Sunteți pe pagina 1din 6

Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr.

1: 12-17
PRACTICÃ MEDICALÃ Asociaþia de Medicinã de Urgenþã ºi Dezastre

Intoxicaþia cu stricninã
Dan Marinescu1*, Andrea Mitescu1*, Bogdan Opriþã1*, Radu Macovei2, Simona Chirvase1†, Bassam Sabha1‡,
Violeta Nedelcu1‡, Ioana Mihai1‡, Iulia Fazacaº1†, Daniel Danu1† , Atena Dana Postole-Gabor1†

Rezumat se gãsesc în flora spontanã a Asiei, în special India ºi Myan-


mar, dar ºi în Sudan ºi þãrile adiacente lui din Africa centralã
Este prezentat cazul unui bãrbat de 28 de ani care ajunge la
spital la trei ore ºi jumãtate de la ingerarea unei cantitãþi nepre- ºi de nord [1, 2]. A fost introdusã ca rodenticid în secolul
cizate dintr-o soluþie care conþinea stricninã. Simptomele constând XVI în Germania (1540), sau pentru a împiedica rãspân-
în spasme musculare au apãrut la câteva minute dupã ingerarea direa rabiei [3]. Trei secole mai târziu, în 1851, în acþiunea
toxicului ºi au devenit violente cu pacient în opistotonus în mo-
mentul prezentãrii în Departamentul de Urgenþe Majore. Diagnos- de „pacificare“ a triburilor de amerindieni, coloniºtii ameri-
ticul pozitiv a fost pus prin detectarea stricninei în probele de cani semneazã un acord de pace cu tribul Shasta ºi oferã
urinã. Tratamentul cu diazepam a fost eficient ºi pacientul a fost acestora la petrecerea datã în onoarea evenimentului carne
externat dupã 72 de ore. Este prezentatã ºi o trecere în revistã a
principalelor informaþii despre proprietãþile chimice, mecanismul tratatã cu stricninã rezultând 4000 de morþi în rândul bãºti-
de acþiune al stricninei, intoxicaþia cu stricninã ºi tratamentul ei naºilor [4].
deoarece acest tip de intoxicaþie este rar întâlnit ºi poate avea În ciuda toxicitãþii sale a fost larg rãspânditã în practica
consecinþe fatale.
(Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17)
medicalã ºi încã se mai foloseºte pânã în zilele noastre, în
componenþa unor remedii tradiþionale din Asia, deºi medi-
Cuvinte cheie cina alopatã nu a gãsit dovezi ale utilitãþii sale. În secolul
stricninã, antagonist al glicinei, convulsii, tratament.
XIX era folositã pentru o gama foarte largã de afecþiuni:
stimulator al tractului digestiv, aperitiv, digestiv, în dispep-
Abstract sii, prurit, insuficienþã cardiacã, stimulator al tonusului mus-
A 28–year–old man presented at three hours and half after cular, stimulator în stãrile de ºoc (inclusiv postchirurgical),
ingestion of unknown amount of strychnine solution. Symptoms antidot în supradoze cu narcotice, cloralhidrat sau cloroform,
consisting in muscle spasms developed after few minutes after the
ingestion and became violent with patients in opistotonus at the
intoxicaþie cronicã cu plumb, muºcãtura unor ºerpi veninoºi
presentation in Emergency Department. Diagnosis was positive [5, 6]. Medicul personal al lui Hitler i-a administrat acestuia
after detection of strychnine in urine samples. The treatment with stricninã în încercarea de a-i trata boala Parkinson [7].
diazepam was succesful and patient was discharged after 72 hours.
Deºi literatura alopatã îi neagã în cvasitotalitate efectele
A review regarding chemical properties, mechanisms of action of
strychnine, poisoning and management is presented because of benefice, existã ºi excepþii remarcabile prin singularitatea
potential lethality and low frequency of this poisoning. lor. Astfel, unii autori francezi argumenteazã într-un mate-
rial recent cã datoritã efectului stimulator la nivel bulbar se
Key words produce stimularea respiraþiei, hipertensiune (centrii vaso-
strychnine, glycine antagonist, convulsions, management.
motori) ºi bradicardie (centrul cardiomoderator), efecte care
s-ar datora antagonizãrii receptorilor pentru glicinã. Datoritã
Introducere efectelor stimulatoare mai sus descrise, stricnina s-ar utiliza
Stricnina este un alcaloid natural obþinut din seminþele ca psiho-analeptic, antiastenic, fiind folosit ºi de sportivi [8],
arbuºtilor din speciile Strychnos nux-vomica ºi S. ignatii care însã aceste utilizãri sunt complet nerecomandate ºi probabil
þin mai mult de domeniul istoriei.
1 UPU – SMURD, Spitalul Clinic de Urgenþã Bucureºti, Calea
Cu toate cã în anii 50 stricnina era consideratã una din
Floreasca Nr. 8, sector 1 Bucureºti. principalele cauze ale deceselor ce urmau ingestiei acciden-
2 Profesor Doctor, Medic primar ATI, Secþia II ATI – Toxicolo- tale de medicamente la copii sub cinci ani [9], în 1973 în
gie, Spitalul Clinic de Urgenþã Bucureºti. SUA se gãseau încã pe piaþã cel puþin nouã preparate „tonice“
* medic primar de medicinã de urgenþã
‡ medic specialist de medicinã de urgenþã care conþineau stricninã [10], iar în 1982 sunt inventariate
† medic rezident de medicinã de urgenþã 41 de produse pentru uz uman [6].
Autor pentru corespondenþã Dan Marinescu, UPU– SMURD, Spi- În prezent, intoxicaþiile cu stricninã sunt rezultatul in-
talul Clinic de Urgenþã Bucureºti, Calea Floreasca Nr. 8, sector 1 Bucu- tenþiilor suicidale, homicidale ºi ingestiei accidentale (tablete
reºti, e-mail: danvmarinescu@gmail.com
Primit la redacþie: 10.02.2009 la copii sau în urma contrafacerii unor droguri ca heroina,
Acceptat pentru publicare: 20.05.2009 cocaina sau amfetamine) [11, 12].

