Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PLANUL LUCRĂRII
CAP.II.IPOTEZĂ.SCOP.SARCINI
II.1.Ipotezele cercetării……………………………………………………………………48
II.2.Motivaţia realizarii temei……………………………………………………………..49
II.3. Scopul şi obiectivele studiului………………………………………………………49
II.4.Metodologia cercetarii……………………………………………………………….50
II.5.Teste şi măsurători efectuate………………………………………………………..51
CAP.III.Organizarea cercetarii
III.1.Organizarea cercetarii………………………………………………………………54
III.2Durata şi etapele cercetării………………………………………………………….54
III.3.Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare……………………………………55
III.4.Principii de tratament………………………………………………………………..56
III.5.Cazuistică proprie ……………………………..…………………………………....63
2
CAP.IV.REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR
IV.1.Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor…………………………..73
IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor (iniţial-final)………………………………..74
CONCLUZII ……………………………………………………………………………..77
RECOMANDĂRI………………………………………………………………………..78
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………79
ANEXE
3
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ
4
domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecţională, ceea ce
impune o acţiune concentrată.
Contribuţia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată
spre îndepartarea sau ameliorarea cât mai posibil a stării de disfuncţonalitate fizică,
senzorială şi psihică a pacientului în vederea reintegrarii acestuia pe plan socio-
profesional.
Ca o prelungire a activităţii terapeutice a echipei este rolul pe care îl poate
avea familia, care printr-o bună colaborare pot ajuta la o bună reintegrare a
pacientului în activităţile socio-profesionale.
Tratarea afecţiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe
complexe de specialişti din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie,
tehnicieni din domeniul ortezării şi protezării, precum şi alte cadre medicale şi
paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective
specifice pregătirii.
5
Obiectul propriu de studiu al acestei ştiinţe este: menţinerea, restabilirea sau
stimularea funcţiei. În cadrul metodologiei de kinetoterapie ştiinţifică includem astăzi
forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate:
activitate motorie voluntară, a subiectului însuşi, forţa mecanică imprimată de
kinetoterapeut, forţa gravitatională, forţa hidrostatică a apei, forţele mecanice
ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalaţii de scripetoterapie cu
contragreutăţi, a unor aparate de mecanoterapie.
Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercări de sistematizare
de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetări.
Terapia prin mişcare intră în acţiune concomitent cu celelalte mijloace
recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii.
Importanţa ei rezultă din însăşi folosirea ei atât timp cât afecţiunea evoluează,
acţionând în vederea reeducării funcţiei diminuate sau pierdute, urmărindu-se
atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care să-i asigure pacientului integrarea
socio-profesională. În unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesară
continuarea terapiei prin mişcare în scop profilactic, pentru a preveni apariţia
recidivelor, cât şi pentru consolidarea şi menţinerea rezultatelor obţinute
(kinetoprofilaxia de gradul III).
Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcţionale sunt realizate prin
mijlocul sau de baza, exerciţiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o acţiune
voluntară, deliberat concepută şi repetată sistematic în cadrul unui proces
educaţional organizat, în scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul
de bază, care, prin asamblare şi structurare, constituie baza unor metode şi
procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutica sau recuperatorie
şi prin interrelaţiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viaţa
socială.
Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori cooperarea pacientului;
o bună relaxare a musculaturii; condiţii optime pentru activitatea funcţională a
segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii; urmărirea
efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular,
sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie şi-a îmbunatăţit
conţinutul şi forma având o metodologie specifică care se dovedeşte a fi salutară în
procesul de recuperare.
Gonartroza, având o incidentă superioară faţă de coxartroză, însă fiind pentru
o lungă perioadă de timp mai bine suportată,este întâlnită frecvent în serviciile de
6
reumatologie, dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată şi în cele de
ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luaţi în evidenţa anual pentru
gonartroza într-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizaţi şi din
aceştia se recrutează cazurile cele mai grave, care necesită şi un tratament
ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arată că gonartroza se
situează pe primul loc în clasificarea topografică a artrozelor. În a Vll-a decadă a
vieţii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezentă în 20% din cazuri la bărbaţi, şi în
41,2 % din cazuri la femei.
Gonartrozele considerate primitive - ale căror cauze,nu sunt înca bine
cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre
vârsta menopauzei. Din 4 pacienţi cu gonartroză, 3 sunt femei. Debutul clinic se
situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la
nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga
articulaţie. Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 şi 65 %) şi cu
varicele (între 20 şi 44% din cazuri). Se întilneşte deseori tabloul aproape tipic al unei
paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare
scurte, cu genunchii mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum, de cele mai
multe ori în cadrul unor poliartroze
Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii,
este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii
genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii..
Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, faţă de 47 % forme
secundare. Gonartrozele obezilor sunt şi ele secundare. prin supraîncarearea
impusa genunchilor.
Reprezintă inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat şi prin
desăvarşirea lui, a antrenat concomitent şi a adaptat corpului restructurarea celorlalte
aparate şi sisteme.Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma
7
primordială de manifestare a vieţii.
Reprezintă sfârşitul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului
omenesc,la limita dintre corp şi mediul înconjurător, realizând mijlocul care permite
independenţa vitală dintre acestea.
Apare justificat interesul crescut pentru cunoaşterea aparatului locomotor,
faţă de care specialiştii dintr-o gamă largă de domenii de activitate işi concentrează
atenţia.
Anatomia (la cuvintele greceşti ana=prin, şi tomnein=a tăia) este acea
ramură a ştiinţelor bilogice ce se ocupă cu studiul structurii fiinţelor organizate,
mijlocul primordial de investigaţie fiind disecţia.
Cercetările anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale ştiinţelor
naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia şi biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau
pur topografic al diverselor organe şi sisteme a fost completat prin studiul funcţiilor
acestora.Fiziologia, biochimia şi biomecanica au însufleţit vechile descrieri
anatomice, le-au dat viaţă, prezentându-le într-o viziune dinamică.
Biomecanica este ştiinţa care se ocupa cu studiul repercusiunilor forţelor
mecanice asupra structurii funcţionale a omului in ceea ce priveşte arhitectura
oaselor, a articulaţiilor şi a muşchilor ca factori determinanţi ai mişcării.
Curburile femurului şi ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate fi
considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremităţi, ceea ce determină
apariţia unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a
fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la extremitatea sa inferioară şi
mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariţia unei
curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). În plan
9
sagital, lunga curbură a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanată cu o
coloană mobilă la ambele extremităţi (fig. 3). Tibia are în plan sagital trei tipuri de
unghiulări, (fig. 4) :
retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremităţii
sale superioare ;
10
Fig. i. — Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati
11
Fig. 5 — In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil
pentru vo-luminoasele mase musculare
12
I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului
Deci,în totalitate fiecare condiliu este alcătuit din doua spirale - anterioară şi
posterioară -, alipite, care au centrii de curbură dispuşi după alte două spirale
(fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii şi fac parte din articulaţia
femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi
glenoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este
concave în sus, având o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în
sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza de cubura de 70
13
mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele
primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri
diferite.
Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa articulară
rotuliană prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial
şi lateral), două creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei
suprafeţe orizontale ce iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul
mişcărilor de flexie-extensie.
Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular,
traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală
distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se
pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi,
în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea
porneşte de la corticala laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.
Fig. 7. — Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitaţi glenoide cu raze
de curbura deosebite (dupa Kapandji).
15
condilul femural şi capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm şi
gros de 4 -5 mm. În afara acestui fascicul principal, care este subţire, lung şi uşor
răsucit ,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se
îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care
trece tendonul popliteului (fig. 13).
16
Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona ligamente
incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.
I. 5.1.3.Biomecanica genunchiului
20
Fig. 16 -Complexul
anatomic al
genunchiului
realizeaza o
pirghie de gradul III.
£XT£HSOW
21
Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°
(când şoldul este extins) până la 140° (când şoldul este flectat), iar cea pasivă de
160c.
22
23
La mişcările de flexie-extensie se asociază o rotaţie automată (,,mişcarea de
şurub''). Începutul flexiei este insotită de o relaxare a ligamentului colateral lateral şi
de o relaxare parţială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează
spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanţă de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.
Condilul medial, reţinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată
la câţiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mişcare de
rotaţie internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°-, condilii
alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt
işi termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană,
care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se
rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea şi
condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capatul cursei
sale. Aceasta este rotaţia terminală de închidere care blocheaza genunchiul în
extensie.Pentru o nouă flexie articulaţia trebuie deschisa, acţiune ce revine
muşchiului popliteu care iniţiază mişcarea; prin contracţie să determine o nouă rotaţie
internă a tibiei: ligamentul încrucişat antero-extern şi cel colateral-lateral se
relaxează uşor şi flexia poate începe.
