Tabel 4.

Probabilitatea pre-test de Boala Coronariana

Angina pectorala Angina pectorala Durere toracica Dispnee

tipica atipica non-anginoasa
Varsta
M F M F M F M F
30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%

40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3%

50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9%

60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14%

70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%

M=sex masculine; F=sex feminin

Figura 6. Probabilitatea Pre-Test de Boală Coronariană funcție de Vârstă, Sex si Simptome la
pacientii cu PTP intre 5-15%.

PTP bazat pe varsta, sex si simptome(Tabelul 4)

Posibilitate crescuta Posibilitate scazuta

Test EKG de efort normal Factori de risc cardiovascular(dislipidemia, diabet,

hipertensiune arterial, fumat, antecedente heredo-
Scor de calciu negativ la
colaterale de boli cardiovasculare
examinarea CT(Scor Agatston=0)
Modificarea EKG-ului de repaus(modificari ale undei Q
sau ale segmentului ST/ unda T

Disfunctie de VS sugestiva pentru boala coronariana

Test EKG de efort anormal

Scor de calciu pozitiv la examenul CT

Probabilitate clinica de Boala coronariana

CAD= boala coronariana,CT= computer tomograf, EKG=electrocardigrama, VS=ventricul
stang, PTP=probablilitate pre-test.
Tabelul 5 Definiția riscului inalt folosind diferite modalități de testarela pacientii cu CCS

Testul de EKG de efort Mortalitate cardio-vasculara>3%/an conform Scorului Duke Treadmill

SPECT sau PET-CT Zona de ischemie ≥10% din miocardul VS

Ecocardiografie de stress ≥3 din 16 segmente ce prezinta hipokinezie sau akinezie la ecografia de

stress

CMR ≥2 din 16 segmente cu defecte de perfuzie sau ≥3 segmente cu

disfunctie indusa de dobutamina

AngioCT-coronarian sau ICA Boala trivasculara cu stenoze proximale, LM si LAD

Teste functionale invazive FFR≤0.8, iwFR≤0.89

CCS= sindrom coronarian cronic, CT=computer tomograf, EKG=electrocardiograma, FFR= Rezerva de

flux fracţionată, iwFR =Rezerva de flux instant, ICA= Arteriografi e coronariană invazivă, PET=
Tomografi e computerizată cu emisie de pozitroni, SPECT= Tomografie computerizata cu emisie de
protoni, CMR= Rezonanţă Magnetică Cardiacă
Figura 10 Intervenția coronariană percutană
Durere toracica

DA NU

Ischemie documentata Ischemie documentata

DA NU DA NU

Diametrul Diametrul
Zona de ischemie
stenozei>90% stenozei>90%
MVD FFR≤0.80 or intinsa(>10%din FFR≤0.80 or
iwFR≤0.89 al unui vas VS) iwFR≤0.89 al unui
mare vas mare
DA NU
LVEF≤35% datorat LVEF≤35% datorat
Leziuni cu CAD CAD
FFR≤0.80
sau
iwFR≤0.89

REVASCULARIZAREA-TRATEMENT DE ELECTIE

Decizia de revascularizare prin PCI sau CABG se bazeaza pe examenul clinic(prezenta/absenta

simptomelor) si evidentierea anterioara a ischemiei(simptome prezente/absente). In absenta
evidentierii anterioare a ischemiei , indicatia revascularizatiei depinde de evaluarea prin metode
invasive a severitatii stenozei sau de prognosticul indicatiei. Pacientii asimptomatici ce prezinta
ischemie au ca indicatie TAVI sau alta interventie chirurgicala.
CABG= By-pass aorto-coronarian, LV=left ventricle, LVEF=left ventricle ejection fraction,
MVD=afectare multivasculara, PCI= Angioplastie coronariană percutana , FFR= Rezerva de flux
fracţionată, iwFR =Rezerva de flux instant
Figura 8. Tratamentul farmacologic al pacienților cu sindrom coronarian cronic

Terapie FC crescuta FC scazuta Disfunctie de Hipotensiune

standard (ex< 80bpm) (ex< 50bpm) VS sau ICC arteriala

Linia 1
BB sau DHP-CCB BB BB doza mica
BB sau CCB non-DHP-CCB Sau non-DHP-
CCB doza mica

