Sunteți pe pagina 1din 33

Medicina legal a

traumatismelor
craniocerebrale

Traumatismele craniocerebrale sunt


printre cele mai frecvente situaii
medicolegale ce necesit clarificare
juridic.
Frecvena lor ajunge pn la 70% din
totalul traumatismelor corporale, dac
lum n considerare loviturile la cap fcute
n scop agresiv, accidentele de trafic,
precum i alte tipuri de accidente.

Obiectul infraciunii
1. Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Leziunile scalpului:

situarea tegumentelor pe os orice


traumatism las o urm pe scalp;
EXCEPIE absena urmelor n
urmtoarele situaii:

protejarea capului prin cciuli, plrii;

resorbia infiltratului hemoragic n


timp;

traumatism imaginar;

mult mai vizibile pe faa intern a


scalpului, datorit culorii alb-glbui a
acesteia;

frecvent, invizibile la exterior, datorit


prului;

adesea pstreaz forma obiectului


vulnerant.

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Tipuri de leziuni:
hematoame (cucui) = colecii
sangvine n grosimea
tegumentelor sau/i ntre
tegumente i os. Se resorb n
timp;

excoriaii = distrugerea stratului


superficial al tegumentelor
scalpului, cu formarea unei cruste
hemoragice;

plgi contuze (plesnite)


aspect stelat sau neregulat, cu
profunzime pn la os,
anfractuoase, cu pierdere de esut
i dehiscente.

Infiltrate hemoragice pericraniene

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Leziunile craniului:

fracturi ale calotei craniene:

pn la 16 cm2 suprafaa obiectului vulnerant, imprim pe os forma


obiectului;

peste 16 cm2, iau aspect liniar sau cominutiv (cu mai multe fragmente),
cu nfundarea fragmentului osos fracturat i leziuni ale substanei
cerebrale;

sunt situate, cel mai frecvent, la locul impactului;

fracturi ale bazei craniului:

produse, de obicei, prin iradierea unei fracturi de calot;

situate, frecvent, n etajul mijlociu al bazei;

pot apare:

n apropierea locului de impact;

n partea opus impactului (fracturi de contralovitur) mai ales n cderi


pe zona occipital fracturile apar n etajul anterior al bazei, unde osul este
mai subire;

determin, frecvent, otoragie (=hemoragie pe conductul auditiv extern).

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral

Fractur cranian prin lovire cu


cuitul

Fracturi craniene prin lovire cu


ciocanul

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Leziuni ale meningelor:

meningele = cele trei foie de nveli ale creierului;


de la exterior spre interior: dura mater, arahnoida, pia mater.

Tipuri de leziuni:
hematom extradural:

situat ntre os i dura mater;


apare frecvent n loviri active cu fracturi ale calotei craniene, mai ales
temporo-parietal;

hematom subdural:

situat ntre dura mater i arahnoid;


apare frecvent n cderi, cu/fr fractur cranian;

hemoragii subarahnoidiene:

apar ntre arahnoid i pia mater;


= hemoragie n pnz ce acoper un emisfer n totalitate sau o
parte a sa.

Mecanism de formare a hematomului


extradural

Hematom extradural

Hematom extradural

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Leziuni ale creierului:

apar la locul impactului sau pe faa inferioar a creierului;


pot apare n partea opus impactului (mai ales n cderi), prin vibrarea creierului n
cutia cranian i lovirea lui de asperitile bazei craniului.

Tipuri de leziuni:
contuzia cerebral =

ruperea vaselor mici din substana cerebral:


n funcie de calibrul i numrul vaselor rupte poate fi mic, medie, grav;
apar macroscopic ca hemoragii punctiforme mai vizibile n substana alb, mai mult
sau mai puin frecvente;

dilacerarea cerebral = distrugerea substanei cerebrale, cu lips de substan i


hemoragie masiv n jur;

hematom intracerebral = colecie sangvin n substana cerebral, cel mai frecvent


de cauz patologic (ex: ruperea vaselor ntr-un puseu de hipertensiune arterial),
dar posibil i posttraumatic.

