De la noile ghiduri in

sindroamele coronariene
acute la practica medicala

Prof. Dr. Maria DOROBANTU

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PROBLEME:
• Prevederile ghidurilor actuale – ratiunea
din umbra a recomandarilor ce se
desprind din studiile clinice
• Studiile populationale – informatii
asupra aplicarii ghidurilor
• Educatie medicala – promovarea activa
a acestor ghiduri prin instruire si
programe de educare
Efectul global al tratamentului pentru AI
asupra reducerii mortii sau IM
Nr.
Nr. de de % schimbare a riscului
Tratament studii pacienti (cu 95% CI) de deces sau IM
ASA 4 3114
Heparina 4 1547
Beta-blocante 5 4700
Terapie trombolitica 12 2376
Blocante calciu 5 956
Angio/PTCA precoce 1 1473
-100 -50 0 50
< Scadere Crestere >

Bazat pe datele combinate ale trialurilor clinice randomizate

Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42
Locul interventiilor coronare in AI
si IMA non-Q
4 trial-uri majore care compara strategiile conservatoare si
interventionala:
TIMI-IIIb fara diferenta semnificativa in motalitate/IM
VANQWISH incidenta mai mare a decesului/IM in grupul tratat
invaziv
FRISC II reducere semnificativa a mortii/IM cu strategie
invaziva (5 zile cu dalteparina inainte de interventie)
TACTICS reducere semnificativa a mortii/ IM cu strategie
invaziva precoce
Concluzii: aceste date sugereaza necesitatea de a:
 revizui ghidurile ACC/AHA
 modifica abordul clinic in sensul folosirii mai largi a
strategiei invazive precoce/ inhibitorilor de GP IIb/IIIa

TIMI IIIB Circulation 1999;89:1545–1556; Boden WE N Engl J Med 1998;338:1785–1792;

FRISC II Lancet 1999;354:708–715; Cannon CP AHA Nov 2000
 Rezumat al ghidurilor pentru angina
instabila
Toti pacientii
ASA, nitrati, beta-blocante, heparina/LMWH

Pacienti cu risc inalt Pacienti cu risc scazut

• Inhibitor de GP IIb/IIIa • Tratament medical

(antiagregante
• Coronarografie imediata plachetare, nitrati, beta-
• Heparina pana la coronarografie blocante)

• Continua inhibitorul de GP IIb/IIIa • Troponina

timp de 12–24 ore dupa • Test de efort inainte
angiografie sau dupa externare
ASA = acetyl salicylic acid Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:1406–1432
Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062
 Ghiduri ACC/AHA 2000
ASA, Beta-blocante, Nitrati, Regimuri antitrombinice, Inhibitori de GP IIb-IIIa

Strategie conservatoare Strategie invaziva

precoce precoce

Simptome
recurente/ischemie Stabilizare
Insuf. cardiaca pacient

Aritmii severe

Evaluare
Risc scazut
functie VS

FE < 40% FE > 40% Test de stress NU risc scazut

Angiografie imediata
 Tratamentul farmacologic la bolnavii cu SCA si tratament interventional

Statusul clinic
Medicament Angina Angina clasa IM transmural
clasa I III-IV
Angina Faza Dupa In timpul
instabila acuta tromboliza spitalizarii
IMA fara 
segm. ST
Aspirina I I I I I
Ticlopidina, Clopidogrel I I I I I

Warfarina III III III II I

Inhibitori de rec. GP II I II I III
IIb/IIIa
Abciximab
Tirofiban
Eptifibatida
Heparina nefractionata I I I II III
 Ghiduri ACC/AHA si ESC privind
IMA cu supradenivelare de ST (iunie 2002)
Prezentat < 90 min Prezentat > 90 min Prespital
PCI per primam Clasa I
GP IIb/IIIa + PCI + Clasa I
stent
PCI fara stent Clasa II
Trat. Fibrinolitic Clasa I Clasa I
Heparina Clasa I Clasa I Clasa I
Heparina cu GM mica Clasa IIb Clasa IIb Clasa IIb
IEC Clasa I
Beta-blocant Clasa I Killip I, Clasa IIb KillipII
Aspirina Clasa I
Clopidogrel Clasa IIb, daca nu este tolerata aspirina
Statine Clasa IIb
 Efectul ghidurilor clinice asupra
practicii medicale

