z

Fracturile membrului
inferior
Adrian Badila
z
Subiecte

Col Fracturile
Diafiza
femural rotulei

Fracturile Regiune Epifiza

femurului trohanteriana distala
 Anatomia articulatiei coxofemurale

Triunghiul Ward = regiunea anatomica

a colului femural
dintre cele 3 grupe de trabecule

Osul – mai putin rezistent – majoritatea

fracturilor se produc in aceasta regiune
Adrian Badila, SUUB
 Vascularizatia articulatiei soldului

Anatomia vasculara variaza, dar in 60% dintre pacienti, arterele circumflexe mediala si laterala sunt
ramuri ale arterei femurale profunde. Cea mai mare parte a sangelui arterial ce hraneste capul femural
provine din artera circumflexa laterala, ce da nastere la 3 sau 4 ramuri – vasele retinaculare. Acestea
urca de-a lungul fetei postero-superioare a colului femural intr-o dedublare sinoviala , pana la
marginea cartilajului articular al capului femural. Artera ligamentului rotund este o ramura a arterei
obturatorii. O ramura ascendenta a arterei femurala circumflexe mediala vascularizeaza marele
trohanter si se anastomozeaza cu artera femurala circumflexa laterala.
 Fracturile colului femural

Adrian Badila, SUUB

 Etiologie si mecanism
 Mai frecventa la sexul feminin
 > 60 ani – cadere pe sold
 Pacienti tineri – traume de energie inalta – accidente
rutiere, sportive, caderi de la inaltime

Adrian Badila, SUUB

 Simptome si semne clinice
 Durere intensa in regiunea inghinala, sold, fesa –
exacerbata de mobilizare
 Mobilitatea – anormala, dar limitata antalgic
 Sprijinul – posibil sau nu
 Scurtare ( aprox 1,5 – 2 cm )
 Membrul inferior
 Adductie
 Rotatie externa
 Impotenta functionala
 Diagnosticul imagistic
 Radiografie de fata bazin
 Radiografie profil sold
 CT / RMN – cand radiografia este aparent normala, iar
durerea este intensa si persistenta

Adrian Badila, SUUB

Diagnosticul imagistic
 Radiografie de fata bazin
 Radiografie profil sold
 CT / RMN – cand radiografia este aparent normala, iar
durerea este intensa si persistenta

Adrian Badila, SUUB

 Semne clinice si radiologice de ascensionare
a marelui trohanter
Spina iliaca antero-superioara
Varful maleolei tibiale

Scurtarea membrului inferior Linia Peter

Latura AB Varful marelui trohanter

Latura AC

Spina iliaca antero-superioar

Intersecteaza linia mediana

deasupra ombilicului

Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser Linia Schoemaker

Anatomica Delbet CLASIFICARI

Bohler

Biomecanica Pauwels

Soeur

Radiologica Garden
1. Clasificarea anatomica DELBET
 A – subcapitala sau transepifizara
 B – mediocervicala
 C – bazicervicala
 2. Clasificarea BOHLER

Adductie –
1 neimpactata
Instabila
Prognostic negativ

Abductie
2 impactata in valgus
Stabila
Prognostic pozitiv
 3. Clasificarea biomecanica Pauwels

Forfecare
Compresie

Bazata pe unghiul facut de traiectul de fractura cu orizontala

 4. Clasificarea SOEUR

 Fracturi cu cioc proximal – instabile,

reducere dificila, prognostic negativ

 Fracturi cu cioc distal – stabile, reducere

mai facila, prognostic pozitiv

Bazata pe „ciocul” format de traiectul de fractura cu corticala inferioara a colului femural

4. Clasificarea radiologica a lui
GARDEN
 GARDEN I
 Incompleta
 Stabila
 Abductie, coxa valga
 Semnele clinice sunt minime

Adrian Badila, SUUB

GARDEN II
 Completa, nedeplasata
 Trabeculele osoase sunt coliniare
 GARDEN III
 Completa, deplasata
 Trabeculele osoase sunt angulate
 Deplasare in varus, dar mai
exista un oarecare contact
intre fragmente

Vascularizatia capului
femural este de obicei
intrerupta in fracturile
Garden III si IV

Adrian Badila, SUUB

 GARDEN IV
 Completa, deplasata
 Trabeculele osoase sunt paralele
 Reducere dificila si instabila

Vascularizatia capului
femural este de obicei
intrerupta in fracturile
Garden III si IV
Tratament

 Tratamentul functional – pacientul cu patologii

asociate severe
 Mobilizare - analgetice + mers cu sprijin partial
 Imobilizarea la pat este foarte riscanta pentru pacientii
varstnici
 Fractura este intracapsulara – capsula solidarizeaza cele
2 fragmente – bloc fibros in timp

 Tratamentul chirurgical – de electie

 Obiectivele tratamentului chirurgical
 Reducere anatomica si fixare stabila sau
 Artroplastie de sold

Tehnici chirurgicale
 Reducere si osteosinteza cu
 2-3 suruburi paralele
 DHS si surub antirotator
 Brose Kirschner
 Artroplastie
 Hemiartroplastie cu proteza Moore (necimentata) sau
proteza Thompson (cimentata)
 Artroplastie totala de sold
Adrian Badila, SUUB
 Indicatii
 Fracturi G1,G2 - osteosinteza
 Fracturi G3,G4 – hemiartroplastie / artroplastie totala de sold
DHS + surub antirotator (necesar doar in fracturile de col femural)
Hemiproteze

