Sunteți pe pagina 1din 42

MICOLOGIE MEDICALĂ

GENERALITĂȚI
Micologia medicală studiază ciupercile parazite ale omului precum și
îmbolnăvirile pe care le provoacă acestea. Bolile produse de ciupercile parazite
sunt numite micoze.
Micozele sunt produse de ciuperci care mai poartă numele și de fungi (de
la termenul latin fungus care înseamnă ciupercă) sau micete (de la termenul
grecesc mykos - ciupercă). Ciupercile sunt organisme vegetale inferioare care se
dezvoltă pe seama materiilor organice, fie cele aflate în descompunere (materie
moartă), fie materie organica vie. Ciupercile care folosesc materia organică în
descompunere au un mod de viață saprofit, iar celelalte sunt ciuperci parazite.
Modul de viață al ciupercilor este dat de caracteristicile pe care le au aceste
organisme inferioare, în special faptul că sunt lipsite de pigment asimilator
fotosintetizant, clorofila.
Ciupercile sunt încadrate, din punct de vedere al modului de viață și al
acțiunii acestora, în ciuperci saprofite (care trăiesc pe substanțe organice aflate
în descompunere, cele care nu produc boli), parazit (care trăiesc pe seama
organismelor vii, produc boli), dar și ciuperci oportuniste (ciuperci care sunt, în
mod normal, saprofite, nepatogene pentru oamenii sănătoși, dar care, în funcție
de starea de sănătate a omului pot deveni patogene, mai ales la imunodeficienți).
Morfologie
Ciupercile sunt organisme talofite care pot prezenta două aspecte: forma
de levură (forma unicelulară) și forma filamentoasă.
Levurile sunt microorganisme unicelulare care au formă sferică sau
ovală. Diametrul levurilor este 3-16 µm, fiind diferit și în funcție de specie.
Reproducerea levurilor se face prin înmugurire, fiind un mod de reproducere
vegetativă caracteristică acestora. Prin dispunerea înlănțuită a celulelor acestor
levuri, se formează pseudofilamente.
Forma filamentoasă a ciupercilor este caracterizată de formarea unor
filamente, care poartă numele de hife, care pot fi neseptate (la ciupercile
inferioare) sau septate (la ciupercile superioare). Hifele neseptate sunt
plurinucleare, iar hifele septate sunt caracterizate de apariția unor septe
transversale care delimitează nucleele. Lungimea filamentelor poate ajunge la
câțiva milimetri, în timp ce grosimea lor este de 3-8 µm. Filamentele alcătuiesc
un miceliu, putând fi neramificate sau ramificate dicotomic. Miceliul este
alcătuit dintr-o parte vegetativă care asigură nutriția, precum și dintr-o parte
reproductivă care formează organele sporifere.
Sunt considerate micete dimorfe acele ciuperci care prezintă o formă în
țesuturile umane (formă de levură) și o alta în culturi (forma filamentoasă).
Celulele ciupercilor au o alcătuire de tip eucariot.
Reproducerea
Reproducerea ciupercilor se face vegetativ, asexuat și sexuat. Forma de
reproducere sexuată nu a fost pusă în evidență, ceea ce i-a determinat pe unii
dintre specialiști să considere că nici nu au o astfel de reproducere, la ciupercile
încadrate în Clasa Deutomycetes (fungii imperfecți). Sporii sunt elemente de
reproducere ai ciupercii, fiind asexuați sau sexuați. Sporii sexuați iau naștere
prin fuzionarea a doi gameți diferențiați, după care urmează o diviziune
meiotică. Clasificarea ciupercilor parazite este făcută ținându-se seama și de
forma sporilor. La ciupercile parazite sunt următoarele tipuri de spori sexuați:
zigospori, ascospori și bazidiospori.
Zigosporul rezultă din unirea a două filamente apropiate și diferite, după
care urmează o diviziune meiotică.
Ascosporii se caracterizează prin formarea lor într-o formațiune
specializată, numită ască. Asca are formă ovală și conține patru ascospori.
Bazidiosporii se formează pe ramificațiile unei structuri specializate
numită bazidie. Numărul ramificațiilor este de patru, corespunzător numărului
de bazidiospori prezenți pe o bazidie.
Sporii asexuați pe care îi întâlnim în cazul ciupercilor studiate de către
micologia medicală sunt artrosporii, blastosporii, chlamidosporii, conidiile
(micro- și macroconidii).
Artrosporii apar ca structuri specifice prin fragmentarea filamentelor
micelar. Blastosporii apar din înmugurirea levurilor, fiind celule care se separă
de celula mama. Blastosporii sunt celule izolate, de formă sferică sau ovală.
Celulele apărute prin înmugurirea levurilor pot rămâne uneori legate (nu se
desprind de celula mamă) și formează pseudofilamente. Chlamidosporii sunt
niște elemente situate lateral sau apical, de formă sferică și înconjurate de un
perete gros. Chlamidosporii iau naștere în condiții nefavorabile și sunt forme de
rezistență la aceste condiții nefavorabile. Conidiile se pot forma pe miceliu sau
pe niște structuri specializate numite conidiofori. În funcție de mărimea acestor
conidii ele sunt împărțite în microconidii (cu diametrul de 2-4 µm) și
macroconidii (cu diametrul de 150 µm). Microconidiile au formă rotundă sau
alungită, de pară (piriforme), fiind izolate sau dispuse în grup, fie în zona
terminală, fie lateral filamentelor. Macroconidiile au aspect fusiform, prezentând
septe transversale.
Fiziologie și caractere de cultură
Ciupercile sunt organisme vegetale inferioare, lipsite de clorofilă, care au
un metabolism aerob în general, fiind capabile de a folosi și digera substanțe
organice pe care le procură din mediul extern, fiind incapabile de a le produce
singure deoarece nu poate realiza procesul de fotosinteză. Prin metabolismul lor,
ciupercile produc subtanțe secundare sau de excreție care pot fi toxice pentru
diferite tipuri de organisme (sau pot constitui antibiotice, substanțe cu acțiune
antibacteriană inhibitorie, însă extrem de utile pentru sănătatea omului și a
mamiferelor).
Dezvoltarea ciupercilor care cresc pe și în organismul uman (saprofite și
parazite) se face la un pH 7, temperatura de dezvoltare fiind cuprinsă între 20 și
37°C. Temperatura de dezvoltare a micetelor este legată și de locul unde cresc
acestea la om. Astfel, ciupercile saprofite și cele parazite de pe piele și fanere se
dezvoltă la temperatura camerei, în timp ce micetele care cresc saprofit sau
parazitează mucoasele și viscerele se dezvoltă la 37°C.
Cultivarea ciupercilor saprofite și parazite ale corpului uman se cultivă
pe medii de dezvoltare specifice. Mediile de cultură a acestor ciuperci pot fi
simple (așa cum este mediul Sabouraud) sau îmbogățite (PCB, RAT) ce vor
avea un determinism pozitiv la dezvoltarea organelor sporifere. Cultivarea
ciupercilor patogene este foarte imporantă pentru identificarea și caracterizarea
acestora. Caracteristicile care rezultă în urma culturii acestor ciuperci ajută la
identificarea corectă și se referă la rapiditatea de dezvoltarea a coloniilor,
precum și la aspectul acestor colonii, cuprinzând formă, consistență, culoare
(mai ales că micetele au capacitatea de a elabora pigmenți de diferite culori,
uneori combinate – galben, roz, roșu cărămiziu, violet, brun etc.).