Dispoziţia anatomică a ligamentelor face ca axul mişcării de rotaţie să treacă prin
glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele
colateral-lateral şi încrucişat antero-extern care se relaxează parţial,ligamentele
24
colateral-medial şi încrucişat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.
Condilul medial va fi mai strâns ataşat de platoul medial, pe când condilul lateral este
fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externă a
articulaţiei este mai mobilă decât cea internă. În cursul mişcării de rotaţie, platoul
tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferinţă, în timp ce platoul medial se
roteşte pe loc, datorită micii libertăţi pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;
ligamentul încrucişat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de
rotaţie.
Rotaţia automată se datorează :
lungimii mai mari a condilului femural medial;
concavitătii glenei tibiale mediale faţă de convexitatea glenei laterale,care
permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permiţând o mai mare
mobilitate condilului femural lateral;
tensiunii ligamentului încrucişat antero-extern la sfârşitul extensiei; rotaţia
externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.
25
Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei
26
Fig. 20. — Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei
27
Axele femurului şi ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se
aliniază la 90° flexie în acelaşi plan sagital. Această corecţie a valgus-ului fiziologic
în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict
orizontal, ci într-un plan usor oblic înapoi şi înauntru. Flexia este astfel o mişcare
complexa, care combină cele doua grade de libertate şi o variatie în plan frontal a
unghiului format de axele anatomice ale femurului şi tibiei.
În afara mişcării automate, exista şi o rotaţie axiala, pasivă şi activă, posibilă
numai în flexie şi atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă
de 30% pentru rotaţia internă, şi de 40°, pentru cea externă .La 90° flexie, rotaţia
internă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeaşi linie
tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei şi axul femurului. Astfel, rotaţia externă
se insoţeşte de o înclinare în varus a tibiei(fig.19),iar rotaţia înternă, de o înclinare în
valgus (fig. 20).
Fiziologia meniscurilor. Deplasările meniscurilor, în cursul mişcărilor
genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) şi active
(prin tracţiunea lor : anterioară în extensie, de către ligamentul jugal şi aripioarele
meniscorotuliene, şi posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru
meniscul medial, şi a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de
6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotaţii menisciurile urmează, de asemenea,
deplasările condililor pe glene. În rotaţia externă - deci în mişcarea spre interior a
condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale,
în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotatiei interne meniscul
medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt,
meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserţie fixe.
Se enumeră cinci funcţii importante ale meniscurilor ;
completează spaţiul mort dintre femur şi tibie ; în extensie condilii se
găsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare şi meniscurile sunt
strâns interpuse între suprafeţele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o
suprafaţă mare a forţelor de compresiune ; în flexie, condilii femurali prezintă
glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parţial contactul, ceea
ce, împreună cu relaxarea parţială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în
detrimentul stabilităţii:
centrează femurul pe tibie în cursul miscarilor;
28
participă la lubrifierea suprafeţelor articulare ;
joaca rolul de amortizor al şocului între extremităţile osoase ;
împărţind articulaţia în două etaje - femuro-meniscal şi menisco-tibial
transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafeţele
articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele
două compartimente articulare.
Articulaţia femuro-patelară. Rotula este ataşată de tibie prin puternicul
ligament rotulian şi alunecă pe suprafaţa trohleii femurale. Pornită din poziţia de
hiperextensie, de deasupra suprafeţei articulare (unde o duce contracţia
cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la
începutul flexiei, prin treimea rnedie între 30 şi 60° şi pe faţeta articulară
superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanţa de două
ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o
distanţa ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie şi paralelă cu femurul,
rotula devine orizontală cu faţa articulară privind în sus în flexie maximă şi se
aplică sub condilii femurali(fig. 24 a). Această translaţie circumferenţială se face
în jurul axului de flexie a articulaţiei genunchiului. Deplasarea importanta este
posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul.
In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul
subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.
Fig. 24. — a— verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b — fata de tibie rotula se
deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat).
29
mişcârii de flexie rotula suferă o translaţie circumferenţială în plan sagital şi faţă de
tibie. Translaţia se face în lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul
tuberozităţii tibiale anterioare, a cărui rază este egala cu lungimea ligamentului
rotulian (fig. 24 b). Situată între 0 si 60° flexie înaintea tuberozităţii anterioare, rotula
ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre
tendonul cvadri-cipital-rotula şi rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de
flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator.
Continuând mişcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa
cvadricepsului şi a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de
flexie a genunchiului.