Thompson Austin Moore Bipolar

2 articulatii

Diminua fortele
asupra
acetabulului

Actioneaza ca un
amortizor
Proteze totale de sold

Necimentata Cimentata
Cupluri de frictiune
Metal/polietilena
Metal/metal
Ceramic/polietilena
Ceramica/ceramica
 Complicatii precoce
 Tromboza venoasa +/- trombembolism pulmonar
 Tromboprofilaxie cu heparine cu greutate moleculara mica
 Diagnostic pozitiv
 Testul D dimerilor – mici fragmente proteice prezente in sange dupa
ce un cheag sangvin este degradat prin fibrinoliza – un rezultat
negativ exclude practic tromboza, un rezultat pozitiv poate indica
tromboza, dar nu exclude alte cauze potentiale
 Eco Doppler
 Fleb0grafie
 Radiografie pulmonara / CT pulmonar / scintigrafie pulmonara
 Valabil pentru toate fracturile membrului inferior!!!
 Embolism grasos

Adrian Badila, SUUB

 Complicatii postoperatorii
 Infectia
 Hematomul
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plagii
 Degradarea montajului
 Hemiproteza – cotiloidita – capul metalic – mai dur /
cartilajul erodeaza cartilajul acetabular in timp, va atinge
osul, iar soldul va deveni dureros – necesita revizie cu
proteza totala
 Proteza totala de sold
 Luxatia – reducere sub anestezie si control RxTV
 Loosening/mobilizare – revizie
 Tromboza venoasa+/- embolism pulmonar

Adrian Badila, SUUB

Complicatii locale tardive
 Necroza avasculara a capului femural
 Pseudartroza
 Coxartroza
Complicatii locale tardive
Complicatii locale tardive
Fracturile regiunii trohanteriene
 Etiologie si mecanism
 Mai mult de 50% din fracturile de sold
 Mai frecvente la sexul feminin
 > 60 ani – cadere pe sold
 Pacienti tineri – traume de energie inalta – accidente
rutiere, sportive, caderi de la inaltime
 Clasificarea anatomica
 Bazicervicale
 Pertrohanteriene – simple si complexe
 Intertrohanteriene
 Subtrohanteriene
 Trohantero - diafizare
 Izolate ale micului sau marelui trohanter

Adrian Badila, SUUB

 Clasificarea AO
 Primul numar = osul  Prima litera = afectarea
 1 = humerus articulara
 2 = radius si ulna  A = extra-articulara
 3 = femur  B = partial articulara
 4 = tibia  C = complet articulara
 Al doilea numar = segment
 1 = proximal  1 = simpla

 2 = diafizar  2 = fragment intermediar

 3 = distal  3 = complexa

31A1 = fractura de femur – proximala – extra-articulara - simpla

Adrian Badila, SUUB
Clasificarea AO
 Bazicervicala
 Localizata unde capul femural se uneste cu
regiunea trohanteriana
 Fractura este intracapsulara pe fata anterioara si
extracapsulara pe fata posterioara a regiunii

Adrian Badila, SUUB

 Pertrohanteriana
 Traiectul pleaca din marele trohanter si se termina in
micul trohanter (deasupra, in sau sub)
 Simpla (necominutiva – 2 fragmente) sau complexa –
(cominutiva – fragmente multiple)
 Intertrohanteriana
 Fractura pleaca de sub marele trohanter si se termina
deasupra micului trohanter
 Subtrohanteriana
 Fractura este localizata sub cele 2 trohantere (pana la 5
cm sub ele - la mai mult de 5 cm = fractura diafizara)

Adrian Badila, SUUB

 Trohantero-diafizara
 Fractura pleaca din regiunea trohanteriana si se
termina in diafiza proximala
 Clasificarea KYLE

 Tip I – nedeplasata, stabila, necominutiva (21%)

 Tip II – deplasata, stabila, cominutie minima (36%)
 Tip III – instabila, cominutie postero-mediala
semnificativa (28%)
 Tip IV– instabila, cominutie postero-mediala,
componenta subtrohanteriana (15%)
 Examen clinic
 Durere intensa in regiunea inghinala, sold, fesa –
exacerbata de mobilizare
 Mobilitatea – anormala, dar limitata antalgic
 Sprijinul – posibil sau nu
 Scurtare membru inferior (aprox 3-4 cm,
mai mare decat in fracturile de col femural –
fractura este extracapsulara aici )
 Membrul inferior
 Adductie
 Rotatie externa
 Impotenta functionala

Adrian Badila, SUUB

Diagnostic imagistic
 Radiografie de fata bazin
 Radiografie profil sold
 CT / RMN – cand radiografia este aparent normala, iar
durerea este intensa si persistenta

Adrian Badila, SUUB

 Tratament

 Tratament conservator – cand exista contraindicatii locale

sau generale
 Tratament functional – mobilizare fara sprijin timp de 2-
3 luni
 Tractiune transosoasa (femurala supracondiliana)

 Tratamentul chirurgical – de electie

Osteosinteza cu DHS
 Osteosinteza cu cui Gamma
(PFN – proximal femural nail)
 Osteosinteza cu cui Gamma
(PFN – proximal femural nail)
Osteosinteza cu tije elastice
Ender sau Rush
Osteosinteza cu hoban
Complicatii
 Precoce
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Embolism grasos
 Fractura deschisa – rara
 Leziuni vasculare (a. si v. femurala, a. si v.
femurala profunda) si nervi (sciatic si femural)
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios - frecvent
 Pseudartroza – rara
 Coxartroza
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
Fractura pertrohanteriana
Fractura trohantero-diafizara
Fractura subtrohanteriana
Fractura pertrohanteriana
 Fractura col femural – Garden IV –
– completa, deplasata, trabecule paralele
Fractura bilaterala col femural– Garden IV –
complete, deplasate, trabecule paralele
Fractura bazicervicala
Fractura col femural– Garden II – completa nedeplasata
 Fracturile diafizei femurale

