Suport Curs Diabet MG PDF

Diabetul zaharat, Nutriţia, Bolile Metabolice
CURS PENTRU STUDENŢI

COLECTIVUL DE AUTORI
(în ordine alfabetică)
Cornelia Bala - Şef lucrări

Adriana Fodor - Asistent universitar
Nicolae Hâncu - Profesor
Cristina Niţă - Asistent universitar
Gabriela Roman - Conferenţiar
Ioan A. Vereşiu - Conferenţiar
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca
Catedra de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice
CORNELIA BALA, ADRIANA FODOR, NICOLAE HÂNCU,

CRISTINA NIŢĂ, GABRIELA ROMAN, IOAN A. VEREŞIU
Diabetul zaharat,
Nutriţia,
Bolile Metabolice
CURS PENTRU STUDENŢI
Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”

Cluj-Napoca
2009
© EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hâncu
Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice : curs pentru studenţi
ISBN 978-973-693-334-9
Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu
Haţieganu”. Tipărit în România. Nici o parte din această lucrare nu poate fi reprodusă
sub nici o formă, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de
date fără acordul prealabil, în scris, al editurii.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice : curs pentru studenţi

Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hâncu, .... - Cluj-Napoca : Editura
Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2009
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-693-334-9
I. Bala, Cornelia
II. Fodor, Adriana
III. Hâncu, Nicolae
616.379(075.8)
PRINTED IN ROMANIA
Prefaţă
Schimbările dramatice din patologia umană sunt impresionante, epidemia mondială de

diabet zaharat, obezitate şi dislipidemii fiind doar un exemplu. Reflectarea în curricula
universitară este firească, deoarece învăţămîntul medical modern trebuie să fie adaptat
permanent, atât la patologia din viaţa reală, cât şi la analizele predictive. Acesta este contextul în
care „Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice” a fost recunoscută de mulţi ani ca
specialitate primară în nomenclatorul Ministerului Sănătăţii, având echivalentul curricular
universitar corespunzător.
Din complexul bolilor bolilor metabolice, cursul nostru cuprinde în etapa actuală diabetul
zaharat, obezitatea, dislipidemiile, sindromul metabolic, care se mai numesc boli metabolice
populaţionale, la care se adaugă principiile de bază ale nutriţiei. Sub această formă le predăm
studenţilor. Lipsesc unele afecţiuni metabolice care pe plan didactic s-a convenit să aparţină
medicinei interne şi pediatriei.
Cursul este destinat exclusiv studenţilor, fiind primul redactat în acest scop. Extinderea
lui s-a făcut în funcţie de orele alocate, care acum sînt doar simbolice. Amplificarea lor este
stringentă, fiind impusă de extraordinara importanţă a nutriţiei şi bolilor metabolice
populaţionale.
Avem în pregătire şi un Ghid pentru stagii clinice, care va completa Cursul cu multe
aspecte practice. Ambele vor contribui la iniţierea studenţilor în această provocatoare patologie
care ameninţă sănătatea populaţională.
Cluj-Napoca, Profesor Nicolae Hâncu

iunie 2009 Şef Catedră Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice
Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale din România
CUPRINS
I. Introducere
I.1 Definirea termenilor. Impactul bolilor metabolice populaţionale ........................... 9
I.2 Patogeneza generală a bolilor metabolice populaţionale ...................................... 10
I.3 Particularităţile bolilor metabolice populaţionale ................................................. 12
I.4 Abordarea în practică a bolilor metabolice populaţionale .................................... 13
I.5 Profilaxia BMP ...................................................................................................... 14
Bibliografie selectivă .................................................................................................. 14
II. Principiile de bază ale nutriţiei şi dietoterapiei

II.1 Definirea termenilor ............................................................................................. 15
II.2 Importanţa nutriţiei/alimentaţiei .......................................................................... 17
II.3 Alimentaţia sănătoasă: definiţie, generalităţi ........................................................ 17
II.4 Necesarul energetic. Aportul caloric ................................................................... 18
II.5 Componentele alimentaţiei .................................................................................. 20
II.6 Principii de alimentaţie sănătoasă ........................................................................ 23
II.7 Dietoterapia .......................................................................................................... 25
II.8 Tulburările comportamentului alimentar ............................................................. 25
III. Diabetul Zaharat

III.1 Definiţia şi clasificarea diabetului zaharat. Impactul diabetului ....................... 28
III.2 Epidemiologia diabetului zaharat ....................................................................... 29
III.3 Patogeneza şi istoria naturală a diabetului zaharat ............................................. 30
III.4 Screeningul şi diagnosticul diabetului zaharat ................................................... 37
III.5 Forme clinice de diabet zaharat .......................................................................... 39
III.6 Complicaţiile diabetului zaharat ......................................................................... 42
III.7 Comorbidităţile diabetului zaharat (factorii de risc cardiovascular).
Riscul cardiovascular şi cardiometabolic în diabetul zaharat ............................. 56
III.8 Abordarea în practică a diabetului zaharat.
Principiile managementului clinic ...................................................................... 59
III.9 Managementul clinic al diabetului zaharat ......................................................... 62
III.10 Suportul psihosocial ......................................................................................... 87
III.11 Prevenţia diabetului zaharat ............................................................................. 87
III.12 Principalele trialuri clinice din diabetul zaharat ............................................... 88
IV. Obezitatea
IV.1 Introducere: definiţie, clasificare, impactul obezităţii ........................................ 91
IV.2 Epidemiologia obezităţii .................................................................................... 92
IV.3 Etiopatogeneza, fiziopatologia şi morfopatologia obezităţii .............................. 92
IV.4 Tablou clinic. Forme clinice de obezitate .......................................................... 95
IV.5 Screeningul, diagnosticul şi evaluarea obezităţii ............................................... 97
IV.6 Abordarea în practică a supraponderii/obezităţii ............................................... 99
IV.7 Managementul clinic al controlului ponderal ................................................... 101
IV.8 Managementul complicaţiilor şi comorbidităţilor ............................................ 106
IV.9 Suportul psihologic şi ambiental ...................................................................... 106
IV.10 Eficienţă şi bariere în managementul ponderal .............................................. 106
IV.11 Prevenţia obezităţii/supraponderii .................................................................. 108
Bibliografie selectivă ................................................................................................ 108
7
V. Dislipidemiile
V.1 Introducere. Clasificarea dislipidemiilor ............................................................ 109
V.2 Epidemiologia şi importanţa dislipidemiilor ...................................................... 110
V.3 Etiologie, fiziopatologie, morfopatologie .......................................................... 111
V.4 Tablou clinic. Forme clinice ale dislipidemiilor ................................................ 117
V.5 Screening, diagnostic, evaluare .......................................................................... 118
V.6 Abordarea în practică a persoanei cu dislipidemie ............................................ 119
V.7 Managementul clinic al dislipidemiilor .............................................................. 120
V.8 Dislipidemiile şi cardiologia preventivă ............................................................ 128
V.9 Prevenţia dislipidemiilor .................................................................................... 128
VI. Sindromul metabolic

VI.1 Introducere. Definiţie ........................................................................................ 130
VI.2 Epidemiologia şi riscurile sindromului metabolic ............................................ 130
VI.3 Etiopatogeneza şi fiziopatologia sindromului metabolic.
Riscul cardiometabolic ...................................................................................... 131
VI.4 Tablou clinic ..................................................................................................... 132
VI.5 Screening, diagnostic, evaluare ......................................................................... 133
VI.6 Abordarea practică a sindromului metabolic - triada îngrijirii ......................... 134
VI.7 Managementul clinic al sindromului metabolic ................................................ 135
VI.8 Sindromul metabolic şi medicina preventivă .................................................... 137
VI.9 Prevenţia sindromului metabolic ...................................................................... 137
VII. Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic

VII.1 Introducere. Definiţie, nomenclatură ............................................................... 138
VII.2 Epidemiologia riscului cardiovascular ............................................................ 140
VII.3 Fiziopatologie. Patogeneza aterosclerozei ....................................................... 140
VII.4 Tablou clinic .................................................................................................... 142
VII.5 Screening şi diagnostic .................................................................................... 142
VII.6 Abordarea practică a riscului cardiovascular: triada îngrijirii .......................... 144
VII.7 Managementul clinic al riscului cardiovascular .............................................. 145
VII.8 Riscul cardiovascular şi medicina preventivă ................................................. 146
VII.9 Prevenţia riscului cardiovascular ..................................................................... 147
ANEXE 1-6 .......................................................................................................................... 148
INDEX TEMATIC .............................................................................................................. 154
8
Introducere
I. INTRODUCERE
I.1 DEFINIREA TERMENILOR.

IMPACTUL BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE
Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic sunt definite ca

boli metabolice populaţionale (BMP), ele reprezentând o problemă majoră de sănătate, atât în
România, cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare.
BMP sunt parte integrantă a bolilor cronice populaţionale, care au cel mai mare impact
asupra sănătăţii populaţionale. Bolile cronice populaţionale reprezentau, în anul 2001, 46% din
patologia globală mondială, fiind răspunzătoare de 60% din mortalitatea globală. Frecvenţa lor
va creşte la 57% până în anul 2020, generând 75% din mortalitatea generală, 71% din cea prin
cardiopatie ischemică, 75% din cea produsă prin accidente vasculare cerebrale şi 70% din
mortalitatea prin diabetul zaharat; 60% din această creştere va avea loc în ţările în curs de
dezvoltare.
Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de factorii de risc
tradiţionali (vîrsta, sexul masculin, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
hipercolesterolemia, fumatul) care sunt asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele
clinice ale acestora: boală coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică,
anevrism aortic.
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a
celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele la risc crescut pentru
boli cardiovasculare (BCV) şi diabet zaharat tip 2.
BMP au un impact triplu: individual, epidemiologic şi socio-economic („Triada
impactului”).
IMPACT ASUPRA
INDIVIDULUI
BMP
• OBEZITATE
• DISLIPIDEMII
• DIABET ZAHARAT
• SINDROM METABOLIC
IMPACT EPIDEMIOLOGIC IMPACT SOCIO-ECONOMIC
Fig. I.1 „Triada impactului” BMP.
1. Impactul individual vizează:

• scăderea dramatică a speranţei de sănătate
• reducerea/alterarea calităţii vieţii
• diminuarea speranţei de viaţă
9
2. Impactul epidemiologic
Epidemia mondială de diabet zaharat este o realitate alarmantă şi extrem de
periculoasă. Se estimează că în anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane persoane cu diabet
zaharat (DZ), imensa majoritate (peste 90%) fiind de tip 2. În 1995 prevalenţa diabetului era de
135 milioane, predicţia pentru anul 2025 fiind de 380 milioane. Bolile cardiovasculare (BCV):
cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale şi arteriopatia periferică, reprezintă
principala cauză de mortalitate şi morbiditate în rândul persoanelor cu diabet, unde prevalenţa lor
ajunge până la 55%.
În România în anul 2005 existau aproximativ 450.000 persoane înregistrate cu diabet
zaharat iar în anul 2008, conform datelor provenite de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
au beneficiat de tratament antihiperglicemiant 538.648 persoane, din care 154.443 au urmat
tratament cu insulină, în combinaţie sau nu cu antihiperglicemiante orale, restul de 384.205 fiind
tratate cu terapie orală.
Epidemia de diabet este corelată cu epidemia de obezitate şi suprapondere care sunt
prezente la 1.7 miliarde de persoane adulte, la care se adaugă cel puţin 155 milioane de copii
obezi sau supraponderali. În general s-a constatat că în ţările în curs de dezvoltare rata obezităţii
s-a triplat. Fenomenul este îngrijorător, pentru că aproximativ 90% din diabetul zaharat tip 2 este
atribuit excesului ponderal.
Prediabetul exprimat doar prin scăderea toleranţei la glucoză este prezent la 197 milioane
persoane, fiind asociat cu obezitatea şi sindromul metabolic. Predicţia lui pentru anul 2025 este
de 420 milioane. Obezitatea şi supraponderea sunt asociate şi cu epidemia mondială de
hipertensiune arterială, care în anul 2000 afecta aproximativ 1 miliard de persoane şi care va
creşte la 1.56 miliarde în 2025.
3. Impactul economic, organizatoric şi social
Acesta rezultă din primele două. Astfel, dacă la nivel individual consecinţele sunt
reducerea speranţei de sănătate, de viaţă şi a calităţii vieţii, la nivel populaţional acestea se
convertesc în multiple probleme de sănătate publică. Explicaţia rezidă din extraordinara
complexitate şi costul foarte crescut al îngrijirii. Exemplul cel mai ilustrativ este cel al persoanei
cu diabet care este supusă unor solicitări multiple de adaptare familială, profesională şi socială
din mai multe motive: 1. afectarea posibilităţilor financiare, 2. disconfortul produs de
participarea la îngrijire, 3. particularităţile culturale, educaţionale şi de atitudine, 4. discriminarea
la care este supusă pe plan profesional şi social.
I.2 PATOGENEZA GENERALĂ A BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE
BMP sînt produse prin interacţiunea a trei categorii de factori: genetici, stilul de viaţă
nesănătos şi alţi factori câștigați (ambientali). În figura I.2 este redată „Triada patogenetică” a
BMP.
Factorii genetici sunt predominat poligenici. Genotipurile produc o predispoziţie pentru

BMP, iar expresia fenotipică este rezultatul interacţiunii cu alimentaţia nesănătoasă, sedentarism,
fumat, adică stil de viaţă nesănătos.
Alimentaţia nesănătoasă se caracterizează prin aport caloric crescut, în special prin exces
de grăsimi saturate şi glucide simple, la care se adaugă consumul crescut de grăsimi nesaturate
forma trans, sare, alcool şi uneori proteine. Alimentaţia nesănătoasă este asociată de regulă cu
sedentarism şi fumat, rezultând „Triada stilului de viaţă nesănătos” (figura I.3).
10
Introducere
FACTORI GENETICI
BMP
• OBEZITATE
• DISLIPIDEMII
• DIABET ZAHARAT
FACTORI AMBIENTALI STIL DE VIAŢĂ NESĂNĂTOS

STRES PSIHO-SOCIAL
Fig. I.2 „Triada patogenetică” a BMP.
ALIMENTAŢIE
NESĂNĂTOASĂ
BMP
• OBEZITATE
• DISLIPIDEMII
• DIABET ZAHARAT
SEDENTARISM FUMAT
Fig. I.3 „Triada stilului de viaţă nesănătos”.
Această triadă este importantă deoarece reprezintă un risc nu doar pentru BMP, ci şi
pentru riscul cardiovascular şi riscul cardiometabolic sub forma „Triadei riscului cîştigat”
(figura I.4).
STIL DE VIAŢĂ
NESĂNĂTOS
RISC CARDIOVASCULAR BOLI METABOLICE

BOLI CARDIOVASCULARE POPULAȚIONALE
Fig. I.4 „Triada riscului cîştigat”.
11
Factorii genetici sunt şi ei asociaţi cu risc pentru BMP, dar şi pentru boli cardiovasculare,
rezultând „Triada riscului genetic” (figura I.5).
FACTORI GENETICI
RISC CARDIOVASCULAR BOLI METABOLICE

BOLI CARDIOVASCULARE POPULAŢIONALE
Fig. I.5 „Triada riscului genetic”.
La acest determinism complex participă şi alţi factori câştigaţi, de regulă ambientali,

dintre care stresul psiho-social este un factor important, care contribuie atât la riscul pentru
BMP, cât şi pentru bolile cardiovasculare.
I.3 PARTICULARITĂŢILE BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE
BMP au un polimorfism clinico-metabolic ale cărui caracteristici principale sunt:

• Evoluţie cronică şi mult timp asimptomatică;
• Adeseori, boala metabolică este depistată cu ocazia apariţiei complicaţiilor;
• Frecvent BMP sunt asociate între ele, exemplul clasic fiind „cuplul diabet/obezitate”. Mai
recent a fost descris sindromul metabolic, care reprezintă o asociere de factori de risc
având în centru obezitatea abdominală, la care se adaugă valori crescute ale tensiunii
arteriale, dislipidemii, prediabet sau diabet zaharat tip 2;
• Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovasculară foarte frecventă,
constituind un obiectiv major al managementului clinic;
• Anomaliile metabolice sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de
toleranţă la glucoză), fie moderate şi mai rar severe, marcând de regulă etapele istoriei
naturale ale bolii;
• BMP sunt asociate şi cu patologie osteoarticulară, hepatică, gastrointestinală, psihiatrică.
Bolile cronice populaţionale pot fi prevenite prin modificarea stilului de viaţă, adică prin
optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului şi a fumatului. Prin aceste metode a fost
posibilă atât reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% și a riscului pentru cardiopatie
ischemică cu 80%, cât şi prevenirea a 30% din cancere.
12
Introducere
I.4 ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE
Abordarea în practică a BMP se suprapune practic cu îngrijirea persoanei cu BMP

(diabet zaharat, displipidemie, obezitate şi/sau sindrom metabolic).
Îngrijirea persoanelor cu BMP se referă la totalitatea acţiunilor întreprinse pentru starea
de bine a persoanei afectate, având ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor, complicaţiilor şi
problemelor psihosociale menţionate. Aceste acţiuni se grupează în trei categorii sub forma
„triadei îngrijirii” (figura I.6):
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu BMP, în scopul stabilirii

obiectivelor medicale şi psihosociale. Diagnosticul urmează principiile generale ale actului
medical. El trebuie completat cu evaluarea: 1) componentelor stilului de viaţă; 2) stresului
psihosocial şi 3) condiţiilor economico-organizatorice, care se vor converti în obiective ale
îngrijirii.
2. Managementul clinic, format din patru metode care se regăsesc în acronimul TEME:
• Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
• Educaţia terapeutică
• Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
• Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea.
3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ este necesar pentru buna
realizare a îngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis, care este format
din primele două componente ale triadei.
Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor
Management clinic Suportul

Metodele TEME „Triada îngrijirii” • psihosocial
Terapie pentru BMP • organizatoric
Educaţie • economic
Monitorizare • legislativ
Evaluare
Fig. I.6 Triada îngrijirii persoanei cu BMP.
Termenul „îngrijire” (engl. care) se foloseşte în BMP deoarece el exprimă un conţinut

mai adecvat decât termenii clasici de diagnostic şi tratament. Astfel, diagnosticul trebuie
completat întotdeauna cu evaluarea stilului de viaţă şi a altor factori ambientali, iar
terapia este doar una din cele 4 metode ale managementului clinic.
13
I.5 PROFILAXIA BMP
Profilaxia BMP este o metodă sigură prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din
acest motiv ea este recomandată cu insistenţă de către Experţii OMS în raportul de specialitate şi
se bazează în special pe promovarea unui stil de viaţă sănătos, în care nutriţia, alături de
activitatea fizică şi starea de nefumător, are un rol important. Prin aceste metode se poate obține
atât reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% și a riscului pentru cardiopatie ischemică cu
80%, cât şi prevenirea a 30% din cancere.
Bibliografie selectivă
1. Hâncu N. Abordarea persoanei cu diabet în practica medicală. În „Diabetul zaharat, nutriţia,
bolile metabolice”, sub redacţia N. Hâncu, I.A. Vereşiu, Editura Naţional, Bucureşti 1999:
310-326
2. Hâncu N, Niță C. Particularităţile îngrijirii diabetului zaharat. În: Farmacoterapia diabetului
zaharat, N. Hâncu, G. Roman, I.A. Vereșiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj-Napoca,
2008
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2009, Diabetes
Care, 2009, 32 (Suppl 1): S12-S54
4. Hâncu N, Cerghizan Anca. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons
In N. Hâncu (editor) „Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes Mellitus”, Springer Verlag,
2003: 240-275
5. International Diabetes Federation 2005. Clinical Guidelines Task Force—Global Guidelines
for Type 2 Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
14
Principiile de bază ale nutriției și dietoterapiei
II. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE NUTRIŢIEI ŞI DIETOTERAPIEI
II.1 DEFINIREA TERMENILOR
Din punct de vedere biologic, nutriţia defineşte procesele fiziologice prin care
organismul metabolizează şi asimilează hrana pentru creştere, menţinere, repararea uzurilor şi
dezvoltare.
Metabolismul reprezintă schimbul permanent de substanţe şi energie dintre organism şi
mediu şi reprezintă funcţia fundamentală a vieţii.
Procesele prin care se realizează nutriţia sunt:
• ingestia,
• digestia,
• absorbţia,
• transportul,
• asimilarea
• excreţia.
În sens general, termenul de nutriţie este similar cu alimentaţia.
Nutrientul este substanţa chimică sau biologic activă de care organismul are nevoie
pentru supravieţuire şi creştere.
Nutrienţii sunt incluşi în proporţii şi cantităţi variate în diferitele alimente şi rezultă din
metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin
care se realizează legătura dintre mediul exterior şi organism.
Nutrienţii sunt reprezentaţi de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, apă şi
oxigen, toate realizând nutriţia organismului. În practică însă, termenul de nutriţie şi nutrienţi se
referă la substanţele aduse organismului prin alimente şi băuturi, reprezentate de primele cinci
categorii enumerate mai sus, fiecare exercitând diferite funcţii în organism.
Nutriţia clinică este componenta practică prin care rezultatele cercetării şi evidenţele
sunt aplicate la nivel individual, în condiţiile existenţei unei patologii induse de alimentaţie sau a
unui risc crescut pentru aceasta.
Termenul de „dietă” provine din latinescul diaeta, sau mod de viaţă şi defineşte modul
de alimentaţie a unei persoane, a unei colectivităţi sau a unei populaţii.
În ultimii ani, în mod eronat şi datorat unor preocupări şi concepte „la modă”, termenul
de dietă este utilizat doar în contextul alimentaţiei hipocalorice pentru prevenţia sau tratamentul
obezităţii, sau uneori în sens mai larg, în contextul unei alimentaţii modificate specific pentru
tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat).
În realitate, termenul de „dietă” este similar cu cel de „alimentaţie” sau cel de
„nutriţie”.
Terapia medicală nutriţională, sau dietoterapia, face parte din practica medicală
alopată curentă şi este o metodă de tratament a diverselor boli, prin modificări specifice în
alimentaţie. Este o componentă esenţială a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute,
cât mai ales al celor cronice:
– în multe situaţii poate fi singura metodă de tratament,
– în alte situații este asociată farmacoterapiei sau chirurgiei.
Dietoterapia presupune intervenţii în alimentaţia persoanelor cu diverse boli, prin
modificări temporare sau definitive în sens:
15
cantitativ:
• global caloric
• la nivel de grup alimentar
• la nivel de nutrient
sau calitativ:
• conţinut în nutrienţi
• proporţii între diferiţii nutrienţi şi grupe alimentare
• gastrotehnie
• orar de mese
în scopul tratării sau controlării simptomatologiei şi/sau bolii.
Kilocalorie (kcal) = unitatea de măsură a energiei, utilizată în nutriţie. Reprezintă

cantitatea de căldură necesară pentru a ridica temperatura unui litru de apă cu 1 grad Celsius, de
la 15 grade C la 16 grade Celsius.
Kilojoule (kJ) = unitatea de măsură a energiei. Reprezintă cantitatea de energie cheltuită
pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distanţa de 1 metru cu o forţă de 1 Newton.
Factorii de conversie kcal-kJ sunt:
1 kcal = 4,185 kJ
IMC (indicele de masă corporală) este cel mai utilizat parametru pentru caracterizarea
greutăţii corporale şi cel mai important determinant al necesarului caloric. Se calculează cu
formula:
IMC = Greutatea corporală (kg) / Înălţime (m²).
Interpretarea valorilor IMC se face astfel:

IMC (kg/m²) Condiţie
< 18,5 Subgreutate
18,5 – 24,9 Greutate optimă
25,0 – 29,9 Supragreutate
30,0 – 34,9 Obezitate gradul I
35,0 – 39,9 Obezitate gradul II
≥ 40 Obezitate gradul III
Stilul de viaţă
Stilul de viaţă reprezintă totalitatea concepţiilor, atitudinilor, comportamentului unei

persoane care determină starea de sănătate.
Stilul sănătos de viaţă presupune:
• Alimentaţie adaptată caloric şi nutritiv, orar regulat de mese
• Activitate fizică zilnică
• Stare de nefumător
• Consum moderat de alcool
• Repaus nocturn (7-8 ore de somn)
• Coabitarea cu stresul
Comportamentul alimentar
Prin comportament alimentar se înţelege ansamblul reacţiilor de răspuns faţă de stimulii

interni sau externi, manifestat prin aportul de alimente, refuzul lor sau întreruperea actului
alimentaţiei.
16
Comportamentul alimentar este influenţat de:

• obiceiuri și preferinţe alimentare
• elemente psihosenzoriale
• condiţii etnice, sociale, culturale şi religioase
• eventualii factori de stres şi de programul profesional
II.2 IMPORTANŢA NUTRIŢIEI / ALIMENTAŢIEI
Alimentaţia este cel mai important factor de mediu extern care influenţează starea de
sănătate a organismului, iar alimentaţia sănătoasă este una din componentele cele mai importante
ale menţinerii stării de sănătate şi ale calităţii vieţii.
Alimentaţia bogată în calorii, grăsimi, dulciuri, la care se adaugă consumul de alcool,
obiceiul de a fuma şi de a fi sedentar, reprezintă factori de risc pentru sănătate, ce determină
apariţia aşa-ziselor boli moderne: obezitatea, diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea
arterială, ateroscleroza cu manifestările sale clinice: infarctul miocardic, accidentele vasculare
cerebrale, arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare.
Alimentaţia deficitară, în anumite circumstanţe economice particulare, reprezintă o
problemă de sănătate populaţională.
S-au dovedit ştiinţific beneficiile date de o alimentaţie sănătoasă, dar şi consecinţele
nefaste ale nerespectării ei.
II.3 ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ: DEFINIŢIE, GENERALITĂŢI
Alimentaţia sănătoasă este alimentaţia adaptată și echilibrată din punct de vedere

energetic și nutriţional. Aceasta presupune acoperirea nevoilor energetice concomitent cu a
celor nutriţionale pentru menţinerea propriilor structuri, repararea uzurilor, întreţinerea
proceselor fiziologice, a creşterii şi dezvoltării. Aceste obiective se realizează prin includerea
tuturor nutrienţilor (macro- şi micronutrienţi) în limite considerate normale pentru fiecare
persoană, dar şi respectarea anumitor proporţii între aceștia. Prezenţa sau absenţa unui nutrient
esenţial poate să afecteze disponibilitatea, absorbţia, metabolismul sau nevoile organismului
pentru alte nutriente.
Alimentaţia sănătoasă nutritivă trebuie să îndeplinească 5 criterii:

1. Trebuie să fie adecvată (potrivită), astfel încât alimentele consumate să aducă nutrienţi
esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii corpului.
2. Trebuie să fie echilibrată prin respectarea unei anumite proporţii între nutrienţi.
3. O alimentaţie sănătoasă trebuie să fie controlată caloric, pentru a asigura controlul
greutăţii corporale.
4. Moderaţia în alimentaţie se referă la evitarea unui posibil exces de sare, grăsimi, zahăr
sau alt component nedorit peste anumite limite. Alimente ca sarea, zahărul, grăsimile saturate
sau colesterolul, consumate în cantități excesive pot fi dăunătoare sănătăţii.
5. Alimentaţia trebuie să fie variată. Varietatea dietei presupune evitarea consumului
unui anumit aliment, chiar cu calităţi nutritive corespunzătoare, zi după zi, pentru perioade lungi
de timp.
17
II.4 NECESARUL ENERGETIC. APORTUL CALORIC
Energia necesară organismului rezultă din metabolizarea alimentelor.

Balanţa energetică reprezintă raportul între aportul energetic şi cheltuielile energetice,
fiind determinantă în menţinerea greutăţii corporale constante. În cadrul alimentaţiei sănătoase
balanţa energetică trebuie să fie echilibrată. Practic, este vorba despre un echilibru între
aporturile şi cheltuielile de energie. Când aporturile energetice depășesc cheltuielile apare
supraponderea şi obezitatea. Dacă alimentaţia aduce energie mai puţină decât nevoile sau
pierderile sunt mai mari decât aportul se pot instala tulburările de nutriţie.
Furnizorii de energie sunt trofinele calorigene. Prin metabolizare, ele oferă următoarea
cantitate de energie:
1 g glucide = 4,1 kcal
1 g proteine = 4,1 kcal
1 g lipide = 9,3 kcal
O poziţie specială o ocupă alcoolul, care nu este considerat aliment, dar care furnizează şi
el energie. Un gram de alcool pur eliberează 7,1 kcal.
Necesarul energetic total zilnic trebuie să acopere cheltuielile:

• metabolismului bazal (MB)
• metabolizării alimentelor (acţiunea dinamic specifică - ADS) şi
• activităţii fizice (AF)
• termoreglării (mai puţin importantă, având în vedere alte posibilităţi de asigurare a
confortului termic)
1. Cheltuielile metabolismului bazal acoperă aproximativ 2/3 din necesarul caloric zilnic.
Un termen mai adecvat pentru cheltuielile metabolismului bazal este cheltuiala energetică de
repaus, deoarece niciodată nu se pot realiza condiții reale şi perfecte de repaus total.
2. Acţiunea dinamic specifică acoperă cheltuiala energetică din momentul masticaţiei, a
efortului secretor, osmotic şi chimic de digestie. În alimentaţia mixtă ea reprezintă aproximativ
10% din necesarul energetic.
3. Energia necesară acoperirii activităţii fizice se exprimă în multipli de metabolism
bazal, în funcţie de intensitatea efortului depus.
Calculul necesarului energetic presupune însumarea necesarului energetic în repaus şi pentru

activitatea fizică.
Metode de calcul ale necesarului energetic
1. Ecuaţia lui Harris-Benedict, folosită pentru calcularea metabolismului bazal (MB)

(kcal/zi), ia în considerare greutatea (w-kg), înălţimea (h-cm) şi vârsta (a-ani):
MB (femei)= 655+(9,5 X w)+(1,8 X h)-(4,7 X a)
MB (bărbaţi)= 66+(13,7 X w)+(5 X h)-(6,8 X a)
La aceste cheltuieli bazale se adaugă 30%, 50% sau 100% din MB, în funcţie de
intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare).
2. Calculul metabolismului bazal (MB - în kJ/zi) se poate realiza prin aplicarea

formulelor elaborate de OMS (1985):
18 - 30 ani 31 - 60 ani Peste 60 ani
Bărbaţi 0,063 x G (kg) + 2,8957 0,0484 x G (kg) + 3,6534 0,0491 x G (kg) + 2,4587
Femei 0,0621 x G (kg) + 2,0357 0,0342 x G (kg) + 3,5377 0,0377 x G (kg) + 2,7545
18
Pentru transformarea în kcal/zi se va înmulţi cu 240.
Corecţia pentru activitatea fizică se va face prin înmulţirea rezultatului obţinut (cu
menţinerea numărului de zecimale) cu indicele de activitate fizică de 1,3 pentru sedentari, 1,5
pentru moderat activi şi cu 2 la cei cu activitate intensă.
Menţiune! Prin aceste metode de calcul, se estimează necesarul caloric pentru menţinerea
greutăţii respective. În cazul în care se doreşte o corectare a greutăţii corporale, calculul se
bazează pe greutatea ideală şi pe IMC, la care se adaugă un necesar caloric prin care să se
tindă spre greutatea dorită (metoda 3).
3. Calculul în funcţie de greutatea ideală şi de IMC

Dacă IMC=22-25 kg/m2:
- subiect activ: 31-35 kcal/kg greutate ideală;
- subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg greutate ideală;
- subiect sedentar: 22-26 kcal/kg greutate ideală.
2
Dacă IMC>25kg/m necesarul caloric este <22kcal/kg greutate ideală.
Dacă IMC <22kg/m2 necesarul caloric este >35kcal/kg greutate ideală.
La o vârstă mai tânără, necesarul caloric este mai mare, comparativ cu o vârstă mai
avansată. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20 de ani, necesarul
caloric este de 31 kcal/kg greutate ideală, dar dacă vârsta este de 60 de ani, necesarul scade la 26
kcal/kg greutate ideală.
Formula de calcul pentru greutatea ideală este diferenţiată pe sexe:
V - 20
G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin)
4
V - 20
G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul feminin)
4
În care: Gi = greutatea ideală
I = înălţimea în cm
V = vârsta
Necesarul energetic în anumite situaţii speciale - sarcină, alăptare
Cheltuielile energetice sunt mai mari la femei în perioadele fiziologice de sarcină şi

alăptare. Astfel, în primul trimestru de sarcină necesarul energetic creşte cu 150 kcal/zi, iar în
trimestrele II și III cu 350 kcal/zi. În perioada de lactaţie surplusul energetic este de 480-550
kcal.
19
II.5 COMPONENTELE ALIMENTAŢIEI
Macronutrienţi (trofine calorigene)

- glucide
- proteine surse de energie
- lipide
Micronutrienţi (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
Apa (hidratare)
II.5.1 Macronutrienţii
Macronutrienţii sunt trofine calorigene aduse prin alimente şi au o calitate comună: sunt
furnizorii de energie ai organismului. Macronutrienţii sunt reprezentaţi prin: glucide, lipide și
proteine.
• Glucidele
Glucidele sunt compuşi organici ternari, care conţin carbon, oxigen şi hidrogen în
aceleaşi proporţii ca şi apa, de unde denumirea improprie de hidraţi de carbon. Ele constituie din
punct de vedere cantitativ baza raţiei, asigurând mai mult de jumătate din necesarul caloric.
O clasificare generală împarte glucidele în monozaharide, oligozaharide şi polizaharide.
Monozaharidele sunt rar întâlnite în stare naturală. Ele sunt glucidele cele mai simple.
Dintre monozaharidele prezente în alimente şi importante pentru om amintim glucoza, fructoza
şi galactoza.
Oligozaharidele sunt reprezentate prin zaharoză, maltoză şi lactoză. Zaharoza este
oligozaharidul cel mai răspândit în natură, fiind componentul principal al zahărului. Lactoza este
singurul glucid de origine animală şi unica sursă glucidică pentru nou-născut.
Polizaharidele provin prin condensarea unui număr variabil de monozaharide. Unele sunt
digerabile (amidonul, dextrinele, glicogenul), altele puţin digerabile sau chiar nedigerabile sub
acţiunea sucurilor digestive ale tubului digestiv (celuloza, hemiceluloza, pectinele etc.).
Fibrele alimentare sunt polizaharide de structură (amestec de celuloză, polizaharide
necelulozice şi lignină), importante şi necesare în alimentaţia omului sănătos.
Recomandări pentru consumul de glucide

• Glucidele trebuie să acopere 50-55% din nivelul caloric al raţiei.
• Glucidele simple, rafinate, prezente în dulciurile concentrate nu trebuie să depăşească
10% din raţia calorică.
• Cea mai mare pondere în alimentaţie trebuie să o aibă glucidele complexe, precum şi
monozaharidele din fructe şi lapte.
• Se consideră că 27-40 grame de fibre alimentare, din care minimum 6 grame solubile,
sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor zilnice. Această cantitate de fibre poate fi
asigurată prin următorul consum: 6 sau mai multe porţii de cereale şi leguminoase
uscate şi 6 sau mai multe porţii de legume şi fructe.
Surse alimentare de glucide. Cele mai bogate surse de glucide sunt dulciurile
concentrate, apoi cerealierele şi leguminoasele uscate, precum şi fructele, laptele (4,9 g
lactoză/100 ml) şi legumele, cu conţinut glucidic mai modest.
20
• Lipidele
Lipidele sau grăsimile sunt substanţe organice insolubile în apă şi care se prezintă
diferenţiat ca stare de agregare la temperatura camerei (lichide vâscoase, semisolide sau solide).
Grăsimile sunt cele mai "energogene" trofine, eliberând prin metabolizare 9,3 kcal/gram. Ele
sunt implicate în aportul şi metabolizarea vitaminelor liposolubile. Lipidele rezultă prin
esterificarea acizilor graşi cu diferiţi alcooli.
Clasificare:
• lipide simple şi complexe
• grăsimi animale şi vegetale
Principalii constituienţi ai lipidelor sunt acizii graşi. Clasificarea cu semnificaţie
nutrițională împarte acizii graşi în saturaţi şi nesaturaţi (mono- și polinesaturaţi). Acizii graşi
participă la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante şi din depozitele de
ţesut adipos. Ei pot circula legaţi de albumină, când se numesc acizi graşi liberi.
Principalii acizi graşi:

Denumirea Familia Nomenclatura Sursa Rolul
PALMITIC Saturat 16:0 Grăsimi animale Aterogen
OLEIC Mononesaturat 18:1 Ulei de măsline, rapiţă Antiaterogen

Omega-9
LINOLEIC Polinesaturat 18:2 Ulei de soia, porumb, Antiaterogen
Omega-6 floarea soarelui
EICOSA- Polinesaturat 20:5 Ulei de peşte Antiaterogen
PENTAENOIC Omega-3
NOTĂ. Acizii graşi polinesaturaţi se găsesc în forma "cis" (forma antiaterogenă) în stare naturală
în uleiuri vegetale sau forma "trans" (aterogenă) în grăsimi hidrogenate, solidificate (de tipul
margarinelor).
Recomandări pentru consumul de lipide

• În scopul prevenirii aterosclerozei, se recomandă ca lipidele să acopere maxim 30% din
nivelul caloric al raţiei.
• Acizii graşi saturaţi trebuie să reprezinte cel mult 1/3 din raţia lipidică.
• Se recomandă ca acizii graşi mono- şi polinesaturaţi să acopere fiecare aproximativ 1/3
din aceeaşi raţie lipidică.
• O poziţie specială în raţia lipidică o ocupă colesterolul alimentar, al cărui consum
trebuie să fie mai mic de 300 mg/zi.
Sursele alimentare de lipide sunt reprezentate de grăsimile animale (unt, untură de porc,
ulei de peşte, grăsime de găină, smântână, brânzeturi grase - telemea, burduf, cașcaval etc.) şi
cele vegetale (uleiuri de diferite provenienţe, nuci, arahide, alune), precum şi de aşa numitele
"lipide ascunse" în carne, mezeluri, brânzeturi, lapte, ouă şi produse de cofetărie.
Margarina, care se obţine, în principal, prin hidrogenarea uleiurilor vegetale are un
conţinut variabil de acizi graşi forma "trans", care au un afect hipercolesterolemiant şi sunt
implicați în carcinogeneză. Conţinutul în grăsime al margarinelor din comerţ variază, în funcţie
de sortiment, în limite largi (20-80%). Margarina "uşoară" sau light este cea cu un conţinut de
grăsime mai mic de 40% şi/sau mai puţini acizi graşi formă "trans" şi este implicit mai
hipocalorică.
• Proteinele
Proteinele sunt substanţe organice cuaternare şi reprezintă cea mai importantă sursă
alimentară de azot pentru organism. Proteinele sunt secvenţe diversificate ale celor 20-22 de
amonoacizi, dintre care 8 sunt esenţiali şi doi semiesenţiali.
21
Clasificarea nutriţională împarte proteinele, în funcţie de efectul lor biologic, în proteine

complete (care conţin toți aminoacizii esenţiali şi îi aduc în proporţii adecvate), proteine parţial
complete (din care lipsesc 1-3 aminoacizi esenţiali) şi proteine incomplete (din care lipsesec
cîţiva aminoacizi esenţiali, iar ceilalţi sunt aduşi în proporţii dezechilibrate).
Recomandări pentru consumul de proteine

• Se recomandă ca proteinele să acopere aproximativ 10-15% din raţia calorică globală.
• Necesarul zilnic de proteine depinde de valoarea lor biologică. Ea are următoarea
secvenţă: produse animale> legume> cereale> zarzavaturi.
• Se recomandă ca raţia de proteine cu valoare biologică mare, pentru adultul sănătos, să
fie de 0,6 g/kg corp. Cu cât scade valoarea biologică, cu atât nevoia de proteine creşte
(0,75-0,80 g/kg corp/zi).
• Calitativ, cel puţin 35% trebuie să fie proteine de origine animală.
Surse alimentare de proteine. Nevoia zilnică de proteine este acoperită prin consumul
echilibrat al proteinelor animale (lapte, ouă, brânzeturi, peşte, carne și preparate din carne),
precum şi a celor vegetale (cerealiere, leguminoase uscate, fructe oleaginoase).
II.5.2 Micronutrienţi
Micronutrienţii sunt nutrienţi esenţiali aduşi prin alimente în cantităţi zilnice mici, fără a
fi furnizori de energie pentru organism. Ei sunt reprezentaţi prin vitamine şi minerale.
• Vitaminele
Vitaminele sunt de 2 tipuri: liposolubile (A, D, E, K) şi hidrosolubile (vitaminele
din complexul B, vitamina C, PP, P etc.). Toate vitaminele îndeplinesc roluri biologice
importante. Atât carenţele, cât şi supradozările sunt periculoase pentru organism şi au
manifestări specifice. Vitaminele liposolubile sunt mai rezistente la factorii de mediu, inclusiv la
manoperele culinare. Ele se depozitează în organism, motiv pentru care carenţele apar mai
tardiv, dar există şi pericolul toxicităţii. Vitaminele hidrosolubile sunt mai labile la factorii de
mediu, se pierd mai mult în procesele gastrotehnice, surplusul se elimină prompt prin urină, iar
carenţele se instalează destul de rapid la un aport inadecvat.
O abordare modernă a vitaminelor vizează rolul lor antioxidant, antiaterosclerotic şi
anticancerigen (vitaminele A, C şi E).
IMPORTANT! Se consideră că o raţie alimentară echilibrată caloric şi nutritiv acoperă
necesarul de vitamine, nefiind necesare suplimentări.
• Mineralele
Mineralele se împart în :
- macroelemente (calciu, fosfor, magneziu, natriu, potasiu, clor și sulf), care se găsesc în
organism în concentraţie > 0,005%/g;
- microelemente (fier, zinc, iod, seleniu, cupru etc.), care se găsesc în concentraţii mult
mai mici.
Mineralele îndeplinesc în organism roluri structurale şi funcţionale. Atât excesele, cât şi
carenţele fac obiectul patologiei.
Clorura de sodiu ocupă o poziţie privilegiată, beneficiind de o recomandare specială din
partea experților OMS. Se propune ca limită superioară a aportului zilnic de sare cantitatea de 6
g.
22
II.5.3 Necesarul hidric

Necesarul hidric este asigurat prin consumul de apă, apă minerală, ceai, lapte, sucuri
dulci din comerţ, sucuri de fructe, supe, cafea, alcool, precum şi alimente bogate în apă. Nevoia
de lichide a organismului este controlată de senzaţia de sete adaptată la consumul alimentar,
pierderile fiziologice de lichide şi cele adiţionale influenţate de o multitudine de factori interni şi
externi.
Practic, se recomandă 1 ml de apă/kcal de energie consumată, în cazul adulţilor în
repaus. Creşterea necesarului de lichide până la 1,5 ml de apă/kcal de energie consumată se
impune o dată cu modificarea nivelului activităţii fizice. La anumite categorii populaţionale
(vârstnici, femei gravide şi în special cele care alăptează) există o nevoie suplimentară de lichide
de aproximativ 1000 ml/zi.
Consumul de alcool are un impact important atât asupra individului, cât şi a comunităţii,
demonstrat prin interesul general care se manifestă în această privință. Din păcate, există o serie
de factori de risc pentru alcoolism, motiv pentru care se impune o abordare medicală
responsabilă a consumului de alcool.
Se acceptă ideea că un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra
organismului, legate de acţiunea asupra sistemului nervos şi nu numai. La nivel metabolic,
consumul prudent de alcool poate să aibă unele efecte pozitive. Dar în prezenţa unor factori de
risc pentru alcoolism sau a unor anumite patologii se recomandă reducerea până la abstinenţă a
consumului de alcool. Consecinţele consumului cronic de alcool se manifestă la nivelul
sistemului nervos, ficatului, aparatului cardiovascular, metabolismului şi în sfera psihică.
Consumul moderat de alcool este apreciat ca echivalentul a 10-30 g alcool pur (etanol) pe
zi sau 190 g pentru bărbaţi şi 130 g pentru femei pe săptămână. Cunoscându-se conţinutul în
alcool al diverselor băuturi (40-50% ţuică, 40% vodcă, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula
cantităţile "prudente" de alcool ce pot fi consumate.
Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur):

CANTITATEA TIPUL DE BĂUTURĂ ALCOOLICĂ
- 50 ml (un pahar mic) "tărie" (băutură alcoolică concentrată): ţuică, whisky, coniac etc.
- 200 ml (un pahar obişnuit) vin
- 500 ml (o sticlă) bere
Din punct de vedere nutriţional, consumul de alcool trebuie analizat concomitent cu

consumul de alimente, din cel puţin două motive: influenţa negativă pe care o poate avea asupra
comportamentului alimentar (dezinhibiție) şi din cauza aportului energetic suplimentar de multe
ori neglijat (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, eliberează 7,1 kcal.)
În contextul stilului de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu se recomandă) un
consum moderat, prudent de alcool.
II.6 PRINCIPII DE ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ
• se consumă alimente variate, în cantităţi diferite;

• se servesc 3 mese principale pe zi şi 2-3 gustări (micul-dejun este obligatoriu);
• alimentaţia se adaptează caloric în funcţie de intensitatea efortului fizic şi valoarea
metabolismului bazal, astfel încât să menţină greutatea normală sau să creeze premize
de îmbunătăţire a ei;
• se alege o dietă bogată în produse cerealiere, legume şi fructe;
• se alege o dietă săracă în grăsimi, în general şi în special grăsimi saturate şi colesterol;
• se alege o dietă moderată în dulciuri concentrate;
23
• se alege o dietă cu conţinut moderat de sare şi sodiu;

• dacă se consumă băuturi alcoolice, este bine să se facă cu moderaţie.
Piramida alimentaţiei sănătoase

Recomandările alimentare au fost structurate în ultimii ani în aşa numitele piramide
alimentare, construite în funcţie de ponderea în structura raţiei alimentare şi de frecvenţa
utilizării anumitor grupe alimentare. Dintre cele mai cunoscute piramide alimentare sunt:
• piramida recomandată de Departamentul de Agricultură al SUA în 1992 şi 2005 „My
piramid” (http://www.mypyramid.gov/),
• piramida bazată pe alimentaţia de tip mediteranean (http://www.
stanford.edu/group/hopes/treatmts/lifestyleandhd/md2.html),
• piramida de la Harvard, în 2001, 2005 şi 2008
Redăm mai jos cea mai recentă piramida alimentară – Healthy Eating Pyramid,
elaborată de Şcoala de Sănătate Publică Harvard, în 2008 (http://www.hsph.harvard.edu/
nutritionsource/what-should-you-eat/pyramid/).
La baza piramidei se află exerciţiul fizic zilnic şi supravegherea greutăţii corporale.
O alimentaţie sănătoasă trebuie să includă cât mai multe alimente de la baza piramidei şi
cât mai puţine de la vârful ei. Astfel este recomandat consumul de legume, fructe, cereale
integrale şi uleiurile vegetale (uleiul de măsline, de floarea soarelui şi alte uleiuri vegetale) la
toate mesele. Se recomandă evitarea cărnii roşii şi consumul zilnic de carne de pasăre, peşte şi
chiar un ou/zi. Se recomandă alegerea preparatelor slabe de lapte şi brânzeturi. Pâinea albă,
cartofii, orezul, pastele, untul, dulciurile ar trebui consumate în cantităţi mici. Pentru anumite
persoane se recomandă suplimente de vitamine, în fiecare zi. Consumul a 1-2 pahare de vin pe
zi, preferabil roşu, poate fi benefic pentru reducerea riscului cardiovascular.
24
Gastrotehnie pentru o alimentaţie sănătoasă

Prin gastrotehnie se înţelege totalitatea modalităţilor de prelucrare a alimentelor.
Tehnicile de gastrotehnie utilizate într-o alimentaţie sănătoasă trebuie să respecte următoarele
principii:
- să fie simple, în scopul protejării în grad cât mai înalt a calităţilor nutritive ale
alimentelor,
- să nu aibă un impact negativ asupra stării de sănătate,
- să contribuie la controlul ponderal,
- să aducă satisfacţie gustativă (proprietate definită prin termenul de palatabilitate).
La prepararea alimentelor se va prefera fierberea, coacerea şi înăbuşirea. Prăjirea în ulei,
unt sau untură duce la îmbogaţirea nivelului caloric, hipersaturarea grăsimilor şi apariţia
produşilor cu potenţial toxic.
În general, sosurile şi maioneza adăugate alimentelor le fac hipercalorice şi implicit
obezogene. La felurile de mâncare care reclamă sosuri, este bine ca acestea să nu fie pregătite în
mod clasic (prin prăjirea făinii în grăsime), ci prin adăugarea amestecului de făină şi apă sau
lapte ca atare, în timpul fierberii.
Cea mai sănătoasă modalitate de conservare pentru legume în sezonul rece este
congelarea; conservele apertizate ar trebui să fie o soluție extremă.
Deserturile cele mai "uşoare" şi în acelaşi timp gustoase presupun un aluat cât mai simplu
şi fructe din belşug.
II.7 DIETOTERAPIA
Aspectele dietoterapiei în diabet, obezitate, dislipidemii şi ale dietei antirisc vor fi

prezentate în capitolele următoare, împreună cu celelalte elemente ale managementului clinic.
II.8 TULBURĂRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR
Tulburările comportamentului alimentar sunt determinate de o combinaţie complexă de

factori emoţionali, psihologici, interpersonali şi sociali. Persoanele cu tulburări de comportament
alimentar adeseori recurg la alimentaţie sau la controlul acesteia pentru a compensa diverse stări
emoţionale, sentimente, care altfel ar fi resimţite mult prea intens.
Dezvoltarea tulburărilor de comportament alimentar poate fi determinată de:
Factori psihologici:
• Respect de sine redus
• Sentiment de neputinţă sau lipsa de control în viaţă
• Depresie, anxietate, furie, singurătate
• Stress, emoţii negative
Factori interpersonali:
• Probleme familiale sau în relaţiile personale
• Dificultăţi de exprimare a sentimentelor, emoţiilor
• Experienţe negative cu părerea altora despre aspectul fizic, greutate
Factori sociali:
• Mediatizarea şi promovarea conceptului şi imaginii de „corp perfect”
• Promovarea imaginii de frumuseţe pentru anumite dimensiuni corporale
• Norme sociale care consideră valoarea individului după aspectul fizic şi nu după
calităţile intrinseci
25
Alţi factori:
• Dereglări ale neurotransmiţătorilor implicaţi în producerea senzaţiei de foame, saţietate
şi în digestie.
Cel mai frecvent, persoanele predispuse la apariţia tulburărilor de comportament
alimentar sunt adolescenţii şi femeile.
Se consideră că o persoană suferă de o tulburare de comportament alimentar atunci când

