Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1 - URGENTELE HIPERTENSIVE
Curs 1 - URGENTELE HIPERTENSIVE
DATE EPIDEMIOLOGICE
2
Prevalența urgențelor hipertensive este estimată la 1-2% din
pacienții hipertensivi, în scădere odată cu extinderea administrării
medicației antihipertensive (2,6). Într-unul din puținele studii prospective
privind rata de apariție a “crizelor hipertensive” (TA ≥200/120 mmHg) la
pacienții cu HTA cronică confirmată, Saguner și colab. au înregistrat
apariția de 13 cazuri la 89 de pacienți urmărți, în medie, timp de 1,6 ani,
semnificând un procent de 1,46% (7).
Urgențele hipertensive ar deține o pondere de aproximativ o
zecime din totalul urgențelor medicale, fiind reprezentate preponderent
de urgențele hipertensive relative (8).
Unele dintre cele mai consistente date privind prognosticul pe
termen scurt al urgențelor hipertensive absolute sunt furnizate de registrul
STAT care a inclus 1588 de pacienți tratați intravenos pentru
hipertensiune acută severă, în 25 de instituții spitalicești din SUA, în
intervalul ianuarie 2007 – aprile 2008. În acest registru s-a raportat o
mortalitate intraspitalicească de 6,9% și o rată de reinternare de 37% la
90 de zile pentru categoria de pacienți incluși în urmarire. În 29% din
cazuri reinternarea s-a efectuat tot pentru forme agravate de
hipertensiune arterială (9).
Prognosticul pe termen mediu și lung al pacienților care au
manifestat o urgență hipertensivă indică s-a ameliorat în ultimii 50 de ani.
Lane și colab. semnalează o creștere a ratei de supraviețuire la 5 ani de la
37% înainte de 1977 la 91% între 1997-2006, incluzând în analiză și
cazurile de hipertensiune malignă (10).
3
Urgențele hipertensive însumează situații clinice heterogene și, în
consecință, substratul creșterii presionale și mecanismele de afectare a
organelor-țintă pot varia foarte mult de la un pacient la altul.
Factorii de declanșare ai ascensiunilor presionale acute nu sunt
foarte bine elucidați, atât pentru cazurile în care aceastea se dezvoltă de
novo, cât și pentru apariția lor la pacienți cunoscuți cu hipertensiune
arterială esențială sau secundară. Dintre factorii genetici, menționăm o
asociere a genotipului DD al enzimei de conversie a angiotensinei cu
riscul crescut de apariție a hipertensiunii maligne (11). În studiul
prospectiv deja menționat al lui Saguner și colab. Au fost identificate o
serie de caracteristici clinice ale pacientului hipertensiv cronic predipus la
crize tensional: sexul feminin, obezitatea de grad înalt, boala cardiacă
hipertensivă sau coronariană, și, mai ales, nonaderența la tratament (7).
Fiziopatologia urgențelor hipertensive s-a studiat, în special, în
corelație cu hipertensiunea malignă.
4
Figura 1. Substratul fiziopatologic al hipertensiunii maligne
Disfuncția endotelială este susținută de cercetările lui Van den
Born și colab, prin depistarea unor niveluri crescute de factor von
Willebrand sau de fragment 1R2 de protrombină, dar scăzute de
ADAMTS13 (ADAM metallopeptidase with thrombospondin type 1
motif 13) la pacienți cu crize hipertensive și retinopatie (16). Urgențele
hipertensive se asociază cu afectare micro- și macrovasculară, care are
tendința să persiste luni de zile, chiar sub tratament antihipertensiv corect
(17).
Concomitent cu afectarea vasculară indusă de valorile presionale
foarte mari, se instalează și natriureza de presiune, în urma căreia se
produce hipovolemie, cu activarea secundară a sistemelor presoare de la
nivel renal (18, 19).
Unii autori consideră că, din punct de vedere hemodinamic,
crizele hipertensive au în comun o disfuncție severă de baroreceptori care
nu mai declanșează, in mod reflex, mecanisme hipotensoare sau aceastea
ramân insuficiente în raport cu intensitatea sistemelor presoare (5).
5
Urgența hipertensivă este definită de afectarea acută de organ și
de necesitatea de a scădea rapid TA prin tratament, dar relația de
cauzalitate între TA și afectarea de organ-țintă funcționează în ambele
sensuri.
