Afectiunile motorii ale esofagului

Clasificare
• Tulburari de motilitate ale mm netezi
– Primare
• Acalazia
• Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior
– Spasmul esofagian difuz
– Esofagul “spargator de nuci”
– Secundare

• Tulburari de motilitate ale mm striati (SES si hipofarinx)

– Primare
• Acalazia cricofaringiana
– Secundare

Acalazia
• Definitie
– Afectiune de etiologie neelucidata, caracterizata prin:
• insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si
• absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagian

• Epidemiologie
– Rara, intalnita la ambele sexe
– La toate varstele

• Etiopatogenie
– Cauza = necunoscuta (degenerescenta ?, virus neurotoxic ?)
– Este afectat atat sist nervos cat si cel muscular

– Afectarea sist nervos:

• Scaderea nr de neuroni al plexului Auerbach de la nivelul SEI si corpului
esofagian; celulele restante prezinta leziuni degenerative. Nervii lezati sunt inlocuiti cu
tesut de colagen.
• Degenerescenta ramurile vagale catre esofag.
• Degenerescenta nucleul dorsal al vagului

– Afectarea musculaturii:
• Musculatura este ingrosta, cu degenerescenta celulelor mm

• Fiziopatologie
– Nu se produce relaxarea SEI in timpul deglutitiei
–  un obstacol pe care mm esofagiana incearca sa-l invinga  esofagul se
hipertrofiaza si se dilata.

1
– Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de
unde peristaltice
–  staza esofagiana  leziuni inflamatorii  eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

• Tablou clinic
– Disfagie
• Se poate instala insidios sau brutal
• Dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea fierbinte.
• Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.
• Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la
solide (“disfagie paradoxala”).
• Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si
conflictele emotionale
• Devine permanenta in stadiile finale
– Durerea presternala inferioara (1/3 din cazuri)
– Regurgitatia alimentelor
• Daca se produce in arborele traheo-bronsic → complicatii bronho-pulmonare
– Pirozis
• Este dat de acidul lactic rezultat din fermentatia alimentelor in esofag
– Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza

• Diagnostic
– Ex radiologic
• Segm esofagian inferior contractat filiform, deasupra esofagul mult dilatat, fara
peristaltica, cu staza, pereti ingrosati
• Lipsa camerei cu gaz a stomacului
• Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian,
pneumonii de aspiratie

– Esofagoscopia (EDS)
• Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau
imposibil in stomac, esofagita, ulceratii

– Manometria
• Evidentiaza cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor
propulsive ale stomacului
• Insuficienta relaxare a SEI

– Scintigrama esofagiana
• Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99
• Apreciaza intarzierea evacuarii esofagiene

• Dg D:
– Cancerul cardiei
• Apare la o varsta mai inaintata
• Disfagia la debut apare mai intai la solide si ulterior survine si la lichide

2
• Anemie, HDS
• Segm obstruat este neregulat, cu lacune marginal si semitonuri, frecvent excentric
• Dilatatia esofagului supraiacent este mai redusa decat la acalazie, esofagul are
unde propulsive
• EDS + biopsie.
• Uneori, pt dg d sunt necesare Ecoendo sau CT

– Alte tulburari motorii esofagiene

• Complicatii.
– Esofagiene
• Esofagita
• Ulceratii ale mucoasei
• Sangerari oculte, Anemie
• Perforatii esofagiene
• Metaplazii / papiloame
• Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)

– Non-esofagiene
• Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare

• Tratament
– Medicamentos
• Nitrati (ISDN) 5-10 mg s.l.
• Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor
• Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare
cadran) (rata de succes = 70%)

– Dilatatia sfincteriana
• rata de succes = 80%

– Tratament chirurgical
• Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica
•  mijloace antireflux (fundoplicatura)

Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior

• Generalitati. Definitie.
– Spasmul esofagian difuz (SED)
• Contractii nepropulsive ale mm circulare a esofagului inferior care apar izolat si
necoordonat
– Esofagul “spargator de nuci”
• Unde peristaltice foarte accentuate la nivelul esofagului inferior