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Hemoragie
intracerebrala

Obiectul infraciunii
Realitatea traumatismului cranio-cerebral
Leziuni secundare traumatismelor capului:
edem cerebral = edem al substanei cerebrale, cu creterea de volum a
creierului i aplatizarea circumvoluiilor;
poate apare n traumatisme, chiar minore, dar i de alte cauze (ex: insolaia);
hemoragii tip Duret n trunchiul cerebral, la distan de leziunea produs de
lovire, prin traumatizarea trunchiului cerebral n gaura occipital.

Leziuni teriare traumatismelor capului:


meningita posttraumatic = migrarea germenilor microbieni din exterior,
traversnd craniul printr-un traiect de fractur (adesea greu vizibil) i
determinnd o infecie extins la nivelul meningelor.
ATENIE! apare la distan de traumatism, fcnd dificil stabilirea legturii
de cauzalitate ntre traumatism i deces.

Complicaii ale traumatismelor cranio-cerebrale la nivelul altor


organe:

cel mai frecvent, bronhopneumonii prin imobilizare prelungit la pat i


afectarea centrilor de reglare a respiraiei din trunchiul cerebral.

Obiectul infraciunii
Felul morii
Este violent (crime, sinucideri, accidente)
ATENIE! frecvent, lovirea este urmat de cdere,
traumatismul cranio-cerebral fiind consecina cderii.
Vom ntlni la cadavru semne de lovire (echimoze,
excoriaii, plgi) i n partea opus, de obicei occipital,
leziunea cranio-cerebral letal datorat cderii.
ATENIE! cderea se poate datora i altor stri
patologice, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale sau
starea de ebrietate.
Prin analiza aspectului, intensitii i localizrii leziunilor
vom opina pentru un anumit tip de moarte (lovire activ,
cdere, afeciune patologic).

Obiectul infraciunii
Cauza morii
primar leziunile de impact prin ele nsele duc la deces
dup o stare de com mai lung sau mai scurt;
secundar = complicaii ale traumatismului ce apar la scurt
timp, determinnd decesul:
edem cerebral;
sindrom de angajare = comprimarea trunchiului cerebral
n gaura occipital, datorit edemului cerebral sau
hematoamelor;
teriar = complicaii ce apar dup un interval mai lung de
timp:
meningita posttraumatic;
bronhopneumonie prin imobilizare prelungit i
afectarea centrilor respiratori.

Obiectul infraciunii
Data lovirii
Se apreciaz dup:
aspectul infiltratelor sangvine ale scalpului gradul de resorbie i virarea
culorii;
aspectul hematoamelor gradul de coagulare:
hematomul subdural:
3 4 zile = colecie de snge (hematoame acute)
4 14 zile = formeaz capsul conjunctiv (hematoame subacute
precoce pn la 10 zile i tardive pn la 14 zile);
14 20 zile = resorbia sngelui lichid clar (hematoame cronice);
luni de zile = calcificarea capsulei (hidrom);
unele leziuni prezint interval liber ntre impact i intrarea n com:
hematomul extradural: ore zile;
hematomul subdural: zile sptmni - luni

Obiectul infraciunii
Data morii
n traumatisme cranio-cerebrale grave
imediat dup traumatism;
uneori, la distan dificil de stabilit
legtura de cauzalitate ntre traumatism i
deces, fiind vorba de intervale de
sptmni sau luni.

Obiectul infraciunii
Gravitatea leziunilor

proporional cu energia cinetic eliberat asupra


capului ce determin vibrarea creierului n cavitatea
cranian i efectul acesteia asupra vaselor
cerebrale
adesea discordant: leziuni externe impresionante
cu rsunet cerebral minim, i invers;
gravitatea leziunilor poate fi accentuat de afeciuni
anterioare (ateroscleroz, anevrisme vasculare).
ATENIE! este greu de apreciat gravitatea
leziunilor n traumatismele cranio-cerebrale
obligatoriu consult de specialitate.

