Dr. Med.

GHEORGHE MORARU VASILE PÂNCOTAN

MEDIC PRIMAR
RECUPERARE MEDICALĂ,
MED. FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE
SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE
FELIX
LECTOR UNIVERSITAR Drd.
UNIVERSITATEA ORADEA
FACULTATEA DE ED. FIZ. ŞI SPORT

Evaluare şi recuperare kinetică

în
reumatologie

Editura Universităţii din Oradea

2008

11
1
2
 CUVÂNT ÎNAINTE

Această a doua ediţie a cărţii de faţă – adăugită şi revizuită – se

constituie într-o necesitate, atât în ceea ce priveşte practica de zi cu zi a
specialistului în kinetoterapie cât şi în procesul de pregătire universitară a
viitorilor specialişti.
Faţă de prima ediţie, aceasta are două capitole noi. Primul capitol, pe
care noi l-am formulat “Curricula specialistului în kinetoterapie” este inedit
în literatura de specialitate atât în cea din România cât şi din alte ţări. În
elaborarea lui am plecat de la apariţia recentă a “Cartei Albe a Specialităţii
de Medicină Fizică şi de Reabilitare în Europa”. Dacă această “Carte Albă”
se referă la medicul specialist în recuperare, ghidându-ne după ea şi
cunoscând programa universitară în pregătirea unui kinetoterapeut, am
încercat şi sperăm că am şi reuşit să formulăm cât mai concis ceea ce trebuie
să ştie un kinetoterapeut pentru a putea să se prezinte onorabil pe piaţa
muncii europene şi nu numai. Considerăm că însuşirea cunoştinţelor din
acest “Curriculum” poate fi utilă oriunde pe mapamond, acolo unde există
această specialitate.
Cel de-al doilea capitol este legat intrinsec de primul capitol. Ai
acumulat o serie de cunoştinţe, eşti “tobă de carte” şi ţi se pune întrebarea –
ce ştii să faci?, cum trebuie să-ţi foloseşti cunoştinţele?
Iată, din punctul nostru de vedere necesitatea cunoaşterii evaluării
unui bolnav. Desigur, noi am făcut toate “demersurile” în contextul
preocupării noastre – de evaluare în reumatologie, dar paşii, metodologia
poate fi aceeaşi în oricare altă specialitate la care se inserează specificitatea
specialităţii. Nu este lipsit de logică să ştii pas cu pas ceea ce trebuie să faci,
să ştii care este ordinea paşilor.
Cele două capitole se susţin reciproc, putând spune că: dacă nu ştii
ceva, nu ştii cum să aplici, şi nu ştii să aplici, dacă nu ştii ceva!
Fiecare capitol putea fi dezvoltat în aşa fel încât fiecare ar fi putut
deveni o altă carte. Ideea şi scopul nostru fiind însă de a “jalona” un drum,
ca, odată ajuns la capătul lui, să poţi avea satisfacţia şi rezultatul pe care ţi
le-ai dorit.
Celelalte capitole ale primei ediţii au fost revizuite şi restructurate în
ideea că această carte se adresează în primul rând kinetoterapeuţilor, astfel
că volumul informaţiilor este net în acest sens.
Probabil că unii îşi vor pune întrebarea “de ce un astfel de demers?”,
din moment ce toate cele descrise sunt orientate spre un diagnostic, iar
diagnosticarea este doar problema medicului şi nu a kinetoterapeutului. Aşa
şi este! Niciodată un kinetoterapeut nu va pune un diagnostic medical! Dar,
3
în recuperare, prezenţa kinetoterapeutului la elaborarea unui diagnostic, cât
şi la celelalte demersuri ulteriore, este absolut necesară. Din experienţa
noastră practică în recuperare putem susţine că un bun kinetoterapeut este
mâna dreaptă a medicului specialist de recuperare.
Dorinţa noastră este ca, pe lângă lecturarea acestei cărţi, ea să
constituie o modalitate cotidiană de lucru a kinetoterapeutului, astfel ca tot
ce este cuprins între coperţile ei să fie spre binele celui suferind.

Autorii.

4
 LISTA DE ABREVIERI

A.A.N. = anticorpi antinucleari;

a.c.t.h. = adreno-cortico-throp (hormon);
A.I.N.S. = antiinflamatoare nesteridiene
A.R.A. = American Rheumatism Association;
abd. = abducţie;
add. = adducţie;
artic. = articulaţie;
C.D. = dorsal (coloană vertebrală dorsală);
C.F. = coxo-femurală (articulaţia);
c.m.c. = carpianometacarpiană;
C.V. = coloană vertebrală;
circ. = circumducţie;
Cl. = (coloană) cervicală;
D.M.P. = distrofie muscular progresivă
dec. = decubit (ventr. = ventral; dors = dorsal; lat = lateral);
E.M.G. = electromiogramă;
ex. = exerciţiu;
exp = expir;
ext. = extensie;
F = forță
f. = falangă;
F.A.N. = factori antinucleari
F.R. = factor rheumatoid
f.r. = factori reumatoizi;
flex. = flexie;
H.K.T. = hidrokinetoterapie;
i.f. = interfalangiană;
i.f.d. = interfalangiană distală;
i.f.p. = interfalagiană proximală;
i.m.c. = intermetacarpiană;
inf. = inferior (1/3 inf. = treimea inferioară);
insp. = inspir;
k.t. = kinetoterapeut;
L.E.D. = lupus eritematos diseminat;
lig. = ligament;
lomb. = lombar (coloană vertebrală lombară);
m.c. = mediocarpiană;
m.c.f. = metacarpofalangiană;
m.i. = membru inferior;
5
m.s. = membru superior;
N.C.B. = nevralgia cervico-brahială;
P.I. = poziţia iniţială;
P.P.E. = perioada de preejecţie;
P.R. = poliartrita reumatoidă;
P.S.H. = periartrita scapulo-humerală;
R = rezistență
R.A.A. = reumatism articular acut;
R.A.A. = rheumatism articular acut
r.c. = radiocarpiană;
R.M.N. = rezonanță magnetic nuclear
r.s. = radioscafoidiană;
rot. = rotaţie (internă sau externă);
S = sprijin
S.A. = spondilită anchilozantă;
s.h. = scapulohumerală;
S.N.C. = sistem nervos central
sindr. = sindrom;
T. = timp (din cadrul timpilor unui exerciţiu);
T.E. = timp de ejecţie;
t.m.c. = trapezometacarpiană;
tr. = trunchi;
V.S.H. = viteza de sedimentare a hematiilor.

6
CAP 1. Curricula specialistului kinetoterapeut
1.1. Principii de biomecanică

Biomecanica se ocupă de studierea formelor de mişcare, a forţelor

care o produc, a interacţiunii dintre aceste forţe asupra corpului uman sau a
segmentelor sale din punctul de vedere al legilor mecanicii.
Biomecanica aparatului locomotor - ca o ştiinţă exactă – se bazează
pe câteva principii generale:
Principiul numărul 1. Orice mişcare începe prin stabilizarea în
poziţie favorabilă sau mobilizarea centrului de greutate principal al
corpului.
Ex: pornirea în mers din ortostatism.
Principiul numărul 2. Pornind de la centura musculară a centrului
de greutate, acţiunea mobilizatoare a segmentelor se realizează sub forma
unei pete de ulei, de la centru spre periferie.
Ex: ridicarea braţelor în lateral din ortostatism.
Principiul numărul 3. Membrele superioare şi inferioare acţionează
ca lanţuri cinematice închise sau deschise.
Ex 1: îndoirea braţelor din atârnat ( în lanţ cinematic închis ).
Ex 2: aruncarea greutăţii ( lanţ cinematic deschis ).
Principiul numărul 4. Când membrele superioare sau inferioare
acţionează în lanţuri cinematice deschise, muşchii care întră în acţiune îşi
iau puncte fixe de inserţie pe capetele lor centrale şi acţionează asupra
segmentelor prin capetele lor periferice.
Ex: din stând ,ducerea m.s.intinse oblic în sus.
Principiul numărul 5. Când un membru superior sau inferior
acţionează în lanţ cinematic închis, muşchii care intră în acţiune îşi iau
punct fix pe capetele lor periferice şi acţionează asupra segmentelor prin
capetele lor centrale.
Ex: îndoirea genunchilor din poziţia stând,(genuflexiune).
Principiul numărul 6. Când membrele acţionează ca lanţuri
cinematice deschise, grupele musculare agoniste se contractă izotonic şi
mişcarea rezultă prin apropierea capetelor musculare de inserţie.
Ex: lovirea mingii cu piciorul.
Principiul numărul 7. Când membrele acţionează ca lanţuri
cinematice închise, grupele musculare agoniste se contractă izotonic sau
izometric, succesiv sau sub ambele forme.
Ex: Din poziţia atârnat, îndoirea braţelor (contracţie izotonică
concentrică).
7
 Ex: Din poziţia atârnat cu braţele îndoite se face întinderea braţelor
(contracţie izotonică excentrică ).
Principiul numărul 8. Executarea unei mişcări este posibilă datorită
intervenţiei concomitente şi contrarii a muşchilor agonişti şi antagonişti.
Când agoniştii se contractă izotonic, antagoniştii se contractă izometric şi
invers. Viteza mişcării este dependentă de raportul invers proporţional
dintre intensitatea de acţiune a agoniştilor şi antagoniştilor.
Ex:Din stând cu braţele lateral, cu palmele în sus, flexia coatelor la
90°.
Principiul numărul 9. La sfârşitul mişcării, muşchii antagonişti se
transformă în muşchi neutralizatori. Cu cât viteza de execuţie este mai
mare, cu atât intervenţia antagoniştilor la sfârşitul mişcării este mai
intensă.
Ex: din principiul anterior când flexia ajunge la 90° muşchii
extensori îşi intensifică acţiunea oprind mişcarea antebraţului în această
poziţie.
Principiul numărul 10. Menţinerea poziţiei se realizează prin
echilibrarea intensităţii de acţiune a agoniştilor şi antagoniştilor şi intrarea
tuturor lanţurilor musculare în condiţii de travaliu static.
Ex: Idem principiile 8 şi 9.
Principiul numărul 11. Folosirea acţiunii forţelor externe (în special
a celei gravitaţionale) inversează rolul grupelor musculare.
Ex: îndoirea muşchilor din poziţia stând (exerciţiu controlat şi gradat
de lanţul triplei extensii, nepermiţând membrelor inferioare să se
prăbuşească sub influenţa forţei gravitaţionale).
Principiul numărul 12. În anumite situaţii, folosirea forţelor externe
(în special a celei gravitaţionale) inversează rolul grupelor musculare
numai după ce acestea au declanşat mişcarea.
Ex: din poziţia stând, aplecarea trunchiului înainte.
Principiul numărul 13. În cadrul acţiunilor lanţurilor cinematice
închise, pârghiile osteo-articulare acţionează în general ca pârghii de
gradul 1 (pârghii de sprijin)
Ex: Pârghia articulaţiei cotului în poziţia stând pe mâini.
Principiul numărul 14. În cadrul acţiunilor lanţurilor cinematice
deschise, pârghiile osteo-articulare, acţionează ca pârghii de gradul III
(pârghii de viteză).
Ex: articulaţia cotului la aruncarea unei greutăţi.
Principiul numărul 15. Perfecţionarea se atinge prin realizarea
mişcărilor cu maximum de eficienţă, folosindu-se la minimum forţele
interne şi la maximum forţele externe (reprezintă de fapt o formă
superioară de adaptare a organismului uman la mediu).
Ex: Aruncarea mingii la baschet.
8
 Mişcarea corpului uman trebuie înţeleasă ca rezultând din
interacţiunea forţelor interne ale corpului (impulsuri nervoase, contracţii
musculare, pârghii osteo-articulare) cu forţele externe ale mediului
(gravitaţie, inerţie, diverse rezistenţe).
În realizarea mişcării, succesiunea forţelor interne este următoarea:
influxul nervos → contracţia musculară → acţiunea asupra pârghiei
osoase → mobilitatea articulară. Referitor la influxul, impulsul nervos, el
are nişte căi bine stabilite, realizând aşa numitele arcuri reflexe. Cel mai
simplu arc reflex prin care se realizează mişcarea este format din: organele
de simţ (analizorii → căile aferente senzitive → centrii motori → căile
aferente motorii → placa motorie musculară.

1.2. Studiul mişcării umane (kineziologie)

A. După cum se ştie, după impulsurile nervoase şi contracţia musculară,

pârghiile osoase reprezintă a III-a forţă internă în realizarea mişcării.
Pârghiile osoase se comportă ca pârghiile din fizică. Astfel, pârghiile de
gradul I sunt pârghii de echilibru, cele de gradul II sunt pârghii de forţă iar
pârghiile de gradul III sunt pârghii de viteză. Orice pârghie osoasă are 3
elemente: sprijin (S), rezistenţă (R) şi forţă (F). În funcţie de poziţia
acestor elemente în timpul mişcării, se realizează cele 3 tipuri de pârghii :
- astfel, formula pentru pârghia de gradul I este RSF,
- pentru cea de gradul II este SRF iar
- pentru cea de gradul III este RFS
În pârghia de gradul I, S este mai aproape de F (ex: capul în
echilibru pe coloana vertebrală unde S este coloana vertebrală, F este forţa
muşchilor cefei, iar R este regiunea fronto-facială. În pârghia de gradul II, R
este mai aproape de F (ex: ridicarea pe vârfuri, unde R reprezintă oasele şi
articulaţia tibio-tarsiană, F reprezintă muşchii lojei posterioare ai gambei, iar
S oasele şi articulaţiile tarso-metatarso-falangiene. Pârghiile de gradul III
sunt cele mai numeroase în organism ( ex: flexia antebraţului pe braţ în care
R este greutatea antebraţului, F este dată de muşchiul biceps iar S reprezintă
articulaţia cotului.
B. Articulaţia reprezintă ansamblul părţilor moi din care se unesc două sau
mai multe oase vecine. Pe baza acestei definiţii, articulaţiile se clasifică în:
1. Articulaţii fibroase - foarte puţin mobile (ex: articulaţiile
oaselor craniene)
2. Articulaţii cartilaginoase – permit un anumit grad de mişcare
(ex: articulaţiile intervertebrale)
3. Articulaţiile sinoviale (diartroze) – articulaţii care permit
mişcări ample. Diartrozele sunt alcătuite din:

9
 - capsula articulară,
- burelet fibrocartilaginos,
- cartilaj hialin,
- sinovială şi
- lichid sinovial
Alte structuri specifice intraarticulare: meniscuri, ligamente rotunde,
ligamente încrucişate.
În diartroze, tipul de mişcare este determinat de forma capetelor
osoase articulare. Astfel, se pot descrie:
- articulaţii plane (artrodii) – mişcarea este de alunecare
(articulaţiile oaselor tarsului)
- articulaţii sferoidale (enartroze) – mişcarea este foarte amplă şi
posibilă în mai multe planuri (articulaţia scapulo-humerală)
- articulaţii cilindroide (trohleare) – articulaţia cotului
- articulaţii elipsoide – articulaţia genunchiului
În funcţie de gradul de libertate, articulaţiile se clasifică în:
- articulaţii gradul I de libertate (plane, cilindroide, elipsoide)
- articulaţii gradul II de libertate (articulaţiile șelare: articulaţia
trapezo-metacarpiană a policelui
- articulaţii gradul III de libertate (articulaţiile sferoide).

1.3. Noţiuni de fiziologia mişcării

C. Aparatul locomotor, kinetic sau sistemul neuro-musculo-articular

se referă la totalitatea structurilor care iau parte sub o formă sau alta la
mişcarea unui segment sau la mişcarea întregului corp. Aparatul kinetic are
în componenţa sa trei mari sisteme:
- sistemul nervos – care asigură comanda pe baza informaţiilor
aferente.
- sistemul muscular – care primeşte comanda şi realizează
mişcarea
- sistemul articular - care permite realizarea mişcării în
anumite limite şi direcţii.
Componentele structurale, anatomice ale celor trei mari sisteme sunt:
receptorul senzitiv, neuronul, muşchiul, articulaţia, tendon, ligament, cartilaj
şi os.
Muşchiul este elementul motor al mişcării, deoarece trecând peste
articulaţii realizează mişcarea segmentelor.
Contracţia musculară se realizează la nivelul miofibrilelor, care sunt
singurele elemente contractile ale muşchiului şi sunt formate din unităţi

10
contractile, sarcomeri. Fiecare sarcomer este alcătuit din două tipuri de
filamente proteice contractile: unul gros – miozina, şi altul subţire – actina.
Scurtarea, contracţia fibrei musculare şi implicit a muşchiului se realizează
la nivelul acestor miofilamente printr-un proces complex.
Asupra muşchiului, în contracţia muschulară, intervin o serie de
forte interne şi externe care fie facilitează contracţia, fie o împiedică. Dintre
forţele interne amintim ca fiind cele mai importante:
- impulsul nervos, care acţionează prin intensitatea şi
repetivitatea stimulului nervos în cazul în care căile de
conducere sunt integre.
- Pârghiile osoase – se ştie că o rezistenţă mai mare sau mai mică
o forţă musculară mai mare sau mai mică, cât şi posibilitatea
sau imposibilitatea folosirii punctelor de sprijin au efect asupra
contracţiei musculare.
- mobilitatea articulară – este reprezentată de integritatea
articulaţiilor care participă la mişcare.
Între forţele externe care participă la realizarea mişcării amintim:
- forţa gravitaţională, care se ştie că tinde să imobilizeze corpul la
sol, mişcarea reprezentând o formă de “răzvrătire” faţă de gravitaţie.
Este important de ştiut că forţele interne cumulate acţionează invers
faţă de gravitaţie, adică de jos în sus. Mişcarea cea mai perfecţionată care
încearcă să învingă forţa gravitaţională este săritura.
Alte forţe externe pe care doar le amintim sunt:
- greutatea corpului
- greutatea segmentelor
- presiunea atmosferică
- rezistenţa mediului în care se produce mişcarea
- inerţia
- forţa de frecare etc.
Pentru ca o mişcare să se poată realiza pe lângă intervenţia forţelor
interne şi externe, este necesară integritatea sistemului osteo-articular şi
muscular. Sunt însa o serie de cauze patologice care pot limita sau chiar
impiedica mişcarea, fie asimetric, fie simetric, aceasta referindu-se la
interesarea cuplului de mişcări într-un plan sau altul (flexie- extensie;
abducţie – adductie). O limitare articulară asimetrică este dată de mai multe
ori de:
- afectarea musculo-tendinoasă
- patologie ligamentară
- afectarea unui nerv periferic.
Limitarea simetrică poate avea dintre cauze:
- patologie osoasă,
- redoare capsulo-ligamentară,
11
 - reacţie sinovială.
În efectuarea unei mişcări, muşchii nu acţionează izolat, ci în lanţuri
musculare, astfel deosebindu-se:
- muşchi agonişti – muşchi care iniţiază şi efectuează mişcarea;
- muşchi antagonişti- muşchi care modelează, controlează
mişcarea agoniştilor;
- muşchi de fixare – muşchii care susţin segmentul în poziţia cea
mai utilă pentru a conferi forţă mişcării;
- muşchi neutralizatori – sunt muşchii antagonişti care suprimă
acţiunea muşchilor agonişti.
Participarea grupelor musculare antagoniste, fixatoare şi
neutralizatoare la acţiunea grupelor musculare agoniste determină apariţia
unei serii de mişcări: de tensiune slabă (scrisul), de tensiune rapidă (mişcări
de forţă), balistice (aruncări) şi de oscilaţie (pendulări); sau, în funcţie de
direcţie, pot rezulta următoarele tipuri de mişcări: mişcări rectilinii, mişcări
angulare sau rotatorii şi mişcări curbilinii.
În raport cu planul în care se execută mişcările, ele se clasifică în:
- flexie – extensie, în plan frontal;
- abducţie – adducţie, în plan sagital;
- rotaţii, în axul lung al segmentului (pronaţie, supinaţie).
- Circumducţia, în mai multe planuri.
În timpul contracţiei musculare are loc o schimbare a elasticităţii
musculare care se poate manifesta fie ca o întărire a muşchiului, fie o
modificare de formă, după cum contracţia se face pe loc – contracţie
izometrică, sau cu scurtarea muşchiului – contracţie izotonică. Contracţiile
izometrice au ca rezultat creşterea volumului şi a greutăţii musculare şi deci
şi a forţei musculare. În timpul contracţiei izotonice, volumul, greutatea şi
forţa muşchilor cresc foarte puţin.
Cei aproape 430 de muşchi striaţi ai corpului au diferite forme şi
dimensiuni în funcţie de regiune şi funcţiune. Astfel:
a. în funcţie de lungime:
- muşchi lungi,
- muşchi scurţ,
- muşchi laţi,
- muşchi subţiri,
- muşchi inelari.
b. după numărul de autorizaţii peste care trec:
- uniarticulari,
- biarticulari,
- poliarticulari.
c. după numărul capetelor de origine:
- mono
12
 - biceps
- triceps
- cvadriceps
d. după structură şi funcţie:
- muşchi tonici: muşchi proximali, antigravitaţionali cu
contracţie lentă, obosesc greu şi sar peste o articulaţie
- muşchi fazici: sunt muşchii care se contractă rapid, obosesc
uşor, sunt superficiali şi sar două articulaţii.

1.4. Date specifice

Sub raport fiziopatologic, perturbările funcţionale ale unei articulaţii
(stabilitatea şi mobilitatea) pot fi cauzate de: durere, inflamaţie, pierderea
integrităţii structurilor capsulo-ligamentare, pierderea congruenţei
suprafeţelor osoase articulare şi pierderea funcţiei musculare adiacente.
Efectele acestor perturbări conduc spre redoare sau anchiloză articulară, spre
dificultăţi de menţinere a unei posturi. Aşadar, pot rezulta trei mari
consecinţe:
1. Redoare, care poate fi o consecinţă:
- congenitală – este de competenţa chirurgiei corectoare
- dobandită – care face obiectul principal al kinetoterapiei. Acest tip
de redoare se poate realiza prin mai multe mecanisme: leziuni osoase şi
cartilaginoase, leziuni tegumentare, leziuni capsulo-ligamentare şi leziuni
musculo-tendinoase.
2. Anchilozele, care reprezintă pierderea definitivă a mobilităţii
articulare. Ele pot fi “fibroase” sau “osoase” în funcţiile de punţile care se
realizeaza între capetele osoase. Kinetoterapia este fără obiect în aceste
cazuri.
3. Mobilitatea articulară exagerată, reprezintă inversul redorilor şi
poate fi dată de: relaxări şi rupturi ligamentare, hipotonii ligamentare,
hipotonii musculare etc. În această situaţie, kinetoterapia acţionează pe
segmentul muscular cu rezultate bune.
Aminteam mai sus şi rolul funcţiei musculare în perturbările
funcţionale ale unei articulaţii. Muşchiul împreună cu nervul său formează o
unitate funcţională motorie iseparabilă. Există totuşi unele procese
fiziopatologice pur musculare unde intervenţia kinetoterapiei are un rol
benefic. Astfel, amintim:
a. atrofia musculară de imobilizare (atele, aparat gipsat) ale cărei
cauze sunt apariţia reflexelor inhibitorii în articulaţie dureroasă şi mai ales
dispariţia reflexului miotatic în articulaţie imobilizată.

13
 b. retractura musculară (contractură, spasticitate), ea putând fi:
antalgică (de apărare), algică (prin ischemie musculară, hematom, leziune
directă etc), analgică – cu cele trei tipuri ale ei: miostatică (iniţial
reversibilă, apoi nu), miotatică (este suportul spasticităţii), congenitală (în
artrogripoză).
c. distrofia musculară progresivă (DMP), de natură genetică.
d. oboseala musculară, care apare din cauza unei contracţii
musculare intense sau prelungite.
Datele specifice – referitoare la ostiologia, artrologia şi miologia
coloanei vertebrale şi a membrelor – de o importanţă capitală pentru un
kinetoterapeut – sunt descrise detaliat la fiecare capitol din această carte.

14
 CAP 2. Evaluarea în reumatologie
Cunoaşterea exactă dacă este posibil, sau cât mai aproape de exact a
suferinţei celui care se adresează specialistului este absolut necesară atât
pentru unul, cât şi pentru celălalt. Pentru bolnav este necesar a şti în ce
condiţii de boală se află pentru a-şi face speranţe şi a nu-şi crea iluzii, pentru
a şti la ce să se aştepte din partea specialistului şi care va fi propria sa
contribuţie la starea lui de sănătate. Pe de altă parte, pentru specialist,
aceasta este necesar în vederea întocmirii unui plan, program de recuperare,
de previzionare, a unor rezultate pozitive.
Atingerea dezideratului de “mai bine” pentru bolnav se poate realiza
atât printr-o investigare, cunoaştere, evaluare corectă şi integrală a lui, prin
profesionalismul specialistului, cât şi pe baza unei “relaţii”-colaborări care
se stabileşte între cele două părţi, bolnavul şi familia lui pe de o parte,
specialistul şi echipa lui, de cealaltă parte.
Pentru o evaluare corectă este necesar a fi parcurse unele etape
fiecare având rolul său bine determinat, fiecare fiind coordonată de un
anumit specialist, astfel că în final vom observa că participarea este alcătuită
de fapt dintr-o echipă complexă şi de multe ori eterogenă.

2.1. Triajul (screening)

Constituie primul contact pe care specialistul îl are cu bolnavul -

posibil pacient. Prima “întâlnire” între cei doi poate avea loc în diferite
moduri.
a. de la distanţă (telefon, fax, intermediar etc) modalitate de evitat
sau condiţionată de
b. contactul direct, prin intermediul unui interviu, situaţie în care
bolnavul se prezintă la specialist cu sau fără acte medicale (bilet de
trimitere, bilet de externare etc) mai detaliate sau mai sărace în informaţii
medicale. Din acest interviu iniţial, specialistul trebuie să scoată obligatoriu
câteva date, ca de exemplu: antecedentele patologice ale bolnavului,
prezenţa sau nu a unor boli asociate, tratamentul efectauat până în prezent
(medicamentos, fizioterapic, kinetic etc ), evoluţia pe care a avut-o. În
situaţia în care există anumite reţineri din partea specialistului se pot
recomanda efectuarea unor investigaţii, examinări suplimentare (la medici
specialişti, examinări biologice, paraclinice etc ). În urma tuturor acestor
demersuri, vom stabili dacă bolnavul poate beneficia de serviciul nostru şi
vom trece la etapa a doua.
15
2.2. Examinarea

2.2.1 Examenul subiectiv

În funcţie de situaţiile de mai sus, bolnavul va fi chestionat asupra
bolii de bază - în cazul nostru al afecţiunii reumatismale. Astfel, se va
insista pe modalitatea de debut – acută sau progresivă – ştiind că bolile
reumatismale inflamatorii au debut acut unic sau în pusee, pe când bolile
reumatismale degenerative debutează şi evoluează progresiv; că unele boli
reumatismale au un debut acut după un efort prelungit (o parte din patologia
scapulo-humerală) sau după unele mişcări segmentare efectuate incorect sau
ratate (patologia reumatismală a coloanei vertebrale lombo-sacrate).
Prezenţa în antecedente a unor infecţii de focar (faringiene,
intestinale, ginecologice etc) legate de debutul sau evoluţia bolii constituie
date extrem de importante, ştiind că bolile inflamatorii cronice ale ţesutului
conjunctiv – poliartrita reumatoidă şi spondilartrita anchilozantă – sunt
legate de astfel de infecţii.
Având în vedere că unul dintre simptomele cele mai importante ale
bolnavului reumatic este durerea, va trebui să-i acordăm şi noi importanţa
cuvenită. Durerea este barometrul debutului şi evoluţiei unei boli dar şi un
parametru de control al intervenţiei specialistului (reumatolog, specialistul
în recuperare, kinetoterapeutul) în schema terapeutică. Se ştie că în bolile
reumatismale inflamatorii durerea este premergătoare modificărilor
anatomopatologice articulare pe când în bolile degenerative ea este
secundară acestor modificări.
Indiferent însă când apare, ea are un “traseu” identic şi trebuie
analizată sistematic pentru un diagnostic corect. Astfel, se va lua în
considerare:
- sediul
- iradierea (vezi afecţiunile coloanei vertebrale cu radiere în
membrele inferioare)
- intensitatea (determinabilă pe diferite scale subiective)
- caracterul (arsura, crampa etc)
- frecvenţa (continuă, perioade de acalmie)
- durata (minute, ore, zile etc)
- fenomene de însoţire (căldura, roşeaţa etc) pentru a diferenţia o
durere de tip inflamator de una de tip mecanic.
- fixă sau migratoare
- factori agravanţi (ortostatism prelungit, mers pe teren
accidentat, urcat-coborât)
- durere diurnă sau nocturnă

16
 - simetrică sau asimetrică.
Mecanismul fiziopatologic al durerii, suferinţei în afecţiunile
aparatului locomotor – durere de tip somatic – este complex. De la
exteroceptorii şi proprioceptorii aparatului locomotor – prin fasciculele
spino-talamice – excitaţiile dureroase ajung la creier, de unde, pe căile
centrifuge, ajung la organele efectoare (muşchi).

2.2.2. Examenul obiectiv

Pentru o cât mai bună reuşită a demersului în examinare obiectivă
trebuie să mai respectăm nişte reguli, într-o ordine bine stabilită:
- priveşte (inspectează)
- simte (palpează)
- mobilizează
- măsoară
- compară
A. Inspecţia, generală şi obligatorie a fiecărui bolnav din
ortostatism, mers sau culcat, “recoltând” în acelaşi timp date despre statură
(gigantism, nanism), constituţie (normostenic – proporţii armonioase;
astenic – longilin sau hiperstenic – picnic). Despre starea de nutriţie, a
cărei modificări patologice pot fi obezitatea (generalizată sau segmentară)
sau deficitul ponderal. Tot în contextul inspecţiei va trebui să trecem în
revistă date despre :
a. Postura generală şi anume dacă există sau nu deviaţii ale
coloanei vertebrale cum ar fi:
- scolioze (idiopatice, congenitale sau paralitice)
- lordoze (statică, dinamică sau fixă)
- cifoze (congenitală, distrofică, senilă); a adolescenţilor, post-
traumatică, inflamatorie sau neuropatică.
- deviaţii ale articulaţiilor periferice: flexum de şold, genu varum,
genu valgum etc.
b. Postura segmentară cu etiologie diferită:
- post-traumatică
- reumatismală inflamatorie (P.R. sau S.A)
- neurologică (mono, hemi, paraplegie)
- mărire de volum a articulaţiilor (deformare articulară
sau revărsat intraarticular – hidrartroză, hemartroză)
Nu este deloc lipsit de importanţă pentru o ulterioară şi bună
conduită din punctul de vedere al kinetoterapeutului examinarea
tegumentelor. Surprinzător sau nu, integritatea tegumentului asociată cu o
elasticitate fiziologică normală constituie o condiţie absolut necesară în
procesul de recuperare kinetică. Astfel, prezenţa unor modificări de culoare
(paloare, roşeaţă, cianoză, icter) trebuie să ne ducă la ideea unei afecţiuni ale
17
sângelui, organelor interne etc, care pot altera sau chiar împiedica un
program kinetic. De asemenea, prezenţa unor erupţii cutanate (erizipel, Zona
Zoster etc) sau a unor leziuni elementare ale pielii ca acelea prin soluţii de
continuitate (excoriaţii, ulceraţii, fisuri) sau a unor sechele cutanate
(cicatrici vicioase, cicatrici cheloide, retractile) pot pune probleme în
recuperarea kinetică. Prezenţa edemului impune obligatoriu precizarea
etiologiei. Niciun program kinetic nu va începe în prezenţa edemului fără a i
se cunoaşte cauza, pentru că el poate fi expesia multor afecţiuni:
- cardiace,
- renale,
- hepatice,
- endocrine,
- venoase,
- limfatice,
- carenţiale,
- alergice sau,
- inflamatoare.
B. Palparea, este a doua regulă generală a unei evaluări obiective de
la care obţinem date despre consistenţă, elasticitate, tonus şi temperatura
tegumentului şi a ţesuturilor subiacente. Ca metode de palpare există
palparea superficială sau profundă, iar în funcţie de structurile anatomice
există palparea tegumentelor, al ţesutului adipos subcutanat, palparea
muşchilor şi a sistemului osteoarticular. Palparea ne dă apoi date importante
despre existenţa unor puncte sau chiar zone dureroase ale căror origine este
locală sau referită, ne oferă date asupra unor procese de impastare, de
fibrozare a ţesutului conjunctiv.
Cât priveşte datele pe care le obţinem asupra masei musculare,
palparea poate constata o atrofie musculară - simptom însoţitor al
majorităţii afecţiunilor aparatului locomotor. Simpla imobilizare a unui
segment din diferite cauze obligă muşchii la inactivitate, ceea ce se
manifestă prin apariţia atrofiei musculare. Aşadar ea poate fi pusă în
legatură cu o afecţiune bine precizată a aparatului locomotor sau poate avea
o origine neuromusculară (mielopatii, neuropatii, distrofii).
De asemenea, palparea decelează existenţa sau nu a unei hipotonii,
atonii sau chiar a unei hipertonii musculare, hipertonie care se poate
manifesta fie sub forma unei contracturi musculare antalgice reflexe cu
scopul de a imobiliza segmentul respectiv şi de a diminua durerile produse
de mişcarea lui, fie sub forma unor spasme musculare. Hipertonia
musculară mai apare şi în leziuni ale neuronului motor central, putând apare
două tipuri distincte de contractură: contractura piramidală şi
contractura extrapiramidală – fiecare cu caracteristicile neurologice
specifice.
18
 Tot aici amintim posibilitatea existenţei unor retracţii tendo-
musculare decelabile prin palpare. Această retracţie este consecinţa
fibrozării corpului muscular şi a tendonului. Spre deosebire de spasm, care
poate fi “rezolvat” prin mijloace fizioterapeutice – retracţia se rezolvă doar
prin mijloace ortopedico-chirurgicale.
Palparea mai oferă date importante despre temperatura cutanată.
Se ştie că orice proces inflamator se însoţeşte – datorită reacţiilor
vasomotorii – de creşterea temperaturii locale – calor – care alături de tumor
(inflamaţie), rubor (roşeaţă) şi dolor (durere), alcătuind simtomatologia
celsiană a unui proces inflamator acut. Pe lângă “detectarea” manuală a
temperaturii cutanate există şi termometre cutanate speciale care
inregistrează valori obiective.
C. Mobilizarea.
Mobilizarea unei articulaţii, a unui segment, însoţită şi de anumite
măsurători, reprezintă un semn obiectiv de cea mai mare importanţă în
aprecierea stării prezente, a evoluţiei şi a duratei de tratament. Mobilitatea
articulară constituie un factor activ care participă la realizarea mişcărilor,
legată fiind exclusiv de conformaţia segmentelor osoase. Dacă o articulaţie
prezintă una, două sau trei libertăţi de mişcare, tot aşa ea va prezenta una
sau mai multe axe de mişcare.
În timpul unei mişcări intervin atât forţe active, cât şi forţe contrarii,
împreună alcătuind cupluri de forţă. Două segmente mobile alăturate
alcătuiesc un cuplu cinematic (ex. gamba cu piciorul). Cuplurile cinematice
se leagă între ele realizând lanţuri cinematice, care, la rândul lor, pot fi
deschise (cu terminare liberă – ex.: mişcarea de aruncare) sau închise (cu
ambele capete fixate – ex: poziţia de atârnat – membrul superior acţionând
în lanţ cinematic închis).
Lanţurile cinematice sunt “deservite” de grupe musculare,
realizându-se astfel lanţuri musculare. La nivelul membrelor superioare,
aceste lanţuri permit realizarea unor mişcări ample, de fineţe şi de precizie,
pe când cele de la memebrele inferioare îndeplinesc în principal funcţia de
sprijin – fiind puternic dezvoltate. Caracteristic lanţurilor musculare ale
memebrelor inferioare este prezenţa a: lanţului muscular al triplei flexii
(flexorii coapsei pe bazin, flexorii gambei pe coapsă şi flexorii dorsali ai
piciorului pe gambă) şi a lanţului muscular al triplei extensii (extensorii
coapsei pe bazin, ai gambei pe coapsă şi ai piciorului pe gambă).
Cuantificarea mobilităţii sau a gradului de mobilizarea a unei
articulaţii sau a unui segment este foarte importantă în aprecierea a ceea ce
s-a “pierdut”, a ceea ce a rămas, a ceea ce trebuie păstrat şi a ceea ce trebuie
făcut – principiu care constituie “evanghelia” kinetoterapeutului.
Măsurătorile trebuie să vizeze trei mari direcţii:

19
 a. determinarea masei musculare (hipotrofie, atrofie, hipertrofie,
alungire sau scurtare).
b. Determinarea forţei musculare
c. Determinarea gradului de libertate, de mişcare.
Pentru fiecare dintre acestea există tehnici speciale, care vizează fie
anumite segmente, fie că sunt globale (ale membrelor superioare, ale
membrelor inferioare). Există scale pentru determinarea forţei musculare,
sau tehnici pentru determinarea gradului de libertate (goniometria). Multe
dintre ele sunt descrise în cuprinsul cărţii în cadrul capitolelor speciale –
scopul nostru nefiind aici de a le înşirui – kinetoterapeutul având libertatea
de a-şi alege tehnica, scala, metoda preferată. Există apoi scale pentru
mişcări pasive, sau scale pentru mişcări contrate. Amintim tot aici ADL –
urile (activity daily living) teste specifice de altfel unor afecţiuni
neurologice ale neuronului central sau periferic, ele putând fi însă întâlnite
parţial şi în anumite boli reumatismale cu un anumit grad de invaliditate
(P.R. sau S.A.)

2.2.3. Examenul paraclinic

Investigaţiile de laborator vin să completeze o supoziţie de
diagnostic, să precizeze diagnosticul sau chiar să-l infirme. Subliniem că
examenul paraclinic nu poate fi substituit examenului obiectiv. În cele ce
urmează, vom trece în revistă investigaţiile de laborator cu o frecvenţă
oarecum constantă în afecţiunile reumatismale, expunându-le în cele ce
urmează în două grupe mari:
A. Investigaţii biologice:
a. nespecifice (VSH, Hemograma, Fibrinogen, Electroforeza
serică, Proteina C reactivă);
b. pentru depistarea factorilor reumatoizi (Testul Waaler – Rose,
Latex);
c. alte teste biologice şi imunologice:
- factorul L.E;
- factorii antinucleari ( F.A.N.);
- imunelectroforeza;
- rozeta reumatoidă.
d. examenul lichidului sinovial.
B. Investigaţii imagistice :
- radiografie,
- ecografie,
- artroscopie,
- artrografie,
- scintigrafia osoasă,
- tomografia,
20
 - rezonanţa magnetică nucleară (R.M.N.).
Nu este în interesul nostru să dezvoltăm acest capitol, scopul
prezentării de mai sus fiind acela de a sensibiliza kinetoterapeutul că acest
examen este o etapă în diagnoasticul unei boli şi că are importanţa lui şi în
urmărirea evoluţiei şi al prognosticului unei boli.

2.3. Etapa concluziilor iniţiale

Este etapa în care suntem obligaţi să luăm în considerare toate

demersurile anterioare, este etapa în care ne punem noi inşine întrebări
despre bolnavul din faţa noastră.
Trei sunt întrebările esenţiale:
a. ce s-a pierdut?. Este foarte important a şti în ce grad de
deficienţă funcţională sau chiar de invaliditate, parţială sau totală
se află bolnavul – aceasta în ideea de a putea aprecia
posibilităţile noastre de a ne angaja în recuperarea lui. La
întrebarea “ce s-a pierdut” kinetoterapeutul trebuie să îşi pună
problema sub aspect funcţional, de mobilitate, aşadar doar
referitor la afectarea apartului mio-artro-kinetic.
b. Care este restantul funcţional? Este cea de-a doua întrebare
esenţială. Este foarte important ca aflând valoarea cuantificată a
restantului funcţional, adică a ceea ce “a rămas bun”, să nu
permitem pierderea lui. Ce reiese de aici? Că, pe lângă obiectivul
principal, acela de a corecta o deficienţă, cel de-al doilea
obiectiv, tot principal, este acela de a nu lăsa să se instaleze o
altă deficienţă prin “acapararea” zonelor indemne!
c. care sunt bolile asociate? un oarecare bolnav, pe lângă boala de
bază – care în cazul nostru este una de natură reumatismală,
poate prezenta o serie de alte afecţiuni, enumerate de noi în
cadrul examenului obiectiv, care ar putea afecta – dacă nu chiar
întârzia sau anula – un program kinetic de recuperare. Cu alte
cuvinte, la doi bolnavi cu aceeaşi boală reumatismală, un
program se poate aplica unui bolnav cu boli asociate (ex:
obezitate asociată cu hipertensiune arterială şi insuficienţă
cardiacă compensată) faţă de programul aplicat unui bolnav fără
boli asociate.
Trebuie ştiut că în practica medicală se întâlnesc foarte mulţi bolnavi
cu boli asociate – am putea spune chiar că aceasta este regula – excepţia
constituind-o cei cu monopatologie.
Odată răspunzând la aceste întrebări, se va trece la întocmirea
programului, care este de preferat să se facă pe fişe speciale de recuperare

21
kinetică. Aceste fise, care, pe lângă datele personale ale bolnavului trebuie
să cuprindă câteva elemente esenţiale:
- valorile cuantificate ale testingului articular şi muscular,
obţinute la examinarea obiectivă iniţială,
- obiectivele tratamentului kinetic,
- tehnicile şi metodele de lucru,
- numărul de zile de tratament kinetic, număr de ore pe zi.
- frecvenţa şedinţelor, durata pauzelor între ele.
- valorile cuantificate ale testingului articular şi muscular
la evaluările intermediare şi la cea finală.
Întocmirea acestor fişe poate fi şi un punct de plecare pentru anumite
studii pe baza observaţiilor clinice cu beneficii în cercetarea medicală.
Odată întocmite fişele, se va trece la aplicarea reală a
programului. Noi am descris în cuprinsul cărţii, la fiecare capitol în parte,
exerciţiile indicate şi tehnicile de lucru.

2.4. Evaluarea finală

La terminarea programului kinetic de recuperare vom utiliza aceleaşi

metode, scale de cuantificare ca la evaluarea iniţială. Aceasta pentru că
aprecierea corectă a rezultatelor nu se poate face decât utilizând aceleaşi
tehnici de măsurare. Pe de altă parte, pentru bolnavi este foarte important să
cunoască valorile iniţiale şi cele finale. El putând aprecia singur beneficiul.
Tot în acest moment, vom transmite bolnavului atât verbal, cât şi în
scris, indicaţiile, recomandările, “tema pentru acasă” – ce exerciţii urmează
să facă din cele învăţate, durata, frecvenţa, perioada etc, invitându-l pentru o
reevaluare peste trei-șaşe luni.

22
 Cap. 3 Principii şi obiective în Kinetoterapie

3.1. Principii

Pentru ca asistenţa kinetică să fie eficientă, practicianul trebuie să

respecte o serie de principii, pentru care este necesară o pregătire
corespunzătoare, teoretică şi practico-metodică.
a. “Primum non nocere!”, sau “În primul rând să nu faci rău!”.
Principiul lui Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau
radicală, toate celelalte principii fiindu-i subordonate.
b. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care
derivă din promptitudinea stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are
ca efect prelungirea duratei îmbolnăvirii şi scăderea eficienţei tratamentului
prin apariţia unor noi reacţii sau atitudini compensatorii (aparat locomotor).
c. Progresivitatea sau dozarea şi gradarea efortului este
obligatorie şi de o importanţă hotărâtoare în actul recuperator. Se realizează
în concordanţă cu toleranţa la efort a pacientului. Când capacitatea motrică
este nulă, tratamentul kinetic începe de la 0, solicitarea la efort va creşte
raţional în privinţa numărului de repetări, a amplitudinii, a vitezei mişcării şi
a încărcăturii efortului. Cea mai mare greşeală pe care o poate face
kinetoterapeutul constă în suprasolicitarea bolnavului pentru depăşirea
nivelului funcţional de moment. Gradarea efortului are la bază reguli
cunoscute: de la uşor la greu; de la simplu la complex; de la cunoscut la
necunoscut, etc. Trecerea la exerciţii noi sau combinate este posibilă după
ce au fost bine învăţate exerciţiile cu care pacientul s-a obişnuit în
prealabil.Amplitudinea de mişcare este şi ea solicitată să crească treptat,
până se obţine un optim funcţional.
Progresivitatea se realizează ţinându-se cont de reacţiile fiziologice
şi fiziopatologice ale organismului. Astfel când apar semne de neadaptare,
trebuie scăzut numărul exerciţiilor şi durata lor, prelungindu-se în schimb
pauzele şi procedurile compensatorii; şedinţele se răresc sau se amână până
la dispariţia completă a semnelor de oboseală sau de intoleranţă la efort.
Când evoluţia este bună se încearcă obţinerea valorilor funcţionale
anterioare îmbolnăvirii.
d. Individualizarea tratamentului are o importanţă deosebită
deoarece ca şi în medicină, se tratează în primul rând bolnavul şi apoi boala.
Fiecare pacient are o reactivitate proprie faţă de boală, deci
boala(chiar dacă este aceeaşi,reactivitatea organismului la tratament la două
23
sau mai multe persoane nu este aceeaşi) ceea ce înseamnă că nici
tratamentul aplicat nu poate fi exact acelaşi. Astfel pacientul va primi o
prescripţie medicală în concordanţă cu natura şi faza de evoluţie a bolii,cu
reactivitatea organismului şi cu prezenţa eventualelor complicaţii (boli
asociate). De asemenea se va ţine cont de particularităţile legate de sex,
vârstă, profesie, personalitate, condiţii de viaţă şi de mediu,etc. Posibilităţile
intelectuale ale bolnavului au un rol extrem de important în recuperare,
deoarece un nivel ridicat contribuie în mare măsură la atingerea mai uşor a
obiectivelor urmărite.
e. Principiile psiho-pedagogice sunt obligatorii. Convorbirea
kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informării acestuia în legătură cu
durata, scopul şi modul de acţiune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul
nu se va supune tratamentului pasiv şi resemnat, ci va participa activ şi cu
încredere. Unii dintre ei cu afecţiuni care necesită un tratament prelungit,
din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihică depresivă. Acestea
sunt cauzele cele mai delicate în care prezenţa psihologului este obligatorie.
În rest psihologul poate fi suplinit de medicul specialist şi de kinetoterapeut,
care, prin încurajări, sugestii, exemple pozitive, pot crea stări de bună
dispoziţie şi încredere în rezultate. Psiho-pedagogia contemporană propune
în optimizarea procesului instructiv-educativ sau terapeutic principii care să
determine subiectul să acţioneze individual şi conştient în cadrul propriului
proces de recuperare: a) Principiul conştientizării presupune înţelegerea de
către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate şi a raţiunii pentru
care ele se aplică într-o anumită succesiune, capacitatea analizării şi
descompunerii (mişcării) în fazele ce o compun, capacitatea de a o
recompune(aceeaşi mişcare) precum şi efectuarea corectă, atât sub formă
fragmentată, cât şi asamblată, impunându-i fluiditatea şi acurateţea specifică
necesară în ansamblul cerinţelor cotidiene, toate acestea duc la
perfecţionarea actelor motrice şi formarea stereotipurilor dinamice; b)
Principiul activităţii independente este obligatoriu deoarece pacientul
trebuie să fie învăţat să repete şi în afara şedinţelor din sala de gimnastică,
procedeele ,exerciţiile şi tehnicile cunoscute şi recomandate de
kinetoterapeut; c) Principiul motivaţiei presupune găsirea modalităţilor de a-
l determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-şi dorească
recuperarea şi efortul fizic, să accepte toate celelalalte mijloace propuse. Cu
alte cuvinte trebuie creată o motivaţie internă fiecărui pacient în parte,
cunoaşterea fazelor patogene pe care urmează să le străbată şi a
performanţelor posibile ce le poate atinge după anumite perioade de timp.
f. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficienţa
mijloacelor folosite, confirmând tendinţa modernă de aplicare a unei terapii
complexe.

24
 g. Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală este
un principiu greu de înţeles pentru mulţi, care se consideră recuperaţi în
momentul constatării vindecării somatice. Aceasta însă, trebuie continuată
până la obţinerea unei recuperări complete, care include (mai ales)
vindecarea funcţională.
h. Obligativitatea obţinerii şi întreţinerii unui climat favorabil
între bolnav şi specialist în scopul participării permanente active şi eficiente
la actul recuperator impune ca o necesitate adăugarea la celelalte principii-
enunţate mai sus a încă unui principiu ce poate fi intitulat „principiul
cooperării”. În funcţie de structura psihică a fiecărui pacient, specialistul
trebuie să adopte un anumit comportament, o anumită formă de comunicare,
care să asigure o atmosferă de lucru favorabilă şi să constituie totodată şi un
remediu psihic pentru cel în cauză.

3.2. Obiective

 Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC;

 Reducerea durerii prin relaxare la nivel local;
 Reducerea contracturii (şi prevenirea retracturilor) musculare în
afecţiuni posttraumatice/reumatologice/neurologice, centrale şi periferice;
 Creşterea confortului psihic şi fizic, înlăturarea efectelor
distresului;
 Creşterea şi îmbunătăţirea controlului asupra unor funcţii ale
organismului (respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital);
 Profilaxia secundară;
 Profilaxia terţiară a deficienţelor;
 Tonifierea în condiţii de scurtare sau de alungire a musculaturii
intricate;
 Întinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) a unei articulaţii;
 Prevenirea scurtărilor dintr-o parte a unei articulaţii;
 Formarea reflexului de atitudine corporală corectă în
statică/dinamică;
 Promovarea capacităţii de control asupra mişcării realizate de un
muşchi sau de un grup de muşchi;
 Promovarea capacităţii de diferenţiere a contracţiei unui
muşchi/grup muscular sinergic de a altui muşchi/grup muscular sinergic
(contracţie agonist-antagonist);
 Promovarea capacităţii de diferenţiere a contracţiei musculare în
cadrul unui singur muşchi/grup muscular;
 Promovarea capacităţii de contracţie selectivă, cu diferite
intensităţi, a unui muşchi sau grup muscular sinergic;

25
  Îmbunătăţirea controlului muscular prin formarea/perfecţionarea
imaginii corecte a mişcării;
 Îmbunătăţirea controlului/coordonării musculare prin feed-back;
 Promovarea controlului motor pe fiecare etapă: mobilitate
(alternanţa agonist-antagonist, mişcare pe amplitudini diferite, mişcare cu
opriri succesive); stabilitate (contracţie în zona scurtă a musculaturii,
contracţie concomitentă a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie);
mobilitate controlată (mişcare în lanţ kinetic închis într-una sau mai multe
articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare/descărcare de greutate, cu
modificări de ritm şi de viteză de reacţie-repetiţie-execuţie; forme de
locomoţie corespunzătoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate
(mişcare în lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe articulaţii, pe
amplitudini diferite, cu modificări de ritm-viteză; învăţare-consolidare-
perfecţionare a secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor
perturbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; (îmbunătăţirea
preciziei) – pentru mişcări simple, simetrice, asimetrice, homo- şi
heterolaterale ale segmentelor corpului;
 Învăţarea mişcărilor paleative (ex. mers în 2/4 timpi cu
baston/cârje);
 Creşterea capacităţii de coordonare pentru 2-3 mişcări efectuate
simultan;
 Automatizarea mişcărilor uzuale;
 Controlul centrului de greutate în cadrul bazei de susţinere
(dinspre baze mari de susţinere şi centru de greutate coborât, spre baze de
susţinere reduse treptat şi centru de greutate înălţat treptat în ortostatism,
pe suprafeţe de sprijin fixe şi mobile);
 Îmbunătăţirea echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectivă
a funcţiei aparatului vestibular, în poziţiile fundamentale şi derivate ale
corpului;
 Controlul centrului de greutate atunci când acesta depăşeşte baza
de susţinere;
 Învăţarea strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor,
genunchilor, şoldurilor, paşilor mici);
 Prevenirea căderilor prin învăţarea utilizării aparaturii medicale
ajutătoare (saltele, centura de siguranţă, bare, cadru etc);
 Tonifierea (pe amplitudine maximă) a diafragmului şi a celorlalte
grupe musculare implicate în actul respirator;
 Promovarea controlului/coordonării respiraţiei (frecvenţa,
controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) în repaus-
mişcare-efort;
 Formarea deprinderii de a respira corect în repaus-mişcare-efort
(timpi inspiratori-timpi expiratori);
26
  Relaxare generală/scăderea durerii prin hiperventilaţie;
Efectuarea influenţării selective a aparatelor şi sistemelor
organismului şi pregătirii lui pentru efort;
 Creşterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor
subiectivi (senzaţie de oboseală, vertij, durere, diminuarea temporară şi
parţială a capacităţilor intelectuale, pierderea parţială a autocontrolului);
 Creşterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor
funcţionali ai aparatelor: cardio-vascular (tensiune arterială, frecvenţă
cardiacă, îmbunătăţirea circulaţiei arteriale/venoase/limfatice/capilare),
respirator, endocrin, sistem nervos central şi periferic;
 Creşterea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor
biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid
lactic, calcemie, osteodensiometrie,etc;
 Antrenamentul la efort pentru scăderea în greutate a persoanelor
supraponderale;
 Creşterea/menţinerea antrenamentului la efort (prin mijloace
specifice) la persoanele cu restricţie de participare (de cauze senzitive sau
motorii);
 Creşterea antrenamentului la efort în medii specifice (apă,
temperaturi scăzute/ridicate, altitudine);
 Menţinerea/creşterea antrenamentului la efort la persoanele adulte
sănătoase/recuperate;
 Menţinerea antrenamentului la efort la persoanele de vârsta a doua
şi a treia ;
 Promovarea capacităţii de revenire a organismului după efort la
parametrii de repaus;
 Tonifiere musculară în condiţii de scurtare a muşchilor
periarticulari;
 Menţinerea unei contracţii musculare eficiente în timpul
mişcărilor pe direcţiile anatomo-fiziologice normale;
 Obţinerea unghiurilor de mobilitate funcţionale/normale prin:
inhibiţia hipertoniilor musculare; creşterea elasticităţii (întinderea)
ţesuturilor contractile; asuplizarea tuturor ţesuturilor moi periarticulare;
creşterea amplitudinii mişcărilor artrokinematice (alunecare, rotaţie
conjunctă);
 Menţinerea mobilităţii articulare în perioadele acute/subacute;
 Menţinerea mobilităţii normale în articulaţiile supraiacente şi
subiacente articulaţiei afectate;
 Combaterea aderenţelor ţesuturilor moi prin mobilizări (de mică
amplitudine, pasive/autopasive, pasivo-active);
 Creşterea mobilităţii prin manipulări articulare;

27
  Creşterea forţei musculare de tip: izometric, izotonic (concentric,
excentric,);
 Creşterea forţei musculare în regim de: viteză, rezistenţă;
 Creşterea forţei musculare de contracţie periarticulară pentru
articulaţiile interesate(cocontracţia);
 Creşterea forţei musculare a muşchiului interesat:
- cu eliminarea gravitaţiei (forţa 0-2)
- antigravitaţionale (diverse grade faţă de verticalitate – forţa 2-3)
- funcţională: - rezistenţă mică/medie pentru membrul superior
(peste 3, spre 4)
- rezistenţă medie/mare pentru membrul inferior
(peste 4, spre -5)
- normală (forţa 5);
 Menţinerea forţei musculare în perioadele acute/subacute;
 Menţinerea forţei musculare normale în articulaţiile supraiacente
şi subiacente articulaţiei afectate.
Creşterea rezistenţei musculare pe tipuri de contracţie musculară
(izometrică/izotonică);
 Creşterea rezistenţei musculare în cadrul unor eforturi efectuate în
medii specifice (apă, temperaturi scăzute/ridicate, altitudine);
 Menţinerea rezistenţei musculare în perioadele acute/subacute;
Menţinerea rezistenţei musculare normale în articulaţiile
supraiacente şi subiacente articulaţiei afectate.

28
 CAP. 4 Afecţiunile reumatismale
ale coloanei vertebrale

4.1. Anatomia funcţională şi biomecanica coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului

locomotor deoarece de ea sunt legate toate celelalte segmente ale
trunchiului: capul, toracele, centurile (scapulară şi pelviană) iar prin
intermediul lor, membrele superioare şi inferioare.
Coloana vertebrală asigură mobilitatea întregului trunchi prin
mişcările sale de flexie-extensie, îndoire laterală stânga-dreapta, răsucire
stânga-dreapta.
Sub raportul kineticii întregului corp trunchiul joacă un rol mult mai
important decât al propriei capacităţi de mişcare. Mobilitatea controlată a
membrelor ar fi imposibilă fără participarea trunchiului superior la mişcările
membrelor superioare şi a trunchiului inferior la mişcările membrelor
inferioare precum şi acţiunea lor coordonată în timpul mersului sau în alte
mişcări.
Principalul rol al trunchiului este însă acela de a asigura posturile de
bază ale întregului corp: decubitul, poziţia pe genunchi, şezândul, poziţia
atârnat , ortostatismul, precum şi derivatele acestora.
Trunchiul asigură aşadar atât statica (stabilitatea corpului) cât şi
dinamica, (mobilitatea) lui.
Aceste funcţii sunt asigurate de coloana vertebrală (prin
suprapunerea vertebrelor şi muşchii paravertebrali+disc+ligamente) precum
şi de masele musculare proprii trunchiului.
Coloana vertebrală este formată din 33-34 segmente osoase având
344 suprafeţe articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 de ligamente şi 739
puncte de origine şi/sau inserţie.
Asupra coloanei vertebrale acţionează nu mai puţin de 730 muşchi
cu acţiune directă.
Regiunile coloanei vertebrale sunt:
 regiunea cervicală – 7 vertebre,
 regiunea toracică – 12 vertebre,

29
  regiunea lombară – 5 vertebre,
 regiunea sacrococcigiană – 9-10 vertebre unite între ele.
Numai primele trei regiuni sunt mobile, vertebrele manifestând o
oarecare mobilitate una faţă de alta (mobilitatea coloanei într-o regiune
obţinându-se prin însumarea mobilitaţii dintre două vertebre pe întreaga
regiune) şi apoi pe întreaga coloană vertebrală (însumarea mobilităţii tuturor
regiunilor).
Regiunea sacrococcigiană este rigidă, fără vreun grad de mobilitate.
Din punct de vedere anatomofiziologic şi biomecanic fiecare
segment al coloanei vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care îl are
la nivelul respectiv, dar ele în totalitatea lor asigură pe de o parte susţinerea
greutăţii corpului (stabilitatea), pe de altă parte mişcarea (mobilitatea).

4.2. Scheletul coloanei vertebrale

4.2.1. Regiunea cervicală

În segmentul cervical prima vertebră – atlasul – este distinctă între
celelalte vertebre deoarece prin ea coloana vertebrală se articulează cu
craniul. Este alcătuită din două mase osoase (laterale), unite între ele prin
două formaţiuni osoase de forma unui arc, dispuse una anterior şi cealalaltă
posterior.
A doua vertebră – axisul – se caracterizează prin corpul alungit
transversal, pe faţa ei superioară aflându-se apofiza odontoidă care are 12-
16 mm înălţime şi reprezintă un pivot cilindric în jurul căruia se roteşte
atlasul în mişcarea de rotaţie a capului.
A şaptea vertebră cervicală are toate caracteristicile celorlalte
vertebre cervicale, doar că are apofiza spinoasă foarte lungă fiind un reper
important al coloanei vertebrale.
Apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale sunt orientate oblic
înapoi şi-n jos, servind ca loc de origine şi/sau inserţie unor muşchi şi
ligamente ale coloanei vertebrale cervicale.
Apofizele transverse ale aceluiaşi segment de la C2 la C7 servesc nu
numai pentru inserţia muşchilor ci şi pentru ligamentele care dau stabilitate
coloanei cervicale.
Sub aceste apofize transverse sunt apofizele articulare, orientate faţă
de cele transverse sub un unghi de 50-90º (unghiul transversoarticular) în
care pătrund apofizele articulare superioare ale vert. subiacente.
4.2.2. Regiunea dorsală
Vertebrele au corpul rotund, canalul vertebral mai îngust, circular,
apofizele spinoase mult înclinate înapoi şi-n jos iar apofizele transverse

30
prezintă la vârful lor pe faţa anterioară o faţetă articulară pentru
tuberozitatea coastei corespunzătoare (fig. 1).

Fig. 1. Vertebra T7 văzută lateral.

1. Procesul articular. 2. Procesul transversal. 3. Feţişoara transverso-costală. 4. Procesul
articular inferior. 5. Procesul spinos. 6. Incizura vertebrală inferioară. 7. Pediculul. 8.
Foseta costală inferioară. 9. Corpul. 10. Foseta costală superioară.

4.2.3. Regiunea lombară

Are cele mai voluminoase vertebre, au corpul uşor lăţit transversal,
apofizele spinoase sunt dispuse orizontal iar cele transverse sunt mai mici.
Corpul vertebral privit din profil este mai înalt în partea sa anterioară, ceea
ce explică curbarea lordotică (fiziologică) normală a acestei regiuni (fig. 2).

4.2.4. Regiunea sacrococcigiană

Vertebrele acestui segment sunt unite între ele, primele 5 formează
osul sacru iar ultimele 4-5 alcătuiesc un alt os, numit coccis.

4.3. Articulaţiile coloanei vertebrale

4.3.1. Articulaţiile corpilor vertebrali

Din punct de vedere al clasificării articulaţiilor acestea sunt
amfiartroze perfecte. Suprafeţele articulare sunt date de feţele superioare şi
inferioare ale corpilor vertebrali. Între aceste suprafeţe osoase se găsesc
discurile intervertebrale. Aceste discuri sunt formaţiuni fibrocartilaginoase
constituite dintr-o porţiune periferică fibroasă – inelul fibros – şi una
centrală – nucleul pulpos.
Inelul fibros periferic este alcătuit din lame de fibre conjunctive
care se inserează profund pe zona compactă osoasă, continuându-se cu
fibrele colagene ale discului. Lamele discului sunt unite între ele printr-o
substanţă numită ciment.

31
 În partea centrală lamele se pierd în nucleul pulpos unde ele se
sudează (Fig. 2).

Fig. 2. Secţiunea verticală printr-un disc intervertebral.

Schema aspectului histologic: 1. inel fibros. 2. parte cartilaginoasă. 3. resturi notocordale. 4.
diafragma.

Unele experimente efectuate în laboratoarele de biomecanică au

demonstrat că rezistenţa la tracţiune a inelului fibros se aseamănă cu aceea a
tendoanelor.
Nucleul pulpos este alcătuit dintr-o masă cu aspect gelatinos, are
formă ovală ca o lentilă şi este format dintr-un ţesut fibros foarte lax,
infiltrat cu lichid în proporţie de 90% la tineri şi 75-80% la adulţi şi
vârstnici (Fig. 3).

Fig. 3. Poziţia nucleului pulpos faţă de corpii vertebrali.

Fig. 4. Poziţia nucleului pulpos faţă de corpii vertebrali.

32
 Acest nucleu se comportă fizic ca un gel care pierde apă şi astfel îi
creşte vâscozitatea (când presiunea pe coloană creşte) şi îşi reface forma
când se eliberează de sub presiune (vezi fig. 4).Forma şi vâscozitatea sa este
deci direct proporţională cu presiunile ce se exercită asupra lui. Când gelul
pierde apă se dezvoltă în interiorul lui o forţă de absorbţie care se numeşte
inbibiţie şi care este direct proporţională cu cantitatea de apă pierdută.
Există deci tendinţa ca cele două forţe, presiunea exercitată asupra lui şi
forţa sa de inbibiţie să se echilibreze.
S-a demonstrat experimental că forţa acestui nucleu pulpos la
inbibiţie este de până la 250 mm Hg.
Dacă unei coloane vertebrale i s-ar tăia toate ligamentele, lungimea
ei ar creşte cu câţiva centimetri, ca urmare a inbibiţiei cu apă a nucleului
pulpos.
Poziţia acestuia în interiorul discului în diferitele segmente ale
coloanei vertebrale nu este chiar centrală, ci este dispus în aşa fel încât
presiunile pe verticală ce le suportă coloana vertebrală, nucleul le suportă
mai întâi, apoi discul şi restul formaţiunilor.
De aici rezultă rolul lui foarte important în statica şi dinamica
coloanei vertebrale.
Deci în regiunea dorsală şi lombară, nucleul pulpos este aşezat la
unirea treimii mijlocii cu treimea posterioară, iar în regiunea cervicală la
unirea treimei anterioare cu treimea medie (fig. 5).

Fig. 5. Poziţia nucleului pulpos faţă de corpii vertebrali.

Nucleul pulpos nu este fix, el are posibilitatea de a se mişca în

interiorul discului după cum se exercită forţele, aflându-se totdeauna acolo
unde sunt cele mai mari forţe de presiune, protejând astfel discul şi toată
coloana vertebrală.

33
 Limitele superioare şi inferioare ale discurilor vertebrale (în raport
cu corpii vertebrali) sunt date de lamele cartilaginoase care protejează
nucleul pulpos (împreună cu inelul) şi în interiorul discului atunci când
presiunile asupra lui sunt excesive.
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:
- contribuie prin rezistenţa lor la menţinerea curburilor fiziologice
ale coloanei vertebrale;
- favorizează prin elasticitatea lor revenirea în forma şi starea de
normală de echilibru după terminarea efortului;
- repartizează greutatea corpului în mod omogen pe suprafaţa
corpului vertebral şi favorizează mişcarea în toate direcţiile şi axele fie în
diferitele segmente ale coloanei vertebrale fie pe întreaga sa lungime;
- amortizează şocurile sau presiunile la care este supus fiecare
segment sau întreaga coloană mai ales în timpul eforturilor mari.
Un exemplu edificator în privinţa rolului nucleului pulpos: simpla
trecere din decubit în ortostatism provoacă o suprapresiune asupra lui de
45,5 kgf.la o persoană de 70-75 kg.
Iată de unde rezultă conduita corectă ce trebuie să o avem atunci
când tratăm un pacient care a stat mult în decubit şi trebuie să-l ridicăm în
şezând. Ridicarea se face neapărat treptat iar coloana trebuie pregatită
pentru această poziţie.
Acelaşi experiment mai arată că dacă acelaşi individ se apleacă
înainte la 45º, presiunea asupra lui creşte la 150 kgf. în partea anterioară a
lui iar dacă mai ţine în această poziţie şi o greutate de 20 kgf, presiunea
creşte până la 210 kgf.
Menajarea discurilor reprezintă o obligaţie a fiecărui individ faţă de
propria coloană vertebrală, urmărind până şi-n cursul celor mai banale
poziţii, ca cea de şezând, menţinerea ei în cele mai corecte poziţii.
Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este alcătuit în principal
din cele două ligamente: ligamentul comun posterior şi ligamentul comun
anterior. Acestea formează două benzi puternice care se întind pe toată
lungimea ei.
Aceste ligamente au o inervaţie alcătuită din trunchiuri nervoase
amielinice (ca şi marginile discurilor!), de aceea întinderea lor excesivă fie
în flexie, fie în extensie se resimte dureros. Dintre cele două poziţii cea mai
bine suportată este poziţia de flexie deoarece în această poziţie ligamentul
anterior este scos din tensiune.

4.3.2. Articulaţiile apofizelor articulare

Acestea sunt articulaţii plane, permit doar simpla alunecare a
suprafeţelor articulaţiilor una pe cealaltă precum şi depărtarea – apropierea.

34
 Suprafeţele articulare sunt date de apofizele articulare ale corpului
vertebral care privesc oblic în sus şi înapoi iar celelalte ale corpului
vertebral supraiacent privesc oblic în jos şi înainte.
Aceste articulaţii ale apofizelor sunt considerate ca nişte adevăraţi
ghizi ai mişcărilor, limitând deplasarea excesivă a vertebrelor. Ele mai au
rolul de a prelua o parte din încărcătura asupra vertebrelor, aproximativ
20%.
4.3.3. Articulaţiile apofizelor transverse
Aceste apofize sunt unite între ele prin ligamentele intertransverse.

4.3.4. Articulaţiile apofizelor spinoase

Ca şi lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite între ele prin
două feluri de ligamente: ligamente interspinoase şi ligamentele
supraspinoase.

4.3.5. Articulaţiile lamelor vertebrale

Între lamele vertebrale nu există propriu-zis articulaţii. Totuşi ele
sunt unite prin ligamente speciale, denumite ligamente galbene alcătuite din
fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea şi
îndepărtarea lamelor vertebrale una faţă de alta.

4.3.6. Articulaţia atlantooccipitală

Este o diartroză bicondiliană şi uneşte prima vertebră – atlasul – cu
condilii occipitali care pătrund în cavităţile glenoide ale maselor laterale ale
atlasului.
Prezintă o capsulă articulară şi două membrane (una anterioară şi
alta posterioară).
Capsula articulară este o formaţiune conjunctivă destul de laxă
formată din două straturi, unul extern fibros şi celălalt intern sinovial, care
tapeteaza suprafaţa interioară a membranei fibroase.
Înaintea membranei atlantooccipitale anterioare se află ligamentul
vertebral longitudinal intern.
Membrana atlantooccipitală posterioară împreună cu arcul posterior
al atlasului, delimitează câte un orificiu pentru trecerea arterei vertebrale.

4.3.7. Articulaţia atlantoaxoidiană

Atlasul şi axisul se articulează prin două articulaţii atlantoaxioidiene
laterale şi o articulaţie atlantoaxoidiană mediană.
Articulaţiile laterale sunt formate din feţele inferioare ale maselor
laterale ale atlasului iar axisul participă cu feţele articulare de pe apofizele
articulare.

35
 Prezintă de asemenea o capsulă articulară aderentă la ligamentul
longitudinal anterior.
Articulaţia atlantoaxoidiană mediană este o articulaţie de tip trohoid.
Ca suprafeţe articulare amintim inelul osteofibros atlantoidian şi o
proeminenţă care se termină printr-o formaţiune osoasă numită dintele
axisului.
Ca mijloace de unire amintim: ligamentul apical al dintelui,
ligamentele alare şi membrana tectoria.

4.3.8. Articulaţia lombosacrată

Uneşte osul sacru cu vertebra a V-a lombară. Această unire se face
după tipul articulaţiilor adevărate. În această articulaţie se întâlneşte:
- discul intervertebral;
- ligamentele vertebrale longitudinale anterior şi posterior;
- o capsulă articulară pentru articulaţia apofizelor articulare;
- ligamentele galbene;
- ligamentele supraspinos şi interspinos.

4.4. Mobilitatea coloanei vertebrale

4.4.1. Coloana cervicală

- Flexia şi extensia capului. Aceste mişcări însumează nu numai
mobilitatea în primele 2 articulaţii ale coloanei vertebrale ci în toate
articulaţiile acestui segment. Se realizează o amplitudine în flexie de 30-45º
din care 20º în articulaţia atlantooccipitală. Se măsoară cu goniometre
speciale sau prin evaluarea în centimetri a distanţei dintre menton şi stern.
- Rotaţia capului (stg. dr.) are o amplitudine de 45-70º, fără
participarea articulaţiei atlantooccipitale cu al cărei aport amplitudinea
creşte.
Se apreciază prin unghiul format de linia imaginară care trece prin
cele două conducte auditive externe în poziţia 0 (zero) a capului, cu aceeaşi
linie după executarea rotaţiei capului sau cu linia orizontală a umerilor.
- Mişcarea de înclinaţie laterală, măsoară 40-45º din care 15-20º
din atlantooccipitală. Se apreciază prin unghiul format de linia arcadelor cu
linia orizontală a umerilor sau prin distanţa dintre acromion şi tragus.
- Circumducţia este o mişcare combinată din celelalte patru mişcări
menţionate mai sus.

4.4.2. Coloana dorso-lombară

- Flexia măsoară 80-90º din care 50º din segmentul dorsal şi 40º din
cel lombar.

36
 Se apreciază măsurând în centimetri distanţa “deget-sol” pacientul
fiind în ortostatism cu membrele inferioare întinse şi apropiate (cerându-i-se
pacientului să se aplece înainte) sau se mai poate aprecia măsurând, cu
panglica centimetrică a croitorului, distanţa între C7 şi S1 (când coloana
vertebrală este în rectitudine – ortostatism) şi cu coloana vertebrală flectată
mult. Se apreciază prin diferenţa dintre cele două măsurători (testul
Schőber).
- Extensia este mult mai limitată, 20-30º şi este aproape imposibil de
a o aprecia obiectiv. Eventual se poate încerca măsurarea ei cu un gonimetru
special.
- Lateralitatea (stânga – dreapta) se apreciază a fi de 20-25º dar se
poate măsura şi-n centimetri : pacientul este în ortostatism, se ia ca punct de
reper un punct pe faţa laterală a coapsei (amprenta falangei distale a
degetului medius unu) apoi i se cere pacientului să se îndoaie lateral şi se
punctează din nou. Se măsoară distanţa dintre cele două puncte marcate.
- Rotaţia (stânga – dreapta) este de 30-45º pe fiecare parte şi se
apreciază prin unghiul format între linia orizontală a umerilor (când
pacientul a executat rotaţia) şi linia bicretă a pelvisului.
Considerând rahisul în ansamblu, mişcările maxime pe care le poate
realiza sunt:
- flexie 110-135º;
- extensie 50-75º;
- lateralitate 60-80º;
- rotaţie 75-105º.
Poziţia funcţională 0 (zero) a coloanei vertebrale are curburile
fiziologice după cum urmează: segmentul cervical are o curbură de tip
lordoză de aproximativ 36º; curbura toracală de tip cifoză, aproximativ 35º
iar curbura lombară de tip lordoză, aproximativ 40- 50º.
Aceste valori sunt obţinute prin comparaţie cu o linie orizontală
imaginară a platourilor intervertebrale,când coloana vertebrală este dispusă
vertical.
Mişcările ce se realizează între cele două vertebre la nivelul
articulaţiilor corpilor vertebrali.
Ca tip de articulaţie, articulaţiile intervertebrale sunt amfiartroze cu
cinci grade de mobilitate:
- flexia-extensia se realizează în jurul unui ax transversal.
În segmentele cervical şi lombar corpii vertebrali au diametrul lateral
mai mare decât cel anteroposterior, deoarece la acest nivel flexia şi extensia
sunt mai ample;
- înclinarea laterală (dreapta – stânga) se face în jurul unui ax
sagital;

37
 - mişcarea de rotaţie (dreapta – stânga) se face în jurul unui ax
vertical;
- mişcarea de alunecare sau de forfecare se face pe axe paralele cu
cele ale corpilor vertebrali;
- mişcarea de îndepărtare – apropiere se face între două vertebre
datorită elasticităţii discului şi rolului său de adevărat ligament de susţinere,
când coloana vertebrală se întinde (ca în poziţia “atârnat”).
Întotdeauna mişcările coloanei vertebrale, indiferent de amplitudinea
lor, sunt mişcări complexe în care intervin mai multe segmente vertebrale.
Amplitudinea mişcărilor se realizează prin însumarea micilor
deplasări dintre corpii vertebrali. Aceste mişcări sunt limitate de rezistenţa
ligamentelor, forma articulaţiilor intervertebrale şi a corpilor vertebrali
precum şi a gradului de compresibilitate a ţesutului conjunctiv
fibrocartalaginos din care este compus discul şi nucleul pulpos.
Mişcările între două vertebre se execută pe nucleul pulpos ca pe un
ax mobil, nucleul având rolul unei adevărate bile mecanice (rulment).

4.4.3. Segmentul motor al coloanei vertebrale

La baza mobilităţii coloanei vertebrale se află ceea ce Schmorl a
denumit “segmentul motor” alcătuit din discul intervertebral şi ligamentele
acestuia, cei doi corpi vertebrali (supraiacent şi subiacent), găurile de
conjugare, articulaţiile interapofizare şi apofizele spinoase cu ligamentele
lor.
Segmentul motor poate fi împărţit într-un “stâlp” anterior şi unul
posterior. Stâlpul anterior este format din suprapunerea celor doi corpi
vertebrali, este mai puţin mobil dar mai solid, prezintă relativ rare inserţii
musculare şi constituie elementul principal de susţinere mecanică pasivă a
coloanei.
Stâlpul posterior prezintă numeroase inserţii musculare pe apofizele
transverse şi spinoase şi reprezintă elementul principal motor al coloanei
vertebrale.

4.4.4. Muşchii coloanei vertebrale

În segmentul cervical mişcările sunt realizate după cum urmează:
- flexia – muşchiul sternocleidomastoidian prin contracţie bilaterală;
- extensia – muşchii: trapez superior, marele complex al gâtului,
splenius al capului şi gâtului;
- rotaţia (stânga – dreapta): muşchiul sternocleidomastoidian (pentru
rotaţia capului spre dreapta se contractă muşchiul sternocleidomastoidian
stâng), trapezul, muşchii cefei;
- înclinaţia laterală (stânga – dreapta): muşchii cefei.

38
 În segmentul dorsolombar mişcările sunt realizate după cum
urmează:
- flexia: muşchiul drept abdominal şi iliopsoas;
- extensia: muşchii iliocostali, lungul spinal, interspinalii, multifizii,
intertransversii;
- înclinarea laterală (stânga – dreapta): muşchii pătratul lombelor,
psoasul, intertransversalii, muşchii din sistemul transversospinos prin
contracţie unilaterală;
- rotaţia (stânga – dreapta): muşchii marele şi micul oblic abdominal
şi intercostali, ajutaţi de sistemul muscular spinotransvers al şanţurilor
vertebrale.

