Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II
2015
Cuprins
http://www.daviddarling.info/encyclopedia/P/portal_vein.html
1. Notiuni de anatomie hepatica
Ficatul
§ in functie de vascularizatia
venoasa :
-2 lobi,
-8 segmente.
-1 segment superior
-1 segment inferior
- forma hexagonala
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Spatiile Kiernan (spatii porto-biliare)
Canalicule biliare:
- retea de canale inguste situate
intre membranele hepatocitelor
adiacente.
- nu au membrane proprii
- formeaza ductulele biliare
- forma de triunghi
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica
3. Acinul hepatic
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
2. Explorarea hepatica
2.1. Explorarea functionala:
2.1.1. functia metabolica:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburarule EAB si EHE
2.1.2. functia de excretie
2.1.3. functia de detoxifiere
2.2. Explorarea morfologica (punctie-biopsie hepatica, laparoscopie exploratorie)
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_stud/en/BSN-(4y)/3%20year/2%20sem/Biochemistry/Biochemical%20functions%20of
%20liver.%20Metabolism%20of%20porphyrins.htm
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism proteic
1. Proteinemia totala
Valori scazute
- deficit de sinteza hepatica (insuficienta hepatica) - interesare in special a
fracţiunii albuminice în:
- hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul hepatic - la
14-18 zile de la debutul afecţiunii (T1/2 al albuminei)
- hepatitele cronice decompensate
- ciroze
- deficit de absorbtie (sindrom de malabsorbtie secundar stazei venoase in
sistemul port)
Metabolism protidic
2. Aminoacidemia
Valori crescute
- insuficienta hepatica acuta
- deficit de captare hepatocitara a aminoacizilor absorbiti
- deficit de metabolizare hepatica a aminoacizilor
- mobilizare excesiva a aminoacizilor din depozite (sub actiunea cortizolului si a altor hormoni de
stres)
Valori scazute
- insuficienta hepatica cronica
- deficit de aport alimentar
- deficit de absorbtie intestinala
- deficit de sinteza hepatica
- epuizarea rezervelor de aminoacizi
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism protidic
Valori crescute
- in insuficienta hepatică
- deficit de sinteza a factorilor de coagulare
- reprezinta markerii care se modifica preoce in insuficienta hepatica acuta
( ex. factorul VII are T ½ = 4-5 ore)
- alterarea calitatativa a factorilor de coagulare
- deficit de vitamina K
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolismul glucidic:
Metabolism glucidic:
Metabolism lipidic:
Alcaloza Acidoza
- Respiratorie - Respiratorie - efect toxic asupra centrilor
- hiperventilatie reflexa secundara respiratori (encefalopatie hepatica)
Prin reactii succesive rezulta fier si biliverdina. Sub acţiunea biliverdin reductazei, biliverdina se
transforma în bilirubină indirectă (Bi).
II. Transportul bilirubinei indirecte in sange – este liposolubilă, circula in sange legată
de albumina
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
III. Metabolismul hepatic al bilirubinei
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
IV. Excretia intestinala a bilirubinei directe:
- transformarea Bd in urobilinogen, sub acţiunea enzimelor florei intestinale,
- urobilinogenul urmeaza doua cai:
- se absoarbe partial şi este eliminat renal ca urobilină;
- ramane in intestin si este degradat pana la stercobilina.
http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Valori normale plasmatice:
2. Hepatic
3. Posthepatic
CONGENITALE:
- Sindromul Gilbert (deficit genetic al uridin http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic
- Bi - crescută;
CONGENITALE
- sindrom Dubin Johnson (sindrom ereditar, bilirubina conjugata nu este eliminata)
- sindrom Rotor (sindrom ereditar, bilirubina conjugata nu este eliminata)
- boala Wilson (acumularea cuprului la nivelul parenchimului hepatic impiedica
excretia bilirubinei conjugate in canaliculele biliare)
http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic
(BD = bilirubina delta = biliportina = Bc legata de albumina, cand Bc creste foarte mult in sange)
- urobilina scazuta;
! In sindromul icteric hepatic BT poate creste atat cu dominanta Bd cat si dominanta Bi in functie de
mecanismul mai sever afectat (transport / captare / conjugare / excretie)
Brb conjugată se poate găsi în urină când concentrația în ser a Brb totale este normală deoarece capacitatea
de resorbție renală a Brb conjugate este scăzută și metdodele utilizate pot detecta concetrații de Brb
urinară de 0.05 mg/dL (0.9 micromol/L).
