Tulburări bipolare (tip I, tip II, Ciclotimia) - etiopatogenie

Tulburări de dispoziție

 Ansamblu de tulburări psihologice în care starea emoțională este distorsionată sau inconsistentă,
care pot interfera cu capacitatea de a funcționa.
 Sunt caracterizate de absența de control asupra starea emoțională.
 Pronunțarea dispozițiilor pot cauza suferința.
 Pot afecta viața socială.
 Pot fi prezente simptome psihotice (halucinații, iluzii, dezorganizarea comportamentului)!

F30 Episod maniacal F31 Tulburarea F32 Episod F33 F34 Tulburările
afectivă bipolară depresiv Tulburare afective de
depresivă dispoziție
recurentă
 F30.0  F30.1  F31.0  F31.3 F32.0  F33.0 F34.0 F34.1
Hipomani Manie, Tulburare Tulburar Episod Tulburare Ciclotimi Distimia
e fără afectivă e afectivă depresiv depresivă a
recurentă,
simptom bipolară cu bipolară, uşor
episod actual
e episod actual episod  F32.1
uşor
psihotice hipomaniacal actual Episod
depresiv depresiv
moderat  F 33.1
uşor sau Tulburare
 F30.2 moderat depresivă
Manie cu recurentă,
simptom  F32.2 episod actual
e Episod moderat
psihotice  F31.1  F31.4 depresiv
Tulburare Tulburar  F 33.2
sever fără
afectivă e afectivă Tulburare
bipolară cu simptome depresivă
bipolară, psihotice
episod actual recurentă,
maniacal episod  F32.3 episod actual
fără actual Episod sever, fără
simptome depresiv depresiv simptome
psihotice sever fără sever cu psihotice
simptom simptome
e psihotice F 33.3
psihotice Tulburare
 F31.2  F31.5 depresivă
recurentă,
Tulburare Tulburar
episod actual
afectivă e afectivă sever, cu
bipolară cu bipolară, simptome
episod actual episod psihotice
maniacal cu actual
simptome depresiv
psihotice sever cu
simptom
e
psihotice
 F31.6 Tulburare
afectivă bipolară, episod
 actual mixt

Tulburare afectivă bipolară este o tulburare caracterizată prin episoade repetate (cel puţin 2) în care
nivelele de dispoziţie şi activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate. Această perturbare constă
în unele episoade de elevare a dispoziţiei, energie şi activitate crescută (manie sau hipomanie) şi în altele
de scădere a dispoziţiei precum şi o scădere a energiei şi activităţii (depresie). Recuperarea sindroamelor
este de obicei completă între episoade. [CIM – 10]

Depresia implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin lipsa unui fondal afectiv
pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe obișnuite ori anterior plăcute),
dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale, cognitive, fizice și comportamentale asociate.
Diagnosticul de Depresie majoră se bazează atât pe severitatea, cât și pe persistența simptomelor, precum
și pe nivelul deteriorărilor de ordin funcțional și social.

Episod maniacal – stare caracterizată de dispoziție elevată și o creștere a volumului şi vitezei activității
fizice şi mentale. [CIM - 10].

Semne clinice

Maniacale Depresive
Distractibility Sleep ↓ tipică ↑ atipică
Impulsivity Interest (anhedonia)
Grandiosity Guilt
Flight of Ideas Energy
Activity Concentration
Sleep Appetite ↓ tipică ↑ atipică
Talkativeness Psychomotor retardation (mișcări lente, vocea
scăzută, răspunde lent cu doar niște
cuvinte)/agitation (mișcări repetative, tensiunea
interioară)
Suicidality

Insomnie:
 1. Inițială
2. Medie
3. Terminală
4. Hipersomnia

Afectarea structurei somnului:

1. ↑ REM total
2. ↑ REM în ciclele timpurii a somnului
3. ↓ somn cu unda lentă

Criterii de diagnostic

Tulburarea bipolară tip I Tulburarea bipolară tip II Ciclotimia

Criterii: episod maniacal +/-
episod depresiv
 4/7 semnele DIGFAST
 durează cel puțin 1 spt
 sau spitalizarea
 sau asociere cu semne
psihotice
Criterii: hipomania +/- episod
depresiv
 3/7 semnele DIGFAST
 cel puțin 4 zile
 semnele psihotice
ABSENTE
Criterii: hipomania + distimia
 2-4 semnele SIGECAPS
 mai puțin decât 2 spt
 durează mai mult de 2
ani
 nu absentează mai mult
decât 2 luni consecutive

Aproximativ 5‐15% din indivizii

Tulburarea bipolară cu ciclare
cu tulburare bipolară tip II vor
rapidă – 4 (patru) sau mai multe
dezvolta în final un episod
episoade depresive, maniacale Există un risc de 15‐50% ca un
maniacal care va schimba
sau mixte în decurs de 12 luni. individ cu tulburare ciclotimică
diagnosticul în tulburare bipolară
să dezvolte ulterior o tulburare
tip I, indiferent de evoluția
bipolară de tip I sau de tip II.
ulterioară.

Epidemiologie

 Prevalența tulburării ciclotimice în serviciile clinice specializate în tulburările afective poate fi cuprinsă
între 3% și 5%.

 Tulburării bipolare tip I în populațiile occidentale este în jur de 1% (intervalul 0,5-1,6%).

 Tulburării bipolare tip II este considerată ca având o prevalență de 1,5-2,5%.

 În timp ce tulburarea biolară tip I afectează bărbații și femeile în mod egal, tulburarea bipolară tip II
este mai frecventă la femei.

