FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT

Nume , prenume: Sirbu Raisa Gheorghe

Vîrsta : 49 ani (17.08.1964)
Domiciliu : or.Ungheni, str.Bernardazzii 12
Loc de muncă: invalid gr.II
Asigurare : Asigurata
Grupa sanguina : A(II) Rh +
Unitatea medicala de trimitere: SR Ungheni
Data si ora spitalizarii : 28.01.2014 ora 10.00
Sectia : Sectia Artrologie salonul 10
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere : Artrita reumatoida.
Diagnostic la internare : Artrita reumatoida.

Diagnosticul prezumtiv: Artrita reumatoida evolutie prograsiva. Pielonefrita cronuca.

Diagnosticul clinic definitiv : Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III,
poliartrita stadiul rentgenologic III, IFD III. Pielonefrita cronica
bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY.
Bronsita cronica.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La internare pacienta prezenta acuze care se incadreaza in urmatoarele sindroame clinice:

Sindrom inflamator autoimun, Sindrom articular, Sindrom asteno-vegetativ, Sindrom de
insuficienta respiratorie, Sindrom dolor. Si anume:
Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem si
hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzație de slabiciune în articulațiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII

Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a membrerlor superioare
si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor, talo-crurale. In
septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii pronuntate, edem
si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si inferioare, redoare
aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

Pacienta are 2 copii. A activat în industria textila.

Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV – pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv de
alcool și alte substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravata

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECTIA GENERALA

Starea generală a bolnavului grava. Conştiinţa bolnavei clară, orientata in spatiu si timp,
raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feţei suferinda. Tipul constituţional
normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate, mucoasele vizibile palide, curate,
umede. Ţesutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme gambiene bilaterale, la palpatie sunt
moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini
deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor
superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.

2. APARATUL RESPIRATOR

La inspecţie respiraţie nazală liberă. Ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. FR 24

respirații pe minut.
La percuţie sunet pulmonar clar, se apreciaza submatetea pe peretele anterior a hemitoracelui
drep.
La auscultaţie respiraţie aspră bilateral cu raluri crepitante pe dreapta si respiratie veziculara
inasprita pe stinga.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecţia. Șocul apexian nu se vizualizeaza. Venele jugulare non-turgescente, pulsatia

arterelor carotide nu se vizualizeaza.
Palpaţia. Șocul apexian este localizat în SIC V stâng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară, cu suprafaţa de cca 1,5 cm2 caracteristicele neschimbate (putere, rezistenţă şi
amplitudine obisnuita).
Percuția. Matitatea relativă a cordului: limita stângă – în SIC V stâng pe L; limita dreaptă –
în SIC IV drept cu 0.5 cm mai la dreapta de marginea sternului; limita superioară pe linia
parasternală stângă la nivelul coastei a treia.
Auscultaţia. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. Suflu sistolic fin la apex. FCC = 88 b/min.
Pulsul pe arterele radiale – prezent bilateral, simetric, ritmic, de rezistență diminauata, amplitudine
și umplere mărită. Frecvența pulsului 88/min. Tensiunea arterială – 100/60 mm Hg. La auscultaţia
arterelor carotide sufluri patologice nu se depistează.

4. APARATUL DIGESTIV

Limba umedă, roză, fara depuneri.

Inspectia abdomenului: abdomenul simetric, participa in actul de respiratie.
2
 Palpatia: La palpare superficiala: hiperestezia si defans muscular lipseste.
La palparea profunda dupa Obraztov-Srejesco: prezinta dureri moderate, surde in regiunea
hipocondreala dreapta. Ficatul si splina nu se palpeaza
Percutor în abdomen sunet timpanic.
La auscultaţie, garguimente intestinale.
Scaunul regulat, oformat.

5.SISTEMUL URINAR
Micţii libere, idolore. Semnul Giordano pozitiv bilateral. Palpatia, polul inferior al rinichilor nu
se palpeaza. Auscultativ, sufluri în proiecția aa. renale nu s-au depistat.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
La percuţia oaselor tubulare şi plate durerea lipseşte.
Splina nu se palpează. Ggl limfatici periferici nu se palpeaza.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
La palpare, glanda tiroidă nu este mărită în dimensiuni.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Pacienta asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabila, simptome a depresiei psihice
nu sunt. Orientare temporo-spaţială corectă. Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Simptome si
semne de dereglari senzoriale si a organelor de simt nu sunt.

9. SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL

Patologia sistemului musculo-scheletal este prezentata de urmatoarele sindroame clinice: Sindrom

inflamator articular aseptic, Sindrom algic articular, Sindrom de deformatii articulare (“mina
reumatoida”, “piciorul reumatoid”) :

Art.metacarpofalangiene si interfalangiene:
dureri in repaus- prezente;
inspectie: articulatiile interfalangiane deformate;
palpare: nedureroasa;
miscarile active si pasive de amplitudine diminuata, nedureroase;

Art.radiocarpiana
dureri in repaus - prezente, care se intensifica la efort fizic;
inspectie: articulatiile tumefiate, hiperemiate;
palare: dureroasa;
miscari active si pasive incomplete, dureroase;

Art.Cotului
dureri in repaus: absente
inspectie: tumefiere moderata, hiperemiate
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: incomlete, putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Humerala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc
3
Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului
dureri in repaus: absente, dar se intensifica la efort fizic minim;
inspectie: tumefiate, edimatiate, putin hiperemiate.
palpare: nedureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Talocrurala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: fara deformari, dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Genunchiului
dureri in repaus: prezente, D>S
inspectie: tumefierea si marirea in voluma a genunchiului drept
palpare: dureri care se intensifica la asezari
miscarile active si pasive: limitate D>S in flexie cu 45◦
cracmente: prezente, evidente in timpul miscarilor de flexie

Art.Coxofemurala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase pe dreapta
miscarile active si pasive: depline dar dureroase D>S
cracmente: prezent pe dreapta

Coloana vertebrala
dureri in repaus: prezente, mai mult la nivel lombar
inspectie: prezenta curburilor fiziologice
palpare: dureroase, fara modificari patologice
 Proba Forrestier – pozitiva
 Proba Barbie - pozitiva
 Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) + 2 cm
 Proba mobilitatii cutiei toracice in actul respirator +1cm
 Proba Shober +2 cm

Art.Sacroiliaca
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureri moderate

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza:
Acuzelor: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem
si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzație de slabiciune în articulațiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort

4
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat în industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV – pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv de alcool și alte
substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea generală a bolnavului grava. Conştiinţa bolnavei clară,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feţei
suferinda. Tipul constituţional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. Ţesutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.

se stabilește diagnosticul prezumtiv de:

Artrita reumatoida evolutie prograsiva. Pielonefrita cronuca.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1.Analiza generală a sângelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces

inflamator.
2.Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala
3.Proba Neciporenco
4.Analiza biochimică a sângelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza
procesele metabolice
5.Probele imun-serologice rapide - pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii
ale tesutului conjunctiv
6.Electrocardiografie
7.Examenul Ecocardiografic
8.Radiografia cutiei toracice
9.Probele functionale:
5
 10.Proteina Benz – Djons
11.Analiza BAAR
12.Tomogradia competerizata pulmonara
13Radiografia miinelor si plantelor

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

1. Analiza generală a sângelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:
Hemoglobină: 81,3 g/l
Hematocrita 27,6 % ( Norma: 32 – 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 –
72 %) , eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 – 37 %), monocite
4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ? VSH accelerat – semn de inflamatie.

2. Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala:

Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galbenă
Transparența: transparenta
Reacția: acidă
Densitate: p/u
Proteină = 1,76 g/l
Glucoză = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini – unice, nemodificate – unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentrații mici
urotelia – unice
renal – 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucozități:abs
Săruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)

4. Analiza biochimică a sângelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza

procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L ( N 5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (N 25 – 125)
Lipaza 33 U/l (N 8 – 78)
GGT: 102,6 U/l (N 9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (N 40 – 150)
Proteina 43,5 g/l (N 64 – 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 – 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 – 9,2 mmoli/l)
6
 Creatinina – 57,4 mmol/l (N 50,4 – 110,5 mmol/l)
Bilirubina totală: 8,9 µmol/L (N 3,4 – 20,5)
Bilirubina directă: 3,8 µmol/L (N 0 – 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (N2,59 – 4,11)
LDH 174 U/l (N 175 – 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (N 0 – 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (N 0 – 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (N 2,1 – 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 – 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 – 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie). Fosfataza
alcalina majorata.

5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marită de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontală. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.

