TRAUMATISMELE

GENERALITĂŢI

Conf. dr. Dragos F. VOICU

TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
• datorită rapoartelor dintre cutia craniană
(conţinătorul) şi masa cerebrală (conţinutul)
acestea alcătuiesc un tot morfofuncţional în faţa
unui agent traumatizant ceea ce justifică
folosirea termenului de traumatism
craniocerebral;
• ca urmare a pluralităţii leziunilor
traumatismelor craniocerebrale, a variatelor
forme de manifestare şi a evoluţiei este necesar
o examinare atentă şi urmărirea pe un interval
de cel puţin 24-48 ore a oricărui traumatizat
cranian sau a oricărui accidentat la care se
suspectează lezarea extremităţii cefalice;
• în primul rând trebuie stabilit intervalul
care s-a scurs de la producerea
accidentului pentru aprecierea şi
încadrarea exactă a fenomenelor
prezentate la examenul clinic al
bolnavului;
• pentru decizia terapeutică şi aprecierea
prognostică este necesar să precizăm
natura mecanismelor traumatice şi tipul
efectului traumatic imediat.
 I. NATURA MECANISMELOR
TRAUMATICE

a. traumatismele prin acţiune directă

- în care impactul este direct asupra capului;
- aceste traumatisme se produc prin:
i. acceleraţie:
- un obiect în mişcare loveşte capul aflat în
repaus şi îi transmite energia sa kinetică;
ii. deceleraţie:
- capul aflat în mişcare se opreşte brusc prin
lovirea de un plan dur, fix sau relativ mobil;
iii. compresiune bilaterală şi simultană:
-capul este prins între două forţe contrare
care realizează o redresare brutală a
curburilor osoase craniene;
-se realizează în împrejurări rare (prinderea
capului între două tampoane de vagoane în
mişcare inversă sau prin compresiunea
exercitată de valvele forcepsului asupra
craniului fătului, la naştere);
iv. acceleraţie rotatorie:
- se realizează prin însumarea acceleraţiei şi
deceleraţiei care generează capului o mişcare
de rotaţie;
- exemplu lovitura laterală aplicată la bărbie;
 b. traumatismele prin acţiune indirectă
- care nu implică impactul asupra capului, se realizează prin
următoarele mecanisme:
i. mecanisme indirecte fără nici un impact:
- de tip whiplash: acceleraţie sau deceleraţie bruscă a
capului fără impact; se imprimă capului o flexiune sau
extensie bruscă; viteza de mişcare a capului este mai mare
decât cea a creierului; leziunile se produc prin contactul
brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene;
- prin suflu: însumarea unei forţe acceleratoare cu o forţă
vibratorie cu efect global asupra creierului;
- prin cădere accelerată gravitaţional: căderea liberă
înainte de deschiderea paraşutei;
- prin explozie de bombă atomică: generează edem
cerebral şi leziuni abiotrofice tardive;
- prin iradiaţii intempestive: generează edem cerebral şi
leziuni abiotrofice tardive;
ii. mecanisme indirecte cu impact
extracranian:
- produc leziuni craniocerebrale prin
energia mediată de alte structuri;
- căderile de la înălţime pe ischioane sau în
picioare; energia kinetică se transmite
prin axul coloanei vertebrale;
- se produc fracturi ale bazei de craniu şi
leziuni grave ale creierului şi trunchiului
cerebral;
II. TIPUL EFECTULUI TRAUMATIC
IMEDIAT

• primar: comoţie, contuzie,

dilacerare;
• secundar: revărsat sanguin sau
lichidian intracranian;
• subsecvent: edem cerebral, colaps
cerebro-ventricular.
 EXAMENUL CLINIC
analizează:
• starea de conştienţă;
• funcţiile vegetative;
• modificările oculare şi pupilare;
• tulburările trofice şi vegetative;
• motilitatea;
• sensibilitatea;
• nervii cranieni;
 1. STAREA DE CONŞTIENŢĂ