Mişcările de rotaţie ale tibiei antrenează şi deplasarea rotulei. Rotaţia internă,
prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotaţia internă automată din
cursul flexiei genunchiului reuşeşte astfel să alinieze aparatul extensor, desfiinţând
unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital şi
ligamentul rotulian. În cursul rotaţiei externe a tibiei, rotaţia internă a condilior
femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeaşi parte.
Vom enumera şase funcţii ale rotulei :
Funcţia primordială este aceea de a întări forţa cvadricepsului. Aceasta indică faptul
ea activitatea cvadricepsului întruneşte condiţii optime la un grad mic de flexie (25°),
care corespunde poziţiei genunchiului în timpul mersului.
Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de
tendonul cvadricipital şi înlesneşte alunecarea sa.
Centralizează fortele divergente ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului,
transmiţându-le ligamentului rotulian ; în felul acesta este eviţiază luxaţia tendonului.
Rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului.
Rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii.
Participă la estetica genunchiului.
Lubrifierea articulaţiei genunchiului. Ceea ce domină fiziologia mişcării
articulare este coeficientul de frecare, deosebit de scăzut mai mic decât acela al
frecării dintre patine şi gheaţa pe are alunecă.
Frecarea, neglijabilă pentru mişcarea de rulare, este prezentă odată cu apariţia
mişcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează
continuu şi cu viteze mari, articulaţia genunchiului – ca dealtfel toate articulaţiile
umane - oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul
mişcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulaţia variază,
30
mişcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutăţii corpului, alteori,
când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracţia
musculară.Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste
caracteristici mecanice, ca şi de proprietăţile fizice, chimice şi fiziologice ale
constituenţilor articulari.
Suprafeţele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagărelor
mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât
şi transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează
peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde şi interesul unei
funcţionări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în
încarcare şi în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozităţii
sale, cartilajul funcţionează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil
atât nutriţiei cartilajului, cât şi unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul - lichidul sinovial - este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafaţa a
articulaţiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguină., el este în
mod normal clar, galben-pal şi viscos. Se deosebeşte de plasma prin marea sa
viscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentraţie mai redusă şi o
distribuţie electroforetica deosebită a proteinelor sale.
Stabilitatea genunchiului. Conformaţia anatomică complexă a genunchiului
concură nu numai la realizarea unei ample imobilităţi, ci da şi posibilitatea obţinerii
unei importante stabilităţi articulare. Din acest punct de vedere se poate considera
că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central - ligamentele încrucişate - şi din
formaţiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în
varum-valgum, iar capsula şi ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea
pasivă a genunchiului, în toate direcţiile, este asigurată de mai multe formaţiuni
capsulo-ligamentare — element preferential pus imediat în tensiune— şi de altele de
ajutor şi întărire, care intră în acţiune când elementul preferenţial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de variaţiile lor de
direcţie şi tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucişate sunt în tensiune,
cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 26 B). În cursul flexiei
(fig. 26 C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta
dirceţie la 90° (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizează. În flexia completă
ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26
E). Deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime şi direcţie,
31
Fig. 16. — Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia
şi tensiunea lor.
A — poziţia ligamentelor în extensie ; B — în hiperextensie; C — în flexie de
45=; D — în flexie de 90=; E — în flexie maximă.
Cele două ligamente încrucişate nu suferă modificari în lungime, atât timp cât
cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.
Fiecare ligament - element de stabilitate pasivă - este intărit de un grup muscular
element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu
tendonul popliteului, tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator
lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserţiile complexe ale
semimembranosului şi ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află
sub controlul semimembranosului, popliteului şi al gemenilor, care, nu numai că
stabilizează capsula, dar produc şi tracţiuni pe meniscul lateral şi medial în cursul
flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puţin protejată, situată între semitendinos şi
semimembranosul posterior - arie care este mai vulnerabilă la traumatisme.
Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a
absentei rotaţiei axiale. În hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate,
trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaţiei se
realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare
posterioare. În rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecând înapoia
axului de flexie-extensie,
32
S 6
33
Fig. Fig. 28
34
Fig. 27. — In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a
genunchiului (dupa Kapandji).
Fig. 2S. — In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie
(dupa Kapandji).
F: : -. —
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-valgum
-rotatie externa
(dupa Beusquet
si Dejour).
F : .—
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-yarum-
rotatie interna
(dupa Bousquet si
Dejour).
35
externa şi valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă,
este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotaţiei externe. În poziţia de flexie
- varum - rotaţie internă se realizează acelaşi echilibru, orice tendinţa de varum fiind
blocată de rotaţia internă şi invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este
necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaţiei interne.
