Şef. lucr. Dr.

Mihaela Monica SCUTARIU

Curs anul III
Facultatea de Medicină Dentară
Semiologia stomatologică este o disciplină clinică fundamentală,
fundamentată pe conceptul sistemic al integrării bio-psiho-sociale.

Etimologic, semiologia provine din cuvintele semeion = semn şi logos =

ştiinţă, studiu.

DEFINIŢIE
Semiologia stomatologică este ştiinţa care se ocupă cu studiul,
descrierea şi interpretarea semnelor clinice şi a simptomelor de
la nivelul sistemului stomatognat, precum şi cu precizarea
metodologiei clinice şi paraclinice de evidenţiere a lor.
Simptomele reprezintă manifestări subiective, tulburări funcţionale
sau senzaţii anormale, resimţite de bolnav, care indică prezenţa unei
boli, constituind de regulă motivele prezentării la consult. Simptomele
se pot însoţi sau nu de semne obiective.

Semnele (simptomele obiective) reprezintă manifestări externe,

obiectivabile, ale unei tulburări organice sau funcţionale. Ele pot fi
evidenţiate prin examinarea fizică, obiectivă, a pacientului, dar pot fi
observate şi de către acesta (o deformare, tumefiere, etc.).

Simptomatologia reprezintă suma semnelor şi simptomelor întâlnite la

un bolnav pe parcursul examinării clinice şi paraclinice.
Simptomatologia ne orientează spre diagnosticarea unei boli şi
permite diferenţierea ei de alte afecţiuni.
Simptomatologia poate fi:
 nespecifică – comună multor boli
 specifică – caracteristică unei anumite boli, realizând tabloul clinic al
acesteia şi cunoscută de regulă sub numele de sindrom.

În stabilirea diagnosticului, semiologiei îi revine un rol esenţial. Pentru

diagnostic sunt importante atât simptomele şi semnele patognomonice bolilor
sistemului stomatognat (ex.: pierderea dinţilor într-o edentaţie), cât şi
semnele şi simptomele ce traduc interrelaţia sistem stomatognat – organism
uman (ex.: edentaţia determină, în raport cu extinderea ei în spaţiu şi timp,
complicaţii digestive şi psihice).

Putem afirma că semnele şi simptomele constituie manifestări ale bolilor şi

formează, prin sumare, simptomatologia, cu studiul căreia se ocupă
semiologia.
Încadrare
Prin obiect şi metodă, semiologia stomatologică, ca latură a învăţământului,
se plasează între disciplinele preclinice şi cele medico-chirurgicale de bază, pe
de o parte, şi disciplinele clinice de specialitate, pe de altă parte.

Semiologia stomatologică se constituie într-o punte de legătură între

învăţământul preclinic şi cel clinic, fapt ce îi conferă caracteristicile unei
discipline fundamentale.

Orice simptom sau semn de la nivelul sistemului stomatognat poate fi o

manifestare locală a unei boli generale, sau poate avea răsunet asupra
întregului organism. Semiologia stomatologică constituie punctul de plecare
al examenului clinic, ce stă la baza diagnosticului oral.
Terminologie
Terminologia folosită în semiologia stomatologică cuprinde limbajul
medical utilizat în medicina stomatologică modernă (ex.: “sistem
stomatognat” în loc de “aparat dento-maxilar”).

Simptomele şi semnele sunt exprimate diferit de pacienţi, în funcţie de

nivelul limbajului lor, dar trebuie transpuse în limbajul medical al
medicinii stomatologice (ex.: gâlci – ganglioni; rana – plagă; usturime
– durere; umflătură – deformare, tumefiere; vineţeală – echimoză;
muşcătură – ocluzie; înţepenirea sau încleştarea gurii – trismus;
sângerare – hemoragie; uscăciunea gurii – hiposialie, xerostomie;
carie – leziune odontală coronară; plombă – obturaţie, etc.).
Obiective
Obiectivele semiologiei stomatologice vizează:
 culegerea, studiul şi interpretarea simptomatologiei clinice şi paraclinice
de la nivelul sistemului stomatognat, în contextul homeostaziei biologice;
 însuşirea corectă a metodologiei examinării clinice şi paraclinice;
 analiza şi sinteza datelor obţinute prin examinare;
 formularea ipotezelor diagnostice.

Sistemul medic-pacient presupune condiţii specifice pentru ambele elemente

care îl compun. Medicul şi pacientul se află într-o relaţie dinamică de
colaborare, cooperare, stabilită în vederea precizării bolii sub diferitele ei
aspecte şi stadii. Ambele elemente sunt sisteme biologice sub influenţa
factorilor de mediu, deci vor suferi influenţe specifice mediului comun.
Obiective

În fapt, diagnosticul nu este decât boala însăşi, sau mai bine zis,
denumirea bolii de care suferă pacientul.

Bolile sistemului stomatognat sunt multiple şi specifice elementelor sale:

 leziuni odontale coronare
 parodontopatii
 edentaţii
 malocluzii
 sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat
 stomatite
 tumori
 traumatisme
 supuraţii
Metodologie
Semiologia stomatologică utilizează pentru obţinerea informaţiilor,
următoarea metodologie:
 metode clinice
 metode paraclinice
 consultaţii interdisciplinare.
Obţinerea informaţiilor prin examinarea clinică a pacienţilor se face
pe baza metodelor comune utilizate în medicina generală: anamneza,
inspecţia (observaţia), palparea, percuţia, ascultaţia, ce prezintă
particularităţi de tehnică în corelaţie cu simptomatologia sistemului
stomatognat. La acestea se adaugă unele metode specifice de
examinare clinică (explorarea cu sonda, stiletul butonat,
transiluminarea, etc.).
Metodologie
Examenele complementare (paraclinice), completează datele obţinute
la examenul clinic. Sunt utilizate examenele paraclinice folosite în
medicina generală, dar adaptate specificului stomatologic (ex.:
examenul stomatoscopic, citologic, radiologic, etc.) şi examene
complementare specifice (ex.: kinezimandibulografia, studiul de
model, diafanoscopia, teste de vitalitate, etc.).

Consultaţiile interdisciplinare se realizează în cadrul disciplinelor de

specialitate clinice, pentru a ne confirma unele ipoteze diagnostice
(cariologia, parodontologia, chirurgia oro-maxilo-facială, ortodonţia),
sau a disciplinelor medico-chirurgicale generale, pentru confirmarea
sau infirmarea unor simptome, semne sau afecţiuni generale şi pentru
obţinerea avizului în vederea abordării pacientului.
 Metodologia utilizată în semiologia stomatologică

Metodologia clinică Metode Consultaţii

(examen clinic) paraclinice interdisciplinare

 Observaţia  Morfopatologice
 Anamneza  Enzimatice
 Inspecţia  Citologice
 Palparea  Bacteriologice
 Percuţia  Imunologice
 Ascultaţia  Hematologice
 Măsurători  Cardiologice
antropometrice  Radiologice
 Electromiografice
 Mandibulo-
kineziografice
 Tonometrice
 Fotostatice
 Gnatosonice
 Studiul de model
 Teste de vitalitate
dentară
Sursele de informaţie
Sursele de informaţie necesare culegerii informaţiilor prodiagnostice
sunt reprezentate de pacient, de mediul în care trăieşte şi îşi
desfăşoară activitatea şi de sursele epidemiologice.

Pacientul este cea mai importantă sursă de informaţii. Unele din

aceste informaţii sunt oferite în mod spontan de către bolnav (la
prima vedere, prin observarea bolnavului şi în cadrul
interogatoriului), altele trebuiesc căutate în mod activ de către medic
(semnele obiective), prin diferite metode clinice şi paraclinice.
Informaţiile oferite de bolnav sunt:
 tipul constituţional – terenul, tipul morfologic, tipul de
personalitate, reactivitatea imunologică
 aspectul exterior general – ţinuta, postura, mersul, vorbirea,
gestica, atitudinea (comportamentul), altitudinea (nivelul de
înţelegere)
 antecedentele sale generale şi stomatologice
 acuzele subiective rezultate din motivele prezentării
 semnele clinice morfologice şi funcţionale rezultate din examenul
obiectiv al pacientului
 rezultatele examenelor paraclinice.
Însoţitorii pacientului sunt solicitaţi ca surse de informaţie, în anumite
situaţii legate de vârsta acestuia (copii, tineri, vârstnici), sau de unele
situaţii contextuale, când pacientul nu poate oferi informaţii (pacienţii
sunt accidentaţi grav, handicapaţi, etc.).

Informaţiile se pot obţine de la rude, prieteni, vecini, colegi sau cadre

sanitare medii în cazul pacienţilor instituţionalizaţi.

Oricât de multe informaţii am avea despre bolnav, ele nu sunt

suficiente pentru a se ajunge la un diagnostic etiologic, dacă nu avem
informaţii despre mediul în care trăieşte şi îşi desfăşoară pacientul
activitatea (mediul existenţial).
Mediul existenţial al pacientului include o sumă de factori ce
influenţează şi modelează starea sa de sănătate:
 factori fizici – mecanici, climatici, radiaţii
 factori chimici – mediu toxic (acizi, Pb, Hg, Cu)
 biologici – microorganisme
 psihologici - stressul, etc.
Sursele epidemiologice se referă la:
 identificarea agenţilor cauzatori de boală, pe care pacientul i-a putut
întâlni pe parcursul existenţei sale şi care pot interveni cu anumită
incidenţă într-o anumită colectivitate (ex.: incidenţa crescută a cariei la
cofetari)
 cunoaşterea stării de receptivitate a pacientului (stări alergice)
 incidenţa şi prevalenţa bolilor în raport de populaţia căreia îi aparţine
pacientul.
Sistemul stomatognat are în componenţa sa un ansamblu de elemente
aflate într-o strânsă interdependenţă între ele şi cu restul
organismului din care fac parte.

Principalele componente ale sistemului stomatognat sunt:

 oasele maxilare
 articulaţiile temporo-mandibulare
 sistemul neuromuscular
 sistemul dento-parodontal
 ţesuturile de susţinere cutanate şi mucoase
 glandele salivare – sistemul salivar
 vasele sanguine şi limfatice
 nervii aferenţi.
Sistemul stomatognat trebuie înţeles:
 ca un tot unitar, în care afectarea unui element poate determina
manifestări la nivelul celorlalte elemente componente
 ca un subsistem al organismului uman integrat; orice manifestare locală
poate induce modificări în restul organismului sau factorii generali
(genetici, constituţionali) pot influenţa dezvoltarea şi reactivitatea
ţesuturilor sistemului stomatognat.
În condiţii normale, organismul, în totalitatea lui, ca şi elementele
componente ale sistemului stomatognat, se află într-o stare de echilibru. Acest
echilibru este asigurat printr-un proces biologic complex, ce asigură reglarea
continuă şi protecţia sa faţă de forţele din afară, ce tind să-l dezorganizeze,
proces numit homeostazie. Dacă mecanismele de reglare funcţionează
normal, organismul reuşeşte să-şi păstreze toţi parametrii în limitele
normale.
Orice dereglare a acestor mecanisme conduce la dereglări ale homeostaziei –
dishomeostazie – la diferite nivele.
Homeostazia sistemului stomatognat este guvernată de următorii factori:
 FACTORII SUPRASISTEMICI – asigură condiţiile generale de
sănătate locală a structurilor stomatognate pe filiera nespecifică :
genetică, neurologică, biochimică, celulară, imunocelulară,
comportamentală, termică
 FACTORI INTRASISTEMICI – acţionează pe filiera specifică :
biomecanică, biologică, neuromusculară, realizând echilibrul
morfologic şi funcţional al sistemului.
Evaluarea semiologică a pacientului în stomatologie cuprinde:
 aprecierea simptomatologiei bolii prezente
 aprecierea terenului general şi local, în raport de care se pot
prevedea evoluţia şi prognosticul bolii, apariţia altor boli
 individualizarea examinării, diagnosticului şi tratamentului
 aprecierea reactivităţii faţă de tratament.
I. FACTORII SUPRASISTEMICI
1. FACTORUL GENETIC – asigură “tiparul de familie” în care evoluează
individul pe tot parcursul existenţei sale. Este factorul ce influenţează atât
aspectul morfologic (corp, cap, maxilare, dinţi), aspectul funcţional (activitate
cerebrală, neuromusculară, neuropsihică), cât şi ratele de dezvoltare şi evoluţie.

Afecţiunile genetice includ manifestări specifice la nivelul tuturor elementelor

stomatognate. Influenţa factorului genetic este evaluată prin anamneză –
antecedentele heredo-colaterale generale şi stomatologice. Există boli transmise
din generaţie în generaţie : anomalii dento-maxilare (prognatism mandibular,
ocluzie adâncă), boli generale (lues, hemofilie). Poate exista o predispoziţie la
boală care trebuie depistată.

Depistarea factorilor genetici se face printr-o anamneză atentă, ce combină

“ancheta familială” cu examenul obiectiv şi în cazurile speciale cu studii asupra
genelor.
2. FACTORUL IMUNOLOGIC – asigură răspunsul umoral şi celular al
organismului în faţa acţiunii factorilor exogeni şi endogeni.

Sistemul imunitar este un sistem de control homeostazic, ce acţionează

specific în faţa agresiunilor.

Funcţia sistemului imunitar, la nivelul sistemului stomatognat, se

desfăşoară specific, fiind cunoscute mecanismele de apărare locală
nespecifică, ce acţionează la nivelul mucoaselor, tegumentelor, salivei, etc.

Interrelaţia sistem stomatognat – organism uman pe filiera nespecifică se

desfăşoară şi sub raport morfologic, neurologic, endocrin, psihic,
metabolic, biochimic.
3. FACTORUL MORFOLOGIC (soma, habitusul, constituţia) – este
cel mai uşor de evaluat, datorită vizibilităţii.

Morfologia constituţională generală este corelată cu morfologia

cranio-facială şi permite încadrarea pacientului în diferite tipuri
constituţionale.

Există numeroase clasificări tipologice în raport de talie, greutate,

raportul între greutatea corpului şi greutatea scheletului, sistemul
neuromuscular şi tipul masticator, sistemul dento-parodontal.
3. FACTORUL MORFOLOGIC
Clasificările tipologice din studiile de specialitate sunt numeroase,
reflectând deasemeni aspectul interrelaţional dintre sistemul stomatognat
şi organismul uman

Faţa şi figura, cavitatea orală şi elementele stomatognate pot fi

revelatoare pentru procesele patologice generale.

