accidente rutiere

caderile accidentale de la un nivel la altul (pom, scara, caruta, capita de

fan, schela) sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare, cadere in
stare de ebrietate)

agresiune (lovire cu corp contondent-

contondent-topor, ciocan, sticla, rar
rar--impuscare)

distributie sezoniera a cauzelor traumatismelor cranio-

cranio-cerebrale, pe fondul
unui numar relativ constant de accidente rutiere
la inceputul verii caderea din pomii fructiferi si plonjoanele in apa
putin adanca
la sfarsitul verii, caderea din caruta, de pe capita de fan
in timpul iernii caderile prin alunecare
 in functie de momentul impactului
imediate
tardive

evolutive procesul biologic de la nivelul structurilor capului e in curs de

dezvoltare

sechelare proc. atat d.p.d.v. al simpt. clinice cat si al

aspectului anatomopat. e finalizat
poate avea debut asimptomatic
sunt persistente doar unele semne (sechele-
(sechele-
evidentiaza traumatismul in antecedente)
I. Mecanism direct

Acceleratia traumatism c.c. in urma impactului

la nivelul craniului, care determina
o forta de acceleratie proportionala cu
viteza si masa corpului contondent
depinde de rezistenta opusa de
craniu la impact

Deceleratia oprirea brusca a craniului

pe un plan dur – leziuni in
toata masa cerebrala

Compresia dubla prinderea in directie

antero--posterioara / latero
antero
laterala a craniului
(acc. de tren, nasteri
cu forceps)
 Acceleratia rotatorie combinarea fortei de
acceleratie si celei de
rotatie

lovitura pe menton cu cap

in extensie

II. Mecanism indirect

Mec. Whiplash:
Whiplash: apare o acceleratie brusca sau deceleratie brusca fara
impact direct; ex. oprirea brusca in timpul alergarii-
alergarii-leziuni
ale creerului prin lovirea de suprafata endocraniului atat
anterior cat si de partea opusa (occipital)

Mec. prin explozie:

explozie: datorita suflului se produce forta de
acceleratie + deceleratie + forte rotatorii

Caderea accelerata gravitational:

gravitational: ex. nu se deschide parasuta

Mec. mediate prin alte structuri:

structuri: transmiterea impactului prin coloana
vertebrala
Anamneza ora producerii accidentului
modul de producere
starea de constienta postraum., timpul cat a fost inconstient
evolutia starii de constienta pana la internare
trat. la locul traum.
efectul tratamentelor

evalueaza absenta acuzelor

Ex. Clinic
evalueaza prezenta acuzelor minore: cefalgii, ameteli
loco--regional
loco
evalueaza (gradul) comei sau moarte clinica
si general
precizeaza leziunile asociate: escoriatii, plagi, fracturi

Ex. Neurologic axat pe 3 elemente

starea de constienta scara Glasgow
 Ex. Pupilelor stimularea la lumina
ex. neurologic semne neurologice de focar deficitar: pareze, paralizii
iritativ
prezinta crize de epilepsie sau decerebrare

Ex. paraclinice

Ex. Rx., CT scan care va evidentia atat leziunile cerebrale cat si cele craniene
RMN AngioRMN
Indicatiile CT-
CT-ului si RMN-
RMN-ului:
ului:

alterarea st. de constienta

prez. semne neurologice de focar
prez. semne de hematom intracerebral (cefalee, varsaturi)

Rx. Simpla: pune in evidenta leziunile craniului si leziunile cerebrale

Bolnav comatos: angiografie carotidiana

Imaginea 3D reconstruita CT
Evidentiaza: leziunile macro/ microscopice
la nivelul creerului (dilacerea cerebrala, hemoragie
secundara, contuzie cerebrala)
la nivelul N. cranieni
la nivelul calotei

leziuni asociate
la nivelul viscerocraniului
nivel toraco-
toraco-abdominal
nivelul membrelor
nivelul coloanei vertebrale

+ edemul, forfecare axonala, ischemie,

hidrocefalie, hemoragie primara
A. I. Dilacerarea cerebrala = distructia substantei cerebrale cat si modificari
la nivelul vaselor cerebrale (microhemoragii
difuze localizate, macrohemoragii=hematom)