îndeplineşte criteriile de mai jos:
• ANOREXIA NERVOASĂ (minim 4 simptome necesare pentru diagnostic):
- Refuzul de a-și menţine greutatea corporală la un nivel normal pentru înălţime şi
vârstă;
- Frica intensă de a creşte în greutate şi de a deveni „gras”, cu toate că persoana este
subponderală;
- Tulburări în felul în care greutatea şi forma corporală sunt percepute; influenţa directă
a formei şi greutăţii corporale asupra auto-evaluării, sau negarea gravităţii subponderii;
- Amenoreea (absenţa a cel puţin 3 menstruaţii consecutive).
• BULIMIA NERVOASĂ (minim 4 simptome necesare pentru diagnostic):
- Episoade recurente de binge-eating (episod de consum alimentar excesiv, în timp
scurt);
- Comportamente compensatorii nepotrivite, recurente, menite să prevină creşterea în
greutate, cum ar fi auto-producerea de vărsături, folosirea excesivă a laxativelor, diureticelor sau
a altor substanţe, înfometarea, exerciţiu fizic excesiv;
Binge-eatingul şi comportamentele compensatorii apar, în medie, cel puţin de 2
ori/săptămână în decurs de 3 luni. Auto-evaluarea este direct influenţată de forma şi greutatea
corporală.
• SINDROMUL DE ALIMENTARE NOCTURNĂ (NIGHT-EATING) se diagnostichează
atunci când mai mult de jumătate din cantitatea de alimente este ingerată după ora 19. Este
asociat cu insomnie, lipsa apetitului în timpul dimineţii.
• CRAVINGUL, o tulburare caracterizată prin dorinţa compulsivă şi incontrolabilă de a
consuma un anumit tip de alimente. Această dorinţă este atât de incontrolabilă, încât persoana o
resimte ca o forţă care scapă propriei voinţe. Cel mai cunoscut tip de craving este cravingul
pentru dulciuri.
• BINGE EATING, sau ingestie compulsivă, reprezintă episodul de consum alimentar excesiv,
hipercaloric, necontrolat, realizat în timp scurt (de obicei 2 ore). Episodul este de obicei urmat de
sentimente de vinovăţie, jenă şi provocarea de vărsături, activitate fizică intensă, consum de
laxative. Episoadele sunt influenţate de stări emoţionale: singurătate, depresie, insatisfacţii.
Consecinţele negative sunt reprezentate în principal de apariţia obezităţii şi altor boli metabolice.
• ALTE TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR:
¾ Toate criteriile pentru anorexia nervoasă, exceptând amenoreea, sau
¾ Toate criteriile pentru anorexia nervoasă, exceptând faptul că subiectul nu se auto-
evaluează exclusiv în funcţie de forma şi greutatea corporală, sau
¾ Toate criteriile pentru bulimia nervoasă, exceptând faptul că binge-eatingul şi
comportamentele compensatorii apar cel puţin o dată/săptămână în ultimele 3 luni, sau de
2 ori/ săptămână în ultimele 4 săptămâni, sau
¾ Comportamente compensatorii regulate în absenţa binge-eatingului, de exemplu, auto-
inducerea recurentă a vărsăturilor, cel puţin o dată/ săptămână, în ultimele 3 luni sau de 2
ori/ săptămână în ultimele 4 săptămâni, sau
26
¾ Episoade recurente de binge-eating (cel puţin o dată/ săptămână, în ultimele 3 luni sau de
2 ori/ săptămână în ultimele 4 săptămâni).
• TULBURĂRI SUBCLINICE:
- Binge-eating sau comportamente compensatorii ce apar ocazional (min 3 episoade) în
ultimele 3 luni, sau
- Episoade recurente de mestecare urmată de eliminarea din gură a alimentelor pentru a
preveni îngrăşarea (cel puţin o dată/ săptămână, în ultimele 3 luni sau de 2 ori/ săptămână în
ultimele 4 săptămâni), sau
- Reţinere alimentară regulată şi extremă (< 500 kcal/zi) sau exerciţiu fizic excesiv
(>120 min, 5 X/ săptămână) cu scopul de a scădea în greutate, în ultimele 4 săptămâni, în
absenţa binge-eatingului.
Dat fiind că aceste tulburări de comportament alimentar pot interfera cu

managementul bolilor cronice, sau chiar să fie implicate în etiopatogenia acestora, este
important să le identificăm şi să adresăm persoanele respective spre tratament de
specialitate (terapie comportamentală şi/sau tratament psihiatric).
1. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump (editori). Krause's Food & Nutrition Therapy, 12th
Edition. Saunders, USA, 2007
2. Gabriela Roman. Manual de nutriţie. 2009 (în curs de publicare)
3. Dana Simu, Gabriela Roman, I.Szilagyi. Ghidul nutriţiei şi alimentaţiei optime. Editura
Dacia, Cluj-Napoca, 2001
27
III. DIABETUL ZAHARAT
II1.1 DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT. IMPACTUL

DIABETULUI
Definiţia
Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin
hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei. Acestea se
însoţesc şi de modificări în metabolismul lipidic şi proteic, toate având drept consecinţe pe
termen lung apariţia complicaţiilor cronice, din care cele mai importante sunt:
• Complicaţiile microvasculare:
o Retinopatia
o Nefropatia
o Neuropatia
• Complicaţiile macrovasculare:
o Cardiopatia ischemică
o Arteriopatia periferică
o Boala cerebrovasculară
Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit
precoce.
Clasificarea diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemie propusă de Organizaţia

Mondială a Sănătăţii în anul 1998 (reconfirmate în 2006) şi de către American Diabetes
Asociation (ADA) în 2003 se bazează pe criterii etiopatogenetice şi cuprinde următoarele tipuri:
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulină, ca urmare a distrucţiei celulelor beta
pancreatice. Are etiologie multifactorială şi se descriu două subtipuri: autoimun şi idiopatic.
DZ tip 2: reprezintă 90-95% din cazuri şi este consecinţa asocierii a două mecanisme care se
influenţează reciproc: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţa. Ambele mecanisme
sunt influenţate de factori genetici şi factori câştigaţi. Dintre factorii câștigați o importanţă
deosebită o are stilul de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi saturate
şi glucide rafinate, sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) şi obezitatea
abdominală.
Tipuri specifice de diabet produse prin:

• Defecte genetice ale celulelor beta
• Defecte genetice ale acţiunii insulinei
• Pancreatopatii exocrine : pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoză
• Endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom
• Medicamente sau substanţe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, agonişti alfa şi beta adrenergici, tiazide, dilantin, pentamidină, vacor, alfa
interferon.
• Infecţii: rubeola congenitală, virusul citomegalic
• Forme rare autoimune
• Sindroame genetice rare
28
Diabetul zaharat
DZ gestaţional: este diabetul care apare în timpul sarcinii şi este produs prin mecanismele
tipului 1 sau 2 (a nu se confunda cu sarcina care apare la o persoană cu diabet).
Glicemie bazală modificată: prezenţa unei glicemii bazale între normal şi limita de diagnostic
a diabetului zaharat.
Scăderea toleranţei la glucoză: prezenţa unei glicemii la 2 ore după 75 g glucoză între normal
şi limita de diagnostic a diabetului zaharat.
Prediabet (ADA): definit ca prezenţa GBM şi/sau STG.
Impactul diabetului zaharat
Impactul biologic al diabetului este considerabil. El este evaluat prin reducerea speranţei
de viaţă (creşterea mortalităţii), scăderea speranţei de sănătate prin afectarea calităţii vieţii,
datorită complicaţiilor acute, dar mai ales a celor cronice. Mortalitatea specifică diabetului este
subevaluată, datorită incorectitudinii completării certificatelor de deces. Prima estimare globală a
mortalităţii datorate diabetului a fost publicată în anul 2005 şi a demonstrat că diabetul reprezintă
a 5-a cauză de mortalitate la nivel mondial, fiind responsabil pentru 5.2% din totalul deceselor.
Prevalenţa complicaţiilor cronice şi a condiţiilor asociate în diabet este impresionantă.
Cele mai comune sunt retinopatia, neuropatia şi nefropatia întâlnite la 1/3 din populaţia afectată
de diabet. Bolile cardiovasculare reprezintă complicaţia majoră a DZ tip 2, fiind responsabile
pentru 50-80% din cauzele de deces la persoanele cu diabet şi determinând reducerea
substanţială a calităţii vieţii.
Impactul social, profesional, familial este cert demonstrat. Persoanele cu diabet nu
rareori sunt stigmatizate pe plan social şi profesional (angajare, absenteism, calitatea
prestaţiilor). Trebuie să recunoaştem că existenţa într-o familie a unui „diabetic” este şi ea o
problemă serioasă. Din aceste considerente persoana cu diabet este cel mai des privită ca fiind
dezinserată pe cele trei planuri, ceea ce accentuează scăderea calităţii vieţii.
Impactul economic. Există diferite metode de a evalua şi raporta costul diabetului, care
este unul impresionant. Astfel, în SUA în anul 2007, costurile estimate pentru diabet au fost de
174 miliarde dolari (116 miliarde dolari pentru cheltuieli medicale directe şi 58 miliarde rezultaţi
din scăderea productivităţii datorită complicaţiilor diabetului). În alte ţări dezvoltate costurile
pentru îngrijirea diabetului reprezintă 5-10% din totalul bugetului pentru sănătate. El creşte
aproximativ de 2-4 ori dacă apar complicaţii cronice sau în cazul pacienţilor spitalizaţi.
Impactul politic. În faţa unei boli cu atâtea implicaţii şi cu consecinţe economice atât de
mari, impactul politic este cert şi necesar deoarece fără participarea guvernelor nu se pot lua
măsuri corespunzătoare. Pe plan mondial, în 20 decembrie 2006, Consiliul General al Naţiunilor
Unite a lansat o Rezoluţie fundamentală prin care se recunoaşte că „diabetul este indubitabil o
boală cronică, debilitantă şi costisitoare, asociată cu complicaţii majore care implică riscuri
severe nu doar pentru persoanele cu diabet, dar şi pentru familiile lor, pentru ţările lor şi pentru
întregul mapamond” .
III.2 EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT
Epidemia mondială de diabet zaharat este o realitate alarmantă şi extrem de periculoasă.

Se estimează că în anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane persoane cu diabet zaharat
(DZ), imensa majoritate (peste 90%) fiind de tip 2. În 1995 prevalenţa diabetului era de 135
milioane, predicţia pentru anul 2025 fiind de 380 milioane.
29
În România în anul 2005 existau aproximativ 450.000 persoane înregistrate cu această

boală. Începând din vara anului 2007, prin iniţierea şi derularea Programului Naţional de
Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei, numărul persoanelor cu diabet zaharat tip 2 şi cu
glicemie bazală modificată a crescut de 2-3 ori, comparativ cu aceeaşi perioadă a anului
precedent. Astfel, în judeţul Cluj numărul persoanelor nou depistate cu diabet zaharat a crescut
de la 1.650 cazuri noi în anul 2006, la 3.950 cazuri noi în anul 2008. Din datele care au fost puse
la dispoziţie de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate rezultă că în anul 2008 în România au
beneficiat de tratament antihiperglicemiant 538.648 persoane, din care 154.443 au urmat
tratament cu insulină, în combinaţie sau nu cu antihiperglicemiante orale, restul de 384.205 fiind
tratate cu terapie orală.
Nu doar numărul mare de persoane cu diabet zaharat este îngrijorător, ci şi prevalenţa
crescută a glicemiei bazale modificate care la nivel mondial se estimează a fi în jur de 8,2%,
estimându-se o creştere la 9,0% până în 2025.
Se poate deci considera că diabetul zaharat a devenit o boală epidemică, evoluând în
paralel cu epidemia de suprapondere/obezitate.
III.3 PATOGENEZA ŞI ISTORIA NATURALĂ A DIABETULUI ZAHARAT
III.3.1 Biosinteza, secreţia şi efectele biologice ale insulinei
Biosinteza insulinei
Insulina este un polipeptid secretat de celulele beta (sau B) ale pancreasului endocrin. Cei
51 de aminoacizi ai insulinei formează două lanţuri (lanţul A cu 21 de aminoacizi şi lanţul B cu
30 de aminoacizi), care sunt legate prin două punţi disulfidice. Structura primară a insulinei
umane este foarte apropiată de cea a altor animale (un singur aminoacid diferit faţă de insulina
porcină şi doi aminoacizi diferiţi faţă de insulina bovină).
La nivelul celulei beta pancreatice, insulina se sintetizează sub forma unui precursor
format dintr-un singur lanţ de 86 aminoacizi - preproinsulina din care, după îndepărtarea
peptidului aminoterminal, se formează proinsulina. Proinsulina este formată din cele două
lanţuri A şi B care sunt legate printr-un polipeptid „de legătură” (connecting polipeptide sau
peptidul C). În momentul secreţiei, insulina este „activată” prin desprinderea peptidului C, a
cărui importanţă clinică constă în faptul că dozarea lui este un indicator al secreţiei endogene de
insulină (deoarece se secretă în cantităţi echimolare cu insulina şi are un clearence mai redus
decât al insulinei). În figura III.1 este redată structura primară a proinsulinei.
Secreţia insulinei
Reglarea secreţiei de insulină din celulele beta pancreatice se face în principal prin
nivelul glucozei sangvine, dar există şi alţi factori care influenţează secreţia de insulină
(aminoacizii, corpii cetonici, nutrienţii, peptizii gastrointestinali şi unii neurotransmiţători).
Nivelele glicemice > 70 mg/dl stimulează secreţia de insulină prin creşterea translatării
de proteine. Primul pas în stimularea secreţiei de insulină este reprezentat de transportul glucozei
în celulele pancreatice prin transportorii de glucoză GLUT2, urmat de fosforilarea glucozei şi
formarea de glucoză-6-fosfat, care suferă un proces de glicoliză cu formare de ATP, care inhibă
activitatea canalelor de K+ ATP-dependente. Inhibarea canalelor de K+ ATP-dependente induce
depolarizarea membranei, cu deschiderea canalelor de calciu, care permit influxul intracelular al
ionilor de Ca ++, urmat de stimularea secreţiei de insulină.
Incretinele sunt compuşi secretaţi din celulele neuroendocrine ale tractului digestiv ca
răspuns la ingestia alimentară şi au ca efecte stimularea secreţiei de insulină printr-un mecanism
30
Diabetul zaharat
dependent de nivelul glicemiei, precum şi inhibarea secreţiei de glucagon. Cel mai potent
hormon incretinic este glucagon-like peptidul 1 (GLP-1), iar analogii de sinteză ai acestuia (cum
este exenatida) sunt utilizaţi ca tratament farmacologic în diabetul zaharat tip 2, având ca efect
stimularea secreţiei endogene de insulină.
Lantul “A”
A. Peptidul C
Lantul B”
Fig.III.1 Structura primară a proinsulinei (insulina + peptid C).
Efectele biologice ale insulinei
Insulina secretată în sistemul venos portal ajunge la ficat unde este degradată în proporţie
de aproximativ 50%; restul ajunge în circulaţia sistemică şi se leagă de receptori la nivelul
celulelor-ţintă. Receptorii pentru insulină sunt structuri polipeptidice complexe, care se găsesc
practic în toate ţesuturile vertebratelor, numărul lor pe suprafaţa unei celule variind între 40 în
cazul eritrocitelor circulante şi 200,000 în cazul adipocitelor şi a hepatocitelor.
Efectul major al legării insulinei de receptorii specifici constă în facilitarea transportului
transmembranar al glucozei. Acest efect este prezent însă numai în musculatura scheletică, în
adipocite şi la nivelul miocardului. În celulele endoteliale transportul de glucoză nu este
dependent de insulină.
Insulina stimulează sinteza proteică în toate celulele, acţionând la nivelul genelor
specifice şi favorizând preluarea aminoacizilor şi sinteza lipidelor în ţesutul adipos, ficat şi
musculatura scheletică şi inhibă lipoproteinlipaza hormonosensibilă.
Insulina inhibă gluconeogeneza la nivelul ficatului şi rinichilor şi stimulează transportul
transmembranar al ionilor şi sinteza de ADN practic în toate ţesuturile (fig. III.2).
Funcţia majoră a insulinei, aceea de a facilita transportul transmembranar şi intracelular
de glucoză, se exercită prin intermediul unor proteine complexe ataşate membranelor celulare şi
membranelor organitelor celulare, numite transportori de glucoză (GLUT).
31
Insulina
Receptorul
de insulină
Fosforilarea substratului
Eliberarea insulinei
Preluarea glucozei
Antilipoliză
Oxidarea glucozei
Sinteza de acizi graşi

Sinteza glicogenului
Transportul ionilor Sinteza proteinelor
Preluarea aminoacizilor Antiapoptoză
Sinteza ADN Expresia genelor
Fig III.2 Efectele insulinei.
III.3.2 Patogeneza şi fiziopatologia diabetului zaharat
Aplicând mecanismele generale de producere ale bolilor metabolice populaţionale la

diabetul zaharat, rezultă că deficitul de insulină este cauzat prin: interacţiunea factorilor genetici,
a stilului de viaţă nesănătos şi a altor factori câştigaţi (figura III.3).
Rezultatul este inducerea mecanismelor diabetogene fundamentale: distrucţia celulelor
beta, aşa cum se întâmplă în tipul 1, defectul în secreţia şi/sau acţiunea insulinei, ceea ce
caracterizează tipul 2 sau combinarea acestora, care se întâlneşte în tipurile specifice şi în
diabetul gestaţional.
Factori genetici poligenici
A. Distrucţia celulelor beta: DZ tip1
B. Deficit în secreţia insulinei

Insulinorezistenţă DZ tip2
C. A+B = tipuri specifice şi DZ gestațional
Factori câştigaţi: boli, Stil de viaţă nesănătos:

medicamente, etc. alimentaţie, sedentarism,
alcool, stres, etc.
Fig III.3 Mecanismele generale de producere a diabetului zaharat.
32
Diabetul zaharat
Istoria naturală a diabetului zaharat
În cele mai multe tipuri ale diabetului zaharat, istoria naturală parcurge mai multe faze,
începând cu faza de toleranţă normală la glucoză, urmată de faza de prediabet (glicemie bazală
modificată şi/sau scăderea toleranţei la glucoză), iar în final se ajunge la diabetul zaharat.
Parcurgerea acestor faze se poate face în unele cazuri şi în sens invers. De exemplu în
diabetul zaharat tip 2, prin scăderea în greutate, se poate reveni în faza de scădere a toleranţei la
glucoză. Femeile cu diabet gestaţional, după naştere, pot reveni la faza de scădere a toleranţei la
glucoză sau chiar la normoglicemie.
O altă caracteristică este faptul că unele tipuri de diabet pot necesita insulinoterapie vitală
(pentru supravieţuire) - diabetul tip 1, iar altele necesită insulinoterapie pentru control sau nu
necesită insulinoterapie - diabetul tip 2, diabetul gestaţional, tipurile specifice.
STADIILE DZ NORMO- PREDIABET DIABET ZAHARAT

GLICEMIE (GBM sau HIPERGLICEMIE (≥ 126 mg/dl)
(< 100 mg/dl) STG)
Fără IT IT
necesar pentru control vitală
TIPURILE
de IT
DZ
TIPUL 1
TIPUL 2
TIPURI
SPECIFICE
DZ
GESTAŢIONAL
GBM - glicemie bazală modificată; STG - scăderea toleranţei la glucoză; IT - insulinoterapie
Fig. III.4 Istoria naturală generală a diabetului zaharat.
III.3.3 Patogeneza diabetului zaharat tip 1
Diabetul zaharat tip 1 este considerat la ora actuală ca o afecţiune autoimună cu etiologie
multifactorială, produsă de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi de mediu, a
căror consecinţă este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizează
insulina) şi, în final, deficitul absolut de insulină endogenă. Această afirmaţie este valabilă
pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat tip 1 (peste 90%), însă există cazuri (mai ales la
populaţia neagră din Africa) cu tabloul tipic al acestui tip de diabet (deficit absolut de insulină),
dar la care nu se poate evidenţia nici unul dintre markerii procesului autoimun (clasificat ca
diabet tip 1 idiopatic).
De menţionat faptul că, în unele cazuri, distrucţia celulelor beta şi deficitul absolut de
insulină pot fi de cauză exclusiv toxică (intoxicaţia cu pesticidul Vacor), infecţioasă (rubeola
congenitală) sau chirurgicală (pancreatectomii totale), aceste cazuri fiind clasificate ca tipuri
specifice de diabet zaharat.
Istoria naturală a procesului diabetogen în diabetul zaharat tip 1 este prezentată în
figura III.5 şi parcurge mai multe etape. Iniţial există o perioadă preclinică lungă de
normoglicemie care este o perioadă „activă” imunologic. În evoluţia perioadei preclinice, se
poate constata la un moment dat alterarea secreţiei de insulină prin testul de toleranţă la glucoză
intravenos (dispariţia primei faze, rapide, a secreţiei de insulină). Dezvoltarea tabloului clinic şi
diagnosticul diabetului zaharat tip 1 pot fi precedate de evenimente precipitante care pot fi
33
identificate numai uneori (stres, infecţii intercurente). După diagnostic şi iniţierea tratamentului
cu insulină poate fi prezentă o perioadă de remisiune („luna de miere”), care poate să dureze luni
şi, rar, mai mult de un an, când necesarul de insulină exogenă scade foarte mult. Având în vedere
că ulterior acesta creşte inevitabil, pacientul trebuie să-şi menţină deprinderile nutriţionale şi de
administrare a insulinei.
Fig. III.5 Istoria naturală a procesului diabetogen în diabetul zaharat tip 1.
Susceptibilitatea genetică în diabetul zaharat tip 1 implică multiple gene, dintre care
cele mai importante sunt genele complexului major de histocompatibilitate (HLA-MCH) clasa II
localizate pe braţul scurt al cromozomului 6. Polimorfismul complexului HLA contribuie în
proporţie de 40-50% la riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 1. Peste 95% din subiecţii
caucazieni cu DZ tip 1 prezintă antigeni de tip HLA-DR3 şi/sau HLA-DR4 (haplotipurile
DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201), comparativ cu doar 50% din persoanele fără diabet.
Pe lîngă complexul MCH clasa II au fost identificaţi alţi peste 10 loci genetici care contribuie la
susceptibilitatea genetică din diabetul tip 1.
Există de asemenea şi haplotipuri care sunt extrem de rare (<1%) la pacienţii cu DZ tip 1-
DQA1*0102, DQB1*0602 - motiv pentru care se consideră că ar oferi protecţie împotriva
apariţiei diabetului tip 1.
Factorii de mediu cel mai frecvent implicaţi în apariţia DZ tip 1 sunt unele virusuri
(virusul parotiditei, rubeolei sau Coxsakie B), unii factori legaţi de dietă (introducerea precoce a
laptelui de vacă în alimentaţia sugarului, proteinele din grâu, compuşii de tip N-nitrozamină),
stresul, expunerea redusă la soare şi/sau deficitul de vitamina D. Trebuie menţionat că datele
care implică aceşti factori în apariţia diabetului tip 1 sunt de ordin circumstanţial, bazate pe
analize epidemiologice şi pe studii pe animale. Din acest motiv nu putem susţine cu certitudine
implicarea lor în procesul patogenetic din diabetul zaharat tip 1.
Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 este marcată de infiltrarea celulelor beta cu
limfocite (proces numit insulită). După ce distrucţia celulelor beta este completă, procesul
inflamator dispare, celulele devin atrofice şi majoritatea markerilor imunologici dispar.
Cele mai frecvente anomalii imunologice celulare şi umorale identificate în diabetul tip 1
sunt:
(a) apariţia autoanticorpilor anticelulă insulară,
(b) prezenţa de limfocite activate la nivel insular, în nodulii limfatici peripancreatici şi
în circulaţia sistemică,
34
Diabetul zaharat
(c) limfocite T care proliferează când sunt stimulate cu proteine de origine insulară,
(d) eliberarea de citokine în cadrul procesului de insulită - TNF α, interferon γ,
interleukina 1 (IL-1).
Moleculele pancreatice care reprezintă ţinta procesului autoimun sunt insulina,
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (omoloage cu tirozin-fosfataza) şi
phogrina (proteina din granulele secretoare ale insulinei).
Markerii procesului autoimun sunt reprezentaţi de un complex de anticorpi insulari
care cuprind anticorpii anti-insulină (IAA), anticorpi IA-2/ICA-512 şi anticorpi anti-GAD, dintre
care cei mai accesibili pentru dozare sunt anti-GAD. Identificarea markerilor autoimuni este utilă
în clasificarea diabetului ca diabet tip 1 (>75% din pacienţii cu DZ tip 1 la debut au unul/mai
mulţi markeri prezenţi, faţă de 5-10% în diabetul tip 2 şi <5% în diabetul gestaţional).
PATOGENEZA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Diabetogeneza este un proces continuu şi progresiv care precede cu mulţi ani

diagnosticul diabetului zaharat de tip 2. Se caracterizează în esenţă prin insulinorezistenţă şi
disfuncţie beta-celulară.
Insulinorezistenţa se defineşte ca reducerea sensibilităţii sau răspunsului la acţiunile
metabolice ale insulinei (preluarea periferică a glucozei şi inhibarea producţiei hepatice de
glucoză).
Disfuncţia betacelulară se poate defini ca o secreţie redusă de insulină, inadecvată
pentru menţinerea euglicemiei.
Cele două mecanisme duc treptat creşterea glicemiei, la început sub formă de prediabet
(glicemie bazală modificată şi/sau scăderea toleranţei la glucoză), care se converteşte în 25% din
cazuri în diabet zaharat tip 2. Dinamica modificărilor patogenetice, deşi foarte complexă este
redată schematic în figura III.6.
Factori genetici poligenici

Factori cîştigaţi: stil de viaţă nesănătos
- alimentaţie hipercalorică
- sedentarism
Scăderea Insulino-
Insulinosecreţiei rezistenţă
Hiperglicemie: 100-125 mg/dl

PREDIABET
Agravarea
Scăderea Insulino-
Insulinosecreţiei rezistenţă
Hiperglicemie manifestă
≥126 mg/dl
DIABET ZAHARAT
Fig. III.6 Dinamica principalelor secvenţe patogenetice din diabetul zaharat tip 2.
35
Pe fondul unei predispoziţii genetice poligenice, apar factori câştigaţi cum sunt
alimentaţia hipercalorică şi sedentarismul. Se produce o acumulare de ţesut adipos ectopic şi
disfuncţional, în special intra-abdominal (obezitate viscerală), dar şi în alte regiuni (ficat,
muşchi, pancreas). Disfuncţionalitatea ţesutului adipos se referă la capacitatea sa de a produce un
exces de adipokine proinflamatorii şi acizi graşi liberi, concomitent cu scăderea producţiei de
adiponectină. Apare astfel inflamaţia cronică subclinică şi stresul oxidativ, ambele fiind
prodiabetogene şi proaterogene. Tot în acest sens acţionează şi sistemul endocanabinoid
hiperactivat prin acumulările iniţiale de ţesut adipos. Consecinţele sunt inducerea
insulinorezistenţei şi disfuncţia beta celulară, apariţia dislipidemiei aterogene, a modificărilor
protrombotice şi a hipertensiunii arteriale. Disfuncţia β-celulară se referă la faptul că iniţial
celula β caută să compenseze insulinorezistenţa secretând mai multă insulină, ceea ce explică
hiperinsulinismul. Ulterior survine epuizarea secreţiei β celulare şi deci apariţia
hipoinsulinismului.
Ca urmare a insulinorezistenţei şi a deficitului β-celular cu scăderea secreţiei de insulină,
apar hiperglicemia moderată şi hiperAGL-mia care accentuează atât deficitul secreţiei de
insulină din celulele β, cât şi insulinorezistenţa, în special în muşchi şi ficat. În felul acesta
hiperglicemia se agravează sub forma unui cerc vicios în care „hiperglicemia induce
hiperglicemie”. Fenomenele sunt denumite glucotoxicitate şi lipotoxicitate.
Prin persistenţa modificărilor iniţiale şi a gluco-lipotoxicităţii, hiperglicemia devine
severă şi se însoţeşte de accentuarea tuturor modificărilor metabolice descrise.
Istoria naturală a diabetului zaharat tip 2
Diabetogeneza începe cu mulţi ani înaintea diagnosticului DZ tip 2, apariţia diabetului
(glicemia bazală ≥126 mg/dl) fiind precedată de o lungă perioadă de prediabet, definită ca:
• Glicemie bazală modificată (glicemia bazală: 100-125 mg/dl)

• Scăderea toleranţei la glucoză (glicemia la 2 ore după încărcarea cu glucoză: 140-199
mg/dl)
• Glicemie bazală modificată şi scăderea toleranţei la glucoză
Evoluţia prediabetului spre diabet este variabilă: 25% din cazuri progresează spre DZ tip
2, 50% rămân în stadiul de prediabet, iar 25% revin la toleranţă normală la glucoză. Această
evoluţie este influenţată de:
• Factori genetici
• Stilul de viaţă caracterizat în special prin alimentaţie hipercalorică şi sedentarism
• Obezitatea abdominală
• Gluco- şi lipotoxicitate
• Hipertrigliceridemie şi hipoHDL-mie
Iniţial, diabetogeneza operează concomitent sau chiar este precedată de factorii de risc
cardiovascular: dislipidemia aterogenă (valori crescute ale trigliceridelor, HDL colesterol scăzut,
particule de LDL colesterol mici şi dense), starea protrombotică şi proinflamatorie care în
prezenţa obezităţii abdominale şi a hipertensiunii arteriale conturează sindromul metabolic şi, în
sens mai larg, riscul cardiometabolic. Aceste modificări explică de ce în momentul
diagnosticului DZ tip 2 sunt deja prezente complicaţii micro- şi macrovasculare la aproximativ
50% din pacienţi.
Riscul pentru complicaţii micro- şi macrovasculare continuă şi după diagnosticul DZ tip
2 (figura III.7), deoarece factorii de risc prezentaţi anterior se accentuează. Aşa se explică
frecvenţa deosebit de crescută a acestei patologii în DZ tip 2. O dată constituite complicaţiile, ele
pot evolua spre handicap sub influenţa aceloraşi factori de risc, la care se adaugă vârsta
pacientului şi vechimea bolii.
36
Diabetul zaharat
Ani de la diagnostic: -10 -5 0
Factori de risc: Debut

- Alimentaţie
hipercalorică Diagnostic
- Sedentarism
- Obezitate
DISGLICEMIE
Prediabet Diabet zaharat

Glicemie GBM (GB: 100-125 mg/dl) GB≥126 mg/dl Deces
normală şi/sau
STG (GPP: 140-199 mg/dl)
Insulinorezistenţa/Hiperinsulinism
Deficienţa celulelor β insulare
Susceptibilitatea Dislipidemia aterogenă
genetică Starea protrombotică-proinflamatorie
Hipertensiunea arterială
Stresul oxidativ
Complicaţii microvasculare Handicap

Sindrom metabolic
Risc cardiometabolic
Complicaţii macrovasculare
Fig. III.7 Istoria naturală a diabetului zaharat tip 2.
III.4 SCREENING-UL ŞI DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT
Screening-ul diabetului zaharat tip 2 se justifică prin faptul că boala este asimptomatică
o lungă perioadă de timp, astfel încât o proporţie importantă a persoanelor cu diabet (aproximativ
o treime) este depistată fie tardiv, fie niciodată.
Se recomandă ca screeningul pentru DZ tip 2 şi prediabet să fie efectuat:

• la intervale de 3 ani pentru persoanele cu vârsta peste 45 de ani din populaţia generală
• mai frecvent şi mai precoce la persoanele care prezintă unul sau mai mulţi din factorii
de risc prezentaţi în tabelul III.1.
• la intervale de 2 ani, începând de la vârsta de 10 ani sau de la debutul pubertăţii, la
tinerii supraponderali care prezintă încă 2 dintre factorii de risc din tabelul III.1
Tabelul III.1 Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2.
• Rude de gradul I cu diabet zaharat
• Suprapondere/obezitate (IMC ≥ 25 kg/m2)
• Activitate fizică redusă
• Istoric de glicemie bazală modificată sau scăderea toleranţei la glucoză
• Hipertensiune arterială
• HDL colesterol ≤ 35 mg/dl şi/sau trigliceride serice ≥ 250 mg/dl
• Istorie personală de diabet gestaţional sau femei care au născut copii cu greutatea peste
4.5 kg
• Femeile cu ovar polichistic
• Boli cardiovasculare aterosclerotice
• Alte condiţii asociate cu insulinorezistenţa (de exemplu acantosis nigricans)
37
• Testul recomandat pentru screening este glicemia bazală (sinonim glicemia à jeun - după
minim 8 ore de repaus alimentar) din sânge venos (preferabil) sau din sânge capilar.
• Testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO) poate fi utilizat la persoanele cu glicemie
bazală modificată (GBM: glicemia bazală ≥100 mg/dl şi <126 mg/dl), în special dacă sunt
prezenţi şi alţi factori de risc cardiovascular.
• Depistarea unei glicemii bazale ≥ 126 mg/dl reprezintă o indicaţie pentru retestare, în scopul
confirmării diagnosticului.
Screeningul diabetului gestaţional
La gravidele cu risc crescut, se recomandă să se efectueze un TTGO cu 75 g glucoză în

primul trimestru de sarcină, iar la cele care au rezultate normale la prima testare (glicemie bazală
< 100 mg/dl, glicemie la 2 ore după glucoză < 140 mg/dl), se va repeta testul între săptămânile
24 și 28.
Gravidele care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii sunt
considerate cu risc crescut:
¾ vârsta ≥ 25 ani
¾ greutatea fătului mai mare decât cea considerată normală (luând în considerare vârsta
sarcinii)
¾ grupuri etnice cu risc crescut
¾ rude de gradul I cu diabet
Diagnosticul diabetului zaharat/prediabetului se realizează conform criteriilor din tabelul

III.2.
Tabelul III.2 Criteriile de diagnostic pentru DZ şi pentru alte categorii de hiperglicemie

(conform American Diabetes Asssociation - ADA 2003).
Categorie Valoarea glicemiei
mg/dl (mmol/l)
DIABET ZAHARAT
- Glicemia bazală (a jeun)* ≥ 126 (7,0)
sau
- TTGO la 2 ore ≥ 200 (11,1)
sau
- prezenţa simptomelor specifice (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) şi glicemie
în orice moment al zilei ≥ 200 mg/dl
PREDIABET: GBM şi/sau STG
Scăderea toleranţei la glucoză (STG)
- Glicemie bazală < 126 (7,0) şi
- TTGO la 2 ore 140-200 (7,8-11,1)
Glicemie bazală modificată (GBM)
- Glicemie bazală 100-125 (5,6-6,9)
DIABET GESTAŢIONAL
- Glicemia bazală ≥ 100 (5,6)
sau
- TTGO la 2 ore ≥ 140 (7,8)
38
Diabetul zaharat
* În absenţa simptomelor specifice, necesită confirmare prin a a doua dozare la interval de

2-3 zile.
OBSERVAŢIE. Limita glicemiei bazale normale < 100 mg/dl este stabilită de către
Asociaţia Americană de Diabet. Criteriile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii stabilesc
această limită la < 110 mg/dl. În consecinţă, criteriile de diagnostic ale glicemiei bazale
modificate sunt diferite, însă criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat sunt identice.
Metodologia testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO)

• testul se efectuează dimineaţa (între orele 7:30 şi 10)
• repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 8 ore (se poate consuma apă)
• în cele 3 zile precedente testului trebuie menţinută dieta anterioară nerestrictivă
• se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului
• se administrează 75 g glucoză dizolvată în 200 ml apă, care trebuie consumată în cel mult
3-5 minute.
• se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după ingestia
glucozei.
Interpretarea valorilor glicemiei se face conform tabelului III.2.
Hemoglobina glicată A1c (HbA1c, A1c)

Sub termenul hemoglobină glicată sunt cuprinse o serie de fracţiuni minore ale
hemoglobinei care suferă un proces lent, non-enzimatic, de legare a glucozei la lanţurile sale
peptidice. Într-o primă etapă, glucoza reacţionează cu grupul amino- al lanţului peptidic,
formând baza Schiff sau aldimina. Reacţia este rapidă şi reversibilă. În condiţiile menţinerii unor
concentraţii crescute de glucoză, aldimina suferă un proces de rearanjare, sub forma unui compus
stabil, care este o cetoamină. Procesul decurge lent şi este ireversibil.
Fracţiunea glicozilată este cunoscută sub denumirea de hemoglobină glicată A1 sau
hemoglobină glicată totală. La rândul ei, aceasta cuprinde alte trei subfracţiuni: A1a, A1b şi A1c.
În practică se dozează în mod obişnuit HbA1c.
HbA1c este considerată “standardul de aur” pentru monitorizarea glicemiei. Se exprimă
ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%) şi reflectă o medie a valorilor glicemiei pe o
perioada anterioară de 2-3 luni. Hemoglobina glicată A1c nu este utilizată pentru diagnosticarea
diabetului zaharat.
Glicozuria, cetonuria
Prezenţa glucozei şi/sau a corpilor cetonici în urină nu reprezintă un criteriu de diagnostic
pentru diabetul zaharat, iar constatarea lor la examenul de urină impune efectuarea unei glicemii
pentru confirmarea diabetului zaharat.
III.5 FORME CLINICE DE DIABET ZAHARAT
DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 debutează sub vârsta de 30-40 ani, cu un „vârf”
de incidenţă la pubertate. S-a constatat însă că aproape 1 din 10 pacienţi, la care diabetul
debutează după 65 de ani, au tot diabet zaharat tip 1 şi aproape 1 din 5 persoane cu diabet care
prezintă caracterele clinice ale diabetului zaharat tip 2 au markerii imunologici ai diabetului
39
zaharat tip 1, procesul autoimun de distrucţie β celulară fiind însă mai lent („diabet zaharat
autoimun latent” - LADA). Vârsta nu poate fi decât un criteriu cel mult orientativ pentru
diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Cele mai frecvente manifestări clinice de debut ale diabetului zaharat tip 1, simptome
determinate de prezenţa hiperglicemiei, sunt:
- poliuria, polidipsia, polifagia
- scăderea marcată şi rapidă în greutate
- astenia
Poliuria, setea şi polidipsia se accentuează progresiv pe parcursul a 2-3 săptămâni (mai

rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn. Scăderea în greutate se produce cel mai
frecvent în condiţiile păstrării apetitului (sau chiar polifagie). Apariţia greţurilor, vărsăturilor, a
inapetenţei şi a durerilor abdominale indică instalarea cetoacidozei (implică un caracter de
urgenţă a intervenţiei). Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat tip 1 mai pot face
parte crampele musculare, constipaţia, tulburările de vedere, precum şi candidozele cutano-
mucoase și piodermitele.
Glicemia şi glicozuria au, de obicei, valori indubitabil crescute, iar prezenţa cetonuriei
evidente confirmă, de cele mai multe ori, diagnosticul de tip 1 de diabet.
Manifestările de mai sus pot reapărea oricând pe parcursul evoluţiei diabetului zaharat tip
1, în cazul dezechilibrelor (decompensărilor) metabolice.
Din fericire, în ultimii ani am asistat la o reducere continuă a debuturilor prin coma
acido-cetozică, datorită creşterii accesibilităţii la servicii medicale competente, dar şi atenţiei
generale a populaţiei (numărul comelor diabetice este un indicator general destul de fidel al
calităţii serviciilor medicale).
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Deosebirea clinică importantă faţă de diabetul zaharat tip 1 este caracterul lent, insidios al
debutului, care se produce, de obicei, după 30 de ani. La aproape o treime din cazuri, diabetul
zaharat tip 2 este o descoperire întâmplătoare, cu ocazia examinărilor medicale efectuate pentru
alte scopuri. În ultimii ani, se înregistrează pe plan mondial creşterea numărului de cazuri de
diabet zaharat tip 2 la copil şi adolescent, o categorie de vârstă la care până recent acest tip de
diabet practic nu exista. Cauza este creşterea prevalenţei obezităţii la aceste grupe de vârstă, un
fenomen extrem de îngrijorător.
Manifestările clasice (poliuria şi polidipsia, scăderea în greutate) sunt prezente la
aproximativ 50% dintre pacienţi la debut şi constituie motivul solicitării controlului.
Infecţiile cutanate şi genitourinare „trenante”, precum şi prezenţa deja a
complicaţiilor cronice ale diabetului (tulburările de vedere, leziuni ale picioarelor, infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale), pot constitui „modalitatea de debut” a diabetului tip 2,
la aproape 20% din cazuri. Evaluările retrospective au dus la concluzia că hiperglicemia poate fi
prezentă cu 5-7 ani înaintea diagnosticării diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuţie abdominală) este prezentă la debut la majoritatea
pacienţilor, iar peste 40% dintre pacienţi au istorie familială de diabet. Prevalenţa crescută a
obezităţii în rândul copiilor şi al adolescenţilor a determinat în ultimii ani creşterea alarmantă a
cazurilor de DZ tip 2 la această categorie de vârstă.
Nu rareori, glicemia este doar uşor crescută, ceea ce impune repetarea dozării sau
efectuarea testului de toleranţă la glucoză oral. Cetonuria este rar prezentă, este discretă şi
datorată unor afecţiuni acute intercurente. Uneori, pacienţii se prezintă la consultul medical după
câteva zile de la emiterea suspiciunii de diabet, timp în care îşi autoimpun o restricţie alimentară
severă şi poate să apară „cetonuria de foame”.
40
Diabetul zaharat
O sistematizare a principalelor caracteristici ale DZ tip 1 şi tip 2 este redată în tabelul
III.3.
Tabelul III.3 Criterii orientative de diagnostic diferenţial DZ tip 1 - DZ tip 2.

DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la diagnostic Majoritatea < 30 ani Majoritatea > 30 ani
Greutatea De obicei normoponderali, Suprapondere/obezitate
scădere recentă în greutate
Cetoacidoza Poate să apară spontan Foarte rar apare spontan,
există factori precipitanţi
Necesitatea IT Dependenţă de insulină pentru Nu necesită insuinoterapie
supravieţuire pentru supravieţuire
Peptid C Negativ Pozitiv
Auto-anticorpi (IAA, Pozitivi Negativi
IA-2, anti-GAD)
Asocierea cu HTA, Nu Frecventă
dislipidemii
Prezenţa Nu Posibilă (la 20% din cazuri)
complicaţiilor cronice
la diagnostic
TIPURILE SPECIFICE DE DIABET
Tabloul clinic este cel al bolii de bază.

Spre exemplu, în cazul afecţiunilor pancreatice, în tabloul clinic de identifică simptomele
şi semnele unei pancreatite cronice (diaree/steatoree, meteorism, scădere din greutate, semne de
malabsorbţie) sau hemocromatozei (tegumente hiperpigmentate, hepatomegalie, creşterea
sideremiei).
Unele afecţiuni endocrine pot fi asociate cu diabet zaharat, cel mai frecvent sindromul
Cushing, în care tabloul clinic este dominat de obezitate abdominală, vergeturi de culoare roşie-
violacee, hipertensiune arterială, nivele crescute de cortizol seric.
Implicarea unor medicamente este sugerată de tratamente îndelungate cu corticosteroizi
(în astm bronşic, afecţiuni autoimune, unele afecţiuni dermatologice), administrare de interferon
pentru hepatite cronice virale etc.
DIABETUL GESTAŢIONAL
Depistarea diabetului gestaţional se face în cele mai multe situaţii cu ocazia

screeningului, gravida fiind de cele mai multe ori asimptomatică. Rareori diabetul gestaţional
este însoţit de simptome specifice (poliurie, polidipsie, scădere în greutate), în aceste cazuri fiind
vorba de fapt de un diabet anterior sarcinii în care diagnosticul este unul mult întîrziat.
La cel puţin 6 săptămîni după naştere se face reevaluarea toleranţei la glucoză şi eventual
reîncadrarea diabetului. De menţionat că şi în situaţia în care la această evaluare se constată
revenirea la o toleranţă normală la glucoză, femeia va fi încadrată într-un grup cu risc crescut şi
va intra într-un program sistematic de screening pentru diabetul zaharat tip 2.
41
III.6 COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT
III.6.1 COMPLICAŢIILE ACUTE

Complicaţiile acute ale diabetului zaharat sunt reprezentate de hiper- şi hipoglicemie,
hipoglicemia fiind de fapt o complicaţie a tratamentului şi nu a bolii.
A. Complicaţiile hiperglicemice acute

Două dintre cele mai importante complicaţii metabolice acute ale diabetului sunt
cetoacidoza diabetică (CAD) şi sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic (SHHN).
Ele se caracterizează printr-o insulinodeficienţă absolută (CAD) sau relativă (SHHN) şi o
alterare profundă a metabolismului glucidic, proteic şi lipidic precum şi diureză osmotică.
Aceasta din urmă duce la deshidratare, dezechilibru electrolitic, precum şi diferite grade de
cetonemie şi acidoză. O altă complicaţie acută, dar foarte rară, este acidoza lactică.
CETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)

Coma diabetică acidocetozică este cea mai gravă complicaţie acută a diabetului zaharat,
reprezentând expresia insuficienţei absolute sau relative de insulină. CAD este specifică DZ tip
1, dar se poate întâlni şi în DZ tip 2, mai ales în prezenţa unor factori precipitanţi.
Cauzele declanşatoare cele mai frecvente în CAD sunt :
• boli acute (infecţioase, infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale)
• erori de tratament (oprirea intempestivă a administrării insulinei)
• debutul diabetului zaharat tip 1 (mai ales la copii şi tineri)
În aproximativ 40% din cazuri, nu se poate identifica cauza precipitantă.
Mecanismele fiziopatologice din CAD

Deficitul de insulină este principala anomalie ce caracterizează cetoacidoza metabolică,
având consecinţe profunde asupra metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, care la rândul lor
explică tabloul clinic al CAD. Aceste mecanisme sunt sumarizate în tabelul III.4.
Tabelul III.4 Consecinţele deficitului de insulină.
Metabolis- Consecinţe fiziopatologice Consecinţe clinice
mul afectat
Glucidic Hiperglicemie prin: Poliurie osmotică, ce va determina
• imposibilitatea glucozei de a pătrunde în deperdiţie hidrică şi electrolitică, cu
adipocit şi celula musculară apariţia senzaţiei de sete şi
• creşterea glicogenolizei şi a neoglucogenezei la polidipsie.
nivel hepatic
• creşterea glicogenolizei la nivel muscular
Lipidic În adipocit se exacerbează lipoliza trigliceridelor Cetogeneza hepatică, necompensată
cu eliberare crescută de acizi graşi liberi - AGL de cetonuria pronunţată, va
• o parte vor fi utilizaţi de către muşchi în scop determina apariţia unei stări de
energetic acidoză. Corpii cetonici se pot
• o parte vor fi transformaţi în ficat în corpi elimina şi prin plămâni, inducând o
cetonici. halenă caracteristică.
Proteic La nivelul ţesutului muscular - exacerbarea Hipercatabolismul produce o
proteolizei, cu hiperaminoacidemie. Aminoacizii depleţie tisulară de potasiu, ceea ce
se îndreaptă spre ficat unde participă la explică astenia pronunţată a
gluconeogeneză şi la ureogeneză. pacientului.
42
Diabetul zaharat
În faza de acidoză diabetică se ajunge şi la hipersecreţia unor hormoni antagonişti ai

insulinei cum sunt: glucagonul, cortizolul, catecolaminele, hormonul de creştere, care vor
accentua efectele deficitului de insulină.
Efectul cel mai nefast al tulburărilor metabolice din diabet este reprezentat de pierderea
treptată a conştienţei şi instalarea comei, ca o consecinţă a cetoacidozei şi hiperosmolarităţii
plasmei (hiperosmolaritate produsă de hiperglicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie,
hiperlactacidemie).
Tabloul clinic al cetoacidozei diabetice (CAD).

Simptome Semne
• poliurie progresivă şi sete intensă • deshidratare moderată până la severă (tegumente
• dispnee şi mucoase uscate, globi oculari înfundaţi)
• inapetenţă, greţuri, vărsături şi • hipotensiune arterială
dureri abdominale (pot pune • tahicardie
problema unui abdomen acut, mai • dispnee cu bradipnee (respiraţia Kussmaul)
ales la copii) • mirosul de acetonă al respiraţiei (halenă
• astenie, somnolenţă, comă cetonemică)
• hipotermie
Investigaţii paraclinice specifice CAD
• hiperglicemie (glucoză plasmatică >250 mg/dl),
• acidoză metabolică (pH <7.3, bicarbonat <15 mEq/l)
• cetonemie cu cetonurie
Cele mai frecvente complicaţii ale CAD sunt: edemul cerebral, decompensarea
pulmonară acută, hipoglicemia, hipokaliemia, hipovolemia şi accidentele tromboembolice.
SINDROMUL HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMIC NONCETOZIC (SHHN)
Reprezintă între 11 şi 30% dintre urgenţele hiperglicemice, apărând mai ales la adulţi şi
vârstnici cu diabet zaharat tip 2. Mortalitatea produsă de această complicaţie este de peste 30%.
Tabloul clinic se dezvoltă pe parcursul a câtorva zile sau săptămâni.
Cauzele SHHN:
• infecţiile
• infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale
• unele medicamente (diuretice, betablocante, cortizonice, ș.a.)
• consumul necontrolat de băuturi cu glucoză
• poate fi o modalitate de debut a diabetului zaharat tip 2
Tabloul clinic al SHHN

Simptome Semne
• poliurie masivă • deshidratarea severă (hipotensiune arterială, tahicardie,
• sete intensă tegumente şi mucoase uscate, pierdere în greutate)
• alterarea progresivă a stării • tabloul clinic poate fi dominat de semnele bolii precipitante
de conştienţă până la comă (infarct miocardic, accident vascular cerebral, stare septică)
Investigaţii paraclinice specifice SHHN
• hiperglicemii importante (600 - 1000 mg/dl)
• osmolaritatea plasmatică ≥ 330mOsm/ml*
• absenţa cetonuriei
* osmolaritatea = (Na+K)x2 + glicemie (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2,8
43
ACIDOZA LACTICĂ
Acidoza lactică este o formă de acidoză metabolică determinată de acumularea în exces

de acid lactic şi care apare la pacienţi cu sau fără diabet zaharat în prezenţa infecţiilor severe,
bolilor neoplazice, insuficienţei hepatice sau renale, fiind aproape întotdeauna o stare care
precede decesul în cazul în care afecţiunea de bază nu poate fi tratată. La pacienţii cu diabet,
acidoza lactică a fost asociată cu tratamentul cu fenformin, o biguanidă de primă generaţie
retrasă de mulţi ani din uz. În schimb, frecvenţa acidozei lactice este similară la pacienţii cu
diabet, indiferent dacă iau sau nu tratament cu metformin, acest medicament nefiind direct
implicat în producerea acidozei lactice în absenţa cauzelor generale ale acidozei lactice.
B. Hipoglicemiile
Hipoglicemiile la persoanele cu diabet sunt un efect secundar al tratamentului cu insulină

sau, mai rar, cu sulfonilureice/meglitinide. Constatarea lor la un pacient tratat numai cu dietă sau
cu biguanide impune, în primul rând, un diagnostic diferenţial atent al manifestărilor şi, în al
doilea rând, excluderea altor cauze care pot explica apariţia hipoglicemiei.
Factorii precipitanţi şi predispozanţi ai hipoglicemiilor sunt prezentaţi în tabelul III.5.
Tabelul III.5 Factorii precipitanţi şi predispozanţi pentru hipoglicemii.