 Mecanism:
Direct - traumatism prin copita de cal, accidente rutiere
– roata trece peste coapsa, accidente sportive

Indirect –prin flexie, prin exagerarea curbelor normale

ale femurului sau prin torsiune

Adrian Badila, SUUB

 Deplasarea fragmentelor
 Fragmentul proximal :
ABDUCTIE si ROTATIE EXTERNA
- muschii fesieri si cei pelvitrohanterieni
FLEXIE
- muschiul ilio-psoas
 Fragmentul distal :
ADDUCTIE
- Muschii adductori
ASCENSIUNE
- cvadriceps, adductori, biceps femural
Adrian Badila, SUUB
Clasificarea AO
 Examen clinic
 Durere
 Tumefactie
 Mers imposibil
 Scurtare
 Pozitie vicioasa a membrului inferior (d.o. rotatie
externa)
 Mobilitate anormala
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala

Adrian Badila, SUUB

 Diagnostic imagistic
 Radiografii de fata si de profil ale coapsei
 Soldul si genunchiul trebuie vizualizate
 Angiografie daca exista suspiciunea unei leziuni vasculare
 Complicatii
 Precoce
 Soc traumatic – poate sangera 2-3 litri de sange
 Fractura deschisa
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Embolism grasos
 Leziuni vasculare (a. si v. femurala, a. si v.
femurala profunda) si nervi (sciatic si femural)
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios - frecvent
 Pseudartroza – rara
 Artroza – genunchiul sau soldul ipsilateral sau
contralateral, daca femurul ramane prea scurt sau
deformat, dar si coloana, daca va fi solicitata anormal
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Redoare de genunchi
 Tratament conservator
 Tractiunea transosoasa
 Mentine pe cat posibil alinierea fragmentelor si
lungimea segmentului
 Transtuberozitara pe o atela Braun
 Imobilizare temporara pana la tratamentul chirurgical
 Ca tratament definitiv, daca exista contraindicatii ale
tratamentului chirurgical
 Amelioreaza durerea, previne complicatiile (leziuni
vasculare), faciliteaza reducerea intra-operatorie
 Imobilizarea in orteza, atunci cand exista
contraindicatii ale tratamentului chirurgical

Adrian Badila, SUUB

 Tratamentul chirurgical – de electie
 Reducere inchisa si osteosintaza cu tija centromedulara
 Sub controlRxTV / masa ortopedica
 Anterograda sau retrograda
 Nezavorata, zavorata dinamic, zavorata static
(static– zavorata in gaurile rotunde,
dinamic – zavorata in gaurile ovale sau zavorata numari
proximal sau distal)
 Cu sau fara alezaj

Tije elastice la copii

 Tratamentul chirurgical
 Reducere deschida si osteosinteza cu placi
(blocate sau neblocate)
 Blocate – suruburile au 2 filete – unul pentru
os si altul pentru placa
 Tratamentul chirurgical
 Fixator extern
 Fracturi deschise
Fracturile epifizei distale a femurului

1 2 3

Extraarticulare Intraarticulare Intraarticulare

 Fracturile epifizei distale a femurului

 Clasificare
Supracondiliene - Extraarticulare
Supra and intercondiliene - Intraarticulare
Unicondiliene - Intraarticulare

Adrian Badila, SUUB

 Fracturile unicondiliene - intraarticulare

 Fractura Hoffa – fractura condilului femural in plan frontal,

vertical

Adrian Badila, SUUB

 Mecanism
Traumatism
1 direct
impact / condili

cadere in picioare cu Traumatism

genunchiul in valgus/varus indirect 2
 Mecanism

 Traumatism direct - impact / condili

 Traumatism indirect – cadere in picioare cu

genunchiul in valgus/varus

Adrian Badila, SUUB

33

Clasificarea AO
 Diagnostic clinic
 Durere
 Tumefactie
 Deformare
 Mers imposibil
 Scurtare
 Pozitie vicioasa a membrului inferior (valgus/ varus, membru in
rotatie externa))
 Mobilitate anormala, dar limitata antalgic
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Detectarea pulsului / a. pedioasa si a. tibiala posterioara
 Determinarea sensibilitatii in teritoriile nervilor peronier si tibial
 Diagnostic imagistic
 Radiografii de fata si de profil ale genunchiului
 Angiografie daca exista suspiciunea unei leziuni
vasculare
 CT – determina traiectele de fractura, numarul
fragmentelor si dimensiunile lor, deplasarile
 RMN – pentru leziunile partilor moi
 Complicatii
 Precoce
 Soc traumatic – poate sangera 2-3 litri de sange
 Fractura deschisa
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Embolism grasos
 Leziuni vasculare (a. si v. poplitee)
 Leziuni neurologice (nervul sciatic se divide in nervul
peronier comun si nervul tibial)
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios - frecvent
 Pseudartroza – rara
 Artroza – genunchiul sau soldul ipsilateral sau
contralateral, daca femurul ramane prea scurt sau
deformat, dar si coloana, daca va fi solicitata anormal
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Redoare de genunchi
Adrian Badila, SUUB
 Tratament conservator
 Tractiunea transosoasa
 Mentine pe cat posibil alinierea fragmentelor si
lungimea segmentului
 Transtuberozitara pe o atela Braun cu genunchiul in
usoara flexie
 Imobilizare temporara pana la tratamentul chirurgical
 Ca tratament definitiv, daca exista contraindicatii ale
tratamentului chirurgical – 6 saptamani
 Amelioreaza durerea, previne complicatiile (leziuni
vasculare), faciliteaza reducerea intra-operatorie
 Imobilizarea in orteza, atunci cand exista
contraindicatii ale tratamentului chirurgical

