PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII

ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE
“GHEORGHE PREDA” SIBIU

1
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Cuprins:

1. Introducere…3
2. Scurtă prezentare de situație a Spitalului de Psihiatrie "Gheorghe Preda"
Sibiu…3
 profilul, categoria, nivelul de acreditare a spitalului…3
 misiunea, viziunea și valorile spitalului…4-5
 obiective strategice ale spitalului în domeniul calității…5
 populația deservită…6
 structură și servicii oferite…8-9
 resurse - umane, financiare, dotări…10-11
 situația principalilor indicatori de performanță…12-14
 analiza SWOT…14-15
3. Identificarea problemelor de calitate actuale ale spitalului – medicale,
nemedicale, de la nivelul tuturor domeniilor și zonelor de activitate…16-17
 Prioritizarea problemelor de calitate identificate…18-21
 Stabilirea obiectivelor de îmbunătățire a calității…21
 Elaborarea măsurilor de soluționare a principalelor probleme de calitate:
activități și stabilirea responsabililor pe activități, resurse necesare și surse de
finanțare, indicatori de monitorizare…23-25
 Planificarea în timp a activităților (graficul Gantt)…26
 Posibile disfuncționalități / riscuri / amenințări / bariere în implementarea
măsurilor propuse…27
 Rezultate așteptate…27
4. Metode, instrumente, surse de date folosite…27
Bibliografie…28

Introducere

Spitalul de Psihiatrie "Gheorghe Preda" din Sibiu are o îndelungată tradiţie, fiind
înființat în 1863 sub denumirea de "Ospiciu de alienați" (cu 200 paturi), fiind la vremea

2
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

respectivă primul din sud-estul Europei ca asezământ cu specific de psihiatrie. Și-a

păstrat specificul și identitatea până în prezent, combinând de-a lungul timpului diverse și
inovatoare activități terapeutice, terapii complementare și ergoterapie, de reinserție socio-
profesională, activități educațional-stiințifice.

Figura 1. Spitalul de Psihiatrie "Gheorghe Preda" Sibiu în prezent

Scurtă prezentare de situatie a Spitalului de Psihiatrie "Gheorghe Preda" Sibiu

Spitalul nostru este unul din cele 37 de spitale de psihiatrie din România și se
situează pe locul 7 dupa numărul de paturi. Este o unitate sanitară cu paturi, de utilitate
publică, cu personalitate juridică și este situat în municipiul Sibiu, str. Bagdasar 12,
telefon 0269.214335 / 215839, pagină web - http://www.medicina-psihiatrie.ro/, email
secretariat - office@medicina-psihiatrie.ro.
Organizarea şi funcţionarea instituţiei este realizată în conformitate cu prevederile
Legii nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările
ulterioare. Spitalul este în directă subordonare a Consiliului Județean Sibiu din iunie
2010, în baza O.U.G. nr. 48/2010, privind descentralizarea sistemului de sănătate și H.G,
529/2010 - Anexa 2. Spitalul colaborează cu autoritățile publice locale, cu instituții

3
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

publice de specialitate din tară, cu organizațiile profesionale (Colegiul Medicilor din

România, Colegiul Farmaciștilor din România, Ordinul Asistenților Medicali Generaliști,
Moașelor și Asistenților Medicali din România), Facultatea de Medicină Sibiu și cu alte
unități spitalicești.
Spitalul de Psihiatrie ,,Dr. Gheorghe Preda" Sibiu este clasificat după nivelul de
competență în categoria IIM potrivit prevederilor Ordinului MS 472/2013; este acreditat
de Autoritatea Natională de Management al Calitații în Sănătate prin Ordinul 288/2016.
Misiunea spitalului este oferirea de servicii medicale de cea mai bună calitate și
siguranţă, conform standardelor actuale, cât mai apropiate de nevoile individului și
comunității, în colaborare cu instituțiile partenere, odată cu optimizarea utilizării
resurselor în prestarea serviciilor de sănătate în condiţiile de cost-eficacitate crescută,
folosind medicina bazată pe dovezi.
Viziunea spitalului urmăreşte dezvoltarea spitalului prin schimbări structurale,
schimbări în tehnologia folosită, în volumul serviciilor și calitatea acestora, în calitatea și
siguranţa îngrijirilor și în gradul de satisfacere a aşteptărilor pacientului.
In ceea ce priveşte poziţia în sistemul de sănătate loco-regional, spitalul nostru iși
doreşte să devină cel mai primitor din zonă, să fie cel mai bun furnizor de servicii
medicale de specialitate din regiunea Centru, prin asigurarea de servicii medicale în
condiţii de accesibilitate, promptitudine, echitate, eficienţă, eficacitate, siguranţă,
orientare către nevoile pacienţilor, profesionalism, flexibilitate, încredere.
Un deziderat bine definit este schimbarea percepţiei asupra imaginii spitalului,
astfel încât să nu mai fie plasat în categoria vechilor azile care constituiau un loc de
refugiu și izolare bolnavilor cu afecţiuni psihiatrice, să devină un spital deschis pentru
implementarea reformei și susţinerea dezvoltării sistemului integrat de sănătate mintală
din România. Viziunea noastră este ca serviciile medicale oferite să asigure populaţiei cu
nevoi individuale specifice accesul la îngrijiri de calitate într-un mediu cât mai puţin
restrictiv, să asigure continuitatea îngrijirilor medicale în comunitate, prin efortul activ și
conjugat al profesioniştilor în sănătate din spital și din comunitate, alături de autorităţile
locale, Ministerul Sănătătii, Ministerul Muncii și Protecţiei Sociale, familiile
beneficiarilor.