Există modificări locale izolate, înscrise pe anumite segmente ale

sistemului stomatognat, dar şi modificări globale, de ansamblu, ce
constituie “măşti patognomonice” pentru afecţiunile generale şi locale.
4. FACTORUL NEUROLOGIC – asigură reglarea nervoasă centrală a
homeostaziei, circuitele reflexe nervoase şi neurohormonale asociate
controlului feed-back al homeostaziei

Echilibrul sistemului nervos este esenţial în derularea fenomenelor vitale,

atât pentru organism, cât şi pentru sistemul stomatognat.
5. FACTORUL ENDOCRIN
Sistemul neurohormonal influenţează evoluţia biologică a pacientului şi
trebuie apreciat sub aspect dinamic, fiziologic şi patologic, în raport de vârstă
şi sex.

Reglarea neurohormonală este a doua cale de realizare a homeostaziei ce

acţionează prin conexiune inversă (feed-back), direct sau indirect (mediat).

Echilibrul endocrin cunoaşte variaţii la acelaşi individ în raport cu

momentele de evoluţie biologică, cronologică; aceste momente pot fi “etape
de criză”: adolescenţa (pubertatea), climacteriu, andropauza la bărbaţi,
ciclul şi sarcina la femei. În aceste etape de criză, influenţa factorilor
patologici poate să determine mai uşor reacţii de dezechilibru
(dishomeostazie).
6. FACTORUL PSIHIC este complex şi uneori dificil de analizat, impunând
colaborare interdisciplinară de specialitate. Echilibrul comportamental oscilează
între trebuinţe şi motivaţie şi se află sub determinism genetic. În analizarea
factorului psihic se vor avea în vedere : constituţia psihică, reacţiile
comportamentale şi tipurile constituţionale psihologice.

Studiile interdisciplinare pe axa stomatologie-psihologie au evidenţiat numeroase

şi variate reacţii faţă de tratamentele stomatologice. În funcţie de atitudinea lor
mintală, Lejoyeux clasează bolnavii în 5 tipuri psihologice comportamentale, în
cadrul stomatologiei :
 normal
 nepăsător – nu ia în consideraţie gravitatea bolii
 nerăbdător – vrea tratament rapid, schimbă medicii
 grijuliu – conştiincios, colaborează, dar şi exagerează
 hipocondricul – exagerează simptomele, deformează situaţia reală.
7. FACTORII FUNCŢIONALI sunt : factorul metabolic, biochimic şi enzimatic. Ei
concură la realizarea proceselor vitale şi pot avea reflectare la nivelul organismului în
general sau al sistemului stomatognat.

II. FACTORII INTRASISTEMICI

Factorii intrasistemici ai sistemului stomatognat acţionează pe filiera specifică
biomecanică şi biologică, asigurând echilibrul morfologic şi funcţional al sistemului.

1. PARAMETRII INTRASISTEMICI AI HOMEOSTAZIEI sunt reprezentaţi de:

 morfologia şi funcţia elementelor sistemului stomatognat : arcade, muşchi,
ATM, oase maxilare
 rapoarte statice şi dinamice mandibulo-craniene ce asigură constantele de bază
ale sistemului:
 relaţia de postură
 relaţia centrică
 relaţia de ocluzie
 dinamica mandibulară.
2. NOŢIUNI ELEMENTARE DE MORFOLOGIE FUNCŢIONALĂ A
SISTEMULUI STOMATOGNAT
Sistemul stomatognat este protejat de factorii de mediu prin tegumentele
cervico-faciale şi prin mucoasa cavităţii orale.
A. Tegumentele cervico-faciale
Pielea prezintă particularităţi specifice regiunii cervico-faciale:
 este subţire, fină, mobilă
 dă inserţie muşchilor pieloşi
 ţesutul celular subcutanat este traversat de muşchii pieloşi şi uşurează
alunecarea părţilor moi pe planurile osoase, participând la funcţia
fizionomică
 vascularizaţia este foarte bogată.

B. Ţesutul celular subcutanat

Ţesutul cutanat cervico-facial prezintă o distribuţie neuniformă, cu
particularităţi topografice în funcţie de zonă.
C. Planul muscular cervico-facial
Planul muscular cervico-facial cuprinde :
 muşchii sistemului stomatognat, care se clasifică în : muşchii pieloşi ai
feţei, muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii vălului palatin şi ai
regiunilor învecinate, muşchii limbii
 muşchii cefei
 muşchii prevertebrali, cu rol în asigurarea relaţiilor posturale.

C.1. Muşchii pieloşi ai feţei sunt muşchii : periorali, auriculari, ai fantei

palpebrale. Ei asigură expresivitatea feţei, volumul şi protecţia orificiilor :
bucal, nazale, auriculare şi oculare, în raport de capacitatea lor de
contractare şi dilatare.

Dintre aceştia, muşchii periorali au importanţă deosebită, prin raporturile pe

care le stabilesc intraoral cu elementele sistemului stomatognat şi prin rolul
lor în funcţia acestuia.
C.1. Muşchii pieloşi ai feţei
 Muşchiul orbicular al buzelor – este aproximativ circular, cu direcţie
orizontală, şi contribuie la forma şi dimensiunea orificiului bucal, la
aspectul morfologiei buzelor, expresivitatea facială şi prehensiunea
alimentelor, modelarea arcadei dento-alveolare frontale, stabilizarea
protezelor.

 Muşchiul triunghiular al buzelor – are originea pe menton şi inserţia pe

comisură (modiolus). Acţiunea sa se reflectă în direcţia comisurilor
buzelor, care poate fi orizontală sau ascendentă (situaţii normale), sau
descendentă când reflectă starea psihică (depresie, supărare) sau
modiicări de tonicitate.

 Muşchiul pătratul bărbiei – are inserţie osoasă pe linia oblică externă şi

inserţie pieloasă la nivelul marginii inferioare a orbicularului buzei
inferioare.
 Muşchiul moţul bărbiei (mentalis) – are inserţia fixă osoasă pe rebordul
alveolar în dreptul incisivilor şi caninilor inferiori, iar inserţia mobilă pe
tegumentele care acoperă mentonul.
Există şi variaţii morfologice pentru aceşti muşchi, în funcţie de tipurile
constituţionale.

 Muşchiul buccinator – este situat în grosimea obrajilor şi se inseră superior

de la tuberozitatea maxilară la nivelul primului molar; inferior – de-a lungul
liniei oblice externe, posterior pe ligamentul pterigo-mandibular, anterior la
nivelul nodulului comisural. Acest muşchi formează pereţii externi (laterali)
ai cavităţii orale, împreună cu orbicularii (anterior), fiind acoperiţi numai de
mucoasa orală spre interior. La edentatul total sau edentatul parţial întins,
prin raportul acestor muşchi cu versantul extern aş crestei edentate,
realizează pungile Eisenring la maxilar şi pungile Fish la mandibulă.
Aprecierea lor este importantă şi la dentat, prin faptul că acţiunea lor
antagonică cu muşchii limbii realizează culoarul neural, în care se dezvoltă
armonios arcadele dento-alveolare.
C.2. Muşchii mobilizatori ai mandibulei – sunt clasificaţi în:

 ridicători : temporali, maseteri, pterigoidieni interni

 coborâtori
 direcţi : milohioidieni, geniohioidieni, digastric (burta anterioară)
 indirecţi : digastric (burta posterioară), stilohioidian, sternohioidian,
omohioidian, tirohioidian
 propulsori
 principali : pterigoidieni externi
 secundari : pterigoidieni interni, maseteri
 retropulsori
 principali : temporali
 secundari : maseteri, pterigoidieni interni
 diductori
pterigoidieni externi (contracţie unilaterală)
pterigoidieni interni (contracţie unilaterală)
C.3. Muşchii vălului palatin – formează formaţiunea anatomo-clinică cu acelaşi
nume, fiind acoperiţi de mucoasă pe ambele feţe. Sunt patru perechi şi unul
nepereche, deci în total 9 muşchi : peristafilin extern, peristafilin intern,
palatoglos, faringostafilin, azigos al uvulei (nepereche), ce formează lueta.

Rolul lor este dinamic în deglutiţie, fonaţie, având o direcţie variabilă în raport
de starea constituţională şi tonicitate. Au inserţie perpendiculară pe periferia
câmpului protetic şi în contracţie modifică zona.

C.4. Muşchii faringelui – cel mai important muşchi este constrictorul superior al
faringelui, cu 4 fascicule : pterigoidian, pterigomaxilar, faringoglos,
milofaringian.

Fascicolul milofaringian se inseră pe linia oblică internă, în porţiunea distală,

fiind un reper important la edentatul total.
C.5. Muşchii limbii – sunt în număr de 17, dintre care opt sunt perechi şi unul
nepereche (transversul limbii).

 Genioglosul este cel mai voluminos şi mai puternic şi se inseră anterior pe

apofizele genii superioare, fiind în interrelaţie funcţională cu miohioidianul.
Echilibrul muşchilor limbii este antagonic muşchilor oro-faciali, prin aceasta
asigurându-se “culoarul neutral” în care se dezvoltă arcadele dentare.

Funcţional, acţiunea muşchilor este sincronă dreapta şi stânga, spre deosebire de

a celorlalţi muşchi din organismul uman, datorită mandibulei, care este unică, şi
a articulaţiilor temporo-mandibulare, care nu pot funcţiona alternativ.

Contracţiile musculare sunt :

 izotonice – când deplasează mandibula
 izometrice – când realizează ocluzia
 anizotonice – în masticaţia cu intreruperea bolului alimentar
 Muşchii Inserţii anatomo-clinice Acţiunea
Temporal
Trei fascicole: - superior : linia temporală inferioară - ridică mandibula
- anterior (vertical) - inferior : apofiza coronoidă (vârf, - deplasează mandibula
- mijlociu (oblic) margini, faţă internă) în sus şi înapoi
- posterior - lateralitate
(orizontal) - retropulsie
Maseter
Două fascicole: - principală – ridicător
- superficial (oblic) - superior : marginea inferioară a - secundară – propulsor,
arcadei zigomatice (2/3 anterioare) şi retropulsor
osul malar
- inferior : faţa externă a gonionului şi
1/3 inferioară a ramului montant
- profund (vertical) - superior : ½ posterioară a marginii
inferioare a arcadei zigomatice
- inferior : faţa externă a mandibulei la
nivelul bazei apofizei coronoide
 Muşchii Inserţii anatomo-clinice Acţiunea
Pterigoidian intern
- superior : fosa pterigoidă, fosa - principal ridicător
scafoidă, faţa externă a aripii interne a - lateralitate (contracţie
apofizei pterigoide, faţa internă a aripii unilaterală cu
externe a apofizei pterigoide, faţa pterigoidianul extern)
posterioară a apofizei piramidale a - protruzie (contracţie
osului palatin, faţa posterioară a bilaterală cu
tuberozităţii maxilare pterigoidianul extern)
- inferior : faţa internă a gonionului şi a
ramului ascendent până în apropierea
spinei Spix
Milohioidian
- superior : linia oblică internă - coborâtor propriu-zis al
- posterior : osul hioid mandibulei
- inferior : rafeul aponevrotic median
 Muşchii Inserţii anatomo-clinice Acţiunea
Geniohioidian
- anterior : apofizele genii inferioare - coborâtor
- posterior : osul hioid
Digastric
- burta anterioară - anterior : foseta digastrică, - coborâtor propriu-zis
retrosimfizar
- posterior : osul hioid

- burta posterioară - anterior : hioid (unită cu burta - coborâtor indirect

anterioară printr-un tendon împreună cu
intermediar) stilohioidianul,
- posterior : apofiza mastoidă sternohioidianul,
omohioidianul,
tirohioidianul.
 Muşchii Inserţii anatomo-clinice Acţiunea
Pterigoidian extern
Două fascicole: - anterior : aripa mare a sfenoidului - propulsor
- superior - posterior : menisc şi capsulă articulară - lateralitate (contracţie
(sfenoidal) unilaterală cu
pterigoidianul intern)
- inferior - anterior : faţa externă a aripii externe a
(pterigomaxilar) pterigoidei, faţa externă a apofizei
piramidale a osului palatin, faţa
posterioară a tuberozităţii maxilare
- posterior : faţa anterioară a colului
condilului mandibular (foseta
condiliană).
D. Sistemul osos stomatognat
Formează o unitate arhitecturală ce se dezvoltă funcţional şi care se
concretizează în sistemul trabecular de transmitere şi amortizare a forţelor
declanşate în sistemul stomatognat. Cele două componente principale sunt
maxilarul şi mandibula, la care se adaugă elemente din neurocraniu –
temporal, frontal, etmoid, sfenoid.

MAXILARUL este un os “cavitar” ce adăposteşte sinusul maxilar şi are

patru apofize : alveolară (ce adăposteşte dinţii), palatină (ce formează bolta
palatină), frontală, malară (ce realizează cu zigomaticul arcada zigomato-
alveolară).
Sinusul maxilar comunică cu fosele nazale prin meatul mijlociu şi poate avea
rapoarte variabile cu rădăcinile dinţilor laterali (premolari şi molari, uneori
şi canini).
Reperele anatomice se constituie în elemente clinice cu importanţă deosebită
în evaluarea semiologică, dar şi în tratament.

 Apofiza alveolară – are forma arcuată şi formează suportul de

imprimare al rădăcinilor dentare, care, clinic, se identifică cu arcada
alveolară. Dispariţia dinţilor determină şi dispariţia alveolelor , cu
atrofia crestelor alveolare de tip centripet.

 Apofizele palatine ale oaselor maxilare – alcătuiesc bolta palatină,

împreună cu osul incisiv şi lama orizontală a oaselor palatine, unite la
nivelul suturii cruciforme.
Pe această sutură, în porţiunea mijlocie se poate dezvolta o formaţiune
osoasă de formă şi mărime variabile, numită torus palatin, considerată
de unii autori ca o variaţie anatomică normală şi de alţii ca semn de
afectare metabolică osoasă asemănătoare “tofilor gutoşi”.
În funcţie de localizare şi formă, Landa clasifică diferitele forme de torus în 5
tipuri:
 torus rotunjit, unic, variind ca mărime de la imperceptibil cu ochiul
liber, dar palpabil, până la dimensiunea unei jumătăţi de alună, situat în
1/3 posterioară a palatului
 torus longitudinal, nepronunţat în înălţime, situat în 2/3 posterioare
 torus longitudinal pronunţat, situat în 2/3 anterioare a bolţii palatine
 torus alungit, îngust, situat în 1/3 anterioară a bolţii palatine
 torus extins pe toată lungimea bolţii palatine, de la gaura palatină
anterioară, la joncţiunea palat dur-palat moale.