La pacienţii trataţi cu insulină
• greşeli de administrare a insulinei: doze prea mari de insulină, nerespectarea intervalului
de timp între administrarea insulinei şi masă, supradozaj voluntar (hipoglicemia factitia)
• biodisponibilitate crescută a insulinei: absorbţie accelerată în cursul exerciţiului fizic
intens, insuficienţa hepatică şi renală (clearance scăzut al insulinei)
• sensibilitate crescută la insulină: deficienţa hormonilor de contrareglare (boala Addison,
insuficienţa hipofizară, afecţiuni tiroidiene), scăderea în greutate, exerciţiul fizic, sarcina,
postpartum, variaţii în cursul ciclului menstrual
• aport glucidic inadecvat: mese absente, întârziate sau prea reduse cantitativ, cure de
slăbire, anorexia nervosa, vărsăturile (inclusiv cele datorate gastroparezei), alăptarea, aport
glucidic necorelat cu intensitatea şi durata exerciţiului fizic (hipoglicemie precoce sau
tardivă)
• consumul de alcool (inhibă producţia hepatică de glucoză)
La pacienţii trataţi cu sulfonilureice/meglitinide
• insuficienţă hepatică şi/ sau renală
• aport glucidic inadecvat: mese absente, întârziate sau prea reduse cantitativ, cure de slăbire,
anorexia nervosa, vărsăturile (inclusiv datorate gastroparezei), alăptarea, aport glucidic
necorelat cu intensitatea şi durata exerciţiului fizic (hipoglicemie precoce sau tardivă)
• consumul de alcool, de regulă combinat cu aport insuficient de glucide
Diagnosticul de hipoglicemie se bazează pe triada lui Whipple:

1) simptome de hipoglicemie
2) o valoare scăzută a glicemiei plasmatice (în general < 70 mg/dl)
3) dispariţia simptomelor după administrarea de glucoză sau de hidraţi de carbon
Nivelul glicemiei folosit în definiţia hipoglicemiei este controversat, fapt datorat în mare
parte nivelurilor diferite de apariţie a simptomelor neuroglicopenice şi de declanşare a
răspunsului fiziologic de contrareglare, dar o valoare a glicemiei de < 70 mg/dl pentru
definirea unei hipoglicemii este larg acceptată.
44
Diabetul zaharat
Din acest motiv, clasificarea hipoglicemiilor se face în funcţie de următoarele criterii:

• uşoare, cu simptome autonome moderate, pentru care pacientul poate face corecţiile
necesare, iar manifestările dispar în 10-15 min
• moderate, cu manifestări autonome şi neuroglicopenice, pentru corectarea cărora
pacientul are de cele mai multe ori nevoie de ajutor
• severe, cu pierderea cunoştinţei, convulsii şi comă, pentru care este necesară
administrarea de glucagon sau glucoză intravenos
În cazul scăderii glicemiei sub limite fiziologice, organismul dispune de un „sistem de

alarmare” (sistemul nervos vegetativ, în primul rând simpato-adrenergic) şi de un mecanism de
contracarare (hormonii de contrareglare: catecolaminele, glucagonul, corticosteroizii care
produc, în primul rând, inhibiţia secreţiei endogene de insulină şi apoi, creşterea producţiei
hepatice de glucoză prin glicogenoliză şi gluconeogeneză). Un element fundamental este, însă,
dependenţa foarte strictă a neuronilor de glucoza circulantă, ceea ce face ca disfuncţia acestora să
se producă relativ repede la scăderea acesteia (neuroglicopenia). Modalitatea neuronilor de „a se
apăra” la scăderea glicemiei este creşterea extracţiei glucozei din sânge. Această adaptare fiind
durabilă (uneori mai multe zile după un singur episod de hipoglicemie), face ca neuronii să nu
mai iniţieze la timp „sistemul de alarmare” şi mecanismele de contrareglare, ceea ce explică
incapacitatea unor persoane cu diabet de a percepe hipoglicemiile („hypoglycemia
unawareness“).
Tabelul III.6 redă sistematizarea simptomelor hipoglicemiilor.
Tabelul III.6 Clasificarea simptomelor hipoglicemiilor.

Simptome vegetative - Simptomele neuroglicopeniei Alte simptome
(„de alarmare”) prin
eliberare de catecolamine
• transpiraţii • ameţeli • foame
• tremor • somnolenţă • tulburări de vedere
• palpitaţii • confuzie • frisoane
• greaţă • modificări comportamentale
• tulburări de vorbire
• astenie
• cefalee
• convulsii
• comă
Dat fiind faptul că simptomatologia hipoglicemiei este şi ea foarte variabilă (şi

nespecifică) este necesară confirmarea ei prin măsurarea glicemiei ori de câte ori este posibil.
Diagnosticul diferenţial între coma hiper- şi hipoglicemică
În cazul unui pacient cu diabet aflat în stare de inconştienţă (comă) la domiciliu sau în
alte locuri dinafara unui serviciu medical, este necesar un diagnostic diferenţial rapid între coma
hiper- şi hipoglicemică. Cea mai simplă modalitate este, desigur, determinarea glicemiei cu
ajutorul unui glucometru, dar care nu întotdeauna este disponibil. În tabelul III.7 sunt prezentate
principalele criterii clinice de diagnostic diferenţial.
45
Tabelul III.7 Diagnosticul diferenţial între coma hiper- şi hipoglicemică.

Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică
Anamneza Instalare lentă (zile) Instalare rapidă (minute)
(obţinută de la anturaj) Precedată de poliurie - Precedată (eventual) de
polidipsie simptome autonome sau de
neuroglicopenie
Examen obiectiv Tegumente uscate Tegumente umede
Hipotensiune arterială Tahicardie
Dispnee (respiraţie Kussmaul) Hipertensiune arterială
Halenă de acetonă sistolică
Comă profundă, liniştită Convulsii
Comă agitată
În cazul în care diagnosticul diferenţial nu este clar pe baza tabloului clinic, se recomandă
administrarea în scop diagnostic a 4-7 fiole de glucoză 33% intravenos sau a unei fiole de
glucagon subcutanat. La această cantitate de glucoză, dacă este vorba de o comă hipoglicemică
pacientul îşi poate recăpăta starea de conştienţă, iar dacă este de fapt o comă hiperglicemică
atunci aceasta nu se agravează semnificativ. Oricare din situaţii impune trimiterea de urgenţă a
pacientului într-un serviciu medical în care sunt accesibile mijloace de diagnostic şi tratament, cu
aplicarea măsurilor de siguranţă în timpul transportului a unui pacient comatos.
III.6.2 COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT
Justificarea screeningului pentru complicaţiile cronice este reprezentată nu doar de

consecinţele dramatice pe care acestea le implică, dar şi de faptul că frecvent au o lungă evoluţie
subclinică, iar metodele de screening sunt accesibile şi, împreună cu intervenţiile terapeutice în
fazele incipiente, sunt mai puţin costisitoare decât tratamentul complicaţiilor în faze avansate.
Mecanismele patogenetice ale micro- şi macroangiopatiei sunt extrem de complexe,
cu multiple interacţiuni, de la nivel moleculo-celular, până la nivel vasculo-organic. În figura
III.8 prezentăm doar secvenţele principale.
Principalii factori de risc operanţi sunt hiperglicemia, inclusiv hiperglicemia
postprandială, hipercolesterolemia, hiperLDL-colesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoHDL-
mia, hipertensiunea arterială, fumatul. Obezitatea/supraponderea agregă o serie de factori de risc
sub forma sindromului metabolic. Toţi aceştia induc un complex patogenetic caracterizat prin:
• Hiperproducţie de acizi graşi liberi care contribuie la creşterea insulinorezistenţei şi
hiperinsulinism
• Stres oxidativ
• Activarea proteinkinazei C
• Acumulare de produşi finali de glicozilare avansată
Acest complex produce disfuncţie endotelială caracterizată în special prin:
• Scăderea oxidului nitric
• Creşterea angiotensinei II
• Hiperactivarea factorului nuclear κB
• Creşterea inhibitorului activatorului plachetar PAI-1
• Scăderea prostaciclinei
46
Diabetul zaharat
Colesterol LDL colesterol Suprapondere/obezitate

HTA Fumat
TG HDL colesterol Hiperglicemie bazală/postprandială
AGL ↑ Alimentaţie
Factori genetici Insulinorezistenţă/hiperinsulinism pro-risc cardiometabolic
pro-risc Stres oxidativ Sedentarism
Vârstă Activarea proteinkinazei C Stres psihosocial
Istorie personală Produşi finali de glicozilare avansată
DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ
↓ Oxid nitric ↑ NFκB ↑ PAI-1 ↑ Angiotensina II ↓ Prostaciclina
Inflamaţie, vasoconstricţie, tromboză
MACRO-/MICROANGIOPATIE
Cardiopatie ischemică Retinopatie, Nefropatie

Arteriopatie periferică Neuropatie somatică/autonomă,
Boală cerebrovasculară Picior diabetic
Legendă: TG - trigliceride, NFκB - factorul nuclear κB, PAI-1 - inhibitorul activatorului plachetar, PFG - produşi
finali de glicozilare, AGL - acizi graşi liberi.
Figura III.8. Principalele căi de producere a micro- şi macroangiopatiei diabetice.
Consecutiv disfuncţiei endoteliale apar: vasoconstricţia, inflamaţia şi tromboza, elemente

patogenetice esenţiale în producerea aterogenezei/macroangiopatiei şi a microangiopatiei care
sunt progresive şi ubicuitare, cu următoarele manifestări clinice:
• Boala cardiovasculară aterosclerotică (cardiopatia ischemică, arteriopatia periferică,
boala cerebrovasculară);
• Manifestările clinice ale microangiopatiei: retinopatia, nefropatia, neuropatia somatică
şi autonomă, piciorul diabetic (care au un determinism multifactorial).
Precizăm că întotdeauna complexul patogenetic este influenţat de factori genetici, vârstă,
istoria personală a persoanei sau de anumite componente ale stilului de viaţă:
• Alimentaţie pro-risc: aterogenă, obezogenă, bogată în sare şi produşi avansaţi de
glicozilare
• Sedentarism şi scăderea capacităţii de antrenament fizic
• Stres psihosocial şi depresie
O parte din acest angrenaj patogenetic activează predominant în producerea

macroangiopatiei, o altă parte intervenind în inducerea microangiopatiei. O serie de factori de
risc sunt oarecum specifici pentru manifestările clinice ale micro- sau macroangiopatiei.
Corelaţia între hiperglicemia cronică (evaluată prin hemoglobina glicată A1c) şi riscul
de complicaţii cronice, în special cele microvasculare, este clar demonstrată de mari trialuri
clinice atât în diabetul zaharat tip 1 (DCCT - Diabetes Control and Complication Trial), cât şi în
diabetul zaharat tip 2 (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study), în care riscul de
apariţie şi agravare pentru retinopatie, nefropatie, neuropatie au fost semnificativ corelate cu
nivelele hemoglobinei glicate A1c.
47
COMPLICAŢIILE CRONICE MACROVASCULARE
Patologia cardiovasculară în diabet este foarte frecventă, având severe consecinţe

medicale şi economice. Manifestările clinice majore sunt date de cardiopatie, boala
cerebrovasculară şi arteriopatia periferică a membrelor.
Principalele cauze ale acestor organopatii sunt:
• Macroangiopatia (având ca substrat ateroscleroza), care se constituie în leziunea cea mai
frecventă şi cu cele mai serioase consecinţe. Severitatea aterosclerozei în diabet este dată de
apariţia mai rapidă, evoluţia mai accelerată şi distribuţia mai extensivă şi mai distală.
• Microangiopatia, care este prezentă şi ea constant, agravând de regulă consecinţele
macroangiopatiei.
• Leziunea directă a miocardului
• Neuropatia cardiacă autonomă
Aceste tipuri lezionale sunt în mare parte asociate, de unde rezultă unele particularităţi
clinice:
• Tablouri clinice atipice, cu evoluţie mai severă, exemplul cel mai cunoscut fiind infarctul
miocardic fără durere, dar cu risc de deces mult mai mare decât la pacienţii fără diabet.
• Intricarea manifestărilor clinice, aşa cum se întâmplă la pacienţii cu boală cerebrovasculară
la care se evidenţiază suferinţa cardiacă sau în cazul „piciorului diabetic”, unde
arteriopatia este doar o componentă, alături de microangiopatie, neuropatie şi infecţie.
BOLILE CARDIACE
Afectarea cardiacă în diabet cuprinde: 1) cardiopatia ischemică, 2) cardiomiopatia şi 3)

neuropatia cardiacă autonomă. Adesea ele sunt asociate, rezultând tablouri clinice particulare.
Cardiopatia ischemică
Se manifestă prin angină pectorală, infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă.
Frecvenţa lor e mult mai mare în tipul 2, unde se depistează deja chiar în momentul
diagnosticării diabetului. În tipul 1 pot să apară după 15 ani de evoluţie a diabetului, mai ales
dacă este prezentă nefropatia.
Angina
Poate fi atipică, motiv pentru care orice disconfort toracic va fi interpretat iniţial şi
investigat ca o posibilă cardiopatie ischemică.
Infarctul miocardic
• Debutează şi el adesea atipic, cum ar fi: absenţa durerii, astenie, stare de rău, dispnee sau
creştere inexplicabilă a glicemiei, uneori chiar cu cetoacidoză. Apariţia „acută” a acestor
simptome nespecifice oferă un grad crescut de suspiciune pentru infarctul miocardic.
• Evoluţia infarctului în diabet este şi ea mai severă, fiind însoţită de o mortalitate imediată, la 6
luni sau la 2 ani, cel puţin de două ori mai mare decât la populaţia generală.
• Un indicator specific de prognostic rezervat este hiperglicemia acută care însoţeşte infarctul
miocardic. Ea este foarte frecventă şi la nediabetici. Dacă se acompaniază de creşterea
hemoglobinei glicate, înseamnă că este vorba de diabet zaharat. Dacă nu, se interpretează
ca o „hiperglicemie de stres”. Ambele condiţii reprezintă situaţii de risc, care cresc
mortalitatea.
• În unele situaţii, infarctul miocardic acut reprezintă momentul în care se diagnostichează şi un
diabet zaharat anterior necunoscut.
48
Diabetul zaharat
Insuficienţa cardiacă
• Este o formă majoră a patologiei cardiace în diabet.
• Etiologia sa este dominată de cardiopatia ischemică cu sau fără infarct miocardic, la care se
poate adăuga: 1) hipertensiunea arterială cu hipertrofie ventriculară, 2) lezarea directă a
miocardului (cardiomiopatia), prin perturbările metabolice specifice diabetului şi
microangiopatiei.
• Pe plan clinic, insuficienţa cardiacă se poate prezenta sub forma tabloului clinic clasic, dar
adeseori formele atipice întârzie recunoaşterea mai ales în forma iniţială. Este vorba în
special de dispneea la eforturi obişnuite, alături de semnele fizice mai greu de recunoscut.
• Insuficienţa ventriculară stângă acută este urmarea cea mai obişnuită a infarctului miocardic în
diabet, evoluând de regulă mai repede decât la persoanele fără diabet.
• Explorările paraclinice sunt cele cunoscute. Ecocardiografia este explorarea de elecţie care
atestă existenţa atât a insuficienţei cardiace, cât şi a tipului ei (sistolic şi diastolic). Ultima
precizare este necesară având în vedere că tratamentul este diferit în cele două forme.
• În ultimii ani, în algoritmul de screening şi diagnostic al insuficienţei cardiace este
recomandată determinarea peptizilor natriuretici atriali (BNP, proBNP, NT-proBNP).
• Factorii de agravare a insuficienţei cardiace în diabet sunt: hiperglicemia cronică,
hipertensiunea arterială, obezitatea şi nefropatia.
Alte aspecte ale cardiopatiei ischemice în diabet sunt date de frecvenţa mai mare a ischemiei
silenţioase şi evoluţia mai puţin favorabilă a stărilor postrevascularizare, în special la persoanele
cu multipli factori de risc.
Cardiomiopatia diabetică
Reprezintă suferinţa primară a miocardului datorită modificărilor metabolice şi a
microangiopatiei din diabet, necesitând excluderea factorului ischemic produs de ateroscleroză.
Manifestările clinice sunt nespecifice, de regulă insuficienţa cardiacă care apare în afara
oricărui semn de ischemie ne sugerează diagnosticul de cardiomiopatie.
Explorările paraclinice care evidenţiază disfuncţia ventriculară sistolică sau diastolică
sunt decisive pentru diagnostic, care în cele din urmă este unul de excludere.
Neuropatia autonomă cardiacă

Este consecinţa afectării fibrelor sistemului nervos vegetativ de la nivelul inimii. Se
produce o veritabilă denervare, iniţial parasimpatică, ulterior simpatică a cordului, care perturbă
reflexele sale de adaptare: „sindromul denervării cardiace”.
Expresia clinică severă este tahicardia fixă de 80 – 90 bătăi pe minut, neinfluenţată de
stress, efortul fizic moderat sau modificările posturale. Hipotensiunea ortostatică este o altă
manifestare cardiovasculară severă a neuropatiei autonome. Ambele depind de durata şi
controlul diabetului.
Medicul practician trebuie să fie informat asupra consecinţelor neuropatiei autonome
cardiace care sunt: 1) creşterea incidenţei morţii subite, 2) creşterea frecvenţei aritmiilor
cardiace, a ischemiei silenţioase şi a infarctului miocardic, 3) prognostic rezervat după infarct
miocardic, 4) adaptare limitată la efort, 5) labilitate cardiovasculară în timpul anesteziei şi 6)
răspuns imprevizibil la agoniştii simpatici, care se recomandă a fi evitaţi.
SCREENING-UL ŞI DIAGNOSTICUL AFECTĂRII CARDIACE DIN DIABETUL ZAHARAT

Screeningul bolii cardiace se face la :
• Toate persoanele cu diabet tip 2, în momentul depistării bolii.
• Toate persoanele cu diabet tip 1, care evoluează de cel puţin 5 ani.
• De fiecare dată când apar simptome sau semne de suferinţă cardiacă, în special dacă
sunt prezenţi multipli factori de risc.
49
Metodele screeningului sunt decise împreună cu specialistul cardiolog. Evident, cele

noninvazive (ECG de repaus şi ecocardiografia) sunt de uz curent.
Diagnosticul formelor de cardiopatie este de competenţa specialistului cardiolog, care va
opta pentru ECG de efort, scintigrafie sau explorarea invazivă (coronarografie, cateterism
cardiac).
Interpretarea diagnosticului se va face în contextul altor suferinţe vasculare (cerebrale,
periferice) şi a prezenţei factorilor de risc, a vechimii şi gradului controlului glicemic.
BOALA CEREBROVASCULARĂ
Datele epidemiologice arată că: 1) diabetul este un factor de risc independent pentru
accidentele vasculare cerebrale ischemice, 2) acestea sunt răspunzătoare de aproximativ 25% din
mortalitatea prin această boală, 3) evoluţia accidentelor vasculare este mai gravă în diabet, decât
la restul populaţiei şi 4) atacurile ischemice tranzitorii sunt mai frecvente, nu numai în diabet dar
chiar şi la cei cu prediabet.
Bolile cerebrovasculare în diabet se produc prin:
• Afectarea vaselor intracerebrale penetrante de calibru redus;
• Tromboembolismul cu punct de plecare în carotidă şi cord.
Asocierea bolii cerebrovasculare cu cardiopatia ischemică este frecventă, iar stenozele
carotidiene semnificative (> 50%) sunt de 8 ori mai frecvente în diabet, decât la populaţia
nediabetică.
Tabloul clinic se caracterizează prin:
• Accidentele ischemice, care au o evoluţie severă, însoţite de un grad mare de
invaliditate sau mortalitate.
• Atacurile ischemice tranzitorii, ca expresie mai frecventă a bolii carotidiene
simptomatice.
• Debut insidios, cu tulburări de memorie şi comportament, care sfârşesc prin demenţa
aterosclerotică. Acestea sunt consecinţa repetatelor infarcte lacunare de dimensiuni reduse, care
prin cumulare produc zone extinse de ischemie.
Screening şi diagnostic
Evident, accidentele ischemice şi atacurile ischemice tranzitorii obligă la colaborarea cu
neurologul şi cardiologul. Eco-dopplerul carotidian, tomografia computerizată şi angiografia
carotidiană sunt explorări obligatorii pentru diagnostic.
O problemă specială de interpretare este dată de hiperglicemia ce acompaniază un
accident vascular cerebral şi care apare în 25% din cazuri. În 8% din cazuri este vorba de diabet
necunoscut şi în rest, de aşa zisa „hiperglicemie de stres”. Doar prima se însoţeşte de creşterea
hemoglobinei glicate, dar ambele agravează prognosticul.
ARTERIOPATIA PERIFERICĂ
Particularităţi clinice
Morfopatologia leziunilor în arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
(ACO) la pacienţii cu diabet zaharat are multe trăsături comune cu cea a pacienţilor fără diabet
zaharat, substratul comun fiind leziunea aterosclerotică.
Particularităţile importante ale ACO la persoanele cu diabet sunt:
o Leziunile ocluzive sunt mai precoce şi în general, evoluează mai repede;
o Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adică arterele tibială şi peronieră. De
obicei, arterele piciorului, mai ales artera pedioasă, sunt „protejate”;
50
Diabetul zaharat
o Suferinţa microcirculaţiei (microangiopatia) există numai din punct de vedere
funcţional şi nu obstructiv;
o Sexotropismul net masculin al ACO la nediabetici, este mult mai puţin evident la
pacienţii cu diabet zaharat;
o O formă particulară de afectare a arterelor membrelor inferioare la diabetici este aşa
numita mediocalcinoză arterială (scleroza Mönckeberg), consecinţă a depunerilor
de calciu în media pereţilor arteriali. Prevalenţa ei este de 30 – 40 % la pacienţii cu
o vechime de peste 20 de ani a diabetului zaharat.
Tabloul clinic şi diagnostic

• Claudicaţia intermitentă este simptomul caracteristic al ACO şi la pacienţii cu diabet zaharat.
Dată fiind însă asocierea frecventă la pacienţii cu diabet a ACO cu neuropatia diabetică,
claudicaţia poate fi absentă uneori sau descrisă atipic de către unii pacienţi.
• Diminuarea amplitudinii pulsului sau absenţa acestuia poate fi un semn important, deşi s-a
descris o destul de mare variabilitate între diverşi observatori.
• Suflurile arteriale, mai ales la nivelul coapsei sau în zona poplitee, pot fi un indicator preţios.
• Explorarea prin metode ultrasonice (Doppler) a circulaţiei membrelor inferioare este
considerată ca fiind cea mai utilă metodă paraclinică neinvazivă. Aplicaţia cea mai simplă a
acestei metode este măsurarea presiunii la arterele pedioasă şi tibială posterioară şi
compararea ei cu presiunea la artera brahială (indicele gambă/braţ). Un indice gambă/braţ
mai mic de 0,9 este considerat ca foarte sugestiv pentru o obstrucţie semnificativă în
amonte, iar o valoare peste 1,3 sugerează prezenţa mediocalcinozei.
• Ischemia critică semnifică un stadiu avansat al ACO şi reprezintă o intensă suferinţă a
pacientului şi un real risc pentru amputaţii şi impune consult de urgenţă în serviciile de
chirurgie cardiovasculară. Definiţia ei implică deseori dureri recurente la decubit care
necesită administrarea repetată de antialgice timp de două săptămâni, cu un indice de
presiune arterială gambă/ braţ sub 0,5. De cele mai multe ori ea se asociază cu tulburări
trofice avansate ale membrelor inferioare (ulceraţii, necroze).
• Arteriografia este cea mai sensibilă şi specifică metodă de diagnostic a ACO („gold
standard”). Ea permite stabilirea locului şi dimensiunilor obstrucţiilor, informaţii
indispensabile pentru strategia reconstrucţiei vasculare.
COMPLICAŢIILE CRONICE MICROVASCULARE
Retinopatia diabetică (RD) este cea mai frecventă complicaţie cronică microvasculară a
DZ, prevalenţa sa fiind estimată la 25-35%. Este important de reţinut faptul că leziuni chiar
importante de RD nu produc întotdeauna alterări ale acuităţii vizuale, ceea ce face absolut
necesar screening-ul periodic al RD la toate persoanele cu DZ.
Cea mai eficientă metodă de screening pentru RD din punct de vedere al raportului cost/
accesibilitate/ beneficiu este oftalmoscopia directă, care poate fi efectuată şi de către medicul
de familie sau diabetolog după o instruire corespunzătoare. O altă metodă de screening pentru
RD este retinofotografia, care are avantajul de a permite stocarea şi prelucrarea imaginilor,
conferind astfel mai multă precizie în identificarea modificărilor incipiente.
Screening-ul pentru retinopatia diabetică va fi efectuat la toate persoanele cu DZ tip 2 în
momentul depistării diabetului şi ulterior anual în cazul absenţei RD. În diabetul zaharat tip 1
screening-ul pentru retinopatie începe la 3-5 ani de la diagnostic.
În cazul diagnosticării RD ritmul examinărilor va creşte. Diagnosticul RD se bazează pe
constatarea (şi, dacă este necesar, confirmarea de către un specialist) prezenţei leziunilor
caracteristice care sunt redate în tabelul III.8.
51
Tabelul III.8 Stadializarea / Clasificarea retinopatiei diabetice.

Nivel de severitate a bolii Semne la oftalmoscopia directă
Fără RD Fără anomalii
RD neproliferativă Microanevrisme, hemoragii, exudate dure/moi
RD proliferativă Neovase
Hemoragie preretiniană sau în vitros
Edem macular Îngroşare retiniană sau exudate dure la polul posterior
Constatarea unor leziuni de fond perimacular, a maculopatiei sau a RD

proliferative impun efectuarea de urgenţă a consultului de specialitate. Orice modificare a
acuităţii vizuale la o persoană cu DZ este o indicaţie pentru oftalmoscopie.
Nefropatia diabetică (ND) reprezintă o cauză importantă de mortalitate, atât datorită

insuficienţei renale cronice, cât şi prin creşterea riscului pentru boli cardiovasculare.
Aproximativ 1/3 din pacienţii cu diabet tip 1 şi 1/6 din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 dezvoltă
nefropatie diabetică clinic manifestă şi în general trec între 4-10 ani până la instalarea bolii
renale terminale.
Elementul fundamental pentru screening-ul şi diagnosticul ND este microalbuminuria
care trebuie măsurată anual din momentul diagnosticării DZ. Diagnosticul şi clasificarea ND
sunt sumarizate în tabelul III.9.
Tabelul III.9 Diagnosticul şi clasificarea ND.

Stadiul Diagnosticul Caracteristica clinică
I şi II Subclinic Nedecelabilă clinic, cu excreţie normală de albumină (sub 30
mg/24h sau sub 20 mg/l); se caracterizează prin
hiperperfuzie glomerulară şi hipertrofie renală
III ND incipientă Microalbuminurie
(albuminurie de 30-300 mg/24h sau 20-200 mg/l)
IV ND clinic manifestă Macroalbuminurie
(albuminurie>300 mg/24h sau >200 mg/l))
V ND cu IRC Deteriorarea progresivă a funcţiei renale
De asemenea, indiferent de valoarea albuminuriei, creatinina serică trebuie determinată

cel puţin o dată pe an pentru a estima rata filtrării glomerulare (RFG). În funcţie de aceasta se
clasifică stadiul bolii renale cronice (tabelul III.10).
Tabelul III.10 Stadializarea bolii renale cronice (KDOQI).

Stadiul Descriere RFG
(ml/min/1.73 m2 suprafaţă corporală)
I Afectare renală cu RFG normală sau ≥ 90
crescută
II Afectare renală cu RFG uşor scăzută 60-89
III Reducerea moderată a RFG 30-59
IV Reducerea severă a RFG 15-29
V Insuficienţă renală < 15 sau dializă
Confirmarea ND atrage după sine o evaluare clinică (anamneză, examen obiectiv,

examen oftalmoscopic şi de picior) şi paraclinică (echilibru glicemic, profil lipidic, ECG)
detaliată, precum şi reevaluarea periodică bianuală sau în funcţie de indicaţiile specialistului
52
Diabetul zaharat
nefrolog. Trebuie reţinut faptul că persoanele cu nefropatie diabetică prezintă aproape
întotdeauna şi modificări de retinopatie.
Neuropatia diabetică reprezintă o complicaţie foarte frecventă a DZ, prevalenţa sa fiind

estimată la aproximativ 30%, dar poate depăşi 75% după 20 de ani de evoluţie a bolii.
Screening-ul pentru neuropatie este justificat de consecinţele dramatice ale acestei
complicaţii: ulceraţii, amputaţii, creşterea riscului cardiovascular.
Cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică este polineuropatia periferică al cărei
screening se face:
• începând cu momentul diagnosticării DZ tip 2 şi anual ulterior, în absenţa neuropatiei,
• mai frecvent, în funcţie de indicaţii, dacă aceasta este prezentă.
Testele pentru screening-ul şi diagnosticul neuropatiei sunt simple şi constau în:

• Evaluarea sensibilităţii algice (testare cu acul)
• Evaluarea sensibilităţii tactile (cu un tampon de vată)
• Evaluarea sensibilităţii vibratorii (cu diapazonul calibrat)
• Evaluarea sensibilităţii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g)
• Evaluarea reflexelor osteotendinoase (achilean şi rotulian)
Subliniem însă faptul că diagnosticul neuropatiei diabetice este unul de excludere,
stabilindu-se numai după excluderea altor cauze de neuropatie (alcool, neoplazii, deficite
vitaminice, alte afecţiuni neurologice). În funcţie de rezultatul testărilor descrise anterior şi de
simptomatologie, se descriu 3 stadii ale neuropatiei diabetice (tabelul III.11).
Tabelul III.11 Stadializarea neuropatiei diabetice în ambulator.

Stadiul Caracteristici
Stadiul 0/1 :
Fără neuropatie clinică Lipsa semnelor şi simptomelor
Stadiul 2:
Neuropatia cronică dureroasă Dureri cu caracter de arsură/înţepătură; reducerea/absenţa
sensibilităţii; reducerea/absenţa reflexelor osteotendinoase
Neuropatia acută dureroasă Difuz (inclusiv la nivelul trunchiului), hiperestezie, semne
minore sau chiar absente la examenul sistemului nervos
periferic
Neuropatia nedureroasă cu Absenţa simptomelor sau amorţeli, leziuni nedureroase,
reducerea/absenţa reducerea/absenţa sensibilităţii şi a reflexelor
sensibilităţii
Stadiul 3: Ulceraţii ale picioarelor, deformări neuropate
Complicaţii tardive ale (osteoartropatia Charcot), amputaţii netraumatice ale
neuropatiei clinice membrelor inferioare
Chiar dacă neuropatia periferică este cea mai frecventă formă, nu trebuie neglijată nici
neuropatia autonomă, care se asociază cu creşterea marcată a riscului de boală cardiovasculară.
Simptomele neuropatiei autonome pot fi: hipotensiunea ortostatică, diareea nocturnă, vărsături,
balonări, constipaţie, incontinenţa urinară, transpiraţia postprandială.
Testele simple pentru evaluarea neuropatiei diabetice autonome sunt determinarea
variabilităţii frecvenţei cardiace în inspir şi expirul profund şi măsurarea TA în clino- şi
ortostatism (scăderea TA cu peste 30 mmHg este considerată patologică).
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic (PD) este un sindrom care reuneşte diverse modificări al căror element
comun este riscul pentru leziuni (ulceraţii) ale picioarelor şi, apoi, pentru amputaţii ale
53
membrelor inferioare. Reunirea mai multor condiţii sub numele de picior diabetic a fost impusă
de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diverse (neurologică,
vasculară, ortopedică, infecţioasă).
Reducerea problematicii picioarelor la „gangrena diabetică” s-a dovedit a fi anacronică şi
demobilizantă. Aceasta este o etapă avansată a unui lung lanţ patogenetic în care, pe lângă factori
recunoscuţi cum sunt arteriopatia, neuropatia şi infecţia, intervin şi cauze frecvent neglijate ca
trauma minoră, micozele cutanate şi unghiale şi netratarea la timp a unei leziuni.
Prevalenţa generală a ulceraţiilor picioarelor la persoanele cu diabet este de 3%.
Experienţa acumulată arată că amputaţiile la diabetici reprezintă 40-50% din totalul amputaţiilor
netraumatice, dar şi faptul că un screening eficient şi intervenţiile terapeutice corecte pot reduce
frecvenţa lor cel puţin la jumătate.
Screening-ul anual are drept scop identificarea pacienţilor cu risc pentru leziuni ale
picioarelor (şi, implicit, pentru amputaţii), care apoi vor fi incluşi într-un program individualizat
de urmărire. Protocolul de screening este relativ simplu şi se bazează pe câteva întrebări şi pe
examinarea clinică a picioarelor.
Factorii de risc care trebuie identificaţi sunt:

a. ulceraţii ale picioarelor în antecedente;
b. simptome de neuropatie şi/sau arteriopatie (claudicaţie intermitentă);
c. semne de neuropatie (picior cald, picior uscat, atrofie musculară, deformări ale picioarelor,
hiperkeratoză, bătături) şi/sau de arteriopatie (picior rece, atrofie tegumentară, absenţa
pilozităţii şi a pulsului);
d. alte complicaţii cronice ale diabetului zaharat (nefropatie în stadii avansate, retinopatie
semnificativă);
e. deformări evidente ale picioarelor (chiar cu neuropatie sau arteriopatie minimă). Deformările
picioarelor care se vor lua în considerare sunt: degetele „în ciocan”, halucele valg, piciorul
plat, piciorul hiperexcavat;
f. alţi factori de risc (scăderea acuităţii vizuale, probleme ortopedice, artroze ale membrelor
inferioare, încălţăminte nepotrivită);
g. factori individuali (stare socială precară, vârstnici, izolaţi social, atitudine negativistă).
Prezenţa neuropatiei măreşte riscul de amputaţii de 1,7 ori, prezența concomitentă a
neuropatiei şi a deformărilor picioarelor cresc riscul de amputații de 12,1 ori şi, atunci când se
asociază şi istoricul de ulceraţii, riscul creşte de 36 de ori.
Ulceraţiile sunt produse de mai mulţi factori:

• factori care predispun la leziuni (neuropatia, prin pierderea sensibilităţii protective sau
crearea unor puncte de presiune plantară exagerată, deformări ale picioarelor);
• factori care produc soluţii de continuitate ale tegumentului (traume minime, dermato-micoze,
pielea uscată);
• factori care întârzie vindecarea (infecţia, ischemia, dezechilibrul metabolic).
Disfuncţia erectilă
Disfuncţia erectilă (DE) apare la 50-75% dintre bărbaţii cu diabet zaharat. Ea este
prezentă la vârste mai tinere decât în populaţia generală, prevalenţa ei la pacienţii cu diabet
zaharat fiind de 9% în decada 20-29 ani şi de 95% la vârsta de 70 de ani.
De cele mai multe ori, DE la pacienţii cu diabet zaharat are o etiologie multifactorială,
implicând: neuropatia diabetică somatică şi vegetativă, cauze vasculare, cauze hormonale, cauze
psihologice.
Ea se poate depista prin anamneză dirijată, dar şi prin chestionare specifice. Evaluarea
DE se face în centre specializate, după algoritmuri care parcurg toate cauzele posibile de mai sus.
54
Diabetul zaharat
Alte complicaţii ale diabetului zaharat
Deşi de-a lungul timpului a fost descrisă o asociere mai frecventă a unor afecţiuni cu
diabetul zaharat, o relaţie directă de tipul cauză-efect nu a fost întotdeauna demonstrată,
dezechilibrul metabolic putând însă acţiona ca un factor favorizant.
Leziunile cutanate:
• stafilocociile cutanate (furuncule, carbuncule) sunt mai frecvente la cei cu diabet zaharat
dezechilibrat
• micoze cutaneo-mucoase (stomatite, cheilite angulare, vulvo-vaginite, balanite)
• xantoamele eruptive - datorită asocierii frecvente a hipertrigliceridemiei
• necrobioza lipoidică - localizată mai ales la nivelul gambelor. Diabetul zaharat este prezent în
2/3 din cazuri.
• granuloamele anulare - plăci rotunde, cu evoluţie benignă, situate mai ales pe extremităţi
• dermopatia diabetică, pete circumscrise maronii, de derm atrofiat, mai ales pe gambe
• dermatita buloasă - apariţia de bule fără cauză aparentă, mai ales la nivelul extremităţilor, cu
evoluţie benignă
• acantosis nigricans - veruci catifelate, brune, mai ales la nivelul gâtului. Se asociază cu
insulinorezistenţa.
Afecţiuni bucale :
• parodontopatiile (periodontite, parodontoza)
• xerostomia (disfuncţii ale glandelor salivare)
Afecţiuni digestive
• steatoza/ steatohepatita non-alcoolică (se asociază cu obezitatea în diabetul zaharat tip 2 în
cadrul sindromului metabolic şi cu dezechilibrul prelungit în diabetul zaharat tip 1)
• tulburări de motilitate esofagiană (de cele mai multe ori subclinice)
• gastrita atrofică şi infecţia cu Heliobacter pilori sunt mai frecvente la diabetici
• boala celiacă (aprox. 4,6% dintre copiii şi adolescenţii cu această afecţiune au şi diabet)
• hipotonia veziculei biliare şi litiaza biliară
Asocierea diabetului cu depresia sau alte probleme psihologice

• datele epidemiologice arată că la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi 2 frecvenţa depresiei sau
altor tulburări psihice (anxietate) este mai mare decât la persoanele fără diabet şi că prezenţa
acestora are un efect negativ asupra echilibrului glicemic
• screeningul depresiei este indicat la toate persoanele cu diabet, iar dacă screeningul este
pozitiv, se va recomanda un consult de specialitate psihiatric.
În concluzie, toate complicaţiile cronice ale DZ au o lungă perioadă asimptomatică, dar pot
fi depistate printr-un screening activ şi permanent. Screening-ul pentru complicaţiile cronice se
va efectua cel puţin anual, din momentul depistării DZ tip 2. Protocolul de screening este
relativ simplu, puţin costisitor şi nu consumă timp, aducând în schimb avantajul imens al
depistării precoce a complicaţiilor şi posibilitatea iniţierii tratamentului în stadii incipiente.
55
III.7 COMORBIDITĂŢILE DIABETULUI ZAHARAT (FACTORII DE RISC

CARDIOVASCULAR). RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI CARDIOMETABOLIC ÎN
DIABETUL ZAHARAT
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate la

persoanele cu DZ tip 2. Mari trialuri clinice au demostrat că riscul cardiovascular (RCV) al
persoanelor cu DZ tip 2 este echivalent cu cel al persoanelor fără diabet, dar cu BCV cunoscută.
Diabetul zaharat este cel mai mare rezervor de factori de risc din patologie, această
afirmaţie fiind susţinută de argumente epidemiologice (frecvenţa mare a asocierii cu
hipertensiunea arterială, dislipidemii, obezitate abdominală), precum şi de argumente legate de
evoluţia mai puţin favorabilă a evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic,
accident vascular) la persoanele cu diabet.
Din această cauză, identificarea, evaluarea şi managementul agresiv al factorilor de
risc cardiovascular reprezintă obiective majore în îngrijirea persoanei cu diabet.
Există mai multe clasificări ale factorilor de risc cardiovascular, însă considerăm că o
sistematizare utilă este cea care se bazează pe realitatea practică (tabelul III.12).
Tabelul III.12. Factori de risc cardiovascular din diabetul zaharat.

1. Stilul de viaţă pro-risc cardiometabolic
• Alimentaţie pro-risc: hipercalorică, bogată în lipide saturate
• Sedentarism
• Consum crescut de alcool
• Fumat
2. Hipertensiunea arterială
3. Dislipidemia
↑colesterol total, ↑LDL colesterol, ↓HDL colesterol, ↑trigliceride
4. Status glicemic necontrolat
A1c > 7%, glicemia bazală > 110 mg/dl, glicemia postprandială > 140 mg/dl
5. Obezitatea abdominală
↑IMC, ↑circumferința abdominală
6. Sindromul metabolic, insulinorezistenţa/hiperinsulinismul
importante în selectarea farmacoterapiei, pot fi uşor estimate prin scorul Reaven
(TG/HDL≥3)
7. Microalbuminuria
8. Fibrilaţia atrială
TG - trigliceride; HDL - HDL-colesterol
La persoanele cu diabet zaharat, fără boală cardiovasculară clinic manifestă se va efectua

screening-ul/diagnosticul sistematic al factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune
arterială, profil lipidic, obezitate).
Screeningul şi diagnosticul hipertensiunii arteriale (HTA)

Recomandările pentru screening-ul HTA sunt:
• Tensiunea arterială (TA) va fi măsurată cu ocazia fiecărui control glicemic, mai frecvent la
persoanele cu boală cardiovasculară cunoscută sau nefropatie;
• TA se va măsura la ambele braţe, în poziţie şezândă, după 5 minute de repaus;
• La persoanele la care se depistează valori ale TAS ≥ 130 mmHg sau ale TAD ≥ 80 mmHg
măsurarea TA se va relua în cursul zilelor următoare.
56
Diabetul zaharat
Diagnosticul HTA la persoanele cu DZ, conform Recomandărilor Asociaţiei

Americane de Diabet din anul 2008, se realizează pe baza măsurării a cel puţin 2 valori
tensionale ≥ 130/80 mmHg, în zile diferite.
În ceea ce priveşte severitatea hipertensiunii arteriale, există în acest moment mai multe
clasificări internaţionale care diferă atât în ceea ce priveşte stadializarea TA, cât şi în definirea
TA „normale”. Cea mai utilă ni se pare clasificarea Societăţii Europene de Hipertensiune şi
Societăţii Europene de Cardiologie (ESH-ESC 2007), care ia în considerare asocierea cu alţi
factori de risc cardiovascular. Observăm că în prezenţa diabetului zaharat sau a sindromului
metabolic, chiar şi valorile tensionale normal-înalte sau HTA gradul 1 se asociază cu un risc
adiţional crescut pentru evenimente cardiovasculare.
Tensiunea arterială
Alţi factori de risc, Normal Normal înalt HTA gradul 1 HTA gradul 2 HTA gradul 3
AOT TAS 120-129 TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAS ≥180
sau boală sau TAD 80-84 sau TAD 85-89 sau TAD 90-99 sau TAD 100-109 sau TAD ≥110
Risc Risc Risc Risc Risc

Fără alţi factori de risc mediu mediu adiţional adiţional adiţional
scăzut moderat crescut
1-2 factori de risc adiţional adiţional adiţional adiţional adiţional foarte
scăzut scăzut moderat moderat crescut
Diabet, AOT, sau Risc Risc Risc Risc Risc

≥ 3 factori de risc: SM adiţional adiţional adiţional adiţional adiţional foarte
moderat crescut crescut crescut crescut
Boală cardiovasculară adiţional foarte
adiţional foarte adiţional foarte adiţional foarte adiţional foarte
sau renală manifestă crescut crescut crescut crescut crescut
Legenda: AOT – afectarea organelor ţintă; SM – sindrom metabolic; TAS – tensiune arterială
sistolică; TAD – tensiune arterială diastolică; HTA – hipertensiune arterială.
Figura III.9. Stratificarea riscului cardiovascular determinat de hipertensiunea arterială, în
funcţie de asocierea cu alţi factori de risc (Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune şi
Societăţii Europene de Cardiologie ESH-ESC 2007).
Screening-ul şi diagnosticul dislipidemiei

Screening-ul pentru dislipidemie se va efectua:
• Cel puţin anual pentru majoritatea persoanelor cu diabet
• O dată la 2 ani la persoanele cu risc scăzut (LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl,
trigliceride<150 mg/dl)
Diagnosticul dislipidemiei la o persoană cu DZ se va efectua când, la două determinări
consecutive, este prezentă cel puţin una din următoarele modificări:
• Colesterol total ≥ 175 mg/dl
• LDL colesterol ≥ 100 mg/dl
• TG ≥ 150 mg/dl
• HDL colesterol ≤ 40 mg/dl
57
Este de asemenea necesară excluderea formelor secundare (a se vedea şi capitolul V -

Dislipidemiile).
Screening-ul şi diagnosticul supraponderii/obezităţii

Screening-ul pentru suprapondere/obezitate:
• Se va face la toate persoanele cu DZ, cu ocazia fiecărui control medical
• Se vor măsura greutatea (G), înălţimea (Î) şi circumferinţa abdominală (CA)
• Se va calcula indicele de masă corporală (IMC) cu ajutorul formulei: IMC=G (kg)/Î2
Diagnosticul supraponderii/ obezităţii se face prin conform valorilor din tabelul III.13.
Tabelul III.13 Diagnosticul antropometric al supragreutăţii/obezităţii (European Association for

the Study of Obesity-EASO 2008).
Diagnosticul supragreutăţii şi obezităţii Diagnosticul obezităţii abdominale
IMC (kg/m²) Condiţie Circumferinţa taliei (cm)
< 18,5 Subgreutate Femei Bărbaţi
≥ 80 ≥ 94
35,0 - 39,9 Obezitate gradul II
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ŞI CARDIOMETABOLIC LA

PERSOANELE CU DIABET
Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de unii factori de risc

asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală coronariană,
boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.
Cuantificarea RCV este un element important pentru managementul clinic, deoarece
metodele lui vor fi aplicate în funcţie de clasa clinică de risc.
Diagrama de calcul al RCV recomandată pentru persoanele cu DZ este softul UKPDS,
redat în figura III.10 (detalii în capitolul VII - Riscul cardiovascular).
Fig. III.10 Model de calcul al RCV prin utilizarea softului UKPDS.
Diagrama de risc/softul UKPDS a fost elaborată pe baza rezultatelor United Kingdom

Prospective Diabetes Study (UKPDS) şi utilizează pentru calcularea RCV o serie de parametri
58
Diabetul zaharat
clinici şi antropometrici utilizaţi şi în populaţia generală (vârstă, sex, prezenţa fibrilaţiei atriale,
etnia, starea de fumător, TAS, colesterol total şi HDL colesterol), dar şi doi parametri specifici
diabetului (valoarea A1c şi vechimea DZ). Cu ajutorul acestui soft se obţine riscul la 10 ani
pentru evenimente coronariene şi respectiv accident vascular cerebral, fatale şi non-fatale.
celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic (capitolul VII) şi identifică persoanele la risc
crescut pentru BCV şi DZ tip 2. Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic şi riscul
cardiovascular convenţional. Conceptul subliniază importanţa evaluării complete şi a ţintirii
obiectivelor specifice pentru toţi factorii de risc cardiovascular prezenţi la o persoană.
III.8 ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A DIABETULUI ZAHARAT. PRINCIPIILE

MANAGEMENTULUI CLINIC
Îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat se referă la totalitatea acţiunilor întreprinse

pentru starea de bine a persoanei afectate, având ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor,
complicaţiilor şi problemelor psihosociale menţionate. Aceste acţiuni se grupează în trei
categorii sub forma „triadei îngrijirii” (figura III.11):
1. diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu diabet zaharat, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale;
2. managementul clinic, format din patru metode principale care se regăsesc în
acronimul TEME:
comportamentală
terapia, educaţia şi monitorizarea;
3. suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ este necesar pentru buna
realizare a îngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis.
Diagnostic/ Evaluare
Management clinic Suportul

Metodele TEME “Triada îngrijirii” • psihosocial
Terapie pentru diabet • organizatoric
Educaţie • economic
Monitorizare • legislativ
Evaluare
Figura III.11 Triada îngrijirii persoanei cu diabet.
Aplicarea în practică a „triadei îngrijirii” se face în două mari etape:

• abordarea iniţială şi
• abordarea continuă
Aceste etape sunt parte integrantă a aceluiaşi proces complex al îngrijirii. Diferenţierea o
facem tocmai pentru a sublinia caracterul dinamic, evolutiv şi flexibil care, evident, se referă şi
la un conţinut adaptat specific fiecărei etape de îngrijire. De fapt, abordarea iniţială şi cea
59
continuă nu pot fi delimitate net, deşi este evident că abordarea unei persoane în primele zile,
săptămâni sau luni de la diagnosticarea diabetului este semnificativ diferită de cea care se
practică la 10 ani de la diagnostic, chiar dacă structura „triadei” se păstrează.
„Triada îngrijirii” în abordarea iniţială

Abordarea iniţială se referă la primele contacte ale diabetologului şi ale echipei
multidisciplinare de îngrijire cu persoana căreia i s-a depistat diabetul zaharat, prin aplicarea
„triadei îngrijirii”. Componentele acesteia sunt redate în tabelele III.14-15.
Tabelul III.14 Diagnosticul, evaluarea şi stabilirea obiectivelor în abordarea iniţială.

