Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
de nursing
în cancer
Lucian Miron
Eduard Bild
Ingrith Miron
Ştefan Curescu
Lucian Miron
- Conferenţiar, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctor în Ştiinţe Medicale
- Medic primar Oncologie Medicală
- Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi
Eduard Bild
- Profesor, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctor în Ştiinţe Medicale
- Şef de secţie Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon” Iaşi
Ştefan Curescu
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic primar Oncologie Medicală
- Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic Municipal de Urgenţă
Timişoara, Centrul de Oncologie
Mihai Marinca
- Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic rezident Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi
Dinu Ştefan
- Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic rezident Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi
3
Cuprins
PARTEA III. PRINCIPALELE CANCERE UMANE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan)
13. Cancerele pielii şi melanomul malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
14. Cancerele capului şi gâtului (O.R.L.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15. Cancerele bronho-pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16. Cancerele digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
17. Cancerul mamar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
18. Cancerele ginecologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19. Cancerele genito-urinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
20. Sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21. Cancerele sistemului nervos central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
22. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23. Mielomul multiplu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
24. Leucemiile . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
ANEXE
1. Principalele substanţe citostatice: indicaţii, administrare, efecte secundare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
2. Calcularea suprafeţei corporale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3. Criterii de toxicitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
4. Scalele statusului de performanţă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
5. Reguli pentru detecţia precoce a neoplaziilor la pacienţi asimptomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
6. Codurile de proceduri standard în secţiile clinice de oncologie medicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
5
Prefaţă
Cancerul este o boală redutabilă afectând pe mulţi dintre noi, direct sau indirect. Una din trei persoane a
avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, în toate cancerele, pentru toate stadiile se pot obţine
supravieţuiri pe termen lung la 50% din pacienţi. Oncologia – ştiinţa cancerului – este o ramură clinică care se
particularizează mai ales prin operarea ca o activitate interdisciplinară.
Neoplazia a devenit o componentă importantă (fie şi numai emoţională!) a muncii oricărui personal
medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese ale acestui domeniu.
Explozia progresului tehnico-ştiinţific în ultimii cincisprezece ani a permis succese fără precedent în
confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este astăzi mult mai tratabil; pentru fiecare
tip de tumoră, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile strategii particulare de tratament.
Practica oncologică se găseşte acum într-o perioadă de modificări majore, deoarece progresul biologiei
moleculare celulare şi a geneticii determină un impact continuu asupra multiplelor aspecte ale practicii
oncologice, incluzând: depistarea, prevenţia, diagnosticul şi tratamentul. În ultimele două decenii, au apărut
numeroase cunoştinţe noi în diagnosticul şi îngrijirea bolii maligne.
Totuşi, există situaţii clinice în care rareori se poate oferi o speranţă de prelungire a supravieţuirii. În aceste
cazuri, misiunea personalului de îngrijire oncologică este să ofere un timp mai lung de control a simptomelor, cu
oprirea evoluţiei bolii şi îngrijiri corespunzătoare, fără a se afecta calitatea vieţii. În ultima decadă au survenit
modificări majore în asistenţa spitalicească şi ambulatorie a pacienţilor cu cancer. Îngrijirile paliative care
vizează obţinerea unei bune calităţi a vieţii sunt la fel de importante pentru pacient, ca şi tratamentul curativ.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer. În
acelaşi timp, asistenta medicală care lucrează în domeniul oncologiei este obligată să-şi actualizeze permanent
bagajul de cunoştinţe pentru a face faţă asaltului de informaţii.
Aceasta va participa tot mai mult în protocoalele de cercetare, experimentând noi medicaţii dar şi efectele
secundare cărora trebuie să ştie să le facă faţă, confruntată cu probleme complexe care necesită rezolvarea într-
un timp de spitalizare cât mai scurt.
Managementul şi administrarea îngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate în relaţie cu
circumstanţele ci în acord cu standardele naţionale şi internaţionale. Îngrijirile pacientului oncologic necesită
atenţie, rigoare şi competenţă !
Aceşti factori au crescut complexitatea cunoştinţelor necesare pentru îngrijirea optimă a pacienţilor cu
cancer. Informaţiile sunt în creştere şi trebuie să învăţăm să le utilizăm mai eficace !
Din acest motiv, educaţia şi perfecţionarea continuă a întregului personal de îngrijire a pacienţilor cu cancer
va impune noi aptitudini pentru pacient. Educaţia şi formarea nu sunt sinonime: formarea înseamnă să poţi avea
competenţa de a munci, iar educaţia presupune să continui să munceşti conform standardelor. Asistentele
viitorului vor dobândi noi abilităţi şi îşi vor continua activitatea într-un domeniu al cunoaşterii în continuă
expansiune. Pacienţii viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare (ex. Internet) iar profesioniştii
sanitari vor trebui să ţină pasul cu acestea.
Ca urmare a acestor evidenţe, învăţământul de nursing a luat un avânt substanţial. Nursing-ul oncologic este
o componentă obligatorie a programelor actuale de învăţământ iar persoanele implicate trebuie să prezinte
cunoştinţele solide ale unei practici reale în îngrijirea pacientului cu cancer !
Scopul principal al acestei lucrări este acela de a asista asistenta medicală în îngrijirea clinică şi la
domiciliu a pacientului cu cancer. Informaţiile sunt prezentate într-o formă accesibilă, uşor de consultat.
În acelaşi timp, am încercat să identificăm ansamblul de acte infirmieristice necesare îngrijirilor paliative
fie că sunt de natură tehnică, relaţională sau educaţională, să le grupăm în termeni de competenţă sau de
activităţi, punând mai ales accentul pe practica nursing-ului şi pe problemele care necesită intervenţie rapidă.
Datorită noutăţii domeniului în ţara noastră am făcut apel la reputate manuale de nursing şi de terapie paliativă
în cancer, încercând o adaptare convenabilă la realităţile sistemului nostru sanitar. Citările bibliografice asociate
fiecărui capitol reprezintă şi o incitare la a fi consultate!
Şi în viitor, asistenta medicală în domeniul oncologic va continua să exploreze câmpul cercetării oncologice
şi lărgirii cunoştinţelor, va continua să-şi îmbunătăţească rezultatele în îngrijirea pacientului cu cancer.
Această lucrare este dedicată pacienţilor noştri cu cancer şi familiilor lor care ne învaţă, prin puterea
exemplului, să ne bucurăm de fiecare zi, profitând de fiecare oportunitate de a împărţi cu ei această bucurie!
L. M.
6
CAPITOLUL 1
Concept I:
Cancerul continuă să rămână o boală importantă a patologiei umane, reprezentând a doua cauză de
deces după bolile cardio-vasculare.
I. Definiţia cancerului
Cancerul este un termen generic care defineşte o familie complexă de boli (peste 200), iar
carcinogeneza este definită ca un proces multistadial de transformare a unei celule normale într-o celulă
malignă. Cancerul serveşte ca termen „umbrelă” pentru o familie numeroasă de boli diferite ca natură, rată de
progresie, leziuni, tratament şi rezultate, care se pot dezvolta – teoretic – din orice structură a organismului.
Numeroase definiţii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectând nivelul cunoaşterii şi
interpretarea datelor. Nici una nu este ideală, neputând poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice şi
diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii canceroase.
Una dintre cele mai populare definiţii rămâne aceea a lui Willis (1951), ce definea neoplazia ca fiind
„o masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în exces faţă de normal, este necontrolată şi
neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale şi continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care
a determinat-o”.
Ca entitate patologică, cancerul este definit prin trăsăturile sale esenţiale:
- proliferarea necontrolată – are ca rezultat formarea unei tumori / neoplasm;
- invazia structurilor adiacente;
- capacitatea de colonizare în organe şi ţesuturi la distanţă.
Concept II: Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin creşterea necontrolată,
capacitatea de invazie locală, angiogeneză şi metastazare.
7
Celulele care formează o tumoră au originea într-o singură celulă precursoare care se multiplică activ şi
formează o clonă. Celulele din clona neoplazică în formare acumulează o serie de modificări genetice şi
epigenetice ce conduc la modificări fenotipice, sunt supuse selecţiei şi, în final, o populaţie a celulelor clonate
acumulează suficiente modificări fenotipice pentru ca acel teritoriu să devină un cancer.
Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie biologică, adică evoluţia unei tumori de
la debut şi până la decesul gazdei fără intervenţia medicală), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare,
căile anatomice de răspândire, de viteza cu care celulele canceroase diseminează în organism (metastazează),
mecanismele de apărare ale gazdei şi alţi factori coexistenţi.
Celulele maligne tind să fie „anaplazice” (mai puţin diferenţiate decât celulele normale din ţesuturile de
origine). Tumorile benigne sunt de obicei asemănătoare cu ţesuturile în care iau naştere.
Tumorile maligne au de regulă o rată de creştere mai rapidă (săptămâni sau luni) decât cele benigne
(mai mulţi ani), şi continuă să crească chiar şi în condiţiile spolierii nutritive a gazdei, ducând în cele din urmă
la deces. Efectele letale cele mai frecvente sunt: caşexia, hemoragia şi infecţiile.
Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă se obţine pe baza examenului anatomo-patologic
(macro- şi microscopic), completat dacă e cazul de investigaţii de imunohistochimie sau microscopie
electronică. Studiile cu markeri genetici (prezenţa anomaliilor cromozomiale) au demonstrat că marea majoritate
a cancerelor provin dintr-o singură celulă, deci au origine clonală.
Metastazarea este capacitatea celulelor tumorale de a migra la distanţă de tumora primară şi a forma
colonii în diferite locuri în organism. Deşi nu toate tumorile metastazează, mai mult de 50% din pacienţii cu
cancer prezintă diseminare metastatică la momentul diagnosticului. Creşterea metastatică este responsabilă de
decesul a >70% din pacienţii cu cancer. Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală iniţial de
organ într-una a întregului organism (sistemică). Ca urmare tratamentul acestor boli va trebui să se adreseze atât
organului afectat (plămân, sân, colon etc.) dar şi întregului organism.
Sexul – ratele de incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul masculin decât la sexul feminin.
Cu excepţia unor diferenţe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenţele de incidenţă la
cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori biologici încă obscuri.
Astfel, în afară de cancerul ovarian şi mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei şi
melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Creşterea cea mai semnificativă o prezintă cancerul bronho-
pulmonar, a cărui incidenţă a crescut cu 73%, în aceeaşi perioadă, probabil din cauza adoptării obiceiului
fumatului de către femei în multe regiuni ale lumii.
La bărbaţi există o incidenţă mai crescută a cancerelor cu vindecabilitate scăzută (plămân, prostată,
esofag, stomac), ca urmare şi ratele de mortalitate la sexul masculin sunt mai crescute.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale colonului drept au o frecvenţă aproximativ egală la
ambele sexe.
Variaţiile geografice – fiecare tumoră malignă are distribuţia sa particulară. De exemplu, cancerele
pulmonare sunt frecvente la bărbaţii albi din America de Nord (109%ooo pe an) şi foarte rare în Bombay
(15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent în Japonia (79,6%ooo) şi rar în Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sân
are o incidenţă crescută la femeile albe din Europa şi SUA (82,7%ooo), o incidenţă medie în Danemarca
(63,1%ooo) şi scăzută în Japonia (22%ooo). Există incidenţe particular crescute în anumite teritorii geografice –
hepatocarcinomul în China, coriocarcinomul în Asia SE.
Poate mai mult ca oricare alt cancer, cancerul esofagian este caracterizat printr-o enormă variaţie a
incidenţei în întreaga lume (ex. 200%ooo la femei şi 165%ooo la bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului; 1,2%ooo
la bărbaţi şi 0,2%ooo la femei în judeţul Cluj, România).
Variaţiile temporale – incidenţa şi frecvenţa unei localizări canceroase evoluează în timp. Astfel,
cancerul bronho-pulmonar este tumora a cărei mortalitate a crescut cel mai mult în ultimele decenii (+185% la
bărbat şi +239% la femei, plecând însă de la cifre mult mai joase).
Cancerele colo-rectale au rămas stabile la sexul masculin şi sunt în scădere uşoară în unele ţări.
Numărul de decese prin cancerele de sân este stabil timp de mai multe decenii, reprezentând 10% din cazurile de
deces la femei, în timp ce decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% în ţările
în care depistarea precoce este bine aplicată).
Indicii de morbiditate şi mortalitate pot fi apreciaţi în funcţie de structura populaţiei luate în studiu:
categoriile de vârstă, repartiţia pe sexe, profesia, distribuţia geografică şi temporală.
Concept III: Cele mai importante cancere umane în termenii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii
sunt: cancerul bronho-pulmonar, cancerul mamar, cancerele colo-rectale, cancerele genitale feminine (col,
corp uterin şi ovarian) şi cancerul prostatic.
Tabel 1.2. Incidenţa celor mai importante cancere în ţări dezvoltate economic (Anglia, Wales) în
funcţie de sex; estimarea în % a riscului de cancer în funcţie de grupa de vârstă.
% din cohorta care va dezvolta cancerul
Sediu din grupa de vârstă: Riscul de cancer în cursul vieţii
0 – 64 0 – 85+
Bronho-pulmonar 1,9 8,4 1 din 12
Prostată 0,6 7,0 1 din 14
Colo-rectal 1,3 5,3 1 din 19
Vezica urinară 0,7 3,2 1 din 31
Bărbaţi
Cancerul în România
În România cele mai importante cancere sunt:
• bronho-pulmonar, gastric şi ale sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) la sexul masculin
• mamar, de col uterin şi colo-rectal la sexul feminin.
Incidenţa cancerului este în continuă creştere, de la 177,37 la 100.000 locuitori în 1994 la 268,02 la
100.000 locuitori în 2003, cu mici diferenţe de la un an la altul.
Cancerul gastric a reprezentat principala cauză de deces prin tumori maligne în România până în 1968,
de la 38,5‰ descrescând ulterior în 1987 la 22,71‰, locul său fiind luat la sexul masculin de cancerul bronho-
pulmonar şi la femei de cel mamar.
Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori (38.000 anual, adică 13-14% din totalul deceselor)
situează România în rândul ţărilor cu mortalitate medie prin cancer. Mortalitatea nu este uniformă pe întreg
teritoriul ţării şi poate fi grupată în trei zone:
¾ municipiul Bucureşti (204,76‰), judeţele din vestul ţării (Arad, Timiş, Bihor) şi judeţul Cluj cu mortalitate
de peste 165‰;
¾ centrul ţării cu valori peste media pe ţară dar sub 165‰: Sibiu, Mureş, Sălaj, Alba şi câteva judeţe precum
Brăila, Prahova, Teleorman, Botoşani;
¾ restul teritoriului ţării, sub media naţională, cu valorile cele mai scăzute în judeţele Gorj şi Bacău.
În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră este într-o continuă creştere datorită:
- scăderii mortalităţii generale;
- creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei;
- ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei raportărilor statistice
- creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării continue a condiţiilor de viaţă şi
muncă.
Se remarcă o creştere mai rapidă a mortalităţii prin cancer în mediul urban comparativ cu cel rural la
majoritatea localizărilor.
Tabel 1.4. Datele de incidenţă şi mortalitate la ambele sexe în România în anul 2002.
(date raportate de Agenţia Internaţională de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN).
Incidenţă (cazuri noi = 60.478) Mortalitate (decese = 41.287)
Sediu % Nr. cazuri Sediu % Nr. cazuri
Plămân 14,1 9039 Plămân 20,8 8597
Mamar 12,2 7273 Mamar 7,2 2982
Colon-Rect 10,5 6237 Colon-Rect 7 4015
Stomac 6,9 4107 Stomac 6,7 4023
Altele 52,4 32.817 Altele 52,5 21.650
Mai multe asociaţii între factorii înconjurători (de mediu) şi frecvenţa cancerelor au fost demonstrate.
Unele dintre acestea sunt foarte puternice, precum cea dintre tabagism (fumat) şi cancerul bronho-pulmonar.
Numeroase modele experimentale au confirmat şi amplificat constatările epidemiologice umane demonstrând că
există o mare diversitate de agenţi susceptibili de cancerogeneză: substanţe chimice, radiaţii ionizante şi
ultraviolete, virusuri. Toţi aceşti agenţi prezintă în comun capacitatea de a modifica structura biochimică a
ADN-ului (a induce mutaţii), moleculă considerată ca ţinta esenţială a factorilor carcinogenezei.
Alte elemente susţin ipoteza conform căreia apariţia unui cancer este legată de alterarea genomului
celular:
- existenţa cancerelor rare cu transmitere ereditară
- supraincidenţa cancerelor la indivizii purtători de tulburări a mecanismelor de reparare ale ADN,
asociate modificărilor cromozomiale caracteristice anumitor cancere
- evidenţierea de oncogene capabile de a transforma celulele normale în celule neoplazice sau din
contra, de a împiedica această transformare, etc.
Principalii agenţi asociaţi cu o incidenţă şi mortalitate crescută prin cancer, într-o proporţie
semnificativă din punct de vedere statistic, sunt:
• dieta (alimentaţia) 35%
• fumatul 30%
• infecţiile 10%
• factori reproductivi şi de comportamentul sexual 7%
• profesia (ocupaţionali) 4%
• factorii geofizici 3%
• alcoolul 3%
• poluarea 2%
• aditivii alimentari 1%
• poluanţii industriali 1%
• procedurile medicale < 1%
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaţionali, dietă, expuneri
medicale). Nu este cunoscută o cauză unică a cancerelor (cu o singură excepţie, aceea a cancerelor pulmonare a
căror etiologie este în legătură cu fumatul de ţigarete în 80% din cazuri), dar se presupune acţiunea
concomitentă a mai multor factori exogeni.
Tabel 1.5. Proporţiile deceselor prin cancer atribuibile diferiţilor factori de risc
Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat)
- Fumatul 25 – 40%
- Alcool 2 – 4%
- Dietă (inclusiv obezitate) 10 – 70%
- Comportament reproductiv şi sexual 1 – 13%
- Ocupaţie 1 – 8%
- Poluare 1 – 5%
- Factori iatrogeni 0,5 – 3%
- Factori geofizici 2 – 4%
III. Cancerogeneza
Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprimă o succesiune cronologică de evenimente celulare ce conduc
la naşterea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transformă o celulă normală, de obicei o celulă
clonogenă (celulă stem), într-un cancer este descrisă prin termenul de carcinogeneză. Acest proces multistadial,
determinat de apariţia de leziuni genetice şi epigenetice, conduce la modificări ireversibile ale celulelor gazdei,
cu dobândirea în final a unui fenotip malign. Sumarea temporală a acestor procese este numită istorie naturală
sau progresie biologică a cancerului.
Cel puţin şase stadii au fost descrise până în prezent, ilustrând cronologia secvenţială a carcinogenezei:
iniţierea, creşterea, promoţia, conversia, propagarea şi progresia (ce include fenomenele de invazie şi
metastazare). Aceşti termeni descriu concepte operaţionale pentru evenimente moleculare mai mult sau mai
puţin cunoscute. În prezent, cele mai bine cunoscute informaţii privesc iniţierea, promoţia şi progresia, ce au
fost identificate în carcinogeneza chimică.
Din punct de vedere clinic, cancerele prezintă două faze: prima, numită faza preclinică (perioadă de
latenţă sau timp de inducţie tumoral – durează circa 75% din durata totală a istoriei naturale a dezvoltării unui
cancer, putând fi foarte scurtă sau de până la 40-50 ani; în general durează 15-20 de ani) şi perioada clinică
(simptomatică – începe de la momentul diagnosticului şi reprezintă 25% din istoria naturală a unei neoplazii).
12
A. Factorii exogeni
După cunoştinţele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datorează acţiunii unor factori
existenţi în mediul extern şi a modului de viaţă.
Agenţii fizici
a. Radiaţiile ionizante intervin în producerea cancerelor umane în circa 3% din cazuri. Cea mai importantă
caracteristică a radiaţiilor ionizante este eliberarea locală a unei cantităţi de energie suficientă pentru a determina
ruperea legăturilor chimice ale moleculelor cu funcţie biologică importantă. Particulele încărcate electric precum
electronii, protonii, particulele alfa sau ionii grei, pot exercita o acţiune de ionizare directă.
Efectele carcinogenice ale radiaţiilor ionizante au fost descoperite în urma studiilor asupra persoanelor
expuse ocupaţional, în scop diagnostic sau terapeutic la radiaţii precum şi asupra supravieţuitorilor
bombardamentelor atomice de la Hiroshima şi Nagasaki.
Tipul de neoplasm apărut la indivizii expuşi radiaţiilor ionizante depinde de doza de iradiere, vârsta în
momentul expunerii şi sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani după iradierea totală a trunchiului, se observă o
creştere a incidenţei cancerelor de sân, tiroidă, plămân, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal şi
limfoame.
Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de latenţă, lungă de la câteva luni la câţiva ani, între
expunerea la radiaţii la apariţia cancerului.
b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar în atmosfera terestră. Rezultă din produsele de degradare radioactivă
a radiumului, ce se găseşte în cantităţi substanţiale în soluri şi roci, ca şi în materialele de construcţii. În unele
regiuni geografice radonul poate atinge cantităţi semnificative.
Studiile epidemiologice au atras atenţia că expunerile la nivele crescute de radon determină cancere
bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implică minerii din exploatările de uraniu. Ulterior, creşterea
incidenţei cancerelor pulmonare a fost semnalată şi la minerii din exploatările de zinc, fier şi fluor. În aceste
mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar creşte la minerii fumători.
c. Radiaţiile ultraviolete au energie joasă şi penetranţă redusă. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaţiile,
aceasta reprezintă prima ţintă pentru carcinogeneză. Argumentele care susţin asocierea între cancerele cutanate
şi radiaţiile ultraviolete sunt următoarele:
9 cancerele cutanate apar predominant în regiunile expuse la lumina solară: cap, gât, braţe, mâini şi buze
la femei, torace la bărbaţi;
9 cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagră la care pigmentul cutanat protejează pielea de
radiaţiile ultraviolete;
9 incidenţa cancerelor cutanate şi nivelul de expunere la razele solare sunt într-o corelaţie directă;
9 cancerele cutanate pot fi induse în laborator pe animale de experienţă prin expunerea repetată la
radiaţiile ultraviolete;
9 afecţiunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radiaţiile ultraviolete
sunt asociate cu o frecvenţă crescută a cancerelor de piele. De exemplu, pacienţii cu o boală ereditară
numită xeroderma pigmentosum (boală ereditară caracterizată prin deficite genetice de reparare a
ADN-ului celular) dezvoltă frecvent cancere cutanate.
Atât leziunile cutanate melanice cât şi cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intensă la radiaţiile
ultraviolete, deşi relaţia doză-efect este mai puţin evidentă în cazul melanoamelor.
Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local
dar nu devin aproape niciodată metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive şi cu metastazare mai
frecventă, ca şi melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de
radiaţiile ultraviolete.
d. Traumatismele sunt încriminate frecvent în etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor
mamare, deşi de cele mai multe ori prezintă un rol mai degrabă relevator, decât cauzator.
Se semnalează rolul microtraumatismelor repetate, care pot genera displazii ce pot ulterior evolua spre
tumori maligne cum este cazul resturilor radiculare au protezelor dentare defectuase în cavitatea bucală.
Agenţi chimici
Agenţii chimici sunt implicaţi în peste 70% din etiologia cancerelor umane.
a. Fumatul de ţigarete se corelează în special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar şi cu alte tipuri de cancer
precum: cel al cavităţii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofag, pancreas, hepatic, leucemii şi mai
probabil, cu cancerul mamar, de col uterin şi anus. Din cele 4000 substanţe din fumul de ţigară, pentru 55 de
carcinogeni, evaluaţi de International Agency for Research on Cancer (IARC) “există suficiente dovezi” pentru
carcinogenicitate atât la animalele de laborator cât şi la oameni. Deşi fumatul creşte dramatic riscul de cancer
pulmonar, există argumente convingătoare că abandonarea fumatului scade efectul nefavorabil.
13
Fumătorii care abandonează fumatul prezintă un risc mai redus de cancer pulmonar decât cei care
continuă să fumeze. Riscul începe să scadă după 2-3 ani după care se diminuează constant în următorii 10 ani.
Deşi riscul unui fumător anterior nu va ajunge niciodată la nivelul unui nefumător, rămânând mai mare timp de
> 30 ani, scade totuşi mult faţă de o persoană care continuă să fumeze. Abandonarea fumatului este benefică
pentru aproape toţi fumătorii în funcţie de sex, vârstă şi perioada anterioară de fumat. Persoanele care
abandonează fumatul înainte de vârsta mijlocie, beneficiază cel mai mult, înlăturând 90% din riscul foarte
crescut de cancer pulmonar în relaţie cu fumatul. Chiar şi cei cu vârste cuprinse între 50-60 ani care
abandonează fumatul beneficiază substanţial prin diminuarea riscului de cancer pulmonar.
b. Consumul de alcool este în relaţie cauzală cu cancerele cavităţii orale, faringelui, laringelui, esofagului şi
ficatului. Alcoolul acţionează sinergic în asociere cu fumatul în determinarea unora din cancerele menţionate. În
cazul cancerelor de ficat, există argumente puternice că acesta determină ciroză, care este un factor determinant
al hepatocarcinoamelor, datorită acţiunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Consumul de bere şi
băuturi tari (ţuică, coniac) este asociat cu riscul de cancer esofagian.
Alcoolul pur nu este carcinogen prin el însuşi şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare (precum în ciroza hepatică) sau prin facilitarea asimilării carcinogenilor prin expunerea
tisulară (în cancerele cavităţii bucale şi a celui esofagian). Implicarea alcoolului în etiologia cancerului mamar
nu este susţinută încă de date certe. Nu pare să existe nici o relaţie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau
pulmon.
c. Dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp
uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile
incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări.
Substanţele din alimente au fost asociate cu cancere în următoarele sedii:
- consumul crescut de grăsimi: cancere de colon, prostată, endometru şi mamare.
- aminele policiclice identificate în carnea bine prăjită au fost implicate în dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-
rectale, pancreatice şi mamare.
- dietele cu conţinut caloric crescut: cancere de sân, endometru şi colon, prostată şi veziculă biliară
- proteinele animale, particular carnea roşie: cu cancere de sân, endometru şi colon
- alcool: particular la fumători: cancerele de cavitate bucală, faringe, laringe, esofag şi ficat
- dietele sărate, cu alimente afumate: cancere de esofag şi stomac
- nitraţii şi aditivii alimentari: cancerul de intestin.
Elemente de dietă care ar reduce riscul de cancer sunt:
- dietele bogate în fibre vegetale
- conţinutul bogat în legume, fructe şi cereale integrale.
- conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C şi E (cancere orale,
bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice şi de vezică urinară).
- legumele bogate în indol (ex. varză, conopidă, broccoli), numite şi legume crucifere, scad riscul de cancer de
colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric!
- alimentele ce conţin soia, mai ales seminţele de soia
- utilizarea zilnică de doze reduse (325 mg) de aspirină scade riscul de cancer de colon
- exerciţiul fizic (obezitatea este asociată cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vârste > 40 ani; riscul
de cancer mamar creşte la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideală; exerciţiul fizic regulat scade
riscul de cancer de colon).
d. Factorul ocupaţional şi industrial ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Relaţia
de asociere este susţinută de următoarele argumente:
9 creşterea incidenţei cancerelor de vezică urinară la muncitorii expuşi la 4-amino-difenil;
9 expunerea ocupaţională la fibrele de azbest determină o creştere a incidenţei cancerelor pulmonare,
mezotelioamelor şi cancerelor digestive. Fumatul de ţigarete şi expunerea la azbest acţionează sinergic
în producerea cancerelor;
9 creşterea frecvenţei leucemiei la muncitorii expuşi la benzen;
9 muncitorii expuşi la bis-clorometileter prezintă risc crescut de cancer pulmonar microcelular;
9 există un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului;
9 expunerea profesională la 2-naftilamină este cunoscută a determina cancer de vezică urinară;
9 profesiile care presupun expuneri la cărbune, gudron, vaselină şi ulei ars (cu conţinut ridicat de
hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, plămân,
vezică urinară şi tract gastrointestinal;
9 incidenţa crescută a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente (unde se
utilizează vopsele fosforescente ce conţin radiu şi mezothoriu).
14
Erbicidele - sunt un grup heterogen de substanţe chimice larg utilizate în agricultură, silvicultură şi
grădinărit, implicate în creşterea incidenţei unor cancere precum cele de colon, plămân, rinofaringe, prostată,
ovar, a sarcoamelor de părţi moi precum şi a unor hemopatii maligne între care leucemiile, mielomul multiplu şi
limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).
Poluarea atmosferică şi a apelor - dovada că potenţialii carcinogeni conţinuţi în aer sau apă pot
determina cancere este bazată pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este susţinut şi de
relaţia liniară între doza de carcinogen şi numărul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat însă rolul
poluării atmosferice la procente mai reduse. Deşi în unele ţări au fost raportate diferenţe între mediul rural şi cel
urban pentru câteva cancere umane, acestea tind să dispară în condiţiile în care ceilalţi factori de mediu sunt
asemănători.
Agenţii biologici
Infecţiile - deşi cancerul nu este o boală infecţioasă în adevăratul sens al cuvântului, unele cancere sunt
asociate cu infecţii predominant virale, dar şi de alte etiologii.
Amintim asocierea între infecţia cu virusul Epstein-Barr şi limfomul Burkitt sau între virusul hepatitei
B şi cancerele de ficat, între infecţia cu HTLV-1 şi leucemie sau între infecţia cu virusurile Papilloma şi
cancerele de col uterin. Mai multe neoplazii sunt asociate cu infecţia HIV precum sarcomul Kaposi, limfoamele
non-hodgkiniene cerebrale şi boala Hodgkin care survin frecvent la bolnavii aflaţi în stadiul terminal al
sindromului imunodeficienţei umane induse (SIDA).
Infecţiile cu anumiţi paraziţi par să fie capabile să iniţieze o serie de evenimente celulare care
culminează cu dezvoltarea neoplaziei la anumiţi indivizi. Cea mai cunoscută asociere este aceea dintre cancerul
de vezică urinară şi infecţia cu Schistosoma haematobium sau între infecţiile parazitare cu Clonorchis sinensis şi
Opistorchis felineus şi cancerele de căi biliare (colangiocarcinom) frecvente în unele regiuni din China.
Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită asocierea între bacteria numită Helicobacter pylori şi riscul
crescut de cancer gastric.
B. Factorii endogeni
Factorii endogeni sunt reprezentaţi de terenul genetic, starea imunologică şi factorii endocrini.
Genetica cancerului
Dovezile actuale indică că un anumit tip de cancer provine dintr-o singură celulă care suferă mutaţii ce
conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign conferă un avantaj de creştere şi supravieţuire faţă de celulele
normale.
1. Mutaţiile somatice rezultă din leziunile genetice care nu sunt reparate şi permit modificarea funcţiilor
celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale şi datorate factorilor de mediu.
2. Mutaţiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt moştenite şi manifestă tendinţă familială.
15
Sunt necesare multiple mutaţii ale genelor celulare pentru a da naştere unui cancer. Aceste mutaţii nu
necesită apariţia într-o anumită ordine dar trebuie să afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea să
apară. Deoarece sunt necesare mutaţii multiple pentru ca un cancer să se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere
creşte pe măsură ce o persoană devine tot mai vârstnică. Mutaţiile genetice pot fi moştenite, dar mai frecvent
survin după expunerea la variaţi agenţi cancerigeni.
ADN-ul celular deţine informaţia genetică codificată pentru realizarea caracterelor specifice unui
organism. Unitatea fundamentală de informaţie ereditară este gena. Gena este un segment de ADN care
determină un caracter (o genă → o proteină → un caracter). Modificarea structurii unei gene normale, numită
mutaţie, produce o variantă genică („alelă”), normală sau modificată (anormală).
Cancerul se dezvoltă ca urmare a mutaţiilor la nivelul genelor care controlează proliferarea şi moartea
celulară (pentru ca o celulă normală să se transforme într-una canceroasă sunt necesare în medie şase mutaţii).
Aceste gene pot fi separate în două categorii majore: oncogenele şi genele supresoare ale creşterii tumorale.
a. Oncogenele sunt gene a căror acţiune este de a stimula proliferarea celulară normală; sunt gene necesare
pentru a menţine masa corporală. Versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene, iar variantele lor
activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaţii cu câştig de funcţie.
Aceste gene stimulează continuu şi exagerat celula, conducând la creşterea ei necontrolată şi la transformarea
malignă. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singură alelă mutantă (activată) este
suficientă pentru modificarea fenotipului celular. În prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras,
myc, fos, jun).
b. Genele supresoare de tumori (GST) sunt gene normale, care blochează dezvoltarea neoplaziilor maligne prin
reglarea creşterii şi proliferării celulare; versiunile mutante din celulele canceroase şi-au pierdut activitatea. GST
codifică proteine cu funcţii extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex.
APC, NF1), proteine nucleare (TP53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc.). Fiind gene recesive, este necesară
mutaţia ambelor alele pentru schimbarea comportamentului celulei, care conduce la proliferarea şi creşterea
celulară necontrolată şi la apoptoza ineficientă.
Mutaţiile moştenite survin pentru un număr relativ mic de cancere (1-2%), aproximativ 50 de tipuri.
Astfel, pentru unele cancere există dovezi concludente ale participării factorului familial, în timp ce altele survin
la indivizi care prezintă anumite defecte genetice care îi fac mai susceptibili la agenţii carcinogeni. În cadrul
sindroamelor ereditare, o persoană moşteneşte defectul (gena mutată) care pierde controlul unei funcţii în
controlul replicării celulare.
De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) şi 20-40% din tumorile
Wilms (tumori renale embrionare la copil) şi neuroblastoame prezintă o transmitere autosomal dominantă. Un
alt exemplu de boală ereditară cu transmitere mendeliană dominantă este polipoza adenomatoasă familială
(PAF), cu o rată de penetranţă de 80% între membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape toţi
pacienţii cu PAF netrataţi. Aceşti pacienţi prezintă o predispoziţie crescută la dezvoltarea şi a altor tipuri de
cancere precum tumori subcutanate şi osteosarcoame. Cancerul de sân a fost de mult timp considerat ca fiind un
cancer familial. Asociaţii similare au fost notate şi în cancerele ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea
cancerului de sân cu alte cancere precum cele de ovar, endometru, colon, sarcoame de părţi moi, tumori
cerebrale sau leucemii. Sindromul Li-Fraumeni constă în asocierea unor cancere de sân, tumori cerebrale,
sarcoame de părţi moi, leucemii ce afectează membri diferiţi ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea
(deleţia) genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numită şi „ gardianul genomului celular”), cu rol în
semnalarea defectelor ADN şi în inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial cunoscut este sindromul
neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implică moştenirea unei gene mutate numită RET care
conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular.
Concept IV: Cancerul este o boală genetică. Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv
are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari precum şi de modificările
genetice somatice.
Cancerul este o boală genetică în originile sale. Progresia de la un ţesut normal la cancer invaziv are loc
în circa 5 până la 20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari ca şi de modificări genetice somatice.
Modificările epigenetice se referă la modificarea ereditară a funcţiei genelor care nu implică o
modificare a secvenţei ADN. Modificările epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau
imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la creşterea necontrolată.
Factorii imunologici
Deficienţele imune congenitale sau dobândite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariţiei
cancerului. Multe afecţiuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia,
trisomia 21 prezintă o tendinţă marcată pentru apariţia limfoamelor maligne. Insuficienţele imunologice
dobândite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvenţa ridicată a tumorilor la cazurile cu SIDA, la
persoanele în vârstă sau de prezenţa localizărilor multiple.
În favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledează şi frecvenţa cancerelor, în speciale a
limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor
îndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezintă un risc mai crescut pentru
neoplazii.
Factorii endocrini
Hormonii pot juca un rol în stimularea şi creşterea tumorală în unele tumori hormonosensibile (sân,
prostată, endometru).
(1) Estrogenii sunt cunoscuţi un rol în dezvoltarea şi creşterea cancerului mamar şi endometrial.
Medicaţia antiestrogenică precum Tamoxifen sau Raloxifen au demonstrat capacitatea de a
scădea riscul de dezvoltare a cancerului mamar.
(2) Testosteronii au fost implicaţi în dezvoltarea şi creşterea cancerului de prostată.
Studiile epidemiologice experimentale şi clinice au demonstrat că hormonii joacă un rol major în
etiologia unor cancere. Printre factorii de risc asociaţi cancerului de sân sunt incluşi: vârsta în momentul
menarhăi, vârsta la prima sarcină şi vârsta la menopauză. Aceste date sugerează un rol al estrogenilor şi
prolactinei în apariţia cancerul mamar. Producţia acestor hormoni creşte în apropierea menarhăi şi începe să
descrească la femeie după prima sarcină, ceea ce probează un efect protector al sarcinii.
Estrogenii au fost utilizaţi extensiv în tratamentul simptomelor postmenopauzale şi pentru profilaxia
osteoporozei. Există o asociere evidentă între utilizarea terapiei estrogenice „netamponate” cu progesteron şi
creşterea riscului de cancer endometrial. Unele date sugerează că tratamentul ciclic cu doze reduse de estrogeni
urmat de progestine la femeile în postmenopauză nu ar creşte riscul de carcinom endometrial. Medicaţia
antiestrogenică cu Tamoxifen (blocant al receptorilor periferici ai estrogenilor) utilizată în tratamentul
cancerelor mamare avansate şi precoce (ca tratament adjuvant) prezintă un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului endometrial.
Rolul terapiei de substituţie hormonală în cancerul mamar este controversat. Datele disponibile indică
faptul că riscul asociat utilizării pe termen scurt (mai puţin de 9 ani) a estrogenilor este minim. Un risc de 1,5-2
ori mai crescut apare după tratamentul continuu timp de 15-20 de ani.
Mai multe studii epidemiologice au indicat că utilizarea contraceptivelor orale nu influenţează
semnificativ riscul de cancer mamar. Totuşi, se menţionează o uşoară creştere a acestui risc la unele subgrupe de
femei: cele care au utilizat contraceptive timp de mai mulţi ani înaintea vârstei de 25 de ani sau înaintea primei
sarcini, ce continuă să utilizeze contraceptive orale la vârste de peste 45 de ani, femeile cu menarhă precoce şi
cele cu istoric familial de cancer mamar.
Mai multe studii au raportat că utilizarea dietilstilbestrolului (DES) în timpul sarcinii este asociat cu un
risc de circa 1,5 ori mai mare faţă de populaţia generală pentru dezvoltarea cancerului de sân. Apariţia
adenocarcinoamelor vaginale la femeile a căror mame au fost tratate cu DES în cursul perioadei precoce a
sarcinii cu intenţia de a preveni avortul este un alt exemplu de neoplasm indus hormonal.
La bărbat, criptorhidia (absenţa coborârii testiculului în scrot) este asociată cu un risc foarte crescut
pentru cancerul testicular. Corectarea chirurgicală a criptorhidiei determină într-o mică măsură scăderea acestui
risc. Incidenţa crescută a cancerelor testiculare la rasa neagră a fost asociată cu nivele mai crescute ale
testosteronului la mame în timpul sarcinii.
Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii de mediu concretizaţi în aşa-numitul „stil de viaţă”
determină 80% din totalitatea cancerelor. De aici concluzia că aceeaşi proporţie de cancere ar putea fi prevenite.
Bărbatul „ideal” nu trebuie să bea sau să fumeze, trebuie să mănânce alimente sărace în grăsimi dar bogate în
fibre vegetale, fructe proaspete şi legume, să evite consumul neraţional de medicamente şi examenele
radiologice prea dese, precum şi expunerea excesivă la soare. Femeia „ideală” va trebui să urmeze aceleaşi
recomandări şi sugestia de a avea măcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 de ani) şi de a nu avea relaţii sexuale
cu parteneri multipli.
Având în vedere că poluarea atmosferică nu poate fi evitată în totalitate (de altfel este responsabilă
numai de 2% din totalul cancerelor) şi că alţi factori necunoscuţi (inclusiv cei genetici) determină circa 4% din
cancere, se presupune că s-ar putea descreşte mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple acţiuni de
profilaxie individuale.
17
Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaţiile necesare pentru prevenţie. Pentru acele
cancere asociate cauzelor incluse sub numele de „stil de viaţă“, factorii de risc cunoscuţi nu sunt suficient de
bine caracterizaţi pentru a permite măsuri preventive eficace. Este important a se recunoaşte că identificarea
cauzelor unui cancer dat nu este suficientă prin ea însăşi pentru a justifica eforturile preventive. Educaţia (atât a
profesioniştilor cât şi a publicului larg) asociată cu eforturi susţinute de prevenţie sunt măsurile recomandate
chiar şi în cazurile când cauzele nu sunt bine cunoscute.
Factorii angiogenetici menţionaţi mai sus intervin în diferitele etape ale acestei cascade.
Capilar uman
metastaze
celule
endoteliale
tumora primara
peptide angiogenice
peptide anti-angiogenice
Tumora malignă primară secretă peptide cu rol atât angiogenetic cât şi anti-angiogenetic, ce acţionează
asupra endoteliului vascular, stimulându-l să producă noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimulează
celulele endoteliale să prolifereze şi să formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora
primară invadează matricea extracelulară; aceste celule intră în circulaţie printre celulele endoteliale şi
extravazează la distanţă. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secretă proprii factori angiogenetici
promovând producerea de noi peptide angiogenetice şi proliferarea celulelor endoteliale, asigurând astfel
neovascularizaţia metastazei.
Metastazarea
Este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente
(organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a
acestuia) la un alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din
fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a
deceselor prin cancer.
Momentele esenţiale ale metastazării sunt prezentate în figura următoare:
Figura 1.2. Patogeneza metastazelor hematogene („cascada metastazării”) (după Welch D.R. şi
colab., 1999)
19
Tabelul 1.6. Procesul de metastazare depinde atât pe proprietăţile tumorii (A), cât şi de mecanismele
de apărare ale gazdei (B).
A B
Creştere tumorală autonomă, presiunea proliferării; Bariera tisulară şi stromală a invaziei;
Factori mecanici şi osmotici, difuziune în lungul căilor de minimă rezistenţă; Coeziunea şi adeziunea celulară normală;
Diminuarea adeziunii celulare (coeziunii) şi detaşarea celulelor din tumoră; Inhibitori enzimatici tisulari şi serici (TIMP1 şi TIMP2,
Locomoţie celulară, mişcările active, proprii ale celulei tumorale; PAI etc.);
Eliberarea de enzime de degradare celulară cu proprietăţi litice tisulare; Reacţii inflamatorii şi neinflamatorii;
Factori citotoxici şi blocanţi celulari; Reacţii imune specifice şi nespecifice;
Lipsa “reducerii” mutuale a creşterii, între celulele tumorale ca şi între acestea Reacţii vasculare;
şi ţesutul normal (absenţa inhibiţiei de contact); Nutriţie şi oxigenare.
Alţi produşi secretaţi de tumoră.
Procesul metastazării pe cale limfatică sau hematogenă urmează o serie de paşi specifici. Numai
celulele foarte agresive sunt capabile să parcurgă toţi aceşti paşi şi pot scăpa proceselor de distrucţie de-a lungul
procesului de metastazare în luptă cu sistemele de apărare specifice şi nespecifice ale organismului. Fiecare
celulă malignă va parcurge etapele: angiogeneză, invazia membranei bazale, migrarea, extravazarea, creşterea
tumorală n sedii secundare de organ.
Pacienţii cu metastaze mor datorită insuficienţei de organ secundară compromiterii anatomice a
funcţiei prin ţesut tumoral nefuncţional (ex. insuficienţa hepatică în metastazele hepatice), substanţelor toxice
eliberate de tumoră sau complicaţiilor severe asociate tratamentelor sistemice împotriva bolii metastatice (ex.
aplazia medulară cu infecţia secundară toxicităţii hematologice a majorităţii chimioterapicelor).
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puţin eficient, fapt demonstrat de
observaţiile clinice şi experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcaţi a arătat că mai puţin
de 0,01% din totalitatea celulelor maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori
secundare metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat că, deşi metastazele au o origine clonală
20
(provin dintr-o singură celulă), nu toate celulele sunt capabile să parcurgă toate etapele necesare pentru a da
naştere tumorilor metastatice. Etapa considerată a fi cea mai importantă pentru eficacitatea metastazării este
supravieţuirea celulelor tumorale în circulaţia limfatică sau sangvină. Relativ puţine celule ajung la organul-ţintă
după ce au supravieţuit sechestrării iniţiale şi distrucţiei circulatorii precum şi altor interacţiuni potenţial letale
puse în acţiune de organismul gazdă.
Înţelegerea bazelor moleculare ale metastazării reprezintă un moment crucial pentru dezvoltarea şi
utilizarea clinică a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor şi, implicit, vindecării
pacienţilor.
Clasificarea biologică
În funcţie de evolutivitate, tumorile se pot grupa în cele două mari categorii expuse: benigne şi
maligne. Distincţia este de interes major, practic şi teoretic. Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere
lentă, neinvazive, încapsulate, rar recidivante, fără să determine metastaze. Tumorile maligne sunt puţin
diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive, neîncapsulate, recidivante şi metastazează fiind responsabile de
tulburări din ce în ce mai importante ce culminează cu decesul gazdei.
În realitate, această distincţie practică este artificială, nici unul din caracterele enunţate nefiind absolute
şi suficiente pentru a caracteriza o tumoră benignă sau malignă. Caracterul specific de malignitate al unei tumori
este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna
separa cu certitudine o tumoră benignă de una malignă câtă vreme există şi forme ce nu se pot încadra strict într-
una din cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de graniţă” sau cu potenţial
scăzut de malignitate („borderline”). De asemenea, există forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil
datorită diagnosticului la momentul debutului evoluţiei acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intra-
epiteliale). Aceste anomalii, frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posedă
caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluţia
naturală ulterioară se face către apariţia unei invazii profunde, în absenţa unui tratament anterior.
21
Clasificarea histogenetică
Este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă elementul de bază pentru majoritatea
clasificărilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilită în funcţie de caracterele lor histopatologice,
tumorile fiind grupate în raport cu originea lor tisulară (ţesutul normal de origine) care le conferă forma
histopatologică. În general, se admit 2 mari categorii de tumori maligne: tumorile solide şi hemopatiile maligne.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avându-şi originea în cele
3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obişnuit, tumorile păstrează anumite
caracteristici ale ţesutului de origine, care permit identificarea microscopică a acestuia. De asemenea,
terminologia utilizată cuprinde numele ţesutului de origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite
tumori cu filogenie neclară se utilizează eponime precum: boală Hodgkin, sarcom Ewing.
Stadializarea cancerelor
Clasificarea în stadii reprezintă o metodă pentru a descrie obiectiv stadiul (extensia) unei neoplazii în
momente diferite temporal şi în raport cu evoluţia fiecărui tip tumoral.
Stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.
Concept VI: Odată diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care defineşte mărimea şi extensia unei tumori reprezintă al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel
mai important factor prognostic şi de decizie terapeutică.
Un sistem de clasificare stadială bazat pe extensia anatomică a bolii este util pentru a crea grupe cu
similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul şi gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de
extindere a unui cancer. Aceasta va include:
a. invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate
b. extensia regională pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numărului de ganglioni limfatici invadaţi), sau
prin însămânţarea în cavităţile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator
Rolul stadializării
A furniza o descriere precisă a extensiei bolii maligne poate servi util la următoarele obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează informaţii prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari
dar trataţi cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane
Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare (ex. T1a, T1b etc.).
23
Stadializarea pe grupe
Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precisă. Din cele 4 categorii T, 3
categorii N şi 2 categorii M rezultă 24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distanţă ca stadiul IV (cu excepţia
carcinomului papilar şi folicular de tiroidă), astfel încât şi ratele de supravieţuire de la stadiul 0 până la stadiul
IV diferă semnificativ.
Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi anatomo-patologică
(pM1), indiferent de exprimarea clinică.
Fiecare localizare prezintă 4 stadii TNM:
o stadiul I: boală precoce
o stadiul II: boală localizată
o stadiul III: boală local-avansată
o stadiul IV: boală diseminată
Stadiile I şi II sunt stadii curabile, stadiile III şi IV sunt incurabile
Rezumatul clasificării
La sfârşitul fiecărei clasificări, pentru o mai uşoară înţelegere, există un rezumat cu punctele esenţiale
ale clasificării pentru fiecare localizare în parte.
Bibliografie
Bădulescu F. – Oncologie generală. Curs pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, 1997
Bild E. – Introducere in radioterapie şi radiooncologie. Editura Speranţa, 2000
Boyle P. – Cancer epidemiology. În Pollock RE (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, Wiley-Liss Inc. New York,
1999, 131-161.
Daly-Schveitzer N., Cabarrot E., Guimbaud R., Moyal E. (eds) – Cancerologie clinique, Masson, Paris, 2003: 3-11.
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jameson J.L. – Oncogenes and tumor suppresor genes, În Jameson J.L. (ed.): Principles of molecular medicine.
Humana Press Inc.; 1998; pag: 73-82.
Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The
Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3- 10.
Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal – Bacău, 2000: 9- 132.
Miron L. Ingrith Miron ( eds)- Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Ed Kalos Iaşi 2005: 3- 38.
Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999
Nery R. – Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Sandovici I., Ştefănescu, Covic M. – Genetica bolii canceroase. În: Covic M. (ed.): Genetica Medicală, Polirom 2004:
496-515
Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill
Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
Uniunea Internaţională de Luptă contra Cancerului – TNM Clasificarea tumorilor maligne. Ediţia a şasea, în limba
română, Ministerul Sănătăţii 2005: 1-19.
24
CAPITOLUL 2.
I. Diagnosticul oncologic
Plecând de la o singură celulă, transformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre care cele mai
multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latenţă). Deşi cea mai mare parte a creşterii tumorale este
silenţioasă, la un moment dat aceasta determină semne şi simptome care conduc la diagnostic.
Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmăreşte stabilirea certitudinii prezenţei bolii.
Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
Principiile diagnosticului în boala canceroasă
În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele principii:
- certitudinea diagnosticului de cancer;
- precocitatea diagnosticului;
- formularea completă a diagnosticului.
Etapele diagnosticului în oncologie
În oncologie, ca şi în alte specialităţi medicale, stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea a 3 etape clasice:
- etapa investigaţiei clinice (diagnosticul clinic);
- etapa investigaţiilor imagistice (diagnosticul imagistic);
- etapa explorărilor biologice (diagnosticul de laborator).
Diagnosticul clinic
Când pacientul se prezintă la medic pentru o serie de acuze, acesta trebuie să fie familiarizat cu varietatea
simptomelor de debut posibile ale unor neoplazii deşi nu există simptome clinice specifice de cancer. Cea mai
bună ocazie pentru a vindeca un cancer este detecţia precoce urmată de tratament adecvat. În acest scop
American Cancer Society a alcătuit o listă de 7 simptome precoce cu care personalul din sectorul sanitar trebuie
să fie familiarizat.
Cele 7 simptome „de alarmă” sunt:
1) modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări funcţionale digestive sau urinare;
2) modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau „aluniţă”);
3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de sânge neobişnuită);
5) un nodul palpabil sau o induraţie în sân sau oriunde altundeva;
6) tulburări permanente de deglutiţie;
7) persistenţa disfoniei sau tusei iritative.
Un semn important care trebuie bine cunoscut de către medici dar şi de pacienţi este caracterul indolor al
leziunilor canceroase în stadiile iniţiale (tumora primară şi adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de întârziere a diagnosticului. Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple între care:
aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum şi frica pacienţilor de a fi
diagnosticaţi cu cancer.
Semnele indirecte sunt mai frecvente decât cele directe şi au un caracter funcţional, fiind cele care
neliniştesc pacientul şi îl determină să se prezinte la consultaţie:
a) scurgerile anormale, secreţiile cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavităţii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii după
menopauză în cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cavă superioară:
edem „în pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu
edemul unui membru inferior şi tulburări urinare.
f) sindroame paraneoplazice: endocrine, hematologice, osteo-articulare, dermatologice şi altele
sunt frecvente în cancerul bronho-pulmonar, tumori pelvine ginecologice.
25
Sindroamele paraneoplazice sunt acele sindroame care apar la distanţă de tumora primară, fără relaţie
directă (nu prin invazie, compresie, ocluzie, distrucţie locală) datorate substanţelor active biologic secretate de
tumoră care acţionează la nivel: endocrin, nervos, osos, tegumentar, hematologic, renal mimând boli diferite.
Semne sistemice nespecifice: febra prelungită, transpiraţii profuze, scăderea ponderală, anorexie, prurit,
sunt determinate de substanţele biologic active eliberate de tumoră. În limfoamele maligne subcategoria stadială
„B” reuneşte febra, transpiraţiile nocturne şi scăderea ponderală – dar această subclasificare trebuie identificată
în toate tumorile solide fiind, de cele mai multe ori expresia unei boli maligne în stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidată cu ajutorul mijloacelor de diagnostic paraclinice,
invazive şi neinvazive. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenţial pentru
diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistică a permis ameliorarea considerabilă a depistării tumorilor în
organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. În acelaşi timp, nici un examen imagistic
(radiografie cu/fără contrast, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie, computer tomografie sau rezonanţa
magnetică) nu permite altceva decât interpretarea unor imagini dintre care nici una nu înlocuieşte examenul
anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, o dată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi
considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări
bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.
1. Este subordonată asistentei şefe şi medicului şef de secţie, şi are în subordine infirmiera şi
îngrijitoarea.
2. Trebuie să fie loială echipei şi instituţiei respectând ierarhia profesională, confidenţialitatea şi
secretul profesional
3. Se preocupă de rezolvarea în termen, a sarcinilor stabilite prin regulamentul de organizare şi
funcţionare, fişa postului şi planul de muncă
4. Trebuie să nu-şi depăşească atribuţiile de serviciu
5. Respectă codul de etică şi deontologie al asistenţilor medicali
6. Respectă drepturile pacienţilor
7. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului subordonat
8. Răspunde de îngrijirea bolnavilor din salon şi supraveghează efectuarea de către infirmieră a toaletei,
schimbării lenjeriei de corp şi de pat, creării condiţiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice,
schimbării poziţiei bolnavului.
9. Asigură şi răspunde de ordinea şi curăţenia din saloane, de întreţinerea igienică a patului, de
aplicarea tuturor măsurilor de igienă şi antiepidemice potrivit indicaţiilor în vigoare
10. Supraveghează modul de desfăşurare a vizitelor aparţinătorilor, conform regulamentului de ordine
interioară
11. Participă la asigurarea unui climat optim şi de siguranţă în salon.
12. Răspunde de buna păstrare a aparaturii, utilajelor şi materialelor din dotare.
13. Pregăteşte materialele şi instrumentarul în vederea sterilizării respectând protocolul din Ordinul MSF
185/2003
14. Pregăteşte şi serveşte instrumentarul şi materialele necesare intervenţiilor, respectând regulile de
asepsie şi antisepsie
15. Respectă şi răspunde de aplicarea regulilor de igienă şi a celor de tehnică aseptică.
16. Respectă reglementările în vigoare privind prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale
17. Are obligaţia de respectare a normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi
medicale conform reglementărilor din ordinul MS nr. 219 privind colectarea, depozitarea
temporară şi transportul acestora conform codurilor de procedură.
18. Primeşte bolnavii internaţi şi ajută la acomodarea acestora la condiţiile de cazare şi de respectare a
prevederilor regulamentului de ordine interioară.
19. Culege datele personale pentru bolnavii spitalizaţi în urgenţă sau fără date personale
20. Prezintă medicului de salon pacientul pentru examinare şi îl informează asupra stării acestuia de la
internare şi pe tot parcursul spitalizării.
21. Pregăteşte bolnavul în vederea tratamentului, pregăteşte materialul necesar şi ajută medicul la
efectuarea tehnicilor speciale de investigaţii şi tratament.
22. Participă la vizită şi execută indicaţiile medicului cu privire la efectuarea explorărilor de diagnostic şi
a tratamentului, regimul alimentar şi igiena bolnavilor.
23. Prelevează produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic şi înscrie în F.O.
rezultatele investigaţiilor
24. Administrează personal, conform indicaţiilor medicului, medicamentele prescrise bolnavilor prin
injecţii I.V., I.M., S.C., I.D., perfuzii, transfuzii, inclusiv medicaţia P.O.
25. Programează bolnavii pentru examenele de specialitate în celelalte secţii şi laboratoare şi îi însoţeşte
26. Pregăteşte bolnavii pentru intervenţii chirurgicale (biopsii, incizii)
27. Îngrijeşte bolnavii după intervenţiile chirurgicale (biopsie)
28. Ajută bolnavii la păstrarea igienei personale
29. Răspunde cu promptitudine la solicitările bolnavilor
30. Pregăteşte pacientul pentru externare
31. În caz de deces, inventariază obiectele personale, identifică cadavrul şi organizează transportul
acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului
32. Observă apetitul pacienţilor, supraveghează şi asigură alimentarea pacienţilor imobilizaţi,
supraveghează distribuirea alimentelor conform dietei consemnate în F.O.
33. Supraveghează în permanenţă starea bolnavilor, înscriind zilnic în F.O., temperatura şi orice alte date
stabilite de medic şi îl informează pe acesta asupra oricăror modificări în evoluţia stării bolnavului
34. Observă simptomele şi starea pacientului, le înregistrează în dosarul de îngrijire şi informează
medicul.
35. Asigură monitorizarea specifică a bolnavului conform prescripţiei medicale
28
Asistenta medicală va verifica completarea corectă şi completă a casetei cu datele personale ale
pacientului, care cuprinde:
a) numele şi prenumele pacientului – poate atrage atenţia asupra unor familii cu înaltă frecvenţă a
cazurilor de cancer.
b) sexul pacientului – poate constitui elementul de orientare rapidă spre cele mai frecvente
neoplazii feminine (cancer de sân, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostată, colon,
O.R.L.).
c) vârsta – este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vârstele cele mai expuse sunt
cele din decadele 5-6. Vârsta înaintată este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizări
neoplazice: nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescută) şi favorabil pentru altele (ex.
cancere mamare, ovariene). Vârstele tinere sunt asociate cu o frecvenţă mai crescută a carcinoamelor
nediferenţiate, limfoamelor şi tumorilor germinale), cu evoluţie rapidă, agresivă, dar responsive adesea la
tratament.
29
d) regiunea geografică − fiecare tip de tumoră prezintă o distribuţie geografică particulară. Astfel,
în timp ce unele cancere sunt uniform distribuite în toate regiunile geografice, altele relevă o incidenţă
crescută în unele zone şi scăzută în altele.
e) profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate
factorului ocupaţional. Cele mai frecvente cancere ocupaţionale sunt: cele de vezică urinară (coloranţi -
anilină), mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazală (acizi), leucemii (benzen), cancerele
cutanate (radiologi) etc.
În serviciile oncologice, asistenta medicală are aceleaşi îndatoriri şi sarcini în păstrarea şi completarea foii de
observaţie sau a fişei pacienţilor ca şi în orice altă clinică sau serviciu de ambulator, cu unele particularităţi:
- foaia de observaţie se va păstra în locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi
lăsată în salonul/rezerva pacienţilor; aceasta va fi adusă numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va
păstra în condiţii bune, eventual asigurând protecţia acestuia în dosar cu coperţi adecvate.
- se va păstra secretul profesional
- se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce
rezultatele explorărilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer
tomografice); fiind (obligatoriu!) familiarizată cu valorile normale atrage atenţia medicului asupra
valorilor anormale; în situaţiile speciale se pot completa pe foaia de temperatură graficele cu
dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor, ale unor markeri tumorali.
- termometrizarea zilnică, notarea în foaie a datelor privind: tensiune arterială, puls, respiraţii,
diureză, greutatea, înălţimea şi suprafaţa corporală a pacientului,.
- se va observa atitudinea pacienţilor (ex. somnolenţa) şi se va atrage atenţia medicului asupra unor
acuze subiective nou-survenite ale pacienţilor, reacţiilor secundare la chimio- şi radioterapie;
- se vor nota pe foaia de observaţie efectele secundare survenite imediat în timpul administrării
substanţelor citostatice, de asemenea medicaţia folosită pentru combaterea acestora
- se vor semnaliza în dosarul medical la loc vizibil eventualele reacţii de intoleranţă la medicaţia
utilizată şi/sau alergiile cunoscute
- se vor descărca pe foaia de observaţie medicaţia şi materialele utilizate, se va codifica fiecare
manevră şi procedură efectuată conform clasificării CIM-10 australiene
- va urmări circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient să prezinte numărul de
înregistrare la Comisia Oncologică de Decizie Terapeutică, va completa fişa ONC-1, va urmări
evidenţa în registrul judeţean.
- va înmâna pacientului biletul de externare şi îi va reaminti sau explica indicaţiile formulate în
acesta cu privire la: data şi condiţiile de revenire în serviciu, modalitatea de procurare a medicaţiei
simptomatice de la cabinetul oncologic, regimul de viaţă etc.
Circuitul pacienţilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipulează
declararea nominală obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmaţi ca atare, constituindu-se Registrul Naţional
de Cancer. Începând cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizează registrele de evidenţă a bolnavilor de cancer,
instituţionale şi teritoriale cu suport populaţional, precum şi registrul naţional de cancer.
Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului bolnavilor de cancer şi care
au în evidenţă peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul instituţional al bolnavilor de cancer (ce va
funcţiona la biroul de internări) şi vor comunica datele cabinetului oncologic judeţean (prin fişa statistică a
bolnavului de cancer ONC.1). Celelalte unităţi de diagnostic şi tratament al cancerului vor fi controlate pe baza
registrelor la biroul de internări sau a registrelor de consultaţii din ambulatorii, din punct de vedere al raportării
cazurilor noi prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1.
Asistenta medicală are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie să
asigure înregistrarea corectă şi completă a pacientului, să clarifice eventualele probleme pe care acesta sau
aparţinătorii le pot ridica în legătură cu acest circuit, să asiste bolnavii nedeplasabili în privinţa completării
documentaţiei necesare luării în evidenţă şi urmăririi ulterioare.
Diagnosticul
În cadrul fiecărei unităţi sanitare nominalizate se organizează şi funcţionează o comisie de diagnostic şi
indicaţie terapeutică, care confirmă diagnosticul de cancer şi hotărăşte conduita terapeutică, precum şi unitatea
sanitară unde se va aplica, pentru fiecare bolnav.
Declararea
Registrul de evidenţă a bolnavilor de cancer trebuie să fie populaţional. Pentru aceasta, cancerele trebuie
să fie raportate detaliat de către toate spitalele sau alte unităţi care desfăşoară activităţi de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private şi alte servicii medicale de îngrijire, diagnostic şi tratament, cu excepţia
cazurilor raportate la o internare anterioară de către un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile trebuie să
fie raportate anual în Registrul Naţional de Cancer.
Declararea se face de către medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul – după confirmarea
diagnosticului şi stabilirea indicaţiei terapeutice – în termen de maximum 1 lună de la internare sau de la
stabilirea diagnosticului, prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediază oficial
cabinetului de oncologie judeţean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor
examenului anatomo-patologic în fişa ONC.1.
În cazul cazurile de cancer declarate o dată cu decesul, cabinetele de oncologie judeţene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat şi vor înregistra ca şi cazuri noi acele decese care nu figurau în
evidenţa lor (medicii din unităţile sanitare în care s-a produs decesul trebuind să completeze fişe ONC.1 chiar şi
la pacienţii la care cauza decesului a fost alta decât cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la
autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologică vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeţean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).
Comunicarea (înştiinţarea)
Medicul care îngrijeşte bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin
bilet de ieşire din spital sau scrisoare medicală, datele despre bolnav ce vor fi introduse în registrul de evidenţă
specială a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie.
Evidenţa
Medicul de familie înscrie cazurile noi de cancer în fişa de consultaţii medicale adulţi/copii şi în registrul
de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) şi le menţine în evidenţă activă până la schimbarea domiciliului sau
deces. Trimestrial se va înainta către cabinetul de oncologie judeţean o adresă-tabel (tip M.S.) cu modificările
survenite în situaţia bolnavilor din evidenţă şi cu bolnavii de cancer nou diagnosticaţi.
6. Verifică lunar buletinele de deces, confruntând cazurile în care diagnosticul de cancer este cauza
principală sau asociată de deces cu registrul de evidenţă specială a bolnavilor, şi operează în acesta şi
în fişa ONC.2 scoaterea din evidenţă a cazurilor de deces.
7. Declară în fişa ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflaţi sau nu în evidenţă sau la care
diagnosticul de cancer s-a pus la deces; apariţia unei a doua localizări primitive la pacienţii aflaţi în
evidenţă; schimbarea domiciliului stabil / flotant al bolnavului în alt judeţ (ulterior, în termen de 30
de zile, transmite oficial fişele ONC.1 şi ONC.2 cabinetului de oncologie al judeţului respectiv).
În cadrul circuitului pacientului oncologic, pot surveni situaţii în care pot fi periclitate drepturile
pacientului. În acest sens este necesară cunoaşterea unei serii de precizări juridice:
Atribuţii:
1. Cunoaşte şi respectă regulamentul de organizare şi funcţionare al ambulatoriului
2. Respectă graficul şi programul de lucru
3. Comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etică şi deontologie profesională
4. Poartă în permanenţă ecuson pe care este scris numele, prenumele şi calificarea;
5. Solicită actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) şi biletul de
trimitere şi înscrie datele în registrul de consultaţie;
6. Ridică, de la fişierul ambulatoriului, fişele medicale ale pacienţilor prezentaţi pentru consultaţie de
specialitate şi le restituie personal după încheierea acesteia;
7. Identifică fişa de consultaţie
8. Prezintă fişa de consultaţie la următorul cabinet în cazul în care pacientului i se recomandă alt
consult de specialitate;
9. Răspunde de dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin după baremul în vigoare şi în
termenul de valabilitate;
10. Semnalează medicului urgenţele examinării;
11. Acordă primul ajutor în caz de urgenţă;
12. Participă şi ajută medical la efectuarea consultaţiei şi a unor manevre terapeutice
13. Efectuează tratamente la indicaţia medicului
14. Recoltează la indicaţia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care
nu necesită tehnici speciale
15. Completează formulare medicale numai la indicaţia şi sub stricta supraveghere a medicului care va
parafa şi semna
16. Întocmeşte situaţiile statistice ale cabinetului
17. Cunoaşte şi respectă drepturile pacientului
18. Respectă confidenţialitatea datelor de identificare ale pacientului şi a serviciilor medicale furnizate
19. Respectă reglementările în vigoare privind controlul şi combaterea infecţiilor nosocomiale
20. Declară la medicul de familie orice îmbolnăvire acută pe care o prezintă şi bolile transmisibile
apărute
21. Pregăteşte sala şi bolnavul pentru tratamente, pansamente şi mici intervenţii
33
22. Curăţenia, dezinfecţia şi pregătirea mesei pentru pansament intră în responsabilitatea sa;
23. Asigură şi pregăteşte materialele sanitare şi medicaţia pentru manevrele terapeutice;
24. Cunoaşte i respectă cele şapte etape ale tehnicii de pregătire a instrumentarului medico-chirurgical
după folosire, în vederea sterilizării
25. Cunoaşte respectă şi aplică precauţiile universale şi poartă echipament de protecţie în timpul
pregătirii instrumentarului pentru sterilizare;
26. Cunoaşte şi respectă concentraţia de lucru recomandată pentru dezinfectantele folosite;
27. Predă şi preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectând circuitele stabilite
28. Verifică şi păstrează banderola după deschiderea trusei, respectă durata de valabilitate a
materialelor sterile;
29. Utilizează materialele sterile în condiţii de maximă securitate (manevre rapide, închiderea etanşă a
truselor între utilizări.
30. Răspunde de întreţinerea zilnică şi ori de câte ori este nevoie a curăţeniei şi dezinfecţiei cabinetului
şi sălii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.)
31. Răspunde de întreţinerea periodică a curăţeniei şi participă la pregătirea cabinetului şi sălii de
tratament pentru dezinfecţie ciclică (şi dezinsecţie)
32. Răspunde de colectarea separată a deşeurilor pe tipuri (deşeuri menajere / periculoase), aplică
metodologia de investigaţie sondaj pentru determinarea cantităţii produse;
33. Primeşte asigură şi răspunde de buna păstrare şi utilizare a instrumentarului şi aparaturii cu care
lucrează şi se îngrijeşte de buna întreţinere şi folosire a mobilierului şi inventarului moale
existent în dotare;
34. Sesizează orice defecţiune apărută la aparatura din dotare şi ia măsuri urgente pentru remediere
35. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului din subordine, controlează rezultatul
operaţiunilor şi modul în care se respectă regulile stabilite privind întreţinerea curăţeniei şi
dezinfecţiei în cabinete şi săli de tratament
36. Desfăşoară activitate permanentă de educaţie sanitară
37. Se preocupă permanent de ridicarea nivelului profesional
38. Execută orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului
39. Respectă ierarhia din organigrama spitalului şi ambulatoriului
40. Respectă disciplina muncii
41. Are obligaţia de fidelitate faţă de angajator în executarea atribuţiilor de serviciu
42. Respectă măsurile de securitate şi sănătate a muncii în unitate
Bibliografie
Anthony J.N., Hoskin P.J.- Clinical Oncology – basic principles and practice, 2nd Edition, Arnold, 1997.
Daniil C. (ed) – Metode şi tehnici uzuale în roentgendiagnostic. Ed. Polirom Iaşi, 1999.
Geraghty J.G., Wobst A. – În Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss, New
York, 1999:201-214.
Marolla M., Guerin R. – Oncologie et soins infirmiers. Module 12, Editions Lamarre, Paris 2003; 4- 24.
Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal, Bacău, 2000: 126-148.
Nagy V., Ghilezan N.: Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. – Cancer management: a multidisciplinary approach, 2nd Edition,
RPR Huntington, N.Y. 1998.
Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Wiley-Liss, New York, 1999:209-210.
Shelton Brenda K, Yiefeld Constance R, Olsen Mikaela M. – Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
Skeel R.T. – Systemic assesment of the patient with cancer and long term medical complications of treatment. În Skeel
R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 26-45
Weiss G.R. – Clinical Oncology. Appleton & Lange, Norwalk Connecticut, 1993:29-89.
34
CAPITOLUL 3.
Depistarea reprezintă descoperirea prin examen sistematic, efectuat la un număr mare de oameni ce nu
prezintă simptome de boală dintr-o populaţie, a unei boli deja existente anatomo-patologic.
Termenul de screening (de la verbul englez to screen = a căuta) este utilizat în aceeaşi categorie cu
depistarea precoce în prevenţia secundară şi implică testarea populaţiei asimptomatice în vederea descoperirii
bolii „ascunse” sau în stadiul preclinic. Noţiunea de depistare precoce este diferită de aceea de diagnostic
precoce, care semnifică descoperirea într-un stadiu incipient a bolii deja existente, în faza simptomatică, când
acuzele alertează pacientul, care se adresează medicului pentru consult.
Definiţia Organizaţiei Mondială a Sănătăţii (OMS) a prevenţiei primare este „depistarea pacienţilor
înainte de declanşarea bolii”. Scopul principal al prevenţiei primare îl reprezintă diminuarea frecvenţei
cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea factorilor de risc. Aceştia sunt foarte diverşi (incluzând:
modul de viaţă, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali şi genetici) şi ponderea
lor diferă de la un individ la altul şi de la o localizare canceroasă la alta.
Prevenţia secundară înseamnă tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în stadii precoce, fără
expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistării precoce.
Prevenţia secundară detectează boala după debutul patogenezei şi include screening-ul, depistarea precoce şi
supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltării bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciază că circa
1/3 din cancere ar fi vindecate dacă ar fi depistate precoce.
Prevenţia terţiară este reprezentată de diagnosticul şi tratamentul cancerelor deja avansate (invazive),
dar asimptomatice sau în faza absenţei complicaţiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-
terapeutice şi o scădere a nivelelor de mortalitate.
Acţiunea de depistare se poate face prin prevenţie individuală (în cadrul căreia medicul de familie joacă
un rol foarte important), sau prin controlul colectiv („depistarea de masă”) ce implică intervenţia
guvernamentală – este mai eficace pentru că exclude opţiunea individuală şi implică o modificare a
comportamentelor. Se bazează pe acţiuni de informare a publicului şi puterea de convingere a instanţelor
implicate în asistenţa sanitară (fumat, alimentaţie). Scopul screening-ului de masă este scăderea morbidităţii
şi/sau a mortalităţii într-o populaţie, prin detecţia precoce la cei asimptomatici.
Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3 categorii de condiţii,
care privesc:
- caracteristicile cancerului;
- testele de screening disponibile;
- evaluarea programelor de screening.
35
e) randamentul bun − depistarea trebuie să posede un bun randament, adică un raport satisfăcător între
numărul leziunilor descoperite şi numărul pacienţilor examinaţi.
f) fezabilitatea – priveşte posibilitatea de a aplica cu adevărat un program prevăzut. Trebuie să se ţină
cont şi de gradul de acceptabilitate a testului de către populaţie, dar şi de evoluţia mijloacelor tehnice existente.
Interval de
detecţie
Supravieţuire
”normală”
Supravieţuire prin
screening
Întrebarea esenţială este: supravieţuirea absolută este mai lungă după diagnosticul în faza asimptomatică
faţă de aceea în faza simptomatică ?
Dacă decesul survine la acelaşi interval de timp la care ar fi apărut oricum, atunci depistarea nu face decât
să crească timpul în care pacientul şi medicul cunosc diagnosticul de cancer (pacientul trăieşte aceeaşi perioadă
de timp dar cunoscând că are cancer !), mortalitatea rămânând neschimbată.
Timpul de „avans-diagnostic” apare deoarece supravieţuirea pare să fie întotdeauna mai lungă dacă un
cancer este depistat precoce. Această supravieţuire mai lungă poate fi sau nu reală, certă fiind prelungirea
perioadei în care pacientul îşi cunoaşte boala.
Datorită timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luată ca obiectiv în evaluarea impactului
asupra unui program de screening.
37
2. Influenţa creşterii tumorale (engl. length bias) se datorează faptului că acele cancere cu o evoluţie
lentă şi deci cu un prognostic favorabil, prezintă o perioadă preclinică mai lungă în care depistarea este posibilă.
Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate în programele de screening, dar nu sunt reprezentative
pentru toate cancerele ce survin într-o populaţie. Acestea vor avea o supravieţuire mai lungă deoarece acestea
posedă istorii naturale mai lungi. Depistarea de masă tinde să selecţioneze neoplasmele cu evoluţie lentă şi deci
de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate în faza clinică (între acţiunile de screening) sunt cele
susceptibile să fie malignităţi rapid evolutive.
Tabel 3.3. Surse de eroare întâlnite în cursul acţiunilor de evaluare a eficacităţii programelor de screening
a cancerelor
¾ intervalul de detecţie (lead time bias)
¾ timpul de creştere a tumorii (length bias)
¾ erori voluntare (volunteer bias)
¾ erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)
Tabel. 3.4. Testele de screening mai frecvent utilizate în cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale,
de prostată
Cancer Test de screening
Cancer mamar Mamografie
Examinarea clinică a sânului
Autoexaminarea sânului
Cancer de prostată Tuşeul rectal prostatic
Ecografia transrectală (TRUS)
Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale Testul fecal de hemoragii oculte
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Cancer de col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)
a. o bună informare a publicului. O participare slabă a populaţiei ţintă este datorată blocajelor de
comportament psihologic în faţa anumitor examene (tuşeu rectal, examen ginecologic, palparea sânilor) sau
fricii de boală, obstacolelor socio-economice (populaţia din mediile socio-economice defavorizate este mai puţin
accesibilă în condiţiile în care reprezintă adesea populaţia cu risc crescut (cancer de col uterin).
b. adaptarea informării publicului prin mass-media sau prin campanii naţionale. Progresele în acest
domeniu sunt încă insuficiente deoarece informaţia nu a fost bine adaptată, fiind bazată numai pe noţiunea de
risc, în loc să fie focalizată pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul
educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaţie, considerate mai spectaculoase.
Dacă o femeie prezintă 3 controale anuale normale prin frotiu cito-vaginal poate fi examinată ulterior la
intervale mai mari de 2-3 ani. Nu există date actuale care să demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. În
schimb, femeile ce prezintă un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel puţin o dată pe an.
Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat că ratele de mortalitate asociate cu
cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening faţă de cele fără screening.
Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne aceea legată de
atragerea unui număr cât mai mare de femei în acţiunea de screening, mai cu seamă din categoria celor cu
factori de risc crescut.
Cancerele colo-rectale
În multe ţări europene occidentale, cancerele colo-rectale reprezintă cea de-a II-a cauză de deces prin
neoplazii, absenţa unor semne cardinale conducând frecvent la diagnosticul bolii în faze avansate.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
♦ persoanele cu istoric personal şi/sau familial sau cancer colo-rectal;
♦ pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absenţa tratamentului
chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer;
♦ pacienţii cu colită ulcerativă;
♦ cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din cazuri.
Distribuţia topografică tumorală este utilă în acţiunea de screening a cancerelor colo-rectale:
- 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic;
- 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene şi accesibile sigmoidoscopului;
- 30% din tumori accesibile tuşeului rectal.
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este căutarea unei hemoragii oculte ce poate fi
realizată prin testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin decât colonoscopia, dar se asociază cu numeroase
rezultate fals pozitive şi negative. Aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu
pot fi detectate căci nu sângerează. Noile teste (Hemmocult-sensa şi testele imunochimice pentru hemoglobină
Heme-select) par să aibă o mai bună sensibilitate, fără ca aceasta să fie în dauna specificităţii.
a. Recomandările de screening pentru cei cu risc scăzut de cancer de colon
Societatea Americană de Cancer recomandă ca persoanele asimptomatice să aibă un examen rectal anual
cu începere de la 40 ani; de la 50 ani se introduce un test hemocult anual şi sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani.
Un studiu sugerează că sigmoidoscopia poate reduce mortalitatea prin cancer de rect şi colon distal, iar
examinarea odată la fiecare 10 ani poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente.
b. Recomandările de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon
Nu există recomandări pentru cei cu risc crescut, dar este rezonabil a se începe screening-ul membrilor
familiilor pacienţilor cu polipoză familială, prin sigmoidoscopie flexibilă anuală între 10-12 ani. Cei cu una sau
mai multe rude de gradul I (părinţi, fraţi) ce dezvoltă cancer colo-rectal la vârste de 55 ani, trebuie să aibă un
test hemocult fecal anual şi o colonoscopie sau o irigoscopie (clismă baritată) cu dublu contrast la fiecare 5 ani,
cu începere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoză ereditară nefamilială necesită examinări
colonoscopice mai frecvente.
Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie să aibă
un test hemocult anual şi o examinare colonoscopică completă la fiecare 2 ani, cu începere de la 24 de ani, sau
de la o vârstă cu 5 ani mai devreme decât vârsta persoanei cea mai recent diagnosticată cu cancer familial.
Colonoscopia trebuie efectuată anual după vârsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibilă
preferabilă celei rigide) este recomandată de numeroşi experţi la populaţia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste
30% a mortalităţii prin cancere de colon, la persoanele urmărite prin sigmoidoscopie periodică la intervale de
peste 10 ani, a fost sugerată de unele studii.
Dozarea ACE, deşi produs de unele cancere colo-rectale, nu poate fi utilizată ca test de screening pentru
această boală. Până în prezent nu există markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea
unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut şi ceilalţi. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea
mutaţiilor oncogenei K-ras şi altor anomalii genetice pot fi utilizate în viitor pentru detecţia precoce a cancerelor
colo-rectale.
Strategia de screening ideală pentru grupurile populaţionale mari trebuie definită în viitor.
Cancerul de plămân
La un mare fumător (peste un pachet/an) de la vârste peste 45 de ani, este raţională efectuarea unei
radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu există date ferme care să susţină că o asemenea conduită ar putea
determina o reducere a mortalităţii prin cancere pulmonare.
41
Cancerul de prostată
Cancerul de prostată este una din principalele cauze de deces la sexul masculin şi incidenţa sa este în
continuă creştere.
Depistarea precoce a cancerului de prostată se poate face prin: tuşeul rectal (TR) anual, ultrasonografia
rectală şi determinarea PSA (valori normale sub 4ng/ml). Eficacitatea acestor mijloace de screening este însă
departe de a fi clar definită: aproximativ 20% din bărbaţii cu cancer de prostată pot fi diagnosticaţi prin
examinarea rectală singură, 45% vor prezenta TR normal dar cu creşterea valorilor PSA şi aproximativ 37% vor
avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, în timp
ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml împreună cu examinarea rectală pozitivă se întâlnesc la
50% din cazuri.
American Cancer Society recomandă ca la bărbaţii de rasă albă, cu istoric negativ de cancer de prostată şi
speranţa de viaţă de > 10 ani, depistarea precoce să înceapă de la vârsta de 50 ani prin dozarea anuală de PSA şi
tuşeu rectal. Pentru cei ce prezintă un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de gradul I cu
cancer de prostată, vârsta de începere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinări anuale ale PSA şi TR.
Recomandările American Urological Association sunt: fiecare bărbat cu vârste > 50 ani să participe la
screening dacă speranţa sa de viaţă este > 10 ani. Se recomandă, de asemenea, ca bărbaţii cu risc crecut (rude de
gradul I cu istoric de cancer de prostată, rasa afro-americană) să efectueze un test screening la vârste mai tinere.
În Europa, recomandările minime de screening ale European Society of Medical Oncology (ESMO) 2002
precizează:
• diagnosticul precoce (screening-ul) în cancerul de prostatǎ, la bărbatul asimptomatic, se va realiza
prin: evaluarea periodicǎ a PSA, examinarea rectalǎ digitalǎ (ERD) şi/sau ecografia endorectalǎ;
• screening-ul în CP nu a probat o ameliorare a supravieţuirii;
• valorile serice ale PSA trebuie măsurate la pacienţii care se prezintă cu simptome urinare;
• dacǎ valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2µg/l, probabilitatea de a avea cancer de prostatǎ este de
1%; dacǎ PSA > 10µg/l, probabilitatea de cancer de prostatǎ este de 50%;
• diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de ţesut prostatic obţinut prin biopsie pe ac,
echoghidatǎ;
• anatomo-patologul trebuie sǎ raporteze grading-ul tumoral utilizând fie scala OMS, fie clasificarea
Gleason.
Cancerul gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în ţările Europei vestice pentru că acesta nu
este o afecţiune frecventă în aceste zone.
Screening-ul de masă este utilizat în Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale
includ studii radiologice foarte minuţioase şi endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice
au dovedit un beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice în stadii curabile.
Cancerele de tiroidă
La cei cu istoric de iradiere a capului şi gâtului în copilărie trebuie întreprinse controale clinice periodice
ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană.
Cancerele hepatice
La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozăhepatică , status de purtător de virus hepatitic tip B) se
recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP.
Cancerul testicular
Examinarea fizică − la cei de vârstă medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru formaţiuni
tumorale. Autoexaminarea este simplă şi uşor de învăţat. Raritatea bolii pune în discuţie valoarea altor proceduri
mai agresive în practica clinică (precum biopsia testiculară).
Recomandările American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevăd ca toţi bărbaţii cu
vârste > 15 ani să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat după un duş cald:
1. Se va observa şi se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare în formă şi
dimensiune.
2. Se va prinde scrotul cu o mână. Indexul şi degetul mijlociu al celeilalte mâini se plasează în partea
superioară a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blând se rulează fiecare testicul între degete,
observând fiecare nodul sau zonă care pare de consistenţă sau de volum crescut.
3. Se va identifica epididimul şi se va notifica că acesta este moale şi uşor mai ferm. Se va examina
spaţiul dintre faţa testiculului şi partea posterioară a epididimului. Se va nota fiecare nodul.
42
Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi păroşi exces de expunere la soare în pielea de tinereţe
giganţi, leziuni actinice, aspect de predispoziţie şi istoric familial de leziuni şi imagini simetrice
la „ars de soare”
Concluzii
Depistarea precoce nu poate fi aplicată tuturor subiecţilor indiferent de cancer şi vârstă. Aceasta ar trebui
precedată de un studiu de morbiditate în funcţie de vârstă şi sex pentru a permite un randament mai crescut.
Într-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaţiile cu risc crescut, vârstele cele
mai expuse, localizările tumorale cele mai frecvente şi cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare
simple şi puţin costisitoare.
Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care există şi mijloacele terapeutice mai eficace şi o
creştere a supravieţuirii. Este necesar ca acţiunile de depistare şi de prevenţie să nu fie izolate de medicul de
medicină generală. Acesta poate face educaţie şi realiza acte de detecţie şi de prevenţie adaptată situaţiei
pacienţilor săi.
Mai presus de orice, medicii trebuie să-şi ajute pacienţii să înţeleagă importanţa depistării precoce şi să
contribuie prin educaţie sanitară la acţiunile de prevenţie primară.
Bibliografie
Barbara T. Rimer, Schildkraut J.M., Hiatt R.A. – Cancer Screening. În De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 567-
579.
Daly-Schweitzer N. – Cancérologie clinique, Masson, Paris, 2003.
Love R.R. – Screening and early detection. În International Union Against Cancer – Manual of Clinical Oncology, 5th
edition, Springer-Verlag, Berlin 1991:77-89.
MacDonald J.C., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of oncologic therapeutics, 3rd edition, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia 1995.
Sloan D.A. – Screening and early detection. În Pollock R.E. (ed): UICC – Manual of Clinical Oncology, 7th edition,
Wiley-Liss, Inc.,1999:181-199.
Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. – Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., New York
1999.
National Cancer Policy Board and IOM – Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington
DC, National Research Council, Institute of Medicine, 2003.
US Preventive Services Task Force – Guide to clinical preventive services. International Medical Publishing, 1996.
Goldie S.J., Kuntz K.M. – A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for
modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232.
Kaplan R.M. – The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3.
Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. – The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger
women. Online J Curr Clin Trials 1993;32:23.
Miller A.B. – Mammography: reviewing the evidence. Epidemiology aspect. Can Fam Physician 1993;39:85.
Lerman C., Trock B., Rimer B.K. et al. – Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann
Intern Med 1991;114:657.
Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. et al. – Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical
breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089.
Fletcher S.W. – False-positive screening mammograms: good news, but more to do. Ann Intern Med 1999;131:60.
Paskett E., Rimer B.K. – Psychosocial effects of abnormal Pap tests and mammograms: a review. J Womens Health
1995;4:73.
Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. – Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl
Cancer Inst 1993;85:1644.
Baines C.J. – Mammography screening: are women really giving informed consent? J Natl Cancer Inst 2003;95:1508.
Lipkus I.M., Rimer B.K., Strigo T.S. – Relationships among objective and subjective risk for breast cancer and
mammography stages of change. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:1005.
Harris R. – Decision-making about screening individual and policy levels. În Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C.
(eds): Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., 1999.
Volk R.J., Cass A.R., Spann S.J. – A randomized controlled trial of shared decision making for prostate cancer
screening. Arch Fam Med 1999;8:333.
Briss P.A., Rimer B.K., Reilley B. et al. – Promoting informed decisions about cancer screening in communities and
healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67.
Austoker J. – Gaining informed consent for screening. Is difficult – but many misconceptions need to be undone. BMJ
1999;319:722.
American Cancer Society – Cancer facts and figures, 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003.
44
CAPITOLUL 4.
În fiecare an, în lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel
mondial se datorează celor 11 factori de risc:
1. subalimentaţia, în special la femei şi copii
2. comportamentul sexual necorespunzător
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de apă
8. hipercolesterolemia
9. anemia feriprivă
10. obezitatea
11. poluarea
Majoritatea pacienţilor nu beneficiază de îngrijirile suportive şi paliative. Acest curs abordează îngrijirile
necesare pacienţilor cu cancer şi în special a celor paliative a pacienţilor terminali. Acordarea acestor îngrijiri este
focalizată pe rolul asistentei medicale în cadrul procesului complex de nursing.
Conceptele cheie privind îngrijirea:
a. „cunoaşterea pacientului” completă, din toate punctele de vedere (simptome clinice, psihologice, sociale,
spirituale)
b. munca în echipă
c. demnitate
d. confort
e. îngrijire suportivă
f. speranţă
g. suferinţă
h. ameliorarea calităţii vieţii (Fig. 4.1)
i. empatie
Status
biofiziologic Simptome Status Satisfacţia Percepţia stării
şi patologic funcţional pacientului de sănătate
QALY
Calitatea vieţii
Quality-adjusted life year
Asistenţa holistică a devenit o realitate în oncologia din ţările dezvoltate. Îngrijirea bolnavilor de cancer
integrează, în afara asistenţei medicale propriu-zise, asistenţa psihologică şi socială. Aceasta se adresează
pacientului cu scopul de a creşte calitatea vieţii în general.
Fără educaţie nu este posibilă îngrijirea pacientului dar nu trebuie exclusă nici grija personală pentru propria
sănătate. Educaţia (OMS 1988) are ca scop de a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala şi tratamentul însuşi, şi
să menţină capacităţile necesare pentru a-şi ajusta (coping) modul de viaţă la constrângerile inerente bolii.
Pacientului cu cancer trebuie să i se ofere înţelegere, sugestie şi asistenţă practică.
Trebuie trecut de la atitudinea paternalistă medicală de tip „părinte-copil” la cea de asumare individuală
autonomă a diagnosticului şi tratamentului, relaţie de tip „adult-adult” între medic şi pacient. Degeaba explică
medicul dacă nu este înţeles de către pacient, dacă acesta înţelege dar nu acceptă, acceptă dar nu pune în practică sau
pune în practică dar nu tot timpul necesar (K. Lorenz).
Asistenta medicală trebuie să redea bolnavului încrederea în propriul organism, dorinţă de însănătoşire, să se
aproprie afectiv de el şi să-i anticipeze nevoile când vine în secţie descurajat şi speriat.
Asistenta medicală este pregătită pentru îngrijirea bolnavului. Alături de medic, aceasta efectuează recoltări,
pregăteşte bolnavii pentru examenele paraclinice, ţine la zi evidenţele administrative şi medicale, făcând adnotările
necesare în foaia de observaţie. De asemeni asistenta medicală supraveghează regimul dietetic, administrează
medicaţia, supraveghează efectele acesteia şi anunţă efectele adverse medicului. Printr-un comportament adecvat
asistenta poate câştiga încrederea pacientului şi să le insufle speranţă în tratamentul primit, să le asigure un confort
vital în tratamentul paliativ.
Bibliografie
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jessica Corner, Christopher Bailey (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins., Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3-0.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infirmières. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004.
Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, Editura Mediamira, Cluj-Napoca, 1999
Nery R. – Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Shane K.A., Benda Shelton – Supportive care for common complications of cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds): Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadeplphia 2004: 139-149.
Thannock I.F., Hill P.R, Bristow RG, Harrington.- The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical
Division Publishing, 2005: 1-249.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds): Clinical Oncology.
2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
48
CAPITOLUL 5.
Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate în tratamentul anumitor cancere.
Pacientul chirurgical oncologic necesită îngrijiri de nursing asemănătoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medicală din sectorul de chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizată
cu problemele specifice şi complicaţiile datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor postchirurgicale.
51
În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale, precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii şi altor probleme
gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia complicaţiilor postoperatorii (sângerări,
fumat, consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată, complicaţiile
potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă ureche” şi va pune întrebări care
nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile
chirurgicale, va pregăti pacientul pentru intervenţie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a deficitelor existente
(a se vedea Capitolul 25).
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja pacientul să-şi exprime
teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului “cancer” şi “chirurgie” determină uitarea
tuturor instrucţiunilor preoperatorii.
Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale:
A. Preoperator
Motivele spitalizării într-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat într-un serviciu de chirurgie
pot fi: chirurgia diagnostică, chirurgia curativă, chirurgia paliativă, chirurgia urgenţelor oncologice (ocluzie,
hemoragii etc.), chirurgia reparatorie şi chirurgia metastazelor.
Măsuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologică prezintă puncte comune cu orice serviciu de chirurgie generală, iar
îngrijirea pacientului chirurgical nu diferă de aceea a unui pacient oncologic supus unei intervenţii chirurgicale,
dar la acestea se adaugă în mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confruntă cu această boală
care induce teama (anxietatea).
Bilanţul preoperator
Este prescris de medic, care va avea în vedere elementele diagnostice reunite şi eventualele alte boli
asociate (insuficienţa cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune etc.).
Ziua intervenţiei
Pacientul cunoaşte ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia indicată, îşi va înlătura
protezele dentare.
În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului, curăţenia
camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
- dacă este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatură, sondă nazală)
- aspiraţia digestivă
- stativ de perfuzie
- alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei
- un vas de colectare a urinelor.
Întoarcerea din sala de observaţie
Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate: tensiunea
arterială, respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă, şi chiar în starea de
somnolenţă pacientul poate să pună asistentei întrebări cu privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut
bine.
Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca şi
familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite.
Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse
anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de nelinişte a
pacientului.
B. Îngrijirile postoperatorii
Precum în cazul tuturor intervenţiilor chirurgicale, postoperator, asistenta medicală va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particular respiraţia
- perfuziile recomandate de medic
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Se reţine că necesităţile imediate ale pacientului în faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie imediată şi tardivă
sunt:
a. Îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii.
b. Problemele pulmonare: riscul de infecţii.
c. Combaterea disfuncţiilor urinare ( retenţia urinară postoperatorie).
d. Combaterea complicaţiilor digestive
e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar.
f. Combaterea durerii
g. Evitarea tulburărilor nutriţionale
h. Evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite.
a. Îngrijirea plăgii operatorii
Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea factorilor care
cresc riscul de complicaţii la nivelul plăgii la un pacient oncologic reprezintă primul abord. Astfel deficitul de
vascularizaţie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomică iradiată în prealabil),
reducerea oxigenării şi nutriţiei tisulare amână şi face dificil procesul de vindecare a plăgii. Mielosupresia
indusă de tratamentele chimioterapice sau radioterapice creşte riscurile de sângerare, infecţii şi hipoxie tisulară
la locul sediului cu intervenţia chirurgicală. Alţi factori asociaţi care cresc riscul de complicaţii pot fi diabetul
zaharat şi obezitatea (creşte riscul de dehiscenţă a plăgii şi evisceraţie, mai ales la nivelul plăgilor peretelui
abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaţie postoperatorie ale cărei semne clinice includ
tumefacţia tegumentelor, creşterea temperaturii locale şi durerea la nivelul plăgii. Asistenţii medicali vor urmări
apariţia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcţionarea sistemelor de drenaj.
Infecţia plăgii poate surveni la 3-4 zile după chirurgie. La apariţia simptomelor şi semnelor de infecţie
(tahicardia, febra, inflamaţia plăgii, durerea locală şi leucocitoza) se vor monitoriza semnele vitale ale
pacientului la fiecare 4 ore şi de asemenea culoarea, mirosul, consistenţa plăgii operatorii şi funcţionarea
drenajului. Se va observa leucocitoza şi starea inflamaţiei locale. Se va păstra locul de incizie curat şi uscat, se
vor administra antibiotice conform recomandărilor şi se va efectua îngrijirea specifică a plăgii.
Dehiscenţa plăgii operatorii abdominale şi evisceraţia determină semne şi simptome ce includ apariţia
unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificările la nivelul inciziei. În caz de
dehiscenţă se va semnala faptul chirurgului şi se va pregăti pacientul pentru reintervenţie. Repausul la pat este
strict necesar, iar peste plagă şi viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente şi câmpuri sterile.
53
Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia abdominală. Semnele
şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra, frisoanele, oliguria, semnele de ileus
paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore,
se va urmări diureza şi cantitatea de lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând
semnele de infecţie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice şi oxigenoterapie conform prescripţiilor medicale.
e. Prevenirea riscului de tromboză venoasă/ pulmonară
Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare care determină ca
unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasă şi pulmonară.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de prostată) predispun pacientul la
tomboză venoasă profundă.
Intervenţiile asistentei:
- încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni
tromboza venoasă profundă şi embolismul pulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce complicaţiile
venoase la anumiţi pacienţi.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a stimula reîntoarcerea
venoasă şi a preveni stagnarea sângelui
f. Combaterea durerii
Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptată în funcţie de natura
tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea, prescripţiile postoperatorii vor conţine şi
medicaţia destinată calmării durerii (analgezice). Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de
administrare (orar sau la cererea pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii postoperatorii. Alţi
factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică influenţează percepţia durerii. Semnele şi
simptomele de durere acută postoperatorie includ: paloarea tegumentară, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, ,
midriaza, creşterea tonusului muscular, vărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de
durere înaintea administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la medicaţia
administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lăsa pacientul să
sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe (alte informaţii privind controlul durerii şi medicaţia
recomandată sunt prezentate în Capitolul 25 “Durerea”).
g. Prevenirea tulburărilor nutriţionale
Tulburările de nutriţie datorate intervenţiei operatorii cresc riscul de întârziere a vindecării plăgii, infecţie
a plăgii, pneumonie şi creşterea morbidităţii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul
sindroamelor de dumping, malabsorbţie şi modificările de tranzit intestinal.
Intervenţiile asistentei medicale pentru combaterea tulburărilor nutriţionale sunt prezentate în Capitolul
43.
h. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite
Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; după unele proceduri chirurgicale se
recomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie
trebuie instruite cu privire la exerciţiile braţului pentru recuperarea completă a motilităţii normale.
Restricţii de motilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive.
De asemenea, procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul unui specialist pentru
a iniţia recuperarea pacientului.
II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 18)
Particular, în România, cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziie majore ale sexului
feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile feminine, ocupând locul al II-
lea după cancerul mamar.
Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Infecţia virală cu Human Papilloma
Virus (HPV), deşi este necesară, nu este suficientă ca agent cauzal. Datorită depistării precoce bazate pe frotiul
cito-vaginal Babeş-Papanicolau, diagnosticul în stadii tardive este rar în ţările dezvoltate. Tratamentul
chirurgical reprezintă principala modalitate terapeutică în formele localizate de boală.
56
Îngrijirile infirmieristice după intervenţii uterine lărgite (histerectomie totală cu limfadenectomie sau
exereză ganglionară pelvină)
Intervenţiile chirurgicale mai largi, cuprinzând 1/3 superioară a vaginului (colpectomie), parametrele
laterale (spaţiul celulo-grăsos cuprins între peretele pelvin şi uter) şi exereza ganglionilor pelvini
(limfadenectomie) în aşa-numita intervenţie tip Wertheim, impune măsuri de asistenţă speciale.
La întoarcerea din blocul operator pacienta va menţine timp de 5 zile o sondă vezicală care colectează
într-o pungă sterilă.
Postoperator, după suprimarea sondei urinare, asistenta medicală va trebui să recunoască retenţia urinară
funcţională instalată insidios. Va întreba pacienta asupra existenţei unei eventuale disurii, despre existenţa unei
dureri surde (jenă) pelvină, despre caracterul şi cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei să urineze în
poziţie mai curând şezândă decât alungită deoarece golirea vezicii poate să fie incompletă în cursul unei
micţiuni în decubit dorsal.
Când se constată prezenţa unui glob vezical prin palparea abdominală, asistenta alertează medicul care va
instala o sondă urinară iar ulterior va încerca să obţină o reeducarea musculaturii vezicale (detrusorului) prin
clamparea sondei. O altă metodă de reeducare a vezicii urinare o reprezintă practicarea de sondaje repetate până
ce vezica îşi redobândeşte o contractilitate şi sensibilitatea normală.
Complicaţiile colopohisterectomiei lărgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea apariţiei
limfocelului şi a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revărsat limfatic închistat în cavitatea peritoneală, putând antrena în caz de volum
important o compresie vezicală sau ureterală. Drenajul aspirativ prin două tuburi bilaterale lăsate pe loc la
momentul intervenţiei până la reducerea scurgerilor în flacon < 15 cm3 nu poate preveni întotdeauna instalarea
limfocelului. Se va practica urografia intravenoasă de control sau examenul ecografic pelvin sistematic până în
ziua 10, pentru a depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezică şi rinichi. Uneori, pacienta
sesizează dificultatea de a urina, prezenţa durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipaţie care impune un
tuşeu vaginal sau o ecografie care relevă colecţia pelvină. Această colecţie pelvină va trebui drenată chirurgical!
Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce şi se manifestă prin
pierdere de urină prin vagin. Acestea prezintă o expresie radiologică pe urografia intravenoasă. Tratamentul
postoperator va fi radioterapia (RT) dacă ganglionii pelvini au fost invadaţi.
Prepararea externării
După tratamentul cancerelor de col uterin este necesară o supraveghere regulată pentru a depista precoce
recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei să ducă o viaţă cotidiană
acceptabilă inclusiv în plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecinţa terapiei, este în relaţie cu o schelă obiectivă
(vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa prietenoasă, asistenta poate
ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile legate de activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile
medicului asigurând că raporturile sexuale pot fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un
tratament local simplu poate diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei vaginale.
57
III. Nursing-ul pacienţilor cu cancere digestive tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 16)
Cancerele digestive sunt în creştere constantă ca frecvenţă de mai multe decenii, în special în ţările cu
nivel socio-economic crescut. Totuşi, în cadrul acestui grup heterogen de neoplazii, unele prezintă aspecte de
istorie naturală diferită (ex. scăderea incidenţei cancerelor gastrice şi de colon).
Deşi există situaţii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscuţi, diagnosticul precoce al
cancerelor digestive rămâne puţin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical
rămâne mijlocul terapeutic principal în toate cancerele digestive.
Educarea pacientului cu stomă reprezintă o sarcină delicată dar foarte importantă; majoritatea
pacienţilor manifestă iniţial o reacţie de respingere (“lucrul ăsta murdar”) datorită adaptării la un tip nou de
igienă personală.
- Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (în relaţie cu fistule puţin importante), fie tardive (în relaţie cu
bride constituţionale). Apariţia acestora reclamă supravegherea tranzitului intestinal şi, în caz de
permanentizare, reintervenţie chirurgicală.
Pregătirea externării din spital
În ciuda colostomiei, pacientul trebuie să-şi asume o viaţă personală şi socială de calitate. Aceasta este
posibil numai dacă aparatul de colecţie a materiilor fecale este ideal.
Aparatul trebuie să fie:
- perfect adaptat mărimii stomei
- etanş la mirosuri şi la scurgerile materiilor fecale
- uşor de utilizat
- nealergic, cu o aderenţă perfectă la piele, confortabil, să nu producă zgomote penibile!
- dacă este posibil cu un cost acceptabil, ţinând cont de necesitatea înlocuirii periodice.
- o stomă bine efectuată dar cu un aparat puţin adaptat poate determina în termen mai scurt sau mai lung la
leziuni peristomale.
- în principiu, o colostomă utilizează sacii închişi dar asistenta va recomanda un sistem viabil evitând
manipulări repetat în caz de diaree.
Asistenta medicală va explica îngrijirile locale:
¾ igiena stomei şi a pielii peristomale se face simplu cu apă şi săpun cu o mănuşă de toaletă sau un
burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt interzise !
¾ pielea va fi atent ştearsă şi uscată (fără a freca ci prin tamponaj blând) înainte de a monta sacii
de colostomă.
¾ dacă stoma este localizată la nivelul unei zone acoperite de păr este preferabil de a nu se rade
pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la foarfece.
Irigarea colică este o metodă eficace pentru colostomiile stângi (materiile fecale sunt aproape identice cu
cele emise natural), autorizând supresia sacilor colectori. Această tehnică constă în a educa colonul prin
eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu ajutorul unei spălături cu apă caldă. Pacientul trebuie să
dispună de timp (circa 1 oră) şi de o instalaţie sanitară adecvată. La început, asistenta medicală va face irigarea,
apoi aceasta învaţă pacientul să realizeze singur operaţiunea cu ajutorul unui irigator care se găseşte în comerţ.
În intervalul dintre irigaţii, pacientul va acoperi stoma cu o compresă simplă sau o pungă minimă. Se va
recomanda ca pacientul să poarte asupra sa un sac colector autocolant în caz de apariţie a diareii.
Un material de educaţie sanitară (livret al pacientului enterostomizat) ajută la familiarizarea pacientului şi
familiei cu această situaţie nouă, indicând inclusiv unele adrese utile (asociaţiile de colostomizaţi, firmele care
comercializează sacii de colostomă etc.).
IV. Nursing-ul pacienţilor cu cancere de cap-gât trataţi chirurgical (a se vedea Capitolul 14)
Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL), ale căilor aeriene şi
digestive superioare, globului ocular şi anexelor sale, reprezentând o varietate largă de boli maligne cu originea
în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide
cu grade diferite de diferenţiere.
Cancerele ORL reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o incidenţă brută de 48,9 cazuri la
100.000/an şi o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii Europene (72.000 cazuri noi şi 50.000
decese/an în 2000 în UE).
Alegerea modalităţii de tratament a pacienţilor cu carcinoame epidermoide ale capului şi gâtului depinde
de stadiul bolii, de statusul general de sănătate a pacientului. În majoritatea cazurilor, în stadiile I sau II,
chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniţial de elecţie.
Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezintă 30% din cancerele căii aero-digestive
superioare. Sunt cancere epidermoide care survin la marii fumători cu vârste de peste 50 ani.
Extensia tratamentului chirurgical depinde de localizarea tumorii şi de extensia sa, fiind mai mult sau mai
puţin mutilant. Se pot efectua:
- cordectomie (exereza unei corzi vocale), care lasă uneori o voce slabă şi detimbrată
- laringectomia parţială, care conservă respiraţia, dar provoacă o disfonie reziduală mai mult sau mai puţin
importantă;
- laringectomia totală, care necesită o traheostomie definitivă.
60
VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical (a se vedea capitolul 19)
Cancerul renal
Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult. Se întâlnesc, de
asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se întâlnesc la adultul de ambele sexe
cu vârste de peste 40 de ani. Nefrectomia este singurul tratament chirurgical.
Îngrijirile postoperatorii nu sunt specifice şi constă din:
- controlul aportului lichidian parenteral adaptate în funcţie de diureză (aspiraţie digestivă, diureză, drenaj) şi
datele biologice.
- supravegherea urinelor: diureză, aspect, electroliţi urinari, urocultură etc.
- supravegherea drenajului şi pansamentului plăgii de lombotomie care este verificată în ziua a 7-a, când se
scot firele.
62
Cancerele de vezică
Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar; reprezintă circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul 7 între cancerele masculine. Incidenţa brută în Uniunea
Europeană este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste >
65 ani. CVU cuprinde un spectru de neoplazii ce pot fi grupate în: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu
metastaze la distanţă (5-10%).
Tratamentele chirurgicale oncologice în vezica urinară în cancerul de vezică urinară sunt: rezecţia
endoscopică tumorală, cistectomia parţială sau totală, chirurgia urologică paliativă.
Rezecţia endoscopică
Rezecţia se face în cursul unei cistectomii sub anestezie peridurală sau rahianestezie. Chirurgul utilizează
un cistoscop-rezector care fragmentează tumora, ce va fi evacuată pe tubul rezectorului. Un filtru steril culege
fragmentele care sunt trimise la laboratorul de anatomie patologică.
Îngrijirile postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor
Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie să rămână în decubit (culcat) timp de 24h şi i se va monta o
perfuzie cu 2l de soluţie izotonică pentru a preveni cefaleea. Pacientul operat poartă o sondă vezicală cu flux
dublu adaptată la un sistem de irigaţie continuă în circuit închis.
În cursul perioadei de observaţie, asistenta medicală:
- va verifica permeabilitatea sondei
- va supraveghea curgerea regulată ai lichidului de irigaţie
- va contabiliza şi va nota cantitatea de lichid perfuzată şi diureza: bilanţul ieşirilor (diureza) care trebuie să
fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaţie + urina pacientului.
Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei / tubulaturii sau
prezenţei de cheaguri în vezică sau pe sondă.
În acest caz se va proceda la un „decalotaj”; dacă bilanţul rămâne negativ după lavaj, se va avertiza
chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediată a irigării, injectarea rapidă intravezical de 30-50 ml de ser
fiziologic; se reaspiră imediat şi energic lichidul de spălătură şi se va urmări ca volumul aspirat să fie egal cu cel
injectat, repetarea procedurii până ce lichidul de lavaj revine fără cheaguri şi este de culoare roz. În timpul
decalotajului, asistenta va supraveghea faciesul pacientului, pentru a preîntâmpina o reacţie vagală, mai ales la
pacienţii în vârstă. În acest caz, va opri manevra şi se va alerta chirurgul care va proceda la schimbarea sondei.
Asistenta medicală va supraveghea, de asemenea:
o coloraţia urinelor – cu cât lichidul de reîntoarcere a irigaţiei este mai sangvinolent, cu atât debitul de spălare
trebuie să fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este mai mare. Din contra, cu cât lichidul de
întoarcere este mai limpede, cu atât debitul lavajului trebuie să fie mai lent. O atenţie particulară trebuie
acordată când debitul de întoarcere trece brusc de la roşu la clar: acesta poate fi un semn că lavajul trece
peste un cheag şi trebuie procedat de urgenţă la un nou „decalotaj” de control.
o diureza – va fi măsurată prin pozitivitatea bilanţului lichidian al ieşirilor din volumul de lichid de irigaţie
vezicală.
o semnele de durere - durerea va fi calmată cu un antalgic minor, dar dacă pacientul reclamă dureri spasmodice
violente (datorate fie prezenţei unui corp străin pe sondă, fie obstrucţiei printr-un cheag de sânge sau
reziduu) este necesar un lavaj de control sub supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai
puternic.
o temperatura – o infecţie urinară trebuie întotdeauna avută în vedere şi se va proceda la antibioterapia
sistematică care va fi adoptată după controlul citobacteriologic repetat al urinelor.
În zilele următoare:
- mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice
- pacientul trebuie să bea abundent pentru a-şi creşte diureza şi a permite irigarea vezicii cât mai rapid
posibil (3-4 zile).
- îngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toaletă externă atentă, antiseptic puternic). Operaţiunea
va putea fi efectuată chiar de pacient cu ajutorul compreselor sterile puse la dispoziţia sa.
- sonda urinară va putea fi înlăturată la oprirea irigării intravezicale sau a doua zi, în funcţie de decizia
chirurgului. Asistenta va urmări reluarea corectă a micţiunilor şi va explica pacientului necesitatea reeducării
sfincterului uretral după ce a purtat o sondă mai multe zile prin exercitarea micţiunilor incomplete. Această
metodă foarte eficace constă în a întrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi în cursul micţiunii. Un
examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi după ablaţia sondei. Absenţa mutilării şi
cicatricii după rezecţia endoscopică este reconfortantă pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer
vezical. Externarea pacientului va fi preconizată astfel în condiţii mai bune. Controlul chirurgical va fi
programat după 14 zile.
63
Intervenţiile chirurgicale mai extinse constă din cistectomia parţială (când leziunea tumorală este de
dimensiuni mai reduse) sau cistectomia totală (intervenţie mult mai „grea”) care necesită o reabilitare
fiziologică micţională şi uneori sexuală precum şi îngrijiri postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia totală
poate fi urmată de reconstrucţia imediată a unei noi vezici urinare.
Îngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspiraţiei digestive, două
sonde ureterale (dreaptă şi stângă), o sondă uretrală, mai multe sisteme de dren la nivelul plastiei. Supravegherea
urologică presupune menţinerea permeabilităţii sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h).
Complicaţiile infecţioase vor fi urmărite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesită susţinere
psihologică specială deoarece incontinenţa urinară după ablaţia vezicii reprezintă o problemă suplimentară.
Pregătirea externării
Echipa de îngrijire a pacientului va încuraja şi ajuta pacientul în vederea reeducării vezico-sfincteriene.
Obiectivul principal va consta din obţinerea unei continenţe diurne. Micţiunea va trebui să redevină un act
voluntar programat în timp. Această reeducare presupune trei aspecte esenţiale:
a. Învăţarea golirii neovezicii – grefonul este un simplu rezervor fără fibre musculare: pacientul va învăţa
să-şi golească voluntar această „vezică” prin contracţii abdominale în apnee (acelaşi procedeu ca şi defecaţia).
Asistenţa medicală va realiza sondaje postmicţionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicând
pacientului că urinele stagnante favorizează infecţiile bacteriene. Progresiv, învăţarea golirii complete a
rezervorului permite suprimarea sondelor.
b. Întocmirea un catalog micţional – se va stabili împreună cu pacientul orarul micţiunilor: iniţial la fiecare
30 de minute, ulterior la fiecare oră, până se atinge intervalul normal de 3 sau 4 ore. În paralel, se vor cuantifica
cantitatea de lichid consumată zilnic (minim 1,5 litri/zi) şi pierderile urinare, iar valorile vor fi notate în foaia de
observaţie.
c. Reeducarea sfincterului uretral – poate fi tonificat prin gimnastică perineală, prin contractura voluntară a
muşchiului ridicător anal; kinetoterapeutul va cere pacientului să-şi contracte sfincterul în jurul unui deget
introdus în canalul anal şi a menţine această contractură cât mai lung timp posibil. Aceste exerciţii vor fi
învăţate de pacient şi repetate de mai multe ori pe zi.
