Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GENERALITĂȚI
Micologia medicală studiază ciupercile parazite ale omului precum și
îmbolnăvirile pe care le provoacă acestea. Bolile produse de ciupercile parazite
sunt numite micoze.
Micozele sunt produse de ciuperci care mai poartă numele și de fungi (de
la termenul latin fungus care înseamnă ciupercă) sau micete (de la termenul
grecesc mykos - ciupercă). Ciupercile sunt organisme vegetale inferioare care se
dezvoltă pe seama materiilor organice, fie cele aflate în descompunere (materie
moartă), fie materie organica vie. Ciupercile care folosesc materia organică în
descompunere au un mod de viață saprofit, iar celelalte sunt ciuperci parazite.
Modul de viață al ciupercilor este dat de caracteristicile pe care le au aceste
organisme inferioare, în special faptul că sunt lipsite de pigment asimilator
fotosintetizant, clorofila.
Ciupercile sunt încadrate, din punct de vedere al modului de viață și al
acțiunii acestora, în ciuperci saprofite (care trăiesc pe substanțe organice aflate
în descompunere, cele care nu produc boli), parazit (care trăiesc pe seama
organismelor vii, produc boli), dar și ciuperci oportuniste (ciuperci care sunt, în
mod normal, saprofite, nepatogene pentru oamenii sănătoși, dar care, în funcție
de starea de sănătate a omului pot deveni patogene, mai ales la imunodeficienți).
Morfologie
Ciupercile sunt organisme talofite care pot prezenta două aspecte: forma
de levură (forma unicelulară) și forma filamentoasă.
Levurile sunt microorganisme unicelulare care au formă sferică sau
ovală. Diametrul levurilor este 3-16 µm, fiind diferit și în funcție de specie.
Reproducerea levurilor se face prin înmugurire, fiind un mod de reproducere
vegetativă caracteristică acestora. Prin dispunerea înlănțuită a celulelor acestor
levuri, se formează pseudofilamente.
Forma filamentoasă a ciupercilor este caracterizată de formarea unor
filamente, care poartă numele de hife, care pot fi neseptate (la ciupercile
inferioare) sau septate (la ciupercile superioare). Hifele neseptate sunt
plurinucleare, iar hifele septate sunt caracterizate de apariția unor septe
transversale care delimitează nucleele. Lungimea filamentelor poate ajunge la
câțiva milimetri, în timp ce grosimea lor este de 3-8 µm. Filamentele alcătuiesc
un miceliu, putând fi neramificate sau ramificate dicotomic. Miceliul este
alcătuit dintr-o parte vegetativă care asigură nutriția, precum și dintr-o parte
reproductivă care formează organele sporifere.
Sunt considerate micete dimorfe acele ciuperci care prezintă o formă în
țesuturile umane (formă de levură) și o alta în culturi (forma filamentoasă).
Celulele ciupercilor au o alcătuire de tip eucariot.
Reproducerea
Reproducerea ciupercilor se face vegetativ, asexuat și sexuat. Forma de
reproducere sexuată nu a fost pusă în evidență, ceea ce i-a determinat pe unii
dintre specialiști să considere că nici nu au o astfel de reproducere, la ciupercile
încadrate în Clasa Deutomycetes (fungii imperfecți). Sporii sunt elemente de
reproducere ai ciupercii, fiind asexuați sau sexuați. Sporii sexuați iau naștere
prin fuzionarea a doi gameți diferențiați, după care urmează o diviziune
meiotică. Clasificarea ciupercilor parazite este făcută ținându-se seama și de
forma sporilor. La ciupercile parazite sunt următoarele tipuri de spori sexuați:
zigospori, ascospori și bazidiospori.
Zigosporul rezultă din unirea a două filamente apropiate și diferite, după
care urmează o diviziune meiotică.
Ascosporii se caracterizează prin formarea lor într-o formațiune
specializată, numită ască. Asca are formă ovală și conține patru ascospori.
Bazidiosporii se formează pe ramificațiile unei structuri specializate
numită bazidie. Numărul ramificațiilor este de patru, corespunzător numărului
de bazidiospori prezenți pe o bazidie.
Sporii asexuați pe care îi întâlnim în cazul ciupercilor studiate de către
micologia medicală sunt artrosporii, blastosporii, chlamidosporii, conidiile
(micro- și macroconidii).
Artrosporii apar ca structuri specifice prin fragmentarea filamentelor
micelar. Blastosporii apar din înmugurirea levurilor, fiind celule care se separă
de celula mama. Blastosporii sunt celule izolate, de formă sferică sau ovală.
Celulele apărute prin înmugurirea levurilor pot rămâne uneori legate (nu se
desprind de celula mamă) și formează pseudofilamente. Chlamidosporii sunt
niște elemente situate lateral sau apical, de formă sferică și înconjurate de un
perete gros. Chlamidosporii iau naștere în condiții nefavorabile și sunt forme de
rezistență la aceste condiții nefavorabile. Conidiile se pot forma pe miceliu sau
pe niște structuri specializate numite conidiofori. În funcție de mărimea acestor
conidii ele sunt împărțite în microconidii (cu diametrul de 2-4 µm) și
macroconidii (cu diametrul de 150 µm). Microconidiile au formă rotundă sau
alungită, de pară (piriforme), fiind izolate sau dispuse în grup, fie în zona
terminală, fie lateral filamentelor. Macroconidiile au aspect fusiform, prezentând
septe transversale.
Fiziologie și caractere de cultură
Ciupercile sunt organisme vegetale inferioare, lipsite de clorofilă, care au
un metabolism aerob în general, fiind capabile de a folosi și digera substanțe
organice pe care le procură din mediul extern, fiind incapabile de a le produce
singure deoarece nu poate realiza procesul de fotosinteză. Prin metabolismul lor,
ciupercile produc subtanțe secundare sau de excreție care pot fi toxice pentru
diferite tipuri de organisme (sau pot constitui antibiotice, substanțe cu acțiune
antibacteriană inhibitorie, însă extrem de utile pentru sănătatea omului și a
mamiferelor).