4
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

respectarea
eticii
integritate, profesional confidenţi-
colaborare e alitate

conștientizarea
profesiona-
și educarea
populației lism
Valori si
principii
pregatirea
comunicare,
profesională continuă
a personalului transparenţă

imbunătățirea
continuă a calității centrarea
și siguranţei promovarea
pe pacient
pacientului medicinii bazate
pe dovezi

Figura 2. Valori si principii ale spitalului

Obiective strategice ale spitalului în domeniul calităţii

Politica în domeniul calităţii a Spitalului de Psihiatrie "Gheorghe Preda" Sibiu

are ca scop principal dezvoltarea și menţinerea unui sistem de management al calităţii
serviciilor medicale care să implementeze și să asigure îmbunătăţirea continuă a calităţii
în toate ariile de activitate, cu accent pe siguranţă, performanţă și dimensiunea
interpersonală - comunicare și relaţionare cu pacienţii și familiile acestora, cu respectarea
legislaţiei și standardelor în vigoare. Politica în domeniul calităţii trebuie să fie în
concordantă cu scopul organizaţiei, să corespundă cu specificul și dimensiunile
activităţilor și serviciilor spitalului, să urmărească direcţiile stabilite în strategia de
dezvoltare și de management a organizaţiei. Obiectivele trebuie stabilite și analizate la
nivelele relevante ale managementului, ele trebuie difuzate, cunoscute, asumate la toate
nivelele în cadrul organizaţiei. Responsabilitatea existenței unui sistem eficient și eficace
al managementului calităţii revine fiecărui angajat, dezvoltarea unei culturi a siguranţei
beneficiarilor și calităţii mereu îmbunătățite a serviciilor de sănătate devenind prioritară
pentru spital.
Obiectivele strategice ale politicii în domeniul calităţii sunt:

5
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

 cresterea calităţii serviciilor medicale;

 creşterea siguranţei și satisfacţiei beneficiarilor;
 formarea profesională și instruirea continuă a personalului, creşterea
competenţei profesionale;
 facilitarea investiţiilor în aparate și echipamente medicale, în
modernizarea și reabilitarea stării fizice și functionalităţii spatiilor în care
se desfășoară activitatea;
 optimizarea raportului cost-eficacitate, îmbunătăţirea managementului
financiar și administrativ;
 atragerea de noi resurse financiare;
 optimizarea identificării și managementului riscurilor în vederea creșterii
gradului de siguranță și securitate a pacientului și a angajaților;
 creșterea vizibilităţii spitalului, promovarea serviciilor medicale oferite.

Caracteristicile populaţiei deservite

Spitalul de Psihiatrie "Gheorghe Preda" are amplasament și accesibilitate pentru

populaţia județului Sibiu (466.472 persoane la 0l.01.2018).
Conform Ordinului nr.1376/2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii
de sănătate, "speranţa de viată la naştere este mai mică decât media europeană, atât pentru
bărbaţi (71.2 ani faţă de 77.7 ani în UE), cât și pentru femei (78.3 ani faţă de 83.3 ani în
UE). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populaţia
regiunii Centru va crește cu aproximativ 1.8% până în 2020 și cu 2.3% până în 2030.
Populaţia cu vârsta > 65 ani reprezintă în prezent 16.1% din totalul populaţiei, și se
estimează ca va ajunge la 21% până în 2030. Evoluţia structurii pe grupe de vârstă
evidenţiază un accentuat proces de îmbătrânire demografică, ponderea vârstnicilor
crescând cu 12.5/1000 în 2015, iar prognoza pe anul 2050 este de 28.9%. Aceste tendinţe
demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populaţiei și
impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire."
Comparativ cu spitalele de specialitate psihiatrie, la nivel naţional, spitalul se
situează pe poziţia 6 după criteriul adresabilităţii din acelaşi judeţ (www.drg.ro), cu 85%

6
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

din cazuri. Cazurile externate se înscriu cel mai frecvent în grupele de vârstă > 65 ani și
15-44 ani și preponderent (90%) din categoriile de persoane fără venituri, cu venituri mici
și foarte mici. Spitalul se bucură de notorietate în comunitate, numărul de internări a
pacienţilor cu domiciliul în judeţ fiind unul mare. Secţia recuperare neuropsihomotorie
copii are o adresabilitate crescută din rândul populaţiei din alte judeţe (66%), (sursa:
Birou Statistică al spitalului). Pacienţii cu domiciliul în alte judeţe provin în principal din

Neurologie
judeţele limitrofe (Vâlcea, Alba, Braşov, Hunedoara, Cluj).
Secţie spital

Psihiatrie II

Psihiatrie IV

Psihiatrie V

Psihiatrie VI femei

Psihiatrie pediatrică

Recuperare NP copii
Psihiatrie I

Psihiatrie III

Psihiatrie VI barbaţi

Total
pediatrică
Număr 637 1117 1069 779 1080 2 4 660 794 805 6947
externă
ri
% alte 9 7 8 4 6 0 0 12 16 66 15
judeţe
Tabel 1. Cazuri rezolvate pe secţii spital și proporţia pacienţilor din alte judeţe in anul 2017, Sursa: Birou
Statistică, Spital de Psihiatrie "Gheorghe Preda" Sibiu
Cele mai frecvente 10 patologii conform clasificării pe grupe DRG, reprezintă
80.27% din cazurile externate.
Nr. Total
Cod Denumire diagnostic
crt. externări
1 F33.1
Tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat 699
2 F20.0
Schizofrenia paranoidă 376
3 F07.0
Tulburare organică de personalitate 364
4 F06.3
Tulburări ale dispoziţiei [afective] organice 347
5 F32.1
Episod depresiv moderat, nespecificat ca producându-se în perioada postnatală 249
F10.2
Tulburări mentale și de comportament datorite folosirii alcoolului, sindromul de 230
6 dependenţă
7 F33.2 Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice 216
8 F83 Tulburări de dezvoltare specifice mixte 216
9 F90.0 Perturbare a activităţii și atenţiei 207
10 G308 Alte forme de boală Alzheimer 205
Tabel 2. Morbiditatea internată, anul 2017, Sursa: Birou Statistică, Spital de Psihiatrie "Gheorghe Preda"
Sibiu
Structura și servicii furnizate, situaţia dotării, a resurselor umane și situaţia
financiară