Actul chirurgical practicat la pacienţii oncologici implică aşteptarea rezultatului examenului anatomo-
patologic cu frică (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica rezultatul acestui examen şi va explica
pacientului necesitatea unei terapii adjuvante postoperatorii şi a unei supravegheri regulate şi prelungite.
“Adevărul” trebuie comunicat fiecărui pacient în funcţie de interesul, pregătirea şi dorinţa lui şi a familiei
sale. Medicul nu este singur în acest rol dificil. Membrii echipei de îngrijire, inclusiv asistenta medicală, vor
participa prin răspunsuri la întrebările pacientului şi o atitudine încurajatoare în funcţie de competenţă.
Echipa multidisciplinară care se ocupă de pacientul cu cancer va trebui să menţină un circuit eficace a
informaţiei între membrii săi (medic, asistentă, infirmiere, asistenţi sociali, kinesiterapeuţi).
Din punct de vedere a intervenţiilor chirurgicale, în oncologie trebuie subliniat că operaţiile sunt frecvent
mutilante. Pacientul necesită după intervenţie o relaţie puternică pe plan afectiv, de încredere şi speranţă. La
aceste necesităţi, echipa de îngrijire va răspunde în funcţie de resursele psihologice, de experienţa în faţa bolii, şi
de nivelul de empatie manifestat de membrii săi.
Rigoarea profesională, experienţa dar şi sentimentul de compasiune intervin indisolubil în acţiunile
terapeutice curative şi paliative.
Urmărirea pe termen lung a pacientului oncologic după chirurgie depinde de mai mulţi factori, incluzând:
tipul de intervenţie, stadiul cancerului şi condiţia medicală generală a pacientului (alte boli coexistente). De cele
mai multe ori, după chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie şi/sau oncologie medicală
pentru continuarea programului terapeutic.
În general, riscul de recidivă scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente în
primele luni, până la un an, după care devin mai rare.
Bibliografie
Anderson J.H., Cooke T.H. – The role of the surgery in oncology. În Cooke J.T., Guillou P. (eds) - Esssential general
surgical oncology. Churchill Livingstone, 1996;27-34.
Clavel M, Biot Ch. – Soins en cancerologie. Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb Oncologie, Lyon 1992:
17- 47.
Edwards M.J. – Principles of surgical oncology. În Pollock R.E.(ed) - UICC Manaual of Clinical Oncology, 7th Ed,
Wiley-Liss Inc, New York, 1999:235-250.
Jo Ann Colleman – Surgical Therapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 107-
122.
Julia Dowing – Surgery. În Jessica Corner, Bailey Ch.(eds) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd.
Oxford 2001:156-178..
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003.
25-41.
Miron L. – Principiile tratamentul chirurgical în cancer. În Miron L. (ed) - Oncologie generală, Editura Egal, Bacău
2000: 227-236.
Rosenberg S.A. – Principles of surgical oncology. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lppincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:243-254.
Taylor I,, Cooke T,G., Guillou P. – Essential General Surgical Oncology. Churchill Livingstone, New York 1996: 35-44.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
65
CAPITOLUL 6.
Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau parţială a unei
tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este acela de a administra o doză
tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale adiacente tumorii.
Prin radiaţie se înţelege producerea şi propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu
anumite caracteristici. Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea
printr-un mediu.
Primul tip de radiaţii aplicat în practica clinică (mai întâi în diagnostic şi apoi în tratament) au fost
radiaţiile Roentgen (radiaţii X) descoperite de către Wilhelm Roentgen (1845-1923) care, în 1895 anunţa
descoperirea unui nou tip de radiaţii ce permitea “fotografierea invizibilului”. La doar câteva luni după
descrierea radiaţiilor X de către Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radiaţiilor în tratamentul cancerului
şi a iradiat o pacientă cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metodă de tratament a
tumorilor maligne după chirurgie. Rezultatele radioterapiei în primele sale decade de dezvoltare au fost
modeste şi marcate de efecte numeroase efecte secundare severe, în special cutanate (dermatite, epilarea
tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor şi diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea
tubului Coolidge în 1920 şi mai ales după apariţia instalaţiilor de radioterapie cu radiaţii de mare intensitate
(aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) după 1950.
Potenţialul deplin al RT a fost atins ulterior o dată cu progresele rapide ale tehnicilor de iradiere,
fracţionării şi calculului dozei în volumele tumorale ţintă. Astăzi, RT se aplică în peste 50% din totalitatea
cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din pacienţii cu cancer.
Elemente de radiobiologie
Prin acţiunea radiaţiilor sunt perturbate funcţii celulare importante precum apoptoza, semnalele de
transducţie şi sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN sunt printre cele mai critice
leziuni induse de radiaţiile ionizante, care, dacă nu sunt corect şi prompt reparate, conduc la moartea celulei.
Deoarece organismul uman prezintă un conţinut bogat de apă, energia absorbită conduce la producerea
unor reacţii în lanţ care se finalizează cu producerea unor radicali liberi şi intermediari multiplu-reactivi ai apei
care lezează numeroase componente celulare (proteine, lipide, ARN, ADN).
Efectele clinice ale RT apar la capătul unui proces multistadial, complex, care poate fi împărţit din
punct de vedere didactic în trei etape:
a. etapa fizică (10-16 sec) – apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimică (10-12 sec) – cuprinde două mecanisme distincte:
i. acţiune directă – rupturi simple sau duble ale lanţurilor ADN;
ii. acţiune indirectă – formarea radicalilor liberi ai apei;
66
A. Radioterapia externă
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o distanţă oarecare de
acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi:
• Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu chimioterapia.
• Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în scopul de
a îmbunătăţi rezultatele acesteia.
• Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci doar
îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia cancerului.
În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se găseşte
volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie (125-500 keV)
sunt folosite, împreună cu fasciculele de electroni, în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai
mare parte a energiei este cedată la o profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu
energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia
fascicolului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.
B. Brahiterapia (curieterapia)
Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă (curieterapia
interstiţială), sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care
emit în jur (prin dezintegrare) radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca
metodă unică sau asociată cu radioterapia externă.
după Pollock RE (ed). – UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:267.
68
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori după aplicarea unor doze
tumoricide se clasifică în funcţie de momentul apariţiei în trei clase:
a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la nivelul ţesuturilor cu
multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale,
vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incompletă fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1). Deşi în prezent, prin
utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reacţiile cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe,
supravegherea pielii rămâne o sarcină importantă a asistentei medicale care îngrijeşte pacienţii iradiaţi.
b. Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente.
c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive ale
radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme la câteva luni sau mai
târziu după iradierea iniţială. Acestea urmează unor reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de
manifestări clinice şi se manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ
(Tabel 6.2). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificări sunt alterările stromei vasculo-
conjunctive, urmate de perturbări trofice şi scăderea numărului celulelor parenchimatoase (funcţionale) şi
înlocuirea acestora cu ţesut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaţiilor tardive postradice disponibile sunt
puţin eficace. O clasă particulară de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind
încriminată în producerea unor cancere secundare ce survin după un interval liber de la iradiere (leucemii acute,
mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung după radioterapie sunt mai severe la copil şi
se manifestă prin tulburări de creştere care au la bază modificări osoase, cartilaginoase, endocrine şi ale
sistemului nervos central.
Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în saloane şi
trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor
secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor
informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul
şi efectele radioterapiei. Principalele informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de
iradiere sunt:
1. cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de a
dezvolta tumori
2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros
3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei de radioterapie
4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru
anturaj
5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să coabiteze cu alte
persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea radionuclidului.
69
C. Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval de 6 luni până la 2
ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecinţă a modificărilor degenerative de la nivelul vaselor sangvine şi
ţesuturilor de susţinere ale creierului, manifestate prin fenomene de atrofie corticală difuză şi dilatarea
ventriculilor cerebrali. Sindromul se caracterizează prin diminuarea progresivă a capacităţilor intelectuale
(tulburări ale atenţiei, memoriei) care evoluează până la demenţă severă, la care se adăugă tulburări de echilibru,
tulburări sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau comă. Fenomenele sunt mai frecvente şi mai
grave când radioterapia se asociază cu chimioterapie intratecală, în special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x
4/zi administrată profilactic poate preveni apariţia simptomelor.
b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii 5 ani după
tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata tratamentului, doza mare pe fracţiune,
vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea RT cu CHT. Se manifestă prin sindroame nespecifice de
focar (deficit senzitivo-motor, deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind
administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroză sau crearea unui drenaj ventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul cumulativ de dezvoltare
pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%.
Deoarece în tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute şi
tardive sunt frecvent întâlnite şi pot fi uneori severe ceea ce necesită o atenţie deosebită.
Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraţii
acoperite de membrane care determină durere, odinofagie interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecţia fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complicaţii este dificil
şi trebuie asociat unei igiene corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).
b. Inflamaţia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare în timpul tratamentului şi
dispar în câteva zile. Se pot administra aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan după o lună de la încetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei parotide, şi se manifestă prin
secreţia unei salive vâscoase, aderente. Tratamentul constă în prevenirea suprainfecţiilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de „salivă artificială” (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) şi substanţelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpină).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se manifestă prin durere, eritem şi edem local iar
diagnosticul se precizează imagistic.
d. Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori se manifestă prin trismus de
diferite grade. Exerciţiile de întindere a masticatorilor pot prevenii această complicaţie.
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi radiomucozite:
¾ Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi ştergerea acestora.
¾ Se evită aplicarea parfumurilor pe bază de alcool.
¾ Aplicarea unor pomezi de tipul Biafină sau vitamină A.
¾ Se evită expunerea regiunii iradiate la soare.
¾ Se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sau iritantă.
¾ Se recomandă folosirea aparatelor de ras electrice.
¾ Se interzice fumatul şi consumul de alcool.
¾ Se recomandă consumul alimentelor semisolide şi hipercalorice.
¾ Se evită extracţiile dentare timp de 6 săptămâni de la terminarea tratamentului.
¾ Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor.
¾ Efectuarea exerciţiilor de alungire a muşchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul iradierii şi în
primele 4 săptămâni după terminarea tratamentului.
72
Bibliografie
Daly-Schweitzer N. – Cancerologie clinique. Masson, Paris, 1998
Dobbs J., Barrett A. (eds.) – Practical radiotherapy planning, 3rd edition, Arnold 1999.
Ghilezan N. – Cobaltoterapie. Ed. Medicală, Bucureşti,1983.
Ghilezan N. – Oncologie generală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1992.
Conell P.P., Martel M.K., Hellman S. – Principles of radiation therapy. În De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S.
(eds) - Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 267-
294.
James T.J., Hendry J.H. – Radiotherapy and radiation biology. În Taylor I., Cooke T.G., Guillou P. (eds) - Essential
general surgical oncology. Churchill Livingstone 1996, New York: 34-54.
LeBougeois J.P., Cavadaura J., Eschwege F. – Radiothérapie oncologique. Herman, Ed. Paris 1992.
Lupşa Romanţa, Csogor Csiki – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed Altus , Miercurea Ciuc 2003.
Mazeron J.J., Loche T., Maugis A. – Techniques d' irradiation des cancers. Ed. Vigot, Paris 1992.
Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament. În Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Haţeganu” - Catedra de Oncologie 1999: 63-84.
Nicolaou N. – Prevention and management of radiation toxicity. În Pazdur R. (eds.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. CMP Oncology New York 2004: 927-958.
Perez C., Brady L. (eds) – The principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
Waldron J.N., O’Sullivan B. – Principles of radiation oncology. În Pollock R.E. (ed.) - International Union Against
Cancer – Manual of Clinical Oncology – 7th edition. Wiley-Liss Inc, New York, 1999:251-274.
Khan F. M. – The Physics of Radiation Therapy, 2nd Edition, Williams & Wilkins.
Bild E. – Supravegherea unui pacient în timpul radioterapiei. În Datcu M.D. - Urgenţe pentru medicul practician, Ed.
Symposion, 1995:432-4.
Bourhis J., Habrand J.L., Mernex F. – Effets secondaires et complications de la radiothérapie, Upjohn, 1995.
Myriam Marolla, Guèrin R. – Oncologie et soins infirmiers, 2e édition, Ed. Lamarre, 2003, 54-6.r.
N. Nicolaou – Prevention and management of radiation toxicity În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W. J., Wagman L. D.
- Cancer Management: A Multidisciplinary Aproach, Ed. Melville 2000, 927-957.
Bucholtz J.D., Parisi M.A. – Radiation Therapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 100- 106.
74
CAPITOLUL 7.
Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniţial utilizat la începutul secolului XX, referindu-se la
posibilitatea teoretică de a utiliza substanţe cu spectre de toxicităţi specifice împotriva microorganismelor
(bacterii). Chimioterapia cancerelor constă din administrarea de agenţi antineoplazici (singuri sau în asociaţii)
care inhibă replicarea celulară şi sinteza de material genetic nou sau cauzează leziuni ireparabile ADN-ului
celular. Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase să se
multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda.
Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecţioase, se bazează pe principiul toxicităţii selective,
după care o substanţă anti-tumorală prezintă capacitatea de a distruge selectiv celulele tumorale, fără a afecta
celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale îşi exercită efectele asupra multiplicării celulare şi creşterii
tumorale. Deoarece multiplicarea celulară este o caracteristică a majorităţii celulelor normale şi canceroase,
citostaticele îşi exercită efectele toxice şi asupra celulelor normale cu o rată rapidă de creştere, precum măduva
osoasă, celulele germinale sau celulele mucoaselor, ca urmare apar numeroase efecte secundare asupra
organismului normal.
Chimioterapia reprezintă una din modalităţile majore de tratament sistemic a cancerului, a cărei scop
principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fără a afecta excesiv celulele normale sau a perturba
procesele celulare normale. De aici şi termenul uzual de „chimioterapie citotoxică”.
Agenţii chimioterapici citotoxici reprezintă o medicaţie intens agresivă, grevată de numeroase efecte
secundare. Ţesuturile normale în diviziune sunt particular vulnerabile, incluzând celulele măduvei
hematopoietice, foliculului pilos şi celulele mucoase. Alte forme de toxicitate survin fără relaţie cu creşterea
celulară şi sunt specifice agentului citostatic. Efectele secundare se pot subîmpărţi în acute, subacute şi cronice.
Cunoaşterea şi tratarea acestora este precedată de o abordare metodică de evaluare a fiecărui pacient. Înaintea
începerii tratamentului este necesară evaluarea factorilor de risc, care să permită individualizarea unui program
terapeutic adaptat în funcţie de stadiul bolii.
Administrarea medicaţiei citotoxice de către un personal fără experienţă poate conduce la compromiterea
efectului benefic al CHT şi refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate reprezenta ultima sa
şansă.
Înţelegerea conceptelor de bază ale chimioterapiei este necesară pentru personalul medical care
manevrează aceste medicamente.
Principiile chimioterapiei
Celulele aflate în diviziune parcurg mai multe faze, care se regăsesc atât la celulele normale cât şi la cele
maligne.
Agenţii chimioterapici ai cancerului acţionează în special asupra fazelor ciclului celulelor (G1, S, Go şi
M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datorează în principal faptului că tumorile maligne tind să se
dividă mai rapid decât celulele ţesuturile normale şi prezintă o fracţie mai mare de celule aflate în ciclul celular
reproductiv decât acestea. În general, agenţii chimioterapici sunt mult mai eficace în fazele proliferative ale
ciclului celular.
Într-adevăr, o tumoră creşte în fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lentă: pierderi celulare crescute, necroză
- faza exponenţială: creştere foarte rapidă, accelerată
- faza de platou: creştere încetinită
Agenţii chimioterapici acţionează asupra fazei de creştere exponenţială.
Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-şi dubla volumul. Cinetica
tumorală variază în funcţie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile
- sarcoame 40 de zile
- cancerele epidermoide: 60 de zile
- cancerele glandulare: 80-90 de zile
Metastazele prezintă un timp de dedublare de două ori mai crescut decât tumora primitivă.
75
Acţiunea chimioterapicelor asupra tumorilor se face conform „legilor lui Skipper” care, deşi aplicabile
numai parţial tumorilor solide maligne, au impus o serie de principii practice valoroase:
- agenţii citotoxici acţionează conform principiului „cineticii de ordinul unu”, adică o doză de citostatic
administrată va distruge un procent constant de celule tumorale şi nu un anumit număr absolut de celule;
efectul distructiv nu va fi niciodată de 100%
- cu cât timpul de dedublare a unei tumori la începutul tratamentului este mai scurt, cu atât răspunsul la CHT
este mai bun
- timpul de dedublare a unei tumori creşte odată cu creşterea masei tumorale, şi eficacitatea CHT scade deci cu
creşterea volumului tumoral
- citostaticele fazo-dependente sunt mai active în tumorile cu ritm rapid de creştere
- răspunsul la tratament este direct proporţional cu numărul de celule aflate în fazele ciclului celular
- citostaticele manifestă o selectivitate pentru celulele tumorale, în măsura în care tumora posedă o fracţie mai
mare de celule aflate în diviziune; cu alte cuvinte sensibilitatea tumorilor maligne la citostatice şi
selectivitatea lor depinde de caracteristicile de creştere a ţesutului tumoral
- eşecul acţiunii terapeutice a citostaticelor este datorat instalării rezistenţei biochimice
- există o relaţie invers proporţională între numărul de celule tumorale şi posibilitatea de vindecare a tumorii
maligne prin CHT
- scopul alegerii unui citostatic eficace este acela de a identifica acei agenţi cu efect puternic inhibitor asupra
creşterii celulelor tumorale, dar cu efecte minime asupra celulelor normale.
Chimioterapia neoadjuvantă
CHT neoadjuvantă precede tratamentul loco-regional şi este recomandată tumorilor local-avansate, unde
tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este important datorită volumului tumoral crescut.
Avantajele CHT neoadjuvante sunt:
- reducerea riscului de diseminare la distanţă a tumorii
- acţiunea asupra micrometastazelor, presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului
- permite o diminuare locală a volumului tumoral şi facilitează aplicarea tratamentelor loco-regionale
(reconvertirea chirurgicală)
- permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin examenul
histologic al piesei prelevate chirurgical (în cazul osteosarcoamelor)
Inconvenientele acestei opţiuni, în cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător sau incomplet (datorită
volumului crescut tumoral), constă în faptul că nu aduce nici un beneficiu pacientului, în schimb prin amânarea
tratamentelor locale favorizează diseminarea malignă.
Indicaţiile complete ale CHT neoadjuvante sunt prezentate în Tabelul 7.1.
Chimioterapia adjuvantă
CHT adjuvantă presupune administrarea citostaticelor sistemice după ce tumora primară a fost tratată
radical printr-o altă modalitate terapeutică (ex. radioterapie şi/sau chirurgie). Deoarece răspunsul local a fost
obţinut deja printr-o altă metodă terapeutică, scopul principal al terapiei adjuvante îl reprezintă supravieţuirea
fără recidivă. CHT adjuvantă este indicată în programul terapeutic al acelor cancere ce prezintă un risc crescut
de metastazare, pentru care există o CHT demonstrată ca fiind eficace (forme chimiosensibile).
Din punct de vedere al practicii generale, tratamentul adjuvant după terapia loco-regională este indicat în
următoarele circumstanţe:
77
- la grupele de pacienţi la care tumora rezecată complet prezintă un risc crescut de recidivă, mai ales în organe
sau ţesuturi la distanţă de tumora primară
- la 1-4 săptămâni după ce tratamentul loco-regional optimal (chirurgie/radioterapie) a obţinut o sterilizare a
focarului neoplazic primitiv şi a staţiilor limfo-ganglionare adiacente
- în situaţiile descrise anterior, în care nu există evidenţa clinică, radiologică, radioizotopică, hematologică şi
biochimică de existenţă a metastazelor la distanţă.
Neoplasmele pentru care este indicată CHT adjuvantă după tratamentul chirurgical sunt: astrocitoamele
anaplazice, cancerul mamar, cancerul colo-rectal, cancerul gastric, cancerul bronho-pulmonar non-microcelular,
sarcomul osteogenic.
Asocierea chimioterapicelor (polichimioterapia) prezintă o activitate antitumorală mai mare decât
monochimioterapia. Când se asociază mai multe chimioterapice se urmăreşte un efect aditiv fără a creşte
toxicitatea citostatică..
Asistenta medicală care administrează – conform indicaţiilor – schema de CHT trebuie să fie
familiarizată cu tehnica de administrare a fiecărui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauţiile şi
tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. În administrarea CHT se vor avea în vedere aşa-
numitele “Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”:
1. Existenţa unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesită prezenţa unei echipe specializate
multidisciplinare, pacienţii urmând a fi trataţi numai după investigarea completă şi doar dacă există accesul total
la serviciile clinice şi de laborator.
2. Existenţa unei responsabilităţi definite: CHT citotoxică trebuie prescrisă, preparată şi administrată de medici,
personal mediu şi farmacişti specializaţi. Toate aspectele tratamentului chimioterapic trebuie să fie subiectul
unor proceduri şi standarde controlate de medicii seniori.
3. Existenţa unor protocoale scrise: prescrierea tratamentelor standard sau în contextul studiilor clinice trebuie
bazată pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile protocoalelor trebuie să fie accesibile întregului corp
medical, prescrierea unor tratamente în afara lor trebuind autorizată de medici seniori cu mare experienţă.
4. Prescripţii clare: prescripţiile trebuie să fie clare, detaliate şi trebuie să specifice:
• data începerii tratamentului;
• identitatea pacientului;
• numele şi dozele medicamentelor administrate;
• schemele de administrare;
• timpul, frecvenţa şi/sau durata administrării.
5. Existenţa unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie să fie preparate de un personal
specializat, preferabil în farmacia spitalului. Toate dozele trebuie să specifice:
• data preparării şi momentul expirării;
• identitatea pacientului;
• numele medicamentului, numele şi volumul diluţiei;
• doza şi modul de administrare;
6. Existenţa unui personal antrenat în administrarea medicaţiei: medicii şi personalul mediu trebuie să fie
familiarizaţi cu agenţii chimioterapici, dozele şi schemele de administrare.
7. Evaluarea pacienţilor la debutul tratamentului: valorile hematologice şi biochimice trebuie verificate înaintea
începerii CHT. Acestea, împreună cu evaluarea toleranţei pacientului la terapia prescrisă, trebuie să reprezinte
baza eventualelor modificări ale tratamentului.
8. Informarea pacienţilor asupra tratamentului: pacienţii trebuie să fie informaţi adecvat în scris şi verbal
pentru a aprecia în mod real beneficiile, dar şi riscurile tratamentului.
9. Instrucţiuni clare pentru aparţinători: pacienţii şi rudele lor trebuie instruiţi asupra administrării CHT orale
şi a altor medicamente (antiemetice; acid folinic după metotrexat etc.) după externare. Pacienţii trebuie
atenţionaţi asupra apariţiei efectelor secundare neaşteptate sau a infecţiilor.
10. Comunicarea cu medicul de familie: medicul de familie trebuie informat prompt în momentul începerii CHT
Obiectivele tratamentului, detaliile relevante şi efectele secundare posibile trebuie explicate, informaţiile
trebuind actualizate permanent.
Scopurile chimioterapiei sunt:
- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singură sau în asociaţie cu alte modalităţi
terapeutice.
- control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizată pentru controlul bolii (oprirea
extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi probleme şi simptome).
- paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi utilizată pentru
reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de creştere a calităţii vieţii sau
beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă, diminuarea durerilor, creştere ponderală).
78
Medicaţia citostatică clasică cuprinde acei compuşi care administraţi la animalele de experienţă sau la om
prezintă capacitatea de a împiedica proliferarea tumorală; aceştia interferă cu metabolismul şi mecanismele
vitale ale celulei, determinând citoliză (moartea celulei).
Clasificarea citostaticelor
Medicaţia antiproliferativă, uzual numită chimioterapie antineoplazică, este grupată în 8 clase de
substanţe. Această clasificare se face în funcţie de mecanismul de acţiune (ex. antimetaboliţii) sau originea
chimioterapicelor (ex. alcaloizii de Vinca) (Tabel 7.3).
4. Antimetaboliţii:
antagoniştii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat,
analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina
analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină.
fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT), Floxuridină, Gemcitabina
5. Antibiotice şi intercalante:
antibiotice ce interferă cu transcripţia: Dactinomicina (Actinomicina D);
antracicline şi analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin,
Mitoxantron
antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C;
antibiotice radiomimetice: Bleomicina
Citostaticele se pot clasifica şi în funcţie de momentul intervenţiei lor în ciclul celular, în agenţi ciclo-
nespecifici (ciclo-independenţi) şi ciclo-dependenţi (fazo-specifici sau fazo-nespecifici):
Clasa I: Ciclo-nespecifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, inclusiv Go (Cisplatin, antracicline)
Clasa II: Fazo-specifice - acţionează numai într-o anumită fază a ciclului celular:
G1: L-Asparaginaza
S: antimetaboliţii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabină)
G2: Bleomicina
M: alcaloizii de Vinca, taxanii
Clasa III: Ciclo-specifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, dar eficacitatea acestora depinde de starea
proliferativă a celulei (alkilanţi, 5-Fluorouracil).
! Aspecte detaliate privind administrarea fiecărui citostatic, indicaţiile şi efectele secundare sunt prezentate în
capitolul final ANEXE.
80
Indicaţii
- pacienţi cu limitarea accesului venos periferic;
- terapii complexe incluzând antibiotice, produşi sangvini, perfuzii nutritive;
- chimioterapie, hemodializă sau afereză;
- necesitatea recoltărilor repetate pentru analize
- prevenirea leziunilor tisulare / venoase
- confortul şi preferinţa pacientului
Tehnici de inserare
A. Plasarea unui DAV central se realizează printr-o venă mare (jugulara internă / externă,
subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizează de obicei vena bazilică,
cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar trebui să fie plasat la intrarea venei cave
superioare în atriul drept; acesta nu trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se permită migrarea în
inimă. Cateterele poziţionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiacă şi alte
complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandărilor instituţiei în ceea ce
priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi un câmp steril mare) pentru a diminua
rata de infecţii hematogene.
B. Detalii semnificative: afectare cutanată (ex. arsuri, dermatită), mastectomie sau disecţii radicale ale
regiunii cervicale în antecedente, inserare anterioară de DAV, istoric de intervenţii chirurgicale
toracice, antecedente de radioterapie, mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare.
B. Infecţii
1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/sau purulenţă
a. la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inserţie a cateterului, în absenţa
bacteriemiei
b. în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cu tunelizare
c. la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile (poate
determina erodarea port-ului prin piele)
2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţii oncologici
= bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură
pozitivă şi simptome sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă
sursă aparentă de infecţie hematogenă cu excepţia cateterului, sau oricare dintre
următoarele:
o cultură semicantitativă/cantitativă pozitivă, acelaşi microorganism fiind
izolat atât din sânge cât şi dintr-un segment al cateterului
culturi sangvine cantitative simultane cu un raport ≥ 5:1 (DAV vs. periferie)
diferenţă temporală > 2h între pozitivarea culturilor din DAV şi cele periferice
– agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus, bacili
Gram-negativi aerobi şi Candida albicans
– factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea deficitară,
manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului,
lumene multiple, tipul cateterului şi locul de inserare, diagnosticul
pacientului, malnutriţia, medicamente imunosupresive
– cauze posibile: contaminarea capătului cateterului, nerespectarea tehnicilor de
asepsie, tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii cateterului, lichid
de infuzie contaminat, însămânţare hematogenă de la un alt situs de infecţie
– evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală de
flebită; în cazul suspiciunii de infecţie, se vor realiza culturi din cateter şi
din periferie (Tabel 7.6)
– tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor administra
antibiotice I.V. şi îngrijiri locale atente.
– prevenţie: diverse forme de manşoane şi bandaje, impregnate sau nu cu
substanţe cu acţiune microbiană, se află sub investigaţie în prezent.
C. Alte complicaţii
1. Embolie gazoasă – prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite
pătrunderea aerului în sistemul vascular
– îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie
Trendelenburg, administrarea de oxigen şi anunţarea imediată a
medicului
2. Flebită – îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax – îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică, eventual
administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracenteză de evacuare
4. Sângerare la locul de inserţie (hematom) – datorită unei inserări forţate a cateterului sau la
pacienţi cu trombocitopenie / coagulopatii
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi
anunţarea medicului
85
5. Extravazare – datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de
potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului – internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului dincolo
de limita de rezistenţă a acestuia
7. Deplasarea cateterului – apare mai frecvent în cazul unui DAV nou
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului
– se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10 ml
– pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaţii: – aritmii cardiace
– endocardită
– osteomielită
Management-ul pacientului
B. Întreţinere – 1. Spălare:
– alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter
inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii
– frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglementările instituţiei;
frisonul sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot semnifica o
bacteriemie şi trebuie raportate imediat medicului
– tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea
permeabilităţii cateterului
– tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine
presiunea în seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de
ocluzie
– utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxul sanguin
– presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25 psi
– 2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizarea cateterului)
– respectarea tehnicilor de asepsie
– există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt
antiacvatice), permeabile la umezeală (necesită schimbări mai puţin frecvente)
sau dimpotrivă
– nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea cateterului cu Candida
spp.)
– 3. Curăţarea cateterului
– spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie
– precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc.
– trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură de povodone)
86
C. Parametri diagnostici – după cum s-a menţionat, este esenţială poziţionarea corectă a cateterului
înaintea utilizării acestuia (verificată imagistic şi documentată în foaia
de observaţie a pacientului); un studiu cu colorant este util în
determinarea existenţei unor scurgeri, rupturi sau trombi
2. Măsuri profilactice
Următoarele măsuri generale privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă riscul de extravazare:
- se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oţel sau catetere de polietilen
- se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dacă venopunctura nu este reuşită se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie utilizat acelaşi braţ, atunci se
va alege o zonă proximală de locul primei puncţii (asigurarea că nu este aceeaşi venă!)
- se începe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoasă
- se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cu perfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y » a liniei de perfuzie I.V.; se
va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a
lichidului neobstruat de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraţie;
nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate
favoriza extravazarea.
- la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile la braţul drept
(presiunea venoasă crescută)
- după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic (spălare)
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite,
închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie
din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul
injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau
când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului
fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui
dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face după îndepărtarea lichidului
din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără
alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă
menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei, avertizare ca medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin
chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării
medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale
pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de
şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1
mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din
plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru
obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 70° pentru curăţarea
suprafeţei pătate (consultaţi nr. 4-11 din cap. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere
impermeabile, astfel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme.
Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la vedere etichete care să identifice conţinutul
ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregătiţi în acest sens. Personalul
calificat cunoaşte simptomele şi semnele extravazării, medicamentele care au proprietăţi vezicante sau iritante
(Tabel 7.9), tehnicile de administrare a agenţilor vezicanţi (Tabel 7.10) şi antidoturile recomandate în caz de
extravazare (Tabel 7.11).
Tratamentul extravazărilor de citostatice rămâne controversat; se sugerează că o trusă de extravazare
purtată de personalul care administrează chimioterapice ar trebui să conţină: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2
seringi de 10 ml şi 2 de 5 ml, 10 ml de apă sterilă, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de seringă de 25G şi 4 de 19G, 2
x 2 comprese de tifon, bandă de hârtie, tampoane cu alcool, şi 150 ml hialuronidază depozitată într-un frigider
aflat în apropiere. Se recomandă ca cititorul să urmeze uzanţele şi regulile instituţiei pentru managementul
extravazării diferitelor substanţe.
Tehnica standard:
1. Alegeţi un loc corespunzător pentru abordul venos. Soluţia pentru administrare intravenoasă nu trebuie să
conţină aditivi.
2. Canula utilizată pentru accesul venos trebuie să fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin şi o
curgere a fluidului adecvate.
3. Fixaţi canula fără a obstrucţiona locul abordului.
4. Pensaţi tubulatura şi evaluaţi apariţia sângelui în seringă.
5. Testaţi vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfăşurarea adecvată şi rapidă a perfuziei.
6. În timp ce fluidul de perfuzie continuă să picure, injectaţi lent agentul vezicant pe linia venoasă.
7. Nu lăsaţi agentul vezicant să reflueze.
8. Nu clampaţi tubul, decât pentru a evalua apariţia sângelui în seringă.
9. Evaluaţi apariţia sângelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectaţi.
10. Spălaţi acul cu ser fiziologic la terminarea injecţiei.
91
Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea chimioterapiei, pot apare reacţii
anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmează descrie procedurile recomandate de către
Societatea de Îngrijire Oncologică pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
92
1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior administrării chimioterapicului, tensiunea
arterială, pulsul şi frecvenţa respiratorie iniţiale.
2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi, antihistaminice şi/sau antipiretice, la
pacienţii la care suspicionaţi o potenţială hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaţiei este nevoie de
recomandarea medicului).
3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apariţiei reacţiei de hipersensibilitate şi despre necesitatea de a
raporta imediat oricare dintre următoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fără wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaţie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameţeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical care se va ocupa de el în viitor despre
reacţiile de hipersensibilitate şi despre premedicaţia uzuală administrată.
4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen, balon de ventilaţie, echipament pentru
intubaţie) şi că pacientul are montată o linie venoasă. Obţineţi de la medici informaţii despre medicamentele
care trebuie administrate în caz de urgenţă. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână medicamentele de urgenţă,
menţionate în Tabelul 4.
5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o incidenţă crescută a reacţiilor de
hipersensibilitate, puteţi efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doză-test (toate aceste
proceduri necesită recomandare din partea medicului):
a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela apariţia unei reacţii locale pozitive
şi/sau a unei reacţii sistemice; dacă testul este pozitiv, anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate apărea
în cel mult o oră după administrarea dozei test.
b) Dacă nu apar semne ale reacţiei de hipersensibilitate, administraţi doza iniţială.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observaţi cu atenţie pacientul pentru a
decela apariţia dispneei, a înroşirii feţei sau a unei modificări a semnelor vitale.
d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea, menţineţi linia venoasă,
administraţi medicaţia de urgenţă conform indicaţiilor prealabile ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi
cereţi unui alt membru al personalului medical să anunţe medicul.
6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate:
a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de recomandarea medicului.
c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 oră şi în funcţie de starea pacientului.
d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evitaţi administrarea ulterioară a medicamentului. Totuşi,
dacă medicamentul este esenţial pentru schema terapeutică, reacţia de hipersensibilitate poate fi
prevenită administrând premedicaţie cu antihistaminice şi corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de
desensibilizare.
e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau daunorubicină pe traiectul venei, opriţi
administrarea şi spălaţi vena cu soluţie salină.
[1] Evaluaţi prezenţa manifestărilor imediate ale extravazării perivenoase, pentru a stabili dacă
este vorba de o reacţie alergică locală sau de extravazare.
[2] Dacă nu suspectaţi o extravazare perivenoasă, continuaţi administrarea de soluţie salină şi
observaţi dacă reacţia alergică diminuă.
[3] Dacă reacţia nu diminuă, administraţi 25-50 mg de hidrocortizon şi/sau 25-50 mg de
difenhidramină I.V., după recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic în bolus.
[4] După remiterea reacţiei alergice locale, administraţi medicamentul mult mai lent.
[5] Monitorizaţi pacientul pentru a observa apariţia unor episoade repetitive de reacţii alergice
locale; poate fi de preferat schimbarea locului de administrare intravenoasă.
[6] Dacă medicamentul trebuie readministrat ulterior, aveţi în vedere premedicaţia cu
antihistaminice şi glucocorticoizi; perfuzarea lentă şi/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică în cazul apariţiei unuia sau a tuturor
semnelor/simptomelor următoare (de obicei, acestea survin în primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injecţiei):
93
a) Simptome: prurit generalizat, senzaţie de constricţie toracică, agitaţie, ameţeli, greţuri, crampe/dureri
abdominale, anxietate, frisoane, senzaţie de arsură/parestezii
b)Semne obiective: urticarie localizată sau generalizată, înroşirea pielii (angioedem al feţei, gâtului,
pleoapelor, mâinilor, picioarelor), dispnee cu / fără wheezing, hipotensiune, cianoză
c) Tratament:
[1] Este imperativ să acţionaţi imediat; poate fi necesară efectuarea simultană a mai multor
gesturi.
[2] Opriţi imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.
[3] Rămâneţi cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie să anunţe medicul şi echipa
de urgenţă sau, dacă este cazul, să telefoneze la salvare.
[4] Administraţi pe linia venoasă ser fiziologic / alte soluţii pentru umplerea patului vascular.
[5] Administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor prealabile sau a indicaţiilor
medicului: adrenalină 0,1-0,5 mg (soluţie 1:10000) în bolus intravenos, repetaţi la fiecare 10
minute dacă este necesar; doza pediatrică este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalină în
administrarea subcutanată este de 0,2-0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg;
dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dacă este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi
Tabel 4)
[6] Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal.
[7] Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2 minute până la stabilizarea acestora, la fiecare 5
minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute până la stabilizare.
[8] Menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind accentuarea edemului căilor respiratorii
superioare. Dacă este necesar, administraţi oxigen. Anticipaţi necesitatea resuscitării cardio-
respiratorii.
[9] Susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului.
[10] Administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de situaţie:
• antihistaminice (difenhidramină clorhidrat [Benadryl®] 25-50 mg I.V.) pentru
blocarea reacţiilor ulterioare antigen-anticorp.
• corticosteroizi (Solu-Medrol® 30-60 mg I.V., Solu-Cortef® 100-500 mg I.V.,
dexametazonă 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea bronhoconstricţiei şi disfuncţiei
cardiace.
• aminofilină 5mg/kg I.V. în 30 de minute, pentru efectul bronhodilatator.
• vasopresoare (dopamina 2-20µg/kg/min) pentru tratarea hipotensiunii.
8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de observaţie.
9. Evitaţi în viitor administrarea agenţilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate. Dacă, totuşi,
medicamentul este necesar pentru schema terapeutică, echipa medicală poate să propună şi să discute
următoarele opţiuni:
a) Desensibilizare condusă de medic.
b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi.
c) O diluţie mai mare a substanţei.
d) Creşterea timpului de perfuzare.
e) Înlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei în loc de E. coli).
Toxicitatea hematologică
Mielosupresia asociată CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat toleranţa terapiei
anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a
reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a CHT cu efecte negative asupra
calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament. Înainte de introducerea pe scară largă a agenţilor
care să stimuleze hematopoieza, administrarea de antibiotice, transfuzia, reducerea/amânarea CHT au
reprezentat principalele mijloace de combatere a mielotoxicităţii.
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorială şi include: pierderi sangvine, absenţa sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraţia medulară tumorală, efectul supresor medular al tratamentul anterior,
anemia din boala cronică, scăderea sintezei de eritropoietină şi efectul direct al agenţilor citotoxici. Cisplatin,
citarabina, taxanii şi Topotecan sunt cel mai frecvent asociate cu anemie.
94
Neutropenia
Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) <1500/mm3. VAN este determinată
prin înmulţirea valorilor globulelor albe cu procentajul polimorfonuclearelor. Când acest număr este < 1500
celule/mm3, pacientul prezintă risc de a dezvolta infecţii. Severitatea infecţiei este în relaţie cu gradul şi durata
granulocitopeniei. Riscul crescut apare când valorile granulocitelor scad <500 celule/mm3. În aceste
circumstanţe, pot surveni infecţiile cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme endogene. Principiile
tratamentului antiinfecţios al pacientului oncologic sunt prezentate în capitolul 57. Factorii de creştere
hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizaţi în tratamentul chimioterapic
al tumorilor solide şi leucemiilor, pentru a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul de infecţii
bacteriene.
Trombocitopenia
Poate reprezenta o consecinţă periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară
monitorizarea numărului de trombocite şi, când este necesar, prevenirea / diminuarea consecinţelor
complicaţiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (capitolul 5). Se recomandă monitorizarea
pacienţilor pentru simptome şi semne de sângerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile.
Manifestările clinice includ: peteşii, echimoze, purpura (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerările
mucoaselor şi hipermenoreea. Hemoragia în materii fecale, urină şi vomă vor fi testate numai la pacienţii cu risc
foarte crescut de sângerare.
Greţurile şi vărsăturile
Greţurile şi vărsăturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului
un stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul CHT. Măiestria oncologului medical
presupune şi adoptarea unui protocol antiemetic care să controleze greţurile şi vărsăturile, care să asigure o bună
toleranţă protocolului polichimioterapic.
95
Scopul tratamentului antiemetic este să prevină cele 3 tipuri de vărsături provocate de CHT:
- greţuri şi vărsături cu debut la 24 ore după chimioterapie (acute)
- greţuri şi vărsături cu debut după 24 ore de la chimioterapie (tardive)
- greţuri şi vărsături cu debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenţialul emetogen al citostaticelor din
protocol (Tabel 7.13). Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la pacienţii care primesc
chimioterapie prima oară sau în tratamente subsecvente.
Scăzut-moderat Topotecan
(25-50% potenţial Irinotecan
de greţuri, vărsături Procarbazină (P.O.)
sau ambele) Ciclofosfamidă (P.O.)
Mitoxantron
Gemcitabină
Doxorubicină liposomală
Docetaxel
Paclitaxel
Etoposid
Teniposid (VM-26)
Metotrexat 50-250mg/m²
Mitomicină
5-Fluorouracil <1000 mg/m²
Scăzut Bleomicin
(risc emetogen <25%) Busulfan (nu şi în doze foarte mari)
Clorambucil (P.O.)
Fludarabină
Hidroxiuree
Metotrexat <50 mg/m²
Vincristină / Vinblastină / Vinorelbină
(recomandări ESMO)
Diareea postchimioterapie
Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În
cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală.
Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5-
FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozină, doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de
sindroame diareice care pun adesea în pericol rezultatele terapiei.
96
Stomatita
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale
mucoasei bucale. Principalele cauze de stomatită sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecţii: candidoză, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.
Alopecia
O mare parte din pacienţii oncologici manifestă anxietate privind riscul de pierdere a părului în timpul
chimioterapiei. Părul face parte integrantă din aspectul nostru exterior şi din imaginea corporală şi pierderea sau
modificarea acestuia poate influenţa calitatea vieţii din punct de vedere fizic, psihologic şi social. Este cunoscut
că în special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care îl presupune pierderea părului. Alopecia
rămâne un motiv de suferinţă nu numai fizică, cât mai curând psihologică.
Neurotoxicitatea
Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă la
pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel,
Procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamidă, citarabină, agenţi biologici (interferoni, interleukină-2,
thalidomidă).
Chimioterapia este un tratament sistemic, care determină un număr mare şi o varietate de efecte
secundare asupra organismului. Aceste efecte depind de citostatic sau de asociaţiile de citostatice
(polichimioterapia) utilizate, doză, schemă şi calea de administrare.
Evaluarea medicală şi a asistentei (nursing) şi investigaţiile preconizate înainte de începerea CHT
prezintă trei obiective:
- evaluarea condiţiei fizice a fiecărui pacient, incluzând statusul nutriţional, funcţia renală, hepatică,
cardiacă, rezerva măduvei hematogene şi statusul de performanţă (măsurat după scala Karnofsky sau
OMS/Zubrod/ECOG), identificarea unor factori de risc pentru toxicitatea pe termen scurt sau lung.
- determinarea extensiei bolii, stadializarea, în funcţie de care se va evalua răspunsul la tratament
(mijloace imagistice sau măsurarea markerilor tumorali).
- calcularea dozei corecte de citostatic, pentru a diminua riscul toxicităţii inutile; doza este adesea
bazată pe calcularea suprafeţei corporale în m2, în funcţie de greutate şi înălţime.
Evaluările şi investigaţiile se vor repeta la intervale regulate pentru a depista toxicitatea care ar putea
conduce la o leziune ireversibilă. Anticiparea toxicităţii face posibilă aplicare unei profilaxii eficace în anumite
cazuri. Este esenţial ca personalul de îngrijire să fie familiarizat cu protocoalele de CHT utilizate, cu asumarea
responsabilităţii pentru pacienţii care o primesc.
Evaluarea toxicităţii CHT anticanceroase în practică necesită cunoaşterea efectelor agenţilor citostatici în
organism în general, şi familiarizarea cu efectele specifice agentului citostatic sau a combinaţiilor acestora. Este
important a se consemna debutul, severitatea şi durata toxicităţii, a se recunoaşte factorii de risc individuali şi a
iniţia intervenţii prompte care să asigure controlul problemelor legate de CHT.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dezvoltat un sistem comun de evaluare a criteriilor de
toxicitate, facilitând raportarea acestora şi măsurile de combatere.
97
Efectele secundare ale CHT pot fi divizate în trei categorii în funcţie de tipul de debut:
• efecte toxice imediate care pot surveni în decurs de 30 de minute de la iniţierea CHT
• efecte toxice pe termen scurt, care survin între 3 şi 7 zile după debutul terapiei
• efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, şi care survin după 7 zile.
Toxicitatea cardiacă
Toxicitatea cardiacă este frecvent cronică şi mai rar, acută. Unele citostatice determină injurii directe
asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alterări cronice asociate cu insuficienţă cardiacă
congestivă. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin şi epirubicin).
Patogeneza cardiotoxicităţii determinată de antracicline este parţial mediată de radicalii liberi, prin perturbarea
funcţiilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular supraventriculară,
sau tahiaritmii (la administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu
modificări ECG, inclusiv modificări ale segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventriculară şi
atrială. Aceste efecte acute pot surveni la peste 40% din pacienţii ce primesc doxorubicin în bolus şi frecvent
sunt tranzitorii.
98
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de antracicline. Astfel, riscul
de a dezvolta cardiomiopatie semnificativă este de 7% la doze de 550 mg/m2, de 15% la 600 mg/m2 şi de 30-
40% la 700 mg/m2 de doxorubicin. Alţi factori de risc includ iradierea mediastinală şi vârsta avansată. Astfel,
când radioterapia mediastinală este asociată cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiacă poate surveni
la doze mai reduse. Iradierea mediastinală poate, de asemenea, accelera procesul de aterogeneză şi poate
conduce prematur la cardiopatie ischemică cronică dureroasă.
Dexrazoxan este agentul protector pentru cardiotoxicitatea indusă de antracicline, dar trebuie urmărit a nu
se depăşi doza totală cumulativă de antracicline utilizată (550 mg/m2 pentru doxorubicină şi 900 mg/m2 pentru
epirubicină !).
Dozele foarte mari de ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de transplant pot contribui la
cardiomiopatia dilatativă.
5-FU este asociat cu apariţia durerilor precordiale şi se discută un mecanism coronarotoxic.
Toxicitatea pulmonară
Agenţii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonară este datorată
atât leziunilor endoteliale cât şi celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinică a toxicităţii pulmonare
asociate CHT se poate încadra în 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare şi
edemul pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive şi mulţi pacienţi prezintă simptome şi
aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecventă toxicitate clinică
întâlnită este pneumonita şi fibroza pulmonară.
Bleomicina poate fi utilizată ca prototip al acestui tip de toxicitate pulmonară, ce poate surveni în >50%
din cazuri şi se caracterizează histologic prin prezenţa de leziuni interstiţiale cu exsudate fibroase, proliferarea
atipică de celule epiteliale alveolare şi metaplazie epidermoidă a bronhiolelor terminale, modificări care conduc
în final la fibroza interstiţială extensivă. Simptomele includ dispneea, tusea iritativă, pierderea ponderală şi pot
surveni acut sau după o perioadă de mai multe săptămâni. Radiografia toracică arată adesea infiltrate pulmonare,
iar tratamentul constă în întreruperea medicaţiei şi administrarea de corticosteroizi. Fibroze pulmonare au fost
semnalate după Bleomicină la doze totale cumulative de 400 mg.
Alte citostatice sunt de asemenea responsabile pentru fibroza pulmonară, precum: mitomicina C (3-
36%) la o doză mai mare de 30 mg/m2 (momentul apariţiei fibrozei fiind imprevizibil), busulfan (la o doză de
300 mg/m2) şi nitrozuree.
Efectele acute pulmonare sunt posibile după metotrexat prin apariţia unor pneumopatii interstiţiale acute
alergice. Metotrexatul prezintă un spectru larg de toxicitate pulmonară: leziuni endoteliale, edem capilar, edem
pulmonar şi fibroză pulmonară. Simptomele pot debuta acut şi se pot precipita cu sindrom de insuficienţă
respiratorie, sau se manifestă gradual, debutul simptomelor variind de la zile până la luni; au fost comunicate şi
cazuri cu evoluţie fatală cu fibroză pulmonară după Metotrexat. Tratamentul constă din întreruperea
tratamentului şi corticosteroizi.
Pneumonita de hipersensibilizare a fost asociată cu: azatioprină, bleomicin, metotrexat şi procarbazină.
Edemul pulmonar necardiogen este puţin frecvent şi poate fi asociat cu citostatice precum: citarabină,
ciclofosfamidă, metotrexat, mitomicină şi teniposid.
Depistarea precoce a toxicităţii pulmonare este limitată. Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate de
rutină numai la pacienţii cu risc crescut, dar sensibilitatea acestora în depistarea modificărilor precoce este
variabilă. Evaluarea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon (CO) pare să fie un indicator relativ
sensibil al modificărilor precoce pulmonare, dar este relativ nespecifică. Deşi rolul testului de difuziune a CO
este controversat, acesta continuă să fie utilizat în unele centre.
Toxicitatea hepatică
Toxicitatea hepatică este dificil de analizat. Printre medicamentele ce antrenează tulburări cronice
hepatice, mai cunoscute sunt Metotrexat şi Citarabina.
Boala veno-ocluzivă hepatică poate surveni după doze înalte de CHT sau radioterapie hepatică. Patologic
este caracterizată prin obliterarea netrombotică a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri în
etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascită, icter, creştere ponderală.
Toxicitatea neurologică
Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot
determina manifestări de tipul polinevritei şi sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaţii de platină sunt
responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifestările neurologice de tip central (manifestări
convulsive) observate după vincristină sunt rare. Administrarea de 5-FU şi citarabină în doze crescute poate fi
responsabilă de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecală de metotrexat poate fi
responsabilă (după administrări repetate) de arahnoidită. Neurotoxicitatea centrală este observată şi după
administrarea de metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta constă în atrofie corticală cu dilataţie ventriculară
şi apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă. Ulterior, se poate instala un tablou de atrofie corticală.
Fotosensibilizarea
Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor şi se manifestă prin
eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare. Pot surveni după administrarea de dacarbazină, 5-FU,
metotrexat, vinorelbină, procarbazină; bleomicina poate fi asociată cu hiperpigmentare cutanată, ca şi busulfan.
Riscul de carcinogeneză
Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu agenţi alkilanţi
(ex. mielomul multiplu). În general, această formă de leucemie acută survine în contextul sindromului
mielodisplazic şi este refractară chiar şi la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat
de asemenea cu apariţia leucemiei acute nonlimfocitare.
Incidenţa maximă a leucemiei acute la pacienţii cu boală Hodgkin apare la 5-7 ani după tratament, cu un
risc actuarial de 6-12% în decurs de 15 ani. Prezenţa unui sindrom anemic cronic la pacienţii supravieţuitori cu
boală Hodgkin trebuie să atragă atenţia clinicianului asupra posibilităţii evoluţiei unui sindrom mielodisplazic
sau unei leucemii.
Disfuncţii endocrine
După tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la
pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de eficacitate a CHT. Riscul
este în relaţie cu vârsta, la femeile cu vârste > 30 ani la momentul tratamentului.
100
Disfuncţia gonadică
Unele citostatice determină alterarea funcţiilor de reproducere mai ales la bărbaţi. Alkilanţii sunt cel mai
frecvent implicaţi în azoospermie şi amenoree secundară. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la
administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determină sterilitate la pacienţii trataţi pentru boală Hodgkin cu
protocolul MOPP. Azoospermia este frecventă, dar reversibilă după terminarea terapiei.
Recuperarea este variabilă şi depinde de vârsta la care tratamentul citostatic a fost început. La femeia
tânără, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri.
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii cu neoplasme vindecate cu
CHT. La bărbaţi, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala Hodgkin) şi impune prelevarea de spermă
înaintea CHT şi conservarea sa la pacienţii tineri.
Efectele tardive ale CHT la copil şi adolescent sunt prezentate în Capitolul 9.
Efectele secundare acute şi tardive numeroase ale citostaticelor impun măsuri de profilaxie primară
pentru a nu periclita nu numai supravieţuirea, dar şi calitatea vieţii pacienţilor. Din aceste considerente, în
ultimii ani s-au dezvoltat numeroase categorii de substanţe încadrate în grupa “modificatori ai răspunsului la
tratamentul antineoplazic”. Numărul acestora este în continuă creştere şi această medicaţie îşi aduce o
contribuţie importantă la succesele din ce în ce mai extinse ale chimioterapiei actuale.
Bibliografie
Bădulescu F, Voicu V, Pop L. – Vadecum de chimioterapie antineoplazică. Editura Medicală, Bucureşti, 1999.
Casciato D.A. – Cancer chemotherapeutic agents. În Casciato D.A. (ed) - Manual of clinical oncology. 5th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 49-102
Citovic E., Droz J.P., Armand S., Khoury S. – Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology. 2nd Edition,
Scientific Comunication International Ltd., 1993.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998.
MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of Oncologic Therapeutics. 3rd Edition, Lippincott Company,
Philadelphia, 1995.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: a multidisciplinary approach. 8th Edition,
CMP Huntington, 2004: 21-38.
Perry M.C., Clay M., Anderson and Ross C. Donebower – Chemotherapy. În M. Abeloff M.D., Armitage O.J.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., Kenna W.G. (eds) - Clinical Oncology, 3rd edition, Elsevier, Churchill Livingstone,
NewYork 2004: 483-537.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:53- 194.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Lisa Dougherty, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, Londn 2001. 179- 221.
Marolla Myriam, Guérin R. – Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003: 41-51.
Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
101
CAPITOLUL 8.
Creşterea incidenţei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi agenţi
antineoplazici au determinat o creştere progresivă a utilizării acestora. Domeniul indicaţiilor acestor agenţi s-a
extins de la utilizarea tradiţională în scop paliativ la cea de terapie adjuvantă şi primară. Ca urmare, utilizarea
agenţilor antineoplazici a devenit frecventă, dar fără a depăşi cadrul reglementat al unei medicaţii cu regim
special, dificil de administrat. Totuşi, necesitatea de a administra la pacienţii cu cancer agenţii antitumorali,
singuri sau în asociaţii, în doze convenţionale sau în doze foarte crescute (engl. high-dose) implică pe plan
operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, îndepărtarea deşeurilor) să fie executată
de către un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere profesionale, farmacişti) cu destinaţie şi formaţie
specială.
La sfârşitul anilor ’80, observaţii clinice şi studii experimentale au evidenţiat potenţialul toxic al
agenţilor chimioterapici pentru personalul implicat în manipularea acestora.
Contaminarea mediului şi persoanelor care mânuiesc substanţele citostatice expune la riscuri de toxicitate
personală, risc mutagen şi cancerigen în absenţa mijloacelor de protecţie adecvate, după cum a apărut evident în
primele studii efectuate. Legislaţia tuturor ţărilor europene a elaborat un ansamblu de măsuri-ghid pentru
prevenirea riscurilor la locul de muncă prin utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de măsuri
reglementează producţia, prepararea şi utilizarea citostaticelor şi depozitarea reziduurilor.
În consecinţă, pare recomandabil ca fiecare centru oncologic/institut de cercetare să posede o unitate de
manipulare a citostaticelor a cărei structură şi personal (operatori, medici, asistenţi competenţi) să fie instruiţi
asupra riscurilor şi măsurile de protecţie care trebuiesc adoptate.
Riscurile necancerigene
Unicul scop al utilizării terapeutice a medicaţiei citostatice citotoxice este acela de a distruge celulele
maligne cât mai selectiv posibil. Din păcate, selectivitate acestei medicaţii este redusă, chimioterapia (numită
citotoxică) fiind responsabilă, pe lângă capacitatea de a induce regresia tumorii şi de leziuni asupra ţesuturilor
normale (a se vedea Capitolul 7).
De asemenea, expunerea profesională la citostatice prin manipularea acestora conduce la eliberarea în
aerul ambiental, sau pe suprafeţele de lucru (în absenţa unor măsuri protective adecvate) de cantităţi reduse (de
ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra personalului manipulant.
Efectele locale
Unii agenţi citostatici determină efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie, conjunctivă)
observate la personalul sanitar care lucrează în condiţiile de protecţie insuficientă a mediului (absenţa
costumului de protecţie, a camerelor speciale de preparare).
În aceste condiţii, mai multe citostatice (Tabel 8.1) sunt responsabile de producerea unor reacţii cutanate:
eritem, edem sau a mucoasei, efecte iritative (alkilanţi, antracicline, nitrozuree). În cazuri de incidente în
momentul dizolvării citostaticelor (ruperea gâtului fiolei cu răspândirea conţinutului) s-au semnalat reacţii
alergice cu: prurit, eritem, erupţii urticariene pe suprafeţele de tegumente neprotejate (mâini, antebraţe, faţă).
Numai în situaţiile de lipsa completă a protecţiei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greţuri,
vărsături şi dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).
Efectele sistemice
Efectele generale toxice sunt potenţial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie, leucopenie,
trombocitopenie), asupra aparatelor şi organelor (fibroză pulmonară, cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate
renală, neurologică, ototoxicitate, amenoree etc.) personalului care manipulează medicaţia antineoplazică.
Aceste efecte toxice sunt asemănătoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxice respective.
În aceste circumstanţe trebuie subliniat potenţialul de risc în funcţie de parametrii expunerii (durata în
timp, cantitatea), precum şi absenţa aplicării normelor de securitate.
102
Tabel 8.1. Efectele toxice locale la personalul care manipulează medicaţia antiproliferativă în condiţii
de protecţie non-optimală.
Citostatic Efect de contact cutanat Tip de efect advers
Piele Mucoasa respiratorie Conjunctivă
Riscul cancerigen
Tabel 8.2. Citostaticele citotoxice cu risc de cancerogeneză umană, conform datelor International
Agency for Research on Cancer (IARC), 1994.
Citostatic Denumire comercială Organ ţintă
1. Cancerigeni
1,4-butaneodiolo-dimetilsulfonat Busulfan măduva osoasă
Ciclofosfamidă Endoxan, Sinfosfamid măduvă osoasă
Clorambucil Leukeran măduvă osoasă
Fenil-alanin-muştar Alkeran măduvă osoasă, vezică urinară
MOPP
- Mecloretamina Caryolisin mucoase
- Vincristin Oncovin mucoase, sistem nervos periferic
- Procarbazină Natulan mucoase , sistem nervos periferic
- Prednison Prednison –
2. Suspecţi cancerigeni
a. Cancerigeni probabili
Doxorubicina Adriblastina măduvă osoasă, miocard
Aracitidina ( Ara-C) Cytosar măduvă osoasă
Cisplatin Sinplatin, Platinol măduvă osoasă, rinichi, neurotoxic
Mecloretamină Caryolisin mucoase
Procarbazină Natulan măduvă osoasă
b. Cancerigeni posibili
Bleomicina Bleomicina piele, plămân
Daunoblastina Daunoblastin măduvă osoasă, miocard
Mitomicina C Muthamycin măduvă osoasă, piele
adaptat după Bonadonna G. - Medicina Oncologica, 6th ed. Masson 2003: 719.
Condiţii de risc
Manevrarea citostaticelor comportă o serie de proceduri, care dacă nu sunt efectuate corect şi în siguranţă
pot deveni ocazii de contaminare a persoanelor din jur. Aceste evenimente sunt:
• primirea şi depozitarea medicaţiei citostatice: distrugerea accidentală a flacoanelor cu substanţe în timpul
transportului, depozitarea neglijentă (în frigidere destinate uzului curent).
• prepararea citostaticelor prevede executarea unor operaţiuni (dizolvarea produsului liofilizat, deschiderea
fiolelor, aspirarea în seringă, transferul în punga de perfuzie, recuperarea acelor, expulsia din seringă pentru
dozarea exactă a conţinutului etc.) compatibile cu riscul de contaminare cu vapori, aerosoli, picături de
soluţie citostatică sau cu cel de puncţie accidentală.
• operaţiunea de curăţire zilnică / decontaminare a locului de preparare a medicaţiei citostatice.
• administrarea medicamentului comportă o serie de riscuri colaterale cu ocazia manevrelor de racord a seringii
la tubulatura de perfuzie; este indispensabilă o informare a personalului sanitar asupra riscurilor care le
comportă administrarea substanţelor citostatice, precum şi cunoaşterea regulilor şi instrucţiunilor de
administrare aplicabile în diferite momente.
• distrugerea deşeurilor este o operaţiune complexă, care prevede eliminarea chimioterapicelor citotoxice
reziduale şi a materialelor utilizate la preparare (seringi, flacoane, perfuzoare, racorduri, ace, comprese
contaminate, mijloace de protecţie individuală). Este important a se urmări ce se întâmplă cu acele
materiale utilizate care pot ajunge în mediu. O mare atenţie va fi acordată şi produselor biologice de la
pacienţii trataţi, ţinând cont că nivele crescute de substanţe citostatice se pot regăsi în sânge, vomă, urină,
materii fecale timp de 2-7 zile după administrarea endovenoasă de doze terapeutice.
104
Primirea medicamentelor
Asistenta care manipulează citostaticele va fi atentă la distribuţia medicamentelor din farmacie, la
ambalajele medicaţiei care vor avea menţionat clar tipul de medicament utilizat. Producătorul de medicamente
va lua măsuri pentru condiţionarea acestora într-un ambalaj corespunzător, astfel încât să protejeze conţinutul în
condiţii de siguranţă adecvată. Personalul mandatat să primească medicaţia citostatică trebuie instruit asupra
procedurilor de depozitare corectă, în timp suficient, la temperatura adecvată.
Depozitarea medicaţiei
Înmagazinarea medicaţiei antitumorale trebuie efectuată în spaţii separate, accesibile, bine identificate, cu
semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie să prezinte aerisire şi iluminare adecvată şi podea din
materiale uşor de spălat, să fie dotată cu dulapuri cu sisteme de închidere cu cheie. Este necesară protecţia de
lumină, frigider cu temperatura controlată.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaţiu compus din: anticameră cu accesul în exterior, zonă-
filtru din care se accede în zona de preparare. Din dotare trebuie să facă parte o masă de lucru, cu o suprafaţă
din inox lavabilă, un dulap cu închidere, un frigider, un container pentru deşeuri cu dispozitiv cu pedală. În
această cameră se recomandă dotarea cu o incintă specială de preparare a substanţelor citostatice numită cameră
(hotă) cu flux de aer laminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medicală să fie dotate cu hota biologică cu flux de aer
laminar vertical, construită după standardele sugerate de OMS, capabilă să garanteze protecţia operatorului, a
mediului şi sterilitatea medicamentelor (Figura 8.1.). Această dotare este importantă datorită necesităţii de a
menţine sterilitatea soluţiilor de perfuzie. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaţiului de muncă, prin care
circulă un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fără a afecta operatorul, care traversează un filtru tip
HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieşire. Un astfel de filtru posedă o eficienţă de
filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru – care prezintă orificii
de aerisire – şi este preluat de ventilator. Aerul este în parte reciclat, în parte expulzat. Accesul la masa de lucru
este protejat un perete transparent care oferă un câmp larg de vedere asupra mesei de lucru şi posibilitatea de a
curăţi frecvent; operatorul lucrează cu mâinile în interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar
posedă un sistem de bună iluminare şi un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data înlocuirii va fi afişată pe o etichetă la vedere.
Regulile de comportament pentru prepararea aseptică a citostaticelor citotoxice în hota cu flux laminar
vertical:
- se vor spăla mâinile şi antebraţele după model chirurgical
- se vor pune mănuşile chirurgicale (fără pulbere de talc în interior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse în hotă şi vor fi aşezate pe
masa de lucru, astfel încât să nu întrerupă fluxul de aer laminar vertical
- se vor urma procedurile de asepsie în interiorul hotei
Dispozitive de securitate
Pentru o corectă manipulare în siguranţă a citostaticelor citotoxice este necesară dotarea cu dispozitive
adecvate şi materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguranţă utile se numără dispozitivele de
racord Luer-lock, filtrul hidrofob şi egalizatoarele de presiune (Figura 8.2). Un dispozitiv util este baia
termostatată cu ultrasunete care accelerează reconstituirea medicamentelor liofilizate dificil solubile (ex.
Ciclofosfamida), mai ales când cantităţile prescrise sunt crescute.
Materialele de consum cuprind cantităţi suficiente de: seringi, comprese, mănuşi, câmpuri de tifon, măşti
de unică folosinţă, alte mijloace de protecţie individuală. Seringile utilizate trebuie să fie de dimensiuni
suficiente pentru a evita o umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora şi trebuie să fie fabricate din propilen,
care este un material chimic inert.
Figura 8.2. Dispozitive de siguranţă: racord tip Luer-lock, filtru hidrofob, egalizator de presiune
¾ masca de protecţie (din hârtie sau din pânză de tip chirurgical) – acoperă nasul şi gura.
¾ ochelari/ vizieră – nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica de
manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie laterală.
¾ boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a evita contaminarea.
¾ pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din materiale impermeabile.
¾ şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a menţine podeaua curată şi de a limita
eventualele substanţe contaminante (Figura 8.3).
1. Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregătit, într-o încăpere cu această
unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare este lăsat pornit 24h pe zi,
7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaţiilor fabricantului. Ideal,
hota ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie
aşezată într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere
trebuie să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se prepară medicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea preparării medicamentelor
după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la
lumină şi stabilitatea substanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2 mm
grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite,
închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie
din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul
injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau
când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului
fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui
dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face după îndepărtarea
lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon
cu/fără alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă
menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin
chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării
medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale
pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de
şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1
mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din
plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru
obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 700 pentru curăţarea
suprafeţei pătate (tabel 8.3. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere
impermeabile, în aşa fel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile
extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la vedere etichete care să identifice
conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele
speciale.
108
Pentru citostaticele conţinute ca liofilizat în flacoane cu capac de gumă se recomandă următoarele manevre:
• se pregăteşte seringa în funcţie de cantitatea de solvent recomandată în instrucţiunile producătorului;
seringa va fi prevăzută cu un racord tip Luer-lock.
• se va deschide fiola cu solvent, protejând mâinile operatorului cu o compresă sterilă în jurul gâtului
fiolei.
• se va aspira solventul evitând formarea de bule de aer în interiorul seringii.
• se va perfora în centrul capacului de gumă, introducând apoi cantitatea de solvent minimă necesară cu
o seringă dotată cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va spăla în lungul pereţilor flaconului
cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura spălarea în totalitate a substanţei active.
• se aspiră complet soluţia şi se măsoară volumul; soluţia va fi reintrodusă în flacon cu citostatic.
• se aruncă seringa utilizată pentru solvent.
• se aspiră cu ajutorul unei noi siringi, doza exactă de medicament (evitând umplerea a mai mult de ¾
din volumul său), întrebuinţând tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru medicaţia fotosensibilă).
• se aplică seringii cu doza de citostatic pregătită pentru utilizare un nou ac prevăzut cu capacul
protector.
• se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune şi siringa utilizată pentru solvent într-un
container special.
Căile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenţei mijloacelor de protecţie adecvată în
spaţiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) şi a mijloacelor de protecţie individuală (mască, mănuşi,
halat) sau executarea incorectă a manevrelor de manipulare (Figura 8.4).
După tipul de eroare comisă de operator, căile de contaminare mai frecvente pot fi:
a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecţie sau prin perforaţia accidentală a
mănuşilor;
b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidentală a flacoanelor şi fiolelor, prin
aerosolizarea în faza de expulsie din seringă, prin picăturile rezultate din golirea seringii în caz de
aspirare parţială;
c. mai puţin frecvent şi absolut accidental este contactul cu mucoasa orofaringiană şi conjunctivală (prin
stropii din soluţia de citostatice cu ocazia preparării sau administrării), care poate realiza o contaminare
pe cale digestivă (ingestia de hrană sau băutură contaminată cu citostatice).
109
1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase
nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate – inclusiv acele – se îndepărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vărsarea (Figura 8.5.).
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă)
sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore
trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă
de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără
talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci
lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii
consultaţi „Reguli de preparare a citostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind îndepărtate cu
materiale absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon
absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o
etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml
(polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale
duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei şi a reglementărilor
autorităţilor de control.
110
Figura 8.5. Depozitarea materialelor sanitare contaminate care nu se aruncă la sfârşitul preparării.
Carboplatin Spălare imediata cu apă şi săpun. Dacă apar înţepături locale se va aplica o cremă de protecţie
Carmustine Spălare imediată abundentă cu apă şi săpun. Pentru iritaţia locală se va folosi soluţia de bicarbonat de Na.
Cisplatin Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In caz de înţepături locale se aplică o crema de protecţie
Ciclofosfamida Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In cazul contaminării oculare se aplică spălături cu soluţie
de NaCl 0,9%
Citarabina Spălare imediată, abundentă cu apă şi săpun. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie
de NaCl 0,9%
Daunorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Doxorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. În cazul contaminării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Epirubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Gemcitabina Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun. În cazul contaminării oculare se vor face spălaturi cu soluţie
de NaCl 0,9%
Idarubicina Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării
oculare se vor face spălaturi cu soluţie de NaCl 0,9%
Metotrexat Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. Dacă local apar înţepături tranzitorii se va recurge la
aplicarea locală a unei creme protectoare. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de
NaCl 0,9%
Mitomicina Neutralizarea se face prin spălături repetate cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%, urmate de spălare cu apă
şi săpun (este un iritant foarte puternic). Se vor evita cremele.
Bibliografie
Baker E.S., Connor T.H. – Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53:
2713-2723.
della Cuna F.S., della Cuna Marilella – Manipulazione in sigurezza de farmaci antitumorali. În Bonadonna G., della Cuna
R., Valagussa P. (eds) - Medicina Oncologica, Settima edizione, Masson, Milano 2003: 717- 738
Dougherty Lisa, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, London 2001:179- 221.
Guidelines for handling cytotoxic drugs and related waste in health care establishments. 2nd edition, New South Welsh
Governement, Workover Authority, Sydney 1995
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004:
41-51.
Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L.,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii şi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74.
Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition, CMP Oncology, 2004: 21-38.
112
CAPITOLUL 9.
Receptorii hormonali
Hormonii îşi exercită efectele biologice prin legarea de sedii celulare de recunoaştere specifică numite
receptori; răspunsul caracteristic implică activarea unei enzime care declanşează un al doilea mesager celular, ce
induce transcripţia ARN şi sinteza proteică. În funcţie de prezenţa sau absenţa receptorilor, celulele tumorale pot
răspunde la manipularea hormonală. Celula normală, dar şi unele celule neoplazice exprimă receptori hormonali
pe suprafaţa celulei. Fiecare hormon prezintă propriul receptor, care nu poate fi activat de un alt hormon, şi
numai ţesuturile care prezintă anumiţi receptori hormonali pot fi afectaţi de un hormon specific.
În cancerul de sân, ratele generale de răspuns a tumorii la hormonoterapie sunt de 30% iar în tumorile
care prezintă receptori estrogeni pozitivi (RE+) rata de răspuns este de 60%. RE+ sunt mai frecvenţi la femeile
în postmenopauză şi sunt asociaţi cu un prognostic mai bun, o supravieţuire mai lungă. Tumorile cu receptori
estrogeni negativi (RE–) răspund slab la hormonoterapie, dar circa 10% pot avea un răspuns uzual.
Ţesutul prostatic conţine receptori de androgen, estrogen şi progesteron şi, precum în cancerul mamar,
tumorile cu nivel crescut de recptori hormonali sunt mai susceptibili de răspuns la hormonoterapie.
Tipurile de hormonoterapie
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormonoprivative) chirurgical sau prin radioterapie –
castrarea (ovarectomie/orhiectomie), adrenalectomia, hipofizectomia, sau aditive.
Chirurgia, ca metodă hormonosupresivă este eficace în cancerele mamare (ovarectomie) şi prostatice
(orhiectomia subcapsulară). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive, precum hipofizectomia şi
adrenalectomia, sunt abandonate astăzi şi înlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace. De
exemplu, cancerul mamar ce prezintă receptori estrogenici şi progesteronici (RE+ >50 fmoli/mg proteină,
RPg+) are o mare probabilitate de a răspunde la terapia antiestrogenică cu Tamoxifen.
Utilizarea hormonoterapiei a fost larg dezvoltată în tratamentul bolii metastatice şi continuă să fie cel mai
frecvent utilizată în această arie. Vindecarea nu este posibilă, dar o calitate mai bună a vieţii poate fi obţinută la
acei pacienţi cu tumori hormonosensibile.
Răspunsurile la terapia hormonală determină diminuarea simptomelor (paliaţie) şi nu tind să modifice sau
să vindece boala. Aceste răspunsuri sunt limitate în timp şi ameliorează numai calitatea vieţii. De exemplu, în
cancerul de prostată trebuie avut în vedere că :
- hormonoterapia nu prelungeşte supravieţuirea
- hormonoterapia ablativă chirurgicală şi medicamentoasă se aplică numai în stadiul de boală simptomatică
- efectele secundare ale hormonoterapiei nu sunt de neglijat.
Hormonoterapia aditivă
Hormonoterapia aditivă utilizează hormonii sexuali exogeni şi derivaţii lor de sinteză sau compuşii
nesteroidieni cu efect de antagonizare competitivă sau privativă.
I. Hormonoterapia competitivă
Hormonoterapia competitivă se realizează cu compuşi care au o afinitate crescută pentru receptorii
hormonali şi se substituie hormonilor respectivi, determinând inhibiţia hormonilor tropi hipofizari
corespunzători.
A. Estrogenii
Estrogenii au fost folosiţi mult în trecut în tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile în
postmenopauză, şi în cancerele de prostată metastazate. Utilizarea acestora este restrânsă datorită efectelor
secundare cardiovasculare. Preparatele estrogenice utilizate în cancerele mamare sunt: Dietilstilbestrol (DES),
Estradiol, Clorotrianisen.
În cancerele de prostată, medicaţia estrogenică de uz curent este reprezentată de Clorotrianisen (Tace®),
Poliestradiol (Estradurin®) şi Estramustin (Estracyt® = estrogen + alkilant).
B. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhibă cancerul mamar este necunoscut, deşi dovezile
experimentale şi clinice evidenţiază inhibiţia hormonilor gonadotrofinici hipofizari şi producţia crescută de
estrogeni. Androgenii blochează receptorii estrogenici la concentraţii de 1000 ori mai crescute decât estrogenii.
Androgenii sunt utilizaţi astăzi excepţional în tratamentul cancerelor mamare, datorită efectelor secundare
(virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii) şi rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel
anabolizant. Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat (Testosterone®), Metiltestosterone (Oreton®) şi
Fluoximestron (Halotestin®).
C. Progestinele
Progestinele exercită o acţiune indirectă asupra axului hipotalamo-hipofizar (ce constă în inhibarea
prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) şi o acţiune directă (de inhibare a proliferării celulare). Progestinele,
în particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importantă în tratamentul cancerelor mamare (liniile
a II-a şi a III-a de tratament) şi carcinoamelor endometriale şi au de asemenea unele rezultate în cancerele
ovariene şi prostatice. Progestinele au fost utilizate şi în tratamentul cancerelor renale metastatice, dar ratele de
răspuns de 16% raportate în trecut nu au fost confirmate de studiile moderne. Progestinele determină o creştere
a apetitului şi câştig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate şi în terapia simptomatică. Progestinele
determină efecte secundare precum feminizarea (mai puţin ca DES), obezitatea şi unele efecte cardiovasculare.
Preparatele uzuale sunt: Medroxiprogesteron acetat (Farlutal®, Provera®) şi Megestrol acetat (Megace®).
114
D. Antiestrogenii
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant) sunt substanţe ce pot inhiba proliferarea celulară
printr-o varietate de mecanisme: blochează creşterea tumorală mediată prin receptorii estrogeni, blochează
creşterea mediată prin factorii de creştere tumorali (antiangiogenetici şi apoptozici). Medicamentul cel mai
utilizat până recent este Tamoxifen (Nolvadex). Antiestrogenii (în particular Tamoxifen) cresc intervalul liber de
boală şi supravieţuirea generală când sunt administraţi ca tratament adjuvant la paciente în postmenopauză cu
RE+. În cancerele mamare avansate este utilizat ca linia I de tratament, la pacientele cu RE+ şi RPg+
determinând rate de răspuns de 60-70%. Administrarea mai mult de 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminată în
producerea adenocarcinoamelor endometriale. Rolul antiestrogenilor la femeile în postmenopauză este mai puţin
cunoscut. Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greţuri, vărsături (fenomenul de „flare up „ în primele 2
săptămâni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Generaţia a II-a de
antiestrogeni este reprezentată de: Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant (Faslodex®), Droloxifen, Tat-59 şi
Idoxifen. Toremifenul (Fareston®, FC-1157) prezintă o afinitate crescută pentru receptorii estrogeni. Pe lângă
mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezintă şi efecte citostatice pe celulele RE–. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezintă activitate antiestrogenică echivalentă cu a dozei de 60 mg/zi Tamoxifen. Se administrează o
dată pe zi. Efectele secundare sunt asemănătoare cu ale Tamoxifen, minus riscul de cancerogeneză uterină.
E. Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizaţi în tratamentul carcinomului de prostată metastazat. Sunt împărţiţi în două
mari categorii: steroidieni şi nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obişnuit compuşi progestaţionali ce exercită efecte duale: de blocare a
receptorului citosolic de androgen şi de supresie a producţiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back
similar cu cel al estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidineni sau „puri” nu suprimă gonadotrofinele şi testosteronul, dar sunt
puternici inhibitori ai ataşării nucleare a androgenilor.
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatică reversibilă. Antiandrogenii
nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid, Casodex, iar cei steroidieni sunt reprezentaţi de
Ciproteron acetat (Androcur®). Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacienţii cu cancere
prostatice avansate, dar fără efectele secundare digestive ale Flutamid, cu semiviaţă de 6 zile, fapt ce face
posibilă administrarea sa intermitentă.
II. Hormonoterapia privativă
Hormonoterapia privativă determină o blocare a surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor
hipofizari, fie prin acelaşi mecanism de reglare (analogii Gn-RH sau LH-RH), fie prin blocarea sintezei
hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici).
A. Inhibitori ai funcţiei hipofizare şi gonadice (analogi LH-RH, Gn-RH)
Analogii Gn-RH determină o formă de castrare chimică, ce poate fi reversibilă dacă se aplică o perioadă
limitată de timp (obişnuit sub un an). Aceştia determină o fază iniţială de stimulare (fenomenul de “flare up”) ce
constă în exacerbarea simptomelor bolii la cei cu boală prostatică diseminată, manifestată prin creşterea
durerilor osoase (10-30% din cazuri, ce durează 1-2 săptămâni), ulterior producându-se inhibiţia şi supresia
sensibilităţii hipofizei. Scăderea nivelului testosteronului şi estrogenilor este asemănătoare cu cea obţinută prin
castrare. Indicaţiile analogilor Gn-RH sunt: cancerele de prostată avansate, cancerele mamare avansate la
femeile în premenopauză. Analogii LH-RH disponibili sunt: Leuprolid acetat (Leuprolide®), Goserelin acetat
(Zoladex®), Buserelin, Triptorelin.
B. Inhibitori ai suprarenalei şi inhibiţia aromatazei
Androgenii circulanţi secretaţi de suprarenală sunt convertiţi în estrogeni sub acţiunea enzimei
aromataza, ce se găseşte nu numai în suprarenale, ci şi în alte ţesuturi, precum ovare, glandă mamară, muşchi,
ţesut adipos. Inhibitorii de aromatază determină o suprarenalectomie chimică şi, în acelaşi timp, blocarea
aromatazei periferice a estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate:
a) Inhibitorii nesteroidieni de generaţia I (Aminoglutetimid) blochează conversia colesterolului în
delta-5-pregnenolon prin inhibiţia competitivă a citocromului P450. Aminoglutetimid acţionează ca o etapă
precoce în inhibiţia steroidogenezei adrenale afectând producerea de aldosteron, cortizol şi androgeni; blochează
aromatizarea androgenilor la estrogeni. Este utilizată ca tratament hormonal de linia II sau III în cancerele
mamare cu metastaze (în special osoase). Trebuie administrată în asociere cu Hidrocortizon şi este necesară
monitorizarea electroliţilor. Inhibitorii de generaţia II (Fadrazol) şi de generaţia III (Anastrazol, Letrozol,
Exemestan) operează o inhibiţie mai selectivă asupra aromatazei şi nu necesită administrarea asociată de
Hidrocortizon.
b) Inhibitorii steroidieni de generaţia I (Formestin) şi de generaţia II (Exemestan) determină ca efecte
secundare: rash cutanat, somnolenţă, ameţeli, ataxie, leucopenie, febră.
115
Hormonoterapia frenatorie
A. Hormonii tiroidieni - după tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administrează hormoni tiroidieni
cu scopul de a inhiba secreţia hipofizară de TSH (care reprezintă un factor de creştere pentru carcinoamele
tiroidiene) şi totodată în scop substitutiv.
B. Corticoterapia - prezintă indicaţii multiple în oncologie, precum:
- în leucemii şi limfoame intră în alcătuirea schemelor de tratamente citostatice (efecte limfolitice)
- în tratamentul paliativ al sindroamelor febrile paraneoplazice
- metastaze cerebrale şi sindrom de compresiune de venă cavă superioară
- hipercalcemii
- efect antiemetic sau de potenţare a medicaţiei antiemetice
- în tratamentele de susţinere
Hormonoterapia metabolică
Anorexia şi caşexia fazelor terminale poate fi influenţată favorabil cu progestative şi doze mici de
corticoizi. La barbaţi fără contraindicaţii urologice sau oncologice, efecte pozitive somatice şi psihice se obţin
cu doze mici de Metiltestosteron.
Terapia hormonală a cancerelor este un mijloc important şi eficace în tratamentul tumorilor
„hormonosensibile”, cu intenţie în special paliativă şi cu durată limitată în timp.
Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a convinge
pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza elemente despre:
• toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice ale acestora.
• supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză, hipercalcemie, alterarea funcţiei
hepatice, virilizare, creştere ponderală).
• consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial, social şi profesional. Se
pot observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie, modificări de imagine
corporală, impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate că sarcina şi alăptarea nu
sunt recomandate în timpul tratamentului.
Concluzii
Terapia endocrină poate determina o bună paliaţie a simptomelor în cancerele mamare şi de prostată.
Endocrinoterapia (terapia hormonală) este în general utilizată ca un mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu
rezultate bune în controlul simptomelor în tumorile cu receptori hormonali prezenţi.
Hormonoterapia determină, în general, efecte mai puţin toxice decât chimioterapia, ceea ce o face mult
mai uşor de acceptat de către pacient. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt tolerabile şi tratabile, dar
pacientul trebuie informat despre posibila existenţă a acestora şi măsurile care trebuiesc luate. Asistenta
medicală trebuie să cunoască aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului şi familiei.
De asemenea, este important de menţionat, că după un timp variabil de răspuns la hormonoterapie, boala
revine inevitabil, cu sau fără tratament.
Bibliografie
Aisner J., Robert J., Fram J.R., Eisenberger M. – Hormonal Agents. În Perry M.C. (ed.): The Chemotherapy
Sourcebook. 2nd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 459-476
Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.): UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Goetz M.P., Erlichman Ch., Lorprinzi Ch.L. – Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita V.T. Jr., Hellman
S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott William& Wilkins,
Philadelphia; 2005: 457- 470.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Goetz MP, Erlichman Ch, Loprinzi Ch L.- Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA.- Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 457-
470.
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Miron L. – Hormonoterapia şi chimioterapia cancerelor de prostată. Rev. Med. Chir., 1996; vol. 100, nr. 3-4: 37-43
Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament: Hormonoterapia, în: Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi
Farmacie „Iuliu Haţeganu”, Catedra de Oncologie-Radioterapie, 1999: 63-84
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition,
PRR Huntington, 1998
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Fenlon Deborah - Endocrine therapies. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds): Cancer nursing - care in context. Blackwell
Science, London 2001.262- 278.
Marolla Myriam, Guerin R. - Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003.
Miron L. - Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului- Principii şi practică. Editura Kolos, Iaşi 2005: 38-74.
117
CAPITOLUL 10.
Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizează acţiunea mecanismelor naturale
de apărare ale organismului împotriva tumorii şi/sau substanţe implicate în diferenţierea, proliferarea şi
activitatea celulelor imune. Considerate a patra formă majoră de tratament în cancer, terapiile biologice au
evoluat continuu, odată cu înţelegerea mai bună a mecanismelor biologice anti-tumorale şi a relaţiilor acestora
cu organismul gazdei.
Termenul de terapie biologică desemnează acel grup heterogen de agenţi ce sunt mediatorii normali în
organismul mamiferelor sau determină proprietăţi antitumorale ca mecanisme endogene de apărare ale gazdei.
Agenţii biologici utilizaţi în clinică sunt variantele obţinute genetic ale proteinelor naturale sunt
produse în organism, sau molecule terapeutice asemănătoare acestora.
Istoric
În 1895, Hercourt şi Richet au fost primii care au demonstrat activitatea antitumorală a terapie imună la
oameni, definind teoria supravegherii imune în dezvoltarea cancerului. Al doilea moment important în
dezvoltarea terapiei biologice în terapia cancerului a fost dezvoltarea modalităţii de a sintetiza cantităţi mari de
substanţe imune, datorate dezvoltării tehnologiei de recombinare ADN în anii 1970.
Activitatea imună este un mecanism homeostatic esenţial care protejează o persoană împotriva
agenţilor potenţial patogeni şi ţesuturi străine. Terapiile biologice sunt definite ca utilizarea mecanismelor imune
pentru a influenţa răspunsul imun, incluzând activităţi precum:
1. stimularea imună
2. supresia imună.
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate în terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine
solubile produse de celulele normale, ce afectează creşterea şi metabolismul propriei celule (autocrinie), ale
celulelor vecine (paracrinie), sau ale altor celule la distanţă (inclusiv cele tumorale) prin interacţiunea cu
receptorii de suprafaţă ai celulelor componente. Aceste proteine se leagă de receptorii specifici de pe suprafaţa
celulelor sistemului limfoid şi hematopoietic şi sunt responsabile de controlul creşterii, dezvoltării şi activităţii
lor funcţionale.
Până în prezent, deşi au fost izolate peste 50 de citokine, numai câteva dintre acestea au pătruns în
practica clinică, discuţia actuală limitându-se la ele.
1. Interleukina 1 (IL-1) cuprinde două forme: IL-1α şi IL-1β, ce sunt produse de o largă varietate de celule după
stimulare. Aceste citokine se leagă de un receptor comun care, prin activare, determină o varietate de acţiuni
biologice:
¾ rol important în procesele inflamatorii (febră şi eliberarea unor proteine de fază acută)
¾ rol în repararea tisulară după injurii
¾ rol în inducerea caşexiei neoplazice
¾ imunostimularea activităţii limfocitelor T (LyT), ce determină inducerea altor citokine
¾ induce şi este co-factor pentru factorii de creştere granulocitar (G-CSF) şi cel monocitar (GM-CSF)
¾ experimental – chimio- şi radioprotector
Din aceste motive, IL-1 a fost studiată în procesele de vindecare ale leziunilor, ca adjuvant în studiul
vaccinurilor anti-tumorale şi în asociaţie cu chimio- şi radioterapia. În ciuda unor rezultate promiţătoare, IL-1 nu
joacă încă un rol în medicina clinică.
2. Interleukina 2 (IL-2) este o citokină produsă de LyT activate, care după ce se leagă de un receptor specific de
suprafaţă al LyT:
¾ activează şi menţine proliferarea acestora, induce secreţia altor citokine – IL-1, IL-6, factorul de
necroză tumorală α (TNF-α) şi interferonul γ (IFN-γ)
¾ creşte activitatea LyT „killer”, induce activarea subpopulaţiei LAK (limfocyte activated killer)
¾ facilitează proliferarea şi secreţia imunoglobulinelor de către celulele B (LyB)
Posibilitatea de a obţine prin inginerie genetică cantităţi suficiente de IL-2 (Proleukin®, Aldesleukin®) a
făcut posibilă utilizarea acesteia în tratamentul unor tumori (melanom, cancer renal). Pe modele animale, IL-2
este activă în monoterapie, determinând acţiuni doză-dependente. Indicaţiile clinice actuale ale IL-2 sunt:
118
a. - carcinoamele renale metastatice – ratele de răspuns (RR) observate sunt de 20%, din care 5% sunt
răspunsuri complete (RC). Au fost observate remisiuni de durată şi prelungiri semnificative ale supravieţuirii.
IL-2 este utilizată şi în asociaţie cu interferoni (IFN) sau cu LyT intra-tumorale activate (TIL). Tratamentele cu
IL-2 sunt asociate cu o toxicitate crescută cardio-pulmonară şi vasculară, ceea ce face necesară administrarea
acestei terapii doar în serviciile cu experienţă şi dotate cu sectoare de terapie intensivă.
b. - melanomul malign metastatic – singură, în doze crescute, în bolus intermitent, sau în asociaţie cu
Cisplatin şi IFN-α sau celule LAK determină RR medii = 17% (maxim 54%, 3-5% RC), cu răspunsuri durabile
în metastazele ganglionare / pulmonare. Contraindicaţii: boli cardiace, pulmonare, ale SNC sau infecţioase.
c. - limfoamele, cancerele bronho-pulmonare non-small cell, carcinoamele colo-rectale şi sarcoamele
de părţi moi – eventual în asociaţie cu melatonina, fără însă a se obţine rezultate concludente.
Toxicitatea IL-2 (febră, emeză, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare) este
doză-dependentă şi este probabil datorată infiltraţiei cu Ly în organele vitale, creşterii permeabilităţii vasculare
şi depleţiei vasculare, edemului interstiţial, şi de asemenea producerii altor citokine (inclusiv IFN-α şi TNF).
3. Interleukina 4 (IL-4) este o citokină care prezintă de asemenea mai multe acţiuni:
¾ stimulează LyB
¾ este un factor de creştere pentru LyT citotoxice (împreună cu IL-2).
Numeroasele efecte imunostimulatoare au determinat iniţierea unor studii cu IL-4 (carcinoame renale,
melanoame, limfoame, mieloame) fără însă a se putea defini, până în prezent, un rol clar în terapia cancerului.
4. Interleukina 6 (IL-6) are o gamă largă de efecte biologice:
¾ induce secreţia unor proteine de fază acută
¾ rol în creşterea şi diferenţierea LyB
¾ factor de creştere în mieloame
¾ contribuie la inducerea caşexiei neoplazice.
Posibilitatea de inhibare a IL-6 prin administrarea de bisfosfonaţi este în studiu. IL-6 a fost evaluată ca
factor de stimulare a trombocitelor, unde pare să aibă o activitate mai crescută faţă de cea citotoxică.
5. Interleukina 7 (IL-7) este o glicoproteină cu efecte stimulatorii asupra LyT pe modele murine.
În doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determină descreşterea tumorii. Până în prezent, nu există
protocoale clinice care să studieze administrarea directă a IL-7, cu excepţia unui model de vaccino-terapie
genică în melanomul malign.
6. Interleukina 12 (IL-12) este un alt factor de creştere pentru precursorii seriei limfoide, care prezintă:
¾ rol în activarea LyT
¾ capacitatea de a stimula subpopulaţiile Th1c ce secretă IL-2, IFN-γ şi TNF-β.
Administrarea sistemică / intra-tumorală de IL-12 recombinată la animale determină inhibarea creşterii
tumorii primare şi a metastazelor ce sunt dependente de celulele CD8+. Studiile clinice începute recent vizează
pacienţii cu cancere renale metastatice.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt 3 clase majore de glicoproteine (α, β şi γ) descrise iniţial în 1957 de către Isaacs
şi Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral ce protejează împotriva altor infecţii virale. Mecanismele
de acţiune ale IFN sunt:
¾ acţiune directă antivirală
¾ creşterea expresiei antigenelor (Ag) majore de histocompatibilitate (MHC) şi a Ag tumorale asociate
¾ efecte antiangiogenetice şi de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal
să fie unul antiproliferativ.
1. Interferonul alfa (IFN-α, Intron A®, Roferon A®) este indicat în:
a. - leucemia cu celule „păroase” (tricoleucocite, hairy cell), malignitate a celulelor B – RR>75%, cu durate
medii de 12-24 luni. Recent introduse în tratamentul leucemiei „hairy cell”, Cladribina (2-clorodeoxiadenosin)
şi Pentostatin (2'-deoxicorfomicin) au determinat rezultate superioare terapiei cu IFN-α.
b. - melanomul metastatic – indicaţie actuală, dar cu rezultate modeste (RR=10-20%). Terapia adjuvantă cu
doze mari (high-dose) a determinat rezultate relativ favorabile asupra supravieţuirii în stadiile I şi II. Efectele
secundare ale IFN-α sunt febra, mialgiile, edemele (sindromul pseudogripal), în relaţie cu doza administrată.
2. Interferonul beta (IFN-β) pare să aibă proprietăţi similare cu ale IFN-α (acţionează pe acelaşi receptor). Este
utilizat în tratamentul sclerozei multiple, dar există puţine date cu privire la activitatea sa antitumorală.
3. Interferonul gamma (IFN-γ) prezintă o activitate antitumorală slabă şi o gamă mai largă de proprietăţi
imunobiologice faţă de IFN-α. Activează monocitele şi macrofagele, reglează expresia receptorului Fc şi creşte
expresia MHC şi a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat în profilaxia infecţiilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor. IFN-γ determină rezultate dezamăgitoare ca agent antitumoral atunci când este utilizat
singur; în prezent este studiat în asociaţie cu alţi agenţi biologici.
119
Terapia celulară
1. Limfocitele ucigaşe (killer) activate (LAK) sunt Ly din sângele periferic, colectate de la pacienţi, după câteva
zile de la debutul terapiei cu IL-2, care dezvoltă un nivel de citotoxicitate nespecifică înaltă sunt readministrate
pacienţilor (după incubare in vitro) în asociaţie cu IL-2. Până în prezent, nu există date convingătoare că celulele
LAK cresc eficacitatea terapeutică faţă de IL-2 singură. Cu toate acestea, recent, unele studii ce au utilizat LAK
în asociere cu IL-12 în loc de IL-2 au obţinut rezultate în tratamentul sindroamelor mielodisplazice.
Administrarea regională a LAK (intra-peritoneal, intra-pleural sau intralezional) a determinat unele rezultate în
tumorile maligne neurogene.
2. Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt LyT, extrase din ţesutul tumoral după cultura ex vivo în prezenţa
IL-2. Aceste Ly manifestă o rată crescută de reactivitate anti-tumorală, în special în melanomul malign.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete ca şi culturi de celule tumorale pe termen lung, împreună cu
costul ridicat, face ca utilizarea TIL să rămână o metodă investigaţională şi nu de utilizare clinică curentă.
Imunotoxine
Denileukin diftiox (Ontak®) este un agent combinat ce include un fragment de IL-2, proteina Ala-Thr
legată de un fragment de toxină difterică, fragmentele A şi B. Acesta este destinat să se lege de CD25+,
componenta receptorului IL-2 (IL-2R), prezent normal pe LyT şi B activate şi macrofagele activate, de asemenea
în limfoamele T cutanate (LTC). Două studii diferite au demonstrat că 30% din pacienţii cu LTC prezintă
răspuns complet la Denileukin în circa 10% din cazuri. Efectele secundare sunt reprezentate de reacţii de
hipersensibilizare şi sindromul vascular.
Anticorpii monoclonali
Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt agenţi biologici care sunt desemnaţi să interacţioneze la nivel
membranar cu ţinte specifice ce conţin un domeniu extracelular. Anticorpii ce se leagă de antigenele celulare de
suprafaţă pot determina distrugerea celulelor tumorale printr-un număr de mecanisme posibile, incluzând atât
activarea complementului cât şi a citotoxicităţii mediate celular. De asemenea, aceşti anticorpi pot fi utilizaţi ca
vectori direcţionaţi spre ţintă ai radioizotopilor citotoxici, toxinelor sau citostaticelor, cu toxicitate sistemică
minimă. Odată cu descoperirea de către Kohler şi Milstein (1975) a tehnologiei de producere în cantitate mare a
anticorpilor monoclonali (prin fuziunea între un limfocit stimulat antigenic şi o celulă de mielom multiplu (al
cărei mecanism biologic este programat să fabrice continuu imunoglobuline = celulă hibridă = hibridom) a făcut
posibilă introducerea pe scară largă a acestora. Primii AcMo utilizaţi în scop diagnostic şi terapeutic au fost cei
murini. AcMo s-au dovedit activatori slabi ai răspunsului sistemului imun uman, când au fost utilizaţi împotriva
proliferării limfocitelor T sau B maligne, determinând numai tranzitor activitate anti-tumorală (a se vedea
capitolul „Imunitatea tumorală”), iar anticorpii anti-tumori solide s-au dovedit ineficace în tratamentul acestora.
Numai câţiva AcMo au devenit disponibili pentru utilizarea clinică:
1. Muromonoab-CD3 (Ortohoclone®, OKT 3) este un AcMo marin anti-CD3 aprobat pentru tratamentul
rejetului de alogrefă. Acesta este reactiv împotriva LyT şi utilizat ca imunosupresiv la pacienţii cu transplant.
2. Rituximab (Rituxan®) este un AcMo himeric împotriva Ag anti-CD20 (exprimat pe suprafaţa LyB). Rituximab
este indicat în tratamentul limfoamelor non-Hodgkin (LMNH) de joasă malignitate. La pacienţii cu limfoame B
foliculare refractare sau recidivate s-au obţinut RR=50%. Rituximab este de asemenea utilizat în asociaţie cu
CHT (ex. Ifosfamidă, Vincristină, Doxorubicină şi Prednison) mai ales în LMNH agresive. Efectele secundare
constă în reacţii de hipersensibilizare (la 30-120 minute de la tratament), hipotensiune, angioedem şi sindrom de
liză tumorală.
3. Trastuzumab (Herceptin®) este un AcMo umanizat împotriva domeniului extracelular al receptorului
Her2/neu (receptorul EGF); este activ fie singur, fie asociat cu CHT în cancerele mamare metastatice care
supraexprimă proteina HER2/neu (20-30% din cancerele mamare), determinând RR global de 14%, cu durata
mediană de 8,5 luni şi o supravieţuire mediană de 13 luni. Asocierea cu taxanii (Paclitaxel, Docetaxel) este
considerată foarte promiţătoare (creştere a procentelor de răspuns la 41%); asocierea cu Doxorubicină şi
Ciclofosfamidă determină, pe lângă o creştere a efectelor antitumorale, şi o cardiotoxicitate crescută. Toxicitatea
terapiei anti-HER2/neu este în general redusă. Riscul de anafilaxie creşte odată cu repetarea dozelor, ceea ce
impune o testare I.V. prealabilă. Între efectele secundare mai frecvente sunt febra în cursul primei administrări a
perfuziei şi reacţiile de hipersensibilizare cu bronhospasm, dispnee, rash cutanat şi hipotensiune. HER2/neu a
fost găsit supraexprimat şi în alte cancere epiteliale, incluzând colonul, pancreasul, aparatul genito-urinar.
4. Alemtuzumab (Campach®) este un AcMo himeric murin-uman tip IgG kappa, direcţionat împotriva
glicoproteinei CD52 exprimată pe suprafaţa LyT şi B maligne, celulelor NK, monocitelor şi macrofagelor.
Alemtuzumab este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu leucemie limfoidă cronică tip B după eşecul
tratamentului cu Fludara. Efectele secundare după Alemtuzumab includ: sindrom pseudogripal, tulburări gastro-
intestinale, neutropenie, trombocitopenie, ce survin la majoritatea pacienţilor trataţi cu acest agent. Medicaţia
este imunosupresivă, motiv pentru care nu se recomandă efectuarea nici unui tip de vaccinare.
5. Gemtuzumab ozogamicin este un AcMo himeric umanizat tip IgG kappa, împotriva Ag CD33, conjugat cu
Calicheamicin (agent citotoxic izolat prin fermentarea bacteriei Micromonospora echinopora). Legarea de
receptorul CD33 determină internalizarea Calicheamicin în celulă, provocând rupturi ale ADN şi inducând
apoptoza. Gemtuzumab este indicat pentru tratamentul primei recidive a leucemiei mieloide ce exprimă
receptorii CD33 la pacienţii vârstnici care nu sunt candidaţi la CHT. Studiile clinice au demonstrat că în
monoterapie Gemtuzumab poate determina RC în 16% din cazuri, cu o durată a remisiunii de 60 zile. Cele mai
frecvente efecte secundare includ neutropenia, trombocitopenia şi febra, la aproape toţi pacienţii.
6. Cetuximab (C-225) este un AcMo anti-EGF, testat singur sau în asociaţie cu CHT în diverse tumori epiteliale
umane (carcinoamele esofagiene, cervico-faciale, cancerele pulmonare non-microcelulare, tumorile de prostată,
carcinoamele mamare, pancreatice şi neoplasmele colo-rectale). În asociaţie cu RT la pacienţii cu cancere ORL
avansate s-au obţinut RC în 80% din cazuri. Prezenţa anticorpilor anti-Cetuximab este demonstrată la 5% din
pacienţi. Printre efectele toxice cele mai importante sunt reacţiile alergice şi toxicitatea cutanată.
121
7. ZD-1839 (Iressa®) este un inhibitor specific al domeniului tirozin-kinazic asociat receptorului EGF. Acesta a
fost testat în studii clinice de fază II şi III în cancerele pulmonare microcelulare în asociaţie cu taxani, săruri de
platină, Gemcitabină.
8. OSI-774 (Tarceva®) este un inhibitor potent şi înalt selectiv al EGF în concentraţii nanomolare, administrat
P.O. în cancerele bronho-pulmonare epidermoide şi cele ale sferei ORL avansate, recidivate după prima linie de
tratament. Toxicitatea principală este reprezentată de reacţiile cutanate acneiforme şi diaree.
9. STI-571 (Imatinib mesilat, Gleevec®) este o moleculă de mici dimensiuni destinată să inhibe gena himerică
bcr/abl – rezultat al translocaţiei bcr/abl în leucemia mieloidă cronică (LMC) – ce sintetizează o tirozinkinază.
Imatinib induce apoptoza în celulele bcr/abl pozitive, fiind indicat în tratamentul pacienţilor în criză blastică,
faza accelerată sau faza cronică a LMC. Studiile clinice au demonstrat că Imatinib poate determina răspunsuri
hematologice (95%) şi răspunsuri citogenetice la pacienţii cu LMC în faza cronică. Studii in vitro au demonstrat
că acest agent nu este un inhibitor selectiv pentru tirozinkinaza bcr/abl, ci acţionează şi asupra receptorilor
kinazici pentru factorul de creştere plachetar (PDGF), factorul de creştere a celulelor stem şi oncogena c-Kit.
Din acest motiv, Imatinib a fost utilizat pentru tratament şi în alte boli, precum tumorile stromei gastro-
intestinale (GIST). Toxicitatea la doze mari, de 1000 mg/zi, se manifestă digestiv (greţuri, vărsături) şi prin
edeme periferice; în doze mai mici efectele secundare sunt puţin frecvente şi moderate.
10. Fragmentele de anticorpi. Fragmentele mici de proteine legate de Ag, fragmentele de anticorpi (precum
F(ab')2) sau proteinele monocatenare legate de Ag, cu semiviaţă scurtă, posedă o capacitate crescută de acces la
tumoră, ca agenţi cu selectivitate crescută.
A. Terapia anti-angiogenetică
Studiile preclinice au evidenţiat rolul major al angiogenezei în creşterea tumorală şi formarea
metastazelor, motiv pentru care inhibarea neoangiogenezei tumorale este de aşteptat să aducă rezultate
terapeutice promiţătoare. Factorii paracrini derivaţi din celulele tumorale sunt principalii promotori ai
angiogenezei. Unele molecule interferă cu producţia sau blochează acţiunea factorilor angiogenetici, cum ar fi
factorul de creştere fibroblastic (FGF) sau factorul de creştere derivat din endoteliu (VEGF). Numeroşi alţi
factori, ce au demonstrat o activitate anti-angiogenetică, precum IFN-α, analogi ai antibioticului fumagillina
(ex. TNP-1470), Thalidomida, Tamoxifen, Angiostatina, Endostatina şi mai multe molecule cu greutate
moleculară mică, cu rol inhibitor a receptorilor de VEGF (SU-5416, SU-6668, SU-11248, ZD-4190, ZK-222584,
CGP-41251, IFN-α) sunt în curs de investigare clinică.
1. Inhibitorii factorului de creştere al endoteliului vascular
Bevacizumab (rhuMab-VEGF, Avastin®) este un AcMo uman recombinat care se fixează pe receptorii
VEGF (care stimulează celulele endoteliale să prolifereze, să se dividă şi să formeze noi vase de sânge), blocând
activarea acestora. Un studiu de fază II a evaluat eficacitatea Bevacizumab asociat cu 5-FU şi Leucovorin,
demonstrând rezultate superioare CHT standard în cancerele de colon metastatice (creşterea supravieţuirii
mediane cu 5 luni). Toxicitatea include reacţii de hipersensibilizare, crize hipertensive, tromboză, hemoragie,
cefalee.
2. Agenţi ce blochează degradarea matricei extracelulare
Inhibitorii metaloproteinazelor (IMMP) sunt primii agenţi activi cu activitate anti-angiogenetică intraţi
în studiul clinic. Metaloproteinazele (MMP) sunt o familie de proteaze zinc-dependente implicate în degradarea
matricei extracelulare, deci în procesele de creştere, invazie, angiogeneză şi metastazare tumorală.
Marimastat este cel mai cunoscut inhibitor proteic de metaloproteinază, testat în cancerele mamare şi
carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare; la doze >10 mg/zi s-a observat toxicitate musculo-scheletică.
Inhibitorii non-peptidici prezintă avantajul de a fi selectivi pentru anumite MMP (în special MMP 2 şi 9) care
par mai frecvent implicate în angiogeneză. Mai reprezentative sunt rezultatele obţinute cu agenţii AG-3340,
BMS-275291, Bay12-9566, MM-1270.
B. Terapia antivasculară
Au fost studiate şi substanţe cu capacitatea de a afecta neovascularizaţia tumorală. Primele terapii
vasculare experimentale au derivat din Combrestatin A4 (CA4), extras din planta africană Combretum coffrum.
Acest agent acţionează prin legarea de tubulină, implicată în ansamblul microtubulilor celulelor endoteliale
proliferante, determinând pe modelele animale o diminuare rapidă şi bruscă a fluxului sanguin, cu reducerea
consecutivă a masei tumorale. Toxicitatea secundară include ischemia cardiacă, intestinală şi neurologică.
Un număr de agenţi (Vitaxin, EMD-121974) inhibă fenomenul de adeziune a celulelor endoteliale.
Thalidomida, dezvoltată iniţial ca sedativ, prezintă un puternic efect anti-angiogenetic şi de inhibare a
creşterii tumorale, dar provoacă malformaţii severe. Mecanismul de acţiune este incomplet cunoscut: inhibă
TNF-α, inhibă anumite molecule de adeziune, exercită efecte antiangiogenetice. Dozele sunt de 100-400mg P.O.
seara, în mielomul multiplu.
Vaccinurile tumorale
Iniţial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, în speranţa că
unele Ag asociate tumorii vor determina un răspuns imun eficace. Pentru cancerele iniţiate sau promovate de
virusuri este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag să poată preveni debutul
bolii maligne. Virusul hepatitei B (HVB), implicat în etiologia hepatocarcinomului, şi virusul HTLV-1, asociat
etiologiei leucemiei cu celule T a adultului ar putea fi ţinta unor asemenea vaccinări. Printre primele vaccinuri
testate au fost cele anti-virus Epstein-Barr (EBV).
O altă idee este construirea virusurilor recombinate ce exprimă antigene asociate tumorale, astfel încât
celulele infectate să exprime antigene-ţintă în asociaţie cu antigenele MHC ale gazdei şi proteinele virale
imunogenice.
Modificarea celulelor dendritice (celule Langerhans) determină efecte ce par să dezvolte imunitatea
celulară T-dependentă împotriva celulelor tumorale. Modificarea celulelor dendritice ca şi a precursorilor
acestora este actualmente în studiu. Vaccinurile bazate pe modificarea celulelor tumorale şi injectarea
subsecventă a acestora la pacienţi constituie obiectul de cercetare al mai multor centre din lume.
În concluzie, strategiile actuale pentru elaborarea vaccinurilor includ:
- vaccinuri din polipeptide HLA-specifice
- vaccinuri virale recombinate încorporând antigenele tumorale
- vaccinuri de polinucleotide, în care secvenţele antigenice tumorale sunt inserate într-o tumoră sau celulă
imunizată.
123
C. Efecte secundare
1. Asiguraţi pacientul că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurtă durată şi reversibile în
totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea sunt puţin probabil ameninţătoare de viaţă şi pot fi remise
prin modificarea terapiei.
2. Fiţi pregătiţi pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt şi eficient în cazul
apariţiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severităţii lor se datorează mai degrabă individualităţii
pacienţilor (ex. imunocompetenţă, localizarea bolii) decât medicamentului respectiv sau dozării acestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare după administrarea unui agent biologic sunt astenia şi
simptomele pseudo-gripale.
a. astenia: aproape toţi pacienţii aflaţi sub terapii biologice vor prezenta grade variate de astenie, care pot
influenţa semnificativ calitatea vieţii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febră, frison, cefalee, rinită, artralgii şi mialgii. Febra şi
simptomele asociate trebuie evaluate cu atenţie, pentru a face diagnosticul diferenţial între toxicitatea
legată de terapia biologică şi o complicaţie infecţioasă a bolii.
c. alte efecte adverse: reacţii cutanate, edeme, stress emoţional, anorexie, diaree.
d. reacţia severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent motiv de întrerupere a
terapiei, dar este rară.
D. Consideraţii financiare
1. Se va confirma asigurarea medicală a pacienţilor trataţi în afara spitalului, pentru că rambursarea costurilor
este inconsecventă şi poate depinde de boală, doza de medicament sau mediul în care acesta este administrat.
Obiectivele pacientului:
¾ Anunţarea simptomelor semnificative unui cadru medical
¾ Utilizarea de strategii preventive împotriva efectelor adverse obişnuite
¾ Identificarea de strategii utile în îndepărtarea simptomelor, şi aplicarea lor independentă.
În concluzie:
• Bioterapia reprezintă a patra modalitate de tratament a cancerului, care s-a dezvoltat în paralel cu
tehnologia ADN şi manipularea mecanismelor sistemelor imune.
• Terapiile biologice sunt din ce în ce mai răspândite, încât asistenta medicală trebuie să prezinte
cunoştinţele necesare manipulării acestora.
• Administrarea agenţilor bioterapici implică integrarea echipei multidisciplinarem, în care asistenta
medicală poate fi coordonator.
• Cunoştinţele asistentelor şi înţelegerea ştiinţei şi artei administrării terapiilor biologice precum şi
experienţa asistenţei în îngrijirea pacienţilor ce primesc aceşti agenţi va contribui la succesul viitoarelor
modalităţi terapeutice
Bibliografie
Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 57-59.
Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii şi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition,
PRR Huntington, 1998
Perry C.M. (ed.) – American Society of Clinical Oncology 1999 Educational Book – 35th Annual Meeting, Atlanta GA,
1999: 640-654
Shelton K. Brenda – Biological therapies. În Shelton Brenda K., Ziegfrield C.R., Olsen Mikaela (eds): Manual of
cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 31-49.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38
127
CAPITOLUL 11.
Cancerele copilului reprezintă unul din cele mai importante capitole de patologie pediatrică.
Tumorile maligne solide reprezintă circa 30% din toate cazurile de cancer la copil.
Cancerele copilului – epidemiologie, generalităţi
Societatea nu se aşteaptă ca şi copiii să fie atinşi de cancer, iar boala provoacă astfel un impact
emoţional mult mai puternic decât la vârsta adultă. Şi din acest motiv, îngrijirea copilului cu cancer devine mult
mai dificilă în contextul emoţional profund. Din fericire, cancerele pediatrice sunt relativ rare, cu aproximativ 1
din 650 din cancere ce survin înaintea vârstei de 15 ani. Totuşi, în ciuda progreselor majore în diagnostic şi
tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rămâne o problemă semnificativă de sănătate şi o cauză majoră de
deces la copilul cu vârste >1 an în ţările dezvoltate. Ratele de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt
de 70-80%, apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din 1000 tineri adulţi de vârste cuprinse între 20-29 de
ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei.
În ultimele decade au fost înregistrate progrese importante în tratamentul cancerului copilului. Ratele
de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %, apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din
1000 tineri adulţi cu vârste cuprinse între 20-29 de ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei.
Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului atât prin natura lor cât şi prin
prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienţii pediatrici sunt: leucemia acută,
limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin şi tumorile primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre
tumorile care survin preponderent la vârstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%),
nefroblastomul (tumora Wilms), sarcoamele de părţi moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul şi
sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) şi alte tumori diverse incluzând hepatoblastomul, tumorile
germinale şi melanomul malign (17%).
Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului şi nu sunt decât foarte rar, dacă nu niciodată,
observate la vârsta adultă.
Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar şi eficacitatea
progresivă a asociaţiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea ponderii terapiilor locale: chirurgia şi
radioterapia. Au fost întreprinse progrese importante în diagnosticul şi tratamentul cancerelor copilului, traduse
în creşterea ratelor de vindecare cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu începere din anii ’70.
Relativ spectaculoase, acestea se asociază însă cu efecte secundare pe termen lung, cu apariţia sechelelor şi în
special cu creşterea riscului de cancere secundare.
Înfiinţarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bună îngrijire de specialitate şi
psihologică a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor terapeutice, devenind modele de strategie
pentru întreaga oncologie.
Complicaţiile datorită evoluţiei bolii canceroase şi tratamentului prezintă un impact biologic foarte
important la copilul bolnav de cancer.
Asistentele medicale pediatrice reprezintă factorii esenţiali care contribuie la succesul tratamentului şi
vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de îngrijire, asistenta medicală lucrează cu
medicii, asistenţii sociali, psihologi, educatori, cadre didactice specializate şi alţi specialişti ce asigură asistenţa
complexă a copilului şi familiei sale. Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie să devină experte în
situaţiile critice medicale precum şi în asigurarea susţinerii psihologice a copilului şi familiei. Adeseori,
asistenta medicală specializată în oncologia pediatrică funcţionează ca un coordonator a asistenţei medicale al
copilului asigurând comunicarea între membrii echipei.
Asistenta cu pregătire în oncologie pediatrică îşi asumă roluri multiple şi creează oportunităţi diverse în
asistenţa medicală, educaţie şi cercetarea ştiinţifică. Pacienţii pediatrici sunt îngrijiţi şi urmăriţi în circumstanţe
diverse: spital, ambulator şi domiciliu, asistenta medicală jucând un rol esenţial în fiecare din aceste locuri.
Asistentele medicale care lucrează în secţiile de oncologie pediatrică trebuie să se menţină permanent
la curent cu progresele terapiei cancerului şi cu tehnologia cea mai avansată. Asistenta medicală sunt
confruntate în secţia de spital cu noi terapii, cu situaţii de urgenţă medicală care sunt mai puţin frecvente în
ambulator. În unităţile de terapie specializate, asistenta medicală face parte din echipa care oferă asistenţă
medicală şi tehnologică înalt specializată.
128
• Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de şoc la copil, perfuzia periferică va fi trebuie monitorizată
frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal (recolorarea mai lentă a unghiei după pensarea
uşoară) şi tahipneea sunt semnele precoce de şoc iminent.
• Nivelul de conştienţă a copilului bolnav va fi supravegheat de asistentă, care va semnala simptome
precum: iritabilitatea, somnolenţa sau absenţa de reacţie la stimuli. Se va contraindica măsurarea temperaturii
rectale şi utilizarea supozitoarelor cu antitermice la copilul neutropenic !
• Igiena cavităţii bucale şi perineale va fi practicată regulat la ore fixe. Dacă copilul este febril (temperatură
> 38,5°C) se vor recomanda recoltarea de culturi şi tratament antitermic cu Acetaminofen.
• Pacienţii şi copiii trebuie educaţi cu privire la prevenirea infecţiilor. Toţi membrii familiei trebuie sfătuiţi
să se spele frecvent pe mâini pentru a scădea riscul răspândirea agenţilor patogeni. Asistenta va instrui pacienţii
asupra perioadei de neutropenie susceptibilă să apară după CHT. Aceştia vor învăţa că dacă este suspectată
febra, părinţii vor măsura temperatura pe cale orală sau axilară, dar niciodată rectal. Dacă temperatura copilului
este de 38°C la 3 determinări în decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5°C, părinţii vor alerta imediat
asistenta sau medicul şi nu trebuie să administreze antitermice fără indicaţii. Infecţia cu virus Varicela zoster
poate reprezenta un risc potenţial la copilul care primeşte tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de
varicelă. Părinţii trebuie să fie precauţi dacă copilul lor a fost expus la varicelă şi asistenta medicală trebuie să
prevină părinţii cu privire la acest pericol. Părinţii trebuie să anunţe când prietenii, colegii de clasă, vecinii
prezintă varicelă. Persoanele infectate sunt contagioase timp de 1-2 zile înaintea erupţiei cutanate (exantem)
vezicular şi pe durata erupţiei. Dacă copilul imunocompromis vine în contact cu o persoană infectată sau este
expus în spital la Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulină anti-Varicela zoster 15 U/Kg I.M.,
doza maximă 625 U) în primele 96 ore. Expunerea directă este definită ca un contact cu o persoană infectată, cel
puţin timp de 1 oră, expunere intraspitalicească sau contact faţă în faţă cu o persoană sănătoasă infectată sau
pacient. Durata exactă a protecţiei conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscută. Dacă o
altă expunere survine după un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina.
Personalul medical de îngrijire care nu a prezentat în antecedente varicelă ar trebui vaccinat. După ce
un individ prezintă infecţie variceloasă, virusul persistă într-o formă latentă. Imunosupresia indusă de chimio-
sau radioterapie poate reactiva acest virus. Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial.
Erupţia leziunilor este precedată de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea oculară, pneumonia,
hepatita, meningita şi encefalita (varicela progresivă diseminată). Spitalizarea copilului infectat cu virus
Varicela zoster se va face într-un loc strict izolat timp de cel puţin 28 de zile după expunere.
Îngrijirea copiilor cu infecţie cu variceloasă necesită atenţie strictă constând dintr-o igienă bună,
hidratare, controlul febrei şi tratamentul pruritului. Îngrijirea acestor copii trebuie continuată pentru a evita
infecţia diseminată sau secundară infecţiei bacteriene (a se vedea Capitolul 35).Copilul imunosupresat care
dezvoltă infecţie cu varicela va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacienţilor care prezintă
zona zoster este similar cu acela al pacienţilor cu infecţie variceloasă.
Infecţia cu Pneumocystis carinii nu este patogenică la persoanele sănătoase, dar poate deveni
periculoasă la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infecţiei se poate efectua cu trimetoprim- sulfametoxazol
(Biseptol) în doză de 150mg/m2 de trimetoprim, la 12 ore, 3 zile consecutive, timp de 2 săptămâni. La
persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie medulară, profilaxia se va face cu Dapsonă, în doză de
2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o dată pe zi.
Virusul sinciţial respirator şi citomegalovirusul sunt alte infecţii potenţiale care pot pune viaţa
copilului cu cancer în pericol, în special la pacienţii cu transplant de măduvă osoasă. Alte infecţii respiratorii
includ adenovirusuri şi influenza, dar acestea nu determină infecţii mai severe la copilul cu cancer faţă de aţi
pacienţi cu imunitate normală.
Nutriţia corectă reprezintă un component important în prevenirea infecţiei. Tratamentele cancerului
determină anorexie, greţuri, vărsături ceea ce face dificil consumul de alimente. Alimentarea nu trebuie să fie
niciodată forţată la copil; când este cazul se va recurge la sonda de gastrostomă sau nutriţia parenterală totală,
respectând tehnicile sterile pentru a preveni infecţia (Capit. 43 „Tulburările nutriţionale la pacientul cu cancer”).
2. Administrarea vaccinurilor
Administrarea vaccinurilor din extracte vii sunt contraindicate la copil datorită potenţialului serios
advers la gazda imunocompromisă. Astfel, vaccinuri precum: poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt
recomandate la copii care au primit CHT sau RT decât după minim 6 luni după ce tratamentul imunosupresiv a
fost administrat. Gradul de imunosupresie, durata sa variază de la pacient la pacient.
Alte vaccinuri de rutină precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip b conjugat, şi
hepatitic B pot fi administrate în siguranţă în schema standard deşi imunitatea copilului cu cancer după
tratamentele oncologice este redusă. Copiii cu vârste de 24 de luni sau mai vârstnici care sunt diagnosticaţi cu
boală Hodgkin trebuie vaccinaţi cu vaccin antipneumococic şi antimeningitic, deoarece prezintă un risc crescut
de infecţii cu aceste bacterii.
130
3. Hemoragiile şi anemia
Copiii cu cancer prezintă un risc crescut de hemoragii şi anemie datorită trombocitopeniei sau
coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de sânge sau prin scăderea producţiei de celule roşii prin
supresia medulară datorată tratamentului cancerului sau invazia măduvei osoase de celulele tumorale în procesul
metastazării. Copiii cu risc de sângerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm3) trebuie urmăriţi atent şi
manevraţi cu precauţie până ce riscul de sângerare diminuă. Totuşi, hemoragiile interne spontane nu apar decât
la valori ale trombocitelor < 100.000mm3.
Asistentele medicale vor educa familia să nu administreze medicaţii antiinflamatorii precum:
Ibuprofen, Aspirină, produse pe bază de Aspirină. Febra şi durerea uşoară se pot trata cu Acetaminofen.
Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luată rectal. Se recomandă spălarea pe dinţi şi periajul cu
periuţe moi pentru a evita sângerările dentare. Nu se vor folosi lamele de ras la bărbierit (la adolescent!).
Tinerele adolescente pot utiliza contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprimă menstrele
abundente. Practicarea sporturilor violente (fotbal, bicicletă, patine cu rotile) este contraindicată. Puncţiile
venoase şi alte proceduri invazive (ex. puncţia lombară şi puncţia aspirativă osoasă) trebuie practicate cu
precauţie când nivelul plachetelor este redus.
Dacă copilul prezintă epistaxis, părinţii trebuie instruiţi asupra unor manevre simple care încearcă să
oprească sângerarea (pensarea între index şi police a nasului timp de 10 minute, poziţia ridicată a capului). Dacă
sângerarea continuă/dacă survin hematuria, hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgenţă la spital.
Dacă copilul este internat în spital cu trombocitopenie, intervenţia asistentei include măsuri precum:
prevenirea leziunilor, inspecţia lichidelor şi secreţiilor organismului pentru a evidenţia sângele, monitorizarea
semnelor vitale şi perfuziei periferice şi administrarea transfuziilor de plachete sau sânge.
Copiii pot deveni anemici şi ca o consecinţă a mielosupresiei provocate de CHT. Copiii sunt foarte
rezistenţi şi tolerează nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele şi simptomele anemiei (paloare, cefalee,
dispnee, astenie, ameţeli, tahicardie, sufluri cardiace) sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei.
Transfuzia de concentrate eritrocitare este, în general recomandată când valorile hemoglobinei scad < 7g%.
Transfuzia de sânge, concentratele leucoplachetare pot determina reacţii posttransfuzionale
manifestate prin: febră, reacţii urticariene, senzaţii de furnicătură, prurit, până la reacţii mai severe ce includ
dispnee, tulburări respiratorii, hipotensiune.
În aceste situaţi, transfuzia de sânge trebuie întreruptă şi se va institui perfuzia cu ser fiziologic. Se vor
administra antihistaminice sau steroizi la indicaţia medicului, care trebuie anunţat imediat. Familiile şi pacienţii
preferă să-şi limiteze transfuziile dacă situaţia nu este o urgenţă sau dacă copilul nu este un potenţial donator de
măduvă osoasă pentru transplant. Utilizarea donatorilor cunoscuţi, eventual din familie ar putea reduce incidenţa
reacţiilor secundare dacă aceştia sunt compatibili.
4. Greaţa şi vărsăturile
Agenţii chimioterapici sunt emetogeni iar greţurile şi vărsăturile pot afecta grav echilibrul hidro-
electrolitic la pacientul pediatric, chiar şi cu medicaţie antiemetică. Unii pacienţi trataţi cu citostatice precum
Cisplatin/Carboplatin prezintă greţuri şi vărsături tardive mai multe zile după administrarea agenţilor citostatici.
Asistenta medicală va monitoriza diureza şi consumul de lichide şi va nota şi semnala orice discrepanţă care
indică deshidratarea sau hiperhidratarea.
Pacienţii care primesc RT toracică, abdominală, pelvină sau pe axul cranio-spinal pot prezenta greţuri,
vărsături anorexie şi diaree. Terapia antiemetică şi antispastică poate fi recomandată pentru a trata simptomele.
Anumiţi pacienţi care prezintă greţuri / vărsături anticipatorii pot beneficia şi de alte tehnici non-farmacologice.
Asistenta medicală educă pacientul şi familia cu privire la regimul de viaţă şi la metodele non-farmacologice.
Mucozita
CHT şi/sau RT pot determina ulceraţii pe suprafaţa mucoaselor sau a tubului digestiv, extrem de
dureroase. Ulceraţiile care survin la nivelul cavităţii orale (stomatita) au aspecte edematoase, eritematoase şi
ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia survine datorită durerii extreme cauzată de
mâncare şi băutură; după vindecarea leziunilor, copilul va începe să mănânce şi să bea normal.
Controlul stomatologic al copilului care primeşte CHT sau RT este important. Tratamentul cariilor,
igiena orală riguroasă este esenţială o dată ce survine mielosupresia. Igiena orală meticuloasă este o măsură de
profilaxie a stomatitei. La copiii cu vârste mici, igiena gingivală este păstrată cu un tampon cu soluţie salină
înfăşurat pe un deget. Copii mai vârstnici vor utiliza periuţa de dinţi; se vor utiliza soluţii saline, ape de gură.
Asistenta medicală va îngriji copilul cu mucozită instituind un regim de igienă orală riguroasă,
monitorizând hidratarea şi încurajând copilul să aleagă alimentele cele mai bine tolerate. Prevenţia infecţiei şi
tratamentul durerii sunt obiectivele principale în tratamentul mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale,
a anestezicelor topice, debridarea mecanică şi variaţi alţi agenţi.
Hidratarea poate ajuta la menţinerea igienei. Anorexia va dura la aceşti copii şi când ulceraţiile se vor
CHT ulterioară necesită modificarea dozelor pentru a preveni alte episoade similare.
131
5. Tulburările nutritive
Afectarea stării de nutriţie la copilul cu cancer este foarte frecvente (Capitolul 14). Boala canceroasă
dar şi efectele secundare ale terapiei (greţurile, vărsăturile, anorexia, stomatita, disfagia şi modificarea gustului)
afectează consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex. prednison, dexametazonă) determină creşterea
poftei de mâncare şi o dorinţă crescută de consum a alimentelor sărate. Corticoterapia determină (prin retenţie
hidrică) creşterea greutăţii şi risc de scădere a toleranţei la glucide (diabet zaharat). Alimentaţia copiilor cu
terapie cortizonică va fi supravegheată de către asistentă, care va verifica greutatea la fiecare vizită.
Când necesităţile metabolice depăşesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un aport caloric
administrat între mese. Metode pentru a creşte necesarul caloric implică aportul de produse cu conţinut proteic
(snack-uri) sau soluţii proteice gata preparate). Mesele frecvente în cantităţi reduse sunt mult mai bine tolerate
dacă copilul prezintă greaţă. Dacă copilul va continua să piardă în greutate sau curba creşterii staturale este
stagnantă, se va apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutriţia parenterală totală sau plasarea unei
sonde de alimentaţie gastrică pentru a preveni un sindrom de malnutriţie sever.
6. Durerea
Durerea datorată bolii – dar mai ales tratamentelor – reprezintă un simptom frecvent. Unul din rolurile
cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice este aprecierea şi tratamentul durerii copilului cu cancer.
Tratamentul paliativ al durerii implică stabilirea unor măsuri eficace de combaterea durerii, incluzând strategii
non-farmacologice precum şi medicaţia antalgică când este necesar.
Persistă o serie de concepţii false (neadevăruri) care pot împiedica tratamentul eficace a durerii la
copil. Unele dintre aceste „mituri” sunt:
- incapacitatea copilului de a simţi durerea datorită lipsei de maturaţie a sistemului nervos
- un copil nu poate comunica localizarea şi intensitatea durerii
- copiii nu-şi amintesc evenimentele dureroase
- este totdeauna posibil să se determine dacă copilul simulează, exagerează durerea sau prezintă cu
adevărat durere
- copiii comunică imediat senzaţia de durere medicului sau asistentei medicale
- dacă copilul nu se plânge de durere atunci nu are durere.
Dacă vreun membru al echipei de îngrijire crede în cel puţin unul din aceste neadevăruri cu privire la
percepţia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat.
Percepţia durerii de către copil este influenţată de stadiu dezvoltării cognitive, mediul socio-cultural şi
relaţiile părinte-copil. Aceste influenţe sunt importante pentru a evalua durerea şi a dezvolta strategiile de
tratament adecvate. O altă importantă caracteristică este aceea că copilul care suferă de o boală cronică precum
cancerul este mult mai dezvoltat cognitiv decât copii de aceeaşi vârstă. Copiii cu cancer sunt adesea mai
avansaţi în cunoaşterea tratamentului medical şi mult mai anxioşi cu privire la efectele sale.
Copiii cu vârste < 4 ani sunt mai puţin capabili să înţeleagă detaliile tehnice ale unor proceduri
medicale (ex. puncţia lombară, biopsia medulară). Copiii mici sunt în stadiul preoperaţional al dezvoltării
comunicării percepţiilor lor asupra durerii, diferită de aceea a copiilor mai vârstnici. Copilul preşcolar percepe
adesea durerea legată de tratament şi nu înţelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte
tânăr, utilizarea medicaţiei antialgice este mai important decât încercarea de a explica importanţa procedurii.
Copii cu vârste de 7-11 ani încep să dezvolte aptitudini de înţelegere mai ample şi sunt capabili să
înţeleagă situaţii pe care copiii cu vârste mai reduse, preşcolarii, sunt în general incapabili să înţeleagă. Fiecare
efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni experienţele dureroase inutile, care sporesc disconfortul.
Copiii cu vârste > 12 ani încep să dezvolte capacităţi mai avansate. Aceştia sunt capabili să înţeleagă
diferenţa între durerea provocată de boală şi cea determinată de efectele tratamentului.
Adolescenţii pot crea dificultăţi mai evidente echipei de îngrijire deoarece adesea pacienţii îşi exprimă
reacţiile la durere prin izolarea de alţii sau prin tendinţa de a deveni deprimaţi. Adoptarea unei atitudini de
discuţii deschise cu privire la boală şi tratamentul său reprezintă o modalitate de a creşte cooperarea. Aceste
dialoguri permit dezvoltarea unor atitudini eficace care ajută tratamentul.
Relaţia copil-părinte influenţează direct percepţia de către copil a durerii în funcţie de vârsta sa.
Părinţii stresaţi de teama de boala copilului lor sunt incapabili să-şi controleze emoţiile şi anxietatea, inducând
un efect detrimental asupra capacităţii de a coopera în eliminarea efectelor dureroase ale tratamentului.
Intervenţiile precoce sunt esenţial în dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Susţinerea părinţilor influenţează
pozitiv capacitatea copilului de a-şi controla experienţele dureroase.
7. Durerea în relaţie cu boala sau tratamentul
Asistentele medicale trebuie să posede cunoştinţe despre patofiziologia durerii din cancer sau asociată
tratamentelor din cancer, trebuie să fie familiarizate cu treptele de abord terapeutic a durerii conform scalei
OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer şi să stăpânească cunoştinţe despre analgezicele şi
narcoticele utilizate în durerea pediatrică. Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate în
numeroase centre oncologice pediatrice, cu rol de consultant şi oferă expertiză în tratamentul durerii din cancer.
132
Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele şi sedativele. Sunt utilizate mai
multe tipuri de medicaţii; majoritatea asociază analgezicele opioide cu benzodiazepine pentru combaterea
anxietăţii şi sedării.
Responsabilităţile asistentei medicale în sedarea pacienţilor în cursul procedurile invazive cuprind:
I. Înaintea procedurilor invazive:
- asigurarea echipamentului de resuscitare şi de urgenţă.
- se vor evalua: greutatea, înălţimea copilului, istoricul boli şi a alergiilor medicamentoase.
- se vor urmări constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor şi mucoaselor, timpul de recolorare
a unghiei la compresiune
- se va stabili un plan de sedare incluzând: medicaţie, doze, calea de administrare, ordinea de administrare
- se vor întreprinde măsuri de pregătire psihologică a copilului şi părinţilor cu privire la procedura de
administrat)
- se va aplica un pulsoximetru
- se va administra sedarea conform indicaţiilor medicale
II. În timpul procedurii:
- se va menţine contactul verbal şi psihic cu copilul
- se vor urmări ventilaţia continuă a copilului şi se vor monitoriza valorile pulsoximetrului
- se va urmări culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze, mucoase) la interval de 2-3 minute
- în caz de incidente se vor iniţia intervenţii adecvate pentru copil sau părinţi
- se vor consemna în foaia de observaţie: procedura aplicată, medicaţia, dozele, toleranţa copilului la
procedura aplicată, semnele vitale şi valorile oximetriei.
III. După aplicarea procedurii până la recuperare:
- se va menţine poziţia copilului pentru a asigura ventilaţia şi a preveni aspiraţia
- se va continua monitorizarea stării generale a copilului cu oximetrul de puls
- se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii ungveale la intervale de 2-3 minute,
- se va aprecia frecvenţa cardiacă, respiratorie, reactivitatea copilului la fiecare 5 minute până ce copilul se
linişteşte şi frecvenţele cardio-respiratorii revin la valorile stării de dinaintea sedării.
- se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate în asociaţie cu copilul, părinţii şi
alţi îngrijitori; se va planifica individualizat planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare
- se va informa copilul, părinţii în ceea ce priveşte urmărirea periodică şi planul terapeutic ulterior.
- se vor consemna în foaia de observaţie: semnele vitale, culoarea, responsivitatea, statusul general de
sănătate, eficacitatea tratamentului, planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului şi planificare
urmăririi şi măsurile de îngrijire medicală.
133
O experienţă traumatică a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta capacitatea
copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare.
Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injecţii intravenoase, puncţii, implantarea de catetere)
la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice - crema EMLA (lidocaină/ pilocarpină în
raport de 1:1), care poate obţine o anestezie la o profunzime de 5mm la suprafaţa tegumentelor cu durata de
acţiune de 4 ore. Un strat subţire (2 mm) este mai eficace decât aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile
mai invazive precum aspiraţia medulară sau puncţia lombară, anestezia cea mai completă survine la 90-120
minute de la aplicare cremei EMLA.
Participarea părinţilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vârstă preşcolară. Părinţii care sunt
prezenţi în cursul procedurilor invazive trebuie să primească mai întâi de la asistenţă medicală informaţiile care
să-i ajute să înţeleagă necesitatea cooperării. Cu ocazia procedurilor minore precum puncţia venoasă, părinţii pot
ajuta la imobilizarea braţului sau pot încuraja copilul în cursul procedurii. În cursul procedurilor mai invazive
(ex. puncţia biopsie aspirativă, sau puncţia lombară) părintele se poate aşeza lângă copil, astfel ca să poată fi
văzut, să poată vorbi cu copilul. Părinţii care nu suportă acest rol şi nu preferă să însoţească copilul în timpul
procedurii din sala de tratament pot fi înlocuiţi de alt adult dar vor primi asigurări că copilul este bine tratat.
Tehnicile de stimulare tactilă (mângâiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a diminua durerea
asociată manevrelor medicale.
8. Accesul venos
Pacienţii cu tratamente prelungite sau intensive necesită montarea unor dispozitive de acces precum
cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea produselor sangvine şi a fluidelor
intravenoase, chimioterapiei, nutriţiei parenterale, altor preparate (reinfuzia de celule stem medulare în cadrul
transplantului medular). Mai multe tipuri de căi de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe
(Hickman, Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele însărcinate cu
îngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie să cunoască complicaţiilor secundare ale acestora
(riscul de infecţii, hemoragii, tromboză şi defecte ale cateterului). Atât pacienţii cât şi aparţinătorii trebuie
educaţi cu privire la regulile de îngrijire a cateterelor externe bazate pe reguli instituţionalizate bine cunoscute.
Instrucţiunile trebuie să includă discuţii detaliate cu privire la tehnicile sterile, spălarea cu ser fiziologic şi
heparină când (ritmul de spălare) şi, când este necesară, suprimarea acestora. Manipularea corectă este
imperativă în prevenirea infecţiilor. Situaţiile standard care impun înlocuirea cateterelor includ: hemoculturi
pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobiană bazată pe testele de susceptibilitate sau evidenţa infecţiilor locale,
ocluzia cateterelor neresponsivă la manevrele chimice sau trombolitice de dezobstrucţie sau o infecţie deja
documentată care determină un şoc septic. Când antibioticele sunt administrate pe un cateter cu două sau trei căi
se va proceda la injectarea prin rotaţie a fiecărei căi pentru a evita colonizarea microbiană persistentă care poate
deveni o sursă persistentă de infecţie. Când infecţia este tratată şi cateterul venos nu este înlăturat, durata
terapiei va fi stabilită în funcţie de durata bacteriemie sau fungemiei ca şi de statusul imun al pacientului.
Administrarea parenterală de antibiotice se face obişnuit timp de 7-10 zile după prima hemocultură negativă la
pacientul imunocompetent şi de 10-14 zile la pacientul imunocompromis.
Administrarea chimioterapiei
Înţelegerea şi cunoaşterea efectelor secundare specifice CHT este esenţială pentru îngrijirea copiilor cu
cancer. Majoritatea instituţiilor solicită asistente medicale cu o formare specială, absolvente ale unui curs de
manipulare a substanţelor citostatice. Cursurile pentru asistentele medicale vor include principiile generale ale
CHT, clasificarea şi acţiunile specifice, efectele secundare, acţiunea agenţilor specifici, menţiunile speciale (ex.
interacţiuni cu alţi agenţi), noţiuni de mânuire specială a acestor medicaţii. Asistentele medicale în oncologie
trebuie să fie certificate şi să demonstreze competenţă după parcurgerea unui asemenea curs.
Măsurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite şi sunt descrise în Capitolul 7. Măsurile
de prevenire a efectelor secundare, incidentelor în timpul perfuziei sunt descrise în Capitolul 8.
Amintim câteva aspecte precum:
- administrarea citostaticelor ar trebuie efectuată pe catetere cu trei căi.
- perfuzia se va opri imediat dacă survin semne de infiltraţie sau iritaţie locală (durere, eritem, tumefacţie).
- agenţi citostatici precum Vincristina, Vinblastina, Mitomicina C şi Doxorubicina prezintă probleme
semnificative clinice când extravazează în ţesutul subcutanat
- când survine extravazarea, perfuzia este imediat oprită şi se va încerca aspirarea medicamentului rezidual;
dacă aspiraţia nu se poate efectua se va schimba tubul şi sediul de puncţie.
- presiunea directă la locul extravazării nu se va efectua
- aplicarea antidoturilor specifice (atunci când este posibil) se va efectua conform tabelului din Anexă.
- când există un antidot acesta se va instila prin cateter.
- dacă cateterul a fost a fost înlăturat, asistenta va injecta antidotul în ţesutul subcutanat de la locul
extravazării utilizând un ac de calibru 25G.
134
- compresele calde (Vincristină, Vinblastină) sau reci (Doxorubicină) vor fi administrate vor fi aplicate timp
de 20 minute, de 4 ori în 24 ore; braţul afectat va fi menţinut ridicat timp de 48 ore.
- asistenta va urmări locul extravazării în ceea ce priveşte: induraţia, eritemul, pruritul şi necroza.
- dacă extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o cameră implantabilă (cateter
subcutan), prima senzaţie resimţită va fi de arsură înainte ca tumefacţia locală să se dezvolte.
- când pacientul prezintă disconfort, se vor aplica măsurile menţionate mai sus; verificarea radiologică a
poziţiei cateterului, care prezintă o extremitate metalică (radioopacă) ce permite localizarea.
- o altă complicaţie relativ frecventă la anumite chimioterapice este reacţia anafilactică care este o reacţie
alergică. Anafilaxia poate apare la administrarea: L-asparaginază, Bleomicin, epipodofilotoxine (Etoposid,
Teniposid) şi Carboplatin
- asistenta care administrează aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor reacţii posibile şi va fi
pregătită pentru tratamentul imediat.
- când se administrează aceste citostatice, asistenta medicală va supraveghea atent apariţia reacţiilor locale
prurit, eritem,); reacţiile sistemice sunt caracterizate de dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, greaţă,
transpiraţii, tahicardie, cianoză şi anxietate. Anafilaxia severă poate conduce la hipotensiune şi şoc.
- medicaţia de urgenţă şi dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei trebuie pregătite.
următoarele medicaţii trebuie incluse în trusa de urgenţă: Difenilhidramină 1mg/kg corp I.V. în bolus
(maxim 50 mg), Adrenalină, 1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doză). Este necesară o mască şi tub
de oxigen dacă este necesară ventilaţia asistată.
Planificarea îngrijirii copilului la domiciliu va începe când acesta este externat din spital.
Asistenta medicală pediatrică trebuie să fie familiarizată cu resursele disponibile pentru a asista copilul
şi familia la domiciliu. Coordonarea îngrijirilor între spital şi domiciliu este esenţială. Unele familii primesc
ajutor prin spitale, unele asociaţii neguvernamentale de hospice sau organizaţii de îngrijire la domiciliu.
Asistentele de îngrijire la domiciliu sunt profesioniste care posedă tehnici de nursing şi îngrijire paliative pentru
numeroase probleme de pediatrice. Copii cu cancer necesită supraalimentaţie, administrarea I.V. de antibiotice,
tratamentul durerii şi susţinere psiho-socială. Coordonarea îngrijirilor de asistenţă domiciliară se va face de către
medicul pediatru.
Asistenta de oncologie pediatrică va fi aceea care iniţia primul contact cu familia şi va informa cu
privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament şi necesităţile specifice ale copilului la domiciliu. Se
va ţine cont de răspunsurile la anumite întrebări despre posibilităţile şi limitele de îngrijire la domiciliu. După un
contact iniţial, o asistentă poate vizita periodic copilul şi familia în spital şi ar putea informa echipa de îngrijire
din spital despre necesitatea anumitor intervenţii specifice.
Problemele de urmărire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urmările bolii şi tratamentului)
f. Hipofiza
Lezarea hipofizei după radioterapia cerebrală reprezintă o complicaţie frecventă pe termen lung, care
afectează creşterea şi dezvoltarea puberală normală. Testele de screening de laborator sunt preconizate obişnuit
la copii care sunt supuşi radioterapiei capului şi gâtului, datorită deficienţei hormonilor de creştere şi altor
hormoni pituitari. Uneori, aceste teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie făcut apel la
alte teste stimulative care să releve deficienţa hormonală. Copiii supuşi radioterapiei craniene trebuie
monitorizaţi foarte atent pentru disfuncţii pituitare, astfel încât aplicarea la timp a unei medicaţii hormonale să
poată optimiza dezvoltarea staturală şi menţinerea metabolismului normal. Asistentele medicale pediatrice vor
evalua/documenta creşterea prin măsurarea periodică a înălţimii şi greutăţii la fiecare vizită. Modificările
creşterii trebuie raportate la evaluarea anterioară. Medicul endocrinolog va fi consultat e îndată ce anumite
anomalii sunt suspectate.
Iradierea craniană perturbă axul hipotalamo-pituitar determinând disfuncţii endocrine multiple. Secreţia
gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibilă şi disfuncţia acestor hormoni este cea mai
frecventă anomalie postradioterapie. RT craniană poate afecta progresia pubertară normală. Asocierea pubertăţii
precoce şi deficienţa GH poate avea un efect profund asupra înălţimii finale atinse de aceşti copii, motiv pentru
care urmărirea adecvată este esenţială. Greutatea excesivă este o complicaţie recunoscută a anumitor neoplazii
pediatrice, particular tumorile supraselare şi leucemia acută limfoblastică. Obezitatea este particular-frecventă la
pacienţii cu craniofaringioame, un studiu recent demonstrând obezitatea severă demonstrată de index-ul de masă
corporală (BMI). Etiologia este multifactorială deşi pare asociată cu leziunile hipotalamice.
Asistentele care îngrijesc copii supravieţuitori după radioterapia craniană şi administrare de Metotrexat
intrarahidian la vârste tinere trebuie să fie avizate cu privire la posibilele efecte tardive ale acestui tratament.
Funcţia intelectuală şi motorie este lezată datorită interferenţei cu dezvoltarea neuronală înainte de maturarea
cerebrală completă. Tulburări de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebrală.
Copiii cu vârste > 3 ani prezintă riscul cel mai crescut pentru asemenea complicaţii. Controlul periodic al
acestor copii va include un examen neurologic cu testarea funcţiilor cognitive efectuate de specialistul neurolog
pediatru. Asistentele vor cere relaţii cu privire la performanţele şcolare deoarece problemele pot surveni la citit
şi rezolvare problemelor de matematică.
g. Aparat cardio-vascular
Antraciclinele ( Doxorubicina şi Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace ireversibile. Dozele
cumulative de antracicline trebuie riguros şi examenul ventriculului stâng se va face periodic ca parte a
supravegherii medicale periodice.
Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-vasculare după terapia
oncologică includ electrocardiograma şi echocardiografia. Stress-ul cardiac ar putea fi mai bine depistat prin
scintigrafia cu Thaliu, utilizând achiziţia pe porţi multiple (Multi Gated Acquisition – MUGA), ce ar putea
depista mai precoce anomaliile cardiace la pacienţii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade
mai lungi de timp poate identifica tulburări de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacienţii cu
disfuncţii cardiace severe se poate preconiza biopsia musculară cardiacă, dar datorită naturii invazive, aceasta
este rezervată pacienţilor cu boală cardiacă severă.
h. Aparat respirator
Radiografia toracică este una dintre cele mai frecvente investigaţii imagistice pentru urmărirea
modificărilor pulmonare determinate de chirurgie şi radioterapie, fiind de asemenea utilizată pentru urmărirea
recidivei.
Majoritatea modificărilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele disfuncţii
pulmonare după terminarea terapiei oncologice pot fi evidenţiate prin testele funcţionale de capacitate
pulmonară (spirometrie) şi modificări gazoase (difuziune). Pacienţii trataţi cu Bleomicin şi radioterapie prezintă
frecvent anomalii ale funcţiei pulmonare (fibroză) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravieţuitorii cu
disfuncţie pulmonară subclinică nu trebuie să fumeze, datorită riscului de injurie aditivă precum şi riscului de
cancer pulmonar. Copiii care au fost supuşi transplantului medular prezintă un risc pe termen lung de a dezvolta
toxicitate pulmonară tardivă şi vor trebui evaluaţi periodic pentru simptomele şi semnele care sugerează o
compromitere a funcţiei respiratorii. Aceşti copii când devin adulţi trebuie sfătuiţi să rămână nefumători şi vor
trebui trataţi agresiv cu ocazia oricărei suferinţe respiratorii. Asistenta pediatrică va evalua simptomele
respiratorii precum: dispneea, scurtarea respiraţiei, tusea sau febra. Radiografii toracice şi evaluarea testelor
respiratorii vor fi întreprinse periodic la aceşti indivizi.
i. Aparat genito-urinar
Agenţii cunoscuţi a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin, Ifosfamida şi
Ciclofosfamida. Asistentele trebuie să fie prevenite cu privire la efectele toxice urinare şi vor monitoriza
pacienţii pentru semnele de toxicitate de vezică urinară ( Hematurie) precum cistita hemoragică după terapia cu
Ifosfamidă au Ciclofosfamidă.
137
Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei şi biochimia sangvină uzuală sunt suficiente pentru
aprecierea funcţiei vezicale şi renale. Hipertensiunea arterială este adesea o descoperire nespecifică după
injuria renală. Proteinuria şi hematuria pot fi determinate de injuria vezicii urinare după chimioterapie cu
Ifosfamidă, Ciclofosfamidă sau radioterapie. Ureea şi creatinina sanguină sunt indicatori convenabili de
apreciere a funcţiei renale şi de pierdere a unor electroliţi. Lezarea cronică a tubilor renali se poate manifesta
prin pierderi de potasiu şi magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliţilor urinari, ce pot surveni
frecvent după terapia cu Cisplatin. Funcţiile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice (ureea,
creatinina) cu ocazia fiecărei reveniri pentru cură.
j. Sistemul gastro-intestinal
Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil, Daunorubicina şi
Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatică pe termen lung. Asistentele medicale vor fi prevenite cu
privire la posibilitatea dezvoltării: hepatitei, fibrozei hepatice şi cirozei. Toxicitatea gastro-intestinală este
cauzată mai frecvent de asocierea chimio- şi radioterapiei.
Evaluarea problemelor gastro-intestinale implică urmărirea unor modificări de tranzit intestinal, mai
ales prin blocaje (aderenţe). Semnele şi simptomele care trebuiesc urmărite sunt: durerea abdominală, greţurile,
vărsăturile, diareea, constipaţia şi hemoragia digestivă ( hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice
necesită explorare chirurgicală pentru evaluare completă şi corecţie. Dozele mari de radioterapie externă
abdominală pot cauza leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinând pierderi de sânge şi malabsorbţie.
Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori, chimio- şi/sau
radioterapia sau complicaţiile de tipul bolii grefă contra gazdă (graft-versus-host) pot induce injurii hepatice, ce
pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor hepatice. Pacienţii cu injurii cronice pot fi monitorizaţi
periodic prin ecografie sau biopsie hepatică.
k. Infecţiile
Pacienţii care au primit produse de sânge trebuie testaţi pentru infecţii cu virusuri precum VHB, VHC
şi HIV, ce pot fi transmişi prin produsele de sânge insuficient testate. Pacienţii cu persistenţa anomaliilor
hepatice după chimioterapie trebuie testaţi şi pentru virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este
cel mai susceptibil de a fi identificat; infecţia cronică survine la majoritatea pacienţilor expuşi. Circa 25% din
pacienţii cu hepatită C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infecţie cronică, ciroză hepatică, cancer
(hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienţii cu teste pozitive pentru hepatita C vor fi testaţi anual pentru
monitorizarea efectelor adverse ale infecţiei cronice. Pentru protejarea ficatului de alte injurii se recomandă
imunizarea contra hepatitei A, B şi restricţia consumului de alcool. Pacienţii cu splenectomie datorită
procedurilor de stadializare (ex. boala Hodgkin) prezintă un risc crescut de infecţii sanguine cu bacterii
încapsulate, care obişnuit sunt distruse de splină. În cursul urmăririi pe termen lung a pacienţilor
splenectomizaţi, riscul de infecţii trebuie avut permanent în vedere şi precauţiile sunt cu atât mai intense la
aceştia cu ocazia bolilor care evoluează cu febră.
l. Tulburări neurologice
Sistem senzorial periferic
Tumorile cerebrale ocupă primele locuri în patologia malignă a copilului. Supravieţuitorii tumorilor
cerebrale tratate prezintă adesea astenie, vertigo sau probleme senzoriale în funcţie de localizarea primară a
tumorii. Copiii trataţi cu derivaţi de Vinca (ex. Vincristină, Vinblastină) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie
reziduală manifestată ca slăbiciune musculară, senzaţie de furnicături sau amorţeală. Cu ocazia examenului
neurologic trebuie evidenţiate deficienţe care ar putea să interfere cu activităţile funcţionale zilnice.
Aceşti pacienţi ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de fizioterapeuţi şi
de terapii ocupaţionale. Copiii iradiaţi cerebral sau în regiunea gâtului prezintă un risc crescut de cataractă şi
trebuie monitorizaţi de către un oftalmolog care poate preconiza o chirurgie corectivă, dacă cataracta afectează
semnificativ vederea. Copiii cu tumori oculare şi tumori faciale prezintă un risc crescut de a dezvolta probleme
vizuale (ex. keratoconjunctivită, retinopatii) după radioterapie şi trebuie urmăriţi zilnic de un oftalmolog. Copiii
trataţi cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu antibiotice aminoglicozidice (ex.
Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie craniană sunt susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturbări
senzoneurale). Iniţial, este afectat numai auzul pentru sunetele cu frecvenţă înaltă, dar tratamentul cu doze
crescute cu agenţii menţionaţi poate conduce la pierderea auzului şi pentru cuvintele conversaţiei curente.
Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului şi se va recomanda în asociaţie cu
timpanograma. Timpanograma evaluează mobilitatea membranei timpanice, ce poate fi redusă în prezenţa unor
colecţii lichidiene minime în urechea medie sau a cicatricelor după radioterapie. Pacienţii cu colecţii lichidiene
reduse pot beneficia de timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu
amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburărilor auditive este important pentru a se asigura că aceste
intervenţii (practicate în timp util) vor conserva şi maximiza auzul.
138
m. Sistem neuro-cognitiv
Dificultăţile privind performanţa şcolară şi comportamentul pot reprezenta primele semne ale
problemelor de memorie şi de învăţare la copii trataţi de cancere. Testările neobişnuite sunt importante pentru a
defini disabilităţile specifice, astfel încât să se poată preconiza programe de învăţare în sisteme şcolare speciale,
chiar în secţiile de onco-pediatrie (şcolile de spital).
n. Cancerele secundare
Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltării celei de-a doua neoplazii este un scop important în
urmărirea pe termen lung. Atât radioterapia, cât şi mai multe categorii de citostatice induc un risc crescut de
cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul
pacientului, examenul fizic atent, evaluarea biochimică sangvină şi urinară trebuie efectuate anual la toţi
pacienţii supravieţuitori ai unor cancere în copilărie. Istoricul va urmări sa evidenţieze cele 7 semne clasice “de
alarmă” a unui cancer precum:
¾ modificări de tranzit digestiv sau urinar
¾ leziune cutanată care nu se vindecă
¾ orice hemoragie sau pierdere non-fiziologică de sânge
¾ orice modificare cutanată sau nodul la nivelul sânului
¾ modificarea în dimensiuni sau formă a unei pete pigmentare cutanate
¾ tulburări permanente de deglutiţie
¾ modificarea caracterului tusei sau disfonia.
Modificările cutanate şi ale ţesuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea şi ţesuturile iradiate trebuie
examinate atent şi monitorizate în timp pentru a evidenţia orice modificare susceptibilă de cancer cutanat.
Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte investigaţii de laborator sau imagistice.
Participarea la acţiunile de screening pentru adulţi este recomandată mai ales la copii supravieţuitori de cancer.
În unele cazuri, testele de screening trebuie iniţiate precoce deoarece supravieţuitorii prezintă risc crescut de a
dezvolta o a doua neoplazie la vârsta adolescenţei. De exemplu, supravegherea sânului femeilor ce au
supravieţuit unui cancer tratat cu radioterapie toracică trebuie iniţiată la o vârstă mult mai tânără şi la intervale
mult mai scurte decât pentru populaţia generală, datorită riscului de cancer secundar. Pacienţii trebuie să fie cu
atât mai avizaţi dacă prezintă şi un risc familial de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care
screening-ul la copii trebuie iniţiat mai rapid şi mult mai frecvent ca al adulţilor cu cancer .
Practicarea anumitor obiceiuri alimentare şi de comportament (evitarea fumatului, a consumului de
alcool, dieta bogată în fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaţiile solare) cresc şansele menţinerii
vindecării. Dezvoltarea comunicării cu medicul de familie care cunoaşte riscurile efectelor secundare ale
terapiilor oncologice şi prezentarea la controlul clinic periodic riguros sporesc şansele de a surprinde un
eventual cancer la distanţă în stadii precoce, când poate fi vindecat.
Concluzii
Progresele înregistrate de terapiile oncologice în ultimii 30 de ani au crescut numărul pacienţilor de
vârsta pediatrică vindecaţi de cancere. Creşterea numărului de supravieţuitori a condus la apariţia unei populaţii
expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme
medicale şi psiho-sociale diverse ce pot afecta supravieţuirea şi sănătatea fizică şi mentală.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate în funcţie de tratamentul urmat şi de vârsta de
debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investigaţiilor de laborator
individualizate în funcţie de problemele anticipate de clinician pe baza istoricului de boală şi terapeutic al
pacientului.
Dezvoltarea unei relaţii stabile cu medicul terapeut (care cunoaşte istoricul bolii, riscurile efectelor
secundare şi recomandările evaluărilor de screening) va ameliora şansele de depistare a unui eventual cancer
secundar în stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau în urmărire adulţii supravieţuitori ai unor cancere din copilărie trebuie să
cunoască factorii clinici şi socio-demografici care predispun la morbiditatea asociată neoplaziei şi să ia măsurile
adecvate pentru a menţine şi ameliora statusul de sănătate.
Asistentele medicale trebuie să continue pe mai multe căi menţinerea competenţei profesionale.
Participarea la diferite cursuri de paliaţie, îngrijire a pacientului cu cancer de educaţie medicală
continuă, să participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie să aibă un comportament
colegial ca şi relaţii de înţelegere a suferinţei copiilor şi părinţilor. Prin intermediul acestor relaţii, rolul
asistentei în oncologie este unul esenţial în creştere permanentă.
Bibliografie
Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. – Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. în: Pizzo P.A., Poplack D.G.
(eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:1431-1461
Ganz P.A. – Late Effects of Cancer Treatment in Adults: Neurocognitive and Hormonal Sequelae. În: American Society
of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans, 2004: 669-676.
Hamish W., Wallace B., Brougham M.F.H., Spoudeas H.A. – Growth and endocrine late effects. În Pinkerton R,
Plowman PN, Pieters R.( eds): Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 650-666.
Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. – Nursing support of the child with cancer. În Pizzo P.A., Poplack D.G. (ed):
Principles and practice of pediatric oncology. 4th edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 1333- 1350.
Hudson M.M. – Late Complication after Leukemia Therapy. In Pui C.H. (ed): Childhood Leukemias. Cambridge U,
Cambridge University Press, 1999: 463- 481.
Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. – Complications in Long-Term Survivors of Childhood Cancer. În:
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-675.
Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. – Acute complication. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649.
Marina N. – Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Medical Consequences of the Cure. Pediatric Clinics of
North America 1997;44: 1021-1042
Miron Ingrith – Tumorile sistemului nervos central la copil. În: Miron L., Miron Ingrith (editori) - Oncologie clinică.
Ed. Egal Iaşi-Bacău 2001:1058-1078.
Miron Ingrith, Miron L., Magdalena Ioniţă – Urmărirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer în copilărie –
Oncohematologia pediatrică. Revista Societăţii Române de oncohematologie pediatrică. 2002 Anul I, Nr. 4: 257-263
Monica Dragomir – Oncopediatrie pentru medicul de familie. Editura Universitară „ Carol davila” Bucureşti 2004: 5-
117.
Monica Dragomir- Terapia paliativă în oncopediatrie. Editura Universitară „ Carol Davila” Bucureşti 2004:5-175.
Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. – Second Cancers among Long-Term Survivors of Childhood Cancer. În
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 669-676.
Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): – Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books London 2002.
Robinson L.L., Bahtia S. – Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood and
Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 –359.
Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. – Algorithms of Late Effects by Disease. În Schwartz C.L. (ed) - Survivors
of Childhood Cancer: Assesment and Management, Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis MO, 1994:7-79.
Stevans M.C.G., Calaminus G. – Other organ sequelae. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
140
CAPITOLUL 12.
Chimioterapia (CHT) intensivă, cu doze foarte mari (high-dose) susţinută de transplantul de celule
stem (tulpină, suşă) hematopoietice a devenit o metodă promiţătoare de tratament a tumorilor chimio-
radiosensibile. Transplantul de celule sangvine şi măduvă osoasă reprezintă înlocuirea totală sau parţială a
celulelor stem după un tratament imunosupresiv şi mieloablativ preparativ (în general o secvenţă de CHT high-
dose cu sau fără radioterapie şi imunosupresive). Reprezintă o metodă potenţială pentru o varietate de boli
maligne şi nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezintă procedura terapeutică destinată să
restabilească funcţia hematopoietică şi imună la pacienţi cu diverse boli dobândite/moştenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice şi tipul de transplant sunt alese în funcţie de factori precum:
diagnosticul, starea generală a pacientului şi disponibilitatea unui donator de măduvă osoasă HLA-compatibilă.
Tabelul 12.1 sumarizează avantajele şi dezavantajele tipurilor majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).
Alogenic: măduvă osoasă, PBSC Risc redus de recidivă foarte redus. Mortalitatea şi morbiditatea cea mai
sau CSCO obţinute de la un Mini-BMT necesită un regim crescută. Riscul fenomenului de
donator înrudit (sau aproape preparativ mai puţin intensiv, grefă-contra-gazdă acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate şi mortalitate redusă. rămâne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din măduvă.
Motivaţia utilizării
1. Transplantul singenic
Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate geamăn şi transplantat (recipient),
cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singură lipsă de compatibilitate) sau donaţie de la unul din părinţi sau membrii
familiei ce pot fi utilizaţi ca sursă de celule stem.
B. Faza de transplantare
După completarea protocolului pregătitor se aşteaptă câteva zile înaintea transplantului alogenic de
măduvă osoasă sau de celule suşă periferice. Acest interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboliţilor
activi, pentru ca celulele reinjectate să nu fie lezate. De asemenea, în această fază se aplică tratamentul
profilactic al complicaţiilor majore legate direct de transplantul alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalării bolii GCG sunt utilizate mai multe metode pentru a
scădea numărul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la
anticorpii monoclonali şi la alte tehnici complementare de separare fizico-chimică. Rezultatul acestor metode
este reducerea incidenţei şi severităţii bolii GCG. Depleţia de celule T a fost însă asociată cu o creştere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaţii posibile includ: dezvoltarea unor
limfoproliferări B, ca urmare a asocierii infecţiei cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Din acest motiv, înaintea transplantului de MO se administrează şi un imunosupresor pentru a preveni
boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc în decurs de 1-3 zile după completarea fazei
pregătitoare. Toate produsele hematopoietice de grefă vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a
înlătura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scădea incidenţa
reacţiilor febrile (frisoane) datorate aglutininelor.
Pacienţii cu trombocitopenie severă, refractară la transfuziile de masă plachetară, necesită
administrarea de IgG şi plasmafereză pentru a menţine un nivel al numărului de trombocite la peste 5-
10.000mm3, în situaţiile când nu apar hemoragii (cu excepţia mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susţinere
După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă hematogenă, toţi pacienţii vor
fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor bacteriene şi fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor infecţioase. Pacienţii ce au fost
supuşi transplantului alogenic necesită o izolare strictă faţă de cei cu transplant autolog de măduvă şi profilaxia
antibacteriană şi antifungică riguroasă.
Tratamentul antibiotic trebuie continuat până ce se ajunge la valori de > 500 neutrofile/mm3. Prevenţia
infecţiilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus şi Candida) este o componentă foarte importantă a terapiilor de
susţinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se preconizează tratamente profilactice antifungice cu:
Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Când pacienţii prezintă perioade
febrile mai lungi se administrează Amfotericina în doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de CHT „grea” urmate de transplant.
Mucozita şi anorexia necesită adesea nutriţie parenterală pentru susţinerea echilibrului caloric. Datorită
mucozitei, nutriţia enterală nu se poate aplica, motiv pentru care nutriţia totală parenterală este menţinută până
ce pacientul se poate alimenta per os.
c. Boala veno-ocluzivă (BVO) este o complicaţie severă (datorită lezării celulelor endoteliale ale sinusoidelor
hepatice) caracterizată prin hepatomegalie, icter, retenţie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacienţi, la 8-10
zile după tratamente citostatice cu doze crescute (în special cu Busulfan). Diagnosticul este, în acest caz, clinic.
Profilaxia BVO constă din doze mici de Heparină în primele 2 săptămâni după transplant (TMO). Odată
apărută, BVO necesită monitorizarea retenţiei hidrice şi a funcţiei renale; prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de grefă-contra-gazdă apare după infuzia limfocitelor imuno-competente asociate grefei
de celule stem. Acest sindrom poate surveni după transplantul alogenic sau după transfuzia de celule stem
hematopoietice la pacienţii imunodeficienţi care prezintă locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate.
Organele afectate în principal sunt pielea, ficatul şi tractusul gastro-intestinal, din raţiuni necunoscute.
Sindromul apare frecvent la interval de 20-60 zile după transplantare şi poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul constă din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu răspund la corticoizi se
recomandă imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de grefă-contra-gazdă (GCG) apare frecvent după 6 luni la cei ce au fost supuşi unui
transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat în
prealabil. Sindromul cronic de GCG este în relaţie cu prezenţa LyT în grefa medulară şi seamănă cu alte boli
autoimune ale ţesutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul Sjögren, ciroza biliară şi bronşiolita
obliterantă. Pacienţii cu GCG prezintă frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG constă în cure prelungite de corticosteroizi, Ciclosporină, uneori
Azatioprina şi alte modalităţi precum: Psoralen-Lumină Ultravioletă A (PUVA) pentru piele şi mucoasa bucală.
Thalidomida şi fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG
cronic ca şi a celui acut este în relaţie cu extensia leziunilor funcţionale ale organelor compromise.
f. Infecţiile tardive după transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii, Varicela zoster,
bacterii încapsulate şi citomegalovirus (CMV).
Toţi pacienţii ce sunt supuşi unui transplant alogenic trebuie să fie profilactizaţi împotriva infecţiilor cu
Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) şi CMV (ce determină pneumopatii interstiţiale la 15-20% pacienţi,
necesitând un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 săptămâni şi imunoglobuline I.V.
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sângele din cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de autoreînnoire şi
maturare spre toate liniile hematopoietice. Aceştia sunt de asemenea prezenţi în sângele periferic şi, deşi
numărul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% în măduvă), pot fi prelevaţi şi utilizaţi în terapie.
Tehnologiile actuale permit selectarea moleculară, reţinerea celulelor normale şi eliminarea celor maligne în
sânge şi măduvă; s-a creat oportunitatea ca sângele periferic să fie utilizat ca sursă de celule stem.
PBSC sunt administrate în manieră asemănătoare cu transplantul autolog. Produsele de sânge cu celule
stem periferice sunt de volum mai crescut şi conţin concentraţii mai crescute de DMSO. Perfuzia va dura mai
mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului şi efecte secundare, obişnuit mai frecvent observate.
Sângele din cordonul ombilical este o sursă bogată de celule stem ce poate fi colectat de la naştere şi
păstrat pentru utilizare alogenică sau pentru potenţiala utilizare ca transplant autolog. Actual, există bănci de
sânge de cordon ombilical, dar standardizarea şi acreditarea acestora este în stadii precoce.
Ambele proceduri utilizează măduva proprie a pacientului şi / sau celule progenitorii periferice (PBSC)
care sunt crioconservate până la utilizarea viitoare. Numărul de celule nucleate CD34+ necesare pentru
asigurarea succesului este acelaşi pentru ambele proceduri: transplantul alogenic şi mobilizarea cu factori de
creştere hematopoietici ameliorează calitatea celulelor PBSC şi accelerează refacerea granulocitelor şi
trombocitelor în comparaţie cu transplantul autolog de MO.
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa de risc nefavorabil,
cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing şi anumite tipuri de sarcoame de părţi moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de CHT high-dose
numai în centrele specializate, în următoarele situaţii:
- tumorile germinale: după recidivă sau boala progresivă
- sarcoamele Ewing: stadiile IV şi după recidiva localizată
- sarcoamele de ţesuturi moi: stadiile IV sau după recidiva locală nerezecabilă
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleţia de cromozom 1p şi/sau
amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clară
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom şi cu glioame cu grad crescut de diferenţiere, responsive la CHT.
În general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu tumori solide.
A. Administrare
Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă (TMO) impun tratarea acestora
într-un mediu şi de către un personal medical specializat. De asemenea, atât pacientul cât şi aparţinătorii pot
necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceşti – paturile trebuie grupate într-un segment separat al unui serviciu de hematologie sau
de oncologie („sectorul steril”); personalul medical superior şi mediu, de asistenţă socială, nutriţioniştii
trebuie antrenaţi în problemele speciale implicate de TMO şi ale pacientului transplantat. Trebuie să
existe acces non-stop la farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie şi centrul de transfuzii, şi de
asemenea la servicii de terapie intensivă (sau cel puţin este necesară instruirea personalului în noţiunile
elementare privind acordarea îngrijirilor specifice de terapie intensivă). Raportul asistente-pacienţi
variază în funcţie de tipul de transplant şi de îngrijirile necesare, dar ar trebui să fie, în medie, de 1:3.
Tabel 12.4. Cunoştinţe necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienţilor cu TMO
Chimio- şi
Administrare, efecte secundare, siguranţa manipulării
radioterapie
Dispozitive de acces Întreţinere, defecţiuni
vascular
Înţelegerea TMO Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, afereză
Terapie intensivă Sepsis, insuficienţă cardiacă, sindrom de compresiune de venă cavă superioară,
pneumonie, bronşiolită obliterantă, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală,
hemoragie digestivă
Complicaţii ale Greţuri, vărsături, astenie, infecţii, sângerări, toxicitate de organ, boală grefă-
transplantării contra-gazdă (GCG), complicaţii tardive
Măsuri suportive Medicaţie, profilaxia infecţiilor, capacitate de evaluare, transfuzii, suport
nutriţional
Suport psihosocial Anxietate, depresie, delir, suferinţă, vină, luptă
(pacient / familie)
2. Servicii ambulatorii – pot fi acordate într-un sector special, sau de către un personal specializat într-un
serviciu ambulatoriu. După TMO, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape pentru un anumit interval
după externare pentru diagnosticarea complicaţiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu
citomegalovirus). Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO şi transplantul de celule stem
periferice (TCSP), determină reducerea numărului de zile de spitalizare şi în consecinţă acordarea unei
importanţe din ce în ce mai mari acestor servicii.
E. Efecte adverse
În afara efectelor secundare obişnuite ale chimioterapiei (greţuri, vărsături, diaree, cistită hemoragică,
convulsii, alopecie, mucozită şi astenie), iradierii corporale totale (febră, parotidită, greţuri, vărsături, diaree,
alopecie, mucozită, astenie, cataractă) şi supresiei medulare (infecţii bacteriene, virale şi fungice, hemoragii,
anemie), TMO prezintă unele efecte adverse potenţial letale, rareori întâlnite în alte condiţii.
a. Boala veno-ocluzivă a ficatului (BVO) – se datorează unor doze mari din anumite citostatice
(busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacienţi) şi se manifestă prin hepatomegalie dureroasă,
hiperbilirubinemie şi câştig ponderal refractar la diuretice, decesul producându-se în 50% din cazuri, prin
encefalopatie hepatică şi coagulopatii.
Tratamentul constă în administrarea de heparină şi activator tisular al plasminogenului (tPA).
Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produşi sangvini (după prescripţie)
• prevenirea leziunilor datorate aspiraţiei, sângerărilor, căderilor sau delirului
• asigurarea unui aport nutriţional corect, eventual prin nutriţie parenterală
• asigurarea suportului psihologic şi furnizarea anumitor informaţii
b. Boala GCG acută – este o complicaţie autoimună gravă (risc de aspergiloză, pneumonii virale) a
TMO (40-60% din cazuri), apărută în primele 3 luni după transplant, ca efect al acţiunii limfocitelor donorului
asupra celulelor şi organelor pacientului (piele, ficat, tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash,
vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie, hepatocitoliză, diaree, mucozită.
Poate fi prevenită prin administrarea de metotrexat, ciclosporină A, tacrolimus, corticosteroizi,
proceduri de îndepărtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute constă în administrarea de imunosupresoare în doze mari, micofenolat,
globulină anti-timocitică (GAT), anticorpi monoclonali.
Intervenţiile de nursing implică:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului şi a testelor de laborator
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor şi urmărirea semnelor şi
simptomelor de infecţie
• prevenirea leziunilor cutanate
c. Boala GCG cronică – apare la 20% dintre supravieţuitorii pe termen lung ai TMO alogenic, ca
tulburare autoimună cu manifestări similare cu sclerodermia, determinând o alterare importantă a calităţii vieţii
şi risc infecţios crescut (pneumonie bacteriană, sepsis). Determină leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate
orală, glande salivare, tract digestiv, muşchi, ficat, vagin) şi o mare varietate de semne şi simptome (xerodermie,
modificări de pigmentare şi îngroşare cutanată, hiposudoraţie, xeroftalmie, xerostomie, tulburări de deglutiţie,
anorexie, hipotonie musculară, polimiozită, fasceită, contracturi musculare, ciroză hepatică, uscăciunea şi
îngroşarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleaşi ca şi în cazul bolii GCG acute, iar tratamentul constă în
administrarea de corticosteroizi, ciclosporină A, thalidomidă, psoralen+radiaţii UV (PUVA), fotochimioterapie
extracorporală.
Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor, instruirea pacientului şi
aparţinătorilor asupra particularităţilor terapiei şi necesităţii urmăririi semnelor şi simptomelor
de infecţie (tratamentul se desfăşoară de cele mai multe ori în regim ambulator)
• recomandarea fizioterapiei şi a exerciţiilor fizice, pentru o conservare cât mai bună a mobilităţii
• dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva artificială
• asigurarea aportului alimentar corespunzător, eventual recomandarea unui consult de către un
nutriţionist
• asigurarea suportului psiho-emoţional
F. Complicaţii tardive
În afară de boala GCG cronică, există un număr de complicaţii pe termen lung ale TMO care pot
influenţa supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor. Asistenta medicală are un rol important în depistarea
precoce a acestor complicaţii şi în suportul acordat pacientului şi familiei sale pentru a le depăşi sechelele.
150
Concluzii
Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii hematopoietice
capabile să restaureze pe termen lung şi scurt funcţiile sistemului hematopoietic şi imun, urmat de reinjectarea
acestora la gazdă.
Transplantul de măduvă hematopoietică poate fi deci utilizat pentru a susţine şi restabili funcţia
hematopoietică după tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea hemopatiilor maligne şi a unor tumori
solide. Aceste proceduri fac apel la cunoştinţe ample de genetică, biologie, boli infecţioase, virusologie,
imunologie şi terapie intensivă ce necesită o echipă antrenată şi mijloace tehnice deosebite.
Deşi cu aspecte încă controversate, transplantele de celule stem oferă posibilităţi în unele situaţii
considerate în eşec la mijloacele convenţionale, reprezentând o şansă pentru mulţi pacienţi.
Bibliografie
Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) – The European Bone Marrow Transplantation Handbook – Blood and
marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999.
Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) – High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology, Hematopoietins, Stem Cells.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
Craddock C. – Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future promise. Lancet Oncol. 2000:227-
234.
Forman S.J. – Bone marrow transplantation, în: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP Oncology, 2004: 819-837.
Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) – Bone Marrow Transplantation, Blackwell, Boston, 1994.
Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al. – Hematopoietic stem cell
transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy, 2004; 15:653-660.
Karanes C. – High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine support, în: Skeel R.T. (ed.):
Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003: 157- 194.
Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. – High dose chemotherapy and autologous bone marrow support as
consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993;
11:1132-1143.
Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. – Autologus stem cell transplantation for small cell lung cancer. Biol. Blood
Marrow Transplant, 202; 8: 273-280.
Smith B.R. – Stem cell transplantation, în: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: Principles and
practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2001: 2621-2638.
Somlo G. – Bone marrow transplantation, în: Pollock R.E. – UICC Manual of Clinical Oncology, 7th Edition , Willey-
Liss Inc., New York, 1999: 293-305.
Schivan J.C. – Blood and marrow transplantation. În Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 50-62.
Vose J.M. – Bone marrow transplantation. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna
W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York, 2004: 591-602.
151
Această secţiune prezintă informaţii asupra celor mai frecvente cancere: factori de risc, diagnostic şi
tratament. Semnificaţia şi etiologia fiecărei localizări sunt trecute în revistă, dar – constrânşi de spaţiu – detaliile
nu sunt prezentate. Pentru fiecare localizare sunt menţionate codurile ICD-0 ale tumorilor pentru a facilita
acţiunea de codificare în care este implicată şi asistenta medicală. Managementul pacientului este obiectivul
principal al fiecărui capitol. Evaluarea pacientului, diagnosticul, tratamentul, intervenţiile asistentei medicale,
planul de îngrijire şi educaţia pacientului sunt prezentate pentru fiecare localizare.
CAPITOLUL 13.
Deşi cancerele pielii (CP) sunt printre cele mai frecvente boli maligne (incidenţă în creştere), determină
mai puţin de 0,1% din totalitatea deceselor prin cancer, frecvenţa şi prognosticul depinzând de forma
histologică.
Factori de risc
1. radiaţiile solare (ultraviolete - UV) reprezintă factorul major de risc carcinogenetic – 90% din CP se
dezvoltă pe suprafeţele cutanate expuse la soare. Persoanele cu ten deschis, păr blond sau roşcat, cu ochii
albaştri, care se bronzează greu la plajă, sunt cele mai expuse la CP.
2. radiaţiile ionizante terapeutice (pentru acnee, hirsutism) – asociate cu o creştere cu 20% a CP)
3. imunosupresia (ex. după transplant renal) – predispune pacienţii la un risc crescut de CP.
4. inflamaţia cronică, traumatismele minore: cicatrici după arsuri termice/electrice, vaccinări, drenajul
osteomielitei.
5. factorii ereditari: boli ereditare precum xeroderma pigmentossum (boală ereditară autosomal recesivă cu
unul sau mai multe defecte ale enzimelor de reparare ale ADN); sindroame familiale cu nevi congenitali.
6. infecţiile virale: carcinoamele scuamo-celulare sunt frecvent asociate cu infecţii cu Human Papiloma Virus
(HPV) tipurile 16 şi 18, transmise sexual.
Există trei tipuri de cancere cutanate: două principale non-melanoame (95%) şi melanomul malign:
- carcinoamele spinocelulare (CSC);
- carcinoamele bazocelulare (CBC).
- melanoamele maligne cutanate (MM)
A. 1. CARCINOAMELE BAZO-CELULARE
Carcinoamele bazo-celulare (CBC) reprezintă tumorile maligne cele mai frecvente ale pielii (75-84%),
constituind 10-13% din totalul neoplaziilor şi stărilor precanceroase; sunt diagnosticate de regulă la vârste
avansate, dar pot surveni şi la tineri. Sunt leziuni de culoarea pielii, albe sau roz care pot fi ferme, bine
circumscrise, ulcerate sau neulcerate.
A. 2. CARCINOAMELE SPINO-CELULARE
Survin mai frecvent la vârstnicii cu leziuni de keratoză solară, keratoză arsenicală, radiodermită
cronică, leziuni papulare premaligne induse de virusuri (ex. HPV); sediile frecvent afectate sunt: spatele, faţa,
gâtul (leziuni unice sau multiple). Au aspect de nodul cutanat ferm, indurat sau infiltrativ, ce poate ulcera;
survin adenopatii.
Stadializare
Stadiul bolii la prezentare este un element important. Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2003 a
cancerelor non-melanoame ale pielii (ICD-0 C 44.0, 2-9, C63.2) nu aduce modificări faţă de cele anterioare.
Prognostic
Carcinoamele cutanate sunt neoplaziile cu prognosticul cel mai bun datorită evoluţiei lente şi
posibilităţilor precoce de diagnostic. În leziunile limitate, vindecarea definitivă poate fi obţinută în 80-90% din
cazuri după primul tratament; recuperarea recidivelor determină un nivel de vindecare de 92-96%. Pentru
formele avansate, supravieţuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai datorită recidivelor locale, dar şi prin
metastaze regionale.
152
Prevenţie
Prevenţia primară este realizată prin educarea publicului, prin încurajarea de a reduce expunerea la
soare şi la alţi factori de risc mai ales la persoanele cu fototip de risc. Eritemul cutanat după expunerea la
radiaţiile ultraviolete (UV), chiar şi în zilele noroase reprezintă leziuni ale pielii care sunt cumulative de-a
lungul anilor.
Expunerea solară (plajă) trebuie să fie progresivă, cu purtarea de îmbrăcăminte de protecţie şi şepci.
Aplicarea repetată a cremelor solare cu un coeficient de filtrare (factor-ecran) de cel puţin 15 al radiaţiile UV în
funcţie de ten este eficientă. Este necesară limitarea expunerii copiilor la soare, mai ales în mijlocul zilei şi pe
suprafeţe reverberante (plajă, zăpadă, navigaţie).
Prevenţia secundară este reprezentată de tratamentul oricărei leziuni suspecte, descoperite după
autoexaminare. Urmărirea prin fotografierea zonelor suspecte la persoanele cu keratoze sau cu leziuni cutanate
multiple. Keratozele trebuie tratate înaintea transformări în cancere invazive.
Principii de tratament
Scopul tratamentului constă în exereza completă a tumorii cu minime consecinţe funcţionale şi
cosmetice posibile. Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică, excizia tumorii (sub anestezie locală)
cu margini negative de aproximativ 4-6mm fiind suficientă. Ganglionii de drenaj regional trebuie examinaţi şi
extirpaţi când există adenopatii. Chirurgia plastică poate fi necesară pentru a acoperi defectele produse de
excizia tumorii.
Urmărirea pacienţilor
Pacienţii cu leziuni maligne cutanate non-melanice necesită o urmărire riguroasă de către oncolog sau
specialistul dermatolog. Riscul cel mai important este reprezentat de posibilitatea dezvoltării celei de a doua
neoplazii (de ambele tipuri), mai ales pe pielea expusă la soare. Recidivele tumorii primare pot apare mai ales în
primii doi ani de la tratament.
Supravegherea include examenul în totalitate a tegumentelor şi mucoaselor cavităţii bucale la fumători
şi alcoolici, examenul keratozelor cu lupa şi în lumină puternică, palparea ariilor ganglionare satelite în caz de
CSC.
B. MELANOMUL MALIGN
Melanoamele maligne cutanate (MM) reprezintă transformarea malignă a melanocitelor, fiind cele mai
agresive tumori maligne cutanate!
Frecvenţa MM este în creştere, incidenţa în Uniunea Europeană fiind de 9 cazuri/100.000 anual. În
ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienţilor cu MM rămâne nefavorabil. Media de supravieţuire
variază între 6-8 luni, cu o supravieţuire la 5 ani de mai puţin de 5%. Melanomul malign metastatic rămâne
incurabil.
Factorii de risc
Expunerea la radiaţiile solare cresc riscul de MM la persoanele cu ten deschis (blonzi, cu ochii albaştri
cu bronzare dificilă, cu tendinţa de arsuri solare). Circa 70% din pacienţi cu melanom prezintă un nev cutanat
preexistent la locul tumorii primare; nevii congenitali cresc riscul de MM; nevii continuă să se formeze în cursul
vieţii adulte, totuşi numai 1 din 500.000 de mole vor devine maligne.
Alţi factori de risc discutaţi sunt: expunerea la factorii chimici, agenţii fizici (radiaţii ultraviolete non-
solare, traumatismele, arsurile), imunosupresia şi profesia.
Histopatologie
Din punct de vedere anatomopatologic, MM se clasifică în 4 categorii:
¾ MM cu creştere superficială (70% din MM) – mai frecvent la femei, pe pielea spatelui
¾ MM nodular (15% din MM) – mai frecvent la bărbaţi, ca o pată intens pigmentată cu margini nete
¾ Melanomul lentiginos (10-15% din MM) – fără predilecţie de sex, ca o pată > 4 cm în diametru la vârstnici
¾ Melanomul acral lentiginos – localizat pe tegumentele palmelor, plantelor, subungveal, pe degete.
Localizări rare
Dintre localizările mai rare ale MM sunt:
– în talpă sau subungveal, în special la nivelul policelui/halucelui
– la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei
– la nivelul vălului palatin sau gingiei
– la nivelul mucoasei anale sau vaginale
Diagnostic
• Semnele clinice care sugerează melanomul sunt:
¾ modificarea culorii, senzaţiei sau aspectului suprafeţei unui nev cutanat preexistent
¾ creşterea de volum sau depigmentarea unui nev cutanat preexistent de mai mulţi ani;
¾ leziune pigmentată plană sau discret supradenivelată pe planul cutanat, cu limite neregulate, nete, cu aspect
de “hartă geografică” (melanom superficial)
153
Factori prognostici
Principalii factori prognostici în MM sunt:
- pentru stadiile I şi II: nivelul de invazie Clark (cel mai important), ulceraţia, localizarea şi sexul masculin;
- pentru stadiul III cu ganglioni pozitivi: numărul ganglionilor, localizarea acestora;
- pentru stadiul III cu metastaze în tranzit: localizarea şi numărul metastazelor, invadarea ganglionilor regionali;
- pentru stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Tratament
A. Tratamentul melanomului localizat (stadiile I şi II)
Excizia leziunii primare reprezintă principala modalitate terapeutică a MM localizate. Se recomandă
ca în cazul oricărei leziuni suspecte de MM rezecţia leziunii primare să se facă în limite oncologice de siguranţă:
– pentru leziunile cu grosime <1 mm: excizia în limite oncologice de 1 cm;
– pentru leziunile cu grosime între 1-4 mm: excizia la 2 cm distanţă;
– pentru leziunile > 4 mm : excizie la cel puţin 2 cm distanţă.
Marginile de rezecţie trebuie controlate anatomo-patologic şi dacă se dovedeşte că sunt infiltrate cu
melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicată reintervenţia.
Limfadenectomia (disecţia ganglionilor regionali) de rutină electivă sau iradierea ganglionilor limfatici
regionali nu este indicată. Biopsia ganglionului santinelă, cu evidarea completă selectivă a ganglionilor limfatici
regionali dacă acesta a fost identificat pozitiv poate fi utilă dar poate fi aplicată numai în centrele cu experienţă.
Chimioterapia (CHT) adjuvantă nu este eficace (nu se recomandă). Imunoterapia adjuvantă cu alte
citokine, inclusiv IL-2, vaccinarea şi imunochimioterapia sunt controversate (se utilizează doar în studii clinice).
Radioterapia (RT) trebuie considerată în cazurile cu limite de rezecţie chirurgicală ale leziunii primare
inadecvate, când re-excizia nu este practicabilă, precum în cazul melanoamelor capului şi gâtului.
B. Tratamentul bolii metastatice loco-regionale (stadiul III)
Limfadenectomia completă a ganglionilor pozitivi se va efectua la toţi pacienţii ce tolerează chirurgia.
Metastazele în tranzit sau tumorile primare inoperabile ale extremităţilor pot fi tratate prin perfuzie pe
membru izolat utilizând Melfalan sau factor de necroză tumorală (TNF). Totuşi acest tratament necesită o
chirurgie majoră şi trebuie rezervat numai centrelor cu dotare şi experienţă în acest sens.
Radioterapia poate fi utilizată în locul acestei proceduri. Terapia adjuvantă după rezecţia completă se
aplică conform celor sus-menţionate. Nu există o terapie adjuvantă standard.
154
Bibliografie
Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G. – Skin and Melanoma Cancer. În: Pollock R.E. - UICC Manual of
Oncology. 7th Edition, Wiley & Sons, 1999: 325-340.
Leffell D.J., Carrucci J.A. – Management of Skin Cancer, În DeVita V.T. Jr. Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) -
Cancer - Principles and Practice of Oncology. 6th Edition, Lipincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, 2001: 1976-2004.
Marchesi L., Sena P., Berti E.F. – Carcinomi Cutanei. În Bonadonna G. (ed.) - Oncologia Medica, Settima
Edizione, Masson, Milano 2003: 741-750.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 196-202.
Sabel S.M., Sondak V.K. – Malignant Melanoma: Current State of Primary and Adjuvant Treatment. Cancer
Future, 2004; vol 3: 76-82
Schveiter N.D. – Cancerologie Clinique, Masson, Paris, 1998: 256-261.
Sondak V.K., Margolin A.K. – Melanoma and Other Skin Cancer. În Pazdur P.R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 6th Edition, RRP-Huntington, New York, 2002: 361-386.
Terando A., Sabel M.S., Sondak V.K. – Melanoma: Adjuvant Therapy and Other Treatment Options. Curr. Treat.
Opt. Oncol., 2003; 4 (3): 187-199.
156
CAPITOLUL 14.
Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.), ale căilor aeriene
şi digestive superioare, ale globului ocular şi anexelor sale; reprezintă o varietate largă de boli maligne cu
originea în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior.
Cancerele O.R.L. reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, şi 3% din toate cancerele umane
diagnosticate, cu o incidenţă brută de 48,9 cazuri la 100.000/an şi o mortalitate de 30,8 cazuri/100.000/an în
ţările Uniunii Europene.
Principalele cancere se dezvoltă în subsediile anatomice următoare:
Etiologie
Fumatul de ţigarete şi consumul crescut de alcool sunt factorii majori de risc. Consumul crescut de
alcool creşte riscul de 2-6 ori, iar fumatul creşte riscul de 5-25 ori, în funcţie de sex, rasă şi cantitatea de ţigări
fumată. Asocierea fumatului cu consumul de alcool creşte riscul de cancere O.R.L. de 15-40 ori.
Fumatul de pipă şi prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavităţii orale.
Teoria “cancerizării în câmp” este un concept care se bazează pe expunerea prelungită a mucoaselor
orale şi faringiene la cancerigenii din fumul de ţigară. Circa 20% dintre supravieţuitorii cancerelor sferei O.R.L.
vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului şi gâtului.
Histologie
90-95% din cancerele O.R.L. sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de diferenţiere.
Diagnostic
Clinic, simptomele variază în funcţie de topografia tumorală:
• cavitate bucală: glosodinie, senzaţie de corp străin determinată de o tumefacţie/mică ulceraţie ce sângerează
în cursul traumatismelor minore
• orofaringe: odinofagie
• hipofaringe: disfagie iniţial intermitentă ulterior permanentă
• laringe: disfonie, dispnee laringiană, spute hemoptoice.
Stadializare
Stadializarea se bazează pe informaţiile clinice sau obţinute după chirurgie. Stadializarea clinică este
importantă deoarece tratamentul multor pacienţi constă în radioterapie. Aceasta se bazează pe examinarea
clinică şi informaţiile furnizate bazate pe examinarea computer tomografică şi/sau RMN. Toate cancerele
primare trebuie documentate histologic.
În 2002, sistemul TNM (AJCC/UICC) a fost revizuit pentru a reflecta noile achiziţii de stadializare şi
strategii terapeutice şi pentru aprecierea mai exactă a rezultatelor tratamentului cancerelor de buză, cavitate
orală, orofaringe (ICD-0 C.01, C.05.0/1, C.09.0, C.10.0/2).
Prognostic
Cel mai important factor prognostic la pacienţii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea iniţială a tumorii,
extensia regională/ la distanţă. Diferenţierea histologică a carcinoamelor epidermoide este mai puţin importantă.
Un factor major de risc este existenţa în antecedente a unui alt cancer în sfera O.R.L.
Continuarea fumatului de ţigări şi consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni cunoscuţi.
157
Decizia terapeutică în cancerele laringelui reprezintă un teren dificil deoarece opţiunea va avea în vedere echilibrul
între riscul vital şi conservarea funcţiei. Tendinţa de a oferi pacienţilor un tratament conservator poate fi asociată cu un risc
crescut de recidivă. Defectul de vascularizaţie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrită şi necroză după RT
postoperatorie. Alterările tisulare împiedică un control corect clinico-endoscopic pentru a surprinde precoce recidiva.
Strategia terapeutică actuală în cancere laringiene trebuie să ţină cont de următoarele principii:
¾ RT este cu atât mai eficace cu cât integritatea (vascularizaţia) organului este mai mare şi tumora mai redusă în
dimensiuni.
¾ Carcinoamele infiltrative sunt mai puţin curabile prin RT.
¾ RT este contraindicată în cazurile de invazie a cartilajului.
¾ Intervenţia chirurgicală parţială funcţională (conservatoare) asociată cu RT postoperatorie determină rezultate
asemănătoare cu chirurgia radicală mutilantă.
¾ În cazurile de recidivă locală, aceasta poate fi bine controlată prin mijloacele terapeutice existente dacă diagnosticul
este precoce.
¾ Riscul de recidivă poate fi diminuat printr-un control periodic care este motivat suficient în cazurile ce nu au beneficiat
de terapii radicale.
¾ În carcinoamele laringiene recente în stadiul T3N0, după 3 cicluri de CHT primară se poate opera o împărţire a
pacienţilor: cei ce vor beneficia de o intervenţie conservatoare pentru că sunt responsivi la CHT şi RT şi cei nu sunt
responsivi şi trebuie propuşi pentru intervenţie radicală.
Cancerul rinofaringelui
Cancerele rinofaringelui sunt diferite epidemiologic de neoplasmele căilor aero-digestive superioare.
Acestea survin într-un context diferit de consumul de alcool şi tabagic şi se asociază frecvent cu o infecţie cu
virusul Epstein-Barr (EBV) reprezentând al doilea cancer uman cu etiologie virală presupusă după cel hepatic.
Prezentarea clinică a acestei neoplazii este foarte diversă, cel mai frecvent sub forma unei mase
tumorale cu creştere rapidă la nivelul gâtului. Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian includ:
• semne de obstrucţie nazală şi dificultate în respiraţia nazală
• hipoacuzie
• adenopatii cervicale superioare (nivelele II şi V), adesea bilaterale şi posterioare (75%)
• semne neurologice şi/sau radiologice de invazie a bazei craniului, pareză de nervi cranieni (frecvent
perechile II-VI şi IX-XII), cefalee cronică.
• otită medie recurentă, tinitus, durere şi epistaxis
• nivele crescute de IgA anti-capsida virală EBV, ce reprezintă un marker tumoral şi un factor prognostic!
Histologie
Clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) împarte carcinoamele nazo-faringiene în trei tipuri:
- tipul I: carcinomul scuamos cheratinizat - cu potenţialul cel mai crescut de diseminare loco-regională
(60% ganglioni regionali clinic pozitivi) şi potenţial redus de metastazare;
- tipul II: carcinomul scuamos nekeratinizat - potenţial crescut de metastazare;
- tipul III: carcinom nediferenţiat (limfoepiteliom), cu potenţial crescut de diseminare metastatică (80-
90% ganglioni clinic pozitivi în tipurile I şi III).
Principii generale de tratament
Chirurgia nu este uzual fezabilă datorită considerentelor anatomice şi nu este recomandată.
Radioterapia (RT) determină rezultate bune (rate de control local: T1-T2=70-90%; T3-T4=30-65%) şi
rămâne standardul de tratament pentru stadiile precoce (stadiile I-II) de cancere. Carcinoamele nazofaringiene
prezintă o trăsătură unică în sfera carcinoamelor sferei O.R.L.: sunt chimiosensibile! Indicaţiile chimioterapiei
(CHT) în carcinoamele nazofaringiene sunt: cazurile cu metastaze generalizate sau cu recidivă când RT nu mai
este posibilă şi în asociaţiile terapeutice în formele local-avansate ale tipurilor histologice OMS II şi III.
Strategia terapeutică
RT în doze mari reprezintă tratamentul de elecţie al cancerelor nazofaringiene, atât pentru tumora
primară cât şi pentru adenopatiile cervicale. Tratamentul chirurgical este indicat pentru adenopatiile care nu
regresează după radioterapie sau care reapar după răspunsul complet clinic. Dozele de RT şi limitele câmpurilor
de iradiere sunt stabilite individual în funcţie de mărimea, sediul tumorii primare şi adenopatiilor. Etalarea
prelungită a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se preferă dozele crescute în
intervale scurte de timp.
În tumorile în stadiul T1N0 sau T2N0 se recomandă RT singură.
În tumorile T3-T4 N0 sau cu orice T şi N+ se recomandă: RT + CHT (Cisplatin) urmat de tratament
chimioterapic adjuvantă cu Cisplatin + 5-Fluorouracil (5-FU), 2 cure.
Prognostic
Timpul mediu de supravieţuire fără recidivă la 5 ani variază între 30-75%. Asocierea virusului Epstein-
Barr cu carcinomul nazo-faringian determină un prognostic mai bun al carcinoamelor scuamoase cu keratinizare
(susceptibilitate crescută pentru răspunsul la RT).
160
Există o puternică legătură între apariţia cancerelor capului şi gâtului şi fumat, la care se adaugă
consumul excesiv de alcool. Supravieţuirea pacienţilor care renunţă la fumat şi consumul de alcool imediat după
diagnosticare este semnificativ mai mare decât a celor care continuă. Deoarece renunţarea la aceste obiceiuri nu
este uşoară, este necesară o monitorizare atentă a acestor pacienţi, la care se adaugă o informare corectă asupra
importanţei deosebite pe care o are încetarea fumatului şi abuzului de alcool. Neoplaziile capului şi gâtului
prezintă, în general, o evoluţie lungă, iar necunoaşterea unor informaţii elementare legate de aceasta poate duce
la frică, anxietate şi uneori la abandonarea tratamentului.
Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvării următoarelor probleme:
1. Educaţie sanitară şi schimbarea stilului de viaţă
Conduită terapeutică:
¾ Anamneza exactă a stilului de viaţă anterior diagnosticării, insistând asupra identificării noxelor la care
pacientul a fost expus.
¾ Informarea pacientului asupra consecinţelor pe care le are continuarea fumatului şi consumului de alcool
(creşterea riscului de recidivă locală, accentuarea efectelor secundare ale tratamentului).
¾ Examenul cavităţii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie şi eritroplazie).
¾ Îmbunătăţirea igienei cavităţii bucale prin educaţie sanitară.
¾ Instruirea pacienţilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii metastatice şi prezentarea rapidă la
medicul curant.
¾ Comunicarea clară şi explicită a diagnosticului, evaluarea capacităţii de înţelegerea a pacienţilor şi ajustarea
conţinutului în funcţie de acesta. În cazul în care frica sau anxietatea împiedica bolnavul să asimileze
informaţiile oferite se recomandă stabilirea unei a doua întrevederi după un interval de câteva zile.
¾ Informarea pacienţilor asupra posibilităţilor terapeutice şi efectelor secundare ale acestora.
Rezultate:
• Îndepărtarea factorilor etiologici care au contribuit la apariţia fermei respective de cancer (renunţarea
la fumat, consumul de alcool).
• Educarea pacienţilor pentru a fi capabili să detecteze recidivele locale / regionale într-o fază cât mai
precoce şi a respecta calendarul controalelor locale de către specialist.
2. Suportul acordat pacienţilor în vederea acceptării sechelelor rezultate prin evoluţia bolii sau aplicarea
tratamentului.
Tumorile capului şi gâtului pot determina, prin evoluţia lor schimbări radicale în anatomia şi fiziologia
organismului, unele sechele fiind greu de suportat de către pacienţi (traheostome, rezecţii ale maxilarelor,
edentaţii totale). Efectelor generate de evoluţia tumorii li se adaugă efectele secundare uneori definitive (fibroze,
alopecie, xerostomie).
Conduită terapeutică:
¾ Pregătirea pacienţilor prin explicarea cauzelor şi efectelor unor modificări înainte de instalarea lor.
¾ Prezentarea posibilităţilor de remediere integrală sau parţială a acestor efecte (proteze, laringofoane).
¾ Introducerea pacienţilor în cadrul unor grupuri de suport constituite din persoane cu probleme similare.
¾ Educarea şi informarea familiilor.
162
Rezultate:
• Creşterea complianţei şi aderenţei pacientului la tratamentul propus.
• Obţinerea consimţământului asupra tratamentului, după o prealabilă informare a pacientului şi a
familiei acestuia.
3. Combaterea tulburărilor nutriţionale
Frecvent, simptomul dominant prin care se manifestă tumorile cu această localizare este disfagia, ce
poate determina o scădere uneori importantă a aportului alimentar, şi în consecinţă o degradare a stării generale.
Efectele secundare ale tratamentelor aplicate în această sferă (xerostomie, greaţă, vărsături) pot agrava deficitele
ponderale.
Conduită terapeutică:
¾ Aprecierea posibilităţilor pacientului de a-şi asigura un minim de principii alimentare prin evaluarea
gradului de disfagie precum şi monitorizarea aportului alimentar.
¾ Evaluarea nutriţională generală a pacientului prin calcularea indicelui de masă corporală şi evaluarea
valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale şi albuminei.
¾ În cazul disfagiei complete este necesară instituirea unei căi artificiale de nutriţie (gastrostomă,
jejunostomă, sondă nazo-gastrică, alimentaţie parenterală totală).
¾ Evaluarea şi combaterea greţii, vărsăturilor, diareii şi xerostomiei. Xerostomia poate interfera şi cu alte
activităţi (gust, înghiţit, vorbit) şi poate determina accentuarea cariilor dentare, stomatite şi reflux gastro-
esofagian.
¾ Combaterea unor simptome frecvent întâlnite, precum astenia fizică şi durerea apărută ca efect secundar al
terapiei sau ca urmare a evoluţiei locale sau la distanţă a tumorii. De asemenea, mucozita este unul dintre
cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cancerelor sferei O.R.L., susceptibilă să scadă calitatea
vieţii pacientului prin durere. Nu trebuie uitat că durerea poate fi bine controlată sau eliminată !
Rezultate:
• Menţinerea unei nutriţii adecvate prin administrarea unor alimente hipercalorice preparate în formă
lichidă sau semisolidă.
• Instituirea unor căi artificiale de alimentaţie.
• Controlul efectelor secundare ale tratamentelor ce interferă cu alimentaţia (greaţă, vărsături, diaree).
4. Îngrijirea pacienţilor cu dispnee
Tumorile cervicale sau adenopatiile masive comprimă traheea, determinând dispnee, wheezing şi
stridor. Traheostoma determină scurtarea traiectului căilor aeriene superioare şi creşterea vâscozităţii mucusului,
ceea ce induce dispnee şi tuse.
Conduită terapeutică:
¾ Monitorizarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor şi identificarea wheezing-ului şi stridor-ului.
Efectuarea traheostomiei de urgenţă în cazul instalării insuficienţei respiratorii acute.
¾ Măsuri de facilitare a eliminărilor mucusului:
i. Administrare de mucolitice.
ii. Hidratare corespunzătoare.
¾ Umidifierea aerului.
¾ Igiena canulei de traheostomă şi instruirea pacienţilor traheostomizaţi în întreţinerea acestora.
¾ Se vor încuraja exerciţiile de expectoraţie a mucusului, drenajul postural, consumul unei cantităţi adecvate
de lichide pentru a preveni dificultăţile respiratorii prin creşterea vâscozităţii mucusului.
Rezultate:
• Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare.
• Însuşirea de către pacient şi familie a informaţiilor legate de modul de întreţinere a traheostomei.
• Combaterea efectelor clinice şi psihologice ale pierderii aparatului fonator.
Bibliografie
Andrew J.R., Bonnie S. Glisson, Horowitz E.M. et al. – Head and neck tumors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer
management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP-Oncology, NY, 2004: 39-86.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Daly-Schweitzer N. – Cancers des noises aerodigestives superieurs. În Daly-Schweitzer (ed.) - Cancerologie Clinique,
Masson, Paris, 1998: 215-247.
DeConti R.C. – Carcinomas of the head and neck. În Skeel R.T. (ed.): Handbook of Cancer Chemotherapy, 6th Edition,
Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003:197-230.
Licitra L., Locati L.D., Bossi P. – Head and neck cancer. În Educational book of the 29th ESMO Congress Vienna,
Ann.Oncol., 2004 vol. 15, Suppl 4: iv 267- iv 273.
Manam R., Al-Sarraf M. – Head and neck cancer. În Giaccone G., Schilsky R., Sondel P. (eds.) - Cancer
Chemotherapy and Biological Response Modifiers, Annual 20, Amsterdam, Netherlands, Elsevier Science BV; 2002: 1-16
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 124- 139.
Mendenhall W.M., Riggs C.E., Cassisi J.N. – Treatment of head and neck cancers. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer -
principles and practice of oncology, 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 662-732.
Miron L. – Cancerele capului şi gâtului. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologia clinică, Editura „Egal”, Iaşi-
Bacău, 2001: 89-178.
Molinari R., Demicheli, Banti A. – Neoplasie del distretto cervico-faciale, În Bonadonna G. - Medicina Oncologica,
Settima Edizione, Masson, Milano, 2003: 799-855.
O’Sullivan B., Irish G., Siu L., Anne Lee – Head and neck cancer, În Pollock R.E. (ed.): UICC - Manual of clinical
oncology, 7th Edition, Wiley-Liss, NY, 1999: 341-358.
Quan H., Hershock D., Sewell D., Weber S. – Cancer of the head and neck. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology,
3th Edition, Elsvier Churchill Livingstone, 2004: 1497-1583
Schantz S.P., Harrison L.B., Forastiere A.A. – Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral
cavity, and oropharynx. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology,
6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 797-861.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tsottles N.D. – Head and neck cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
217-227.
Vermorken J.B. – Chemotherapy in head and neck cancer: state-of-the-art. În Cancer Futures, 2004; vol. 3:12-18.
164
CAPITOLUL 15.
CANCERELE BRONHO-PULMONARE
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii în numeroase ţări
industrializate. CBP este cea mai frecventă malignitate umană, determinând circa 1/3 din toate decesele prin
cancer şi este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la bărbaţi şi femei.
Incidenţa brută a CBP în Uniunea Europeană este de 52,3%ooo iar mortalitatea de 48,7 cazuri la
100.000 cazuri pe an. La bărbaţi ratele de incidenţă şi mortalitate sunt de 79,3%ooo şi de 78,3%ooo, iar la femei
de 21,6 şi 20,5%ooo, respectiv.
Etiologie
1. Fumatul reprezintă cauza principală a 85-90% din CBP; riscul este de 30 ori mai crescut la fumători, în
relaţie cu doza cumulativă de ţigarete fumate, evaluate în număr de pachete-an fumate. 1 din 7 persoane care
fumează mai mult de 2 pachete/zi mor prin CBP. Incidenţa CBP începe să crească la persoanele care cumulează
10 pachete-an fumate. După abandonarea fumatului, riscul de CBP scade (după 15 ani - nivel egal cu al
nefumătorilor, numai la cei care au fumat <20 ani). Unele adenocarcinoame, în special la femei, nu sunt în
relaţie cu fumatul.
2. Azbestul – cauza majoră a mezoteliomului pulmonar; expunerea la azbest creşte de asemenea riscul de
cancer pulmonar mai ales la fumători (de 3 ori faţă de fumătorii neexpuşi la azbest).
3. Expunerea la radiaţii – creşte mai ales riscul de CBP microcelular, atât la fumători cât şi la nefumători.
4. Alte substanţe – arsenicul, nichelul, componentele de crom, clorometileter şi poluanţii din aer.
5. Alte cauze – bolile cronice pulmonare, cicatricile pulmonare (post tuberculoză) cresc riscul de CBP.
CBP prezintă două tipuri majore terapeutice: CBP non-microcelulare (non-small cell, CBPNM) (75-
80%) şi CBP microcelulare (small cell, “în bob de ovăz”, CBPCM) (20-25%).
Stadializarea CBPNM
Pacienţii cu CBPNM trebuie stadializaţi conform TNM 1997, care a rămas nemodificată în
stadializarea TNM 2002 (ediţia VI). Studiile actuale au precizat factorii cu rol prognostic cei mai importanţi:
- statusul de performanţă reprezintă şi un factor de apreciere a capacităţii de a primi tratament chimio-
radioterapic
- pierderea ponderală > 10% în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului este asociată cu prognostic nefavorabil
- prezenţa simptomelor sistemice
- valorile crescute ale LDH seric şi scăzute ale hemoglobinei (Hb) reprezintă elemente de prognostic
nefavorabil
- sex: femeile tind să prezinte un prognostic mai bun
- histologie: pacienţii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezintă un prognostic nefavorabil
faţă de pacienţii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare
Principii de tratament
• În majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibilă numai printr-o rezecţie chirurgicală completă, dar aceasta
este posibilă numai la 15-20% dintre pacienţi. Majoritatea pacienţilor cu CBPNM sunt diagnosticaţi în stadii
avansate loco-regional (IIIB) şi metastatice (IV). Stadiile localizate (I, II şi IIIA) sunt considerate ca operabile şi
trebuie tratate cu chirurgie în primă intenţie. Procedura chirurgicală standard este lobectomia sau bilobectomia
(rezultate echivalente cu pneumectomia); rezecţia segmentară prezintă un risc substanţial de recidivă locală.
• Radioterapia (RT) toracică, considerată ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate
determină un impact limitat asupra supravieţuirii şi remisiuni pe termen lung în numai 10% din cazuri.
• Chimioterapia (CHT) adjuvantă (postoperatorie) este un standard actual numai la pacienţii cu stare
generală bună, fără alte boli asociate.
• CHT paliativă în stadiul metastatic se poate administra numai la pacienţii cu un bun status de performanţă
(OMS 0-1, IK >70%) şi la cei ce prezintă comprehensiune psiho-socială pentru acest tratament .
• Pacienţii cu status de performanţă depreciat (IK <60%), cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate la
momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil, cu o speranţă de viaţă de 5-7 luni, ce nu poate fi
prelungită prin CHT sau RT; în aceste situaţii se recomandă tratamentul simptomatic.
• .În stadiile local-avansate inoperabile şi nerezecabile (stadiul IIIB) dar fără metastaze la distanţă
(majoritatea pacienţilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe bază de Cisplatin (2 până la 4 cicluri) şi
radioterapie cu ameliorare a supravieţuirii numai la pacienţii cu stare generală bună şi fără pierdere importantă
ponderală. Chimioterapia neoadjuvantă şi radioterapia secvenţială sau concomitentă, cu chirurgie
subsecventă, au determinat rezultate promiţătoare.
Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) este distinct clinic, biologic şi
terapeutic faţă de celelalte subtipuri histologice de CBP. Reprezintă aproximativ 15-20% din toate formele de
cancere pulmonare. Cancerele pulmonare small cell prezintă o istorie naturală agresivă, cu o mare capacitate de
diseminare în ganglionii regionali şi la distanţă (metastaze cerebrale, suprarenale, pulmonare, hepatice, cutanate mult
mai frecvente). CBPCM diferă de asemenea de CBPNM prin sensibilitatea sa foarte crescută la chimio- şi
radioterapie, principiile de tratament ale acestei clase de tumori fiind semnificativ diferite.
Stadializarea
Deşi stadializarea TNM este valabilă şi pentru CBPMC, un alt sistem stadial simplificat este utilizat
frecvent în practica clinică:
¾ stadiu limitat: extensia tumorală limitată numai la aria care poate fi cuprinsă într-un câmp de iradiere toracică –
hemitorace ± ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari şi supraclaviculari homolaterali).
¾ stadiu extins: extensia tumorală controlaterală dincolo de limitele stadiului limitat, incluzând ganglionii la
distanţă şi orice altă metastază (creier, os, măduvă osoasă etc.)
Tratament
CHT reprezintă principala armă terapeutică în toate stadiile de CBPCM. Problema importantă rămâne
aceea că, deşi, adesea tumora regresează sub CHT, recidiva este foarte frecventă. Astfel, deşi tratamentele actuale
obţin un răspuns favorabil în 80% din cazuri, mai puţin de 10% supravieţuiesc după 2 ani.
• Stadiul localizat: asocierea precoce a CHT şi RT reprezintă standardul actual de practică pentru majoritatea
pacienţilor cu CBPCM cu boală limitată la un hemitorace.
• Stadiul diseminat: CHT cu Cisplatin-Etoposid (6 cicluri) reprezintă standardul actual.
Iradierea craniană profilactică a fost preconizată în formele localizate de boală, aflate în remisiune
completă. pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt înalt
metastazante şi la nivelul SNC: 10% din pacienţi prezintă metastaze cerebrale la debutul bolii şi 25% din
pacienţi le dezvoltă pe parcursul evoluţiei.
Urmărire
Nu există nici o evidenţă că urmărirea pacienţilor asimptomatici cu CBPCM este necesară. Examenele
speciale sunt indicate numai când situaţia clinică o impune.
Bibliografie
Bidoli P., della Cuna R. – Neoplasie del pulmone. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 857-889.
Ciuleanu T.E. – Carcinoamele bronho-pulmonare. Principii şi practică. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”,
Cluj-Napoca 2003.
Eberhardt W., Gauler T., Hepp R., Korfee S. – The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-small-
cell lung cancer. Educational Book of 29th ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 71-iv 80.
Giaconne G. – Twenty-five years of treating advanced NSCLC: what have we achieved. Educational Book of 29th
ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 81-iv 83.
Ginsberg R.J., Vokes E.E., Rosenzweig K. – Non-Small Cell Lung Cancer. În DeVita V.T. Jr. (ed.) – Cancer:
principles & practice of oncology, 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 925-982.
Horvat T., Dediu M., Târlea A. – Cancerul bronho-pulmonar. Ed. Universul, Bucureşti 2000.
Macbeth F., Millory R., Steward W., Burnett R. – Lung Cancer: A Practical Guide to Management. Harwood
Academic Pub. 1996.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 140-147.
Miron L. – Cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. În Bild E., Miron L. (ed.) - Terapia cancerului - ghid
practic. Editura ETP Tehnopres, Iaşi 2003: 86-94.
Miron L., Mihăescu T. – Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practică clinică şi tratament. EditDan, Iaşi, 2002
Pass H.I. – Lung Cancer: Principle & Practice. 2nd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2000.
Payne D., Naruke T. – Lung Cancer. În Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss Inc;
1999: 385-404.
Ruckdeschel J.C., Schwartz A.G., Bepler G., Coppage L. et al. – Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. În Abeloff
M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1649-1744.
Schrump D.S., Altorki N.K., Hensche C.L., Carter D. – Non small cell lung cancer. În DeVita, V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles & practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 753-769.
Vemmer J. – Lung cancer. În Shelton Brenda K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-
256.
169
CAPITOLUL 16.
CANCERELE DIGESTIVE
Cancerele gastro-intestinale reprezintă circa 19% din toate cancerele viscerale şi circa 24% din
decesele prin cancer.
Chirurgia rămâne cel mai important mijloc terapeutic, dar chimio- şi radioterapia fac parte din strategia
terapeutică multimodală.
Cancerul esofagian (CE) este o neoplazie cu evoluţie fatală în majoritatea cazurilor. Mortalitatea înaltă
rivalizează cu aceea a cancerului pancreatic şi este de circa 4 ori mai crescută faţă de cea prin cancere rectale.
Epidemiologia
Cancerele esofagiene prezintă o incidenţă şi o mortalitate asemănătoare în toate ţările Comunităţii
Europene, fiind de 2,7 ori mai frecvent şi discret cu evoluţie mai fatală la bărbaţi faţă de femei, confirmând că
factorul de risc dominant este reprezentat de consumului de alcool şi tutun (risc x 2).
Incidenţa carcinoamelor epidermoide este de 3 ori mai frecventă la rasa albă faţă de negri, în timp ce
adenocarcinoamele sunt mai frecvente la vârstele cuprinse între 40-50 ani. Boala survine, în general, după
decada 6-7 de viaţă.
Dovezile actuale pledează în favoarea unei asociaţii între dietă şi CE, reflectată în existenţa unor
deosebiri de teritorii geografice. Poate mai mult ca oricare alt cancer, CE este caracterizat printr-o enormă
variaţie a incidenţei în întreaga lume: de la 200%ooo femei şi 165%ooo bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului la
1,2%ooo bărbaţi şi 0,2%ooo femei în judeţul Cluj. CE survine cu o frecvenţă de 20-30 ori mai mare în China faţă
de S.U.A.
În România, incidenţa CE este de 3,06%ooo (2,51%ooo bărbaţi şi 0,57%ooo femei), iar mortalitatea de
3,5%ooo locuitori.
Factorii de risc
• Factorii de risc reţinuţi actual sunt consumul cronic de alcool şi fumatul.
• Infecţia cu Human Papiloma Virus (HPV) este asociată cu carcinoamele scuamocelulare.
• Elementele de dietă implicate în etiologia CE sunt:
- consumul de plante crescute în soluri deficiente în molibden care reduce conţinutul în
vitamina C
- nivelele crescute de nitraţi în apa de băut
- alimentele contaminate cu fungi (Geotrichum candidum, Fusarium spp. şi
Aspergillus spp.)
- dieta bogată în proteine şi săracă în calorii.
• Alte condiţii patologice au fost de asemenea asociate cu un risc crescut de apariţie a CE:
– refluxul gastro-esofagian
– sindromul Plummer-Vincent
– achalazia
– esofagul Barett.
Histopatologie
Sediul tumoral cel mai frecvent este treimea inferioară a esofagului (43%, cod C15.2), urmat de
treimea medie (37%, cod C15.1) şi cea superioară (cervicală) (20%, cod C15.0).
Carcinoamele epidermoide sunt cele mai frecvente (95%) şi se localizează în 1/3 superioară;
adenocarcinoamele, în creştere ca frecvenţă (5%), se localizează aproape exclusiv în 1/3 inferioară.
Dintre tumorile maligne non-epiteliale leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rare fiind
rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele şi mioblastomul.
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer esofagian sunt:
¾ disfagie progresivă, pierdere ponderală rapidă, senzaţie de presiune retrosternală, durere iradiată
interscapular în timpul deglutiţiei (precoce)
¾ paralizia corzii vocale drepte, paralizia diafragmatică, tuse, regurgitaţie (tardiv)
¾ semne radiologice (umplere incompletă, amputaţia tranzitului)
¾ semnele endoscopice specifice
Examenul fizic furnizează puţine date în afara caşexiei sau hepatomegaliei.
170
Bilanţul tumoral
- esofago-gastro-fibroscopia cu biopsie;
- tranzitul esofagian baritat – stenoză neregulată, lacună sau imagine de adiţie;
- computer tomografia (CT) toracică – extensia peri-esofagiană; metastazele pulmonare; adenopatii
aortice, traheo-bronşice şi în ganglionii paraesofagieni;
- fibroscopia traheo-bronşică – extensia bronşică de vecinătate;
- endoscopia cu ultrasunete (EUS) – poate completa examenul CT (profunzimea invaziei poate fi
determinată cu mai mare acurateţe, depistarea tumorii recidivate se poate face în stadii precoce).
Bilanţul ganglionar
- palparea – ariile ganglionare cervico-supraclaviculare;
- computer tomografia – ganglionii mediastinali;
- ecografia endoscopică esofagiană – mult mai precisă în identificarea ganglionilor paraesofagieni.
Bilanţul de extensie la distanţă
- radiografie toracică
- ecografie hepatică
- scintigrafie osoasă
- computer tomografie cerebrală – în cazul simptomelor neurologice.
Stadializarea clinică şi patologică
Cea mai recentă clasificare TNM a tumorilor esofagiene utilizată în Europa este aceea a UICC din
1997, în timp ce în S.U.A. este utilizată cea elaborată de AJCC în 1988. Aceste două stadializări sunt foarte
apropiate. Ediţia a 6-a a stadializării TNM / AJCC - 2002 nu aduce modificări faţă de stadializările precedente.
Evoluţie şi complicaţii
Cancerul esofagian se extinde pe cale limfatică, prin contiguitate sau pe cale hematogenă.
Diseminarea limfatică poate fi submucoasă sau intramurală pe o distanţă de 5-10 cm de tumora primară
şi la ganglionii regionali. Când tumora interesează porţiunea medie a esofagului sunt interesaţi (2/3 cazuri) şi
ganglionii subdiafragmatici. Dacă tumora primară afectează porţiunea terminală a esofagului sunt afectaţi
ganglionii pericardiali şi coronarieni în peste 80% cazuri. În fazele avansate de evoluţie, complicaţiile mai
frecvente sunt reprezentate de fistulele de perete posterior al traheei sau al bronhiei stângi, mediastinitele,
hemoragiile grave (prin interesarea sau perforarea marilor vase mediastinale).
Prognostic
Cei mai buni factori predictivi sunt:
- prezenţa invaziei ganglionare (în special a ganglionilor celiaci – M1a, depistată prin EUS)
- prezenţa metastazelor la distanţă
Tratament
Chirurgia este mijlocul cel mai important în tratamentul cancerului esofagian cu extensie locală sau
loco-regională şi reprezintă cea mai bună şansă pentru vindecare, paliaţia disfagiei şi controlul local al bolii.
Supravieţuirea generală la 5 ani la pacienţii cu intervenţii chirurgicale variază de la 5% la 20%.
Procedurile chirurgicale includ o varietate de rezecţii largi a tumorii primare (toate implicând o lărgime
mai mare de 5 cm a marginilor de rezecţie şi limfadenectomie regională), precum:
- esofagectomie transtoracică,
- esofagectomie transhiatală,
- esofagectomie toracică totală,
- esofagectomie radicală în bloc,
- rezecţie endoesofagiană endotoracică,
- laringo-esofagectomie (pentru cancerul esofagian cervical).
Alte mijloace terapeutice sunt:
- radioterapia, mai puţin frecvent chimio-radioterapia;
- tratamentele endoscopice: montarea unei proteze esofagiene, dezobstrucţia locală prin laser;
- practicare unei gastrostome / jejunostome de alimentaţie.
În cancerul esofagian metastatic, tratamentul simptomatic (în primul rând cel al disfagiei) rămâne cea
mai frecventă opţiune.
Recidivele esofagiene prezintă probleme dificile de paliaţie. Opţiunile terapeutice în aceste situaţii se
bazează pe terapiile de susţinere şi simptomatice. Excepţional pot fi utilizate RT sau CHT.
Rezultate
• Carcinomul esofagian rămâne o neoplazie cu prognostic foarte grav.
• Supravieţuirea medie nu depăşeşte 12 luni, iar la 5 ani mai puţin de 10% din pacienţi rămân în viaţă. Atunci
când tumora este diagnosticată în stadiile iniţiale şi când posibilitatea de rezecţie completă este crescută,
supravieţuirea la 5 ani creşte la 20-25% (aşa cum o indică experienţa ţărilor orientale – China, Japonia).
171
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers, În Casciato D.A. (ed.): Manual of clinical oncology, 5th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bădulescu Fl. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului
esofagian. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 131-136
Benson Al.-B III – Carcinomas of the gastro-intestinal tract, În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293
Chau I., Cunningham D. – Cancer of the oesophagus. În Williams Ch. (ed.): Evidence-based oncology. BMJ Books
2003: 223-242.
Chong G., Cunningham D. – Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. În Educational Book of the 29th ESMO
Congress 29 October-2 November 2004 Vienna, Ann. Oncol. Vol 15 2004 Suppl 4: iv 87-iv 91.
della Cuna R., Bonadonna G. – Carcinoma dell’ esofago. În Bonadonna G. (ed.): Medicina Oncologica, Settima
edizione, Mason, Milano 2003: 847-954.
Heitmiller F.R., Forastiere A.V. – Esophagus. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter A.S., Niderhuber J.E. (eds.):
Clinical Oncology, 2nd Edition. Churchill Livingstone, New York 2000:1517-1545.
Kleinberg L.R., Forastiere A.A., Heitmiller R. – Esophagus. În Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3rd Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1787-1818.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Miron L. – Cancerul esofagian. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului - ghid terapeutic, Ed. Tehnopres, Iaşi
2003:105-113
Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004:241-256.
Până în 1988, adenocarcinomul gastric a fost prima cauză de deces prin cancer în lume, numărul
cazurilor nou diagnosticate în 1980 atingând cifra de 670.000 /an. Deşi incidenţa cancerului gastric (CG) a
scăzut în ultimii 60 de ani, numărul indivizilor diagnosticaţi cu adenocarcinom a regiunii proximale gastrice sau
a joncţiunii gastro-esofagiene a crescut semnificativ în ultimii 15 ani. În Japonia, Europa de Est şi America de
Sud, în special în Chile şi Costa Rica, incidenţa cancerului gastric este epidemică. În Japonia, incidenţa CG este
cea mai ridicată (100/%ooo) şi reprezintă prima cauză de deces prin cancer.
Supravieţuirea la 5 ani este redusă la 5-15%. Riscul de recidivă loco-regională sau la distanţă, chiar
după gastrectomia curativă, este mai mare de 80%. Circa 20% din pacienţi se prezintă cu boală rezecabilă.
Epidemiologie
Cancerul gastric apare mai frecvent la bărbaţi, raport B/F= 1,7-2/1 (de la 4% la sexul feminin în
Danemarca, la 18% la sexul masculin în Portugalia). Oricum, odată diagnosticat cancerul, mortalitatea este
aproximativ identică pentru cele două sexe.
Etiologie şi factori de risc
În funcţie de factorii de risc şi histologie au fost identificate două tipuri de cancer gastric:
- tipul difuz de cancer gastric este asociat cu factorii ereditari, localizare proximală, fără relaţie zonele cu
metaplazia intestinală sau displazie
- tipul intestinal de cancer gastric este localizat mai distal, apare la pacienţii mai tineri, este frecvent
endemic, asociat cu modificări inflamatorii induse de infecţia cu Helicobacter pylori.
Principalii factori asociaţi cu risc crescut de cancer gastric sunt:
1. nutriţionali:
- consumul scăzut de grăsimi şi proteine
- consum de varză
- consumul de carne sau peşte sărat
- consumul crescut de nitraţi. ex: apă de fântână, bogată în nitraţi prin descompunerea organismelor în
sol
- dieta săracă în vitaminele A şi C
- dieta bogată în hidrocarbonate
2. factori de mediu:
- preparare insuficientă a mâncării. (exemplu: consumul de alimente conservate prin afumare)
- lipsa refrigerării
- dietă săracă hidrică
- profesie: industria cauciucului, mine de cărbuni
- fumatul
- alcoolul nu a demonstrat o relaţie cauzală cu apariţia cancerului gastric
172
3. factori sociali:
- condiţie socio-economică precară
4. factori iatrogeni:
- intervenţii chirurgicale anterioare pe stomac, în special pentru ulcer gastric (valabil doar în cazul
cancerelor apărute la intervale >5 ani de la intervenţia operatorie, pentru a nu se confunda cu recidiva
locală a unui cancer nerecunoscut intraoperator). Tipul intervenţiei nu influenţează riscul relativ.
