimplantare sS se efectueze cu ajutorul
unor sonde parodontale speciale, cu coinponenta activ* din material plastic, pentru a nu deteriora
supra fata din titan a implantului. O creftere a adTncimii de sondare, constatat* pe parcursul
perioadei de control postimplantare, este Tngrijoratoare §i sugereazS progresia unei afecfiuni
periimplantare ce poate duce la pierderea implantului.
Prezenfa sau absenfa singerarii la sondarea pungii periimplantare repre-zinta un indicator
important al stSrii (esuturilor periimplantare. O sTngerare la sondaj blind sugereaza iritatie fi
prezenta de ulcerafii la nivelul (esuturilor moi periimplantare. Singerarea izolata, instantanee la
sondare poate fl far* conseclnfe, Tn schimb o sTngerarea puternicS, continua la sondare, Tn timpul
unor examinSri periodice, sugereazS un rise crescut de a se pierde atafamentul periimplantar fl de
pierdere de os alveolar
■periimplantar. :
_ .................. . ; _ % i _ .. M.-«ti;..
• l.-Pis^i^Ki de 05 alveolar periimplantar poate fi cauzatS de o multitudine de factori. CercetSri
recente sugereazS cS acumularea de placS bacterianS fi forfele ocluzale excesive reprezintS
principalele cauze ale efecului implantSrii, chiar dacS integrarea implantului a avut loc iar
suprastructura a fost funcfionalS. Exists TnsS fi al(i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al
implantelor dentare (ex.: supraTncSlzirea osului Tn timpul chirurgical, supra-structuri realizate de
amatori etc).
! Cea mai bunS evaluare a nivelului osului crestal fi a osului periimplantar se realizeaza cu ajutorul
radiografiilor. Pierderea continuS a supoitului osos sugereazS un efec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricSrui tip de implant a devenit foarte
important* ,atit Tn medicinS Tn general cit §i Tn stomatologic
In practica chirurgical* general* aceste reguli fundamentale se refers Tn special la
sterilitate, astfel Tncat implante sterile sunt introduse Tn segmente ale organismului de asemenea
sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice.
- Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian* pe cale hematogen* sau prin
contaminare formeaz* un biofilm pe suprafa(a implantului, ducTnd la respingerea lui sau chiar la
ihstalarea unei boli generate. Bacteriile din aceast* pelicul* sunt de obicei rezistente la antibiotice
fiind necesar* o nou* intervenfie chirurgical* cu TndepSrtarea implantului respectiv'(de aceea este
obligatorie antibioterapia de protectie pre fi postintervenfie).
153
In cazul implantelor dentare situafia se prezint* diferit fata de dintii naturali. Astfel
implantele osteointegrate, fixate parfiai intr-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului),
strapung mucoasa bucal* ,avind o porfiune ce proemin* in cavitatea bucal* (stilpul implantului).
Implantele dentare sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate in microorganisme din
mediul bucal.
Atit implantul dentar cit fi dintele natural trebuie sa aiba un mecanism mucozal care sS
protejeze aria radicular* de bacterii orale, mentinind sterilitatea regiunii ratiiculare. Daca acest
mecanism de ap*rare nu exista sau este defectuos, atunci apare o invazie microbian* cu agenti
parodontopatogeni fi drept urmare, atat un dinte natural cit fi un implant dentar pot fi pierdufi.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienfi cu implante au condus la patru
concluzii majore, fi anume:
1. Flora microbian* gasita in jurul implantelor dentare sanatoase a fost similar* aceleia gasita in
sulcusul dinfilor naturali s*n*tofi.
2. Flora microbian* depistat* in jurul implantelor dentare supuse efecului este similar* cu cea g*sit* la
nivelul parodontiului marginal a dinfilor naturali cu afecfiuni ale parodonfiului marginal.
3. La pacientii edentati partial unde exist* fi implante dentare, microflora gasit* in jurul
implantelor dentare este similar* cu cea din jurul dinfilor naturali.
4. La pacientii edentati total tratati cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor
dentare difera fat* de cea din jurul implantelor dentare de la pacienfii edentafi parfial cu implante
dentare. (5,13)
155
- 1986, Mombelli fi colab.-l987,Mombelli §i Mericske-Stern- 1990,Newman fi Fleming-1988,
Palmisano fi colab.-1991, Quirynen fi Listgarten- 1990.(5,19,20)
-Aceleafi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate in bolile
arodontale, periimplantite fi efecul terapiei cu implante dentare — Apse fi colab.- 1989, Beckert fi
colab. -1990, Mombelli fi colab. -1987, 1988, Nakou fi colab.-1987, Newman fi Fleming-1988,
Palmisano fi colab.-1991, Rosenberg fi colab.-1991 etc.
-In edentafia parfialS, §antul gingival la dinfii naturali poate send drept sursS de acterii care
apoi vor coloniza §anful periimplantar — Apse fi colab.-1989, Quirynen fi Listgarten - 1990 Block
1997 etc.
-Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de :afilococ pot
contribui major la efecul implantelor dentare - Rams fi colab.-1990,199l, osenberg?i colab.-1991.
% .. ... .
Intr-o cavitate buca!£.•sSnatcasS, rnictoflciji dm juru! diiijilor: Catc iclativ slab reprezentatS
fiind formats din microorganisme Gram-pozitive fi facultativ patogene din xeptococi f i
actinomicete.
Odata cu aparifia gingivitei, placa bacterianS este maj abundentS fiind compusa in special
din microorganisme Gram-negative fi anaerobe precum fi din microorganisme
"arodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia fi spirochete)..
Colonizarea bacteriana fi formarea plScii bacteriene par sS se desfafoare similar la .infii
naturali fi implantele denare.
Colonizarea bacterianS fi formarea plScii la niveiul implantelor dentare au fost: ~?rcetate la
pacienfi cu implante din titan (transmucozale) saji cu implante acoperite cu HA •jermucozale) fi la
animale de experienfS cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor w.udii a fost de a obfine
timp de mai multe sSptSmini sau luni o microflorS siibgirigivalS ! pentru culturi, in vederea realizarii.
unor studii microscopice fi totodatS de a efectua fi valua mSsurStori clinice, inclusiv determinarea
unor indici gingival! de placa, iestarea d&ncimii de sondaj fi efectuarea de radiografii instantanee. .
J%
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii.';. Priricipalele bacterii ' subgingivale
cultivabile au fost streptococii fi actino-if)icetele^. Porphyromonas gingi vaiis,: reyotella intermedia
fi spirochetele fiind absente, sau prezente in cantitSti foarte mici in , licroflora din regiunile
sSnStoase.
CercetSrile efectuate sublineaz* faptul ca placa supragingivala de pe dinfi, poate servi ca
surs* de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingival*.
Rezultatele sugereazS posibilitatea ca microflora de la nivelul dintilor restanti (la edentatul
parfiai cu implante dentare) poate servi drept sursS de inoculare §i colonizare bacterianS a
{esuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu precadere la pacienfii cu edentafii
terminale care au fost protezati cu restaurSri protetice cu agregare mixta dento- implantar*,
S-au constatat insS diferenfe intre implantele din edentatia partiala ?i cele din edentafiile
totale. Anumite studii au evidentiat valori crescute de Bacteroides §i specii de Capnocytophaga in
jurul implantelor in edentafiile partiale.