 Risc ceva mai crescut pentru grupurile socio‐economice mai ridicate.

 Risc crescut când sun prezente antecedente familiale de manie/boală bipolară.

 Vârsta medie la debutul primului episod maniacal, hipomaniacal sau depresiv major este de aproximativ
18 ani pentru tulburarea bipolară tip I.

 Debutul poate avea loc oricând pe parcursul vieții, chiar și la vârsta de 60 ‐70 de ani.
 Femeile au o probabilitate mai mare să prezinte ciclicitate rapidă și stări mixte și să aibă un tipar de
comorbidități diferit de cel al bărbaților, printre care frecvența mai ridicată a tulburărilor de
comportament alimentar, pe tot parcursul vieții. Femeile cu tulburare bipolară tip I sau tip II au o
probabilitate mai mare să sufere de simptome depresive, comparativ cu bărbații. Acestea au, de asemenea,
un risc mai mare pe tot parcursul vieții pentru tulburări ale consumului de alcool comparativ cu bărbații și
o probabilitate mult mai ridicată de a asocia acest tip de tulburări decât femeile din populația generală.

Etiologie

1. Factori familiali
2. Dezechilibru al neurotransmițătorilor – serotonina, norepinefrina, dopamină
3. Neurocircuitism anormal – în zonele frontale și limbice
4. Mediu ambiant – stres, traume

Chestionare și scale pentru determinarea și aprecierea tulburării afective bipolare:

 Chestionarul Tulburărilor Dispoziției (Mood Disorder Questionnaire) permite depistarea

istoricului de simptome maniacale sau hipomaniacale, cel mai susceptibil la tulburarea bipolară
tip I.
 Scala de Diagnosticare a Spectrului Bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale) a fost special
creat pentru captarea trăsăturilor subtile a tulburării bipolare tip II.
 Scala de Evaluare a Depresiei Beck (Beck Depression Inventory) devenit una dintre scalele
utilizate pe larg în cadrul depresiei.
 Scala de Evaluare a Depresiei Montgomery Asberg. Prezintă un neajuns relativ de prezentare a
simptomelor somatice în comparație cu alte scale de evaluare a depresiei, dar este foarte
folositoare în special la evaluarea depresiei la pacienții cu patologii somatice.
 Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei este considerată standardul de aur al scărilor de evaluare
a depresiei. Este o scală bine validata, de înaltă precizie, care a fost utilizată pe larg în cercetările
științifice, inclusiv în trialurile clinice a medicamentelor antidepresive.
 Scala de Evaluare a Maniei Administrată de Clinician utilizată pentru evaluarea severității
episodului maniacal, inclusiv simptomele psihotice; pentru stabilirea diagnosticului prin
identificarea prezenței simptomelor maniacale; pentru evaluarea răspunsului la tratamentul
antimanic în trialurile clinice.
 Young Mania Rating Scale permite doar evaluarea simptomelor maniacale (nu există itemi de
evaluare a depresiei); poate fi dificil de aplicat la pacienții cu tulburări de gândire accentuate; și
nu este foarte susceptibilă pentru formele ușoare de manie, precum hipomania. Cu toate acestea, a
devenit instrumental standard de evaluare a maniei în trialurile clinice.

Tratament

Decalogul obiectivelor de intervenție în cazul tulburării bipolare

1. Asigurarea siguranței pacientului și a altor persoane

2. Tratarea și reducerea severității episoadelor acute a stării de suflet, atunci când ele au loc

3. Tratarea simptomelor psihotice, atunci când ele au loc

4. Evitarea caracterului circular al episoadelor

5. Prevenirea comportamentului suicidal

6. Reducerea frecvenței episoadelor stării de suflet

7. Tratarea simptomelor premergătoare

8. Tratarea co‐morbidității și a problemelor cognitive

9. Creșterea nivelului de cunoaștere a tulburării de către pacienți și îngrijitori și creșterea aderenței

tratamentului

10.Ajutarea pacientului să funcționeze pe cât posibil de efectiv între episoade

Tratamentul fazei acute, cu o durată de 6‐12 săptămâni: lithium, acid valproic, Carbamazepine

Monitorizarea specifică: Litiu după 1 săptămînă, apoi 2 - 4 x pe an; Carbamazepine după 1, 6, și 12

săptămîni, apoi 1 x pe an; Acid valproic după 1 și 12 săptămîni, apoi 1 x pe an.

Antipsihotice atipice: combinația dintre olanzapină și fluoxetină sau monoterapie cu quetiapină pentru
tratarea depresiei bipolare acute.

Etapa de menținere a tratamentului are o durată de 4‐9 luni

Etapa de întreținere terapeutică cu durata de aproximativ l an

 terapia continuă – bolnavul administrează medicamente continuu (este mai sigură, dar la aplicarea ei,
îndeosebi utilizând neuroleptice convenționale, se asociază cu risc crescut de efecte adverse.

 terapia periodică – pacientul administrează periodic remedii antipsihotice (doar atunci, când apar
primele simptome de destabilizare a stării psihice – neliniște, activitate motorie neproductivă,
comportamente bizare lipsite de sens, indispoziție, dereglarea somnului). Acest gen de terapie nu
întotdeauna asigură o profilaxie eficientă a recăderilor și recidivelor.

În cazul TAB rezistente, este recomandată și Terapia Electro Convulsivantă, ca terapie de menținere pe
termen lung. Pe lângă tratamentul farmacologic sunt necesare intervenții psihosociale, terapia cognitiv
comportamentală, psihoeducația și terapia focusată pe familie.