■ forma superioară de reflectare a lumii

obiective;
■ produsul funcţiei materiei superior
organizate;
■ substratul anatomofiziologic:
→ trunchiul cerebral;
→ nucleii bazali;
→ structurile subcorticale.
 alterarea stării de conştienţă:
→ agitaţia: hiperactivitate haotică şi
nelinişte;
→ stupoarea:
- adinamie, indiferenţă;
- stă cu ochii deschişi, nemişcaţi, nu mai
răspunde la întrebări;
- răspunde doar la excitanţi foarte
puternici;
→ torpoarea: uşoară dezorientare,
hipokinezie;
→ obnubilarea:
- reactivitate lentă şi stare
confuzională;
→ mutismul akinetic:
- se păstrează un grad de conştienţă
dar lipsesc spontaneitatea motorie şi
verbală;
→ apatia:
- alterarea minoră a stării de
conştienţă;
→ starea confuzională;
→ coma:
■ sindrom caracterizat prin pierderea pe
o durată de timp variabilă a cunoştinţei,
motilităţii voluntare şi a sensibilităţii cu
păstrarea relativă a funcţiilor vegetative;
■ după intensitatea şi aspectul ei:
- profundă;
- uşoară;
- vigilă;
- depăşită.
2. FUNCŢIILE VEGETATIVE

respiraţia

circulaţia

homeotermia
 3. MOTILITATEA
■ aspectul clinic al tulburărilor de motilitate variază după
cum leziunea interesează neuronul motor central sau
neuronul motor periferic
■ după intensitate:
→ pareză (deficit uşor);
→ plegie (deficit accentuat);
• paralizia se denumeşte în funcţie de segmentul afectat:
- hemiplegie (hemipareză) este interesată
jumătate de corp cu interesarea membrelor respective;
- monoplegie (monopareză) este interesat un singur
membru;
- paraplegie (parapareză) interesarea a două membre
opuse (termen folosit în general pentru membrele
inferioare);
- tetraplegie (tetrapareză) interesarea celor patru
membre;
 4. SENSIBILITATEA
■ tulburări subiective
→ paresteziile: amorţeli, înţepături,
furnicături, cârcel
→ durerile:
- nevralgie
- radiculară
- polinevritică
- criza viscerală
- cefaleea
■ tulburări obiective
 LEZIUNILE TRAUMATICE
A. Contuziile cranio-cerebrale:
I. Contuziile scalpului: 1. bosa serosanguină;
2. hematomul subcutanat;
3. cefalhematomul;
II. Contuziile craniului;
III. Afectarea posttraumatică a creierului:
1. comoţia cerebrală;
2. contuzia cerebrală:
a. minoră;
b. moderată;
c. gravă:
- cu dominantă cerebrală;
- cu dominantă de trunchi cerebral;
3. dilacerearea cerebrală;
B. Leziunile compresive traumatice:
I. hematoamele intracraniene:
1. epidurale (extradurale);
2. subdurale;
3. intraparenchimatoase;
C. Plăgile cranio-cerebrale:
I. plăgile nepenetrante:
1. plăgile scalpului:
a. tăiate;
b. contuze;
2. plăgile craniului;

II. plăgile penetrante;

III. plăgile perforante;
 CONTUZIILE CRANIULUI
• în funcţie de natura şi forţa impactului fracturile
pot fi:
→ incomplete (cedează o singură tăblie osoasă);
→ complete (se fracturează ambele tăblii
osoase);
• urmarea impactului poate fi:
→ fractură simplă;
→ fractură multiplă;
→ fractură cominutivă (cu unul sau mai multe
fragmente, mai mult sau mai puţin decalate
sau denivelate cu posibilitatea lezării
structurii subiacente prin eschile osoase);
 HEMATOAMELE INTRACRANIENE
■ sunt revărsate sanguine bine delimitate cu caracter
expansiv şi cu efect compresiv asupra creierului;
■ compresiunea se manifestă clinic chiar la o cantitate
minimă de revărsat.
■ clinic se manifestă prin apariţia următoarelor
tulburări, pe fondul unei alterări a stării de
conştienţă:
→ redoare nedureroasă a cefei;
→ hemiplegie sau hemipareză controlaterală;
→ midriază fixă ipsilaterală;
→ rigiditate;
■ după localizare hematoamele pot fi:
I. hematomul epidural (extradural):
- revărsat circumscris dezvoltat în spaţiul
dintre dura mater şi endocraniul, situat în
regiunea temporală sau temporobazală;
II. hematomul subdural:
- revărsat circumscris dezvoltat în spaţiul dintre
dura mater şi scoarţa cerebrală;
III. hematomul intraparenchimatos:
- revărsat circumscris situat în substanţa
cerebrală;
 PLĂGILE CRANIOCEREBRALE
(realizează comunicarea cutiei craniene cu mediul
extern)
1. Plăgile nepenetrante
■ sunt reprezentate de soluţii de continuitate ale
straturilor cutiei craniene (unul sau mai multe) până la
dura mater (care rămâne intactă);
■ plaga nepenetrantă poate interesa scalpul, osul sau
ambele şi se pot asocia şi cu leziuni cerebrale (în
funcţie de natura agentului vulnerant şi de forţa
impactului);
→ plăgile scalpului (părţii păroase a capului):
a. plagă tăiată;
b. plagă contuză;
c. scalpul.
 2. Plăgile penetrante
■ reprezintă leziunile care interesează
planurile de înveliş asociate cu fracturi
care interesează şi dura mater;
■ aceste plăgi prezintă risc crescut de
lezare a sinusurilor durale care determină
hemoragii abundente.
 3. Plăgile perforante
■ plăgi produse sub acţiunea unor agenţi
vulneranţi violenţi care o dată cu lezarea
planurilor de înveliş creiază fracturi
cominutive a căror eschile sunt proiectate (cu
sau fără agentul vulnerant) în substanţa
cerebrală;
■ prototipul acestor leziuni îl reprezintă
plaga prin penetraţia proiectilelor armelor
de foc.
 Semnele clinice ale HTC