12 Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17


Intoxicaþia cu stricninã

Proprietãþi chimice Modularea activitãþii motorii se face, între altele, prin


ºi mecanismul de acþiune acþinea inhibitorie a celulelor Renshaw asupra α-motoneuro-
nilor din regiunea ventromedialã a coarnelor ventrale ale
Stricnina este o substanþã incolorã, inodorã, cu gust amar, mãduvei spinãrii [20, 21]. Celulele Renshaw îºi exercitã acþiu-
care se dizolvã în medii acide, dar este puþin solubilã în apã nea inhibitorie prin eliberarea de glicinã [22], care este
sau solvenþi organici [1]. antagonizatã competitiv de cãtre stricninã [23].
Doza letalã la om variazã între 50–100 mg, dar sunt de- Stricnina împiedicã prinderea glicinei pe receptorii
scrise supravieþuiri ºi dupã ingerarea a 15 g de stricninã. specifici în sinapsele inhibitorii în special la nivelul coarnelor
Se absoarbe rapid din tractul digestiv, dar se poate absorbi anterioare ale mãduvei [24]. Pierderea inhibãrii la nivel post-
ºi prin inhalaþie sau prin pielea intactã dacã se gãseºte în sinaptic duce la activitate excesivã a motoneuronului, rezul-
soluþie alcalinã unde este neionizatã [6]. Se leagã slab de tând convulsii. Absenþa reflexelor inhibitorii la nivel superior
proteinele plasmatice, iar volumul sãu de distribuþie este de celui medular duce la rãspuns exagerat la stimuli diverºi
13 l/Kg. (vizuali, auditivi, tactili), care conduc la convulsii genera-
Observându-se simptomatologia de origine spinalã a lizate.
intoxicaþiei cu stricninã, în secolul XIX mai multe teorii au Exacerbarea unor senzaþii (tactile, auditive, olfactive)
încercat sã explice mecanismul sãu de acþiune. Astfel, erau este explicatã de unii autori prin aceeaºi acþiune excitatorie
luate în considerare: modificãri structurale ºi electrice (Müller la nivel bulbar [24]. Sistemele neuronale cãrora le lipsesc
ºi Magendie), alterarea ratei de transmisie a stimulilor de la fibre sinaptice specifice inhibitorii nu sunt excitate dupã
o celulã la alta (Brunton), creºterea excesivã a excitabilitãþii administrarea de stricninã, ceea ce explicã de ce sistemele
reflexe a centrilor bulbo-medulari (Brown-Sequard) [13]. cardiovascular ºi gastrointestinal nu sunt afectate direct de
Toate aceste teorii ºi observaþii sunt fiecare parte a unui cãtre aceasta [25].
mecanism complex ce a putut fi lãmurit abia începând cu
anii ’60, când s-a descoperit proprietatea glicinei de a pro-
Clinica
duce hiperpolarizare postsinapticã [14] fapt legat de acþiu-
nea excitatorie a stricninei prin depresia inhibiþiei. Astfel s-a Manifestãrile clinice ale intoxicaþiei cu stricninã pot fi
conturat ideea cã glicina este un neurotransmiþãtor cu rol precedate de un stadiu prodromal. Debutul acestuia apare
inhibitor care se gãseºte în cantitãþi mai mari în mãduva cu o duratã variabilã în funcþie de calea prin care toxicul