Obiectul infraciunii
Caracterul vital al leziunilor
Se apreciaz prin:
infiltrate sangvine ale scalpului;
formarea de cruste la nivelul plgilor
scalpului;
infiltrate sangvine n os;
snge coagulat n spaiile meningeale;
prezena hidromei dup hematoamele
meningeale

Latura obiectiv
Obiectul vulnerant
Cel mai frecvent, lovirea capului are loc cu obiecte contondente, mai rar obiecte
tioase i arme de foc ;
Lovirea capului cu un obiect contondent va produce asupra scalpului o plag contuz,
mai mare sau mai mic, n funcie de forma obiectului (mai mult sau mai puin
regulat), mergnd uneori pn la pierderi de substan tegumentar (atriii).
Leziunile scalpului permit efectuarea urmtoarelor observaii:
orice lovire a capului trebuie s lase o urm lezional pe partea intern sau extern
a scalpului. n lipsa leziunii, ori traumatismul este imaginar, ori sa produs cu mult
timp nainte, ori capul a fost bine protejat;
uneori, obiectele cilindrice sau cu muchii produc, prin lovire, o categorie de plgi
contuze numite plgi plesnite, care, prin forma lor (lungime, margini relativ netede),
imit o plag tiat sau despicat, iar confundarea lor poate pune ancheta pe o
pist greit;
de asemenea, uneori, un obiect contondent de form geometric (de exemplu, un
ciocan) i poate imprima forma de pielea neproas a capului sub forma unei
excoriaii sau echimoze regulate (corespondente ciocanului), fapt ce constituie o
leziunemarker i ajut la identificarea obiectului;
pe calot os lat , obiectul poate produce fracturi variate (fisuri liniare, simple sau
ramificate), cominutive sau necominutive, cu nfundare, iradiate de la calot la baza
craniului, i care, n funcie de forma obiectului imprimat n fractur, ajut n mod
peremptoriu la identificarea lor.

Latura obiectiv
Obiectul vulnerant
Corpuri contondente:
cu suprafa mic (sub 16 cm2) i
cu form:

neregulat (ex: piatr);

regulat sferic sau cilindric


(ex: alice, b);

poliedric (ex: ciocan,


crmid);
cu suprafa mare (peste 16 cm2)
i cu form:

plan (ex: scndur, sol plat);

neregulat (ex: componente


de caroserie, sol accidentat).

Leziunile produse:
compresiune i strivire
la nivelul scalpului
(echimoze,
hematoame,
dilacerri);
fracturi denivelate la
nivelul craniului;
leziuni contuzive la
nivelul creierului.

Latura obiectiv
Obiectul vulnerant Corpuri ascuite
neptor (ex:stilet, furc):
Leziunile produse:
depind de forma i diametrul obiectului;
dac diametrul e mic i forma rotund (ex:andrea),
datorit elasticitii esuturilor, nu rmne un canal
propriu-zis dup extragerea obiectului;
dac diametrul e mare i forma poliedric, rmne
un astfel de canal;

Despictor (ex: topor, sap):


Leziunile produse:
profunde i grave;
realizeaz dilacerri cerebrale
directe prin plgi cranio-cerebrale

Tios (ex: cuit, brici, ciob de sticl):


Leziunile produse:
liniare, dac obiectul acioneaz
perpendicular pe scalp;
n lovirile oblice, marginile plgii sunt
oblice, decolnd chiar scalpul (lambou);
loviri tangeniale detaare parial
sau total a unei arii de scalp;
Proiectile:

determin efecte n funcie de: masa lor,


vitez, distana de la
care sunt trase,
form.
Leziuni produse:

dac punctul de plecare e ndeprtat i


viteza redus leziuni asemntoare cu
cele date de corpurile contondente;

dac punctul de plecare e aproape i viteza


mare leziuni delabrante, profunde.

