Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

POLIARTRITA REUMATOIDA

Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica

evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a
sinovialei articulare.Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde
si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar incidenta ei variaza intre 0,9 si
1,5‰/an.Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile fac
aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.

Pagina 1 din 82
 ETIOLOGIE

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in cazul altor boli

cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care
factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu
antigenele de histocompatibilitate.
Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune,cu sau fara
expresie clinica,este semnificativ mai mare decat cea constatata la membrii unei familii
martor.

Pagina 2 din 82
 In ceea ce priveste HLA,tipurile DR4 si DR1 se intalnesc mai frecvent la
bolnavi.Reamintim ca HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului
major de histocompatibilitate.Ca toate aceste antigene,ele sunt compuse din doua lanturi
polipeptidice denumite ( si (.Lantul ( se intalneste intr-un numar foarte mic de tipuri,pe cand
lantul ( este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele dintre indivizi(polimorfism
alelic).Doua dintre subtipurile rezultate(Dw4 si Dw14-subtipuri DR4) prezinta un risc relativ
de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida.Suportul biochimic al acestei
susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre pozitiile 70- 74 ale celei de-
a treia portiuni hipervariabile a lantului polipeptidic ( si care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala si
respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate mentionate este variata in
functie de zona geografica si de rasa.
Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor markeri,cum sunt antigenele de
grup sanguin in sistemele AB0,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo
legatura.
Frecventa mai mare a bolii la femei ridica si problema rolului factorilor endocrini in
geneza suferintei.Femeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face
boala.De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni si endogeni.Intre factoeii de mediu,cei mai
importanti si mai discutati sunt cei infectiosi.Microorganismele implicate in etiologia
poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente
convingatoare,desi cu unii dintre ei s-a reusit inducerea experimentala a bolii.
In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-plasma,virusuri.
In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului
inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr,datorita urmatoarelor observatii:
-la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi antivirali specifici;unii precipita
cu antigene prezente in celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-
Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).
-bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;
-limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
-Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B,inducand o
supraproductie de imunoglobuline,inclusiv factor reumatoid;

Pagina 3 din 82
 -asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secventa de
aminoacizi de pe lantul  a moleculelor HLA Dw4,HLA Dw14 si HLA DR1 este identificata
ca suport biochimic al susceptibilitatii la boala.
In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca in mecanismul de producere
al bolii proteinele de soc termic(Heat Shock Proteins=HSP) si superantigenele.
HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate celulele vii.Ele sunt de
greutate moleculara medie,60-80kD.Au rol protector pentru celule,in sensul ca in cazul de
agresiune(termica,eschemica,bacteriana,radicali oxigen, etc.) ele intervin in procesul de
supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor existente.La om sunt de
doua tipuri:HSP 70 kD si HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines.Mai exista o
alta categorie cu greutate moleculara mai mica,ubiquitina,denumita si proteina de
degradare,care intervine in indepartarea proteinelor deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP 60 kD.Ele pot juca rol
patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi,prin mimetism molecular avand in vedere
ca 65% dintre aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP din
Mycobacterium-tuberculosis.Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca
superantigene.La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se identifica in lichidul sinovial
anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch.In plus,limfocitele T izolate din lichidul sinovial(TCR
de tip (( nu ((,ca in mod majoritar) raspund prompt proliferativ la fractii antigenice de
micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de antigene.
In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia suferintei,s-a cercetat la
limfocitele T din sinoviala,frecventa unui aceluiasi tip de lant V( au TCR.Tipul 14 si in alte
studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost gasite cu o frecventa mare,sugerand ca exista un tip de
superantigen care “selecteaza” limfocitele respective.Baza teoretica a acestor studii este
afinitate specifica intre anumite tipuri de lanturi V( ale TCR si anumite super antigene.De
exemplu la bolnavii cu soc toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ,s-a observat ca
aceste aparate, mai ales la indivizii al caror TCR are in structura lor lantul V( de tip 2.In acest
caz indivizii V(2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stari clinice,iar toxinele stafilococice
joaca rol de superantigene.
Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii
suplimentare.
Lista agentilor cauzali extrinseci ramane deschisa,fiecarui element aducandu-i-se
argumente si contraargumente.

Pagina 4 din 82
 Intre cauzele endogene sunt de retinut colagenul si moleculele de IgG al caror rol
major pare a fi cel de intretinere a bolii si mult mai putin de initiere a ei.Posibilitatea de
declansare a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil
defect in functionalitatea aparatului imun.
In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip
II(nativ sau denaturat) la titruri ridicate.Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre
sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi.
In ceea ce priveste molecula de IgG,s-a deminstrat ca la bolnavii de poliartrita
reumatoida glicozilarea proteinei este mult redusa fata de normal,ca urmare a lipsei enzimei
specifice(galactozil-transferaza) din echipamnetul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor
cu poliartrita reumatoida.Aceasta anomalie ar putea fi la originea aparitiei anticorpilor
IgM(factor reumatoid) impotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale.Ei
reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG(izotipurile IgG1,2,4).

PATOGENIA

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca

antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate
genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma
proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala
avand un mers progresiv.
La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule si de sisteme biologice
humorale.Celulele(localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la
evenimentele inflamatoare articulare acute si cronice.Intre ele se numara:
Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B(ce au caractere
fibroblastice);
Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice
sinoviale);
Limfocite T(Helper si Suppressor),limfocite B si plasmocite responsabile de secretia
de limfokine sau de imunoglobuline;
Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in
cavitatea articulara;
Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza
formand o retea de neovascularizatie.

Pagina 5 din 82
 Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au
originea in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin
exsudare.Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de
proteina Crelativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial;
Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine);
Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;
Produse ale caii kininelor;
Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage ,
limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc.)ca monokine, limfokine, protei-
naze,imunoglobuline,deversi factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.
In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a
evenimentelor,deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza
complex,simultan si au un mare grad de interdependenta.Ele se desfasoara in doua planuri,in
structura sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente existand multiple
influente reciproce.Se poate aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei cronice progresive,pe
cand elementele humorale sunt responsabile de inflamatia acuta exsudativa.
Schematic,in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei momente
evolutive:sinovita inflamatorie,distructia cartilajului si fibroza.
In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimala a celulelor
endoteliale,cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule mononucleare.Apoi are loc o
infiltrare limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in aglomerari foliculare,fie difuza,
dar cu concentrari celulare perivascularemai ales in jurul venulelor postcapilare.Initial se
identifica limfocite Th si limfocite cu memorie(CD45RO).Limfocitele B sunt ultimele care
apar ininfiltratul mononuclear sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la inceput
majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt seronegative,adica nu prezinta factor
reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori chiar
precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneza,proces care este esential nu numai
pentru declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei.Factorii care induc neovascularizatia sunt
determinati in mare parte de procesul de ischemie locala(microtrombozare,compresiune
vasculara prin exsudare articulara,raport care ofera pentru oxigen,deficitar prin cresterea
cererii datorate infiltrarii celulare etc.).Calea hipoxica angajeaza factori ca VEGF(Vascular
Endothelial Growth Factor) cu proprietati mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a