Controlul activ al stabilităţii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acţionând
prin inteimediul rotulei şi al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea
anterioara a tibiei. Forţa cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori : unul
dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al
doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul
sau într-o fortă dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), şi o
alta tangentială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul
mişcării, presiunea dintre suprafeţele articulare este mai mare decât tracţiunea pe
tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracţia muşchiului
va presa puternic suprafeţele articulare una pe alta,
evitându-se astfel orice aproximaţie în desfăşurarea
mişcării. În extensia maximă genunchiul se
blochează, contracţia cvadricepsului nu mai este
necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracţia
puternică a cvadricepsului este cea care asigură
stabilitatea genunchiului. În controlul stabilităţii
diverselor grade de flexie intervine de asemenea
tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele con-
diliene, participă la formarea peretelui posterior pe
care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea,
ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°,
Fig. 31. — Controlul activ al stabili au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur.
tatii genunchiului este asigurat de
cvadriceps.
Mc — forta cvadricepsului; Lr — for
ta cu care ligamentul rotulian se opune
contractiei cvadricepsului; Rl — forta
care aplica tibia pe femur ; lib — forta
ce aplica rotula pe femur; Fe — forta
eficienta a_extensiei (dupa Kapandji.
.. .jtpt modificat).
36
Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine
diferenţiat, dată fiind importanţa acestei mişcări pentru o perfecta adaptare a
piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism :
Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este
format din doua elemente - unul anterior şi altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul,
prin unghiul dintre tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian deschis extern,
creeaza la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare o forţa ce tinde să roteze tibia intern,
în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Această forţa controlează activ orice
rotaţie externa aparută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior -
popliteul -, prin acţiunea sa de rotaţie internă, controleaza şi el orice rotaţie externă
a tibiei.
Sistemul muschilor labei de gâsca şi al semimembranosului controlează
rotaţia externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziţia lor se
orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gâsca,
iar cel posterior, de semimembranos.
Muşchii labei de gâscă, fiind varizanţi şi rotatori interni, sunt în acelaşi timp şi
motori ai blocajului in varum — rotatie interna.
Controlul rotaţiei interne este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului
îi revine rolul de a controla rotaţia internă. Fiind în acelaşi timp un muşchi
valgizant şi rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum
rotaţie externă.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe şi stabilizarea
aiticulaţiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:
37
stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului
adică, cu panta sa externă mai largă şi mai oblică şi rotula de formă
triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeţei femurale ;
stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului
cavdriceps-ligament rotulian peste faţa anterioară a rotulei şi de aripioarele
rotuliene care formează o adevarată chingă transversală;
stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin
contracţia sa, are tendinţa de a aplica rotula pe femur, iar în
plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral şi a fasciei lata,
care se opun deplasărilor externe şi, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziţia anatomică - valgus-ul anatomic, direcţia tendonului cvadricipital
şi rotulian - creează o solicitare a rotulei în translaţie externă, la care
genunchiul se opune prin patru obstacole :
proeminenta versantului lateral al trohleii;
rezistenţa aripioarei rotuliene mediale;
componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;
contractia vastului medial.
Statica genunchiului. Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior
(vezi fig. 19), apare evident faptul că axele dializare ale femurului şi tibiei nu
sunt in prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos şi
înauntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu
axul gambei, determinând ceea ce se numeşte genu valgum fiziologie.
Contracţiile sale în cadrul normalului (între 170 si 177°) depind de lungimea
femurului, înclinarea colului femural şi distanţa dintre capetele femurale.
Centrele celor trei articulaţii ale membrului inferior - şold, genunchi şi
gleznă - sunt în mod normal situate pe aceeaşi linie, care formează axul
mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale ;
la nivelul coapsei înşă face un unghi de 6 - 10 c cu axul diafizei femurale.
Datorită distanţei mai mari dintre şolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul
mecanic al membrului inferior este uşor oblic în jos şi înauntru, formând un
unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul
este mai larg - aşa cum este la femei, la care şi genu valgum-ul fiziologic este
mai accentuat.
Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil
38
, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul
de greutate să cadă în interiorul bazei de susţinere. Acelaşi imperativ se
impune şi pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de
susţinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de
marginea externă a picioarelor aflate în rotaţie de 10 - 15°, cu călcâiele
depărtate la 12 cm. În poziţia de drepţi călcâiele sunt alipite. Verticala coborită
din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanţă de cele două capete
femurale, de centrul celor doi genunchi şi cade în mijlocul poligonului de
susţinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în
funcţie de poziţia subiectului şi de contracţiile musculare. În sprijinul biped
simetric, poziţie ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod
egal pe ambii genunchi.
