CURS 3.

NEUROLOGIE
Sindromul cerebelos si sindromul vestibular

Cerebelul este acel segment al sistemului nervos care are rol in coordonarea miscarilor, in
mentinerea tonusului muscular si al echilibrului organismului in limite normale.Anatomic el se
gaseste in fosa cerebrala posterioara fiind acoperit de cortul cerebelului care-l separa de fata
inferioara a lobilor occipitali.

Topografic el se gaseste posterior fata de trunchiul cerebral, fiind separat de acesta prin
ventriculul IV.

Filogenetic cerebelul este alcatuit din arhicerebel, paleocerebel si neocerebel.

Arhicerebelul are corelatii cu sistemul vestibular, avand rol in mentinerea echilibrului

organismului. Este format din lobul floculonodular.

Paleocerebelul primeste informatii de la tendoane si muschi prin intermediul fasciculelor

spinocerebeloase, avand rol in mentinerea tonusului muscular.El reprezinta portiunea
anterioara a cerebelului.

Neocerebelul care are conexiuni cu scoarta cerebrala avand rol in coordonarea miscarilor.

Conexiunile cerebelului se gasesc in cei 3 pedunculi cerebelosi: inferior/corpul restiform si care

uneste cerebelul cu maduva spinarii, mijlociu care leaga cerebelul cu puntea, superior care
leaga cerebelul cu mezencefalul.

Pedunculul cerebelos inferior contine aferente si eferente.Aferente: fasciculul spinocerebelos

dorsal direct, fasciculul vestibulo-cerebelos, fasciculul reticulo-cerebelos.Eferente: fibre
cerebelo-vestibulare si fibre cerebelo reticulate.

Pedunculul cerebelos mijlociu contine fibre aferente si eferente catre punte.

Pedunculul cerebelos superior este eferenta principala a cerebelului, fibrele pornesc din nucleul
dintat, merg la nucleul rosu din mezencefal de partea opusa, iar de aici pornesc fibre la talamus
si de la talamus la scoarta cerebrala-aria 4. Ca aferente- fasciculul spinocerebelos ventral
incrucisat.

Histologic scoarta cerebelului are 3 straturi:

-molecular extern
-celulelor Purkinje

-granular intern

Importanta au celulele Purkinje care trimit eferente catre cei 4 nuclei cerebelosi pentru fiecare
emisfera.Acesti nuclei sunt: nucleul acoperisului care apartine arhicerebelului, nucleii globosus
si emboliform care apartin paleocerebelului, nucleul dintat care apartine neocerebelului.

Fiziologic

Controlul cerebelului asupra miscarii este posibil gratie multiplelor aferente pe care le primeste
de la vestibule, tendoane, muschi, organe(vaz, auz), scoarta, substanta reticulata.

Cerebelul se afla in derivatie fata de caile motorii, el actionand ca un modulator care

armonizeaza miscarile induse de scoarta cerebrala, fara ca prin distrugerea lui sa apara paralizii
ci o dezorganizare in contractia diversilor muschi.

Coordonarea miscarilor consta in contractia armonioasa a diversilor muschi care participa la

miscare.Tulburarea coordonarii poarta denumirea de ataxie. In ataxie este tulburata
coordonarea contractiilor muschilor agonisti cu a muschilor antagonisti, cu a muschilor sinergici
si a muschilor fixatori.

In mod normal contractia muschilor agonisti este controlata si ajustata de contractia muschilor
antagonisti care limiteaza miscarea muschilor agonisti, a muschilor sinergici care favorizeaza
contractia muschilor agonisti.

La coordonarea armonioasa a muschilor participa 3 factori:

 sensibilitatea profunda
 cerebelul
 sistemul vestibular

Sensibilitatea profunda urmeaza 2 cai:

-sensibilitatea profunda constienta care porneste tot de la tendoane, dar prin fasciculele Goll si
Burdach ajung la scoarta crebrala

-sensibilitatea profunda inconstienta care porneste tot de la tendoane, dar prin cele 2 fascicule
spinocerebeloase ajung numai pana la cerebel

In functie de leziune putem avea:

a) ataxie prin leziuni ale sensibilitatii profunde constiente=ataxia tabetica deoarece se

intalneste in tabes
b) ataxie prin leziuni cerebeloase=ataxia cerebeloasa
 c) ataxie prin leziuni ale sistemului vestibular=ataxie vestibulara

Ataxia cerebeloasa are simptomatologie foarte bogata si impartim alterarile miscarii in 4

categorii:

1) Alterari in amplitudinea miscarii

2) Alterari in succesiunea miscarii
3) Alterari in sinergia miscarii
4) Alterari in continuitatea miscarii

1)Alterari in amplitudinea miscarii=dismetrie, in sindromul cerebelos exista o

hipermetrie(micari cu amplitudine mai mare).Probe care pun in evidenta hipermetria sunt:

-proba indice-nas la membrul superior

-proba calcai-genunchi la membrul inferior

Proba indice-nas: cerem bolnavului sa duca varful indexului pe varful nasului, dar din cauza
hipermetriei bolnavul duce indexul pe obrazul de partea cealalta.