• cefaleea matinală, apare brusc;

• vărsăturile matinale, pe nemâncate şi
urmate de dispariţia cefaleei;
• tulburările de vedere (diplopie prin
paralizia nervului oculomotor extern);
• obiectiv semnul major staza papilară;
TRAUMATISMELE
TORACICE
• frecvenţa în continuă creştere;
• riscul vital imediat într-un număr
important de cazuri;
• rata de mortalitate este de 4-8% chiar la
pacienţii spitalizaţi;
• 90% din cazuri nu necesită pentru
tratament toracotomia deschisă;
• impun un diagnostic prompt şi măsuri
imediate de salvare a vieţii.
 1. T.T. închise = contuziile:
• simple - contuzii ale peretelui toracic
(fracturi costale, sternale);
• cu leziuni ale organelor intratoracice;
• mixte - leziunile parietale se asociază cu
cele viscerale;
• reprezintă majoritatea T.T.;
• cauza principală = accidentele de
circulaţie.
 2. T.T. deschise = plăgile:
• pot fi în funcţie de interesarea pleurei
parietale:
• plăgi nepenetrante (pleura parietală nelezată)
- interesează numai peretele toracic;
• plăgi penetrante (pleura parietală lezată):
- fără leziuni viscerale;
- cu leziuni viscerale;
• frecvenţa lor este în continuă creştere;
• cauza principală = arma albă sau arma de foc.
 ATITUDINEA ÎN T.T.
• recunoaşterea clinică şi rezolvarea (cel puţin
provizorie) a celor şapte leziuni cu risc vital
imediat:
1. obstrucţia respiratorie;
2. instabilitatea toracică severă;
3. pneumotoraxul deschis cu traumatopnee;
4. pneumotoraxul compresiv;
5. pierderea aerică traheo-bronşică masivă;
6. hemotoraxul masiv;
7. tamponada cardiacă.
• diagnosticul acestor leziuni este în
primul rând clinic şi tratamentul lor
trebuie început imediat (la locul
accidentului, în timpul transportului
spre spital sau la camera de gardă).
• manifestarea clinică prin:
- insuficienţa respiratorie acută (IRA);
- insuficienţa circulatorie acută (IRC);
- asocierea IRA cu ICA.
 DE REŢINUT
*** şocul persistent şi hipoxia în cadrul
unui traumatism toracic sunt cauzate
de:
- hemopneumotoraxul masiv;
- tamponada cardiacă;
- pneumotoraxul compresiv;
- pierderea aerică masivă traheo-
bronşică.
*** prima prioritate în faţa unui bolnav
cu T.T. şi leziuni cu risc vital imediat
este asigurarea libertăţii căilor aeriene
superioare şi ameliorarea IRA şi/sau
ICA.
*** intubaţia orotraheală şi ventilaţia
asistată sunt obligatorii în caz de:
apnee, şoc sever, obstrucţie aeriană,
volet costal întins, pneumotorax
deschis cu traumatopnee.
*** după echilibrarea provizorie se va
face o radiografie toracică care
permite decelarea leziunilor cu risc
vital (ex. ruptură traheo-bronşică,
ruptură esofagiană).
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
A. CONTUZIILE:
*** leziunile parietale sau/şi viscerale
care respectă integritatea tegumentului;
B. PLĂGILE:
*** leziunile care presupun o soluţie de
continuitate a tegumentului;
1. nepenetrante;
2. penetrante (interesează şi peritoneul);
3. perforante (leziuni ale viscerelor).
10% SUNT TRAUMATISME
ABDOMINALE PURE
• cauze:
→ căderi de la alt nivel;
→ agresiuni;
→ accidente rutiere, frecvent asociate cu
traumatisme extraabdominale:
- craniene;
- toracice;
- ale extremităţilor;
→ arme albe, de foc şi corpuri dure în mişcare.
*** 2/3 cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase;
1/3 leziuni ale viscerelor cu lumen.
 FRECVENŢA LEZIUNILOR
VISCERALE
• organele cavitare:
intestin subţire = 50%
colon = 20-25%
stomac = 8-10%
aparat genito-urinar = 4-5%
duoden = 3-4%
căi biliare = 1-2%
• organele parenchimatoase:

rinichi = 41%
ficat = 20%
mezenter + epiploon = 14-15%
pancreas = 9-10%
splină = 8-9%
 MORTALITATE

• 6,5% → 1 organ lezat;

• 13-14% → 2 organe lezate;
• 25% → 3 organe lezate;
• 80% → 4 sau mai multe organe
lezate;
• 26% → ficat + alt organ;
• 32% → ficat + colon;
 CONTUZIILE ABDOMINALE
56% din traumatismele parietale sunt
însoţite de leziuni viscerale
• Contuzii cu leziuni strict parietale:
1. revărsatul sero-hematic subcutanat
Morel-Lavalle;
2. hematomul subaponevrotic;
3. hematomul properitoneal;
4. herniile şi eventraţiile
posttraumatice.
• Contuzii cu leziuni viscerale:
A. organele parenchimatoase:
Mecanismul de producere:
1. strivire (corpul pancreas, rinichiul);
2. direct (splina, ficatul);
3. indirect (smulgerea pediculilor
vasculari prin contralovitură, leziuni
prin fragmente osoase, creşterea
presiunii intraabdominale).
B. organele cavitare:
Mecanismul de producere:
1. strivirea (ansele jejunale);
2. explozia organelor cavitare pline
(stomacul, vezica urinară);
3. indirect (smulgerea pediculilor
vasculari cu dezinserţia mezourilor
organelor cavitare pline cu conţinut,
în cursul căderilor sau opririlor
bruşte).
 CLINICA
• Sindromul de iritaţie peritoneală:
*** durerea, contractura abdominală,
dispariţia matităţii hepatice;
• Sindromul de hemoragie internă:
*** paloarea, transpiraţiile reci, tendinţa
la lipotimie, pulsul mic şi accelerat, TA
oscilantă cu tendinţă la scădere;
• Şocul:
*** chiar şi în lipsa leziunilor viscerale.
 PARACLINICA
• puncţia abdominală;
• examenele de laborator:
*** hematocritul (apreciere corectă a pierderilor
sanguine şi eficacitatea reechilibrării
volemice);
• explorările imagistice:
*** radiologice: radiografia abdominală simplă,
radiografia pulmonară, CT, urografia,
aortografia selectivă;
*** ecografia;
• laparoscopia.
POLITRAUMATISMELE
• bolnavii politraumatizaţi sunt bolnavii care
au cel puţin două leziuni grave, care
afectează funcţia respiratorie sau cardio-
circulatorie;
• de obicei, victimele unor accidente de
muncă sau de circulaţie, căderilor de la
înălţime, accidentelor naturale etc.;
• atitudinea faţă de un politraumatizat
trebuie sã identifice cât mai rapid existenţa
unei leziuni care îi poate produce victimei
un risc vital şi să clasifice leziunile în
funcţie de gravitatea lor.
• în cazul unor accidente colective,
este deosebit de important selectarea
victimelor în funcţie de leziunile lor;
• se acordă primele îngrijiri victimelor
cu leziuni care le pun în pericol
viaţa, iar celorlalte victime li se
acordă primul ajutor numai după
stabilizarea funcţiilor vitale ale
victimelor grave.
 în evaluarea leziunilor unui
politraumatism se caută următoarele
semne:
• semnele neurologice: starea de conştienţă
păstrată sau comă, starea de agitaţie,
semnele de paralizie, traumatisme
cranio-cerebrale sau ale coloanei
vertebrale;
• semnele respiratorii: respiraţie normală
sau mai frecventă, semne de insuficienţă
respiratorie (cianoză, bătăi ale
aripioarelor nazale), traumatisme ale
toracelui;
• semnele cardiovasculare: existenţa
pulsului, frecvenţa şi intensitatea
acestuia, semne de insuficienţă
cardiacă;
• semnele abdominale: dureri
abdominale, bombarea abdomenului,
contractura musculară a peretelui
abdominal la încercarea de a-l palpa;