4.4.5. Funcţiile coloanei vertebrale

Pe lângă rolul de protejare al măduvei spinării ce se află în canalul
vertebral, coloana vertebrală din punct de vedere biomecanic are două mari
funcţii:
A. Funcţia statică sau de stabilitate în ortostatism: şezând şi
decubit, etc.
Stabilitatea ei este realizată de:
a) Componenta intrinsecă ce este dată de structurile osteo-disco-
vertebrale. Fără componenta musculară, această structură este slabă, ea nu
poate susţine mai mult de 2 – 2,5 kgf. presiune;
b) Componenta extrinsecă este dată de masa musculară aceasta
fiind elementul principal de forţă al asigurării staticii.
Forma coloanei vertebrale cu curburile ei fiziologice şi
componentele ei intrinsece şi extrinsece fac din ea un ax puternic, perfect
adaptat funcţiei ei, susţinând capul, trunchiul şi prin acesta membrele. Prin
ea se transmite greutatea trunchiului în pelvis şi în membrele inferioare.
Diferenţele de volum ale vertebrelor în diferitele segmente ale coloanei se
explică prin adaptarea lor la greutatea ce trebuie să o susţină la nivelul
respectiv care nu este egală de-a lungul ei.
B. Funcţia dinamică are şi ea două componente:
a) Componenta intrinsecă realizată de segmentul motor (unitatea
morfofuncţională în mişcare);
b) Componenta extrinsecă realizată de masele musculare ale
coloanei, trunchiului şi abdomenului.
Această componentă musculară în ambele funcţii este componenta
principală.

4.5. Boala degenerativă a coloanei vertebrale

39
 Este echivalentul la nivelul coloanei, al bolilor degenerative de la
nivelul articulaţiilor periferice. Dacă la nivelul articulaţiilor degenerscenţa
se prezintă ca o afectare a cartilajului hialin, la nivelul coloanei vertebrale
ea se prezintă ca o problemă în primul rând a distrucţiei discului
intrevertebral şi apoi a celorlalte componente moi, ca un efect de
supraîncărcare mecanică.
La nivelul coloanei vertebrale trei tipuri de articulaţii pot fi afectate:
a) articulaţiile disco-somatice (articulaţii de tip sincondroză):
- afectarea inelului fibros al discului – spondilita deformantă,
- afectarea nucleului pulpos – osteocondroză, discartroză,
- afectarea discului în întregime – herniile discale;
b) articulaţiile interapofizare (situaţie în care este afectat cartilajul
hialin):
- uncartroza – artroza apofizelor articulare,
- artroza interapofizară posterioară,
- artroza articulaţiei costovertebrale;
c) articulaţiile aparatului ligamentar:
- osificarea ligamentului longitudinal posterior.
Procesele degenerative ale coloanei sunt diferite de procesul de
îmbătrânire al celorlalte articulaţii.
Factorii favorizanţi ai degenerării coloanei sunt:
- stresul mecanic,
- anomalii congenitale (uneori greu depistabile),
- tulburări de statică,
- traumatisme minore cu micro-fracturi trabeculare,
-frigul şi umezeala – duc la debuturi acute prin creşterea
vâscozităţii ţesutului conjunctiv prin hidratarea lui execesivă şi mărirea în
volum.
Patologia discului intervertebral:
Deteriorarea apare iniţial ca o discartroză parţială apoi ca o
discartroză completă. Ţesutul fibros al discului este făcut pentru a lucra în
tracţiune şi nu în compresiune de aceea se degradează când este supus
constant unei forţe de compresie. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul
microtraumatismelor când ele sunt repetate zilnic din cauza profesiei (în
mod deosebit persoanele care ridică greutăţi) dar influenţe negative asupra
discurilor au şi anomaliile tranziţionale şi supraîncărcările temporare
mecanice localizate cum ar fi atitudinile vicioase în timpul activităţii la care
de obicei se adaugă microtraumatismele repetate şi acumulate. Localizarea
acestora se face în mod deosebit la nivel lombar L4-L5 sau L5-S1. Existenţa
procesului de osteofitoză care secondează de obicei starea de uzură,
accentuează şi complică suferinţele la acest nivel.

40
 Anomaliile metabolice ale cartilajului ating şi platourile vertebrale în
partea lor cartilaginoasă fiind urmate apoi de deterioarea generalizată a
structurii discale. Un exemplu în acest sens este ocronoza. Deterioarea
discală observată la subiecţii care prezintă o osteoscleroză a scheletului este
vizibilă şi la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discală este mai rară
în cazul osteoporozei. Ştiind că cea mai mare parte a schimburior nutritive
discale se face prin intermediul platourilor vertebrale este firesc ca în
osteoscleroza platourilor sau în anomalii metabolice ale cartilajului să se
altereze şi nutriţia discului, astfel să apară fenomenul de degenerescenţă.
Într-un mare număr de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toţi
factorii etiologici declanşanţi sau favorizanţi. În această situaţie vorbim de o
deteriorare primitivă. În celelalte situaţii când cauzele sunt evidente, vorbim
de o deteriorare secundară.
Alterările anatomice. La nivelul nucleului pulpos acest tip de
alterare constă în pierderea consistenţei gelatinaose, a formei sale precum şi
a omogenităţii, reducându-i-se şi/sau alterândui-se volumul . Nucleul pierde
puterea sa de imbibiţie nu-şi mai reface forma şi volumul şi nu mai poate
repartiza în mod uniform în interiorul inelului fibros sarcinile pe verticală
care le primeşte. În timp lipsa de omogenitate se accentuează, nucleul se
deformează, se fragmentează şi se atrofiază; deteriorarea devine ireversibilă
şi definitivă.
Deteriorarea inelului lamelar debutează prin apariţia în grosimea lui
a unor mici fisuri (fante) care cu timpul se înmulţesc iar unele se şi lărgesc.
Ele predomină în partea postero-laterală a discului şi pătrund până în
straturile profunde ale lui ceea ce duce în mod inevitabil la modificarea şi
deformarea mai mult sau mai puţin accentuată a curburilor fiziologice ale
coloanei.
Fisurile inelului sunt de două tipuri: radiale şi concentrice; cele
radiale fiind mult mai frecvente şi se întind de la centru către periferia
inelului.
Din cauza presiunilor exercitate pe disc, fantele radiale sunt în mod
normal închise, dar în timpul mişcărilor de flexie-extensie sau de rotaţie ale
trunchiului, fisurile se pot deschide şi permit angajarea şi blocarea unui
fragment din nucleu în locurile respective. Revenirea însă în interiorul
inelului a nucleului este posibilă mai ales în stare de repaus când coloana
este descărcată. Acest tip de herniere poate rămâne în faza aceasta deoarece
unele fragmente mici rămân de obicei blocate în fisurile înguste ce s-au
instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice (suferinţe suportabile care se
diminuează în timp) dar pe fondul unui efort fizic intens, un fragment de
nucleu mai voluminos poate să lărgească fisura şi o extinde, ajungând până
la straturile periferice, deci herniază inelul fibros în totalitate (suferinţe mult
mai mari cu consecinţe destul de grave). Fisurile radiale incomplete se pot
41
închide uneori şi suferinţa pacientului se diminuează în timp, este situaţia
când pacientul fiind bine informat de kinetoterapeut sau de medic, ştie să-şi
protejeze coloana vertebrală (evoluţia patologică se opreşte); alteori însă
când s-a produs hernierea discului până la marginea lui şi fragmentul de
nucleu s-a fixat în spaţiul subligamentar, suferinţele persistă sau cresc. În
această situaţie apare şi o reacţie inflamatorie cu proliferare conjunctivă
vasculară care în timp resoarbe fragmentul ce a rezultat din nucleul herniat
iar prin elaborarea ţesutului fibros cicatriceal se ajunge la închiderea
traseului de fisură. În aceste cazuri pacientul trece printr-o fază acută cu
dureri mari, apoi trece într-o fază cronică, dar se poate spera la închiderea
fisurii prin procesul descris mai sus şi durerile se atenuează mult până la
dispariţie. Fisurile largi pe care se deplasează uşor şi frecvent fragmente din
nucleul pulpos nu au nici o şansă de închidere, nu sunt vindecabile şi au o
evoluţie patologică spre agravare.
Herniile discale cel mai des întâlnite sunt cele postero-laterale,
deoarece ligamentul longitudinal comun posterior reprezintă o întăritură
mediană, deci locurile vulnerabile sunt părţile neprotejate de acesta, uşor
lateral, stânga –dreapta.
În funcţie de poziţia lor faţă de ligamentul sus menţionat se poate
vorbi de hernie directă, hernie migratoare subligamentară, hernie
exteriorizantă şi hernie liberă.
Practic herniile discale sunt un conflict mecanic discoradicular pe
una sau mai multe rădăcini de nerv ceea ce determină în grade variate,
diferite suferinţe (de la o simplă iritaţie pe rădăcina nervoasă, până la
compresii puternice şi permanente ale acestora însoţite de parestezii).
Multe hernii discale sunt reductibile fie spontan, fie sub infuenţa
repausului şi a tratamentului medical uzual, fie printr-un tratament balnear
complex în care procedurile de kinetoterapie sunt esenţiale, fie prin alte
modalitaţi de tratament Cele exteriorizate, migratoare sunt cel mai greu sau
deloc reductibile. Posibilitatea de evoluţie uneori merge spre resorbţia
fragmentului herniat în urma unei reacţii inflamatorii locale (proces descris
mai sus), pacientul simţind o reală îmbunătăţire a suferinţelor sale. Herniile
migratoare care ajung la o distanţă oarecare de elementele nervoase pot fi
tolerate din cauza unui tablou clinic incomplet.
Herniile discale localizate anterior şi lateral sunt mai rare şi nu
comprimă nici un element nervos ci doar marele ligament longitudinal
comun anterior, deci migrarea nucleului pulpos se face în zona
interligamento-discomarginală.
Toate aceste tipuri de hernii sunt grave, dar nu trebuie operate. Cele
mai severe tipuri de hernie sunt cele cu afectare radiculară şi compresiune,
care dau parestezii pe membrul inferior. Acestea necesită intervenţie

42
chirurgicală şi program kinetic de recuperare postoperator, altminteri se
instalează handicapul.
Deteriorarea structurală discală este progresivă şi se ajunge în timp
la o dezorganizare anatomică totală a discului. Nucleul se fragmentează,
degenerează iar lamele inelului se rup şi favorizează formarea altor fisuri
sau fante. În stadiile avansate discul chiar se dezinseră de pe platourile
vertebrale, fragmentele inelului se exteriorizează comprimând unul sau mai
multe elemente nervoase ale canalului rahidian lombar, fie anterior ,fie
lateral, de obicei bilateral, ceea ce duce la parapareză parţială sau totală, uni
sau bilaterală (mai rar).
Interrelaţiile dintre afecţiunile degenerative ale coloanei vertebrale ar
fi următoarele:
Discartroza
/ \
/ \
Spondiloza Hernia discală
| |
| |
Artroza articulaţiilor ------------- Degenerescenţa
internapofizare ligamentară

Durerile în aceste afecţiuni pot rezulta din:

- compresiunea structurilor neurosensibile (ligamentare, dura mater,
rădăcini nervoase),
- invadarea discului cu vase neoformate,
- spasmul muscular secundar,
- inflamaţia periherniară,
- sinovita articulaţiilor interapofizare posterioare,
- stonoza canalului medular.

4.5.1. Cervicartroza
Este boala reumatismală degenerativă a coloanei cervicale
determinată de uzura discurilor intervertebrale de la acest nivel care produc
mai multe tipuri de alterare discală şi dau mai multe suferinţe:
- discartroza cervicală, cu sau fără hernie discală,
- uncartroza,
- degenerescenţa ligamentelor intervertebrale.
Toate aceste suferinţe afectează aproape exclusiv partea inferioară a
coloanei cervicale (în special C5-C7).
Între factorii favorizanţi specifici ale acestor afecţiuni se numără
unele anomalii congenitale cum ar fi gâtul scurt. În contextul cervicartrozei
au fost descrise următoarele sindroame:
43
A. Cervicalgia cronică non-radiculară
Substratul morfologic este determinat de o discartroză incipientă
plus artroza interapofizară posterioară ce determină tracţiuni minore pe
ligamente. Clinic se manifestă prin debut acut sau sub formă de torticolis
vertebrogen cu durere cervicală posterioară (nucalgie) bilaterală, difuză şi cu
predominanţă matinală. Durerea radiază occipital de o parte şi de alta a
muşchiului trapez. De asemenea mai este prezentă rigiditatea cefei şi
bolnavul percepe un zgomot specific în urechi („nisip în ceafă”). Obiectiv se
constată:
- limitarea dureroasă a mişcărilor extreme,
- sensibilitate mediană sau laterală la palpare. Durerea poate avea o
evoluţie capricioasă, cu acalmie chiar totală între perioadele dureroase.
Nevralgia Arnold (afectarea nervului C2) nu are legatură cu afectarea
coloanei cervicale. Ea este esenţială, traumatică şi uneori se instalează
datorită unor tulburări statice având anumite caracteristici:
- este unilaterală,
- iradiază în vertex,
- intensitatea creşte la tuse sau strănut,
- punct dureros, precis şi unic.

B. Cervicalgia acuta rigidizantă (torticolisul acut vertebrogen).

Substratul morfologic este determinat de o protruzie discală plus
artroza interapofizară posterioară.
Clinic se manifestă prin debut marcat de efort major, de traumatism
(fig. 6) plus expunere la frig. Durerea este vie, intensă, pacientul adoptând o
atitudine antalgică determinată de contracţia musculara unilaterală. De
asemenea este prezentă limitarea unidirecţională a mişcărilor. În timp,
această afecţiune poate evolua spre nevralgia cervico-brahială.

44
Fig. 6.
C. Nevralgia cervico-brahială (N.C.B.)
Substratul morofologic este o hernie discală cervicală clinic
manifestându-se prin debut brusc sau insidios, după traumatism sau o
poziţie vicioasă a capului, prin durere vie sau surdă la nivelul coloanei
cervicale posterioare şi accentuându-se după tuse, strănut sau anumite
mişcări ale capului. De asemenea, durerile sunt mai vii noaptea, probabil
printr-o stază venoasă regională.
Iradierea durerii se poate face în două moduri:
- iradiere monoradiculară, cu topografia cunoscută ( mai rar),
- iradiere atipică – pluriradiculară, spre cap, spre toracele anterior
sau spre articulaţia scapulo-humerală.
Obiectiv se constată o contractură cervicală paravertebrală dar puţin
exprimată. Alte semne clinice obiective:
- semiflexie şi deviaţie laterală a capului de partea afectată,
- limitarea mişcărilor de rotaţie,
- accentuarea durerii la presiune pe vertex (semnul Spurling),
- scăderea durerii la flexia capului şi la elongaţia gâtului,
- semnul Lassegue brahial prezent + abducţie + rotaţie internă şi
retropulsie,
-semne neurologice: hipoestezie, hipo sau areflexie, pareză şi
amiotrofia muşchilor intrinseci ai mâinii.

D. Insuficienţa vertebro-bazilară

45
 Substratul morfologic este dat de uncartroză. Fenomenele acuzate de
bolnav fiind mai ales subiective şi anume:
- cefalee occipitală de tip pulsatil, vertij până la lipotimii, fenomene
neuro-senzoriale (acufene, hemianopsie), fenomene psihice, somnolenţă etc.
Obiectiv se constată doar un sindrom vestibular frust.
Diagnosticul diferenţial se face cu insuficienţa vertebro-bazilară din
hipotensiune ortostatică, insuficienţă cardiacă, ateroscleroză etc.

4.5.2.Dorsartroza
Clinic este mai puţin acuzată, având o simptomatologie mai frustă.
Este mai frecventă la adulţi şi la vârstnici. Clinic se poate manifesta sub
forma unor sindroame tipice:

A. Dorsalgia cronică, datorată unei discartroze mai frecventă în

zona mijlocie şi inferioară a coloanei vertebrale dorsale sau printr-o artroză
a articulaţiilor costotransversale şi costovertebrale (mai ales în partea
inferioară a coloanei dorsale).
Clinic se manifestă prin durere instalată insidios paramedian cu
iradiere abdominală în toracele anterior sau în regiunea lombară. Durerea se
accentuează la ridicarea de greutăţi, tuse, strănut sau poziţie vicioasă.
Durerea prezintă o evoluţie intermitentă cu perioade de acalmie şi de
exacerbare.
Obiectiv se constată: limitarea mişcărilor în special extensia,
sensibilitate la percuţia zonei, contracţia muşchilor paravertebrali.
Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu spondilartrita
anchilozantă apoi cu boala Scheurmann şi nu în ultimul rând cu tumori sau
diferite boli viscerale.

B. Dorsalgo – dorsalgia acută rigidizantă. Prezintă o oarecare

similitudine cu lumbago. Se datoreşte unei protruzii şi hernii discale din
zona toracală.
Clinic debutează brusc sau insidios după eforturi fizice mari cu
durere care se accentuează la mişcările de torsiune ale trunchiului, de flexie
a capului sau de ridicare a membrelor superioare.
Dacă compresiunea are loc pe rădăcina D1, durerile vor iradia în
membrul superior iar dacă compresiunea este pe rădăcinile D2-D9 iradierile
vor fi intercostale iar în situaţia când compresiunea este pe rădăcinile D9-
D12 iradierea durerilor se face intercostal şi în regiunea inghinală.
Obiectiv se constată dureri la percuţia apofizelor spinoase sau în
muşchii paravertebrali iar contractura musculară este mai frecventă
unilateral.

46
 Există câteva semne de provocare a durerii: pentru herniile discale
sub D5 – flexia pasivă a capului iar pentru herniile discale deasupra lui D5 –
prin adducţia omoplaţilor.

C. Cifoza senilă Schmorl

Are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros în
regiunea dorsală mijlocie – ceea ce va determina rupturi translamelare
anterioare şi laterale cu pensarea anterioară a spaţiului discal, osteofitoză
anterioară şi apoi o scleroză anterioară a discurilor. Afecţiunea apare la
indivizii de peste 70 de ani.
Clinic se evidenţiază o cifoză rotundă asimptomatică şi progresivă
cu fixarea coloanei în această poziţie.
Diagnosticul diferenţial se face cu cifoza din osteoporoza senilă sau
cu sechele ale bolii Scheuermann.

D. Artroza articulaţiilor interapofizare posterioare.

Clinic se manifestă prin simptome lombare inferioare prin
compresiunea rădăcinilor nervilor spinali. Afecţiunea se comportă patologic
ca şi afecţiunile periferice, cu deosebirea că se păstrează cartilajul intact
multă vreme, de unde concluzia că această artroză este rareori mecanică.
Localizările cele mai frecvente ale artrozelor interapofizare posterioare sunt
la nivelul D10-L2 şi lombar inferior L3-S1.
Caracteristic pentru această afecţiune este manifestarea simptomatică
la distanţă, adică distal faţă de sediul leziunii. Localizarea la nivelul
joncţiunii D-L (D10-L2) poate îmbrăca o formă acută sau cronică.
Clinic durerea este simptomul dominant, o durere surdă, profundă,
mai accentuată dimineaţa şi care nu se calmează în poziţia culcat şi nici prin
purtarea de lombostat. Se accentuează la extensia şi rotaţia trunchiului iar
peste zi scade în intensitate.
Când apar fenomenele de compresiune se produce o
simptomatologie caracteristică fiecărei zone:
- afectarea prin comprimarea ramurei posterioare; au loc fenomene
locale D-L predominant unilateral, contractur[ musculară, sensibilitate la 2
cm lateral de linia mediană;
- comprimarea ramurii anterioare; fenomenle devin regionale cu
dureri la distanţă (abdominale sau pelviene) accentuate de mişcarea
trunchiului.

4.5.3. Artrozele intervertebrale

Sunt rezultatul procesului de uzură la nivelul coloanei vertebrale ce
rezultă din deteriorarea cartilajului intervertebral. Acest tip de suferinţă prin
recul, afectează şi structurile moi ale articulaţiilor interapofizare;mai este
47
numită şi artroză posterioară. De obicei uzura se instalează la nivelul mai
multor articulaţii, chiar la nivelul unui întreg segment mobil al coloanei
vertebrale.
În general artroza apofizară prezintă leziuni identice cu leziunile
articulaţiilor obişnuite la nivelul articulaţiilor membrelor.

Discartroza ca formă de suferinţă specifică a coloanei vertebrales

are mai multe particularităţi legate de fenomenele specifice de uzură a
discului intervertebral şi a cartilajelor corpilor. Aceste fenomene pot să se
manifeste destul de precoce chiar în preadolescenţă prezentând fenomene de
degenerescenţă la nivelul nucleului pulpos care se turteşte şi se
deshidratează iar fragmente ale acestuia perforează inelul fibros. Se produce
totodată şi aplatizarea discului, materialul discal se deplasează pe diferite
direcţii, mai ales anterior sau posterior, tensionând aceste ligamente.
În alte situaţii fragmentele din nucleul pulpos străbat platoul
cartilaginos, deteriorează structura osoasă a corpului vertebral şi astfel se
instalează herniile intrasomatice sau nodulii Schmorl. În cazul discartrozei
se instalează şi osteoscleroza platourilor vertebrale şi osteofitoza
reacţională. De obicei osteofitoza se dezvoltă anterior şi lateral, produce
osteofite, care, la rândul lor, provoacă o strâmtare a canalului medular
iritând rădăcinile nervoase. Când osteofitele se instalează pe un întreg
segment mobil sau pe întreaga coloană vertebrală vorbim de o osteofitoza
vertebrală difuză sau altfel spus, spondiloza. Acest termen este de fapt
impropriu şi depăşit.
La nivelul coloanei vertebrale mai putem vorbi de aşa zisa artroză
interspinoasă (sindromul Baastrup) care este de fapt o consecinţă a punerii
în contact în mod anormal a două apofize spinoase vecine care se
influenţează una pe alta în mod negativ. Se întâlneşte mai ales în
hiperlordoze (sindrom trofostatic cu tasare de corp vertebral).
Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a
herniei discale:
Faza I – fisura inelului fibros – fără protruzie, manifestată clinic prin
discopatie este lombalgia comună;
Faza II – ruptura incompletă a inelului – cu excentrarea discului spre
gaura de conjugare realizând compresiunea – clinic manifestându-se prin
sciatica recidivantă;
Faza III – ruptura totală a inelului cu răsfrângerea marginilor inelului
fibros în gaura de conjugare cu compresiunea corespunzătoare şi cu pierdere
de substanţă la nivelul nucleului pulpos care va protuziona adică va hernia
inelul ceea ce va duce la scăderea înălţimii discului.

4.5.4. Sindroame clinice lombare

48
 La nivelul coloanei lombare atât datorită structurii sale anatomice cât
şi a participării ei funcţionale la ansamblul funcţional şi biomecanic al
organismului, pot apărea o serie de afecţiuni care se manifestă în contextul
unor sindroame.
Diagnosticul acestor sindroame este în principal clinic şi totodată
dificil pentru că necesită timp, (inclusiv sub aspectul tratamentului durerii)
apoi prin tehnica de examinare (clinico-funcţională şi anatomică) şi în fine
experienţa medicului.
În alte tipuri de suferinţe nemecanice ca de exemplu cele inflamatorii
sau tumorale istoricul, anamneza sunt cu totul altele. Diagnosticul pozitiv de
sindrom lombar de tip mecanic se face pe baza examenului clinic repetat şi
completat de istoricul bolii obţinut prin anamneză, apoi prin proba
terapeutică precum şi-n urma examinărilor paraclinice (radiografii,
mielografii, tomografii, etc).
Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezintă o
simptomatologie oarecum comună sub aspectul durerii, un aşa-zis complex
dureros simptomatic comun:
- dureri lombare care iradiază în fesă,
- dureri parasacrate,
- dureri peritrohanteriene,
- dureri scleromiotomiale (referite) care se extind până la genunchi,
- semne neurologice obiective absente.
De asemenea examinarea unui bolnav cu durere lombară trebuie să
ţină cont de existenţa unor sindroame:

Sindromul rahidian care se prezintă cu trei tipuri de manifestări:

a. Manifestări statice: atitudini vicioase (scolioză, hiperlordoză,
aplatizarea lordozei);
b. Manifestări dinamice:
- limitarea funcţională în cursul unor activităţi cotidiene; limitarea
flexiei, a mişcărilor de lateralitate, dificultăţi de mers;
- existenţa unei concordanţe între mişcările pasive şi active;
- fenomenul de arc dureros, forţarea mişcărilor peste limita dureroasă
face ca mişcarea să devină imposibilă;
- mişcări dezaxate, de exemplu, flexia coloanei lombosacrate se face
şi cu aplecarea laterală.
c. Manifestări locale: cu dureri locale în punctele de elecţie.

Sindromul dural care se instalează datorită unui conflict disco-

radiculo-dural care poate prezenta două forme sub aspectul durerii:
a. Cu durere spontană durală determinată de presiunea unei hernii
discale asupra durei mater. Acest tip de durere se accentuează la tuse,
49
strănut, manevra Valsalva (care prin creşterea presiunii lichidului cefalo-
rahidian determină durere);
b. Cu durere provocată – prin anumite manevre:
- la coloana cervicală – flexia capului,
- la coloana dorsală – adducţia omoplaţilor,
- la coloana lombară –semnul Lassegue.

Sindromul neurologic se realizează prin compresiunea pe

elementele neurale în canalul rahidian sau în gaura de conjugare (tulburări
de sensibilitate, etc).

Sindromul ligamentar – determinat de intinderea şi solicitarea

ligamentelor în condiţii mecanice. Se poate manifesta sub formă de:
a. algii ligamentare acute care sunt veritabile entorse rahidiene şi
apar în herniile discale. Ele contribuie la acutizarea durerilor cu o
contractură musculară reflexă. Acest tip de dureri cedează la infiltraţii locale
paravertebrale.
b. algiile ligamentare cronice care sunt prezente datorită mai multor
fenomene restante, caracterizându-se prin dureri profunde, cu exacerbări de
tip lancinant în cursul unor acte ratate (călcat în gol, împiedicarea etc). De
asemenea aceste dureri sunt prezente mai ales matinals sau după poziţii
vicioase îndelungate. Ele răspund de limitarea dureroasă a mişcărilor când s-
a ajuns la maximum de amplitudine. Ele pot fi reproduse prin presiune
asupra ligamentelor (semnul „soneriei”). În regiunea lombară algiile
ligamentare cronice se reflectă la nivelul membrului inferior sub formă de
„pete de durere”.

Sindromul psihic – însoţeşte orice durere şi mai ales cronică putând

determina psihizarea afecţiunii.
În cele ce urmează vom descrie sumar afecţiunile coloanei lombare
organizate în diferite tipuri de sindroame:

A. Lumbago acut capsulo-ligamentar

(Lumbago, sindrom faţetal posterior acut/cronic)
Se caracterizează prin dureri de tip mecanic care se ameliorează în
repaus şi se accentuează la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii
corespund complexului dureros simptomatic comun (vezi mai sus).
Obiectiv - se constată:
- prezenţa unui sindrom vertebral static, cu scolioză sau chiar cifoză
(ştergerea lordozei lombare) sau amândouă;
- în cadrul sindromului vertebral dinamic este prezentă limitarea
flexiei şi extensiei precum şi a inflexiunii de partea afectată;
50
 - sindromul dural este negativ;
- sindromul neurologic normal (sensibilitate, reflexe).
Proba terapeutică poate fi rapidă prin infiltraţii locale, sau lentă
constând în repaus, medicaţie analgetică, fizioterapie (crioterapie, curenţi
diadinamici), activizare rapidă.
În stadiul cronic are loc o scurtare capsulo-ligamentară posterioară.
Subiectiv, bolnavul relatează episoade acute dureroase în antecedente care
însă au cedat în totalitate. Durerile acuzate sunt de tip mecanic. Obiectiv se
constată limitarea flexiei, extensiei sau a ambelor mişcări, inegalitatea în
lungime a membrelor inferioare, localizarea bi sau multisegmentară ( bolnav
de 50-60 ani cu un istoric lung de acuze lombare intermitente cu redoare
matinală).

B. Sindromul sacroiliac şi/sau piramidal

Subiectiv: prezent complexul simptomatic comun se manifestă prin
localizarea durerilor în zona sacrată, parasacrată, peritrohanteriană, agravate
de extensia coloanei, extensia în coxofemurală şi la mişcările de torsiune.
Obiectiv: prezintă semnul Patrick adică limitarea dureroasă a
abducţiei din şold, scurtarea membrului inferior cu 1-2 cm.
În ortostatism – există semne de denivelare:
- crestele iliace, spinele iliace antero şi postero superioare nu sunt la
acelaşi nivel. Tot din ortostatism se poate apela şi la proba celor două
cântare.
Pe radiografie poate să nu apară nimic sau doar minime modificări
de tip degenerativ. Afecţiunea poate da în timp şi fenomene sciatalgice , mai
frecvent la femei.

C. Prolapsul discal postero-central acut/subacut

(lumbago acut sau subacut discogen; discopatia lombară stadiul II)
Subiectiv: dureri lombosacrate din contextul complexului
simptomatic dureros comun cu specificarea că intensitatea durerii are o mare
importanţă în evaluarea acestor afecţiuni; debutul poate fi brusc sau lent iar
durerea este de tip mecanic.
Obiectiv se constată deformarea coloanei lombare cu ştergerea
lordozei sau chiar cifoză lombară; cu cât aceasta este mai accentuată cu atât
situaţia e mai gravă. Extensia coloanei lombare este foarte limitată şi foarte
dureroasă, semnele durale prezente (Lassegue la 20-30º); afecţiunea este
mai frecventă la tineri; la mobilizări se poate agrava.

D. Sindroame dureroase de origine fascială

(sindroame miofasciale)

51
 Sunt legate de o patologie degenerativă şi se manifestă prin
miogeloze adică zone dureroase cu sediul în straturi diferite: tegument,
fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muşchi. Aceste zone pot fi
asimptomatice sau simptomatice, latente sau active cu induraţii
circumscrise din musculatura dorsală inferioară lombară: pătratul lombar,
fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul sural. Palparea acestor zone determină
o durere localizată sau referită (genunchi, coapsă, gambă) mimând o
sciatică. Prin inflitraţii se suprimă durerea, de asemenea prin acupunctură,
crioterapie, masaj, urmat de manevre de întindere. Aceste sindroame se
întâlnesc frecvent la bolnavii cu hernii de disc operate, mai ales când sunt
operate tardiv. Între factorii care le întreţin amintim factorii statici,
hormonali şi endocrini.

E. Sindroamele psihosomatice (captocormii)

Boală cronică dureroasă lombară mai ales la femei cu depresie
psihica marcată, abuz de droguri. Sunt bolnavi care se menajează excesiv în
contextul muncii, având diferite scopuri în acest sens, eventual
pensionarea!?
Caracteristic este că aceşti bolnavi prezintă dureri difuze lombare în
care simptomatologia subiectivă este foarte zgomotoasă faţă de cea
obiectivă, durerea lombară cronică este totuşi asociată în mod real cu
modificări psihice cam peste 50% din cazuri. Pentru diagnostic este util
testul placebo : infiltraţii intradermice cu apă distilată.

F. Stenoza de canal vertebral

Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind
de domeniu chirurgical. Simptomatologia se carcaterizează prin dureri,
parestezii, deficit motor paretic sau plegic. Formele dobândite sunt mai
frecvente şi se datorează unui proces degenerativ disco-foraminal
interapofizar. Sunt mai frecvente la vârstnici dar şi formele sunt mai fruste;
sub aspect clinic manifestându-se prin dureri lombare, parestezii
nesistematizate în membrele inferioare, acuze de claudicaţie, reflexele
păstrate şi deficit motor absent. Radiologic sunt prezente pensări de discuri
severe la nivelul L5-S1 şi procese degenerative la nivelul articulaţiilor
interapofizare. Mielografia şi tomografia computerizată dau relaţii mult mai
exacte.

G. Sindromul de tunel neural în recesul lateral

Sindrom înrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei
osteofitoze posterioare sau postero-laterale în gaura intervertebrală. Ca
simptomatologie se aseamănă cu precedentul. Este o afecţiune care
beneficiază de tratament chirurgical.
52
 4.5.4.1. Hernia de disc lombară cu afectarea radiculară
(nevralgia sciatica; lombosciatică)
Nevralgia sciatică este o algie radiculară care traduce suferinţa unei
rădăcini a nervului sciatic şi mult mai rar o atingere a trunchiului nervos
propriu-zis. Ea rezultă în majoritatea cazurilor dintr-un conflict disco-
radicular consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor
intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sciatica poate să aibă un debut brutal,
durerea intervenind după un efort de redresare a coloanei vertebrale; alteori,
debutul poate fi insidios, durerea accentuându-se progresiv, durerea iniţial
lombară începe să iradieze în fesă şi în membrul inferior. Prezenţa în
antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie argumente
în favoarea originii discale a sciaticii.
Sindromul de sciatică poate apărea ca un simptom al unei afecţiuni
de altă natură: sciatică simptomatică secundară sau poate apărea ca o
sciatică primară, idiopatică prin hernie de disc.

A. Sciatica secundară
a. Sciatica secundară unei afecţiuni generale cu răsunet pe nervul
sciatic:
- intoxicatii endogene (diabetul, tireotoxicoza, TBC avansat,
carcinomatoză, insuficienţă hepatică),
- intoxicaţii exogene (cu plumb – sciatica saturnină, alcool, sciatică
alcoolică, benzen, fosfor, medicamente: streptomicină, sulfamide,
tuberculostatice).
Sciaticile secundare unei intoxicaţii apar şi sub forme nevritice unice
sau polinevritice, nu au o participare lombară, dar prezintă deficit motor
prin:
- procese inflamatoare specifice (infecţioase) nespecifice,
degenerative, tumorale.
b. Sciatica secundară unor afecţiuni a măduvei spinării: scleroza în
plăci, arahnoidite, infecţii neurotrope, tumori ale măduvei şi ale învelişurilor
măduvei.
c. Sciatica secundară unor suferinţe ale coloanei vertebrale
(spondilitele specifice): TBC stafilococice, discitele specifice, procese
inflamatorii nespecifice, S.A., spondiloză, tumori vertebrale, stări
traumatice ale coloanei, spondilolisteză.
d. Sciatica secundară unor afecţiuni ale bazinului: sacroileitele
specifice şi nespecifice, osteite ale bazinului, tumori ale oaselor bazinului,
afecţiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine,
uterul gravid).

53
 e. Sciatica secundară unor afecţiuni inflamatorii, degenerative şi
tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al
nervului sciatic.

B. Sciatica primară
a. Reumatică , foarte rar întâlnită, apărând datorită prezenţei unor
noduli reumatici în ţesutul conjunctiv perineural (nodul Aschoff – Talalaev).
Este considerată formă reumatică doar cea care apare în cursul
reumatismului acut.
b. Prin hernie de disc. După localizarea procesului, afecţiunii, pe
traiectul nervului sciatic pot exista mai multe forme:
- sciatică medulară,
- sciatica radiculară caracterizată prin suferinţe durale sau
extradurale în care o formă este cea localizată la nivelul găurii de conjugare,
aşa numita formă funiculară, cea laterală fiind întotdeauna formă funiculară,
- sciatică plexulară (plexita),
- sciatică tronculară – superioară şi inferioară.

Simptomatologia clinică
Când hernia de disc se manifestă ca o lombalgie (faza I de fisură a
inelului fibros) se manifestă prin episoade dureroase în zona lombară joasă
şi apar după eforturi, călătorii îndelungate în aceeaşi poziţie, mişcări de
răsucire, de aplecare a trunchiului. Durerile pot fi localizate strict lombar
sau pot iradia lateral în masele musculare ducând la afectarea discului L4 –
L5 sau în crestele iliace sau coccigian în localizarea L5 – S1. Aceste
lombalgii de obicei cedează spontan după 3-4 zile. Ele pot fi însoţite de
rigiditatea coloanei, de un punct dureros paravertebral situat la 2 cm de
apofizele spinoase (punctul Barrè).
Diagnosticul diferenţial în această fază se face cu clacajul muscular
în timpul efortului fizic intens, cu blocări ale coloanei determinate de rupturi
de fibre musculare.
Examenul radiologic înlătură diagnosticul de hernie de disc în
această situaţie.
Sciatica prin protuzie discală apare după efort, traumatisme,
trepidaţii, căderi pe şezut etc. cu o simptomatologie mai zgomotoasă şi
reprezintă un stadiu mai avansat al suferinţei discale. Durerea poate fi
continuă şi mecanică (la cel mai mic efort) atenuându-se prin flectarea
coapsei pe abdomen. Durerea are caracter de crampă lancinantă, însoţită de
senzaţia de parestezie, alteori de senzaţia de rece a piciorului.
Distribuţia durerii la nivelul piciorului este următoarea:
- discopatie L4 – sub maleola internă, faţa antero-internă a gambei;

54
 - discopatie L5 – haluce şi degetul II precum şi spaţiul dintre ele pe
faţa dorsală a piciorului;
- discopatie S1 – marginea externă a piciorului, sub maleola externă
şi pe tricepsul sural.
Obiectiv se poate constata:
- scolioză, evidenţiată la inspecţie şi la palpare şi care poate fi
omologă (cu concavitatea de partea durerii), protruzia fiind cu localizare
laterală sau mediană şi heterologă (cu concavitatea opusă durerii), protruzia
este cu localizare intraforaminală.
- contractura musculară uni sau bilaterală, omo sau heterologă,
- punctul Barrè: rigiditate la mişcările coloanei, dispariţia lordozei
fiziologice sau o hiperlordoză sau chiar o uşoară cifoză lombară.
Semne de obiectivizare a durerii:
- semnul Neri (sau Lery) – durere vie produsă de flexia bruscă a
capului prin creşterea presiunii lichidului cefalorahidian determină dureri
lombare;
- semnul” soneriei” (semn radicular), percuţia pe punctul Barrè
determină dureri pe tot traiectul nervului sciatic;
- semnul Lassegue (semn radicular):
- clasic;
- inversat – bolnavul în rectitudine pe planul patului va trece
în poziţia şezând, moment când pot apărea dureri;
- flepping (echer), pe marginea patului cu picioarele atârnând
se cere extensia lor; când semnul este pozitiv se produce o răsturnare a
coloanei spre spate;
- semnul lui Bonnet, flexia gambei pe coapsă, a coapsei pe
abdomen şi rotaţie internă determină dureri la nivelul punctului fesier;
- semnul Sicard , flexia bruscă a labei piciorului pe gambă
care determină durere vie pe traiectul sciaticului;
- punctele Valleix: - paravertebrale, fesiere, regiunii
posterioare şi mijlocii a coapsei, peroniere, achiliene şi punctele popliteului
extern;
- semne de deficit motor: hipotonia musculară la nivelul fesei
respectiv plica fesieră care seste mai coborâtă de partea bolnavă, diminuarea
sau abolirea reflexului achilian şi medioplantar, deficit motor funcţional:
mersul pe călcâi (semnul „talonului”) – pt. L4-L5, mersul pe vârfuri (semnul
„poantei”) pentru L5-S1.
Formele clinice:
1. formele hiperalgice – în funcţie de dureri;
2. formele paralizante – în funcţie de deficitul motor;

55
 3. formele însoţite de cauzalgie cu cianoza membrului respectiv în
ortostatism, modificări ale pulsului cu scăderea indicelui
oscilometric, dureri intense, cu senzaţia de arsură.
Stadii evolutive:
stadiul I – lobalgia comună;
stadiul II – protuzie discală cu sciatică de tip recidivant cu perioade
de acalmie completă;
stadiul III – formele trenante:
- faza I – fără deficit motor,
- faza II – cu deficit motor parţial,
- faza III – cu deficit motor total.
Stadiul IV – Discartroza.

4.6. Programele kinetice de profilaxie şi tratament

recuperator în afecţiunile reumatismale degenerative ale
coloanei vertebrale

Pentru discopatiile cervicale

Cervicalgiile funcţionale cele prin discartroze şi hernie de disc sunt
principalele forme care în practica medicală curentă impun aplicarea
tratamentelor kinetice şi de recuperare funcţională ca modalităţi esenţiale de
refacere a capacităţii funcţionale.
Gimnastica terapeutică şi de recuperare impune corectarea
tulburărilor statice ale coloanei vertebrale cervicale prin gimnastica
posturală (în fazele algice) adică adoptarea acelor poziţii corijate care pot să
pună discul intervertebral în repaus.
Exemplu: P.I. dec. dors. cu curbura cervicală ştearsă, în aşa numita
poziţie „dublă bărbie”.
Această postură trebuie explicată pacientului cu atât mai mult cu cât
are o activitate profesională care pretinde fie ortostatismul prelungit fie
poziţia şezând cu muşchii cefei mereu încordaţi (şoferii de cursă lungă,
lucrul la calculator, lucrul la bandă).
Chiar şi-n timpul activităţii zilnice este bine a se adopta de câteva ori
pe zi această postură, fie în decubit dorsal fie în şezând.
Această postură nu numai că este antalgică dar şi dă discului
posibilitatea să se hrănească, să se reimbibe şi să-şi reia poziţia normală în
cadrul inelului fibros şi astfel să se mărească distanţa dintre corpii vertebrali.
În continuarea programului kinetic se va trece la exerciţii active şi cu
rezistenţă pentru a reda capacitatea de mişcare normală la nivel coloanei
cervicale şi pentru a toniza grupele de muşchi care prezintă deficite.

56
  Exerciţiul 1. P.I. dec. dors. capul pe suprafaţa patului, m.s. întinse pe
lângă trunchi.I se cere pacientului:
T1 – extensia uşoară a capului (ridicarea bărbiei sus, privirea sus –
inspir);
T2 – revenire în P.I..( chiar accentuarea flexiei capului), bărbia se
apropie de stern în „dubla bărbie” – expir. (Capul nu se ridică de pe
suprafaţa patului).
La început acest ex. se execută asistat de kinetoterapeut, lent, cu
multă prudenţă mai ales extensia .
Apoi acest ex. se execută liber de către pacient şi în final cu
rezistenţă fie din partea kinetoterapeutului, fie cu autorezistenţă.
 Exerciţiul 2. P.I. idem. I se cere pacientului să execute înclinarea
capului spre dr. şi stg. ducând bărbia alternativ, când deasupra umărului stg.
când desupra umărului dr. Acest ex. se execută cu aceeaşi prudenţă şi cu
aceleaşi indicaţii ca ex. precedent.
 Exerciţiul 3. P.I. idem. I se cere pacientului să execute înclinarea
capului spre dr. şi stg. până urechea atinge umărul pe partea respectivă. Se
va manifesta aceeaşi prudenţă ca la ex. precedente. Orice semnal de durere
întrerupe executarea ex. Se reia fie în cadrul aceleiaşi şedinţe, fie într-o altă
şedinţă de tratament kinetic.
 Exerciţiul 4. P.I. dec. lat. Pacientul îşi apucă capul cu mâinile având
urechile între index şi police.I se cere pacientului să execute:
T1 – ducerea capului în uşoară extensie (mişc. se execută lent, pe
orizontală, cu multă prudenţă), inspir;
T2 – revenire în P.I.,şi ducerea lui în flexie în , expir. Obs. este o
mişcare auto dirijată.
 Exerciţiul 5. P.I. idem. I se cere pacientului să execute înclinarea
laterală a capului (dreapta - stânga) pe verticală în sus şi-n jos, ritmând ex.
cu respiraţia.
 Exerciţiul 6. P.I. dec. ventr. Pacientul are capul culcat pe o parte,
mâinile în supinaţie sunt aşezate una lângă alta sub frunte, coatele lateral. I
se cere pacientului să execute:
T1-ducerea bărbiei înainte şi aşezarea ei pe pat, privirea înainte,
capul în extensie, inspir;
T2-ducerea bărbiei înapoi, aşezarea frunţii în locul bărbiei, privirea
spre suprafaţa patului, expir.
Variantă: Acest ex. se poate executa şi cu aşezarea capului pe o
parte şi pe cealaltă (pe un obraz şi pe celălalt,alternativ;la T1-inspir,la T2-
expir).
Observaţie: Exerciţiul se execută lent, în ritmul respiraţiei.

57
 Toate aceste exerciţii se pot executa şi din poz. şezând sau din
decubit (dorsal, ventral, lateral).
Sunt exerciţii analitice pentru coloana cervicală căreia trebuie să i se
redea mobilitatea şi un control deplin al mişcării.De aceea unele mişcări
sunt autodirijate iar kinetoterapeutul observă şi corectează mişcarea.
În fazele mai avansate de remisie clinică aceste exerciţii se pot
executa cu rezistenţă din partea kinetoterapeutului sau cu autorezistenţă. Tot
în această fază se pot executa exerciţii şi cu obiecte (mingi medicinale,
bastoane,gantere) antrenând bine în mişcare şi centura scapulară.
Ortostatismul va fi ultima poziţie din care se va lucra, deoarece
această poziţie pretinde echilibru. Cele mai indicate poziţii în fazele
incipiente sunt cele cu suprafaţa mare de sprijin şi cu centrul de greutate jos
(decubitele şi patrupedia) iar în fazele de remisie clinică, poziţiile de lucru
pot fi şezând, pe genunchi sau ortostatism.
In continuare vezi programul de la S.A.pentru segmentul cervical.
Pentru discopatiile dorsale.
Suferinţele cauzate de deteriorarea structurală a discurilor
intervertebrale dorsale au mai multe manifestări clinice:
- insuficienţa dorsală dureroasă,
- cifoza dureroasă a adolescenţilor (boala Scheuermann),
- criza de dorsalgo acut,
- dorsalgiile cronice.
În cazul insuficienţei dorsale dureroase suferinţa ţine de o
insuficienţă musculoligamentară a coloanei vertebrale forţată de poziţii
profesionale defectuoase şi de tulburări statice preexistente.
Este suficient a înceta poziţia defectuoasă a coloanei vertebrale
precum şi evitarea profesiilor care solicită mult coloana vertebrală şi
durerile dispar.
Programele de gimnastică vor urmări mobilizarea coloanei
vertebrale, readucerea curburilor ei în limite fiziologice, tonizarea
musculară, antrenarea ei în mişcări specifice. Vezi programul de la S.A.
pentru segmentul dorsal.
În cazul cifozei dureroase a adolescenţilor obiectivele recuperării
sunt:
- descărcarea zonelor patologice cunoscându-se efectele nocive ce le
au compresiunile mecanice prelungite exercitate în aceste zone. De aici
rezultă:
- necesitatea posturării în poziţii antalgice,
- respectarea curburilor fiziologice ,
- evitarea supraîncărcării coloanei vertebrale,
- evitarea accentuării cifozei şi corectarea ei,

58
 - corijarea lordozei care se accentuează în compensaţie prin creşterea
cifozei,
- reeducarea respiraţiei,
- tonizarea muşchilor extensori ai coloanei vertebrale.
Se recomandă deci posturările care respectă curburile fiziologice,
corectarea lor ,tonizarea musculaturii spatelui, evitarea poziţiilor vicioase
(atitudinea cifotică sau cifoscoliotică) în bancă la şcoală sau acasă la masa
de lucru, la birou etc. Sunt utile exerciţiile care tonizează musculatura
paravertebrală şi abdominală, a umerilor şi a spatelui care contribuie la
menţinerea corectă a ţinutei corpului.
Unul din obiectivele educaţiei fizice şcolare este tocmai dezvoltarea
fizică armonioasă, de aceea este bine a nu se scuti copiii de la această
importantă activitate şcolară.
În formele evolutive cu tendinţă de cifoză accentuată, copiii trebuie
luaţi într-o evidenţa strictă, trataţi corespunzător în baze specilizate cu
personal calificat şi competent.
Vezi exerciţiile de la spondilita anchilozantă.
- Criza de dorsalgo acut apare întotdeauna după un efort deosebit sau
după o mişcare bruscă, fiind sigur că la un anumit nivel al coloanei
vertebrale dorsale s-a produs o hernie de disc.
Când nu sunt simptome de compresiune radiculară (în aceste cazuri
sunt indicate chiar intervenţiile chirurgicale!), atunci o posturare corectă în
poziţii antialgice şi repausul la pat (pat tare), cateva zile sunt suficiente
pentru o primă etapă , apoi putându-se trece la un program de exerciţii
kinetice din poziţii de descărcare a coloanei vertebrale şi apoi de încărcarea
ei în mod treptat până la exerciţii active şi cu rezistenţă în ortostatism.
Vezi programul pentru spondilita anchilozantă (porţiunea dorsală a
coloanei vertebrale).
În discopatiile lombare programele de recuperare prezintă o serie
de diferenţieri în funcţie de particularităţile anatomopatologice.
Lombalgiile cronice prin insuficienţa discală (discopatii gr. I) au ca
specific mici leziuni incipiente ale nucleului pulpos şi ale inelului fibros.
Aceste leziuni diminuează mult capacitatea de muncă prin apariţia durerilor
şi a unei sensibilităti crescute la efort.
Acestor bolnavi li se recomandă masaj combinat cu exerciţii de
gimnastică medicală urmărind recuperarea funcţională a grupelor musculare
dorsolombare şi abdominale, evitarea ridicării de greutăţi şi de aplecări
prelungite ale trunchiului.
La aceşti bolnavi în general predomină o hiperlordoză cauzată uneori
şi de un abdomen prea voluminos. Programul kinetic va fi orientat şi spre
scăderea în greutatea şi tonizarea musculaturii abdominale.
Lombosciatica prin hernie de disc.
59
 Este o formă mai gravă de suferinţă discală deoarece fragmente din
nucleul pulpos au penetrat marginile discului afectând rădăcinile nervului
sciatic.
Tratamentul în prima fază va promova tehnici anakinetice (posturări
pe un pat tare), decubit dorsal cu genunchii genunchii flectaţi, tălpile
sprijinite pe suprafaţa patului. Este o poziţie relaxantă, delordozantă şi
antialgică.
De obicei herniile de disc reductibile prin posturare trec relativ
repede din faza acută în cea de remisie clinică, fază în care se poate începe
un tratament kinetic bazat pe exerciţii ce urmăresc asuplizarea articulară şi
musculară, tonizarea musculaturii paravertebrale şi abdominale, redarea
mobilităţii tuturor mişcărilor. Sunt însă şi cazuri când numai intervenţia
chirurgicală rezolvă problema.
În lombalgiile cronice deşi durerile şi limitarea mobilitătii nu sunt
prea evidente, totuşi ele duc la diminuarea simţitoare a capacităţii de muncă.
Din punct de vedere kinetoterapeutic sunt recomandate exerciţiile de
asuplizare articulară şi musculară în zona lombară fără încărcarea coloanei
vertebrale cu accent pe tonizarea musculaturii paravertebrale şi abdominale,
evitarea supraponderabilităţii, evitarea eforturilor care încarcă coloana
vertebrală.
În afecţiunile discale indiferent de nivelul la care s-au instalat
(cervical, dorsal sau lombar), un rol important îl are conştientizarea
pacientului cu privire la poziţiile vicioase ale coloanei vertebrale şi deci
evitarea lor, (poziţii prelungite în flexie ale coloanei vertebrale), evitarea
încărcării ei, căutarea poziţiilor de odihnă care o menajează, evitarea
supraponderabilităţii, a frigului, umezelii, a ortostatismului prelungit.
La aceste cunoştinţe adăugăm necesitatea practică a unui minim
program kinetic care să menţină un bun tonus în muşchii paravertebrali şi
abdominali, a unei supleţi musculare şi articulare normale în segmentul
lombar.

4.6.1. Compatibilitatea şi incompatibilitatea programelor de

tratament kinetic Williams şi McKenzie în afecţiunile discale degerative
ale coloanei vertebrale lombare
Aceste afecţiuni reprezintă un procent foarte mare, aproximativ 80%
din totalul suferinţelor degenerative ale coloanei vertebrale. Practic puţine
persoane de-a lungul vieţii lor active nu cunosc cel puţin una din formele de
uzură (şi de suferinţă) a componentelor anatomo-funcţionale moi de la acest
nivel.
Cea mai afectată structură anatomică a acestei regiuni este discul
intervertebral. Consecinţele afectării lui sunt: durerea, contracturi
musculare, deformări ale coloanei, alterarea simetriei corpului, mişcări
60
dezaxate, impotenţă funcţională (în fazele acute) şi în cele mai grave cazuri,
handicap.
Este foarte important de observat că în zona lombară solicitările de
mobilitate, forţă şi stabilitate sunt incomparabil mai mari decât în celelalte
segmente mobile ale c.v., deoarece trunchiul şi tot trenul superior al corpului
se racordează cu bazinul (osos) şi membrele inferioare, trenul inferior, prin
cei aproximativ 20-25 cm2, cât reprezintă suprafaţa maximă a unui corp
vertebral de la acest nivel.
Dacă stabilitatea “segmentului motor” (vezi fig. 4) este dată de
suprapunerea acestor suprafeţe articulare (a corpilor vertebrali) şi a
ligamentelor adiacente, mobilitatea este dată de acţiunea muşchilor din zonă
şi în mod deosebit de muşchii paravertebrali.
Trebuie să menţionăm însă că un rol important în realizarea
stabilităţii în condiţii de mobilitate este completată şi de acţiunea muşchilor
abdominali şi în mod deosebit a fasciei toraco-lombare. Fără aportul acestor
muşchi, acţiunea lor concertată, stabilitatea şi mobilitatea coloanei lombare
ar fi nerealizabilă.
Dar “cheia” mişcării şi stabilităţii la acest nivel din punct de vedere
anatomo-funcţional este discul intervertebral.
Justificarea sensului de mişcare “în flexie” a metodei Williams şi “în
extensie” a metodei McKenzie se regăseşte în cea mai mare parte în
patologia discului intervertebral.
Aparenta contradicţie dintre cele două metode nu constă în sensurile
diferite (diametral opuse!) în care se execută mişcarea din cadrul metodelor
menţionate, ci în diferitele momente când se aplică programul kinetic
recuperatoriu în funcţie de starea patologică a discului, de direcţiile de
migrare a nucleului pulpos (sau a fragmentelor acestuia atunci când poziţia
lui depăşeşte poziţia lui normală în interiorul inelului fibros) şi de structurile
anatomice afectate din cauza deteriorării discului.
Metoda Williams este îndelung probată şi verificată cu rezultate
excelente, stabile şi eficiente. Această metodă se aplică în trei faze distincte,
în funcţie de tabloul clinic şi funcţional al pacientului.
În faza I pacientul este tratat din punct de vedere kinetic numai din
decubit dorsal prin descărcarea greutăţii trunchiului pacientului. Este
momentul de trecere din stadiul acut în stadiul subacut (precizăm că în
stadiul acut se procedează d.p.d.v. kinetic numai prin tehnici anakinetice -
imobilizări, posturări). Programul kinetic ce i se propune pacientului după
trecerea din acut în subacut începe prin exerciţii kinetice “în flexie”,
deoarece fie flexia membrelor inferioare pe trunchi, fie mai ales, a
trunchiului pe membrele inferioare, produce contracţia muşchilor
abdominali şi a iliopsoasului obţinându-se în mod reflex relaxarea

61
musculaturii paravertebrale a coloanei lombare. Este un obiectiv major în
această fază.
Practic la nivelul segmentului motor se instalează un “cerc vicios”.
Degenerarea discului duce la micşorarea (pensarea) spaţiului între doi corpi
vertebrali, alăturați fapt ce determină micşorarea diametrului găurii de
conjugare. Consecinţa acestei micşorări este o compresiune a marginilor
găurii pe una din rădăcinile nervului sciatic. În locul respectiv apare un
fenomen de compresiune mecanică şi iritare-inflamare. Sciatalgia este de
fapt un conflict mecano-disco-radicular însoţit de inflamaţie locală. Iritarea-
inflamarea aduce după sine durere iar durerea produce contractură
musculară. Pentru a se închide acest cerc vicios trebuie să menţionăm că
această contractură este de durată şi întreţine compresiunea. Aici se încheie
cercul vicios. Acesta trebuie însă “rupt” şi această rupere poate fi provocată
prin contracţia muşchilor abdominali şi a ilio-psoasului care duce în mod
reflex la relaxarea antagoniştilor adică a paravertebralilor. Acest lucru se
realizează foarte bine în această fază I a programului Williams. Totodată
exerciţiile kinetice din această fază contribuie la redobândirea parţială a
supleţei articulare în zona lombară. Mişcarea ce se obţine chiar şi limitat în
timpul exerciţiilor ajută ca discul să se hrănească şi să-şi refacă înălţimea sa
prin absorbţia de lichid, numit fenomen de inbibiţie.
În faza a II-a a metodei Williams exerciţiile pregătesc coloana
vertebrală pentru a putea suporta greutatea trunchiului în condiţii de
încărcare pe verticală.Practic este vorba de trecerea de la poziţia orizontală a
coloanei la poziţia verticală. Această verticalizare respectă principiul
accesibilităţii, respectiv al încărcării treptate. Această fază corespunde pe
deplin perioadei de remisie clinică. Exerciţiile din faza I devin exerciţii de
“încălzire” pentru faza a II-a, a verticalizării trunchiului. Verticalizarea se
va face treptat, respectând principiul accesibilitaţii (încarcarea treptată),
propunând pacientului un set de exerciţii care să permită trecerea la verticală
(suportarea acestei poziţii) fără dureri.
În faza a III-a remisia clinică este deja realizată iar programul kinetic
urmăreşte redresarea bazinului, refacerea simetriei corpului, combaterea
ţinutei defectuoase în ortostatism şi mers, ştergerea atitudinilor vicioase şi
înarmarea pacientului cu un program accesibil (la domiciliu) de exerciţii,
respectiv de profilaxie secundară şi îmbunătăţirea controlului ţinutei
corpului.
Trecerea prin cele trei faze se face într-un interval de timp relativ
scurt, maximum trei săptămâni. Important este a se depăşi cât mai repede
perioada acută şi trecerea la exerciţii kinetice active.
Pe lângă efectul miorelaxant la nivelul musculaturii paravartebrale al
exerciţiilor “în flexie”, asupra discului intervertebral exerciţiile mai au încă
un efect benefic şi anume mărirea distanţei dintre marginile corpilor
62
vertebrali în partea lor posterioară cu efect direct asupra măririi diametrului
găurii de conjugare şi deci a eliberării de compresiune a rădăcinilor nervului
sciatic. Acest lucru la rândul lui favorizează revenirea lentă în poziţie
centrală a nucleului pulpos în interiorul inelului fibros. Este posibil ca acest
proces să fie ajutat de un efect de “vacuum” = absorbţie a fragmentelor de
nucleu pulpos în interiorul inelului fibros.
Aplicarea acestui program coroborat permanent cu o evaluare clinică
şi funcţională profesionistă a medicului curant şi a kinetoterapeutului duce
la oprirea din evoluţie a discopatiei lombare sau a frânării evoluţiei acesteia.
Metoda McKenzie se bazează pe observaţiile pertinente şi de lungă
durată a intemeietorului acestei metode.
El a studiat fenomenul de deteriorare a discului şi a observat că
trecerea nucleului pulpos din poziţia sa centrală din interiorul discului spre
marginea lui (migrarea lui) se face de obicei lent, însoţit fiind de durere,
care creşte direct proporţional cu apropierea nucleului pulpos de marginea
discului. Patologia clasică a hernierii discului vertebral.
Instalarea durerii este firească deoarece marginile inelului fibros
sunt inervate mai mult decât interiorul discului iar presiunea nucleului este
ca o agresiune mecanică asupra lui. Consecinţa este că pe masură ce nucleul
pulpos penetrează inelul fibros spre marginea lui, durerile devin tot mai
mari.
Rareori se întâmplă ca nucleul pulpos să penetreze inelul fibros în
mod brusc (eventual printr-un accident = cădere pe şezut), dar de obicei
fenomenul se instalează lent.
Autorul acestei metode a mai observat că această “migrare” a
nucleului pulpos spre marginile discului se face de obicei printr-un stress
postural prelungit (ex. şederea îndelungată la volan sau într-un fotoliu
neergonomic) ceea ce aduce după sine durere şi disfuncţie, fiind afectate
totodată şi articulaţiile interapofizare şi toate celelalte ţesuturi moi. De
obicei nucleul pulpos migrează postero-lateral adică tocmai spre zonele
unde se află găurile de conjugare.
Bazându-se pe “tipul de mişcare deficitară” ceea ce înseamnă lipsa
de extensie (observaţie de mare importanţă a lui McKenzie!) acesta propune
mobilizări şi exerciţii adecvate preponderent “în extensie”(compensatorii
flexiei) adică acea mişcare deficitară cauzatoare de suferinţă. Dacă luăm în
consideraţie faptul că migrarea nucleului pulpos se face provocând dureri
de-a lungul unei perioade de timp şi coroborând acest lucru cu exerciţii
kinetice adecvate în funcţie de “tipul de mişcare deficitar” menţionat mai
sus este evident că metoda sa are un impact benefic asupra pacientului de
îndată ce a început programul kinetic specific, adică în extensie. Precizăm
că dacă aplicăm exerciţiile în acest mod, până când nucleul pulpos nu s-a
deteriorat total şi nu a penetrat marginile inelului fibros, nu s-a produs nici
63
inflamaţie locală. Metoda McKenzie în acest stadiu este extrem de eficientă
deoarece ajută revenirea rapidă a nucleului pulpos în poziţia sa centrală şi
închiderea fantei pe care pornise. Explicaţia fiziologică a acestei metode
constă în facilitarea revenirii nucleului pulpos în centrul inelului fibros prin
mişcarea activă de extensie a coloanei vertebrale care obligă nucleul pulpos
să parcurgă drumul în sens invers, centripet, dinspre periferia discului (spre
care pornise) spre interiorul lui. Astfel, durerea se reduce spontan “parca ar
fi luată cu mâna!” iar procesul de herniere a inelului fibros încetează şi se
cicatrizează. Vedem deci că în marea majoritate a cazurilor de hernie de
disc, la primele semne clinice (în mod deosebit durerea), metoda este extrem
de eficientă cu efecte imediate şi spectaculoase. Este evident că în asemenea
cazuri vom propune un tratament kinetic (metoda McKenzie)şi vom obţine
maximum de efecte cu efort minim şi într-un timp cât mai scurt. De
asemenea vom corobora această metodă cu un program de exerciţii de
profilaxie secundară (exerciţii la domiciliu) care să protejeze pacientul de
alte crize. Eu personal am observat că mulţi pacienţi după faza I a metodei
Williams, adoptau cu satisfacţie evidentă exerciţiile în extensie specifice
acestei metode datorită efectelor sale benefice, imediate şi spectaculoase.
Pentru un kinetoterapeut experimentat, aplicarea uneia sau alteia din
aceste două metode nu este o alegere aleatorie, ci în deplină cunoştinţă de
cauză. Cele două metode nu sunt în contradicţie, ci mai degrabă,
complementare. Totuşi această metodă are şi limite: este contraindicată când
la nivel discoradicular la rădăcinile sciaticului s-a instalat o inflamaţie
(inflamaţie ce poate iradia parţial sau total pe întregul nerv sciatic) iar
durerile au devenit acute şi persistente. O altă contraindicaţie a acestei
metode este dată de contractura uni sau bilaterală a muşchilor paravertebrali.
Aplicarea acestei metode nu rezolvă combaterea contracturii musculare
instalate. De asemenea, această metodă este total contraindicată când au
apărut parestezii pe diferite grupe musculare ale membrului inferior afectat
chiar dacă durerea nu se accentuează. În aceste situaţii, rămâne eficientă
doar metoda Williams ca unică metodă kinetică avînd ca obiectiv principal
conservarea funcţiilor restante.

4.6.2. Program de exerciţii pentru coloana lombară

A. Programul kinetic al metodei Williams

 Faza I. Obiective:
- relaxarea musculaturii paravertebrale contractorate;
- tonizarea musculaturii flexoare;
- asuplizarea mobilităţii coloanei vertebrale lombare.

64
  Exerciţiul 1. P.I. Dec. dors. m.s. întinse pe lângă corp, capul pe
suprafaţa patului, bărbia în piept, m.i. flectate din şolduri şi genunchi, tălpile
pe suprafaţa patului.
I se cere pacientului să execute:
T.1. – ducerea m.s. întinse prin înainte sus şi înapoi (flexia m.s. 180°,
privirea urmăreşte mâinile) – inspir amplu (lomba se înalţă);
T.2. – revenire în p.i. – expir amplu, lomba coboară.
OBS. I se cere pacientului să memoreze acest tip de respiraţie.
Variantă: la T.2. capul se ridică de pe suprafaţa patului, flexia lui este
accentuată.
 Exerciţiul 2. P.I. idem ex. 1 . I se cere pacientului să execute:
T.1. idem ex.1, inspir;
T.2. pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi (genunchii
flectaţi), mâinile apucă de sub genunchi şi trage spre piept coapsele, -
expir.
Variantă: acelaşi exerciţiu, numai că pacientul va executa apucarea
alternativă doar a câte unui genunche şi îl trage spre piept. Este valabilă
varianta de la exerciţiul I.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ex. 1. I se cere pacientului să execute:
T.1. – idem ex. 1, inspir complet;
T.2. - mâinile vor apuca printre genunchi (genunchii se depărtează),
gleznele se apucă cu mâinile şi se trag până deasupra abdomenului, expir
complet.
Variantă: I se cere pacientului să apuce alternativ doar glezna a câte
unui singur m.i., având grijă ca amplitudinea de mişcare să fie aproximativ
simetrică.
Obs. Este valabilă varianta de la ex. 1.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ex.1. I se cere pacientului să execute:
T.1. - ex.1, inspir complet;
T.2. – pacientul va executa flexia coapselor pe trunchi fără ajutorul
mâinilor, expir complet.
Obs. Este valabilă varianta de la ex.1. , T.2.
 Exerciţiul 5. P.I. idem ex 1. I se cere pacientului să execute:
T.1. – idem ex 1, inspir complet;
T.2. – mâinile se aşează pe genunchi şi se păstrează această poziţie pe
tot timpul expirului, capul se ridică de pe suprafaţa patului (flexia lui;
vezi varianta de la ex. 1, T.2)
Obs: contracţia izotonică concentrică a muşchilor abdominali de la T.2.
de transformă la un moment dat în contracţie izometrică menţinându-se atâta
timp cât mâinile stau deasupra genunchilor şi se realizează concomitent
expirul.

65
 Variantă: acest ex. se poate executa aducând la T.2. ambele palme
deasupra doar a câte unui genunche (aceştia sunt uşor depărtaţi) în mod
alternativ dr. - stg. De remarcat că sunt antrenaţi în contracţie şi muşchii
oblici abdominali.
În acest moment al programului Williams se pot introduce diagonalele
Kabat, de flexie şi extensie a membrelor superioare antrenându-se în
mişcare capul şi trunchiul. Este valabilă varianta de la ex.1, T.2. în privinţa
respiraţiei.
 Exerciţiul 6. P.I. idem ex.1. I se cere pacientului să execute:
T.1. idem ex.1, inspir complet
T.2. – palma m.s. stâng vine la întâlnire cu genunchiul m.i. drept iar
genunchiul
presează puternic în palmă.
Obs: m.s. stâng este întins din cot şi prin presiunea genunchiului în
palmă tonusul muşchilor flexori creşte la maximum.
Variantă: la T.2. amândoi genunchii vin la întâlnire cu palmele
Faza II. Obiective :
- continuă asuplizarea lombară;
- continuă tonifierea musculaturii flexoare;
- se realizează încărcarea treptată a c.v. cu propria
greutate a trunchiului.
Obs. În această fază, ex. din faza întâi devin ex. de „încălzire”
pentru programul kinetic din faza a doua.
 Exerciţiul 7. P.I. idem ex.1, mâinile sub cap, coatele depărtate. I se
cere pacientului să execute „legănarea„ simultană a genunchilor pe pat stg –
dr.
T.1. Poziţia iniţiala inspir;
T.2. Legănarea genunchilor spre dreapta, capul spre stânga, expir.
T.3. Idem T.1. inspir
T.4. Legănarea ambilor genunchi spre stânga, capul spre dreapta, expir.
 Exerciţiul 8. P.I. idem ex.1, m.i. întinse pe suprafaţa patului pe lângă
trunchi. I se cere pacientului:
T.1. inspir amplu;
T.2. ridicarea m.i. dr. de pe suprafaţa patului întins din genunche, spre
verticală, mâinile apucă genunchiul şi-l trage spre piept, capul se ridică,
fruntea se apropie de genunchiul întins al m.i. ridicat, expir complet;
T.3. idem T.1.
T.4. idem T.2. cu m.i. stg.
Obs: acest exerciţiu nu este altceva decât semnul „Lassegue” din
investigarea clinică şi funcţională a pacientului.

66
  Exerciţiul 9. P.I. idem ex.8. I se cere pacientului să execute
„pedalaj” înainte şi înapoi alterantiv cu câte un m.i. având grijă ca la
verticală m.i. să fie întins din genunche.
 Exerciţiul 10. P.I. decubit lateral stg. I se cere pacientului să
execute:
T.1. Flexia ambilor genunchi şi a coapselor pe piept, simultan cu flexia
capului până când aceştia se apropie de frunte, expir complet.
T.2. revenire în p.i., inspir complet.
Obs: Kinetoterapeutul va fi atent ca pacientul să păstreze pe
parcursul celor doi timpi poziţia corectă de decubit lateral. De asemenea, i
se cere pacientului ca revenirea în p.i. să se facă cu corpul în uşoară
extensie; aceasta crescând treptat. Kinetoterapeutul se orientează foarte atent
după principiul nondolorităţii mai ales în poziţia de extensie a trunchiului.
Variantă: ex. se va executa în decubit lateral şi pe partea dreaptă.
 Exerciţiul 11. P.I. patrupedie. I se cere pacientului să execute:
T.1. ducerea şezutului până pe călcâie, m.s. întinse înainte, palmele
aşezate pe pat, fruntea se aşează pe suprafaţa patului, bărbia în piept, capul
în flexie, expir complet.
T.2. – revenire în p.i., capul în extensie, inspir complet.
Variantă: la T.1. se duce alternativ câte un picior întins în sus şi înapoi,
pacientul sprijinindu-se doar pe câte un genunche. Iar la T.2. idem ca la ex.
menţionat mai sus.
 Exerciţiul 12. P.I. şezând călare pe o bancă de gimnastică sau pe un
plan înclinat, m.s. întinse pe lângă corp. I se cere pacientului să execute:
T.1. flexia trunchiului mult înainte, m.s. întinse înainte, expir complet
(aplecarea trunchiului mult înainte, trunchiul se orizontalizează).
T.2. revenire în p.i. (trunchiul se verticalizează), inspir complet.
 Exerciţiul 13. P.I. stând cu faţa spre spalier, m.i. uşor depărtate,
întinse, sprijinite pe ultima şipcă de jos a spalierului; M.s. apucă o şipcă a
spalierului în dreptul pieptului cu priza de sus. I se cere pacientului:
T.1. ducerea şezutului spre înapoi, m.i. şi m.s. întinse, capul flectat
(trunchiul se orizontalizează), expir complet;
T.2. revenire în p.i. (trunchiul se verticalizează), inspir complet.
 Exerciţiul 14. P.I. stând cu spatele la spalier, membrele m.s. întinse,
mâinile apucă cu priza de sus şipca din dreptul şezutului. I se cere
pacientului să execute:
T.1. aplecarea trunchiului înainte, menţinând extensia genunchilor
(trunchiul se orizontalizează), expir;
T.2. revenire în p.i. (trunchiul se verticalizează), inspir.
 Exerciţiul 15. P.I. idem ex. 14 la un pas în faţa şpalierului. I se cere
pacientului:
67
 T.1. semiflexiune, ulterior genuflexiune, expir;
T.2. revenire în p.i., inspir.
Obs: tălpile rămân cu toată suprafaţa pe sol la semiflexiune şi
genuflexiune.
 Exerciţiul 16. P.I. idem ex.14 membrele m.s. întinse deasupra
capului, mâinile apucă cu priza de sus şipca spalierului. I se cere pacientului
să execute:
T.1. ridicarea simultană a ambilor genunchi la piept. În acest moment se
produce întinderea şi descărcarea coloanei vertebrale, inspir;
T.2 revenire în p.i., aşezarea pe sol a tălpilor se face uşor încărcându-se
de jos în sus coloana vertebrală.
Obs: încărcarea şi descărcarea coloanei vertebrale pe parcursul celor doi
timpi se face cu multă grijă şi atenţie sporită din partea kinetoterapeutului.
Observaţie: Pe parcursul şi la sfârşitul fazei a doua se poate executa cu
succes efectuarea diagonalelor Kabat ale trunchiului inferior de flexie şi
extensie precum şi aceloraşi diagonale ale m.i.
Faza III. Obiective
- se continuă asuplizarea lombară,
- refacerea echilibrului dintre muşchii flexori şi extensori
ai trunchiului,
- redresarea bazinului (osos),
- refacerea simetriei corpului,
- controlul ţinutei corpului în poziţia stând şi în mers.
 Exerciţiul 17. P.I. ortostatism, cu faţa la spalier, mâinile apucă şipca
din dreptul pieptului, m.i. întinse şi uşor depărtate. I se cere pacientului să-şi
studieze şi să-şi corecteze poziţia trunchiului, a bazinului şi a abdomenului
în oglinda din spatele spalierului (pacientul se priveşte pe sine în oglinda
fixată pe perete în faşa sa, în spatele spalierului). De asemenea i se cere
pacientului să execute basculări repetate înainte şi înapoi a bazinului.
 Exerciţiul 18. P.I. idem ex. 17 dar cu spatele spre spalier, mâinile
apucă cu priza de sus şipca din dreptul bazinului, trunchiul rezemat. I se
cere pacientului să execute mers pe loc cu ridicare înaltă a genunchilor.
 Exerciţiul 19. P.I. idem ex. 18. I se cere pacientului să ridice câte un
m.i. întins înainte alternativ dr. – stg. (mers pe loc cu m.i. întinse).
 Exerciţiul 20. P.I. idem ex. 17, mâinile apucă şipca din dreptul
pieptului. M.s. întinse. I se cere pacientului să execute fandări pe loc având
grijă ca m.i. ce este dus înapoi să fie întins iar cel de sprijin să execute o
bună flexie din genunche şi şold. Pe parcursul fandării trunchiul este bine
fixat de m.s. şi coloana vertebrală execută o uşoară extensie controlată a
coloanei vertebrale.

68
 Menţionăm că programul Williams, ca orice alt program kinetic, se
aplică pacienţilor creativ (din partea kinetoterapeutului) şi individualizat,
fiind adaptat permanent la nevoile şi particularităţile pacientului atât ca
amplitudine de mişcare cât şi ca dozare a efortului, ritm de execuţie şi
număr de reluări a lui pe parcursul aceleaşi zile. În urma efectuării
programelor kinetice, pacientul va trebui să cunoască un program minimal
de exerciţii pentru profilaxia secundară, indicaţiile şi contraindicaţiile lor.
B. Programul kinetic al metodei McKenzie
 Obiective:
- Combaterea durerii;
- Relaxarea musculaturii paravertebrale;
- Asuplizarea mobilitatii C.V. lombară;
- Combaterea atitudinilor defectuoase;
- Obţinerea echilibrului tonusului muscular între
grupele de muşchi flexori si extensori ai trunchiului;
- Obţinerea reflexului de atitudine corporală corectă
(statica şi dinamica);
- Profilaxia secundară (înarmarea pacientului cu un
nivel optim de cunoştinţe şi invăţarea unui program
kinetic minimal pentru preîntâmpinarea suferinţelor
lombosacrate).
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dorsal coatele flectate, desfăcute şi mâinile
sub cap; m.i. flectate din genunchi şi şolduri, tălpile pe suprafaţa patului.
Sub coloana vertebrală lombară se aşează o pernă sau un sul de 3-5 cm
înălţime. I se cere pacientului sa execute respiraţii ample; inspirul cu
înălţarea c.v.. lombare; expirul cu coborârea c.v. lombare pe suprafaţa
patului.
T.1. - inspir;
T.2. – expir.
Se va cere pacientului sa crească amplitudinea mişcărilor respiratorii
simultan cu amplitudinea mişcarilor colanei vertebrale.
 Exerciţiul 2. – vezi exerciţiul 7 de la Programul Williams.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit ventral, m.s. abduse, coatele flectate,
mâinile sub frunte. I se cere pacientului:
T.1. ducerea prin lateral al m.i. dr. prin târâre până când genunchiul
(flectat) ajunge sub axila omolaterală, capul se răsuceşte spre partea opusă
(stg.), expir;
T.2. revenire în p.i. inspir;
T.3. idem cu m.i. stg. Capul spre dr.expir;
T.4. revenire în p.i.inspir.

69
Obs. Poziţiile corpului la T.1. şi T.3. se numesc poziţie în „Cocoș de Pușcă”
(după Charriere L. Şcoala Franceză Lioneză – citată de dr. Laurian Şdic ).
Kinetoteraeutul va cere pacientului sa execute mişcarea la T.1. şi T.3. cu
aplitudine de mişcare egală şi simetrică, respectiv atât cât poate m.i. afectat
(până la limita durerii), tot la fel va face şi cu m.i. neafectat.
Variantă: la T.1. şi T.3 i se cere pacientului să crească amplitudinea
de mişcare apucând cu mâna genunchiul şi tragându-l cât mai mult spre
axilă. O altă variantă ar putea fi ca la T.1. şi T.3. să se execute două sau trei
respiraţii complete, întârziind mai mult pozitia pacientului în această poziţie.
 Exerciţiul 4. Vezi Exerciţiul 10 de la Programul Williams cu
accentuarea extensiei m.i. şi a trunchiului, la T.2.
 Exerciţiul 5. P.I. decubit lateral stg., m.s. omolateral cu mâna sub
cap, celălalt m.s. apucă cu mâna marginea patului.I se cere pacientului să
execute:
T.1. – flexia ambelor m.i. îndoite din genunchi, fruntea atinge
genunchii, expir;
T.2. – revenire în p.i. cu extensia capului, trunchiului şi a m.i., inspir.
Exerciţiul se execută identic şi pe partea opusă.
Varianta: Exerciţiul se execută cerându-i-se pacientului să execute la T.1.
flexia doar a unui m.i. (cel de de-asupra), celalalt m.i. rămâne întins pe
suprafaţa patului. Exerciţiul se execută identic si pe partea opusă.
 Exerciţiul 6. P.I. decubit ventral, m.s. abduse, coatele flectate,
mâinile sub frunte. I se cere pacientului să execute :
T.1. Extensia câte unui m.i. intins în sus (m.i. se ridică aproximativ
10 - 20 cm de pe suprafata patului), inspir;
T.2. Revenire în p.i. expir
T.3. idem m.i. opus , inspir;
T.4. revenire în p.i. expir.
Obs: la T.1 si T.3 odată cu extensia m.i. se face şi extensia capului.
 Exerciţiul 7. P.I. idem exercitiul 6, palmele se asează pe perna
patului sub umeri. I se cere pacientului să execute:
T.1. – ridicarea trunchiului în extensie prin extensia m.s. , bazinul
rămâne pe suprafaţa patului, inspir;
T.2. – revenire în p.i. expir.
Obs. La T.1. se face o extensie amplă a capului.
 Exerciţiul 8. P.I. idem exerciţiul 7, mâinile încleştate din degete se
aşează pe ceafă, coatele desfăcute. I se cere pacientului:
T.1. – extensia trunchiului (acesta se ridică aproximativ 10 cm de pe
suprafaţa patului), inspir;
T.2. – revenire în p.i. expir.

