Infectiile respiratorii; aspecte

teoretice si practice

Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat

 Infectii respiratorii
SUPERIOARE INFERIOARE

Rinite Traheite
Rinofaringite Bronsite
Angine (faringite) Pneumonii
Sinuzite Bronhopneumopatii
Otite Pleurezii
Laringite
 RINITE ANGINE (angere)

Virale Termen imprecis

Suprainfectii cu bacterii  Simptome
conditionat patogene  Leziuni inflamatorii

 Amigdalita
 Tonsilita
 Faringita
RINOFARINGITA

Virala - deseori
 Angine
70 % virale
Bacteriene
 frecvente Streptococcus pyogenes,
Mycoplasma pneumoniae
< frecvente Streptococi β hemolitici C,G
Corynebacterium diphteriae
Chlamydia pneumoniae
Arcanobacterium haemoliticum
Neisseria gonorrhoeae
Bacterii anaerobe
 Angine
Fara semnificatie clinica
- spitalizati, antibioterapie
Staphylococcus aureus - persoane in varsta
Enterobacteriaceae Se comunica la cerere
Pseudomonas aeruginosa - Tratament imunosupresiv
-Tratament anticanceros
- Hemopatii maligne
 Angina
Eritematoasa Streptococcus
Eritemato-pultacee pyogenes
Cu false membrane C. diphteriae
Mononucleoza infectioasa
Ulceronecrotica –angina Vincent–
asociatia fusospirilara
Leziuni necrotice – leucemii/ granulopenii severe
Sancru sifilitic amigdalian
Flegmonul amigdalian- S.aureus
Exsudatul faringian-recoltare

Apăsare limbă - apăsător

Recoltare
perete posterior faringe
amigdale
zone inflamate
Transport ca atare  2 h TC
Păstrare  24 h TC – mediu transport

7
Exsudatul faringian
Cultivare ½ placa geloza sange
Descarcare tampon
Epuizare cu ansa pe 3 cadrane
Intepare la sfarsitul fiecarui cadran
(lipsa streptolizinei S)
Citire 24h-48h
Testul la bacitracina
Identificare antigenica
Detectie antigenului S.pyogenes direct din tampon
 Streptococcus pyogenes
Teste rapide

70% sensibilitate
Streptococcus pyogenes
Cultivare geloza sange

La 24h La 48h
Streptococ β hemolitic Streptococcus pyogenes
Exsudatul faringian
Arcanobacterium haemolyticum
 Geloza sange 48 h atm CO2
Colonii mici , rugoase, cu hemoliza beta
Nu apartin grupelor streptococi hemolitici
 Hardy Diagnostics Arcanobacterium selective agar
 Frotiu –bacili Gram pozitivi
 Testul CAMP – inhiba beta lizina
stafilococica
Angina Plaut Vincent – frotiu coloratie Gram
Exsudatul faringian
Suspiciune angina difterica
Ex. microscopic
Cultivare –
Tinsdale,
Geloza sange
Loffler
OST
Colonii caracteristice – identificare
Toxinogeneza
Corynebacterium diphtheriae
Mediu imbogatire OST

Geloza sange cu
Geloza sange Mediu Tinsdale
telurit

Mediu Löffler Toxinogeneza

testul Eleck
 Angina rezultat
 Culturi - 24 ore Streptococ β hemolitic
48 ore S.pyogenes
4-7 zile C.diphteriae

 Metode rapide directe Imunocromatografie – 5-10 min.

Latexaglutinare
ELISA
 Frotiu Gram – 20 min. fusospirili
30 min. corinebacterii
Nasofaringe
Manusi/masca
Tampon special flexibil
Se introduce prin nas
până in perele posterior al
nasofaringelui
Se roteşte usor 5 sec.
Se insămanţează la patul
bolnavului sau se
imersează in mediu
transport
Se trimite ca atare - PCR
Transport 2h TC
Păstrare  24 h TC

16
Recoltare nas

• Pentru - S.aureus portaj

• Tampon inmuiat
SF steril
 Se recoltează prin introducere in
nară 1-2 cm.
 Rotire pe mucoasa nasală
 Portaj -1 tampon pentru ambele nari
 Transport 2h TC
 Păstrare  24 h TC