(fig. 35 a
t . -i. — a — in statiunea bipeda, baza Fig. 3o. — a — in sprijinul biped simetric
■:- -..s:inere are forma unui patrulater de greutatea corpului se repartizeaza in mod
A?:-.: trapezoidal; b — in sprijinul uni- egal pe ambii genunchi; b — in oscilatiile
;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens laterale ale corpului, genunchii vor fi incar-
transversal. cati inegal.
39
coloanei, sunt echilibrate şi susţinute prin acţiunea muşchilor laterali gambier
posterior şi peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare şi adductori,
pentru sold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participa la
realizarea acestor înclinari laterale, suferind doar efectele ei.
În sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susţinere îşi păstrează mărimea în sens
antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentâindu-se sub
forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi şi a cărui bază, situata la
nivelul antepiciorului, este alcătuită - în părţile ei extreme - de capul metatarsienelor I
si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în
interiorul acestei baze reduse de susţinere. În trecerea de la sprijinul biped la cel
uniped echilibrul se realizează prin translaţia întregului corp şi mai ales, a bazinului
deasupra membrului portant. Oscilaţiile laterale sunt posibile în jural verticalei
centrului de greutate. Deplasările uşoare ale segmentelor scapular şi pelvian în
sprijinul uniped corespund în mare condiţiilor mersului normal (uşoara cădere a
bazinului de partea membrului pendulant şi uşoara oblicitate a umerilor în sens
invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre
muşchii laterali ai piciorului, mişcările de balans ale braţelor şi contracţiile încrucişate
ale fesierului mijlociu şi abdominalilor.
Datorită genu valgum fiziologic şi înclinării axului mecanic al membrului inferior
faţa de verticală, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial în două
componente :
— forţa N, normală pe suprafaţa articulară ;
— forţa T, tangenţială (fig. 38).
16. - Fig. 36
Forţtele
ce
actioneaza
asupra
genunchiul
ui :
G—
greutatea
corpului;
M — forta
musculara
ce
echilibreaz
ă greutatea
corpului;
A-axul
mecanic al
membrului
i n fe ri or
40
Fortele
ce
actionează
asupra
genunchiul
ui.
G—
greutatea
corpului ;
M--forta
musculara ce
echilibrează
greutatea
corpului;
R-
rezultanta
fortelor G
si M
A — axul
mechanic
Fig. 37
Suprafaţa articulară mai mare şi existenţa altui raport între braţele de pirgliie ale
greutăţii corpului şi forţa musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie
mai mici la nivelul genunchiului (2 — 6 kg/cm2) decit la cel al şoldului (16 — 21
kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).
41
Fig. 3S. — Forta R se poate descompune la nivelul
suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars
(normala) pe supralata. si o forta T. tangentiala
(dupa Maquetl.
În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :
— factorul osos, prin compensaţia elastică dată de curburile frontale, în sens
invers, ale femurului şi tibiei;
— factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dacă se secţionează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea
condilului lateral. Prin multiple şi complexe mecanisme, organismul reuşeşte să
asigure o repartiţie uniformă a presiunilor la nivelul suprafeţei articulare a
genunchiului.
Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se
realizează printr-o serie de oscilaţii înaintea şi înapoia poziţiei ideale a verticalei
centrului de greutate. Oscilaţia anterioară este mai importantă, graţie lungului levier
podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În
oscilaţia anterioară, muşchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii
fesieri, paravertebralii) impiedică căderea, iar în oscilaţia posterioară, cei anteriori
(extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.
Echilibrul nostru este activ şi face apel în permanenţă la forţele musculare care
neutralizează efectele rotatorii ale forţei gravitaţionale.
I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului
fig1
Figura.2.
Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai
sedentară şi lipsită de cele mai mici eforturi.În dorinţa noastră obsedantă de confort,
uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la
simpla apăsare a unui buton.În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de
maşinării,care ,treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i
supraveghea.Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu
efort intelectual.Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei
moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi
civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe
alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul de
infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza
de timp,graba,.
Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de
faţa îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi
sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi
restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială
şi, uneori, profesională.Deşi este un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de
îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de tratament.
Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată ca extindere îl obligă la o
conduită terapeutică şi de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în
recuperarea gonartrozei.