Dezvoltarea ciupercilor care cresc pe și în organismul uman (saprofite și
parazite) se face la un pH 7, temperatura de dezvoltare fiind cuprinsă între 20 și
37°C. Temperatura de dezvoltare a micetelor este legată și de locul unde cresc
acestea la om. Astfel, ciupercile saprofite și cele parazite de pe piele și fanere se
dezvoltă la temperatura camerei, în timp ce micetele care cresc saprofit sau
parazitează mucoasele și viscerele se dezvoltă la 37°C.
Cultivarea ciupercilor saprofite și parazite ale corpului uman se cultivă
pe medii de dezvoltare specifice. Mediile de cultură a acestor ciuperci pot fi
simple (așa cum este mediul Sabouraud) sau îmbogățite (PCB, RAT) ce vor
avea un determinism pozitiv la dezvoltarea organelor sporifere. Cultivarea
ciupercilor patogene este foarte imporantă pentru identificarea și caracterizarea
acestora. Caracteristicile care rezultă în urma culturii acestor ciuperci ajută la
identificarea corectă și se referă la rapiditatea de dezvoltarea a coloniilor,
precum și la aspectul acestor colonii, cuprinzând formă, consistență, culoare
(mai ales că micetele au capacitatea de a elabora pigmenți de diferite culori,
uneori combinate – galben, roz, roșu cărămiziu, violet, brun etc.).
GENUL CANDIDA
Acest gen conține 90 de specii, dintre care un număr de 20 fiind
patogene pentru om. Între speciile patogene se găsesc Candida albicans, C.
tropicalis, C. parapsilions, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. guillermondii, C.
lusitaniae. Cea mai mare patogenitate pentru om o are C. albicans care
reprezintă 70% dintre speciile izolate din acest gen.
Caractere generale
Din punct de vedere morfologic, Candida se prezintă în produsele
patologice sub formă de levură (celule rotunde sau ovale, cu lungimea de 2-6
µm, înmugurite) sau sub formă de filamente.
Habitatul ciupercilor din genul Candida (ne referim mai ales la C.
albicans) este dat de prezența lor sub formă saprofită, la nivelul mucoasei
digestive și vaginale, unde se găsesc în echilibru numeric cu flora bacteriană
aflată la acest nivel. Echilibrul, amintit mai devreme, poate fi modificat de
diferiți factori favorizanți care sunt responsabili de proliferarea locală a levurii,
aceasta căpătând acaracter patogen și dezvoltându-se sub formă filamentoasă.
Factorii favorizanți pot fi terenul pe care se găsește ciuperca, precum și factori
iatrogeni. Terenul este reprezentat de vârstă (cele două extreme de vârstă),
diferite stări patologice (SIDA, diabetul zaharat, boala Hodgkin), stările
fiziologice particulare (cum este sarcina) sau chiar factori locali cutanați
(umiditatea, macerația ți obezitatea). Dintre factorii iatrogeni pot fi enumerați:
terapia cu antibiotice, folosirea pe cale sistemică a corticoizilor, administrarea de
imunosupresoare, respectiv unii factori locali de tipul utilizării de săpun acid,
utilizarea locală a sucului de lămâie, a antibioticelor sau a corticoizilor locali.
Rol patogen
Ciupercile genului Candida sunt levuri oportuniste care devin patogene
atunci când apar modificări la nivelul mecanismelor de apărare (nespecifice și
specifice) ale gazdei. Aceste levuri produc diferite tipuri de candidoze, în
special, la nivel digestiv și vaginal. Cele mai întâlnite candidoze sunt muguet,
perleche, glosita, esofagita, colita, anita, vulvo-vaginita. Dacă proliferarea locală
este puternică, ciuperca poate ajunge în circulația sanguină, ceea ce va duce la
colonizarea unor materiale de tipul cateter sau valvă, respectiv pot să colonizeze
la nivelul unor viscere (inimă, rinichi). Manifestarea patogenității la Candida se
produce în special la pacienții expuși unei antibioterapii cu spectru larg pe o
perioadă de timp îndelungat, la pacienții tratați cu imunosupresive sau
corticoterapie intensivă, la pacienții cu grefe de măduvă sau de organe, cu arsuri
întinse, cu intervenții chirurgicale cardiace (spitalizați în secții de reanimare), la
indivizii HIV pozitivi, precum și la pacienții care prezintă factori locali cutanați
favorabili.
Clinic
Candidoze superficiale
Candidozele pielii sunt împărțite în intertrigo al pliurilor mari și
intertrigo al pliurilor mici. Intertrigo al pliurilor mari cuprinde candidozele
inghinale, axilare, mamare și interfesiere, iar cele ale pliurilor mici sunt la nivel
interdigital, retroauricular. Intertrigo al pliurilor mari se prezintă sub forma unui
eritem pruriginos, subliniat cu un coleret scuamos cu contur dantelat. Pliul este
acoperit la nivelul bazei (fundul pliului) de o membrană albicioasă. Intertrigo
digito-palmar este întâlnit, mai ales, la persoanele care au mâinile, datorită
activităților prestate, supuse umudității (spălătorese), fiind localizat la nivelul
spațiului trei dintre degete. Intertrigo digito-plantar este întâlnit rar, manifestarea
clinică semănând cu cele produse de dermatofiți la acest nivel, fiind atinse toate
spațiile interdigitale, leziunile extinzându-se și la nivelul plantei cu formarea
așa-numitului “picior de atlet”.
Candidozele unghiilor sunt onixis și perionixis. Onixisul este o
candidoză la nivelul unghiei care debutează în zona liberă a acesteia (zona
proximală), cuprinzând, ulterior, toată unghia care capătă o culoare galben-brună
și va avea suprafața ondulată, striată. Perionixisul se manifestă ca burelet
inflamator periunghial care este dureros și din care iese puroi la apăsare.
Candidoze ale mucoaselor
Candidozele mucoaselor cuprind cadidozele digestive (oro-faringiană,
esofagiană, perianală), candidoza genitală (vulvo-vaginita și balanita).