7. Examenul Ecocardiografic

Atriul sting 34 mm Norma 20 – 40 mm

Aorta scendenta 37 mm Norma 20 – 40 mm
Ventricolul drept 23 mm Norma 7 - 26
Atriul drept 40 mm Norma 20 – 40 mm

Ventricolul sting:
Indicii Real Norma Indicii Real Norma Indicii Real Norma
DTD 47 mm 35 – 56 VTD 103 ml 53 – 156 VB ml 74 ml 75 - 100
DTS 27 mm 25 – 41 VTS 29 ml 23 – 76 DC 4,8 – 8,8
l/min
PPVS 16 mm 6 – 11 FS 43 % ≥ 26 IC 2,4 – 4,2
l/m/m2
SIV 13 mm 6 - 11 FE 71 % ≥ 50

Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE – 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:

Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic,
fibroza postinflamatorie pe sting.
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica.
Fibroza postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 – 120)

7
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 – 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 – 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 – 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 – 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz – Djons – negativ.

11. Analiza BAAR – negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara. Pe sectiunile tomografice efectuate cu grosimea

5 mm, reconstructia 1,5 mm in regim standart
- Emfizem pulmonar bilateral moderat
- Pe dreapta insaracirea desenului pulmonar pe tot parculrsul in S3, S6, S8, S9, S10 pe
fon de fibroza se determina bronsectazii multiple mixte (sacciforme, cilindrice si de
trctiune)
- Hilul pulmonar drept prezinta semne de hipoplazia art. pulmonare drepte. Hilul
pulmonar sting de forma si structura obisnuita.
- Cordul cu forma, dimensiuni si pozitionare obisnuita.
- Semne de anemie: se poate observa septul interventricular
- Scheletul cutiei toracice fara modificari patologice evidente

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in

plaminul drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..

Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile
articulatiilor interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Criterii Osteoartroza deformanta. Artrita reamatoida

Poliartroza.
Vârsta pacientului Ca regulă, mai mare de 50 de Poate afecta orice vârstă, mai
ani des 16 – 35 ani ( in mediu la
femei 40,8 si la barbati cu virsta
medie 44,6 ani)
Masa corporală IMC > 34 Orice masă corporală
Raport intre sexe (B/F) 1/10 1/3
Localizarea la nivelul DIF, Trapezometacarpiana a Carp, MCF, IFP
miinilor policelui, IFP
Debutul bolii Lent, insidios Lent la 60 – 70 % din pacienti
cu virsta medie 40 – 60 ani. La
10 – 15 % debitul acut.
Acuze subiective Facultativa Obligatorii
Tipul tumefierii Osoasa Siniviala, capsulara,
periarticulara.
Sensibilitatea la Absenta sau minima Obisnuita, indeosebi la
presiune presiunea laterala

8
Caracterul afectării Afectarea articulațiilor de Poliarticular ( > 5 articulatii).
articulațiilor sprijin ponderal, la început Nu se exclude si caracterul
asimetric după care devine monoarticular in cazuri rare.
simetric Afectarea simetrica in 70 – 85 %
din cazuri.
Deformarea Posibilă Deformare a degetelor miniilor
articulațiilor in forma de git de lebada,
butoniera.
Simptome generale Absente Prezente
Afectari viscerale Absente Posibile
Evolutie invalidanta Rar Frecvent
Sindrom biologic de Posibil Obligatoriu
inflamatie
Factori ereditari ++ Nu s-au inregistrat
Redoare Redoare cu durata până la 30 Redoare cu durata peste 30
minute minute pina la citeva ore. In
evolutiile grave poate dura pe
parcursul zilei.
Manifestări de VSH, PCR – norma, lichid Factorul reumatoid pozitiv,
laborator sinovial neinflamator ANA pozitivi la 10 % din cazuri
Modificări radiologice Prezente deja la etapele inițiale Distrugerea cartilajului articular
– osteofite marginale, scleroză se produce dupa citeva luni de
subcondrală, îngustarea boala active si determina
spațiului articular, deformarea ingusatre spatiilor articulari.
articulației Eroziunile marginale reprezinta
semnul cel mai characteristic al
artritei reumatoide,
producinduse in locul de insertie
a sinovie pe os si sun cauzate de
rezorbtia osoasa ce are loc sub
influienta de vicenatatea a
panusului.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza acuzelor la internare:

Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de edem si
hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a
miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, articulatiilor
interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzație de slabiciune în articulațiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort
fizic mic, senzatie de frigere in regiunea superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in
regiunea lomabara bilateral.

Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii) a
membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale genunchiilor,
talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie SCR, cu artralgii
pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor membrelor superioare si
inferioare, redoare aproximativ 4 ore.

9
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de Artrita
reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de fond metotrexat
7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in noiembrie 2013 pentru
tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi dupa care pacienta singura a
inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea de 6-7 ori pe zi. A administrat la
domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6 ianuarie solicita AMU. Este internata in
SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2 0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri
articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6
pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat în industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV – pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv de alcool și alte
substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea generală a bolnavului grava. Conştiinţa bolnavei clară,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feţei
suferinda. Tipul constituţional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. Ţesutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici nemodificati,
nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea articulatiilor cotului,
radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral. Tumafierea la nivelul articulatiilor
talo-crurale.
Datelor1 examenului paraclinic:
1. Analiza generală a sângelui 13.12.2013- pentru a observa o eventuala anemie sau proces
inflamator:

Hemoglobină: 81,3 g/l

Hematocrita 27,6 % (32 – 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 – 72 %) ,
eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 – 37 %), monocite 4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ?

2. Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala:

Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galbenă
Transparența: transparenta
Reacția: acidă
Densitate: p/u
Proteină = 1,76 g/l
Glucoză = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini – unice, nemodificate – unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentrații mici
urotelia – unice
10
 renal – 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucozități:abs
Săruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)

4. Analiza biochimică a sângelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza

procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L(5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (25 – 125)
Lipaza 33 U/l ( 8 – 78)
GGT: 102,6 U/l (9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (40 – 150)
Proteina 43,5 g/l (64 – 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l (0,150 – 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 – 9,2 mmoli/l)
Creatinina – 57,4 mmol/l (50,4 – 110,5 mmol/l)
Bilirubina totală: 8,9 µmol/L (3,4 – 20,5)
Bilirubina directă: 3,8 µmol/L (0 – 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (2,59 – 4,11)
LDH 174 U/l (175 – 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (0 – 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (0 – 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (2,1 – 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 – 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 – 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie). Fosfataza
alcalina majorata.

5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte patologii ale
tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marită de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontală. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.

7. Examenul Ecocardiografic
Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma
FE – 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:

Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic, fibroza
postinflamatorie pe sting.

11
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica. Fibroza
postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 – 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 – 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 – 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 – 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 – 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz – Djons – negativ.

11. Analiza BAAR – negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara.

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in plaminul

drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..

Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile articulatiilor
interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.

se stabilește diagnosticul clinic de:

Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III, IFD
III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY. Bronsita
cronica.

TRATAMENT
Tratament din fisa de observatie:
1. Sol. Ranitidina 50 mg – 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi
2. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)
Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v
3. Sol. Ketorolak 30 mg - 1.0 ml la ora 1800
4. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie
5. Tab. Furosemid 40 mg i/v
6. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi
7. ACC 200 mg
8. Dexametazon 8mg + NaCl 200,0 ml i/v in perfuzie
9. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
10. Aminosol-Neo 500,0 i/v in perfuzie
11. Metotrexat saptaminal 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti
dimineata)

Tratament recomandat:
Nemedicamentos

1. Regim la pat
12
 2. Educația pacientei
3. Exerciții aerobice
4. Dieta hiposodată, hipocalorică pe baza scăderii conținutului de glucide și parțial lipide;
conținutului de proteine in limitele normei fiziologică(2000-2500kkall), includerea fructelor
și legumelor în cantitate suficientă, excluderea condimentelor și substanțelor extractive
azotate, consumarea moderată a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese
frecvente, hipocalorice, în volum suficient.