EVALUAREA COMPREHENSIVĂ
1. Istoricul medical detaliat, inclusiv evaluarea stilului de viață
2. Examenul obiectiv (inclusiv antropometrie, examen de picior)
3. Explorări paraclinice
• A1C
• Profil lipidic: LDL colesterol, HDL colesterol, TG
• Teste funcţionale hepatice
• Microalbuminuria
• Creatinina serică şi calcularea ratei de filtrare glomerulară
• TSH
• Screeningul bolii celiace în DZ tip 1 şi, în funcţie de indicaţii, în DZ tip 2
• Colaborări cu alţi specialişti, dacă există indicaţii, pentru:
• Examen oftalmologic, neurologic, nefrologic, cardiologic, obstetrical etc.
• Planificare familială
• Terapie nutriţională
4. Evaluare psihosocială
DIAGNOSTICUL CLINIC COMPLET ŞI CONCLUZIILE EVALUĂRII

1. Diagnosticul de boală
2. Diagnosticul complicaţiilor micro- şi macrovasculare
3. Diagnosticul riscului cardiovascular:
a. Factori de risc cardiovascular
b. Sindrom metabolic
c. Riscul cardiometabolic
d. Stratificarea riscului
4. Diagnosticul comorbidităţilor (ex. steatohepatita nonalcoolică)
5. Alte evaluări: stil de viaţă, aspecte psihosociale, economice
OBIECTIVELE MULTIFACTORIALE ALE ÎNGRIJIRII

1. Pe termen scurt/mediu: optimizarea stilului de viaţă, absenţa simptomatologiei
• Controlul glicemic
• Controlul tensional
• Controlul lipidic
• Controlul ponderal
• Controlul plachetar: Aspirina
• Optimizarea psihosocială
2. Pe termen lung:
• Prevenirea/controlul complicaţiilor acute şi cronice (micro- şi macrovasculare) şi a
comorbidităţilor
• Optimizarea psihologică şi socială de durată
• Optimizarea calităţii vieţii
60
Diabetul zaharat
Tabelul III.15 Managementul clinic în abordarea iniţială (metodele Terapie, Educaţie,

Monitorizare, Evaluare - TEME).
Terapia Optimizarea stilului de viaţă
Farmacoterapia cu adresabilitate multifactorială
Terapia comportamentală
Educaţia terapeutică Cuprinde informaţii de bază, care permit pacientului

acomodarea cu noua situaţie din punct de vedere al
modificării stilului de viață, farmacoterapiei,
automonitorizării, etc.
Monitorizarea eficienţei Asigură fluenţa şi structura controalelor specifice

terapeutice şi a evoluţiei clinice periodice, precum şi o bună comunicare cu persoana
Evaluarea realizării obiectivelor Reflectă rezultatele primelor trei programe, care vor fi
modificate corespunzător în funcţie de rezultatele
evaluării globale
„Triada îngrijirii” în abordarea continuă

Îngrijirea continuă se referă la continuitatea managementului clinic pe termen lung.
Monitorizarea eficienţei terapeutice şi a evoluţiei clinice şi evaluarea periodică pot adăuga noi
elemente la diagnostic (de exemplu, apariţia unei complicaţii sau diagnosticarea unei
comorbidităţi) sau pot evidenţia noi aspecte psihosociale care trebuie rezolvate. Astfel, terapia şi
educaţia vor fi adaptate corespunzător, iar managementul clinic în totalitate va fi permanent
planificat, modificat şi integrat pentru a corespunde noilor situaţii impuse de caracterul evolutiv
al DZ tip 2.
Strategia generală a managementului clinic
În cadrul „triadei îngrijirii”, managementul clinic ocupă un loc deosebit. Complexitatea

sa rezultă din necesitatea aplicării metodelor Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare –TEME,
pentru fiecare din obiectivele multifactoriale care trebuie realizate în scopul obţinerii unei
îngrijiri optime.
Astfel, pentru fiecare obiectiv terapeutic sau factor de risc asociat, se vor aplica
concomitent cele patru elemente ale managementului clinic, toate având o importanţă deosebită
pentru abordarea globală a persoanei cu diabet şi obţinerea unui control adecvat al tuturor
factorilor de risc cardiovascular.
Aplicarea metodelor managementului clinic trebuie să fie:

• Precoce
• Intensivă
• Multifactorială
• Individualizată în funcţie de profilul clinico-metabolic al fiecărei persoane cu diabet.
61
III.9 MANAGEMENTUL CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT
III.9.1 Stabilirea obiectivelor managementului clinic
Obiectivele controlului multifactorial din diabetul zaharat sunt redate în tabelul III.16, dar
vor fi întotdeauna individualizate în funcţie de prezenţa şi severitatea complicaţiilor micro- şi
macrovasculare, a comorbidităţilor şi a speranţei de viaţă.
Tabelul III.16 Obiectivele managementului clinic din diabetul zaharat.

Controlul glicemic
A1c* < 7,0% (rezonabil), < 6,5% (optim)
Glicemia preprandială din sânge capilar 70-130 mg/dl
Glicemia postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl
Controlul tensional
TA < 130-80 mmHg
Controlul lipidic
LDL colesterol < 100 (<70) mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL colesterol ≥ 40 mg/dl la bărbaţi, ≥ 50 mg/dl la femei
Controlul ponderal
La normoponderali Menţinerea greutăţii
La supraponderali şi obezi Reducerea greutăţii cu minim 10% şi apoi
menţinerea ei
Statusul protrombotic Terapie antiplachetară
Optimizarea stilului de viaţă Abandonarea fumatului/menţinerea stării de

nefumător, dieta anti-risc, exerciţiu fizic
* Hemoglobina glicată (A1c) este considerată „standardul de aur” pentru monitorizarea glicemiei. Se
exprimă ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%). Reflectă o medie a valorilor glicemiei pre- şi
postprandiale pe o perioadă anterioară de 2-3 luni.
III.9.2 Optimizarea stilului de viaţă
Elementele principale ale modificării stilului de viaţă la pacienţii cu diabet sunt: dieta,
exerciţiul fizic, statusul de nefumător.
Principiile dietei în diabetul zaharat:
Necesarul caloric Compoziţia dietei
Necesarul caloric bazal (metabolismul bazal - Hidraţi de carbon (complecşi)
MB): 20-25 kcal/kg corp/zi • 50-55% din raţia calorică
Suplimentarea calorică în funcţie de • fibre 40 g/zi
activitatea fizică: Proteine 15-20% (0,8-1g/kg corp/zi)
- în caz de sedentarism + 30% din MB Lipide < 30%
- activitate fizică moderată + 50% din MB • Lipide saturate (trans) < 7%
- activitate fizică intensă + 100% din MB • Colesterol < 300mg/zi
Circumstanţe speciale: Sodiu 3-4 g/zi
- Pentru a obţine o scădere din greutate se Îndulcitorii necalorigeni (aspartam, zaharină,
reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat ciclamat) pot fi consumaţi în cantităţi moderate
- Pentru a obţine o creştere în greutate se Consum de alcool ≤ 1 unitate/zi la femei, ≤2
adaugă 500 kcal/zi unităţi/zi la bărbaţi
62
Diabetul zaharat
Recomandările generale pentru exerciţiul fizic la pacienţii cu diabet sunt minim 150 min
/ săptămână sub formă de:
• Exerciţiu aerobic moderat (mers pe jos)
• Exerciţiu de rezistenţă (în absenţa retinopatiei)
Precauţiile sunt reprezentate de prezenţa neuropatiei, hipoglicemiile şi bolile
cardiovasculare. Aceste situaţii nu contraindică exerciţiul fizic, ci doar necesită o bună educaţie
pentru prevenirea eventualelor complicaţii (ulceraţii la cei cu neuropatie și absenţa sensibilităţii
protective, adaptarea ingestiei de glucide şi/sau a dozelor de medicaţie la cei cu risc de
hipoglicemie, colaborarea cu cardiologul pentru cei cu boli cardiovasculare).
Starea de nefumător este obligatorie. Pacienţii care fumează vor fi încurajaţi să
abandoneze acest obicei, ei putînd fi incluşi în programe speciale (intervenţie comportamentală,
eventual medicaţie).
III.9.3 Managementul clinic al hiperglicemiei
Managementul hiperglicemiei în diabetul zaharat se realizează prin tratament cu insulină

(întotdeauna în diabetul zaharat tip 1 şi în multe din cazurile de diabet tip 2 şi gestaţional) şi/sau
terapie orală (în diabetul zaharat tip 2, unele forme specifice de diabet). La acestea se adaugă o
clasă nouă de preparate cu administrare subcutanată, dar care nu fac parte din grupa insulinei -
analogii de GLP-1 care se utilizează în diabetul zaharat tip 2.
Vom prezenta pentru început principalele clase ale tratamentului antihiperglicemiant,
urmînd ca în finalul capitolului să includem principiile terapiei antihiperglicemiante în funcţie de
tipul de diabet.
INSULINOTERAPIA
Tratamentul cu insulină, considerat ca fiind cel mai important progres realizat în

medicină (prin faptul că a schimbat radical prognosticul vital al unei categorii nu neimportante
de pacienţi, marea majoritate copii şi tineri), este poate caracteristica cea mai specifică a
diabetologiei ca specialitate începând din ianuarie 1922 şi reprezintă încă „piatra de încercare” a
practicii de zi cu zi a diabetologului şi nu numai a lui.
Cei peste 85 de ani parcurşi de la prima injecţie cu insulină au însemnat milioane de vieţi
salvate, o muncă neîntreruptă în perfecţionarea farmacocineticii şi a farmacodinamicii
preparatelor de insulină şi, nu în ultimul rând, trei premii Nobel (J.J.R. Macleod şi F.G. Banting
în 1923, F. Sanger în 1958, D.C. Hodgkin în 1964), însă şi o dureroasă injustiţie ştiinţifică pentru
compatriotul nostru Prof. Nicolae C. Paulescu, recunoscut de către cei mai mulţi ca având poate
cea mai importantă şi decisivă contribuţie la descoperirea insulinei.
Greutatea moleculară a insulinei este de aprox. 6.000 daltoni, iar raza moleculei este de
aprox. 1,2 nm (1,2 x 10 -6 mm). Aceste caracteristici o situează în categoria „polipeptidelor
mari”, având o difuzibilitate dificilă în ţesuturi. Aceasta este îngreunată şi de tendinţa la
dimerizare şi hexamerizare a insulinei în preparatele comerciale, ceea ce întârzie şi mai mult
absorbţia ei în ţesuturi.
Insulina este solubilă la pH sub 4,0 şi peste 7,0, iar ionii de Zn2+ îi accentuează
solubilitatea (pe această caracteristică se bazează fabricarea insulinelor hiperconcentrate de 500
u/ml). Timp de mai mulţi ani după introducerea în terapie, insulinele comerciale au fost obţinute
din pancreas animal, printr-un proces laborios de cristalizări succesive în soluţii acide, puritatea
maximă pe care o asigură acest procedeu fiind de 90%. Preparatele de insulină folosite la ora
actuală sunt neutre (pH 7,4) şi izotone (deci neiritante pentru ţesuturi) şi au un miros specific
datorită conservantului folosit în scop antiseptic (fenolul sau m-crezonolul). De asemenea, prin
63
folosirea filtrării în gel şi a cromatografiei cu schimbători de ioni, insulinele actuale au o puritate

de 1/1.000.000 (insuline înalt purificate sau „monocomponent” - MC).
Eforturile pentru realizarea unor preparate de insulină cât mai pure şi, implicit, cât mai
puţin antigenice (anticorpii circulanţi antiinsulină au fost puşi în evidenţă pentru prima dată în
1956 de către Berson şi col.), au dus la începutul anilor '80 la sinteza insulinei umane, iniţial prin
înlocuirea alaninei din poziţia 30 a lanţului B a insulinei porcine cu treonina (insulina umană
semisintetică), iar apoi, prin inginerie genetică (iniţial implantarea genelor producătoare a
lanţurilor A şi B la Escherichia coli, lanţuri care apoi erau „unite” şi ulterior, folosind gena de
proinsulină, implantate în ciuperci şi clivarea ulterioară a peptidului C). Tehnica de fabricare a
insulinei prin inginerie genetică a permis, mai apoi şi sinteza analogilor (vezi mai jos), adică a
moleculelor de insulină cu secvenţe aminoacidice modificate.
Sistematizarea preparatelor de insulină

O sistematizare simplă şi practică a preparatelor de insulină, care ţine cont de tipul de
acţiune al acestora şi de tipul de insulinizare, este redată în Tabelul III.17.
Tabel III.17. Clasificarea preparatelor de insulină şi analogi de insulină, raportată la nivelul de

acţiune şi semnificaţia funcţională (tipul de insulinizare realizată).
Preparate de insulină sau analogi de Tipul de acţiune Semnificaţie funcţională
insulină
Bazale (B) Absorbţie lentă şi Insulinizarea bazală
- cu acţiune intermediară (NPH) acţiune lungă
- analogi lenţi (glargina, detemir)
Prandiale (P) Absorbţie rapidă Insulinizarea prandială
- cu durată scurtă de acţiune Durată scurtă de
(regular) acţiune
- analogi rapizi (lispro, aspart,
glulizina)
Combinate Rapidă/scurtă (P) Insulinizarea combinată:
(Premixate : B+P) Lungă (B) prandială şi bazală
Insulinele prandiale
Sunt cele cu durată scurtă de acţiune (sinonime: regular, solubile, cristaline) şi cele cu
acţiune rapidă (analogi de insulină umană). Ambele se prezintă sub formă de soluţii clare. Aceste
insuline se injectează înaintea meselor (sau chiar în timpul mesei/imediat după masă, în cazul
analogilor rapizi), cu excepţia aşa ziselor doze "de corecţie" (care se administrează între mese).
Sunt singurele care se folosesc în tratamentul crizelor hiperglicemice şi pentru pompele de
insulină. Locul recomandat pentru administrarea lor este regiunea abdominală, locul în care
absorbţia este cea mai rapidă. Insulinele rapide umane se pot injecta şi intramuscular sau
intravenos, în urgenţe.
Insulinele bazale
Insulinele bazale umane (cu durată de acţiune intermediară)
Insulinele bazale au o absorbţie mai lentă şi prin aceasta o durată mai mare a acţiunii,
comparativ cu insulinele prandiale. Întârzierea absorbţiei şi prelungirea acţiunii s-a realizat prin
mai multe modificări: reducerea solubilităţii lor la pH-ul fiziologic, prin adaosul protaminei, prin
adaosul de Zn, prin adaosul unor alte molecule.
Insulinele cu acţiune intermediară sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendinţa la
precipitare. Aceste precipitat trebuie resuspendat prin agitare uşoară, înainte de administrare.
Locul de administrare pentru insulinele intermediare este coapsa (cadranul medial), zona
din care absorbţia lor este cea mai lentă.
64
Diabetul zaharat
Profilul farmacocinetic al insulinelor intermediare (concentraţia lor plasmatică parcurge o

curbă ascendentă şi apoi descendentă) are un dezavantaj pentru substituţia bazală. Acest profil de
acţiune explică, cel puţin în parte, hipoglicemiile nocturne şi hiperglicemiile matinale, mai ales
atunci când ele sunt administrate înainte de cină.
Analogii bazali de insulină (cu durată lungă de acţiune)
Încercările de a uniformiza şi a prelungi profilul de acţiune al insulinelor bazale s-au
concretizat în apariţia analogilor bazali de insulină: insulina glargin şi insulina detemir. Ambele
se prezintă sub formă de soluţii clare, ceea ce reduce variabilitatea de absorbţie a acestor
preparate. De asemenea absorbţia lor nu este influenţată de locul administrării.
Amestecurile de insulină (insulinele premixate) reprezintă preparate farmaceutice care conţin

un amestec de insulină prandială (umană sau analogi) şi insulină bazală umană, în proporţii
variabile. Sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendinţa la precipitare, motiv pentru care trebuie
resuspendate prin agitare uşoară, înainte de administrare. Locul de administrare pentru insulinele
premixate este de obicei coapsa, dar se pot administra şi în abdomen.
Preparate comerciale de insulină

În tabelul III.18 sunt redate caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor înregistrate la
noi în ţară (umane şi analogi). Concentraţia tuturor preparatelor de insulină disponibile în
România este de 100 UI/ml.
Tabelul III.18 Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor înregistrate în România.

Tipul de insulină Acţiunea începe la Acţiunea este Durata acţiunii
(ore) maximă la (ore) efective (ore)
Insuline cu acţiune rapidă < 0,25 0,5 - 1,5 3-4
- Humalog (L)
- NovoRapid (N)
- Apidra (SA)
Insuline cu acţiune scurtă 0,5 - 1 2-3 3-6
- Actrapid (N)
- Humulin R (L)
- Insuman Rapid (SA)
Insuline cu acţiune 2-4 6 -10 10 - 16
intermediară (NPH)
- Humulin N (L)
- Insulatard (N)
- Insuman Bazal (SA)
Insuline cu acţiune lungă 2 - 4* - 24
- Lantus (SA) 2-4 20 - 24
- Levemir (N)
Insuline bifazice 0,5 - 1 2 - 3/6 - 10 10 - 16
(preamestecate)
- Humulin M2, M3 (L)
- Insuman Comb 25, 50 (SA)
- Mixtard 20, 30, 40, 50 (N)
Analogi premixaţi < 0,25 0,5 -1,5/6 - 10 10 - 16
- HumalogMix 25 (L)
- HumalogMix 50 (L)
- NovoMix 30 (N)
SA – Sanofi-Aventis Pharma, L - Eli Lilly &Co, N - Novo-Nordisk A/S.
* - timpul până la atingerea concentraţiei de platou.
65
Reprezentarea grafică a profilului de acţiune a insulinelor este redată în figura III.12.
Lispro, Aspart,
Glulizina
Regular
NPH
Ore
Fig. III.12 Reprezentarea grafică a profilului de acţiune a insulinelor.
Tehnica şi mijloacele administrării insulinelor
Administrarea subcutanată continuă să fie cea mai folosită, deşi caracterul ei nefiziologic
(absorbţie întârziată şi variabilă, în circulaţia sistemică şi nu portală) este demult recunoscut.
Zonele de administrare a insulinei sunt abdomenul şi partea antero-laterală a coapselor. Rotaţia
locului de injecţie diminuează riscul reacţiilor locale şi se va face în interiorul aceloraşi regiuni,
ceea ce atenuează variabilitatea absorbţiei.
Alte căi de administrare:
• Administrarea intravenoasă este calea de elecţie în tratamentul cetoacidozelor, a
stărilor hiperglicemice hiperosmolare şi a altor stări critice (ex. infarctul miocardic
acut, alimentaţia parenterală). Ea se face prin perfuzie continuă sau prin injecţii
repetate la intervale de o oră (având în vedere T 1/2 scurt al insulinei plasmatice).
Intravenos se administrează exclusiv insuline umane cu durată scurtă de acţiune.
• Administrarea intramusculară poate fi o alternativă în tratamentul cetoacidozelor,
atunci când calea intravenoasă nu este abordabilă.
• Administrarea intraperitoneală este singura care asigură absorbţia insulinelor
exogene în circulaţia portală. Ea se face cu ajutorul pompelor implantabile, printr-un
cateter flotant în spaţiul peritoneal, dar în acest moment nu este utilizată în practica
clinică. Profilele farmacodinamice pot fi foarte apropiate de cele fiziologice.
Problemele încă nu întrutotul depăşite ale acestei căi de administrare sunt riscul
infecţiei, întreţinerea cateterului şi costurile.
Dispozitive de administrare a insulinei

Siringile de plastic de unică folosinţă au devenit mijlocul standard pentru administrarea
insulinelor. Recomandarea actuală este ca, indiferent de lungimea acului, injectarea să se facă
numai după efectuarea unui pliu cutanat, în direcţie verticală sau uşor oblică. Gradaţiile în unităţi
de pe siringi sunt diferite, în funcţie de concentraţia insulinelor folosite. Acest lucru se
66
Diabetul zaharat
marchează pe siringi cu U-100 pentru preparatele de insulină cu concentraţia de 100 UI/ml (cum
sunt cele folosite în România).
Pen-urile sunt dispozitive pentru administrarea insulinei, având forma unui stilou, de
unde şi denumirea, în care se introduc flacoane speciale de insulină (cartuşe, penfill), nemaifiind
necesară aspirarea insulinei la fiecare injecţie. O variantă a acestora sunt dispozitivele
preumplute (acestea se folosesc doar până la epuizarea cantităţii de insulină cu care sunt
prevăzute).
Pompele de insulină sunt dispozitive cu ajutorul cărora injectarea insulinei - numai
insuline cu durată scurtă de acţiune sau analogi cu acţiune rapidă - se face continuu, subcutanat
(pompe externe). Pompele implantabile, cu cateterul plasat intraperitoneal, continuă să aibă un
uz foarte restrâns. Pompele sunt reglabile pentru un anumit debit de insulină bazal, iar bolusurile
prandiale sunt reglate de către pacient în funcţie de glicemii şi de aportul de hidraţi de carbon.
INSULINOTERAPIA: INDICAŢII, CONTRAINDICAŢII, EFECTE SECUNDARE

Indicaţiile tratamentului cu insulină:
• DZ tip 1 (indicaţie absolută)
• DZ tip 2:
• Eşec în atingerea controlului glicemic prin doze maxime de agenţi antihiperglicemianţi
orali
• Decompensarea generată de evenimente intercurente: infecţii, traumatisme acute
• Perioperator
• Sarcina şi lactaţia
• Insuficienţa hepatică
• Insuficienţa renală
• Alergii sau reacţii adverse la medicaţia orală
• Infarctul miocardic acut
• Diabetul gestaţional
• Unele tipuri specifice de diabet
Contraindicaţiile tratamentului cu insulină:

• NU EXISTĂ, atunci când există indicaţia
• La cei cu alergii la insulină se aplică desensibilizarea
Complicaţiile tratamentului cu insulină:

1. Frecvente
• Hipoglicemia (cel mai frecvent şi mai redutabil)
• Creşterea în greutate
2. Alte complicaţii (rare): lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia),
alergia la insulină (localizată, generalizată), rezistenţa la insulină (prin mecanisme imunologice),
edemul insulinic, tulburările de refracţie.
Regimurile insulinice
Cele mai utilizate regimuri insulinice sunt:
• regimul bazal - administrarea unei insuline bazale (seara sau dimineaţa), de obicei
asociată la terapia orală
• regimul bazal-plus: constă în asocierea la insulina bazală a 1 sau 2 administrări de
insulină prandială
• regimul bazal-bolus: insulină bazală plus minim 3 administrări de insulină prandială
• regimul cu insulină premixată: 2 sau 3 administrări de insulină premixată înainte de
mesele principale.
67
În figura III.13 sunt prezentate grafic spre exemplificare regimurile de insulină bazal (cu
o injecţie de analog bazal dimineaţa), regimul bazal-bolus şi regimul cu 2 injecţii de insulină
premixată.
A. Regimul bazal (cu o injecţie de analog bazal dimineaţa)
B. Regimul bazal-bolus
C. Regimul cu 2 injecţii de insulină premixată
Legendă: Insulină prandială Insulină bazală

Fig. III.13 Reprezentarea grafică a regimurilor de insulină.
68
Diabetul zaharat
Selectarea regimului de insulină se va face în funcţie de tipul de diabet şi de judecata
clinică (luându-se în considerare o multitudine de aspecte - caracteristicile profilului glicemic,
posibilităţile/preferinţele pacientului, accesul la automonitorizare etc).
TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANTĂ ORALĂ
În momentul de faţă dispunem de o mare varietate terapeutică în ceea ce priveşte

controlul hiperglicemiei. Principalele clase de agenţi farmacologici antihiperglicemianţi sunt
descrise în tabelul III.19.
Tabelul III.19. Caracteristicile principale ale terapiei antihiperglicemiante orale.

Clasa Reducere Mecanism de Avantaje Dezavantaje
terapeutică estimată a acţiune
A1c (%)
Biguanide 1-2 Reduce producţia Neutru ponderal, Reacţii adverse gastro-
(Metformin) hepatică de ieftin intestinale, rar acidoză
glucoză lactică
Sulfonilureice 1-2 Stimulează Ieftine Risc de hipoglicemie,
secreţia de creştere în greutate
insulină
Tiazolidindione 0.5-1.4 Ameliorează Ameliorează Retenţie lichidiană, risc de
sensibilitatea la profilul lipidic insuficienţă cardiacă,
insulină (pioglitazona) creştere în greutate,
Posibil reduc riscul potenţial risc de infarct
de infarct miocardic (rosiglitazona),
miocardic profil lipidic aterogen
(pioglitazona) (rosiglitazona), scumpe
Inhibitori de α 0.5-0.8 Întârzie absorbţia Neutralitate Reacţii gastrointestinale,
glucozidază intestinală a ponderală prize multiple, scumpe
glucozei
Analogi de 0.5-1.0 Stimulează Scădere în greutate Necesită injecţii multiple,
GLP-1 secreţia de reacţii gastrointestinale,
(Exenatida) insulină, supresia scump, experienţa limitată
glucagonului,
întârzie golirea
gastrică şi reduce
aportul caloric
Meglitinide 1-1.5 Stimulează Durata scurtă de Doze multiple, scumpe, risc
secreţia de acţiune de hipoglicemii
insulină
Inhibitorii de 0.5-0.8 Stimulează Neutralitate Experienţă limitată, scump
DPPIV secreţia de ponderală
(Sitagliptin) insulină
GLP-1: Glucagon-like peptid 1; DPPIV - dipeptidil-peptidaza IV (enzima implicată în degradarea GLP-1)
Alegerea clasei de terapie orală se va face în funcţie de:

1. particularităţile etiopatogenetice, vechimea DZ şi vârsta persoanei la debutul DZ
2. principalele mecanisme de acţiune şi efectele clasei terapeutice
3. posibilitatea inducerii creşterii în greutate, a hipoglicemiilor sau a altor efecte
secundare
4. capacitatea de a preveni complicaţiile micro- şi macrovasculare
5. existenţa nefropatiei sau a hepatopatiilor severe care contraindică utilizarea TO
69
Metforminul, singura biguanidă disponibilă (este o metil-etil-biguanidă), este unanim

acceptat ca făcând parte din prima linie terapeutică, alături de optimizarea stilului de viaţă.
Excepţie fac doar cazurile unde există contraindicaţii sau intoleranţă la metformin. Efectul său
major constă în reducerea producţiei hepatice de glucoză şi scăderea glicemiei bazale. În
monoterapie reduce HbA1c cu 1,5% şi nu produce hipoglicemie. În general este bine tolerat, cele
mai frecvente reacţii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al metforminului este
faptul că nu produce creştere în greutate, ci, dimpotrivă, în asociere cu un stil de viaţă
corespunzător, determină o reducere ponderală. Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii la
metformin vor utiliza ca primă linie terapeutică sulfonilureicele, tiazolidindionele sau chiar
insulina în diferite regimuri terapeutice.
Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreţiei de insulină, având un efect

similar cu metforminul în ceea ce priveşte scăderea HbA1c. Cea mai importantă reacţie adversă
este posibilitatea apariţiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în vârstă. Un alt
inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal de aproximativ 2 kg.
Glinidele (repaglinida, nateglinida) aparţin clasei de secretagoge, având o durată de

acţiune mult mai redusă comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creştere ponderală similară
cu sulfonilureicele, o frecvenţă mai redusă a episoadelor de hipoglicemie, iar eficienţa
terapeutică este comparabilă cu cea a metforminului şi sulfonilureicelor.
Inhibitorii de α-glucozidază (acarboza) reduc digestia polizaharidelor la nivelul

intestinului subţire, acţionând în principal pe reducerea hiperglicemiei postprandiale, fără a
produce hipoglicemii. Sunt mai puţin eficiente în scăderea glicemiei comparativ cu clasele
anterioare, reducând HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de α-
glucozidază sunt cele gastrointestinale, de o intensitate destul de mare, determinând abandonarea
terapiei în 25-45% din cazuri. Un avantaj deosebit al inhibitorilor de α- glucozidază este
utilizarea lor în prevenţia diabetului zaharat şi a complicaţiilor cardiovasculare asociate cu
hiperglicemia intermediară (prediabet).
Tiazolidindionele (pioglitazona, rosiglitazona) cresc insulinosensibilitatea la nivelul

musculaturii scheletice, al ţesutului adipos şi al ficatului. Experienţa utilizării lor în monoterapie
este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt
creşterea ponderală şi retenţia hidrică. Tiazolidindionele produc creşterea ţesutului adipos
subcutanat, dar cu reducerea ţesutului adipos visceral, în special a celui hepatic (care este una din
cele importante cauze de insulinorezistenţă la persoanele cu DZ tip 2). Retenţia hidrică se poate
manifesta prin apariţia edemelor periferice sau chiar dezvoltarea/agravarea insuficienţei cardiace,
motiv pentru care pacienţii vor fi atent selectionaţi şi monitorizaţi. Există unele date că
rosiglitazona ar creşte riscul de infarct miocardic acut, ea nefiind indicată la pacienţii cu afectare
cardiacă confirmată.
Analogii de GLP-1 sunt o clasă nouă de agenţi antihiperglicemianţi, experienţa clinică în

utilizarea lor fiind din această cauză destul de limitată. Determină o reducere a HbA1c de 0,5-
1%, în special prin scăderea hiperglicemiei postprandiale. Se administrează în injecţii
subcutanate o dată sau de două ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, în schimb se însoţesc destul de
frecvent de reacţii gastrointestinale (30-45% din cazuri). Reduc greutatea corporală cu 2-3 kg în
6 luni.
Inhibitorii DPP IV (gliptinele) inhibă degradarea hormonilor incretinici, determinând

stimularea sintezei şi secreţiei de insulină, modularea apetitului prin acţiune la nivelul sistemului
nervos central, existând însă şi o serie de evidenţe care demonstrează capacitatea lor de
prezervare a celulei β pancreatice. Sunt, la fel ca analogii de GLP1, o clasă terapeutică nou
70
Diabetul zaharat
utilizată în tratamentul diabetului zaharat, experienţa fiind redusă. Se administrează oral. Reduc
HbA1c cu 0,5-1,0% .
Lista celor mai frecvent utilizate preparate antihiperglicemiante din tratamentul DZ tip 2
este redată în tabelul III.20.
Tabelul III.20 Lista preparatelor utilizate în controlul glicemic.

PRODUS SUBSTANŢA ACTIVĂ (DCI) DOZĂ
Sulfonilureice
Amaryl 1mg, 2mg, 3mg Glimepiridum 1-4 mg priză unică
Glibenclamid 5mg Glibenclamidum 5-15 mg în 2-3 prize
Maninil 1,75 mg; 3,5 mg Glibenclamid micronizat 1,75-10,5 mg în 2 prize
Diaprel MR 30 mg Gliclazidum cu eliberare modificată 30-90 mg în priză unică
Glucotrol XL 5mg, 10mg Glipizidum GITS 5-10 mg în priză unică
Biguanide
Siofor 500mg, 850 mg,1000mg Metforminum clorhidrat (dimetil biguanidă) 500-2500 mg în 2-3 prize
Metfogamma 500 mg, 850 mg Metforminum clorhidrat 500-2500 mg în 2-3 prize

Meguan 500 mg Metforminum clorhidrat 500-2500 mg în 3 prize
(dimetil biguanidă)
Tiazolidindione
Actos 15mg, 30mg, 45mg Pioglitazonum clorhidrat 15-45 mg în priză unică
Avandia 4mg Rosiglitazonum maleat 4-8 mg în priză unică
Meglitinide
NovoNorm 0,5 mg Repaglinidum 3x0,5 mg - 3x2 mg
NovoNorm 1 mg
NovoNorm 2 mg
Inhibitori de alfa glucozidază
Glucobay 50 mg Acarbosum 3x50 mg - 3x100 mg
Glucobay 100 mg
Combinaţii
Glibomet Metformin clorhidrat 400mg + glibenclamid 1-5 cp/zi
Avandamet 2,5mg
Competact Rosiglitazonă maleat 2mg+metformin 500 mg 1-2 cp/zi
Pioglitazonă clorhidrat 15 mg+metformin 850 mg 1-3 cp/zi
Inhibitori de DPPIV
Januvia 100mg Sitagliptină 1 cp în priză unică
Analogi de GLP-1
Byetta Exenatida 5-10 microg de 2 ori pe
zi, administrate
subcutanat
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Alegerea şi iniţierea regimului de insulinoterapie se va face ţinând cont de principiile

generale ale tratamentului cu insulină şi constă, în primul rând, în alegerea între regimurile
convenţionale şi cele intensive de tratament. Această alegere se va face pe baza unei evaluări
detaliate a nevoilor pacientului (a stilului său de viaţă) şi a disponibilităţii acestuia (sau a
familiei, în cazul copiilor) de implicare. În general, regimurile convenţionale (cu injecții mai
puţine şi doze fixe) îl obligă pe pacient să-şi adapteze stilul de viaţă la situaţia nou creată, în timp
ce regimurile intensive (cu injecţii multiple şi doze variabile) se adaptează stilului de viaţă al
pacientului.
71
Din aceste considerente este de preferat ca în DZ tip 1 să fie folosit regimul de

insulinoterapie bazal bolus. Acesta presupune, pe lângă administrarea de injecţii multiple,
ajustarea de pacient a dozelor de insulină în funcţie de:
o valorile glicemice pre- şi postprandiale, obţinute prin automonitorizare
o ingestia de hidraţi de carbon de la fiecare masă
o exerciţiul fizic efectuat
o prezenţa hipoglicemiilor
Pentru ca acest regim să aibă rezultate optime, este necesară o bună educaţie terapeutică a
pacientului, precum şi un contact strâns al pacientului cu echipa de îngrijire.
Folosirea insulinelor premixate la iniţierea tratamentului în DZ tip 1 nu este recomandată,
pentru că ele nu permit ajustarea individuală a insulinelor prandiale şi bazale, ceea ce devine
necesar, destul de repede, după iniţierea tratamentului.
Chiar şi în prezenţa analogilor de insulină, există situaţii în care insulinoterapia în prize
multiple nu reuşeşte să realizeze echilibrul glicemic optim.
Pompa de insulină poate depăşi aceste limite, fiind considerată în prezent cea mai
sofisticată şi precisă metodă de administrare subcutanată a insulinei disponibilă practicii curente
şi utilizată pe scară largă, fiind şi cea mai „fiziologică”. Termenul de „fiziologic” se referă la
posibilitatea pe care o au pompele de a administra insulina în mod continuu şi în doze reglabile,
în funcţie de necesităţile organismului şi variaţiile diurne şi nocturne ale sensibilităţii la insulină,
reproducând cel mai fidel secreţia fiziologică de insulină. Acest mod de administrare a insulinei
reprezintă de fapt un nou concept de insulinoterapie, a cărui însuşire şi practicare necesită un
program educaţional complex, adresat întregii echipe implicate.
Pentru pompa de insulină se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă, sau analogii de
insulină cu acţiune rapidă. Prin pompa de insulină se realizează o eliberare continuă a insulinei,
în anumite cantităţi ce se programează pentru fiecare oră, constituind rata bazală, adaptată
necesarului fiecărei persoane. Suplimentar, insulina este eliberată în bolus la fiecare masă sau
gustări, în doze calculate în funcţie de glicemie, conţinutul în hidraţi de carbon şi activitatea
fizică, sau pentru corecţia hiperglicemiei.
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Diagnostic
Obiectiv:
HbA1c<7%
Optimizarea stilului de viață +
METFORMIN
+ INSULINA BAZALĂ + SULFONILUREIC + ALTE MEDICAMENTE:

TIAZOLIDINDIONE, INCRETINE
HbA1c≥7%
INTENSIFICAREA INSULINOTERAPIEI ± TERAPIE ORALĂ
Fig. III.14 Algoritmul ADA/EASD 2008 pentru managementul hiperglicemiei în diabetul zaharat tip 2.
72
Diabetul zaharat
În ceea ce priveşte etapele care ar trebui urmate în alegerea clasei de terapie
antihiperglicemiantă în diabetul zaharat tip 2, acestea sunt recomandate în Consensul Asociaţiei
Americane de Diabet / Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (ADA/EASD), care ţine
cont de fiecare intervenţie, de efectul sinergic şi de costuri.
Obiectivul este atingerea şi menţinerea controlului glicemic (A1c<7%) prin modificarea
şi titrarea cât mai rapidă a tratamentului. În acest scop, a fost propus un algoritm simplu în trei
etape, care ne poate ghida în practică:
Treapta 1: consensul recomandă ca terapia cu metformin să fie iniţiată concomitent cu
optimizarea stilului de viață (OSV), încă de la diagnostic, în absenţa contraindicaţiilor, datorită
efectului său asupra glicemiei, neutralităţii ponderale, lipsei hipoglicemiilor, complianţei
crescute şi costului redus al tratamentului. Metforminul va fi titrat la doza maximă eficientă în 1-
2 luni, în funcţie de toleranţă. Adăugarea rapidă a altor agenţi farmacologici va fi luată în
considerare în cazul persistenţei hiperglicemiei.
Treapta 2: dacă OSV şi doza maximă tolerată de metformin nu reuşesc să atingă/menţină
obiectivul A1c, se va asocia altă medicaţie antihiperglicemiantă (insulina bazală, sulfonilureice
pentru majoritatea pacienţilor sau tiazolidindione, analogi GLP-1 în anumite cazuri) după 2-3
luni de la iniţierea primei trepte sau atunci când nu mai este menţinut obiectivul A1c.
Iniţiere:
insulină cu acţiune intermediară – seara sau
insulină cu acţiune lungă: dimineaţa sau seara 10 UI sau 0.2 UI/kg
Titrarea dozelor până la atingerea obiectivelor (GB: 70-130 mg/dl)
Hipoglicemie? A1c ≥ 7% după 2-3 luni ?
Reducerea dozei de insulină Glicemie bazală în obiective?

bazală
Verifică glicemiile preprandiale
Glicemie înainte de prânz peste Glicemie înainte de cină Glicemie înainte de culcare
obiective? peste obiective? peste obiective?
Adaugă insulina rapidă Creşte insulina NPH la micul dejun Adaugă insulina rapidă
la micul dejun sau adaugă insulina rapidă la prânz la cină
A1c ≥ 7% după 3 luni ?
Continuă regimul; Glicemii preprandiale în afara obiectivelor?

Verifică A1C la 3 luni Poate fi necesară încă o injecţie de insulină rapidă
Glicemiile la 2 ore postprandial în afara

obiectivelor?
Ajustează doza de insulină rapidă

GB - glicemia bazală; A1c - hemoglobina glicată A1c.
Fig. III.15 Algoritmul insulinoterapiei progresive. Regimurile insulinice trebuie adaptate
stilului de viaţă şi orarului meselor. Algoritmul poate să aducă doar recomandări de bază pentru
iniţierea şi ajustarea terapiei.
73
Treapta 3: constă în iniţierea sau intensificarea insulinoterapiei dacă OSV, metforminul şi al

doilea medicament asociat nu duc la obţinerea obiectivelor. Când A1c este < 8.0% poate fi luată
în considerare adăugarea celui de al treilea agent oral, însă această abordare este mai costisitoare
şi nu la fel de eficientă în scăderea glicemiei, comparativ cu adăugarea sau intensificarea
insulinoterapiei. Detalii asupra regimurilor de insulinoterapie şi ajustării dozelor sunt prezentate
în figura III.15.
Menţiune. Celelalte clase de preparate orale neincluse în algoritm se vor indica în anumite
cazuri speciale, în funcţie de judecata clinică.
Conform algoritmului din figura III.15, insulinoterapia se iniţiază în general cu insulină

intermediară (seara) sau cu analogi cu acţiune prelungită (dimineaţa sau seara), doza de iniţiere
recomandată fiind de 10 UI sau de 0.2 UI/kg corp. Titrarea se va face în funcţie de valorile
glicemiei bazale obţinute prin automonitorizare zilnică. În cazul în care A1c ≥ 7% la 2-3 luni de
la iniţierea insulinoterapiei, iar glicemiile bazale sunt în obiective, se vor verifica glicemiile
preprandiale:
• Dacă glicemia înainte de prânz nu este în obiective, se va adăuga insulina rapidă la
micul dejun;
• Dacă glicemia înainte de cină nu este în obiective, se va adăuga insulină intermediară
la micul dejun, sau insulină rapidă la masa de prânz;
• Dacă glicemia înainte de culcare nu este în obiective, se va adăuga insulină rapidă la
cină.
Cea de a doua injecţie se va iniţia cu o doză de ≈ 4UI, care se creşte cu 2 UI la 3 zile,
până la atingerea obiectivelor glicemice (automonitorizare).
În cazul în care A1c ≥ 7% la 2-3 luni de la iniţierea celei de a doua prize de insulină, se
vor verifica glicemiile preprandiale. Dacă acestea nu sunt în obiectiv, se va adăuga încă o injecţie
de insulină rapidă, iar dacă în continuare A1c este ≥ 7%, se vor verifica glicemiile postprandiale
şi se vor ajusta dozele de insulină rapidă.
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL GESTAŢIONAL
Obiectivele glicemice în diabetul gestaţional sunt mai stricte decât în cazul diabetului în
general (tip 1, tip 2), iar modificările de tratament se fac mult mai rapid astfel încât obţinerea
normoglicemiei să se producă în cel mai scurt timp.
Prima treaptă este optimizarea stilului de viaţă prin dietă adaptată vârstei sarcinii şi
exerciţiu fizic moderat, iar dacă aceste măsuri nu permit atingerea obiectivelor se va trece la
insulinoterapie. Terapia orală este contraindicată pe parcursul sarcinii şi alăptării.
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN FORMELE SECUNDARE DE DIABET
Tratamentul hiperglicemiei va fi aplicat în funcţie de particularităţile cazului, unele pot fi

controlate prin terapie orală, altele necesită iniţierea insulinoterapiei pentru atingerea/menţinerea
controlului glicemic.
MANAGEMENTUL GLICEMIEI ÎN SITUAŢII SPECIALE
A. Diabetul zaharat pre-gestaţional (situaţia în care sarcina apare la o persoană deja

diagnosticată cu diabet)
74
Diabetul zaharat
În cazul diabetului zaharat (tip 1 sau tip 2), planificarea sarcinii (planing familial)
reprezintă o condiţie esenţială pentru asigurarea unei sarcini normale. Controlul glicemic strict
este obligatoriu, atât în faza de preconcepţie, cât şi în cea postconcepţie şi pe toată durata
gestaţională. Astfel se asigură o dezvoltare normală a fătului şi reducerea semnificativă a riscului
de complicaţii. Extrem de importante pentru organogeneză şi evitarea malformaţiilor
congenitale, sunt primele 9 săptămâni de sarcină, perioadă în care controlul glicemic este crucial.
Diabetul zaharat tip 1 şi sarcina
Obţinerea controlului glicemic presupune intensificarea terapiei atât din punct de vedere
al optimizării stilului de viaţă, cât şi din punct de vedere al regimului de insulinoterapie şi
automonitorizare. Intensificarea insulinoterapiei presupune introducerea de prize multiple de
insulină, în regim bazal-bolus şi autoajustarea acestora pe baza automonitorizării frecvente, sau
iniţierea insulinoterapiei prin pompa de insulină.
Diabetul zaharat tip 2 controlat prin terapie orală
Decizia unei sarcini va fi urmată de întreruperea medicaţiei orale şi iniţierea
insulinoterapiei în faza de preconcepţie. În timpul sarcinii insulinoterapia este sigură şi eficientă.
Regimul de insulină va fi astfel ales încât să asigure controlul glicemic. Insulinoterapia prin
pompa de insulină poate fi luată în considerare.
B. Managementul diabetului în cazul intervenţiilor chirurgicale
Persoanele cu diabet zaharat care urmează a fi supuse unei intervenţii chirurgicale

necesită un management perioperator complex, care să prevină dezechilibrul metabolic şi
complicaţiile acute şi să reducă riscul de mortalitate.
Preoperator
Controlul metabolic perioperator este extrem de important:
• atunci când intervenţia chirurgicală poate fi programată, preoperator se va îmbunătăţi
controlul glicemic, la nevoie prin internare cu o zi preoperator;
• dacă nu este o urgenţă, intervenţiile mari se vor amâna dacă HbA1c > 9.0 % sau glicemia
bazală > 180 mg/dl sau cea postprandială > 230 mg/dl;
• în cazul urgenţelor chirurgicale, prezenţa hiperglicemiei severe, a cetoacidozei sau a stării
hiperosmolare severe impune temporizarea intervenţiei 6-8 ore şi terapie intensivă pentru
ameliorarea controlului glicemic.
Intraoperator
Se definesc următoarele situaţii:
• DZ tip 2 bine controlat prin dietă sau terapie orală şi intervenţii chirurgicale minore:
o se întrerupe administrarea terapiei în dimineaţa intervenţiei şi
o se reia odată cu reluarea alimentaţiei normale;
o nu este necesară administrarea insulinei.
• DZ tip 1 sau DZ tip 2 insulinotratat, necontrolat, sau intervenţii chirurgicale majore şi
anestezie generală:
o terapia orală (dacă este asociată) se suprimă cu 24-48 ore anterior intervenţiei;
o controlul glicemic şi aportul energetic se asigură prin administrarea de soluţie
perfuzabilă de glucoză şi insulină, iniţiată anterior intervenţiei chirurgicale şi
întreruptă la reluarea alimentaţiei normale;
o administrarea insulinei se face de preferinţă intravenos, în doză de 0,5 – 1 unitate/oră,
administrarea subcutană putând fi asociată cu variaţii mari de absorbţie şi, consecutiv,
cu dezechilibre glicemice (se acceptă doar în cazul unor intervenţii chirurgicale
minore);
o monitorizare glicemică pre-, intra- şi postoperator.
75
Soluţia clasică utilizată este cea de glucoză-insulină-potasiu (GIK), iar regimul de

utilizare a acesteia este următorul:
o glucoză10 %, 500 ml, la care se adaugă
o insulină regular - 16 unităţi
o clorură de potasiu - 10 mmol
o ritmul de perfuzie este în general de 80 ml/oră, se întrerupe la 30-60 minute după
prima masă
o În funcţie de valorile glicemice, se vor ajusta dozele de insulină din soluţia GIK.
Monitorizarea glicemică se face prin determinarea glicemiei capilare, la fiecare oră, cu
ajustarea consecutivă a dozei de insulină sau a soluţiei de glucoză, obiectivele glicemice fiind
110 - 180 mg/dl (6-10 mmol/l).
În cazul unor intervenţii chirurgicale minore, sau a unor proceduri investigaţionale (ex.
endoscopice), dacă glicemiile sunt controlate, este suficient să se menţină insulina în doza
matinală uzuală, cu monitorizarea glicemiei la 2-4 ore. Pentru corecţia glicemiei pot fi
administrate subcutan doze suplimentare de insulină cu acţiune rapidă.
Postoperator
Soluţia GIK se administrează şi postoperator, până la reluarea alimentaţiei şi stabilizarea
glicemică şi se întrerupe după administrarea subcutană de insulină cu acţiune scurtă.
Monitorizarea glicemică se va face preprandial, la culcare şi la ora 03.
În primele 24-48 ore după reluarea alimentaţiei, administrarea de insulină se va face
subcutan, în regim bazal-bolus. Ulterior, în funcţie de controlul glicemic şi evoluţia
postoperatorie, se poate reveni la tratamentul anterior.
Administrarea soluţiei GIK se recomandă şi în alte situaţii în care pacienţii cu diabet nu se
pot alimenta (de exemplu în afecţiuni însoţite de vărsături, până la remiterea afecţiunii
declanşatoare).
C. Tratamentul cu corticosteriozi la pacienții cu diabet zaharat
Este binecunoscut efectul hiperglicemiant al preparatelor de corticosteroizi (hemisuccinat

de hidrocortizon, dexametazonă, prednison etc). Tratamentul cu aceste preparate nu este
contraindicat la persoanele cu diabet, dar trebuie să fie aplicat cu precauții:
• Înainte de ințierea acestor tratamente se va evalua obligatoriu gradul controlului
glicemic, iar dacă acesta este nesatisfăcător se vor aplica măsuri urgente de echilibrare glicemică
(dacă este necesar, inițierea sau intensificarea insulinoterapiei);
• La un pacient anterior bine echilibrat, se anticipează că în cursul trtamentului cu
corticosteroizi se vor produce creșteri, uneori importante, ale valorilor glicemice. Din acest
motiv, monitorizarea glicemică este absolut obligatorie iar intensificarea tratamentului
antihiperglicemiant se va face cu caracter de urgență.
Mențiune: În cazul inițierii unui tratament cu corticosteroizi la persoane necunoscute cu diabet,
este absolut obligatorie determinarea glicemiei înainte de începerea terapiei, cu scopul de a
identifica un eventual diabet zaharat care evoluează asimptomatic și care poate fi sever influențat
de tratamentul cu cortizon.
MONITORIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC
Controlul glicemic reprezintă obiectivul major al managementului diabetului zaharat.

