01 Curs 2013 - Semiologie Urologica - Final

Capitolul 1 – Semiologie urologică
Capitolul 1
SEMIOLOGIE UROLOGICĂ
Conf. Dr. M.A. Manu, Şef Lucr. Dr. E. Angelescu, Asist. Univ. Dr. C. Surcel,
Asist. Univ. Dr. S. Voinea, Asist. Univ. Dr. S. Pătrăşcoiu,
Asist. Univ. Dr. C. Baston, Asist. Univ. Dr. B. Ştefan,
Asist. Univ. Dr. B. Hăineală, Asist. Univ. Dr. C. Mirvald
1. Durerea în afecţiunile urologice 1

a) Colica renală 2
b) Nefralgia 5
c) Durerea hipogastrică 5
d) Durerea pelvi-perineală 6
e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară 6
f) Durerea peniană 6
2. Urina tulbure 6
3. Hematuria 8
a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei 13
b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie 13
4. Polachiuria 15
5. Nicturia 17
6. Micţiuni rare 18
7. Micţiunea dureroasă 18
8. Disuria 18
9. Retenţia incompletă de urină 19
10. Retenţia completă de urină 20
11. Anuria 23
12. Chiluria 24
13. Pneumaturia 24
14. Incontinenţa urinară 24
15. Vezica hiperactivă 26
16. Sindromul de vezică dureroasă 27
17. Febra în afecţiunile urologice 28
18. Hematospermia 29
Anamneza reprezintă primul pas în evaluarea pacientului urologic. O

anamneză bine condusă va orienta, de cele mai multe ori, medicul spre diagnostic.
Aceasta va cuprinde:
motivele internării
antecedentele patologice ale pacientului
istoricul familial.
Istoricul medical al pacientului este foarte important, unele afecţiuni medicale
anterioare putând determina sechele urologice.
Pacienţii cu diabet zaharat dezvoltă frecvent disfuncţii sexuale şi urinare.
Un istoric de tuberculoză poate fi important la pacientul cu insuficienţă renală,
obstrucţie ureterală sau infecţii de tract urinar comune, neexplicabile.
Pacienţii cu HTA au risc crescut de disfuncţie sexuală în cadrul bolii vasculare
periferice şi, de asemenea, multe dintre medicamentele antihipertensive determină
frecvent impotenţă.
1
Unele boli neurologice, ca scleroza multiplă, sunt de asemenea responsabile

pentru disfuncţii urinare şi sexuale. Cam 5% din pacienţii nediagnosticaţi cu scleroză
multiplă se prezintă ca primă manifestare a bolii cu simptomatologie urinară.
Pacienţii cu anemie pot dezvolta necroză papilară şi disfuncţie erectilă
secundară priapismului recurent, mai ales în leucemia granulocitară cronică.
Aceste câteva exemple de afecţiuni, care pot cauza sechele urologice arată
că, efectuând un istoric complet în cadrul anamnezei, urologul poate să orienteze
diagnosticul încă de la primul contact cu pacientul.
1. Durerea în afecţiunile urologice
Durerea în afecţiunile tractului genito-urinar acoperă întregul registru de

intensităţi, de la slabă, de mică intensitate până la severă şi de obicei se asociază fie
cu obstrucţie a tractului urinar fie cu inflamaţia acestuia.
Inflamaţia tractului genito-urinar capătă aspecte severe când implică
parenchimul unui organ al acestuia. Acest lucru este datorat edemului cu distensia
capsulară a organului implicat. Astfel pielonefrita, prostatita, epididimita sunt în mod
normal foarte dureroase. Inflamaţia mucoasei viscerelor cavitare (vezica urinară şi
uretră) produce disconfort dar nu este nici pe departe la fel de severă.
Tumorile tractului urinar nu provoacă durere decât atunci când produc
obstrucţie, hematurie cu cheaguri, sau implică structuri adiacente prin extensie locală
sau la distanţă.
a) Colica renală
Definiţie - paroxism dureros lancinant, cu sediul lombar şi iradiere antero-
inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul şi scrot la bărbaţi, respectiv vulvă la
femeie. Are evoluţie ondulantă, cu maxime dureroase şi perioade de acalmie şi
reprezintă o urgenţă medicală şi urologică. Durerea prezintă, de regulă, un maxim de
intensitate în unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare
a coastei a XII-a şi în aria imediat inferioară acesteia, putând avea sediu variabil, în
funcţie de localizarea obstacolului.
Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui
obstacol în calea evacuării urinii. Obstacolul poate fi situat în cavităţile renale, ureter,
joncţiunea uretero-vezicală, fenomen ce creşte brusc presiunea în sistemul uretero-
pielo-caliceal şi produce excitarea presoreceptorilor renali pentru durere.
Obstacolul ce blochează brusc calea urinară poate fi reprezentat de:
calculi în marea majoritate a cazurilor care pot cauza durere severă când
obstruează calea urinară. Intensitatea durerii nu are nici o legătură cu
dimensiunile calculului. Astfel un calcul de 2 mm situat în joncţiunea
uretero-vezicală poate cauza durere atroce şi în acelaşi timp un calcul
coraliform poate fi asimptomatic.
cheagurile sanguine din hematuria de origine reno-ureterală
materialul de supuraţie de origine renală
evacuarea unei caverne tuberculoase în sistemul pielo-caliceal
realizarea unei comunicări între un chist hidatic renal şi arborele pielo-
caliceal cu eliminarea urinară a parazitului.
Alte cauze, nu tocmai rare, sunt cele iatrogene reprezentate de ligatura
accidentală a ureterului în intervenţiile chirurgicale pelvine, rezecţia endoscopică a
2
meatului ureteral. Procesele de vecinătate – inflamaţii, tumori – pot realiza compresie

extrinsecă ce produce acelaşi efect.
Fiziopatologie – mecanismul constă în creşterea bruscă a presiunii în
sistemul colector situat deasupra obstacolului, ce depăşeşte la un moment dat
presiunea de filtrare oprindu-se producerea urinii. Concomitent apare un spasm al
musculaturii netede a căilor urinare, ce amplifică surplusul presional, intrându-se
într-un cerc vicios, prin care obstacolul creşte presiunea, iar aceasta la rândul ei
amplifică obstacolul. Rezolvarea terapeutică a colicii renale o reprezintă amendarea
acestui cerc vicios. Expresia urografică a acestor fenomene este reprezentată de
mutismul renal de partea afectată. Filtrarea glomerulară fiind stopată, substanţa de
contrast nu mai ajunge în căi, dar impregnează parenchimul renal, expresia clasică
radiologică fiind reprezentată de rinichiul mare „alb” (semn al stazei renale) cu
pielogramă inversă. De aceea urografia este o investigaţie neinformativă în colica
renală, neputând oferi informaţii despre sistemul colector.
Clinica – bolnavul prezintă durere paroxistică, ce are caracterele amintite
anterior, cu debut brusc, uneori în plină sănătate. Bolnavul este agitat, anxios, caută
o poziţie antalgică pe care nu o găseşte – element important pentru diagnosticul
diferenţial cu alte sindroame dureroase abdominale care, frecvent, imobilizează
pacientul.
Colica renală poate fi însoţită de: simptomatologie digestivă – ce reprezintă
semne de iritaţie retroperitoneală: greţuri, vărsături, ileus, meteorism abdominal,
sindrom pseudo-ocluziv prin interferenţe nervoase la nivelul ganglionilor celiac,
mezenteric superior sau inferior; semne neuropsihice – agitaţie, anxietate extremă;
simptomatologie cardiovasculară – în general minoră – tensiunea arterială şi pulsul
sunt nemodificate, asocierea febrei poate accelera pulsul, iar scăderea tensiunii, în
acest context, sugerează urosepsisul.
Semnele urinare:
oligurie/anurie când obstacolul se instalează pe rinichi unic congenital,
funcţional sau chirurgical
hematurie – semn de litiază ce a migrat
cel mai frecvent urina este limpede datorită excluderii rinichiului afectat,
sau poate fi tulbure prin suferinţa rinichiului opus
asocierea colicii renale cu hematurie şi histurie la bolnavul diabetic sau
mare consumator de analgezice poate sugera necroză papilară.
Particularităţi simptomatologice în funcţie de poziţia obstacolului:
obstacolul înalt, pielic şi ureteral lombar, va produce un maxim dureros
lombar cu iradiere în fosa iliacă şi organele genitale
obstacolul ilio-pelvin ureteral va mima apendicita acută sau diverticulita
Meckel
obstacolul juxtavezical va determina prin prezenţa sa colică renală, la
care se adaugă semnele de iritaţie vezicală: polachiurie, tenesme
vezicale, durere pelviperineală.
Palparea rinichiului poate sesiza nefromegalie şi trebuie făcută blând pentru a
nu exacerba durerea. Manevra Giordano este interzisă, pentru a nu creşte presiunea
în cavităţi, manevra fiind riscantă şi putând duce la ruperea structurilor aflate şi aşa
în tensiune.
Investigaţiile paraclinice sunt reprezentate de triada:
1. ecografie
2. radiografie reno-vezicală simplă
3
3. sumar de urină.
Examenul ecografic efectuat în urgenţă poate evidenţia sediul şi natura
obstacolului (cel mai frecvent litiazic) şi distensia căilor urinare în amonte de acesta.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate evidenţia formaţiuni radioopace în
aria de proiecţie a aparatului urinar, presupuse a fi calculi cu conţinut calcar, fără
însă a avea certitudine diagnostică. Examenul sumar de urină poate evidenţia
hematurie microscopică, cristalurie, leucociturie-piurie, orientând apartenenţa durerii
la tractul urinar.
Aceste trei investigaţii pot fi completate, pentru asigurarea diagnosticului de
certitudine, cu:
urografie – numai după calmarea durerii
scintigramă – renogramă izotopică
tomografie computerizată.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. compresiile nervoase radiculare
2. colica biliară
3. apendicita acută
4. ulcerul perforat
5. pancreatita acută
6. alte sindroame dureroase abdominale.
Tratamentul – are două obiective secvenţiale: calmarea durerii şi tratarea