17
 Detectare purtatori nazali MRSA
Clasic – insamantare- geloza sange, Chapman, coagulaza,
antibiograma-48 ore
Alte metode
 Reactivi latex MRSA- 18-20 ore
 Medii cromogene MRSA- 18-24 ore
 Bioluminiscenta-3M BacLite Rapid MRSA-
 Masoara activitatea adenilat Kinazei
 Sensibilitatea 94,6%
 Specificitatea 96,9%
 Valoarea predictiva negativa- 99,9% - 5 ore
 Confirmare rezultat pozitiv – 24 ore
 Detectare purtatori nazali MRSA

Diagnostic molecular
 GeneXpert System(Cepheid)-Real time PCR proces automat
 Xpert MRSA - 45 min. – rezultat (2 min. pregatire
proba)
 Sensibilitate 97,1%
 Specificitate 96,2%

 BUGS’n BEAD MRSA cercetare (Nordiag)

 magnetic beads cu afinitate pt. MRSA - preparare DNA
 Real time PCR
 Bronsite
ACUTE CRONICE
H. influenzae I S.pneumoniae
M.pneumoniae Haemophilus
S.aureus
II Enterobacterii
K.pneumoniae
E.coli
Enterobacter
III- Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Proteus, Citrobacter, Serratia
 Pneumonii

 S. pneumoniae
 H.influenzae
 K.pneumoniae
 S.aureus
 Mycoplasma pneumoniae
 Legionella pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
Pneumonia
A doua cauza ca frecventa a infectiilor nosocomiale
Factor de risc major – ventilatia mecanica
Risc crescut prin boli de baza
Frecvent bacterii multiplu rezistente
 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella
spp., Enterobacter spp.
Catetere intravasculare si portaj nasal
 Staphylococcus aureus -MRSA
Ocazional
 Legionella spp.
Pleurezii
Purulente Sero fibrinoase

Anaerobi M. tuberculosis
S.pneumoniae
H.influenzae
Enterobacterii
Pseudomonas
S.aureus –copil
 Abces pulmonar
Anaerobi Bacteroides melalinogenicus
Peptococcus
Peptostreptococcus frecvent
Fusobacterium
Bacteroides fragilis rar
Enterobacterii
S.aureus
Pseudomonas aeruginosa
La bolnavii intubati/ventilati
Enterobacterii Rezistenta
Pseudomonas multipla
Acinetobacter la antibiotice
Prelevate clinice
Sputa
Lavaj bronho-alveolar (BAL)
Aspirat bronhoscopic
Periere bronsica
Spalatura bronsica
Proba prin cateter protejat
Aspirat transtoracic
Aspirat transtraheal
Aspirat traheal
Sputa expectorata
 Supraveghere medicala
 Clătire cu apa
 Tuse profundă
 Recipient steril
 > 1ml. bacterii
 5-10 ml. micobacterii
 Transport  2 h TC
 Păstrare  24 h 40 C

Nu este indicata – Aspergillus spp.,

Candida
Legionella
Bacterii anaerobe

26
Sputa indusa
Curătire gingii, limba
Clătire cu apă
Inhalare aprox. 25 ml sol. salină 3-10 %
Flacon steril
 > 1 ml. bacterii
3-5 ml. fungi
 5-10 ml. micobacterii
Transport  2 h TC
Păstrare  24 h 40 C
27
 Sputa
• Decontaminare - spalare ser fiziologic – 3 bai
• Frotiu Gram - triaj citologic de calitate x 100
• Frotiu Giemsa –detalii citologice, depistare fungi

Grupa Celule epiteliale Celule inflamatorii

scuamoase
1 >25 <10
2 >25 10-25
3 >25 >25
4 10-25 >25
5 <10 >25
6 <25 <25
Se accepta grupele 3 - 5
Triajul microscopic 10x10

Sputa necorespunzatoare Sputa corespunzatoare

 Sputa
Frotiu Gram descriere morfologică,
imersie colarabilitate,
abundenţa,
situarea faţa de PMN

