B.F. 2010 1 Insuficenţă renală acută - CAZUL I 1.

Culegerea de date Date fixe NUME SI

PRENUME : C.Z. VARSTA: 19 ani SEX: feminin STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA: studentă NATIONALITATEA: romana RELIGIA: ortodoxa ANTECEDENTE
HEREDOCOLATERALE: lipsite de importanţă. APP neagă ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh Date variabile orientată temporo-spaţial ROT – prezente RP –
prezente PULS 80b/min TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg GREUTATE 59 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m TEMPERATURĂ 37,8 0 C SEMNE ŞI SIMPTOME - icter - stare generlă
relativ alterată - dureri abdominale - oligo-anurie - febră DATA INTERNĂRII 1.03.2009
DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE Insuficenţă renală acută 2. Evaluarea cazului la
internare Pacienta în vârstă de 19 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în
data de 1.03.2009. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor
prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei şi
acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală. 3. Analiza şi
interpretarea datelor Diagnostic de îngrijire a. Nevoia de a elimina este alterată prin
eliminarea inadecvată din cauza afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie b. Nevoia de a-
şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată prin hipertermie din cauza
infecţiei manifestată prin febra moderată. B.F. 2010 2 c. Nevoia de a dormi este alterată prin
dureri lombare din cauza oboselii, manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie,
indispozoţie, iritabilitate. 3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:
Denumirea analizei Valorile pacientei Valori normale VSH 10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h
Hematocit 20 % 42% Hemoleucograma Hemoglobina 6,6g% 13+2g% Leucocite 11000/mm3
6-8000/mm3 Cl 90mEq/l 94-111mEq/l Acid uric 3mg% 2-6mg% Uree 0,11gr/1000ml 0,20-
0,40gr/1000ml Creatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg% K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/l Ca 3,4mEq/l 4,5-
5,5 mEq/l 4. Evaluarea cazului În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului
Municipal in data de 17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune
efectuarea a 9 şedinte de hemodialză după care se reia diureza. După iniţierea hemodializei
(HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a şasea zi de dializă se reia diureza
progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă, moment în care se întrerupe HD. Se
instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie. În urma
obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidroelectrolitic şi
acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale. Starea psihică a pacientei este
îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei prescrisă de medic. Investigaţiile de
laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul uric în limite normale, dar
fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută. La urina din 24 h se
evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei. Se continuă tratamentul medicamentos şi
igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi de la internare starea pacientei începe să arate o
uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile acordate dând rezultate. Pacienta se externează
după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu următoarele recomandări: 1) Regim
alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu diureza + 500 ml 2)
Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile 3) Control peste 5 zile, clinic
şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree, creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază
alcalină). B.F. 2010 3 CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE ROLUL DELEGAT AL
ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE ROL PROPRIU 1.03.2009 pacienta să fie
echilibrată hidro-elecrolitic şi acido-bazic efectuez igiena personală a pacientei recoltez la
indicaţia mediculului sânge şi urină pentru ionograma serică şi urinară în vederea stabilirii
bilanţului hidric verific si evaluez la intrarea/iesirea din tura 1. Nevoia de a elimina