cauzei.
Calmarea durerii se face prin următoarele mijloace:
cura de sete – aportul hidric scăzut reduce diureza şi implicit presiunea din
căile urinare; nu se montează perfuzii endovenoase, nu se administrează
diuretice.
administrarea de antialgice – algocalmin, salicilaţi, piafen, pentazocină,
fortral, tramal, derivaţi morfinici
antispastice miolitice – papaverină, drotaverină, nitroglicerină
antiinflamatorii nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă,
ibuprofen, piroxicam; se administrează de preferinţă ca supozitoare,
acţionând prin două mecanisme:
1. efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect
permisiv pentru urină, şi
2. scad diureza şi implicit presiunea – acţiune mediată prostaglandinic.
α-blocante (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin).
Nu se asociază antibiotice decât în cazurile de apariţie clinică a infecţiei
urinare.
În cazurile în care tratamentul medicamentos nu este eficient putem recurge la
metodele chirurgicale minim invazive.
Nefrostomia percutană se realizează sub controlul ultrasonic. Se reperează
rinichiul şi cavităţile dilatate şi conform unei direcţii calculate electronic de către
aparat se puncţionează cavităţile renale cu un ac special pentru această manevră
prin care se introduce un ghid metalic. În continuare traiectul este dilatat cu
dilatatoare succesive pe acest ghid, pentru ca în final, după obţinerea unui calibru
suficient să se poziţioneze un cateter “mono J”, cu extremitatea renală multiperforată
în interiorul cavităţilor renale. În final, cateterul se va ancora la tegument şi se va
4
racorda la o pungă colectoare, asigurând temporar sau mai rar definitiv drenajul
rinichiului.
Cateterismul ureteral retrograd se realizează sub o formă de anestezie, de
preferat rahidiană, şi constă în introducerea pe traiectul ureterului a unei sonde
ureterale, care ajunsă la nivelul obstacolului îl poate depăşi asigurând degonflarea
căilor urinare în amonte. În locul sondei ureterale poate fi introdus un cateter
autostatic “double J”, ce se poziţionează cu o volută în rinichi şi cu cealaltă în vezica
urinară asigurând temporar drenajul renal pe cale anatomică, prin by-pass-ul
obstacolului.
Nu în ultimul rând trebuie să amintim ureteroscopia, ce poate evidenţia
obstacolul, de cele mai multe ori litiazic, şi uneori îl poate rezolva în acelaşi timp, sau
litotriţia extracorporeală cu unde de şoc, care se poate aplica de primă intenţie numai
în cazurile selecţionate.
b) Nefralgia
Este cea de-a doua formă clinică a durerii renoureterale şi poate însoţi
aproape toată patologia urologică. Se manifestă ca durere cu sediul lombar, mai larg
decât în colica renală; bolnavul o arată cu palma, nu are limite precise, nu are
paroxisme, iar intensitatea este mai mică. Este surdă, difuză şi constantă, dar uneori
variabilă în timp, putând fi declanşată în anumite contexte.
Cauze:
1. obstrucţiile cronice ale aparatului urinar
2. infecţiile aparatului urinar superior
3. tumorile urinare
4. anomaliile congenitale
5. cauze extrinseci, de vecinătate sau iatrogene.
Deşi mai blândă decât colica renală, nefralgia are cel mai frecvent o cauză
mai gravă şi mai greu de rezolvat.
Caractere clinice: nefralgia se prezintă ca durere lombară difuză, exacerbată
la palpare sau percuţie, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie,
supuraţie, revărsat, hiperestezie, contractură, în diverse situaţii patologice;
auscultator pot apărea sufluri – semne de suferinţă vasculară renală.
Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne şi
simptome orientează diagnosticul. Poate însoţi aproape toate bolile urologice,
clinicianului rămânându-i sarcina să integreze diagnosticul.
Paraclinic pentru stabilirea cauzei, trebuie adoptat un algoritm investigaţional
maxim ca eficienţă.
Diagnosticul diferenţial se adresează tuturor sindroamelor dureroase
abdominale, iar tratamentul se adresează cauzei şi se efectuează numai de către
urolog.
c ) Durerea hipogastrică – este cel mai frecvent un semn al suferinţei vezicii

urinare.
Durerea vezicală este de obicei produsă de supradistensia acesteia ca urmare
a retenţiei urinare, inflamaţii sau tumori.
Cauze:
1. triada durere, polachiurie, urină tulbure caracterizează sindromul de
cistită
2. exacerbată de efort, iradiată în gland, cu hematurie ce apare spre
mijlocul zilei, cu sediu variabil (semnul looping-ului) şi jet urinar întrerupt
5
brusc, ce se reia după modificarea poziţiei, deci cu vezică agitată ziua

care se „odihneşte” noaptea, sugerează litiaza vezicală
3. apariţia unei tumori lichidiene, secundar imposibilităţii micţionale,
sugerează retenţia completă de urină – globul vezical
4. asociată cu hematurie spoliantă şi cu semnele cistitei neoplazice, în
tumorile vezicale
5. permanentă, asociată polachiuriei permanente, urină mată şi pH acid,
sterilă pe medii uzuale, sugerează tuberculoza
6. sindromul dureros cronic pelvin din cistita interstiţială.
d) Durerea pelvi-perineală – apare în patologia uretrei posterioare, prostatei,

vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, cât şi a ureterului
terminal. Este întâlnită cel mai frecvent în patologia tumorală şi cea inflamatorie a
structurilor mai sus menţionate în sindromul dureros cronic pelvin (prostatic, vezical,
genital, neuropatic).
În tumora vezicală, cancerul de prostată, prostatitele acute, cronice, abcesul
prostatic apar semne urinare – hematurie, piurie, disurie, până la retenţie completă
de urină. Febra asociată poate fi un semn de supuraţie sau suprainfecţie a unui
neoplasm.
e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară – are cel mai frecvent o cauză

inflamatorie – orhiepdidimită acută – fiind exacerbată de tracţiune şi redusă de
suspensie, manevră ce o deosebeşte de torsiunea de cordon spermatic, la care
fenomenul este invers – manevra Prehn. Apare rar, nefiind caracteristică, în
neoplasmul testicular, apare la efort şi ortostatism în varicocel, hidrocel, hernie.
f) Durerea peniană – poate avea următoarele cauze:

1. apare în traumatismele penisului, în rupturile de corpi cavernoşi, în care
apare hematom de partea lezată cu încurbare de partea sănătoasă, şi
în priapism – o erecţie patologică ce nu interesează corpul spongios
2. durerea iradiată în gland în litiaza vezicală
3. durerea cu încurbare peniană laterală sau dorsală în erecţie, în
cavernita fibroasă Peyronie
4. procese inflamator-supurative: postite, meatite, balanopostite, tumori.
2. Urina tulbure
Unul din principalele caractere fiziologice ale urinii este limpezimea. Aceasta
se apreciază prin examenul direct al urinii la emisie, după recoltarea într-un vas de
sticlă transparent. Examinarea se face imediat după urinare, deoarece cu trecerea
timpului apar modificări profunde ale aspectului iniţial, ce interesează culoarea,
consistenţa, mirosul. În condiţii standard, se prelevează urina de dimineaţă, la cel
puţin 4 ore de la ultima micţiune şi la cel puţin 10 ore de la ultima masă, în vas de
sticlă transparent, cu deschidere largă, după toaleta organelor genitale. Alterarea
acestei proprietăţi fiziologice a urinii – limpezimea – se va manifesta clinic drept urină
tulbure.
Cea mai frecventă cauză ce provoacă urină tulbure este piuria (prezenţa
puroiului în urină), dar există şi alte cauze. Pentru a ne orienta diagnostic, trebuie ca,
în faţa unui recipient cu urină tulbure după emisie, să răspundem la trei întrebări:
1. Aspectul tulbure este determinat de piurie sau de altă cauză?
6
2. Care este cauza piuriei?

3. La ce nivel al aparatului urinar se produce piuria?
Piuria – se defineşte clinic drept prezenţa puroiului în urină, format din

leucocite modificate, germeni şi produşi de degradare tisulară, ansamblu ce a primit
denumirea de piocite. Se apreciază ca leucociturie normală maximum 5 leucocite pe
câmp, 10 elemente pe 1 ml de urină, ceea ce corespunde la maxim 2000 de
leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul de piurie. Termenul de
leucociturie se adresează leucocitelor normale, iar cel de piurie celor modificate,
alterate, piocitele.
După examenul macroscopic al piuriei urmează cel microscopic calitativ şi, în
final, cel cantitativ minutat, Addis-Hamburger.
Următoarea problemă este elucidarea nivelului de la care provine piuria.
Pentru aceasta sunt necesare: examenul clinic complet, investigaţii paraclinice,
imagistice şi endoscopice. Se iau în consideraţie elementele de anamneză, aspectul
caracteristic al piuriei, caracterul izolat sau asociat cu alte semne şi simptome,
permanenţa sau intermitenţa ei.
Coexistenţa urinei tulburi, a polachiuriei şi durerilor hipogastrice spontane şi la
micţiune caracterizează sindromul de cistită.
Asocierea dintre urina tulbure, durerea lombară, febră şi frison apare în
pielonefrita acută.
Piuria putridă, asociată cu histurie, hematurie şi sindrom caşectizant
sugerează cistita tumorală din tumorile vezicale.
Piuria abundentă, permanent însoţită de sindrom vezical intens, survenită
după intervenţie pe vezica urinară, orientează spre prezenţa unui corp străin
endovezical.
Urina tulbure, mată cu luciu pierdut şi pH acid, sterilă pe medii obişnuite,
însoţind un sindrom vezical intens, cu polachiurie permanentă, sugerează
diagnosticul de tuberculoză urinară.
Tractul urinar normal este steril. Bacteriuria este definită ca prezenţa
germenilor în urină. Prin infecţie urinară se înţelege bacteriurie asociată cu semne
clinice. Prezenţa germenilor nosocomiali în urină este considerată drept infecţie
urinară indiferent de numărul acestora.
Diagnosticul diferenţial al piuriei se face cu:

uraturia în exces
fosfaturia în exces
chiluria
spermaturia
nubecula.
Uraturia în exces – se defineşte ca eliminarea în exces a sărurilor acidului

uric în urină. Eliminarea normală de acid uric este de 700 mg/24 ore, cea mai mare
parte sub formă de urat monosodic. Aceste săruri sunt solubile în mediul alcalin, dar
precipită în mediul acid. Rezultă ca obiectiv în litiaza urică necesitatea alcalinizării
urinii. Diferenţierea de piurie se face astfel: se filtrează urina şi se diluează cu o
cantitate echivalentă de apă, după care se încălzeşte. Sub efectul căldurii, urina se
limpezeşte dacă aspectul tulbure era determinat de uraţi, pentru ca la răcire să
revină la acelaşi aspect.
Stări patologice care tulbură metabolismul purinic:
7
gută
intoxicaţii cu plumb
insuficienţă renală cronică
alcoolism
diabet zaharat.
Fosfaturia în exces apare secundar:
alcalinizării urinii
acidozei metabolice
alcalozei respiratorii
administrării de acetazolamidă
în uropatiile obstructive
infecţiile urinare cu germeni ce eliberează urează (Proteus,
Ureaplasma urealyticum), enzimă ce descompune ureea în
amoniac, CO2 şi apă, furnizând material pentru sinteza calculilor
fosfato-amoniaco-magnezieni.
Diagnosticul pozitiv se face simplu, adăugând câteva picături de acid acetic
N/10. Urina se limpezeşte în caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau
hipercalciurie. Dacă, după încălzire sau tratare cu acid acetic, urina nu se
limpezeşte, ne aflăm cu cea mai mare probabilitate în faţa unei urini piurice.
Chiluria – reprezinta prezenţa limfei în urină ce determină aspectul lactescent
al acesteia.
Cauzele principale sunt:
comunicări între căile urinare şi cele limfatice prin traumatisme
cauze iatrogene
parazitoze tropicale determinate de Filaria sanguinis, Schistosoma
hematobium, Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus cellulosae.
Chiluria se pune în evidenţă prin coloraţie cu acid osmic, ce determină un
aspect negru al bulelor grăsoase urinare şi prin evidenţierea limfocitelor în exces la
examenul microscopic.
Spermaturia – prezenţa spermei în urină după un act sexual sau prin
ejaculare retrogradă după adenomectomie. Urina este tulbure, prezentând filamente
lungi, albicioase.
Nubecula – mic nor alburiu ce pluteşte la suprafaţa urinii în recipient, format
din celule epiteliale şi leucocite, nu are semnificaţie patologică. Urina examinată la un
timp de la emisie se tulbură prin precipitarea uromucoidului şi a fosfaţilor şi prin
schimbarea pH-ului spre alcalin.
Hematuria microscopică poate tulbura urina.
Dacă toate aceste circumstanţe, în care urina poate avea aspect tulbure, sunt
excluse, ne aflăm în faţa unei piurii.
3. Hematuria
Fiziologic urina nu conţine sânge. Prezenţa sângelui în urină defineşte
hematuria. Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologică pierderea de
hematii în urină:
sub 2500/minut
sub 3/câmpul microscopic examinat.
8
Peste aceste valori fenomenul devine patologic.