Medicamentos:

1. Analgezic, AINS + gastroprotector:

a. Gel. Diclofenac 1 %, local pe articulații de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2,
cu scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din
acidul arahidonic)
b. Comp. Meloxicam 15 mg, 1 comp. de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2, cu
scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din acidul
arahidonic)
c. Comp. Lansoprazol 30 mg, 1 comp. / zi pe nemâncate (inhibitor a pompei de
protoni H/K – ATPazei pentru scaderea aciditatii gastrice si p/u prevenirea
complicatiilor gastrointestinal pe fondal de tratament cu AINS si glucocortisteroizi))
2. Glucocortiterapie:
a. Prednizolon 5 mg x 3 ori pe zi per os (AIS inhibitor de fosfataza A ce duce la
scaderea formarii acidului arahidonoc din fosfolipide, ca urmare scaderea sintezei
factorilor proinflamatori. Inhibitor al policlonarii B-limfocitelor ca urmare efect
imunosupresor prin scaderea sintezei imunoglobulinelor)

3. Condroprotector:
a. Comp. Artra, 1 comp. de 2 ori / zi
b. Sol. Acid hialuronic 1.2% - 1 ml i/articular, câte 1 ml în ambele articulații ale
genunchiului, o dată / săptămână, de 4 ori.

4. Tratament de fond, dupa finisarea tratamentului cu prednizolon.

Metotrexat 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata)

5. Terapia biologica monoclonala.

Rituximab (Mabtera) 1000 mg in 2 infuzii la 1 si a 15-a zi. (Anticorp monoclonal himeric
care actioneaza impotriva CD-20 pe suprafata limfocitului B)

6. Acidul Folic 5 mg x 2 ori pe zi per os (pentru prevenirea carentei de acid folic care se pierde
in urma administarii de Metotrexat)

7. Sol. Ranitidina 50 mg – 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi (H2 – blocator este un gastroprotector)

8. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)

9. Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v (pentru suplinirea volumului circulant in urma
administrarii diureticilor si cu scop de detoxificare)

10. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie

11. Tab. Furosemid 40 mg i/v (diuretic de Ansa pentru diminuarea edemelor)

12. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi (Hepatoprotector)

13
 13. ACC 200 mg (mucolytic)

14. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v (antibiotic din grupa cefalosporinelor pentru tratamentul
etiolog al pielonefritei)

EVOLUTIA BOLII. Zilnicul.

03.02.2014 Starea generala cu ameliorare usoara. Acuze: -Tab.indometacina 50mg 3xpe

artralgii ale articulatiilor mici, mari, ale membrelor zi postpandial
inferioare si superioare insotite de tumefieri -Sol.NaCl 0,9% 500 ml in
articulare. Limitarea mobilității în articulațiile perfuzii
genunchilor bilateral, articulatiile talo-crurale, - Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v
articulatiilor interfalagiene, artic. - Furosemid 20 mg per os
radiocarpiane.Senzație de instabilitate în
articulațiile genunchilor. Dereglari de statica si
mers. Dureri moderate in reg. Lombara. Obiectiv,
sunt prezente edeme gambiene bilaterale ușoare.
Mucoasele umede, roze. Fiebra 38,4˚C, transpiratii.
În plămâni, auscultativ respirație aspră bazal
bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min. SCV:
Zgomote cardiace clare, ritmice, atenuate. S.
Digestiv: Abdomenul moale, indolor, participă în
actul de respirație. Ficatul la nivelul rebordului
costal cu suprafața netedă. Scaunul oformat.
Sistemul renourinar: Micții libere, indolore. Semn
de tapotament pozitiv bilateral

06.02.2014 Starea generala cu ameliorare usoara. Au diminuat ACC 200 mg

dureri in articulatiile radiocarpiene, talo-crurale. Cefuroxim 750 mg x 2 ori
Temperatura 36,6oC. Obiectiv, tegumentele roz- Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie
pale curate umede, ggl limfatici periferici nu se i/v
palpeaza, edeme gambiene au scazut. Mucoasele
umede, roze.. În plămâni, auscultativ respirație
aspră bazal bilateral. Raluri lipsesc. FR=20/min.
SCV: Zgomote cardiace clare, ritmice, atenuate. S.
Digestiv: Abdomenul moale, indolor, participă în
actul de respirație.. Scaunul oformat. Sistemul
renourinar: Micții libere, indolore. Semn Giordani
negativ.

XI. EPICRIZA
Pacienta Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani, spitalizata pe data de 28.01.2014 cu urmatorele
acuze: Dureri in articulatiilor mici, mari, ale membrelor inferioare si superioare insotite de
edem si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a articulatiilor. Limitarea mobilitatii
prin urmare si a miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral, articulatiile talo-
crurale, articulatiilor interfalagiene, artic. radiocarpiane. Senzație de slabiciune în
articulațiile genunchilor. Slabiciune generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea
capacitatilor de munca, anorexia. Dispnee la efort fizic mic, senzatie de frigere in regiunea
superioara a cutiei toracice pe stinga. Dureri surde in regiunea lomabara bilateral.