3
• Fiziopatologie
– Hipersensibilitate esofagiana
– Aomaliile manometrice esofagiene accentuate de stres
– 80% din pacienti au tulburari psihice asociate (anxietate, panica, depresie)
– Comportamentul esofagului este asemanator cu cel al intestinului iritabil (se
defineste un “tub digestiv iritabil”)

• Anatomie patologica
– Saraca in elemente patologice

• Tablou clinic
– Manif clinice pot apare la orice varsta
– Disfagie:
• moderata, inconstanta; este precipitata de un bolus alimentar mai mare, alimente
fierbinti, stress, medicamente
– Durere toracica:
• presternal, uneori cu iradiere in mandibula, spate, umeri;
• nu apare la efort;
• poate dura ore.
– Fara pierdere ponderala
– Uneori fenomene asociate: urinare, tulburari sexuale

• Diagnostic
– Ex radiologic
– Manometrie
– EDS
– Scintigrafie (pranz solid sau lichid marcat cu Tc99)

• Dg diferential
– Angina pectorala (EKG, Rx toracic)
– Afectiuni esofagiene organice (Rx, EDS, biopsie)
– Alte tulburari functionale esofagiene (Rx, manometrie)

• Evolutie
– Imprevizibila
– Pot disparea spontan
– Pot sa treaca dintr-o forma in alta

• Tratament
– Tratament farmacologic:
• Nitrati, Anticolinergice, Blocante de Ca
• Antisecretorii si prokinetice (cand este prezent RGE)
• Tox B
• Psihotrope, Tratament psihologic

4
Tulburari motorii secundare
• Colagenoze
– Sclerodermie difuza (afectare esofagiana 85%), Sd CREST:
• Atrofia primara a mm netede, ulterior inlocuirea lor cu tesut scleros.
• Scade amplitudinea undelor peristaltice, scade presiunea bazala in SEI. In final,
esofagul devine un tub rigid care comunica liber cu stomacul.
• Se instaleaza RGE, esofagita de reflux si complicatiile sale
• Clinic: Pirozis. Disfagie.
• Rx cu bariu, Manometrie, EDS
• Tratament: cel al esofagitei de reflux.

– LES (25-30%)
• Diabet zaharat
• Neuropatie autonoma periferica
• Alcool

Tulburari de motilitate a mm striati

• Definitie
– Greutatea de a transfera bolul alimentar din orofaringe si dificultatea de a initia
deglutitia (disfagie de transfer)
– Clinic: disfagie, regurgitatii, tuse sau chiar aspiratie traheobronsica

• Tulburari motorii primare

– Acalazia SES:
• Incapacitatea SES de a se relaxa in cursul deglutitiei
• De obicei este secundara: interventii chirurgicale laringiene, afectiuni neuro-
musculare
• Dg: radiocinematografie
• Tratament: la cei cu afectare severa - Cricomiotomie faringiana

Tulburari de motilitate a mm striati

• Tulburari motorii secundare
– In afectiuni neurologice:
• AVC, B Parkinson, scleroza multipla
– In afectiuni musculare:
• Polimiozita, dermatomiozita, distrofia miotonica, distrofia oculo-faringiana,
miasteniagravis
– Leziuni locale structurale:
• afectiuni inflamatorii acute sau cronice de apropiere

Hernia Gastrica Transhiatala

Definitie
• Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic
• Incidenta

5
– 5% in populatia generala
• Clasificare:
– Prin alunecare (axiala, tip 1): 90%
– Prin rulare (tip II)

Etiopatogenie
• Slabirea sistemelor de fixare:
– Senescenta
– Obezitatea
– Colagenoze
– Interventii chirurgicale ( Heller, vagotomii tronculare, rezectii gastrice)

• Largirea hiatusului diafragmatic:

– Defecte congenitale
– Traumatisme diafragmatice

• Cresterea presiunii abdominale

– Tumori
– Sarcina
– Ascita
– Constipatie
– Tuse, astm bronsic
– Cifoscolioza, Spondilita ankilozanta

