Sunteți pe pagina 1din 84

 

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din


DIN BUCUREŞTI,
FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II

Explorari si tipuri de afectiuni hepatice

2015
Cuprins

1.  Introducere: notiuni de anatomie hepatica


2.  Explorarea hepatica:
2.1.explorarea functionala:
2.1.1 functia metabolica:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburarile EAB si EHE
2.1.2. functia de excretie
2.1.3. functia de detoxifiere
2.2. explorarea morfologica (punctie-biopsie hepatica, laparoscopie)
2.3. explorarea radio-imagistica (ecografie, CT, RMN)
3. Tipuri de afectiuni hepatice (hepatita virala acuta, hepatita alcoolica, hepatita
cronica, ciroza hepatica, boala autoimuna hepatica, ciroza biliara primitiva)
1. Introducere
Notiuni de anatomie hepatica
1. Notiuni de anatomie hepatica

Vascularizatia hepatica Vena porta si artera hepatica

Ø  Functionala - vena porta


-80% din debitul hepatic

Ø  Nutritiva - artera hepatica


20% din debitul hepatic

http://www.daviddarling.info/encyclopedia/P/portal_vein.html
1. Notiuni de anatomie hepatica

Ficatul
§  in functie de vascularizatia
venoasa :
-2 lobi,

-8 segmente.

Ø  -vena hepatica medie


imparte ficatul in:
- lob drept
- lob stang

Ø  -vena hepatica stanga


imparte lobul stang in:
-sector lateral
-sector medial
http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/
1. Notiuni de anatomie hepatica
Ø  vena hepatica dreapta imparte
lobul drept in:
-sector anterior
-sector posterior

§  fiecare sector este impartit


de o linie ce trece prin cele doua
ramuri portale in:

-1 segment superior
-1 segment inferior

-segmentele sunt numerotate


incepand din dreptul venei cave http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/
inferioare.
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica

1.  Lobulul clasic (Malpighi)

- forma hexagonala

- vena centrolobulara (in centru)

- spatiile Kiernan (spatii porto-biliare)


- la unirea mai multor lobuli
(colturile hexagonului, spatii
portobiliare)

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Spatiile Kiernan (spatii porto-biliare)

-  contin triada porta :


- ramuri din vena porta, artera
hepatica,
- ductul biliar
- ramuri ale nervului vag
- capilare limfatice

Canalicule biliare:
- retea de canale inguste situate
intre membranele hepatocitelor
adiacente.
- nu au membrane proprii
- formeaza ductulele biliare

Capilarele sinusoide => vena http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342


centrolobulara
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica

2. Lobulul portal Sabourin

- forma de triunghi

- aria din parenchim a carei bila este


tributara aceluiasi canal interlobular

- vene centrolobulare (in centru si


in varfuri - de la trei lobuli clasici
diferiti )

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
1. Notiuni de anatomie hepatica
Arhitectura hepatica

3. Acinul hepatic

-  forma de romb ( doua triunghiuri


adiacente)
-  axul lung al rombului intre 2
vene centrolobulare
-  axul scurt intre 2 spatii portale

- 3 zone functionale cu dispozitie


concentrica

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
2. Explorarea hepatica
2.1. Explorarea functionala:
2.1.1. functia metabolica:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburarule EAB si EHE
2.1.2. functia de excretie
2.1.3. functia de detoxifiere
2.2. Explorarea morfologica (punctie-biopsie hepatica, laparoscopie exploratorie)

2.3. Explorarea radio-imagistica (ecografie, CT, RMN)


2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
-  evaluarea metabolismelor protidic, lipidic si glucidic
Ficatul participa la metabolismul elementelor chimice din aproape toate clasele:
carbohidrati, grasimi, proteine, vitamine, enzime

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_stud/en/BSN-(4y)/3%20year/2%20sem/Biochemistry/Biochemical%20functions%20of
%20liver.%20Metabolism%20of%20porphyrins.htm
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolism proteic

•  Dozarea proteinemiei totale


•  Dozarea aminoacidemiei
•  Masurarea timpilor de coagulare
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism proteic

1. Proteinemia totala
Valori scazute
-  deficit de sinteza hepatica (insuficienta hepatica) - interesare in special a
fracţiunii albuminice în:
-  hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul hepatic - la
14-18 zile de la debutul afecţiunii (T1/2 al albuminei)
-  hepatitele cronice decompensate
-  ciroze
-  deficit de absorbtie (sindrom de malabsorbtie secundar stazei venoase in
sistemul port)

Valori normale / crescute


-  hepatite acute la debut sau fara insuficienta hepatica
-  hepatitele cronice compensate
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolism protidic

2. Aminoacidemia
Valori crescute
-  insuficienta hepatica acuta
-  deficit de captare hepatocitara a aminoacizilor absorbiti
-  deficit de metabolizare hepatica a aminoacizilor
-  mobilizare excesiva a aminoacizilor din depozite (sub actiunea cortizolului si a altor hormoni de
stres)
Valori scazute
-  insuficienta hepatica cronica
-  deficit de aport alimentar
-  deficit de absorbtie intestinala
-  deficit de sinteza hepatica
-  epuizarea rezervelor de aminoacizi
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolism protidic

3. Masurarea timpilor de coagulare

Valori crescute
-  in insuficienta hepatică
-  deficit de sinteza a factorilor de coagulare
-  reprezinta markerii care se modifica preoce in insuficienta hepatica acuta
( ex. factorul VII are T ½ = 4-5 ore)
-  alterarea calitatativa a factorilor de coagulare
-  deficit de vitamina K
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolismul glucidic:

-  Determinarea glicemiei (VN=70-110 mg/dL)


-  Determinarae glucozuriei
-  Testul de toleranta la glucoza
-  Determinare hemoglobina glicata (HbA1c<6.5%)
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolism glucidic:

Valori scazute (hipoglicemie) – in insuficientele hepatice severe prin:

-  scaderea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice (numar redus de


hepatocite functionale);
-  scaderea aportului (inapetenta);
-  scaderea absorbtiei intestinale (edem parietal intestinal secundar stazei in
sistemul port)
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism glucidic:

Valori crescute (hiperglicemie) - insuficienta hepatica (in stadiile


initiale) prin:

-  scăderea tolerantei la glucoză (downreglarea receptorilor insulinici)


-  cresterea nivelului de cortizol si glucagon (prin scaderea inactivarii lor
hepatice)
-  intensificarea gluconeogenezei (hipercorticism)
-  distrugerea progresivă a hepatocitelor cu eliberarea de cantităti importante
de glucoză în plasmă
-  stimularea glicogenolizei hepatice (hipercorticism; exces de glucagon)
-  scăderea capacitătii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoză
plasmatică (scaderea glicogenogenezei)
-  efect secundar al medicamentelor
-  cortizon (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic)
-  diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor sistemice)
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Metabolism lipidic:

-  Dozarea lipidelor totale ( VN= 400-800 mg/dl)


-  Dozarea colesterol total ( VN= 120-200 mg/dl)
-  Dozarea trigliceridelor (VN= 50-150 mg/dl)
-  Dozarea acizilor grasi liberi (AGL)
-  Dozarea HDL colesterol (VN= 45-65 mg/dl), LDL colesterol (VN=
30-130 mg/dl)
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Metabolism lipidic - insuficienta hepatica severa
Lipidele totale scazute prin:
-  deficit de absorbtie (edem parietal intestinal)
-  deficit de sinteza hepatica

Colesterol total scazut prin:


-  scaderea sintezei hepatice
-  scaderea sintezei de apoproteine

Raport colesterol esterificat/colesterol total < 0,7 - 0,8 - insuficienţă hepatică

Trigliceride, acizi grasi liberi - crescute prin:


-  scaderea captării la nivel hepatic a componentei chilomicronice
-  suntarea pasajului hepatic
-  efectul lipolitic al glucocorticoizilor

HDL, LDL scazute prin defcit de sinteza hepatica


2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Tulburarile echilibrului acido-bazic

-  Determinarea pH-ului (VN = 7.35 - 7.45)

-  Determinarea presiunii partiale a O2 (VN = 75-100 mmHg)

-  Determinarea presiunii partiale a CO2 (VN = 45 mmHg)


2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Alcaloza Acidoza
-  Respiratorie -  Respiratorie - efect toxic asupra centrilor
-  hiperventilatie reflexa secundara respiratori (encefalopatie hepatica)

hipoxemiei (reducerea volumului -  Metabolica


toracic secundara ascensionarii -  Acumulare de corpi cetonici (DZ, β-
hemidiafragmelor) oxidare de AG cu producere de CP

-  Metabolica -  acumulare de acid lactic (scaderea

-  hiperaldosteronism secundar, gluconeogenezei)

varsaturi (pierdere de H+) -  sindrom hepatorenal cu reducerea


eliminarii H+

-  cresterea productiei acetil-CoA care nu


intra in ciclul Krebs).
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice

Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic

-  Hiperhidratare normotona – secundara hiperaldosteronismului


secundar si excesului de ADH

-  Volum sangvin circulator eficace (VSCE) redus – secundare


aparitiei ascitei, pleureziei, pericarditei si edemelor
2. Explorarea hepatica
2.1.1.Explorarea functiei metabolice
Tulburarile echilibrului hidroelectrolitic

Homeostazia sodiul Homeostazia potasiului


Hipernatremie Hipopotasemia
-  Cresterea pierderilor insensibile -  alcaloza metabolica severa
-  Alterarea aportului de apa -  hiperaldosteronismul secundar
datorat encefalopatiei -  administrare de diuretice
-  insuficienta renala cu oliganurie -  deficit de absorbtie intestinala
-  Utilizarea purgativelor osmotice

Hiponatremie – cel mai frecvent


Hiperpotasemie
-  regim hiposodat
-  acidoza metabolica
-  administrare diuretice
-  insuficienta renala
-  secretie crescuta de hormon
antidiuretic (hiponatremie
relativa)
2. Explorarea hepatica
2.1.2.Explorarea functiei de excretie

Evaluarea activitatii enzimatice


-  Fosfataze alcaline hepatobiliare
-  5 Nucleotidaza (5-NT)
-  Gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT)
-  Leucinaminopeptidaza (LAP)

Evaluarea produşilor de excreţie


-  Bilirubina totala (BT)
-  Bilirubina indirecta (Bi)
-  Bilirubina directa (Bd)
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
I. Formarea bilirubinei in sistemul reticulohistiocitar (ficat, maduva osoasa, splina) prin:
-  degradarea hemoglobinei (hematii imbatranite = eritroliza)
-  degradarea mioglobinei, citocromilor, peroxidazelor (doar 1-5%).

Prin reactii succesive rezulta fier si biliverdina. Sub acţiunea biliverdin reductazei, biliverdina se
transforma în bilirubină indirectă (Bi).

II. Transportul bilirubinei indirecte in sange – este liposolubilă, circula in sange legată
de albumina

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
III. Metabolismul hepatic al bilirubinei

1. Captarea Bi – la nivelul membranei hepatocitare complexul Bi-albumina disociaza; Bi


patrunde in celula prin transport activ.

2. Transportul intrahepatocitar al Bi – proteina Y (ligandina).

3. Glucuronoconjugarea – in reticulul endoplasmatic - cu una/două molecule de acid


glucuronic sub actiunea glucuronil transferazei => bilirubina directa (Bd).