Eliminarea urinară inadecvată (insuficentă cantitativ şi calitativ) Afecţiune renală manifestată
prin oligoanurie ( deficit de producere a urinii) asigur un micro-climat corespunzător (aerisire,
camera încălzită la 20-22 C) cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii bilanţul hidric ingesta-
excerta efectuez hidratarea parenterală cu soluţii izotonice (glucoza 10% 2000ml, ser
fiziologic, soluţie molară KCl) de 2 ori /zi asigur hidratarea orală a organismului monitorizez
funcţiile vitale şi vegetative administrez vitaminele B1, B6, B12, C500 la indicaţia medicului
de cel putin 2 ori /zi sau la nevoie notez în FO: diureza, TA, temperatura, pulsul, respiraţia
recoltez urina pentru examene chimice şi bacterilologice Pacientul să nu prezinte complicaţii
cutanate şi respiratorii servesc pacienta la pat (când este cazul) cu urinar şi bazinet
administrez antiseptice urinare, sul verific si evaluez la intrarea/iesirea din tura schimb
lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie recoltez urina pentru examene chimice şi
bacterilologice verific si evaluez la intrarea/iesirea din tura administrez antiseptice urinare,
sulfamide, antibiotice, conform indicaţiei medicului Pacientul să fie echilibrat psihic asigur o
atmosferă caldă, răspund promt şi plină de solicitudine la chemarea pacientului evaluez
indeplinirea obiectivului la iesirea din tura încurajez pacientul să-şi exprime gândurile şi
sentimentele în legărură cu problema de dependenţa 2.03.2009 Pacientul să-şi menţină
aerisesc încăperea administrez medicaţia recomandată de medic: de cel putin 2 ori /zi sau la
nevoie B.F. 2010 4 2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale, alterare
prin hipertermie, din cauza infecţiei manifestată prin febră moderată temperatura corpului în
limite normale asigur o îmbracăminte lejeră antitermice antibiotice aplic comprese reci,
împachetări reci, comprese cu gheaţă, fricţiuni încălzesc pacientul în caz de frisoane Pacientul
să fie echilibrat electrolitic calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h servesc pacientul cu
cantităţi mari de lichide (2l/zi) pentru a prevenii deshidratarea Pacientul să aibă o stare de bine
fizic şi psihic pe tot parcursul spitalizării schimb de câte ori este nevoie lenjeria de pat şi de
corp evaluez indeplinirea obiectivului la iesirea din tura menţin igiena tegumentelor pregătesc
psihic pacientul, înaintea tehnicilor de recoltare şi examinare 5.03.2009 Nevoia de a dormi
este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii manifestată prin disconfort fizic şi psihic,
apatie, indispoziţie Pacientul să prezinte o stare de bine fizic Aşez pacientul pe pat în decubit
dorsal pentru a-I ameliora durerile administrez antialgice la indicaţia medicului:Algocal-min
1fiolă a 2mli.m. şi antiseptice Papaverină 1 fiolă a 0,24g i.v Pacientul să fie echilibrat psihic
liniştesc pacientul cu privire la starea sa, explicându-I scopul şi natura intervenţiilor
administrez medicaţia recomandată de medic familiarizez pacientul cu mediul său ambiant
asigur un mediu de securitate, linişte evaluez indeplinirea obiectivului la iesirea din tura
6.03.2009 Menţin obiectivele care mi le-am propus B.F. 2010 5 CAZUL II 1. Culegerea de
date Date fixe NUME SI PRENUME : A.G. VARSTA: 23 ani SEX: feminin STAREA
CIVILA: necasatorită OCUPATIA: studentă NATIONALITATEA: romana RELIGIA:
ortodoxa ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: lipsite de importanţă. APP neagă
ALERGII neagă (nealergică) GRUPA DE SANGE AII, Rh OBICEIURI fumătoare (10-15
ţigări/zi) Date variabile PULS 85 b/min TENSIUNE ARTERIALĂ 95/78mm Hg
TEMPERATURĂ 36,9 0 C RESPIRAŢIE 8 respiraţii/minut GREUTATE 57 kg ÎNĂLŢIME
1,60 m SEMNE ŞI SIMPTOME - amnenoree - anurie - dureri violente de cap (cefalee) - stare
generală alterată -urticatie - febră moderată DATA INTERNĂRII 28.04.2009 DIAGNOSTIC
MEDICAL LA INTERNARE Insuficenţa renală acută poat abortum 2. Evaluarea cazului la
internare Pacinenta internată de urgenţă în ziua 28.04.2007 la maternitate prezintă amenoree şi
anurie datând de 9 zile. Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile.