Coloratia Giemsa - detalii citologice

depistare fungi
Rezultate frotiuri – in aceeasi zi
culturi – 48 h
Raportare frotiu Gram
Nr. bacterii /
Apreciere
câmp imersie
1+ Rari <1
2+ Câtiva 1-5
3+ Relativ 5 – 10
frecvenţi
4+ Frecvenţi > 10
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus aureus
Sputa necorespunzatoare

Sputa fara bacterii

Lavaj bronhoalveolar (BAL)
Periere bronsică

Efectuate de pneumolog
“Spalare” - ser fiziologic
130-150 ml
Se recoltează – 40-80 ml
Transport  2 h TC

Periere bronsică
Peria in 1ml SF

38
Lavaj bronho alveolar
Centrifugare 200g -15 min
Ex. microscopic Normal %
Macrofage 80-100
Limfocite 0-15
Neutrofile 0-3
Eozinofile 0-1
Celule epiteliale 0-5
Lavaj bronho alveolar
Alte prelevate
Spalatura bronsica
Aspirarea unei mici cantitati de ser fiziologic steril
instilat in caile respiratorii mari
Probe prin cateter protejat-
Similar perierii bronsice -evita contaminarea
nasofaringiana
Alte prelevate
Aspirat traheal –
recolta prin tub endotraheal
Limite asemanatoare sputei
Aspirat transtoracic
Punctie prin peretele toracic
Indicata –abcese, aspergilom
Aspirat trantraheal
Procedeu cu risc clinic, rareori efectuat
 Cultivare
Cultivare bacterii aerobe

Geloză chocolat Mediu lactozat

Geloză sânge
Bacitracină CLED
PVX
Lavaj bronho alveolar
Culturi semi-cantitative
Depozitul centrifugat se resuspenda , dilueaza
Insamantare 0.1ml din dilutiile 1/10, 1/1000, 1/10000
anse calibrate 0.01 si 0,001

Periere bronsica-
> 103UFC/ml –corelare buna –pneumonia
Culturi -
Se lucreaza numai 3+, 4+
In corelatie cu ex. microscopic direct

Apreciere CADRAN
culturi 1 2 3

+ <10 - -
++ >10 <5 -
+++ >10 >5 <5
++++ >10 >5 >5
Identificare
Testarea sensibilitatii la antibiotice
Stabilirea speciei bacteriene
 Metode clasice – 24- 48h
 Metode moderne - identificare + testare rezistenţă
◦ Truse API – 18- 24h
◦ Microscan Dade – 18- 24 h
◦ Vitek 2 C -123 specii bacterii Gram pozitive 2- 8h
159 specii bacterii Gram negative 2-10h
◦ Maldi-Tof Mass spectroscopy – identifica 5 min. colonia

 Ex.spută – dezavantaj – frecventa contaminare cu

flora orală
Evidenţierea antigene urinare
 Immunocromatografie – 15 min (BinaxNOW)
◦ Streptococcus pneumoniae
 Sensibilitate– 86%* Specificitate– 94%*
◦ Legionella pneumophilia - decelabile la 3 zile de la
debut
 Specificitate 99-99,9% ( fals + factor reumatoid,
inghetare/desghetare urina, sediment urinar abundent)
Evidenţiere anticorpi
◦ Mycoplasma pneumoniae
◦ Chlamydophila pneumoniae
Pneumonii atipice
15% dintre CAP
Dificultăţi de diagnostic
Majoritatea monomicrobiene
Lipsa raspunsului la β lactamine
Legionella – cea mai importantă –severitate
M.pneumoniae , C. pneumoniae – exacerbare
astm
Diagnostic serologic
M.pneumoniae
Nu se indică investigaţia in cazuri usoare
Anticorpi – după 1 săpt. - max 3-6 s
IgG si IgM – prin EIA –metoda de elecţie
Creşterea titrului de 4X faza acută / convalescenţă
Copii, adolescenţi, adulţi tineri – un singur rezultat
IgM pozitiv – diagnostic
IgA – indicator mai bun (+ mai repede) - nu sunt teste
comerciale
Diagnostic serologic Chlamydophila
pneumoniae
Detecţie cantitativă IgG şi IgM prin MIF
(anticorpii faţă de antigenele de suprafaţă ale corpilor
elementari)
Infecţie acută –crestere de 4X
1probă IgM ≥16, IgG≥ 512
IgA –marker al infecţiei cronice
ELISA – mai simplă, mai rapidă
mai putin specifică, mai sensibilă
 Real time PCR
Comparativ cu PCR
Metodă mai rapidă
Legionella –BAL – 45 min /clasic 2-14 zile
Amplificarea şi detecţia in acelaşi tub
Potentialul de contaminare mult redus
Utilă pentru bacterii greu cultivabile
◦ Chlamydophila pneumoniae
◦ Mycoplasma pneumoniae
◦ Legionella pneumophila
 Real-Time PCR