Diagnostic de laborator în micoze


În cazul apariților acestor afecțiuni determinate de ciupercile patogene,
micozele, diagnosticul de laborator are o importanță definitorie pentru
identificarea speciei care este răspunzătoare. Pentru diagnosticul unei micoze se
poate face identificarea directă sau indirectă. Prin identificarea directă este pus
în evidență prezența ciupercii în prelevate, fiind izolat și identificat în cultură
agentul care cauzează micoza respectivă. Diagnosticul indirect se face prin
reacții imunologice.
Diagnostic micologic
Recoltare
Modul în care este realizată recoltarea probelor, pentru identificarea
speciei de ciupercă patogenă care a determinat micoza, este legată strict de
diagnosticul care trebuie stabilit. Prelevarea materialului se face fie înainte de
începerea unui tratament cu medicație antifungică, fie la mai mult de cinci zile
de la suspendarea sau întreruperea unui tratament antifungic. Înainte de
prelevarea probei, leziunea se recomandă a fi ștearsă cu alcool de 70°. În cazul
în care sunt mai multe leziuni, recoltarea probelor trebuie făcută de la fiecare din
leziuni în parte. Modul cum este efectuată prelevarea se face în mod diferit,
ţinându-se cont de locul unde se găsește leziunea. În continuare sunt prezentate
tipurile de localizări pe care micozele le au, corelate cu specia sau genul de
ciupercă ce produce leziunea respectivă, respectiv cu modul de prelevare care
trebuie făcut.
În cazul leziunilor cu localizare cutanată, responsabile sunt ciupercile din
grupul dermatofiților, cele din genul Candida, precum și de către specia
Bityrosporum orbiculare. Pentru acest tip de micoze se prelevă scuame, păr și
unghii. În cazul scuamelor, se prelevă la periferia leziunilor cu ajutorul unui
bisturiu, cu vaccinostil, prin metoda mochetei sau cu o bandă adezivă pentru
Pitiriasis versicolor. Metoda mochetei constă în folosirea unui pătrat de mochetă
de lână, spălată, uscată și sterilizată, care este frecată pe întreaga suprafață a
leziunii după care este aplicată pe mediul de cultură. La păr: se folosesc fire de
păr smulse de la locul infecției, sunt folosite fire de păr care prezintă
fluorescență specifică în lumină Wood sau este folosită metoda pătratului de
mochetă. În cazul infecțiilor la nivelul unghiilor sunt recoltate fragmente cu
ajutorul unei chiurete.
Micozele subcutanate sunt produse de Candida, Cryptococcus, Sporotrix,
Blastomyces, Actynomycete, Histoplasma, Paracoccidioide. De la aceste leziuni
se recoltează puroiul cu un tampon steril după puncția abcesului.
Leziunile care sunt la nivelul mucoaselor sunt produse de Candida,
Torulopsis, Histoplasma, iar recoltarea se face cu ajutorul unui tampon steril.
Pentru leziunile digestive, ciupercile responsabile sunt cele din genurile
Candida și Geotrichum, în acest caz făcându-se recoltări din materiile fecale în
flacoane sterile sau prin tamponaj rectal.
Micozele cu localizare bronho-pulmonară sunt produse de Aspergillus,
Histoplasma, Cryptococcus neoformans, Candida, Nocardia asteroides. Se fac
recoltări de spută în flacoane sterile, proces ce are loc după o prealabilă
dezinfectare a cavității bucale cu un antiseptic. Tot în acest tip de micoze mai
sunt prelevate probe din aspiratul bronșic în flacoane sau tuburi sterile, din
biopsie, respectiv prin spălături gastrice recoltate în flacoane sterile.
Dacă ciuperca este localizată la nivelul viscerelor, la nivel cerebral,
renal, în endocarsite sau septicemii, speciile suspectate sunt Cryptococcus
neoformans, din genurile Aspergillus, Candida, Geotrichum, Torulopsis. În
cazul leziunilor cerebrale este recoltat LCR în tuburi sau flacoane sterile, pentru
cele renale este recoltată urina în recipiente sterile, iar pentru endocardite sau
septicemii se recoltează sânge și se fac hemoculturi în bulion Sabouraud citrat.
Biopsiile, generate de infecții cu Candida, Aaspergillus, Cryptococcus
neoformans, Histoplasma, se divizează în două, una din părți este trimisă pentru
examenul la anatomia patologică, iar cea de-a doua parte fiind folosită pentru
însămânțarea micologică.
Serul este analizat pentru cercetarea antigenelor solubile, precum și
detecția și titrarea anticorpilor pentru identificarea speciilor de Candida,
Aspergillus sau Cryptococcus neoformans.
Examenul direct
Constă în examen microscopic, examen histo-patologic, colorația cu
anticorpi fluorescenți.
Examenul microscopic
Examenul microscopic al unor produse patologice care conțin ciperci
patogene permite punerea în evidență a elementelor de tipul filamentelor
miceliene, levuri rotunde sau ovalare, simple sau înmugurite, artrospori, sau
granulații parazitare. În afara identificării unor astfel de elemente fungice,
acestea sunt măsurate, mărimea lor fiind cuprinse între 2 și 20 µm. În cazul unor
ciuperci, patogenitatea manifestată a acestora este identificată și prin numărul
mare de elemente identificate; de exemplu Candida este normal saprofită pe
mucoase, abundența elementelor având o semnificație patologică. Părul,
scuamele, fragmentele de unghii sunt clarificate cu o soluție de hidroxid de
potasiu 30% sau cu soluție de clorallactofenol, în timp ce alte prelevate sunt
examinate fie în stare proaspătă, fie după colorare (Giemsa, Gram, impregnație
argentică, tuș de China – colorează capsula de la Cryptococcus neoformans care
este incoloră în mod natural).
Examenul histo-patologic
La nivel tisular nu au loc reacții tipice, caracteristice care să fie
determinate de infecțiile cu ciupercile patogene, ceea ce înseamnă că
diagnosticul va consta în demonstrarea prezenței fungilor în țesuturi. Pentru
detectarea elementelor fungice în țesuturi și identificarea lor prin examen histo-
patologic se utilizează colorația cu hematoxilină-eozină, sau se folosesc colorații
specifice fungice ca periodic-acid Schiff (PAS) sau Grocott-Gomori.
Colorația cu anticorpi fluorescenți
Se folosește în vederea punerii în evidență a ciuoercilor patogene în
produse patologice de tipul puroi, sânge, LCR, amprente sau secțiuni încluse în
parafină. Sunt rezultate slabe la analizei sputei, dar la produsele patologice care
pot fi analizate în acest fel metoda prezintă avantajul că poate detecta prezența
fungilor chiar în număr mic, așa cum este cazul prezenței ciupercii Sporotrix
schenckii în puroi. Utilizarea acestei metode este limitată datorită absenței unor
seruri imune specifice.
Izolare
Însămânțarea
Însămânțarea prelevatelor se face în cutii Petri sau în tub inclinat, pe
mediul Sabouraud. Pentru lichidele patologice, materiile fecale sau pentru puroi,
însămânțarea se face pe mai puțin de 0,5 ml de prelevat/tub. Scuamele, părul sau
unghiile sunt dispuse sub forma a 6 sau 8 puncte la suprafața mediului. Pentru
hemocultură se face inocularea a 10 ml sânge, pentru adult, sau 5 ml sânge,
pentru copil, în flacoane de hemocultură care au mediul Sabouraud citrat și 100
ml de bulion. În cazul biopsiilor, se ia fragmentul care a fost reținut pentru
cultură și se mojarează în câțiva ml de apă distilată sau se taie în fragmente mici,
iar apoi este însămânțat ca și lichidele patologice.
Cultivare
Prin cultivarea prelevatelor pe mediul Sabouraud se izolează dermatofiții
și se obțin culturi pure, prin adăgarea de cloramfenicol și gentamicină se elimină
bacteriile saprofite, iar prin adăugarea de actidionă se face eliminarea fungilor
saprofiți. Izolarea levurilor se face pe geloză Sabouraud la care se adaugă
claramfenicol sau gentamicină.
Temperatura de cultivare este diferită, în funcție de proveniența ciupercii
și specia din care face parte. Fungii din micozele superficiale se dezvoltă la
temperatura de 27°C, pe când fungii din micozele profunde se dezvoltă la 37°C.
Fungii saprofiți se dezvoltă foarte lent sau chiar nu se dezvoltă la temperatura de
37°C, aceștia dezvoltându-se la o temperatura de 30°C, ceea ce permite
diferențierea acestora de cei patogeni.
Timpul de cultivare este diferențiat astfel:
- 24-48 ore pentru levuri
- 2-4 zile pentru mucegaiuri
- 6-15 zile pentru dermatofiți
Interpretarea rezultatelor culturii se face ținându-se cont de locul izolării
(sursa de unde provin) și de identitatea acestora. Izolarea unor ciuperci patogene
ca H. capsulatum din orice produs patologic are semnificație etiologică, în timp
ce la micetele oportuniste, cum este cazul Candida sau Aspergillus, situația
izolatelor nu este clară. Izolarea din zone normal sterile (hemocultură, LCR sau
lichid pleural) îi implică etiologic: izolarea din produse normal contaminate
(spută, puroi, urină) trebuie interpretate cu atenție și criteriul cantitativ este de
mare valoare.
Identificare
Pentru identificarea speciilor sunt folosite caracterele macroscopice și
microscopice ale ciupercilor obținute în cultură pură.
Caracterele macroscopice (culturale)
Descrierea aspectului, culorii, formei, consistenței coloniilor obținute pe
mediul de izolare, precum și viteza de creștere, permit orientarea diagnosticului.
Caracterele microscopice
Examenul microscopic al culturii permite evidențierea organelor de
fructificare, uneori chiar determinarea speciei, în cazul dermatofiților sau al
genului Aspergillus.
Examinarea se face:
- Prin tubul de cultură, cu ajutorul unui obiectiv cu focar lung
- Pe un fragment de cultură dilacerate între lama și lamelă,
colorat cu albastru lactofenol sau Giemsa
Antibiograma
Determinarea sensibilității micetelor levuriforme și filamentoase la
antifungice este bazată pe metoda difuziei în geloză, utilizându-se discuri
impregnate cu antifungice.
Sunt folosite două medii:
- Un mediu semisintetic utilizat pentru 5-fluorocytosină, în
special, dar și pentru alți antifungici;
- Un mediu complex cu casiton utilizat numai pentru poliene și
derivați imidazolici.
Diagnostic serologic
Acest diagnostic este utilizat în micozele profunde care sunt din ce în ce
mai frecvente datorită utilizării antibioticelor, a cortizonului, a
imunosupresivelor, sau ca urmare a utilizării aparaturii de exploatare, a unor
intervenții chirurgicale sau a aplicării de catetere. Intervențiile chirurgicale sau
aplicarea de catetere reprezintă porți de intrare pentru ciupercile oportuniste.
Medicamente antifungice
Acestea sunt medicamente (sau le putem numi substanțe) care au
capacitatea de a distruge (omorâ) ciupercile patogene pentru om.
Mecanism de acțiune
Medicamentele antifungice traversează peretele celular la micetelor,
acesta fiind un perete gros, de natură chitinoasă.
Clasificare
Antibiotice
Poliene (Amfotericina B, Nistatina)
Griseofulvina
Agenți chimici
Antimetabolice (5-fluorocytosina)
Derivați imidazolici (Miconazol, Ketoconazol, Itraconazol)
Antibiotice
Polienele
Polienele sunt antibiotice produse de actinomicetele din sol și care
acționează fungistatic asupra unui număr mare de micete levuriforme sau
filamentoase. Polienele nu sunt active asupra bacteriilor, actinomicetelor și a
virusurilor. Mecanismul de acțiune a polienelor se bazează pe stimularea
consumului de oxigen, transformarea ATP în ADP (prin diminuarea sintezei de
compuși azotați și glucidici, cu pierderea de metaboliți esențiali) și prin
formarea de complexe insolubile cu sterolii membranei celulare, determinând
alterarea permeabilității celulare. Polienele se prezintă sub formă de pudră
liofilizată, fiind toxice pe cale parenterală, respectiv insolubile în apă. Mai
utilizate sunt Amfotericina B și Nistatina.
Amfotericina B
Are spectru antifungic larg, fiind utilizat în tratamentul tuturor micozelor
profunde. Prezintă toxicitate, determinând numeroase efecte secundare generale
(sub formă de febră și frisoane) și locale (tromboflebită), însă cel mai grav este
efectul nefrotoxic.
Administrarea amfotericinei B se face intravenos, intrarahidisn sau local.
Administrarea intravenoasă se face în tratamentul tuturor micozelor profunde
sub formă de perfuzie lentă (în 6-8 ore), în doze progresive, începându-se cu 0,2
mg/kgc și ajungându-se la doza optimă de 1 mg/kgc. Administrarea
intrarahidiană se face în cazul criptococcoză, în timp ce administrarea locală se
face în cazul candidozelor cutaneo-mucoase, onixis și perionixis, precum și în
cazul aspergilozei oculare și auriculare.
Nistatina
Are spectru antifungic limitat asupra levurilor. Administrat pe cale orală
sau locală este bine tolerat și toxicitatea nistatinei este nulă. Nistatina se
administrează per os în cazul candidozei bucale, faringiene, gastice, intestinală.
Doza medie de nistatină la administrarea per os este de 1-1,5 milioane U/zi la
nou-născuți, 1-3 milioane U/zi la copil, 2-5 milioane U/zi la adult. Aceste doze
pot fi dublate sau triplate fără pericol, nefiind înregistrate tulpini rezistente la
nistatin. Pentru administrarea locală se practică aplicații locale repetate cu
pomezi cu 100 000 U/g și două aplicații/zi. Tot pentru administrare locală se
folosesc și ovule ginecologice, precum și comprimate. Ovulele sunt folosite în
tratamentul vulvo-vaginitei, două pe zi, timp de 2-3 saptămâni, ovulul
ginecologic având 100 000 U. Comprimatele pentru supt sunt folosite câte 4-5/zi
în tratamentul candidozei bucale.
Griseofulvina
Spectrul antifungic este limitat la dermatofiți, această substanță este
puțin solubilă în apă, ceea ce face ca administrarea acesteia în timpul unui prânz
gras va duce la ameliorarea absorbției orale. Griseofulvina are o concentrație
sanguină scăzută dar o concentrație tisulară bună. La un interval de timp de 2
până la 4 săptămâni de la începerea tratamentului, griseofulvina atinge suprafața
pielii, având o concentrare selectivă în piele și fanere datorită încorporării în
keratină. Din cauza timpului necesar pentru a ajunge la suprafața pielii,
tratamentul trebuie să fie de lungă durată, minim 4 săptămâni.
Deoarece tratamentul cu griseofulvină, pentru tratarea micozelor produse
de dermatofiți, este de lungă durată, pot apărea fenomene de toxicitate,
determinând anemie și leucopenie, putând fi responsabilă de accidente digestive,
nervoase și cutanate.
Administrarea se face local și per os: local, sub formă de unguente, iar
per os, sub formă de comprimate de 250 mg sau 500 mg, 0,5-2 g pe zi, 2 prize în
timpul unui prânz gras, timp de 4-6 săptămâni.
Agenți chimici
Antimetabolice
5-fluoro-cytosina (Ancotil)
5-fluoro-cytosina (pirimidină fluorurată) acționează unor fungi care sunt
capabili să producă conversia ei în 5 fluoro-uracil, un antimetabolit care
interferează cu sinteza ARN și ADN, blocând producerea de proteine
indispensabile vieții celulelor ciupercilor. Spectrul pe care îl are 5-fluoro-
cytosina (Ancotil) cuprinde micetele levuriforme și a unor micete filamentoase
(Candida, Cryptococcus, Torulopsis). Această substanță se prezintă sub formă
de pulbere albă care este solubilă în apă, difuzând bine în organism, inclusiv în
LCR.
Administrarea se face per os și intravenos. Administrarea per os se face
cu comprimate de 500 mg, iar intravenos se folosește ca doză uzuală de 100-200
mg/kgc/zi care este repartizată în 3 sau 4 prize. Durata tratamentului este
variabilă, fiind în funcție de tipul de micoză. În caz de meningită sau
endoftalmie cu Candida, se recomandă asocierea 5-fluoro-cytosina (Ancotil) cu
amfotericină B datorită unei bune penetrări în LCR și lichidul ocular. La om, 5-
fluoro-cytosina (Ancotil) nu este metabolizat datorită absenței dezaminazei.
Asocierea Ancotil-Fungisone permite reducerea la jumătate a fungizonei și
diminuarea tulpinilor rezistente la Ancotil.
Derivații imidazolici
Mecanism de acțiune: este bazat fie pe alterarea sintezei peretelui fungic
și a permeabilității membranei citoplasmatice cu blocajul sterolilor, fie prin
inhibarea sintezei proteinelor.
Miconazol (Daktarin) este un antifungic cu spectru larg, fiind printre
primii derivați imidazolici folosiți, pentru acțiunea antifungică, în tratamentul
micozelor. Acțiunea sa este asupra levurilor și a dermatofiților (ciupercilor
filamentoase). Administrarea miconazolului are și efecte secundare, de tipul
febră, frisoane, reacție ananfilactică, anemie, trombocitopenie, hiperlipemie,
fiind un produs care manifestă toxicitate la folosire. Administrarea se face
intravenos, în doze de 600-1200 mg/zi, câte 200 mg în 3 prize, în soluție de
glucoză 5%.
Ketoconazol (Nizoral) este un antifungic activ asupra levurilor (Candida,
Torulopsis, Malassezia), dermatofiților (Tricophyton rubrum), precum și asupra
unor specii de ciuperci exotice. Ketoconazolul este destul de toxic fiind
hepatotoxic (citolitic), fiind contraindicat la femeile gravide. Este indicat în
candidoza mucoaselor deoarece se absoarbe foarte bine la nivelul tractului
gastrintestinal. Administrarea este per os, sun formă de comprimate de 200 mg,
câte 1-2/zi, pe o perioadă de aproximativ 3 săptămâni.
Triazolii (Fluconazol, Triflucan și Itraconazol) au proprietăți fizice și
farmacodinamice diferite, hepatotoxice, nerecomandate la femeile gravide.
Fluconazolul (Triflucan) este un antifungic hidrosolubil, cu acțiune
asupra Candida și Criptococcus. Difuzează bine în LCR, având eliminare renală
sub forma activă. Administrarea se face per os.
Intraconazolul se administrează în special în aspergiloza profundă. Este
un antifungic lipofil, care se leagă puternic de proteine, fiind administrat pe cale
orală.