Tot din punct de vedere cantitativ şi calitativ, hematuria poate fi:
microscopică – pierdere sub 1 milion/minut
macroscopică – pierdere peste 1 milion hematii/minut (poate fi
apreciată clinic).
Hematuria poate reprezenta prima manifestare a unei boli, sau faza agravată,
finală a acesteia. Orice hematurie are o cauză, nu există „hematurie esenţială”, în
spatele acestui termen ascunzându-se lipsa unui diagnostic cert.
Cauzele hematuriei
Afecţiuni ale tractului urinar:
tumori
litiază
traumatisme
infecţii
rinichi polichistic
parazitoze
fistule, hemangioame
amiloidoză, gută, diabet
şoc, necroza tubulară acută.
Afecţiuni sistemice:
ateroscleroza
endocardita microbiană (generatoare de infarct renal)
leucemia
glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic
hemofilie
scorbut
infecţii sistemice acute: septicemii, coagulare intravasculară
diseminată (CID)
şunturi arterio-venoase.
Afecţiuni de vecinătate
cancere uterine, rectale
tumori embrionare
salpingo-ovarite acute
tuberculoza intestinală
anevrisme, fistule vasculare.
Hematuria microscopică
Dacă admitem ca normală o pierdere de hematii de până la 2000 elemente

/minut, numim hematurie microscopică, cu semnificaţie patologică, pierderile de până
la 1.000.000 elemente/minut. Detectarea sângelui în urină se face prin examenul
microscopic sau rapid cu deepstick, care, prin oxidarea ortotoluidinei în prezenţa
hemoglobinei, sugerează hematuria. Examenul sumar de urină evidenţiază aspectul
9
cantitativ, clasificând hematuria în funcţie de cantitatea de hematii descoperite: foarte

rare, rare, frecvente, foarte frecvente sau în masă.
În funcţie de anumite caractere ale hematiilor, ne poate orienta spre sediul lor
de provenienţă: hematiile normale sugerează hematurie de origine joasă; hematiile
palide, deformate, sugerează hematurie cu origine înaltă. Osmolaritatea urinară
crescută, determină aspectul crenelat şi microcitoză, iar cea scăzută, hematii mari,
pe cale de liză. În glomerulonefrită volumul eritrocitar mediu (VEM) este scăzut.
Prezenţa cilindrilor hematici orientează spre originea renală a hematuriei. Apariţia, în
asociere, a piocitelor sugerează infecţie, iar a cristaluriei – litiaza. Proteinuria în
hematuriile mari nu semnifică atingerea renală, ea provenind din degradarea
sanguină; asocierea, însă a hematuriei minore cu proteinurie mare sugerează o
nefropatie.
Hematuria macroscopică
Apare când pierderea hematică depăşeşte 1 milion de hematii pe minut.

Prezenţa cheagurilor de sânge în urină semnează diagnosticul de certitudine al
hematuriei macroscopice. În acest context „hematocritul urinar” depăşeşte 40-50%.
Diagnosticul diferenţial al hematuriei macroscopice se face cu alte condiţii
patologice sau fiziologice, care modifică culoarea urinii. Alte cauze de confuzii sunt
reprezentate de sângerările genitale ale femeilor, uretroragia sau spermaturia
bărbatului.
Examenul clinic al bolnavului cu hematurie

Anamneza poate arăta maniera de debut, asocierea cu alte semne şi
simptome, sau cu alte sângerări: digestive, gingivale, articulare, pleurale, purpure,
etc.
Se examinează urina la emisie. Se observă cum urinează bolnavul, cât
urinează şi se apreciază prezenţa hematuriei: iniţială, terminală sau totală. Orientativ,
hematuria iniţială apare în adenomul şi cancerul prostatic, cea terminală în tumorile
vezicale, sindroamele cistitice şi calculi vezicali, iar cea totală poate avea orice
origine. Examenul clinic complet al bolnavului, axat pe aparatul urinar, nu trebuie să
se încheie fără tuşeul rectal şi vaginal.
Hematuria reprezintă urgenţă de diagnostic.
Ea este urgenţă terapeutică când prin intensitate şi cheaguri, blochează
evacuarea urinară, sau când anemia acută severă primejduieşte hemodinamica
bolnavului. În linii generale, urina sanguinolentă coagulează când conţinutul în sânge
depăşeşte 30% din volumul total.
Hematuria izolată ca prim simptom sau unic simptom, numită de către Forgue
drept „furtună pe cer senin”, are ca primă investigaţie, de urgenţă, cistoscopia.
Examenul cistoscopic poate prezenta patru situaţii:
1. sângerare de cauză joasă: cancer prostatic, tumoră vezicală, calcul
vezical, cistită specifică tuberculoasă, adenom prostatic, etc.
2. sângerare printr-un meat ureteral: tumoră renală, litiază, în general o cauză
urologică.
3. sângerarea prin ambele meate ureterale:
a). cauză urologică:
- rinichi polichistic
- litiază bilaterală
10
- patologie tumorală înaltă bilaterală

b). cauză nefrologică:
- glomerulonefrită
- nefroangiosceroză
- amiloidoză
- necroză papilară
4. nu se observă sursa sângerării; în această situaţie trebuie declanşate alte
investigaţii pentru stabilirea diagnosticului.
Hematuria asociată altor semne şi simptome:

În tumorile renale parenchimatoase este totală, spontană, capricioasă şi se
asociază cu nefromegalie, nefralgie, febră şi sindrom consumptiv neoplazic.
În tumorile uroteliale înalte, este cel mai important semn, fiind prezentă în 90%
din cazuri. Boala apare frecvent după 60 de ani, sindromul de impregnare
neoplazică este mai mare, iar evoluţia şi prognosticul sunt mai grave.
În litiaza renală şi vezicală, hematuria are caracter provocat, de efort fizic, poate
fi macro sau microscopică, de mai mare intensitate diurnă („doarme noaptea”).
În necroza papilară, hematuria se însoţeşte de colică renală, histurie şi oligurie,
iar în situaţiile grave şi pielonefrită acută. Boala apare la diabetici şi marii
consumatori de salicilaţi şi fenacetină.
În tuberculoza urinară, hematuria se datoreşte eroziunilor vasculare şi apare ca
„hemoptizie renală”. În cistita tuberculoasă are caracter terminal.
În boala polichistică renală, afecţiune cu transmitere familială, hematuria se
asociază nefromegaliei bilaterale, hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale
progresive.
În chistul renal solitar, hematuria nu este caracteristică, dar poate semnifica
prezenţa unei tumori intrachistice. Poate fi prezentă şi în alte malformaţii,
sindrom Cacci-Ricci (ectazia tubulară precaliceală), hemangioame renale.
În traumatismele renale, hematuria poate fi microscopică sau macroscopică, în
funcţie de gravitatea leziunii.
Hematuria în tumorile vezicale superficiale este capricioasă, intermitentă, unică
sau repetată, adundentă sau dramatică; în tumorile vezicale infiltrative este
permanentă, determină anemie mai gravă şi este însoţită de sindrom cistitic
neoplazic intens.
În adenomul prostatic, hematuria nu face parte din simptomatologia
caracteristică. Ea apare în cazul adenoamelor mari, care rup fibrele colului
vezical, frecvent este iniţială. Este mai frecventă dacă se asociază litiaza
vezicală. Uneori poate fi dramatică, producând retenţie completă de urină prin
cheaguri.
În cancerul prostatic hematuria se asociază frecvent cu piuria şi se datorează
invaziei neoplazice a uretrei şi trigonului. Este mai specifică şi mai frecventă
decât în hipertrofia prostatică benignă.
Hematuria se poate asocia frecvent sindroamelor cistitice bacteriene, litiazice,
neoplazice, tuberculoase, ciclofosfamidice, radice, emfizematoase.
În traumatismele aparatului urinar inferior, hematuria este semn frecvent în
etapele iniţiale. Sângele este expulzat rapid şi se poate exterioriza prin micţiune
aproape ca sânge pur. Alteori retenţia completă de urină o poate ascunde, deşi
11
gravitatea este maximă. De regulă, sângele ce provine din parenchimul renal şi

căile urinare superioare se amestecă omogen cu urina, iar culoarea este brun
fumurie, în caz de hematurie moderată, sângerarea de la nivelul vezicii urinare
colorând urina în roşu aprins.
Hematuria postoperatorie este consecinţa directă a actului chirurgical, fie el
clasic sau endoscopic. Apare la interval variabil de timp după operaţie, minute
sau ore şi poate fi importantă necesitând reintervenţie pentru gest de hemostază.
În afecţiunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi determinată de:

1. Embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis, tumori; are evoluţie
acută, manifestată clinic prin colică nefretică, hematurie, greaţă, vărsături, ileus,
oligo-anurie, febră, hipertensiune arterială. Toate semnele şi simptomele au
evoluţie rapid progresivă.
2. Tromboza acută a venei renale principale: poate fi primitiv renală sau cu extensie
din vena cavă inferioară, are aceleaşi manifestări clinice cu embolia arterei şi
evoluează spre vindecare, sechele, atrofie, insuficienţă renală.
3. Apoplexiile hemoragice peri- şi pararenale; apar în vasculite, leucemii, sindrom
Waterhouse-Friederickson, sindrom Wünderlich. Se manifestă clinic prin durere
lombară, hematurie, ileus şi sindrom pseudoperitonitic.
Hematuriile sindroamelor nefrologice