Adrian Badila, SUUB

 Tratament chirurgical
Clasic:
Reducere deschisa si osteosinteza interna

1.Placa si suruburi
2. DCS–Dynamic Condilar Screw
3. Lama-placa
Avantaj:
Reducere foarte buna 1 2 3
Dezavantaj:
Deschide focarul de fractura – se pierde hematomul
perifracturar, care contine substante si celule ce stimuleaza
consolidarea
Inferioara din punct de vedere biomecanic fata de tija
centromedulara
Tratament chirurgical
 Osteosinteza cu DCS
 Tratament chirurgical
 Osteosinteza cu tija centromedulara in fracturile
supracondiliene (uneori si in cele supra si intercondiliene)

 Avantaje:
 Nu deschide focarul de fractura – retine hematomul
perifracturar, care contine o serie de substante si celule ce
promoveaza consolidarea
 Superioara din punct de vedere biomecanic fata de placa
 Dezavantaj:
 Reducerea este mai dificila sub
control RxTV

Adrian Badila, SUUB

 Tratament chirurgical
 Osteosinteza cu tija centromedulara retrograda
(retronail)
 Tratament chirurgical
 Osteosinteza cu placa blocata
Fractura diafizei femurale
Fractura supra si intercondiliana
Fractura supra si intercondiliana
Fractura unicondiliana
Fractura unicondiliana - Hoffa
 Fracturile rotulei

 Os sesamoid in aparatul extensor al genunchiului intre

tendoanele cvadricipital si rotulian
 2-3% dintre toate fracturile
 D.o. 30-50 ani
 Mecanism
 Direct:
 Cadere pe genunchi – cel mai frecvent
 Lovirea cu un obiect dur, contondent
 Accident de bord

 Indirect:
 Contractia violenta a cvadricepsului

Adrian Badila, SUUB

 Clasificarea AO

Adrian Badila, SUUB

 Examen clinic
 Durere
 Tumefactie (hemartroza)
 Deformare
 Mers dificil / imposibil
 Mobilitate limitata antalgic
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala – imposibilitatea extensiei active a
genunchiului
 Semnul creionului – daca plimbati un creion pe fata
anterioara a rotulei, veti simti cum acesta cade intr-un sant
 Diagnostic imagistic
 Radiografii de fata si de profil ale genunchiului
 Radiografie axiala a articulatiei femuro-patelare – pentru
fracturile verticale
 Diagnostic diferential
 Patela bipartita (patela multipartita – o fragmentare
congenitala sau sincondroza a rotulei, de obicei bilaterala)

 Leziuni ale aparatului extensor al genunchiului of the

 Leziuni ale tendonului cvadricipital
 Leziuni ale tendonului rotulian
 Tratament
Ortopedic
 Fracturi fara deplasare sau cu minima deplasare sau la
pacientii cu contraindicatii ale tratamentului chirurgical
 Aparat ghipsata femuro-gambier sau orteza fixa de
genunchi pentru 6 saptamani – fara sprijin pentru 3
saptamani sau pentru intreaga perioada
 +tromboprofilaxie pentru toata perioada imobilizarii

Chirurgical
 Fracturi deplasate:
 Osteosinteza dupa metoda hobanului
 Cerclaj
 Patelectomie partiala (polara superioara sau inferioara)
reinsertia transosoasa a tendonului
 Osteosinteza cu suruburi – f.rar
 Combinatii ale celor de mai sus
Cerclaj

Suruburi

Hoban

Combinatie hoban si suruburi

 Patelectomie polara inferioara si
reinsertia transosoasa a tendonului rotulian
 Azi
 Fracturile tibiei
 Platou tibial
 Diafiza tibiei si peroneului

 Fracturile gleznei

 Fracturi astragal

 Fracturi calcaneu
 Clasificarea anatomica – fracturi
epifiza proximala tibie
 I fracturi ale spinelor tibiale
 II fracturi ale platoului tibial
 III fracturi dia-epifizare ale tibiei
 IV fracturi ale tuberozitatii anterioare
 V fracturi decolare epifizara

Adrian Badila, SUUB

 Fracturile platoului tibial

Mai frecvente la sexul masculin

in grupa de varsta 30-60 ani

10 % din toate fracturile

Adrian Badila, SUUB

 Mecanism
 Valgus fortat – cel mai frecvent mecanism (aprox 75%
dintre cazuri) – produce o tasare a hemiplatoului extern
 Accidente rutiere, traumatisme sportive
 Clasificarea Schatzker - fracturi
platou tibial
 Fracturi ale tuberozitatii externe (=platou tibial)
 I Separare
 II Separare infundare – cel mai frecvent
 III Infundare centrala
 IV Fracturi ale tuberozitatii interne (=platou tibial)
 Separare
 Infundare