Candidoza oro-faringiană este reprezentată de muguet, glosita
eritematoasă, limba neagră, perleche, cheilita candidozică.
Muguetul evoluează la copii deshidratați, acidozici sau la adulții care
poartă aparat dentar. Simptomele acestei acidoze sunt uscarea gurii, senzația de
arsură, gust metalic și disfagie. La examenul obiectiv se observă leziuni
eritematoase ce sunt acoperite de o membrană albicioasă care poate fi localizată
pe limbă, pe partea internă a obrazului, pe gingii sau palat, putându-se extinde la
nivelul faringelui, esofagului și laringelui.
Glosita eritematoasă este o candidoză la nivelul limbii care devine roșie,
depapilată și luciosă, această candidoză determină așa-numita “limbă de
antibiotice”.
O altă candidoză la nivelul limbii se caracterizează prin pigmentarea în
negru a papilelor linguale (datorită oxidării cheratinei) și hipertrofia acestora.
Acest tip de candidoză purtând denumirea de limba neagră și apărân după un
tratament mai lung cu antibiotice sau la pacienții cu afecțiuni maligne.
Perleche – intertrigo la comisurii bucale apare mai ales la copii unde se
poate manifesta chiar ca o epidemie. Zona comisurală a gurii prezintă o zonă
uscată albicioasă, dureroasă la deschiderea completă a gurii.
Cheilita candidozică se manifestă la nivelul buzelor care se
descuamează.
Candidoza esofagiană este întânită la pacienții cu SIDA, la acest nivel
apar edeme, ulcerații (observate la tranzitul baritat), precum și pseudomembrane
(observate la esofagoscopie). Simptomele acestei candidoze constau în disfagie
și pirozis.
Candidoza perianală apare ca intertrigo perianal cu arsuri și prurit anal.
Candidoza genitală la femei poartă denumirea de vulvo-vaginită, este
destul de frecventă, având ca simptome leucoree albicioasă abundentă,
dispareunie, iar la examenul obiectiv mucoasa vaginală este edematoasă și
acoperită cu depozite albicioase.
Balanita este o candidoză la nivelul organelor sexuale bărbătești a cărei
simptome sunt de prurit local, cu eritem presărat cu granulații albe. Această
candidoză relevă, adesea, existența unui diabet zaharat.
Candidoze profunde
Acest tip de candidoze sunt localizate la organele ca rinichi, plămâni,
ficat, inimă sau ochi. De asemenea, manifestarea ca septicemii cu febră
persistentă, cu hemoculturi și uroculturi pozitive, sunt specifice
imunodeficienților (heroinomani).
În cazul localizării profunde a ciupercii, apar și manifestări alergice
(levuride sau candide) sub forma unor erupții cutanate, care pot fi legate de un
focar de Candida situat chiar la distanță în organism (uneori chiar discret). O altă
manifestare alergică legată de o candidoză profundă este deshidroza. Aceasta se
manifestă sub forma unor vezicule localizate pe mâini, pe fețele laterale ale
degetelor. Deshidroza este caracterizată de zone pruriginoase, recidivante. Alte
manifestări ale candidozelor profunde sunt: apariția de eczeme, urticarie, edem
Quike, cefalee, migrenă, astm bronșic (mai rar), manifestări articulare (artralgii,
mai ales la nivelul genunchiului).
Diagnostic de laborator
Diagnostic micologic
Diagnosticul candidozei mucoase se stabilește prin evidențierea levurilor
înmugurite și, adeseori, a filamentelor (această formă fiind un indiciu a
patogenității ciupercii).
Cultivarea ciupercii se face pe mediul Sabouraud (sub formă de levură)
duce la apariția de colonii albicioase. Timpul de cultivare este de 24-48 ore la o
temperatură cuprinsă între 26°C și 37°C, în funcție de locul de recoltare a
ciupercii (localizare superficială sau profundă).
Identificarea se face prin diferite modalități de a pune în evidență
prezența speciilor de Candida. Testul de blasteză (filamentare în ser la 37°C) ce
permite identificarea speciei Candida albicans în decurs de 3-4 ore. Un alt mod
de identificare îl constituie prezența sau absența filamentelor: prezența
filamentelor confirmă specia Candida albicans, în timp ce absența filamentelor
direcționează identificarea spre alte specii de Candida. Prin testul de
chlamidosporulare este cercetată, după 24-48 ore, pe mediul RAT sau PCB,
apariția acestor spori de rezistență.
Candida albicans prezintă pseudomicelii, blastospori grupați,
chlamidospori, în timp ce alte specii de Candida prezintă pseudomicelii și
blastospori.
Pentru identificarea altor specii de Candida se folosesc testele de tipul
auxonogramă (constă în utilizarea zaharurilor și a compușilor azotați în
aerobioză), zimograma (se face prin fermentarea zaharurilor în anaerobiză),
testul de sensibilitate la actidionă (cicloheximidă) sau prin reducerea
tetrazolium.
Antofungigrama permite testarea sensibilității tulpinilor izolate la
antifungice.
Examen anatomo-patologic
Este realizat prin studiul biopsiilor colorate PAS sau Gomori-Grocott
prin care este pusă în evidență asocierea levurilor înmugurile cu filamente.
Diagnosticul imunologic
Acest diagnostic pune în evidență prezența anticorpilor în ser,
demostrându-se dinamica creșterii titrului anticorpilor prin analiza a două probe
recoltate la un anumit interval de timp. Pentru acest diagnostic sunt aplicate
următoarele tehnici: imunodifuzia, imunoelectroforeza, electrosineza și
imunofluorescența. În cazul infecțiilor cu Candida, în prezent, este mai indicată
cercetarea antigenelor solubile în ser și urină, fiind mai simplu de executat decât
cercetarea anticorpilor.
Tratament
Stabilirea tratamentului anticandidozic depinde de localizarea pe care
ciupercilor o au.
Candidoza cutanată este tratată cu medicamente care au la bază compuși
imidazolici. Acest tip de candidoză cedând și în cazul tratamentului local.