7
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Spitalul dispune de aparatura necesară și de personal specializat pentru asigurarea

a trei specialităţi de bază: psihiatrie (adulţi și copii), neurologie pediatrică și recuperare
neuropsihomotorie copii, în sistem ambulatoriu, semiambulatoriu (secţii de zi) si staţionar
– pentru toate categoriile de morbidităţi specifice.
Spitalul furnizează servicii medicale preventive, curative, de expertiză, de
consiliere, de asistenţă socială și de recuperare, asigură continuitatea îngrijirilor și
acoperirea diversităţii nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare și reintegrare a
persoanelor cu tulburări psihice.
Serviciile medicale sunt prestate în șase pavilioane dispersate pe o suprafaţă de
82.466 mp. Pavilionul central grupează trei secţii de acuţi (I, II, III) și două de cronici
(femei și bărbaţi) cu regim de spitalizare de lungă durată. Secţiile de acuţi IV și V
funcţionează în pavilioane separate. Laboratoarele de analize medicale și de radiologie și
imagistică sunt situate la parterul pavilionului central, alături de farmacia cu circuit
închis, blocul alimentar, Compartimentul de Prevenire al Infecţiilor Asociate Asistenței
Medicale, Serviciul de Management al Calităţii Serviciilor Medicale și o parte din
serviciile administrative (Manager, RUNOS, Juridic). Copii au un pavilion dedicat numai
lor, unde funcţionează cele trei secţii pediatrice (psihiatrie, neurologie, recuperare
neuropsihomotorie).
Structura spitalului include:
 Secţia psihiatrie I (psihoze și nevroze bărbaţi si femei) - 55 paturi din care -
cronici - 20 paturi;
 Secţia psihiatrie II (psihoze și nevroze bărbaţi si femei) - 63 paturi din care -
cronici - 13 paturi;
 Secţia psihiatrie III (psihosomatică, psihiatrie legală, nevroze bărbaţi și femei) -
55 paturi din care - cronici - 15 paturi;
 Secţia psihiatrie IV (gerontopsihiatrie, terapie ocupaţională, psihoze și nevroze
bărbaţi și femei) - 50 paturi din care - cronici - 20 paturi;
 Secţia psihiatrie V (patologie psihiatrică legată de consumul de alcool, substanţe
psihoactive) - 50 paturi;
 Secţia psihiatrie VI cronici femei- 40 paturi, bărbaţi - 50 paturi;
 Sectia psihiatrie pediatrică - 25 paturi;

8
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

 Secţia neurologie pediatrică - 25 paturi;

 Secţia recuperare neuropsihomotorie - 40 paturi;
 Camera de gardă - adulţi;
 Camera de gardă - copii;
 Staţionar de zi copii – recuperare neuropsihomotorie - 25 locuri;
 Centrul de Sănătate Mintală (CSM ) - copii - Staţionar de zi - 20 locuri;
 Centrul de Sănătate Mintală (CSM) - adulţi - Staţionar de zi - 40 locuri;
 Compartiment ergoterapie și terapie ocupaţională;
 Compartiment de asistenţă socială;
 Ambulatoriul de specialitate al spitalului - Cabinete psihiatrie adulţi, Cabinet
neurologie adulţi, Cabinete psihiatrie copii, Cabinet neurologie copii, Cabinete
recuperare, medicină fizică si balneologie – copii;
 Farmacie;
 Serviciile paraclinice se asigură prin laboratoarele de analize medicale, imagistică
si EEG computerizat.
 Aparat funcţional: (Birou RUNOS, Serviciul financiar-contabil, Serviciul
administrativ, tehnic, achiziţii, aprovizionare, Birou Contencios, Arhivă, SIPP,
Birou de Statistică Medicală, Compartimentul Audit Public Intern, Serviciul de
Management al Calităţii Serviciilor Medicale, Compartimentul de Prevenire al
Infecţiilor Asociate Asistenței Medicale).
În prezent, capacitatea de internare este de 453 de paturi (205 de paturi pentru
acuţi și 158 de paturi pentru cronici, 90 de paturi sunt pentru copii). Sunt alocate 30 de
paturi însoţitorilor copiilor internaţi, 85 de locuri în staţionarele de zi, din care 40 în
Centrul de Sănătate Mintală (CSM) adulţi, 20 în CSM copii și 25 în secţia de recuperare
neuropsihomotorie copii.
Situaţia dotării: Spitalul a beneficiat de investiţii în fiecare an din subvenţii de la
bugetul de stat, bugetul local și venituri proprii, fiind dotat cu aparatură și dispozitive
medicale (aparat Roentgen, sistem pentru recuperare prin stimulare multisenzorială,
aparatură laborator de analiză, ecograf Doppler, combine fizioterapie, sistem de
recuperare a mersului prin realitate virtuală NIRVANA, aparat Holter EEG cu 24 canale,

9
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

truse de urgenţe și aparate de monitorizare funcţii vitale pentru camerele de gardă, aparat
pentru terapie electroconvulsivantă, trusa terapie Montessori), maşini moderne de gătit,
maşini de spălat, boilere pentru centrala termică, generator electric de 300 kva, ambulanţa
tip AII, lift exterior cu tărgi la pavilionul central, dispozitive pentru urcat și coborât scări
pentru cărucioare persoane cu dizabilităţi, sistem supraveghere video. Prin implementarea
unui proiect din fonduri europene nerambursabile "E-sanatate, servicii medicale de
calitate în sprijinul cetăţenilor", spitalul beneficiază de o reţea informatică prin fibra
optică și de un sistem informatic integrat.
Resursele umane reprezintă cea mai importantă investiţie financiară a unei
organizaţii, ele determinând utilizarea celorlalte tipuri de resurse. De aceea,
managementul resurselor umane este o componentă esenţială, prioritară, conducerea
spitalului stabilind necesarul de personal în raport cu volumul de activitate, din
perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor și raportat la normativul de
personal. La începutul anului 2018, spitalul avea 501 de angajaţi, din 589 posturi bugetate
(85.05%), conform figurii 3.

Figura. 3. Structura personal angajat la începutul anului 2018, sursa Birou RUNOS, Spital de Psihiatrie
"Gheorghe Preda" Sibiu
Un număr de șase medici și doi psihologi deţin titlu ştiinţific de doctor și sunt
cadre didactice asociate la Universitatea "Lucian Blaga" Sibiu. Pe lângă personalul
angajat, spitalul a încheiat contracte de muncă cu timp parţial pentru cinci medici externi
care fac gărzi și două convenţii civile de prestări servicii medicale.