GENUL CANDIDA
Acest gen conține 90 de specii, dintre care un număr de 20 fiind
patogene pentru om. Între speciile patogene se găsesc Candida albicans, C.
tropicalis, C. parapsilions, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. guillermondii, C.
lusitaniae. Cea mai mare patogenitate pentru om o are C. albicans care
reprezintă 70% dintre speciile izolate din acest gen.
Caractere generale
Din punct de vedere morfologic, Candida se prezintă în produsele
patologice sub formă de levură (celule rotunde sau ovale, cu lungimea de 2-6
µm, înmugurite) sau sub formă de filamente.
Habitatul ciupercilor din genul Candida (ne referim mai ales la C.
albicans) este dat de prezența lor sub formă saprofită, la nivelul mucoasei
digestive și vaginale, unde se găsesc în echilibru numeric cu flora bacteriană
aflată la acest nivel. Echilibrul, amintit mai devreme, poate fi modificat de
diferiți factori favorizanți care sunt responsabili de proliferarea locală a levurii,
aceasta căpătând acaracter patogen și dezvoltându-se sub formă filamentoasă.
Factorii favorizanți pot fi terenul pe care se găsește ciuperca, precum și factori
iatrogeni. Terenul este reprezentat de vârstă (cele două extreme de vârstă),
diferite stări patologice (SIDA, diabetul zaharat, boala Hodgkin), stările
fiziologice particulare (cum este sarcina) sau chiar factori locali cutanați
(umiditatea, macerația ți obezitatea). Dintre factorii iatrogeni pot fi enumerați:
terapia cu antibiotice, folosirea pe cale sistemică a corticoizilor, administrarea de
imunosupresoare, respectiv unii factori locali de tipul utilizării de săpun acid,
utilizarea locală a sucului de lămâie, a antibioticelor sau a corticoizilor locali.
Rol patogen
Ciupercile genului Candida sunt levuri oportuniste care devin patogene
atunci când apar modificări la nivelul mecanismelor de apărare (nespecifice și
specifice) ale gazdei. Aceste levuri produc diferite tipuri de candidoze, în
special, la nivel digestiv și vaginal. Cele mai întâlnite candidoze sunt muguet,
perleche, glosita, esofagita, colita, anita, vulvo-vaginita. Dacă proliferarea locală
este puternică, ciuperca poate ajunge în circulația sanguină, ceea ce va duce la
colonizarea unor materiale de tipul cateter sau valvă, respectiv pot să colonizeze
la nivelul unor viscere (inimă, rinichi). Manifestarea patogenității la Candida se
produce în special la pacienții expuși unei antibioterapii cu spectru larg pe o
perioadă de timp îndelungat, la pacienții tratați cu imunosupresive sau
corticoterapie intensivă, la pacienții cu grefe de măduvă sau de organe, cu arsuri
întinse, cu intervenții chirurgicale cardiace (spitalizați în secții de reanimare), la
indivizii HIV pozitivi, precum și la pacienții care prezintă factori locali cutanați
favorabili.
Clinic
Candidoze superficiale
Candidozele pielii sunt împărțite în intertrigo al pliurilor mari și
intertrigo al pliurilor mici. Intertrigo al pliurilor mari cuprinde candidozele
inghinale, axilare, mamare și interfesiere, iar cele ale pliurilor mici sunt la nivel
interdigital, retroauricular. Intertrigo al pliurilor mari se prezintă sub forma unui
eritem pruriginos, subliniat cu un coleret scuamos cu contur dantelat. Pliul este
acoperit la nivelul bazei (fundul pliului) de o membrană albicioasă. Intertrigo
digito-palmar este întâlnit, mai ales, la persoanele care au mâinile, datorită
activităților prestate, supuse umudității (spălătorese), fiind localizat la nivelul
spațiului trei dintre degete. Intertrigo digito-plantar este întâlnit rar, manifestarea
clinică semănând cu cele produse de dermatofiți la acest nivel, fiind atinse toate
spațiile interdigitale, leziunile extinzându-se și la nivelul plantei cu formarea
așa-numitului “picior de atlet”.
Candidozele unghiilor sunt onixis și perionixis. Onixisul este o
candidoză la nivelul unghiei care debutează în zona liberă a acesteia (zona
proximală), cuprinzând, ulterior, toată unghia care capătă o culoare galben-brună
și va avea suprafața ondulată, striată. Perionixisul se manifestă ca burelet
inflamator periunghial care este dureros și din care iese puroi la apăsare.
Candidoze ale mucoaselor
Candidozele mucoaselor cuprind cadidozele digestive (oro-faringiană,
esofagiană, perianală), candidoza genitală (vulvo-vaginita și balanita).
Candidoza oro-faringiană este reprezentată de muguet, glosita
eritematoasă, limba neagră, perleche, cheilita candidozică.
Muguetul evoluează la copii deshidratați, acidozici sau la adulții care
poartă aparat dentar. Simptomele acestei acidoze sunt uscarea gurii, senzația de
arsură, gust metalic și disfagie. La examenul obiectiv se observă leziuni
eritematoase ce sunt acoperite de o membrană albicioasă care poate fi localizată
pe limbă, pe partea internă a obrazului, pe gingii sau palat, putându-se extinde la
nivelul faringelui, esofagului și laringelui.
Glosita eritematoasă este o candidoză la nivelul limbii care devine roșie,
depapilată și luciosă, această candidoză determină așa-numita “limbă de
antibiotice”.
O altă candidoză la nivelul limbii se caracterizează prin pigmentarea în
negru a papilelor linguale (datorită oxidării cheratinei) și hipertrofia acestora.
Acest tip de candidoză purtând denumirea de limba neagră și apărân după un
tratament mai lung cu antibiotice sau la pacienții cu afecțiuni maligne.
Perleche – intertrigo la comisurii bucale apare mai ales la copii unde se
poate manifesta chiar ca o epidemie. Zona comisurală a gurii prezintă o zonă
uscată albicioasă, dureroasă la deschiderea completă a gurii.
Cheilita candidozică se manifestă la nivelul buzelor care se
descuamează.
Candidoza esofagiană este întânită la pacienții cu SIDA, la acest nivel
apar edeme, ulcerații (observate la tranzitul baritat), precum și pseudomembrane
(observate la esofagoscopie). Simptomele acestei candidoze constau în disfagie
și pirozis.
Candidoza perianală apare ca intertrigo perianal cu arsuri și prurit anal.
Candidoza genitală la femei poartă denumirea de vulvo-vaginită, este
destul de frecventă, având ca simptome leucoree albicioasă abundentă,
dispareunie, iar la examenul obiectiv mucoasa vaginală este edematoasă și
acoperită cu depozite albicioase.
Balanita este o candidoză la nivelul organelor sexuale bărbătești a cărei
simptome sunt de prurit local, cu eritem presărat cu granulații albe. Această
candidoză relevă, adesea, existența unui diabet zaharat.
Candidoze profunde
Acest tip de candidoze sunt localizate la organele ca rinichi, plămâni,
ficat, inimă sau ochi. De asemenea, manifestarea ca septicemii cu febră
persistentă, cu hemoculturi și uroculturi pozitive, sunt specifice
imunodeficienților (heroinomani).
În cazul localizării profunde a ciupercii, apar și manifestări alergice
(levuride sau candide) sub forma unor erupții cutanate, care pot fi legate de un
focar de Candida situat chiar la distanță în organism (uneori chiar discret). O altă
manifestare alergică legată de o candidoză profundă este deshidroza. Aceasta se
manifestă sub forma unor vezicule localizate pe mâini, pe fețele laterale ale
degetelor. Deshidroza este caracterizată de zone pruriginoase, recidivante. Alte
manifestări ale candidozelor profunde sunt: apariția de eczeme, urticarie, edem
Quike, cefalee, migrenă, astm bronșic (mai rar), manifestări articulare (artralgii,
mai ales la nivelul genunchiului).
Diagnostic de laborator
Diagnostic micologic
Diagnosticul candidozei mucoase se stabilește prin evidențierea levurilor
înmugurite și, adeseori, a filamentelor (această formă fiind un indiciu a
patogenității ciupercii).
Cultivarea ciupercii se face pe mediul Sabouraud (sub formă de levură)
duce la apariția de colonii albicioase. Timpul de cultivare este de 24-48 ore la o
temperatură cuprinsă între 26°C și 37°C, în funcție de locul de recoltare a
ciupercii (localizare superficială sau profundă).
Identificarea se face prin diferite modalități de a pune în evidență
prezența speciilor de Candida. Testul de blasteză (filamentare în ser la 37°C) ce
permite identificarea speciei Candida albicans în decurs de 3-4 ore. Un alt mod
de identificare îl constituie prezența sau absența filamentelor: prezența
filamentelor confirmă specia Candida albicans, în timp ce absența filamentelor
direcționează identificarea spre alte specii de Candida. Prin testul de
chlamidosporulare este cercetată, după 24-48 ore, pe mediul RAT sau PCB,
apariția acestor spori de rezistență.
Candida albicans prezintă pseudomicelii, blastospori grupați,
chlamidospori, în timp ce alte specii de Candida prezintă pseudomicelii și
blastospori.
Pentru identificarea altor specii de Candida se folosesc testele de tipul
auxonogramă (constă în utilizarea zaharurilor și a compușilor azotați în
aerobioză), zimograma (se face prin fermentarea zaharurilor în anaerobiză),
testul de sensibilitate la actidionă (cicloheximidă) sau prin reducerea
tetrazolium.
Antofungigrama permite testarea sensibilității tulpinilor izolate la
antifungice.
Examen anatomo-patologic
Este realizat prin studiul biopsiilor colorate PAS sau Gomori-Grocott
prin care este pusă în evidență asocierea levurilor înmugurile cu filamente.
Diagnosticul imunologic
Acest diagnostic pune în evidență prezența anticorpilor în ser,
demostrându-se dinamica creșterii titrului anticorpilor prin analiza a două probe
recoltate la un anumit interval de timp. Pentru acest diagnostic sunt aplicate
următoarele tehnici: imunodifuzia, imunoelectroforeza, electrosineza și
imunofluorescența. În cazul infecțiilor cu Candida, în prezent, este mai indicată
cercetarea antigenelor solubile în ser și urină, fiind mai simplu de executat decât
cercetarea anticorpilor.
Tratament
Stabilirea tratamentului anticandidozic depinde de localizarea pe care
ciupercilor o au.
Candidoza cutanată este tratată cu medicamente care au la bază compuși
imidazolici. Acest tip de candidoză cedând și în cazul tratamentului local.
Candidoza digestivă este tratată cu Nistatin, Daktarin, Fungizone, în
timp ce candidozele profunde sau sistemice sunt tratate cu Fungizone, în
perfuzie lentă, asociat cu Ancotil.