Latura obiectiv
Cauza leziunilor
Cauza leziunilor poate fi foarte variat, n funcie
de agentul vulnerant.
Cel mai frecvent, att prin lovire, ct i prin
cdere,
Sunt leziuni contuze cu margini neregulate, cu
corpi strini n fundul plgii, cu pierderi de
substan tisular (atriii) sau sub form de plgi
plesnite, liniare i cu margini relativ netede
(vizualizarea lor cu o lup relev ns caracterul
zdrenuit, contuz).

Latura obiectiv
Numrul leziunilor
Se deduce din numrul de focare infiltrative pericraniene, din numrul de
fracturi (ce nu trebuie s aib, de regul, legtur ntre ele, cu excepia
nfundrilor, care pot avea traiecte ce interfereaz, dar pot fi corect
individualizate).
Din individualizarea focarelor de contuzii sau dilacerare cerebral, n
prezena unei singure lovituri, se pot produce leziuni la distan, prin
contralovitur (prin lovirea creierului de reliefurile endocraniene din
cauza vibraiei sale n cavitatea cranian nchis), care nu trebuie s ne
determine s afirmm eronat existena mai multor lovituri.
O lovire cranian cu producerea unui hematom extradural la locul
impactului (lovirii) poate produce un hematom subdural, contralateral,
consecutiv cderii, tot aa cum o cdere cu impact cranian poate
produce leziuni meningeale (hematoame subdurale) sau contuzii ori
dilacerri cerebrale prin contralovitur, deci la locul opus impactului, fr
ca aici s se fi exercitat vreo lovire.
Din numrul de leziuni i din modul lor de producere (prin lovitur sau prin
contralovitur) se va deduce cu certitudine numrul de loviri exercitate
asupra capului.

Latura obiectiv
Succesiunea leziunilor
Se apreciaz pe baza a dou elemente:
intensitii infiltratelor sangvine, care vor fi intense n lovirile cu
circulaie sangvin conservat, vor fi reduse atunci cnd circulaia
sangvin scade n tensiune (agonie, moarte clinic) i absente dac
nu exist circulaie sangvin (dup moarte);
pe baza traiectelor de fractur liniar, dup regula c traiectele
lovirilor posterioare se opresc ntotdeauna pe traiectele de fractur
ale lovirilor anterioare.
Situaia este similar spargerii repetate a unui geam.
Din punctul de vedere al succesiunii leziunilor, vom putea ntlni leziuni
primare produse de impact (lovire), urmate de leziuni secundare
traumatice, care se produc ntrun interval mai scurt de timp (edem
cerebral, hemoragii tip Duret), i leziuni teriare, ce se produc, de
regul, dup un interval mai lung de timp (infecii, cicatrice,
bronhopneumonii etc.).

Latura obiectiv
Mecanismul de producere a leziunilor
craniocerebrale
Leziunile craniocerebrale se pot produce:
mecanisme directe
acceleraie (capul n repaus este lovit de un obiect n micare)
deceleraie (capul n micare se lovete de o suprafa dur, static)
mixte (acceleraie urmat de deceleraie, adic lovire urmat de
cdere);

mecanisme indirecte,
acceleraia i deceleraia fr impact (mecanism n lovitur de bici, de
tip whiplash, de hiperextensie i hiperflexie brutal a capului), ntlnit
mai ales n accidentele de trafic (n vechime, ca pedeaps capital, prin
aazisa rupere a gtului, cu leziuni predominante la nivelul jonciunii
craniospinale)
prin mecanisme indirecte, cu impact extracranian (lovirea brbiei poate
produce o fractur de baz de craniu); atare leziuni se produc i n
cderile de la nlime pe fese sau n picioare, cnd bontul osos
vertebral este proiectat spre exterior prin vertexul cranian (tipice n
cderile parautitilor).