De aceea, bilirubinuria poate fi un semn precoce de boală hepatică, iar clearance-ul Brb din urină poate fi
un semn precoce de refacere, deoarece Brb delta este o proteină legată de Alb cu T1/2 lungă
delta.
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul posthepatic
Cauze - obstrucţie biliară:
- calculi veziculari, coledocieni
- stricturi
- neoplasme (hepatic, pancreatic,
ampulom, colangiocarcinom, metastaze)
- sepsis (angiocolita)
Tablou biologic;
- Bd, BT şi BD crescute
- stercobilină scăzută http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards
- urobilină scăzută
- Bilirubina urinara prezentă
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame
- cresterea Bd:
- pierderea selectivitatii de permeabilitate membranara (citokine,
sepsis, acidoza, scaderea ATP prin stoparea glicolizei de catre
virusuri cu tropism hepatic)
- Compresie asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de
inflamatie), scaderea eliminarii bilei.
- cresterea Bi:
- numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este depasit
de sarcina de bilirubina indirecta
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame
- cresterea Bd
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa
canaliculele biliare sunt blocate
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame
cresterea Bd
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa canaliculele biliare
sunt blocate
- cresterea permeabilitatii membranare (citokine proinflamatorii)
cresterea Bi
- scaderea productiei de ATP cu scaderea conjugarii Bi
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame
cresterea Bd
- cresterea permeabilitatii membranare
- toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei
cresterea Bi
- numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este depasit de
sarcina de bilirubina indirecta
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere
Amoniacul (NH3)
Valori normale 1,9-9,4 mg/dl
- factori intrahepatici:
- vascularizaţia hepatică,
- gradul de insuficienţă hepatică
- permeabilitatea căilor biliare (în bolile hepatobiliare, colorantul e preluat în alte ţesuturi
care prezintă şi ele capacitate de fixare şi conjugare (mai redusă decât ficatul) – rinichi)
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere
Metoda 1:
• Se administrează bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. (dimineaţa, à jeun,
postmicţional); se recoltează urina în următoarele 4 ore.
Valori normale : excreţie urinară > 4 g acid hipuric
Valori <4 g - Insuficienţă hepatocitară
Metoda 2 (proba intravenoasă):
• Se injectează intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat în 20 ml apă, lent
timp de 5 minute (după evacuarea completă a vezicii)
• Se dozează apoi acidul hipuric în urina colectată după 1 oră de la
injectare.
Valori normale: excreţie urinară 0,75 g acid hipuric în prima ora
Valori <0,75 g - Insuficienţă hepatocitară
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Puncţia-biopsie hepatică
Contraindicaţii:
- sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombină sub 60%
- trombocite sub 90 000
- chist hidatic, abces hepatic
- hemangioame hepatice, malformaţii vasculare
Complicaţii :
- hemoragia prin plaga de puncţie
- hemoragia în pleură sau în peritoneu
- pleurezia
- pneumotorax
- peritonita biliară
- puncţionarea altor organe (colon,rinichi)
- puncţia alba
- ruperea acului de puncţie
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Laparoscopia exploratorie
Indicatii:
- neoplasme
- hepatomegalii asociate cu icter
- afectiuni ale colecistului sau ale căilor biliare
2. Explorarea hepatica
2.3.Explorarea rdio-imagistica
Ecografia
- Se utilizează sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz;
- Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal;
- Modul «tissue harmonic» permite ameliorarea rezoluţiei în profunzime şi diminuarea
artefactelor.
- Ficatul este ecogen, cu ecostructură omogena.
Ecografia intraoperatorie
Ecografia intervenţionala - se pot realiza sub ghidaj ecografic puncţii bioptice tumorale,
puncţii aspirative/drenaj de colecţii hepatice, tratament ecoghidat percutanat în CHH, tumori.
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Computertomografia
http://nucmed.w3.kanazawa-u.ac.jp/NMC/PrepCase0805.html
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
http://proimagingservices.com/bp_howmriworks.html
3. Tipuri de afectiuni hepatice
Modificari biochimice:
- Proteine totale normale
- Modificari electroforeza – similare hepatita virala acuta.
- IgA crescute – alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea permeabilităţii mucoasei si
accesul Ag la locul de sinteză al IgA din lamina propria şi ggl mezenterici
- Modificari enzimatice:
- transaminaze crescute (TGO>TGP)
- Fosfataza alcalină crescută, GGT crescut;
- BT crescuta (Bd, Bi crescute) - valorile pot fi peste 15 mg/dl) – domină icterul colestatic;.