 V Bicondiliene
 VI Fracturi prin metadiafiza tibiei
Adrian Badila, SUUB
 Diagnostic clinic
 Durere
 Tumefactie (hemartroza)
 Echimoza in spatiul popliteu
 Deformare
 Mers imposibil
 Scurtare
 Pozitie vicioasa a membrului inferior (valgus/ varus)
 Mobilitate anormala, dar limitata antalgic
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Detectarea pulsului / a. pedioasa si a. tibiala posterioara
 Determinarea sensibilitatii in teritoriile nervilor peronier si tibial

Adrian Badila, SUUB

Diagnostic imagistic
 Radiografii de fata si de profil ale genunchiului
 Angiografie daca exista suspiciunea unei leziuni
vasculare
 CT – determina traiectele de fractura, numarul
fragmentelor si dimensiunile lor, deplasarile
 RMN – pentru leziunile partilor moi
 Tratament
 Ortopedic
 Fracturi fara deplasare
 Aparat ghipsat femuropodal (long leg) 6 – 10 saptamani
 + tromboprofilaxie pentru intreaga perioada
 Chirurgical
 Reducere deschisa sau reducere sub control artroscopic
sau reducere sub control RxTV
 Osteosinteza cu
 Placa si suruburi +/- brose Kirschner
 Suruburi +/- brose Kirschner
Tip I – separare a platoului extern
 Tratament ortopedic
 Osteosinteza cu suruburi +/- brose
Tip II- separare infundare a platoului
lateral
 Reducere deschisa – ridicarea tasarii, grefa spongioasa
structurala + osteosinteza cu placa si suruburi
Tip III- infundare pura fara separare
a platoului tibial
 Daca exista instabilitate in plan frontal sau infundare
mai mare de 3 mm – tratament chirurgical cu ridicarea
suprafetei articulare, grefa spongioasa structurala si
osteosinteza
 Tip IV- fractura condilului medial
 Reducere +/- grefa + osteosinteza cu placa si suruburi
pentru compartimentul medial
 Tip V – fractura bicondiliana
 Reducere deschisa +/- grefe + osteosinteza cu placi si
suruburi
Tip VI – Fractura cu disociere intre
metafiza si diafiza
 Reducere deschisa +/- grefe + osteosinteza cu placi si
suruburi
Leziuni capsulo-ligamentare asociate
 Fracturile platoului tibial
 Instabilitate datorata fracturii
 Instabilitate datorata leziunilor capsulo-ligamentare
 Complicatii
 Precoce
 Fractura deschisa
 Leziuni ale ligamentelor, capsulei sau meniscurilor
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Embolism grasos
 Leziuni vasculare (a. si v. poplitee)
 Leziuni neurologice (nervul sciatic se divide in nervul peronier comun si
nervul tibial)
 Sindrom de compartiment
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios - frecvent
 Pseudartroza – rara
 Gonartroza
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Redoare de genunchi
 Fracturi ale diafizei tibiei si peroneului
 20% din totalul fracturilor

Mecanism:

 Direct: accident rutier, lovire cu un corp contondent

 Indirect:
 Prin exagerarea flexiei – fractura transversala sau oblica
 Prin torsiune – fractura spiroida

Adrian Badila, SUUB

 Clasificarea AO

Adrian Badila, SUUB

 Examen clinic
 Durere
 Tumefactie (hemartroza)
 Echimoza in spatiul popliteu
 Deformare
 Mers imposibil
 Scurtare
 Pozitie vicioasa a membrului inferior
 Mobilitate anormala, dar limitata antalgic
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Detectarea pulsului / a. pedioasa si a. tibiala posterioara
 Determinarea sensibilitatii in teritoriile nervilor peronier si tibial

Adrian Badila, SUUB

 Diagnostic imagistic
 Radiografii de fata si de profil ale gambei
 Imagini ale articulatiilor supra si subiacente trebuie
cerute in toate cazurile Angiografie daca exista
suspiciunea unei leziuni vasculare

Adrian Badila, SUUB

 Sindromul de compartiment

 Pacientul trebuie sa fie monitorizat pentru riscul de

sindrom de compartiment!!!!
 Sindromul de compartiment este o conditie ce ameninta integritate
segmentului si a vietii pacientului
 Dupa un traumatism – presiunea intracompartimentala poate creste
excesiv in compartiment si duce la ischemie – necroza
 Fascia este inextensibila – sangerarea sau edemul muscular poate creste
presiunea peste cea de perfuzie

Sindrom de
compartiment
 Sindromul de compartiment
 Diagnostic = masurarea presiunii intracompartimentale - manometru
 Sindrom de compartiment

 Fascia – inextensibila
 Sangerare sau edem (muschi)

 Creste presiunea intracompartimentala

 Daca presiunea intracompartimentala depaseste tensiune sistolica

 Fluxul vascular este intrerupt

 Necroza muschilor, nervilor si vaselor – leziuni ireversibile in 6 ore

 Sindrom de compartiment

 Tratament = fasciotomie imediata (chiar daca este afectat un singur

compartiment, fasciotomia va detensiona toate compartimentele)

 Va fi inchisa peste cateva zile, prin grefe cutanate, cand simptomele se remit
 Tratament
 Ortopedic
 Chirurgical
 Reducere deschisa + fixare interna cu placi si suruburi

 Reducere inchisa + osteosinteza cu

 Tija centromedulara – cu sau fara alezaj, zavorata static sau
dinamic

 Reducere si osteosinteza cu fixator extern

 Fractura deschisa
 Leziuni extinse ale tesuturilor moi

Adrian Badila, SUUB

 Tratament ortopedic
 Indicatie – fracturi fara deplasare sau stabile cu
minima deplasare sau pacienti cu contraindicatii ale
tratamentului chirurgical
 Imobilizare in aparat ghipsat femuro-podal pentru 6
saptamani +
 Aparat ghipsat tip Sarmiento pentru 4-6 weeks
De obicei