• 59 de evaluari publicate ale ghidurilor clinice

 toate, in afara de 4, au detectat o ameliorare
semnificativa a procesului ingrijirii medicale

• 11 studii au evaluat rezultatele ingrijirii

medicale dupa introducerea ghidurilor
 Toate, in afara de 2, au raportat ameliorari
semnificative

JM Grimshaw, Lancet 1993; 342:1317

Studii populationale – registre
multinationale de SCA
• Euro Heart Survey – Acute
Coronary Syndromes (EHS – ACS)
• GRACE
• ENACT
• PRAIS-UK
 EHS-ACS: OBIECTIVE
• Caracterizarea frecventei si evolutiei SCA in
centrele participante dintr-un numar larg de
tari membre ale ESC – compararea cu datele
din trialurile clinice/registre

• Caracterizarea management-ului pacientilor

cu SCA si compararea cu ghidurile actuale

• Descrierea motivatiei deciziilor terapeutice

 EHS-ACS:
Rezultatele reperfuziei in SCA cu ST
Reperfuzie 55.8%
Reperfuzie litica 35.1%
PTCA 20.7%

Motivul nereperfuziei:
Non-indicata 35.3% PTCA primara pentru ca:
Reperfuzie spontana 5.8% •Politica standard de cate ori a fost posibil 82.7%
Sosire tardiva 22.4%
•Contraindicatie de tromboliza 5.0%
Varsta avansata 3.1 %
•Soc 4.3%
Nedisponibila 3.7%
•Diagnostic incert 1.0%
Contraindicata 4.7%
Altele 12.3%
Diagnostic incert 3.9%
Necunoscut 8.9%
EHS –ACS
Tratamentul in spital
ST Fara ST
Aspirina 93.0 88.5
Heparia 64.0 43.3
LMWH 47.8 58.1
Inh. GP IIb/IIIa 19.6 10.0
IEC 62.1 55.8
AntiAT2 2.6 3.9
Beta-bl. Iv. 13.5 5.9
Beta-bl. p.o. 77.8 76.6
Statine 49.2 50.6
 Recomandare certa
 Recomandare in anumite circumstante
 Fara recomandare ferma
EHS –ACS
Tratamentul la externare
ST Fara ST

Aspirina 88.5 83.1

IEC 60.7 52.5

AntiAT2 2.6 3.6

Beta-blocante 76.1 71.8

Statine 54.0 53.1

 Recomandare certa
 Recomandare in anumite circumstante
 Fara recomandare ferma
 EHS-ACS
Variatii regionale – SCA cu ST
Europa de Europa de Europa de Zona
mediteraneana
Nord Vest Est
Varsta 66.7 (13.8) 62.6 (13.4) 62.7 (12.3) 63.7 (13.0)
Sex masculin 67.2 72.5 70.4 74.4

Reperfuzie 42.0 64.7 53.4 53.5

PCI primara 3.8 31.0 21.9 12.7

Cateterism 47.3 74.4 43.0 55.5

PCI 33.2 54.9 32.4 34.7
Stent 94.7 83.6 57.1 88.3
IIb/IIIa 36.0 50.2 22.5 41.2
ASA la ext. 91.2 86.9 87.9 90.5
Beta-bl. La ext. 86.0 80.0 76.0 65.4
IEC la ext. 47.0 59.0 67.9 60.0
Statine la ext. 59.1 67.7 39.1 53.3
Variatii regionale: mortalitatea
neajustata la 30 de zile
EHS-ACS
CONCLUZII
• Este posibila o supraveghere a cardiologiei practice intr-
un mare numar de tari membre ale ESC
• Managementul SCA este extrem de diferit in diversele
regiuni ale comunitatii ESC, cu deviatii semnificative de la
ghidurile actuale
• Mortalitatea in diversele tipuri de SCA este semnificativ
mai mare decat cea raportata in studiile clinice
contemporane (8.4% la 30 z. in ST fata de 5.6-5.9% in
GUSTO V) – posibil datorita caracteristicilor pacientilor
• Datele obtinute din acest studiu pot fi folosite pentru
instruirea medicilor in comunitatea ESC pentru a ameliora
managementul si prognosticul pacientilor cu SCA, ca si ca
feedback fata de cei care formuleaza ghidurile.
 Studiul ENACT (European Survey of
Acute Coronary Syndromes)
• 1999: 3092 pacienti cu SCA in 17 tari europene:
– 46% dintre spitalizari – AI sau IMA fara  ST
– 39% dintre spitalizari – IMA definit
– 14% dintre spitalizari – suspiciune de AI