Pagina 6 din 82
sintezei de colageneza ce degradeaza matricea extracelulara.Alti mediatori implicati in
neovascularizatie sunt IL-8, FGF( Fibroblast Growth factor),TNF-(.Celulele endoteliale,mai
ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (in special IL-1 si TNF-() si
exprima multe molecule de adeziune.Aceasta crestere a exprimarii moleculelor de adeziune
este responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara sinoviala.
In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de producerea infiltratului
mononuclear,monokinele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce da
procesului un caracter proliferativ.In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi.In
poliartrita reumatoida ele apar in cel putin 3-5 straturi care,prin proliferari ulterioare,dau
nastere la micro- si macrovilozitati.Fenomenul se petrece atat la suprafata cat si in grosimea
sinovialei.Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata si de faptul ca sinoviala este
lipsita de membrana bazala,structura histologica dotata cu proprietatea de a controla
proliferarile celulelor supraiacente.In plus,lipsa membranei bazale usurerazadifuziunea
produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul articular.
Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitara
sunt initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor
apartinand liniei monocit/macrofag si fibroblastului(IL-1, TNF-(,IL-6,TGF,PDGF,FGF
etc.).Toate aceste citokine actioneaza autocrin,paracrin si chiar endocrin,fiind responsabile de
aparitia semnelor generale ale bolii(febra,alterarea starii generale etc.).
Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt
proliferarea si stimularea functiilor fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-
proliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin
recrutari de noi limfocite din torentul circulator.Tesutul sinovial hipertrofiat ,amplu
vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de 100 ori greutatea masei
originare.El invadeaza articulatia de la periferie,primele leziuni aparand la jonctiunea osului
cu cartilajul.Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartilajul si osul subcondral,capsula
si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si bursele.De aceste discutii sunt responsabile in
mare parte metalproteinazele (enzime care participa la degradarea si remodelarea matricei
extracelulare),enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenta multitudinii citokinelor
din mediu,mai ales PDGF,IL-1 si TNF-(.Printre cele mai importante proteinaze se numara
colagenaza.La distructiile cartilaginoase mai contribuie si enzimele degradative eliberate de
condrocite sub influenta unor citokine eliberate in cavitatea articulara,in principal IL-1.In

Pagina 7 din 82
plus enzimele tezaurizate in granulele PMN si deversate in articulatie odata cu moartea
celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.
In cazul unor articulatii cu capsula puternica,inextensibila(sold de
exemplu),acumularea de lichid intraarticular,datorita cresterii de presiune in-
tracavitara,afecteaza irigarea sanguina a tesuturilor,uneori chiar a panusului. Pot sa apara
nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari.Deteriorarea articulatiilor prin afectarea
cartilajului si a osului subcondral perturba profund mecanica si stabilitatea lor.
In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si sting si se formeaza un tesut
fibros,urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica.Miscarile
articuare sunt limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianchiloza sau la anchiloza
totala,mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari.
Intre multiplele celuleimplicate in patogenia bolii,macrofagul apare ca o placa
turnanta in procesul inflamator articular.El este celula care raspunde intre primele la contactul
cu antigenul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cenexiunilor functionale
reciproce cu celelalte celule,mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblastii.
Al doilea loc de activitate biologica este cavitatea articulara.Aici elementul central
este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in
articulatie cat si in sange,fiind cel mai frecvent de tipIgM mai rar de tip IgG sau IgA.El are
proprietati de anticorp fata de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural(deficit in
galactoza prin absenta de glicozilare),fie sunt agregate,fie sunt cuplate cu un antigen.Factorul
reumatoid este policlonal.In urma reactiei factor-reumatoid-molecula de IgG (alterata
structural,agregata sau cuplata cu antigen) se formeaza complexe imune.Prin fizarea
complementului,acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de catre leucocitele
polimorfonucleare,macrofage si sinoviocitele de tip A.Se explica astfel atat nivelul scazut al
complementului cat si prezenta ragocitelor in lichidul sinovial reumatoid.Ragocitele sunt
celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaza ca granulatii
intracelulare
Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea articulara este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fractii active ale complementului (C3a,C5a) si de
leucotriene(LTB4).Fractiile de complement existente in lichidul articular sunt de productie
locala sau provin din ser.Ele devin active in urma declansarii sistemului complementului de
catre complexele intraarticulare.
Fagocitoza complexelor imune de catre polimorfonucleare ca si conexiunile
sistemului complement cu cel al kininelor si cu cel de coagulare-fibrinoliza explica in mare

Pagina 8 din 82
parte inflamatia acuta.Aceasta este cauzata de fractiile biologic active ale sistemelor amintite
si de enzimele lizozomale caredeversate in mediul extracelular manifesta proprietati iritante,
proin-flamatoare si litice. Conplexul de inhibitori naturali (format in principal dintr-o (2
macroglobulina si un inhibitor de (1 proteinaza) se opune acestor efecte dar,cand numarul
leucocitelor este mai mare de 50.000/mm3,capacitatea este depasita.La geneza inflamatiei
acute mai concura leucotrienele si prosta-glandinele care se nasc in urma dezintegrarilor
celulare.
Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in mare parte rezultatul
functional al procesului patologic ce are loc in sinoviala dar in acelasi timp reprezinta stimuli
pentru activarea infiltratului celular sinovial.Se formeaza astfel un cerc vicios imun care da
bolii un caracter cronic,autointretinut,dar declansat de un stimul care este inca
ignorat.Evolutia cronica este marcata de perioade de acutizare care de asemenea nu-si
dezvaluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Cele mai
frecvente localizari in ordine descrescatoare sunt cele periarticulate(mai ales la
cot),seroase(pleura,pericard),parenchim pulmonar, sclera,miocard.Nodulii reumatoizi sunt
consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales atunci cand complexele imune
circulante sunt prezente la un titru ridicat.In venulese descrie o inflamatie intensa cu depunere
de fibrina in peretele vascular si perivascular.Fibroblastii si histiocitele rezidente sufera o
proliferare intensa.Central,apare necroza determinata de microinfarctizari posttrombotice si
de o enorma cantitate de proteaze si colagenaze produse de celulele mono- si polinucleare din
jur care degradeaza matricea tesutului conjunctiv.
In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara si alte fenomenevasculitice,mai
ales la extremitati.Patogenia lor recunoaste tot un mecanism prin complexe imune
circulante,in special cele bogate in IgG.Bolnavii cu vasculita au titrul de factor reumatoid
frecvent ridicat,valori scazute ale complementului seric,detectari tisulare de IgG,IgM,C3.
Deseori se intalneste adenopatie in statiile ganglionare aferente articulatiilor cel mai
afectate,mai ales de o inflamatie acuta,confirmand caracterul imun al patogeniei bolii.

ANATOMIE PATOLOGICA

Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor

diartroidale.Sinovitei I se descriu 3 caractere anatomo-patoloice care concorda cu etape
evolutive ale bolii.