 Tractiune transcalcaneana pe atela Braun – 3 sapt +

 Ghips femuro-podal 3 saptamani si ghips Sarmiento
pentru 4-6 saptamani Uneori
Sarmiento (patella tendon bearing cast - PTB) =
aparat ghipsat gambier bine mulat pe patela si condilii femurali
Greutatea este transmisa de la condili si patela prin ghips catre sol
si nu prin focarul de fractura
 Tratament chirurgical
Osteosinteza cu tija centromedulara

De electie

Adrian Badila, SUUB

 Tratament chirurgical
Osteosinteza cu placa si suruburi
 Tratament chirurgical
Osteosinteza cu fixator extern

In fracturile deschise
 Complicatii
 Precoce
 Fractura deschisa
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Leziuni vasculare (a. si v. tibiale anterioare sau
posterioare sau peroniere)
 Leziuni neurologice (nervul peronier comun si nervul
tibial)
 Sindrom de compartiment
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios
 Pseudartroza
 Gonartroza sau artroza glezna
 Redoare de genunchi sau glezna
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Fracturile de glezna

 1 Fracturile supramaleolare
 2 Fracturile pilonului tibial
 3 Fracturile uni-, bi- sau trimaleolare

Adrian Badila, SUUB

 1 Fracturile supramaleolare
Extra-articulare

Intre 2-6 cm deasupra interliniului articular al gleznei

Mai rare

De obicei mecanism - indirect

 Diagnostic
 Clinic:
 Edem important
 Hematom local
 Flictene – frecvent
 Discontinuitate osoasa
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Mobilitate anormala sau mobilitata limitata antalgic la nivelul
gleznei
 Deformare
 Radiologic: radiografii de fata si profil glezna
 Eventual CT sau RMN

Adrian Badila, SUUB

 Tratament
 Ortopedic:
 Indicatie:
 Fracturi fara deplasare sau cu minima deplasare
 Contraindicatii ale tratamentului chirurgical (daca e deplasata –
reducere)

 Imobilizare in aparat ghipsat femuro-podal pentru 6 saptamani

+ ghips Sarmiento pentru 4 sapt
 Fara sprijin pentru primele 6-8 sapt

 Chirurgical:
 Osteosinteza cu placa si suruburi sau
 Placa si suruburi pentru tibie si brosa Kirschner
pentru peroneu

Adrian Badila, SUUB

 2. Fracturile de pilon tibial
 Toate intra-articulare!!!
 Clasificarea anatomica:
 Marginala anterioara sau posterioara
 Bimarginala

 Tip I : fara deplasare semnificativa

 Tip II : deplasare simpla fara articulatie

incongruenta

 Tip III : fracturi prin compresiune cu

I II III
incongruenta importanta si cominutie
 Diagnostic
 Clinic:
 Edem important
 Hematom local
 Flictene – frecvent
 Discontinuitate osoasa
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Mobilitate anormala sau mobilitate
limitata antalgic la nivelul gleznei
 Deformare
 Radiologic:
 radiografii de fata si profil glezna
 radiografii de fata si profil gamba
 radiografii de fata si profil picior
 radiografii de fata si profil dupa reducere
 CT – determina traiectele de fractura,
numarul de fractura si dimensiunile lor

Adrian Badila, SUUB

 Tratament
 Ortopedic:
 Indicatie:
 Fracturi fara deplasare sau cu minima deplasare
 Contraindicatii ale tratamentului chirurgical (daca e deplasata - reducere)
 Imobilizare in aparat ghipsat femuro-podal pentru 6 sapt +
Sarmiento pentru 4 sapt
 Chirurgical:
 Osteosinteza cu placa si suruburi
 Osteosinteza mixta – fixator extern + suruburi
 Fracturi deschise
 Leziuni extinse ale partilor moi
 Cominutie severa
 Complicatii
 Precoce
 Fractura deschisa
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Leziuni vasculare (a. si v. tibiale sau posterioare sau
peroniere sau pedioase)
 Leziuni neurologice (nervul tibial posterior)
 Sindrom de compartiment
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios
 Pseudartroza
 Artroza glezna
 Redoare glezna
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 3. Fracturi maleolare

 Mecanism:
 De obicei indirect – miscare fortata in glezna
 Sport sau mers pe teren accidentat
 Maisonneuve

2 1
3

Fractura Maisonneuve
1. Fractura spiroida in treimea proximala a peroneului
2. Leziune a sindesmozei tibiofibulare distale si a membranei interosoase
3. Fractura a maleolei tibiale sau leziune completa a ligamentului deltoid
 Fracturile trimaleolare
 Maleola tibiala, maleola peroniera si partea posterioara a
epifizei distala a tibiei („maleola posterioara”)
Fracturile trimaleolare
 Diagnostic
 Clinical:
 Edem important
 Hematom local
 Flictene – frecvent
 Discontinuitate osoasa
 Crepitatii osoase
 Impotenta functionala
 Mobilitate anormala sau limitata antalgic
la nivelul glezneigleznei
 Deformare

 Diastazis tibio-peronier – diametrul transversal al gleznei este crescut

 Daca exista o luxatie posterioara a gleznei

 Calcaneusul este proeminent si piciorul apare scurtat
 Daca exista o luxatie anterioara a gleznei
 Calcaneusul este mai putin proeminent si piciorul apare alungit