GENUL CRYPTOCOCCUS
Cuprinde o singură specie Cryptococcus neoformans care prezintă două
varietăți: C. neoformans var. neoformans și C. neoformans var. galli.
C. neoformans se prezintă sub formă de levură sferică sau ovalară, cu un
diametru cuprins între 2 și 15 µm. Celulele acestei ciuperci sunt înconjurate de o
capsulă caracteristică (groasă mucopolizaharidică). Capsula mucopolizaharidică
a acestei ciuperci este invizibilă în stare proaspătă, fiind incoloră, însă devine
vizibilă, sub forma unui halou violet, prin colorare cu tuș de China.
Înmulțirea se face vegetativ prin înmugurire (ca și la celelalte levuri), în
condiții obișnuite neformând pseudomicelii sau micelii.
Fiecare din cele două varietăți prezintă două serotipuri, C. neoformans
var. neoformans are serotipurile A și D, iar C. neoformans var. galli prezintă
serotipurile B și C. Serotipurile B și C sunt mai puțin patogene.
Cryptococcus neoformans are o răspândire cosmopolită frecventă în
America (Florida, California, Venezuela, Brazilia, Argentina), dar, mai ales, în
Australia, fiind întâlnită și în Asia de Sud-Est și Africa. În Europa este mai rar
întâlnită (mai ales în Europa occidentală).
Specia este foarte răspândită pe sol și în lumea vegetală (fructe) precum
și în cea animală (atât la păsări cât și la animale).
În ceea ce privește modul de contaminare a omului cu ciuperca
Cryptococcus neoformans, principala cale este cea respiratorie, mai rar ajungând
în organism pe cale digestivă sau cutanată. În mod natural, această levură este
oprtunistă saprofită în mediul extern, asociată cu excrementele de porumbel.
Praful de la dejectele de porumbel ajunge să fie inspirat și va duce la ajungerea
ciupercii în căile respiratorii unde poate să nu capete caracter patogen sau să
devină patogenă după o perioadă foarte lungă, chiar de ani.
Patogenitatea ciupercii determină infecții variate, în special manifestări
meningo-encefalice, cu evoluție subacută sau cronică, ce apar la pacienții cu
hemopatii maligne, cancere, imunodeficienți.
Clinic
Criptococoza pulmonară este asimptomatică sau prezintă un tablou clinic
pseudogripal, cu temperatură crescută și o stare de rău. Radiografia pulmonară
pune în evidență niște forme la nivelul plămânului care seamănă cu niște
caverne (formă pseudotuberculoasă) sau ca o tumoră puternic dezvoltată (formă
pseudoneoplazică) foarte greu de diagnosticat.
Criptococoza cerebrală se manifestă ca meningo-encefalită sau forme
focale. Meningo-encefalita subacută sau cronică este forma cea mai frecventă a
afecțiunii determinate de levură la nivel cerebral. Acest tip de criptococoză
cerebrală debutează cu cefalee care crește progresiv în intensitate, rebelă la orice
tratament cu antalgice, și febră moderată. Infecția la nivel encefalic duce la
tulburări de memorie, de somn, de caracter, precum și la tensiune intracraniană.
Formele focale evoluează ca o tumoră cerebrală cu hipertensiune cerebrală,
semne de atingere hemisferică sau cerebeloasă.
Criptococoza cutanată apare în urma diseminării hematogene, doar în
foarte rare cazuri fiind consecința inoculării traumatice directe. În acest tip de
criptococoză apar leziuni de tipul papule, papulo-pustule acneiforme și ulcerații.
Leziunile sunt localizate mai ales la nivelul feței și extremităților, însă nu este
exclus ca aceste leziuni să se manifeste și la nivelul mucosei, sub forma unor
ulcerații. Acest tip de leziune nu este însoțită de adenopatie satelită.
Criptococoza osoasă se manifestă prin leziuni destructive, de genul unor
abcese reci, pseudotuberculoase. Aceste leziuni apar la nivelul oaselor plate sau
a vertebrelor care se pot deschide la piele.
Criptococoza generalizată este întânită la pacienții bolnavi de SIDA.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic
Constă în punerea în evidență a levurii în diverse produse patologice
cum ar fi LCR, sânge, urină, spălătură bronho-alveolară, în puroi sau la nivelul
biopsiei.
Prin examinarea directă sunt evidențiate levurile înmugurite, iar în
secțiunile histologice se observă capsula mucopolizaharidică ce a fost colorată
cu tuș de China sau mucicarmin.
Cultivarea se face pe mediul Sabouraud, fără actidionă, la 37°C, pe o
perioadă de 2-4 zile, când se obțin niște colonii de culoare bej.
Identificarea se face pe baza caracterelor de cultură, a caracterelor
morfologice, biochimice. Cryptococcus neoformans are capacitatea de cultivare
la 37°C față de alte specii care nu au această capacitate. Din punct de vedere
morfologic, această levură are o capsulă specifică, care in vitro nu se regăsește
uneori. Prin identificarea biochimică se urmărește existența unei ureaze, iar
zimograma este negativă.
Cultivarea pe mediul canavanin-glicin-bromfenol permite identificarea
varietății galii care va avea un viraj în bleu.
Prin realizarea antifungigramei se stabilește sensibilitatea ciupercii la
diferitele antifungice testate.
Diagnostic serologic
Cercetarea anticorpilor nu este practicată deoarece este rar pozitivă,
practicându-se cercetarea antigenelor în ser, LCR, urină, spălătură bronho-
alveolară care dă rezultate mai bune.pentru cercetarea antigenelor se utilizează
testul de aglutinare a latexului sensibilizat cu anticorpi anti-Cryptococcus, test
aplicat tuturor bolnavilor de SIDA (dacă este pozitiv se trece la confirmarea
prezenței levurii prin examinare directă și cultivare).
Tratament
Pentru tratarea leziunilor provocate de ciuperca Cryptococcus
neoformans sunt utilizate antifungicele Amfotericina B și Ancotil. Amfotericina
B se administrează i.v. în doză de 0,5-1 mg/kgc, de 3 ori pe săptămână, timp de
6-8 săptămâni. Ancotil este administrat per os, în doze de 100-200 mg/kgc, timp
de 2-3 luni. Aceste antifungice difuzează bine în LCR dar apare la unele tulpini
rezistența la tratament.