• la nivelul bazinului: integritatea
oaselor bazinului, aspectul urinei;
• la nivelul membrelor: aspectul lor,
pulsul distal de fracturi, durere
localizată, semne directe sau indirecte
de fractură, sensibilitate şi mişcări
păstrate;
• la nivelul pielii: plăgi, hemoragii,
arsuri;
• leziunile care trebuie controlate în
primul rând sunt:
- hemoragiile;
- respiraţia.
Etapele de acordare a primului ajutor la un
politraumatism
• controlul hemoragiilor externe prin
hemostază provizorie: pansament
compresiv, aplicarea garoului,
compresie locală sau la distanţă etc.;
• oxigenoterapie prin oxigen pe mască,
respiraţie artificială gură la gură sau
intubaţie traheală;
• montarea unei perfuzii (sau mai multe) şi
corectarea rapidă a pierderilor de sânge
cu ser fiziologic, Dextran sau sânge;
• măsuri specifice tipului de traumatism:
punerea unui guler cervical, în cazul
suspiciunii unei fracturi de coloană
cervicală; imobilizarea provizorie a
fracturilor membrelor;
• protecţie împotriva hipotermiei,
îndeosebi la pacienţii deja hipotermici;
• calmarea durerii;
• supravegherea permanentă a funcţiilor vitale:
puls, tensiune arterială, respiraţie, culoarea
tegumentelor;
• transport imediat la spital, în condiţii de
stabilizare a respiraţiei şi activităţii cardiace;
• în cazul traumatismelor cu victime închise în
maşini deformate de accident, acestea nu vor fi
extrase prin tragere sau târâre; acest gest bine
intenţionat poate crea leziuni grave,
ireversibile (leziuni ale măduvei spinării, cu
paralizii secundare); pentru descarcerare, se
aşteaptă sosirea unor echipaje specializate
tehnic şi ca dotare.
 TRANSPORTUL ACCIDENTAŢILOR
• orice traumatism se va transporta la spital
numai după stabilizarea funcţiilor
respiratorii şi cardiace; resuscitarea
cardio-respiratorie se face la locul
accidentului; este mai importantă
transportarea la spital, chiar cu o oarecare
întârziere, dar cu plămânii şi inima în
funcţiune, decât ajungerea rapidă la
spital, dar cu un stop cardio-respirator
depăşit;
• traumatismul cranio-cerebral se
transportă pe spate, cu trunchiul şi capul
ridicate la 300; până la infirmarea
diagnosticului, se va considera că are şi o
leziune cervicală şi se va monta un guler
cervical;
• traumatismul coloanei vertebrale se va
transporta pe spate, în poziţie orizontală
perfectă, pe o targă dură (metalică sau de
lemn), dreaptă, cu gulerul cervical pus şi
cu bolnavul fixat de targă, pentru a nu se
mişca în timpul transportului;
• traumatismul toracic va fi transportat cu
funcţia respiratorie protejată (intubaţie), cu
lichidul sau aerul din cavitatea pleurală
evacuate prin drenaj pleural, cu bolnavul
în poziţie semişezândă, care îi asigură o
respiraţie mai eficientă şi dureri mai
reduse, dacă există fracturi costale;
• traumatismul abdomino-pelvin se
transportă cu bolnavul aşezat pe spate;
dacă sunt semne de hemoragie internă,
montarea a una-două perfuzii este necesară
înaintea transportului;
• traumatismele membrelor se
transportă după imobilizarea
provizorie a fracturii şi cu pacientul
aşezat pe spate; partea amputată
trebuie recuperată şi ambalată întrun
sac închis şi aşezat pe gheaţă;
• transportul unui bolnav inconştient
sau a cărui stare de conştienţă nu este
perfectă va fi făcut în poziţia laterală,
de siguranţă.