Chlamydophilia pneumoniae
Proba Tinta Instrument Detectie
Sputa, BAL ompA ABI Prism 7700 TaqMan
Sputa, BAL, aspirat Fragment ABI Prism 7700 TaqMan
bronsic, lichid genomic pst1
pleural
BAL, secretii 16S rRNA LightCycler Dual FRET
bronsice
Mycoplasma pneumoniae
Proba Tinta Instrument Detectie
Sputa, BAL, aspirat 16S rRNA ABI Prism 7700 TaqMan
bronsic, lichid
pleural
Sputa Gena P1 Ligh Cycler Dual FRET
Decelare a majoritatii patogenilor din pneumonii
acute comunitare prin– multiplex PCR pe un
singur strip

CAP bacterial assay CAP juvenil assay

Conjugate control Conjugate control
Amplification control Amplification control
Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis
Chlamydia pneumoniae Bordetella parapertussis
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila

GenID products aid-diagnostika

Pneumocystis
Prelevate – sputa indusa, BAL
Examen microscopic
Coloratie Timp Avantaje Dezavantaje
Giemsa 30-60 min Ieftina, usor de Necesita personal cu
efectuat, coloreaza experienta
Giemsa rapid < 5 min toate stadiile
Flurescenta Sensibila, specifica Necesita
Anticorpi 15-30 min Recomandata-pers. < microscop flurescenta
monoclonali experimentat Reactivi scumpi

Gomori/Grocott 30 min*
1-2h rapid Usor de decelat Timp mai mare
6-24h clasic chistii. Celule gazda Cost moderat
necolorate Coloreaza doar chistii
Albastru de 1-6h Coloreaza alti fungi
toluidina

Calcoflour white <5 min Chisti fluorescenti Necesita microscop

Simplu de efectuat fluorescenta, coloreaza
Ieftina doar chistii
 Pneumocystis- alte metode

Cultivarea
Medii artificiale, culturi de celule
Nu se utilizeaza pentru diagnostic
Serologia – in scop epidemiologic
PCR- amplificarea 5S rDNA
Pentru monitorizrea tratamentului
Specificitate/ sensibilitate mare
Se deceleaza in absenta simptomelor clinice
 Lichidul pleural
 Centrifugare pentru examinare
 Sediment
Examinare microscopica Gram - prezenta bacterii
Giemsa – celule
Cultivare bacterii aerobe geloza sange
geloza chocolat
CLED
anaerobe
flacoane hemoculura

 Rezultate - Ex. microscopica

Culturi - min. 48 h
- max. 5 zile
Secretie sinusala
• Se recolteaza de catre medicul
ORL
• Puroi/aspirat
• Lichid de spalatura
• Continutul se transfera intr-
un sistem de transport anaerob

•Nu se recolteaza exsudat nasal

pentru secretii sinusale

57
 Sinuzite
Frecvent Rareori
S. pneumoniae Neisseria
Haemophilus influenzae Branhamella catarrhalis
Streptococcus pyogenes Anaerobi nesporulati

Sinuzite cronice – flora mixta –aerobi + anaerobi

Examinare Microscopica - celule inflamatorii
bacterii
Cultivare bacterii aerobe, anaerobe
Rezultat – ex. microscopic - 20 min
culturi – 2-5 zile