Capitolul 1.

Somnul fiziologic

Somnul este o stare fiziologică periodică și reversibilă, caracterizată prin

suprimarea temporară a conștienței, prin abolirea parțială a sensibilității și
încetinirea funcțiilor vieții organice (ritm respirator, ritm cardiac, relaxare
musculară, scăderea temperaturii cu aproximativ 0,5 grade C, scăderea funcțiilor
secretorii). În timp ce mulți dintre noi cred că somnul este o întindere temporală în
care nu se întâmplă nimic, somnul este, de fapt, cel puțin din punct de
vedere neurologic, o perioadă de timp foarte aglomerată. Deși importanța somnului
nu poate fi discutată, oamenii de știință nu cunosc cu exactitate de ce este atât de
important pentru supraviețuirea noastră.

Somnul este esențial vieții. Animalele de laborator private de somn au murit.

Nici oamenii nu par sa fie imuni la efectele lipsei de somn care le amenință traiul.
Un sondaj condus de American Cancer Society concluzionează faptul că oamenii
ce dorm mai puțin de 6 ore pe noapte sau care dorm mai mult de 9 ore, au avut o
rată a morții cu 30% mai mare decât cei care dorm în mod obișnuit 7 - 8 ore. Chiar
și cei care au dormit mai puțin de 6 ore și în general nu au avut probleme de
sănătate dar au avut o rată a morții de 1,8 ori mai mare decât cei ce au dormit orele
"normale".

Există mai multe ipoteze în această privință:

 Ipoteza adaptivă: Această teorie ne spune că somnul

îmbunătățește șansele de supraviețuire ale unui animal. Cele care obișnuiesc să
doarmă conform modului lor de viață au cele mai mari șanse de supraviețuire.
Speciile nocturne au somnul diferit de vânătorii diurni, spre exemplu.
7
 Ipoteza Conservării Energiei: Animalele ce au un stil de viață alert și
cu metabolismul rapid dorm mai mult decât cele care ard caloriile mai încet,
astfel conservându-și energia pentru partidele de vânătoare.
 Ipoteza Restaurării: Conform acestei teorii, corpul se restaurează pe parcursul
somnului. Cercetătorii cunosc faptul că neuro-toxinele sunt neutralizate în
timpul somnului și faptul că celulele se divid, țesuturile se sintetizează
și hormonii de creștere sunt eliberați în timpul etapelor de somn cu emisii de
unde slabe (sau non-REM). Atleții, spre exemplu, petrec mai mult timp în
etapele 3 și 4 (unde slabe) decât alții, iar copiii și tinerii de asemenea.
 Ipoteza Programării-Reprogramării: Această teorie susține că informația
inutilă este "ștearsă" și că informația importantă este întipărită într-o memorie
mai puternică. Copii, care acumulează informație la o rată mult mai mare decât
în orice altă etapă evolutivă a vieții, dorm cel mai mult. Cu toate acestea,
somnul poate să nu fie similar întipăririi informațiilor învățate la școală, spre
exemplu.

Cercetări recente indică faptul că somnul REM ar putea fi soluția. Copiii și

tinerii parcurg în timpul somnului o perioada REM mai mare decât a adulților, iar
adulții care sunt la școală sau trec prin perioade de solicitare intelectuală
acumulativă intensă cunosc o creștere temporală a somnului REM. Când oamenii
sunt privați de somnul REM sunt mai puțin pricepuți la a rezolva
probleme creative.

"Ceasul biologic" al fiecărei persoane corespunde în mare aproximație cu ciclul

unei zile, iar de fapt, "circadian" înseamnă "aproximativ o zi". Ciclul de veghe și
somn este strâns legat de temperatura corpului: cu cât temperatura este mai mare,
cu atât suntem mai activi; de partea cealaltă, cu cât temperatura scade, starea de
somnolență începe să apară. Ritmurile corpului par a se baza pe două perioade de
somn în fiecare zi: una lungă pe parcursul nopții și una scurtă, la amiază, când

8
mulți oameni obișnuiesc să doarmă sau cel puțin să se odihnească, oprindu-se din
alerta obișnuită celorlalte momente ale zilei.

Cercetătorii au aflat că atunci când oamenii sunt îndepărtați de orice sursă a

timpului exact (ceasuri, lumina solară etc.), "ceasul" lor intern pare să funcționeze
pentru o zi de aproximativ 25 de ore. Dacă "ceasul biologic" se desincronizează cu
cel al societății, încep să apară probleme legate de somn.

Mecanismele neurofiziologice ale somnului[modificare | modificare sursă]

Asupra mecanismului de producere a somnului au fost propuse mai multe ipoteze.

 Conform unei ipoteze somnul este un proces pasiv, datorat oboselii neuronilor
care mențin starea vigilă, astfel constituind o perioadă de odihnă a creierului.
Toate datele investigațiilor neurofiziologice însă, indică că, în diferite etape ale
somnului activitatea neuronală a creierului nu încetează, ci are o complexitate
egală cu cea din starea de veghe.

 O altă ipoteză – a inhibiției active - susține că în creier există centri, care induc
în mod activ starea de somn, prin inhibarea sistemului activator ascendent din
formația reticulară.

În determinarea alternanței somn-veghe, în afara structurilor participante la

starea de conștiență (trunchiul cerebral și nucleii bazali, formațiunea reticulară -
sistemul activator ascendent (SAA), hipotalamusul posterior, scoarța cerebrală,
sistemul “centrencefalic”), participă și unele zone ale somnului în număr de cinci,
diseminate în porțiunea anterioară a formațiunii reticulare a trunchiului cerebral,
situate una la nivel bulbar, alta la nivel pontin și trei la nivelul nucleilor cenușii
centrali.

9
1.1 Tipuri comportamentale de somn

Se cunosc două tipuri comportamentale de somn: somnul lent (faza clasică a

somnului) și somnul paradoxal.

Somnul lent

Somnul lent (somnul cu unde lente sau faza NREM-non-rapid eye movement)
este caracterizat electroencefalografic prin unde lente de mare voltaj și sincrone cu
frecvența 12-14 cicli pe secundă (c/sec). În această fază a somnului se produc o
serie de modificări funcționale: diminuarea frecvenței mișcărilor respiratorii cu
scăderea ventilației pulmonare, bradicardie, scăderea ușoară a presiunii arteriale
prin scăderea volumului sanguin și vasodilatație periferică, creșterea ușoară a
debitului sanguin cerebral, modificări minime în concentrația principalilor
constituienți sanguini, creșterea eozinofilelor sanguine și a STH-lui, scăderea
fluxului sanguin renal, ușoară hipotermie, menținerea reflexelor spinale, reducerea
tonusului mușchilor scheletici etc.

În afara modificării conștiinței, în faza de somn lent se produc și importante

modificări în activitatea SNC: creșterea pragului multor reflexe, posibilitatea
apariției reflexelor patologice, diminuarea ușoară a reflexelor osteo-tendinoase,
contracția tonică a sfincterelor vezicii urinare și anal.

Somnul paradoxal

Somnul cu unde rapide sau paradoxal (faza REM - rapid eye movement)
alternează cu perioadele de somn lent. Denumirea respectivă se datorează faptului,
că în această perioadă subiectul este foarte agitat, cu mișcări oculare și cu
modificări fiziologice diferite de cele din faza de somn lent și care în ansamblu
sugerează un somn superficial, deși în realitate profunzimea somnului este mai
mare.

10
 Episoadele de somn rapid apar la om la fiecare 80-120 min, sunt regulate și
durează 5-30 min, fiind ceva mai scurte în prima parte a nopții, cu tendință de
mărire spre dimineață. Maturizarea mai precoce a structurilor cerebrale arhaice de
care depinde somnul paradoxal (trunchiul cerebral, nucleii cenușii
centrali, hipotalamusul, hipocampul și sistemul limbic) explică de ce la sugar faza
paradoxală a somnului este predominantă, în timp ce la adulți și bătrâni durata ei
scade.

Somnul paradoxal este caracterizat electroencefalografic prin unde frecvente, (2-

6 c/sec) cu voltaj redus și ocazional cu ritm alfa. Este caracteristică și apariția unor
salve de unde monofazice cu frecvența 2-3 c/sec („în dinți de ferăstrău”), adesea de
amplitudine foarte mare, în special în regiunile frontale, care precedă salvele sau
mișcările rapide oculare.

În faza de somn paradoxal se constată abolirea totală a activității musculare

scheletice, inclusiv a mușchilor antigravitaționali și ai cefei, modificări ale ritmului
cardiac și respirator, modificări ale ECG, ușoară tendință de creștere a presiunii
arteriale, vasoconstricție periferică, diminuarea motilității și creșterea secreției
acide gastrice la bolnavii cu ulcere gastro-duodenale, scăderea volumului și
creșterea osmolarității urinare, erecție spontană nocturnă etc.

Se susține că somnul paradoxal se produce printr-o stimulare intrinsecă,

periodică a sistemului activator ascendent, suprapus peste mecanismele naturale de
somn, suficientă pentru a determina visele, însă insuficientă pentru trezirea
persoanei.

Somnul paradoxal poate fi desemnat și ca o expresie a unei funcții periodice de

stocare a informației la nivel molecular. Incidența relativ crescută a somnului
paradoxal în perioada neonatală, când procesele „plastice” ale memoriei sunt cele
mai active, justifică ipoteza intervenției acestui tip de somn în procesele de
memorie.
11
 Somnul paradoxal pare să depindă de un mecanism periodic situat în punte și în
special în nucleul reticulat caudal, constituind un declanșator al activității neuronale
tonice ascendente de angajare a cortexului cerebral și a segmentelor eferente și pare
a fi identic cu cel al stării de trezire. O serie de experiențe demonstrează, că multe
dintre modificările ce caracterizează componența fazică a somnului paradoxal sunt
inițiate printr-o activare a nucleilor vestibulari. Se presupune, că somnul cu unde
rapide joacă un mare rol în maturizarea funcțională a SNC. Unii autori afirmă, că în
timpul fazei paradoxale a somnului se produc procese reparative a proteinelor,
acidului ribonucleic și a rezervelor catecolaminice.

Se mai consideră că în faza paradoxală decurg procese esențiale de consolidare a

memoriei. Anume în această fază se produce și prelucrarea programei de
comportament, ce-și are realizare ulterior în vise. Visele atestă, că somnul nu este o
stare total lipsită de conștiință ca narcoza sau coma. În timpul viselor se aduce în
lumina conștiinței experiența anterioară (din punct de vedere fiziologic visele
reprezintă o trezire corticală spre lumea interioară asupra experienței proprii).

Dacă somnul este considerat ca una din formele de adaptare a organismului la

factorii mediului înconjurător, evident că mecanismele serotonin- și adrenergice ale
somnului joacă un rol important în procesele de adaptare în general.

Cele două modalități de somn, deși diferite comportamental, sunt intim legate
între ele, în sensul că somnul lent ar acționa ca un mecanism primar de inducere a
somnului paradoxal sau ca o precondiție a acestuia.

Somnul este unanim considerat ca rezultatul unei activități nervoase, dar

mecanismele sale fiziologice au fost diferit interpretate: oboseală sinaptică
a neuronilor SAA, suprimarea stimulilor aferenți interoceptivi activatori,
hiperactivitatea centrilor ce induc somnul (prin stimuli monotoni care nu trezesc
interes, dar produc fenomenul de obișnuință), concomitent cu slăbirea activității
centrilor de trezire.
12
 S-au acumulat dovezi care pledează pentru existența unor mecanisme
sincronizatoare, localizate în regiunea rostrală a tractului solitar și a nucleului
reticular ventral adiacent. Ipoteza existenței, pe lângă sistemul reticulat activator, a
unui grup antagonist sincronizator în trunchiul cerebral inferior apare astfel destul
de plauzibilă, rămânând însă nerezolvat mecanismul prin care acest grup își
exercită efectele, precum și interacțiunea cu SAA. O explicație simplă și atractivă
ar fi aceea că fiecare acționează de o manieră diferită asupra „peacemaker”-lui
talamic, rezultatul final (somn sau trezire) fiind dependent de gradul relativ al
activității fiecărui grup.

Regiunea sincronizatoare poate opera prin inhibiția SAA de care este reciproc
legată, ambele fiind influențate de sistemele cortico-reticulate, somnul sau trezirea
fiind astfel rezultatul unor interacțiuni mult mai complexe. Distrugerea
experimentală a structurilor cerebrale, anterior chiasmei, sau a suprafeței orbitale
neocorticale produce hiperactivitate și insomnie, iar stimularea cu frecvență joasă a
acestor regiuni determină sincronizare și somn.

Mecanismele biochimice ale somnului[modificare | modificare sursă]

Bazele biochimice ale somnului până în prezent nu sunt pe deplin definite. Este
foarte probabil, că aminele biogene și în special serotonina, să inducă și să
controleze stările de veghe și de somn. Implicarea serotoninei în „biochimia”
somnului e sugerată de o serie de constatări. Astfel, L-triptofanul crește faza
paradoxală a somnului, iar rezerpina, care produce o depleție a monoaminelor din
creier, exercită efect similar.

În favoarea participării aminelor biogene în biochimia somnului pledează și

următoarele constatări experimentale:

13
 neuronii nucleilor rafeului median al trunchiului cerebral conțin cantități mari
de serotonină, iar porțiunile laterale ale punții - cantități mari de noradrenalină
(norepinefrină);
 depleția serotoninei din creier sau blocarea farmacologică a sintezei acesteea
produc o dereglare atât a somnului cu unde lente, cât și a celui paradoxal;
 administrarea de 5-hidroxitriptofan (precursor al serotoninei) ameliorează
somnul în insomnie;
 administrarea de rezerpină – substanță ce induce depleția serotoninâei și
norepinefrinei în creier – produce insomnie, în timp ce administrarea de 5-
hidroxitriptofan restabilește rapid somnul lent, însă nu și cel paradoxal.

În mecanismele biochimice ale somnului un rol important îi

revine norepinefrinei. Astfel, drogurile prin inhibiția sintezei norepinefrinei
suprimă somnul rapid, dieta bogată în fenilalanină (precursor al norepinefrinei)
provoacă o tulburare atât a somnului, cât și a memoriei.

Perturbările somnului sunt frecvent întâlnite. O privare de somn sau o dereglare

a ritmului circadian poate să ducă la o deteriorare importantă a activității zilnice. O
serie de modificări intrinseci sau extrinseci (mediu, medicamente sau afecțiuni) pot
conduce la apariția unor tulburări de somn sau de ritm circadian.

Efectele lipsei de somn: fizic înseamnă o suprasolicitare a sistemelor de

adaptare la starea de veghe, o creștere a nevoilor energetice pentru a putea susține
activitatea fizică și intelectuală. Cele mai implicate sunt aparatul cardio-vascular
(inimă și vasele de sânge), aparatul digestiv și sistemul neuroendocrin.
Consecințele sunt favorizarea apariției precoce, la indivizii predispuși, a
hipetensiunii arteriale și a bolilor cardiace a€€ angină pectorală și infarctul de
miocard. Pot să apară gastrite, tulburări de tranzit intestinal. Se asociază scăderea
capacității de concentrare, somnolență diurnă și tulburări de comportament
alimentar.
14
 Apar tulburări cognitive legate de felul în care individul se va percepe pe sine,
își va percepe performanțele, viața personală, de familie sau a grupului din care
face parte. Se pot asocia sentimentele și trăirile de inadecvare, lipsa de înțelegere
din partea partenerului de viață.

Tulburările somnului pot fi de ordin cantitativ (hiper- sau hiposomnii) și de

ordin calitativ (parasomnii).

1.2 Dereglările cantitative ale somnului

Insomnia

Insomnia este o tulburare a naturii și duratei somnului. Insomnia este

subdivizată în dificultățile de adormire (insomnie de adormire), treziri frecvente și
prelungite (insomnie de menținere a somnului), sau dorința de a adormi în
continuare în ciuda unui somn cu o durată adecvată (somn non reparator).

Figura nr 1.1. Insmonia

15
Etiologia insomniilor

Cele mai frecvente cauze ale insomniilor sunt aferențele senzitive și senzoriale
intense care duc la o stare de hiperexcitabilitate a sistemelor reticulate de trezire,
hiperdinamismele afective corespunzătoare unor situații caracterizate prin stress,
anxietate sau preocupări “intense”, utilizarea unor substanțe medicamentoase
(amfetamine, psihotonice, antiserotoninice de tipul paraclorfenilalaninei, cofeină,
stricnină, efedrină, atropină și beladonă, fosfați, alcool etilic etc.), bolile psihice
(mania, hipomania, schizofrenia, nevrozele, psihozele maniacodepresive), bolile
organice ale sistemului nervos central, bolile infecțioase și febrile, patologiile
endocrine (hipertiroidism), bolile organice generale etc.

Patogenia insomniilor

Mecanismele fiziopatologice responsabile de producerea insomniilor rezidă,

probabil, în modificările excitabilității formațiunii reticulare și a structurilor
hipnogene (lezarea lor traumatică, tumori, infecții). Acestora li se adaugă unele
tulburări biochimice interesând monoaminele cerebrale, care, generate în exces
produc o stare de hiperexcitabilitate a structurilor ”vigilizante” sau alterează
inducerea somnului lent din caza deficitului de serotonină.

 Tipurile de insomnii
o Insomnia de scurtă durată apare pe parcursul a câteva zile până la trei
săptămâni. Insomnia de lungă durată sau cronică durează luni și ani și
prezintă reflexul obișnuit al unei situații psihiatrice sau medicale cronice,
utilizării unor medicamente sau o tulburare de somn primară.
o Insomnia psihofiziologică este o tulburare de comportament în care
subiectul e preocupat de faptul că nu poate adormi în timpul nopții. În acest
caz, tulburarea de somn este declanșată de un eveniment afectiv generator de

16
 stress. Acești pacienți adorm mai ușor la ore neobișnuite sau atunci când se
află în afara locului lor obișnuit.
o Insomnia extrinsecă (tranzitorie, situațională) poate surveni dipă o
schimbare de mediu inainte sau după un eveniment vital important, o boală,
un accident profesional, un examen etc. Se manifestă prin creșterea
perioadei de adormire, treziri repetate sau trezire matinală precoce.
o Insomnie de altitudine se întâlnește în condiții de hipobarie și se manifestă
prin treziri frecvente după adormire, durata somnului fiind păstrată
o Insomniile viscerale. După cauzele cele mai frecvente ele pot fi digestive (în
sindroame dispeptice sau dureroase - ulcer, crize gastrice, constipații),
cardiace (prin dispnee de decubit în insuficiențele cardiovasculare, crize de
angor sau de astm cardiac), pulmonare (astmul bronșic), urinare (nefrite
cronice, nicturie, adenoame de prostată cu polakiurie).
o Insomnii organice cerebrale din arteriopatii, tumori, debutul unor meningite,
sifilisul nervos, coreea acută gravă.
o Insomnii endocrine- boala Basedow, discrinii cu hipersimpaticotonie.
o Insomnii nevrotice: constituie varietatea etiologică cea mai frecventă. În
acest grup se încadrează o mare parte a așa-ziselor “insomnii esențiale”.
Sunt determinate îndeosebi de nevrozele obsesionale, obsesivo-fobice,
anxioase și depresive
o Insomnii psihotice. Se manifestă în deosebi în cadrul psihozelor acute de tip
maniacal, delirant sau confuzional. Electroencefalografic se remarcă
importante fenomene de dezorganizare a somnului. O insomnie în aceste
cazuri poate preceda o apropiată reacutizare a simptomatologiei.
o Insomnii în cursul toxicomaniilor (prin droguri psihotrope, încetarea
administrării de hipnoticeâ etc).
o Insomnii prin intoxicații medicamentoase cu digitală, salicilați, efedrină.

17
 o Insomnii prin consum exagerat de cafea și ceai.

Hipersomniile

Hipersomnia reprezintă un exces de somn, care diferă de cel normal prin durată,
profunzimea și bruschețea apariției. Hipersomnia trebuie diferențiată de starea
comatoasă prin caracterul reversibil al somnului. Dualității formelor de somn îi
corespunde și o dualitate a hipersomniilor, unele corespunzând fazei de somn lent,
iar altele fazei de somn rapid.

 Hipersomnia simptomatică (idiopatică) apare într-o serie de boli cerebrale

organice, precum encefalita, encefalopatiile toxice sau metabolice, tumori,
accidente cerebrale vasculare sau leziuni traumatice. Spre deosebire de comă,
din care pacientul nu poate fi trezit, în hipersomnia simptomatică somnul este
discontinuu.

Patogenia hipersomniei simptomatice depinde de factorul ce o provoacă.

Astfel, în hipersomniile simptomatice din cursul encefalopatiei hepatice
(encefalopatia porto-cava din ciroze, tumori hepatice, hepatite etc.) apariția
simptoamelor și a stării de somnolență este atribuită unor substanțe toxice rezultate
din alterarea funcționalității hepatice. Dintre acestea, mai cunoscut este amoniacul,
care unindu-se cu acidul alfa-cetoglutaric blochează ciclul Krebs, perturbând astfel
metabolismul oxidativ al celulei nervoase și întârziind conducerea sinaptică prin
inhibiția colinesterazei.

Hipersomniile din encefalopatia respiratorie (insuficiența respiratorie cronică,

sindromul Pickwick etc.) au la bază un mecanism fiziopatologic complex.

18
 Creșterea rezistenței cutiei toracice și a plămânilor, obezitatea excesivă
mediastinală și diafragmală împiedică excursurile respiratorii provoacă
hipoventilație alveolară, însoțită de hipercapnie. La rândul său, hipercapnia
provoacă diminuarea tonusului neuronilor structurilor implicate în mecanismul de
trezire și duce la o stare de somnolență permanentă superficială.Hipersomniile
simptomatice sunt întâlnite și în cadrul unor boli endocrine, mai ales, în
insuficiența corticosuprarenaliană, în hipotiroidie etc.

Unele afecțiuni psihice sunt însoțite de așa numitele “hipersomnii psihogene”

manifestate prin somnambulism, anxietate, schizofrenie, isterie, etc.

Tumorile cerebrale pot produce hipersomnii atât prin afecțiunea directă a

structurilor nervoase implicate în mecanismul producerii somnului, cât și prin
hipertensiunea intracraniană. Hipersomniile în bolile vasculare cerebrale prezintă
consecința unor tulburări de irigare a regiunilor antrenate (talamus, hipotalamus,
regiunile pedunculare și diencefalice).

 Hipersomniile funcționale includ hipersomniile în care nu se poate evedenția

nici o cauză organică generatoare a excesului de somn. Odată cu
individualizarea celor două forme de somn s-au creat premize pentru
diferențierea unor hipersomnii funcționale, ce corespund somnului lent, de
altele ce corespund somnului paradoxal (narcolepsia). Sunt descrise unele
hipersomnii simple “esențiale” (diurne sau nocturne) în care somnul, deși
durează mult, nu este însoțit de alte manifestări clinice sau anomalii
bioelectrice.

Hipersomniile funcționale pot dura câteva ore, zile, chiar săptămâni și pot să
apară la intervale de o lună până la cățiva ani. Alte hipersomnii funcționale sunt
însoțite de tulburări ale respirației, așa-numita apnee de somn.

19
Narcolepsia

Narcolepsia este definită ca un sindrom de origine necunoscută, caracterizat

prin anomalii ale somnului, incluzând somnolența diurnă exagerată, somn nocturn
patologic și manifestări anormale ale somnului REM; ultimele apar sub forma
instalării bruște a somnului REM și a corelatului proceselor inhibitorii
caracteristice, cataplexia și paraliziile de somn; somnolența diurnă, cataplexia și,
mai rar, paraliziile de somn și halucinațiile hipnagogice sunt simptomele majore ale
bolii.

Figura nr 1.2. Narcolepsia

20
1.3 Alte dereglări

 Sindromul picioarelor neliniștite (RLS - „Restless Leg Syndrome”, sau

sindromul Wittmaack-Ekbom)
o Mioclonus nocturn (PLMD - „Periodic Limb Movement Disorder”)
o Hipersomnie
 Hipersomnie Recurentă - include sindromul Kleine-Levin
 Hipersomnie Posttraumatică
 Hipersomnie "Sănătoasă"
o Dereglări ale Ritmului Circadian
 DSPS (Sindromul Fazei de Somn Întârziată - „Delayed Sleep Phase
Syndrome”)
 ASPS (Sindromul Fazei de Somn Înaintată - „Advanced Sleep Phase
Syndrome”)
 Aritmie circadiană (Sindromul Non-24)
 Parasomnii
o RBD (REM Sleep Behaviour Disorder)
o Panica nocturnă (Coșmaruri)
o Somnambulism
o Bruxism (Scrâșnirea dinților)
o Udarea Patului sau Enuresis nocturn.
o SIDS (Deces subit în timpul somnului)
o Vorbitul prin somn

 Afecțiuni medicale sau psihiatrice ce pot produce dereglări ale somnului

o Psihoze (precum Schizofrenia)
o Tulburări ale comportamentului
o Depresie
21
 o Anxietate
o Panică
o Alcoolism
 Boala somnului - răspândită de Musca țețe
 Sforăitul - Nu este neapărat o dereglare, dar poate fi una din simptomele unei
probleme acute și poate cauza probleme partenerului de pat sau de cameră.

Ca un aspect divers, contrar opiniei populare, somnul după masă, în particular,

nu are efecte asupra depunerii de grăsime în organism. Acest aspect depinde de
stilul de viață al persoanei, întrucât prelucrarea caloriilor de către organism nu se
produce într-un interval de câteva ore sau minute cât timp are loc somnul de după
masă. În schimb, știința ne demonstrează că lipsa somnului duce la producerea a
două tipuri de hormoni ce provoacă poftă de mâncare. Somnul în sine, este un
proces ce consumă calorii, chiar dacă mai puține decât mersul pe jos, spre exemplu,
dar nu poate fi răspunzător pentru depunerea grăsimii în organism

22
 Capitolul 2. Hipnotice și sedative

În ceea ce privește drogurile, sedativul se referă la o substanță care atenuează

activitatea și entuziasmul în timp ce induce un efect calmant, în timp ce hipnotic se
referă la o substanță care provoacă somnolență și facilitează debutul și întreținerea
somnului natural. Termenul anxiolitic este uneori aplicat la un sedativ-hipnotic; cu
toate acestea, să fie conștienți de faptul că multe alte droguri, în special inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), sunt utili ca anxiolitici cronici, cum ar fi
demonstrat prin eficacitatea lor în anumite tulburări psihice cum ar fi tulburarea de
anxietate generalizată.

Datorită acțiunilor lor farmacodinamice, în special efectelor sedative, multe

dintre acestea sedativ-hipnotice sunt considerate potențiale medicamente de abuz
și, prin urmare, sunt reglementate ca substanțe controlate. În acest sens, s-au
dezvoltat mai multe medicamente sedative-hipnotice o nișă interesantă și alarmantă
în grupul de "droguri de club" care au devenit populare în ultimul deceniu. Un
astfel de exemplu este utilizarea pe scară largă a alprazolamului (Xanax®) în
combinație cu medicamente stimulatoare de abuz, cum ar fi ecstasy sau
metamfetamina.

În terapiile clinice, hipnoticele sedative sunt utile pentru tratamentul unei varietăți
de boli legate de sistemul nervos central, cum ar fi anxietatea acută și cronică,
anestezia, controlul convulsiilor și insomnia. Hipnoticele sedative pot fi împărțite
în trei mari grupuri: (1) benzodiazepine, (2) barbiturice, și (3) alte medicamente
care nu se încadrează nici în din primele două grupuri

23
2.1 Benzodiazepinele

Figura nr 2.1 Structura chimică-benzodiazepină

Toate benzodiazepinele au aceeași structură chimică generală, după cum se arată

mai jos. Diferite medicamente de benzodiazepine au fost dezvoltate pe parcursul
anilor pe bază de substanțe chimice substituții la două poziții majore pe structura
benzodiazepinică. Prin urmare, toate benzodiazpinele sunt pur și simplu variații ale
aceleiași structuri chimice de bază.

Benzodiazepinele sunt frecvent clasificate în trei grupe: (1) cu acțiune scurtă, (2)
cu acțiune intermediară și (3) cu acțiune îndelungată. Durata acțiunii pentru o
benzodiazepină individuală joacă un rol major în determinarea modului în care acel
medicament specific va fi utilizat clinic.

Durata acțiunii depinde de doi factori:

(1) timpul de înjumătățire și (2) soarta metabolică a benzodiazepină. Primul factor,

timpul de înjumătățire al medicamentului, este timpul este nevoie de eliminarea a
50% din medicament. mai mult timp de înjumătățire, cu atât durata acțiunii este
24
mai mare. Al doilea factor care determină durata acțiunii este soarta metabolică a
benzodiazepină după intrarea în organism. In multe, o benzodiazepină va fi
metabolizată prin enzimele din organism la o altă benzodiazepină cu aceleași efecte
farmacodinamice (adică un metabolit activ). De fapt, mai multe benzodiazepine
sunt de fapt convertite în altele benzodiazepinele care sunt, de asemenea,
medicamente comercializate. De exemplu, diazepam (Valium®) este metabolizat în
două etape la oxazepam (Serax®).

Pentru a rezuma, durata acțiunii unei benzodiazepine individuale este o

combinație a medicamentului timpul de înjumătățire al medicamentului inițial și
timpul de înjumătățire al oricărui metabolit activ generat de metabolismul
medicamentos. Majoritatea benzodiazepinelor suferă atât metabolismul oxidativ
(metabolismul din faza 1) și conjugarea cu acidul glucuronic sau glucuronidarea
(metabolismul de fază 2).

Farmacocinetica Pentru moment, ceea ce este important de știut este că unele

benzodiazepine nu suferă un metabolism oxidant semnificativ (temazepam,
oxazepam, lorazepam); poate exista un beneficiu pentru utilizarea acestor agenți la
pacienții cu boală hepatică sau funcție hepatică compromisă, ca majoritatea
oxidativilor metabolismul apare în ficat. Diagrama de pe pagina următoare prezintă
calea metabolică generală a benzodiazepinelor comercializate în prezent.

Poziția moleculară de acțiune pentru benzodiazepine este la receptorii GABAA

din CNS. GABA sau acid gama-aminobutiric este un neurotransmițător de
aminoacizi care are un inhibitor asupra neurotransmisiei în SNC. Prin urmare, o
creștere a efectului GABA are ca rezultat suprimarea generală a SNC. Când GABA
se leagă la receptorii GABAA, rezultatul este un flux de ioni de clor în neuroni prin
canalul ionic format de receptorul. Este influxul de clor care provoacă efectul
negativ asupra neurotransmisiei. Pe receptorii GABAA există, de asemenea, un

25
situs, separat de situsul de legare GABA, pentru benzodiazepinelor să se lege la.
Când atât GABA, cât și o benzodiazepină se leagă de un GABAA receptor,
rezultatul este o creștere a influxului de clor prin canalul ionic al receptor (vezi
figura de la pagina 3). Prin urmare, se spune că benzodiazepinele măresc efectul
GABA are la receptorii GABAA atunci când se leagă.

2.2 Barbituricele

Figura 2.2 Structura chimică-barbiturice

Ca și benzodiazepinele, barbituricele au o structură chimică generală care le dă

cresterea la mai multi agenti terapeutici prin substitutii chimice la diferite pozitii pe
aceasta structura generală.

Barbituricele pot fi, de asemenea, împărțite în grupuri în funcție de durata

acestora acțiune. Cu toate acestea, având în vedere lipsa relativă a folosirii
barbituricelor în medicina modernă, vom face acest lucru nu intrăm în multe detalii

26
aici. Practic, barbituristii si-au petrecut ziua in medicina,și au fost în mare parte
înlocuite cu benzodiazepine mult mai sigure și cu alte medicamente de SNC.

La doze mai mici, barbituratele acționează ca benzodiazepine, și pur și simplu

crește efectul GABA la GABAA receptor. Cu toate acestea, la doze mai mari,
barbituricele pot acționa ca agoniști direcți la receptorii GABAA în locul lui
GABA, producând CNS profundă depresie. Acest lucru explică parțial risc crescut
asociat utilizării de barbituric în raport cu riscul de benzodiazepină.

Istoria sedativ-hipnotice este bogată, iar multe dintre medicamentele mai vechi
au un colorat istorie în societatea noastră. De exemplu, Placidyl® este un
medicament mai vechi care apare frecvent ficțiune (o ocazional non-ficțiune) opere
ale anilor șaizeci și șaptezeci ca un drog popular să se sinucidă sau să-și otrăvească
pe cineva. Chloral hidratul a fost imortalizat în popcultură ca unul din cele două
ingrediente dintr-un "Mickey Finn". Cu toate acestea, în cea mai mare parte,
acestea agenții mai vechi au fost înlocuiți cu medicamente mai sigure, cu mai
puține efecte secundare.

Există trei agenți mai noi care nu fac asta,se încadrează fie în clasa de
benzodiazepine, fie în barbituratul care se utilizează în mod obișnuit, în special
pentru efectele lor hipnotice. zaleplon, zolpidem și zopliconă (eszoplicona,
substanța activă enantiomerul de zopliconă, este comercializat forma de zopliconă
în S.U.A.) se leagă de toate acestea receptorul benzodiazepin la GABAA receptor
și creșterea efectului GABA la receptorul. Cu toate acestea, nici unul dintre aceste
medicamente produce efecte care sunt identice cu benzodiazepinele și toate aceste
medicamente structuri chimice care nu au legătură cu structura chimică
benzodiazepine. S-ar putea să vedeți aceste medicamente abreviat ca NBRA
(nonbenzodiazepine agoniști ai receptorilor benzodiazepinici). BNRA au o durată
mai scurtă de acțiune și timpi de înjumătățire mai scurți comparativ cu cei mai

27
mulți benzodiazepine. Acesta este motivul pentru care veți deseori vezi aceste
medicamente numite NBRA - ele sunt similare cu benzodiazepinele în locul lor de
acțiune și efect la receptorul GABAA, dar chimia lor, durata acțiunii și adverse

efectele profilurilor sunt oarecum diferite și îmbunătățite comparativ cu

benzodiazepinele.

Buspirona este un medicament anxiolitic într-o clasă chimică proprie, adesea

clasificată cu sedativ-hipnotice. Buspirona este un agonist parțial la receptorii 5-
HT1A (serotonină).

Ramelteon este un agent hipnotic nou care se află într-o clasă chimică și
farmacologică propria. Ramelteon a fost conceput pentru a fi un mimico chimic al
hormonului endogen melatonina și este un agonist cu afinitate pentru două tipuri de
receptori de melatonină: (1) melatonină tip 1 (MT1) și (2) melatonină de tip 2
(MT2). Melatonina este un hormon secretat de pineal glandă (o glandă în sistemul
nervos central atașată la peretele celui de-al treilea ventricul) și se crede că este
important în reglarea ciclurilor de somn-trezire la om și altele mamifere. Producția
și eliberarea melatoninei variază printr-un ritm circadian și în alte sedative-
hipnotice

După cum sugerează și numele lor, medicamentele sedative-hipnotice au un

sedativ, calmant și anxiolitice asupra pacienților, în special a celor care sunt extrem
de îngrijorați. Cu toate acestea, acest efect calmant este, în general, însoțită de
unele efecte psihomotorii și cognitive. lorazepam, alprazolam și buspirona
nonbenzodiazepină sunt exemple de medicamente utilizate în mod extensiv ca
medicamente anxiolitice.

La doze suficient de ridicate, toate aceste medicamente vor induce somnul

(hipnoza). Cu toate acestea, unele sunt mai bune decât altele pentru a fi utilizate ca
ajutor pentru inducerea somnului. În timp ce majoritatea acestor medicamente scad
28
timpul necesar pentru a adormi, de asemenea, din păcate, scad timpul petrecut în
somn REM (zaleplon este o excepție, deoarece nu schimbă timpul petrecut în REM
dormi). Scăderea timpului necesar adormerii face ca multe din aceste medicamente
să fie utile ca atare ajutor pentru somn; totuși, efectul scăderii somnului REM indus
de majoritatea acestor medicamente este în prezent neclar și poate explica unele
dintre efectele negative ale acestor medicamente.

Multe dintre aceste benzodiazepine, precum și zolpidem și zaleplon, sunt

indicate pentru ameliorarea scurtă a insomniei. Zoplicone a fost utilizat în alte țări
de peste 20 de ani și a fost recent comercializat în S.U.A. ca enantiomer activ
(eszopliconă).

Cu excepția barbituricelor, cea mai mare parte a sedativ-hipnotice au

surprinzător câteva efecte asupra activității cardiovasculare și respiratorii atunci
când sunt utilizate în doze terapeutice. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență
cardiacă sau hipovolemie, medicamentele sedative-hipnotice pot provoca efecte
adverse în sistemele cardiovasculare și respiratorii.

În sfârșit, unele hipnotice sedative, cum ar fi benzodiazepinele, produc un efect

relaxant al mușchilor. Cu toate acestea, acești agenți sunt rareori utilizați clinic în
acest scop. Un efect advers major al aproape tuturor medicamentelor sedative-
hipnotice este cel al toleranței și abuzului de droguri potențial. Cu o utilizare
continuă, pacienții vor dezvolta toleranță la multe dintre aceste medicamente, în
special când este utilizat în doze hipnotice. Majoritatea medicamentelor sedative-
hipnotice au potențialul de a provoca atât toleranță fizică, cât și psihologică.

În unele cazuri, și mai ales în cazul acțiunii cu acțiune scurtă și cu acțiune

intermediară benzodiazepinele, sa dezvoltat abruptă retragerea terapiei după
toleranța fizică poate avea efecte de rebound, care sunt cel mai bine, manifestate ca
anxietate ușoară și, în cel mai rău caz, manifestată ca convulsii generalizate
29
(alprazolamul este în mod special notoriu pentru apariția convulsiilor la retragerea
medicamentului după o utilizare relativ cronică). Așa cum am menționat anterior,
aproape unic în sensul că poate fi utilizat în mod cronic, în timp ce aproape toate
celelalte hipnotice comercializate sunt aprobate pentru ameliorarea insomniei pe
termen scurt (10 zile sau mai puțin).

A treia zonă principală de utilizare pentru sedativ-hipnotice este anestezia.

Unele dintre aceste medicamente sunt foarte utili ca agenți anestezici (de exemplu,
barbiturice), în timp ce altele nu sunt deloc utile. utilitatea acestor medicamente în
anestezie este în mare măsură dependentă de declanșarea acțiunii lor și durata
acțiunii.

Multe dintre hipnotice sedative produc efecte asupra SNC care sunt utile pentru
prevenirea și tratarea anumitor tulburări de convulsii. Mai multe benzodiazepine,
cum ar fi diazepam, clonazepam, și lorazepam, sunt utile pentru tratamentul
convulsiilor generalizate (de exemplu, convulsii Grand Mal). De asemenea,
fenobarbitalul și mefobarbitalul sunt utile pentru generalizate și pentru unele tipuri
parțiale tulburări de convulsii. Totuși, odată cu dezvoltarea de anticonvulsivante
mai noi și mai sigure, utilizarea barbituricelor în tulburările de convulsii a scăzut
semnificativ în ultimii ani.

Unele medicamente sedative-hipnotice, în special benzodiazepinele, cauzează

amnezie fără o pierdere a conștiinței, care poate fi de dorit în timpul anumitor
proceduri medicale atunci când pacientul trebuie să fie treaz și receptiv, dar și
atunci când memoria evenimentului nu este dorit. Utilizarea midazolamului
(Versed®) în timpul procedurilor de endoscopie și colonoscopie și ca un
medicament precursor al anesteziei generale este un exemplu foarte bun al acestui
efect particular fiind folosit în practica clinică.

30
 Cu excepția barbituricelor, cea mai mare parte a sedativ-hipnotice au
surprinzător câteva efecte asupra activității cardiovasculare și respiratorii atunci
când sunt utilizate în doze terapeutice. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență
cardiacă sau hipovolemie, medicamentele sedative-hipnotice pot provoca efecte
adverse în sistemele cardiovasculare și respiratorii. În sfârșit, unele hipnotice
sedative, cum ar fi benzodiazepinele, produc un efect relaxant al mușchilor. Cu
toate acestea, acești agenți sunt rareori utilizați clinic în acest scop. Cu toate aceste
medicamente sunt substanțe controlate datorită acestor efecte. În ansamblu,
medicamentele nonbenzodiazepine au un potențial mai redus de toleranță și abuz.
Un concept major de a înțelege în ceea ce privește toxicitatea sedativ-hipnotice este
asta mulți dintre acești agenți pot fi plasați în două grupuri: (1) acelea care pot
induce comă și moarte cu supradozaj și (2) cele care produc în mod obișnuit
anestezie, dar nu induc coma și moartea cu supradozaj.

Multe dintre hipnoticele sedative mai vechi, cum ar fi barbituricele, vor induce
comă și moarte datorită depresiei profunde a SNC, în cazul în care un pacient
supradoză semnificativ în ceea ce privește medicamentele.

Pe de altă parte, la supradoze acute și mari, benzodiazepinele și cele mai noi

non-benzodiazepinele sedative-hipnotice vor produce în mod obișnuit anestezie
care nu se desfășoară până la punctul de comă și de moarte. Acesta este un motiv
major pentru care benzodiazepinele și cele mai noi nonbenzodiazepinele au înlocuit
aproape vechii barbiturice și alte medicamente pentru a fi utilizate ca sedative și
hipnotice.

Benzodiazepinele cu o durată deosebit de lungă de acțiune pot produce un efect

de "mahmureală" în care pacientul rămâne somnoros chiar după 8-10 ore de somn.
Benzodiazepinele cu acțiune mai scurtă au devenit mai populare ca ajutoarele de
somn în ultimii ani, la fel de multe evitați acest efect somnolență de mahmureală.

31
Majoritatea interacțiunilor medicamentoase farmacodinamice cu medicamente
sedative-hipnotice sunt ușor de realizat prezice. În esență, orice alt medicament
care are efecte depresive asupra SNC va avea potențial adauga la efectele depresive
ale SNC ale unui hipnotic sedativ. În unele cazuri acest lucru se va face pur și
simplu pacientul mai somnoros, mai letargic sau cu un efect de mahmureală
semnificativ.

Cu toate acestea, în alte cazuri, această interacțiune poate duce la comă și

moarte. De îngrijorare deosebită în utilizarea de alcool cu benzodiazepine.
Benzodiazepinele sunt medicamente înșelătoare - atunci când sunt utilizate singure,
chiar și la doze mari, sunt medicamente foarte sigure. Cu toate acestea, atunci când
sunt combinate cu alcool,efectul sinergie asupra sistemului nervos central poate
provoca foarte repede depresie profundă a SNC care poate și a dus în mod tragic la
comă și moarte.

32
 Capitolul 3.Clasificarea medicamentelor hipnotice-sedative

Benzodiazepinele, alte anxiolitice precum buspirona (BuSpar), şi hipnoticele

zolpidem (Ambien) şi zaleplon (Sonata) au eliminat practic utilizarea barbituricelor
şi a compuşilor similari, precum meprobamatul (Miltown). Aceşti agenţi mai noi au
potenţial de abuz mai scăzut şi un index terapeutic mai mare decât barbituricele;
totuşi, barbituricele şi medicamentele cu acţiune similară continuă să aibă un rol în
tratamentul anumitor tulburări mentale.

Barbituricele disponibile actual derivă din acelaşi substrat şi anume acid

barbituric şi diferă între ele prin substituţia în poziţia C5 a moleculei primare.

ACŢIUNI FARMACOLOGICE

Barbituricele sunt bine absorbite după administrare orală. Legarea barbituricelor

de proteinele plasmatice este mare, dar liposolubilitatea este variabilă. Barbituricele
sunt metabolizate hepatic şi excretate pe cale renală. Timpul de înjumătăţire al
barbituricelor variază între 1 şi 120 ore. Barbituricele pot determina de asemenea
inducţia enzimelor hepatice (citocromul P450), reducând astfel atât nivelul
barbituricului cât şi al altor medicamente metabolizate la nivel hepatic. Mecanismul
de acţiune al barbituricelor implică complexul receptor γ-aminobutiric (GABA)-
receptor benzodiazepinic-canalul ionului de clor. INDICAŢII TERAPEUTICE
Terapia electroconvulsivă Metohexital (Brevital) este folosit frecvent ca agent
anestezic în terapia electroconvulsivă (TEC). Prezintă riscuri cardiace mai scăzute
decât alte anestezice barbiturice. Administrat pe cale intravenoasă, metohexitalul
determină pierderea rapidă a stării de conştienţă, iar datorită redistribuţiei rapide
are o durată scurtă de acţiune (5 până la 7 minute). Doza uzuală pentru TEC este de
33
0,7 până la 1,2 mg/kg. Metohexitalul poate fi utilizat şi în scopul eliminării
convulsiilor prelungite în TEC sau pentru a limita agitaţia postictus. Convulsiile

Fenobarbitalul (Solfoton, Luminal), cel mai frecvent utilizat barbituric în terapia

anticonvulsivantă, este indicat în tratamentul convulsiilor generalizate tonico-
clonice şi al convulsiilor parţiale simple. Administrarea parenterală a barbituricelor
se foloseşte în terapia de urgenţă a convulsiilor, indiferent de cauza acestora.
Administrarea intravenoasă a fenobarbitalului trebuie realizată lent, în doză de 10-
20 mg/kg corp în status epilepticus.

Tabel nr 3.1. Structurile și denumirea barbituricelor

Narcoanaliza Amobarbitalul (Amytal) a fost utilizat în trecut ca adjuvant în

diagnosticul anumitor condiţii clinice, care includeau reacţiile de conversie,
catatonia, stupoarea isterică, şi mutismul neexplicat, şi în diferenţierea stupoarei de
depresie, schizofrenie şi leziuni cerebrale structurale. ˝Interviul cu Amytal˝ se
realizează prin plasarea pacientului în decubit dorsal şi administrarea intravenoasă
de amobarbital, 50 mg pe minut. Administrarea se continuă până când se remarcă
nistagmus lateral susţinut sau somnolenţă, de obicei după 75 până la 150 mg.
34
 Ulterior, se pot administra 25 până la 50 mg la fiecare 5 minute pentru a
menţine narcoza. Supă interviu şi înainte de a permite mobilizarea pacientului se
recomandă repausul timp de 15-30 minute.

Întreruperea administrării sedativ-hipnoticelor

Barbituricele sunt folosite uneori pentru a determina extensia toleranţei la

barbiturice sau alte hipnotice, în scopul orientării procedurii de detoxifiere.

După rezolvarea intoxicaţiei, se administrează oral o doză test de 200 mg

pentobarbital. Pacientul este examinat după o oră. Toleranţa şi doza necesară sunt
determinate de gradul afectării pacientului. Dacă pacientul nu este sedat, se poate
administra adiţional 100 mg pentobarbital la fiecare 2 ore, maxim de trei ori
(maxim, 500 mg într-un interval de 6 ore).

Cantitatea necesară pentru intoxicaţia uşoară corespunde dozei zilnice

aproximative de barbituric utilizate. Fenobarbitalul (30 mg) poate fi ulterior
substituit pentru fiecare 100 mg de pentobarbital. Această doză zilnică necesară
poate fi administrată în doze fracţionate şi întreruptă gradat cu 10 procente pe zi, cu
ajustările necesare în funcţie de semnele sindromului de abstinenţă.

PRECAUŢII ŞI REACŢII ADVERSE

Unele efecte adverse ale barbituricelor sunt similare cu cele ale

benzodiazepinelor, şi includ disforie paradoxală, hiperactivitate şi dezorganizare
cognitivă. Reacţiile adverse rare asociate cu barbituricele sunt dezvoltarea
sindromului StevensJohnson, anemia megaloblastică şi neutropenia. Diferenţa
majoră între barbiturice şi benzodiazepine este reprezentată de indexul terapeutic
scăzut al barbituricelor.

Supradoza de barbiturice poate fi adesea fatală. Pe lângă acest dezavantaj al

indexului terapeutic scăzut, barbituricele se asociază cu un risc semnificativ de
35
potenţial de abuz şi de dezvoltare a toleranţei şi a dependenţei. Intoxicaţia cu
barbiturice se manifestă prin confuzie, somnolenţă, iritabilitate, hiporeflexie sau
areflexie, ataxie şi nistagmus. Simptomele sindromului de abstinenţă la barbiturice
sunt similare cu cele ale sindromului de abstinenţă la benzodiazepine, dar mai
accentuate.

Deoarece există dovezi despre efectul lor teratogen, barbituricele nu trebuie

administrate la femeile însărcinate sau care alăptează. Barbituricele trebuie folosite
cu precauţie la pacienţii cu istoric de abuz de substanţe, depresie, diabet, afectare
hepatică, boli renale, anemie severă, durere, hipertiroidism, sau hipoadrenalism.
Barbituricele sunt de asemenea contraindicate la pacienţii cu porfirie intermitentă
acută, depresia centrilor respiratori, sau rezervă respiratorie limitată.

INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE

În ceea ce priveşte interacţiunile medicamentoase, locul principal este ocupat de

efectele potenţial aditive de depresie respiratorie. Barbituricele trebuie folosite cu
mare precauţie în asociere cu alte medicamente SNC prescrise (antipsihotice şi
antidepresive) şi cu alţi agenţi cu efect asupra SNC (e.g., alcoolul). Prescrierea
barbituricelor necesită precauţie la pacienţii care primesc tratament cu alte
medicamente metabolizate hepatic, în special cele cardiace şi anticonvulsivante.
Deoarece sensibilitatea la inducţia enzimatică determinată de barbiturice variază în
funcţie de individ, nu este posibilă prezicerea gradului de afectare a metabolizării
medicamentelor administrate concomitent. Medicamentele al căror metabolism este
crescut de barbiturice includ opioidele, agenţii antiaritmici, antibioticele,
anticoagulantele, anticonvulsivantele, antidepresivele, antagoniştii receptorilor β-
adrenergici, antagoniştii receptorilor dopaminici, contraceptivele şi
imunosupresoarele.

36
INFLUENŢAREA TESTELOR DE LABORATOR

Administrarea barbituricelor nu interferă cu rezultatele testelor de laborator.

DOZARE ŞI RECOMANDĂRI CLINICE

Barbituricele şi celelalte medicamente descrise mai jos prezintă debutul acţiunii

în primele 1-2 ore de la administrare. Dozajul barbituricelor variază (Tabelul 7-3),
iar tratamentul trebuie iniţiat prin doze mici care pot fi crescute până la obţinerea
efectului clinic dorit. Comparativ cu adulţii tineri, copiii şi persoanele vârstnice
prezintă sensibilitate mai mare la efectele barbituricelor. Cele mai frecvent folosite
barbiturice sunt disponibile într-o varietate de forme.

Tabel 3.2. Dozajul barbituricelor

Se preferă barbituricele cu timp de înjumătăţire între 15 şi 40 ore, deoarece

medicamentele cu acţiune de lungă durată au tendinţa de a se acumula în organism.
Medicii trebuie să informeze pacienţii asupra efectelor adverse şi a potenţialului de

37
dependenţă asociat cu barbituricele. Deşi determinarea concentraţiei plasmatice a
barbituricelor este rareori necesară în psihiatrie, monitorizarea concentraţiei de
fenobarbital este metoda standard atunci când medicamentul este folosit ca
anticonvulsivant. În cazul acestei indicaţii, concentraţiile sangvine terapeutice
pentru fenobarbital variază între 15 şi 40 mg/L, dar anumiţi pacienţi pot prezenta
efecte adverse semnificative la aceste valori. Barbituricele sunt prezente în
compoziţia anumitor produse combinate cu care medicul trebuie să fie familiarizat.

ALTE MEDICAMENTE CU ACŢIUNE SIMILARĂ

În tratamentul anxietăţii şi insomniei este utilizat un număr de medicamente cu

acţiune similară barbituricelor. Patru dintre aceste medicamente sunt paraldehida
(Paral), ethchlorvynol (Placidyl), meprobamat şi glutetimida (Doriden). Aceşti
agenţi sunt rareori folosiţi datorită potenţialului de abuz şi a posibilelor efecte
toxice.

Tabel 3.3 Combinatii barbiturice

Paraldehida Paraldehida este un eter ciclic, folosit pentru prima dată în anul
1882 ca hipnotic. A fost utilizat de asemenea în tratarea epilepsiei, a simptomelor
provocate de abstinenţa la alcool, şi în delirium tremens. Din cauza indexului
terapeutic scăzut, a fost înlocuit cu benzodiazepine şi alte anticonvulsivante.
Structură chimică. Structura moleculară a paraldehidei.
38
Acţiuni farmacologice.

Paraldehida este absorbită rapid din tractul gastrointestinal (GI) după

administrare orală, precum şi după injectarea intramusculară. Este metabolizată în
principal la acetaldehidă la nivel hepatic, iar forma nemetabolizată este eliminată
prin respiraţie. Timpul de înjumătăţire variază între 3,4 şi 9,8 ore. Debutul acţiunii
se realizează după 15 până la 30 minute.

Figura 3.1 Structuri moleculare similare

Indicaţii terapeutice.

Paraldehida nu este indicată ca anxiolitic sau hipnotic şi ocupă un loc

neînsemnat în psihofarmacologia actuală.

Precauţii şi reacţii adverse.

Paraldehida determină frecvent respiraţie cu miros neplăcut datorită formei

nemetabolizate eliminate prin respiraţie. Poate determina inflamaţia capilarelor
pulmonare şi tuse. În cazul administrării intravenoase poate produce tromboflebită
locală. După administrarea orală pacienţii pot manifesta greaţă şi vărsături.

Supradozarea conduce la acidoză metabolică şi scăderea debitului renal. La

persoanele cu dependenţă de substanţe există riscul de abuz.
39
 Interacţiuni medicamentoase.

Disulfiramul (Antabuse) inhibă dehidrogenaza acetaldehidei şi reduce

metabolizarea paraldehidei, ceea ce poate conduce la concentraţii toxice ale
paraldehidei. Paraldehida are efecte sedative care pot produce dependenţă în
combinaţie cu alte depresive ale SNC precum alcoolul sau benzodiazepinele.

Influenţarea testelor de laborator.

Paraldehida poate interfera cu metirapona, fentolamina, şi testele pentru 17-

hidroxicorticosteroizii urinari.

Dozare şi recomandări clinice

Paraldehida este disponibilă sub formă de fiole de 30 mL pentru administrare

orală, intravenoasă sau rectală. În tratamentul convulsiilor survenite la adulţi, se pot
administra până la 12 mL (diluat în soluţie 10%) prin tub gastric la fiecare 4 ore.
Pentru copii, doza este de 0,3 mg/kg corp.

Meprobamatul Meprobamatul, un carbamat, a fost introdus cu puţin timp

înainte de benzodiazepine, cu indicaţie specifică în tratamentul anxietăţii. Este
folosit de asemenea pentru efectele sale miorelaxante.

Acţiuni farmacologice.

Meprobamatul este absorbit rapid din tractul GI precum şi în urma injectării

intramusculare. Este metabolizat în principal la nivel hepatic, şi numai o mică parte
este excretată nemetabolizată prin urină. Timpul de înjumătăţire plasmatic este de
aproximativ 10 ore. Indicaţii terapeutice. Meprobamatul este indicat în tratamentul
pe termen scurt al tulburărilor de anxietate. A fost folosit de asemenea ca hipnotic
şi este prescris ca miorelaxant.

40
Precauţii şi reacţii adverse.

Meprobamatul poate cauza deprimarea SNC şi decesul în cazul supradozării,

iar la pacienţii cu dependenţă de substanţe sau alcool prezintă risc de abuz.
Întreruperea bruscă a administrării după terapia de lungă durată poate determina un
sindrom de abstinenţă cu convulsii şi halucinaţii. Meprobamatul poate exacerba
porfiria intermitentă acută. Alte efecte adverse rare includ reacţii de
hipersensibilitate, wheezing, erupţii cutanate, excitaţie paradoxală, şi leucopenie.
Nu trebuie utilizat la pacienţii cu afectare hepatică severă. Interacţiuni
medicamentoase.

Meprobamatul prezintă efecte sedative aditive atunci când se administrează în

combinaţie cu alte deprimante ale SNC precum alcoolul, barbituricele, sau
benzodiazepinele. Influenţarea testelor de laborator. Meprobamatul poate interfera
cu metirapona, fentolamina şi testele pentru 17-hidroxicorticosteroizii urinari.

Dozare şi recomandări clinice.

Meprobamatul este disponibil sub formă de tablete de 200-, 400-, şi 600 mg, şi
sub formă de capsule cu eliberare prelungită de 200- şi 400 mg, fiind de asemenea
prezent în diferite combinaţii, e.g., aspirină 325 mg şi 200 mg meprobamat
(Equagesic) pentru administrare orală.

Pentru adulţi, doza uzuală este de 400 până la 800 mg de două ori pe zi. La
pacienţii vârstnici şi copiii cu vârsta între 6-12 ani se administrează jumătate din
doza de la adult.

Ethchlorvynol Ethchlorvynol, un carbinol (metil-alcool) terţiar, a fost utilizat în

tratamentul insomniei şi anxietăţii. El a fost înlocuit cu benzodiazepine şi alţi agenţi
mai siguri în tratamentul anxietăţii şi al tulburărilor de somn. Prezintă un index
terapeutic scăzut

41
Acţiuni farmacologice.

Ethchlorvynolul este absorbit rapid din tractul GI. Este metabolizat în

principal la nivel hepatic, şi numai o mică parte este metabolizată la nivel renal.
Metaboliţii sunt excretaţi prin urină. Timpul de înjumătăţire este de aproximativ 10
până la 20 ore.

Indicaţii terapeutice.

Ethchlorvynolul este indicat în tratamentul cu durată de până la 1 săptămână al

insomniei.

Precauţii şi reacţii adverse.

Ethchlorvynolul poate produce deprimare SNC, vorbire incoerentă, vedere

dublă, confuzie şi deces în cazul supradozării. La pacienţii cu dependenţă de
substanţe sau alcool există riscul de abuz. Întreruperea bruscă a administrării după
utilizarea de lungă durată poate conduce la un sindrom de abstinenţă caracterizat
prin convulsii şi halucinaţii. Ethchlorvynolul poate exacerba porfiria intermitentă
acută sau poate produce icter colestatic.

Reacţiile de hipersensibilitate sunt rare. Excitaţia paradoxală este rar

întâlnită. Nu trebuie utilizat la pacienţii cu afectare hepatică severă. Interacţiuni
medicamentoase. În combinaţie cu alte medicamente cu efecte asupra SNC, precum
agenţii triciclici, alcoolul, barbituricele sau benzodiazepinele, ethchlorvynolul are
efecte sedative aditive. Ethchlorvynolul stimulează enzimele microzomale hepatice
şi poate intensifica metabolismul multor medicamente, cel mai frecvent al
warfarinei (Coumadin).

42
Influenţarea testelor de laborator.

Ethchlorvynolul poate produce rezultate fals pozitive ale testului cu

fentolamină.

Dozare şi recomandări clinice.

Ethchlorvynolul este disponibil sub formă de capsule de 200-, 500- şi 750 mg.
Pentru adulţi, doza uzuală este de 500 până la 750 mg înainte de culcare. Se
recomandă administrarea sa împreună cu alimente pentru a limita instalarea ataxiei
la pacienţii la care aceasta reprezintă o problemă. La pacienţii la care este necesară
întreruperea administrării, se înlocuieşte cu un barbituric precum fenobarbital şi se
întrerupe treptat. Siguranţa şi eficacitatea administrării la copii şi persoane
vârstnice nu a fost dovedită.

Glutetimida

Acţiuni farmacologice.

Glutetimida este absorbită inconstant din tractul GI, metabolizată la nivelul

ficatului, iar debutul acţiunii se realizează după 30 minute. Timpul de înjumătăţire
este de 10 până la 12 ore; glutetimida determină inducţie enzimatică microzomală
hepatică. Are de asemenea acţiune anticolinergică intensă.

Indicaţii terapeutice.

Glutetimida a fost folosită în tratarea insomniei.

Precauţii şi reacţii adverse.

Glutetimida poate produce deprimare SNC, vorbire incoerentă, vedere dublă,

confuzie, şi deces în cazul supradozării. La pacienţii cu dependenţă de substanţe
sau alcool există riscul de abuz. Întreruperea bruscă a administrării după utilizarea

43
pe termen lung poate conduce la un sindrom de absti-nenţă caracterizat prin
convulsii şi halucinaţii. Glutetimida poate exacerba porfiria intermitentă acută.
Datorită efectelor sale anticolinergice marcate, trebuie utilizată cu precauţie la
pacienţii cu hipertrofie prostatică sau glaucom cu unghi închis. Reacţiile de
hipersensibilitate sunt rare. Excitaţia paradoxală este rar întâlnită. Nu trebuie
administrată la pacienţii cu afectare hepatică severă. Interacţiuni medicamentoase.
Glutetimida are efecte sedative aditive atunci când se administrează în combinaţie
cu alţi agenţi cu efecte asupra SNC, cum ar fi alcoolul, barbituricele şi
benzodiazepinele. Glutetimida induce sistemul enzimelor microzomale hepatice şi
poate creşte metabolismul multor medicamente, în special al warfarinei.
Influenţarea testelor de laborator. Glutetimida poate produce rezultate fals pozitive
ale testului cu fentolamină sau poate interfera cu testele urinare pentru 17-
cetosteroizi.

Dozare şi recomandări clinice.

Glutetimida este disponibilă sub formă de tablete de 500 mg. Pentru adulţi,
doza uzuală recomandată în tratamentul insomniei este de 250 până la 500 mg
înainte de culcare. Pentru pacienţii vârstnici doza recomandată este de 250 mg.
Siguranţa şi eficacitatea administrării la copii nu a fost stabilită. La pacienţii la care
este necesară întreruperea administrării, se înlocuieşte cu un barbituric precum
fenobarbital şi se întrerupe treptat.

44
 CAPITOLUL 4. Medicamente înscrise în România

Alprazolamul, comercializat sub numele de Xanax, este un medicament din

clasa bezodiazepinelor, folosit ca și anxiolitic și în tratamentul tulburărilor anxios-
depresive (sociale și generalizate) și a tulburărilor de panică, pentru profilaxie și
tratament în delirium tremens. În 2010, era al 12-lea cel mai prescris medicament în
Statele Unite. Alprazolamul, în mod asemănător altor benzodiazepine, are efect
asupra neurotransmițătorilor pentru acidul gama-aminobutiric, având proprietăți
anxiolitice, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante, amnestice și
antidepresive. Se administrează oral, fiind întâlnit sub formă de tablete sau capsule
cu eliberare prelungită.

Figura 4.1 Alprazolam 1mg, comprimate

45
Reacții adverse posibile sunt:

 Amnezia anterogradă și probleme de concentrare

 Ataxie, amețeli, dezorientare, somnolență
 Vedere încețoșată, dureri de cap, tremurături;
Alprazolamul este un medicament cu potență mare din familia
triazolobenzodiazepinelor, ceea ce înseamnă că este o benzodiazepină ce conține în
structura sa un nucleu triazolic. Fiind o benzodiazepină, are un număr mare de
efecte terapeutice, dar și de efecte adverse, întrucât se leagă de receptorii
pentru acidul gama-aminobutiric din creier. Receptorii pentru GABA mediază
efectele de inhibiție sau de calmare ale alprazolamului asupra sistemului nervos.
Alprazolamul și alte triazolobenzodiazepine, precum triazolamul, au proprietăți
antidepresive, întrucât structura lor este similară cu cea a antidepresivelor triciclice.

Doze și mod de administrare

Adulţi
Stări de anxietate

Doza iniţială recomandată este de 0,75-1,5 mg alprazolam pe zi, administrată

divizat în 3 prize. Doza zilnică recomandată poate fi crescută în funcţie de
necesităţi, fără a depăşi doza de 4 mg alprazolam pe zi, divizată în mai multe prize.

Stări de anxietate asociate cu depresie

Doza iniţială recomandată este de 1,5 mg alprazolam pe zi, administrată divizat

în 3 prize. Doza uzuală de întreţinere este de 2,5-3 mg pe zi şi poate fi crescută în
funcţie de necesităţi, fără a depăşi doza de 4,5 mg alprazolam pe zi, divizată în mai
multe prize.

46
Tulburări de panică

Doza iniţială recomandată este de 0,5-1 mg alprazolam, administrată oral seara la

culcare sau 0,5 mg de 3 ori pe zi. Doza de întreţinere se ajustează în funcţie de
răspunsul pacientului. Creşterile nu trebuie să depăşească 1 mg alprazolam la 3-4
zile.

Studiile clinice au arătat că doza medie zilnică este de 6 ± 2 mg. În mod

excepţional, un număr redus de pacienţi au necesitat doze de 10 mg/zi.

Pacienţi vârstnici sau debilitaţi

Doza zilnică recomandată este de 0,5-0,75 mg alprazolam, administrată în 2-3
prize. La nevoie doza poate fi crescută, în funcţie de tolerabilitate.

Doza iniţială trebuie scăzută dacă apar reacţii adverse.

Copii şi adolescenţi
Nu au fost stabilite siguranţa şi eficacitatea administrării medicamentului la copii
sub 18 ani.

Modalitatea de întrerupere a tratamentului

Datorită faptului că tratamentul este simptomatic, simptomele iniţiale pot
reapărea după întreruperea administrării medicamentului.

Tratamentul se întrerupe treptat, cu reducerea progresivă a dozelor. Se

recomandă ca doza zilnică de alprazolam să nu fie scăzută cu mai mult de 0,5 mg la
fiecare 3 zile. La unii pacienţi poate fi necesară o scădere mai lentă. Se recomandă
ca prima doză redusă sa fie cea de la mijlocul zilei.

Durata tratamentului
Tratamentul în stările de anxietate trebuie să fie cât mai scurt posibil.
Necesitatea tratamentului trebuie reevaluată periodic (la intervale de cel mult 4

47
săptămâni), iar prelungirea tratamentului trebuie bine evaluată, mai ales dacă
simptomele sunt uşoare şi tratamentul medicamentos poate fi evitat.

În general, durata totală a tratamentului nu trebuie să depăşească 8–12 săptămâni,

incluzând şi perioada de scădere progresivă a dozei.

Bromazepamul este un medicament din familia benzodiazepinelor. Este

folosit în general ca și anxiolitic, pentru a reduce tensiunea psihică și stările de
agitație. Are proprietăți sedative și de favorizare a somnului, relaxează musculatura
încordată și este anticonvulsivant, având efecte asemănătoare
cu diazepamul (Valium).

Figura nr 4.2 Bromazepam 1mg, comprimate

Medicamentul a fost patentat de Roche în 1963[10] și dezvoltat clinic în anii 1970.

Se administrează oral, fiind întâlnit sub formă de comprimate de 1,5 mg sau 3

mg.

Bromazepam, vândut sub numeroase mărci, este o benzodiazepină. Este în

principal un agent anti-anxietate cu efecte secundare similare diazepamului
(Valium). Bromazepam poate fi utilizat ca medicament premedicat înainte de
intervenția chirurgicală minoră. Bromazepamul vine de obicei în doze de 3 mg și 6
mg comprimate.

48
 Bromazepam este contraindicat și trebuie utilizat cu precauție la femeile
gravide, la vârstnici, la pacienții cu antecedente de tulburări de abuz de alcool sau
alte substanțe și la copii. Utilizarea prelungită a bromazepamului cauzează toleranță
și poate conduce la dependență fizică și psihologică față de medicament și, ca
urmare, este un medicament care este controlat de dreptul internațional.

Bromazepam este similar în cazul reacțiilor adverse la alte benzodiazepine.

Cele mai frecvente efecte secundare raportate sunt somnolența, sedarea, ataxia,
tulburări de memorie și amețeală . Deteriorările față de funcțiile de memorie sunt
frecvente cu bromazepam și includ o memorie de lucru redusă și capacitatea redusă
de a procesa informații de mediu.

Un experiment din 1975 privind studenții sănătoși, care studiază efectele a patru
medicamente diferite asupra capacității de învățare, a observat că luarea
bromazepamului în monoterapie la 6 mg de 3 ori pe zi, timp de 2 săptămâni, a
afectat în mod semnificativ capacitățile de învățare. În combinație cu alcoolul,
deficiențele în capacitatea de învățare au devenit și mai pronunțate.

Diverse studii evidențiază afectarea memoriei, prelucrarea informației vizuale și

datele senzoriale și performanțele psihomotorii depreciate; deteriorarea cunoașterii,
inclusiv capacitatea de atenție și deprinderile de coordonare; afectarea
performanței reactive și a atenției , care pot afecta abilitățile de
conducere;somnolență și scăderea libidoului.

Instabilitatea după administrarea bromazepamului este totuși mai puțin

pronunțată decât alte benzodiazepine, cum ar fi lorazepam .

Ocazional, benzodiazepinele pot induce modificări extreme ale memoriei, cum ar

fi amnezia anterogradă și automatismul amnezic, care pot avea consecințe medico-
juridice. Astfel de reacții apar, de obicei, numai la sfârșitul dozei mai mari a
spectrului de prescriere.
49
Foarte rar, se poate dezvolta distonia.

Până la 30% tratați pe termen lung dezvoltă o formă de dependență, adică acești
pacienți nu pot opri medicamentul fără simptome fizice și psihologice de
întrerupere a tratamentului cu benzodiazepine.

Toleranță, dependență și retragere

Bromazepam împărtășește cu alte benzodiazepine riscul abuzului, al utilizării

abuzive, al dependenței psihologice sau al dependenței fizice . Un studiu de
retragere a demonstrat atât dependența psihologică, cât și dependența fizică de
bromazepam, incluzând anxietatea marcată de rebound după 4 săptămâni de
utilizare cronică. Cei a căror doză a fost redusă treptat nu au prezentat nicio
retragere.

Pacienții tratați cu bromazepam pentru tulburarea de anxietate generalizată au

prezentat simptome de sevraj cum ar fi o agravare a anxietății, precum și apariția
simptomelor fizice de retragere atunci când bromazepamul a fost luat brusc .
Retragerea bruscă sau peste rapidă a bromazepamului după utilizarea cronică chiar
și la dozele terapeutice prescrise poate conduce la un sindrom sever de întrerupere,
incluzând status epilepticus și o afecțiune asemănătoare cu demența tremens .

Doze și mod de administrare

Doze Adulți

Medicul va prescrie doza corespunzătoare pentru dumneavoastră. Doza prescrisă

de medicul dumneavoastră va depinde de natura bolii dumneavoastră, de reacţia
dumneavoastră la medicament, de vârsta şi de greutatea dumneavoastră corporală.
Medicul vă va începe tratamentul cu o doză iniţială mică şi o va mări treptat, până
la obţinerea efectului dorit.

50
 Doza obişnuită este de 3 mg până la 18 mg zilnic. Luaţi doza zilnică totală aşa
cum v-a recomandat medicul dumneavoastră, în trei sau patru doze divizate la
intervale regulate, de-a lungul zilei. În cazul pacienţilor spitalizaţi, doza totală
poate fi crescută până la 60 mg zilnic, divizate în mai multe prize.

Durata totală a tratamentului nu trebuie să depăşească 8–12 săptămâni,

incluzând şi perioada de scădere treptată a dozei. În anumite cazuri, medicul
dumneavoastră poate prelungi tratamentul. În profilaxia şi tratamentul
manifestărilor din alcoolismul cronic durata tratamentului este de câteva zile (8- 10
zile), iar în cazul manifestărilor datorate abstinenţei la alcool, de 3-6 săptămâni.
Vârstnici

Dacă sunteţi vârstnic, medicul dumneavoastră vă va prescrie jumătate din

doza recomandată în mod normal. Dacă aveţi boli de ficat şi/sau de rinichi veţi lua,
de asemenea, o doză mai mică decât cea normală. Copii Bromazepam LPH este
contraindicat la copii cu vârsta mai mică de 12 ani.

Mod de administrare Comprimatele se înghit cu apă sau altă băutură

nealcoolică. După ce luaţi Bromazepam LPH, trebuie să fiţi sigur că veţi avea 7
până la 8 ore de somn neîntrerupt.

51
BUCCOLAM 2,5 mg soluţie bucofaringiană

Tratamentul crizelor convulsive prelungite, acute, la sugari, copii mici, copii şi

adolescenţi (cu vârsta cuprinsă între 3 luni şi sub 18 ani). BUCCOLAM trebuie
utilizat numai de către părinţii/persoanele care acordă asistenţă pacienţilor
diagnosticaţi cu epilepsie. Pentru sugari cu vârsta cuprinsă între 3 şi 6 luni,
tratamentul trebuie efectuat într-un spital în care pacientul poate fi monitorizat şi
unde sunt disponibile echipamente de resuscitare

Doze

Dozele standard sunt indicate mai jos: Sugari, copii mici, copii şi adolescenţi:

Tabel nr 4.1 Doze Buccolam

Mod de administrare

BUCCOLAM este destinat pentru administrare bucofaringiană. Cantitatea

completă de soluţie trebuie introdusă lent în spaţiul dintre gingie şi obraz.
Administrarea laringo-traheală trebuie evitată pentru prevenirea aspiraţiei
accidentale a soluţiei.

Dacă este necesar (pentru volume mai mari şi/sau la pacienţi mai mici),
aproximativ jumătate din doză trebuie administrată lent într-o parte a cavităţii
bucale şi apoi se administrează lent cealaltă jumătate în partea cealaltă.

52
 Precauţii care trebuie întreprinse la manipularea sau administrarea
medicamentului Niciun ac, canulă intravenoasă sau orice alt dispozitiv pentru
administrare parenterală nu trebuie ataşate la seringa pentru administrare orală.

BUCCOLAM nu se administrează pe cale intravenoasă. Capacul seringii

pentru administrare orală trebuie îndepărtat pentru a evita riscul de înecare.

În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în

ordinea descrescătoare a gravităţii

Tabel 4.3 Reacții adverse

53
 Meprobamat 400 mg

Indicaţii terapeutice

- Tratamentul stărilor de anxietate

- Tratamentul spasmului muscular

- Tratamentul de scurtă durată al insomniei

Contraindicaţii

- Hipersensibilitate la meprobamat sau la oricare dintre componentele produsului; -

Insuficienţă respiratorie;

- Porfirie acută;

- Stări comatoase sau precomatoase;

- Tulburări afective, afecţiuni psihice cu tendinţă la suicid, epilepsie;

- Trimestrul I de sarcină;

- Copii sub 6 ani;

- Este contraindicată conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor pe durata

tratamentului;

Precauţii

Datorită faptului că meprobamatul este metabolizat la nivel hepatic şi eliminat

renal se recomandă prudenţă în cazul administrării la pacienţi cu afecţiuni hepatice
sau renale (în special insuficienţă renală şi insuficienţă hepatică).

Administrarea la pacienţii cu miastenie se va face cu precauţie, sub strictă

supraveghere medicală. Nu se va prescrie acest medicament la pacienţi cu tulburări

54
afective sau afecţiuni psihice, cu tendinţă la suicid în antecedente. Nu se va
recomanda meprobamat la pacienţii cu epilepsie, deoarece poate provoca
declanşarea convulsiilor. Nu a fost stabilită siguranţa administrării meprobamatului
la copii sub 6 ani, motiv pentru care nu se recomandă administrarea
medicamentului la această categorie de pacienţi.

Este necesară administrarea cu precauţie la vârstnici; se recomandă micşorarea

dozelor.

Reacţii adverse

- Frecvent somnolenţă, mai ales diurnă, în special la începutul tratamentului; -

Tulburări digestive: greaţă, vărsături, diaree;

- Efecte asupra SNC: cefalee, vertij, ataxie, tulburări vizuale, tulburări de

acomodare, incoordonare motorie, hipotonie musculară, excitaţie psihomotorie
(prin stimularea paradoxală a sistemului nervos central);

- Reacţii alergice cutanate: urticarie, erupţii cutanate tranzitorii, purpură

trombocitopenică;

- Tulburări generale: bronhospasm, angioedem, oligo-anurie, hipotensiune

arterială;

- Efecte hematologice (rare): agranulocitoză, eozinofilie, leucopenie,

trombocitopenie, anemie aplastică.

55
 Fenobarbital 100 mg/ml soluţie injectabilă

Fenobarbitalul este un medicament antiepileptic care face parte din grupul

barbituricelor. În doze mici produce sedare (efect de calmare, de reducere a
excitaţiei), la doze mari produce succesiv: hipnoză, anestezie, comă, moarte. Astfel,
gradul de deprimare a activităţii sistemului nervos central depinde de doză.
Fenobarbitalul stimulează secreţia biliară, mărind volumul acesteia şi eliminarea de
săruri biliare.

Figura nr 4.3. Fenobarbital injectabil

Fenobarbitalul este utilizat:

- ca antiepileptic: Se administrează în monoterapie sau asociat cu alte antiepileptice

pentru tratamentul epilepsiei: epilepsia parţială cu sau fără generalizare secundară,
epilepsia generalizată: crize tonice, clonice, tonico-clonice.

De asemenea, se administrează în crize epileptice continue sau repetitive (status

epilepticus). - ca hipnotic şi sedativ:

Se administrează pentru tratamentul stărilor de agitaţie psihomotorie, stărilor

nevrotice sau stărilor care apar ca reacţii adverse ale unor medicamente stimulante
ale sistemului nervos central.

56
 Se administrează în cazul afecţiunilor medicale sau chirurgicale care necesită
sedare, precum hipertensiune arterială sau cardiopatie ischemică. Se utilizează ca
medicaţie prenarcotică.

Se administrează în crize convulsive în intoxicaţiile cu stricnină, în tetanus. -

ca inductor enzimatic hepatic şi coleretic:

Se administrează pentru tratamentul icterelor congenitale cronice cu

bilirubină neconjugată, precum şi în anumite cazuri de colestază hepatică. De
asemenea, se administrează în malarie în stadiul de afectare cerebrală.

Soluţia injectabilă Fenobarbital Zentiva trebuie să vi se administreze de către

medicul dumneavoastră sau de către personalul medical specializat. Medicul
dumneavoastră vă va injecta Fenobarbital intramuscular, în funcţie de indicaţii. Nu
se administrează intravenos datorită solventului.

Adulţi În epilepsie:

- Doza trebuie ajustată în funcţie de necesităţile individuale ale pacientului, până se

ajunge la o concentraţie plasmatică eficientă de 10 – 40 micrograme/ml (65 – 170
micromoli/litru).

Doza recomandată este de 50 – 200 mg fenobarbital (0,5 – 2 ml soluţie

injectabilă), administrat intramuscular, repetat la nevoie la 6 ore, până la maximum
600 mg fenobarbital (6 ml soluţie injectabilă) pe zi în status epilepticus.

Doza unică maximă recomandată este de 300 mg fenobarbital (3 ml soluţie

injectabilă). Întreruperea tratamentului cu fenobarbital, sau înlocuirea cu un alt
antiepileptic, trebuie să se facă progresiv, pentru a evita precipitarea sau creşterea
frecvenţei crizelor epileptice.

57
 În malarie:

-Doza recomandată este de 3,5 mg/kg, aproximativ 200 mg fenobarbital la adulţii

peste 60 kg. Utilizarea la copii şi adolescenţi Doza recomandată depinde de
greutatea corporală, după cum urmează: - sub 20 kg: 5 mg/kg şi zi - între 20–30 kg:
3-4 mg/kg şi zi - peste 30 kg: 2-3 mg/kg şi zi.

Vârstnici

Se recomandă reducerea dozelor administrate la pacienţii vârstnici. Insuficienţă

respiratorie, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală Se recomandă reducerea
dozelor administrate la pacienţii cu insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală,
insuficienţă hepatică (este necesară monitorizarea prin intermediul testelor de
laborator, din cauza riscului de encefalopatie hepatică).

58
Gerodorm 40 mg

Figura nr 4.4 Gerodorm 40 mg, comprimate

Gerodorm este folosit în tratamentul tulburărilor de somn care necesită terapie

medicamentoasă. Cinolazepam, substanţa activă din Gerodorm, este un hipnotic
aparţinând grupului benzodiazepinelor; el are doar efecte relaxante musculare şi
sedative minore. Când folosesc cinolazepam, pacienţii adorm mult mai repede, se
trezesc mai rar noaptea (de exemplu din cauza unui zgomot) şi adorm la loc mult
mai repede după ce se trezesc.

Durata medie a somnului este prelungită. Hipnoticele benzodiazepinice trebuie

utilizate doar cu recomandarea medicului dumneavoastră şi doar în cazul unor
tulburări de somn severe. Înainte de a începe tratamentul cu aceste medicamente,
excludeţi alte cauze de insomnie (de exemplu somatice sau de mediu).

Dependenţa

Utilizarea hipnoticelor din acest grup poate cauza dependenţă fizică şi psihică.
Atunci când dependenţa s-a instalat, oprirea bruscă a medicaţiei poate duce la
apariţia simptomelor de întrerupere (de exemplu dureri de cap, dureri musculare,
anxietate, tensiune psihică, nelinişte, confuzie, iritabilitate). În cazuri mai severe

59
pot să apară tulburări de percepţie, tulburări de personalitate, senzaţii de amorţeală
sau furnicături la nivelul braţelor şi picioarelor, hipersensibilitate la lumină, la
sunete sau la contactul fizic, halucinaţii sau crize epileptice.

Din acest motiv, durata tratamentului trebuie să fie cât se poate de scurtă.
Trebuie evitată utilizarea continuă pe perioade lungi deoarece astfel creşte riscul
apariţiei dependenţei şi a simptomelor de întrerupere. Riscul apariţiei simptomelor
de întrerupere creşte şi dacă: - hipnotice cum este Gerodorm sunt utilizate în acelaşi
timp cu alte hipnotice - acest medicament este utilizat pe o perioadă mai lungă
decât este absolut necesar - sunt utilizate doze mari de medicament. După oprirea
tratamentului, tulburările de somn pot să reapară temporar, uneori mai severe decât
înainte. În plus, pot să apară şi simptome cum sunt tulburările de dispoziţie,
anxietatea sau neliniştea. Medicamentul trebuie întrerupt prin scăderea treptată a
dozei, deoarece riscul de apariţie a acestor reacţii este mai mare atunci când
tratamentul este întrerupt brusc. Tulburările de memorie (amnezia) S-a constatat că
hipnoticele benzodiazepinice pot induce pierderi de memorie pe termen scurt (de
obicei timp de câteva ore după administrarea medicamentului). De aceea, trebuie să
utilizaţi Gerodorm doar atunci când sunteţi sigur că puteţi dormi fără întrerupere
(timp de 7-8 ore) după administrare.

60
 DERIVAŢI DE PIPERIDINDIONĂ

GLUTETHIMIDUM

Denumire comercială: Glutetimid, Rigenox.

Prezentare generală

Glutetimida are efect hipnotic rapid şi de durată scurtă. Scade timpul de

somn rapid şi de somn cu unde lente (îndeosebi stadiul 4), fără să modifice (pentru
dozele terapeutice) timpul total de somn şi numărul de treziri. În plus, are acţiune
anticolinergică periferică centrală.

Are proprietăţi inductoare enzimatice marcate.

Prezintă numeroase interacţiuni medicamentoase, similare celor ale

barbituricelor.

Glutetimida provoacă rareori somnolenţă la trezire, iar sedarea reziduală este

minoră. Ocazional poate fi cauză de greaţă, vărsături, oscilaţii tensionale, erupţii
cutanate.

Riscul de dependenţă este relativ mare. Intoxicaţia acută are aceleaşi

manifestări; deprimarea respiratorie este obişnuit mai slabă, dar deprimarea
circulatorie poate fi mai pronunţată decât pentru barbiturice; blocarea colinergică se
manifestă prin uscăciunea gurii, atonie gastrointestinală şi vezicală, midriază
marcată, hipertermie.

Dozele potenţial letale sunt de 8-20 g.

Se administrează oral, doza hipnotică fiind de 250-500mg. Prezintă aceleaşi

dezavantaje ca barbituricele.
61
 Este contraindicată la bolnavii cu porfirie hepatică.

Prezentare farmaceutică: comprimate a glutetimidă 0,25g.

Indicaţii terapeutice:

 insomnii; premedicaţie în chirurgie şi obstetrică.

Mod de administrare: câte 1-2 comprimate (0,25 -0,5g) la culcare sau în
seara dinaintea intervenţiei chirurgicale, eventual cu o oră înaintea acesteia.

Reacţii adverse: ocazional buimăceală la trezire, greaţă, vomă, oscilaţii

tensionale, erupţii cutanate alergice; foarte rar reacţii alergice severe, porfirie,
discrazii sanguine (purpură, trombocitopenie, anemie aplastică, leucopenie).

Tratamentul îndelungat abuziv poate determina dependenţă.

Contraindicaţii: alergie la glutetimidă, glaucom cu unghi îngust.

Stări de deprindere centrală, alergie sau intoleranţă la barbiturice, porfirie

hepatică acută, insuficienţă respiratorie, insuficienţă hepatică şi insuficienţă renală
avansată.

Contraindicat, de asemenea, în leziuni miocardice grave, dureri rebele,

alcoolism sau dependenţă medicamentoasă în antecedente. Prudenţă la bătrâni şi la
copii, la femeile însărcinate şi în perioada de alăptare.

Se evită la persoanele cu profesii ce impun performanţe psiho-motorii

riguroase.

Prudenţă la asocierea cu alte deprimante centrale, inclusiv băuturile alcoolice

(sinergism). Poate scădea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, Griseo-
fulvinei, Rifampicinei, a medica-mentelor steroidice, inclusiv asociaţiile estro-
progestative, Fenitoinei, fenotiazinelor, antidepresivelor triciclice (prin creşterea
metabolizării acestora)
62
 Produse înrudite cu benzodiazepinele

ZOPICLONUM

Denumire comercială: Als-Zopiclon, Imovane.

Prezentare farmaceutică: comprimate a 7,5 mg zopiclone.

Acţiune terapeutică: sedativ, anticonvulsivant şi relaxant muscular din clasa

cyclopyrolonelor. Produsul este un foarte bun hipnotic – favorizează instalarea
somnului, prelungeşte perioada totală a acestuia, reduce numărul de întreruperi ale
somnului şi asigură o stare bună la trezire. Zopiclonum nu modifică fazele
somnului şi nu determină efect rebound după întrerupere. În general la doza
terapeutică, de 7,5 mg, produsul este foarte bine tolerat, fără a determina efecte
reziduale a doua zi după utilizare (sedare, tulburări psihomotorii, modificări
cognitive).

Indicaţii terapeutice: insomnii trecătoare sau cronice, dificultăţi în instalare

sau/şi menţinerea somnului.

Mod de administrare: per os, seara 7,5 mg, la nevoie doza putând creşte la
15 mg.

Reacţii adverse: sunt reduse, pot apărea rar senzaţie de gură uscată,
dezorientare, somnolenţă, necoordonare neuro-musculară, depresii, cefalee.

Precauţii: la persoanele care efectuează activităţi ce necesită o bună

coordonare neuro-motorie.

Contraindicaţii: nu se cunosc.

63
 ZOLPIDEMUM

Denumire comercială: Zolpidem, Stilnox.

Prezentare farmaceutică: comprimate filmate, divizabile, conţinând 10 mg

zolpidem.

Acţiune terapeutică: hipnoinductor.

Indicaţii terapeutice:

 tratamentul de scurtă durată al insomniei în situaţia când aceasta este

handicapantă şi insuportabilă pentru pacient. Ca şi pentru oricare alt hipnotic,
utilizarea de lungă durată nu este recomandată, iar durata unui tratament nu trebuie
să depăşească 4 săptămâni.
Mod de administrare: per os. Adulţi sub 65 ani: 10 mg înainte de culcare.
Pacienţii cu vârstă mai mare de 65 ani: ½ comprimat înainte de culcare şi, la
nevoie, se poate ajunge la maximum 1 comprimat/zi.

Contraindicaţii: hipersensibilizare la produs, copii sub 15 ani, femei în

cursul sarcinii şi femei care alăptează.

Reacţii adverse: relaţia efectelor nedorite ale zolpidemului în raport cu doza

de utilizare este evidentă, mai ales în cazul unor reacţii ale sistemului nervos
central, ca de exemplu: somnolenţă diurnă, reacţii lente, confuzie, oboseală, dureri
de cap, ameţeală, slăbiciune musculară, ataxie, diplopie.

Aceste fenomene pot, de obicei, să apară la începutul tratamentului.

Tulburări gastrointestinale, de libido sau reacţii cutanate au fost semnalate

ocazional.

64
 O amnezie anterogradă poate surveni utilizând dozele terapeutice, riscul fiind
majorat în cazul unor doze mai mari. Efectele amnezice pot fi asociate cu un
comportament neobişnuit.

Reacţii psihiatrice sau paradoxale: reacţii de tip nelinişte, insomnie agravată,

agitaţie, iritabilitate, agresivitate, accese de pesimism, coşmaruri, halucinaţii,
comportament neobişnuit, somnambulism.

Aceste reacţii sunt rare şi mai probabile la persoanele vârstnice.

Când Zolpidemul este folosit potrivit recomandărilor în ceea ce priveşte

posologia, durata tratamentului şi precauţiile, riscul fenomenului de dependenţă ori
de revenire a insomniei este minim.

Totuşi în cazul pacienţilor cu antecedente de alcoolism sau utilizare de

droguri, ori cu tulburări psihice, la utilizarea Zolpidemului, nerespectând
recomandările medicului, au fost observate fenomene de intoleranţă, dependenţă
sau revenire a insomniei.

O depresie latentă poate fi observată în timpul folosirii Zolpidemului.

Cum insomnia poate fi un simptom al depresiei, starea pacientului trebuie

reevaluată de către medic dacă insomnia persistă.

Precauţii: se impun precauţii în administrare în caz de afectare a funcţiilor

renale şi hepatice, la pacienţii cu miastenia gravis, alcoolici.

65
Figura 4.5 Stilnox 10 mg, comprimate

66
 Capitolul 5. Hipnotice şi sedative în combinaţii

(exclusiv barbiturice)

SEDOCALM

Prezentare farmaceutică: produs natural obţinut dintr-un amestec de plante

medicinale şi ulei volatil, condiţionat sub formă de comprimate.

Compoziţie:

Rp/ Chelidonium majus

Hyssopus officinalis

Origanum vulgare

Leonurus cardiaca

Crataegus monogyna

Tilia species

Arnica montana

Aetheroleum Foeniculi

Acţiune terapeutică: fitocomplexul de principii active din asocierea de

plante medicinale al produsului Sedocalm determină în organism o acţiune moderat
sedativă şi antispastică la nivelul sistemului nervos vegetativ. În paralel, determină
şi o uşoară acţiune hipotensivă.

67
 Indicaţii terapeutice:

 în stări de hiperexcitabilitate nervoasă; anxietate; distonie neurovegetativă;

tulburări de climax; la persoanele care lucrează în condiţii de stres, cu predispoziţie
la sindromul de suprasolicitare, este indicat a se folosi profilactic.
Mod de administrare: intern, la adulţi, profilactic: 1-2 comprimate/zi timp
de 7 zile; curativ: 1-4 comprimate/zi, timp de 14 zile.

Contraindicaţii: hipotensiune, afecţiuni renale grave.

Figura 5.1 Sedocalm v, comprimate

68
 SEDATIV PC

Prezentare farmaceutică: comprimate conţinând remedii în diluţii

homeopate, în cantităţi egale (0,5 mg):

Rp/ Aconitum napelus 6CH

Belladonna 6CH

Calendula officinalis 6CH aa 0,5 mg

Abrus precat. 6CH

Chelidonium majus 6CH

Viburnum opulus 6CH

Indicaţii:

 stări de anxietate şi de emotivitate; tulburări de somn; folosirea în exces a

computerului.
Mod de administrare: se sug lent câte 2 comprimate de 3 ori/ zi.

Figura 5.2 Sedatif PC, comprimate

69
 Concluzii!

În concluzie efectele sedative se simt după aproximativ douăzeci de minute.

Începi să te simți relaxat, poate un pic somnoros. În funcție de cât ai luat, începe să
ți se schimbe percepția. Vederea se încețoșează un pic. Punctul culminant e cam o
oră mai târziu.

În cazul unei doze mai mari, s-ar putea să-ți fie greu să-ți coordonezi mișcările.
Dacă ai depășit doza recomandată, poți leșina. Chiar dacă ești în stare de
funcționare, memoria îți e complet goală.

Abia în creier lucrurile devin interesante. Benzodiazepinele acționează

asupra unor părți din creier numite receptorii GABA-A. Receptorii sunt un fel de
butoane care produc diverse efecte. Receptorii GABA-A sunt responsabili cu
producerea unui efect sedativ. Acești receptori trebuie să fie activați de
neurotransmițători, care sunt substanțe chimice folosite pentru transportul
mesajelor în creier. Receptorii GABA-A sunt activați de neurotransmițătorul
GABA. Vla Curran, profesor de psihofarmacologie la UCL, descrie
neurotransmițătorul GABA ca pe „un fel de frână a creierului. Calmează tot.”

Când e prescris de doctori,un sedativ sau hipnotic are scopul de a trata

anxietatea, care poate fi cauzată de un dezechilibru chimic din creier. În aceste
cazuri, acestea corectează acest dezechilibru. Această experiență poate fi foarte
diferită de cea a unui consumator recreațional.

Aceste sentimente sunt, parțial, motivul pentru care consumatorii de

hipnotice și sedative dezvoltă destul de rapid o dependență de medicamente – iar

70
dacă nu aveau probleme cu anxietatea înainte, s-ar putea să aibă de acum.
„Consumatorii recreaționali continuă să ia medicamentul ca să-și trateze
simptomele de sevraj care se manifestă prin disforie. Și astfel ajung să consume
regulat, e un cerc vicios”, a zis Montgomery.

71
 BIBLIOGRAFIE

1. Dumitru Dobrescu – „Farmacoterapie” vol. I şi vol. II, Editura

Medicală, Bucureşti 1990
2. Constantinidi M. – „Farmacologie – manual pentru învăţământul sanitar
postliceal”, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994
3. Cornelia Fica – „ Produse farmaceutice româneşti folosite în practica
medicală”, Editura Medicală, Bucureşti 1985
4. Stroescu V. – „Farmacologie clinică”, Editura Medicală, Bucureşti 1972
5. Al. Duminică Moisescu – „Modul de administrare al medicamentelor”,
Editura Medicală, Bucureşti 1990
6. Athanasiu – „Elemente de psihologie medicală”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1993
7. Cucu – „Medicina psihosomatică” Editura Medicală, Bucureşti, 1994
8. G. Ionescu – „Psihosomatica” Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică,
Bucureşti, 1990
9. Prof. dr. Dan Georgescu – Produse farmaceutice 2005, Editura Naţional,
Bucureşti, 2005
10.***** – Agenda Medicală 2005
11.Prof. dr. Dan Georgescu – „Produse farmaceutice 2005”, Editura
Naţional, Bucureşti 2005
12.***** – „Nomenclator de medicamente” Ediţia 2004

72