4. Secretia din hepatocite a Bc – proces activ, prin polul biliar al hepatocitului.

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
IV. Excretia intestinala a bilirubinei directe:
- transformarea Bd in urobilinogen, sub acţiunea enzimelor florei intestinale,
- urobilinogenul urmeaza doua cai:
- se absoarbe partial şi este eliminat renal ca urobilină;
- ramane in intestin si este degradat pana la stercobilina.

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Valori normale plasmatice:

Tipuri de icter: •  BT = 0.8 - 1,2 mg/dl


•  BI = 0,2-0,7 mg/dl
1.  Prehepatic •  BD =0,1- 0,3 mg/dl

2.  Hepatic

3.  Posthepatic

Relatia Brb – Alb.


Concentrația serică a Brb poate fi scăzută
tranzitor de salicilati, sulfonamide, AGL care
deplasează Brb de pe Alb, cu creșterea
transferului tisular al Brb.

In contrast, o creștere a concentratiei Alb (de


ex prin hipovolemie), poate induce un
transfer temporar al Brb din țesuturi în
circulatie http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic
Cauze:
DOBANDITE
-  hemoliză ( afectiuni hematologice, autoimune, transfuzii, siclemie, hematom mare în
resorbtie, etc.)
-  mioliză
-  afectiuni hepatice (hepatită, ciroză)
-  infectii severe (sepsis)

CONGENITALE:
-  Sindromul Gilbert (deficit genetic al uridin http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/

difosfat glucuronosil transferaze – d.o o


reducere de 30% a nivelului enzimei, de aceea
simptomele sunt usoare)
-  sindromul Crigler Najjar (deficit genetic sever
al uridin difosfat glucuronosil transferazei, cu
sdr icter manifest la nou născut)
ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL HIPERBILIRUBINEMIEI
INDIRECTE
2.1.2. Explorarea funcției de excreție

Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic

-  Bi - crescută;

-  Bd creste foarte putin prin cresterea substatului (Bi)

-  urobilină crescută (N = 0-5 mg/24h);

-  stercobilină crescută (N = 50-300 mg/24h);

-  Bilirubina urinară absentă (bilirubina urinară este Bc; Bi este legată de


albumină şi nu se ultrafiltrează)
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic
Cauze
DOBANDITE - afectiuni care afecteaza etapele metabolismului bilirubinei in hepatocit:
-  hepatite (virala, toxica, autoimuna)
-  ciroza hepatica (virala, toxica, autoimuna)
-  tumori hepatice.

CONGENITALE
-  sindrom Dubin Johnson (sindrom ereditar, bilirubina conjugata nu este eliminata)
-  sindrom Rotor (sindrom ereditar, bilirubina conjugata nu este eliminata)
-  boala Wilson (acumularea cuprului la nivelul parenchimului hepatic impiedica
excretia bilirubinei conjugate in canaliculele biliare)
http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic

-  Bd, Bi, BT (B totala) şi BD (delta) crescute

(BD = bilirubina delta = biliportina = Bc legata de albumina, cand Bc creste foarte mult in sange)

-  stercobilină scăzuta (prin reducerea funcţiei excretorii hepatice);

-  urobilina scazuta;

-  Bilirubina urinară - absentă/prezentă în funcţie de fracţiunea care predomină.

! In sindromul icteric hepatic BT poate creste atat cu dominanta Bd cat si dominanta Bi in functie de
mecanismul mai sever afectat (transport / captare / conjugare / excretie)

Brb conjugată se poate găsi în urină când concentrația în ser a Brb totale este normală deoarece capacitatea
de resorbție renală a Brb conjugate este scăzută și metdodele utilizate pot detecta concetrații de Brb
urinară de 0.05 mg/dL (0.9 micromol/L).

De aceea, bilirubinuria poate fi un semn precoce de boală hepatică, iar clearance-ul Brb din urină poate fi
un semn precoce de refacere, deoarece Brb delta este o proteină legată de Alb cu T1/2 lungă
delta.
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul posthepatic
Cauze - obstrucţie biliară:
-  calculi veziculari, coledocieni
-  stricturi
-  neoplasme (hepatic, pancreatic,
ampulom, colangiocarcinom, metastaze)
-  sepsis (angiocolita)

Tablou biologic;
-  Bd, BT şi BD crescute
-  stercobilină scăzută http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards

-  urobilină scăzută
-  Bilirubina urinara prezentă
2.1.2. Explorarea funcției de excreție

Tipuri de sindroame

1.  Sindromul inflamator: BT, Bd, Bi cresc prin:

-  cresterea Bd:
-  pierderea selectivitatii de permeabilitate membranara (citokine,
sepsis, acidoza, scaderea ATP prin stoparea glicolizei de catre
virusuri cu tropism hepatic)
-  Compresie asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de
inflamatie), scaderea eliminarii bilei.

-  cresterea Bi:
-  numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este depasit
de sarcina de bilirubina indirecta
2.1.2. Explorarea funcției de excreție

Tipuri de sindroame

2.  Sindromul obstructiv: BT, Bd cresc prin:

-  cresterea Bd
-  capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa
canaliculele biliare sunt blocate
2.1.2. Explorarea funcției de excreție

Tipuri de sindroame

3.  Sindromul tumoral: BT, Bd, Bi cresc prin:

cresterea Bd
-  capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normala, insa canaliculele biliare
sunt blocate
-  cresterea permeabilitatii membranare (citokine proinflamatorii)

cresterea Bi
-  scaderea productiei de ATP cu scaderea conjugarii Bi
2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame

4.  Sindromul toxic-nutritional: BT, Bd, Bi cresc prin:

cresterea Bd
-  cresterea permeabilitatii membranare
-  toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei

cresterea Bi
-  numarul celulelor functionale, capabile de conjugare este depasit de
sarcina de bilirubina indirecta
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere

Dozarea amoniemiei (NH3)