Candidoza digestivă este tratată cu Nistatin, Daktarin, Fungizone, în
timp ce candidozele profunde sau sistemice sunt tratate cu Fungizone, în
perfuzie lentă, asociat cu Ancotil.
GENUL CRYPTOCOCCUS
Cuprinde o singură specie Cryptococcus neoformans care prezintă două
varietăți: C. neoformans var. neoformans și C. neoformans var. galli.
C. neoformans se prezintă sub formă de levură sferică sau ovalară, cu un
diametru cuprins între 2 și 15 µm. Celulele acestei ciuperci sunt înconjurate de o
capsulă caracteristică (groasă mucopolizaharidică). Capsula mucopolizaharidică
a acestei ciuperci este invizibilă în stare proaspătă, fiind incoloră, însă devine
vizibilă, sub forma unui halou violet, prin colorare cu tuș de China.
Înmulțirea se face vegetativ prin înmugurire (ca și la celelalte levuri), în
condiții obișnuite neformând pseudomicelii sau micelii.
Fiecare din cele două varietăți prezintă două serotipuri, C. neoformans
var. neoformans are serotipurile A și D, iar C. neoformans var. galli prezintă
serotipurile B și C. Serotipurile B și C sunt mai puțin patogene.
Cryptococcus neoformans are o răspândire cosmopolită frecventă în
America (Florida, California, Venezuela, Brazilia, Argentina), dar, mai ales, în
Australia, fiind întâlnită și în Asia de Sud-Est și Africa. În Europa este mai rar
întâlnită (mai ales în Europa occidentală).
Specia este foarte răspândită pe sol și în lumea vegetală (fructe) precum
și în cea animală (atât la păsări cât și la animale).
În ceea ce privește modul de contaminare a omului cu ciuperca
Cryptococcus neoformans, principala cale este cea respiratorie, mai rar ajungând
în organism pe cale digestivă sau cutanată. În mod natural, această levură este
oprtunistă saprofită în mediul extern, asociată cu excrementele de porumbel.
Praful de la dejectele de porumbel ajunge să fie inspirat și va duce la ajungerea
ciupercii în căile respiratorii unde poate să nu capete caracter patogen sau să
devină patogenă după o perioadă foarte lungă, chiar de ani.
Patogenitatea ciupercii determină infecții variate, în special manifestări
meningo-encefalice, cu evoluție subacută sau cronică, ce apar la pacienții cu
hemopatii maligne, cancere, imunodeficienți.
Clinic
Criptococoza pulmonară este asimptomatică sau prezintă un tablou clinic
pseudogripal, cu temperatură crescută și o stare de rău. Radiografia pulmonară
pune în evidență niște forme la nivelul plămânului care seamănă cu niște
caverne (formă pseudotuberculoasă) sau ca o tumoră puternic dezvoltată (formă
pseudoneoplazică) foarte greu de diagnosticat.
Criptococoza cerebrală se manifestă ca meningo-encefalită sau forme
focale. Meningo-encefalita subacută sau cronică este forma cea mai frecventă a
afecțiunii determinate de levură la nivel cerebral. Acest tip de criptococoză
cerebrală debutează cu cefalee care crește progresiv în intensitate, rebelă la orice
tratament cu antalgice, și febră moderată. Infecția la nivel encefalic duce la
tulburări de memorie, de somn, de caracter, precum și la tensiune intracraniană.
Formele focale evoluează ca o tumoră cerebrală cu hipertensiune cerebrală,
semne de atingere hemisferică sau cerebeloasă.
Criptococoza cutanată apare în urma diseminării hematogene, doar în
foarte rare cazuri fiind consecința inoculării traumatice directe. În acest tip de
criptococoză apar leziuni de tipul papule, papulo-pustule acneiforme și ulcerații.
Leziunile sunt localizate mai ales la nivelul feței și extremităților, însă nu este
exclus ca aceste leziuni să se manifeste și la nivelul mucosei, sub forma unor
ulcerații. Acest tip de leziune nu este însoțită de adenopatie satelită.
Criptococoza osoasă se manifestă prin leziuni destructive, de genul unor
abcese reci, pseudotuberculoase. Aceste leziuni apar la nivelul oaselor plate sau
a vertebrelor care se pot deschide la piele.
Criptococoza generalizată este întânită la pacienții bolnavi de SIDA.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic
Constă în punerea în evidență a levurii în diverse produse patologice
cum ar fi LCR, sânge, urină, spălătură bronho-alveolară, în puroi sau la nivelul
biopsiei.
Prin examinarea directă sunt evidențiate levurile înmugurite, iar în
secțiunile histologice se observă capsula mucopolizaharidică ce a fost colorată
cu tuș de China sau mucicarmin.
Cultivarea se face pe mediul Sabouraud, fără actidionă, la 37°C, pe o
perioadă de 2-4 zile, când se obțin niște colonii de culoare bej.
Identificarea se face pe baza caracterelor de cultură, a caracterelor
morfologice, biochimice. Cryptococcus neoformans are capacitatea de cultivare
la 37°C față de alte specii care nu au această capacitate. Din punct de vedere
morfologic, această levură are o capsulă specifică, care in vitro nu se regăsește
uneori. Prin identificarea biochimică se urmărește existența unei ureaze, iar
zimograma este negativă.
Cultivarea pe mediul canavanin-glicin-bromfenol permite identificarea
varietății galii care va avea un viraj în bleu.
Prin realizarea antifungigramei se stabilește sensibilitatea ciupercii la
diferitele antifungice testate.
Diagnostic serologic
Cercetarea anticorpilor nu este practicată deoarece este rar pozitivă,
practicându-se cercetarea antigenelor în ser, LCR, urină, spălătură bronho-
alveolară care dă rezultate mai bune.pentru cercetarea antigenelor se utilizează
testul de aglutinare a latexului sensibilizat cu anticorpi anti-Cryptococcus, test
aplicat tuturor bolnavilor de SIDA (dacă este pozitiv se trece la confirmarea
prezenței levurii prin examinare directă și cultivare).
