GHID DE EVALUARE CLINICA - ANAMNEZA CLINICA

Sumar
I
1. Date de identificare
2. Motivele prezentarii la consult
3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial
4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv
5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului
6. Diagnostic DSM/ICD
7. Diagnostic diferential
8. Conceptualizarea cazului
II.
Descrierea succintă a componentelor psihologice

1. Date de identificare

I.C., femeie, 41 de ani, căsătorită, are doi băieți, A. de 12 ani, clasa a VI-a
si AA. de 15 ani, clasa a X-a, absolventă a facultății de drept, administrator de
firmă împreună cu soțul său.

2. Motivele prezentarii la consult

Clienta se prezintă la cabinet la recomandarea medicului de familie. Ea

acuză stări de oboseală, palpitații, dificultăți de adormire, neliniște, teamă,
tristețe, îngrijorări. Crezând inițial că este vorba despre o afecțiune medicală,
efectuează mai multe investigații medicale care nu au relevat nicio problemă.
Este căsătorită de 16 ani, are o relație de cuplu bună, 2 copii. Clienta relatează
că pe parcursul ultimilor 4 ani a avut o succesiune de evenimente negative
începând cu o problemă de sănătate a băiatului mai mare (o criză, un fel de
paralizie care nu a fost diagnosticată și nu s-a mai repetat de atunci), pierderea
tatălui ei într-un accident de mașină în urmă cu doi ani, stările de rău: dureri
stomac, vărsături, tristețea și anxietatea baiatului cel mic (în legătură cu
pierderea bunicului). Simptomatologia s-a dezvoltat pe o perioadă de 4 ani din
momentul crizei băiatului cel mare.
Clienta este orientată spațio temporal, are o percepție corectă asupra
propriei persoane și asupra mediului, gândire coerentă. Din informațiile obținute în

1
urma interviului inițial se constată că pacienta are conștiința bolii și afirmă dorința de
cooperare pentru reechilibrarea stării psihice.

3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial

* 1.Familia de origine ( + Antecedentele psihopatologice personale, factorii
heredocolaterali si favorizanti ); 2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul de
viata actuala ;
3.1.Familia de origine
C.I. provine dintr-o familie biparentală, legal constituită, are o soră mai mică (1 an
și două luni diferență). Mama sa lucrează într-o fabrică, confecționer, iar tătăl său
era șofer la firma lor. Clienta descrie relația cu mama sa ca fiind rece și distantă,
mama introvertită și puțin comunicativă, harnică, în timp ce relația cu tatăl său a
fost deschisă, bună, afirmând despre el că era cald, sufletist, apropiat, ”sărea în
ajutorul oricui”. Pacienta relatează că părinții ei nu aveau o relație bună, tatăl
devenind dur cu mama sa în momentele când consuma alcool, atmosfera era
tensionată și certuri frecvente între părinți, iar condițiile de trai erau grele. Relația
cu sora a fost una foarte bună în copilărie, nedespărțite, fără secrete, trup și suflet,
ea mai apropiată de mamă, iar clienta de tată.
Nu a avut tentative de suicid si nici nu au existat cazuri în familia pacientei de
tentative de suicid.
Descrie relația cu soțul ca fiind una foarte bună, caldă, apropiată. Clienta relatează
că timp de șapte ani socrii ei nu au fost de acord cu relația dintre ea și soțul ei din
considerente de diferențe de statut social între familii, aceștia acceptând relația
când soțul ei i-a anunțat că vrea să o ceară în căsătorie. De atunci și în timp,
relațiile au devenit bune, chiar apropiate.

3.2. Evolutia personala

A avut rezultate școlare bune și foarte bune pe parcursul anilor de studiu. După liceu,
pacienta afirmă că a urmat dreptul mai mult din dorința de a le demonstra socrilor
capacitatea acesteia de a obține o poziție socială bună.

2
  Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :

Sunt o persoana care se îngrijorează des.

Toata viata mea am fost fericită.
Inca de cand eram copil mi-am dorit băieți.
E greu pentru mine sa admit că nu sunt o mamă bună.
Unul din lucrurile pe care nu pot sa le iert este să fiu acuzată pe nedrept.
Ce e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este să îmi dau seama că nu mai pot
să fac unele lucruri – din lipsă de chef – plimbări etc.
Una din caile prin care as putea sa ma ajut, dar nu reusesc este să mă accept așa cum sunt.

3.3. Nivelul material si modul de viata actual

Pacienta relatează o situație financiară bună, fără dificultăți financiare, locuiesc la casă
într-un orășel din județul Buzău, Pătârlagele, au prieteni foarte buni cu care își petrec
timpul liber. Se autoevaluează ca fiind îngrijorată, tensionată și anxioasă. Pe plan
profesional și-ar dori să își găsească ceva care să facă cu placere, din pasiune.
Surse de conflict intern: teama că persoanele dragi vor păți ceva rău, teama că nu este o
mamă suficient de bună.
Factori biologici: Nu urmează niciun tratament medicamentos, iar analizele nu au arătat
vreo afecțiune. Are un program alimentar regulat, nu face exerciții fizice, fără
antecedente medicale.