GENUL TORULOPSIS
Specia tip din acest gen este Torulopsis glabrata care este o specie
saprofită a aparatului genito-urinar, al căilor respiratorii și a tractului digestiv.
Din punct de vedere morfologic, se prezintă sub formă de levuri ovoide care
prezintă înmugurire multipolară. Acestă ciupercă nu prezintă filamente și este
lipsită de pigmenți.
Patogenitatea ciupercii Torulopsis glabrata este la fel ca și în cazul
ciupercilor din genul Candida, fiind o levură responsabilă de infecții ale tractului
digestiv, ale căilor respiratorii și, în special, uro-genitale, doar în mod
excepțional determinând septicemii.
Pentru identificarea acestei specii prin diagnostic de laborator se
procedează conform metodelor descrise la genul Candida.

GENUL TRICHOSPORON
Acest gen include două specii patogene la om, și anume Trichosporon
beigelii, respectiv T. capitatum, ambele specii fiind saprofite la nivelul pielii.
Cele două specii se prezintă ca levuri care formează pseudomicelii ce se
fragmenteză în artrospori.
Aceste levuri pot căpăta caracter patogen cu producerea de micoze
diseminate grave, în special la bolnavii de leucemie. Specia T. beigelii
determină și boala caracterizată de apariția unor noduli albicioși, ce au
consistență moale și se găsesc dispuși, mai ales, la nivelul părului axilar. Dacă
ciuperca crește în interiorul firului de păr acesta se va rupe.
Diagnosticul de laborator constă în identificarea directă, la microscop, a
ciupercii, respectiv cultivarea și caracterizarea coloniilor formate; T. beigelii
apare sub formă de pseudohife și artrospori în jurul, dar și în interiorul, firului de
păr. Prin cultivarea pe mediul Sabouraud se vor dezvolta rapid, în 24-48 de ore,
colonii clemoase ce conțin micelii, blastospori și artrospori.
Pentru tratamen este suficientă raderea părului în zona afectată.

GENUL MALASSEZIA
Din acest gen, singura specie patogenă pentru om este Malassezia furfur
care se prezintă sub trei forme (levură rotundă, ovală și pseudofilament).
Forma de levură rotundă este caracterizată de celule rotunde cu diametru
de 3-5 µm care se grupează câte 10-30 sub formă de ciorchine. Forma ovală este
caracterizată de celule ovale care înmuguresc unipolar, având o bază largă
subliniată de un guleraș.
Ciuperca Malassezia furfur trăiește saprofit la nivel pielii și a foliculilor
piloși și devenind patogenă sub influența unor factori favorizanți. Factorii care
concură pentru a induce patogenitatea acestei ciuperci sunt hipersecreția sebacee
și sudoripară, predispoziția familială sau boala Cushing (hipercorticism).
Clinic
Cea mai frecventă afecțiune determinată de această ciupercă este
pitiriasis versicolor, manifestată prin apariția de macule de culoare brună, bine
delimitate, dispuse izolat sau care confluează (dau aspect de hartă geografică).
Maculele sunt acoperite de scuame fine, ce se pot detașa ușor. Evoluția
maculelor poate fi spre acromie. Localizarea acestei afecțiuni este în partea de
sus a toracelui, la nivelul gâtului, uneori și a membrelor.
Dermatita seboreică și pitiriazis capitis fiind alte două afecțiuni
determinate de Malassezia furfur. Dermatita seboreică se caracterizează prin
prezența unor leziuni eritemato-scuamoase, pruriginoase, situate la nivelul pielii
capului sau a altor regiuni hiperseboreice. Pitiriasis capitis se caracterizează prin
prezența unor scuame abundente, la nivelul pielii capului, însoțite de prurit.
Septicemiile sunt rar întâlnite, fiind cauza unei alimentații hiperlipidice.
Diagnosticul de laborator se face prin examenul cu lumină Wood,
examenul la microscop a ciupercii. Leziunile cauzate de Malassezia furfur sunt
colorate galben-verzui la examinarea la lumină Wood. Examenul microscopic se
face asupra scuamelor recoltate prin tehnica celofanului adeziv (scotch-test). La
microscop se observă celule rotunde grupate în ciorchine și filamente cu peretele
gros. În cazul acestei specii nu este practicată cultivarea pe medii nutritive.
Tratamentul se face cu antifungice imidazolice sub formă de preparate
cu aplicare locală.

GENUL SPOROTRICHUM
Genul cuprinde o singură specie patogenă pentru om: Sporothrix
schenckii. Această specie aparține grupului de fungi dimorfi, ciuperci care
prezintă două forme (forma filamentoasă și de levură). Forma filamentoasă se
găsește pe plante, sol sau pe mediile de cultură simplă. Levura este starea
parazitară la om. Levura are aspect caracteristic și se prezintă sub formă de
celule rotunde, ovoidale sau alungite (în formă de țigară) de 3-6 µm, respecti
sferule asteroide cu diametrul de 10-12 µm.
Sporothrix schenckii este o specie saprofită pe sol și plante. La om,
contaminarea se face în mod traumatic la nivel cutanat sub forma unor înțepături
de spini, a unor plăgi accidentale contaminate cu pământ. Contaminarea cu
această ciupercă este frecvent întâlnită la lucrătorii din mină, taietorii de lemne
sau cultivatorii.
Ciuperca, ca agent patogen, este cosmopolită, cu preponderență în
America Latină (în special Mexic și Brazilia) și Africa de Sud.
S. schenckii este agentul etiologic al sporothricozei, o micoză
subcutanată și limfatică ce are o evoluție lentă.
Clinic
Forma cutneo-limfatică a membrelor este cea mai frecventă. La 2-3
săptămâni de la contaminare se produce un șancru de inoculare, ulcero-
burjonant. Apare o limfangită locală cu inflamarea ganglionilor regionali și
multipli noduli cutanați situați de-a lungul traiectului limfatic care evoluează
către ulcerație. Sporothricoza cutanată se poate localiza la nivelul feței,
exteriorizându-se la nivelul nasului, cavității bucofaringiene, ochilor
(conjunctivite, keratite, irite).
Forma diseminată implică localizări viscerale (pulmonar, osteo-articular,
muscular, neurologic).
Diagnostic
Examenul micologic va evidenția parazitul în prelevatul de la nivelul
leziunii cutanate. Prin examenul puroiului, recoltat de la nivelul leziunii
cutanate, se pune în evidență prezența ciupercii.
Examenul anatomo-patologic evidențiază granulomul sporothricozic
(polimorfonucleare și celule gigantice cu fibroză periferică): evidențiază
elemente libere fungice sau intracelulare cu două aspecte (corpi alungiți “în
țigară” măsurând 2-3/3-6 µm, respective sferule asteroide cu diametrul de 10-12
µm, perete cu o corona de eozinofile).
Cultivarea va confirma caracterul dimorf al acestei ciuperci. Cultivarea
se face pe mediul Sabouraud-cloramfenicol, la temperatura de 25-30°C, timp de
3-4 zile. Macroscopic se observă formarea unor colonii mici, albe, cremoase,
netede, apoi plisate, colorate alb-galben-ciocolatiu-brun, iar microscopic sunt
puse în evidență filamente foarte fine (diametrul 1,5 µm), ramificate, cu conidii
rotunde, piriforme sau triunghiulare, care sunt dispuse în manșon de-a lungul
filamentelor sau în buchete. Prin cultivarea pe mediul cu sânge este dezvoltată
forma levurică sub forma unor colonii gălbui cremoase.
Tratament
Tratamentul se face per os cu antifungice imidazolice sau cu iodură de
potasiu (soluție saturată). Iodura de potasiu este administrată oral în doze
progresive: de la 3 picături de 3 ori/zi la 15-20 picături de 3 ori/zi, iar
antifungicele imidazolice sunt administrate pe o durată de 6-8 săptămâni.