Investigarea capacităţii de epurare a ficatului


-  Testul cu bromsulfonftleina (BSP)

-  Testul cu verde de indocianină

-  Proba acidului hipuric


2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere

Amoniacul (NH3)
Valori normale 1,9-9,4 mg/dl

Rezulta în urma proceselor catabolice


Este preluat de acidul glutamic (care se transformă în glutamină) sau intră în ciclul hepatic
al ornitinei, produs final ureea
Are efect toxic - poate traversa bariera hematoencefalică (este liposolubil) - encefalopatie
portala

Valori crescute - orice afecţiune ce interferă cu procesul de metabolizare al NH3


- orienteaza diagnosticul către o cauză hepatică

Disfunctia hepatică nu este intotdeauna asociată cu o creştere a amoniemiei (procesul de


epurare sangvină se desfăşoară politopic)
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere
Testul cu bromsulfonftaleina (BSP)

Principiu: explorează capacitatea de conjugare, stocare şi funcţia excretorie a ficatului,


acest compus având acelaşi traseu metabolic cu bilirubina.

*Colorantul injectat intravenos este transportat de albumină, preluat la polul


sinusoidal al hepatocitului, conjugat reversibil şi eliminat prin bilă, de unde este parţial resorbit în
intestin.

Excreţia colorantului este influenţată de :


-  factori extrahepatici:
-  albuminemie
-  debit sanguin
-  medicamente care inhibă preluarea, conjugarea secreţia BSP

-  factori intrahepatici:
-  vascularizaţia hepatică,
-  gradul de insuficienţă hepatică
-  permeabilitatea căilor biliare (în bolile hepatobiliare, colorantul e preluat în alte ţesuturi
care prezintă şi ele capacitate de fixare şi conjugare (mai redusă decât ficatul) – rinichi)
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere

Testul cu bromsulfonftaleina (BSP)


Metoda :
•  Se recoltează o probă martor înaintea testului
•  Se injectează i.v. 5mg BSP/kg corp
•  Se recoltează sânge venos la 2 minute şi la 45 minute după injectare cu raportarea
intensităţii culorii obţinute la 45 minute la cea de la 2 minute (considerată maximă).

Valori normale la 45 min : 5-8% din valoarea de la 2 minute.


La o valoare a BSP de :
•  9-15 % - afectare uşoară
•  15-25 % - afectare medie
•  25-50% - afectare severă
•  peste 50 % - stare terminală

Determinarea clearance-ului BSP după injectare cu urmărirea curbei de dispariţie a


colorantului din plasmă -tehnica abandonată în ultimul timp datorită complexităţii,
costului şi reacţiilor adverse la BSP.
2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere
Testul cu verde de indocianină

Principiu - investighează specific procesul de traversare hepatică :


•  colorantul se leagă rapid de albumină fără a se fixa şi la nivelul altor ţesuturi
•  este eliminat exclusiv la nivel hepatic
•  nu refluează în sinusoide după preluarea hepatică
•  se excretă fără a fi metabolizat
•  nu se resoarbe din intestin

Metoda : se injectează i.v. 0,5 mg/kg corp, se recoltează şi se calculează


clearance-ul la fel ca pentru BSP.

•  Se utilizează pentru studiul fluxului sangvin hepatic.


2. Explorarea hepatica
2.1.3.Explorarea functiei de detoxifiere

Proba acidului hipuric


Principiu: transformarea acidului benzoic de către ficat în acid hipuric, care este
apoi eliminat prin urină.

Metoda 1:
•  Se administrează bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. (dimineaţa, à jeun,
postmicţional); se recoltează urina în următoarele 4 ore.
Valori normale : excreţie urinară > 4 g acid hipuric
Valori <4 g - Insuficienţă hepatocitară
Metoda 2 (proba intravenoasă):
•  Se injectează intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat în 20 ml apă, lent
timp de 5 minute (după evacuarea completă a vezicii)
•  Se dozează apoi acidul hipuric în urina colectată după 1 oră de la
injectare.
Valori normale: excreţie urinară 0,75 g acid hipuric în prima ora
Valori <0,75 g - Insuficienţă hepatocitară
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Puncţia-biopsie hepatică

-  unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic


-  utila atunci cand leziunile sunt difuze sau de dimensiuni suficient de mari pentru a permite
realizarea acesteia (peste 2 cm)

Pregatirea punctiei -etape:

-  Pregătire psihica a bolnavului


-  Determinarea timpilor de sângerare şi coagulare, evaluarea trombocitelor
-  Administrare de vitamina K, CaCl şi hemostatic cu 2 zile înainte de efectuarea puncţiei
-  Clismă evacuatorie înainte de puncţie
-  Administrare de antialgic
-  Dezinfecţie locală
-  Anestezie locală în planuri anatomice
-  Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol automat
-  Pungă cu gheaţă după puncţie timp de 2 ore şi repaus la pat
-  Monitorizare puls şi tensiune arteriala
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Puncţia-biopsie hepatică

Contraindicaţii:
-  sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombină sub 60%
-  trombocite sub 90 000
-  chist hidatic, abces hepatic
-  hemangioame hepatice, malformaţii vasculare

Complicaţii :
-  hemoragia prin plaga de puncţie
-  hemoragia în pleură sau în peritoneu
-  pleurezia
-  pneumotorax
-  peritonita biliară
-  puncţionarea altor organe (colon,rinichi)
-  puncţia alba
-  ruperea acului de puncţie
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Laparoscopia exploratorie

-  este o metodă de examinare a suprafeţei ficatului cu ajutorul


laparoscopului
-  pot fi explorate faţa inferioară şi marginea anterioara
-  permite de asemenea efectuarea unei biopsii dirijate (in leziunile
circumscrise)

Indicatii:
-  neoplasme
-  hepatomegalii asociate cu icter
-  afectiuni ale colecistului sau ale căilor biliare
2. Explorarea hepatica
2.3.Explorarea rdio-imagistica
Ecografia
-  Se utilizează sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz;
-  Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal;
-  Modul «tissue harmonic» permite ameliorarea rezoluţiei în profunzime şi diminuarea
artefactelor.
-  Ficatul este ecogen, cu ecostructură omogena.

Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a sângelui şi vitezele


medii de flux.

Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine.

Ecografia cu substanţă de contrast (microparticule de aer) cuplată cu modul Doppler


permite aprecierea vascularizaţiei intratumorale şi o detectare mai facilă a metastazelor
hepatice.

Ecografia intraoperatorie

Ecografia intervenţionala - se pot realiza sub ghidaj ecografic puncţii bioptice tumorale,
puncţii aspirative/drenaj de colecţii hepatice, tratament ecoghidat percutanat în CHH, tumori.
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica

Computertomografia

- examinare nativă şi cu substanţă de contrast iodată administrată IV în faze


multiple (timp arterial, venos şi parenchimatos):
- detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice;
- ghidarea de puncţii sau efectuarea de drenaje.

Dezavantaje - metodă de evaluare iradiantă şi necesită în unele tipuri de


patologii administrarea de substanţă de contrast iodată, cu posibile reacţii
alergice (pot fi prevenite dacă se efectuează în prealabil o desensibilizare a
pacientului).

Avantajele faţă de ecografie sunt multiple: acurateţea diagnostică mai mare,


reproductibilitatea examenului independentă de operator, timpul mai redus
necesar examinării.
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
CT ficat

http://nucmed.w3.kanazawa-u.ac.jp/NMC/PrepCase0805.html
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

Permite detecţia şi caracterizarea proceselor focalizate şi difuze hepatice.

Avantaje față de CT:


-  folosirea de contrast paramagnetic, care nu determină reacții alergice
-  contrast specific pentru hepatocite şi celulele Kupffer – care permite
diferenţierea nodulilor benigni (conţin celule Kupffer, care captează
contrastul de tip SPIO – small particles iron oxide - şi apar în hiposemnal, la
fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conţin celule Kupffer
şi vor apare în hipersemnal faţă de restul parenchimului hepatic indemn).

Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de examinare, de


necesitatea unei complianţe mari din partea pacientului (eventual anestezie)
şi de obligativitatea lipsei dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip
pacemaker.
2. Explorarea hepatica
2.2.Explorarea morfologica
IRM ficat
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

http://proimagingservices.com/bp_howmriworks.html
3. Tipuri de afectiuni hepatice

3.1. Hepatita virala acuta


3.2. Hepatita alcoolica
3.3. Hepatita cronica
3.4. Ciroza hepatica
3.5. Boala autoimuna hepatica
3.6. Ciroza biliara primitiva
3. Tipuri de afecțiuni hepatice

3.1. Hepatita virala acuta

afectiune inflamatorie difuza a ficatului. Poate evolua cu insuficienta hepatica acuta


- Proteine totale normale;
- Modificari electroforeza:
-  albuminele - pot fi scăzute, în funcţie de severitatea afectarii hepatice (au un turn-over
de 21 zile, scăderea sintezei hepatice poate fi mascată de nivelul de albumine existent în
momentul declanşării bolii)
-  beta globulinele –crescute – cresterea IgM (pot migra şi în zona alfa 2 şi în beta,
eventual asociate cu cresterea IgA în hepatitele alcoolice)
-  gama globuline crescute (policlonal)
- Modificari enzimatice:
-  transaminaze mult crescute – ordinul sutelor (TGP >>TGO, raport De Ritis >1)
-  LDH total crescut (LDH4, LDH5)
-  BT crescuta (Bd, Bi crescute)
- Timpi de coagulare prelungiti în hepatitele acute severe (insuficienta hepatica severa);

- Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redusă;

- Computer tomografie – ficat hipodens, hipocaptant


3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.2. Hepatita alcoolica
alcoolul se metabolizează sub acţiunea acool dehidrogenazei => acetaldehida
(efect depolimerizant asupra proteinelor și grăsimilor intracelulare)
hialin hepatic – glicoproteina sintetizata de hepatocit; eliberat în circulaţie => apar autoAc;
Ac anti HH la titru sub 1/80 în faza acută şi peste 1/500 în faza cronică;

Modificari biochimice:
-  Proteine totale normale
-  Modificari electroforeza – similare hepatita virala acuta.
-  IgA crescute – alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea permeabilităţii mucoasei si
accesul Ag la locul de sinteză al IgA din lamina propria şi ggl mezenterici
-  Modificari enzimatice:
-  transaminaze crescute (TGO>TGP)
-  Fosfataza alcalină crescută, GGT crescut;
-  BT crescuta (Bd, Bi crescute) - valorile pot fi peste 15 mg/dl) – domină icterul colestatic;.
Timpi de coagulare prelungiti în hepatitele acute severe (insuficienta hepatica);

Modificari imagistice:
-  Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescută (steatoza hepatica)
-  Computer tomografie – ficat hipodens, cu densităţi fluide/parafluide (steatoza hepatica), cu aspect
spontan hiperdens al vaselor intrahepatice
A 56-year-old male with a history of excess alcohol consumption for over
10 years and type 2 diabetes mellitus (diagnosed 14 years previously)
presented to the accident and emergency department with:
–  severe anemia and a 1-day history of nausea and 'coffee ground'
vomiting.

He had been admitted to hospital on several occasions in the previous 18


months, primarily because of anemia, and had received 30 units of
transfused blood during this period.
Previous extensive investigations included six
esophagogastroduodenoscopies and a colonoscopy, a barium follow-
through study.