Quirynen §i Listgarten au constatat ca pe componentele implantelor in edentafiile parfiale
se gSsesc mai pufini coci §i mai multe spirochete, decit pe implantele din edentafiile totale.
(20,23,24,26)
Faptul ca microflora subgingival* a dintilor poate influenfa microflora din jurul implantelor
dentare (in edentafiile parfiale), sublineaza necesitatea menfinerii unei igiene bucale foarte bune, in
special la pacienfii cu implante §i dinfi naturali.
Microflora subgingival* predominanta la implantele „s*n*toase" se prezint* astfel: 11
la examinare microscopic*: coci §i spirochete;
pe culturi: streptococi §i actinomycete.
156
in cazul implantelor cu e§ec far* component* clinic* infecfioasa predomin* cocii (la
examinare microscopic*) §i streptococii (pe cultur*).
La implantele cu e$ec §i cu component* infectioasa predomin* cocii, spirochetele (ex.
microscopic) iar pe cultur* se g*sesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi §i Gram -
negativi, stafilococi.
157
Jesutul de granulatie se formeaz*, tn cazul majoritSfii tipurilor de implante dentare, la
nivelul stratului de Jesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contamin*rii bacteriene
a suprafefei implantului, apare o inflamatie iritativ* a {esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaza
cStre apical, acoperind fesutul de granula(ie. In unele cazuri are loc o proliferare epiteliala, spre
apical, sub form* de fesut de granulafie iar tn allele apare tesut de granulate fara {csut epitelial .situat
spre apical fa{* de (esutul epitelial
pro! ifcrai. .. ... ....................... • ........ ... .................
= Numsi Tr.'r u.; redus dc'cazuii apare forma de osteomielit* peri-implantar*', descris* de
Berglundh ?i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) §i Lindhe §i colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup* o vindecare primar* bun* se datoreaz* de obicei unei
inflamatii de cauz* bacterian*. Pe suprafa{a implantelor .mdep*rtate;chirurgical, s-a constatat
prezenta bacteriilor §i concrementelor, iar pe restul suprafefei s-a observat prezenfa tesutului
epitelial proliferat, a macrofagelor, granulocitelor, fesutului degranulafie §i a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. In loCul osului alveolar rezorbit apare fesut de granulafie. Suprafata
acestuia situat* spre implant este acoperit* de fesut epitelial proliferat. Tesutul de granulatie urmeaz*
progresia colonizSrii bacteriene tn sens gingivo - apical astfel tnctt pierderea implantului poate
ap*rea tn numai citeva s*pt*mtni. ;
Datorit* faptului ca microflora subgingival* asoclat* c§ecului implantar este similar* cu cea
tntllnita tn parodontita , se presupune c* inecanisiiiele patogene ar fi §i ele similare.
Cercetari recente au demonstrat ca distrucfia fesutului periodontal este o consecinta a
interacfiunii dintre endotoxine, citokine §i celule ale regiunii periodontale. Endotoxins, component* a
perefilor celulari a bacteriilor - Gram negative, reprezint* factorul responsabil principal pentru
distrucfia fesutului parodontal.
158
La niveiul fesuturilor parodontale, prima fintS a endotoxinelor sunt macrofagele.
Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul fi proteoglicanii,
ducind in final fi la degradarea matricii extracelulare.
Macrofagele actiyate produc interleukina I (IL-1) fi prostaglandina E2 (PGE2). IL-.1 are douS
„finte": macrofagele fi fibroblastul. Printr-un lanf de feedback autocatalitic, IL-1 stimuleazS
macrofagele tn sensul producerii unei cantitafi crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe douS cSi
de cStre IL-1. In primul rind, fibroblastul este activat sS producS adifional proteazS, care degradeazS
colagenul fi proteoglicanii.In al doilea rind, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2
produsa de macrofagele activate de cSti;e endotoxins precum fi fibroblaftii activafi de cStre IL-2, au
drept „fintS" osteoclastul. PGE2 activeazS osteoclastul,'ducind la resorbfia osului alveolar fi la
pierderea suportului osos. >' -:.!•■.
Mecanisme similare acfioneazS fi in cazul efecurilor implantelor.
DacS implantul tn perioada de vindecare este tratat similar dinfilor cu afecfiuni parodontale
marginale, atunci; este important ca suprafafa implantului in curs de integrare sS fie detoxificatS. .
Materialele din care sunt confecfionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de
vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar:
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement dupS ce seriil uman
a fost expus la zece efantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasmS, titan
acoperit cu HA. 1
S-a constatat crefterea de fase ori a nivelului de C3a fi de douS ori a nivelului de C5a.
Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de cStre C5a duce la crefterea
producfiei de IL-1. j
Intr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams fi Lie au colectat
monocite din singele periferic uman, de la donatori cu stare de sanatate generals §i parodontalS
bunS. Aceste celule au fost introduse in medii de CulturS fi inoculate la cinci loturi de animate cu
diverse tipuri de implante de titan fi respectiv titan acoperit cu HA. - "[ ■ Ni'velele de IL-1 fi de TNF-c
(factorul de-neccozSi'imorgl^lotp citokin^) au fqst masiiraie V patru din ceie cinci efantioane de
implante prezentind titruri 'crescute ale anibelor citokine. (1,5,9,13,17,22) !
S-a concluzionat ca in anumite circumstanfe ,chiar implantul fnsSfi poate provoca un
rSspuns al citokinelor, ducind la pierderea osului de susfinere fi la pierderea implantului. ;[
13.5. Concluzii
I . Cele expuse, credem c3 pot orienta practicianul sa adopte o atitudine terapeutica
corecta pentru fiecare etapa a unei complicafii periimplantare.
2: Medicii stomatologi din fara noastrS trebuie si se obi§nuiascS cu patologia
periimplantarS, avSnd tn vedere cre§terea numarului de restaurSri protetice pe implante §i la noi.. ...
-_ -..-. f f
3. Pacientilor cu periimplantite li se pot aplica toate mSsurile terapeutice din etapa fnitiala,
de cStre medicul stomatolog, fSrS ca ace§tia sS fie tndrumafi catre clinicile de specialitate.
14. Implantele endoosoase Tn ortodontie
161
14.1. Aportul implantologiei orale ?n tratamentul
ortodontie
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca spdjin tn
ortodontie. Ele se comports ca nifte dinp" anchilozati. j; : . •-
14.1.1. Indicatii
Principalele indicatii ale implantelor dentare folosite tn scop ortodontie se refers la
urmatoarele situatii: migrSri dentare la niveiul aceleafi arcade, migrSri interarcadice fi deplasari
osoase.
162
14.1.3. Tipuri de deplasari
- egresie si ingresie, I.
- mifcari mezio-distale;
- protractia maxilarului.
14.2.1. Indicajii
Influenza ortodonp'ei Tn tratamentul cu implante endoosoase se refers la
rmStoarele aspecte: amenajarea spatiului protetic, corelarea axelor dentare (spafiul
Fig.14.1 Implantul Oithotyp.