 Apofizele zigomatice ale oaselor maxilare au formă triunghiulară şi se

găsesc pe versantul vestibular al procesului alveolar, în dreptul molarului
de 6 ani, determinate fiind de o îngroşare a osului la acest nivel, datorită
unor forţe excesive.
MANDIBULA este un os mobil, median, simetric, impar, alcătuită dintr-un corp
(porţiunea orizontală) şi două ramuri ascendente laterale, verticale (montante).
 Corpul mandibulei este alcătuit din 2 segmente care se unesc pe linia mediană.
 Pe faţa externă prezintă elemente anatomice importante: simfiza
mentonieră, linia oblică externă cu traiect oblic în sus şi înapoi, găurile
mentoniere (între apexurile premolarilor); tot faţa externă oferă 6 locuri de
inserţie musculară, pentru: incisivul inferior, mentonier, moţul bărbiei,
pătratul, triunghiularul buzelor şi buccinator.
 Pe faţa internă prezintă câteva elemente anatomice importante:
o linia oblică internă, cu traiect în sus şi înapoi, cu inserţia muşchiului
milohioidian şi milofaringian
o apofizele genii superioare, cu inserţia genioglosului
o apofizele genii inferioare, cu inserţia muşchiului geniohioidian
o torusul mandibular – exostoză pe faţa internă a mandibulei, în
dreptul premolarilor bilateral
o două depresiuni glandulare: pentru glanda sublinguală (deasupra
liniei oblice interne) şi pentru glanda submaxilară (sub linia oblică
internă).
  Marginea inferioară, numită şi marginea bazilară a mandibulei, are în
zona laterală o incizură – incizura bazilară, a cărei adâncime este în relaţie
cu tipul de dezvoltare generală şi locală.
 Marginea superioară (alveolară) a corpului prezintă apofiza alveolară,
care, la edentat, constituie creasta alveolară, cu o rezorbţie centrifugă.
 Ramurile verticale formează cu ramul orizontal un unghi variabil, numit şi
unghi goniac. Valorile normale ale unghiului goniac sunt în funcţie de evoluţia
individului şi în raport cu solicitările mandibulei, astfel:
 1350-1400 – la nou-născut
 1200 – prima dentiţie – la copil
 1000-1150 – la adult
1200-1300 – la vârstnicul edentat.
Porţiunea superioară a ramurilor verticale ale mandibulei prezintă elemente
anatomice esenţiale: condilul mandibular, ce participă la realizarea articulaţiei
temporo-mandibulare, apofiza coronoidă, incizura sigmoidă situată între condil
şi apofiză (mai adâncă la tocător). Faţa internă a ramurilor verticale prezintă
elemente anatomice cu rol clinic deosebit pentru anestezia tronculară periferică
(spina Spix) şi inserţia musculară a pterigoidianului intern.
E. Articulaţia temporo-mandibulară
Este o articulaţie ce are componentele clasice : suprafeţe articulare,
menisc, ligamente, sinovială, nervi, vase sanguine şi limfatice, dar
prezintă şi particularităţi morfologice determinate de funcţionalitatea ei
specifică :

 inserţia muşchiului pterigoidian extern, pe menisc şi capsulă

 prezenţa cartilagiului condilian ca centru osteogenetic de creştere
secundar celui angular şi coronoidian
 funcţionalitatea simultană a celor două articulaţii sub influenţa
sistemului neuromuscular.

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de elemente craniene (condilii

temporali şi cavităţile glenoide), precum şi de elemente mandibulare
(condilii mandibulari).
E. Articulaţia temporo-mandibulară
 Cavitatea glenoidă prezintă o adâncime de 6-8 mm, un diametru
transversal (25 mm) mai mare ca cel sagital (20 mm) şi o orientare a
celor două axe transversale spre posterior şi median, formând un
unghi de 1500-1700, cu vârful înaintea găurii occipitale.

Profunzimea lor variază în funcţie de ocluzie şi de stereotipul de

masticaţie.

Porţiunea anterioară a cavităţii glenoide (preglaseriană) este

articulară, iar cea posterioară este nearticulată.

În stări patologice (abrazii dentare, edentaţii întinse sau totale,

protezări incorecte), condilii alunecă spre distal, comprimând tăblia
osoasă subţire ce-i desparte de craniu.
 Panta posterioară a tuberculului articular (condilul temporal) are o
lungime de 9 mm, ce asigură deplasarea condilului mandibular.
Înclinarea sa este diferită în funcţie de stereotipul masticator şi
predominanţa mişcărilor mandibulare şi poate avea valori variabile :
 50-250 frecător (cu predominanţa mişcărilor orizontale).
 250-400 – intermediar
 400-550 – tocător (cu predominanţa mişcărilor verticale).

 Condilii mandibulari au formă elipsoidală, cu diametrul mare de 20-25

mm şi cel mic de 10 mm. Condilii mandibulari prezintă 2 versanţi:
 anterior – articular, ce prezintă în porţiunea inferioară o
concavitate pentru inserţia pterigoidianului extern
 posterior – extracapsular
Poziţia lor normală în cavitatea glenoidă este centrică, simetrică dreapta-
stânga, dar în unele stări patologice se găsesc în poziţii excentice
(anterioare, posterioare).
 Meniscul articular este un fibrocartilagiu de forma unei lentile
biconcave. Oferă inserţie muşchiului pterigoidian extern în porţiunea
sa anterioară.

Rolul meniscului este multiplu:

 de tampon, amortizând presiunile masticatorii
 de a realiza congruenţa elementelor articulare
 de a împărţi cavitatea articulară în două componente :
menisco-temporală şi menisco-condiliană, în care se realizează
mişcările de bază.

 Capsula articulară este o membrană ca un manşon, ce include cele

două suprafeţe articulare. Are rol de a regla mişcările articulare şi de
a limita mişcările condilului şi meniscului datorită ligamentelor
 Ligamentele articulaţiei temporo-mandibulare sunt :
 intrinseci : lateral intern, lateral extern
 extrinseci :
o sfenomandibular,
o pterigomandibular – vizibil clinic (Se inseră pe croşetul
aripii interne a sfenoidului şi faţa postero-internă a osului
alveolar, unde se termină linia oblică internă. El oferă
inserţie constrictorului superior al faringelui şi
buccinatorului);
o stilomandibular.
În dinamica sa, condilul efectuează două mişcări de bază:
 o mişcare de rotaţie la nivelul compartimentului menisco-
condilian
 o mişcare de translaţie la nivelul compartimentului menisco-
temporal.
F. Cavitatea orală este compartimentul major de la nivelul sistemului
stomatognat şi adăposteşte elemente morfologice şi funcţionale deosebite.
Cavitatea orală este împărţită de arcadele dento-alveolare în 2
compartimente :
 Vestibulul bucal – reprezintă porţiunea situată anterior arcadelor
dento-alveolare, având ca limite:
 antero-lateral : buzele şi obrajii, prin faţa lor mucozală
 postero-medial : arcadele dento-alveolare
 superior şi inferior : zona de reflexie a mucoasei mobile (mucoasa
pasiv mobilă, sau linia ghirlandată)
 Cavitatea orală propriu-zisă, care este delimitată:
 postero-anterior : de arcadele dento-alveolare
 superior : de bolta palatină
 superior şi posterior : de vălul palatin
 posterior : comunică cu faringele
 inferior : limba şi planşeul bucal
F.1. Mucoasa orală tapetează cavitatea şi se aseamănă structural cu pielea
(tegumentele), fapt ce explică similarităţile lezionale manifestate ca semne ale
unor boli locale sau generale.
Epiteliul şi corionul sunt cele două straturi, între care se interpune în
anumite zone stratul mucos, ce conferă rezilienţă mucoasei. În zonele supuse
presiunilor funcţionale, corionul fixat de periost prezintă îngroşări – rugile
palatine, care sunt de regulă simetrice, perechi, situate în 1/3 anterioară a
bolţii palatine.
Mucoasa orală capătă denumiri anatomo-topografice în funcţie de zonele pe
care le acoperă: labială, jugală, vestibulară (gingivală), palatină, faringiană şi
mucoasa planşeului bucal.
Din punct de vedere clinic şi funcţional, în raport de aderenţa sa la planul
osos, mucoasa orală se împarte în mucoasă fixă, mucoasa pasiv mobilă şi
mucoasa mobilă.
 Mucoasa mobilă – acoperă faţa internă a buzelor, obrajilor, vălului
palatin, pilierii amigdalieni, limba şi planşeul bucal.

o Mucoasa labială se delimitează de tegumentele labiale (roşul

buzelor) prin zona Klein.

o La nivelul mucoasei jugale, în dreptul molarului de 12 ani

superior, se deschide orificiul canalului Stenon al glandei
parotide.

Aspectul normal al mucoasei jugale include şi prezenţa unei linii

mai albicioase ce corespunde planului de ocluzie, numită “linea
alba” (interliniu articular) şi care este o variaţie morfologică.
o Mucoasa planşeului bucal este determinată pe linia mediană de
prezenţa frenului lingual. De o parte şi de alta a acestuia se găsesc
orificiile canalelor glandelor salivare submaxilare şi submandibulare
marcate de caruncule sublinguale.

Aspectul clinic al mucoasei planşeului bucal variază la edentat, fiind

caracteristică prolabarea acesteia şi hernierea peste crestele
edentate, în scopul compensării funcţionale a absenţei arcadelor
dentare.

Mucoasa linguală este anatomic diferită, în raport de faţa ventrală şi

dorsală.
Mucoasa feţei dorsale a limbii prezintă, ca elemente anatomice distincte,
papilele:
o filiforme – în 2/3 anterioare
o fungiforme pe margini şi vârf
o caliciforme – circumvalate
o foliate – în 1/3 posterioară.

 Mucoasa pasiv mobilă – are un aspect ghirlandat (ondulat), fiind

numită şi zona neutră sau linia ghirlandată.

Limitele de reflexie ale mucoasei pasiv mobile pe mucoasa fixă (aderentă)

se particularizează prin prezenţa frenurilor labiale (superior şi inferior)
şi a plicilor alveolo-jugale laterale, canine – premolare şi mandibulare,
ale căror inserţii pe mucoasa fixă pot fi variabile în raport de variaţiile
morfologice.
 Mucoasa fixă – se găseşte pe versantul vestibular şi oral al proceselor
alveolare, fiind analizată ca mucoasă parodontală (gingia aderentă). Se
întâlneşte de asemeni la nivelul bolţii palatine şi crestelor edentate
(mucoasa masticatorie).

Rezilienţa mucoasei fixe se apreciază în raport de gradul de înfundare

faţă de planul osos şi este o caracteristică cu valoare semiologică atât la
dentat, cât mai ales la edentat. Gradul de rezilienţă se raportează la
valorile considerate normale de la nivelul bolţii palatine.

Mucoasa bolţii palatine prezintă modificări anatomice funcţionale

specifice, care se raportează dinspre anterior spre posterior, în raport de
linia mediană. La nivelul liniei mediane există un rafeu fibros, cu
rezilienţă de valoare “0”, datorită aderenţei maxime la periost.
Imediat retroincizal pe rafeul median se găseşte papila bunoidă, o
formaţiune depresibilă, ovalară în sens antero-posterior, ce protejează
canalul nazo-palatin anterior. Simetric faţă de linia mediană, în treimea
anterioară a bolţii palatine, se găsesc rugile palatine, simetrice de regulă,
în număr de 3, 5 sau 7, care au rol în fonaţie şi articulare. Valoarea
normală a rezilienţei este, la acest nivel, egală cu “3”. Posterior, spre
vălul palatin, se găsesc paramedian, zonele de alunecare Schröder, cu
rezilienţa cea mai mare datorită ţesutului submucos, valoarea normală
fiind “4”.

Posterior, linia de demarcaţie a mucoasei palatine faţă de mucoasa

vălului palatin este reprezentată de o zonă de mucoasă pasiv-mobilă,
zona distală de închidere marginală a protezelor, sub formă de acoladă şi
care este denumită “linia Ah” (fiind evidenţiabilă prin pronunţarea
fonemelor “Ah”).
F.2.Limba este un organ muscular cu rol funcţional deosebit în cadrul
sistemului stomatognat. Comportamentul lingual este esenţial în masticaţie,
fonaţie, deglutiţie, respiraţie şi variază pe parcursul evoluţiei ontogenice.

Limba este în antagonism funcţional cu muşchii orofaciali, realizând cu ei

culoarul neutral necesar alinierii dinţilor în arcadele dento-alveolare. Prin
poziţia ei în cadrul funcţiilor, limba acţionează nu numai asupra dinţilor,
influenţându-le poziţia intra şi interarcade, ci şi asupra bolţii palatine,
stimulând sau nu dezvoltarea ei armonioasă.

Limba, sub aspectele ei semiologice, poate reflecta afecţiuni generale sau

locale, acute sau cronice.

Sub aspectul funcţiilor, limba sesizează modificări, uneori deosebit de fine,

datorită receptorilor periferici.
F.3. Unităţile dento-parodontale
Dinţii şi parodonţiul lor sunt elementele cel mai des luate în consideraţie de
stomatologi, dar şi de pacienţi, datorită simptomatologiei caracteristice.

Analiza morfofuncţională a lor cuprinde trei aspecte principale:

 dintele ca element singular în asociaţie cu parodonţiul său ce constituie
odontomul
 dintele în ansamblul arcadelor dento-alveolare, sub raport intraarcadic
 dintele în raport de arcada antagonistă (ocluzia).

a. Din punct de vedere singular, dintele prezintă caracteristici morfologice

specifice poziţiei şi funcţiilor sale:
 coroana clinică situată supragingival
 rădăcinile situate intraalveolar
 coletul dintelui care poate fi clinic sau anatomic.
Rădăcina este diferită structural de osul alveolar şi oasele maxilare, având rol
în:
 stabilizarea dintelui
 transmiterea biologică a forţelor
 protecţia canalului radicular.
Diferenţe există însă şi între dinţii temporari (deciduali) şi dinţii permanenţi,
atât la nivel coronar, cât şi radicular.
PARODONŢIUL - reprezintă ansamblul ţesuturilor structurale funcţional,
cu rol de menţinere şi susţinere a dintelui în alveolă. Legătura articulară
dinte-parodonţiu se numeşte gomfoză (Gafar) şi presupune corelaţii
sistemice.
Morfologia parodontală este vizibilă clinic şi paraclinic (pe radiografii) şi
cuprinde: gingia papilară, gingia marginală, gingia ataşată, spaţiul
periodontal cu ligamentele parodontale (desmodonţiu), osul alveolar,
cementul radicular.
Mucoasa gingivală fixă (ataşată) formează:
 peretele intern al vestibulului maxilar şi mandibular, având un aspect
caracteristic boselat, datorită reliefărilor rădăcinilor dentare
 peretele antero-lateral la nivelul bolţii palatine, cu a cărei mucoasă se
continuă
 versantul mucozal intern lingual, care se continuă cu mucoasa
planşeului bucal.