• Raportul dintre AI si IMA a fost de 1.2/1 global si a

fost similar in toate tarile europene
• Dintre pacientii cu diagnosticul de internare de AI, 9%
au evoluat catre IM definit, indiferent de tratamentul
aplicat
 Evolutia clinica in AI si IMA fara  ST
Studiul PRAIS-UK
• 1046 pacienti din 56 centre din Marea Britanie
• 1998–1999, cu 6 luni urmarire
• Diagnosticul clinic la internare: 95% AI
5% IMA fara  ST

EVOLUTIE
In spital la 6 luni

Deces (%) 1.5 7.4

Nou IMA (%) 3.9 7.3
AVC (%) 0.5 1.5
Insuf. cardiaca (%) 8.0 12.6
Reinternare cu AI (%) 3.2 17.0

Collinson J et al Eur Heart J 2000;21:1450–1457

GRACE
Ce este GRACE?

• Global Registry of Acute Coronary Events

– Cel mai mare regisru multinational, cuprinzand
spectrul complet al SCA (11 543 pacienti)
– Fara bias in includerea pacientilor
– Urmarire in spital si la 6 luni
– Repezentativ pentru populatia locala (grupuri de
spitale)
– Spectru complet de spitale si facilitati
– Control de calitate, audit, instruire
Variatii geografice ale practicii
medicale
Evolutia in spital in functie de
diagnosticul final
Evolutia globala: de la
internare la 6 luni
GRACE
Concluzii I
Management si tratament:
• Folosire insuficienta in situatii clinice indicate a:
• Inhibitorilor de GP IIb/IIIa
• Angiografiei si PCI
• Heparinei si LMWH
• Preluare corespunzatoare si folosire intensa a
altora:
• Aspirina
• Beta-blocantele
• Preluare corespunzatoare si folosire moderata:
• IEC
• Statine
GRACE
Concluzii II
• O proportie semnificativa (1/3) de
pacienti eligibili pentru reperfuzie nu
primesc acest tratament!
• Acesti pacienti cu risc inalt pot fi
identificati de la internare, iar motivul
folosirii neadecvate a acestor
tratamente benefice ramane de clarificat
 CONCLUZIE

Optimizarea strategiilor terapeutice

viitoare va consta in identificarea
combinatiei de agenti farmacologici cu
cea mai inalta eficienta si cel mai mic
risc, in combinatie cu tehnicile de
revascularizare mecanica.
 Factorii care influenteaza practica medicala
bazata pe evidente (1)

a) Existenta ghidurilor
b) Calificarea, cunostintele medicilor si timpul
scurs de la absolvire
c) Participarea anterioara a institutiei la trialuri
privind subiectul in cauza
d) Accesibilitatea la evidentele optime prin
tehnologie informationala
e) Prezenta unor lideri de opinie locali
Factorii care influenteaza practica medicala
bazata pe evidente (2)

A. Organizarea sistemului national de sanatate

B. Accesibilitatea la sistemul de sanatate
C. Economia sistemului de sanatate – sistemul
de asigurari de sanatate
D. Dezvoltarea unor strategii cost-eficiente
general aplicabile populatiei largi afectate
de SCA
E. Promotia industriala si fortele de piata
Perspective in managementul SCA:
• De evaluat daca o combinatie dintre fibrinolitice si inhibitori
de GP IIb/IIIa si/sau antitrombine eficace angiografic se
traduce prin beneficiu clinic
• Dezvoltarea unor algoritmuri care sa faciliteze deciziile
terapeutice precoce in IMA, sa evalueze eficacitatea
reperfuziei farmacologice si sa evite hemoragia
intracraniana
• Facilitarea interactiunii dintre terapia famacologica si cea
interventionala
• Scurtarea timpului pana la tratament prin deplasarea
tratamentului in teren
• Dezvoltarea unei terapii asociate care sa limiteze injuria
miocardica ischemica sau indusa de reperfuzie
• Explorarea efectului mecanic al fibrinolizei folosind
tehnologie cu ultrasunete