70
Obs. Kinetoteraputul va aşeza un saculeţ de 3-5 kg pe gambe pentru fixarea
m.i.
 Exerciţiul 9. P.I. stând pe mâini şi pe genunchi „ patrupedie”. I se
cere pacientului:
T.1. – ducerea şezutului spre înapoi până când acesta se asează pe
călcâie (flexie accentuată a şoldurilor, a genunchilor iar capul se flecteaza cu
ducerea bărbiei în piept până când fruntea junge pe genunchi) m.s. întinse
înainte, palmele rămân pe suprafaţa patului, expir;
T.2. – revenire în p.i., inspir.
Variantă: la T.2. capul execută o extensie accentuată simultan cu
coborârea c.v. lombare şi accentuarea acestei curburi în lordoză.
 Exerciţiul 10. P.I. exerciţiul 9. I se cere pacientului:
T.1. – ducerea şezutului spre înapoi ( ca la exercitţiul 9) simultan cu
ducerea a câte unui m.i. întins înapoi, expir;
T.2. – revenire în p.i., inspir
T.3. – idem T.1 cu celălalt m.i. întins înapoi
T.4. - revenire în p.i.
Obs. La T.2. şi T.4 ,vezi exerciţiul 9, varianta.
 Exerciţiul 11. P.I. exerciţiul 10. I se cere pacientului să execute:
T.1. – ridicarea a câte unui m.i. întins în sus (peste orizontală),
inspir;
T.2. – revenire în p.i. expir.
T.3. – idem T.1. cu celălat m.i. întins în sus, inspir;
T.4. – idem T.2. expir.
 Exerciţiul 12. P.I. şezând pe călcâie, trunchiul la verticală, m.s.
abduse, coatele flectate, mâinile la ceafa, degetele încleştate. I se cere
pacientului :
T.1. – ridicarea şezutului de pe călcâie, capul şi trunchiul în extensie,
inspir;
T.2. – revenire în p.i. expir.
Variantă: la T.1. pacientul va executa şi o uşoară răsucire a
trunchiului spre o parte, apoi spre cealaltă. La T.2. idem.
 Exerciţiul 13. P.I. stând (ortostatism) cu faţa spre spalier, m.s.
întinse înainte, mâinile apucă o şipcă în dreptul pieptului cu priza de sus,
coatele extinse, m.i. usor depărtate. I se cere pacientului:
T.1. – extensia capului, a trunchiului şi a câte unui .m.i., inspir;
T.2. – revenire în p.i. expir.
T.3 şi T.4 – idem cu m.i. opus.
 Exerciţiul 14. P.I. idem exerciţiul 13. I se cere pacientului:
T.1. – extensia capului, a trunchiului şi a câte unui m.i. simultan cu o
semiflexie a m.i. rămas de sprijin ( semifandare înainte), inspir;

71
 T.2. – revenire în p.i.
T.3 şi T.4. – idem cu celălalt m.i întins înapoi.
 Exerciţiul 15. P.I. stând, m.i. uşor depărtate, spatele spre spalier,
mâinile apucă cu priza de sus şipca în dreptul bazinului. I se cere
pacientului:
T.1. – extensia capului şi a trunchiului, accentuându-se curbura
lombară, inspir;
T.2. - revenire în p.i., expir.
 Exerciţiul 16. P.I. idem exerciţiul 15. I se cere pacientului:
T.1. – ghemuirea trunchiului (genuflexiune completă), capul flectat
mult înainte, bărbia în piept, fruntea pe genunchi, pieptul pe coapse, expir;
T.2. – revenire în p.i. capul în extensie, pieptul mult bombat înainte,
extensia întregului corp, inspir.
Obs: tălpile cu întreaga suprafaţă ramân tot timpul pe sol.
 Exerciţiul 17. P.I. idem exerciţiul 16 la o distanţă de 50 –60 cm de
spalier, m.s. abduse, coatele flectate, mâinile la ceafă, m.i. uşor depărtate. I
se cere pacientului:
T.1. – răsucirea trunchiului spre stânga cu faţa spre spalier , mâinile
apucă o şipcă în dreptul pieptului, îndoirea coatelor, fruntea pe şipca
spalierului, expir;
T.2. – revenire în p.i.;
T.3 si T.4 – idem spre dreapta.
 Exerciţiul 18. P.I. atârnat, cu faţa spre spalier. I se cere pacientului:
T.1. – Extensia ambelor m.i. întinse, inspir,;
T.2. – revenire în p.i.
Varianta: I se cere pacientului să execute alterantiv extensia doar a
cate unui m.i. întins.
Obs: coborârea de pe spalier se va face cu prudenţă (a se evita
săritura).

4.6.3. Program de gimnastică medicală pentru recuperarea

discopatiilor joase operate
Etapa postoperatorie, imediat (primele 4 zile), pacientul este
poziţionat în decubit lateral pe un pat tare, cu genunchii uşor flectaţi. Este
învăţat să-şi schimbe poziţia, în decubit lateral pe cealaltă parte păstrând
flexia genunchilor şi iniţiind schimbarea poziţiei prin răsucirea capului, a
trunchiului, (tălpile sprijinite pe pat), trecerea genunchilor în partea cealaltă
şi fixarea în decubit lateral pe partea respectivă.
Tot în această etapă pacientul este învăţat să execute exerciţii de
contracţii musculare izometrice a muşchilor cvadriceps femural, abdominali,
fesieri ai gambei şi piciorului.

72
 Etapa de recuperare propriu-zisă începe după 5 zile de la operaţie,
învăţând pacientul să se ridice în şezut (mai întâi coboară gambele la
marginea patului şi sprijinindu-se pe mâna dinspre partea trunchiului
înclinată) şi ridică trunchiul la verticală.
Cu membrele superioare întinse pe lângă trunchi, mâinile sprijinite
lângă şezut pacientul învaţă să îndrepte coloana vertebrală, refăcându-i
curburile fiziologice şi respirând abdominal şi toracal.
Treptat se trece la ex. de balansare a trunchiului înainte şi înapoi,
înclinare laterală (dreapta – stânga) şi răsuciri.
Apoi ajunge în etapa umătoare de readaptare funcţională în care se
caută refacerea curburii lombare, a mobilităţii ei şi a stabilităţii, aceste
ultime două obiective abordându-se simultan, în fiecare şedinţă.
Programele de exerciţii sunt o combinaţie de exerciţii în “cifoză” în
paralel cu ex. de tonizare a muşchilor paravertebrali şi abdominali prin ex.
izotonice şi apoi şi de ex. izometrice a musculaturii lombare (fără extensii
care să depăşească 10-12º) şi a muşchilor abdominali.

4.6.4. Program de exerciţii pentru discopatiile lombare înalte L1

– L2 şi L2 –L3 „în lordoză” (vezi programul McKenzie)

4.7. Spondilartrita anchilozantă

Istoric
Spondilartrita achilozantă sau mai simplu spondilita este o boală
reumatismală inflamatorie cu afectarea predominantă a scheletului axial şi
obligatorie a articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi
gravitate diferită, articulaţiile periferice şi să realizeze potenţial o gamă
largă de determinări extraarticulare. Face parte dintr-un grup de boli
reumatismale, mai bine separat actualmente , când cunoştinţele în domeniul
geneticii şi imunologiei care au făcut un enorm pas înainte, al aşa-ziselor
artrite seronegative.
Caracteristicile acestui grup sunt: absenţa factorului reumatoid,
absenţa nodulilor subcutanaţi, sacroileita cu sau fără spondilită, aspecte
clinice comune (tendinţa la afectare mai curând a articulaţiilor mari decât a
celor mici, psoriazis cutanat şi unghial, infecţii gentitale şi intestinale),
agregare familială şi incidenţă crescută a antigenului de histocompatibilitate
HLA - B27.
Din acest grup de boli fac parte, în primul rând, spondilita
anchilozantă, apoi artrita psoriazică, colita enteropatică (colita ulceroasă,
boala Crohn, boala Whipple), sindromul Behçet, artrita Yersinia.
Dintre acestea, spondilita anchilozantă a suferit repetate evaluări în
ceea ce priveşte patogenia, imunologia şi chiar epidemiologia.
73
 Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelvină (sacroileita)
până la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă; între aceste extreme
situându-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din
aceste motive, probabil că definiţia sintetică şi comprehensivă a spondilitei
anchilozante ar trebui să fie aceea de sacroileită bilaterală simptomatică.
Sinonimii
Spondilartrita anchilopoetică (Fraenkel 1904); boala Strumpell –
Pierre Marie; boala Bechterew, spondiloza rizomelică (1908); spondilita
osificantă ligamentară (Knogge 1924); fibrozita anchilopoetică a spinării
(Krebbs 1931); sindesmofitoza osificantă (Simmonds 1931); spondilita
anchilozantă (Buckley 1935); spondilartrita anchilozantă (Forestier 1936);
pelvispondilita osificantă (Romanus); spondilita reumatoidă (Asociaţia
Americană pentru Studiul reumatismului 1941); pelvispondilita; spondilită
deformată.
Frecvenţa
Studiile epidemiologice evidenţiază o frecvenţă de aproximativ 1‰
în rândurile populaţiei adulte.
Frecvenţa spondilitei anchilozante variază în funcţie de condiţiile
geografice (ţări, continente), în raport cu vârsta, sexul şi profesiunea
bolnavului.
Etiologia spondilitei anchilozante este încă necunoscută. Există
observaţii clinice şi epidemiologice care permit să se atribuie factorului
genetic un rol aproape sigur în producerea ei.
Predominanţa maladiei la bărbaţii (tineri) este de mult recunoscută
(raport între 4-8-9: la o femeie, după diferiţi autori). În ţările nordice şi în
cele cu climat temperat, ca şi la anumite etnii, frecvenţa bolii este mai mare.
Până nu demult, este un fapt de notorietate, printre clinicieni circula
ideea că spondilita anchilozantă afectează predominant sexul masculin,
menţionându-se discrepanţe şocante de ordinul a 10-20 bărbaţi afectaţi
pentru un caz feminin. Acest punct de vedere, ce s-a dovedit eronat, are o
explicaţie subiectivă, îndepărtarea a priori, din judecata clinică, a
diagnosticului de spondilită anchilozantă în prezenţa unui caz de lombalgie
la o femeie, din mai multe motive: în formele feminine de artrite periferice
la femei există tendinţa de a atribui simptomele unor cauze genitale.
Etiopatologie
Cauzele apariţiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. Tendinţa
actuală este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic. În acest sens, s-a
constatat că frecvenţa spondilitei anchilozante printre rudele bolnavilor este
de 30 de ori mai mare în raport cu loturile de control.
În anii din urmă s-au acumulat numeroase dovezi ce arată o strânsă
asociere între “harta” antigenelor codificate de genele HLA şi o serie de
îmbolnăviri, majoritatea din rândul celor cu patogeneză autoimună. De pe
74
urma înţelegerii intricării factorilor genetici şi imunologici a profitat nu
numai domeniul transplantului de organe ci, în primul rând, reumatologia.
Printre bolile în care relaţia fenotipului HLA cu determinismul morbid a fost
poate cel mai bine studiată spondilita anchilozantă.
Asocierea fenotipului HLA – B27 cu spondilita anchilozantă este
bine stabilită încă de la lucrările princeps dedicate subiectului. Frecvenţele
observate în ţările europene şi ale Americii de Nord, locuite de populaţia
albă, nu diferă semnificativ situându-se între 90-100%. Acestea sunt mai
reduse la negrii din SUA (50-60%), japonezi (60%) şi unele populaţii de
indieni (57%).
Purtătorii de antigen HLA – B27 sunt susceptibili la îmbolnăviri din
această categorie, şi în mod deosebit, de a face în cadrul lor determinări la
nivelul scheletului axial. Când această afectare lipseşte, frecvenţa
fenotipului HLA – B27 este în general similară cu cea observată în rândul
populaţiei generale.
O ipoteză interesantă aparţinând lui Buckley, considerată ca o
noutate în etiopatogenia spondilitei anchilozante, referitoare la creşterea
fosfatazelor acide prostatice care determină mobilizarea calciului osos şi
depunerea lui în ligamente, nu a fost încă demonstrată.
Traumatismul, implicat de unii autori, ca şi expunerea la frig şi
umezeală, par să intervină doar ca factori precipitanţi, de redeşteptare a
bolii, fără a i se putea găsi alt suport material evident.
În prescrierea şi individualizarea tratamentului la un spondilitic este
absolut necesar să investigăm eventuala existenţă a unor factori exogeni cu
posibilă implicare în apariţia şi agravarea suferinţei şi asupra cărora putem
interveni terapeutic şi recuperator.
1. Teoria genei unice: presupune că gena care codifică HLA – B27
este elementul predispozant faţă de boală. În acest caz, pentru a explica lipsa
spondilitei anchilozante la aproximativ 80% dintre persoanele care îl poartă,
ar trebui să admitem existenţa unui antigen HLA – B27 diferit structural la
spondilitici în comparaţie cu persoanele normale sau interferenţa sa cu un
agent din mediul exterior (de exemplu infecţios).
2. Teoria genei duble: susţine că antigenul HLA – B27 nu este
important în nici un fel în predispoziţia morbidă, fiind un simplu şi
“inocent” marker, dar gena care îl codifică se găseşte într-un strâns
dezechilibru de limbaj cu alta care cauzează sau permite dezvoltarea bolii,
posibil prin modificarea răspunsului imun al organismului.
3. Aspecte imunologice în spondilita anchilozantă.
Bolile reumatimale evoluează în general, ca afecţiuni inflamatoare
autoîntreţinute cu leziuni degenerative ale ţesutului conjunctiv care se
desfăşoară pe fondul unei dereglări imunitare şi umorale.

75
 Intregrată în categoria de afecţiuni în care sunt prezente dezordini ale
sistemului imunitar, alături de artrita reumatoidă (sindroamele Sjögren etc),
spondilita anchilozantă are trăsături imunopatologice comune în parte cu
grupul colagenozelor, în parte cu grupul bolilor autoimune.
4. Ipoteza inflamaţiei regionale: iniţiată de Romanus, dezvoltată de
Forestier şi mai tarziu de Buckley, leagă spondilita anchilozantă de drenarea
spre articulaţiile sacroiliace şi coloana lombară a unor produse rezultate
dintr-un proces inflamator urogenital, mai ales prostatic. Acestea ar putea fi
antigene bacteriene şi rând pe rând au fost incriminaţi germeni diferiţi
(gonococ, cladmidia, virusuri, bedsonii, mycoplasme etc) sau susbtanţe
rezultate dintr-un metabolism defectuos, spre exemplu fosfataza acidă,
capabilă să mobilizeze calciul şi să stimuleze osificarea de neoformaţie.
Calea acestei “metastazări” ar fi limfatică sau venoasă (plexurile vertebrale)
de unde materialul flogogen ar putea ajunge în circulaţia vertebrală pentru a
produce manifestările extrarahidiene ale bolii.
5. Implicarea glandelor endocrine: în patogeneza spondilitei
anchilozante a fost bănuită pe baza presupusei prevalenţe masculine
(gonadele, a tendinţei leziunilor inflamatoare de a se osifica şi a unor
similitudini cu poliartrita reumatoidă pentru care cândva se avansase ipoteza
unei suferinţe corticosuprarenale ca factor predispozant.
6. Rolul factorilor neinfecţioşi: din mediul extern nu poate fi negat
cel puţin în raport cu favorizarea îmbolnăvirii. Se ştie că debutul spondilitei
anchilozante este marcat în 3-7% din cazuri de traumatisme şi de asemenea
că boala a fost relativ observată în cel de-al Doilea Război Mondial la
prizonierii deportaţi şi şoldaţii angajaţi în operaţii amfibie, unde
traumatismele s-au putut asocia cu frig, umezeală şi stress psihic.
7. Rolul infecţiei.
O ipoteză etiopatogenică seducătoare este aceea că spondilita
anchilozantă ar corespunde unui model de artrită reactivă, mult
asemănătoare cu reumatismul articular acut în care rolul declanşator nu
aparţine streptococului hemolitic de grup A ci unor antigene comune mai
multor germeni gramnegativi. Anticorpii rezultaţi se fixează pe structuri
proprii care manifestă reactivitate încrucişată cu antigenele bacteriene
generând distrucţia tisulară.
8. Teoria toleranţei încrucişate rezervă antigenului HLA – B27 un
rol indirect, permisiv, acesta similar cu cel puţin un determinant antigenic al
bacteriilor gramnegative (Klebsiella, Shigella, Yersinia) care se află astfel la
adăpost de a fi detectat imunologic, blocat şi eliminat din organism.
Toleranţa imunologică permite perpetuarea infecţiei (stării de
purtător) şi/sau a unui răspuns anormal faţă de aceasta. Ipoteza are două
aspecte: reactivitatea încrucişată există pentru antigenul HLA – B27 în
general sau numai pentru cel “patologic” al bolnavilor cu spondilita
76
anchilozantă. În primul caz, cel mai plauzibil în lumina datelor genetice,
între limfocitele bolnavilor şi ale persoanelor sănătoase HLA – B27 pozitive
nu există nici o diferenţă. Interpretarea cunoaşte numeroase argumente pro
şi contra.
9. Teoria interpretării moleculare a “grupului de la Sydney” rezervă
antigenului HLA – B27 un rol patogenic mai direct în raport cu infecţia:
bolnavii cu spondilită anchilozantă posedă un antigen HLA – B27 “alterat”
ca o trăsătură genetică particulară sau ca urmare a interacţiunii cu un antigen
exterior. Cu alte cuvinte, limfocitele subiecţilor HLA – B27 pozitivi au un
defect care le face să “pescuiască” unele antigene ale bacteriilor
gramnegative pe care sunt în stare să le treacă altor celule, în cadrul unui
răspuns imun normal.

4.7.1.Date de anatomie patologică

Mecanism patogenic
Cu toate că nu este bine cunoscut, totuşi s-au elaborat mai multe
ipoteze:
- legea Holzschmidt, potrivit căreia are loc osificarea ligamentelor
intervertebrale, permanent întinse, ca o reacţie de apărare împotriva
osteoporozei corpilor vertebrali. Acest punct de vedere pledează pentru
ideea că spondilita anchilozantă ar reprezenta de fapt o osteopatie şi mai
puţin o poliartopatie;
- Lasbury crede că absenţa unei vitamine, “factorul antianchilotic” ar
determina calcifieri patologice şi procese de degenerescenţă musculară, iar
administrarea acestui factor ar produce chiar o reproducere a fenomenelor
inflamatoare. Desigur, explicaţia ni se pare naivă şi neverosimilă,
însemnând că cei care nu fac boala ar avea această vitamină în cantităţi
normale, ceea ce presupune menţinerea unui echilibru perfect al
metabolismului fosfocalcic.
Spondilita anchilozantă prezintă modificări anatomopatologice
asemănătoare şi altor boli reumatismale inflamatoare cronice, caracteristică
este însă distribuţia şi gradul evolutiv al leziunilor.
Mohr în 1982 caracterizează modificările anatomopatologice ale
spondilitei anchilozante conform tabelului:

Distribuţia leziunilor: Modificări structurale:

articulaţii periferice, inflamaţia,
articulaţiile coloanei osificare capsulară,
(intervertebrale şi costovertebrale),
articulaţiile sacro-iliace, inflamaţie,( sinostoză),
discuri intervertebrale, inflamaţie,( osificare),
aorta (10%), inflamaţie,
77
uvea (35%). Inflamaţie

Din tabel reiese că leziunile anatomopatologice sunt de 3 tipuri:

- inflamatoare,
- neinflamatoare (osificare, fibrozare),
- depuneri de amiloid.
În funcţie de stadiul evolutiv şi forma clinică, aceste trei tipuri de
leziuni se vor combina în grade variate, caracteristice fiecărui bolnav. În
plus, o parte din bolnavi prezintă leziuni ale unor organe interne care
complică atât diagnosticul cât şi aprecierea evolutivă.
Frecvent, leziunile anatomopatologice se găsesc la nivelul
articulaţiilor sacro-iliace, fiind urmate de cele interapofizare de la nivelul
segmentelor vertebrale, ca şi de articulaţiile costovertebrale.
Inflamaţia caracteristică în spondilita anchilozantă constă din
sinovită şi osteoită juxtaarticulară. Microscopic, modificările seamănă cu
cele din artrita reumatoidă (infiltrate limfoplasmocitare sinoviale urmate de
proliferare viloasă, apoi granulomatoasă a membranei, care va invada şi
eroda cartilajul articular).
Acest aspect inflamator se întâlneşte la nivelul articulaţiilor
periferice (forma scandinavică şi rizomelică) a articulaţiilor intervertebrale
(discita spondilitei anchilozante).
Leziunile neinflamatoare se întâlnesc rareori în formă pură, putând
coexista şi focare inflamatoare infiltrative.
Obişnuit, este vorba despre o metaplazie condroidă proliferativă
(caracteristică, mai ales articulaţiei sacroiliace) care în stadii tardive
evoluează prin sinostoză cu dispariţia spaţiului articular.
Alte leziuni neinflamatoare includ calcifierile şi osificările
ligamentelor vertebrale şi capsulelor articulare interapofizare. Aproximativ
40% din bolnavi prezintă leziuni anatomopatologice la nivelul cordului şi
aortei.
Alterările pot cuprinde în timp şi valvula mitrală şi septul
interventricular cu manifestări clinice de insuficienţă mitro-aortică. De
asemenea, se pot întâlni “plaje” de fibroză în miocard.
Iridociclita afectează până la 35% din bolnavii cu spondilită
anchilozantă. După Brewerton iridociclita nu trebuie privită ca o complicaţie
a spondilitei anchilozante, ci ca un tip special de reacţie imunopatologică.
Amiloidoza interesează până la 10% din cazuri, ca urmare a
procesului inflamator cvasigeneralizat, cu evoluţie severă şi îndelungată.
Depunerile de amiloid afectează deseori electiv, rinichiul constituind chiar
cauze de deces.
Corespunzător acestor leziuni este aspectul clinic şi radiologic atât
de caracteristic bolii.
78
 4.7.2.Clinica
Sub aspect clinic simptomatologia spondilitei anchilozante a fost
grupată în trei sindroame:
- clinic;
- radiologic;
- biologic.
Evoluţia bolii a fost stadializată şi ea, mai mult în scop didactic, în
trei faze:
- de debut;
- de evoluţie (extensie),
- de stabilizare.
Sindromul clinic
În majoritatea cazurilor, evoluţia spondilozei anchilozante afectează
ascendent coloana vertebrală, începând cu prinderea articulaţiei sacroiliace,
a coloanei dorso-lombare şi apoi a coloanei cervicale iar semnele dominante
sunt: durerea, redoarea matinală şi limitarea mobilităţii cu particularităţi
segmentare.
Vom adopta prezentarea simptomatologiei clinice pe regiuni, ceea ce
corespunde oarecum fazelor evolutive:
a) Prinderea articulaţiilor sacroiliace.
Corespunde la peste jumătate din cazuri fazei de debut. Simptomul
principal este lombosacralgia sau lombosciatalgia, motiv pentru care unii
bolnavi au suportat chiar laminectomii, fiind etichetaţi eronat ca suferind de
lombosciatică discală. Confuzia poate fi făcută şi cu morbul Pott, urmat de
imobilizarea în aparatul gipsat, agravându-se, astfel evoluţia spre anchiloză
a unei spondilite de debut, greşit diagnosticată.
De aceea analiza amanunţită a durerii, a contextului clinic în care ea
apare are o deosebită importanţă, evitând astfel o terapie contraindicată în
spondilita anchilozantă şi permiţând un diagnostic şi tratament precoce în
măsură să influenţeze favorabil evoluţia bolii.
Durerea lombosacrată din spondilita anchilozantă are unele trăsături
caracteristice. În majoritatea cazurilor, suferindul este un bărbat tânăr de 20-
30 ani, care solicită consultul pentru o durere sau o redoare lombară,
lombosacrată, de intensitate moderată, dar tenace, care s-a instalat în luni
sau ani, cu perioade de relativă acalmie. Este necesară o anamneză foarte
strânsă pentru a realiza vechimea şi nuanţa suferinţei. Uneori durerea din
spondilita anchilozantă este localizată în partea inferioară a coloanei
vertebrale şi sugerează un lumbago cronic, foarte rar la tineri. Localizarea ei
este oarecum diferită, mai lateral şi inferior, la nivelul feselor, cărora le
corespunde articulaţiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaţa şi
trezeşte bolnavul din somn. Alteori, la ridicarea din pat pacientul simte
79
doar o redoare a segmentului lombar, la început nesemnificativă, pentru ca
apoi să observe că este jenat la gesturi uzuale: se apleacă greu, se încalţă
greu.
Durerea se reduce la căldură sau după aspirină şi după reluarea
activităţii.
Suferinţa ia, uneori, aspectul unei lombosciatici cu unele
particularităţi: nu are o topografie radiculară netă (se încadrează în atipii),
nu depăşeşte genunchiul, poate fi bilaterală, dar şi unilaterală cu recidivări
pe partea opusă sau evitând o topografie crurală cu orar nocturn (ceea ce
poate sugera un neurinom). De cele mai multe ori, probele de elongaţie
sciatică sunt negative.
Aceste suferinţe pot fi însoţite de astenie, inapetenţă, uneori stare
subfebrilă, scădere în greutate.
Unele manevre ne ajută să evidenţiem originea sacroiliacă a
suferinţei:
- pacientul în decubit dorsal; examinatorul exercită simultan o
presiune pe aripile iliace, încercând apoi să apropie oasele coxale între ele;
- pacientul în decubit ventral: examinatorul aplică o presiune cu
mâna asupra sacrului; în altă variantă, medicul susţine, pe rând, câte un
membru inferior în extensie cu o mână, cu cealaltă percutând articulaţia
sacroiliacă;
- pacientul în decubit dorsal, cu fesele la marginea mesei de
examinat: examinatorul solicită flexarea coapsei pe bazin de o parte şi
extensia coapsei opuse sub planul mesei;
- pacientul în decubit lateral, o coapsă în contact cu masa, flectată
puternic pe bazin; examinatorul în spatele pacientului face extensie maximă
a coapsei supraiacente (manevra Menell).
În caz de artrită sacroiliacă, manevrele declanşează durere la acest
nivel.
b) Afectarea coloanei
Ar corespunde fazei de extindere a bolii. Aceasta se face uneori pe
durata a 10-30 de ani, prin pusee succesive separate, în intervale de latenţă
aparent completă, dar cu fiecare puseu, redoarea creşte şi mobilitatea se
reduce. Schematic, extinderea este scindată.
Prinderea coloanei lombare însoţeşte sau urmează afectarea
articulaţiilor sacroiliace. Pacientul acuză dureri lombare sau dorsolombare,
uneori cu iradiere în membrele inferioare, de intensitate moderată sau
crescută asociate cu o senzaţie de redoare a segmentului. Examenul obiectiv
arată un segment lombar rigid, cu ştergerea sau reducerea lordozei
fiziologice, flexia şi extensia trunchiului dureroase şi limitate, contractura
musculară paravertebrală.
Câteva manevre evidenţiază această stare:
80
 - pacientul în ortostatism: flexia trunchiului este limitată, cu regiunea
lombară rigidă bolnavul efectuând flexia din articulaţiile coxofemurale, cu
tendinţă la îndoirea genunchilor pentru a atinge solul cu vârful degetelor
(indicele deget-sol);
- pacientul şezând: se măsoară o distanţă de 10 cm median ascendent
de la apofiza spinoasă L5. La normal, în flexia coloanei, distanţa se
alungeşte cu cel puţin 5 cm; în caz de spondilită anchilozantă, alungirea
diminuează la zero (testul Schöber);
- pacientul în ortostatism: solicităm să se încline lateral trunchiul.
Mişcarea va fi limitată iar de partea înclinării apare contractura musculară
(la normal muşchiul se relaxează de partea înclinării). Este semnul coardei
de arc a lui Forestier.

Fig. 7.
Afectarea coloanei dorsale şi a toracelui se face concomitent sau în
continuarea afectării regiunii lombare. Clinic bolnavul acuză dureri toracice,
suferinţă la care se adaugă limitarea expansiunii toracelui în inspiraţie cu
expiraţie de tip abdominal. Poate apărea deformarea cifotică a coloanei (fig.
7)cu toracele aplatizat anteroposterior “în expiraţie”. Aceste suferinţe sunt
urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulaţiilor
interapofizare posterioare, a articulaţiilor costovertebrale, costocondrale,
condrosternale şi sternoclaviculare. Aplatizarea toracelui este pus şi pe
seama atrofierii muşchilor pectorali, iar în mecanismul cifozei se invocă şi
hipotonia muşchilor extensori ai rahisului, probabil legată de artrita inter-
apofizară posterioară şi hipertonia muşchilor anteriori flexori. Ar fi, deci, un
dezechilibru între muşchii flexori şi extensori ai rahisului cu predominanţa
flexorilor.
Câteva măsurători obiectivează aceste suferinţe: talia se poate reduce
în funcţie de apariţia şi gradul cifozei; măsurarea distanţei perete – occiput
ar indica gradul cifozei dorsocervicale. Reducerea amplitudinii mişcărilor ar
81
indica şi gradul cifozei. Reducerea amplitudinii mişcărilor toracice prin
măsurarea perimetrului toracic în inspiraţie şi expiraţie maximă la nivelul
spaţiului IV intercostal arată o diferenţă de sub 4 cm. Progresiv, poate fi
afectată şi coloana cervicală. Bolnavul acuză dureri ce pot iradia spre
regiunea occipitală uneori, sau limitarea dureroasă a mişcărilor capului (mai
ales flexia şi înclinarea laterală). În cursul evoluţiei capul se fixează în flexie
şi se proiectează anterior, încât bolnavul, pentru a privi soarele, trebuie să
îndoaie genunchii.
Măsurarea distanţei stern-menton apreciază reducerea mobilităţii
coloanei cervicale şi fixarea capului în flexie.
În fazele tardive ale evoluţiei de stabilizare a procesului inflamator
şi, mai ales când tratamentul a fost târziu început sau incomplet, după ani de
suferinţă, deformările amintite dau bolnavului o postură caracteristică,
datorită proiecţiei anterioare a capului, a cifozei (dorsale sau dorsolombare),
flexiei de grade variabile ale articulaţiilor coxofemurale şi genunchilor, aşa-
zisă “în L” sau “de schior”.
Există şi posibilitatea anchilozei în rectitudine.
c) Manifestări articulare periferice
Pot fi întâlnite în cadrul spondilitei anchilozante la o treime din
cazuri şi pot surveni fie ca modalitate de debut, fie în cursul evoluţiei unei
spondilite anchilozante cu debut central la coloana vertebrală, motive pentru
care s-a făcut afirmaţia că o spondilită anchilozantă cu debut periferic se
poate “centraliza”, iar cea cu debut central se poate “periferiza”. Aceasta
atrage atenţia totodată asupra necesităţii supravegherii active a unui
spondilitic sau a unui suferind articular “tânăr mai ales” pentru a surprinde
momentele evolutive de expansiune, care pot surveni oricând, chiar şi sub
tratament.
Clinic, afectarea articulaţiilor periferice poate îmbrăca aspectul de:
- talalgie uni sau bilaterală, de obicei trenantă, cu sau fără pinteni
calcaneeni la examenul radiologic:
- monoartrită a genunchiului;
- sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi şi glezne;
- mai rar o poliartrită trenantă care nu răspunde la penicilină şi
salicilaţi, dar care se ameliorează sub tratament cu fenilbutazonă sau
indometacină.
Clinicienii au denumit forma “scandinavă” a spondilitei anchilozante
când această afecţiune debutează prin afectarea articulaţiilor periferice.
Diagnosticul de spondilită anchilozantă se conturează odată cu apariţia
leziunilor anatomopatologice, care uneori pot surveni după ani de zile.
Afectarea articulaţiilor centurilor (mai ales a celei coxofemurale)
poate fi o modalitate particulară de debut a spondilitei anchilozante sau
poate urma afectării coloanei vertebrale. Întâlnită la peste 30% din cazuri,
82
este întotdeauna bilaterală, la tinerii peste 20 de ani şi adesea urmată de o
generalizare rapidă. Această modalitate clinică de evoluţie a fost denumită
forma “rizomelică” a spondilitei anchilozante sau forma Strümpel – Pierre
Marie.
Formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt: forma centrală
(Bechterew), forma cu prinderea centurilor (Strümpel – Pierre Marie), formă
cu prinderea articulaţiilor periferice (Scandinavică).
d) Manifestări extraarticulare
Iridociclita uni sau bilaterală este întâlnită până la 30% din cazuri.
Poate surveni ca modalitate de debut sau în timpul evoluţiei unei spondilite
anchilozante. În general este banală, dar cu potenţial inflamator crescut.
Atingerile retiniene sunt foarte rare.
Coafectarea cardiacă în spondilita anchilozantă are o incidenţă
variabilă după diferiţi autori, dar nu neglijabilă. Prin aspectele clinice
semnalate, se remarcă cel mai frecvent insuficienţa aortică, dar şi
insuficienţa mitrală, tulburări de conducere (până la bloc atrio-ventricular
complet, tulburări de ritm datorită leziunilor miocardice concomitente şi
foarte rar pericardită).
Pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile
costovertebrale şi sternocostale, se trece de la respiraţia toracică fiziologică
la cea abdominală. Bolnavii se plâng de o senzaţie de înţepenire a toracelui.
Au fost descrise modificări anatomice debutând ca un infiltrat fin şi
progresând spre o fibroză limitată a lobului superior sau difuză, alteori
fibroză pulmonară cavitară. Testarea cu izotopi radioactivi nu a constatat
alterări importante ale raportului V/Q (ventilaţie / perfuzie) dar cu diferite
tehnici au fost semnalate alterări ale distribuţiei aerului inspirat care se
accentuează cu agravarea bolii.
Probele respiratorii evidenţiază reducerea capacităţii vitale actuale
prin diminuarea volumului curent şi volumului inspirator de rezervă, ceea ce
pledează pentru o disfuncţie respiratorie de tip restrictiv.
Complianţa pulmonară este scăzută la bolnavii cu spondilita
anchilozantă, ceea ce creşte contribuţia diafragmei la vehicularea volumului
curent. Deci mecanismul afectării funcţiei respiratorii în spondilita
anchilozantă include o componentă extrapulmonară toracică, rezultat al
anchilozării articulaţiilor costovertebrale şi sterno costale şi una pulmonară
prin procesul de fibroză de grade variabile.
e) Complicaţiile spondilitei anchilozante
Cea mai severă complicaţie este insuficienţa cardiacă, urmare fie a
valvulopatiei aortice şi/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienţei
respiratorii restrictive.
Când coloana vertebrală devine rigidă, traumatismele, chiar
neînsemnate, o pot fractura ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave.
83
 O altă complicaţie, relativ rară, este luxaţia atlantoaxoidiană care se
poate solda cu o tetraplegie.
Tuberculoza pulmonară este prezentă la 5-8% din cazuri, datorată
mai ales insuficienţei ventilatorii şi mai puţin corticoterapiei.
După 10-30 de ani de evoluţie, se poate instala o hipotrofie
musculară progresivă mergând până la caşexie.
Complicaţiile iatrogene ale rontgenterapiei, corticoterapiei sau
antiinflamatoarelor (leucoze, diferite infecţii, ulcere gastro-duodenale) sunt
deseori semnalate în evoluţia bolnavilor cu spondilită anchilozantă. De
eventualitatea lor trebuie ţinut seama în prescrierea şi individualizarea
tratamentului.
Amiloidoza, întâlnită până la 6% din cazuri, mai ales la formele
severe ale spondilitei anchilozante, cu evoluţie îndelungată, este
caracterizată prin depuneri de amiloid în diferite organe. Când este
interesat, predominant, rinichiul, prognosticul este grav, bolnavii sfârşind
frecvent în insuficienţă renală.

4.7.3. Contribuţia radiologiei la diagnosticul spondilitei

anchilozante
Stadializarea orientativă a manifestărilor radiologice a leziunilor
articulaţiilor sacroiliace a fost făcută de Forestier şi Metzger în 1939 şi
cuprinde:
- Stadiul I durează între 2 luni şi 5 ani şi are caracteristic o falsă
lărgire neregulată a interliniei, produsă printr-o declacifiere marginală.
Lărgirea este mai evidentă în jumătatea inferioară a interliniei articulare.
Conturul articulaţiei sacroiliace apare şters, iar spaţiul articular apare
neregulat, uneori cu îngustări.
- Stadiul II este acela în care contururile apar mai bine trasate, iar
neregularităţile sunt mai evidente, realizând aspectul de “margine de
timbru”. De o parte şi de alta a interliniei articulare apare un proces de
remaniere osteo-articulară, în care condensarea osoasă contrastează cu zone
neatinse. Se realizează, astfel, un aspect al articulaţiei sacroliace “acoperit
de nori” sau aspect “tigrat”.
- Stadiul III corespunde sinostozei articulaţiei sacroiliace, este
stadiul de anchiloză totală când interlinia articulară dispare complet.
În 1901 Forestier, descriind simptomatologia spondilitei
anchilozante, atrage atenţia asupra importanţei atingerii articulaţiilor
interapofizare. Evidenţierea radiologică a acestora este dificilă tehnic şi
necesită incidenţa adecvată. Oppenheimer le-a sistematizat astfel:
- decalcifiere difuză şi neregulată a apofizelor articulare şi reducerea
spaţiului articular;
- eroziuni ale faţetelor articulare urmate de anchiloza osoasă.
84
 În 1931, Krebs şi Ventz atrag atenţia asupra precocităţii
modificărilor radiologice la nivelul coloanei dorsale inferioare.
Sindesmofitele sunt expresia osificării intersomatice. La început apar ca
mici spiculi care coboară vertical de la o vertebră la alta, cu tendinţa de a
forma punţi osoase (semnul Ventz). Este imaginea osificării subligamentare,
care, cu timpul, devenind numeroase şi extinse dau aspectul de “tulpină de
bambus” pe radiografie.
- Osificarea ligamentului longitudinal şi a ligamentelor interspinoase
dau pe radiografia de faţă a coloanei o linie opacă (semnul “firului
electric”), iar anchiloza osoasă a articulaţiilor interapofizare suprapuse
realizează două linii opace laterale, vizibile, pe radiografia de faţă (semnul
“şinelor de tramvai”).

4.7.4. Sindromul biologic al spondilitei anchilozante

- Investigaţiile de laborator în spondilita anchilozantă.
- Considerate împreună, investigaţiile de laborator alcătuiesc
sindromul biologic al spondilitei anchilozante. Conţinutul acestuia s-a mărit
iar semnificaţia datelor s-a schimbat oarecum cu timpul.
- Dintre ele, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este cea mai
valoroasă probă. Nu există relaţie între valorile VSH şi vechimea bolii, dar
accelerarea ei arată, de cele mai multe ori, o fază de activitate a bolii, iar
valorile foarte mari sugerează, uneori, supraadăugarea unei infecţii
intercurente. Se ştie că accelerarea VSH este întâlnită, mai ales, în procesele
însoţite de creşterea globulinelor şi fibrinogenului în sânge.
- De cele mai multe ori valorile scăzute ale hemoglobinei se asociază
la acelaşi bolnav cu valori moderat crescute ale VSH, anemia fiind un
factor de accelerare a VSH. În majoritate, cazurile prezintă şi anizocitoză,
anizocromie şi poichilocitoză.
- Fără a fi un semn în spondilita anchilozantă, anemia hipocromă
este o stare frecvent întâlnită, care evoluează câţiva ani şi de care trebuie
ţinut cont atât în aprecierea unui VSH crescut cât şi în alcătuirea prescripţiei
de tratament.
Titrul ASLO este crescut numai rareori în cursul spondilitei
anchilozante şi numai la o parte din aceştia streptococul hemolitic este
prezent în exsudatul faringian. Prezenţa lor la un bolnav cu spondilita
anchilozantă este expresia unei infecţii intercurente, care poate fi
responsabilă de un nou puseu evolutiv, dar nu poate explica etiologia
afecţiunii.
Şi la un număr redus de pacienţi fibrinogenul a avut valori peste
normal.

85
 Proba Waaler – Rose a fost pozitivă la 9%, iar latex (pozitiv) numai
la 2%. Aceşti pacienţi aveau forme ale spondilitei anchilozante cu interesare
şi a articulaţiilor periferice.
Examenul lichidului sinovial, în unele cazuri cu atingere inclusiv a
articulaţiilor periferice, a arătat un număr de leucocite între 800 şi 6300/mm3
şi în puţine cazuri, un număr redus de fagocite: complementul a fost normal
sau uşor crescut.
O serie de studii au stabilit relaţii între cantitatea de hidroxiprolină
eliminată prin urină şi boli ale colagenului între care şi bolile reumatismale.
Datele de laborator au valoarea şi semnificaţia lor numai interpretate
în cadrul clinic al fiecărui caz. Aceste date ne pot ajuta la stabilirea
diagnosticului precoce, la aprecierea evoluţiei, la stabilirea momentelor
celor mai potrivite pentru a indica un tratament de recuperare balneo-
climatic şi/sau a unui tratament medicamentos, la aprecierea tendinţei de
stabilizare a maladiei şi ne pot fi de mare ajutor în diagnosticul diferenţial al
diverselor forme de reumatism.

4.7.5. Criterii clinice, radiologice şi de laborator în diagnosticul

spondilitei anchilozante
În stadiile avansate, diagnosticul spondilitei anchilozante este relativ
uşor de făcut. Diagnosticul este dificil la debutul afecţiunii, mai ales dacă
VSH este normală şi examenul radiologic negativ.
Pentru aceste forme, fără sacroileită la debut, de Seze a formulat
unele criterii de diagnostic devenite clasice:
1. Rahialgia nocturnă lombară, dorsală sau cervicală.
2. Durere în fesa (uni sau bilaterală) produsă sau accentuată prin
mobilizarea articulaţiilor sacroiliace.
3. Prinderea toracelui în procesul inflamator cu limitarea
expansiunii respiratorii.
4. Localizări periferice de tip inflamator: mono sau oglioartrite,
talalgia.
5. Redoare lombară sau cervicală.
6. Irita sau iridociclită.
7. Osificări paravertebrale (sindesmofite) la debut (în absenţa
sacroileitei) sau în cursul evoluţiei.
8. Artrite interapofizare vizibile pe radiografia de ¾ a segmentului
lombar.
9. VSH accelerată, cu sau fără interesarea stării generale.
10. Evoluţia în pusee, cel puţin un puseu dureros rahidian şi/sau
fesier.
11. Apartenenţa la grupul HLA – B27.

86
 Acestea sunt criterii “majore”. Dar mai sunt şi criterii de ordinul II,
“minore”.
1. Factorul etiologic evocator: antecedente familiale, eredocolaterale,
activitate prelungită în condiţii nefavorabile – frig, umezeală,
microtraumatisme, infecţii urinare, dizenterie, psoriazis în antecedente.
2. Antecedentele personale ale ultimilor 10-20 de ani cu un puseu
inflamator asemănător reumatismului articular acut şi etichetat ca atare;
3. Uretrita negonococică sau conjunctivite repetate sau ambele;
4. Durere fesieră unilaterală, care să confirme originea sacroiliacă;
5. Cifoza dorsală progresivă la un individ mai tânăr.
Boland atrage atenţia următoarelor împrejurări când putem suspecta
o spondilită anchilozantă:
1. Un bărbat tânăr se plânge de lombalgii repetate sau persistente,
mai ales dacă VSH este accelerată;
2. Dacă pacientul acuză sciatalgii repetate, mai ales alternante,
asociate cu o redoare lombară;
3. Coexistenţa durerilor lombare cu semne de artrită periferică;
4. Dureri toracice în centură concomitent cu limitarea expansiunii
respiratorii asociate cu lombalgii tenace şi rigiditatea coloanei vertebrale.
Semnele radiologice ale spondilitei anchilozante apar de multe ori
tardiv şi nu de puţine ori trec un număr de ani până la precizarea
diagnosticului. Or, diagnosticul cert de spondilită anchilozantă se face
numai constatând leziunile tipice de sacroileită sau/şi a sindesmofitelor în
regiunea dorso-lombară.
S-au propus mai multe codificări a criteriilor de diagnostic în
spondilita anchilozantă. Astfel, Simpozionul OMS-Roma 1963 propune:
1. Durere lombară inferioară şi redoare datând de peste 3 luni,
reclamată la repaus în pat.
2. Durere şi redoare în regiunea toracică.
3. Diminuarea mobilităţii coloanei lombare.
4. Micşorarea expansiunii toracice.
5. Irită cu antecedente sau, în prezent, sechele ale acesteia.
6. Modificări radiologice ale articulaţiilor sacroiliace caracteristice
spondilitei anchilozante sau sindesmofitoza tipică.
Pentru afirmarea diagnosticului de spondilită anchilozantă sunt
necesare 4 criterii clinice sau criteriul 6 plus oricare din cele 5 criterii
clinice.
Simpozionul de reumatologie New York 1967 propune criteriile:
1. Prezenţa în istoricul suferinţei a durerilor la nivelul coloanei
dorso-lombare sau lombare.
2. Limitarea mişcărilor coloanei lombare în 3 planuri.

87
 3. Limitarea mişcărilor toracice sub 2,5 cm, la nivelul spaţiului IV
intercostal.
4. Aspectul radiologic de sacroileită (stadiul II bilateral, cel puţin).
Diagnosticul de spondilită anchilozantă este sigur în prezenţa
criteriului 4, plus un criteriu clinic sau în prezenţa unei sacroileite
unilaterale stadiul III sau bilateral de stadiul II plus criteriul 2 sau plus
criteriul 1 şi 3.
Odată precizat, diagnosticul de spondilită anchilozantă urmează
încadrarea afecţiunii în funcţie de particularităţile ce ţin de teren (sex,
vârstă, modalitate de debut, afecţiuni asociate, factori etiopatogenetici
favorizanţi sau declanşatori).

A. Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă

Faptul că în absenţa semnelor radiologice de prindere a articulaţiilor
sacroiliace sau a articulaţiilor intervertebrale, nu putem să afirmăm existenţa
unei spondilite anchilozante, ar permite să se subînţeleagă că examenului
clinic în spondilita anchilozantă îi revine un rol secundar. În parte, acesta
este valabil pentru etapa de precizare a diagnosticului.
Odată ce diagnosticul a fost stabilit, examenul clinic al bolnavului de
spondilită anchilozantă trece pe primul plan în ceea ce priveşte precizarea
formei clinice şi gradul afectării din punct de vedere funcţional al
segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic
obţinem informaţii în ceea ce priveşte ritmul evoluţiei bolii şi împreună cu
datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia
eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă presupune:
- examenul clinic general pe aparate şi sisteme;
- examenul coloanei vertebrale în ansamblu şi pe segmente, ca şi al
articulaţiilor umerilor, şoldurilor şi cele periferice;
- stabilirea „restantului funcţional” adică a segmentelor neafectate,
care trebuie menţinute şi tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice şi de
profilaxie de care dispunem;
- înregistrarea dinamică, în fişa de dispensarizare a bolnavului de
spondilită anchilozantă a datelor de bilanţ osteoarticular şi muscular, atât
pentru segmentele afectate, cât şi pentru cele libere, pentru a surprinde
precoce primele semne de extindere a bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale (ideale) de
statică şi dinamică osteoarticulară şi vor fi raportate la situaţia concretă a
pacientului (condiţii de viaţă şi muncă, activitate profesională cu specificul
ei, deprinderi etc).
Practic, vom înregistra:

88
 - poziţia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul de plumb care trece prin
rădăcina nasului – mijlocul mentonului – stern – ombilic – simfiza pubiană
– feţele interne ale celor doi genunchi lipiţi şi spaţiul intermaleolar; faţă de
această linie raportăm asimetriile, deformările etc;
- linia biacromio-biclaviculară (poate fi mai coborâtă pe o parte);
- linia bispinoasă, care trece prin cele două spine iliace antero-
superioare (poate fi orizontală sau înclinată).
Din spate urmărim aceeaşi linie imaginară sau cu firul de plumb,
care să treacă prin centrul protuberanţei occipitale – şirul apofizelor
spinoase – şanţul interfesier – spaţiul dintre cele două maleole interne; faţă
de ea raportăm deviaţiile şi asimetriile.
Din profil, regiunea occipitală, regiunea dorsală, bazinul şi călcâiele
se ia contact cu peretele. Faţă de acest plan vertical posterior măsurăm
„săgeata”, distanţa occiput – perete în centimetri) care ne dă relaţii despre
gradul cifozei: cu cât cifoza este mai accentuată, săgeata este mai mare (şi
infirmitatea este mai mare). O săgeată sub 6 cm semnifică o cifoză mică,
între 7-15 cm o cifoza medie, peste 15 cm cifoza este mare, severă şi
tratamentul recuperator medical, balneo-fizical este aproape fără rezultate.
Tot cu pacientul în ortostatism mai măsurăm şi notăm:
- înălţimea (talia), care scade pe parcursul evoluţiei;
- amplianţa toracelui (diferenţa în cm a perimetrului toracic în
inspirul şi expirul profund, măsurată la nivelul celui de-al IV-lea spaţiu
intercostal sau pe linia bimamelonară, la bărbaţi), normală peste 4 cm, scade
şi ea odată cu evoluţia.
Vom testa şi înregistra apoi mobilitatea fiecărui segment al coloanei
raportându-le la valorile normale, astfel:
- la coloana cervicală: flexia 30-40º (bărbia ia contact cu sternul;
indice menton-stern 0 cm); extensia 30-45º (indicele stern-bărbie – în
extensie – 18 cm sau protuberanţa occipitală externă atinge spinoasa lui C7);
înclinaţia laterală dreaptă – stânga (cu braţele în abducţie la 90º pentru
anularea contracţiei trapezului superior): 40º- 45º (normal pavilionul urechii
atinge planul umărului), rotaţiile de lateralitate câte 40º-60º în dreapta şi
stânga (bărbia ajunge în planul umerilor).
- coloana dorso-lombara se testează global (uneori cu şoldul), flexia
90º (urmărind dacă acum regiunea dorsală se cifozează sau nu, coloana
lombară se delordozează sau nu); coborâm flexia coloanei dorso-lombare
cu: indicele (distanţă) deget-sol (normal, în flexie se atinge solul cu degetele
sau cu palmele); testul Schober (de la spinoasa L5 măsurăm 10 cm în sus: în
flexie distanţa se măreşte în mod normal cu 4-6 cm); testul Stibor (măsurăm
distanţa între L5-C7, aceasta creşte cu 6-8 cm în flexie); extensia 30º;
înclinaţiile laterale stânga-dreapta câte 20º (în mod normal vârful degetelor

89
ajung la interlinia articulară a genunchiului); rotaţiile (cu bazinul fixat) câte
30-40º, scăzând spre regiunea lombară.
- mobilitatea articulaţiilor sacroiliace se testează astfel (cu bolnavul
în ortostatism):
a) varianta I: medicul la spatele pacientului cu policele drept şi stâng
aplicate pe spinele iliace posterosuperioare, cere bolnavului să ridice pe rând
membrele inferioare flectând gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin la 90º.
Dacă articulaţia sacroiliacă este mobilă pe partea examinată, policele
coboară cu 2-3 cm, dacă ambele degete rămân pe aceeaşi poziţie orizontală,
articulaţia sacroiliacă este blocată în partea ei superioară.
b) varianta II: aceeaşi poziţie a bolnavului şi medicului, un police se
aplică pe spina iliacă posterosuperioră, celălalt pe vertebra S2 (pe a doua
gaură sacrată), bolnavul face aceeaşi mişcare cu membrul infeior de partea
policelui aplicat pe spina iliacă. Dacă articulaţia sacroiliacă este liberă,
policele va coborî.
c) varianta III: aceeaşi poziţie, medicul aplică un police pe ischion
(în mijlocul fesei), alt police la locul de tranziţie sacru-coccige (la
terminarea sacrului), bolnavul execută flexia coapsei pe bazin. Dacă
articulaţia sacroiliacă este mobilă în partea ei inferioară, policele aplicat pe
ischion se duce spre interior şi coboară spre locul unde a fost aplicat.
Se trece apoi la testarea musculară a pincipalilor muşchi care
mobilizează coloana vertebrală: flexori şi rotatori (SCM şi muşchii
abdominali: marii drepţi, marii oblici, micii oblici şi transverşii abdominali),
extensorii coloanei vertebrale (pentru gât: drepţii posteriori, spleniusul
capului şi gâtului, trapezul superior, pentru coloana dorso-lombară:
iliocostalul, lungul dorsal, supraspinoşii, semispinoşii, transverso-spinoşii,
interspinoşii, intertransversalii).
Este important de cunoscut că există un dezechilibru “natural” între
musculatura extensoare, mai puternică şi flexoare, mai slabă. Cu timpul,
musculatura se deteriorează, dezechilibrul dintre extensori şi flexori se
accentuează.
Mai trebuie ştiut că muşchii au două tipuri de comportament, două
tendinţe: unii fac inhibiţie – hipotonie cu reducerea forţei musculare: fesier
mare, mijlociu şi mic, abdominalii, dinţatul mare, fibrele medii ale
trapezului, romboizii, flexorii profunzi ai gâtului. Pe aceştia căutam să-i
tonifiem. Vom sfătui pacientul ca şi în afara programului kinetic de
tratament şi recuperare, să-şi “suga burta” şi să strângă fesele.
Alţi muşchi au tendinţa de contractură, retractură, spasticitate, tonus
mărit, scurtare: tricepsul sural, dreptul femural, psoas iliac, tensorul fasciei
lata, ishiogambierii, abductorii coapsei, pătratul lombar, pectoralii (fibrele
superioare), extensorii gâtului. În procesul evolutiv cronic al spondilitei

90
anchilozante, afectarea lor contribuie la realizarea posturii tipice a
spondiliticului.
Cunoscând aceste “tendinţe”, vom urmări ca prin kinetoterapie să
prevenim hipotonia muşchilor care se caracterizează printr-un astfel de
“comportament” ca şi retracţia, scurtarea acelora care au această tendinţă,
prevenind, tratând şi recuperând atitudinile nefiziologice, nefuncţionale,
atât de tipice ale spondiliticului.
Procedurile de kinetoterapie oferă suficiente posibilităţi pentru
tonifierea musculaturii care are tendinţa naturală spre hipotonie şi relaxarea,
“alungirea” celei care are tendinţa spre contractură.

B. Determinantele evolutive ale spondilitei anchilozante –

Prognostic
Evoluţia naturală a unei spondilite anchilozante depinde de mai
mulţi factori între care, pe primul plan, s-ar situa terenul cu reactivtatea lui.
În funcţie de acesta s-au separat câteva forme:
- spondilita anchilozantă la copii evoluează, de obicei, cu febră mare,
tahicardie iar radiografia articulaţiilor sacroiliace poate arăta o
demineralizare subcondrală. Diagnosticul este dificil pentru că este greu de
interpretat radiologic articulaţia sacroiliacă la copii şi adolescenţi. Uneori se
confundă cu boala Scheuermann;
- la vârstnici, articulaţia sacroiliacă poate fi foarte puţin interesată
sau să nu fie prinsă. Evoluţia spondilitei anchilozante este mai blândă la
vârstnici.
Referindu-ne la formele pur reumatismale de spondilită
anchilozantă, evoluţia lor este determinată, în afară de teren, cu reactivitatea
lui, şi de o serie de factori incriminaţi sigur favorizanţi sau declanşatori.
Între aceştia, expunerea unică dar prelungită sau repetată la frig şi umezeală,
microtraumatismele coloanei, infecţiile de focar, alte infecţii intercurente
pot grăbi fie debutul, fie reapariţia puseelor evolutive pe un teren cu
reactivitate (genetic) modificată de aceste agresiuni, la care alţi indivizi nu
dezvoltă spondilită anchilozantă.
În afara acestora, evoluţia naturală a spondilitei anchilozante ca
multe alte afecţiuni cronice, poate fi lentă sau chiar foarte lentă, cu o redoare
ce se instalează progresiv şi neluată mult timp în seamă de bolnav, dar
examenul radiologic hotărâtor arată prinderea netă a articulaţiilor
sacroiliace.
Altele dimpotrivă, au potenţial evolutiv inflamator foarte mare cu
prinderea articulaţiilor coloanei vertebrale şi a centurilor (mai ales a
şoldurilor) în 2-3 ani. Invaliditatea este majoră, dar asemenea cazuri sunt
mai rare.

91
 Prognosticul funcţional, cu excepţia formelor rapid şi sever
invalidante, este de asemenea bun, ca şi capacitatea de muncă pe care va
trebui să o păstrăm atât cât este posibil şi să încurajăm bolnavii să nu
abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientării
prefesionale. În general, evoluţia şi prognosticul spondilitei anchilozante
sunt în funcţie de precocitatea diagnosticului şi tratamentului.

4.7.6. Tratamentul kinetic în spondilita anchilozantă

a) Principii şi obiective:
- coloana vertebrală fiind cea mai mobilă parte a aparatului
locomotor, se autoîntreţine prin mişcare dacă aceasta se face în planuri şi
axe anatomofuncţionale normale;
- orice program conceput pentru coloana vertebrală va fi aplicat
numai la sugestia medicului, constatându-se în prealabil integritatea ei şi
oportunitatea aplicării lui;
- poziţiile de lucru în cadrul programelor vor fi întotdeauna dinspre
cele cu descărcare ale coloanei vertebrale spre cele cu încărcarea ei treptată;
- programele şi exerciţiile vor fi întrerupte la apariţia durerii şi
reluate pe un fond dureros moderat şi mai ales în fazele de acalmie;
- funcţia vitală, respiraţia, se va exersa prin exerciţii respiratorii în
mod deosebit de tip toracal iar întregul program de exerciţii va fi ritmat
conform timpilor respiratorii (maximum 6-8 exerciţii pe minut, exerciţii de
2 şi de 4 timpi);
- dozarea efortului va fi în funcţie de factorii fiziologici (frecvenţa
cardiacă, tensiunea arterială, apariţia oboselii etc);
- programele vor viza întreţinerea mobilităţii restante a coloanei
vertebrale atât în ansamblul ei cât şi pe segmente;
- tonizarea muşchilor care mobilizează coloana vertebrală se va face
prin exerciţii specifice izometrice sau izotonice în funcţie de gradul de
afectare instalat, stadiul evolutiv şi mobilitatea coloanei vertebrale;
- în fazele acute sunt indicate doar tehnicile anakinetice, posturile, la
care se adaugă exerciţiile pentru articulaţiile şi segmentele neafectate
(articulaţiile centurilor), exerciţii de respiraţie iar în faza de acalmie se
încearcă recuperarea parţială sau totală a mobilităţii şi a tonusului muscular
pierdut;
- continuitatea aplicării programelor este obligatorie, împiedicând
instalarea anchilozelor.
b) Programe şi metode de profilaxie şi tratament recuperator în
afecţiunile reumatismale inflamatorii (spondilita anchilozantă).
1. Măsurile de igienă posturală sunt esenţiale mai ales în faza de
debut dar şi-n stadiile evolutive.

92
 În stadiile iniţiale spondilita anchilozantă este compatibilă cu o
activitate fizică şi profesională cvasinormală (în fazele de acalmie) dar este
important ca să i se indice pacientului şi o serie de măsuri pe care să le
respecte şi care se opună instalării atitudinilor vicioase caracteristice acestei
boli.
În perioada acută se recomandă repausul la pat tare în decubit dorsal,
fără pernă sub cap (eventual una mică) şi o altă pernă mică aşezată sub şale
pentru a preîntâmpina ştergerea curburii lombare. Este total contraindicată
poziţia de decubit dorsal cu trunchiul şi capul ridicate(2-3 perne sub cap).
Dintre poziţiile (posturile) funcţionale menţionăm:
- pentru coloana vertebrală – decubit dorsal pe pat tare, fără pernă
sub cap (sau doar o pernă mică sub cap şi sub gât), o altă pernă mică sub
şale şi fără pernă sub genunchi;
- pentru articulaţia coxo-femurală – extensia din articulaţia
şoldului(cu o pernă mică sub sezut); poziţie intermediară între adducţie şi
abducţie, între rotaţia internă şi rotaţia externă;
- pentru genunchi – extensie;
- pentru picioare – piciorul în unghi drept faţă de gambă (90º);
- pentru umeri – abducţie 45º şi uşoară rotaţie externă (cu o pernă
între trunchi şi braţ);
- pentru coate – flexie 80-85º cu antebraţul şi mâna în uşoară
pronaţie;
- pentru pumn: uşoară extensie;
- pentru degete: uşoară flexie.
Repaus absolut nu există, capul, gâtul, membrele, extremităţile şi
respiraţia amplă trebuie solicitate chiar şi-n fazele acute.
Este interzis repausul prelungit în fotoliu sau în şezând în scaun
deoarece acestea favorizează instalarea unei curburi cifotice accentuate, a
flexumului la şold, sflexum la genunchi şi deformarea în flexie a întregii
coloane vertebrale(gârbovirea ei).
De îndată ce va fi depăşită faza acută, pacientul se va ridica din pat
şi va trece treptat la efectuarea unui program de gimnastică de 3-4 ori pe zi
câte 10 minute ( până la 30 de minute) pacientul începând cu controlul
ţinutei corpului, în mod deosebit al coloanei vertebrale, antrenarea
mobilităţii ei până la o mobilitate şi amplitudini de mişcare maximă,
solicitând mult mobilitatea existentă (eventual până la mobilitatea avută
înainte de ultimul puseu!), exerciţii de respiraţie amplă, exerciţii cu
amplitudini optime în centurile scapulo-humerală şi pelviană (recuperînd
extensia la nivelul şoldurilor).
Reluarea mersului se va face cât mai repede de îndată ce a trecut
faza acută, la început doar câteva minute, apoi treptat până la plimbări de o
oră sau două pe zi. Bolnavii tineri se vor orienta profesional către meserii
93
care să nu solicite exagerat coloana vertebrală şi care să nu favorizeze
instalarea poziţiilor vicioase.
2. Exerciţiile de gimnastică reeducativă (profilaxia secundară) ocupă
un loc important în prevenirea atitudinilor vicioase, în menţinerea mobilităţii
şi a tonusului muscular al întregii coloane vertebrale.
Exerciţiile de gimnastică respiratorie fac parte permanent din
program (chiar şi în fazele acute) iar exerciţiile de tonifiere musculară prin
contracţii izotonice şi izometrice se pot introduce de îndată ce se atenuează
durerile din faza acută.
Programul de kinetoterapie începe chiar din etapa repausului la pat
prin exerciţii respiratorii, prin unele exerciţii izometrice (pe marile grupe
musculare), prin exerciţii libere pentru mobilizarea articulaţiilor nedureroase
Exerciţiile propuse pentru coloana vertebrală sunt cele active şi cu
rezistenţă, trecând treptat dinspre coloana lombară spre toracală şi cervicală,
dinspre articulaţiile proximale spre cele distale.
Exerciţiile active şi active cu rezistenţă e bine să fie precedate de
masaj. Ele se vor executa ritmat, ritmul fiind dat de respiraţie (un timp al
exerciţiului să fie asociat cu inspirul, alt timp cu expirul).
Hidrokinetoterapia este foarte utilă în fazele cronice, de acalmie,
executându-se exerciţii analitice (pe articulaţii şi segmente) în alternanţă cu
exerciţile complexe (înot terapeutic şi jocuri în apă).
În cadrul exerciţiilor active şi cu rezistenţă este bine a se întrebuinţa
ca poziţii de pornire, la început cele cu descărcarea coloanei vertebrale
(decubit dorsal, ventral, lateral), apoi în patrupedie (încărcare parţială), pe
genunchi, stând (încărcare normală) şi atârnat, care solicită în mod diferit
coloana vertebrală, oferă variaţie şi permite o dozare bună a exerciţiilor şi a
programelor.

Program de exerciţii pentru coloana cervicală

 Exerciţiul 1. P.I. decubit dors., capul pe acelaşi plan cu spatele (pat
tare,orizontal), eventual o pernă mică sub gât. I se cere pacientului sa
execute mişcări active cu amplitudine moderată de flexie şi extensie a
capului, înclinaţie laterală dr-stg., răsucire dr.-stg. Kinetoterapeutul stând la
căpătâiul pacientului are grijă să direcţioneze mişcările capului în axele şi
planurile fiziologice.
Variante:
- Acelaşi ex. cu capul în afara suprafeţei de sprijin. Kinetoterapeutul
susţine capul pacientului. Mişcările se pot executa cu mai mare amplitudine,
kinetoterapeutul având acelaşi rol.
- Aceleaşi mişcări se pot executa din aceleaşi poziţii şi cu
autorezistenţă; kinetoterapeutul cere pacientului ca mişcările să fie executate
corect, învaţând pacientul ca rezistenţa să fie întotdeauna înaintea mişcării.
94
 - Aceleaşi ex. se pot executa într-o fază mai avansată şi ca mişcări
active din poziţia şezând. Tot din această poziţie (şezând) aceste ex. se pot
executa şi cu rezistenţă din partea kinetoterapeutuli care stă în spatele
pacientului şi contrează fiecare mişcare aşezându-şi mâinile întotdeauna
înaintea mişcării. Aceste ex. în toate variantele lor se execută lent, în ritmul
repsiraţiei, cu un număr optim de repetări şi pauze suficiente până se ajunge
ca mobilitatea ce o are pacientul să fie întrebuinţată la maximum.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând pe sol, genunchii îndoiţi şi uşor depărtaţi,
tălpile pe sol, coatele extinse, mâinile sprijinite pe sol la spate, degetele
orientate spre înapoi. I se cere pacientului:
T1 – aplecarea trunchiului înainte cu ducerea tîmplei dr. spre
genunchiul din partea stg. expir;
T2 – revenire în P.I. extensia capului şi a spatelui, inspir;
T3 – idem ca T1 dar tâmpla stg. merge spre genunchiul dr. ;
T4 – revenire în P.I..
 Exerciţiul 3. P.I. idem; circumducţii lente ale capului într-un sens şi-
n celălalt.
 Exerciţiul 4. P.I. decubit ventral, m.s. pe lângă corp, întinse, bărbia
sprijinită pe pat, privirea înainte.I se cere pacientului:
T1 – ducerea m.s. întinse prin lateral înainte (abducţii maxime),
inspir;
T2 – revenire în P.I. aşezarea frunţii în locul unde a fost bărbia,
expir.
Variante:
- Acelaşi ex., la T1 – aşezarea capului pe o parte, abducţia m.s.
inspir; la T2 revenire în P.I.m.s. lângă corp, expir; la T3 – aşezarea capului
pe cealaltă parte, inspir; la T4 – revenire în P.I., inspir.
- Combinarea variantei 1 cu varianta 2 într-un ex. de opt timpi.
 Exerciţiul 5. P.I. idem ca la ex. 4, mâinile sunt la ceafă, coatele
desfăcute şi aşezate pe pat, lateral. sI se cere pacientului:
T1 – ridicarea coatelor sus presând uşor cu mâinile ceafa în jos şi
bărbia în perna patului, extensia capului, inspir;
T2 – aşezarea frunţii în locul unde a fost aşezată bărbia, flexia
capului, coborârea coatelor spre în jos până pe planul patului, expir.
Variantă: Aceleaşi ex. doar că mişcarea capului este culcarea lui pe
o parte pe planul patului(alternative, când pe o parte, când pe cealaltă),
exerciţiul are astfel 4 timpi.
 Exerciţiul 6. P.I. idem ca la ex.4, mâinile sunt aşezate pe şale (o
mână apucă pe cealaltă), bărbia sprijinită pe pat, privirea înainte. Ise cere
pacientului:

95
 T1 – ridicarea coatelor sus, capul în extensie, mâinile apăsând uşor
şalele – inspir.
T2 – coborârea coatelor, fruntea se aşează pe planul patului, capul în
flexie, expir.
 Exerciţiul 7. P.I. idem ex 4 şi se execută o combinaţie din ex. 4
,varianta 2, cu ex. 6, pe opt timpi, realizînd succesiv cele patru poziţii ale
capulu: bărbie, frunte, culcat capul pe o parte apoi pe cealaltă .
 Exerciţiul 8. P.I. idem ex 4, o mână pe şale, cealaltă pe ceafă, capul
culcat pe o parte.
T1 – ridicarea coatelor simultan, capul în extensie, inspir;
T2 – coborârea coatelor şi aşezarea capului pe pat pe aceeaşi parte,
expir;se schimbă poziţia capului pe cealaltă parte;
T3 – idem T1, inspir;
T4 – idem T2, expir.
 Exerciţiul 9. P.I. şezând, m.s. întinse pe lângă corp, mâinile apucă
capetele unui baston care se află în dreptul abdomenului. I se cere
pacientului:
T1- ducerearea bastonului prin înainte în sus deasupra capului,
m.s.întinse, privirea sus, extensia capului, extensia trunchiului, inspir;
T2 – revenire în P.I. bărbia coboară în piept, expir.
Varianta: Idem din stând (ortostatism).
 Exerciţiul 10. P.I. stând, bastonul la spate, apucat de capete. I se cere
pacientului:
T1 – ridicarea bastonului înapoi şi-n sus, m.s. întinse(extensie amplă
din umeri), bărbia în sus, capul în extensie, inspir;
T2 – revenire în P.I., bărbia în piept, capul în flexie, expir.
 Exerciţiul 11. P.I. stând, bastonul ţinut de capete, înainte în dreptul
bazinului.I se cere pacientului:
T1 – ducerea bastonului prin înainte şi lateral în poziţia verticală,
spre dreapta, privirea spre dreapta (mâna dr. jos, stg. sus), inspir;
T2 – revenire în P.I.
T3 – idem spre stg., inspir;
T4 – revenire în P.I., expir.
 Exerciţiul 12. P.I. stând, bastonul ţinut la spate, în dreptul bazinului.
Exerciţiul se execută identic ca ex. 11, numai că bastonul este dus în poziţia
verticală (mâna dr. sus, stg, jos) la spate, apoi la fel şi spre stânga (mâna stg.
sus, dr. jos).
 Exerciţiul 13, 14, 15 şi 16 se execută cu mingea medicinală în mod
asemănător ca ex. 9, 10, 11 şi 12 ..
 Exerciţiul 17 P.I. stând, mâinile pe umeri, coatele desfăcute. I se
cere pacientului:
96
 T1 – ducerea coatelor înainte,coatele se apropie, bărbia în piept,
expir.
T2 – ducerea coatelor lateral, braţul orizontal, bărbia sus, inspir.
Variante:
- Acelaşi ex. mâinile la ceafă;
- Acelaşi ex. mâinile aşezate pe vertex;
- Acelaşi ex. mâinile aşezate pe şolduri.
 Exerciţiul 18. P.I. idem, mâinile la ceafă,capul în extensie, privirea
sus; o mână apucă pe cealaltă degetele încleştate (întrepătrunse). I se cere
pacientului:
T1 – coborârea unui cot pe partea omolaterală până (se apropiede
trunchi), cotul opus este dus deasupra capului, privirea spre cotul care
coboară, expir;
T2 – revenire în P.I., inspir;
T3 – idem spre partea opusă, expir;
T4 – revenire în P.I., inspir.Mâinile rămân tot timpul ţinute una de
cealaltă.
 Exerciţiul 19. P.I. şezând, mâinile pe umeri.
Rotarea coatelor prin aer, descriind un cerc, într-un sens şi-n celălalt.
Când coatele coboară şi bărbia, expir; când coatele se înalţă, se ridică şi
bărbia, inspir.

Program de exerciţii pentru coloana dorso-lombară

 Exerciţiul 1. P.I.decubit dorsal; sub col. vert. dorsală de-a lungul ei
se introduce un cearceaf făcut sul (coloana vertebrală este uşor obligată să se
înderpte), mâinile sunt la ceafă, coatele desfăcute, genunchii flectaţi, tălpile
sprijinite pe pat. I se cere pacientului:.
T1 –ducerearea ambilor genunchi, simultan spre stg., capul
efectuând în acelaşi timp răsucire spre dr., expir;
T2 – revenire în P.I., inspir;
T3 – idem,genunchii spre partea stg.şi capul spre dr., expir;
T4 – revenire în P.I., inspir.
 Exerciţiul 2. P.I. idem ex 1, m.s. întinse pe lângă trunchi .I se cere
pacientului:
T1 – flexia din şolduri a ambelor m.i., genunchii flectaţi, coapsele
presează abdomenul , expir;
T2 – revenire în P.I., inspir.Pauză ( inspir +expir) în P.I.
 Exerciţiul 3. P.I. şezând, mâinile la ceafă sau pe creştet, coatele
desfăcute.I se cere pacientului:
T1 – îndoirea laterală a trunchiului spre stg. expir.;
T2 – revenire în P.I.extensia trunchiului, privirea sus – inspir;

97
 T3 – idem spre dr.-expir.
T4 – revenire în P.I.extensia trunchiului – inspir.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca ex. 3, mişcările fiind însă de răsucire şi
arcuire a trunchiului stg. dr.
Variante:
- Ex. 3 şi 4 se pot executa şi din poziţia pe genunchi, genunchii fiind
uşor depărtaţi.
- Aceleaşi ex. (3 şi 4) se pot executa ţinând pe umeri (la ceafă) de
capete un baston, coatele uşor flectate; îndoiri laterale cu arcuiri( ca la
ex.3) şi apoi răsuciri ale trunchiului cu arcuiri dr.- stg.
 Exerciţiul 5. P.I. în patrupedie.I se cere pacientului:
T1 – coborârea C.V. mult între omoplaţi, capul în extensie, privirea
înainte, inspir;
T2 – curbarea C.V. (arcuirea ei cu convexitatea spre în sus, „spate de
pisică”), bărbia coboară în piept, expir.
 Exerciţiul 6. P.I. idem ex. 5.I se cere pacientului:
T1 – îndoirea trunchiului spre stg. prin mutarea ambelor mâini pe sol
spre stg. încovoierea C.V. spre stg. expir;
T2 – revenire în P.I., inspir;
T3 – idem spre dreapta, expir;
T4 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 7. P.I.idem ex.6.I se cere pacientului:
T1 – ridicarea prin lateral a m.s. dr.întins în sus la verticală, inspir
(răsucirea C.V spre dreapta.)
T2 – revenire în P.I., expir;
T3 – idem cu m.s. stg., inspir;
T4 – revenire în P.I., expir.
 Exerciţiul 8. P.I. idem ex 7.I se cere pacientului:
T1 – ridicarea m.i. dr. întins înapoi şi-n sus, inspir, (extensie amplă
din şold a întregului m.i.),capul în extensie, privirea sus;
T2 – revenire în P.I., expir;
T3 – idem, m.s. stg. inspir;
T4 – revenire în P.I., expir;
Variantă: - Acelaşi ex., odată cu ridicarea unui m.i. întins înapoi, se
execută şi ridicarea m.s opus, întins înainte şi sus, capul în extensie,privirea
sus.
 Exerciţiul 9. P.I. idem ex. 8. I se cere pacientului:
T1 – ducerea înainte a bazinului şi coborârea lui, capul pe spate în
extensie, privirea sus, m.s. rămân întinse, inspir.
T2 – ducerea spre înapoi a bazinului până pe călcâie, bărbia în
piept ,capul flectat, expir.

98
 Variantă: Acelaşi ex., la T2 ducerea bazinului şi a şezutului când
spre călcâiul stg. – revenire, când spre călcâiul dr şi revenire în P.I.
 Exerciţiul 10. P.I. dec. dors., m.s. întinse pe lângă corp, genunchii
flectaţi, tălpile sprijinite pe pat. Sub C.V. dorsală se introduce o minge
medicinală mică.I se cere pacientului să ridice şezutul şi execută deplasarea
C.V. înainte şi înapoi sprijinită pe minge.Capul şi C.V. dorsală se extinde,
mingea rulând sub C.V înainte şi înapoi ca pe o bilă de rulment.
 Exerciţiul 11. P.I. atârnat, picioarele nu ating solul.
Pacientul execută pendularea trunchiului (stg.-dr.) sau răsuciri ale
trunchiului (stg. – dr.).

CAP. 5 Umărul reumatologic

şi kinetoterapia lui

5.1. Anatomia si biomecanica umărului

5.1.1. Centura scapulară

A. Scheletul centurii scapulare

Centura scapulară face legătura părţii superioare a trunchiului cu

membrele superioare, respectiv dintre toracele osos şi oasele membrului
superior.
În alcătuirea scheletului centurii scapulare intră clavicula, scapula şi
partea superioară a manubriului sternal.

Fig. 8. Clavicula stângă.

1. Extremitatea externă. 2. Suprafaţa articulara pentru acromion. 3. Diafaza. 4.
Extremitatea internă. 5. Suprafaţa articulară pentru stern şi prima coastă.

99
 Clavicula (fig.8)
Este un os pereche situat la limita dintre torace şi gât, este dispusă
orizontal şi face legătura dintre manubriul sternal şi acromion.
Forma de S culcat al claviculei rezultă din rolul ei mecanic ce-i
revine în susţinerea umărului şi a întregului membru superior.