Pagina 9 din 82
 I. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la
marginea cartilajului articular si cu exsudare intracavitara.
II. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se
modifica in timp.Polinuclearele,care la inceput sunt mai numeroase,sunt inlocuite de
limfocite care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor
creste progresiv.In forma lor secretorie,plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic
molecule de IgG sau IgM.Celulele care infiltreaza sinoviala se gasesc distribuite in special
perivascular.In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate,creand uneori aspect de
folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici.Se observa
distensii venoase,obstructii capilare,arii de tromboze si chiar hemoragii perivasculare.In final
se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina.
In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se
extinde in suprafata.Pot aparea ulceratii si detasari de mici fragmente in cavitatea
articulara.Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina.
Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica ingrosarea sinovialei, proliferarea
vasculara si aparitia si inmultirea fibroblastilor.
Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu
dezvoltarea panisului.Condrocitele superficiale sunt necrozate si se marcheaza condroliza cu
subtierea si fisurarea cartilajului.
In os se descriu zone de osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza difuza.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar.
1.Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.Ei prezinta o arie centrala de
necroza cu resturi celulare,fibre de reticulina si colagen.In jur sunt celule gigante
multinucleate si fibroblasti,distribuite in palisada iar periferic o coroana de limfocite.Nodulii
reumatoizi cresc prin acumulare de celule putand ajunge la dimesiuni mari(cm) si pot fi
multicentrici.
2.Afectarea vasculara de tip inflamator,vasculitic,este comuna dar modificarile
ischemice sunt minime.Suferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului unghial este
ilustrativa.Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare.In acest caz ele nu se deosebesc
cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.Mai des sunt interesate venele si capilarele
dermice.Consecintele vasculitelor pot fi si de ordin necrotic,mai ales cand se produc si
procese trombotice.Cele mai frecvente tulburari trofice apar pe tegumente(ulceratii),dar se
descriu chiar si perforatii intestinale.

Pagina 10 din 82
 3.Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii
primare a miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.
Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de cazuri,mai frecvent
existand numai modificari microscopice.
Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40%din cazuri,se face simtita clinic
foarte rar.Este cea mai frecventa leziune cardiaca.
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi,infarcte(date de arterita coronara) si mai
rar miocardita interstitiala.Simptomatologia clinica poate fi prezenta sau nu.
Localizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar,cand apare,se face mai des
pe valvulele aortice pe care le deformeaza.
Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in pleura.Cand afectarea
pulmonara se asociaza cu pneumoconioza (cu fibroza aferenta),combinatia poarta numele de
sindrom Caplan.
In splina si in ganglionii limfatici periarticulari se inscrie o hiperplazie reactiva
nespecifica,rareori intalnindu-se noduli reumatoizi.

MANIFESTARI CLINICE

La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie

interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul
emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea
este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai
deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu este
frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei locale este uneori

Pagina 11 din 82
destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau pierderea ponderala , orientarea diagnostica
este mai usoara.Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica
o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai
des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.Faptul
ca sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare
si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate.Distructia
cartilajului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile
mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale
suportului solid,duc la deformari osteoarticulare.
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale,fapt
care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul
bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori sunt prinse simultan si
simetric articulatiile metacarpofalangiene.In timp,distructia osteocartilaginoasa , laxitatea
articu-lara , modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic
articulatiilor(forma in M,in “butoniera”,deviatie ulnara).Forma in “butoniera” este urmarea
sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al
acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede
unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile
interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie
este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte
tarziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si
deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea
exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce
duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile
tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.Alaturi
de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare
externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce bursita
retrocalcaneana.

Pagina 12 din 82
 Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi
proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai
mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin
dificultate la mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul
cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul
transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte
si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor
interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de
spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori este grava impiedicand
alimentarea.Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita existen-tei unei sinoviale
reduse.
Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si
manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in
noduli) si/sau de procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea localozari
variate si produc o simptomatologie clinica specifica organului afectat.Nu intotdeauna insa
prezenta de leziuni histologice are o expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape
constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid,
crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune circulante si/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.Ei se
intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse
serioase sau tendoane.Se dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa
spontan.Sunt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori se pot
infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi,xantoame
sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce intereseaza venulele.

Pagina 13 din 82
 Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene
sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si
leucocitoza.
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic.Se apreciaza ca la 40%
dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori
detectandu-se ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul
are caracter exudativ, prezinta valori mici de glucoza,(sub 15 mg %)reduceri importante ale
fractiilor complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni aglomerari
limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de
conducere,iar valvulele (mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare)
datorite prezentei nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse
grade de insuficienta coronariana,mergand pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta.Cand este
localizata la vasele digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor
prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv.Afectarea arterelor
sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte
rar.In cazul prezentei exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice
celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea
pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise(cu
diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie
sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a
cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai
mare in populatia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum.Expresia
clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia
nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).

Pagina 14 din 82
 Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a
ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei
spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind
structura afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita
sau mai rar scleromalacia perforans.Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare
nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o zona hiperiemica a venelor profunde
ale sclerei.Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita
vizualizarii prin transparenta a coroidei.Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin
distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei afectate in afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza
prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei.Se mai
pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie.Foarte des se asociaza
febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea
unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.Splenectomia are deseori rezultate
benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea
fiind datorate neutropeniei.
Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi.Sunt interesate in special
statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind
cel mai des mariti.
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La biopsiile renale este intalnita la
15 % ,iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de ordin
renal.

MODIFICARI PARACLINICE

Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic
diferential.
Dintre anomaliile hematologice,viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des
ridicata,semnificand inflamatia.Fara a avea un caracter de specificitate,se poate considera ca
sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala.In mare,VSH
poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului.

Pagina 15 din 82
 Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi.Ea poate fi
intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se considera a fi urmarea
unei insuficiente a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte
boli cronice.Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt:pierderea de sange printr-o
suferinta digestiva agravata iatrogen,proces hemolitic autoimun,reactie toxica
medicamentoasa sau alta boala fara legatura cu poliartrita reumatoida.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de
specificitate.Modificarile serice inscriu in grade diferite cresterea de (2 si de (-globuline,de
proteina C reactiva,si mai rar de haptoglobina.Aceste modificari sunt in general paralele cu
starea de activitate clinica.
O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea
cantitativa a factorului reumatoid.Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata
pozitiva.Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrita .Ele se
inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid
este detectabil in ser la 75-80%dintre bolnavi.El apare insa si in cazul altor boli autoimune si
chiar la populatia sanatoasa(5%).In acest caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bolnavi,neavand un grad de
specificitate.Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute.Foarte rarele situatii
de hipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari extraarticulare(cel mai
des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil
de leucocite(50000-60000/mm3)care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.Intre
acestea se gasesc asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au
granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl .Existenta ragicitelor nu
reprezinta un criteriu de specificitate,ele gasindu-se si in alte suferinte articulare
inflamatoare.Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de
IgG,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce explica valorile scazute ale acesteia in
lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine
hialuronidate.Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte.
Ca si in unele artrite infectioase,valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori
foarte scazute.