La nivelul mucoasei neataşate se deosebesc 2 elemente:

 gingia marginală vestibulară şi orală, ce are contur festonat concav
spre ocluzal, paralel coletului anatomic şi care realizează coletul clinic al
dintelui
 gingia papilară vestibulară şi orală, care se uneşte la nivelul nişei
masticatorii prin col, formând papila gingivală. Gingia marginală are
lăţimea de 0,5 – 1,5 mm, până la 2 mm şi formează peretele extern al
şanţului gingivo-dentar (sulcus), peretele intern fiind faţa dentară.
Pe secţiune, gingia marginală are formă de margine de cuţit. Normal,
clinic, ea are coloraţie roz, o consistenţă fermă, şi un aspect de coajă de
portocală.

Cementul radicular oferă inserţia ligamentelor alveolo-dentare şi se

modelează funcţional permanent prin fenomenele de apoziţie şi rezorbţie,
precum şi de raportul între cele două fenomene în funcţie de vârstă.

Osul alveolar este considerat os dentar cu o plasticitate funcţională

deosebită sub influenţa fenomenelor de apoziţie şi resorbţie şi sub
acţiunea forţelor musculare, care orientează trabeculaţia.
b. În cadrul arcadelor dento-alveolare, alilierea unităţilor dento-
parodontale realizează cea mai “economicoasă” formă de rezistenţă a
unor elemente singulare la forţele de solicitare.

Forma arcadelor dento-alveolare se modulează în raport cu echilibrul

neuromuscular, deşi este determinată genetic. În mod normal în dentiţia
definitivă, la maxilar, arcada are formă de semielipsă şi la mandibulă de
parabolă.

Arcadele temporare au formă de semicerc, iar cele mixte, forme de

tranziţie de la semicerc la semielipsă sau parabolă, prin alungirea lor
înspre posterior.

Spaţiile de sub contactele interproximale realizează între doi dinţi nişa

papilară, iar cele de deasupra nişele masticatorii.
c. Morfologia arcadelor în ansamblul lor, prezintă o serie de
caracteristici, care asigură, prin contactare funcţională, ocluzia, ce
poate fi analizată sub cele trei aspecte:
 parametrii morfologici
 ocluzia statică
 ocluzia dinamică.
 Din punct de vedere gnatologic, parametrii morfologici ai ocluziei
de la nivelul arcadelor dentare, sunt reprezentate de:
 ariile ocluzale maxilare şi mandibulare
 cuspizii de sprijin
 cuspizii de ghidaj
 curbura frontală
 panta retroincizală
 curbele sagitale
 curbele transversale
 planul de ocluzie.
 Ocluzia statică poate fi analizată pe considerentele cheilor Angle,
care vizează rapoartele interarcadice pe grupe de dinţi (molari,
premolari, canini, incisivi) în cele trei planuri (sagital, transversal,
vertical):
 sagital – la nivel molar, axul cuspidului MV al molarului de 6 ani
superior se proiectează la nivelul şanţului dintre cuspidul mezio şi
centro-vestibular al M1 inferior; la nivel canin, axul vertical al
caninului maxilar continuă faţa distală a caninului mandibular; la
nivel incisiv – depăşirea frontală orizontală a dinţilor inferiori de cei
superiori (overjet)
 transversal – arcada maxilară o circumscrie pe cea mandibulară
cu un cuspid (la nivel lateral); corespondenţa celor două linii
interincisive (frontal)
 vertical – dinţii superiori îi depăşesc pe cei inferiori cu un cuspid
(la nivel molar); frontalii superiori îi depăşesc pe cei inferiori cu 1/3
(overbite), sau pot exista rapoarte cap la cap (ocluzia labiodontă).
 Ocluzia dinamică analizată în relaţie centrică şi de intercuspidare
maximă, poate fi variată.
Ocluzia terminală se realizează din poziţia de repaos postural, fiind
memorizată şi reproductibilă, motiv pentru care se analizează atât în
scop diagnostic, cât şi terapeutic.
Ocluzia dinamică funcţională include traiectorii şi poziţii test (protruzie,
retruzie, lateralitate dreaptă şi stângă) care asigură contacte dento-
dentare cu localizare precisă pe partea activă şi absente pe partea
inactivă.
G. Glandele salivare
Au rol funcţional deosebit, prin secreţia salivei. Sunt în număr foarte mare,
formând aglomerări citosecretorii mici şi mari:
 Glandele accesorii - se găsesc la nivelul mucoasei orale (cu excepţia
mucoasei gingivale):
 labială
 jugală
 palatină,
 linguală (marginale limbii)

 Glandele principale sunt principalele aglomerări mari, ce constituite :

 glandele parotide
 glandele submandibulare
 sublinguale.
Saliva are valoare semiologică deosebită, fiind un fluid compus din:
 secreţia glandelor salivare, constituind saliva mixta, ce diferă însă de
secreţia pură
 lichidul gingival crevicular
Saliva are proprietăţi şi compoziţii specifice:
 debit de 1000-1500 ml, ce se reduce în somn şi creşte prin stimulare
fiziologică sau psihologică
 aspect filant şi opalescent
 reacţie pH de 5,7-6,8 (mai scăzut la copii)
 este hipotonică, cu presiune osmotică mai crescută decât plasma.
Compoziţia salivei variază în funcţie de specie, debit, glanda salivară, şi are un
ritm circadian individual în funcţie de natura stimulului, regimului alimentar,
durata stimulării, secreţia hormonală.
Rolul funcţional al salivei este multiplu: digestiv, protectiv de menţinere a
troficităţii normale a ţesuturilor orale, de autocurăţire, antimicrobian, de
umectare şi protecţie a mucoasei şi dinţilor, excretor.
H. Inervaţia sistemului stomatognat este somatică, senzitivă, motorie,
asigurată de perechile de nervi cranieni V, VII, IX, X, XII.
Inervaţia senzitivă asigură recepţia pentru sensibilitatea:
 exteroceptivă (tactilă, termică, dureroasă şi specializată –
gustativă, prin nervii VII, IX, X)
 proprioceptivă
Receptorii specializaţi sunt reprezentaţi de motoneuronii α din nucleii
motorii.
Inervaţia motorie este somato-motorie, astfel că perechile de nervi cranieni
asigură comanda pentru muşchi după cum urmează:
V - muşchii masticatori
 VII - muşchii mimicii
 IX - muşchii extrinseci ai limbii
 XII - muşchii limbii şi muşchii coborâtori ai mandibulei.
Inervaţia vegetativă pentru glandele salivare este parasimpatică.
I. Sistemul limfatic stomatognat concentrează 40% din limfa organismului
uman şi are rol deosebit prin colectarea limfei din teritorii bine precizate.
Caracteristice pentru drenajul limfatic sunt lungimea şi calibrul vaselor
limfatice reduse, fapt ce explică absenţa limfangitei.

Examinarea semiologică este corelată cu regiunea pentru care fiecare grup

ganglionar asigură drenajul. Creşterea fluxului limfatic determină dureri,
labilitate şi reducerea funcţiei hipofizare.

J. Sistemul vascular
Distribuţia sanguină este asigurată de vase arteriale, venoase şi ramificaţii
capilare ce asigură circuitul sanguin la nivelul tuturor elementelor
stomatognate.
3. FUNCŢIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT – DATE GENERALE

A. Masticaţia este un proces complex, la care participă articulaţia temporo-

mandibulară, muşchii, dinţii, limba, obrajii şi glandele salivare.

Ea are la bază reflexul condiţionat alimentar.

Perfecţionarea şi modelarea acestei funcţii se face pe măsura erupţiei dinţilor

temporari, apoi definitivi, fapt ce permite realizarea rapoartelor de ocluzie în
corelaţie cu articulaţia temporo-mandibulară şi dezvoltarea specializată a
muşchilor masticatori.

Fiecărui individ îi este caracteristic un tip de masticaţie, denumit stereotip

individual de masticaţie (tocător, frecător, intermediar).
B. Deglutiţia se realizează prin contactul celor două arcade în poziţie de
ocluzie centrică, ce stabilizează mandibula. Normalitatea ei depinde de
normalitatea muşchilor, a limbii, articulaţiei, arcadelor dentare, glandelor
salivare. Deglutiţia se desfăşoară în trei faze : orală, faringiană şi esofagiană.
La deglutiţia orală participă elementele sistemului stomatognat.

Faza orală a deglutiţiei poate fi perturbată de diferitele afecţiuni ale

sistemului stomatognat.

Ea se desfăşoară astfel:
 începe cu poziţionarea bolului pe faţa dorsală a limbii şi aducerea celor
două arcade în contact, cu stabilizarea mandibulei
 urmează contracţia muşchilor ridicători şi ai muşchilor limbii
 vârful limbii se aplică pe bolta palatină anterioară
 limba blochează reîntoarcerea bolului, iar vălul palatin se opune
reflexelor nazale şi epiglota acoperă intrarea spre laringe.
C. Fonaţia este un proces amplu, la care participă mai multe elemente
stomatognate. Coloana de aer expulzată din pulmon este modelată la nivelul
cavităţii orale prin modificarea acesteia sub acţiunea muşchilor mobilizatori
ai mandibulei, muşchilor orofaciali şi ai limbii, care o transformă într-un tub
fonetic care este modificat în sens vertical, sagital, şi transversal, având un
anumit volum, o anumită formă şi poziţie.

4. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE CAPULUI ŞI GÂTULUI

Puncte craniometrice şi planuri de reper faciale
A. Regiunile topografice principale ale capului şi gâtului, de interes pentru
examinarea clinică a pacientului sunt localizate median (frontală, nazală,
labială, mentonieră, submentonieră) şi lateral (supraorbitară, palpebrală,
suborbitară, geniană, submandibulară, temporală, zigomatică, maseteriană,
preauriculară, auriculară, parotidiană, mastoidiană).
Şanţurile faciale cu valoare semiologică deosebită sunt: nazo-labiale, nazo-
geniene, labio-geniene, labio-mentonier.
B. Punctele craniometrice şi planuri de reper faciale
Punctele antropometrice faciale – didactic clasificarea topografică utilizată
include: puncte mediane, puncte paramediane şi puncte laterale.
 Punctele mediane:
 Trichion (Tr) – se găseşte la intersecţia părului cu planul medio-
sagital. Este un punct tegumentar variabil.
 Ophrion (Oph) – intersecţia tangentei la arcada orbitară
superioară cu planul medio-sagital.
 Glabela – punct situat la nivelul celei mai accentuate proeminenţe
a osului frontal pe linia mediană.
 Nasion (N) – intersecţia suturii naso-frontale la planul medio-
sagital. Se găseşte situat la distanţă de 1 cm sub punctul Ophrion.
 Subnazal (Sn) – intersecţia tangentei la limita inferioară a septului
nazal cartilaginos cu planul medio-sagital. Corespunde reperului
osos reprezentat de spina nazală anterioară.
 Punctele mediane:
 Labial superior (Ls) – intersecţia limitei cutaneo-mucoase a
roşului buzei superioare cu linia mediană.
 Stomion (St) – intersecţia liniei interlabiale cu linia mediană.
 Labial inferior (Li) – intersecţia liniei cutaneo-mucoase a buzei
inferioare cu linia mediană.
 Pogonion (Pg) – punctul cel mai anterior al mentonului pe linia
mediană.
 Gnation (Gn) – punctul cel mai inferior de pe osul mandibular pe
linia mediană.
 Punctele craniometrice paramediane:
 Canthus – punctul corespunzător unghiului extern al ochiului.
 Orbitale (Or) – punctul cel mai inferior d pe marginea inferioară a
orbitei. Corespunde de obicei cu linia mediană a pupilei, când
pacientul priveşte la infinit.
 Cheilion (Ch) – punctul cutanat cel mai exterior al comisurii
labiale, al joncţiunii mucoasei labiale superioare şi inferioare.
  Punctele craniometrice laterale:
 Zygion (Zy) – punctul cel mai extrem al arcadei zigomatice
 Kondilion (Kdl) – punctul cel mai superior al condilului
mandibular, care se găseşte situat la 13 mm de tragus, pe linia tragio-
palpebrală.
 Tragion (T) – punctul tegumentar situat la intersecţia şanţului
pretragian cu marginea inferioară a arcadei zigomatice.
 Porion (Po) – este punctul osos corespunzător punctului Tragion şi
se găseşte situat la intersecţia tangentelor duse prin punctul cel mai
superior şi cel mai anterior al conductului auditiv extern.

Planuri şi linii clinico-antropometrice

 Verticale
 Planul medio-sagital – ce trece prin rafeul median al palatului în
unghi drept cu planul Frankfurt.
 Planul Dreyfuss (naso-frontal) – reprezentat de tangenta la
Nasion, perpendiculară pe planul Frankfurt.
 Verticale
 Planul Simon (orbito-frontal) – reprezentat de planul vertical ce
coboară din orbitale şi este perpendicular pe planul Frankfurt.
 Orizontale
 Linia bipupilară – uneşte centrul celor două pupile şi are direcţie
paralelă pe planul de ocluzie frontal.
 Linia bicomisurală – ce uneşte punctele Ch-Ch.
 Linia tragio-palpebrală – ce uneşte Tragusul cu unghiul extern al
ochiului
 Planul bizigomatic (Zy-Zy).
 Planul bigoniac (Go-Go).
 Planul Frankfurt – denumit şi orizontala de la Frankfurt, uneşte
punctele Orbitale – Tragion şi este utilizat ca plan de referinţă în
poziţionarea pacientului la examenul clinic şi radiografic.
 Planul Camper – între punctele Tragus – aripa nasului, fiind în
relaţie cu planul de ocluzie.
 Planul bazal mandibular – planul ce uneşte punctele Gn-Go.
Indici faciali şi cranieni
 Indicile facial – reprezintă valoarea raportului care există între
înălţimea şi lărgimea feţei înmulţită cu 100, şi se poate calcula după
formula:
distanţa Oph – Gn
I.F. = X 100
distanţa bizigomatică

Acest indice permite încadrarea feţei în trei categorii (Lejoyeux):

 leptoprosopii , la care indicele facial este mai mare de 104
 mezoprosopii, la care indicile facial este între 97 şi 104
 euriprosopii, la care indicile facial este mai mic de 97
 Indicile cefalic reprezintă valoarea raportului dintre lăţimea craniului
şi lungimea sa înmulţit cu 100. El se poate calcula după formula:

diametrul transversal al craniului

I.C. = X 100
diametrul antero-posterior al craniului
GENERALITĂŢI
Examenul clinic stomatologic, asemeni consultaţiei medicale,
reprezintă primul act medical pe care medicul stomatolog îl
efectuează atunci când pacientul se prezintă la cabinet.