Omoplatul (fig. 9 și fig.10)

(scapula)
Este os pereche, lat, turtit anteroposterior, de formă triunghiulară
situat pe partea posterosuperioară a toracelui acoperind suprafaţa de torace
dintre primul spaţiu intercostal şi spaţiul optulea.
Pe faţa dorsală prezintă o lamă puternică, orientată transversal
numită spina scapulei.
Această spină prezintă o porţiune liberă care se termină cu o
proeminenţă turtită de sus în jos, numită acromion, care se articulează cu
clavicula în partea sa laterală printr-o mică suprafaţă articulară. Deasupra
spinei se află fosa supra-spinoasă, iar dedesubtul ei – fosa subspinoasă,
ambele fiind loc de origine a muşchilor supraspinos şi subspinos.
Faţa anterioară, costală a scapulei are formă concavă şi este loc de
origine a muşchiului subscapular.
Cele trei margini şi cele trei unghiuri ale scapulei sunt locuri de
inserţie al mai multor muşchi ce mobilizează scapula şi umărul.
Unghiul laterosuperior al scapulei prezintă un interes deosebit
datorită celor două formaţiuni osoase distincte:
- cavitatea glenoidiană,
- apofiza coracoidă.

100
 Fig. 9. Faţa anterioară a omoplatului.
1. Faţeta articulară pentru claviculă. 2. Apofiza coracoidă. 3. Scobitura coracoidă.
4. Marginea superioară. 5. Unghiul supero-intern. 6. Marginea internă. 7. Fosa
subscapulară. 8. Crestele de inserţie ale muşchiului subscapular. 9 şi 10. Marginea externă.
11. Orificiu pentru artera nutritivă. 12. Gâtul omoplatului. 13. Cavitatea glenoidă. 14.
Acromionul.

Fig. 10. Faţa posterioară a omoplatului.

1. Marginea internă. 2. Unghiul supero-intern. 3. Marginea superioară. 4. Apofiza
coracoidă. 5. Acromionul. 6. Cavitatea glenoidă. 7. Marginea externă. 8. Unghiul inferior.
9. Fosa supraspinoasă. 10. Spina omoplatului. 11. Fosa subspinoasă.

101
 Sternul
Manubriul sternal prin suprafeţele sale articulare corespunzătoare
capetelor medicale ale claviculelor oferă puncte puternice şi fixe de
sprijinire pentru întreaga centură scapulară.

B. Articulaţiile centurii scapulare

Articulaţia sternoclaviculară sau mai corect articulaţia sterno-
costo-claviculară, deoarece în alcătuirea ei intră şi o mică parte a cartilajului
primei coaste, este o diartroză în formă de şa prin dubla îmbucare.
La această articulaţie sternul contribuie cu partea sa superioară şi
laterală a manubriului sternal, aşa numita scobitură articulară din partea
supero-laterală a sa iar clavicula cu o suprafaţă articulară pe faţa internă şi
verticală a extremităţii sale interne.
Prima coastă oferă şi ea o mică porţiune plană a cartilajului costal,
suprafaţă care face parte intrinsecă din această articulaţie.
Suprafeţele articulare sternală, costală şi claviculară sunt unite între
ele printr-o capsulă articulară întărită de patru ligamente intrinsece: anterior,
posterior, superior şi inferior şi de încă un ligament extrinsec, foarte
important, numit ligamentul costoclavicular. Acest ligament reprezintă
centrul mecanic de susţinere al mişcării în această articulaţie, punctul lui de
inserţie pe claviculă fiind punctul fix şi de rezistenţă al clavicului şi a
întregii centuri scapulare. (fig. 11).

Fig. 11. Mişcarea de basculare a claviculei.

ASC – articulaţia sternoclaviculară
AAC – articulaţia acromioclaviculară.

102
 Articulaţia acromioclaviculară uneşte capătul lateral al claviculei
cu acromionul. Este o artrodie şi face parte din grupul articulaţiilor plane
permiţând numai mişcări de alunecare, care, deşi sunt limitate ca
amplitudine, ajută omoplatul să efectueze mişcări specifice de basculare cu
mare amplitudine. Această articulaţie se compune din partea acromionului
dintr-o faţetă articulară uşor concavă, situată pe extremitatea lui medială, iar
din partea claviculei de o faţetă articulară uşor convexă, aflată pe
extremitatea ei laterală.
Pentru menţinerea raporturilor anatomice corecte, această articulaţie
prezintă o capsulă articulară întărită de un ligament acromioclavicular aflat
pe partea superioară a claviculei.
Stratul extern al capsulei este fibros, iar cel intern este sinvial. Între
cele două suprafeţe articulare se găseşte un disc fibrocartilaginos care are
rolul de a facilita alunecarea în această articulaţie a suprafeţelor articulare,
precum şi acela de a atenua presiunile ce se exercită uneori de către
acromion în claviculă.
Articulaţia scapulotoracică este o falsă articulaţie, adică o
articulaţie fără elemente articulare tipice. Ea totuşi trebuie considerată ca
atare datorită importanţei sale funcţionale.
Această articulaţie se mai numeşte şi “joncţiunea scapulotoracică” şi
contribuie în mod esenţial la mobilitatea umărului.
Suprafeţele articulare sunt date de faţa anterioară a omoplatului
căptuşită de muşchiul subscapular şi de faţa posteroexternă a coastelor şi a
muşchilor intercostali.
Între cele două suprafeţe se întinde muşchiul marele dinţat
delimitând două spaţii de alunecare: interseratosubscapular (între muşchiul
subscapular şi marele dinţat) şi interseratotoracic (între muşchiul marele
dinţat şi torace).
Aceste spaţii sunt pline de ţesut celular lax care favorizează
alunecarea suprafeţelor articulare şi dau mobilitate omoplatului (fig.12)

103
Fig. 12. Schema articulaţiei scapulotoracice (omoplatul este depărtat mult în afară).
V. - corp vertebral; C.- coaste; St. – Stern; S. – omoplat; H. – humerus; TB – tendonul lung
al bicepsului; SS – subscapular; 1. spaţiu interseratosubscapular; 2. spaţiu
interseratotoracic.

C. Mişcările şi biomecanica articulaţiilor centurii scapulare

Articulaţia sternoclaviculară permite două grade de libertate şi
patru sensuri de mişcare: ridicarea şi coborârea claviculei, proiecţia înainte
şi înapoi iar ca rezultanţă a lor, circumducţia.
Mişcările se fac în jurul unui ax care trece printr-un punct situat
puţin în afara articulaţiei sternocostoclaviculare, în apropiere de inserţia
costală a ligamentului costoclavicular.
În cursul diverselor mişcări, capetele claviculei se deplasează
totdeauna concomitent dar în sensuri contrare, respectiv când capătul lateral
se înalţă, cel medial coboară; când cel lateral face proiecţie înainte, cel
medial se deplasează spre înapoi. De asemenea, trebuie remarcată
amplitudinea cu care se mişcă capetele claviculei, respectiv capetele laterale
au întotdeauna o amplitudine mai mare faţă de cele mediale în timpul
mişcării. Prin acest mecanism de basculă, extremitatea externă a claviculei
poate efectua o mişcare pe o distanţă de 8-10 cm.
Muşchii ce realizează mişcările în această articulaţie sunt:
- trapezul şi capătul clavicular al sternocleidomastoidianului,
realizează ridicarea claviculei;
- marele pectoral, deltoidul şi subclavicularul, realizează coborârea
claviculei.
- marele pectoral, deltoidul şi subclavicularul, realizează proiecţia
înainte;

104
 - trapezul şi capătul clavicular al sternocleidomastoidianului,
realizează proiecţia înapoi.
Articulaţia acromioclaviculară prin alunecările ce le permite, ajută
scapula să urmărească în mişcarea ei mişcările claviculei, nedistanţându-se
de torace.
Axul biomecanic al deplasărilor suprafeţelor articulare este
reprezentat de ligamente coraco-claviculare extrinsece care au un rol
important în limitarea deplasărilor celor două oase ale centurii scapulare
unul faţă de celălalt.
Această articulaţie permite o deplasare mai adaptată a omoplatului
pe torace atât prin alunecarea suprafeţelor articulare unele pe altele, cât şi
prin modificarea unghiului format de extremitatea externă a claviculei cu
acromionul.
Mişcările ce le permite această articulaţie se realizează cu ajutorul
aceloraşi muşchi care mobilizează clavicula şi scapula.

Articulaţia scapulotoracică permite următoarele mişcări: ridicare,

coborâre, adducţie (alunecare medială) şi adducţie (alunecare laterală).
Articulaţiile sternoclaviculară şi acromioclaviculară contribuie foarte
mult la mobilitatea omoplatului.
Se poate vorbi chiar şi de mişcări de rotaţie (basculare) ale
omoplatului care se realizează în jurul unui ax care trece prin articulaţia
acromioclaviculară.
În aceste mişcări de rotaţie (basculare) dacă se umăreşte drumul
parcurs de unghiurile scapulei, se constată că atunci când unghiul superior
se ridică, unghiul lateral coboară, iar cel inferior se apropie uşor de coloana
vertebrală datorită faptului că întreaga centură scapulară are un singur punct
de sprijin puternic, ligamentul costoclavicular, mobilitatea centurii scapulare
rezultând din însumarea şi completarea mobilităţii celor trei articulaţii
menţionate, centura având deci mobilitatea şi biomecanica ei proprie.
Unghiul inferior al scapulei în mişcarea de basculă a ei poate realiza
o amplitudine pe un arc de cerc de aproximativ 45º, oferind mişcărilor
braţului dublarea amplitudinilor, mai ales în flexie şi abducţie.
La mişcările omoplatului ar mai trebui menţionat şi faptul că
alunecarea sa se poate realiza nu numai strict în plan frontal ci şi uşor oblic
dinspre înapoi spre înainte, deci un al doilea plan de mişcare, plan care
poate fi denumit “planul omoplatului”.
Muşchii care realizează mişcările omoplatului sunt:
- trapezul superior şi angularul, pentru ridicare;
- trapezul inferior şi micul pectoral, pentru coborâre;
- marele dinţat pentru abducţie;
- trapezul mijlociu şi romboizii pentru adducţie.
105
 5.1.2. Articulaţia scapulohumerală
La această articulaţie humerusul oferă capul humeral, de formă
sferoidală, care este acoperit cu cartilaj hialin gros de 1,5-2 mm, iar
omoplatul oferă cavitatea glenoidiană a unghiului supero-extern al acestuia,
acoperită şi ea de cartilaj hialin (fig.13). Cavitatea glenoidiană este
înconjurată de bureletul articular care îi măreşte capacitatea. Cele două
suprafeţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă articulară întărită
(superior de ligamentul coracohumeral şi anterior de trei ligamente
glenohumerale) astfel încat articulaţia să aibă mobilitate în condiţii de
stabilitate.
Capsula articulară este ca un manşon ce înveleşte articulaţia
menţinând integritatea articulaţiei chiar şi atunci când corpul se află în
poziţia “atârnat”, adică atunci când rolul ei este de susţinere
antigravitaţională, la aceasta însă contribuind şi muşchii periarticulari fără
de care poziţia de atârnat ar fi imposibilă.

Fig. 13. Articulaţia scapulohumerală.

1. Acromion. 2. Apofiza coracoidă. 3. Bursa seroasă subcoracoidiană. 4. Scapula. 5.
Ligamentul supraglenoprehumeral. 6. Ligamentul preglenosubhumeral. 7. Tendonul lungii
porţiuni a bicepsului. 8. Capul humeral. 9. Tendonul marelui dorsal. 10. Tendonul marelui
rotund. 11. Vast intern. 12. Tendonul lung al bicepsului. 13. Tendonul marelui pectoral. 14.
Muşchiul subscapular. 15. Ligamentul humeral transvers Brodie. 16. Tendonul
supraspinsului. 17. Ligamentul coracohumeral. 18. Ligamentul supraglenosuprahumeral.

Pe secţiune capsula articulară prezintă două straturi, unul extern

fibros ce dă forţă capsulei, iar unul intern, sinovial, care secretă lichidul ce
lubrefiază suprafeţele articulare.
Articulaţia scapulohumerală este cea mai complexă şi cea mai
mobilă dintre articulaţiile umărului. Din punct de vedere al clasificării
106
articulaţiilor este o enartroză cu trei grade de libertate în trei planuri: sagital,
frontal şi transversal.
Între cele două suprafeţe articulare este o disproporţie evidentă,
capul humeral fiind de 3-4 ori mai mare decât suprafaţa glenei. Această
disproporţie este suplinită de rolul buretelui articulat.
Capsula articulară este destul de laxă şi destul de puţin rezistentă, ea
cedând destul de uşor la forţări, astfel că luxaţiile în această articulaţie sunt
destul de frecvente (fig. 14 şi fig. 15)

Fig. 14. Cavitatea glenoidă împreună cu capsula care o inconjoară, văzute anterior.
1. Lunga porţiune a m. biceps. 2. Lig. glenohumeral superior. 3. Lig. coracohumeral. 4.
Procesul coracoidian. 5. Lig. glenohumeral mijlociu. 6. Bursa seroasă subcoracoidiană. 7.
Lig, glenohumeral inferior. 8. Cavitatea glenoidă. 9. Labrul glenoidian. 10. Spina scapulei.

107
Fig. 15. Articulaţia scapulohumerală (vedere posterioară)
1. Spina scapulei. 2. Lig. transvers superior al scapulei. 3. Lig. coracoglenoidian. 4.
Capsula. 5. M. supraspinos. 6. M. subspinos. 7. M. rotund mic.

Mişcările ce le permite această articulaţie sunt:

- Abducţia. Este considerată mişcare de abducţie ridicarea laterală a
braţului pornind de la poziţia 0 (zero) până când braţul atinge urechea de
partea respectivă.
Mişcarea se execută în plan frontal în jurul unui ax anteroposterior,
care trece prin partea inferoexternă a capului humeral. Amplitudinea totală a
mişcării este de 180º din care primele 90º sunt realizate de articulaţia
scapulohumerală, iar celelalte 90º sunt realizate de articulaţia
scapulotoracică (60º) ajutată de aportul articulaţiilor acromioclaviculară şi
sternoclaviculară iar ultimele 30º de aceleaşi articulaţii (acromioclaviculară
şi interclaviculară) + înclinarea laterală a trunchiului.
Muşchii abductori sunt: supraspinosul, deltoidul şi lunga porţiune a
bicepsului brahial.
- Adducţia. Este considerată mişcare de adducţie acea mişcare în
care braţul pornind din poziţia 0 (zero) se deplasează în asociere cu flexia,
spre planul sagital al corpului, intersectându-l, realizând o amplitudine de
aproximativ 60º. Mişcarea de adducţie se poate asocia şi cu extensia,
amplitudinea fiind mult mai mică, 20-30º. Mişcarea de adducţie pură, fără a
se asocia cu flexia sau extensia nu există, este imposibilă.
Este considerată ca mişcare de adducţie şi aceea de revenire din
abducţie deoarece este realizată de muşchii adductori; adevărata mişcare de
adducţie este însă aceea care porneşte din poziţia 0 (zero).
Când trunchiul se află în poziţie verticală mişcarea de adducţie este
realizată de gravitaţie, controlul muscular al mişcării fiind realizat de
muşchii abductori care realizează o contracţie musculară izotonică
excentrică.
Mişcările de abducţie şi adducţie au componente de abducţie şi
adducţie orizontală. (m.s. fiind abdus 90o)
Muşchii adductori sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul
mare, rotundul mic, subscapularul şi coracobrahialul. Mai contribuie la
mişcarea de abducţie şi bicepsul brahial cu lunga porţiune şi tricepsul
brahial.
- Flexia. Este considerată mişcare de flexie proiecţia înainte sau
antepulsia braţului, pornind din poziţia anatomică 0 (zero) până când braţul
ajunge lângă ureche, totalizând 180º.
Primele 90º sunt date de articulaţia scapulohumerală, următoarele
60º de articulaţia scapulotoracică ajutată fiind de articulaţia sterno-

108
claviculară şi acromioclaviculară iar ultimele 30º sunt date de extensia
coloanei vertebrale porţiunea dorso-lombară.
Mişcările se execută în jurul unui ax transversal care trece prin
centrul marii tuberozităţi a humerusului şi prin centrul cavităţii glenoide. În
mişcarea de flexie capul humeral basculează înapoi.
Muşchii care realizează mişcarea de flexie sunt: deltoidul anterior şi
coracobrahidul.
- Extensia. Este considerată mişcare de extensie proiecţia înapoi sau
retropulsia braţului, pornind din poziţia 0 (zero) până când braţul realizează
o amplitudine de 50-60º activ şi 80-90º pasiv. Mişcarea se realizează în jurul
aceluiaşi ax ca la flexie, ea fiind ajutată şi de mişcarea de basculare a
scapului spre coloana vertebrală.
Muşchii extensori sunt: marele dorsal, rotundul mare, deltoidul
posterior.
- Rotaţia internă. Capul humeral în glenă poate efectua o mişcare de
rotaţie în ax vertical care trece prin capul humeral şi prin mijlocul diafizei
humerusului.
În mişcările de rotaţie internă capul humeral alunecă în glenă dinspre
înapoi spre înainte, realizând o amplitudine de 90º. Testarea amplitudinii se
face nu din poziţia 0 (zero) a braţului, ci din poziţia decubit dorsal, braţul
abdus 90º, cotul flectat 90º, antebraţul la verticală. Se execută coborârea
antebraţului înainte până când atinge planul mesei, testatorul fixând bine
umărul. Amplitudinea este de 90-95º. Muşchii care realizează rotaţia internă
sunt: supraspinosul, rotundul mare şi subspinosul.
- Rotaţia externă. Este mişcarea inversă rotaţiei interne, se execută în
acelaşi ax şi se testează asemănător cu rotaţia internă, mişcarea antebraţului
fiind spre înapoi până atinge planul mesei. Amplitudinea este de 80-85º.
Muşchii care realizează rotaţia externă sunt: supraspinosul, subspinosul şi
micul rotund.
- Circumducţia. Este mişcarea ce rezultă din însumărea amplitudinii
tuturor mişcărilor din articulaţia scapulohumerală şi celelalte articulaţii ale
umărului, capul humeral descriind un mic cerc în glenă iar extremitatea
inferioară a humerusului descriind un alt cerc mult mai larg, humerusul
descriind în spaţiu un con cu vârful în glenă.
Muşchii ce realizează circumducţia sunt cei menţionaţi la mişcările
analitice ale umărului, fiecare preluând mişcarea pe sectorul său de mişcare.

5.1.3. Particularităţi anatomice si biomecanice ale umărului

Fiind cea mai mobilă articulaţie a corpului, recuperarea funcţională a
mişcărilor umărului comportă recuperarea integrală a unui complex de 5
articulaţii, strâns legate între ele din punct de vedere funcţional (trei

109
articulaţii reale şi două false; umărul fiind alcătuit din centura scapulară şi
articulaţia scapulohumerală).
1. La examinare se face inspecţia din faţă, din spate şi din profil a
regiunii umărului care este delimitat în sus de articulaţia acromioclaviculară,
înainte de şanţul delto-pectoral şi pliul axilar anterior; înapoi de verticală
acromială şi pliul axilar posterior iar în jos de inserţia deltoidului.
2. Palparea sistematică ne permite un diagnostic topografic algic
precis. Se vor căuta punctele dureroase articulare explorând:
- partea inferioară a scapulo-humeralei (intern faţă de jgheabul
bicipital intertuberozitar)
- partea inferioară a scapulo-humeralei (prin palparea axilară cu
braţul în uşoară abducţie pasivă)
- articulaţia acromioclaviculară şi sterno-costo-claviculară
- inserţia humerală a supraspinosului (pe trohanter) – tendonul lui
devine evident sub marginea anterioară a acromionului dacă subiectul duce
mâna la spate.
- tendonul lung al bicepsului (în şanţul intertuberozitar)
- tendonul scurt al bicepsului – pe apofiza coracoidiană
- tendonul coracobrahialului (în partea superioară a şanţului delto-
pectoral).
- inserţia distală a deltoidului („V”-ul deltoidian, în partea mijlocie a
feţei externe humerale)
- peretele axilar posterior (format din muşchiul marele dorsal,
muşchiul marele rotund şi muşchiul subscapular).
3. La examenul mobilităţii, pentru complexul articular al umărului,
vom examina mobilitatea în cele trei axe:
- în axul sagital – abducţie-adducţie,
- în axul transversal – flexie-extensie,
- în axul vertical rotaţiile.
4. După bilanţul articular se va face un bilanţ muscular analitic.
Dintre mişcările test care ne permit o explorare rapidă a mai multor mişcări
elementare amintim:
- ducerea mâinii la ceafă: abducţie şi rotaţie externă.
- ducerea mâinii la spate: adducţie, retropulsie, rotaţie internă.
5. Examenul clinico-funcţional trebuie completat cu examenul
radiologic efectuat în diferitele incidente şi în ultimă instanţă artrografia.

Câteva consideraţii de biomecanică ale articulaţiilor umărului

În mişcarea de abducţie a braţului realizată de muşchii supraspinoşi
şi deltoid, rolul supraspinosului este (după Codman) de “starter al

110
abducţiei”, realizând mişcarea pe primele 30º, mişcarea fiind apoi continuată
de muşchiul deltoid.
Supraspinosul însă nu-şi limitează rolul doar pe aceste 30º ci el
rămâne activ până la 60-70º, urmând ca de abia acum să-şi micşoreze rolul
în abducţie.
Deltoidul continuă mişcarea preluând-o de la supraspinos şi
realizând-o cu forţă mai mare până la 90º, nivel la care mişcarea de abducţie
în articulaţia scapulohumerală este limitată de acromion care se opune
mişcării de înaintare a trohiterului.
S-a constatat experimental că forţa de abducţie a deltoidului este de
8,2 ori mai mare decât greutatea întregului membru superior.
De la 90º la 180º mişcarea se realizează de muşchii ridicatori ai
scapulei şi deltoid.
În mişcarea de adducţie, muşchii adductori (marele şi micul pectoral)
intervin ca agonişti numai când li se opune o rezistenţă destul de mare sau
când corpul este în sprijin (la paralele, la cal, la inele).
Muşchiul marele dorsal poate avea şi un rol deosebit de cel de
adductor şi anume atunci când ia punct fix pe humerus el ridică şi înalţă
toracele, fiind astfel util la căţărări.
A doua articulaţie a umărului sau articulaţia subacromiodeltoidiană
(mai pe scurt subdeltoidiană) – rolul acestei articulaţii este foarte important
deoarece participă la dinamica întregului umăr. Dacă această articulaţie ar
lipsi, mişcările umărului ar fi drastic limitate până la jumătate din
amplitudine, mai ales în abducţie și flexie.

Poziţia funcţională de imobilizare a umărului

În cazul unor artrite evolutive ale umărului sau în cazul imobilizării
membrului superior în aparat gipsat, se va urmări poziţia funcţională cea
mai bună care să corespundă cel mai bine stării de echilibru funcţional al
muşchilor din jurul umărului şi a articulaţiilor lui iar recuperarea sa poate fi
abordată rapid şi eficient. Această poziţie este: braţul în abducţie 60º,
antepulsie 10-45º rotaţie 0º.
Imobilizarea umărului cu braţul lipit de trunchi determină deficite
funcţionale la nivel muscular şi articular, grave şi greu reductibile.

5.2. Aspecte clinice

În faţa unui umăr dureros trebuie să ştim că el poate fi sediul celor

mai variate procese: reumatismale, infecţioase, degenerative, metabolice,
vasculare, nervoase, distrofice, tumorale. Dintre afecţiunile reumatice care
ridică probleme mai deosebite de recuperare funcţională amintim:

111
 A. Artritele cronice ale umărului.
În cadrul poliartritei reumatoide şi a spondilitei anchilozante
afectarea umerilor ridică probleme dificile de recuperare funcţională. Se ştie
însă că în doar 5-10% din cazuri umerii sunt afectaţi în stadiu iniţial al bolii,
ei fiind afectaţi într-un proces mult mai mare şi bilateral după mai mulţi ani
ai evoluţiei bolii. Semnele clinice sunt cele specifice poliartritei reumatoide
sau spondilartritei anchilozante. În ambele cazuri însă vor fi lezaţi muşchii
rotatori şi se va produce o artroză acromio-claviculară.

B. Artroza umărului - este o localizare rară. Artrozele celor trei

articulaţii reale sunt de obicei secundare unor traumatisme sau
microtraumatisme profesionale, sau face parte din contextul general al
poliartrozelor. În cazul unor artrite evolutive ale umărului sau în cazul
imobilizării membrului superior în aparat gipsat se va verifica menţinerea
poziţiei funcţionale care corespunde unei abducţii de 60º, antepulsie de 30-
45º şi rotaţie 0º. Anchiloza umărului cu braţul şi cotul lipite de corp (poziţia
de repaus) determină un deficit funcţional foarte grav.

C. Periartrita scapulo-humerală.
În literatura de specialitate o întâlnim şi sub alte denumiri, cum ar fi:
periartrita glenohumerală sau periartropatie scapulohumerală. Indiferent de
denumirea pe care i-o atribuim, periartrita scapulohumerală este definită ca
o afecţiune heterogenă încadrată în reumatismul abarticular.
Localizarea proceselor inflamatorii reumatismale sau degenerative la
nivelul structurilor periarticulare determină suferinţe care au fost grupate
sub denumirea de reumatisme abarticulare. Aşadar, cu alte cuvinte, putem
spune ca periartrita scapulohumerală este un proces reumatismal
degenerativ. Se ştie că aparatul neuro-musculo-artro-kinetic începe să sufere
modificări degenerative încă de la vârsta de 20 de ani, însă periartrita
scapulohumerală este întâlnită mai ales la indivizii de peste 40 de ani.
Acest sindrom clinic caracterizat prin dureri la nivelul umărului şi
prin redoare, determinate de leziuni degenerative şi inflamatorii ale
tendoanelor şi burselor articulaţiei glenohumerale, reprezintă aproximativ
80% din afecţiunile umărului. Procesul de uzură a tendoanelor celei de a
doua articulaţii a umărului este obişnuit, astfel încât leziunile degenerative
ale tendonului supraspinosului, spre exemplu, au fost găsite foarte frecvent
la indivizii de peste 40 ani, care nu avuseseră niciodată durere sau redoare a
umărului.
În accelerarea leziunilor degenerative şi în producerea inflamaţiei,
care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic, au fost incriminate:

112
traumatismele, microtraumatismele (în anumite profesii), expunere la frig şi
factorii nervoşi.
În ceea ce priveşte rolul factorilor nervoşi, mai bine cunoscuţi în
ultima vreme, se subliniază frecvenţa cu care apare periartrita
scapulohumerală în afecţiuni ale sistemului nervos central (hemiplegie,
boala Parkinson, traumatisme cerebrale, sindroame talamice), ca şi în unele
afecţiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexă (angină pectorală,
infarct miocardic, intervenţii chirurgicale pe plămân: toracotomii,
toracoplastii).
În producerea periatritei scapulohumerale, prin intervenţia factorilor
nervoşi, trebuie subliniat rolul important al perturbării simpatice.
Cu toate că ne aflăm în secolul automatizării şi robotizării proceselor
industriale, munca omului, mâna acestuia, nu a putut fi în totalitate înlocuită
şi astfel asistăm la o suprasolicitare profesională (şoferi, lucrători cu aparate
vibratoare, sau cu ciocane pneumatice etc.), care poate duce la creşterea
riscului de apariţie a periartritei scapulohumerale.
Cea mai mobilă articulaţie din organism – umărul – este deseori
expusă la frig şi suprasolicitată şi în unele ramuri sportive: aruncători cu
suliţa, judokani, luptători, piloţi de curse etc.
Putem spune că repartiţia pe sexe este aproximativ egală cu o uşoară
înclinare a balanţei de partea bărbaţilor.
În oricare din suferinţele notate ale umărului, încadrarea în periartrita
scapulohumerală trebuie făcută după excluderea afecţinilor articulare şi
osoase cu localizarea respectivă. Pentru acest motiv sunt necesare, examenul
clinic general, radiografia umărului (foarte puţin afectate în periartrita
scapulohumerală).
Vot fi excluse astfel pe rând: artrita septică (diagnostic ferm prin
examenul citobacteriologic al lichidului puriform extras prin puncţie
articulară), artrita tuberculoasă (contextul epidemiologic, mioatrofia
periarticulară, semnele radilogice de interesare a linie articulare cu
osteoporoza geodică, intradermoreacţia la tuberculina, biopsia sinovială),
monoartrita reumatoidă sau din cursul spondilartritei anchilozante (testele de
inflamaţie sunt net afectate), discopatia cervicală cu plexalgie
cervicobrahială (mobilitate pasivă prezentă redoare cervicală, semnele
neurologice, radiografia coloanei cervicale), neoplasmul osos humeral
primitiv sau secundar (examenul radiologic).

5.2.1. Aspectele clinice ale periartritei scapulohumerale.

Periartrita scapulohumerala, aşa cum am arătat în capitolul anterior,
are ca substrat leziuni ale articulaţiei glenohumerale: leziuni degenerative
ale tendoanelor, în special ale supraspinosului şi bicepsului, caracterizate
prin necroze, care duc la rupturi parţiale, rareori totale, precum şi prin
113
calcifieri. Aceste procese de uzură sunt extrem de frecvente, sau sunt latente
clinic; în prezenţa anumitor factori (traumatisme, microtraumatisme,
expuneri la frig) se adaugă un proces inflamator ce realizează de obicei
tabloul de umăr dureros simplu; uneori, şi îndeosebi în prezenţa unei bursite
subacromiodeltoidiene (consecinţă a migrării unei calcifieri tendinoase a
bursei respective) se poate realiza aspectul de umăr acut hiperalgic.
Sunt cazuri în care poate fi afectată şi capsula articulaţiei
glenohumerale, a cărei inflamaţie evoluează către fibroză, realizând aspectul
clinic de umăr blocat.
În sfârşit, prin ruperea unor tendoane, în special a celor patru muşchi
care alcătuiesc “calota rotorilor” se produce umărul pseudoparalitic.
Din punct de vedere clinic, periartrita scapulohumerală include trei
forme de suferinţă:
- Forma predominant algică:
- umărul dureros simplu (tendinita supraspinosului şi
bicipitală),
- umărul dureros acut (bursită subacromiodeltoidiană),
- Forma predominant limitată funcţional:
- umărul blocat,
- umărul pseudoparalitic
- Forma mixtă.
Patogenic, au loc două perturbări:
- alterarea cuplului funcţional al umărului prin abuz de mişcare
- modificări morfologice ale structurii acestei zone.
Ambele perturbări duc la un conflict mecanic coracoacromial.
Tulburările se dezvoltă în trei stadii:
1. – de tendinită (supraspinos, lunga porţiune a bicepsului)
2. – de tendinoze cu modificări ireversibile prin îngroşarea fibrelor
tendinoase datorită depunerilor de calciu.
3. – de ruptură completă a calotei rotatorilor, a lungii porţiuni a
bicepsului, la care se adaugă un grad de artrită acromioclaviculară.
Fiecare stadiu are un tipar lezional şi o manifestare clinică
corespunzătoare:
A. Tendinita supraspinosului. Corespunde stadiului unu de
tendinită şi formei predominant algice de umăr dureros simplu. Afecţiunea
debutează după un efort neobişnuit, cu durere anterioară sau superioară,
localizată strict şi accentuată mai ales noaptea. Este forma clinică cea mai
frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai ales cu ocazia unor
mişcări (când se îmbracă, când se piaptană) sau când solicită membrul
respectiv prin purtarea unor greutăţi; durerile pot stânjeni bolnavul în timpul
somnului, deoarece ele se intensifică uneori în anumite poziţii.

114
 Mişcările umărului nu sunt limitate; rareori există o uşoară
impotenţă funcţională.
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activă şi pasivă a
articulaţiei umărului şi localizăm zonele sau punctele dureroase.
Executând noi înşine sau punând bolnavul să efectueze mişcări de
abducţie, rotaţie internă şi externă, constatăm că aceste mişcări sunt
posibile, chiar dacă ele sunt executate cu o oarecare reţinere din partea
bolnavului din cauza durerilor. Practic, punem bolnavul să efectueze o
abducţie a braţului şi, cu antebraţul flectat în unghi drept, să ducă mâna la
ceafă şi la spate.
Uneori, mişcarea de abducţie se face iniţial cu uşurinţă, dar când se
ajunge la un unghi drept de 45º bolnavul se opreşte din cauza durerii;
susţinând membrul superior, mişcarea poate fi continuată, este un semn al
“resortului” ce traduce existenţa unei leziuni a tendonului supraspinosului
care întâmpină dificultăţi în trecerea prin defileul intercromiotuberozitar.
La palpare, deosebim mai multe puncte dureroase, în funcţie de
formaţiunea anatomică predominant lezată. Astfel, la bolnavii care au un
semn al resortului în timpul abducţiei găsim şi un punct subacromial – zona
anteroexternă – foarte sensibilă la inserţia supraspinosului pe marea
tuberozitate humerală.
Semne caracteristice:
- semnul Dawbarn: obstacol subacromial dureros la 45º în abducţie;
- semnul Neer: durere la ridicarea braţului în poziţie neutră cu
fixarea umărului de către examinator.
B. Tendinita bicipitală. Corespunde stadiului unu de tendinită şi
formei predominant algice la umăr dureros simplu. La aceşti pacienţi
distingem o zonă dureroasă pe faţa anterioară a umărului, corespunzătoare
tendonului bicepsului; durerea se intensifică prin rotaţia externă forţată a
mâinii, braţul atârnând pe lângă corp; în aceste leziuni ale tendonului
bicepsului este limitată nu numai rotaţia externă, ci şi abducţia.
Semnele caracteristice:
 semnul Yergason: durere la supinaţia contrată, cu cotul la 90º.
 Semnul Speed: durere la flexia braţului cu cotul extins şi antebraţul
în supinaţie.
Evoluţia umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea
producându-se în câteva săptămâni sau cel mult câteva luni, fie spontan, fie
în urma tratamentului. Uneori însă, durerea se poate agrava, umărul dureros
simplu devenind umăr dureros acut, hiperalgic.
C. Bursita subacromio-deltoidiană. Corespunde stadiului doi de
tendinoză şi formei predominant algice de umăr dureros acut (periartrita
scapulohumerală). Debutează uneori în mod brutal, cu o durere atroce şi
impotenţă funcţională totală a membrului superior; alteori, această formă
115
clinică este continuarea evoluţiei unui umăr dureros simplu. Substratul
anatomopatologic este constituit fie de o tendinită acută, în jurul unei
calcifieri tendinoase, fie de o bursită subacromiodeltoidiană.
Durerile sunt violente, insuportabile, ele se exacerbează în timpul
nopţii, împiedicând bolnavul să doarmă, sau cu ocazia oricărei tentative de
mobilizare a umărului. Uneori, durerea iradiază către ceafă sau către fosa
supraclaviculară şi mai ales pe marginea radială a membrului superior, către
mână.
La examenul obiectiv se constată o creştere a temperaturii locale la
nivelul umărului, uneori cu o uşoară tumefacţie, sub forma unei bombări pe
faţa anteroexternă a umărului (consecinţă a revărsatului abundent al bursei
subacromiodeltoidiene), orice mişcare activă este practic imposibilă,
datorită durerii şi contracturii musculare; se constată o oarecare mobilitate
pasivă, dar de foarte mică amplitudine, astfel încât articulaţia
scapulohumerală pare blocată.
Mişcarea cea mai dureroasă şi în acelaşi timp cea mai limitată este
abducţia, care nu depăşeşte adesea 30-40º (în acest caz, realizarea acestui
unghi se face mai degrabă prin bascularea omoplatului decât prin
mobilizarea propriu-zisă a articulaţiei scapulohumerale). Abducţia
combinată cu retropulsie şi rotaţie externă sau internă este şi mai greu de
realizat (pacientul nu poate duce mâna la ceafă sau în regiunea lombară).
Evoluţia este uneori trenantă, durerile violente durând mai multe luni
şi nevrozând pacientul; cel mai adesea, dupa câteva săptămâni, durerile
diminuă treptat în intensitate, până ce dispar. Subliniem caracterul
recidivant al umărului dureros acut.
Semnele caracteristice:
 Prezintă arc dureros în abducţie 30-40º, mai ales la mişcarea
contrată;
 Sensibilitate la nivelul marii tuberozităţi humerale, care
dispare de sub deget în abducţie.
D.Ruptura calotei rotatorilor şi/sau a tendonului lungii porţiuni
a bicepsului. Corespunde formei predominant limitate funcţional – umărul
pseudoparalitic.
Pseudoparalizia dată de ruptura supraspinosului, sau a calotei
rotatorilor care debutează brusc sau insidios, cu durere ce coincide cu
ruptură, pacientul auzind momentul ruperii.
Umărul pseudoparalitic, rezultat din ruptura întinsă, spontană sau
traumatică, a tendoanelor muşchilor rotatori, se traduce clinic printr-o
impotenţă funcţională a braţului: ridicarea activă la verticală a braţului este
imposibilă, în contrast cu păstrarea mişcărilor pasive. Această impotenţă
funcţională persistă şi după ce durerea, intensă parţial (mai ales în caz de
traumatism), a diminuat spontan sau în urma tratamentului analgezic şi
116
antiinflamator; nu este deci vorba de o limitare dureroasă a mişcărilor, ci de
o gravă compromitere a mobilităţii active, datorită rupturii calotei
rotatorilor.
Semne caracteristice:
 Semnul Moseley: pacientul nu poate face primele 15º ale
abducţii, ci numai ajutat; între 15-60º mişcarea poate fi executată,
însă peste această valoare, braţul cade pe langă corp;
 Marea tuberozitate a humerusului devine proeminentă şi
sensibilă;
 Nu este posibilă rotatia externă.
Pseudoparalizia bicipitală se manifestă clinic prin durere şi scădere a
forţei musculare. Obiectiv, se constată bombarea masei distale a bicepsului,
uneori cu echimoză pe faţa anterioară a umărului.
E. Capsulita retractilă. Corespunde umărului blocat. Prezintă o
patologie mixtă, rezultând fie din precedentele, fie că este primară.
Aceasta constituie o suferinţă frecvent întâlnită, care începe sub
formă de dureri moderate ale umărului cu exacerbări nocturne (se poate
diagnostica în acest prim stadiu ca umăr dureros simplu) dar a cărui
evoluţie, de obicei lentă, se face către o limitare progresivă a mişcărilor; cu
timpul, durerea dispare total, dar mobilitatea articulaţiei scapulohumerale
este complet sau aproape complet abolită, realizându-se aspectul de umăr
blocat; pacientul are dificultăţi mari în efectuarea unor gesturi cotidiene
(îmbrăcatul, pieptănatul etc) ca şi în exercitarea unor profesiuni manuale.
În acest tip particular de periartrită scapulohumerală, substratul
anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale cu
evoluţie către fibroză (capsulita retractilă).
La examenul obiectiv se constată că toate mişcările articulaţiei sunt
mult reduse, atât cele active, cât şi cele pasive, nu este vorba deci de o
limitare a mişcărilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limitează
în special abducţia şi rotaţia externă (este un blocaj mecanic, care nu este
datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material).
Evoluţia este îndelungată, în lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umărului poate persista câteva luni; cu timpul însă, uneori după 6 luni,
alteori după un an, umărul începe să se elibereze şi majoritatea pacienţilor
îşi recuperează în întregime libertatea în mişcare.
Poate apărea şi o afectare a umărului opus sau un sindrom mână-
umăr. În majoritatea cazurilor este vorba despre o algodistrofie simpatică, ca
urmare a unei dereglări a inervaţiei neurovegetative a umărului. Radiografic
constatăm osteoporoza marii tuberozităţi sau a întregului cap humeral, iar
artrografic se evidenţiază reducerea importantă a suprafeţelor articulare.

117
 Afectarea asociată a mâinii în sindromul mână-umăr măreşte
dificultatea recuperării funcţionale. Mâna apare edemaţiată difuz, pielea
fiind întinsă şi roşie, temperatura locală uşor ridicată. Treptat durerile scad.
Tegumentele devin reci, uşor cianotice, hipersudoraţia palmelor, unghii
friabile şi atrofii musculare. Apar apoi induraţii nodulare şi longitudinale la
nivelul aponevrozei palmare, cu fixarea degetelor în semiflexie (boala
Dupuytren).

5.3. Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile

reumatismale inflamatorii şi degenerative ale umărului

Afecţiunea reumatică ce ridică probleme de recuperare funcţională

din cele mai serioase este în primul rând “Periartrita scapulohumerală”
(PSH), aproximativ 80% din afecţiunile umărului. Această afecţiune la
rândul ei poate cuprinde afecţiuni diferite având sediul fie la nivelul
tendoanelor (tendinite, tenosinovite), fie la nivelul capsulei articulare
(capsulita retractilă).
Dintre articulaţiile cele mai afectate le enumerăm în ordine pe cele
care dau cele mai mari suferinţe şi anchiloze: scapulohumerală,
subcromiodeltoidiană şi scapulotoracică.
Dintre muşchii cei mai afectaţi enumerăm de asemenea în ordine
supraspinosul cu a sa “tendinită de supraspinos” îmbrăcând tabloul clinic
frecvent de “umăr dureros simplu”, deltoidul în afecţiunile de capsulită
retractilă (împreună cu rotatorii), bicepsul brahial care face tenosinovită pe
tendonul lungii porţiuni, coracobrahialul şi subscapularul.
Indiferent de locul inflamat, afectarea umărului este resimţită prin
dureri şi blocaj de până la 75% în cazul capsulitei retractile, necesitând
tratament antialgic, antiinflamator şi kinetic.
Mai sunt de menţionat afecţiunile umărului specifice tabloului clinic
al formelor de reumatism inflamatoriu cronic ca “Spondilita anchilozantă” şi
“Poliartrita reumatoidă”.
De menţionat că în aceste cazuri, afectarea umerilor este de obicei
bilaterală, spre deosebire de celelalte forme care dau suferinţe de obicei
unilaterale. Cu toate că aceste forme sunt evolutive, prin mijloacele
kinetoterapeutice, aplicate corect mai ales în fazele de acalmie,
funcţionalitatea umerilor poate fi bine menţinută.
În toate cazurile, mijloacele specifice ale kinetoterapiei sunt eficiente
începând chiar din fazele acute prin imobilizări de scurtă durată şi posturări,
continuând cu mult mai mare eficienţă în fazele subacute şi cronice prin
exerciţii pasive, activo-pasive şi pasivo-active, active şi cu rezistenţă, pentru

118
recâştigarea mobilităţii articulare şi păstrarea ei, a forţei şi stabilităţii
precum şi a abilităţii.

5.3.1. Principii şi obiective

Ca principiu general, valabil la întreg membrul superior, se va
urmări în primul rând câştigarea şi păstrarea mobilităţii articulare secondată
imediat de câştigarea forţei, îndemânării şi stabilităţii.
Nu se va lucra niciodată pe fond dureros, în fazele acute (cu exerciţii
dinamice), şedinţa de kinetoterapie va fi precedată după caz de crio, termo
sau electroterapie, masaj şi alte proceduri fizicale, potrivite pentru
combaterea durerii, activarea circulaţiei sanguine şi creşterea elasticităţii
musculare.

A) Combaterea durerii se face în mod eficient prin tratament

medicamentos sau fizical dar din punct de vedere kinetoterapeutic se va face
în mod deosebit prin imobilizare şi posturi.
Pentru păstrarea mobilitătii se pot adopta posturi alternante, umărind
deschiderea unghiului dintre trunchi şi braţ, începând cu 30º până la 90º în
s.h., iar la cot (dacă e necesar) între 30º şi până la 120º.
Trecerea de la postura cu deschidere mai mică la alta cu deschidere
mai mare se va face lent, prin mişcări pasive, autopasive sau active iar
timpul posturării poate să dureze de la câteva zeci de minute până la 1-2 ore
ziua şi 2-3 ore noaptea, urmând a se schimba fie la un unghi mai mare, fie la
altul mai închis.
Posturarea cu articulaţia s.h. închisă sub 30º nu se face, pentru a
preîntâmpina blocarea umărului datorită tendinitei de supraspinos.
În general, posturarea în poziţii funcţionale corespunde perioadei
acute şi subacute.
După depăşirea acestei perioade acute spre subacută, apoi spre
cronică, sau de remisie clinică, se poate interveni cu programe de
gimnastică medicală şi de recuperare, ceea ce înseamnă îndeplinerea
obiectivelor,respectiv refacerea mobilităţii, a forţei, abilităţii şi stabilităţii.

b) Recâştigarea mobilităţii în articulaţiile centurii scapulare

1.Prin adoptarea unor posturi.
- Flexia
 Exerciţiul 1. P.I. dec. lateral, umărul afectat în sus, m.s.
afectat întins pe lângă corp, sprijinit pe o placă melaminată sau susţinut de
kinetoterapeut.I se cere pacientului:T1- ducerea întregului m.s. întins înainte
până la 90º, oprindu-se la unghiuri de deschidere începând cu 30º, 60º şi 90º.
Schimbarea unghiului de deschidere se face lent, cu prudenţă. Ulterior,
flexia poate merge şi peste 90º, până la 180º;
119
 T2-revenirea în P.I.Exerciţiul se execută lent sub supravegherea
atentă a kinetoterapeutului.
 Exerciţiul 2. P.I. dec. dors. braţul în flexie maximă -180º
(lângă ureche), cotul întins. Un săculeţ de nisip se află aşezat în 1/3 inf. a
braţului fixându-l de suprafaţa căpătâiului patului în poziţie de extensie.
- Extensia
 Exerciţiul 1. P.I. dec. dors., m.s. afectat se află întins în afara
marginii patului, în atârnat. Un săculeţ cu nisip poate fi fixat (cu bandă
elastică sau “scai”) în 1/3 inf. a braţului şi un alt săculeţ ceva mai greu va fi
aşezat pe faţa anterioară a umărului.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând pe saltea, m.i. flectate din genunchi,
tălpile aşezate pe sol; m.s. întinse, palmele aşezate pe sol îndărătul feselor
cu degetele orientate spre înapoi. Se cere pacientului ducerea şezutului spre
înainte (mâinile şi picioarele rămânând fixate pe sol) astfel încât unghiul
dintre trunchi şi braţ se măreste treptat. Este un exerciţiu prin care se poate
controla foarte bine extensia din artic. s.h.
- Abducţia
 Exerciţiul 1. P.I. dec dors, braţul sprijinit pe o placă, cotul
extins. Se cere pacientului ducerea întregului m.s. lateral deschizând artic.
s.h. la unghiuri diferite şi menţinerea lor în aceste poziţii. Deschiderea se va
face treptat de la 30º la 60º sau la 90º până la 160-180º, antrenând în
abducţie şi celelalte artic. ale umărului. Braţul va fi fixat pe placă cu un
săculet cu nisip ce va fi aşezat în 1/3 inf a lui.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând pe un taburet cu umărul afectat spre
spalier, cotul flectat 90º. Se cere pacientului să-şi aşeze cotul şi antebraţul
(în abducţie) pe şipcile spalierului la diferite înălţimi, deschizând unghiul
dintre braţ şi trunchi la amplitudini tot mai mari, 60-90º, 120-150º.
- Adducţia
 Exerciţiul 1. P.I. decubit lateral, aproape de marginea
patului, umărul afectat în sus, m.s. întins. Se cere pacientului să-şi lase
întreg m.s. să “cadă” înainte pe lângă corp şi pe lângă marginea patului până
când m.s. intersectează planul sagitalal corpului, (adducţie combinată cu
flexie).
 Exerciţiul 2. P.I. idem, braţul este dus la spate şi lăsat să
“cadă” până când mâna atinge patul (adducţie combinată cu extensie).
- Rotaţia internă.
P.I. dec. dors., braţul sprijinit pe o placă abdus 90º, cotul flectat 90º,
antebraţul la verticală. Se cere pacientului să lase braţul să “cadă” înainte
până când palma se aşează pe placă. În această poziţie este fixat un săculeţ
cu nisip în 1/3 a antebraţului.
- Rotaţia externă.
120
 P.I. idem, acelaşi exerciţiu dar antebraţul “cade” spre înapoi, mâna
aşezându-se pe placă cu palma în sus. În 1/3 inf a antebraţului se va aşeza un
sac cu nisip, fixându-l în această poziţie. Kinetoterapeutul va supraveghea
aceste două exerciţii şi va fixa umărul pentru a preântâmpina mişcările false.

2. Prin mobilizări pasive

- Articulaţia sternocostoclaviculară
 Exerciţiul 1. P.I. dec. dors., umărul de mobilizat la marginea mesei,
braţul abdus 90º, cotul flectat 90º, antebraţul la verticală este sprijinit de
kinetoterapeut care se află lateral faţă de pacient.
Kinetoterapeutul apucă între mâini umărul pacientului, o mână sub
umăr şi sub axilă, cealaltă desupra umărului şi mobilizează umărul
ridicându-l în sus (capătul distal al claviculei este proiectat înainte), în jos
(capătul distal al claviculei este proiectat înapoi), spre ureche (capătul distal
al claviculei se ridică), spre torace (capătul claviculei coboară).
Variantă: Acelaşi lucru se poate realize kinetoterapeutul apucând cu
o mână sub umăr şi sub axilă iar cu cealaltă fixează între degete articulaţia
sternocostoclaviculară (capătul medial al claviculei) şi efectuează cu mâna
de sub umăr aceleaşi manevre (umărul sus, jos, înainte şi înapoi).
- Articulaţia acromioclaviculară
Exercițiu: P.I. dec. dors. braţul uşor abdus, cotul flectat, antebraţul
pe abdomen, kinetoterapeutul apucă cu o mână capătul distal al claviculei
iar cu cealaltă mână apucă acromionul. În timp ce mobilizează acromionul
în jos, cu cealaltă mână mobilizează capătul distal al claviculei în sus, sau
invers. Manevrele de mobilizare în această articulaţie sunt blânde deoarece
mobilitatea este redusă şi nu permite decât mişcări de alunecare de câţiva
milimetri.
- Articulaţia scapulotoracică.
P.I. dec. lateral cu umărul de mobilizat în sus, kinetoterapeutul se
află în faţa pacientului aplicând o mână pe epolet (partea superioară a
umărului) iar cealaltă o introduce pe sub braţul pacientului (în axilă) şi
apucă cu mâna vârful şi marginea medială (spinală) a omoplatului. Cu o
astfel de priză, kinetoterapeutul efectuează manevre de mobilizare a
scapulei: spre în afară (rotaţia externă a scapulei), spre înăuntru (rotaţia
internă), spre în jos (coborârea scapulei), spre în sus (ridicarea scapulei).
Abducţia scapulei se asociază întotdeauna cu rotaţia externă
(marginea medială a scapulei şi îndepărteaza de c.v.) iar adducţia scapulei se
asociază cu rotaţia internă (marginea medială a scapulei se apropie de c.v.).
Şi-n cazul mobilizării scapulei menevrele sunt blânde iar mişcările
scapulei nu urmăresc depărtarea scapulei de torace.
O altă modalitate de mobilizare a artic. scapulotoracice mult mai
eficientă este cerîndu-i-se pacientului să stea în decubit ventral, m.s. pe
121
lângă corp. Kinetoterapeutul stând lateral faţă de pacient, introduce o mână
sub umăr, apucându-l iar cu cealaltă palpează unghiul inferior al
omoplatului, îl apucă între police şi index şi mobilizează scapula cranial,
caudal, medial şi lateral (abducţie-adducţie).

3. Prin tehnici de alunecare

- Alunecarea cranială (în sus)
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, braţul abdus 70-80º, cotul şi antebraţul sunt
sprijinite pe o masă. Kinetoterapeutul aşează o mână pe umărul pacientului
în dreptul capului humerusului şi-l fixează iar cu cealaltă mână palpează şi
apucă unghiul inferior al omoplatului. Se apasă cu mâna aşezată pe umăr, în
jos, în timp ce cu cealaltă mână împinge omoplatul în sus.
- Alunecarea caudală (în jos)
P.I. idem exerciţiul1. Kinetoterapeutul apucă cu o mână de sub
axilă, o impinge în sus în timp ce cu cealaltă mână fixată cu palma pe
omoplat, îl impinge în jos (caudal).
- Alunecarea medială (adducţia )
P.I. şezând pe un taburet. Kinetoterapeutul stând lateral de pacient pe
pareta umărului de mobilizat, apucă braţul pacientului de sub axilă, îl
abduce până la 90 de grade, cu cealaltă mână apucă unghiul inferior al
omoplatului. Cu mâna cu care ţine braţul execută adducţia acestuia iar cu
mâna cealaltă apropie unghiul omoplatului de c.v.
- Alunecarea laterală (abducţia)
P.I. idem ca la ex. precedent, kinetoretapeutul execută mişcările în
sens opus.
- Alunecarea circumferenţială
P.I. şezând pe un taburet, braţul abdus 90º, cotul flectat.
Kinetoterapeutul apucă cu o mână braţul în 1/3 inf a braţului iar cu cealaltă
fixează umărul; execută circumducţii ale antebraţului, descriind în spaţiu un
cerc din ce în ce mai amplu, mişcarea executându-se într-un sens şi-n
celălalt.

4. Prin tehnici de tracţiune.

 Exerciţiul 1. P.I.dec. lateral cu umărul de mobilizat în sus, m.s. de
mobilizat aşezat întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stând în spatele
pacientului apucă braţul pacientului cu ambele mâini din treimea sa
inferioară şi-l trage uşor în sus (tracţiune în ax). Se realizează o depărtare a
capului humeral de gleznă. Mişcarea se poate executa şi-n jos(în sens
invers) , împingand braţul pacientului, presând astfel capul humeral în
glenă, obţinând astfel o apropiere a margini mediale a omoplatului de c.v.

5. Mobilizări pasive ale articulaţiei scapulohumerale.

122
 - Flexia
P.I. şezând pe un taburet, m.s. întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul
stând în spatele pacientului, fixează cu o mână umărul iar cu cealaltă apucă
braţul în 1/3 inf şi execută flexia pasivă a braţului, uşor, continuu, până la
limita de durere, aplicând la sfârşitul mişcării o uşoară tracțiune.
Variantă: Acelaşi exerciţiu se execută poziţionând pacientul, fie în
decubit dorsal, fie în decubit lateral (cu umărul afectat în sus) sau chiar în
ortostatism.
- Extensia
P.I. şezând pe un taburet, m.s. întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul
stând în spatele pacientului fixează cu o mână umărul pacientului, iar cu
cealaltă apucă braţul în 1/3 inf pe care-l trage spre înapoi.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa poziţionând pacientul în
decubit dorsal, umărul de mobilizat în afara marginii patului.
Kinetoterapeutul stă lateral faţă de pacient, de partea braţului de mobilizat,
fixează cu o mână umărul pe faţa sa anterioară iar cu cealaltă mobilizează
braţul în 1/3 inf. a lui spre în jos, efectuând o extensie moderată.
Tot la fel se poate executa acest exerciţiu poziţionând pacientul în
decubit lateral, kinteoterapeutul stând în spatele pacientului şi procedând ca
la exerciţiul anterior.
- Abducţia.
P.I. şezând pe un taburet, m.s. întins pe lângă corp, relaxat.
Kinetoterapeutul stând la spatele pacientului fixează cu o mână umărul iar
cu cealaltă apucă braţul pacientului în 1/3 inf. şi execută abducţia până la
limita durerii, terminând cu o uşoară tracțiune.
Variantă: Acelaşi exericiţiu se poate executa poziţionând pacientul
în decubit dorsal sau lateral cu umărul afectat în sus, kinetoterapeutul stând
lateral faţă de pacient sau la spatele lui.
- Adducţia.
P.I. decubit dorsal, braţul de mobilizat este susţinut de kinetoterapeut
în uşoară abducţie, cotul flectat 90º, antebraţul şi mâna sprijinită pe
abdomen. Kinetoterapeutul fixează cu o mână umărul pacientului iar cu
cealaltă duce braţul pacientului în flexie şi adducţie până când ajunge să
intersecteze planul sagital.
Variantă: Acelaşi exerciţiu se poate executa poziţionând pacientul
fie în şezând, fie chiar în ortostatism.
- Rotaţia internă şi externă.
P.I. decubit dorsal, braţul de mobilizat în abducţie 90º, cotul flectat
90º, antebraţul pe verticală. Kinetoterapeutul stând de partea braţului de
mobilizat fixează cu o mână umărul iar cu cealaltă apucă antebraţul în 1/3
inf lângă articulaţia pumnului. Din această poziţie kinetoterapeutul execută

123
rotaţia internă şi externă a braţului coborând spre înainte şi spre înapoi
antebraţul pacientului (umărul, braţul şi cotul pacientului fiind bine fixate).

1. Mobilizări pasive combinate ale umărului

Mişcările în articulaţiile umărului se pot combina în diferite moduri.
Cele mai frecvente combinaţii sunt: abducţie + rotaţie externă; adducţie +
rotaţie internă; flexia + rotaţie internă; extensia + rotaţie externă.
Combinaţiile pot fi mai complexe asociindu-se trei mişcări: flexie +
adducţie + rotaţie internă; extensie + abducţie + rotaţie externă.

2. Mobilizări autopasive şi exerciţii în lanţ cinetic închis

 Exerciţiul 1: P.I. dec. dors. Braţele pe lângă corp, coatele uşor
flectate, mâinile în dreptul abdomenului, o mână apucă pe cealaltă (mâna
sănătoasă apucă pe cea bolnavă). I se cere pacientului:
T1 – Ridicarea şi ducerea m.s. întinse în sus şi înapoi până când
braţele ating urechea (180°), inspir;
T2 – Revenire în P.I.expir.
 Exerciţiul 2. P.I. patrupedie, m.s. întinse.I se cere pacientului:
T1 – Ducerea mâinilor înainte prin alunecare şi aplecarea trunchiului
înainte (deschizând mult unghiul dintre braţ şi trunchi),inspir;
T2 – Revenire în poziţia iniţială, expir.
 Exerciţiul 3. P.I. ortostatism cu faţa spre spalier, m.s întinse, apucă
şipca din dreptul pieptului. I se cere pacientului:
T1 – Aplecarea trunchiului înainte, până când capul ajunge între
braţe,inspir;
T2 – Revenire în P.I.expir.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa apucând doar cu o mână
spalierul şi executând flexia, urmând a executa aceeaşi mişcare şi cu cealaltă
mână.
- Extensia
 Exerciţiul 1. P.I şeâzând pe sol, genunchii îndoiţi, tălpile
sprijinite pe sol; m.s. întinse, palmele aşezate pe sol îndărătul şezutului,
degetele orientate spre înapoi.
I se cere pacientului:
T1 – Alunecarea mâinilor pe sol spre înapoi, deschizând mult
unghiul dintre braţe şi trunchi,expir;
T2 – Revenire în P.I. inspir.
 Exerciţiul 2. P.I ortostatism cu spatele la spalier, mâinile apucă
cu priza de sus şipca din dreptul şezutului, coatele întinse. I se cere
pacientului:

124
 T1 – Extensia trunchiului printr-un pas înainte, capul pe spate,
pieptul şi abdomenul duse înainte,inspir;
T2 – Revenire în P.I. expir.
- Abducţia
 Exerciţiul 1. P.I stând lateral faţă de spalier, m.s întins, mâna
apucă şipca din dreptul şoldului, cealaltă pe şold. I se cere pacientului:
T1 –Genuflexiune, deschizându-se astfel mult unghiul dintre braţ şi
trunchi,inspir;
T2 – Revenire în P.I.expir.
 Exerciţiul 2. P.I şezând, m.s (de partea umărului afectat) întins,
mâna aşezată pe o placă melaminată aşezată pe acelaşi plan cu şezutul. I
se cere pacientului:
T1 – Înclinarea laterană a trunchiului (spre partea umărului de
mobilizat), mâna alunecând pe placă, deschizând mult unghiul dintre braţ şi
trunchi,inspir;
T2 – Revenire în P.I. expir.
Obs. Placa poate fi aşezată orizontal sau oblic în sus.
 Exerciţiul 3. Ex. La scripeţi.
P.I. stând cu spatele spre spalier, m.s. afectat uşor abdus, celalt m.s.
de asemenea abdus; mâinile apucă capetele unei corzi, petrecută pe un
scripete fixat deasupra capului. I se cere pacientului să execute:
T.1.- M.S. sănătos trage coarda spre în jos, obligând m.s. afectat să
se ridice întins în sus;
T.2. Revenire în P.I.
- Adducţia
P.I stând, şezând sau ortostatism, m.s. întinse pe lângă corp.
Pacientul îşi apucă cu mâna sănătoasă antebraţul (de partea umărului
afectat) îl flectează puţin şi-l trage până când cotul intersectează planul
sagital al corpului.
- Rotaţia internă şi externă
P.I stând cu faţa spre spalier, m.s. afectat întins înainte, mâna apucă
şipca în dreptul umărului, cealaltă mână o aşează pe umărul afectat.
În acest moment se realizează două puncte fixe ale m.s. ce urmează a
fi mobilizat: locul unde apucă mâna şi umărul.
I se cere pacientului să execute răsuciri ale trunchiului spre dreapta
şi spre stânga în jurul umărului afectat. Când trunchiul se apropie cu pieptul
de braţ se realizează în umăr o rotaţie externă+flexie; când trunchiul se
răsuceşte cu spatele spre braţ, se realizează o rotaţie internă + extensie.
- Circumducţia
P.I. stând cu faţa spre spalier pe care se află fixată o roată de
mobilizare a umărului, având axa în dreptul umărului de mobilizat.

125
 Pacientul aşează mâna pe mânerul roţii şi i se cere să execute
mobilizarea roţii (învârtirea ei).

5.3.2. Recuperarea forţei musculare prin exerciţii active şi cu

rezistenţă şi continuarea dezvoltării mobilităţii
A. Pentru tonizarea muşchilor flexori
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dors. m.s. afectat întins pe lângă corp,
mâna în supinaţie. Kinetoterapeutul stă de partea m.s afectat, apucă cu o
mână în 1/3 inf. a braţului, iar cu cealaltă mână apucă palma pacientului.I se
cere pacientului să execute:
T.1. Flexia degetelor, a pumnului, a cotului şi apoi a braţului până
când braţul ajunge lângă ureche (flexie 180°). În tot timpul exerciţiului,
kinetoterapeutul conduce mişcarea şi opune rezistenţă.
T.2. Revenire în P.I.
 Exerciţiul 2. P.I. decubit lateral cu umărul afectat în sus, m.s.
întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stă în faţa pacientului, fixează cu o
mână umărul pacientului, iar cu cealaltă apucă în 1/3 inf. braţului. I se cere
pacientului:
T.1. Ducerea prin înainte a m.s. afectat contra rezistentei
realizată de kinetoterapeut.
T.2. revenire.
 Exerciţiul 3. P.I. idem, braţul în uşoară flexie, întins, aşezat pe o
placă melaminată, pe 1/3 inf. a braţului se află un săculeţ cu nisip. I se cere
pacientului:
T.1.- Flexia întregului m.s. contra rezistenţei ce o realizează
săculeţul ce alunecă pe placă;
T.2. Revenire.
Variantă: În locul rezistenţei ce o realizează greutatea sacului pe
placa melaminată se poate întrebuinţa un elastic al cărui capăt este în mâna
pacientului, iar celalăt este fixat undeva îndărătul pacientului.
 Exerciţiul 4. P.I dec. dors., membrele superioare întinse pe lângă
corp, kinetoterapeutul stă la căpătâiul pacientului fixând cu mâinile braţele
pacientului în 1/3 inferioară. I se cere pacientului să execute flexia m.s. până
când acestea ajung lângă ureche (180o), kinetoterapeutul opune rezistenţă
mişcării pe toată amplitudinea. Revenire în P.I.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa în mod asemănător din
şezând sau ortostatism, kinetoterapeutul stând în faţa pacientului, aşezându-
şi mâinile ca la ex. anterior şi contrând mişcarea de flexie a membrelor
superioare care execută această mişcare fie cu ambele m.s. deodată, fie cu
câte unul, alternativ.

126
  Exerciţiul 5. P:I. şezând sau ortostatism, pacientul ţine în mâini
în dreptul abdomenului o minge medicinală de 1-3 kg. I se cere pacientului
să execute flexia m.s. întinse, ţinând mingea între palme până când braţele
ajung lângă ureche (flexie 180°) şi revenire.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa ţinând în mâini un baston,
o ganteră sau un săculeţ cu nisip. De asemenea ex. se poate executa cu o
mână, apoi cu cealaltă, alternativ.
O altă variantă ar putea fi prin ridicarea a câte unul m.s. întins în sus,
contra rezistenţei unui elastic având un capăt în mână iar celalalt fixat
undeva în podea.
 Exerciţiul 6. Ex. La scripete. P.I. stând, m.s. întinse pe lângă
trunchi, mâinile apucă mânerul unei corzi ce trece printr-un montaj de 2-3
scripeţi. I se cere pacientului să execute flexia m.s. contra unei greutăţi
fixate la celălalt capăt al corzii.

B. Pentru tonizarea forţei muşchilor extensori

 Exerciţiul 1. P.I. decubit lateral cu umărul afectat în sus, m.s.
întins pe lângă corp. Kinetoterapeutul stând îndărătul pacientului fixează cu
o mână umărul, iar cu cealaltă pe faţa posterioară a cotului. I se cere
pacientului să execute extensia braţului contra rezistenţei realizată de
kinetoterapeut.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa, pacientul fiind în decubit
ventral, iar kinetoterapeutul la căpătâi, fixând cu mâinile ambele braţe ale
pacientului în 1/3 inf. şi opunându-se extensiei.
 Exerciţiul 2. P.I. dec. ventral, m.s. afectat atârnă la marginea
patului, ţinând în mână o ganteră. I se cere pacientului să execute extensia
m.s pornind din poziţia cu braţul atârnat, până când m.s. întins se ridică
deasupra orizontalei (Exercițiu preluat din metoda Codman).
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa efectuâmd doar extensia
braţului având cotul flectat , antebraţul atârnat.
 Exerciţiul 3. P.I. şezând sau ortostatism, m.s. întinse, mâinile ţin
la spate în dreptul şezutului o minge medicinală de 1-3 kg. I se cere
pacientului să execute extensia m.s. departând mingea de şezut spre înapoi
și revenire.
Variante: În locul mingii medicinale poate fi o ganteră, un baston
sau un elastic având un capăt în mâini iar celălalt fixat undeva în podea.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca la exerciţiul precedent, cu spatele la
perete. I se cere pacientului să execute extensia m.s. împingând mingea cu
putere în perete, obligând corpul la un pas înainte.

C. Pentru tonizarea forţei muşchilor abductori.

127
  Exerciţiul 1. P.I. dec. lat. umărul afectat în sus, m.s. întins pe
lângă corp; kinetoterapeutul stă la spatele pacientului cu o mână fixând
umărul, cealaltă în 1/3 inf a braţului în partea sa laterală. I se cere
pacientului să execute abducţia braţului contra rezistenţei opuse de
kinetoterapeut. Revenire.
 Exerciţiul 2. P.I. dec. dors. m.s. întins este aşezat pe o placă
melaminată iar pe 1/3 inf a braţului este aşezat un sac cu nisip de 1-3 kg. I se
cere pacientului să execute abducţia întregului m.s. contra rezistenţei date de
greutatea săculeţului care alunecă pe placă.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ex 1, pacientul ţine în mână o ganteră
(0,5-2 kg) şi i se cere să execute abducţii de până la 180º (braţul ajunge
lângă ureche) şi revenire. Kinetoterapeutul asistă mişcarea.
Variante: Pacientul pentru a executa această mişcare poate adopta
poziţia şezând sau ortostatism. De asemenea, din aceeaşi poziţie, rezistenţa
poate fi dată de un elastic al cărui capăt este ţinut în mână de pacient,
celălalt capăt fiind fixat undeva în podea.
 Exerciţiul 4. Ex. La scripete. P.I. stând, mâna apucă mânerul de la
capătul unei corzi, trecut printr-un montaj de scripeţi, la celălalt capăt fiind
atârnată o greutate. I se cere pacientului să execute abducţia întregului m.s.
contra greutăţii.

D. Pentru tonizarea forţei muşchilor care realizează abducţia

orizontală
 Exerciţiul 1. P.I. decubit ventral (pe saltea) m.s. întinse abduse 90º,
mâinile în pronaţie; pe 1/3 inf a braţelor se aşează câte un săculeţ (1 kg). I se
cere pacientului să execute abducţia orizontală a m.s. ridicându-le de pe sol
contra greutăţii săculeţelor cu nisip.
Variantă: Acelaşi ex. se poate executa de pacient contra rezistenţei
ce o poate realiza kinetoterapeutul care stă depărtat desupra pacientului,
aplecat şi contrează mişcarea de abducţie orizontală. Acest exerciţiu se
poate executa ridicând alternativ doar câte un braţ în sus.
 Exerciţiul 2. P.I. idem ca la ex. 1, pacientul se află culcat pe un pat
cu braţul afectat abdus, cotul flectat, antebraţul atârnă la marginea patului, în
mână ţine o ganteră.
I se cere pacientului să execute abducţia orizontală a braţului,
ridicând braţul de suprafaţa patului contra greutăţii ganterei (antebraţul
rămâne atârnat).
Variantă: Rezistenţa la înălţarea braţului poate fi dată de
kinetoterapeut care stă pe partea braţului afectat şi contrează înălţarea
cotului.

128
  Exerciţiul 3. P.I. şezând sau ortostatism m.s întinse lateral (abduse
90º) kinetoterapeutul stă în spatele pacientului, cu o mână fixează umărul iar
cu cealaltă fixată pe 1/3 inf a braţului în partea sa posterioară. I se cere
pacientului să execute mişcarea de abducţie orizontală .
 Exerciţiul 4. P.I. şezând, m.s. întins, abdus 90º, sprijinit pe o masă,
în mână ţine o ganteră sau un săculeţ cu nisip care alunecă pe masă.
Pacientului i se cere să execute abducţia orizontală contra rezistenţei dată de
alunecarea greutăţii.
Variantă: Acelaşi ex. se poate executa din aceeaşi poziţie contra
unui elastic al cărui capăt se află în mâna pacientului iar celălalt fixat
undeva înaintea lui.

E. Pentru tonizarea forţei muşchilor adductori

 Exerciţiul 1. P.I. dec. dors. m.s. afectat este uşor abdus, cotul uşor
flectat, antebraţul şi mâna sunt sprijinite pe abdomen. Kinetoterapeutul stă
de partea m. s. afectat, cu o mână fixează umărul pacientului iar cu cealaltă
se opune mişcării de adducţie a m. s. în 1/3 inf. I se cere pacientului să
execute adducţia până când cotul intersectează planul sagital al corpului.
Evident este vorba de adducţie combinată cu flexie.
Variantă: Acelaşi ex. se poate executa, pacientul pornind adducţia
dintr-o poziţie cu braţul mult abdus, adducţia fiind mult mai amplă.
 Exerciţiul 2. P.I. dec. lateral cu umărul afectat în sus, m.s. întins
abdus 45º; kinetoterapeutul stă în spatele pacientului, cu o mână fixează
umărul, iar cu cealaltă apucă de 1/3 inf a braţului pe faţa sa medială. I se
cere să execute adducţia braţului combinând-o alternativ cu flexie şi cu
extensie.
 Exerciţiul 3. P.I. idem cu ex. 1, m.s. afectat este întins şi abdus 90º,
sprijinit pe o placă în mână ţine un săculeţ cu nisip sau o ganteră. I se cere
pacientului să execute adducţia braţului ţinând în mână gantera care
îngreunează mişcarea. În locul ganterei poate fi ţinut de capăt un elastic ce
este fixat la celălalt capăt undeva lateral de pacient, rezistenţa la adducţie
fiind dată de elastic.

F. Pentru tonizarea forţei muşchilor care realizează adducţia

orizontală
 Exerciţiul 1. P.I. dec. dorsal, m.s. întinse, abduse 90º;
kinetoterapeutul stă lateral faţă de pacient sau la căpătâiul lui, aşezându-şi
mâinile în 1/3 inf a braţelor. I se cere pacientului să execute adducţia
orizontală (ridicarea m. s. spre în sus, întinse) contra rezistenţei pe care o
face kinetoterapeutul, până când m.s. ajung întinse în sus, la verticală.

129
 Variantă: Acelaşi ex. se poate executa, pacientul ţinând în mâini câte
o ganteră mică sau un săculeţ cu nisip. De asemenea se poate executa
mişcarea contra rezistenţei date de un elastic ţinut de un capăt în mână iar
celălalt capăt fixat undeva în podea.
 Exerciţiul 2. P.I. dec. lateral, m.s. afectat în sus abdus 90º, întins la
verticală; kinetoterapeutul stă la spatele pacientului, cu o mână fixează
umărul iar cu cealaltă în 1/3 inf a braţului.I se cere pacientului executarea
adducţiei orizontale (ducerea m.s. întins înainte şi-n jos) kinetoterapeutul
contrând mişcarea.
 Exerciţiul 3. P.I. şezând sau ortostatism, m.s. întins lateral
kinetoterapeutul stă la spatele pacientului, cu o mână fixează umărul afectat
iar cu cealaltă apucă 1/3 inf. a braţului respectiv. I se cere pacientului să
execute adducţia orizontală a braţului (ducerea lui înainte) contra rezistenţei
dată de kinetoterapeut.
 Exerciţiul 4. P.I. şezând pe un taburet, m.s. întins lateral (abdus 90º)
sprijinit pe o masă, în mână ţine o gateră sau un săculeţ cu nisip. I se cere
pacientului să execute adducţia orizontală (ducerea lor înainte), contra
rezistenţei realizată de alunecarea greutăţii pe masă.

G. Exerciţii pentru refacerea forţei muşchilor care realizează

rotaţia internă şi externă.
P.I. dec. dors., braţul abdus 90º, cotul flectat 90º, sprijinit pe o masă
antebraţul la verticală. Kinetoterapeutul stând lateral faţă de pacient de
partea braţului afectat, cu o mână fixează braţul în 1/3 inf iar cu cealaltă
apucă antebraţul desupra articulaţiei pumnului. I se cere pacientului să
execute coborârea antebraţului spre suprafaţa mesei (rot. int.) contra
rezistenţei realizate de kinetoterapeut.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa contra rezistenţei date de
un elastic al cărui capăt este ţinut în mână de pacient, iar celălalt capăt este
fixat undeva în spatele pacientului.
Acest exerciţiu din aceeaşi poziţie şi-n acelaşi mod se poate executa
şi pentru rotaţia externă, în sens invers (antebraţul coboară spre suprafaţa
mesei, în jos, spre înapoi).

H. Exerciţii pentru refacerea forţei muşchilor la mişcarea de

circumducţie
 Exerciţiul 1. P.I. dec. dors. umărul afectat în afara patului, m.s.
întins, uşor abdus; kinetoterapeutul stă lateral faţă de pacient pe partea
braţului afectatşi cu o mână fixează umărul pacientului iar cu cealaltă
apucă desupra cotului. I se cere pacientului să execute circumducţii ale
întregului m.s. contra rezistenţei dată de kinetoterapeut.

130
 Variantă: Acelaşi exerciţiu se poate executa pacientul fiind
poziţionat în decubit lateral cu umărul afectat în sus; kinetoterapeutul apucă
ca în exerciţiul precedent braţul pacientului, căruia i se cere să execute
circumducţie contra rezistenţei realizată de kinetoterapeut. Mişcarea se
execută într-un sens şi-n celălalt. De asemenea, poziţia pacientului poate fi
şi de şezând sau ortostatism, mişcarea şi rolul kinetoterapeutului fiind
aceleaşi.
 Exerciţiul 2. P.I. stând lateral faţă de spalier, m.s. întins lateral
(abdus 90º), mâna apucă mânerul roţii de mobilizare a umărului care se află
fixată pe spalier, al cărui ax se află în dreptul umărului. I se cere pacientului
să execute circumducţii ale braţului, învârtind roata într-un sens şi-n
celălalt, învârtirea roţii fiind reglată de un sistem de frânare.