Latura obiectiv
Mecanismul de producere a leziunilor
craniocerebrale

Mecanismul de lovire se va afirma prin existena tuturor leziunilor


pericraniene, osoase, meningeale i cerebrale n acelai plan (la acelai
nivel, adic de aceeai parte).
Sub plaga contuz pericranian se va afla fractura cranian, sub fractur
hematomul subdural i sub acesta contuzia sau dilacerarea cerebral, dac
este vorba despre o lovire fr cdere sau cu cdere pe o suprafa
amortizant (lovire activ).
n cderile simple, favorizate de factori externi sau interni, vom ntlni,
dimpotriv, leziuni pe zonele proeminente ale neurocraniului sau
orocraniului (de exemplu, pe regiunea occipital, frontal sau pe fa), la
nivelul pericraniului (de regul, contuze, dar i forme dependente de
suprafaa cderii), sub aceste leziuni o fractur cranian, dar pentru c n
cdere vibrarea creierului n cavitatea cranian nchis este mult mai
accentuat, leziunile meningeale i cerebrale se vor localiza n partea opus
impactului (hematoame subdurale, contuzii i dilacerri cerebrale sau chiar
fracturi controlaterale, n partea opus impactului).
Din acest motiv, contuziile i dilacerrile controlaterale sunt numite, de
regul, contuzii i dilacerri tip cdere.

Latura obiectiv

Mecanismul de producere a leziunilor craniocerebrale

Prin urmare, n cderi (loviri pasive) leziunile nu vor aprea n acelai plan ca n lovirile
active, ci vor fi bipolare, la locul impactului i prin contralovitur la locul opus impactului.
Se poate deduce c hematoamele subdurale, n circa 5070% dintre cazuri, sunt
cauzate de i evoc astfel cderea, ca i fracturile solitare de baz, eventual cu iradieri
secundare spre calot.
La copii, n cdere, leziunile controlaterale (de contralovitur), de regul, lipsesc datorit
elasticitii oaselor craniene i nesudrii definitive a acestor oase.
n mecanisme mixte (lovire urmat de cdere) vom constata att leziuni de aceeai
parte (ipsilaterale), ct i leziuni de partea opus lovirii (controlaterale), deci cu
concordan lezional la nivelul lovirii active i cu discordan lezional la nivelul cderii
(loviri pasive).
Dar cderile se pot produce de la acelai nivel (din poziie staionar, din mers sau din
fug) i de la nlime (precipitare), cnd cderile de pn la cinci metri produc, de
regul, leziuni ale membrelor, de la circa l0 metri produc leziuni ale organelor interne, iar
cele de la peste 10 metri produc leziuni distructive ntinse, cnd doar pielea rezist.
n atare circumstane, se va ine cont c la femei leziunile vor fi predominant pe
jumtatea inferioar a corpului, deoarece ele cad pe fese, jumtatea inferioar a
corpului fiind mai grea dect cea superioar, spre deosebire de brbai, care, de regul,
cad cu capul n jos, jumtatea superioar a corpului fiind mai grea dect jumtatea
inferioar.
Expertul va explica i unele leziuni mai curioase, n raport de suprafaa de cdere
(leziuni de tragere n eap n cderile pe garduri, de decapitare n cderile pe srme
ntinse sau de telescopare a coloanei vertebrale n cavitatea cranian) ori prin creterea
tensiunii n unele organe cavitare n momentul impactului (explozii de stomac, cord
etc.).

Latura obiectiv
Legtura medicolegal de cauzalitate ntre lovire i deces
Evoc :
cauzalitate direct (lovirea i leziunile consecutive fiind
responsabile n mod exclusiv de deces)
cauzalitate indirect, cnd ntre o lovire de intensitate
redus i deces se interpun diferite condiii, dintre care
mai frecvent existena unor boli meningocerebrale
prealabile sau momentul solicitrii asistenei terapeutice
i calitatea ei.
Moartea violent de cauz direct poate fi primar, cnd
leziunea, prin ea nsi, a devenit sigur i direct letal,
sau secundar, cnd leziunea primar a determinat o
complicaie ce duce la deces.