- incidenţa crescută a Helicobacter pylori izolat de la indivizi asimptomatici sau simptomatici cu
gastrită indică un posibil rol în iniţierea injuriei mucoase şi dezvoltarea ulterioară a unei gastrite
cronice atrofice. Infecţia cu H. pylori este detectată în 90% din neoplaziile de tip intestinal şi în 32%
din leziunile de tip difuz, în special în regiunea gastrică distală; este asociată şi cu limfomul gastric.
- utilizarea cronică a antagoniştilor receptorului H2 determină în timp supresia secreţiei acide gastrice
şi predispoziţia mucoasei spre degenerescenţa malignă (consum de cel puţin 5 ani înainte de apariţia
cancerului). Rolul acestora în cancerogeneză este controversat.
5. leziuni premaligne:
- displazia mucoasei (3 grade)
- polipii hiperplazici (> 75% din polipii gastrici)
- gastrita cronică atrofică
- anemia pernicioasă
- indivizi cu grup sangvin AII (cancer gastric predominant de tip infiltrativ, mai rar exofitic)
- metaplazia intestinală (leziune premalignă obişnuită în localizările cancerului gastric; apare pe
80% din piesele de rezecţie în Japonia)
6. factori genetici:
- anomalii ale genei p53, observate în > 60% din cancerele gastrice
- alterarea genei APC în >50% din adenocarcinoamele bine diferenţiate
- amplificarea oncogenei c-met în cancerul gastric avansat
Histologie
Adenocarcinom 8140/3 Adenocarcinomul intestinal 8144/3
Adenocarcinomul difuz 8145/3 Adenocarcinomul tubular 8211/3
Adenocarcinomul papilar 8263/3 Adenocarcinomul mucinos 8480/3
Carcinomul nediferenţiat 8020/3 Carcinomul adenoscuamos 8560/3
Carcinomul cu celule în „inel cu pecete” 8020/3
Diagnostic
Elementele sugestive pentru cancerul gastric sunt:
¾ semne clinice – diverse şi nespecifice: dureri minime (jenă, disconfort) epigastrice şi/sau intestinale,
pierdere ponderală, anorexie, vărsături, eructaţii, hematemeză, senzaţia de plenitudine epigastrică precoce
¾ semne fizice – masă tumorală palpabilă, adenopatie supraclaviculară stângă, noduli subcutanaţi
periombilicali, hepatomegalie (semne obiective pentru un stadiu foarte avansat)
¾ semne radiologice – pierderea mobilităţii peretelui gastric, defecte de umplere (imagini lacunare), alterări
ale mucoasei cu imagine de ulceraţie şi zonă extinsă de rigiditate a peretelui gastric
¾ semne gastro-fibroscopice – prezenţa unei tumori de diferite aspecte (vegetantă, ulcerată, linită plastică)
¾ alte semne – hemoragie ocultă în materiile fecale, anemie hipocromă hiposideremică, achantosis nigricans
şi/sau dermatomiozită.
Stadializare
Stadializarea clinică şi patologică TNM şi gruparea pe stadii a carcinomului gastric utilizate actual în
practica clinică sunt cele sugerate de Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) în 2002 (ediţia a 6-a).
Prognostic
Prognosticul cancerului gastric rămâne nefavorabil în ciuda eforturilor actuale de ameliorare
diagnostică şi terapeutică: media de supravieţuire la 5 ani nu depăşeşte 13%. Cel mai important element
prognostic este diagnosticul precoce al bolii. Factori asociaţi cu prognostic nefavorabil sunt:
- vârsta avansată
- localizarea proximală
- pierderea ponderală >10%
- aspectul de linnitus plastica
- grad de diferenţiere scăzut sau tumoră nediferenţiată
- > 4 ganglioni regionali invadaţi
- tumori aneuploide (diagnosticate prin citometrie de flux)
Analiza multifactorială relevă infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei) şi prezenţa
metastazelor ganglionare ca fiind cei mai semnificativi factori prognostici.
173
Tratament
Exereza chirurgicală este elementul terapeutic major. Gastrectomia poate fi totală sau parţială. În
cancerele gastrice rezecabile se va interveni chirurgical fără tratament neoadjuvant.
În termenii strategiei terapeutice sunt trei modalităţi de abord în funcţie de prezentarea bolii:
a. boala local avansată, în care chirurgia este opţiunea principală, cu posibilităţi de utilizare a RT şi
CHT ca tratamente adjuvante discutabile
b. boala local avansată nerezecabilă, unde RT/CHT pot ameliora supravieţuirea numai la un număr
redus de cazuri; tratamentul paliativ este cea mai frecventă opţiune.
c. boala diseminată, în care terapia este exclusiv paliativă şi simptomatică; la pacienţii cu stare
generală bună se poate propune o CHT paliativă care va fi continuată în funcţie de răspunsul tumoral şi
beneficiul clinic.
Cancerele gastrice sunt chimiosensibile, dar eficacitatea CHT este demonstrată mai clar doar în boala
metastatică/inextirpabilă: încetineşte apariţia simptomelor, ameliorează calitatea vieţii, dar beneficiul de
supravieţuire rămâne redus (prelungire cu circa 6 luni).
În situaţia adjuvantă (postoperatorie), CHT nu a demonstrat eficacitate. Principalele protocoale
chimioterapeutice a cancerelor gastrice se bazează pe asociaţiile de 5-FU şi Cisplatin cu sau fără Epirubicină,
Etoposid, Metotrexat.
Ratele de răspuns tumoral global variază de la 30% la 50%.
Rezultate
Rezultatele terapeutice actuale în cancerul gastric rămân nesatisfăcătoare. Supravieţuirea la 5 ani în
absenţa invaziei seroasei gastrice variază între 33-67% dar scade la valori de 15-20% când este invadată
mucoasa. Prezenţa metastazelor ganglionare (N+) reduce supravieţuirea de la 35-40% (când stadiul este N0) la
10-15% (N1).
Se speră obţinerea unei ameliorări a rezultatelor prin utilizarea noilor citostatice, a CHT neoadjuvante,
a celei postoperatorii în formele rezecabile, a factorilor de creştere hematopoietici în formele metastatice, şi prin
posibilitatea utilizării RT externe.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195.
Bădulescu Fl. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului
gastric. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 137-141.
Bonin S.R., Roderich E., Schwartz R.E. – Gastric cancer. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: a multidisciplinary
approach, 7th Edition, CMP, New York 2004:259-271.
Bugat R. –The treatment of gastric cancer. State of the art and new drugs. În Proceeding Book of 15th International
Congress on anti-cancer treatment (IACT), Paris, 2004: 22-23
della Cuna R., Bonadonna G. – Neoplasie dell’ aparato dirigente. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica.
Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 954-969.
Gunderson L.L., Donohue J.H., Alberts S.R. – Cancer of the stomach. În: Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1819-1862.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 160-168..
Miron L. – Cancerul gastric. În Bild E., Miron L. (ed.): Terapia cancerului - ghid practic, Editura Tehnopres, Iaşi
2003: 125-130.
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, June 2004. www.nccn.org
Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Ungureanu G., Miron L. – Cancerul gastric şi duodenal. În Ungureanu G., Covic Maria (eds.) -
Terapeutica medicală, Ed. Polirom, Iaşi 2000: 251-260
Cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer, în fiecare an
înregistrându-se în S.U.A. şi Europa circa 1 milion de cazuri noi şi 500.000 decese (în 2000), ceea ce
corespunde la 10-15% din toate neoplaziile diagnosticate. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 53, iar
mortalitatea de 30 cazuri la 100.000 locuitori. Prevalenţa mondială a acestui cancer depăşeşte 3,5 milioane CCR
anual, cu un număr de decese de circa 400.000 pe an.
174
Factorii de risc
Dieta – s-a observat creşterea riscului de CCR când conţinutul în fibre vegetale era scăzut în dietă
(Burkitt, 1971); consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate este asociat cu riscul crescut de CCR. Aceste date
sunt confirmate şi de experimentele pe animale, ce au arătat că:
a) CCR induse chimic sunt în creştere odată cu ingestia de grăsimi saturate şi nesaturate;
b) dietele cu conţinut înalt de grăsimi cresc excreţia biliară de grăsimi;
c) concentraţii crescute de acizi biliari au fost evidenţiate în materiile fecale ale populaţiilor cu rate înalte de
CCR;
d) la animale acizii biliari acţionează ca promotori tumorali;
e) efectele proliferante sunt în creştere după modificarea intestinului.
Polipii – relaţia dintre polipi şi cancer este binecunoscută; polipii adenomatoşi sunt cei cu potenţial
malign. Polipii colo-rectali de mici dimensiuni (< 1 cm) nu sunt asociaţi cu creşterea incidenţei CCR; cei > 1cm
sunt asociaţi cu incidenţe crescute de 4-7 ori pentru polipoza multiplă. Sindroamele polipozice familiale
(sindromul Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu risc foarte crescut de CCR.
Bolile inflamatorii intestinale – 1% din pacienţii cu CCR prezintă un istoric de colită cronică
ulcerativă. Riscul creşte odată cu vârsta: 3% la 15 ani de la debutul colitei, 5% la 20 ani şi 9% la 25 ani; riscul
cumulativ este de 2% la 10 ani, de 8% la 20 ani şi de 18% la 30 ani. Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1,5-2
ori.
Factorul genetic – 15% din toate CCR survin la pacienţii cu istoric familial de CCR la rudele de grad I.
Sindroamele polipozice familiale reprezintă o asociaţie de boli ereditare asociate cu prezenţa polipilor
adenomatoşi şi riscul crescut de cancer colo-rectal. Acestea includ sindromul familial de polipoză
adenomatoasă (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) şi sindromul adenoamelor plate (FAS – flat-
adenoma syndrome). Sindromul LYNCH II este un sindrom ereditar autosomal dominant (cu penetranţă
familială de 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colonice şi extradigestive (sân, ovar, uter, pancreas,
stomac). Sindromul LYNCH I cuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone şi metacrone ce survin la tineri
(vârste mai mici de 50 ani) la cel puţin trei subiecţi din aceeaşi familie, minim două generaţii succesive.
Fumatul – creşte riscul relativ de CCR după 20 de ani la bărbaţi şi femei. Fumatul pe o perioadă mai
mare de 20 ani a fost asociat cu o creştere a riscului relativ de adenoame de dimensiuni mari. S-a apreciat că, în
S.U.A., 5000-7000 de decese prin CCR pot fi atribuite fumatului.
Inhibiţia directă şi pe calea inactivării ireversibile a ciclooxigenazei de către medicaţia
antiinflamatorie nesteroidiană şi după consumul de aspirină a fost implicată în scăderea riscului de CCR la cei
cu FAP.
Alţi factori - istoricul personal/familial de neoplazie (sân, endometru, ovar) cresc riscul de a dezvolta
CCR. Expunerea la azbest şi infecţiile virale cu papiloma virusuri sunt implicate în apariţia CCR.
Histologie
Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom. Alte forme sunt carcinomul cu celule în inel cu
pecete, carcinomul mucinos etc.
Diagnostic clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul clinic de CCR sunt:
¾ pentru colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă;
¾ pentru colonul stâng: tulburări de tranzit, constipaţie, dureri, modificări ale calibrului materiilor fecale;
¾ pentru rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectală palpabilă.
Pacienţii în stadii avansate de CCR pot prezenta pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie.
Examenul fizic include obligatoriu: - tuşeul rectal
- aprecierea stării generale
- evaluarea prezenţei adenopatiilor periferice
- evaluarea hepatomegaliei
Diagnostic paraclinic
- Evaluarea generală include: bilanţ hematologic, biochimic (creatinină, uree, proteine totale, teste hepatice),
radiografie toracică.
- Rectoscopia şi colonoscopia permit vizualizarea tumorii, biopsierea sa şi examenul histologic, precum şi
căutarea unei a doua leziuni (polip).
- Clisma baritată este evocatoare în prezenţa unei lacune neregulate, ulceraţii, stenoze. Examenul în dublu
contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici şi al polipilor.
- Examenul computer tomografic cu substanţă de contrast al pelvisului şi abdomenului identifică prezenţa
metastazelor hepatice sau intraperitoneale şi evaluarea nivelului de penetraţie a peretelui colic.
175
- Ecografia endoscopică – permite evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special rectale. În cancerele
rectale combinaţia dintre tuşeul rectal şi ecografia endorectală poate preciza indicaţia de operabilitate şi defini
grupul de pacienţi ce va beneficia de chimio-radioterapie preoperatorie.
- Markerii tumorali au un rol diagnostic redus, dar o valoare crescută în monitorizarea recidivei. Antigenul
carcinoembrionic (ACE) este cel mai cunoscut marker pentru monitorizarea evoluţiei CCR şi pentru detecţia
precoce a recidivei locale şi a metastazelor hepatice, dar este prea puţin sensibil şi nespecific pentru a fi utilizat
în depistarea precoce. Creşterea valorilor serice ale ACE este corelată cu diferenţierea histologică, stadiul şi
afecţiunea viscerală. Alţi markeri precum CA19-9 şi TAG-72 sunt utilizaţi pentru a completa CEA.
Stadializare
Se recomandă utilizarea cu prioritate în stadializare a sistemului TNM (AJCC/UICC) 2002, care nu
diferă substanţial de clasificarea precedentă (1997).
Tratament
Chirurgia este modalitatea terapeutică principală în CCR. adicalitatea intervenţiei chirurgicale
presupune exereza largă a segmentului intestinal afectat tumoral şi a segmentului de drenaj limfatic.
CHT adjuvantă este recomandată pentru stadiile T2-4,N1-2,M0 (stadiul III, Dukes C), unde reduce
rata de recidivă (63% vs. 58%), ameliorează supravieţuirea absolută cu 10-15%, cu un beneficiu net de 8%. Nu
este validată pentru stadiul II, Dukes B (fără invazie ganglionară regională - N0), putând fi rezonabil oferită
pacienţilor cu caracteristici de risc crescut precum: obstrucţia intestinală, perforaţia peretelui intestinal, aderenţă
tumorală (factori bine stabiliţi), tumori puţin diferenţiate, cu invazie venoasă/limfatică/perineurală, cu valori
crescute preoperator ale AFP (factori mai puţin cerţi). Tratamentul standard actual constă din 6 cicluri de 5-FU
(425mg/m²) + Acid folinic (Leucovorin®), doză redusă (20mg/m²) zilele 1-5, la 4 săptămâni interval.
Tratamentul formelor avansate de cancere colo-rectale
Chirurgia trebuie considerată pentru metastazele unice limitate la ficat sau pulmonare
Prima linie de CHT paliativă trebuie administrată precoce şi se bazează pe 5-FU în diferite asociaţii şi
scheme. CHT de linia a II-a (Oxaliplatin sau Irinotecan) trebuie considerată pentru pacienţi selectaţi, care
menţin un status bun de performanţă. CHT loco-regională va fi considerată numai pentru metastazele hepatice.
Urmărire (recomandări ESMO 2002)
În CCR tratate curativ:
• Urmărirea serveşte pentru a identifica pacienţii pentru terapia de salvare / paliativă şi pentru a preveni al
doilea cancer colo-rectal;
• Anamneza şi rectosigmoidoscopia (cu endosonografie dacă este disponibilă) la fiecare 6 luni, timp de 2 ani
pentru pacienţii cu cancere sigmoidiene distale;
• Anamneza şi ecografia hepatică la fiecare 3 ani;
• Istoric şi colonoscopie cu rezecţia eventualilor polipi la fiecare 5 ani;
• Examenul clinic, de laborator şi explorările radiologice nu prezintă un beneficiu probat şi trebuie limitate la
pacienţii cu simptome de suspiciune;
• Colonoscopia este practicată curent anual în primii 2 ani şi apoi la fiecare 3 ani, dacă nu a fost diagnosticată
în prealabil o adenomatoză familială sau dacă pacientul nu prezintă un risc genetic crescut.
În CCR avansate:
• Nu există nici o evidenţă că supravegherea regulată după tratamentul paliativ ameliorează rezultatele în
cancerele colo-rectale avansate; sunt recomandate vizitele medicale conduse în funcţie de simptome.
• Examinările imagistice sau de laborator trebuie limitate la pacienţii cu simptome sugestive de recidivă la
cele necesare pentru a ghida terapia paliativă ulterioară.
Asistenta medicală va educa pacientul despre semnele şi simptomele care pot fi semne de complicaţii
şi/ sau boală progresivă:
- pierderea ponderală, astenia
- sângerarea rectală
- durerea abdominală/ distensia abdominală
- modificările tranzitului intestinal
- modificările respiratorii ( dispneea) în relaţie cu ascita, metastazele pleurale sau pleurezie.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology, 5th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 195-201.
European Society of Medical Oncology Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of
colo-rectal cancer. Ann. Oncol. 2003; 14, 7: 1006-1008.
Kohne C.H., Folprecht – Current perspectives in the treatment of metastatic colorectal cancer, în: Educational Book
29th ESMO Congress 2004. Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv43-53.
176
Miron L. – Tratamentul sistemic al cancerelor colo-rectale. Standardele actuale şi perspective. În Revista Medico-
Chirurgicală, Iaşi, octombrie-decembrie 2003 vol 107 Nr.4: 752 75.
Niederhuber J.E., Cole C.E., Grochou L. – Colon Cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition,
Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1977-1942.
Riethmuller G., Holtz E., Schlimok G. et al. – Monoclonal antibody therapy for resected Dukes’ colorectal cancer:
Seven-year outcome of a multicenter randomised trial. J. Clin. Oncol. 1998; 18: 1788-1794.
Skibber J.M., Minsky B.D., Hohh P.M. – Cancer of the colon and of the rectum. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer:
principles and practice of oncology. 6th Edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2001, 1216-1319.
Taal B.G., Van Tinteren H., Zoetmulder F.A. – Adjuvant 5-FU plus levamisole in colonic or rectal cancer: Improven
survival in stage II and III. Br. J. Cancer 2001; 85:1437- 1443.
Tabernero J., Salazar R., Casado E. – Targeted therapy in advanced colon cancer: the role of new therapies, în:
Educational Book of 29th ESMO Congress 2004 Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv55-iv62.
Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 1180-194.
Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Cancerul hepatic (CH) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii din lume, cu o incidenţă anuală
de aproximativ un milion de cazuri noi pe an, şi totodată una dintre cele mai letale neoplazii, cu un indice de
mortalitate de 94%. Rata mortalităţii prezintă o importantă variabilitate geografică: scăzută (1,9%ooo) în S.U.A.,
intermediară (1,5-20%ooo) în Austria şi Africa de Sud şi înaltă (23,1-150%ooo) în Orient (China şi Coreea).
Factorii de risc
- ciroza datorată infecţiei cronice cu virusul hepatitei B/C sau cea indusă de alcool (incidenţă 5% /an)
- intoxicaţia cu aflatoxină (toxină produsă de Aspergillus flavus)
- fumatul de ţigarete, consumul de alcool
- diabetul, tratamentul cu insulină.
Histologie
Carcinomul hepatocelular 8170/3 Colangiocarcinomul 8160/3
Ambele 8180/3 Hepatoblastomul 8970/3
Hepatocarcinomul fibrolamelar 8173
Stadializare
Sistemul de stadializare TNM a fost criticat deoarece nu evaluează boala hepatică de bază, care este
evident un factor major prognostic. În acest scop, la stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a
tumorilor hepatice şi a căilor biliare intrahepatice se poate adăuga clasificarea Child-Pugh.
Diagnostic
Nu există simptome specifice; diagnosticul este precizat fie în stadiile avansate, fie fortuit, în cursul
unui examen ecografic sau din alte motive. Apariţia multicentrică şi metastazele intrahepatice sunt tipice;
metastazele extrahepatice sunt foarte rare în CH, metastazele osoase sunt mai frecvente în colangiocarcinom.
Elementele sugestive de diagnostic pentru cancerele hepatice sunt:
¾ clinic: durere abdominală, localizată la nivelul hipocondrului drept şi epigastrului, hepatomegalie; în fazele
avansate: tumoră epigastrică palpabilă şi icter
¾ biologic: nivele crescute de alfa-fetoproteină (AFP), creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline şi γ-
glutamil-transpeptidazei (γGT), hiperbilirubinemie.
¾ imagistic: aspecte caracteristice de scintigrafie hepatică, imagini ecografice, tomografice (CT) şi în
rezonanţă magnetică (IRM) caracteristice
Tratament
Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu hepatocarcinom localizat, la pacientul
asimptomatic cu funcţie hepatică conservată, dar numai o minoritate dintre pacienţi sunt candidaţi. Cele mai
bune rezultate se obţin în stadiile I şi II de boală, la care pot fi obţinute margini de rezecţie chirurgicală de cel
puţin 2 cm în parenchimul hepatic normal. Tumorile mari pot fi extirpate prin hemihepatectomie întinsă, riscul
fiind reprezentat de metastazele mici în ţesutul hepatic. Reintervenţiile pot fi de asemenea utile. Sunt descrise
supravieţuiri pe termen lung de 25-50% ale pacienţilor ce au suferit rezecţie curativă potenţială.
Pacienţii trebuie să prezinte rezervă hepatică adecvată (definită prin nivel de bilirubină < 2,0mg/dl,
albumină serică de circa 3,5g/dl, absenţa ascitei, lipsa disfuncţiilor neurologice şi status excelent nutriţional).
177
Transplantul hepatic este indicat în stadiile iniţiale (T1-T2), cu 1 nodul < 5cm sau > 3 noduli, dar >
3cm, mai ales la pacienţii cu ciroză moderată, dar este limitat de numărul mic de donatori de organe. În stadiile
T3-T4 această procedură prezintă restricţii importante; supravieţuirea poate atinge 70% la 5 ani, cu < 15%
recidive.
Proceduri loco-regionale:
• Chemoembolizarea preoperatorie poate influenţa pozitiv procedura chirurgicală (scade riscul de
hemoragie) şi rata de supravieţuire.
• Embolizarea arterei hepatice s-a dezvoltat ca o alternativă la ligatura arterială.
• Injectarea percutană intratumorală cu etanol 95% sub control ecografic determină o asociere de efecte
distructive (deshidratare celulară şi necroză de coagulare). Această intervenţie este indicată la pacienţii cu un
număr scăzut de leziuni, fiecare cu un diametru < 3cm, deşi chiar şi leziunile mai mari pot fi tratate prin injectări
repetate.
• Alte modalităţi de tratament paliativ constă în: RT intraoperatorie, distrucţia tumorală prin hipertermie cu
laser, RT interstiţială, coagularea cu microunde.
Radioterapia
Carcinoamele hepatocelulare localizate sunt responsive la RT externă cu doze mari eliberate pe volume
de iradiere precis calculate. Toleranţa ţesutului hepatic la radiaţie este un factor limitant al aplicării RT.
Iradierea întregului ficat cu doze mai mari de 25Gy duce la apariţia hepatitei postiradiere.
Chimioterapia sistemică
Cancerul hepatic nu este în totalitate chimiorezistent, dar abordarea chimioterapică optimă rămâne
necunoscută. Ratele de răspuns sunt de numai 20% şi nu influenţează supravieţuirea mediană (3-6 luni).
Doxorubicina (Adriamicina) este cel mai frecvent citostatic utilizat, determinând rate de răspuns de 15-20%, cu
o supravieţuire mediană de 4 luni. Alţi agenţi activi: 5-FU, Epirubicina, Cisplatin, Mitomicin C. Asociaţiile de
CHT cresc răspunsurile până la 20-30%, dar fără un beneficiu cert asupra supravieţuirii. În general, acesta ar
putea fi obţinut la pacienţii cu un bun status de performanţă, funcţie hepatică satisfăcătoare, nivel de bilirubină
normal, absenţa trombozei venoase portale şi vârstă < 60 ani.
Chimioterapia regională
Administrarea regională pare a avea un efect atât în tumorile primare cât şi în cele secundare.
Principalele citostatice cu rate apreciabile de răspuns la administrarea regională sunt Doxorubicina, Cisplatinul,
Mitomicin C. Administrarea se realizează în bolus. Chimioterapia regională poate fi asociată unei tehnici de
embolizare arterială hepatică sau cu ligatură arterială. Ratele de răspuns sunt semnificative, dar apar şi efecte
secundare mai severe: febră (95%), durere abdominală (60%), anorexie (>60%). Mai mult de 20% din pacienţi
remarcă creşterea ascitei sau o creştere tranzitorie a transaminazelor. Alte complicaţii relativ frecvente sunt
spasmul arterei cistice şi colecistita.
Hormonoterapia
Iniţial s-a considerat că Tamoxifen (40 mg/zi) ar ameliora supravieţuirea pacienţilor cu CH avansate,
dar studiile recente nu au demonstrat un efect pozitiv. Tumorile hepatice mari sunt receptor estrogen-negative,
iar hormonoterapia nu influenţează supravieţuirea mediană (16 vs. 15 luni).
Tratamentul paliativ
Tratamentul paliativ trebuie luat în considerare la mai mult de 50% din pacienţii cu CH. În absenţa
posibilităţii de vindecare, scopul tratamentului CH este ameliorarea supravieţuirii şi calităţii vieţii.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232.
Bruix J.B., Lovet M.J. – Is there an optimal loco-regional therapy for hepato-celular carcinoma?, American Society of
Clinical Oncology Educational Book, 2002: 316-320.
Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S. – Cancer of the liver and biliary tree. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles
and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1162-1187.
Hegate U., Grem J. – Primary cancers of the liver. În Abraham J., Allegra C.J. (ed.) - Bethesda Handbook of Clinical
Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:87- 93.
Johnson P.J. – Is there a role for sistemic therapy in hepatocellular carcinoma and if so, can we assess responses?,
American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2002: 310-315.
Ruff P. – Therapeutic options in hepatocellular carcinoma. Am. J. Cancer 2004, 3(2): 119-131.
Weber S., O’Reilly M.O., Abou-Alfa G.K. – Liver and bile duct cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1981-2015.
178
Cancerul pancreasului exocrin (CP) este o problemă majoră a oncologiei, cu 28.200 decese anual în
USA şi 50.000 decese pe an în Europa. CP este una din neoplaziile la care incidenţa este egală cu mortalitatea:
5% din toate decesele cauzate de cancer (locul 5 după cancerul pulmonar, colo-rectal, mamar şi prostatic).
Reprezintă 2% din cancerele nou diagnosticate.
Histologie
Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%) cu origine ductală, în general slab
diferenţiat; foarte rar se întâlnesc carcinoame epidermoide (pentru care diseminarea metastatică pulmonară este
tipică), extrem de rar este întâlnit chistadenocarcinomul mucinos (care este mai frecvent la sexul feminin, fiind
o tumoră cu creştere lentă ce se dezvoltă preferenţial la nivelul corpului şi cozii pancreasului).
Diagnostic clinic
În fazele precoce nu există simptome clinice. Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer
pancreatic avansat sunt:
¾ durerea abdominală cu localizare mezogastrică
¾ icter obstructiv progresiv, coexistând cu dilatarea căilor biliare extrahepatice şi hepatomegalie
¾ scădere accentuată ponderală
¾ semne imagistice tipice
Examene diagnostice
Examenul prin tomografia computerizată (CT) - realizează o investigaţie de înaltă definiţie a tumorii şi
a structurilor înconjurătoare (poate detecta tumori cu dimensiuni de 1-2 cm, cu o sensibilitate de 95%). CT
spirală realizează cea mai bună investigare a invaziei tumorale vasculare.
Ecografia - limita rezoluţiei ecografice pentru carcinoamele pancreatice este de 1-1,5 cm. O formaţiune
tumorală cefalică poate fi detectată şi prin semne indirecte, cum ar fi dilatarea canalului hepatic comun.
Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul cancerului de pancreas este de aproximativ 70%. Ecografia endoscopică
prezintă o acurateţe diagnostică superioară, realizând şi o evaluare mai bună a gradului de invazie a venei porte.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - poate evidenţia strictura malignă a
canalului biliar. Cu ocazia explorării se poate plasa un stent (proteză) pentru protecţia împotriva colangitei, sau
la pacienţii chimioradiotrataţi cu nivele crescute de bilirubină.
Angiografia - este indicată înaintea reintervenţiilor chirurgicale pentru identificarea variaţiilor
anatomice ale arterei hepatice sau în aprecierea posibilităţilor de disecţie a venei porte.
Laparoscopia - este utilă pentru stadializare şi formularea planului de tratament. Aproximativ 25% din
pacienţii despre care se crede că ar avea tumori rezecabile sunt descoperiţi la laparoscopie cu boala extinsă
intraabdominal. Rata laparoscopiilor fals negative este < 10%. Principala sa indicaţie sunt pacienţii cu cancer
pancreatic descoperit radiologic la care investigaţia CT nu poate aprecia extensia bolii.
Stadializare
Stadializările AJCC şi TNM sunt greu de aplicat, necorelate cu tratamentul sau prognosticul.
Adenopatiile regionale nu pot fi determinate fără laparotomie exploratorie, iar pTNM doar în cazul pacienţilor
care au suferit o pancreato-duodenectomie. La toţi ceilalţi este posibilă numai stadializarea clinică bazată pe
investigaţiile imagistice.
Prognostic
Factorii prognostici semnificativi sunt:
- volumul tumoral
- gradul de diferenţiere
- marginile piesei de rezecţie
- conţinutul ADN tumoral
Tratament
Rezecţia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu tumori suspecte. Procentul de
rezecabilitate cu intenţie curativă este de 5-33%, şi chiar mai mare în cazul intervenţiilor mai agresive sau a
determinării preoperatorii atente a rezecabilităţii (intervenţia chirurgicală aduce un beneficiu de supravieţuire
doar pacienţilor cu boala localizată sau dacă marginile piesei de rezecţie sunt găsite negative la examenul
microscopic). Pancreato-duodenectomia extinsă (operaţia efectuată pentru adenocarcinomul localizat la nivelul
capului pancreasului - Whipple, 1935), se realizează în doi timpi (este posibilă realizarea operaţiei şi într-un
singur timp): timpul I – întreruperea circuitelor fiziologice ale bilei şi alimentelor prin plastie biliară şi
gastrojejunostomie, şi timpul II (la 3 săptămâni distanţă) – rezecţia duodenului şi a capului pancreasului, cu
implantarea bontului pancreatic în jejun prin pancreato-jejunostomie. Mortalitatea perioperatorie a scăzut astăzi
de la 30% la 2%.
Pentru a creşte intervalul liber de boală, chirurgia se efectuează ca parte a tratamentului multimodal.
179
Chirurgia paliativă se adresează pacienţilor icterici, cu ocluzie gastrică, cu dureri intense, cu boală
nerezecabilă sau metastatică, la care supravieţuirea medie este de 4-10 luni în funcţie de extensie.
1. Obstrucţia căii biliare: intervenţia poate fi diferită în funcţie de indicele de performanţă al bolnavului:
a. by-pass biliar - la pacienţii cu un indice de performanţă foarte bun, la care intraoperator se descoperă ca
tumora este nerezecabilă. Mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie sunt mari, dar are avantajul unei durate mai
mari a decompresiunii biliare obţinute.
b. dilataţia cu stent - la pacienţii cu indice de performanţă scăzut, în boala local avansată sau chiar în
prezenţa metastazelor microscopice care ar permite o supravieţuire mai lungă. Morbiditatea şi mortalitatea sunt
mici, spitalizarea este foarte scurtă, dar o complicaţie frecventă este recidiva ocluziei. Rezultatul depinde de
calitatea pereţilor canalului biliar (absenţa fibrozei). În cazul eşecului plasării stent-ului se poate proceda la o
colecisto-jejunostomie laparoscopică.
2. Obstrucţia duodenală: invazia duodenală apare la 25% din pacienţi. Unii autori susţin practicarea by-pass-
ului profilactic, la toţi pacienţii.
3. Controlul durerii: poate fi obţinut prin chimioablaţia plexului celiac sau prin injectarea de etanol 95%
efectuată intraoperator sau percutan.
Radioterapia poate prelungi sau/şi îmbunătăţi calitatea vieţii la unii pacienţi cu adenocarcinom de
pancreas nerezecabil. Supravieţuirea medie obţinută este de 6-10 luni. Principalele modalităţi de administrare a
dozelor de radiaţii sunt:
RT preoperatorie cu doze de 45-50Gy în asociere cu chimioterapia, trebuie luată în calcul în cazul
cancerelor pancreatice potenţial rezecabile. Radiochimioterapia preoperatorie îmbunătăţeşte procentul de
rezecabilitate al leziunilor avansate (60% au fost complet rezecate la 1-1,5 luni după terminarea terapiei).
RT postoperatorie poate elimina boala reziduală microscopică din patul tumoral sau de la nivelul
adenopatiilor regionale. Folosirea RT adjuvante a fost limitată de morbiditatea sa, suprapusă celei
perioperatorii. Depăşirea dozelor de 45-50Gy prezintă un risc crescut de enterită severă, ocluzie sau
sângerare gastrointestinală. Controlul metastazelor la distanţă se face prin asocierea chimioterapiei.
Studiile asupra RT adjuvante asociate cu administrarea de 5-FU, după rezecţia radicală, au arătat o
semnificativă creştere a supravieţuirii medii, până la 7-10 luni.
Chimioterapia sistemică este aplicată în tumorile pancreatice local avansate nerezecabile la pacienţii
cu status de performanţă bun în asociere cu RT, sau în cancerele metastatice ca paliaţie. Adenocarcinomul
pancreatic este una dintre tumorile solide cele mai dificil de tratat, puţini agenţi demonstrând o eficienţă mai
mare de 10%. Cel mai folosit citostatic “clasic” a fost 5-FU (bolus 400-500 mg/m2/zi, 5 zile, sau în perfuzie
continuă 1000 mg/m2/zi, 5 zile), cu sau fără Cisplatin, cu o rată de răspuns de 28%. Supravieţuirea pacienţilor
(în special a celor în stadiul metastatic) nu depăşeşte 6 luni, în multe cazuri CHT având aceeaşi eficienţă ca şi
tratamentul simptomatic. Alte citostatice relativ eficace sunt Gemcitabina (rate de răspuns de 24% cu durată
medie de 18 săptămâni), protocolul FAM (5-FU+Adriamicina+Mitomicina C) (rată de răspuns de 13% în
cancerul metastatic la pacienţii netrataţi anterior, cu o supravieţuire medie de 12 luni), Irinotecan
(Campto®)+Gemcitabină, asociaţii cu Oxaliplatin (Eloxatine®), Docetaxel (Taxotere®) (rate de răspuns de 20%).
Chimioterapia regională este utilizată în special în paliaţia metastazelor hepatice:
– perfuzie intraarterială hepatică selectivă însoţită de RT externă pe patul pancreatic şi pe ficat
– asocierea CHT sistemice cu cea intraarterială
Urmărire
Datorită absenţei unui tratament curativ, urmărirea se va face numai în funcţie de semne şi simptome.
Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232.
Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului
pancreatic. Editura Medicală, Bucureşti 2002:156-160.
Brower T.S., Benson Al.B.III, Myeson R.J. – Pancreatic, neuroendocrine GI and adrenal cancers. În Pazdur R. (ed.) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 6th Edition, PRR Melville 2002, New York: 249-276
Benson Al.B.III – Carcinomas of the gastro-intestinal tract. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293
Drebin J.A. – Carcinoma of the pancreas. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill
Livingstone 2004: 2015-2034.
Jensen R.T., Fraker D.L. – Zollinger-Ellison syndrome: advances in treatment of gastric hipersecretion and the
gastrinoma. JAMA 1994; 271: 1429- 1435.
Preiss J., Darnoff W., Hagmann V., Schneider S. – Cancers of endocrine pancreas. În Pocket Guide, W. Zuckschwerdt
Publishers Ltd., Munich 2000: 162-163.
della Cuna R., Gennari L. – Neoplasie dell’aparato dirigente. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina
Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 907-913.
180
5. Limitarea toleranţei la efort, exprimată clinic prin astenie, letargie şi stare de rău este exprimată
frecvent la pacienţii cu metastaze hepatice de la neoplasmele digestive (frecvent) sau cu tumori primare hepatice
(rar). Biologic, insuficienţa hepatică se manifestă prin acumularea în sânge a derivaţilor de amoniac (normal
detoxifiaţi prin conversia în uree), ca rezultat al absorbţiei inadecvate la nivelul tractului gastro-intestinal, ceea
ce conduce la disfuncţii psihice, în ultimul stadiu rezultând encefalopatia hepatică.
Intervenţiile asistentei în caz de insuficienţă hepatică:
- va evalua nivelul toleranţei la activitatea fizică, gradul de astenie acuzat de pacient, letargia, senzaţia de
rău.
- va evalua gradul de desfăşurarea a activităţilor minime precum igiena personală
- va încuraja repausul în caz de astenie importantă.
- va recomanda o dietă săracă în proteine
- va încuraja prânzurile frecvente cu cantităţi reduse de carbohidraţi
- va administra suplimente vitaminice (vitamina A, complex B, C şi K).
6. Lezarea integrităţii cutanate este datorată pruritului secundar icterului colestatic, statusului imun
compromis, edemului şi stării de nutriţie nesatisfăcătoare. Integritatea cutanată poate fi alterată datorită
procedurilor chirurgicale sau în jurul tubilor de dren şi colostomiilor.
Intervenţiile asistentei constă în:
- asigurarea integrităţii şi igienei cutanate, scop în care pacientul şi familia vor fi instruiţi.
- evaluarea gradului de disconfort în relaţie pruritul şi edemul
- se va consemna extensia edemului, se vor aplica măsuri de ridicare a extremităţilor când este posibil.
- unghiile degetelor de la mâini vor fi păstrate cât mai scurte posibil.
- se va instrui pacientul pentru a nu utiliza săpunuri şi loţiuni pe bază de alcool; pot fi utilizate loţiuni
emoliente.
- se vor aplica creme protectoare în jurul drenajelor sau stomelor ce pot fi iritante pentru piele.
7. Riscul de leziuni şi sângerare datorită alterării mecanismelor de coagulare şi a nivelului de
cunoştinţă datorită deteriorării funcţiei hepatice (ficatul joacă un rol important în metabolismul proteic şi a
factorilor de coagulare, protrombinei şi vitaminei K).
Intervenţiile asistentei constă în:
- prevenirea injuriilor pielii care să provoace sângerare prin măsuri de precauţie ( capitolul 13)
- supravegherea apariţiei unor simptome precum: anxietate, balonare epigastrică, astenie,tahicardie,
dispnee ce indică semne de sângerare gastro-intestinală.
- se vor observa fecalele şi conţinutul vărsăturilor pentru culoare, consistenţă şi cantitate (testare pentru
sângerare ocultă)
- administrarea vitaminei K conform prescripţiilor
- încurajarea consumului de alimente cu conţinut mare de vitamină C, pentru stimularea absorbţiei
vitaminei K.
- se va aprecia nivelul conştienţei şi reorientarea pacientului dacă este necesară.
- se va institui supravegherea consumului de lichide şi excreţia, aprecierea nivelului electroliţilor pentru a
preveni deshidratarea şi hipokaliemia.
- se va restricţiona consumul de proteine şi se va monitoriza nivelul amoniemiei.
8. Respiraţie ineficientă este datorată limitării mişcărilor cutiei toracice, ascitei, hiperamoniemiei cu
tulburări ale stării de cunoştinţă. Lezarea parenchimului hepatic prin cancere primare sau metastatice hepatic
lezează funcţia prin obstrucţie biliară şi plasează pacientul în situaţia de risc pentru insuficienţă hepatică, icter,
ascită, edeme secundare cu alterarea funcţiei respiratorii prin pleurezie, hiperamoniemie hepatică.
Intervenţia asistentei va consta în:
- va ajuta pacientul în identificarea celor mai confortabile posibile
- va asista pacientul în menţinerea mobilităţii maxime şi în organizarea perioadelor de repaus.
- se va monitoriza statusul respirator al pacientului şi administrarea de oxigen conform indicaţiilor
medicului.
- va explica în ce constă procedurile de paracenteză şi va asigura susţinerea emoţională
- menţinerea poziţiei declive, limitarea mişcărilor în timpul procedurii de paracenteză este esenţială pentru
prevenirea perforaţiilor intestinale
- utilizarea unor ace de paracenteză corespunzătoare (tip Cauldwell) pentru minimalizarea riscului de
perforaţie
- prepararea tubulaturii şi vaselor de colectare a lichidului, a anesteziei cu xilină a peretelui abdominal
- în timpul evacuării este necesară supravegherea semnelor vitale mai ales dacă se evacuează cantităţi
importante de lichide (poate surveni hipotensiunea)
- se va efectua o radiografie abdominală pe gol după procedura de paracenteză.
182
9. Riscul crescut de infecţii/ leziuni cutanate datorită nutriţiei deficitare, prezenţei plăgilor, a tubilor
de dren, altor proceduri invazive sau chirurgiei. Pacienţii cu neoplasme gastro-intestinale ca toţi pacienţii cu
cancer prezintă un risc crescut de infecţii datorită posibilităţii crescute a plăgii operatorii cu floră bacteriană
intestinală, determinând infecţii. Riscul de infecţii este crescut şi de utilizarea tratamentelor oncologice precum
chimioterapia şi radioterapia care inhibă funcţia imună.
Intervenţia asistentei va consta din:
- instruirea pacientului în administrarea oricărui tip de intervenţie, sau pregătirea intestinală care necesită
internarea preoperatorie.
- pacienţii cu colostomii beneficiază de o pregătire diferită
- pacienţii „fragili”/debilitaţi sunt incapabili să tolereze pregătirea intestinală (clismă) şi necesită spitalizare
preoperatorie pentru a obţine o curăţire adecvată a intestinului.
- monitorizarea pacientului după chirurgie pentru depistarea semnelor precoce de infecţie (a se vedea
Capitolul 5) incluzând monitorizarea infecţiilor tractului respirator, urinar, supravegherea infecţiilor pe
tuburile de dren sau alte mijloace invazive (tuburi de dren, catetere I.V.), căutarea trombozei venoase
profunde.
- scopul este ca pacientul să nu prezinte: pneumonie, infecţie urinară, fistulă, tromboză venoasă profundă
sau septicemie.
10. Modificarea imaginii corporale în relaţie cu modificările anatomice, prezenţa tubilor de dren şi /
sau a stomelor. După chirurgia tumorilor gastro-intestinale se produc modificări în funcţia şi excreţia
conţinutului intestinal, ca şi în alte circuite gastro-intestinale precum bila. Sondele de gastrostomie /
jejunostomie montate pentru decompresie/nutriţie fac dificilă tolerarea acestor modificări de către pacient.
Intervenţiile asistentei medicale vor consta din:
- va explica – înaintea intervenţiei sau procedurii chirurgicale – necesitatea şi scopul acesteia, care sunt
efectele secundare şi cum va proceda pacientul pentru a o suporta.
- se va încuraja pacientul să-şi exprime teama sau anxietatea; se va coopta pacientul şi familia în acţiunea
de îngrijire şi control
- se va încuraja participarea şi altor membri ai echipei de îngrijire.
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-194.
Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 241-256.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
183
CAPITOLUL 17.
CANCERUL MAMAR
Cancerul mamar (CM) este una din neoplaziile umane majore alături de cele bronho-pulmonare, colon,
rect, uter şi prostată, reprezentând circa 30% din toate cancerele umane.
Cancerul mamar este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, reprezentând circa 32% din toate
cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii (locul I între cauzele de deces prin cancer la
femei). Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei.
Epidemiologie
CM reprezintă 20% din totalitatea neoplaziilor la femeile din Europa. Este cel mai frecvent cancer la
femeile din Europa, S.U.A., Australia şi numeroase ţări din America de Sud. Incidenţa CM este în creştere cu o
rată de 1-2% anual în numeroase ţări şi se apreciază că în prima decadă a mileniului III aproape 1 milion de
femei vor dezvolta boala în întreaga lume.
Sexul – cancerul mamar este relativ rar la bărbaţi; raportul bărbaţi / femei este de 100/1.
Vârsta – riscul de a dezvolta cancer mamar creşte cu vârsta, mai ales până la vârsta de 49 ani. Cancerul
mamar este foarte rar înaintea vârstei de 20 ani, apare după vârstele de 30 ani şi atinge un maxim între 35 şi 55
ani; reprezintă principala cauză de moarte prin neoplazii la femeile de vârste de peste 55 ani.
Rasa – femeile de rasă albă prezintă o incidenţă mai crescută faţă de cele afro-americane; diferenţa este
evidentă după vârsta de 40 ani şi este marcată după menopauză. Incidenţa CM la femeile de rasa hispanică şi
asiatică din S.U.A. este 1/2 din cea a femeilor albe, dar mai crescută decât cea din ţările de origine respective.
Aria geografică – există o variaţie de cel puţin 5 ori a incidenţei cancerului mamar între diferite tari,
dar această diferenţă este apropiată. Incidenţa CM este semnificativ mai scăzută în Japonia, Thailanda, Nigeria
şi India, faţă de Danemarca, Olanda, Elveţia, Anglia şi S.U.A.
Statusul socio-economic – incidenţa CM este mai mare la femeile cu status socio-economic mai
crescut. Aceasta relaţie este evident corelată cu alţi factori precum vârsta primei sarcini.
Sediul tumorii – sânul stâng este afectat mai frecvent faţă de cel drept, iar tumorile sunt localizate mai
ales la nivelul cadranului supero-extern şi a celui central.
Etiologie
Numeroşi factori de risc au fost asociaţi cu dezvoltarea CM. În ciuda acestor date, 66-75% din cazurile
cu CM nu prezintă nici unul dintre factori de risc cunoscuţi (a se vedea tabelul de mai jos).
Factorii genetici
Cancerele mamare ereditare reprezintă 8% din toate CM. Riscul major pentru dezvoltarea CM este
asociat cu mutaţiile a două gene supresoare numite BRCA-1 şi BRCA-2.
BRCA-1 este localizată pe braţul lung al cromosomului 17(q21). Deoarece aceasta genă este foarte
mare (22 exoni), mutaţiile pot apare în diferite situs-uri. BRCA-1 este o genă dominantă autosomală şi a fost
asociată cu o creştere a riscului pentru cancer mamar, ovar, prostată şi posibil colon. Datele sugerează că
femeile cu mutaţii de BRCA-1 prezintă în 85% şansa de a dezvolta cancerul mamar, riscul fiind maxim la
femeile în premenopauză.
Histologie
Examenul histopatologic furnizează diagnosticul de certitudine, studiul şi descripţia morfologică
precisă a tumorii fiind elemente diagnostice extrem de importante. Carcinoamele mamare iau naştere din
unitatea structurală reprezentată de ductele glandulare (mari, mijlocii şi mici).
Carcinom ductal in situ (CDIS) 8500/2 Carcinom ductal invaziv 8500/3
Carcinom lobular in situ (CLIS) 8520/2 Carcinom lobular invaziv 8520/3
Carcinom intraductal + CIS 8522/2 Carcinom ductal+lobular 85223
Carcinom mucinos 8480/3 Carcinom invaziv papilar 8503/3
Carcinom tubular 8211/3 Boala Paget 8540/3
Carcinom medular nos 8510/3 Carcinom nediferenţiat 8020/3
Simptomele şi semnele iniţiale
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer mamar sunt:
a. pentru CM precoce: prezenţa unei tumori mamare unice (< 2 cm) de consistenţă dură, cu limite difuze,
mobilă, nedureroasă, asociată sau nu cu îngroşarea tegumentului suprajacent, retracţia minimă a mamelonului,
secreţia sero-hematică la nivelul mamelonului şi prezenţa adenopatiei axilare homolaterale, mobilă şi
nedureroasă.
b. pentru stadiile avansate: tumoră mamară cu dimensiuni mai mari de 3 cm fixată la peretele toracic, asociind
edemul pielii, infiltraţia, chiar ulceraţia acesteia, coexistând aproape întotdeauna cu adenopatii axilare, uneori şi
supraclaviculare, frecvent fixe. Trăsăturile sugestive de tumoră mamară malignă includ:
- masă palpabilă, dură, nedureroasă mamară care poate fi fixată la peretele toracic
- secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (datorate leziunii locale)
- retracţia (aspect de ”coajă de portocală”), edemul, ulceraţia tegumentelor
- prezenţa adenopatiei axilare/supraclaviculare de consistenţă dură, edemul braţului de aceeaşi parte cu
tumora
Diagnostic
1. Semnele clinice prezentate
2. Istoricul complet (antecedente familiale/personale) şi examinarea fizică
3. Mamografia bilaterală (sensibilitate 80-90%)
4. Biopsia: orice nodul mamar trebuie considerat pentru biopsie, chiar dacă mamografia este negativă
Metodele standard de diagnostic anatomo-patologic sunt:
• biopsia aspirativă cu ac fin (citologie)
• biopsia cu ac cu dispozitiv de tăiere
• biopsia incizională şi excizională
• biopsia ghidată ecografic (în leziuni mamare nepalpabile)
• biopsie stereotaxică sub control mamografic urmată de excizie chirurgicală
• puncţie ghidată prin examen în rezonanţă magnetică (IRM)
Examene de laborator:
• hemoleucograma completă, testele hepatice şi fosfataza alcalină
• utilizarea diagnostică a markerilor tumorali nu este recomandată
Explorările imagistice se recomandă numai în funcţie de simptome, istoric, examinare fizică şi testele sangvine:
• examenul computer tomografic (CT) al toracelui şi abdomenului
• examen CT şi în rezonanţă magnetică (IRM) cerebral
• scintigrafie osoasă
• radiografie toracică
Evaluarea histopatologică pentru a determina:
• histologia şi diagnosticul (invaziv vs. in situ)
• gradul de diferenţiere tumorală (G)
• aprecierea invaziei tumorii în marginile de excizie
• statusul special: RE/RPg, Her2/neu, indicii de proliferare (ex. mitotic, Ki-67 sau faza S) şi angiogeneză
185
Diagnosticul de cancer mamar este bazat pe examenul clinic, mamografia bilaterală şi ecografia
mamară. Diagnosticul patologic cu ac fin sau cu ac gros trebuie obţinut înaintea oricărei proceduri chirurgicale.
Se recomandă obţinerea gradului de diferenţiere tumorală (grading), descripţia tipului histologic sau a invaziei
vasculare şi a marginilor de rezecţie. Determinarea receptorilor estrogenici (RE) şi receptorilor progesteronici
(RPg) prin imunohistochimie este necesară , ca şi a receptorilor Her2/neu, pentru orientarea terapeutică.
Stadializare
Clasificarea clinică (preterapeutică) recomandabilă este aceea ce utilizează sistemul TNM. Noua
stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) prezintă o serie de modificări faţă de TNM 1997 (ediţia a5-a):
Cancerul mamar (ICD-0 C50)
T – tumora primară
Tx tumora nu poate fi evaluată
T0 fără semne de tumoră primară
Tis carcinom ductal in situ (DCIS)
carcinom lobular în situ (LCIS)
boala Paget a mamelonului fără evidenţa tumorii primare
T1 tumoră de maximum 2 cm în diametru maxim
T1a tumoră de maxim 0,5 cm în diametru
T1b tumoră între 0,5-1 cm în diametru maxim
T1c tumoră >1 cm în diametru maxim
T2 tumoră de peste 2 cm dar nu peste 5 cm în diametru maxim
T3 tumoră > 5cm
T4 tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la piele
T4a extensie la peretele toracic
T4b edem (inclusiv pielea cu aspect de coajă de portocală), noduli de permeaţie
T4c prezenţa concomitentă de T4a şi T4b
T4d carcinom inflamator
N – ganglionii regionali
Nx ganglioni regionali nu pot fi definiţi (de exemplu, în prealabil excizaţi)
N1 metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili
N2 metastaze la ganglionii axilari homolaterali ficşi sau bloc în prezenţa macrometastazelor clinic aparente* în
ganglionii mamari interni homolaterali în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente*
N2a metastaze în ganglionii axilari homolaterali fixaţi unii de alţii (bloc) sau de alte structuri
N2b metastaze aparente clinic* în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare evidente clinic
N3 - metastaze în ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fără afectarea ganglionară axilară; sau în ganglionii mamari
interni homolaterali aparente clinic*, în prezenţa adenopatiilor axilare aparente clinic; sau metastaze în ganglionii
supraclaviculari cu sau fără afectarea ganglionilor mamari interni
N3a metastaze în ganglionii subclaviculari
N3b metastaze în ganglionii mamari interni ganglionii axilari
N3c metastaze în ganglionii supraclaviculari
M – metastaze la distanţă
Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi determinată
M0 fără prezenţa metastazelor la distanţă
M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă
(*clinic aparent = detectaţi prin examinarea clinică sau prin studiile imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului santinelă)
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0-T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
Stadiul IIIB T4 N0-N2 M0
Stadiul IIIC orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Factorii prognostici
1. Numărul ganglionilor axilari pozitivi
• Cel mai puternic indicator prognostic; 4 grupe prognostice: fără ganglioni invadaţi (N0), cu 1-3 ganglioni
invadaţi, cu > 3 ganglioni invadaţi
• Disecţia ganglionară axilară trebuie să preleve cel puţin 10 ganglioni pozitivi pentru o evaluare adecvată
2. Mărimea tumorii
• Tumorile cu dimensiuni < 2cm au prognostic favorabil la pacientele fără invazia ganglionilor axilari (N0)
186
1. Chimioterapia adjuvantă
Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea micrometastazelor oculte (boala minimă
reziduală), prezente la momentul diagnosticului la 25-30% din pacientele cu ganglionii axilari negativi (N0) şi la
75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi (N+). Majoritatea pacientelor cu CM invazive vor avea un
beneficiu după CHT sistemică adjuvantă. Datele meta-analizelor recente (~30.000 paciente), au determinat
următoarele concluzii:
a) polichimioterapia adjuvantă poate reduce riscul anual de deces cu 20%, şi determină o ameliorare absolută la
10 ani cu 7-11% la femeile mai tinere de 50 ani; scăderea riscului de recidivă cu 23,5% (p<0,00001).
b) avantajul polichimioterapiei este evident atât în premenopauză cât şi în postmenopauză.
c) statusul receptorilor hormonali poate afecta eficacitatea CHT adjuvante: remisiunea completă patologică
(pCR) este de 4 ori mai crescută la pacientele cu tumori sărace în RE faţă de tumorile mamare cu RE+.
d) standard actual – asociaţiile CMF, AC/EC±5-FU (FAC/FEC), 3-6 luni, în funcţie de factorii de risc prezenţi.
e) beneficiile CHT adjuvante trebuie judecate la fiecare pacientă în funcţie de efectele potenţiale adverse.
Antraciclinele sunt citostatice care provoacă căderea părului (alopecia) rapidă, ceea are un efect deosebit de
traumatizant asupra pacientelor. Efectele secundare pe termen lung ale antraciclinelor, precum disfuncţiile
cardiace şi leucemia, trebuie avute în vedere atunci când se discută CHT adjuvantă.
2. Chimioterapia neoadjuvantă (primară sau preoperatorie)
CHT neoadjuvantă a pacientelor cu CM reprezintă o strategie relativ nouă, cu implicaţii importante în
tratamentul CM. Conceptul îşi are originea în experienţa acumulata în tratamentul CM local avansat inoperabil,
unde tratamentul sistemic şi în special CHT a fost utilizată cu mulţi ani înaintea terapiilor locale cu scopul de a
creşte controlul local şi a ameliora supravieţuirea.
3. Chimioterapia cancerului mamar metastatic
Există şi un mic subgrup de paciente care se pot bucura de prelungirea supravieţuirii prin CHT
agresivă. Acest subgrup trebuie identificat la timp, pentru a se putea iniţia acest tratament. Scopul tratamentului
în boala local-avansată/metastatică este paliativ şi urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii şi prelungirea
supravieţuirii. Supravieţuirea mediană a pacientelor cu CM metastatic este de 18-24 luni, dar unele pot
supravieţui perioade lungi de timp.
Din punct de vedere practic, pacientele cu stadiu metastatic sunt împărţite în două grupe de risc în
funcţie de agresivitatea biologică a tumorii şi statusul receptorilor estrogenici:
• Pacientele cu boală metastatică cu risc scăzut includ:
a. pacientele ce dezvoltă metastaze după un interval liber de boală lung (timp lung între
diagnosticul de CM şi apariţia metastazelor)
b. pacientele cu RE şi RPg pozitivi
c. pacientele numai cu metastaze osoase, fără prezenţa metastazelor viscerale
La aceste paciente, hormonoterapia reprezintă tratamentul iniţial de elecţie. HT paliativă trebuie luată
în considerare la pacientele cu cancer mamar metastatic (CMM) cu risc scăzut. Dacă un antiestrogen nu a fost
prealabil administrat sau pacientul a primit terapie antiestrogenică mai mult de un an şi tumora este RE şi RPg
pozitivă sau cu receptori necunoscuţi şi prezintă numai metastaze osoase sau în ţesut moale se va opta pentru:
antiestrogeni (Tamoxifen, rar Toremifen) sau ovarectomie chirurgicală/chimică (cu un agonist de hormoni
gonadotropi – GnRH).
188
Dacă tumora răspunde iniţial la HT şi apoi progresează, se trece la a doua manipulare hormonală.
Femeile cu receptori estrogeni pozitivi sau necunoscuţi, numai cu metastaze în ţesut moale sau osoase ce au
primit un antiestrogen în trecut, o perioadă de minim un an trebuie să primească linia a II-a de tratament:
- la femeia în premenopauză (<50 de ani) – ovarectomie chirurgicală, radiomenoliză sau analogi
de GnRH (Goserelin, Triptorelin, Buserelin)
- la femeia în postmenopauză – inhibitori de aromatază (Anastrozol, Letrozol sau Exemestan),
Megestrol acetat, estrogeni sau androgeni.
Tabel 17.4. Decizia terapeutică optimă în cancerul mamar avansat: chimioterapie sau hormonoterapie
Terapia endocrină Chimioterapia
RE şi/sau RPg pozitivi RE şi/sau RPg negativi
Răspuns prealabil la hormonoterapie Progresie rapidă după terapia endocrină
Interval lung până la recidivă Interval fără recidivă scurt
Criză viscerală* absentă Criza viscerală* prezentă
*Criza viscerală este definită ca prezenţa bolii evolutive în organele vitale cu risc de disfuncţie de organ. Metastazele
pulmonare sau hepatice nu sunt o contraindicaţie la hormonoterapie dacă evoluţia şi progresia tumorală în aceste organe este minimă.
adaptat după Johnson S., în International Handbook of Breast Cancer. Euromed Communications Ltd. 2002
Asistenta medicală îşi asumă un rol foarte important în tratamentul cancerului mamar (CM), fiind
implicată în toate etapele diagnostice, de screening, terapeutice şi de urmărire a pacientelor. Principalele
probleme cu care se confruntă asistenta medicală în îngrijirea pacientelor cu CM sunt:
189
Prevenţia alopeciei
Cancerul reprezintă principala neoplazie a sexului feminin, iar agenţii citostatici cu eficacitate crescută
în această boală determină foarte frecvent căderea părului (alopecia). Alopecia afectează semnificativ psihologic
sexul feminin, reprezentând o problemă importantă de imagine corporală.
Pierderea părului nu reprezintă o consecinţă a evoluţiei bolii, ci un efect secundar a tratamentului
anticanceros. Dacă ablaţia unui sân, supresia ovariană (prin radioterapie) pot fi disimulate, purtarea unei peruci
aminteşte, în fiecare moment, de boală şi complică viaţa cotidiană, fiind resimţită de către pacientă ca o proteză
şi alterându-i reintegrarea socială. De aceea, este preferabil a se preveni apariţia alopeciei.
Principalele produse ce determină alopecie:
Principalele citostatice ce determină alopecie sunt:
o Doxorubicina (Adriamicina)
o Epirubicina (Farmorubicina)
o Ciclofosfamida (Endoxan).
În majoritatea cazurilor, aceste chimioterapice sunt folosite uzual în protocoalele de tratament la
femeile ce prezintă CM (tratament adjuvant şi primar, asociat sau nu cu RT). Riscul de apariţie a alopeciei este
major când:
• numărul de cure este crescut (în principal, fiecare se realizează la un interval de trei săptămâni).
• posologia este importantă; din contra, căderea părului este redusă, aproape absentă, atunci când
doza de Adriamicină sau de Farmorubicină este mai mică de 50 mg/administrare.
De asemenea, trebuie precizat că bolnavii prezintă căderea părului axilar, de la nivelul gambelor şi
uneori, alopecia genelor, sprâncenelor şi a părului pubian.
Cum să prevenim problemele legate de alopecie:
Mult timp, doar certitudinea opririi căderii părului odată cu terminarea tratamentului constituia un
argument pozitiv; pacientele prezentau însă alopecie timp de mai multe luni. Prevenirea apariţiei alopeciei se
bazează pe următorul principiu: vasoconstricţia vaselor celulelor germinale ale părului reduce concentraţia
produselor chimioterapice la nivelul foliculului pilos. Această vasoconstricţie poate fi obţinută prin diverse
metode:
¾ Utilizarea unui garou cefalic permite reducerea circulaţiei la nivelul scalpului. Această metodă face
parte dintre procedeele cu valoare istorică, pacientele suportând foarte greu acest garou.
¾ Hipotermia scalpului (casca cu gheaţă) s-a dovedit o metodă mai eficientă şi confortabilă. Acest
procedeu a fost descoperit în S.U.A. Cu toate acestea, primul experiment de hipotermie a scalpului a
fost prezentat la Londra în cadrul Conferinţei Internaţionale a Cancerului (1980), echipa de medici a
spitalului Marsden obţinând o reuşită în 50% din cazuri. Hipotermia este realizată în prezent prin
utilizarea unei căşti cu criogel, reuşindu-se astfel înlocuirea avantajoasă a hipotermiei prin îngheţare.
Indicaţii:
Hipotermia scalpului a fost propusă la toate pacientele (fără limite de vârstă) tratate prin CHT
adjuvantă de tip CA/EC, FAC/FEC.
Contraindicaţii:
Prezenţa de leziuni la nivelul zonei alopecice, în special prezenţa unui nodul de permeaţie.
Mod de preparare:
Trebuie explicate mai întâi efectele acestei metode. Purtarea căştii criotermice limitează căderea
părului; însă, chiar dacă acest tratament reduce riscul alopeciei, determină efecte secundare neplăcute datorate
temperaturii scăzute la nivel cefalic, ceea ce o face dificil tolerată de unele paciente. În ciuda efectelor secundare
neplăcute, pacientele nu renunţă la tratament dacă rezultatele sunt bune.
Efectele terapeutice sunt mai bune atunci când părul este scurt. Coafezele devin un ajutor preţios.
Acestea pot propune o tunsoare potrivită, având în vedere că această cască va fi în contact strâns cu părul
(coafura se strică cu atât mai repede cu cât părul este mai voluminos). Trebuie precizat că părul subţire este mai
fragil, iar cel vopsit este mai puţin rezistent.
192
Tehnică:
o Se pregăteşte materialul necesar. Se aşează pacienta, de preferat pe un scaun şi nu în pat.
o Se udă părul cu apă rece, ameliorând astfel contactul şi conductibilitatea termică.
o Se protejează urechile şi fruntea cu vată.
o Se iniţiază o perfuzie cu ser fiziologic înaintea începerii răcirii. Se va utiliza calea de abord pentru CHT.
o Se repartizează gelul cu precauţie.
o Casca se scoate în ultimul moment, se pune casca pe capul pacientului şi se fixează cu un şurub.
o Se realizează o capelină foarte strânsă cu ajutorul a 2 benzi elastice de lăţime >15 cm. Se aşteaptă 10
minute.
o Se verifică aşezarea corectă a perfuziei realizând un retur venos, apoi se injectează chimioterapicele.
o Pentru a facilita circulaţia intravenoasă, braţul pacientului se acoperă bine şi se menţine la căldură.
o Se scoate casca după o oră de la perfuzie.
Efecte secundare:
Senzaţia de frig este intensă. La începutul tratamentului, unii pacienţi suportă cu greu această senzaţie.
Primele 5-10 minute ce urmează punerii căştii sunt foarte jenante: greţurile, migrenele frontale, vertijul, rinitele,
sinuzitele sunt efecte secundare frecvente. Senzaţia de frig se răspândeşte treptat în tot corpul, de aceea ar trebui
folosită în cursul şedinţei o pătură suplimentară.
Aceste neplăceri şi frica de a pierde tot părul apar la toţi aceşti pacienţi, de aceea trebuie să fim alături
de fiecare dintre ei pentru a-i ajuta să depăşească această etapă dificilă.
Cauze de eşec:
Eşecul este datorat frecvent unei tehnici necorespunzătoare (cască insuficient de rece, păr neumezit,
folosirea apei calde). Pacientul remarcă el însuşi punctele slabe. Riscurile de eşec cresc odată cu multiplicarea
numărului de cure şi utilizarea unor doze importante de chimioterapic.
Rezultate:
Căderea părului este oprită după trei cure. Rezultatele scontate sunt:
70% reuşită completă
10% alopecie acceptabilă
5% eşec cu creşterea ulterioară a părului
15% eşec total
Concluzii:
Pacienţii acceptă, în majoritatea situaţiilor, acest procedeu întotdeauna dezagreabil, uneori dureros. Dar
este necesar, de asemenea, să luptăm împotriva scepticismului. Rezultatele încurajatoare obţinute trebuie să ne
permită să convingem cei mai recalcitranţi pacienţi ca să utilizeze acest procedeu.
Bibliografie
Abeloff M.D., Wolf C.A., Wood W.C., McCornick B. – Cancer of the breast. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter
A.S., Niderhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone,
New York 2004: 2369-2470.
Azabuja E., Colozza M., Cardoso F., Sotiriou C. et al. – Chemotherapy before or after surgery: which is better?. În
Proceeding Book of the 15th International Congress on Anti-cancer treatment, Paris, February 9th-12th, 2004: 176-180.
Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului mamar. În Ghid terapeutic de referinţă în oncologia
medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 71-74
Bonadonna G., Hortobagyi G.N., Gianni M.A. (eds) – Textbook of breast cancer: a clinical guide to therapy. 2nd
Edition. Martin Duniz Ltd., London 2000.
Box B.A., Russel C.A. – Breast cancer. În Casciato D., Lowitz B.B. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 5th Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 233-253.
Burdette-Radoux S. – The role of antracyclines in adjuvant chemotherapy for breast cancer. În: American Society of
Clinical Oncology Educational Book of 39th Annual Meeting, Chicago 31 May-3 June 2003: 53- 57.
Cardoso F., Di Leo A., Lohrish C. et al. – Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic breast cancer:
What did we learn in the last two decades? Ann. Oncol. 2002, 13: 197-207.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Dediu M., Anghel Rodica – Tratamentul adjuvant chimio-hormonal al cancerului mamar. Ed. Universul, Bucureşti
2004
Dediu M., Anghel Rodica, Nuţu D., Donea Ş., Buşilă E. – Actualităţi privind tratamentul sistemic şi stadializarea
cancerului mamar. Editura Daya, Satu Mare 2005
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 61-72.
Riley C.D. – Breast cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 123- 138.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
193
CAPITOLUL 18.
Cancerele genitale feminine reprezintă circa 20% din neoplaziile viscerale feminine. Cea mai mare parte
din cancerele ginecologice sunt curabile prin utilizarea armonioasă a tratamentelor loco-regionale – chirurgie şi
radioterapie (RT) – în anumite cazuri în asociaţie cu chimioterapia (CHT).
Cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziile majore (locul VI) ale sexului feminin: 5% din
toate neoplaziile feminine, 14,71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II după cancerul mamar) în
România.
Etiologie
Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Deşi necesară, infecţia cu Human
Papiloma Virus (HPV) nu este suficientă ca agent cauzal. Etiologia definitivă a CC este necunoscută, dar factorii
de risc includ:
- infecţia cu virusul HPV (tipurile 16 şi 18)
- debutul precoce a activităţii sexuale
- parteneri sexuali multipli
- sarcini multiple
- vârsta tânără la prima naştere
- status socio-economic scăzut
- igiena sexuală precară.
- fumatul, contraceptivele orale şi ocupaţiile din industria coloranţilor.
Sedii anatomice
Endocervix C53.0 Exocervix C53.1
Regiuni suprapuse C53.8 Cervix uterin fără alte specificări C53.9
Histologie
Carcinoamele spinocelulare (epidermoide), cu originea în epiteliul scuamo-columnar, reprezintă
neoplazia cea mai frecventă a colului uterin (75-90%), urmată de adenocarcinoame (6%) şi carcinoamele
adenoscuamoase (<2%). Alte variante (mult mai rare) sunt reprezentate de carcinoamele cu celule mici şi
sarcoamele.
Carcinom scuamocelular (CSC) nos 8070/3 CSC (cu celule fusiforme) 8074/3
CSC (cu cheratinizare) 8071/3 CSC adenoid 8075/3
CSC (fără cheratinizare) 8072/3 CSC (microinvaziv) 8076/3
CSC (cu celule mici) 8073/3 Neoplasm intraepitelial 8077/2
Diagnostic clinic
Carcinoamele in situ şi invaziv (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul precoce este posibil
numai cu ajutorul citologiei şi colposcopiei.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC avansat sunt:
• scurgeri hematice vaginale intermitente, intermenstruale, postcoitale şi fără durere, metroragia;
• leziune cervicală ulcerată sau exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent vizibilă la examenul genital;
• examen citologic şi colposcopic pozitiv.
În fazele avansate se adaugă: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc, pierderea de urină şi/sau de
materii fecale prin vagin, anemia, edeme ale membrelor inferioare, hemoragia acută vaginală cu interesarea
plexurilor venoase. Triada sciatalgie + edemul unuia sau al ambelor membre inferioare + hidronefroză se
datorează extensiei tumorale la peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale.
Extensia bolii
CC se extinde prin invazie directă locală spre vagin, parametre şi corpul uterin. Invazia parametrelor
determină obstruarea ureterelor (cu producerea ureterohidronefrozei), care conduce ulterior la insuficienţa renală
(paloare, anurie etc.). Poate disemina, de asemenea, prin sistemul limfatic, spre ganglionii pelvini şi para-aortici.
Diseminarea sangvină este rară, întâlnindu-se mai frecventă în boala avansată, când CC poate metastaza în
plămâni, ficat şi oase.
194
Tratament
Chirurgia este recomandată în tratamentul stadiilor Ia, Ib, IIa; RT reprezintă unica modalitate terapeutică
în stadiile nechirurgicale precum IIb, IIIa, IIIb ca tratament complementar postchirurgical în prezenţa metastazelor
ganglionare. Chirurgia este tratamentul de elecţie în carcinoamele in situ şi în carcinoamele preinvazive; acesta
este tratamentul de preferat la femeile tinere în stadiile Ib şi IIa şi pentru conservarea funcţionalităţii ovariene.
Radioterapia (RT) este tratamentul cel mai frecvent folosit în tratamentul stadiilor II-IVA de CC. Se
disting RT radicală (,,definitivă”), RT adjuvantă (postoperatorie) şi RT paliativă. Scopul RT este sterilizarea
leziunii primare şi extensiei loco-regionale; poate trata toate pacientele indiferent de vârstă şi chiar de starea
generală; poate evita chirurgia mutilantă şi complicaţiile acesteia; dozele moderate permit chirurgia ulterioară.
RT cancerelor de col implică administrarea în două faze separate:
a. RT externă;
b. implantarea interstiţială (curieterapie intracavitară, brahiterapie, terapie interstiţială).
I. În cazul RT externe, volumele-ţintă de iradiat (stabilite pe simulator) sunt:
a. de ordinul I: tumora primară;
b. de ordinul II: pelvis, pelvis + ganglioni pelvini;
c. de ordinul III: ganglioni paraaortici.
Tehnica de iradiere în funcţie de volumul-ţintă cuprinde:
- pelvisul întreg (whole-pelvis) pe 2 câmpuri opuse izocentrice antero-posterioare, cu pondere de
0.5, sau pe 4 câmpuri izocentrice ("box"), cu pondere de 0.25.
- parametrele (cu bloc median de plumb);
- ganglionii paraaortici pe 2 câmpuri izocentrice, anterior şi posterior.
Volumul-ţintă pelvin va trebui să primească o doză totală (DT) de 45-50Gy, fiind posibile supraimpresii
de 5-10Gy. Se foloseşte o fracţionare de 1,8-2Gy pe zi, timp de 4-5 săptămâni până la DT de 45-50Gy.
Radioterapia externă postoperatorie se recomandă când ganglionii sunt histologic pozitivi, parametrele
sunt pozitive sau marginile de rezecţie sunt pozitive. RT externă adjuvantă constă în iradierea cu energii înalte pe
un volum ţintă de ordinul II. DT preconizată este de 45-50Gy în 5-6 săptămâni. Terapia se începe la interval de
circa o lună după intervenţia chirurgicală. Se poate adăuga brahiterapie, când marginile vaginale sunt pozitive.
II. Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la 2-3 săptămâni după RT
externă. Se produce o distribuţie omogenă a energiei înalte ce tratează: vaginul superior, cervixul şi cavitatea
uterină. DT în punctul A este de 75-80Gy, prin sumarea RT externe cu brahiterapie LDR (40-60cGy/h).
Plasarea dispozitivului de către un practician experimentat prezintă o importanţă vitală. Doza maximă
este asigurată în vecinătatea imediată a implantelor, scăzând brusc cu distanţa. Tratamentul determină în stadiul IB
rezultate comparabile cu cele obţinute prin chirurgie radicală. Dacă brahiterapia nu este tehnic posibilă sau invazia
parametrelor este masivă, se recurge la RT externă pe volume ţintă mai reduse până la DT de 70Gy.
Chimioterapia (CHT) în asociaţie cu RT ca tratament de primă linie în tumorile voluminoase şi în stadiile
IB este o alternativă la chirurgie. CHT paliativă determină rate de remisiune de maximum 40%, cu durată de mai
puţin de 6 luni. Între citostaticele relativ active se numără: Cisplatin (RR=33-50%), Paclitaxel şi Docetaxel
(RR=25%), Irinotecan (Campto®) (RR=27%), Gemcitabina. Asociaţiile chimioterapice nu s-au demonstrat a fi
ferm superioare monochimioterapiei (ex. cu Cisplatin).
CHT neoadjuvantă (administrată înaintea RT) nu este recomandată!
Chimio-radioterapia concomitentă şi chirurgia ulterioară pot ameliora supravieţuirea la femeile cu stadii
local-avansate de boală (IIB-IVA), dar cu preţul unor efecte secundare mult mai severe.
Studiile actuale au demonstrat că asocierea concomitentă a RT cu Cisplatin cu sau fără 5-FU determină o
ameliorare semnificativă a ratelor de răspuns local, dar şi a supravieţuirii. Din acest motiv, această asociaţie se
recomandă a se utiliza cu începere din stadiul IB. Secvenţa optimă de tratament asociat nu este cunoscută; între
timp se recomandă administrarea săptămânală de Cisplatin 40mg/m2 împreună cu RT (de obicei 6 cicluri).
Efectele secundare
Radioterapie: efectele secundare pot fi numeroase şi pot creşte în intensitate când se utilizează CHT
concomitentă. Efectele iniţiale includ: diaree, greţuri, vărsături, anorexie, reacţii cutanate, proctită, cistită şi
scurgeri vaginale. Problemele tardive includ: astenie, probleme de tranzit intestinal, fistule vaginale, menopauza
precoce, stenoză vaginală şi fibroză conducând la afectarea activităţii sexuale.
Chimioterapie: efectele secundare sunt dependente de tipul de citostatic utilizat (ex. Cisplatin este
nefrotoxic!) şi pot fi exacerbate când CHT este administrată concomitent cu RT.
Rezultate
Supravieţuirea la 5 ani la femeile cu CC în stadiul I este de 60-80%, în stadiul II de 46-61%, în stadiul
III de 15-30% iar în stadiul IV de 5-15%.
196
Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Thomson S.D. – Gynecologic cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
150- 178.
Cancerul de corp uterin sau de endometru (CCU) este considerat clasic o neoplazie a femeii vârstnice,
dar actual este pe cale să devină cancerul genital feminin cel mai frecvent în ţările dezvoltate (particular în S.U.A.
şi Canada, unde tinde să înlocuiască cancerul de col, în declin evident).
Vârful de incidenţă este la vârstele de 55-65 ani, dar se poate întâlni şi la femeia tânără (< 40 ani). Este al
IV-lea cancer genital feminin ca incidenţă, ocupând locul VII ca decese prin cancer.
Grupe de risc: nulipare, supraponderale (80%), diabet (65%), hipertensive.
Histopatologia
Hiperplazia adenomatoasă de endometru este considerată ca un precursor al cancerului de endometru.
Adenocarcinomul reprezintă forma cea mai frecventă de carcinom endometrial (75-80%), având 4 grade de
diferenţiere (în ultima clasificare), de la forma G1 (bine diferenţiată – structură glandulară în 95% din tumoră) la
G4 (nediferenţiată – <50% structură glandulară). Diferenţierea epidermoidă poate fi observată în 30-50% cazuri.
Adenocarcinom endometrioid 8380/3 Adenoscuamos 8586/3
Mucoepidermoid 8430/3 Sero-adenomatos 8441/3
Diagnosticul clinic
Diagnosticul de cancer de corp uterin poate fi evocat în faţa următorului tablou clinic:
- scurgeri hematice vaginale la paciente la vârsta postmenopauzei sau perimenopauzei, în special când
se asociază cu multiparitatea, obezitatea, diabetul şi hepatopatiile
- examen colposcopic pozitiv (ca indicator al unei displazii endometriale).
Simptomul cel mai frecvent întâlnit (80-90%) este hemoragia uterină în postmenopauză. Pacientele pot
prezenta şi leucoree sau secreţie sero-hematică. Durerea pelvină apare foarte rar. La pacientele cu uter mărit de
volum şi blocarea tumorală a canalului vaginal poate apare piometria şi hematometria. Uneori, pot apare dureri
lombare datorită invaziei ganglionilor paraaortici.
Examenele diagnostice
Proceduri diagnostice: histeroscopie, chiuretaj endocervical cu biopsie endometrială, chiuretaj fracţionat
sub anestezie generală, ecografie transvaginală şi frotiu cito-vaginal (cu valoare limitată).
Stadializarea
În majoritatea cazurilor, dacă uterul nu prezintă dimensiuni crescute şi nu există semnele extensiei
extrauterine a bolii, investigaţiile stadiale constă în: radiografia toracică, examenele hematologice şi biochimice
uzuale. Examinările mai complexe precum computer tomografia (CT), examenele radiografice cu bariu,
cistoscopia, ecografia, urografia sunt indicate la pacientele ce prezintă semne ce sugerează extensia bolii la alte
organe şi sisteme. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este utilă în evaluarea profunzimii invaziei
miometriale. Histeroscopia defineşte mărimea şi poziţia uterului, localizarea şi extensia neoplaziei intrauterine.
Clasificările utilizate în cancerul de endometru sunt clasificarea TNM-UICC (1997) şi clasificarea FIGO
(1988), care au rămas nemodificate în noua clasificare TNM AJCC/UICC (ediţia a 6-a) din 2002.
Factorii prognostici
Factorii prognostici ai carcinoamelor de endometru sunt:
Tratament
Carcinomul de endometru este boala ginecologică malignă cu nivelul cel mai înalt de operabilitate şi
curabilitate.
Chirurgia este elementul diagnostic şi terapeutic determinant al cancerelor de corp uterin. Datorită
necesităţii de a determina gradul de invazie, invazia în miometru, diseminarea limfatică, metastazarea ovariană,
tubară şi peritoneală, este obligatoriu ca gestul chirurgical să se facă pe cale abdominală după chiuretajul bioptic.
De regulă, se practică histerectomia cu anexectomie bilaterală, prin laparotomie mediană subombilicală.
Tipul de histerectomie practicată este cel mai adesea acela al unui gest extrafascial, fără disecţie parametrială.
Limfadenectomia poate fi evitată când tumora este limitată numai la endometru (stadiul I) şi/sau este bine
diferenţiată (G1-2) (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici).
Radioterapia (RT) carcinoamelor de endometru îşi asumă un rol important ca:
a. intervenţie postoperatorie pe ganglionii pelvini şi vagin, ca tratament adjuvant
b. tratament unic la pacientele în stadiul I de boală neoperabile nici pe cale vaginală (eventualitate extrem de rară!)
c. la pacientele cu boală în faza local-avansată (stadiul III şi IVA)
RT postoperatorie nu este reţinută ca mijloc terapeutic valid, datorită motivelor expuse pentru chirurgie!
În ceea ce priveşte RT externă cu energii înalte, volumele-ţintă sunt ganglionii pelvini/lomboaortici şi
vaginul în totalitate. Doza totală administrată pe volumul tumoral pelvin este de 50Gy în 5-7 săptămâni. O
suplimentare (boost) de 10Gy se poate efectua numai pe metastazele ganglionare. Pe lanţurile lomboaortice, doza
este de 45Gy în 5-7 săptămâni. Ca şi în iradierea pelvină, o suplimentare de 5-10Gy se poate administra numai pe
sediile unde au fost demonstrate metastazele ganglionare.
Hormonoterapia se recomandă la pacientele cu CCU cu şanse de hormonoresponsivitate (cu atât mai
mult cu cât pacienta este mai în vârstă, tumora este mai bine diferenţiată [G1] şi a avut o evoluţie mai lentă, cu un
interval mai lung fără semne de boală)
Progesteronul şi derivatele progestinice reprezintă medicaţia de elecţie în fazele avansate sau în recidiva
carcinoamelor de endometru. Progestinele determină un răspuns terapeutic obiectiv la 20-40%, respectiv 15-25%
dintre pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze. Preparatele utilizate cal mai frecvent sunt
Medroxiprogesteron acetat (250-1000 mg/zi P.O.), Megestrol acetat (40-160 mg/zi P.O.). Tamoxifen (20mg/zi) a
fost utilizat ca terapie de salvare de mulţi terapeuţi, dar răspunsurile terapeutice au fost modeste.
Chimioterapia (CHT) în cancerele endometriale avansate rămâne de intenţie paliativă. Nu există o CHT
standard în CCU. Răspunsurile terapeutice sunt parţiale (în jur de 20%) şi durata acestora este de 3-6 luni, iar
supravieţuirea medie de 7-10 luni. Pacientele ce prezintă răspunsuri complete după CHT pot prezenta intervale
fără progresie a bolii ce pot dura mai mulţi ani, dar acestea sunt reduse ca număr.
Prognostic
- Stadiul I 75-90% supravieţuire la 5 ani
- Stadiul II 50-65% supravieţuire la 5 ani
- Stadiul III 20-40% supravieţuire la 5 ani
Urmărire postterapeutică (follow-up)
Nu este disponibil un algoritm standard de urmărire. Majoritatea recidivelor survin în primii 3 ani de la
terapia iniţială. Pacientele asimptomatice, fără evidenţa bolii, pot fi monitorizate:
- la fiecare 3 luni în primul an;
- la fiecare 3- 4 luni în cursul celui de al doilea an;
- la fiecare 6 luni în anii 3-5;
- anual după 5 ani.
198
Bibliografie
Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului de corp uterin. În Bădulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de
referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002:168-174.
Burke T.W., Eifel P.J., Muggia F.M. – Cancers of the uterine body. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1573-1594.
DePaolo G., Stefanon Bernadina, Mangili G. – Neoplasie del corpo dell’utero. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina
Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1119- 1131.
Granai C.O., Walter H., Gajevschi, Robert D. – Gynecologic cancer. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer
chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326.
Harris E.E.R., Wei S.J., Chu Ch. – Cancer of the uterus. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier
Churchill Livingstone 2004: 2273-2310
Cancerul ovarian
Cancerul de ovar (CO) este cea mai importantă cauză de deces prin neoplaziile ginecologice pretutindeni
în lume, cu o incidenţă brută de 17 şi o mortalitate de 12/100.000 femei/an (locul V în ţările Uniunii Europene).
Practic, tumorile ovarului constituie un grup de neoplazii diverse, din care majoritatea au origine ,,epitelială”.
Factori de risc
- nuliparitatea/infertilitatea/utilizarea de medicaţie profertilizantă; prima sarcină tardivă (după 30 ani);
- menopauza tardivă (anamneza de peste 40 de ani cu cicluri ovulatorii);
- rasa caucaziană (albă), vârsta > 50 ani în momentul diagnosticului;
- istoricul familial de cancere de ovar, endometru, sân şi colon;
- mutaţii la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, supraexpresia HER2/neu;
- expunerea cronică (aplicaţii) de talc în regiunea perineală;
- rezidenţa în ariile urbane industrializate;
Histologie
Tumori maligne “epiteliale” (aprox. 70%)
Seroase 8441/3 Mucinos 8470/3
Endometrioid 8380/3 Cu celule clare 8310/3
Tumora Brenner 9003/3 Nediferenţiat 8003/3
Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)
Tumorile cu celule ale granuloasei 8620/3
Androblastom 8630/3 Tumori cu celule tecale 8600/3
Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%)
Disgerminoame 9060/3 Tumori de sinus endodermal 9071/3
Carcinoame embrionare 9070/3 Coriocarcinoame 9100/3
Teratomul malign 9080/3
Diagnostic clinic
În stadiile precoce de boală, CO este total asimptomatic/nu determină simptome speciale, în timp ce în
stadiile avansate simptomatologia sugestivă este reprezentată de:
- creşterea de volum a abdomenului;
- durerea cu localizare abdomino-pelvină;
- masă tumorală pelvină cu sediu anexial, de formă neregulată, consistenţă solid-chistică şi frecvent bilaterală.
Evaluarea preterapeutică a pacientelor suspecte de CO trebuie să includă (recomandări ESMO):
• anamneza şi examenul clinic complet;
• evaluarea completă sangvină, biochimie pentru funcţia renală şi hepatică;
• evaluarea CA-125, după vârsta de 30 ani;
• radiografie toracică, ecografie abdominală, examen computer tomografic;
• laparoscopia.
Examenele de stadializare
Stadializarea chirurgicală prin laparotomie exploratorie reprezintă etapa indispensabilă cu scop
diagnostic, de stadializare şi terapeutic şi necesită o examinare completă a cavităţii abdominale.
Aceasta va include: incizia largă abdominală verticală, evaluarea completă a tuturor viscerelor şi a
suprafeţelor parietale a cavităţii peritoneale, spălături multiple şi examene citologice, excizia sau prelevarea
oricărei leziuni existente, omentectomia obligatorie, prelevări multiple (sampling) din ganglionii pelvini şi
paraaortici şi histerectomia cu anexectomia bilaterală. Diagnosticul definitiv de cancer ovarian reclamă un
specimen tumoral; clasificarea histologică trebuie efectuată după clasificarea OMS.
199
Bibliografie
Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului ovarian. În Ghid terapeutic de referinţă în oncologia
medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002:174-180.
Colombo Nicoletta – Controversis in chemotherapy of ovarian cancer – what is the standard treatment?. În European
Cancer Conference ECCO12 Educational Book. Eur. J. Cancer, 2003, Vol 1; Supl 6:107-114
Farias F.R., Schwartz P.R., Eifel P.J. – Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma and peritoneal carcinoma. În DeVita
V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:
1597-1632.
Farias F.R. – Gynecologic cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott, Williams &
Wilkins 2000, pp. 238-265.
Granai C.O., Walter H., Gajenschi W.H., Legare R.D., Mary Gordiner – Gynecologic cancer. În Skeel R.T. (ed.):
Handbook of Cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326.
Harper P. – Where are we now in ovarian cancer?. În Proceeding Book of 15th International Congress on Anti-Cancer
Treatment, Paris France 2004:5157.
Thigpen J.T. – Ovaries and fallopian tubes cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone 2004: 2311-2346.
Pacientele diagnosticate cu neoplazii ale aparatului reproducător feminin se confruntă în urma tratamentului
cu probleme clinice şi psihologice deosebite care trebuiesc atent monitorizate şi combătute. Deoarece asistentele
medicale, prin natura meseriei lor, sunt persoanele cele mai apropiate de pacienţii internaţi şi trataţi în spitale şi sunt,
frecvent, cele care observă aceste modificări facilitând astfel iniţierea tratamentului adecvat.
I. Creşterea riscului de infecţii perioperatorii.
O atenţie deosebită trebuie acordată pacientelor iradiate înainte de intervenţia chirurgicală deoarece au un
risc crescut de complicaţii postoperatorii (cicatrizare lentă, fistule, infecţii). Pacientele care au urmat
chimioterapie au, frecvent modificate unele constante sangvine (probe hepatice şi renale) dar mai ales prezintă
complicaţii hematologice care cresc riscul de infecţii.
a. Conduită terapeutică. Vezi Capitolul 35.
201
b. Rezultate
1. Creşterea complianţei la tratament şi evitarea abandonului acestuia.
2. Acomodarea mentală a pacientelor cu noua lor imagine rezultată din pierderea organelor genitale.
3. Acomodarea la efectele deprivării estrogenice.
4. Ajustarea vieţii sexuale condiţiilor morfo-funcţionale postterapeutice.
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 154-159.
Thomson S.D. – Gynecologic cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
150-178.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
203
CAPITOLUL 19.
CANCERELE GENITO-URINARE
Neoplaziile uro-genitale reprezintă circa o treime din totalitatea cancerelor care survin la bărbat.
Acestea prezintă o mare diversitate de patologii care fac apel la totalitatea aspectelor diagnostice şi terapeutice,
necesitând o colaborare armonioasă între diferitele specialităţi medicale implicate.
Cancerul renal (CR) reprezintă 3% din toate malignităţile masculine şi a treia neoplazie urologică după
prostată şi vezica urinară. Incidenţa anuală a CR este în creştere cu circa 20.000 de noi cazuri în Europa şi
31.500 în S.U.A. Rata anuală de decese datorită bolii metastatice este de 8.000 în Europa şi de 12.000 în S.U.A.
Tumora afectează adulţii cu vârste de 50-70 ani, cu o preponderenţă masculină de 1,6:1. Există forme
familiale (ereditare), cu caracter adesea multifocal, ce apar la tineri.
Factorii de risc
¾ polichistoza renală (5-10%), rinichiul în potcoavă
¾ insuficienţa renală dializată repetat (mai ales insuficienţa renală după nefropatia chistică)
¾ boala von Hippel-Lindau (45%)
¾ hipertensiunea arterială
¾ istoricul familial
¾ consumul de alimente sărate/afumate
¾ expunerea la azbest şi produse petroliere
¾ alţi factori: expunerea la tiazide, infecţiile tractului urinar, fumatul (dublează riscul de CR), greutatea
corporală (posibilă relaţie liniară pozitivă cu riscul de CR, în special la femei).
Histopatologie
Majoritatea tumorilor renale (95%) sunt reprezentate de adenocarcinoame cu originea în parenchimul
renal (foarte rare la copil) şi sarcoame.
Diagnostic
Nu există semne clinice şi simptome precoce în CR. În CR avansate se întâlnesc mai frecvent
următoarele:
- hematuria macroscopică totală, spontană, indoloră şi intermitentă apare la 50% din pacienţi;
- durerea continuă în flanc (50% din cazuri); caracterul colicativ apare prin blocaj ureteral cu cheaguri de
sânge;
- tumoră palpabilă lombar sau în flanc (50% dintre pacienţi): semn tardiv, ce însoţeşte o tumoră evoluată;
este de obicei retroperitoneală, prezintă contact lombar, este mascată de hipersonoritatea colică la percuţia
abdominală;
- pierderea ponderală (30% dintre pacienţi la momentul diagnosticului);
- varicocelul stâng (3% dintre pacienţii cu tumoră renală stângă);
- edemul membrului inferior (ca urmare a invaziei locale cu obstrucţie nervoasă şi blocaj limfatic), febra
(20% dintre pacienţi), pletora, astenia, ca şi semnele de hipercalcemie sau anemie (20% din cazuri).
Asocierea anemie + febră + hematurie este rară, dar foarte sugestivă pentru cancerul renal.
Triada clasică: hematurie + durere + masă tumorală lombară este prezentă în 10% cazuri în CR avansate.
Stadializare
Stadializarea CR trebuie să cuprindă un examen CT toraco-abdominal, scintigrafie osoasă, arteriografie
sau venografie (dacă este preconizată nefrectomia). Sistemul TNM UICC (1997) este utilizat curent în Europa.
Factori prognostici
Supravieţuirea generală în toate stadiile de CR este de circa 40% în tumorile renale primare şi de 0,4%
în CR cu metastaze. Supravieţuirea la pacienţii netrataţi este < 5% la 3 ani şi < 2% la 5 ani.
Factorii de prognostic asociaţi cu supravieţuire mai scurtă în CR metastatic sunt:
• Status de performanţă nefavorabil (PS OMS > 1)
• Interval de boală fără tratament < 2 ani
• Mai mult de un sediu metastatic
• Pierdere ponderală (> 10% în ultimele 6 luni)
• Metastaze în ficat, os sau creier
• Absenţa nefrectomiei (posibil)
• VSH>70mm/h; LDH > 280UI/l; neutrofile > 6 x 109/l; hemoglobină < 10g%, calcemie corectată < 6,3mmoli/l
Cei mai importanţi factori predictivi pentru răspunsul la terapie sunt: statusul de performanţă (PS) şi
numărul sediilor metastatice.
204
2. Tulburări urinare în relaţie cu boala şi cu tratamentul. CR se asociază cu hematurie masivă sau hidronefroză
secundară. Tratamentul implică nefrectomia radicală, lăsând un singur rinichi funcţional. Asigurarea
eliminărilor urinare conform necesităţilor întregului organism este esenţială!
Intervenţia asistentei va consta din:
- încurajarea pacientului să-şi exprime simptomele privind modificarea eliminărilor urinare
- să furnizeze informaţii despre etiologia simptomelor
- educarea pacientului să-şi menţină un flux adecvat urinar
- monitorizare excreţiei urinare
- menţinerea îngrijirilor pre- şi postoperatorii pentru nefrectomie
Scopul principal rămâne acela ca pacientul să-şi menţină funcţia renală adecvată a rinichiului restant.
Planul asistentei de îngrijire la domiciliu va include:
1. furnizarea de informaţii în ceea ce priveşte extensia bolii, prognosticul, implicaţiile terapiei, simptomele care
necesită medicaţie, atenţie, susţinere din partea familiei şi urmărire în ambulator.
2. a se cunoaşte că posibilităţile de terapie activă a cancerelor renale metastatice sunt limitate şi a se oferi ajutor
şi sfaturi în menţinerea calităţii vieţii care rămâne obiectivul central.
3. educarea pacientului în tehnicile de autoîngrijire a efectelor secundare ale tratamentului (vezi Capitolul 9).
Bibliografie
Bruce R.G. – Current Advances to Advanced Kidney Cancer. În ASCO Educational Book 2004:253-257.
Harris W.B., Simons J.W. – Kidney and ureter. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2035-2058.
Linehan M. – Molecular Genetics of Renal Cancer - Clinical and Basic Implications. În Perry M.C. (ed.) - American
Society of Clinical Oncology Educational Book. 36th Annual Meeting 2000:660-665
Linehan M., Zbar B., Bates S., Zelepsky M.J. – Renal Carcinoma. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:1139-1168.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004:102-108.
Miron L. – Cancerele aparatului urinar şi genital masculin. În Miron L. (ed.) - Oncologie clinică, Editura „Egal”, Iaşi-
Bacău, 2001:542-562.
Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic and Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343.
Simons J.W., Marshall F.F. – Kidney and Ureter. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology, 2nd
Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1784-1799.
Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202.
Stader W.M. – Current Approaches to Advanced Kidney Cancer. În ASCO Educational Book 2004: 258-263
Wolchock J.D., Motzer R.J. – Management of Renal Cell Carcinoma. Oncology, 2000; vol.14, nr.1:29-36.
Zisman A., Belldegrun A.S., Figlin A. – Renal Cell Carcinoma. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology.
5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:295-321.
Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar; reprezintă circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul VII între cancerele masculine. Incidenţa brută în Uniunea
Europeană este de 23%ooo/an, iar mortalitatea de 10%ooo/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste >65 ani.
Histopatologie
Neoplazia vezicală poate fi localizată în sedii variate: - trigon (21%)
- pereţi laterali (47%)
- perete posterior (18%)
- cupolă (6%)
- perete anterior (8%).
La momentul prezentării, 75% din tumori sunt superficiale, 20-25% sunt invazive şi 5-20% au
metastaze la distanţă. Tumorile maligne ale vezicii urinare se împart în două categorii cu biologie şi istorie
naturală diferită: superficiale şi infiltrative.
Stadializare
Stadializarea clinică a carcinomului de vezica urinară (ICD-0 C.67) este determinată de profunzimea
invaziei peretelui vezicii urinare şi se stabileşte în funcţie de sistemul TNM UICC 1997 (nemodificat în 2002).
Această determinare necesită o examinare cistoscopică ce include o biopsie şi o examinare sub anestezie pentru
a determina mărimea şi mobilitatea unei mase palpabile, gradul de induraţie a peretelui vezical şi prezenţa
extensiei extravezicale sau a invaziei organelor adiacente.
206
Prognostic
Vârsta avansată, expresia p53, aneuploidia, multifocalitatea şi prezenţa unei mase tumorale palpabile
sunt factori de prognostic nefavorabil.
Tratament
Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie în formele localizate şi doar o opţiune paliativă în stadiile
avansate. Posibilităţile de tratament chirurgical cuprind rezecţia transuretrală, cistectomia parţială şi cea totală.
Rezecţia transuretrală (TUR-V) reprezintă terapia de elecţie cu intenţie curativă în tumorile superficiale
non-invazive; majoritatea pacienţilor cu tumori superficiale de vezică urinară pot fi trataţi adecvat prin TUR-V.
Această procedură prezervă funcţia vezicii urinare, presupune o morbiditate minimă şi poate fi repetată.
Procentele de recidivă după TUR-V variază între 50-70%.
Cistectomia parţială este indicată în tumorile unice de dimensiuni reduse, localizate, uşor de rezecat
fără a compromite funcţionalitatea vezicii reziduale (dom vezical, pereţi latero-superiori), cu infiltraţie parietală
şi agresivitate reduse, pentru că biopsia nu este indicată în prezenţa leziunilor de Cis / displazie epitelială.
Cistectomia radicală la bărbaţi presupune înlăturarea vezicii, a ţesutului adipos perivezical, a prostatei,
a veziculelor seminale, uneori şi a uretrei. La femei se extirpă uterul, anexele, peretele anterior al vaginului şi
uretra. Indicaţiile cistectomiei radicale în tumorile superficiale includ:
• tumorile de dimensiuni mari care nu sunt accesibile intervenţiei TUR-V, chiar şi cu ocazii repetate
• unele tumori cu grad crescut de diferenţiere (G3 şi G4)
• tumorile multiple ce fac TUR-V impracticabilă
Radioterapia (RT) externă cu energii înalte (60Gy în 5-6 săptămâni) este utilizată fie în formele
superficiale, fie în cele avansate.
În tumorile vezicale superficiale, indicaţiile RT externe sunt:
- când chirurgia conservativă nu reuşeşte să controleze neoplazia
- leziunile papilare multiple cu grosime >1 cm, ce nu pot fi controlate cu RT interstiţială
- când condiţiile generale ale pacienţilor contraindică cistectomia
În formele local avansate, RT este indicată:
- ca terapie definitivă, eventual urmată de cistectomia “de salvare”
- ca terapie adjuvantă după intervenţiile conservative, în tumorile infiltrative.
- în formele avansate, mai ales ca terapie paliativă (pentru controlul durerii şi al hematuriei), sau
în tumorile extinse cu obstrucţie uretrală, pentru ridicarea blocajului şi evitarea derivaţiei urinare.
Deşi carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile, RT definitivă este indicată numai la pacienţii la care
nu se poate propune cistectomia radicală sau la care se urmăreşte o rezecţie conservatorie a vezicii urinare.
Chimio-radioterapia oferă posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu conservarea vezicii
urinare. Datorită toxicităţii secundare crescute această asociaţie se poate preconiza în cazuri selecţionate şi
suficient motivate, în care conservarea vezicii urinare este obiectivul principal.
Chimioterapia intravezicală se aplică numai la pacienţii cu tumori superficiale sau mici, cu invazie
minimă (T1). Gradul de diferenţiere tumorală este un indicator de progresie a bolii. Pacienţii cu G3 trebuie
consideraţi pentru un tratament mai agresiv decât terapia intravezicală. Indicaţiile terapiei intravezicale includ:
• tumorile în stadiul T1, mai ales dacă sunt multiple
• tumorile papilare multifocale Ta, în special de grad 2 sau 3
• carcinomul in situ difuz (Tis)
• boala recidivată rapid în stadii Ta, T1 sau Tis
Până în prezent, peste 30 de agenţi au fost utilizaţi în scopul controlului pe cale intracavitară a
tumorilor vezicale. Dintre aceştia, compuşii activi reţinuţi de practica curentă sunt: Mitomicin C, ThioTepa,
Doxorubicina (ADR), Epirubicina şi Teniposid. Mitomicina C 40 mg instilaţie intravezicală determină ratele de
răspuns complet cele mai crescute (39-77%), comparativ cu Thiotepa (23-47%) sau BCG (57-77%).
În chimioterapia formelor avansate, Cisplatin, Metotrexat şi Gemcitabina sunt printre cele mai active
citostatice cu rate de răspuns (RR) de 30-45%. M-VAC (Metotrexat+Vinblastină+Doxorubicin+Ciclofosfamidă)
este prima asociaţie de chimioterapice care a demonstrat în studii randomizate a fi superioară monoterapiei cu
Cisplatin şi triplei asociaţii Metotrexat+Cisplatin+Doxorubicin (CISCA). Asociaţia M-VAC determină RR de
40-72%, dar este asociată cu o toxicitate semnificativă, incluzând neutropenia, sepsis-ul, mucozita şi insuficienţa
renală. Asociaţia Cisplatin+Gemzar (CG) determină rezultate comparabile cu M-VAC (RR=50%, din care
RC=20%), dar cu o toxicitate secundară redusă, mai acceptabilă.
207
În ceea ce priveşte imunoterapia endovezicală, BCG este prima opţiune pentru carcinoamele vezicale in
situ (Cis), chiar recidivate (răspunsuri complete în peste 70% din cazuri), sau pentru tumorile superficiale cu
grad crescut de malignitate. Se administrează o dată pe săptămână, timp de 6 săptămâni, ca tratament de
inducţie. Dacă după 3 luni persistă citologia pozitivă / Cis, se repetă tratamentul de inducţie încă 3 sau 6
săptămâni, în funcţie de toleranţa pacientului. Datele disponibile demonstrează că valorile concentraţiilor optime
de BCG trebuie să fie de 1x108-1010 unităţi formatoare de colonii bacteriene (UFC), echivalent cu 1 mg de BCG.
Urmărirea pacienţilor trataţi de cancere de vezică urinară
La pacienţii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomandă urmărirea prin examene
cistoscopice ambulatorii la interval de 3 luni de la rezecţia iniţială. Dacă cistoscopia este negativă, atunci
intervalele dintre examenele cistoscopice vor fi crescute gradual, de la 4 la 6 luni şi ulterior la 1 an.
La pacienţii cu tumori infiltrative, grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale de malignitate
se vor practica controale cu eventuale biopsii/rezecţii la fiecare 3 luni, timp de 1 an, la 4 luni în cursul anului 2,
la 6 luni în anii 3-4, şi ulterior anual, dacă remisiunea persistă. La pacienţii trataţi cu doze complete de RT, după
cistectomie parţială, citologia urinară se va practica la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni ulterior. După
cistectomie, controlul clinic trebuie întreprins la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi ulterior la 6 luni timp de 5 ani.
Rolul asistentei medicale
Bibliografie
Bild E. – Cancerul vezical. În Bild E. (ed.) - Planificarea radioterapiei în principalele localizări ale cancerului. Ed.
Speranţa, Iaşi 1999:148158.
Herr H.W., Shipley W.U., Bajorin D.F. – Cancer of the Bladder. În DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:1362-1396.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 102-108.
Miron L. – Cancerul de vezică urinară. În L. Miron, E. Buşilă (eds.) - Cancerele genitale masculine. Ed. „Someşul”,
Satu Mare 2003:48-83.
Montie J.E., Smith D.C., Sandler H.M. – Carcinoma of the bladder. În: Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2059 -2084
National Cancer Institute - CancerNet – PDQ Cancer Information - Urinary Bladder. Site: PDQ treatment.html
Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic and Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343.
Shipley W.U. – Cancer of the bladder and renal pelvis. În DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1168-1192.
Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202
208
Cancerul de prostată (CP) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii în ţările cu speranţă de viaţă
crescută. Incidenţa standardizată a CP în Uniunea Europeană este de 65/100.000 iar mortalitatea de
26/100.000/an. CP este cel mai important cancer masculin în Europa de Vest şi Ţările Nordice. Riscul de CP
creşte progresiv cu vârsta, iar vârsta medie de apariţie este în jur de 70 ani.
Factorii de risc
- vârsta (incidenţa creşte cu vârsta);
- istoricul familial (riscul creşte de două ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP);
- rasa (în SUA incidenţa la negri > albi > asiatici);
- localizarea geografică (scăzută în Asia, crescută în Scandinavia şi S.U.A.)
Histologia
Adenocarcinom 8140/3 Tranziţional 8120/3
Cu celule mici 8041/3 Nediferenţiat 8020/3
Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate (95%) a carcinoamelor prostatice. 70% dintre acestea
apar în zona periferică, 20% în cea tranziţională şi 10% în zona centrală a prostatei.
Simptome clinice
Pacientul cu boală localizată sau local-avansată poate fi asimptomatic sau să prezinte simptome de
hipertrofie prostatică benignă (HPB).
CP se poate prezenta sub 4 forme:
a. CP latent – neoplazie diagnosticată cu ocazia biopsiei;
b. CP incidental – cancer diagnosticat de anatomopatolog la examenul ţesutului prostatic excizat chirurgical;
c. CP clinic – neoplazia se manifestă clinic cu simptome şi semne, fiind depistată la examenul rectal;
d. CP ocult – neoplazie care se manifestă clinic cu metastaze (aproape întotdeauna osoase) fără evidenţierea
tumorii prostatice.
Stadializare
Recomandările minime de stadializare TNM – AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) – a CP (ICD-0 C.61) includ:
• Examinarea de rutină va include: explorarea hematologică completă, fosfataza alcalină, creatinina şi dozarea
PSA;
• Examinarea clinică se va face prin tuşeu rectal;
• Examinările imagistice vor include examinarea ecografică pentru aprecierea: mărimii, formei, structurii
glandulare şi posibila invazie a capsulei şi/sau invazia veziculelor seminale şi radiografia toracică standard;
• Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciată doar prin biopsie laparoscopică/chirurgie abdominală deschisă.
• Scintigrafia osoasă trebuie efectuată în prezenţa suspiciunii clinice sau când valorile PSA sunt > 10µ/l
• Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferinţă; termenii de bine diferenţiat, moderat
diferenţiat şi puţin diferenţiat nu se recomandă.
Factorii prognostici
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
¾ Stadiul şi gradul de diferenţiere tumorală (scorul Gleason)
¾ Nivelul PSA
¾ Ploidia ADN (diploidia este benefică în stadiile III şi IV)
¾ Vârsta
¾ Nivelul fosfatazei acide serice
Tratament
Prostatectomia pe cale retropelvină asociată cu limfadenectomia ganglionilor pelvini este preferată de
mulţi chirurgi. Abordul suprapelvin constă din limfadenectomie de stadializare şi prostato-veziculectomie.
Disecţia ganglionilor pelvini nu este necesară la pacienţii cu tumori T1c cu nivele de PSA < 10 ng/ml şi scor
Gleason < 7. Deşi utilizată larg în tratamentul cancerelor prostatice localizate, prostatectomia radicală rămâne
controversată în ceea ce priveşte beneficiul de supravieţuire. Complicaţiile chirurgicale includ: mortalitate
postoperatorie (2%), impotenţă (35-60%), incontinenţă urinară (>30%) sau pentru materii fecale (10-20%),
strictură uretrală.
Radioterapia (RT) externă este utilizată pentru tratamentul formelor localizate de CP: T1, T2 şi chiar
T3. RT determină rezultate comparabile cu prostatectomia în termenii supravieţuirii la 5-10 ani. Controlul local
al tumorii este obţinut în 80-90% din cazuri, dar recidivele survin relativ frecvent (locale=10%, la distanţă=50-
65% şi ambele=25-30%). Se utilizează o tehnică de iradiere pe 4 câmpuri care protejează structurile normale.
RT curentă standard utilizează doze totale de 70Gy în 7-8 săptămâni, dar creşterea dozelor cu RT
conformaţională se face până la 80Gy. Supravieţuirea la 10 ani după RT în CP este în funcţie de stadiu:
T1=79%, T2=66%, T3=55% şi T4=22%.
209
Brahiterapia interstiţială este utilizată la pacienţii cu tumori T1 / T2, PSA < 10ng/ml, scor Gleason <6:
- ca boost, după RT externă prin metodele de afterloading (implante de Iridium pe cale perineală);
- ca terapie unică, doză crescută locală via implante de Iod-125 sau Paladium-103 în prostata lăsată pe loc.
Radioterapia cu scop paliativ (simptomatică) în special pe segmentele osoase cu metastaze dureroase
sau fracturi patologice sau semne de compresiune, utilizează doze de 20-30Gy.
Hormonoterapia (HT) prin privarea de androgeni reprezintă modalitatea de tratament în toate stadiile
de boală. Iniţial, HT a fost medicaţia stadiilor avansate de CP, deoarece această tumoră este dependentă de
androgeni chiar şi în stadiile iniţiale. Timpul optim de administrare a HT este controversat. Hormonoterapia
precoce nu poate fi recomandată ca tratament standard pe baza evidenţelor actuale.
Ca metode de HT se pot utiliza:
1. Privarea de androgeni prin - orhiectomie bilaterală chirurgicală (“standardul de aur” pentru reducerea
nivelului de testosteron circulant)
- analogii de hormoni gonadotropinici hipofizari (analogii LH-RH) determină
o castrare chimică, menajând pacientul de traumatismul psihic al castrării, dar
reprezintă o medicaţie scumpă care trebuie administrată permanent.
2. Blocarea receptorului de testosteron - antiandrogenii steroidieni – Megestrol acetat (Megace®) şi Ciproteron
acetat (ACP, Androcur®) – au acţiune predominant antiandrogenică şi variabil progestinică şi glucocorticoidă,
cu efecte terapeutice echivalente cu orhiectomia şi estrogenii.
- antiandrogenii nesteroidieni (fără acţiune gonadică, “puri”) – Flutamid,
Niflutamid (Andanon®) – acţionează mai mult periferic decât testicular şi
suprarenal, prezintă o eficacitate identică cu DES (răspunsuri 80%), cu
avantajul unei toxicităţi reduse (conservarea libidoului).
Blocajul androgenic total nu poate fi recomandat ca tratament standard în CP metastatice – nu creşte
supravieţuirea dar creşte costurile !
3. Estrogenii - alături de orhiectomie, Dietilstilbestrol (DES) sau Clortrianisen (Clanisen®, Tace®) au
reprezentat tratamentul de elecţie în CP metastatic. Principalul mecanism de acţiune al estrogenilor îl constituie
blocarea secreţiei LH hipofizar şi o reducere consecutivă a producţiei de testosteron de către celulele Leydig
testiculare.
4. Terapia progestinică (gestaţională) - rol limitat în CP datorită rezultatelor inferioare. Medroxiprogesteron
acetat (Provera®) şi Megestrol acetat (Megace®) inhibă eliberarea de LH din hipofiză şi scad legarea
dihidrotestosteronului (DHT) de receptorul de androgen.
După prima linie de tratament hormonal, indicaţia celei de-a doua linii de HT sau CHT va fi
recomandată numai pe baza simptomelor clinice şi nu pe baza măsurării valorilor PSA!
Odată ce CP “scapă” controlului mijloacelor hormonale de prima intenţie, pacientul prezintă o durată
medie de supravieţuire de circa 9-12 luni în funcţie de tratamentul secundar aplicat.
Cel mai frecvent agent hormonal şi citotoxic utilizat este Estramustin (Emcyt®, Estracyt®, 1 capsulă de
140mg, doza 4-6 cp/zi), combinaţie de estradiol legat la un radical nitrogen muştar la C17. Răspunsurile la acest
medicament sunt evaluate la 80% la cei netrataţi anterior şi de 20% la cei hormonorezistenţi. Bicalutamid
(Casodex®) 150mg/zi simultan cu orhiectomia sau analogii de LH-RH se recomandă în CP avansate. Reacţiile
adverse pot fi: bufeuri, prurit, mastodinie, diaree, greţuri şi vărsături. Prezintă un profil farmacologic favorabil.
Aminoglutetimid 250mg x 2 ori/zi (asociat cu hidrocortizon 20mg x 2/zi P.O.) este un anticonvulsivant ce s-a
dovedit eficace în blocajul transformării colesterolului în pregnenolon prin inhibarea aromatazei responsabile
pentru creşterea nivelelor de conversie la testosteron.
Prednison în doză de 10-20mg/zi a demonstrat nu numai o ameliorare simptomatică dar şi remisiuni în
20% cazuri, obiectivate de valorile PSA la pacienţii hormonorezistenţi.