5.3.3. Recâştigarea abilităţii mişcărilor controlate şi a stabilităţii

umărului
 Exerciţiul 1 (ex. cu bastonul) P.I. stând depărtat, m.s. întinse în jos,
mâinile apucă capetele unui baston ţinut în dreptul bazinului. I se cere
pacientului:
T1 – ridicarea bastonului prin înainte în sus (ms. întinse) până
deasupra capului;
T2 – coborârea bastonului la ceafă (coatele se flectează);
T3 – revenire în T1;
T4 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 2. P.I. idem. I se cere pacientului:
T1 – ridicarea capătului bastonului lateral spre dreapta în sus
(bastonul ia poziţia verticală) cealaltă mână ajunge în dreptul abdomenului;
T2 – revenire în P.I.;
T3 – idem pe partea stângă;
T4 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 3. P.I. idem, bastonul este ţinut la spate în dreptul
şezutului. I se cere pacientului să execute:
T1 – ridicarea bastonului înapoi şi depărtarea lui de corp m.s.
întinse;
T2 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca la exerciţiul 3. I se cere pacientului să
execute:
T1 – ridicarea capătului bastonului în sus (bastonul se
verticalizează), o mână întinsă sus iar cealaltă apucă capătul de jos al
bastonului, în dreptul şezutului;
T2 – revenire în P.I.
T3 – idem pe partea cealaltă;

131
 T4 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 5. P.I. idem ca la exerciţiul 3. I se cere pacientului să
execute:
T1 – ridicarea bastonului pe lângă coloana vertebrală în sus prin
flectarea coatelor (bastonul ajunge până la colţul de jos al omoplaţilor)
T2 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 6. P.I. stând depărtat, m.s. întinse înainte, mâinile apucă
capetele bastonului, acesta fiind în poziţia orizontală. I se cere pacientului
să execute verticalizarea bastonului, o mână sus, cealaltă jos şi apoi invers
(„morişca”).
Variantă: Acelaşi exerciţiu se poate realiza ţinând m.s. întinse în sus.
 Exerciţiul 7. P.I. stând, o mână pe şold, cealaltă ţine un baston de
mijloc; întreg m.s. este întins înainte. I se cere pacientului să execute
„morişca” cu o mână, câte 180º într-un sens şi-n celălalt.
Variantă: Bastonul poate fi ţinut lateral, înainte sau sus. În locul
bastonului poate fi o mică ganteră (1 kg).
 Exerciţiul 8 (cu mingea medicinală). P.I. stând, m.s. întinse pe
lângă corp, mâinile ţin o minge medicinală de 2-3 kg în dreptul bazinului. I
se cere pacientului să execute ducerea mâinii prin lateral spre dreapta în sus
şi prin stânga jos (descrierea unui cerc în aer în câmpul vizual al
pacientului), într-un sens şi-n celălalt.
 Exerciţiul 9 (exerciţiu cu mingea la perete sau în perechi)
P.I. stând, mingea este ţinută cu mâinile în dreptul pieptului. I se cere
pacientului să paseze mingea partenerului (ca pasa la baschet) şi reprinde
mingea. Acest exerciţiu se poate executa şi la perete, împingând mingea
spre sus şi reprinderea ei.
Exerciţiile 1,2,3,4,5,6 cu bastonul se pot executa şi cu mingea
medicinală.
 Exerciţiul 10. Patrupedie. I se cere pacientului să execute flotări,
flectând mult coatele până când fruntea ajunge pe sol, între palme.
Variante: Acest exerciţiu se mai poate executa având o mână mai în
faţă, cealaltă mai înapoi; ţinând mâinile mai depărtate sau mai apropiate,
orientate spre înăuntru (rotaţie internă) sau spre în afară (rotaţie externă).
 Exerciţiul 11. P.I. stând cu faţa spre spalier. I se cere pacientului să
execut flotări la spalier în diferite variante ca la ex. 10 (variantele), stând
mai aproape sau mai depărtate de spalier.
 Exericiţiul 12. P.I. sprijin pe mâini şi pe picioare, capul extins (ca la
flotări obişnuite). I se cere pacientului să execute flotări, flectând coatele
mai mult sau mai puţin.
 Exerciţiul 13. P.I. atârnat. I se cere pacientului să execute fie
pendulări în plan lateral, fie răsuciri ale corpului în lungul axei verticale. De
132
asemenea se mai pot executa tracţiuni în braţe pe distanţe mai mari sau mai
mici (cu flexie maximă din cot sau mai mică).

5.3.4. Tratamentul kinetic în diferite afecţiuni reumatismamale

abarticulare
Umărul dureros acut
În criza de umăr dureros acut, din punct de vedere kinetic în prima
fază se recomandă tehnicile anakinetice, poziționare cu braţul în uşoară
abducţie, cotul flectat, mâna cu palma spre piept. În decubit dorsal se
păstrează aceeaşi poziţie adică braţul abdus (o perniţă sub axilă) şi o altă
pernă sub umăr.
După 2 – 3 zile, când durerile au încetat, în urma tratamentului
medicamentos, se poate trece la exerciţii kinetice. Vor fi preponderente
exerciţiile autopasive (pacientul învăţând exerciţiile şi executându-le până la
limita durerii).
Se va trece treptat la exerciţii activo-pasive şi pasivo-active apoi la
exerciţii active. Execuţiile vor fi lente, cu repetări suficiente şi pauze de
odihnă între exerciţii şi serii pentru refacerea mobilităţii în toate articulaţiile
umărului.
Exerciţiile vor fi analitice, pentru fiecare articulaţie în parte, pentru
fiecare plan de mişcare separat.
În continuare, exerciţiile care se recomandă sunt cele active şi cu
rezistenţă pentru refacerea tonusului muscular.
Toate exerciţiile sunt nominalizate în programele anterioare.
Umărul dureros simplu
Este o afecţiune care beneficiază din punct de vedere kinetic de
metodologia de tratament amintită anterior, perioada repausului iniţial nu
are însă acelaşi caracter absolut, uneori nici nu este necesar, putându-se
trece direct (în paralel cu tratamentul medicamentos) la exerciţii autopasive,
pasivo-active, activo-pasive şi active. Se vor identifica limitele de durere şi
se vor evita. Apoi treptat se vor aborda toate mişcările în toate axele şi
planurile, cu amplitudini care treptat trebuie să atingă maximum de valori
articulare şi un tonus muscular bun.
Umărul blocat
Este o formă gravă de afectare reumatică a umărului şi pune
probleme dificile de recuperare în sensul duratei tratamentelor la care
programele de kinetoterapie sunt dominante.
În acest gen de afecţiune sunt indicate exerciţiile kinetice în apa
termală.
În blocajele strânse este necesar a se porni de la tehnicile de
alunecare şi tracţiune a capului humeral în articulaţia scapulo-humerală şi de
mobilizare a articulaţiilor centurii scapulare. (Metoda Codman)
133
 Sunt de asemenea indicate, în perioadele de odihnă (diurne şi
nocturne), posturările în atele seriate, variindu-se unghiurile de deschidere,
mai ales în mişcările de flexie şi abducţie.
Se trece treptat de la exerciţiile pasive (amplitudine până la limitele
dureroase), la exerciţii active şi cu rezistenţă, terminând mişcările cu uşoare
arcuiri.
Exerciţiile vor fi analitice pe fiecare articulaţie în parte, în fiecare
axă şi plan de mişcare.
În formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozantă,
poliartrita reumatoidă), tratamentul kinetic este nuanţat în funcţie de faza în
care se află boala (acută, subacută, cronică) şi stadiul bolii (incipient sau
avansat). Sunt afectate mai ales amplitudinile de mişcare în flexie şi
abducţie, tratamentul kinetic fiind (în fazele acute) de imobilizare, posturare
iar în perioadele de acalmie, de mobilizare prin exerciţii pasive, active şi
active cu rezistenţă, vizând recâştigarea amplitudinii de mişcare, a tonusului
muscular, a abilităţii şi a stabilităţii.
Cele mai indicate sunt exerciţiile active, sporturile terapeutice şi de
agrement şi înotul terapeutic.
Cel mai important lucru este ca tratamentul kinetic să se facă
continuu, fără întrerupere, zilnic, având în vedere caracterul cronic, evolutiv
al bolii.
Pot fi concepute şi executate programe minimale adaptate pentru a fi
executate acasă, la serviciu (în pauzele de lucru), în concediu, în zilele libere
de sfârşit de săptămână, în săli sau în aer liber, în excursii etc., asociind la
mişcările umărului şi a membrelor superioare şi exerciţii de respiraţie,
accentuând inspirul şi expirul, amplitudinea în articulaţiile sternocostale şi
vertebrocostale fiind foarte importantă.

134
 CAP 6. Articulaţia cotului
în practica reumatologică

6.1.Anatomia şi biomecanică a cotului

6.1.1. Scheletul cotului

În alcătuirea articulaţiei cotului intră trei oase ale m.s.: extremitatea
inferioară a humerusului, extremitatea superioară a cubitusului şi
extremitatea superioară a radiusului.
1. Epifiza inferioară a humerusului (fig. 16 şi fig. 17)
Este de formă lăţită anteroposterior, are o margine internă (medială)
pe care se evidenţiază o tubrozitate numită epitrohlee, o margine externă
(laterală) pe care se evidenţiază de asemenea o tuberozitate numită
epicondilul humerusului, iar între aceste margini se află trohleea propriu-
zisă a humerusului.
135
 Pe faţa anterioară a paletei humerusului se află coronoida (deasupra
trohleei) iar deasupra condilului se află fosa supracondiliană.
Pe faţa posterioară a paletei humerusului se află fosa olecraniană în
care intră ciocul olecranului în mişcarea de extensie.

aaa aaa
Fig. 16. Humerus văzut anterior
1. Fosa coronoidiană. 2. Epicondilul medial. 3. Trohleea. 4. Şanţul intermediar. 5.
Capitulul. 6. Epicondilul lateral. 7. Fosa radială.
Fig.17. Humerus văzut posterior.
1. Fosa olecraniană. 2. Condilul lateral. 3. Trohleea. 4. Epicondilul median. 5. Şanţul
nervului ulnar.
2. Epifiza superioară a cubitusului (fig. 18) prezintă pentru
articularea sa cu cotul o scobitură în formă de semilună numită marea
cavitate sigmoidă. În partea anterioară a acestei cavităţi se află apofiza
coronoidă iar în partea posterioară a aceleiaşi cavităţi se află olecranul.
Interiorul cavităţii este căptuşit cu cartilaj hialin.
3. Epifiza superioară a radiusului (fig. 19) prezintă o mică
scobitură de formă regulată numită cupula radială care se adaptează pe
condilul humeral şi este acoperită cu cartilaj articular.
Pe partea superioară a capului radial are forma unui cilindru, este
acoperită de asemenea cu cartilaj şi se articulează cu cavitatea sigmoidă a
cubitusului.

136
 aaa
aaa

Fig. 18. Ulna şi radiusul văzute anterior.

1. Procesul coronoidian al ulnei. 2. Incizura trohleeara a ulnei. 3. Olecranul. 4.
Tuberozitatea ulnei. 5. Tuberozitatea radiusului. 6. Colul radisului. 7. Capul radiusului.

Fig.19. Ulna şi radiusul văzute posterior.

1. Capul radiusului. 2. Colul radiusului. 3. Marginea medială (interosoasă) a radiusului. 3.
Spaţiul interosos. 5. Olecranul.

Suprafeţele articulare ale cotului se menţin în raporturi anatomo-

funcţionale normale printr-o capsulă articulară şi prin patru ligamente:
ligamentul lateral intern, extern, anterior şi posterior.
Capsula articulaţiei inveleşte articulaţia şi este constituită din două
straturi, unul extern fibros şi altul intern sinovial. Cei doi epicondili
(epitrohleea şi epicondilul) nu sunt acoperiţi de capsulă.

6.1.2. Articulaţiile cotului

1. Articulaţia humerocubitală este cea mai importantă şi cea mai
complexă dintre toate articulaţiile cotului, este o trohleartroză având rol de
flexie şi de revenire din flexie (extensie) a antebraţului pe braţ.
Suprafeţele articulare ale acestei articulaţii sunt: din partea
humerusului – trohleea, iar din partea antebraţului feţeta articulară a epifizei
proximale a cubitusului.
În marea cavitate sigmoidă a cubitusului intră: trohleea humerusului
iar olecranul ca un cioc intră în fosa olecraniană de pe faţa posterioară a
paletei humerale, limitând deflexia (extensia).

137
 2. Articulaţia humeroradială este o condilartroză, elipsoidă,
participând tot la mişcarea de flexie-deflexie a antebraţului pe braţ.
3. Articulaţia radiocubitală superioară este o trohoidă care
participă la mişcarea de pronosupinaţie.
Din partea ulnei (cubitusului) există o incizură numită incizura
radială, iar din partea radiusului este jumătatea radială a circumferinţei
capului, de forma unui cilindru. Ligamentul inelar constituie principalul
mijloc de unire a celor două oase.
Capsula articulară este ca un manşon care uneşte extremitatea
inferioară a humerusului şi extremităţile superioare a cubitusului şi
radiusului. Acest manşon capsular se inseră anterior pe humerus, desupra
liniei superioare a foselor supracondiliană şi coronoidă, trece apoi lateral la
limita dintre trolee şi epitrohlee; pe faţa posterioară a paletei humerale trece
pe limita superioară a fosei olecraniene şi în continuare pe marginea externă
a paletei, între epicondil şi condil. Pe cubitus capsula se prinde de jur
împrejurul cavităţii sigmoide iar pe radius la 6-7 mm sub capul radiusului.
Ligamentul anterior întăreşte anterior capsula articulaţiei şi
contribuie la limitarea mişcărilor de extensie a antebraţului.
Ligamentul posterior întăreşte posterior capsula.
Ligamentul lateral intern întăreşte înăuntru capsula articulaţiei prin
cele trei fascicule în care se desface în formă de evantai (superior, mijlociu
şi inferior).
Ligamentul lateral extern întăreşte capsula în afară având şi el trei
fascicule (superior, mijlociu şi inferior).
Sinoviala căptuşeşte pe dinăuntru capsula.
Între radius şi cubitus, proximal, se află ligamentul inelar care
constituie principalul mijloc de unire a celor două oase.
Cotul este articulaţia care permite la nivelul m.s. apropierea şi
depărtarea mâinii (organul prehensiunii) de faţă şi de corp.
Este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie-deflexie) în
jurul unei axe ce trece transversal prin cot. Poziţia de start 0 (zero) este cu
cotul în deflexie totală (extensie). (Fig. 20, 21, 22)
6.1.3. Mişcările specifice şi biomecanica articulaţiei cotului
Articulaţia cotului uneşte extremitatea inferioară a humerusului cu
cele două extremităţi superioare ale cubitusului şi radiusului şi este
articulaţia care permite antebraţului să poarte la diferite distanţe mâna.
Cele trei articulaţii ale cotului sunt strâns legate din punct de
vedere mecanic, afectarea uneia se repercutează strâns asupra celorlaltor
două, constituind astfel un singur ansamblu anatomo-funcţional.
Mobilitatea cotului ca funcţie principală este subordonată funcţiei
umărului şi are ca finalitate funcțiile mâinii.

138
 Articulaţia cotului are câteva particularităţi de care trebuie ţinut
cont:
- este puţin acoperit de muşchi, de unde rezultă că accesul la traumatism este
mai mare;
- este înconjurată de elemente tendinoase cu posibilităţi mari de retracţii
tendinoase şi calcificări periarticulare;
- are raporturi strânse cu nervii median, radial şi cubital, cu posibilităţi de
lezare a acestora şi cu consecintele lor;
- are raporturi strânse cu artera humerală – posibilităţi de ischemie a
flexorilor antebraţului în traumatisme sau redori strânse de cot.
În cadrul examenului clinic comparativ al coatelor – de faţă, profil
şi posterior – vom verifica întotdeauna existenţa unui cubitus-valgus, a unui
recurvatum, sau existenţa altor anomalii depistate prin verificarea celor trei
repere osoase: epitrohleea, olecranul şi epicondilul, care la inspecţia
posterioară cu cotul flectat formează un triunghi, iar cu cotul extins sunt în
aceeaşi linie.
Diagnosticul topografic se bazează pe verificarea sistematică a
interliniei cotului, inserţiei tricepsului pe olecran, inserţiei muşchilor pe
epitrohlee şi epicondili, palparea flexorilor şi extensorilor.
Pentru examenul mobilităţii se efectuează apoi bilanţul articular şi
muscular.
Flexia cotului – duce faţa anterioară antebraţului pe acea a braţului
şi este limitată de contactul maselor musculare, de tensiunea tricepsului şi de
apofiza coronoidă cubitală care intră în fosa coronoidă humerală. Urmează
testarea muşchilor flexori: bicepsul brahial şi brahialul anterior.
Extensia cotului duce antebraţul înapoi, în prelungirea axului
braţului, fiind limitată de contactul olecranului cu foseta olecraniană şi de
tensiunea muşchilor flexori. Se face apoi testarea muşchilor extensori:
tricepsul brahial, anconeul şi epicondilienii.
Pronosupinaţia antebraţului presupune o rotaţie globală de 180º în
jurul axului longitudinal al antebraţului, la nivelul articulaţiilor radio-
cubitale superioară şi inferioară. Dacă pronaţia poate fi compensată parţial
prin mişcări substituitive ale umărului, supinaţia nu poate fi compensată.
Urmează apoi testarea muşchilor supinatori: bicepsul brahial, scurtul
supinator, lungul supinator precum şi al muşchilor pronatori – rotundul şi
pătratul pronator.
Pentru bilanţul sintetic (global) se efectuează următoarele teste:
- pentru flexie – ducerea mâinii la gură;
- pentru flexie extensie – ducerea mâinii în regiunea lombo-fesieră;
- pentru supinaţie maximă – ţinerea unei tăvi pe palmă;
- pentru pronaţie – răsucirea cheii în broască în sens anterior.

139
 Reamintim poziţia cotului, poziţie în care la instalarea unor redori,
invaliditatea este redusă la minimum şi anume flexia cotului la 90º, poziţie
care permite o flexie utilă şi o pronosupinaţie maximă.
Flexia porneşte din poziţia 0 (zero), atingând activ 145º şi pasiv
160º. Mişcarea de flexie a antebraţului pe braţ este facilitată de supinaţie şi
este realizată de muşchii: biceps brahial, brahialul anterior şi brahioradial.

Fig. 20. Suprafeţe articulare ale articulaţiei cotului.

Sus (humerale) 1. Capsula articulară. 2. Foseta coronoidă. 3. Epicondilul medial. 4. Trohleea. 5.
Şanţul intermediar. 6. Capitulul. 7. Foseta radială.
Jos (antebrahiale). 1. Capsula articulară. 2. Incizura trohleară (partea olecraniană). 3. Incizura
trohleară (partea coronaidiană). 4. Tuberozitatea ulnei. 5. Tuberozitatea radiusului. 6. Lig. inelar. 7.
Foseta capului radial.

140
Fig. 21. Articulaţia cotului (vazută posterior).
1. Fibre verticale ale capsulei. 2. Fascicule humerohumerale. 3. Fascicule humeroolecraniene.

Fig. 22. Articulaţia cotului (vedere medială dreaptă)

1. Bursa seroasă. 2. Tendonul m. biceps. 3. Tendonul m. brahial. 4. Fund de sac periradial. 5.
Ligamentul inelar. 6. N. ulnar. 7. M. triceps. 8. Fasciculul posterior al lig. colateral ulnar. 9.
Fasciculul anterior al lig. colateral ulnar.

Extensia sau deflexia este mişcarea inversă flexiei, adică

reîntoarcerea antebraţului din flexie spre poziţia anatomică 0 (zero). Cotul
nu are extensie decât în cazuri de hiperlaxitate, maximum 5-10º, peste aceste
limite extensia este patologică.
Ca amplitudine, mişcarea de deflexie (extensie) este egală cu flexia.
Mişcarea de deflexie este realizată de muşchiul triceps brahial, el
fiind unicul extensor al antebraţului pe braţ.
Amplitudinile funcţionale în articulaţiile cotului sunt de la +25º
flexie până la +120º, între aceste limite cotul poate asigura o funcţionalitate
bună a membrului superior.

141
 Poziţia funcţională de imobilizare a cotului este de flexie 80-90º în
pronosupinaţie.
Mişcările specifice în articulaţiile antebraţului radiocubitală
proximală şi distală
Pronaţia şi supinaţia nu sunt mişcări specifice cotului, ele sunt
mişcări ale antebraţului permise de articulaţiile radiocubitale proximală şi
distală. Aceste mişcări sunt absolut necesare la nivelul antebraţului în
vederea efectuării actului de prehensiune.
Pronaţia este mişcarea de orientare a palmei în jos şi se realizează
din poziţia şezând, cotul flectat, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinaţie, considerată poziţie 0 (zero); realizează o amplitudine de 90º
când palma se aşează pe masă.
Supinaţia este mişcarea inversă pronaţiei, mâna pornind tot din
poziţia de pronosupinaţie (poz. 0 – zero), palma se orientează în sus şi se
aşează cu dosul ei pe masă. Are tot o amplitudine de 90º.
Pronaţia şi supinaţia totalizează 180º.
Muşchii pronatori sunt: rotundul pronator şi pătratul pronator.
Muşchii supinatori sunt: scurtul şi bicepsul brahial.
Principii de reeducare funcţională a cotului:
1. Nu se mobilizează cotul inflamat, el va fi imobilizat în atelă care se
scoate în timpul nopţii.
2. Nu se fac mobilizări pasive – numai autopasive .
3. Nu se va încărca mâna cu greutăţi pentru recuperarea extensiei –
aceasta ducând la creşterea hipertoniei muşchilor flexori.
4. Nu se fac exerciţii analitice intense pentru că pot reapare reacţii
inflamatorii.
5. În recuperarea cotului este utilă reeducarea globală, orientată către
gesturile uzuale, antrenând şi asociind obligatoriu şi umărul la
complexul mână.
6. Este obligatorie menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate (umăr
– pumn – mână) prin mişcări pasive, activ-pasive şi active.
7. A nu se uita rolul important al terapiei ocupaţionale.

6.2. Patologia cotului

Indiferent de etiologie, determină una din următoarele situaţii:

1. Redoarea articulară;
2. Instabilitatea articulară, sau
3. Disfuncţia neuro-musculară.
1. Redoarea articulară poate fi dată de:

142
 a) retracţia capsulo-ligamentară, cu răsunet pe flexie-extensie şi pe
pronosupinaţie, dacă este o retracţie posterioară de capsulă;
b) fibroza musculară este o cauză mai rară de redoare. Această
fibroză poate apare la nivelul muşchiului biceps, brahial anterior şi triceps;
c) aderenţe intraarticulare;
d) cicatrici retractile;
e) invadarea fosetei coronoide şi olecraniene cu ţesut fibros;
f) calus vicios.
2. Instabilitatea articulară pune în recuperare probleme secundare
faţă de redoare.
3. Disfuncţia neuromotorie necesită recuperarea în armonie a
întregului membru superior cu obiective precise şi concrete pentru fiecare
segment, pentru fiecare articulaţie, pentru fiecare grup muscular, uneori
pentru fiecare muşchi în parte pentru a evita compromiterea gesturilor
uzuale
Cotul în unele reumatisme inflamatoare şi degenerative
Artritele, artrozele ca şi reumatismele ale cotului pot determina
diferite grade de deficit funcţional.
Artritele cronice ale coatelor, de obicei în cadrul unei poliartrite
reumatoide când se mai instalează precoce limitarea extensiei, evoluţia
putând fi de cele mai multe ori spre anchiloză în semiflexie, cu
compromiterea gravă a unor gesturi uzuale cât şi profesionale.
Artroza cotului poate fi secundară unei luxaţii sau fracturi. Mai
frecvent însă, ea apare în urma unor microtraumatisme repetate. La examen
se constată dureri la nivelul interliniei articulare, cracmente, la mobilizare,
limitarea flexiei, extensiei şi supinaţiei. Radiologia completează
diagnosticul: condensarea osoasă marginală, osteofite pe olecran, coronoidă,
calcificări tendinoase, mai ales la triceps.
Dintre reumatismele abarticulare amintim: epicondilita (la
tâmplari, violonişti, sportivi) este o tendinită de inserţie a grupului
epicondilian (extensorii: extensorul comun al degetelor, extensorul degetului
V, cubitalul posterior, anconeul, al II-lea radial, scurtul supinator). La
această tendinită se pot adăuga retracţii capsulare, leziuni periostale,
calcifieri la nivelul inserţiilor epicondiliene. Durerea este localizată în partea
externă a cotului asociată cu semipronaţie activă.
Epitrohleita este o tendinită de inserţie a muşchilor epitrohleeni
(cubitalul anterior, rotundul pronator, micul şi marele palmar) durerea poate
fi provocată prin flexia şi adducţia pumnului contra unei rezistenţe.
Olecranalgia (tendinita de inserţie a tricepsului – durerea apare la
extensia cotului mai ales cu contrarezistenţă).
Vom trece în evidenţă câteva noţiuni de chirurgie a cotului având în
vedere că leziunile reumatice cele mai frecvent abordate chirurgical la
143
nivelul cotului sunt artritele cronice reumatoide. Leziunile inţiale care ar
putea beneficia de sinovectomie se prezintă însă rar chirurgului. Indicaţia
sinovectomiei precoce în artrita reumatoidă a cotului trebuie avută în vedere
în toate cazurile în care evoluţia continuă chiar sub tratament medicamentos
şi kinetoterapeutic câteva luni, sau în recidivele care survin la intervale
scurte. Temporizarea intervenţiei chirurgicale se datorează şi faptului că
limitarea funcţională a articulaţiei cotului se face de cele mai multe ori în
poziţie de flexie, poziţie care se poate considera ca funcţională pentru
gestualitatea obişnuită. Când însă mişcarea de supinaţie este limitată sau
complet abolită, asociată cu afectarea mâinii, scade considerabil
funcţionalitatea membrului superior. De asemenea, prezenţa simetrică a
leziunilor agravează şi mai mult situaţia – până la o totală dependenţă
socială. Chirurgia reumatologică a cotului este un adjuvant util în
tratamentul de recuperare prin cele două procedee: sinovectomia (ca
procedeu profilactic) şi rezecţia artroplastică a cotului (ca procedeu
corector funcţional).

6.3. Tratamentul kinetic în afecţiunile reumatismale ale

cotului

6.3.1. Tratamentul kinetoprofilactic în afecţiunile reumatismale

ale cotului
Nu se poate vorbi de o profilaxie primară a cotului deoarece
mişcările sale în activitatea obişnuită ca articulaţie intermediară a m.s. sunt
suficiente pentru o bună funcţionalitate. În schimb se poate vorbi de o
profilaxie secundară a cotului când s-a instalat vreo formă de reumatism
inflamator (ex. poliartrita cronică evolutivă, poliartrita juvenilă, spondilita
anchilozantă etc) sau alte forme de reumatism.
În aceste cazuri profilaxia secundară îşi propune în primul rând din
punct de vedere kinetic menţinerea mobilităţii lui în limite funcţionale şi a
unui tonus muscular cu valori de cel puţin 4 şi +4 (scara de evaluare
musculară 0-5).
Sunt indicate pacienţilor suferinzi de asemenea afecţiuni, în fazele
acute, poziţionări fie în atele seriate termoplastice, fie în faşă gipsată, iar în
fazele de acalmie se pot aplica toate mijloacele începând cu poziţionările şi
continuând cu exerciţii pasive, autopasive, active şi active cu rezistenţă. Ca
sporturi de agrement sunt indicate tenisul de masă, de câmp, badminton,
popice, înot terapeutic.

144
 6.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic şi de recuperare a cotului în
afecţiunile reumatismale
Principii şi obiective
Articulaţia cotului fiind o articulaţie dureroasă la mobilizare,
exerciţiile pasive sunt mai puţin recomandate(foarte rar!), în locul lor fiind
recomandate exerciţiile autopasive, active şi cu rezistenţă.
Vor fi vizate în mod deosebit, obţinerea limitelor funcţionale
menţionate mai sus şi apoi, dacă este posibil limitele normale.
Prin mijloace kinetice se va urmări:
a) Combaterea durerii (poziţionări, posturări în limite funcţionale,
exerciţii autopasive şi pasivo-active).
b) Recuperarea mobilităţii în limite funcţionale şi apoi normale
(exerciţii autopasive, active , active cu autorezistenţă şi cu rezistenţă).
c) Recuperarea forţei şi stabilităţii (exerciţii cu autorezistenţă,
exerciţii libere şi cu obiecte şi exerciţii de îndemânare)

a) Combaterea durerii se face (prin mijloace kinetice) imobilizând

cotul în poziţii antalgice respectând unghiurile funcţionale.
Nu se recomandă exerciţii pasive, activo-pasive şi active când cotul
este inflamat şi doare; orice mişcare este permisă însă în articulaţiile
învecinate (umăr, pumn, mână) iar din cot numai în limite nedureroase.
Se recomandă deci pe lângă posturările în atele seriate (în unghiuri
variabile de flexie), faşă gipsată, atele inamovibile şi posturări libere şi liber
ajutate.

b) Recuperarea mobilităţii. Exerciţiile pentru recuperarea

mobilităţii se încep încă din faza subacută şi continuă tot timpul în faza
cronică.
A. Exerciţii pentru recuperarea flexiei şi extensiei.
Pentru recuperarea acestor mişcări se pot folosi atelele seriate care
fixează cotul în unghiuri diferite de flexie şi deflexie, schimbate la intervale
de timp variabile. S-a observat că sunt un bun mijloc de recâştigare a
mobilităţii iar trecerea de la un unghi de flexie la altul se face neapărat prin
mişcări blânde şi fără nici o forţare.
De îndată ce a câştigat o anumită mobilitate prin acest mijloc, se
poate trece la exerciţiile autopasive şi active.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând m.s. abdus 90º, întins, în supinaţie, sprijinit
pe o placă; kinetoterapeutul fixează cu o mână deasupra cotului pacientului
(în 1/3 inf. a braţului) iar cu cealaltă apucă antebraţul în 1/3 distală. I se cere
pacientului să execute mişcarea sub supravegherea kinetoterapeutului,
respectiv flexii şi deflexii ale antebraţului pe braţ, flexia asociindu-se cu

145
supinaţia, extensia cu pronaţia. Kinetoterapeutul poate să şi conducă
mişcarea neintervenind în forţarea amplitudinii de mişcare.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând sau stând, braţul este lipit de corp sau în
uşoară abducţie. Kinetoterapeutul fixează cu o mâna cotul iar cu cealaltă
apucă mâna pacientului şi-i cere să execute mişcări de flexie şi deflexie ale
antebraţului pe braţ în acelaşi mod ca la exerciţiul precedent. La limitele de
flexie şi extensie se va cere pacientului să facă o contracţie mai puternică iar
kinetoterapeutul contrează mişcarea. Acest exerciţiu se va aborda cu
prudenţă şi pe măsură ce amplitudinea de mişcare creşte se va accentua cu o
uşoară forţare de 1-2 grade după ce în prealabil i s-a cerut pacientului să
relaxeze .
 Exerciţiul 3. P.I. decubit dorsal, m.s. este întins în sus la verticală,
kinetoterapeutul fixează cu o mână braţul în 1/3 inf. a sa (desaupra cotului)
iar cu cealaltă susţine uşor antebraţul pacientului, care este lăsat liber să
cadă (în sensul gravitaţiei), astfel încât căderea lui să nu fie bruscă ci
asistată.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa şi de către pacient,
ajutorul fiind dat de cealaltă mână.
 Exerciţiul 4. P.I. şezând, m.s. afectat abdus 90 de grade, întins,
aşezat pe masă, antebraţul în afara mesei (sub cot este un suport moale). I se
cere pacientului să relaxeze întregul m.s. Când se află în supinaţie se va
obţine o bună extensie iar când m.s. va fi în pronaţie se va obţine o bună
flexie.
Pentru câştigarea ultimelor grade de extensie (de flexie), antebraţul
este lăsat liber să “cadă” în virtutea propriei greutăţi.
B. Exerciţii pasive pentru refacerea pronaţiei şi supinaţiei
Deşi aceste mişcări nu sunt proprii articulaţiei cotului ci articulaţiilor
radiocubitale proximale şi distale, recuperarea mobilităţii în aceste articulaţii
o tratăm aici, deoarece priveşte direct recuperarea funcţională a m.s.
Umărul, pumnul, mâna fiind tratate în capitole separate.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, m.s. întinse înainte, sprijinite pe o placă,
kinetoterapeutul stând în faţa pacientului, fixează cu o mână cotul
pacientului desupra în 1/3 inf. a braţului cu cealaltă apucă antebraţul
pacientului sau articulaţia pumnului (r.c.) şi efectuează lent, fără bruscări,
până la limitele dureroase, mişcările de pronaţie şi supinaţie.
C. Exerciţiile autopasive pentru refacerea flexiei şi extensiei.
 Exerciţiul 1. P.I. şezînd, m.s. flectat din cot, antebraţul sprijinit pe
masă; pacientul cu cealaltă mână apucă (mâna de mobilizat) imediat desupra
articulaţiei pumnului şi execută uşoare flexii şi deflexii.

146
 Acest exerciţiu se poate executa adoptând şi alte poziţii (decubit
dorsal, ortostatism) ţinând braţul şi cotul lipit de trunchi iar cu cealaltă mână
realizând aceleaşi mişcari.
Un avantaj esenţial al exerciiţilor autopasive în general, la cot în
mod special, indiferent de cauză, este eliminarea fricii de amplitudine
deoarece atunci când pacientul execută mişcarea îşi simte mai bine limitele
dureroase şi îşi imprimă un ritm şi o viteză de mişcare în limitele optime ale
suportabilităţii. De aceea ori de câte ori este posibil a se da pacienţilor
exerciţii autopasive, să o facem, deoarece au mare eficienţă. Rolul
kinetoterapeutului în cadrul acestor exerciţii se transferă în alt plan, acela al
pregătirii pacientului pentru aceste exerciţii (poziţii şi mişcări corecte,
amplitudini, dozare etc.)
În recuperarea mobilităţii cotului, următorul pas este abordarea
exerciţiilor pasivo-active şi activo-pasive în care pacientul preia iniţiativa
mişcării, realizând o mobilizare voluntară a segmentului fie prin contracţie
musculară proprie, fie continuând mişcarea după ce în prealabil a fost
realizată prin mişcări pasive. În general acest tip de exerciţii nu se deosebesc
ca formă de exerciţiile pasive şi autopasive, ci în conţinut, deoarece
pacientul nu mai este în situaţia să suporte mişcarea ce i-o face altul (sau şi-
o face singur), ci se implică printr-un efort voluntar, realizând contracţii
musculare în realizarea mişcării şi mobilizarea segmentelor.

6.3.3. Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru refacerea forţei şi

stabilităţii în articulaţia cotului
Odată cu trecerea la acest tip de exerciţii, recuperarea este mai
rapidă, mai uşoară, mai eficientă, pacientul participând cu satisfacţie la
efectuarea lor. Nu se pot executa aceste exerciţii decât începând cu fazele
subacute, continuând în fazele cronice de acalmie (în cazurile formelor de
reumatism inflamator) sau de remisie clinică în celelalte forme de
reumatism ale cotului.
1. Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru recuperarea forţei în
mişcările de flexie şi extensie ale cotului:
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, m.s. afectat întins înainte, sprijinit pe o
placă (sub cot un suport moale). Kinetoterapeutul fixează cu o mână desupra
cotului iar cu cealaltă apucă în 1/3 inf. a antebraţului, deasupra articulaţiei
pumnului.
Pacientului i se cere să se execute flexii (mâna în supinaţie) şi
extensii (mâna în pronaţie), contra rezistenţei realizate de kinetoterapeut.
Acest exerciţiu se poate realiza la început cu o rezistenţă minimă din
partea kinetoterapeutului, crescând ulterior în mod treptat, aceasta
contribuind nu numai la creştrea tonusului muscular ci şi la facilitarea

147
mişcării, ştiut fiind că rezistenţa aplicată unei mişcări este o tehnică de
facilitare.
Variantă: Rezistenţa la mişcare în cadrul acestui exerciţiu poate fi
dată chiar de pacient, opunându-se mişcării cu cealaltă mână,(exerciţiu cu
autorezistenţă).
 Exerciţiul 2. P.I. idem, în mână ţine o ganteră (sau sac cu nisip) de
1-2 kg. I se cere pacientului să efectueze flexii ale antebraţului pe braţ
contra rezistenţei dată de greutatea ganterei. Revenirea din flexie se face
printr-un efort de contracţie izotonică excentrică.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit ventral, m.s. abdus la 90°, cotul flectat 90°,
antebraţul atârnă la marginea patului, în mână ţine o ganteră. Pacientului i se
cere să execute extensia m.s. contra greutăţii ganterei. Kinetoterapeutul
asistă mişcarea.
 Exerciţiul 4. P.I. şezând sau ortostatism, m.s. întins pe lângă corp,
pacientul ţine în mână fie o ganteră (ca la exerciţiul 2), fie capătul unui
elastic, cu celălalt capăt fixat în podea.
Pacientului i se cere să execute flexia antebraţului pe braţ contra
rezistenţei dată de ganteră sau elastic. Kinetoterapeutul asistă mişcarea.
 Exerciţiul 5. P.I. idem, braţul flectat din umăr (180°) antebraţul
flectat mult (120°) cotul (flectat mult) la “zenit”, pacientul fie că ţine în
mână o ganteră, fie capătul unui elastic ( ca la exerciţiul 4). I se cere
pacientului să execute extensii ale antebraţului contra rezistenţei dată de
ganteră sau de elastic. Kinetoterapeutul asistă mişcarea.
 Exerciţiul 6. P.I. stând cu spatele spre spalier, m.s. flectat din umăr
90°, antebraţul flectat mult (120°) cotul priveşte înainte. Pacientul ţine în
mână capătul unui elastic, fixat cu celălalt capăt de spalier în spatele său. I
se cere pacientului să execute extensii ale antebraţului contra rezistenţei
date de elastic. Kinetoterapeutul asistă mişcarea.
 Exerciţiul 7. P.I. stând cu faţa spre spalier, m.s. întinse înainte
(flexie din umăr 60-70 de grade), mâinile apucă o şipcă în dreptul pieptului
(priza de sus). I se cere pacientulului să execute flotări la spalier. Flexia
coatelor se face până ajunge fruntea sau chiar pieptul la spalier.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa cu mâinile apucând
spalierul şi cu priza de jos sau în mod alternativ cu o mână priza de sus, cu
cealaltă priza de jos.
- altă variantă ar fi apucând spalierul cu o mână mai sus şi cu cealaltă
mai jos;
- altă variantă ar putea fi executarea flotărilor la spalier numai pe o
mână, cealaltă fiind ţinută la spate;

148
 - alte variante ale acestui exerciţiu ar putea fi executarea flotărilor
din patrupedie, pe o mână sau pe ambele ţinând mâinile pe sol orientate spre
înainte, spre înăuntru sau spre înafară; una mai înainte, alta mai înapoi etc.
 Exerciţiul 8. P.I. stând sau şezând, pacientul ţine de capete un baston
în dreptul pieptului. I se cere să execute flexia şi extensia coatelor, apropiind
şi depărtând bastonul de piept.
Variante:
- în locul bastonului poate fi folosită o minge medicinală (2-3 kg);
-m.s. întinse în sus, apucă fie capetele unui baston, fie mingea
medicinală executând flexia din coate (ducând bastonul sau mingea la ceafă)
şi apoi extensia lor, revenind în P.I.
 Exerciţiul 9. P.I. stând cu spatele spre spalier, mâinile apucă şipca
din dreptul şezutului (priza de sus), antebraţele sunt lipite de spalier.
Pacientului i se cere să execute genuflexiuni, ţinând antebraţele fixate pe
spalier; odată cu genuflexiunile executând-se şi flexia coatelor.(Este un
exerciţiu în lanţ cinematic închis).
 Exerciţiul 10. P.I. stând cu faţa spre perete, mâinile ţin în dreptul
pieptului o minge. Pacientul execută aruncarea mingii spre perete (ca pasa la
baschet) şi reprinderea ei. Distanţa dintre pacient şi perete creşte treptat de
la 1 m la 1,5 m.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa în perechi sau aruncând
mingea în sus şi reprinderea ei.
2. Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru refacerea forţei în mişcările
de pronaţie şi supinaţie.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, braţul pe lângă corp, cotul flectat 90°,
antebraţul înainte, pumnul şi mâna în prelungirea antebraţului,
kinetoterapeutul stă în faţa pacientului şi apucă cu mâna omoloagă
antebraţul pacientului sub cot (ca la salutul roman), kinetoterapeutul fiind
apucat de pacient în acelaşi mod. Cu o astfel de priză pacientului i se cere să
execute pronaţii urmate de suspinaţii (şi invers), mişcăriile fiind contrate
uşor de kinetoterapeut .
 Exerciţiul 2. P.I. şezând, cotul flectat 90°, antebraţul este sprijinit pe
masă, mâna este liberă la marginea mesei şi susţine o ganteră. I se cere
acientului să execute pronaţii urmate de supinaţii contra rezistenţei realizate
de ganteră.
Variantă: acelaşi exerciţiu, în mână este ţinut un baston de mijloc,
executându-se aceleaşi mişcări. De menţionat că pentru asemenea mişcări
este recomandabil ca kinetoterapeutul să asiste exerciţiile. Totuşi există şi
posibilitatea unor aparate foarte eficiente care după ce fixează cotul şi
antebraţul, permit executarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu multă
acurateţe.

149
 CAP 7. Pumnul şi mâna

7.1. Noţiuni de anatomie

7.1.1. Scheletul (fig. 23)

Scheletul mâinii este format din 27 de oscioare de diferite forme şi
mărimi, grupate astfel:
- carpul – opt oase, dispuse în două rânduri,
- metacarpul – cinci oase dispuse în cinci coloane,
- degetele – paisprezece oase, dispuse în cinci coloane.

Fig. 23

Carpul este format din opt oase mici, de formă cuboidă, neregulată
dispuse în două rânduri şi corespunde gâtului mâinii. Aceste oase prezintă în
general şase feţe. În rândul superior dispuse dinspre lateral spre medial sunt:
- scafoidul – al cărei faţă superioră se articulează cu
radiusul,
- semilunarul – al cărei faţă superioară se articulează cu
radiusul,
- piramidalul – faţa superioară este în raport cu capul
cubital,
- pisiformul.
În rândul inferior în aceeaşi ordine, sunt:
150
 - trapezul,
- trapezoidal,
- osul mare,
- osul cu cârlig,
Carpul se prezintă ca un masiv osos, scobit palmar şi transversal în
formă de jgheab – şanţul carpian - adâncit şi de cele două proeminenţe
osoase, medial, eminenţa cubitală carpiană (formată din pisiform şi osul cu
cârlig) şi lateral, eminenţa radială carpiană (formată din scafoid şi trapez).
Aceste două proeminenţe sunt legate printr-un ligament transvers,
transformând şanţul într-un canal – canalul carpian, prin care trec
tendoanele muşchilor flexori ai degetelor.
Metacarpul, formează scheletul palmei şi este alcătuit din cinci oase
alungite, articulate prin bazele lor cu oasele carpiene iar prin capetele lor cu
scheletul degetelor. Notarea lor se face de la I la V, dinspre radial spre
cubital, între ele existând spaţiile interosoase. Osul metacarpian este uşor
curbat palmar; are un corp şi două extremităţi: baza şi capul, baza fiind
extremitatea superioară şi se articulează cu oasele carpiene; capul este sferic
şi se articulează cu prima flangă a celor cinci degete.
Scheletul degetelor, denumite de la I la V dinspre radial spre cubital
au ca schelet falangele, câte trei pentru degetele II şi V şi două pentru
degetul I. Falangele se compun dintr-un corp, extremitatea superioară , baza,
şi o extremitate inferioară.
7.1.2. Articulaţiile gâtului mâinii şi ale mâinii:
1. Articulaţia radio-carpiană (realizată prin cavitatea glenoidă,
antebrahială, formată de faţa inferioară a extremităţii inferioare a radiusului
şi ligamentul triunghiular).
2. Articulaţiile intercarpiene (articularea între oasele unui rând).
1. Articulaţia medio-carpiană (realizată între rândul I şi II al oaselor
carpiene).
2. Articulaţiile carpo-metacarpiene ( între rândul a doilea al oaselor
carpiene şi
extremitatea superioară a oaselor metacarpiene).
3. Articulaţiile intermetacarpiene ( baza oaselor metacarpiene între
ele).
4. Articulaţiile metacarpofalangiene (oasele metacarpiene cu
primele falange).
5. Articulaţiile interfalangiene (articularea falangelor între ele).

7.1.3. Muşchii şi tendoanele mâinii

După Braus: “degetele sunt segmente de membru formate din “piele
şi os”, cu articulaţii şi “curele de transmisie” (tendoanele), acţionate de la
distanţă prin muşchii antebraţului pe de o parte şi de muşchii intrinseci ai
151
mâinii pe de altă parte”. Se ştie că muşchii antebraţului sunt muşchi de forţă
ai mâinii şi acţionează atât asupra articulaţiei radiocarpiene cât şi asupra
degetelor. La nivelul mâinii, muşchii antebraţului sunt reprezentaţi de
tendoane. Tendoanele muşchilor lungi flexori acţionează cu eficacitate
asupra degetelor prin intermediul a două canale osteofibroase (rol de
scripeţi, situate pe faţa anterioară a falangei I şi II).
Muşchii intrinseci ai mâinii - sunt în număr de 19 şi acţionează
exclusiv asupra degetelor caracterizându-se ca fiind muşchi de fineţe şi de
precizie ai mâinii. Ei sunt repartizaţi în trei grupe:
- muşchii tenarieni – de formă triunghiulară cu baza proximală şi
vârful spre police (sunt în număr de 4):
- scurtul abductor al policelui,
- scurtul flexor al policelui,
- opozantul, intervine în toate formele de preehensiune şi
în mişcările de abducţie ale policelui,
- adductorul policelui,
- muşchii hipotenarieni (număr de 4):
- palmarul cutanat,
- adductorul degetului mic,
- scurtul flexor al degetului mic,
- opozantul degetului mic,
- muşchii lojei mijlocii se găsesc între cele două eminenţe şi sunt
dispuşi între cele două planuri: unul superficial – lombricalii şi altul
profound – interosoşii:
- lombricalii în număr de patru, sunt flexori ai flangei unu şi
extensori ai falangelor II şi III la degetele doi – cinci,
- interosoşii (şapte la număr), situaţi în spaţiile metacarpiene
câte doi în fiecare spaţiu, unul anterior şi unul posterior. Au aceeaşi acţiune
ca şi lombricalii dar în acelaşi timp sunt şi abductori şi adductori ai
degetelor doi şi cinci.

7.2. Noţiuni de biomecanică

Mişcările pumnului şi mâinii reprezintă un tot funcţional, o unitate

cinematică – cea mai perfectă şi complexă, alcătuind ceea ce se mai numeşte
şi “organul prehensiunii” iar afecţiunile reumatismale degenerative sau
inflamatorii le afectează deopotrivă.
Mâna, ca organ al prehensiunii, dar şi ca mijloc de sensibilitate,
expresivitate şi comunicare, are nevoie de integritate, mobilitate, forţă,
supleţe şi stabilitate în toate articulaţiile şi componentele structurale ale
acesteia, precum şi în toate grupele musculare, de aceea obictivele de

152
recuperare vor fi orientate selectiv şi analitic spre fiecare din aceste funcţii,
iar ca un corolar al lor va fi vizată funcţionalitatea mâinii. Îndeplinirea
acestor obiective este imperios necesară deoarece orice disfuncţionalitate la
orice nivel înseamnă infirmitate şi handicap.
Afecţiunile reumatismale degenerative sau inflamatorii afectează
acest adevărat organ al prehensiunii atât la nivelul pumnului, cât şi la cel al
mâinii şi falangelor, de aceea programele de gimnastică sunt concepute atât
analitic, cât şi sintetic (funcţional) pentru toate nivelurile pumn-mână,
falange, vizând mişcările specifice şi gradele de libertate în diferitele
articulaţii ale pumnului, mâinii şi degetelor, precum şi funcţionalitatea
mâinii în ansamblul ei.
Din punctul de vedere al gimnasticii medicale în afecţiunile
reumatismale degenerative nu se vorbeşte de o anume profilaxie primară a
mâinii deoarece gradul de întrebuinţare zilnică a ei îi asigură o suficientă
mişcare pentru menţinerea funcţionalităţii ei în limite normale, cu excepţia
unor afecţiuni generate de unele boli profesionale. În aceste cazuri este
sufiecientă evitarea suprasolicitărilor sau reorientarea profesională.
Deci la nivelul pumnului şi mâinii avem de-a face numai cu
programe de exerciţii ce vizează profilaxia secundară, executarea lor fiind
necesară în preîntâmpinarea instalării deformaţiilor şi anchilozei menţinerea
şi dezvoltarea controlului mişcărilor (mişcările de fineţe), menţinerea şi
dezvoltarea sensibilităţii tactile, recuperarea şi menţinerea forţei musculare,
precum şi a stării de echilibru optim între diferitele grupe musculare
sinergice şi antagoniste, obiective fundamentale mai ales în formele de
reumatism inflamator.
În menţinerea şi recuperarea capacităţii de prehensiune se va da o
mare importanţă policelui, deoarece el are un rol principal prin
opozabilitatea sa.
În fazele acute sunt indicate doar tehnicile anakinetice (mai ales
posturile), iar în celelalte faze, programele de gimnastică pot utiliza toată
gama de tehnici şi mijloace cunoscute.
Pentru refacerea tonusului muscular în perioadele acute sunt
recomandate numai exerciţiile izometrice, în celelalte faze putând fi utilizate
şi exerciţiile izotonice sau combinaţii de exerciţii izometrice şi izotonice.

7.3. Tipurile lezionale ale mâinii determinate de

reumatismele inflamatoare şi degenerative

Mâna prezintă o serie de aspecte lezionale într-o serie de afecţiuni de natură

reumatismală care la un examen clinic superficial pot fi confundate între ele,
dar printr-un examen clinic atent şi paraclinic constituie şi examen

153
diferenţial. Bolile în care mâna prezintă tipuri de leziuni asemănătoare sunt
următoarele:
1. Poliartrită reumatoidă (P.R.)
2. Spondilartrita anchilozantă (S.A.)
3. Reumatismul articular acut (R.A.A.)
4. Reumatismul psoriazic
5. Guta
6. Mâna artrozică
7. Boala Dupuytren
8. Mâna în sindromul “umăr-mână”
9. Disacromeliile
10. Mâna în bolile de colagen
11. Manifestări abarticulare ale mâinii
În cele ce urmează vom încerca să descriem tipurile lezionale ale
mâinii cu caracteristicile specifice.

7.3.1. Poliartrita reumatoidă

Noţiunea de reumatism, de circulaţie universală, etimologic provine
de la grecescul “rheuma” care înseamnă “a curge”. Această denumire vrea
să indice caracterul fluxionar al manifestărilor. Dintre toate bolile reumatice,
poliartrita reumatoidă şi bolile înrudite cu ea ridică cele mai mari probleme
de asistenţă şi recuperare în special. Poliartrita reumatoidă reprezintă o
afecţiune a ţesutului conjunctiv, cu evoluţie cronică, caracterizată clinic prin
artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evoluţii spre
deformări şi anchiloze, de etiologie necunoscută.
Caracteristica bolii este o polisinovită cronică nesupurativă a
articulaţiilor periferice.
Alte denumiri sub care este cunoscută această afecţiune:
- reumatism articular progresiv (Charcaut)
- reumatism cronic progresiv (Weissenbach – Francon)
- poliartrită cronică evolutivă (Coste şi Forestier)
- rheumatoid arthritis (după anglo-saxoni)
- poliartrită reumatoidă (Şcoala Românească)
Frecvenţa poliartritei reumatoide
Poliartrita reumatoidă reprezintă aproximativ 10% din totalul
afecţiunilor reumatismale şi 3-5% dintre bolnavii internaţi. Este mai
frecventă în ţările cu climat umed şi rece. Prevalenţa îmbolnăvirii pe sexe
este netă în favoarea sexului feminin, raportul fiind de 3-1 la populaţia
adultă, cu tendinţă de egalizare în forma juvenilă sau cu debut la vârstnici.
Vârsta obisnuită de debut este între 20-35 de ani dar se poate atât mai
devreme, cât şi mai tarziu.

154
 Etiopatogenie
Majoritatea reumatologilor consideră că la baza acestei boli există o
complexitate de factori care se întrepătrund şi care acţionează prin
solicitarea mecanismelor imune. Dereglarea mecanismelor imunologice
normale cu apariţia unor reacţii autoimune ar reprezenta cea mai importantă
cauză în mecanismul de producere al poliartritei. Este posibil ca în apariţia
bolii să se intrice diverşi factori, unii având rol predispozant, alţii favorizant
sau alţii declanşatori. Aceşti factori ar putea fi împărţiţi totodată în factori
intrinseci (cei mai importanţi sunt cei genetici) şi factori extrinseci
(infecţioşi şi imunologici).
Factorii intrinseci – genetici
Ereditatea joacă un rol important, poliartrita reumatoidă fiind
considerată demult ca o boală familială – ereditatea constituind astfel un
factor predispozant. Ponderea eredităţii se bazează pe fapte de observaţie
epidemiologică, clinică şi biologică, ca răspândirea geografică a bolii,
agregare familială, studiul markerilor genetici etc.
Factori extrinseci – infecţioşi
Alura inflamatorie a manifestărilor articulare şi sistemice din cadrul
poliartritei reumatoide este compatibilă cu existenţa unui proces infecţios –
teorie mai veche care a pierdut teren o vreme, dar care este din nou
actualizată. Astfel, între factorii infecţioşi pot fi enumerate infecţiile
bacteriene (cu streptococ hemolitic, stafilococ, pneumococ, enterococ,
bacilul Koch etc) cu micoplasme (mai multe tipuri), cu listerii, infecţii
virale.
Factorii extrinseci – imunologici
a) Cu perturbarea răspunsului umoral
1. Factorii reumatoizi: există o multitudine de factori reumatoizi
constituiţi toţi într-o familie de anticorpi antigamaglobulinici
(factorul reumatoid clasic fiind o macroglobulină IgM) secretaţi
de plasmocitele reumatoide.
2. Anticorpii antinucleari – aparţin în egală măsură tipurilor IgG şi
IgM.
3. Alţi anticorpi – anticorpi antiperinucleari, întâlniţi se pare destul
de frecvent în asocierea cu anticorpii antiglandă salivară şi/sau
lacrimală în sindromul Sjogren cu poliartrită reumatoidă.
b) Cu perturbarea imunităţii celulare. Printre argumentele indirecte
cele mai evocatoare numărându-se:
- infiltraţie difuză sau nodulară cu limfocite în membrane sinovială
(limfocite T)
- frecvenţa neobişnuită a poliartritei reumatoide la bolnavii cu a/hipo
gamaglobulinemie congenitală

155
 - ameliorarea poliartritei reumatoide sub influenţa medicaţiei
imunodepresoare.
Anatomia patologică
Principalele leziuni în poliartrita reumatoidă sunt localizate la nivelul
articulaţiilor mobile. În general, manifestările sistematice sunt mai puţin
exprimate şi mai rar întâlnite, atrăgând însă atenţia asupra interesării difuze
a ţesutului conjunctiv. Atât din punct de vedere clinic cât şi morfologic
articulaţia este structura anatomică primordial şi predominant interesată în
procesul morbid. Astfel, se pot descrie:
1. Leziuni articulare.
Inflamaţia articulară din poliartrita reumatoidă este iniţiată în
membrana sinovială de unde se repercutează în mod secundar asupra
cartilajului articular şi apoi asupra osului subcondral ducând în cele din
urmă la anchiloza cu deformări articulare.
a) Sinovita – se caracterizează prin trei modificări principale:
- exudaţia
- infiltraţia celulară
- formarea ţesutului de granulaţie.
Intricarea acestor modificări este diferită în diferitele stadii ale bolii.
Exudaţia este consecinţa directă a congestiei capilare şi a tulburărilor de
permeabilitate. Congestia şi edemul interesează cu precădere porţiunea din
imediata vecinătate a marginilor cartilajelor.
b) Cartilajul articular.
Cartilajul hialin este în general destul de rezistent la procesele
inflamatorii articulare. Natura mecanismului de alterare a cartilajului
articular în poliartrita reumatoidă nu este cunoscută cu exactitate. Se pare că
o anumită enzimă produsă de leucocitele polinucleare sau de sinoviocite
(enzime numite proteaze) sunt capabile să altereze proprietăţile structurale şi
mecanice ale cartilajului, oricum procesul de distrugere începe de la
periferia carilajului şi se face concentric, alterând în primul rând substanţa
fundamentală a cartilajului.
c) Osul subcondral.
Modificările histologice la nivelul epifizelor oaselor lungi sunt
asemănătoare celor din membrana sinovială şi se poate observa o continuare
a ţesutului format aici. Prin congestia locală apar un număr crescut de
osteoclaste care duc la apariţia unor zone neregulate sau circumscrise de
osteoliza, care explica pierderea radioopacităţii epifizelor şi aspectul
pseudochistic radiologic.
d) Anchiloza şi deformările articulare.
Ţesutul de granulaţie format în strat continuu la nivelul ambelor
suprafeţe suferă cu timpul un proces de fibrozare care creează punţi
aderenţiale între planurile mobile aflate în contact.
156
 În aceste aderenţe poate apărea ţesut cartilaginos sau osos realizând
anchiloza. Deformările articulare, atât de caracteristice bolii, se produc sub
acţiunea mai multor factori: slăbirea aparatului capsulo-ligamentar, retracţii
şi rupturi tendinoase, forţele mecanice exercitate de tracţiuni musculare,
specificul unor articulaţii.
2. Leziuni extraarticulare.
a) Nodulii subcutanaţi – sunt consideraţi drept manifestarea
extraarticulară cea mai caracteristică pentru poliartrita reumatoidă. Aceştia
prezintă central o zonă de necroză iar la periferie un ţesut de granulaţie
intens vascularizat.
b) Tendoanele şi ligamentele – sunt afectate de un proces
inflamator necaracteristic care poate merge până la formarea de leziuni
nodulare asemănătoare nodulilor subcutanaţi – loc unde se poate produce
ruptură tendinoasă care contribuie la realizarea deformărilor. Inflamaţia tecii
sinoviale a tendoanelor (tenosinovita) poate îmbrăca un aspect exudativ
hipertrofic nodular care explică în parte fenomenele compresive de tipul
sindromului de canal carpian sau tarsian descrise în poliartrita reumatoidă.
c) Musculatura striată – afectată prin infiltrate limfoplasmocitare
minime.
d) Alte organe:
- leziuni arteriale – polimorfe (de tip exudativ şi necrozant,
proliferativ sau arterită fibrohialină);
- leziuni ale inimii – pericardită, miocardită, leziuni valvulare;
- leziuni pulmonare – pleurite, pneumopatii.
Tabloul clinic al poliartritei reumatoide
În funcţie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de
întinderea leziunilor, de modificările biologice şi radiologice, de
manifestările articulare ca şi de afectarea stării generale, se descriu:
3. Stradiul prodromal,
4. Stadiul de debut,
5. Stadiul clinic manifest,
6. Stadiul avansat,
1.Stadiul prodromal – Simptomele prodromale, inconstante şi vagi
– astenie, insomnie, inapetenţă, labilitate psiho-afectivă, parestezii ale
extremităţilor, senzaţie de “rece” în articulaţii, slăbirea forţei musculare,
fenomene vaso-motorii, transpiraţii, subfebrilităţi – nu sunt în măsură să
atragă atenţia asupra evoluţiei spre o poliartrită reumatoidă.
Trecerea dintr-un stadiu în altul se face progresiv, neexistând bariere
rigide existând posibilitatea intricării acestor simptome cu cele din stadiile
următoare.
2. Stadiul de debut – debutul poate fi insidios sau acut cu tropism
articular cu oligoartrită distală (mai ales la nivelul mâinii), redoare matinală
157
şi dureri accentuate nocturn cu evoluţie destul de rapidă spre reducerea
semnificativă a forţei de prehensiune.
Obiectiv se constată semne de inflamaţie (tumefiere, caldură,
roşeaţă), mai accentuate la nivelul gâtului mâinii, metacarpofalangienelor şi
interfalangienelor proximale II şi III. Debutul, în 15-30% din cazuri, poate fi
atipic:
- forma monoarticulară – cu interesarea unor articulaţii mari.
- forma poliarticulară (similar RAA)
- forma pseudofocală – în urma unor infecţii de focar – care cedează la
tratamentul cu antibiotice.
- forma rizomelică – cu prinderea centurilor
- forma juxtaarticulară.
3. Stadiul clinic manifest (după luni de evoluţie sau chiar la un an):
a) Manifestări articulare – durere mai redusă comparativ decât la
debut dar rămâne totuşi semnul caracteristic.
O altă manifestare este redoarea articulară matinală. Obiectiv se
constată tumefiere locală, hipotrofia musculaturii precum şi celelalte
modificări specifice mâinii în poliartrita reumatoidă. De asemenea, tot în
acest stadiu, pot fi afectate şi alte articulaţii – umăr, cot, şold, genunchi.
b) Manifestări extraarticulare – simptomatologia articulară
domină tabloul clinic iar aceste manifestări extraarticulare sunt mai puţin
importante. Ele putând fi la nivelul:
- cutanat – piele palidă, strălucitoare, indurată, lipsită de pilozitate la
nivelul mâinilor
- noduli subcutanaţi,
- hipo/atrofia musculară,
- osteoporoza periarticulară,
- afectarea inimii (pericardită, miocardită sau endocardită),
- afectare renala (proteinourie, hematurie),
- afectarea sistemului nervos central şi periferic (neuropatii
periferice, mieloradiculopatii, sindroame neuro-psihice etc)
4. Stadiul avansat. În faza terminală elementul principal îl
constituie starea de denutriţie pronunţată şi caşexia, ceea ce frapează cu
aspectul general al bolnavului fiind contrastul dintre remisiunea
fenomenelor inflamatorii şi impotenţa funcţională acentuată, starea de
anchiloză avansată. Infirmizarea gravă încheie evoluţia uneia dintre cele mai
invalidante afecţiuni inflamatorii din reumatologie.
Elemente de laborator
Poliartrita reumatoidă evoluează cu o multitudine de anomalii
biologice care caracterizează inflamaţia mezenchimală.

158
 1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – accelerarea VSH-
ului este practic o regulă (95%) fiind prima examinare biologică care atrage
atenţia. VSH-ul se corelează cu gradul de activitate al bolii.
2. Proteina C reactivă – este prezentă la toţi bolnavii cu poliartrită
reumatoidă şi semne clinice de activitate inflamatoare, existând o bună
corelaţie cu VSH-ul. Valoarea probei rezidă mai ales în constanţa sa
pozitivă.
3. Factorul reumatoid (FR) – constituie anticorpi antigama-
globulinici ai IgG şi se caută printr-o serie de teste: reacţii de aglutinare,
testul rozetei reumatoide, reacţii de precipitare, imunofluorescenţă etc.
4. Anticorpii antinucleari (AAN) – aparţin în special IgM. O
frecvenţă crescută a lor se întâlneşte la copil, în raport cu adolescentul sau
adultul.
5. Lichidul sinovial – posedă caracteristicile lichidelor aseptice de
origine inflamatoare dar şi cu unele caracteristici (ragocitul – cu importanţă
deosebită pentru diagnosticul precoce cât şi pentru confirmarea
diagnosticului de poliartrită reumatoidă).
Elemente de radiologie
Radiologia constituie un examen complementar indispensabil,
furnizând date importante pentru diagnostic, prognostic şi orientarea
terapeutică. În fazele inţiale ale bolii avansate sunt inconstante şi
necaracteristice, pentru ca în fazele avansate să fie foarte caracteristice şi să
se manifeste prin:
- osteoporoză subcondrală
- eroziuni osoase în apropierea inserţiei capsulei
- îngustarea spaţiului articular
- calcifieri în nodulii subcutanaţi
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul poliartritei reumatoide în diferitele sale faze de evoluţie
se bazează pe interpretarea integrală al unui număr de date clinice,
biologice, radiologice şi histologice. În acest sens s-au elaborat o serie de
criterii dintre care noi îl vom aminti pe cel mai complet:
Criteriile ARA (American Rheumatism Association):
1. Redoare matinală
2. Durere în cel puţin o articulaţie
3. Tumefierea cel puţin a unei articulaţii minimum 6 săptămâni
4. Tumefierea unei articulaţii peste intervalul de 3 luni
5. Tumefierea articulară simetrică
6. Nodului subcutanaţi
7. Modificări radiologice
8. Reacţii de tip Waaler-Rose
9. Modificări în lichidul sinovial
159
 10. Modificări histologice în membrana sinovială
11. Modificări specifice în nodulii subcutanaţi
În funcţie de simptomatologia existentă din aceste criterii se
distinge:
Poliartrita reumatoidă posibilă:
- două criterii cu persitenţă minimă de trei săptămâni
Poliartrita reumatoidă probabilă:
- trei criterii cu persistenţă minimă de patru săptămâni
Poliartrita reumatoidă definită:
- cinci criterii cu persistenţă minimum şase săptămâni
Poliartrita reumatoidă clasică:
- cel puţin şapte criterii minimum şase săptămâni.
Diagnosticul diferenţial
Se face mai ales pentru stadiile precoce.
Astfel, diagnosticul diferenţial se face cu:
- reumatimele inflamatoare şi colagenoze (spondilartrita,
reumatismul psoriazic, artropatiile enterale, lupus eritematos diseminat,
sindrom Raynaud, sindrom Sharp)
- artrite de origine infecţioasă sau presupus infecţioasă (reumatism
articular acut, sindrom Reiter, sindrom Behcet, artrite cu piogeni).
- artropatii degenerative şi metabolice (poliartroza, guta,
condocalcinoza)
Tratamentul general în poliartrita reumatoidă
1. Tratamentul medicamentos
Având în vedere că manifestarea generală a poliartritei reumatoide la
nivelul ţesutului conjunctiv este inflamaţia (clinic sinovita reumatoidă),
tratamentul medicamentos va fi axat în principal pe aceasta. Astfel,
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) includ o mare varietate de compuşi
chimici de sinteză cu o serie de acţiuni adiţionale, printre care principalele
sunt cele analgetice şi antipiretice. Dintre cele mai importante amintim:
Aspirina, Mobilat, Nifluril, Voltaren, Brufen, Naproxen, Ketoprofen,
Rengansil, Fenilbutazonă, Piroxicam. Tratamentul medicamentos de ultimă
oră este socotit a fi asocierea dintre Methotrexat şi Ciclosporina, amândouă
făcând parte din grupul imunodepresoarelor.
Altă categorie de medicamente sunt glucocorticoizii care, alături de
prostaglandine, sunt cei mai puternici agenţi antiinflamatori cunoscuţi.
- Corticotrofinele (ACTH-hormonul adrenocorticotrop) s-au dovedit
a fi utile, dar cu utilizare mai redusă
- Sărurile de aur – indicate în stadiul precoce forma activă
(Tauredon, Solganal)
- Antimalaricele de sinteză (antipaludicele) – de interes practic au
mai rămas Clorochina şi Hidroxiclorochina.
160
 2. Fizioterapia – acreditată cu rezultate modeste dar poate fi utilă în
asociere cu alte metode. Procedeele fizioterapice acţionează prin favorizarea
circulaţiei locale şi a metabolismului celular cu eliminarea produşilor de
catabolism (acid lactic) intervenind în cercul vicios al durerii.
Astfel se utilizează băile calde la 35-36º, unde scurte, ionoforeză cu
histamine, sonoforeză cu cortizon, curenţi diadinamici, curenţi
interferenţiali, masaj.
3. Regimul dietetic. Nu există nici o dovadă că regimurile aditive
sau restrictive ar avea vreo influenţă asupra evoluţiei poliartritei reumatoide.
Poliartrita reumatoidă reprezintă o afecţiune a ţesutului conjunctiv
cu manifestări predominante la nivelul aparatului locomotor, caracterizată
prin polisinovita cronică nesupurativă a extremităţilor, în special a
articulaţiilor mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice,
persistente, centripete şi ducând în timp la deformări şi anchiloze. Boala este
progresiv evolutivă cu perioade de remisiuni. Mâna este afectată cu
predilecţie în poliartrita reumatoidă, manifestându-se prin sinovită, afectarea
cartilagiului, leziuni osoase, leziuni ale capsulei articulare, leziuni
tendinoase, musculare, noduli reumatoizi. Din cauza inflamaţiei capsulei,
ligamentelor, sinovialei, articulaţiile devin instabile şi se deformează sub
acţiunea forţelor musculare iar particularităţile funcţionale ale mâinii explică
aceste deformaţii.
A. Leziuni şi deformaţii la nivelul pumnului
a) Tumefacţia pumnului prin sinovită radio-carpiană realizând o
masă inflamatorie volară şi dorsală.
b) Sindromul de cap cubital cu proeminenţa apofizei stiloide cubitale
care este subluxată posterior prin artrita radio-cubitală inferioară şi distrucţia
ligamentului triunghiular.
c) Tenosinovita canalului carpian este o tumefacţie a pumnului în
regiunea volară, asociată uneori cu un sindrom de compresie a nervului
median (tulburări de sensibilitate, atrofie tenariană, modificări
electromiogramă)
d) Redoare a pumnului mai ales în flexie.
B. “Deviaţia cubitală” a degetelor.
Acest tip lezional este favorizat de:
a) Frecvenţa afectării articulaţiei metacarpofalangiene în cursul bolii
încă din stadii precoce, precum şi datorită
b) particularităţilor articulaţiei metacarpofalangiană:
- forma capului metacarpian cu condil mai mare radial decât cubital
- suprafaţa cartilaginoasă a capului metacarpian mai mică decât a
bazei falangei
c) Marea solicitare a mâinii în gesturile vieţii zilnice

161
 Factorul important în deviaţia cubitală este reprezentat de tracţiunea
tendoanelor lungului flexor care va deplasa, va subluxa, articulaţia slăbită şi
instabilă în direcţia palmară dar şi datorită faptului că extensorii devin
ineficienţi.
C. Deviaţia în “gât de lebădă” a degetelor.
Este caracterizată prin hiperextensia interfalangienelor proximale şi
flexia interfalangienelor distale în special la primele degete. Este afectată
astfel prehensiunea digito-palmară şi polici-digitală care nu mai este
posibilă decât între police şi faţa laterală a indexului.
D. Deformaţia “în butonieră” se caracterizează prin hiperflexia la nivelul
interfalangienelor proximale şi hiperextensia interfalangienelor distale
aparând în special la ultimele degete. Este cauzată de sinovita proliferativă a
interfalangienelor proximale. Flexia moderată a interfalangienelor este
tolerabilă, neafectând prea mult prehensiunea. Flexia mare însă, afectează în
mod important prehensiunea digito-palmară şi polidigitală.
E. Deformaţia policelui – policele în “Z”.
Este aspectul cel mai des întâlnit şi se caracterizează prin flexia
metacarpofalangienei şi hiperextensia la interfalangiană. Gradul flexiei şi
respectiv extensiei este variabil, în cazuri avansate ajungând până la 90º.
Aceste modificări duc la pierderea amplitudinii rotaţiei interne a policelui,
opoziţia normală devine imposibilă şi prehensiunea polici-digitală se poate
realiza numai prin adducţia policelui la index, modalitate cu eficienţă slabă
deoarece nu se folosesc suprafeţe senzitive ale policelui şi indexului,
elemente importante în prehensiune. De asemenea, deformaţia policelui mai
este dată şi de afectarea tendonului lungului extensor al policelui cât şi de
cea a tendonului flexorului lung.
F. Tenosinovitele reumatoide ale mâini.
Se întâlnesc la cca 2/3 din bolnavi, frecvent în etapa iniţială,
precedând artrosinovitele sau ulterior însoţindu-le şi contribuind la geneza
deformaţiilor. Tenosinovitele inflamatorii iniţiale sunt regresive în
tratament, dar repetarea puseurilor realizează leziuni ireversibile. Depistarea
prezenţei tenosinovitei se face prin palparea tecilor tendoanelor flexoare în
faţa primei falange şi prin flexia activă a degetului de explorat – cu celelalte
degete menţinute în rectitudine. Tenosinovita nodulară (deget “în resort”) –
când degetul se flexează normal, dar extensia după flexie nu este posibilă
decât după un “declic” dureros sau numai cu ajutorul mâinii opuse – printr-o
extensie pasivă. Pentru fiecare din tipurile lezionale prezentate mai sus este
posibilă asocierea cu:
- nodulii reumatoizi,
- vasculite (fenomenul Raynaud),
- tulburări neurologice (afectări ale nervului cubital, median)

162
 7.3.2. Spondilartrita anchilozantă
Afectarea mâinii în spondilartrita anchilozantă nu este frecventă. S-
au descris formele “scandinavice” în care aspectul lezional al mâinii este
asemănător cu cel din P.R., dar cu tendinţa marcantă la anchiloza osoasă.
Cele mai obişnuite tipuri lezionale sunt redoare sau anchiloză a
pumnului sau artrite cronice interfalangiene proximale precum şi redoare în
flexie.

7.3.3. Reumatismul poliarticular acut

În forme cu repetate puseuri acute este posibilă constituirea unor
leziuni cronice, sechelare, la nivelul mâinilor, realizate prin retracţii
capsulo-ligamentare în principal (artrita Jaccoud). Deformaţia tipică pentru
artrita Jaccoud constă în:
- deviaţia cubitală
- flexia la nivelul metacarpofalangian
- hiperextensia la nivelul interfalangian distal

7.3.4. Reumatismul psoriazic

Este un sindrom artropatic inflamator cu evoluţie progresivă asociat
psoriazisului, boala ce prezintă atât modificari cutanate (erupţii reprezentate
de pete de culoare roşie-vie, bine circumscrise, de diferite mărimi), cât şi de
modificări articulare.
Astfel, cel mai obişnuit tip lezional este realizat de afectarea
interfalangiană distală cu tumefierea lor şi cu redoare în flexie sau
rectitudine.
În cazurile avansate se produc deformaţii multiple şi complexe
rezultate din eroziuni ale extremităţilor osoase ale metacarpofalangianului.

7.3.5. Guta
Este o afecţiune metabolică complexă caracterizată clinic printr-un
sindrom articular acut sau cronic şi prin depozite de urat de sodiu în ţesuturi
şi viscere la valori sanguine de peste 7 mg %. Afectează cu precădere
bărbaţii adulţi (90% bărbaţi), mâna poate fi sediul unor artrite acute tipice.
În guta cronică tofacee apar leziuni ale cartilagiului, epifizelor osoase,
sinoviale, osteofitoza marginală şi distrucţii osoase. Aspectul lezional
realizat seamănă cu cel din mâna artrozică sau alteori cu mâna reumatoidă la
care se adaugă prezenţa tofilor la nivelul articulaţiilor interfalangiene şi
pulpa degetelor.

7.3.6. Mâna artrozică

a) Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) iniţial

163
prezente la index şi medius, ulterior la celelalte degete, adesea simetrice. Se
constată nodozităţi la baza falangei III, de mărimea unui bob de mazăre care
determină limitarea mobilităţii interfalangiane distale cu redoare în flexie, în
acelaşi timp cu dureri, parestezii, amorţeli, afectarea sensibilităţii tactile şi
dificultăţi în prehensiunea de fineţe, mai ales matinal.
b) Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard) se
întâlnesc mai rar ca precedenţii dar mai adesea coexistă. Aspectul realizat
este de tumefacţie cu îngroşarea cu IFP şi cu limitarea mobilităţii.
c) Rizartroza (artroza MCF police) reprezintă o tumefacţie şi
deformaţie a articulaţiei trapezo-metacarpiene cu poziţia policelui în
adducţie, flexie şi rotaţie dureroase. Este afectată prehensiunea polici-
digitală şi polici-digito-palmară cu amiotrofia eminenţei tenare.
d) Artrozele MCF mai ales la nivelul indexului şi mediusului,
asociate frecvent cu nodulii Heberden şi Bouchard şi cu aspect de
hipertrofie a MCF. Aceste artroze au o influenţă mică asupra prehensiunii.
e) Artrozele pumnului sunt mai puţin frecevente şi apar mai ales
după traumatisme şi fracturi ale extremităţii inferioare a radiusului, sau
fracturi de scafoid. Limitarea mobilităţii pumnului este datorată mai ales
malformaţiilor osoase din zona apofizei stiloide radiale. Prehensiunea de
forţă digito-palmară este serios afectată.

7.3.7. Boala Dupuytren

(retracţia aponevrozei palmare, boala Ledderhose)
Se caracterizează prin îngroşarea şi retracţia aponevrozei palmare în
zona mijlocie printr-o reacţie fibroblastică a aponevrozei. Mai frecventă
(50%) la mâna stângă; 30% la ambele mâini. Afecţiunea se prezintă în 3
stadii:
I. Noduli şi corzi tendinoase dure aderente la piele cu discretă flexie
a falangei 1 deget 4.
II. Flexia falangei 1 până la 90º.
III. Flexia falangei 1 şi falangei 2 la 90º sau peste. Flexia ireductibilă
a falangei se datorează retracţiei progresive a aponevrozei palmare. În
cazurile avansate (stadiul II şi III) prehensiunea digito-palmară este mult
afectată.

7.3.8. Mâna în sindromul “umăr-mână”

(sindromul neuro-algodistrofic al membrului superior)
Se caracterizează prin dureri la nivelul umărului şi mâinii însoţite de
tulburări vasomotorii şi trofice. Etiologic se deosebesc patru mari cauze:
- afecţiuni coronariene (infarct, angină)
- artroză cervicală
- traumatismele umărului sau mâinii
164
 - afecţiuni nervoase (hemiplegie, boala Parkinson)
Clinic sindromul umăr-mână evolueaza în trei stadii, cu o durată de
3-6 luni fiecare.
Stadiul I – mână, difuz tumefiată, caldă, degetele în uşoară flexie, cu
dureri la mobilizare.
Stadiul II – mână tumefiată, dar rece, umedă, cianotică, atrofie
musculară tenară şi hipotenară, unghii casante.
Stadiul III – piele subţire, lucioasă, netedă, aponevroză palmară
îndurată (ca în boala Dupuytren), atrofia muşchilor intrinseci, degetele
fixate în flexie prin contractură şi fibroza părţilor moi.

7.3.9. Disacromeliile
Îmbracă mai multe aspecte, din care hipocratismul digital reprezentat
prin incurbarea unghiei în ambele sensuri (lentila de ceasornic) cu
hipertrofia falangei III. În această situaţie este afectată prehensiunea polici-
digitală de fineţe.