În urgențele în care saltul hipertensiv este doar un fenomen
asociat cu evenimente cardiovasculare acute se consideră că mecanismul
presor principal este reprezentat de reacția sistemică la stres. În aceste
situații hipertensiunea arterială nu este cauza directă a afectării acute de
organ, dar poate agrava evoluția pacienților și are nevoie de tratament
specific. Creșteri ale hormonilor de stres – ACTH-cortizol și adrenalina –
au fost obiectivate în faza acută a accidentului vascular cerebral ischemic
de severitate ușoară (20).
În urgențele în care fenomenul patologic principal este reprezentat
de creșterea valorilor de TA complicațiile specifice pot să apară la nivel
retinian, cerebral (encefalopatia hipertensivă) sau cardiac (insuficiența
cardiacă acută congestivă și edemul pulmonar acut cardiogen - de multe
ori cu fracție de ejecție prezervată, sau sindroamele coronariene acute
prin imbalanță între consum si aport energetic), gradul de afectare
preexistentă a acestor organe fiind foarte variabil de la un caz la altul.
Într-un studiu efectuat în seviciul de urgență al unui spital din Italia, într-
un interval de un an, distribuția afectării acute de organ între cei 1634
pacienți diagnosticați cu urgență hipertensivă a fost după cum urmează:
infarct cerebral – 24.5%, edem pulmonar acut cardiogen – 22.5%,
encefalopatie hipertensivă – 16.3%, insuficiență cardiacă acută
congestivă – 14.3%, sindrom coronarian acut – 12%, eclampsie – 4.5%,
hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană – 4.5%, disecție de aortă –
2% (8)
6
În acest capitol ne-am propus să prezentăm o perspectivă actuală
asupra substratului fiziopatologic al urgențelor hipertensive și a
strategiilor terapeutice prin care ele pot fi soluționate. Nu vom descrie
evaluarea clinică și investigațiile paraclinice specifice fiecărui tip de
urgență hipertensivă care trebuie efectuate în toate cazurile cu scopul de a
diagnostica prompt afectarea acută de organ-țintă, dar precizăm că, in
funcție de aceasta se stabilesc ritmul și modalitatea scăderii TA.
În cursul anamnezei trebuie luați în considerare posibilii factori
precipitanți ai creșterilor acute de TA: abuzul de alcool și de droguri
recreaționale (cocaina) sau adminstrarea recentă a unor medicamente
(cortico-și mineralocorticoizi, estrogeni, antiinflamatoare nesteroidiene,
ciclosporină, carbamazepină, metoclopramid și inhibitori de
angiogeneză) (2). Atragem atenția asupra produselor “pentru răceală și
gripă” care conțin adesea asociații fixe de antiinflamatoare nesteroidine
cu efedrină. Administrarea lor în exces sau în doze uzuale, dar la
persoane vulnerabile precum cei cu HTA necontrolată terapeutic, cei care
nu respectă dieta hiposodata măcar pe durata administrării lor sau
vârstnici poate fi responsabilă de crize hipertensive.
Lipsa afectării acute de organe-țintă ca și monitorizarea TA la
intervale scurte de timp permite identificarea cazurilor de psudo-urgență,
care se caracterizează prin scăderea rapidă a TA chiar din prima oră de la
prezentarea lor. Ponderea acestor cazuri poate ajunge pana la 30% din
prezentările considerate inițial urgență hipertensivă reală (7).
9
Tabel 1. MEDICAȚIA PARENTERALĂ ÎN URGENȚELE HIPERTENSIVE
Adaptat după: Born BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, et al. Neth J Med, 2011; 69: 248 și Elliot W J, Varon J.
Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults. www.uptodate©2016UpToDate ®
CLEVIDIPINA – blocant al 1-2 mg/h in piv cu titrare rapidă 2-4 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu cu durată până la 4-6 mg/h in medie, 16 5-15 min greață
scurtă de acțiune mg/h maxim
NICARDIPINA – blocant al 5 mg/h în piv initial, creștere cu 5-15 min/ Tahicardie, cefalee, flush,
canalelor de calciu 2.5 mg/h la 15-30 min, până la 1.5-4h greață, flebite locale, edeme,
15 mg/h insuficiență hepatică
FENOLDOPAM - agonist 0.1– 1.6 mcg/kgc/min 5-10 min/ Tahicardie, cefalee, flush
periferic de receptori 30-60 min
dopaminergici de tip 1
FENTOLAMINA – blocant 1-5 mg cu repetare la 5-15 min; 1-2min/ Tahicardie, cefalee, flush,
alfa-adrenergic periferic 0.5-1mg/h în piv 10-30 min greață, vărsături
URAPIDIL – antagonist de 12.5-25 mg în bolus urmat de 3-5 min/ Cefalee, greață, amețeli
receptori alfa-1 și beta-1, piv cu 5-40 mg/h 6h
agonist de de receptori 5-
HT1A
10
Toate medicamentele cu efect reflex tahicardizant trebuie evitate
la pacienții cu boală coronariană și administrate cu prudență în
insuficiența cardiacă.