MICETE IMPLICATE ÎN ETIOLOGIA CROMOMICOZELOR


GENURILE PHIALOPHORA, CLADOSPORIUM, FONSECAEA
Cromomicozele sunt micoze cutanate sau subcutanate cronice, rare, în
care sunt implicate 5 specii (Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi,
Fonsecaea compacta, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatidis). Cel mai
frecvent apare specia Fonsecaea pedrosoi.
Aceste micete se găsesc pe sol și pe plante, la om ajung să devină
contaminante în urma unor traumatisme.
Răspândirea geografică a acestor cromomicete cuprinde, mai ales, zonele
tropicale (îndeosebi America de Sud, Australia, Africa de Sud, Madagascar).
Sunt specii cosmopolite, specia P. verrucosum predomină în continentul
american și Japonia, în timp ce specia Cladosporum carrionii se găsește frecvent
în Madagascar (50% din tulpini) și în Australia (85%). Dacă P.verrucosum este
pe primul loc, ca incidență, dintre cromomicete, pe locul al doilea se găsește C.
carrionii.
Aceste specii fac parte din grupul fungilor imperfecți, prezentându-se
sub o formă particulară (celula fumagoidă). Celula fumagoidă este rotundă,
brună, având diametrul cuprins între 5 și 12 µm, având un perete gros
pluriseptat, iar în citoplasmă se găsesc vacuole lipidice.
Înmulțirea acestor fungi se face prin sciziparitate la om și prin
înmugurire in vitro.
Din punct de vedere al rolului patogen al fungilor din cele 3 genuri de
mai sus, acestea determină cromomicoze ce se caracterizează prin leziuni
polimorfe, unilaterale, localizate în partea diastală a membrelor (70%), la
membrele superioare, predominant la mâini (20%), la față și la trunchi (10%) și
doar excepțional se manifestă la nivelul mucoaselor.
Clinic
Leziunea inițială este constituită dintr-o papulă care se transformă în
câteva luni în noduli, de culoare roz, cu suprafața scuamoasă, pruriginoși.
Aceștia se ulcerează, se însoțesc de hiperkeratoză sau iau aspect pseudotumoral,
cu puncte negre la suprafață. Aceste leziuni se extind prin contiguitate sau pe
cale limfatică (se găsesc noduli de-a lungul traiectelor limfatice).
Formele clinice pe cale le determină cromomicetele sunt: forma
pseudotumorală, forma în plăci, forma psoriazică.
Forma pseudotumorală este cea mai frecventă, manifestându-se într-o
properție de 70%. Această formă se caracterizează prin leziuni conopidiforme de
culoare roz, cu noduli dermo-epidermici, cu diametrul de circa 2 cm.
Forma în plăci este mult mai rară și constă în infiltrate violacee, cu
contur neregulat, având aspectul de hartă geografică.
Forma psoriazică se prezintă sub forma unor plăci eritemo-scuamoase,
cu margini active, infiltrate și circinate, în centru având un aspect cicatriceal.
Diametrul acestor plăci este de 10-30 cm.
În cazul imunodeficienților apare generalizarea limfo-sanguină cu
localizări secundare la nivelul viscerelor (plămâni, creier, ficat).
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic constă în examenul microscopic al scuamelor,
cultivarea și identificarea.
Examenul microscopic al scuamelor sau puroiului după clarificare, cu
hidroxid de potasiu 20-30%, poate evidenția celule fumagoide patognomonice,
cu perete gros, de culoare brună.
Cultivarea pe mediul Sabouraud se face la 30°C și 37°C, iar durata de
cultivare este de 15 până la 30 zile.
Identificarea coloniilor cultivate se face macroscopic și microscopic.
Prin analiza macroscopică se observă colonii de culoare brună care nu permit
identificarea speciei, în timp ce identificarea prin analiza microscopică a
organelor de fructificare a speciilor permite recunoașterea speciilor.
P. verrucosa prezintă conidii grupate, produse de fialide, în formă de
varză; Cladosporium carionii are clamidosporii lungi (lațuri lungi, ramificate,
având aspect de arbuști ramificați, cu conidii situate pe conidiofori alungiți).
P. pedrosoi se caracterizează prin trei tipuri de fructificații (cladospori
scurți, acrotheca care sunt spori dispuși în manșon la extremitatea
conidioforului, fixați perpendicular pe suprafața acestora printr-un stigmat fin).
F. compacta prezintă cladospori scurți și fialide (inconstant).
Wongiella dermatitidis se prezintă sub formă de levuri negre și hife cu
fialide fără guleraș.
Pe medii îmbogățite cu sânge, pot trece din stadiul filamentos în stadiul
de celule fumagoide, asemănătoare cu cele găsite in vivo.
Pentru diagnosticul de laborator se realizează și fungigrama prin care se
stabilește sensibilitatea acestor specii la antifungice.
Examenul anatomo-patologic se realizează pe preparate colorate cu PAS
și Gomori-Grocott. Biopsia cutanată arată o hiperplazie considerabilă a
epidermului și a papilelor dermice, cu granuloame inflamatorii tipice, cu celule
gigantice și, foarte rar, fungul cu aspect de celulă fumagoidă intra- și
extracelular, izolat sau în grupuri.
Diagnosticul serologic este practicat doar în laboratoarele de cercetare
întrucât diagnosticul micologic și anatomo-patologic este facil.
Tratament
Tratarea leziunilor recente, izolate, se face chirurgical cu ajutorul
laserului. Leziunile recente întinse necesită un tratament asociat administrându-
se pe cale orală 5-fluoro-citozină 150mg/kgc/zi și thiabendazol 25 mg/kgc/zi sau
5-fluoro-citozină și ketoconazol.
DERMATOFIȚII
Acest grup de ciuperci sunt caracterizate prin afinitatea pe care o
manifestă pentru cheratină. Dermatofiții sunt ciuperci filamentoase care
determină leziuni la nivelul pielii și fanerelor. Leziunile produse de dermatofiți
poartă numele de dermatofitoze. Pentru acest gen de leziuni, respectiv ciupercile
care sunt grupate ca dermatofiți, aparțin la trei genuri: Epidermophyton,
Microsporum și Trichophyton.

GENURILE EPIDERMOPHYTON, MICROSPORUM ȘI


TRICHOPHYTON
Ținându-se cont de habitatul normal al dermatofiților (originea acestora),
aceștia sunt împărțiți în antropofili (Microsporum audouini, Trichophyton
rubrum, Trychophyton violaceum, Trychophyton schoenleinii, Epidermophyton
floccosum), zoofili (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes) și
telurici (Microsporum gypseus). T. rubrum este dermatofitul cel mai frecvent,
M. canis se găsește în mod normal la câine și pisică, iar T. mentagrophytes la
cal, câine și bou.
Dermatofiții sunt definiți, în special, prin morfologia elementelor de
reproducere asexuată pe mediile de cultură. Referindu-ne la acest aspect, cele
trei genuri de dermatofiți ar putea să fie caracterizațe astfel:
Genul Epidermophyton se caracterizează prin macroconidii măciucate
cu pereți și septuri subțiri, respectiv prin absența microconidiilor.
Genul Microsporum se caracterizează prin macroconidii fusiforme de
talie mare cu membrana dințată.
Genul Tricophyton se caracterizează prin macroconidii fusiforme cu
peretele subțire, rare pe mediile uzuale, și microconidii rotunde sau piriforme.
Micozele produse de dermatofiți poartă denumirea de dermatofitoze sau
tinea. Dermatofiții produc leziuni ale:
- pielii glabre, epidermofiția sau tinea corporis;
- unghiilor, onicomicoze sau tinea unguium, excepție Epidermophyton
floccosum;
- zonelor piloase (părul capului și al bărbiei), pilomicoze sau tinea
capitis, excepție Epidermophyton floccosum.
Dermatofiții pătrund sub formă de spori sau fragmente de micelii,
pătrunderea făcându-se prin epiderm. Multiplicarea acestor ciuperci se face în
stratul cornos, progresarea lor se face excentric, determinând leziuni rotunde,
eritemato-scuamoase. Datorită formei rotunde a leziunilor produse de aceste
ciuperci a fost pus numele de tinea acestora. Termenul tinea însemnând gaură de
vierme. Dermatofiții atacă în mod secundar părul, invazia făcându-se plecând de
la ostium folicular cu propagare descendentă până la nivelul bulbului. Modul de
multiplicare la păr variază în funcție de fiecare specie. Pătrunderea
dermatofiților la nivelul unghiilor se face începând cu marginea liberă și
progresând spre matrice.
Clinic
Epidermofiția
Se caracterizează prin leziuni apărute la nivelul pielii glabre, produse de
ciupercile din cele trei genuri enumerate anterior.
Epidermofiția grupează leziuni ale pliurilor (intertrigo) (care sunt
împărțite în leziuni ale pliurilor mici și leziuni ale plirilor mari) și leziuni în
afara pliurilor (Tinea corporis).
Intertrigo al pliurilor mari se manifestă la nivel inghinal, axilar,
interfesier, submamar. Aceste leziuni sunt eritemato-scuamoase, uni- sau
bilaterale, apărând doar pe una din părțile pliului sau pe ambele părți ale
acestuia. Leziunile au o evoluție excentrică de-o parte și de alta a pliului, fiind
pruriginoase, mai ales noaptea. Speciile răspunzătoare de acest tip de intertrigo
sunt T.rubrum și T. interdigitale.
Intertrigo al pliurilor mici este interdigital, palmar și plantar, fiind
caracterizate de apariția unor leziuni inflamatorii pruriginoase descuamante și
macerante cu fisurarea fundului pliului. Acest tip de leziune se datorează
speciilor T. rubrum, T. interdigitale, T. mentagrophytes, E. Floccosum. La picior
leziunea a căpătat denumirea de “picior de atlet” deoarece este întâlnită deseori
la atleți unde, datorită transpirației, se dezvoltă mai ușor.
Leziunile în afara pliurilor (numite Tinea corporis) prezintă două forme
(uscată și inflamatorie). Forma uscată are cea mai mare pondere în acest tip de
leziune (73%) și se prezintă sub formă de placard eritemato-scuamos care este
bine delimitat și care are extensie rapidă excentrică, cu vindecare în centru unde
edvine palid. Acest tip de leziuni pot fi unice sau pot fi multiple, acestea pot
conflua și forma placarde cu aspect policiclic. Acest tip de micoză benignă este
determinată de către toate cele trei genuri de dermatofiți. Forma inflamatorie sau
veziculoasă poartă denumirea de herpes circinat, fiind caracterizată de prezența
unor pustule sau vezicule situate la periferia placardului.
Leziunile zonelor piloase
Sunt numite pilomicoze sau tinea capitis. Aceste leziuni sunt
reprezentate de microsporie, tricofiția și favusul. Se disting Tinea tondantă,
supurantă și favică.
Tinea tondantă are ca etiologie Microsporum și Trichophyton. La acest
tip de leziune, firul de păr are două caracteristici: este rupt la câțiva milimetri de
pielea capului, iar bulbul nu este afectat, constituind o alopecie vindecabilă.
Zona afectată are un aspect de perie datorită retezării firelor de păr la câțiva
milimetri deasupra capului.
Tinea tondantă microscopică sau microsporia se datorează ciupercilor
din speciile Microsporum canis și M. audouinii. Se manifestă prin apariția la
nivelul pielii capului a una sau mai multe plăci mari, al căror diametru este de 4-
7 cm. Plăcile apărute sunt rotunde și eritemato-scuamoase. La nivelul acestor
plăci, firele de păr sunt retezate scurt, la 2-3 mm, dar cu tonicitatea păstrată.
Datorită tecii de spori care înconjoară firele de păr retezat scurt, la palpare
zonele respective dau senzația de perie. Prezența sporilor ca o teacă în jurul
firelor de păr determină, în lumină Wood, o fluorescență intensă, de culoare
verzuie, ceea ce facilitează diagnosticul.
Tricofiția (Tinea tondantă tricofitică) are două forme: uscată și
inflamatorie. Este datorată ciupercilor Trichophyton violaceum și T. sudanense.
Tricofiția uscată este caracterizată clinic prin plăci eritemato-scuamoase, mici,
rotunde, foarte numeroase și cu diametrul de 5 mm. Aceste plăci sunt acoperite
de părul rupt, foarte scurt, abia vizibil, care este uneori mascat de scuame.
Examenul în lumină Wood nu arată fluorescență. Tricofiția inflamatorie este
localizată la nivelul pielii capului, pielea glabră (kerion), barbă și mustață
(sicozis). Etiologia unor astfel de leziuni se datorează ciupercilor din grupul
dermatofiților zoofili, și anume trichophyton mentagrophytes și Trychophyton
verrucosum. Din punct de vedere clinic, tricifiția inflamatorie debutează printr-o
placă eritemato-scuamoasă, circulară ce se tumefiază rapid și supurează;
orificiile foliculare sunt dilatate și purulente, ceea ce va antrena distrugerea
firului de păr. Acest kerion nu este dureros, nu este nici febril, nefiind însoțit
nici de adenopatii, ceea ce îl diferențiază de inflamația stafilococică. În lumină
Wood aceste leziuni nu au fluorescență.
Favusul (Tinea favica) se întânește atât la copii cât și la adulți fiind o
parazitoză familială și de coabitare datorată ciupercii Trichophyton schoenleinii.
Favusul este caracterizat clinic de trei elemente: godeul favic, părul favic și
alopecia cicatriceală. Godeul favic este un depozit de filamente miceliene situate
la rădăcina părului, având un aspect de “cuib de rândunică”. Formațiunea
miceliană are câțiva mm și culoare galbenă. Părul favic este cenușiu, relativ lung
(6-8 cm), deoarece invazia nu este masivă, și este lipsit de luciu. Părul nu este
rupt, așa cum se întâmplă la tinea tndantă, însă se elimină, apărând alopecia
definitivă, fiind distrus bulbul pilos. În lumină Wood părul și godeul favic apar
cu fluorescență verde.
Onicomicozele (Tinea unguicum)
Sunt leziuni care apar la unghiile atât de la picioare cât și de la mâini.
Ciupercile responsabile de aceste leziuni sunt T. rubrum (mai ales la unghiile de
la mâini) și T. interdigitale (mai frecvent la unghiile piciorului). Clinic, cel mai
frecvent aspect este de onicomicoză distală deoarece infecția începe de la zona
liberă a unghiei. Un alt aspect clinic destul de frecvent întâlnit este leuconichia
superficială, caracterizată prin parazitarea tăbliei externe. Infecția înaintează de
la nivelul părții libere a unghiei până o cuprinde pe toată, aceasta devenind
groasă, galbuie și friabilă. Această leziune poartă numele de onixis și nu este
însoțită și de afectarea zonelor periunghiale (deci acest tip de micoză, produsă
de Trichophyton, nu produce și perionixis).
Diagnostic micologic
Diagnosticul este necesar a fi stabilit cu precizie înainte de începerea
tratamentului antifungic.
Examenul microscopic al scuamelor cutanate sau a fragmentelor de
unghii pune în evidență prezența fragmentelor miceliene; examenul microscopic
al firului de păr evidențiază tipul de parazitism.
Se disting două mari tipuri de infecții pilare:
- Tipul ecto-endotrix care se caracterizează printr-o teacă de spori ce
înconjoară firul de păr și interiorul invadat de filamente miceliene
fragmentate în artrospori (microsporia)
- Tipul endotrix ce este caracterizat prin filamente și artrospori intrapilari
(tricofiția)
Tricofiția inflamatorie se caracterizează prin parazitism ecto-endotrix,
fiind distinse două tipuri (tipul microid și megasporic). Tipul microid se
caracterizează prin prezența în interiorului firului de păr a fragmentelor
miceliene, iar pe firul de păr se găsesc dispuși sporii mici cu diametrul de 2 µm.
tipul megasporic este caracterizat de aceleași aspecte descrise la tipul microid,
însă sporii au diametrul mai mare (5-6 µm).
Parazitismul favic este caracterizat de prezența filamentelor miceliene
intrapilare ramificate dichotomic și inegal segmentate care nu umplu părul.
Cultivarea
Este făcută pe mediul Sabouraud la care se adaugă un antibiotic
(cloramfenicol) și un antifungic (actidiona) pentru a inhiba creșterea bacteriilor
și fungilor contaminanți. Prin cultivare se izolează dermatofiții. Temperatura de
cultivare este de 20-27°C, iar timpul de cultivare este cuprins între câtev zile
până la câteva săptămâni.
Identificarea
Se face prin examenul macroscopic și microscopic al culturilor, fiecare
specie fomând o colonie cu aspect, consistență și culoare caracteristicp, iar prin
analiza microscopică se identifică organele de fructificație specifice
(macroconidii, microconidii).
Tratament
Tinea tondantă uscată și favusul
Tratament dublu: tratament general (cu griseofulvină) și local (sunt
folosite antifungice imidazolice sub formă de loțiuni care sunt aplicate local,
respectiv unguente keratonice folosite pentru a îndepărta crustelor). Durata
tratamentului este de cel puțin 6 săptămâni.
Kerion
La tratamentul anterior prezentat se adaugă medicamente antiinflamatorii
și antiinfecțioase.
Onicomicoza dermatofitică
Tratamentul general se face cu griseofulvină sau Nizoral (care nu trebuie
asociate niciodată datorită hepatotoxicității).
Tratamentul local constă în tăierea unghiilor și aplicarea de 2 ori/zi a
unei creme antifungice. Durata tratamentului poate fi cuprinsă de la 6 luni la 1
an.
Leziuni ale pielii glabre
Tratamentul local cu antifungice timp de 3-4 săptămâni.