10
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Situația financiară: Structura bugetului de venituri, pe surse de finanţare pentru

anul în curs și pentru anul precedent se prezintă după cum urmează:
Denumire indicator An 2017 Semestru I 2018
Valoare (mii lei) Pondere % Valoare (mii lei) Pondere %
Venituri din contracte cu CJAS SB 34,933 83.10 18,354 80.25
Venituri din contracte cu DSP SB 4,844 11.52 2,907 12.71
Subvenţii din buget local (Consiliul 1,832 2.74 1,352 5.91
Judeţean)
Venituri proprii 136 0.32 43 0.18
Sponsorizări 291 0.69 213 0.93
TOTAL 42,036 100 22,870 100
Tabel 3. Sursele de venit ale spitalului, Sursa: Serviciul financiar-contabil, Spital de Psihiatrie "Gheorghe
Preda" Sibiu
Se observă preponderența veniturilor din contractele încheiate cu CJAS Sibiu.
Structura bugetului de cheltuieli pe tipuri de cheltuieli se prezintă după cum
urmează:
Denumire indicator An 2017 Semestru I 2018
Valoare (mii lei) Pondere % Valoare (mii lei) Pondere %

Cheltuieli de personal 35,409 84.85 20,903 87.61

Cheltuieli cu bunuri și 4,472 10.71 2,168 9.08
servicii
Alte cheltuieli 1,119 2.68 434 1.81
Cheltuieli de investiții 729 1.74 7 0.02
TOTAL 41,729 100 23,859 100
Tabel 4. Structura bugetului de cheltuieli, Sursa: Serviciul financiar-contabil, Spitalul de Psihiatrie
"Gheorghe Preda"Sibiu
Anul 2017 s-a încheiat cu un excedent de 307.000 lei şi fără să fie înregistrate
datorii şi arierate.
Unul din obiective este creşterea ponderii veniturilor spitalului prin diversificarea
serviciilor oferite și dezvoltarea ambulatoriului de specialitate cu noi specialităţi
(medicină internă, endocrinologie, cardiologie), îmbunătăţirea indicatorilor de
performanţă.

Situaţia principalilor indicatori de performanţă

11
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Situatia principalilor indicatori de performanţă ai spitalului în anul 2017 se

prezintă după cum urmează:

INDICATORI DE MANAGEMENT AL RESURSELOR UMANE

Nr. mediu de bolnavi externaţi (spitalizare continuă) pe
267
un medic
Nr. mediu de bolnavi externaţi (spitalizare continuă) la o 41
asistentă medicală
1496
Nr. mediu de consultaţii pe un medic în ambulatoriu

Nr. mediu de consultaţii pe medic în Camera de gardă 141

Proporția medicilor specialiști din totalul personalului 5.98%
Proporţia personalului medical din totalul personalului
74.45 %
angajat al spitalului
INDICATORI DE UTILIZARE A SERVICIILOR
Nr. de bolnavi externaţi total spital 6947
Durata medie de spitalizare, total pe spital 16.38
Indice de utilizare a paturilor (zile) - total spital 266.15
Rata de utilizare a paturilor (%) - total spital 73%
Indicele de complexitate al cazurilor (ICM) pe spital 1.2497
Proporţia urgenţelor din totalul pacienţilor internaţi (%) 22%
Proporţia pacienţilor internaţi din totalul pacienţilor
57%
prezenţi la camera de gardă (%)
Numărul consultaţiilor acordate în ambulatoriu 29927
INDICATORI ECONOMICO-FINANCIARI
Procentul cheltuielilor de personal din totalul
84.85 %
cheltuielilor spitalului
Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul
1.51 %
cheltuielilor spitalului

12
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor

0.32 %
spitalului
INDICATORI DE CALITATE
Rata mortalităţii generale intraspitaliceşti pe spital (%) 0.06
Rata infecţiilor asociate asistenţei medicale pe spital (%) 0.40
Rata pacienţilor reinternaţi (fără programare) în
5
intervalul de 30 zile de la externare
Indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi
90
diagnosticul la externare (%)
Procentul pacienţilor transferaţi către alte spitale din
0.65
totalul bolnavilor internaţi (%)
Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor 0
Tabel 5. Situaţia principalilor indicatori de performanţă ai spitalului in anul 2017, Sursa: Serviciul
financiar-contabil, RUNOS, Birou Statistică - Spitalul de Psihiatrie "Gheorghe Preda"Sibiu

DMS Rata de
%
utilizare
Secţie Cazuri urgențe Zile
ICM a
spital rezolvate din Acuţi Cronici spitalizare
paturilor
internări
%
PS I 637 38 1.4086 10.95 31.72 10770 71.97
PS II 1117 28 1.2537 11.49 34.66 16445 71.52
PS III 1069 25 1.3047 10.95 33.05 15807 78.74
PS IV 779 19 1.4439 10.48 32.23 12703 69.61
PS V 1080 26 1.1924 10.85 11908 65.25
PSI 660 12 1.334 5.05 3341 36.61
NEI 794 25 0.9479 4.51 3597 39.42
REC 805 0 11.86 9550 65.41
PS VI F 2 0 346.81 14566 99.77
PS VI B 4 33 336.13 18151 99.46
Total 6947 22 1.2497 9.35 40.79 116838 72.92
Tabel 6. Situaţia principalilor indicatori de performanţă pentru utilizarea serviciilor în anul 2017, pe secţii
și total spital, Sursa: Birou Statistică - Spitalul de Psihiatrie "Gheorghe Preda"Sibiu (PS - psihiatrie, PSI -

13
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

psihiatrie pediatrică, NEI- neurologie pediatrică, REC - recuperare, F - femei, B- bărbati, ICM - indice
complexitate al cazurilor, DMS - durata medie de spitalizare)

Conform Centrului de Cercetare și Evaluare a Serviciilor de Sănătate, în 2017,

indicele ICM_Spital vs. ICM_Mediu Tip Spital pentru Spitalul de Psihiatrie Sibiu a fost
de 0.8646. Conform normelor Contractului Cadru elaborat de MS și CNAS, anexa 23A,
DMS pentru anul 2017 a fost de 9.20 zile, ICM spital - 1.2567.