Pagina 16 din 82
 Biopsia sinoviala este rareori indicata.Se oractica mai ales in cazul unor afectari
monoarticulare,situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza
articulara,sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostica limitata.Se recomanda mai mult pentru a se
aprecia extensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei.
Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context clinic
sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si
precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare
sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care
se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a
eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;
-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele
corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul
de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de
vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau
pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund
deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste
tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia
capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special
devieri laterale,deformari in flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului
si tarsului.
Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general
simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara
(osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile
interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale
zonelor interesate precoce a leziunilor.

Pagina 17 din 82
 La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent
ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt
de obicei interesate primele.
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice mai
tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei
artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii
gambei.
Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in
articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului.
In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul
de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu
interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia
reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa.
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc
timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai
tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana
magnetica nucleara.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de

alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si
cel radiologic fiind suficient de sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie
instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu dificultate
reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar
modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:

Pagina 18 din 82
 -poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza
caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
maini sau cele ale piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si
grava;
-poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular
acut Bouillaud;
-reumatismul polindromic;
-in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;
-in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui
numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta
superioara a articulatiei umarului;
-debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii
clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de
mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt
urmatoarele:
1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de
parti moi sau sinuvita);
3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau
interfalangiene proximale;
4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;
5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai
putin de 5% dintre normali.
7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele
mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste
patru dintre aceste criterii.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pagina 19 din 82
 Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala
poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta
manifestari artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme
de diagnostic diferential.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism
articular acut,osteoartrita,guta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de colagen:
Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori
debutul unei spondilite anchilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat
tanar.Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.In plus la
radiografia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea interesari
caracteristice ale acestor segmente,interesari sugestive pentru diagnosticul de spondelita
anchelopoetica.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulatii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO (element putin discriminatoriu)si
cointeresarea cardiaca(clinica sau electrocardiografica),cat si evolutia ulterioara a
simptomelor,indreapta diagnosticul spre boala Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand
durerile articulare se insotesc cu tumefiere.Elementele care deosebesc cele doua suferinte
sunt legate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in artroza),numarul mic
de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor
metacarpofalangiene(exceptie cele ale degetelor 1 si 2).Examenul radiografic arata prezenta
osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor.
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma
lor cronica.Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea
acidului uric un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.
Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de
obicei articulatiile interfalangiene distale,localizare neobisnuita pentru
poliartrita.Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor
subcutani.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia
totala a ultimei falange.
Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos
sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul
poliartralgic.Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana la punctia renala) ca

Pagina 20 din 82
si identificarea in sange de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre
boala lupica.
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca
sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare digestive,boli infectioase(hepatita
epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa),tumori solide,contextul clinic si probele de
laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.
In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului
evolutiv.In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie
de starea clinico-functionala sau de starea anatomica.
Clasificarea clinico-functionala:
Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.
Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii
articulare.
Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.
Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

Clasificare in functie de starea anatomica:

Stadiul I precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila
deteriorare usoara a cartilajului.
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si
tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza
sau anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.

Pagina 21 din 82
 Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Criteriile stadiului III si
Fibroza articulara si anchiloza.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor

articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii
si functiei articulare.El cuprinde modalitati
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice si alte peoceduri de
exceptie.
In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din
clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene si cortizonice), imunosupre-
sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri de aur, d-penicila-mina
,antipaludice de sinteza).
Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima
sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si
antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.
Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3 g/24h.Aceasta
posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi.De aceea ea este folosita in
asociere cu preparate de protectie gastrica.Recent au fost introduse forme medicamentoase
solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare intestinala.Cu toate precautiile luate,se
apreciaza ca la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu
modifica totusi echilibrul hematologic.Uneori se produc insa hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale
sau supozitoare.In afara de intoleranta gastrica,ca efecte secundare se inscriu
ameteli,cefalee,somnolenta.Fragmentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele forme de
prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei digestive.
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in tratamentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare
nesteroidiene.Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a
dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei.Asocierile lor facute in scopul cresterii

Pagina 22 din 82
eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales digestive,nu s-au dovedit a fi reale,chiar
daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe droguri.Trebuie mentionat faptul ca
aspirina scade nivelul seric al indometacinului si naproxenului atunci cand este administrata
simultan cu acestea.
Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin
administrarea simultana a unei medicatii de protectie.Intre substan-tele recomandate in
prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara.
Corticoterapia pe cale generala,desi este foarte eficace in ameliorarea
simptomatologiei clinice si biologice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia
bolii(distructiile cartilajului si osului),iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt
redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:
-prezenta vasculitei,indiferent de expresia clinica, tegumentara, neurolo-gica,
pulmonara,coronariana sau stare clinica grava cu febra,dureri violente;
-ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele de linia a
doua nu si-au instalat inca eficacitatea;in acest caz dozele recomandate de prednison sub 7
mg/zi;
-in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat aparut in
timpul terapiei cu D-penicilamina;
-in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala sau
complicatii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si exprime
efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare.Prin contrast
rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 mg
prednisun la AINS cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia,in absenta administrarii
medicamentelor de linia a doua.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul.
Schema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu 20-30 mg
prednison,doza ce se mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade lent(1
mg la 10-14 zile) nu mai este in prezent recomandata din cauza reacutizarii frecvente a
inflamatiei la scaderea cantitatii de medicament.
Ca si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana,prednisonul trebuie administrat cu
medicamente de protectie gastrica,data fiind incidenta ridicata a ulcerului gastric si duodenal

Pagina 23 din 82
la bolnavii sub corticoterapie(5-10%).Trebuie avut in vedere si faptul ca bolnavii care
prezinta una dintre complicatiile majore ale ulcerului,perforatia,pot fi total asimptomatice.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se recomanda
administrarea suplimentara de anabolizante,saruri de calciu cu vitamina D,bifosfonati sau
preparate cu florura de sodiu.Instalarea fiziologica a menopauzei in timpul corticoterapiei
impune tratament suplimentar cu hormoni extrogeni.Osteoporoza care prezinta tasari
vertebrale contraindica corticoterapia.O alternativa la prednison in tratamentul poliartritei
reumatoide poate fi deflazacortul,un derivat oxazolinic al prednisonului.Acesta suprima
influenta negativa a prednisonului asupra absorbtiei intestinale a calciului si induce
hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului.
Pentru protejarea functionarii axului hipofizo-suprarenalian. S-a imagi-nat
administrarea alternanta a prednisonului(dublul dozei zilnice administrat la 48 ore).In cazul
poliartritei reumatoide,aceasta modalitate are o aplicabili-tate redusa pentru ca in ziua fara
prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri.In acelasi scop se recomanda in
timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitenta a ACTH sau
tetracosactid,medicamente care se indica si in perioada de oprire a tratamentului.Aceasta
atitudine nu este insa unanim acceptata.
O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lunga cu doza de 5-7,5
mg/zi,doza care se considera a avea efecte adverse minime sau nule chiar si asupra functiei
hipofizare.Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AINS sau minipulsterapie.
Recent,pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de administrare a
unor preparate cortizonice denumita pulsterapia.In acest caz se foloseste metilprednisolon in
administrare i.v.(1 g in perfuzie lenta),una sau mai multe prize(2 maxim,4 administrari) zilnic
sau la doua zile.Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 1-3 luni.Acelasi efect clinic se
obtine si cu minipulsterapia(100mg metilprednisolon zilnic,3 zile) in cazul unor acutizari ale
bolii la pacientii care sunt sub un tratament cu AINS si cu un medicament de linia a doua .
Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AINS sau la doze mici
de prednison se numesc “medicamente de linia a doua”.
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul
bolii.Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa aproximativ doua luni de
tratament.Remisiunile sunt complete la cca 25% dintre bolnavi,30-40% beneficiaza de
recuperari incomplete,iar ineficacitatea crizoterapiei se inscrie la ceilalti.Remisiunile pot dura
cativa ani dupa oprirea tratamentului.La toate preparatele,principiul este ca inceputul
tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog.In