Ce Investigații solicitati?
Examen clinic
•  Examination revealed a fully conscious and lucid individual who
seemed to be well nourished and who had a normal BMI.
•  The patient's breath smelt of alcohol, however, and recent high
levels of alcohol consumption were confirmed with a measured
blood alcohol level of 286 mg per 100 ml blood.
•  Icterus, conjunctival pallor, bruising and multiple spider nevi
were present.
•  The patient's blood pressure was 110/50 mmHg with no postural
drop and his pulse was 90 beats/min in sinus rhythm.
•  The results of a chest examination were unremarkable. No
organomegaly was palpable in the abdomen and the results of a
rectal examination were normal.
Hemograma

•  Hemoglobin = 66 g/l (normal 130–165 g/l),


•  mild macrocytosis = 108 fl (mean corpuscular volume <101 fl)
•  thrombocytopenia (66 × 109 platelets/l blood).
•  A blood film was taken from the patient and was found to be markedly abnormal
owing to the presence of microspherocytes, acanthocytes and stomatocytes
Dupa 24 h, Brb totala = 148 µmol/l (8.7 mg/dl) cu Brb indirecta 74%
Ce investigatii solicitati în continuare?
Hemograma

•  LDH = 557 U/l (320-380U/l normal values),


•  Haptoglobina = 50 µmol/l (500 mg/dl)
A direct Coombs test was negative and the fasting serum lipid profile was
normal.
All these results suggested that hemolysis might have been contributing
substantially to the anemia.
The results of hemoglobin and bilirubin measurements in the patient recorded
during the previous 18 months were then reviewed and revealed similar
episodes of a rapidly falling hemoglobin level with a sudden increase in serum
bilirubin concentration.
Underlying liver disease was diagnosed from a transjugular liver biopsy
sample, which revealed micronodular cirrhosis with low-grade steatohepatitis.
Bone-marrow aspiration was also undertaken and showed mild erythroid
hyperplasia (30% of cells were erythroblasts), in keeping with a bone-marrow
response to blood loss. A Perl's iron stain of the bone marrow revealed the
conspicuous presence of ringed sideroblasts and no evidence of iron deficiency
Both the liver pathology and the sideroblastic bone-marrow changes were
consistent with a high alcohol intake.
INVESTIGAREA ANEMIEI
IN BOLILE HEPATICE
CRONICE
Etiologia anemiei la alcoolici poate
fi datorita unor cauze complexe si
deseori este multifactoriala:
•  Deficit nutritional
•  Inflamatie cronica
•  Pierderi de sange
•  Hipersplenism
•  Eritropoeza ineficienta (prin
efect toxic medular direct al
alcoolului)
PB osoasa:
•  2/3 au anemie megaloblastica
si/sau modificari sideroblastice
•  1/5 au modificari sugestive de
deficit de Fe
Factorii ce contribuie la anemie la alcoolici

Sdr Zieve: icter, hiperlipemie, A. Hml. post ingestia acuta de alcool.


Sdr Zieve
Caracteristici:
-  icter,
-  hiperlipemie,
-  A. Hml. post ingestia acuta de alcool.

Fiziopatologie:
-  Hemoliza la pacientii cu sdr Zieve se datoreaza deficitului cronic de
vitamina E, acutizat de aportul acut de alcool care reduce nivelul
acizilor grasi polinesaturati si determina oxidarea glutationului eritrocitar
ducand la instabilitate enzimatica si hemoliza.
-  Alterarea oxidarii acizilor grasi modifica compozitia membranei celulare
(atat a hematiei) ce contribuie la hemoliza cat si a hepatocitului (ce
agraveaza disfunctia).
EFECTUL ALCOOLULUI ASUPRA MADUVEI
HEMATOGENE

•  Alcoolul poate avea un efect toxic direct medular, sugerat de:


–  Vacuolizarea pre-eritroblastilor sau cresterea nr de sideroblasti.
–  Asocierea cu alte deficite nutritionale si statusul inflamator
cronic (profil asemanator sepsis-ul cronic) pot determina:
•  anemie sideroblastica,
•  anemie megaloblastcia sau
•  anemie asociata inflamatiei
Anemia poate sa apara inainte de aparitia semnelor biologice de
afectare a functiei hepatice.
Concluzii
•  De multe ori anemia secundara consumului de alcool nu are o etiologie
unica
•  Investigarea sdr. anemic necesita numararea de reticulocite, evaluarea
metabolismului Fe, a acidului folic si eventual si a vitaminei B12.
•  Endoscopia poate vizualiza hemoragiile de tub digestiv dar nu este singura
investigatie necesara in elucidarea diagnosticului
•  Anemia hemolitica, de cele mai multe ori discreta in evolutia cronica, poate
avea exacerbari datorate consumului acut, (a unei cantitati mari de alcool)
•  Abstinenta la consumul de alcool e prima masura terapeutica necesara la
acesti pacienti

•  Policitemia observată la unii pacienți cu intoxicație cronică etanolică este


considerată o policitemie relativă, în care numărul de hematii este normal
dar Ht este crescut prin:
–  Existența unui grad de deshidratare (indus de alcool, în special post ingestie acută, prin
suprimare ADH)
+
–  un deficit de acid folic și o macrocitoză
3. Tipuri de afecțiuni hepatice

3.3. Hepatita cronica


caracterizata prin infiltrare predominant portala (PMN, limfocite si plasmocite) si
prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv; se poate vindeca sau poate
evolua spre ciroză.