 Istoria continua de viata

Va rugam sa notati orice amintire sau experienta semnificativa pe care ati trait-o in
urmatoarele intervale de timp :
0 – 5 ani - veneam cu sora mea de mână de la grădiniță
6 – 10 ani - mama speriată intrând în camera fetelor, spunându-le să doarmă că vine tatal
lor beat
11 – 15 ani – veneam de la prima reuniune la care m-a lăsat tata împreună cu sora mea și
un coleg de clasă m-a condus acasă și am întârziat, am venit peste ora permisă iar tata
foarte supărat a venit după noi și mi-a dat prima palmă din viața mea și singura și țin
minte că m-a marcat foarte mult și după
16 – 20 ani – aniversarea de 17 ani – cea mai frumoasă- acasă cu părinții, cu bunicii
21 – 25 ani - ziua nunții noastre, care a fost foarte frumoasă – o amintire foarte frumoasă,
toți prietenii noștri alaturi
26 – 30 ani – venirea pe lume a băieților, eveniment fericit, moartea bunicului meu –
fulgerătoare, mergând pe stradă, m-a marcat foarte mult - un sfârșit de copilărie.

3
31 – 35
ani…………………………………………………………………………………………
…………………
36 – 40 ani – din păcate moartea tatălui meu
41 – 45
ani…………………………………………………………………………………………
…………………

 Asteptari privind psihoterapia

Are încredere în serviciile de psihoterapie că o vor ajuta să fie mai liniștită, să se relaxeze
și să fie mai încrezătoare în forțele proprii.

4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv: tulburare anxioasă

4. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate (vezi

pagina urmatoare Descrierea succinta a componentelor psihologice +
analiza corelativa)
Au fost utilizate următoarele probe: Scala Hamilton și ASQ pentru
anxietate și Inventarul de depresie Beck, unde scorurile înregistrate au
fost medii și respectiv scazut. (Scor 11, 110, 16)

6. Diagnostic DSM/ICD
 Axa I Tulburare anxioasă (generalizată)
 Axa II - niciun diagnostic
 Axa III - niciun diagnostic
 Axa IV - niciun diagnostic
 Axa V (indicele GAF) - nu s-a evaluat

7. Diagnostic diferential

4
 8. Conceptualizarea cazului
Chestionarele și testele aplicate au evidențiat scoruri medii ale anxietății,
cele mai semnificative simptome care se referă la anxietate sunt îngrijorările,
dificultatea de a-și controla îngrijorările, dificultățile de adormire. Evaluarea
simptomelor a arătat că satisfac criteriile DSM pentru tulburare anxioasă
generalizată. Stările de anxietate s-au dezvoltat în contextul apariției
problemelor de sănătate ale băiatului cel mare (factor declanșator) și s-au
intensificat în urma decesului tatălui pacientei și a problemelor de sănătate ale
băiatului cel mic. (factori agravanți, precipitanți, susținători).

Tulburare anxioasă
Debut: în adolescentă în urma conflictelor dintre părinți
Factori de risc: din copilărie
Anxietate și îngrijorare prezente majoritatea zilelor, timp de cel puțin 6
luni. Prezența: neliniște, iritabilitate, perturbări ale somnului, intensitate
moderată a simptomelor.
Gânduri disfuncționale: ”dacă cei dragi mie vor păți ceva rău”, ”nu pot să
mă descurc”, ”nu sunt o mamă suficient de bună” - îngrijorare
Emoții disfuncționale: teamă, tristețe, rușine
Comportamente: nu poate dormi, e hiperprecaută pentru a se simți
protejată și pregătită.
În ceeea ce privește convingerile despre sine, clienta afirmă că este o
persoană bună, care ar trebui să se accepte așa cum e.

Obiective:
1. Reducerea simptomelor de anxietate și a gândurilor negative cu
privire la viitor – creșterea funcționalității
2. Imbunătățirea calității somnului, rezolvarea problemelor legate de
somn
3. Doliul

5
 4. Creșterea stimei de sine
5. Dezvoltarea unei atitudini de acceptare, creșterea toleranței la
incertitudine
6. Dobândirea abulităților necesare pentru prevenirea recăderilor

II. Descrierea succintă a componentelor psihologice

 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)

 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)

 Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)

 Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)

 Nivel de Personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)

 Nivel de Relationare Interpersonală

6
 ȘEDINȚA 1
- Alianța terapeutică și anamneza
- Evaluare
- Familiarizarea cu intervenția/terapia
- Psihoeducație pentru anxietate și igiena somnului
- Exerciții de relaxare prin respirație/relaxarea musculară progresivă
- Temă pentru acasă: de două ori pe zi – relaxare
- Feedback

ȘEDINȚA 2
- Discutarea temei pentru acasă
- Explicarea cercului vicios (G, E, C, corelatele somatice)
- Normalizarea îngrijorărilor, discutarea diferențelor dintre cele
productive și cele neproductive
- Indentificarea temelor în jurul cărora se învărt îngrijorările (copii,
familie, sănătate)
- Relaxare
- Temă pentru acasă: relaxare și monitorizarea îngrijorărilor prin notarea
acestora într-un jurnal (situația, frecvența, durata, consecințele
îngrijorărilor)
- Feedback

ȘEDINȚA 3
- Discutarea temei pentru acasă și identificarea GAN, fișa ABC
- Tehnica săgeții verticale pentru indentificarea credințelor iraționale
- Contracararea gândurilor distorsionate prin evaluarea costurilor și
7
 beneficiilor îngrijorării, explicarea Fișei distorsiunilor cognitive
- Exersarea relaxării, tehnica imageriei vizuale – loc sigur
- Temă pentru acasă: Alocarea unui timp pentru îngrijorări (limitarea
îngrijorărilor), planificarea de recompense și activități, continuarea
monitorizărilor îngrijorărilor, a gândurilor negativ, relaxării