spinãrii decât în regiunile supraspinale [14]. pãtrunde în organism: 5 minute dupã inhalare sau adminis-
Efectele stricninei pãreau a se datora unui mecanism trare intravenoasã [26], 15–30 de minute dupã ingestie sau
nicotinic presinaptic de blocare a eliberãrii de acetilcolinã chiar pânã la 15 ore în cazul expunerii topice (contact cu
din ganglionii simpatici ºi celulele cromafine ale medulo- pielea) [27].
suprarenalei, însã aceste mecanisme descrise in vitro apar Dintre simptomele stadiului prodromal, amintim senzaþia
la concentraþii ale stricninei mult mai mari decât cele la care de fricã, neliniºtea, o ascuþire a stãrii de vigilitate, inclusiv
apar efectele excitatorii, iar faptul cã poate acþiona ºi în SNC, a senzaþiilor auditive, vizuale ºi tactile, hiperreflexie, rigidi-
unde receptorii pentru glicinã sunt rari, a sugerat existenþa tatea musculaturii feþei ºi membrelor inferioare, transpiraþii
altor mecanisme [15]. Prin urmare, ultimele date sugereazã reci, reacþii alergice cutanate, în timp ce vãrsãturile sunt
cã glicina joacã un rol de neurotransmiþãtor cu dublã funcþie. neobiºnuite [1].
Astfel, glicina este eliberatã ca neurotransmiþãtor inhibitor
în mãduva spinãrii ºi trunchiul cerebral, în timp ce în rest
acþioneazã ca un potent coagonist al L-glutamatului la ni- Stadiul clinic propriu-zis
velul receptorului N-Metil-D-Aspartat [16, 17]. Glicina îºi Manifestãrile caracteristice sunt convulsiile violente ºi
exercitã efectul inhibitor prin deschiderea unui canal de clor, repetitive cu stare de conºtienþã pãstratã [6, 1]. Durata acestor
creºterea influxului de clor în celulã ºi, în final, inhibiþie prin convulsii variazã între 30 de secunde ºi douã minute, ele
hiperpolarizare [18]. fiind declanºate de diverºi stimuli chiar ºi de intensitãþi foarte
Glicina ºi stricnina ar acþiona competitiv pe canalul de mici. Convulsiile sunt clonice la început, apoi devin tetanice.
clor glicinergic [18], pe când toxinele tetanice blocheazã Contracþia musculaturii faciale duce la trismus ºi risus sardo-
preferenþial sinapsele inhibitorii (GABA – ergice ºi glici- nicus, în timp ce ochii sunt ficºi ºi protruzionaþi, putând apã-
nergice) aferente motoneuronilor din mãduva spinãrii ºi rea midriazã, proptozã, nistagmus ºi devieri oculare conjugate
trunchiul cerebral [19]. sau disociate [6, 1]. În timpul convulsiilor pacientul se pos-
Receptorii pentru stricninã se gãsesc în mari cantitãþi în teazã în opistotonus datoritã contracþiilor musculaturii gâtului
mãduva spinãrii (distribuiþi relativ difuz în substanþa cenu- ºi spatelui, în timp ce membrele superioare sunt în flexie
ºie) ºi bulb, ºi în cantitãþi mici în punte, talamus ºi hipotala- iar cele inferioare în extensie [6].
mus, virtual absenþi în structurile nervoase superioare celor Respiraþia normalã este împiedicatã de contracþiile teta-
descrise [18]. nice ale diafragmei, musculaturii toracice ºi abdominale, ceea

Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17 13


D. Marinescu, A. Mitescu, B. Opriþã, R. Macovei, S. Chirvase, B. Sabha, V. Nedelcu, I. Mihai, I. Fazacaº, D. Danu

ce duce la cianozã ºi hipoxie. Între convulsii apar perioade Studiile postmortem au arãtat concentraþii mult mai mari
cu durata de 10–15 minute de relaxare totalã a musculaturii, în bilã ºi ficat decât cele serice [11]. Nivelul seric al stricninei
bolnavul putând sã respire normal, ceea ce duce la dispa- nu se coreleazã cu prognosticul [6, 1]. Cea mai mare concen-
riþia cianozei. Pacientul este extrem de anxios deoarece rãmâne traþie sericã de stricninã la o persoanã supravieþuitoare este
conºtient pe perioada convulsiilor care sunt foarte dureroase. de 4,73 mg / l [11].
Starea de conºtienþã se menþine pânã când apar complicaþiile Eliminarea ºi metabolismul stricninei sunt puþin cunos-
metabolice [6]. cute. Din studiile experimentale a rezultat cã stricnina este
Se citeazã între 1 ºi 10 atacuri, frecvenþa ºi intensitatea metabolizatã în ficat de cãtre enzimele microzomale ale cito-
atacurilor creºte, fiind rare cazurile când pacientul supra- cromului P450, iar 30 % se eliminã nemodificatã în urinã [11].
vieþuieºte celui de-al cincilea atac fãrã tratament, moartea Eliminarea se face dupã o cineticã de ordinul 1 [11].
survenind ca urmare a stopului respirator [1, 6]. Decesul
poate surveni ºi în timp foarte scurt de la administrarea stric-
ninei dacã doza este foarte mare, astfel cã majoritatea dece- Diagnostic diferenþial
selor se produc înainte ca pacientul sã ajungã la un spital [11].
Astfel se citeazã cazul unui farmacist care a ingerat o can- Se face cu toate condiþiile patogene care produc convulsii
titate de aproximativ 53 de grame de stricninã ºi care a dece- sau mioclonii: epilepsie, tetanos, meningitã, rabie, supradozaj
dat la 18 minute dupã ingestie [28]. de fenotiazine, cocainã, fenciclidinã, expunere la hidrocar-
Prognosticul este influenþat de durata ºi intensitatea con- buri clorurate, izoniazidã, cianuri ºi organofosfaþi [1]. Se mai
vulsiilor, se considerã cã, dacã pacientul supravieþuieºte dupã face diagnosticul cu stãrile care asociazã reacþii musculare
primele 6 ore, prognosticul este favorabil [6]. distonice: sindrom serotoninergic, sindron neuroleptic malign
Perioada de stare este însoþitã ºi de dureri abdominale ºi hipertermie malignã [6].
ºi vãrsãturi [1].
Din punct de vedere cardiovascular, se poate întâlni hipo-
sau hipertensiune arterialã ºi tahi- sau bradicardie. Hiper- Tratament
termia este destul de frecventã, se pot atinge valori de pânã
la 43 °C. Stricnina nu are un antidot specific, tratamentul fiind
Ca urmare a acestor manifestãri clinice, apar o serie de simptomatic ºi de susþinere a funcþiilor vitale.
complicaþii, cum ar fi rabdomioliza, acidoza metabolicã ºi Pentru a preveni declanºarea atacurilor de convulsii, pa-
respiratorie, insuficienþa renalã acutã cauzatã de mioglo- cientul trebuie ferit de stimuli auditivi ºi vizuali, de aceea
binurie. Dintre modificãrile constantelor de laborator, se întâl- se mutã într-o camerã întunecoasã unde este liniºte. Indu-
nesc acidoza lacticã, hiperpotasemie, creºterea nivelurilor cerea vãrsãturilor este total contraindicatã [6] deoarece poate
de LDH ºi CPK. Hipoxia ºi hipertermia duc la leziuni cere- duce la asfixie [1]. Datoritã absorbþiei gastrice rapide a stric-
brale anoxice. Insuficienþa multiplã de organe este de ase- ninei din stomac se întâmplã rar ca pacientul sã ajungã în
menea cauzatã de hipertermie, pneumonia de aspiraþie sau timp util, astfel încât decontaminarea gastricã sã se justi-
pancreatitã [6, 1]. Toate aceste complicaþii pot duce la dece- fice. Lavajul gastric este indicat numai dupã sedare, cura-
sul tardiv. rizare ºi intubaþie orotrahealã [6]. În anii ’80 încã se mai
practica dupã lavajul gastric administrarea unei soluþii de
permanganat de potasiu în diluþie 1: 5000. Se considera cã
Diagnostic pozitiv
prin proprietãþile oxidante ale permanganatului o parte din
La pacienþii cu anamnezã sugestivã ºi clinica descrisã stricninã era degradatã [25]. Dupã lavajul gastric se indicã
se cautã elemente paraclinice care pot susþine diagnosticul. administrarea de cãrbune activat [25, 1].
Astfel, se gãseºte acidozã metabolicã ºi respiratorie cu nive- Controlul convulsiilor este primul ºi cel mai important
luri crescute ale lactatului seric. Mioglobinuria, hiperpota- obiectiv urmãrit. Este o intervenþie salvatoare de viaþã, având
semia ºi insuficienþa renalã acutã sunt de asemenea întâlnite. în vedere violenþa ºi amplitudinea acestora. De elecþie sunt
Stresul poate induce la aceºti pacienþi leucocitozã, creºterea benzodiazepinele care acþioneazã prin antagonizarea GABA,
transaminazelor, hipernatremie, hipopotasemie ºi hipocal- ceea ce duce la creºterea neurotransmiterii inhibitorii de la
cemie [1]. mãduvã la cortex [6]. Cele mai bune rezultate se obþin prin
administrarea intravenoasã de diazepam în bolusuri de 2,5 mg
[29, 25], sau 10 mg [12] în fiecare orã, sau administrare con-
Diagnosticul de certitudine
tinuã cu ajutorul injectomatului care asigurã concentraþii
Este pus prin identificarea stricninei în lichidele biolo- sangvine constante. Diazepamul are ca efect advers depri-
gice. În acest scop se folosesc mai multe metode: cromato- marea respiraþiei, ceea ce poate fi periculos la pacienþii cu
grafie, spectrometrie UV, reacþie colorimetricã simplã, acidozã metabolicã severã, unde hiperventilaþia este un im-
cromatografie în gaz cuplatã cu spectrofotometrie de masã. portant mecanism compensator [25]. Dacã doza de diazepam