Acest lucru presupune obţinerea şi menţinerea în limite cât mai apropiate de normal a valorilor
glicemice, pre- şi postprandiale.
Monitorizarea controlului glicemic se realizează prin:
76
Diabetul zaharat
o Automonitorizare (determinarea glicemiei capilare cu ajutorul glucometrelor).
Ghidurile internaţionale recomandă ca în cazul persoanelor cu diabet zaharat insulinotratat
automonitorizarea glicemică să se efectueze de minim trei ori pe zi, preprandial, iar în cazul
celor non-insulinotrataţi, ritmul automonitorizării să se individualizeze în funcţie de regimul de
tratament şi de nivelul de control.
o Determinarea hemoglobinei A1c - ideal de 4 ori pe an.
o Monitorizarea continuă a glucozei (CGM) se realizează prin sisteme de înregistrare
continuă a valorilor glucozei din spaţiul interstiţial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioară
de descărcare a datelor pe computer şi vizualizare grafică. Aceastea sunt compuse din senzor, un
electrod platinat implantabil subcutanat în regiunea abdominală şi un modul de colectare a
datelor, reprezentat de un monitor şi un soft propriu, prin care datele sunt descărcate pe
calculator, sub formă de grafic (Figura III.16).
Senzorul se poate menţine pe parcursul a 72 ore, graficele obţinute arătând traseele
pentru cele 3 zile. Avantajele acestei metode sunt faptul că permite vizualizarea tuturor
variaţiilor glicemice, atât perioadele de hiperglicemie, cât şi identificarea hipoglicemiilor
asimptomatice; permite de asemenea calcularea mai multor indicatori ai variabilităţii glicemice.
Fig. III.16 Înregistrarea traseelor de monitorizare continuă a glucozei.
III.9.3. MANAGEMENTUL CLINIC AL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR
Farmacoterapia controlului tensional

Ghidurile actuale de management al hipertensiunii consideră următoarele recomandări ca
fiind bazate pe evidenţe de cel mai înalt grad:
• La pacienţii cu diabet şi hipertensiune obiectivul terapeutic recomandat este o tensiune
arterială < 130/80 mm Hg.
• Pacienţii cu diabet necesită de obicei o combinaţie de mai multe hipotensoare pentru
controlul satisfăcător al presiunii arteriale.
• Iniţierea terapiei antihipertensive se va face cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau blocanţi ai receptorului II al angiotensinei.
77
• Pentru asociere vor fi luate în considerare doze mici de diuretice sau blocante ale
canalelor de calciu.
• În ceea ce priveşte utilizarea diureticelor:
- în cazul în care rata filtrării glomerulare este ≥ 50 ml/min/1.73 m2 se poate utiliza un
tiazidic (de tip hidroclorotiazidă);
- dacă rata filtrării glomerulare este < 50 ml/min/1.73 m2 se recomandă utilizarea unui
diuretic de ansă (furosemid).
• Screening-ul pentru microalbuminurie şi terapia hipotensoare adecvată, care să includă
IECA sau sartani, pot ameliora morbiditatea micro- şi macrovasculară în diabetul zaharat tip 1 şi
2.
Consensul Societăţilor Europene de Hipertensiune şi de Cardiologie (ESH şi ESC) din
2007 sugerează un posibil algoritm pentru asocierea diferitelor clase de agenţi hipotensori
(Figura III.17). Este subliniat rolul central al blocanţilor sistemului renină-angiotensină.
Diuretice tiazidice Blocante ale

canalelor de calciu
Blocanţi RAS
(IECA, sartani)
Alfa blocante Beta blocante
RAS - sistem renină-angiotensină-aldosteron; IECA - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Săgeţile pline sugerează combinaţiile cu efecte benefice dovedite în controlul hipertensiunii arteriale,
iar cele punctate combinaţiile nerecomandate curent în practică.
Fig. III.17 Posibile asocieri între diferitele clase de antihipertensive.
Una din afirmaţiile asupra cărora revin ghidurile este că scăderea valorilor presiunii
arteriale, atingerea şi menţinerea obiectivelor terapeutice este chiar mai importantă decât clasa de
antihipertensive prin care se realizează controlul tensional.
Farmacoterapia controlului lipidic

Controlul strict al componentelor profilului lipidic, este o condiţie obligatorie a
managementului clinic al DZ.
Clasele de agenţi antihiperlipidemianţi cuprind:
Statinele
Fibraţii
Acidul nicotinic
Inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)
Rezinele
Acizii graşi omega-3
Detalii asupra farmacoterapiei controlului lipidic sunt redate în capitolul V - Dislipidemiile.
Farmacoterapia controlului ponderal

Scădere ponderală moderată, de aproximativ 5 - 10 % din greutate, se asociază cu:
o reducerea cu 30-40 % a mortalităţii generale
78
Diabetul zaharat
o reducerea glicemiei
o reducerea tensiunii arteriale
o ameliorarea profilului lipidic
o ameliorarea stării proinflamatorii şi pro-trombotice
o ameliorarea sensibilităţii la insulină şi a funcţiei endoteliale
Pentru fiecare kilogram scăzut, mai ales în primul an de la debutul diabetului zaharat,
speranţa de viaţă creşte cu 3-4 luni.
Recomandările ghidurilor internaţionale referitoare la controlul ponderal sunt:
• scăderea ponderală reprezintă un obiectiv terapeutic major la toate persoanele cu
diabet zaharat tip 2 şi supragreutate sau obezitate
• principala intervenţie este optimizarea stilului de viaţă
• farmacoterapia (sibutramina sau orlistat) va fi asociată în cazul persoanelor cu risc
foarte crescut:
o la cei cu IMC de peste 30 kg/m², fără alţi factori de risc cardiovascular
o la cei cu IMC de peste 27 kg/m² şi o co-morbiditate prezentă, cum este
diabetul zaharat tip 2
• chirurgia bariatrică
Detaliile managementului ponderal sunt prezentate în capitolul IV - Obezitatea.
Farmacoterapia controlului plachetar

Ameliorarea statusului protrombotic la pacienţii cu DZ reprezintă un important obiectiv
terapeutic în prevenţia primară şi secundară a complicaţiilor cardiovasculare. Ghidurile
internaţionale de management al riscului cardiovascular din diabetul zaharat recomandă ca
statusul protrombotic să fie controlat prin:
• Utilizarea terapiei cu aspirină (75-162 mg/zi) ca metodă de profilaxie secundară la
persoanele cu diabet şi istorie personală de boală cardiovasculară;
• Utilizarea terapiei cu aspirină (75-162 mg/zi) ca metodă de profilaxie primară la:
• Persoanele cu DZ tip 2 şi risc cardiovascular crescut, inclusiv vârsta peste 40
ani sau factori de risc asociaţi (istorie familială de boală cardiovasculară,
fumat, hipertensiune arterială, dislipidemie, albuminurie)
• Persoane cu vârsta cuprinsă între 30-40 ani, în prezenţa altor factori de risc
cardiovascular;
• Asocierea aspirinei cu clopidogrel la persoanele cu diabet şi boală cardiovasculară
severă şi progresivă.
III.9.4. MANAGEMENTUL CLINIC AL COMPLICAŢIILOR ACUTE
A. Cetoacidoza diabetică (CAD) şi stările hiperglicemice hiperosmolare (SHH)
Scopul tratamentului vizează:

1. rehidratarea
2. terapia cu insulină
3. corecţia deficitului electrolitic şi lichidian
4. tratamentul bolii precipitante
5. prevenţia recurenţei
Criterii de internare:
• Pacienţii cu CAD moderată care sunt vigili şi tolerează tratament oral pot fi trataţi în
camera de urgenţă şi externaţi după stabilizare.
79
• Pacienţii cu CAD moderată care sunt vigili, dar nu tolerează rehidratarea orală trebuie
spitalizaţi şi ţinuţi sub observaţie de către personal calificat care să asigure o monitorizare
strictă a glicemiei şi a semnelor vitale şi administrare de insulină din oră în oră.
• Tratamentul într-o unitate specializată de diabet este necesar în următoarele condiţii: în
caz de CAD moderată sau severă, în cazul în care este necesară administrarea
intravenoasă de insulină, este prezentă hipotensiunea, oliguria refractară la hidratare, toţi
pacienţii peste 65 de ani, gravide sau comorbidităţi severe (infarct miocardic, pancreatită,
insuficiență renală etc.) sau pacienţi cu SHH.
Recomandări generale: glicemia trebuie măsurată la fiecare oră iniţial, apoi la 2 ore până la
stabilizare, analiza gazelor sanguine şi electroliţii trebuie măsurate la 2-6 ore, tensiunea
monitorizată la fiecare 30 minute în primele 4 ore apoi la 1-2 ore. Balanţa lichidiană
(aport/excreţie) trebuie monitorizată cât mai exact.
Rehidratarea:
• În primele ore ser fiziologic 0,9% (în caz de hipo/normonatremie) sau soluţie de NaCl
0,45% (în caz de hipernatremie).
• De îndată ce valoarea glicemiei scade sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH),
trebuie adăugată glucoză (5%, în cazuri rare 10%) în aşa fel încât să constituie jumătate
din substituţia lichidiană.
Terapia cu insulină:
• Trebuie administrată intravenos (i.v.) sau subcutanat (s.c.) în CAD şi doar i.v. în SHH.
• Se administrează un bolus iniţial de 0.15 U/kg sau 10 U de insulină umană urmată de o
infuzie de 0.1 U/kg/h, sau administrare s.c. sau intramusculară de 7–10 U/h (mult mai rar
şi numai până la realizarea abordului venos).
• Dacă valorile glicemiei nu scad cu 50–70 mg/dl/h, volumul lichidian substituit trebuie
crescut şi doza de insulină poate fi dublată la fiecare oră.
• De îndată ce glicemia a scăzut sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH), rata de
administrare a insulinei poate fi scăzută la 0.05 – 0.1 U/kg/h şi trebuie adaugată glucoză
5% (vezi mai sus).
Substituţia electrolitică:
Potasiu: Iniţierea substituţiei cu potasiu este recomandată la nivele serice de < 5.5 mEq/l,
în caz contrar se începe terapia cu insulină şi nivelul seric de K+ se monitorizează la fiecare oră.
Dozele medii sunt de 20-30 mEq K/h pentru a menţine nivele serice între 4 şi 5 mEq/l. Dacă
nivelul seric de potasiu scade sub 3.3 mEq/l, terapia cu insulină trebuie oprită temporar.
Terapia cu bicarbonat nu numai că are diferite efecte secundare (acidoză intracelulară şi
la nivel nervos central, potenţarea hipokaliemiei etc.), dar nu există evidenţe clinice în ceea ce
priveşte îmbunătăţirea mortalităţii şi morbidităţii. Pentru un pH între 6.9 şi 7, pot fi administraţi
i.v. 50 mmol de bicarbonat (1 fiolă 7.5% NaHCO3 diluată în 250 ml ser fiziologic). Dacă pH <
6.9, doza de bicarbonat poate fi crescută la 100 mmol.
Fosfatul. Substituţia de fosfat se recomandă la niveluri serice <1.0 mg/dl sau dacă
pacientul este hipoxic, anemic sau compromis cardio-respirator, dozele fiind de 20-30 mEq/l
fosfat de potasiu administrate în câteva ore. Este necesară monitorizarea nivelelor serice de
fosfat şi calciu deoarece substituţia primului poate induce hipocalcemie.
Complicaţii ale terapiei

Hipoglicemia şi hipopotasemia sunt evitabile dacă se aplică protocoalele de terapie şi
monitorizare.
Edemul cerebral este foarte rar la adulţi, apare cu o frecvenţă ceva mai ridicată la copii,
mai ales când CAD severă este modalitatea de debut a diabetului. La aceşti pacienţi se
recomandă o rehidratare mai prudentă (< 50 ml/kg în primele 4 h) cu soluţii izotonice.
Sindromul de distress respirator al adultului este foarte rar, dar reprezintă o complicaţie
redutabilă. Normalizarea hemodinamică şi a presiunii coloid-osmotice poate induce edem
80
Diabetul zaharat
pulmonar. Pacienţi cu un gradient alveolo-arteriolar (AaO2) crescut şi cei cu raluri pulmonare la
admiterea în spital au un risc crescut de a dezvolta ARDS. La aceşti pacienţi se recomandă o
rehidratare precaută şi monitorizarea presiunii parţiale a oxigenului (pulsoximetrie), precum şi a
gradientului AaO2.
Acidoza metabolică hipercloremică cu gaură anionică mare apare frecvent în CAD, dar
are semnificaţie clinică redusă. Este probabil agravată de aportul crescut de Cl (1 l de NaCl 0.9%
conţine 154 mmol/l Cl, deci un exces de 54 mmol comparativ cu serul) şi este limitată de
clearance-ul renal şi de folosirea unor fluide cu un conţinut redus de Cl.
Tratamentul bolii care a precipitat acest episod se face în mod specific fiecăreia (infecţii,
evenimente coronariene sau cerebrovasculare acute etc).
Prevenţia recurenţei necesită: a) îmbunătăţirea suportului medical şi psihologic în special pentru
copii şi pacienţi cu episoade frecvente, b) individualizarea obiectivelor tratamentului şi
optimizarea automontorizării glicemiei (SMBG) şi c) tratamentul precoce al oricărei boli care
poate duce la apariţia CAD sau SHH.
B. Tratamentul hipoglicemiilor
Tratamentul hipoglicemiilor se face prin ingerarea a 10-15 g de hidraţi de carbon rapid

absorbabili (zahăr - două/trei linguriţe dizolvat în apă, sucuri cu zahăr, bomboane cu zahăr),
pentru hipoglicemiile uşoare, iar în cazul hipoglicemiilor moderate se continuă cu o gustare de
20-30 g hidraţi de carbon. Este de menţionat faptul că dulciurile comerciale conţin şi lipide care
pot întârzia absorbţia zaharozei şi folosite prea frecvent pot produce probleme în controlul
greutăţii. De asemenea, încercarea de a corecta de la început o hipoglicemie, chiar dacă pare
uşoară, numai cu hidraţi de carbon complecşi - pâine, biscuiţi, fructe - poate duce la agravarea
simptomelor, tot datorită absorbţiei întârziate. Pacienţii, mai ales cei cu hipoglicemii
"neanunţate", trebuie să-şi verifice glicemia la 15 min după ingestia a 15 g de glucoză şi să
repete ingestia, până când glicemia depăşeşte 100 mg/dl (regula "15/15" pentru tratamentul
hipoglicemiilor).
Hipoglicemiile severe se tratează prin administrarea a 1 mg glucagon intramuscular sau
subcutanat, sau a 50-100 ml glucoză 20%, intravenos. Anturajul pacientului (familie, colegi)
trebuie instruit în ceea ce priveşte administrarea glucagonului.
Repetarea episoadelor de hipoglicemie, mai ales la aceleaşi ore, impune ajustarea dozelor
de insulină/secretagoge sau schimbarea regimului de insulinoterapie.
III.9.5 TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR CRONICE ALE DIABETULUI

ZAHARAT
A. Retinopatia diabetică
Controlul glicemic strict şi controlul tensiunii arteriale reprezintă fundamentul prevenirii

primare a retinopatiei diabetice. Dovezile de până acum sunt relative în ceea ce priveşte
eficacitatea şi siguranţa terapiei medicale cu diverse preparate, cum ar fi terapia cu
hipolipidemiante, antagonişti ai factorilor de creştere endotelială cu acţiune antivasculară,
vitamine etc.
Fotocoagularea LASER şi tratamentul chirurgical reprezintă intervenţia de elecţie în
tratamentul retinopatiei diabetice. Indicaţiile sunt:
• În cazul edemului macular care afectează centrul maculei şi determină scăderea
acuităţii vizuale, se indică fotocoagularea laser focală, sub ghidaj angiofluorografic.
81
• La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 cu hemoragii severe în vitros şi retinopatie

diabetică proliferativă semnificativă se indică panretino-fotocoagulare.
• Dacă acest tratament este insuficient, se recurge la vitrectomie.
B. Nefropatia diabetică
Abordarea farmacologică presupune o terapie intensivă, „agresivă” a factorilor de risc,

având ca obiectiv normalizarea parametrilor glicemici, hemodinamici şi urinari. Strategia de
tratament a nefropatiei diabetice trebuie să asigure o maximă renoprotecţie şi să ducă la
reducerea ratei de progresie a nefropatiei sau chiar oprirea în evoluţie a bolii.
Recomandări:
• tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale, având ca obiectiv presiuni mai mici de
130/80 mmHg. Iniţierea tramentului se va face cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IEC) sau blocanţi de receptori de angiotensină (BRA), la care se pot asocia
diuretice de ansă şi/sau blocante de calciu şi/sau beta-blocante
• reducerea aportului de proteine sub 0,8 g/kgcorp/zi şi al celui de sodiu
• optimizarea controlului glicemic
• tratamentul agresiv al dislipidemiei, având în vedere riscul cardiovascular crescut al
acestor pacienţi, atât pentru cei cu DZ tip 1 cât, mai ales, pentru cei cu DZ tip 2
• în faza de insuficienţă renală cronică, colaborarea cu specialistul nefrolog trebuie să fie
permanentă, pentru stabilirea momentului optim de iniţiere a dializei extrarenale
(hemodializa sau dializa peritoneală) şi/sau a transplantului renal. Pacienţii cu diabet
zaharat nu trebuie, sub nici un motiv, excluşi de la aceste programe.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IECA şi blocanţii receptorului
angiotensinei BRA întrerup sistemul renină angiotensină la nivele diferite şi combinaţia acestor
clase de medicamente are un efect aditiv în privinţa renoprotecţiei. Datorită rolului central al
sistemului renină angiotensină în iniţierea şi progresia nefropatiei diabetice, blocada sistemului
este recomandată ca terapie de primă intenţie la pacienţii cu excreţie crescută de albumine
urinare, indiferent de prezenţa sau absenţa hipertensiunii arteriale.
C. Neuropatia diabetică (ND)
Terapia ND vizează obiective terapeutice multiple (ex. ameliorarea unor simptome şi

semne, reducerea riscului pentru ulceraţii şi amputaţii, reducerea riscului de moarte subită) şi
recurge atât la mijloace farmacologice, cât şi nefarmacologice (ex. electrostimularea, educaţia
terapeutică, terapia comportamentală, acupunctura).
Există un relativ consens privind optimizarea durabilă a echilibrului glicemic şi
tratamentul factorilor de risc cardiovascular (HTA şi dislipidemiile) ca şi intervenţii "de fond" în
prevenţia instalării şi a progresiei ND.
Tratamente bazate pe concepte patogenetice
Identificarea, cel puţin în parte, a mecanismelor care intervin în patogeneza ND a
constituit şi constituie baza raţională pentru experimentarea mai multor tratamente care să
întrerupă aceste mecanisme, a căror eficienţă însă nu a fost întotdeauna confirmată de studiile
clinice. Două preparate din această categorie se află în uz clinic curent:
• Activatorii transketolazei. Mai multe studii clinice au demonstrat efecte pozitive ale
benfotiaminei (MilgammaR), care este un cofactor al transketolazei, asupra
simptomatologiei ND, asupra unor deficite neuropatice (pragul de percepţie a vibraţiilor),
dar şi asupra disfuncţiei endoteliale indusă de aportul alimentar de produşi de glicare
avansată.
82
Diabetul zaharat
• Reducerea stress-ului oxidativ. Acidul alfa-lipoic (acid tioctic) este un antioxidant

natural aparţinând complexului enzimatic al piruvat- şi alfa-ketoacid-dehidrogenazei.
Efectele sale demonstrate experimental sunt: ameliorarea fluxului sanguin endoneural
prin inhibarea NO-sintetazei, normalizarea nivelului de glutation şi prevenirea activării
factorului de transcripţie NF-kB prin stress oxidativ. Tratamentului parenteral (600 mg/zi
în perfuzie) şi/ sau oral (600 – 1200 mg/zi) cu acid alfa-lipoic are efecte favorabile asupra
scorului simptomelor, precum şi asupra unor manifestări neuropatice.
Tratamentul simptomatic al neuropatiei dureroase
Durerea (de la cea spontană, neuropată, la allodinie) şi paresteziile asociate cu neuropatia
diabetică au un impact substanţial asupra calităţii vieţii, în mod particular prin interferenţa
considerabilă cu somnul şi activităţile cotidiene. Medicamentele folosite pentru tratamentul
durerii neuropate la pacienţii cu ND aparţin unor clase diferite (tabelul III.21).
Tabelul III.21 Clasele de medicamente folosite în tratamentul durerii neuropate.

Clasa / medicamentul Doza/zi
Antidepresivele
Triciclice
- Amitriptilin 25-150 mg
- Nortriptilin 25-150 mg
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
- Citalopram 40 mg
- Paroxetin 40 mg
Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei
- Venlafaxin 150-220 mg
- Duloxetin 60-120 mg
Anticonvulsivante
- Gabapentin 900-3600 mg
- Pregabalin 300-600 mg
- Carbamazepin 200-600 mg
Opioide
- Tramadol 100-200 mg
- Oxicodon 10-100 mg
Antiaritmice
- mexiletin Până la 600 mg
- lidocaina
Aplicaţii locale
- capsaicina
- isosorbid-dinitrat
- lidocaina
Strategia terapeutică în neuropatia diabetică autonomă

Dintre tratamentele bazate pe concepte patogenetice, singurele intervenţii care au
demonstrat unele efecte pozitive asupra neuropatiei autonome cardiovasculare au fost cele cu
acidul alfa-lipoic (Thiogamma).
Recomandările pentru tratamentul simptomatic al diverselor forme de neuropatie
diabetică autonomă (NDA), stabilite prin consens, sunt redate mai jos:
NDA cardiovasculară
- în general nu sunt necesare tratamente specifice (în cazul tahicardiilor simptomatice se
pot administra doze mici de beta-blocante cardioselective).
- pentru hipotensiunea ortostatică se recomandă în primul rând măsuri non-farmacologice
(creşterea aportului de sare, activitate fizică, trunchiul mai ridicat în pat, bandaje elastice la
nivelul membrelor inferioare). În formele intens simptomatice se poate administra fludrocortizon
sau vasoconstrictoare cu durată scurtă de acţiune.
83
NDA gastro-intestinală
- pentru gastropareza diabetică se pot administra metoclopramid, eritromicina (acţiunea
lor pozitivă iniţial se poate diminua în timp) sau domperidon. În cazuri extreme se poate recurge
la electrostimulare gastrică sau chiar jejunostomie.
- pentru diareea diabetică se recomandă încercări terapeutice cu opiozi (loperamid),
clonidină, antibiotice (doxiciclină, ampicilină, metronidazol), enzime pancreatice, octreotid.
- constipaţia se tratează cu creşterea aportului alimentar de fibre, exerciţiu fizic, laxative
osmotice (lactuloza), prokinetice (biscodil, metoclopramid, domperidon).
NDA uro-genitală
- cistopatia diabetică – autocateterism, parasimpaticomimetice (carbacol, distigmină)
- disfuncţia erectilă:
- evitarea medicamentelor care pot avea ca efect secundar disfuncţia erectilă
(unele hipotensoare, antidepresivele, tranchilizantele)
- inhibitorii de fosfo-diesterază-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
- substituţia cu preparate de testosteron în cazul hipoandrogenismului
- dispozitive de stimulare a erecţiei cu vacuum
- injecţiile intracavernoase
- administrarea intrauretrală de alprostadil
- protezele peniene
D. Managementul complicaţiilor piciorului la pacienţii cu diabet zaharat
Tratamentul manifestărilor incluse în ceea ce se numeşte "picior diabetic" este prin

definiţie complex, multidisciplinar şi implică o multitudine de mijloace, cum sunt educaţia
terapeutică, încălţămintea profilactică şi terapeutică, intervenţii chirurgicale locale şi intervenţii
angiologice şi numeroase tratamente farmacologice.
Din managementul complex al piciorului diabetic fac parte:
• Tratamentul neuropatiei diabetice (discutat anterior)
• Tratamentul arteriopatiei cronice obliterante

- Terapia antiplachetară este recomandată tuturor pacienţilor, datorită eficienţei acesteia
în profilaxia evenimentelor cardio-vasculare. La cei cu intoleranţă la aspirină, clopidogrelul
poate fi o alternativă.
- Terapia de reducere a LDL-colesterolului
- Multă vreme a existat (şi mai există încă!) o reţinere pentru administrarea de β-blocante
la pacienţii cu ACO. Meta-analiza mai multor studii a demonstrat însă că această categorie de
medicamente pot fi (şi trebuie!) folosite în tratamentul HTA şi al cardiopatiei ischemice, la acei
pacienţi care au această indicaţie, indiferent de prezenţa sau nu a ACO. Se recomandă prudenţă
în folosirea β-blocantelor doar la pacienţii cu ischemie critică a membrelor inferioare.
- Ceea ce se poate obţine prin folosirea unor medicamente „specifice” (pentoxifilinul)
este, cel mult, creşterea indicelui de claudicaţie (distanţa la care apare durerea). În câteva ţări
europene şi în ţara noastră există o oarecare experienţă pozitivă în folosirea sulodexid-ului
(Vessel Due F) şi a actovegin-ului la această categorie de pacienţi.
• Tratamentul micozelor picioarelor

Faptul că onicomicozele sunt o infecţie este mult prea frecvent trecut cu vederea. Infecţia
fungică a unghiilor şi a patului unghial deranjează practic pe toţi pacienţii şi cu toate acestea
există o inexplicabilă reţinere în a face tratamentul necesar. Obiectivul principal al tratamentului
este eradicarea infecţiei, demonstrabilă microscopic şi prin cultură. Tratamentul pe cale generală
este aproape întotdeauna mai eficient decât tratamentul local (cu excepţia unor cazuri rare de
84
Diabetul zaharat
micoze superficiale albe). Nu se recomandă începerea tratamentului înainte de confirmarea
micologică.
• Tratamentul infecţiei
Două dintre principiile majore în tratamentului antibiotic al infecţiile piciorului diabetic
sunt precocitatea şi utilizarea raţională a unor criterii clinice (simptome şi semne, durata lor,
tratamente anterioare, toleranţa individuală, afecţiuni asociate raport cost/eficienţă etc.) şi abia
apoi bacteriologice, în luarea deciziilor.
În cazul unor infecţiilor uşoare şi chiar medii (fără manifestări sistemice) tratamentul se
poate face în ambulator.
Practic, toate infecţiile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele antibiotice
anterioare, recente, « selectează » germenii gram-negativi şi anaerobi (« floră colonică »).
Germenii gram-pozitivi sunt cauza cea mai frecventă a infecţiilor superficiale, la pacienţi fără
tratamente antibiotice recente şi cu o perfuzie sanguină periferică suficientă. Nu trebuie uitat însă
faptul că tot mai multe infecţii au ca şi cauză stafilococul meticilino-rezistent.
În tabelul III.22 sunt redate câteva sugestii de antibioterapie.
Tabelul III.22 Recomandări privind tratamentul antibiotic în infecţiile piciorului diabetic.

Severitatea infecţiei Recomandat1 Alternative3
Uşoare/moderate Cefalexin Ofloxacin
(oral) Amoxicilin/clavulanat ² Cotrimoxazol
Moderate/severe Ampicilină/sulbactam Trovafloxacin
(i.v. până la obţinerea unui efect clinic, apoi Clindamicin Metronidazol
oral) Ciprofloxacin Ceftazidin
Ameninţătoare de viaţă (i.v. în cure Imipenem/cilastin Vancomicin
prelungite) Clindamicin Aztreonam
+Tobramicin4 Metronidazol
+Ampicilină
1
Pe baza unor consideraţii teoretice şi trialuri existente
2
Funcţia renală şi masa corporală sunt criterii pe baza cărora dozele pot fi modificate
3
În circumstanţe speciale: alergie, tratament recent și ineficient cu un antibiotic recomandat,
complianţă, cost
4
Poate fi folosit şi un alt antibiotic din aceeaşi clasă (aminoglicozide)
• Tratamentul chirurgical
Se va face în servicii de chirurgie sau în secţii de diabetologie care colaborează
nemijlocit cu un medic chirurg experimentat în tratamentul leziunilor la pacienţii cu diabet.
E. Managementul complicaţiilor cardiovasculare
Complicaţiile cardiace, cerebrovasculare sau la nivelul arterelor periferice vor fi abordate

cu aceleaşi mijloace terapeutice ca şi în cazul pacienţilor fără diabet zaharat.
În iunie 2007, Societatea Europeanǎ de Cardiologie (ESC) şi Asociaţia Europeanǎ pentru
Studiul Diabetului (EASD) au publicat un ghid comun referitor la diabet şi bolile cardiovasculare
(prevenţie şi tratament). Recomandǎrile terapeutice referitoare la bolile cardiovasculare la
pacienţii cu DZ sunt preluate din acest ghid.
85
Cardiopatia ischemică
Recomandǎri
• Obiectivele terapeutice glicemice, lipidice, tensionale, ponderale trebuie urmǎrite la toţi
pacienţii care au suferit un SCA (sindrom coronarian acut)
• Indicaţiile trombolizei în IMA (infarctul miocardic acut) sunt identice la pacienţii cu și
fǎrǎ DZ
• Coronaoangiografia şi revascularizaţia precoce trebuie efectuate la toţi pacienţii cu
SCA dacă existǎ posibilitatea
• Beta-blocantele reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu DZ şi SCA
• Aspirina trebuie administratǎ pentru aceleasi indicaţii și în aceleasi doze ca și la
pacienţii fără DZ
• Clopidogrelul poate fi asociat cu aspirina la pacienţii cu SCA
• Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reduc riscul de evenimente
cardiovasculare la pacienţii cu DZ și boală cardiovasculară cunoscută
• Pacienţii cu DZ şi IMA beneficiază de pe urma unui bun control metabolic, care poate
fi atins prin multiple strategii terapeutice
Insuficienţa cardiacă
Recomandǎri
• IECA sunt terapia de primǎ linie în caz de disfuncţie ventricularǎ stângă, cu sau fără
simptome de insuficienţă cardiacă
• BRA (blocanții receptorilor de angiotensină) au efecte similare cu IECA și pot fi
utilzaţi ca alternativă sau în combinaţie cu aceștia
• Beta-blocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) sunt terapia de primă linie la
pacienţii cu DZ și insuficienţă cardiacă
• Diureticele, în special cele de ansă, sunt importante în terapia pacienţilor cu simptome
datorate retenţiei lichidiene
• Antagoniștii aldosteronului pot fi asociaţi la IECA, beta-blocante și diuretice la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă
Arteriopatia cronică obliterantă

Recomandǎri
• Aspirina în doză redusă este recomandată pentru toţi pacienţii cu DZ și afecţiuni
cardiovasculare
• La pacienţii cu DZ și ACO, tratamentul cu clopidogrel și heparine cu greutate
moleculară mică poate fi luat în considerare în anumite cazuri
• Revascularizarea ar trebui efectuată la toţi pacienţii cu ischemie critică
• Tratamentul alternativ al ischemiei critice, în cazul imposibilităţii revascularizării, este
perfuzia intravenoasă de prostacicline
Boala cerebrovasculară
Recomandǎri
• În prevenţia AVC, reducerea tensiunii arteriale este mai importantă decât
medicamentele utilizate în acest scop; inhibiţia sistemului reninǎ-angiotensinǎ-
aldosteron poate aduce beneficii suplimentare
• Pacienţii cu DZ și AVC acut ar trebui trataţi dupǎ aceleaşi principii ca și pacienţii fără
DZ
86
Diabetul zaharat
III.10 SUPORTUL PSIHOSOCIAL
Suportul psihosocial este parte integrantă a îngrijirii persoanelor cu diabet.

Controlul factorilor psihosociali este un aspect important, dar, din păcate, adesea neglijat.
El se referă la depistarea precoce a depresiei, la dezinserţia familială, profesională, socială.
Problemele pe care le pune depistarea diabetului zaharat şi apoi managementul acestuia asupra
pacientului, familiei şi anturajului sunt dintre cele mai complexe. Managementul DZ poate
impune multe indicaţii cu importante consecinţe psihologice:
• Schimbarea unor obiceiuri alimentare
• Deprinderea unor abilităţi noi cum ar fi administrarea insulinei
• Prevenirea, recunoaşterea şi tratamentul hipoglicemiilor
• Screening-ul pentru depistarea complicaţiilor cronice
Şedinţele de educaţie terapeutică, bine structurate şi efectuate în echipă, pot oferi
pacienţilor modalitatea de a face faţă eficient problemelor psihologice şi unei eventuale
dezinserţii sociale datorate bolii.
III.11 PREVENŢIA DIABETULUI ZAHARAT
Prevenţia diabetului zaharat se desfăşoară pe 3 nivele:

(1) prevenţia apariţiei diabetului la persoanele cu risc (prevenţie primară),
(2) prevenirea apariţiei complicaţiilor cronice (prevenţie secundară) şi
(3) prevenţia consecinţelor complicaţiilor cronice (handicapurilor/dizabilităţilor) cum
sunt orbirea, amputaţiile şi complicaţiile sarcinii la persoanele cu diabet (prevenţie terţiară).
Prevenţia apariţiei diabetului zaharat (prevenţia primară)
În ceea ce priveşte prevenţia diabetului tip 1, nu există în acest moment intervenţii
farmacologice sau non-farmacologice care să beneficieze de evidenţe din studii clinice, problema
prevenţiei în acest tip de diabet fiind un subiect practic neelucidat.
Strategia generală de prevenţie a diabetului zaharat tip 2
Consensul International Diabetes Federation (IDF) asupra prevenţiei diabetului tip 2
recomandă o abordare pe două planuri:
• Populaţia la risc pentru diabetul zaharat tip 2
• Populaţia generală
A. Prevenţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu risc crescut

1. Intervenţia asupra stilului de viaţă - prin dietă hipocalorică şi exerciţiu fizic, având
ca obiectiv scăderea ponderală şi menţinerea noii greutăţi (detalii în capitolul II - Principiile de
bază ale nutriţiei). Criteriile pentru evaluarea eficienţei intervenţei asupra stilului de viaţă sunt:
• Reducere ponderală cu 2 kg la o lună sau cu 5% din greutatea iniţială la 6 luni
• Reducerea semnificativă a nivelelor glicemiei plasmatice (cu atingerea nivelelor de
normoglicemie)
2. Intervenţia farmacologică este recomandată ca a doua treaptă, după intervenţia
asupra stilului de viaţă la persoanele care nu au atins obiectivele ponderale şi/sau de ameliorare a
toleranţei la glucoză, aşa cum au fost stabilite de către echipa de îngrijire.
87
Recomandările intervenţiei farmacologice conform Consensului IDF sunt prezentate în

Tabelul III.23.
Tabelul III.23 Recomandările intervenţiei farmacologice în prevenţia diabetului tip 2 -

Consensul International Diabetes Federation (IDF).
Metformin 2x 250-850 mg/zi (în funcţie de toleranţă), mai ales la cei cu:
• Vârsta< 60 ani şi
• Indice de masă corporală (IMC)> 30 kg/m² şi
• Glicemia bazală> 110 mg/dl şi
• Fără contraindicaţii pentru metformin
Acarboza poate fi luată în considerare la persoanele care o tolerează.
B. Prevenţia diabetului zaharat tip 2 în populaţia generală

În prezent, nu există recomandări de intervenţie farmacologică pentru prevenţia
diabetului zaharat la nivel populaţional, ci doar cele legate de optimizarea stilului de viaţă.
Prevenţia secundară şi terţiară

Prevenţia secundară şi cea terţiară se suprapun în mare măsură din punct de vedere al
mijloacelor prin care se pot realiza şi care au în centru obţinerea unui control strict al echilibrului
glicemic, dar şi al celorlalţi factori de risc cardiovascular. În cazul prevenţiei terţiare, care se
referă la prevenirea evoluţiei spre complicaţii cronice avansate, există şi unele mijloace specifice
cum este terapia LASER pentru prevenirea complicaţiilor retiniene avansate sau beneficiile
inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron în cazul nefropatiei diabetice.
Beneficiile şi mijloacele prin care se pot obţine controlul glicemic, tensional, lipidic,
ponderal şi antiplachetar în scopul prevenţiei complicaţiilor cronice macro- şi microvasculare ale
diabetului zaharat au fost descrise pe larg în alte subcapitole.
Reamintim conceptul de control precoce, intensiv şi multifactorial - conceptul EMI
(Early, Multifactorial, Intensive) care se referă la necesitatea abordării concomitente a tuturor
factorilor de risc pentru complicaţiile cronice, încă de la diagnosticul diabetului zaharat şi având
ca obiectiv imperativ atingerea ţintelor terapeutice.
III.12 PRINCIPALELE TRIALURI CLINICE DIN DIABETUL ZAHARAT
CONTROLUL GLICEMIC
Studiul Concluzii
DCCT Regimul intensiv de insulinoterapie întârzie apariţia şi progresia retinopatiei,
nefropatiei şi neuropatiei diabetice la pacienţii cu diabet zaharat tip 1.
EDIC Beneficiile unui control glicemic intensiv în diabetul zaharat tip 1 se extind pe
termen lung asupra riscului de complicaţii micro- şi macrovasculare. Controlul
intensiv trebuie început cât mai devreme după diagnostic, având ca obiectiv
atingerea şi menţinerea unui nivel optim al A1c.
UKPDS Controlul glicemic intensiv obţinut cu sulfonilureice sau insulină a redus riscul de
UKPDS complicaţii microvasculare, dar nu şi pe cel de complicaţii macrovasculare la
Follow- pacienţii cu diabet zaharat tip 2.
up Metforminul reduce riscul pentru orice eveniment legat de diabet la pacienţii cu
diabet zaharat tip 2 şi suprapondere şi este asociat cu o creştere ponderală mai
redusă şi mai puţine hipoglicemii decât insulina şi sulfonilureicele.
Beneficiile controlului glicemic se menţin pe termen lung („memorie metabolică”)
88
Diabetul zaharat
CONTROLUL GLICEMIC (continuare)

Studiul Concluzii
ADOPT Tratamentul iniţial al DZ de tip 2 cu rosiglitazona întârzie progresia
hiperglicemiei, comparativ cu metforminul sau cu glibenclamidul.
PROactive Adăugarea pioglitazonei în medicaţia a 100 de pacienţi cu DZ tip 2 şi
antecedente de infarct miocardic previne 22 de episoade de infarct miocardic
recurent şi 23 de evenimente de sindrom coronarian acut în decurs de 3 ani.
ADVANCE Tratamentul cu gliclazid MR conduce la 10% reducerea riscului relativ de
apariţie a evenimentelor macro- şi microvasculare, în special datorită unei
reduceri de 21% a riscului de apariţie a nefropatiei.
CONTROLUL LIPIDIC
Studiul Medicație Obiectiv CVD Reducerea
riscului
relativ (%)
Prevenţie primară
AFCAPS/TexCAPS Pravastatina Evenimente coronariene majore 36
CARDS Atorvastatina Sindroame coronariene acute, 48
AVC 68
Preventie primară +
secundară
ALLHAT Pravastatina Evenimente CV majore 11
ASCOT-LLA Atorvastatina Evenimente CV majore 16
HPS Simvastatina Evenimente CV majore 27
FIELD Fenofibrat Evenimente CV totale 11
Prevenţie secundară
4S Simvastatina Evenimente CV majore 55
LIPID Pravastatina Progresia leziunilor ATS 19
GISSI-Prevenzione Omacor Evenimente CV majore 31
VA-HIT Gemfibrozil Mortalitatea coronariană 24
TNT Atorvastatina Evenimente CV majore 25
DAIS Fenofibrat Progresia angiografică a plăcilor 42
de aterom
CONTROLUL TENSIONAL
Studiul Concluzii
ABCD Pacienţii trataţi cu nisoldipină au avut o incidenţă semnificativ mai mare a IM
fatal şi nonfatal faţă de grupul cu enalapril.
ADVANCE Prin tratamentul timp de 5 ani cu perindopril/indapamid se poate preveni un
deces la fiecare 79 de pacienţi trataţi.
HOPE Ramipril a avut efecte favorabile asupra evenimentelor cardiovasculare şi
nefropatiei clinice la pacienţii cu diabet.
UKPDS Controlul tensional strict la pacienţii cu hipertensiune şi diabet zaharat tip 2
produce o scădere semnificativă a riscului de decese legate de diabet, a
complicaţiilor legate de diabet, progresiei retinopatiei şi deteriorării acuităţii
vizuale.
89
REZULTATELE STUDIULUI STENO-2: CONTROLUL MULTIFACTORIAL

Obiective Rezultate
Evaluarea efectelor asupra complicaţiilor Abordarea multifactorială reduce semnificativ
cronice micro- şi macrovasculare a unei riscul de decese şi evenimente
intervenţii intensive multifactoriale vs. cardiovasculare (cu aproximativ 50%),
tratamentul convenţional la pacienţi cu diabet precum şi riscul de complicaţii
zaharat tip 2 şi microalbuminurie microvasculare, la pacienţii cu diabet zaharat
tip 2 şi microalbuminurie, având totodată un
raport cost-eficienţă superior
1. Hâncu N., Roman G., Vereșiu I.A. (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj Napoca,
Editura Echinox, 2008
2. Hâncu N., Vereşiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura
Naţional, Bucureşti 1999
3. Vereşiu I.A., Hâncu N., Roman G. Insulina şi tratamentul cu insulină. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2004
4. Powers AC. Diabetes mellitus In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition
2008, 2275-2304
5. DeFronzo RA, Mandarino L, Ferrannini E. Metabolic and Molecular Pathogenesis of Type 2
Diabetes Mellitus. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, P Zimmet, editors. International
Textbook of Diabetes Mellitus. 4rd ed. Chichester: John Wiley; 2009
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2009. Diabetes
Care 2009;32:S14-S56.
7. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of
diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. 2006.
http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabetes.pdf.
8. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur
Heart J 2007;28:88 - 136.
9. International Diabetes Federation. Guideline for the management of post-meal blood glucose.
2007; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf.
10. The International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005; available
at: http://www.idf.org/home.
11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care. 2009, 32(1): 193-203
90
Obezitatea
IV. OBEZITATEA
IV.1 INTRODUCERE: DEFINIŢIE, CLASIFICARE, IMPACTUL OBEZITĂŢII
Conform experţilor OMS, obezitatea este o boală caracterizată prin acumulare în exces
de ţesut adipos, într-o proporţie care este periculoasă pentru starea de sănătate. Elementul clinic
caracteristic este creşterea ponderală, care poate fi cuantificată prin doi parametri
antropometrici: indicele de masă corporală (IMC) şi circumferinţa abdominală (talia).
IMC = Greutatea corporală (kg) / Înălţime(m)².
Circumferinţa abdominală (CA) se măsoară cu centimetrul la jumătatea distanţei dintre
rebordul costal şi creasta iliacă şi reflectă dispoziţia abdominală a ţesutului adipos.
Interpretarea valorilor IMC şi CA este redată în tabelul IV.1.
Tabelul IV.1 Diagnosticul antropometric al supragreutăţii/obezităţii (Ghidul Asociaţiei

Europene pentru Studiul Obezităţii - EASO 2008).
Diagnosticul supragreutăţii şi obezităţii Diagnosticul obezităţii abdominale
IMC (kg/m²) Condiţie Circumferinţa abdominală (cm)
< 18,5 Subgreutate Femei Bărbaţi
≥ 80 ≥ 94
35,0 - 39,9 Obezitate gradul II
Impactul obezităţii
Impactul obezităţii se referă la trei aspecte majore: impactul individual, impactul

populaţional şi impactul economic, socio-cultural şi organizatoric.
Impactul individual constă în:
• scăderea speranţei de sănătate, mai ales prin comorbidităţile pentru care
obezitatea este factor de risc major (diabet zaharat tip 2, HTA, boală coronariană,
unele forme de neoplazii)
• consecinţe negative asupra vieţii personale (reacţii emoţionale negative,
discriminare socială, afectarea relaţiilor interpersonale)
• scăderea calităţii vieţii
• reducerea speranţei de viaţă
Impactul populaţional este extrem de complex, fiind datorat:
• epidemiei obezităţii şi a ambientului obezogen, ambele explodând ca amploare în
ultimele decenii, atât la adulţi cât şi la copii şi tineri
• transferului impactului individual la nivel populaţional
• lipsei de pregătire a societăţii pentru acceptarea şi integrarea persoanei cu
obezitate
Impactul economic, socio-cultural şi organizatoric se manifestă prin necesitatea
alocării unor fonduri importante din bugetele de sănătate pentru tratamentul obezităţii şi mai ales
91
comorbidităţilor acesteia, prin dificultăţile de acceptare de către societate a persoanelor cu

obezitate şi a problemelor specifice pe care acestea le au, iar la nivel organizatoric există
deficienţe în ceea ce priveşte abordarea sistematică a obezităţii. Trebuie menţionat şi faptul că
nivelul culturii nutriţionale în rândul populaţiei este unul precar, explicând cel puţin parţial de ce
percepţia obezităţii este necorespunzătoare, profilaxia dificilă, iar epidemia de obezitate este în
continuă creştere.
IV.2 EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂŢII
Obezitatea a atins cote pandemice, fiind considerată în prezent o problemă majoră de

sănătate publică, datorită agresivităţii şi costului. Conform datelor Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii, în anul 2002, „globezitatea” a depăşit ca prevalenţă subnutriţia. În anul 2005 se estima
un număr de aproximativ 1,6 miliarde de adulţi cu supragreutate şi 400 milioane cu obezitate.
Proiecţia pentru următorii 10 ani este de 2,3 miliarde adulţi cu supragreutate şi peste 700
milioane cu obezitate. La această creştere alarmantă a prevalenţei obezităţii contribuie atât ţările
dezvoltate, cât şi cele în curs de dezvoltare, în principal prin populaţia din zonele urbane.
În Europa, prevalenţa obezităţii se situează între 10–25% la bărbaţi şi 10–30% la femei.
În ultimii 10 ani prevalenţa obezităţii a crescut cu 10–40% în majoritatea ţărilor europene; în cele
mai multe dintre acestea, peste 50% din populaţie este supraponderală sau obeză.
Date epidemiologice loco-regionale disponibile în România estimează prevalenţa
supragreutăţii la 30–36 % din populaţia adultă şi a obezităţii la 20–25 %.
IV.3 ETIOPATOGENEZA, FIZIOPATOLOGIA ŞI MORFOPATOLOGIA OBEZITĂŢII
Obezitatea şi supraponderea rezultă din dezechilibrul energetic în care energia ingerată

este mai mare decât cea consumată, având drept consecinţă acumularea trigliceridelor (grăsimi)
în adipocite, cu exprimarea ţesutului adipos în diferite regiuni ale corpului şi creşterea greutăţii
corpului. Ingestia energetică este asigurată de de aportul alimentar, iar consumul de energie se
face în principal prin activitatea fizică, la care se adaugă metabolismul bazal, termogeneza,
energia pentru metabolizarea alimentelor şi alte mecanisme. Aportul alimentar este controlat
printr-un mecanism neuro-hormonal foarte complex.
Factorii de risc obezogen produc dezechilibrul energetic, fie prin creşterea aportului
alimentar (chiar creşteri moderate, 50–200 kcal, dar constante), fie prin reducerea consumului
energetic (sedentarism). Pentru fiecare 10 kg câştigate corespund 70.000 kcal depozitate.
Acumulările de grăsime odată produse devin persistente, iar scăderi ponderale spontane nu apar.
Controlul foamei şi saţietăţii (şi în consecinţă aportul caloric) se face la nivelul

sistemului nervos central, rolul cel mai important avându-l nucleii de la nivelul hipotalamusului,
care sunt influenţaţi de semnale neuronale aferente, hormoni şi unii metaboliţi. Semnalele vagale
transmit informaţii de la nivelul sistemului digestiv, cum sunt semnalele de distensie intestinală.
Hormonii implicaţi în controlul saţietăţii sunt leptina, insulina, cortizolul şi hormonii intestinali.
Dintre aceştia din urmă, menţionăm ghrelina, care este secretată de către stomac şi stimulează
ingestia calorică, peptidul YY şi colecistokinina, secretaţi de către intestinul subţire. Unii
metaboliţi, inclusiv glucoza, pot influenţa saţietatea, dar rolul lor în reglarea apetitului nu este
unul major.
92
Obezitatea
Diversele semnale neuronale, hormonale sau metabolice influenţează expresia şi
eliberarea unor peptizi hipotalamici, cum sunt neuropeptidul Y (NPY), α-melanocyte-
stimulating-hormone (α-MSH), melanine-concentrating hormone (MCH). Neuropeptizii
interacţionează cu sistemul serotoninergic, catecolaminic, endocanabinoid şi opioid care în final
reglează foamea şi saţietatea. Factorii psihologici şi culturali au de asemenea un rol în reglarea
acestor mecanisme.
Mecanismele care contribuie la apariţia obezităţii sunt complexe, fiind reprezentate de

interacţiunea între factorii genetici şi factorii de mediu. Principalii factori de risc obezogen sunt
prezentaţi în tabelul IV.2.
Tabelul IV.2. Principalii factori de risc obezogen.

• Factorii genetici: sugeraţi de istoria familială de obezitate
• Stilul de viaţă nesănătos:
o alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi şi dulciuri concentrate
o consum de alcool
o sedentarism
o stres (psihosocial, profesional)
• Factori psihologici, sociali şi culturali:
o depresia, anxietatea - prin inducerea de tulburări de comportament alimentar
o urbanizarea - reducerea activităţii fizice
o anotimpul rece prelungit şi reducerea ofertei de fructe, legume
o preparate alimentare cu conţinut caloric crescut
o obiceiuri alimentare nesănătoase
o lipsa unor acţiuni de educaţie şi prevenţie la nivel populaţional
• Tulburări de comportament alimentar:
o gustări interprandiale cu densitate calorică mare
o binge eating
o bulimie
• Factori fiziologici: sarcina, lactaţia, menopauza
• Factori endocrini şi hipotalamici (rar): hipotiroidism, Boala Cushing, tumori hipotalamice,
ovar polichistic
• Medicamente (ocazional): anticoncepţionale, antidepresive triciclice, corticoterapie,
insulina, sulfonilureicele
• Sindroame genetice (extrem de rare): Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, Alstrom,
Cohen, Carpenter
• Alţi factori: întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare
• Factori determinanţi ai obezităţii abdominale (acumulare de ţesut adipos
intraabdominal):
o factori genetici
o alcoolul
o fumatul
o factori hormonali (cortizol)
Factorii genetici implicaţi în etiopatogeneza obezităţii sunt sugeraţi de agregarea

familială a acestei afecţiuni. Gemenii monozigoţi au de obicei un IMC foarte apropiat, indiferent
dacă trăiesc sau nu în acelaşi mediu. Factorii genetici influenţează atât aportul, cât şi cheltuielile
energetice şi influenţează susceptibilitatea de a dezvolta obezitate ca răspuns la anumite tipuri de
diete. Au fost identificate mai multe mutaţii genetice care determină apariţia unor obezităţi
severe, dar aceste cazuri sunt extrem de rare (de exemplu mutaţii ale genei Lep(ob) care
93
controlează sinteza leptinei, gena LepR(db) care codifică sinteza receptorului de leptină, gena
POMC care controlează sinteza de proopiomelanocortină, precursor al mai multor neuropeptizi
şi hormoni).
Factorii de mediu sunt extrem de importanţi în patogeneza obezităţii, cei mai clar
implicaţi fiind factorii alimentari (alimentaţia hiperlipidică, asociată şi cu un consum crescut de
glucide simple) şi sedentarismul, la care se adaugă şi alţi factori cum este deprivarea de somn.
Adipocitul şi ţesutul adipos

La subiecţii cu obezitate, masa de ţesut adipos creşte prin creşterea volumului
adipocitelor datorită infiltrării cu lipide (hipertrofie), dar şi prin creşterea numărului de adipocite
(hiperplazie). De asemenea, la nivelul ţesutului adipos apare o infiltrare cu macrofage.
Mecanismul de diferenţiere a adipocitului din celule mezenchimale preadipocitare se face sub
influenţa unor factori de transcripţie, dintre care cel mai important este PPARγ (peroxisome
proliferator-activated receptor). Deşi adipocitul a fost mult timp descris ca o celulă cu rol
exclusiv în depozitarea lipidelor, studii mai recente au demonstrat că adipocitul are de fapt şi rol
de celulă endocrină care secretă leptină (cu rol în apariţia senzaţiei de saţietate), citokine
(interferon IFN-α, interleukina IL-6), factori protrombotici (activatorul inhibitorului
plasminogenului PAI-1), angiotensină.
Rolul leptinei a fost demonstrat prin identificarea unor mutaţii genetice care determină
apariţia unor forme severe de obezitate prin defecte ale genei ce controlează sinteze leptinei sau
ale genei ce codifică receptorul de leptină (leptina fiind unul din principalii mediatori ai
saţietăţii). Studiile ulterioare au arătat că în majoritatea cazurilor de obezitate nivelul leptinei este
crescut, fără a exista mutaţii ale genei leptinei sau receptorilor acesteia, fenomenul fiind descris
ca „rezistenţă la leptină” (similar insulinorezistenţei din sindromul metabolic şi diabetul
zaharat tip 2).
Adiponectina este de asemenea o proteină sintetizată de adipocit, cu rol în creşterea
insulinosensibilităţii şi oxidarea lipidelor, având efect de protecţie vasculară. Nivelul
adiponectinei este scăzut la persoanele cu obezitate, pe când nivelul rezistinei, care are efect de
inducere a insulinorezistenţei, este crescut în obezitate. Secreţia tuturor acestor molecule cu
diverse roluri biologice este implicată în apariţia diferitelor patologii asociate cu prezenţa
obezităţii.
Riscurile obezităţii
Obezitatea se însoţeşte de multe riscuri. Aproape toate aparatele şi sistemele
organismului sunt afectate în diferite grade în obezitate. Cele mai importante riscuri sunt redate
în tabelul IV.3.
Tabelul IV.3 Principalele riscuri care însoţesc obezitatea.

Mecanice Metabolice Mecanice şi metabolice
- lumbago - insulinorezistenţă - hipertensiune arterială
- accidente profesionale - diabet zaharat tip 2, scăderea toleranţei - dispnee
sau rutiere la glucoză, glicemie bazală modificată - varice, hemoroizi
- intertrigo - dislipidemie - artroze
- incontinenţă urinară - boli cardiovasculare atero-sclerotice - transpiraţii
- edem şi celulită - litiază biliară - insuficienţă respiratorie
- dehiscenţa plăgilor - hirsutism - apnee în somn
- constipaţie, disconfort - cancer de sân, uter, prostată - risc anestezic
abdominal (balonări) - sterilitate - disgravidie, eclampsie,
- reflux esofagian - dismenoree naştere prematură
- gută
94
Obezitatea
Distribuţia abdominală a ţesutului adipos este asociată cu o patologie specifică (tabelul

IV.4)
Tabelul IV.4 Condiţii asociate cu distribuţia abdominală a ţesutului adipos.