Tabelul nr.1.
Sindrom Semne asociate Observaţii

Hipertensiune
Edeme
Glomerulonefrită (GN)
Proteinurie
Insuficienţă renală
La copiii cu infecţii
GN poststreptococică respiratorii sau cunatante
streptococice recurente
Hematurie Anemie microcitară
Sindrom Goodpasture Uremie Tendinţă la sângerare
Pneumonie hemoragică - hemoptizii
Hematurie
Purpura Henoch-
Purpură
Schönlein
Artralgii
Glomeruloscleroză difuză
Arterionefroscleroză Evoluează spre
Nefropatia diabetică
Nefrită interstiţială insuficienţă renală
Necroză papilară
Hematurie
Atralgii
Nefrita lupică
Insuficienţă renală
Dermatită lupică facială
Colica renală Formele bilaterale sunt
Hematurie macroscopică uremigene, mortale; cele
Necroza papilară
Histurie unilaterale necesită
renală
Febră nefrectomie. Boala apare
Oligurie la diabetici şi consumatorii
12
Insuficienţă renală de analgezice în doze mari

Hematurie renală idiopatică la copii
şi adulţi tineri, îndeosebi se sex Apare în nefropatia cu IgA,
Boala Berger
masculin asociată cu febră şi rash care se depun mezangial.
eritematos
Hematurie Secundară necrozei
Oligoanurie tubulare, care reprezintă
Hematuria în IRA
Leucociturie substratul lezional,
Cilindrurie indiferent de cauză.
Tabloul clinic în glomerulonefrita cu IgA este alarmant şi similar cu cel din

purpura Schonlein-Henoch, leucemiile cronice, endocardita bacteriană şi sindromul
Goodpasture. Diagnosticul de certitudine al nefropatiei cu IgA este pus de biopsia
renală, ce evidenţiază clasicele depozite de IgA la nivelul celulelor mezangiale. Deşi
nu există tratament al acestei boli, funcţia renală rămâne stabilă la majoritatea
pacienţilor şi nu se înregistrează alte complicaţii pe termen lung.
Asemenea hematuriei glomerulare, hematuria non-glomerulară de cauză
renală este frecvent asociată cu proteinurie semnificativă ce diferenţiază aceste boli
nefrologice de bolile urologice în care nivelul proteinuriei este de obicei minimal chiar
şi în hematuriile importante.
a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei
Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, coagulare

1. Hemoglobinurie intravasculară diseminată (CID), hemoliză imună,
paroxistică nocturnă sau de marş
2. Mioglobinuria Sindroame de zdrobire, şoc electric, arsuri
3. Alcaptonuria În tulburările metabolismului homogentizinic
4. Melanuria În sindroamele melanotice
Eliminarea urinară de hematoporfirină, rezultată din
5. Porfirinuria descompunerea hematinei; frecvent congenitală sau
postmedicamentoasă (barbiturice).
6. Sindromul scutecelor Tulburări ale metabolismului triptofanului; se asociază cu
albastre hipercalcemie
7. Uretroragia între micţiuni
Leziuni situate sub sfincterul striat
sau ca hematurie iniţială
După ingestia de sfeclă, mure, coloranţi sau unele
medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia în exces;
8. Fiziologic
cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora
urina în roşu, dacă este păstrată în aerobioză.
b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie
Ecografia se face de urgenţă, este destul de sensibilă şi specifică, repetabilă,

inofensivă şi orientativă. Variantele tehnice: abdominală, hipogastrică, transrectală,
transuretrală şi Doppler. Aduce informaţii asupra patologiei ce a generat hematuria
sau a coexistenţelor morbide.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) şi urografia (UIV) aduc informaţii
despre cadrul osos în care este cuprins aparatul urinar, umbrele renale, calculi,
tumori, tuberculoză, funcţie renală, etc. La bărbat se execută obligatoriu clişeul
micţional şi postmicţional, pentru profilul uretrei şi aprecierea reziduului. Singura
13
contraindicaţie temporară a urografiei este intoleranţa la iod. Urografia are valoare

relativă sau nulă în insuficienţa renală şi deasemenea în insuficienţele hepatice sau
cardiace avansate.
Cistoscopia, rigidă sau flexibilă, are valoare diagnostică majoră şi este
investigaţia de bază a hematuriei.
Investigaţii speciale: Tomografia computerizată (TC), investigaţii imagistice
prin rezonanţă magnetică (IRM), arteriografie, scintigrafie renală, etc. Sunt necesare
în situaţii speciale, în diagnostice neclare sau diferenţiale, cât şi pentru stadializarea
bolii.
Pentru diagnosticul rapid al hematuriei, a fost imaginat un test rapid, pe
principiul hârtiei de turnesol (dipstick), ce se pune în contact direct cu urina proaspăt
eliminată. Acest test cu rezultat imediat, poate fi efectuat pe loc, chiar în condiţii de
consult la domiciliu, cabinet sau cameră de gardă şi indică prezenţa de sânge în
urină (test calitativ nu cantitativ – este pozitiv sau negativ).
Societatea Americană de Urologie (AUA), în ghidul de practică pentru
hematuria macroscopică (Grossfield et al., 2001) a concluzionat că datorită lipsei de
specificitate a bandeletelor reactive urinare (dipstick), pacienţii cu reacţie pozitivă ar
trebui să fie investigaţi complet pentru hematurie doar dacă la examenul microscopic
s-au găsit peste 3 hematii / câmp.
În evaluarea hematuriei macroscopice, conform pannel-ului AUA, investigaţiile
fundamentale sunt:
citologia urinară
cistoscopia
imagistica tractului urinar:
- ecografie
- CT
- UIV.
Decalogul hematuriei
1. Hematuria este întotdeauna un semnal de alarmă ce nu poate fi ignorat.

2. Hematuria este provocată întotdeauna de o leziune anatomică.
3. Hematuria nu este nici fiziologică, nici funcţională.
4. Nu există hematurie fără cauză. Hematuria zisă esenţială are o cauză pe care
încă nu o cunoaştem.
5. Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu
aparţine exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afecţiuni viscerale sau
sistemice.
6. Hematuria microscopică are aceeaşi semnificaţie şi gravitate ca cea
macroscopică.
7. Hematuria macroscopică importantă este asimilată hemodinamic cu orice altă
hemoragie importantă: hematemeză, melenă, hemoptizie.
8. Hematuria este urgenţă de diagnostic.
9. Hematuria este urgenţă terapeutică, când împiedică evacuarea urinară prin
cheaguri sau când produce dezechilibru hemodinamic.
10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o gravă eroare
terapeutică, când se limitează la atât.
14
HEMATURIA
Confirmare de laborator
+
Examen clinic
Leziuni clinic sugestive Examen clinic normal

pentru cauza hematuriei
Ecografie
RRVS + UIV sau uro CT
Patologică Normală
Dg. cert Dg. de probabilitate
RRVS + UIV (uro CT)

Tratament Investigaţii
complementare
Patologic Normal
Dg. cert
TC
Investigaţii
Tratament complementare Patologic Normal
Dg. cert Dg. cert Angiografie, cavografie,

endoscopie, teste coagulare
Tratament Tratament Patologic Normal
Dg. cert Aşteptare
Tratament Control
periodic
Fig.1. Algoritmul de investigaţie al hematuriei.
4. Polachiuria
Definim polachiuria ca urinare frecventă neexplicată prin creşterea diurezei, cu

scăderea volumului urinar per micţiune dar cu diureză globală normală.
Polachiuria nocturnă se defineşte ca nocturie (termen folosit frecvent în
literatura anglo-saxonă).
Polachiuria este un simptom şi depinde uneori de individualitatea psihică a
fiecărui pacient.
Mecanisme de producere a polachiuriei:

1. reducerea capacităţii vezicale
2. staza vezicală
15
3. iritaţia sfincteriană sau a detrusorului

4. poliuria
5. alte mecanisme:
modificări ale pH-ului urinar
cristalurie persistentă
cistopatie endocrină
cauze psihogene (emoţii puternice)
abuzul de alcool, cafea etc.
a. Reducerea capacităţii vezicale

Prin reducerea capacităţii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii
urinare va deveni mai scurt, în consecinţă bolnavul va urina mai des.
Mecanisme intrinseci:
tumori vezicale
litiază vezicală voluminoasă
cistita acută
pancistita
tuberculoza urinară
adenom prostatic, cancer prostatic (ambele cu evoluţie
endovezicală).
Mecanisme extrinseci:
sarcină
fibrom uterin
patologie anexială compresivă
neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale.
b. Staza vezicală
În mod normal, vezica urinară se goleşte complet în timpul micţiunii. În
anumite situaţii acest lucru nu se poate realiza, apărând reziduul vezical. Acesta
scade capacitatea vezicală şi ritmul micţiunilor va creşte.
Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucţiile subvezicale date de:
adenom prostatic
cancer prostatic
stricturi uretrale
valve uretrale
stenoze de meat
periuretrite
fimoze
tumori uretrale/peniene cu invazie uretrală
calculi inclavaţi în uretră.
Vezica neurologică, flască, paralitică, ce nu poate evacua întregul conţinut,
determină stază vezicală.
c. Iritaţia sfincteriană sau a detrusorului

Apare în leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi
sau substanţe iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar şi
adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self
16
anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate determina polachiurie prin iritaţia
vezicală pe care o produce.
Ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat. Asociată cu alte semne
şi simptome, orientează diagnosticul.
În sindromul cistitic, polachiuria se asociaza cu urină tulbure şi durere la
micţiune.
Polachiuria diurnă, cu hematurie de efort, jet urinar întrerupt, care se reia după
schimbarea poziţiei şi durere cu sediu variabil în funcţie de poziţie, sugerează litiaza
vezicală.
În tuberculoză are caracter permanent, urina apare tulbure, mată, cu pH acid
şi sterilă pe medii uzuale.
În tumora vezicală, polachiuria se însoţeşte de hematurie, histurie, anemie,
consumpţie, definind cistita neoplazică.
În adenomul prostatic, polachiuria este descrisă clasic în a doua parte a nopţii.
Polachiuria progresivă asociată cu disurie progresivă de la o oră la alta, febră, frison,
dureri perineale, apare în supuraţiile prostatice sau periuretrale. Polachiuria
premenstruală asociată cu dureri hipogastrice şi urină limpede sugerează cistopatia
endocrină.
d. Poliuria
Este definită ca urinarea frecventă cu cantitate normală per micţiune şi diureză
depăşind 2000-2500 ml/zi.
Poate fi fiziologică după ingestia crescută de lichide.
Apare ca mecanism compensator în insuficienţa renala cronică, în
care procesul de concentrare este alterat.
Apare în regresia insuficienţei renale acute, tot ca mecanism
compensator.
Însoţeşte boli endocrine – diabetul zaharat, diabetul insipid.
Apare întotdeauna în tratamentele diuretice.
5. Nicturia / Nocturia
În timp ce nocturia este definită ca polachiurie nocturnă, nicturia este definită