14 Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17


Intoxicaþia cu stricninã

necesarã controlului convulsiilor deprimã marcat respiraþia, Pacientul a prezentat în antecedentele sale sifilis tratat
pacientul se curarizeazã ºi se ventileazã mecanic. în urmã cu 2 ani ºi o internare în toxicologie pentru o ingestie
Deoarece mecanismul de producere a convulsiilor este voluntarã polimedicamentoasã în scop suicidal. Este fumã-
unul subcortical (reflexe ce se închid în mãduvã), nu se jus- tor ºi afirmã consum moderat de etanol. Afirmã un ºoc emo-
tificã folosirea unor substanþe anticonvulsivante care acþio- þional recent.
neazã prin acþiunea asupra canalelor de sodiu la nivelul La prezentare, pacientul era cu starea generalã alteratã,
neuronilor corticali, cum ar fi fenitoina. agitat psihomotor, prezentând episoade violente de contrac-
O alternativã este folosirea barbituricelor [30]. În caz turã muscularã generalizatã cu pacient în opistotonus, conºtient
de eºec, pacientul se curarizeazã cu o curarã nedepolarizantã între crize. În timpul crizelor datoritã contracturii genera-
(pancuroniu sau vecuroniu) [11, 3]. lizate pacientul devenea cianotic, dar crizele nefiind de lungã
Hipertermia se trateazã activ prin rãcire activã (pãturi duratã, odatã cu reluarea respiraþiei, saturaþia parþialã de oxi-
de rãcire, pulverizare de apã sau imersie în apã rece) sau gen depãºea 95 %. Crizele de convulsii extrem de dureroase,
administrare de dantrolen în cazurile severe [1]. Utilizarea pacientul fiind conºtient, erau declanºate de stimuli tactili
de dantrolen se bazeazã pe efectul sãu de inhibare a cuplãrii ºi auditivi de micã intensitate. Examenul clinic intercritic
dintre excitaþie ºi contracþie dependente de calciu prin scã- este normal. Este conºtient, fãrã redoare de ceafã, cu pupile
izocore, intermediare, reflexe pupilare fotomotorii normale,
derea eliberãrii de calciu din reticulul sarcoplasmic cãtre
fãrã deficite motorii sau tulburãri de sensibilitate, cu reflexe
citosol [31], astfel scade producerea de cãldurã, dar ºi rabdo-
cutanate plantare în flexie.
mioliza.
La nivelul policelui drept prezintã o plagã contuzã ne-
Monitorizarea atentã este necesarã pentru corectarea adec-
glijatã terapeutic, fãrã administrare de antitoxinã tetanicã,
vatã a unor complicaþii ce însoþesc frecvent acest tip de into-
nefiind vaccinat antitetanic în ultimii 5 ani. Este tahicardic,
xicaþie: rabdomioliza, mioglobinuria ºi acidoza metabolicã. iar tensiunea arterialã, saturaþia perifericã de oxigen ºi tem-
În acest sens este utilã monitorizarea pentru 24–48 de peratura sunt normale.
ore a pH, LDH, CPK, ALT ºi mioglobina urinarã. Acidoza Examenele de laborator la internare au arãtat o leuco-
metabolicã poate fi severã ºi se caracterizeazã prin nive- citozã de 11700 celule / mL cu 80 % neutrofile, glicemia, ureea
luri crescute de lactat. Au existat pacienþi la care valoarea creatinina, sodiul, potasiul serice, transaminazele ºi timpii
pH-ului a scãzut pânã la 6,51 ºi care au supravieþuit [11]. coagulãrii fiind în limite normale. În departamentul de ur-
