Comisia de Cardiologie

R E C UP E R A R E A B O L N A V I L O R
CARDIOVASCULARI
P ro f . d r. D. Z d re n g h e a ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. I . B ra n e a ( T i m i [o a ra ) , Dr. I . G a i ] \
( T i m i [o a ra ) , P ro f . d r. L. G h e ra si m ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. P . K. Ki k e l y ( T â rg u Mu re [) ,
Dr. F I . Mi t u ( I a [i ) , Dr. S i l v i a M\ rc u [ ( B u c u re [t i ) , Dr. D. P re d e sc u ( Cl u j -N a p o c a ) ,
Dr. Mi h a e l a S u c e v e a n u ( Co v a s n a )

Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definitã (OMS) ca „ansam-

blul activitãþilor necesare pentru influenþarea procesului evolutiv al bolii ºi pentru
a asigura bolnavilor cea mai bunã condiþie posibilã, fizicã, mentalã ºi socialã,
încât ei sã poatã, prin propriile eforturi, sã-ºi menþinã sau sã-ºi reia un loc cât
mai normal posibil în societate“.
US Public Health Service a redefinit recent recuperarea bolnavilor cardiovas-
culari introducând în definiþie factori de prevenþie:
„Recuperarea cardiacã este reprezentatã de programe comprehensive pe ter-
men lung care includ evaluarea medicalã, prescrierea activitãþii fizice, modifica-
rea factorilor de risc, educaþia ºi sfatul medical. Aceste programe au ca ºi scop
limitarea efectelor fiziologice ºi psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului
morþii subite ºi reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea
sau regresarea aterosclerozei ºi ameliorarea statusului psihosocial ºi vocaþional
al pacienþilor“.
Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdusã în România la începu-
tul anilor ’70, îndeosebi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemicã. Dezvoltarea sa
largã a fost limitatã din raþiuni economice, existând doar câteva centre de re-
cuperare a bolnavilor cardiovasculari.
La ora actualã interesul pentru recuperarea bolnavilor cardiovasculari a cres-
cut în toatã lumea datoritã mai multor factori:
l ameliorarea certã a toleranþei de efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemicã
supuºi recuperãrii;
l diminuarea mortalitãþii coronariene la bolnavii cu cardiopatie ischemicã (ºi
în primul rând cu IMA) supuºi recuperãrii;
l încetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei coronariene
prin mãsuri de prevenþie secundarã, printre care ºi recuperarea fizicã;
l ameliorarea evoluþiei ºi calitãþii vieþii bolnavilor cardiaci operaþi, al cãror
numãr este în continuã creºtere;

127
 l extinderea indicaþiilor recuperãrii la afecþiuni anterior excluse din progra-
mele de recuperare ºi în primul rând la bolnavii cu insuficienþã cardiacã
cronicã;
l diminuarea pe termen lung a costului îngrijirilor medicale la bolnavii supuºi
recuperãrii.
Datoritã elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impu-
ne a fi extinsã pe scarã largã ºi în þara noastrã, atât în interesul bolnavilor dar ºi
din considerente economice.
Ghidul de faþã are ca scop sã ofere modalitãþile practice de realizare a recupe-
rãrii pentru serviciile de cardiologie din þarã, la un standard corespunzãtor cu po-
sibilitãþile actuale ale reþelei de cardiologie ºi cu statusul economic actual. Ele
oferã, de asemenea, date utile pentru armonizarea ºi omogenizarea programelor
de recuperare ale tuturor unitãþilor care o practicã.
Modul comprehensiv de considerare actualã a recuperãrii face ca recuperarea
fizicã a bolnavilor sã rãmânã un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperãrii.
Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu ºi mãsuri de recuperare psi-
hologicã, de prevenþie secundarã ºi de reintegrare socio-profesionalã a bolnavilor.

I. INDICAÞIILE RECUPERÃRII CARDIOVASCULARE

Vor fi clasificate dupã cum urmeazã:
Clasa I: Indicaþii certe care s-au dovedit prin argumente ºtiinþifice sau prin
„evidence based medicine“ ca eficiente.
Clasa II: Indicaþii posibile, a cãror eficienþã este probabilã, dar încã contro-
versatã.
Clasa III: Contraindicaþii sau nonindicaþii ale recuperãrii.
A. Cardiopatia ischemicã
Este afecþiunea în care recuperarea fizicã a fost pentru prima oarã aplicatã, rã-
mânând în continuare indicaþia principalã a recuperãrii fizice. Rezultatele obþi-
nute sunt maxime în cazul acestei afecþiuni, fiind cert doveditã eficienþa recu-
perãrii în îmbunãtãþirea calitãþii vieþii ºi în reducerea mortalitãþii.
Clasa I
l Bolnavii post infarct miocardic acut. Toþi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi
incluºi în programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaþiile ºi
momentul începerii recuperãrii vor fi fãcute de la caz la caz.
l Dupã chirurgia coronarianã. Masa bolnavilor este în continuã creºtere.
Existã reþineri nejustificate faþã de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va
fi întârziatã cu 3-6 sãptãmâni pentru consolidarea plãgii postoperatorii (ster-
nale).
l Angina pectoralã de efort. Recuperarea se indicã la bolnavii cu capacitate
de efort redusã sau cu factori de risc asociaþi ce pot fi influenþaþi prin antrena-
ment fizic. Pentru þara noastrã indicaþia rãmâne opþionalã.