- Proteine totale – normale (pot fi scazute in forma insotita de insuficienta


hepatica)
- Modificari electroforetice:
-albumine pot fi scăzute in hepatita cronica cu insuficienta hepatica
-beta globuline – normale sau crescute (hepatita cronica acutizata)
- gama globuline – crescute policlonal (etiologie virală).
- Modificari enzimatice:
- transaminaze putin crescute – de ordinul zecilor de unitati
- BT crescuta
In formele acutizate-poate aparea insuficienta hepatica (modificari electroforetice,
ale psudocolinesterazei si factorilor de coagulare )
- Ecografie – ficat cu ecostructura granulară, de dimensiuni variabile
3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.4. Ciroza hepatică

Stadiul final al hepatopatiilor cronice; evolueaza cu fibroza, necroza hepatocitara si noduli de


regenerare
Este insotita frecvent de insuficienta hepatica => deficit de sinteza a proteinelor

•  Proteine totale – scăzute


•  Modificari electroforetice:
-  albumine –scăzute prin scăderea sintezei sau posibilă sechestrare în lichidul de
ascită;
-  beta globuline – crescute in patologii virale;
-  gama globuline – creştere policlonală (IgG, IgA, IgM in patologii virale sau
autoimune); Ig crescute – catabolism scăzut și șuntarea pasajului hepatic;
•  Modificari enzimatice:
-  transaminaze - nu au importanţă diagnostică (echipament enzimatic scăzut)
-  BT, GGT, Fosfaza alcalina crescute
In formele cu insuficienta hepatica sunt alungiti timpii de coagulare si scade activitatea
pseudocolinesterazei
Ac antiHH dacă ciroza a evoluat din hepatita alcoolică;
AFP peste 20µg – indică asocierea cu un hepatom;
3. Tipuri de afecțiuni hepatice

3.4. Ciroza hepatică


Ecografie
- ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă modificate (ecogenitate crescută,
contururi boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen);
- venele hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.

Computer tomografie (CT) - semne variate, fără specificitate:


- hepatomegalie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci;
- plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat hiperdens peste 90UH
- benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
- semne de hipertensiune portală (HTP).
- CT- rol: evidenţierea grefării CHC la nivelul ficatului cirotic.
- nodulii siderotici: hiperdenşi spontan, neiodofili.
Rezonanta magnetica (IRM) - cea mai sensibilă în caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
- noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<10 mm, cu hiposemnal accentuat T2.
- noduli de regenerare cu conţinut lipomatos (TG): hipersemnal T1
- nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară.
- fibroza: benzi în hiposemnal T1, hipersemnal T2.
3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.4. Ciroza hepatică
Ciroza hepatica si circulatia colaterala

http://depts.washington.edu/hepstudy/definitions/?let=c
3. Tipuri de afecțiuni hepatice

3.5. Boala autoimuna hepatica (hepatita autoimuna)


•  afecţiune cu caracter inflamator-distructiv ce asociază tulburări autoimune complexe cu
caracter sistemic şi trebuie diferenţiată de hepatita cronică postinfecţioasă ce evoluează
din hepatita virală;
- Proteine totale – normale;
- Modificari electroforetice:
- hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- transaminaze crescute (in special, hepatita cronica acutizata);
- BT crescuta.
- Hepatita autoimuna tip 1: Ac antinucleari (ANA), ac anti muşchi neted (ASMA).
- Hepatita autoimuna tip 2 : Ac anti microzomiali hepatici şi renali (anti-LKM tipul 1 şi mai rar
tipul 3), ac anti citosol hepatic tip 1 (anti-LC1)
- AAA (Ac anti albumină alterată) – prezenţa lor se corelează cu prezenţa în ficat de leziuni
piece meal necrosis, când hepatocitele sintetizează o albumină polimerizată, faţă de care
apar Ac;
- CIC (complexe imune circulante) – testul PEG (polietilen glicol – precipitarea CIC in prezenta
polietilen glicolului) – normal sub 0,07
ELEMENTE CARE SUSTIN PATOGENIA AUTOIMUNA

•  Leziuni histologice hepatice cu infiltrat cu limfocite T citotoxice si plasmocite


•  Autoanticorpi circulanti (anti- nucleari, anti fibra musculara neteda, anti-tiroida,
anti-microzomi hepatici, antigen hepatic solubil, anti-lectina hepatica)
•  Asociere cu hipergamaglobulinemia si prezenta de factor reumatoid
•  Asociere cu alte boli autoimune
•  Raspuns pozitiv la corticoizi sau medicatie imunosupresoare

•  Autoanticorpii prezenti la pacientii cu hepatita autoimuna:


–  Anticorpi anti nucleari (ANA), pattern homogen
–  Anticorpi anti fibra musculara neteda fata de actina
–  Anticorpi anti –microzomali hepatici si renali (anti–LKM-1)
–  Anticorpi anti antigen solubil hepatic (anti-SLA) impotriva citokeratinei tip 8 si 18
–  Anticorpi anti receptor asialoglicoproteic hepatic sau anti-lectina hepatica
–  Anticorpi anti mitocondriai ireprezinta elementul obligatoriu de dg al cirozei biliare
primitive, dar poate fi observat si in sdr de granita cu hepatita autoimuna
–  Anticorpi antifosfolipidici
Based on autoantibody markers, autoimmune hepatitis is recognized as a
heterogeneous disorder and has been subclassified into 3 types.
Clinical  Features   Type  1   Type  2   Type  3  
Diagnos(c  autoan(bodies   ASMA   An(-­‐LKM   Soluble  liver-­‐kidney  
an(gen  
ANA   P-­‐450  IID6   Cytokera(ns  8  and  18  
An(ac(n   Synthe(c  core  mo(f      
pep(des  254-­‐271  
Age   10  y-­‐elderly   Pediatric  (2-­‐14  y)   Adults  (30-­‐50  y)  
Rare  in  adults  
Women  (%)   78   89   90  
Concurrent  immune  disease   41   34   58  
(%)  
Gamma  globulin  eleva(on   +++   +   ++  
Low  IgA*   No   Occasional   No  
HLA  associa(on   B8,  DR3,  DR4   B14,  Dr3,  C4AQO   Uncertain  
Steroid  response   +++   ++   +++  
Progression  to  cirrhosis  (%)   45   82   75  
*Immunoglobulin  A  
ALGORITM DE dg in HEPATITA AUTOIMUNA
INTERNATIONAL CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF
AUTOIMMUNE HEPATITIS
Definite  AIH   Probable  AIH  