La pacienþii cu valori mari ale lactatului nu este necesarã genþe majore i s-au administrat doze fracþionate de diazepam
o corectare completã a deficitului de bicarbonat, care se (câte 5 mg) pentru controlul crizelor convulsive, a fost hi-
genereazã prin metabolizarea lactatului [25]. dratat cu soluþie NaCl izotonã ºi s-a administrat penicilina G.
Tratamentul agresiv cu fluide minimalizeazã efectele Consultul de boli interne opineazã cã pacientul are tul-
mioglobinuriei ºi amelioreazã acidoza [3]. Se urmãreºte men- burãri de comportament, dar suspicioneazã ºi tetanosul, iar
þinerea unei diureze mai mari de 1 ml/Kg ºi se poate folosi consultul de STI recomandã un consult de boli infecþioase
alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu pentru a favo- pentru confirmarea diagnosticului de tetanos.
riza eliminarea mioglobinei ºi a împiedica precipitarea insu- Examenul toxicologic din sânge aratã alcoolemie pozi-
ficienþei renale acute [32]. În cazul apariþiei insuficienþei tivã, iar cel din urinã aratã prezenþa stricninei ºi a diazepamului.
renale acute, se poate folosi temporar dializa [6]. Identificarea urinarã a stricninei s-a realizat prin gaz cro-
matografie – GC cuplatã cu spectrometria de masã – MS
(GC/MS).
Intoxicaþie cu stricninã – prezentare de caz Metoda cuplajului gaz-cromatografie – spectrometrie de
masã, aplicatã în Laboratorul de Toxicologie Analitic al spi-
Un bãrbat de 28 de ani este trimis la Unitatea de Primire
talului nostru, se realizeazã utilizând un sistem computerizat
a Urgenþelor, prezentând accese de contracþii musculare gene-
GC/MS Varian SATURN 2000: gaz-cromatograf Varian model
ralizate cu durata de 10-20 de secunde ºi agitaþie psiho- STAR 3800 CX spectrometru de masã Varian SATURN 5 cu
motorie. detector cu trapã ionicã. Probele de urinã sunt analizate utili-
Pacientul a relatat cã în urmã cu douã ore ºi jumãtate a zând extracþia cu solvenþi organici. Amestecul este cen-
ingerat circa 1500 ml de bere, apoi 100 ml de cafea. La câteva trifugat 3 min. cu 5000 rot/min; extractul este adus la sec
minute apare greaþã cu vãrsãturi abundente ºi dureri abdo- ºi reluat cu volume mici din aceiaºi solvenþi; se injecteazã
minale, iar dupã o jumãtate de orã începe sã aibã contracturi 0,4 ml din reluat. Pentru controlul extracþiei a fost utilizat ca
musculare la nivelul tuturor membrelor ºi a musculaturii standard intern midazolamul (500 ml dintr-o soluþie apoasã
faciale. Se prezintã la camera de gardã a unui alt spital, unde 1:20), o benzodiazepinã nehalucinogenã, al cãrui timp de re-
se suspicioneazã fie o intoxicaþie cu o substanþã neprecizatã, tenþie este situat într-un domeniu diferit de cel al stricninei.
fie tetanos. Aici i se administreazã perfuzie cu glucozã 5 %, S-au utilizat biblioteci de spectre Pfleger–Maurer–Weber
1 g de calciu gluconic ºi câte o fiolã de vitamina B1 ºi B6, ºi (bibliotecã specializatã pentru toxicologie), NIST 98 ºi
este trimis la Unitatea de Primire a Urgenþelor a spitalului nostru. Wiley 6.

Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17 15


D. Marinescu, A. Mitescu, B. Opriþã, R. Macovei, S. Chirvase, B. Sabha, V. Nedelcu, I. Mihai, I. Fazacaº, D. Danu

Pacientul se interneazã în secþia de toxicologie cu diag- Encefalitele virale, care sunt cele mai frecvente, pot fi
nosticul de intoxicaþie acutã cu stricninã. Tratamentul este însoþite de redoare de ceafã ºi convulsii. Ele debuteazã cu
de susþinere a funcþiilor vitale, controlul crizelor convulsive cefalee, febrã, greaþã, alterarea conºtienþei, tulburãri de vor-
cu diazepam, hidratare, alcalinizarea urinei cu bicarbonat de bire sau semne neurologice de focar ºi evolueazã progresiv
sodiu, stimularea diurezei cu furosemid ºi monitorizare atentã. cãtre stupor ºi comã [35]. Nici unul din aceste elemente nu
Pacientul nu dezvoltã nici o complicaþie, iar monitorizarea se regãseau la pacientul nostru.
funcþiilor vitale ºi a parametrilor biochimici au arãtat valori Intoxicaþia sau supradozajul de fenotiazine se diagnos-
în limite normale. Evoluþia este favorabilã cu dispariþia cri- ticheazã prin prezenþa a trei din semnele descrise în criteriile
zelor convulsive ºi pacientul se externeazã dupã 72 de ore. Sternbach pentru sindromul serotoninergic (alterarea statu-
sului mental, agitataþie, mioclonii, hiperreflexie, diaforezã,
frison, tremor, diaree, lipsa coordonãrii, febrã) [36].
Discuþii Intoxicaþia cu fenciclidinã este polimorfã, cu agitaþie ºi
confuzie. Rigiditatea muscularã uneori acompaniatã de miº-
Mai multe probleme de diagnostic diferenþial se impun
cãri ale membrelor ºi trismus poate precipita rabdomioliza
în cazul acestui pacient.
ºi mioglobinurie [37].
La un pacient cu convulsii clonice determinate de stimuli
În supradozele de cocainã pot apãrea convulsii, iar rab-
externi variaþi, la care conºtienþa este pãstratã, ne putem gândi
domioliza poate fi cauzatã atât ca urmare a convulsiilor cât
la intoxicaþia cu stricninã, simptomatologia fiind destul de
ºi datoritã agitaþiei, hiperpirexiei, traumei sau ischemiei mus-
caracteristicã, dar mai sunt câteva entitãþi patologice care
culare prin vasospasm [38].
trebuie excluse. Astfel trebuie fãcutã diferenþa de tetanos,
infecþii ale sistemului nervos central, isterie ºi intoxicaþia
cu fenotiazine. Tetanosul a fost sugerat în cazul acestui pa- Concluzii
cient ºi de plaga de la nivelul policelui drept, cu o vechime
de câteva zile, care nu fusese decontaminatã ºi nu se fãcuse Intoxicaþia cu stricninã este una rarã, datoritã faptului
imunizare specificã cu anatoxinã antitetanicã, iar pacientul cã aceasta nu mai este disponibilã nici în farmaciile vete-
nu putea preciza dacã a fost imunizat în ultimii cinci ani. În rinare, unde era vândutã ca rodenticid ºi pentru exterminarea
infecþia tetanicã debutul este cu stare de neliniºte ºi irita- mamiferelor bolnave de rabie. Este o intoxicaþie potenþial
bilitate, trismusul apare ca prim simptom la o mare proporþie fatalã, mai ales dacã dozele administrate sunt mari ºi dacã
de pacienþi, în timp ce la alþii existã redoare de ceafã, rigi- nu se administreazã un tratament eficient pentru întreruperea
ditate sau tulburãri de deglutiþie [33]. Episoadele convulsive, crizelor convulsive.
în schimb, nu pot fi diferenþiate de cele produse în intoxicaþia Poate pune probleme de diagnostic diferenþial mai ales
cu stricninã, fiind de asemenea declanºate de o multitudine în context clinic ºi epidemiologic specific, ca în cazul nostru,
de stimuli banali, de la un zgomot, luminã pânã la manevrele unde nu se putea exclude un tetanos de la început.
obiºnuite de îngrijire ale bolnavului [19]. De asemenea, în Tratamentul are ca prim obiectiv întreruperea convul-
tetanos poate exista disfuncþie a sistemului nervos autonom siilor cât mai rapid, aceasta fiind conduita salvatoare de viaþã
cu tahicardie ºi hipertensiune arterialã, dar acestea apar de în primele ore care sunt determinante pentru prognosticul
obicei la câteva zile dupã apariþia spasmelor [33]. bolnavului.
Dintre infecþiile sistemului nervos, rabia este cea care
poate fi pusã în discuþie ºi anume forma „furioasã“, nu cea
paraliticã, întâlnitã la doar o cincime din pacienþi. La pacien- Mulþumiri
tul nostru nu existau prodromul pseudogripal apãrut la 2-10
Doamnei chimist Genica Caragea de la Laboratorul de
zile postexpunere, hidrofobie, nici semne de afectare a trun-
Toxicologie Analiticã al SCUB pentru furnizarea datelor
chiului cerebral sau a nervilor cranieni [34], ºi nici istoric
despre metoda de cromatografie în gaz – GC cuplatã cu
de contaminare de la animale posibil infectate cu virusul
spectrometria de masã – MS (GC/MS)
rabiei, ceea ce a exclus destul de uºor acest diagnostic.

Bibliografie

1. Makarovsky I, Markel G, Hoffman A, Schein O. Brosh-Nis- 3. Ryan CJ, Anderson J. Case 12-2001: Strychnine poisoning. N Engl
simov T, Tashma Z, Dushnitsky T, Eisenkraft A. Strychnine-a killer J Med. 2001 Nov 22;345(21):1577.
from the past. Isr Med Assoc J. 2008 Feb;10(2):142-5. 4. http://www.kstrom.net/isk/stories/normtrea.html [accesed 15 no-
2. Iwu M.Handbook of African medicinal plants. Boca Raton, vember 2008, last updated 19 december 1995].
Florida, CRC Press, 1993: 245.

