Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I GENERALITĂŢI ŞI DEFINIŢIE
IV SIMPTOMATOLOGIE
A. ANAMNEZA GENERALĂ
B. STAREA PREZENTĂ
C. EXAMENUL CLINIC
VI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
VIII TRATAMENT
a. PROFILACTIC
b. CURATIV
• TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
• CORECŢIA STĂRII PSIHICE
• MEDICAŢIA
• TRATAMENT ORTOPEDIC ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL
• TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE (HIDROTERMOTERAPIE,
ELECTROTERAPIE)
• MASAJ
• KINETOTERAPIE
• CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ
• TERAPIE OCUPAŢIONALĂ
• CURA BALNEO-CLIMATERICĂ
BIBLIOGRAFIE
I. Definiţie şi generalităţi
Nervii periferici sunt nervi care asigură transmiterea informaţiilor de la centrii nervoşi
medulari la organele efectoare, vase de sînge, viscere, glande, precum şi invers, de la organele
efectoare la centrii nervoşi medulari.
Paralizia constă în întreruperea totală sau parţială a circulaţiei influxului nervos pe aceste
trasee, cu diminuarea sau abolirea funcţiilor organelor la care se distribuie nervul afectat.
1
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Nervul radial se naşte din trunchiul secundar posterior şi din regiunea axilară se îndreaptă
în jos şi înafară, înconjoară humerusul şi ajunge în lungul feţei posterioare a braţului, apoi trece
în gutiera bicipitală externă, la nivelul capului radiusului, împărţindu-se în două ramuri
terminale:
• Anterioară (senzitivă)
• Posterioară (motorie)
Este nervul extensiei şi supinaţiei, inervînd la braţ tricepsul, iar la antebraţ muşchii din
regiunea postero-externă.
Senzitiv inervează 1/3 mijlocie a feţei posterioare a braţului, antebraţului, 2/3 laterale a
feţei dorsale a mîinii, faţa posterioară a policelui şi a primei falange a degetului II, III şi ½ a
inelarului.
Deţine fibre vegetative.
2
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
II. Etiopatogenie
Cauze locale:
1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des întîlnite în paralizia de nerv radial .
Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive.
• paraliziile imediate se pot produce prin plăgi cu leziuni de nerv (directă sau prin
fragment osos – fracturi de humerus, radius sau cubitus), strivire sau elongatie acută a
nervului.
•paraliziile tardive sunt progresive şi pot rezulta din înglobarea nervului într-un calus
vicios sau într-un ţesut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongaţii progresive în
cursul unei atitudini vicioase posttraumatice.
Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului radial, fie indirect
prin elongaţie în timpul manevrelor de reducere a focarului de fractură, fie direct prin contuzia
sau secţionarea nervului în timpul fracturii.
În cazul reducerii focarului de fractură prin osteosinteza cu placă, riscul paraliziei de nerv
radial este mai mare la scoaterea montajului decît la aplicarea lui.
2. Compresiunea prelungită - acţionează acolo unde nervul este în imediata apropiere a
unei suprafete osoase, în circumstanţe favorizante cum ar fi scăderea nivelului de vigilenţă
musculară (somn, anestezie, comă), consumul exesiv de alcool. Compresiunea prelungită mai
este numită şi "paralizia de duminică dimineaţa”, "paralizia îndrăgostiţilor" sau "paralizia
beţivilor". Compresiunea prelungită poate apare în cursul actului profesional: şoferi, dirijori de
orchestră.
3. Paralizii posturale - pot să apară în cadrul neuropatiilor recurenţiale familiale.
Diagnosticul va fi pus pe baza biopsiei care evidenţiază leziuni de demielinizare.
4. Factori iatrogeni - apar datorită aplicării de garou, compresiunii pe marginea mesei de
operaţie, injecţii intraarticulare în regiunea posterioară a braţului.
Cauze generale - toate mononeuropatiile a căror cauza locală nu poate fi precizată trebuie să
impună un examen clinic şi paraclinic minuţios pentru depistarea unei afecţiuni generale: diabet,
periartrita nodoasă, boli infecţioase sau intoxicaţii.