Fiziopatologie
• In HH prin alunecare:
– Unghiul Hiss devine obtuz
– Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul
– Apare RGE si esofagita de relux

• In HH prin rulare:
– Nu apare reflux / esofagita
– Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

• In ambele cazuri: este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor

(tulburari de ritm, crize anginoase, tulburari respiratorii)

Tablou clinic
• Asimptomatice

sau

• Dispepsie
• Dureri toracice

6
• Regurgitatii alimentare
• Anemie feripriva
• Simptome cardiace (ES, dureri precordiale)
• Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
• Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)
• Esofagita peptica
• Ulcer esofagian
• Gastrita eroziva a pungii herniare
• Cancerul pungii herniare
• Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)
• Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
• Ex radiologic:
– ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului
• Endoscopia digestiva superioara

Tratament
• Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi
• Masuri posturale
• Tratament medical
– Pentru simptomele de reflux
– Pentru anemie
• Interventii chirurgicale
– Reducerea herniei, reconstituirea unghiului His, stramtorarea hiatusului
diafragmatic
– Fundoplicatura Nissen
– Gastropexia

Diverticuli esofagieni
Definitie
• Diverticuli = Dilatatii sacciforme ale esofagului ce contin toate straturile
anatomice ale esofagului
• Pseudodiverticuli = dilatatii esofagiene care contin in peretele lor doar mucoasa si
submucoasa, fara strat muscular

Clasificare
– Anatomica:
• Faringo-esofagieni (de pulsiune)
• Parabronsici (de tractiune)

7
• Epifrenici (de pulsiune)
– Fiziopatologica:
• Diverticuli de pulsiune
• Diverticuli de tractiune

Forme anatomoclinice
• Diverticulii prin pulsiune
– Diverticuli faringo-esofagieni (Diverticulul Zenker):
• Clinic:
– Disfagie
– Regurgitatii
– Borborisme cervicale
– Hipersalivatie
– Voce bitonala (compresiunea n. recurent)
• Complicatii: aspiratia traheo-bronsica, fistule eso-bronsice, papilomul si sarcomul
pungii diverticulare, hemoragia si perforatia
• Dg: ex radiologic, EDS (risc de perforatie)
• Tratament: interventie chirurgicala; tratament endoscopic.

– Diverticulii epifrenici:
• De obicei sunt pseudodiverticuli asociati tulburarilor motorii esofagiene
• Clinic: disfagie, eroziuni mucoase  hemoragie, perforatie
• Dg: radiologic si EDS
• Tratament: medical (simptomatic, al complicatiilor) si chirurgical.

• Diverticuli de tractiune
– In 1/3 media a esofagului
– Apar in patologie mediastinala (adenopatii inflamatorii, tumorale) sau in tulburari
motorii esofagiene cand coexista si un factor de pulsiune
– Clinica si complicatii: tulburari motorii esofagiene, hemoragii, fistule, perforatii,
abcese mediastinale, carcinom.
– Dg: radiologic, EDS
– Tratament: pentru complicatii

Boala de reflux gastroesofagian

Definitie
• BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei
esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
• RGE = Fenomenul fiziologic de trecere al continutului gastric in esofag si care
devine patologic atunci cand mecanismele antireflux nu functioneaza.
• Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE si care nu se produce in
mod obligatoriu in toate cazurile de reflux patologic.