16 Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17


Intoxicaþia cu stricninã

5. McGarry RC, McGarry P. Please pass the strychnine: the art 22. Alvarez FJ, Fyffe RE. The continuing case for the Renshaw
of Victorian pharmacy. CMAJ. 2000 Feb 22;162(4):492. cell. J Physiol. 2007 Oct 1; 584(Pt 1): 31-45.
6. Chan Y-C. Strychnine. In: Goldfrank L R, Flomenbau N E, 23. Gundlach AL. Disorder of the inhibitory glycine receptor:
Lewin N A, Howland M A, Hoffman R S, Nelson L S (authors) inherited myoclonus in Poll Hereford calves. FASEB J. 1990 Jul;
Goldfrank’s toxicology emergencies, eight edition, 2006, New 4(10): 2761-6.
York, Mc Graw Hill: 1492-1496. 24. Burn DJ, Tomson CR, Seviour J, Dale G. Strychine poisoning
7. Guerrero AL. [Parkinson’s disease of Adolf Hitler and its in- as an unusual cause of convulsions. Postgrade Med J. 1989
fluence in the development of World War Second] Neurologia. Aug:65(766): 563-4.
2003 Mar;18(2):66-9. [Article in Spanish]. 25. Lambert JR, Byrick RJ, Hammeke MD. Management of acu-
8. Arouko H, Baali S, Moret C. Fatal strychnine intoxication. te strychnine poisoning. Can Med Assoc J. 1981 May 15;
A case report. Ann Med Interne(Paris). 2002 Nov; 153(7 Suppl): 124(10):1268-70.
2S42-4. 26. Starretz-Hacham O, Sofer S, Lifshitz M. Strychnine intoxi-
9. Ross JR, Brown A. Poisonings common in children.Can Med cation in a child. Isr Med Assoc J. 2003 Jul; 5(7): 531-2.
Assoc J. 1951 Apr; 64(4):285-9. 27. Greene R, Meatherall R. Dermal exposure to strychnine. J Anal
10. Jackson G, Diggle G. Strychnine-containing tonics. Br Med Toxicol. 2001 Jul-Aug; 25(5): 344-7.
J. 1973 Apr 21; 2(5859):176-7. 28. Lloyd JT, Pedley E. Acute strychnine poisoning after a massive
11. Wood D, Webster E, Martinez D, Dargan P, Jones A.Case dose. Br Med J. 1953 Aug 22; 2(4833): 429-30.
report: Survival after deliberate strychnine self-poisoning, with 29. Jackson G, Ng SH, Diggle GE, Bourke IG. Strychnine poi-
toxicokinetic data. Crit Care. 2002 Oct; 6(5):456-9. soning treated successfully with diazepam. Br Med J. 1971 Aug
12. O’Callaghan WG, Joyce N, Counihan HE, Ward M, Lavelle 26; 3(5773): 519-20.
P, O’Brien E. Unusual strychnine poisoning and its treatment: 30. Hawkins GF. Two cases of strychnine poisoning in children.
report of eight cases. Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Aug 14; Br Med J. 1962 Jul 7; 2(5296): 26.
285(6340):478. 31. Hadad E, Cohen-Sivan Y, Heled Y, Epstein Y. Clinical review:
13. Lovett RW. An Experimental Investigation of Strychnine Treatment of heat stroke: should dantrolene be considered? Crit
Poisoning. J Physiol. 1888 Aug; 9(2-3): 99-111. Care. 2005 Feb; 9(1): 86-91.
14. Larson AA, Beitz AJ. Glycine potentiates strychnine-induced 32. Tolouian R, Wild D, Lashkari MH, Najafi I. Oral alkalinizing
convulsions: role of NMDA receptors. J Neurosci. 1988 Oct; solution as a potential prophylaxis against myoglobinuric acute
8(10):3822-6. renal failure: preliminary data from healthy volunteers. Nephrol
15. Matsubayashi H, Alkondon M, Pereira EF, Swanson KL, Dial Transplant. 2005 Jun; 20(6): 1228-31.
Albuquerque EX. Strychnine: a potent competitive antagonist of 33. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J,
alpha-bungarotoxin-sensitive nicotinic acetylcholine receptors in Parry C M. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:
rat hippocampal neurons. J Pharmacol Exp Ther. 1998 Mar; 284(3): 292–301.
904-13. 34. Hankins D G, Rosekrans J A. Overview, Prevention, and
16. Danysz W, Parsons CG. Glycine and N-methyl-D-aspartate Treatment of Rabies. Mayo Clin Proc. 2004; 79: 671-676.
receptors: physiological significance and possible therapeutic appli- 35. Baum SG. Acute viral meningitis and encephalitis.In: Gorbach
cations.Pharmacol Rev. 1998 Dec; 50(4): 597-664. SL, Bartlett JG, Blacklow NR (Editors). Infectious Disease, second
17. Iversen L. Neurotransmitter transporters and their impact on edition, 1998, Philadelphia, WB Saunders Company, pp: 1408-1415.
the development of psychopharmacology. Br J Pharmacol. 2006 36. Bradley K.W. , Andrew J.D. , Rhea Liang, Habib Rahman.
Jan; 147 Suppl 1: S82-8. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during
18. Lynch J W.Molecular Structure and Function of the Glycine parathyroidectomy: a case report and literature review. Can J Anesth.
Receptor Chloride Channel. Physiol. Rev., 2004, 84: 1051-1095. 2008, 55, 1: 36–41.
19. Thwaites CL. Tetanus.Practical Neurology, 2002, 3:130–7 37. Barton CH, Sterling ML, Vaziri ND. Rhabdomyolysis and acute
20. Renshaw B Influence of the discharge of motoneurons upon renal failure associated with phenczclidine intoxication. Arch.
exciation of neighboring motoneurons. J Neurophysiol , 1941, 4: Intern. Med. 1980, 140: 568-569.
167–183. 38. Bontempo LJ. Rhabdomyolysis. In: Marx JA, Hockberger RS,
21. Renshaw B. Central effects of centripetal impulses in axons Walls RM (Editors). Rosen’s Emergency Medicine. Concepts and
of spinal ventral roots. J Neurophysiol, 1946, 9: 191–204. clinical practice. St. Lois, Mosby, 5th edition, 2002: 1762-1770.

Revista de Medicinã de Urgenþã, Vol. 5, Nr. 1: 12-17 17