La bărbaţi La femei
- cardiopatie ischemică - infarct miocardic şi angină pectorală
- diabet zaharat tip 2 - diabet zaharat tip 2
- dislipidemie - accidente vasculare cerebrale
- accidente vasculare cerebrale - cancer uterin
- hipertensiune arterială - hirsutism, dismenoree
- artroze - ovar polichistic
- ulcer gastro-duodenal - litiază biliară (renală ?)
- apnee în somn - gută (?)
- probleme psihosociale
Trebuie precizate următoarele:

• Cele mai semnificative riscuri le induce obezitatea abdominală, corelat cu valorile IMC şi
durata obezităţii.
• Riscul cardiovascular apare deja la supraponderali (IMC: 25 – 29,9 kg/m²), dacă valorile
taliei sunt crescute (≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la bărbaţi).
• Mortalitatea generală este net corelată cu IMC. Astfel la valori > 32 kg/m², ea este de două
ori mai mare faţă de normoponderali.
Calitatea vieţii este şi ea perturbată la obezi, în strânsă corelaţie cu valorile IMC. La valori
mari ale acestuia (> 35–40 kg/m²), persoanele sunt realmente stigmatizate social şi profesional.
IV.4 TABLOU CLINIC. FORME CLINICE DE OBEZITATE
Obezitatea comună, poligenică
Este cea mai frecventă formă de obezitate în care, pe fondul unei predispoziţii genetice,
datorită unei alimentaţii hipercalorice şi/sau diminuării activităţii fizice, apare un exces ponderal
care, în absenţa intervenţiei terapeutice, se accentuează progresiv. Este deseori asociată cu
prezenţa unor alţi factori de risc în cadrul sindromului metabolic, conferindu-i astfel rolul de
factor de risc important pentru boli cardiovasculare şi alte patologii frecvent asociate cu
obezitatea (detalii în capitolul VI).
Obezitatea reactivă
Este rezultatul tulburărilor de comportament alimentar induse de:

• perioade de stres (familial, profesional);
• schimbări ale modului de viaţă (ex.căsătorie), ale obiceiurilor alimentare;
• sevraj tabagic;
• sarcină, menopauză, tratament hormonal, avort, histerectomie;
• tulburări „afective sezoniere”, ce apar în general la femei în sezoanele reci, cu dispariţie
primăvara, constând în tulburări de comportament alimentar, manifestate prin
exacerbarea apetitului pentru hidraţi de carbon, mai ales între mese;
95
• sindromul premenstrual, manifestat printre altele prin creşterea apetitului şi consumului

de hidraţi de carbon şi / sau de grăsimi.
O anamneză avizată poate decela aceste forme, managementul clinic bazându-se pe

îndepărtarea factorilor cauzali (acolo unde este posibil), educaţia specifică fiind extrem de
importantă. Renunţarea la fumat trebuie încurajată.
Obezitatea ciclică
Este reprezentată de succesiunea de episoade scădere/creştere în greutate, determinată de

cure de slăbire incorect sau insuficient conduse, care în final determină tulburări de
comportament alimentar şi, de obicei, creşteri ponderale la fiecare episod.
Obezitatea rezistentă la tratament
În sens strict, obezitatea refractară este definită atunci când nu se obţine scădere
ponderală nici în condiţiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de câteva
săptămâni. Explicaţia ar consta în egalizarea la nivel foarte scăzut a aportului caloric cu
cheltuielile energetice (rezistenţă adaptativă), astfel încât balanţa energetică nu se negativează.
În sens mai larg, obezitatea rezistentă se referă la incapacitatea de scădere în greutate sau
de menţinere a noii greutăţi, în ciuda repetatelor intervenţii terapeutice. Cauzele implicate ar fi:
reducerea metabolismului bazal ca urmare a unor diete sever hipocalorice repetate, lipsa de
complianţă, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare negative, repetate cure de slăbire
greşit conduse.
Obezitatea endocrină şi hipotalamică
Obezitatea poate fi prezentă în patologia endocrină şi hipotalamică. Determinismul,

evoluţia şi managementul clinic al acestor forme sunt în legătură cu boala de bază. Mai frecvent,
cauzele sunt următoarele:
• tumori hipotalamice;
• sindroame hipotalamo-hipofizare;
• sindromul ovarului polichistic;
• hipotiroidism;
• sindrom Cushing.
Tratamentul bolii de bază (excizia tumorii, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni)
are de obicei efecte favorabile asupra statusului ponderal.
Obezitatea din sindroame genetice

Există o serie de sindroame determinate genetic prin transmitere autosomal recesivă, care
includ şi obezitatea în tabloul lor clinic:
• sindromul Prader-Willi: creştere rapidă în greutate de la 2-3 ani, hiperfagie, statură
mică, hipogonadism, mâini şi picioare mici;
• sindromul Bardet-Biedl: obezitate, retardare mintală, displazie renală, retinită
pigmentară, polidactilie, sindactilie, hipogonadism;
• sindromul Laurence-Moon: obezitate, degenerescenţă retiniană, retardare mintală,
polidactilie, hipogonadism;
• sindromul Alstrom.
Sindroamele genetice sunt foarte rare şi sunt diagnosticate încă din copilărie.
96
Obezitatea
IV.5 SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL ŞI EVALUAREA OBEZITĂŢII
Screeningul obezităţii, respectiv identificarea persoanelor cu supragreutate şi obezitate,

trebuie să pornească de la cabinetele medicale, indiferent de specialitate. În acest sens asistenţa
medicală primară are un rol deosebit. Acţiunile structurate de screening al obezităţii trebuie
iniţiate la nivel de comunităţi, instituţii şi grupe de vîrstă, copiii şi adolescenţii fiind o categorie
vizată în ultima perioadă. Metodele screeningului sunt larg accesibile, fiind necesară doar
măsurarea greutaţii, înălţimii, circumferinţei abdominale şi calcularea IMC.
Diagnosticul complet şi evaluarea globală a obezităţii presupun aplicarea unui algoritm

de investigaţii (Tabelul IV.5).
Tabelul IV.5 Diagnosticul şi evaluarea globală a obezităţii.

IDENTIFICAREA • Cu ocazia controalelor periodice de sănătate, a consultaţiilor
ŞI indiferent de specialitate;
DIAGNOSTICUL • Greutatea, înălţimea, circumferinţa abdominală în populaţia
ANTROPOMETRIC generală
DIAGNOSTIC • Investigaţii pentru diagnosticarea comorbidităţii şi a patologiei
COMPLET asociate
EVALUARE Aspecte medicale Aspecte personale Aspecte psiho-
GLOBALĂ sociale
• Riscul • Istorial familială • Tulburări de
cardiovascular • Istoria personală comportament
• Riscul de diabet • Evoluţia creşterii alimentar
zaharat tip 2 ponderale • Gradul de
• Factori favorizanţi inserţie familială,
• Stil de viaţă, compor- profesională,
tament alimentar socială
• Conştientizarea bolii, • Posibilităţi
motivaţie
Prima etapă constă în stabilirea diagnosticului antropometric prin calcularea indicelui

de masă corporală [IMC = Greutatea corporală (kg) / Înălţime ² (m)] şi măsurarea circumferinţei
abdominale, ce defineşte distribuţia abdominală a ţesutului adipos. În funcţie de aceşti parametri,
supragreutatea şi obezitatea se diagnostichează la valori ale IMC ≥ 25 kg/m², respectiv ≥ 30
kg/m², iar obezitatea abdominală la valori ale circumferinţei taliei ≥ 94 cm la bărbaţi şi ≥ 80 cm
la femei (Tabelul IV.1).
Deşi indicele de masă corporală este extrem de util pentru diagnosticarea obezităţii la
nivel populaţional, nu este parametrul ideal pentru definirea acesteia, dat fiind că nu în toate
situaţiile reflectă gradul de ţesut adipos la nivel individual. Circumferinţa abdominală reflectă
dispoziţia abdominală a ţesutului adipos, fiind un parametru important de evaluare a riscului
cardiometabolic. Date suplimentare referitoare la distribuţia ţesutului adipos se pot obţine prin
metoda bioimpedanţei, care însă nu este o metodă de rutină.
Diagnosticul antropometric trebuie completat cu investigaţii pentru diagnosticarea
comorbidităţii şi a condiţiilor asociate: hipertensiunea arterială, patologia cardiovasculară,
metabolică (diabet zaharat tip 2, dislipidemii, sindrom metabolic), patologie osteo-articulară,
endocrină, respiratorie obstructivă, digestivă, dermatologică, afecţiuni psihologice. (Tabelul
IV.6).
97
Tabelul IV.6 Diagnosticul comorbidităţii şi al condiţiilor asociate obezităţii.

Domeniul investigat Investigaţii şi parametrii evaluaţi
Patologie cardiovasculară - tensiunea arterială
- ECG – de rutină
- radioscopie toracică, ecocardiografie, alte testări, în funcţie
de simptomatologie
- explorarea circulaţiei periferice venoase
Patologie metabolică:
- diabet zaharat tip 2 - glicemie bazală, testul oral de toleranţă la glucoză – TTGO
cu 75g glucoză
- dislipidemii - profil lipidic: colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol,
calcularea LDL-colesterol
- hiperuricemie, gută - acid uric
Sindromul metabolic - Obezitate abdominală (talie femei ≥ 80 cm; talie bărbaţi ≥ 94
(criteriile IDF 2005) cm) plus minim 2 condiţii:
• Tensiune arterială ≥ 130/85 mm Hg sau tratament
hipotensor
• Trigliceride ≥ 150 mg/dl
• HDL colesterol < 40 mg/dl (bărbaţi)
< 50 mg/dl (femei)
• Glicemie bazală (à jeun) ≥ 100 mg/dl
Patologie respiratorie obstructivă - anamneză
- explorarea funcţiei respiratorii (inclusiv polisomnografie
pentru diagnosticul apneei în somn)
Patologie osteo-articulară - explorări osteoarticulare, în funcţie de simptomatologie
Patologie endocrină - explorări hormonale (TSH, cortizol)
- ovar polichistic (ecografic)
Patologie digestivă - enzimele hepatice (pentru evidenţierea ficatului gras non-
alcoolic sau a steatozei hepatice)
- gamma-glutamil transpeptidaza – gammaGT (pentru
infirmarea consumului crescut de alcool)
- alte explorări în funcţie de simptomatologie (litiază biliară,
hernie hiatală, constipaţie)
Afecţiuni psiho-afective - depresie, anxietate,
- tulburări de comportament alimentar: binge-eating,
hiperfagie de stres, consum alimentar nocturn, consum excesiv
de dulciuri
Evaluarea globală
Evaluarea globală este necesară pentru individualizarea şi adaptarea intervenţiei

terapeutice. Aceasta vizează aspecte medicale, psiho-sociale şi personale (Tabelul IV.7).
Aspectele medicale se referă la estimarea riscului cardio-metabolic, reprezentat de
riscul de dezvoltare a patologiei cardiovasculare şi riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2.
O metodă simplă pentru practica medicală este estimarea riscului cardiovascular în
funcţie de IMC şi circumferinţa taliei:
• În cazul supragreutăţii, circumferinţa taliei între 94 şi 102 cm la bărbaţi şi între 80 şi 88
cm la femei este asociată cu creşterea riscului, iar valori peste 102 cm la bărbaţi şi
peste 88 cm la femei sunt asociate cu un risc crescut.
• În cazul obezităţii, circumferinţa taliei între 94 şi 102 cm la bărbaţi şi între 80 şi 88 cm
la femei este asociată cu un risc crescut, iar valori peste 102 cm la bărbaţi şi peste 88
cm la femei sunt asociate cu un risc foarte crescut.
98
Obezitatea
Pentru populaţia generală, fără diabet zaharat, o altă modalitate de calculare a riscului de
boală cardiovasculară fatală pe o perioadă de 10 ani, este reprezentată de diagrama SCORE (vezi
capitolul VII).
Estimarea riscului de apariţie a diabetului zaharat tip 2 se face însumând factorii de risc
reprezentaţi de înaintarea în vârstă, IMC, circumferinţa taliei, nivelul de activitate fizică,
consumul redus de fructe şi vegetale, prezenţa tensiunii arteriale, rude cu diabet zaharat şi istorie
personală de disglicemie (ex. diabet gestaţional).
Aspectele personale se referă la investigarea istoriei familiale şi personale, a istoricului şi
evoluţiei creşterii ponderale, a stilului de viaţă şi a factorilor de risc sau predispozanţi. Aspectele
psiho-sociale vizează prezenţa eventualelor tulburări de comportament alimentar, situaţia
familială, profesională, financiară, aspecte ce se pot constitui în factori predispozanţi ai creşterii
ponderale sau bariere în aderenţa la managementul clinic.
Tabelul IV.7 Evaluarea persoanelor cu suprapondere şi obezitate.

Domeniul investigat Investigaţii şi parametrii evaluaţi
Estimarea riscului cardiovascular - în funcţie de IMC, circumferinţa abdominală, alţi factori de
Estimarea riscului de diabet zaharat risc cardiovascular
tip 2
Istoria familială - prezenţa în familie a altor persoane cu obezitate
- existenţa în familie a unui stil de viaţă nesănătos (sedentarism,
obiceiuri, preferinţe alimentare)
Istoria personală - a obezităţii: debutul, evoluţia şi tratamentele anterioare pentru
obezitate, oscilaţiile ponderale
- co-morbiditatea prezentă
- simptomatologie
Stilul de viaţă - comportament alimentar: cantitate, ritm, situaţii asociate cu
hiperfagie, alimente consumate preferenţial
- activitate fizică
- fumat
- consum de alcool
- situaţii stresante, conflictuale
Investigarea condiţiilor psiho-sociale - depresie, anxietate, stres
şi economice: - gradul de conştientizare a prezenţei obezităţii şi riscului
acesteia
- tulburări de comportament alimentar
- gradul de inserţie familială, profesională, socială
- dorinţa şi motivaţia scăderii ponderale
- posibilităţile ("ce vrea" şi "ce poate")
Investigarea factorilor de risc şi - Medicaţie (unele antidepresive, anticoncepţionale,
favorizanţi antipsihotice, antiepileptice, tratamente hormonale)
- factori de stres sociali, profesionali, familiali
- factori ambientali, economici
- patologie asociată ce poate reduce capacitatea de activitate
fizică
IV.6 ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A SUPRAPONDERII / OBEZITĂŢII
Abordarea în practică a supraponderii/obezităţii se bazează pe aplicarea „triadei

îngrijirii”:
1. diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu BMP, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale;
99
2. managementul clinic, format din patru elemente care se regăsesc în acronimul

TEME (Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare);
3. suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ, cu importanţă deosebită
în cazul persoanelor cu suprapondere/obezitate, deoarece poate contribui decisiv la
succesul managementului clinic.
În abordarea în practică a persoanei cu obezitate/suprapondere se descriu două perioade

succesive:
Abordarea iniţială (primul an), formată din:
• Identificarea, evaluarea şi selectarea persoanelor cu obezitate în clase de risc
• Stabilirea obiectivelor pe termen scurt, adică
• Scădere ponderală moderată de 5–10 % în timp de 3–6 luni, urmată în mod
obligatoriu de
• Menţinerea ponderală 6–9 luni
Abordarea de lungă durată, care constă în
• Stabilirea obiectivelor pe termen lung adică:
• Menţinerea greutăţii obţinută anterior, încă un an, după care se apreciază posibilitatea
unui
• Nou ciclu "scădere – menţinere ponderală" (1–3) în timp de 4–6 ani
• Greutatea finală, care ar trebui să se menţină toată viaţa, poate să fie cea obţinută
după asemenea trepte. Aceasta depinde în special de posibilităţile şi dorinţa
pacientului, dar ea ar trebui să se însoţească de beneficii maxime posibile.
Beneficiile scăderii ponderale
Scăderea ponderală moderată, de aproximativ 5–10 % din greutate, se asociază cu

multiple efecte benefice asupra stării de sănătate:
o reducerea cu 30-40 % a mortalităţii generale
o reducerea glicemiei
o reducerea tensiunii arteriale
o ameliorarea profilului lipidic
o ameliorarea stării proinflamatorii şi pro-trombotice
o ameliorarea sensibilităţii la insulină şi a funcţiei endoteliale.
o Pentru fiecare kilogram scăzut, mai ales în primul an de la debutul diabetului zaharat,
speranţa de viaţă creşte cu 3-4 luni.
Obiectivele managementului ponderal (tabelul IV.8) trebuie să fie realiste şi adaptate

particularităţilor fiecărei persoane.
Tabelul IV.8 Obiectivele ponderale ale managementului clinic.

Obiectivele ponderale
• Scădere ponderală de 5-15 % din greutatea iniţială în 6 luni (este un obiectiv realist şi cu
beneficii demonstrate asupra stării de sănătate)
• Scădere ponderală 20 % sau chiar mai mult în cazul IMC ≥ 35 kg/m²
• Menţinerea noii greutăţi şi prevenţia sau controlul comorbităţilor sunt cele două criterii ale
eficienţei
• În cazul supraponderii (IMC 25-29,9 kg/m²), prevenţia cîştigului ponderal este un obiectiv
mai realist decât scăderea ponderală
100
Obezitatea
Indicaţii; priorităţi; contraindicaţii ale scăderii ponderale
• Indicaţii de scădere ponderală:

- IMC ≥ 30 kg/m², mai ales în prezenţa complicaţiilor
- distribuţia abdominală a ţesutului adipos
• Priorităţi:
- preoperator
- diabet zaharat tip 2
• Contraindicaţii:
1. temporare: gravidele, perioada de lactaţie, instabilitate psihică;
2. posibile: colestaza, sindromul de malabsorbţie cronică, osteoporoza, prezenţa unei morbidităţi
speciale (tuberculoză, hepatită cronică, nefropatii cronice, ulcer gastro-duodenal în fază
dureroasă);
3. permanente:
- supraponderalii (IMC 25-29 kg/m2) cu depozitare a ţesutului adipos în regiunea gluteo-
femurală (talie < 94 cm la bărbaţi şi < 80 cm la femei), asociată cu risc cardiovascular şi
comorbiditate reduse sau absente;
- greutate ciclică - rezultat al diferitelor cure de slăbire greşit conduse, urmate de creşteri
ponderale, ce depăşesc greutatea iniţială; în aceste cazuri se preferă stabilizarea greutăţii, chiar la
un IMC mai crescut, oscilaţiile ponderale fiind mult mai periculoase decât o greutate stabilă;
- anorexia nervoasă;
- normoponderalii cu dispoziţie abdominală a grăsimii (talie cuprinsă între 80 - 88 cm la
femei şi 94 -102 cm la bărbaţi), fără alţi factori de risc; la aceştia se aplică optimizarea
stilului de viaţă ca metodă de prevenţie a creşterii ponderale şi controlul factorilor de risc;
- asocierea gutei impune un program de scădere ponderală moderată şi de monitorizare a
uricemiei, pentru a evita crizele de gută.
IV.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL CONTROLULUI PONDERAL
Metodele terapeutice sunt incluse în programul Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare

- TEME:
• Terapia propriu-zisă: cuprinde optimizarea stilului de viaţă, terapie comportamentală,
medicaţie, metode chirurgicale, metode alternative controlate (acupunctura);
• Educaţie specifică;
• Monitorizare;
• Evaluare.
Recomandările ghidurilor internaţionale referitoare la metodele controlului ponderal sunt
redate în tabelul IV.9.
Tabelul. IV.9 Metodele managementului ponderal (conform Ghidului European de Management

al Obezităţii EASO 2008).
IMC Circumferinţa abdominală Prezenţa
<94 cm bărbaţi ≥94 cm bărbaţi comorbidităţilor
<80 cm femei ≥80 cm femei
25-29,9 kg/m² OSV OSV OSV±M
30-34,9 kg/m² OSV OSV±M OSV±M
35-39,9 kg/m² OSV±M OSV±M OSV±M±C
≥40 kg/m² OSV±M±C OSV±M±C OSV±M±C
OSV - optimzarea stilului de viaţă; M - medicaţie; C - chirurgie.
101
Intervenţiile pentru controlul ponderal vizează atât reducerea greutăţii, cât şi menţinerea
pe termen lung a acesteia, care nu se poate realiza decât prin cicluri consecutive de „scădere-
menţinere” (Figura IV.1).
Abordare iniţială Obiective pe termen scurt

în funcţie de • Primul ciclu „scădere ponderală 3-6-9
evaluarea globală a riscului luni & menţinere 6-9 luni”
Obiective pe termen lung

Abordare pe termen lung
• menţinere / limitare creştere ponderală
• noi cicluri de „scădere ponderală-
menţinere”
Greutate rezonabilă/optimă
Fig. IV.1. Strategia managementului ponderal.
TERAPIA
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ: cuprinde dieta hipocalorică, exerciţiul fizic,

controlul consumului de alcool şi al fumatului.
1. Dietele hipocalorice - Principii:

• cantităţile anumitor alimente trebuie controlate, menţinându-se totuşi echilibrul nutritiv
• se vor evita la maximum alimentele cu densitate calorică mare (bogate în glucide,
lipide)
• se va interzice consumul de alcool
• mesele vor fi fracţionate (5-6/zi)
Tipul de dietă va fi ales în funcţie de obiectivele terapeutice, de posibilităţile şi aderenţa
individului, de patologia asociată.
a. Dieta cu deficit de (-) 500 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară. Aceasta presupune un
consum zilnic cu 500 kcal mai puţin decât anterior.
Efect: scădere ponderală de 0,5 - 1 kg/săptămână, 5 - 10 kg în 3 luni (aproximativ 5-10%
din greutatea iniţială).
Indicaţii: scădere ponderală la pacienţii cu supragreutate (IMC 25 – 29,9 kg/m²), risc
moderat şi distribuţie abdominală a ţesutului adipos.
b. Dieta cu deficit de (-) 1000 kcal/zi
Efect: scădere ponderală de 1 - 2 kg/ săptămână (aproximativ 20% din greutatea iniţială)
Indicaţii: scădere ponderală la pacienţii cu risc crescut şi foarte crescut.
2. Exerciţiul fizic
Reprezintă principala modalitate de consum energetic. Pentru a-şi atinge obiectivele,
trebuie practicat constant.
102
Obezitatea
Prescrierea exerciţiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, în urma negocierii cu
pacientul, în funcţie de:
- dorinţă / voinţă (ce vrea pacientul)
- posibilităţile concrete de practicare a exerciţiului fizic (ce poate pacientul)
Tipuri de exerciţiu fizic recomandate în managementul ponderal:
• beneficii maxime asupra aparatului cardiovascular şi a reducerii mortalităţii
cardiovasculare se obţin prin practicarea zilnică a unei activităţi fizice cu intensitate moderată:
mers pe jos, lucru în grădină, dans;
• exerciţiile fizice aerobice, dinamice, ce cuprind largi grupe musculare (jogging,
gimnastică, tenis, înot), efectuate în mod constant (zilnic sau de 3-6 ori/săptămână) şi de
intensitate moderată, determină o reducere a greutăţii şi masei adipoase, îmbunătăţesc condiţia
fizică generală şi cardiovasculară; sunt indicate în programele de control a greutăţii (scădere şi
menţinere poderală);
• pentru reducerea insulinorezistenţei poate fi nevoie şi de perioade de efort fizic intens.
Consumul caloric în cadrul acestor activităţi fizice este redat în Tabelul IV.10.
Tabelul IV.10 Tipuri de activitate fizică şi consumul caloric.

ACTIVITATE FIZICĂ CONSUM CALORIC
(kcal) / oră
Cumpărături 150
Dans 250
Menajul casei (curăţat, aspirat, călcatul rufelor) 227
Mers pe jos (4 - 6 km/oră) 300-400
Volei, aerobic, tenis de masă 250-400
Patinaj, lucrări manuale în silvicultură, activitate sexuală 400-500
Ciclism, schi, tenis de câmp, înot 500-600
Jogging, atletism, baschet, hochei, ascensiuni montane 500-700
Dat fiind faptul că practicarea regulată a unui sport (jogging, înot, tenis, gimnastică aerobică,
ciclism etc.) nu este aplicabilă la marea majoritate a persoanelor, se recomandă mersul pe jos,
în ritm rapid, zilnic, 30 – 60 minute, cu efecte foarte bune şi aderenţă maximă.
Beneficiile activităţii fizice sunt multiple:

- facilitează reducerea ţesutului adipos cu menţinerea musculaturii,
- reduce obezitatea abdominală şi ţesutul adipos visceral,
- reduce riscul de apariţie a diabetului zaharat tip 2 şi a bolilor cardiovasculare prin
reducerea insulinorezistenţei,
- reduce valorile tensionale în cazul hipertensiunii arteriale,
- favorizează controlul glicemic şi al lipidelor serice,
- previne complicaţiile osteo-articulare (fracturile de şold),
- creşte tonusul psihic, contribuind la ameliorarea calităţii vieţii şi la reducerea efectelor
stresului.
3. Alcoolul
Consumul de alcool trebuie evitat, acesta fiind un obstacol în reducerea ponderală şi în
normalizarea comportamentului alimentar, prin:
- aport caloric suplimentar (1g alcool = 7 kcal),
- dezinhibiţie ce favorizează ingestia calorică crescută.
4. Fumatul
Renunţarea la fumat este un alt obiectiv al optimizării stilului de viaţă. Este recunoscut că
103
în aceste condiţii poate apare o creştere în greutate (4-6 kg), care însă poate fi evitată sau redusă
prin indicaţii dietetice adecvate și prin practicarea exercițiului fizic. Prin educaţie specifică şi o
monitorizare atentă este posibilă abordarea concomitentă atât a scăderii ponderale, cât şi a
renunţării la fumat.
FARMACOTERAPIA OBEZITĂŢII
Sibutramina (Reductil®, Lindaxa®)

Acţiunea sibutraminei constă în inhibarea selectivă a recaptării serotoninei şi
noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici, având ca efecte: (1) reducerea ingestiei
alimentare, prin creşterea saţietăţii precoce şi (2) creşterea consumului energetic, prin accelerarea
metabolismului bazal.
Reducerea ponderală este dependentă de doză, dozele utilizate fiind de 10 mg iniţial, care
se pot creşte la 15 mg/zi în caz de reducere ponderală insuficientă.
Pe perioada tratamentului cu sibutramină, monitorizarea tensiunii arteriale şi a frecvenţei
cardiace este importantă:
• Efectul sibutraminei asupra tensiunii arteriale este dual. La persoanele normotensive, pot
apare creşteri minime de tensiune arterială, dar la cei cu hipertensiune arterială controlată
şi reducere ponderală de peste 5 %, valorile tensiunii arteriale scad.
• Beneficii maxime ponderale şi metabolice, precum şi control tensional optim asociate
tratamentului cu sibutramină sunt obţinute prin utilizarea terapiei combinate de IECA şi
blocanţi ai canalelor de calciu.
Orlistatul (Xenical®)
Este un inhibitor non-sistemic, puternic şi selectiv al lipazei gastrointestinale, enzima
cheie implicată în digestia grăsimilor alimentare. Blocarea lipazei gastrointestinale împiedică
hidroliza grăsimilor alimentare, determinând astfel eliminarea a aproximativ 30 % din aceste
grăsimi, sub formă nedigerată. Cantitatea de grăsimi eliminate prin scaun depinde de cantitatea
de grăsimi ingerate. Nu are efect inhibitor pe celelalte enzime intestinale, neafectând hidroliza şi
absorbţia carbohidraţilor, proteinelor şi fosfolipidelor. Doza recomandată este de 3 x 120 mg/zi.
Recent a fost aprobat pentru uz clinic preparatul Alli® care conţine orlistat în doza de 50
mg/capsulă şi care poate fi eliberat fără prescripţie medicală.
TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
Este asociată educaţiei terapeutice, având ca scop creşterea motivaţiei şi aderenţei la

recomandările medicale (dietă, creşterea activităţii fizice, terapie medicamentoasă) şi asigurarea
suportului pentru aplicarea în practică a acestor recomandări. Este necesară colaborarea cu
psihologul sau psihiatrul având experienţă adecvată.
INTERVENŢIILE CHIRURGICALE
Intervențiile chirurgicale pentru controlul ponderal (chirurgia bariatrică) s-au dovedit

de asemenea extrem de eficiente, existând evidenţe care au demonstrat că aceste metode pot
ameliora durabil obezitatea, dar şi DZ tip 2, hipertensiunea arterială şi dislipidemia aterogenă.
Se aplică în situaţii extreme, având următoarele indicaţii:
1. IMC ≥ 40 kg/m², acolo unde acumularea de grăsime este handicapantă, sau produce
deformări majore, inestetice;
104
Obezitatea
2. IMC 35-40 kg/m² asociat cu comorbidităţi metabolice, cardiorespiratorii, articulare,
dacă acestea permit intervenţia chirurgicală.
Metode:
- intervenţii de reducere a volumului gastric (gastric banding, bypass gastric proximal)
- intervenţii de limitare a absorbţiei de macronutrienţi (derivaţii biliopancreatice)
- intervenţii combinate (derivaţii biliopancreatice cu switch duodenal, bypass gastric
distal).
Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale se pot realiza fie pe cale clasică, fie laparoscopic,
această ultimă tehnică fiind de preferat ori de câte ori este posibil.
Lipoaspiraţia, dermolipectomia, excizia cutanată simplă sunt metode ale chirurgiei
plastice şi constau în îndepărtarea unei cantităţi de ţesut adipos, dar nu sunt eficiente în
managementul ponderal pe termen lung. Ele pot fi folosite împreună sau după chirurgia
bariatrică pentru corectarea unor defecte de tip estetic.
Colaborarea cu specialistul nutriţionist este necesară atât înainte, cât şi după intervenţiile
bariatrice, pentru asigurarea unei bune evoluţii pe termen lung.
METODE ALTERNATIVE
Metodele alternative, dintre care cea mai cunoscută este acupunctura, pot avea beneficii
atunci când sunt folosite în cadrul unui management sistematic, alături de celelalte metode
(optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapia, chirurgia) printr-o abordare în echipă a persoanei
cu obezitate.
EDUCAŢIA SPECIFICĂ
Educaţia specifică reprezintă totalitatea activităţilor efectuate de medic sau asistenta

medicală cu scopul de a instrui persoana cu obezitate asupra bolii, riscului pe care îl presupune şi
modalităţilor de terapie. De fapt, educaţia specifică este parte integrantă a tratamentului.
Implicarea activă a pacientului este obligatorie, managementul clinic al obezităţii
presupunând modificări de durată ale stilului de viaţă. Optimizarea stilului de viaţă, inducerea de
cunoştinţe, de noi atitudini şi deprinderi, determinarea şi menţinerea motivaţiei, se pot face doar
prin educaţie specifică, sistematică şi continuă.
MONITORIZAREA
Monitorizarea cuprinde totalitatea acţiunilor în vederea controlului managementului

clinic, ea asigurând continuitatea şi calitatea acestuia.
Obiectivele monitorizării sunt:
• Controlul evoluţiei parametrilor antropometrici (greutate, talie)
• Verificarea aderenţei la dietă, exerciţiu fizic, la stilul de viaţă sănătos
• Controlul celorlalţi factori de risc şi ai comorbidităţii
• Conducerea educaţiei specifice în continuare
• Ajustarea, adaptarea, completarea prescripţiilor
105
IV.8 MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR ŞI COMORBIDITĂŢILOR
Managementul ponderal trebuie obligatoriu completat prin managementul factorilor de

risc asociaţi, complicaţiilor şi comorbidităţilor, conform particularităţilor fiecărui pacient. O
sumarizare a acestor intervenţii este redată în Tabelul IV.11.
Tabelul IV.11 Managementul factorilor de risc asociaţi, complicaţiilor şi comorbidităţilor

obezităţii.
Obiectiv Metode
Controlul factorilor de risc - controlul tensiunii arteriale
cardiovascular asociaţi - controlul glicemic (DZ tip 2)
- controlul dislipidemiei
- controlul hiperuricemie
Patologie cardiovasculară - tratamentul cardiopatiei ischemice, bolii cerebrovas-
culare, arteriopatiei periferice, bolii venoase periferice
Patologie respiratorie obstructivă - tratamentul apneei de somn
Patologie osteo-articulară - în funcţie de simptomatologie
Patologie endocrină - tratamentul hipotiroidismului, sindromului Cushing etc
Patologie digestivă - în funcţie de localizare, simptomatologie
Afecţiuni psiho-afective - tratamentul depresiei, anxietăţii
- tratamentul tulburărilor de comportament alimentar
IV.9 SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL
Suportul psihologic este o componentă importantă a abordării complexe a obezităţii.

Accesul la terapie comportamentală este o condiţie prin care eficienţa managementului ponderal
poate fi semnificativ îmbunătăţită.
Suportul ambiental se referă la totalitatea condiţiilor prin care mediul înconjurător poate
contribui la un management eficient al obezităţii. Spre exemplu, suportul ambiental include
accesul la alimente sănătoase (legume, fructe proaspete) pe tot parcursul anului şi la preţuri
rezonabile, existenţa unor facilităţi de practicare a exerciţiului fizic (parcuri, săli de sport în
proximitatea domiciliului), lipsa de discriminare la nivelul societăţii a persoanelor cu obezitate,
grupuri de suport etc.
IV.10 EFICIENŢĂ ŞI BARIERE ÎN MANAGEMENTUL PONDERAL
Eficienţa managementului în controlul ponderal se defineşte prin următorii indicatori:

• Reducerea ponderală: 5-10% din greutatea iniţială;
• Menţinerea ponderală cel puţin 2 ani, sau o creştere de cel mult 3 kg în această
perioadă;
• Menţinerea reducerii taliei cu > 4 cm (corespunzătoare unei scăderi cu > 5 kg);
106
Obezitatea
• Reducerea co-morbidităţii:
- tensiune arterială sistolică şi diastolică
- colesterol total, col-LDL, trigliceride, creşterea col-HDL
- glicemia bazală şi hemoglobina glicată;
• Menţinerea optimizării stilului de viaţă;
• Asigurarea calităţii vieţii.
Elementele predicţiei pozitive pentru obţinerea succesului în managementul ponderal
sunt:
• Motivaţie pentru modificarea stilului de viaţă şi scădere în greutate;
• Înţelegerea de către pacient a obiectivelor terapeutice şi a metodelor;
• Stabilirea de obiective realiste (greutate şi timp);
• Aderarea la activitate fizică;
• Absenţa unor bariere fizice sau emoţionale.
Insuccesele sunt reprezentate de toate situaţiile care nu îndeplinesc criteriile prezentate

mai sus şi care pot fi atribuite mai multor cauze:
• datorate medicului:
- indicaţie greşită a curei de slăbire (distribuţie gluteo-femurală, evoluţie ciclică);
- neindividualizarea dietei şi exerciţiului fizic (diete intens hipocalorice care reduc şi
masa slabă şi determină tulburări de comportament alimentar);
- educaţie şi monitorizare insuficientă;
- lipsa evaluării periodice.
• datorate pacientului:
- lipsa cunoştinţelor referitor la stilul de viaţă sănătos;
- neaderenţă la managementul clinic (ambele corectabile prin educaţie specifică).
• datorate societăţii:
- accesul redus la alimente cu conţinut caloric mic (fructe, legume) în sezonul rece;
- nemarcarea produselor alimentare cu conţinutul lor caloric;
- lipsa programelor de promovare la nivel populaţional a "stilului de viaţă sănătos",
insuficienta implicare a mass-media.
Greşeli:
• Scăderea ponderală rapidă şi intensă, prin diete intens hipocalorice, necontrolate, nu
este recomandată datorită reducerii masei musculare şi inducerii tulburărilor de comportament
alimentar (hiperingestie calorică), ce duc ulterior la accentuarea câştigului ponderal prin
creşterea masei grase. Dietele intens hipocalorice determină: malnutriţie, căderea părului,
friabilitatea unghiilor, hipocalcemie, crampe musculare, fatigabilitate extremă, insomnii,
irascibilitate, anxietate, depresie, intoleranţă la frig, aritmii, vertij, hipotensiune arterială, deficit
de vitamine, anemie;
• Lipsa individualizării, stabilirea de obiective nerealiste, alegerea unor metode
neadecvate, nenegociate cu pacientul;
• Cura de "0" calorii, regimurile comerciale (tip Mayo, care se adresează doar etapei de
scădere ponderală nu şi celei de menţinere), metode inutile şi chiar dăunătoare (consum de
diuretice care realizează doar o deshidratare masivă şi pierderi electrolitice, cure de oţet, de
lămâie, care produc tulburări digestive), nerespectarea indicaţiilor scăderii ponderale;
• Utilizarea diverselor preparate existente în comerţ (ceaiuri, suplimente alimentare,
tratamente naturiste), a căror eficienţă nu a fost demonstrată pe termen lung şi care întârzie
aplicarea de metode terapeutice adecvate;
• Nerespectarea programului integral de "slăbire-menţinere", ca durată, succesiune
(prelungirea perioadei de slăbire, reducerea celei de menţinere, succesiunea prea rapidă);
107
• Acceptarea dietelor hipocalorice la normoponderali, în special la femei, din motive

estetice nefondate;
• Neincluderea în program a terapiei comportamentale, a educaţiei specifice;
• Monitorizare şi evaluare neadecvată, fără stabilire de obiective precise,
• Utilizarea unor metode ineficiente, dar mai comode (masajul) în locul celor eficiente
(dietă, exerciţiu fizic).
IV.11 PREVENŢIA OBEZITĂŢII / SUPRAPONDERII
Prevenirea obezităţii este o acţiune de o mare complexitate, în care ar trebui să intervină :

• Factorii de decizie politico-economică
• Medicii implicaţi în administraţie
• Industria alimentară
• Şcolile, universităţile
• Medicii practicieni
Măsurile preconizate vizează multe aspecte ale vieţii cotidiene, în special stilul de viaţă
(promovarea unei alimentaţii sănătoase, a activităţii fizice zilnice, evitarea consumului excesiv
de alcool) prin aplicarea unor strategii populaţionale sau individuale, având ca ţintă persoanele
aflate la risc crescut, din care menţionăm pe cei care au obezitate la rudele de gradul I, persoane
cu alţi factori de risc cardiovascular cunoscuţi sau cei care au deja o patologie cardiovasculară.
De asemenea, o grupă ce ar trebui vizată sunt copiii şi adolescenţii care trebuie să
deprindă un stil de viaţă sănătos încă din primii ani de viaţă. Un prim pas în acest sens în
România o constituie aplicarea Legii alimentaţiei sănătoase în şcoli, care interzice
comercializarea în incinta şcolilor a alimentelor nesănătoase (hipercalorice, bogate în grăsimi
saturate sau dulciuri concentrate).
1. Hâncu N. şi colab. Recomandări pentru Managementul obezităţii şi supraponderii la adulţi.
Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice, 2001, vol. 2, supliment 1
2. Roman G., Formiguera X., Hâncu N. Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular
Risk. Suggested recommendations for the clinical management of obesity in Type 2 Diabetes
Mellitus. În N. Hâncu (ed) Cardiovascular risk in Type 2 diabetes. Assessment and control,
Editura Springer, 2003:98-118
3. Roman Gabriela, Hâncu N., Niţă Cristina. Farmacoterapia controlului ponderal şi a
comportamentului alimentar În Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hancu, G.Roman, I.A
Veresiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj Napoca, 2008
4. NICE clinical guideline. Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and
management of overweight and obesity in adults and children. 2006
5. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity.
Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts
2008;1:106–116
6. Flier J.S., Maratos-Flier E. Biology of obesity În Harrison’s Principles of Internal Medicine,
17th Edition, McGraw Hill Medical, 2008: 462-468
108
Dislipidemiile
V. DISLIPIDEMIILE
V.1. INTRODUCERE. CLASIFICAREA DISLIPIDEMIILOR
Principalele lipide care au semnificaţie clinică sunt colesterolul şi trigliceridele. Ele sunt
transportate în sânge prin lipoproteine: LDL şi HDL predominant pentru colesterol, VLDL,
chilomicronii şi IDL pentru trigliceride.
Dislipidemiile sunt anomalii metabolice caracterizate prin creşteri (hiperlipidemii) sau

scăderi (hipolipidemii) ale lipidelor plasmatice. În practică, termenul se referă la
hipercolesterolemii şi/sau hipertrigliceridemii, cu/sau fără scăderea HDL (exprimat ca HDL-
colesterol). Importanţa acestora derivă din asocierea cu creşterea riscului cardiovascular. Din
acest motiv, dislipidemiile reprezintă o parte însemnată a lipidologiei clinice.
Hipolipidemiile sunt foarte rare şi au o importanţă clinică redusă.
Definiţia completă a dislipidemiilor implică raportarea lor la valorile de referinţă ale

colesterolului, trigliceridelor şi HDL:
• Colesterol seric total < 190 mg/dl (<5 mmol/l)*
• Trigliceride serice < 180 mg/dl (<2mmol/l)*
• Colesterol-HDL > 40 mg/dl (>1 mmol/) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1,2 mmol/l) la femei
Valorile normale reprezintă o medie statistică populaţională care corespunde la cea mai
scăzută mortalitate şi morbiditate cardiovasculară.
* Factorul de conversie pentru colesterol este 1mmol = 38,6 mg
* Factorul de conversie pentru trigliceride este 1mmol = 88,6 mg
Obiectivele terapeutice lipidice sunt valorile pe care trebuie să le obţinem prin

tratament; ele sunt strict individualizate în funcţie de riscul cardiovascular global. În
abordarea modernă a dislipidemiilor, noţiunea de obiectiv terapeutic depăşeşte ca importanţă şi
practic înlocuieşte noţiunea de valori normale ale lipidelor serice (sau, cu alte cuvinte, fiecare
categorie de pacienţi are anumite „valori normale” strict individualizate în funcţie de riscul
cardiovascular).
Clasificarea hiperlipidemiilor
Există mai multe sisteme de clasificare a hiperlipidemiilor, dar din raţiuni practice
sugerăm utilizarea clasificării propuse de Asociaţia Europeană de Ateroscleroză, modificată
conform unor recomandări recente (tabel V.1).
Tabelul V.1 Clasificarea hiperlipidemiilor.

Forma de hiperlipidemie
Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Hiperlipidemie mixtă sau combinată
Hipo HDL-emie (izolată sau asociată cu o formă de hiperlipidemie)
109
Fiecare formă de hiperlipidemie poate fi:

• Primară, de regulă genetică;
• Secundară, cauzele fiind redate în tabelul V.3;
• Sporadică, când nu se întrunesc primele două.
Există şi o clasificare bazată pe fenotipizarea lipoproteinelor (lipidograma în gel de

agaroză) - clasificarea lui Frederickson din 1967, completată de comitetul de experţi OMS în
1970 şi care este prezentată în tabelul V.2.
Tabelul V.2. Clasificarea hiperlipoproteinemiilor.

Tipul hiperlipoproteinemiei Afectarea lipoproteică Clasificarea actuală
I CHILOMICRONI Hipertrigliceridemie
II A LDL Hipercolesterolemie
II B LDL + VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL + CHILOMICRONI Hipertrigliceridemie
V.2 EPIDEMIOLOGIA ŞI IMPORTANŢA DISLIPIDEMIILOR
Importanţa dislipidemiilor rezultă din impactul lor epidemiologic, biologic şi economic.
Impactul epidemiologic
Dislipidemiile au o prevalenţă foarte mare în populaţia generală. Se estimează că în

România aproximativ 55% din populaţia de 20-60 ani are: (1) valori crescute (peste 200 mg/dl)
ale colesterolului şi/sau trigliceridelor şi (2) nivele reduse ale colesterolului HDL (<40 mg/dl).
Din acest motiv sunt considerate ca boli populaţionale. Cea mai mare parte din dislipidemii sunt
reprezentate de hipercolesterolemii (38,5%), urmate de hiperlipidemii mixte (11,3%) şi
hipertrigliceridemii (1,4%). Scăderea izolată a HDL colesterolului se întîlneşte în 4,1% din
cazuri. Datele se referă la o populaţie urbană din Transilvania, de aceea extrapolarea lor se va
face cu precauţie.
Impactul biologic - riscul cardiovascular
Riscul cardiovascular indus de cea mai mare parte a dislipidemiilor a făcut ca importanţa
lor să devină extraordinară în ultimele decenii.
Hipercolesterolemia este un factor de risc major şi independent pentru cardiopatia
ischemică. Riscul este continuu, neexistând un prag limită de protecţie; începe la valori peste 150
mg/dl, creşte moderat până la aproximativ 250 mg/dl, după care se accentuează foarte mult.
Scăderea colesterolului-HDL este un predictor semnificativ şi independent al
cardiopatiei ischemice la valorile < 35mg/dl , dar şi nivelul < 40mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la
femei reprezintă un risc cardiovascular.
Hipertrigliceridemia moderată (180-400 mg/dl) are putere predictivă în determinarea
riscului coronarian; ea creşte în cazul asocierii cu scăderea colesterolului-HDL, mai ales în
cadrul „sindromului metabolic” (a se vedea Capitolul VI).
Hipertrigliceridemia severă, > 400 mg/dl şi în special > 1000 mg/dl, reprezintă un risc
pentru pancreatita acută.
110
Dislipidemiile
Impactul economic
Costul dislipidemiilor este impresionant, fiind cuprins de regulă în cheltuielile legate de

cardiopatia ischemică, la care se adaugă costul screeningului şi al tratamentului persoanelor
aflate la risc.
V.3 ETIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE, MORFOPATOLOGIE
V.3.1. Elemente de biochimie clinică
Colesterolemia (Col): reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat şi

liber) conţinut în toate clasele lipoproteice.
Colesterolul HDL (Col-HDL): reprezintă colesterolul transportat prin HDL de la
ţesuturi, inclusiv artere, spre ficat, având astfel rol antiaterogen.
Colesterolul LDL (Col-LDL): defineşte colesterolul (în cea mai mare parte esterificat)
transportat de LDL spre ţesuturi, inclusiv artere, având rol aterogen. Poate fi calculat utilizând
formula Friedewald:
col-LDL = Col total - col-HDL - TG / 5 (mg/dl) sau
col-LDL = Col total - col-HDL - TG / 2,1 (mmol/l).
Formula este valabilă la valori ale TG < 400 mg/dl.
Trigliceridemia (TG): defineşte nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în toate
clasele lipoproteice.
CLASE MAJORE LIPOPROTEINICE (LP)
Chilomicronii (chilo): sunt forma majoră de transport a trigliceridelor şi colesterolului

exogen din intestin în sânge.
VLDL (very low density lipoproteins) transportă lipide endogene, în special trigliceride
spre ţesuturi.
IDL (intermediate density lipoproteins) care transportă atât trigliceride, cât şi esterii de
colesterol; are rol aterogen.
LDL (low density lipoproteins) reprezintă forma majoră de transport a esterilor de
colesterol. Există trei tipuri:
• cu densitate mică şi volum mare - fenotip A
• cu densitate mare şi volum mic - fenotip B, care este cel mai aterogen
• fenotip intermediar.
HDL (high density lipoproteins) transportă colesterolul de la ţesuturi, inclusiv artere, spre
ficat.
Forme intermediare ale lipoproteinelor:
- restul chilo şi restul VLDL, reprezentând faze ale catabolismului chilomicronilor şi
VLDL;
- HDL 2 și 3, etape în metabolismul HDL.
Apoproteinele (Apo): reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important rol

structural (asigură stabilitatea macromoleculei lipoproteice) şi funcţional (influenţează legarea de
receptori şi activitatea enzimatică). Apo B (din LDL) este principala Apo aterogenă, iar Apo A
(din HDL) este antiaterogenă. Apoproteinele se găsesc sub diferite variante (A I, II; C I, II, III),
fiecare având funcţii diferite. Apoproteina E are un polimorfism genetic exprimat sub trei
111
izoforme E2, E3, E4, determinate de alelele respective. Prin combinarea lor rezultă trei
genotipuri homozigote şi trei heterozigote, fiecare având un rol diferit în hiperlipidemii şi în
aterogeneză. Din acest punct de vedere cel mai nociv este homozigotul E2.
Lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit în aterogeneză şi trombogeneză (inhibă

fibrinoliza, intrând în competiţie cu plasminogenul pentru legarea de fibrină). Diferă de LDL,
prin prezenţa apoproteinei (a).
Acizii graşi (AG): participă la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor şi VLDL

în ficat şi în depozitele de ţesut adipos; pot circula legaţi de albumină, când se numesc acizi graşi
liberi (AGL).
V.3.2 Căile metabolice ale lipoproteinelor şi perturbarea lor
SURSELE de lipide în organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol esenţial
fiind reprezentat de ficat.
TRANSPORTUL în sânge al lipidelor se face sub formă de lipoproteine, în cadrul a trei

sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen şi retransportul colesterolului. Pentru
înţelegerea acestor sisteme sunt necesare explicaţii referitoare la: (1) metabolismul intracelular al
colesterolului, (2) metabolismul acizilor graşi, (3) receptorii lipoproteinici, (4) enzimele
specifice, (5) sistemul de transport exogen, (6) transportul endogen, (7) transportul colesterolului
de la periferie spre ficat.
Metabolismul intracelular al colesterolului

Sinteza colesterolului are loc în ficat, pornindu-se de la acetat, enzima de control fiind
beta-hidroxi- beta-metilglutaril (HMG) CoA reductază şi care este inhibată de produsul final.
Catabolizarea colesterolului are loc exclusiv în ficat prin formarea acizilor biliari. Eliminarea
colesterolului şi acizilor biliari în intestin este urmată de reabsorbţia lor în proporţie de 50%
pentru colesterol, respectiv 97% pentru acizii biliari, reîntoarcerea la ficat prin sistemul port, în
cadrul circuitului enterohepatic.
Metabolismul acizilor graşi

La solicitări energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate cu ajutorul lipazei
hormonosensibile (LHS) rezultând acizi graşi care, legaţi de albumină sunt transportaţi în sânge.
În muşchi sunt oxidaţi preferenţial faţă de glucoză. La nivelul ficatului pot fi utilizaţi la sinteza
colesterolului, trigliceridelor şi corpilor cetonici.
Trigliceridele din chilomicroni şi VLDL sunt hidrolizate sub influenţa lipoproteinlipazei
(LPL). AG astfel formaţi pătrund în adipocite.
Principalii factori lipolitici (de mobilizare a AG) sunt catecolaminele, care stimulează
lipaza hormonosensibilă (LHS). Insulina induce sinteza şi activarea LPL.
Receptorii lipoproteinici
Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leagă lipoproteinele, ulterior metabolizate
intracelular. Legarea se realizează prin recunoaşterea unor apoproteine din structura
lipoproteinelor. Principalii receptori sunt:
• receptorii LDL, care recunosc Apo B100 din LDL şi Apo E din IDL, cu rol important în
reglarea metabolismului colesterolului; prin legarea LDL şi introducerea în celulă are loc
hidroliza lizozomală în urma căreia se eliberează colesterolul. Acesta are trei acţiuni
reglatoare: 1) prin stimularea LCAT formează esterii de colesterol care se depozitează; 2)
112
Dislipidemiile
inhibă HMG-CoA reductaza şi deci sinteza de colesterol; 3) inhibă sinteza receptorilor
LDL în celulă. În total 70% din LDL urmează calea receptorilor LDL şi este metabolizat
în ficat; restul este metabolizat pe alte căi. Pentru descoperirea receptorilor LDL Brown
şi Goldstein au primit premiul Nobel în 1985;
• receptorii pentru „restul chilo”, care recunosc Apo E, facilitând ulterior metabolizarea lor
în ficat;
• receptorii HDL, care recunosc Apo A I, captând HDL în ficat unde sunt metabolizate.
Enzimele specifice
• lipaza hepatică (LH) care hidrolizează trigliceridele şi fosfolipidele din restul chilo, LDL
şi HDL;
• lecitin-colesterol-acil-transferaza (LCAT), sintetizată în ficat, care catalizează
transformarea HDL 3 în HDL 2, esterificând colesterolul liber;
• proteina de transfer a esterilor de colesterol (PTEC) catalizează transferul de esteri de
colesterol de pe HDL şi LDL pe lipoproteinele bogate în trigliceride.
Sistemul de transport exogen

• lipidele alimentare se absorb în intestin; după o prealabilă digestie şi reesterificare
formează chilomicroni, care prin ductul toracic ajung în circulaţia sistemică unde primesc
Apo C şi E de la HDL, fiind apoi hidrolizaţi de LPL care acţionează asupra
trigliceridelor. Rezultă acizi graşi care pătrund în adipocite, artere şi alte ţesuturi;
• prin hidroliza trigliceridelor, chilomicronii devin „rest chilo”, care participă la schimbul
de esteri de colesterol şi în continuare sunt catabolizaţi prin recunoaşterea lor de
receptorii specifici din ficat.
Sistemul de transport endogen

• VLDL sunt sintetizate în ficat pornindu-se de la acizi graşi şi apoproteine;
• secretate în plasmă, VLDL primesc Apo E şi C de la HDL, fiind apoi hidrolizate de
lipoproteinlipaza ce atacă trigliceridele; intermediar se formează IDL, apoi cu ajutorul
LPL şi a LH se formează LDL;
• LDL încărcate de esteri de colesterol urmează calea catabolică prin receptorii LDL în
ficat şi în mică măsură (30%) în ţesuturile extrahepatice.
Sistemul de retransport al colesterolului de la periferie spre ficat

• HDL native secretate de ficat şi intestin extrag colesterolul liber din ţesuturile
extrahepatice, inclusiv artere şi în prezenţa LCAT îl esterifică, formându-se HDL3 apoi
HDL2 bogat în esteri de colesterol, aceştia fiind principalii transportori ai esterilor de
colesterol spre ficat;
• în acest proces are loc un permanent schimb de esteri de colesterol şi trigliceride cu IDL,
VLDL, chilomicroni şi restul chilo, catalizat de PTEC;
• concomitent, prin hidroliza trigliceridelor şi fosfolipidelor din lipoproteinele bogate în
trigliceride, sub acţiunea LPL şi LH, este facilitat transferul trigliceridelor pe HDL2 al
cărui nivel creşte în timp ce nivelul VLDL scade; rezultă că orice creştere a HDL este
corelată cu scăderea trigliceridemiei;
• la nivelul ficatului HDL2 cedează esterii de colesterol redevenind HDL3 şi reintrând în
sistemul de retransport.
Principalele căi reglatoare ale metabolismului lipidic
Alimentaţia este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului lipidic,
influenţând lipidele serice astfel:
113
• Lipidele alimentare
- Lipidele saturate produc creşterea colesterolului şi trigliceridelor. Primul efect este
explicat prin inhibiţia receptorilor LDL în ficat, cel de al doilea prin creşterea sintezei lor
tot la acest nivel. Concomitent scade col-HDL;
- Grăsimile polinesaturate „trans”, au acelaşi efect ca lipidele saturate;
- Lipidele mononesaturate şi polinesaturate forma „cis” reduc nivelul colesterolemiei;
• Colesterolul alimentar inhibă receptorii LDL, inducând creşterea colesterolemiei.
• Aportul crescut de calorii alimentare produce obezitatea, care:
- Stimulează lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, creşte fluxul AGL în plasmă, deci sinteza
trigliceridelor şi a VLDL în ficat;
- Inhibă LPL, ceea ce reduce clearance-ul VLDL, chilomicronilor şi IDL, contribuind la
creşterea trigliceridemiei şi a scăderii col-HDL.
• Alcoolul: produce creşterea sintezei şi secreţiei VLDL – TG.
• Cafeaua turcească creşte nivelul colesterolului seric datorită kaweolului şi cafestolului,
metaboliţi care în cazul preparării prin filtru nu apar în produsul final. Ceaiul nu
influenţează lipidele serice. Se pare că are acţiune antiaterogenă, datorită efectului
antioxidant al flavonoizilor pe care îi conţine.
• Dietele hipocalorice cu un conţinut redus de colesterol (< 300 mg/zi), grăsimi saturate sau
polinesaturate forma „cis” reduc nivelul colesterolemiei şi al trigliceridemiei, crescând
nivelul col-HDL. În acelaşi sens acţionează şi fibrele alimentare. Consumul de alcool <
30g/zi produce creşterea col-HDL, dar acest efect nu justifică prescrierea consumului său
în scop terapeutic!!
Exerciţiul fizic este un alt element reglator al metabolismului lipidic - lipoproteinic. Principalele
sale efecte constau în influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii lipoproteinlipazei
determinând:
- Scăderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) şi creşterea col-HDL;
- Reducerea moderată a colesterolemiei (LDL).
Homeostazia colesterolului în organism

Deoarece colesterolul are un rol important, demonstrat în dislipidemii şi aterogeneză,
prezentăm sintetic principalele aspecte ale homeostaziei lui în organism:
• Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, din care 8 g este în plasmă în special în
LDL;
• Aproximativ 1 g de colesterol intră în organism zilnic, 400 mg din intestin (aport
alimentar) şi 600 mg din biosinteză.
Turnover - ul zilnic este de 5 g:
- Colesterolul intră în plasmă prin chilomicroni şi VLDL sau în ţesuturile periferice sub
formă de HDL;
- Colesterolul părăseşte plasma sub forma restului chilo, IDL, VLDL, LDL, HDL.
Turnover-ul în cadrul circuitului hepatic este important. Pool-ul total al acizilor biliari
este de 2,5 g, existând o reciclare de două ori la fiecare masă. Turnover-ul este rapid: 18 g/zi
colesterol este eliminat prin bilă şi 90% este reabsorbit.
V.3.3 Factorii de risc ai dislipidemiilor
Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicaţi atât factori genetici, cât şi
factori dobândiţi, în cazul unui stil de viaţă nesănătos.
Stilul de viaţă nesănătos caracterizat prin: (1) alimentaţie hipercalorică, hiperlipidică,
(2) sedentarism, (3) consum de alcool, (4) fumat şi (5) stres psihosocial, se însoţeşte frecvent de
dislipidemii.
114
Dislipidemiile
Factorii genetici pot fi luaţi în considerare în cazul agregării familiale a dislipidemiilor.