GENUL ASPERGILLUS
Acest gen cuprinde mai multe specii patogene pentru om, și anume
Aspergillus fumigatus, A. nidulans, A. flavus, A. niger, A. tereus.
Ciupercile din genul Aspergillus se prezintă sub formă de filamente
septate și se reproduc prin conidii asexuate situate în lanțuri dispuse pe celule
alungite, numite sterigme, sterigmate sau phialide, care, la rândul lor, iau naștere
dintr-o veziculă sau din capătul lărgit al unei hife aeriene specializate,
conidiofor.
Morfologia acestor structuri producătoare de spori servește la
identificarea speciei.
Speciile din genul Aspergillus sunt ubicuitare, fiind abundente în natură,
proliferând pe sol, pe resturi vegetale, producând spori sferici cu diametrul de 2-
5 µm, vehiculați de vânt.
În ceea ce privește răspândirea geografică a acestor specii se poate spune
că au o răspândire cosmopolită. În tările temperate predomină specia A.
fumigatus, în timp ce în țările tropicale sunt mai frecvente speciile A. flavus și
A. niger.
Modul de contaminare constă în pătrunderea sporilor microscopici
pătrund pe cale respiratorie, inhalarea lor este cvsicotidiană. La omul normal,
mucusul de la nivel mucoasei nazale, traheale, bronșice, înglobează sporii care
ulterior sunt eliminați din aparatul respirator. Sporii care ajung până la alveole
sunt fagocitați de către macrofage. Mai rar contaminarea directă este
responsabilă de o infecție cutanată (de exemplu otomicoza conductului auditiv
extern).
Aspergillus fumigatus este responsabil de 80-90% din infecțiile umane.
La imunocompetenți determină micoze localizate (aspergilom pulmonar,
otomicoză), în timp ce la imunodeficienți produce aspergiloza difuză, frecvent
mortală. Factorii favorizanți, pentru declanșarea patogenității speciilor de
Aspergillus, sunt generali și locali. Factorii generali constau în numărul de spori
inhalați și factori de diminuare a imunității (droguri citotoxice, imunodepresive,
corticoizi, antibiotice, afecțiuni maligne). Factorii locali sunt factori anatomici
(cavități reziduale pulmonare) și iatrogeni (catetere, proteze, valvulare cardiace).
Clinic
Din punct de vedere clinic, manifestarea patogenă a infecției cu
Aspergillus, există aspergiloza aparatului respirator și aspergiloza extra-
pulmonară. Aspergiloza aparatului respirator încadrează aspergilomul,
aspergiloza difuză invazivă sau septicemică și aspergiloza alergică. Aspergiloza
extre-pulmonară încadrează aspergiloza conductului auditiv extern, aspergiloza
sinusală și aspergiloza cutanată.
Aspergilomul se produce ca urmare a colonizării unei cavități
preexistente (cavernă tuberculoasă, cavitate sechelară după abces cu pirogeni,
chist pilmonar congenital). Aspergilomul se manifestă clinic prin tuse,
expectorație, febră, astenie și scăderea în greutate.
Aspergiloza difuză invazivă și septicemică corespunde dezvoltării
ciupercii în parenchimul pulmonar la imunodeficienți supuși unei terapii
agresive cu cntibiotice și corticoizi. În acest caz fiind posibilă o generalizare
septicemică, cu localizări endocardiace și cerebrale.
Aspergiloza alergică se manifestă cel mai frecvent sub formă de astm
aspergilar. Fungii produc sensibilizarea pacientului care reacționează la
inhalarea, ulterioară, de spori cu simptome astmatice: sputa conține eozinofile.
Aspergiloza conductului auditiv extern evoluează la purtătorii unor
leziuni ale epidermului conductului auditiv extern (eczeme, otoree cronică) sau
ale unor malformații anatomice. Acest tip de aspergiloză se caracterizează prin
formarea unui dop micelian în conductul auditiv extern și uneori în urechea
medie după distrugerea membranei timpanice. Din punct de vedere clinic,
obstrucția mecanică provoacă prurit, dureri localizate și surditate.
Aspergiloza sinusală interesează, în special, sinusul maxilar, realizând o
sinuzită cronică.
Aspergiloza cutanată contituie o complicație a arsurilor întinse sau a
ulcerelor cronice a gambelor.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic impune măsuri de precauție la recoltare pentru a
se împiedica răspândirea contaminării. Din acest motiv, sputa este recoltată după
clătirea cavității bucale cu un antiseptic, fiind mai indicat să se aplice aspiratul
bronșic.
Examenul direct al secrețiilor traheo-bronșice poate arăta filamente
miceliene ramificate cu diametrul de 2-4 µm și, rar, însă caracteristic, capul
aspergilar.
Cultivarea speciilor de Aspergillus se face pe mediul Sabouraud
îmbunătățit cu cloramfenicol sau gentamicină. Prezența actidionei determină
inhibiția dezvoltării ciupercilor din genul Aspergillus.
La 3-4 zile de la inițierea culturii, pot fi emaninate la microscop coloniile
dezvoltate, facându-se diagnosticul de gen. Diagnosticul de specie se face pe
aspectul macro- și microscopic urmărindu-se caracterele fiecărei colonii
dezvoltate.
Caracterele culturale (aspectul macroscopic al coloniilor dezvoltate în
cultură) ale speciilor de Aspergillus este următorul:
Aspergillus fumigatus – colonie plană, vălurită, cu miceliu aerian
albicios, de culoare verde, culoare ce se închide pînă la gri închis; uneori
culoarea coloniei este albă. Reversul coloniei este incolor până la galben, apoi
roșu închis.
Aspergillus nidulans – colonie plană, vălurită, cu aspect pudrat, de
culoare verde închis. Reversul coloniei este roșu purpuriu, apoi devine foarte
închis.
Aspergillus flavus – colonie plană, cu suprafața pudrată, neregulată, de
culoare verde gălbui. Reversul coloniei este incolor până la galben, apoi brun.
Aspergillus niger – colonie plană, cu aspect granulos, de culoare brun
închis până la negru. Reversul coloniei este incolor sau galben pal.
Aspectul microscopic al speciilor de Aspergillus reiese prin examenul
microscopic al unui fragment de cultură într-o picătură de lactofenol, pus între
lamă și lamelă:
Aspergillus fumigatus prezintă conidiofor de aproximativ 300 µm, neted,
incolor și scurt; conidiofor lărgit; sterigmate (phialide) - o serie, paralele; conidii
globuloase, dințate, verzi, coloană de lanțuri.
Aspergillus nidulans are conidiofor sinuos, neted și brun, cu lungimea de
60 µm; vezicula hemisferică: sterigmele sunt pe două serii paralele, iar conidiile
sunt globuloase, dințate verzi.
Aspergillus flavus are conidiofor de 400-1000 µm cu perete pichetat;
vezicula este sferică; sterigmele sunt una sau pe două serii, uneori pe același
cap; conidiile sunt piriforme spre globuloase, galben-verzui.
Aspergillus niger are conidiofor lung, neted de 1,5-3 mm; vezicula este
sferică; sterigmele sunt plasate pe un șir de lungi structuri în raze; conidiile sunt
dințate, grupate în coloane divergente, brune.
Diagnosticul serologic
Punerea în evidență a anticorpilor la bolnavi este indispensabilă pentru
diagnosticul de aspergiloză, în special pulmonară. Reacțiile serologice pozitive
trebuie confruntate cu aspectul clinic pentru stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul serologic constă în evidențierea anticorpilor circulanți. Sw folosesc
antigene solubile și somatice.
Reacțiile de precipitare în gel reprezintă tehnicile de referință. Cele mai
utilizate sunt dubla infuzie și contraimunoforeza. Dubla difuzie (metoda
Ouchterlony) urmată de imunoelectroforeză care evidențiază activitatea
enzimatică (catalazică și/sau chimiotripsică). Contraimunoelectroforeza este mai
simplă, mai rapidă (4 ore), necesită cantități mici de antigene și are o
specificitate comparativă cu IEP. Trebuie asociată cu cercetarea arcurilor de
precipitare enzimatică.
Reacția de hemaglutinare pasivă este rapidă și foarte sensibilă. Trebuie
completată de imunoelectroforeză care este mai specifică.
ELISA este un test foarte sensibil care utilizează o cantitate foarte mică
de antigen.
Imunofluorescența indirectă (IFI) este mai puțin utilizată în aspergiloză
datorită dificultății standardizării antigenului somatic.
Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat în aspergilom. Tratamentul medical
se face prin administrarea amfotericinei B în perfuzie lentă, în doză inițială de
0,1-0,2 mg/kgc în 500 ml soluție glucozată crescând progresiv până la doza
optimă de 1 mg/kgc. Primele perfuzii se fac la interval de 24 de ore, epoi la 48
de ore. Se mai poate administra Ancotil per os sau în perfuzii în doză de 150-
200 mg/kgc, timp de 2 luni până la 1 an.