Traumatismul nervului periferic poate afecta toate ţesuturile: vasele, fibrele nervoase,
ţesutul conjunctiv.
La ora actuală există, şi este acceptată, clasificarea în 5 grade de traumatism al nervului
periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor nervoase şi ale trunchiului
nervos:
a) gradul I - dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic, ceea
ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat, niciodată
extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de "linişte" blocajul dispare, iar
funcţia este complet restabilită.
b). gradul II - se caracterizează prin discontinuitate axonală, dar nu şi a tubului
endoneural. Este un traumatism intrafascicular care după o perioadă ceva mai lungă de "linişte"
începe regenerarea axonală. Recuperarea va fi completă.
c). gradul III - este mai serios, existînd o ruptura nu numai a axonului, ci şi a peretelui
3
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Nervul radial -se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avînd origine în rădăcinile
C5-T1.
Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu faţa posterioară a acestuia (în
treimea superioară) şi apoi cu cea antero-externă (în treimea inferioara) , de unde se desface în
ramurile terminale.
La antebraţ intră în raport cu capul şi gîtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiaşi os.
Toate aceste raporturi, ca şi poziţia lui relativ superficială îl fac vulnerabil în fracturile
membrului superior, ca şi în alte traumatisme.
IV. SIMPTOMATOLOGIE
Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general:
• un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise
• un deficit motor, interesînd muşchii dependenţi de nervul radial, acompaniat de
hipoflexie şi atrofie musculară.
• tulburări vegetative şi trofice, a căror intensitate variază mult.
Tulburările de sensibilitate - hipo sau anestezia, cuprind întreg teritoriu senzitiv al nervului,
dar practic intereseaza în special faţa dorsală a policelui şi a primului spaţiu interosos.
4
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
salutului militar sau de a aşeza mîna (marginea sa medială) pe cusătura laterală a pantalonului "
semnul vipuştii "
Componenta vegetativă a radialului este puţin importantă, motiv pentru care tulburările
vascular-trofice sunt rare .
Forţa de pretensiune (flexia degetelor) este slab, deşi flexorii nu sunt atinşi. Aceasta se
datorează imposibilităţii de a fixa pumnul în extensie cînd se flectează degetele. Dacă se fixează
pasiv pumnul se constată că flexorii au forţa normală.
Musculatura extensoare se atrofiază tîrziu, iar primul muşchi afectat este scurtul supinator.
Sindromul scurtului supinator asociază o durere ce pleacă din regiunea epicondiliană şi merge pe
faţa posterioară a antebraţului şi a mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor muşchilor
extensori.
Examenul clinic al unui pacient cu paralizie de nerv radial nu este uşor, deoarece ne putem
înşela asupra diagnosticului din cauza "mişcărilor trucate" ce pot fi realizate. De aceea, acest
examen trebuie făcut cu multă atenţie.
Mîna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de " mişcări trucate " care trebuie
evitate cu grijă în timpul reeducatorii motorii. În leziunile definitive, însă, trebuie promovate:
după flexia puternică a pumnului şi a mîinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului,
deşi extensorii sunt paralizaţi. Dispariţia acestei mişcări trucate este un prim semn că a
început recuperarea.
extensia la metacarpofalangiene se poate realiza datorită interosoşilor. Dacă cerem
pacientului să facă această mişcare, vom observa de fapt o flexie datorită contracţiei
muşchilor intrinseci (interosoşi). Dacă menţinem metacarpofalangienele aproape extinse şi
solicităm extensia degetelor, observăm că ea se produce din articulaţiile interfalangiene
datorită interosoşilor, dar în acelaşi timp, metacarpofalangienele se flecteaza. Cel mai precoce
semn al recuperării este dispariţia acestei "mişcări trucate".
deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, pacientul poate executa totuşi
extensia ultimei falange, dar numai cînd policele este abdus şi puţin flectat.