Dilacerarea directa in plagi prin impuscare sau prin traumatism direct cu

corp ascutit, contondent
intereseaza toate structurile craniului (piele, calota, creer,
ventricul, duramater) = plagi cranio-
cranio- cerebrale
Dilacerarea indirecta apare la creer aflat in miscare si oprit brusc
la locul impactului – leziune cerebrala distructiva,
urmata de distructie de partea opusa = dilacerare prin contralovitura. Grave
sunt leziunile la baza creerului
II. Contuzia cerebrala = leziuni neuronale si microvasculare care pot sa apara
la locul impactului si la distanta,
unice/multiple
focale/difuze

Contuzie cerebrala difuza minora

moderata
grava
Contuzie cerebrala circumscrisa focala
de lob cerebral
de emisfer cerebral
Contuzie cu predominanta in structuri de trunchi cerebral
cerebrale diferentiate rinencefalica
diencefalica

III. Edem cerebral = acumularea de lichid interstitial intracelular

localizat in jurul focarului de contuzie
difuz in toata masa
IV. Forfecare axonala = traumatism cu comp. rotatorie, se produce miscarea
de rotatie a emisferelor una fata de alta sau fata de t.
cerebral , cu ruperea tecilor axonale la nivelul
substantei albe a creerului
V. Hemoragia = microhemoragie difuza
hematom localizat extradural/ subdural/intraparenchimatos
hemoragie difuza subarahnoidiana
VI. Ischemie = secundar fenomenelor compresive date de hematom/ edem cerebral
rar prin compresia A. carotide comune, interne/compresie de
eschile osoase sau prin traumatisme , strivire

VII. Hidrocefalie = acumularea de lichid cefalo-

cefalo-rahidian in exces apare prin obstructia
apeductului lui Silvius sau datorita abs. scazute (hipoabsorbtie) la
nivelul vilozitatilor arahnoidiene (leziuni sechelare)
B. La nivelul nervilor cranieni prin mec. direct
forfecare
prin lezarea traectelor canalelor osoase

mec. indirect
compresiune
edem
C. La nivelul calotei fracturi: lineare/ cominutive/prin impuscare/explozie cu
eschile multiple

D. Leziuni asociate: politraumatis

Lez. viscerocraniului = disjunctii cranio-faciale

hemoragia, hemostaza = tamponament anterior sau posterior sau chiar

intubatie oro-traheala (IOT)
hemoragia mascheaza deseori o fistula cu lichid cefalo-rahidian cranio-
nazala, care devine aparenta odata cu oprirea hemoragiei
tratamentul reducerea si imobilizarea
TCC si TMF prin accident rutier
Lez. coloanei vertebrale produse prin caderi, accidente de masina

depistate prinexistenta deficitului motor, dureri cervicale

flascitatea membrelor-bolnav comatos
retentia urinara
hipotensiune cu extremitati calde
Tratament: imobilizare

E. Lez. la nivelul membrelor

fracturi ale centurii scapulare/ pelviene (pelvis, articulatia coxo-

coxo-femurala)
durere socogena+hemoragii (agraveaza starea)
Tratament: imobilizarea
Hemostaza in caz de hemoragie

F. Leziuni toraco
toraco--abdominale:
abdominale:

fracturi costale+hemotorax (sau pneumotorax)

rupturi de organe interne (ficat, splina-
splina-hemoragie interna si/sau peritonita)
!Bolnav cu traumatism cc. Nu e socat !
Ac leziuni trebuiesc tratate in prima instanta.
instanta.
 plagile intereseza scalpul comunicare exo-
exo-endocraniana prin venele diploice

plagile scalpului + fracturi subiacente cu comunicare exo-

exo-endocraniana prin
circulatia diploica si proc. osteitic

plagile scalpului + fracturi craniene + leziunile durei

plagile scalpului + fracturile calotei + leziunile sinusului durei mater

 a) tangentiale simple
in lambou
oarbe

b) oarbe un orificiu de intrare

unul de iesire
prin impuscare

oarbe simple - pana la dura mater

radiale - depasesc calota si dura mater
segmentare - intereseaza o portiune din creier
diametrale - zona de intrare : scalp, craniu,
substanta cerebrala de partea
impactului/de partea opusa impactului
c) tranfixiante segmentare
oarbe
diametrale
diagonale

d) prin ricosare
Leziunile de la nivelul scalpului pot fi : plagile
escoriatii
tumefieri
hematoame epicraniene
echimoze