DEFINIŢIE
Examenul clinic reprezintă modalitatea de investigare a
bolnavului, în vederea culegerii informaţiilor necesare stabilirii
unui diagnostic şi instituirii unui plan de tratament.
I. SCOPUL EFECTUĂRII EXAMENULUI CLINIC:
 descoperirea abaterilor de la normal, la nivel general şi la nivelul
sistemului stomatognat
 decelarea semnelor şi simptomelor, ca manifestări ale unor afecţiuni
stomatologice, sau ca manifestări orale ale unor boli generale
 descrierea semnelor şi simptomelor
 stabilirea relaţiilor cauzale
 stabilirea direcţiilor de evoluţie şi a prognosticului
 identificarea complicaţiilor
 precizarea tratamentelor efectuate anterior
 stabilirea diagnosticului ce stă la baza unui plan de tratament
individualizat.
Relevantă pentru importanţa şi necesitatea examenului clinic
este recomandarea O.M.S. : “Never treat a stranger”.
II. STABILIREA DIAGNOSTICULUI
Pe baza examenului clinic se stabileşte diagnosticul iniţial. În funcţie de
scopul său, diagnosticul clinic poate fi:
 un examen clinic sumar care să permită stabilirea un diagnostic al
urgenţei, atunci când pacientul se prezintă cu o urgenţă; după
rezolvarea acesteia se va efectua examenul clinic final.
Ex.: la traumatizaţi se va face iniţial un bilanţ al funcţiilor vitale şi al
leziunilor grave pentru evaluarea riscului vital, urmat de un examen
amănunţit al bolnavului.
 un examen clinic final post-tratament, complet, diferenţiat pe
elementele sistemului stomatognat, cu reevaluarea stării de sănătate a
pacientului şi precizarea diagnosticului final, ce va reflecta şi eficienţa
tratamentului.
 examenul efectuat în cadrul dispensarizării, cu reevaluarea stării de
sănătate, comparabilă ca stadiu evolutiv cu situaţia iniţială şi
diagnosticul final.
III. CONDIŢIILE NECESARE EXAMENULUI CLINIC

Desfăşurarea examenului clinic se desfăşoară în condiţii specifice, cu respectarea

unor reguli stricte ce privesc:
 Pregătirea echipei medicale
 Pregătirea cabinetului
 Pregătirea pacientului.

1. Pregătirea echipei medicale

Atribuţiile fiecărui membru al echipei în examinarea clinică ţin cont de
aptitudinea, atitudinea şi nivelul de pregătire (altitudine) al acestora.

Responsabilitatea efectuării examenului clinic şi stabilirea diagnosticului corect îi

revin în întregime medicului, chiar dacă în practica modernă, asistenta are un rol
dinamic în examinare.
Condiţiile cerute medicului examinator sunt:
 informarea permanentă şi completă în domeniu
 cunoaşterea şi respectarea algoritmului examinării
 cunoaşterea metodologiei de examinare, a cât mai multor metode, pe care să
le aplice distinctiv, diferenţiat, în funcţie de valoarea lor diagnostică.
 completarea principalelor metode de diagnostic utilizate în medicina
generală cu metodele speciale folosite în stomatologie.
 cunoaşterea morfologiei şi funcţionalităţii normale a organismului în
general şi a sistemului stomatognat în special, în funcţie de variabilitatea
contextuală individuală (stări fiziologice, vârstă, sex, rasă, climă, zonă
geografică)
 cunoaşterea semiologiei şi patologiei generale şi locale a tuturor afecţiunilor
generale şi clasificarea lor pe criterii, clase, subclase, semne patologice.
Medicul va începe examinarea prin aplicarea metodelor semiologice principale:
inspecţia, palparea, percuţia, ascultaţia. În funcţie de datele obţinute, medicul
poate recomanda completarea acestora cu metode speciale de examinare.

Pregătirea echipei medicale vizează:

 ţinuta medicului – cu echipament de protecţie (halat, bonetă, mască,
mănuşi, fără bijuterii, fără ceas).
 spălarea mâinilor înainte şi după fiecare pacient, sau ori de câte ori
atinge tetiera, sau la trecerea de la examenul extraoral la cel intraoral
 alegerea unei poziţii ergonomice a medicului în timpul examinării.
Poziţia ergonomică este recomandată de FDI şi Organizaţia Internaţională de
Standarde (ISO) în cadrul standardelor de lucru. În acest sens, o bună
organizare de ansamblu a cabinetului, plasează cavitatea orală în centrul de
activitate al echipei, cu instrumentarul la îndemînă, pe măsuţă, în dreapta
medicului, la distanşă convenabilă de braţ. Zona de activitate trebuie să fie mai
coborâtă decât nivelul cotului, prin reglarea fotoliului anatomic.
Poziţia ergonomică a medicului este şezândă, pe un scaun cu rotile, în faţa şi în
partea dreaptă a pacientului (în dreptul orei 9), cu asistenta în poziţie diagonal
opusă.

În funcţie de manoperă, medicul îşi poate schimba poziţia în spatele pacientului,

privindu-l de sus (în dreptul orei 12), sau diametral opus poziţiei iniţiale.

Atitudinea medicului, atentă, psihoprotectivă, prietenoasă, calmă, convingătoare

are importanţă în obţinerea cooperării şi în câştigarea încrederii pacientului.
Asistenta are rolul de a optimiza relaţia medic-pacient, de a crea un climat
psihologic favorabil până la venirea medicului, prin ţinută, comportament şi
conversaţie.
2. Pregătirea cabinetului

 Cadrul organizatoric
Organizarea ergonomică şi pregătirea cabinetului înainte şi după fiecare
pacient, crearea unui cadru favorabil pentru comunicare nonverbală sunt
premizele unui examen clinic desfăşurat în condiţii de calm, confort şi
siguranţă.

În organizarea şi pregătirea cabinetului se va ţine seama de următorii factori:

 păstrarea ordinii şi a curăţeniei,
 armonia tonurilor
 iluminarea adecvată
 îndepărtarea imaginilor anxioase pentru pacient; ex.: urme ale tratamentelor
anterioare (sângerări, salivă, seringi), prezenţa instrumentarului folosit pe
măsuţă, proteze sau amprente ale altor pacienţi.
 Pregătirea truselor de examinat – trebuie efectuată în faţa pacientului, pentru
a-l asigura de individualitatea şi starea lor aseptică, pentru a-i crea o senzaţie de
siguranţă. Instrumentarul de examinat se aşează pe un câmp steril de bumbac,
sau pe o tăviţă metalică sterilă.
Trusa de examinat va cuprinde setul standard de consultaţie: două oglinzi
dentare, pensa, sonda, excavatorul şi un fuloar rotund de cement.
Oglinda dentară – este utilizată la îndepărtarea părţilor moi şi examinarea
indirectă a unor zone din cavitatea orală ce nu sunt direct vizibile: dinţi, mucoasă.
Pensa – este utilizată la vehicularea materialelor de izolare şi a instrumentarului,
precum şi la verificarea mobilităţii dentare.
Sonda dentară (9, 10, 17 cu o cudură sau cu dublă cudură) – de preferat flexibilă,
se foloseşte pentru explorarea palpatorie a suprafeţelor dentare şi depistarea
cariilor, tartrului, examinarea pereţilor şi conţinutului cavităţii, verificarea
adaptării marginale a microprotezelor şi obturaţiilor. Mânerul sondei se foloseşte
la percuţia dintelui.
Sonda parodontală (cu diviziuni în mm) – este utilizată pentru explorarea şi
măsurarea pungilor parodontale şi depistarea nivelului inserţiei epiteliale.
Instrumentarul se completează în funcţie de etapa de examinare cu:
 tensiometru
 instrumentar pentru măsurări antropometrice : ocluzometru Willis, riglă
gradată, compas, şubler
 hârtie de articulaţie, benţi de ceară de forma arcadei, pentru bilanţul
ocluzal, fir de mătase
 lupă pentru detalii la nivelul dinţilor, mucoasei
 apăsător de limbă
 aspirator de salivă
 material moale : comprese, rulouri, bulete
 creion chimic dermatograf (pentru trasarea
reperelor), trusă de culori pentru codificarea unor date
 instrumentar de detartraj şi soluţii antiinflamatoare (clorhexidină)
 revelatori de placă bacteriană (soluţii, tablete).
 Iluminarea cabinetului – trebuie să fie corespunzătoare în momentul
examinării clinice:
 este de preferat lumina naturală, deoarece permite o apreciere corectă a
detaliilor
 nu se exclude iluminarea prin plafonieră, care trebuie să aibă o
intensitate optimă
 pentru câmpul de examinat este esenţială utilizarea iluminării
focalizate, întrucât aceasta asigură protecţia ochilor pacientului şi previne
oboseala vizuală a echipei. Sunt utilizate lămpile dentare ce au
mobilitatea şi plasarea corespunzătoare şi care oferă intensitatea şi
culoarea apropiată de cea naturală.
 Organizarea cabinetului include şi pregătirea evidenţelor necesare
transcrierii datelor obţinute din examenul clinic şi anume: foaia de
observaţie, chestionarele şi documentele obiective ale pacientului ce se
ataşează foii de observaţie : bilete de trimitere, bilete de externare, carnet de
sănătate, rezultate ale examenelor complementare, etc.
Foaia de observaţie reprezintă :
 document medical în care se înscriu toate datele culese de la bolnav,
rezultatele examenelor paraclinice şi ale consultaţiilor interdisciplinare
 document medico-legal ce serveşte în litigii, când pacientul sau familia
se adresează justiţiei
 document de cercetare ştiinţifică ce reprezintă o rezervă de date şi de
stocare a unor cazuri mai deosebite, ce vor putea fi prelucrate ştiinţific,
pe grupe de vârstă, sex, afecţiuni, tratamente, etc.
 document didactic.
3. Pregătirea pacientului – începe din momentul când acesta este luat în evidenţă
de către personalul auxiliar pentru înregistrarea datelor generale :
 Pacientul este preluat de către asistentă din sala de aşteptare şi instalat în
scaunul stomatologic, după degajarea ţinutei (înlăturarea îmbrăcăminţii groase,
a baticelor, căciulilor, fularelor, eventual degajarea nodului la cravată).
 Instalarea pacientului în fotoliul anatomic se face în poziţie semişezândă,
relaxată. În funcţie de examinarea ce urmează a fi efectuată pacientul va fi
protejat cu o bavetă individuală sau, pentru o examinare completă, se indică
eliberarea feţei, capului şi regiunii latero-cervicale până la claviculă (fără
bavetă).
 Tetiera, reglabilă, permite poziţionarea corectă a capului în funcţie de zona
examinată.
 Pacienţii cu afecţiuni generale (cardiopatii, discopatii, afecţiuni respiratorii), ce
nu se pot conforma poziţiei anatomice, fotoliul va rămâne înclinat la 70% faţă de
podea. Manevrarea fotoliului în poziţia dorită se face în funcţie de zona
examinată, după examinare fotoliul fiind readus în poziţia confortabilă, pentru a
permite pacientului ridicarea fără efort.
IV. ALGORITMUL CLINIC
Examenul clinic în stomatologie presupune respectarea unei ordini de
examinare, etapele desfăşurându-se într-o succesiune logică.

Avantajele examinării pe etape sunt:

 eficienţa – scurtarea timpului necesar examinării
 complexitatea – evitarea omisiunilor în examinare
 randamentul – uşurarea sistematizării, interpretarea şi analiza
semnelor şi simptomelor, permiţând corelaţiile diagnostice.

Etapele principale ale examinării pacientului sunt:

 EXAMENUL SUBIECTIV
1. culegerea datelor informative
2. anamneza
  EXAMENUL OBIECTIV
 examenul obiectiv general
 examenul obiectiv loco-regional

o examenul estraoral (cervico-facial)

o intraoral

 examenul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene şi al

dinamicii mandibulare
 examenul funcţional

 examinarea stării de igienă şi a gradului de educaţie sanitară.

Examenul clinic se pot completa cu examene paraclinice ce vor permite:

 stabilirea indicilor clinico-biologici (pozitivi şi negativi),
 stabilirea diagnosticului şi planului de tratament.
Din punct de vedere semiologic, algoritmul examenului clinic pe etapele
principale se corelează cu formula propusă de Coleman – ISOAP, în care :
 I – identificare
 S – simptome
 O – semne obiective
 A – analiza semnelor şi simptomelor
 P – planul de rezolvare al cazului.

 EXAMENUL SUBIECTIV
1. CULEGEREA DATELOR INFORMATIVE
Înainte de a începe examenul clinic propriu-zis, în foaia de observaţie se notează
datele generale informative asupra identităţii bolnavului (biografia în rezumat),
obţinute prin interogatoriu sau din documentele pacientului (carte de identitate,
bilet de trimitere, etc.).
Datele informative cuprinse în foaia de observaţie sunt:
 numele şi prenumele
 sexul
 vârsta (anul naşterii)
 profesia şi locul de muncă
 adresa şi numărul de telefon
 numărul de telefon al medicului de familie (care îl are sub
supraveghere)
 date legate de asigurare
 date legate de categoria socială (veteran de război, invalid, pensionar,
etc.).
Datele înscrise în foaia de observaţie de către asistentă sau registratorul
medical, vor fi verificate de medicul examinator, spre a fi evaluate din punct
de vedere semiologic (indici clinico-biologici).
 Cunoaşterea de către medic a numelui şi prenumelui pacientului
permite o adresabilitate corectă şi civilizată, asigurând o primă punte de
comunicare medic-pacient.
 Vârsta şi sexul, reprezintă indici clinico-biologici generali de evaluare ce
conferă organismului particularităţi individuale. În funcţie de vârstă şi
sex, fiecare individ prezintă o patologie specifică, diferită, la agenţii
patogeni.
Stabilirea indicelui de îmbătrânire - geroindex, pe baza corelaţiei între
vârsta biologică şi cea cronologică, determinarea discrepanţei între vârsta
biologică şi cea cronologică, permit abordarea corectă a unor probleme
de adaptare a pacienţilor la unele tratamente stomatologice.
Ex.: în cazul pacienţilor de 60 de ani ce arată de 50, este posibil refuzul
tratamentului cu proteze mobile.
Particularităţi existente la diferite grupe de vârstă, ce influenţează examenul
subiectiv:
 Vârstnicii
o sunt frecvent edentaţi total şi colaborarea cu ei este dificilă