Analiza SWOT

Mediul intern
Puncte tari Puncte slabe
- aparatură medicală modernă (secţia recuperare, neurologie, - laboratorul de analize medicale nu
laborator analize); este acreditat RENAR;
- sistem informatic integrat; -structura pavilionară presupune
- existenţa în spital a unor resurse umane valoroase, medici costuri mari de întreţinere și
cu experienţă, renumiţi, de înalt profesionalism; funcţionare, de reabilitare și
- existenţa în spital a unei secţii clinice; modernizare;
- servicii medicale complexe, realizate de echipe terapeutice - spaţii insuficiente de organizare
care, pe lângă psihiatru, includ și psiholog clinician, pentru spitalizarea de zi și continuă
ergoterapeut, asistent medical, asistent social; (plan de conformare);
- echipe terapeutice complexe la secţia recuperare - infrastructura uneori
neuropsihomotorie (medic, kinetoterapeuţi, asistente necorespunzătoare pentru asigurarea
medicale fizioterapie); circuitelor funcţionale conform
- servicii medicale diversificate (spitalizare continuă acuţi și cerinţelor actuale;
cronici, spitalizare de zi, servicii clinice în ambulatoriu și - venituri proprii reduse, ceea ce
CSM, servicii paraclinice ) în contract cu CJAS determină imposibilitatea efectuării
- implementarea de programe naționale de sănătate și investiţiilor;
proiecte europene în spital (investiţii, resurse umane, - servicii complementare prezente dar
informatizare); insuficiente (ergoterapie, terapie
- acreditarea spitalului pentru efectuarea de studii clinice; ocupaţională);
- continuitatea îngrijirilor după externare prin integrarea - lipsa medicilor pentru alte specialităţi

14
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

spitalului cu Centrul de Sănătate Mintală și ambulatoriul de (endocrinologie, medicină internă)

specialitate - vizibilitate redusă a spitalului (media,
- spitalul este centru medical de referinţă la nivel naţional în on-line);
utilizarea metodei Vojta pentru diagnosticul și terapia - grade diferite de competenţă pentru
tulburărilor de dezvoltare neuropsihomotorie; persoane cu același nivel de salarizare
- adresabilitate foarte mare pentru secţia recuperare copii - promovare insuficientă și inegală a
- şcoală și grădiniţă pentru pacienţii internaţi în secţiile unei culturi organizaționale bazate pe
pediatrice; siguranța pacientului
- curte generoasă cu alei și spatii verzi, cu grădină
terapeutică unică în ţară, loc de joacă special amenajat
pentru copii;
- utilizare terapie Montessori (în ţară mai existând doar la
Craiova și Bucureşti);
- asistenţă religioasă;
- lipsa arieratelor.

Mediul extern
Oportunitati Ameninţări
- accesarea de fonduri externe nerambursabile prin care se - reguli de finanţare impredictibile;
finanţează reabilitarea infrastructurii și dotarea cu aparatură - legislaţie uneori necorelată cu
medicală- proiecte în colaborare cu Consiliul Judeţean nevoile reale;
Sibiu; - îmbătrânirea populaţiei;
- buget CJ și MS alocat pentru investiţii și modernizări; - apariţia secţiilor și spitalelor private;
- plasarea spitalului în regiunea Centru cu o infrastructură de - stigmatizarea ce există în domeniul
sănătate dezvoltată, cu trei centre universitare medicale psihiatriei face ca adresabilitatea
(Braşov, Târgu Mureş și Sibiu), capabile sa asigure servicii pacienţilor sa fie redusă;
și forţa de muncă de calitate în domeniul sănătății; - insuficiente alternative în asistența
-loialitatea pacienţilor menţinuţi prin servicii medicale de comunitară și integrarea socio-
calitate; profesională a pacienţilor cu afecţiuni
- programe naţionale de prevenție, suport și tratament; psihiatrice;
- menţinerea categoriei IIM și contractarea de servicii - migrarea personalului de specialitate
medicale cu CJAS, pentru a putea oferi gratuit pacienţilor calificat;

15
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

cât mai multe servicii medicale; - perfecţionarea pregătirii personalului

-cooperarea comunităţii și suportul familiei; nu corespunde întocmai cerinţelor
-parteneriate cu ONG și unităţile de învăţământ; actuale.
- creşterea cererilor privind activitatea de voluntariat.
Tabel 7. Analiza SWOT a Spitalului de Psihiatrie ”Gheorghe Preda” Sibiu

Identificarea problemelor de calitate actuale ale spitalului – medicale, nemedicale,

de la nivelul tuturor domeniilor și zonelor de activitate

Stabilirea ariilor prioritare pentru aplicarea măsurilor de îmbunătătire a calităţii se

aliniază cu reglementările legale și cu strategia în domeniul calităţii a instituţiei:

 stabilirea proceselor esenţiale pentru siguranţa pacientului, crearea unei culturi a

organizaţiei pentru siguranţa beneficiarilor serviciilor furnizate;
 utilizarea permanentă a procedurilor privind managementul calităţii în scopul
îmbunătăţirii proceselor, sistemelor și serviciilor de îngrijiri medicale;
 formarea de comitete, comisii, grupuri de lucru pentru cooptarea personalului în
activităţile de îmbunătăţire a calităţii (de exemplu comisia de coordonare a
procesului de evaluare în vederea obţinerii acreditării);
 diseminarea în rândul personalului a informaţiilor despre statusul activităţilor și
crearea unei culturi privind îmbunătăţirea continuă a calităţii. În acest sens
îmbunătăţirea comunicării, transparenţa decizională, stabilirea de responsabilităţi
(prevăzute în fișa postului) au rol esenţial în conştientizarea rolului fiecărui
angajat în domeniul siguranţei și calităţii serviciilor oferite, medicale și
nemedicale;
 îmbunătăţirea satisfacţiei personalului și pacienţilor;
 formarea profesională continuă a personalului;
 managementul eficace al riscurilor;
 conformarea la legislaţia în vigoare şi respectarea cu stricteţe a acesteia, precum
şi a altor cerinţe aplicabile.