Prin anamneză se realizează primul contact dintre medic şi pacient. De aceea, importanţa ei
depaşeşte simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschizînd o cale a cunoaşterii
pacientului sub raport psihologic, social şi educaţional, aspect deosebit de important în alcătuirea
programului de recuperare (mai ales a celui pe termen lung).
Datele anamnestice trebuie se cuprindă atît date generale despre bolnav, cît şi pe cele care
lămuresc sediul şi caracterul durerii, antecedentele evoluţiei bolii, factorii care o agravează şi
cele care o ameliorează, cît şi impactul pe care îl are paralizia de nerv radial asupra mobilităţii
articulare.
Semne clinice
În cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea unui diagnostic corect se
bazează pe existenţa unei paralizii flasce cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase şi atrofie
musculară. La acestea se adaugă:
absenţa evidenţierii tendoanelor extensorilor de pe faţa dorsală a mîinii în
5
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Semne paraclinice
Se vor face:
examenul electric (electromiografia) ce arată dacă denervarea este parţială sau totală (se va
traduce prin absenţa în totalitate a potenţialului de unitate). Apariţia de fibrilaţii musculare în
repaus, semn că atingerea axenală există, permite un prognostic rezervat cu recuperare lentă
şi eventual incompletă.
examenul radiologic, (standard), computer tomografia, etc., sunt uneori necesare pentru
diagnosticul etiologic.
6
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Atrofia musculară sau paralizia flască nu sunt întotdeauna consecinţa lezării neuronului
motor periferic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
bolile primitive musculare
atrofiile leziunilor osteo-articulare
paralizia flască de la debutul unor sindroame de neuron motor central instalat brusc.
sindromul scurtului supinator asociază o durere ce pleacă din regiunea epicondilială şi merge
pe faţa posterioară a antebraţului şi mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor
muşchilor extensori. Acest deficit motor este cel care permite diagnosticul diferenţial cu o
epicondilită banală.
Paralizia nervului este o afecţiune gravă deoarece compromite satisfacerea unor necesităţi din
viaţa cotidiană. În cazul leziunilor bilaterale ale nervului radial funcţionalitatea membrelor
superioare se efectuează dificil.
Evoluţia şi prognosticul acestei afecţiuni sunt în funcţie de cauza care a produs leziunea
nervului radial. Aprecierea refacerii nervului radial, a evoluţiei spre vindecarea lezională este mai
dificilă decît în cazul nervilor cubital şi median datorită marii varietăţi a posibilelor sedii
lezionale de-a lungul nervului.
Din acest motiv s-a propus ca fiind cea mai practică aprecierea capacităţii de prehensiune a
mîinii, deşi radialul nu inervează direct muşchii principali ai prehensiunii:
S-a constatat că în paralizia radialului se conserva doar 25 % din capacitatea de
prehensiune a mîinii.
Cînd muşchii radiali ajung la forţa 3 capacitatea de prehensiune a mîinii ajunge la
50 % din cea normală.
Atunci cînd se reface şi cubitalul posterior cu extensorul comun al degetelor, forţa
de prehensiune ajunge la 60-70 % din normal.
7
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
VIII. TRATAMENT
Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale
care pot să traduca suferinţa trunchiurilor nervoase.
Local se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profesional, cît şi prevenirea
accidentelor prin injecţie, aplicări de garou sau fixarea pe masa de operaţie în poziţii greşite.
De asemenea, presupune şi o cunoastere corectă a structurilor anatomice în efectuarea actului
chirurgical, cît şi efectuarea unor manevre blînde în reducerea luxaţiilor.
Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecţioase, dar
şi supravegherea corectă a tratamentelor cu potenţial toxic asupra fibrei nervoase.
ca şi în cazul oricarei alte afecţiuni, indiferent de natura ei, corecţia stării psihice a
pacientului are deosebită importanţă. Bolnavul trebuie convins că participarea la programul
recuperator are o deosebită importanţă în recîştigarea capacităţii funcţionale a mîinii, că
afecţiunea sa nu-l face inferior faţă de cei din jur şi că, respectînd programul de recuperare şi
indicaţiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul
trebuie cîştigat ca prieten în întreg programul recuperator.
repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanşate de cele mai
mici mişcări sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijată: pozitionarea
antideclină a antebraţului şi mîinii, alături de masaj şi celelalte metode luptă împotriva
instalării edemului la nivelul acestor segmente.