ca urinare frecventă şi importantă cantitativ pe parcursul nopţii şi traduce practic
inversarea raportului urinărilor zi/noapte. Recomandăm atenţie pentru evitarea
confuziei nicturie/nocturie. În mod normal un adult nu trebuie să se trezească de mai
mult de 1-2 ori pe noapte pentru a urina.
Nicturia apare frecvent prin creşterea aportului lichidian şi implicit a diurezei,
după ora 18, mai ales după consum crescut de alcool.
Capacitatea de concentrare renală scade cu vârsta astfel că producţia de
urină este mai mare pe timpul nopţii la vârstnic, când fluxul sanguin renal este
crescut nocturn.
Nicturia poate apărea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă şi
edeme periferice, la care volumul intracelular şi consecutiv diureza, cresc în poziţie
de decubit dorsal.
17
6. Micţiuni rare
Numărul de micţiuni pe 24 de ore este de 3-7; cel mult o micţiune nocturnă.
Există situaţii, ce-i drept rare, în care bolnavii se adresează medicului pentru că
urinează o dată, de două ori sau de trei ori pe 24 de ore. În primul rând trebuie să ne
asigurăm că diureza este normală şi că pacientul nu este oliguric sau anuric.
Situaţiile patologice, în care se răreşte ritmul micţional sunt:
Megavezica congenitală
Diverticulii vezicali congenitali sau dobândiţi
Tulburări de inervaţie senzitivă sau motorie a vezicii urinare.
N.B.: Fiind un simptom, tulburarea trebuie verificată clinic.
7. Micţiunea dureroasă
Durerea la micţiune reprezintă un simptom frecvent în patologia urologică
joasă. Anamneza are valoare deosebită şi poate da indicaţie asupra cauzei.
Durerea premicţională hipogastrică şi perineală traduce, de cele mai multe ori,
reducerea capacităţii vezicale. Durerea iniţială traduce deschiderea dureroasă a
colului, deci un factor disectaziant – adenom prostatic, maladia colului vezical.
Durerea terminală asociată cu tenesme vezicale, apare frecvent în inflamaţia
mucoasei şi musculaturii vezicale, precum şi în litiaza vezicală – o mai mare
suprafaţă a mucoasei vezicale ia contact cu calculul, când vezica este goală şi, deci,
mai mulţi receptori sunt excitaţi.
Durerea în tot timpul micţiunii apare în uretrite acute sau cronice, stricturi
uretrale, calculi inclavaţi în uretră.
În litiaza vezicală durerea se accentuează spre sfârşitul micţiunii, poate avea
sediu variabil şi poate iradia în gland. Nefralgia apărută la urinare semnifică o
creştere bruscă a presiunii în aparatul urinar superior, secundar incompetenţei
ecluzei uretero-vezicale, fenomen denumit „reflux vezico-ureteral”.
Durerea permanentă accentuată la micţiune, asociată polachiuriei permanente
chinuitoare cu urină tulbure, mată, pH acid, sugerează tuberculoză urinară.
Examenul clinic al aparatului urinar, examenul urinii la emisie, tactul rectal şi
vaginal orientează diagnosticul.
Examenul ecografic, urografic, cistoscopic, sunt necesare pentru stabilirea
cauzei şi instituirea tratamentului.
8. Disuria
Cu acest termen definim dificultatea micţională, golirea cu efort a vezicii
urinare. Este un simptom frecvent în serviciile urologice, care adesea trădează
afecţiuni grave.
Principalele cauze ale micţiunii dificile sunt următoarele:
1. disuria prin disectazia colului vezical
2. disuria secundară obstrucţiilor subvezicale
3. disuria de cauză vezicală
4. disuria secundară neconcordanţei detrusor-col vezical
5. disuria prin afecţiuni ale organelor vecine.
1. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorită leziunilor survenite la

nivelul elementelor componente ale colului vezical – mucoasă, musculatură,
inervaţie, ţesut conjunctiv, vascularizaţie. Perturbarea survenită în deschiderea
18
colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce acţionează prin

acest mecanism, amintim: tumorile vezicale, tumorile prostatice (benigne şi
maligne), scleroza de col vezical, tulburări de vascularizaţie, inervaţie a colului.
2. Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale, de la colul vezical la meatul uretral
extern: hipertrofia prostatică benignă şi malignă, tumorile uretrei, supuraţiile
prostatice şi periuretrale, litiaza uretrală, uretritele acute şi cronice, stricturile
uretrale, iar la copii şi tineri, stricturile uretrale congenitale, hipertrofia de veru
montanum, valvele uretrale.
3. Disuria de cauză vezicală: tumorile vezicale ce obstruează colul, calculii vezicali
obstructivi, vezica paralitică - sunt cauze de disurie. Disuria este mai intensă spre
sfârşitul micţiunii, în sindromul cistitic sau în litiaza vezicală, când o mai mare
parte din mucoasa vezicală vine în contact cu calculul. Apare de asemenea în
leziunile nervoase centrale (mielită, tabes, accident vascular cerebral - AVC), sau
periferice (după amputaţie de rect), cât şi în leziunile vertebrale cu interesare
nervoasă.
4. Disuria secundară neconcordanţei detrusor/col vezical. Acalazia apare în
patologia congenitală – megavezică, sindrom Innes-Williams.
5. Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Este cunoscută dificultatea urinară a
gravidelor, când uterul exercită o compresiune importantă; mai apare în tumori
benigne şi maligne de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de fosă ischio-
rectală, abcese perianale, hemoroizi trombozaţi, inflamaţii şi supuraţii pelvi-
subperitoneale.
Examenul clinic începe cu observarea urinii la emisie. Se observă cum

urinează bolnavul, poziţia pe care o adoptă, efortul depus, uneori îşi comprimă
hipogastrul cu mâinile, devine exoftalmic. Disuria poate fi la începutul micţiunii
(disurie iniţială), pe tot parcursul ei, sau la sfârşit (disurie terminală). Cea iniţială
apare în general, în patologia colului vezical, cea totală în obstrucţiile subvezicale, iar
disuria terminală în patologia vezicală, în inflamaţiile şi tumorile vezicii urinare.
Alteori, jetul urinar se întrerupe, pentru a se relua după schimbarea poziţiei –
semne de litiază vezicală. Jetul urinar se opreşte, pacientul are senzaţia de golire
vezicală, dar care dispare rapid odată cu reinstalarea imperiozităţii micţionale - ceea
ce se numeşte „micţiune în doi timpi” şi semnifică diverticul vezical voluminos. În
primul rând se goleşte vezica, apoi conţinutul diverticulului ocupă vezica,
reinstalându-se senzaţia de urinare. Bolnavul urinează deci în doi timpi, ceea ce
diferă de micţiunea întreruptă, ce apare ca stop complet, brusc, produs de inclavarea
unui calcul în colul vezical.
Există situaţii particulare, mai frecvent la pacienţii cu afecţiuni ale prostatei,
care prezintă distensie vezicală, la care disuria este cu atât mai mare cu cât vezica
este mai plină. Bolnavul va urina mai uşor cu vezica umplută incomplet, deci şi mai
frecvent. În atare situaţie polachiuria maschează disuria.
Examenul clinic complet, examenele de laborator şi imagistice vor stabili
diagnosticul, iar rezolvarea se adreseaza în final cauzei.
9. Retenţia incompletă de urină

Micţiunea este în mod fiziologic un proces voluntar şi complet, existând un mic
reziduu fiziologic de 2-5 ml de urină, rămas între pliurile mucoasei vezicale.
19
În cazul în care apare dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează

prin hipertrofiere. Aceasta se manifestă la nivel endovezical prin apariţia celulelor şi
coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniază mucoasa
vezicală. Aspectul cistografic este de vezică dinţată (vezică „de luptă”). În faza
compensatorie vezica se goleşte complet, iar reziduul măsurat clinic, ecografic,
radiologic sau scintigrafic este nul.
În următoarea fază, cea decompensată, detrusorul nu mai face faţă
obstacolului şi apare o cantitate de urină ce nu se mai elimină, este restantă
postmicţional. Numim această restanţă reziduu vezical sau stagnare vezicală.
Reziduul creşte treptat odată cu decompensarea, ajungând la capacitatea fiziologică
a vezicii urinare, respectiv 300 ml la bărbat şi 350-400 ml la femeie. Numim acest
reziduu fără distensie vezicală. Treptat însă vezica se destinde peste capacitatea
fiziologică, ajungând la limitele anatomice de distensie, iar ceea ce rămâne
postmicţional vom denumi reziduu cu distensie vezicală. Se înţelege că odată cu
apariţia reziduului vezical, capacitatea vezicală efectivă scade şi se va asocia
polachiuria.
În reziduul vezical cu distensie, a cărui expresie clinică o reprezintă „globul
vezical moale” vizibil la inspecţie, palpabil şi percutabil, bolnavul urinează frecvent
cantităţi mici de urină, iar noaptea, când controlul cortical se diminuează, pierde
aceste mici cantităţi asemenea picăturilor suplimentare puse într-un pahar deja plin.
Este vorba de falsa incontinenţă urinară, numită generic micţine prin „prea plin”.
Dacă nu se adoptă măsuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este
urmată de cea a aparatului urinar superior şi în final se instalează insuficienţa renală.
O alternativă o reprezintă blocajul complet sau retenţia completă de urină,
care inevitabil aduce pacientul la medic.
Este surprinzătoare toleranţa clinică a unor bolnavi care deşi constată mărirea
de volum a abdomenului, mută mereu orificiul la curea dar nu se prezintă la medic. Ei
au frecvent lenjeria umedă prin pierderile involuntare şi afirmă că urinează „normal”.
Întrucât uremia nu doare, dar poate fi fatală, trebuie luate măsuri de urgenţă
pentru degonflarea aparatului urinar şi rezolvarea cauzei.
În concluzie, retenţia incompletă de urină se instalează odată cu apariţia
reziduului vezical. Când acesta depăşeşte 100 ml este necesară intervenţia
terapeutică. Până la 300-400 ml, stagnarea vezicală fără distensie se percepe prin
percuţia hipogastrică, iar peste aceste valori apare stagnarea cu distensie, manifestă
clinic prin globul vezical, detectabil la inspecţie, palpare şi percuţie. Apare
incontinenţă şi în final uremia sau retenţia completă de urină.
Retenţia incompletă de urină reprezintă o entitate clinică gravă, ce necesită
diagnostic şi terapie rapidă.
10. Retenţia completă de urină