Adrian Badila, SUUB

 Diagnostic
 Radiologic: radiografii de fata si de profil a gleznei

Normal Fractura a maleolei tibiale

si diastazis tibio-peronier

Diastasis

 Pe radiografia de fata a gleznei – peroneul se suprapune in mod normal

cu 6-8 mm peste tibie
 In traumatismele gleznei, sindesmoza tibio-peroniera distal poate fi
lezata si apare un spatiu intre tibie si peroneu – trebuie redus si fixat cu
un surub
Adrian Badila, SUUB
 Tratament
 Maleola peroniera
 Fara deplasare – ghips gambiero-podal de mers pentru 4
saptamani – sprijin de la inceput (sau orteza)
 Deplasare minima (<3mm) – cizma ghipsata pentru 6
sapt – primele 2 fara sprijin (sau orteza)
 Deplasata
 Reducere si imobilizata in ghips gambiero-podal (cizma)
pentru 6 saptamani – primele 2 fara sprijin (sau orteza)
 Reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi
 Tratament
 Maleola tibiala
 Fara deplasare – ghips gambiero-podal pentru 3
saptamani + Sarmiento pentru 3 saptamani, fara sprijin
pentru 4 sapt (sau orteza)
 Deplasata
 Reducere si imobilizata in ghips femuro-podal pentru 6
saptamani + ghips Sarmiento pentru 4 saptamani (sau orteza)
– sprijin la 8 saptamani
 Control radiologic la 1 si 2 saptamani

 Reducere deschisa si osteosinteza cu hoban sau suruburi

 Tratament
 Fracturi bimaleolare
 Fara deplasare – ghips femuro-podal pentru 4
saptamani + Sarmiento pentru 2 saptamani fara
sprijin pentru 4 sapt (sau orteza)
 Deplasata
 Reducere si imobilizare in ghips femuro-podal pentru
6 saptamani + ghips Sarmiento pentru 4 saptamani
(sau orteza) – sprijin la 8 saptamani
 Control radiologic la 1 si 2 saptamani

 Reducere deschisa si osteosinteza cu placa si suruburi

pentru maleola peroniera si hoban sau suruburi pentru
maleola tibiala – de electie
 Diastazisul tibio-peronier – fixat cu un surub tibio-peronier
De obicei se practica ablatia acestuia la 6-8 saptamani pentru a
permite o recuperare mai facila
(„strange” glezna si impieteaza asupra mobilitatii gleznei)
 Complicatii
 Precoce
 Fractura deschisa
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Leziuni vasculare (a. si v. Tibiale posterioare sau peroniere sau pedioase)
 Leziuni neurologice (nervul sciatic popliteu extern si nervul tibial posterior)
 Sindrom de compartiment
 Postoperatorii
 Infectia
 Hematom
 Necroza cutanata
 Dehiscenta plaga
 Degradare montaj
 Tardive
 Calus vicios
 Pseudartroza
 Artroza glezna
 Redoare glezna
 Tromboza venoasa +/- trombembolism
 Osteoporoza algica postraumatica = sindrom algoneurodistrofic = Complex regional pain
syndrome (CRPS), reflex sympathetic dystrophy (RSD), reflex neurovascular dystrophy
(RND) sau amplified musculoskeletal pain syndrome (AMPS))

Adrian Badila, SUUB

Tibial plateau fracture – Schatzker Type VI
Bicondylar + metaphysis
Fracture of the peroneal head
Tibial plateau fracture – Schatzker Type III
Pure depression
Tibial plateau fracture – Schatzker Type I - Split
Fracture of the peroneal head
Tibial plateau fracture – Schatzker Type II
Split depression
Tibial plateau fracture – Schatzker Type V
Bicondylar
Fractures of diaphysis of tibia and peroneum
 Fracture of the tibial pilon
Fracture of the peroneal malleolus
Bimalleolar fracture
 Bimalleolar fracture
Lateral dislocation of the ankle
Diastasis
Fracture of the peroneal malleolus
 Fracturi astragal
 Anatomie
 Acoperit de cartilaj / 60% din suprafata
 Fara insertii musculare
 Vascularizatie limitata
 Astragal - 3 parti:
 Cap
 Col
 Corp
Incidenta:
 Rara, max. 1%

Mecanism:
 Cadere de la inaltime
 Clasificare anatomica
 Fracturi ale capului
 Fracturi ale colului
 Fracturi ale corpului
 Fracturi parcelare
 Ale capului
 Osteocartilaginoase ale domului
 Ale apofizei posterioare (Shepard)
 Examen clinic
 Nedeplasata – doar durere
 Tumefactie
 Echimoza
 Durere anterior de maleola tibiala si la flexia/extensi
gleznei
 Diagnostic imagistic
 Radiologic: Radiografii de fata si de profil ale gleznei

 Incidenta oblica (RX) - aprox. 15-20 grade –

vizualizeaza fracturile de col
 CT
 Tratament
 Ortopedic:
 Fara deplasare – cizma ghipsata pentru 6-8
saptamani, fara sprijin
 Chirurgical:
 Reducere si osteosinteza cu suruburi
 Complicatii
 Fractura deschisa
 Leziuni ale a., v. si n. tibial posterior, a. si
v. pedioasa
 Fracturi asociate – calcaneu, maleole
 Calus vicios
 Pseudartroza
 Artroza – glezna si/sau subastragaliana
 Necroza avasculara – aport vascular
limitat – arterele patrund in astragal la
nivelul colului sau in sinus tarsi
 Daca talusul este enucleat – riscul de
necroza este de 75%
 Fracturile calcaneului
 Incidenta:
 2 % din totalul fracturilor
 90 % la barbatii din grupa de varsta 21 -45 ani
 7 % - 15 % dintre fracturi sunt deschise