Din păcate, majoritatea medicamentelor enumerate in Tabelul 1
nu sunt disponibile, la ora actuală, în România, cu excepția
enalaprilatului, metoprololului, urapidilului și nitroglicerinei.
Valorile de tensiune arterială la care se inițiază tratamentul
hipotensor, ritmul de scădere a TA, ca și clasele de medicamente de
elecție variază în funcție de specificul urgenței hipertensive și sunt
enumerate, pe scurt, în Tabelul 2.
Urgențele cardiace.
Urgențele neurologice
Encefalopatia hipertensivă
Urgențele vasculare
Disecția de aorta
18
ventriculare. Scăderea de TA se realizează până la limita tolerabilității,
pentru a reduce stresul parietal și progresia rupturii intimei.
Prima linie de tratament o constituie beta-blocantele, sub protecția
cărora se pot adăuga vasodilatatoare precum
nicardipina/clevidipina/nitroglicerina/nitroprusiatul de sodiu sau
fenoldopam. Unii autori atrag atenția asupra prudenței în administrarea
beta-blocantelor la pacienții cu disecție acută de tip A cu regurgitare
aortică severă (2). Întrucât durerea cauzată de disecția de aortă este una
dintre cele mai intense o componentă esențială a tratamentului
medicamentos în disecția acută de aortă o reprezintă tratamentul
analgetic, sub care se poate obține un control tensional mai bun.
Eclampsia
19
odată cu reducerea valorilor tensionale, corectarea hipoxiei, evitarea
traumatizării mamei și prevenirea recurenței convulsiilor.
Tratamentul crizei hipertensive se realizează, de regulă, cu
labetalol și nicardipină (2,4,51). Sulfatul de magneziu are mai mult
rol de reducere a riscului de recurență a convulsiilor. Se
administrează o doză de încărcare de 6g iv în 15-20 min urmată de
administrarea a 2g/h în piv în cursul căreia trebuie monitorizat
reflexul patelar (dispariția lui este primul semn de
hipermagneziemie). Concentrația de magneziu în plasma trebuie sa
fie menținută între 4,8 și 8,4 mg/dL. Dozele de întreținere se reduc la
jumătate daca pacienta asociază disfuncție renală (creatininemie 1-
1,5 mg/dL) (51). În cazul în care convulsiile se repetă sub sulfat de
magneziu se recurge la benzodiazepine (diazepam, lorazepam,
midazolam).
Crizele adrenergice
20
Salturile tensionale perioperatorii survin în conjuncție cu o
multitudine de factori printre care inducția anesteziei, stimularea
simpatică indusă de durere, hipotermia iatrogenă, hipoxemia,
suprasarcina volemică sau cu întreruperea medicației antihipertensive de
fond (52).
Salturile hipertensive survin, mai ales, în asociere cu chirurgia
cardiacă, vasculară, intraperitoneală și intratoracică (53). Aproximativ
50% din intervențiile chirurgicale pe cord se asociază cu urgențe
hipertensive absolute sau relative (18).
Creșterile tensionale perioperatorii cresc riscul de sângerare în
suturi, dar se pot asocia și cu complicații de organe-țintă, printre care
ischemia miocardică sau complicațiile neurologice (18).
Tratamentul de elecție se face cu nicardipină sau urapidil, iar în
cazul intervențiilor de revascularizare miocardică, se preferă
nitroglicerina (2,4).
21
CARDIOGEN specific se inițiază TA inițiale până la nitroglicerina/urapidil cu diuretic
chiar la valori de remiterea edemului de ansă
TA normale pulmonar
ACCIDENTUL VASCULAR Dacă TA sistolică > Scăderea TA Labetalol, esmolol sau urapidil/
CEREBRAL HEMORAGIC 180 mmHg inițiale sub 180/105 nicardipină sau clevidipină
mmHg in 1h
ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC
22
endoteliului în cadrul căreia pot avea loc descărcări bruște de mediatori
vasoconstrictori, dintre care endotelina și sistemul renină-angiotensină-
aldosteron ar fi cei mai importanți (55).
DE RETINUT
23