Pagina 24 din 82
prezent se recomanda cure lungi cu administrari rare(lunare) a unor doze de intretinere,ceea
ce prelungeste foarte mult perioada de remisiune.Fenomenele secundare pot sa apara oricand
in timpul tratamentului.Marea lor majoritate dispar insa la oprirea drogului sau la scurt timp
dupa aceasta.Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administreaza in prize
saptamanale de 10,20,30,50mg si apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea
cantitatii totale de 1g.Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de
50mg la doua saptamani(timp de 3,4 luni) si apoi lunar ,pentru o perioada lunga de timp.
In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (auranufine) ,cu
eficacitate similara,dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aur,cu care nu
trebuie insa asociata datorita sumarii efectelor secundare.Si-n acest caz posologia este
progresiva,incepandu-se cu 300mg pe zi timp de o luna,si apoi crescandu-se lunar cu 150mg
pana la doza totala zilnica de 750-900mg/zi.La o toleranta buna a medicamentului si daca
starea clinica o cere,se poate majora cantitatea pana la 1200mg/zi.Experienta ultimilor ani
ficseaza cantitatea optima pe zi la 750mg.La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observa
la 3-6 luni si se poate intinde pentru inca 1-2 ani.Din pacate,la peste 25% dintre bolnavi,cura
trebuie intrerupta din cauza efectelor secundare digestive,cutanate,renale(ca si in cazul
sarurilor de aur suferinta renala apare mai frecvent la indivizii HLA DR3), citopenii,pierderea
temporala a gustului.
Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie.
Efectele se observa la un interval de 1-3 luni si sunt destul de inconstante.Cel mai
folosit preparat este hidroxiclrochina.Si in acest caz se recomanda o posologie
progresiva,incepandu-se cu 200 mg/zi si apoi se creste cu inca 200mg la 7-10 zile,pana la
doza de 600mg/zi.In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente
oftalmologice(la 2-3 luni) prntru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a
vederii;depozitele corneene sunt insa reversibile odata cu oprirea tratamentului.Teama de
retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand se recomanda se prescriu
200-300mg/zi.
Terapia imunosubpresiva isi gaseste o indicatie majora in cazurile in care este o vie
activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid,prin existenta
unei adenopatii,sau a unui panus abundent. Medica-mentele care se folosesc in prezent in
acest scop sunt azatioprina, clorambucilul,ciclofosfamida,methotrexatul,ciclosporina.
Azatioprina in doze de 2,5 mg/kg/zi in cure de cateva luni da rezultate bune,mai ales
in combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor.

Pagina 25 din 82
 Ciclofosfamida se foloseste in doze de 50-100mg/zi pana la sumarea dozei de 2,5-
3g,riscul efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posologie este depasita.
In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul care
se administreaza in doze de 5-15mg in una sau doua prize pe zi,o data pe saptamana.Efectele
clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 saptamani,dar efectul maximal se evidentiaza dupa 6
luni.Durata tratamentului poate fi indelungata(2-5 ani) cu un control obligatoriu periodic al
numarului celulelor sanguine.In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotrexat
saptamanal timp de 11 ani,el prezentandu-se apoi la medic pentru anemie
megaloblastica.Toleranta foarte mare a acestui medicament in posologia mentionata ca si
eficienta lui deosebita au largit mult sfera indicatiilor sale,mai ales ca utilizarea lui
indelungata nu produce meoplazii.
Recent se sugereaza asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant
(azatioprina,clorambucil,ciclosporina),ajungandu-se uneori la o administrare chiar de trei
droguri.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite
indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si cele
specifice fiecarui medicament.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales
pentru cazurile care au si o cointeresare digestiva de tip suferinta colonica,sau pentru bolile
care apar dupa realizarea unui by-pass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli
pauarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locala (intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor) de
preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exudatului si intr-o cantitate proportionala
cu marimea articulatiei.In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament,este posibil
ca acesta sa manifeste si efecte generale,dar a caror intensitate si durata sunt greu de
prevazut.
In cazul in care exista un panus articular abundent,se poate practica
sinovioorteza,procedeu prin care se urmareste sclerozarea acestuia.In acest scop se injecteaza
intraarticular substante iritante(moruat) sau izotopi radioactivi ai sarurilor de aur,de litiu etc.
Avand ca adresa tot panusul articular,se poate practica radioterapia locala.
Procedurile fizioterapice calde(impachetari cu parafina,bai locale etc.) amelioreaza
durerea,reduc inflamatia,produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala in
cazul aplicarii lor imediat dupa sculare.

Pagina 26 din 82
 Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie
aplicata zilnic.Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise.Miscarile sui tractiunile
subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt
practicate dupa administrare de antialgice si miorelaxante.
Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari
articulare ,cu anchiloze sau semianchiloze,mai ales in pozitii vicioase.In aceste cazuri,pentru
castigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze
articulare.In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica
sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare.
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile
comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre
care experienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul chiar de la
debutul bolii in cazul unui diagnostic cert.Terapia imunosupresiva(exceptand metotrexatul)
este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice
si functionale ale unei hiperactivitati imune.Tratamentele locale pot fi practicate oricand in
evolutia bolii,iar cele ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate de suferinta.
Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de
organ etc.) se face conform medicatiilor specifice.
In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de agenti
imunoterapeutici ce tintesc anume verigi ale procesului imun.Anticorpii monoclonali
antiTNF-( sunt cei mai folositi dar,ca toate aceste solutii de tratament,ele insile pot induce un
raspuns imun.In aceeasi linie de influentare a aparatului imun se foloseste ca solutie
terapeutica administrarea de imunoglobuline i.v. dar rezultatele nu sunt optimiste.

TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII

Pagina 27 din 82
 FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere
articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante
VSH=130 mm/h
Se aplica
EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
solux
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min

Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:

-bai medicinale 36-37C ,15-20 min
-bai aer supraincalzit
-bai kinetoterapice
-impachetari cu parafina sau namol
-masaj
Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai

Pagina 28 din 82
 -ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la
interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine 800-900m, climat uscat si cald
FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor
-modificari importante generale
-modificari umorale si leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt
predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta
perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
Se poate aplica ET
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care
activeaza glucocorticoizi suprarenali
-UV in doze eritem
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masaj usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa
si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:
-ET
-bai de lumina partiala 10-15 min
-ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec
-ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min
UV locale si generale
-bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min
HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:
-miscari active si passive in apa la T=37C
-dus suacval

Pagina 29 din 82
 -masaj simplu
BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca
in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova
-ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol
-ape sulfuroase: Herculane, Pucioase
-namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si
intr-un climat uscat si cald
Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si
apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

KINETOTERAPIE

Pagina 30 din 82
 Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o
articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este
denumirea bolii-‘poliartrita reumatoidala’, ‘guta’, ‘spondilita’, artrita postoperatorie sau
traumatica’, ‘sinovita viloasa’, etc- ,ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai
sus. Intre doi genunchi – unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi
afectiune in gradul III – exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi rheumatoid in
stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie.
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala,
capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea
membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular,
ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de
intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex
determina redoare pe grupele flexoare – ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara)
Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara,
distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara
Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii –acut- subacut –cronic- ,aticheta
stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere,
caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator.Diferenta histologica,
desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza ‘cronic- activa’, in care procesul
inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in poliartrita
reumatoida.
Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de
fazele lor sunt urmatoarele:
a) In faza acuta se urmaresc:
-Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus
simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.
-Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active,
fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi
simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-
periferica.
-Mentinerea fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie
conttroversata inca)
b) In faza subacuta se au in vedere

Pagina 31 din 82
 -Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular),
dar – atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are
tendinta de a nu mai respecta articular.
-Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate
tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din
suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii.
-Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari
active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati
ocupationale fara ocupare intensa.
c) Faza cronic-activa are urmatoarela obiective:
- Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in
pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de
exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul
articular.
- Mentinerea mobilitatii articulare:exercitii pasive, pasivo-active, active pe
amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
- Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara).
In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii
si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii
si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII

Pagina 32 din 82
 Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se
realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au
un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate.
Insa mai intai sunt problemele teoretice :
-Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces
care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor – toate acstea
determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare.
- Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci
tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica

Pagina 33 din 82
conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult
limitarea mobilitatii articulare.
- Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand
extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune
intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia
inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia tumefiata.
- Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii
musculotendinoase si slabirii muschiului.
B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze
rezolvarea lor.
- Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor
reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea
care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de
tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de
acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai
mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie
reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate.
Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de
miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a
artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic-
acuta.
-Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se
poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o
sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in
timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si
frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului,
receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc.
- Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este:
in momentul cel mai ‘favorabil’. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit,
nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psiha buna. Acest moment trebuie insa ‘pregatit’ printr-o
serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.
-Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta
intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de
mobilizare curenta din timpul zilei.

Pagina 34 din 82
 Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele
inflamatorii cronice- o problema esentiala.
Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE

In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:

-Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie
articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta
stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei.
Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul
inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor
externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat).
In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura
cea mai putin dureroasa.
Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa
grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate.
Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala,
fiind categoric oprite la aparitia oboselii.
Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota
exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara.
Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca,
nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice
inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau
de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o
crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.
Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:
Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi
neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta
maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara – deci, zilnic, cate o contractie
izometrica pentru fiecare grupa musculara!

Pagina 35 din 82
 Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii
izometrice pe zi pentru a creste forta.
Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare
mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu
incarcare mica, dar repetate de multe ori.
Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un
program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta
castigat.
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic
contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o
activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe
saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi
mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani.
Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la
un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti;
daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a
muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea
va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe
toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup
muscular.

Tratamentul prin masaj

Pagina 36 din 82
 Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
,
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;

Pagina 37 din 82
 - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din
muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din
muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul
nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din
actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se
manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea
in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala.
Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare
capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza
peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide
care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la

Pagina 38 din 82
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii
si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie

ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a
trapezilor, inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot
de jos in sus, facand terminatia la C7.

Pagina 39 din 82
 o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12
la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea
opusa cat si pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana
incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari
dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete
departate cu spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali
dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu
doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga
dreapta si invers.
O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare
si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.
Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care
facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, maseurul tinand palmele perpendicular
pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori)

Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Pagina 40 din 82
 Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in general realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;

Pagina 41 din 82
 3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala
se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care
acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

TERAPIA OCUPATIONALA

In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de “ergoterapie”

,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice sau entale-
metoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite(de
munca,de viata,de divertisment,etc.)
Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja
inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de “ terapie ocupationala”, considerandu-se
“ergoterapia” ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii).Mentinerea in
parallel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca
cuvintul “ergon”nu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica.In Germania metoda este
denumita “Beschaftigungstherapie”.Termenii de “terapie artizanala” sau “praxiterapie” nu s-
au generalizat.
Desi considerate o “metoda speciala” ,terapia ocupationala reprezinta de fapt
uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin
scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si
componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si
abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea
mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii.
In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt
destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie.
Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari
deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai
mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a
inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi
evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:

Pagina 42 din 82
 Energoterapieia zisa “specifica” urmareste selectarea acelor activitati care au un
maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur,
aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa
corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului.
Energoterapia zisa “globala” ,”ocupationala” sau “nespecifica” nu se adreseaza
propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau
unor tulburari complementare.Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al
membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea
abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta
practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa
intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:
O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen
clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional.
Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet
(inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni cadrul
specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului
O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub raport
psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar
43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate
moduri (Delaet si Lobet)
Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine
seama de urmatoarele reguli:
-ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre
meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil,
chiar profesia pacientului;
ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat;
ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot
utiliza;
ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;
ocupatia sa solicite un effort progresiv;
ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;

Pagina 43 din 82
 ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea
emulatia de grup ;
ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului
Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in
urmatoarele clase:
Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria),
tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste tehnici
sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa,
este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului
prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul
modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati,
oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din
activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita gestici diferite.
Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea lutului (farimitare lui, cernerea,
amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator,
decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni.
Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.
In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din
aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.
Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati
lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul,
marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar
scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor.
Tehnici de ‘ readaptilitate’, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor
zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare
etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la
propriile lor capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau
modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului
sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante
ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru ajutor cotidian, care
promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si ortezele sau aparatajele
mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea handicapatilor. In unele tari aceste
ustensile poarta denumirea de ‘ajutoare tehnice’.

Pagina 44 din 82
 Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter
artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc.
Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale
acestora:
aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj,
hochei etc.
Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor,
cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de
mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb
etc.
Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul
timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare.Ele nu
inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand
profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care
au in primul rand scopul de a permite handicapatului de o viata mai usoara.
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala)
are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si
profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de
recuperare a unui pacient.
S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia
ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca o
ramura sau o ‘metoda speciala’ a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta
metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt mai
analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri
musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o
participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea
bolnavilor psihic.
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre ‘recuperarea
medicala’ si recuperarea socio-profesionala’ In recuperarea medicala vor predomina
functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care
determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii.