128
 Clasa II
l Ischemia silenþioasã. S-au adus dovezi ale utilitãþii antrenamentului fizic în
reducerea sarcinii ischemice totale.
l Angorul de efort stabil cu prag anginos înalt.
l Angorul vasospastic. Se indicã doar în situaþia în care bolnavii sunt decon-
diþionaþi fizic sau prezintã ºi alþi factori de risc pentru cardiopatia ischemicã.
l Dupã PTCA la bolnavii fãrã IMA în antecedente. La bolnavii decondiþionaþi
fizic recuperarea este în general indicatã; la restul bolnavilor rãmâne opþionalã
deoarece nu modificã procentul de restenozãri, deºi unele studii raporteazã
reducerea incidenþei accidentelor coronariene acute ulterioare.
B. Cardiopatiile valvulare
Clasa I
l Recuperarea se indicã postintervenþie chirurgicalã. De regulã bolnavii sunt
decondiþionaþi sever prin inactivitate prelungitã anterior intervenþiei chirurgicale.
Este identicã cu cea a coronarienilor operaþi, dar se va þine cont de defectele
valvulare restante ºi de prezenþa sau absenþa hipertensiunii pulmonare (HTP).
Clasa II
l Recuperarea valvularilor neoperaþi, anterior intervenþiei chirurgicale, în
cazul în care aceºtia prezintã factori de risc pentru intervenþia chirurgicalã: obe-
zitate, insuficienþã respiratorie, decondiþionare muscularã severã.
l Valvulari cu indicaþie operatorie care refuzã sau nu pot efectua intervenþia
chirurgicalã. Recuperarea se indicã în scopul menþinerii unei capacitãþi de efort
convenabile.
l Bolnavi valvulari neoperaþi fãrã indicaþie chirurgicalã care doresc sã-ºi
creascã capacitatea de efort.
C. Cardiopatiile congenitale
Clasa II
l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiþionaþi
fizic, anterior intervenþiei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurtã
duratã ºi intense.
l Bolnavi cu intervenþii paliative. Pot urma un program de recuperare care va
urmãri în primul rând evitarea decondiþionãrii fizice a bolnavilor.
D. Insuficienþa cardiacã cronicã
Clasa I
l Bolnavi cu IC în clasa II ºi III NYHA cu performanþã sistolicã a VS scãzutã.
Antrenamentul fizic creºte cu 25-30% capacitatea de efort ºi contribuie la ame-
liorarea miopatiei periferice.
l Recuperarea se iniþiazã în spital ºi se continuã ambulator, instituþionalizat
sau neinstituþionalizat. Este zilnicã, de intensitate moderatã ºi de duratã lungã
(3-4 luni).

129
 Clasa II
l Bolnavi cu ICC în clasa NYHA IV. Intrã în discuþie exclusiv exerciþiile respi-
ratorii ºi eventual de mers care împiedicã sau întârzie invalidarea bolnavilor.
l Bolnavii cu indicaþie de transplant cardiac (indicaþie de viitor în þara noas-
trã). Recuperarea fizicã poate întârzia momentul transplantului ºi scãdea riscul
acestuia (adus de decondiþionarea fizicã severã a bolnavilor).
E. Posttransplant cardiac
Aceastã indicaþie nu are încã valoare practicã pentru þara noastrã, rãmânând
o indicaþie de viitor.
Clasa I
l Este obligatorie la toþi bolnavii posttransplant cardiac, dar este întârziatã o
perioadã de 3 luni de la intervenþia chirurgicalã, perioadã în care apar majori-
tatea complicaþiilor infecþioase sau de tip rejet.
F. Hipertensiunea arterialã
Clasa II
l Activitatea fizicã reduce valorile TA, complicaþiile ºi incidenþa cardiopatiei
ischemice asociate. De regulã este o recuperare fizicã neinstituþionalizatã sau
instituþionalizatã ambulatorie. Antrenamentul fizic instituþionalizat în servicii de
recuperare va fi fãcut numai în cazuri speciale. Indicaþia rãmâne opþionalã pen-
tru þara noastrã.
G. Arteriopatii ale membrelor inferioare
Clasa I
l Recuperarea se indicã în stadiul II ºi III de evoluþie a bolii (clasificarea
Leriche-Fontaine). O evaluare cardiacã prealabilã este obligatorie. Se va desfã-
ºura ambulator instituþionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gim-
nasticã vascularã, exerciþii de mers etc). Durata este mai prelungitã decât în
cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sãptãmâni. Rezultatele se apreciazã prin
creºterea substanþialã a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezulta-
tele asupra evoluþiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare).
l Bolnavii dupã chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor.
Clasa II
l Dupã angioplastie perifericã.
H. Cazuri particulare
l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fãcut pe subiecþi de
sex masculin. De asemenea, aderenþa la programele de recuperare fizicã a
femeilor este redusã. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperãrii
la femei, rezultatele obþinute atât în creºterea capacitãþii de efort cât ºi în influen-
þarea bolii cardiace fiind similare cu cele obþinute la bãrbaþi. În schimb be-
neficiile psihologice sunt crescute faþã de cele obþinute la bãrbaþi (depresia mai