Tratament
Pentru tratarea leziunilor provocate de ciuperca Cryptococcus
neoformans sunt utilizate antifungicele Amfotericina B și Ancotil. Amfotericina
B se administrează i.v. în doză de 0,5-1 mg/kgc, de 3 ori pe săptămână, timp de
6-8 săptămâni. Ancotil este administrat per os, în doze de 100-200 mg/kgc, timp
de 2-3 luni. Aceste antifungice difuzează bine în LCR dar apare la unele tulpini
rezistența la tratament.
GENUL TORULOPSIS
Specia tip din acest gen este Torulopsis glabrata care este o specie
saprofită a aparatului genito-urinar, al căilor respiratorii și a tractului digestiv.
Din punct de vedere morfologic, se prezintă sub formă de levuri ovoide care
prezintă înmugurire multipolară. Acestă ciupercă nu prezintă filamente și este
lipsită de pigmenți.
Patogenitatea ciupercii Torulopsis glabrata este la fel ca și în cazul
ciupercilor din genul Candida, fiind o levură responsabilă de infecții ale tractului
digestiv, ale căilor respiratorii și, în special, uro-genitale, doar în mod
excepțional determinând septicemii.
Pentru identificarea acestei specii prin diagnostic de laborator se
procedează conform metodelor descrise la genul Candida.
GENUL TRICHOSPORON
Acest gen include două specii patogene la om, și anume Trichosporon
beigelii, respectiv T. capitatum, ambele specii fiind saprofite la nivelul pielii.
Cele două specii se prezintă ca levuri care formează pseudomicelii ce se
fragmenteză în artrospori.
Aceste levuri pot căpăta caracter patogen cu producerea de micoze
diseminate grave, în special la bolnavii de leucemie. Specia T. beigelii
determină și boala caracterizată de apariția unor noduli albicioși, ce au
consistență moale și se găsesc dispuși, mai ales, la nivelul părului axilar. Dacă
ciuperca crește în interiorul firului de păr acesta se va rupe.
Diagnosticul de laborator constă în identificarea directă, la microscop, a
ciupercii, respectiv cultivarea și caracterizarea coloniilor formate; T. beigelii
apare sub formă de pseudohife și artrospori în jurul, dar și în interiorul, firului de
păr. Prin cultivarea pe mediul Sabouraud se vor dezvolta rapid, în 24-48 de ore,
colonii clemoase ce conțin micelii, blastospori și artrospori.
Pentru tratamen este suficientă raderea părului în zona afectată.
GENUL MALASSEZIA
Din acest gen, singura specie patogenă pentru om este Malassezia furfur
care se prezintă sub trei forme (levură rotundă, ovală și pseudofilament).
Forma de levură rotundă este caracterizată de celule rotunde cu diametru
de 3-5 µm care se grupează câte 10-30 sub formă de ciorchine. Forma ovală este
caracterizată de celule ovale care înmuguresc unipolar, având o bază largă
subliniată de un guleraș.
Ciuperca Malassezia furfur trăiește saprofit la nivel pielii și a foliculilor
piloși și devenind patogenă sub influența unor factori favorizanți. Factorii care
concură pentru a induce patogenitatea acestei ciuperci sunt hipersecreția sebacee
și sudoripară, predispoziția familială sau boala Cushing (hipercorticism).
Clinic
Cea mai frecventă afecțiune determinată de această ciupercă este
pitiriasis versicolor, manifestată prin apariția de macule de culoare brună, bine
delimitate, dispuse izolat sau care confluează (dau aspect de hartă geografică).
Maculele sunt acoperite de scuame fine, ce se pot detașa ușor. Evoluția
maculelor poate fi spre acromie. Localizarea acestei afecțiuni este în partea de
sus a toracelui, la nivelul gâtului, uneori și a membrelor.
Dermatita seboreică și pitiriazis capitis fiind alte două afecțiuni
determinate de Malassezia furfur. Dermatita seboreică se caracterizează prin
prezența unor leziuni eritemato-scuamoase, pruriginoase, situate la nivelul pielii
capului sau a altor regiuni hiperseboreice. Pitiriasis capitis se caracterizează prin
prezența unor scuame abundente, la nivelul pielii capului, însoțite de prurit.
Septicemiile sunt rar întâlnite, fiind cauza unei alimentații hiperlipidice.
Diagnosticul de laborator se face prin examenul cu lumină Wood,
examenul la microscop a ciupercii. Leziunile cauzate de Malassezia furfur sunt
colorate galben-verzui la examinarea la lumină Wood. Examenul microscopic se
face asupra scuamelor recoltate prin tehnica celofanului adeziv (scotch-test). La
microscop se observă celule rotunde grupate în ciorchine și filamente cu peretele
gros. În cazul acestei specii nu este practicată cultivarea pe medii nutritive.
Tratamentul se face cu antifungice imidazolice sub formă de preparate
cu aplicare locală.
GENUL SPOROTRICHUM
Genul cuprinde o singură specie patogenă pentru om: Sporothrix
schenckii. Această specie aparține grupului de fungi dimorfi, ciuperci care
prezintă două forme (forma filamentoasă și de levură). Forma filamentoasă se
găsește pe plante, sol sau pe mediile de cultură simplă. Levura este starea
parazitară la om. Levura are aspect caracteristic și se prezintă sub formă de
celule rotunde, ovoidale sau alungite (în formă de țigară) de 3-6 µm, respecti
sferule asteroide cu diametrul de 10-12 µm.
Sporothrix schenckii este o specie saprofită pe sol și plante. La om,
contaminarea se face în mod traumatic la nivel cutanat sub forma unor înțepături
de spini, a unor plăgi accidentale contaminate cu pământ. Contaminarea cu
această ciupercă este frecvent întâlnită la lucrătorii din mină, taietorii de lemne
sau cultivatorii.
Ciuperca, ca agent patogen, este cosmopolită, cu preponderență în
America Latină (în special Mexic și Brazilia) și Africa de Sud.