Retenţia completă de urină este imposibilitatea micţională cu vezica urinară
plină. Bolnavul nu urinează pentru că nu poate.
Retenţia acută completă de urină este imposiblitatea micţională survenită ca
accident acut, brusc, fără prodroame urologice. Retenţia completă de urină survenită
în finalul unei afecţiuni urologice, cel mai frecvent obstructive, este un accident
previzibil după o lungă suferinţă.
Anuria este imposibilitatea micţională cu vezica urinară goală. Bolnavul nu
urinează pentru că nu se produce urină, sau se produce şi nu poate ajunge în vezică.
20
Într-o fază finală, toate entităţile amintite mai sus evoluează spre anurie,
reprezentată etiologic de lipsa producerii urinii.
Clinic, definim anuria ca diureză sub 100 ml/24 ore.
Retenţia acută completă de urină survine la pacienţii fără un trecut cu afecţiuni
urologice, are debut brusc, fiind un accident trecător, care dispare după câteva
sondaje vezicale, după menţinerea temporară a unei sonde uretro-vezicale, sau
după administrarea unei medicaţii α-simpatolitice şi/sau parasimpaticomimetice.
Acest accident poate apărea reflex în postoperator, după toate tipurile de
intervenţii sau se asociază unei patologii acute de vecinătate: tromboză hemoroidală,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale, etc.
Fiziopatologic, imposibilitatea micţională duce la distensia vezicii, încetinirea
fluxului urinar dinspre rinichi spre vezică şi secundar, ureterohidronefroză acută prin
hiperpresiune în tot sistemul colector şi de conducere a urinii. Presiunea mult
crescută acut depăşeşte presiunea de filtrare sanguină renală, activitatea secretorie
şi excretorie a rinichiului se opreşte, cu instalarea insuficienţei renale acute.
Datorită acestor consecinţe metabolice grave, accidentul reprezintă o urgenţă,
atitudinea ce se impune fiind degonflarea lentă a vezicii urinare prin cateterism
uretro-vezical sau cistostomie minimă.
În general, totul revine la normal după câteva sondaje evacuatorii sau
menţinerea unei sonde pentru câteva zile, cât şi după un tratament farmacodinamic.
Retenţia completă de urină ca etapă finală a unei lungi suferinţe obstructive,
este probabil, eventualitatea cu care se confruntă cel mai frecvent urologul. Ea
reprezintă etapa finală a unei suferinţe urologice ce a început cu disurie, a continuat
cu stagnarea fără distensie, apoi cu distensie, deci retenţie incompletă de urină.
Retenţia incompletă de urină se complică frecvent cu infecţie urinară, uretero-
hidronefroză secundară simetrică bilaterală şi în final insuficienţă renală prin
degradarea progresivă a capitalului nobil renal. Frecvent, staza urinară şi infecţia
determină producerea litiazei secundare.
Cauzele principale care pot duce la retenţia completă de urină sunt urinare şi
extraurinare.
Cauzele urinare de retenţie completă de urină sunt:

Obstrucţiile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii, uretrite
acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme uretrale sau ale structurilor
ce învecinează uretra, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de uretră şi
tumorile peniene cu invazie uretrală, balanite, balanopostite, litiaza uretrală, corpii
străini în uretră. Lista se poate prelungi incluzând de fapt majoritatea afecţiunilor
aparatului uro-genital subvezical. La copil cauzele subvezicale sunt date de valvele
uretrale şi stenozele uretrale congenitale.
Cauze vezicale: tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza de col,
hematuriile importante care generează cheaguri ce obstruează colul, litiaza vezicală
inclavată în col.
Traumatismele aparatului urinar pot produce retenţie acută de urină prin
mecanisme diferite. Traumatismele perineale pot produce rupturi ale uretrei şi
hematoame compresive cu efect obstructiv, în timp ce traumatismele vezicale pot
produce compresie prin revărsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/şi
hematurie obstructivă prin cheaguri.
21
Traumatismele înalte grave pot produce retenţie completă de urină, prin

obstruarea colului vezical de către cheagurile apărute când „hematocritul urinar”
depăşeşte 30-40%.
Cauze extraurinare
Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de secţiune: se manifestă clinic
diferit, în funcţie de sediu. Iniţial se instalează faza de şoc vezical cu paralizie,
manifestată prin retenţie completă de urină, indiferent de sediul secţiunii. În cazul în
care acesta se află superior de centrul lombar al micţiunii, în timp se poate închide
un arc reflex medular, fără control cortical, care să determine instalarea micţiunii
automate. Când secţiunea se produce pe calea nervilor efectori, sub centrul medular,
nu se mai manifestă micţiunile automate, vezica rămânând definitiv paretică.
La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungeşte uretra
şi basculează uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumorală utero-anexială,
hematocolposul, menstruaţia. În cursul gravidităţii, între luna a II-a şi a IV-a, se poate
instala retenţia acută de urină, datorită retroversiei sau retroflexiei uterului gravid.
Cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale
sistemului simpatic. Secţionarea nervilor erectori produce tulburări de sensibilitate
vezicală, dar şi retenţie completă de urină. Neurectomia presacrată şi amputaţia de
rect reprezintă alte intervenţii potenţiale în a produce retenţie prin afectarea nervilor
vezicali. Tabesul reprezintă altă cauză. Ectodermozele neurotrope (herpesul şi zona
Zoster) pot determina retenţie de urină când se localizează pe ramurile plexului
sacrat.
Manifestări clinice
Bolnavul prezintă durere mare hipogastrică. Dacă pacientul este slab, globul
vezical se poate vedea la inspecţie ca o tumoră ovoidă reprezentată de vezica
urinară abdominalizată. Se palpează cu blândeţe, fiind foarte dureros şi se percută
dinspre periferie spre linia mediană caracteristică fiind matitatea hipogastrică.
Uneori este aşa de voluminos încât ajunge la ombilic sau îl depăşeşte cranial;
cel mai frecvent este ferm, sensibil, simetric şi median. Globul vezical moale, flasc,
nedureros, secundar retenţiei incomplete de urină şi trădând stagnare cu distensie,
poate fi lateralizat şi mobil.
a b
Fig.2.a,b. Pacient cu glob vezical.
22
În cazul retenţiei complete de urină, bolnavul este agitat, anxios, nu găseşte o

poziţie antalgică, face eforturi mari să urineze contractând musculatura abdominală
şi exercitând presiune suplimentară cu mâinile. Cele câteva picături de urină care se
scurg nu îl liniştesc.
Examenul rectal detectează peretele vezical posterior, destins, bombat şi
dureros, iar palparea bimanuală apreciază mărimea vezicii destinse. Examenul rectal
va detecta şi o patologie prostato-uretrală ce poate fi vinovată de instalarea retenţiei
complete.
Atitudinea terapeutică – o primă fază, rapidă, implică stabilirea cauzei ce a
produs retenţia completă de urină, urmată de evacuarea urinii din vezică prin diferite
metode:
Deblocarea farmacodinamică cu α-blocante de tip ergoceps, prazosin,
alfuzosin, doxazosin, terazosin şi cel mai important - tamsulosin şi cu
parasimpaticomimetice anticolinesterazice de tip prostigmin, miostin. Aceasta
se poate trata, uneori cu rezultate bune în cazul obstrucţiilor cervico-
prostatice benigne, prin interferenţa receptorilor nervoşi de la nivelul colului şi
stimularea contracţiei vezicale.
Cateterismul uretro-vezical evacuator sau cu montarea unei sonde
permanente. Conţinutul vezical se va evacua foarte lent, în 24 de ore, în
picătură rară, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate apărea
secundar rupturilor venoase la nivelul mucoasei vezicale, consecinţă a
jocurilor presionale mult prea rapide.
Puncţia vezicală evacuatorie sau cu montarea unei cistotomii minime sub
anestezie locală, cu evacuarea de asemenea lentă, a vezicii, din motivele
expuse anterior. Are indicaţie când metodele anterioare nu au dat rezultat,
uretra este impracticabilă sau cateterismul este contraindicat – rupturi
complete de uretră cu disjuncţie, uretrite acute, periuretrite supurate,
prostatite acute, abces prostatic, tumori de uretră, etc.
După rezolvarea urgenţei, urmează stabilirea diagnosticului cauzal şi
rezolvarea terapeutică.
11. Anuria
Diureza sub 100 ml/24 de ore cu vezică urinară goală se defineşte ca anurie.
Anuria poate avea două cauze principale, una fiind obstrucţia aparatului urinar
şi cealaltă fiind imposibilitatea funcţiei normale a parenchimului renal.
Deşi urologul se confruntă mai des cu anuria obstructivă, în majoritatea
cazurilor evoluţia finală este spre distrugerea parenchimului şi deci spre anurie
parenchimatoasă – renală.
În faţa suprimării diurezei trebuie să ne asigurăm asupra confuziei cu retenţia
completă de urină.
Anuria obstructivă se produce prin instalarea bruscă sau uneori insidioasă a
unui obstacol pe rinichi unic funcţional, congenital sau chirurgical, sau prin obstrucţia
simultană a ambilor rinichi.
Cauzele cele mai frecvente sunt: litiaza, cheagurile în hematuriile renale
majore, tumorile, infecţiile urinare specifice sau nespecifice grave, malformaţiile
complicate, cancerul de prostată sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologiei
de vecinătate sau iatrogene.
23
Primul pas în reluarea diurezei îl constituie asigurarea permeabilităţii căii

urinare, şi deci degonflarea rinichiului. Aceasta se realizează prin cateterism ureteral
retrograd, ureteroscopie, instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical, sau prin
nefrostomia percutanată ecoghidată. Uretero-pielografia retrogradă ne poate informa
asupra stării aparatului urinar şi asupra permeabilităţii căilor urinare. De cele mai
multe ori diureza se reia, iar insuficienţa renală se remite. Nereluarea diurezei
conduce spre alte cauze ale anuriei – nefrologice, infecţioase sau vasculare.
Sarcina urologului este să stabilească permeabilitatea căii urinare de urgenţă
şi să rezolve cauza anuriei pentru remiterea insuficienţei renale, în timp secundar.
12. Chiluria
Chiluria reprezintă prezenţa lichidului limfatic în urină datorită unei comunicări
între sistemul limfatic şi căile urinare. Urina are aspect lăptos, tulbure iar diagnosticul
se face prin colorare cu acid osmic (bulele grăsoase devin negricioase), sau
evidenţierea limfocitelor în exces la microscop. Amestecul urinii cu eter o limpezeşte.
Cauzele principale sunt reprezentate de comunicări patologice sau iatrogene
postoperatorii între cele două compartimente, sau blocajul limfatic determinat de
anumite parazitoze tropicale, de exemplu schistosomiază.
13. Pneumaturia
Definim prin acest termen eliminarea de gaze prin urină. Cele mai frecvente
cauze sunt comunicările anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar şi
cel digestiv.
Fistulele recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretero-rectale, vor determina
apariţia gazelor, uneori chiar a materiilor fecale prin urină, fenomen ce poartă numele
de fecalurie. Ca posibilităţi de eliminare de gaze prin urină, trebuie amintită cistita
emfizematoasă, formă gravă de inflamaţie a vezicii urinare ce apare la diabetici sau
când germenii cauzali, prin metabolismul lor, degajă gaze. Aspectul radiologic cu
bule gazoase este caracteristic, iar afecţiunea este o urgenţă terapeutică.
14. Incontinenţa urinară
O definiţie plastică dar foarte sugestivă a incontinenţei urinare este „pierderea