Timpi de coagulare prelungiti în hepatitele acute severe (insuficienta hepatica);
Modificari imagistice:
- Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescută (steatoza hepatica)
- Computer tomografie – ficat hipodens, cu densităţi fluide/parafluide (steatoza hepatica), cu aspect
spontan hiperdens al vaselor intrahepatice
A 56-year-old male with a history of excess alcohol consumption for over
10 years and type 2 diabetes mellitus (diagnosed 14 years previously)
presented to the accident and emergency department with:
– severe anemia and a 1-day history of nausea and 'coffee ground'
vomiting.
Ce Investigații solicitati?
Examen clinic
• Examination revealed a fully conscious and lucid individual who
seemed to be well nourished and who had a normal BMI.
• The patient's breath smelt of alcohol, however, and recent high
levels of alcohol consumption were confirmed with a measured
blood alcohol level of 286 mg per 100 ml blood.
• Icterus, conjunctival pallor, bruising and multiple spider nevi
were present.
• The patient's blood pressure was 110/50 mmHg with no postural
drop and his pulse was 90 beats/min in sinus rhythm.
• The results of a chest examination were unremarkable. No
organomegaly was palpable in the abdomen and the results of a
rectal examination were normal.
Hemograma
Fiziopatologie:
- Hemoliza la pacientii cu sdr Zieve se datoreaza deficitului cronic de
vitamina E, acutizat de aportul acut de alcool care reduce nivelul
acizilor grasi polinesaturati si determina oxidarea glutationului eritrocitar
ducand la instabilitate enzimatica si hemoliza.
- Alterarea oxidarii acizilor grasi modifica compozitia membranei celulare
(atat a hematiei) ce contribuie la hemoliza cat si a hepatocitului (ce
agraveaza disfunctia).
EFECTUL ALCOOLULUI ASUPRA MADUVEI
HEMATOGENE
http://depts.washington.edu/hepstudy/definitions/?let=c
3. Tipuri de afecțiuni hepatice
Normal iron and ferri(n levels Nondiagnos(c iron and/or ferri(n changes
No ac(ve hepa((s A, B, and/or C infec(on No ac(ve hepa((s A, B, and/or C infec(on
Daily alcohol < 25 g/day Daily alcohol < 50 g/day
tip particular de ciroză (afectare autoimuna), cu leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice
(afectarea hepatica e secundara), fără afectarea căilor biliare extrahepatice
- Proteine totale – normale;
- Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- fosfataza alcalină crescuta;
- BT crescută (peste 5mg/dl);
- transaminaze 150-300 UI/L;
- IgM (1000 mg/dl) - prezenţa AMA (Ac antimitocondriali - se fixează pe un determinant
neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana internă mitocondrială, care are o
configuraţie asemănătoare cu anvelope virale/bacteriene);
- Ac antimicrozomiali – au afinitate pentru TCP;
- fractiune C3 a complementului scăzută - consum crescut
- Ac antiduct biliar
- Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bila
ALGORITM DE Dg AL Abnormal ALP
CIROZEI BILIARE
Confirmation ALP of liver origin
PRIMITIVE
Abnormal GGT or/and Total Bilirubin or/and Total Cholesterol
Ultrasound
Biopsy *
yes
AMA positive AMA negative Focal lesion CT or/and MRI
no
Probable PBC IHBD stone Liver neoplasm
Confirmation of disease
and histological stage
Biopsy MRCP Biopsy
Definite PBC
Abbreviations: AIH, autoimmune hepatitis; ALP,
Occasional PBC Normal Stricture alkaline phosphatase; AMA, antimitochondrial
AIH antibody; CT, computed tomography; GGT,
Probable PBC gamma-glutamyl transpeptidase; IHBD,
Biopsy PSC intrahepatic bile duct; MRCP, magnetic
SSC resonance cholangiopancreatography; MRI,
magnetic resonance imaging; PBC, primary
biliary cirrhosis; PSC, primary sclerosing
Cholestasis * Infiltration into the liver cholangitis; SSC, secondary sclerosing
Small duct PSC e.g.: Malignant lymphoma cholangitis; VBDS, vanishing bile duct
VBDS syndrome
Bibliografie selectiva
1. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j.
Pagana, Elsevier, third edition.
2. Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
3. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford University
Press, third edition, 2010.
4. Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V.,
Cantor Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002.
5. Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion.
6. Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001.
7. Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a III-a,
litografia I.M.F. Iasi, 1988.
8. Pathologic basis of diseas , Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders
Elservier, 2010.
9. Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams &
Wilkins, 2001.
10. Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor Medicale,
2007.