7.3.10. Mâna în bolile de colagen

Bolile de colagen, colagelozele, sunt afecţiuni caracterizate prin
interesarea, în special a substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv, cu
evoluţia cronică, cu puseuri acute sau subacute, cu durată nelimitată şi
imprevizibilă, cu o simptomatologie clinică similară bolilor infecţioase (dar
fără posibilitatea evidenţierii agentului cauzal) şi cu un prognostic limitat.
Simptomatologia clinică polimorfă şi pluriviscerală constă din manifestări
articulare, cutanate, musculare, cardiovasculare, renale, pulmonare,
digestive şi nervoase.
a) Sclerodermia este o colagenoză majoră, caracterizată prin
inflamaţie, fibroză şi atrofie progresivă a pielii, în special la faţă şi la
extremităţile membrelor, bolnavii acuzând mai ales senzaţia de constricţie
generalizată a tegumentelor membrelor precum şi prezenţa fenomenului
Raynaud (“îl strânge pielea”). Afectarea mâinii în sclerodermie se datorează
iniţial artritelor şi seamănă cu mâna din poliartrită reumatoidă. Ulterior
artropatiile din sclerodermie se datoresc sclerozei capsulo-sinoviale, iar la
limitarea mişcărilor contribuie îngroşarea şi induraţia tegumentelor.
În stadiul mai avansat, mâna apare palida, rece, cu tegumente întinse,
lucioase, degete efilate, uneori cu mici ulceraţii la pulpa degetelor sau cu
depozite dure calcare, cu limitarea mobilităţii la toate etajele articulare.
Toate tipurile de prehensiune pot fi profund afectate în stadiile
avansate.
b) Lupusul eritematos diseminat (L.E.D.)
Este o colagenoză majoră care interesează ţesutul conjunctiv,
caracterizată printr-un sindrom febril prelungit de cauză necunoscută, o stare
165
generală alterată, leziuni cutanate, vasculare, seroase şi sinoviale cu evoluţie
ciclică, determinată de accentuate perturbări imunologice. Manifestările
articulare se întâlnesc la 90% dintre bolnavi. La nivelul mâinilor cele mai
frecvente modificări sunt tenosinovitele care dau deformaţii ale mâinii
similare cu cele din poliartrita reumatoidă. De asemenea se mai întâlnesc
artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor.
c) Dermatomiozita (polimiozita)
Cea mai rară dintre colagenoze. Se caracterizează clinic prin erupţie
cutanată, dureri şi astenie musculară intensă. Artritele care se întâlnesc la
cca 1/3 din bolnavi pot interesa şi articulaţiile mici ale mâinilor, de obicei cu
caracter trecător, mai rar luând aspectul celor din poliartrita reumatoidă şi
având caracter permanent însoţindu-se de leziuni osoase. Răsunetul asupra
funcţiei mâinii este însă rezultatul afecţiunii musculare în principal.

7.3.11. Manifestările reumatismale juxtaarticulare ale mâinii

a) Acroparesteziile şi sindromul de canal carpian. Acroparesteziile se
traduc prin furnicături şi amorţeli ale degetelor, însoţite uneori de dureri ce
apar noaptea sau în cursul unor activităţi manuale şi sunt cauzate mai ales de
compresiunea nervului median în canalul carpian (sau chiar iritaţia
rădăcinilor nervoase la nivelul găurilor de conjugare în cadrul spondilozei
cervicale). Tulburările de prehensiune sunt legate de elementul durere şi
parestezii, fiind trecătoare. În cazurile vechi se poate ajunge la diminuarea
forţei policelui şi atrofia eminenţei tenare.
b) Degetul în “resort”. Se caracterizează prin dificultatea în extensie
a unuia sau mai multor degete care cedează la efortul de extensie lăsând
senzaţia unui resort şi se datorează unui nodul tendinos situat volar pe
articulaţia MCF. Deficitul de prehensiune rezultat este numai în unele cazuri
important, dar o serie de activităţi manuale pot fi impiedicate.
c) Sindromul de canal Guyon. Este determinat de compresiunea
nervului cubital în partea internă a pumnului în canalul Guyon şi se traduce
prin parestezii şi/sau dureri în ultimele două degete. Diminuarea forţei de
prehensiune în aceste cazuri se datorează atrofiei muşchilor eminenţei
hipotenare, interosoşilor şi adductorilor policelui.

7.4. Reeducarea şi terapia ocupaţională a mâinii în

principalele tipuri de leziuni şi deformaţii

7.4.1. Poliartrita reumatoidă

Reeducarea gestuală este necesară pentru a preveni apariţia acestei
deformaţii sau agravarea ei, precum şi în cazurile avansate indicate pentru
tratament chirurgical corector. Se va recomanda bolnavului să folosească
166
prehensiunea bidigitală termino-terminală, deoarece prehensiunea termino-
laterală sau cea subtermino-laterală accentuează deviaţia. În prehensiunea
polici-digito-palmară se va evita pronaţia (tăiatul pâinii, stoarcerea rufelor,
folosirea robinetului etc). Pentru reeducarea gestuală în asemenea situaţii
este necesar adaptarea acestora, ca de exemplu: deschizător cu pârghie
pentru robinet, mâner conic pentru cuţit etc.
Posturi recomandate:
- posturi pe atele – de repaus, în perioada puseului acut, cu repaus
nocturn şi intermitent diurn prin faşă gipsată sau material termoplastic, cu
poziţionarea pumnului în uşoară extensie, MCF în uşoară flexie şi orientare
radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere şi policele în uşoara opoziţie cu
primul spaţiu interdigital. Atela va urca pe antebraţ până în treimea medie.
- corectoare – în deviaţia deja contituită, în timpul activităţii, prin
inele corectoare, atele mobile.
Programele de kinetoterapie îşi vor propune următoarele obiective:
a) mobilizarea articulaţiilor vecine: cot, umăr
b) mobilizarea pumnului şi degetelor – important de reţinut aici:
- nocivitatea hiperextensiei MCF,
- necesitatea mobilizării policelui şi păstrarea spaţiului I interdigital
-direcţionarea corectă a degetelor II, III, IV în timpul exerciţiilor de
flexie a degetelor,
c) întărirea aparatului extensor al degetelor, carpului şi aparatului
flexor al degetelor,
d) întărirea interosoşilor şi lombricalilor,
e) întărirea opozantului degetului V,
f) întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al
policelui.
Exemple de exerciţii terapeutice:
1. Cu antebraţul şi mâna cu vârful degetelor sprijinite pe masă se
execută percuţii repetate cu degetele – “darabana”.
2. Prinderea unei mingi de tenis la nivelul “ecuatorului ei” termino-
terminal şi apăsarea ei către podul palmei prin flexia degetelor.
3. Cu mâna pe masă – sprijinită cubital – se execută presiuni repetate
cu fiecare deget în parte, terminal, asupra unui burete cu o consistenţă mai
fermă, aşezat în faţa mâinii (pe partea palmară).
4. Antebraţul sprijinit pe masă, cubital, cu policele în abducţie
maximă, se fac flexii repetate cu el pe un burete cu falanga II.
Post-operator – programul de kinetoterapie este tot atât de important
ca şi actul chirurgical şi trebuie să respecte anumite principii:
- precocitate,
- mobilizare iniţială a articulaţiilor vecine,
- primele exerciţii esenţial analitice.
167
 După sinovectomia MCF, exerciţiile încep cu IF în prima zi, pumnul
fiind menţinut în extensie şi MCF în uşoară flexie. În zilele următoare (4-5)
se încep exerciţii la nivelul MCF, utilizând mişcări active asistate de flexie,
extensie IF cu evitarea hiperextensiei la MCF. Din ziua a 12-a se poate
începe programul descris anterior. După scoaterea firelor (ziua 14-16) se
începe programul în apă la temperatura de 30º; terapia ocupaţională având
câteva activităţi recomandate:
- scris cu inele corectoare,
- rularea unor feşi în sens radial,
- jocuri cu titirobilul în sens antiorar sau jocuri cu bile de diferite
mărimi.
B. Deformaţia în “gât de lebădă”.
Reeducarea gestuală urmează aceleaşi principii ca şi la deviaţia
cubitală a degetelor, deoarece în acest tip de leziune cauza cea mai frecventă
este afectarea MCF şi subluxatia F1, la nivelul MCF. Se recomandă ca
posturi de repaus material termoplastic în poziţie funcţională sau repaus al
mâinilor (mână peste mână sau mână peste mână cu degetele încrucişate).
Programele de kinetoterapie sunt valabile pentru MCF, cele
descrise la deviaţia cubitală. În momentul instalării hiperextensiei F2 se va
încerca restabilirea echilibrului muscular prin exerciţii cu anumite precauţii
particulare acestui tip de deformaţie:
- mobilizarea IF se va face numai cu pumnul în extensie, pentru a
limita extensia în IFP,
- în timpul mobilizării pumnului, degetele vor fi menţinute în flexie,
- în timpul exersării IF în flexie şi a pumnului în extensie, MCF sunt
menţinute în uşoară flexie,
- tonifierea flexorului superficial al degetelor care este flexor şi al
F2,
- pentru tonifierea extensorului carpului se poate folosi extensia
pumnului contra unei rezistenţe sau autorezistenţe.
Ergoterapia presupune activităţi de: cusut, brodat cu acul, împletit cu
andrele, croşetat, modelare plastilină, lut etc.
C. Deformaţia în “butonieră”.
Reeducarea gestuală este necesară pentru a preveni hiperextensia
IFD iar prehensiunea obiectelor care necesită priza bi sau tridigitală se va
efectua termino-terminal.
Posturi recomandate
În puseul acut inflamator IFP – repaus în atelă amovibilă în poziţie
funcţională (intermitent diurn şi nocturn) – repausul mâinilor diurn cu flexie
uşoară a mâinii, IFP, IFD (exemplu: cuprinderea genunchilor, ţinerea în
mâini a unei mingi de tenis).
Programe de kinetoterapie
168
 În etapa iniţială, caracterizată prin artrite IFP cu tendinţa la
deformaţia în “butonieră” exerciţiile se adresează în mod special flexorului
profund al degetelor, paralel cu exerciţii ale MCF. Se vor exclude exerciţiile
de flexie a IFP şi se va exersa extensia degetelor pentru IFP cu MCF în
flexie.
Exemple:
- IFP imobilizate de kinetoterapeut, se efectuează flexii active ale
IFD,
- flexia MCF se efectuează cu articulaţii IF în rectitudine cu
marginea cubitală pe masă contra unei rezistenţe opuse de un burete elastic.
Post-operator – sinovectomie IFP – mobilizarea începe în prima zi
post-operator activ asistat, crescând în zilele următoare amplitudinea,
intervenind cu rezistenţă din ziua a 5-a apoi crescând treptat
contrarezistenţa. După o tonomie a extensorului – mâna se menţine pe o
atelă de repaus cu IFP în rectitudine timp de o săptămână. Din ziua a 3-a în
timpul exerciţiului se scoate atela. Exerciţiile se fac cu prudenţă şi creşterea
intensităţii lor se eşalonează pe o perioadă mai lungă de timp.
Terapia ocupaţională va cuprinde exerciţii de cusut, brodat,
jocuri cu bile de diferite mărimi, înşirarea mărgelelor pe aţă etc.
D. Policele în “Z”.
Reeducarea gestuală are în vedere faptul că este afectată în principal
opoziţia policelui, pensa polici-digitală terminală fiind ineficientă. Se
controlează zilnic spaţiul interdigital police-index – spaţiu pe care bolnavul
trebuie să se străduiască să-l menţină cât mai mare. Orice gest de
prehensiune polici-digitală sau polici-palmară va fi precedat de abducţia
maximă a policelui.
De asemenea, se va evita folosirea prehensiunii latero-laterale care
accentuează deformaţia.
Posturi recomandate. Repausul mâinilor se va face cu policele în
abducţie maximă, menţinând această poziţie prin sprijinirea policelui şi a
indexului în unghi drept pe marginea mesei sau laturile unei cărţi.
De asemenea, în perioadele acute inflamatorii menţinerea policelui
în abducţie se va face prin atele de repaus articular.
Programele de kinetoterapie.
În faza incipientă se vor exersa antagoniştii scurtului extensor – şi
anume flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul policelui.
Programul de kineto are în vedere mobilizarea policelui în abducţie şi
opoziţie cu imobilizarea articulară IF parţială sau totală pentru a preveni
hiperextensia F2, iar articulaţia MCF va fi menţiunută în rectitudine
(manuală sau atelă).
Exemple de exerciţii:

169
 - antebraţul sprijinit pe masă cu degetele II-V în semiflexie, se fac
abducţii şi adducţii repetate cu policele aflat în rectitudine.
- fixarea manuală a MCF policelui şi flexia liberă cu F2.
- strângerea unui burete între police şi index cu cele două degete în
rectitudine.

7.4.2. Artrozele mâinii

Exerciţiile kinetice vizează creşterea amplitudinii în articulaţiile
afectate şi tonifierea musculaturii care controlează şi stabilizează
articulaţiile respective, paralel cu exerciţiile care mobilizează articulaţiile
vecine, cotul şi umărul.
Se preferă exerciţii libere care au la bază mişcările de prehensiune,
stimulii senzoriali din palmă având un rol important în reeeducarea
funcţională a mâinii în momentul prehensiunii. Se pot executa o gamă
variată de exerciţii dacă sunt absente fenomene inflamatorii.
În cazurile în care durerile articulare sunt foarte exprimate –
imobilizarea articulaţiei în atelă (palalel cu medicaţia antiinflamatoare,
analgezică) ameliorează situaţia locală permiţând ulterior exerciţiile
propuse. Dacă manifestările artrozice sunt însoţite de tendinţe dureroase, ca
degetul în “resort”, se va proceda ca mai sus, cu policele pus apoi în repaus
în atelă în abducţie şi opoziţie. Pentru tendinitele flexorilor poziţionarea se
va face în uşoară flexie a MCF şi interfalangienelor.

7.4.3. Contractura Dupuytren

În stadiile precoce sau la bolnavii care nu se operează în cazurile în
care flexia degetelor este sub 45º şi există doar o fibroză superficială –
paralel cu injectarea de corticosteroizi şi alfachimotripsina, se efectuează
şedinţe de masaj, ultrasunet cu diferite substanţe urmate de gipsuri seriate
pentru a reduce flexia.
Post-operator, exerciţiile pot fi începute din ziua a 3-a, a 4-a prin
scoaterea gipsului, iar după scoaterea firelor se fac exerciţii de mobilizare
articulară, pasive şi active, la nivelul MCF şi IFP în apă salină sau băi de
plante. Pentru tonifierea extensorilor se fac exerciţii cu mâinile pe masă,
aşezate cubital şi încrucişate prin extensii sau contracţii izometrice prin
greutăţi atârnate de degete.

7.5. Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii

reumatice

Nu se poate trece la elaborarea unui program complex de recuperare

a prehensiunii fără a face în prealabil o testare a capacităţii funcţionale
170
restante şi fără a dispune de o metodă de control obiectiv al rezultatelor
funcţionale ale tratamentului de recuperare. În practică, momentan, nu există
o metodă satisfăcătoare de testare şi de apreciere. Există unele tehnici de
testare prin calcul analitic al tuturor unităţilor funcţionale ale mâinii cu
diferite scoruri (luate arbitrar) – care însă nu satisfac în totalitate interesul
nostru, fiind de altfel şi greoaie. Există apoi tehnici prin calcul sintetic
(global) al mâinii în activitate.
Delaer şi Lovet, analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de
gesturi şi diversele combinaţii între acestea permit exercitarea tuturor
meseriilor. Dintre acestea. 24 de gesturi aparţin funcţiei mâinilor. Aşadar,
calculul sintetic trebuie să se adreseze nu numai celor şase tipuri de
prehensiune dar şi celorlalte gesturi esenţiale care corespund meseriei
subiectului studiat.
În raport cu gestul profesional dominant, se pot descrie:
Grupa I – denumită codificat “mâna cu un singur deget” – este
simbolul civilizaţiei moderne “presse-bouton”. În urma unor leziuni şi
deformaţii, recuperarea acestui gest profesional nu ridică probleme prea
dificile, doar atunci când subiectul este obligat să se recalifice în altă
meserie.
Grupa a II-a: - “mâna cu două degete” - corespunde la o pensă cu
două braţe, policele pe de o parte şi degetele II-V pe de altă parte; lezarea
unuia dintre cele două braţe ale pensei, în special a policelui, scoate din
funcţie întreaga pensă, pentru că nu există disociaţii posibile prin care să se
poată face separarea părţii handicapate a mâinii de partea rămasă indemnă.
Grupa a III-a – “mâna cu trei degete” – care efectuează prehensiuni
mai fine, mai discriminative (exemplu apucarea stiloului sau a pensei)
necesită intervenţia a trei elemente: policele, indexul şi grupa degetelor III,
IV, V – compromiterea unei asemenea prize profesionale nu se produce
decât la lezarea a două din cele trei elemente, policele având întotdeauna o
valoare funcţională mare.
Astfel că programele reeducative vor ţine cont de acest fapt ca şi
necesitatea practică a ameliorării disocierii indexului.
Grupa a IV-a – “mâna cu cinci degete” presupune folosirea
autonomă a fiecărui deget. În caz de leziuni, posibilităţile de suplinire fiind
mari, recuperarea variatelor gesturi uzuale este uşurată, dar nu întotdeauna
se poate recupera integral agilitatea şi virtuozitatea profesională. Subliniem
că în viaţa modernă nu sunt folosite posibilităţile complexe motorii şi
senzitive ale mâinilor. Exersarea îndelungată a agilităţii poate duce la
autonomia fiecărui deget sau chiar al unor falange prin reglarea precisă a
jocului articular şi prin disocierea muşchilor agonişti şi sinergici, putându-se
ajunge astfel la “o mână cu cinsprezece sau douăzeci de degete” (ex.
violoniştii, prestidigitatorii). În recuperarea gestualităţii profesionale trebuie
171
să avem în vedere şi ierarhia funcţională a zonelor lezate. Astfel există aşa-
numitele “zone primare”, care sunt zonele de contact ale mâinii cu obiectul
apucat. Aceste zone primare sunt responsabile de prehensiunea de fineţe.
Apoi “zonele secundare” (contactul diferitelor suprafeţe tegumentare în
timpul prizei), zone responsabile de o prehensiune mai intensă. “Zonele
terţiare” (zone de contact al mâinii cu suprafeţe de sprijin) intervin în
prehensiunea de forţă alături de primele două. Este suficient ca una sau mai
multe zone să fie sediul unor leziuni pentru a se reduce capacitatea de
prehensiune. Aşa se explică că unele deficite devin evidente numai după
trecerea de la o prehensiune mai uşoară la o alta de forţă.
Trebuie amintit aici de psihismul mâinii, mai mult ca în oricare
segment al aparatului locomotor. Centrii corticali ai mâinii ocupă o treime
din suprafaţa motorie corticală. Policele ocupă o regiune mai întinsă decât
şoldul, tocmai datorită faptului că policele execută mişcări mai fine decât
şoldul. Simptomele organice şi funcţionale sunt intricate, tulburările “mâinii
periferice” suprapunându-se pe cele ale “mâinii centrale”. Aşa se explică de
ce este necesar ca în procesul recuperării subiectul trebuie să conştientizeze
exerciţiile, să fie cooperant cu kinetoterapeutul şi nu să fie sceptic,
revendicativ sau chiar ostil.

7.6. Tehnici şi programe reeducative ale mâinii

Tehnicile de reeducaţie segmentară a mâinii necesită o bună

sistematizare a lor, altfel din cauza multiplelor posibilităţi de mişcări
asociate se pot crea confuzii.

7.6.1. Pumnul
Gimnastica reeducativă a pumnului este inseparabilă de cea a mâinii.
Leziunile şi deformaţiile pumnului pot avea repercursiuni importante asupra
flexiei-extensiei degetelor. Extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii
degetelor în timp ce flexorii pumnului sunt sinergici cu extensorii degetelor.
Pentru exersarea activă a flexiei pumnului (contracţia sinergică a marelui şi
micului palmar şi al cubitalului anterior) se sprijină antebraţul în supinaţie
pe planul mesei, cu mâna în extensie, depăşind marginea mesei. Se
efectuează apoi exerciţii de contra rezistenţă, mâna kinetoterapeutului
apăsând pe palma subiectului. Dacă se urmăreşte tonifierea selectivă a
marelui palmar, se va aplica contrarezistenţa la baza metacarpianului II cu
împingerea mâinii subiectului în deviaţie cubitală şi extensie. Dacă se
urmăreşte tonifierea selectivă a cubitalului anterior, aplicăm contrarezistenţa
la baza metacarpianului V în sensul deviaţiei radiale şi extensiei.

172
 Pentru exersarea activă a extensiei pumnului (contractie sinergică a
primului şi celui de-al doilea radial şi a cubitalului posterior) se sprijină
antebraţul pe masă, cu mâna depăşind marginea mesei şi pumnul ţinut în
flexie. Ulterior se fac exerciţii active de extensie, pornind de la poziţia cu
palma sprijinită de masă. Contrarezistenţa se poate aplica global, pe faţa
dorsală a metacarpo-falangienelor sau selectiv pe faţa dorsală a
metacarpianului II şi III în sensul flexiei şi inclinaţiei cubitale (radialii fiind
extensori şi abductori ai pumnului) sau pentru tonifierea cubitalului
posterior aplicăm contrarezistenţa pe faţa dorsală a metacarpianului V în
sensul flexiei şi inclinaţiei radiale, cubitalul posterior fiind extensor şi
adductor. La urmă, se continuă exerciţiile de extensie activă, ţinând în mână
obiecte cu un volum progresiv.
Pentru exersarea activă a adducţiei pumnului – sau înclinaţiei
cubitale (contracţia sinergică a cubitalului anterior şi posterior) se sprijină
palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă. Acelaşi exerciţiu se face
ulterior cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se la
înclinaţia cubitală.
Pentru exersarea activă a abducţiei – sau a înclinaţiei radiale
(contracţia sinergică a marelui şi micului palmar şi a primului şi celui de-al
doilea radial) se sprijină palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă.
Ulterior se efectuează mobilizări active cu contrarezistenţă, mâna
kinetoterapeutului opunându-se la înclinaţia radială.

7.6.2. Mâna
Programele reeeducative ale mâinii trebuie să ţină cont de rolul
important al muşchilor intrinseci (interosoşii şi lombricalii) în coordonarea
echilibrului teno-muscular al degetelor, în mişcarea de flexie – extensie. Doi
muşchi antagonişti nu pot acţiona şi echilibra decât o singură articulaţie –
scurtarea agonistului necesită alungirea antagonistului. La nivelul
metacarpofalangienelor, interosoşii au o poziţie anterioară, deci întăresc
lungul flexor şi sunt antagonişti ai lungului extensor, în timp ce la nivelul
interfalangienelor trecând pe faţa posterioară a mâinii devin sinergici cu
extensorul şi antagonişti ai flexorilor. Leziunile reumatice osteo-articulare,
teno-musculare şi capsulo-ligamentare pot altera, în modul cel mai diferit
acest sistem biomecanic, esenţial în prehensiune, determinând diverse tipuri
de deformaţii.
Exersarea flexiei active a metacarpofalangienelor, cu menţinerea în
extensie a falangelor II şi III (contracţia lombricalilor, interosoşilor şi
extensorului comun) se execută ţinând antebraţul sprijinit pe masă cu
marginea cubitală cu pumnul în extensie. Se comandă flexia falangei I,
menţinând falanga II şi II în extensie, cu realizarea unei opoziţii cu policele.
Se trece la exerciţii cu contrarezistenţă ţinând antebraţul în supinaţie, în timp
173
ce kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa palmară a metacarpienelor şi a
falangei. Ulterior se comandă flexia primelor două falange cu falanga III în
extensie (contracţia flexorului comun superficial, al lombricalilor şi ai
interosoşilor). La urmă se face flexia celor trei falange (contracţia flexorului
comun superficial şi profund) menţinând pumnul în poziţie funcţională, apoi
pentru a solicita mai mult flexorul comun cu pumnul în extensie. Exersarea
extensiei primei falange, menţinând falanga a II-a şi a III-a în flexie
(contracţia extensorului comun şi a flexorului comun superficial şi profund)
se execută cu mâna sprijinită pe masă prin faţa dorsală. Pentru a exersa
selectiv flexorul comun superficial se comandă extensia falangei I, flexia
falangei II şi extensia falangei III. Aceleaşi exerciţii se fac apoi cu
contrarezistenţa manuală. Exersarea extensiei celor trei falange (contracţia
extensorului comun a interosoşilor, a lombricalilor, extensorul propriu al
policelui) sprijinind antebraţul pe masă, prin marginea cubitală,
kinetoterapeutul fixând regiunea metacarpiană. Pentru tonifierea selectivă a
extensorului propriu al indexului şi al degetului V subiectul ţine pumnul
strâns, întinde apoi indexul, apoi auricularul, apoi ambele degete – degetele
III şi IV fiind blocate de police. Se fac exerciţii de contrarezistenţă pentru
tonifierea extensorului comun – cu palma sprijinită pe masă,
kinetoterapeutul exercită o rezistenţă pe faţa dorsală a mediusului şi
inelarului. Ulterior, cu faţa palmară a mâinii flectate, depăşind marginea
mesei, se efectuează extensii contra unor rezistenţe aplicate la nivelul primei
falange, falanga II şi III şi apoi asupra tuturor falangelor.
Exersarea abducţiei degetelor (contracţia interosoşilor dorsali şi al
scurtului abductor al degetului V) are ca poziţie de plecare mâna aşezată cu
faţa palmară pe masă şi cu degetele în adducţie. Se fac apoi aceleaşi exerciţii
contrarezistenţei opuse de kinetoterapeut la nivelul falangelor distale, pentru
fiecare spaţiu, deci pentru fiecare pereche de muşchi interosoşi.
Exersarea adducţiei degetelor (contracţia interosoşilor palmari) se
face cu mâna sprijinită pe masă şi cu degetele depărtate. Ulterior,
kintetoterapeutul intercalează degetele sale cu cele ale bolnavului pentru a
realiza o contrarezistenţă sau opunând separat o rezistenţă la fiecare deget.

7.6.3. Policele
Reeducarea policelui, cel mai mobil şi independent dintre degete,
presupune o atentă depistare prealabilă a dezechilibrelor funcţionale sau a
leziunilor de la nivelul articulaţiilor (trapezo-metacarpiană, metacarpo-
falangiană şi interfalangiană) şi a celor 9 muşchi ai policelui şi anume: cei
patru muşchi extrinseci (lungul abductor, scurtul extensor, lungul flexor
propriu, lungul extensor) şi cei cinci muşchi intrinseci (adductorul flexor).
Dintre mişcările complexe ale policelui, o atenţie deosebită vom acorda
reeducării opoziţiei policelui, care necesită contracţia sistematică globală a
174
scurtului flexor, a opozantului, a scurtului abductor şi lungului abductor,
urmărind atât flexia şi adducţia primului metacarpian cât şi rotaţia în
pronaţie a primului metacarpian şi a primei falange. Pentru mobilizarea
activă a articulaţiei trapezo-metacarpiene se pleacă de la poziţia cu mâna
sprijinită pe faţa sa dorsală, kinetoterapeutul fixând metacarpienele II-V.
Se comandă mai întâi flexia prin ducerea policelui vertical înaintea
planului palmar (flexia 50-90º) apoi se readuce policele în planul palmar –
extensie. Contrarezistenţa din exerciţiile următoare se aplică puţin deasupra
articulaţiei metacarpofalangiene (regiunea tenară). Pentru abducţie policele
în extensie se va îndepărta, menţinându-se în planul palmei, reîntoarcerea
până la contactul cu al doilea metacarpian va realiza adducţia.
Contrarezistenţa pentru abducţie se face pe marginea radială a primului
metacarpian. Pentru flexia – extensia activă a metacarpo-falangienei
policelui, mâna se pune pe masă prin faţa dorsală, se va imobiliza articulaţia
trapezo-metacarpiană, ultimele patru metacarpiene şi pumnul. Se comandă
flexia falangei proximale. Contrarezistenţa se aplică pe faţa palmară a
falangei I, din această poziţie de flexie se comandă apoi extensia. Pronaţia
policelui se realizează prin opoziţia pulpei lui la pulpa degetului V.
Reîntoarcerea la poziţia iniţială reprezintă supinaţia. Pentru exersarea flexiei
active în interfalangiana policelui (valoare 70-80º) şi a extensiei active (5-
10º), kinetoterapeutul ţine fixată falanga I şi metacarpianul I.
Contrarezistenţa se va aplica pe faţa palmară a falangei II pentru flexie şi pe
unghie pentru extensie. Programele de reeducare analitică, segmentară
trebuie să fie întotdeauna urmate de programe de reeducare şi ergoterapie
sintetică, axate în special pe recuperarea funcţională a tipului esenţial de
prehensiune. Astfel pentru:
- prehensiunea bidigitală – prin opoziţie terminală de fineţe se fac
exerciţii de apucare: chibrit, ac, bile cu diametru descrescând.
- prehensiune tridigitală – subterminală, se fac exerciţii de scriere şi
de smulgere a creionului.
- prehensiunea polidigitopalmară – exerciţii de apucare a unor
obiecte mai mari (sticlă, ciocan)
- prehensiunea digitopalmară (fără police) – se fac exerciţii de
prindere a unui volan/mâner de geamantan etc.

7.7. Obiectivele recuperării pumnului şi mâinii prin mijloace

specifice kinetoterapiei

 preîntâmpinarea instalării deformaţiilor şi ankilozelor, conservând

cât mai bine forma normală a mâinii;
 menţinerea şi recâştigarea mobilităţii articulare;
175
  menţinerea şi dezvoltarea până la limite normale şi funcţionale a
forţei şi stabilităţii mâinii;
 menţinerea, dezvoltarea şi perfecţionarea îndemânării în diferitele
forme de prehensiune.
În afecţiunile reumatismale inflamatorii şi/sau degenerative
poziţionările şi mai rar imobilizările sunt întotdeauna de scurtă durată şi se
deosebesc fundamental de imobilizările posttraumatice sau postoperatorii.
Aceste obiective sunt valabile atât în fazele acute cât şi în celelalte
faze, atât în formele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluţie, cât şi în
cele degenerative, utilizând întotdeauna tehnici şi mijloace potrivite şi
adaptate de la caz la caz.
Poziţia de imobilizare funcţională a mâinii.
Deşi părerile specialiştilor diferă uşor, ceea ce arată că de fapt nu
există o poziţie standard ci mai multe poziţii funcţionale în raport cu
gestualitatea preponderentă a pacientului şi a gradului de afectare ce-l dă
afecţiunea respectivă, poziţionarea este următoarea:
- Pumnul, în extensie dorsală de 25-45º (în unele împrejurări până la
60º). Această poziţie permite o funcţionalitate optimă nu numai pentru
pumn dar şi pentru degete iar o eventuală anchiloză în această poziţie
antrenează cel mai redus grad de incapacitate funcţională. În cazul unei
artrodeze, se fixează pumnul în extensie 20-25º şi o uşoară înclinaţie
cubitală 5-10º. Această poziţie de fixare este valabilă numai în cazul în care
funcţia de prehensiune digitală nu este compromisă. Când însă şi funcţia
degetelor este compromisă, este recomandată fixarea pumnului “în cârlig”
(uşoară flexie din pumn – 10-15º - şi degetele în flexie), poziţie care, din
punct de vedere funcţional, este cea mai utilă.
Dacă pacientul întrebuinţează mâna pentru a se sprijini în bastoane,
atunci se recomandă fixarea în rectitudine.
În caz de artrodeză bilaterală, se recomandă fixarea cu 10º extensie
la mâna dominantă şi tot 10º flexie pentru cealaltă mână.
- Policele se aşează în poziţie funcţională după cum urmează: în
radioscafoidiană, scafotrapezoidiană şi trapezometacarpiană – anteflexie
maximă şi abducţie amplă; în metacarpofalangiană şi interfalangiană, flexie
de câte 10º.
Policele este deci în semiopoziţie, fiind înaintea planului palmar,
astfel încât indexul şi mediusul realizând doar o uşoară flexie, să poată
întâlni policele imobilizat.
- Ultimele patru degete se aşează în caz de imobilizare temporară în
semiflexie, după cum urmează: flexie de 50-80º în m.c.f., flexie de 10-40º în
i.f.p. şi tot flexie în i.f.d. de 10-20º.
Această poziţie permite o opoziţie bună între police şi degete şi deci
o prehensiune optimă.
176
 Dacă cineva ar face greşeală de a imobiliza un deget în extensie, ar
da un grad ridicat de invaliditate, ar necesita un timp mai îndelungat de
recuperare şi ar spori mult suferinţele pacientului.
Gradul de flexie (în timpul imobilizării) al falangelor creşte
progresiv dinspre index spre auricular.
În caz de imobilizare definitivă, indexul se fixează în m.c.f. 30-35º,
celelalte falange puţin mai mult, ajungând ca auricularul să facă 50º; în i.f.p.
35º pentru index, 40º pentru medius, 45º pentru inelar şi 35º pentru
auricular; în i.f.d. 15º pentru index, 20º pentru medius, 30º pentru inelar, 40º
pentru auricular.
De menţionat că în raport cu capacitatea funcţională a celorlalte
articulaţii şi ţinând seama totodată de gestualitatea profesională, aceste
poziţii pot suferi unele modificări şi adaptări de la caz la caz.
În toate cazurile însă trebuie să se ţină cont că de modul cum se
realizează imobilizarea depinde adeseori starea ulterioară de funcţionalitate
a mâinii respective.
Studiul tipurilor de prehensiune.
Mişcările care compun majoritatea gesturilor mâinii sunt în principal
prehensiunile şi în mai mică măsură apăsările.
Prehensiunile sunt mişcări ale segmentelor mâinii la care participă
obligatoriu policele cu scopul de a imobiliza sau mobilize între acestea un
obiect ce poate fi apucat.
Se consideră că mişcările la care nu participă policele nu sunt cu
adevărat apucări ci mai degrabă apăsări.
După segmentele care participă la prehensiune şi după forţa de
aplicare a acestora, se disting: pensa bidigitală (police + un opozant),
pensa tridigitală (police + două opozante), pensa polidigitală (police +
toate celelalte opozante, ca la apucarea şi înşurubarea unui bec), pensa
interdigitală (între două degete ca la apucarea unei ţigări) şi pensa police-
digito-palmară (între police, palmă şi degete, aceasta fiind pensa, priza de
forţă, ca la apucarea cozii unui topor, a suliţei etc).
Mai există şi priza digitopalmară (între degete şi palmă), ca la
apucarea volanului sau a mânerului unui coş, policele neparticipând.
În analiza biomecanică a tipurilor de prehensiune mai sunt şi alte
criterii de care se ţine seama în clasificarea lor. De exemplu trebuie să se ia
în considerare tipul sau modul de opoziţie a degetelor care poate fi:
terminală, subterminală şi subterminolaterală.
Astfel, avem următoarele tipuri de prehensiune:
- tipul I – prehensiunea terminală, fină, de precizie a unor obiecte
mici ca în apucarea unui ac, a unei boabe de piper. În acest tip de priză
participă faţa palmară a extremităţii ultimei falange a policelui şi indexului.

177
 - tipul II – prehensiunea subterminală a unor obiecte ceva mai
groase prin opoziţia subterminală dintre faţa palmară a policelui şi indexul şi
faţa externă a mediusului. Exemplu: ca apucarea unui creion în timpul
scrisului.
- tipul III – prehensiunea subtermino-laterală, subterminală laterală
a obiectelor plate, având o grosime medie. Exemplu: apucarea unei farfurii
la care participă faţa palmară a pulpei policelui şi faţa externă a indexului.
- tipul IV – prehensiunea latero-laterală, de obicei, între index şi
medius. Exemplu: apucarea ţigării.
- tipul V – prehensiunea digito-palmară, în care nu participă
policele. Este un mod de prehensiune accesoriu, derivat din celelalte tipuri
de prehensiune. Exemplu: apucarea volanului sau a unui mâner de coş la
care participă faţa palmară a degetelor şi palma.
- tipul VI – prehensiunea polici-digito-palmară în care participă
întreaga faţă palmară a policelui, a celorlalte falange şi a palmei. Este priza
de forţă în care policele şi indexul înconjoară obiectul apucat ca un colier.
Forţa de prehensiune se reduce (dacă obiectul este prea voluminos),
nepermiţând policelui de a veni în contact cu celelalte degete.
Mişcările specifice articulaţiilor pumnului
 Flexia – realizează o amplitudine de 85-90º din care articulaţiile
r.c. 50º iar articulaţiile m.c. 35-40º. Flexia pumnului este maximă
când mâna realizează şi o uşoară înclinaţie cubitală de 5-10º,
degetele fiind extinse. Muşchii flexori sunt: cubitalul anterior,
flexorul comun al degetelor, marele şi micul palmar.
 Extensia – realizează o amplitudine de 80-85º, se realizează din
aceleaşi articulaţii din care articulaţiile r.c. 50º iar m.c. 30-35º.
Extensia este maximă când mâna realizează şi o uşoară înclinaţie
radială iar degetele sunt flectate. Muşchii extensori sunt: cubitalul
posterior, primul radial, al doilea radial şi extensorul comun al
degetelor.
 Înclinația radială - se realizează de asemenea din aceleaşi
articulaţii dar cu aplitudinile urmatoare: r.c. 15º iar m.c. 25º,
insumând o media de 40º.
 Mişcarea de circumducţie rezultă din trecerea succesivă prin
poziţiile de flexie, înclinaţie cubitală, extensie şi înclinaţie radială.
Mişcarea nu descrie un cerc perfect ci o elipsă, deoarece flexia şi
exstensia sunt mult mai ample. Însumărea mişcărilor de flexie şi
extensie active dau o medie de 165º iar cele pasive, ceva mai mult,
175º iar înclinaţia radială împreună cu cea cubitală dau o medie de
55º iar pasiv 65º.

178
 Mişcările specifice policelui
 Adducţia – mişcarea prin care policele depărtat de palmă se
apropie de index. Adducţia mai poate fi considerată şi ca o
revenire din abducţie având aceeaşi amplitudine, muşchiul ce
realizează această mişcare este adductorul policelui.
 Abducţia – mişcarea prin care policele se îndepărtează de index,
mişcarea executându-se într-un plan perpendicular pe planul
palmei, având o amplitudine de 65-70º; pentru executarea ei
intervine muşchiul lung abductor al policelui.
 Flexia – constă în înclinarea “coloanei policelui” spre faţa
palmară. Mişcările se execută în planul palmei având o
amplitudine de 35-40º fiind executată de muşchii: scurtul abductor
al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul şi flexorul
propriu al policelui.
 Extensia – este mişcarea inversă flexiei policelui, prin
îndepărtarea “coloanei policelui” în acelaşi plan al palmei, dar în
afara ei. Are aceeaşi amplitudine şi este efectuată de muşchii:
scurtul şi lungul extensor al policelui.
 Opoziţia – este o mişcare combinată şi se face prin apropierea
activă a “coloanei policelui” de auricular sau de oricare din
celelalte degete. Prin această mişcare mâna are posibilitatea de a se
transforma într-o adevărată pensă cu cele două braţe ale ei, mai
mult sau mai puţin mobile.
Pentru ca policele să fie considerat în opoziţie, trebuie să fie situat în
faţa degetelor II-V şi să privească cu faţa sa palmară spre faţa palmară a
celorlalte degete.
Opoziţia rezultă din combinaţia următoarelor mişcări:
- o mişcare unghiulară cu o deschidere a policelui de 120º între
punctul cel mai depărtat de axul vertical al mâinii şi un punct care depăşeşte
acest ax înlăuntrul palmei;
- o mişcare concomitentă de rotaţie a policelui cam de 90º în jurul
axului sau longitudinal;
- o mişcare de flexie a ultimei falange pe falanga I şi a falangei I pe
metacarpian.
Pentru realizarea mişcării de opoziţie, policele pleacă din poziţia de
abducţie şi extensie maximă, ajungând a-şi apropia faţa sa palmară a
falangei de faţa palmară a ultimei falange (auricularului) sau a oricărei alte
falange.
Această mişcare de opoziţie a policelui este proprie doar mâinii
omului, antrenează un adevărat lanţ muscular, la ea participând în primul
rând muşchii proprii ai policelui: adductorii, flexorii şi opozanţii.

179
 Articulaţiile policelui: radioscafoidiană, scafotrapeziană şi
trapezometacarpiană dau policelui (împreună cu muşchii menţionaţi) acel
plus de mobilitate şi funcţionalitate specifică lui.
Acestora li se mai adaugă şi articulaţia metacarpofalangiană care
permite mişcări de flexie (70-80º), extensie (idem), uşoare mişcări de
lateralitate şi o minimă mişcare de circumducţie.
Ultima articulaţie a policelui este cea interfalangiană care permite
numai mişcări de flexie şi extensie cu o amplitudine de 80-90º.
Muşchii ce realizează mişcări de flexie şi extensie din aceste ultime
două articulaţii sunt: lungul şi scurtul flexor, lungul şi scurtul extensor al
policelui.
Mişcările specifice articulaţiilor mâinii şi degetelor
 Articulaţiile intermetacarpiene proximale şi distale permit
formarea arcurilor mâinii, unul proximal la care participă şi articulaţiile
carpometacarpiene şi altul distal, la nivelul articulaţiilor intermetacarpiene
distale (mai mobil) care permite, la rândul lui, formarea arcurilor oblice
(spre fiecare degete), rezultat din opoziţia policelui cu celelalte degete.
Articulaţiile intermetacarpiene proximale şi distale dau mâinii mobilitate,
supleţe şi stabilitate.
 Articulaţiile metacarpofalangiene.
Aceste articulaţii permit următoarele mişcări:
- flexia activă 90º, pasivă 120º;
- extensia cu aceleaşi amplitudini activ şi pasiv;
- mişcările de lateralitate ale degetelor care permit amplitudini de 30º (pe o
parte), deci cu o amplitudine totală de maxim 60º.
 Articulaţiile interfalangiene proximale şi distale permit doar
mişcări de flexie şi extensie.
Pentru articulaţiile i.f.p., amplitudinea mişcărilor este de până la
120º (flexie), iar în i.f.d. de aproximativ 90º.
Muşchii ce realizează mişcarea în aceste articulaţii sunt: interosoşii
dorsali şi palmari, lombricalii, flexorii profunzi şi superficiali, lungul şi
scurtul flexor şi extensor al fiecărui deget, flexorul şi extensorul comun al
degetelor.

7.7.1. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a pumnului prin

mijloace şi tehnici kinetice
1. Prin posturări:
În caz că dispunem de posibilitatea confecţionării de atele seriate se
va studia poziţia de imobilizare funcţională a pumnului în funcţie de
deformaţiile sale specifice, apoi se vor confecţiona atele potrivite, adaptate,

180
alternând poziţiile de flexie şi extensie precum şi cele de înclinare cubitală şi
radială, refăcând cel puţin limitele funcţionale.
Timpul de imobilizare într-o anume poziţie va fi variabil, de la
câteva minute până la maximum 30´. Un timp mai îndelungat (câteva ore) se
va folosi numai pe timpul nopţii, când se folosesc atele seriate.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând la marginea patului, m.s. pe lângă corp,
coatele uşor flectate, mâinile se aşează cu palmele pe pat (degetele extinse
sunt orientate spre înainte, policele extins). I se cere pacientului să preseze
palma pe suprafaţa patului, forţând uşor. Presiunea poate să dureze 2-3´.
Acest exerciţiu favorizează extensia pumnului (din artic.r.c.) dar el
poate fi întrebuinţat şi pentru favorizarea flexiei, mâinile aşezându-se cu
palmele în sus şi procedându-se în mod asemănător.
Varianta 1. Acelaşi exerciţiu (atât pentru flexie cât şi pentru
extensie) se poate executa având mâinile sub coapse. Această postură oferă
avantajul fixării mâinilor cu coapsele şi presiunea acestora.
Varianta 2. Exerciţiul 1 se poate executa din poziţia stând cu faţa
spre perete, m.s. întinse înainte, palmele se aşează pe perete executându-se
uşoare presiuni, prin înclinarea corpului înainte, favorizând extensia. Idem şi
pentru flexie, pe perete aşezându-se dosul palmelor.
Varianta 3. Exerciţiul se poate executa ca la varianta 2, pe perete
aşezându-se doar o mână iar cealaltă ajutând fixarea ei, fie pentru
favorizarea flexiei, fie pentru extensie.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând, m.s. întinse înainte, sprijinite pe masă, o
mână în pronaţie este aşezată pe masă iar cealaltă mână apucă mâna ce
urmează să fie mobilizată, i se cere pacientului să execute extensia în m.c.,
menţinând-o în această poziţie, apoi se schimbă rolurile, cealaltă mână fiind
mobilizată procedându-se identic. Acest exerciţiu se poate executa în mod
asemănător şi pentru favorizarea flexiei pumnului.
Variantă: P.I. idem ca la exerciţiul 2, mâna ce urmează a fi
mobilizată se află în afară mesei de lucru (în pronaţie sau supinaţie) iar
cealaltă mână realizează alternativ atât flexia cât şi extensia, schimbându-se
apoi rolurile.
În general, este bine pentru o mai bună eficienţă a exerciţiilor a se
alterna posturile de flexie cu cele de extensie, de înclinaţie radială cu cele
de înclinaţie cubitală.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ca la exerciţiul 2, palma este aşeazată pe
masă în pronaţie, degetele extinse, policele în extensie, mâna înclinată
cubital. Kinetoterapeutul aşează un săculeţ cu nisip pe 1/3 inf. a antebraţului
fixându-l şi un alt săculeţ desupra palmei degetelor, fixându-le. I se cere
pacientului să menţină poziţia câteva minute apoi se schimbă în poziţie de
înclinaţie radială.

181
 Acelaşi exerciţiu se poate efectua pacientul având mâna aşeazată pe
masă în supinaţie.
 Exerciţiul 4. P.I. stând cu faţa spre perete, m.s. întinse înainte,
palmele se aşează pe perete, degetele extinse orientate spre tavan, policele
extins. I se cere pacientului să menţină această posturare, aceasta fiind o
poziţie de extensie pentru pumn, la care se poate adăuga o uşoară înclinaţie
radială, putându-se alterna cu flexia pumnului şi o uşoară înclinaţie cubitală.
2. Prin mobilizări pasive şi autopasive:
De menţionat că mobilizările pasive sunt în general contraindicate,
totuşi pentru pregătirea mâinii în vederea testării articulare sunt permise
câteva manevre de mobilizare pasivă, urmând apoi procedura de testare.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând m.s. întinse pe masă, mâinile în afară
suprafeţei mesei (în pronaţie sau supinaţie). Kinetoterapeutul fixează cu o
mână antebraţul pacientului în 1/3 inferioară iar cu cealaltă apucă palma
pacientului (priza police-digito-palmară), în dreptul articulaţiei m.c.f. şi
execută cu blândeţe mobilizarea mâinii din articulaţiile pumnului, insistând
alternativ asupra flexiei şi extensiei, înclinaţiei radiale şi cubitale,
accentuând uşor (până la limita durerii) amplitudinea de mişcare, timp de
câteva zeci de secunde.
Variantă: P.I. idem sau cu cotul flectat şi antebraţul la verticală.
Acest exerciţiu putându-se executa şi de către pacient, moblizându-şi o
mână cu ajutorul celeilalte, respectând sensurile de mişcare şi apoi
schimbând rolurile.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând, cotul sprijinit pe masă, antebraţul la
verticală. Kinetoterapeutul fixează cu o mână în 1/3 inf. a antebraţului iar cu
cealaltă mână apucă mâna pacientului, executând cu multă blândeţe
circumducţii într-un sens şi-n celalalt.
Variantă: P.I. idem, pacientul îşi execută singur circumducţiile cu
ajutorul celeilalte mâini, apoi se schimbă rolurile.
3. Prin exerciţii active şi cu rezistenţă
Trecând la aceste tipuri de exerciţii, se poate considera că sunt
abordate şi obiectivele de refacere a forţei şi stabilităţii pumnului.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, m.s. sprijinite pe masă, uşor flectate din
coate, mâinile în poziţie de pronosupinaţie, degetele şi policele extinse sau
uşor flectate. I se cere pacientului să execute flexii şi extensii libere din
articulaţiile pumnului pe toată amplitudinea lor de mişcare.
Varianta 1: Acest exerciţiu se poate executa şi cu o rezistenţă opusă
de kinetoterapeut care stă în faţa pacientului şi cu o mână fixează antebraţul
pacientului în 1/3 inf., iar cu cealaltă mână apucă palma pacientului. I se
cere pacientului să execute mişcări de flexie şi extensie din pumn,

182
kinetoterapeutul opune rezistenţă moderată atât mişcării de flexie cât şi celei
de extensie.
Varianta 2: Acelaşi exerciţiu se poate executa şi cu autorezistenţă,
pacientul folosindu-se de cealaltă mână pentru a efectua rezistenţa.
Varianta 3: Mişcările de flexie şi extensie realizându-se prin
deplasarea unei greutăţi (saci cu nisip, ganteră) care este aşezată înaintea
mişcării, articulaţiile pumnului fiind fixate.
 Exerciţiul 2. P.I. idem, mâna în pronaţie, atârnă la marginea mesei
şi ţine o ganteră de 1-3 kg. I se cere pacientului să execute:
T1 – ridicarea mâinii în extensie (împotriva gravitaţiei)
T2 – revenire în P.I. (în sensul gravitaţiei)
Variantă: la T1 se menţine greutatea în extensie 7˝-8˝.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ca la exerciţiul 1, mâna în supinaţie atârnă la
marginea mesei, ţinând în mână o ganteră (ca la exerciţiul 2). I se cere
pacientului să execute:
T1 – ridicarea mâinii în flexie (împotriva gravitaţiei);
T2 – revenire în P.I. (în sensul gravitaţiei).
 Exerciţiul 4. P.I. idem, mâna în afară mesei, în poziţia de
pronosupinaţie, ţine o ganteră (1-3 kg)
T1 – ridicarea ganterei în sus - înclinaţie radială (împotriva
gravitaţiei);
T2 – revenire în P.I. (în sensul gravitaţiei).
 Exerciţiul 5. P.I. idem, antebraţul răsucit cu marginea cubitală în
sus, în mână este ţinută o ganteră (1-3 kg). I se cere pacientului să execute:
T1 – ridicarea gaterei în sus - înclinaţie cubitală -(împotriva
gravitaţiei);
T2 – revenire în P.I. (în sensul gravitaţiei).
 Exerciţiul 6. P.I. idem ca la exerciţiul 1, mâinile sunt pe masă în
pronaţie sau supinaţie, degetele şi policele extinse. Pe 1/3 inf. a antebraţului
se află un săculeţ cu nisip pentru fixare iar pe mână un altul (1-2 kg). I se
cere pacientului să execute:
T1 – se execută o înclinaţie cubitală (contra rezistenţei dată de
alunecarea săculeţului de nisip);
T2 – revenire în P.I.
T3 – se execută o înclinaţie radială (contra aceleiaşi rezistenţe);
T4 – revenire în P.I.
Varianta 1: Rezistenţa la înclinaţia radială şi cubitală poate fi dată de
kinetoterapeut care stă în faţa pacientului şi fixează cu o mână 1/3 inf. a
antebraţului iar cu cealaltă ţinând mâna pacientului. I se cere pacientului să
execute mişcările de înclinaţie, opunând o uşoară rezistenţă mişcării.

183
 Varianta 2: Acelaşi exerciţiu se poate executa cu rezistenţa realizată
de către pacient cu cealaltă mână (cu autorezistenţă).
 Exerciţiul 7. P.I. şezând, braţul sprijinit pe masă, cotul flectat la
90º, antebraţul pe verticală, mâna în prelungirea antebraţului. I se cere
pacientului să execute flexii urmate în extensii, înclinaţii radiale şi cubitale.
Mişcările se execută împotriva şi în sensul gravitaţiei. Ca un corolar al
acestor mişcări, se vor executa apoi circumducţii.
Variantă: pacientul va executa din aceeaşi poziţie, aceleaşi mişcări
cu rezistenţa din partea kinetoterapeutului care stă în faţa pacientului şi cu o
mână fixează 1/3 inf. a antebraţului, iar cu cealaltă apucând mâna
pacientului. I se cere pacientului să execute mişcările indicate iar
kinetoterapeutul va opune o rezistenţă moderată.
 Exerciţiul 8. P.I. idem ca la exerciţiul 7, kinetoterapeutul stă în faţa
pacientului şi fixează cu o mână antebraţul pacientului (la fel ca la varianta
exerciţiului 7 ) iar cu cealaltă mână se opune mişcării de circumducţie. I se
cere pacientului să execute mişcarea învingând rezistenţa dată de
kinetoterapeut.
 Exerciţiul 9. P.I. idem ca la exerciţiul 7. I se cere pacientului să
execute flexii, extensii, înclinaţii radiale, cubitale şi circumducţii cu
autorezistenţă realizată de cealaltă mână. Apoi se schimbă rolurile, mâna
mobilizatoare devine mâna mobilizată.
4. Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii la nivelul
articulaţiilor pumnului şi mâinii
 Exerciţiul 1. P.I. stând în faţa spalierului m.s. întinse înainte,
palmele apucă (cu priza de sus) şipca din dreptul pieptului. I se cere
pacientului să execute:
T1 – pacientul execută flexia coatelor (flotări la spalier);
T2. – revenire în P.I.
Variante: Acelaşi exerciţiu se poate executa apucând şipca
spalierului cu priza de jos sau o mână cu priza de sus şi cealaltă cu priza de
jos, urmând a se schimba prizele după 2-3 flotări la spalier. Flotările se pot
executa şi la perete, mâinile aşezându-se orientate spre interior şi apoi spre
exterior (prin rotarea internă şi externă a întregului m.s.)
 Exerciţiul 2. P.I. patrupedie, palmele pe sol, degetele extinse. I se
cere pacientului să execute:
T1 – flexia coatelor, fruntea se aşează pe sol între palme (flotări
din patrupedie);
T2 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 3. P.I. stând sau şezând, braţele abduse, coatele flectate,
mâinile ţin o minge medicinală în dreptul pieptului. I se cere pacientului să

184
execute trecerea mingii dintr-o mână în alta (o mână susţine mingea, cealaltă
controlează echilibrul mingii, deasupra ei).
 Exerciţiul 4. P.I. idem, mingea ţinută la piept. I se cere pacientului
să execute aruncarea mingii fie în sus şi reprinderea ei, fie la partener (ca
pasa la baschet), fie în perete.
 Exerciţiul 5. P.I. atârnat de spalier (cu faţa sau cu spatele spre
spalier), apucă şipca cu priza în sus (digitopalmară sau police-
digitopalmară) şi i se cere să execute balansări laterale ale trunchiului stg.-
dr. Timpul cât stă în poziţia atârnat nu depăşeşte 10-15˝.
 Exerciţiul 6. P.I. stând sau şezând, m.s. drept este întins înainte,
mâna ţinând un baston de mijloc; i se cere pacientului să execute învârtirea
în aer a bastonului (ca o elice), câte 180º într-un sens şi-n celălalt. Idem cu
cealaltă mână. Acelaşi exerciţiu se poate executa ţinând bastonul întins sus,
desupra capului sau m.s. abdus la 90º.

7.7.2. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a policelui prin

mijloace şi tehnici kinetice:
1. Prin posturări
Şi în cazul policelui, dacă dispunem de atele seriate, vom
confecţiona atelele potrivite pentru toate mişcările specifice policelui,
alternând unghiuri de mai mare deschidere cu unghiuri de mai mică
deschidere, respectând întotdeauna poziţia funcţională a mâinii, împiedicând
astfel atât instalarea deformaţiilor la nivelul policelui, cât şi păstrarea sau
recâştigarea mobilităţii lui.
 Exerciţiul 1. P.I. stând, braţele abduse (70-80º), coatele flectate la
90º, mâinile în pronaţie, degetele sprijinite pe masă, palmele în afară mesei
în pronaţie cu policele abdus (prima comisură index-police deschisă). I se
cere pacientului să execute alunecarea degetelor şi a palmei pe masă spre
înainte obligând policele la o cât mai mare abducţie. Poziţia se menţine la
20-30” până la 2-3’.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând, m.s. pe masă, coatele uşor flectate, mâinile
în pronaţie, palmele pe masă, degetele şi policele extinse, între index şi
police (în prima comisură) se introduce colţul unei cărţi (mai groase) cu o
margine pe lângă index iar cu cealaltă pe lângă police. Se obţine astfel
extensia policelui. I se cere pacientului să menţină poziţia 30”-40”.
 Exerciţiul 3. P.I. sezând, m.s. întinse pe masă, palmele în supinaţie,
degetele extinse, policele mult flectat aşezat pe suprafaţa palmei. Pe palma
pacientului se aşează un săculeţ cu nisip de 2-3 kg, fixând policele în poziţie
de flexie. I se cere pacientului să menţină poziţia 1’-2’.
 Exerciţiul 4. P.I. stând sau şezând cu faţa spre spalier, m.s. întinse
înainte. I se cere pacientului să apuce şipca din dreptul pieptului cu priza de
185
sus (police-digito-palmară) forţând cât mai mult abducţia policelui
(deschiderea lui),apucând şipca spalierului cât mai adânc.
În locul şipcii spalierului poate fi apucat orice alt obiect (o sticlă de
½ litru, o cutie metalică de băuturi răcoritoare etc.).
În toate cazurile, policele şi indexul, după apucare, înconjoară cât
mai bine obiectul apucat, fixându-l cât mai bine şi mai adânc în comisura
police-index şi în palmă.
 Exerciţiul 5. P.I. şezând, m.s. întinse, sprijinite pe masă, mâna dr. se
află în supinaţie, policele mult abdus; kinetoterapeutul fiind în faţa
pacientului apucă cu mâna policele pacientului şi forţează uşor abducţia iar
cu cealaltă fixează degetele.
Variante: Poziţia de abducţie a policelui se poate efectua şi cu
autoajutorul ce-l poate da pacientul cu cealaltă mână. Într-un mod identinc
se poate realiza şi extensia urmată de flexia policelui, fie cu ajutorul
kinetoterapeutului, fie cu autoajutor.
 Exerciţiul 6. P.I. şezând, braţul sprijinit pe masă, cotul flectat 90º,
antebraţul la verticală; kinetoterapeutul stând în faţa pacientului apucă cu o
mână “gâtul” mâinii pacientului (articulaţia r.c.) fixând-o iar cu cealaltă
mână apucă policele, efectuând pe rând poziţionarea lui în flexie, extensie,
abducţie, adducţie. Ajutorul în poziţionare poate fi realizat şi de către
pacient cu cealaltă mână. I se cere pacientului să suporte fiecare poziţie între
30” şi 1’.
2. Prin mobilizări pasive şi automobilizări
 Exerciţiul 1. P.I. idem ca la exerciţiul 6, kinetoterapeutul stând în
faţa pacientului execută mobilizarea pasivă a policelui în sensul flexiei,
extensiei, abducţiei, adducţiei precum şi opozabilităţii lui (către fiecare
deget, începând cu auricularul şi continuând spre index). Exerciţiul se
execută mai mult demonstrativ pentru a-l învăţa pe pacient execuţia corectă
a mişcărilor.
Mobilizarea va continua şi la nivelul articulaţiilor m.c.f. executând
mobilizări în sensul flexiei, extensiei şi înclinaţiei laterale (dr. stg.), precum
şi la nivelul articulaţiilor i.f. care permit doar mişcări de flexie şi extensie. I
se cere pacientului să memoreze corect mişcările şi amplitudinea lor.
De asemenea şi acest exerciţiu se poate realiza la nivelul fiecărei
articulaţii prin automobilizări, pacientul luând pe rând fiecare articulaţie şi
mobilizând-o (în sensul mişcărilor care le permite), procedând întotdeauna
dinspre proximal spre distal, asigurându-se întotdeauna un număr suficient
de repetări pentru fiecare sens de mişcare.
 Exerciţiul 2. P.I. idem. I se cere pacientului să execute cu policele
circumducţii într-un sens şi-n celălalt, mărind treptat amplitudinea. În caz că

186
mobilizarea se face cu autoajutor, se schimbă rolurile, o mână ajutând-o pe
cealaltă, schimbarea făcându-se alternativ.
3. Prin exerciţii active şi cu rezistenţă
Odată cu trecerea la aceste exerciţii se poate considera că sunt
abordate şi obiectivele de refacere a forţei şi stabilităţii policelui.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, în faţa unei mese, braţul în abducţie (80-
90º), cotul flectat (90º), antebraţul şi palma se află în afară marginii mesei,
degetele sunt sprijinite pe masă, policele este în afară mesei atârnând liber. I
se cere pacientului să execute adducţii ale policelui urmate de abducţii, apoi
extensii şi flexii, urmărind ca amplitudinea mişcărilor să fie maximă sau cel
puţin funcţională.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând m.s. întins sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinaţie sau supinaţie, policele şi degetele extinse. I se cere
pacientului să execute aceleaşi mişcări ca la exerciţiul precedent, adăugând
şi mişcarea de opozabilitate spre fiecare falangă.
 Exerciţiul 3. P.I. idem. I se cere pacientului să execute cu policele
circumducţii cu amplitudine crescândă, până la maximum, într-un sens şi-n
celălalt.
 Exerciţiul 4. P.I. şezând, braţul sprijinit pe masă, cotul sprijinit şi el,
flectat (90º), antebraţul la verticală, mâna în prelungirea antebraţului. I se
cere pacientului să execute cu policele mişcările sale specifice în mod liber
ca la exerciţiul 2 şi 3.
 Exerciţiul 5. P.I. idem ca la exerciţiul 2, mâna în supinaţie,
kinetoterapeutul stând în faţa pacientului şi fixând cu o mână “gâtul” mâinii
iar cu cealaltă mână apucând policele pacientului. I se cere pacientului
executarea mişcărilor specifice policelui, kinetoterapeutul realizând o
opoziţie moderată pe fiecare sens de mişcare. Opoziţia poate fi realizată şi
de pacient cu cealaltă mână. Se continuă exerciţiul la nivelul articulaţiilor
m.c.f. şi i.f., efectuând mişcările de flexie şi extensie cu rezistenţa realizată
de kinetoterapeut sau cu autorezistenţă.
 Exerciţiul 6. P.I. ca la exerciţiul 4 (cotul sprijinit pe masă şi
antebraţul la verticală), kinetoterapeutul stând în faţa pacientului şi fixând
cu o mână “gâtul” mâinii iar cu cealaltă mână apucă policele. I se cere
pacientului să execute mişcări de flexie-extensie opunându-se uşor,
mişcărilor sale în articulaţiile t.m.c., m.c.f. şi i.f. Şi-n această poziţie se pot
realiza mişcările cu autorezistenţă.
 Exerciţiul 7. P.I. idem ca la exerciţiul 2, degetele extinse, policele
este în poziţie addusă (cu comisura index-police închisă). În jurul mâinii, la
nivelul articulaţiilor m.c.f. şi peste police este trecută o bandă elastică. I s-e
cere pacientului să execute alternativ extensia şi flexia, abducţia şi adducţia
policelui, contra rezistenţei elasticului.
187
  Exerciţiul 8. P.I. idem ca la exerciţiul 2, mâna în supinaţie, policele
addus, degetele extinse. Pe police se ataşează o mică greutate (fixată cu
elastic sau cu “scai”). I se cere pacientului să execute abducţii şi adducţii,
extensii şi flexii ale policelui urmate apoi de circumducţii.
 Exerciţiul 9. P.I. idem ca la exerciţiul 2, în dreptul policelui va fi
aşezată pe masă o greutate. I se cere pacientului să execute extensii cu
deplasarea greutăţii.
 Exerciţiul 10. P.I. şezând, m.s. sprijinit pe masă, coatele uşor
flectate, mâinile în pronosupinaţie policele abdus. Între police şi celelalte
degete se află o minge de tenis (de câmp), un resort sau un burete. I se cere
pacientului să execute adducţia policelui presând puternic obiectul apucat
spre palmă.
Varianta 1: O minge de tenis poate fi apucată şi cu o pensă
bidigitală (index + police), tridigitală (index + medius + police) sau alte
prize şi se va executa acelaşi lucru.
Varianta 2: Mingea de tenis după ce a fost apucată de către pacient,
cu priza care i s-a cerut, este “smulsă” de către kinetoterapeut sau de către
pacient (cu cealaltă mână). I se cere pacientului să ţină bine mingea. În locul
mingii pot fi şi alte obiecte de diferite grosimi ca: o carte, un caiet, o foaie
de hârtie sau un carton subţire etc.
Observaţie: Obiectul nu se va “smulge” printr-o mişcare violentă.
4. Exerciţiile pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii policelui –
pot fi aceleaşi din cadrul programelor pentru celelalte degete.

7.7.3. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a degetelor

prin mijloace şi tehnici kinetice
1. Prin posturări.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, m.s pe lângă corp, coatele uşor flectate,
mâinile în supinaţie, aşezate pe un scaun în dreptul coapselor, policele şi
degetele extinse. I se cere pacientului să preseze cu partea dorsală a
degetelor în suprafaţa scaunului, ridicând totodată faţa dorsală a palmei de
pe scaun, verticalizând-o.
Acest exerciţiu se poate executa cerându-i-se pacientului să execute
extensia cu putere din aceleaşi articulaţii (m.c.f.) mâna fiind în pronaţie,
presând degetele spre scaun şi ridicând uşor palma.
Varianta: exerciţiul 1, atât pentru flexie cât şi pentru extensie din
m.c.f. se poate executa orientând şi introducând degetele sub coapse (care le
fixează), facilitându-se astfel mişcarea de flexie sau de extensie din m.c.f.,
i.f.p. şi i.f.d.

188
  Exerciţiul 2. P.I. şezând, m.s. întinse pe masă, mâinile în
pronosupinaţie sprijinite pe marginea cubitală, policele şi degetele extinse.
Kinetoterapeutul, în faţa pacentului, fixează cu o mână palma în 1/3 inf. a
metacarpienelor şi cu cealaltă apucă degetele, executând, cu toate degetele
deodată flexia din m.c.f. şi menţinând această poziţie de la câteva zeci de
secunde până la 1’-3’, continuând apoi în mod identic şi cu articulaţia i.f.p.
şi i.f.d. la fiecare deget. I se cere pacientului să observe şi să memoreze bine
poziţia şi mişcarea.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ca la exerciţiul 2, mâna pe masă în pronaţie,
degetele extinse; kinetoterapeutul aflat în faţa pacientului aşează sub degete
capătul unui baston sau o carte iar pe partea dorsală a degetelor în dreptul
articulaţiei m.c.f. un săculeţ cu nisip (maximum 1 kg). I se cere pacientului
să menţină poziţia de la 20-30” la 1’.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca la exerciţiul 3, degetele sunt în afara
mesei, kinetoterapeutul aflat în faţa pacientului fixează cu o mână partea
dorsală a palmei pacientului, iar cu cealaltă flectează puternic degetele din
m.c.f, menţinând poziţia 1’-3’. I se cere pacientului să observe şi să
memoreze poziţia şi mişcarea.
În acelaşi mod se poate proceda flectând pe rând şi articulaţiile i.f.p.
şi i.f.d. ale fiecărui deget. Exerciţiul se poate executa şi de către pacient,
ajutându-se cu cealaltă mână.
 Exerciţiul 5. P.I. sezând, cotul sprijinit pe masă, antebraţul este la
verticală, mâna în prelungirea antebraţului, degetele flectate la 90º din m.c.f
I se cere pacientului să fixeze cu cealaltă mână palma, iar pe partea
dorsală a degetelor kinetoterapeutul aşează un săculeţ cu nisip, obligând
articulaţia m.c.f. la o maximă flexie. Menţine poziţia de la câteva zeci de
secunde până la 1-2’.
 Exerciţiul 6. P.I. idem ca la exerciţiul 2, mâinile pe masă fie în
supinaţie, fie în pronaţie, degetele întinse şi abduse, comisurile dintre degete
deschise. Pe degete se aşează un săculeţ de nisip. I se cere pacientului să-şi
menţină poziţia realizată.
 Exerciţiul 7. P.I. stând sau şezând, braţele abduse, coatele flectate,
palmele în pronosupinaţie orientate spre piept, degetele extinse. I se cere
pacientului să introducă degetele extinse ale unei mâini în comisurile
celeilalte (încleştarea degetelor). I se cere pacientului să execute întinderea
m.s. din coate, cu palmele înainte şi apoi revenire cu palmele spre piept,
alternativ, obligând articulaţiile m.c.f. la o maximă extensie (când palmele
sunt orientate spre înainte) şi la flexie (când palmele sunt orientate spre
piept).
2. Prin exerciţii pasive şi autopasive.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în

189
pronosupinaţie. Kinetoterapeutul se află în faţa pacientului şi fixează cu o
mână mâna pacientului (porţiunea de deasupra articulaţiei m.c.f.) iar cu
cealaltă apucă pe rând fiecare falangă a fiecărui deget, executând cu
blândeţe flexii şi extensii la nivelul articulaţiei m.c.f. şi apoi în i.f.p. şi i.f.d.
Înainte de a trece la articulaţiile i.f.p. şi i.f.d. în articulaţia m.c.f. se vor
executa şi înclinaţii laterale dr.-stg. I se cere pacientului să observe şi să
memoreze corect mişcarea.
Variantă: acelaşi exerciţiu se poate executa cerându-i-se pacientului
să-şi ţină mâinile în supinaţie; de asemenea, tot acest exerciţiu se poate
executa, pacientul ţinându-şi mâinile în pronaţie sau supinaţie cu falangele
în afara marginii mesei sau cu coatele sprijinite pe masă, antebraţele la
verticală, mobilizând pe rând fiecare falangă din m.c.f., i.f.p. şi i.f.d.
În toate variantele, acest exerciţiu se poate executa şi de către pacient
cu cealaltă mână, folosindu-se de placa canadiană în care-şi fixează mâna,
mobilizandu-şi selectiv fiecare falangă dinspre proximal (m.c.f.) spre distal
(i.f.d.).
3. Prin exerciţii active şi cu rezistenţă.
Odată cu abordarea acestor exerciţii se trece şi la realizarea
obiectivului de dezvoltare a forţei şi a rezistenţei la efort a mâinii.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinaţie (sprijinită pe marginea cubitală). I se cere pacientului să
execute în mod liber flexii, extensii şi înclinaţii (dr. stg.), pe rând cu fiecare
deget din m.c.f. apoi flexii şi extensii din articulaţiile i.f.p. şi i.f.d.
Variante: Mâna poate fi aşezată pe masă fie în pronaţie, fie în
supinaţie, degetele în afara suprafeţei mesei, executând aceleaşi mişcări în
sensul şi împotriva gravitaţiei. De asemenea se poate adopta poziţia cu cotul
sprijinit pe masă şi antebraţul la verticală, executând selectiv cu fiecare
falangă şi-n fiecare articulaţie, mişcările ce le permite.
Acest exerciţiu cu variantele descrise se poate executa şi cu
învingerea unei rezistente realizată de kinetoterapeut care se află în faţa
pacientului, având grijă să fixeze întotdeauna cu o mână segmentul proximal
iar cu cealaltă să realizeze rezistenţa la mişcare în articulaţiile cu care
lucrează.
De asemenea, acest exerciţiu se poate realiza în toate variantele şi cu
autorezistenţă, cu mâna opusă.
Mâna poate fi fixată şi pe o placă de lemn (canadiană), rezistenţa
fiind realizată fie de kinetoterapeut, fie de pacient cu cealaltă mână.
 Exerciţiul 2. P.I. idem, ca la exerciţiul 1, mâna sprijinită cu palma pe
masă în pronaţie, degetele extinse. I se cere pacientului să execute cu toate
degetele deodată (din articulaţia m.c.f.) depărtarea şi apropierea degetelor.
Variante: acest exerciţiu se poate face şi cu rezistenţa realizată de
kinetoterapeut care cu o mână fixează palma pacientului pe masă iar cu
190
cealaltă opune rezistenţă, fie tuturor degetelor care execută simultan
depărtarea lor, fie tot la câte două degete deodată, în combinaţii diverse,
după cum stabileşte kinetoterapeutul.
De asemenea, acest exerciţiu se poate utiliza şi pentru tonizarea
muşchilor care apropie degetele, introducând în comisurile degetelor un
obiect mic elastic (bucăţi de burete, bucăţi mici de plastilină, resorturi mici
etc) care oferă rezistenţă la apropierea degetelor.
Tot acest exerciţiu se poate realize, pacientul având cotul sprijinit pe
masă cu antebraţul la verticală; rezistenţa la depărtarea şi apropierea
degetelor fiind realizată fie de kinetoterapeut, fie de pacient cu cealaltă
mână.
 Exerciţiul 3. P.I. idem ca la exerciţiul 1, pe degetele apropiate şi
extinse se aşează un săculeţ cu nisip (1-3 kg). I se cere pacientului să
depărteze şi să apropie degetele contra rezistenţei realizată de greutatea
sacului cu nisip.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca la exerciţiul 1 sau cu cotul sprijinit pe
masă şi antebraţul la verticală, degetele apropiate şi extinse. În jurul
degetelor în dreptul articulaţiei i.f.p. sau i.f.d. este petrecut un elastic. I se
cere pacientului să execute depărtarea degetelor contra rezistenţei
elasticului.
 Exerciţiul 5. P.I. idem ca la exerciţiul 1, palma în pronaţie este
aşează pe masă, pe dosul palmei este aşezat un săculeţ cu nisip de 1-2 kg. I
se cere pacientului să execute înălţarea mâinii în articulaţia m.c.f. şi
alunecarea degetelor pe masă, contra greutăţii sacului cu nisip, păstrând
sprijinul mâinii pe masă la nivelul articulaţiilor c.m.c. şi pe feţele palmare
ale falangelor distale.
 Exerciţiul 6. P.I. idem ca la exerciţiul 1, mâna pe masă în
pronosupinaţie, degetele extinse, policele extins sau addus; în prima
comisură (index-police) şi pe marginea externă a indexului este aşezat
“călare” un săculeţ cu nisip. I se cere pacientului să execute depărtarea
degetelor contra greutăţii săculeţului.
 Exerciţiul 7. P.I. idem ca la exerciţiul 1 sau la exerciţiul 3, pumnul
închis, degetele flexate. Peste acest pumn se aşează un prosop sau un
cearceaf. Kinetoterapeutul aşezat în faţa pacientului strânge cu ambele mâini
cearceaful în jurul “gâtului” mâinii. I se cere pacientului să încerce extensia
tuturor degetelor deodată sau numai a unora (câte unul sau mai multe
deodată) contra rezistenţei cearceafului care este eliberat treptat din
strânsoare de către kinetoterapeut, dând posibilitate degetelor să se extindă
şi să se depărteze unele de altele.
 Exerciţiul 8. P.I. idem ca la exerciţiul 1, policele şi degetele extinse
şi depărtate, între police şi index aflându-se un resort. I se cere pacientului

191
să exerseze pensa bidigitală contra rezistenţei realizată de resort. Exerciţiul
continuă şi cu celelalte degete (police + mediu I; police + medius II; police
+ auricular).
 Exerciţiul 9. P.I. idem ca la exerciţiul 1, mâna în pronaţie, degetele
în afara marginii mesei; pe fiecare deget este prinsă cu elastic sau cu “scai”
o mică greutate (50-80-100 g). I se cere pacientului să execute extensia a
câte unui deget contra greutăţii respective.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa, mâna fiind poziţionată pe
masă în supinaţie, flexia executându-se, de asemenea, contra greutăţii.
Pentru flexie se pot întrebuinţa greutăţi ceva mai mari.
Pentru flexia şi extensia falangelor din i.f.p şi i.f.d. se pot întrebuinţa
aceleaşi poziţii, fixând falanga proximală la marginea mesei şi executând
liber din falanga distală, flexia şi extensia împotriva unor greutăti ceva mai
mici, mai ales pentru mişcarea de extensie.
4. Exerciţii pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii mâinii şi a
degetelor
Exerciţiul 1. P.I. şezând în faţa unei mese, pe masă aflându-se o minge mică
(de tenis de câmp). I se cere pacientului să apuce cu priza polidigito-palmară
mingea şi să o strângă în palmă apăsând puternic degetele pe minge,
deformând-o. Exerciţiul se execută alternativ cu mâna stângă şi mâna
dreaptă.
Variante: mingea va fi strânsă mai tare sau mai uşor, timpul de
ţinere a mingii în strânsoare poate să deruleze de la 3”-4” la 8”-9”.
În locul mingii de tenis pot fi alte obiecte elastice.
Este contraindicat să fie obiectele din metal sau grele, deoarece în
caz că sunt scăpate din mână pot să rănească pacientul.
 Exerciţiul 2. P.I. idem. Pe masă în faţa pacientului se află mai multe
mingi medicinale (1-3 kg). I se cere pacientului să apuce cu ambele mâini
deodată câte o minge, apăsând puternic palma şi degetele (desfăcute) pe
minge. Pacientul va duce mingea înainte, în sus, lateral (dr. stg.) mingea
menţinând-o. Exerciţiul se execută cu fiecare minge de una sau mai multe
ori.
 Exerciţiul 3. P.I. şezând sau stând, pe masă în faţa pacientului se
află un baston. I se cere pacientului să apuce bastonul cu ambele mâini
deodată, folosind pe rând prizele: bidigitală, polidigitală, digitopalmară şi
policidigitopalmară, ridicându-l la 20-30 cm desupra mesei şi apoi
reaşezându-l. Pe capetele bastonului pot fi fixate unele greutăţi, exerciţiul
fiind astfel mai greu de executat.
 Exerciţiul 4. P.I. idem ca la exerciţiul anterior, pacientul apucă
bastonul de mijloc (mâinile apropiate) priza de sus şi răsuceşte în aer

192
bastonul (ca pe o elice) într-un sens şi-n celalalt. Acest exerciţiu se poate
executa şi cu câte o mână.
 Exerciţiul 5. P.I. idem pacientul aşează palmele pe baston ţinând
policele şi degetele extinse şi rulează bastonul pe masă (ca la întinderea
aluatului).
Variantă: Acelaşi lucru se poate face rulând bastonul cu dosul
palmei (mâna în supinaţie) degetele extinse.
 Exerciţiul 6. P.I. idem pacientul apucă bastonul (care se află în
poziţie verticală) cu ambele mâini (una lângă cealaltă). Pe rând câte o mână,
apucă tot mai sus, până când s-a ajuns la capăt al bastonului, reluându-se
acelaşi exerciţiu în sens opus (de sus în jos).
 Exerciţiul 7. P.I. idem. Pacientul apucă bastonul de mijloc cu
ambele mâini (aceleaşi prize ca la ex. 3), kinetoterapeutul stând în faţa
pacientului, apucă şi el bastonul cu ambele mâini de capete şi încearcă
printr-o manevră blândă să smulgă bastonul din mâinile pacientului căruia i
se cere să nu cedeze.
Variantă: în locul bastonului poate fi o minge de oină sau un alt
obiect.
 Exerciţiul 8. P.I. idem, pacientul ţine (având braţele abduse şi
coatele flectate) o minge în dreptul pieptului, între palme. I se cere
pacientului să o treacă pe rând pentru a fi susţinută, când într-o mână, când
în cealaltă, apoi o aruncă puţin în sus pentru a fi reprinsă cu ambele mâini; o
aruncă în perete şi apoi reprinsă sau rostogolită pe o masă, lateral spre
dreapta şi spre stânga.
Variantă: Pacientul cu mâna şi degetele desfăcute şi extinse o aşează
pe minge, imprimându-i o rotaţie, într-un sens şi-n altul, în jurul axei sale
(ca la înşurubare).