de urină pe cale naturală, la timp nepotrivit în loc nepotrivit”. Aceasta arată că
pierderea urinară se realizează prin uretră, că rezervorul vezical îşi pierde
capacitatea de înmagazinare a urinii şi că aceasta curge necontrolat, imposibil de
stăpânit, în repaus sau la efort, complet sau incomplet.
Mai putem defini incontinenţa ca pierderea controlului conştient şi voluntar al
contenţiei vezicale. Incontinenţa urinară afectează între 25-45% dintre femeile adulte
şi 11-34% dintre bărbaţi [1].
Incontinenţa urinară se poate manifesta sub următoarele forme:
1. Incontinenţa de efort: apare prin creşterea presiunii intrabdominale (efort fizic,
tuse, strănut), în absenţa contracţiei detrusoriene şi poate fi un simptom, semn
sau condiţie (identificată în urma examenului urodinamic). Apare mai frecvent
la femeile tinere [2], care descriu acest simptom ca fiind legat de efectuarea
unui efort, uneori minor (tuse, strănut, schimbarea poziţiei corpului). Examenul
clinic, însă, este cel care obiectivează pierderea urinară prin realizarea de
24
către pacientă a unor manevre de provocare specifice (semn clinic). Din punct
de vedere urodinamic, incontinenţa apare atunci când presiunea intravezicală
depăşeşte presiunea de închidere uretrală (condiţie).
2. Incontinenţa prin imperiozitate: apare ca urmare a creşterii presiunii
intravezicale, secundar unor contracţii detrusoriene involuntare [3].
Simptomatic, pacienta prezintă o senzaţie puternică de a urina, ce nu poate fi
amânată, urmată de pierderea urinară.
3. Incontinenţa mixtă: reprezintă asocierea celor două tipuri de incontinenţă
prezentate anterior.
4. Incontinenţa prin preaplin (pseudoincontinenţa urinară): apare prin distensia
vezicii urinare peste capacitatea anatomică.
5. Incontinenţa urinară continuă: fistule urinare (iatrogene, postraumatice),
ectopii ureterale.
Factori de risc:
a. naşterea pe cale vaginală şi multiparitatea pot conduce la apariţia
incontinenţei urinare prin mecanisme multiple, complexe: leziuni directe ale
planşeului pelvin, hipermobilitate uretrală, denervare parţială, etc.
b. Statusul hormonal: deficienţa estrogenică ce caracterizează menopauza
determină hipotrofia mucoasei uretrale şi vaginale şi implicit scăderea
rezistenţei mecanismului de contenţie uretrală.
c. Obezitatea, constipaţia, tulburările respiratorii, efortul fizic susţinut, istoricul de
intervenţii chirugicale (rezecţie endoscopică pentru patologie prostatică ce
coboară sub nivelul colicului seminal) sau iradiere pelvină, reprezintă atât
cauze predispozante cât şi declanşatoare a episoadelor de incontinenţă
urinară.
Diagnosticul: este foarte importantă certificarea incontinenţei urinare incluzând
mijloace anamnestice (calendare sau jurnale micţionale), testul cu tampoane,
examenul clinic cu vezica urinară plină, în decubit dorsal, în ortostatism şi manevrele
de provocare (tuse, strănut). Examenul bolnavului incontinent implică studiul clinic
aprofundat, în care nu trebuie să lipsească consultul neurologic şi endocrin,
cistomanometria.
Pentru diagnosticul pozitiv, examenul urodinamic (studiu presiune-debit sau
profilometria uretrală) nu este obligatoriu, dar este de preferat a se efectua când
tratamentul ulterior presupune o procedură chirugicală.
Diagnosticul diferenţial se adresează, în primul rând pierderilor urinare prin
alte căi decât cele naturale – fistule, ectopii uretrale, malformaţii sau cauze iatrogene.
Tratamentul: în funcţie de severitatea tabloului clinic, comorbidităţi, factorii de
risc şi nu în ultimul rând de preferinţele pacienţilor poate fi conservator şi/sau
chirurgical-urologic. Majoritatea studiilor publicate consideră, cel puţin pentru cazurile
de incontinenţă urinară de efort la femeie, tratamentul chirurgical ca fiind superior,
având o rată de succes de cca 80-90% comparativ cu cel conservator (50-70%) [4,
5].
Tratamentul non-invaziv aduce un beneficiu în special pacientelor cu vârsta
sub 60 de ani [6] şi include modificări ale stilului de viaţă, scăderea în greutate, regim
alimentar, reeducarea vezicii urinare, exerciţii de întărire a musculaturii planşeului
pelvin, electrostimularea planşeului pelvin, tratamente orale cu anticolinergice,
estrogenoterapie locală, utilizarea de pesare, etc.
25
De obicei, în practica de zi cu zi, tratamentul conservator îl precede pe cel

chirurgical, fiind prima opţiune recomandată.
Tratamentul chirurgical include:
a. Injectare periuretrală de agenţi sintetici (colagen) pentru creşterea
rezistenţei suburetrale.
b. Injectare periuretrală de celule musculare stem autologe (în cercetare).
c. Montarea de bandelete suburetrale prin abordtransvaginal (transobturator
sau suprapubian). Materialul bandeletei poate fi autolog (fascie musculară)
sau sintetic – meşă de polipropilenă.
d. Suspensia colului vezical la ligamentele Cooper, la ramurile pubiene, prin
abord abdominal.
15. Vezica hiperactivă

Reprezintă un sindrom clinic, caracterizat prin imperiozitate micţională, cu sau
fără incontinenţă prin imperiozitate şi de obicei asociază polachiurie şi nocturie.
Este o problema de sănătate publică afectând aproximativ 10-15% din
populaţia generală. La baza acestei afecţiuni poate sta hiperactivitatea detrusoriană,
definită prin contracţia detrusoriană involuntară ce survine în timpul umplerii vezicale
putând fi spontană sau provocată.
Din punct de vedere urodinamic, s-au descris următoarele aspecte ale
hiperactivităţii detrusoriene:
fazică (undă contractilă) şi se poate solda sau nu cu un episod de incontinenţă
urinară;
terminală – contracţie involuntară ce survine la capacitate cistomanometrică şi
poate fi urmată sau nu de incontinenţă urinară;
neuropatică – hiperactivitate detrusoriană ce apare asociată unei afecţiuni
neurologice (scleroză multiplă, accident vascular cerebral, neuropatia
diabetică);
idiopatică – fără o cauză definită.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte de către medicul urolog, excluderea unor

afecţiuni redutabile precum tumorile vezicale, cancerul prostatic, infecţiile tractului
urinar inferior, este obligatorie.
Tratamentul: Conservator: evitarea cafelei, ceaiului şi alcoolului; reeducare
vezicală, exerciţii de întărire a musculaturii planşeului pelvin [7].
Tratament medicamentos: utilizarea anticolinergicelor de tipul oxibutininei,
tolterodinei, solifenacinei [8][9] este eficientă în reducerea episoadelor de
imperiozitate şi de incontinenţă urinară prin imperiozitate sau mixtă, sub rezerva
efectelor adverse, cel mai frecvent reprezentate de uscăciunea mucoasei bucale,
constipaţie şi acomodarea dificilă a vederii.
Tratament chirurgical: injectarea intravezicală de toxină botulinică tip A, are
drept indicaţie hiperactivitatea detrusoriană refractară la terapia conservatoare şi la
tratamentul anticolinergic, dar efectul este temporar şi necesită repetarea procedurii,
riscul imediat fiind reprezentat de retenţia completă de urină. Efectele repetării pe
termen lung a procedurii sunt încă în studiu.
Neuromodularea: stimularea rădăcinii nervoase S3 cu ajutorul unui electrod
ataşat unui generator de impulsuri electrice cu amplitudine şi frecvenţă reglabile,
conduce la amelioarea sindromului de polachiurie – imperiozitate şi de incontinenţă
prin imperiozitate cu aproape 50% [10]. Dezavantajul este reprezentat de costul
26
procedurii, posibilitatea migrării electrodului dar şi disconfortul local raportat la nivelul

regiunii implantate.
Cistoplastia de mărire: reprezintă mărirea capacităţii vezicale utilizând un
segment de intestin subţire. Este indicată în cazuri de capacitate anatomică si/sau
complianţă vezicală scăzute (funcţia de stocare nu mai este îndeplinită), sau în
cazuri cu sindrom de polachiurie-imperiozitate refractar la terapia amintită anterior.
Alte proceduri chirurgicale utilizate sunt: denervarea vezicală (rată de răspuns
55%), miomectomia detrusoriană (rată de răspuns 63%) [11], sau derivaţia urinară
supravezicală (urostomă cutanată mediată de un segment de intestin subţire).
16. Sindromul de vezică dureroasă

Sindromul vezicii dureroase sau cistita interstiţială se defineşte prin durere
suprapubiană cronică (de peste 6 luni) ritmată de umplerea vezicii căreia i se
asociază polachiuria diurnă, nocturia şi imperiozitatea micţională, în absenţa unei
infecţii urinare sau a altei afecţiuni vezicale. Această entitate face parte din sindromul
dureros cronic pelvin în care, asociate durerii, sunt prezente simptome de aparat
urinar inferior, de tract digestiv, din sfera sexuală sau ginecologice [4].
Majoritatea pacienţilor se prezintă cu durere caracteristică, imperiozitate
micţională şi nocturie. Durerea are anumite particularităţi, fiind dependentă de gradul
de umplere al vezicii, se accentuează pe măsură ce vezica se umple, radiază către
zona genitală şi este ameliorată de micţiune. Acest ciclu se repetă aproape
matematic conducând la afectarea severă a calităţii vieţii cu repercusiuni psiho-
emoţionale.
Evoluţia cronică implică faze de exacerbare alternând cu faze de remisiune.
Progresiunea rapidă spre vezică mică este rară, iar remisiunea spontană şi definitivă
sunt excepţionale.
Diagnosticul cistitei interstiţiale se bazează pe examenele:
1. clinic – simptomatologie urinară joasă de umplere la care se asociază şi
durerea vezicală
2. paraclinic – endoscopic: glomerulaţia sau ulcerul Hunner.
Cistoscopia este descrisă drept cea mai importantă modalitate de diagnostic
pentru un pacient cu suspiciune de cistită interstiţială.
a b
Fig.3.a,b. Aspecte endoscopice: a - Glomerulaţiile din cistita interstiţială; b - Vezică normală.
27
Hidrodistensia vezicală si electrocoagularea glomerulaţiilor şi a zonelor de

ulceraţie conduc la ameliorarea simptomelor la circa 50% din pacienţi. Pentru a
prelungi efectele hidrodistensiei este necesară asocierea unei terapii instilaţionale.
17. Febra în afecţiunile urologice