o există o frecvenţă crescută a afecţiunilor, mascate sau nu : cardio-

vasculare, diabet, reumatismale
o reactivitatea generală şi locală este scăzută, ceea ce explică caria şi
parodontopatia, cu prezenţa complicaţiilor şi un prognostic nefavorabil
o prezenţa modificărilor faciale şi orale caracteristice vârstei : abraziune,
forme de parodontopatie, carii de colet
o programarea acestor pacienţi la tratament trebuie făcută la ore
matinale, cu şedinţe de scurtă durată, în raport cu starea generală
evaluată la fiecare şedinţă.
 Adulţii
o necesită de regulă restaurări întinse, ce vor fi efectuate în şedinţe reduse
numeric, cu redarea morfologiei secundare.
 Adolescenţii
o cariile sunt pentru ei o problemă acută
o prezintă frecvent dizarmonii dentare şi ocluzale ce răspund mai uşor la
tratament la această vârstă
o prezintă forme de parodontopatii specifice (parodontopatia juvenilă)

o restaurările vor ţine cont de redarea morfologiei primare (culori

deschise pentru materialele de restaurare), cu atenţie la preparări,
datorită camerei pulpare mari. Se vor utiliza materiale şi tehnici specifice
vârstei.
 Copiii
o necesită şedinţe scurte, neobositoare,

nedureroase
o redau cu dificultate simptomatologia

o au reacţii imprevizibile

o colaborează dificil.
 Sexul – se constată o receptivitate specifică – sexotropism, pentru unele boli
generale şi stomatologice :
o femeile sunt mai receptive la boli infecto-contagioase, afecţiuni biliare,
gastro-intestinale şi metabolice
o bărbaţii sunt mai receptivi la boli generale ca : diabet zaharat,
hipertensiune arterială, ateroscleroză, cardiopatie ischemică, tumori gastro-
intestinale, etc.
În funcţie de anumite perioade, la femei, se pot manifesta asupra sistemului
stomatognat diferite influenţe hormonale :
o inflamaţii extrogenice asupra mucoasei orale
o afecţiuni parotidiene, osteoporoza la climacterium
o afecţiuni ale parodonţiului (gingivite) în perioada sarcinii sau a pubertăţii.
Exigenţe în privinţa restauraţiilor dictate de sex :
o sexul feminin solicită restauraţii mai fizionomice, cu artificii specifice
o sexul masculin solicită restauraţii mai rezistente, cu specific estetic.
 Profesia
o indică de regulă clasa socio-economică din care provine pacientul
o indică poziţia şi rolul în societate, responsabilităţile sociale ce ar putea
influenţa tratamentul stomatologic
o explică etiologia unor afecţiuni stomatologice
o oferă indicii în privinţa condiţiilor de desfăşurare a activităţii
profesionale : stress fizic sau psihic, efort intelectual, mediu toxic, etc.
o indică unele caracteristici ale tratamentului : ritmul şi tipul
tratamentului.
În cazul pacienţilor cu responsabilităţi sociale (actori, profesori, jurişti),
şedinţele de tratament sunt programate astfel ca aceştia să-şi poată desfăşura
activitatea în condiţii bune. La aceştia, tratamentul preprotetic, protetic şi
tratamentele protetice provizorii se vor realiza într-o singură şedinţă, pentru
restabilirea funcţiilor. Va prima funcţia fizionomică şi fonetică în defavoarea
rezistenţei mecanice, pacientul asumându-şi responsabilitatea acestui deficit.
În unele profesii, poate fi explicată etiologia unor afecţiuni stomatologice :
o la muzicienii ce utilizează instrumentele plasate extraoral (vioara), pot
surveni deplasări şi deformări ale mandibulei
o la muzicienii ce folosesc instrumente de suflat, se pot întâlni : abrazii
importante incizale la nivelul dinţilor frontali, malocluzii severe cu overjet
mărit şi overbite modificat, mobilizarea dinţilor frontali
o la pacienţii care lucrează în mediul toxic (Hg, Pb, Cu), survin adeseori
gingivite, stomatite cu caracteristici specifice în funcţie de mediul toxic
o la cei ce lucrează în construcţii (betonişti), apare o uzură importantă a
dinţilor datorată particulelor abrazive
o la cofetari, se remarcă o frecvenţă ridicată a cariilor datorată excesului
de hidrocarbonaţi
o la cizmari, croitori, tâmplari, ticurile profesionale legate de ţinerea
obiectelor dure între dinţi pot determina uzura incizală şi parodontopatia
 o muncile stresante ce solicită atenţie, încordare, poziţiile vicioase,
contracţiile unor grupe musculare, pot duce la un sindrom disfuncţional al
sistemului stomatognat

o la cei ce lucrează piese de fineţe pot surveni afecţiuni ale articulaţiei

temporo-mandibulare, prin poziţia de postură modificată în timpul
lucrului.
2. ANAMNEZA
Anamneza, denumită şi examen clinic indirect, este o etapă a examenului
subiectiv care deschide calea spre diagnosticul oral, fiind prima etapă a
examenului clinic propriu-zis.

Este etapa în care se culeg primele informaţii prodiagnostice.

DEFINIŢIE
Anamneza este o elaborare coerentă a modului de apariţie, desfăşurare
şi evoluţie a unor suferinţe generale şi locale stomatologice, ca şi a unor
evenimente anterioare, ce ar putea influenţa diagnosticul şi decizia
terapeutică.

Anamneza furnizează cea mai mare parte a datelor prodiagnostice,

deţinând o pondere de 70% din examenul clinic; 20 % din examenul
clinic îi revine examenului obiectiv, iar 10% examenelor paraclinice.

Un diagnostic stabilit pe baza unei anamneze incomplete sau incorecte

poate determina risc crescut în erori şi complicaţii nedorite.
Metodologia anamnestică cuprinde :
a. Interogarea bolnavului (diagnosticul cu pacientul)
b. Chestionarul scris
c. Combinarea interogatoriului cu chestionarul.
a. Interogarea bolnavului – reprezintă cel mai simplu şi mai la îndemână
mijloc de culegere a informaţiilor.
Anamneza poate debuta cu ascultarea bolnavului de către examinator, etapă
în care i se sugerează acestuia să-şi povestească suferinţa în limbaj propriu.
Examinatorul îşi poate face astfel o părere asupra:
 nivelului de pregătire al bolnavului (atitudine)
 cunoştinţelor pe care le are bolnavul despre boala sa
 posibilităţile de cooperare (aptitudine)
 atitudinii bolnavului prin : gestică, mimică, tonul vocii, limbaj.
Metoda este eficientă pa pacienţii care îşi cunosc bine boala şi la cei anxioşi,
examinatorul având rolul de a orienta discuţia în direcţia patologiei indicate
de motivele prezentării.
Înterogatoriul (interviul diagnostic) constă într-un dialog medic-
pacient, bazat pe întrebări şi răspunsuri, individualizat după : sex,
vârstă, stare generală, stare psihică, etc.
Întrebările trebuie să incite pacientul la reamintirea şi relatarea
tuturor datelor ce au legătură cu motivele prezentării la medic.
Dificultăţi în obţinerea datelor anamnestice se întâlnesc la copii,
vârstnici cu hipoacuzie, senili, surdo-muţi, bolnavi psihici, pacienţi
iresponsabili, care dau răspunsuri stereotipe sau cu omisiuni. În cazul
acestora fie se folosesc întrebările scurte, precise, la subiect (de genul:
unde doare? De ce doare? Cât doare?), fie se obţin informaţii de la
însoţitori.
La adolescenţi datele obţinute vor fi verificate cu cele furnizate de
aparţinători.
Avantajele interogatoriului :
 informaţia este completată cu aspecte ale comunicării nonverbale, oferite
prin observaţia atentă a mimicii, gesticii, posturii, ticurilor
 obţinerea colaborării pacientului prin crearea acelei punţi de
comunicare psihologică favorabilă continuării examenului clinic.
Dezavantajul metodei este legat de experienţa examinatorului, începătorii
preferând chestionarul.
b. Chestionarul scris – reprezintă acea comunicare scrisă, la care pacientul
răspunde prin “DA” şi “NU” şi care implică responsabilitatea pacientului
care îl semnează, dar şi responsabilitatea medicului, care trebuie să verifice
datele prin dialogul cu pacientul.
Avantajele chestionarului :
 economia de timp
 compensează lipsa de experienţă a examinatorului
 sunt verificate toate domeniile de interes, fără omisiuni.
Dezavantajele chestionarului :
 metoda este mecanicistă
 este lipsită de observaţia directă a pacientului
 se împiedică crearea punţii de comunicare interumană medic-pacient
 pacienţii nu-i dau atenţia cuvenită şi pot da răspunsuri incomplete,
eronate
 fiind rigide, standardizate prin terminologie şi limbaj, depăşesc
nivelul intelectual al bolnavului şi scapă unele corelaţii utile; de aceea
chiar când se utilizează chestionarul nu se renunţă la discuţia
anamnestică.
Eficacitatea chestionarului poate fi limitată din următoarele motive :
 medicii omit discuţia de clarificare a unor probleme din chestionar
 se ocupă de chestionar personalul auxiliar, care nu este în stare să
pună întrebările pentru clarificare.
c. Chestionarul scris completat cu interogatoriul – exclude
dezavantajele celor două metode utilizate separat.

ALGORITMUL ANAMNEZEI
1. Motivele prezentării
2. Istoricul bolii prezente (anamneza specială)
3. Antecedentele personale generale (anamneza generală)
4. Antecedentele personale stomatologice
5. Antecedentele heredo-colaterale generale (anamneza familială)
6. Antecedente heredo-colaterale stomatologice
7. Condiţii de viaţă şi muncă (anamneza socială).
1. Motivele prezentării – reprezintă simptomele subiective majore, dominante,
care determină pacientul să se prezinte la consultaţie, se identifică cu acuzele
subiective şi orientează tehnica examenului clinic. Din răspunsurile primite de
la pacient se identifică simptomele principale care crează disconfortul
acestuia.
Motivele prezentării pot fi :
 unice, în cazurile de urgenţă
 multiple, de obicei – acestea trebuiesc analizate şi gradate în funcţie de:
o ordinea apariţiei

o localizarea topografică

o caracteristicile sesizate de pacient.

Motivele prezentării se iau în ordinea expusă de pacient şi se notează în foaia

de observaţie în ordinea importanţei lor, ca simptome patognomonice pentru
diferite afecţiuni suspectate.
Exemple :
 în cazul unei tumori de maxilar, pacientul acuză mobilitatea dinţilor,
sângerări la masticaţie, miros neplăcut pe narina de partea afectată; în
acest caz motivele principale care l-au determinat să se prezinte la medic
sunt durerea şi formaţiunea tumorală.
 în cazul unui traumatism cu fractură la nivelul oaselor maxilare,
indiferent de motivele enumerate de pacient, în ordinea importanţei,
motivul principal este mobilitatea anormală a fragmentelor fracturate,
urmată de modificarea rapoartelor de ocluzie, etc., toate acestea
conducând la modificarea funcţiilor sistemului stomatognat.
În cazul urgenţelor, se rezolvă motivul principal de prezentare la medic –
durerea, ulterior continuându-se examinarea.
Dacă pacientul nu prezintă o urgenţă, se evaluează motivul principal pentru
care bolnavul s-a prezentat la consultaţie. Ex.: în cazul unui edentat, deşi pot
exista tulburări masticatorii, pacientul solicită în principal satisfacerea
funcţiei fizionomice.
Atunci când nu este posibilă rezolvarea imediată, pacientul este informat corect
asupra naturii bolii (ex.: tumoră), a motivului pentru care nu poate fi rezolvat şi
trimis la un consult de specialitate interdisciplinar.
Starea de fapt poate fi reprezentată de o simptomatologie subiectivă polimorfă:
 durerea sub toate formele de manifestare, cu localizări variate (odontale,
parodontale, articulare, musculare, mucozale), este pe primul plan ca
simptom subiectiv în sindroamele dureroase
 tulburări funcţionale : masticatorii, fizionomice, fonice, de deglutiţie,
gustative, olfactive, secretorii (determinate de afecţiuni inflamatorii,
traumatisme, tumori)
 parafuncţiile (bruxism)
 tulburări asociate : auriculare, rino-faringiene, linguale
 soluţii de continuitate la nivelul părţilor moi, deformări, tumefieri
 soluţii de continuitate osoase, mobilitate anormală
 formaţiuni tumorale sesizate de pacient sau de anturaj
Starea de fapt poate fi reprezentată de o simptomatologie subiectivă
polimorfă:
 accidente şi complicaţii post tratament – odontal, parodontal, ce
determină durere şi/sau tulburări funcţionale
 accidente ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte : decimentarea
elementelor de agregare, perforarea, fractura faţetei fizionomice,
modificarea de culoare a componentei metalice sau acrilice, fractura
corpului de punte, etc.
 accidente ale aparatelor gnatoprotetice amovibile : fractura sau fisura
bazei şi dinţilor, instabilitatea bazei, fractura elementelor de menţinere şi
stabilizare.

Alte motive de prezentare a pacientului la cabinetul stomatologic :

 programaţi pentru consultaţii de rutină, dispensarizare, screening
  neprogramaţi :
o trimişi de un serviciu (consult interdisciplinar)
o nemulţumiţi de tratamentul anterior, când doresc schimbarea
medicului
o pacienţi ce solicită sfatul, aprecierile unui al doilea medic stomatolog

o pacienţi ce solicită aprecieri la tratamentele efectuate de alţi

stomatologi în vederea pregătirii unor acuzaţii (de regulă aceştia
“imaginează” unele motive de consultaţie).
2. Istoricul bolii prezente (anamneza specială) – oferă o descriere cronologică
amănunţită a suferinţei, a modului de apariţie şi de desfăşurare a
simptomelor care au determinat prezentarea la medic, de la debut şi pănă în
prezent.
Istoricul se va face secvenţial, în funcţie de motive, în ordinea importanţei şi
gravităţii acestora. Bolnavul, este lăsat să povestească modul cum a debutat şi
evoluat boala sa, diferenţiat pe tipul afecţiunii.
Din istoric se vor clarifica :
 cronologia apariţiei simptomelor, succesiunea şi ierarhizarea lor (primul
simptom apărut, simptome care au urmat, dacă simptomele locale au fost
precedate sau urmate de simptome generale)
 localizarea simptomelor pe zone topografice, pe elemente ale sistemului
stomatognat (dinţi, parodonţiu, mucoasă, limbă, articulaţie), pe zone mai
restrânse, sau pe zone extinse, cu precizări privind evoluţia
 momentul debutului fiecărui simptom, cu specificarea datei, momentului
din zi (ex.: în bruxism, durerile articulare apar dimineaţa şi diminuă în
cursul zilei, iar durerile în pulpite apar şi se accentuează seara). Mulţi
pacienţi se referă la ultimul puseu şi nu la vechimea bolii, dar o anamneză
atentă va permite aceste precizări.
 modul cum a debutat : brusc sau insinuos, spontan sau provocat şi
circumstanţele în care apar (factorii declanşatori)
 evoluţia în timp de la debut pănă la prezentare :
o staţionară
o lentă spre agravare sau calmare

o rapidă

o discontinuă, în pusee, cu perioade de remisiune, ameliorare,

reacutizare, cronicizare
 factorii care o agravează sau ameliorează
 complicaţiile survenite în timp
o locale (pulpite, gangrene)

o loco-regionale (complicaţii sinusale, adenopatii)

o generale (psihice, digestive)

 tratamentele urmate : locale sau generale, după prescripţii sau

automedicaţie, intervenţii suportate, cu ce materiale, vaccinuri efectuate
cu ser antitetanic (la traumatizaţi).
  atitudinea bolnavului faţă de boală şi de tratamentul aplicat, modul cum
s-a adaptat şi a reacţionat la tratament
 prezenţa fenomenelor de intoleranţă sau a reacţiilor adverse
o reacţii alergice, chimico-toxice, la materialele de obturaţie,
materialele protetice, anestezice, medicamente
o fenomene de galvanism – senzaţie de curentare, gust modificat

 sângerări excesive după intervenţii chirurgicale

 data ultimei vizite la cabinetul stomatologic, motivul şi tratamentul
efectuat.