Sistarea antiandrogenilor este o strategie terapeutică hormonală de linia a II-a care constă din oprirea
administrării antiandrogenilor (în special Flutamid), în caz de reluare de evoluţie a bolii după blocajul
androgenic total. Efectul terapeutic se poate înregistra la 30% din pacienţi, cu o durată medie de 2-6 luni. Chiar
după sistarea antiandrogenilor, unii pacienţi pot prezenta unele beneficii prin schimbarea claselor de
antiandrogeni sau iniţierea tratamentelor cu Aminoglutetimid, Ketoconazol sau glucocorticoizi. Eventualul
răspuns trebuie aşteptat o lună.
Chimioterapia nu are un rol clar, CP fiind recunoscut ca neresponsiv la chimioterapie.
Tratamentul cancerului de prostată metastatic
Tratamentul este în primul rând hormonal. Recomandările European Society for Medical Oncology
(ESMO) de tratament a cancerului de prostată metastatic sunt:
• Linia I de tratament - castrarea chirurgicală (orhiectomia) sau medicală (analogii de LH-RH).
• Linia a II-a de tratament - antiandrogeni (Androcur, Flutamid, Bicalutamid); corticosteroizi; progestine.
• Tratamentul cancerului de prostată hormonorezistent - corticosteroizi; CHT; RT externă; radioizotopi.
210
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer se poate concretiza în următoarele direcţii:
1. Informarea pacientului cu privire la factorii de risc, rolul screening-ului şi procesul de progresie a bolii.
Intervenţiile asistentei în acest scop vor consta din:
a. a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala, depistarea precoce a complicaţiilor şi screening-ul.
b. va furniza informaţii despre factorii de risc, semnele şi simptomele, screening-ul şi mijloacele diagnostice.
c. va încuraja participarea pacientului, complianţa acestuia la deciziile privind procedurile de urmărire (tuşeul
rectal, dozarea periodică a PSA, etc.), va participa la deciziile care privesc îngrijirea sa.
2. Modificări ale vieţii sexuale a pacientului datorită cancerului şi tratamentului (scăderea libidoului, disfuncţii
erectile, absenţa erecţiei sau ejaculării).
3. Tulburările urinare datorate bolii şi tratamentului CP.
Creşterea frecvenţei disuriei, hematuriei, dribling şi incontinenţa urinară sunt simptome frecvent
întâlnite în cancerul de prostată datorită creşterii tumorale şi diferitelor tratamente. Aceste modificări necesită
utilizarea mijloacelor de contenţie urinară (sondă Foley sau cateterizare intermitentă cu sondă urinară). Imaginea
corporală este de asemenea afectată.
Intervenţiile asistentei constă din:
a. evaluarea cantităţii de urină eliminată şi nivelului de bază a eliminărilor.
b. evaluarea răspunsului emoţional la tulburările urinare provocate de cancer.
c. monitorizarea edemelor, electroliţilor serici, ureei, creatininei
e. încurajarea unui aport lichidian adecvat şi exerciţiului
f. învăţarea pacientului şi echipei de îngrijire cum se schimbă mijloacele de colecţie urinară dacă este indicată.
g. educarea îngrijirii şi igienei tubului de nefrostomă.
Scopurile îngrijirilor în cancerul de prostată sunt:
- pacienţii să-şi menţină un status al eliminării urinare convenabile fără simptome neacceptabile.
- discuţia cu pacientul despre modificările emoţionale datorate tulburărilor urinare.
4. Durerea datorată bolii sau tratamentului cancerului de prostată. Durerea poate fi determinată de creşterea
tumorală (fibre nervoase, vase de sânge), de prezenţa metastazelor (mai ales a celor osoase) dar şi a
tratamentului.
Intervenţiile asistentei privesc mijloacele de control a durerii conform recomandărilor din Capitolul 13.
Bibliografie
Bono A.V., Bonadonna G. – Neoplasie dell’apparecchio genitale maschile. În Bonadonna G., della Cuna R., Valagusa
P. (eds.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1049- 1063
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
DiPaola R.S. – Future Directions of Systemic Therapy for Prostate Cancer. În American Society of Clinical Oncology
Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans 2004: 233- 243.
Horowich A. – Prostate cancer management. În Educational Book of 29th ESMO Congress 29 October – 2 November
2004 Vienna, Ann. Oncol. 2004; 15 (supplement 4): iv 307 – iv 312.
Kataja V.V., Horwich A. – ESMO Minimum Clinical Recommendations: Prostate Cancer. Program and Abstracts of
the 27th Congress of the European Society of Medical Oncology, 2002; Nice, France.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 102-108.
Miron L. – Cancerul de prostată. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului – ghid practic. Editura Tehnopres,
Iaşi 2003: 288-289.
Nelson W.G., Carter H.B., DeWesse L.T., Bajaj G., Thomson T.L., Eisenberger M.A. – Prostate cancer. În Abeloff
M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2085 -2148.
Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 333-337.
Sher H.I., Isaacs T.J., Zelefsky M.J. – Prostate Cancer. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd
Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1823- 1874.
Sher H.I., Leibel S.A. – Cancer of the prostate. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology.
7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1192-1269.
Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Vesa V., Kataja V.V. (coord.) – Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up of
Prostate Cancer. ESMO Guidelines Task Force: August 2002.
William K. – Neoadjuvant and Adjuvant Systemic Therapy in High-risk Localized Prostate Cancer. În American
Cancer Society of Clinical Oncology Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans 2004: 243- 249.
Cancerul de testicul (CT) reprezintă 1-2% din totalitatea neoplaziilor şi prezintă o importanţă
particulară deoarece:
• este cancerul cel mai frecvent la adultul tânăr, cu vârstele cuprinse între 15-35 de ani;
• incidenţa sa s-a dublat în ultimii 20 de ani;
• tumorile non-seminomatoase sunt asociate cu creşterea frecventă a valorilor markerilor tumorali serici (în
special alfa-fetoproteina [AFP] şi gonadotrofina umană corionică [HCG]) care oferă un model de
monitorizare a răspunsului la tratament;
• tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- şi chimioterapie, motiv pentru care au devenit un model
de boală neoplazică curabilă; prognosticul acestei neoplazii a fost profund transformat (de la 10%
supravieţuire în 1970 la peste 90% în 1990);
• tratamentul cancerelor testiculare este optim în contextul unei echipe multidisciplinare şi deci reprezintă
un simbol al cooperării pluridisciplinare.
Tumorile testiculului îşi au originea şi din tipuri celulare (celulele Sertoli/Leydig) din structura tubului
seminifer şi ţesutului interstiţial, dar marea majoritate (>95%) derivă din epiteliul germinal (spermatogenic).
Tumorile germinale sunt împărţite în seminoame (TGS) şi o mare varietate de alte tipuri histologice,
reunite sub denumirea de tumori germinale non-seminomatoase (TGNS) .
Etiopatogenie
Factorii de risc pentru cancerul testicular rămân în cea mai mare parte necunoscuţi.
1 .Criptorhidia (absenţa congenitală a coborârii testiculului în scrot) este cel mai bine documentat factor de
risc pentru CT, crescând de 20-40 de ori riscul, dar aceasta condiţie este îndeplinită de numai 10% din toţi
pacienţii cu tumori germinale testiculare.
2. Sindromul de testicul feminizant creşte riscul de cancer testicular în gonada restantă de circa 40 de ori.
Tumorile la aceşti pacienţi sunt adesea bilaterale.
3. Alţi factori precum: istoricul de orhită, traumatismele testiculare sau iradierea nu sunt recunoscuţi.
De asemenea, un risc crescut este asociat şi cu prezenţa infertilităţii în cazurile unde testiculul este
atrofic. Prezenţa neoplaziei testiculare în antecedente este asociată cu un risc de 500 de ori de cancer testicular:
1-2% din pacienţii cu CT vor prezenta o a doua neoplazie testiculară.
212
Se semnalează o creştere a incidenţei a TGT la bărbaţii cu: atrofie testiculară, istoric de disgenezie,
infertilitate şi criptorhidie, indicând o posibilă etiologie comună: disfuncţia hormonală maternă în timpul
sarcinii. Un risc relativ crescut este semnalat în situaţiile rare cu o secreţie crescută de androgeni.
Histologie
Tabel 19.2. Clasificarea histologică OMS a tumorilor germinale testiculare (95%)
Seminomatoase:
- anaplazic
Seminom - clasic
- spermatocitic
Non-seminomatoase:
- matur
Teratom - imatur
- cu transformare malignă (carcinom, sarcom)
Carcinom embrionar
Tumori viteline yolk-sac, tumori ale sinusului endodermal
Coriocarcinom
Clinică
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer testicular sunt:
• tumoră testiculară de consistenţă dură, cu senzaţia de greutate scrotală, în general nedureroasă;
• prezenţa adenopatiilor retroperitoneale;
• creşterea valorilor markerilor tumorali serici: alfa-fetoproteina, βHCG şi LDH.
Markerii tumorali sunt cei mai cruciali şi sensibili indicatori ai cancerului testicular. Gonadotrofina
umană corionică (hCG) şi alfa-fetoproteina (AFP) sunt prezente cu valori crescute la 90% din pacienţii cu
TGNS.
Explorările paraclinice curente includ: radiografia toracică standard, ecografia abdominală şi pelvină,
examenul computer tomografic toraco-abdominal.
Stadializare
American Joint Committee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) au
revizuit clasificarea TNM elaborând pentru prima oară un sistem universal de stadializare.
Factorii prognostici
Clasificarea factorilor prognostici după Conferinţa de Consens a International Germ Cells Cancer
Colaborative Group (IGCCCG) - 1995 confirmă ca având semnificaţie de risc crescut valorile crescute ale
markerilor tumorali (AFP, HCG, LDH – pentru TGNS), sediul primar mediastinal şi metastazele viscerale non-
pulmonare prezente.
Tratament
Terapia cancerului de testicul asociază metodele chirurgicale cu CHT şi uneori cu RT.
Tratamentul chirurgical al leziunilor tumorale este orientat spre două ţinte principale:
a) tumora testiculară ce necesită o orhiectomie radicală; aceasta constă în ablaţia în bloc a întregului testicul, a
vaginalei şi a cordonului testicular atât în scop diagnostic (confirmarea histopatologică a naturii maligne) cât şi
terapeutic (înlăturarea definitivă şi completă a leziunii primare).
b) metastazele ganglionare retroperitoneale ce pot fi obiectul unei limfadenectomii cu acelaşi dublu scop:
stadializarea bolii şi terapeutic (controlul evoluţiei tumorale retroperitoneale).
Orhiectomia inghinală radicală, ca prim gest terapeutic, este precedată şi urmată întotdeauna de
evaluarea nivelelor markerilor tumorali (AFP, HCG şi LDH). Orhiectomia transinghinală este obligatorie pentru
diagnostic pentru toate cazurile de cancer testicular în toate stadiile şi este tratamentul curativ pentru stadiile I de
tumori germinale testiculare (TGT). Aceasta este asociată cu o morbiditate minimă şi este lipsită de mortalitate.
Radioterapia (RT) a constituit singura modalitate terapeutică în formele avansate de CT până în anii
’70. Astăzi, rolul RT se limitează la TGS, datorită rezultatelor foarte bune obţinute prin CHT sistemică, dar şi
efectelor secundare tardive după iradierea pe câmpuri largi abdominale. RT este tratamentul de elecţie al
seminoamelor pure în stadiile I, IIA şi IIB, atât în scop profilactic, când tumora este limitată la testicul, cât şi în
scop terapeutic, când există probele imagistice ale unor metastaze ganglionare.
213
În privinţa chimioterapiei, se poate afirma că tumorile germinale maligne testiculare sunt un model de
boală curabilă prin CHT chiar şi în stadiile avansate, datorită chimiosensibilităţii remarcabile a tumorilor
germinale. Cele mai active protocoale de CHT utilizate în linia I de CT sunt: BEP
(Bleomicin+Etoposid+Cisplatin), PVB (Cisplatin+Vinblastină+Bleomicin), EP (Etoposid+Cisplatin), CEB
(Carboplatin+Etoposid+Bleomicin) şi VAB–VI (Vinblastină+Actinomicin D+Bleomicin+Ciclofosfamid).
Prognostic
Actual, > 90% din pacienţii cu CT ating o supravieţuire fără boală de lungă durată; mulţi pacienţi sunt
frecvent definitiv vindecaţi. Pentru seminoame, supravieţuirea la 10 sau 20 de ani variază între 75-100% (media
82%). Pentru TGNS, supravieţuirea la 5 ani variază între 48-82% în funcţie de factorii de risc cumulaţi.
Urmărirea pacienţilor
Scopul principal al monitorizării pacienţilor cu CT este acela de a depista recidiva într-un stadiu
precoce, de a trata şi monitoriza toxicitatea în relaţie cu tratamentul, de a depista cancerul de testicul
controlateral şi de a oferi ajutor şi consiliere cu privire la continuarea activităţii profesionale şi fertilitate.
¾ Seminoame:
- radiografia toracică şi examenul clinic, efectuat lunar, 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani;
- computer tomografia pelvină poate fi indicată la pacienţii trataţi cu radioterapie pe câmpurile para-aortice în
primul an şi anual în anii 1,2 şi 5.
¾ Tumorile germinale non-seminomatoase:
- pentru pacienţi în curs de supraveghere de rutină: radiografia toracică şi markerii tumorali vor fi efectuaţi
lunar timp de 1 an, la 2 luni în anul al II-lea, la 4 luni în anul al III-lea şi la fiecare 6 luni până la 5 ani;
- examenul computer tomografic va fi efectuat după 3, 6 ,9 şi 12 luni de la terminarea tratamentului.
¾ Post-chimioterapie:
- examenul clinic, examenul radiografic pulmonar şi markerii tumorali vor fi verificaţi la fiecare 2 luni în
primul an, la fiecare 3 luni în anul al doilea şi apoi la 6 luni până la 5 ani;
- examenul computer tomografic se va efectua numai când prezenţa simptomelor clinice o indică.
La pacientul cu cancer de testicul, asistenta medicală este pusă în relaţie cu următoarele probleme care
necesită intervenţii:
A. Deficitul de informare în legătură cu detectarea precoce a cancerului testicular
Probleme: Neoplasmul testicular este o boală tratabilă, frecvent 100% curabilă dacă este diagnosticată în stadii
precoce; din păcate, puţini bărbaţi se auto-examinează sau se adresează unui medic pentru consult.
Intervenţii: 1. informarea pacientului, familiei şi restului populaţiei asupra importanţei detecţiei precoce a bolii
2. oferirea de informaţii (discuţii, publicaţii, seminarii, mass-media) asupra incidenţei, factorilor de
risc, screening-ului, simptomelor, diagnosticului, prognosticului şi opţiunilor terapeutice
existente
3. instruirea tuturor bărbaţilor cu vârste de peste 15 ani în privinţa tehnicii auto-examinării, a
necesităţii de a o efectua corect şi regulat
Rezultate optimale: Pacientul va demonstra obţinerea unor cunoştinţe suficiente despre screening-ul cancerului
testicular prin:
a. enumerarea factorilor de risc ai bolii
b. demonstrarea stăpânirii tehnicii auto-examinării şi a înţelegerii importanţei aplicării sale lunare
c. revenirea pentru control medical anual
d. exprimarea unor întrebări sau nelămuriri
B. Anxietatea asociată diagnosticului de cancer testicular şi potenţialelor efecte secundare ale terapiei
Probleme: Anxietatea se referă la sexualitate, fertilitate, supravieţuire, remisiune şi calitatea vieţii, probleme
care pot afecta percepţia bolnavului despre sine.
Intervenţii: 1. educaţie asupra bolii, tratamentelor, efectelor secundare (în particular sexualitatea şi fertilitatea) şi
asupra prognosticului general
2. oferirea de informaţii asupra problemelor ridicate de către pacient
3. discutarea altor metode de a obţine satisfacţie sexuală
4. oferirea de informaţii legate de planning-ul familial sau de o bancă de spermă, dacă acestea sunt
considerate aplicabile
Rezultate optimale: Pacientul poate face faţă diagnosticului de cancer testicular, fapt demonstrat prin:
a. participarea la îngrijirea proprie, tratament şi urmărire
b. afirmarea diminuării sentimentului de frică legat de diagnostic
c. familiarizarea cu noţiunile referitoare la băncile de spermă sau alte tehnologii de reproducere
disponibile
214
Bibliografie
Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R. – Cancer of the Testis. În DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997:1397-1425.
Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R., Chaganti R.S.K. – Cancer of the Testis. În DeVita V.T., Hellman S.,
Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005: 1269-1295.
Ernstoff N., Heaney J.A., Peschel R.E. – Testicular and Penile Cancer. Blackwell Science 1998:151-170.
Foster R.S. – Testis Cancer Update 2003 - Management Options for Clinical Stage I Non-Seminoma and Post-
Chemotherapy Retroperitoneal Lymph Node Dissection. În American Cancer Society of Clinical Oncology Educational
Book, 39th Annual Meeting, 2003:136-142.
Huddart R.A., Deanaley D.P., Horwich A. – Management of Testicular Germ Cell Tumours. American Journal of
Cancer 2003, vol 2; No 5: 327-334
Loehrer P.J., Ahlering T.E., Pollack A. – Testicular Cancer. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 351-370
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Miron L. – Cancerul de testicul. Ed. Polirom Iaşi, 1999.
Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 179- 202
Small E.J., Garcia J.A., Torti F. – Testicular cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2175-2217.
215
CAPITOLUL 20.
Sarcoamele de părţi moi (SPM) sunt un grup larg de tumori cu diferite histologii, evoluţie clinică şi
prognostic ce iau naştere din ţesutul mezodermal al extremităţilor (50%), trunchiului, retroperitoneului (40%),
capului şi gâtului (10%); sunt tumori rare, reprezentând 1% din ansamblul tumorilor maligne ale adultului şi
15% din cele ale copilului. Bărbaţii şi femeile prezintă egal SPM; 45% din cazuri survin între 20 şi 60 de ani, iar
11% din cazuri survin înaintea vârstei de 20 de ani.
Repartiţia anatomică
Spre deosebire de osteosarcoame, SPM prezintă o distribuţie echilibrată între trunchi şi extremităţi:
circa 50% sunt localizate la nivel abdominal (retroperitoneal şi mezenter) şi mai rar la nivelul toracelui, 40% la
nivelul membrelor inferioare (dintre care peste 50% interesează coapsele) şi numai 10% la nivelul membrelor
superioare.
Etiologie
Etiologia SPM este necunoscută, cu excepţia limfangiosarcoamelor (care survin după edemul cronic al
braţului postmastectomie – sindromul Stewart-Treves), angiosarcoamelor (după expuneri la clorură de polivinil,
dioxid de toriu, dioxină, arsenic şi androgeni), leiomiosarcoamele la copil (după infecţia HIV-1).
Histopatologie
SPM sunt tumori maligne, al căror corespondent histologic normal este reprezentat de diversele
diferenţieri ale ţesutului conjunctiv, muscular, ale peretelui vascular şi ale celulei Schwann. Se disting mai multe
categorii în funcţie de ţesutul normal de origine:
Fibrosarcom fără alte precizări (nos) 8810/3 Hemangiopericitom 9150/3
Leiomiosarcom 8890/3 Leiomiosarcom 8850/3
Histiocitom malign fibros 8830/3 Schwanom malign 9560/3
Rabdomiosarcom 8900/3 Sarcom cu celule fusiforme 8801/3
Sarcom sinovial 9040/3 Sarcom nos 8800/3
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de SPM sunt:
- masă tumorală solidă, care poate surveni pretutindeni, superficială sau profundă în părţile moi ale membrelor,
trunchiului, capului şi gâtului, retroperitoneal sau la nivel visceral;
- prezentare clinică variabilă în raport cu sediul anatomic de origine;
- histotip recognoscibil de tumoră de tip mezenchimal.
SPM pot apare în orice regiune anatomică, deşi sunt localizate mai frecvent la extremităţi. Cele mai
frecvente manifestări ale acestor neoplazii sunt: tumori palpabile sau vizibile, în general asimptomatice. Orice
tumefacţie în creştere, dureroasă sau nu, trebuie clarificată histologic înaintea chirurgiei.
Explorarea imagistică – examenul în rezonanţă magnetică nucleară (IRM) – este astăzi esenţială pentru
stabilirea extensiei locale a tumorii.
Stadializare
Sistemul TNM revizuit (ediţia a 6-a) al organizaţiilor AJCC şi UICC, care încorporează şi gradul de
diferenţiere histologică, este astăzi cel mai frecvent folosit în SPM (ICD-0 C38.1,2, C 47-49).
Factorii prognostici
Dimensiunea tumorii iniţiale şi gradul de diferenţiere tumorală (gradul de necroză tumorală) sunt cei
mai importanţi factori prognostici pentru SPM.
Tratament
Planul terapeutic pluridisciplinar esenţial este necesar pentru succesul chimioterapiei SPM, procedurile
fiind foarte variabile în funcţie de sediul, dimensiunile, gradul de diferenţiere ca şi de tendinţa la metastazare.
Obiectivul central al strategiei terapeutice în cadrul SPM este obţinerea controlului local (dispariţia tumorii).
Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică în obţinerea controlului local al sarcoamelor.
Rezecţia chirurgicală trebuie să ţină cont de extensia tumorală în funcţie de planurile de clivaj anatomic, şi de
aponevrozele intermusculare, adeseori la distanţă crescută de tumora primară. Chirurgia va fi realizată „fără a se
vedea tumora”, care nu prezintă nici un plan de separare cu ţesuturile sănătoase. Există uneori un aspect
macroscopic de pseudocapsulă care poate înşela frecvent chirurgul dar aceasta este constituită de ţesut tumoral
şi va trebui extirpată la distanţă. În anumite cazuri de tumori avansate, amputaţia este singura soluţie care
păstrează şansele de vindecare.
216
Radioterapia (RT) primară (definitivă) în tratamentul SPM este rezervată pacienţilor cu forme local
avansate de boală inoperabile, recidivante, şi pentru anumite localizări metastatice profunde. Această modalitate
de RT poate determina un bun control local a tumorii, în 30-90% din cazuri, însă necesită doze mari, ce
provoacă efecte importante secundare imediate şi sechele la distanţă. Controlul local al tumorii este de calitate
inferioară faţă de cel obţinut prin chirurgie, motiv pentru care această opţiune terapeutică trebuie rezervată
numai la pacienţii cu tumori în sedii dificil de abordat chirurgical sau cu tumori voluminoase, cu recidive
metastatice sau cu refuzul pacienţilor de a fi trataţi chirurgical. RT primară este indicată:
a. când actul chirurgical nu a putut realiza o intervenţie locală sigur radicală;
b. când examenul histologic pune în evidenţă prezenţa ţesuturilor tumorale reziduale la nivelul
marginilor de rezecţie;
c. când marginile ţesutului sănătos din jurul tumorii sunt de sub 2cm;
d. când a fost preconizată o a doua intervenţie chirurgicală pentru recidivă locală sau pentru
radicalizarea (totalizarea) unei intervenţii prealabile.
Dozele de RT utilizate cel mai frecvent sunt de 50Gy pe întregul compartiment anatomic, la care se
adaugă o suplimentare de 10Gy pe patul tumoral.
Chimioterapia (CHT) pare mai curând recomandată în SPM de malignitate crescută (G2- G4).
Prognosticul nefavorabil pentru pacienţii cu SPM este datorat tendinţei de agresivitate locală şi evoluţiei precoce
spre metastazare hematogenă (aproape 50% din cazuri) în special în pulmon, dar şi în ficat şi os; 10-25% din
pacienţi se prezintă cu metastaze la momentul diagnosticului. Actual, CHT în SPM se bazează pe administrarea
antraciclinelor (Doxorubicină, Epirubicină) care permite obţinerea de nivele de răspuns între 40-50% la nivelul
localizărilor metastatice pulmonare; pacienţii care răspund supravieţuiesc mai mult decât cei neresponsivi.
Deocamdată nu există nici un consens privind CHT adjuvantă; numeroşi oncologi o propun în prezenţa
unor factori prognostici nefavorabili, în special pentru tumorile cu grad de redus de diferenţiere (G3) sau în
sarcoamele capului şi gâtului, unde marginile de rezecţie chirurgicală sunt adesea invadate microscopic, precum
şi în tumori > 5cm, localizate profund. Totuşi, CHT adjuvantă nu pare indicată ca tratament de rutină, în afara
studiilor clinice (cu excepţia rabdomiosarcoamelor pediatrice).
CHT sistemică paliativă poate fi preconizată la pacienţii cu metastaze la distanţă şi/sau cu boală
complet inoperabilă. Administrarea unor asociaţii chimioterapice trebuie judecată cu precauţie. Asociaţia cea
mai activă este Ifosfamidă+Doxorubicină. Alte citostatice active în monochimioterapie sunt: Dacarbazina,
Etoposid, Cisplatin, Carboplatin, Actinomicin D, derivaţii de Vinca şi Camptotecin.
CHT primară (neoadjuvantă), propusă şi în cazul SPM, a avut ca model rezultatele favorabile din
osteosarcoame. Scopurile CHT primare ar fi:
1. diminuarea volumului tumoral;
2. creşterea supravieţuirii prin acţiunea asupra eventualelor metastaze infraclinice;
3. evaluarea chimiosensibilităţii pe piesa de rezecţie.
Nu a fost publicat nici un studiu randomizat asupra supravieţuirii pacienţilor cu CHT primară.
Concluzii practice bazate pe dovezi:
• Chimioterapia sistemică în SPM metastatice ale adultului trebuie considerată un tratament paliativ;
răspunsurile complete durabile survin în mai puţin de 5% din pacienţi;
• Asociaţii de Doxorubicină şi Ifosfamid par să determine rate de răspuns mai crescute decât monoterapia, dar
monoterapia cu Doxorubicină este adecvată ca tratament de primă linie la pacienţii cu forme inoperabile de
SPM metastatice;
• Selectarea mono-/polichimioterapiei în tratamentul SPM metastatice depinde de factori precum: vârsta,
statusul de performanţă şi dorinţa pacientului;
• Nu se cunoaşte actual influenţa CHT asupra calităţii vieţii pacienţilor cu SPM, dar o terapie agresivă poate
determina efecte secundare care influenţează calitatea vieţii pacienţilor cu SPM asimptomatici
• La pacienţii tineri cu status bun de performanţă, precum şi la cei ce doresc să-şi maximalizeze răspunsul la
tratament în SPM avansate/metastatice se pot propune tratamente chirurgicale şi combinaţii citostatice mai
agresive.
Bibliografie
Benjamin R.S. – Soft Tissue Sarcomas. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399.
Brennan A.F., Alektiar K.M., Maki R.G. – Soft Tissue Sarcoma. În DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.):
Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1841-1890.
Casali P., Gronchi A., Olmi Patrizia, Azzarelli A. – Sarcomi delle parti molli nell’adulto. În Bonadonna G. (ed.) -
Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1261- 1274.
Forsher C.A., Casciato D.A. – Sarcomas. În Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 370 –382.
217
Joensu H., Fletcher C., Dimitrijevic S., Coll E. – Management of Malignant Gastro-Intestinal Stromal Tumours. Lancet
Oncol., 2002: 655- 664.
Judson I. – Systemic therapy of soft tissue sarcoma: an improvement in outcome. Educational Book of the 29th ESMO
Congress, Ann. Oncol. 2004; vol 14; Suppl. 4: iv193-196.
Nielsen O.S. – Role of Systemic Treatment in Adult Soft Tissue Sarcomas. Eur. J. Cancer Suppl. 2003;vol 1: 6:299-306.
Nielsen O.S., Blay J.Y., Judson I.R. et al. – Metastatic Soft Tissue Sarcoma in Adults. Prognosis and Treatment
Options. Am. J. Cancer 2003, 2
O’Byrne K., Steward W.P. – The Role of Chemotherapy in the Treatment of Adult Soft Tissue Sarcoma. Oncology
1999; 56: 13-23.
Piester P.W.T., Casper E.S., Mann G.N., O’Sullivan B. – Soft-tissue sarcomas. În Pazdur (ed.) - Cancer management: a
multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology News International 2004: 561- 590.
Piester P.W.T., Bramwell Vivien H.C., Rubin P., O’Sullivan B. – Sarcomas of soft tissue. În Abeloff M.D. (ed.) -
Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2573 -2626.
Shall Verma – Soft Tissue Sarcoma. În Williams Ch. (ed.) - Evidence-based Oncology. BMJ Books 2003:539-559.
Suit H.D., van Groeningen G.J., Mankin H.J., Rosenberg A.E. – Sarcoma of Soft Tissues. În Peckman M., Pinedo H.,
Veronesi U. (eds.) - Oxford Texbook of Oncology. Oxford Univ. Press, Oxford 1995:1917-1939.
B. OSTEOSARCOAMELE
Sarcoamele osului (osteosarcoamele – OS) sunt neoplazii rare, dar cele mai frecvente tumori maligne
primare ale osului (excluzând mielomul multiplu), reprezentând circa 20% din totalitatea malignităţilor.
Incidenţa brută este de 0,3 cazuri/100.000/an, incidenţa maximă este la adolescenţi cu o vârstă mediană de 16
ani; 65% din tumori sunt localizate la extremităţi, OS extra-extremităţi sunt mult mai frecvente la persoanele
vârstnice. Mortalitatea este aproximativ 0,15 cazuri/100.000/an.
Regiuni anatomice
Scapulă + oasele lungi ale extremităţilor C40.0 Mandibulă
C41.1
Oasele scurte ale extremităţilor superioare C40.1 Coloana vertebrală
C41.2
Oasele lungi ale extremităţilor inferioare C40.2 Coaste, stern, claviculă
C41.3
Oasele scurte ale extremităţilor inferioare C40.3 Regiuni suprapuse
C41.8
Extremităţi, regiuni suprapuse C40.8 Oasele pelvine
C41.4
Extremităţi fără alte specificaţii C40.9 Oase fără alte specificări
C41.9
Creier + baza craniului C40.0
Histopatologie
OS este subîmpărţit în: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectazic şi mixt. Osteosarcomul
paraosteal este o tumoră cu grad redus de malignitate, cu originea la suprafaţa osului.
Diagnostic clinic
Simptomatologia clinică principală a OS este dominată de durerea intensă. Elementele sugestive ale
diagnosticului de OS sunt:
- durerile continue;
- tumora (tumefacţia) osoasă;
- caracteristici radiologice de tumoră primară osoasă.
Diagnostic paraclinic
Pacienţii cu imagini sugestive radiologice de OS trebuie supuşi biopsiei osoase; diagnosticul histologic
se va face prin biopsie deschisă.
Explorarea imagistică ocupă un loc determinant şi include: radiografia osoasă standard, scintigrafia
osoasă “corp întreg” cu Techneţiu-99, examenul IRM şi tomodensitometria.
Înaintea biopsiei, osul afectat în întregime trebuie evaluat radiologic. Metastazele pulmonare trebuie
evaluate prin CT iar cele osoase prin scintigrafie.
Investigaţiile de laborator de rutină vor evalua funcţia renală (creatinina şi rata de filtrare glomerulară),
electroliţii, transaminazele, fosfataza alcalină şi LDH.
Stadializare
Stadializarea este frecvent efectuată după sistemul Enneking, bazat pe gradul de malignitate, extensia
în suprafaţa osului şi prezenţa metastazelor detectabile.
Stadializarea TNM urmăreşte criteriile stabilite de AJCC în 2002 (ediţia a 6-a).
218
Prognostic
Factorii prognostici nefavorabili includ:
¾ volum mare tumoral / metastazele detectabile la momentul diagnosticului;
¾ vârsta >40 de ani;
¾ localizarea în afara extremităţilor;
¾ valori crescute ale fosfatazei alcaline şi LDH;
¾ răspuns slab la chimioterapia preoperatorie.
Tratament
Teoretic, toţi pacienţii cu osteosarcoame prezintă boala micrometastatică subclinică. Din acest motiv,
strategia terapeutică reclamă ablaţia tumorii primare (amputaţie sau chirurgie conservatorie) şi tratamentul bolii
micrometastatice prin chimioterapie (CHT).
Pentru marea majoritate a pacienţilor, chimioterapia preoperatorie (neoadjuvantă) trebuie iniţiată cât
mai curând posibil după biopsie şi investigaţiile de stadializare şi trebuie continuată aproximativ 9-12 săptămâni
înaintea chirurgiei definitive a tumorii primare, şi ulterior timp de încă 35-45 săptămâni. Pentru pacienţii care au
primit CHT înaintea chirurgiei, gradul de necroză tumorală observată postoperator este cel mai înalt predictiv
factor pentru supravieţuirea fără semne de boală şi supravieţuirea generală. Înaintea iniţierii CHT se va evalua
atent măduva hematopoietică, funcţiile renală, cardiacă şi hepatică.
În a doua jumătate a anilor ’70 au fost identificate citostaticele active în OS: Doxorubicin (ADR),
Cisplatin (C-DDP), Metotrexat în doze înalte (MTX high-dose), Ifosfamida (IFM) şi Etoposid (VP-16).
Tratamentul chirurgical reprezintă mijlocul terapeutic esenţial în tratamentul OS. Procedurile
chirurgicale principale sunt amputaţia sau chirurgia conservatorie cu principiul de excizie în bloc a tumorii şi a
traseului bioptic în ţesutul sănătos. Fiecare tumoră malignă va fi extirpată în totalitate, cu margini de rezecţie în
ţesutul sănătos. Extensia locală a neoplaziei poate fi intramedulară / extramedulară (în acest ultim caz neoplazia
depăşeşte corticala şi infiltrează ţesutul celular normal). Invazia directă a arterei şi a structurilor nervoase este
rară, dar reprezintă o contraindicaţie majoră pentru chirurgia conservatorie.
La pacienţii cu osteosarcoame, radioterapia (RT) este utilizată paliativ chiar şi în cazurile parţial
neoperabile (ex. invazia craniului visceral) deoarece osteosarcoamele sunt înalt radiorezistente.
Planul terapeutic în tumorile localizate
CHT a determinat o creştere semnificativă a supravieţuirii la 5 ani la pacienţii cu OS localizate, de la
20% la 60%, ca o componentă a tratamentului multidisciplinar. Deşi aproape toate protocoalele actuale de
tratament includ şi CHT preoperatorie, aceasta nu a probat un beneficiu de supravieţuire faţă de CHT
postoperatorie singură.
Evaluarea răspunsului histologic după 4-6 cicluri de CHT determină o importantă informaţie
prognostică, dar modificarea CHT postoperatorii la cei ce nu răspund nu a probat ameliorarea rezultatelor.
CHT este intensivă şi bazată pe asociaţii de Doxorubicină şi Cisplatin; în numeroase centre se asociază
Ifosfamida şi Metotrexat high-dose cu Acid folinic (Leucovorin), pe durata totală de tratament de 6-12 luni.
Boala metastatică şi recidivată
Boala metastatică trebuie tratată cu asociaţii de CHT şi adesea sunt indicate metastazectomiile şi
toracotomiile repetate. Opţiunile pentru CHT de linia a II-a depind de tratamentul iniţial, dar cel mai frecvent se
bazează pe Metotrexat high-dose, Ifosfamid şi Etoposid. Chirurgia completă a tuturor metastazelor pulmonare
limitate poate asigura o supravieţuire la 5 ani de 40%.
Urmărire
Pacienţii cu OS trebuie urmăriţi la fiecare 3 luni până la 3 ani de la terminarea tratamentului, apoi la 6
luni până la 5 ani şi ulterior la 8-12 luni până la 10 ani. Pacienţii cu vârste pediatrice ar trebui, ideal, urmăriţi pe
termen mai lung din cauza efectelor secundare tardive ale CHT. Examinările periodice vor include radiografii
toracice.
Bibliografie
Benjamin R.S. – Soft Tissue Sarcomas. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399.
Bridge J.A., Schwartz S.H., Neff J.R. – Sarcomas of Bone. În Abeloff M.D. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition,
Churchill-Livingstone, NewYork 2000: 2160-2257.
European Society for Medical Oncology – Osteosarcoma: Minimum Clinical Recommendations, April 2002.
Malawer M.M., Link P.M., Donaldson S.S. – Sarcomas of Bone. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.):
Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1891-1937.
Neff J.R. – Sarcoma of bone. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone,
New York 2004: 2471 -2573.
Yasko P.W., Chow W. – Bone sarcomas. În Pazdur (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th
Edition, CMP Oncology News International 2004: 549-560.
219
Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Onnerss Kozak B.L. – Sarcomas. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 284-
298
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
221
CAPITOLUL 21.
TUMORILE CEREBRALE
Tumorile sistemului nervos central (SNC) reprezintă mai puţin de 5% din totalitatea cancerelor, 80%
fiind localizate la creier, iar 20% la nivelul măduvei. Tumorile intracraniene survin din orice structură sau orice
tip celular prezent în cutia craniană (creier, meninge, glandă hipofiză, os, eventual ţesut embrionar rezidual).
Incidenţa totală anuală a neoplasmelor cerebrale primare este de circa 9,5 cazuri la 100.000 de locuitori.
Raportul incidenţei la sexul masculin/feminin este de 3:2. Sunt în relaţie cu vârsta, prezentând două vârfuri de
frecvenţă: unul în perioada copilăriei (5-10 ani) şi altul către vârstele de 50-55 ani. Tumorile primare cerebrale
determină circa 2% din totalitatea deceselor prin cancere; la copii reprezintă al doilea cancer ca frecvenţă.
Metastazele cerebrale se dezvoltă la mai mult de 20% dintre pacienţii copii.
Etiologie
Factorii de mediu precum: fumatul, alcoolul sau dieta nu au fost asociaţi cu dezvoltarea tumorilor
cerebrale (TC) primare. Totuşi, expunerea la radiaţiile ionizante induce formarea meningioamelor, sarcoamelor
şi astrocitoamelor. Expunerea la radiaţiile electromagnetice, inclusiv prin utilizarea telefoanelor mobile şi a
computerelor personale ar putea fi asociate cu dezvoltarea TC. Expunerea ocupaţională la clorură de vinil ar
putea fi un factor de risc pentru astrocitoame. La animale s-a demonstrat că expunerea la componenţii
nitrozoaminici, triazene şi hidrazine creşte riscul de formare a astrocitoamelor, dar acest fapt nu a fost
demonstrat la om.
Histopatologie
Peste 60% din tumorile cerebrale primare sunt glioame şi cel puţin două treimi dintre acestea prezintă
un grad crescut de malignitate şi o evoluţie clinică agresivă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat
în 1993 un sistem de clasificare bazat pe caracteristicile morfologice şi cele de celularitate, caracteristicile
nucleare, de vascularizaţie şi necroză, utilizând patru subdiviziuni: de la gradul I (cel mai redus) până la gradul
IV (de malignitate înaltă). Clasificarea OMS a tumorilor SNC este:
Tumori gliale: astrocitoame, astrocitoame anaplazice glioblastom multiform
Oligodendrocitoame
Ependimoame (<2%)
Meduloblastoame (la copil)
Tumori primitive neuroectodermale (PNET)
Tumorile extra-axiale: meningioame
Diagnostic
Elementele esenţiale pentru diagnosticul tumorilor cerebrale şi a metastazelor cerebrale sunt:
- semnele de hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee cu sau fără greţuri, vărsături în jet, pierderea memoriei,
confuzie mentală, perturbări de vedere şi/sau sindrom confuzional.
- semne de compresiune a structurilor nervoase adiacente: semne neurologice focale, disartrie, disfagie, afazie,
ataxie, edem papilar, accese convulsive, hemiplegie şi hemipareză
- pozitivitatea investigaţiilor paraclinice: examenul computer tomografic (CT), rezonanţă magnetică nucleară
(IRM), angiografia (ocazional), puncţia lombară cu citologie pozitivă a lichidului cefalo-rahidian (ocazional,
numai în cazurile cu infiltraţie tumorală meningiană)
- explorarea chirurgicală.
Studiile imagistice trebuie efectuate ori de câte ori există suspiciunea unei mase tumorale la nivelul
SNC !
A. Glioamele maligne
Glioamele reprezintă circa 60% din toate tumorile SNC, cu originea în foiţa neuroectodermică. Din
cele cinci tipuri de celule gliale (astrocite, oligodendrocite, celule ependimale, celule microgliale şi nevroglie)
pot deriva tumori cu diverse caracteristici biologice.
Histologie
În categoria tumorilor benigne sunt clasificate craniofaringioamele, meningioamele şi glioamele bine
diferenţiate histologic. Tumorile gliale provin din astrocite sau oligodendrocite şi prezintă un grad foarte variabil
de malignitate.
Glioamele de grad crescut de malignitate (high-grade) includ glioblastoamele, astrocitomul anaplazic şi
oligodendrogliomul anaplazic. Aceste tumori sunt extrem de invazive, celulele tumorale putând fi prezente
uneori până la mai mult de 4cm de la marginea macroscopică a tumorii.
222
B. Ependimoamele
Ependimoamele apar din celulele ependimare, care mărginesc căile de curgere a lichidului
cefalorahidian (LCR) şi canalul central al măduvei spinării. Peste 70% din aceste tumori sunt localizate la
nivelul fosei posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii decât la adulţi.
Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical. Ablaţia este de cele mai multe ori incompletă
datorită localizării profunde a acestor tumori.
Radioterapia pare să aducă un beneficiu în termenii supravieţuirii. Deoarece extensia la nivelul LCR
apare în 8-30% din cazuri, nu există un standard pentru mărimea câmpului de iradiere. Riscul de diseminare în
LCR este mai mare pentru tumorile infratentoriale şi de aceea specialiştii recomandă RT întregului ax cranio-
spinal atunci când examenele paraclinice evidenţiază prezenţa celulelor maligne în LCR, sau la pacienţii cu
tumori infratentoriale high-grade, chiar în absenţa celulelor tumorale în LCR.
Chimioterapia a fost cel mult utilizată în recidive, în studii nerandomizate, folosind ca agenţi
nitrozoureele, Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison şi regimul MOPP. Cisplatin a prezentat
răspunsuri până la 50% în studii de fază II. Asociaţia CCNU+Vincristină a prezentat un beneficiu pentru
supravieţuire.
C. Meningioamele
Sunt în general curabile prin rezecţie chirurgicală completă. Totuşi leziunile cu invazie a bazei
craniului sau a sinusului venos nu pot fi rezecate complet. La unii din aceşti pacienţi se poate administra RT
postoperatorie. Se administrează în general 54Gy în 30 fracţii. RT intraoperatorie (13-18Gy), are o rată crescută
de control la 10 ani.
Meningiomul este de obicei curabil atunci când este rezecabil.
Opţiunile de tratament standard:
1. Intervenţie chirurgicală;
2. Intervenţie chirurgicală urmată de radioterapie dacă există sau se bănuieşte existenţa unui reziduu tumoral
postoperator sau la pacienţii cu recidivă după o intervenţie operatorie anterioară.
Meningiomul malign prezintă un prognostic mai grav deoarece rezecţia completă este rareori posibilă
iar capacitatea proliferativă este ridicată. Tratamentul standard constă în intervenţie chirurgicală urmată de RT.
Pacienţii cu tumori cerebrale incurabile sau nerezecabile vor fi consideraţi candidaţi pentru trial-uri clinice care
evaluează brahiterapia interstiţială, radiosensibilizatorii, hipertermia, RT intraoperatorie asociată cu RT externă
pentru îmbunătăţirea controlului local şi/sau studii de evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de
răspuns biologic administraţi după RT.
224
D. Meduloblastoamele
Meduloblastoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale la copii; pot apare ocazional şi la adult.
Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei posterioare şi au o puternică tendinţă de
diseminare prin intermediul LCR. Invazia leptomeningeală (prin citologie LCR şi mielografie) este evidenţiată
la 30% din pacienţi în momentul diagnosticului. Spre deosebire de celelalte tumori cerebrale, metastazele
sistemice pot apare în 5% din cazuri.
Meduloblastoamele reprezintă o categorie favorizată de tumori, în care s-a înregistrat un progres
terapeutic.
Intervenţia chirurgicală este prima intenţie de tratament. Există o corelaţie directă între extensia bolii
şi supravieţuire. Din păcate majoritatea pacienţilor, indiferent de gradul rezecţiei, recidivează atunci când
chirurgia nu este asociată cu alte modalităţi terapeutice.
Câştigul spectaculos de supravieţuire este datorat în mare parte dezvoltării radioterapiei (RT). Se face
iradierea întregului ax cranio-spinal cu doze de 2500-3500cGy, urmată de o doză boost la nivelul fosei
posterioare, doza totală fiind de 50-55Gy. Metastazele descoperite la nivel SNC sunt iradiate concentrat până la
doze de 4000cGy. Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor trataţi cu RT agresivă este de 50-60%.
În mod curent, chimioterapia (CHT) nu joacă un rol major în tratamentul meduloblastoamelor.
E. Metastazelele cerebrale
Metastazele cerebrale apar la 15% din pacienţii cu cancer, ca rezultat al diseminării hematogene.
Cancerele de sân şi cel pulmonar sunt cele mai frecvente neoplasme care metastazează la nivelul SNC.
Metastazele de melanom, carcinom testicular şi renal sunt rare, în ciuda tendinţei mari de diseminare la nivel
nervos a acestor neoplazii, ca urmare a incidenţei scăzute a tumorilor primare. Pacienţii cu metastaze cerebrale
provenite de la tumori primare non-pulmonare au o incidenţă de 70% a metastazelor pulmonare concomitente.
Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare şi în consecinţă potenţial curabile prin tratament local.
Diagnostic clinic
Semnele şi simptomele de lateralizare (hemipareza, afazia sau deficitele de câmp vizual), prezente la
mai mult de jumătate din pacienţi, depind de localizarea leziunilor şi sunt asemănătoare cu cele întâlnite în alte
leziuni înlocuitoare de spaţiu. Există însă câteva simptome specifice care permit diagnosticul.
Crizele comiţiale focale sau generalizate reprezintă primul simptom acuzat în momentul diagnosticului
la 15-20% din pacienţi. Metastazele de melanom prezintă o incidenţă a comiţialităţii de 50%, probabil datorită
naturii lor hemoragice.
Cefaleea este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi şi este în general asociată altor simptome.
Tulburări psihice - aproape 75% din pacienţi prezintă tulburări de conştienţă sau ale funcţiilor
cognitive. Unii pacienţi cu metastaze cerebrale multiple prezintă tulburări senzoriale, ca singura manifestare a
bolii metastatice şi sunt uneori diagnosticaţi greşit ca având o encefalopatie de natură metabolică.
Diagnostic imagistic
Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizează prin examinare computer tomografică (CT) sau
imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM); aceasta din urmă este mult mai sensibilă şi de aceea va fi primul
examen indicat în cazul unui pacient la care se suspectează metastaze cerebrale.
Histopatologie
Tipul histologic al metastazei orientează în general asupra localizării tumorii primare. Totuşi, 5-13%
din pacienţi prezintă diseminări cerebrale cu sediu primar neprecizat.
Stadializare şi prognostic
Orice pacient cu metastaze cerebrale se găseşte în faza diseminată a bolii (stadiul IV) şi stadializarea nu
se foloseşte decât atunci când rezecţia chirurgicală este posibilă iar extensia bolii este necunoscută.
Pentru cea mai mare proporţie a pacienţilor cu metastaze cerebrale, supravieţuirea medie este de numai
4-6 luni după radioterapie (RT) pe întregul encefal (whole-brain).
Totuşi, unii pacienţi vor avea o supravieţuire mai lungă şi de aceea necesită un tratament mai agresiv.
Aceştia prezintă:
¾ vârstă sub 60 ani
¾ metastază cerebrală solitară
¾ semne de diseminare neoplazică absente/limitate
¾ tumori sistemice active care pot răspunde la tratament.
La aceşti pacienţi se poate efectua metastazectomia, eventual radio-chirurgie stereotaxică. Astfel se pot
obţine supravieţuiri medii de peste 40 săptămâni.
225
Tratament
Ca şi în cazul tumorilor cerebrale primare, tratamentul metastazelor cerebrale este atât simptomatic cât
şi curativ (chirurgie, radioterapie, chimioterapie).
Ca şi în cazul tumorilor cerebrale, obiectivele tratamentului chirurgical constă în reducerea efectului
de masă şi a edemului, păstrarea şi refacerea funcţiilor neurologice, reducerea incidenţei crizelor comiţiale,
menţinerea permeabilităţii căilor de curgere a LCR şi prelungirea supravieţuirii.
Rezecţia urmată de iradierea întregului craniu creşte semnificativ supravieţuirea la pacienţii cu
metastaze cerebrale solitare, unii dintre ei prezentând perioade lungi fără semne de boală. Deşi majoritatea
bolnavilor prezintă o speranţă de viaţă mai mică de 6 luni, cei care sunt trataţi prin metastazectomie urmată de
RT vor deceda mai curând ca urmare a bolii sistemice decât din cauza bolii locale.
La pacienţii cu metastaze cerebrale simptomatici, supravieţuirea medie este de 1 lună în cazul absenţei
tratamentului şi de 3-6 luni în cazul radioterapiei (RT) whole-brain. Nu au fost observate diferenţe notabile de
supravieţuire între diferite scheme de fracţionare a RT (20Gy în 5 fracţii, 30Gy în 10 fracţii, 40Gy în 20 fracţii,
dar utilizarea regimurilor hipofracţionate este asociată cu un risc crescut de toxicitate neurologică tardivă.
Principalul rezultat al RT pe întregul creier (whole-brain) este îmbunătăţirea statusului neurologic, cu
ameliorarea cefaleei, tulburărilor motorii şi/sau psihice. Rata de răspuns general ajunge la 70-90% din cazuri.
Din păcate ameliorarea simptomatică nu este permanentă, cu recăderi de 35% la 1 an. Ameliorarea funcţiilor
neurologice depinde direct proporţional de gradul de afectare al acestora în momentul începerii RT.
Chimioterapia (CHT) are un rol limitat în tratamentul metastazelor cerebrale, nefiind eficace în
tratamentul adjuvant după operaţie sau RT. Această lipsă de eficacitate se datorează în parte barierei hemato-
meningeale, deşi examenele CT şi IRM pun în evidenţă o permeabilitate crescută la nivelul metastazelor
cerebrale. Ceea ce contează în primul rând este însă eficienţa citostaticelor asupra neoplaziei primare,
metastazele cerebrale de tumori chimiosensibile (carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, coriocarcinom,
cancer de sân) putând răspunde la terapia sistemică. Mono- sau polichimioterapia va fi aleasă în funcţie de
activitatea sa asupra tumorii primare.
Bibliografie
DeAngelis L.M., Loeffler J.S., Mamelak A.N. – Primary brain tumors and metastatic brain tumors. În Pazdur R., Coia
L.R. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 591-614.
DeAngelis Lisa – Neurological Tumors. În Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia 2004: 321-332.
della Cuna G.R. – Neoplasie del sistema nervoso. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 803-835
Fine H.A., Bakker F.G., Markett J.M., Loeffler J.S. – Neoplasms of the central nervous system. În DeVita V.T. Jr. (ed.)
- Cancer: principles and practice of oncology, 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2005: 1834-1888.
Kaye A.H., Laws Jr. E.R. – Brain Tumors. An Encyclopedic Approach. 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York,
2001.
Lawer B.E., Batchelor T.T. – Primary and Metastatic Brain Tumors. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 378-388.
Maity A., Pruitt A.A., Kevin D.J., Phillips P.C. – Cancer of the central nervous system. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical
Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1347- 1417.
Mansky P.J., Hamilton M.J. – Central Nervous System Tumors. În Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook
of Clinical Oncology, Lippincott, Williams & Wilkins 2001: 397-417.
Miron L. – Tumorile cerebrale. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului – ghid practic. Ed. Tehnopres, Iaşi
2003: 334-347.
Plotkin S.R., Batchelor T.T. – Primary Central Nervous System Lymphoma. Lancet Oncol. 2001; 2:354-365.
Shapiro W.R., Juan R., Walker R.W. – Central Nervous System. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 2nd Edition,
Churchill Livingstone, New York 2000: 1103-1192.
Bibliografie
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
Powers P.D. – Central Nervous Systems Cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 139-149.
229
CAPITOLUL 22.
Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt definite ca tumori ale ţesuturilor limfatice,
reprezentând proliferări ale uneia sau ale mai multor celule ale sistemului limfatic, îndeosebi ale limfocitelor sau
ai precursorilor nediferenţiaţi ai acestora. Practic, LMNH reprezintă un grup heterogen de limfoproliferări
maligne cu comportamente biologice şi răspunsuri diferite la tratament.
Proliferarea malignă din cadrul limfoamelor maligne (LM) prezintă un caracter monoclonal, ce
afectează de preferinţă ţesuturile cu concentrare limfohistiocitară (ganglionii, splina, inelul Waldayer, timusul,
tubul digestiv) dar şi practic orice alte ţesuturi (sistem nervos, testicul, sân) ce conţin celule ale sistemului
limfatic.
Clasificare
Clasificarea limfoamelor a constituit unul din subiectele cele mai dificile, spinoase, confuze şi
controversate referitoare la studiul LMNH. De-a lungul timpului au fost realizate multiple scheme de clasificare
(cu acceptare mai mult sau mai puţin largă), pretând la confuzii şi neînţelegeri între anatomopatologi şi
clinicieni.
* Centroblastic-centrocitic * Folicular
- folicular +/– difuz - zone difuze
- difuz
* Folicular cu celule mici, clivate
* Folicular mixt cu celule mici şi mari
Malignitate intermediară Malignitate intermediară
* Folicular predominant cu celule mari
* Limfoame maligne cu celule din manta (centrocitic) * Difuz cu celule mici
Difuz cu celule mari
Malignitate crescută Malignitate crescută
* Centroblastic
* Imunoblastic * Imunoblastic plasmocitoid
* Cu celule mari anaplazice (Ki-1+)
* Limfom Burkitt * Limfoame cu celule mici neclivate (Burkitt)
* Limfoblastic * Limfoblastic
Forme rare Forme inclasabile, compozite
- Evoluează în general cu hemogramă normală; leucocitoza (cu prezenţa de celule atipice în circulaţie), anemia
hemolitică autoimună, citopenia secundară infiltrării tumorale sau hipersplenismului sunt neobişnuite.
- Chiar dacă se prezintă într-un stadiu avansat de boală (afectare hepatică şi a măduvei osoase), evoluează lent,
rămânând indolente uneori ani de zile până la apariţia unei complicaţii, care necesită intervenţie terapeutică.
- În 30-40% din cazuri evoluează spre un alt tip de limfom, cu înaltă malignitate, mai ales după o perioadă
prelungită de evoluţie; tratamentul iniţial nu pare a juca vreun rol în această evoluţie, care se observă şi la
pacienţii netrataţi.
- Limfoamele foliculare înregistrează o supravieţuire medie de 5-8 ani de zile; acestea pot să evolueze spre un
aspect histologic difuz, cu o componentă mai mult sau mai puţin importantă de celule mari, cu modificarea
tabloului clinic (creştere rapidă în dimensiuni a adenopatiei, apariţia febrei şi a altor simptome, constatarea
unor determinări rar întâlnite în formele foliculare (SNC, os).
II. Limfoamele agresive (high-grade) prezintă următoarele trăsături clinico-biologice:
- Debut rapid prin apariţia de adenopatii care cresc repede în volum; ganglionii sunt mobili, dar frecvent pot fi
aderenţi de pielea suprajacentă (pe care o infiltrează), iar uneori uşor dureroşi.
- Adenopatii voluminoase (bulky, cu diametrul peste 10 cm), care pot invada mediastinul, retroperitoneul şi/sau
mezenterul şi pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală, sindrom de venă cavă superioară, tromboflebite şi
compresiuni medulare.
- Afectarea inelului Waldayer este frecventă şi adesea asociată cu determinări de boală la nivelul stomacului
şi/sau intestinului; pe lângă afectarea gastrointestinală, determinările extraganglionare mai pot fi prezente în
piele, plămân, oase, SNC, ovar, testicul, rinichi.
- Afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) şi a măduvei osoase este frecventă şi adesea
asociată cu determinările meningiene şi cu descărcările de celule atipice în sângele periferic.
- Prezintă diseminare iniţială rapidă şi un aspect clinic agresiv (cu complicaţii frecvente, adesea severe).
- Limfoamele difuze au supravieţuire semnificativ redusă (în medie 6-12 luni), grevată de complicaţii frecvente.
Diagnostic
Elementele clinice şi biologice sugestive pentru diagnosticul de LMNH sunt:
¾ limfomegalia: adenopatiile unice sau multiple, nedureroase, frecvent cu creştere rapidă;
¾ coexistenţa hepato- şi/sau splenomegaliei, cu interesarea mai rară a unor organe sau ţesuturi (ex. inelul
Waldayer, tractusul gastro-intestinal, piele, testicul, sân);
¾ prezenţa celulelor limfatice sau a precursorilor acestora în ţesutul biopsiat (ganglionar / extraganglionar);
prognosticul LMNH depinde de tipul histologic şi citologic, stadiu şi tratament.
Stadializare
Sistemul de stadializare Ann Arbor este frecvent utilizat la pacienţii cu LMNH. În acest sistem stadiile I,
II, III şi IV pot fi subclasificate în categoriile A (asimptomatici) şi B (pacienţii cu pierdere ponderală de peste
10% din greutatea iniţială în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului, febră>38°C, transpiraţii profuze nocturne).
Prognostic
Practica clinica curentă se bazează pe evaluarea stadiilor clinice şi pe aceea a stadiilor patologice
(bazate pe rezultatul procedurilor invazive). 5 factori prognostici (rezultatul unei analize multifactoriale
efectuate pe 2031 de pacienţi cu LMNH agresive – Indexul Prognostic Internaţional) sunt foarte importanţi
pentru stadializare:
• Vârsta (< 60 ani vs. > 60 ani);
• Valorile lacticdehidrogenazei serice (LDH) (valori normale vs. crescute);
• Statusul de performanţă OMS (0-1 vs. 2-4);
• Stadiul bolii (I-II vs. III-IV);
• Numărul sediilor extraganglionare (0-1 vs. 2-4).
231
Pacienţii cu 2 sau mai mulţi factori de risc prezintă o şansă de supravieţuire fără semne de boală de
<50% şi de supravieţuire generală la 5 ani. Acest studiu a identificat pacienţii cu risc crescut pentru recidivă în
funcţie de sediile specifice de afectare incluzând măduva osoasă, SNC, ficatul, plămânii şi splina. Pacienţii cu
risc înalt de recidivă ar putea beneficia de terapia de consolidare sau de chimioterapia high-dose asociată cu
transplantul de măduvă osoasă.
Tratament
Principiile generale de tratament ale LMNH sunt asemănătoare cu cele din boala Hodgkin. Este de
reţinut că prin strategiile terapeutice actuale, intenţia terapeutică pentru LMNH agresive este vindecarea,
posibilă astăzi prin protocoalele moderne de CHT intensivă, inclusiv high-dose, cu suport de celule stem
hematopoietice.
Planul terapeutic pentru LMNH de malignitate joasă (C82-C88, C91.1) (recomandări ESMO)
La un număr mic de pacienţi cu stadii limitate de boală (I şi II) se recomandă radioterapia (RT) cu
potenţial curativ, pe câmpuri extinse. Pentru un număr mare de pacienţi cu LMNH de joasă malignitate cu stadii
avansate (III şi IV) nu este stabilită o terapie curativă.
Evoluţia naturală a bolii este caracterizată de regresie spontană în 15-20% din cazuri şi variază de la
caz la caz, motiv pentru care este recomandată iniţierea chimioterapiei (CHT) odată cu apariţia simptomelor B, a
perturbărilor hematologice, a bolii cu volum crescut sau a progresiei limfomului. CHT primară include
protocoale precum COP / CHOP sau monochimioterapia (Clorambucil, Fludarabină). Asocierea anticorpilor
monoclonali anti-CD20 (Rituximab) la CHT iniţială este în curs de studiu. Analogii purinici nu au probat
rezultate superioare faţă de CHT citoreductivă convenţională. Alte modalităţi terapeutice, precum interferonii
sau radio-chimioterapia mieloablativă urmată de transplant autolog cu celule stem, rămân în curs de studiu.
Evaluarea răspunsului
Explorările imagistice sunt preconizate după primele 2 cicluri şi după ultimul ciclu de CHT sau ori de
câte ori există dubii cu privire la un răspuns adecvat. Pacienţii cu răspuns incomplet sau cu absenţa răspunsului
trebuie evaluaţi precoce pentru protocoale „de salvare”.
Urmărire
După tratamentul iniţial, procedura standard este supravegherea fără tratament ("wait and see").
Anamneza şi examenul clinic vor fi preconizate la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni în următorii 3 ani
şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea transformării în LMNH de malignitate crescută sau a apariţia a
celei de-a doua malignităţi (inclusiv leucemia). Hemoleucograma completă şi LDH se vor efectua la 3, 6, 12 şi
24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea simptomatică. Evaluarea funcţiei tiroidiene la pacienţii iradiaţi
prealabil pe regiunea gâtului se va face la 1, 2 şi 5 ani. Explorările imagistice minime, inclusiv echografia, se
vor preconiza la 6, 12 şi 24 luni de la sfârşitul tratamentului.
Planul terapeutic pentru LMNH agresive (C82-C88, C91.1) (recomandări ESMO)
Opţiunile curative în stadiile I-II: 3-4 cicluri de CHT cu protocolul CHOP urmate de RT sediilor
afectate (involved field irradiation).
Tratamentul cu intenţie curativă în stadiile III-IV: tratamentul standard constă în 6-(8) cicluri de CHT
cu protocolul CHOP (la 21 zile) sau un protocol cu antracicline echivalent, putând vindeca 40% dintre pacienţi.
Terapia este limitată la 2 cicluri de CHT după obţinerea remisiunii complete, cu un total de cel puţin 6
cicluri de CHT la pacienţii cu risc scăzut sau intermediar. Se va lua în consideraţie şi terapia de consolidare prin
RT sediilor cu adenopatii voluminoase.
Reducerea dozelor datorită toxicităţii hematologice va trebui evitată; neutropenia febrilă justifică
utilizarea profilactică a factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF) la pacienţii trataţi cu intenţie curativă.
Evaluarea răspunsurilor
Investigaţiile imagistice vor fi efectuate după 2-4 cicluri de CHT şi după ultimul ciclu de CHOP sau
CHOP + RT; dacă sunt dubii cu privire la răspunsul adecvat, puncţia aspirativă sternală / din creasta iliacă va fi
repetată la sfârşitul tratamentului. Pacienţii cu răspuns incomplet/absent vor fi evaluaţi pentru protocoale „de
salvare” precoce.
Urmărirea pacienţilor
Anamneza şi examinarea fizică se vor efectua la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni următorii
3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea dezvoltării tumorilor secundare. Pacienţii cu risc crescut,
trataţi curativ, vor trebui supuşi la controale mult mai frecvente. Hemoleucograma completă şi valorile LDH se
vor evalua la 3, 6, 12 şi 24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea clinică la pacienţii candidaţi la o terapie
ulterioară. Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu RT gâtului se va realiza la 1, 2 şi cel puţin la 5 ani.
După RT toracică, femeile în premenopauză (cu vârste peste 25 ani) trebuie supravegheate pentru riscul
de cancer mamar secundar – iniţial clinic şi, după vârsta 40-50 de ani, prin mamografie. O examinare minimă
radiologică se va efectua la 6, 12 şi 24 de luni şi după sfârşitul tratamentului (examene CT în funcţie de sediul
bolii).
232
Bibliografie
Coiffier B. – Treatment of Follicular Lymphoma and Mantle Cell Lymphoma. În Educational Book of ECCO12, Eur. J.
Cancer 2003, vol I; No. 6:23-30.
Dănăilă C., Miron L. – Limfoamele maligne non-hodgkiniene. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Ed. Kolos Iaşi 2005: 674-713.
Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
Gaulard Ph., d’Agay M.F. – Histopathologie des lymphomes malins non-hodgkiniens. În L’Hématologie de Bernard
Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992: 877-893
Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. – Non-Hodgkin’s Lymhomas. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition,
Williams & Wilkins 1999: 2437-2537
Hagenbeek A., Kluin P.M. – Non-Hodgkin’s Lymphomas. În Degos L., Lynch D.C., Lowenberg B. (eds.) - Textbook of
Malignant Haematology. Martin Dunitz Ltd. 1999: 635-684
Haioun C., Reyes F. – Lymphomes malins non-hodgkiniens. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences.
Flammarion. 1992: 894-937
Lister L.A., Coiffer B., Armitage J.O. – Non-Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd
Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 3015-3077.
Pfreundschuh M. – Therapeutic Strategies for Aggressive Lymphomas. În Educational Book ECCO12, Eur. J. Cancer
2003 vol I; No 6:31-40.
Rosen S.T., Molina A. – Non-Hodgkin lymphoma. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach. 8th Edition, CMP Oncology 2004: 673-727.
The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for Aggressive Non-
Hodgkin’s Lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 987-994.
B. Boala Hodgkin
Boala Hodgkin (BH) este o malignitate puţin frecventă, cu o incidenţă de 2,2 şi o mortalitate de 0,7
cazuri la 100.000/an în ţările Uniunii Europene. Spre deosebire de creşterea incidenţei limfoamelor non-
Hodgkin în ultimele decenii, BH prezintă o incidenţă constantă (7.500 de cazuri noi în S.U.A. în 1968). În
ultimele 4 decade, progresele în domeniul chimio- şi radioterapiei au triplat ratele de vindecare ale pacienţilor cu
BH. În 1998 peste 75% dintre cazurile nou diagnosticate prezintă o speranţă de viaţă normală.
Histopatologia
O clasificare histopatologică coerentă a fost stabilită pe baza unor criterii internaţionale (Rye, 1965) şi
este cu uşurinţă reproductibilă, asumându-şi în anumite circumstanţe clinice o reală valoare prognostică.
Clasificarea uzuală a BH în practică rămâne aceea a lui Rye, deşi au fost propuse şi alte sisteme.
Diagnosticul clinic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de B.H. sunt:
- adenopatia (limfomegalia) unică sau multiplă, nedureroasă cu dimensiuni diferite în decursul timpului;
- prezenţa unuia din următoarele semne („B”): febră, transpiraţie nocturnă şi pierdere ponderală;
- prezenţa celulelor Sternberg-Reed (SR) în biopsia ganglionară.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul patologic trebuie efectuat în acord cu clasificarea OMS, dintr-un specimen de biopsie
ganglionară.
Explorările recomandate pentru evaluarea extensiei anatomice a bolii Hodgkin după biopsia
ganglionară diagnostică sunt următoarele:
233
Stadializare
Sistemul actual de stadializare în uz este cel cu patru stadii stabilit la Cotswolds în 1989. Această
clasificare reprezintă o ameliorare a Clasificării Internaţionale stabilite la Ann Arbor (S.U.A.) în 1971 şi implică
o dublă desemnare: a stadiului clinic (SC) şi a stadiului patologic (SP).
Tabel 22.5. Clasificarea în stadii a bolii Hodgkin conform stadializării Ann Arbor şi Cotswolds
Stadiul I Interesarea unei singure regiuni limfoganglionare sau a unei structuri limfoide (de exemplu: splina, timus, inel
Waldayer)
Stadiul II Interesarea a două sau mai multe regiuni limfoganglionare, de aceeaşi parte a diafragmului (mediastinal,
contează ca un singur sediu, ganglionii hilari un alt sediu). Numărul de sedii afectate se va consemna ca un sufix (ex. II3).
Stadiul III Interesarea unor regiuni limfoganglionare de ambele părţi ale diafragmului
III1 - cu sau fără adenopatii ale hilului splenic, hepatic sau celiac
III2 - cu adenopatii paraaortice, iliace, mezenterice.
Stadiul IV Interesarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice, în care compromiterea respectivă depăşeşte situaţiile
desemnate cu un "E".
A. Absenţa simptomelor clinice.
B. Prezenţa simptomelor sistemice (febra >38°C, transpiraţii profuze, pierderea greutăţii corporale >10% în 6 luni).
X. Adenopatie voluminoasă ("bulky") – creşterea mediastinului > 1/3
– masă ganglionară > 10 cm
E. Interesarea uneia sau a mai multor structuri extralimfatice, dar contiguu sau în apropierea unui sediu limfatic.
SC = stadiu clinic
SP = stadiu patologic
Laparotomia în scop de stadializare va fi practicată numai dacă decizia terapeutică depinde de demonstrarea histologică a
localizării abdominale, în particular localizările splenice. Astăzi, utilizarea de rutină a laparotomiei cu scop de stadializare a
devenit mai puţin importantă, ca urmare a introducerii terapiilor multimodale.
Evoluţie şi complicaţii
Boala Hodgkin prezintă un risc de recidivă după tratamentele iniţiale la peste 80% din cazuri în primi 3
ani de la terminarea tratamentelor iniţiale. Riscul de recidivă după al treilea an, la pacienţii vindecaţi numai cu
RT este de 12-15% şi se manifestă mai ales la pacienţi în stadiul I. La aceşti pacienţi recidivele se produc în
zonele neiradiate. La pacienţii trataţi cu RT în doze insuficiente, recidiva are loc în una sau mai multe regiuni
necontigue.
Tratament
Boala Hodgkin (BH) este foarte sensibilă la radioterapie şi la mai multe citostatice, în majoritatea
stadiilor de boală. Stadiul bolii reprezintă cel mai important determinant al stabilirii unei conduite terapeutice şi
al rezultatelor. Strategia terapeutică în BH este rezultatul unui acord între oncologul medical şi radioterapeut.
În consecinţă, decizia terapeutică trebuie să ţină cont de posibilităţile de vindecare ale limfomului, dacă
tratamentul iniţial este condus în mod corect. Scopul general al terapiilor actuale în BH este vindecarea cu efecte
toxice minime.
Perfecţionarea terapiilor sistemice în ultimii ani a impus strategia terapeutică către stadiile iniţiale ale
bolii, în asociaţie cu radioterapia, secvenţa chimioterapie primară → radioterapie cu doze joase evitând
necesitatea laparotomiei şi a sechelelor post-radioterapie.
234
Bibliografie
Bonadonna G. – Limfomi maligni. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano
2003: 1209-1225.
Conors J.M. – Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill
Livingstone, New York 2004: 2985-3015.
Dala-Favera R., Gaidano G. – Molecular Biology of Lymphomas. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; 2020-2063.
Diehl V., Mauch P.M., Harris L.N. – Hodgkin’s Disease. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of
Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2339-2388.
Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical
Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457.
European Society for Medical Oncology (ESMO) – Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and
Follow-up of Hodgkin’s Disease, 2002:9
Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a cellules B. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences.
Flammarion. 1992, 974-983
Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a cellules T et maladies apparantées. În L’Hématologie de Bernard
Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992, 986-991
Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a prolymphocytes. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-
Sciences. Flammarion. 1992, 984-986
Miron L., Dănăilă C. – Boala Hodgkin. În Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinică, Editura „Egal”, Iaşi-
Bacău, 2001: 842-865.
Stein R.S. – Hodgkin Disease. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Williams & Wilkins, 1999: 2538-2571
Yahalom J., Straus – Boala Hodgkin. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach, 8th
Edition, CMP Oncology 2004: 651-672.
235
Limfoamele maligne sunt neoplazii ale sistemului imun care apar frecvent la persoane tinere. Deoarece
tratamentul acestor afecţiuni este eficient, vindecarea fiind posibilă într-un număr mare de cazuri, devine
deosebit de importantă tratarea efectelor secundare şi prevenirea sechelelor postterapeutice.
Bibliografie
Briel J., Shelton B.K. – Lymphoma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 257-
270.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 96-100.
236
CAPITOLUL 23.
Mielomul multiplu (MM) se caracterizează prin proliferarea neoplazică a unei clone de plasmocite cu
acumularea lor la nivelul măduvei hematopoietice şi supraproducţia unei proteine monoclonale, care poate fi
identificată la nivel electroforetic. Este necesară acumularea a cel puţin 5x109 plasmocite patologice pentru a
produce cantitatea de proteină detectabilă electroforetic, prin tehnicile curente.
Acumularea celulelor şi a proteinei monoclonale antrenează modificări manifeste în tabloul clinico-
biologic.
Diagnostic
Elementele sugestive pentru diagnosticul de MM sunt:
- prezenţa unei cantităţi crescute şi omogene de imunoglobuline monoclonale sau de fragmente ale acestora
în serul şi/sau urină (proteinuria Bence-Jones)
- infiltrat plasmocitar al măduvei osoase şi/sau al altor ţesuturi
- leziuni osteolitice asociate sau nu durerilor osoase sau fracturilor patologice
- prezenţa frecventă a anemiei secundare datorată invaziei medulare plasmocitare
- la unele cazuri, prezenţa insuficienţei renale şi a hipercalcemiei.
Trei elemente sunt fundamentale pentru diagnostic:
¾ prezenţa unei imunoglobuline monoclonale
¾ plasmocitoza medulară de peste 5%
¾ leziuni osteolitice fără altă etiologie posibilă.
Complicaţiile frecvente sunt:
• sindrom de deficienţă de anticorpi (risc de infecţii)
• sindrom de hipervâscozitate
• sindrom hipercalcemic
• amiloidoză
• fracturi osoase
• polineuropatie
• insuficienţă renală cronică progresivă sau insuficienţă renală acută.
Criterii minore
1. Infiltraţie medulară cu 10-30% plasmocite
2. Prezenţa unui pic monoclonal la electroforeza proteinelor serice, dar sub valorile de mai sus
3. Prezenţa de leziuni osteolitice
4. Normal IgM<0,5g/l, IgA<1g/l, IgG<6g/l
Diagnosticul se bazează pe asocierea a minim un criteriu major şi unul minor, sau trei criterii minore din care 1+2 obligatoriu
Stadializare
Stadiul unui caz de mielom multiplu este dat de masa tumorală prezentă în organism la un moment dat.
Determinarea stadiului bolii pentru fiecare caz în parte este importantă prin influenţa pe care o are acesta asupra
prognosticului şi, deci, a indicaţiei terapeutice.
237
F. Alţi factori
1. Numărul de plasmocite circulante
2. Valoarea albuminei serice
3. Gradul anemiei
Chimioterapia (CHT) reprezintă tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu MM, ţinând seama de faptul
că cel mai adesea, boala este sistemică.
Pacienţii diagnosticaţi care se află în stadii precoce (IA), asimptomatici, fără insuficienţă renală, sau cu
formă subclinică (smoldering) nu vor fi trataţi. Sunt supravegheaţi până la apariţia semnelor de evolutivitate,
devin simptomatici sau apar complicaţii.
Pacienţii simptomatici, în stadiile IB-IIIB vor fi trataţi cu schema clasică (Melfalan + Prednison) în
cure la intervale de 5-6 săptămâni.
Trebuie trataţi: pacienţii asimptomatici dar aflaţi în stadiul II (pentru prevenirea complicaţiilor), toţi
pacienţii simptomatici, care prezintă complicaţii evolutive, cei care au markeri de evolutivitate tumorală, cei cu
afectare renală (aceasta poate fi reversibilă, sub tratament, la o mare parte dintre ei).
Tratamentul corect va antrena o ameliorare clinică şi biologică în majoritatea cazurilor. Pentru
aprecierea răspunsului terapeutic au fost luate în considerare câteva criterii (Karnofsky):
• scăderea concentraţiei componentei monoclonale serice şi urinare,
• scăderea beta2-microglobulinei,
• creşterea valorilor hemoglobinei,
• ştergerea leziunilor osteolitice,
• normalizarea imunoglobulinelor,
• corectarea hipercalcemiei.
Mielomul multiplu face parte din bolile fără potenţial curabil. CHT nu va antrena remisiuni complete,
doar parţiale. Este important gradul acestui răspuns, exprimat prin atingerea unei faze de platou pe o durată cât
mai lungă, posibil.
CHT prelungeşte supravieţuirea mediană a pacienţilor cu MM simptomatic:
- de la 40 până la 46 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul I
- de la 35 până la 40 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul II
- de la 24 până la 30 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul III.
Urmărire
Sub tratament vor fi monitorizate periodic:
- hemograma - la 3 săptămâni de la cura precedentă (inhibiţia medulară tardivă) şi imediat
înainte de cura următoare (pentru modularea dozelor).
- calcemia, ureea, creatinina – la fiecare cură
- electroforeza şi imunelectroforeza - la fiecare 2 luni
- proteinuria şi dozarea proteinei Bence-Jones – la 2-3 luni
- beta2-microglobulina – la fiecare 2 luni
- radiografii osoase - la 6 – 12 luni
- mielograma - în caz de citopenii (pentru a diferenţierea între efectul mielomului şi cel
terapeutic).
Se va aprecia periodic răspunsul terapeutic, în principal scăderea concentraţiei proteinei monoclonale şi
apariţia fazei de platou.
În caz de răspuns terapeutic, se aplică curele până la atingerea platoului pentru minim 3 luni. Ulterior
tratamentul poate fi sistat cu supraveghere periodică şi reluate în caz de reevoluţie a bolii, sau se aplică
tratament de întreţinere cu Interferon-alfa2 (3 MUI x 3/săpt). În caz de răspuns terapeutic dar fără obţinerea
platoului stabil se continuă curele MP timp de minimum 2 ani.
În caz de rezistenţă la tratament, la cei cu prognostic rezervat şi cu vârstă sub 55 ani se va căuta donator
pentru alogrefă, iar în absenţa acestuia sau la vârste de 55-65 ani se va recurge la autogrefă.
În caz de rezistenţă terapeutică la cei fără donatori, peste 65 ani sau fără condiţii tehnice se recurge la
cure cu corticoizi (Dexametazonă în doze mari). În caz de răspuns după două cure, acestea se continuă până la
obţinerea răspunsului maxim apoi încă 4 cure suplimentare. În caz de absenţă a răspunsului se recurge la cure de
tip VAD, VMCP, VBMCP.
În caz de recădere după tratamentul clasic, după mai mult de 6 luni fără terapie, se reia tratamentul
iniţial. Dacă recăderea survine sub tratament sau la mai puţin de 6 luni de la sistarea acestuia se trece la cure de
tip VAD, VMCP, VBMCP.
La cei trataţi cu VAD:
- în caz de răspuns curele se continuă până la obţinerea răspunsului maxim plus 4 cure suplimentare.
- în caz de absenţă a răspunsului se va recurge la autogrefă, interferon, iradiere secvenţială hemicorporală sau
alte noi posibilităţi
Pe tot parcursul se va face tratamentul profilactic şi curativ al complicaţiilor.
239
Pacienţii cu mielom multiplu trebuie să înţeleagă natura, evoluţia bolii şi tratamentele propuse, mai ales
având în vedere că mulţi au un prognostic rezervat boala devenind rezistentă la tratamentul aplicat.
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Dănăilă C., Miron L. – Mielomul multiplu şi gamapatiile monoclonale. În Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Oncologie
clinică, Editura „Egal”, Iaşi-Bacău, 2001: 977- 1110.
Desikkan R., Jagannath S., Richardson P., Munschi N.C. – Multiple myeloma and other dyscrasias. În Pazdur R., Coia
L.R., Hoskins W.J., Wagan W.J. (eds.) - Cancer management: a mulidisciplinary approach. 8th Edition. CMP Oncology
2004: 727-746.
International Myeloma Working Group – Criteria for the Classification of Monoclonal Gammapathies, Multiple
Myeloma and Related Disorders: A Report of the International Myeloma Working Group. Br. J. Haematol. 2003 Jun; (5):
749- 757.
Ludwig H. – Management of Multiple Myeloma. În Proceeding Book of the 15th International Congress on Anti-Cancer
Treatment, 2004 Paris, France:136-141.
Maloney D.G. – Role of Transplantation in Myeloma: Autologous, Allogeneic and Tandem Transplants. ASCO 2004
Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans LA. 2004: 435-440.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Munschi N.C., Tricot G., Barloggie B. – Plasma Cell Neoplasms. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles &
Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:2465-2490.
Myeloma Trialists’ Collaborative Group – Combination Chemotherapy versus Melphalan plus Prednisone as
Treatment for Multiple Myeloma: An Overview of 6.633 patients from 27 randomized trials. J. Clin. Oncol. 1998 Dec; 16
(12) 3832-3842.
Orlowscki R.Z. – Current Concepts in the Initial Management of Pacients with Multiple Myeloma. În ASCO 2004
Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans LA 2004: 441-447.
Osken M.M. – Multiple Myeloma and Other Plasma Cell Dyscrasias. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2003.525- 538.
Richardson P., Hideshima T., Anderson K.C. – Multiple myeloma and related disorders. În Abeloff M.D. (ed.) -
Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2955- 2984.
Shane K.A., Shelton Benda – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
241
CAPITOLUL 24.
LEUCEMIILE
Leucemiile reprezintă circa 4% din totalitatea cazurile noi de cancer şi sunt percepute ca un grup de
boli fatale.
Leucemiile sunt un grup de hemopatii maligne caracterizate prin creşterea cantitativă şi calitativă a
leucocitelor maligne în circulaţie, afectând măduva osoasă şi sistemul limfatic. Se presupune că leucemia poate
cauza blocarea a uneia sau mai multor linii celulare sangvine: diferenţierea celulară (maturarea), proliferarea
(reproducţia) şi/sau apoptoza (moartea celulară programată).
Leucemia este o hemopatie malignă asociată cu proliferarea difuză anormală şi necontrolată a
precursorilor imaturi ai leucocitelor în măduva osoasă. Celulele maligne înlocuiesc elementele normale în toate
ariile măduvei osoase hematogene.
Etiologie
Etiologia definitivă a leucemiilor nu este cunoscută, dar au fost identificaţi.un număr de factori de
risc:
• Expunerea la: radiaţii ionizante, benzen, agenţi citotoxici, agenţi alkilanţi, fumatul de ţigarete, consumul
de etanol de către mamă.
• Boli dobândite: sindromul mielodisplazic, hemoglobinuria paroxistică nocturnă,, mielomul, anemia
aplastică, tumori germinale mediastinale, policitemia vera.
• Predispoziţia genetică (teoria genetică): sindromul Down, anemia Fanconi, sindromul Klinefelter, boala
von Recklinghausen, diskeratoza congenitală.
• Infecţia (teoria infecţiei virale): virusul leucemiei umane cu celule T (HTLV-I) este asociat cu leucemia
cu celule T în Japonia; virusul HTLV-II ar determina tipul de leucemie cu celule „păroase”.
• Transplantul (teoria imunocompetenţei): creşterea incidenţei după transplantul de organe solide, boli
autoimune (ex. sindromul imunodeficienţei combinate).
Clasificare
Leucemia este descrisă în funcţie de tipul celular de origine. Majoritatea tipurilor au originea în
celulele seriei albe (leucocite) sangvine, dar leucemia poate începe în seria eritroidă (eritrocite) sau
megacarioidă (trombocite). Leucemiile sunt clasificate în funcţie de extensia diferenţierii sau prin maturarea
celulelor şi pot fi acute şi cronice.
Leucemiile acute (LA) reprezintă un grup heterogen de proliferări maligne ale celulelor stem (suşe)
hematopoietice, multipotente (uncomitted) sau unipotente, sunt minim sau puţin diferenţiate. Acestea se
caracterizează printr-o expansiune clonală a unor celule imature numite blaşti (aparţinând liniei limfoide sau
mieloide), care şi-au pierdut capacitatea de diferenţiere şi maturare. Procesul proliferativ determină acumularea
celulelor maligne, cu invadarea măduvei osoase hematoformatoare, având drept consecinţă suprimarea creşterii
şi diferenţierii celulelor medulare normale şi diminuarea producţiei de celule sangvine; survin citopenii variabile
în sângele periferic, care pot fi manifeste (determinând asocierea unor sindroame: anemic, infecţios şi
hemoragic). Proliferatul leucemic poate părăsi măduva, trece în sânge şi poate invada orice alt organ. Practic,
câteva organe sunt implicate preferenţial: ganglionii, ficatul, splina, pielea, sistemul nervos central şi testiculele.
Această infiltraţie extramedulară va determina sindromul tumoral.
Leucemiile cronice (LC) exprimă un grad mai mare de diferenţiere.
Clasificarea leucemiilor acute
Clasificarea actuală a leucemiilor acute este complexă, având la bază coroborarea rezultatelor mai
multor tehnici de analiză. Trăsăturile clinice şi evolutive sunt utile dar total insuficiente şi uneori irelevante.
Prima contribuţie hotărâtoare a fost reprezentată de evaluarea morfologică a celulelor leucemice. Ulterior, în
sprijinul caracterizării tipului celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca: examenul citochimic,
imunofenotipic, citogenetic şi, eventual, de biologie moleculară.
Semnele clinice comune în leucemii sunt următoarele:
- Simptome datorate granulocitopeniei: febra, infecţii persistente (predominant la nivelul plămânilor,
sinusurilor, abdomenului, aparatului urinar, cavitatea orală).
- Simptome datorate trombocitopeniei: echimoze, peteşii, epistaxis, hemoptizii, sângerare prelungită a
plăgilor.
- Simptome datorate anemiei: oboseală, dispnee, scăderea toleranţei la efort, paloare, intoleranţă la frig.
- Simptome datorate infiltrării leucemice: splenomegalie, limfadenomegalii, transpiraţii, durere articulară,
insuficienţă respiratorie.
242
LAL este cea mai frecventă afecţiune malignă la copil (reprezintă 30% din cancerele la copil). După
această perioadă, distribuţia este relativ uniformă, cu o mediană la 30-40 de ani (la adult LAL reprezintă 20%
din leucemiile acute). Diagnosticul pozitiv al bolii se realizează pe baza coroborării datelor anamnestice, clinice
şi mai ales biologice.
Diagnostic clinic
Semnele şi simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe săptămâni sau chiar
luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un răspuns terapeutic mai durabil. Mai frecvent, debutul este brusc,
exploziv, uneori prin complicaţii, precedând cu puţin timp momentul diagnosticului. Semnele şi simptomele se
datorează citopeniilor secundare insuficienţei medulare prin infiltrare leucemică şi/sau infiltrării leucemice a
unor organe extramedulare (sindromul tumoral):
1. Semne şi simptome generale: alterarea stării generale, febră sau subfebrilităţi fără context infecţios
evident (datorită proliferatului leucemic), transpiraţii, inapetenţă, scădere în greutate.
2. Semne şi simptome datorate insuficienţei medulare:
• Sindrom anemic: astenie, fatigabilitate, ameţeli, vertije, paloare, dispnee, palpitaţii, tahicardie, fenomene
anginoase sau de decompensare cardiacă la pacienţii vârstnici;
• Sindrom infecţios: angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfecţii recidivante, febră;
• Sindrom hemoragic: peteşii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii, mergând până
la manifestări mai grave, ca hemoragii digestive, hemoragii în SNC, etc.
3. Semne şi simptome datorate proliferării leucemice:
• Dureri osoase / pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la compresiune (stern, metafize);
• Sindrom tumoral: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori hipertrofie testiculară, mai
rar, tumoră mediastinală. Aceste manifestări sunt mai frecvent prezente decât în LAM;
• Infiltrarea SNC survine la 1-3% din cazuri la diagnostic, procentajul crescând în evoluţie sau cu ocazia
recăderilor. Se manifestă prin cefalee, vărsături precedate sau nu de greţuri, sindrom meningeal, paralizii ale
nervilor cranieni, mai ales perechile 6 şi 7. Examenul fundului de ochi poate evidenţia edem papilar
(hipertensiune intracraniană) şi/sau hemoragii retiniene. Puncţia lombară, efectuată sistematic la diagnostic,
poate pune în evidenţă prezenţa de celule leucemice în lichidul cefalorahidian.
Investigaţii paraclinice
1. Hemograma poate evidenţia o hiperleucocitoză (în aproximativ 60% din cazuri) cu predominanţa celulelor
blastice, asociind semne de insuficienţă medulară: anemie normocromă normocitară aregenerativă, neutropenie,
trombopenie. Uneori se semnalează un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice sau chiar absenţa
acestora (forme hipo- sau leucemice); alteori, se poatze pune în evidenţă o citopenie izolată.
2. Mielograma este indicată pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi de tip, utilizând toate metodele semnalate
mai sus (morfologică, citochimică, imunologică, citogenetică). Ea evidenţiază o măduvă bogată, hipercelulară,
compusă în special din celule blastice (minimum 30%, uneori peste 80-85%), cu diminuarea netă a celorlalte
linii celulare. Biopsia osteo-medulară nu este necesară.
3. Alte examene:
• bilanţul hemostazei - căutarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca în LAM);
• dozarea LDH, B12, transcobalamina - valori crescute datorită turn-over-ului mare al celulelor leucemice;
• ionograma, ureea, creatinina (funcţia renală poate fi alterată la diagnostic sau survine în cursul
tratamentului), calcemia, fosforemia şi magneziemia (hiperfosforemia şi hipocalcemia sunt semnalate în
distrucţiile celulare crescute şi impun compensarea terapeutică);
• uricemia şi uricuria (pot fi crescute în cazurile cu volum tumoral mare, sau în cursul tratamentului
citostatic, antrenând un risc crescut pentru nefropatia urică);
• bilanţul bacteriologic;
• puncţia lombară sistematică (obligatorie în toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale
infiltrări neuro-meningee);
• radiografia toracică (în 5-10% din cazuri poate evidenţia o masă tumorală în mediastinul anterior).
• radiografiile osoase semnalează prezenţa la 50% din pacienţi a unor leziuni de tipul linii radio-
transparente transversale (situate la nivel metafizar, în apropierea zonelor de creştere sau la extremitatea oaselor
lungi), osteoporoză difuză, leziuni osteolitice corticale şi trabeculare.
Prognostic
Aprecierea prognosticului unui caz este esenţială în stabilirea atitudinii terapeutice în acel caz. Două
criterii sunt definitorii în evaluarea prognosticului: obţinerea remisiunii complete şi durata acesteia (definită ca
intervalul de timp de la obţinerea remisiunii complete până la apariţia unei recăderi).
Supravieţuirea globală este un criteriu accesoriu, dar la fel de important.
243
C. Tratamentul de întreţinere
Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevoluţie a bolii. În prezent, se preferă aplicarea pe o
durată de 24-30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea orală cotidiană de 6-Mercaptopurină
(Purinethol) în doză de 60mg/m2 asociată cu administrarea săptămânală, I.V. sau per os (P.O.), de Metotrexat
20mg/m2 (sub controlul săptămânal al hemogramei). La acest tratament de bază se asociază cure scurte de
intensitate mai mare asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamidă, Metotrexat, Asparaginază, Etoposid.
În primul an, curele scurte se administrează la 4 săptămâni interval, ulterior acesta crescând la 6 săptămâni.
În cazul LAM, celulele de origine şi proliferante sunt celule blastice care prezintă adesea markeri de
diferenţiere mieloidă sau monocitară. În aproximativ 7-10% din cazuri, celulele blastice prezintă markeri de
diferenţiere eritroidă sau megakariocitară. În acest context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute
NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM este cel intrat în utilizarea corectă.
LAM poate apare la orice vârstă dar este mai obişnuită la adulţi, incidenţa crescând cu înaintarea în
vârstă. Mediana vârstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezintă mai puţin de 15% din leucemiile la copilul
sub 10 ani şi 20-25% din cazuri la copii între 10-15 ani, în timp ce la adult, ele reprezintă 80-85%.
Diagnosticul clinic
1. Semne şi simptome generale: alterarea stării generale, febră /subfebrilităţi fără context infecţios evident
(proliferat leucemic), transpiraţii profuze, inapetenţă, scădere în greutate, dureri osoase sau pseudo-articulare.
2. Semne şi simptome datorate insuficienţei medulare:
- Sindrom anemic (paloare, astenie, ameţeli, dispnee, palpitaţii, tahicardie);
- Sindrom infecţios (angină ulcero-necrotică, infecţii diverse şi frecvente, febră);
- Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate şi mucoase).
3. Semne şi simptome datorate proliferării leucemice (sindromul tumoral):
• hipertrofie gingivală dureroasă (în special în formele M4 si M5);
• hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca în LAL);
• adenopatii - sunt rare (apar mai ales în formele M4-M5), putând însă atinge un volum tumoral impresionant;
• hematodermia sau leucemia cutis – infiltraţii blastice dermo-epidermice, sub forma de leziuni nodulare
violacee, nedureroase (apar în 14% din cazuri, mai ales în formele monocitare şi se asociază adesea cu alte
infiltraţii extramedulare);
• sarcomul granulocitar sau cloromul (4-12%) - tumoră unică cu localizare extramedulară (predominant orbită
şi sinusuri paranazale, dar şi tub digestiv, aparat genito-urinar, sân, mediastin, pleură, peritoneu);
• infiltrarea SNC (la diagnostic şi în recăderi) este mai rară ca în LAL (mai frecvent la vârste tinere, în formele
cu hiperleucocitoză şi în cele cu componentă monocitară); poate fi asimptomatică, sau se manifestă cu cefalee,
paralizii de nervi cranieni sau masă expansivă intracraniană.
Diagnosticul paraclinic
1. Hemograma evidenţiază hiperleucocitoză (peste 50% din cazuri) cu predominanţa celulelor blastice cu
granulaţii şi corpi Auer, la care se asociază pancitopenie pe liniile normale. Există forme cu pancitopenie
şi absenţa celulelor blastice în sângele periferic (forme hipo- sau aleucemice). Poate prezenta anomalii
moderate (monocitopenii izolate), ambele cazuri necesitând o mielogramă.
2. Mielograma evidenţiază o măduvă bogată în care predomină celulele leucemice (minimum 30% din celulele
nucleate) – celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granulaţii azurofile şi
corpi Auer. Liniile celulare normale sunt aproape dispărute. Caracterul mieloid este dat de prezenţa
granulaţiilor şi pozitivitatea reacţiei mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB)
este completat de un studiu imunologic şi citogenetic.
3. Alte investigaţii:
• lizozimul sanguin şi medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza tubii renali
proximali determinând hipopotasemie;
• bilanţul hemostazei poate evidenţia un tablou de CIVD - constant în M3 şi frecvent în M5, fie la debut,
fie precipitat de chimioterapia de inducţie. Apare datorită eliberării unor factori procoagulanţi de tip
factor tisular din granulaţiile celulelor blastice.
• ionogramă, uricemie / uricozurie (crescute), uree şi creatinină - alterate în sindromul de liză blastică;
• bilanţul bacteriologic cu prelevări de produse biologice pentru depistarea germenului (lor) infectanţi;
• radiografia toracică (focar infecţios, sau un plămân hiperleucocitar în formele hiperleucocitare).
Prognostic
În absenţa oricărui tratament, evoluţia pacienţilor cu LAM este sistematic letală. CHT antrenează
remisiuni într-un procentaj variabil de cazuri, cu o durată variabilă, până la obţinerea unei vindecări.
245
Tratamentul LAM
Tratamentul LAM ale adultului se bazează în mod esenţial pe chimioterapie. Strategia terapeutică
cuprinde două etape principale: tratamentul de inducţie a remisiunii complete şi tratamentul postinducţie. Scopul
principal al tratamentului este obţinerea remisiunii complete (RC). Aceasta este definită prin dispariţia semnelor
clinice de infiltrare tumorală, dispariţia semnelor de insuficienţă medulară (prezenţa în sângele periferic a peste
1000/mm3 neutrofile, şi peste 100.000/mm2 trombocite), absenţa celulelor blastice din sângele periferic şi o
măduvă normală cu celule blastice sub 5%.
Absenţa RC se consideră un eşec, deşi o remisiune parţială după cura de inducţie se poate transforma
în RC după o cură de reinducţie. Totuşi, durata RC este invers proporţională cu numărul de cure necesare
obţinerii ei. Eşecul terapeutic poate fi considerat în caz de:
- deces precoce, sub tratament sau în timpul aplaziei, datorat cel mai adesea complicaţiilor infecţioase
sau hemoragice;
- rezistenţe absolute / relative, cu reapariţia celulelor blastice după ieşirea din perioada de aplazie;
- aplazie postterapeutică prelungită (peste 2 luni);
- persistenţa localizărilor extramedulare.
I. Tratamentul de inducţie
Tratamentul de inducţie clasic asociază Citozin- arabinozid (Aracytina) şi o antraciclină, cel mai adesea
Daunorubicina:
* Profilaxia recăderilor neuro-meningee clasică trebuie rezervată numai cazurilor cu risc de implicare a SNC:
copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare şi tumorale, formele citologice M4 şi M5. Odată apărută infiltrarea SNC, ea trebuie
tratată ca şi în cazul LAL, dar rezultatele sunt mediocre.
II. Tratamentul postremisiune (consolidare şi întreţinere):
În favoarea schemei terapeutice de inducţie a remisiunii complete în cazul LAM există un consens
general. Nu acelaşi lucru se poate spune despre tratamentul postinducţie asupra căruia există opinii şi atitudini
diferite.
În mod clasic se utilizau 2-4 cure de consolidare (folosind aceleaşi medicamente, în doze similare ca şi
în inducţie) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate în tratamentul de inducţie),
urmate de un tratament de întreţinere etalat pe 2-3 ani, utilizând cure lunare de Aracitină singură sau asociată cu
Thioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurină + Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare.
Dezvoltarea tehnicilor de grefă medulară a antrenat utilizarea acesteia la pacienţii cu LAM.
¾ Transplantul de măduvă alogenică este rezervat pacienţilor relativ tineri (sub 45-50 ani) şi cu donatori
potenţiali. Poate antrena o supravieţuire fără recăderi de 45-60%, dar asociază o mortalitate crescută prin
efectul de grefă-contra-gazdă şi boala veno-ocluzivă hepatică. Se recomandă utilizarea în prima remisiune,
doar pentru pacienţii cu factori de prognostic rezervat: deleţii 5q şi 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele
secundare unui sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. În rest se preferă
utilizarea ei doar în caz de recădere.
¾ Transplantul de măduvă autologă nu beneficiază de efectul grefă contra gazdă al precedentei şi prezintă
riscul contaminării cu celule leucemice (risc diminuat de terapia ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este
inferioară.
¾ Transplantul de celule suşe periferice alogenice sau autologe este în studiu.
III. Tratamentul recăderilor şi formelor refractare
Tratamentul acestor cazuri se bazează pe utilizarea asocierii între Aracitină în doze mari şi una din
moleculele mai recent intrate în uz (în general antracicline).
Pacienţii care au avut o primă remisiune completă durabilă, peste 6 luni, vor beneficia cel mai mult
de aceste tratamente (50-65% vor intra în a doua remisiune completă, în acest moment putându-se recurge la o
alogrefă – 35-40% curabilitate, sau autogrefă – 20-30% curabilitate). Pentru aceşti pacienţi şi pentru cei cu
perioada de remisiune scurtă se preferă utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular
alogenic, aplicat în prima recădere sau după obţinerea celei de a doua remisiuni.
Leucemia limfatică cronică (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin
proliferarea clonală şi acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur, dar cu funcţie imatură. Iniţial,
acestea sunt prezente în măduva osoasă şi sânge, pentru ca ulterior, prin progresia bolii să se acumuleze în
ganglioni, splină, ficat şi alte organe, determinând mărirea de volum a organelor respective.
Este forma cea mai frecventă de leucemie la adult, reprezentând aproximativ 30% din leucemiile din
ţările occidentale. Apare predominant la persoanele de peste 50-55 ani, fiind rară înainte de 40 ani (10% din
cazuri). Repartiţia pe sexe evidenţiază o predominanţă masculină (sex ratio 2/1).
246
Diagnosticul pozitiv
Criteriile diagnosticului de certitudine de LLC sunt:
• limfocitoză sanguină în valoare absolută peste 5000/mm3 pentru unii, sau >10.000/mm3 pentru alţii, formată
predominant din limfocite cu aspect matur; prolimfocitele nu trebuie să depăşească 55%;
• infiltrare medulară limfocitară peste 30% din celule la analiza mielogramei;
• majoritatea limfocitelor sanguine sunt cu fenotip B, cu coexpresia CD19, CD20, CD5.
Diagnosticul (LLC Workshop) =1 + 2/ 3, iar dacă GA < 5000/mm³ = 2 + 3.
Stadializare
LLC au un spectru foarte larg în ceea ce priveşte durata de supravieţuire. Astfel, sunt cazuri cu boală
avansată, simptomatică, asociind insuficienţă medulară şi cu o durată de supravieţuire de sub 2 ani, şi cazuri ce
pot rămâne asimptomatice şi neprogresive, pe durate de peste 20 ani. Această legătură între masa tumorală şi
durata de supravieţuire a determinat crearea unor sisteme de stadializare a bolii, ca bază pentru atitudinea
terapeutică. Doar două dintre acestea au rămas în uzul general.
Rai şi colaboratorii au realizat în 1975 un sistem cu 5 stadii, modificat ulterior în 3 stadii ţinând cont
de limfocitoză, prezenţa sau absenţa adenopatiilor, a splinei, a anemiei, şi trombopeniei. Stadiul 0 reprezintă
30% din cazuri, stadiile I şi II 60%, iar stadiile III şi IV doar 10% din cazuri.
Evoluţie şi prognostic:
¾ supravieţuirea globală variază între 4-6 până la 10 ani. S-au descris evoluţii de până la 35 ani de la diagnostic;
¾ pacienţii aflaţi în stadiul A pot avea o evoluţie lentă (ani), cu o supravieţuire similară populaţiei generale;
¾ unele forme sunt agresive de la început, cu evoluţie rapidă şi complicaţii:
• infecţioase - favorizate de deficitul imun (hipogamaglobulinemie, deficitele funcţionale ale
limfocitelor B şi T normale, restante) şi neutropenie (iatrogenă). Predomină infecţiile virale (zona zoster,
varicela, herpes) dar şi bacteriene (tuberculoză);
• insuficienţă medulară - în faza ultimă de evoluţie/postterapeutic (complicaţii infecţioase/hemoragice;
• autoimune, datorate capacităţii celulelor leucemice de a secreta autoanticorpi: anemie hemolitică
(15%), trombopenie autoimună, neutropenie imună, aplazie eritroidă pură, anemie aplastică;
• transformări în:
- leucemie prolimfocitară
- limfom agresiv, imunoblastic (sindromul Richter) (3-10%)
- limfom de joasă malignitate (folicular cu celule mici neclivate)
- leucemii acute (rar)
- mielom multiplu.
• apariţia de cancere solide, secundare: mielom, melanom, carcinoame, în special pulmonar.
Incidenţa diverselor cauze de deces în LLC-B: infecţiile (50%), tumori secundare (25%),
transformare acută (11%), anemie hemolitică autoimună (7%) şi patologii asociate (7%).
Tratament
Stabilirea diagnosticului de boală nu semnifică în mod implicit debutul tratamentului. Vârsta
înaintată a pacienţilor, posibilitatea unei evoluţii cronice, indolente, uneori pe perioade suficient de lungi, cât şi
caracterul incurabil recunoscut al bolii sub tratament convenţional fac ca abstenţia terapeutică cu supravegherea
pacienţilor ("wait and see") să fie o atitudine larg acceptată. Tratamentul se efectuează în anumite condiţii.
Indicaţii de instituire a tratamentului:
- semne de insuficienţă medulară: anemie şi/sau trombopenie;
- simptome generale de tip "B": febră fără focar infecţios, transpiraţii profuze, scădere în greutate peste 10%;
- masă tumorală mare cu adenopatii voluminoase, spleno- şi/sau hepatomegalie majore;
- masă tumorală circulantă mare, peste 250.000/mm3;
- timpul de dublare al limfocitelor scurt;
- categorii cu risc: stadiile III, IV Rai, prezenţa unor anomalii citogenetice;
- anemie sau trombopenie autoimune rezistente la corticosteroizi;
- progresie bruscă a bolii în cazurile cu evoluţie indolentă până la momentul respectiv.
Tratament simptomatic şi al complicaţiilor:
• infecţii - profilactic – Ig polivalente i.v. (400mg/kg la 3-4 săptămâni), periodic, iar curativ – antibioterapie;
• anemia hemolitică - corticoizi 1mg/kg/zi (± Ciclofosfamidă 100mg/zi) până la corecţie. În caz de eşec –
splenectomie, imunoglobuline i.v., iradiere splenică sau Danazol;
• trombopenia autoimună - aceeaşi atitudine;
• hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infecţiei cu pneumococ (vaccin antipneumococic);
• hipercalcemie;
• hiperuricemie - Allopurinol 100-300mg/zi.
247
Strategii terapeutice:
- stadiul A (0): abstenţie terapeutică şi consult periodic la 3-6 luni. Tratamentul poate fi început cu
monoterapie în cazul creşterii limfocitelor peste 80.000-100.000/mm3. Studiile comparative au arătat că
pacienţii trataţi nu prezintă nici un avantaj din punct de vedere al supravieţuirii, dimpotrivă, se observă o durată
de supravieţuire diminuată, o progresie mai rapidă spre un stadiu superior, o creştere a incidenţei neoplaziilor
epiteliale.
- stadiul B (I, II) fără factori de risc: abstenţie terapeutică şi consult periodic la 2-4 luni. Tratamentul se
demarează în caz de progresie tumorală solidă sau circulantă.
- stadiul B (I, II) cu factori de risc: monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamidă ± iradiere splenică
la cei cu splenomegalie simptomatică. În caz de eşec – polichimioterapie sau Fludarabină.
- stadiul C (III, IV): mono sau polichimioterapie, iar în caz de eşec, analogii nucleozidici - Fludarabina,
Pentostatina. Ultimele pot fi utilizate şi ca tratament de primă intenţie.
- cazuri refractare/reevoluate după terapii anterioare: noile terapii / grefa de celule stem hematopoietice.
• Grefa autologă realizată în faza cronică pare a oferi pacienţilor cu risc crescut (scor Sokal) o
supravieţuire identică celor cu risc scăzut trataţi prin terapie convenţională. În plus, pare a ameliora răspunsul la
interferon. Autogrefa se poate utiliza în perioadele de transformare blastică (ceea ce permite reinstalarea unei
faze cronice cu durată variabilă), sau în fază cronică (cu celule prelevate în momentul diagnosticului, la cei cu
un scor prognostic crescut şi fără donator potenţial). Celulele suşe autologe pot proveni din măduvă sau din
sângele periferic, prin citafereză (de preferat);
C. Interferonul (IFN) este utilizat din 1982 în tratamentul LMC, dar mecanismul său de acţiune este
incomplet înţeles. Se pare că exercită o acţiune atât directă, antiproliferativă, cât şi indirectă.
D. Imatinib mesilat (STI571, Gleevec, Glivec) inhibă selectiv semnalul biologic tirozinkinazic indus
de activitatea bcr/abl, care blochează proliferarea şi induce apoptoza celulelor progenitoare Ph1+.
Imatinib reprezintă arhetipul unei noi clase de agenţi anticanceroşi, molecule cu greutate mică şi cu
selectivitate înaltă către ţinte responsabile pentru iniţierea şi menţinerea fenotipului malign. În LMC, eficacitatea
Imatinib este fără precedent, cu rate de răspuns hematologic complet care se apropie de 100% la pacienţii cu
fază cronică. Ca urmare, Imatinib fost aprobat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea
în faza cronică a LMC Ph1+ şi în faza accelerată sau în criza blastică a LMC; actual este larg utilizat în clinică.
Bibliografie
Cheson B.D. – Chronic Lymphoid Leukemias. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2921-2940.
Deininger M.W.N., O’Brien S., Ford J.M., Druker J. – Practical management of patients with chronic myeloid leukemia
receiving Imatinib. J. Clin. Oncol. 2003, vol 21: 08-026
Druker B.J., Goldman M. – Chronic myeloid leukemia. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New York 2004: 2899-2920.
Druker B.J., Lee B.J. – Chronic myelogenous leukemia. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer:
principles and practice. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2121-2133.
Hoelzer D., Thiel E., Löffler H. et al. – Prognostic Factors in a Multicenter Study for Treatment of Acute
Lymphoblastic Leukemia in Adults. Blood. 1988; Vol71.No1: 123-131
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Johnson P.R.E., Liu Yin J.A. – Acute Myeloid Leukemia in the Elderly: Biology and Treatment. Br. J. Hematol. 1993;
83: 1-6
Johnston J.B. – Chronic Lymphoid Leukemia. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition. Williams & Wilkins
1999: 2405-2427
Kantarjian H.M., Faderl S., Talpaz M. – Chronic myelogenous leukemia. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles
& Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2433-2446.
Kodaira AM.- Leukemia. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds).- Manual of cancer nursing, The Sidney
Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadeplphia 2004: 228- 240
Larson R.A., Stock W., Hoelzer D.F., Kantarjian H. – Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. Education Program of
the American Society of Hematology. 1998: 44-62
Larson R.S., Wolff S.N. – Chronic Myeloid leukemia. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Williams and
Wilkins, 1999: 2342-2373.
Leucémies aigues (Monographie). Rev. Prat. Vol 46. No 1. 1996, 21-79
Management of Acute Leukemia. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1993;Vol 7. No 1.: 1-315
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Peggs K., Mackinnnon S. – Imatinib mesylate - The new gold standard for treatment of chronic myeloid leukemia, în:
New Engl. J. Med. 2003 vol 348; 11:1048-1050.
Preti A., Kantarjian H.A. – Management of Adult Lymphocytic Leukemia: Present Issues and Key Challenges. J. Clin.
Oncol. 1994; Vol 12. No 6: 1312-1322
Stock Wendy (Session Chair) – Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult. Education Program of the American Society
of Hematology. 1999: 77-101
Tanzer J., Guilhot F. – Leucémie myeloide chronique. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus, Médecine-Sciences,
Flammarion, 1992: 619-649
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Warrel R.P., De Thé H., Wang Z.-Y., Degos L. – Acute Promyelocytic Leukemia. N. Engl. J. Med. 1993;329. 3: 177-
189
Zittoun R. – Traitement de la leucémie aiguë myéloblastique. Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1993; 35: 161-169
251
COMPLICAŢIILE CANCERULUI
Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror
boală nu mai răspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi
ameliorarea calităţii vieţii, continuitatea îngrijirii reprezentând baza acestor terapii.
Pacienţii neoplazici sunt afectaţi de o serie de semne şi simptome ce sunt datorate bolii în sine sau
tratamentului. Acestea pot evolua de la durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la astenie, confuzie şi tulburări
sexuale. Tratamentul (controlul) acestora, în special al durerii şi al afectării psiho-sociale şi spirituale, este
extrem de important.
În evaluarea principalelor simptome trebuie urmărite următoarele direcţii:
– necesitatea unei evaluări globale
– individualizarea terapiei
– atenţia acordată detaliilor
– reevaluarea simptomelor la intervale regulate
– explicarea amănunţită a îngrijirilor, pentru a fi înţelese de pacient şi familie
CAPITOLUL 25.
DUREREA
Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer.
The International Association for Study of Pain (1986) defineşte durerea ca fiind o “experienţă senzorială şi
emoţională asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială sau descrisă în termenii unei asemenea
leziuni”. Această definiţie pune accent pe latura multidimensională a durerii ca experienţă individuală ce include
aspecte fizice şi psihosociale, ca fenomen complex care implică percepţia unui stimul şi răspunsul la acesta
(întotdeauna subiectiv). O definiţie mai practică este: „durerea este ceea ce pacientul spune că îl doare, fiind
ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.”
Circa 1/3 din pacienţii oncologici cu terapie activă şi 60-90% din pacienţii cu boală avansată prezintă
durere. Majoritatea pacienţilor cu cancer în stadii terminale necesită tratament specializat al durerii, aceasta fiind
de asemenea o problemă pentru numeroşi pacienţi în stadii iniţiale de boală. Calitatea vieţii unor pacienţi cu
speranţă de viaţă de luni-ani poate fi compromisă de durerea insuficient controlată.
Tipurile de durere
• Durerea nociceptivă apare când nociceptorii sunt activaţi de stimuli nociceptivi (ex. leziuni, boală); este
durerea bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. durerea osoasă, a ţesuturilor moi). Poate fi:
a) durere viscerală: profundă, difuză, severă, posibil transmisă (ex. distensia capsulei hepatice).
Implicarea organelor profunde determină caracterul: spastică, colicativă etc.
b) durere somatică: este cel mai frecvent tip de durere ce poate a pare la nivelul suprafeţelor cutanate
sau ţesuturilor profunde (ex. metastazele osoase)
• Durerea neuropatică: datorită lezării nervilor (ex. tumori infiltrative în plexul brahial, neuropatii induse de
CHT); bruscă, fulgurantă („descărcare electrică”), asociată cu parestezii / disestezii („ arsură”)
• Durerea psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii asupra sediului exact,
torturantă, distructivă
• Durerea simpatetică: nesegmentară, independentă de mişcare, asociată cu senzaţii termice, disestezii
(„arsură”), perturbări trofice
Clasificarea durerii
Durerea canceroasă poate fi determinată de boală (ex. invazia umorală, compresiunea nervilor) sau de
tratament (ex. biopsie, chimioterapie, chirurgie). Poate fi acută sau cronică în natura sa.
• durerea acută este caracterizată ca „o experienţă complexă cu trăsături emoţionale şi cognitive ce apare
ca răspuns la traumatismele tisulare”. Obişnuit este nociceptivă, cu o cauză cunoscută şi asociată cu
semne subiective şi obiective, cu activarea sistemului nervos autonom (SNV).
• durerea cronică continuă şi după încetarea stimulului. Poate fi nociceptivă şi/sau neuropată.
Hiperactivitatea SNA este mai puţin frecventă. Pacienţii nu par „în suferinţă”.
252
Tratamentul durerii
Administrarea analgezicelor pentru a obţine controlul durerii este una dintre activităţile uzuale ale
asistentelor medicale, care trebuie să stăpânească cunoştinţe adecvate despre farmacologia analgezicelor.