7.8. Programe de gimnastică medicală în principalele tipuri

de leziuni şi deformaţii date de reumatismele inflamatorii şi
degenerative ale mâinii

A. Poliartrita reumatoidă (P.R.)

 La nivelul articulaţiilor pumnului (r.c., m.c., c.m.c.) pentru păstrarea
mobilităţii, a forţei şi stabilităţii lui se pot aplica cu succes tehnicile şi
exerciţiile de la subcapitolul “Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a
pumnului prin mijloace şi tehnici de tratament kinetic” începând cu
posturările, continuând cu exerciţii active şi cu rezistenţă şi terminând cu
cele pentru refacerea stabilităţii şi abilităţii.

193
  La nivelul policelui prin deformaţia aşa-numită “police în Z” este
afectată articulaţia t.m.c. care pierde parţial extensia şi i.f. care pierde parţial
flexia şi face hiperextensie.
Dintre tipurile de prehensiune cunoscute, cele mai afectate sunt:
priza police-digitală (police-index) şi priza policedigitopalmară.
În prehensiunea police-digitală (în special police-index) se va folosi
tipul termino-terminal şi nu cel latero-lateral deoarece acesta facilitează
agravarea leziunilor caracteristice. (fig.24).

Fig.24.

În general, posturarea se întrebuinţează mai ales în perioada acută iar

în timpul perioadelor cronice, doar în timpul nopţii şi a repausului diurn.
Prin posturare la nivelul articulaţiei t.m.c. se va urmări fie realizarea
unei ample extensii a policelui, fie a unei bune abducţii a lui; urmărindu-se
preîntâmpinarea pierderii extensiei iar la nivelul articulaţiei i.f. se va urmări
preîntâmpinarea instalării hiperextensiei.
Regula de aur a posturării este studierea mâinii, a stadiului clinic şi
funcţional în care se află, cunoaşterea poziţiei funcţionale a mâinii, a
deformaţiilor deja instalate şi de la caz la caz se va încerca rezolvarea
poziţionării ei.
Posturile se pot realiza în atele seriate (sunt cele mai indicate), în
faşă gipsată (perioade scurte de timp) şi în atele inamovibile care se pot
ataşa şi lua de la mână uşor.
Aceste tipuri de imobilizare pot fi menţinute de la câteva zile până la
1-2 săptămâni sau chiar mai mult în cazul atelelor inamovibile, cu condiţia
ca odată sau de mai multe ori pe zi mâna să fie eliberată de aceste atele şi să
se efectueze exerciţii specifice.
Se mai pot efectua posturări şi pe placa canadiană sau în alte moduri
dar pentru intervale de timp mai scurte, de la câteva zeci de secunde până la
3’-5’.
Ca şi în cazul atelelor seriate, aceste posturi pot să realizeze unghiuri
mai mari sau mai mici de amplitudine; alternarea flexiei cu extensia;
abducţia cu adducţia, ceea ce uşurează mult menţinerea mobilităţii articulare
în limite cel puţin funcţionale.

194
 Exerciţii de posturare pentru police.
 Exerciţiul 1. Antebraţul pacientului împreună cu mâna este fixat cu
faşă elastică, “scai” sau alte materiale pe o atelă uşoară (placaj sau material
plastic).Vezi poziţia de imobilizare a mâini. Pentru a realiza această
posturare se va introduce şi fixa între police şi palmă un cilindru (având
diametrul de 7-8 cm) iar în caz că dorim să posturăm policele în extensie se
va introduce şi fixa între index şi police un obiect (din lemn sau plastic), în
unghi drept (asemănător colţului unei cărţi) care să oblige policele la
extensie.
I se cere pacientului să menţină aeastă postură de la câteva zeci de
secunde până la 2’-3’, de câteva ori pe zi.
Celelalte exerciţii de posturare ale policelui sunt asemănătoare cu
cele descrise la subcapitolul “Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a
policelui prin mijloace şi tehnici de tratament kinetic” – posturări-.
Exerciţiile respective pot fi adaptate de la caz la caz, toate însă având rolul
de preîntâmpinare a deformărilor specifice şi de păstrare a mobilităţii lui.
Programele de tratament kinetic pentru police vor viza în continuare
păstrarea şi recâştigarea mobilităţii pierdute, tonizarea muşchilor flexori,
adductori şi opozanţi, căutând a se ajunge la o bună funcţionalitate a mâinii.
Exerciţii de mobilizare şi automobilizare a policelui în
articulaţiile trapezo-metacarpo-falangiene şi interfalangiene.
Având în vedere că articulaţia t.m.c. are tendinţa de a-şi pierde
parţial extensia, exerciţiile de mobilitate vor viza preîntâmpinarea acestui
lucru.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând la masă, m.s. cu cotul flectat, antebraţul pe
masă, mâna în pronaţie, degetele şi policele extinse. Kinetoterapeutul
aflându-se în faţa pacientului apucă cu priza police-digitală policele
pacientului, fixând cu policele său pe faţa dorsală articulaţia t.m.c., iar cu
degetele executând extensia pasivă a policelui. Tracţiunile ce se aplică la
sfârşitul mişcării sunt blânde, ele nu trebuie să producă durere. Acest
exerciţiu i se propune pacientului pentru a învăţa mişcările corecte din
articulaţia t.m.c. şi i.f.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa şi cu autoajutor, de către
pacient, cu mâna opusă, ţinând mâna în pronaţie, în pronosupinaţie sau cu
cotul sprijinit pe masă şi antebraţul la verticală tracţionând uşor policele în
axul lung al lui şi în extensie din t.m.c. în flexie din i.f. Tracţiunile vor fi
întotdeauna atât de blânde încât în nici un caz să nu producă durere.
 Exerciţiul 2. P.I. idem ca la exerciţiul 1, kinetoterapeutul fixează cu
o mână (folosind priza police-digitală), prima falangă a policelui iar cu
cealaltă mână (folosind aceeaşi priză), falanga distală. În continuare execută
mobilizări pasive, flexie şi extensie, în articulaţia i.f.

195
 Variantă: Şi acest exerciţiu se poate executa cu autoajutor de către
pacient, ţinând antebraţul şi mâna în diferite poziţii (ca la exerciţiul 1).
Exerciţii active şi cu rezistenţă.
Dintre toate tipurile de exerciţii descrise până acum, exerciţiile
active şi cu rezistenţă sunt cele mai eficiente în combaterea deformaţiilor
policelui. Prin aceste exerciţii se va urmări tonizarea muşchilor extensori ai
primei falange a policelui şi a muşchilor flexori ai celei de-a doua falange,
respectiv realizarea unei bune extensii în m.c.f. şi o bună flexie în i.f,
preîntâmpinând astfel instalarea deformaţiei “police în Z”.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în
pronaţie, degetele extinse, policele în uşoară flexie din m.c.f. şi i.f.
Kinetoterapeutul stând în faţa pacientului cu o mână apucă (priza police-
digitală) peste dosul palmei pacientului fixând bine metacarpul policelui pe
faţa sa dorsală, deasupra articulaţiei m.c.f., iar cu cealaltă mână opune
rezistenţă mişcării de extensie a primei falange a policelui. I se cere
pacientului să execute extensii din t.m.c. şi flexii din i.f., kinetoterapeutul
opune o uşoară rezistenţă.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa de către pacient având
antebraţul şi mâna în diferite poziţii (cotul sprijinit, antebraţul la verticală,
mâna în prelungirea antebraţului, policele addus, degetele extinse), folosind
pentru extensia primei falange a policelui o bandă elastică trecută peste
dosul mâinii şi peste police. I se cere pacientului să execute extensia primei
falange a policelui contra rezistenţei elasticului.
Şi la placa canadiana se poate executa acest exerciţiu, fixând mâna în
pronaţie executând apoi extensii cu prima falangă contra rezistenţei ce şi-o
realizează pacientul cu cealaltă mână.
Tot cu autorezistenţă acest exerciţiu se poate executa ţinând mâna în
pronosupinaţie, degetele extinse, policele addus. I se cere pacientului să
execute extensia primei falange din m.c.f. cu rezistenţa opusă de medius 1
de la cealaltă mână.
 Exerciţiul 2. P.I. idem ca la exerciţiul 1, mâna în pronosupinaţie,
policele extins. Kinetoterapeutul stă în faţa pacientului şi ţine cu o mână
(priza police-digitală) şi fixează prima falanga a policelui iar cu cealaltă
(aceeaşi priză), a doua falangă astfel că între prizele kinetoterapeutului se
află numai articulaţia i.f. I se cere pacientului să execute flexia ultimei
falange contra rezistenţei realizată de kinetoterapeut.
Variantă: Acest exerciţiu se poate executa şi de pacient, opunându-şi
singur rezistenţa la flexia falangei distale, fixând falanga proximală a
policelui cu pulpa degetelor medius I şi medius II iar cu indexul se opune
mişcării de flexie a falangei distale, mişcarea realizându-se din articulaţia
i.f. Şi placa canadiană poate fi utilă în executarea acestui exerciţiu, fixând
mâna în pronaţie, degetele extinse, policele la fel. Se fixează palma în
196
aceasta poziţie, lăsând doar ultima falangă a policelui liberă. Pacientul
execută flexii repetate din articulaţia i.f. în mod liber, apoi cu rezistenţă
opusă fie de kinetoterapeut, fie cu autorezistenţă cu cealaltă mână sau de
unele materiale elastice.
 La nivelul articulaţiei m.c.f. se instalează deformaţia de
“deviaţia cubitală” a falangelor (fig. 25)

Fig. 25. Deviaţia cubitală (în “coup de vent”) a degetelor mâinilor.

Exerciţiu de posturare.
În timpul fazelor acute în perioadele de repaus (nocturn şi
intermitent diurn) se recomandă posturări în atele, faşă gipsată sau materiale
termoplastice, poziţionând pumnul (articulaţia r.c. şi carpienele) în extensie
uşoară, m.c.f. în uşoară flexie şi uşoară orientare radială, i.f.p. în uşoară
flexie şi i.f.d. libere. Policele va fi în abducţie (cu prima comisură index-
police cât mai deschisă).
Programele de tratament kinetic (exerciţiile pasive şi autopasive,
active şi active cu rezistenţă) îşi propun combaterea pierderilor extensiei în
m.c.f. şi tonizarea muşchilor extensori. Apoi se va trece la tonizarea tuturor
extensorilor ( interosoşi, comun, lung şi scurt).
La exerciţiile descrise la capitolul “Kinetoterapia în recuperarea
funcţională a mâinii prin mijloace şi tehnici de tratament kinetic” (exerciţii
ce sunt valabile şi în deformaţiile mâinii date de P.R.) se mai adaugă şi
aceste exerciţii:
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, antebraţul pe masă, mâna în
pronosupinaţie, degetele uşor flectate din m.c.f. şi i.f. Înapoia degetelor
(spre faţa lor dorsală) se află un obiect (minge medicinală, săculeţ cu nisip,
197
ganteră etc). I se cere pacientului să execute extensia degetelor din
articulaţia m.c.f., împingând şi deplasând (cu dosul degetelor) acel obiect.
 Exerciţiul 2. P.I. idem mâna în pronosupinaţie, fixată la nivelul
pumnului şi palmei în placa canadiană. I se cere pacientului să execute
extensia degetelor fie contra rezistenţei opusă de un obiect elastic (burete
aşezat şi fixat pe dosul degetelor), fie contra unui elastic trecut ca un inel în
jurul degetelor şi fixat undeva la o mică distanţă de faţa palmară a degetelor
realizând întinderea elasticului.
 Exerciţiul 3. P.I. idem, m.s. uşor flectate din cot, antebraţele pe
masă, mâinile în pronosupinaţie, degetele depărtate unele de altele (abduse)
şi încleştate. I se cere pacientului să execute din această poziţie extensia
degetelor din m.c.f., i.f.p. şi i.f.d., împingând cu ele într-un burete fixat
undeva în dosul palmelor, degetele extinzâdu-se împing în burete.
 Exerciţiul 4. P.I. idem, mâinile în supinaţie. I se cere pacientului să
execute fixarea dosului palmelor pe masă din împingerea lor în planul
mesei, extinzând degetele sub care se află un burete; extensia degetelor
făcându-se contra rezistenţei buretelui.
 La nivelul falangelor se instalează deformaţia în “gât de lebădă”
(fig.26).

Fig. 26. Deget în “gât de lebădă”.

Această deformaţie afectează articulaţiile i.f.p. şi i.f.d. prin pierderea

parţială a flexiei în articulaţia i.f.p. şi prin instalaţia unei hiperextensii iar în
articulaţia i.f.d. prin pierderea parţială a extensiei, instalându-se un flexum.
Posturările vor ţine seama de deformaţia majoră a acestui tip de
deformaţie, extinzând la limite normale articulaţia i.f.d. flectând uşor i.f.p.
Exerciţiile de imobilizare a articulaţieiilor i.f.p. şi i.f.d. vor urmări
combaterea deformaţiilor menţionate iar exerciţiile active şi cu rezistenţă de
asemenea vor toniza extensorii în m.c.f. cu i.f.p. uşor flectată şi i.f.d.
extinsă.
 Exerciţiul 1. P.I. şezând antebraţul sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinaţie. Kinetoterapeutul care se află în faţa pacientului apucă cu o
mână (priza police-digitală) falanga proximală iar cu cealaltă mână apucă
falanga a doua, realizând mobilizarea pasivă a articulaţiei i.f.p., evitând
extensia şi accentuând în mod deosebit flexia.
198
 Mobilizarea se va face cu scopul învăţării mişcării în vederea
execuţiei cu autorezistenţă.
 Exerciţiul 2. După o bună mobilizare(autopasivă) se poate trece din
aceleaşi poziţii la exerciţii active şi cu rezistenţă fixând palma şi executând
din m.c.f. extensii, din i.f.p. flexii şi din i.f.d. extensii.
Rezistenţa în cadrul exerciţiilor poate fi dată de mâna
kinetoterapeutului, de autorezistenţă, de materiale elastice (inele de cauciuc,
bucăţi mici de burete) pentru a opune o bună rezistenţă.
 La nivelul falangelor se mai poate instala şi deformaţia în
“butonieră”. (fig.27.)

Fig. 27. Deget în “butonieră”.

Această deformaţie afectează articulaţiile i.f.p. în flexie (pierde

parţial extensia instalându-se la acest nivel un flexum) iar aticulaţia i.f.d.
face hiperextensie cu pierderea parţială a flexiei.
Exericiţiile de posturare vor urmări preîntâmpinarea acestor
deformaţii.
Exerciţiile vor căuta recâştigarea extensiei în i.f.p. şi a flexiei în i.f.d.
În cadrul exerciţiilor active se va urmări tonizarea muşchiului scurt extensor
pentru o bună extensie în i.f.p. şi a falangei mijlocii precum şi a muşchiului
lung flexor în i.f.d. pentru o mai bună flexie a falangei distale.
Poziţiile de fixare, de mobilizare, automobilizare şi de opunere la
mişcare vor fi asemănătoare cu exerciţiile anterioare. Exemple:
 Exerciţiul 1. P.I. şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinaţie, kinetoterapeutul se află în faţa pacientului şi fixează cu o
mână falanga proximală, cu cealaltă falanga mijlocie şi execută în articulaţia
i.f.p. extensii repetate. I se cere pacientului să observe bine mişcarea şi
poziţia. Mutând mâinile pe falangele mijlocie şi distală va mobiliza în flexie
falanga distală. Mobilizarea poate să şi-o facă pacientul singur realizând
extensia în i.f.p. şi flexie la i.f.d.
Procedând în acelaşi fel, respectând aceleaşi poziţii de fixare, se pot
face şi exerciţii active şi cu rezistenţă, de către kinetoterapeut, cu
autorezistenţă sau rezistenţă dată de diferite obiecte, tonizând scurtul
extensor şi lungul flexor al degetelor.
B. Forme artrozice de reumatism ale mâinii şi alte forme reumatice.
În general, în afecţiunile artrozice ale mâinii sunt preferate exerciţii
199
libere care au la bază mişcările de prehensiune ştiut fiind că stimulii
senzoriali din palmă, în momentul prehensiunii, au un rol important în
reeducarea funcţională a mâinii. Absenţa unor fenomene inflamatorii
deosebite permite o gamă variată de exerciţii.
Totuşi sunt şi unele afecţiuni ca “rizartroza policelui” care necesită
imoblizarea lui în paralel cu medicaţia antiinflamatorie corespunzătoare,
trecând ulterior (după atenuarea durerilor) la exerciţii active.
Aceeaşi conduită se poate adopta şi în unele tendinite dureroase ale
degetelor, având aspect de “deget în resort”. În aceste cazuri destul de rare,
policele se imobilizează în abducţie şi opoziţie iar degetele în uşoară flexie
din m.c.f. şi i.f.
Programele de exerciţii în aceste tipuri de afecţiuni pot fi cele de la
capitolele “Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a pumnului, mâinii,
policelui şi degetelor”, descrise deja, mobilizând activ şi cu rezistenţă
articulaţiile r.c., m.c., c.m.c., i.m.c., articulaţiile policelui şi ale falangelor.
Toate exerciţiile pentru mâna artrozică pot fi executate şi în apă (apă
termală, băi de plante, apă sărată). Exerciţiile pot fi pregătite prin proceduri
de fizioterapie, electroterapie, termoterapie şi masaj.
 Contractura Dupuytren (fig.28)

Fig. 28 Contractura Dupuytren

La primele semne de retractură se va exersa mult extensia începând

cu posturări în extensie din articulaţia m.c.f., i.f.p. şi i.f.d., continuând apoi
cu exerciţii active de flexie-extensie a falangelor şi apoi cu exerciţii de
flexie-extensie cu rezistenţă şi autorezistenţă. Exerciţiile pot fi găsite la

200
capitolele “Kinetoterapia în recuperarea funcţională a mâinii şi degetelor
prin mijloace şi tehnici de gimnastică medicală”.
Unul dintre cele mai eficiente exerciţii este acesta: P.I. şezând sau
stând, braţele uşor abduse, coatele flectate mult, palmele în dreptul
pieptului, degetele extinse şi desfăcute (cu comisurile deschise). Mâinile se
“încleştează” (degetele unei mâini pătrund în comisurile celeilalte mâini
până la baza lor). Pacientul execută odată cu extensia coatelor întoarcerea
palmelor dinspre piept spre în afară (pronaţie accentuată) forţând în felul
acesta articulaţia m.c.f. în extensie, obligând tendoanele degetelor şi
aponevroza palmară să se întindă mult.
De asemenea, este foarte util exerciţiul 6 din capitolul “Kinetoterapia
şi recuperarea funcţională a mâinii prin mijloace şi tehnici de gimnastică
medicală” – exerciţii active şi cu rezistenţă. În locul acelui cearceaf poate fi
întrebuinţată şi o membrană subţire elastică (din cauciuc) care să se opună
mişcărilor de extensie a degetelor.
 Sclerodermia difuză
Din punct de vedere al kinetoterapiei, această boală se tratează după
ce a început diminuarea inflamaţiei, prin multe exerciţii ce se găsesc la
capitolele “Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a pumnului, mâinii,
policelui şi degetelor, prin mijloace şi tehnici de tratament kinetic”.
Se pot întrebuinţa toate mijloacele începând cu exerciţiile pasive
(executate cu multă blândeţe), autopasive, continuând cu cele active şi apoi
cu rezistenţă, mobilizând articulaţia mâinii până la limite normale sau cel
puţin funcţionale, exersând articulaţiile pumnului, mâinii, policelui şi
falangelor şi tonizând muşchii flexori şi extensori precum şi a celorlaltor
mişcări ce se pot realiza în mod normal.
Procedând în felul acesta, pierderea mobilităţii în articulaţii a forţei
muşchilor şi elasticităţii ţesuturilor moi va fi evitată, mâna rămânând
funcţională.
 Lupusul eritematos diseminat.
Din punct de vedere kinetoterapeutic, lupusul eritematos se tratează
în fazele de acalmie prin exerciţii active şi cu rezistenţă, descrise deja la
nivelul articulaţiilor pumnului, mâinii, policelui şi falangelor.

201
 CAP. 8. Şoldul reumatic
8.1. Anatomia şi biomecanica şoldului

8.1.1. Scheletul şoldului

Centura pelviană se uneşte cu membrul inferior prin intermediul
şoldului care reprezintă segmentul intermediar plasat între importanta masă
a trunchiului şi masa membrului inferior (fig. 29).
Şoldul este astfel structurat încât să permită membrului inferior cele
două funcţii esenţiale ale sale: mobilitatea (oscilaţia) şi stabilitatea.
În alcătuirea articulaţiei şoldului intră două segmente osoase: osul
coxal şi femural.
 Osul coxal, intră în alcătuirea bazinului osos. În partea anterioară,
oasele coxale se unesc prin simfiza pubiană iar posterior prin segmentul
sacrococcigian al coloanei vertebrale cu care oasele coxale se unesc strâns.
Ca formă, osul coxal este un os plat, de formă patrulateră alcătuit din
trei piese: iliacul, situat în sus şi în afară, pubisul situat înainte şi ischionul
situat în jos.
Toate aceste segmente converg către centrul osului coxal care
prezintă pe faţa sa externă marea cavitate cotiloidă în care intră capul
femural.
 Femurul este os pereche, lung, situat între osul coxal şi genunche,
alcătuieşte scheletul coapsei. Prezintă o extremitate superioară, un corp
(diafiza) şi o extremitate inferioară.
Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap
articular, un gât, o mare tuberozitate(trohanterul mare) şi o mică tuberozitate
(trohanterul mic).
Cele două tuberozităţi sunt voluminoase deoarece pe ele se inseră
muşchii puternici ai şoldului.
- Capul femural reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit şi
este acoperit cu cartilaj articular. Capul femurului corespunde cavităţii
cotiloide a osului coxal.

202
Fig. 29. Scheletul bazinului.

- Gâtul femurului uneşte capul cu cele două tuberozităţi şi cu

diafiza femurului. Axul lung al gâtului este înclinat faţă de axul lung al
corpului femurului cu 125-135º, formând aşa-numitul unghi de înclinaţie
(fig. 30). Datorită faptului că acest cap femural este înclinat nu numai de jos
în sus ci şi dinspre înapoi spre înainte şi dinăuntru în afară, face cu planul
frontal un alt unghi de 15-20º, denumit unghi de declinaţie.
Lungimea gâtului femural este în raport cu mărimea forţelor care
acţionează asupra şoldului.
Lărgimea bazinului este o caracteristică a staţiunii bipede care a atras
o depărtare a celor două tuberozităţi mărindu-se astfel odată cu lungimea
braţului pârghiei şi forţa de acţiune. Pentru a acţiona ca o pârghie cu aceeaşi
forţă la un gât mai scurt ar fi necesară o forţă mult mai mare.
Corpul femurului are o formă lungă, prismatic triunghiulară, având
trei feţe (anterioară, internă şi externă) şi trei margini (posterioară, internă şi
externă).

203
Fig. 30. Unghiul de înclinaţie cefalo-cervico-diafazar.

8.1.2. Enartroză cu trei grade de libertate

Este o enartroză cu trei grade de libertate având o deosebită
importanţă în statică şi locomoţie. Caracteristica esenţială a acestei
articulaţii este asigurarea unui maxim de stabilitate (a trunchiului în
ortostatism şi mers) în condiţii de mobilitate.
Descrierea articulaţiei. Pentru articulaţia şoldului, osul coxal oferă
cavitatea cotiloidă în care întră (parţial) capul femural.
Cavitatea cotiloidă (acetabulul) permite intrarea capului femural şi
este acoperită cu cartilaj hialin.
Acest cartilaj nu este prezent în partea anterioară, posterioară şi
profundă a acetabulului, acolo aflându-se o masă grăsoasă.
În jurul cavităţii acetabulare se află un fibrocartilaj (ca bureletul
articular la articulaţia scapulo-humerală), având rolul de a-i mări capacitatea
de curpindere a capului femural. Deci cavitatea acetabulară + acest
fibrocartilaj + capsula articulară reuşesc să cuprindă capul femural şi să-l
fixeze în cotil.
În interiorul acetabulului (fig. 31) se află ligamentul capului femural
sau ligamentul rotund unind acetabulul cu capul femural pe care se prinde,
având rol de susţinere a capului femural în cavitate mai ales în timpul
perioadei vieţii intrauterine, ulterior, în viaţa obişnuită, în timpul mersului,
ajută la răspândirea lichidului sinovial.
În partea posteroinferioară a capului femural se află o fosetă pe care
se prinde ligamentul capului femural. Este acoperit cu cartilaj hialin pentru a
asigura alunecarea lui în acetabul.

204
Fig. 31. Cavitatea acetabulară
1. Lig. iliofemural. 2. Tendonul m. drept aterior. 3. Fundul cavităţii acetabulare. 4. Lig.
capului femural. 5. Lig. transvers al acetabulului. 6. Labrul acetabular.

Marea tuberozitate sau marele trohanter oferă loc de inserţie pentru

o serie de muşchi, necesari locomoţiei şi stabilităţii.
Aceşti muşchi sunt: fesierul mijlociu, obturatorul extern, obturatorul
intern, piramidalul, vasul extern (cvadriceps femural), fesierul mic şi
pătratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter oferă loc de inserţie
muşchiului iliopsoas.
Ligamentele articulaţiei şoldului
Inelul fibrocartilaginos din jurul acetabulului măreşte considerabil
capacitatea acetabulului de a cuprinde şi fixa bine capul femural, având rolul
unui adevărat ligament.
Ligamentele propriu-zise ale articulaţiei şoldului sunt:
- ligamentul transversal;
- ligamentul pubofemural care limitează abducţia şi rotaţia
externă;
- ligamentul ischiofemural care şi el se divide în două fascicule,
unul spre marele trohanter şi altul spre zona orbiculară. Limitează rotaţia
internă şi adducţia;
- ligamentul rotund (descris mai sus; este un ligament
intraarticular);
- capsula articulară este întărită de unele ligamente: - ligamentul
iliofemural (Bertin-Bigelow) împărţit în ligamentul iliopretrohanterian care
limitează extensia, rotaţia externă şi abducţia şi ligamentul
205
iliopretrohantinian care limitează extensia. Aceste două ligamente împreună
joacă un rol deosebit în menţinerea poziţiei ortostatice (fig. 32).

Fig. 32. Articulaţia coxofemurală văzută din faţă.

1. Spina iliacă antero-inferioară. 2. Tendonul secţionat al dreptului anterior. 3. Ligamentul
Bertin-Bigelow, cu 3’ fasciculul iliopre-trohanterian şi 3” fasciculul iliopretrohantian. 4.
Muşchiul fesier mic secţionat şi ridicat. 5. Marele trohanter. 6. Micul trohanter. 7.
Ischionul. 8. Membrana obturatoare. 9. Ligamentul pubofemural cu 9” bandeleta
subpubiană. 10. Spina pubelui. 11. Bursa psoasiliacului. 12. Capsula articulară.

8.1.3. Biomecanica articulaţiei şoldului

Din punct de vedere articular, articulaţia coxo-femurală este o
enartroză cu trei grade de libertate, permiţând mişcări de flexie şi extensie,
abducţie-adducţie, rotaţii interne şi rotaţii externe precum şi circumducţie:
 Flexia: -cu genunchiul întins, activ 90˚, pasiv 145˚;
- cu genunchiul flectat, activ 125˚, pasiv 150˚;
 Extensia: activ 30˚, pasiv 50˚.
 Abducţia: activ 60-70˚, pasiv 70-80˚.
 Adducţia: este imposibilă din poziţia anatomică 0 (zero),
pentru aceasta este necesară abducţia membrului inferior
opus. Valoarea amplitudinii adducţiei este de 30˚. Din poziţia
de maximă abducţie, adducţia este de fapt o revenire din
abducţie pâna la poziţia 0, adevărata adducţie începe din
poziţia 0 (zero).
 Rotaţia internă: activ 15˚, pasiv 20˚.
 Rotaţia externă: activ 35˚, pasiv 40˚.
 Circumducţia este mişcarea combinată în care amplitudinile
descrise mai sus se succed pe diferite sectoare ale mişcării,
compunând un cerc de 360˚, capul femural descriind în

206
 acetabul un cerc mai mic, iar diafiza femurului, un cerc mult
mai larg.
Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal
care trece prin vârful marelui trohanter.
Abducţia-adducţia se execută în plan frontal în jurul unui ax
anteroposterior care trece prin centrul capului femural.
Rotaţia internă şi rotaţia externă se execută în plan transversal în
jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului femural.
Muşchii flexori sunt: iliopsoasul, dreptul femural, tensorul fasciei
lată şi croitorul.
Până la orizontală, intervin şi adductorii şi dreptul intern iar peste
90˚ intervine şi fesierul mijlociu prin fibrele sale anterioare. În totalitatea lor
muşchii flexori sunt mai puternici decât muşchii extensori.
Muşchii extensori sunt: fesierul mare, ischioghambierii
(semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural). Mişcarea este
ajutată şi de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu şi mic.
În menţinerea poziţiei de extensie contribuie esenţial fesierul mare.
Când pacientul se află în decubit ventral şi coapsa în extensie
(desupra orizontalei) intervin ca extensori şi adductorii: dreptul intern,
obturatorul şi pătratul femural.
Muşchii abductori sunt: fesierul mijlociu, tensorul fascial lată şi
croitorul. Aceşti muşchi sunt mai slabi decât muşchii adductori.
Muşchii adductori sunt: cei trei adductori (mic, mijlociu şi mic),
fesierul mic, pectineul, semitendinosul, semimembranosul şi iliopsoasul.
Muşchii rotatori interni sunt: fesierul mijlociu (fasciculele
posterioare), fesierul mic, semitendinosul, semimembranosul.
Muşchii rotatori externi sunt: fesierul mijlociu (fasciculele
posterioare), fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori,
pătratul femural, pectineul, dreptul intern, croitorul. Muşchii aceştia sunt
mai puternici decât rotatorii interni.

8.2. Clinica şoldului reumatic

Este dominantă pe de o parte de coxartroze, iar pe de altă parte de

coxitele din poliartrita reumatoidă şi spondilartrita anchilozantă forma
rizomelică. Spre deosebire de umăr, a cărui patologie este dominată de
tendinite, bursite şi periartrite, periartritele şoldului şi bursitele
peritrohanteriene sunt relativ rare şi nu ridică probleme dificile de
recuperare.
a) Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartroze) aparent fără
cauze bine definite, pe un şold fără anomalii morfologice, la vârsta de 50-60

207
de ani, uneori în cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroză de
obicei bilaterală cu o coxometrie normală.
În general, au o evoluţie lentă. Majoritatea coxartrozelor primitive
beneficiază de tratamente conservatoare şi în special balneo-fizioterapeutice
de recuperare.
b) Coxartrozele secundare (50-60%) ridică cele mai dificile
probleme de recuperare. Într-un procentaj de cazuri putem stabili că la
originea coxartrozei se află o luxaţie congenitală de şold sau o subluxaţie.
Majoritatea însă au la origine o displazie coxofemurală simplă, o formă
minoră de subluxaţie. Intervenţia chirurgicală cât mai precoce permite şi o
recuperare mai bună. În cazurile avansate ne limităm la medicaţia analgetică
şi la kinetoterapie. Fracturile de col, luxaţiile traumatice ale şoldului,
fracturile cotiloidiene fără deplasare pot de asemenea genera coxartroze
secundare.
c) Coxita reumatoidă – apare în contextul tabloului clinic al unei
poliartrite reumatoide evoluate. Examenul radiologic permite evidenţierea
unor modificări locale fie prin îngustarea globală a spaţiului articular, fie
distrucţia spaţiului articular cu tendinţă la protuzie acetabulară, fie forme
osteolitice cu acoperişul acetabular prăbuşit şi capul femural distrus, fie
forme constructive cu osteofitoză cotiloidiană şi femurală.
d) Coxitele din spondilartrita anchilozantă (forma rizomelică) se pot
prezenta sub patru forme:
- forma erozivă şi distructivă (idem ca în poliartrita reumatoidă),
- forma hiperosteozantă,
- forma osifiantă cu anchiloză osoasă,
- forma mixtă, eroziv – constructivă.
Simptomatologie.
Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezintă câteva semne
comune, astfel că într-o coxartroză avansată decompensarea poate fi algică,
inflamatorie, statică, musculară, dinamică.
Durerea este declanşată de modificările de la nivelul structurilor
articulare, datorită contracturilor musculare, tendinitelor muşchilor de forţă.
Durerea este iniţial mecanică – apare la pornire, apoi permanentă, mai
intensă la urcatul şi coborâtul scărilor. Poate fi proiectată pe faţa anterioară a
coapsei spre genunchi.
Examenul clinic al articulaţiei coxo-femurale.
La inspecţia în ortostatism se verifică poziţia reperelor osoase şi
marile axe ale membrului inferior. Notăm dacă spinele iliace antero-
posterioare sunt situate pe aceeaşi orizontală (înălţime egală desupra solului)
sau dacă există o latero-versie. La inspecţia din spate se face reperul
orizontalei spinelor iliace postero-superioare şi a verticalei axului rahidian.
Dacă se observă o basculare a bazinului, pacientul va fi aşezat pe un taburet:
208
dacă bascularea persistă mai mult ca sigur este vorba de o scolioză dorso-
lombară, sau datorită unei contracturi musculare lombo-sacrate. În cazul
când dispare se va măsura lungimea membrelor inferioare.
Se face apoi studiul bazinului în staţiune unipodată – când
orizontalitatea spinelor iliace antero-posterioare – în mod normal trebuie să
existe.
Dacă hemibazinul de partea piciorului ridicat coboară, înseamnă că
unul dintre muşchii abductori de partea piciorului de sprijin (mai ales
fesierul mijlociu) este deficitar.
Din poziţia culcat se va face localizarea durerilor: anterioară
(inghinală), externă (trohanteriană), posterioară (ischio-trohanteriană).
Coxopatiile se pot însoţi de dureri iradiate: posterioare (care să simuleze o
sciatică), anterioare (care să simuleze o cruralgie), pe faţa internă a coapsei
(afectarea nervului obturator).
După stabilirea topografiei dureroase se va face aprecierea dacă
durerea este de tip inflamator sau de tip mecanic. Se măsoară apoi cu atenţie
lungimea comparativă a membrelor inferioare în raport cu maleola internă
(distanţa spino-maleolară, trohantero-maleolară şi ombilico-maleolară) apoi
perimetrul coapsei (întotdeauna la 10 cm desupra bazei rotulei).
Examenul funcţional al articulaţiei coxofemurale.
a) Efectuarea bilanţului articular – prin măsurarea goniometrica a
fiecărei mişcări fundamentale cu specificaţia că flexia şi extensia se vor
măsura atât cu genunchii flectaţi cât şi cu genunchii extinşi, iar rotaţiile atât
în extensie cât şi în semiflexie iar abducţiile şi adducţiile doar cu membrele
inferioare în extensie.
Se va calcula apoi coeficientul funcţional de mobilitate, ştiind că
sectoarele cu cea mai mare valoare funcţională sunt primele 45º de flexie şi
primele 15º de abducţie.

Flexia 0-45º - 0,6 Abducţia 0-15º - 0,6

45-90º - 0,4 15-30º - 0,4
>90 - 0,1 >30º - 0,1
Rotaţia externă Rotaţia internă, adducţie, extensie
0-30º - 0,3 = 0,2
>30 - 0,1
b) Testarea bilanţului muscular pentru toate grupele musculare
flexoare, extensoare, abductoare, adductoare şi rotatoare în sistemul pe cele
6 trepte cu specificarea că cei mai importanţi muşchi sunt pentru flexie –
psoas iliacul, extensie – fesierul mare, abducţie – fesierul mijlociu şi mic şi
tensor al fasciei lată, adducţie – cei 3 adductori, rotaţie internă – fesierul
mijlociu şi mic şi tensor al fasciei lată, rotaţie externă – fesierul mare,
abductorii, gemenii şi piramidalul.
209
 c) Pentru testarea forţei musculare – aceasta se face prin tatonări
progresive, la instalaţia cu scripeţi, care este greutatea maximă care ataşată
la membrul inferior extins poate fi ridicată de 10 ori.
Se va testa săptămânal forţa tuturor grupelor musculare pentru a
obiectiviza eficienţa tratamentelor de recuperare aplicate.
d) Ultima etapă a examenului clinic funcţional este coxometria
(efectuată radiologic) – indispensabilă pentru depistarea dismorfiilor coxo-
femurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrică a unor malformaţii
avansate.

8.3. Tratamentul kinetic, profilactic, terapeutic şi de

recuperare

A. Principii şi obiective
Suferinţele reumatice ale şoldului, fie de natură inflamatorie
(coxitele), fie de natură degenerativă (coxartrozele), toate acestea necesită
de la caz la caz, o abordare a tratamentului kinetic în mod diferenţiat.
Formele inflamatorii în general fac parte din forme generalizate de
reumatism inflamator având un tablou clinic mai vast (spondilita, poliartrita)
spre deosebire de formele degenerative care au un tablou clinic localizat.
Unele coxartroze apar ca urmare a unor malformaţii şi afecţiuni
congenitale care modifică profilul anatomic şi funcţional cum ar fi coxa
valga şi coxa vara sau displazia congenitală. Altele apar ca urmare a unor
afecţiuni ca: osteocondrite, epifizite, epifiziolize şi diferite alte tulburări de
creştere. O a treia categorie ar fi unele afecţiuni locale (de obicei
posttraumatice) stabilizate sau vindecate dar care au generat ulterior procese
de uzură.
Mai sunt şi unele sechele care generează uzura articulară cum ar fi
fractura coxalului, fiind implicat şi cotilul. Mai sunt de asemenea
coxartrozele primitive, fără o cauză evidentă, care apar mai ales la pacienţii
în vârstă (vârsta a III-a).
În general, tratamentul kinetoprofilactic vizează o serie de măsuri de
prevenire ca: evitarea supraponderabilitaţii, a ortostatismului prelungit, a
poziţiilor vicioase, a frigului, umezelii etc.
În ceea ce priveşte kinetoprofilaxia secundară, la măsurile enunţate
se mai adaugă şi măsuri specifice ca posturarea, tehnici şi metode de lucru
specifice, dozarea efortului etc.
Programele kinetoprofilactice, terapeutice şi de recuperare vor avea
ca obiectiv esenţial stabilitatea şoldului în condiţii de mobilitate. În această
privinţă cea mai bună conduită este rezolvarea mobilităţii simultan cu
dezvoltarea forţei dând şoldului stabilitate în condiţii de mobilitate.
210
 În toate formele de suferinţe ale şoldului cu efect invalidant se va
lucra cu şoldul respectiv în mod preponderent în condiţii de descărcare a lui
în aşa fel încât să nu se ajungă la accentuarea uzurii lui.Ulterior se va trece
treptat la execiţii cu încarcare parţială şi în final totală.
Exerciţiile de tonizare a musculaturii vor utiliza mai mult ex.
izometrice care protejează cel mai bine articulaţia, în condiţii de creştere
rapidă a tonusului muscular (sub rezerva pacienţilor cardiovasculari!).
Exerciţiile pasive, active, cu rezistenţă nu trebuie să producă în nici
un caz dureri şi uzură articulară.
Oricât de eficiente ar fi tratamentele balneofizioterapeutice,
medicamentoase şi kinetoterapeutice, măsurile de respectare a igienei
şoldului rămân valabile.
Măsurile kinetoprofilactice, terapeutice şi de recuperare vor urmări
îndeaproape obiectivele ce se impun în etapele care sunt specifice evoluţiei
coxartrozei.
În ceea ce priveşte etapele de instalare a afecţiunilor degenerative la
nivelul şoldului, acestea sunt:
Etapa I în care sunt prezente modificări patologice congenitale sau
apărute, dar nu sunt leziuni la nivelul articulaţiei.
Etapa II este etapa apariţiei leziunilor minime (stadiul preartrozic,
cu leziuni posibil reversibile);
Etapa III – modificări anatomice cu repercursiuni asupra funcţiei
articulaţiei caracteristice pentru stadiul de artroză coxo-femurală cu expresie
radiologică bine definită.

B. Igiena articulaţiilor şoldului

Măsuri profilactice la nivelul articulaţiei şoldului:
- evitarea ortostatismului prelungit. Pacienţii care sunt predispuşi sau
manifestă un început de coxartroză sunt sfătuiţi să se reorienteze
professional;
- să se evite mersul prelungit pe jos.
De menţionat că mersul pe jos pentru întreţinerea funcţionalităţii
şoldului este necesar cu condiţia respectării unei dozări riguroase coroborate
cu alte măsuri de igienă corespunzătoare cum ar fi purtarea bastonului,
ajutând la descărcarea şoldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului
pe teren accidentat;
- să se menţină o greutate corporală în limite normale (evitarea
supraponderabilităţii);
- se va utiliza pentru plimbări mersul cu bicicleta;
- se va evita poziţia de şezând prelungit deoarece favorizează
instalarea flexumului de şold;
- se va alterna mersul cu repausul ;
211
 - se va utiliza mersul cu bastonul, (acesta fiind ţinut de partea opusă
şoldului bolnav), trecând greutatea pe şoldul sănătos şi baston, descărcând
astfel şoldul bolnav;
- în nici un caz nu se va adopta un mers schiopătat (pentru a nu purta
baston!);
- dacă există inegalitate între lungimea membrelor inferioare,
inegalitatea se va corecta începând cu o diferenţă mai mare de 4-5mm.;
- se va evita purtarea tocurilor înalte la încălţăminte;
- programele de gimnastică se vor executa de 1-3 ori pe zi, program
compus atât din exerciţii de mobilizare cât şi de tonizare a grupelor de
muşchi, ce dau stabilitate şoldului;
- se vor evita meseriile şi îndeletnicirile care încarcă mult şoldurile
(căratul de greutăţi).

8.4. Programe de exerciţii terapeutice şi de recuperare a

coxartrozelor şi coxitelor

A. Principii şi obiective
În criza dureroasă a coxopatiilor, din punct de vedere
kinetoterapeutic se recomandă repausul la pat, posturarea (liberă şi liber
ajutată), şoldul în uşoară extensie, o poziţie intermediară între abducţie şi
adducţie, de asemenea tot o poziţie intermediară între rotaţia internă şi
rotaţia externă (atenţia fiind orientată pentru a preveni instalarea rotaţiei
externe spre care există o predispoziţie); genunchiul uşor flectat sau chiar
extins, piciorul în unghi drept între plantă şi gambă, în poziţie intermediară
între rotaţie internă şi externă.
Pentru musculatură se recomandă exerciţii cu contracţii musculare
izometrice şi izotonice cu încarcare treptată, precum şi combinaţii de
exerciţii izotonico-izometrice în diferite variante la amplitudini de mişcare
diferite.
După această perioadă pregătitoare care poate să dureze cel puţin o
săptămână urmează perioada de recuperare în care se recomandă programe
de exerciţii la sala de gimnastică şi la bazin (hidrokinetoterapie).
Înaintea fiecărei şedinţe se recomandă o uşoară termoterapie şi
masaj.
În programul de exerciţii se vor utiliza poziţiile de descărcare (de
decubit) urmând ca în etapele mai avansate să utilizăm şi poziţiile cu o
semiîncărcare sau chair o încărcare cu toată greutatea corpului.
Se va face în mod obligatoriu bilanţarea articulaţiei şoldului adică
înregistrarea deficitelor de mobilitate şi forţă.

212
 Aceste rezultate sunt orientative în stabilirea obiectivelor, tehnicilor
şi metodelor de lucru în etapele ulterioare.
Pe măsură ce se înregistrează progrese, exerciţiile pasive şi activo-
pasive vor fi înlocuite cu exerciţii active şi cu rezistenţă.
Rămâne ca regulă de aur principiul nondurerii,(exerciţiile să nu
provoace dureri) deoarece este contraindicat a se lucra pe fond dureros!.
Se va da o importanţă deosebită reducerii contracturilor şi
retracturilor musculare cât şi combaterii hipotoniei, atrofiei şi care
agravează echilibrul de forţe între agonişti şi antagonişti.
În alcătuirea programelor acordăm o atenţie deosebită muşchiului
cvadriceps femural şi fesierilor (mai ales celui mijlociu) dată fiind
importanţa lui, ca stabilizator al şoldului, insuficienţa lui fiind generatoare
de handicap.
În coxatrozele incipiente programele de kinetoterapie pot atinge într-
un timp relativ scurt un bun nivel de recâştigare a mobilităţii articulare şi a
forţei musculare.
Totuşi trebuie să menţionăm că coxitele sunt extrem de pretenţioase,
cu o evoluţie greu previzibilă, astfel că programul trebuie zilnic ajustat
mereu.
Exerciţiile active şi cu rezistenţă vor urmări tonizarea musculară în
condiţii de mobilitate articulară.
Tonizarea va întrebuinţa mai ales contracţiile de tip izometric dar şi
exerciţii izotonice în combinaţie cu cele izometrice.
Un aport de neînlocuit îl oferă hidrokinetoterapia care nu numai că
uşurează greutatea corpului dar şi sedează mult durerea.
În completare este indicată bicicleta ergometrică care solicită şoldul
atât articular cât şi muscular, fără a-l încărca. Este necesar a face precizarea
că programul la bicicletă este recomandabil a fi completat cu exerciţii de
extensie din şold deoarece bicicleta solicită doar flexia.

B. Programul de exerciţii pentru mobilizarea articulaţiei

şoldului
-Exerciţii pasive.
1) Pentru flexia şoldului.
 Exerciţiul 1 P.I. dec. dors., kinetoterapeutul stând lateral faţă de
pacient, fixează cu o mână bazinul iar cu cealaltă apucă de sub genunche şi
execută flexia şoldului cu uşoare arcuiri la capătul cursei.
 Exerciţiul 2 P.I. dec. lateral (şoldul bolnav în sus), kinetoterapeutul
stând la spatele pacientului fixează cu o mână deasupra şoldului bolnav iar
cu cealaltă apucă sub genunchiul m.i. bolnav şi execută flexia şoldului şi
revenirea din flexie, mişcare care poate fi continuată cu extensie. Flexiile şi
extensiile pot fi alternate.
213
 Obs. Nu se va insistaprea mult cu flexiile deoarece coxartroza oricum
generează instalarea de flexum la nivelul şoldului.
2) Pentru extensia şoldului.
 Exerciţiul 1 P.I. dec. ventr., m.i. întinse, kinetoterapeutul stând
lateral faţă de pacient, cu o mână fixează bazinul apăsându-l pe fesă iar cu
cealaltă mână apucă de sub genunche şi ridică uşor coapsa de pe suprafaţa
patului, dar nu mai mult decât 15-20 grade.
Variantă: Acelaşi exerciţiu cu m.i. afectat în afara patului, executând
extensii urmate de uşoare flexii. Atât flexiile cât şi extensiile se vor executa
cu uşoare arcuiri.
3) Pentru abducţie - adducţie.
 Exerciţiul 1 P.I. dec. dors., întinse, kinetoterapeutul stând lateral de
partea şoldului şi fixează cu o mână creasta iliacă iar cu cealaltă apucă sub
genunche şi execută abducţie şi revenirea din abducţie, mişcare care se
poate continua cu adducţie (dacă celălalt m.i. se află abdus ).
Variantă: Acelaşi exerciţiu, pacientul fiind în decubit lateral cu şoldul
bolnav în sus.
4) Pentru rotaţia internă şi rotaţia externă.
 Exerciţiul 1 P.I. dec. ventr., m.i. de mobilizat având genunchiul
flectat, gamba la verticală; kinetoterapeutul stând lateral faţă de pacient
fixează cu o mână deasupra şoldului de mobilizat iar cu cealaltă apucă
gamba de 1/3 inferioară şi execută balansarea ei stg. dr. care, prin
intermediul articulaţiei genunchiului, va roti femurul în cotil în rotaţie
internă şi rotaţie externă.
Variantă: P.I. şezând, gamba atârnă la marginea patului;
kinetoterapeutul apucă din 1/3 inf. a gambei şi execută rotaţie internă şi
externă.
5) Pentru circumducţie
 Exerciţiul 1 P.I. dec.dors. cu m.i. şi şoldul în afara suprafeţei de
sprijin a patului; kinetoterapeutul se află pe partea m.i. de mobilizat, apucă
cu o mână sub genunche iar cu cealaltă fixează bazinul deasupra şoldului.
Se execută circumducţii ale coapsei într-un sens şi-n celălalt. La început
cercul descris va avea diametrul mai mic apoi va fi executat cu o
amplitudine tot mai mare.
Toate aceste exerciţii se pot executa şi activo-pasiv (pacientul
iniţiază mişcarea iar kinetoterapeutul o continuă cu amplitudine crescândă).
-Exerciţii active.
1) Pentru flexia şoldului.
 Exerciţiul 1 P.I. dec. dors. I se cere pacientului:
T1- ducerea m.s. întinse înainte sus şi înapoi, inspir;

214
 T2 – revenirea m.s. întinse sus şi înainte, apucarea cu mâinile de sub
genunche şi flexia coapsei pe bazin, genunchele îndoit, expir.
Variante: -Acelaşi exerciţiu se poate executa şi cu genunchiul întins.
-Acelaşi exerciţiu se poate executa fără ca mâinile să apuce
sub genunche şi să-l tragă spre piept, mişcarea putându-se efectua liber.
 Exerciţiul 2 P.I. idem, m.i. afectat întins în sus. I se cere pacientului
să execute pedalaj înainte şi înapoi, într-un sens şi-n celălalt .
 Exerciţiul 3 P.I. dec. lateral, şoldul afectat în sus. I se cere
pacientului:
T1 – ducerea m.i. afectat înainte (coapsa fie că este susţinută de
kinetoterapeut, fie că alunecă pe o placă melaminată, genunchiul îndoit).
T2 – revenire în P.I.
Variantă: -Acelaşi exerciţiu se poate executa cu m.i. întins, revenirea
din flexie putându-se continua cu extensia.
 Exerciţiul 4 P.I. idem ex 1; mişcarea este aceeaşi, kinetoterapeutul
apucă m.i.opune rezistenţă în 1/3 inf. a coapsei.
 Exerciţiul 5 P.I. idem ex. 3, kinetoterapeutul opune rezistenţă în
mişcările de flexie şi extensie în 1/3 inf. a coapsei, genunchiul flectat sau
extins.
Variantă: - În locul rezistenţei realizate de kinetoterapeut se poate fixa
o coardă elastică, prinsă la un capăt de genunchele m.i. de mobilizat, iar
celălalt capăt, în spatele pacientului, de spalier.
 Exerciţiul 6 Pedalaj la bicicleta ergometrică reglând înălţimea
scaunului în funcţie de mobilitatea care o pretindem în articulaţia C.F.
 Exerciţiul 7 P.I.patrupedie. I se cere pacientului:
T1 – ducerea şi coborârea bazinului mult înainte până atinge solul
(extensie din C.F.),m.s. rămân întinse;
T2 - revenire în P.I. şi continuarea mişcării până când şezutul atinge
călcâiele (flexie din C.F.)
 Exerciţiul 8 . P.I. idem. I se cere pacientului:
T1 – ducerea genunchiului stg. flectat mult înainte până ajunge la
bărbie,(flexia capului), expir;
T2 – ducerea lui întins înapoi, întreg m.i. extins, până peste orizontală,
inspir. T3-T4 idem cu m.i. opus.
Se execută de câteva ori, după care se odihneşte deoarece acest
exerciţiu solicită mult şoldul opus. Apoi idem cu celălalt m.i.
 Exerciţiu 9 – P.I. idem acelaşi exerciţiu se execută, corpul fiind pe
un pat de lucru, m.i. afectat, atârnă la marginea patului; se execută
pendularea lui C.F. executând flexii urmate de extensii.
 Exerciţiul 10 P.I. ortostatism, cu faţa spre spalier, m.s. întinse apucă
şipca spalierului în dreptul pieptului; m.i. afectat se aşează pe a treia sau a
215
patra de jos, se execută întinderea m.i. afectat (cel ce se află în sprijin pe
spalier) din genunche, trunchiul aplecându-se şi apoi îndoirea lui din
genunche, trunchiul executând extensie limitată.
2) Pentru extensia şoldului
 Exerciţiul 1. P.I. dec. ventr. cu m.i. afectat în afara marginii patului.
I se cere pacientului:
T1 – ridicarea m.i. afectat întins în sus spre orizontală şi apoi peste,
inspir;
T2 – rev. în P.I. expir.
Variante:
-Acelaşi exerciţiu cu m.i. flectat din genunche.
-Acelaşi exerciţiu cu un săculeţ cu nisip, fixat în 1/3 inf. a coapsei
(în spaţiul popliteu) sau 1/3 inf. a gambei şi ridicarea m.i. întins în sus.
 Exerciţiul 2 P.I. idem afectat în afara marginii patului. I se cere
pacientului să execute flexii urmate de extensii. Acest exerciţiu se execută
cu opoziţie din partea kinetoterapeutului care opune rezistenţă în partea
postero-inferioară a coapsei.
 Exerciţiul 3 P.I. idem, m.i. execută extensie împotriva unei greutăţi
la cadrul cu scripeţi.
3) Pentru abducţia şi adducţia şoldului
 Exerciţiul 1 P.I. ec. dors., m.i. întinse pe o placă melaminată. I se
cere pacientului:
T1 – ducerea m.i. afectat întins lateral (este foarte important ca să nu
se combine mişcările de abducţie a m.i. afectat cu rotaţia externă)
T2 – rev. în P.I. T 3-T4 ,idem cu m.i. opus.
Variante:
-Acelaşi exerciţiu, m.i. opus să fie în abducţie astfel încât mişcările
de adducţie a m.i. afectat să se poată face în continuare nu numai până la
poz. 0 (zero) ci şi peste această poziţie, adică şi adducţie.
- Acelaşi exerciţiu se poate executa cu rezistenţă din partea
kinetoterapeutului care fixează cu o mână bazinul iar cu cealaltă opune
rezistenţă în 1/3 inf. a părţii laterale a coapsei pentru mişcarea de abducţie.
Pentru mişcarea de adducţie rezistenţa se opune în 1/3 inf. a părţii mediale
(interne a coapsei).
 Exerciţiul 2 P.I. dec. lat. cu şoldul afectat în sus, m.i. întinse. I se
cere pacientului:
T1 – ridicarea m.i. afectat în sus pe verticală (în abducţie);
T2 – rev. în P.I.
Variantă: - Acelaşi exerciţiu se poate executa cu un săculeţ de nisip
aşezat pe 1/3 inf. şi laterală a coapsei sau a gambei.

216
  Exerciţiul 3 P.I. dec. lat. şoldul afectat în sus. Executarea abducţiei
contra unei greutăţi într-un montaj cu scripeţi sau cu opoziţie realizată de
kinetoterapeut.
 Exerciţiul 4 P.I. dec, lateral pe partea şoldului afectat, m.i. întinse
iar membrul inferior de sus susţinut în abducţie de kinetoterapeut.
T1 – adducţia m.i. afectat (cel de jos) până lângă m.i. de sus (care este
abdus);
T2 – rev. în P.I.
Variante:
- Acelaşi exerciţiu se execută cu o greutate (săculeţ cu nisip) ataşată
pe 1/3 inf. (faţa internă) a coapsei.
- Acelaşi exerciţiu se execută cu rezistenţă opusă de kinetoterapeut
tot în 1/3 inf. a coapsei, pe faţa internă.
 Exerciţiul 5 P.I. dec dors. m.i. afectat întins sus, prins într-o chingă
(suspendat) la orizontală; pe 1/3 inf. a gambei este ataşată o greutate (săculeţ
cu nisip) de 3-4 kg. I se cere pacientului să execute abducţii şi adducţii cu
amplitudine la început mai mică, apoi tot mai mare.
4) Pentru rotaţia internă şi rotaţia externă
 Exerciţiul 1 P.I. dec .ventr. m.i. afectat flectat din gen. la 90º. I se
cere pacientului să execute cu m.i. afectat rotaţii interne libere până la
limita durerii. Atenţia pacientului şi kinetoterapeutului va fi îndreptată spre
câştigarea amplitudinii la rotaţia internă. La sfârşitul mişcărilor se pot
executa uşoare arcuiri.
Variante:
-Acelaşi exerciţiu, în 1/3 inf. a gambei se află ataşat un săculeţ cu
nisip.
-Acelaşi exerciţiu se poate executa cu rezistenţă opusă de
kinetoterapeut sau de un elastic fixat la un capăt de gleznă, la celălalt capăt
undeva deasupra m.i.
 Exerciţiul 2 P.I. dec. dors. sau şezând, cu gambele atârnând la
marginea patului. I se cere pacientului să execute rotaţii interne cu gamba
m.i. afectat care execută mişcarea de rotaţie internă.
Variantă: -Acelaşi exerciţiu se poate executa cu un săculeţ cu nisip
ataşat în 1/3 inf. a gambei sau cu un elastic fixat la un capăt de gleznă, iar
celălalt capăt undeva înainte sau lateral.

C. Recuperarea şoldului după intervenţiile chirurgicale

Toate exerciţiile de profilaxie secundară de la posturări şi până la
programele de exerciţii alcătuite pe tipuri de mişcare (abducţie – adducţie ,
flexie-extensie, rotaţii interne şi rotaţii externe şi circumducţii) pot fi
considerate ca făcând parte şi din programul de gimnastică medicală

217
preoparatorie, deoarece această gimnastică îşi propune menţinerea în cât mai
bune condiţii a mobilităţii articulare, a forţei musculare şi combaterea
atitudinilor vicioase ca flexumul de şold şi rotarea coapsei în afară, atitudini
şi deficite care sunt mai frecvente.
Gimnastica postoperatorie îşi propune ca obiective imediate
reluarea ortostatismului şi mersului în condiţii de bună stabilitate,
combaterea retracturilor, refacerea elasticităţii musculare şi posibilitatea
executării mişcărilor în limitele ce le permite articulaţia şoldului (proteza).
Gimnastica postoperatorie se începe chiar de a doua zi după întărirea
cimentului şi fixarea protezei în mod solid şi stabil.
Posturarea membrului inferior operat va fi în uşoară abducţie cu o
mică pernă sub genunche pentru evitarea extensiei maxime din această
articulaţie şi o pernă lateral de coapsă pentru evitarea rotaţiei externe a
întregului membru inferior, gamba şi laba piciorului fiind libere.
În această postură se pot executa contracţii izometrice pentru
muşchiul cvadriceps femural la ambele m.i. simultan sau numai la cel
afectat, pentru muşchii fesieri şi ischiogambieri.
După 5 zile se trece în etapa a II-a când kinetoterapeutul profesionist
va şti să execute mişcări pasive în toate axele şi planurile, evitând mişcările
de adducţie din poziţia 0 (zero), această mişcare fiind singura care poate
pune în pericol integritatea protezei şi reuşita operaţiei. Această procedură
este mai mult o explorare şi o investigare a posibilităţilor de mişcare în
articulaţia operată.
Se va mobiliza cu prudenţă şi extensia şi rotaţia internă. Atenţia
kinetoterapeutului trebuie să fie maximă la fiecare mişcare deoarece
principiul nondurerii nu mai este valabil (proteza nu doare).
Abia după investigarea mobilităţii şi a musculaturii se pot fixa
obiectivele exacte ale recuperării care pot fi:
- combaterea contracturilor şi retracturilor musculare;
- recuperarea forţei musculare (cel puţin +4 sau -5);
- recuperarea echilibrului muscular între grupele musculare
antagoniste, (între flexori şi extensori, între abductori şi adductori, între
rotatorii externi şi rotatorii interni);
- recuperarea mersului.
După o bună investigare a articulaţiei, a mobilităţii şi a forţei restante
şi după obişnuirea pacientului cu programul de exerciţii pasive şi pasivo-
active, se poate trece la exerciţiile active. De precizat că toate exerciţiile
active se vor executa la început cu şoldul neîncărcat, el încărcându-se treptat
în cadrul programului de recuperare trecând de la poziţiile fără încărcarea
şoldului la exerciţiile cu încărcarea parţială (proba cântarului) şi apoi cu
încarcare totală, în sprijin bipodal şi ulterior în sprijin unipodal.
 Exerciţiul 1. P.I. dec. dors. m.i. întinse. I se cere pacientului:
218
 T1 – ridicarea m.i. afectat, îndoit din genunche, la verticală;
T2 – rev. în P.I.
Variante:
-Idem cu genunchiul întins.
-Idem cu rezistenţă din partea kinoterapeutului în 1/3 inf. a coapsei
pe partea ei anterioară (vezi exerciţiul pt. flexie şi extensie din articulaţia
şoldului). La 3-4 execuţii cu m.i. afectat se poate executa şi o execuţie cu
m.i. sanatos.
 Exerciţiul 2. P.I. idem, i se cere pacientului executarea abducţiei
libere şi apoi cu rezistenţă. Nu se va executa adducţia cu rezistenţă deoarece
echilibrul dintre muşchii abductori şi adductori trebuie refăcut în favoarea
abductorilor care dau forţă şi stabilitate articulaţiei şoldului.
În mod deosebit, pentru a putea ridica pacientul din decubit în stând
este nevoie de tonizarea muşchilor abductori, extensori şi rotatori.
 Exerciţiul 3, 4 şi 5 sunt identice cu ex 1, 2 şi 3 pentru extensia din
artic. şoldului.
 Exerciţiul 6, 7 şi 8 sunt identice cu exerciţiile din patrupedie,
exersând flexia în completare cu extensia. Poziţia de patrupedie realizează şi
o încărcare parţială foarte bună a şoldurilor pregătindu-le pentru ortostatism.
 Exerciţiul 9. P.I. patrupedie, mâinile realizează un bun sprijin la
spalier preluând o parte din greutatea corpului. I se cere pacientului:
T1 – ducerea şezutului cât mai mult spre călcâie;
T2 – ridicarea şi ducerea şezutului cât mai mult deasupra locului de
sprijin (deasupra genunchilor), trunchiul se verticalizează;se poate continua
cu o uşoară extensie din şolduri. Acest exerciţiu încarcă şi descarcă
articulaţiile şoldurilor şi exersează totodată flexia şi extensia în aceste
articulaţii.
 Exerciţiul 10. P.I. stând pe genunchi, genunchii uşor depărtaţi,
mâinile apucă spalierul în dreptul pieptului. I se cere pacientului:
T1 – ridicarea genunchiului de pe sol a m.i. operat, şoldul flexat,
coapsa la orizontală, trecerea greutăţii corpului pe genunchiul şi şoldul m.i.
neoperat;
T2 – revenirea în P.I.
T3 – idem ca la T1, dar cu celălalt m.i., trecând greutatea corpului pe
m.i. operat;
T4 – revenire în P.I.
Variantă: - Acelaşi exerciţiu m.i. sunt depărtate uşor în plan sagital.
 Exerciţiul 11. P.I. idem., genunchii uşor depărtaţi în plan frontal. I
se cere pacientului trecerea greutăţii trunchiului de pe un şold pe celălalt,
bazinul executând o mişcare de translare dreapta – stânga.

219
  Exerciţiul 12. P.I. stând cu faţa spre spalier, m.i. depărtate lateral la
lăţimea umerilor, mâinile apucă spalierul deasupra umerilor preluând o parte
din greutatea corpului (corpul atârnat, picioarele ating solul). I se cere
pacientului:
T1 – semiflexiune pe ambele m.i. simultan;
T2 – ridicarea în stând.
Variantă: - Mâinile apucă mai jos, în dreptul pieptului şi se execută
genuflexiuni.
- Idem, acelaşi exerciţiu m.i. sunt depărtate în plan sagital şi astfel
execută genuflexiuni schimbând apoi poziţia picioarelor.
 Exerciţiul 13. P.I. stând în sprijin pe un m.i. celălalt aflându-se
aşezat pe şipca a doua de jos de la spalier. I se cere pacientului:
T1 – semiflexiune pe m.i. rămas pe sol (de sprijin);
T2 – revenirea şi schimbarea sprijinului pe celălalt m.i ;
T3 – idem ca la T1, sprijin pe celălalt picior;
T4 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 14. P.I. idem, m.i. depărtate în plan sagital, greutatea
corpului pe m.i. din faţă. I se cere pacientului:
T1 – semifandare înainte;
T2 – revenirea în P.I. şi schimbarea poziţiei m.i.;
T3 – idem ca la T1, sprijin pe celălalt picior;
T4 – rev. în P.I.
 Exerciţiul 15. P.I. stând cu faţa spre spalier, mâinile apucă spalierul
în dreptul pieptului, sprijin pe piciorul sănătos, celălalt m.i. flectat din
genunche. I se cere pacientului să execute circumducţii într-un sens şi-n
celălalt cu amplitudini crescânde.
 Exerciţiul 16. P.I. idem., sprijin pe m.i. sănătos celălalt uşor flectat
din genunche. I se cere pacientului să execute cu m.i. operat (neîncărcat)
uşoare rotaţii interne şi externe.
 Exerciţiul 17. P.I. stând cu spatele spre spalier, mâinile apucă
spalierul la spate în dreptul bazinului. I se cere pacientului să execute
basculări ale bazinului înainte, înapoi şi translări laterale a greutăţii de pe un
şold pe celălalt, antrenând în mişcare şi coloana lombară.
Exerciţii de mers
În bazin.
 Exerciţiul 18. P.I. stând m.s. întinse, mâinile apucă bara de la
marginea bazinului. I se cere pacientului să execute mers pe loc cu atenţia
concentrată ca timpul de sprijin pe m.i. operat să fie egal cu timpul de sprijin
pe m.i.neoperat (sănătos).

220
  Exerciţiul 19. I se cere pacientului să execute mers în bazin, mâinile
sprijinite pe bară. Mersul se face cu paşi mici având atenţia concentrată
asupra lungimii paşilor (să fie egală).
Variantă: Acelaşi ex. având atenţia concentrată atât la aşezarea
călcâiului pe fundul bazinului (atacul cu talonul în faza pasului anterior) cât
şi asupra impulsiei (în faza pasului posterior).
 Exerciţiul 20. I se cere pacientului mers lateral cu paşi adăugaţi (cu
ridicare pe vârfuri, coborâre pe călcâie şi cu aşezarea picioarelor în uşoară
rot. internă).
 Exerciţiul 21. I se cere pacientului mers cu ridicarea înaltă a
genunchilor (coapsa până la orizontală).
 Exerciţiul 22. I se cere pacientului mers cu semifandări înainte.
În sala de gimnastică.
Ex. sunt aceleaşi ca la bazin doar că şoldul operat va fi încărcat mai
mult, aşa că pacientul va întrebuinţa mersul între bare, apoi mers cu bastonul
ţinut în mâna opusă m.i. afectat (fie cârja axiliară, fie cârja canadiană),
sprijinul fiind preluat de m.i. sănătos şi de m.s.+ cârjă.
Dacă şoldul a fost operat la o persoană de vârstă înaintată, care avea
înainte de operaţie contracturi şi retracturi vechi iar persoana este şi obeză,
s-ar putea ca să rămână dependentă tot restul vieţii de baston chiar şi la
mersul pe distanţe scurte.
De obicei la o persoană normoponderală balansul poate fi abandonat
(fie şi numai pe distanţe scurte şi medii) după circa 3-4 luni de la operaţie,
când valorile muscularesunt de cel puţin de +4 sau -5. Rămân valabile
pentru restul vieţii toate indicaţiile de la igiena şoldului.
Plimbările în aer liber se vor face în zone unde sunt şi bănci (parcuri)
astfel ca mersul să poată fi alternat cu repausul în şezând.
Se recomandă de asemenea plimbările cu bicicleta, evitându-se
locurile cu circulaţie aglomerată.
Sunt contraindicate drumurile lungi, mersul la deal şi la vale, mersul
pe teren accidentat. Alergarea este contraindicată.

221
 CAP 9. Genunchiul în reumatologie

9.1. Anatomia şi biomecanica genunchiului

9.1.1. Scheletul genunchiului

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al m.i. care leagă coapsa de
gambă.
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioară a
femurului şi de extremităţile superioare ale tibiei şi peroneului precum şi de
un os propriu genunchiului , rotula.
1. Extremitatea inferioară a femurului sau epifiza distală.
În partea sa anterioară prezintă o trohlee de forma unui mosor care
este alcătuită dintr-un şant cu două versante laterale, înclinate unul către
celălalt. În partea posterioară şanţul trohleei se continuă cu o mare scobitură
– scobitura intercondiliană – care împarte extremitatea inferioară a
femurului în doi condili, unul intern care se termină mai jos decât primul.
Ambii condili oferă feţe de inserţie pentru muşchii şi ligamentele
genunchiului care dau mobilitate şi stabilitate genunchiului.
Condilii femurului şi trohleea sunt acoperiţi cu cartilaj hialin
deoarece sunt suprefeţe articulare şi de alunecare în cavităţile glenoide ale
platoului tibial.
2. Extremitatea superioară a tibiei are formă patrulateră şi este
foarte voluminoasă, (de fapt articulaţia genunchiului este cea mai mare din
tot aparatul locomotor).
Faţa ei superioară o reprezintă platoul tibial în care se află două
cavităţi articulare, glenoide, corespunzătoare condililor femurali. Sub acest
platou tibial se găsesc două mari tuberozităţi: tuberozitatea internă şi cea
externă care sunt locuri de inserţie a muşchilor ce mobilizează gamba.
3. Extremitatea superioară a peroneului sau capul peroneului
prezintă în partea sa internă o suprafaţă articulară plană pentru a se articulă
cu tuberozitatea externă a tibiei iar pe partea postero-externă prezintă o
proeminenţă de forma piramidală numită apofiza stiloidă, loc de inserţie
pentru tendonul bicepsului femural.
4. Rotula (patela)
Este un os scurt, situat în partea anterioară a genunchiului. Are o
formă aproximativ triunghiulară cu colţurile mult rotunjite, cu baza orientată
în sus şi vârful în jos. Văzută din profil are forma unei lentile concave (pe
faţa internă) şi convexă (pe faţa externă).
Rotula este un os sesamoid, înglobată în tendonul cvadricepsului.
222
 9.1.2 Articulaţiile genunchiului (fig.33)
1. Articulaţia femuro-tibială este o trohleartroză care rezultă din
unirea extremităţii inferioare a femurului şi extremitatea superioară a tibiei.
Această articulaţie pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul
intern şi unul extern.

Fig. 33 Articulaţia genunchiului – vedere anterior

- Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este

alcătuită din cei doi condili, separaţi între ei de scobitură intercondiliană şi
de trohlee.
Cele două suprafeţe, trohleană şi condiliană sunt acoperite de cartilaj
hialin gros de 2,5 – 3 mm.
Suprafaţa articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavităţi
glenoide (cea externă mai mare) separate între ele de doi tuberculi (unul
intern şi unul extern) aparţinând spinei tibiale. Cavităţile glenoide sunt şi ele
acoperite de cartilaj hialin.
- Meniscurile genunchiului. Deoarece între suprafeţele osoase ale
femurului şi tibiei nu există o aderenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele pe
marginea fiecărei cavităţi glenoide câte un menisc.

223
 Meniscurile au formă circulară iar pe secţiunea verticală apar
prismatice cu vârful îndreptat spre articulaţie iar cu baza spre exterior, pe
care se prinde capsula articulară. Cele două feţe ale meniscului superioară şi
inferioară corespund condililor femurali şi cavităţilor gleonide menţionate
deja. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o
deformabilitate mai mare decât cartilaje obijnuite.
Rolul meniscurilor:
-completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a condililor
femurului şi suprafaţa plană a tibiei şi împiedică astfel protruzia sinovialei şi
a capsulei în cavitatea articulară în timpul mişcărilor;
-centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Important
din acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai
rezistentă;
-participă la lubrifierea suprafeţelor articulare asigurând repartizarea
uniformă a lichidului sinovial pe suprafaţa cartilajelor;
-joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase,
nelăsându-le să se prăbuşească (femurul pe tibie în hiperextensie);
-reduc în mod important frecarea între extremităţile osoase.
Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei genunchiului
sunt menţinute între ele de o capsulă articulară întărită de şase ligamente.
Acesta sunt: anterior, ligamentul rotulian, posterior, ligamentul Winslow şi
ligamentele: lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.
2. Articulaţia femuro-rotuliană – este o trohleartroză. În alcătuirea
ei intră ca suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului
(partea anterioară) trohleea femurului, iar din partea rotulei faţa sa
posterioară de formă concavă.
Aparatul ligamentar al acestei articulaţii se confundă cu cel al feţei
anterioare a articulaţiei femuro-tibiale.
3. Articulaţia tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafaţă
articulară plană în partea sa superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă
pe “capul” său o suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt
acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafeţe alunecă
una pe cealaltă de aceea articulaţia deşi are toate caracteristicile unei
articulaţii (capsulă articulară, suprafeţe articulare, ligamente) este
considerată o articulaţie plană.

9.2. Patologia reumatologică a genunchiului

Genunchiul, articulaţia intermediară a membrului inferior, este cea mai

voluminoasă articulaţie a organismului şi fiind o articulaţie superficială,
neprotejată, este cea mai expusă.

224
 Este dominată de artroze, artrite, afectarea meniscurilor, ligamentelor,
tendoanelor periarticulare si a burselor seroase.
a) Gonartrozele, reprezintă cauza a peste 50% dintre cazurile care ne
consultă pentru dureri ale genunchilor şi limitarea mobilităţii. În majoritatea
cazurilor, leziunile cartilaginoase debutează la nivelul articulaţiei femuro-
patelare prin dureri la urcatul şi coborâtul scărilor şi la mişcarea de flexie în
lanţ cinematic închis, prin cracmente la mobilizarea transversală şi
longitudinală a rotulei, prin senzaţia de frecare rugoasă. Durerile cedează la
repaus. Radiografia evidenţiază osteofite rotuliene şi uneori eroziuni
subcondrale, pensarea spaţiului femuro-tibial, uneori de o singură parte
(intern sau extern), ceea ce poate duce lo o dezaxaţie a genunchiului de 90º)
devine dificitară. În cazul unei osteoporoze, genunchiul se deformează
progresiv.
Deficienţele funcţionale determinate de genunchiul artrozic sunt:
-instabilitatea fie cea pasivă sau activă;
-limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau ambele;
-mobilitate patologică.
Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii:
-stadiul iniţial care manifestă o incapacitate uşoară şi intermitentă de
“înzăvorâre” a genunchiului în mers, uşoară hipotrofie a cvadricepsului;
crepitaţii moderate;
-stadiul evoluat al dureri intense care apare în ortostatism şi mers,
limitarea mobilităţii până la 90º; creşterea în volum a genunchiului,
crepitaţii, uşor flexum, hipotrofie şi hipotonie importantă a cvadricepsului,
instabilitatea genunchiului în mers şi uneori chiar şi deviaţii laterale ale sale
(genu valgum şi genu varus);
-stadiul final cu dureri în repaus, frecvente inflamări; mobilitate sub
90 grade, deformări evidente ale articulaţiei, flexum şi deviaţii în plan
sagital, frontal; mers greu făcând absolut necesară utilizarea bastonului.
b) Artritele genunchilor - survenite în contextul unei poliartrite
reumatoide, spondilartrite achilozante periferice, poliartrite psoriazice, guta
– au alături de semnale obişnuite de artrită particularităţile afecţiunii de
bază. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperării le ridică artritele
reumatoide, de obicei bilaterale şi caracterizate prin leziuni ulcerative
femuro-patelare şi femuro-tibiale, geode, osteoporoză, îngustarea interliniei
articulare, dezaxaţia laterală a genunchiului. În ceea ce priveşte spondiartrita
anchilozantă forma periferică + predomină forma constructivă sau
hiperostozantă (cu osteocondensare şi osteofitoză). În formele în care nu s-a
aplicat un tratament corepunzător, mobilitatea este grav afectată, iar
deformaţiile constituite ridică probleme de recuperare deosebit de dificile.
c) Tendintele de inserţie ale “labei de gâscă”, leziunile
ligamentelor laterale şi a ligamentelor încrucişate, bursita prerotuliană,
225
meniscopatiile, pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele
genunchilor.
Având în vedere importanţa deosebită a patologiei meniscale ne
permitem ca în acest context să facem câteva referiri la această patologie.
Rupturile de menisc – fac parte dintre cele mai frecvente leziuni ale
genunchiului prin traumatism. Survin mai ales izolate, ca urmare a unei
mişcări bruşte de rotaţie şi flexie a gambei sau datorită unor
microtraumatisme repetate sau în contextul unei entorse când sunt prezente
şi leziuni de ligamente laterale şi încrucişate.
Diagnosticul se efectuează de cele mai multe ori printr-o anamneză
atentă.
1. Ruptura meniscului intern – debutul fenomenelor se face prin
apariţia unui blocaj articular tipic, în poziţie de flexie, urmând unei mişcări
bruşte de rotaţie a gambei – cu durere vie şi senzaţie de troznitură. De obicei
blocajul este reductibil, spontan, alteori el rămâne în poziţii de flexie.
Blocajele se pot repeta – alternând cu perioade de totală acalmie. Alteori
este prezentă doar o hidrartroză şi durere la nivelul interliniei articulare
interne. Cercetarea atentă a unor semne poate evidenţia nu numai ruptura de
menisc dar şi sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul
posterior.
2. Ruptura meniscului extern – întâmpină mai multe greutăţi de
diagnostic clinic, deoarece prezintă numeroase varietăţi morfologice.
Accidentul iniţial lipseşte de cele mai multe ori, blocajele sunt rare, fugace,
incomplete şi mai dese în extensie decât în flexie. Durerea este localizată de
obicei în exterior dar nu este exclus să fie prezentă şi în zona internă.
De asemenea şi în această situaţie există o serie de semne care
localizează leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie
leziunea cornului posterior al lui.