130
des întâlnitã la femei), la fel ca ºi beneficiul în influenþarea altor factori de risc ai
cardiopatiei ischemice (obezitate etc.).
l Bolnavii vârstnici. Timp de mulþi ani recuperarea bolnavilor vârstnici nu a
fost consideratã beneficã, pe de o parte considerându-se cã factorii de risc pentru
cardiopatia ischemicã nu mai opereazã la aceastã categorie de bolnavi, iar pe de
altã parte considerându-se cã prezenþa altor afecþiuni nu permite creºterea calitãþii
vieþii ºi a duratei de viaþã a bolnavilor. Studiile efectuate în ultimii 10 ani au dovedit
cã la aceºti bolnavi recuperarea este beneficã, beneficiul absolut fiind mic, dar
beneficiul relativ (procentual) fiind mare atât în ceea ce priveºte creºterea capaci-
tãþii de efort, dar ºi ameliorarea calitãþii vieþii. Dovedirea utilitãþii combaterii factori-
lor de risc la bolnavii vârstnici constituie un motiv în plus pentru recuperarea aces-
tei categorii de bolnavi. De asemenea, numãrul intervenþiilor chirurgicale pe cord
la vârstnici, în continuã creºtere, aduce o indicaþie în plus pentru recuperarea car-
diovascularã. Recuperarea va fi mai lentã (6-12 sãptãmâni) ºi se va recurge
frecvent la efortul moderat. În metodologia de recuperare se va þine cont de proble-
mele particulare ale vârstei ºi în primul rând de afecþiunile osteoarticulare.

II. CONTRAINDICAÞIILE RECUPERÃRII

CARDIOVASCULARE
Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea afecþiunilor
supuse recuperãrii. Contraindicaþiile se referã strict la mãsurile de recuperare
fizicã, mãsurile de recuperare psihologicã ºi de prevenþie secundarã fiind nece-
sar a fi aplicate. Aceste contraindicaþii sunt:
- insuficienþa cardiacã cu semne de decompensare (sindrom congestiv pre-
zent)
- angorul instabil
- aritmiile ventriculare severe
- hipertensiunea arterialã pulmonarã (TAPs > 60 mmHg)
- hipertensiunea arterialã severã
- tromboza intracavitarã voluminoasã sau pediculatã
- revãrsat pericardic moderat sau mare
- antecedente recente de embolie pulmonarã sau tromboflebitã
- cardiomiopatiile obstructive (obstrucþie moderatã - severã)
- stenoza aorticã severã sau simptomaticã
- stenoza mitralã strânsã
- afecþiunile inflamatorii sau infecþioase evolutive
- handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.

III. STRUCTURA ªI ORGANIZAREA UNITÃÞILOR DE

RECUPERARE CARDIOVASCULARÃ
Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare, compartimente de
recuperare, secþii de recuperare, centre de recuperare. Unitatea de bazã este
serviciul de recuperare.

131
 În toate cazurile, unitãþile de recuperare trebuie sã aibã disponibile câte-
va paturi în care se pot acorda îngrijiri de terapie intensivã sau sã fie în
apropierea unei secþii de terapie intensivã cu profil coronarian sau cu alt
profil.
I. Serviciul de recuperare
Laborator de testare - evaluare
- poate fi al unitãþii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat
- bicicletã ergometricã (1)
- ± covor rulant
- ecg cu 6 canale
- defibrilator
- ergospirometru
- trusã de urgenþã pentru reanimare
Salã de antrenament
- biciclete ergometrice (2)
- monitor ecg
- defibrilator
- trusã de urgenþã pentru reanimare
Salã de aºteptare
Secretariat
Grup sanitar; vestiare
Personal
- medic cu competenþã în testarea de stres
- profesor CFM (2)
- asistentã medicalã (2) dintre care 1 cu specializare în dieteticã
- psiholog cu 1/2 normã
II. Compartimentul de recuperare
-1 serviciu de recuperare
- dotat ºi cu ecograf (1)
- psiholog cu 1 normã
- 10-25 paturi dotate corespunzãtor cu medici ºi personal medical
III. Secþia de recuperare
l Organizare identicã cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50
paturi
l La laboratorul de testare, opþional:
- eco Doppler (1)
- Holter (1)
IV. Centrul de recuperare
l Organizare identicã cu a secþiei de recuperare cu urmãtoarele modificãri:
l opþional, mai multe secþii de recuperare
l laborator de testare dotat ºi cu:

132
 - covor rulant
- telemetrie ecg
- Holter
- ergospirometru pentru respiraþie în circuit închis
- Doppler color
- laborator de lipidologie
- 2 sãli de antrenament
- recuperare fizicã faza 1
- recuperare fizicã faza 2 ºi 3
l Are ºi atribuþii didactice ºi metodologice.
Se recomandã ca, în funcþie de posibilitãþi, serviciile de recuperare sã fie
organizate pe lângã toate spitalele municipale; compartimentele sau secþiile de
recuperare, pe lângã spitalele judeþene; centrele de recuperare ar urma sã fiinþe-
ze în centrele universitare sau în unele staþiuni balneoclimaterice cu experienþã
în domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.).