Plagile – produse prin taiere = plagi taiate

zdrobire = plagi contuze
smulgere = plagi scalpate
impuscare = plagi impuscate

Aspectul plagilor-
plagilor-lineare/stelate/delabrante cu lipsa de substanta

datorita vascularizatiei bogate apare o hemoragie puternica – soc hemoragic

nu exista relatie leziunile scalpului - leziunile cerebrale
leziuni ale scalplui minore sunt marca unui traumatis cc. sever (dilacerare
cerebrala, hemoragie
intracerebrala)
plaga scalpata – nu exista semne neurologice
hemostaza
parul ras 2cm in jurul plagii
aseptizare cu solutie de betadina,
in absenta acesteia cu solutie de alcool
iodat, tinctura de iod de 3-
3-4 ori in jurul
buzelor plagii
anestezia locala cu lidocain (xilina1%)
explorarea atenta a plagii pt. a evidentia
prezenta corpilor straini, fracturi;
in acest caz se constata scurgerea de
lichid cefalo-
cefalo-rahidian sau substanta
cerebrala printre eschilele osoase,
se va face sutura plagii; bolnavul este
trimis de urgenta la cea mai apropiata
sectie de neurochirurgie
fractura lineara/ cominutiva fara
infundare – mentionam pe biletul de
trimitere constatarile explorarii chirurgicale
1. Plaga simpla fara leziuni craniene, fara lipsa de substanta de la nivelul
scalpului, fara leziunile calotei

radem parul 2 cm in jurul plagii

antiseptizam plaga
debridarea marginilor plagii
(la plagile fetei nu se face
debridarea )
se spala detritusurile, par,
corpi straini
se iriga cu rivanol
se indreapta marginile plagii

sutura per primam in 2 planuri

primul plan sutura portiunii periostului
care e dehiscenta si aponevroza,
sutura cu fire 2,0 (material rezorbabil)
al doilea plan sutura cutanata –asigura
hemostaza
cand marginile plagii nu se pot apropia facem decolarea 1,2 cm a scalpului
(fara periost doar tegument)-
tegument)-sutura per primam
2. Plaga cu lipsa de substanta

dupa debridare indepartarea

corpilor straini, cheaguri, tesuturi sfacelate
sutura prin decolarea marginilor plagii
se realizeaza contraincizii numai la
nivelul portiunii tegumentare,
sutura pana la contraincizie

primul timp inchiderea plagii primare

al doilea timp inchiderea contrainciziei

Plaga acoperita cu piele libera

despicata sau fascia
temporala
apare granularea
secundara

Debridarea in forma stelata

plaga mare excizie sub forma de lambou,
pelota cu care se acopera lipsa de substanta
3. Plaga cu lipsa de substanta a unei regiuni:
lambouri unice
lambouri multiple
lamboul dublu (in trifoi)

4. Plaga impuscata
aseptizate
nu se fac explorari suplimentare
se inchide plaga
bolnavul este trimis la serviciul de
neurochirurgie

toate plagile dupa sutura se

antiseptizeaza se acopera cu
pansament fixat cu capelina
se face profilaxia antitetanica
se administreaza antistafilococic: Oxacilina +
Kanamicina
firele se suprima la 6,7 zile
pansamentul se schimba la ½ zile
5. Plaga scalpului + fractura craniana

fractura simpla nu se trateaza

fractura dehiscenta-
dehiscenta-craniectomie dede--a lungul liniei de fractura
fractura cominutiva cu eschile-
eschile-se realizeaza eschilectomia in bloc
se realizeaza 4 gauri de trepan care se unesc intre ele
daca sunt implicate si sinusurile pneumatice frontale-
frontale-se face eschilectomia,
se chiureteaza mucoasa sinusurilor
se examineaza peretele post. si duramater, daca dura e lezata se sutureaza
direct, cu fascie sau muschi temporal
postoperator: ATB-
ATB-terapie