 Mecanism:
 Cadere de la inaltime
 In 40% dintre cazuri – exista si alte leziuni osoase
 10% se asociaza cu fracturi ale coloanei lombare

Adrian Badila, SUUB

 Anatomie
 Os spongios
 Sustentaculum tali (medial) -
eminenta orizontala, pe care se
ataseaza ligamentul plantar
calcaneo-navicular, ligamentul
tibiocalcaneal and ligamentul
medial talocalcaneal.
 Participa la formarea boltei
longitudinale a piciorului
 Se articuleaza cu talusul
(articulatia talocalcaneana) si
cuboidul (articulatia
calcaneocuboidiana)
 Insertie pentru tendonul ahilean
 Anatomie radiologica

Unghiul Bohler’s - format din intersectarea liniilor trasate tangent

la punctele cele mai ridicate anterior si posterior ale suprafetei superioare a calcaneului
 Anatomie radiologica

Scaderea unghiului Bohler demonstreaza severitatea leziunii articulare

Unghi normal = 25 - 40 grade
Daca unghiul > 15 grade, tratament – ortopedic.
 Clasificari – fracturi calcaneu
a) talamice: cele mai frecvente, severe
- cu impactare talamica: orizontala, verticala, cominutiva
- separare
- pretalamice
- transtalamice
- retrotalamice
b) extratalamice :
- fracturi ale marii tuberozitati
- fractura completa - orizontala
- fractura partiala – superioara sau inferioara
- fracturi ale apofizelor
- fracturi ale marii apofize
- fracturi ale micii apofize

Talamus – portiunea centrala a calcaneului

– ranforsata – cea mai rezistenta
 Clasificarea Essex Lopresti
Clasifica fracturile in functie de directia traiectului de
fractura
 extra-articulare (25%)
 intra-articulare (75%)
 joint depression fracture
 tongue type fracture

 Linia primara de fractura are traiect oblic prin fateta

posterioara formand 2 fragmente
 Linia secundara de fractura se gaseste intr-unul din 2 planuri
 In spatele fatetei posterioare in joint depression fractures
 In plan axial iesind posterior in tongue-type fractures
Clasificarea Essex Lopresti
 Clasificarea Sanders
 Sanders based his classification on the CT coronal
projection of the articular surface
 type-1 fractures, in which the articular fragments are
displaced less than 2mm relative to one another
 type-2 fractures, in which there are two articular
fragments which are displaced at least 2mm relative 2
to one another
 type-3 fractures, in which there are three articular
fragments which are displaced at least 2mm relative
to one another
 type-4 fractures, in which there are four or more 3
articular fragments which are displaced at least
2mm relative to one another

 The type-2 and 3 fractures are subdivided on the position 4

of the articular fracture lines, producing types 2A, 2B and
2C, and types 3AB, 3AC and 3BC.
Clasificarea AO

8 = picior
2 = calcaneu
 Clasificarea Böhler
 Fracturi talamice – cu traiect transversal, oblic sau sagital
1. 20-40
2. 0
3. negative
 Examen clinic
 Durere
 Echimoza sub maleola peroniera
 Echimoza numulara plantara (moneda)
 Flictene
 Edem important oedema – stergerea reliefului
maleolelor

Adrian Badila, SUUB

  Leziuni asociate:
- > 50 % dintre pacienti au si alte leziuni
 Fracturi ale coloanei lombare (10 %);
 Alte fracturi ale membrelor inferioare (25 %);
 Leziuni cutanate si flictene
 Sindrom de compartiment
 Fracturi deschise (7 – 17 %)

Adrian Badila, SUUB

 Diagnostic imagistic
 Radiologic:
 Radiografii de fata si de profil a piciorului
 Radiografie axiala a calcaneului

 CT in fracturile talamice
 Tratament ortopedic
 Fracturi fara sau cu minima deplasare sau cand exista
contraindicatii locale sau generale ale tratamentului
chirurgical
 Aparat ghipsat tip Graffin cu camera libera posterioara
si sprijin anterior
 Permite sprijinul partial precoce
 Tratament chirurgical
 Reducere deschisa si osteosinteza cu placa si
suruburi sau brose Kirschner
 +/- grefe osoase structurale
 Reducere inchisa sub control RxTV si
osteosinteza percutana cu brose Kirschner
 Reconstructia – artrodeza Stulz
 indicatie – cominutie severa ce face imposibila
refacerea suprafetei articulare a calcaneului
 implica excizia cartilajului articular in articulatia
astragalo-calcaneana
 Complicatii
 Pseudartroza
 Calus vicios
 Osteoporoza algica postraumatica
(sindrom algoneurodistrofic)
 Artroza astragalo-calcaneana (subastragaliana)
 Osteita calcaneu
 Necroza cutanata
 Insuficienta tricepsului sural datorata ascensiunii
tuberozitatii posterioare (insertia tendonului ahilean)
 Fractura de calcaneu Bohler II
Tongue type in Clasificarea Essex Lopresti
 Fractura de calcaneu Bohler III
Tongue type in Clasificarea Essex Lopresti
Fractura de col astragal si luxatie subastragaliana
 Fractura de calcaneu Bohler III
Depression type in Clasificarea Essex Lopresti
Fractura de col astragal si luxatie subastragaliana
Fractura corp astragal si luxatie subastragaliana