.rcadic), precum ?i amenajarea tisulara preimplantarl
163
15. Igiena endobucala Tn implantologie
164
Alta metoda este recoltarea de placa bacterian* §i analizarea ei Tn vederea aplicarii unui
tratament antibacterian efficient. In cazul unor depuneri de placa bacterian* se recomanda
chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele {esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafata
implantelor. La dintele natural ele au o direcfie radiar* pornind dinspre cement. La sondarea
{esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical.
Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei
penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe
sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si
posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea
urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al
pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a
lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f*r* structur* intern*);
- placa supragingival* §i subgingival* (70% microorganisme vii, 30% matrice
polizaharidoproteic* interbacteriana).
16. Osteointegrarea §'\ osteodezintegrarea
Foarte mulfi ani implantologia oralS a beneficiat doar de implante de stadiul 1, care erau
incSrcate la scurt timp de la inserare. Intre infrastructure acestor implante fi tesutul osos se
interpunea un fesut conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscutain literatura de
specialitate ca fibrointegrare, conceptie socotita la ora actuala clasic*, care a dominat anii
1970-1980. DupS 15 ani rata medie de succese a acestor implante a fost apreciatS la 70% la
mandibulS §i 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz* o pierdere progresivS a
implantelor tn timp, mai rapidS la maxilar fi mult mai lentS la mandibula. tesutul fibros interpus
tntre implant fi os are fibrele orientate paralel at&t la suprafata osului cat fi la implant, exact invers
ca cele ale desmodonfiului, perpendiculare la suprafefele osteodentare. Acest fesut fibros
realizeaz* propriu-zis un fel de membranS de interpozifie patologicS cu efecte imprevizibile. In
contact cu un fesut osos dens fi bine organizat, sub influenfa unor factori mai pufin cunoscufi,
aceast* structur* provoaca l*rgirea spafiului dintre os fi implant.
Aceast* augmentare de spafiu la interfata os/implant se face pe seama fesutului osos,
instalandu-se treptat o osteoliz* periimplantar*, mai mult sau mai pufin evident* pe radiografii
retroalveolare. Osteoliza antreneaz* aparifia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit*
explor*ri chirurgicale (gen chiuretaje), cu eviden(ierea consecutiv* de distrucfii osoase importante
evidenfiabile radiologic |i care sfarfesc cu necesitatea eliminarii implantului. Este interzis* cu
165
deslv&rfire" aplicarea exclusive a unei antibioterapii tn cursul episoadelor inflamatorii
periimplantare tntocmai ca fi tn paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
Dup* 20 de ani de cercetSri fundamentale fi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor
suedez de proteticS, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea Ce s-a facut pan* tn momentul
respectiv. Principiul reclam* un contact direct tntre implant'fi os far* interpunere de alte fesuturi.
Osteointegrarea demonstrat* de Br*nemark devine posibil* doar prin punerea in repaus a
implantelor in grosimea oaselor maxilare, incfrcarea lor ffcandu-se dup* cateva luni, timp necesar
osteointegrfrii lor. "*' '
F*r* sa ftirbim prestigiul lui Branemark trebuie s* subliniem faptul c* italianul Pasqualini a
fost primul care a demonstrat apozifia osoas* in jurul unui implant endoosos, proces pe care l-a
denumit "osteogenez* funcfional*". Ulterior Schrbder a semnalat fi el acelafi lucru ca fi Pasqualini,
denumind fenomenul "anchiloza funcfional*". Gloria a cules-o ins* aproape in exclusivitate Per
Ingvar BrSnemark. Albrektson, Zarb, Worthington fi Erikson in 1986 au enunfat criteriile de succes
al unui implant:
1. un implant izolat trebuie sS fie imobil la testSri clinice; . » - Ti fi aliajele sale se oxidcazS instantaneu, in aer oxizii sfi fiind extrem de stabili in diferite
2. tn jurul lui nu,'trebuie sa aparS pe radiografii retroalveolare zone'de adiotransparenta; .' 'j; ipostaze fiziologice ale organismului;
■ - stabilitatea fi inertia stratului de oxizi protejeazS titanul de coroziune in mediile
3. pierderile osoase pe an, dupS primul an de punere tn fiincp'une trebuie si fie sub nm : • ; organismului;
" ■■ . - :. - nu este permisS contaminarea suprafetelor implantelor care trebuiesc manipulate pe
4. un implant nu trebuie sS prezinte simptome persistente sau ireversibile infecfioase, ureroase, de cat se poate doar cu instrumente din titan;
parestezie, necrozS sau efracfie a canalului mandibular; \ ' \] . - titanul poate avea suprafefe de contact cu metale ce posedS o pasivitate echivalentS
Conform acestor criterii implantele osteointegrate avand tn vedere principiul -lui lemark, prezinta (aliaje de Co-Cr de exemplu), ftrS sS aparS fenomene de coroziune galvanicS;
anumite rate de succes (Tabelul 16.1). iY•■ Aluminiul - oxid de aluminiu sau aluminS (AI2O3) este un material a carui compatibilitate
abel 16.1. Rate de succes dupS Branemark.
cu fesuturile vii a fost stabilitS fi verificatS de nenumSrate ori. CercetSrile inifiale ale lui Hulbert
maxilar dupS1 an dupS 15 ani . efecuri ij:' (1960) fi Sandhaus (1963) au fost continuate de Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980),
laxilar superior 84% j I 81%;'. . 3 % dupa 14 ani. Luedemann(1984) etc. toate confirmand compatibilitatea bunS a acestui material. Din pScate acest
material are proprietafi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
mandibulS 91 % 91 % T nesemnificaliv;[;- acoperirea unor suprafefe metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea oxidului de
- aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante imediate in zona frontalS
maxilarS.
Astfel, tn timp ce implantele "fibro-integrate" au o durata de via§S limitatS, soarta npiantelor
osteo-integrate se !decide tn primul an, apoi rezultatele biune sunt stabile fi imarcabile. j; v ■ 2 • •. '• 16.3. Designul implantelor
• •• Au fost propuse nenumfrate forme de implante: ace, lame, furuburi, cilindri etc. (fig. 16.1.)
Principiul osteointegr§rii este singurul valabil fi recunoscut azi tn implantologia orala. nele date statistice
publicate de Van Steenberghe (1989) fi Zarb (1990) demonstreaza o ita de succes de 90-92% la maxilar fi 98% la
mandibula, situand implantologia la niveiul •'or mai fiabile tehnici din stomatologic fi explicind dezvoltarea ei
actuala.
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, ra suprafetei,
tehnica chirurgicala precum fi de conditiiie de incfrcare.