În 18.04.2007 pacienta a expulzat oul fetal, şi au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) şi
stare generală alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urinează de loc. Prin
sondaj vezical se recoltează numai 2 ml de urină tulbure, portocalie. 3. Analiza şi interpretarea
datelor Diagnostic de îngrijire a. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale
manifestată prin anurie B.F. 2010 6 b. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este
alterată din cauza imobilităţi prelungite, manifestată prin uscare c. Nevoia de a dormi este
alterată din cauza IRA postabortum manifestatp prin amenoree. 3.1. Analize de laborator -
Examinari hematologice si biochimice: Denumirea analizei Valorile pacientului Valori
normale TGO 90 ui 2-20ui TGP 78ui 2-16 ui Hb 7% 14g/100ml Ht 24g% 42g% Leucocite (L)
11 000/mmc 6000-8000/mmc Hematii 2 230 000/mmc 4 500 000/mmc Proteine totale 326g%
7,9g% Ca 2,5mEq/l 4,5-5,5 mEq/l Cl 90 mEq/l (mmol/l) 98-106 mEq/l (mmol/l) Na 124
mEq/l 135-148 mEq/l Uree 0,7gr/1000ml 0,10-0,50gr/1000ml Creatinina 1,30mg% 0,60-
1,20mg% Glicemia 1,01g% 0,8-1,20g% APPT 34,4 Antitalasemie 19u/l 8-32uW 4. Evaluarea
pacientului În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se din
ce în ce mai grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu reactioneată la nimic.
Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în vezică.
Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci. În urma investigaţiilor de
laborator reiese că pacienta se găseşte într-in deficit de săruri şi că a fost hidratată cu lichide
hipotonice în exces şi că ea întruneşte toate condiţiile unei hiperhidratări în exces. Acest lucru
impune o urgenţă terapeutică şi anume sustragerea de lichide pentru a prevenii edemul
pulmonar acut şi insufivcenţa cardio-respiratorie. În acest scop pregătesc pacienta pentru
hemodializă. În cursul nopţii starea pacientei continuă să se decline. Sondele uretrale nu
drenează nimic. In a patra zi a internării pacienta prezintă ta= 140-80 mmHg, puls =100
b/min, respiraţii = 12/min, greutate staţionară. Se pregăteşte intestinul pentru spălătura
dializată printr-o clismă cu MgSO430g în 2l apă, injectându-se concomitent o fiolă de
prostignină, însă fătă rezultate, lichidul este reţinut în totalitate, nu se elimină gaze. B.F. 2010
7 Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi externi.
Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda intestinală se aspiră 1500 mş lichid
verzui. În a şasea zi : – greutatea= 50kg – uree = 2,30g% – diureza = 200 ml, urină acidă –
densitate 1010, în sedimente numai sânge Pacienta este comatoasă, din când în când dechide
ochii, prezintă midriazp, TA 130/7 mmHg, puls 106b/min, abdomen destins, durerus la
palpare. Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se pierde şi
pacienta decedează cu fenimene de insuficenă cardiaco-respiratorie. Diagnostic
anatomopatologic: – edem pulmonar acut – nefroză – edeme renale dilatare gastrointestinală.
B.F. 2010 8 CAZ 2 Stabilirea planului de îngrijire DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE ROLUL DELEGAT AL
ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE ROL PROPRIU 1.03.2009 pacienta să fie
echilibrată hidro-elecrolitic conectez tuburile electrolitice şi rezerva alcalină în funcţie de
rezultatul antibiogramei administrez antiseptice, sulfamid, antibiotice conform antibiogramei,
la indicaţia mrducului verific si evaluez la intrarea/iesirea din tura 1. Nevoia de a elimina –
este alterată din cauya afecţiunii renale manifestată prin anurie cântăresc pacientul zilnic pt. a
stabilii bilanţul hidric ingesta-excerta administrez perfuzii cu 1500 ml ser gluconat 25%
cântăresc zilnic pacienta pentru combaterea acidozei administrez Na2Ca3 14%0 - 200-300
ml/zi sub controlul periodic al pH sanguin de 2 ori /zi corectez dezechilibrul hidric , prin
hidratarea sau reducerea aportului de lichide şi electroliţi, în funcţie de ionograma serică şi
urinară monitorizez funcţiile vitale şi vegetative de cel putin 2 ori /zi sau la nevoie notez în
FO: diureza, TA, temperatura, pulsul, respiraţia Pacienta să fie echilibrată psihic asigur o
atmosferă caldă, răspund promt şi plină de solicitudine la chemarea pacientului verific si
evaluez la intrarea/iesirea din tura 29.04.2009 încurajez pacientul să-şi B.F. 2010 9 exprime
gândurile şi sentimentele în legărură cu problema de dependenţa 30.04.2009 2. Nevoia de a