II.4.Metodologia cercetării
Metoda documentării
În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază
că există domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită
investigaţie decât să cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o
lucrare asemanatoare.
Metoda observării
Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document
sau proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza
investigaţiilor funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de
consemnat în fişele individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi pentru
a stabili cauzele ce au produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în plus, a
dus şi la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de
tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fişe de observaţie.
Metoda anchetei
Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor
necesare cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la
realizarea anamnezei prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat
gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele
au fost culese de la pacienti, însa pentru obiectivitate, informaţiile au fost completate
cu datele înscrise în documentele medicale (fişa medicală, foaie de observaţie, foaie
de tratament, bilet de externare).
Palparea
În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez
grosimea şi elasticitatea lor.
Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri,
albicioşi, uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică
algezica şi sediul maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare.
Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după
palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi
pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul:
durerea nocturnă;
durerea spontană;
durerea declanşată la palparea articulaţiei.
Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am
mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu am întrebat pacientul dacă simte
sau nu ceva.Cotele sensibilităţii:
• 0 - sensibilitate absentă;
• 1 - deteriorarea sensibilităţii;
2 - sensibilitate normală.
Evaluarea mobllităţii
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor
articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe
faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea
laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea
ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a
interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a
ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adaugă un
plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin
existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin eficace.
Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate :
clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:
clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între
10 si 20°;
clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.
III.1.Organizarea cercetării
Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care
dispune de sală de kinetoterapie complet echipată.
Dotarea sălii este următoarea:scări fixe;bare paralele pentru sprijin în
mers;bănci de gimnastică;canapele;baie galvanică tetracelulară;BTL-06, aparat
pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lămpi Solux pentru
termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;bicicletă ergonomică;aparate şi
dispozitive necesare facilitării mişcărilor pacienţilor: planşete.scripeti, gantere şi saci
cu nisip de diferite greutăţi; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.
NUME ŞI
PRENUME VÂRSTA SEX OCUPAŢIA DIAGNOSTIC
GONARTROZĂ
R.M 70 ANI F PENSIONARĂ STÂNGĂ
C.E 78 ANI F GONARTROZĂ
PENSIONARĂ BILATERALĂ
FARĂ GONARTROZĂ
C.G 51 ANI F OCUPAŢIE BILATERALĂ
R.M 71 ANI F PENSIONARĂ GONARTROZĂ
BILATERALĂ
PENSIONARĂ GONARTROZĂ
R.C 49 ANI F BILATERALĂ
A.P. 53 ANI B MUNCITOR GONARTROZĂ
BILATERALĂ
S.R. GONARTROZĂ
65 ANI F PENSIONARA BILATERALĂ
A.C. 50 ANI B ŞOMER GONARTROZĂ
STÂNGĂ
MUNCITOARE GONARTROZĂ
A.R. 47 ANI F BILATERALĂ
M.R. 60 ANI B PROFESOARĂ GONARTROZĂ
DREAPTA
Tratamentul medicamentos
Tratamentul fizical
Are ca obiective:
• ameliorarea durerilor;
• îmbunătăţirea circulariei periferice;
• scăderea procesului inflamator; prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-
articulare.
Aplicarea de căldură locală :
• creşte pragul la durere, ameliorând durerea
• scade contractura musculară reflexă;
• permite o mai uşoară mobilizare articulară
• pregăteşte articulaţiile şi musculatura adiacentă pentru programul de
kinetoterapie;
creşte excitabilitatea colagenului şi elasticitatea structurilor periarticulare.
• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
Ortezarea
Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei
afectate.
În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încalţămintea
ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,
cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele
superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.
În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva saptămani într-o
cisma gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în
cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei îin repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.
III.4.Studiu de caz
CAZUL NR.1
NUME SI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: IAŞI
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga
DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5–S1 stanga paralitică operată
în 2007,
-hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţă
functională parţială
-creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg
-dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin.
-antecedente heredo - colaterale: - afecţiuni reumatismale
-condiţii de viaţa şi muncă: pensionară
-comportare faţa de mediu : cooperantă
ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticată cu gonartroză în 1999.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare.
evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7.
Inspecţia: -gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
-tumefacţie partială a feţei anterioare ,însoţită de roşeaţe a
tegumentelor
Palparea :- se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului
- unghiul format de coapsă cu gamba este de 160°
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului.
Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng,iar la cel drept o
deteriorare însemnată
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare)
moderată între 10 şi 20°
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 - pacientul putând
efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• creşterea gradului de mobilitate articulară
• creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei
• combaterea deformaţiilor.
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internatre După 6 luni
Internare
Mişcare activă 5° 15° 65° 70°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 65° 70° 80° 85°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.2
NUME SI PRENUME: C.E.
VÂRSTA: 78 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Botoşani
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastică stânga
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg
- dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene
- antecedente heredo-colaterale: -afecţiuni reumatismale
(osteoporoză)
- condiţii de viaţă şi muncă:pensionară
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1995.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
- tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă
tegumentelor
Palparea - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din
cauza hemiplegiei pe partea stângă mişcarea activă este imposibilă
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul drept-
pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi
forţa1 la membrul stâng -pacientul schiţând mişcarea
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţilor.
• reeducarea mersului
Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 45° 50° 60° 65°
flexie-extensie
Mişcare pasivă de 30° 40° 80° 85°
flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.3
NUME SI PRENUME: C.G.
VÂRSTA: 51 ani
SEX: F
PROFESIE: fără ocupaţie
LOCALITATE: Iaşi
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză bilaterală severă
DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică
- hipertensiune arterială
- obezitate de gradul II
MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale
- stază venoasă
- impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri intense în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viată şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1992.
EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
Palparea: - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate din
cauza sclerozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii-gonartroză de clasa aII a cu laxitate moderată între 10-20°
Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 30° 30° 35° 35°
flexie-extensie
Mişcare pasivă 60° 60° 65° 65°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.4
NUME SI PRENUME: R.C.
VÂRSTA: 49 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Iaşi
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroză bilaterală predominant stânga
- spasmofilie
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
- impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
-creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers şchiopătat, imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţă de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea
normală
- tegumentul prezinta o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia:- atitidine vicioasă
- atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere
- gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: sensibilitate minimă
Evaluarea mobilităţii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de
5-10°:
Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa3 pacientul a efectuat
mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţiilor.
• reeducarea mersului
• toniferea musculaturii fesierilor
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Bilanţul Genunchiul stâng Genunchiul drept
articular Valoare
internare Dupa 6 Internar Dupa 6
luni e luni
Mişcare activă 20° 25° 25° 30°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 30° 35° 30° 35°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare
CAZUL NR.5
NUME ŞI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Iaşi
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic
- fibrilaţie atrială permanentă
MOTIVUL PREZENTĂRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor,oboseala instalându-se rapid
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
- creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1986.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea
normală
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de8.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a fetei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii -gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat
miscarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţa.
TRATAMENT KINETIC urmareşte:
combaterea şi ameliorarea durerii
reducerea edemului
menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• mentinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformatiilor.
• reeducarea mersului
Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
CAPITOLUL.IV.
CAZUL NR.2
Tabel3..Interpretarea statistică a valorilor Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor
bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept
CAZUL NR.3
CAZUL NR.4
Tabel6..Interpretarea statistică a valorilor Tabel 7.interpretarea statistică a valorilor
bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept
CAZUL NR.5
CONCLUZII
Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat
lucrarea, am tras următoarele concluzii:
1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate
favorabile.
2. Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul
de kinetoterapie şi crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat
recuperarea precoce.
3. Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent
fizioterapeutic, maseur) s-a reuşit învingerea obstacolele care au aparut atât
fizice cât şi psihice şi integrarea bolnavului în activitatea socio-profesională.
4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în
concordanţă cu starea biologică şi psihică a pacientului (tratament
medicamentos, fizical, kinetic) am obţinut scurtarea duratei tratamentului.
5. Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la
tehnica aplicată.
6. Prin instruirea pacienţilor pentru continuarea programului la domiciliu
am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.
7. Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este
indispensabilă prin tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru
eficientizarea rezultatelor.
8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio –
cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de
kinetoterapie practicate în instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie
respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar şi cele de
formare a deprinderilor motrice corecte (de la uşor la greu, de la cunoscut la
necunoscut, de la simplu la complex).
RECOMANDĂRl
Scăderea în greutate
Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită
Evitarea poziţiilor de flexie maximă
Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi
înainte de trecerea în ortostatism
Evitatea deplasării pe teren accidentat
Trebuie evitat statul in frig şi umezeala
Trebuie evitat consumul de alcool, tigări, cafea
Se recomandă inotul terapeutic
Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control
Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin
practicarea exerciţiilor şi acasă.
Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învătate
Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.
BIBLIOGRAFIE
ANEXE