Normal  alpha-­‐1  AT  phenotype   Par(al  alpha-­‐1  AT  deficiency  

Normal  ceruloplasmin  level   Nondiagnos(c  ceruloplasmin/copper  levels  

Normal  iron  and  ferri(n  levels   Nondiagnos(c  iron  and/or  ferri(n  changes  

No  ac(ve  hepa((s  A,  B,  and/or  C  infec(on   No  ac(ve  hepa((s  A,  B,  and/or  C  infec(on  

Daily  alcohol  <  25  g/day   Daily  alcohol  <  50  g/day  

No  recent  hepatotoxic  drugs   No  recent  hepatotoxic  drugs  

Predominant  serum  AST/ALT  abnormality   Predominant  serum  AST/ALT  abnormality  


Globulin,  gamma-­‐globulin  or  IgG  level  ≥  1.5  (mes  Hypergammaglobulinemia  of  any  degree  ANA,  
upper  limit  of  normal  ANA,  SMA,  or  an(-­‐LKM1  ≥   SMA  or  an(-­‐LKM1  ≥  1:40  in  adults;  other  
1:80  in  adults  and  ≥  1:20  in  children;  no  AMA   autoan(bodies  
Interface  hepa((s,  moderate  to  severe  No  biliary  Interface  hepa((s,  moderate  to  severe  No  biliary  
lesions,  granulomas,  or  prominent  changes   lesions,  granulomas,  or  prominent  changes  
sugges(ve  of  another  disease   sugges(ve  of  another  disease  
Sex   Female   2  
Criteriile internationale
>  3   −2   de diagnostic al hepatitei autoimune
AP:AST  (or  ALT)  raBo  
<  1.5   2  
HLA   DR3  or  DR4   1  
>  2.0   3  
Immune  disease   Thyroidi(s,  coli(s,  others   2  
1.5-­‐2.0   2  
gamma-­‐globulin  or  IgG  level  
above  normal   Other  markers   An(-­‐SLA/LP,  ac(n,  LC1,  pANCA   2  
1.0-­‐1.5   1  
Interface  hepa((s   3  
<  1.0   0  
Plasmacy(c   1  
>  1:80   3  
Roseies   1  
1:80   2  
ANA,  SMA,  or  anB-­‐LKM1   Histologic  features  
Bters   None  of  above   −5  
1:40   1  
Biliary  changes   −3  
<  1:40   0  
Other  features   −3  
AMA   Posi(ve   −4  
Complete   2  
Posi(ve   −3  
Treatment  response  
Viral  markers  
Relapse   3  
Nega(ve   3  

Yes   −4   SCOR INAINTE DE TRATAMENT:


Drugs  
No   1  
Dg cert > 15 Dg probabil: 10-15

<  25  g/day   2   SCOR DUPA TRATAMENT


Alcohol  
>  60  g/day   −2  
Dg cert > 17 Dg probabil: 12-17
3. Tipuri de afecțiuni hepatice

3.6. Ciroza biliara primitiva

tip particular de ciroză (afectare autoimuna), cu leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice
(afectarea hepatica e secundara), fără afectarea căilor biliare extrahepatice
- Proteine totale – normale;
- Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- fosfataza alcalină crescuta;
- BT crescută (peste 5mg/dl);
- transaminaze 150-300 UI/L;
- IgM (1000 mg/dl) - prezenţa AMA (Ac antimitocondriali - se fixează pe un determinant
neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana internă mitocondrială, care are o
configuraţie asemănătoare cu anvelope virale/bacteriene);
- Ac antimicrozomiali – au afinitate pentru TCP;
- fractiune C3 a complementului scăzută - consum crescut
- Ac antiduct biliar
- Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bila
ALGORITM DE Dg AL Abnormal ALP
CIROZEI BILIARE
Confirmation ALP of liver origin
PRIMITIVE
Abnormal GGT or/and Total Bilirubin or/and Total Cholesterol

Rule out drug history


Drug history Discontinue and observe

Ultrasound

Normal bile ducts Dilated bile duct(s) Pattern suggestive of infiltration

Biopsy *

yes
AMA positive AMA negative Focal lesion CT or/and MRI

no
Probable PBC IHBD stone Liver neoplasm
Confirmation of disease
and histological stage
Biopsy MRCP Biopsy
Definite PBC
Abbreviations: AIH, autoimmune hepatitis; ALP,
Occasional PBC Normal Stricture alkaline phosphatase; AMA, antimitochondrial
AIH antibody; CT, computed tomography; GGT,
Probable PBC gamma-glutamyl transpeptidase; IHBD,
Biopsy PSC intrahepatic bile duct; MRCP, magnetic
SSC resonance cholangiopancreatography; MRI,
magnetic resonance imaging; PBC, primary
biliary cirrhosis; PSC, primary sclerosing
Cholestasis * Infiltration into the liver cholangitis; SSC, secondary sclerosing
Small duct PSC e.g.: Malignant lymphoma cholangitis; VBDS, vanishing bile duct
VBDS syndrome
Bibliografie selectiva

1.  Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j.
Pagana, Elsevier, third edition.
2.  Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
3.  Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford University
Press, third edition, 2010.
4.  Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V.,
Cantor Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002.
5.  Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion.
6.  Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001.
7.  Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a III-a,
litografia I.M.F. Iasi, 1988.
8.  Pathologic basis of diseas , Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders
Elservier, 2010.
9.  Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott Williams &
Wilkins, 2001.
10.  Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor Medicale,
2007.