16
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Pe baza rapoartelor statistice (Birou Statistică medicală, RUNOS, Serviciul

financiar-contabil), prin observarea directă, prin implicarea a cât mai multor nivele
manageriale, medicale și nemedicale, în procesul decizional, s-au identificat
următoarele probleme actuale de calitate ale spitalului:
 medicale:
1. lipsa unui mecanism funcțional, coerent și documentat pentru gestionarea
evenimentelor adverse asociate asistenței medicale (EAAAM);
2. lipsa unui sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin
două elemente de identificare;

3. lipsa unui mecanism funcțional de diminuare a riscului de cădere și a

efectelor asociate;

4. insuficienta preocupare pentru o politică proactivă de identificare,

diminuare, monitorizare, evaluare periodică a riscurilor;
5. existența unei infrastructuri uneori necorespunzătoare ce pune în
dificultate asigurarea unor circuite funcţionale conform cerinţelor actuale;
6. lipsa de exerciţiu a personalului din spital / ambulatoriu pentru situaţiile
de intervenţie în caz de urgenţă, dezastre;
7. personal expus la multiple situaţii tensionate, suprasolicitare, cu risc
crescut de epuizare emoţională şi fizică;
 nemedicale:
8. lipsa liftului din dotarea unor pavilioane ale spitalului (secțiile Psihiatrie
IV, V, CSM adulți);
9. parte din infrastructura spitalului are un grad avansat de uzură fizică şi
morală;
10. existenţa unor deficienţe în sistemul de securizare al accesului în/din
spital;
11. nivel scăzut de salarizare pentru o parte a personalului de îngrijire
(infirmiere, îngrijitoare), registratori medicali şi pentru personalul
nemedical (TESA);

17
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

12. lipsa/insuficienţa programelor de formare/dezvoltare profesională: pentru

personalul medical / de îngrijire (insuficiența cursurilor BLS, inexistența
cursurilor interne de training);
13. personalul cunoaşte insuficient regulile de elaborare redactare, aprobare,
distribuire, revizuire şi arhivare a procedurilor;
14. formare insuficientă a personalului privind managementul calităţii, în
vederea dezvoltării unei culturi organizaționale pentru îmbunătățirea
continuă a calității;
15. comunicare intra- și inter-departamentală pe alocuri deficitară.

Prioritizarea problemelor de calitate identificate

Prioritizarea problemelor identificate s-a realizat folosind o matrice de

prioritizare bazată pe patru criterii:
1. Impactul asupra organizaţiei;
2. Impactul asupra siguranţei pacientului;
3. Capacitate de acţiune/implicare a membrilor organizaţiei, resurse umane;
4. Existenţa resurselor necesare (costuri).
Pentru fiecare criteriu s-a acordat un scor ce variază de la 1 la 4, unde:
1 – scor scăzut, 2 – scor mediu, 3 – scor ridicat, 4 – scor foarte ridicat

Matricea de prioritizare a problemelor identificate

Criteriu
Impactul
Impactul Existenţa Scor
Problemă identificată asupra Resurse resurselor
asupra
siguranţei umane necesare Total
organizaţiei
pacientului (costuri)
1. lipsa unui mecanism funcțional, coerent și
4 4 4 3 15
documentat pentru gestionarea EAAAM
2. lipsa unui sistem funcţional de identificare a
pacientului bazat pe cel puţin două elemente de 2 3 4 3 12
identificare

18
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

3. lipsa unui mecanism funcțional de diminuare

3 4 4 3 14
a riscului de cădere și a efectelor asociate
4. insuficienta preocupare pentru o politică
proactivă de identificare, diminuare, 3 3 4 2 12
monitorizare, evaluare periodică a riscurilor
5. existența unei infrastructuri uneori
necorespunzatoare ce pune în dificultate
3 3 2 1 9
asigurarea unor circuite funcţionale conform
cerinţelor actuale
6. lipsa de exerciţiu a personalului din spital /
ambulatoriu pentru situaţiile de intervenţie în 2 4 3 2 11
caz de urgenţă, dezastre
7. personal expus la multiple situaţii tensionate,
suprasolicitare, cu risc crescut de epuizare 2 2 3 3 10
emoţională şi fizică
8. lipsa liftului din dotarea unor pavilioane ale
2 2 2 1 7
spitalului
9. parte din infrastructura spitalului are un grad
3 3 2 1 9
avansat de uzură fizică şi morală
10. existenţa unor deficienţe în sistemul de
3 2 2 3 10
securizare al accesului în/din spital
11. nivel scăzut de salarizare pentru o parte a
3 2 3 2 10
personalului de îngrijire
12. lipsa/insuficienţa programelor de
formare/dezvoltare profesională: pentru 3 3 4 2 12
personalul medical / de îngrijire
13. personalul cunoaşte insuficient regulile de
elaborare redactare, aprobare, distribuire, 4 3 4 2 13
revizuire şi arhivare a procedurilor
14. formare insuficientă a personalului privind
4 4 4 2 14
managementul calităţii
15. comunicare intra- şi inter-departamentală pe
3 3 4 2 12
alocuri deficitară
Tabel 8. Matricea de prioritizare a problemelor

19
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Din analiza scorurilor totale din matricea de ierarhizare, au rezultat următoarele

probleme ca fiind prioritare:
1. lipsa unui mecanism funcțional, coerent şi documentat pentru gestionarea
EAAAM;
2. lipsa unui sistem funcțional de diminuare a riscului de cădere și a efectelor
asociate;
3. formare insuficientă a personalului privind managementul calităţii;
4. personalul cunoaşte insuficient regulile de elaborare redactare, aprobare,
distribuire, revizuire şi arhivare a procedurilor.
Planul prezent iși propune să abordeze detaliat prima dintre aceste probleme
prioritare, și anume, gestionarea ineficientă a EAAAM la nivelul unității sanitare; aceasta
este strâns corelată cu nestructurarea măsurilor de prevenire/diminuare a riscului de
cădere. Problema riscului de cădere se detașează de restul tipurilor de evenimente adverse
prin frecvența crescută cu care apare la nivelul spitalului și necesită o abordare separată și
specific adecvată ca timp, mijloace și implicare a personalului. Lipsa unui sistem de
identificare a pacienților prin cel puțin două elemente este menționată separat prin
amploarea crescută a impactului asupra pacienților și spitalului în caz de materializare, și
nu atât prin frecvența apariției (nici un eveniment raportat cauzat de identificarea greșită
a pacienților pe anul în curs).
La nivelul spitalului, la sfâsitul lunii octombrie a început, procesul de actualizare al
procedurii de identificare,înregistrare, analiză, raportare, monitorizare a EAAAM. Acest
demers este inițializat, coordonat, implementat, monitorizat de către Serviciul de
Management al Calității și este în curs de desfășurare. Principalele argumente care au
determinat acest demers au fost următoarele:
- personalul nu este suficient sensibilizat, motivat, responsabilizat în procesul de
identificare și raportare a posibilelor EAAAM;
- insuficienta promovare în rândul personalului a unei culturi a siguranței, a ”învățării
din erori”;
- gestionarea documentată a EA este privită de către majoritatea angajaților ca o
sarcină suplimentară, consumatoare de timp;