14
Istoricului bolii: Se considera bolnava din 2011 cind au aparut dureri in articulatii (artralgii)
a membrerlor superioare si inferioare: metacarpiene, radiocarpiene, interfalangiene, ale
genunchiilor, talo-crurale. In septembrie a fost spitalizata in sectia specializata de Artrologie
SCR, cu artralgii pronuntate, edem si hiperemie zonelor tegumentare a articulatiilor
membrelor superioare si inferioare, redoare aproximativ 4 ore.
A fost supusa investigatiilor clinice, de laborator si paraclinice si s-a stabilit diagnsticul de
Artrita reumatoida. A fost indicata puls terapia cu metipred 250 mg x 3 zile. Tratament de
fond metotrexat 7,5 mg saptaminal, comprimate metipred 16 mg. Ultima spitalizare a fost in
noiembrie 2013 pentru tratament cu metotrxat 7,5 mg saptaminal, metipred 12 mg pe zi
dupa care pacienta singura a inceput sa scada doza treptat. De pe 26 decembrie apare diareea
de 6-7 ori pe zi. A administrat la domiciliu loperamid si Enfurol, dar fara ameliorare. Pe 6
ianuarie solicita AMU. Este internata in SR Ungeni. In timpul spitalizarii apare fiebra 38,2
0C. Edeme pe gambe, dispnee, tumefiri articulare. De pe 18 ianuarie transferata in sectia
Terapie, se ridica doza de metipred pina la 6 pastile pe zi, urmeaza antibioticoterapia.

Istoricului vietii:
Pacienta are 2 copii. A activat în industria textila.
Menopauza din 2005 (9 ani)
Antecedente patologice: HBV – pozitiva, activitate latenta; tbc, boli venerice- neaga.
Reacţii alergice neagă.
Factori de risc: vârstă, sex, suprasolicitare profesională. Fumatul, consumul excesiv de
alcool și alte substanțe toxice neagă.
Anamneza eredo-colaterală: neagravata

datelor examenului obiectiv: Starea generală a bolnavului grava. Conştiinţa bolnavei clară,
orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Expresia feţei
suferinda. Tipul constituţional normostenic. IMC = 22,4 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,
mucoasele vizibile palide, curate, umede. Ţesutul adipos subcutanat slab dezvoltat. Edeme
gambiene bilaterale, la palpatie sunt moi, calde, albi. Ganglioni limfatici periferici
nemodificati, nepalpabili. Degetele ambilor miini deformate, se observa tumefierea
articulatiilor cotului, radiocarpiene, metacarpiene a memrilor superioare bilateral.
Tumafierea la nivelul articulatiilor talo-crurale.

Datelor examenului paraclinic:

1. Analiza generală a sângelui 13.12.2013- pentru a observa o eventuala anemie sau
proces inflamator:

Hemoglobină: 81,3 g/l

Hematocrita 27,6 % (32 – 54 %)
Reticulocite 15 %
Eritrocite: 4,32 x 1012/l
Macrocitoza, anizocitoza, hipercromie
Trombocite: 272 x 109/l
Leucocite: 5,49 x 109/l dintre care nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 – 72 %)
, eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 – 37 %), monocite 4,54 % (N: 3-11 %), bazofile
0,6 %
VSH: 33 mm/h
Concluzie: Anemie fierodificitara ?

2. Analiza generală a urinei - pentru a exclude afectarea renala:

Cantitatea: 20,0 ml
Culoarea: galbenă
Transparența: transparenta
Reacția: acidă
15
Densitate: p/u
Proteină = 1,76 g/l
Glucoză = neg
Corpi cetonici = neg
Cilindri: hialini – unice, nemodificate – unice.
Microscopic: Epiteliu: plat concentrații mici
urotelia – unice
renal – 1-2 in c.v.
Leucocite:1-2
Eritrocite: abs
Mucozități:abs
Săruri: oxalati, urati

3. Proba Neciporenco Leucocite 110 x 106/l (N: mai putin de 2,0 x 106 /l)

4. Analiza biochimică a sângelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza

procesele metabolice
ALT: 51,8 U/L (norma 0,0-55,0)
AST: 32,2 U/L(5,0-46,0)
Amilaza:50,8 U/l (25 – 125)
Lipaza 33 U/l ( 8 – 78)
GGT: 102,6 U/l (9- 64)
Fosfataza alcalina: 113,6 U/l (40 – 150)
Proteina 43,5 g/l (64 – 83)
Glucoza: 4,4 mmol/l
Acid uric- 0,220 mmol/l (0,150 – 0,420)
Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 – 9,2 mmoli/l)
Creatinina – 57,4 mmol/l (50,4 – 110,5 mmol/l)
Bilirubina totală: 8,9 µmol/L (3,4 – 20,5)
Bilirubina directă: 3,8 µmol/L (0 – 8,6)
DLDL 2,97 mmol/l (2,59 – 4,11)
LDH 174 U/l (175 – 220)
Colesterol total: 5,5 mmol/L (0 – 5,2)
Trigliceride: 2,7 mmol/L (0 – 1,7)
Ca 2,03 mmol/l (2,1 – 2,55)
Fe Pl 1,8 umol/l (N: 9 – 31,3 umol/l)
CK NAK 13,4 U/l (N: 0 – 171)
Concluzie: Hipoproteinemie. Hiperlipidemie( hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie).
Fosfataza alcalina majorata.

5. Probele imun-serologice rapide -pentru a face diagnosticul diferential cu alte

patologii ale tesutului conjunctiv
ASL-O: 400 Iu/ml ( N - mai putin de 200)
PCR: 1,92 ng/ml (N - mai putin de 6)
Factorul reumatoid: 1,512 ( N - negativ)
LE celule nu s-au depistat
Concluzie: , ASL-O marită de 2 ori

6. Electrocardiografie 11.12.2013
Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontală. Semne de hipertrofie ventriculară
stîngă.

7. Examenul Ecocardiografic
16
 Concluzia:
Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este
in norma FE – 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8. Radiografia cutiei toracice:

Plaminul drept hipertransparent in lobul superior cu desen insaracit, hilu drept hipoplastic,
fibroza postinflamatorie pe sting.
Concluzie: Suspectie la anomalia de dezvoltare a plaminului drepr. Bronsiolita cronica.
Fibroza postinflamatorie.

9. Probele functionale:
Filtratia glomerulara 97,99 ml/min (N - 80 – 120)
Reabsorbtia apei 99,5 % (N - 97 – 99 %)
Creatinina in singe 52,0 umoli/l (N - 57 – 115)
Creatinina in urina 0,83 g/24h (N - 0,6 – 2,0)
Ureea in singe 5,7 mmol/l (N - 2,5 – 7,5)
Diureza in 24 h 700 ml

Proteina 1,29 g/l = 0,90 g/24h

10. Proteina Benz – Djons – negativ.

11. Analiza BAAR – negativa.

12. Tomogradia competerizata pulmonara.

Concluzie: Emfizem pulmonar bilateral moderat. Bronsectazii multiple mixte in

plaminul drept. Semne de hipoplazie a arterei pulmonare.

13. Radiografia miinelor si plantelor..

Osteoporoza exprimata difuza. Chisturi in epifiza oaselor tubulare, ingustate spatiile
articulatiilor interfalangine si carpo-radiale. Artrita reumatoida.

Pe baza datelor obținute a fost stabilit diagnosticul clinic:

Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro
III, IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY. Bronsita cronica.

Recomandari: Administrarea Metotrexatului in doza de 7,5 mg saptaminal confor schemei

(2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata). AINS - Indometacina
50 mg x 3 ori /zi. Sol. Ketorolak 30 mg - 1.0 ml la ora 1800.
Evidenta la medic de familie lunar. Excluderea efortului fizic, psihic.

XII. PROGNOSTICUL

Luând în considerație patologia prezentă la pacientă, prognosticul este nefavorabil.

17
 Ministerul Sanatatii al RM
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „N. Testemiteanu”

Departamentul Medicina interna

Desciplina Nefrologie si Reumatologie
Clinica №5
Sef catedrei: dr. habilitat in st. med., prof. universitar Liliana Groppa

Conducatorul: dr. in st. med., conf. universitar I. Balan

Fisa de observatie clinica

Pacientei Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani

Diagnosticul clinic:
Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III,
IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0
K/DOQY.

Durata ciclului:03.02.2014 – 14.02.2014 Curator studentul gr. 1528

Data prezentarii: 13.02.2014 Vilijinschii Andrei

Nota ____________

Chisinau, 2014

18