168 # : ; ■ -iJ v S " • • • ' Implantele ac nu mai corespund cerinfelor actuate ale implantologiei orale, pe de-o
Parr fi colaboratorii (1985) au formulat cSteva concluzii pertinente cu privire la acest parte, fiindcS riu pot fi ingropate, pe de alta fiindcS chirurgia lor este "oarbS", de obicei fiind
material:
- Ti fi aliajele sale posedS'proprietafi mecanice optime pentru un material de implant; 167 169
transgingivale fara vizualizarea punctului de intrare fi a contraextremitatilor. Energia de suprafat* determin* pe de alt* parte, dac* celulele vii vor avea o atafare
In 1985 Albrecktsson a atras atenfia c* dupa perioada de cicatrizare rapid* a osului cn slaba sau dac* Tf i vor crefte suprafafa de contact cu materialul realizSnd o adeziune putemic*.
contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transform* Tn osteoblaste este nevoie de un Bbier (1985) precizeaz* c* Tn urma ataf*rii fi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor
contact cat mai mare in suprafata Tntre implant fi os. La acest deziderat nu rfspund lamele, transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci Tnmulfirea celulelor si
deoarece preparafiile osoase sub form* de fan* calibrat nu offer* un contact mare Tn suprafaf*. nStoase.
Exist* zone de contact intim Tntre implante fi tesutul osos, dar exist* fi zone unde acest Practicianul nu poate influenfa energia de suprafat* inifial* a implantului, care este
contact este mai lejer. In aceste ultime zone presiuni ce depSfesc pragul fiziologic pot induce diterminatS exclusiv de fabricant (prelucrare - cur*tire adecvat*, sterilizare controlatS, ambalaj
formarea dominant* a fibroblastelor Tn detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare corect), dar poate s* o deterioreze printr-o manipulare incorect* (contactul implantului sau
intime se pot obtine mult mai ufor cu instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mlna sau cu compresa). Energia de
irigare extern* sau intern* care prepara patul osos pentru implante sub form* de r*d*cin*. suprafat* este influenfatS de caracteristicile suprafefei implantului. Olmstead (1983) fi d'Hoedt
Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz* c* furuburile ofer* rezultate mai bune la ( 1 9 8 5 ) au demomstrat ca o suprafat* neregulat* realizeaz* o umectare mai bun* decSt una
mandibul*, iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast* situafie se poate argumenta prin funcf iile neted*. 0 picatur* de ap* depus* pe o placa <ie sticla avand dou* suprafefe diferite ca textur*, se
diferite ale celor 2 maxilare: tntinde rapid pe suprafa{a rugoas* fi rfmSne ca picStur* pe suprafafa neteda, confTrmSnd
a) Mandibula, pe langa functia de susfinere a dintiilor, este locul de inserfie a mufchilor cercetarile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz* c* o suprafata poroas* va determina o
masticatori. Ea este constituit* dintr-un manfon cortical dens fi gros pe care-l reg*sim la toate integrare mai bun* decat una neted* fi c* porozitatea minim* pentru aceast* integrare trebuie sS
nivelele osului. Intre cele 2 corticale exist* un sitem de travee spongioase trabeculars Edentafiile fie de aproximativ 30 pm. D'Hoedt (1985) arat* c* independent de nature suprafefei, efantioanele
suprim* funcfia de susfinere a dintiilor, dar nu influenteaz* insertiile musculaturii masticatorii, din titan fi aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite fi fibrin* decat cele de Co-Cr. In
multiple fi puternice. Aceste inserp'i care au transniis osului de-a lungul anilor presiuni plus, un tratament de suprafat* prin sablare prelungitS sau cu o frez* di'amantat* augumenteaz*
importante au permis organizarea unui {esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential calitatea acoperirii. Suprafefele sablate 10 secunde se acoper* cu cdlule mult mai repede decat
adaptativ. Cicatrizarea foarte lenta a corticalei (Baron, 1986) ne oblig* s* utilizSm la mandibul* cele sablate timp de 5 secunde.
implante care sa poat* realiza o stabilitate primar* eficient* afa cum o realizeaz* furuburile. Procedeele de sterilizare influenfeaz* fi ele energia de suprafaf* a unui implant Baier a
Acestea determin* geneza unor forte (presiuni) inifiale de mare amplitudine care sunt Tns* analizat un lot de implante confecfionate din metale cu energie de suprafaf* mare sterilizate prin
receptionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s* le primeasca (furub Denar, implant mai multe procedee utilizate Tn clinic*. Doar sterilizarea cu raze gamma poate mentine aceast*
BrSnemark, Screw-Vent etc.). energie, restul procedeelor (autoclavarea cu apa sau chimic*, sterilizarea cu glutaraldehidS fi/sau
b) Maxilarul are drept functie singular* sustinerea dintilor. Musculature masticatorie nu alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafaf*. Majoritatea implantelor sunt
are nici o inserfie pe acest os pe care se inser* Tn exclusivitate musculature mimicii (care degaj* acoperite cu hidroxiapatit* (HA). Lucrfrile inifiale ale lui Denissen fi c( laboratorii (1977) cu r*d*cini
forte de micS amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper* un os spongios din HA au relevat o integrare osoas* excelent* atat la MET7cat fi la MEB . Calitatea legfturii HA cu
trabecular cu o densitate mult mai mic* ca a mandibulei. Edentafiile fac ca acest os s* titanul a fost discutat* mult* vreme. Un studiu • comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat
piuiJS jingura li.;; Pui'.cjia; cea de sus(inere a dintilor. Spongioasa trabeculars- a-maxilaiulur," v" ....................... dupa 4 luni o apozifie osoas* mult mai ra^id* pe implante acoperite cu HA decat pe cele dm
............................................................................................................................................................................................................. J- liian." Dupa piinerea in fiincfie a implantelor un studiu efectuat de acelafi Block Tn 1989 a
pu{:n colicitat*, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ*. De aceea'esie bine ca inipiancele "'" inserate la demonstrat c* implantele acoperite ci HA au pe ele rnai mult os depus prin apozifie declt cele din
maxilar sS primeasc* inifial presiuni moderate care s* permit* o cicatrizare rapid* la interfata os/implant (IMZ, titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, Tn timp, ca fi pungile gingivale, nu
Denar cilindric, Biovent, TBR etc.). se observ* deosebiri semnificative. |(
Consecinfe clinice: Manipularea implantelor trebuie s* fie cit mai simpl*. Se evita
16.4. Textura suprafetei contactele cu mfnufile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivS,
Stratul de oxizi de titan care se forrneaz* instantaneu la suprafa(a implantului permite -' ' J, integrarea precum fi sp*larca lor cu ser fiziologic. '. . j ! ,
biologies a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca*2 fi PO40 din caiusul inifial. Aceast* biointegrare nu este j Important. Dac* un implant este scos din ambalajul s*u fi nu este utilizat el nu poate fi
resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-p clinic*; el va trebui returnat!
posibil* declt Tn 2 condifii:
a) atunci cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s* fie producStorului unde va suferi o nou* sterilizare industrial*, s.ingura care poate s*-i mentinS 0
extrem de hidrofil, permij*nd aparijia rapid* a celulelor fi crefterea lor (Baier, 1986); energie optim* de suprafaf* care s*-i permits ulterior o integrare corect* biologic*, fac* patul
osos are densitate scSzutS este de preferat s* folosim un implant acoperit cu HA, aterial ce Ti
b) dacS se evit& contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense
din ofel inoxidabil, cu mSnufi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal permite o osteointegrare mai rapid* (printr-un proces accelerat de apozifie).
din pense, talcul de pe mfnufi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacfioneaz* cu stratul de oxizi,
substituindu-se ionilor de Ca+2 fi PO4"3. Astfel, aceast* poluare scade considerabil energia de
suprafat* a implantului.