9.2.1. Examenul clinic şi funcţional al genunchiului

Acest examen trebuie efectuat sistematic şi comparativ între cei doi
genunchi.
a) În ortostatism la inspecţia din faţă, se caută un eventual genu-
valgum (se măsoară distanţa intermaleolară cu condilii femurali în contact)
sau un genu-varum (se măsoară distanţa intercondiliană cu maleolele în
contact). Din profil putem depista genu-flexum sau un genu-recurvatum.
Din spate notăm dacă planurile poplitee sunt la acelaşi nivel.
b) Se studiază staţiunea bipodală, unipodală şi mişcarea de
genuflexie.
c) Pe subiectul culcat efectuăm măsurători comparative ale
perimetrului gambelor (la 10 cm sub rotulăă) şi a perimetrului coapselor (la
10 cm deasupra rotulei).
226
 Se face mobilizarea rotulei atât în sens longitudinal, transversal, cât şi
anteroposterior. Se palpează inserţia tendoanelor “labei de gâscă”, se
explorează zona poplitee. În continuare se face precizarea caracterului
durerilor: sediu, iradieri, tipul (inflamator sau mecanic)
d) Examenul mobilităţii. Se verifică dacă există mişcări anormale
de lateralitate apoi se verifică stabilitatea antero posterioară a genunchiului,
mişcarea de “sertar” indică o leziune a ligamentelor incrucişate şi anume o
mişcare anormală anterioară indică leziunea ligamentului antero extern sau
o mişcare anormală posterioară o leziune a ligamentului posterointern.
Pentru o leziune meniscală eventuală se efectuează manevra Mac
Murray (cu degetele de la o mână se apasă pe interlinia articulară în timp ce
cu cealaltă mână flectăm pasiv gamba, imprimându-i mişcări de rotaţie).
Senzaţia de resort evidenţiază o fisura de menisc.
Se trece apoi la testarea bilanţului articular – prin goniometrie – cu
calcularea coeficientului funcţional de mobilitate şi la testarea bilanţului
muscular pe toate grupurile musculare.
Se completează examenul clinico-funcţional prin radiografia
genunchiului (faţă şi profil) şi artografie pentru o eventuală leziune
meniscală sau prin artroscopie.

9.2.2. Particularităţi anatomice şi biomecanice

Specific articulaţiei genunchiului este prezenţa unei cavităţi
articulare mari, a unui aparat de corecţie puternic, (capsulă articulară,
ligamente încrucişate) şi a unor structuri particulare cu rol de amortizare-
meniscurile. Genunchiul posedă atât o mare stabilitate în extensie ca şi o
mare mobilitate – datorită slabei îmbucări a suprafeţelor articulare –
mobilitate necesară la mers şi la orientarea piciorului în raport cu
neregularităţile terenului.
Se ştie că cei doi condili femurali nu sunt simetrici, condilul intern
fiind mai îngust şi mai lung, deci coborând mai jos decât cel extern, dar ei se
sprijină pe acelaşi plan orizontal pentru că între axa diafizei femurale şi cea
a gambei există un unghi de 170- 175º cu deschidere în afară (genu-valgum
fiziologic). Platoul tibial format de cele două suprafeţe glenoide, separate
între ele de spina tibială sunt acoperite de meniscul intern şi extern, care
asigură congruenţa suprafeţelor articulare şi repartizează presiunile pe
cartilajul articular. La flexia genunchiului meniscurile alunecă posterior iar
în extensie ele alunecă anterior. Rotula solidară cu tibia în flexie efectuează
o translaţie verticală de aproximativ 8 cm, aparatul extensor al genunchiului
alunecând pe extremitatea inferioară a femurului ca o coardă pe un scripete.
Flexia activă a genunchiului este de 120 grade, dacă şoldul este în
extensie şi de 140 grade daca şoldul este în flexie. Flexia pasivă este de 160
grade, călcâiul putând atinge fesa. Retracţiile capsulare ale genunchiului şi
227
ale cvadricepsului limitează flexia. Muşchii care fac flexia genunchiului
sunt ischiogambierii respectiv: bicepsul crural, semitendinosul şi
semimembranosul care au în acelaşi timp şi o acţiune de extensie a şoldului.
Flexia şoldului întăreşte eficacitatea ischiogambierilor în flexia
genunchiului.
Muşchii labei de gâscă sunt: dreptul intern, croitorul şi
semitendinosul – sunt în secundar flexori ai genunchiului.
Muşchiul popliteu este un muşchi monoarticular, eficacitatea sa
nefiind condiţionată de poziţia şoldului.
Extensia activă este de fapt o extensie relativă care porneşte de la
poziţia de flexie maximă a gambei. O hiperextensie a gambei de peste 5
grade, până la 10 grade se consideră a fi patologică realizând aşa numitul
genu recurvatum. Muşchiul extensiei este cvadricepsul, iar rotula prin rolul
său de “scripete”sau“căluş de vioară”, sporeşte eficacitatea forţei
cvadricepsului.
Rotaţiile gambei în jurul axei sale longidudinale nu pot fi executate
decât cu genunchiul flectat. Astfel rotaţia externă activă (40º) este însoţită şi
de abducţia piciorului, iar rotaţia internă activă (30º) şi de adducţia
piciorului.
Mişcările de lateralitate ale genunchiului sunt în strânsă dependenţă
de cele două ligamente laterale (intern şi extern – printre cele mai puternice
din organism). În extensie cele două ligamente laterale sunt întinse
împiedicând în mod normal orice mişcare de lateralitate în flexia de 30–50
de grade ligamentele se destind uşor, permiţând o uşoară instabilitate
laterală.
Ligamentele încrucişate, asigură solidaritatea femuro-tibială şi
stabilitatea genunchiului în sens antero-posterior, împiedicând mişcarea de
“sertar” anterior şi posterior.

9.3. Tratamentul kinetic profilactic, terapeutic şi de

recuperare în afecţiunile reumatismale inflamatorii şi
degenerative ale genunchiului

A. Principii şi obiective
Genunchiul fiind o articulaţie portantă, membrul inferior are nevoie
de stabilitate şi mobilitate. Genunchiul are un aparat propriu stabilizator
pasiv (meniscuri, ligamente intrinseci, capsulă articulară), stabilitatea fiind
maximă când genunchiul este în extensie, şi un aparat stabilizator activ
reprezentat de muşchii ce realizează mişcările de flexie şi de extensie ale
genunchiului.

228
 Deci obiectivul nr.1 în recuperarea genunchiului este refacerea
stabilităţii lui în ortostatism şi în timpul mersului. În continuare în ordinea
importanţei după stabilitate este refacerea mobilităţii lui până la limite cel
puţin funcţionale. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului şi a
elasticităţii muşchilor posteriori ai coapsei reprezintă un alt obiectiv foarte
important deoarece cvadricepsul se hipotrofiază repede iar muşchii
ischiogambieri se retractează repede.
Obiectivele tratamentului kinetic ale genunchiului sunt:
-refacerea stabilităţii pasive şi active;
-refacerea tonusului muscular şi
-refacerea mobilităţii genunchiului.
Indicaţii generale de profilaxie secundară a genunchiului
Menţinerea unei bune funcţionalităţi mio-artro-kinetice la nivelul
articulaţiei femuro-tibiale şi a celorlaltor articulaţii se face printr-o
respectare riguroasă a regulilor de profilaxie secundară. Acestea sunt:
-greutatea corporală normală şi evitarea supraponderabilităţii;
-evitarea mersului pe teren accidentat;
-evitarea ortostatismului prelungit;
-mersul cu sprijin pe baston;
-evitarea poziţiilor de flexie maximă;
-evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului;
-mişcări libere de flexie şi extensie (fără încărcare) după un repaus
mai prelungit pentru lubrifierea articulaţiei;
-mersul (dacă este cazul) cu încălţăminte cu talonete;
-evitarea tocurilor înalte;
-evitarea traumatismelor directe.
Obiectivele recuperării genunchiului.
-Recuperarea stabilităţii pasive se face prin intervenţii chirurgicale
asigurând restaurarearea integrităţii aparatului stabilizator sau prin
imobilizări şi posturări în caz de luxaţii şi entorse mai puţin grave.
Posturarea sau chiar imobilizarea se face întodeauna respectând
poziţiile anatomo-funcţionale vizând direct refacerea axelor şi planurilor
funcţionale şi a punerii în poziţie normală a suprafeţelor articulare.
-Recuperarea stabilităţii active înseamnă tonizarea grupurilor
musculare ce acţionează asupra genunchiului până la valori care dau
stabilitate genunchiului în condiţiile unei mobilităţi funcţionale normale.
-Recuperarea tonusului muscular (al cvadricepsului) şi a elasticităţii
muşchilor posteriori ai coapsei.
Muşchiul cvadriceps femural este un muşchi voluminos, acoperă
toată partea anterioară a coapsei şi realizează de unul singur extensia gambei
pe coapsă oferind corpului în ortostatism şi în mers posibilitatea menţinerii
centrului de greutate deasupra punctului de sprijin, având deci un rol
229
esenţial în cadrul muşchilor consideraţi antigravitaţionali. Tonusul lui nu
poate fi un tonus oarecare ci de cel puţin +4 sau -5 pe scara valorilor
tonusului muscular 0-5. Stabilitatea activă a genunchiului este imposibilă
fără aceste valori ale acestui muşchi în mers şi în ortostatism. Recuperarea
tonusului se va realiza prin mişcări specifice utilizând tipuri de contracţie
musculară (izotonice şi izometrice) în combinaţii diferite, la unghiuri de
flexie şi extensie unde efortul său este mai mare.
Muşchii posteriori ai coapsei, semitendinosul, semimembranosul şi
bicepsul femural, au tendinţa ca în diferitele afecţiuni traumatice şi
reumatismale, de a se scurta, pierzându-şi elasticitatea. Ori extensia 0 (zero)
a genunchiului fără recuperarea elasticităţii este imposibilă. Deci
recuperarea elasticităţii acestor muşchi merge în paralel cu recuperarea
forţei, cvadricepsului, împreună cu recuperarea mobilităţii genunchiului.
Recuperarea mobilităţii genunchiului până la limite funcţionale este
al treilea obiectiv în recuperarea genunchiului după stabilitate şi forţă.
Pentru o activitate normală a membrului inferior este necesară în primul
rând extensia genunchiului până la 0 (zero) şi o flexie până la cel puţin 90º
(pentru mers, pentru adoptarea poziţiei şezând); până la 110º (pentru
urcarea şi coborârea treptelor, pentru mersul pe bicicletă) şi de 130º (pentru
o activitate în limite normal-funcţionale ale membrului inferior).
Recâştigarea extensiei 0 (zero) este absolut necesară deoarece
aceasta înseamnă stabilitate pasivă iar fără aceasta membrul inferior
respectiv este mai scurt decât celălalt, afectând astfel mersul şi contribuind
atât la uzarea articulară a suprafeţelor articulare ale genunchiului cât şi la
dezechilibrarea coloanei vertebrale lombare.
În activitatea practică abodând recuperarea genunchiului reumatic
sau post-traumatic sunt vizate trei obiective, ele realizându-se întodeauna în
paralel.
B. Program kinetic în gonartroze.
- Posturările genunchiului au ca obiectiv evitarea şi preîntâmpinarea
instalării flexumului şi a celorlaltor deformări axiale. Posturările sunt de
două feluri: libere şi liber-ajutate.
Pentru preîntâmpinarea flexumului, membrul inferior se aşează
extins pe orizontală, cu un mic suport sub călcâie, iar pe genunchi se aşează
un săculeţ cu nisip. Membrul inferior fiind descărcat de greutate, suportarea
săculeţului cu nisip este uşoară; oricum ea nu trebuie să producă dureri. O
altă posturare ar putea fi în decubit ventral, coapsa sprijinită pe pat iar
gamba în afara suportului patului, atârnă liberă.
- Tonizarea musculaturii care “înzăvoreşte” genunchiul
(cvadricepsul dar şi ischiogambierii deoarece ei realizează ultimele 1-2
grade de extensie), se face mai ales prin exerciţii izometrice, exersând

230
extensia şi pretinzând un tonus crescut muşchiului cvadriceps, mai ales pe
ultimele 20 grade de extensie.
Ca tehnică kinetică este recomandată secvenţialitatea de întărire
(S.I.) la 20º, la 10º şi la 0º extensie.
- Mobilitatea articulară vizează mai ales extensia până la 0 (zero)
grade iar flexia până la limite funcţionale aproximativ 120-130º.
Se întrebuinţează foarte rar şi în situaţii cu totul excepţionale
exerciţiile pasive pentru flexie, în schimb se întrebuinţează cu bune rezultate
exerciţiile autopasive cu îngreunări şi cu propria greutate a corpului, aşa
numitele exerciţii în lanţ cinetic închis.
Pentru extensie:
 Exerciţiul 1. P.I. decubit ventral, m.i. întins, piciorul în flexie
dorsală, vârful sprijinit pe pat. Pacientului I se cere să execute extensia
totală a genunchiului până la 0º.
 Exerciţiul 2. P.I.idem, m.i. întinse gamba în afara suprafeţei de
sprijin. Pacientul I se cere să execute extensia genunchiului până la
maximum, prin atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând
genunchiul la maximum de extensie.
 Exerciţiul 3. P.I., dec.dors.gamba atârnă la marginea patului. I se
cere pacientului să execute flexii şi extensii ale gambei cu propria greutate a
gambei.
Variantă: - Idem cu o greutate fixată pe faţa dorsală a labei
piciorului sau cu rezistenţă opusă de kinetoterapeut în 1/3 inf. a gambei.
 Exerciţiul 4. Patrupedie. I se cere pacientului:
T1 – sprijin pe vârfurile picioarelor şi ridicarea genunchilor de pe
suprafaţa patului până la extensia lor completă, şezutul se ridică mult, capul
între braţe;
T2 – revenire în P.I.
 Exerciţiul 5. P.I., stând cu faţa spre scara fixă. I se cere pacientului:
T1 – ridicarea pe vârfurile picioarelor cu extensia maximă a
genunchilor;
T2 – coborâre pe călcâie, vârfurile în sus, menţinând extensia
genunchilor.
 Exerciţiul 6. P.I. idem. I se cere pacientului:
T1 – îndoirea genunchilor (semiflexiune);
T2 – revenire în P.I. cu ridicare pe vârfuri.
 Exerciţiul 7. P.I. decubit ventral. I se cere pacientului: executarea de
extensii într-un montaj cu scripeţi; extensii urmate de flexii.
 Exerciţiul 8. P.I. stand; I se cere pacientului să execute semifandări
cu m.i. afectat aşezat înainte şi revenire în stând cu ridicare pe vârfuri.
Exerciţiul continuă, schimbând poziţia picioarelor.
231
  Exerciţiul 9. P.I. decubit dorsal, m.i. afectat ridicat în sus la
verticală, întins. I se cere pacientului să execute flexia şi extensia m.i.
afectat din genunche. Exerciţiul continuă, executând şi cu celălalt m.i. la fel.

- Pentru flexie
Programul de exerciţii pentru flexie este identic cu cel pentru
extensie, pe un timp realizându-se flexia iar pe celălalt extensia. Diferenţa
este că la exerciţiile pentru flexie vom opune rezistenţă la flexie şi ulterior
atât la flexie cât şi la extensie iar la exerciţiile de extensie se va pune accent
pe extensie. Nu se va insista prea mult cu aceste exerciţii mai ales în condiţii
de încărcare a membrului inferior deoarece putem contribui la mai marea
uzură a articulaţiei, la sporirea durerilor afectând astfel eficienţa
programului iar ca tip de contracţie musculară se va insista mai mult cu
exerciţiile de tip isometric sau combinaţii de exerciţii izometrico-izotonice.
 Exerciţiul 1. P.I. decubit ventral, genunchii îndoiţi. I se cere
pacientului să execute cu gamba m.i. sănătos să ajute efectuarea flexiei
genunchiului afectat împingându-l şi obligându-l la o flexie accentuată peste
90º. Este un exerciţiu autopasiv.
 Exerciţiul 2. P.I. decubit dorsal, membrul inferior afectat întins în
sus la vericală. I se cere pacientului să execute flexia din genunche, mâinile
apucând de sub el şi ajutând la menţinerea membrului inferior pe vericală;
flexia efectându-se în virtutea gravitaţiei prin greutatea gambei. Se execută
uşoare arcuiri.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit ventral; de glezna m.i. afectat este prins un
cordon ; capetele cordonului sunt în mâinile pacientului care-l trage,
obligând genunchiul bolnav la o flexie accentuată. Se poate adăuga şi
ajutorul m.i. sănătos care ajută la flexia genunchiului bolnav. Şi acest
exerciţiu este un exerciţiu autopasiv.
 Exerciţiul 4. P.I. decubit ventral, genunchiul bolnav este fixat pe
pat.
Printr-un montaj de scripeţi cu greutate, genunchiul bolnav este uşor
forţat să execute flexia. Acest gen de exerciţiu este indicat abia în fazele
nedureroase când sunt permise exerciţiile cu încărcare parţială a
genunchiului.
 Exerciţiul 5. P.I. Patrupedie. I se cere pacientului:
T1 – ducerea şezutului înapoi până spre călcâie obligând ambii
genunchi (fixaţi pe podea) la o flexie peste 90º. Acest exerciţiu este în lanţ
cinetic închis realizând şi încărcarea parţială a genunchiului.
 Exerciţiul 6. Pedalaj la bicicleta ergometrică. În reprize scurte,
bicicleta nesolicitând efort prea mare la pedalare.

232
  Exerciţiul 7. P.I. stând cu faţa la spalier m.i. afectat aşezat cu
piciorul pe şipca a treia sau a patra de jos. I se cere pacientului:
T1 – flexia m.i. afectat din genunche până când acesta atinge
spalierul;
T2 – întinderea lui până la realizarea extensiei. Astfel genunchiul
afectat poate fi flectat şi încărcat mai mult sau mai puţin, poziţia de
asemenea este bună pentru a ajuta cu mâinile atât flexia cât şi extensia
genunchiului. Rolul mâinilor poate fi şi de dirijare a mişcărilor de flexie şi
extensie a genunchiului.
 Exerciţiul 8. P.I. stând cu faţa la spalier, mâinile apucă spalierul
undeva deasupra umerilor, m.s. uşor îndoite. I se cere pacientului:
T1 – semiflexiune până când coatele se întind;
T2 – revenirea în P.I.
C. Programul kinetic în afecţiunile inflamatorii ale genunchiului
Şi la genunchi ca şi la celelalte articulaţii, procesele inflamatorii
generează anumite deficite iar kinetoterapia pusă faţă în faţă cu ele porneşte
în realizarea obiectivelor de la această realitate. Deci în faza acută
articulaţia este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată. Deci nu
are importanţă că este poliartrită reumatoidă sau spondilită anchilozantă
(mai rar), artrită postoperatorie sau sinovită, important este că în faza acută
obiectivele să fie respectate iar în fazele cronice să se realizeze recuperarea
ca atare.
Deci indiferent de cauză procesul inflamator articular este cantonat
în membrana sinovială, în capsula articulară, în tecile şi bursa tendonului,
lichidul sinovial fiind de obicei în exces determinând astfel o presiune
crescută intraarticulară.
Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat o
deformare articulară, distrugere cartilaginoasă, uzură capsulară şi
ligamentară.
Obiectivele programelor kinetice sunt:
În faza acută:
- reducerea durerii şi inflamaţiei prin imobilizări articulare prin
posturi libere şi liber ajutate;
- menţinerea mobilităţii articulare prin mobilizări pasive, autopasive,
pasivo-active cu mare atenţie fără a solicita întinderea ţesuturilor;
- menţinerea forţei musculare prin exerciţii izometrice.
În faza subacută şi cronică:
- reducerea durerii şi inflamaţiei prin tehnicile menţionate deja la
faza acută.
Atenţie, pacientul simţindu-se mai bine, are tendinţa de a se
supradoza, de a face mai mult decât i se cere;

233
 - menţinerea mobilităţii articulare se face la fel ca în faza acută, la
care se poate adăuga: hidrokinetoterapia, execuţii la scripeţi, execiţii de
suspenso-terapie;
- menţinerea forţei musculare se face în continuare, prin exerciţii
izometrice deoarece aceasta nu uzează prea mult articulaţia genunchiului;
- în faza de acalmie = cronică, se pot adăuga la exerciţiile mai sus
menţionate şi exerciţii de mobilizări articulare autopasive, pasivo-active şi
active, până la limitele maxime de mobilitate iar exerciţiile cu încărcare
articulară se pot executa până când genunchiul suportă chiar şi pentru puţin
timp propria greutate corporală. Se mai pot utiliza şi combinaţii de exerciţii
izometrice cu izotonice şi cu propria greutate a corpului, în lanţ cinetic
deschis şi închis.
Exerciţiile pentru creşterea mobilităţii sunt cele menţionate la
gonartroze, ţinându-se seama că aceste exerciţii în fază acută se fac auto-
pasiv şi pasivo-activ iar în faza cronică se fac în mod activ şi cu încărcare
parţială şi totală.
Perioada cea mai bună pentru lucrul articular este cea cronică în care
dozarea creşte de la o zi la alta, atenţia kinetoterapeutului fiind orientată
spre a nu întinde ţesuturile, atunci apărând durerea.
Exerciţiile pentru creşterea mobilităţii vor fi de la o zi la alta
reorientate în funcţie de progresele pe care le face pacientul. Posturile de
lucru vor fi concepute pornindu-se întodeauna de la cele cu descărcare spre
cele cu încărcare parţială şi apoi totală.
Exerciţiile izometrice vor fi executate până la declanşarea stării de
oboseală, întodeauna evitându-se durerea. Nu se va urmări nici prin
exerciţiile izometrice nici prin cele izotonice hipertrofia musculară ci doar
obţinerea unui tonus bun, aproape de 5 (pe scara 0-5). Pentru creşterea forţei
musculare sunt necesare exerciţiile izometrice solicitând muşchii în diferite
grade de flexie-extensie a genunchiului, respectiv în segmentul de maximă
forţă. Menţinerea forţei musculare ca şi a mobilităţii articulare va constitui
un obiectiv permanent pentru pacient, având în acest sens un program
minimal pe care să-l poată executa şi el individual zilnic, odată sau de mai
multe ori, urmând ca programul complet se fie executat întodeauna sub
supravegherea kinetoterapeutului la bazin sau la sală.
Tehnica de dezvoltare musculară prin exerciţii progresive cu
rezistenţă, va avea grijă să fie lentă, progresiva, întodeauna în funcţie de
starea articulaţiei şi de capacitatea de lucru a pacientului. Nu se lucrează
perioade întregi de timp numai pentru mobilitate sau numai pentru forţă,
aceste două obiective se rezolvă simultan. Programele de exerciţii sunt cele
nominalizate la exericiţiile pentru creşterea forţei, stabilităţii şi mobilităţii
genunchiului de la formele reumatice şi degenerative ale lui.

234
 CAP 10. Piciorul reumatismal

10.1. Anatomia funcţională şi biomecanica gleznei şi

piciorului

Întocmai ca pumnul şi mâna, glezna şi piciorul alcătuiesc un tot

funcţional, de aceea vor fi tratate în cadrul acestui capitol în totalitatea şi
complexitatea funcţionalităţii lor.

10.1.1. Scheletul
- Cele 26 de oase scurte care alcătuiesc scheletul piciorului sunt
dispuse în trei grupe distincte şi anume: 7 oase tarsiene, 5 metatarsiene şi 14
falange. (fig. 34 şi fig. 35).

Fig. 34. Oasele piciorului văzute de sus.

1. Astragalul. 2. Calcaneul. 3. Scafoidul. 4. Cuboidul. 5. Primul cuneiform. 6. Al 2-lea
cuneiform. 7. Al 3-lea cuneiform. 8. Metatarsienele. 9. Falange proximale. 10. Falange
mijlocii. 11. Falange distale.
235
Fig. 35. Oasele piciorului văzute din profil (faţa externă).
1. Mosorul astragalian. 2. Capul astragalului. 3. Calcaneu. 4. Scafoid. 5. Cuboid. 6. Al 2-lea
cuneiform. 7. Primul cuneiform. 8. Metatarsienele. 9. Falange proximale. 10. Falange
mijlocii. 11. Falange distale.

Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul şi calcaneul (alcătuiesc tarsul

posterior), scafoidul şi cele trei oase cuneiforme şi cuboidul (alcătuiesc
tarsul anterior).
- Articulaţiile gleznei prin însumarea mobilităţilor lor dau
mobilitatea şi funcţionalitatea piciorului şi gleznei ca ansamblu funcţional.
Având în vedere complexitatea arhitecturală şi funcţională a
piciorului G. Hofmann a afirmat pe bună dreptate că “piciorul este o
adevărată operă de artă a naturii”.
a) Articulaţia gleznei. Este o trohleartroză. Suprafeţele articulare
sunt reprezentate pe de o parte de pensa tibio-peronieră iar pe de altă parte
de faţa superioară şi părţile superioare ale feţelor laterale ale astragalului.
Feţele articulare ale astragalului sunt ca un mosor (trohlee) cu un şanţ
central, două versante şi două margini. Suprafaţa articulară a tibiei este
reprezentată de faţa inferioară a extremităţii inferioare a acestui os şi de faţa
externă a maleolei tibiale. Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a
tibiei este de forma patrulateră şi uşor concavă. Cele două porţiuni laterale
intră în contact cu versantele mosorului astragalian iar creasta
anteroposterioară întră în şanţul trohleei. Suprafaţa externă a maleolei
interne este plană şi întră în contact cu faţa internă a astragalului. Toate
aceste suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin de 1,5-2 mm
grosime.
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă
întărită lateral cu un ligament intern şi altul extern. Capsula fibroasă are
forma unui manşon.
Sinoviala tapetează faţă interioară a manşonului capsular formând
“funduri de sac”.
b) Articulaţia astragalo-calcaneeană. Este o dublă artrodie
deoarece la alcătuirea ei participă două articulaţii separate: una din punerea
236
în contact a feţelor anterointerne şi alta rezultată din punerea în contact a
feţelor posteroexterne ale feţei inferioare a astragalului şi ale feţei superioare
a calcaneului.
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de un puternic
ligament interosos, de un ligament extern şi de un ligament posterior.
c) Articulaţia medio-tarsiană, uneşte cele două oase ale tarsului
posterior (astragalul şi calcaneul) cu primele oase ale tarsului anterior,
anume cu scafoidul şi cuboidul. Articulaţia mediotarsiană la rândul ei se
împarte în alte două articulaţii distincte: astragalo-scafoidiană şi calcaneo-
cuboidiană.
Ligamentele acestor două articulaţii sunt:
- ligamentele calcaneo-scafoidian inferior, câte un ligament superior
şi inferior, plus un ligament comun. Cel mai important ligament al acestei
articulaţii se inseră pe faţa superioară a calcaneului şi se împarte într-un
fascicul intern care merge spre faţa posteroexternă a scafoidului şi un
fascicul intern care merge spre faţa dorsală a cuboidului.
d) Articulaţiile intertarsiene (ale celor 5 oase ale tarsului anterior)
rezulă din articularea scafoidului cu cele 3 oase cuneiforme şi al cuboidului
cu al treilea cuneiform.
e) Articulaţia tarso-metatarsiană, uneşte cuboidul şi cele 3 oase
cuneiforme cu bazele celor 5 metatarsiene. Toate articulaţiile sunt artrodii.
f) Articulaţiile intermetatarsiene. Ultimele 4 metatarsiene se unesc
între ele la bazele lor prin trei artrodii iar la capetele lor printr-o bandă
fibroasă transversală, numită ligamentul transvers al metatarsului.
g) Articulaţiile metatarsofalangiene sunt articulaţii condiliene,
realizate de capul rotunjit al metatarsienelor şi de baza falangelor proximale
care prezintă fiecare câte o cavitate glenoidă mărită în jos şi înapoi de un
fibrocartilaj.
Extremităţile osoase sunt legate între ele de o capsulă şi două
ligamente laterale.
h) Articulaţiile interfalangiene sunt articulaţii de tip trohlean. Sunt
asemănătoare cu articulaţiile omoloage de la falangele mâinii, cu deosebirea
că halucele nu are aceeaşi mobilitate ca policele. Aponevroza plantară este
susţinută de două formaţiuni fibroase complexe, situate în plantă numite
aponevroza plantară superficială şi aponevroza plantară profundă, cea mai
importantă fiind cea superficială deoarece este foarte rezistentă şi contribuie
la menţinerea bolţii plantare în ortostatism.

10.1.2. Biomecanica gleznei

Articulaţia tibiotarsiană poate fi asemuită cu un cilindru plin
(astragalul), încastrat în cavitatea care cuprinde acest cilindru săpată în
pilonul tibial, menţinut pe laturi de cele două maleole, externă şi internă.
237
Articulaţia gleznei (tibiotarsiană) permite mişcări de flexie-extensie ale
piciorului în jurul unui ax (ca al genunchiului) uşor înclinat faţă de acela,
cam cu 20-50º.
Amplitudinea totală a mişcărilor de flexie-extensie (flexia dorsală şi
plantară) este de maximum 55º din care 20º pentru flexia dorsală şi 35º
pentru cea plantară.
În afară de aceste mişcări (flexie-extensie) articulaţia tibiotarsiană
mai permite şi o uşoară mişcare de lateralitate a astragalului în pensa
tibioperonieră. Mişcările de lateralitate sunt limitate de poziţia celor două
maleole. Mai sunt şi mişcări anteroposterioare ale piciorului de foarte mică
amplitudine, ele manifestându-se când pingeaua pune frână brusc pe sol iar
tarsul posterior din cauza inerţiei vine puţin în faţă aproximativ 0,5-1 mm.
Articulaţia mediotarsiană şi subastragaliană permite abducţia şi
adducţia întregului picior, cu o amplitudine de 10-20º. Supinaţia şi pronaţia
piciorului “(inversia şi eversia) se fac tot din aceste articulaţii menţionate.
Mişcările nu se execută izolat, în articulaţii ele se completează, realizând o
amplitudine normală. Eversia sau pronaţia piciorului rezultă din asocierea
abducţiei cu rotaţia externă, uşurată şi de flexia dorsală a piciorului, iar
inversia rezultă din asocierea adducţiei cu rotaţia internă uşurată şi de flexia
plantară a piciorului.
Mişcări de flexie şi extensie ale degetelor în articulaţiile
metatarsofalangiene şi interfalangiene se aseamănă cu mişcările din
articulaţiile omoloage ale mâinii.
Muşchii care realizează mişcările din laba piciorului.
- Flexorii dorsali: tibianul anterior, extensorul comun al degetelor,
extensorul propriu al halucelui.
- Flexorii plantari: triceps sural, plantarul subţire, tibialul posterior,
lungul flexor comun al degetelor, lungul peronier lateral, scurtul peronier
lateral.
- Adductorii şi rotatorii înăuntru: tibialul anterior, tibialul posterior,
extensorul propriu al halucelui.
- Abductorii şi rotatorii în afară: lungul peronier lateral, scurtul
peronier lateral, extensorul comun al degetelor.
Flexia degetelor pe metatars o realizează: interosoşii, lombricalii,
lungul flexor comun şi lungul flexor propriu iar la haluce: scurtul flexor
plantar, adductorul halucelui şi scurtul flexor al halucelui. Flexia falangelor
între ele (articulaţia interfalangiană proximală) este realizată de scurtul
flexor plantar; pentru articulaţia interfalangiană distală mişcarea o realizează
lungul flexor comun.
Extensia primei falange pe metatarsiene o face extensorul comun,
extensorul propriu al halucelui şi pediosul pentru degetele I-IV. Extensia în

238
interfalangiana proximală şi interfalangiana distală o realizează interosoşii,
lombricalii, extensorul comun şi pediosul.
10.2. Clinica piciorului reumatismal

În practica reumatologică, diagnosticul tulburărilor statice şi

dinamice ale piciorului, ca şi analiza tipurilor lezionale şi a disfuncţiilor
biomecanice patologice sunt în general trecute cu vederea, fără a se aprecia
corect importanţa lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizează un ansamblu
mecanic suplu şi rezistent, perfect adaptat la ortostatism şi mers. Pricipalele
probleme ridicate de recuperarea piciorului sunt legate de:
A. Tegumentele piciorului. În timp ce cele de pe faţa dorsală sunt
fine şi suple – aici o cicatrice se vindecă foarte repede – cele plantare
(adaptate funcţiei de sprijin) sunt groase, cornoase şi dublate de un strat
adipos, alcătuind un adevărat amortizor mecanic. Menţinerea elasicităţii şi
supleţii tegumentare, evitarea macerării tegumentelor plantare, protejarea
panicului adipos, o bună circulaţie periferică – toate constituie igeina
profilactică a pacientului.
B. Burse seroase, teci tendinoase şi aponevroza plantară. Dacă
bursitele şi tenosinovitele acute nu ridică probleme de diagnostic
(tumefacţia fiind vizibilă) formele discret exudative nu se pot evidenţia
decât prin manevre de mobilizare activă contrată, determinând astfel dureri
cu sediu specific. Astfel, la nivelul ligamentului inelar anterior al tarsului se
explorează tendonul gambierului anterior şi extensorul propriu al halucelui,
extensorul comun şi peronierul anterior, apoi retromaleolar extern se
explorează tendonul scurtului şi lungului peronier iar retromaleolar intern
tendoanele gambierului posterior, flexorul comun al degetelor şi flexorul
propriu al halucelui, la nivelul tendonului Ahilian se explorează bursa
seroasă subahiliană.
C. Ansamblul mecanic osteo-articular al piciorului. Astragalul
este piesa scheletică transmiţătoare a greutăţii corporale, greutate pe care o
repartizează după cum poziţia piciorului este plantigradă, digitigradă sau
taligradă. Este suficientă o discretă pierdere a orizontalităţii şi congruenţei
interliniei tibio-astragaliene pentru a se modifica repartiţia presiunilor. Este
deci esenţială recuperarea “sistemului mecanic de susţinere” (cei doi piloni
tibiali şi articulaţia tibio-astragaliană) şi a “sistemului mecanic de direcţie”
(realizat de pensa bimaleolară tibio-peroneo-astragaliană).
D. Articulaţia tarsului posterior realizează un ansamblu funcţional
în jurul axului trasversal, în jurul axului bimaleolar făcându-se flexia dorsală
şi plantară, în jurul axului longitudinal al gambei, - adducţia –abducţia
vârfului piciorului, iar în jurul axului longitudinal al piciorului (orientat
orizontal ) supinaţia varus – şi pronaţia – valgus. Ştiind că mişcările nu sunt

239
pure adducţia antrenează şi supinaţia şi o uşoară flexie plantară (miscare de
“inversiune”) iar abducţia antrenează pronaţia şi o uşoară flexie dorsală
(mişcare de “eversiune”). În plus flexia dorsală a piciorului este agonistă cu
extensia degetelor iar flexia plantară cu flexia degetelor.
E. Articulaţia tarsului anterior – ridică probleme de recuperare de
mai mică importanţă, întrucât articulaţiile scafocuneene, intercuneene şi
tarsometatarsiene (Lisfranc) nu prezintă decât mişcări slabe de alunecare,
conferind cupolei plantare un grad mare de elasticitate în amortizarea
şocurilor şi presiunilor. În cazul anchilozei celorlaltor articulaţii valoarea lor
funcţională va creşte prin mecanismul de compensare.
În ceea ce priveşte metatarsofalangienele şi interfalangienele, destul
de frecvent afectate, ele au un rol indispensabil pentru mersul normal, astfel
că existenţa unor modificări ca hallux valgus, hallux flexus, hallus extensus,
degete în “ciocan” – vor afecta mult mersul.
Bolta plantară condiţionează amortizarea şocurilor şi presiunilor,
supleţea mersului şi adaptarea piciorului la înclinaţiile şi neregularităţile
solului.
- arcul intern – deosebit de important pentru statica şi dinamica
piciorului, este cel mai lung, mai elastic şi mai înalt (15-18 mm deasupra
solului). Concavitatea şi supleţea sa este menţinută datorită ligamentelor
plantare precum şi tensionării active a muşchilor gambieri posteriori,
flexorul propriu al halucelui şi în special lungul peronier lateral.
- arcul extern mai scurt şi mai puţin înalt (3-5 mm deasupra solului)
se comportă ca un resort scurt, dur şi rezistent, suportând presiunile mari
exercitate pe marginea externă a piciorului.
- arcul anterior – se comportă ca un resort transversal menţinut prin
ligamentul intermetatarsian, este un sistem mecanic slab, ceea ce justifică
frecvenţa mai mare a unui antepicior plat. Arcul extern are o funcţie
predominant statică în timp ce cel intern o funcţie pedominant dinamică.
F. Corelaţii biomecanice între lungimea metatarsienilor şi
stabilitatea bolţii plantare. S-a constatat radiografic şi podoscopic,
baropodografic că nivelul topografic al capetelor metatarsienelor realizează
formule diferite, dintre care numai unele sunt compatibile cu o funcţie
normală a piciorului. Aceasta se asigură numai prin formula 1=2>3≥4>5 sau
1≥2≥3>4≥5.
Studiile privind lungimea comparativă a degetelor au arătat existenţa
a 431 de combinaţii posibile, dintre care cele mai importante sunt:
- tipul de “picior grec” 2 > 1 > 3 > 4 ≥ 5
-tipul de “picior egiptean” 1 > 2 > 3 > 4 ≥ 5;
-tipul de “picior pătrat” 1 = 2 = 3 > 4 > 5 sau 1 = 2 > 3 > 4 > 5
Menţionăm că formula digitală nu corespunde cu formula
metatarsienelor. Bilanţul articular – prin goniometrie şi cel muscular pe
240
scara 0-5 pentru flexia dorsală a piciorului (gambierul anterior, extensorul
comun, extensorul propriu al halucelui), flexia plantară a piciorului
(tricepsul sural, flexorul comun, gambierul posterior şi peronierii laterali)
este obligatoriu a fi făcut înaintea testării globale clinico-funcţionale care se
face prin 6 manevre simple:
- pentru aprecierea globală a flexorilor degetelor şi interosoşilor
(poate apuca cearceaful cu degetele de la picioare fiind în ortostatism);
- pentru flexorii plantari şi în special pentru tricepsul sural (poate sta
pe vârful picioarelor);
- pentru flexorii dorsali ai picioarelor (poate sta pe călcâie);
- pentru gambierul posterior şi anterior (poate păstra ortostatismul şi
merge sprijinit pe exteriorul piciorului);
- pentru peronierii laterali (poate merge pe marginea internă a
picioarelor);
- poate menţine sprijinul unipodal (pentru echilibrul dintre agonişti
antagonişti).

10.2.1. Tipurile lezionale şi deformaţiile piciorului reumatismal.

Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate
permite un diagnostic clinic uşor atunci când se încadrează în contextul unei
boli generale sau poate fi mai dificil când atingerea piciorului este izolată
sau când reprezintă modalitatea de debut a unei afecţiuni generale.
A. Leziunile piciorului în poliartrita reumatoidă – localizările
mai frecvente ale artritelor în contextul poliartritei reumatoide sunt la
nivelul metatarsofalangienelor şi interflangienilor – realizând deformaţii
complexe, apoi localizări tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de
osteoperiostite erozive. Localizările medio-tarsiene sunt mai rare şi
consecinţa lor este limitarea mişcărilor de inversiune şi eversiune.
Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoidă.
B. Leziunile piciorului în spodilartrita anchilozantă – cele mai
frecvente sunt cele calcaneene – care pot reprezenta chiar o modalitate de
debut. Este vorba de tenobursita ahiliană şi osteoperiostita calcaneană, cu
predominanţa proceselor de osificare, de hipertrofie şi apoziţii osoase.
C. În poliartrita psoriazică – predomină artrite metatarso-
falangiene, interfalangiene şi tibio – tarsiene însoţite adesea de modificări
atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile şi leziuni unghiale precum
şi placarde psoriazice plantare.
D. În gută – predilecţia topografică a formei acute de gută pentru
articulaţia metatarso-falangiană şi interfalangiană a degetului mare este bine
cunoscută. Artritele gutoase cu localizări atipice ridică probleme mai dificile
de diagnostic. În guta cronică piciorul poate lua aspect reumatoid sau aspect
de picior artrozic.
241
 E. Piciorul decalcifiat dureros (algodistrofia simpatică a piciorului
Südeck – Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulburări
vasomotorii şi trofice şi un grad de deficit motor, care ridică probleme
dificile de recuperare a mersului. Deşi orice urmă de traumatism dispare,
piciorul rămâne inflamat, edemaţiat, cu piele roşie şi lucioasă şi cu redoare
progresivă. În faza următoare apare un edem cianotic, temperatură locală
scăzută, osteoporoză, tegumente netede şi subţiri.

10.2.2. Patologia antepiciorului

Tipurile lezionale cele mai frecvent întâlnite sunt:
- Hallux-valgus – deviaţia în abducţie a degetului mare;
- Hallux-varus - deviaţia în adducţie, tip foarte rar şi mai ales după
intervenţia chirurgicală pentru hallux-valgus.
- Hallux-flexus – sau extensus – sunt de obicei secundare unor artrite
evolutive metatarso-falangiene şi interfalangiene, însoţite de obicei de
hiperkeratoze dureroase;
- Ultimele 4 degete, pot suferi deformări în “ciocan” sau “grife”, ca
urmare a dezechilibrului dintre flexori şi extensori, hipotonia interosoşilor şi
lombricalilor, cu variante diferite (proximală, distală, totală, inversată etc.)
- Antepiciorul plat triunghiular – asociere dintre hallux-valgus,
digitus quintus varus, grife digitale, prabuşirea arcului transvers.
- Antepiciorul rotund reumatismal – cea mai gravă deformaţie a
piciorului reumatoid care asociază hallux-valgus, quintus-varus, grife
digitale şi antepicior rotund cu o convexitate atât transversală cât şi
anteposterioară – degetele nemailâund contact cu solul în ortostatism,
mersul putând fi posibil numai pe călcâie.
- Boala Morton – nevromul nervului plantar digital (de obicei la
nivelul muşchilor tarsienelor III şi IV), favorizat de tulburări statice ca
picior plat, încălţăminte strâmtă. La mers sau la palparea spaţiului dintre
cele două capete metatarsiene apare o durere vie ca un pumnal.

10.2.3. Patologia tarsului

Picior scobit – determină tarsalgii şi deficit de mers prin creşterea
concavităţii plantare cu reducerea arcului extern de sprijin al piciorului.
Cazurile cu deformaţii complexe, ca: cavus-varus sau cavus-valgus, talus-
varus, talus-valgus, necesită un examen baropodografic care permite apoi
individualizarea tratamentului kinetic şi fixarea indicaţiilor chirurgicale.
Picior plat valg – este de asemenea o cauză frecventă de tarsalgii şi
de deficit de mers, mai ales când sunt prezente artroze secundare astragalo-
scafoidiene. Este favorizat de hipotonia gambierului posterior şi a lungului
peronier lateral ca şi de laxitatea marelui ligament plantar. Examinând
bolnavul se constată reducerea concavităţii, abducţia şi supinaţia
242
antepiciorului, lărgirea arcului extern de sprijin. În formele însoţite de
contractura extensorilor, piciorul plat este foarte dureros. Prezenţa unui
proces inflamator reumatismal cronic determină frecvent decompensarea
funcţională a piciorului plat mai ales la cei supraponderali.
- Tarsalgiile reumatismale – însoţite de tulburări de mers sunt
consecutive artritelor tibio-tarsiene, astragalo-scafoidiene, scafo-cuneene
din poliartrita reumatoidă, spondilartrita anchilozantă, forma periferică,
poliartrita psoriazică. Se mai adaugă leziunile calcaneene (osteoperiostite
erozive şi osteoporozante şi calcaneita osifiantă – exostoză calcaneeană sau
pintenul calcaneean, infra şi retrocalcanean.

10.3. Tratamentul kinetoterapeutic şi de recuperare al

piciorului reumatic

Principii şi obiective
Orice tratament kinetic la nivelul labei picorului înseamnă în primul
rând recuperarea funcţionalităţii, forţei musculare şi refacerea stabilităţii, a
mişcărilor controlate şi a abilităţii.
Şi la nivelul articulaţiilor piciorului se pot instala deformări cauzate
de diferite forme de reumatism inflamator sau degenerativ în care
programele kinetice, tehnicile şi metodele au un mare rol în recuperarea şi
menţinerea funcţionalităţii piciorului şi a întregului membru inferior în
ansamblu.
În formele de reumatism inflamator, în faza acută se recomandă
posturările, exerciţiile pasive şi pasivo-active. În fazele cronice (de acalmie)
se recomandă în plus exerciţiile active şi cu rezistenţă vizând recuperarea
stabilităţii, forţei şi mobilităţii.
În fazele algice şi hiperalgice sunt recomandate imobilizările (pentru
a preîntâmpina deformarea) în atele şi chiar în bandaj gipsat. Se preferă
posturile care realizează poziţia intermediară între flexie şi extensie,
abducţie şi adducţie, eversie şi inversie.
Falangele au de asemenea tendinţa de a se deforma mai ales halucele
care face deviere în valgus, iar falangele fac de obicei extensie în articulaţia
metatarsofalangiană şi flexie în interfalangiana proximală (degete în formă
de ciocan). Toate aceste deformări se rezolvă cel mai bine în stadiile
incipiente prin posturare iar în fazele avansate de obicei prin metode
chirurgicale.
A. Program kinetic de refacere a mobilităţii
1. Posturări şi autoposturări.
Pentru flexie (flexia dorsală).

243
  Exerciţiul 1. P.I. stând în sprijin bipodal, mâinile apucă şipca de la
spalier din dreptul pieptului; sub labele piciorului o carte sau un obiect de
forma unei cărţi. I se cere pacientului să-şi lase greutatea pe călcâie până ce
ele ating solul şi se sprijină pe el.
 Exerciţiul 2. P.I. stând, mâinile apucă şipca spalierului din dreptul
abdomenului;i se cere pacientului să execute o semiflexiune şi apoi o
genuflexiune păstrând ambele călcâie pe sol.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit dorsal, piciorul fixat pe un suport mai lung
decât laba piciorului (o scândurică); i se cere pacientului cu ajutorul unei
coarde fixate în partea de sus a scânduricii, să tragă suportul (scâdurica) spre
sine astfel încât aceasta să oblige la rândul ei laba piciorului la o accentuare
a flexiei dorsale, (exerciţiu autopasiv).
Pentru extensie (flexia plantară).
 Exerciţiul 1. P.I. idem ca la exerciţiul 3, dar tracţiunea se face în
sens invers (prin intermediul unui scripete) în flexie plantară accentuată, sau
cu o greutate ataşată pe laba piciorului.
 Exerciţiul 2. P.I. Decubit ventral, gamba sprijinită pe pat, piciorul
fixat cu 1-2 săculeţi cu nisip pe călcâi, în flexie plantară. Greutatea
săculeţilor împing glezna în jos obligând-o să se flecteze cât mai mult.
 Exerciţiul 3. P.I. pe genunchi, subiectul întinde laba piciorului în
flexie plantară şi se aşează cu şezutul pe călcâie.
Pentru supinaţie (inversie).
 Exerciţiul 1. P.I. ca la ex. 3 (flexia dorsală). Prin intermediul unei
coarde fixate pe laba piciorului, subiectul îşi trage singur piciorul realizând
flexia dorsală combinată cu inversia.
Acelaşi exerciţiu, realizând aceeaşi mişcare combinată cu flexia
plantară şi inversie.
Pentru pronaţie (eversie).
Se pot utiliza aceleaşi exerciţii, doar ca mişcările sunt de eversie,
combinate atât cu flexia plantară, cât şi cu cea dorsală.
2. Exerciţii pasive
De precizat că neputându-se face o priză directă pe astragal,
mobilizarea articulaţiei tibio-tarsiene se realizează prin intermediul
calcaneului, deci cu interpunerea articulaţiei subastragaliene.
Considerând de asemenea că majoritatea prizelor pe picior se
realizează de fapt pe antepicior, înseamnă de asemenea că se interpun şi
articulaţiile medio-tarsiană şi tarsometatarsiană. Astfel se face în mod
deliberat o abatere de la principiile de bază ale mobilizărilor pasive.
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dorsal, genunchii flectaţi 90º, piciorul
aşezat pe o placă melaminată. Kinetoterapeutul fixează cu o mână călcâiul şi

244
cu cealaltă planta. I se cere pacientului să execut alunecarea plantei pe placă,
iar kinetoterapeutul are grijă ca planta să rămână în contact cu placa.
 Exerciţiul 2. P.I. decubit ventral, genunchii flectaţi 90º, gamba la
verticală; kinetoterapeutul apucă cu o mână călcâiul, cu cealaltă laba
piciorului şi mobilizează glezna în flexie plantară şi dorsală.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit dorsal, m.i. întinse; kinetoterapeutul stă pe
un taburet la capătul patului dinspre picioare; apucă cu o mână călcâiul şi cu
cealaltă partea anterioară a labei piciorului şi execută uşoare tracţiuni în ax
mobilizând laba piciorului în flexie plantară şi dorsală în abducţie şi
adducţie, în eversie şi inversie şi în circumducţie.
3. Prin mobilizări autopasive
 Exerciţiul 1. Vezi exerciţiul 3 de la posturi şi autoposturi în care
laba este fixată pe un suport (scândurică) iar pacientul prin intermediul unei
corzi trage suportul în sensul dorit, executând flexii, extensii, eversii şi
inversii cu ajutorul corzii,(mişcări autodirijate).
 Exerciţiul 2. Pedalaj la bicicleta ergometrică.
 Exerciţiul 3. P.I. stând cu faţa la spalier, mâinile apucă spalierul în
dreptul pieptului, un picior este pentru sprijin, iar celălalt (de mobilizat) se
aşează cu partea anterioară a labei piciorului pe şipca a treia sau a patra a
spalierului. I se cere pacientului să execute flexia dorsală a labei piciorului
lăsând gamba cu toată greutatea în jos, obligând astfel piciorul la flexie
dorsală.
 Exerciţiul 4. P.I. stând lateral faţă de spalier, m.s. dinspre spalier
apucă cu o mână şipca din dreptul şoldului. Piciorul (de mobilizat) se află
fixat pe o patină cu rotile iar celălalt m.i. se află cu talpa sprijinită pe sol. I
se cere pacientului să execute împingerea patinei înainte şi înapoi pe o
distanţă de 70-90 cm obligând articulaţia tibiotarsiană la flexie plantară şi
dorsală în mod alternativ.
 Exerciţiul 5. P.I. stând cu faţa la spalier, mâinile apucă spalierul în
dreptul toracelui. Picioarele se află aşezate pe partea plată a unui
semicilindru care rulează pe sol (înainte şi înapoi, partea rotundă). I se cere
pacientului să ruleze semicilindrul obligând labele piciorului la flexie
dorsală şi plantară.
Variantă: Acelaşi exerciţiu se poate realiza aşezând piciorul bolnav
pe o minge medicinală pe care execută mişcări înainte, înapoi (flexie
plantară şi dorsală) şi de lateralitate (eversie, inversie).
 Exerciţiul 6. P.I. stând cu faţa la spalier, sub partea anterioară a labei
piciorului se află un baston, călcâiele pe sol. I se cere pacientului să execute
mers lateral pe baston având călcâiele pe sol şi partea anterioară a labei
piciorului pe baston.
 Exerciţiul 7. Patrupedie. I se cere pacientului:
245
 T1 – ridicarea şezutului sus şi întinderea genunchilor cu aşezarea
întregii plante a piciorului (şi călcâiului) pe sol;
T2 – Revenire în P.I.
 Exerciţiul 8. P.I. stând lateral faţă de spalier, mâna dinspre spalier
apucă şipca în dreptul şoldului. I se cere pacientului:
T1 – Fandare înainte în sprijin pe piciorul drept iar piciorul stâng se
află întins înapoi, sprijinit pe vârful său. Din această poziţie, pacientul
execută trecerea greutăţii de pe piciorul din faţă pe cel din spate obligându-l
să-şi aşeze toată talpa pe sol (flexie dorsală);
T2 – Revenire în P.I. şi schimbarea poziţiei picioarelor;
T3 – Idem ca T1, celălalt picior este înainte;
T4 – Revenire în poziţie iniţială.
4. Prin exerciţii active.
O bună parte din exerciţiile autopasive se pot executa şi ca exerciţii
active.
 Exerciţiul 1. Mişcări analitice în toate planurile de mişcare, fie din
poziţia şezând m.i. întins, gamba sprijinită pe un taburet, sau din decubit
dorsal şi gamba sprijinită pe un suport care înalţă puţin m.i. afectat iar
mişcările labei piciorului se execută în câmpul vizual al pacientului, fie că
pacientul stă în decubit ventral, coapsa sprijinită pe pat, gamba la verticală
(genunchiul flectat 90º) şi execută mişcări cu laba piciorului (flexie plantară,
dorsală, eversie, inversie, circumducţie) cu inconvenientul că mişcările nu se
execută în câmpul vizual al pacientului.
Exerciţiile se pot combina în felul următor: flexie plantară + flexia
degetelor; flexie dorsală + extensia degetelor; inversie + flexia degetelor;
eversie + extensia degetelor.
 Exerciţiul 2. I se cere pacientului să execute variante de mers: pe
vârfuri, pe călcâie, pe partea interioară şi exterioară a labei piciorului; mers
lateral pe marginea unei saltele cu călcâiele pe sol şi cu vârfurile pe saltea,
obligând piciorul la flexie dorsală.
 Exerciţiul 3. Pedalaj la bicicleta ergometrică.
B. Recuperarea forţei musculare.
1. Recuperarea musculaturii flexoare dorsale.
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dorsal, cu m.i. întins, sub genunche un
săculeţ cu nisip. I se cere pacientului să execute flexia dorsală împotriva
rezistenţei care şi-o poate face cu laba piciorului opus. Exerciţiu cu
autorezistenţă.
 Exerciţiul 2. P.I. idem.
Acelaşi exerciţiu doar că rezistenţa o face kinetoterapeutul care stă la
capătul patului şi apucă cu o mână călcâiul piciorului bolnav iar cu cealaltă
opune rezistenţă mişcării de dorsiflexie.

246
  Exerciţiul 3. P.I. şezând, gamba atârnă la marginea patului. Pe
partea dorsală a piciorului se aşează un săculeţ cu nisip. I se cere pacientului
să execute dorsiflexii contra greutăţii săculeţului..
2. Recuperarea musculaturii extensoare (flexie plantară).
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dorsal, m.i. întins. I se cere pacientului să
execute extensia labei piciorului împotriva rezistenţei realizată de piciorul
opus. Exerciţiu cu autorezistenţă.
 Exerciţiul 2. P.I. idem. I se cere pacientului să execute extensia
(flexia plantară) contra unei rezistenţe efectuată de kinetoterapeut.
 Exerciţiul 3. P.I. idem. I se cere pacientului să execute extensia
contra unui elastic fixat pe planta piciorului iar celălalt capăt îl ţine pacientul
în mâini. Pacientul execută mişcarea împotriva rezistenţei elasticului.
 Exerciţiul 4. P.I. idem, planta piciorului se află fixată pe perete, m.i.
întins. I se cere pacientului să împingă puternic în perete pingeaua,
efectuând totodată o contracţie musculară izometrică.
 Exerciţiul 5. P.I. stând, m.i. întinse şi apropiate. I se cere
pacientului:
T1 – Ridicarea pe vârfuri;
T2 – Coborârea pe toată talpa apoi pe călcâie cu ridicarea vârfurilor,
sprijin pe călcâie;
 Exerciţiul 6. P.I. idem, acelaşi lucru dar m.i. sunt depărtate. I se cere
pacientului:
T1 – Ridicarea pe un picior şi trecerea greutăţii pe el;
T2 – Revenire în P.I.;
T3 – Idem pe piciorul opus;
T4 – Revenire în P.I.
Nu se face sprijinul pe călcâie ci pe toată talpa. Este asemănător cu
jocul de gleznă.
 Exerciţiul 7. P.I. stând cu faţa spre spalier, mâinile apucă spalierul în
dreptul pieptului. I se cere pacientului să execute joc de glezne împingând
puternic cu laba şi apoi cu călcâiul fiecărui picior în sol, celălalt picior
având rolul de menţinere a echilibrului.
 Exerciţiul 8. P.I. şezând, cu tălpile sprijinite pe sol, genunchii
îndoiţi. Kinetoterapeutul fixează genunchii pacientului apăsându-i în jos. I
se cere pacientului să ridice călcâiele de pe sol (pingeaua apasă cu putere
solul) contra rezistenţei realizată de kinetoterapeut care ţine gleznele şi le
apasă spre sol.
3. Recuperarea musculaturii abductoare şi pronatoare.
 Exerciţiul 1. P.I. decubit dorsal, m.i. întins, laba piciorului la 90º.I se
cere pacientului să execute abducţia şi pronaţia labei piciorului contra
rezistenţei realizată de kinetoterapeut care stă la capătul patului, apucând cu
247
o mână călcâiul pacientului iar cu cealaltă laba piciorului opunând rezistenţă
mişcărilor.
 Exerciţiul 2. P.I. şezând, talpa sprijinită pe sol, iar călcâiul bine
fixat. I se cere pacientului să execute cu piciorul (pivotând în jurul
călcâiului) abducţie + pronaţie contra unui săculeţ cu nisip (3-4 kg)
împingându-l cu partea laterală a metatarsului,”linia lui Chopard”.
 Exerciţiul 3. P.I. decubit lateral. Membrul inferior de dedesubt se
află flectat din genunche iar m.i. de deasupra (cel bolnav) se află întins şi
sprijinit pe toată partea internă a labei piciorului pe un suport. Pe partea
exterioară a labei piciorului (în dreptul metatarsului) este aşezat un săculeţ
de nisip (2-3 kg). I se cere pacientului să execute eversia labei piciorului
(pastrând călcâiul pe suport) contra greutăţii săculeţului.
Variantă: Acelaşi exerciţiu se poate executa contra rezistenţei
realizată de kinetoterapeut.
 Exerciţiul 4. P.I. decubit dorsal, m.i. întinse, călcâiele apropiate,
tălpile fixate una lângă alta cu un elastic petrecut în jurul metatarsului. I se
cere pacientului să execute depărtarea labelor picioarelor păstrând călcâiele
apropiate.
4. Recuperarea musculaturii adductoare şi supinatoare.
Toate exerciţiile concepute pentru musculatura abductoare şi
pronatoare se pot întrebuinţa şi în sens invers şi pentru musculatura
abductoare şi supinatoare.
C. Recuperarea stabilităţii, a mişcărilor controlate şi a abilităţii.
 Exerciţiul 1. P.I decubit dorsal, m.i. întinse; kinetoterapeutul apucă
între palme piciorul pacientului (partea anterioară). I se cere pacientului să
execute contra rezistenţei dată de kinetoterapeut atât flexia dorsală cât şi cea
plantară, eversia şi inversia. Se pot întrebuinţa tehnicile: inversia lentă (I.L.),
inversia lentă cu opunere (I.L.O.) şi secvenţialitatea de întărire (S.I.).
 Exerciţiul 2. P.I. decubit ventral, m.i. flectate la 90º din genunchi,
gambele la verticală, apropiate. Kinetoterapeutul fixează cu mâinile piciorul
bolnav al pacientului, căruia i cere să execute flexii, extensii, eversii şi
inversii contra rezistenţei realizată de kinetoterapeut.
 Exerciţiul 3. P.I. stând cu faţa spre spalier, mâinile apucă spalierul în
dreptul pieptului. I se cere pacientului să execute joc de gleznă când cu
călcâiele în afară şi vârfurile înăuntru, când cu călcâiele înăuntru şi vârfurile
în afară.
Variantă: Acelaşi ex., picioarele sunt mai depărtate, la lăţimea
umerilor, executând aceeaşi mişcare.
 Exerciţiul 4. P.I. stând, picioarele sunt aşezate pe şipca de jos a
spalierului. Piciorul bolnav se aşează pe o minge medicinală, încărcând
acest picior cu greutatea propriului corp, treptat, până la încărcarea cu
248
întreaga greutate. I se cere pacientului să execute rulări pe mingea
medicinală, solicitând pe rând flexia, extensia, eversia şi inversia.
 Exerciţiul 5. P.I. stând, picioarele apropiate. Mâinile se află în
creştet, coatele desfăcute, privirea înainte. I se cere pacientului să execute
răsuciri de trunchi (dreapta, stânga) răsucirea făcându-se cu solicitarea
maximă la nivelul gleznelor.
Variantă: Acelaşi exerciţiu, picioarele uşor depărtate.
 Exerciţiul 6. P.I. stand. I se cere pacientului să execute mers pe plan
înclinat, înainte şi înapoi şi mers lateral alternativ cu umărul stâng spre
înainte şi spre în sus şi apoi cu umărul drept spre înainte şi spre în sus.
 Exerciţiul 7. P.I. stând. I se cere pacientului să execute mers cu
fandări înainte (amplitudine mică).
 Exerciţiul 8. P.I. idem. I se cere pacientului să execute mers
ghemuit.
 Exerciţiul 9. P.I. idem. I se cere pacientului să execute sărituri pe loc
(saltări uşoare) pe ambele picioare şi ulterior pe câte unul.
 Exerciţiul 10. P.I. idem. I se cere pacientului să execute mers cu
ridicarea genunchilor până ce coapsa ajunge la orizontală. Ulterior, idem,
alergare.
 Exerciţiul 11. P.I. idem. I se cere pacientului să execute mers cu
creşterea distanţei între paşi până la mers fandat.
 Exerciţiul 12. P.I. idem. I se cere pacientului să execute sărituri cu
coarda în diferite variante (pe un picior, pe ambele picioare).
Variante de sărituri: peste obstacole, în adâncime, pas săltat, pas
sărit.
Alergare: pe loc şi cu deplasare.
Jocuri: pasa mingii cu piciorul (ca la fotbal). În locul mingii
obişnuite se poate utiliza chiar şi mingea medicinală (puţin mai grea, 1-3
kg), lovirea mingii se va face uşor; diferite ştafete; joc de volei în apă şi pe
nisip, alte jocuri.

249
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

ARSENI C. (1980) – Tratat de neurologie, Editura Medicală, Bucureşti

ARSENI C., PANOZA G. (1981) – Patologie vertebro-medulară cervicală.
Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.
ARSENI C., OPRESCU I. (1980) – Durerea. Editura Academiei, Bucureşti
AVRAMESCU TAINA ELENA, şi colab, (2007) - Activităţi fizice
adaptate, Craiova, Ed. Universitaria
AVRAMESCU TAINA ELENA, şi colab, (2007) - Kinetoterapia în
patologia geriatrică, Craiova, Ed. Universitaria
BACIU CL. (1981) – Aparatul locomotor. Editura Medicală, Bucureşti
BACIU CL. (1981) – Kinetoterapia pre şi post operatorie. Editura Sport-
Turism, Bucureşti
BACIU CL. (1974) – Programe de gimnastică medicală, Editura Stadion,
Bucureşti
BACIU I. (1977) – Fiziologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
BRATU I. (1967) – Gimnastica pentru prevenirea şi corectarea
deficienţelor fizice. Editura Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti
BERLESCU ELENA (1974) – Posibilităţi ale terapiei ocupaţionale în
reumatismele cronice. Volumul Congresului Latin de Reumatologie,
Bucureşti sept.
BERLESCU ELENA (1982) – Dicţionar enciclopedic medical de
balneoclimatologie, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti
CÂMPEANU E. (1980) – Neurologie clinică. Editura Dacia, Cluj-Napoca
CORDUN MARIANA, (1999) - Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti
CREŢU A., BOBOC F., (2003) - Kinetoterapia în afecţiunile reumatice, Ed.
ANEFS, Bucureşti
CREŢU ANTOANETA (2003) – Ghid clinic şi terapeutic fizical – kinetic
în bolile reumatismale, Ed. Bren, Bucureşti.
DIACONESCU N., VELEANU C., KLEPP H.J. (1977) – Coloana
vertebrală. Editura Medicală, Bucureşti
DUMITRU D. (1984) – Reeducarea funcţională în afecţiunile coloanei
vertebrale. Editura Sport-Turism, Bucureşti
DUMITRU D. (1981) – Ghid de recuperare funcţională. Editura Sport-
Turism. Bucureşti
DRĂGAN I. (1981) – Cultura fizică Medicală. Editura Sport-Turism,
Bucureşti.
DUŢU AL., BOLOSIU H.D., (1978) - Reumatologie clinică, Ed. Dacia,
Cluj Napoca

250
ELIAN N., VELEANU C. (1975) – Prevenirea şi tratarea bolilor
reumatice. Editura Facla.
FLORA D. (2002) – Tehnici de bază în Kinetoterapie, Editura Universităţii,
Oradea.
IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSU I. (1962) – Anatomia omului. Editura
Medicală, Bucureşti
IONESCU M. (1987) – Anatomia umană – idei, fapte, evoluţie. Editura
Scrisul Românesc, Craiova.
KEITH L. MOORE; ARTHUR F. DALLEY (2006) – Clinically Oriented
Anatomy, Fifth edition, Editura Lippincott Williams Wilkins.
LASCARACHE G., GUTIU I. (1985) – Spondilartrita ankilozantă. Editura
Medicală, Bucureşti.
LEROY A., PIERON G., PENINOU G. şi colab (1986) – Kinesitherapie
membre superieur, vol. 3, Flamarion et Cie (Medicine Science), Paris
LUPU M. GHE., CIOBANU V. (1963) – Boala reumatismală. Editura
Academiei, Bucureşti
MARCU V. (1983) – Masaj şi kinetoterapie. Editura Sport-Turism,
Bucureşti.
MARCU V. (1995) – Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie.
Editura Universităţii Oradea.
MARCU V., MATEI CORINA, (2005) - Facilitarea neuroproprioceptivă
în asistenţa kinetică, Ed. Universităţii Oradea, Oradea
MARCU V., DAN MIRELA, (2006) - Kinetoterapie / Physiotherapy, Ed.
Universităţii Oradea, Oradea
MARCU V., PÂNCOTAN V., (2005) - Evaluarea bolnavilor în afecţiunile
reumatice degenerative ale coloanei vertebrale, Ed. Universităţii Oradea,
Oradea
MORARU GHE., PÂNCOTAN V. (1999) - Recuperarea kinetică în
reumatologie, Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea.
MOŢET D., (1997) - Îndrumător terminologic pentru studenţii secţiilor de
kinetoterapie, Ed. Universitară Bacău.
NICA SARAH ADRIANA, (1998) - Compendiu de medicină fizică şi
recuperare, Ed. Universitară , Bucureşti
PANĂ I., GRANCEA V. (1977) – Radiodiagnostic şi radioterapie. Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
PAPILIAN V. (1974) – Anatomia omului, vol. 1 (Aparatul locomotor).
Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
PAPILIAN V. (1945) – Manual practic de disecţie, ediţia a III-a. Editura
Dacia Traiană S.A., Sibiu.
PIERON G., LEROY A. şi colab. (1984) – Kinesitherapie – membre
inferieur, Flamarion et Cie (Medicine Science), Paris

251
POPESCU D.E., IONESCU R. (1993) – Compendiu de Reumatologie.
Editura tehnică, Bucureşti
POPESCU E., (1997) - Reumatologie, Ed. Naţional Bucureşti , Bucureşti
POPESCU ROXANA, TRĂISTARU RODICA, BADEA P., (2004) - Ghid
de evaluare clinică şi funcţională în recuperarea medicală, Ed, Medicală
Universitară, Craiova, vol. II,
RĂDULESCU A., NICULESCU G., BACIU D. (1978) – Dificultăţi,
riscuri, atitudini în diagnosticul şi tratamentul traumatismelor aparatului
locomotor. Editura Militară, Bucureşti
RĂDULESCU A., BACIU CL. (1975) – Genunchiul. Editura Academiei,
Bucureşti,
REPCIUC E. (1966) – Anatomia. Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti
ROBĂNESCU N. (1983) – Tratamentul sechelelor motorii ale
encefalopatiilor infantile. Editura Medicală, Bucureşti
ROBĂNESCU N. (1968) – Reeducarea. Editura Medicală, Bucureşti 1968
SCHMITZER G. şi colab. (1967) – Radiologie Medicală, vol. 1, Editura
Didactică şi Pedagogică.
SBENGHE T. (1987) – Kinetologie profilactică terapeutică şi de
recuperare. Editura Medicală, Bucureşti
SBENGHE T. (1981) – Recuperarea Medicală a sechelelor posttraumatice
ale membrelor. Editura Medicală, Bucureşti
SBENGHE T. (1996) – Recuperarea Medicală la domiciliul bolnavului.
Editura Medicală
SBENGHE T., (1999) - Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Ed.
Medicală, Bucureşti 1999
SBENGHE T., (2002) - Kinesiologie, Ştiinţa mişcării, Ed. Medicală,
Bucureşti
STANLEY L. WIENER (1998) – Diagnosticul diferenţial în durerea acută,
Chicago, Illinois.
STOIA I., STROESCU I. (1975) – Reabilitarea bolnavilor reumatici cu
deficienţe motorii. Editura Medicală, Bucureşti
STOIA I., STOICESCU M. (1979) – Ghid practic de reumatologie. Editura
Medicală, Bucureşti
STROESCU I. (sub redacţia) (1979) – Recuperarea funcţională în practica
reumatologică. Editura Medicală, Bucureşti
ŞDIC L. (1982) – Kinetoterapia în recuperarea algiilor şi tulburărilor de
statică vertebrală. Editura Medicală,
ŞUŢEANU ŞT. (1977) – Clinica şi tratamentul bolilor reumatice. Editura
Medicală, Bucureşti
TELEKI N. şi colab (1984) – Cura balneo-climaterică în România, Ed.
Sport-Turism, Buc.
252
TRĂISTARU R., POPESCU R. (2007) – Kinetoterapia pentru forţă şi
rezistenţă în practica medicală, Craiova, Ed. Universitară, vol. II.
URSEANU I. (1978) – Reumatismul adultului tânăr. Editura Militară,
Bucureşti
ZAHARIA C. (1980) – Scolioza. Editura Medicală, Bucureşti

253
 CUPRINS

CAP 1. Curricula specialistului kinetoterapeut

1.1. Principii de biomecanică
1.2. Studiul mişcării umane (chineziologie)
1.3. Noţiuni de fiziologia mişcării
1.4. Date specifice

CAP 2. Evaluarea în reumatologie

2.1. Triajul (screening)
2.2. Examinarea
2.2.1 Examenul subiectiv
2.2.2. Examenul obiectiv
2.2.3. Examenul paraclinic
2.3. Etapa concluziilor iniţiale
2.4. Evaluarea finală

Cap. 3 Principii şi obiective în Kinetoterapie

3.1. Principii
3.2. Obiective

CAP. 4 Afecţiunile reumatismale ale coloanei vertebrale

4.1. Anatomia funcţională şi biomecanica coloanei
vertebrale
4.2. Scheletul coloanei vertebrale
4.2.1. Regiunea cervicală
4.2.2. Regiunea dorsală
4.2.3. Regiunea lombară
4.2.4. Regiunea sacrococcigiană
4.3. Articulaţiile coloanei vertebrale
4.3.1. Articulaţiile corpilor vertebrali
4.3.2. Articulaţiile apofizelor articulare
4.3.3. Articulaţiile apofizelor transverse
4.3.4. Articulaţiile apofizelor spinoase
4.3.5. Articulaţiile lamelor vertebrale
4.3.6. Articulaţia atlantooccipitală
4.3.7. Articulaţia atlantoaxoidiană
4.3.8. Articulaţia lombosacrată
4.4. Mobilitatea coloanei vertebrale
4.4.1. Coloana cervicală
254
 4.4.2. Coloana dorso-lombară
4.4.3. Segmentul motor al coloanei vertebrale
4.4.4. Muşchii coloanei vertebrale
4.4.5. Funcţiile coloanei vertebrale
4.5. Boala degenerativă a coloanei vertebrale
4.5.1. Cervicartroza
4.5.2. Dorsartroza
4.5.3. Artrozele intervertebrale
4.5.4. Sindroame clinice lombare
4.5.4.1. Hernia de disc lombară cu
afectarea radiculară
4.6. Programele kinetice de profilaxie şi tratament
recuperator în afecţiunile reumatismale
degenerative ale coloanei vertebrale
4.6.1. Compatibilitatea şi incompatibilitatea
programelor de tratament kinetic
Williams şi McKenzie în afecţiunile
discale degerative ale coloanei vertebrale
lombare
4.6.2. Program de exerciţii pentru coloana lombară
4.6.3. Program de gimnastica medicala pentru
recuperarea discopatiilor joase operate
4.6.4. Program de exercitii pentru discopatiile
lombare inalte L1 – L2 şi L2 –L3 „în
lordoza” ( vezi programul McKenzie )
4.7. Spondilartrita anchilozanta
4.7.1.Date de anatomie patologică
4.7.2.Clinica
4.7.3. Contribuţia radiologiei la diagnosticul
spondilitei anchilozante
4.7.4. Sindromul biologic al spondilitei
anchilozante
4.7.5. Criterii clinice, radiologice şi de laborator
în diagnosticul spondilitei anchilozante
4.7.6. Tratamentul kinetic în spondilita
anchilozantă

CAP. 5 Umărul reumatologic şi kinetoterapia lui

5.1. Anatomia si biomecanica umarului
5.1.1. Centura scapulară
5.1.2. Articulatia scapulohumerala
5.1.3. Particularităţi anatomice si biomecanice
255
 ale umarului
5.2. Aspecte clinice
5.2.1. Aspectele clinice ale periartritei
scapulohumerale
5.3. Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile
reumatismale inflamatorii şi degenerative
ale umărului
5.3.1. Principii şi obiective
5.3.2. Refacerea forţei musculare prin exerciţii
active şi cu rezistenţă şi continuarea
dezvoltării mobilităţii
5.3.3. Refacerea abilităţii, mişcărilor controlate şi
a stabilităţii umărului
5.3.4.Tratamentul kinetic in diferite afectiuni
reumatismamale abarticulare

CAP 6. Articulaţia cotului în practica reumatologică

6.1. Anatomia şi biomecanica cotului
6.1.1. Scheletul
6.1.2. Articulatiile
6.1.3. Miscarile specifice si biomecanica
articulatiei cotului
6.2. Patologia cotului
6.3. Tratamentul kinetic în afecţiunile reumatismale
ale cotului
6.3.1. Tratamentul kinetoprofilactic
6.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic
6.3.3. Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru
refacerea forţei şi stabilităţii în
articulaţia cotului

CAP 7. Pumnul şi mâna

7.1. Noţiuni de anatomie
7.1.1. Scheletul
7.1.2. Articulaţiile gâtului mâinii şi ale mâinii
7.1.3. Muşchii şi tendoanele mâinii
7.2. Noţiuni de biomecanică
7.3. Tipurile lezionale ale mâinii determinate de
reumatismele inflamatoare şi degenerative
7.3.1. Poliartrita reumatoidă
7.3.2. Spondilartrita anchilozantă
256
 7.3.3. Reumatismul poliarticular acut
7.3.4. Reumatismul psoriazic
7.3.5. Guta
7.3.6. Mâna artrozică
7.3.7. Boala Dupuytren
7.3.8. Mâna în sindromul “umăr-mână”
7.3.9. Disacromeliile
7.3.10. Mâna în bolile de colagen
7.3.11. Manifestările reumatismale juxtaarticulare
ale mâinii
7.4. Reeducarea şi terapia ocupaţională a mâinii în
principalele tipuri de leziuni şi deformaţii
7.4.1. Poliartrita reumatoidă
7.4.2. Artrozele mâinii
7.4.3. Contractura Dupuytren
7.5. Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a
mâinii reumatice
7.6. Tehnici şi programe reeducative ale mâinii
7.6.1. Pumnul
7.6.2.Mana
7.6.3. Policele
7.7. Obiectivele recuperarii pumnului si mainii prin
mijloace specifice kinetoterapiei
7.7.1. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a
pumnului prin mijloace şi tehnici kinetice
7.7.2. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a
policelui prin mijloace şi tehnici kinetice
7.7.3. Kinetoterapia şi recuperarea funcţională a
degetelor prin mijloace şi tehnici kinetice
7.8. Programe de gimnastică medicală în principalele
tipuri de leziuni şi deformaţii date de
reumatismele inflamatorii şi degenerative ale mâinii

CAP. 8. Şoldul reumatic

8.1. Anatomia şi biomecanica şoldului
8.1.1. Scheletul şoldului
8.1.2. Articulaţia şoldului
8.1.3. Biomecanica articulaţiei şoldului
8.2. Clinica şoldului reumatic
8.3. Tratamentul kinetic, profilactic, terapeutic şi
de recuperare
8.4. Programe de exerciţii terapeutice şi de
257
 recuperare a coxartrozelor şi coxitelor

CAP 9. Genunchiul în reumatologie

9.1. Anatomia şi biomecanica genunchiului
9.1.1 Scheletul genunchiului
9.1.2.Articulaţiile genunchiului
9.2. Patologia reumatologica a genunchiului
9.2.1. Examenul clinic şi funcţional al genunchiului
9.2.2. Particularităţi anatomice şi biomecanice
9.3. Tratamentul kinetic profilactic, terapeutic şi de
recuperare în afecţiunile reumatismale inflamatorii
şi degenerative ale genunchiului

CAP 10. Piciorul reumatismal

10.1. Anatomia funcţională şi biomecanica gleznei
şi piciorului
10.1.1. Scheletul
10.1.2. Biomecanica gleznei
10.2. Clinica piciorului reumatismal
10.2.1. Tipurile lezionale şi deformaţiile
piciorului reumatismal
10.2.2. Patologia antepiciorului
10.2.3. Patologia tarsului
10.3. Tratamentul kinetoterapeutic şi de recuperare
al piciorului reumatic

258