6. Plagi cu fracturi si implicare a durei mater

apar in fracturi denivelate

forme de plagi ale durei mater
simple=lineare--sutura simpla precoce dupa care debridarea cu indepartarea
simple=lineare
eschilelor osoase, sutura cu fire individuale
dilacerarea <1 cm cub reparatie simpla cu decolarea pe 1 cm; 1,5 cm
>1 cm cub prin grefe:fascia lata/ muschi +fascie/ grefa de dura
liofilizata
Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal
7. Plagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater, a venelor emisare, a
sinusurilor durei mater

Leziuni nesangerande:
nesangerande:
imediat dupa impact – o eschila osoasa a lezat peretele sinusului si a produs
si hemostaza prin compresiune
se intervine in serviciu de specialitate
poate aparea infectia , tromboza sinusului, necroza septica a peretelui cu
sangerarea tardiva si revarsat sangvin intracranian cu compresiune-
compresiune-lezare
functionala sau exitus , se practica eschilectomia

Leziuni sangerande:
sangerande:
interventie chirurgicala imediata-
imediata-hemostaza prin ligatura

8. Plagi infectate
se aseptizeaza tegumentul
indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitale
se excizeza periostul pe portiuni largi
plaga deschisa se acopera cu mesa imbibata in betadina, tinctura
de iod
sutura secundara cu lambouri din vecinatate
cu lambouri de la distanta
= substanta cerebrala se
exteriorizeaza prin defect
edem cerebral
arii de necroza ischemica,
chiar lichefactie
fracturi larg dehiscente
sau cominutive

Tratament in serviciu de specialitate

= comunicari directe a spatiilor subarahnoidiene –mediu extern
4 tipuri post fractura de baza craniului
fistula exteriorizata la nivelul foselor nazale = rinoliquoree (fractura os frontal,
etmoidal)
fistula exteriorizata la nivelul cavitatii bucale = oroliquoree (fractura osului
sfenoid, varful stancii
temporalului, osului
etmoid)
fistula exteriorizata la nivelul urechii = otoliquoree (fractura osului temporal,
occipital)
fistula exteriorizata ale liniilor de fractura dehiscente
ale calvariei (plaga cranio-
cranio-cerebrala)

Scurgere intermitenta
recurentiala
continua
- F, 46 ani
- pieton lovit de masina
- fistula LCR nazala
- somnolenta
Etiologie traumatica impact la nivelul osului frontal, etmoidal
impact la nivel temporo-
temporo-occipital
impact la nivel parietal

Lichidul –perfect clar nu lasa urme pe tifon

contine glucoza
sarac in proteine

Secretia Nazala mai vascoasa, lasa urme pe tifon

bogata in proteine
saraca in glucoza

Semne clinice:

hipo/anosmie-fistule nazale, lez. N. olfactiv

hipo/anosmie-
hipo/ anacuzie
in cele deschise plagi cranio-
cranio-cerebrale
in cele inchise rinoliquoree + echimoze periorbitale si palpebrale
otoliquoree + echimoze retroauriculare
Examinari paraclinice:

Rx in rinolquoree laminografia lamei cribriforme

explorarea peretelui post. al sinusului frontal
plafonul sinusului etmoidal
in otoliquoree stanca temporalului
CT, RMN
scintigrafie
angiografie carotidiana
ex. citobacterian a lic.cefalo-
lic.cefalo-rahidian

Evolutie: 2-3 zile pana la 8-

8-10 zile

Complicatii: meningo--encefalita (infectia ascendenta cu stafilococ, rar

meningo
streptococ, pneumococ)
abcesul cerebral
pneumocelul
doua scopuri suprimarea fistulelor
prevenirea meningo-
meningo-encefalitei