20
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

- procedura privind gestionarea EAAAM preexistentă era neconformă cu cerințele

actuale ale ANMCS, nu exista corelarea cu managementul riscurilor; nu au fost parcurse
etapele succesive de implementare în ordine cronologică; nu s-au stabilit indicatori de
performanță și de rezultat pentru monitorizare; nu se realiza monitorizarea modului de
implementare și a rezultatelor măsurilor recomandate.
Toate acestea au avut ca rezultat faptul că posibilele EAAAM nu erau identificate ca
atare, se raportau cu frecvență redusă, majoritatea erau reprezentate de căderi, cu
excluderea altor cauze, măsurile recomandate pentru prevenirea EA nu se implementau,
monitorizarea rezultatelor nu se realiza.
În figura de mai jos sunt reprezentate, comparativ, situația EAAAM raportate în
cursul lunii noiembrie 2018 (procedură EAAAM în curs de implementare), față de lunile
iulie - octombrie 2018, la nivelul spitalului. Se observă tendința de creștere a numărului
de EA identificate și raportate, diversificarea tipurilor de EA în funcție de cauzele
generatoare. Căderile din ultima lună au avut la origine cel mai frecvent cauze cumulate
legate de patologie cardio-vasculară și neurologică, medicație ce poate determina risc
crescut de cădere (psihotrope, hipotensoare, diuretice) (75%), mai puțin cauze legate de
mediu(25%).

Figura 4. Situația EAAAM, pe cauze, în ultimele 4 luni comparativ cu ultima luna, anul 2018. Sursa: SMC
Spital de Psihiatrie ”Gheorghe Preda” Sibiu

Stabilirea obiectivelor de îmbunătățire a calității:

21
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Obiectivul principal este creșterea siguranței pacienților. Identificarea,

înregistrarea, analiza, raportarea, monitorizarea EAAAM – au ca scop principal
implementarea şi fixarea prin aplicare continuă a proceselor de identificare, analiză şi
elaborare de măsuri corective şi preventive ale evenimentelor adverse (santinelă /
presantinelă, accident/ near-miss/ incident) în cadrul unităţii sanitare pentru dezvoltarea
unei culturi organizaționale a siguranței beneficiarilor și de îmbunătățire continuă a
calității.
Stabilirea cauzelor și factorilor favorizanți

Prin documentare, brainstorming, aplicarea metodei QQUQCQQ (Quis, quid, ubi,

quibus auxilis, quomodo, quando - cine, ce, unde, când, cum, de ce) au rezultat
următoarele cauze principale ale problemei identificate, evidențiate într-o diagramă
Ishikawa:
PERSONAL PACIENȚI

pacienţi cu patologie psihiatrică,

personalul medical medicație psihotropă
insuficient
responsabilizat în
domeniul frecvent comorbidități prezente,
siguranței și al medicație ce poate determina stări cu risc
riscurilor de cădere, frecvent pacienții nu solicită
ajutorul personalului

neidentificarea nevoilor de formare

prof. în dom. riscurilor și siguranței
pacientilor; personalul nu
identifică/raportează EAAAM
GESTIONA-
REA
INEFICIEN-
TĂ A
insuficiența barierelor de lipsa elaborării şi EVENIMEN-
sporire a siguranței și implementării unor TELOR
măsuri sporire a
minimizare a riscurilor siguranţei pacientului
ADVERSE

siguranța pacientului în nu au fost parcurse

cronologic și succesiv
momentul utilizării de etapele de implementare a
dispozitive medicale procedurii EAAAM

existenţa unor deficienţe în procedură EAAAM neconformă

sistemul de securizare al
accesului în/din spital
comunicare intra- și interdepartamentală
deficitară, utilitatea si necesitatea ”invățării
din erori” neînteleasă

MEDIU
22

MANAGEMENT
PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Figura 4. Diagrama cauză-efect

23
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Elaborarea măsurilor de soluționare a principalelor probleme de calitate: activități, stabilirea responsabililor pe activități, indicatori
de monitorizare, resurse necesare și surse de finanțare pentru creșterea siguranței pacienților

Surse finanțare
necesare
Domeniu de Indicatori (structură-IS, proces-IP, Acțiuni/activități Responsabili

Resurse
imbunătățit rezultat-IR)

Evaluarea pacienților % FOCG cu screening risc cădere Întocmire fișă evaluare risc cădere, nivel Dir. medical, Fără
pentru riscuri (cădere, conform procedurii (sondaj/secții) (IP) dependență, infecțios, risc escare, Asistenți șef și costuri
nivel dependență, (actual 0% - țintă peste 12 luni 100%) autoagresiune medici șef suplimen
infecțios, escare, tare
autoagresiune) % FOCG cu evaluarea riscului de boli
Resurse
infecțioase de la internare (sondaj/secții) Educare personal pentru completarea Asistenți șef și umane
(IP) (actual 0% - țintă peste 12 luni fișelor de evaluare a riscurilor medici șef
100%) Timp
Implementare Personal
% personal care a participat la medical
instructaje/secții și spital (IP) (țintă peste
3 luni 100%) SMC
Monitorizare la trei luni apoi anuală
Număr pacienți cu escare*100/număr
pacienți externați/an/spital și secții (IR)

Siguranța pacientului Număr EAAAM legate de utilizarea Respectarea planului de mentenanță pentru Responsabil Fără
în momentul utilizării echipamentelor medicale *100/număr echipamente medicale echipament costuri
de echipamente și total EAAAM /an/spital (IR), (țintă peste suplimen
12 luni 0%) Asistenți sef
dispozitive medicale tare

Resurse
umane

Timp

24
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Reducerea riscului de Număr EAAAM prin Elaborarea procedurii pentru evaluarea și Dir. Medical, Fără
cădere a pacientului cădere*100/număr total EAAAM (3 monitorizarea pacienților cu risc de cădere, Medici șef, costuri
luni/spital și secții și anual, spital și fișe evaluare risc cădere asistenți sef suplimen
secții) (IR) tare