TRATAMENTUL BALNEAR POLIARTRITA REUMATOIDA

Pagina 45 din 82
 Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate
manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de
laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati
mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra
indicatiei si nici intr-un caz bolnavul
In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor,
asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara. Nu pot fi
trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele
biologice pentru constatarea inflamatiei activa( VSH, fibrinemia, electroforeza etc.) arata in
mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale.
Mai précis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni.Abia
dupa stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli reumatismale
,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape
termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium. Formele cornice biologic stabilizate
pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase. Spondilita
anchilozanta poate beneficia in formele de helioterapie si climat marin.Se vorbeste adesea de
un tratament balnear profilactic in reumatismele inflamatoare. De cele mai multe ori termenul
de profilaxie nu este folosit intr-o acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este

Pagina 46 din 82
ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa
remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar
fi : Amara ,Caciulata, Bazna Baile Herculane, Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix,
Geoagiu-bai, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol.
Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista
complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie
Nord, Felix, Herculane, Mangalia si Techirghiol.
In formele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au
suferit interventii chirurgicale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anchiilozanta se pune
problema recuperarii.Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o
aplice in mod individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de afectiunile associate
celor reumatismale.
In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari:
-asocierea cu afectiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia;
-asocierea cu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol;
- asocierea cu afectiuni ginecologice: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia, Ocna
Sibiului, Sovata,Techirghiol;
-asocierea cu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Ocna Sibiului, Sovata;
-asociera cu afectiuni cardiovasculare: Baile Felix.

CAZ I

NUME SI PRENUME: G.A.

DATA NASTERII: 10.11.1955
DOMICILIUL : BRAILA
MEDIU : URBAN
CETATENIE : ROMANA
LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR
SEX : FEMININ
RELIGIE : ORTODOX

Pagina 47 din 82
 Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita
reumatoidala. Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF ,IFP
insotite de redoare matinala aproximativ 1h.
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele
personale si familiale:menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri. Conditiile de viata
sunt urmatoarele : nefumatoare, consumatoare de cafea.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii
si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate :
VSH (1h)-28mm
Eritrocite : 4,15*10³⁄ UL
Hb : 12,4g⁄ UL
Ht : 38,0 %
Neutrofile : 2,0*10³⁄ UL
Eozinofile : 0,0*10³⁄ UL
Bazofile: 0,0*10³⁄ UL
Limfocite : 1,8*10³⁄ UL
Monocite : 0,2*10³⁄ UL
Trombocite : 141*10³⁄ UL
Glucoza : 79mg⁄ dl
Got : 21 u ⁄l
Creatinina : 0,7 mg⁄ dl
FR <10 u ⁄ ml
Proteina C =reactiva

In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu PR Tratamentul PR

este complx de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie
incadrata in activitatile sale anterioare.
Obiectivele recuperarii: -stabilitatea bolii
-prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze
-combaterea retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.

Pagina 48 din 82
 Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general :
tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa
fie individualizat.
In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament :
TRATAMENT PROFILACTIC – evacuarea focarelor infectioase si evitarea
complicariilor
TRATAMENTUL CURATIV
-igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta,
decontranturanta;
- dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasimi
- igienic – mediul ambiant cald si fara umezeala
TRATAMENT MEDICAMENTOS –arava 1cp/zi
Ketoprofen 1cp/zi
Omeprazol 1cp/zi

TRATAMENT B F T
ET – se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF,
HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative
KT- cu miscari active, cativo-pasive cu rezistenta, miscari cu ajutorul
aparatelor(scipeti, biciclete ergometrice, inele pentru maini)
Masaj- usor
ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca.

FISA TEHNICA

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor

forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului
electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de
cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin
intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu
se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau

Pagina 49 din 82
mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru
a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp : 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care
a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic
temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara
tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara
asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine
mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor saculeti de nisip ori banderole elastice.
Electrozii:-plumb ,aluminiu
-cauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in
cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul
superficial al epidermului.
Efecte:-vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are
un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge
in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie
si putin durabila 2-4 saptamani.

Pagina 50 din 82
 MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea
procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in
cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica
Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la
temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat
linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile.
Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand
miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel
de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la
miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.

Pagina 51 din 82
 Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea
bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de
tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt :
factorul termic si factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare
Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza
Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune –baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea
acidului uric
_actiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas

Pagina 52 din 82
 - cearsaf
Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare
pentru o baie completa
-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta
- se strecoara prin o panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate
formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul
stang. Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept
inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang.
Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale
articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si
apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta
de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se
produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de
exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea
mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa.
Se repeta de 4-6 ori.

Pagina 53 din 82
 EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei
cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-
6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale
articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii.
Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor
coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin
inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea
dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL,
intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta
de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si
ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga
si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
,
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;

Pagina 54 din 82
 - cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din
muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din
muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul
nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din
actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se
manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea
in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala.
Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare
capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza
peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide
care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii
si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.
'

Pagina 55 din 82
 Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie
ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a
trapezilor, inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot
de jos in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12
la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea
opusa cat si pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana
incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari
dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete
departate cu spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali
dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu
doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga
dreapta si invers.
O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare
si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

Pagina 56 din 82
 Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care
facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii,
",. "
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori)

Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;

Pagina 57 din 82
 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in general realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

Caz II

NUME SI PRENUME: S.G.

DATA NASTERII: 22.07.1928
DOMICILIUL :TULCEA
MEDIU: RURAL
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR
SEX: MASCULIN
RELIGIE:ORTODOX

Pacientul SG a fost internat la clinica de recuperare cu diagnosticul de PR

Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumeactii la nivelul RCC, MCF,MTF, genunchi

Pagina 58 din 82
bilateral simetric insotite de redoare matinala aprox 1h.Examenul obiectiv si datele
paraclinice au condos la diagnosticul de mai sus.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii
articulare, atrofie musculara redusa cu capacitate functionala inca normala.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
VSH =70 mm/lh
Hb=13,8 g/dl
Ht=43,4%
Leucocite=7,1*10³ /UL
Neutrofile=64,2%
Eozinofile=0,1%
Trombocite=191*10³ UL
Glucoza=75mg/di
TGO=17 U/L
Creatinina=1,0 mg/dL
FR<10u/ml
Pacientul a fost diagnosticat cu PR pe fond artrozic.
Tratamentul PR este complex de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii
pentru ca aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara:
Obiectivele recuperarii
-stabilizarea bolii
-prevevenire devieri, deformari si ankiloze
-combatera retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general:
-tratamentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si complx(medicamentos,
BFT,KT)
-tratamentul sa fie individualizat.
In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode tratament:
Tratamentul profilactic:
-evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratamentul curativ
-repaus la pat
-uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitii relaxante, decontracturante

Pagina 59 din 82
 Dietetic
-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale
-regim hiposodat, fara grasimi
Igienic- mediu ambient cald si fara umezeala
Tratament medicamentos
-medrol 1tb/zi
-movalis inj 1f/zi
-ketoprofen 1cp/zi
-omeran 1cp/zi

Tratament BFT
ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF
HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ
KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta
-miscari cu ajutorul aparatelor: scipeti, biciclitw ergometrice, planseta cu rotile, inele
pentru maini
Masaj- usor cu efect antalgic si sedativ
Ergoterapia-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca

FISA TEHNICA

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor

forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului
electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de
cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin
intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu
se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau
mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru
a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp : 10-15 min.

Pagina 60 din 82
 CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care
a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic
temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara
tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara
asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine
mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor saculeti de nisip ori banderole elastice.
Electrozii:-plumb ,aluminiu
-cauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in
cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul
superficial al epidermului.
Efecte:-vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are
un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge
in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie
si putin durabila 2-4 saptamani.

MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea
procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.

Pagina 61 din 82
 *Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in
cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica

Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la
temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat
linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile.
Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand
miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel
de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la
miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea
bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de
tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Pagina 62 din 82
 Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt :
factorul termic si factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare
Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza
Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune –baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea
acidului uric
_actiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare
pentru o baie completa

Pagina 63 din 82
 -se face infuzie 3-5 l apa fierbinta
- se strecoara prin o panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate
formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul
stang. Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept
inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang.
Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale
articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si
apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta
de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se
produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de
exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea
mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa.
Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei
cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-
6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale
articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii.
Se repeta de 8-10 ori.

Pagina 64 din 82
 EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor
coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin
inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea
dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL,
intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta
de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si
ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga
si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
,
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.

Pagina 65 din 82
 Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din
muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din
muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul
nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din
actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se
manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea
in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala.
Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare
capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza
peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide
care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii
si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie

ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.

Pagina 66 din 82
 Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a
trapezilor, inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot
de jos in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12
la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea
opusa cat si pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana
incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari
dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete
departate cu spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali
dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu
doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga
dreapta si invers.
o alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare
si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care
facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii,
",. "

Pagina 67 din 82
 maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori)

Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse

Pagina 68 din 82
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in general realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

CAZ III

NUME SI PRENUME: I.S.

DATA NASTERII: 11.11.1951
DOMICILIUL: BRAILA
MEDIU: URBAN
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR
SEX: FEMININ
RELIGIE:ORTODOX

Pacienta I.S. a fost internata la clinica de recuperare cu diagnosticul de pR stadiul IV.

Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivel MCF,IFP, insotite de
redoare matinala aprox.1h
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele
personale si familiare sunt urmatoarele: menarha la 12 ani, menstruatia regulata la 28 zile.
Conditiile de viata sunt urmatoarele: nefumatoare, consumatoare de cafea etc

Pagina 69 din 82
 Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul IV cu osteoporoza si distructiile osului si
cartilajului vizibile radiographic; deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau
hiperextensie cu fibroza si anchiloza osoasa.
Pacienta este incapabila de autoingrijire.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
Hb=13,4%
Ht=35,4%
Leucocite=11100
Trombocite=152000
VSH=8mm/h
Creatinina=0,60
GOT=14,8
GPT=20,9
Colesterol=258,5
Trigliceride=43,4
Na=151
K=3,8
FR intens +
EKG normal
Pacienta a fost diagnosticata cu PR stadiul IV
Obiectivele recuperarii
-stabilizarea bolii
-prevenire devieri, deformari, anhiloze
-combaterea retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale
In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament:
Tratament profilactic
-evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratament curativ
-repaus la pat
-uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontracturanta
Dietetic-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, hiposodat
Igienic- mediu ambient cald, lipsit de umezeala
Tratament medicamentos:

Pagina 70 din 82
 Prednison- 2tb/zi
Ranitidina- 2tb/zi
Arava – 1tb/zi
Tratament BFT-ambulatorET
-CDD bilateral DF2min, RS 5min,
-CDD glezne DF 2min, RS 5min
-Ionizari KI- sold, genunchi bilateral anteroposterior 15min
-US palme, bilateral 3min, glezna dreapta, stanga 3+3 min, genunchi laterolateral 3+3
min
-HKT- bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ
KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta
Masaj- usor cu efect sedativ si antalgic
Ergoterapia- este anticamera reintegrarii bolnavului in munca
FISA TEHNICA
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor
forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului
electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de
cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin
intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu
se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau
mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru
a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp : 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care
a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic
temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara
tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator

Pagina 71 din 82
 -decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara
asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine
mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor saculeti de nisip ori banderole elastice.
Electrozii:-plumb ,aluminiu
-cauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in
cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul
superficial al epidermului.
Efecte:-vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are
un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge
in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie
si putin durabila 2-4 saptamani.

MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea
procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min

Pagina 72 din 82
 Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in
cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica

Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la
temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat
linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile.
Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand
miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel
de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la
miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea
bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de
tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt :
factorul termic si factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare
Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala

Pagina 73 din 82
 Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza
Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune –baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea
acidului uric
_actiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare
pentru o baie completa
-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta
- se strecoara prin o panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Pagina 74 din 82
 Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate
formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul
stang. Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept
inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang.
Se repeta de 6-8 ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale
articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si
apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta
de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se
produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de
exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea
mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa.
Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei
cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-
6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale
articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii.
Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor
coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin
inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea
dreapta. Se repeta de 4-6 ori.

Pagina 75 din 82
 EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL,
intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta
de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si
ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga
si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
,
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase
si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din
muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).

Pagina 76 din 82
 Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din
muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul
nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din
actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se
manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea
in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala.
Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare
capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza
peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide
care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii
si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie
ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a
trapezilor, inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot
de jos in sus, facand terminatia la C7.

Pagina 77 din 82
 o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12
la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea
opusa cat si pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana
incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari
dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete
departate cu spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali
dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu
doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga
dreapta si invers.
o alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare
si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care
facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii,
",. "
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori)

Terapia ocupationala

Pagina 78 din 82
 Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul
care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata
usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in general realizarea urmatoarelor obiective:

Pagina 79 din 82
 1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII

FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere
articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante
VSH=130 mm/h
Se aplica
EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
solux
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min

Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:

-bai medicinale 36-37C ,15-20 min
-bai aer supraincalzit
-bai kinetoterapice
-impachetari cu parafina sau namol
-masaj
Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai
-ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la
interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine 800-900m, climat uscat si cald
FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor
-modificari importante generale

Pagina 80 din 82
 -modificari umorale si leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt
predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta
perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
Se poate aplica ET
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care
activeaza glucocorticoizi suprarenali
-UV in doze eritem
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masaj usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa
si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:
-ET
-bai de lumina partiala 10-15 min
-ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec
-ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min
UV locale si generale
-bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min
HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:
-miscari active si passive in apa la T=37C
-dus suacval
-masaj simplu
BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca
in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova
-ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol
-ape sulfuroase: Herculane, Pucioase

Pagina 81 din 82
 -namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si
intr-un climat uscat si cald
Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si
apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

Pagina 82 din 82