Energia de suprafat* a unui material determin* umectabilitatea sa ceea ce Tnseamn*
capacitatea sa de a se acoperi rapid de Cftre celulele sangvine ca fi de cele din calusui initial.
7
AET - microscopie electronic*, cu transmisie
170
171
172
16.5. Tehnica chirurgicala " -to'••
Condifiile tn care se prepara patul osos receiptor influenjeaza cicatrizarea. Oricate
nrecaujii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o. zon* necrotic* in: urma traumei hirurgicale.
Procesul reparator depinde de tntinderea acestei zone fi |de posibilitatea ansformarii celulelor
mezenchimale nediferenfiate jin osteoblast! care edifica interfata os/implant dorit* sau in
fibroblast! care genereaza un tesj.itfibros de ihterpozi{ie.
Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate rfmane sub forma unui sechestru care j
se va vindeca niciodat* c*t* vreme vascularizap'a zonei este deficitar*. Se pare c* r .-incipalul
factor care perturb* cicatrizarea osului este caldura degajata de iijstrumentul rotativ in cursul
prepararii patului osos. Important* este nu determinarea temperaiiirii la care apare ■ scroza, ci
temperatura maxim* pe care osul o suporta far* s* declanfeze pjreactie fibroas*. ste de dorit s*
nu se depSfeasc* temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea ...let viitoare
interfe(e optiriie. O temperatura mai rnare decat 47°C antreneaza oprirea definitiv* a circulajiei
sangvine fi consecutiv apar itia unci zone de necroz* care va manifcsta ' ndinfe de repararetn
aproximativ lOOdezile.
Studii de teletermometrie efectuate de cftre Franquin (1989) au permis cateva voncluzii
importante: !
- trebuie folosite instrumente cu actiune afchietoarc maxima; frezele cu racire
interna :gaj* o cantitate mai redus* de cSldur*;
- se va evita ancrasarea instrumentclor prin curatirea frecvent* a frezelor dc aetritusuri;
]. f ^HHH
- se recomand*
pentru forajele initiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal .trub) -maximum 200 ture/min cu
tehnica de foraj secyenfial*, filetajul (injijrubarea) se face anual sau mecanic cu o viteza care sa nu
dep*§easc* 15 ture/min; ;
- este necesar* o racjre continu* sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangential* fi
deer cu degajarea de Idur* la o turatie constant*; turatiiie recomandate in functie de diametrul
frezelor sunt m*toarele: .■ . ^ ......... .-Jr..; .. .... '."v'il £';,«. • ..........................................
. . -lOGa./B^&il*^ ;«
173
16.7. Verificarea osteointegrarii
Singura apreciere corecta a unei osteointegrSri este examenul histologic care trebuie sS
demoristreze absenfa fesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea verificarea osteointegrarii se face radiografie fi
clinic.
Prima radiografie se efectueazS la 10-15 zile dupS interventie, cu ocazia verificarii
cicatrizarii tesuturilor moi fi a adaptSrii protezei provizorii.
Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara
statusul radiologic cu eel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s3 fie complet imobil. Percutia lui cu un
instrument metalic trebuie s5 releve un sunet clar metalic, afa-zisul "sunet de stanca". Daca
implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat fi moale. Implantul se va indeparta imediat.
Infurubarea energies a unui dispozitiv metalic transgingival (extensie permucozala) poate meni
imobilizarea unui implant - semn c3 osteointegrarea este deficitarS. Un alt semn bun este
considerat "liniftea clinica" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
E)aca suprastructura se agrega prin infurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percutie, iar daca suprastructura a fost cimentatS, controlul osteointegrfrii se poate face exclusiv
radiologic.
Efecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamSni de la inserare, ori in primele 2
saptamani de la incSrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In acest scop protezele
provizorii joacS fi rolul de detecpe a osteointegrarii. Statisticile mondiale dau un procent de 5- 10%
efecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia orala a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare ftiintifica fi
moderns), pana la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru toji c3
aceasta osteointegrare poate sS se transforme in osteodezintegrare daca incircarea
impbntclos-^e facc aVBitfar sau cu erori:gnatologice.
174
17. Complicatii perimplantare. Etiologie §i tratament
Odata cu crefterea numarului de implante inserate fi care devin ulterior funcfionale este
de afteptat ca fiecare clinician sa fie confruntat fi cu anumite complicafii periimplantare. Acestea pot
fi limitate la niveiul mucoasei sau pot fi asociate fi cu distrucfii osoase subiacente.
17.1. Generalitati
i
Modificarile patologice ale fesuturilor periimplantare sunt denumite in general "afectiuni
periimplantare". Localizarea infecfiei (infiamatiei) la niveiul fesuturilor moi se definefte drept
"mucozita periimplantara". O pierdere progresiva de substanfa osoasa asociata cu modificarea
patologica a fesuturilor moi supraiacente este denumita "periimplantita" .
Telul final al terapiei parodontale este regenerarea completa a fesuturilor de invelii fi de
susfinere afectate (desmodonfiu, cement, os alveolar). Din pacate, nici una din metodele cunoscute
pSna in prezent nu pot indeplini acest §el de regenerare completa ?i totala. In leziunile
periimplantare (la implantele osteointegrate) pot aparea doar pierderi de substanta osoasa, ceea ce
reprezinta un avantaj fatS de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesara doar o regenerare a
fesutului osos din zona periimplantara.
.......... . J.mpJapteJe...care prezinta complicatii periimplantare ..ap^rute ^datorita spli.citanbr^^
funcfionaje pot fi imDartite.in.trej categorii (Merfert 1992): ... ..... ...........................
• Implantul cu succes condifionat prezinta o u$oara pierdere de substanta osoasa care
poate fi asociata fi cu o inflamafie parfiaia a mucoasei. Controlul periodic clinic fi radiologic confirma
insa cS pierderea de substanfa osoasa nu este progresiva.
• Implantul cu tendinfi de efec prezinta la controlul periodic, pe langa o pierdere
progresiva de substanfa osoasa fi o inflamafie periimplantara persistenta.
• Implantul insofit de efec (efiiat) prezinta o pierdere a osteointegrarii, este mobil f i . .
nefuncfional. ,.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu
tendinfa de efec poate fi tratat.