Istoricul va fi condus prin întrebări axate pe simptomele principale pentru

care pacientul s-a prezentat la medic.

În cazul durerii se va preciza: localizarea în faciesul drept sau stâng, la

maxilarul superior sau inferior; dacă este de provenienţă dentară,
parodontală, articulară sau musculară.
La durerile dentare se menţionează :
 dacă este localizată la un dinte sau la mai mulţi dinţi;
 dacă este iradiantă pe un ram al trigemenului sau pe o zonă mai întinsă;
 dacă bolnavul poate localiza dintele dureros;
 caracteristicile durerii privind intesnitatea şi durata în timp : continuă,
discontinuă, intermitentă în crize, ascuţită, arzătoare, înţepătoare, surdă,
vagă, pulsatilă, lancinantă, sfâşietoare, etc.;
 ritmicitatea durerii legată de o anume oră sau perioadă a zilei.

Caracteristicile privind intensitatea durerii pot sugera gradul de afectare

pulpară.

Istoricul durerii este deasemeni important atunci când, după un consult atent,
nu se găseşte o cauză obiectivă a acesteia; în acest caz se va lua în consideraţie
o cauză psihică.
În cazul unui pacient cu traumatism dento-maxilar cu posibilitate de fractură,
interogatoriul trebuie să aducă informaţii privind :
 momentul producerii traumatismului (recent sau nu, ora, ziua), cu
precizarea dacă este urgenţă primară (în primele 24 ore), sau dacă este
vechi traumatizat, conduita terapeutică în cele două cazuri fiind diferită
 modul de producere al traumatismului, mecanismul şi agentul cauzal :
accident de sport, accident de circulaţie, cădere, victimă a agresiunii unei
alte persoane sau a unui animal. În cazul lovirii cu un obiect contondent se
menţionează materialul din care era confecţionat deoarece la examenul
radiologic nu sunt vizibile totdeauna resturile retenţionate la nivelul
ţesuturilor : aşchii de lemn, sticlă, mase plastice.

Modalităţile de producere vor fi atent consemnate în foaia de observaţie

atunci când există posibilitatea unor litigii, deoarece pacienţii îşi pot schimba
declaraţiile de la o şedinţă la alta şi se vor nota şi consemna relatările
martorilor.
Se consemnează deasemeni în foaia de observaţie pierderea conştiinţei sau a
stării de agitaţie, deoarece traumatismele masivului facial se însoţesc adesea
de leziuni cerebrale, care reprezintă urgenţe majore.

Istoricul în cazul pacienţilor edentaţi care se prezintă pentru refacerea

funcţiilor tulburate, va cuprinde informaţii privind : cronologia pierderii
dinţilor, cauza pierderii acestora, a momentului producerii, tratamentele
urmate, materialele folosite şi modul cum le-a suportat.

3. Antecedente personale generale (anamneza generală)

Istoricul medical reprezintă o enumerare a afecţiunilor generale ale
pacientului, de la naştere şi până în momentul prezentării, sub aspect
fiziologic şi patologic. Se are în vedere că sistemul stomatognat este un sistem
integrat ce nu poate fi separat de contextul general şi că patologia sa este în
strânsă corelaţie cu patologia generală.
Cunoaşterea şi includerea în diagnostic a bolilor generale este importantă din
următoarele motive:
 permite stabilirea individualităţii biologice şi psihologice a pacientului
 permite evaluarea manifestărilor locale în context general (manifestări
orale determinate de boli generale)
 influenţează conduita terapeutică în afecţiunile stomatologice,
temporizând sau contraindicând tratamente stomatologice, evitând astfel
apariţia complicaţiilor
 permite luarea unor măsuri de evitare a riscurilor pentru bolnav sau
pentru personalul medical în cazul bolilor contagioase sau cu risc viral
 este o obligaţie legală ce poate avea implicaţii juridice, în cazul unor
manopere stomatologice la pacienţii cu risc, care nu au fost interogaţi.
Antecedentele personale generale se vor corela cu : vârsta, sexul, stările
fiziologice, momentul evolutiv biologic al pacientului (creştere, dezvoltare,
maturitate, involuţie, sarcină, ciclul la femei, etc.).
Metodologia utilizată în obţinerea antecedentelor generale include :
 autoaprecierea bolnavului asupra stării sale generale, care trebuie
obiectivată prin documente
 dialogul cu bolnavul
 chestionarul scris.
Dialogul cu bolnavul va fi condus astfel încât să permită decelarea bolilor :
 de care bolnavul are cunoştinţă
 nediagnosticate, dar presupuse pe baza simptomelor şi tratamentelor expuse
de bolnav
 diagnosticate, dar fără posibilitatea de a fi precizate de bolnav, caz în care se
solicită biletele de externare, carnetul de sănătate, etc.
Medicul stomatolog nu este obligat să stabilească un diagnostic de boală generală
pe baza unor semne şi simptome, rolul său fiind limitat la a evalua starea generală
în vederea luării unei decizii terapeutice. El poate dirija cazurile suspecte dar
nediagnosticate către un medic specialist, pentru precizare de diagnostic şi aviz.
În vederea completării istoricului medical, la pacienţii cu tendinţă de ignorare a
bolilor anterioare sau prezente, pot fi utilizate următoarele întrebări :
 Dacă a fost internat în spital şi pentru ce?
 dacă este sau nu în tratamentul vreunui medic generalist, dacă ia
medicamente, ce anume şi pentru ce ?
 dacă se ştie alergic şi cu predispoziţie la erupţii şi eventuale reacţii adverse?
 dacă a fost pensionat pe caz de boală la o vârstă mai tânără şi pentru ce?
Apar suspiciuni pentru unele boli generale, atunci când la efectuarea anamnezei,
apar acuze ce persistă mai mult de 1 lună, cum ar fi :
 slăbire în greutate nejustificată
 febră repetată, transpiraţii nocturne
 oboseală, dureri pectorale, dureri articulare sau osoase
 tulburări respiratorii (dispnee)
 edeme palpebrale, tumefierea extremităţilor
 senzaţia nespecifică de indispoziţie denumită “stare de rău general”.
Întrebările asupra bolilor generale vor fi organizate pe aparate şi sisteme, se vor
lua în consideraţie antecedentele fiziologice şi cele patologice, insistând asupra
importanţei cunoaşterii acestora.

a. Antecedentele personale generale fiziologice – sunt mai importante la femei, în

cazul tulburărilor hormonale, ce influenţează elementele stomatognate. Astfel de
tulburări se întâlnesc în : sarcină, lactaţie, pubertate, climacteriu, sau în cazul
tratamentelor cu anticoncepţionale.
Exemple:
 În sarcină
o influenţele hormonale acţionează asupra vaselor gingivale, făcând gingia
mai sensibilă la inflamaţie şi la factorii iritativi, cu apariţia “gingivitei de
sarcină”, tranzitorie, cu proliferări exagerate, inflamatorii, ce pot fi
minimalizate prin indicaţii de igienizare
o se evită pe cât posibil medicaţia, fiind permise doar medicamente ce nu au
influenţă asupra fătului
În sarcină
o se permite administrarea antibioticelor (penicilina, eritromicina,
ampicilina), anestezicelor (lidocaina, xilina fără vasoconstrictor), cu avizul
scris al obstetricianului
o NU este permisă administrarea de tetraciclină
o sunt contraindicate examenele radiologice şi anestezia generală
o se evită intervenţiile chirurgicale şi anestezia loco-regională în primele 3 luni
şi în ultimele 2 luni de sarcină
o se evită procedurile lungi şi dureroase
o în urgenţe se utilizează anestezic fără vasoconstrictor, cu premedicaţie
(anestezia potenţializată)
o poziţia gravidei în fotoliu trebuie să fie cu fotoliul ridicat, pentru evitarea
“sincopei de sarcină”, datorată venei cave inferioare. În perioada sarcinei,
apariţia sincopei este explicată prin presiunea exercitată de uter asupra venei
cave inferioare, care reduce cantitatea de sânge ce vine la inimă, cu urmări
asupra debitului cardiac, a vascularizaţiei creierului şi a oxigenării acestuia.
În sarcină
o în sarcină, orice tratament va ţine cont de înţelegerea echilibrului dintre
necesarul tratamentului stonatologic şi riscul pentru făt
o dezechilibrul hormonal, asociat cu dezechilibrul ionic (Ca, Mg, P, K, Na),
poate influenţa : excitabilitatea neuro-musculară, cu apariţia spasmelor, oboselii
musculare, durerilor musculare; poate influenţa elementele osoase şi dento-
parodontale, mucozale, musculare
o anamneza oferă informaţii asupra evoluţiei sarcinilor anterioare, a
complicaţiilor survenite, a naşterilor pemature, sau la termen dar distocice, care
pot semnala debutul unor afecţiuni sau manifestarea lor corelată cu acest
moment.
Pubertatea şi menopauza
o constituie momente de criză ale organismului feminin, cu risc de
dishomeostazie generală şi locală, cu apariţia osteoporozei şi spasmofiliei.
Anticoncepţionalele
o influenţează organismul prin modificarea “constelaţiei endocrine” cu
consecinţe specificate în studiile nosologice.
Andropauza
o poate constitui un moment dificil la bărbaţi, prin modificările psiho-somatice,
ce pot induce manifestări disfuncţionale ale muşchilor (bruxismul), sau oaselor
(osteoporoza).

În cadrul antecedentelor fiziologice, se va ţine seama şi de imunizările prin

vaccinare făcute de pacient, în special pentru virusurile hepatic şi gripal, sau cele
antitetanice (în condiţiile unor plăgi traumatice).
b. Antecedente personale generale patologice
Sunt consemnate, într-un limbaj accesibil pacientului, toate bolile generale, pe
aparate, accidentele, operaţiile, insistând asupra celor care au legătură cu afecţiunea
prezentă, care influenţează structurile orale, care induc riscul unor complicaţii şi
modulează conduita terapeutică (contraindică sau temporizează tratamentul
stomatologic).
 Afecţiunile cardio-vasculare
Cele mai importante afecţiuni cardio-vasculare ce impun precauţii în
tratamentul stomatologic sunt : valvulopatiile, afecţiunile de origine
reumatismală (cardita reumatismală), bolile congenitale, protezele valvulare,
angina pectorală, infarctul miocardic, aritmiile, insuficienţa cardiacă,
hipertensiunea arterială.

Măsurile de precauţie se vor lua în funcţie de importanţa tratamentului

stomatologic, de riscul la complicaţii, de faptul că boala este cunoscută,
pacientul fiind diagnosticat, luat în evidenţă şi tratat de un specialist (boală
compensată), sau necunoscută pacientului (boală decompensată) - depistată în
urma unui consult interdisciplinar.