Subiectul infraciunii
Direcia de lovire
capul poate fi lovit din fa, din spate, lateral i
oblic anterior sau oblic posterior, aadar din opt
direcii, fapt ce va fi dedus din localizarea leziunii
pericraniene i a fracturii craniene, precum i din
gradul de dehiscen a fracturilor, acestea fiind
mai dehiscente (cu margini mai ndeprtate) la
locul impactului, dehiscena pierznduse ctre
cellalt capt al fracturii.

Subiectul infraciunii
Aptitudinea de a efectua unele reacii supravitale

Aptitudinea de a efectua unele reacii


supravitale depinde de durata intervalelor
lucide dintre lovire i instalarea comei sau
de constituirea hematoamelor
meningeale, fapt ce explic lovirea ntr un
anumit loc i gsirea victimei n alt loc sau
moartea dup un interval lung de timp.

Subiectul infraciunii

Subiectul activ va fi expertizat i n


vederea evalurii discernmntului su
fa de fapta imputabil, tiut fiind faptul
c exist i crime patologice, comise de
bolnavi fr discernmnt prin lovirea
capului, frecvent cu multiple lovituri, ce se
afl n contradicie cu motivaia actului.

Latura subiectiv
Preterintenia, cnd o lovire banal a capului, pe un
fond patologic, poate determina o leziune
meningocerebral (hematom subdural sau
intraparenchimatos) sau poate precipita o leziune
patologic (o hemoragie cerebral pe un fond de
ateroscleroz a vaselor cerebrale sau ruperea unor
anevrisme cerebrale), ca i atunci cnd o lovire banal
(fr intenia de a ucide, stabilit de jurist) duce la o
cdere ce explic moartea prin leziunile de cdere (i
cnd culpa fa de cdere o stabilete, de asemenea,
juristul, n baza leziunilor evaluate de expert n ceea ce
privete intensitatea lor.

Latura subiectiv
Mobilul lovirii poate fi unul de
competena organelor de anchet
(conflict, rzbunare, tlhrie etc.), dar i
altul de competena expertului: motivaii
patologice delirante, halucinatorii etc.,
care pot lsa impresia unor mobiluri
contiente sau se pot localiza n intervalul
dintre recderile unei boli psihice.

Latura subiectiv
Problema formei medicolegale de moarte prin lovirea capului , ca fiind
violent ori patologic, iar dac este violent, ca fiind crim, sinucidere sau
accident, constituie o problem de interferen a tuturor laturilor infraciunii
i de corelare a datelor tiinifice obiective, de natur criminalistic i
expertal, cu cele de natur subiectiv, de anchet, deduse din declaraii,
mrturii etc.
O moarte patologic printro lovire a capului are loc dup pierderea
cunotinei urmat de cdere (ictus cerebral), cnd pentru moartea
patologic va pleda existena unor cauze ale leziunilor constatate (ca, de
exemplu, ale hipertensiunii arteriale i anevrismelor, ce produc frecvent
hemoragii subarahnoidiene, ale leziunilor de pahimeningit, ce produc
hematoame subdurale patologice, ale leziunilor de ateroscleroz cerebral,
ce produc, mai frecvent, hematoame intracerebrale sau hemoragii
cerebrale cu sediu capsulostriat etc.).
n ceea ce privete sinuciderile prin defenestrare (precipitare de la
nlime), se vor corobora antecedentele psihiatrice (starea presuicidar) cu
morfologia leziunilor i caracterul lor vital, putnd exista defenestrri
ambigue ce dovedesc aruncarea cadavrului de la nlime. Tot astfel se vor
soluiona i cderile accidentale de tipul sindromului Elpenor (dup numele
soldatului lui Ulise, ce a czut accidental).