8
Epidemiologie
• 44% din populatie are pirozis cel putin o data / luna
• Prevalenta esofagitei = 3-4% in populatia generala

Fiziopatologie.
• Leziunilor mucoasei esofagiene apar prin:
– Actiunea agresiva a refluatului gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii
biliari)
– Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus, jonctiuni intercelulare,
vascularizatia mucoasei)
• Simptomatologia apare prin:
– Stimularea chemoreceptorilor si mecanoreceptorilor

Tablou clinic
• Simptome comune:
– Pirozis accentuat de:
• pozitia culcata
• aplecarea inainte
• ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala)
• alimente: grasimile, cafeaua, ciocolata, alcoolul, citrice, suc de rosii, produse
mentolate
– Regurgitatia acida
– Durerea retrosternala (? esofagita)
– Disfagie (? stenoza)
– Odinofagie (prin spasm al SES)
– Sialoree (reflexa)
• Simptome faringiene, laringiene si respiratorii
– Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului
– Laringita, senzatie de corp strain, constrictii cervicale
• Simptome respiratorii
– Dispnee nocturna
– Tuse cronica
– Senzatie de sufocare
– Pneumonii recurente
– Bronsita cronica
– Crize de astm bronsic

Forme clinice particulare

• RGE in sclerodermie
– RGE sever cu complicatii majore
• RGE din sarcina
– 60-70% din gravide

Diagnostic paraclinic

9
• Prezenta RGE
– Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)
– Ecografia: evidentierea intarzierii evacuarii gastrice
– Scintigrafia
– Monitorizarea pH-ului esofagian

• Stabilirea relatia reflux-simptome

– Monitorizarea pH-ului esofagian
– Testul perfuziei cu HCl N/10 (testul Bernstein)
• Determinarea etiopatogeniei
– Manometria
– Clearance-ul esofagian izotopic
• Dg leziunilor esofagiene si al complicatiilor
– EDS

Complicatii
• Sd Barrett
– Inlocuirea muc esofagiene malpighiene cu o muc metaplazica gastrica sau
intestinala
• Ulcerul esofagian
• HDS
• Stenoza peptica

Tratament
• Tratamentul medical
– Scop:
• Ameliorarea simptomatologiei
• Prevenirea complicatiilor si a interventiilor chirurgicale
• Prevenirea recurentelor
– Masuri generale:
• Recomandari posturale
• Regim alimentar
• Interzicerea fumatului
• Interzicerea anumitor medicamente

• Tratamentul medical
– Medicatia pentru scaderea agresivitatii refluatului gastric
• Antisecretorii (IPP: Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Omeprazol)
• Antiacide
• Topice ale mucoasei: Sucralfat, 1 cp (1 g) x 4 /zi
– Medicamente prokinetice
• Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese
• Domperidom (Motilium), idem

10
• Tratamentul chirurgical
– Indicatii:
• lipsa de raspuns la trat medical
• complicatii esofagiene (stenoza)
– Fundoplicatura Nisses

Sd Barrett
Definitie
• Inlocuirea mucoasei malpighiene normale a esofagului distal cu o mucoasa de tip
glandular (columnar)
• Epidemiologie:
– Incidenta: 4 / 100 000 loc
– Incidenta e de 2 x > la barbati si creste cu varsta

Anatomie patologica
• Macroscopic:
– Mucoasa rosie sub forma de insule, langhete sau circulara
• Microscopic, mucoasa metaplazica poate fi:
– Mucoasa de tip jonctional (are aspectul mucoasei cardiale)
– Mucoasa de tip fundic
– Mucoasa cu epiteliu de tip intestinal (contine celule caliciforme si celule de tip
absorbant, cu marginea in perie)

Tablou clinic
• 23-30% asimptomatici
• La restul, simptome asemanatoare cu BRGE

Diagnostic
• Endoscopie
• Biopsie

Complicatii
• Ulceratii, ulcere
• Hemoragii digestive manifeste sau oculte
• Displazia
• Malignizarea (adenocarcinom)
– risc de ADK de 30-125 x > decat restul populatiei
– Incidenta ADK esofagian este in crestere

Tratament
• Scop = reversibilitatea metaplaziei columnare si reinlocuirea ei cu mucoasa
scuamoasa
• Tratamentul medical conventional al BRGE – nu a dat rezultate.

11
• Reversibilitatea s-a obtinut cu:
– Terapie fotodinamica cu derivatii de hematoporfirina
– Laser Nd:YAG
– Laser argon
• Esofagectomie chirurgicala (morbiditate si mortalitate mare)

12