Defectele genetice pure sunt foarte rare. Mai frecvent, anomaliile poligenice se combină cu un
stil de viaţă nesănătos.
O sinteză a tuturor acestor factori de risc este redată în tabelul V.3.
Tabelul V.3 Factorii de risc ai dislipidemiilor.

1. STILUL DE VIAŢĂ NESĂNĂTOS:
• Alimentaţie hipercalorică, bogată în colesterol, lipide animale (forme saturate), acizi graşi
„trans” şi glucide rafinate;
• Consum crescut de alcool > 30gr/zi;
• Fumat;
• Sedentarism;
• Stres psiho-social;
2. FACTORI GENETICI (AGREGARE FAMILIALĂ A DISLIPIDEMIILOR)
3. SINDROMUL METABOLIC
4. HIPERLIPIDEMII SECUNDARE:
• Hipercolesterolemii: - Hipotiroidism
- Colestază
- Sindrom nefrotic
- Porfirie
- Sarcină
- Medicaţie cu tiazide şi progesteron
- Stare post transplant renal
• Hiperlipidemie mixtă: - Diabet zaharat necontrolat
- Sindrom nefrotic
- Insuficienţă renală cronică
- Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, retinoizi, progestageni
• Hipertrigliceridemie: - Diabet zaharat necontrolat
- Sindrom nefrotic
- Insuficienţă renală cronică
- Paraproteinemie
- Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, ciclosporine, retinoizi,
progestageni, estrogeni
5. FACTORII DE RISC AI SCĂDERII COLESTEROLULUI-HDL:
• Obezitatea abdominală sau în cadrul sindromului metabolic
• Diabet zaharat necontrolat
• Insuficienţa renală cronică
• Medicaţia cu beta-blocante neselective, tiazidice, progestageni
• Factori genetici
Mecanismele patogenetice hiperlipidemiante sunt reprezentate de:
A. CREŞTEREA SINTEZEI SAU PRODUCŢIEI LIPOPROTEICE

Aceasta apare ca urmare a:
• dietei hipercalorice, hiperlipidice, hipercolesterolice, bogată în glucide simple, care
determină
• creşterea fluxului de acizi graşi liberi spre ficat, cu creşterea VLDL şi consecutiv a IDL
sau LDL.
B. DIMINUAREA CATABOLISMULUI LIPOPROTEIC
Diminuarea catabolismului se produce în următoarele situaţii:
115
• scăderea activităţii LPL, câştigată sau dobândită, ce duce la hiperchilomicronemie şi/ sau
creşterea VLDL
• absenţa receptorilor LDL, sau scăderea activităţii lor, genetică sau câştigată, ceea ce duce
la creşterea LDL şi hipercolesterolemie pură
• anomalii ale ApoE datorită cărora IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL şi
apare hiperlipidemia mixtă severă
C. COMBINAREA MAI MULTOR FACTORI ŞI MECANISME DE PRODUCERE
D. PRODUCEREA DISLIPIDEMIILOR ATEROGENE
Dislipidemiile aterogene asociate în principal Sindromului metabolic reprezintă o
condiţie specială care are la bază insulinorezistenţa. Hipertrigliceridemia amplifică schimbul
lipidic între VLDL, IDL, pe de o parte şi LDL, HDL pe de altă parte. Rezultă în final:
• VLDL, IDL şi restul „chilo” îmbogăţite cu esteri de colesterol, rapid captate de
macrofage;
• LDL mici şi dense (bogate în trigliceride) care sunt rapid oxidate în perete şi captate de
macrofage;
• HDL mici şi dense care au funcţii reduse în transportul colesterolului.
Morfopatologia leziunilor specifice din dislipidemii
Xantomul este definit ca o mică tumoră benignă formată din macrofage (celule mari având
proprietatea de a ingera şi a distruge particule mari) bogate în depuneri lipidice. Xantoamele
formează pete sau noduli subcutanați, adesea de culoare galbenă, uneori roşie sau brună.
Se descriu mai multe tipuri de xantom:
- Xantomul eruptiv este o pată proeminentă de unul până la patru milimetri în diametru,
înconjurată de un halou roşu. El apare brusc pe fese, abdomen sau pe spate. Este asociat cu
hipertrigliceridemie severă.
- Xantomul papulonodular diseminat este o leziune foarte proeminentă, gălbuie sau
roşietică, apoi brun-închisă. Este amplasat pe zonele de flexie, pe mucoasele gurii și laringelui,
nervi și oase. Afectează îndeosebi adultul tânăr și se asociază adesea cu o atingere a mucoasei
căilor aerodigestive superioare (esofag, trahee), cu leziuni oculare (depuneri gălbui pe pleoape,
cornee, conjunctive) și cu un diabet insipid.
- Xantomul plan este o leziune plană, galbenă sau galben portocalie, de dimensiuni
variabile; el există în mai multe varietăți:
• xantomul plan al pleoapelor sau xantelasma debutează la unghiul intern al pleoapelor
superioare și se asociază frecvent cu hipercolesterolemia;
• xantomul striat palmar este o pată gălbuie lineară care se localizează în pliurile de
flexie a mâinii; este întotdeauna asociat cu tulburări ale metabolismului lipidelor;
• xantomul plan difuz, mult mai rar, ia forma unei pete gălbui care este amplasată de
cele mai multe ori pe față, gât și torace.
- Xantomul tendinos este o tumefacție subcutanată, tare, aderentă la tendoane, mobilă
sub piele, el afectează mai ales tendoanele extensoare ale degetelor, cele ale încheieturii mâinii și
tendonul lui Ahile. Este asociat întotdeauna cu tulburări ale metabolismului lipidelor.
- Xantomul tuberos este un nodul gălbui sau roșietic care atinge mai ales coatele,
genunchii, fesele și palma mâinilor. El este întotdeauna asociat cu o hipercolesterolemie sau cu o
hipertrigliceridemie.
Arcul corneean sau gerontoxonul ia forma unei pete cenuşii sau gălbui care înconjoară irisul şi
apare frecvent asociat cu hipercolesterolemiile severe.
116
Dislipidemiile
Lipaemia retinalis este definită ca un aspect „cremos” al vaselor retiniene care apare atunci
când nivelul sangvin al lipidelor serice este foarte crescut.
Morfopatologia leziunilor de tip aterosclerotic va fi prezentată la capitolul VII Riscul
cardiovascular.
V.4 TABLOU CLINIC. FORME CLINICE ALE DISLIPIDEMIILOR
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICĂ
Reprezintă cauza cea mai frecventă de creştere a colesterolemiei (1:250 persoane), fiind
rezultatul interacţiunii dintre multiple gene (inclusiv cele de codificare a Apo E şi B) şi factori ce
ţin de stilul de viaţă. Variaţiile în prevalenţa acestor forme de hipercolesterolemie determină şi
diferenţele dintre unele ţări sau regiuni în ceea ce priveşte prevalenţa bolilor cardiovasculare.
Diagnosticarea acestei forme presupune excluderea altor cauze de hipercolesterolemie.
Caracterizare:
- de obicei creşterea colesterolului este moderată;
- nu este însoţită de xantoame;
- se întâlneşte în general la persoanele cu: (1) antecedente familiale de boli
cardiovasculare, (2) arc cornean, (3) xantelasmă, (4) obezitate.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIALĂ
Este determinată genetic prin transmitere autosomal dominantă. Defectul vizează
receptorii LDL şi determină un risc cardiovascular crescut, chiar şi în absenţa altor factori de
risc.
Formele heterozigote, relativ comune (1:500) se caracterizează prin:
- hipercolesterolemie severă la adulţi;
- apariţia prematură a bolilor cardiovasculare;
- risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic sau morţi subite la bărbaţi;
- dezvoltarea de ateroame coronariene la vârste tinere (17 ani);
- risc cardiovascular crescut de 6 ori la femei;
- prezenţa de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasmă, inclusiv la rudele
de gradul l.
Formele homozigote sunt mult mai rare (1:1.000.000) şi se însoţesc de un risc cardiovascular
foarte mare. Patologia cardiovasculară severă este prezentă de la vârste sub 20 ani.
Caracterizare:
- hipercolesterolemie severă, peste 500 mg/dl;
- prezenţa de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasmă;
- istorie familială de boli cardiovasculare precoce;
- prezenţa hipercolesterolemiei (> 300 mg/dl) la rudele de gradul l.
HIPERLIPIDEMIA MIXTĂ
Hiperlipidemia tip III conform clasificării Frederickson, rezultă din acumularea de
chilomocroni şi resturi VLDL.
Reprezintă o cauză mai puţin comună, dar severă pentru bolile cardiovasculare precoce,
arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroză carotidiană.
Formele primare sunt poligenice şi autosomal dominante, cele secundare apar frecvent
asociate cu obezitate şi sindrom metabolic, hipotiroidism, diabet.
Caracterizare:
- hipercolesterolemie > 300 mg/dl (8-12 mmol/l);
117
- hipertrigliceridemie > 500 mg/dl (8-12 mmol/l);

- xantoame palmare şi la nivelul coatelor;
- diagnosticul de certitudine presupune fenotipizarea apoproteinei E 2/2 şi/sau
determinarea lipoproteinlipazei în cazul formelor familiale.
HIPERTRIGLICERIDEMIA MODERATĂ ŞI SEVERĂ

Formele primare cu determinism genetic sunt autosomal dominante (1:600). Se
caracterizează prin:
- hipertrigliceridemie severă > 500 mg/dl;
- lipaemia retinalis, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie;
- risc pancreatic crescut.
Formele secundare apar în condiţii de: (1) consum crescut de alcool, (2) diabet zaharat;
(3) insuficienţă renală.
SINDROMUL CHILOMICRONEMIEI
Se caracterizează prin valori ale trigliceridelor > 1000 mg/dl (în condiţii bazale), produsă
de creşterea chilomicronilor în sânge. Cauza ar fi deficitul ereditar sau câştigat de
lipoproteinlipază. În ultima eventualitate se recunoaşte rolul alcoolului sau deficitul de insulină.
Diagnosticul se bazează pe efectuarea testului chilomicronilor, care este pozitiv.
Metodologia testului chilomicronilor. Plasma păstrată timp de 24 H la +4°C capătă un
aspect particular în funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride. Modificarea
turbidităţii plasmei este dată doar de creşterea trigliceridemiei datorate creşterii VLDL, IDL sau
chilomicronilor:
• Plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl;
• Plasma difuz opalescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl;
• Plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl.
Ultimele două situaţii sunt determinate de prezenţa VLDL şi/sau IDL crescute.
• Plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică un nivel al
trigliceridelor > 1000 mg/dl (testul chilomicronic fiind pozitiv).
Tabloul clinic al sindromului chilomicronemiei este caracterizat de:
- dureri abdominale recurente datorate episodelor de pancreatită acută;
- xantoame eruptive, lipaemia retinalis;
- hepatosplenomegalie.
SCĂDEREA IZOLATĂ A COL-HDL. Se întâlneşte foarte rar. Este asociată cu risc

cardiovascular crescut.
HIPERLIPIDEMII SECUNDARE. Apar în contextul altor boli, care tratate vor conduce la
corectarea alterării lipidice.
În tabelul V.3 sunt expuse condiţiile ce determină hiperlipidemii secundare.
V.5 SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE
Screening-ul dislipidemiilor se va efectua la toţi adulţii peste vîrsta de 20 de ani, prin

determinarea în condiţii bazale a colesterolului total, HDL-colesterolului şi trigliceridelor serice,
urmate de calcularea LDL-colesterolului (prin formula Friedwald).
Diagnosticul va cuprinde:
• Completarea investigaţiilor lipidologice (inclusiv testul chilomicronilor), cu confirmarea la 2-
3 dozări a valorilor anormale;
118
Dislipidemiile
• Încadrarea în formele clinice de hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii, hiperlipidemii mixte

cu /fără scăderea HDL-colesterolului;
• Evaluarea stilului de viaţă;
• Screeningul familial pentru diagnosticul formelor familiale;
• Explorări complexe pentru excluderea unor cauze secundare;
• Identificarea altori factori de risc cardiovascular (obezitate, HTA, diabet);
• Explorări cardiovasculare pentru depistarea afectării vasculare aterosclerotice.
Evaluarea dislipidemiilor se referă în special la cuantificarea riscului cardiovascular

(Scorul Framingham, sistemul SCORE - detalii în capitolul VII). Încadrarea într-o categorie de
risc în funcţie de riscul cardiovascular este extrem de importantă pentru stabilirea obiectivelor
terapeutice şi a metodelor managementului clinic (detalii în subcapitolul V.7).
V.6 ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A PERSOANEI CU DISLIPIDEMIE
Abordarea practică a dislipidemiilor se supune regulilor generale de abordare a bolilor

metabolice populaţionale. Aceste acţiuni se grupează în trei categorii sub forma „triadei
îngrijirii”:
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu dislipidemie, urmată de stabilirea
obiectivelor îngrijirii
comportamentală
• Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor
reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea
3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic este necesar pentru buna realizare a
îngrijirii, fiind vorba despre o condiţie cronică, ce necesită tratamente farmacologice pe
termen lung pentru obţinerea beneficiilor de scădere a riscului pentru evenimente
cardiovasculare.
Obiectivele managementului clinic vor fi stabilite în funcţie de riscul cardiovascular şi se
referă atât la controlul dislipidemiilor, cât şi al celorlalţi factori de risc sau a bolilor
cardiovasculare. Principiul de bază este cel de individualizare a intervenţiei terapeutice.
Obiectivele lipidice sunt diferite în funcţie de situaţia clinică şi de riscul cardiovascular.
Există mai multe seturi de recomandări pentru managementul dislipidemiilor. În tabelul V.5 sunt
prezentate ţintele lipidice conform Ghidului de Prevenţie Cardiovasculară a Societăţii Europene
de Cardiologie (ESC) 2007.
Tabel V.5 Obiectivele lipidice conform ESC 2007.

Obiectiv lipidic Risc scăzut-moderat Risc crescut
(în prevenţia primară) (boli cardiovasculare confirmate,
diabet zaharat, hiperlipidemii severe)
Colesterol total < 190 mg/dl < 175 mg/dl
LDL-colesterol < 115 mg/dl < 100 mg/dl
(principala ţintă terapeutică) (opţional < 80 mg/dl)
HDL-colesterol > 60 mg/dl
119
V.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL DISLIPIDEMIILOR
Managementul clinic al dislipidemiilor cuprinde totalitatea metodelor prin care se

controlează:
• Spectrul lipidic seric;
• Ceilalţi factori de risc prezenţi;
• Bolile cardiovasculare existente.
Managementul clinic: (1) este o acţiune complexă, (2) se va face pe timp nelimitat, (3) se
bazează pe desfăşurarea structurată a mai multor etape. Prima etapă este cea de stabilire a
obiectivelor.
Managementul clinic al dislipidemiilor se bazează pe aplicarea metodelor Terapie,
Educaţie, Monitorizare, Evaluare - TEME.
TERAPIA cuprinde:
- Optimizarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic, renunţarea la fumat, alcool etc.);
- Medicaţie hipolipidemiantă;
- Medicaţia comorbidităţii.
EDUCAŢIA SPECIFICĂ, esenţială pentru aderenţa la stilul de viaţă şi medicaţie, va fi adaptată
la fiecare pacient.
MONITORIZAREA, ca metodă de comunicare şi control.
EVALUAREA GLOBALĂ ANUALĂ - cu referire în special la riscul cardiovascular.
TERAPIA DISLIPIDEMIILOR
A. Optimizarea stilului de viaţă
Dieta hipolipidică
Este o metodă fundamentală, ce va fi indicată întotdeauna şi la toţi pacienţii, chiar şi în
cazul asocierii medicaţiei.
Principii:
• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală;
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%;
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor;
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma „cis”) vor reprezenta baza
aportului lipidic (câte 1/3);
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi;
• Creşterea aportului de glucide complexe;
• Fibrele alimentare să reprezinte 20 – 30 g/zi;
• Glucidele simple se vor restrânge la 10% din totalul caloric;
• În caz de hipertrigliceridemii, pe lângă adaptarea calorică se recomandă evitarea
excesului de glucide şi a alcoolului; în cazurile rare de sindrom chilomicronic,
restricţia lipidică va fi severă (< 10% din totalul caloric), pe durate scurte;
• Ceaiul are efect antiaterogen datorită efectelor antioxidante;
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul său de creştere a col-HDL nu justifică
recomandarea sa.
120
Dislipidemiile
Eficienţa dietei:
- Scade colesterolul cu 10-20 %;
- Are acţiune antioxidantă, ceea ce îi conferă o valoare terapeutică deosebită;
- Cele mai sensibile sunt trigliceridele, scăderea lor fiind mai exprimată dacă nivelul lor
iniţial a fost mai crescut.
Exerciţiul fizic
Are efect benefic în special asupra scăderii trigliceridelor şi creşterii col-HDL. Efectul
benefic se validează în condiţiile unui program continuu de activitate fizică, de aceea este
necesară negocierea cu pacientul a formei şi duratei, fiind alese modalităţile cele mai practice.
Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluţie pentru marea majoritate.
Alte elemente ale stilului de viaţă

Se recomandă optimizarea tuturor componentelor stilului de viaţă:
- Evitarea consumului excesiv de alcool şi întreruperea lui în caz de hipertrigliceridemii;
- Evitarea fumatului;
- Coabitarea cu stressul, facilitată prin exerciţiu fizic.
B. Farmacoterapia dislipidemiilor
Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor cuprinde următoarele clase de agenţi

antihiperlipidemianţi:
Statinele
Fibraţii
Acidul nicotinic
Inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)
Rezinele
Acizii graşi omega-3
STATINELE
Sunt agenţii hipocolesterolemianţi cei mai eficienţi disponibili în prezent şi reprezintă
prima opţiune terapeutică în toate cazurile când LDL colesterolul este crescut.
Mecanisme de acţiune:
• La nivel hepatic, statinele inhibă specific, competitiv şi reversibil HMG-CoA
reductaza, enzima care catalizează conversia HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) la
acid mevalonic, etapa limitantă în formarea colesterolului;
• Prin scăderea sintezei de colesterol, statinele reduc de asemenea formarea de
lipoproteine, în special LDL şi VLDL;
• Inhibiţia sintezei de colesterol determină o creştere compensatorie a exprimării
receptorilor LDL la nivel hepatic, care leagă particulele LDL circulante şi pe cele VLDL-
remanente, înlăturându-le din circulaţie;
• Aceste efecte determină reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului şi a
trigliceridelor serice;
• determină o uşoară creştere a HDL-colesterolului, prin mecanisme incomplet elucidate.
Efecte lipidice
Datorită mecanismelor complexe de acţiune, statinele au o serie de efecte asupra
metabolismului lipidic, care se convertesc în reducerea cu 30-40% a riscului de boală
coronariană aterosclerotică:
121
• Reducerea cu 25-60% a LDL colesterolului plasmatic şi scăderea concentraţiei

particulelor LDL mici şi dense;
• Creşterea cu 3-15% a HDL colesterolului;
• Scăderea cu 20-45% a colesterolului total;
• Reducerea cu 5-30% a TG serice.
Efecte non-lipidice
În plus faţă de aceste efecte lipidice, statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte non-
lipidice, aşa-numitele efecte pleiotropice:
• inhibarea proliferării musculaturii netede vasculare
• prevenirea oxidării LDL-colesterolului
• efecte de stabilizare a plăcii de aterom
• efecte asupra macrofagelor
• ameliorarea funcţiei endoteliale
• efecte antitrombotice, antiinflamatorii şi imunomodulatoare
Alegerea uneia dintre statine se va face în funcţie de:
o potenţa hipolipidemiantă - un studiu retrospectiv publicat în iunie 2008 a confirmat
faptul că rosuvastatina este cea mai potentă statină, demonstrând o rată semnificativ redusă a
eşecului în atingerea obiectivelor prin tratamentul cu rosuvastatină, comparativ cu atorvastatina,
simvastatina, pravastatina, fluvastatina sau lovastatina.
o comorbidităţi - atorvastatina şi fluvastatina nu necesită ajustarea dozei în cazul
insuficienţei renale;
o cost.
Mod de administrare:
Toate statinele disponibile la ora actuală au formă de prezentare orală. Dozele de iniţiere,
titrarea şi dozele de menţinere sunt sumarizate în tabelul V.6.
Tabelul V.6 Statinele: doze şi mod de administrare.

Atorvastatin:
• Doza de iniţiere: 10 sau 20 mg/zi, în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL
colesterolului cu > 45% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză de 40 mg/zi
• Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10-20
mg până la obţinerea valorii ţintă
• Administrare: în orice moment al zilei
• Doza de întreţinere: 10-80 mg/zi
Fluvastatin:
• Doza de iniţiere: 20 mg/zi în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL colesterolului
cu > 25% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză unică de 40 mg/zi, sau cu două prize a
câte 40 mg sau cu 80 mg/zi, priză unică, seara (formula cu eliberare prelungită)
• Administrare: seara la culcare sau în două prize: dimineaţa şi seara
Doza de întreţinere: 20-80 mg/zi
Lovastatin:
• Doza de iniţiere: 20 mg/zi, în priză unică
• Administrare: la cină sau la culcare
122
Dislipidemiile
Tabelul V.6 Statinele: doze şi mod de administrare (continuare).
Pravastatin:
• Doza de iniţiere: 40 mg/zi
Rosuvastatin:
• Doza de iniţiere: 10 mg/zi, în priză unică
• Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu 10 mg
până la obţinerea valorii ţintă
Simvastatin:
• Doza de iniţiere: 20 mg/zi, în priză unică. Pentru pacienţii care necesită reducerea LDL colesterolului
cu >45% din valoarea actuală, iniţierea se poate face cu o doză de 40 mg/zi
• Administrare: seara
* - titrarea dozelor de statine se va face cu precauţiile impuse de controlul transaminazelor serice
şi de riscul apariţiei miopatiei (apariția durerilor musculare și a urinilor hipercrome impune
determinarea creatin-fosfo-kinazei - CPK).
FIBRAŢII
Există controverse în ceea ce priveşte focalizarea terapiei antihiperlipidemiante exclusiv

asupra reducerii LDL colesterolului, anumiţi experţi considerând că reducerea trigliceridelor
serice şi creşterea HDL colesterolului sunt obiective terapeutice la fel de importante, în special la
persoanele cu dislipidemie aterogenă.
Indicaţii:
o asocierea cu statine pentru controlul dislipidemiei mixte, inclusiv a celei din diabetul
zaharat
o ca primă opţiune doar în cazurile cu hipertrigliceridemie severă
o stimularea receptorilor nucleari (PPARα- receptorul de activare a proliferării
peroxizomilor), prin care activează exprimarea mai multor gene cu rol în aterogeneză
o scăderea producţiei şi accelerarea îndepărtării din circulaţie a lipoproteinelor bogate în
trigliceride
o stimulează catabolismul LDL şi VLDL
o cresc expresia genelor Apo A I şi Apo A II şi stimulează transportul revers al
colesterolului
Efecte lipidice:
• Scăderea nivelului TG serice cu 30-50%
• Scăderea LDL colesterolului cu 10-25%
• Scăderea concentraţiei particulelor LDL mici şi dense
• Creşterea HDL colesterolului cu 10-15%
• Reducerea hiperlipidemiei postprandiale
Efectele non-lipidice constau în special în reducerea markerilor inflamatori:
• proteina C reactivă
• PAI-1
• fibrinogen
123
factori de adeziune celulară

•
citokine inflamatorii
•
Mod de administrare
Fibraţii sunt condiţionaţi sub formă de tablete, recomandarea fiind de a se administra
împreună cu mesele principale (tabelul V.7).
Tabelul V.7 Fibraţii: doze, mod de administrare.

Bezafibrat: 200 mg de 2-3 ori zilnic, sau 400 mg (forma cu eliberare prelungită) o dată/zi
Fenofibrat: 160 mg (micronizat) o dată/zi sau 200 mg o dată/zi
Gemfibrozil: 600 mg de două ori pe zi
ACIDUL NICOTINIC (NIACIN)
Indicaţii:
• alternativă terapeutică la persoanele cu diabet zaharat care nu tolerează statinele sau
fibraţii sau la care aceste două clase nu sunt suficient de eficiente în reducerea TG sau în
creşterea nivelului HDL colesterolului.
Mecanism de acţiune:
• inhibă mobilizarea acizilor graşi liberi din depozitele periferice spre ficat
• reduce sinteza hepatică de trigliceride şi VLDL
• inhibă conversia VLDL în LDL colesterol
• inhibă captarea şi distrugerea Apo A I
Efecte lipidice:
• Creşterea HDL colesterolului cu 15-35%, efect care apare şi la doze mici de niacin
• Reducerea TG cu 20-50%
• Reducerea LDL colesterolului cu 5-25%, în special prin administrarea unor doze mari
de niacin
• Reducerea colesterolului total cu aproximativ 25%
Din păcate utilizarea acidului nicotinic este limitată de efectele adverse: congestia feţei,
senzaţie de căldură, tahicardie, tremor, urticarie, prurit, disconfort abdominal. Aceste efecte sunt
mult diminuate prin utilizarea acidului nicotinic cu eliberare prelungită (Niaspan®)
Mod de administrare
Acidul nicotinic are mai multe forme de prezentare, modul de administrare fiind diferit în
funcţie de acestea (tabelul V.8).
Tabelul V.8 Acidul nicotinic: forme de prezentare, mod de administrare.

Forma cristalină (cu eliberare imediată): 1.5-4,5 g/zi în mai multe prize, preferabil la micul dejun şi cină
Forma cu eliberare prelungită (Niaspan®): 500-2000 mg la culcare
Forma cu eliberare intermediară: 1-2g/zi la micul dejun şi cină
INHIBITORII ABSORBŢIEI COLESTEROLULUI (EZETIMIBE)
Indicaţii:
• În asociere cu o statină, în cazul neobţinerii obiectivului LDL prin monoterapie cu
statine
• În monoterapie la pacienţi cu hipercolesterolemie şi contraindicaţii la statine
• inhibarea selectivă a absorbţiei colesterolului alimentar şi biliar la nivelul intestinului
subţire
124
Dislipidemiile
• scade aportul hepatic de colesterol
• creşte clearance-ul colesterolului plasmatic
Efecte lipidice:
• scăderea nivelelor de colesterol total şi LDL colesterol
Mod de administrare
Este condiţionat sub formă de tablete, doza zilnică este de 10 mg, administrat indiferent
de orarul meselor.
REZINELE (colestiramina, colestipol)
Indicaţii:
• în hipercolesterolemii, în condiţiile intoleranţei la statine (rar utilizate datorită efectelor
adverse)
• leagă nespecific acizii biliari bogaţi în colesterol la nivelul intestinului subţire
• cresc eliminarea fecală a sărurilor biliare, întrerupând astfel circuitul entero-hepatic al
acizilor biliari
Efecte lipidice:
• determină reducerea nivelului de LDL colesterol cu 15-30%, într-o manieră
dependentă de doză
• au un uşor efect de creştere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu se recomandă
la persoanele cu TG > 250 mg/dl
Mod de administrare
• Colestiramina şi Colestipolul sunt condiţionate sub formă de pulbere hidrosolubilă sau
sub formă de tablete
• Se administrează de 1-2 ori/zi, la mese, cu multă apă.
ACIZII GRAŞI OMEGA-3
Indicaţii:
• în prevenţia secundară postinfarct miocardic
• tratamentul hipertrigliceridemiei severe
• reduc agregabilitatea plachetară
• inhibă expresia celulară/endotelială a moleculelor de adeziune
• reduc stresul oxidativ şi producţia de citokine inflamatorii
Efecte clinice lipidice şi non-lipidice:
• Reduc nivelul trigliceridelor serice
• În asociere cu statine, determină reducerea suplimentară a LDL colesterolului şi cresc
dimensiunea particulelor LDL
• Reduc riscul de tromboză şi ritmul de creştere al plăcii aterosclerotice
• Ameliorează funcţia endotelială
• Reduc răspunsul inflamator
• Au proprietăţi antiaritmice
Mod de administrare
• Omacor™ este condiţionat sub formă de capsule moi care conţin esteri etilici ai
acidului omega-3 (1000 mg/capsulă)
• Doza zilnică este diferenţiată în funcţie de scopul tratamentului:
125
• Postinfarct miocardic: 1000 mg/zi

• Hipertrigliceridemie: iniţial 2000mg/zi, se poate creşte la 4000 mg/zi.
Terapia antihiperlipidemiantă combinată
Asocierea diferitelor clase de agenţi antihiperlipidemianţi poate fi necesară în anumite

situaţii, în special în cazul hiperlipidemiilor mixte, oferind, prin diversitatea mecanismelor de
acţiune, posibilitatea abordării simultane a mai multor dereglări ale metabolismului
lipoproteinelor.
Astfel, terapia antihiperlipidemiantă combinată reprezintă pentru mulţi pacienţi singura
posibilitate prin care obiectivele lipidice şi, implicit, reducerea riscului cardiovascular, pot fi
atinse.
În funcţie de tipul dislipidemiei, terapia antihiperlipidemiantă combinată oferă o serie de

avantaje terapeutice, cum sunt:
1) reducerea suplimentară a LDL colesterolului prin asocierea statinelor cu ezetimibe
2) reducerea hipertrigliceridemiei severe pentru care se pot utiliza combinaţiile terapeutice care
includ fibrat, niacin şi Omacor
3) controlul dislipidemiei mixte (HDL colesterol ↓, trigliceride ↑, LDL mici şi dense) prin
administrarea concomitentă de:
• Statine + niacin sau fibrat
• Statine + ezetimibe + fibrat sau niacin
În scopul diminuării efectelor adverse, se preferă utilizarea a două sau mai multe
medicamente în doze mici decât a unui singur medicament în doză maximă. În plus, terapia
combinată este susţinută de utilizarea unor doze reduse de agenţi din clase diferite, fapt care
determină o scădere a frecvenţei şi/sau severităţii efectelor adverse, comparativ cu utilizarea
monoterapiei în doze crescute/maxime.
Astfel, deşi statinoterapia reprezintă prima opţiune terapeutică în scopul reducerii LDL
colesterolului şi a riscului cardiovascular, terapia combinată prezintă o serie de avantaje în cazul
persoanelor cu hipercolesterolemie severă, dislipidemie mixtă sau hipertrigliceridemie.
Selectarea medicaţiei antihiperlipidemiante se va face în funcţie de priorităţile obiectivelor

lipidice şi adaptat formei de dislipidemie.
Tabelul V.8 Ordinea priorităţilor în controlul lipidic.

Obiectiv Metode
I. LDL-colesterol (principala Optimizarea stilului de viaţă + statine ± ezetimibe
ţintă în controlul DLP) Dacă există contraindicaţii pentru statine tratamentul se va baza pe
fibraţi sau rezine
II. HDL-colesterol Recomandări de optimizare a stilului de viaţă, urmate eventual de
farmacoterapie cu acid nicotinic sau fibraţi
III. Trigliceride Prioritar este obţinerea unui bun control glicemic (în cazul prezenţei
diabetului zaharat), combinat cu administrare de fibrat sau statine
EXCEPŢIE: În cazul hipertrigliceridemiei severe (trigliceride≥400 mg/dl) care este asociată cu risc de
pancreatită acută, principala ţintă terapeutică este reducerea nivelelor de trigliceride până la valori sub
400 mg/dl. Metodele sunt dieta sever hipolipidică, interzicerea consumului de alcool, controlul
glicemic (în cazul prezenţei diabetului zaharat) - de obicei prin insulinoterapie şi tratament cu fibraţi.
126
Dislipidemiile
Deoarece LDL-colesterolul este principala ţintă terapeutică în controlul dislipidemiilor,
vom prezenta în continuare Recomandările Ghidului de Prevenţie Cardiovasculară a Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC) 2007 referitoare la atingerea obiectivului LDL-colesterolului în
funcţie de nivelul riscului cardiovascular.
Cst - colesterol; Cst T- colesterol total

Fig. V.1 Recomandările Ghidului de Prevenţie Cardiovasculară a Societăţii Europene de
Cardiologie (ESC) 2007 pentru controlul LDL-colesterolului.
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN DISLIPIDEMII

Educaţia terapeutică este importantă în cadrul managementului clinic al dislipidemiilor
deoarece prin această metodă se poate obţine:
- creşterea aderenţei la optimizarea stilului de viaţă (dieta hipolipidică, exerciţiu fizic
zilnic, abstinenţa la alcool - în caz de hipertrigliceridemii severe);
- creşterea aderenţei la tratamentul farmacologic, ţinând cont că pentru obţinerea
beneficiilor clinice de reducere a evenimentelor cardiovasculare este necesar un
tratament pe termen lung, practic pe tot parcursul vieţii.
MONITORIZAREA
- profilul lipidic se monitorizează la 6 săptămîni până la atingerea obiectivelor
terapeutice lipidice, cu această ocazie efectuîndu-se titrarea dozelor de medicaţie;
- după obţinerea obiectivelor, monitorizarea se va face la 3-6 luni;
- monitorizarea va cuprinde şi depistarea eventualelor efecte adverse ale medicaţiei
antihiperlipidemiante (mai ales hepatocitoliza, mioliza);
- cu ocazia monitorizării, se va urmări şi controlul celorlaţi factori de risc cardiovascular.
127
EVALUAREA GLOBALĂ ANUALĂ
Reprezintă modalitatea de urmărire a eficienţei managementului clinic la persoanele cu

dislipidemii, în special prin calcularea riscului cardiovascular corespunzător parametrilor
obţinuţi prin tratament. Reducerea scorului de risc cardiovascular în raport cu valoarea dinainte
de aplicarea terapiei reprezintă cel mai fidel indicator al corectitudinii managementului clinic.
V.8 DISLIPIDEMIILE ŞI CARDIOLOGIA PREVENTIVĂ
Controlul dislipidemiilor este recunoscut ca una din cele mai eficiente metode de
prevenţie cardiovasculară, atât în prevenţia primară (prevenirea apariţiei de evenimente CV la
persoane indemne de BCV), cât şi în prevenţia secundară (prevenirea apariţiei unor noi
evenimente CV la persoane care au avut deja în istoricul personal un eveniment CV).
Beneficiile controlului lipidic în prevenţia cardiovasculară au fost demonstrate în
numeroase studii clinice. O meta-analiză a celor mai importante trialuri clinice randomizate de
prevenţie primară şi secundară cu statine a demonstrat că reducerea LDL colesterolului
determină nu doar reducerea riscului de evenimente coronariene, dar şi de revascularizare şi
accidente vasculare ischemice, beneficiile tratamentului fiind comparabile la persoanele cu sau
fără DZ şi accentuându-se pe măsura continuării tratamentului. O altă meta-analiză a 14 trialuri
clinice, care au inclus mai mult de 18.000 de persoane cu DZ tip 1 şi 2 tratate cu statine, a
demonstrat că reducerea LDL colesterolului cu 1 mmol/l determină scăderea cu 21% a riscului
pentru evenimente vasculare majore şi cu 9% a mortalităţii de orice cauză. După 5 ani de
statinoterapie, evenimentele cardiovasculare majore au fost reduse cu 42 de cazuri la 1000 de
pacienţi trataţi.
V.9 PREVENŢIA DISLIPIDEMIILOR
Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primară, constă în acţiuni complexe şi obligatorii

ale medicinii preventive. Acestea se înscriu alături de prevenţia celorlalţi factori de risc
cardiovascular: stil de viaţă nesănătos, obezitate, diabet zaharat. Profilaxia primară se aplică atât
la nivel populaţional, cât şi la nivel individual la persoanele aflate la risc.
Metodele preventive sunt multiple. Ele implică mai multe domenii. În cadrul măsurilor ce
revin asistenţei medicale, medicul practician are un rol important în: (1) optimizarea stilului de
viaţă, (2) în depistarea persoanelor la risc, (3) în educarea lor, (4) în intervenţia terapeutică şi (5)
în monitorizare.
Profilaxia secundară are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice.
Aceasta se realizează prin colaborarea medicilor de familie cu specialiştii cardiologi, lipidologi.
128
Dislipidemiile
1. Hâncu N., Vereşiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura
Naţional, Bucureşti 1999
2. Niţă Cristina, Hâncu N.. Riscul cardiovascular în diabet. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008
3. Niţă Cristina, Hâncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat În Hâncu N.,
Roman Gabriela, Vereşiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008: 322-351
4. Poirier P, Després JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC,
Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.1–54.21
5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care
2009; 31: S14- S54
6. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder Arnold
Publication, 2007
7. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001;
19:2486- 2497
8. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;
28:88 - 136
9. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice:
Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid
Information Bureau, 2003
129
VI. SINDROMUL METABOLIC
VI.1. INTRODUCERE. DEFINIŢIE
Sindromul metabolic reprezintă o asociere de anomalii metabolice care conferă un risc

crescut de apariţie a bolilor cardiovasculare (BCV) şi a fost descris în literatura medicală încă de
acum 80 de ani. În ultimii ani, sindromul metabolic a fost definit de o serie de organisme
ştiinţifice. Cele mai utilizate în practică sunt definiţia şi criteriile de diagnostic propuse de
National Education Cholesterol Program (NCEP-ATP III) în 2001 şi revizuite în 2004 şi cele
propuse de International Diabetes Federation (IDF) în 2005.
Conform definiţiei NCEP-ATP III, sindromul metabolic reprezintă un factor de risc

cardiovascular „multiplex” care cuprinde:
• dislipidemia aterogenă, caracterizată prin nivel crescut al trigliceridelor, prezenţa
particulelor de LDL colesterol mici şi dense şi HDL colesterol scăzut
• hipertensiunea arterială
• hiperglicemia intermediară sau DZ tip 2 (în stadiile avansate)
• statusul protrombotic
• statusul proinflamator
Deosebit de important este faptul că acestă combinaţie de factori de risc determină un risc
cardiovascular (RCV) mai crescut decât prezenţa izolată a factorilor de risc tradiţionali (fumat,
hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, diabet zaharat).
IDF a propus în 2005 o nouă definiţie şi noi criterii de diagnostic ale sindromului metabolic,
cu scopul de a uşura munca medicului practician în identificarea persoanelor cu risc crescut
pentru BCV şi/sau DZ tip 2. Astfel, principalele anomalii care definesc sindromul metabolic
sunt:
• distribuţia anormală a ţesutului adipos
• insulinorezistenţa
• dislipidemia aterogenă
• hipertensiunea arterială
• statusul protrombotic
• statusul proinflamator
VI.2 EPIDEMIOLOGIA ŞI RISCURILE SINDROMULUI METABOLIC
Date recente publicate de IDF, pe baza unor studii epidemiologice de mare amploare,
indică o prevalenţă a sindromului metabolic în populaţia generală, cuprinsă între 16% şi 37%, în
funcţie de criteriile de diagnostic utilizate şi de populaţia în care aceste criterii sunt aplicate.
Conform definiţiei ATP III, peste 20% din populaţia adultă a Statelor Unite şi
aproximativ 4.2% dintre adolescenţi prezintă sindrom metabolic. Indiferent însă de criteriile
aplicate, este cert faptul că prevalenţa sindromului metabolic creşte cu vârsta.
130
Sindromul metabolic
Date epidemiologice recente din România situează prevalenţa sindromului metabolic în
populaţia adultă la 45%.
Importanţa sindromulului metabolic derivă din faptul că este asociat cu risc de boală
cardiovasculară şi de diabet zaharat, afirmaţie confirmată de numeroase cercetări
epidemiologice.
Riscul de boală cardiovasculară. Sindromul metabolic este considerat astăzi ca fiind
una din cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară în ţările
dezvoltate şi în curs de dezvoltare, determinând o creştere cu 27-37% a riscului de mortalitate
totală şi cu 65-93% a riscului de boală cardiovasculară.
Riscul diabetogen este unul din cele mai importante riscuri pe care le implică prezenţa
sindromului metabolic, mai mare chiar decât riscul de BCV, boală coronariană sau accident
vascular. Astfel, un studiu în care au fost aplicate trei din cele mai frecvent utilizate criterii de
diagnostic ale sindromului metabolic (OMS, NCEP-ATP III şi IDF) a demonstrat că riscul de
apariţie a DZ tip 2 la persoanele cu sindrom metabolic este de 3-4 ori mai crescut decât la
persoanele fără sindrom metabolic.
Prin riscurile pe care le implică şi prin complicaţiile lor, sindromul metabolic determină
reducerea speranţei de viaţă şi afectarea semnificativă a calităţii vieţii.
VI.3 ETIOPATOGENEZA ŞI FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC.

RISCUL CARDIOMETABOLIC
Cauzele sindromului metabolic sunt complexe, implicând o serie de interacţiuni între

factori metabolici, genetici, hormonali şi de mediu, care duc în final la apariţia tuturor factorilor
de risc ce caracterizează sindromul metabolic.
O reprezentare schematică a patogenezei sindromului metabolic este redată în figura
VI.1.
Factorii genetici. Evidenţe provenite din studii prospective şi de agregare familială au

demonstrat implicarea factorilor genetici în apariţia sindromului metabolic şi a componentelor
sale. Aceleaşi studii sugerează faptul că cel mai mare impact al factorilor genetici asupra
componentelor sindromului metabolic se manifestă prin nivelul HDL colesterolului, cel mai
puţin fiind influenţată tensiunea arterială. Din păcate însă, în pofida progreselor uriaşe făcute în
ultimii ani în domeniul cercetării genetice, nu au fost identificate până în acest moment genele
implicate în patogeneza sindromului metabolic. Ceea ce a fost însă demonstrat este faptul că
defectele genetice pot doar să creeze un cadru de susceptibilitate metabolică, apariţia bolii fiind
însă determinată de acţiunea factorilor ambientali.
Factorii ambientali se referă în cazul sindromului metabolic şi al DZ tip 2 în special la

stilul de viaţă nesănătos. Astfel, există studii care au demonstrat că sedentarismul are o putere
predictivă pentru apariţia sindromului metabolic egală cu cea a factorilor de risc tradiţionali şi că
exerciţiul fizic exercită un rol protector asupra riscului de mortalitate la persoanele cu sindrom
metabolic. Alimentaţia nesănătoasă, hipercalorică, ce caracterizează societatea modernă, s-a
dovedit a fi profund implicată în patogeneza sindromului metabolic şi a DZ tip 2. Efectele nocive
se manifestă încă din perioada de dezvoltare intrauterină, când nutriţia incorectă a gravidei poate
produce alterarea expresiei unor gene, modificări în diferenţierea tisulară şi dezechilibre
homeostatice. Toate aceste procese pot determina în cursul vieţii adulte acumularea excesivă de
ţesut adipos, defecte glomerulare ce pot determina apariţia hipertensiunii arteriale, apoptoza
celulelor beta pancreatice sau afectarea metabolismului lipidic.
131
Ambient Obezitate Gene

abdominală
Insulinorezistență
Hiperinsulinism
¾Disfuncția endotelială
¾Status proinflamator și protrombotic
¾Disfuncția PPAR γ
¾Disfuncția sistemului endocanabinoid
¾Stres oxidativ
¾Activarea sistemului imunologic
Dislipidemia Disglicemia Hipertensiunea arterială
Aterotromboza
Evenimente cardiovasculare
PPAR - receptorii activaţi de proliferare a peroxizomului

Fig. VI.1. Patogeneza sindromului metabolic.
Vârsta şi factorii hormonali. Riscul de apariţie a sindromului metabolic creşte o dată cu

înaintarea în vârstă, fapt explicat în parte de modificările survenite în nivelul şi funcţia
hormonilor steroidieni. În ultimii ani au fost descrişi însă şi alţi factori hormonali implicaţi în
patogeneza acestor boli cum sunt leptina, adiponectina şi rezistina, hormoni care sunt secretaţi de
ţesutul adipos şi joacă un rol important în reglarea metabolismului energetic.
Interacţiunea factorilor genetici şi ambientali determină atât acumulare excesivă de ţesut
adipos visceral, cât şi insulinorezistenţă şi o alterare a balanţei energetice care, printr-o cascadă
de procese metabolice, duc în final la apariţia diabetului zaharat, dislipidemiei, obezităţii,
hipertensiunii arteriale şi a sindromului metabolic.