Proba calcai-genunchi: duce calcaiul pe coapsa opusa.

-proba prehensiunii: cerem bolnavului sa apuce un obiect, bolnavul desface mana mai mult,
disproportional de mare fata de volumul obiectului.

-proba supinatie-pronatie: cerem bolnavului sa faca supinatie si pronatie, de partea

cerebeloasa bolnavul face o hiperpronatie si o hipersupinatie

-proba tonico-dinamica: ccerem bolnavului sa duca membrele superioare extinse in fata si sa le

opreasca in mod brusc la nivelul umerilor, de partea sindromului cerebelos bratul merge mult
mai sus

-proba liniilor orizontale: cerem bolnavului sa duca linii orizontale intre 2 linii vertical si tot din
cauza hipermetriei bolnavul depaseste linia la care trebuia sa se opreasca.

2)Alterari in succesiunea miscarii-posibilitatea de a efectua miscari alternative de sens opus, in

mod succesiv si repetat=diadocokinezie, tulburarea diadocokineziei se numeste
adiadocokinezie.

Probe care pun in evidenta adiodocokinezia:

-proba marionetelor: cerem bolnavului sa faca supinatie si pronatie

-proba moristii: invarte un deget aratator in jurul celuilalt

-proba batutului tactului: face miscari de flexie si extensie a labei piciorului

In diadocokinezie miscarile se fac lent, sunt intrerupte si neregulate.

3)Alterari in sinergia miscarii=asinergie, determinata de faptul ca muschii sinergici nu se mai

contracta in timpul miscarii. Asinergia se evidentiaza in ortostatiune, in mers si in decubit
dorsal.In ortostatiune se pratica proba aplecarii pe spate, in mod normal aplecarea unui individ
pe spate este insotita de contractia muschilor sinergici de la membrele inferioare, care produc
flexia genunchilor, astfel incat echilibrul este pastrat.Din cauza asinergiei, bolnavul cade pe
spate. In decubit dorsal, in mod normal ridicarea din decubit dorsal in pozitie sezanda, fara
ajutorul mainilor este posibila prin contractia muschilor sinergici de la membrele inferioare,
care apasa calcaiul pe planul patului, astfel incat se obtine un punct de sprijin.In sindromul
cerebelos, din cauza asinergiei bolnavul nu se poate ridica.

4)Alterari in continuitatea miscarii-miscarea nu mai este lina, ci este intrerupta, fiind parazitata
de tremuratura cerebeloasa care se accentueaza in timpul miscarii cand se apropie de tinta. Se
pune in evidenta practic in proba indice-nas.

Aceste alterari ale miscarii se evidentiaza si in ortostatiunea, in mersul, in vorbitul si in scrisul

bolnavului. In ortostatiune bolnavul sta cu baza de sustinere largita, avand tendinta de a cadea
intr-o parte sau alta. Mersul se face tot cu baza de sustinere mai larga, cu pasi hipermetrici,
inegali ca ritm=mers ebrios. Vorbitul din cauza ataxie muschilor care intervin in vorbire
bolnavul are initial o voce monotona, apoi exploziva. Scrisul se face cu litere mari datorita
hipermetriei, un scris neregulat, depasind liniile.

Etiologia sindromului cerebelos

-factori inflamatori

-leuconevraxitele, in special scleroza in placi

-meningite, encefalite

-abcese cerebrale

-factori toxici

-intoxicatii cornice(fenitoina in cadrul epilepsiei)

-intoxicatii acute cu alcool

-traumatismele craniene
-factori vasculari: ischemii, hemoragii, hematoame intracerebeloase

-factori degenerativi: degenerescenta spinocerebeloasa(boala Charcot Marie), heredoataxia

spinocerebeloasa(boala lui Friedeich), atrofii olivo-ponto-cerebeloase, atrofia dento-rubrica,
tulburari in dezvoltarea cerebelului(hipoplazia cerebeloasa)

-boli ereditare: boala Arnold Chiarri(orificiul occipital este mai mare si atunci cerebelul herniaza
in regiunea cervicala)

Sindromul vestibular

Anatomic sistemul vestibular este format din labirintul vestibular, nervii vestibulari, nucleii
vestibulari, caile vestibulare central, proiectia vestibulara corticala.

Labirintul vestibular este format din cele 3 canale semicirculare si 2 formatiuni ovoide, utricula
si sacula. Receptorii vestibulari se gasesc in ampulele canalelor semicirculare si in macula din
utricula si sacula. Fibrele sensitive ajung in ganglionul lui Scarpa, iar axonii acestui ganglion
formeaza nervii vestibulari care patrund in trunchiul cerebral la cei 4 nuclei vestibulari, iar de
aici pornesc caile vestibulare central ajungand la scoarta cerebrala-in regiunea temporala,
circumvolutia T2.

Fiziologic sistemul vestibular asigura echilibrul organismului in ortostatiune si mers.Simptomele

vestibulare sunt explicate prin conexiunile sistemului vestibular cu alte formatiuni ale
sistemului nervos, astfel vertijul se explica prin conexiunile sistemului vestibular cu scoarta
cerebrala.Nistagmusul se explica prin conexiunile sistemului vestibular cu nucleii nervilor
oculomotori prin intermediul bandeletei longitudinale posterioare si tulburarile de echilibru se
explica prin conexiunile sistemului vestibular cu cerebelul.