Linia 2 LAN BB+LAN sau Ivabradine,

BB+DHP+CCB
BB+CCB BB+ivabradina ranolazina sau
trimetazidina

Linia 3
Adaugam 1 BB+ivabradina DHP-CCB+LAN Adaugam 1 Combinatie
medicament medicament doua
linia 2 linia 2 medicamente
linia 2

Linia 4 Adaugam nicoradil,

ranolazina sau
trimatizina

Din cauza numarului limitat de studii privind diversele combinatii de medicamente in variatele
patologii, optiunile propuse sunt doar combinatii posibile si nu remonandari formale.BB-beta-
blocant; bpm=batai pe minut; CCB=blocante de calciu(orice clasa); DHP-CCB=blocante de calciu
dihidropiridinice; FC=frecventa cardiac; LAN= nitrat cu actiune prelungita; VS=ventriculul stang;
non-DHP-CCB= blocante de calciu non-dihidropiridinice. Combinatia blocente de calciu
dihidropiridinice si beta blocante trebuie considerata medicatia de elective. Combinatia dintre
beta-blocant sau blocante de calciu in asociere cu un medicament de linia 2 ar trebui
considerate ca linia 1 de tratament. Asocierea beta-blocantului cu blocantele de calciu non-
dihidropiridinice trebuie initial administrate in doza mica, sub atenta monitorizare a tolerantei,
in particular frecventa cardiaca si tensiunea arterial. Ivabadrina nu trebuie asociata cu blocant
de calciu non-dihidropiridinic. Asocierea medicatiei de linia 2 cu cele de linia1 se realizeaza
data tensiunea arterial este normala.
 Figura 2 Managementul diagnostic al pacientiilor cu angina/ cu boala coronariana.

Pasul Evaluarea simptomelor si rezultatele Angina Urmareste ghidul

1
investigatiilor instabila? ASC

Pasul Comorbiditati si calitatea vietii Revascularizatia Terapie

2
inutila medicamentoasa

Pasul EKG de repaus, bichimie, Rx toracica la LVEF<50%

3 Vezi sectiunea
pacientii selectati, Echo de repaus
4
Pasul Evaluarea posibilitatii pre-test si Cauze de durere Tratament
4 toracica altele decat /investigatii adecvat
probabilitatea clinica de CAD CAD cauzei

Alte teste diagnostic

Angio-CT
investigatii

Alegerea testuli bazat pe

Nu necesita

probabilitatea clinica, Angiografie

Pasul
caracteristicile pacientului, (iwFR/FFR)
5 Teste pentru
disponibilitatea investigatiei si ischemie (imagistice
de preferat

Foarte Foarte
scazut crescut

Pasul
6 Alegerea terapiei optime in concordanta cu simptomele si riscul pacientului

ACS= sindrom coronarian acut, CAD=boala coronariana, EKG=electrocardiograma, FFR= Rezerva

de flux fracţionată, iwFR =Rezerva de flux instant; LVEF=fractie de ejectie a ventriculului stang.
Daca diagnosticul de boala coronariana este incert, stabilirea unui diagnostic ar fi de preferat
prin tehnici imagistice non-invazive, inainte de inceperea tratamentului. Putem omite pacientii
tineri, sanatosi cu posibilitate mare de durere toracica extracardiaca si pacientii cu multiple
comorbiditati la care Echo nu influenteaza tratamentul. Testul EKG de effort permite evaluarea
simptomelor, aaritmiilor, toleranta la effort, Raspunsul valorilor tensionale si evalueaza riscul
pacientiilor selectati. Probabilitatea clinica si raspunsul la tratament, riscul mare bazat pe
evaluarea clinica(subdenivelare de segment ST asociat cu simptome precum hipokinezie sau
disfunctie diastolica indica boala coronariana) sau diagnostic incert la testele non-invazive.
Ischemie miocardica daca angio-CT este non-diagnostica sau afectarea coronariana este
incerta. De asemenea consideram angina ca afectare non-obstructiva la nivelul arterelor
coronare.