BCV şi DZ tip 2 (detalii în capitolul VII).
VI.4 TABLOU CLINIC
Din punct de vedere al manifestărilor clinice, sindromul metabolic se caracterizează prin

prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală ≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la bărbaţi),
la care se adaugă în multe cazuri prezenţa valorilor tensionale crescute ≥ 130/85 mmHg.
Celelalte elemente care definesc sindromul metabolic sunt anomalii lipidice şi/sau glucidice, care
se identifică prin analize de laborator.
132
Sindromul metabolic
Frecvent, sindromul metabolic este diagnosticat doar cu ocazia apariţiei manifestărilor
clinice ale bolilor cardiovasculare (cu localizare coronariană, cerebrală sau periferică), respectiv
în momentul diagnosticului diabetului zaharat de tip 2.
Aceste caracteristici ale evoluţiei sindromului metabolic impun necesitatea pentru un
screening activ şi diagnostic precoce, care să se efectueze înainte de apariţia BCV sau diabetului
zaharat tip 2.
VI.5 SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE
Screeningul sindromului metabolic se va adresa în special persoanelor cu risc

cardiovascular crescut, respectiv celor cu istoric personal de:
• diabet zaharat
• hipertensiune arterială
• boală cardiovasculară
• obezitate
• dislipidemie
O metodă simplă pentru screeningul sindromului metabolic în practica medicală este
identificarea taliei hipertensive. Aceasta defineşte prezenţa concomitentă a circumferinţei
abdominale crescute şi a hipertensiunii arteriale, utilizarea sa ca primă etapă de screening al
sindromului metabolic bazându-se pe uşurinţa măsurării celor doi parametri.
Depistarea taliei hipertensive este urmată de determinarea glicemiei bazale, a
trigliceridelor serice şi a HDL colesterolului, pentru evaluarea tuturor criteriilor de diagnostic al
sindromului metabolic (figura VI.2).
Circumferinţa abdominală
Prescreening ≥ 80cm la femei, ≥ 94cm la bărbaţi
Tensiunea arterială ≥ 130/85 mmHg
TALIA HIPERTENSIVĂ
Screening
↓ HDL ↑trigliceride ↑ glicemia
SINDROM METABOLIC
Fig. VI.2. Screening-ul sindromului metabolic prin identificarea taliei hipertensive.
133
Diagnosticul sindromului metabolic se realizează conform criteriilor recomandate de

IDF prezentate în tabelelul VI.1. Există şi alte seturi de criterii de diagnostic, care nu sunt însă
prezentate aici.
Tabelul VI.1. Criteriile de diagnostic al sindromului metabolic recomandate de IDF 2005.

Obezitate abdominală (condiţie „sine qua non”)
Circumferinţa abdominală: etnic - specifică
caucazieni: ≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la bărbaţi
Plus oricare două din următoarele:
Hipertrigliceridemie ≥ 150 mg/dl sau tratament hipolipemiant
Hipo HDL-mie < 40 mg/dl (la bărbaţi) / < 50 mg/dl (la femei)
sau tratament hipolipemiant
Hipertensiune arterială ≥ 130/85 mm Hg sau tratament hipotensor
Hiperglicemie ≥ 100 mg/dl sau DZ tip 2
Evaluarea riscului cardiovascular

Evaluarea RCV la persoanele cu sindrom metabolic este deosebit de importantă, deoarece
încadrarea în una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenţie şi a obiectivelor
terapeutice pentru fiecare din factorii de risc identificaţi.
Cuantificarea RCV se va face cu ajutorul diagramelor de risc prezentate în capitolul VII.
VI.6 ABORDAREA PRACTICĂ A SINDROMULUI METABOLIC - TRIADA

ÎNGRIJIRII
Abordarea practică a sindromului metabolic se supune regulilor generale de abordare a

bolilor metabolice populaţionale. Aceste acţiuni se grupează în trei categorii sub forma „triadei
îngrijirii”:
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu sindrom metabolic, urmată de
stabilirea obiectivelor îngrijirii
comportamentală
terapia, educaţia şi monitorizarea
3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic este necesar pentru buna realizare a

îngrijirii, fiind vorba despre o condiţie cronică, ce necesită intervenţii terapeutice multifactoriale
şi pe termen lung, pentru obţinerea beneficiilor de scădere a riscului pentru evenimente
cardiovasculare, respectiv diabet zaharat tip 2.
Stabilirea obiectivelor terapeutice

Obiectivele terapeutice se vor stabili în funcţie de clasa de risc, conform tabelului VI.2.
134
Sindromul metabolic
Tabelul VI.2 Obiectivele principale ale terapiei sindromului metabolic.
Factor de risc Obiective
Obezitatea Reducerea cu 10% a greutăţii
Dieta aterogenă Dietă antiaterogenă
Inactivitatea fizică Exerciţiu zilnic 30→60 min
Fumat Abandonarea fumatului
Dislipidemia aterogenă LDL-colesterol < 115 mg/dl când RCV este scăzut-moderat
< 100 (80) mg/dl când RCV este crescut
Creşterea HDL-colesterolului > 60 mg/dl
Tensiunea arterială TA < 130/80 mmHg
Glicemie Glicemie bazală < 100mg/dl
HbA1c 6-7% în caz de diabet
RCV - risc cardiovascular
VI.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL SINDROMULUI METABOLIC
TERAPIA
Optimizarea stilului de viaţă vizează dieta anti-aterogenă şi exerciţiul fizic.

Având în vedere rolul nutriţiei în geneza componentelor sindromului metabolic,
obiectivele dietei sunt: scăderea ponderală, ameliorarea insulinorezistenţei şi a
hiperinsulinismului compensator, controlul dislipidemiei aterogene, prevenirea/controlul
diabetului zaharat, controlul tensional, normalizarea uricemiei.
Recomandările se vor face în funcţie de istoria nutriţională personală şi vizează atât
reducerea aportului caloric, cât şi modificarea compoziţiei dietei. Nu există un consens referitor
la un anumit tip de alimentaţie în sindromul metabolic, dar rezultatele studiilor sugerează că
dieta mediteraneană, mai ales atunci când este hipocalorică, ar aduce cele mai mari beneficii.
Pentru dislipidemia aterogenă din sindromul metabolic se fac următoarele menţiuni:
o Substituţia proteinelor animale cu cele vegetale, cu deosebire tip soia, produce
reducerea LDL colesterolului şi a trigliceridelor.
o Substituirea glucidelor, cu deosebire a celor simple, cu proteine animale scade col-
LDL, TG şi creşte HDL-colesterolul. Sursele recomandă pentru proteine: soia, peşte,
carne de pui sau curcan (cu deosebire carnea albă), nuci, fasole, ciuperci.
o Sursele recomandate pentru glucidele complexe: legume, fructe, cereale integrale.
Glucidele simple vor fi limitate la < 1% din totalul caloric.
o Se va limita aportul de alimente cu "indice glicemic" crescut
o Aportul de peşte cu conţinut crescut de acizi graşi omega-3 (tip somon de
2x/săptămână) reduce trigliceridele, dar şi procentul particulelor LDL mici şi dense.
Efectul de scădere al TG prin acizii graşi omega-3 apare la un consum de 2-4 g/zi.
Exerciţiul fizic de intensitate moderată, 30-60 minute zilnic, este o componentă

obligatorie a optimizării stilului de viaţă.
Farmacoterapia
Controlul obezităţii. Scăderea în greutate s-a dovedit a fi benefică în reducerea tuturor
factorilor de risc metabolic, precum şi în prevenţia sindromului metabolic şi a DZ tip 2.
Obiectivul primar al managementului obezităţii este reducerea cu 10% a greutăţii corporale la
135
toate persoanele obeze/supraponderale cu sindrom metabolic. Obiectivul secundar este obţinerea

şi menţinerea unui IMC sub 25 kg/m2. Există patru metode care şi-au dovedit eficienţa în acest
sens:
• restricţia calorică (minus 500 kcal/zi)
• exerciţiul fizic zilnic de intensitate moderată (30-60 minute/zi)
• terapia comportamentală
• farmacoterapia obezităţii (sibutramina, orlistat), în cazul pacienţilor cu risc foarte
crescut
Controlul dislipidemiei aterogene

În cazul persoanelor cu sindrom metabolic şi risc cardiovascular moderat şi crescut,
farmacoterapia dislipidemiei aterogene va cuprinde statine sau fibraţi sau asocierea celor două
clase de antihiperlipidemiante (capitolul III).
Controlul tensiunii arteriale are ca obiectiv terapeutic obţinerea şi menţinerea unei TA

< 130/80 mmHg. Realizarea acestui obiectiv necesită în cele mai multe cazuri asocierea mai
multor clase de agenţi hipotensori. Se recomandă iniţierea terapiei cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), sartani, beta-blocante, diuretice sau blocante ale canalelor de
calciu.
Controlul glicemic vizează în principal valori ale hemoglobinei glicozilate (A1c) sub
7%, sau, în cazuri individuale chiar sub 6%, atunci când acest obiectiv poate fi obţinut fără
hipoglicemii semnificative. Există în momentul de faţă numeroase clase de agenţi
hipoglicemianţi care permit realizarea unui bun control glicemic, însă trei dintre acestea şi-au
dovedit eficienţa în reducerea insulinorezistenţei caracteristice sindromului metabolic:
metforminul, tiazolidindionele şi insulina.
Controlul statusului protrombotic la persoanele cu sindrom metabolic şi risc

cardiovascular crescut se realizează prin terapia cu aspirină (75-162 mg/zi).
Controlul statusului prinflamator vizează optimizarea stilului de viaţă (dieta

antiaterogenă şi exerciţiu fizic), abandonarea fumatului, utilizarea aspirinei şi obţinerea
obiectivelor lipidice.
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ va cuprinde elemente de creştere a aderenţei/complianţei la

programul de management, ţinând cont de faptul că atingerea obiectivelor la o persoană cu diabet
zaharat şi sindrom metabolic necesită administrarea unui număr mare de medicamente. În acest
scop persoana trebuie motivată şi responsabilizată pentru o aderenţă maximă la tratamentul
medicamentos şi la elementele de optimizare a stilului de viaţă.
MONITORIZAREA eficienţei terapeutice şi a evoluţiei clinice, se va face periodic, pentru

toate componentele sindromului metabolic, dar şi pentru factorii de risc tradiţionali, în funcţie de
răspunsul la tratament.
EVALUAREA GLOBALĂ se referă în special la reevaluarea periodică a riscului

cardiovascular şi a riscului cardiometabolic.
136
Sindromul metabolic
VI.8 SINDROMUL METABOLIC ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ
Sindromul metabolic reprezintă prin excelenţă un exemplu al medicinei preventive,

deoarece prin controlul tuturor factorilor de risc incluşi în acest sindrom se pot obţine beneficii în
reducerea riscului de evenimente cardiovasculare şi a riscului de apariţie al diabetului zaharat tip
2. Condiţia esenţială pentru obţinerea beneficiilor este aplicarea unui management multifactorial
(adresat tuturor factorilor de risc prezenţi în cadrul sindromului metabolic) şi care să conducă la
atingerea tuturor obiectivelor stabilite, pentru ca în final să se obţină reducerea riscului
cardiometabolic.
VI.9 PREVENŢIA SINDROMULUI METABOLIC
Prevenţia sindromului metabolic se suprapune practic cu prevenţia obezităţii abdominale,

care este elementul central în patogeneza sindromului metabolic. Mijloacele de prevenţie trebuie
aplicate atât la nivelul populaţiei la risc, cât şi la nivelul populaţiei generale, principalele metode
fiind promovarea unei alimentaţii sănătoase şi combaterea sedentarismului prin promovarea
activităţii fizice zilnice, având ca scop final menţinerea greutăţii corporale în limite cât mai
apropiate de normal.
1. Niţă Cristina, Hâncu N.. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:
2486- 2497
3. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants Definition of
Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart
Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;109 :433-
8.
4. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome.
2005; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition
28: 88-136
137
VII. RISCUL CARDIOVASCULAR. RISCUL CARDIOMETABOLIC
VII.1 INTRODUCERE. DEFINIŢIE, NOMENCLATURĂ
Riscul cardiovascular (RCV) este un concept clinic de o importanţă majoră în profilaxia

şi controlul bolilor cardiovasculare şi bolilor metabolice populaţionale. RCV nu este o entitate ci
un complex multifactorial în care factori genetici poligenici şi factori ambientali (în special
stilul de viaţă nesănătos - alimentaţie, exerciţiu fizic, fumat), alături de entităţi cunoscute (HTA,
diabet zaharat, obezitate, dislipidemii), în cadrul unor interacţiuni foarte complexe, determină
apariţia sau progresia bolilor cardiovasculare aterosclerotice.
La baza conceptului de risc cardiovascular stau factorii de risc, care reprezintă variabile
asociate cu un risc crescut de boală. O anumită variabilă este catalogată ca fiind factor de risc
prin compararea riscului la cei expuşi şi la cei ne-expuşi la potenţialul factor de risc. Termenul
de „factor de risc” a fost folosit pentru prima dată de T.R. Dawber în 1961, în cadrul primului
raport al studiului Framingham. A fost utilizat pentru atribuirea riscului de boală cardiovasculară
prezenţei unor condiţii asociate (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, fumat).
Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de factorii de risc

tradiţionali asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.
Factorii de risc tradiţionali sunt:

1. Diabetul zaharat
2. Hipertensiunea arterială Factori de risc
3. LDL colesterol crescut şi HDL colesterol scăzut modificabili
4. Fumatul
5. Vârsta
Factori de risc
6. Sexul masculin
nemodificabili
7. Istoricul familial de boală cardiovasculară
Semnificaţia riscului independent sau major a acestor factori este diferită, ceea ce are
implicaţii profilactico-terapeutice. În ultimii ani, s-a constatat că aceşti factori nu explică în
întregime patologia cardiovasculară. Lipsea un factor care s-a dovedit ulterior a fi sindromul
metabolic (vezi capitolul VI).

BCV şi DZ tip 2.
Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic şi riscul cardiovascular

convenţional.
Conceptul subliniază importanţa evaluării complete şi a ţintirii obiectivelor specifice pentru toţi
factorii de risc cardiovascular prezenţi la o persoană. În cadrul riscului cardiometabolic global,
sindromul metabolic reprezintă un factor de risc modificabil.
138
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
Sindromul LDL
metabolic HDL
Hipertensiune Diabet
arterială zaharat
Vârstă Sex
masculin
+ Fumat Factori
genetici
Un nou factor
de risc Riscul cardiovascular
cardiovascular global determinat de
factorii de risc tradiționali
Sindrom LDL
metabolic HDL
Hipertensiune Diabet
arterială zaharat
Vârstă Sex
masculin
Fumat Factori
genetici
Riscul cardiometabolic global
Fig. VII.1 Riscul cardiometabolic global alcătuit din sindromul metabolic şi riscul
cardiovascular convenţional.
Riscul rezidual
Rezultatele marilor trialuri randomizate şi controlate au demonstrat că nici o intervenţie
farmacoterapică nu reuşeşte să suprime în totalitate riscul cardiovascular global. Întotdeuna
rămâne un procentaj de risc necontrolat (peste 50%), care a fost denumit risc rezidual.
Semnificaţia lui profilactică este deosebită, întrucât semnalează fie existenţa unor factori de risc
încă necunoscuţi, fie faptul că intervenţiile asupra unui număr limitat de factori, aşa cum s-a
procedat în trialurile de până acum, nu sunt suficiente.
Stilul de viaţă pro-risc (care cuprinde alimentaţia pro-risc, fumatul, sedentarismul şi consumul
crescut de alcool) include o asociere de factori de risc controlabili, cu participare semnificativă la
riscul cardiovascular/cardiometabolic şi care amplifică expresia clinică a celorlalţi factori de risc.
• Fumatul este un factor de risc major independent, atât pentru macro-, cât şi pentru
microangiopatie (în cazul diabetului zaharat).
• Alimentaţia pro-risc are următoarele caracteristici:
o Proaterogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans-, bogată în colesterol, glucide
simple şi produşi finali avansaţi de glicozilare
o Hiperglicemiantă: alimente cu index glicemic crescut
o Obezogenă: hipercalorică
o Hipertensinogenă: hipersodată
o Hiperuricemiantă: bogată în carne roşie, viscere, glucoză, fructoză
o Trombogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans-
o Determină creşterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaţie descrise anterior
139
Stilul de viaţă anti-risc este definit prin:

• Alimentaţia anti-risc cu toate componentele sale (detalii în cap VII.7)
• Activitatea fizică moderată zilnică
• Starea de nefumător
• Igiena somnului
• Consumul rezonabil de alcool, cafea şi ceai
• Coabitarea cu stresul psihosocial
Prevenţia primară şi secundară

Prevenţia primară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul prevenirii
apariţiei bolilor cardiovasculare la persoanele indemne de patologie cardiovasculară.
Prevenţia secundară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul prevenirii
unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovasculară
constituită. În această categorie se includ şi alte categorii de pacienţi cu risc cardiovascular
crescut, cum sunt şi cei cu diabet zaharat sau cei cu factori de risc multipli.
VII.2 EPIDEMIOLOGIA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Epidemiologia riscului cardiovascular se suprapune practic peste epidemiologia bolilor

cardiovasculare, care reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel mondial. Anual se
înregistrează la nivelul Globului aproximativ 17 milioane de decese datorate acestei patologii, iar
în ţările industrializate bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru 36% din decese. În
Europa, bolile cardiovasculare produc peste 4 milioane de decese anual, 43% din bărbaţi şi 55%
din femei au ca şi cauză de deces o boală cardiovasculară.
Într-un important studiu epidemiologic asupra factorilor de risc (Multiple Risk Factor
Intervention Trial - MRFIT), care a inclus 356.222 persoane urmărite timp de 6 ani, s-a constatat
că doar 2% din subiecţii investigaţi aveau un risc scăzut pentru cardiopatie ischemică, definit
prin valori optime ale colesterolului, tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, starea de nefumător
şi absenţa diabetului zaharat.
Analiza mortalităţii cardiovasculare la populaţia nondiabetică relevă scăderea sa în
ultimele decenii în mai multe ţări, în timp ce la persoanele cu diabet mortalitatea nu s-a
modificat. Fenomenul este denumit „paradoxul diabet - risc cardiovascular”.
Riscul pe termen lung (lifetime risk) pentru cardiopatia ischemică este de 67.1% la
femeile cu diabet zaharat, faţă de 38.0% la cele fără diabet. La bărbaţi datele sunt asemănătoare:
78.0% la cei cu diabet, faţă de 54.8% la cei fără diabet. Acest risc variază corelat cu indicele de
masă corporală, fiind mai crescut la persoanele cu diabet şi obezitate: 80% la femei şi la 90% la
bărbaţi.
VII.3 FIZIOPATOLOGIE. PATOGENEZA ATEROSCLEROZEI
Ateroscleroza este o disfuncţie arterială sistemică, cu evoluţie lentă, progresivă şi cu

manifestări patologice focale. Ea afectează mai ales arterele de tip elastic (aorta şi carotidele),
dar şi o parte din arterele de tip muscular (arterele coronare). Din punct de vedere al
manifestărilor clinice ale aterosclerozei, se poate vorbi despre triada BCV: sindroamele
coronariene, boala cerebrovasculară şi boala arterială periferică.
140
Procesele patogenetice care conduc la apariţia aterosclerozei se desfăşoară pe parcursul
mai multor ani (decenii), fiind descrise mai multe etape în formarea plăcilor de aterom:
1. Formarea centrului lipidic, prin pătrunderea lipoproteinelor aterogene (LDL colesterol
oxidat) în spaţiul subendotelial, fie prin difuziune (hiperlipidemii), fie prin acţiunea
unor factori mecanici (fumatul activ şi pasiv, alimentaţia nesănătoasă, hiperglicemie,
hipertensiune, infecţii, procese imune) şi înglobarea LDL colesterolului oxidat în
celulele spumoase rezultate din activarea macrofagelor.
2. Constituirea capului fibros, prin proliferarea celulelor musculare netede vasculare,
creşterea sintezei de colagen şi fibrină.
3. Complicarea plăcilor, prin intervenţia factorilor trombogeni asupra elementelor de
bază ale plăcii (centrul lipidic şi capul fibros).
Din punct de vedere histologic sunt descrise 6 tipuri de plăci aterosclerotice,
corespunzătoare gradului de progresie al aterosclerozei: tipul I şi II (leziuni timpurii), tipul III
(leziuni intermediare), tipul IV şi V (leziuni avansate) şi tipul VI (leziuni complicate). Practic,
leziunile timpurii şi cele intermediare sunt asimptomatice, în timp ce restul leziunilor se traduc
prin apariţia evenimentelor clinice.
În 1991, V. Dzau şi E. Braunwald lansau un concept nou fiziopatologic: conceptul de

„cardiovascular continuum”. În viziunea celor doi, ateroscleroza presupune o cascadă de
evenimente biologice progresive ce leagă factorii de risc de manifestările clinice cardiovasculare,
iar elementul fiziopatologic central îl reprezintă disfuncţia endotelială.
Acest concept a lansat endoteliul arterial ca principal actor în evoluţia aterosclerozei. Prin
alterarea funcţiilor sale fiziologice, endoteliul participă la toate etapele de progresie ale
aterosclerozei, fapt dovedit prin prezenţa markerilor disfuncţiei endoteliale: citokine (factorul de
necroză tumorală/TNFα, interleukina 1/IL1, interleukina 6/IL6, interleukina 18/IL18,
transforming growth factor/TGFβ, proteina C reactivă cu înaltă specificitate/hsPCR,
endotelina1/ET-1, metaloproteinaze şi 8 izo prostaglandina F 2α/8-isoPGF 2α) şi molecule de
adeziune (molecula solubilă de adeziune intercelulară/ICAM-1, molecula de adeziune a celulelor
vasculare/ VCAM-1, E şi P-selectina şi proteina membranară CD40 şi ligandul ei solubil
sCD40L).
În concluzie, disfuncţia endotelială, definită „standard” ca şi pierderea proprietăţilor
vasodilatatoare mediate prin oxidul nitric – NO, reprezintă un sindrom complex care se regăseşte
în toate manifestările clinice ale aterosclerozei. De asemenea, mulţi dintre factorii de risc
tradiţionali ai aterosclerozei: hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul sunt asociaţi
cu disfuncţia endotelială.
Etiopatogenie
Deşi morfologic bine descrisă, cauzele şi mecanismele exacte de producere ale
aterosclerozei rămân o controversă în literatura de specialitate. Cert este că ea este rezultatul
acţiunii sinergice a unor factori exogeni şi endogeni asupra organismului.
De-a lungul timpului, au fost emise mai multe ipoteze etiologice:
1. ipoteza lipidică, în care rolul principal îl are LDL colesterolul oxidat, cu
apolipoproteina B modificată structural, astfel încât să fie recunoscută de receptorii
scavenger.
2. ipoteza mecanică, conform căreia factorii mecanici care acţionează asupra
endoteliului vascular (fumatul, hipertensiunea arterială etc.) generează aterotromboza.
3. ipoteza infecţioasă, în care erau incriminate în geneza plăcilor aterosclerotice infecţii
virale cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori sau Cytomegalovirusuri, dar în
studiile clinice antibioterapia nu a adus beneficii cardiovasculare.
141
4. ipoteza inflamatorie, cea mai recentă. Conform datelor recente din literatură,
inflamaţia endoteliu-mediată (prin activarea factorului de transcripţie nuclear kB /
NFkB) stimulează şi întreţine aterogeneza, iar biomarkerul cel mai sensibil este hsPCR
(proteina C reactivă „high sensitivity” – cu înaltă specificitate).
Nici una din aceste ipoteze nu explică pe deplin progresia şi modul de manifestare al
plăcilor, dar este cert că toate aceste mecanisme participă la evoluţia şi exprimarea clinică a
aterosclerozei, ponderea exactă a fiecăruia fiind probabil influenţată individualizat de factorii
genetici şi exogeni prezentaţi mai sus. Etiopatogenia aterosclerozei rămâne astfel un subiect de
dezbatere complex.
VII.4 TABLOU CLINIC
Conceptul de risc cardiovascular este o noţiune care parcurge atât fazele asimptomatice
ale aterosclerozei (în cadrul prevenţiei primare), cât şi fazele în care manifestările clinice sunt
prezente, moment în care vorbim despre prevenţia secundară (prevenirea unor noi evenimente
cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovasculară constituită).
Principalele manifestări clinice ale aterosclezei în funcţie de teritoriul vascular afectat
sunt prezentate în tabelul VII.1.
Tabelul VII.1 Manifestările clinice ale aterosclezei.

Teritoriul vascular Manifestare clinică
Coronarian • Angină pectorală
• Infarct miocardic
• Moarte subită
• Insuficienţă cardiacă
Cerebral • Atac ischemic tranzitor
• Accident vascular cerebral
• Demenţă
Periferic • Arteriopatia obliterantă periferică
• Infarctul mezenteric
• Anevrism aortic
VII.5 SCREENING ŞI DIAGNOSTIC
Screeningul şi diagnosticul persoanelor aflate la risc cardiovascular/cardiometabolic

cuprinde două acţiuni importante şi trebuie aplicate sistematic la nivelul populaţiei generale.
1. Identificarea şi diagnosticul factorilor de risc se va realiza printr-un screening activ al

tuturor componentelor riscului cardiometabolic, urmat, atunci când este cazul, de retestare în
scop diagnostic. În cazul diabetului, al hipertensiunii arteriale şi al obezităţii testele utilizate
pentru screening reprezintă şi teste diagnostice.
2. Evaluarea/ cuantificarea riscului cardiovascular

Cuantificarea riscului cardiovascular este un element important pentru managementul
clinic, deoarece metodele acestuia vor fi aplicate în funcţie de clasa clinică de risc. Încadrarea în
142
una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenţie şi a obiectivelor terapeutice
pentru fiecare din factorii de risc identificaţi.
Există în acest moment 4 metode validate şi recomandate de ghidurile internaţionale
pentru calcului riscului cardiovascular: scorul Framingham, diagrama SCORE, scorul UKPDS.
La acestea se adaugă şi modelul Archimedes care poate fi accesat la adresa
http://www.diabetes.org/diabetesPHD. Fiind foarte recent nu este deocamdată menţionat în
ghiduri. Primele trei metode evaluează riscul de boală cardiovasculară pe termen scurt (10 ani),
în timp ce ultima estimează atât riscul pe termen scurt, cât şi riscul pe termen lung (lifetime risk
sau riscul la 30 de ani).
Redăm în continuare caracteristicile principalelor metode de cuantificare a riscului
cardiovascular.
Scorul Framingham (anexa 3)

• Utilizează 6 factori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterolul total, HDL-
colesterolul, tensiunea arterială sistolică.
• Stratificarea în clase de risc:
o < 10% risc scăzut
o 10-20% risc moderat
o ≥ 20% risc crescut
• Avantaje: uşor de folosit, ţine cont de terapia antihipertensivă
• Dezavantaje:
o se bazează doar pe o populaţie americană (cea inclusă în studiul Framingham)
o subevaluează riscul la persoanele cu mai mulţi factori de risc exprimaţi moderat sau
un singur factor exprimat agresiv
o nu oferă predicţie pentru teritoriul cerebrovascular
Diagramele SCORE (anexa 4)

• sunt metode de predicţie europene oferite în două variante:
o pentru regiunile cu risc scăzut
o pentru regiunile cu risc crescut. Deoarece România se încadrează în ceea de-a doua
grupă, în continuare vom vorbi numai despre această variantă a diagramelor
SCORE
• Oferă predicţie la 10 ani asupra mortalităţii cardiovasculare
• Utilizează 5 factori majori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterol total, tensiune
arterială sistolică
• Stratificarea în clase de risc:
o < 1% risc scăzut,
o 1-5% risc moderat
• Avantaje:
o se bazează pe populaţia europeană
o este uşor de folosit
o prin utilizarea variantei electronice (www.escardio.org) se poate alege perioada de
predicţie, oferă imagini ale ponderii factorilor de risc în determinarea RCV, oferă
automat pe baza RCV calculat obiectivele terapeutice corespunzătoare
• Dezavantaj: subevaluează riscul la anumite categorii (de exemplu diabet, sindrom
metabolic, rude ale persoanelor cu boală cardiovasculară prematură).
Softul UKPDS (anexa 5)

• Se adresează specific persoanelor cu diabet zaharat tip 2
• oferă predicţie pentru patru categorii de obiective clinice:
143
o morbiditate coronariană
o morbiditate cerebrovasculară
o mortalitate coronariană
o mortalitate cerebrovasculară
• utilizează 10 factori de risc: vârsta, durata diabetului, sexul, etnicitatea, prezenţa fibrilaţiei
atriale, starea de fumător, Hb A1c, colesterol total, HDL-colesterol şi tensiune arterială
sistolică
• stratificarea în clase de risc:
o < 15% risc scăzut
o 15-30% risc moderat
• Avantaj: este metoda cea mai potrivită pentru persoanele cu DZ tip 2, deoarece foloseşte
atât factori specifici diabetului (durată, echilibru glicemic), cât şi prezenţa fibrilaţiei
atriale
• Dezavantaj: utilizarea sa necesită existenţa unui computer.
Modelul Archimedes (anexa 6)

• A fost creat prin combinarea rezultatelor din mai multe studii clinice randomizate
efectuate la persoane cu disglicemie
• Poate fi folosit pentru calcularea riscului individual de apariţie a:
o Bolii cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral)
o Diabetului zaharat
o Complicaţiilor microvasculare ale DZ
• Este un model matematic complex care utilizează peste 20 de variabile, inclusiv medicaţia
concomitentă
• Poate fi folosit de către medic în scop educativ, dar şi direct de către pacient care, prin
vizualizarea grafică a reducerii riscului, se poate convinge singur de importanţa
controlului factorilor de risc
• Varianta cea mai accesibilă a modelului este disponibilă la
http://www.diabetes.org/diabetesPHD.
VII.6 ABORDAREA PRACTICĂ A RISCULUI CARDIOVASCULAR: TRIADA

ÎNGRIJIRII
Abordarea practică a riscului cardiovascular cuprinde (figura VII.2):

1. Identificarea şi diagnosticul factorilor de risc cardiovascular
2. Evaluarea completă a persoanei, cuantificarea riscului cardiovascular şi stratificarea lui,
în scopul stabilirii obiectivelor medicale şi psihosociale
3. Managementul clinic, alcătuit din:
comportamentală
• Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor
reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea.
Aceste patru elemente ale managementului clinic se regăsesc în acronimul TEME.
144
Persoana evaluată
Identificarea şi diagnosticul
factorilor de risc
cardiovascular
Evaluarea riscului
cardiovascular şi stabilirea
obiectivelor terapeutice
Managementul clinic
multifactorial, intensiv,
precoce
Fig. VII.2. Abordarea practică a riscului cardiovascular.
Stabilirea obiectivelor terapeutice
Există în momentul actual mai multe seturi de recomandări referitoare la obiectivele

controlului multifactorial, în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii cardiovasculare, respectiv
prezenţa sau absenţa diabetului zaharat. Principalele obiective sunt prezentate în tabelul VII.2.
VII.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL RISCULUI CARDIOVASCULAR
Un management clinic optim al riscului cardiovascular trebuie să fie multifactorial,

intensiv şi precoce (MIP). Acesta se realizează prin metode multiple, fiind vizate obiective
multiple. Principalele etape ale managementului clinic în abordarea riscului cardiovascular sunt
redate în tabelul VII.2.
Optimizarea stilului de viaţă prin dieta anti-risc, exerciţiu fizic moderat zilnic şi abandonarea
fumatului/menţinerea statusului de nefumător este obligatorie pentru controlul tuturor factorilor
de risc vizaţi de managementul clinic: hiperglicemie, hipertensiune arterială, obezitate,
dislipidemie, control plachetar.
Dieta anti-risc se defineşte prin următoarele elemente:
• În scopul scăderii în greutate sunt necesare:
o reducerea consumului zilnic de grăsimi la < 30% din aportul energetic
o creşterea timpului alocat exerciţiului fizic
o ajustarea aportului energetic zilnic, în funcţie de greutatea iniţială
o aceste modificări, însoţite de un contact regulat medic-pacient pot determina o
scădere ponderală cu 5-7% din greutatea iniţială, dar şi reducerea valorilor tensiunii
arteriale
• În scopul reducerii LDL colesterolului:
o se va reduce consumul de grăsimi saturate la < 7% din totalul caloric
145
o aportul de colesterol va fi limitat la < 200 mg/zi

o consumul de acizii graşi trans va fi < 1% din totalul caloric zilnic
• Se va încuraja consumul zilnic de fibre alimentare (minim 14 g fibre la 1000 kcal)
• Atât la persoanele normotensive, cât şi la hipertensivi se recomandă limitarea aportului de
sodiu la 1200-2300 mg/zi (echivalent cu < 4 grame sare/zi).
Tabelul VII.2 Managementul clinic multifactorial, intensiv, precoce.

OBIECTIVE MULTIPLE Glicemia IMC TA Col Control
bazală CA TG plachetar
postprandială HDL
METODE MULTIPLE A1c (în caz de DZ) LDL
Optimizarea stilului de viaţă
• Dieta anti-risc
• Exerciţiu fizic moderat, zilnic
• Abandonarea fumatului/menţinerea
statusului de nefumător
Farmacoterapie
Educaţie terapeutică
Monitorizare multifactorială, curentă

• Automonitorizare
• Monitorizare convenţională
Evaluarea riscului cardiovascular
global la 3-6 luni
Farmacoterapia reprezintă de asemenea o metodă obligatorie pentru controlul glicemic,

tensional, lipidic şi plachetar, fiind adesea necesară şi pentru controlul ponderal.
Educaţia terapeutică va cuprinde noţiuni specifice pentru fiecare factor de risc şi se va

desfăşura permanent prin abordarea la fiecare întâlnire cu medicul a unei teme noi sau reluarea
unora discutate anterior.
Monitorizarea multifactorială curentă se referă la două aspecte:

• Automonitorizarea care trebuie efectuată în scopul atingerii obiectivelor glicemice,
tensionale şi ponderale;
• Monitorizarea convenţională care se va efectua periodic pentru toţi factorii de risc, cu
excepţia controlului plachetar, care până în acest moment nu poate fi monitorizat în
practica curentă.
Evaluarea riscului cardiovascular global implică evaluarea tuturor componentelor sale la

intervale de 3-6 luni.
VII.8 RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ
Riscul cardiovascular, respectiv riscul cardiometabolic, este poate cel mai valoros
concept din medicina preventivă cardiovasculară, deoarece, aşa cum reiese din subcapitolele
146
anterioare, ia în considerare efectul combinat al diferiţilor factori de risc asupra dezvoltării
aterosclerozei şi apariţiei manifestărilor sale clinice. Metodele de cuantificare ale riscului
cardiovascular, puse la dispoziţia practicianului, permit obiectivarea riscului asociat cu diferitele
nivele ale factorilor de risc, fiind o excelentă metodă de evaluare a eficienţei mamagementului
clinic multifactorial, dar şi de educare a persoanelor la risc în scopul creşterii aderenţei la
măsurile terapeutice necesar a fi aplicate pe termen practic nelimitat.
VII.9 PREVENŢIA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Prevenirea stării de risc cardiovascular se referă, la nivelul populaţiei generale, la

existenţa unui procent cât mai redus de persoane care să fie incluse în categorii de risc moderat
sau crescut. Acest obiectiv poate fi atins prin prevenirea apariţiei factorilor de risc convenţionali
modificabili (HTA, diabet, LDL colesterol crescut şi HDL colesterol scăzut), cât şi prin
prevenirea sindromului metabolic. Metodele de prevenţie au fosr expuse în capitolele anterioare.
Se remarcă faptul că în toate cazurile prevenţia are în centru intervenţia asupra stilului de
viaţă, prin promovarea unui stil de viaţă anti-risc. Aceasta este metoda cea mai eficientă de a
preveni atât factorii de risc cardiovascular individuali, cât şi efectul lor cumulativ asupra riscului
de apariţie al patologiei cardiovasculare.
1. Niţă Cristina, Hâncu N.. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008
Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:
2486-2497
3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al; National Heart Lung, and Blood Institute; American
College of Cardiology Foundation; American Heart, Association. Implications of recent
clinical trials fot the NCEP ATP III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
4. Third Joint European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention In Clinical Practice.
European Guidelines On Cardiovascular Prevention. Eur J Of Cardiovasc Prev And Rehab
2003;10: S1-S78.
5. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart
disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;101:671–9.
28:88 – 136
7. Stern M, Williams K, Eddy D, Kahn R. Validation of prediction of diabetes by the
Archimedes model and comparison with other predicting models. Diabetes Care
2008;31:1670-1.
147
Diabetul zaharat, Nutriția, Boli metabolice
ANEXA 1.
TABEL DE CONVERSIE A VALORILOR GLICEMIEI DIN MMOL/L ÎN MG/DL
148
Anexe
ANEXA 2.
DIAGRAMA PENTRU DETERMINAREA RAPIDĂ A INDICELUI DE MASĂ
CORPORALĂ (IMC kg/m2)
149
ANEXA 3.
Scorul Framingham pentru calculul riscului cardiovascular (disponibil la:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk_tbl.htm)
Estimarea riscului pe 10 ani la bărbaţi Estimarea riscului pe 10 ani la femei

Punctele scorului Framingham Punctele scorului Framingham
Vârstă Puncte Vârstă Puncte

20-34 -9 20-34 -7
35-39 -4 35-39 -3
40-44 0 40-44 0
45-49 3 45-49 3
50-54 6 50-54 6
55-59 8 55-59 8
60-64 10 60-64 10
65-69 11 65-69 12
70-74 12 70-74 14
75-79 13 75-79 16
Colesterol Puncte Colesterol total Puncte

total
Vârstă 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Vârstă 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0 < 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1
200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1
240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
≥ 280 11 8 5 3 1 ≥ 280 13 10 7 4 2
Puncte Puncte
Vârstă 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Vârstă 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Nefumător 0 0 0 0 0 Nefumător 0 0 0 0 0
Fumător 8 5 3 1 1 Fumător 9 7 4 2 1
HDL (mg/ dl) Puncte HDL (mg/ dl) Puncte

≥ 60 -1 ≥ 60 -1
50-59 0 50-59 0
40-49 1 40-49 1
< 40 2 < 40 2
TA sistolică (mmHg) Netratată Tratată TA sistolică (mmHg) Netratată Tratată

< 120 0 0 < 120 0 0
120-129 0 1 120-129 1 3
130-139 1 2 130-139 2 4
140-159 1 2 140-159 3 5
≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6
Total puncte Risc la 10 ani (%) Total puncte Risc la 10 ani (%)
<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
Risc la 10 ani ___% Risc la 10 ani __%
16 25 ≥ 25 ≥ 30
≥ 17 ≥ 30
150
Anexe
ANEXA 4.
Diagrama SCORE pentru evaluare riscului cardiovascular la populaţiile cu risc crescut
[disponibil la:
http://www.escardio.org/Policy/prevention/initiatives/Documents/SCORE_high_risk_chart.
pdf]
Riscul la 10 ani pentru BCV fatală in regiunile cu risc crescut ale Europei,
în funcţie de sex, vârstă, tensiunea arterială sistolică, colesterolul total şi
fumat
T Femei Bărbaţi
E
N Nefumător Fumător Nefumător Fumător
Vârstă
S
I
U
N
E
A
R
T
E
R
I
A
L
Ă
S
I
S
T
O
L
I
C
Ă
Colesterol mmol
15% şi peste
10% - 14% Riscul la 10 ani
5% – 9% pentru BCV
3% - 4% fatală in
2% populaţii cu
1% risc CV
< 1% crescut
151
ANEXA 5.
Model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea softului UKPDS (disponibil la
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/)
A1c
TAS
Colesterol total
HDL colesterol
Riscul la 10 ani
Calculator
152
Anexe
ANEXA 6.
Interfaţa unui model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea programului
Archimedes - Personal Health Decisions (disponibil la :
http://www.diabetes.org/diabetesPHD)
153
INDEX TEMATIC
A
Abordarea multifactorială în diabetul zaharat - 60, 61, 62, 88, 90, 137, 146
Acarboza – 70, 88
Acid alfalipoic – 83
Acid nicotinic – 78, 121, 124, 126
Acidoza lactică – 42, 44, 69
Acizi graşi omega-3 – 21, 78, 121, 125, 135
Actos – 71
Actrapid - 65
Alergia la insulină – 67
Amaryl – 71
Amitriptilină – 83
Analogi de insulină – 64
Antibioterapia – 141
-în infecţiile piciorului diabetic - 85
Apidra – 65
Arteropatie cronică obliterantă a membrelor inferioare – 17, 50, 86, 117
Aspart insulină – 64, 66
Aspirină – 79, 136
Ateroscleroza – 9, 17, 48, 58, 138, 140, 141
Atorvastatină – 89, 122
Automonitorizare – 69, 72, 74, 75, 77, 146
Avandia – 71
Avandamet – 71
B
Benfotiamină – 82
Bezafibrat – 124
Biguanide – 44, 69, 70, 71
Byetta – 71
C
Carbamazepin – 83
Cardiopatie ischemică – 9, 12, 14, 48, 95, 140
Cetoacidoza diabetică – 40, 41, 42, 43, 48, 66, 75, 79
Colesterol HDL – 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133-
135, 138, 143-144, 146-147, 150
Colesterol LDL – 36, 46, 56-57, 60, 62, 84, 98, 107, 109-119, 121-128, 130, 135, 138, 141, 145-147
Colestiramina – 125
Colestipol – 125
Concept EMI – 88
D
Detemir – 64, 65
Diabet zaharat gestaţional – 29, 32-33, 35, 37-38, 41, 63, 67, 74-75, 99
Diabet zaharat tip LADA – 40
Diaprel – 71
Disfuncţia endotelială – 141
Disfuncţia erectilă – 54, 84
154
Index tematic
E
Edeme insulinice – 67
Educaţie specifică – 101, 104, 105, 107, 120
Exenatida – 31, 69, 71
Ezetimibe – 78, 121, 124, 126
F
Factori de risc cardiovascular – 38, 56-57, 60, 79, 88, 99, 108, 119, 127, 128
Factori trombogeni – 112, 139, 141
Fibraţi – 78, 121, 123, 124, 126, 136
- bezafibrat - 124
- fenofibrat - 89, 124
Fluvastatin – 122
G
Glargina – 64, 65
Gemfibrozil – 89, 124
Glibenclamid – 71, 89
Glibomet – 71
Glicemie bazală modificată – 29-30, 33, 35-38, 94
Gliclazid – 71, 89
Glimepirid – 71
Glucotrol – 71
Glulizin insulina – 64
H
HDL-colesterol – 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133-
135, 138, 143-144, 146-147, 150
Hemoglobina glicată – 39, 47-48, 50, 62, 73, 107
Hipertensiune arterială – 10, 37, 41, 46, 56, 57, 79, 94, 95, 104, 130, 133, 134, 138, 145
Hipertrigliceridemie – 36, 46, 55, 109-110, 115-116, 118-121, 123, 125-127, 134
Hipoglicemia – 42-46, 63, 65, 67, 69-70, 72, 73, 77, 80-81, 87-88, 136
Humalog – 65
I
Incretine – 30, 31, 70
Indice de masă corporală, IMC – 16, 19, 37, 56, 58, 79, 88, 91, 93, 95, 97-102, 104-105, 136, 140, 146,
149
Infarct miocardic – 40, 43, 48, 49, 56, 69, 80, 89, 95, 117, 125, 126, 142, 144
Infarct miocardic acut – 70
Inhibitori de enzimă de conversie – 77, 78, 82, 86, 136
Inhibitori ai receptorului de angiotensină – 82, 88
Inhibitori de alfa glucozidază – 69, 70, 71
Insulatard – 65
Insuline bazale – 67, 73
Insuline bifazice – 65
Insuline prandiale – 64, 65, 67, 68, 72
Insulinorezistenţa – 28, 35-37, 46, 55, 56, 70, 94, 103, 116, 130, 132, 135, 136
Insulinoterapie – 33, 63, 67, 71-76, 81, 88, 126
- monoterapie - 70, 124, 126
- terapie combinată - 64, 104, 105, 126
- regimuri de administrare - 67-77, 81, 88
- efecte secundare - 44, 67, 69, 80, 84
- beneficii - 51, 70, 86, 88, 100, 103-105, 119, 127, 128, 134-135, 137, 141
155
J
Januvia – 71
L
Lantus – 65
Levemir – 65
Lispro insulina – 64
Lipodistrofia – 67
Lipoproteina (a) – 112
Lipoproteinlipaza – 31, 112-114, 118
Lovastatin – 122
M
Maninil – 71
Meguan – 71
Metformin – 44, 69-71, 73-74, 88-89, 136
Metfogamma – 71
Microalbuminurie – 52, 56, 60, 78, 90
Milgamma – 82
Monitorizarea continuă a glucozei – 77
N
Niacin – 124, 126
Niaspan – 124
NovoNorm – 71
Novorapid – 65
O
Omacor – 89, 125, 126
Orlistat – 79, 104, 136
P
Peptidul C – 30, 31, 41, 64
Perfuzia subcutanată continuă a insulinei – 67, 74
Picior diabetic – 54, 84
Pioglitazona – 69-71, 89
Pompe de insulină – 64, 66-67, 72
Pravastatin – 89, 122-123
PPAR receptori – 94, 123, 132
R
Ramipril – 89
Reductil – 104
Regim bazal-bolus – 67-68, 75-76
Regim bazal-plus – 67
Repaglinida – 70, 71
Rezine – 78, 121, 125, 126
Risc cardiometabolic – 56
Rosiglitazona – 69-71, 89
Rosuvastatina – 122-123
S
Scăderea toleranţei la glucoză – 10, 29, 33, 35-38, 94
Sibutramina – 79, 104, 136
Sildenafil – 84
Sindromul metabolic – 5, 9, 10, 12, 36, 56, 59, 94, 98, 115, 130-133, 135, 137-139
- criterii de diagnostic – 134
156
Index tematic
Sindromul hiperosmolar hiperglicemic – 43

Siofor – 71
Sitagliptina – 69, 71
Statine – 78, 89, 121-126, 128, 136
Sulfonilureice – 44, 69-71, 73, 88, 93
T
Tadalafil – 84
Talia hipertensiva – 133
Thiogamma – 83
Tiazolidindione – 69-71, 73, 136
Triada lui Whipple – 44
Trigliceride – 21, 36-37, 42, 47, 55-57, 62, 92, 98, 107, 109-116, 118-121, 123-127, 130, 134-135
U
Ulceraţii – 51, 53, 54, 63, 82
UKPDS Risk Engine – 47, 58, 88, 89, 143, 147, 152
V
Vardenafil – 84
VLDL- colesterol – 109-118, 121, 123-124
X
Xenical – 104
157

Suport Curs Diabet MG PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Suport Curs Diabet MG PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabetul zaharat, Nutriţia, Bolile Metabolice

CURS PENTRU STUDENŢI

Cornelia Bala - Şef lucrări

CORNELIA BALA, ADRIANA FODOR, NICOLAE HÂNCU,

CURS PENTRU STUDENŢI

Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”

Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hâncu

Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice : curs pentru studenţi

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice : curs pentru studenţi

II. Fodor, Adriana

III. Hâncu, Nicolae

Schimbările dramatice din patologia umană sunt impresionante, epidemia mondială de

Cluj-Napoca, Profesor Nicolae Hâncu

II. Principiile de bază ale nutriţiei şi dietoterapiei

III. Diabetul Zaharat

VI. Sindromul metabolic

VII. Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic

ANEXE 1-6 .......................................................................................................................... 148

INDEX TEMATIC .............................................................................................................. 154

I.1 DEFINIREA TERMENILOR.

Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic sunt definite ca

IMPACT EPIDEMIOLOGIC IMPACT SOCIO-ECONOMIC

Fig. I.1 „Triada impactului” BMP.

1. Impactul individual vizează:

I.2 PATOGENEZA GENERALĂ A BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE

Factorii genetici sunt predominat poligenici. Genotipurile produc o predispoziţie pentru

FACTORI AMBIENTALI STIL DE VIAŢĂ NESĂNĂTOS

Fig. I.2 „Triada patogenetică” a BMP.

Fig. I.3 „Triada stilului de viaţă nesănătos”.

RISC CARDIOVASCULAR BOLI METABOLICE

RISC CARDIOVASCULAR BOLI METABOLICE

La acest determinism complex participă şi alţi factori câştigaţi, de regulă ambientali,

I.3 PARTICULARITĂŢILE BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE

BMP au un polimorfism clinico-metabolic ale cărui caracteristici principale sunt:

I.4 ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE

Abordarea în practică a BMP se suprapune practic cu îngrijirea persoanei cu BMP

1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu BMP, în scopul stabilirii

Management clinic Suportul

Fig. I.6 Triada îngrijirii persoanei cu BMP.

Termenul „îngrijire” (engl. care) se foloseşte în BMP deoarece el exprimă un conţinut

I.5 PROFILAXIA BMP

II. PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE NUTRIŢIEI ŞI DIETOTERAPIEI

II.1 DEFINIREA TERMENILOR

Kilocalorie (kcal) = unitatea de măsură a energiei, utilizată în nutriţie. Reprezintă

Interpretarea valorilor IMC se face astfel:

Stilul de viaţă reprezintă totalitatea concepţiilor, atitudinilor, comportamentului unei

Prin comportament alimentar se înţelege ansamblul reacţiilor de răspuns faţă de stimulii

Comportamentul alimentar este influenţat de:

II.2 IMPORTANŢA NUTRIŢIEI / ALIMENTAŢIEI

II.3 ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ: DEFINIŢIE, GENERALITĂŢI

Alimentaţia sănătoasă este alimentaţia adaptată și echilibrată din punct de vedere

Alimentaţia sănătoasă nutritivă trebuie să îndeplinească 5 criterii:

II.4 NECESARUL ENERGETIC. APORTUL CALORIC

Energia necesară organismului rezultă din metabolizarea alimentelor.

Necesarul energetic total zilnic trebuie să acopere cheltuielile:

Calculul necesarului energetic presupune însumarea necesarului energetic în repaus şi pentru

Metode de calcul ale necesarului energetic

1. Ecuaţia lui Harris-Benedict, folosită pentru calcularea metabolismului bazal (MB)

2. Calculul metabolismului bazal (MB - în kJ/zi) se poate realiza prin aplicarea

Pentru transformarea în kcal/zi se va înmulţi cu 240.

3. Calculul în funcţie de greutatea ideală şi de IMC

Formula de calcul pentru greutatea ideală este diferenţiată pe sexe: