HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Definitie
Hemoragia digestivă reprezintă pierderea de sânge de la nivelul tubului digestiv (esofag,
stomac, duoden, intestine subţire, colon).

Clasificarea hemoragiilor digestive

În funcţie de locul unde s-a produs sângerarea hemoragia digestivă se clasifică în:
1. hemoragia digestivă superioară;
2. hemoragie digestivă inferioară.
În funcție de severitatea sângerării hemoragia digestivă poate fi:
- hemoragie digestivă acută
- hemoragie digestivă cronică - aceasta este frecvent întâlnită. Fiind o sângerare redusă
cantitativ, poate să treacă neobservată de pacient care, poate fi depistat ulterior cu anemie
feriprivă).

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă pierderea de sânge produsă de leziuni

localizate la nivelul tubului digestiv superior, până la nivelul unghiului Treitz (ligament format de
duoden și jejun).
Hemoragia digestivă superioară se poate exterioriza de la început prin vărsătură sanguinolentă
(hematemeză) sau prin scaun (melenă).
Simptomele și semnele de anemie acută pot precede sau însoti hematemeza si melena: paloare,
ameteli, neliniste, vedere încetosată, sete accentuată, transpiratii reci, tahicardie. hipotensiune
arterială, oligoanurie, lipotimie, stare de soc, sincopă.
Hematemeza care apare la interval scurt după declanșarea hemoragiei este cu sânge roșu, iar
cea tardivă, cu sânge închis la culoare, semănând cu zațul de cafea. Melena nu este însoțită în mod
obligatoriu de hematemeză.
Diagnosticul trebuie sa precizeze natura, volumul si rata sangerarii. Mijloacele de diagnostic
constau in istoric, examen obiectiv, explorari de laborator si complementare, dintre care cea mai
importanta este endoscopia digestiva superioara.

Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sange pierdut:

1. Hemoragie masiva, grava (pierderi de 1500-200 ml sange, 30%-35% din volumul sanguin
total), se manifesta prin hematemeza abundenta, in repetitie, scaune melenice diareice, paloare
extrema, sete accentuata, la care se adauga tabloul clinic al starii de soc: ameteli, lipotimii, chiar la
eforturi minime, transpiratii si extremitati reci, puls mic si rapid (peste 120 b/min.), hipotensiune
arteriala (tensiunea sistolica sub 70-80 mmHg), oligoanurie.
2. Hemoragia de gravitate medie (pierderi de 500-1500 ml sange, 20%-30% din volumul total)
se manifesta prin hematemeza abundenta si/sau melena (scaune negre pastoase), insotite de ameteli,
lipotimie in ortostatism sau la eforturi mici, paloare accentuata, transpiratii reci, tahicardie,
hipotensiune arteriala.
3. Hemoragia usoara (pierderi de 50-250 ml sange, 5%-15% din volumul total) se
exteriorizeaza prin mici hematemeze sau melene, insotite de usoara ameteala, eventual lipotimii de
efort, paloare, transpiratii, tahicardie, tensiune arteriala nemodificata sau usor sub 100 mmHg.
Gravitatea hemoragiei nu depinde numai de cantitatea de sange pierdut, ci si de:
- rapiditatea pierderii (hipovolemia instalata brusc afecteaza brutal perfuzia tisulara, antreneaza
acidoza);
- factorii de teren (varsta avansata, ateroscleroza, HTA, insuficienta hepatica, insuficienta
renala, etc.);
- substratul lezional (ex. hemoragiile sunt mai grave in varice esofagiene, ulcere caloase,
penetrante, cu erodarea unei artere);
- nivelul anterior al hemoglobinei sanguin;
- starea aparatului cardiovascular şi bolile asociate, numite generic comorbiditati.
1
 Diagnosticul diferential al hematemezei si melenei se face cu:
1. Sange provenit din hemoptizie, epistaxis sau hemoragii ale mucoasei bucale, sange inghitit
si apoi eliminat sub forma de varsaturi sanguinolente;
2. Hemoragii digestive inferioare (anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente,
scaune acoperite cu sange (deseori si alte produse patologice ca mucus, puroi) sau hemoragii cu
sange rosu (sindrom rectosigmoidian);
3. Modificari de culoare a scaunului, datorite unor medicamente (pe baza de bismut, fier,
carbune) sau alimente (afine, sangerete, etc.);
4. Anemia acuta - soc hipovolemic, datorite hemoragiilor interne (rupturi posttraumatice de
ficat sau splina, disectia aortei, ruptura de anevrisme arteriale).

Particularitati clinice
Ulcerul gastroduodenal este cauza cea mai frecventa a HDS. Apare mai ales la barbati intre 25-
40 ani. Aparitia brusca, a hemoragiei digestive la persoane tinere, fara prodroame dispeptice, uneori
cu boala ulceroasa in antecedentele familiale, sugereaza un ulcer gastric (mai rar duodenal) acut.
Hemoragia digestiva, care apare la un bolnav operat pentru boala ulceroasa (mai ales
gastroenteroanastomoza), pledeaza pentru ulcer peptic postoperator.
Hemoragia digestiva asociata cu arsuri epigastrice, hiperaciditate si scaune diareice ridica
problema unui sindrom Zollinger-Ellison.
Cancerul gastric se poate manifesta prin varsaturi sanguinolente („in zat de cafea”) sau melena.
De obicei hemoragiile sunt mici, repetate, rareori sangerarea este abundenta prin erodarea unui vas.
Varsta bolnavului (de regula peste 40 ani), discomfortul abdominal, inapetenta, slabirea, paloarea,
orienteaza diagnosticul clinic.
Hipertensiunea portala de diverse cauze se poate manifesta prin HDS, datorita rupturii
varicelor esofagiene. Antecedentele hepatice, ascita, circulatia colaterala, pledeaza pentru ciroza
hepatica.
Splenomegalia, circulatia colaterala portocava (uneori splina se reduce dupa hemoragie) se
intalneste in procese obstructive ale venei porte sau ale ramurilor sale. Durerile abdominale, ascita,
febra, frisonul insotesc hemoragia digestiva din tromboza venei porte.

Conduita de urgenta
In orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie intr-un serviciu chirurgical
sau de terapie intensiva. Abordarea bolnavului cu hemoragie digestiva superioara trebuie
individualizata.
In fata unei HDS primul gest al medicului este de a aseza bolnavul in pozitie Trendelemburg si
de a contraindica orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul
clinic).
Se vor lua primele masuri de oprire a hemoragiei (repaus, punga cu gheata, transfuzie de
sange, hemostatice in afectiunile hepatice si in sindroamele hemoragipare), de substituire a masei
sanguine si de combatere a socului hipovolemic.
Se va linisti bolnavul (la nevoie cu sedative) si apartinatorii, care vor fi informati asupra
riscurilor hemoragiei si vor fi sfatuiti sa accepte internarea intr-un serviciu de specialitate. Orice
bolnav cu HDS trebuie internat, indiferent de gravitatea momentana a tabloului clinic, pentru
tratament si diagnostic.
Internarea se va face cu urgenta maxima in hemoragiile grave, de preferinta intr-un serviciu
chirurgical. In formele usoare, internarea poate fi temporizata.

Tratament
Tratamentul conservator este indicat in toate cazurile de hemoragii usoare si mijlocii si ca
tratament initial in hemoragiile grave.
Este necesara supravegherea continua a bolnavului si cooperarea medicului internist cu
chirurgul pentru rezolvarea cazului.

2
 Pacientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie
gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru
echilibrare hidroelectrolitica.
Repausul la pat in pozitia Trendelemburg, in hemoragiile medii si grave; repausul la pat
dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
Alimentatia: lichide reci, cu bucati de gheata in prima zi, apoi ceai cu lapte, supe
mucilaginoase.
Combaterea socului hipovolemic are ca obiectiv principal refacerea masei sanguine.
Transfuzia de sange se indica in hemoragii medii sau severe, in cantitatile necesare pentru a
mentine tensiunea arteriala sistolica intre 90-100 mmHg. Daca, cu o cantitate de sange de peste 2000
ml nu se reuseste corectarea pierderilor de sange, se indica interventia chirurgicala (hemoragie severa
prin erodarea unei artere).
Dupa obtinerea nivelului tensional de 90-100 mmHg, se incetineste ritmul transfuziei, apoi
sangele poate fi inlocuit cu substante volemice.In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe
izogrup, izoRh.
Sedativele se administreaza pentru calmarea starii de agitatie si pentru favorizarea repausului la
pat.
Aspiratia gastrica se face pentru evacuarea sangelui si pentru aprecierea persistentei
hemoragiei. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa de la gheata.
Evacuarea sangelui din intestin, prin clisme, se recomanda in special in ciroza hepatica, pentru
prevenirea encefalopatiei portale.

Oprirea hemoragiei - Se intrerupe administrarea medicamentelor care pot fi incriminate in

declansarea sau mentinerea hemoragiei (anticoagulante, glucocorticoizi, salicilati, fenilbutazona,
rezerpina etc.).
Hemostaza se realizeaza prin administrarea de hemostatice: vitamina K, venostat, etamsilat,
Ca, antifibrinolitice, administrare de lichide reci intragastrice, intreruperea alimentatiei orale,
hemostaza prin compresiune cu balon.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei
sonde Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si a celui esofagian. La intervale de
citeva ore se vor dezumfla alternativ pentru a evita aparitia escarelor pe esofag sau stomac. Rezultate
favorabile se inregistreaza in 50% din cazuri.

Hemoragia digestiva inferioara acută se defineşte ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul

lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie
şi/sau necesitatea transfuziilor
Isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect.
Sunt mult mai rare decat cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme de
diagnostic. Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare şi
management de urgenţă.

Diagnosticul diferential
Modalitatile non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive inferioare sunt:
colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia, dar se utilizeaza si metode endoscopice cum ar
fi: rectoscopia, anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.
Anamneza poate fi mai relevanta pentru diagnostic decat in cazul HDS (varsta pacientului este
la randul ei orientativa):
- sangerarea masiva neacompaniata de durere apare mai frecvent in diverticulite (la tineri, mai
ales, poate fi vorba de diverticulita Meckel) si telangiectazii intestinale
- hematochezia masiva precedata de dureri abdominale sugereaza ischemia intestinala, boala
inflamatoriesau ruptura unui anevrism de aorta in colon; hematochezia din bolile inflamatorii
intestinale poate fi precedata recent de diaree, afte, artrita, anorexie, febra;
- ingestia recenta de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o HDI de etiologie
medicamentoasa;
3
 - sangerarea cu sange rosu care apare dupa scaun si lasa urme pe vasul de toaleta sau lenjerie:
se datoreaza cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale;
- dâra de sange de pe fecalele de consistenta normala: este cel mai frecvent data de un cancer
de colon stang sau un polip de colon stang;
- durerea la defecatie urmata de sangerare cu sange proaspat: e asociata cu fisura anala.
Principalele cauze ale HDI sunt: hemoroizi (mai ales cei interni), angiodisplazie (malformatii
arterio-venoase), diverticuloza, cancer, polipi, rectocolita ulcerohemoragica [RCUH], boala Crohn,
colite infectioase, colita ischemica, colita de iradiere, diverticul Meckel, invaginare (telescopare),
traumatisme rectale, varice rectale, fisuri anale, ulcere anale, polipectomie. O categorie aparte de
cauze ale HDI este reprezentata deci de traumatisme, intre care unele sunt iatrogene (manevre
endoscopice diagnostice sau terapeutice, interventii chirurgicale.