S. schenckii este agentul etiologic al sporothricozei, o micoză
subcutanată și limfatică ce are o evoluție lentă.
Clinic
Forma cutneo-limfatică a membrelor este cea mai frecventă. La 2-3
săptămâni de la contaminare se produce un șancru de inoculare, ulcero-
burjonant. Apare o limfangită locală cu inflamarea ganglionilor regionali și
multipli noduli cutanați situați de-a lungul traiectului limfatic care evoluează
către ulcerație. Sporothricoza cutanată se poate localiza la nivelul feței,
exteriorizându-se la nivelul nasului, cavității bucofaringiene, ochilor
(conjunctivite, keratite, irite).
Forma diseminată implică localizări viscerale (pulmonar, osteo-articular,
muscular, neurologic).
Diagnostic
Examenul micologic va evidenția parazitul în prelevatul de la nivelul
leziunii cutanate. Prin examenul puroiului, recoltat de la nivelul leziunii
cutanate, se pune în evidență prezența ciupercii.
Examenul anatomo-patologic evidențiază granulomul sporothricozic
(polimorfonucleare și celule gigantice cu fibroză periferică): evidențiază
elemente libere fungice sau intracelulare cu două aspecte (corpi alungiți “în
țigară” măsurând 2-3/3-6 µm, respective sferule asteroide cu diametrul de 10-12
µm, perete cu o corona de eozinofile).
Cultivarea va confirma caracterul dimorf al acestei ciuperci. Cultivarea
se face pe mediul Sabouraud-cloramfenicol, la temperatura de 25-30°C, timp de
3-4 zile. Macroscopic se observă formarea unor colonii mici, albe, cremoase,
netede, apoi plisate, colorate alb-galben-ciocolatiu-brun, iar microscopic sunt
puse în evidență filamente foarte fine (diametrul 1,5 µm), ramificate, cu conidii
rotunde, piriforme sau triunghiulare, care sunt dispuse în manșon de-a lungul
filamentelor sau în buchete. Prin cultivarea pe mediul cu sânge este dezvoltată
forma levurică sub forma unor colonii gălbui cremoase.
Tratament
Tratamentul se face per os cu antifungice imidazolice sau cu iodură de
potasiu (soluție saturată). Iodura de potasiu este administrată oral în doze
progresive: de la 3 picături de 3 ori/zi la 15-20 picături de 3 ori/zi, iar
antifungicele imidazolice sunt administrate pe o durată de 6-8 săptămâni.
GENUL ASPERGILLUS
Acest gen cuprinde mai multe specii patogene pentru om, și anume
Aspergillus fumigatus, A. nidulans, A. flavus, A. niger, A. tereus.
Ciupercile din genul Aspergillus se prezintă sub formă de filamente
septate și se reproduc prin conidii asexuate situate în lanțuri dispuse pe celule
alungite, numite sterigme, sterigmate sau phialide, care, la rândul lor, iau naștere
dintr-o veziculă sau din capătul lărgit al unei hife aeriene specializate,
conidiofor.
Morfologia acestor structuri producătoare de spori servește la
identificarea speciei.
Speciile din genul Aspergillus sunt ubicuitare, fiind abundente în natură,
proliferând pe sol, pe resturi vegetale, producând spori sferici cu diametrul de 2-
5 µm, vehiculați de vânt.
În ceea ce privește răspândirea geografică a acestor specii se poate spune
că au o răspândire cosmopolită. În tările temperate predomină specia A.
fumigatus, în timp ce în țările tropicale sunt mai frecvente speciile A. flavus și
A. niger.
Modul de contaminare constă în pătrunderea sporilor microscopici
pătrund pe cale respiratorie, inhalarea lor este cvsicotidiană. La omul normal,
mucusul de la nivel mucoasei nazale, traheale, bronșice, înglobează sporii care
ulterior sunt eliminați din aparatul respirator. Sporii care ajung până la alveole
sunt fagocitați de către macrofage. Mai rar contaminarea directă este
responsabilă de o infecție cutanată (de exemplu otomicoza conductului auditiv
extern).
Aspergillus fumigatus este responsabil de 80-90% din infecțiile umane.
La imunocompetenți determină micoze localizate (aspergilom pulmonar,
otomicoză), în timp ce la imunodeficienți produce aspergiloza difuză, frecvent
mortală. Factorii favorizanți, pentru declanșarea patogenității speciilor de
Aspergillus, sunt generali și locali. Factorii generali constau în numărul de spori
inhalați și factori de diminuare a imunității (droguri citotoxice, imunodepresive,
corticoizi, antibiotice, afecțiuni maligne). Factorii locali sunt factori anatomici
(cavități reziduale pulmonare) și iatrogeni (catetere, proteze, valvulare cardiace).
Clinic
Din punct de vedere clinic, manifestarea patogenă a infecției cu
Aspergillus, există aspergiloza aparatului respirator și aspergiloza extra-
pulmonară. Aspergiloza aparatului respirator încadrează aspergilomul,
aspergiloza difuză invazivă sau septicemică și aspergiloza alergică. Aspergiloza
extre-pulmonară încadrează aspergiloza conductului auditiv extern, aspergiloza
sinusală și aspergiloza cutanată.
Aspergilomul se produce ca urmare a colonizării unei cavități
preexistente (cavernă tuberculoasă, cavitate sechelară după abces cu pirogeni,
chist pilmonar congenital). Aspergilomul se manifestă clinic prin tuse,
expectorație, febră, astenie și scăderea în greutate.
Aspergiloza difuză invazivă și septicemică corespunde dezvoltării
ciupercii în parenchimul pulmonar la imunodeficienți supuși unei terapii
agresive cu cntibiotice și corticoizi. În acest caz fiind posibilă o generalizare
septicemică, cu localizări endocardiace și cerebrale.
Aspergiloza alergică se manifestă cel mai frecvent sub formă de astm
aspergilar. Fungii produc sensibilizarea pacientului care reacționează la
inhalarea, ulterioară, de spori cu simptome astmatice: sputa conține eozinofile.