GENUL HISTOPLASMA
Acest gen cuprinde agenții etiologici ai histoplasmozei.
Histoplasmoza clasică, denumită americană, este determinată de ciuperca
Histoplasma capsulatum și histoplasmoza africană care este determinată de către
specia Histoplasma duboisii. Cele două tipuri de histoplasmoze se deosebesc
prin simptomatologie și epidemiologie, astfel că ciuperca cu aspect identic în
cultură diferă în stare parazitară.
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza americană) este o specie
cosmopolită care se găsește răspândită inclusiv în Africa, iar manifestările
patogene principale la om sunt la nivel pulmonar, la acest nivel fiind și poarta de
intrare a ciupercii în organism. Simptomele pulmonare are o evoluție în trei
stadii (primo-infecție, diseminare rară și cronicizare). De asemenea, în cazul
acestui tip de histoplasmoză se caracterizează și prin prezența de levuri mici în
leziuni (1-3 µm).
Histoplasma duboisii (histoplasmoza africană) este o specie
caracteristică continentului african. Poarta de intrare este cutanată și buco-
faringiană. Simptomele pulmonare sunt foarte rare, manifestările sunt la nivel
cuteo-dermic, ganglionare și osoase. Prezintă diseminare posibilă
(hepatosplenomegalie). Prezența de levuri mari în leziuni (10-15 µm).

HISTOPLASMA CAPSULATUM
Această specie se prezintă sub două aspecte: la om se găsește sub formă
de levură, iar în culturi, pe mediul Sabouraud, sub formă filamentoasă, cu două
tipuri de fructificație (microconidii rotunde sau piriforme cu diametrul de 2-3
µm și chlamidospori de 10-15 µm tuberculați, caracteristici genului).
H. capsulatum se găsește în natură pe solul îmbogățit cu materii organice
(excremente de păsări, guano). La om habitează intracelular în celulele
sistemului reticulo-endotelial: ganglioni, măduvă osoasă, splină.
Contaminarea oamenilor se face prin inhalare de praf ce conține spori
(praful din ferme, din crescătorii de porumbei, grote). Histoplasma nu este
contagioasă, netransmitându-se de la om la om.
Cele mai multe infecții primare sunt asimptomatice. La imunodeficienți,
determină o boală pulmonară acută, manifestată prin febră, tuse neproductivă și
aspect radiologic asemănător cu cel de tuberculoză.
În mod obișnuit, infecția este autolimitată, producând leziuni calcificate
ale plâmânului.
Histoplasmoza evoluează schematic în trei faze: primo-infecție,
diseminare, faza cronică.
Primo-infecția sau stadiul I este, aproape întotdeauna, asimptomatică,
este relevantă radiologic. Radiografia pulmonară arată un complex ganglio-
pulmonar asemănător cu cel din tuberculoză. Evoluția este favorabilă.
Vindecarea clinică și radiologică survine spontan în câteva săptămâni.
Microcalcificări diseminate se observă ăn cle două câmpuri pulmonare.
Forma diseminată sau stadiul II rezultă din diseminarea parazitului pe
cale sanguină sau limfatică în tot sistemul reticuendotelial. Se manifestă prin
febră, adenopatie, splenomegalie, mai rar hepatomegalie, atingeri medulare
(anemie, leucopenie) ale SNC (meningite, encefalomeningite), cardiace,
pulmonare, renale, oculare. În absența tratamentului această formă este mortală.
Forma cronică sau stadiul III – histoplasmoza pulmonară cronică rezultă
din reinfecția endogenă sau exogenă. Clinic se manifestă prin tuse, hemoptizii,
febră, alterarea stării generale. Radiografia arată infiltrate uneori pseudo-
tumorale și imagini cavitare pseudo-tuberculoase. Evoluția este către
insuficiență respiratorie și cord pulmonar cronic.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul micologic se bazează pe cercetarea histoplasmelor în spută
sau în lichidul de tubaj gastric, sânge, măduvă. Examenul microscopic direct al
frotiului, colorat Giemsa, arată levuri mici în histiocite: mai dificil de evidențiat
în produse patologice (spută, puroi) decât în preparate histopatologice colorate
PAS și Gomori-Grocott.
Cultivarea pe mediul Sabouraud se face la temperatura de 25°C,
obținându-se faza miceliană cu chlamidospori caracteristici. Cultivarea ciupercii
pe medii îmbogățite (sânge, creier, inimă, cisteină) la temperaturii de 37°C, o
perioadă de 5-30 de zile, permite izolarea formei de levuri mici, identice cu cele
din leziuni.
Pentru diagnosticul de laborator se face și inocularea hamster,
intraperitoneal, permite, de asemenea, izolarea parazitului. Sacrificarea
animalului se face după 4-6 săptămâni și permite evidențierea levurilor în splină
sau ficat. Prin cultivare, din produsele recoltate de la animal, se obține după 2
săptămâni forma filamentoasă.
Diagnosticul serologic se bazează pe evidențierea anticorpilor specifici.
Testele serologice sunt puțin sensibile (apar numeroase reacții fals negative),
precum și foarte puțin specifice (numeroase reacții încrucișate cu H. duboisii,
blastomicoza). Imunodifuzia și electroforeza arată precoce arcuri de precipitare
specifice unei infecții acute. Folosirea altor teste, ca RFC, aglutinarea
particulelor de latex sau a hematiilor sensibilizate, pune în evidență anticorpi ce
apar mai târziu, la 2-4 săptămâni de la infecție (din ceastă cauză sunt utile în
formele diseminate).
IDR la histoplasmină se pozitivează în cursul primo-infecției și rămâne
pozitivă timp îndelungat, fiind obișnuit negativă în formele diseminate, anergice.
Valoarea sa diagnostică este limitată în zonele endemice deoarece, în acest caz,
un mare număr de oameni vor avea un test pozitiv.
Tratamentul se face cu amfotericină B intravenos.

HISTOPLASMA DUBOISII
Este o ciupercă identică cu H. capsulatum, în faza sa miceliană, dar
diferă în faza levurică a acesteia, in vivo și in vitro. Forma levurică la H.
duboisii este formată din celule mai mari ce au diametrul cuprins între 10-15
µm. Există și considerații prin care H. duboisii ar fi o varietate de H.
capsulatum.
Răspândirea geografică se limitează la Africa, această specie fiind
agentul patogen al hialoplasmei africane, numită și hialoplasma cu forme mari.
Hialoplasmoza africană este o micoză cutanată și subcutanată, rareori cu
implicații pulmonare.
Diagnosticul de laborator și tratamentul sunt la fel ca la H. capsulatum.