Număr EAAAM prin cădere/număr Asistenți sef Resurse

pacienți externați anual/spital și secții Educare personal umane
(IR)
Personal Timp
%FOCG cu screening risc cădere de la Implementare
internare (sondaj/secții) (IP) (actual 0% medical
- țintă peste 12 luni 100%)

%FOCG monitorizare risc cădere Monitorizare la trei luni, apoi anuală SMC
conform procedurii în cursul spitalizării
(sondaj/secții) (IP) (actual 0% - țintă
peste 12 luni 100%)
Identificarea, Număr EAAAM raportate (lunar/spital Elaborare procedură pentru identificarea, Director Fără
înregistrarea, analiza, și secții) (total și pe categorii) (IR) înregistrarea, raportarea, monitorizarea medical, SMC costuri
raportarea, EAAAM conform legislației și cerințelor suplimen
monitorizarea Număr EAAAM/număr pacienți actuale tare
EAAAM externați/ anual/spital SMC, asistenți
Educare personal Resurse
Număr rapoarte de analiză șef
umane
existente*100/număr EAAAM
raportate/lună și anual/spital (IP) Timp

Gradul de completare al Registrelor de Personal

evidență secții și spital (%) (IP), țintă Implementare
peste 12 luni - 100%

Număr reclamații ale pacienților (anual) Monitorizare lunară, anuală SMC

(IR)

Identificarea corectă a Număr erori prin identificare greșită Elaborare procedură de identificare bazat Director Fără

25
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

pacientului raportate(anual/spital) (IR) (țintă la 12 pe două elemente de identificare medical, SMC costuri
luni- menținerea la 0%) suplimen
Educare personal Asistenți sef tare
% consemnări în FOCG, conform Personal
procedurii (sondaj/secții) (IP) (țintă Implementare Resurse
SMC
peste 12 luni 100%) Monitorizare anuală umane

Timp

Siguranța medicației Număr erori de medicație Crearea cadrului de raportare și analiză SMC, medici Fără
raportate/anual/spital (IR) (conform procedurii de raportare EAAAM) șef, asistenți sef costuri
suplimen
Stimularea personalului pentru raportarea SMC, asistenți tare;Re-
erorilor de medicație și medici șef surse
Monitorizare anuală SMC umane;
Timp

Comunicarea în % personal participant la instructaje / Elaborarea unui plan de instruire pentru Dir. medical, Fără
cadrul echipei secții / anual (IP) (țintă peste 12 luni personalul medical (inclusiv inducția Medici și costuri
medicale, educarea 100%) noilor angajați) pe teme ca siguranța asistenți șef, șefi suplimen
personalului, pacientului, calitatea îngrijirilor, departamente tare;Re-
dezvoltarea culturii comunicarea cu pacientul și aparținătorii, surse
organizaționale în regulament intern, cod conduită umane;
spiritul calității și SMC Timp
siguranței Monitorizare anuală

Accesul în și din Număr EAAAM (evadare) *100/ număr Completarea contractului cu firma de pază Manager, Serv. Fără
spital total EAAAM /anual/spital (IR) conform Ord. 1365/2008 ATA, juridic costuri
suplimen
tare

Graficul Gantt de planificare anuală a activităților

26
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Activitate LI LII LIII LIV LV LVI LVII LVIII LIX LX LXI LXII
Evaluarea pacienților pentru riscuri (cădere, infecțios, grad
dependență, escare, durere, autoagresiune)

Respectarea planului de mentenanță pentru echipamente

medicale
Elaborarea procedurii pentru evaluarea și monitorizarea
pacienților cu risc de cădere, educare personal, implementare,
apoi monitorizare

Elaborarea procedurii privind identificarea, înregistrarea,

analiza, raportarea, monitorizarea EAAAM, educarea
personalului, implementarea, apoi monitorizarea

Elaborarea procedurii de indentificare a pacientului prin cel

puțin două elemente, educarea personalului, implementarea,
monitorizarea

Crearea cadrului de raportare a erorilor de medicație (conform

procedurii EAAAM), educarea personalului, monitorizare

Elaborarea unui plan de instruire pentru personalul medical

(inclusiv inducția noilor angajați) pe teme ca siguranța
pacientului, calitatea îngrijirilor, comunicarea cu pacientul și
aparținătorii, regulament intern, cod conduită; educare
personal, monitorizare

Completarea contractului cu firma de pază conform Ord.

1365/2008

27
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

Rezultate aşteptate
 Sporirea gradului de siguranţă al pacienţilor
 Creşterea gradului de satisfacţie al pacienților
 Diminuarea frecvenței de apariție și a consecințelor EAAAM
 Creșterea calității îingrijirilor medicale
 Dezvoltarea unei culturi organizaționale în spiritul calității și siguranței

Posibile disfuncționalități/riscuri/amenințări/bariere în implementarea

măsurilor propuse
 Rezistența personalului la schimbare
 Lipsa /complianța scazută la completarea documentelor (”sarcina - povară
suplimentară”)
 Ineficiența barierelor implementate pentru prevenirea apariției riscurilor

Metode, instrumente, surse de date folosite

- metode și instrumente notate în enunț
Surse date:
 Pagina de internet a spitalului
 Date Birou Statistică Medicală al spitalului
 Date furnizate de Serviciul Financiar-contabil și RUNOS
 Plan de management 2014-2017 al managerului spitalului

Bibliografie
 Curs de formare “Managementul Calităţii în Spitale”, Şcoala Naţională de
Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti
 ”Managementul spitalului”, Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management
şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, Editura Public H Press, București,
2006
 Ordinul Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 639 /
2016, pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a unităţilor sanitare
acreditate
 Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 1.408 din 12 noiembrie 2010, privind aprobarea
criteriilor de clasificare a spitalelor în funcţie de competenţă
 Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice nr. 1567/2007, privind aprobarea valorilor
medii naţionale ale indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului

28
 PLAN DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SPITALUL DE PSIHIATRIE “GHEORGHE PREDA” SIBIU

 OSGG nr. 600/2018, privind aprobarea Codului controlului intern managerial al

entităţilor publice
 Ordinul nr. 1365/2008 privind organizarea serviciului de pază şi a regimului de
acces în unităţile sanitare publice cu paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii
Publice
 Legea nr 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii(actualizată până la data
de 11 noiembrie 2016*)
 www.anmcs.ro

 www.drg.ro

29