8
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
fiind să fie utilizată numai cu scop functional şi cu intermitenţă. Aceasta orteza are menirea de a
menţine pumnul şi articulaţia meta-carpo-falangiană în rectitudine, policele în abducţie, lăsînd
liberă faţa palmară a mîinii şi a degetelor.
ELECTROTERAPIA
9
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Contraindicaţiile electrostimulării:
leziuni iritative la nivelul pielii
regiuni inflamate
aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker)
sarcină
aplicarea în regiunea inimii
TERMOTERAPIA
10
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
1. Impachetarea cu parafină
Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de parafină la o temperatură mai
ridicată. Manevra se repetă de 2 - 3 ori.
Acţiunea împachetărilor cu parafină: parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi
uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte la 38 - 40°C provocând o transpiraţie locală
abundentă. La desfacerea parafinei se evidenţiază hiperemia produsă. După îrnpachetare se aplică
o procedură de răcire.
2. Împachetarea nămol
Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe o anumită regiune. Durata
unei şedinţe este de 20 -- 40 minute.
Acţiunea: nămolul are mai multe efecte:
- efect mecanic, producând excitaţia pielii datorită micilor particule componente;
- efect fizic, temperatura corpului creşte cu 2 - 3°C;
- efect chimic prin rezorbţia unor substanţe biologic active prin piele din nămol.
ln timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se
intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.
Antebraţul reprezintă al doilea segment al membrului superior şi este format din două
oase : radius (situat lateral) şi cubitus (medial).
Scheletul mîinii este format din mai multe oase, împarţite în 3 grupe:
1. carpiene (8 oase), care sunt situate pe două rînduri :
2. metacarpiene (5 oase),
3. falange (14 oase),
11
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: braţ, antebraţ şi mînă.
1). Masajul braţului se începe cu neteziri cu o mînă împingînd toata masa musculară a
tricepsului, în timp ce cu cealalta mînă se fixează în uşoară flexie antebraţul pe braţ.
Urmează apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibraţie usoară. Se
continuă cu frămîntarea de jos în sus, putîndu-se aplica "mînă dupa mînă", dar şi un tapotament
uşor, presiuni şi tracţiuni ascendente.
2). Masajul cotului se începe cu netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului, iar apoi se face
frămîntarea cu ambele mîini, cu policele acestora în sanţurile paraoleocraniene. Se continuă cu
12
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
3). Masajul antebraţului se începe cu netezirea părţii anterioare, cu o mînă sau cu ambele mîini
de jos în sus şi de la pumn la cot. Se continuă netezirea feţei posterioare cu o singura mînă.
Framîntarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mînă sau cu ambele
mîini dispuse în inel, prin mişcari ascendente .
Se fac de asemenea mişcări de stoarcere pe partea radială spre epicondili. Pe regiunea
posterioară, aceste presiuni se fac cu o singura mînă. Se mai pot face bateri uşoare cu partea
cubitală a degetelor, dar şi vibraţii, de asemenea, se va masa articulaţia pumnului şi mîna
propriu-zisă, luîndu-se fiecare deget în parte, executîndu-se manevrele posibile.
Fiecare sedinţă de masaj se va încheia cu tracţiuni manuale, executate în axul membrului
superior. Se execută succesiv tracţiuni şi decontracţiuni corelate cu ritmul respirator, care
favorizează circulaţia şi troficitatea locală. Forţa de tracţiune va fi moderată .
Contraindicaţiile masajului
13
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi
mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere
pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeaşi pozitie se vor face
pronaţii.
Pacientul va executa şi miscări de flexie ale degetelor şi mîinii în timp ce asistentul va opune
rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi in
parte prin miscari active astfel :
1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:
- cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi
se flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la inceput libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv.
2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări :
- cu mîna sustinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a mîinii. Apoi
pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie
cubitală.
