Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diabetul Zaharat - AMG Sem. II 2017-2018 PDF
Diabetul Zaharat - AMG Sem. II 2017-2018 PDF
2018
Diabetul zaharat
Insulele Langerhans
• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa pancreatică totală
• Celule: A, B, C, D
Secreţia insulinei
• bazală insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
• stimulată insulinemia plasmatică 50-75 μU/ml
1
22.04.2018
2
22.04.2018
3
22.04.2018
Diabetul zaharat
Definiţie
4
22.04.2018
Definiţie
• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele sindromului au ca element comun
hiperglicemia
5
22.04.2018
6
22.04.2018
Diagnosticul clinic al DZ
• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
Criterii de diagnosticare a DZ
(diagnosticul paraclinic)
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice
moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după
administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
7
22.04.2018
Prediabetul
Scăderea toleranţei la
glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
8
22.04.2018
Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
• DZ tip 2
• Diabetul gestaţional
9
22.04.2018
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună insulită
• Scăderea parțială a capacităţii β-secretoare, dar cu o valoare
încă normală a insulinemiei plasmatice
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• Apariţia complicaţiilor
10
22.04.2018
Fiziopatologia DZ 2
Rezistenţă Disfuncţie
la insulină DZ 2 β-celulară
Scăderea funcţiei
Concentraţia β-celulare
insulinei
Rezistenţă
la insulină
Euglicemie
Normal STG ± obezitate Diagnosticul Progresia DZ 2
de DZ 2
Etiopatogenia DZ 2
11
22.04.2018
Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 – autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
• DZ tip 2
• Diabetul gestaţional
12
22.04.2018
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
13
22.04.2018
Complicaţiile DZ
• Acute
- infecţiile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
14
22.04.2018
Hipoglicemiile
Hipoglicemiile - fiziopatologie
• La pacientul diabetic
- scăderea secreției de insulină nu e un mecanism activ
- afectarea secreției de glucagon la DZ 1 cu o perioadă
lungă de evoluție
- diminuarea secreției de catecolamine prin neuropatie
vegetativă
15
22.04.2018
Hipoglicemiile
• Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile nocturne
16
22.04.2018
Complicaţiile hipoglicemiilor
• Infarct de miocard
• Encefalopatia posthipoglicemică
• Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile („regula lui 15”)
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.
- glucagon
- glucide rapid + lent absorbabile
17
22.04.2018
• F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi
Acidoză
metabolică
Hiperglicemie
• acidoza lactică
• diabet zaharat
• acidoza uremică
• coma hiperosmolară
• acidoza hipercloremică
• STG
• acidoza drog-indusă
• hiperglicemia de stress
Cetoacidoza
diabetică
Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame
18
22.04.2018
• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină
- stress
Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenezei
Eliberarea de alanină
şi alţi aminoacizi
Acidoză metabolică
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, K+ PO-4, Creşterea ureei
baze tampon
Deshidratare Sete
Cetoacidoză
diabetică
19
22.04.2018
Tablou clinic
• Facies – vultuos
• Temp. cutanată
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată, diminuarea ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată
Diagnostic paraclinic
• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%
• Acidoză metabolică:
- cetoza incipientă
- cetoacidoza ușoară / moderată /
severă
• Tulburări electrolitice
20
22.04.2018
21
22.04.2018
• KCl 7,45%
- doar dacă diureza este prezentă
- 1 mmol KCl = 1 ml sol KCl 7,45%
- K > 5 mEq/l: nu se administrează
- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/oră
- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/oră
- K< 3 mEq/l: 40-60 mEq/oră
22
22.04.2018
• HHC 100-200 mg
• Sol. macromoleculare
• Plasmă
23
22.04.2018
• Ab cu spectru larg
Ulterior
Alimentaţie orală
Adm. s.c. a insulinei
Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni
24
22.04.2018
Coma hiperosmolară
• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l
• Frecvenţă
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
Criterii de diagnostic
25
22.04.2018
Tablou clinic
- deshidratare intensă
- starea de conştienţă: sever alterată
- semne neurologice
- semne cardiovasculare: hTA este mai frecvent întâlnită
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie
- temperatură
26
22.04.2018
Complicaţii
Tratament
• Reechilibrare hidroelectrolitică
• Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă
• Insulinoterapia
• Soluţii de potasiu
• Heparina
• Antibiotice
• Tratamentul factorilor precipitanţi
• Dializa extrarenală
8 – 10 l
27
22.04.2018
Acidoza lactică
Cauze
Tablou clinic
28
22.04.2018
• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Gangrena diabetică
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
Nefropatia diabetică
29
22.04.2018
Prin consens:
30
22.04.2018
Rata de excreţie
a albuminei < 30 30-300 300
(mg/24 ore)
Raportul
albumină/creati-
nină (mg/g)
Bărbaţi < 20 20-200 200
31
22.04.2018
Diagnostic clinic
• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
• numărului de hipoglicemii nejustificate şi
necesarului de insulină
32
22.04.2018
• HTA
• Albuminuria
• Fumatul
• Dislipidemia
33
22.04.2018
Metode terapeutice
Retinopatia diabetică
34
22.04.2018
Leziunile din RD
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele dure
• Exsudatele moi