Particularitati clinice
HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. De obicei HDI din colonul drept se
manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin scaune rosii. Singerarile pot fi prezente sub forma de
melena sau hematochezie.
Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va diferentia de
scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier.
Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie.
Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv,
sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte.
In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.
Pacientul tanar care prezinta dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu singe,
tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala. Un
pacient in virsta poate prezenta HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie
diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este frecvent cauza angiodisplaziei, daca este
moderata sau severa atunci se poate vorbi de diverticuloza. Hemoragia este acuta, fara simptome
antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resangerarea poate apare la 25% din cazuri. Este masiva si
poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de sange cronica, intermitenta rectala de obicei nu
este provocata de diverticuloza.
Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive si sincope.
Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree
sanguinolenta.
HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept- in 75% din cazuri,este insidioasa,
pacientul prezinta anemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat. Ambele
situatii prezinta un pacient emanciat, cu sindrom paraneoplazic.
Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel singerarile
pot fi minime sau masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare. Scaderea in greutate si febra
se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn prezinta de obicei febra, diaree fara singe si
durere abdominala.
Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona
anorectala pentru a determina sediul singerarii.
Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea
nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila.
Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut
si efectele asupra sistemului cardio-circulator. Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude
singerarile de cauza anorectala - hemoroizii.

Conduita de urgenta
Impune oprirea HDI in 80% din cazuri, masuri de resuscitare si reechilibrare, corectarea
tulburarilor de coagulare. Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de
solutii saline. Semnele de status hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee, tahicardie, puls rapid,
tensiune arteriala scazuta cu mai mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din

4
volumul circulant. Ht <18% necesita transfuzie sanguina. Coagulopatie cu INR > 1,5 necesita
plasma congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara.

Tratament
La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia.
Odata ce a fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti
vasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si
cliparea metalica pot fi folosite.
Administrare de vasopresina: rata de succes mare (90%) in sangerarile diverticulare; poate fi
urmata de resangerare.
Embolizare arteriografica cu Gelfoam sau spirale metalice (trebuie precizie a executiei, pentru
a nu afecta si vascularizatia altor segmente decat cel bolnav cu producere de ischemie intestinala
iatrogena): indicata mai ales la pacientii cu sangerari prin diverticuli colonici care nu sunt candidati
pentru chirurgie si au prezentat esec al terapiei cu vasopresina (uneori irigografia cu bariu poate
determina oprirea sangerarii prin tamponarea exercitata la nivelul sursei).
Tratamentul endoscopic, prin electrocoagulare sau laserterapie are avantajul ca penetreaza
peretele pe 3-4 mm, putand trata si leziuni submucoase, ceea ce o face utila in caz de malformatii
arterio-venoase, polipi etc.
Tratamentul hormonal (estrogen singur sau asociat cu progesteron) este util in tratamentul
malformatiilor arteriovenoase insotite de contraindicatie a chirurgiei (boli asociate).
Tratament chiurgical, indicat in urmatoarele situatii:
- hemoragie care nu se opreste prin alte modalitati terapeutice;
- substrat neoplazic al hemoragiei;
- imposibilitate a decelarii sursei hemoragiei prin alte mijloace: trebuie explorare in-
traoperatorie amanuntita a stomacului, duodenului si intestinului, cautandu-se un eventual diverticul
Meckel, o boala Crohn sau alte leziuni (inflamatorii, maligne sau ischemice); este citata chiar si
posibilitatea realizarii de colectomie totala oarba in cazurile, putine la numar, in care nu se deceleaza
nici o sursa de sangerare (chiar si prin asocierea unei endoscopii ghidate intraoperator) iar bolnavul
continua sa sangereze.

Bibliografie

1. romedic.ro
2. Dr. Dogaru Iulia, Hemoragia digestivă superioară, articol din revista Galenus, 2017
3. Gherasim L., Medicină internă, vol. 3, București, 1999.
4. Prof. Dr. Popescu V, Jurnalul medicinei românești, vol III, nr. 1-2, 2005
5. Dr. Stiuriuc Ramona, HDS – Hematemeza, articol publicat pe romedic.ro