Tratament nechirurgical
drenajul lic. cefalo-
cefalo-rahidian prin punctii zilnice sau de 2 ori/zi (scaderea
presiunii intracraniene sub cea atmosferica)
ATB
administrarea Manitol (efect deshidratant)
capul ridicat (pentru a nu stagna lichid. cefalo-
cefalo-rahidian)
Tratament chirurgical in functie de localizare
in cea nazala: trepanare craniu cu realizarea unui volet nazal unilat/bilat
se repereaza defectul durei (uneori prin injectare de albastru de metilen)
reparatia cu suturi multiple, cu grefa cu fascie si cu repararea defectului
osos
in cea auriculara: realizarea unui volet temporal
reparare defect
acoperire cu fascie sau muschi temporal
in cea orala: greu de depistat
tratament nechirurgical
Tratament posteoprator:
posteoprator: ATB terapie
La nivelul calotei

Fracturi craniene lineare

vizibile pe Rx sau pe CT
indica traumatism cranian sever,
la tineri>95% se asociaza cu
hematoame subdurale sau extradural
daca exista semne de hematom,
fractura lineara nu se trateaza

Fracturile cominutive

formate din eschile osoase

denivelate extern=extruzive
intern=intruzive
renivelarea eschilelor
eschilectomia in bloc
 Aspect intraoperator
Reducerea fracturilor
Imobilizare cu miniplacute de osteosinteza
si plasa de osteosinteza (“mesh”)
Plastia defectului dural cu lambou galeal
 Aspect intraoperator
Imobilizarea prin osteosinteza cu miniplacuta
la creasta zigomato-alveolara
Plastia defectului dural si fronto-bazal cu lambou galeal
Imaginea 3D reconstruita CT
Fracturile prin impuscare

au orificiul de intrare<orificiul de iesire

tablia interna e mai fragmentata decat tablia externa
fragmente din portiunea interna sunt proiectate in masa cerebrala, eschilele
trebuie indepartate
toaleta locala atenta

Fractura de baza de craniu

de la acest nivel pot aparea fistule

meningo--encefalite
meningo

fistule ATB
antistafilococic
dupa 7,10 zile se trece la tratament chirurgical
= colectie sangvina intre periost si calota, putand ajunge la dimensiuni mari
are 2 efecte asupra scalpului-
scalpului-prin compresie il necrozeaza
asupra venelor diploice produce leziuni si necroze cu aparitia
supuratiilor

Tratamentul
punctie evacuatorie in primele 12 ore de la traumatism
primele 7 zile fluidificarea hematomului
colectia se evacueaza prin incizie (la nivelul zonei celei mai fluctuente sau
declive)
pansament compresiv

In cazul infectiei plagii

suprimarea firelor
evaluarea
chiuretarea
indepartarea corpilor straini
spalam cu apa oxigenata, betadina, rivanol
cand dispare secretia -sutura secundara
are evolutia in trei timpi:
pierderea cunostiintei
bolnavul revine la constienta, prezente semne subiective
agravare, se reinstaleaza alterarea starii de cunostiinta +semne de
focar+hematom intracranian

Ex. paraclinice:

angiografia carotidiana
RMN

Tratament:

craniotomie simpla cu evacuarea hematomului

Clinic are o evoutie lenta progresiva

trei aspecte pseudotumoral aparitia si dezvoltatarea sindromului de

hematom intracerebral cu caracter progresiv
+ semne neurologice de focar
pseudodemential fenomene psihice care se agraveaza in timp,
diferentiate de dementa presenila
oligosimptomatica cefalee
semne de focar neurologic: parezee
paralizii

Ex. paraclinice: CT, angiografie carotidiana

Tratament:
gauri de trepanare cu evacuarea hematomului
spalare cu ser fizilogic
drenaj permanent
prognostic favorabil
= colectie sangvina in masa cerebrala
origine focare difuze de contuzie cerebrala cu caracter evolutiv
apare ramolisment cerebral

Tablou clinic:
semne neurologice de focar
coma

Diagnostic:
CT evidentiaza o colectie hiperdensa
angiografia evidentiaza prezenta
colectiei lichidiene