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
35
22.04.2018
• Exsudatele moi
• Anomalii intravasculare intraretiniene
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
- severă (preproliferativă)
36
22.04.2018
37
22.04.2018
Tratamentul medicamentos al RD
• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab
De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, Sartani, Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
• Vitrectomia posterioară
• Crioterapia
38
22.04.2018
• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
• adaptării la întuneric
• discriminării cromatice
Macroangiopatia diabetică
39
22.04.2018
• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici
• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate și
mortalitate
40
22.04.2018
• DZ 2 - echivalent al RCV
41
22.04.2018
HTA şi diabetul
42
22.04.2018
• Activitatea fizică
• Scăderea ponderală
• Dieta hiposodată
• Renunţarea la fumat
• Inhibitorii ECA
• Blocantele de receptor de AT II
• Diureticele
• Blocantele canalelor de calciu
• Betablocantele
• Blocantele -adrenergice
43
22.04.2018
Dislipidemia şi DZ tip 2
Neuropatia diabetică
44
22.04.2018
• Neuropatia subclinică
• Neuropatia clinică
• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
Neuropatia subclinică
45
22.04.2018
Neuropatia periferică
46
22.04.2018
47
22.04.2018
• Rară
• Amiotrofii
• “Poliradiculopatia diabetică”
• “Topirea muşchilor”
Mononeuropatiile
• Nervul cubital
48
22.04.2018
Neuropatiile truncale
• Rare
• T3 - T12
49
22.04.2018
Neuropatia vegetativă
• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate
50
22.04.2018
Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale
Neuropatia digestivă
51
22.04.2018
Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară prin
mecanism de prea-plin în formele severe
Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale și de libido
Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor
52
22.04.2018
Piciorul diabetic
53
22.04.2018
• Factori predispozanți
• Factori precipitanți
• Factori de perpetuare
• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă
54
22.04.2018
• Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele
• Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului
• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul
55
22.04.2018
Forme clinice
Gangrenele diabetice:
•Gangrena umedă
•Gangrena uscată
Piciorul diabetic
Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase, Ulceraţii dureroase
Complicaţii în punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă
56
22.04.2018
Renunţarea la fumat
57
22.04.2018
58
22.04.2018
59
22.04.2018
Metode de tratament
• Tratamentul dietetic
• Exerciţiul fizic
• Educaţia specifică
60
22.04.2018
Diagnostic
Funcţia beta-celulară (%)
75
50
STG/GBM DZ 2
25
-10 -6 -2 0 2 6 10 14
Ani de la diagnostic
Adaptat după Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258
Monoterapie non-insulinică
Dietă+exerciţiu fizic
61
22.04.2018
Tratamentul dietetic
• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
62
22.04.2018
63
22.04.2018
64
22.04.2018
• Hipoglicemie
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatică
Tratamentul cu insulină
65
22.04.2018
Clasificarea insulinelor
Preparate de insulină
66
22.04.2018
• Cu acţiune lungă
• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- glargine (Lantus)
- biosimilar glargine (Abasaglar)
- glargine 300 U/ml (Toujeo)
- detemir (Levemir)
• Insuline umane premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi:
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Profil de acţiune
140
120
Acţiune ultrarapidă (lispro, aspart, glulisine)
Nivelul insulinei (U/ml)
100
80 Durată scurtă (Regular)
60 Intermediare (NPH)
40 Acţiune lungă
(glargine, levemir)
20
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ore
67
22.04.2018
Analogii de insulină
Definiție:
•Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în
scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar conferindu-le
proprietăți farmacologice noi
Clasificare:
•Cu acțiune ultrarapidă (analogi prandiali)
•Cu acțiune lentă (analogi bazali)
•Analogi premixați
Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
• Intensificată
68
22.04.2018
Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
- număr redus de injecții
- automonitorizare minimă sau absentă
- regim de viață cu flexibilitate minimă
- doze ”fixe” de insulină
• Intensivă
- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
- automonitorizare intensivă
- regim flexibil de viață
- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la nece-
sitățile zilnice
Insulinoterapia intensificată
• Insuline prandiale
- analogi ultrarapizi
- insuline regular
• Insuline bazale
- insuline NPH
- analogi bazali
69
22.04.2018
Administrarea insulinei
• Căile de administrare
• Dispozitivele de administrare
• Pompa de insulină
• Indicaţiile insulinoterapiei
Pompa de insulină
70
22.04.2018
Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2
• Hipoglicemia
• Creşterea în greutate
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice
• Edemul insulinic
• Neuropatia dureroasă
• Scăderea acuităţii vizuale
71
22.04.2018
Hiperglicemiile matinale
• Subinsulinizarea
(hiperglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)
• Fenomenul Somogyi
(hipoglicemie nocturnă + hiperglicemie matinală)
Tratamentul non-insulinic al
diabetului zaharat
72
22.04.2018
73
22.04.2018
Preparatele sulfonilureice
- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg
Sulfonilureicele
• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Reacții alergice
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de
IMA?
• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- Sarcina și alăptarea
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore
74
22.04.2018
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza max. = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
75
22.04.2018
Biguanidele
• Efecte secundare:
- Efecte digestive (grețuri, vărsături, dureri abdominale, tulburări
de tranzit, balonări, anorexie)
- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)
• Contraindicații:
- Insuficiență hepatică
- Insuficiență renală (RFG < 45 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45%)
- Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia generală (temporar)
- Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.
Tiazolidindionele (glitazonele)
• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona
76
22.04.2018
Tiazolidindionele
• Efecte secundare:
- Creștere ponderală
- Retenție hidro-salină
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creșterea riscului de fractură de șold
- Edem macular
- Cancer de vezică urinară ? (pioglitazona 45 mg/zi)
• Contraindicații:
- DZ tip 1
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP de ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS
Inhibitorii de alfa-glucozidază
• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300
mg)
- miglitolul
77
22.04.2018
Inhibitorii de α-glucozidază
• Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulență
• Contraindicații:
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansată
Incretinele
78
22.04.2018
Efectul incretinic
Definiţia incretinelor
In cret in
● ●
79
22.04.2018
Incretinele
GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A
A
K V L W A I F E K
G R G
GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide
Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide
A
Y E G T F I S D Y S I A M D K I H
Q
K A N F Q
W D N K G K Q L L W V D
K T
H N I Q
Acțiunea incretinelor
• ameliorează insulinosensibilitatea
În studii experimentale…
80
22.04.2018
GLP-1
Masă
Meal
Eliberare
Intestinal de
GLP-1
GLP -1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
Soluţii farmacologice
- Exenatida (Byetta)
- Exenatida LAR (Bydureon)
- Lixisenatida
- Liraglutida
• Inhibitori de DPP-4
81
22.04.2018
82
22.04.2018
Inhibitori de DPP-4
• Sitagliptina (Januvia)
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
- 1 cp = 100 mg; doza = 1 cp/zi
• Saxagliptina (Onglyza)
- 1 cp = 5 mg; doza = 1 cp/zi
• Analogii de GLP-1
- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
- studii clinice de siguranță CV: reducerea RCV sub liraglutide;
efect neutru pe RCV sub exenatide și lixisenatide
• Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
- studii clinice de siguranță CV: efect neutru pe RCV
83
22.04.2018
• Analogii de GLP-1
- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)
→ se va reduce doza de SU
• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene superioare
Inhibitorii SGLT-2
84
22.04.2018
Majoritatea glucozei
este reabsorbită de
către SGLT2 (90%)
FORXIGA
Proximal
Tub tubule
contort
proximal
Inhibitor
Excreție urinară
Increased urinary
SGLT2 crescută
excretiona of
glucozei
excess
SGLT2 în
glucose ( 70g/day,
exces (~70 g/zi,
corespunzător
corresponding280to
Filtrarea kcal/zi*)
Glucose glucozei 280 kcal/day*)
≈ 70g/zi
glucoza
85
22.04.2018
Dapagliflozina (Forxiga)
• Beneficii
- scăderea HbA1c
- scădere ponderală
- scăderea TA
• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale?
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare
- risc de cetoacidoză diabetică
Preparate combinate
• Preparate combinate glibenclamid + metformin
Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg, 5 mg/500 mg
• Preparate combinate pioglitazonă + metformin
Competact 15 mg/850 mg
• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin
Janumet (sitagliptină + metformin) 50 mg/1000 mg
Komboglyze (saxagliptină + metformin) 2,5 mg/1000 mg
• Preparate combinate saxagliptină + dapagliflozină
Qtern 5 mg/10 mg
• Preparate injectabile în combinație fixă titrabilă
Suliqua (insulină glargine + lixisenatidă)
86
22.04.2018
Algoritmul de tratament în DZ 2
• Antidiabetice orale
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy† dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
Weight gain gain neutral loss loss gain
Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy‡ Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
87
22.04.2018
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Metformin
Costs low
intolerance or If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
contraindicati Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
on + + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy† dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
HbA1c Weight gain gain neutral loss loss gain
≥9% Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD
88