tegumentele curate şi integre este alterată datorită imobilizării prelungite şi deshidratării
31.04.2009 pacienta să prezinte tegumentele şi mucoasele curate limite normale ajut pacienta
în funcţie de starea generală, să îşi faca baie sau duş sau îi efectuez toaleta pe regiuni
administrez medicaţia recomandată de medic: Algocalmin (2f la durere) evaluez indeplinirea
obiectivului la iesirea din tura asigur temperatura camerei 20-22C şi a apei 37-38C ajut
pacienta să se îmbrace, să se pieptene, să-şi facă toaleta cavităţii bucale, să-şi taie unghiile
Pacienta să-şi redobândeacă stima de sine identific, împreună cu pacienta cauzele şi motivaţia
preocupării pentru aspectul fizic şi îngrijirile igienice conştientizez pacienta în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor Pacienta să nu
devină sursă de infecţii nosocomiale iau măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale
leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament efectuat în condiţii de perfectă
asepsie, atât tegumentelor, materialelor, cât şi a mâinilor persoanei care îl execută. B.F. 2010
10 pansamentul îl fac cu blândeţe, să nu fie prea strâns pentru a nu împiedica circulaţia
sanguină 2.04.2009 Nevoia de a elimina este alterată din cauza IRA postavortum manifestată
prin amenoree Paciena să aibă o stare de bine, confort şi securitate pe tot parcursul spitalizării
asigur repus la pat calmez durerea cu antialgice la recomandarea mediculuo efectuez spălături
vaginale cu soluţii antiseptice, după ce am recoltat secreţie vaginală pentru examen
bacteriologic şi citologic de cel putin 2 ori /zi sau la nevoie Pacienta să aibă o stare de bine
fizic şi psihic pe tot parcursul spitalizării aplic pansament absorbant verific si evaluez la
intrarea/iesirea din tura schimb de câte ori este nevoie lenjeria pansamenul protejez patul cu
muşama şi aleză la nevoie liniştesc pacienta în legătură cu prolema sa pregătesc psihic
pacientul, înaintea tehnicilor de recoltare şi examinare, îi explic scopul intervenţiilor (examen
genital, examenul escreţiilor vaginale, examinări radiologice) îi administrez medicamentele
sedative la indicaţia mediculul B.F. 2010 11 CONCLUZII Insuficienţa renală acută survine
frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod deosebit la cei internaţi în unitatile de terapie
intensivă. Afecţiunea survine consecutiv unei intervenţii chirugicale complexe, administrării
unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand aportul de sânge la nivelul rinichilor este
redus. Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical intensiv.
Spre deosebire de forma cronică, insuficienţa renală acută este reversibilă. Dacă pacientul are
o stare buna de sanatate, funcţia renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar
dacă insuficienţa renală acută survine în contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct
miocardic, accident vascular cerebral, infecţie generalizată sau insuficienţa mai multor organe
- prognosticul este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în cazurile clinice
pretentate în capitolul anterior. Un numar de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să
înceteze să mai funcţioneze în mod normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută
dacă acesta: - a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din cauza unei
raniri grave sau unei intervenţii chirurgicale majore. - s-a deshidratat din cauză că a vomitat
sau din cauza excesului de diuretice - are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa
cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari,
endocardită, valvulopatie sau tamponadă cardiacă - are o afecţiune care poate afecta rinichii
sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic, ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o
altă boală care cauzează inflamaţia vaselor sanguine (vasculită) - are altă afecţiune serioasă,
ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă sau sindrom de strivire sau o infecie grava
(sepsis) - a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina
sau streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru valorile tensionale mari,
antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substanţe de contrast folosite în
unele investigaţii cu raze X - are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care
blochează eliminarea urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a tractului urinar sau
o prostată marită de volum pot cauza blocaje.