Principiile de terapie a durerii
Utilizarea analgezicelor în tratamentul durerii acute la pacienţii cu cancer este aceeaşi cu a altor
pacienţi. Durerea canceroasă reclamă cel mai adesea un tratament cronic, este frecvent greu de tratat şi necesită
diferite modalităţi de abord.
Principiile tratamentului durerii în cancer formulate de O.M.S. încă din 1986 sunt:
¾ Durerea în cancer se poate şi trebuie tratată.
¾ Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă.
¾ Prima treaptă de abord constă în cunoaşterea detaliată a istoricului durerii, examinarea atentă a pacientului
şi stabilirea cauzelor acesteia.
¾ Tratamentul începe cu informarea pacientului şi combinarea metodelor fizice şi psihologice, folosind atât
opţiunile farmacologice cât şi tratamente nemedicamentoase.
¾ Motivaţiile tratamentului sunt prelungirea perioadei de somn fără durere şi calmarea durerii când pacientul
se odihneşte / este activ;
¾ Medicamentele care asigură analgezie adecvată în durerea canceroasă trebuie administrate în doza adecvată,
individualizat şi la intervale potrivite.
¾ Este de preferat calea de administrare orală, inclusiv pentru morfină.
¾ Administrarea antalgicelor pentru calmarea durerii persistente trebuie efectuată „după ceas” (adică la ore
fixe), şi nu „la nevoie” sau „la cerere”.
¾ Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (a se vedea mai jos).
¾ Individualizarea dozei (adică „doza potrivită calmează durerea”). De exemplu, doza morfinei orale se creşte
treptat de la 5mg la 1000mg (nu exist doză maximă pentru morfină !).
¾ La nevoie se asociază medicaţia adjuvantă.
¾ Alegerea tratamentului depinde de tipul şi severitatea durerii, fiecare prezentând un tratament specific. Este
de asemenea necesar ca durerea să fie adusă sub control cât mai repede posibil, de aceea se iniţiază
tratamentul cu antalgice puternice, după care pacientul este trecut pe un analgezic mai uşor.
Tratamentul multimodal şi multidisciplinar al durerii
Analgezicele reprezintă piatra de hotar în tratamentul durerii, dar acestea nu reprezintă singura
modalitate terapeutică. Tratamentul optim necesită:
• folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament
• abordarea multidisciplinară, care permite terapia factorilor exacerbanţi şi agravanţi ai durerii
• tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (Fig. 25.1):
3.
Opioide puternice
+/- non opioide
2.
+/- adjuvanta
Opioide usoare
+/- non opioide
1.
+/- adjuvanta
Non opioide
+/- adjuvanta
Treapta II: Opioizi slabi pentru tratamentul durerii medii, moderată spre severă
Când medicaţia non-opioidă prescrisă pe treapta I nu calmează suficient durerea, se asociază şi un
opiod slab, de exemplu Codeina (Metil-morfina), un alcaloid natural de opium, care reprezintă analgeticul
standard al durerii de intensitate redusă. Acţionează pe receptorul opioid µ, dar prezintă o afinitate redusă.
Determină efect antalgic 1/10 din cel al Morfinei. Se remarcă prin biodisponibilitatea bună pe cale orală.
Codeina este biotransformată în Morfină ce contribuie semnificativ la efectele analgeziei. Codeina este mult mai
puţin potentă faţă de Morfină; determină o înaltă incidenţa a constipaţiei. Codeina fosfat este bine absorbită în
tractul intestinal şi este metabolizată în Norcodeină şi Morfină (2-10%). Codeina este în general administrată în
asociaţie cu Paracetamol, conform posologiei: Codeină 30 mg + Paracetamol 500 mg. Această asociaţie are
totuşi un inconvenient, datorat limitelor de dozare a Paracetamol (600 mg/zi) ce comportă utilizarea unor doze
maxime de Codeină de 360 mg/zi.
100 mg Codeină = 10 mg Morfină
Dihidrocodeina (DHC) este un analog semisintetic de Codeină, cu efecte similare analgezice, cu
proprietăţi antitusive şi antidiareice. Potenţialul său antalgic este similar sau uşor mai crescut (după unele studii)
faţă de Codeină. Dihidrocodeina determină un număr mai mare de efecte secundare. Se utilizează în combinaţie
cu Paracetamolul, în doză maximă de 260/390 mg/zi.
DHC Continuus® este condiţionat în comprimate cu sistem de eliberare modificată de 60, 90 şi 120 mg.
Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab decât Morfina, cu administrare orală la 8-12 ore, fiind un
antialgic foarte bun şi în durerile cronice necanceroase.
255
Propoxifen este un agonist al receptorilor opioizi µ, folosit pentru calmarea durerii de intensitate medie,
fiind de 1,5 ori mai puternic decât Codeina. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu suferinţă renală sau hepatică;
potenţează efectul anticoaglutininelor orale.
Dextropropoxifen este un derivat sintetic de Metadonă, fiind un izomer al acesteia. Este un agonist µ cu
o activitate scăzută la nivelul receptorului. Utilizarea sa terapeutică cea mai importantă este de analgezic slab,
rareori administrat pentru efectele antitusive şi antidiareice. Este utilizat în asociaţie cu Paracetamol, în doze
zilnice maxime de 260/390 mg.
100 mg Dextropropoxifen = 10 mg Morfină
Tramadol (Tradolan, Mabron) este un opioid cu acţiune centrală care se leagă de receptorii opioizi µ şi
inhibă receptarea norepinefrinei şi serotoninei. Datorită unei bune biodisponibilităţi, raportul de conversie cu
Morfina în administrarea orală este de 1/5, iar în cazul administrării parenterale de 1/10. Determină efecte de
greaţă, constipaţie, disforia, sedare, cefalee şi depresie respiratorie mai reduse faţă de opioizii convenţionali. La
pacienţii cu cancer, se poate utiliza în tratamentul durerii de intensitate redusă sau medie, cu eficacitate egală cu
a Petidinei (Mialgin) sau pentru o durere asemănătoare (dureri postoperatorii, dureri după muncă). Tramadol
este mai uşor disponibil decât alţi opioizi. Doza zilnică este de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore.
Treapta III: Opioizii puternici, ce calmează durerea severă, foarte severă şi insuportabilă
Opioizii au fost descrişi ca medicaţia principală a bolii canceroase (O.M.S., 1986). Utilizarea lor
practică trebuie să ţină cont de o serie de aspecte importante:
• responsivitatea durerii neuropatice la opioizi
• fenomenul de toleranţă
• fenomenul de dependenţă (adicţie) fizică şi psihică
• timpul de administrare
• alternativele existente la Morfină
Clasificarea opioizilor
În literatură se găsesc numeroase clasificări ale opioizilor, ce se bazează pe caracteristicile lor clinice,
pe interacţiunile cu receptorii specifici, pe proprietăţile lor farmacologice, pe intensitatea durerii.
Morfina este cel mai cunoscut opioid major utilizat pe scară largă. Acesta rămâne “standardul de aur”,
termenul de comparaţie pentru celelalte opioide. Morfina este alcaloidul natural al opiului şi este disponibilă
pentru utilizarea terapeutică ca: sulfat, tartrat, hidroclorid, în 3 forme orale (elixir, rapidă şi retard) şi intravenos.
Din punct de vedere al acţiunii opioizii se clasifică în:
agonişti: Morfina
Hidromorfon
Meperidina
Levorfanol
Metadona
Codeina
agonişti parţiali: Buprenorfina (parţial µ agonist)
agonişti-antagonişti: Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
antagonişti: Naloxon
În general este acceptată existenţa a 3 tipuri de receptori opioizi, numiţi µ (miu), k (kappa) şi δ (delta),
un al patrulea tip fiind identificat a fi ε (sigma), dar acesta nu este un adevărat receptor opioid. Majoritatea
clinicienilor utilizează opioizi cu acţiune predominant µ agonistă. Dintre opioizii mai recenţi, Buprenorfina,
Profadol şi Propiram sunt agonişti µ parţiali, în timp ce Butorfanol şi Nalbufina sunt agonişti k parţiali.
O altă clasificare practică, recomandată de OMS, împarte opioizii, în funcţie de intensitatea acţiunii
asupra durerii de intensitate uşoară, medie şi severă, în opioizi slabi şi puternici. Deşi termenii sunt imprecişi,
aceştia se referă la eficacitatea relativă a opioizilor.
256
Dintre căile non-invazive, calea orală este cea mai utilizată şi mai acceptată de pacienţi. Căile
alternative vor fi luate în consideraţie numai când sunt prezente obstrucţii orofaringiene şi ale tractului
gastrointestinal sau în cazul creşterii toleranţei la antalgice, cu reducerea efectului analgezic. Calea orală este
convenabilă şi sub aspectul preţului de cost. Astăzi sunt disponibile preparate morfinice cu eliberare lentă:
Morfină sulfat (MST Continuus® - 10, 30, 60, 100 şi 200 mg/cp) şi Morfină hidroclorid (Vendal® - 10, 30, 60 şi
100 mg/cp). Acestea prezintă indicaţia optimă pentru administrare în ambulator, fiind comode şi bine tolerate.
Pentru a întreţine sistemul de eliberare lentă-controlată a substanţei active, nu este permisă sfărâmarea tabletei,
ci înghiţirea acesteia. Pe lângă Morfină, Oxicodone poate fi administrat sub formă de comprimate 30mg la
fiecare 8 ore.
Calea rectală trebuie considerată ca o alternativă a căii orale. Morfina este absorbită la nivel rectal cu
aceeaşi eficacitate, cu avantajul unei acţiuni mai rapide. Între altele, calea rectală este recomandată când
capacitatea de absorbţie gastro-intestinală este scăzută.
În ceea ce priveşte calea transdermică, Fentanil este opioidul care este frecvent administrat în
supozitoare de 25, 50, 75 şi 100 mg/h transdermic. Este posibilă asocierea diferitelor tipuri de aplicaţii
transdermice de Fentanil (Durogesic®) pentru a atinge o doză individualizată. După îndepărtarea patch-ului
transdermic, acţiunea Fentanil continuă timp de 72 ore.
Calea transmucoasă este azi utilizată pentru administrarea Buprenorfinei la o doză de 0,4 mg la fiecare
8 ore. Deoarece este un agonist parţial, nu se va depăşi doza de 3-5 mg/zi. Recent, a fost propus un produs de
Fentanil administrabil pe cale transmucoasă, ce determină o absorbţie rapidă în 5-10 minute. Această absorbţie
rapidă se asociază cu o acţiune antalgică, caracteristică, foarte utilă în controlul durerii intermitente („break-
through pain”).
Actual sunt în studiu şi alte căi de administrare ale morfinei (sub formă de Morfină citrat) – pe cale
transcutană prin ionoforeză (EMDA sau Electronoactive Drug Administration), sublinguală etc.
Administrarea parenterală este indicată la acei pacienţi la care este necesar un control rapid al durerii
sau la care sunt necesare doze mult mai crescute de opioizi.
Se recurge la calea subcutanată când greaţa şi vărsăturile fac administrarea orală inutilă sau când
controlul analgeziei pe cale orală este insuficient.
Calea intramusculară este justificată numai în caz de urgenţă, când nu se poate apela la altă cale.
Perfuzia continuă endovenoasă de opioizi poate fi cea mai adecvată, când este necesară administrarea unui
volum crescut de lichid sau când se utilizează Metadona (Sintalgon) injectabilă.
Dacă este necesară o analgezie pe termen lung, se recomandă amplasarea unui cateter venos central
conectat la un porth sau rezervor subcutanat.
Fenomenul de toleranţă
Este acea situaţie în care pentru obţinerea efectului antalgic al medicaţiei este necesară creşterea
progresivă de la doza iniţială la una cu mult mai mare, cu care organismul nu a fost obişnuit. Fenomenul de
toleranţă se poate dezvolta şi după numai o săptămână de administrare, şi uneori se asociază cu fenomenul de
dependenţă fizică, dar nu implică dependenţa psihologică.
Pentru evitarea apariţiei toleranţei se pot asocia narcoticele cu non-narcotice, sau se poate trece la
administrarea de narcotice alternative, pentru care fenomenul de toleranţă încrucişată este mult mai rar, sau se
preferă administrarea orală faţă de cea parenterală.
Dependenţa fizică – pacientul dependent
Dependenţa (adicţia) fizică se manifestă odată cu întreruperea medicaţiei pe care pacientul o necesită
temporar (după un interval de cel puţin 2 săptămâni) sau prin utilizarea unui antagonist, cu apariţia unui sindrom
de abstinenţă (sevraj) caracterizat prin: anxietate, nervozitate, instabilitate, frisoane, alternând cu hiperpirexie,
lăcrimare, salivaţie, rinoree, piloerecţie, greaţă, vărsături, crampe abdominale, insomnie, mioclonie focală.
Acesta poate fi evitat prin reducerea treptată a dozelor de opioid administrat cronic (25% din doza administrată
în ziua precedentă este suficientă pentru a preveni criza).
Dependenţa psihologică (toxicodependenţa) este situaţia în care pacientul caută să consume analgezice
în mod obsesiv, în scopuri diverse, altele decât combaterea durerii. Datele actuale disponibile şi experienţa
clinică indică faptul că riscul de toxicodependenţă iatrogenă este mult mai redus, dacă nu practic absent.
Dependenţa psihologică se manifestă în relaţie cu multipli factori medicali, sociali şi economici.
În practică, o durere este rezistentă la opioizi dacă:
– nu există nici o ameliorare sau reducere minoră a durerii în ciuda creşterii progresive a dozelor de opioizi
– există numeroase efecte adverse intolerabile în ciuda măsurilor curente de control a acestora
Tratamentul multimodal şi multidisciplinar al durerii
Analgezicele reprezintă baza tratamentului durerii, dar nu reprezintă singura modalitate terapeutică.
Tratamentul optim necesită folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament şi abordarea
multidisciplinară, care permite terapia factorilor exacerbanţi şi agravanţi ai durerii.
258
f. Mioclonusul focal – se referă la spasmele musculare precoce, asociate tipic cu mişcări ale
extremităţilor. Opioizii analgezici pot determina mioclonus multifocal. Acesta este un semn de toxicitate şi
poate indica necesitatea de reducere a dozelor. Simptomele sunt mult mai pronunţate după administrarea unor
doze repetate de Mialgin pe cale parenterală. Acumularea de norepinefrină este responsabilă pentru această
toxicitate. Mioclonusul poate fi tratat cu benzodiazepine, cel mai frecvent Clonazepam. În absenţa remisiunii
simptomelor clinice, la un număr mic de pacienţi se va trece la utilizarea altui opioid.
g. Hipotensiunea posturală – este un efect secundar rar. Morfina şi opioizii similari acţionează asupra
centrului vasomotor inducând un răspuns fiziologic presor, care asociat cu vasodilataţia periferică se
concretizează în apariţia hipotensiunii posturale. Morfina poate determina bradicardie.
h. Mioza – opioizii pot determina constricţii pupilare cu mioză. Aceasta poate fi semnul unei
supradoze de opioizi şi poate complica examinarea neurologică.
i. Uscăciunea gurii (xerostomia) – nu este întotdeauna recunoscută ca efect secundar, deşi se poate
întâlni în 60% cazuri. Xerostomia poate fi tratată prin consumul de alimente cu conţinut lichidian crescut. Sunt
indicate spălăturile bucale, dar fără soluţii care conţin alcool.
j. Pruritul – poate fi considerat un efect secundar mai frecvent după administrarea epidurală şi spinală.
Este frecvent localizat pe faţă şi mai ales pe nas. Deşi nu este o problemă medicală serioasă, pruritul este un
eveniment neplăcut în contextul unei suferinţe mai complexe. Tratamentul cu antihistaminice poate fi util.
k. Confuzia şi delirul – odată cu începerea tratamentului cu opioizi sau la creşterea dozelor pot apare
stări confuzionale şi chiar delir, care se pot remite în curs de câteva zile. Confuzia persistentă atribuită opioizilor
este rară. La pacienţii ce prezintă deja confuzie şi delir, opioizii pot contribui la agravarea acestor stări. În
asemenea cazuri, dozele de opioizi pot fi reduse dacă analgezia este adecvată sau se recurge la administrarea
altor opioizi.
i. Alergia la Morfină şi la alţi opioizi puternici – se poate produce prin eliberarea histaminei, care
poate contribui la producerea astmului şi urticariei, la pacienţii alergici. Histamina poate determina aspectul de
“ochi roşii”, roşeaţa feţei sau flush cutanat. Destul de frecvent, unii pacienţi renunţă la tratamentul cu Morfină,
datorită alergiei sau a efectelor secundare asociate cu efectele antalgice (precum sedarea, greaţa, vărsăturile).
m. Halucinaţiile şi confuzia – sunt relativ neobişnuite, dar pot apare particular la vârstnici. Mai puţin
menţionate sunt tremurăturile şi secusele musculare, transpiraţiile şi scăderea libidoului.
n. Reacţiile alergice – survin puţin frecvent după administrarea de opioizi. Totuşi, frecvent sunt
descrişi pacienţi “alergici” la opioide. Acest fapt rezultă ca un deficit de interpretare (de către pacient sau
terapeut) a simptomele secundare frecvente la opioizi precum greaţa, vărsăturile sau transpiraţiile. În majoritatea
cazurilor discuţia cu pacientul este suficientă pentru a clarifica acest subiect.
Durerea este un simptom frecvent la pacientul cu cancer care trebuie să atragă atenţia asistentei dine
din spital, ambulator sau domiciliul pacientului. Deoarece durerea poate surveni în orice moment a evoluţiei
bolii canceroase, evaluarea acesteia este esenţială. Durerea netratată contribuie la înrăutăţirea altor simptome, cu
efect nefavorabil asupra calităţii vieţii pacientului şi familiei sale.
Intervenţia asistentei va consta din:
– va semnala prezenţa durerii, caracterul său, sau dacă este bine calmată cu medicaţia antalgică administrată
– va încerca să determine cauza durerii; va stabili relaţia cu tratamentul curent a pacientului (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie).
– va administra medicaţia non-opiodă sau opioidă conform indicaţiei medicului, ţinând cont de regulile de
administrare, utilizând diferitele căi de abord.
– va supraveghea apariţia efectelor secundare la medicaţia antialgică, le va anticipa prin măsuri simple (ex.
regimul alimentar pentru prevenirea constipaţiei indusă de opioide!)
– va educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicaţiei, va consilia familia cu privire la alte
tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii.
Scopurile urmărite de asistentă în tratamentul durerii sunt următoarele:
¾ menţinerea unui nivel satisfăcător de absenţă a durerii evaluat de pacient şi familie
¾ capacitatea pacientului de a menţine un nivel satisfăcător al efectelor secundare terapiei durerii.
¾ atingerea de către pacient a unui nivel maxim de calitate a vieţii, evidenţiat prin participarea la activităţile
importante şi comunicare cu familia.
Planul de tratament al asistentă va urmări:
• Să explice pacientului cine este responsabil pentru tratamentul durerii în ambulator şi la cine poate apela în
caz de urgenţă sau periodic pentru a primi gratuit medicaţia necesară zilnic.
• Învăţarea pacientului să raporteze schimbarea caracterului durerii, prezenţa unei noi dureri sau a efectelor
secundare inacceptabile ale medicaţiei antialgice.
• Discutarea posibilităţii celor mai frecvente efecte secundare posibile şi măsurilor adecvate de a controla
aceste simptome.
• Să înveţe pacientul să raporteze imposibilitatea de a lua medicaţia antalgică prescrisă datorită efectele
secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea în farmacii
• Încurajarea pacientului să ţină un jurnal zilnic care să includă intensitatea durerii, medicaţia şi prezenţa
efectelor secundare.
• Distribuirea de materiale educaţionale despre terapia durerii
• Să explice familiei regimul medicaţiei stupefiante, precauţiile urmate şi obligativitatea returnării medicaţiei
rămase (în caz de deces) către farmacie.
Concluzii
Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante aspecte ale
suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice pentru analgezie.
Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în ţesuturile moi,
viscere, oase sau nervi, dar şi ca o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice utilizate.
Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii pacientului
(mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensităţii durerii,
căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi tentative repetate de evaluare a durerii în cursul intervenţiilor
antalgice.
Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă a mijloacelor
terapeutice disponibile actual, acestea incluzând: analgezicele non-opioide, cele opioide, medicaţia adjuvantă,
terapiile antineoplazice, modalităţile non-farmacologice şi tehnicile non-invazive neurostimulatorii.
262
Bibliografie
American Cancer Pain Society – Principles of Analgetic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th
Edition, 1999:1-64
Bozzetti F., Miotti D. – Controllo del dolore. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson,
Milano 2003: 1605-1625.
Cherny N.I., Portenoy R.K. – The Management of Cancer Pain. CA Cancer J. Clin 1994; 44: 262- 303.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Ferrell B. – Pain Management. În Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss 1999:745-
775
Foley K.M. – Management of Cancer Pain. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2615-2649.
Grossman S.A., Sheidler V.R. – Pain. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 1st Edition, Churchill Livingstone,
New York, 1995: 357-371.
Grossman S.A., Sheilder V.R. – Cancer Pain. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition,
Churchill-Livingstone, New York 2000:539-554.
Grossmann S.A, Benedetti C, Payne R. et al. – NCCN Practice Guidelines For Cancer Pain. Oncology 1999; 13:33–34.
Hawthorn J. – Management of Cancer Pain. Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996.
Lupşa R., Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
MIMS – Handbook of Pain Management. NAPP Pharmaceuticals Limited 2003.
Miron L. – Durerea în cancer. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică. Ed„Egal”, Bacău 2001:1369-1403.
Miron L. – Tratamentul durerii în cancer. În Miron L., Miron Ingrith (eds) - Chimioterapia cancerului - principii şi
practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 1019-1053.
Mungiu O.C. – Algeziologie specială. Editura Polirom, 1999.
Preiss J. – Pain Treatment. In Preiss J., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.) - Cancer Treatment: Pocket
Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000:264-266.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Weinstein A.M., Anderson P.R., Yask A.W., Driver L. – Pain management. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J.,
Wagman L.D. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004:
837-856.
Weinstein S.M., Lawrence R.C. – Pain management. În Pazdur R. (ed.) - Cancer: A Multidisciplinary Approach, PPR
Huntington, New York 1998, 671-693.
Weissman D.E. et al. – Handbook of Cancer Pain Management. 4th Edition, Madisson: Wisconsin Cancer Pain
Initiative, 1993.
Woodruff R. – Cancer Pain. Asperula Pty Ltd., Melbourne 1997.
263
CAPITOLUL 26.
Mielosupresia asociată chimioterapiei (CHT) a reprezentat efectul secundar major care a limitat
toleranţa terapiei anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia)
au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a CHT, cu efecte
negative asupra calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament.
Neutropenia
Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) < 1500/mm3. VAN este
determinată prin înmulţirea valorii globulelor albe (GA) cu procentajul polimorfonuclearelor (PMN). Când acest
număr este < 1500 celule/mm3, pacientul prezintă risc de a dezvolta infecţii, a căror severitate este în relaţie cu
gradul şi durata granulocitopeniei. Riscuri crescute există la pacientul la care valorile granulocitelor scad sub
500 celule/mm3. În aceste circumstanţe pot surveni infecţii cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme
endogene. Principiile tratamentului antiinfecţios al pacientului oncologic sunt prezentate în Capitolul 57.
Factorii de creştere hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizaţi
în asociere cu CHT pentru tumori solide şi leucemii, pentru a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul
de infecţii bacteriene. Conform recomandărilor ESMO, aceştia au indicaţie în următoarele situaţii:
• Reducerea susceptibilităţii de neutropenie la primul ciclu de CHT cu asociaţii al căror risc este >40%
(profilaxie primară)
• La ciclurile ulterioare de CHT după apariţia neutropeniei febrile, când se va urmări menţinerea intensităţii
dozei mai curând decât reducerea dozelor (profilaxie secundară)
• După dozele foarte mari de CHT (high-dose) urmate de transplant de celule stem hematopoietice periferice
sau de măduvă autologă
• Rareori, în tratamentul neutropeniei febrile documentate, în general numai când infecţia pune în pericol
viaţa pacientului sau necesită administrarea prelungită de antibiotice / terapie antifungică.
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorială şi include: pierderi sangvine, absenţa sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraţia medulară tumorală, efectul supresor medular al tratamentului
anterior, anemia din boala cronică, scăderea sintezei de eritropoietină şi efectul direct al agenţilor citotoxici.
Citostatice precum: Cisplatin, Citarabină, Docetaxel, Paclitaxel şi Topotecan sunt printre cele mai frecvent
asociate cu anemie.
Pacienţii propuşi pentru CHT prezintă adesea anemie, care se traduce prin astenie, dispnee şi letargie.
Aceste simptome necesită transfuzii de sânge sau Eritropoietină până la creşterea valorilor hemoglobinei (Hb).
Tratamentul anemiei este determinat de valorile Hb, cauzele asociate şi profilul simptomatic al pacientului.
Terapia transfuzională, Eritropoietina recombinată şi alte intervenţii suportive pentru combaterea
simptomelor precum dispneea şi astenia reprezintă alternative terapeutice la pacientul cu anemie. Selectarea
pacienţilor pentru tratamentul cu Eritropoietină este foarte importantă pentru a asigura un raport cost-beneficiu
favorabil înaintea iniţierii tratamentului cu Epoetin alfa (Epogen®, Procrit®) sau beta (NeoRecormon®). Pacienţii
anemici cu risc crescut de a necesita transfuzii sunt cei care prezintă anemie înaintea tratamentului citostatic şi
cei care prezintă o scădere a valorilor Hb <2g/dl după primul ciclu de CHT. Factorii predictivi negativi ai
răspunsului la Epoetin includ:
- concentraţii serice ale eritropoietinei < 100mU/ml + o creştere a Hb de 0,5g/dl după 2 săptămâni de
tratament cu Epoetin (150 U/kgc S.C. x 3/săptămână; NeoRecormon® se administrează în doza de
450UI/săptămână S.C. x 3/săptămână)
- concentraţii serice de feritină < 400ng/ml după 2 săptămâni de Epoetin
- creşterea Hb cu < 0,5 g/dl şi au < 40 x 103 reticulocite/µl după 2 săptămâni de tratament.
- pacienţii neoplazici cu anemie cronică şi nivele serice de eritropoietină reduse.
Trombocitopenia
În relaţie cu neoplazia există multipli factori care pot altera funcţia trombocitară, dar în acelaşi timp
trombocitopenia (definită ca valori ale trombocitelor scăzute < 100.000/mm3) este un efect secundar foarte
frecvent şi predictibil al CHT mielosupresive.
Trombocitopenia imediată este raportată ca efect secundar potenţial sau real pentru dozele standard de:
Carboplatin, Dacarbazină, 5-Fluorouracil, Lomustină, Mitomicin C, Prednimustină, Thiotepa, Temozolomid şi
Trimetrexat. Trombocitopenia tardivă a fost observată după doze cumulative de: Carmustină, Fludarabină,
Lomustină, Temozolomid, Mitomicin C, Streptozocin şi Thiotepa.
264
Riscul crescut de hemoragii este o consecinţă frecventă a reducerii numărului de trombocite (Tr).
Există un risc moderat de sângerare (când nivelul Tr scade < 50.000/mm3), iar riscul major este asociat cu
valori ale Tr < 20.000/mm3. Riscul devine critic, datorită sângerării fatale la nivel SNC sau hemoragiei masive
la nivelul tractului digestiv sau respirator, când valorile Tr scad < 10.000/mm3. Trombocitopenia poate
reprezenta o consecinţă periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară monitorizarea numărului
de Tr şi, când este necesar, prevenirea sau diminuarea consecinţelor complicaţiilor hemoragice prin transfuzii de
concentrat plachetar (a se vedea Capitolul 5). Se recomandă monitorizarea pacienţilor pentru simptomele şi
semnele de sângerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestările clinice includ: peteşii,
echimoze, purpură (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerări din mucoase şi hipermenoree. Prezenţa
sângelui în materii fecale, urină şi vomă va fi testată numai la pacienţii cu risc foarte crescut de sângerare.
Deşi mai mulţi agenţi trombopoietici sunt în curs de studiu clinic, unul singur (aprobat numai în
S.U.A.) este în uz clinic – Oprelvekin (Neumega), un omolog genetic recombinat de Interleukină-11 (IL-11)
care stimulează proliferarea şi maturarea megacariocitelor. Factorii trombocitari de creştere sunt în curs de
studiu clinic. Toxicitatea hematologică poate fi combătută şi prin terapie transfuzională. Indicaţiile şi
contraindicaţiile acesteia sunt prezentate în Capitolul 58.
Din fericire, trombocitopenia iatrogenă ce reclamă transfuzii de Tr sau determină sângerări majore este
relativ rară; riscul creşte prin cumularea ciclurilor de CHT cu compuşi toxici pentru precursorii hematopoietici.
A. Riscul de infecţii
Problemă: Pacienţii cu număr/activitate scăzută a leucocitelor (GA) au risc crescut de a dezvolta infecţii cu
potenţial letal. Tipul de microorganism care va produce infecţia este selectat (după funcţia leucocitară afectată şi
alţi factori care ţin de gazdă). Semnele şi simptomele de infecţie sunt reduse la pacienţii imunocompromişi,
datorită faptului că numărul de GA este insuficient pentru a declanşa un răspuns imun.
Intervenţii: 1. Evaluarea semnelor şi simptomelor de infecţie sau de sepsis / şoc septic
Monitorizarea temperaturii la fiecare 2-4 ore; nu se recomandă monitorizarea temperaturii rectale,
datorită riscului de lezare a mucoasei
Inspectarea zilnică a bandajelor, pentru evidenţierea semnelor şi simptomelor de infecţie
Inspecţia tuturor orificiilor (cavitate orală, anus, uretră) cu ocazia fiecărui schimb de tură, pentru
evidenţierea semnelor locale de infecţie; urmărirea aspectului tulbure, modificărilor de culoare sau de
miros ale excreţiilor, care ar putea anunţa o infecţie
Evaluarea oricărei dureri localizate; inspecţia regiunii dureroase (eritem, tumefacţie, exsudat, reacţie de
apărare abdominală – ar putea semnifica o colecţie purulentă)
Monitorizarea zgomotelor respiratorii cel puţin o dată per tură; scăderea intensităţii acestora sau
zgomotele supraadăugate pot anunţa o infecţie pulmonară
Monitorizarea valorilor GA pentru evidenţierea infecţiilor sau răspunsului la tratament; dacă sunt
scăzute, leucograma totală şi nivelul neutrofilelor ar trebui evaluate zilnic.
2. Controlarea factorilor de risc infecţios extrinseci
Spălarea mâinilor şi respectarea măsurilor generale de igienă după îngrijirea fiecărui pacient şi după
efectuarea unei proceduri pentru a reduce riscul de infecţii nosocomiale; curăţarea aparaturii medico-
sanitare (oximetre, manşete de tensiometru, pompe de infuzie, termometre) după utilizare
Gruparea pacienţilor neutropenici în sectoare separate, izolate de pacienţii cu diferite infecţii
Îndepărtarea florilor naturale şi a vaselor cu apă din salon (pot fi surse de bacterii)
3. Implementarea de modele standardizate de îngrijire pentru a reduce infecţiile şi a amplifica
funcţionalitatea sistemului imun al pacientului
Îmbăierea pacientului, schimbarea zilnică a lenjeriei; spălarea dinţilor x 3-4/zi; toaleta perineală x 2/zi;
reducerea utilizării loţiunilor şi deodorantelor (amplifică creşterea bacteriană)
Asigurarea unui aport alimentar adecvat; se va împiedica consumului de alimente alterate, evitarea
produselor de carne, peşte, ouă, a maionezei din comerţ, spălarea fructelor şi legumelor proaspete
Asigurarea unui program de somn conform necesităţilor
Controlul nivelelor sangvine ale glucozei pentru a preveni hiperglicemiile incidentale (compromit
mecanismele fagocitozei)
Respectarea tehnicilor sterile de implantare a cateterelor I.V.; învelişurile acestora ar trebui schimbate
cel puţin zilnic dacă există scurgeri la nivelul locului de inserţie, mai rar în caz contrar.
Bandajarea sterilă a tuturor plăgilor; leziunile tegumentare superficiale pot fi tratate cu unguente
antimicrobiene şi bandajate, sau lăsate libere cu condiţia de a le curăţa frecvent
Utilizarea spirometriei şi încurajarea respiraţiei profunde şi tusei; se pot utiliza măşti pentru protejarea
de praf şi pulberi
265
Încurajarea mersului pe jos în măsura posibilităţilor pacientului, sau mobilizarea acestuia la fiecare 2-4
ore dacă este imobilizat la pat (pentru a preveni leziunile cutanate şi atelectazia)
Se recomandă utilizarea unui sistem de perfuzie închis, a cărui tubulatură va fi schimbată la fiecare 96
ore; dacă linia venoasă este deschisă sau prin sistem s-a administrat sânge sau substanţe pentru nutriţie
parenterală totală, schimbările vor fi mai frecvente
Se vor lua în considerare sisteme de sucţiune endotraheale închise, în cazul în care prezintă un port
separat care să permită spălarea cateterului după fiecare utilizare
Aparatele pentru administrarea de O2 cu vase de apă (canulă nazală) trebuie schimbate la fiecare 24 ore
4. Instituirea urgentă de măsuri terapeutice pentru suspiciunea de infecţie
Pentru primul episod febril sau pentru un episod febril nou se vor efectua culturi (hemo-, uro-,
coproculturi, culturi din spută şi de la nivelul orificiilor) şi alte evaluări (radiografie toracică,
auscultaţie pulmonară) conform indicaţiilor medicului. Un episod febril nou este definit ca o
temperatură mai mare de 38.3ºC iniţială sau după 72h sub tratament antibiotic, sau ca o temperatură de
38.0ºC la două determinări separate, la un interval de minimum 4h.
Se va administra antibioterapie conform indicaţiilor (eventual I.V. dacă pacientul nu poate primi
medicaţie P.O.) şi se vor evalua concentraţiile sangvine de antibiotic la intervale adecvate, regulat.
Se va avea în vedere posibilitatea apariţiei suprainfecţiilor fungice, de obicei după 7-10 zile de
tratament cu antibiotice cu spectru larg; unii pacienţi pot necesita profilaxia acestora (ex. Nistatin P.O.
sau topic la nivelul pliurilor cutanate)
Dacă neutropenia persistă, se va lua în discuţie (cu o echipă multidisciplinară) utilizarea de: a. factori
de stimulare granulocitari (G-CSF, GM-CSF) sau b. transfuzii de granulocite
a) Pot determina reacţii de hipersensibilizare, de aceea se administrează S.C. lent, observând apariţia
semnelor de detresă respiratorie. Pacientul va fi prevenit de posibilitatea apariţiei unor efecte
secundare (febră, dureri osoase, dureri şi eritem la locul de injectare, mialgii).
! Terapia va fi continuată până la atingerea unei valori absolute a GA de 10.000/mm3.
b) Granulocitele vor fi iradiate cu raze γ înaintea administrării; premedicaţie cu difenhidramină 25-50mg
şi acetaminofen 650mg. Efectele adverse sunt diverse, de la rash şi erupţii papulare până la
insuficienţă respiratorie severă, posibil frisoane.
! Transfuziile se vor continua până la o valoare a GA de 20.000/mm3.
Se vor raporta caracteristicile excreţiilor sau ale exsudatului de la nivelul plăgilor
Se vor verifica nivelele de IgG; dacă acestea sunt scăzute, se va lua în considerare administrarea de
infuzii de imunoglobuline
a) Se vor administra I.V. lent, în diluţii mari (atenţie la insuficienţa cardiacă la pacienţii la risc !) şi pe o
venă centrală, datorită reacţiilor de hipersensibilizare şi flebitei severe pe care le pot induce
! Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute şi semnele de detresă respiratorie în primele
30-60 minute de infuzie.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta febră
b. pacientul nu va prezenta semne şi simptome clinice de sepsis
c. pacientul nu va avea culturi pozitive din sânge, urină, materii fecale sau recoltate de pe
suprafaţa pielii
B. Scăderea debitului cardiac datorită infecţiei sau disfuncţie miocardică indusă prin sepsis
Problemă: Leucopenia predispune pacienţii la un mare risc de infecţie şi sepsis, care la rândul lor determină
iniţial o hiperactivitate cardio-vasculară pentru a compensa vasodilataţia, scăderea volumului sangvin datorită
permeabilităţii capilare accentuate şi necesităţile energetice crescute. Ulterior sistemul cardio-vascular
decompensează şi poate apărea şocul.
Intervenţii: 1. se vor monitoriza frecvent semnele vitale (febră, hipotensiune); iniţial va scădea tensiunea
arterială (TA) diastolică datorită vasodilataţiei, ulterior reducându-se şi valorile TA sistolice
datorită permeabilităţii capilare şi alterării funcţiei cardiace.
2. trebuie monitorizate semnele şi simptomele de sepsis / şoc septic:
TA sistolică < 90 mm Hg
Diureză < 0.5 ml/kg/h
Status mental alterat
3. se va evalua spectrul terapiei antimicrobiene, care va fi lărgit după necesităţi; se va lua în
considerare terapia antifungică
4. se vor administra fluide I.V. după prescripţie, pentru a reumple spaţiul intravascular şi a reduce
riscul de hipotensiune
Rezultate optimale: a. pacientul va avea o TA normală
b. pacientul va avea toate semnele unei perfuzii tisulare adecvate (status mental normal,
diureză adecvată)
266
C. Stare generală alterată datorită febrei, frisoanelor, cefaleei, mialgiilor şi artralgiilor asociate cu
leucopenia şi infecţiile
Problemă: Infecţiile apărute de obicei la pacientul imunocompromis se asociază cu o temperatură crescută, care
la rândul ei se asociază cu necesităţi metabolice crescute şi cauzează disconfort şi decompensări fizice.
Intervenţii: 1. se va administra acetaminofen după prescripţie pentru disconfort sau febră uşoară (atenţie la
pacienţii cu funcţie hepatică alterată şi la cei la care nu s-a iniţiat încă terapia antibiotică!)
2. menţinerea unui mediu liniştit (temperatură controlată, absenţa zgomotelor, activităţi relaxante) şi
limitarea numărului de vizitatori permis
3. aplicarea de căldură la nivelul muşchilor şi articulaţiilor dureroase şi de comprese reci în caz de
cefalee; pentru calmarea frisoanelor se vor utiliza pături încălzite, Meperidină 12-25mg I.V.
sau alt opiaceu, sau o benzodiazepină.
4. după scăderea febrei, pacientul va fi îmbăiat şi i se va schimba lenjeria
5. monitorizarea numărului de Tr (poate scădea prin hipermetabolismul asociat cu hipertermia)
6. pe durata febrei se va evita alimentarea enterală datorită frecvenţei greţurilor şi vărsăturilor
asociate, şi posibilei alterări a motilităţii intestinale
7. se vor evita alţi factori favorizanţi ai febrei până la rezolvarea acesteia (de ex. se recomandă
abstenţia temporară de la administrarea produşilor de sânge)
8. se va monitoriza statusul respirator pe parcursul perioadei febrile; oxigenarea scade deseori, dar
efectele hipertermiei determină menţinerea saturaţiei în oxigen
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta frisoane
b. pacientul va nominaliza un scor 0 al durerii ca urmare a terapiei
c. pacientul îşi va putea efectua activităţile zilnice fără disconfort
d. temperatura va rămâne sub 38.3ºC
Intervenţii: 1. plasarea pacientului într-o poziţie confortabilă pentru respiraţie (Trendelenburg inversată, semi-
Fowler, sprijin cu perne)
2. suplimentarea oxigenului pentru a menţine o saturaţie > 90%
3. oferirea de suport emoţional şi instruirea în metode de relaxare
4. monitorizarea travaliului respirator; raportarea folosirii musculaturii accesorii sau a bătăilor
aripilor nazale, care ar putea indica necesitatea unei transfuzii de GR.
Rezultate optimale: a. pacientul va menţine o frecvenţă respiratorie < 20/min.
b. pacientul va menţine o saturaţie în O2 > 90%
c. pacientul îşi va exprima senzaţia de confort respirator
C. Alterarea termoreglării ca urmare a scăderii numărului de eritrocite circulante
Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la diminuarea izolării termice a corpului, pierdere de căldură şi
manifestări clinice de hipotermie.
Intervenţii: 1. monitorizarea temperaturii corporale la fiecare vizită / la fiecare 4 ore, împreună cu semnele vitale
2. observarea altor semne şi simptome de infecţie, deoarece temperatura ar putea să nu crească la
pacienţii anemici
3. oferirea de îmbrăcăminte sau pături suplimentare
4. educarea pacientului în privinţa necesităţii evitării temperaturilor foarte scăzute
5. interpretarea valorilor oximetriei având în vedere faptul că acestea pot fi fals crescute datorită
hipotermiei şi preluării scăzute a O2 de către ţesuturi
Rezultate optimale: a. temperatura corporală a pacientului se va menţine la valori peste 37.8ºC (termoreglare
eficientă)
b. pacientul nu va exprima intoleranţă la frig
D. Riscul de accidente datorită alterării mobilităţii sau proceselor cognitive
Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la modificări cardio-vasculare ortostatice (datorită scăderii
vâscozităţii sangvine şi tendinţei de stază sangvină la nivelul extremităţilor), care vor determina ameţeală,
vedere înceţoşată, confuzie etc.
Intervenţii: 1. examinarea pacientului în ortostatism la fiecare vizită (sau zilnic pentru pacienţii spitalizaţi)
2. interogarea pacientului asupra eventualelor deficite vizuale, auditive sau de percepţie
3. instruirea pacienţilor în privinţa trecerii mai lente din clino- în ortostatism şi pentru a-şi evalua
singuri toleranţa
4. oferirea unui mediu sigur, cu protecţie împotriva căderilor
5. oferirea de asistenţă la ridicarea din pat a pacientului
Rezultate optimale: a. pacientul nu va avea simptome neurologice
b. pacientul va menţine un nivel de percepţie senzorială normal
E. Disconfortul datorat hepato- şi/sau splenomegaliei, sau pruritului legat de icter
Problemă: Hemoliza şi sechestrarea fragmentelor de GR în ficat şi splină determină (când se produce în exces)
creşterea de volum a organului şi durere somatică, hiperbilirubinemie, icter şi prurit.
Intervenţii: 1. evaluarea nivelului de confort al pacientului cel puţin la fiecare schimb de tură.
2. palparea frecventă a abdomenului pentru evidenţierea hepatosplenomegaliei
3. se vor examina pielea şi sclerele pentru a evidenţia un eventual icter
4. pentru calmarea pruritului se pot întrebuinţa loţiuni sau creme mentolate, după necesităţi
5. se va administra medicaţie antipruriginoasă conform prescripţiei medicului
Rezultate optimale: a. pacientul va nega prezenţa disconfortului abdominal
b. pacientul nu va prezenta splină sau ficat accesibile la palpare
c. pacientul îşi va menţine culoarea naturală a pielii
d. pacientul nu va acuza mâncărimi de piele
F. Alterarea diurezei ca urmare a disfuncţiei renale datorate distrucţiei de nefroni
Problemă: scăderea numărului GR circulante determină diminuarea oxigenării renale, cu scăderea filtrării
glomerulare şi a diurezei, ulterior putând evolua spre insuficienţă renală acută. La aceasta poate concura şi
obstrucţia microvascularizaţiei renale prin produşi de hemoliză şi complexe imune.
Intervenţii: 1. se va insera o sondă Foley conform prescripţiei
2. cântărire zilnică, monitorizare frecventă a aportului de lichide, diurezei şi nivelelor electroliţilor
(în special K+, Ca+ şi P+) – pentru a evalua echilibrul hidro-electrolitic
3. monitorizarea nivelelor urinare ale Hb libere, urobilinogenului şi densităţii urinei
4. monitorizarea concentraţiilor maxime şi medii ale medicamentelor, care ar putea reflecta
eficacitatea clearance-ului renal
5. se va administra medicaţie antihipertensivă conform recomandărilor medicului
269
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta retenţie azotată, va avea nivele normale ale creatininei şi
electroliţilor serici şi urinari
b. pacientul va avea o diureză superioară aportului de lichide
c. pacientul va avea o curbă ponderală stabilă
d. TA se va încadra în limite normale, ţinând cont de nivelele tensionale anterioare ale
pacientului
G. Epuizarea datorată scăderii numărului de GR şi GA circulante şi a reducerii nivelului energetic
A. Risc de sângerare legat de numărul scăzut de trombocite (Tr), alterarea funcţiei acestora,
afectarea sintezei hepatice a factorilor coagulării, coagularea intravasculară diseminată (CID)
Problemă: Coagulopatiile cresc riscul de sângerare spontană / posttraumatică. Tipul de sângerare poate fi
anticipat pe baza etiologiei sale, dar severitatea depinde mai ales de amploarea deficitului de coagulare şi de
leziunea respectivă.
Intervenţii: 1. se vor implementa strategii de prevenire a sângerărilor, cum ar fi poziţia ridicată a capului,
evitarea medicamentelor care pot induce coagulopatii (ex. aspirina), limitarea procedurilor
invazive la un minim necesar, evitarea ridicării din pat fără asistenţă, căptuşirea suprafeţelor
dure / ascuţite, menţinerea igienei orale, prevenirea ragadelor labio-nazale
2. instituirea unui dispozitiv de acces venos permanent, pentru a evita puncţionarea inutilă
3. utilizarea cu atenţie a manşetei tensiometrului automat şi a pulsoximetrului, pentru a evita
producerea de leziuni
4. monitorizarea tuturor excreţiilor pentru sângerări oculte
5. examen obiectiv în fiecare schimb de tură, pentru a evidenţia eventuale sângerări, echimoze sau
peteşii
6. administrarea locală de agenţi hemostatici (ex. Gelfoam, trombină pentru uz topic) înaintea
efectuării unor proceduri
7. se vor utiliza benzi de hârtie etc. pentru protecţia contra leziunilor cutanate şi sângerărilor;
acestea vor fi schimbate frecvent
8. administrarea de: a. factori de creştere trombocitari (oprelvelkin, Neumega) sau b. produşi de
sânge, conform prescripţiei medicale şi monitorizarea reacţiilor transfuzionale
a) Terapia se va continua până când valoarea Tr după nadir ajunge > 50.000/mm3. Pot
apărea retenţie de fluide uşoară/moderată, vedere înceţoşată şi rareori aritmii
tranzitorii (ex. fibrilaţie atrială)
b) Vezi tabelul 26.1.
9. monitorizarea Hb, Ht, numărului de GR şi Tr, timpului de trombină, TP (IP), aPTT, PDF,
fibrinogenului, D-dimerilor, conform recomandărilor
10. estimarea pierderilor de sânge prin leziuni sau excreţii; dacă acestea par semnificative, se va
efectua un HT din cantitatea pierdută / materii fecale / urină etc.
11. monitorizarea volemiei (aport şi pierderi lichidiene, presiune venoasă centrală) şi TA în timpul
sângerării active, pentru a detecta simptomele de şoc hipovolemic
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta sângerări
b. pacientul va avea valori stabile ale Ht şi Hb
c. pacientul va avea teste de coagulare în limite normale
Rezultate optimale: a. pacientul şi familia acestuia vor fi pregătiţi pentru modificările de imagine corporală care
pot apărea consecutiv tulburărilor de coagulare şi sângerărilor
b. pacientul şi familia vor remarca dispariţia echimozelor
C. Deficite volemice potenţiale, determinate de hemoragii
Problemă: Pierderea de sânge prin hemoragii de la nivelul microvascularizaţiei sau unor vase mai mari va
determina depleţie volemică şi totodată un deficit de factori de coagulare.
Intervenţii: 1. monitorizarea echilibrului hidric prin măsurarea aportului şi pierderilor de fluide
2. monitorizarea volumului intravascular prin intermediul presiunii venoase centrale (PVC),
semnelor vitale în ortostatism şi pulsului la vena jugulară
3. cântărirea zilnică a pacientului pentru a aprecia balanţa hidrică
4. administrarea de fluide izotone I.V. (ex. soluţie Ringer, SF) sau de produşi de sânge pentru a
asigura repleţia volemică
Rezultate optimale: Pacientul va avea TA şi PVC normale şi o curbă ponderală relativ stabilă
D. Risc de perturbare a oxigenării tisulare ca urmare a sângerărilor intrapulmonare
Problemă: La apariţia sângerării intrapulmonare, căile aeriene superioare sunt obstruate cu sânge şi cheaguri,
sau alveolele se umplu cu sânge, iar schimburile gazoase nu mai au loc; aceasta determină apariţia hipoxemiei şi
hipercapniei.
Intervenţii: 1. administrarea de oxigen conform prescripţiei
2. utilizarea de aer / oxigen umidificat, spray-uri nazale, nebulizări pentru menţinerea umidifierii
căilor respiratorii superioare
3. efectuarea sucţiunilor nazo-traheale doar la indicaţia medicului (se vor evita dacă numărul de Tr ≤
20000/mm3); se va utiliza de preferinţă calea nazofaringiană pentru a limita traumatismele
4. se vor administra factori de coagulare sau masă trombocitară înaintea intubării pacientului /
sucţiunii nazo-traheale
5. se va utiliza suport respirator cu presiune pozitivă (ex. CPAP pe mască) în cazul hemoragiei
intrapulmonare, conform recomandărilor medicale
6. se va monitoriza periodic presiunea arterială a gazelor respiratorii, şi continuu saturaţia în O2
7. se anunţă medicul în cazul instalării bruşte a dispneei, tusei, desaturaţiei, sputei hemoptoice
8. poziţia pacientului trebuie să asigure o ventilaţie alveolară optimă (Trendelenburg, Fowler)
9. se vor efectua radiografii toracice la recomandarea medicului, pentru a monitoriza sângerarea şi
gradul de congestie pulmonară
Rezultate optimale: a. PaO2 a pacientului va rămâne ≥ 80 mm Hg în sângele arterial
b. PaCO2 a pacientului va rămâne ≤ 45 mm Hg în sângele arterial
c. SaO2 a pacientului (pulsoximetrie) va rămâne > 90%
d. pacientul nu va prezenta spute hemoptoice, dispnee sau tuse
e. pacientul va avea o imagine radiografică toracică normală
E. Scăderea diurezei ca rezultat al cistitei hemoragice
Problemă: Atunci când este prezentă o coagulopatie, mai ales în cazul concomitenţei cu o leziune vezicală
preexistentă (ex. cauzată de ciclofosfamidă), poate apare cistita hemoragică.
Intervenţii: 1. hidratare adecvată (150-500 ml/h) pe toată durata administrării ciclofosfamidei şi până la
eliminarea acesteia; eficienţa hidratării va fi evaluată prin intermediul diurezei şi
prezenţei/absenţei hematuriei microscopice
2. sunt necesare şi alte metode de evaluare a balanţei hidrice în afară de monitorizarea diurezei,
deoarece valorile acesteia sunt alterate de cantitatea de sânge din urină
3. evaluarea distensiei vezicale (poate creşte riscul de apariţie a cistitei hemoragice)
4. urmărirea spasmelor vezicale, în special în contextul hematuriei (deseori semnifică prezenţa
retenţiei de cheaguri, care necesită irigaţii vezicale evacuatorii)
• soluţia de irigaţie va fi administrată printr-o sondă Foley cu 3 căi, care permit instilarea şi
evacuarea continuă simultană a soluţiei
• dacă există hematurie trebuie crescut volumul de soluţie instilat; lichidul evacuat va fi de
culoare roz sau va conţine cheaguri de sânge
• se vor adăuga agenţi hemostatici (ex. prostaglandină E2) în soluţia de irigaţie, conform
prescripţiei
• se va verifica surplusul de lichid evacuat, înregistrând corect volumul acestuia (ex. unele
containere cu capacitatea de 2l conţin în realitate 2.07l); valoarea exactă poate fi obţinută
prin cântărirea soluţiei de irigaţie
Rezultate optimale: Pacientul nu va prezenta hematurie micro- sau macroscopică.
271
Bibliografie
Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cu factori de creştere hematopoietici. În Bădulescu F. (ed.) - Ghid
terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Editura Medicală, Bucureşti 2002: 268-270.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
European Society of Medical Oncology (ESMO) – ESMO Recommendations for Application of Hematopoietic Growth
Factors. ESMO Guidelines Task Force 2002: 14.
Demetri C.D. – Hematopoietic Growth Factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach. 6th Edition, PRR Melville, New York 2002: 803-816.
Yowell S., Demetri G.D., Crawford J. – Hematopoietic growth factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a
multidisciplnary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 883-898.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e Edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923.
Shane KA, Shelton Brenda - Bone marrow supression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 309- 353.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
272
CAPITOLUL 27.
COMPLICAŢIILE ORALE
Candidoza orală constă în general în apariţia unor plăci albicioase fine şi discrete la nivelul mucoasei
bucale şi, dimpotrivă, groase şi confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate,
roşii, netede şi dureroase sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscată
Tratamentul este specific şi constă în administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local constă în administrarea de Nistatin de 2-4 ori/zi, sub următoarele forme:
• suspensie 1-5 ml cu 100.000 U/ml
• tablete (100.000 U/tabletă)
• amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu puţin suc concentrat, fiecare porţie de amestec
fiind îngheţată cu ajutorul unei plăci ce conţine mici godeuri.
Majoritatea pacienţilor răspund la un astfel de tratament cu durată de aproximativ 10 zile, în timp ce
alţii necesită un tratament continuu. Protezele dentare vor fi înlăturate înainte de administrarea fiecărei doze şi
vor fi spălate înainte de reinserţia lor în cavitatea bucală. În timpul nopţii, protezele dentare vor fi păstrate în
soluţie apoasă ce conţine Nistatin 5ml sau în soluţie Milton (hipoclorit sodic diluat).
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decât administrarea de Nistatin şi nu necesită
înlăturarea protezei dentare în timpul administrării. Cu toate acestea, este necesară o igienă dentară corectă
pentru a împiedica depunerea resturilor alimentare, posibilă cauză de infecţii.
274
• Ketoconazol – 1 tabletă (200 mg)/zi, 5 zile, luată după mese pentru a reduce iritaţia gastrică.
Majoritatea pacienţilor răspund la acest tratament, dar o treime din ei recidivează şi necesită reluarea
terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatică.
• Fluconazol (Diflucan) – capsule de 50 şi 150 mg, flacon cu soluţie 50mg/5ml pentru reconstituire.
Ratele de răspuns şi de recidivă sunt similare cu cele la Ketoconazol. Pentru candidozele
orofaringiene, doza uzuală este de 50-100 mg/zi, 7-14 zile; la pacienţii imunosupresaţi se poate
administra ca tratament prelungit timp indefinit, cu doze de 100-200 mg/zi.
• Miconazol gel (125 mg/5 ml) – administrat de 4 ori pe zi cu linguriţa. Pacientul aplică cu limba gelul
pe mucoasa bucală. Efectul este în principal sistemic. Este disponibil şi sub formă de tablete. Este
mai scump decât Ketoconazol şi nu este recomandat.
• Voriconazol (VFEND®) – comprimate 50mg şi 150mg şi pulbere pentru soluţie perfuzabilă 200mg
(echivalent cu 10 mg/ml soluţie reconstituită). Se recomandă în candidoza orală severă, rezistentă la
Fluconazol (inclusiv cu C. krusei), în doze de atac P.O. de 400 mg la 12 ore (la persoane cu greutate
> 40 kg) şi I.V. de 6 mg/kg x 2/zi; ca tratament de întreţinere se administrează 200 mg x 2/zi oral,
4mg/kg x 2/zi I.V.
I. Evaluarea pacienţilor:
1. Punctele cheie ale evaluării:
– Mucozita debutează imediat după CHT. Totuşi, simptomele sunt maxime la 7-10 zile după tratament.
– Perioada de lezare maximă a mucoasei este corelată cu înregistrarea celui mai mic număr de leucocite
(nadir).
– Ariile cavităţii orale cu risc crescut de a fi lezate sunt: ţesuturile moi ale palatului moale, planşeul
cavităţii orale, limba şi mucoasa bucală.
2. Semnele şi simptomele mucozitei:
– Durerea la nivelul cavităţii orale precede adeseori apariţia mucozitei; este frecvent sub formă de arsură.
– Xerostomia (senzaţia de gură uscată) şi saliva redusă, vâscoasă sunt adeseori asociate cu stadiile iniţiale
ale mucozitei.
– Eritemul oral este rezultatul descuamării epidermice, capilarele devenind astfel superficiale.
– Edemul oral apare la nivelul marginilor limbii şi chiar la nivelul mucoasei bucale.
– Pseudomembranele acoperă mucoasa orală cu apariţia eroziunii tisulare uşoare în vecinătatea
suprafeţei. Pseudomembranele pot sau nu să producă durere, dar frecvent arată locul unde va apărea
ulceraţia.
– Ulceraţiile nu sunt profunde (când apar ulceraţii severe, hipersalivaţia este un simptom frecvent). Se
întâlnesc la nivelul - liniei de implantare a dinţilor
- mucoasei bucale
- mucoasei buzelor
- planşeului cavităţii orale
- suprafeţei ventrale a cavităţii orale
III. Tratament:
1. Nu există tratamente specifice care să prevină apariţia mucozitei.
2. Mucozita este tratată, în principal, simptomatic; se utilizează agenţi topici, antiseptice orale şi antialgice.
3. Oprirea sau reducerea dozelor de tratament antineoplazic pot preveni recurenţa mucozitei sau reduce
severitatea sa în cadrul următoarelor cicluri terapeutice.
4. În literatură există o multitudine de studii privind tratamentele frecvente sau neuzuale folosite în scopul
prevenirii sau reducerii severităţii mucozitei. Preparatele utilizate cel mai frecvent sunt: soluţia de
bicarbonat, clorhexidina, serul fiziologic, Nistatin, etc.
IV. Îngrijiri:
1. Lezarea mucoasei determinată de radioterapie, chimioterapie, afecţiunea grefă-contra-gazdă, infecţii,
traumatisme, medicamente, nutriţie deficitară şi alterarea stării generale.
Problema: riscul de alterare a integrităţii tisulare, disconfort şi riscul crescut de infecţie. Lezarea
mucoasei orale apare la aproximativ 7-14 zile după CHT şi după o perioadă variabilă atunci când sunt implicaţi
alţi factori.
Conduita terapeutică: Se va examina atent cavitatea orală la fiecare schimb de tură sau zilnic în
perioada în care există cel mai mare risc de apariţie a mucozitei. Se va îndruma pacientul să realizeze o îngrijire
adecvată a cavităţii bucale de cel puţin 4 ori/zi. Se vor menţine buzele hidratate pentru a preveni lezarea şi
infecţia. Pacientul va fi instruit să folosească pentru periajul dinţilor o periuţă moale, să exercite o presiune
uşoară şi la nivelul gingiilor, a suprafeţelor de ocluzie şi a limbii. Această metodă de periaj previne formarea
tartrului şi realizează masajul gingiilor şi al limbii. Masând aceste ţesuturi se stimulează circulaţia, salivaţia şi se
iniţiază keratinizarea epiteliului mucoasei. Pacientul va fi educat cu privire la efectuarea corectă a spălăturilor
bucale. Dacă există resturi dentare sau afecţiuni periodontale, se va încuraja utilizarea preparatelor pentru
spălături bucale de 2-3 ori/zi şi după folosirea lor pacientul îşi va clăti cavitatea bucală cu o soluţie apoasă.
Clătirea cavităţii trebui efectuată mai frecvent decât periajul sau spălăturile bucale).
Scopurile urmărite: pacientul să prezinte o mucoasă intactă, normal colorată şi hidratată, şi o dantură
corect îngrijită, fără resturi dentare.
2. Disconfort sau durere acută produse de alterarea integrităţii mucoasei orale.
Problema: mucozita produce necroză tisulară şi descuamarea epiteliului. Pierderea acestui ţesut
superficial nu mai realizează protejarea filetelor nervoase, determinând durere.
Conduita terapeutică: Se va evalua durerea orală de mai multe ori pe zi în perioada în care
manifestările clinice ale mucozitei ating maximul şi când sunt prezente eritemul, edemul, leziunile şi ulceraţiile.
Se vor folosi preparate anestezice topice; se pot utiliza cuburi de gheaţă pentru a hidrata mucoasa şi a reduce
disconfortul. Se subliniază importanţa menţinerii hidratării cavităţii bucale prin spălături frecvente sau
substituenţi salivari, deoarece o cavitate orală uscată este mai prost tolerată. Se recomandă evitarea cu stricteţe a
produselor comerciale de clătire a cavităţii bucale ce conţin alcool într-o proporţie ridicată, deoarece acesta
exacerbează uscăciunea mucoasei şi durerea la acest nivel.
Scopuri urmărite:
- pacientul să nu prezinte durere la nivelul cavităţii orale.
- să existe complianţă.
3. Riscul de infecţie datorat alterării integrităţii tisulare.
Problema: mucozita determină alterarea integrităţii mucoasei orale, ceea ce expune ţesuturile
subjacente la invazia de către microorganisme saprofite/patogene.
Conduita terapeutică: evitarea protezelor dentare nepotrivite. Acestea trebuiesc îndepărtate pe
parcursul nopţii şi menţinute într-o soluţie dezinfectantă. Soluţia trebuie schimbată zilnic, proteza va fi clătită,
periată cu o soluţie specială şi apoi clătită din nou înainte de a fi utilizată. Periuţa dentară se va clăti cu apă
foarte fierbinte înainte de a fi folosită pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor. Periuţa va fi schimbată săptămânal
pentru a reduce riscul transmiterii infecţiilor. Se pot folosi preparate antimicrobiene pentru spălături bucale (de
exemplu, clorhexidina), în special dacă există afecţiuni periodontale. Se vor urmări leziunile bucale de mai
multe ori pe zi, se va nota orice modificare de dimensiune sau aspect. Se vor raporta leziunile noi sau cu risc de
infecţie. Se vor urmări situaţiile în care apar dificultăţi la înghiţire, deoarece este posibilă existenţa unei infecţii
la nivelul orofaringelui ce nu poate fi vizualizată. Se pot administra profilactic antimicrobiene orale. Întotdeauna
se va examina întreaga cavitate orală în scopul depistării leziunilor infecţioase atunci când pacientul prezintă un
puseu febril.
Scopuri urmărite:
- pacientul să nu prezinte leziuni orale sugestive pentru infecţie.
- culturile de la nivelul cavităţii orale să fie negative pentru microorganismele patogene.
276
V. Educarea pacientului
1. Pacientul şi familia sa vor fi instruiţi asupra modalităţilor de depistare şi tratament al mucozitei. Pacienţii
trebuie avertizaţi asupra duratei de evoluţie a mucozitei, aspectului clinic şi complicaţiilor ce pot să
apară.
2. Pacientul va primi instrucţiuni specifice despre prevenţia mucozitei, conduita terapeutică şi cele mai
frecvente complicaţii. Acestea trebuie să cuprindă necesarul de lichide, nutriţia şi controlul durerii.
3. Pacientul va fi instruit să urmărească semnele complicaţiilor infecţioase.
277
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. - Principles and practice of supportive
care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) – Oxford texbook of palliative medicine. Second edition. Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În DeVita Jr.
V.T., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & paractice of oncology, 5th edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923.
Shane KA, Shelton Brenda – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. Second edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
278
CAPITOLUL 28.
GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE
Greaţa este senzaţia neplăcută de vărsătură iminentă, asociind frecvent paloare, transpiraţii reci,
salivaţie, tahicardie şi diaree.
Vărsătura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gură. Vărsătura este un act reflex ce
include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului şi a muşchilor abdominali,
induse pe cale nervoasă somatică. Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrică şi relaxarea sfincterului
esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, în planşeul ventriculului IV, in
afara barierei hemato-meningee, ceea ce îl face sensibil la concentraţia sangvină a diverselor substanţe
emetogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digitala. Acestea acţionează asupra receptorilor
dopaminergici de tip 5HT3 localizaţi la acest nivel. Aria postremă primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul
aparatului vestibular şi pe cale vagală.
Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu următoarele:
• diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie
• examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanţă
în hipertensiunea intracraniană crescută, dar care poate să lipsească în unele cazuri.
• examenul clinic al abdomenului (tuşeul rectal – obligatoriu pentru diagnosticul unor fecaloame)
• se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinină, calciu, albumină, Carbamazepină,
Digoxin
• se va face controlul medicaţiei administrate bolnavului
Principalele cauze de greaţă şi vărsături sunt prezentate în tabelul 28.1.
Tratament
Se va acţiona asupra cauzelor reversibile:
în caz de tuse – antitusive (Codeină fosforică)
în gastrită – antiacide, antagonişti de receptori H2, inhibitori de pompă protonică; nu se vor administra
medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
în constipaţie – laxative
în hipertensiunea intracraniană – corticosteroizi
în hipercalcemie – perfuzii cu soluţii saline şi bisfosfonaţi
Principalele măsuri non-medicamentoase constă in:
- instalarea pacientului intr-un mediu calm, la distanţă de vederea şi mirosul de mâncare.
- administrarea de mese cantitativ mici, atât cât poate consuma pacientul fără să fie silit.
- se evită vederea mâncării care poate precipita voma. Dacă este posibil pacientul va fi mutat într-o cameră
separată.
- dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană
279
Tratamentul medicamentos se axează pe alegerea antiemeticului cel mai potrivit în cazul respectiv şi
prezintă patru trepte de decizie.
¾ În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi (Metoclopramid, Haloperidol sau
Ciclizină).
¾ Treapta a doua constă în schimbarea antiemeticului de linia întâi, sau în asocierea mai multor
antiemetice cu eficienţa demonstrată.
¾ Treapta a treia constă în introducerea unor medicamente de linia a doua (Hioscina,
Butilbromida şi Dexametazona)
¾ În treapta a patra se recurge la folosirea de Levomepromazin, asociat sau nu cu
Dexametazona (la pacienţii cu vărsături incoercibile).
Administrarea antagoniştilor 5-HT3 este o opţiune costisitoare, iar dacă aceştia nu îşi demonstrează
eficienţa în termen de 3 zile, se va întrerupe administrarea.
Clasificarea antiemeticelor după sediul acţiunii lor este prezentată în tabelul 28.2.
Câteva asociaţii între medicamentele antiemetice sunt eficace, dar orice combinaţie între acestea se
bazează pe două principii:
- asociaţiile antiemetice s-au dovedit mai eficace decât monoterapia
- tratamentul antiemetic trebuie să vizeze atât emeza anticipativă cât şi cea tardivă.
În cazul eşecului primului protocol antiemetic se vor lua în consideraţie următoarele măsuri
(recomandările Royal Marsden Drug and Therapeutics Advisory Comitee):
• Se va verifica dacă pacientul a luat regulat antiemeticul prescris.
• Dacă Metoclopramid nu este tolerat / este ineficace se va schimba pe Domperidon 10-20 mg P.O. x 3/zi.
• Se va asocia Ciclizina 50 mg P.O. x 3/zi timp de 3-5 zile.
• Pentru chimioterapicele înalt emetogene se va schimba Metoclopramid cu Haloperidol 1,5 mg P.O. x 2/zi
• Se va lua în consideraţie utilizarea supozitoarelor (ex. Ciclizină, Domperidon, Proclorperazină) pentru a
asigura absorbţia; se va verifica dacă calea rectală nu este contraindicată!
• Se va asigura dacă antiemeticul acoperă întreaga perioadă a emezei tardive. Administrarea de
Dexametazonă poate fi crescută la 5 zile.
• Dacă pacientul prezintă vărsături anticipative se va administra Lorazepam 1 mg P.O., odată pe zi în
dimineaţa CHT; se va aminti pacientului posibilitatea apariţiei vertijului, care ar putea afecta starea
generală.
După CHT se recomandă consumul de alimente în cantităţi mici, repetate, frecvent lichide, mai puţin
susceptibil să inducă greţuri şi vărsături.
Problemele legate de greţuri şi vărsături la pacienţii cu cancer creează mai multe probleme care
necesită intervenţia asistentei medicale.
1. Greţurile şi vărsăturile determină un nivel crescut de anxietate, care interferă cu capacitatea
pacientului de a coopera pentru tratamentele ulterioare. Frecvent, pacientul nu va mai tolera tratamentul
activ oncologic (chimio- şi radioterapia).
Intervenţii:
- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform datelor prezentate anterior.
- se va trata anxietatea conform indicaţiilor din capitolul 39.
- se va asigura susţinerea familiei şi prietenilor pentru depăşirea anxietăţii datorată greţurilor şi vărsăturilor.
2. Dificultăţile datorate greţurilor şi vărsăturilor pot provoca refuzul pacientului de a continua
tratamentul oncologic, în special chimioterapia. Vărsăturile severe pot determina amânarea tratamentului sau
reducerea dozelor care pot influenţa negativ supravieţuirea pacientului.
Personalul medical cu pregătire în oncologia medicală este antrenat să trateze efectele secundare ale
chimioterapiei, pentru a nu compromite şansele de vindecare ale pacientului.
Intervenţii:
- se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform ghidului general de administrare prezentat
anterior.
- asigurarea pacientului că efectele secundare sunt datorate tratamentului şi nu evoluţiei bolii.
- efectuarea unei echilibrări rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinţei pacientului.
3. Tulburările datorate deshidratării şi electroliţilor. Pierderea de lichide şi electroliţi prin
vomismente conduce la deshidratare şi perturbări ale balanţei hidro-electrolitice. Deshidratarea poate creşte
toxicitatea citostaticelor nefrotoxice (ex. Cisplatin).
Intervenţii:
- monitorizarea alcalozei metabolice, hipokaliemei, hipercalcemiei şi hipomagneziemiei.
- înregistrarea consumului şi excreţiei pacienţilor care vomită, efectuând o evidenţă zilnică.
- se vor evalua turgor-ul şi gradul de umiditate a mucoaselor ca semne de deshidratare.
- se va încuraja consumul de soluţii electrolitice per os dacă acestea sunt tolerate.
- se vor administra soluţii de electroliţi perfuzabile dacă este necesar pentru evitarea deshidratării;
deshidratarea severă, hipokaliemia şi hipomagneziemia sunt asociate cu greţuri şi vărsături independent de
alte etiologii.
- după vomismente se va aştepta 2 ore înainte de a se relua hidratarea orală. Se va instrui pacientul să înceapă
hidratarea cu bucăţi de gheaţă sau/şi se vor administra ulterior alte lichide evitând produsele lactate până
când greţurile şi vărsăturile dispar.
- se vor evalua semnele vitale în poziţie ortostatică dacă deshidratarea este suspectată.
Scopul intervenţiei este:
• tegumente cu turgor normal, cu mucoase intacte
• cantitate de urină suficientă şi menţinerea greutăţii corporale
• semnele vitale normale
• comunicarea verbală a ameliorării simptomatologiei.
282
Bibliografie
Bădulescu F. – Recomandări pentru profilaxia greţurilor şi vărsăturilor induse de chimioterapie – antiemetice. În
Bădulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Editura Medicală, Bucureşti 2002: 263-264.
Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
European Society of Medical Oncology Guidelines Task Force – ESMO Recommendations for Prophylaxis of
Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, 2002 April: 13
Gralla R.J., Osoba D., Kris M.J. et al. – Recommendation for the Use of Antiemetics: Evidence-based Clinical Practice
Guidelines. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 2971- 2994.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923.
Nausea/Vomiting Therapy. În Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.): Pocket Guide of
Chemotherapy, 10th Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich, 2000:261-262.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565.
Violette K.M. – Nausea and vomiting. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
393- 407.
283
CAPITOLUL 29.
Slăbiciunea reprezintă o stare de epuizare generalizată asociată cu oboseala la început uşoară, ulterior
din ce în ce mai severă. Slăbiciunea asociată cancerului este o senzaţie subiectivă persistentă de epuizare
datorată cancerului sau tratamentului, care interferă cu activitatea zilnică.
Mai mult de 50% din pacienţii cu cancer suferă de slăbiciune. Aceasta este percepută ca o scădere a
energiei atât pe plan fizic cât şi psihic. 75% din pacienţi asociază astenia cu greaţa şi voma. Se poate vorbi de
oboseală fizică, emoţională şi cognitivă.
Cauzele oboselii fizice sunt:
¾ tulburări neuromusculare din caşexia cu reducerea masei musculare sau a forţei musculare,
imobilizarea prelungită, polineuropatie, confuzie sau delir.
¾ tulburări metabolice: dezechilibru electrolitic (Na, K, Ca, PO4), deshidratare, insuficienţă
renală, hepatică, cardiacă, respiratorie.
¾ tulburări endocrine: insuficienţă corticosuprarenală, diabet.
¾ malnutriţie din lipsă de alimentaţie sau în urma tulburărilor de absorbţie.
¾ medicamente: opioizi, sedative, tranchilizante, antidepresive, diuretice, et.
¾ alte cauze: anemie, infecţie, terapie anticanceroasă.
Cauzele oboselii psihologice sunt:
¾ anxietate
¾ depresie
¾ sindrom de dependenţă de alte persoane
¾ insomnie
Măsurarea oboselii se poate efectua folosind o scală unidimensională (Rhoton Fatigue Scale) sau
multidimensională, sau o scală vizuală analogă cu 10 gradaţii.
Oboseala fizică poate fi localizată şi generalizată:
¾ Oboseala localizată poate fi determinată de:
– un neoplasm cerebral - monopareză, hemipareză
– compresiune medulară, frecvent bilaterală
– lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumoră Pancoast, recidiva axilară, leziune
de plex lombo-sacrat, paralizie de nerv popliteu lateral
– slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundară consumului de
corticosteroizi, neuropatie şi/sau miopatie paraneoplazică, polimiozita paraneoplazică,
sindrom miastenic Lambert-Eaton
Oboseala asociată neuropatiei periferice secundare diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12
este mai rar observată în cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne
agravarea deteriorării, dar necesită un interval de timp mai lung pentru a-şi dovedi eficacitatea. Aceste măsuri
simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în faza terminală a bolii.
¾ Oboseala generalizată progresivă este unul din semnele apropierii morţii. Principalele cauze sunt:
1. Cauze legate de cancer: - progresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. Cauze legate de tratament: - intervenţie chirurgicală
- radioterapie
- chimioterapie
- medicamente (diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale)
- hipokaliemie
3. Cauze asociate cancerului: - insomnia
- oboseala excesivă
- clinostatismul prelungit
- infecţia
- deshidratarea
- malnutriţia
284
Tratament
Nu există un tratament specific pentru oboseală. Totuşi, alte condiţii medicale care contribuie la
oboseală (ex. anemia, depresia) trebuie tratate adecvat. Tratamentul este uşor în cazul cauzelor reversibile.
Acuzele de astenie sunt un indicator a problemelor prezentate mai jos.
În cazul bolii progresive se vor lua măsuri de modificare a stilului de viaţă. Dacă starea de slăbiciune
este determinată în special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de încercare corticosteroizi, timp de o
săptămână, de exemplu 4 mg de Dexametazonă, o singură dată pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, într-o
singură priză.
Anemia poate fi controlată prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Anemia
secundară pierderilor de sânge poate fi tratată cu preparate cu fier. Anemia din boala cronică este de obicei
rezistentă la tratament. La pacientul cu stare generală foarte alterată, transfuzia de sânge nu este atât de eficientă.
Întotdeauna se va trata pacientul în funcţie de starea sa generală şi nu după nivelul seric de hemoglobină.
Neuromiopatiile răspund la tratamentele cu corticosteroizi. Exerciţiile de recuperare au un rol foarte
important după tratamentele agresive. Antidepresivele sunt utile în depresii. Insomnia va dispune de
administrarea de sedative. Se va modifica administrarea medicaţiei.
Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului.
Infecţia, deshidratarea, malnutriţia beneficiază de tratamente specifice.
Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat; poate determina câştig ponderal, dar nu are efect
asupra stării de slăbiciune.
Tratamentul general al asteniei constă în suport fizic şi psihologic pentru a ajuta pacientul să
convieţuiască cu această stare, mai ales în stadiile terminale de boală. Când slăbiciunea este moderată se
recomandă încurajarea practicării de exerciţiilor fizice şi activităţilor uşoare. Psihoterapia poate avea efecte
benefice. Se recomandă activităţi plăcute preferate de pacient: citit, muzică, alte hobby-uri.
Când astenia progresează, pacientul necesită asistenţă pe toată durata zilei, eventual cadru metalic
pentru deplasare sau scaun cu rotile. Pentru aceasta sunt necesare modificări în mediul în care trăieşte, pentru a
se putea mişca fără eforturi prea mari şi pentru a menţine sentimentul de independenţă. Mişcările uşoare trebuie
continuate sub formă de exerciţii fizice asociate cu psihoterapia, menţin tonusul muscular.
Când bolnavul este imobilizat la pat, acasă sau la spital se iau măsuri pentru prevenirea escarelor,
adică se va menţine integritatea pielii prin schimbarea poziţiei, prin întoarcerea de pe o parte pe alta. Se asociază
masajul şi exerciţiile pasive.
Medicaţie utilizată:
- anabolizante: Megestrol acetat 160mg/zi, Dexametazonă 4-8 mg/zi
- psihostimulente: Metilfenidat 5-10mg
- antidepresive triciclice.
2. Alterarea aportului nutritiv, care devine insuficient, mai diminuat decât necesităţile metabolice
datorată anorexiei, greţurilor, vărsăturilor şi hipermetabolismului.
Malnutriţia contribuie la pierderea ponderală şi a masei musculare, hipotrofie musculară, vindecarea
dificilă a plăgilor şi energie insuficientă pentru activităţile zilnice.
Intervenţii: se vor urma recomandările Capitolului 43: “Tulburările nutriţionale”.
3. Perturbările somnului datorită stresului emoţional şi a tratamentului cancerului.
Anxietatea şi depresia care sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi tratamentul interferă cu ritmul
individual a somnului. Totodată, unele tratamente ale cancerelor precum corticosteroizii pot determina
simptome precum: durere, greaţă, stare de agitaţie care conduc la întreruperea somnului.
Intervenţii:
– încurajarea unei scheme de somn regulate
– organizarea unui ambient fără zgomote
– se va efectua o baie caldă înainte de culcare
– se vor administra sedative uşoare
– se vor administra antialgice şi antiemetice conform indicaţiilor medicului
Scopul urmărit:
• pacientul să menţină o durată de somn liniştit suficientă
• pacientul îşi va exprima preferinţa cu privire la perioada adecvată de repaus şi somn.
4. Lipsa cunoştinţelor despre astenie ca efect secundar a tratamentului
Astenia este un efect secundar important a tratamentelor cancerului şi patologiei oncologice. Lipsa
cunoştinţelor poate determina anxietate în privinţa semnificaţiei asteniei şi stresului indus de aceasta.
Intervenţii:
– se va educa pacientul să înţeleagă mecanismul asteniei
– învăţarea pacientului despre intervenţiile care pot combate oboseala.
5. Anxietatea
Anxietatea este asociată asteniei pacientului cu cancer. Situaţiile de criză ale diagnosticului,
tratamentului şi deciziilor de tratament sun asociate cu anxietate severă sau moderată. Anxietatea este un
răspuns care consumă energie şi este caracterizată prin anxietate acută şi cronică.
Intervenţii: se vor urma recomandările din Capitolul 39 “Anxietatea şi depresia”.
Bibliografie
Lupşa Romanţa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003:181-
183.
Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923.
Mock Victoria – Fatigue. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 379- 383.
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Moşoiu Daniela), Asociaţia
Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
286
CAPITOLUL 30.
DISPNEEA
Dispneea este senzaţia subiectivă neplăcută de lipsă de aer. Dispneea este frecventă şi mai severă în
săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaus este o cauza importantă de anxietate pentru pacientul cu
cancer.
Volumul respiraţiei este determinat de stimuli chimici aflaţi in torentul circulator, iar tipul de respiraţie
de stimuli mecanici de la nivelul plămânilor, ce descarcă impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Funcţia
respiratorie este modulată de mai mulţi parametri printre care se numără starea de trezire, anxietatea, frica,
mânia, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipnee (creşterea frecvenţei
respiratorii), care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare.
Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică (apar de regulă în timpul efectuării
unor activităţi precum urcatul scărilor). Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă,
anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneei. Astfel, pacientul intră
într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a stării sale generale.
Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 30.1.
Tratament
Primele măsuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea simptomelor
uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa eventualele întrebări ale bolnavilor
folosind un ton calm şi încrezător. Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile (Tabel 30.2.).
RESPIRAŢIA AGONICĂ
Respiraţia agonică este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de mişcările oscilatorii
ale secreţiilor în hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir şi expir. Poate fi întâlnită şi la
pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forţa să expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general şi medicamentos şi constă din următoarele măsuri:
poziţie semiculcată pentru încurajarea drenajului postural
explicaţia situaţiei pacientului, familiei
aspiraţia secreţiilor este o manevră neplăcută, în general neagreată de către pacienţi; este rezervată, în
general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.
medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curând posibil, deoarece acestea nu influenţează
starea secreţiilor deja existente. Sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este în general de a
scădea stresul resimţit de familia pacientului şi de a da timpul necesar medicului să explice familiei starea
reală a bolnavului. Aceste medicamente sunt mai puţin eficiente pe secreţiile bronşice crescute din
pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar.
Se poate administra Hioscină butilbromid 20 mg/doză. La unii pacienţi este eficientă Hioscina
administrată transdermal 0,5 g/72 ore, dar majoritatea necesită doze mult mai mari. Se poate
administra, de asemenea Hioscină hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală, sau o
perfuzie S.C. de Glicopironium 0,6 mg/zi după o doză iniţială. Glicopironium este de trei ori mai
eficient decât hioscina ca agent antisecretor şi este foarte eficient la pacientii care nu au mai răspuns
la tratamentul cu hioscină.
Tahipneea zgomotoasă a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi pentru alţi pacienţi, chiar
şi atunci când pacientul nu este conştient. Reprezintă încercarea disperată a organismului de a răspunde
insuficienţei respiratorii terminale ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate
fi coborâtă la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor
simptome este mai mare decât cea administrată până atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul
prin micşorarea ritmului respirator. Dacă se asociază o senzaţie de greutate resimţită la nivelul umerilor sau a
pieptului se va administra Midazolam, în doză iniţială de 10 mg S.C., apoi la fiecare oră, de câte ori este nevoie.
Bibliografie
Romanţa Lupşa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003: 181-
183.
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Daniela Moşoiu), Asociaţia
Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia
cancerului - principii şi practică. Editura Kalos Iaşi 2005: 885- 923.
288
CAPITOLUL 31.
DIAREEA
Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale.
În cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală.
Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice (în
special cu: 5-Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Citozin-arabinozină, Doxorubicina, Etoposid, Asparaginază)
pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea în pericol rezultatele terapiei.
Evaluarea pacientului cu diaree
Abordul pacientului oncologic care prezintă diaree trebuie să înceapă cu o anamneză care să
consemneze caracterul simptomelor şi medicaţiile concomitente, durata diareii, frecvenţa şi caracterul scaunelor.
Examenul fizic trebuie să evidenţieze sensibilitatea abdominală, gradul de distensie a peretelui abdominal,
semnele de deshidratare şi leziunile cutanate perianale / peristomale la pacienţii cu anus iliac. Datele de
laborator vor urmări hemoleucograma completă, electroliţii şi mostrele de materii fecale cu examen
bacteriologic.
Tratamentul diareii induse de chimioterapie
Tratamentul diareii în relaţie cu chimioterapia (CHT) este adesea simptomatic şi nu reclamă decât
rareori modificarea acesteia !
Agenţii care scad motilitatea intestinală (antispasticele) nu trebuie utilizaţi perioade mai lungi de 24
ore dacă nu a fost confirmată prezenţa infecţiei semnificative. În absenţa unui sindrom infecţios sau inflamator
este recomandat tratament nespecific pentru majoritatea pacienţilor, precum: Loperamid, Difenoxilat şi Codeină,
anticolinergice (Atropină, Scopolamină) sau ambele. Recent, s-a demonstrat că Octreotide este adesea eficace în
controlul diareii induse de CHT şi a celei asociate sindromului carcinoid. Alte măsuri non-medicamentoase
presupun un regim dietetic cu conţinut bogat lichidian. Dacă diareea este severă se impune rehidratarea I.V.
pentru a preveni hipovolemia severă, perturbările electrolitice şi şocul. La pacienţii cu diaree severă după
Irinotecan se recomandă în mod particular terapia antibiotică (Ciprofloxacin), datorită incidenţei crescute a
problemelor gastro-intestinale, incluzând ileusul funcţional cu care poate fi asociată.
Strategii de tratament
Citostatice cu risc crescut de diaree: 5-Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Metotrexat, Citarabină
Citostatice cu risc scăzut de diaree: Dactinomicin, Floxouridină, Hidroxiuree, Idarubicin, nitrozuree,
Paclitaxel
Alimente ce trebuie evitate în timpul CHT: lapte şi produse de lapte, alcoolul, băuturi ce conţin cafeină,
sucuri de fructe (portocală, prune), condimente în exces, alimente cu conţinut crescut de grăsimi, cereale
Medicamente de evitat în timpul CHT: laxative, medicaţii ce cresc motilitatea intestinală (Metoclopramid,
Cisaprid)
Măsuri de ambulator în caz de diaree:
1. Atenţionarea medicului terapeut:
- debutul şi durata diareii
- numărul şi frecvenţa scaunelor
- asocierea altor simptome (febră, durere)
- alte asociaţii alimentare (lactate, laxative)
2. Măsuri primare la domiciliu:
- evitarea alcoolului, a produselor ce conţin lactuloză
- hidratare orală (ceai diluat, fără apă minerală gazoasă, Coca Cola, Pepsi Cola, cafea etc.)
- alimentaţie uşoară şi uşor de digerat
- medicaţie cu Loperamid: doză iniţială de 4mg, urmată de 2mg la fiecare 4 ore/ după fiecare scaun diareic.
3. Evoluţie:
a. diareea dispare:
- se continuă dieta, se reintroduce treptat alimentaţia
- Loperamid se opreşte la 12h de la ultimul scaun diareic
b. diareea persistă – grad OMS 1-2
- Loperamid 2 mg la fiecare 2 ore
- îngrijire ambulatorie, se verifică la fiecare 12-24 ore starea pacientului
c. diareea persistă – grad OMS 3-4
- se recomandă internarea pacientului: terapie de substituţie de lichide şi electroliţi prin perfuzii
- Octreotid 100-150 µg x 3/zi S.C.
- excluderea altor cauze de diaree (examinarea materiilor fecale)
289
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Fisher D.S., Knobf M.T. – Assessment and Management of Organ System Toxicity. În Fisher D.S., Knobf M.T.,
Durivage H.J. (eds.) - The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis 1997: 575- 552.
Kornblau S., Benson A.B., Catalano R. et al. – Management of Cancer Treatment Related Diarrhea: Issues and
Therapeutic Strategies. J. Pain Symptom Management 2000; 19: 118-129.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Miron L. – Diareea postchimioterapie. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului: ghid practic. Editura
Tehnopres ETP, Iaşi 2003: 471-473
Miron L., Vasiliu L. – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică,
Editura Egal, Iaşi-Bacău 2001: 1404-1487.
Preiss J.C. – Diarrhoea Therapy. În Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (ed.) - Pocket Guide of
Chemotherapy, 10th Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000: 263.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565
Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004:393-406.
291
CAPITOLUL 32.
CONSTIPAŢIA
Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenţă crescută, mai puţin frecvent decât
obişnuinţa zilnică. Există totuşi oameni sănătoşi care nu defecă în fiecare zi (la 75% din ei, aceasta se produce
de 5-7 ori pe săptămână; mai puţin de 1% prezintă mai puţin de 3 scaune pe săptămână sau mai mult de 3 pe zi).
Constipaţia poate fi o problemă importantă la pacienţii cu cancer debilitaţi, cu caşexie sau la cei care
primesc medicaţie analgezică opioidă; poate determina o serie de simptome secundare, cum ar fi apariţia de
debacluri diareice, retenţie urinară, ocluzie intestinală. Constipaţia se poate instala la pacienţii cu chimioterapie
(CHT) neurotoxică (alcaloizi de Vinca, Etoposid, Cisplatin – susceptibili să declanşeze disfuncţii autonome). La
instalarea constipaţiei poate contribui şi descreşterea motilităţii intestinale prin boală intra-abdominală,
hipercalcemie sau deshidratare. Constipaţia cronică este o problemă mai dificil de tratat decât de prevenit. Dieta
bogată în fibre voluminoase, fructe proaspete şi legume, cu aport crescut de lichide, poate ajuta la diminuarea
constipaţiei.
La pacienţii în curs de tratament cu analgetice narcotice se vor administra mai întâi emoliente ale
materiilor fecale şi laxative de volum şi apoi laxative osmotice (dacă primele nu sunt eficace).
Tratamentul constipaţiei
Presupune următoarele măsuri generale:
• Măsuri dietetice: creşterea aportului alimentar
creşterea conţinutului alimentar de fibre (fructe, legume)
creşterea consumului de lichide
consumul de sucuri de fructe
• Mobilizarea pacientului
• Uşurarea accesului la toaletă şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contracţia mai
uşoară a musculaturii abdominale).
• Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex. opioizii).
• Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafină, săruri
(sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenţi osmotici (lactuloză, sorbitol, Manitol).
Tratamentul constipaţiei induse de opioizi
- pacientul va fi chestionat asupra orarului său de defecare
- tuşeul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ în scop profilactic (ex.: capsule de Co-dantrusat ce
conţin 30 mg Casantranol şi 100 mg Docusat sodic), o tabletă seara. Dacă pacientul este deja constipat se vor
administra câte 2 tablete seara în scop profilactic. În funcţie de rezultate, doza se va ajusta la câteva zile.
Laxativele se pot administra şi sub formă de suspensie dacă pacientul o preferă. Dacă este necesar se pot
administra şi supozitoare sau o clismă cu soluţie fosfat, repetată în ziua următoare.
- dacă laxativul administrat de primă intenţie nu are efect, se va reduce doza la ½ şi se va asocia un laxativ
osmotic.
- dacă laxativul determină crampe abdominale, doza zilnică va fi divizată în doze mai mici
- la pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloză
- uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul îl primeşte deja reprezintă o măsură mai bună decât
introducerea unui nou preparat
- în cazul prezenţei fecaloamelor intratabile se va proceda la extragerea manuală
- 1/3 din pacienţi (paraplegici, bătrâni, debilitaţi) vor prezenta simptome rectale în ciuda tratamentului medical.
5. creşterea activităţii fizice (va ameliora motilitatea intestinală); dacă pacientul este imobilizat la
pat, îşi va contracta şi relaxa ritmic muşchii abdominali şi va mobiliza extremităţile inferioare
6. tentative de a ritmiciza defecaţia:
Ore constante (perioada de după micul-dejun este un moment al zilei în care motilitatea intestinală
este crescută în mod obişnuit)
Intimitate
Utilizarea unui vas de toaletă la marginea patului (dacă este posibil), mai degrabă decât a unei ploşti
7. prevenirea constipaţiei datorate anumitor medicaţii prin administrarea profilactică de agenţi care
să înmoaie materiile fecale sau care să le crească volumul; pentru constipaţia determinată de
opioizi conduita terapeutică include atât un agent emolient cât şi un stimulator al
peristaltismului.
Senna 1-2 tablete/zi la culcare
Docusat 1-2 tablete/zi dimineaţa
dacă pacienţii nu au scaun cel puţin o dată pe zi, dozele din fiecare medicament pot fi crescute cu 1
tabletă/zi, până la un total de 4 tablete de 3 ori pe zi, sau 3-4 zile fără scaun
8. alte măsuri farmacologice
9. participare la îndrumarea pacientului către serviciul de chirurgie
10. demonstrarea exerciţiilor pelvine Kegel pentru ameliorarea tonusului muscular rectal.
Rezultate optimale: a. pacientul va avea un tranzit intestinal regulat, confortabil, cu un scaun moale, format
b. pacientul va prezenta mai puţine acuze de disconfort şi constipaţie
c. pacientul va necesita mai puţine laxative sau alte intervenţii medicale
B. Potenţial de infecţii datorită obstrucţiei sau perforaţiei intestinale
Problemă: Constipaţia severă refractară poate duce la ocluzie intestinală şi posibil la perforaţie (dacă se produce
la nivelul colonului va fi urmată de peritonită septică).
Intervenţie: 1. examene obiective frecvente la pacienţii cu istoric de constipaţie (zgomote intestinale, distensie,
dureri abdominale – reacţia de apărare trebuie raportată imediat medicului)
2. monitorizarea semnelor vitale
3. dacă se suspectează ocluzie / perforaţie intestinală, pacientul va fi pregătit pentru:
Radiografie abdominală pe gol de urgenţă
Perfuzie masivă de fluide I.V. şi posibil transfer în serviciul de A.T.I. pentru tratament cu medicamente
vasopresoare
Antibioterapie I.V. de urgenţă, care va include metronidazol sau o fluoroquinolonă
Sondă nazo-gastrică până se decide dacă pacientul este sau nu candidat la intervenţie chirurgicală
Evaluare frecventă a semnelor vitale, aportului şi excreţiei
Probe de laborator: biochimie, amilază, lactat
Rezultate optimale: constipaţia este ameliorată înainte de producerea crizei abdominale.
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and Practice of Supportive Care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 393-406.
293
CAPITOLUL 33.
PLEUREZIA MALIGNĂ
Pleurezia reprezintă acumularea de lichid în spaţiul pleural. Aceasta poate fi mare (definită ca
opacifierea radiologică a mai mult de 2/3 din hemitorace) sau chiar masivă (opacifierea completă sau aproape
completă a hemitoracelui respectiv).
Pleurezia malignă survine în asociaţie cu celulele maligne ce infiltrează pleura, pleurita
carcinomatoasă, exsudatul în spaţiul pleural, blocajul venos sau limfatic, perturbarea fluxului limfatic (mai ales
după iradierea mediastinală). A fost raportată în aproape toate malignităţile, însă apare mai frecvent în: cancerul
bronho-pulmonar, mezoteliomul pleural, cancerul mamar, limfoame, neoplazii genitale feminine şi tumori
gastro-intestinale). Malignitatea nu este singura cauză a pleureziei, ca urmare este important a se exclude alte
cauze precum: insuficienţa cardiacă congestivă, infarctul pulmonar, obstrucţia bronşică cu pneumonie sau
atelectazie, obstrucţia limfatică, caşexia (prin scăderea presiunii oncotice datorită deficitului proteic),
embolismul pulmonar.
Diagnostic
Pleureziile pot fi asimptomatice, sau pot fi suspectate datorită unor semne şi simptome precum:
dispneea, ortopneea, cianoza, tusea iritativă. Examinarea fizică pune în evidenţă matitatea toracică, dispariţia
murmurului vezicular, egofonia ca semne obiective tipice.
Radiografia toracică este obligatorie pentru a confirma suspiciunea clinică. Când lichidul este prezent,
o radiografie în decubit poate fi utilă în confirmarea revărsatului pleural. Computer tomografia este cea mai
valabilă metodă de evaluare a pacientului cu pleurezie. Imagistica în rezonanţă magnetică nucleară (IRM) nu
este esenţială, dar poate fi utilă în evaluarea invaziei la peretele toracic sau a extensiei transdiafragmatice a
tumorilor pulmonare.
Trebuie preconizată toracocenteza, iar echografia transtoracică poate ghida localizarea lichidului.
Examinarea biochimică comportă dozarea concentraţiei proteice (>3 g/dl semnifică un exsudat),
dozarea LDH (>0,6 x valorile serice normale), examenul bacteriologic şi fungic.
Examinarea citologică este importantă, deoarece în 50-70% din cazuri certifică diagnosticul de
neoplazie.
Dozarea antigenului carcinoembrionic (ACE) poate fi utilă în adenocarcinoamele mamare, pulmonare
şi gastro-intestinale. Nivele ale antigenului carcino-embrionar (ACE) cuprinse între 10-20ng/ml pot reflecta
malignitatea, dar şi afecţiuni benigne (infecţia pulmonară). Utilizarea mai multor markeri din lichidul pleural
este scumpă şi consumatoare de timp.
Tratament
Pleurezia malignă este în general asociată cu boala generalizată, tratamentul sistemic fiind adesea de
preferat. Cel mai important moment al deciziei terapeutice este a se stabili dacă pacientul este simptomatic.
Prezenţa simptomelor (dispnee, modificări funcţionale, durere) reprezintă indicaţia majoră de tratament pentru
pleurezia malignă. Evaluarea lichidului pleural reprezintă un moment de decizie foarte important. De multe ori,
tratamentul eficace nu este posibil, mai ales când boala malignă primară este refractară la tratament (ex.
mezoteliomul pleural) sau când pacienţii au fost trataţi intensiv anterior. În aceste circumstanţe, este necesară
terapia loco-regională pentru paliaţia simptomelor. Strategia optimă de management a pleureziei maligne
rămâne de definit.
Drenajul pleural prin puncţie comportă: determinarea echografică a nivelului de lichid; puncţia în
spaţiul V-VI intercostal pe linia axilară posterioară. Se practică anestezie locală (ex. 5 ml Xilină soluţie 1%) la
nivelul marginii superioare a coastei; se aspiră când rezistenţa la înaintare scade (se poate monta un sistem de
aspiraţie); se pot aspira ≤1500 ml/zi; dacă apare tusea cu caracter iritativ se întrerupe aspirarea ! Se poate
administra Codeină profilactic. Majoritatea pleureziilor maligne recidivează în decurs de 1-3 zile după
toracocenteza simplă; circa 97% recidivează în decurs de o lună. Tubul de drenaj toracic permite acolarea celor
două foiţe pleurale dacă se menţine mai multe zile, cu menţinerea efectului timp de mai multe săptămâni sau
luni. Instilarea unui agent sclerozant în spaţiul pleural, când tubul de drenaj este lăsat pe loc, creşte eficacitatea.
Agenţii citotoxici şi sclerozanţi – pleurodeza poate fi efectuată într-o varietate de modalităţi, de la
instilarea unui agent sclerozant (talc, Bleomicin sau Doxiciclină) până la pleurodeza mecanică şi pleurectomie.
Cei mai utilizaţi agenţi pentru administrarea intrapleurală sunt: Bleomicina, Doxiciclina şi talcul. Alţi
agenţi precum: 5-Fluorouracil, Interferon-α şi Metilprednisolon acetat sunt mai rar utilizaţi. Studiile recente
randomizate sugerează că Bleomicina este mai eficace ca Tetraciclina (datorită în parte şi faptului că
Doxiciclina necesită administrări multiple) iar talcul este discret superior Doxiciclinei în termenii recidivei.
Pentru eficacitatea terapiei este necesar drenajul pleureziei înaintea instilaţiei, cât mai complet posibil.
294
Metode de administrare: medicaţia este diluată în 50-100ml ser fiziologic şi instilată prin tubul de
toracoscopie în cavitatea toracică după drenajul cât mai complet al pleureziei sau când debitul de colecţie a
lichidului prin aspirarea continuă scade la < 100 ml/24h.
Eficacitatea raportată a diferiţilor agenţi este variabilă – puţine studii au comunicat rezultate, între care
rate de succes de 93% cu talc şi de 54% cu Bleomicină. Talcul este considerat unul din cei mai eficace agenţi,
dar comportă un risc crescut de durere şi febră (16-69% din cazuri). Eşecul pleurodezei este frecvent şi poate fi
tratat într-o varietate de modalităţi.
Agenţii recomandaţi:
1. Bleomicin 1mg/kg sau 40 mg/m2 prezintă un efect mielosupresiv minim şi eficacitate crescută.
2. Talc 5g este administrat ca pudră (talcaj); este foarte eficace, dar necesită toracoscopie şi anestezie generală; la doze
>10g se poate rar consemna şi sindromul de detresă respiratorie.
3. Doxiciclină sau Tetraciclină în doză de 500mg poate determina durere toracică. O injecţie de 10ml de Lidocaină 1%
(100mg) pe tubul de toracocenteză poate reduce acest simptom.
Pleurezia malignă este foarte frecventă la pacienţii cu malignităţi avansate. Deşi sunt disponibile mai
multe opţiuni de tratament, sunt puţine date care să ghideze ajute specific managementul unei pleurezii
specifice. Aceasta reflectă marea varietate a conduitelor terapeutice utilizate pretutindeni. Scopul terapiei
pleureziei maligne rămâne acela de maximalizare a calităţii vieţii pacienţilor cu cancer.
Intervenţia asistentei
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and Practice of Supportive Care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Nguyen D.M., Schrump D.S. – Malignant and pericardial effusions. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A.
(eds.) – Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2381-
2391.
Shelton B.K., Onners Kozak B.L. – Pleural Effusions. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 536-547.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
296
CAPITOLUL 34.
ASCITA MALIGNĂ
Cauzele ascitei neoplazice sunt asociate cu diseminarea difuză a celulelor neoplazice pe suprafaţa
peritoneală, cu apariţia de mici depozite tumorale. Perturbarea circulaţiei limfatice subfrenice sau a circulaţiei
venoase portale se poate solda cu apariţia ascitei. Se asociază cu prezenţa neoplasmului ovarian, de stomac,
pancreas, colon şi endometru, tumori hepatice primare şi secundare.
Etiologie
Metastazele peritoneale sunt frecvente – în majoritatea cazurilor asociate cu prezenţa celulelor maligne
în revărsatul ascitic, sau cu tumoră şi disfuncţie hepatică fără prezenţa celulelor tumorale. O indicaţie specială
este lichidul chilos prin invazia tumorală directă a marii cisterne limfatice sau a canalului toracic.
Carcinoamele ovariene reprezintă cauza cea mai frecventă de ascită malignă la sexul feminin, iar
neoplaziile gastro-intestinale la sexul masculin. Alte neoplasme care pot determina ascită includ: carcinoamele
cu punct de plecare neprecizat, limfoamele, mezotelioamele, carcinoamele uterine şi ale sânului. Metastazele
hepatice per se nu determină ascită simptomatică dacă nu sunt numeroase.
Diagnostic
Pacienţii pot fi complet asimptomatici sau prezintă suficient lichid care determină: creşterea
circumferinţei şi durere abdominală, scăderea motilităţii intestinale datorită ascensiunii diafragmului. În
prezenţa metastazelor peritoneale, există o motilitate anormală intestinală care poate lua aspectul unui ileus
paralitic (saţietate precoce, pierderea apetitului, greaţă şi vărsături). Dezvoltarea ascitei poate varia ca localizare;
în stadiile tardive aspirarea zilnică de lichid în cantităţi mari este frecventă. La numeroşi pacienţi, ascita este
primul semn de boală malignă.
Dintre studiile imagistice, echografia abdominală este uşor de practicat şi depistează rapid chiar
ascitele în cantitate redusă. Examenul computer tomografic (CT) este de asemenea util în determinarea existenţei
adenopatiilor retroperitoneale, maselor tumorale abdominale / pelvine sau a metastazelor hepatice în asociaţie cu
ascita.
Paracenteza este uzual utilizată pentru a diferenţia între malignitate şi alte cauze nemaligne de ascită
precum: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, peritonite. Celulele maligne sunt identificate la circa 50% din
pacienţii cu malignităţi. Alte teste sunt puţin disponibile şi decizia terapeutică se bazează adesea pe date
incomplete. Valorile crescute ale LDH, proteinelor, antibiograma sunt utile dar nespecifice pentru malignitate.
Diagnosticul ascitei este clinic, ecografic şi citologic (atenţie: celulele tumorale sunt frecvent
identificate în cheagurile de fibrină !).
Tratament
Ca regulă generală, ascita neoplazică, ca şi pleurezia malignă, este optim tratată prin terapia sistemică –
există o excepţie, neoplazia ovariană, care poate fi tratată şi prin chimioterapie intraperitoneală (CHT-IP). Dacă
pacientul este rezistent la toate terapiile sistemice, trebuie încercat tratamentul loco-regional, dar şansele de
succes sunt mult mai reduse şi complicaţiile mai severe (mai ales prin aderenţele determinate de instilarea
agenţilor chimioterapici şi creşterea posibilităţii de ocluzie intestinală).
Diureticele pot fi utile în reducerea ascitei, dar trebuie manifestată prudenţă datorită posibilităţii de
deshidratare şi hipotensiune. Antagoniştii de aldosteron sunt recomandaţi numai în obstrucţia efluxului hepatic.
La pacienţii cu evidenţa citologică a celulelor maligne, utilizarea diureticelor nu este justificată; numai terapia
cauzală poate furniza paliaţia pe termen lung. O alegere rezonabilă constă în combinaţia de Furosemid 40 mg
sau Hidroclorotiazidă (Nefrix) 50-100 mg/zi cu Spironolactonă 50-400 mg/zi (este „cheia succesului”, deoarece
antagonizează aldosteronul). Doza iniţială este de 100-200mg dimineaţa şi se creşte cu 100mg la fiecare 3-7 zile
pentru a obţine o scădere în greutate de 0,5-1kg/24h; doza uzuală de menţinere este de 300mg/zi.
Repausul la pat şi restricţia de sare, utile în tratamentul altor ascite, sunt puţin eficace în cea malignă.
Administrarea intracavitară
Citostaticele, agenţii sclerozanţi, radioizotopii pot fi utilizaţi cu unele beneficii în tratamentul ascitei
maligne, dar mai puţin de 50% din pacienţi prezintă un răspuns satisfăcător. Efectul terapeutic se datorează în
mare parte inducerii unui răspuns inflamator local cu scleroză secundară.
Abordul se realizează prin puncţie în flancul stâng (punctul McBurney) sub control ecografic. Ascitele
trebuie drenate cât mai complet posibil, deşi se pierd nivele importante de proteine; la câţiva pacienţi se poate
obţine o reducere prelungită a intervalului de reformare a ascitei după un singur drenaj. Lichidul peritoneal
trebuie drenat lent (24-36h) printr-un cateter Tenckhoff. Distribuţia potenţială a agenţilor terapeutici poate fi
determinată prin instilarea de Techneţiu99-glucoheptonat cu albumină macroagregat. Agentul chimioterapic este
amestecat cu 2l de ser fiziologic cald 1,5% şi este instilat ca dializat peritoneal, rămâne 2 ore şi apoi este drenat.
Poate fi mixat cu 2l soluţie proaspătă dializabilă conţinând heparină 1.000 UI/l; pentru unii agenţi se recomandă
drenajul după 4 ore.
297
Spălarea peritoneală la pacienţii care primesc citostatice cu capacitate crescută de legare de proteine
(Cisplatin, Mitoxantron, taxani) se va realiza prin o linie de drenaj ce permite administrarea a 2-4 litri de soluţie
NaCl 0,9% (preîncălzită la 30°C); dacă legarea de proteine este foarte scăzută (5-Fluorouracil, Citarabină),
această procedură poate fi omisă.
În caz de aderenţe fibroase peritoneale ce pot împiedica distribuţia uniformă a citostaticelor în cavitatea
abdominală se va recurge la:
a) instilaţia a 100 ml de substanţă radio-opacă, diluată în 1-2 litri NaCl 0,9% (30-35°C), puncţie sub
computer tomograf, cu ac de calibru mare (calibru aproximativ 4-8G).
b) echografia abdominală cu reperajul locului de puncţie
c) continuarea evacuării prin linie de drenaj în majoritatea cazurilor, cu diluţie în 1-2 litri NaCl 0,9%
(la temperatura de 30-35°C) în cavitatea abdominală stângă. Soluţia se drenează apoi (în majoritatea cazurilor,
nivelul de lichid drenat este mult mai redus, deoarece soluţia de NaCl este mai rapid absorbită) şi sistemul de
drenaj este sistat. Durata terapiei infuzionale depinde de clearance-ul peritoneal şi de penetrarea în tumoră;
drenajul precoce scade absorbţia sistemică şi toxicitatea.
Complicaţii: - hemoragice
- chimice
- injurii intestinale
- peritonită bacteriană.
Bibliografie
Bădulescu Fl. – Recomandări pentru tratamentul pleureziei, pericarditei şi ascitei. În Bădulescu Fl. - Ghid terapeutic
de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 261-263.
Preis J., Dornoff W., Hagmann F.G., Schmeider A. – Cancer therapy - pocket guide: intracavitary therapy. W.
Zuckschwerdt Publisher. Munchen 2000: 287-269.
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat. Ediţia a 3-a trad. de Găzdoiu C., Moşoiu
Daniela, Braşov, 2001: 97- 98.
298
CAPITOLUL 35.
INFECŢIILE ŞI SÂNGERĂRILE
I. Infecţiile
Infecţiile reprezintă o cauză importantă de mortalitate în multe centre onco-hematologice, cea mai
frecventă cauză de mortalitate la pacienţii neoplazici cu boală avansată. Infecţiile bacteriene şi de alte cauze
reprezintă principala cauză de deces la circa 70% din pacienţii cu leucemie acută şi la circa 50% din pacienţii
afectaţi de limfoame şi tumori solide.
Infecţiile continuă să joace acest rol, în ciuda recentelor succese în prevenţia şi tratamentul acestora.
Granulocitopenia, tulburările imunităţii celulare şi umorale, splenectomia, prezenţa cateterelor intravenoase, a
protezelor (stent-urilor), manevrele invazive, leziunile cutaneo-mucoase, spitalizarea prelungită, imobilizarea la
pat, malnutriţia, tulburările neurologice sau invazia tumorală locală pot predispune la anumite tipuri de infecţii.
Majoritatea infecţiilor bacteriene şi fungice la pacienţii cu cancer sunt determinate de germeni
oportunişti. Spitalizarea prelungită şi administrarea de antibiotice cresc riscul selectării unor microorganisme
rezistente la tratament.
Igiena personalului sanitar este principala măsură cu rol în reducerea incidenţei infecţiei. Prezenţa
simptomelor clinice impune iniţierea de urgenţă a unui tratament antibiotic cu spectru cât mai larg, la care se
adaugă şi terapie antifungică în absenţa unui răspuns la antibioterapie. Pacienţii vor fi monitorizaţi zilnic.
Manevrele diagnostice (computer tomografia, bronhoscopia, culturile) vor fi efectuate în bloc la internare, în
cazul pacienţilor febrili cu cancer.
Etiologia infecţiilor
În ultimul deceniu, expansiunea tratamentelor antineoplazice mai intensive (chimioterapia cu doze
înalte - high-dose, iradierea corporală totală), utilizarea unor mijloace diagnostice mai agresive şi modificarea
politicii de supraveghere şi control al infecţiilor au contribuit la modificarea dramatică a scenariului agenţilor
patogeni responsabili de infecţiile grave nosocomiale, mai ales la pacienţii imunocompromişi.
Incidenţa infecţiilor la pacienţii neoplazici depinde în principal de doi factori: intensitatea expunerii la
agentul infectant şi de nivelul de imunosupresie a pacientului. Din aceste motive, infecţiile care se dezvoltă în
perioada de spitalizare sunt cu germeni rezistenţi, mai grave şi pun în pericol viaţa pacientului. Infecţiile din
ambulator sunt, în general datorate germenilor mai sensibili care se dezvoltă în situaţiile de imunosupresie mai
puţin marcată. Factorii de predispozanţi ai infecţiilor la pacientul oncologic sunt:
A. Granulocitopenia
Neoplazia în general, toate medicamentele antineoplazice şi radioterapia determină mielosupresie prin
afectarea celulelor stem hematopoietice. Infecţiile prin granulocitopenie se întâlnesc în special în leucemiile
acute şi limfoame, după efectuarea tratamentului citostatic. Creşterea incidenţei infecţiilor apare pentru o
granulocitopenie sub 500 polimorfonucleare (PMN)/mm3. Se citează o marcată creştere a incidenţei şi severităţii
infecţiilor la un număr absolut de granulocite sub 100/mm3. Iniţial, infecţia este produsă de bacterii endogene
sensibile la tratament. Prelungirea granulocitopeniei în timp determină ulterior apariţia infecţiilor cu bacterii
rezistente şi a celor fungice.
Principalii factori care cresc susceptibilitatea la infecţii a pacienţilor neutropenici sunt scăderea rapidă a
numărului de granulocite, neutropenia severă şi prelungită (cu durata mai mare de 10 zile), mucozita severă,
insuficienţa renală şi prezenţa cateterelor intravasculare. Lezarea barierelor fiziologice ale organismului (piele şi
mucoase) creşte riscul de infecţie la neutropenici. Leziunile cutanate, infecţiile dentare sau orofaringiene, flora
bacteriană din colon sau zona perianală pot descărca microorganisme în curentul sanguin, generând infecţii
sistemice (de exemplu pneumonia este provocată în majoritatea cazurilor de flora bacteriană provenind din
cavitatea bucală).
Neutropenia se dezvoltă de obicei la 10 zile de la administrarea tratamentului citostatic şi este frecvent
însoţită de o mucozită severă. Primul episod febril este cauzat de o bacteriemie cu germeni proveniţi de regulă
din tractul gastrointestinal. Riscul infecţiilor în prezenţa cateterismului venos central creşte proporţional cu
intervalul de menţinere al cateterului, simptomatologia clinică (ex.: infiltrate pulmonare) apărând în general la 3
săptămâni de la administrarea chimioterapiei.
Principalul factor care împiedică refacerea imunităţii după transplantul alogenic de măduvă osoasă este
boala acută grefă-contra-gazdă şi tratamentul de combatere în acest caz, principalele microorganisme implicate
în patologia infecţioasă fiind citomegalovirusul (CMV), adenovirusurile (AV), fungii şi Pneumocystis carinii.