1
perimplantita - lermen acceptat de European Federation of Periodontology
174
Se presupune c3 prin solicitari biomecanipe se produc microfracturi Tn regiunea coronarS
la interfata implant-QS, Prin pierderea osteointegrarii, la acest nivel are loc o patrundere de {esut
epitelio-conjunctiv Tn spajiul oferit. MSrimea fi evolutia progresiva a defectului osos depind de
frecventa f i marimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de cele mai nulte ori cu o suprainfecp'e
bacteriana (Spiekermann 1980, Strub 1986). |
Rolul infecfiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986,
sricsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care indue formarea de
placa, cu ajutorul unor ligaturi de mftase a putut fi provocate o pierdere de substanfa osoasa atat la
implantele endoosoase, cit fi la dintii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare fi
peridentare a pus Tn eviddntS un infiltrat celular inflamator asemanator, cu deosebirea ca Tn
zonele periimplantare Tntinaerea procesului inflamator este mai.mare (MefFert 1992, Ericsson &
colab. 1992); Lang fi colaboratorii (1993) au evaiuat experimental pe maimu{e efectul acumularii de
placa, cu fi far5 ligaturi de matase pe {esuturile periimplantare si parodontale. Ei au ajuns la
concluzia |ca procesul infecp'os Tn zonele periimplantare evolueazS cu aceeaji viteza ca fi eel din
cadrul leziunilor parodontale. !Aph'carea de ligaturi pentru retenfionarea placii a accelerat procesul
de distrucpe (respectiv inflamator). : ' :
Tritr -un experiment pe caini nu a fost posibila provocarea unei pierderi osoase
suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociata cu acumularea marita de placa (Strub
19860). Cu toate acestea, exista destule semnale care arata ca o suprasolicitare ocluzala poate fi
cauza efecului implantului. Nu este clar daca efecul se datoreazi numai suprasolicitarii fjunctionale
sau contribuie fi trauma chirurgicala fi/sau solicitarea precoce a implantului, prin r erespectarea
timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
176
iprinde una sau mai multe fefe ale implantului. Pentru Tndepartarea placii Tn special a toxinelor
bacteriene de pe suprafafa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar §i chimice, acestea
fiind evaluate de Zablotsky ?i colaboratorii (1992).: j!
Cercet*ri recente au larjtat c* folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jetsau Prophi-Jet eTrey
Dentsply), cu pulbere §i jet de ap*, garanteaz* o TndepSrtare efectiv* a plScii bacteriene at*t de
pe suprafafa'implantelor din titan c*t $ia celor acoperite cu HA. •
,.
Pentru detoxifierea siiiprafefelor implantelor a fdst Tncercat §i acidul citric (40% la pH S-a
constatat cS aplicarea 'acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafefele implantelor . >perite
cu HA are rezultat.e asemSnStoare utilizSrii aparatului Prophi-Jet. iin schimb, la implantele din
titan pur, metoda cu aparat de pulverizare 51 jet de apa este mai eficient*. Este riDortant ca
aplicarea acidului citric sS nu depSjeasca timpul menfionat mai sus, pentru c* ?el poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obtinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimic*,
urmat* de o sp*lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
. . !• ** - - ■ 1 • .■•.....- 1: . i
17.6.. PosibilitMi He *ra*»ment ale afectiunilor4- V - . . . . . . . . .
T ' ' f • '-'I ;
periimplantare j;: ; ^'fSPfir*? rr- •? ^ ' ■■ •
:v-.
Tratamentul afecfiunilor periimplantare trebuie orientat atat dup* gradul de afectare a
:oasei periimplantare, c*t §t dup* distructia osoas* existent*. Gravitatea acestor afecjiuni Duate fi
TmpSrfit* Tn urmStoarele clase (dup* Rosenberg §i colab.); . {»: .»
• clasa I - inflamatia fesutului moale periimplantar (mucozitS periimplantar*);
• clasa a 2-a - mucozita asociat* cu o u§oara pierdere vertical* §i horizontal* de stanf*
osoas* (p*n* la I/5 din lungimea p*rtii intraosoase a implantului);
• clasa a 3-a - mucozit* asociat* cu o pierdere medie (vertical* §i orizontal*) de-
:ubstanja osoas* (pan* la 1/3 din lungimea parfii intraosoase aimplantului); • •!.'" ;.
• clasa a 4-a - mucozita. cu pierdere masiv* (vertical* $i orizontal*) de substanf*; isa
(peste o treime din lungimea pSrfii endoosoase a implantului). j j.
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt mfec$ia, inflamafia periimplantar* •
sangeraiea la palparea cu sonda. o distructie osoas* peste limita fiziologic* nu poate fi nosticata
Deoarece aceast* TmbolnSvire localizat* Tn statusurile superficial ale mucoasei indus* de placS,
trebuie ca §i tratamentul sS fie concentrat asupra igienizSrii zonclor ■criimplantare, a verificSrii
suprastructurii care eventual poate favoriza retenfiile de alimentc $1 'ic* bacterian* §i aplicarea
locals de clorhexidina. ; L : •! - . '
177
Masurile de tratament din prima fazS au scopul de a obfine o gingie periimplantara
lipsitS de inflamapi. In etapa a doua se practicS mSsurile chirurgicale care sunt identice sau ufor
modificate fafS de intervenfiile de chirurgie parodontalS la niveiul dintilor naturali.
178
CIini c a/Cab ine t Operator Pacient
Sr _ a
medie _____ 11 Tipul implantului Zona de implantare
Clasif icar^sFDI
proastS -------- ) L_____ _
obse:
77TT I
Status
radiologici
Kx
endoorale
nr. S
Rx panoramice nr.
Semn&tura gi parafa'medicului
180
OTOCOL OPERATOR Nr.
"linica/Cabinet
Operator
llM
itibioteratJTe da/nu —j -Chirurgie muco-gingivala j ; !da/nu Cbiuretaj osos da/nu
ii
T Motive
a i/ifidep^S r t ar i iy-imp 1 an t ulu i i
\7
tl PROTOCOL OPERATOR Nr.
usNcadidiogi c s ndoorale
nr. Rx panoramice nr..
Hi
Pe baza acestor documente Tnmagazinate intr-o baz5 de date se poate. realiza o
atisticS a succeselor $i e§ecurilof ce insotesc incvitabil refacerile protetice cu punfi :pe
182
19. Legislate §i responsabilitate in implantologia orala
181
b. IMisitiriea expertului propus de tribunal nu poate avea altS valoare pentru practician decSt aceea de manifestare a bunei sale credinte §i a
In urma intrebSrilor puse de procuror sau de judecator, expertul va trebui sa cerceteze griji lui pentru informarea'corectS a pacientului.