Manifestare frecventă în afecţiunile urologice, febra sugerează, cel mai
frecvent, o reacţie a organismului la agresiunea infecţioasă, dar nu numai.
Febra este prezentă ca semn clinic obligatoriu în definirea unor boli, alteori
poate lipsi, apariţia ei fiind semn de complicaţii sau agravare.
În funcţie de afecţiune şi mecanismul de producere, febra are anumite
caracteristici.
În pielonefrita acută, în supuraţiile de parenchim renal sau pionefrite, cât şi în
forma finală de complicaţii – pionefroza, febra este în general prezentă. În ultima
vreme, datorită antibioterapiei, aceste afecţiuni pot evolua afebril, de multe ori mai
grav, pentru că bolnavul se prezintă tardiv la medic, iar diagnosticul este îngreunat.
Cistita acută evoluează prin excelenţă afebril. Apariţia febrei sugerează
complicaţia, respectiv extensia ca pericistită sau pancistită.
Toate afecţiunile maligne ale tractului urinar pot evolua febril prin suprainfecţie
sau tulburări ale centrului termoreglării, determinate de pirogenii tumorali.
Tumora Grawitz a parenchimului renal are adăugată la trepiedul clasic
(hematurie, nefralgie, nefromegalie), febră în platou, neinfluenţată de tratamentul
antibiotic.
Inflamaţiile parenchimelor prostatic şi testicular şi a anexelor, evoluează febril.
Aici amintim prostatita acută, abcesul prostatic, veziculo-deferentitele acute,
orhiepididimita acută. Amintim, de asemenea, periuretritele acute, abcesele
periuretrale, etc.
Alteori absenţa febrei, în condiţiile în care ne aşteptăm să apară, reprezintă
semn de gravitate maximă – infecţii anaerobe fulminante, gangrena Fournier, bolnavi
taraţi, imunodeprimaţi, areactivi, vârstnici sau când simptomatologia şi evoluţia în
cascadă se desfăşoară atât de rapid încât etape simptomatologice sunt sărite –
urosepsis.
a) b)
Fig.4. Gangrenă Fournier. a) aspect iniţial; b) incizii largi de drenaj;
28
Fig.4. Gangrenă Fournier. c) recoltarea

de probe pentru bacteriologie.
c)
În infecţiile urinare, indiferent de localizare, asocierea febrei cu frison

sugerează descărcare bacteriană sanguină – bacteriemie.
Dacă peste aceste semne se adaugă prăbuşire tensională şi tahicardie,
oligurie, ne aflăm în faţa septicemiei urinare sau urosepsisului. Netratat sau din
nefericire chiar tratat, acest sindrom evoluează spre insuficienţă multiplă de organe,
aşa numitul MSOF şi în final deces. Toate aceste etape se pot desfăşura succesiv
sau pot fi sărite, cu deces rapid în funcţie de agresivitatea germenului, terenul
biologic, tratamentul instituit pentru susţinerea parametrilor vitali.
În final, reţinem că febra are în general, în patologia urologică, o semnificaţie
gravă, fiind urgenţă diagnostică şi terapeutică, iar absenţa ei poate avea uneori o
semnificaţie şi mai gravă. Elementele de diagnostic comune oricărei stări uroseptice
sunt reprezentate de triada febră-frison-hipotensiune arterială. De cele mai multe ori
începutul este clasic, cu febră ridicată şi frison, care marchează etapa bacteriemiei
din cadrul sepsisului. Faza următoare aparţine şocului cald sau septicemiei,
caracterizată prin debit cardiac crescut, rezistenţă vasculară scăzută, volum bătaie
cardiac crescut şi presiune venoasă centrală scăzută. În consecinţă bolnavul este
febril, tahicardic, cu hipotensiune arterială, moderat oliguric, cu stare generală
conservată, neliniştit, orientat temporo-spaţial. A treia etapă este cea a şocului rece –
faza septico-toxică, în care debitul cardiac scade, rezistenţa vasculară creşte şi se
instalează suferinţa celulară generalizată. A patra fază este reprezentată de
sindromul insuficienţei organice multiple – MSOF.
18. Hematospermia
Hematospermia înseamnă prezenţa de sânge în lichidul seminal. De la bun
început trebuie subliniat că hematospermia este un semn clinic ce se remite aproape
întotdeauna spontan şi rareori se asociază unei patologii urologice semnificative.
Este aproape întotdeauna consecinţa unei inflamaţii nespecifice a prostatei şi/sau a
veziculelor seminale. Se remite spontan de regulă în câteva săptămâni.
Frecvent apare după o perioadă lungă de abstinenţă sexuală şi din această
cauză se întâlneşte la bărbaţi ale căror partenere sunt în ultimile săptămâni de
sarcină.
Dacă hematospermia este persistentă în timp sau se repetă, pacientul trebuie
investigat urologic pentru decelarea cauzei.
Afecţiunile urologice care pot fi cauză de hematospermie sunt:
- boli inflamatorii ale veziculelor seminale
- neoplasm al veziculelor seminale
29
- prostatite
- tuberculoza prostatei
- cancerul prostatic
- carcinomul tranziţional prostatic.
Examenul genital, tuşeul rectal şi PSA-ul constituie investigaţii obligatorii in caz
de hematospermie. De asemenea, citologia urinară poate exclude posibilitatea unui
carcinom tranziţional al prostatei. Tabloul investigaţional se poate completa cu
ecografie de preferat transrectală, CT, RMN.
Bibliografie
1. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and
children-current evidence: findings of the Fourth International Consultation on
Incontinence. Urology. 76(2): p. 265-70.
2. Fantl JA ND, Colling J et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic
Management, Clinical Practice Guideline. Public Health and Human Service, Agency
for Health Care Policy and Research, 1966. No. 2. AHCPR Publication No. 96-0682.
3. Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med.
363(12): p. 1156-62.
4. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor
exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of
genuine stress incontinence in women. BMJ, 1999. 318(7182): p. 487-93.
5. Shamliyan TA et al. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical
treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med, 2008. 148(6): p. 459-
73.
6. Choi H, Palmer MH, Park J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized
controlled trials in incontinent women. Nurs Res, 2007. 56(4): p. 226-34.
7. Fantl JA et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence.
JAMA, 1991. 265(5): p. 609-13.
8. Andersson KE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int,
1999. 84(9): p. 923-47.
9. Chapple CR, et al. Randomized, double-blind placebo-andtolterodine-controlled trial
of theonce-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic
overactive bladder. BJU Int, 2004. 93(3): p. 303-10.
10. Schmidt RA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge
incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol, 1999. 162(2): p. 352-7.
11. Westney OL, McGuire EJ. Surgical procedures for the treatment of urge incontinence.
Tech Urol, 2001. 7(2): p. 126-32.
12. Proca E. Tratat de patolologie chirurgicală, vol. VIII, Editura Medicală, Bucureşti,
1984.
13. Proca E. Urinarea dificilă, Editura Medicală, Bucureşti, 1995.
14. Proca E. Hematuria, Editura Medicală, Bucureşti, 1996.
15. Proca E. Urina tulbure, Editura Medicală, Bucureşti, 1996.
16. Sinescu I. Urologie clinică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.
17. Manu M, Pătrăşcoiu S. Semiologie clinică, în Sinescu I. (editor) Urologie - Curs
pentru studenţi, Editura Universitară “Carol Davila”, 2005, pag 1-25.
18. Tanagho E, McAninch J. Smith’s Urology, Appelton & Lange, East Norwalk, SUA,
1992.
30

01 Curs 2013 - Semiologie Urologica - Final

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

01 Curs 2013 - Semiologie Urologica - Final

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 1 – Semiologie urologică

1. Durerea în afecţiunile urologice 1

Anamneza reprezintă primul pas în evaluarea pacientului urologic. O

Unele boli neurologice, ca scleroza multiplă, sunt de asemenea responsabile

1. Durerea în afecţiunile urologice

Durerea în afecţiunile tractului genito-urinar acoperă întregul registru de

meatului ureteral. Procesele de vecinătate – inflamaţii, tumori – pot realiza compresie

Tratamentul – are două obiective secvenţiale: calmarea durerii şi tratarea

c ) Durerea hipogastrică – este cel mai frecvent un semn al suferinţei vezicii

brusc, ce se reia după modificarea poziţiei, deci cu vezică agitată ziua

d) Durerea pelvi-perineală – apare în patologia uretrei posterioare, prostatei,

e) Durerea funiculo-scrotală-testiculară – are cel mai frecvent o cauză

f) Durerea peniană – poate avea următoarele cauze:

2. Care este cauza piuriei?

Piuria – se defineşte clinic drept prezenţa puroiului în urină, format din

Diagnosticul diferenţial al piuriei se face cu:

Uraturia în exces – se defineşte ca eliminarea în exces a sărurilor acidului

Peste aceste valori fenomenul devine patologic.

Dacă admitem ca normală o pierdere de hematii de până la 2000 elemente

cantitativ, clasificând hematuria în funcţie de cantitatea de hematii descoperite: foarte

Apare când pierderea hematică depăşeşte 1 milion de hematii pe minut.

Examenul clinic al bolnavului cu hematurie

- patologie tumorală înaltă bilaterală

Hematuria asociată altor semne şi simptome:

gravitatea este maximă. De regulă, sângele ce provine din parenchimul renal şi

În afecţiunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi determinată de:

Hematuriile sindroamelor nefrologice

Sindrom Semne asociate Observaţii

Insuficienţă renală de analgezice în doze mari

Tabloul clinic în glomerulonefrita cu IgA este alarmant şi similar cu cel din

a) Diagnosticul diferenţial al hematuriei

Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, coagulare

b) Protocolul de investigaţie al bolnavului cu hematurie

Ecografia se face de urgenţă, este destul de sensibilă şi specifică, repetabilă,

contraindicaţie temporară a urografiei este intoleranţa la iod. Urografia are valoare

1. Hematuria este întotdeauna un semnal de alarmă ce nu poate fi ignorat.

Leziuni clinic sugestive Examen clinic normal

RRVS + UIV (uro CT)

Dg. cert Dg. cert Angiografie, cavografie,

Tratament Tratament Patologic Normal

Dg. cert Aşteptare

Fig.1. Algoritmul de investigaţie al hematuriei.

Definim polachiuria ca urinare frecventă neexplicată prin creşterea diurezei, cu

Mecanisme de producere a polachiuriei:

3. iritaţia sfincteriană sau a detrusorului

a. Reducerea capacităţii vezicale

c. Iritaţia sfincteriană sau a detrusorului

În timp ce nocturia este definită ca polachiurie nocturnă, nicturia este definită

1. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorită leziunilor survenite la

colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce acţionează prin

Examenul clinic începe cu observarea urinii la emisie. Se observă cum

9. Retenţia incompletă de urină

În cazul în care apare dificultatea în urinare, iniţial detrusorul o compensează

10. Retenţia completă de urină

Cauzele urinare de retenţie completă de urină sunt:

Traumatismele înalte grave pot produce retenţie completă de urină, prin

În cazul retenţiei complete de urină, bolnavul este agitat, anxios, nu găseşte o

Primul pas în reluarea diurezei îl constituie asigurarea permeabilităţii căii

14. Incontinenţa urinară

O definiţie plastică dar foarte sugestivă a incontinenţei urinare este „pierderea

De obicei, în practica de zi cu zi, tratamentul conservator îl precede pe cel

15. Vezica hiperactivă

Diagnosticul pozitiv se stabileşte de către medicul urolog, excluderea unor