Boala cronică se dezvoltă la 3 luni de la transplant şi creşte riscul apariţiei unui Herpes zoster sau a infecţiilor
pulmonare cu Pneumocystis carinii sau cu citomegalovirus.
299
De-a lungul anilor ’60 şi până la sfârşitul anilor ’70 în centrele onco-hematologice prevalau infecţiile
cu bacterii Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). În ultimii ani
se asistă la o creştere a infecţiilor cu Gram-pozitivi, particular la pacienţii neutropenici cu Staphylococcus
aureus şi Streptococcus viridans.
Epidemiologia infecţioasă a ultimilor 15 ani a suferit modificări majore aducând pe primul loc
infecţiile cu bacterii Gram pozitive (cu o incidenţă de 60-70%) şi fungi, menţinând constantă rata de creştere a
incidenţei infecţiilor cu bacterii Gram negative. Infecţiile cu Gram pozitivi par să fie favorizate de utilizarea pe
scară largă a cateterismului venos, cât şi de iniţierea empirică a unor tratamente profilactice de primă intenţie
împotriva tulpinilor Gram negative, care au determinat selecţia unor microorganisme rezistente.
Principalele microorganisme asociate încă cu o rată de mortalitate crescută sunt Enterobacteriaceele
(Escherichia coli, Klebsiella) şi Pseudomonas aeruginosa. Creşterea incidenţei infecţiilor cu Enterobacteriacee
rezistente este cauzată, probabil, de inducerea activităţii beta-lactamazice prin utilizarea frecventă şi uneori
nejustificată a cefalosporinelor de generaţia a III-a. Enterococii (E. faecium, E. faecalis), în special cei rezistenţi
la Vancomicină produc infecţii nosocomiale la pacienţii cu floră patogenă gastrointestinală, după administrarea
de antibiotice cu activitate antianaerobă.
Alte microorganisme implicate în etiologia infecţioasă la pacienţii neoplazici sunt cele din grupul
Lactobacillus, Leuconostoc, Corynebacterium jeikium, Rhodonococcus equi, Pediacoccus sau fungi: Fusarium,
Pseudoallescheria etc.
Principalele microorganisme implicate actual în patologia infecţioasă la pacienţii cu cancer
Gram negativi: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa (incidenţă mai scăzută în ultimul timp din cauze necunoscute),
Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia marcescens, Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile.
Gram pozitivi: stafilococi coagulazo-negativi (infecţii la pacienţii cateterizaţi), Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi rezistenţi la Vancomicină (mai rar).
Fungi: Candida spp., C. kruseii, Aspergillus spp., agenţii mucormicozei, Pseudallescheria boydii, Fusarium,
Curvularia, Alternaria spp., Trichosporon spp.
Diagnostic
1. Simptome:
a. Generale - alterarea stării generale, astenie marcată, sindrom confuzional
b. Relaţionate cu organul afectat
2. Semne clinice:
a. Febra este cel mai important indicator al infecţiei la pacienţii neoplazici şi de multe ori se întâlneşte izolat,
nefiind încadrabilă într-un sindrom clinic. Diagnosticul diferenţial se face cu febra de tip paraneoplazic.
Pacienţii taraţi sau în vârstă pot fi afebrili în prezenţa unei infecţii. Sugestive pentru prezenţa unei infecţii,
după monitorizarea termică (termometrizare orală) a pacientului, sunt o singură valoare a temperaturii
corporale >38,5ºC sau 2-3 valori de 38ºC în 24 ore.
b. Hipotensiunea şi starea de şoc
c. Tahicardia recent instalată şi fără alte cauze
d. Sindromul inflamator sugerează prezenţa unei infecţii, dar poate fi normal sau chiar scăzut la pacienţii
granulocitopenici. În aceste condiţii pneumonia bacteriană va fi săracă în semne clinice, fără infiltrate
observabile pe radiografia pulmonară şi expectoraţie în cantitate mică, putând conduce la formarea de
abcese pulmonare cu manifestări clinice minime.
e. Leucocitoza cu creşterea numărului de granulocite neutrofile ce prezintă granulaţii toxice la examenul
microscopic. Acest semn clinic este absent la pacienţii cu leucopenie indusă de tratamentul citostatic.
Evaluarea pacienţilor
Pacienţii spitalizaţi vor fi examinaţi zilnic, insistând asupra ochilor, a traiectului auditiv şi sinusurilor,
cavităţii bucale, pielii, cateterelor intravenoase lăsate pe loc, axilei, perineului, regiunii perianale şi
extremităţilor. Diminuarea sindromului inflamator la pacienţii neutropenici face posibilă apariţia infecţiilor
cutanate fără celulită asociată, a pneumoniilor fără infiltrate pe radiografia pulmonară, a meningitei fără
pleiocitoză în lichidul cefalorahidian şi a infecţiilor urinare fără piurie.
Obţinerea de culturi in vitro
În cazul suspicionării unei infecţii se vor recolta repetat materiale biologice necesare preparării
culturilor (sânge, urină, spută, aspirat endobronşic sau transtraheal, lichid de spălătură nazală, LCR, materii
fecale, alte specimene în funcţie de circumstanţe), care se vor trimite imediat la laborator în vederea examenului
microbiologic.
Orice modificare survenită în starea clinică a pacientului va determina recoltarea unei noi serii de
culturi, chiar în condiţiile în care examenele precedente au reuşit să izoleze şi să identifice un anumit germen
patogen.
300
a. Sângele
Sângele se va recolta la intervale de 24 ore, până la obţinerea diagnosticului etiologic al infecţiei. Se
vor introduce câte 5 ml de sânge în fiecare recipient cu mediu de cultură (se utilizează două seturi ce conţin
recipiente cu medii pentru germeni aerobi şi anaerobi). În cazul prezenţei cateterelor, se va recolta sânge prin
fiecare port. La pacienţii trataţi cu antibiotice se vor utiliza recipiente speciale care conţin răşini ce chelează
antibioticele din sânge.
b. Urina
Urocultura se obţine din jetul urinar mijlociu, după aplicarea regulilor de igienă locală, dimineaţa la
prima micţiune/ prin puncţie transuretrală. Urina recoltată se trimite la laborator în cel mult o oră de la recoltare!
c. Sputa expectorată spontan sau aspiratul endobronşic
Se acceptă doar specimene care prezintă mai puţin de 10 celule epiteliale scuamoase la examenul
microscopic cu obiectiv de putere mică (100x).
d. Sputa indusă
Stimularea expectoraţiei se face printr-un nebulizator ultrasonic, care introduce în bronşii particule fine
de ser fiziologic 3%. Această tehnică permite diagnosticul infecţiilor cu P. carinii în centre specializate,
eliminând necesitatea bronhoscopiei. Principala reacţie adversă întâlnită la administrarea serului fiziologic este
bronhospasmul.
e. Aspiraţia transtraheală (este rar folosită)
În general, dacă culturile din spută spontană sau indusă sunt negative, pacienţii vor fi supuşi unei
bronhoscopii sau unei biopsii pulmonare diagnostice.
f. Lichidul de spălătură nazală (în special pentru obţinerea culturilor virale)
Recoltarea nazală constă în introducerea prin narine, cu o seringă, a unui lichid nebacteriostatic (ser
fiziologic), urmată imediat de aspiraţia lichidului în seringă; necesită un personal specializat în efectuarea
acestor tehnici. Lichidul de spălătură va fi transportat cât mai rapid, într-un container închis, la laboratorul de
virusologie, care va fi avizat asupra etiologiei probabile a virusului.
g. Lichidul cefalorahidian (LCR)
Apariţia simptomelor neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui pacient, mai ales în
condiţiile în care infecţia nu poate fi localizată în organism, impune efectuarea unei puncţii rahidiene în scop
diagnostic. În lichidul cefalorahidian se vor urmări rezultatul colorării Gram, însămânţarea pe medii de cultură,
numărul şi tipul celulelor prezente, nivelul de glucoză şi proteine (glicorahia şi proteinorahia). La pacienţii cu
alterarea imunităţii celulare se va titra antigenul criptococic. Coloraţia şi cultura pentru bacilii acidofili nu sunt
efectuate de rutină.
h. Materiile fecale
Principala cauză de diaree la pacienţii trataţi cu antibiotice sunt bacteriile anaerobe producătoare de
toxine. Sindromul infecţios se manifestă cu leucocitoză uşoară-moderată şi temperatură corporală mai mare de
38oC. La toţi pacienţii cu diaree se vor recolta materii fecale în vederea titrării toxinelor A şi B pentru
Clostridium difficile, dat fiind că majoritatea infecţiilor sunt produse de microorganisme producătoare de toxină
B. Testele rapide de detecţie antigenică nu sunt întotdeauna la îndemâna clinicianului.
Alte cauze de diaree nosocomială şi septicemie sunt Salmonella spp. şi L. monocytogenes. Prezenţa
leucocitelor în materiile fecale sugerează un sindrom inflamator intens la nivelul colonului, în special în
infecţiile cu Shigella spp., Campylobacter spp., E. coli, Salmonella spp. şi C. difficile. Efectuarea coproculturilor
va fi însoţită obligatoriu de colorarea materiilor fecale recoltate cu albastru de metilen pentru examen citologic.
Diareea care apare după un interval de timp mai mare de 3 zile de la internarea pacientului nu este de
natură parazitară. Excepţie fac pacienţii din zonele endemice (S. stercoralis în sudul SUA). Numai în aceste
cazuri se vor efectua teste parazitologice.
i. Culturi virale
În cazul leziunilor veziculare suspecte se va preleva lichid vezicular pentru culturi de Herpes simplex şi
virus varicelo-zosterian. Lichidul recoltat pe un tampon, după spargerea cu atenţie a veziculelor, va fi
transportat la laborator în maxim 30 minute, într-un container închis. Specimenele vor fi inoculate imediat pe
ţesutul de cultură sau pot fi ţinute la 4-9oC timp de maxim 18 ore. Pentru Herpes simplex de tip 1 şi 2 se poate
realiza şi testarea directă prin fluorescenţă.
Pacienţii supuşi transplantului medular pot prezenta culturi pozitive pentru citomegalovirus (CMV) din
sânge şi urină, în absenţa afectării pulmonare. Boala citomegalovirală este diagnosticată doar prin evidenţierea
invaziei ţesutului pulmonar (prin examene histologice şi imunohistochimice), coroborată cu aspectul de
pneumonie interstiţială pe radiografia pulmonară sau imaginea CT toracică.
j. Alte prelevate
De câte ori este posibil se va încerca obţinerea unui aspirat sau a unei biopsii din situs-urile suspecte,
ţinând cont de complicaţiile ce pot apare în cazul unor manevre invazive (infecţii, sângerare etc.).
301
Abordarea terapeutică
I. Tratamentul de primă linie cu spectru larg
O creştere a temperaturii corporale (măsurată prin termometrizare orală) de peste 38,5oC sau 2-3 valori
mai mari de 38oC, intr-un interval de timp de 24 ore sugerează prezenţa unei infecţii. Pacienţii cu neutropenie
febrilă (<500 PMN/mm3) vor primi un tratament antibiotic I.V. cu rol foarte important în reducerea mortalităţii
la aceşti bolnavi. Iniţierea terapiei va fi individualizată în funcţie de circumstanţe.
1)Monoterapia
Trial-urile clinice randomizate nu au pus în evidenţă diferenţe semnificative între monoterapie şi
asocierea de antibiotice la pacienţii cu neutropenie febrilă necomplicată. Monoterapia este în general indicată la
pacienţii cu neutropenie moderat-severă (100-1000 PMN/mm3), instalată de mai puţin de 10 zile, în absenţa
complicaţiilor. Sunt utilizate cefalosporine de generaţia III sau IV (Ceftazidim 2 g la 8 ore, Cefepim 2 g la 8 ore)
sau carbapeneme (Imipenem 1 g la 6 ore sau Meropenem). Prezenţa microorganismelor mutante cu activitate
beta-lactamazică intensă a redus utilizarea Ceftazidim. Aceste antibiotice nu sunt active şi pe stafilococii
coagulazo-negativi, stafilococul auriu meticilino-rezistent, virusul sinciţial respirator, unele grupe de
Streptococcus pneumoniae rezistenţi la Penicilină şi pe Streptococcus viridans. Nu se recomandă utilizarea în
monoterapie a quinolonelor, datorită neconcordanţei concluziilor studiilor clinice efectuate.
2) Asocierea a două antibiotice fără glicopeptide (Vancomicină)
Biterapia este preferată în tratamentul neutropeniei severe (<100 PMN/mm3), instalată de mai mult de
10 zile, în prezenţa complicaţiilor (hipotensiune arterială, sindrom de insuficienţă respiratorie acută - ARDS,
septicemie, mucozită, reacţie inflamatorie la locul puncţiilor venoase, neutropenie febrilă recurentă). Cele mai
frecvente combinaţii utilizate sunt:
- aminoglicozid (Gentamicină, Tobramicină, Amikacină) + penicilină de tip Carboxipenicilină sau
Ureidopenicilină (Ticarcilină/acid clavulanic sau Piperacilină/tazobactam 3,375 g la 4 ore).
- aminoglicozid + cefalosporină (Cefepim, Ceftazidim)
- aminoglicozid + carbapenem (Imipenem, Meropenem)
Alegerea regimului de terapie depinde de sensibilitatea germenului.
Principalul avantaj al terapiei combinate este potenţarea efectelor sinergice asupra bacililor Gram
negativi cu proliferare minimă a microorganismelor rezistente. Dezavantajele constau în nefro- şi ototoxicitatea
asociate aminoglicozidelor, care pot fi ameliorate prin administrarea dozei într-o singură priză.
3) Tratamentul cu glicopeptide (Vancomicină) în asociere cu alte antibiotice
Adăugarea Vancomicinei la tratamentul antibiotic este impusă de următoarele circumstanţe:
- semne clinice suspecte care sugerează o infecţie la pacienţii cateterizaţi
- prezenţa în organism a unei colonii de pneumococi penicilino-rezistenţi şi cefalosporino-
rezistenţi
- hemoculturi pozitive pentru bacterii Gram pozitive şi prezenţa semnelor de şoc septic
(hipotensiune etc.)
Principalul efect secundar al terapiei este trombocitopenia. În cazul E. faecium rezistent la
Vancomicină se poate utiliza Quinupristin-dalfopristin (recent aprobat de FDA în S.U.A.).
Durata tratamentului
Pacienţii cu neutropenie persistentă vor fi trataţi timp de 14 zile, chiar dacă febra se remite sub
tratament. În cazul în care numărul absolut de granulocite creşte la o valoare mai mare de 500/mm3, înainte de
împlinirea celor 2 săptămâni de tratament, tratamentul se va întrerupe dacă pacientul a prezentat o perioadă
afebrilă pe durata a cel puţin 72 ore consecutiv. Prelungirea tratamentului peste 2 săptămâni poate duce la
apariţia efectelor secundare sau la dezvoltarea rezistenţei la antibioticele utilizate.
Pacientul neutropenic prezintă risc de infecţii. Centrele oncologice propun protocoalele de
antibioterapie în funcţie de experienţă şi caracteristica florei bacteriene nosocomiale. Un exemplu de principii de
tratament empiric al neutropeniei febrile este prezentat în Tabelul 35.1.
302
II. Sângerările
Sângerările de orice fel apar la mai puţin de 20% din pacienţii cu cancer avansat. Mortalitatea datorată
acestora este reprezentată de mai puţin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai puţin
frecvente decât cele interne.
Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little) pot
fi frecvent oprite prin simpla presiune (de exemplu strângând nările pentru o perioadă de 10-15 minute). În caz
de eşec folosirea unui beţişor cu Nitrat de argint este eficientă. În cazurile rezistente se va recurge la un
tamponament nazal, timp de 2 zile, cu un pansament îmbibat în soluţie de Epinefrină 1/1000, 1 mg /1 ml.
Dacă sângerarea continuă, cu pătrunderea sângelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil al
hemoragiei este situat mai posterior, necesitând o intervenţie O.R.L. de tipul implantării unui cateter cu balonaş,
tamponament cu un pansament îmbibat în pastă parafinată de iodoform cu bismut timp de 3 zile, sau cauterizare
sub anestezie locală.
După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobină. În leucemii este indicată o
transfuzie de masă plachetară.
304
Hemoptizia
În cancer, hemoptizia poate apare prin:
- infecţie pulmonară (acută sau cronică)
- progresie tumorală (primară sau secundară) în plămâni
- embolie pulmonară
Cauza este diagnosticată prin simptomele de însoţire, cum ar fi eliminarea de spută mucopurulentă în
infecţii sau durerea pleurală în embolia pulmonară.
Expectorarea de sânge prin tuse poate să nu fie consecinţa unei hemoragii pulmonare. La pacienţii cu
tendinţă spre trombocitopenie, sângerarea poate să apară în special la nivelul nasului sau al faringelui. Sângele
închis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar.
Medicul va asculta cu atenţie istoricul pacientului, fără a tenta să minimalizeze situaţia. Va încerca de
asemenea să calmeze pacientul asigurându-l că deşi hemoptizia este un episod neplăcut şi anxiogen, totuşi riscul
letal este foarte redus.
Tratamentul specific constă în următoarele măsuri:
¾ Administrarea de corticosteroizi suprimă sau reduce intensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate
cu progresia tumorală (eliminarea de spute hemoptoice). Se administrează:
- Dexametazonă 2-4 mg o singură dată pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o dată pe zi
¾ Ca măsură de urgenţă cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrină (soluţie 1/1000,
1mg/1ml, diluată în 5 ml soluţie de ser fiziologic), administraţi până la de 4 ori pe zi.
¾ Medicamente antifibrinolitice: Acid tranexamic în doză iniţială de 1,5g, apoi în doze de întreţinere de 1g x
3/zi.
¾ Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
Dacă hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se
poate trece la administrarea radioterapiei (RT). Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% în
cancerele pulmonare primare. Există mai multe modalităţi de administrare:
- 10 Gy într-o singură doză
- 17 Gy în 2 fracţii, la interval de 1 săptămână
- 20 Gy în 5 fracţii zilnice
Brahiterapia poate fi o alternativă eficace la RT externă. Alte modalităţi terapeutice pot fi:
• crioterapia
• laserterapia (are rezultate excelente şi poate fi repetată ori de câte ori este nevoie).
Hemoptizia masivă
Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond
de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degrabă decât la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie să fie masivă pentru a produce alterarea funcţiei respiratorii. Moartea este
produsă mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvină. Pierderea a 400 ml de sânge într-un interval de
timp de 3 ore sau a 600 ml în 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%.
Hemoptizia masivă trebuie tratată ca o urgenţă medicală, cu rezerva aplicării unor manevre invazive în
cazurile de tratament cu valoare paliativă (bronhoscopie, intubaţie, embolizarea arterelor bronşice). Atât
pacientul cât şi familia trebuie chestionaţi în ceea ce priveşte dorinţa de a mai fi resuscitat sau nu.
Menţinerea liberă a căilor respiratorii are o mare importanţă. Dacă este identificat locul sângerării,
pacientul va fi culcat pe partea plămânului afectat. Dacă originea sângerării este necunoscută, pacientul va fi
plasat într-o poziţie cu capul mai jos decât corpul asociind administrarea de oxigen şi aspiraţia căilor respiratorii.
Dacă pacientul nu suportă această poziţie el poate fi aşezat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasată pe piept.
Tragerea capului spre spate poate redeclanşa sângerarea. După 1-2 ore, pacientul se poate ridica în picioare. Prin
aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, va putea reuşi prin manevre de tuse să disloce cheagul şi în
consecinţă să reducă wheezing-ul.
În cazul hemoptiziilor cu risc letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul Morfină/Diamorfină sau o
seringă plină cu 10 mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La
pacienţii care nu au mai primit niciodată Morfină, o doză de 10 mg administrată la fiecare 4 ore este suficientă.
Scopul tratamentului este de a reduce frica pacientului. Dacă acesta este în stare de şoc, prezentând
vasoconstricţie periferică, atunci medicaţia va fi administrată i.v., i.m., sau intrarectal.
Scăderea tensiunii arteriale (TA) poate duce la oprirea hemoptiziei, deşi creşterea ei ulterioară poate
redeclanşa pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul să nu fie lăsat singur până când pericolul nu
este înlăturat.
305
Hematuria
Hematuria este asociată în general cancerelor avansate apărute la nivelul tractului urinar, în special pe
vezica urinară, dar pot fi determinate şi de cistita cronică postradică.
În cele mai multe cazuri sângerarea este uşoară şi nu necesită nici un tratament. Hematuriile de
intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de Acid tranexamic şi/sau Etamsilat. În unele cazuri se trece
la administrarea intravezicală printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este menţinut în vezică,
timp de 1 oră, frecvenţa administrărilor variind între 2-6/zi. Dacă sângerarea persistă, se va trece la
administrarea continuă prin intermediul unui cateter cu 3 căi. O altă alternativă ar fi irigarea vezicală cu soluţie
salină rece 3l/24 ore. Soluţia salină este păstrată într-un frigider la temperatura de 4°C, înainte de folosire.
Uneori substanţa coloidală administrată poate precipita în cateter, mai ales la rate scăzute de irigare.
Problema se rezolvă prin creşterea vitezei de irigare. Unii pacienţi acuză febră minoră sau jenă suprapubiană.
Hemoragia prin erodarea unei artere/evoluţia locală a unei neoplazii (gât, axilă, regiune inghinală)
Apariţia unor hemoragii în antecedente este o indicaţie de administrare profilactică a unui anxiolitic,
cum ar fi Diazepam 5-10 mg, seara înainte de culcare.
Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la intervale regulate.
Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal. Pacientul nu va fi lăsat singur
până când sângerarea nu este ţinută sub control.
Hemoragia masivă din artera carotidă poate apare în cancerele O.R.L. recidivante, în special după
intervenţii chirurgicale sau după RT. Decesul se poate produce în câteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu
atenţie; este singura metodă prin care pierderea de sânge poate fi prevenită.
Hemoragia severă
La un pacient aflat în fază terminală, hemoragia va fi privită ca un eveniment final şi nu se vor încerca
manevre de resuscitare ale bolnavului.
Bibliografie
DaPrada A.G., Preti P. – Complicazioni infettive. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione,
Masson, Milano 2003: 1013-1064.
Giamarellou H., Antoniadou A. – Infectious Complications of Febrile Leucopenia. Infect Dis. Clin. North Am.
2001;15:457-482.
Goodrich J.M., Bowden R.A., Fisher L. et al. – Prevention of Cytomegalovirus Disease after Allogenic Bone Marrow
Transplant by Ganciclovir Prophylaxis. Ann. Intern. Med. 1993;118:173-178.
Goodrich J.M., Mori M., Gleaves C.A. et al. – Early Treatment with Ganciclovir to Prevent Cytomegalovirus Disease
after Allogenic Bone Marrow Transplantation. N. Engl. J. Med. 1991; 325:1601-1607.
Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. – 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer. Clin. infect. Dis. 2002; 34:730-751.
Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. – From the Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the
Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Unexplained Fever. J. Infect. Dis. 1990;161:381-396.
Ito J. – Infectious complications. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition,
CMP Oncology, New York 2004: 983-1012.
Klasterassky J. – Fever and neutropenia during intensive chemotherapy. Ann. Oncol. 1993; 4 : 603 – 606.
Klastersky and Aoun M. – Opportunistic infections in patients with cancer. Educational Book of 29th European Society
of Medical Congress, Viena, Annals of Oncology 2004; 15 (Suppl 4): iv329-iv 335.
Klastersky J., Zinner S.H., Calandra T. et al. – Empirical Antimicrobial Therapy for Febrile Granulocytopenic Patients:
Lessons from EORTC Trials. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1988;24 (Suppl 1):S35-40.
MacArthur R.D., Bone R.C. – Sepsis, SIRS and Septic Shock. În Bone Threads. Pulmonary and critical care medicine,
vol 3. 4th Edition, St. Lake Mosby-Year Book, 1997:1-12.
Nichols C.R., Fox E.P., Roth B.J. et al. – Incidence of Neutropenic Fever at Patients Treated with Standard Dose
Combination Chemotherapy in Small-cell Lung Cancer and the Cost Impact of Treatment with Granulocyte Colony-stimu-
lating Factor. J. Clin. Oncol. 1994;12:1245-1250.
Pizzo P. – Considerations for the Prevention of Infectious Complications in Patients with Cancer. Rev. Infect. Dis.
1989;11(suppl 7):S1551-811.
Pizzo P. – Management of Fever in Patients with Cancer and Treatment of Induced Neutropenia. N. Engl. J. Med.
1993; 328:1 323-1332.
Segal B.H., Walsh J., Gea-Banacloche J.C. – Infections in the cancer patients. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S.,
Hellman S.A. (eds.) - Cancer: principles and practice of oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia
2005: 2461-2514.
Steward W.P. – Granulocyte and Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factors. Lancet 1993; 342: 153-157.
307
CAPITOLUL 36.
ÎNGRIJIREA PLĂGILOR
Fistulele
Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi piele.
Majoritatea fistulelor în cancerul avansat se dezvoltă ca urmare a infecţiilor postoperatorii şi/sau a
radioterapiei (RT). Doar în câteva cazuri, ele sunt provocate de către progresia tumorală şi necroză.
Fistulele entero-cutanate
Principalele scopuri ale tratamentului paliativ în aceste situaţii sunt:
- colectarea secreţiilor
- protejarea pielii
- înlăturarea mirosurilor neplăcute
La pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 2-3 luni se va lua în calcul nutriţia hipercalorică i.v.
Aceasta compensează pierderile de nutrienţi prin fistulă şi ajută procesul de vindecare.
Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele entero-cutanate să se
închidă spontan. Ileostomia temporară va facilita închiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele entero-cutanate pot fi clasificate în funcţie
de: - suprafaţă (mici şi mari)
- cantitatea de material eliminată
Fistulele cu suprafaţă mică a orificiului şi cele cu debit scăzut (în general colo-cutanate) primesc un
tratament asemănător cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafaţă mare sunt mai dificil de tratat, în special datorită perioadei mai lungi
necesare pentru vindecare.
Fistulele ileo-cutanate
Au în general un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant (datorită
conţinutului ridicat de enzime proteolitice), contactul lor cu pielea ducând la înroşire în decurs de mai puţin de o
oră şi la excoriaţii în 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsivă la administrarea de Morfină.
Secreţia eliminată poate fi redusă prin administrarea de :
- Loperamid până la 30 mg/24 ore – este eficient în fistulele ce interesează ileonul terminal (permite
un grad mai ridicat de absorbţie ileală, ca urmare a prelungirii timpului de tranzit şi a efectului de
stimulare a absorbţiei)
- Scopolamină 60-120 mg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce secreţiile gastrointestinale
- Octreotid 100 µg la 8 ore S.C. sau 250-500 µg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce secreţiile
gastrointestinale
Dacă fistula este situată în vecinătatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă colectoare simplă
şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent. Dacă fistula prezintă mai multe orificii de ieşire se va
determina dacă este cazul să se utilizeze o singură piesă colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare, fistulele trebuie pregătite chirurgical, cu marginile
orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafeţei pielii în jurul orificiului se va utiliza o pastă specială adezivă,
care se va întinde în strat uniform, cu degetul sau cu o spatulă, în jurul marginilor orificiului. Un nou strat se
adaugă (dacă este necesar !), după cele 30 secunde necesare uscării stratului precedent. Pentru a evita blocarea
pungii în timpul somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu riscă sa fie prinse sub pacient.
Înlăturarea mirosurilor neplăcute se realizează la fel ca şi în cazul stomelor.
Fistulele oro-cutanate
Fistulele pot de asemenea apărea între cavitatea bucală şi faţă sau pielea gâtului. Pe lângă deformarea
feţei şi aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de salivă sau de lichide ingerate. Dacă fistula
are un orificiu cu diametru mic, o bucată de pansament este suficientă, sau se pot folosi pungi de colectare
utilizate în serviciile pediatrice. În cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spumă
siliconică. Dopurile de spumă siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor entero-cutanate.
308
Cancerul ulcerat
Ulceraţia de natură primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi prezintă o serie de
simptome foarte jenante pentru bolnav, precum:
- durerea
- secreţia / sângerarea
- infecţia
- mirosul neplăcut
Tratament
A se vedea tratamentul durerii şi al sângerării la capitolele respective. Tratamentul infecţiei şi al
secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit. Mirosul neplăcut este cauzat în parte de către
necroza tumorală, dar se datorează în principal infecţiei profunde cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
¾ spray-uri pentru reîmprospătarea aerului din camera pacientului
¾ deodorante de tipul NaturCare care inhibă mirosul prin acţiune chimică, deodorizare electrică
¾ administrare sistemică de Metronidazol 400 mg x 2/zi, 10 zile. Daca dozele mari de Metronidazol
provoacă greaţă se poate încerca cu doze mai mici (200 mg x 2/zi)
¾ iaurt proaspăt x 2/zi (uneori ajută)
¾ aplicarea de substanţe de tip film (Opsite - elimină total mirosul) sau gel hidrocoloid
¾ utilizarea agenţilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine sănătoase tegumentele din
jur
¾ irigarea cu apă oxigenată 3%
¾ în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicaţii de peroxid de benzoil 10-20%. Acesta este
un agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent dermatită iritativă şi poate determina
dermatită alergică. Pielea normală din jurul ulceraţiei trebuie protejată cu ulei de parafină sau cu pastă
de zinc. Cavitatea ulcerului malign este umplută cu pansamente îmbibate în soluţie de peroxid de
benzoil, menţinute în poziţie de către un film plastic care aderă la pasta protectoare ce înconjoară
ulceraţia şi este fixat de către o faşă abdominală. Pansamentul se schimbă o dată pe zi, cu excepţia
cazurilor în care secreţia este în cantitate crescută. Suprafaţa pansată se curăţă cu ser fiziologic de
fiecare dată. Arsurile ce apar după aplicarea pansamentului dispar în aproximativ 30 minute.
• Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt ulceraţii care interesează pielea şi/sau ţesutul subcutanat, cauzate de ischemia
secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare.
Patogeneză
Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decât presiunea din
interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni, aplicate chiar pentru perioade de timp scurte, de numai 1-2
ore, pot produce modificări celulare ireversibile ce conduc la moartea celulară. Acest fenomen se petrece în
special în ţesuturile care acoperă proeminenţele osoase. Principalele localizări la nivelul cărora pot apărea ulcere
de decubit sunt: urechea, proeminenţa cifozei toracice, sacrumul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o
frecvenţă mai mică, ulcerele de decubit pot apare şi la nivelul occipitalului, mastoidei, acromionului, spinei
scapulei, condilului lateral al humerusului, tuberozităţii ischionului. Adoptarea poziţiei şezânde se soldează cu o
presiune cutanată la nivelul tuberozităţii ischiatice de aproape 300 mm Hg; presiunea la nivelul călcâielor, în
poziţia aşezat pe patul de spital, este de 160 mm Hg.
Factorii de risc pentru apariţia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micşorarea mobilităţii, fragilitatea tisulară, anemia, malnutriţia (deficitul de
proteine, vitamină C, zinc), deshidratare, hipotensiune, circulaţie periferică deficitară,
incontinenţă, deficit neurologic senzorial / motor, vârstnici, agitaţie, pacient muribund sau
obnubilat, comă
- extrinseci: presiune, forţe de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomodă, infecţii, igienă
insuficientă
Prevenţie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii dintre pacienţii cu cancer aflaţi în fază terminală. Medicul
va avea ca principiu de bază oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului, chiar în detrimentul apariţiei
echimozelor şi a complicaţiilor lor.
Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte favorabil. La
pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plajă umplute cu apă la temperatura corpului. Temperatura va
fi menţinută cu ajutorul pernelor electrice, puse în funcţiune în momentul în care pacientul părăseşte patul.
Spălarea saltelei se va face cu apă şi săpun, şi va fi acoperită cu un cearşaf obişnuit.
309
O alternativă mai rar folosită este folosirea unei piei de oaie atent pieptănate.
Pacientul trebuie să îşi modifice periodic poziţia în pat. Forma patului se poate modifica în unele cazuri
cu ajutorul unui scripete. Când această soluţie nu este disponibilă se modifică poziţia pacientului care va fi
sprijinit de pături făcute sul. Se mai pot utiliza forme profilate, adaptate regiunii afectate, sau forme gonflabile
Pacienţii vor fi încurajaţi să se mişte în pat, să-şi ridice trunchiul, să se întoarcă de pe o parte pe alta de
3-4 ori pe oră. Întoarcerea pacienţilor în pat de către personalul medical depinde de mai mulţi factori:
- starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau în stare de inconştienţă
- gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi poziţie este menţinută timp îndelungat
- gradul de disconfort resimţit în momentul modificării poziţiei
- prezenţa altor factori de risc
Îngrijirea pielii
Pielea va fi examinată la nivelul întregului corp de fiecare dată când poziţia pacientului este schimbată.
Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede.
Este imperativă evitarea traumatismelor, prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi, modificarea
poziţiei prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri, purtarea de lenjerie largă, evitarea
supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe mai curând decât a leucoplastului.
Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea concentraţiilor
optime de albumină plasmatică (>30g/l) şi hemoglobină (>10g%) este un ideal imposibil de atins. La pacientii
malnutriţi, vindecarea este stimulată de administrarea de vitamină C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este
recomandabilă la pacienţii cu o speranţă de viaţă mai mare de câteva luni.
Tratament
Principalele cauze care determina întârzierea vindecării sunt:
- hipoxia tisulară
- necroza de suprafaţă a ulcerului
- infecţia
- tratamentul necorespunzător
- tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fără un aflux de sânge corespunzător. Presiunea locală va fi deci pe cât de
mult posibil evitată. Apariţia ţesutului curat, roşu, de granulaţie este posibilă numai după rezolvarea infecţiei
locale şi înlăturarea escarelor.
În multe cazuri, leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare. Deoarece pielea este în mod normal
colonizată de o mare varietate de microorganisme, colonizarea bacteriană a ulcerului este inevitabilă. Totuşi,
tratamentul antibiotic nu se va aplica decât în momentul apariţiei semnelor clinice de infecţie. Singura excepţie
în care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenţa celulitei la nivelul ţesuturilor periulceroase.
Antibioticele sistemice pot determina diaree şi invazia organismului de către microorganisme rezistente.
Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid etc.) sunt utilizate mai puţin datorită efectelor lor
secundare. Curăţarea se va face cu soluţie de ser fiziologic sau chiar cu apă curată.
Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scăzute, de uscarea la aer şi traumatisme în
momentul schimbării hainelor. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii şi de aceea vor fi utilizaţi cu mare
atenţie.
Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare şi aspectul clinic al leziunii.
• Leziune necrotică
Se va realiza debridarea chirurgicală, cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta în
aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide.
• Ulcer zemuind
Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în vederea epitelizării.
Se vor aplica hidrogeluri şi/sau paste hidrocoloide.
• Ulcer cu ţesut de granulaţie
Se va stimula granulaţia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide şi straturi de alginaţi
• Ulcer în curs de epitelizare
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici (inclusiv ca
spray – Bioxiteracor®)
• Ulcere suprainfectate
Tratamentul infecţiei se va face cu antibiotice de tip Metronidazol P.O. sau topic în infecţiile cu
anaerobi, sau cu Sulfadiazină argentică, pentru Pseudomonas.
Se vor aplica local pansamente cu aderenţă slabă, straturi de alginaţi. Înlăturarea mirosurilor neplăcute
se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre active încorporate.
310
Escarele de decubit
Escarele pot fi observate la aproximativ 20% dintre pacienţii cu cancer în stadiu avansat şi reprezintă
distrugeri tisulare ce apar ca urmare unui deficit nutriţional local.
Escarele sunt cel mai frecvent întâlnite la nivel sacrat, maleolar şi cubital, unde se exercită o presiune
timp mai îndelungat, determinând tulburări trofice ce duc la apariţia escarelor sau chiar a necrozei tisulare.
Aceste leziuni tegumentare pot constitui o poartă de intrare pentru diverşi agenţi patogeni.
Etiologie
Cauzele ce conduc la apariţia escarelor pot fi directe sau indirecte:
1. Cauze directe:
o Infecţiile (prin ele înseşi sau prin intermediul toxinelor bacteriene)
o Substanţele chimice caustice
2. Cauze indirecte:
o Compresiunea continuă la nivelul zonelor cu proeminenţe osoase
o Ischemia
o Leziunile vasculare
Factorii favorizanţi ce conduc la apariţia escarelor sunt reprezentaţi de:
o Scăderea ponderală, anemia, deshidratarea, malnutriţia – deficit proteic, de vitamină C
o Insuficienţa circulatorie
o Pacienţi - vârstnici
- cu starea de conştienţă alterată
- imobilizaţi la pat / paralizaţi
- astenici / cu o debilitate generală
o Pacienţi ce au primit tratament îndelungat cu corticosteroizi
Aspecte clinice
Sunt descrise 4 grade în funcţie de gravitatea leziunii:
o Gradul I : tegumentul este intact, eritematos, indurat şi umed.
o Gradul II: leziunea tegumentară este superficială, sub forma unei ulceraţii cu exsudat sero-
sangvinolent; apar vezicule sau bule.
o Gradul III: ulceraţie profundă, până în hipoderm, acoperită cu ţesut necrotic.
o Gradul IV: ulceraţie foarte profundă, până la nivelul fasciei musculare, muşchilor sau a
osului, prezenţa necrozei şi a suprainfecţiei.
Tratament
Tratamentul constă în prevenţia apariţiei escarelor şi terapie activă.
1. Tratamentul preventiv:
• Menţinerea tegumentelor curate şi uscate.
• Evitarea contactului cu urina sau materiile fecale, a contactului cu îmbrăcămintea umedă
sau lenjeria de pat umedă, evitarea căldurii excesive, a aplicaţiilor locale cu alcool,
evitarea masajului riguros.
• Mobilizarea activă a pacientului prin modificarea frecventă a poziţiei în pat, aşezarea pe
saltele, colace de cauciuc sau alte suporturi care să reducă presiunea la nivelul
proeminenţelor osoase.
• Evitarea administrării de corticosteroizi, a sedativelor sau a excesului de antialgice.
• Asigurarea unei nutriţii adecvate.
2. Tratamentul activ:
Va fi mai energic în cazul leziunilor incipiente şi mai blând în cazul pacienţilor preterminali.
• Toaleta leziunii cu ser fiziologic.
• Aplicarea locală de antiseptice pentru un timp scurt: Rivanol 1%, Betadină.
• Debridante în scopul eliminării ţesutului necrotic: colagenază, substanţe hidrofile.
• Excizia chirurgicală a ţesutului necrotic.
• Aplicarea locală de antibiotice, metronidazol.
• Antialgice.
• Antibioterapia sistemică se recomandă numai în cazurile de infecţie mai severă (celulită,
osteomielită).
311
Bibliografie
Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Shane K.A., Benda Shelton – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 139- 149.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găsdoiu C., Moşoiu Daniela, Asociaţia
Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
312
CAPITOLUL 37.
ÎNGRIJIREA STOMELOR
Stoma este o deschidere a intestinului, stomacului sau a căilor urinare la suprafaţa pielii, care este
realizată pe cale chirurgicală.
Tipuri de stome
• Colostomie terminală (permanentă, cu rol de scoatere din funcţie a unei porţiuni intestinale)
• Colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)
• Gastrostomie
• Ileostomie terminală
• Urostomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese + bridă): - pungă închisă
- tuburi de dren (postoperator)
- urostomie
- fistulă (largă şi drenabilă)
La aceste dispozitive se adaugă numeroase accesorii, ca de exemplu paste care să ajute la umplerea
fisurilor, pudre pentru protecţia pielii, creme cu rol de barieră (concepute special pentru pielea din jurul stomei),
deodorante.
Pentru curăţire se poate folosi săpun slab şi apă simplă. Trebuie evitată utilizarea dezinfectantelor şi a
antisepticelor, a cremelor cu rol de barieră (excepţie făcând cremele preparate special pentru îngrijirea
tegumentelor din jurul unei stome). Dimensiunea deschiderii dispozitivului utilizat trebuie să se potrivească de
jur împrejurul orificiului stomei la o distanţă de 0,5 cm de marginea lui, pentru a putea preveni în acest fel
excoriaţiile pielii.
Probleme potenţiale
1. Inflamaţia pielii apare ca urmare a scurgerii produselor biologice şi datorită schimbării frecvente a
dispozitivelor montate. Se manifestă prin excoriaţii sau alergii locale. În acest caz se pot folosi antibiotice,
antimicotice şi corticosteroizi în aplicaţie locală.
2. Scurgerile apar când dispozitivul nu este bine fixat. Se vor folosi paste sau tampoane în mai multe straturi
care să protejeze pielea din jurul stomei şi să crească aderenţa dispozitivului utilizat.
3. Diareea necesită administrarea de Codeină fosfat 30-60 mg/zi, Loperamid 2-4 mg/zi sau agenţi de creştere
a volumului materiilor fecale.
4. Constipaţia se combate prin creşterea aportului de fluide, reducerea consumului de alune, nuci, ouă, orez,
administrarea de laxative oral. Se pot efectua clisme cu microlax prin colostomă. Utilizarea supozitoarelor
cu glicerină nu este eficientă. Se verifică medicaţia bolnavului pentru a elimina, pe cât posibil,
medicamentele ce predispun la constipaţie (sedative, opioide).
5. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomală, stenoza, obstrucţia, sângerarea, perforaţia.
6. Probleme legate de regimul alimentar şi combaterea lor:
• Flatulenţa (se evită ceapa, leguminoasele, legumele verzi)
• Mirosul neplăcut (se evită ouăle, brânzeturile, peştele)
• Diareea (se evită salatele, fructele, condimentele)
• Constipaţia (se previne prin alimente cu conţinut crescut în fibre)
7. Mirosul neplăcut. Dacă dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt aplicate şi fixate corect, ele
împiedică apariţia mirosurilor neplăcute. Astăzi există dispozitive dotate cu filtre şi cu dezodorizante.
8. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determină o modificare a aspectului corpului pacientului, fapt
care poate avea consecinţe psihologice grave şi care necesită un efort important de adaptare la noua situaţie.
Persoanele afectate pot să prezinte diferite reacţii psihologice determinate de pierderea integrităţii corpului,
cum ar fi: depresia, anxietatea sau jena. Riscul de apariţie a impotenţei sexuale depinde de natura
intervenţiei chirurgicale şi de eventualele leziuni nervoase şi tisulare.
Bibliografie
Lupşa Romanţa., Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Asociaţia
Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003.
313
CAPITOLUL 38.
NEUROPATIILE
Neuropatia este o întrerupere directă sau indirectă a căilor nervoase sau perturbarea funcţiei specifice a
unui nerv. Pierderea funcţiei (neuropatia) poate apare în orice locaţie la nivelul sistemului nervos central (SNC),
este de severitate variabilă şi poate fi temporară sau permanentă.
Tipurile de neuropatie sunt:
a. mononeuropatia - determinată de leziuni ale terminaţiilor periferice / rădăcinilor nervilor periferici; este
asimetrică.
b. polineuropatia - afectează mai mulţi nervi; este bilaterală şi simetrică.
Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă la
pacienţii neoplazici este chimioterapia (CHT) cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel,
Docetaxel, Procarbazină, Metotrexat high-dose, Ifosfamidă, Citarabină, agenţi biologici (interferoni, IL-2,
Thalidomidă).
Etiologie
Pacienţii cu cancer sunt particular vulnerabili la neuropatii datorată unei varietăţi de cauze datorate
bolii sau tratamentului. Cele mai frecvente tipuri de neuropatii sunt datorate dozelor cumulative în sânge de
substanţe neurotoxice (Cisplatin, taxani etc.). Leziunile directe asupra fibrelor neuronale pot fi metabolice şi
toxice.
Incidenţa neurotoxicităţii asociate CHT este crescută datorită tendinţelor de utilizare a dozelor mari de
citostaticelor neurotoxice în asociaţii. Depistarea precoce şi tratamentul simptomelor de neurotoxicitate (ex.:
reducerea dozelor de CHT) poate conduce la dispariţia simptomelor. Simptomele neurotoxice pot persista
perioade lungi de timp determinând modificări semnificative funcţionale, ce se pot permanentiza. Este, de
asemenea, important a se evalua funcţia renală, deoarece insuficienţa renală poate produce reducerea clearance-
ului agenţilor chimioterapici, conducând la o creştere a neurotoxicităţii.
Prevenţia şi depistarea precoce este remediul instalării leziunilor neurologice permanente. Evaluarea
simptomelor neurotoxicităţii trebuie efectuată de rutină, cu ocazia fiecărei reveniri pentru cura chimioterapică
periodică. În cazul anumitor protocoale de asociaţie chimioterapică, modificarea secvenţei de administrare poate
contribui la scăderea incidenţei simptomelor.
Tabel 38.1. Criteriile de toxicitate pentru neuropatii după National Cancer Institute (S.U.A.)
Toxicitate Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad3 Grad 4
Reducere severă a
Parestezii uşoare, pierderea Reducere uşoară sau
N sau fără sensibilităţii, parestezii ce
Neurosensibilitate reflexelor tendinoase moderată a sensibilităţii, --,,--
modificări determină impotenţă
profunde parestezii moderate
funcţională
Uşoară slăbiciune obiectivă, Slăbiciune obiectivă cu
N sau fără Slăbiciune subiectivă, fără
Neuromotilitate fără tulburări semnificative tulburarea funcţiilor Paralizie
modificări semne clinice obiective
ale funcţiei motorii motorii
Pacienţii care primesc agenţi neurotoxici necesită o evaluare de bază a prezenţei următoarelor
disfuncţii:
a. Disfuncţiile senzoriale sunt caracterizate prin pierderea graduală a sensibilităţii la nivelul
extremităţilor. Pacienţii pot prezenta durere sau hipersensibilitate (creşterea sensibilităţii). Picioarele sunt
afectate mai frecvent decât mâinile deoarece iniţial sunt afectate fibrele nervoase lungi. Se va evalua capacitatea
pacientului de a simţi durerea, temperatura, atingerea şi vibraţia; discriminarea fină va fi de asemenea testată.
b. Disfuncţiile motorii sunt evidenţiate prin scăderea forţei musculare şi a reflexelor (particular la
picioare), care interferă cu capacitatea pacientului de a merge, a sta şi a-şi menţine echilibrul. Evaluarea funcţiei
motorii implică evaluarea tonusului muscular, a forţei de contracţie, flexiei, extensiei şi coordonării generale.
Se vor evalua: reflexul pupilar, egalitatea pupilară şi reflexul la lumină.
c. Disfuncţia cerebeloasă poate afecta postura, mersul şi vorbirea. Modificările cerebeloase pot fi
graduale şi reversibile. Sugestia de disfuncţie cerebeloasă include: prezenţa nistagmusului, modificările de
vorbire, modificările de postură, ataxia, scăderea mobilităţii şi tremorul.
d. Disfuncţia cerebrală se poate manifesta prin modificări de status mental sau nivel de conştienţă,
pierderi de memorie sau de capacitate de concentrare şi modificări comportamentale. Convulsiile pot surveni în
prezenţa tumorilor primare sau metastazelor cerebrale. Pacienţii vor fi examinaţi pentru a depista orice
modificare a statusului mental, incluzând: dezorientarea, pierderea de memorie, pierderea capacităţii de calcul
aritmetic, modificări emoţionale şi incapacitatea de a urma comenzi.
314
Bibliografie
Knobf M.T., Tish M. – Assistenza infirmieristica in oncologia medica. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica.
Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 559-563
Sartorius-Mergenthaler S.E. – Neuropathies. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2004: 393-406.
Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 563-565
316
CAPITOLUL 39.
ANXIETATEA ŞI DEPRESIA
I. Anxietatea
Anxietatea este starea de teamă de moarte asociată cu sentimentul de incertitudine şi lipsă de ajutor.
Este o experienţă emoţională neplăcută extrem de frecventă, acută/trecătoare sau cronică/persistentă, a cărei
intensitate poate varia în timp.
Mulţi pacienţi dorm prost, au coşmaruri, se tem să fie lăsaţi singuri noaptea sau chiar în timpul zilei.
Acest tablou clinic este foarte sugestiv pentru instalarea anxietăţii. Alte simptome includ: palpitaţii, dureri
toracice, dispnee, gură uscată, disfagie, anorexie, greaţă, diaree, polakiurie, ameţeli, transpiraţii, tremurături,
cefalee, tensiune musculară, oboseală, slăbiciune resimţită la nivelul membrelor inferioare. Pacientul este de
regulă într-o stare de tensiune continuă, incapabil să se relaxeze, îngrijorat, cu o stare sufletească foarte variabilă
de care nu reuşeşte să scape singur sau chiar cu ajutor din afară. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate
sunt capacitatea slabă de concentrare, nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzaţia de greaţă,
tremor, transpiraţii abundente şi în cazuri extreme chiar atacuri de panică.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situaţii circumstanţiale
- adaptare la o serie de condiţii stresante, după o reacţie exagerată
- frică de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- îngrijorare în ceea ce priveşte familia sau resursele financiare
- fantezii de persecuţie conştiente sau inconştiente
2. Cauze organice
- durere severă, insomnie, slăbiciune, greaţă, dispnee, hipoglicemie, tumori cerebrale, tulburări mintale
3. Cauze psihiatrice
- atacuri de panică, fobie, depresie, delir (50% din pacienţii cu delir acuză anxietate).
4. Cauzată de medicamente
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine şi opioizi; sevraj benzodiazepinic şi alcoolic
5. Cauze legate de fondul sufletesc al pacientului
- gânduri despre trecut: pierderea unor oportunităţi, sentimente de vină
- gânduri despre viitor: frica de durere, de pierdere a independenţei, incontinenţă, tulburări mentale
- gânduri despre moarte şi ceea ce este dincolo de ea.
Credinţa larg răspândită că un pacient anxios are dreptul să fie anxios deoarece are cancer este un
obstacol important în evaluarea reală a pacientului şi în alegerea unui tratament. Medicul va revedea istoricul
bolnavului, căutând în special cauze organice sau medicaţii asociate. Diagnosticul este pus numai după discuţii
îndelungate cu bolnavul şi rudele sale.
Tratamentul constă în:
1. Măsuri generale, adresate cauzei:
- ameliorarea durerii şi a altor simptome cauzatoare de stress
- creşterea capacităţii de comunicare cu pacientul care trebuie să împărtăşească celor din jurul său toate
spaimele şi îngrijorările sale
- se va încerca corectarea prejudecăţilor pacienţilor în ceea ce priveşte boala şi tratamentul primit
- dezvoltarea unei strategii de viaţă care să facă suportabilă existenţa pacientului în condiţiile unui viitor
incert
2. Tratamentul medicamentos va fi utilizat întotdeauna în asociere cu cel psihologic. Se vor administra:
benzodiazepine (Diazepam) – seara la culcare; antidepresive – când pacientul anxios asociază şi un grad de
depresie, sau în atacurile de panică; neuroleptice – în delir sau la cazurile care nu răspund la tratamentul cu
benzodiazepine.
3. Măsurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, începerea unei activităţi creative,
imagerie mentală, tehnici de relaxare, terapie prin muzică, bio-feed-back, hipnoză, terapie cognitivă, terapii
psihodinamice (psihodrama). Aceste tratamente pot avea efect şi asupra altor simptome asociate (ex.: durerea).
Principii generale
Anxietatea pacientului cu cancer variază în funcţie de cauză, severitate şi tratamentul aplicat. Punerea
unui diagnostic corect necesită o anamneză detaliată asupra debutului, caracteristicilor şi perioadei de stress. Se
vor menţiona simptomele în ordinea apariţiei, antecedentele personale şi familiale, bolile asociate,
medicamentele sau drogurile utilizate. Tratamentul cu anxiolitice permite ameliorarea stresului pacienţilor şi
adaptarea lor prin găsirea unor soluţii la problemele generate de prezenţa cancerului.
317
Hipnotice non-benzodiazepinice
Zolpidem (Ambien®) 1.5-4.5 rapid 5 (*)
Zaleplon (Sonata®) 1 rapid 5 (*)
Antidepresive (pentru atacurile de panică) - tratamentul se începe cu doze mai scăzute decât cele utilizate în depresii (de
exemplu doza iniţială de Imipramină este de 10mg x 3/zi).
Antihistaminice - permit o utilizare mai sigură la pacienţii ce prezintă tulburări respiratorii sau în insomnie
Difenhidramina (Benadryl®) 25 x 2-3/zi
Hidroxizina (Vistaril®) 50 x 3-4/zi
(*)
= se administrează la nevoie
Medicaţia cea mai frecvent utilizată este: Alprazolam (Xanax®), Clonazepam (Klonopin®), Diazepam
(Valium ), Lorazepam (Ativan®, Lorivan®) şi Oxazepam (Serax®).
®
Doza iniţială va fi redusă la pacienţii vârstnici sau la cei cu boli asociate debilitante. În cazul vârstelor
avansate se preferă administrarea de Oxazepam, Lorazepam, Temazepam, Zolpidem, Zaleplon.
Medicamentele sedative cu durată de acţiune prelungită pot determina tulburări de atenţie ce se
soldează cu o rată ridicată a traumatismelor de şold prin cădere.
Pacienţii etanolici sau care consumă cronic benzodiazepine necesită doze de cel puţin două ori mai
mari decât cele menţionate.
Tipuri de anxietate
Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de durata simptomelor.
1. Tulburările de adaptare, caracterizate prin prezenţa anxietăţii pe o durată mai mică de 6 luni, sunt
determinate de încercarea pacientului de a-şi diagnostica şi adapta reacţiile la tratamentul aplicat.
Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu medicamente
(benzodiazepine).
2. Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei simptomatologiei pe o
durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de tensiune
psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a activităţilor zilnice.
Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feed-back, asociind uneori administrarea de
benzodiazepine, Buspironă, Gabapentin.
3. Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de:
a. Atacurile de panică
În cazul pacienţilor cu episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata între 20 minute şi
câteva ore, asociate cu tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte sacadate, hiperventilaţie, transpiraţii, stare de şoc,
ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă fizică/chimică), este vorba cel mai probabil de atacuri
de panică.
Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (Clonazepam, Alprazolam), dar un anumit grad
de eficienţă se poate obţine şi cu antidepresive triciclice, inhibitori de MAO şi Mirtazapine. Tratamentul cu
antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică (12,5mg Sertralină, 5mg Paroxetină, 10mg Imipramină) ce
va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea anxietăţii.
318
Dacă este necesar se pot asocia şi benzodiazepine, preferabil cu perioadă lungă de înjumătăţire, cum ar
fi Clonazepam (cele cu acţiune scurtă de tip Alprazolam pot duce la declanşarea unor atacuri de panică de tip
break-through, prin apariţia toleranţei la medicament).
În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activităţile zilnice) se pot utiliza β-
blocante, cu o eficienţă dovedită mai scăzută decât Buspirona.
b. Cauze organice
1). Hipoxia
Este sugerată de episoadele repetate de anxietate însoţite de alterarea funcţiilor intelectuale,
dezorientare spaţio-temporală, scăderea nivelului capacităţii discriminative, atenţie redusă, comportament
fluctuant cu modificări rapide de dispoziţie şi tulburări de memorie.
În cazul anxietăţii induse de hipoxie se recomandă sevrajul medicamentelor cu efect deprimant asupra
sistemului nervos central şi administrarea unor doze mici de antipsihotice în cazul anxietăţii însoţite de delir. De
reţinut că medicamentele antipsihotice mai vechi şi Metoclopramid pot induce o agitaţie de tip extrapiramidal
care poate mima anxietatea (akatisia). Antipsihoticele recente prezintă un risc scăzut de inducţie a efectelor
secundare extrapiramidale, dar necesită totuşi o monitorizare oximetrică sangvină. În cazul unor valori stabile
ale gazelor sangvine se pot utiliza antipsihotice, alternate cu doze mici de benzodiazepine cu T1/2 redus.
2). Bolile ficatului şi alte afecţiuni fizice
Anxietatea apărută la un pacient cu afectare hepatică necesită reducerea sau stoparea medicaţiei cu
efecte deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durată de acţiune scurtă
(metabolizabile la nivel hepatic prin conjugare şi nu prin oxidare), administrate cât mai rar (Lorazepam,
Oxazepam, Temazepam). Anxietatea de cauză organică poate fi produsă şi de alte afecţiuni cum ar fi tumorile
cerebrale, feocromocitomul, tumorile carcinoide, hipertiroidismul, aritmiile cardiace, sevrajul etanolic sau
medicamentos, hiperparatiroidismul.
Gabapentin (medicament cu eliminare renală) poate ameliora anxietatea, tulburările de somn şi durerea.
Acest medicament poate de asemenea potenţa acţiunea altor medicamente cu efect stabilizant asupra sistemului
nervos.
3). Medicamentele
Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul benzodiazepinic sau al narcoticelor
analgezice pot determina anxietate.
c. Evenimente precipitante
Pot genera tulburări de adaptare a pacientului la tratament. De exemplu, după un eveniment deosebit se
poate instala stresul post-traumatic (mai rar observat la pacienţii cu cancer). O anamneză riguroasă poate pune în
evidenţă fobii ale pacienţilor, cum ar fi frica faţă de ace, buncărele de cobaltoterapie sau spaţiul îngust din
scanerele CT. Unii pacienţi pot prezenta o anxietate anticipativă înaintea efectuării procedurilor de diagnostic şi
tratament (CHT).
În acest caz se pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice şi
asistenţă permanentă. În timp, pacientul poate să înceapă să se simtă stresat de proceduri, tratamente sau situaţii
interpersonale. Creşterea anxietăţii anticipative poate necesita creşterea dozelor de medicament, administrate pe
cât posibil după un orar fix.
II. Depresia
Depresia este o stare de rău, de descurajare, lipsă de speranţă, neajutorare, marasm care este prezentă
zilnic, majoritatea timpului zilnic.
Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsură mult mai mică la 10-
20% din pacienţii cu cancer, în general. Depresia netratată intensifică celelalte simptome, conduce treptat la o
retragere din viaţa socială, împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a început.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele convenţionale conduc la un răspuns
foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din păcate, multe cazuri nu sunt diagnosticate, din mai multe motive
precum:
- starea sufletească alterată a pacientului este considerată de către medici ca fiind normală la pacientul cu
cancer avansat
- starea de depresie este variabilă, pacientul se poate simţi bine atunci când este consultat de către doctor, dar
starea sa se poate altera în zilele următoare
- zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienţi pentru a-şi ascunde starea de proastă dispoziţie este interpretat de
către personalul medical ca reprezentând o stare sufletească bună
- uneori se produce o reacţie de somatizare, starea de depresie este evidenţiată prin simptome fizice, cum ar fi
de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascată de către simptomele anxietăţii
- depresia se poate manifesta ca alterare a profilului psihologic, asociind de exemplu tulburări de atenţie
Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacienţii cu cancer avansat sunt: predispoziţia
biologică, existenţa unui sindrom depresiv în antecedentele personale patologice, incapacitatea de a-şi exprima
emoţiile, “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din jur, lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat,
întreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenţei, probleme de ordin spiritual, durerea
persistentă, hipercalcemia, tratamentele (citostatice, corticosteroizi, antihipertensive, benzodiazepine,
neuroleptice).
Diagnosticul diferenţial se face cu:
− delirul
− demoralizarea
− abuzul de droguri
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a similarităţii unor simptome ale sindromului depresiv
cu cele întâlnite în cancerul avansat (anorexia, scăderea ponderală, constipaţia, tulburările de somn, pierderea
libidoului).
Unul din instrumentele importante folosite în diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale
(HAD), în ciuda limitărilor sale la pacienţii cu cancer avansat. Această scală reuşeşte să facă diagnosticul
diferenţial între simptomele fizice ale depresiei şi cele datorate cancerului. Pe de altă parte, deoarece măsoară în
special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi), scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzată de
boală şi cea datorată unei tristeţi profunde. Din acest motiv, scala va fi însoţită de un formular completat de către
pacient, care va pune în lumină cauza reală a depresiei prin întrebări adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispoziţie proastă, pe care pacientul o recunoaşte ca fiind diferită (atât din punct de vedere
cantitativ cât şi calitativ) faţă de modificările survenite anterior sau faţă de perioadele de nefericire
experimentate înainte de apariţia bolii.
2. Depresie care persistă de cel puţin 2 săptămâni şi care afectează peste 50% din orarul zilnic.
3. Pacientul nu poate scăpa singur de depresie şi nici nu poate fi ajutat să o facă.
4. Cel puţin alte 4 simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburări de somn: treziri repetate în timpul nopţii sau dimineaţa devreme
- scăderea ponderală şi pierderea apetitului
- tulburări de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa speranţei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovăţie, pierderea sentimentului de valoare faţă de sine şi de alţii
- pierderea interesului, incapacitatea de a se bucura de viaţă
Deşi mai frecvent decât în populaţia generală, suicidul în cancer este relativ rar. Factorii de risc pentru
acest act sunt: depresia, alte tulburări psihiatrice, întreruperea recentă a tratamentului, izolarea socială, frica de
suferinţă sau de prezenţa unor diformităţi fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Cancerele sferei
O.R.L. şi de pancreas sunt cel mai frecvent asociate cu riscul crescut de depresie!
320
Tratamentul pacientului va începe, de regulă prin expunerea situaţiei, în funcţie de starea sa fizică şi
psihică. Pacienţii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva ruşinos şi că exteriorizarea
acesteia este benefică. Pacientului i se va explica cât mai simplu şi mai exact starea sa şi se va trece la
prezentarea celor mai bune remedii terapeutice pentru situaţia sa.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictată pe de o parte de costul său, de disponibilitate şi de
modul de administrare, cât şi de intenţia de a menţine efectele secundare la un nivel cât mai scăzut. De exemplu,
Amitriptilina este ieftină şi disponibilă, dar prezintă mai multe efecte secundare decât Desipramina. Uneori,
alegerea antidepresivelor este dictată de tipul de depresie. Integrarea socială a pacienţilor este de mare
importanţă, în special pentru cei ce nu se pot deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome
debilitante.
Bibliografie
Krishmasnty M. – Anxiety and depression. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context.
Blackwell Science Ltd. Oxford 2001: 428 - 434..
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infirmiers, 2-e edition, Etudiants IFSI Module 12, Edition Lamarre.
2003: 31-32.
Taylor K., Hoofring L.H. – Psychosocial issues. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 468-353.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
321
CAPITOLUL 40.
Delirul este un simptom clinic care afectează funcţionarea cerebrală prin tulburări de conştienţă,
scăderea capacităţii de concentrare, modificări de cunoaştere şi dezvoltarea unor perturbări perceptuale care nu
existau anterior şi care nu pot fi încadrate în demenţa progresivă.
Delirul este caracterizat prin fluctuaţii ale conştienţei de sine, nivele scăzute de atenţie şi concentrare,
modificarea rapidă a stărilor mentale şi a dispoziţiei pacientului, tulburări ale ciclului somn-veghe, incoerenţă
verbală, hipervigilenţă şi comportament iraţional. Pacientul cu delir poate avea iluzii, halucinaţii (vizuale,
auditive, tactile şi uneori olfactive) sau, dimpotrivă, poate prezenta o depresie marcată. Varietatea mare a
tulburărilor senzoriale indică gradul sindromului confuzional acut. Frecvent, delirul survine la pacienţii cu
cancer vârstnici, care sunt în curs de tratament paliativ, sau cu stare terminală. Circa 25-40% din pacienţii cu
cancer pot dezvolta delir în cursul bolii. Prezenţa delirului creşte până la 85% la pacienţii cu cancer care sunt în
stare terminală.
Etiologie
1. Medicamentele - rămân principala cauza a sindromului confuzional acut. Cel mai frecvent sunt implicate:
sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele şi corticosteroizii.
2. Tulburările metabolice - sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi includ: hiponatremie, hiper-
/hipotiroidism, diabet zaharat dificil controlat, deficit de vitamine (B12, folat, tiamină) şi hipercalcemie.
3. Infecţiile respiratorii, urinare, ale sistemului nervos central etc. - sunt cauze importante, în special la
pacienţii imunodeprimaţi.
4. Sevrajul medicamentos - întreruperea administrării benzodiazepinelor, alcoolului sau a altor
medicamente poate induce delirul.
5. Afecţiunile medicale (tumori, aritmii / insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică, traumatisme, accidente
cerebrale, insuficienţă renală etc.) - pot crea condiţii de apariţie a unei modificări acute a statusului mintal.
Semne şi simptome
A. tip hipoactiv-hipoalert: apatic, fără reacţii spontane, devine incoerent, mut, prezintă dificultăţi de a găsi
cuvinte şi a numi obiecte, cu capacitate redusă de concentrare, tulburări de memorie, modificarea scrisului.
B. tip hiperactiv-hiperalert (în funcţie de severitate): exprimă aceleaşi dificultăţi de atenţie şi concentrare, este
agitat, are insomnii, devine agresiv, violent, necooperant, argumentativ, vorbeşte mult, incoerent, dezorganizat.
C. tip mixt: pacientul fluctuează între perioade în care este hipoalert-hipoactiv până la hiperalert-hiperactiv.
Debutul poate fi lent sau acut; adesea debutează şi este mai accentuat în cursul nopţii. Perturbarea
ciclului somn-veghe poate fi un simptom de debut. Poate dura ore, zile, săptămâni sau luni sau se poate dezvolta
acut în decurs de ore sau zile şi poate dispare dacă cauzele sunt înlăturate, dacă nu se instalează demenţa.
Simptomele tind să apară şi să dispară până când se permanentizează, când delirul se înrăutăţeşte.
Abordarea terapeutică
Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmată de o anamneză riguroasă pentru a
identifica data apariţiei primelor simptome şi în consecinţă cauza producerii lor (modificări ale tratamentului
medicamentos, examene clinice şi paraclinice modificate). Tratamentul cu antipsihotice poate ameliora
simptomele (halucinaţiile, iluziile, agitaţia intensă) dar nu tratează cauza principală. Administrarea
medicamentelor psihotrope la un pacient „agitat” este contraindicată şi poate avea efecte secundare severe, în
condiţiile necunoaşterii cauzelor ce declanşează tulburările comportamentale. O dată ce delirul este diagnosticat,
intervenţiile medicale trebuie să se concentreze asupra următoarelor obiective:
A. Corectarea cauzei
- comunicarea prezenţei delirului tuturor membrilor echipei de îngrijire.
- evaluarea pacientului în vederea identificării unei cauze posibile (vezi etiologia), inclusiv pentru agitaţie (ex.
retenţie de urină, durere necontrolată, medicaţie anticolinergică).
- se va încerca îndepărtarea cauzelor
B. Optimizarea mediului
Se va proceda pentru orientarea repetată a pacientului asupra datei, a locului în care se găseşte şi a
procedurilor medicale efectuate asupra sa este utilă în unele situaţii. Datorită tulburărilor de concentrare, atenţie
şi memoriei recente pacienţii nu îşi amintesc instrucţiunile şi explicaţiile primite. O altă modalitate de lucru este
folosirea unei agende sau a unor bilete aşezate în camera pacientului pe care se notează numele lui, data, locaţia
spitalului, etc. Stress-ul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea încăperii cu calendare, ceasuri
de perete, portrete ale membrilor familiei, lămpi de veghe (ce împiedică apariţia halucinaţiilor nocturne).
Tulburările de percepţie senzorială (vizuală / auditivă) pot fi ameliorate măcar parţial prin folosirea ochelarilor /
protezelor auditive.
322
C. Controlul simptomelor
Tratamentul controlează producerea halucinaţiilor, iluziilor mentale şi a agitaţiei psihotice. Se
recomandă folosirea celei mai mici doze ce poate controla simptomatologia. Principalele medicamente utilizate
în practică sunt:
¾ Fenotiazinele:
- Clorpromazina (Thorazina®) este un anticolinergic cu acţiune sedativă puternică. Scade pragul de
producere a crizelor comiţiale şi prezintă un risc hipotensiv major. Doza de atac este de 10-25 mg, următoarele
doze putând fi repetate la intervale de 4-6 ore.
- Thioridazina (Mellaril®) are o acţiune similară Clorpromazinei, putând da tulburări de ritm cardiac
(modificări ale traseului EKG). Este disponibilă pentru administrarea P.O., dar nu şi I.M. Doza de atac este
aceeaşi, de 10-25 mg, ulterior administrată în 4-6 prize pe zi.
- Perfenazina (Trilafon®) poate avea ca efecte secundare o sedare moderată şi scăderea tranzitorie a
tensiunii arteriale. Se administrează iniţial 4 mg, ulterior de 4-6 ori pe zi.
- Trifluoperazina (Stelazine®) prezintă un risc major de apariţie a efectelor secundare extrapiramidale.
Se începe cu o doză de 2 mg şi se continuă cu doza necesară repartizată în 4-6 prize/zi.
¾ Alte medicamente antipsihotice
- Haloperidol (Haldol®) este un agent antipsihotic din familia butirofenonelor cu acţiune anti-
dopaminergică. Este medicamentul de elecţie pentru a controla agitaţia şi perturbările/halucinaţiile vizuale. Se
poate administra P.O., I.V. sau I.M. Se recomandă debutul cu doze reduse dacă simptomele sunt moderate sau
dacă pacientul este vârstnic (ex. 0,5-1 mg). Spre deosebire de alte medicamente antipsihotice, Haloperidol
prezintă efecte secundare anticolinergice de intensitate mai mică. Totuşi, chiar şi dozele moderate pot determina
apariţia de sindroame extrapiramidale. Se va evita administrarea dozelor mari la pacienţii cu anumite afecţiuni
cardiace (cardiomiopatie etanolică, risc de apariţie a torsadelor şi a aritmiilor cardiace sau interval QT alungit pe
traseul EKG). Administrarea se va comuta pe forma orală dacă s-a debutat cu forme I.V. sau I.M. Efectele
secundare sunt mai puţin frecvente la administrarea I.V. Dacă se vor reduce dozele, această iniţiativă va fi pusă
în aplicare în timpul zilei şi nu înaintea nopţii când simptomele tind să apară mai frecvent.
- Risperidona (Risperdal®) prezintă efecte secundare extrapiramidale uşoare ce se amplifică cu
creşterea dozelor şi are efecte α-adrenergice. Este disponibilă doar sub forma de administrare orală. Doza de
atac este de 0,5-1mg.
- Olanzepina (Zyprexa®, Zydis®) are acţiune sedativă puternică şi poate determina creştere ponderală,
cu mai puţine efecte secundare extrapiramidale. Se administrează numai P.O., sub formă de tablete ce se dizolvă
în gură. Tratamentul se iniţiază cu o doză de 5 mg.
- Quetiapina (Seroquel®) este puternic sedativă, dar fără efecte secundare majore. Doza de început este
de 25-50 mg.
- Ziprasidone (Geodon®) are efecte secundare mai reduse, de genul creşterii ponderale sau a efectelor
extrapiramidale. Este contraindicată la pacienţii cu alungirea intervalului QT pe EKG. Tratamentul se începe cu
o doză de 20 mg.
Se vor avea în vedere următoarele aspecte particulare ale tratamentului:
• Pacientul aflat în delir, cu tulburări majore vizuale sau auditive este predispus la halucinaţii în cazul
instalării unei sedări prelungite, ca urmare a tratamentului urmat.
• Dacă la un anumit pacient, în urma observaţiilor clinice, poate fi documentată o perioadă confuzională
predictibilă ca moment al apariţiei (de exemplu, în fiecare zi la apusul soarelui, un moment în care
activitatea din jurul său atinge un nivel scăzut, determinând o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa
stimulării) se va trece la administrarea tratamentului în priză zilnică unică, la ora prevăzută de apariţie a
tulburării mentale.
• Creşterea dozei de medicamente antipsihotice administrate poate duce la apariţia spasmelor musculare,
agitaţiei, simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin administrarea
concomitentă de cantităţi mici de Trihexifenidil (Artane®) 1-2 mg x 2/zi, Benztropină (Cogentin®) 1 mg x
2/zi, sau Difenhidramină (Benadryl®) 25 mg x 2/zi.
• Sumarea efectelor anticolinergice (în special prin asocierea de antiemetice sau analgetice anticolinergice)
poate duce la instalarea unei psihoze atropin-like şi la simptome de tipul constipaţiei, retenţiei urinare,
xerostomiei, tahicardiei, creşterii gradului de confuzie mentală. Pentru a le evita, medicamentele anti-
parkinsoniene vor fi administrate doar dacă există o indicaţie clară şi nu profilactic. Antiemeticele anti-
serotoninergice de tip Ondansetron (Zofran®), Granisetron (Kytril®) sau Dolasetron (Anzemet®) pot
produce efecte extrapiramidale ce necesită medicaţie anti-parkinsoniană şi de aceea vor fi înlocuite cu
antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce la apariţia de efecte secundare extrapiramidale.
Droperidolul are de asemenea şi un efect antipsihotic.
323
• Benzodiazepinele pot fi administrate în doze scăzute la pacienţii care necesită sedare, fără efecte secundare
anticolinergice, sau la cei care prezintă modificări EKG cu risc pentru administrarea antipsihoticelor
(blocuri). Astfel, Lorazepam poate fi administrat în doze de 0,5-2mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se
pot asocia cu benzodiazepinele: la pacienţii agitaţi se pot administra 0,5-2mg Haloperidol P.O. / I.V. la
4pm urmat de o doză de Lorazepam 1-2mg P.O. / I.V. la 8pm şi aşa mai departe. Dacă agitaţia pacientului
creşte direct proporţional cu dozele se poate ajunge la supradozarea medicamentelor cu creşterea
nivelelor plasmatice, în special în cazul hipoalbuminemiei serice sau în prezenţa insuficienţei hepatice
sau renale. Timpul de înjumătăţire plasmatică a medicamentelor antipsihotice este în jur de 24-48 ore.
• Asocierea antipsihoticelor poate determina hipotensiune arterială posturală (Thorazina) ce poate merge
până la instalarea unei stări de şoc. Dacă tensiunea arterială este foarte scăzută se poate administra
bitartrat de Norepinefrină (Levophed®).
D. Protecţia pacientului
o vizite ale personalului de îngrijire la domiciliu
o recomandarea familiei pacientului să instituie supravegherea continuă dacă delirul devine permanent (risc
de cădere, lovire, smulgere a liniilor de perfuzie).
o nu se vor lăsa medicamente la îndemâna pacientului.
Bibliografie
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Krishmasnty M. – Confusion. În Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science
Ltd. Oxford 2001: 435-442.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004.
Taylor K., Hoofring L.H. – Delirium. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing,
The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:
372-379.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
324
CAPITOLUL 41.
LIMFEDEMUL
Limfedemul reprezintă edemul ce apare ca urmare a unui drenaj limfatic insuficient. Se produce
acumularea de lichid cu o concentraţie proteică crescută la nivelul ţesutului interstiţial, determinând apariţia
inflamaţiei cronice, a fibrozei şi instalarea unui imunodeficit local.
Etiologie
1. Cancerul primar, recidivele sau metastazele ce afectează ganglionii sau vasele limfatice.
2. Infecţiile şi inflamaţiile cronice.
3. Tratamentul chirurgical şi radioterapia (RT) cancerului.
4. Traumatismele.
5. Imobilizarea, etc.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilară / inghinală, infecţie postoperatorie,
RT, recidivă axilară, inghinală sau pelvină), filarioză, traumatisme.
Studiile despre incidenţa limfedemului după RT sau după intervenţia chirurgicală asupra axilei
(clearance axilar) sugerează că 25% din femeile cu cancer mamar vor dezvolta ulterior limfedem, acesta
crescând la 38% dacă se asociază ambele proceduri. Incidenţa limfedemului membrelor inferioare în cancerele
cu alte localizări sau în boala avansată este necunoscută.
Toate formele de edem cronic şi limfedem limfostatic pot surveni în cancer, cu / fără prezenţa bolii
active.
Factorii de risc pentru dezvoltarea limfedemului sunt:
- plăgile, infecţiile/seromul postoperator sau radiodermita.
- infecţiile ţesuturilor moi ale braţului
- tumora de aceeaşi parte cu braţul dominant.
- obezitatea.
Limfedemul se accentuează în cazurile în care pacientul prezintă obstrucţie venoasă, deficit neurologic,
hipoproteinemie, insuficienţă renală sau insuficienţă cardiacă. Poate să apară la câteva luni sau ani după
tratament, datorită atrofiei progresive a vaselor limfatice şi circulaţiei limfatice dificile.
Manifestări clinice
Limfedemul se manifestă printr-o accentuare a reliefului cutanat (poate evolua până la aspectul de
„coajă de portocală”), accentuarea turgor-ului cutanat şi apariţia godeului, deşi în cazul unor edeme dure acesta
este absent. De asemenea, pacientul prezintă senzaţii de presiune, distensie, strângere, greutate, disconfort etc.
Durerea poate fi întâlnită în cazul limfedemului doar dacă acesta se asociază cu:
− tensiuni mio-ligamentare secundare
− infiltrare tumorală la nivelul filetelor nervoase (plexopatie brahială)
− metastaze osoase
− inflamaţie / infecţie
− tromboză venoasă profundă
− cauze psihologice (probleme: alterarea imaginii corporale, probleme cu vestimentaţia şi/sau cu
încălţămintea).
Complicaţiile ce pot să apară sunt reprezentate de: limforee (extravazarea limfei prin piele), erizipel,
celulită, herpes zoster recidivant datorită imunodepresiei.
Staza limfo-venoasă
Deoarece activitatea musculară este esenţială în întoarcerea limfatică şi venoasă la nivelul membrelor,
insuficienţa limfatică este inevitabilă la pacienţii imobilizaţi sau care stau la pat timp de mai multe ore în fiecare
zi. Încărcarea suplimentară a limfaticelor ca urmare a insuficienţei venoase conduce, de asemenea, la staza
limfatică. Astfel, pacienţii cu ulcere cronice la membrele inferioare şi stază limfatică prezintă o combinaţie de
edem venos şi insuficienţă limfatică.
Diagnosticul precoce şi tratamentul limfedemului sunt importante pentru a se obţine controlul pe
termen lung. Diagnosticul este adesea tardiv deoarece chiar dacă limfedemul se dezvoltă de obicei imediat după
un tratament oncologic (chirurgie, RT), poate surveni şi tardiv (după mai mulţi ani), când pacientul nu mai este
urmărit periodic.
Asistentele medicale din spital sau ambulator prezintă un rol important în recunoaşterea precoce a
limfedemului, deoarece sunt în contactul cel mai direct cu aceste paciente. Diagnosticul de limfedem este
obişnuit efectuat prin obţinerea istoricului pacientului şi prin observaţia clinică.
325
Asistenta medicală este una din primele membre ale echipei de îngrijire care este în contact cu suferinţa
determinată de limfedem. Pacientele cu neoplasm mamar prezintă mai frecvent limfedem, manifestat mai
deseori ca sindromul de braţ gros, datorat fie perturbării circulaţiei limfatice după intervenţiile chirurgicale la
nivelul axilei homolaterale (limfadenectomia axilară) fie prin invazia ganglionară metastatică în formele local-
avansate.
Intervenţii:
¾ educarea pacientei asupra cauzelor care au determinat edemul şi posibilităţile de terapie.
¾ în funcţie de situaţie, convingerea că limfedemul nu este neapărat un semn de progresie a cancerului ci
o consecinţă a tratamentului.
¾ educarea pacientei şi familiei asupra faptului că tratamentul limfedemului necesită motivaţie şi
perseverenţă, iar complianţa pe termen lung cu regimul zilnic de îngrijire este esenţială.
¾ educarea pacientei pentru păstrarea unei igiene riguroase a tegumentelor şi a unghiilor, evitarea
bandajelor compresive, bijuteriilor, microtraumatismelor cauzate de activităţile casnice (spălarea
vaselor cu detergenţi).
¾ se vor evita orice perfuzie intravenoasă la membrul afectat.
Îngrijirea pielii membrului cu edem este un element important al tratamentului limfedemului, care
trebuie să includă:
- igiena zilnică cu spălare şi uscare mai ales între degete
- îndepărtarea surselor de leziuni cutanate (ex. arsuri solare, înţepături de insecte)
- inspecţia zilnică a pielii observând orice modificare
- reducerea riscului de infecţii prin curăţarea promptă şi aplicarea de antiseptic la locul
microtraumatismelor
- purtarea de haine şi încălţăminte confortabilă
- aplicarea zilnică de benzi cu emolient, evitând cremele parfumate sau cu conţinut de lanolină.
- utilizarea produselor dermatologice adecvate pentru problemele specifice pielii.
Scopul urmărit:
• ameliorarea condiţiei tegumentului membrului cu edem astfel încât să fie hidratat, intact şi suplu.
• reducerea riscului de infecţii (fluidul interstiţial bogat în proteine este un mediu ideal pentru
multiplicarea bacteriană).
Bibliografie
Miron L., Vasiliu L. – Limfedemul. În Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinică. Editura Egal Bacău, 2001.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R., Wilcock A. – Limfedemul. În Twycross R. - Controlul simptomelor în cancerul avansat. Ediţia a 3-a,
trad.de Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Braşov, 2001: 241- 254.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition, Churchill Livingstone 1990
Williams Angela – Lymphoedema. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell
Science Ltd. Oxford 2001.
329
CAPITOLUL 42.
SEXUALITATEA ŞI CANCERUL
Numeroşi factori pot afecta sănătatea sexuală şi intimitatea partenerului care suferă de cancer. Boala
canceroasă şi tratamentele ei exercită aceste influenţe prin:
• modificările aspectului fizic, inclusiv iatrogene (mastectomie, histerectomie, prostatectomie, orhiectomie etc.)
• oboseală, durere şi alte simptome asociate cu cancerul sau cu tratamentul bolii
• efectele secundare ale terapiei care afectează libidoul şi satisfacţia sexuală
• teama de boală, anxietatea, stresul psihologic
• absenţa cunoştinţelor despre boală şi tratament
Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor şi bărbaţilor
care au supravieţuit tratamentului anticanceros. În ciuda atenţiei acordate sexualităţii de către societatea noastră,
majoritatea pacienţilor cu cancer rămân slab informaţi cu privire la impactul bolii şi al tratamentului asupra
propriei funcţii sexuale şi asupra posibilităţilor practice de terapie a sechelelor. În ultimii 20 de ani s-au obţinut
cunoştinţe noi în ceea ce priveşte mecanismul funcţiilor sexuale şi cum pot fi una sau mai multe faze ale
răspunsului sexual afectate de către tratamentul anticanceros (interferenţe afective, lezarea componentelor
nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic). Au fost
evaluate noi strategii de tratament, atât pe plan medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra
reabilitării sexuale a pacienţilor a fost minim. Disfuncţiile sexuale pot fi clasificate în funcţie de fazele
răspunsului sexual: dorinţa, excitaţia şi orgasmul. Funcţia sexuală este rareori afectată direct de tumoră, ci mai
curând de tratamentul efectuat şi de alţi factori prezenţi în istoricul medical al pacientului.
Diagnosticul de cancer este un factor major de stress pentru pacient. De mult timp, pacientul cu cancer
a fost privit cu compasiune şi a fost stigmatizat de către societate. Pacienţii cu cancer erau consideraţi ca
suferinzi sortiţi morţii, la care activitatea sexuală nu trebuie să fie o preocupare a asistenţei medicale.
Întreruperea activităţii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de
instrucţie scăzut, provenite din mediu rural, sau pe criterii etnice. Unii pacienţi se tem că o viaţă sexuală activă
ar putea conduce la o recidivă a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. O altă credinţă frecventă este
aceea că viaţa sexuală activă ar interfera cu tratamentul anticanceros. Cancerul poate de asemenea altera părerea
persoanei despre sine şi despre capacitatea sa de a avea relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt
vizibile (cicatrici faciale după un cancer cutanat), alteori invizibile, putând fi observate doar de către partenerul
sexual (mastectomia radicală). Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung ai unui cancer testicular se
simt mult mai puţin atrăgători din punct de vedere sexual decât înaintea bolii.
Afectarea psihologică a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care se simt mai
frustraţi în dorinţele lor de a-şi face prieteni, de a avea copii sau o carieră. Problemele sexuale generate de
cancer nu determină divorţul în cuplurile stabile, dar poate genera conflicte la acele cupluri care prezentau
tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia dintre parteneri. Unii pacienţi privesc boala ca pedeapsă pentru
comportamentul lor sexual anterior. Deoarece în majoritatea cazurilor pacienţii nu cred ca tratamentul le va
afecta fertilitatea refuză să apeleze la serviciile unei bănci de spermă. În plus, efectele secundare ale
tratamentului prezintă un impact deloc de neglijat asupra calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale; din
fericire, majoritatea acestora sunt tranzitorii, încetarea tratamentului ducând la reapariţia dorinţei. Acesta este
momentul propice pentru intervenţia psihologului, în vederea reabilitării comportamentului sexual.
Evaluarea funcţiei sexuale
Trebuie să fie unul din obiectivele urmărite în cadrul dialogului dintre medic şi pacient. Lipsa de timp,
acuzată de majoritatea personalului medical, nu este o scuză! O informare detaliată despre efectele tratamentului
asupra vieţii sexuale va reduce în bună măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii
parteneri împreună şi separat, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecăruia şi pentru a observa îndeaproape
relaţiile existente între parteneri şi reacţiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va începe de regulă prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex
(apartenenţa demografică, reacţiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a planului de tratament, prezenţa
simptomelor de depresie/anxietate, consumul de alcool/tranchilizante, gradul de complianţă la recomandările
medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actuală a cuplului şi părerea fiecărui partener despre
cancer). Întrebările medicului se vor îndrepta ulterior, treptat, către zona relaţiilor sexuale, lăsând fiecare dintre
parteneri să se exprime liber, urmărind date mai specifice (impactul bolii şi al tratamentului asupra
comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi parteneri în timpul
actului sexual, afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezenţa durerilor, etc.). Se va chestiona
pacientul asupra datei şi a modului de instalare (rapid / treptat), asupra impactului altor factori asupra calităţii
actului sexual, etc., încercând să cuprindă majoritatea aspectelor vieţii sexuale.
330
Identificarea pacienţilor cu grad crescut de stress sexual este mai uşoară prin utilizarea unor chestionare
adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atenţie specială pacienţilor cu probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cât mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexuală.
Datele observate vor fi susţinute prin examene de laborator.
• Dedicarea unui timp special (dacă este posibil) pentru a discuta problemele de sănătate sexuală ale pacienţilor
• Identificarea surselor de disconfort şi a cunoştinţelor pacientului(ei) asupra combaterii acestora
• Discutarea altor probleme de sănătate care ar putea influenţa sexualitatea
• Adoptarea unei atitudini sincere, deschise, fără prejudecăţi, când se discută despre problemele sexuale
• Dacă discuţia nu este confortabilă pentru pacient(ă) se vor face referiri la situaţii similare pentru a conferi
importanţă problemelor intime de sănătate sexuală.
• Educarea pacientului(ei)/partenerului(ei) va include:
a. explicarea modificărilor şi funcţionalităţii sexuale datorate tratamentului
b. adoptarea unor poziţii noi care pot fi mai confortabile
c. utilizarea unor mijloace auxiliare (lubrifianţi, dilatatoare vaginale)
d. alternative de interludiu care pot creşte plăcerea (masaje, stimulare manuală etc.)
e. perioadele când activitatea sexuală nu este permisă
f. efectele secundare ale tratamentelor
g. informaţii despre reproducere (bănci de ovule / spermă, contraceptivelor, controlul sarcinilor etc.).
Comunicarea cu pacientul despre problemele sexuale
Abordarea şi dialogul cu pacientul oncologic nu cunoaşte formule definitive. Fiecare persoană este
diferită şi întrebările care trebuie puse pacientului depind de situaţie. Astfel, un exemplu de plan de conversaţie
poate fi şi următorul:
“Ce trebuie făcut:
• Se va acţiona într-o manieră profesională; se va crea o atmosferă confortabilă şi privată.
• Cunoaşterea caracterului intim al acestui subiect şi a importanţei sale în planul de îngrijire a pacientului(ei).
• Se va aloca timp pentru a crea un raport de încredere cu pacientul(a) înainte de a trece la discutarea subiectului.
• Se va cere permisiunea pacientului(ei) pentru a discuta despre problemele sale sexuale.
• Se va include şi partenerul(a) când este posibil.
Se vor evita:
• Nu se asumă nici o responsabilitate!
• Judecăţile individuale prealabile sau relaţiile de prietenie
• Presupunerea că pacienţii utilizează sau înţeleg acelaşi limbaj intim.
În timpul şedinţei de nursing se vor formula întrebări precum:
• Obişnuit, aveţi un(o) partener(ă)? Partenerul(a) ştie despre boala dumneavoastră?
• Aveţi o relaţie apropiată? Boala dvs. a afectat în vreun mod această relaţie?
• Relaţia dvs. sexuală a fost afectată de către boală sau tratament?
• Sunteţi îngrijorat(ă) de efectele secundare ale bolii sau ale tratamentului?
Pentru femei:
Se vor întreba femeile despre problemele menstruale:
• Aveţi ciclu?
Dacă femeia este în premenopauză:
• Suferiţi de simptome precum: bufeuri, creştere în greutate, simptome de vagin uscat, iritaţii?
• Aceste simptome vă afectează relaţia intimă cu partenerul, sau starea de bine?
Informarea pacientului(ei):
Se vor furniza informaţii despre boală şi tratament, se va întreba dacă pacientul(a) a mai fost prealabil informat de către un
medic. Se vor corecta miturile şi falsele adevăruri din concepţia pacientului(ei) oferind informaţii despre boală sau tratament,
identificând motivele de anxietate:
• Ce credeţi despre boala şi tratamentul dvs.? Ce vă îngrijorează în privinţa bolii sau tratamentului?
• Explicaţi efectele generale ale tratamentului !
Cum şi în ce fel afectează aceste efecte organismul pacientului(ei)?
Cei mai mulţi pacienţi nu sunt tentaţi de sex în timpul terapiei, datorită oboselii, anxietăţii sau simptomelor asociate bolii:
• Aveţi nelinişti în această direcţie?
Ex.: o femeie în curs de RT vaginală poate relata simptome de afectare vaginală: dispareunie, scurgeri vaginale.
• Sunteţi activă sexual în acest moment?
• Aveţi unele probleme despre care doriţi să vorbim în acest moment?
Cu pacienţii care urmează chimioterapie se vor discuta efectele secundare precum: greţuri, vărsături, alopecie, efectele
asupra ovarelor, testiculelor, dorinţei sexuale, a activităţii sexuale. La sfârşitul conversaţiei se va întreba:
• Există şi altceva despre care doriţi să întrebaţi?
Creaţi senzaţia pacientului(ei) că a vorbit cu un profesionist şi că poate consulta şi alţi specialişti disponibili care pot ajuta la
soluţionarea problemelor. Lăsaţi pacienţii să înţeleagă că sexualitatea este recunoscută ca o parte importantă a îngrijirii şi că
este foarte bine a vorbi despre problemele pe care le prezintă!”
(adaptat după Dennison S. – Sexuality and cancer).
332
Cancerul este o boală care, prin ea însăşi şi prin tratament, determină multiple efecte secundare fizice şi
psiho-emoţionale, uneori invalidante.
Obiectivele readaptării sunt:
• Încurajarea unei atitudini pozitive faţă de pacientul cu cancer, explicând posibilităţile terapeutice
în funcţie de psihologia personală a bolnavului.
• Încurajarea autonomiei pacientului şi includerea lui în procesul decizional privind diagnosticul
şi tratamentul.
• Facilitarea unor posibilităţi terapeutice complexe moderne, în echipă, şi răspândirea acestora în
corpul medical, dar şi în rândul pacienţilor şi familiilor acestora.
• Încurajarea educaţiei prin mass-media a publicului şi foştilor bolnavi, care să-şi formeze grupe
de autoajutor.
Reabilitarea trebuie să ajute bolnavul să-şi menţină potenţialul fizic, psihic, social în limitele induse de
boală şi de efectele planului terapeutic; aceasta începe precoce, din momentul diagnosticului, şi continuă fără
întrerupere.
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive care.
Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) - Oxford textbook of palliative medicine. 2nd edition. Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În DeVita V.T.
Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & practice of oncology, 5th edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997:2807-2911.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D. Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. – Quality of life in oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th edition, Wiley-
Liss Inc, New York 1999:791-803.
Lupşa Romanţa, Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003.
Dennison S. – Sexuality and cancer. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell
Science Ltd. Oxford 2001.
333
CAPITOLUL 43.
Cancerele antrenează frecvent pierderea poftei de mâncare. Anorexia perturbă starea de nutriţie a
pacientului şi determină un risc crescut de denutriţie, care conduce pe termen lung la caşexie. Aceste tulburări
agravează boala canceroasă, ceea ce impune diagnosticul precoce al primelor semne de denutriţie şi căutarea
cauzelor acesteia în vederea stabilirii măsurilor alimentare adecvate.
Deficienţele de nutriţie observate la pacienţii cu cancere (în special la cei cu tumori gastro-intestinale)
conduc la: perturbarea răspunsului la tratament, scăderea toleranţei la procedeele terapeutice, scăderea apărării
imune, creşterea morbidităţii şi mortalităţii, creşterea costurilor îngrijirii medicale. Mai mult de 20% din
pacienţii oncologici mor cu complicaţii nutriţionale; 40% dintre ei dezvoltă malnutriţie în cursul tratamentului.
Tulburările de nutriţie sunt foarte frecvent asociate cancerului în stadiu avansat, tratamentul
nutriţional fiind din acest motiv un principiu de terapie tumorală.
Teama că alimentaţia conduce la nutriţia pacientului, dar şi a tumorii maligne, a fost combătută de
experimentele pe animale, ce au demonstrat o selectivitate nutriţională; componentele nutriţionale trebuie
determinate corespunzător.
Malnutriţia este un simptom prezent la cel puţin 1/3 din pacienţii cu cancer, 50-80% dintre aceştia
acuzând scădere ponderală la momentul prezentării la medic.
Caşexia neoplazică este caracterizată prin anorexie, scădere ponderală marcată, diminuarea masei
musculare şi tulburări organice a căror intensitate nu se corelează întotdeauna cu stadiul bolii. Dintre
principalele cauze care produc sindromul caşectic, pot fi enumerate reducerea aportului alimentar (ex.: anorexie,
alterarea gustului, aversiunea psihologică faţă de alimente), efecte locale produse de tumoră (ex.: compresiunea
căilor digestive), tulburări metabolice sau efecte secundare ale tratamentului oncologic.
Nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea tumorală. Acest fapt
este valabil şi pentru hiperalimentaţie sau regimul sever care ar urmări să ”înfometeze“ tumora.
Cauzele tulburărilor nutriţionale
Tumorile tractului gastro-intestinal pot produce caşexie ca urmare a obstrucţiei însoţite de ileus sau
prin instalarea unor sindroame de malabsorbţie. Cancerele orofaringiene şi esofagiene pot determina odinofagie
(durere resimţită în timpul actului deglutiţiei) sau disfagie, care limitează drastic aportul alimentar. Tumorile
gastrice pot prezenta simptome de saţietate precoce sau stază gastrică însoţită de greaţă şi vărsături care
împiedică alimentarea. Tumorile de intestin subţire sau carcinomatoza peritoneală masivă determină ocluzii
intestinale şi, uneori, apariţia unui sindrom de ansă oarbă, în care proliferarea bacteriană conduce la
malabsorbţie. Cancerul pancreatic determină malabsorbţie prin insuficienţa secretorie exocrină, mai ales în urma
rezecţiei pancreatice sau a iradierii.
Tulburările metabolice asociate caşexiei canceroase prezintă un mecanism diferit de cel al
modificărilor adaptative întâlnite în deprivarea alimentară, fiind mediate de unele citokine (factorul de necroză
tumorală alfa, interleukina-1, interleukina-6, gamma-interferonul) produse de către tumoră sau de celulele
ţesutului normal. În deprivarea alimentară, rata metabolismului bazal este redusă, depozitele lipidice sunt
folosite preferenţial ca sursă de energie, fără afectarea musculaturii striate, cu reducerea consecutivă a turn-
over-ului proteic şi glucidic. În caşexia canceroasă, rata metabolismului bazal se situează la acelaşi nivel ca la o
persoană normală (sau chiar mai ridicat), cu tulburarea generală a metabolismului proteic, glucidic şi lipidic.
Turn-over-ul proteic şi lipidic creşte prin mobilizarea proteinelor şi grăsimilor din depozitele adipoase şi
musculatura scheletică, cu creşterea lipolizei. Rata producerii şi utilizării glucidelor creşte, cu apariţia frecventă
a rezistenţei la insulină. Modificările adaptative din deprivarea alimentară nu survin în caşexia canceroasă, ceea
ce duce la o topire rapidă a ţesutului subcutanat şi a masei musculare.
Tratamentele oncologice cresc necesarul metabolic, exacerbează tulburările metabolice preexistente şi
produc efecte secundare ce interferă cu aportul alimentar şi absorbţia intestinală. Intervenţia chirurgicală poate fi
complicată de prezenţa ileusului prelungit, infecţii, bride anastomotice, sindroame postgastrectomie, tulburări de
masticaţie, xerostomie, insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie. Chimioterapia (CHT) poate asocia: greaţă,
vărsături, anorexie, alterarea gustului, mucozită, stomatită, candidoză orală, diaree/constipaţie. Complicaţiile
secundare iradierii (RT) sunt dependente de doza de radiaţii primită, localizarea câmpului şi volumul de ţesut
iradiat. RT determină anorexie, greaţă, vărsături, xerostomie, stomatită, enterită radică, stricturi.
Tulburările determinate de terapia antineoplazică sunt asociate frecvent cu tulburări emoţionale şi
psihice (depresie, anxietate etc.), al căror tratament poate ameliora starea pacientului.
Evaluarea iniţială a bolnavului de cancer trebuie să includă, în afara examenelor clinice şi paraclinice,
şi aprecierea statusului nutriţional, cu stabilirea necesarului energetic şi a modalităţilor de administrare. Starea
de nutriţie se va evalua periodic în cursul tratamentelor efectuate.
334
Dosarul medical (foaia de observaţie) permite urmărirea evoluţiei comportamentului alimentar zilnic al
fiecărui pacient. Asistenta medicală va observa şi va comunica medicului:
- obiceiurile alimentare
- cantitatea de hrană ingerată
- modificările poftei de mâncare
- refuzul selectiv al anumitor alimente
9. Diareea
Este importantă stabilirea cauzei diareii înainte de a stabili un regim strict sau neadaptat. Oricare ar fi
cauza diareii, aplicarea regulii următoare este suficientă pentru a preveni riscul de deshidratare: se va bea apă în
cantitate suficientă pe tot parcursul zilei.
Tratamentul diareii este prezentat la capitolul destinat efectelor secundare ale radio- şi chimioterapiei.
10. Denutriţia
Adesea starea de denutriţie se instalează insidios şi contribuie la alterarea stării generale a pacientului
cu cancer. Denutriţia este uneori anterioară evoluţiei unui cancer. De exemplu, denutriţia este mai frecventă la
pacienţii consumatori de băuturi alcoolice.
Cauzele denutriţiei (frecvent asociate) trebuie identificate înainte de a întreprinde un tratament adaptat
necesităţilor şi posibilităţilor fiecărui pacient. Denutriţia poate fi provocată de:
- perturbările metabolice: în anumite cancere, metabolismul bazal al pacientului este crescut cu 30-60%.
- existenţa pierderilor suplimentare agravează catabolismul proteinelor (ex.: exsudarea unei tumori ulcerate).
- hipercatabolismul tumoral (tumora consumă mult mai multă energie) antrenează obişnuit proteoliza;
glucoza (sursa principală de energie) reprezintă sursa acizilor aminaţi eliberaţi în cursul degradării
proteinelor.
- diminuarea aportului alimentar
- perturbarea gustului
- tratamentele efectuate: tulburările datorate chimio-/radioterapiei sau chirurgiei pot iniţia sau agrava
denutriţia (ex.: greţuri, vărsături, dureri, disfagie, asialie, mucozită, malabsorbţie, enteropatii exsudative cu
pierderi de proteine, infecţii etc.).
Criteriile de evaluare a stării nutriţionale
Parametrii frecvent identificaţi la pacienţii oncologici cu risc nutriţional includ:
- modificarea greutăţii
- modificarea statusului funcţional (stării generale)
- modificarea statusului simptomatic (apariţia de simptome)
- modificări ale constantelor biologice şi ale markerilor proteici viscerali
Există mai multe mijloace care permit identificarea carenţelor alimentare. Cele mai utilizate sunt:
- evaluarea pierderii în greutate (ponderale)
- interogatoriul alimentar
- bilanţul biologic
1. Evaluarea pierderii ponderale
Evaluare pierderii ponderale reprezintă criteriul cel mai important. Pierderea în greutate este evaluată
comparând greutatea reală cu cea ideală (formula Lorenz):
Greutatea ideală = (T–100) – (T–150/N), în care N = 2 la femeie şi N = 1 la bărbat
O scădere cu 10% a greutăţii reprezintă o pierdere serioasă. Scăderea cu 20% a greutăţii reprezintă
limita de la care orice agresiune va prezenta consecinţe grave. O scădere de 30% a greutăţii reprezintă cauza
caşexiei (la animal, pierderea de 50% din greutatea sa este mortală).
Măsurătorile antropometrice permit estimarea grăsimii corporale şi a masei musculare, în funcţie de
greutatea corporală, înălţime, grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) şi circumferinţa medie a
braţului (CMB). Valorile obţinute sunt raportate la o populaţie standard, cu aceleaşi caractere de vârstă şi sex. În
cazul malnutriţiei uşoare, măsurătorile antropometrice (în dinamică) permit aprecierea evoluţiei stării de nutriţie.
a. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) este o măsură indirectă a grăsimii corporale. Grosimea
pliului se măsoară cu un şubler la mijlocul distanţei dintre acromion şi olecran, pe braţul mai rar utilizat (ex. stâng la
dreptaci). Braţul va fi ţinut relaxat, pe lângă corp sau flectat pe piept. Pielea braţului situata la 1 cm deasupra
mijlocului distanţei acromion-olecran se apucă între degete şi se măsoară grosimea pliului cutanat la baza sa.
b. Circumferinţa medie a braţului (CMB) este un indicator indirect al masei musculare. Se măsoară în cm şi se
calculează pe baza unei formule speciale, pornind de la grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) şi
circumferinţa măsurată a braţului (CB). Aceasta se măsoară folosind o bandă metrică, la mijlocul distanţei dintre
acromion şi olecran, pe braţul nedominant, relaxat, fără comprimarea pielii:
CMB [cm] = CB [cm] – (0.134 x GPT [mm])
c. Indicele de masă corporală are o valoare normală la persoanele sănătoase de 19-25.
BMI (body mass index) = greutatea [kg] / (înălţimea [m])2
2. Interogatoriul alimentar
Permite reconstituirea obiceiurilor alimentare ale fiecărui bolnav. Pentru aceasta este necesar:
- a se cunoaşte numărul meselor consumate
- a se determina alimentele excluse sau puţin consumate
- a se verifica respectarea echilibrului alimentar
- a se identifica alimentelor bogate în „calorii rele”.
338
Zaharurile / grăsimile consumate în detrimentul altor nutrimente pot ascunde carenţe severe. Pacienţii
îşi evaluează aproximativ consumul alimentar. Un bilanţ mai precis poate fi realizat prin observarea metodică a
alimentelor ingerate în cursul unei zile (evaluarea cantităţilor reale facilitează calculul raţiilor calorice).
3. Bilanţul biologic
Sunt utile următoarele examene:
dozarea proteinelor (proteinele totale, albumine, transferine, prealbumine)
dozarea creatininei la 24 ore
dozarea imunoglobulinelor
Nivelele serice de albumină, transferină, prealbumină şi proteine ce leagă retinolul reflectă nivelul pool-ului
proteic. Datorită timpului de semiviaţă lung, nivelele de albumină şi transferină sunt indicatori mai buni ai statusului
nutriţional, în timp ce nivelele prealbuminei şi ale proteinelor chelatoare de retinol reflectă, în general, modificările aduse
dietei. Instituirea aportului nutritiv conduce la o creştere semnificativă a nivelelor serice de albumină şi transferină, după un
interval de timp de 7-10, respectiv 4 zile.
Nivelul proteinelor serice, ca indicator ai stării de nutriţie, poate fi afectat de prezenţa bolilor asociate sau a
tratamentelor aplicate (modificările lichidului extracelular, boli hepatice sau renale, lipsă de fier, traumatisme, septicemii,
insuficienţă renală, stress). Evaluarea funcţiei de apărare imunologică (leucograma, testul cutanat de hipersensibilitate
tardivă la antigen) poate reflecta statusul nutriţional, dar are o valoare limitată.
Scăderea numărului absolut de limfocite se corelează cu scăderea ponderală şi cu modificări ale rezervei proteice,
dar este de asemenea modificată prin aplicarea CHT/RT, prezenţa infecţiilor şi administrarea de imunosupresoare.
Testarea cutanată pentru hipersensibilitate tardivă se realizează prin injectarea intradermică a unui complex
antigenic care conţine derivaţi purificaţi de tuberculină, antigene provenite de la virusul oreionului sau fungi (Trichophyton,
Candida), urmată de examinarea locului injectării după 24, respectiv 36 ore. Testul se consideră pozitiv în prezenţa unei
induraţii cu un diametru de cel puţin 10 mm. Anergia nu este însă un indicator doar al malnutriţiei, datorită sensibilităţii şi
specificităţii slabe. Anergia se poate instala şi în cazul unei hipoproteinemii severe, fiind provocată şi de alţi factori, cum ar
fi vârsta avansată, prezenţa tumorilor, septicemii, tratamente imunosupresoare, intervenţii chirurgicale, RT.
Indicele creatinină-înălţime măsoară nivelul de creatinină excretată în urina din 24 ore, ca indicator al masei
musculare scheletice. Acest indice se obţine prin raportarea cantităţii de creatinină excretată de pacient (la o masă standard)
cu cea excretată de un adult normal, de acelaşi sex şi aceeaşi înălţime. În prezenţa unei funcţii renale normale, un indice mai
mic de 80% din valoarea standard se corelează cu o scădere semnificativă a masei corporale uscate şi cu malnutriţie protein-
calorică.
Consecinţele denutriţiei
Astenia, fatigabilitatea, diminuarea tonusului apar rapid. Pacientul pierde dorinţa de a lupta contra
bolii. Atrofia tubului digestiv este constantă, dar reversibilă. Imunitatea celulară scade, ceea ce favorizează
complicaţiile infecţioase.
Practica curentă a demonstrat că nutriţia parenterală trebuie instituită numai când nutriţia enterală, mai
fiziologică, nu poate fi menţinută. Când alimentaţia P.O. este posibilă, raţia alimentară zilnică se poate atinge în
mai multe modalităţi:
îmbogăţirea preparatelor alimentare
modificarea compoziţiei alimentelor
utilizarea de complemente energetice gata preparate.
Îmbogăţirea alimentaţiei cu produse concentrate – produsele concentrate în proteine permit obţinerea unui maxim
de energie într-un volum scăzut. În funcţie de gustul pacientului, alimentele preparate obişnuit sunt completate cu lapte praf /
concentrat, maioneză sau smântână proaspătă, zahăr sau miere de albine, ouă, jambon mixat, etc.
Schimbarea compoziţiei alimentelor – uneori, alimentaţia pe cale orală poate fi păstrată mulţumită unei modificări
a compoziţiei alimentelor; se pot utiliza o serie de criterii:
- se va păstra varietatea alimentelor consumate, prezentarea şi gustul acestora
- prin mixare / mărunţire atentă se obţin alimente omogene; se aleg alimente neiritante pentru mucoase
- se menţine un aport energetic suficient
- se fracţionează aporturile alimentare în cursul zilei: două prânzuri consistent pe parcursul zilei şi gustări
- se vor selecţiona alimente de calitate bună nutriţională şi bacteriologică.
Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic – se poate aplica imediat ce alimentaţia
orală devine mai redusă. Se vor adapta cantităţile în funcţie de gust şi de posibilităţile fiecărui pacient (1-4 cutii sau
pungi/zi).
Precauţii speciale
Asocierea medicaţiei orale cu nutriţia enterală se poate face când:
- medicaţia prescrisă poate fi asociată cu o soluţie nutritivă
- comprimatele pot fi sfărâmate
Norme pentru o nutriţie corectă pe sondă nazală:
• produsul alimentar nu se va contamina în timpul preparării şi se va conserva la frigider până la administrare
• se va verifica permeabilitatea sondei cu 30 ml H2O
• se va menţine o poziţie semişezândă în timpul alimentării, mai ales când sonda este în stomac
340
• se va controla dacă sonda nu prezintă plicaturi sau cudări care pot influenţa regularitatea curgerii
• se va spăla cu apă călduţă sonda după terminarea administrării
• se va închide sonda cu un tampon în intervalele dintre alimentaţii pentru evitarea refluării secreţiilor gastro-enterice
• se va supraveghea lungimea sondei, pe gradaţiile de pe sondă pacientului. Dacă este prea lungă (ceea ce semnifică
poziţia incorectă) se va avertiza medicul.
• dacă survin accese de tuse / crize de sufocare, se va suspenda imediat alimentaţia şi se va avertiza medicul
• apariţia diareei poate depinde de următoarele situaţii:
- amestec prea rece / menţinut o perioadă prea lungă la temperatura ambiantă.
- soluţie prea concentrată sau viteză de curgere prea rapidă.
- administrare concomitentă de antibiotice.
- hipoalbuminemia.
Complicaţiile alimentaţiei enterale
Anumite complicaţii care pot surveni în cursul nutriţiei enterale (ocluziile, mucitele) obligă la
întreruperea nutriţiei pe sondă. Apariţia colicilor şi diareii nu trebuie să antreneze oprirea sistematică a
alimentaţiei enterale cât timp răspunde adesea la un tratament simptomatic.
Deşi este considerată mult mai sigură decât nutriţia parenterală, alimentaţia enterală poate prezenta o
serie de complicaţii gastrointestinale, mecanice, metabolice şi infecţioase.
Complicaţiile gastro-intestinale – datorate în general administrării în ritm rapid şi osmolarităţii crescute a soluţiilor.
Complicaţiile mecanice – eroziuni ale mucoaselor
– astuparea sau deplasarea tubului
– instalarea ocluziei intestinale.
Complicaţiile metabolice – hiperglicemia
– dezechilibrele electrolitice şi ale balanţei hidrice a organismului.
Complicaţiile infecţioase – pneumonita de aspiraţie
– proliferarea bacteriană pe tubul de stomă
– celulita
– abcesele parietale.
În general, complicaţiile asociate nutriţiei enterale sunt mai puţin severe decât cele ale alimentaţiei
parenterale, cea mai bună soluţie fiind supravegherea atentă a bolnavului stomizat, pentru a preveni apariţia lor.
Concluzii
Pacientul cu cancer va primi o alimentaţie echilibrată care să-l facă mai apt să lupte contra bolii şi a
efectelor secundare ale tratamentelor.
Este sarcina asistentei medicale, asistentei dieteticiene şi a întregii echipe să îndrume alimentaţia
pacientului cu cancer.
Masa este şi trebuie să rămână un moment de plăcere!
Pentru a stimula pofta de mâncare, asistenta medicală va fi atentă la gusturile pacientului, dispusă să
asculte, să suscite dorinţa de alimentaţie şi să respecte dorinţa pacientului.
Bibliografie
Buzby G.P. – Overview of Randomized Trials of Total Parenteral Nutrition for Malnourished Surgical Patients. World
J Surg 17: 173- 177, 1993
Buzby G.P. – Perioperative Total Parenteral Nutrition In Surgical Patients. The Veterans Affairs Total Parenteral
Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 325:525-532, 1991
Clavel M. – Alimentation des malades atteints d’un cancer. În Clavel M., Biot Ch ( eds) Soins eb cancerologie- Centre
Regional Leon Berrard, Arnette S.A. 1992: 69-81.
Daly J.M., Lieberman M.D., Goldfine J. et al. – Enteral Nutrition with Supplemental Arginine, RNA and Omega-3 Fatty
Acids in Patients after Operation: Immunologic, Metabolic and Clinical Outcome. Surgery 112: 56-67, 1992
Daly J.M., Redmond H.P., Hallagher H. – Perioperative Nutrition in Cancer Patients. JPEN 16: 100S-105S, 1992
De Cicco M., Panarllo G., Fantin D. et al. – Parenteral Nutrition in Cancer Patients Receiving Chemotherapy: Effects
on Toxicity and Nutritional Status. JPEN 17: 513- 519, 1993
DeWys D., Begg C., Lavin P.T. et al. – Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in Cancer Patients.
Am J Med 69: 491- 497, 1980
Dobbin M.- Malnutrition in oncology patients. în Abraham J, AllegraC (ed) Bethesda Handbook of Clinical Oncology.
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2001:511-5515.
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 17: 1 SA- 26 SA,
1993
Heber D.B., Lauri O., Tchekmedyan N.S. – Hormonal and Metabolic Abnormalities in the Malnourished Cancer
Patient: Effects on Host-Tumor Interaction. JPEN 16: 60 S – 64 S, 1992
Kellner T. – Nutritional problems. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 407-
428.