- din aceeasi poziţie, se mentine pumnul in extensie si se executa miscari de deschidere
a pumnului.
- din pozitia de extensie maxima a pumnului sustinuta se executa contractii izometrice.
- cu antebraţul in semipronatie pe masa si pumnul extins se realizeaza flexia pumnului.
Apoi, fara intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi.
14
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată şi sub stricta îndrumare a
cadrelor de specialitate.
Exerciţiile indicate sunt:
Din poziţia şezînd cu coatele şi antebraţele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot,
ajungînd cu mîinile la umeri;
Din poziţia şezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte şi înapoi;
Din ortostatism se redirijează prinderea şi baterea unei mingii pe podea;
Din poziţia şezînd cu braţele în retroducţie, se ridică repetat greutăţi cu mîna sau cu ajutorul
scripetelor;
Mişcări de box, de împingere, de aruncare cu braţul orizontal sau vertical;
Mişcări de înşurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau şurubelniţa.
TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Este forma de tratament care foloseste ativitati si metode specifice pentru a dezvolta,
ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa
disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:
- mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
- dezvoltarea forţei musculare;
- restabilirea echilibrului psihic.
În cazul paraliziei de nerv radial terapia ocupatională începe de fapt mult mai precoce,
fiind executată cu orteza dinamică aplicata pe mînă. Se va avea grija ca activitatile sa fie la
inceput mai usoare pentru ca forta flexarilor degetelor sa nu fie depasita de travaliu. În acest caz
se va produce automat flexia pumnului, situatie nedorita.
Mai tîrziu, cind extensia pumnului este posibila si se va renunta la orteza dinamica, se va
continua evitarea oricarei flexie a pumnului "miscare trucata", pentru a permite extensia
articulatiei metacarpofalangiene.
15
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
CURA BALNEARĂ
Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi
chimic.
Staţiunile indicate sunt:
Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);
Govora (nămol silicos şi iodat);
Geoagiu (nămoluri feruginoase)
16
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
BIBLIOGRAFIE
17
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
Masajul membrului superior cuprinde masajul celor 3 segmente: braţ, antebraţ şi mînă.
1). Masajul braţului se începe cu neteziri cu o mînă împingînd toata masa musculară a
tricepsului, în timp ce cu cealalta mînă se fixează în uşoară flexie antebraţul pe braţ.
Urmează apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibraţie usoară. Se
continuă cu frămîntarea de jos în sus, putîndu-se aplica "mînă dupa mînă", dar şi un tapotament
uşor, presiuni şi tracţiuni ascendente.
2). Masajul cotului se începe cu netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului, iar apoi se face
frămîntarea cu ambele mîini, cu policele acestora în sanţurile paraoleocraniene. Se continuă cu
fricţiunea spre epicondili, făcîndu-se neteziri de întrerupere între manevre.
3). Masajul antebraţului se începe cu netezirea părţii anterioare, cu o mînă sau cu ambele mîini
de jos în sus şi de la pumn la cot. Se continuă netezirea feţei posterioare cu o singura mînă.
Framîntarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mînă sau cu ambele
mîini dispuse în inel, prin mişcari ascendente .
Se fac de asemenea mişcări de stoarcere pe partea radială spre epicondili. Pe regiunea
posterioară, aceste presiuni se fac cu o singura mînă. Se mai pot face bateri uşoare cu partea
cubitală a degetelor, dar şi vibraţii, de asemenea, se va masa articulaţia pumnului şi mîna
propriu-zisă, luîndu-se fiecare deget în parte, executîndu-se manevrele posibile.
Fiecare sedinţă de masaj se va încheia cu tracţiuni manuale, executate în axul membrului
superior. Se execută succesiv tracţiuni şi decontracţiuni corelate cu ritmul respirator, care
favorizează circulaţia şi troficitatea locală. Forţa de tracţiune va fi moderată .
18
Tratamentut recuperator BFT în paralizia de nerv radial
acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi
mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere
pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeaşi pozitie se vor face
pronaţii. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi in parte
prin miscari active.
19