Aspergiloza conductului auditiv extern evoluează la purtătorii unor
leziuni ale epidermului conductului auditiv extern (eczeme, otoree cronică) sau
ale unor malformații anatomice. Acest tip de aspergiloză se caracterizează prin
formarea unui dop micelian în conductul auditiv extern și uneori în urechea
medie după distrugerea membranei timpanice. Din punct de vedere clinic,
obstrucția mecanică provoacă prurit, dureri localizate și surditate.
Aspergiloza sinusală interesează, în special, sinusul maxilar, realizând o
sinuzită cronică.
Aspergiloza cutanată contituie o complicație a arsurilor întinse sau a
ulcerelor cronice a gambelor.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic impune măsuri de precauție la recoltare pentru a
se împiedica răspândirea contaminării. Din acest motiv, sputa este recoltată după
clătirea cavității bucale cu un antiseptic, fiind mai indicat să se aplice aspiratul
bronșic.
Examenul direct al secrețiilor traheo-bronșice poate arăta filamente
miceliene ramificate cu diametrul de 2-4 µm și, rar, însă caracteristic, capul
aspergilar.
Cultivarea speciilor de Aspergillus se face pe mediul Sabouraud
îmbunătățit cu cloramfenicol sau gentamicină. Prezența actidionei determină
inhibiția dezvoltării ciupercilor din genul Aspergillus.
La 3-4 zile de la inițierea culturii, pot fi emaninate la microscop coloniile
dezvoltate, facându-se diagnosticul de gen. Diagnosticul de specie se face pe
aspectul macro- și microscopic urmărindu-se caracterele fiecărei colonii
dezvoltate.
Caracterele culturale (aspectul macroscopic al coloniilor dezvoltate în
cultură) ale speciilor de Aspergillus este următorul:
Aspergillus fumigatus – colonie plană, vălurită, cu miceliu aerian
albicios, de culoare verde, culoare ce se închide pînă la gri închis; uneori
culoarea coloniei este albă. Reversul coloniei este incolor până la galben, apoi
roșu închis.
Aspergillus nidulans – colonie plană, vălurită, cu aspect pudrat, de
culoare verde închis. Reversul coloniei este roșu purpuriu, apoi devine foarte
închis.
Aspergillus flavus – colonie plană, cu suprafața pudrată, neregulată, de
culoare verde gălbui. Reversul coloniei este incolor până la galben, apoi brun.
Aspergillus niger – colonie plană, cu aspect granulos, de culoare brun
închis până la negru. Reversul coloniei este incolor sau galben pal.
Aspectul microscopic al speciilor de Aspergillus reiese prin examenul
microscopic al unui fragment de cultură într-o picătură de lactofenol, pus între
lamă și lamelă:
Aspergillus fumigatus prezintă conidiofor de aproximativ 300 µm, neted,
incolor și scurt; conidiofor lărgit; sterigmate (phialide) - o serie, paralele; conidii
globuloase, dințate, verzi, coloană de lanțuri.
Aspergillus nidulans are conidiofor sinuos, neted și brun, cu lungimea de
60 µm; vezicula hemisferică: sterigmele sunt pe două serii paralele, iar conidiile
sunt globuloase, dințate verzi.
Aspergillus flavus are conidiofor de 400-1000 µm cu perete pichetat;
vezicula este sferică; sterigmele sunt una sau pe două serii, uneori pe același
cap; conidiile sunt piriforme spre globuloase, galben-verzui.
Aspergillus niger are conidiofor lung, neted de 1,5-3 mm; vezicula este
sferică; sterigmele sunt plasate pe un șir de lungi structuri în raze; conidiile sunt
dințate, grupate în coloane divergente, brune.
Diagnosticul serologic
Punerea în evidență a anticorpilor la bolnavi este indispensabilă pentru
diagnosticul de aspergiloză, în special pulmonară. Reacțiile serologice pozitive
trebuie confruntate cu aspectul clinic pentru stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul serologic constă în evidențierea anticorpilor circulanți. Sw folosesc
antigene solubile și somatice.
Reacțiile de precipitare în gel reprezintă tehnicile de referință. Cele mai
utilizate sunt dubla infuzie și contraimunoforeza. Dubla difuzie (metoda
Ouchterlony) urmată de imunoelectroforeză care evidențiază activitatea
enzimatică (catalazică și/sau chimiotripsică). Contraimunoelectroforeza este mai
simplă, mai rapidă (4 ore), necesită cantități mici de antigene și are o
specificitate comparativă cu IEP. Trebuie asociată cu cercetarea arcurilor de
precipitare enzimatică.
Reacția de hemaglutinare pasivă este rapidă și foarte sensibilă. Trebuie
completată de imunoelectroforeză care este mai specifică.
ELISA este un test foarte sensibil care utilizează o cantitate foarte mică
de antigen.
Imunofluorescența indirectă (IFI) este mai puțin utilizată în aspergiloză
datorită dificultății standardizării antigenului somatic.
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat în aspergilom. Tratamentul medical
se face prin administrarea amfotericinei B în perfuzie lentă, în doză inițială de
0,1-0,2 mg/kgc în 500 ml soluție glucozată crescând progresiv până la doza
optimă de 1 mg/kgc. Primele perfuzii se fac la interval de 24 de ore, epoi la 48
de ore. Se mai poate administra Ancotil per os sau în perfuzii în doză de 150-
200 mg/kgc, timp de 2 luni până la 1 an.
GENUL HISTOPLASMA
Acest gen cuprinde agenții etiologici ai histoplasmozei.
Histoplasmoza clasică, denumită americană, este determinată de ciuperca
Histoplasma capsulatum și histoplasmoza africană care este determinată de către
specia Histoplasma duboisii. Cele două tipuri de histoplasmoze se deosebesc
prin simptomatologie și epidemiologie, astfel că ciuperca cu aspect identic în
cultură diferă în stare parazitară.
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza americană) este o specie
cosmopolită care se găsește răspândită inclusiv în Africa, iar manifestările
patogene principale la om sunt la nivel pulmonar, la acest nivel fiind și poarta de
intrare a ciupercii în organism. Simptomele pulmonare are o evoluție în trei
stadii (primo-infecție, diseminare rară și cronicizare). De asemenea, în cazul
acestui tip de histoplasmoză se caracterizează și prin prezența de levuri mici în
leziuni (1-3 µm).
Histoplasma duboisii (histoplasmoza africană) este o specie
caracteristică continentului african. Poarta de intrare este cutanată și buco-
faringiană. Simptomele pulmonare sunt foarte rare, manifestările sunt la nivel
cuteo-dermic, ganglionare și osoase. Prezintă diseminare posibilă
(hepatosplenomegalie). Prezența de levuri mari în leziuni (10-15 µm).
HISTOPLASMA CAPSULATUM
Această specie se prezintă sub două aspecte: la om se găsește sub formă
de levură, iar în culturi, pe mediul Sabouraud, sub formă filamentoasă, cu două
tipuri de fructificație (microconidii rotunde sau piriforme cu diametrul de 2-3
µm și chlamidospori de 10-15 µm tuberculați, caracteristici genului).
H. capsulatum se găsește în natură pe solul îmbogățit cu materii organice
(excremente de păsări, guano). La om habitează intracelular în celulele
sistemului reticulo-endotelial: ganglioni, măduvă osoasă, splină.
Contaminarea oamenilor se face prin inhalare de praf ce conține spori
(praful din ferme, din crescătorii de porumbei, grote). Histoplasma nu este
contagioasă, netransmitându-se de la om la om.
Cele mai multe infecții primare sunt asimptomatice. La imunodeficienți,
determină o boală pulmonară acută, manifestată prin febră, tuse neproductivă și
aspect radiologic asemănător cu cel de tuberculoză.
În mod obișnuit, infecția este autolimitată, producând leziuni calcificate
ale plâmânului.
Histoplasmoza evoluează schematic în trei faze: primo-infecție,
diseminare, faza cronică.
Primo-infecția sau stadiul I este, aproape întotdeauna, asimptomatică,
este relevantă radiologic. Radiografia pulmonară arată un complex ganglio-
pulmonar asemănător cu cel din tuberculoză. Evoluția este favorabilă.
Vindecarea clinică și radiologică survine spontan în câteva săptămâni.
Microcalcificări diseminate se observă ăn cle două câmpuri pulmonare.
Forma diseminată sau stadiul II rezultă din diseminarea parazitului pe
cale sanguină sau limfatică în tot sistemul reticuendotelial. Se manifestă prin
febră, adenopatie, splenomegalie, mai rar hepatomegalie, atingeri medulare
(anemie, leucopenie) ale SNC (meningite, encefalomeningite), cardiace,
pulmonare, renale, oculare. În absența tratamentului această formă este mortală.
Forma cronică sau stadiul III – histoplasmoza pulmonară cronică rezultă
din reinfecția endogenă sau exogenă. Clinic se manifestă prin tuse, hemoptizii,
febră, alterarea stării generale. Radiografia arată infiltrate uneori pseudo-
tumorale și imagini cavitare pseudo-tuberculoase. Evoluția este către
insuficiență respiratorie și cord pulmonar cronic.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic se bazează pe cercetarea histoplasmelor în spută
sau în lichidul de tubaj gastric, sânge, măduvă. Examenul microscopic direct al
frotiului, colorat Giemsa, arată levuri mici în histiocite: mai dificil de evidențiat
în produse patologice (spută, puroi) decât în preparate histopatologice colorate
PAS și Gomori-Grocott.
Cultivarea pe mediul Sabouraud se face la temperatura de 25°C,
obținându-se faza miceliană cu chlamidospori caracteristici. Cultivarea ciupercii
pe medii îmbogățite (sânge, creier, inimă, cisteină) la temperaturii de 37°C, o
perioadă de 5-30 de zile, permite izolarea formei de levuri mici, identice cu cele
din leziuni.
Pentru diagnosticul de laborator se face și inocularea hamster,
intraperitoneal, permite, de asemenea, izolarea parazitului. Sacrificarea
animalului se face după 4-6 săptămâni și permite evidențierea levurilor în splină
sau ficat. Prin cultivare, din produsele recoltate de la animal, se obține după 2
săptămâni forma filamentoasă.
Diagnosticul serologic se bazează pe evidențierea anticorpilor specifici.
Testele serologice sunt puțin sensibile (apar numeroase reacții fals negative),
precum și foarte puțin specifice (numeroase reacții încrucișate cu H. duboisii,
blastomicoza). Imunodifuzia și electroforeza arată precoce arcuri de precipitare
specifice unei infecții acute. Folosirea altor teste, ca RFC, aglutinarea
particulelor de latex sau a hematiilor sensibilizate, pune în evidență anticorpi ce
apar mai târziu, la 2-4 săptămâni de la infecție (din ceastă cauză sunt utile în
formele diseminate).
IDR la histoplasmină se pozitivează în cursul primo-infecției și rămâne
pozitivă timp îndelungat, fiind obișnuit negativă în formele diseminate, anergice.
Valoarea sa diagnostică este limitată în zonele endemice deoarece, în acest caz,
un mare număr de oameni vor avea un test pozitiv.
Tratamentul se face cu amfotericină B intravenos.
HISTOPLASMA DUBOISII
Este o ciupercă identică cu H. capsulatum, în faza sa miceliană, dar
diferă în faza levurică a acesteia, in vivo și in vitro. Forma levurică la H.
duboisii este formată din celule mai mari ce au diametrul cuprins între 10-15
µm. Există și considerații prin care H. duboisii ar fi o varietate de H.
capsulatum.
Răspândirea geografică se limitează la Africa, această specie fiind
agentul patogen al hialoplasmei africane, numită și hialoplasma cu forme mari.
Hialoplasmoza africană este o micoză cutanată și subcutanată, rareori cu
implicații pulmonare.
Diagnosticul de laborator și tratamentul sunt la fel ca la H. capsulatum.