Lipman T.O. – Clinical Trials of Nutritional Support in Cancer. Hematol Oncol Clin North Am 5: 91- 102, 1991
Miron L. – Terapia nutriţională la pacienţii cu cancer. În Bild E., Miron L. (eds) - Terapia cancerului – ghid
terapeutic, ETP Tehnopress Iaşi, 2003: 473-476.
Moldawer L.L., Rogy M.A., Lowry S.F. – The Role of Cytokines in Cancer Cachexia. JPEN 16: 43 S- 49 S, 1992
Nelson D.A., Walsh D., Sheehan F.A. – The Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. J Clin Oncol 12: 213-225, 1994
Preiss J. – Nutrition in cancer patients. în: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, Schmieder A. (eds)- Pocket Guide, W
Zuckschwerdt Publishers Ltd, Munich 2000:270-271.
Rombeau J.L., Caldwell M.D. – Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 2nd Edition, WB Saunders,
Philadelphia:1990
Rombeau J.L., Caldwell M.D. – Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd Edition, WB Saunders, Philadelphia:1993
Tchekmedyan N.S., Halpert C., Ashley J., Heber D. – Nutrition in Advanced Cancer: Anorexia as an Outcome Variable
and Target of Therapy. JPEN 16: 88 S-92 S, 1992
Weisdorf S.A., Lysine J., Wind D. et al. – Positive Effect of Prophylactic Total Parenteral Nutrition on Long Term
Outcome of Bone Marrow Transplantation. Transplantation 43:833-838, 1987
Windsor J.A. – Underweight Patients and the Risks of Major Surgery. World J Surg 17:165-172, 1993
345
CAPITOLUL 44.
Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau
prelungirea supravieţuirii. Starea terminală poate fi definită atunci când pierderea ponderală este > 8 kg în
ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad < 35g/l şi ale LDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este
tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei
sale. Aceasta presupune acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social.
În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau mai multe din
următoarele simptome:
- oboseală sau durere (70%)
- nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%)
- incontinenţă sau retenţie urinară (50%)
- dispnee (20%)
- greţuri şi vărsături (10%)
Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor
fizice şi constă în:
• Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii
• Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
• Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă
pentru îngrijirea paliativă
• Respectul pentru dorinţele pacientului
• Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces.
Măsurile paliative
Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr
limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale
parenterală!
Durerea
Durerea continuă să rămână simptomul dominant, anxiogen şi deseori tratat suboptimal la pacienţii cu
cancer în stadii finale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală”.
Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
¾ Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea opririi ei
necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament „în 3 trepte” (a se vedea Capitolul 61).
¾ Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie şi trebuie administrată până la calmarea totală a durerii.
¾ Doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte secundare.
Alte simptome
Alte simptome în stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că
principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea).
¾ Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid
¾ Intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra calităţii
vieţii. Oncologul practician va păstra în minte acest concept cu ocazia fiecărei decizii şi va evita acele
măsuri care nu sunt neapărat necesare şi pot contribui fie la creşterea suferinţei pacientului fie la grăbirea
evoluţiei nefavorabile.
¾ Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi
monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul pacientului.
Medicaţia
¾ Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea acesteia.
¾ Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta o
cale alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea sedativelor şi
altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este imediat
accesibilă.
¾ Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul maxim.
¾ Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie actuală nu este
eficace în combaterea acesteia.
346
Hidratarea şi nutriţia
Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor terminale
la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi a bea. Deşi
pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în
momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la
cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală.
Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace (a se vedea Capitolul
56). Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu
fac pacientul să se simtă mai puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei
emoţionale între pacient şi familie. Foamea este rareori o sursă de disconfort. Unele date din literatură sugerează
că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase
care se grăbeşte.
Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge
de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea,
scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de vomisment.
Bibliografie
Abraham J.L. – Caring for patients at the end of life. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3th Edition, Elsevier
Churchill Livingstone, New Zork 2004: 847- 860.
Byock L. – Dying well. Riverhead Books, New York, 1997.
Jane Carter – End-of-life Care. În Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology.
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 533-539.
Kaye P. – Notes on symptom control in hospice and palliative care. Educational Institute, Essex, 1992.
Kubler-Ross E. – On death and dying. New Zork, MacMillan, 1969.
Michaud L., Burnand B., Stefelt F. – Taking care of terminally ill cancer patients: delirium as symptom of terminal
disease. Annals of Oncology 2004, 15 (Suppl 4): iv 199–iv 203.
Nuland S.B. – How We Die. New York, Knopf, 1994.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. – Quality of Life in Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-
Liss Inc., New York 2002: 791-803.
347
URGENŢELE ONCOLOGICE
L. Miron, M. Marinca
Cancerul şi tratamentul său pot conduce la situaţii de urgenţă. Tratamentul acestora reprezintă o
încercare nu numai pentru medical de orice specialitate dar şi pentru asistenta medicală implicată în îngrijirea
pacientului cu cancer. Există numeroase probleme în care pacienţii cu cancer necesită asistenţă promptă, aceştia
prezentând adesea probleme medicale complexe precum boală coronariană, bronhopneumopatie cronică
obstructivă sau diabet zaharat.
Urgenţa oncologică reprezintă o condiţie acută determinată de cancer sau de tratamentul său,
necesitând intervenţie rapidă pentru a preveni decesul sau disfuncţiile severe permanente.
Abordul pacientului în urgenţă oncologică
Pacienţii cu cancer care se prezintă cu urgenţe trebuie abordaţi în mod similar cu cei cu alte boli. Se va
preciza rapid stadializarea şi răspunsul tumoral la tratamentul actual, prognosticul general, dorinţele pacientului
şi familiei, înainte de a stabili un plan terapeutic adecvat.
Prima evaluare a pacientului trebuie să fie rapidă şi trebuie să includă simptomele subiective principale,
anamneza, funcţiile vitale şi examenul fizic general. Examenul fizic complet şi rapid este esenţial pentru
majoritatea pacienţilor cu cancer cu urgenţe acute. În funcţie de tabloul clinic, urgenţa poate fi datorată:
- tumorii primare
- adenopatiilor
- metastazelor
- tratamentului
- unei condiţii noi sau preexistente, fără relaţie cu cancerul
Urgenţele oncologice ar putea fi clasificate în:
a) obstructive sau structurale (datorate tumorilor ce ocupă spaţiu)
b) datorate problemelor metabolice sau hormonale
c) secundare efectelor terapeutice.
CAPITOLUL 45.
Sindromul de compresiune de cavă superioară (SCCS) apare de obicei odată ce o tumoră comprimă
vena cavă superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu pereţi subţiri,
localizat în dreapta liniei mediane, anterior de bronhia primară dreaptă, fiind responsabilă de drenajul venos al
capului, gâtului şi braţelor. Localizarea sa lângă ganglionii limfatici o face rapid vulnerabilă la invazia tumorilor
pulmonare şi limfoamelor. Limfadenopatia mediastinală sau prezenţa maselor tumorale mediastinale compresive
pe structurile adiacente conduce la instalarea SCCS. Obstrucţia poate fi datorată compresiei, invaziei, trombozei
sau fibrozei VCS.
SCCS este o apariţie frecventă la pacienţii cu cancer, ca manifestare a tumorii primare / metastatice.
Poate fi determinat de cancere primare: plămân (3-15% din cancerele pulmonare), limfoame şi tumori
mediastinale, metastaze (sân, testicul).
Alte cauze (nemaligne) ale SCCS sunt deosebit de rare şi includ: guşa retrosternală, sarcoidoza,
tuberculoza, fibroza mediastinală postiradiere / idiopatică. O cauză cu frecvenţă în creştere la pacientul
oncologic este utilizarea pe scară tot mai largă a cateterelor venoase centrale.
Deşi SCCS este considerat o urgenţă clasică, este rareori o urgenţă care pune imediat viaţa în pericol !
Simptome clinice
Ca rezultat al obstrucţiei venoase apare o creştere a presiunii venoase centrale şi apariţia circulaţiei
colaterale, frecvent cu derivaţie prin sistemul azygos. Frecvent, urgenţa devine reală prin inducerea unei creşteri
a presiunii intracraniene, cu edem cerebral.
Simptomele sugestive pentru SCCS constă în edemul progresiv al gâtului, urmat de edemul facial şi al
braţului. Dispneea nu este o trăsătură clinică obişnuită, dacă nu se asociază compresiunea traheală şi stridor-ul.
Examenul obiectiv este sugestiv: edem al capului, gâtului şi toracelui, cu turgescenţa jugularelor
externe şi a venelor superficiale, cu ectazii venoase superficiale pe faţa anterioară a toracelui.
348
Diagnostic
Clinic, relativ uşor; în stadiile iniţiale, SCCS poate fi confundat cu insuficienţa cardiacă (caracteristica
de diferenţiere fiind absenţa pulsaţiilor jugularelor, a tahicardiei şi a galopului).
Proceduri diagnostice:
- radiografia toracică
- bronhoscopia
- toracotomia minimă sau toracoscopia
- venografia
- examenul CT şi IRM
Radiografia toracică standard indică prezenţa tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori,
semnele radiografice sunt discrete, dar prezenţa opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezentă.
Tratament
SCCS este privit în general ca o urgenţă oncologică şi reclamă un tratament imediat.
Iniţial, pacienţii cu SCCS pot fi trataţi cu oxigen pentru dispnee, Furosemid 20-40 mg I.V. pentru a
reduce edemul şi Dexametazonă 16 mg I.V. / P.O. zilnic. Beneficiul Dexametazonei nu este stabilit (în cazul
limfoamelor poate avea un efect probabil limfocitic) !
Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, se poate amâna tratamentul până la
efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicată în situaţia unui risc crescut de sângerare!).
Temporizarea este cu atât mai permisă la pacienţii tineri nefumători, unde sunt suspectate şi alte etiologii.
Odată diagnosticul stabilit pacientul trebuie tratat cu intenţie paliativă prin radioterapie (mai ales dacă
diagnosticul este cancer bronho-pulmonar non-microcelular) sau chimioterapie (dacă se presupune că etiologia
SCCS este un limfom sau o tumoră germinală).
Radioterapia
Radioterapia (RT) este tratamentul standard în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare
(CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variază între 20Gy/săptămână şi 40Gy/4 săptămâni; în general SCCS
este iradiat de urgenţă cu 3x400cGy, chiar fără a avea un diagnostic histologic! Totuşi, când un pacient nou cu
CBPNM se prezintă cu SCCS, se începe cu chimioterapia (dacă însă nu există un răspuns obiectiv, RT se va
administra prompt). RT externă pentru SCCS este bine tolerată şi ameliorarea simptomelor se observă în decurs
de câteva săptămâni. Când se doreşte paliaţia rapidă se administrează 400cGy/zi, până la doze de 800-1200cGy.
Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) este de preferat în cancerele pulmonare small-cell sau limfoamele maligne.
Majoritatea pacienţilor vor prezenta un răspuns semnificativ, cu dispariţia tuturor manifestărilor clinice de
SCCS în decurs de 1-2 săptămâni. O atitudine recomandată este administrarea în urgenţă de Cisplatin în doză de
50mg/m2 urmată imediat de începerea RT.
Corticosteroizii
Este uzuală administrarea de doze mari de corticosteroizi (Dexametazonă 16mg/zi sau Hidrocortizon
100-500 mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8 ore); deoarece nu este clar prin ce mecanism vor acţiona
(reducerea inflamaţiei şi stridor-ului) nu se cunoaşte dacă administrarea lor este neapărat necesară.
Diureticele
Diureticele NU sunt obligatoriu recomandate! Se pot prefera diureticele de ansă (Furosemid) în funcţie
de funcţia renală. În absenţa unui diagnostic histologic este dificil de hotărât dacă este mai bine să se înceapă cu
CHT (1 ciclu) şi apoi să se continue cu RT, sau să se treacă de la început la RT. În această situaţie, la pacienţii
tinerii nefumători se recomandă iniţierea tratamentului chimioterapic.
Terapia antitrombotică
SCCS secundar trombilor vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitică, dar aceasta nu este
necesară în majoritatea cazurilor (prezintă procedee complexe, ce trebuie rezervate numai celor cu un prognostic
favorabil). Au fost utilizate Streptokinaza (în doză de 250.000 UI bolus I.V. în 30 minute) şi Urokinaza (în doză
de 4.400 UI/kg I.V. în >10 minute). Trombii care au fost prezenţi perioade mai lungi de 7 zile sunt puţin
sensibili la terapia trombolitică. Nu se administrează trombolitice la pacienţii cu hemoragii tumorale.
Terapia anticoagulantă cu heparină, după terapia trombolitică, este recomandată mai ales la pacienţii
purtători de catetere. La pacienţii cu trombi secundari de VCS datoraţi tumorii nu se recomandă tratamentul
trombolitic, dar se pot utiliza anticoagulante, iniţial heparină şi ulterior warfarină, pentru a preveni propagarea
cheagului.
După debutul tratamentului, simptomele se ameliorează rapid, ceea ce poate constitui şi o probă
terapeutică în favoarea tipurilor histologice ce nu aparţin cancerelor pulmonare non-microcelulare. Pot exista
pacienţi ce nu prezintă ameliorarea simptomatologiei. Aceasta se poate datora următoarelor situaţii: absenţa
răspunsului tumoral, prezenţa unei stricturi permanente sau instalarea trombozei de cavă.
349
Bibliografie
Yahalom J. – Superior vena cana syndrome – Oncology emergencies. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280.
Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578-588.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.
350
CAPITOLUL 46.
COMPRESIUNEA MEDULARĂ
Sindromul de compresiune medulară (SCM) este o adevărată urgenţă oncologică (întârzierea terapiei
putând conduce la instalarea unei paralizii ireversibile şi la pierderea funcţiilor intestinale şi ale vezicii urinare)
şi survine la 1-5% din pacienţii cu cancer sistemic.
Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care invadează
coloana vertebrală. Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de cea lombo-sacrată (20%) şi
cervicală (10%); 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primară a spaţiilor epidurale este mai puţin
frecventă. Deşi compresiunea medulară apare într-o varietate foarte largă de neoplazii, cel mai frecvent sunt
implicate cancerul de sân, prostată, rinichi, plămân, limfomul, mielomul, melanomul şi metastazele cu punct de
plecare neprecizat.
Clinic
Semne precoce: peste 90% din pacienţi se prezintă cu durere localizată la nivelul coloanei sau a
găurii radiculare. Durerea este de obicei secundară implicării osoase şi este accentuată de mişcare, întinderea în
pat, tuse, strănut, încordarea muşchilor. Durerea precede cu săptămâni sau luni apariţia simptomelor
neurologice.
Semne intermediare: în lipsa tratamentului apare de regulă astenia accentuată, precedată sau însoţită
de tulburări senzoriale.
Semne tardive: sunt reprezentate de tulburările de mers, retenţia de urină şi constipaţie. După apariţia
acestor simptome, compresiunea medulară progresează de obicei rapid, determinând, în lipsa tratamentului,
paralizie flască, ireversibilă, în câteva ore până la câteva zile.
Examenul fizic poate evidenţia durerea la nivelul vertebrei implicate sau la nivelul teritoriului de
distribuţie a nervului respectiv, senzaţia de consistenţă scăzută la palparea sau percuţia apofizei spinoase de la
nivelul metastazei, astenie musculară, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase anormale, tulburări senzoriale.
Acestea din urmă se produc în teritoriul situat în aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne clinice
constă din: glob vezical palpabil, volum mare de urină reziduală postmicţional şi tonus rectal diminuat.
Diagnostic
Primul pas în diagnosticul unei compresiuni medulare îl constituie istoricul şi examenul neurologic
sau ortopedic, care trebuie efectuate precoce în suspiciunea diagnostică de sindrom de compresiune spinală.
Mai mult de 66% dintre pacienţii cu compresiune medulară prezintă anomalii osoase pe radiografiile
vertebrale convenţionale, care constă în eroziuni sau dispariţii ale pediculilor osoşi, colaps parţial / complet al
corpilor vertebrali, prezenţa de mase paraspinale de ţesut moale. Radiografiile normale nu exclud prezenţa
metastazelor. Examenul standard pentru diagnosticul şi localizarea compresiunii medulare este imagistica în
rezonanţă magnetică (IRM). Dacă IRM nu este disponibilă, diagnosticul şi localizarea se poate face cu ajutorul
unui examen CT şi al mielografiei.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea şi menţinerea funcţiilor neurologice normale, controlul
local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale şi controlul durerii.
Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului în momentul diagnosticului, de posibilitatea
obţinerii diagnosticului histologic, de evoluţia clinică a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei
vertebrale, stabilitatea coloanei şi tratamentul anterior.
Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior terapiei.
Aproape toţi pacienţii ambulatori trataţi (fie prin RT singură, fie prin intervenţie chirurgicală urmată de RT
postoperatorie) rămân deplasabili după tratament, în timp ce doar aproximativ 10% din pacienţii cu paralizie a
membrelor inferioare sunt capabili să se mai deplaseze după tratament.
Radioterapia
RT este acum tratamentul iniţial standard pentru majoritatea pacienţilor cu compresiune medulară.
Rezultatele tratamentului depind atât de radiosensibilitatea tumorii, cât şi de statusul pacientului înainte ca RT
să fie începută. Câmpul de iradiere va cuprinde zona compresiunii epidurale (determinată prin IRM sau
mielografie) plus încă două corpuri vertebrale deasupra şi dedesubt. De câte ori este posibil, în câmp vor fi
incluse toate anomaliile osoase observate pe radiografie, ţinându-se cont de tratamentele anterioare.
Steroizii
Dexametazona va fi administrată imediat ce istoricul pacientului sau examenul neurologic sugerează
prezenţa compresiunii medulare. Dozele înalte I.V. (100mg) urmate de doze de 16mg la fiecare 6 ore pot
produce o ameliorare rapidă a durerii sau a funcţiilor neurologice, cu un oarecare avantaj faţă de dozele reduse
(4mg la 6 ore).
351
Chirurgia
Pacienţii cu compresiune medulară care: a. necesită stabilizare vertebrală, b. au efectuat RT
anterioară la nivelul compresiunii, c. necesită confirmare histologică sau d. prezintă progresia compresiunii
medulare în ciuda tratamentului optim cu steroizi şi RT, beneficiază de următoarele opţiuni:
- rezecţia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior faţă de canalul medular, cu afectarea
unei singure vertebre fără prezenţa metastazelor viscerale
- laminectomie posterioară pentru tumorile localizate posterior de canalul medular
Indicaţia de intervenţie chirurgicală este dată de regulă pacienţilor cu cancere relativ radiorezistente
şi cu deficite neurologice severe (disfuncţii intestinale sau ale vezicii urinare). Din nefericire, majoritatea
pacienţilor în această situaţie nu sunt candidaţi pentru o intervenţie chirurgicală agresivă. La aceştia este indicată
RT, chiar dacă se ştie că efectul său în recuperarea deficitelor neurologice este limitat.
Chimioterapia
CHT poate fi un tratament eficient în compresiunea medulară la pacienţii selecţionaţi cu tumori
metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociată cu alte modalităţi de tratament, cum ar fi RT, sau poate fi
folosită ca alternativă în cazul contraindicaţiilor acestora. Alegerea citostaticelor şi protocoalelor de CHT
depinde de tipul neoplaziei. CHT intratecală joacă un rol important în tratamentul meningitei carcinomatoase
din limfoame/leucemii.
5. Alterarea potenţială a eliminărilor gastro-intestinale datorită lezării măduvei spinării şi nervilor spinali
- monitorizarea sunetelor intestinale – diminuarea acestora este un indicator al scăderii peristalticii datorită
reducerii inervaţiei tractului gastro-intestinal.
- monitorizarea distensiei abdominale şi altor simptome care sunt un indiciu al disfuncţiei intestinale.
- se vor urmări frecvenţa şi caracterul scaunelor; în sindromul de compresiune spinală precoce, fecalele de
consistenţă uscată şi crescută reprezintă o problemă. Dificultatea de defecare în ciuda formării bolului fecal
apare mai târziu. Scaunele trebuie să survină la cel mult 3 zile interval !
- încurajarea consumului de fluide şi fibre care cresc stimularea peristalticii normale.
- administrarea de emoliente fecale (supozitoare) pentru pacienţii cu scaun de consistenţă crescută şi uscat.
- se va încerca stimularea manuală pentru a creşte evacuarea fecalelor; dacă aceasta nu are succes, se va recurge
la clismă pentru inducerea defecaţiei.
6. Intoleranţa la efortul fizic datorată asteniei sau para-/tetraplegiei
- programarea activităţilor zilnice pentru a permite repaus fără întrerupere
- programarea kinetoterapiei şi exerciţiilor fizice supravegheate
- recomandarea unor terapii ocupaţionale, care să interfere cu activitatea normală de autoîngrijire (ex. mâncat,
spălat) pentru a accentua independenţa pacientului.
7. Potenţial de alterare a integrităţii pielii şi de întârziere a vindecării plăgilor în timpul RT / chirurgiei.
Pacienţii cu sindrom de compresiune spinală primesc doze crescute de corticosteroizi. Aceştia reduc
edemul medular, dar cresc riscul de alterare a integrităţii cutanate, infecţii şi de amânare a vindecării plăgilor.
- evaluarea integrităţii cutanate cu ocazia fiecărei vizite şi evaluarea eventualelor leziuni
- utilizarea tehnicilor de masaj şi igienă cutanată pentru a preveni injuriile cutanate
- asigurarea unei nutriţii adecvate, cu vitamine şi minerale (Zn, Se), pentru a menţine integritatea cutanată.
- atenţionarea medicului despre apariţia modificărilor cutanate (eritem, ulceraţie, escară), atenţie crescută la
tegumentele posterioare, la nivelul punctelor de presiune.
8. Potenţial de efecte secundare prin iradierea regiunii cervicale şi toracice, susceptibile să survină la 5-8
zile de la debutul RT (esofagită, disfagie, perturbări de secreţie salivară)
- modificarea conţinutului dietei: dacă disfagia este prezentă, se va pune accent pe dieta lichidiană
- se va supraveghea conţinutul caloric adecvat al nutriţiei pacientului, încurajându-se dietele lichide cu conţinut
caloric crescut
- supravegherea apariţiei stridor-ului/disfagiei intense (semne de obstrucţie respiratorie - edem postradic)
- cercetarea prezenţei secreţiilor sangvinolente
- reducerea riscului de aspirare prin măsuri de precauţie la administrarea orală a lichidelor (atenţie la poziţia
capului la pacientul culcat când se administrează lichidele).
- administrarea anestezicelor topice pentru calmarea durerilor
Scopurile urmărite de asistentă: menţinerea unei bune stări de nutriţie şi absenţa semnelor de aspiraţie.
9. Riscul apariţiei tulburărilor respiratorii (hipoventilaţie)/complicaţiilor pulmonare (bronhopneumonie)
- în caz de leziuni cervicale localizate deasupra C5 se va urmări statusul respirator al pacientului (ritmul
respiraţiei, caracterul respiraţiei, pulsoximetria, spirometria)
- utilizarea mijloacelor de toaletă bronşică energică (exerciţii de tuse, respiraţie profundă, tapotaj toracic),
mobilizarea pacientului pentru prevenirea complicaţiilor pulmonare.
Bibliografie
Bahering J. – Spinal cord compression. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles
and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2287- 2292.
Shelton B.K. – Spinal cord compression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 548 – 560.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.
Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
354
CAPITOLUL 47.
Pacientul cu cancer care prezintă tamponadă cardiacă este confruntat cu următoarele probleme care
necesită intervenţia asistentei medicale:
A. Debit cardiac scăzut datorită pericarditei restrictive / exsudative
Problemă: Lichidul pericardic determină o presiune pozitivă asupra inimii şi împiedică fluxul de sânge venos,
cu presiune mai mică, să pătrundă în cavităţile drepte, ceea ce determină stază venoasă în amonte şi de
asemenea scăderea debitului cardiac.
Intervenţii: 1. auscultaţia cardiacă va furniza dovezi asupra alterării contractilităţii / creşterii dimensiunilor
inimii
2. este necesară implementarea unei monitorizări cardiace continue. Tahicardia apare precoce în
contextul unui debit cardiac scăzut; bradicardia sau stopul cardiac survin în inspir, când
presiunea intrapericardică împiedică influxul sanguin; asistolia sau activitatea electrică fără
puls apar în tamponada pericardică.
3. evaluarea tăriei şi egalităţii pulsului, a TA, a temperaturii cutanate şi a culorii tegumentelor pentru
a verifica dacă perfuzia este adecvată
355
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Nguyen D.M., Schrump D.S. – Malignant and pericardial effusions. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A.
(eds.) - Cancer –principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:2381-
2391.
Shelton Brenda – Neoplastic cardiac tamponade. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of
Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 520 – 534.
Spodick D.H. – Acute cardiac tamponade. New England Journal of Medicine 2003; 329(2): 684-690.
Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
357
CAPITOLUL 48.
HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele
normale. Este relativ frecventă la pacienţii cu neoplasme. Hipercalcemia poate fi asociată cu metastazele osoase
sau poate surveni în absenţa oricărei afectări directe.
Cele mai frecvente cancere asociate cu hipercalcemie sunt:
- cancerul mamar (50%)
- cancerul bronho-pulmonar
- neoplasmele renale
- hemopatiile maligne (15%).
Aceşti pacienţi au manifestări de hipercalcemie în prezenţa afectării difuze osoase, deşi într-un număr
redus de cazuri nu există dovada acesteia.
Dacă pacientul prezintă hipoalbuminemie, concentraţia plasmatică a calciului total poate da impresia
falsă de normalitate.
Există mai multe metode de corecţie a cantităţii de calciu în funcţie de nivelul hipoalbuminemiei,
aparţinând diferitelor laboratoare. Formula utilizată de către Oxford Radcliffe Hospital Trust este:
Rehidratarea
Rehidratarea şi resaturarea volumului intravascular reprezintă cel mai important pas iniţial în terapia
hipercalcemiei.
Rehidratarea trebuie efectuată cu ser fiziologic şi necesită adesea administrarea a 4-6 litri de lichid în
primele 24 ore. Practic, constă în administrarea de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, timp de 48 ore, împreună cu
suplimentare de potasiu, urmată de administrarea unei cantităţi de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, până la
normalizare. Tratamentul cu ser fiziologic are un efect benefic în hipercalcemie, prin îmbunătăţirea ratei de
filtrare glomerulară şi stimularea eliminării urinare, sodiu-mediate, a calciului. Soluţia salină administrată
singură, va reduce concentraţia plasmatică de calciu cu 0,2-0,4 mmol/l.
Diureza salină
După resaturarea adecvată a volumului intra-vascular se poate recurge la diureza forţată. Competiţia
sodiului inhibă reabsorbţia tubulară a calciului. Astfel, perfuzia I.V. de soluţie salină determină o scădere
semnificativă a resorbţiei tubulare a calciului. Datorită cantităţilor mari de soluţie salină necesare pentru
corecţia hipercalcemiei, este recomandabil a se monitoriza continuu presiunea venoasă centrală.
Administrarea de soluţie salină normală (clorură de sodiu 0,9%) în volum de 250-500 ml/oră, asociată
cu administrarea I.V. de 20-80 mg Furosemid la fiecare 2-4 ore, rezultă într-o diureză calcică semnificativă şi o
scădere moderată a calciului seric la majoritatea pacienţilor. Dozele crescute de diuretice de ansă (Bumetanide 2
mg la 2 ore sau Furosemid 80mg la 2 ore), asociate cu administrarea de soluţie salină 12 l/24 ore, necesită dotare
pentru urgenţe medicale şi nu sunt indicate în tratamentul paliativ.
Acest tip de terapie necesită monitorizarea strictă a statusului cardio-pulmonar pentru a preîntâmpina
supraîncărcarea lichidiană, supravegherea electrolitică fiind necesară pentru evitarea pierderilor de sodiu,
potasiu, magneziu şi apă. În unele cazuri, perfuzia de soluţie salină cu un ritm de 125-150ml/oră şi asocierea de
Furosemid 40-80mg I.V. odată sau de două ori pe zi poate reduce calciul seric până la instalarea efectului altor
terapii menite să inhibe resorbţia osoasă.
Bisfosfonaţii
Bisfosfonaţii reprezintă un grup de medicamente care inhibă activitatea osteoclastică şi în consecinţă
resorbţia osoasă. Bisfosfonaţii nu inhibă însă şi resorbţia de calciu la nivelul tubilor renali, mediată prin
intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorită unei absorbţii intestinale slabe, bisfosfonaţii se administrează
iniţial pe cale I.V. Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt prezentate în Tabelul 49.1:
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of 29th ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Deftos L.J. – Hipercalcemia in malignant and inflammatory diseases. Endocrinology and Metabolic Disorders 2003; 1:
1-14.
Fojo A.T. – Metabolic emergencies. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles and
practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298.
Olsen M., Finley J.P. – Hipercalcemia. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 510 – 519..
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:513-516.
360
CAPITOLUL 49.
HIPERKALIEMIA
În faţa suspiciunii de hiperkaliemie se va confirma dacă aceasta nu este anodină. Măsurile cuprind:
- la valori uşor crescute ale K+ nu se va recurge la administrarea de potasiu, ci de răşini schimbătoare de ioni.
- dacă situaţia este urgentă (toxicitate cardiacă, paralizie şi valori ale K+ > 6,7-7mEq/l) se vor lua în considerare
glucoza, insulina, administrarea de calciu sau pregătirea pentru hemodializă.
Măsurile pentru reducerea potasiului seric:
1. Calciu gluconic soluţie 10%, 10-30ml I.V. administrat în > 2-5 minute (debutul acţiunii la 0-5 minute,
cu durata de o oră) sau
2. Insulină 10-20 U în 500ml de glucoză 10% I.V. timp de 1 oră (debutul acţiunii la 15-60 minute, cu
durata de 4-6 minute) sau
3. Insulină 10 U bolus I.V. cu o fiolă de glucoză 33% I.V. în >5 minute
4. Un antagonist β2-adrenergic precum Albuterol nebulizat, 10-20mg în 4ml ser fiziologic, inhalat timp de
10 minute (debutul acţiunii la 15-20 minute, cu durata de 2-4 ore); induce hipokaliemia prin stimularea
transportului de potasiu în muşchiul scheletic.
Se va reduce / sista administrarea oricărui medicament care poate cauza sau amplifica hiperkaliemia
(antiinflamatoarele nesteroidiene, β-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, diureticele
economizatoare de potasiu).
Bibliografie
Fojo A.T. – Metabolic emergencies. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles and
practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:517-518.
Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
361
CAPITOLUL 50.
Când SSIHA este determinat de tumoră, tratamentul optim este cel al malignităţii curente. În cazul
cancerelor bronho-pulmonare small cell, chimioterapia (CHT) trebuie iniţiată cât mai curând posibil pentru a
controla situaţia. Dacă nu este disponibilă o terapie specifică, sau tumora dezvoltă rezistenţă la CHT, se vor lua
în considerare restricţia hidrică şi administrarea de Demeclociclină.
4. Riscul de edem (exces de lichid extracelular) determină un risc crescut de leziuni cutanate
• menţinerea tegumentelor curate şi uscate
• încurajarea mobilizării pacientului, schimbarea frecventă a poziţiei pentru a reduce riscul de leziuni
cutanate
• menţinerea unei nutriţii optime
• poziţia ridicată a membrelor cu edem
• masaj compresiv a membrelor inferioare pentru reducerea riscului de tromboză venoasă
• discutarea cu medicul despre necesitatea unei profilaxii anticoagulante
• utilizare de loţiuni cutanate pentru a menţine pielea intactă şi suplă
• nu se vor utiliza venele membrelor cu edem pentru montarea perfuziilor I.V. !
Obiective de urmărit:
- absenţa edemelor
- absenţa excoriaţiilor şi plăgilor cutanate.
Educarea pacientului
¾ se va învăţa pacientul despre semnele şi simptomele de SSIHA şi necesitatea de a comunica
imediat orice creştere ponderală şi orice scădere a cantităţii excreţiei urinare
¾ se reaminteşte pacientului şi familiei necesitatea restricţiei hidrice şi importanţa supravegherii
cantităţii de lichide ingerate şi excretate
¾ se instruieşte pacientul cu privire la medicaţia necesară şi efectele secundare
¾ se învaţă pacientul şi familia despre măsurile de precauţie necesare
¾ se instruieşte pacientul şi familia despre măsurile de îngrijire a tegumentelor
¾ pacientul va avea numere de telefon şi soluţii în caz de urgenţă
Bibliografie
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Olsen M., Finley J.P. – Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone (SIADH). În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 571 – 578.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:516-518.
363
CAPITOLUL 51.
Insuficienţa renală acută (IRA) la pacienţii cu cancere poate fi datorată mai multor cauze, dar cea mai
frecventă, în cancerele uro-genitale, se poate datora fie fenomenelor obstructive cu hidronefroză, fie
chimioterapiei (CHT), sindromului de liză tumorală sau unor antibiotice.
IRA post-terapie se poate datora unui număr de medicamente, dar cel mai frecvent survine după
tratamentul cu citostaticul Cisplatin, utilizat actual în tratamentul cancerelor de testicul, carcinoamelor
tranziţionale vezicale şi ureterale. Frecvenţa IRA după terapia cu Cisplatin este în general de 1-3% dintre
pacienţi, pentru ca la pacienţii deshidrataţi, cu diaree sau disfuncţii renale prealabile, IRA să atingă 75% din
cazuri, la doze de Cisplatin de peste 50mg/m2.
Intervalul de timp de refacere a leziunilor tubulare după o singură doză de Cisplatin este de 2-3
săptămâni. Gradul de refacere a leziunilor renale este variabil şi o serie de pacienţi prezintă scăderi discrete ale
clearance-ului de creatinină la peste 10 ani de la tratamentele cu Cisplatin. Mai ales pacienţii trataţi pentru
cancere testiculare (4 cure BEP sau EP numai în prima linie) rămân cu valori crescute ale creatininei, alterări ale
sistemului renină-angiotensină (posibil mediate prin pierderea de Mg2+) şi hipertensiune arterială. Din aceste
motive, pacienţii care trebuie să primească Cisplatin vor trebui atent hidrataţi, cu urmărirea diurezei şi scăderea
dozelor în prezenţa alterării funcţiei renale.
La doza de Cisplatin de 50mg/m2, hidratarea cu 2-3 litri de fluid şi diureza de peste 100 cm3/h
determină o scădere dramatică a nefrotoxicităţii. La doze de Cisplatin de peste 100 mg/m2, riscul de
nefrotoxicitate creşte foarte mult şi pacienţii trebuie hidrataţi cu minimum 6 ore înaintea terapiei, se utilizează
Furosemid, iar diureza trebuie să fie de cel puţin 100cm3/h înaintea administrării Cisplatin.
O altă metodă de prevenţie a toxicităţii determinate de Cisplatin constă în administrarea circadiană:
Cisplatin administrat la orele 6ºº P.M. este mai puţin toxic decât aceeaşi doză administrată la 6ºº A.M.
(cercetările lui Hrushesky); administrarea Cisplatin după-amiaza ar avea unele avantaje faţă de administrarea sa
matinală.
Citoprotectorul Ethiol (WR2721) diminuă toxicitatea determinată de Cisplatin şi ar permite
administrarea unor doze mai crescute.
Dintre antibioticele utilizate în clinică, aminoglicozidele prezintă de asemenea un potenţial nefrotoxic.
De aceea, când se administrează antibiotice aminoglicozidice, funcţia renală trebuie monitorizată cu atenţie.
Bibliografie
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra
C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005:516-518.
Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
364
CAPITOLUL 52.
Sindromul de liză tumorală (SLT) este o urgenţă oncologică survenită prin perturbarea metabolică
indusă ca urmare a distrucţiei celulare prin eliberarea rapidă a produselor normale intracelulare. Acest sindrom
poate surveni în toate tumorile cu ritm rapid de creştere care sunt foarte chimiosensibile (fracţie crescută de
celule distruse ca urmare a terapiei), precum: leucemia, limfoamele cu grad crescut de malignitate, carcinoamele
bronho-pulmonare microcelulare (small cell), tumorile germinale.
SLT se manifestă prin anomalii metabolice (hiperuricemie, hiperkaliemie şi hiperfosfatemie ce
conduce la hipocalcemie).
Manifestările severe ale SLT includ insuficienţa renală acută şi disritmii cardiace serioase precum
tahicardia ventriculară şi fibrilaţia ventriculară care reprezintă principala cauză de deces a acestor pacienţi. Este
deci necesară cunoaşterea factorilor de risc pentru apariţia acestui sindrom, precum şi a măsurilor terapeutice ce
trebuie prompt întreprinse.
Prevenţie
SLT survine adesea în boala neoplazică (tumori înalt proliferative) cu mase tumorale voluminoase,
tratată cu agenţi citotoxici.
Tratamentul tumorilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT trebuie asociat cu administrarea de
Allopurinol 600mg/zi P.O. în zilele 1 sau 2, 300mg/zi P.O. cu cel puţin 24 ore înaintea iniţierii chimioterapiei.
La pacienţii care necesită tratament imediat, Allopurinol este administrat în dozele menţionate, iar
urinele trebuie alcalinizate (pH 7), cu menţinerea unei diureze constante de 100-150 ml/h. Alcalinizarea urinelor
se poate efectua prin administrarea unei soluţii cristaloide de bicarbonat de sodiu de 44,6 mEq/l.
Dacă diureza nu este suficientă se va recurge la Furosemid 20mg I.V. Se poate adăuga Acetazolamida
250mg x 2/zi P.O. pentru a păstra urina alcalină (pH urinar > 7); acelaşi efect se poate obţine adăugând o
ampulă de bicarbonat de sodiu de 44,6mEq la fiecare litru de lichid perfuzat.
Monitorizare
Valori crescute ale lacticdehidrogenazei (LDH), acidului uric sau creatininei pot identifica un pacient
cu risc crescut de SLT.
În timpul chimioterapiei la pacienţii cu risc de SLT se vor monitoriza: electroliţii serici, fosfaţii,
calcemia, acidul uric, nivelele de creatinină, care trebuie verificate înainte de fiecare cură de chimioterapie.
La pacienţii cu risc crescut de SLT (limfoame, leucemii) cu mase voluminoase tumorale, aceşti
parametri trebuie verificaţi la fiecare 6 ore în primele 24-48 ore. În caz de valori anormale, dozările se repetă la
fiecare 6-12 ore până la completarea chimioterapiei şi normalizarea valorilor.
Hiperfosfatemia poate fi tratată cu hidroxid de aluminiu P.O. Electrocardiograma (EKG) va fi efectuată
în caz de hiperkaliemie sau hipocalcemie, şi va fi repetată până la normalizarea anomaliilor.
Se poate recomanda următoarea schemă de tratament:
- la pacienţii cu valori ale potasiului ≤ 5,5 mEq/l se va creşte hidratarea I.V. utilizând soluţii saline în asociere
cu o singură doză de Furosemid de 20mg I.V. Alcalinizarea nu este probabil benefică per se.
- la pacienţii cu nivele de potasiu = 5,5-6,0 mEq/l se va creşte administrarea de lichide I.V., Furosemid, răşină
polistiren sulfonată în doză de 30 g, cu sorbitol.
- la pacienţii cu nivele de potasiu > 6,0 mEq/l sau evidenţa aritmiei cardiace se pot administra 10 ml de
soluţie 10% de calciu gluconic I.V.
Dializa ar putea fi necesară în hiperkaliemia refractară.
4. Riscul de accidente traumatice datorat tulburărilor mentale: confuzie, letargie, tulburări cognitive,
convulsii datorate perturbărilor electrolitice şi echilibrului acido-bazic
Intervenţiile asistentei vor consta din:
• evaluarea statusului mental (incluzând orientare, senzaţii, reacţii motorii) cel puţin o dată pe zi
• măsuri de siguranţă: păstrarea luminii aprinse, patul în poziţie joasă cu barierele laterale montate,
sisteme de alarmă la pat.
• menţinerea repausului la pat dacă se instalează semnele de confuzie
• apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale !)
• măsuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor.
• evitarea medicaţiei susceptibile să altereze statusul mental (benzodiazepine, opioide, unele
antiemetice).
Obiectivele urmărite:
- pacientul să nu prezinte convulsii
- pacientul să nu prezinte traumatisme accidentale.
Bibliografie
Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 – 588.
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of 29th ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306.
Huen A.O., Pharm D. – Tumor lysis syndrome. Oncology - special edition, 2005; vol 8: 90-98.
367
CAPITOLUL 53.
Coagularea intravasculară diseminată (CID) este definită ca procesul accelerat de activare a cascadei
coagulării, disproporţionat faţă de mecanismele normale de control, având ca rezultat formarea de trombi
vasculari în microcirculaţie.
CID este sindromul în care manifestările sunt cauzate de producerea de trombină. Aceasta catalizează
activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de coagulare. Formarea trombilor
de fibrină va conduce la consumul de plachete sangvine.
a. Formarea microtrombilor este normal determinată de injuria (leziunea) tisulară sau de prezenţa
substanţelor străine în sânge. În CID, mecanismele normale de blocare a răspunsului de
coagulare excesivă sunt perturbate şi procesul de coagulare nu este echilibrat de fibrinoliza
normală.
b. Deoarece fiziopatologia trombotică este pe primul plan, simptomele clinice majore sunt datorate
ischemiei sistemice.
c. Hemoragia rezultă din depleţia factorilor de coagulare şi prin stimularea permanentă a
fibrinolizei.
Manifestările clinice variază într-un registru larg, de la tromboză la hemoragie, în funcţie de localizarea
şi extensia formării trombilor şi de trombocitopenia secundară.
CID poate apărea în diferite circumstanţe, cum ar fi:
- naşterea
- moartea intrauterină
- după intervenţiile chirurgicale
- infecţii
- sindrom paraneoplazic (mai ales în leucemii şi limfoame)
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale şi lezarea ţesuturilor. Acestea apar în
cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat
pe suprafaţa celulelor tumorale sau a vaselor.
CID se poate prezenta ca două sindroame clinice distincte cu implicaţii prognostice divergente:
¾ CID acut
¾ CID cronic.
Tratament
Scopul tratamentului trebuie să fie eliminarea cauzei declanşatoare. Dacă aceasta nu este posibilă,
scopul terapiei devine paliativă.
• Se va evita administrarea vasoconstrictoarelor, care pot înrăutăţi deficitul de perfuzie tisulară; se va
păstra pacientul acoperit, iar agenţii vasopresori se vor utiliza cu prudenţă !
• Se va menţine un volum adecvat de lichid intravascular, astfel încât perfuzia tisulară să nu fie
perturbată.
• Se va monitoriza consumul şi excreţia de lichide şi greutatea corporală; se menţine aportul de lichide,
se utilizează prudent diureticele şi se va înlocui sângele pierdut.
• Se va revedea medicaţia administrată şi se vor opri medicamentele care pot facilita sângerarea:
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antihistaminice (antagonişti de receptori H2)
- estrogeni
• Tratamentul bolii trombotice prin administrarea de heparină în doze de 10.000 U x 2/zi S.C., timp
îndelungat. Eficacitatea heparinelor cu greutate mică (LMWH) în tratamentul CID nu a fost stabilită !
Chiar în prezenţa fenomenelor hemoragice (echimoze şi hematoame) ca manifestări clinice
predominante, tratamentul corect este tot cel cu heparină, deoarece CID este declanşată prin formarea de trombi.
Nu se va folosi Acidul tranexamic, deoarece creşte riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaţie terminală,
prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se tratează prin administrare de plasmă şi concentrate plachetare.
369
Bibliografie
Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical
oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 – 588.
Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of
Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998.
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann.
Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306
Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford
Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.)
- Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982.
Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita
V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven,
Philadelphia 1997: 2807-2911.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Laskin J., Cmelak A.J., Roberts J., Meranze S.G., Johnson D.H. – Superior vena cava syndrome. În Abeloff M.D. (ed.):
Clinical Oncology. 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1047-1062.
Miron L., Vasiliu L. – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică, Edit.
„Egal”, Iaşi-Bacău 2001: 1404-1487.
Shelton B.K. – Disseminated intravascular coagulation (DIC). În Shelton B.K., Ziegfield C.R., Olsen M.M. (eds.) -
Manual of cancer nursing, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 501-509.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical Rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical
Oncology. 2nd Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771-2811.
Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
Ventafriedda V. – Quality of Life in Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-
Liss Inc., New York 1999:791-803.
Vogelzang J.N., Gerber G.F.,Vogelzang R.L. – Urologic Emergencies. În MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J.
(eds.) - Oncologic Therapeutics, 3rd Edition, J.B. Lippincott, Philadelphia 1995:372-375.
Yahalom J. – Superior vena cana syndrome – Oncology emergencies. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and
practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280.
371
ANEXE
Anexa 1.
În ultimele trei decade, dezvoltarea chimioterapiei (CHT) a fost spectaculoasă. În prezent, numeroase
asociaţii chimioterapice sunt frecvent utilizate în practica curentă pentru tratamentul tumorilor solide.
Administrarea CHT se bazează pe înţelegerea cineticii celulare, biochimiei, farmacologiei şi biologiei
tumorale. Agenţii antitumorali utilizaţi actual prezintă mecanisme diferite de acţiune, cu profile de toxicitate
diferite sau suprapuse, care limitează doza ce poate fi administrată; agenţii chimioterapici sunt activi individual,
cu efecte sinergice asupra tumorilor dar cu mecanisme diferite de rezistenţă.
Acest capitol prezintă substanţele cel mai frecvent utilizate în tratamentul actual al cancerului. Scopul
său principal este de a servi ca sursă de referinţă rapidă pentru asistenta medicală, ca ghid practic imediat.
În ciuda eforturilor întreprinse pentru a verifica acurateţea informaţiilor prezentate mai jos şi descrise
ca general acceptate în practică, cititorul este rugat să revadă şi prospectele medicaţiei pentru a confirma dozele
şi schemele, redactarea şi tipărirea fiind susceptibile de erori.
I. Agenţii alkilanţi
Agenţii alkilanţi sunt un grup divers de substanţe chimice capabile să formeze legături moleculare cu nucleii acizi,
proteine şi numeroase molecule cu greutate redusă. Efectul citotoxic al agenţilor alkilanţi apare ca reacţie a interacţiunii
dintre porţiunile electrofile şi ADN. Aceasta poate determina reacţii substanţiale de interacţiune sau ruptură intercatenară.
Agenţii alkilanţi determină o toxicitate preponderent hematogenă pe celula stem (matcă, tulpină) hematopoietică a
măduvei osoase, ce poate fi susţinută cu ajutorul factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF şi GM-CSF). Agenţii alkilanţi
pot determina sterilitate mai accentuată la sexul masculin şi sunt potenţial carcinogeni, determinând neoplazii secundare.
Citostaticele alkilante sunt clasificate în funcţie de structurile lor chimice şi mecanismele legării covalente.
1. Nitrogen muştarul (Mecloretamina, Azot muştarul, H3N) este unul din primele citostatice utilizate, derivat dintr-un gaz toxic
de luptă cu efect vezicant. Metaboliţii acestui component sunt înalt reactivi în soluţie apoasă, formă sub care sunt rapid încorporaţi în
sistemul hematopoietic, care este în primul rând lezat. Astăzi, rolul H3N este limitat numai la tratamentul bolii Hodgkin (doză de 0,4 mg/kg
greutate ideală, în protocolul MOPP). Metaboliţii inactivi sunt excretaţi în urină. Substanţa are un efect puternic vezicant local (atenţie la
extravazare!) şi este înalt emetogenă (necesită premedicaţie antiemetică); greaţa şi vărsăturile severe limitează doza de administrat.
PREPARARE: fiola de preparat se livrează împreună cu solventul său. După diluţie preparatul se va utiliza imediat, în maximum 15-30
minute (este instabil chimic). Nu se va administra în amestec, în aceeaşi seringă cu alte medicamente. Deoarece H3N este un iritant puternic
al pielii şi mucoaselor se impune folosirea obligatorie a echipamentului de protecţie (mănuşi, ochelari). În cazul contactului accidental cu
ochii aceştia se vor spăla din abundenţă cu ser fiziologic, cu tratament oftalmologic ulterior prescris de medicul specialist. În cazul
contactului cu pielea, zona respectivă se va spăla sub jet de apă cel puţin 15 minute şi ulterior cu soluţie 2,6% (1/6 M) de tiosulfat de sodiu.
ADMINISTRARE: I.V. lent, în câteva minute, pe tubul de perfuzie, evitându-se extravazarea subcutană. În caz de extravazare: vezi
Capitolul 7 „Îngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxică”.
2. Clorambucil (Leukeran) este un derivat aromatic de Mecloretamină, utilizat în tratamentul leucemiei limfatice cronice (LLC),
boala Hodgkin, limfoamele limfocitare, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström şi alte gamapatii monoclonale. Prezintă
absorbţie variabilă în tractul gastro-intestinal şi se administrează oral, în doze de 0,1-0,2 mg/kg, timp de 3-6 săptămâni. Doza va fi ajustată
atent în funcţie de răspunsul terapeutic al pacientului şi de descreşterea globulelor albe; administrarea ulterioară se face de 2 ori pe
săptămână sau lunar.
3. Subclasa oxazofosforine
Ciclofosfamida (Sinfosfamid, Cytoxan, Endoxan, CTX) este unul din cele mai utilizate citostatice din toate timpurile, ce aparţine clasei
alkilanţilor, constituind un model de citostatic. Este un ester fosfamidic ciclic al Mecloretaminei, stabil şi inactiv. CTX poate fi utilizată ca
mono- sau polichimioterapie. Se administrează fie intravenos (I.V.), fie per os (P.O.), într-o varietate de doze şi protocoale, dependente de
neoplazie, răspunsul la tratament şi alte terapii. Dozele uzuale sunt 500-1500 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni, de la 50 la 200 mg/m2 P.O.
în fiecare zi timp de 14 zile, la fiecare 28 zile; 400 mg/m2/zi timp de 4 zile la fiecare 4-6 săptămâni. Dozele înalte de CTX (peste 120 mg/kg
sau 60 mg/kg x 2 zile) sunt utilizate în transplantul de măduvă sau de celule hematopoietice. La fel ca majoritatea alkilanţilor, CTX
determină atrofie gonadică (amenoree la femei, azoospermie şi oligospermie la bărbaţi). Modificarea dozelor este necesară în cazul apariţiei
mielosupresiei sau a disfuncţiilor hepatice şi renale.
ADMINISTRARE: CTX se administrează oral (1tb = 50mg, 3tb/zi x 14 zile) sau I.V. (1fl = 200mg). Administrarea I.V. se face în bolus
(numai cu concentraţii specifice) sau după diluare în ser glucozat 5% sau ser fiziologic (administrare în perfuzie lentă). Este necesară
hidratarea adecvată înainte şi 72 ore după tratamentul cu doze mari, pentru combaterea cistitei hemoragice.
Ifosfamida (Holoxan, IFM) este un analog structural al CTX care necesită de asemenea activare hepatică şi are un spectru de acţiune
similar, la care se adaugă sarcoame de părţi moi (rate de răspuns favorabile, mai crescute ca ale CTX [20-40%]), tumori germinale non-
seminomatoase (tratamente de linia a II-a), limfoame non-Hodgkin (asociaţiile de salvare) şi tratamentele high-dose asociate cu transplantul
medular. IFM şi-a dobândit o poziţie solidă în tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare, în cancerele ovariene, în cancerul
mamar.
ADMINISTRARE: în doze de 1,2 g/m2/zi, în perfuzie I.V. lentă, 5 zile consecutiv. Tratamentul se repetă la fiecare 3 săptămâni, după un
control hematologic. Pentru a preveni toxicitatea vezicală, se va administra o hidratare suficientă (2 l/zi), la care se asociază sodium-2-
mercaptoetansulfonat (Uromitexan, Mesna), un compus sulfhidril ce se leagă activ de acroleină şi asigură uroprotecţie. Toxicitatea uzuală la
IFM este similară cu a CTX. Dozele crescute de IFM determină somnolenţă, letargie şi confuzie (encefalopatia la IFM). Toxicitatea
neurologică la IFM este favorizată de disfuncţiile hepatice şi renale.
372
4. Melfalan (Alkeran, L-PAM) este un derivat muştar dezvoltat din L-fenilalanil muştar, activ în mielomul multiplu, cancerul
ovarian şi mamar (tratament adjuvant), sarcoame de părţi moi şi în terapiile cu doze înalte asociate cu transplant de măduvă (BMT) în
neoplasmele refractare. Un tratament special cu Melfalan se aplică în perfuzie de membru izolat în melanomul malign metastatic al
extremităţilor. Toxicitatea doză-limitantă a Melfalan este medulară, mai ales neutropenie şi trombocitopenie, care tind să atingă nadirul la 2-
3 săptămâni de la tratament. Teratogenicitatea şi carcinogenicitatea sunt asemănătoare cu ale H3N.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: sunt doză-limitante; nadirul poate apare cu întârziere în zilele 14-21, iar refacerea tabloului hematologic poate dura 4-6
săptămâni
• digestive: greaţă, vărsături, diaree, mai frecvente în cazul regimurilor high-dose
• cutaneo-mucoase: alopecie, dermatită, stomatită, mucozită (incidenţă crescută la doze mari)
• alte efecte: leucemie acută non-limfocitară, mielodisplazie (incidenţă scăzută dar posibilă), fibroză pulmonară.
5. Subclasa aziridine
Thiotepa (Girostan) este un alkilant activ într-o varietate de tumori precum cancerul mamar, ovarian, boala Hodgkin şi leucemii. Thiotepa
este asemenea eficace ca tratament intracavitar în cancerele ovariene şi în tumorile superficiale de vezică urinară. Dozele convenţionale de
Thiotepa sunt de 12 mg/m2. Dozele înalte (900-1125 mg/m2 în 3 zile) sunt utilizate, în asociaţie cu celule hematopoietice, în tratamentul
cancerelor mamare. În administrarea intra-vezicală se folosesc doze de 30-60 mg (1 mg/ml soluţie), odată pe săptămână, 4 săptămâni
consecutiv, cu control hematologic. Recent, Thiotepa a fost retrasă de pe piaţa autohtonă!
6. Alkil-sulfonaţii
Busulfan (Myleran) este un alkilant din subgrupa alcalansulfonaţi, cu o citotoxicitate selectivă pentru precursorii granulocitari, utilizat
pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice (LMC). Dozele uzuale sunt de 2-8 mg/zi P.O., iar doza de menţinere este de 1-3 mg/zi.
Nivelul leucocitelor trebuie monitorizat regulat. Rata de scădere a leucocitelor este în relaţie directă cu doza. La valori de 10.000-
15.000/mm3 ale leucocitelor, citostaticul trebuie oprit. Busulfan poate determina mielosupresie medulară refractară. Anemia aplastică şi
fibroza pulmonară au fost raportate în special în utilizarea prelungită.
7. Nitrozureele sunt un grup de alkilanţi ce se disting de ceilalţi prin solubilitatea lor lipidică şi instabilitatea chimică.
Reprezentanţi ai nitrozureelor sunt cloroetilnitrozureele: Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU, Nipalkin), Semustina (metil-Lomustina,
metil-CCNU) şi metilnitrozureele: Streptozocin (Zanosar). Natura înalt lipofilică le conferă proprietatea singulară de traversare a barierei
hemato-encefalice, permiţând concentraţii crescute la nivelul SNC. În consecinţă, aceşti agenţi sunt utilizaţi în tratamentul tumorilor
cerebrale, cu interval de administrare de 6 săptămâni. Mielotoxicitatea este importantă.
Carmustina (BCNU) este prima nitrozuree introdusă în clinică, care se administrează în doză de 200 mg/m2 în perfuzie I.V. de 2 ore la
fiecare 6 săptămâni, activă în tumorile cerebrale, limfoame şi carcinomul de colon. Nu este comercializată în România!
Lomustina (CCNU, Nipalkin) este un analog structural al BCNU (1cp = 20mg).
MECANISM DE ACŢIUNE: acţiune alkilantă cu inhibarea sintezei şi funcţiilor moleculelor de ADN, ARN şi proteine. Lomustina este
liposolubilă, penetrând bariera hemato-encefalică.
INDICAŢII: cancer pulmonar şi renal, tumori cerebrale, limfoame, plasmocitom.
ADMINISTRARE: 100-130 mg/m2 P.O., administrate la intervale de 6-8 săptămâni. Doza va fi mai scăzută la pacienţii cu rezervă sau
refacere medulară scăzută. Doza maximă cumulativă este 1000 mg/m2, pentru a limita toxicitatea pulmonară şi renală. Recent, Lomustina a
fost retrasă din producţia autohtonă!
Streptozocin (Zanosar) este o metil-nitrozuree glicozilată naturală derivată din antibioticul Streptomyces achromagenes, cu acţiune atât
antibacteriană cât şi antitumorală. Porţiunea de glucoză din molecula Streptozocinei nu este prezentă în structura altor nitrozuree şi
contribuie la reducerea mielotoxicităţii şi la încorporarea acesteia în celulele B ale insulelor Langerhans din pancreas. Streptozocina prezintă
o acţiune terapeutică eficace în carcinomul celulelor insulare (insulinoame) pancreatice şi în tumorile carcinoide. Toxicitatea principală este
renală, ce poate fi severă şi chiar letală. Funcţia renală trebuie supravegheată înainte şi după fiecare cură de Streptozocin. Proteinuria trebuie
monitorizată, ca şi variaţiile glicemiei. Doza uzuală este 500mg/m2/zi, 5 zile consecutiv, la fiecare 6 săptămâni, până la obţinerea
beneficiului terapeutic maxim sau până la apariţia toxicităţii. Nu este comercializat în România!
Temozolomid (Temodal) este un derivat imidazol tetrazinic, prodrog activat prin hidroliză spontană la pH fiziologic la metiltriazenimidazol
carboxamid, metabolitul activ al Dacarbazinei, care traversează bariera hemato-encefalică şi este excretat particular prin urină.
MECANISM DE ACŢIUNE: este rapid metabolizat la un compus activ cu efect alkilant la nivelul moleculei de ADN.
INDICAŢII: astrocitomul anaplazic refractar la tratamentul cu Nitrozuree, glioame, tumori cerebrale metastatice
ADMINISTRARE:
- 150-200 mg/m2/zi P.O., pe stomacul gol, 5 zile consecutiv, cicluri repetate la 28 zile.
- 75 mg/m2/zi P.O., pe stomacul gol, în timpul cobaltoterapiei, cu durată până la 7 săptămâni.
Temozolomid este contraindicat la pacienţii cu sensibilitate cunoscută la Dacarbazină (prin a cărei metabolizare se eliberează acelaşi
compus activ)
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: mielosupresie, în general de intensitate moderată
• digestive: greaţă, vărsături, constipaţie, dureri abdominale, anorexie
• cutaneo-mucoase: erupţii cutanate, prurit
• neurologice: convulsii, tulburări de coordonare a mişcărilor, parestezii, pareze, ameţeală, confuzie, amnezie, insomnie/somnolenţă,
incontinenţă sfincteriană, ataxie, tulburări de vorbire, mialgii, diplopie sau alte tulburări de vedere; în general este dificil de constatat
dacă acestea sunt efecte secundare ale tratamentului sau modificări datorate bolii.
• alte efecte: cefalee, astenie, febră (20-65%), edeme periferice, anxietate, depresie.
Procarbazina (Natulan) se administrează oral (100mg/m2/zi x 14 zile consecutiv, 1cp=50mg) în boala Hodgkin (protocol MOPP -
Mecloretamină, Oncovin, Procarbazină şi Prednison). În monochimioterapie se administrează în doze de 50-200 mg P.O., 10-20 de zile. În
prezenţa disfuncţiilor hepatice sau de măduvă osoasă, dozele trebuie reduse semnificativ. Dacă dozele iniţiale sunt emetogene se poate
începe tratamentul cu doze mai reduse. Alte indicaţii ale Procarbazinei sunt limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, melanoamele,
tumorile cerebrale, cancerele bronho-pulmonare şi policitemia vera.
2. Metilmelaminele
Hexametilmelamina (Altetamina) are un mecanism de acţiune neidentificat. Includerea sa printre agenţii alkilanţi este datorată analogiei
structurale cu grupul de alkilanţi aziridinici (Tritilmelamina). Hexametilmelamina este particular liposolubilă şi disponibilă în formă orală;
este utilizată ca tratament de linia a II-a în cancerul ovarian recidivat, dar poate fi administrată într-o varietate de alte neoplazii. Este
administrată oral în doze de 4-12 mg/kg/zi timp de 14-21 zile. Efectele secundare principale sunt greaţa şi vărsăturile, ce impun scăderea
dozelor. În neoplasmul ovarian, o schemă mai recentă prevede doze de 260 mg/m2/zi timp de 2 săptămâni, urmate de 2 săptămâni pauză.
Toxicitatea este predominant digestivă, neurotoxică şi hematologică.
2. Carboplatin (Paraplatin®, Carboplatin®, CBDCA®) – analog al C-DDP dezvoltat pentru a diminua efectele sale toxice renale.
MECANISM DE ACŢIUNE: realizează legături covalente cu molecula de ADN
INDICAŢII: cancerul de ovar, cancerul de endometru, cancerul pulmonar microcelular, carcinoamele capului şi gâtului, alte cancere
sensibile la tratamentul cu Cisplatin (seminomul metastatic, tumorile recidivate la copil, leucemia acută recidivată / refractară la tratament).
PREPARARE: pentru administrare injectabilă se dizolvă conţinutul fiolei folosind soluţie de glucoză 5% sau soluţie de ser fiziologic până la
o concentraţie de 10 mg/ml. Diluţia ulterioară se poate face până la o concentraţie minimă de 0,5mg/ml. Soluţia obţinută este stabilă timp de
8 ore. Se evită contactul soluţiei cu piese de aluminiu.
ADMINISTRARE:
- perfuzie I.V. cu durata de 15-60 minute, repetată la 3-4 săptămâni, în funcţie de AUC (area under curve), folosind formula Calvert:
Doza totală (mg) = AUC x (Clcreat + 25)
- AUC = 4-6 (în funcţie de tratamentul folosit anterior)
- 300-400 mg/m2 în perfuzie I.V. cu durata de 15- 60 minute, repetată la 3-4 săptămâni.
- dozele mai mari de 1600 mg/m2 vor fi etalate pe mai multe zile şi vor fi urmate de transplant medular
La unii pacienţi sau în cazul tratamentului concomitent cu medicamente mielotoxice, doza se va reduce cu 20-25%. Prezintă o toxicitate
renală mai redusă decât în cazul Cisplatinului şi deci nu necesită o hidratare crescută şi forţarea diurezei. Dacă în calculul dozei nu se
foloseşte sistemul AUC, atunci cantitatea de citostatic administrată va ţine cont de Clcreat:
Doza administrată (mg/m2) Clcreat (mg/min)
250 41 - 59
200 16 - 40
Administrarea Carboplatin poate fi urmată uneori de reacţii anafilactice (necesită tratament cu Epinefrină, corticosteroizi, antihistaminice).
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie (uneori apărute la 18-28 zile de la administrare). Anemia severă necesită
transfuzii cu sânge izogrup izoRh şi tratament cu Eritropoietină.
• digestive: greaţă, vărsături (65%) mai puţin severe ca în cazul Cisplatin şi care pot fi controlate cu antiemetice; creşterea tranzitorie a
enzimelor hepatice, dureri abdominale.
• cutaneo-mucoase: mucozită
• renale: retenţie azotată tranzitorie, pierderi electrolitice (Na+, K–, Ca2+, Mg2+) care vor trebui ulterior compensate.
• alte efecte: reacţii alergice (erupţii, urticarie, prurit, bronhospasm, hipotensiune arterială), sindrom hemolitic-uremic. Foarte rar apar
tulburări cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, accidente tromboembolice cerebrale), neurotoxicitate centrală/periferică, ototoxicitate.
3. Oxaliplatin (Eloxatine®) este un complex de generaţia a III-a de legare a ionului de platină care comportă o activare
metabolică în două trepte, cu formarea de punţi pe filamentele de ADN, ce induc leziuni urmate de apoptoză.
MECANISM DE ACŢIUNE: stimulează formarea şi stabilizează microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune.
INDICAŢII: cancere de ovar, sân, plămân, vezică urinară, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi în SIDA
ADMINISTRARE:
- 135-200 mg/m2, perfuzie I.V. de 24 ore, repetată la 3 săptămâni
- 135-225 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 3 săptămâni
- 100 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 2 săptămâni, în tratamentul sarcomului Kaposi
- 80-100 mg/m2, în perfuzie I.V. săptămânală cu durata de 1 oră
- 200 mg/m2, în perfuzie I.V. de 1 oră, repetată la 3 săptămâni
În timpul perfuziei pot apare reacţii acute de hipersensibilitate provocate de către Paclitaxel sau de către soluţia necesară pentru
suspensionarea lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase). Aceste reacţii pot fi ameliorate parţial prin
administrarea de antihistaminice şi corticosteroizi înaintea Paclitaxel, administrarea acestuia în perfuzie lentă (24h), cu un filtru de 0,2µ pe
tubul de perfuzie.
Tratamentul standard de profilaxie al reacţiilor acute cuprinde:
– Dexametazonă (10 mg I.V. pentru doze de Paclitaxel <100 mg/m2, respectiv 20 mg pentru doze > 100 mg/m2) administrată cu 30-60
minute înaintea perfuziei
– Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute înaintea perfuziei
– antagonist antihistaminic anti-H2 (ex.: Cimetidină 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute înaintea perfuziei.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: granulocitopenie doză-limitantă, trombocitopenie, anemie
• digestive: de intensitate moderată
• cutaneo-mucoase: alopecie, mucozită
• reacţii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterială, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase
• neurologice: neuropatie senzorială (30-35%) ce se poate agrava în timp şi care necesită perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani)
• alte efecte: alterarea funcţiei hepatice, diaree, mialgii şi artralgii (25%), convulsii, modificări EKG (în caz de bradicardie, tratamentul se
va întrerupe până la normalizarea ritmului cardiac).
A. Antraciclinele
Sunt antibiotice citotoxice (în prezent sintetice) descoperite din întâmplare în speciile de fungi Streptomyces
percetus. Structura acestora este aproape similară: posedă un inel antraciclinic de bază ce conţine un nucleu glicozidic legat
de zaharul daunosamină. Antraciclinele s-au dovedit eficace împotriva a numeroase tumori solide şi hemopatii maligne.
Primele antracicline descoperite au fost Daunorubicina şi Doxorubicina (Adriamicin, ADR). Actual, opinia cea mai
acceptată este că acţiunea anti-tumorală a antraciclinelor este formarea de radicali liberi şi interferenţa cu enzima
topoizomerază II. Antraciclinele induc formarea legăturilor covalente între complexul topoizomerază şi ADN şi previne
legarea enzimei de porţiunea ligand-religand.
375
1. Doxorubicina (Adriamicina, ADR) este foarte activă într-un număr mare de tumori.
MECANISM DE ACŢIUNE: determină rupturi ale lanţurilor ADN prin acţiune asupra topoizomerazei II, intercalare în molecula de ADN şi
inhibarea ADN-polimerazei.
INDICAŢII: leucemii acute, limfoame, sarcoame osoase şi de ţesuturi moi, cancere ale vezicii urinare, neoplasm mamar, carcinom hepatic,
cancer de plămân, prostată, stomac, cancer tiroidian, cancer de ovar, mezoteliom, mielom multiplu, tumoră Wilms, neuroblastom,
rabdomiosarcom.
PREPARARE: se dizolvă conţinutul fiolelor de 10mg, respectiv 50mg în 5ml, respectiv 25ml de solvent apos. După dizolvare citostaticul
este stabil la temperatura camerei timp de 24 ore.
ADMINISTRARE: se face pe cale I.V., în bolus pe tubul de perfuzie sau ca perfuzie de scurtă durată (20-30 minute) în 50-100 ml soluţie.
- 60-75 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni (sau ca perfuzie continuă cu durată de 96 ore).
- 30 mg/m2 I.V., în zilele 1 şi 8, cicluri repetate la 4 săptămâni, în asociere cu alte citostatice.
- 9 mg/m2/zi I.V. ca perfuzie continuă, cu durată de 4 zile, în mielomul multiplu
- 15-20 mg/m2/săptămână I.V.
- instilaţie vezicală 50-60 mg/săptămână, 4 săptămâni, cu 4 săptămâni pauză, 6 cicluri
Se administrează I.V. în câteva minute, urmată de o bună spălare a venei. Extravazarea citostaticului poate duce la necroza locală a
ţesuturilor.
Este contraindicată la pacienţii cu afectare cardiacă majoră (Fej <45%, angină pectorală, tulburări de ritm cardiac, infarct miocardic recent).
Nu se va depăşi o doză totală cumulată de 550 mg/m2 (450 mg/m2 în cazul în care pacientul a efectuat iradiere mediastinală anterioară sau
Adriamicina a fost asociată cu Ciclofosfamidă). Toxicitatea poate fi diminuată prin administrarea Doxorubicinei sub formă de perfuzie
continuă, administrare săptămânală, cardioprotecţie cu Dexrazoxane şi măsurarea Fej cardiace înaintea fiecărui ciclu.
Doza de citostatic va fi redusă la pacienţii cu afectarea funcţiei hepatice, în funcţie de nivelul seric de bilirubină:
Bilirubina serică (mg/dl) % din doza
calculată
1,2 - 3 50%
>3 25%
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: sunt doză-limitante pentru cei mai mulţi pacienţi; leucopenie şi trombocitopenie cu nadir în zilele 10-14 de la administrare
şi refacerea tabloului hematologic după 21 zile.
• digestive: greaţă, vărsături gradul I-II la 50% din pacienţi.
• cutaneo-mucoase: stomatită; alopecia (reversibilă la încetarea tratamentului, apare la 2-5 săptămâni de la iniţierea terapiei), potenţarea
efectelor secundare cutanate ale radioterapiei efectuate înaintea chimioterapiei, ulceraţii şi necroză cutanată în cazul extravazării
subcutanate a citostaticului în timpul administrării, flebită şi hiperpigmentarea pielii la locul injectării.
• cardiace: cardiomiopatie care poate duce la insuficienţă cardiacă congestivă, potenţial ireductibilă sub tratament. Incidenţa este strâns
corelată cu doza totală cumulată, care nu trebuie să depăşească 550 mg/m2. Această limită este chiar mai scăzută (450 mg/m2) la
pacienţii care au efectuat iradiere mediastinală înainte de începerea tratamentului cu Doxorubicină sau la care Doxorubicina este
administrată în asociere cu CTX. Afectarea cardiacă poate fi determinată precoce prin măsurarea Fej cardiace înaintea fiecărui ciclu
(echocardiografie Doppler, angiografie cu radionuclizi). Tratamentul se va întrerupe dacă:
- Fej a devenit <45%
- Fej este <50%, sau dacă rata scăderii de la ultimul ciclu >10%. În condiţiile în care Fej revine la valori normale, terapia va fi
reîncepută cu atenţie, cu măsurarea Fej înaintea fiecărui ciclu. Modificările electrocardiografice sunt frecvente, dar tranzitorii.
• alte efecte: urini hipercrome, flebită chimică, fibrozarea venei la locul administrării, febră, frison, urticarie (rar).
2. Doxorubicina liposomală (Caelix®, Doxil®)
MECANISM DE ACŢIUNE: prezintă un timp de circulaţie în torentul sanguin mai prelungit decât cel al citostaticului neprotejat. Agentul
penetrează în ţesutul tumoral şi eliberează metabolitul activ, ce prezintă o acţiune identică cu cea a Doxorubicinei, descrisă mai sus.
INDICAŢII: sarcomul Kaposi avansat asociat cu SIDA, cancerul ovarian, mielomul multiplu.
ADMINISTRARE:
- 20mg/m2 I.V. cu un ritm de administrare de 1mg/min pentru prima doză şi cu administrare în peste 30 minute pentru dozele următoare,
fiecare doză fiind repetată la 2-3 săptămâni, în cazul tratamentului sarcomului Kaposi.
- în cancerul ovarian se administrează 40-50mg/m2 I.V. cu un ritm de perfuzie de 1mg/min la prima doză şi de peste 1 oră la următoarele,
fiecare doză fiind repetată la 4 săptămâni.
- în mielomul multiplu doza este 40mg/m2 I.V. cu acelaşi ritm de administrare de 1mg/min la prima doză, ulterior ca perfuzie cu durată de
peste 1 oră, repetată la 4 săptămâni, în asociere cu alte citostatice (Vincristină), Dexametazonă.
Doxorubicina liposomală va fi diluată înainte de administrare în 250ml de glucoză 5%, deoarece prezintă o acţiune locală iritantă.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: sunt frecvente şi dependente de doză, uneori severe
• digestive: greaţă, vărsături la doze mari, constipaţie, diaree, anorexie
• cutaneo-mucoase: eritrodisestezii palmo-plantare uneori severe, cu incidenţă crescută la doze mari (tratament: Celecoxib 100-200mg x
2/zi P.O.), stomatită, alopecie, erupţii cutanate
• cardiace: cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă congestivă (5-10% din pacienţi). Afectarea cardiacă are o incidenţă mult mai scăzută decât
în cazul administrării Doxorubicinei neprotejate.
• alte efecte: reacţii acute în timpul perfuziei apar la 7% din pacienţi (înroşirea feţei, dispnee, transpiraţii, cefalee, frison, lombalgii, jenă
precordială, senzaţie de constricţie faringiană, hipotensiune). Acestea apar de regulă la prima perfuzie şi dispar în câteva ore pe
parcursul zilei; astenie, febră, durere la locul injectării.
3. Epirubicina (Farmorubicina®, Ellence®, 4-Epi-doxorubicina®, EPI®)
MECANISM DE ACŢIUNE: rupturi ale lanţurilor de ADN prin acţiune asupra topoizomerazei II.
INDICAŢII: cancerul de sân, gastric, pulmonar, ovar, esofag, colo-rectal, limfoame maligne, sarcoame de ţesuturi moi
PREPARARE: pentru administrarea injectabilă, flaconul cu 10 mg de substanţă liofilizată se va dilua cu 5 ml apă, iar cel de 50 mg cu 25 ml
(concentraţia finală = 2mg/ml). Soluţia astfel obţinută este stabilă timp de 24 ore la temperatura camerei, protejată de lumină (48 ore la
temperatura de 4-10°C).
ADMINISTRARE: I.V., în 3-5 minute, pe tubul de perfuzie; 70-90 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni
Se va evita extravazarea subcutanată la locul injectării, datorită riscului de necroză locală.
Nu se va administra împreună cu Heparina.
376
Nu se va depăşi doza totală cumulată de 900 mg/m2 (chiar mai mică în cazul pacienţilor care au efectuat anterior iradiere mediastinală sau
chimioterapie pe bază de antracicline/antracendione).
Doza se va reduce la pacienţii cu afectarea funcţiei hepatice, în funcţie de nivelul bilirubinei serice:
Bilirubina serică (mg/dl) % din doza calculată
1,2 - 3 50%
>3 25%
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: sunt doză-limitante – leucopenie cu refacere după ziua 21.
• digestive: greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale.
• cutaneo-mucoase: stomatită, alopecie (reversibilă la încetarea tratamentului, apare la 25-50% din pacienţi, în general la 10 zile de la
administrare), înroşirea feţei, hiperpigmentarea pielii şi unghiilor, fotosensibilitate, hipersensibilitate cutanată la nivelul câmpurilor de
iradiere; ulcerare şi necroză locală în cazul extravazării subcutanate în timpul administrării.
• cardiace: cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă congestivă ireductibilă – pot apare la doze cumulate care depăşesc 900 mg/m2 (sau mai
puţin la pacienţii care au efectuat anterior iradiere pe aria cardiacă sau au mai primit tratament cu antracicline). Afectarea cardiacă
poate fi depistată precoce prin măsurarea Fej (echocardiografie Doppler) sau biopsie endomiocardică; modificări EKG tranzitorii fără
semnificaţie importantă asupra desfăşurării tratamentului.
• alte efecte: urini hipercrome, reacţii acute la administrare (erupţii, prurit, febră, frison) care pot merge până la reacţii de anafilaxie.
4. Daunorubicina (Cerubidin) este curent utilizată în inducţia remisiunii leucemiilor acute non-limfocitare la adult, în asociaţie
cu Citarabina (Ara-C). Daunorubicina este activă şi în leucemia acută limfoblastică (LAL) la copii, mai ales la cei ce recidivează după
inducţia remisiunii cu Vincristină şi Prednison.
5. Idarubicina (Idamicin) este singura antraciclină cu administrare orală. Absorbţia Idarubicinei este eratică şi incompletă,
metabolitul său idarubicinol este regăsit în concentraţii mari după administrarea orală. Idarubicina este utilizată în tratamentul leucemiilor
acute mieloide (LAM) în asociaţie cu Citarabina, în fazele blastice ale leucemiile mieloide cronice şi în leucemiile acute limfoblastice
(LAL) la copii. Determină răspuns în cancerul mamar, dar cu rezultate mai modeste ca ADR în formele avansate. Doza uzuală pentru terapia
de inducţie în leucemii este de 12mg/m2/zi timp de 3 zile (asociat cu Citarabina 200mg/m2/zi timp de 7 zile); pot fi utilizate şi doze unice de
8-15mg/m2 la fiecare 3 săptămâni.
B. Non-antraciclinele
1. Mitoxantron (Novantron) este un antibiotic non-antraciclinic din clasa antracendionelor (o clasă nouă de antibiotice
antitumorale) ce au fost remarcate datorită structurii similare antraciclinelor. Mecanismul de acţiune este similar cu al antraciclinelor:
intercalare de ADN şi inhibarea topoizomerazei II. Deoarece formarea de radicali liberi nu este atât de activă ca în cazul antraciclinelor,
toxicitatea cardiacă este mai puţin frecventă. Mitoxantron este slab absorbit pe cale orală, după administrarea I.V., este rapid şi ubiquitar
repartizat în organism (80% legat de proteinele plasmatice), metabolizat în ficat şi excretat prin bilă (30% nemodificat) şi urină (<10%
nemodificat). Pentru inducţia remisiunii în leucemii, Mitoxantron este administrat în doză de 12 mg/m2/zi, perfuzie continuă timp de 3 zile
în asociere cu Ara-C. În tumorile solide, doze de 12-14mg/m2 I.V. perfuzie scurtă la fiecare 3-4 săptămâni sunt utilizate de rutină. Indicaţiile
terapeutice sunt multiple: leucemii acute non-limfocitare, leucemii acute limfocitare, leucemii mieloide cronice, limfoame maligne, cancere
mamare avansate şi recidivate, cancere ovariene (şi administrare intra-peritoneală), cancere de prostată hormono-rezistente,
hepatocarcinoame.
2. Mitomicina C (Mutamycin) este activă împotriva tumorilor solide ale tubului digestiv şi cancerelor bronho-pulmonare non-
microcelulare. Doza recomandată este 20mg/m2 I.V. la fiecare 6-8 săptămâni sau de 5-10mg/m2/zi la fiecare 6 săptămâni, în asociaţie cu alte
citostatice. Metabolizarea este preponderent hepatică, fiind distribuită larg în ţesuturi, şi este excretată urinar.
3. Mithramicin (Plicamycin) a fost utilizat prima oară în oncologie în tratamentul hipercalcemiilor din metastazele osoase
neresponsive la alte metode de tratament. Mecanismul său de acţiune este similar cu cel al Dactinomicinei: se leagă de ADN, blocând
sinteza ARN prin alterarea activităţii ARN-polimerazei. Mithramicin este activă în tumorile germinale testiculare diseminate (0,025-
0,050mg/kg I.V. x 5 zile consecutiv). Determină trombocitopenie şi la 1/3 din pacienţi apar coagulopatii; în caz de hemoragii sau prelungire
a TQ terapia se întrerupe.
4. Actinomicina D (Dactinomycin, Cosmegen) este un antibiotic pentapeptid ce conţine fenoxazină, izolat din Streptomyces
parvullus. Poate fi utilizat ca agent unic sau în asociaţie; determină rate înalte de răspuns în coriocarcinom şi nefroblastom (tumoră Wilms).
Dozele uzuale sunt de 0,5mg/zi I.V. x 5 zile consecutiv. Dactinomicina este foarte caustică pe ţesuturile moi şi extravazarea sa trebuie cu
grijă evitată. Se excretă prin bilă nemodificată şi semiviaţa sa este de 36 ore; nu traversează bariera hemato-encefalică.
5. Bleomicina (Blenoxan, BLM) constă dintr-un grup de 13 glicoproteine, cu proprietăţi chelatoare de cupru, derivate din
fermentarea Streptomyces verticillus. BLM se intercalează preferenţial în ADN între secvenţele guanină-citozină şi guanină-timină,
determinând o oxidare spontană cu formarea de radicali liberi de oxigen ce determină rupturi intercatenare. Prezintă o activitate remarcabilă
antitumorală în carcinoamele scuamoase ale capului şi gâtului (ORL), pielii, colului uterin, vulvei şi penisului. Joacă un rol important în
boala Hodgkin, limfoamele non-hodgkiniene şi cancerele testiculare. Este unul din puţinele citostatice fără efect mielosupresiv; determină
acţiune sclerozantă în pleură şi peritoneu. Leziunile pulmonare şi fibroza constituie cea mai serioasă toxicitate asociată BLM. Toxicitatea
pulmonară este în funcţie de doza totală, cu o creştere a incidenţei la doze cumulative mai mari de 400 mg. Reacţii acute mai frecvente sunt:
episoadele febrile, hipotensiunea; efectele secundare cronice sunt: hiperpigmentarea, hiperkeratoza şi descuamarea pielii. Doza uzuală este
de 10-20 U/m2 săptămânal sau de 2 ori pe săptămână, intramuscular (I.M.) sau subcutan (S.C.). Doza intrapleurală este de 60 U/m2.
A. Epipodofilotoxinele
1. Etoposid (VP-16, Vepesid) este principalul reprezentant al epipodofilotoxinelor, extrase din rădăcinile plantei Podophyllum
peltatum (mandrake). Etoposid este un derivat glicozid, component de bază al podofilotoxinei. Iniţial, s-a crezut că VP-16 acţionează prin
inhibarea formării microtubulilor, dar ulterior s-a precizat că acţionează prin inhibarea topoizomerazei II, stabilizând complexul ADN-
topoizomerază II. Acest complex blochează sinteza ADN şi ciclul celular este oprit în faza G1. VP-16 este utilizat în protocoalele
polichimioterapice în cancerele testiculare, carcinoamele bronho-pulmonare non-microcelulare, limfoamele maligne şi leucemii. Este activ
în forma orală dar şi I.V., dozele uzuale fiind de 100mg/m2 x 5 zile sau 200mg/m2 x 3 zile, consecutiv, iar oral de 50mg/zi x 21 zile, lunar.
Dozele trebuie reduse în caz de insuficienţă renală sau hepatică.
2. Teniposid (VM-26) este derivat din Podophillum peltatum fiind un inhibitor de topoizomerază II. Este eficace în leucemia
acută limfoblastică la copil, cancerul pulmonar microcelular cu metastaze cerebrale. Utilizarea sa clinică este redusă.
377
B. Analogii de Camptothecin
Sunt substanţe chimice de semisinteză derivate din alcaloizii de Camptothecin, obţinuţi din scoarţa arborelui
ornamental chinez Camptotheca acuminata.
1. Irinotecan (CPT-11, Camptotecin) este un derivat semisintetic de Camptothecin, inhibitor al topoizomerazei I. Acţiunea sa se
manifestă prin formarea de legături covalente cu topoizomeraza I, împiedicând refacerea dublului helix şi replicarea ADN, ceea ce conduce
la moartea celulei. Indicaţii actuale sunt cancerele de colon şi rect metastazate rezistente la 5-Fluorouracil, neoplasmele esofagiene, gastrice,
cancerele bronho-pulmonare. Efecte secundare sunt: diaree, greaţă, vărsături severe. Diareea reprezintă efectul toxic secundar limitativ al
dozei, ce survine imediat sau în maxim 11 zile de la administrare. Dozele preconizate de diverse protocoale sunt cuprinse între 100-125
mg/m2/săptămână, timp de 3 săptămâni, repetat la fiecare 3 săptămâni, 125-150 mg/m2/săptămână, timp de 4 săptămâni, urmat de o pauză
de 2 săptămâni, sau 200 -240 mg/m2 la fiecare 3-4 săptămâni.
2. Topotecan (Hycamtin) este un analog hidrofil de Camptothecin, de generaţia a II-a, care datorită hidrosolubilităţii şi gradului
redus de legare de proteinele plasmatice prezintă o toxicitate mai redusă ca a CPT-11. Topotecan formează legături covalente cu
topoizomeraza I în momentul clivării ADN, blocând procesul de reparare al ADN bicatenar, care prin rupere conduce la moartea celulei.
Indicaţiile terapeutice principale sunt cancerele ovariene metastatice, rezistente la alte tratamente chimioterapice, şi cancerelor bronho-
pulmonare microcelulare şi non-microcelulare. Topotecan este administrat în doza de 1,5 mg/m2 I.V., timp de 30 minute, 5 zile consecutiv,
la 21 zile interval. Toxicitatea limitativă, dependentă de doză, este reprezentată de neutropenie şi trombocitopenie.
V. Antimetaboliţii
Antimetaboliţii au fost printre primele citostatice introduse în clinică. Componenţii acestei clase sunt omologi
structural cu metaboliţii implicaţi în sinteza ADN şi ARN şi îşi exercită efectul citostatic interferând competitiv fie cu
metaboliţii normali, precursorii ADN şi ARN, fie cu enzimele catalitice-cheie ale căilor metabolice ce conduc la sinteza
acestora. Datorită mecanismului lor de acţiune, antimetaboliţii sunt mai eficace în tumorile cu o rată înaltă de creştere.
Antimetaboliţii prezintă o curbă doză-răspuns neliniară, adică după o anumită doză nu sunt distruse mai multe celule, în
ciuda creşterii dozelor (5-FU este o excepţie!). Spre deosebire de alkilanţi, determină rar mielosupresie severă prelungită şi
nu cresc riscul de malignitate secundară.
B. Analogii pirimidinici
1. 5-Fluorouracil (5-FU®, 5-Fluorouracil®, Fluorosindan®, Efudex®, Adrucil®, Fluoroplex®)
MECANISM DE ACŢIUNE: analog pirimidinic fazo S-specific ce inhibă specific sinteza nucleotidelor pe bază de pirimidină prin inhibarea
timidilatsintetazei ce încorporează FUTP în ADN şi ARN
METABOLISM/EXCREŢIE: timp de înjumătăţire bifazic – iniţial în 20 minute, terminal în 20 ore; este metabolizat în ficat şi excretat de
rinichi în urină şi de plămâni ca CO2. 5-FU traversează bariera hemato-encefalică şi bariera placentară.
INDICAŢII: toate neoplaziile digestive (esofag, colo-rectal, gastric, de pancreas), sân, sferă O.R.L., rinichi, prostată, utilizare topică în
carcinoamele bazocelulare cutanate şi alte dermatoze, în perfuzii intra-arteriale în cancerele hepatice.
Datorită proprietăţilor radiosensibilizante se utilizează în asociaţii cu radioterapia în cancere de esofag, rect, cancerele O.R.L, col uterin.
ADMINISTRARE:
P.O.
I.V. în bolus (atenţie la extravazare!) sau continuu într-un volum convenabil de ser glucozat 5% sau ser fiziologic, timp de 24 ore (unii
protejează de lumină tubulatura de perfuzie)
Topic: cremă de 5%, se aplică de 2 ori/zi timp de 3-6 săptămâni
- 10-12 mg/kg I.V. de 1-2 ori/săptămână
- 300-400 mg/m2/zi x 5 zile I.V., repetat la 4 săptămâni.
PRECAUŢII: conservare la temperatura camerei. Temperatura scăzută poate determina precipitarea. Protecţie împotriva luminii.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: mielosupresie uşoară
• digestive: greaţă, vărsături, diaree
• cutaneo-mucoase: stomatită, alopecie, hiperpigmentare cutanată
• alte efecte: ataxie cerebeloasă, vasoconstricţie arterială (2-10% din pacienţi prezintă modificări ECG, crize anginoase, hipotensiune,
aritmie cardiacă, infarct miocardic, şoc cardiogen)
378
2. Floxuridina (FUdR) este un derivat fluorinat al dezoxiribozei, metabolit al 5-FU, care în forma sa activă inhibă TS. FUdR a
fost iniţial utilizată sub forma chimioterapiei loco-regionale în cancerele de colon cu metastaze hepatice. Avantajul său asupra 5-FU constă
în extracţia semnificativ mai crescută pe care o realizează la primul pasaj hepatic. Doza frecvent utilizată este de 0,2-0,3 µg/kg/zi, 7-15 zile.
3. UFT (Tegafur®) este o asociaţie (4:1) de Uracil şi Ftorafur. Fiind un procitostatic cu administrare orală, este metabolizat la 5-
FU. UFT se administrează oral în doză de 300 mg/m2/zi de Ftorafur şi de 672 mg/m2 de Uracil asociat cu o doză zilnică de 90 mg de
Leucovorin (subdivizat în 3 prize zilnice la 28 de zile). Se recomandă în tratamentul cancerului colo-rectal avansat (doză de 1200 mg/zi) în 3
reprize. Monoterapia cu UFT în cancerele colo-rectale avansate obţine rezultate similare cu asociaţia 5-FU/Leucovorin (protocolul Mayo).
Prezintă un profil toxic favorabil, cu diminuare marcată a neutropeniei şi mucozitei.
4. Capecitabina (Xeloda) este o fluoropiridină-carbamat orală, ce este convertită în celulă la 5-FU. Este studiată ca tratament în
cancerele de colon şi în cancerele mamare după tratamentul cu taxani. Dozele recomandate de Capecitabină în monoterapie sunt de
2
2500mg/m /zi în 2 prize zilnice, timp de 14 zile; dozele recomandate în asociaţie cu alte citostatice mielosupresive (ex. Docetaxel) de
1650mg/m2/zi, în 2 administrări zilnice timp de 14 zile. Toxicitatea principală este hematologică (mielosupresie uşoară), sindrom mână-
picior, stomatită şi diaree.
5. Citarabina (Cytosar, Ara-C) este un analog de deoxicitidină care este fosforilat la un metabolit activ numit Ara-CTP, ce
inhibă ADN-polimeraza şi încorporarea sa în ADN, determinând rupturi catenare. Este foarte activ în hemopatiile maligne, în asociaţii cu
alte citostatice fiind indicat în inducerea remisiunii şi consolidarea LAM (protocolul 7+3), LAL, LMC, limfoamele maligne non-Hodgkin
(LMNH). Dozele uzuale variază între 1-3 g/m2/zi timp de 4-6 zile. Ara-C determină somnolenţă, confuzie, cefalee la injectarea rapidă. Peste
30% din pacienţi pot prezenta toxicitate cerebeloasă manifestată prin ataxie, disartrie, nistagmus, tremor, confuzie. Administrarea Ara-C
împreună cu Metotrexatul creşte toxicitatea SNC, motiv pentru care trebuie făcută cu prudenţă.
6. Gemcitabina (Gemzar®, Gemcitabina Sindan®) este un analog citidinic, care după activarea intracelulară inhibă ribonucleotid-
reductaza şi înlocuieşte competitiv deoxicitidin-trifosfatul încorporat în molecula de ADN.
INDICAŢII: cancerul de pancreas local avansat sau metastazat, cancerul pulmonar non-small cell, carcinoame de sân, vezică urinară şi ovar
ADMINISTRARE:
- în monochimioterapie se administrează 1000 mg/m2/zi, timp de 7 săptămâni, ca perfuzie I.V. scurtă cu durata de 30 minute. Ulterior se
face 1 săptămână pauză şi se continuă cu administrarea săptămânală, 3 săptămâni consecutiv cu o săptămână pauză (săptămâna 4).
- în protocoalele de polichimioterapie se utilizează doze de 1000-1250 mg/m2/săptămână, ca perfuzie I.V. cu durata de 30 minute, timp de 2-
3 săptămâni consecutiv, în cicluri repetate la 3-4 săptămâni (2 săptămâni din 3 sau 3 săptămâni din 4, cu o săptămână pauză).
Perfuziile prelungite (peste 60 minute) cresc toxicitatea.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: mielosupresie frecventă şi doză-dependentă
• digestive: greaţă, vărsături moderate ca intensitate, diaree/constipaţie
• cutaneo-mucoase: erupţii cutanate, alopecie, mucozită
• alte efecte: creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi a fosfatazei alcaline, hematurie, proteinurie în cantitate mică, sindrom
hemolitic-uremic (incidenţă 0,25%), febră neinfecţioasă, parestezii uşoare, dispnee.
7. Hidroxiureea (Hydrea), este un compus simplu structural ce blochează sinteza ADN prin inhibiţia ribonucleotid-reductazei.
Hidroxiureea este utilizată în tratamentul leucemiei mieloide cronice, policitemiei vera, trombocitozei esenţiale şi în leucemia acută pentru a
reduce numărul blaştilor periferici. Se administrează în doze de 500 mg până la 3 g/zi; metaboliţii sunt excretaţi prin urină.
C. Analogii purinici
1. Fludarabina (Fludara®) este un analog de nucleotid fluorinat ce interferă cu sinteza ADN prin inhibarea ribonucleotid-
reductazei. Este indicat în tratamentul leucemiei limfatice cronice (la pacienţii care au primit iniţial un tratament alkilant) şi al LMNH de
malignitate joasă. Doza folosită este de 25mg/m2 zi I.V. în 30 minute x 5 zile consecutiv, repetat la 28 zile. Toxicitatea principală doză-
dependentă este mielosupresia cumulativă la 60% din cei trataţi, alături de imunosupresia marcată şi riscul de infecţii herpetice şi fungice.
2. Mercaptopurina (6-MP, PuriNethol) este un analog chimic al bazei purinice hipoxantina, utilizat în tratamentul LAL la copii
şi adulţi. Dozele utilizate sunt 1,5-2,5 mg/kg P.O. (100-200 mg), până la observarea efectelor toxice. Mielosupresia este toxicitatea
limitativă principală, alături de greţuri, vărsături şi colestază.
3. Thioguanina (6-Tioguanina, 6-TG) se utilizează în asociaţie cu Ara-C în LAM. Doza utilizată este de 100 mg/m2 P.O. x 2/zi,
5 zile. Mielosupresia este principala toxicitate limitativă. Se excretă renal, dozele trebuind reduse în caz de insuficienţă renală şi hepatică.
VI. Enzime
1. Asparaginaza (Chidrolase, Elspar) este o enzimă ce asigură metabolizarea în celulele tumorale a asparaginei, un aminoacid
necesar sintezei proteice, prin hidrolizarea acestui component în plasmă. Celulele normale prezintă capacitatea de a sintetiza asparagina
intracelular. Unele celule tumorale, precum cele din leucemia acută limfoblastică (LAL) nu prezintă această capacitate şi ca urmare sunt
sensibile la Asparaginază, ce blochează aportul exogen de asparagină. Dozele uzuale de Asparaginază sunt 6.000-18500 UI/m2 I.V zilnic,
timp de >14 zile, sau administrări x 3 ori săptămânal, 9 doze (împreună cu Vincristina); se poate administra şi I.M. Datorită capacităţii
Asparaginazei de a induce hipersensibilitate (incidenţă 20-30%) sau reacţii anafilactice, este necesară efectuarea unui test intra-dermic
prealabil terapiei.
379
A. Alcaloizii de Vinca
Sunt derivaţi din planta Vinca rosea. Deşi aceste citostatice prezintă diferenţe structurale minime, există diferenţe
în ceea ce priveşte activitatea antitumorală şi toxicitatea lor.
1. Vincristina (Oncovin, VCR) este un alcaloid de Vinca care odată intrat în celulă se leagă rapid de tubulină. Legarea survine în
faza S a ciclului celular la diferitele sedii ale monomerilor. În consecinţă, polimerizarea (asamblarea heterodimerilor în microtubuli) este
oprită, determinând blocarea fusului de diviziune în mitoză. VCR este eficace în numeroase malignităţi. Doza uzuală este 0,4-1,4 mg/m2 I.V.
săptămânal, până la o doză de 2 mg/săptămână. Trebuie operată o reducere a dozei de VCR cu 50% când valorile bilirubinei cresc >3 mg/dl.
2. Vinblastina (Velbe, VBL) este utilizată în tratamentul hemopatiilor maligne, cancerelor testiculare, coriocarcinomului,
cancerului mamar, cancerelor bronho-pulmonare. Are reputaţia unei neurotoxicităţi mai reduse.
3. Vindesina (Eldesine, VDS) prezintă acelaşi spectru de activitate comun grupei, cu menţinerea unei eficacităţi crescute în
cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare.
4. Vinorelbina (Navelbine, VRB) este un nou derivat semisintetic cu activitate diferită de a VCR. Recent, tratamentul cu VRB a
determinat rezultate bune în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare şi în cancerele mamare avansate. Doza uzuală este de 30 mg/m2
I.V. în 10 minute, repetat săptămânal.
Toxicitatea derivatelor de Vinca este asemănătoare: Vinorelbina şi Vinblastina prezintă granulocitopenie ca factor
limitativ major. Repetarea dozelor nu se va face până ce nu se va asigura o acoperire hematologică. Nadirul globulelor albe
este atins în zilele 5-10. Neuropatia periferică este uşoară pentru VLB, în timp ce pentru VCR este mai pronunţată (mâini,
picioare, ileus paralitic).
B. Taxanii
Deşi taxanii afectează microtubulii, mecanismul de acţiune diferă de cel al alcaloizilor din Vinca, în termenii
principalelor mecanisme de acţiune, farmacologiei, indicaţiilor clinice şi toxicităţii.
1. Paclitaxel (Taxol, Sindaxel) este derivat din scoarţa unor arbori din Pacific, Taxus brevifolia. Spre deosebire de alcaloizii de
Vinca, care determină depolimerizarea microtubulilor, Paclitaxel promovează polimerizarea microtubulilor şi stabilizarea lor (inhibă
depolimerizarea). Activarea căilor apoptozei celulare reprezintă evenimentul critic cel mai important al citotoxicităţii mediate de taxani.
MECANISM DE ACŢIUNE: stimulează formarea şi stabilizează microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune.
INDICAŢII: cancere de ovar, sân, plămân, vezică urinară, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi în SIDA
ADMINISTRARE:
- 135-200 mg/m2, perfuzie I.V. de 24 ore, repetată la 3 săptămâni
- 135-225 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 3 săptămâni
- 100 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 2 săptămâni, în tratamentul sarcomului Kaposi
- 80-100 mg/m2, în perfuzie I.V. săptămânală cu durata de 1 oră
- 200 mg/m2, în perfuzie I.V. de 1 oră, repetată la 3 săptămâni
În timpul perfuziei pot apare reacţii acute de hipersensibilitate provocate de către Taxol sau de către soluţia necesară pentru suspensionarea
lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase).
Aceste reacţii pot fi ameliorate parţial prin administrarea de antihistaminice şi corticosteroizi înaintea Paclitaxel, administrarea acestuia sub
formă de perfuzie lentă (24 ore) şi folosirea unui filtru de 0,2 microni pe tubul de perfuzie.
Tratamentul standard de profilaxie al reacţiilor acute cuprinde:
- Dexametazonă (10 mg I.V. pentru doze de Taxol sub 100 mg/m2, respectiv 20 mg pentru doze de Taxol de peste 100 mg/m2) administrată
cu 30-60 minute înaintea perfuziei
- Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute înaintea perfuziei
- antagonist antihistaminic anti-H2 (ex.: Cimetidină 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute înaintea perfuziei.
EFECTE SECUNDARE:
• hematologice: granulocitopenie doză-limitantă, trombocitopenie, anemie
• digestive: de intensitate moderată
• cutaneo-mucoase: alopecie, mucozită
• reacţii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterială, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase
• neurologice: neuropatie senzorială (30-35%) ce se poate agrava în timp şi care necesită perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani)
• alte efecte: alterarea funcţiei hepatice, diaree, mialgii şi artralgii (25%), convulsii, modificări EKG (în caz de bradicardie, tratamentul se
va întrerupe până la normalizarea ritmului cardiac).
2. Docetaxel (Taxotere) este un derivat semisintetic extras din arborele corsican Taxus baccata. Prezintă acelaşi mecanism de
acţiune ca şi Paclitaxel dar este mai activ în ceea ce priveşte acţiunea de polimerizare a ansamblului microtubular al fusului mitotic. În vitro,
manifestă o activitate mai crescută decât Paclitaxel, pe liniile celulare maligne. Răspunsuri terapeutice se observă în cancerele de sân
(paciente cu recidivă după antracicline), ovar, pancreas, precum şi în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. Docetaxelul este
administrat în doze de 60-100 mg/m2 I.V., timp de peste 1 oră, la fiecare 21 de zile. Toxicitatea este similară cu aceea a Paclitaxel, deşi unii
pacienţi prezintă edeme şi revărsate pleurale după terapie. Efectele toxice pot fi evitate printr-o medicaţie cu Dexametazonă 8 mg x 2/zi, 5
zile înaintea terapiei.
Indicaţiile taxanilor sunt în curs de evaluare în tratamentul altor localizări precum cancerele ORL, cancerele urinare.
380
Anexa 2.
Înălţimea (cm)
148 152 156 160 164 168 172 176 180 184 190 192 196
40 1,29 1,32 1,34 1,37 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1,58
44 1,34 1,37 1,40 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1,65
48 1,39 1,42 1,45 1,48 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1,71
52 1,44 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,64 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77
56 1,49 1,52 1,55 1,58 1,60 1,63 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77 1,80 1,82
60 1,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,82 1,85 1,88
64 1,58 1,61 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,79 1,82 1,84 1,87 1,90 1,93
68 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98
72 1,66 1,69 1,72 1,75 1,78 1,82 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2,03
76 1,69 1,73 1,76 1,79 1,83 1,86 1,86 1,92 1,95 1,98 2,02 2,05 2,08
80 1,73 1,76 1,80 1,83 1,87 1,90 1,93 1,96 2,00 2,03 2,06 2,09 2,12
84 1,74 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,97 2,01 2,04 2,07 2,10 2,14 2,17
88 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,98 2,01 2,05 2,08 2,11 2,15 2,18 2,21
92 1,84 1,87 1,91 1,95 1,98 2,02 2,05 2,08 2,12 2,15 2,19 2,22 2,25
96 1,87 1,91 1,94 1,98 2,02 2,05 2,09 2,12 2,16 2,19 2,23 2,26 2,29
Greutatea (kg)
100 1,90 1,94 1,98 2,02 2,05 2,09 2,12 2,16 2,20 2,23 2,27 2,30 2,33
104 1,94 1,97 2,01 2,05 2,09 2,12 2,16 2,20 2,23 2,27 2,30 2,34 2,37
108 1,97 2,01 2,04 2,08 2,12 2,16 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41
112 2,00 2,04 2,08 2,11 2,15 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41 2,45
116 2,03 2,07 2,11 2,15 2,19 2,23 2,27 2,30 2,34 2,38 2,41 2,45 2,49
120 2,06 2,10 2,14 2,18 2,22 2,26 2,29 2,33 2,37 2,41 2,45 2,49 2,52
124 2,09 2,13 2,17 2,21 2,25 2,29 2,33 2,37 2,41 2,44 2,48 2,52 2,56
128 2,12 2,16 2,20 2,24 2,28 2,32 2,36 2,40 2,44 2,48 2,52 2,55 2,59
132 2,14 2,18 2,23 2,27 2,31 2,35 2,39 2,43 2,47 2,51 2,55 2,59 2,63
136 2,17 2,21 2,25 2,30 2,34 2,38 2,42 2,46 2,50 2,54 2,58 2,62 2,68
140 2,20 2,24 2,28 2,33 2,37 2,41 2,45 2,49 2,53 2,57 2,61 2,65 2,69
144 2,22 2,27 2,31 2,35 2,40 2,44 2,48 2,52 2,56 2,60 2,65 2,69 2,73
148 2,25 2,29 2,34 2,38 2,42 2,47 2,51 2,55 2,59 2,63 2,68 2,72 2,76
152 2,28 2,32 2,36 2,41 2,45 2,49 2,54 2,58 2,62 2,66 2,71 2,75 2,79
156 2,30 2,35 2,39 2,43 2,48 2,52 2,57 2,61 2,65 2,69 2,74 2,78 2,82
160 2,33 2,37 2,42 2,46 2,51 2,55 2,59 2,64 2,68 2,72 2,77 2,81 2,85
164 2,35 2,40 2,44 2,49 2,53 2,58 2,62 2,66 2,71 2,75 2,80 2,84 2,88
168 2,37 2,42 2,47 2,51 2,56 2,60 2,65 2,69 2,74 2,78 2,82 2,87 2,91
172 2,40 2,45 2,49 2,54 2,58 2,63 2,67 2,72 2,76 2,81 2,85 2,90 2,94
176 2,42 2,47 2,52 2,56 2,61 2,65 2,70 2,75 2,79 2,84 2,88 2,92 2,97
180 2,45 2,49 2,54 2,59 2,63 2,68 2,73 2,74 2,82 2,86 2,91 2,95 3,00
381
Anexa 3.
CRITERII DE TOXICITATE
U.S. National Institute of Health (NIH) şi National Cancer Institute (NCI) – Versiunea 2.0
Vărsături absente 1 episod/24 ore 2-5 episoade/ 24 ore 6-10 episoade/ 24 ore > 10 episoade/24 ore sau
necesită alimentaţie
parenterală
Diaree absentă 2-3 scaune/ zi 4-6 scaune/ zi, sau scaune 7-9 scaune/ zi, sau > 10 scaune/ zi, sau diaree
nocturne, sau crampe incontinenţă sau crampe sangvinolentă sau necesită
moderate severe alimentaţie parenterală
Stomatită absentă Ulceraţii nedureroase, Eritem dureros, edem sau eritem dureros, edem sau necesită alimentaţie
eritem, sau durere ulcere, dar se poate ulcere, dar nu se poate enterală sau parenterală
moderată alimenta alimenta
Bilirubina N N < 1.5 x N 1.5-3.0 x N > 3.0 x N
Transaminaze N < 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
hepatice
Fosfataza alcalină sau N < 2.5 x N 2.6-5.0 x N 5.1-20.0 x N > 20.0 x N
5’nucleotidaza
Simptome hepatice fără modificări fără modificări Fără modificări Precomă comă hepatică
Creatinină N < 1.5 x N 1.5-3.0 x N 3.1-6.0 x N > 6.0 x N
Proteinurie fără modificări 1+ sau < 0.3 g% sau < 3 g/l 2-3+ sau 0.3-1.0 g% sau 3- 4+ sau > 1.0 g% sau > 10 Sindrom nefrotic
10 g/l g/l
Hematurie absentă microscopică macroscopică, fără macroscopică, cu necesită transfuzie
cheaguri cheaguri
Alopecie absentă uşoară pronunţată sau totală --,, -- --,,--
Funcţia pulmonară N sau fără asimptomatic, anomalii ale dispnee la eforturi mari dispnee la nivelul normal dispnee de repaus
modificări probelor ventilatorii de activitate
Aritmii cardiace absente asimptomatice, tranzitorii, recurente sau persistente, necesită tratament necesită monitorizare; sau
nu necesită tratament nu necesită tratament hipotensiune, sau
tahicardie ventriculară,
sau fibrilaţie
Funcţie cardiacă N asimptomatic, scăderea asimptomatic, scăderea insuficienţă cardiacă insuficienţă cardiacă
fracţiei de ejecţie cu 20% fracţiei de ejecţie cu 20% uşoară, responsivă la severă sau refractară
tratament
Ischemie cardiacă absentă aplatizare nespecifică a asimptomatic, modificări angina fără prezenţa infarct miocardic acut
undelor T de tip ischemic ale ST şi semnelor ECG de infarct
T
Pericardită absentă epanşament asimptomatic, pericardita (frecătură epanşament simptomatic, tamponadă, necesită
nu necesită intervenţie pericardică, durere necesită drenaj drenaj de urgenţă
toracică, modificări ECG)
Hipertensiune N sau fără asimptomatic, creşteri creştere recurentă sau necesită tratament criză hipertensivă
modificări tranzitorii cu > 20 mm Hg persistentă cu > 20 mm
(diastolică), sau peste Hg (diastolică), sau peste
150/100 mm Hg (anterior 150/100 mm Hg (anterior
normală), nu necesită normală), nu necesită
tratament tratament
Hipotensiune absentă nu necesită tratament necesită administrare de necesită tratament şi necesită tratament şi
(inclusiv hipotensiunea lichide sau alte spitalizare timp de max.48 spitalizare peste 48 ore de
ortostatică) tratamente, dar nu ore după încetarea la încetarea administrării
necesită spitalizare administrării citostaticului citostaticului
Neurosensibilitate N sau fără parestezii uşoare, reducerea uşoară sau reducerea severă a
modificări pierderea reflexelor moderată a sensibilităţii, sensibilităţii sau parestezii
--,,---
tendinoase profunde parestezii moderate ce determină impotenţă
funcţională
Neuromotilitate N sau fără slăbiciune subiectivă, fără uşoară slăbiciune slăbiciune obiectivă cu paralizie
modificări semne clinice obiective obiectivă, fără tulburări tulburarea funcţiilor
semnificative ale funcţiei motorii
motorii
Funcţii neuro-corticale N somnolenţă uşoară sau Somnolenţă moderată sau somnolenţă severă, coma, crize epileptice,
agitaţie agitaţie agitaţie, confuzie, psihoză toxică
dezorientare, halucinaţii
Funcţie neuro- N uşoară lipsă de coordonare, tremor intenţional, ataxie locomotorie necroză cerebeloasă
cerebeloasă adiadocokinezie dismetrie, vorbire neclară,
nistagmus
382
Febră în absenţa absentă 37.1-38.0°C 38.1-40.0°C > 40.0°C sub 24 ore > 40.0°C, timp de peste 24
infecţiei ore, sau febră asociată cu
hipotensiune
Toxicitate locală absentă durere durere şi inflamaţie sau ulceraţie indicaţie de chirurgie
flebită plastică
Scădere ponderală < 5% 5.0-9.9% 10.0-19.9% > 20.0% ---,,---
Hiperglicemie < 116 mg% 116-160 mg% 161-250 mg% 251-500 mg% > 500 mg% sau
cetoacidoza
Hipoglicemie > 64 mg% 55-64 mg% 40-54 mg% 30-39 mg% < 30 mg%
Amilaza N < 1.5 x N 1.5-2.0 x N 2.1-5.0 x N > 5.1 x N
Hipercalcemie < 10.6 mg% 10.6-11.5 mg% 11.6-12.5 mg% 12.6-13.5 mg% > 13.5 mg%
Hipocalcemie > 8.4 mg% 8.4-7.8 mg% 7.7-7.0 mg% 6.9-9.1 mg% < 6.0 mg%
Hipomagnezemie > 1.4 mg% 1.4-1.2 mg% 1.1-0.9 mg% 0.8-0.6 mg% < 0.5 mg%
Fibrinogen N 0.99-0.75 x N 0.74-0.50 x N 0.49-0.25 x N < 0.24 x N
Timpul de N 1.01-1.25 x N 1.26-1.50 x N 1.51-2.00 x N > 2.00 x N
protrombină
Timpul parţial de N 1.01-1.66 x N 1.67-2.33 x N 2.34-3.00 x N > 3.00 x N
tromboplastină
383
Anexa 4.
(Karnofsky şi ECOG/O.M.S.)
100 = normal; fără simptome, fără semne de boală 0 = activitate normală, capabil de performanţe fizice similare perioadei
90 = capabil de activitate normală, cu semne minore de boală dinainte de îmbolnăvire, fără restricţii.
80 = activitate normală cu efort; unele semne de boală prezente 1 = simptome uşoare; activitatea fizică restricţionată la cea sedentară:
70 = capabil să se îngrijească singur, incapabil de activitate casnică, de birou (capabil sa trăiască cu semne tolerabile de
normală sau de muncă activă boală)
60 = ambulator; reclamă asistenţă ocazională în activităţile 2 = activitate de autoîngrijire posibilă; <50% din timp în pat
zilnice şi în îngrijirea proprie
50 = necesită frecvent asistenţă medicală
40 = invalid; necesită îngrijire specială şi asistenţă 3 = simptome grave, >50% din timp în pat/fotoliu, incapabil de activitate
permanentă fizică
30 = invalidare severă; este indicată spitalizarea, totuşi moartea 4 = simptome extrem de severe, nu se poate îngriji, 100% din timp în
nu este iminentă pat
20 = foarte bolnav; spitalizare şi tratament de susţinere activ
necesare
Anexa 5.
Anexa 6.
Chimioterapia trebuie codificată pe primul loc*) ca diagnostic principal în raport cu neoplazia în cazul
următoarelor localizări:
• Neoplasmul mamar
• Neoplasmele aparatului reproducător feminin (fără complicaţii şi comorbidităţi)
• Neoplasmele aparatului reproducător masculin
• Neoplasmele tubului digestiv (fără complicaţii şi comorbidităţi)
• Neoplasmul renal
• Neoplasmele de tract urinar
• Neoplasmele sistemului nervos central
• Neoplasmele musculo-scheletale şi ale ţesutului conjunctiv
Radioterapia trebuie codificată pe primul loc*) ca diagnostic principal în raport cu neoplazia în cazul
următoarelor localizări:
*) în toate celelalte situaţii, atât chimio- cât şi radioterapia sunt cotate DRG mai slab decât neoplazia ca diagnostic principal,
indiferent de prezenţa sau absenţa complicaţiilor sau comorbidităţilor.