IV. METODOLOGIA RECUPERÃRII

Recuperarea cardiovascularã se desfãºoarã în trei faze.
Faza I sau intraspitaliceascã se aplicã la bolnavii post IMA sau postchirurgie
cardiacã.
La aceastã categorie de bolnavi se poate include o fazã intermediarã care
dureazã de la externare pânã la includerea în programele de recuperare, având o
duratã de 1-3 sãptãmâni (4-6 sãptãmâni post chirurgie cardiacã).
Faza II sau recuperarea propriu-zisã, în care bolnavul obþine capacitatea
maximã de efort în raport cu afecþiunea pe care o prezintã. Se poate desfãºura:
a. Cu spitalizare iniþialã (2-3 sãptãmâni)
- în secþii sau compartimente de recuperare
- bolnavii cu complicaþii:
- tulburãri de ritm
- insuficienþã ventricularã stângã
- anevrism ventricular
- capacitate de efort sub 5 METS (opþional)
- în scop de cercetare
- opþional ºi pentru alte categorii
b. Ambulatoriu instituþionalizat
- servicii de recuperare
- toate cazurile necomplicate
c. Ambulatoriu neinstituþionalizat
- cazurile necomplicate când (b) nu este disponibilã
- cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare
- fãrã control periodic în serviciile de recuperare (control sãptãmânal la car-
diologul curant)

133
 Faza lll de menþinere, cu duratã indefinitã. Bolnavii îºi menþin capacitatea de
efort pe care au câºtigat-o în faza II pe care eventual ºi-o amelioreazã.
Se desfãºoarã ambulator neinstituþionalizat. În cazul în care existã posibilitãþi
se poate desfãºura ambulator instituþionalizat (cu grupe de coronarieni) sau in-
traspitalicesc în spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate
efectua cure periodice (anuale).
Faza I
- IMA; postoperator
- în mediu spitalicesc
- scop: asigurarea capacitãþii de autoîngrijire ºi independenþei de deplasare
- cost energetic 2-4 METS
Etapa 1
- ziua 1-4
- începe la 24 ore de la evenimentul acut dacã bolnavul este asimptomatic
(fãrã durere)
- miºcãri libere în pat
- exerciþii de respiraþie; miºcãri pasive ºi active ale membrelor (asistat)
- bolnavul ºade în pat ºi se hrãneºte singur (din ziua a 2-a)
- ºade în pat cu picioarele atârnând la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a)
- foloseºte o comodã aºezatã lângã pat (din ziua 2-3)
- toaletã parþialã în pat (asistat) din ziua 2-3
Etapa 2
- ziua 5-8
- ºade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lângã pat)
- se deplaseazã liber în salon (iniþial asistat) ºi la baie (lângã salon)
- toaletã parþialã la baie
- în ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat)
Etapa 3
- ziua 9-12 (14)
- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi
- coborârea ºi urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat)
- în preziua externãrii TE limitat de simptome
- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecvenþã cardiacã maximã)
- maximal (opþional)
- Mobilizarea este asistatã de (în funcþie de posibilitãþi):
- profesor CFM
- asistentã medicalã
- medic
- FC de repaus nu trebuie sã depãºeascã 90/min, iar în cursul mobilizãrii nu
trebuie sã creascã peste 10-20 bãtãi/minut faþã de FC de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg

134
 - FC va fi înregistratã iniþial de persoana care asistã mobilizarea; ulterior bol-
navul va fi instruit pentru a-ºi calcula singur FC de repaus ºi pe parcursul mobili-
zãrii neasistate.
În IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dacã complicaþiile apar pe parcurs,
mobilizarea se întrerupe; dupã rezolvarea complicaþiilor mobilizarea se reia din
etapa în care a fost întreruptã.
Faza intermediarã
- duratã:1-2 sãptãmâni
- loc: la domiciliu
- scop:
- menþinerea rezultatelor obþinute în faza I
- creºterea capacitãþii de efort cu 1-2 METS (opþional)
- se continuã activitãþile fizice din faza 1
- se asociazã mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi
- activitãþi casnice uºoare.
Faza II are ca scop:
- sã redea bolnavului maximum din capacitatea fizicã compatibilã cu starea
funcþionalã a cordului
- creºterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS în IC)
- reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
- ameliorarea circulaþiei colaterale (discutabil)
- ameliorarea performanþei cardiace (discutabil)
- terminatã, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.
Este precedatã obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu
IMA, dacã acesta nu s-a efectuat preexternare ºi de un examen clinic eco ºi ecg,
eventual Holter care încadreazã bolnavii într-o clasã de risc evolutiv (vezi anexa).
Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei în circuit ºi a pragului anaerob
(lactat) rãmâne opþionalã (pentru þara noastrã).
Faza a II-a are o duratã de 3-6 sãptãmâni, în anumite cazuri 6-12 sãptãmâni
sau peste (insuficienþa cardiacã). Numãrul de ºedinþe de antrenament va fi de
20-40.
Metodologia fazei a II-a
ªedinþa de antrenament (A)
l durata 30-60 min
l structura:
- încãlzire 10 min
- antrenament propriu-zis 30-40 min
- revenire 10 min
- jocuri agrement (tranziþia spre faza III) 10-30 min
- Antrenament: - continuu
- cu intervale

135
 l tipuri de efort:
- exerciþii fizice (inclusiv izometrice - nu în IC)
- cicloergometru
- efort în apã (inclusiv înot)
- mers rapid (jogging)
- în IC exerciþii fizice, mers rapid ± cicloergometru
Supravegherea antrenamentului
l FC (determinatã de cãtre bolnavi în cazul recuperãrii ambulatorii neinsti-
tuþionalizate)
l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis)
l TA
l monitorizare ecg
- IC congestivã sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- disritmii cardiace maligne în antecedente (FiV resuscitatã, TV, EV > 3
Lown sau TV nesusþinutã)
- TAs nu creºte sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
l intensitatea efortului
l efort intens:
- nu în IC
- 60% din VO2Mx
- FC: 70-75% din FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 bãtãi/min sub pragul anginos
- 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante)
l scala Borg
- 12-14 optim
- sub 12 ineficient
- peste 16 periculos
l efort moderat:
- singurul indicat în IC ºi în cazul recuperãrii ambulatorii neinstituþio-
nalizate
- 50% din VO2Mx
- FC 60% din FCMxt
- fãrã risc aritmogen sau de scãdere a performanþei VS
l Frecvenþa antrenamentului
- 3-5 ºedinþe/sãptãmânã (3 minimum obligatoriu)
- zilnic (obligatoriu în IC)
Mãsurile de prevenþie secundarã ºi recuperarea psihologicã vor fi aplicate pe
parcursul întregii faze, ca de altfel ºi în faza III.

136
 La sfârºitul fazei II se va face evaluarea capacitãþii de efort postantrenament
printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la
bolnavii la care trebuie sã li se facã expertizarea capacitãþii de muncã ºi care
doresc sã-ºi reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opþional.
Expertizarea capacitãþii de muncã se va face în colaborare cu medicul de
expertizã a capacitãþii de muncã, având în vedere cã un bolnav poate presta o
activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO2Mx realizat
la testul de efort ºi o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum
60% din VO2Mx realizat la TE.
Faza III
l loc:
- ambulatoriu neinstituþionalizat
- cluburile coronarienilor
- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III
l scop:
- menþinerea capacitãþii fizice realizate în faza II
- eventual creºterea capacitãþii fizice
- cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS)
l durata: toatã viaþa
l metodologie:
- ca în faza II + jocuri recreative
- practicarea unor sporturi
- cele indicate (vezi anexa)
- 1-2 cure anuale a 18 zile în servicii de recuperare de faza III (Spitalul de
Recuperare a BCV Covasna, etc).

V. MÃSURI DE PROFILAXIE SECUNDARÃ ÎN

RECUPERAREA CARDIOVASCULARÃ
Sunt parte integrantã a programelor de recuperare cardiovascularã.
Ideal necesitã o echipã complexã de recuperare: medic, psihoterapeut, diete-
tician, kinetoterapeut. În absenþa acesteia se realizeazã de cãtre medic ºi even-
tual asistenta socialã. Este indispensabilã colaborarea familiei.
Vor fi luaþi în considerare urmãtorii factori de risc:
Fumatul - este total ºi definitiv proscris.
Obezitatea - se va urmãri obþinerea unui indice de masã corporalã între 22-
25 kg/m2; obþinerea unei reduceri mai puþin importante a greutãþii poate fi bene-
ficã. Greutatea corporalã va fi redusã treptat pentru a evita riscul trombotic.
Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi ºi sub 190 g/sãptãmânã.
Stresul ºi tipul A de personalitate - în aceste condiþii, programelor de antre-
nament fizic li se asociazã ºedinþe de relaxare, biofeedback, psihoterapie de
grup ºi individualã. Recuperarea necesitã colaborarea anturajului, inclusiv de la
locul de muncã.

137
 Hipertensiunea arterialã - are ca scop scãderea TA < 130/80 mmHg, dar ºi
reducerile care nu ating valorile þintã pot fi benefice. Se recomandã tratament
nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), ºi medicaþie anti-
hipertensivã individualizatã.
Diabetul zaharat ºi scãderea toleranþei la glucozã - se urmãreºte echili-
brarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei cât mai apropiate de cele nor-
male. Se vor evita atât episoadele de hiperglicemie, cât ºi cele de hipoglicemie.
Mijloacele sunt cele clasice: dietã ºi hipoglicemiante.
Dislipidemia - dieta hipolipidicã se va indica indiferent de valoarea lipidelor
serice.
- Dacã colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la dietã cu con-
trol peste un an.
- Dacã colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo,
HDLCo, TG.
l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va
indica dietã ºi control anual
l bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va
indica dietã ºi control peste 6-8 sãptãmâni
l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se va continua dieta cu
control anual
l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va
recurge la dietã mai severã cu control peste 6 luni
l dacã valorile fracþiunilor lipidice se normalizeazã se continuã dieta pre-
scrisã anterior
l dacã valorile uneia sau mai multor fracþiuni lipidice rãmân crescute se va
recurge la medicaþia hipolipemiantã în funcþie de tipul de hiperlipoproteinemie
(statine, fibraþi sau asociaþia statine + fibraþi).
Medicaþia utilizatã în recuperarea cardiovascularã
Nu existã o medicaþie specificã. Medicamentele vor fi utilizate în funcþie de
boala cardiovascularã de bazã, conform normelor expuse în recomandãrile
respective.

CONCLUZII
Ghidul prezent a fost elaborat în funcþie de posibilitãþile actuale ºi existente în
þara noastrã.
Pentru a putea fi aplicat pe întreg teritoriul este nevoie de mãsuri administra-
tive care sã permitã organizarea ºi funcþionarea reþelei de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari.

138
Anexa 1
Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la
pacienþii cardiaci ºi pentru prescrierea antrenamentului fizic

NIVELUL RISCULUI

REDUS
l evoluþie clinicã fãrã complicaþii în timpul spitalizãrii (fãrã recidive
ischemice, insuficienþã cardiacã sau aritmie ventricularã severã)
l capacitate funcþionalã bunã (> 6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni sau
mai mult) de faza acutã
l funcþie ventricularã stângã sistolicã pãstratã
l fãrã ischemie miocardicã rezidualã în repaus sau efort
l fãrã aritmie ventricularã severã în repaus sau efort
MEDIU
l capacitate funcþionalã medie (5-6 METS) la distanþã (3 sãptãmâni
sau mai mult) de la faza acutã, prag anginos ridicat
l funcþie ventricularã stângã sistolicã moderat alteratã
l ischemie miocardicã rezidualã moderatã ºi/sau subdenivelare de
segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardicã
reversibilã în absenþa explorãrilor izotopice sau ecocardiografice
l aritmie ventricularã clasa I sau II Lown în repaus sau la efort
RIDICAT
l evoluþie clinicã complicatã în timpul spitalizãrii (insuficienþã car-
diacã, ºoc cardiogen ºi/sau aritmie ventricularã severã)
l stop cardiac resuscitat
l capacitate funcþionalã scãzutã (< 5 METS) la distanþã (3 sãptãmâni
sau mai mult) de la faza acutã
l funcþie ventricularã stângã sever alteratã (fracþie de ejecþie < 30%)
l ischemie miocardicã rezidualã severã (angor de efort invalidant,
prag anginos scãzut ºi/sau subdenivelare de segment ST mai mare
de 2 mm la electrocardiograma de efort)
l aritmie ventricularã complexã (clasa III, IV ºi V Lown) în repaus sau
la efort

139
 Anexa 2
Sporturi indicate, indiferente ºi contraindicate în faza a III-a
a recuperãrii

SPORTURI INDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Mers ++ 0 50-60% 50 antrenament
excelent, ieftin,
accesibil
Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 indicat prin excelenþã
în faza III
Vâslit +++ + 90% 100-125 bolnavi bine antrenaþi,
cu funcþia VS intactã,
sub 60 de ani
Nataþie +++ ++ 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi,
fãrã IVS
Patinaj +++ + 90% 75-100 bolnavi bine antrenaþi
Golf ++ 0 70-80% 50-75 efort fragmentat,
în weekend
Schi +++ + 90% 75-100 excelent pe plan
nordic circulator

SPORTURI INDIFERENTE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Schi alpin + ++ 100% 100-125 nu în condiþii de frig
(-5°C)
efect moral important,
posibil solicitãri crescute
brusc
Tenis de + ++ 100% 100-125 efort moral important,
câmp eforturi bruºte ºi
intense
Tir sportiv 0 60% 50-75 puþin accesibil în þara
noastrã
Tenis de + + 80% 75 stres
masã
Volei + 0 90% 75-100 excelent

140
 Continuare anexa II

SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaþii
FCMxt) (watt)
Alpinism +++ +++ max. 100 antrenament excelent;
riscul pierderilor supl.
(condiþii meteo, acci-
dente)
Atletism +++ +++ max 100-125 pierderea de energie
creºte rapid la nivel
înalt; rezervat tinerilor
cu IM mic
Pilotaj 0 ++ max. 75-100 stres
Baschet + +++ ritm prea rapid
Fotbal + +++ efort intens,
stres brusc
Judo 0 +++ contracþii izometrice,
blocaj respirator
Pescuit la munte - condiþii
sportiv ++ ++ 90% 100-125 meteo, accidente;
la mare - contracþii izo-
metrice prelungite,
stres
Sãrituri 0 +++ apnee, frig, emoþii
Rugbi + +++ efort intens ºi brusc,
stres, contracþii izo-
metrice
Iahting 0 +++ contracþii izometrice,
rãu de mare

Valoare: Risc:
0 efect circulator nul 0 fãrã risc
+ efect circulator moderat + poate declanºa anginã, aritmie
++ efect circulator crescut ++ riscant
+++ efect circulator foarte intens +++ risc de moarte subitã
coronarianã

141
 Anexa 2 bis
Scala Borg de autoevaluare a intensitãþii efortului

Efort minim 7
8
Foarte uºor 9
Destul de uºor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
Epuizant 19
20

142
 Anexa 3
Recomandãri pentru testarea de efort

Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metodã de diagnostic ºi evaluare a

cardiopatiei ischemice, dar ºi a altor boli cardiovasculare.
Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor în programe de
recuperare fizicã ºi eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperãrii.

INDICAÞIILE TE
CLASA I
Indicaþii unanim acceptate
Cardiopatie ischemicã
l diagnosticul CI la adulþi (inclusiv cu
BRD) cu simptome tipice pentru CI
l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi
ischemiei la bolnavii cu CI certã
l evaluarea capacitãþii funcþionale ºi
prognosticul post IMA
l evaluarea capacitãþii funcþionale
dupã revascularizare miocardicã
l evaluarea capacitãþii funcþionale
postrecuperare la bolnavii la care
este necesarã expertiza capacitãþii
de muncã
lnsuficienþã cardiacã
l diagnosticul dispneei
l evaluarea capacitãþii funcþionale
l confirmarea indicaþiei de transplant
cardiac
Tulburãri de ritm
l diagnosticul TR, cauzã a unor simp- l localizarea BAV (supra- sau infra-
tome induse de efort (palpitaþii, sin-
copã etc)
l efectul efortului asupra TR supra-
ventriculare sau ventriculare certe
l diagnosticul TR induse de efort la l evaluarea rezultatelor tratamentului
bolnavi cu cardiopatii cu potenþial
aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)
CLASA II
Indicaþii probabile, încã controversate
Cardiopatie ischemicã
l evaluarea bolnavilor cu simptome
sugestive pentru tulburãri de ritm
induse de efort
l diagnosticul CI la bolnavii aflaþi sub
tratament digitalic
l evaluarea bolnavilor cu angor
vasospastic
l evaluarea anualã a bolnavilor cu CI
certã
l evaluarea subiecþilor asimptomatici
peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI
lnsuficienþã cardiacã
l evaluarea prognosticului
l evaluarea evoluþiei sub tratament
Tulburãri de ritm
l diagnosticul BNS
hisian)
Valvulopatii
l evaluarea capacitãþii funcþionale
chirurgical
l diagnosticul CI asociate

143
l studiul funcþiei pacemakerelor cu
frecvenþã adaptabilã
Toate bolile cardiovasculare
l evaluarea capacitãþii funcþionale
atunci când se impune expertiza
capacitãþii de muncã
l evaluarea capacitãþii funcþionale
anterior includerii în programe de
recuperare fizicã
l studiul eficienþei medicamentelor asupra capacitãþii funcþionale
HTA
l determinarea profilului tensional de
efort
l diagnosticul CI asociate
Toate bolile cardiovasculare
l evaluarea rezultatelor tratamentului
asupra capacitãþii funcþionale ºi simpto-
melor efort induse (cazuri speciale)
l evaluarea rezultatelor recuperãrii

CONTRAINDICAÞIILE TE
l Infarctul miocardic acut în primele 6
zile de evoluþie
l Angina pectoralã de repaus
l Insuficienþa ventricularã stângã
simptomaticã severã, sindrom con-
gestiv sever
l Disritmii cardiace potenþial pericu-
loase pentru viaþã
l Pericarditele acute
l Miocarditele
l Endocarditele
l Hipertensiunea arterialã severã
(TAS > 200 mmHg sau TAD > 120
mmHg)
l Stenoza aorticã severã, cardiomio-
patia hipertroficã obstructivã
l Embolia pulmonarã ºi infarctul pul-
monar
l Tromboflebita profundã sau superfi-
cialã
l Boli acute sau boli generale severe
l Afecþiuni neuromusculare, muscu-
loscheletale sau articulare care nu
permit efortul fizic
l Boli metabolice decompensate, ca
diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul
l Incapacitatea sau refuzul bolnavului
de a efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

l Obþinerea frecvenþei maximale.
l Durere anginoasã de gravitate medie, progresivã cu creºterea efortului.
l Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.
l Extrasistolie ventricularã agravatã de efort (peste 25% din bãtãi).
l Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate).
l Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricularã.
l Tulburãri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de grad II ºi III
l Semne de ataxie.
l Semne de insuficienþã circulatorie perifericã (paloare, puls diminuat în
amplitudine, transpiraþii reci, cianozã).
l Scãderea TA cu peste 20 mmHg ºi a pulsului cu 5 bãtãi/min.

144
 l Creºterea TA peste 230/130 mmHg.
l Obosealã ºi dispnee extreme.
l Defect tehnic în monitorizarea bolnavului.
l Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE
Dotare: Tipul testãrii:
l cicloergometru l TE maximal limitat de simptome
l covor rulant (opþional) l TE submaximal (85% din FcMx teo-
l tensiometre reticã) preexternare post IMA (opþio-
l electrocardiograf nal)
l defibrilator l paliere de 25 (30 W) ºi 3' duratã
l droguri pentru asistenþa de urgenþã l în IC paliere de 10 W ºi 1' duratã
l pentru covor rulant protocol Bruce
sau Balke

Personal:
l medic cardiolog sau opþional
internist
l asistenta medicalã sau profesor
CFM specializaþi în TE
l medic disponibil pentru asistenþa de
urgenþã
Supraveghere:
l ecg standard (12 derivaþii) pre TE
l monitorizare V5-V5R sau V1-V6
l FC supravegheatã permanent (ecg)
l TA determinatã la sfârºitul fiecãrui
palier
l la sfârºitul TE ecg în 12 deviaþii din 3'
în 3', pânã la dispariþia modificãrilor
ecg declanºate de efort (Mx 12 min)

INTERPRETAREA TE
Modificãri ecg
TE pozitiv:
l subdenivelare ST orizontalã sau descendentã >1 mm la 0,08 s de la punc-
tul J
l supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaþie de diskinezie
ventricularã)
l modificãri adiþionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificãri ST de repaus
l pseudonormalizarea ST ºi T concomitent cu durere toracicã
l inversarea undei U
TE negativ:
l absenþa criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt

145
 TE neconcludent:
l absenþa criteriilor de pozitivitate, dar FC în efortul maxim < 85% FCMxt
Capacitatea funcþionalã
l respiraþie în circuit închis sau calculatã din tabele în funcþie de efortul
maxim, greutatea corporalã
l exprimare în METS (1 METS = 3,5 ml O2/kg/min)
l NYHA
I > 7 METS
II 5-7 METS
III < 5 METS
IV < 3 METS
Evaluarea consumului miocardic de O2
l calcularea DP* (FC x TAS) în efortul maxim (DP + modificãri ST)
l < 15.000 - ischemie severã
l 15.000-30.000 - ischemie moderatã
l > 30.000 - ischemie uºoarã
*DP = dublu produs

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENÞA DE URGENÞÃ

ÎN LABORATOARELE DE TE

Obligatorii Opþionale
Atropina Nitroglicerina
Izoprenalina Dopamina
Lidocaina Furosemid
Verapamil (f) Morfina
Nitroglicerina (tb) Bicarbonat de sodiu
Adrenalina Miofilin
Dobutamina
Ser fiziologic
Glucozã 5%

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation - Guidelines for

Cardiac Rehabilitation programs. Second Edition Human Kinetics, Champaign IL, 1995.
2. Branea I., Gaiþã D. et al. Benefit of exercise training in elderly patients with chronic
heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214.
3. Branea I., Gaiþã D. et al. Benefit of long-term exercise training in patients with left
ventricular disfunction concording survival and clinical events. Canadian J. Cardiol. 1997;
13b:166-167.

146
 4. Branea I., Gaiþã D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skele-
tal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990;
31(6):180c.
5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail „Réadaptation et épreuve d'effort“ de la
Société française de cardiologie. Enquete coopérative sur les suites de la chirurgie car-
diaque au cours de la réadaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73.
6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of
the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J.
Cardiol. 1992; 69:274-9.
7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in
chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic
function. Circulation 1992; 85:2119-31.
8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J.
Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173.
9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. În: Heart dis-
ease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996.
10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. În: Wenger N.K.,
Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and
Sons 2nd Edition 1984.
11. Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta-
analytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9.
12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects
of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll.
Cardiol. 1995; 25:789-96.
13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive
rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9.
14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins,
Baltimore 1993.
15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories.
Circulation 1995; 91, 3:912-920.
16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling pro-
gramme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term ran-
domised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5.
17. Pyörälä K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease
in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31.
18. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la practique
des épreuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92.
19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery dis-
ease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181.
20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari,
Clusium, Cluj-Napoca 1995.
21. Zdrenghea D. Testarea de stres în cardiopatia ischemicã. Sincron, Cluj-Napoca
1993.
22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualitãþi în recuperarea fizicã a
cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24.
23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary
prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995.
24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary
prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April
1992, Tours (F) July 1992.

147