Tratamentul:
chirurgical in cazul hematoamelor de dimensiunii crescute cu efect de
masa
reducerea colectiei sangvine prin evacuarea hematomului-
hematomului-
hemostaza
conservativ expectativa-cea mai corecta
expectativa-
 TCC minore cu scor intre 13-
13-15
TCC medii cu scor intre 9-
9-12
TCC grave cu scor < 8

TCC minore 13-

13-15 scara Glasgow
bolnav usoare acuze subiective
fara semne neurologice de focar
TCC medii 9-12 scara Glasgow
bolnav confuz, somnolent
semne de hematom intracranian
semne neurologice de focar
trebuie observat clinic, daca apare o leziune
care indica agaravarea se face CT,
arteriografie carotidiana si este trimis la ATI
TCC severe <8 pe scara Glasgow
bolnav e in coma
semne neurologice de focar
se fac investigatii de urgenta, sunt internati la
ATI
- M, 64 ani, diabet
- pieton lovit de masina
- TCC
- cefalee, somnolenta
agitatie psihomotorie,
confuz, dezinhibat
Tratament - in functie de gravitatea leziunii

nu necesita tratament neurochirurgic

tinuti sub observatie

simptome cefalee, varsaturi, somnolenta

pareze/paralizii
scaderea forte musculare a membrelor
tulburari de vorbire, de mers
tulburari psihice
febra
internat neurochirurie
- F, 50 ani
- TCC minor in urma cu doua saptamani
- S. HIC accentuat
- hemipareza stanga, crize jacksoniene
- somnolenta
repetare a investigatiilor paraclinice ( CT, arteriografie)
internare, repaus la pat
cap ridicat la 20-
20-25 grade pt. scaderea presiunii intracraniene
nu se administreaza lichide in cantitati mari (1200ml/24h)
tratament simptomatic
sedative
analgetice
antiemetice

in cazul infectarii plagii sau a aparitiei fistlulor se administreaza ATB

acuzele se remit in 2-2-3 zile –1 sapt. , bolnavul este externat daca
simptomatogia se cupeaza
 bolnavul preluat de la locul accidentului este internat in spital
se evita manoperele bruste, indepartarea tuturor celor din jurul accidentatului
se face imobilizarea coloanei
daca bolnavul prezinta sangerari masive la nivelul fetei (fosele nazale,
cavitatea bucala) va fi intors pe o parte pt. a evita inundarea cailor respiratorii,
daca nu este posibila IOT transportul se va face in aceasta pozitie
monitorizare: tensiune, puls, respiratie, gradul de oxigenare a sangelui
bolnav transportat la neurochirurgie eliberarea cailor respiratorii
intubatie oro-
oro-traheala
asigurarea abordului venos pentru administrarea solutiilor perfuzabile si a
terapiei adecvate
introducere sonda urinara (diureza<30 ml –soc) pt. monitorizarea pierderilor
lichidiene
semne de soc-
soc-se recolteaza sange pt. determinarea grupei sangvine
se administreaza solutii macromoleculare (Dextran)
solutie salina izotona (ser fiziologic)
sange izogrup
 determinarea cauzei socului Rx toracic
ECO abdominal
Rx membrelor si a bazinului
echilibrarea hemodinamica, mentnerea c perfuzii cu glucoza/ sol. Ringer
se fac CT, angiografii repetate daca exista semne de focar
apreciem necesitatea interventiei chirurgicale

Terapia intensiva
respiratie eficienta
pulsoximetrie--determinarea O2 in sange
pulsoximetrie
bolnav hiperventilat
administrare depletive cerebrale (Manitol, Furosemid)
administrare antipiretice (Algocalmin IV + impachetari cu gheata)
pentru cuparea crizelor de epilepsie, decerebrare se administreaza
Fenobarbital
monitorizare: puls, TA, nr. resp. /min, pulsoximetria
agravare neurologica: repetam CT, arteriografia

acesti bolnavi sunt in proportie de 80% pierduti, reechilibrarea e grea

- M, 68 ani
- TCC prin cadere
de la un nivel la altul
- coma, decerebrare