$i sa evalueze continutul §i valoarea documentelor pe care medicul le-a intocmit pacientului. Aceasta semnaturS "eliberatoare de rSspundere" nu are insa nici o valoare in fata unui
In primul rSnd va trebui sa determine competenfa §i seriozitatea practicianului, tribunal, magistral cohsiderSnd cS pacientul n-a putut lua decizia corecta de acceptare a
asiguradu-se de existenta urmStoarelor elemente: intervenfiei ?i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cuno§tiinte!e necesare in
• o diploma tn domeniul implantologiei orale (care sa ateste frecventarea unor cursuri acest domeniu. In ciuda unui dosar clinic §i administrativ complet, expertul rSuvoitor va putea
de inifiere $i perfecfionare conduse de personalitSfi competente in domeniu; gSsi tntotdeauna o eroare comisS de practician, Vom expune in continuare tipurile de erori care
• apartenenfa la o societate sau asociatie §tiinfificS de implantologie (de exemplu ICOI, pot face obiectul codului penal: j. ■
DGZI, BSOIB, 0GOI etc.); 1. eroarea de Indicate, practicianul nu trebuie sS exercite presiuni asupra pacientului §i
• atestate ale participSrii la congrese sau conferinte de implantologie a cSror valoare ?i nu trebuie niciodatS sS extindS indicafiile operatorii pe motive financiare;
seriozitate sunt cunoscute; 2. eroarea de protocol constS In practicarea unei tehnici operatorii lipsitS de
• abonamente la reviste de specialitate de implantologie §i/sau protetica pe implante; rigurozitate sau tn absenfa dispensarizSrii postoperatorii;
Analiza fundamentala a expertizei*se va axa pe doua elemente de baza: 3. eroarea terapeuticS se referS at&t la tehnica chirurgicala de inserare a implantelor
1. existen(a unui dosar clinic complet §i completat la zi a pacientului; (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularitStilor anatomice ale campului
2. existenta unui dosar administratis protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stalpi) cSt §i la tehnica de executie a suprastructurii (de j
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu: exemplu o suprastructurS neintegratS in funcfionalitatea ADM sau cu o estetica indoielnica);
- anamneza; In cazul unei restaurSri protetice necorespunzStoare efectuata de un alt medic, care a compromis
- un examen detaliat exo- $i endobucal; implantele, implantologul va trebui sS menfioneze tn dosarul clinic natura §i tipul f
- modelele de studiu ale arcadelor dentare; implantului inlocuit precum numSrul*?! nkura intervenfii lor realizate pentru functional izarea
- un dosar radiografie care va confine obligatoriu o radiografie panoramica, cli§ee de
omografie computerizata (daca situafia clinica o impune);' \
- o declaratie prin care pacientul a afiat de posibilitatile de rejet §i/sau nereujitS a piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea proteticS s& fie realizatS de acela§i medic care a I
ratamentului; inserat implantele sau eel putin de un medic competent in protetica implantologica pentru a nu anula efortul
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ: depus in cursul timpului chirurgical.
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii §i postoperatorii; 4. eroarea psihologica; stomatologulTimplantolog nu trebuie niciodatS sa neglijeze
- un bilanf sangvin; - -- - — vreo" reclainafie; mai "iniiii licijuie"ia! iri'cerce" cu" iaer'§i" rSbdare sa ""dezamofSeze" orice
- un plan de tratament detalisHn rcal^area cauia liebuie sa se fina cont ca etapa nemuifUmiie 'a pauictuuiui: in'cefea ce"piiVe§te acest tip de eroare, trebuie sa tinem cont de
hirurgicalS de implantare nu reprezinta decat o etapa oarecare a tratamentului protetic faptul cS multe dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dacS medicul da dovadS de mai
estaurator; multS diplomafie in relafiile cu bolnavii.
- mijloacele financiare ale pacientului;
Pentru a nu fi implicat in actiuni juridice (intotdeauna cu efecte nefaste asupra reputafiei
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis §i radiografii de control a
intervalele corespunzatoare etapelor de tratament; psihicului sau) implantologul trebuie sS se strSduiascS sa regSseascS garanfiile unui eventual
Dosarul administrate va cuprinde: succes bazat pe: .
- o copie a devizuiui semnat de pacient Til care este indicat numarul de implante (nu isa • o formare post sau parauniversitSra solida, atSt teoreticS cat §i practica;
§i tipul acestora); trebuie precizat ca proteza nu figureaza tn acest deviz, ci constituie biectul • un studiu aprofundat §i o selectie riguroasS a cazurilor;" J
unui deviz separat atajat primului tn care se specifics autorii acestei proteze (medicul tomatolog • o tehnicS operatorie riguroasS cu respectarea stricta a normelor de asepsie §i r
$i tehnicianul dentar); antisepsie; m ; r ' '' V i
- refetele: toate prescripfiile de medicamente trebuie sa figureze in acest dosar in ublu • informarea corecta §i completS a pacientilor asupra situafiei clinice existente, asupra
exemplar; posibilitSfilor de tratament §i a rezultatului final preconizat, avertizandu-i totodatS asupra
- consult medical cu alfi colegi §i bineinteles corespondenfa scrisa cu ace§tia;
- consimfamantul scris al pacientului, cu toate ca acesta nu absolva medicul de riscurilor inerente oricSrei tehnici operatorii. i -i
ispundere; • o ambianfa psihologicS favorabilS intre medic §i pacient dar §i in perioada
Sfatul avizat §i competent prin care pacientul este informat asupra situafiei clinice preoperatorie, operatorie postoperatorie; . i:
dstente §i a etapelor de tratament constituie obiectul catorva randuri scrise §i destinate • responsabilitatea civica §i profesionalS adaptatS practicii implantologice.
pacientului, cu respectarea normelor de Jurisprudents din fara noastra. Acest
document nu trebuie sS umbreasca raporturile medic-pacient §i trebuie sS
permita stabilirea unor baze concrete de apreciere in caz de litigiu.
A pune un pacient sa semneze un consimfarnant (indiferent de forma
{ vp|oi': lOTfCA* #
sub care acesta se prezintS) inaintea unei intervenfii de inserare a unui implant v * olDt W S
182
2. Locul implantelor Tn stomatologie
10
intervenfiile de sinus-lift an contribuit la extinderea indicatiilor implantelor dentare §i la cre§terea
ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.
2.3.3. Parodontologie
Marea dilema a parodontologiei actuate este: a conserva sau a implanta ?. Metodele
conservatoare din parodontologie reclamS tratamente lungi, laborioase chiar dureroase cu un
prognostic tndoielnic, de maximum cafiva ani. Extracfia unui dinte parodontotic la momentul
oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant in condifii
optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi
osoase considerabile, situafii cSnd inserarea unor implante devine imposibilS sau eel pufin dificilS.
Transfixarea dinfilor mobili cu insuficienfa parodontala vine adeseori tn ajutorul
parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4. Endodontie
t
E§ecurile din endodonfie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinfii
fracturafi etc. due adeseori la necesitatea indepSrtarii unor dinfi. Inserarea unui implant imediat,
procedeu pe care-l poate tnvafa orice endodont calificat, poate sa-l salveze adeseori din situafii
neplacute.
11
2. Locul implantelor in stomatologie
10
mai ales Pasqualini Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcafl
implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele oso*B
interventiile de sinus-lifl an contribuit la extinderea indicafiilor implantelor dentare cre§terea
ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat tn aproape toate ramfirj stomatolqgiei.
2.3.3. Parodontologie
Marea dilema a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metod®
conservatoare din parodontologie reclama tratamente lungi, laborioase §i chiar dureroase ct|
Ufl prognostic indoielnic, de maximum cativa ani. Extractia unui dinte parodontotic la momefilj
oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant! In
conditii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrd
pierderi osoase considerable, situatii cand inserarea unor implante devine imposibilS. saiJe
putin dificila.
Transfixarea dintilor mobili cu insufficient parodontal^ vine adeseori Tn ajutos
parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4. Endodontie
»
In acest sfar$it de secol lansarea unor metode procedee noi terapeutice a facut posibila
separarea unor ramuri din stomatologia traditionala. Una dintre acestea este implantologia orala
sau mai corect, reabilitarile protetice pe implante, care au deschis o noua era in stomatologic §i a
caror dezvoltare imprevizibila nu o putem anticipa azi cu precizie.
. Implantologia orala este un amestec de chirurgie dento-alveolara, protetica §i gnatologie.
Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult in ultimele doua decenii atat m Europa cat mai
ales peste ocean.
Principiul osteointegrarii §i cunoa§terea aspectelor particulare de Tncarcare §i echiIibrare
gnatologica a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90- 92% pentru
maxilar §\ 98% pentru mandibula) situand astfel implantologia la niveiul celor mai fiabile tehnici din
stomatologic §i explicand dezvoltarea ei actuala.
Anual se insera siite de mii de implante care se "Tncarca" ulterior cu suprastructuri
protetice. Multi oameni scapa de co$marul protezelor mobile sau T§i refac integritatea arcadelor Tn
conditii de confort sporit datorita proteticii implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun !nsu§irea unor notiuni precise atat despre
inserarea implantului (timpul chirurgical) §i realizarea suprastructurii protetice, cat mai ales despre
integrarea gnatologica a acestora.
La UMF Timisoara Disciplina de.Ii^JantpJoiyje.,Qra|§.a.Ju»t.tp.int5/n..1994 .•?. functioriat
timp de doi ani ca disciplina facultativa pentru studentii din anii terminali.
Infiintarea acestei discipline §i dotarea ei tehnico-materiala s-a datorat ?n mare masura
doctorilor Ottaviano Tapparo din Munchen - Germania Michael Mick din Viena - Austria, precum §i
eforturilor conducerii UMF Timi§oara care a mteles sa sprijine astfel Facultatea de Stomatologic. De
un real folos ne-au fost sfaturile $i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz -
Germania, ICOI fellow.
Descoperirile §\ intregul continut informational al implantologiei orale.se amplifica §i se
modeleaza intr-un ritm foarte alert.
La ora actuala tratamentele suprafetelor implantare, materialele de aditie, tehnicile
speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimba aproape de la an la an. Viitorul nu prea
indepartat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoasa dirijata la precizie
milimetrica precum §i o estetica aproape perfecta a restaurari lor protetice.
Implantologia orala a 'dus la schimbarea unor principii §i a rasturnat conceptii In
stomatologic Tn general §i Tn protetica Tn special. De aceea Tn 1996 la Bucure§ti, Ia§i, Cluj Timisoara
ea a devenit disciplina obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog prime§te un minim necesar de
cuno^tiinte Tntr-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri pdstuniversitare §i-l va putea
Tmbogati mereu.
10.7. Con fec{ ion area plScii de contentie §i mregistrare pe modelul dc lucru 123
10.8. Suprastructura ............................................................................................................................ 123
10.8.1. Principii de rcali/are a suprastructurii .............................................. ............. . ....... 125
10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ? ................................ ; .................. 126
u'r' protet'ce pe riif<?rlte situatii clinice .......................... ...... 132
7
4.2.3. Inervajia mandibulei ....................................................................................... ....................................... 24
4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicatii in implantologia oralS ...... j
................................................................................. ........ ' 25
^^Materiale utilizate in implantologia orala................................. ...................... . ...............27
5.1. Materiale utilizate in realizarea implantelor endoosoase ..................... ......... 27
5.1.1. Biocompatibilitatea... ......................... ............... ............................................................................. 27
5.1.2. Compatibilitatea mecaniea. . .................. .......................... ................................ 28
5.1.3. Functionalitatea §i adaptabilitatea clinica ........................................................ 28
5.2. Materiale utilizate In tehnicile de augmentare osoasa .............. . ................... 32
5.2.1. Materiale de aditie osoasS............. ......... . ................... .................................... 32
5.2.1.1. Materiale autologe . ............... s. ...... ................................... .......... . ......33
5.2.1.2. Materiale o m o l o g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4
5.2.1.3. Substituenti sintetici de os .. ......... ........................ ............................. 35
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle35
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic
WpjpBW............ ................................... ...........: ................. .......................... .......36
5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de hidroxiapatita (HA)..
..... .:.,..............,....................................... ...............................................36
5.2.2. Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasS ........................... . 36
5.2.3. Mijloace ds menfinere a membranelor de augmentare osoasS ............... 38
5
Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei
BRATU, EMANUEL
Curs de implantologie / Emanuel Bratu. - Arad : "Vasile
Goldi§" University Pressv 2004 Bibliogr.
ISBN 973-664-052-3
616.314
3
Cuprins
CURS DE
IMPLANTOLGIE
ORALA
r3HHN| — * rsrl ii N. ""-v. ;
-«-•"* * AA B C-I-V Lit^^X, IT
S-W
(^BS ca.^
G O^GT^ ^hca
nb ^wqp^
1
ARAD - 2004 ,
' ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor
Stomatologi din SUA
3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleza)^ institutul
2
implantului Tn canalul radicular gi {esutul osos. Destul de frecvent, Tn
zona frontala maxilara, pot apgrea situagii Tn care baza procesului
alveolar este TngustS gi atrofiata, neputandu-se realiza Tn conditii
optirrie fixarea implantului Tn 33. In astfel de siguagii se recomanda
reaiizarea, preoperator, a unei radiografii la. distan(S,
I
*
dinjilnr:
Fig.8.12. Reprezentarea schematizat§implantului Bioceram tip E (dupS Tetsch).
, F i l e t u l este ascufit fi se termin* cu o porfiune neted* mai Tngust* spre colet (umfr). Distantele dintre vTrful implantului Si
marginea superioarS a umfrului (lungimea corpului implantului) mSsoara 9 mm la implantele scurte fi medii fi II mm la implantele lungi
(fig.8.12.).
Corpul implantului (ffrS filet) are 0 latime de 3 mm, ca fi stSlpul, care prezintS o fafet* pe o parte oferind o retenfie bun* cheii
de inserare a implantului fi a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat Tn mod special ca implante imediate intr-o alveola proaspft*, postextractional, dar poate
fi utilizat fi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen fi Tetsch Tn 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant imediat Tn zona
frontal*, atunci cSnd prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular fi nu s-a mai putut insera Tn condi(ii optime un implant
imediat tip Tubingen.
1
1
M
Z
i
n
t
r
a
m
o
b
i
'
e
s
Z
y
f
i
3
n
d
e
i
i
m
p
l
a
n
t
a
l
i
m
p
l
a
n
t
c
i
l
i
n
d
r
i
c
i
n
l
r
a
m
o
b
i
i
(
l
b
4
.
g
e
r
n
i
a
n
S
)
T
P
F
S
T
i
b
n
P
i
c
s
m
a
F
l
a
m
e
S
p
r
a
y
Fig.10.14. a) forfeie laterale ocluzale vor concentra stressul
cSt §i vestibulo-oral.
Fonafia este bun* in cazul supraprotezj
creasta edentat* care -fayorizeaz* refiiiarea aerulu
5
f
e
.
'
^
'
"
l
j
-
D
e
f
o
S
t
e
l
e
:
t
i
s
u
l
a
r
e
c
o
n
g
e
n
i
t
a
l
e
6
s
a
u
d
o
b
§
n
d
i
t
e
i
m
p
u
n
d
e
o
b
i
c
e
i
r
e
s
t
a
u
r
S
r
i
d
e
7
t
i
p
2
MEB - microscopie electrinic* cu baleiaj