Principalele simptome:

-vertijul=senzatia constienta de deplasare intr-unul din cele 3 planuri ale spatiului, deplasari ale
obiectelor din jur sau a corpului. Este insotit uneori de greturi, varsaturi, ajungand la stari
lipotimice.

-nistagmusul=miscari sincrone involuntare si ritmice ale globilor ocular formate din doua
componente, una lenta sau secusa lenta si una rapida sau secusa rapida de redresare. Ca sa
obtinem nistagmusul cerem bolnavului sa priveasca la un unghi de 45 de grade. Secusa rapida
da sensul nistagmusului, dupa planul in care se produce nistagmusul exista: nistagmus
orizontal, vertical, rotator. Nistagmusul vestibular trebuie diferentiat de altfel de nistagmus
care nu are o etiologie vestibulara, astfel exista nistagmus congenital, nistagmus pendular,
unde cele 2 secuse sunt egale. Nistagmusul congenital apare si cand bolnavul priveste in fata.
Alte tipuri: nistagmus paretic- in paralizia de oculomotor, nistagmus ambioptic-in tulburari mari
de vedere, nistagmus medicamentos- in tratamentul indelungat cu anticonvulsivante.

-tulburari ale echilibrului static si dynamic

Tulburarile echilibrului static se evidntiaza cercetand proba Romberg-bolavul cu picioarele

apropiate il punem sa inchida ochii si se observa cum incepe sa aiba dezechilibre, proba
bratelor intinse-bolnavul cu membrele superioare extinse in fata il punem sa inchida ochii si se
constata cum membrele superioare deviaza stanga-dreapta.

Echilibrul dynamic-se studiaza mersul bolnavului care deviaza in timpul mersului, deviatie care
se accentueaza cand bolnavul inchide ochii, aici cercetam proba mersului-mersul in stea.

Dupa sediul leziunii, sindromul vestibular este de 2 feluri:

-sindrom vestibular de tip periferic cand leziunea este fie la nivelul labirintului vestibular, fie la
nivelul nervilor vestibulari

-sindrom vestibular de tip central cand leziunea incepe de la nivelul nucleilor vestibular din bulb
pana la nivelul scoartei cerebrale

Din punct de vedere simptomatologic, sindromul vestibular de tip periferic se mai numeste si
sindrom vestibular armonic, deoarece contine toate semnele vestibulare si exista o corelatie
intre ele, astfel vertijul este foarte accentuat, insotit de greturi si varsaturi, secusa lenta a
nistagmusului bate spre labirintul lezat, nistagmusul este numai orizontal, la proba Romberg
bolnavul cade spre partea labirintului lezat, in timpul mersului deviaza tot spre labirintul lezat,
la proba bratelor intinse bratele deviaza spre labirintul afectat, bolnavul prezinta si tulburari
acustice=hipoacuzie, acufene in urechea respectiva. Ca si etiologie in sindromul vestibular
periferic: traumatisme auriculare, hemoragii in vestibul, neurinomul de acustic si tratament
medicamentos cu streptomicina, hidrazida. Acest sindrom vestibular periferic are o evolutie mai
buna.

Sindromul vestibular de tip central este un sindrom denumit si dizarmonic deoarece nu

prezinta toate semnele vestibulare si nu exista o corelatie intre ele, astfel veritjul este destul de
mic, nu are greturi, varsaturi, in schimb nistagmusul este foarte accentuat si poate prezenta
nistagmus orizontal cand leziunea este la nivelul puntii, vertical cand leziunea este la nivelul
mezencefalului, rotator cand leziunea este la nivelul bulbului. La proba Romberg bolnavul nu
cade numai intr-o singura parte, in timpul mersului nu deviaza numai intr-o singura parte,
bolnavul nu prezinta tulburari cohleare, ca etiologie: insuficienta circulatorie cerebrala, tumori
infiltrative de trunchi cerebral, scleroza multipla, tumori de fosa cerebrala posterioara, diverse
encefalite. Prognosticul este mult mai rezervat.
Tratamentul sindromului vertiginos din cadrul sindromului vestibular se face complex, etiologic
si symptomatic.

Medicatie:

-medicatie antivertiginoasa- are ca si actiune deprimarea reflexelor labirintice si a excitabilitatii

formatiunilor vestibulare- betahistina, emetiral(si actiune antiemetica)

-medicatia antihistaminica-ratiunea introducerii ei in tratamentul vestibular-se crede ca ar avea

o componenta alergica- Romergan, in special in sindroamele vestibulare de tip central

-medicatia vasodilatatorie-in sindroamele vestibulare de etiologie arterial- alcaloizi din secara

cornuta, papaverina cu actiune simpaticolitica centrala si vasodilatatorie periferica, se poate
folosi singura sau in combinatie cu chinina si fenobarbital sunt forma de casete, vincamina cu
derivatul ei-oxipralul

-complexe din vitamina D1, B6, B12-rol trofic asupra nervului vestibular