ÎN CAZUL EXISTENŢEI AFECŢIUNILOR CARDIO-VASCULARE

ORICE TRATAMENT STOMATOLOGIC NECESITĂ AVIZ ŞI
COLABORARE CU MEDICUL SPECIALIST
 Afecţiunile cardio-vasculare
Măsurile de precauţie vizează :
o colaborarea şi avizul scris al medicului specialist pentru unele manopere
stomatologice
o prevenţia endocarditei bacteriene prin administrare de antibiotice,
înaintea oricărei intervenţii (antibioprofilaxia)
o depistarea şi eliminarea surselor de infecţie din cavitatea orală prin :
igienizarea orală corectă, completă, prin clătiri cu soluţii antiseptice
(clorhexidina) înainte de intervenţii, tratamentul cariilor, parodontopatiei,
afecţiunilor pulpare, extracţia dinţilor nerecuperabili
o tratamente cât mai puţin dureroase, cu programări la ore fixe, şedinţe
scurte, matinale, neobositoare
o sedarea moderată a sistemului nervos, pentru înlăturarea anxietăţii,
agitaţiei (premedicaţie).
o evitarea anesteziei generale, utilizarea anesteziei locale fără
vasoconstrictor.
Pacienţii cu proteze valvulare prezintă un grad mare de risc, orice intervenţie
sângerândă necesitând internare. Tratamentele se vor efectua numai sub
supravegherea strictă a cardiologului, cu întreruperea sau scăderea progresivă a
trombostopului, în vederea prevenirii hemoragiilor.
La pacienţii cu cardiopatii ischemice pot apărea crize pe fond de stres emoţional,
cauzat de unele manopere stomatologice.
Riscul terapeutic stomatologic la pacienţii cu angină stabilă, fără infarct în
antecedente este mai redus. În vederea reducerii anxietăţii se recomandă
pacienţilor psihoterapie, şedinţele de tratament fiind scurte, având nitroglicerina
la îndemână. În cazul tratamentelor complexe se recomandă spitalizarea, cu
temporizare până la ameliorarea bolii. Se va acorda atenţie durerii iradiante
mandibulare, ca semn al cardiopatiei ischemice dureroasă, existând riscul
extracţiilor nejustificate din cauza erorii de de diagnostic.
În cazul pacienţilor cu infarct, tratamentele se vor efectua numai în colaborare şi
cu avizul medicului, pentru orice manoperă stomatologică şi verificarea semnelor
vitale la fiecare şedinţă.
Grupe de infarct :
o infarct recent, sub 6 luni, când există riscul major de a face un nou infarct pe
scaunul stomatologic. Se contraindică orice intervenţie chirurgicală cel puţin 6
luni; se permit doar intervenţiile de urgenţă, celelalte tratamente fiind
temporizate.
o infarctul cu risc mediu, de peste 6 luni – bolnavul continuă să aibă simptome
(angor, aritmii) şi necesită precauţii; se aplică tratamente netraumatizante, cu
proceduri de rutină, având avizul medicului cardiolog.
o infarct vechi, fără simptome, cu risc minor dacă în ultimii 2 ani nu au survenit
accidente coronariene; precauţiile sunt cele obişnuite, cu şedinţe scurte,
nestresante, prevenţia durerii şi un coronodilatator la îndemână (nitroglicerina).
Aritmiile apărute adesea pe fond de stress pot fi :
o asimptomatice – descoperite întâmplător prin EKG şi modificări ale pulsului
(bradicardie - sub 40 bătăi pe minut, sau tahicardie – peste 140 bătăi pe minut)
o simptomatice – se impun precauţii, cu evitarea stress-ului pentru evitarea
riscului de stop cardiac; în vederea efectuării tratamentelor stomatologice se
utilizează anestezice fără vasoconstrictor.
Insuficienţa cardiacă limitează intervenţiile de ambulator, fiind luate aceleaşi
precauţii menţionate anterior :
o poziţia fotoliului va fi verticală
o se poartă un dialog continuu cu pacientul
o se întrerupe tratamentul la cel mai mic semn de oboseală, pacientul fiind
reprogramat
o în perioada tratamentului pacienţii digitalizaţi sunt mai susceptibili la aritmii,
greţuri şi vărsături
Hipertensiunea arterială (HTA) întâlnită frecvent, de regulă este asimptomatică,
fiind depistată în cadrul examenului de rutină sau pe baza simptomelor specifice,
manifeste în perioada tratamentului:
o dureri de cap dimineaţa, care dispar în cursul zilei
o ameţeli, oboseală, slăbiciune
o palpitaţii
o epistaxis – în cazuri severe
o vedere neclară.
Având în vedere complicaţiile cerebro-vasculare şi dificultăţile în oprirea
hemoragiilor, la pacienţii hipertensivi, se înregistrează tensiunea arterială atât la
prima vizită cât şi la fiecare etapă de tratament.
După tratament fotoliul va fi ridicat lent, pentru a evita ameţelile asociate
hipotensiunii de ortostatism, pacientul fiind supravegheat pentru acomodare 2-3
minute.
Evaluarea limitei normale a tensiunii arteriale trebuie adaptată vârstei şi sexului;
în literatură sunt date diferite valori pentru presiunea sistolică şi diastolică,
corelarea lor făcându-se în funcţie de vârstă.
 Afecţiunile respiratorii – produc modificări orale (policarii, halitoză, afecţiuni
parodontale, modificări salivare, etc.) şi riscuri în efectuarea manoperelor
stomatologice, importante fiind :
o obstrucţiile căilor aeriene superioare (polipi, deviaţii de sept), ce pot
determina disfuncţii sistemice, care, în raport de vârstă şi momentul instalării
pot degenera în obiceiuri vicioase, ce persistă şi după înlăturarea cauzei
(sindromul adenoidian la copil), sau pot cauza accidente pe parcursul
tratamentelor stomatologice.
Precauţii necesare în tratarea pacienţilor cu funcţia respiratorie compromisă :
o poziţia şezândă la examinare
o alegerea cu grijă a anesteziei (locale)
o evitarea utilizării digăi
o evitarea utilizării narcoticelor, barbituricelor ce scad şi mai mult funcţia
respiratorie
o suplimentarea tratamentului cu corticosteroizi la pacienţii sub
tratament, atunci când sunt supuşi stress-ului terapeutic
o colaborarea şi avizul medicului internist.
În cazul astmului bronşic alergic, este implicat frecvent factorul imunologic,
declanşarea crizelor putând fi indusă de unele antigene cum sunt : noxele din
cabinet (praful), manoperele şi materialele stomatologice, poziţia pacientului,
stress-ul.
Precauţii luate în cazul pacienţilor ce suferă de astm bronşic alergic :
o evitarea administrării de aspirină, care poate induce crize de astm
o reducerea stress-ul emoţional şi a anxietăţii, prin premedicaţie
o cunoaşterea frecvenţei crizelor şi a medicaţiei pentru astm
o testarea cutanată faţă de alergeni (anestezic, materiale acrilice, materiale de
amprentare)
o temporizarea tratamentelor stomatologice în cazul decompensării.
 Anterior amprentării pacienţilor cu afecţiunile renale (insuficienţa renală,
nefropatii) - caracterizate prin retenţia de lichide în ţesuturi şi în mucoasa orală,
se procedează la reducerea edemului prin administrarea de diuretice. Atunci când
afecţiunile renale sunt secundare focarelor dento-parodontale, se va urmări
întreţinerea stării de sănătate orală, prin tratarea infecţiilor dentare.
Pacienţii cu dializă : vor fi programaţi la tratamente stomatologice când nu sunt
dializaţi; sub protecţie cu antibiotice, în condiţii de spitalizare, cu avizul
specialistului.
 Afecţiunile gastro-intestinale (ulcerul, gastritele, cancerul gastric) pot fi
consecinţe ale unor boli stomatologice, sau pot interfera cu acestea.
 În bolile hepatice importante sunt formele de hepatită epidemică, hepatită
cronică, ciroză.
Hepatita epidemică are o incidenţă crescută pentru formele virale tip A şi B,
caracterizate prin :
o scăderea reactivităţii organismului
o fragilitate vasculară crescută (induce creşterea susceptibilităţii la
stomatopatii)
o risc crescut de contagiozitate la nivelul cabinetului, ce impun măsuri
suplimentare de protecţie.
Formele virale C, D şi E impun decelarea corespunzătoare a stadiului de evoluţie.
Hepatita virală B :
o este frecvent transmisă pe cale parenterală
o pacienţii prezintă riscul de a rămâne purtători în 10% din cazuri şi de a o
transmite; la aceştia, prin examene de laborator se precizează dacă sunt în
stare activă sau de purtător
o în cazul bolii active, se vor lua măsuri de precauţii în programarea
intervenţiilor, cu tratament general de pregătire în funcţie de severitatea
disfuncţiei hepatice, cu determinarea profilului coagulării.
o se adaptează dozarea tratamentelor medicamentoase ce se metabolizează
prin ficat
o va fi aleasă anestezia loco-regională, cu toxicitatea cea redusă.
În cazul hepatitei cronice şi a cirozei apar frecvente tulburări metabolice ce
influenţează reactivitatea organismului, cu tulburări de hemostază ce cresc riscul
la hemoragii şi fragilitate vasculară. Se recomandă până la stabilizarea sistemică,
aplicarea unui tratament paleativ şi riguros de igienizare, calmarea durerii,
tratarea infecţiei şi sângerării.
 Bolile metabolice de interes pentru stomatolog sunt : diabetul, avitaminozele,
obezitatea, care afectează sistemul stomatognat şi influenţează capacitatea
pacientului de a suporta stress-ul intervenţional.
Deşi cei mai mulţi pacienţi cu diabet îşi cunosc boala, înaintea oricărui tratament
stomatologic este necesară evaluarea nivelului glicemiei şi glicozuriei, atunci când
aceştia prezintă :
o complicaţii orale - candidoze, parodontopatii, leziuni musculare
o complicaţii sistemice.
Programarea tratamentelor stomatologice de rutină se vor face în funcţie de
starea glicemiei şi glicozuriei, în cazul unui diabet controlat tratamentele fiind
obişnuite, dar sub permanentă observare.
Pacienţii vor fi instruiţi să-şi administreze doza de insulină şi alimentaţia înaintea
oricărei manopere.
Poate fi necesară creşterea dozei de insulină şi antibioprofilaxia în cazul
intervenţiilor chirurgicale, în infecţii acute, urmărindu-se eventualele semne ale
hipoglicemiei, decompensarea putând induce riscul comei diabetice.
Obezitatea poate influenţa reactivitatea locală a ţesuturilor, cu apariţia
complicaţiilor : arteroscleroza, hipertensiunea arterială.
Avitaminozele şi dezechilibrele ionice sunt frecvente, pacienţii prezentând
manifestări tegumentare şi orale (gingivale, mucozale, osoase).
 Afecţiunile dermatologice, specifice sau nespecifice, pot avea manifestări primare
la nivelul sistemului stomatognat şi impun decelarea lor sub aspectul prevenirii
contaminării (lues), sau sub aspectul manifestărilor secundare simptomatice orale,
ce impun alegerea terapeuticii corespunzătoare tipului de afecţiune (lupus,
sclerodermie).
 Cancerul şi leziunile precanceroase – este importantă depistarea acestor leziuni
precoce, la nivelul cavităţii locale. Pentru stomatolog sunt importante tratamentele
cu radiaţii (iradierile) deoarece:
o pot afecta ţesuturile mucozal, glandular şi osos
o creşte riscul cariilor de colet
o creşte incidenţa infecţiilor virale şi fungice
o la iradierile pe mandibulă există riscul osteo-radionecrozei, indicându-se
evitarea extracţiilor în primele 6 luni post-radiaţii, sau chiar mai mult.
Pacienţilor iradiaţi în zona cap-gât li se va face o evaluare a sănătăţii orale pe
baza analizei clinice şi radiografice; se va întocmi un plan de igienizare şi asanare
care va cuprinde :
o restaurarea dinţilor cu carii simple sau complicate prin obturaţii nemetalice
o tratamente endodontice
o îndepărtarea dinţilor nerecuperabili sau compromişi parodontal
o îndepărtarea lucrărilor metalice
o terapia parodontală.
 Hemopatiile cu risc vital de interes în stomatologie sunt :
o disfuncţiile plachetare congenitale sau induse medicamentos prin aspirină,
manifeste prin petaşii la nivelul tegumentelor şi mucoaselor
o coagulopatiile, în special hemofilia A, tulburare congenitală datorată
deficitului factorului VIII.
o leucozele acute şi cronice prezintă frecvente manifestări orale, important
fiind controlul hemostazei şi protecţia cu antibiotice.
La depistarea hemopatiilor, se va lua în considerare istoricul sângerărilor
spontane sau prelungite după intervenţiile stomatologice.
Se vor institui măsuri specifice de evitare a posibilelor hemoragii.
În intervenţiile chirurgicale (extracţie, gingivectomie, rezecţie apicală) se iau
următoarele precauţii:
o intervenţia sângerândă se efectuează numai cu avizul hematologului
o efectuarea tratamentelor dentare periodice cu evitarea sângerării, pentru a
nu surveni complicaţiile
o extracţiile vor fi efectuate în condiţii de spitalizare, sub tratamente cu
produse ce ridică nivelul plasmatic, cu urmărirea zilnică a pacientului timp de
72 ore (perioada cu cel mai mare risc de distrugere a cheagului).
 Bolile infecto-contagioase de interes pentru stomatolog sunt întâlnite sub forme :
o acute (endemice) – cu manifestări orale ce preced uneori exantemul şi crează
confuzii cu afecţiuni stomatologice
o cronice – specifice, cu risc de contagiozitate, ce impun măsuri de protecţie
pentru personal şi pacienţi : tuberculăză, lues, SIDA).
 Stările alergice trebuie avut în vedere potenţialul alergizant al unor materiale
stomatologice : acrilate, clorura de zinc, novocaina, etc.
 Afecţiunile endocrine – pot influenţa echilibrul sistemului stomatognat; se vor
analiza influenţele hormonale asupra elementelor sistemului stomatognat
(mucoasă, parodonţiu, structuri dentare, osoase, musculare, articulare). De interes
pentru stomatolog sunt afecţiuni :
o tiroidiene :
 hipertiroidia - trebuiesc luate precauţii la utilizarea epinefrinei
conţinută în anestezicul local sau firul retractor, ce poate provoca în
momentul utilizării, apariţia unor tulburări tiroidiene (febră, tulburări
psihice, aritmii)
 hipotiroidia – cu frecvente tulburări ale sistemului nervos central şi
anomalii dento-maxilare
o paratiroidiene : spasmofilia
o ale suprarenalei (Adisson).
 Afecţiunile cerebro-vasculare – pacienţii pun probleme datorită riscului
problemelor vasculare şi a dificultăţilor de comunicare. Precauţiile în efectuarea
tratamentelor stomatologice sunt aceleaşi cu cele luate în cazul cardiacilor :
o colaborare cu specialistul în privinţa medicaţiei
o şedinţe scurte, programate matinal
o verificarea tensiunii arteriale şi a constantelor coagulării pe tot parcursul
manoperelor stomatologice
o utilizarea minimă a vasoconstrictorilor şi anestezicelor locale, cu avizul scris al
medicului specialist
o reducerea stresului cu doze mici de sedative sau tranchilizante, în raport cu
prescripţia specialistului
o în primele 6 luni de boală, până la stabilizare, pacientului i se vor aplica doar
tratamente paleative.
 Afecţiunile osteo-articulare cronice cu risc crescut de hemoragie, în cazul unei
intervenţii, ca urmare a consumului de aspirină, sunt : artrita reumatoidă,
osteoartrita şi guta – cu posibile legături cu articulaţia temporo-mandibulară şi
structurile osoase.
 Afecţiunile neuro-psihice – de interes pentru stomatolog sunt :
o psihozele – fac dificilă cooperarea cu pacientul
o boala Parkinson – lipsa coordonării neuromusculare centrale face dificilă
aplicarea unor manopere stomatologice şi adaptarea cu protezele mobile
o epilepsia
existenţa riscurilor în cursul manoperelor stomatologice prin
declanşarea crizelor comiţiale, cu pierderea bruscă a conştiinţei şi
prezenţa contracţiilor clonice ale musculaturii extremităţilor, ce pot dura
până la 5 minute.
 în cursul anamnezei sunt solicitate informaţii privind vechimea crizelor,
tipul de criză (mică sau mare), numărul acestora pe lună, data ultimei
crize şi durata ei, medicaţia urmată.
 tratamentul stomatologic se efectuează doar dacă pacientul este luat
sub control
 dacă survine o criză, pacientul va fi supravegheat şi după ieşirea din
criză, acesta fiind confuz, dezorientat
 o epilepsia
 tratamentul cu hidantoină la pacienţii epileptici determină frecvent
hiperplazii gingivale, ce nu trebuiesc confundate cu cele de altă natură
 tratamentele protetice se vor efectua în colaborare cu neurologul, în
şedinţe scurte, din materiale rezistente, dure
 se minimalizează protezele din acrilat şi porţelan (casant), ce
prezintă riscul fracturării şi inhalării fragmentelor.
Afecţiunile psihice stau frecvent la originea unui sindrom disfuncţional al
sistemului stomatognat. Ele se preced, se manifestă concomitent sau succed un
sindrom disfuncţional.

 Bolile de sistem (colagenozele) – lupusul eritematos, sclerodermia –

interesează atât prin manifestările locale de la nivelul sistemului stomatognat,
cât şi prin dificultăţile ce survin în unele manopere stomatologice.
 SIDA
o este o afecţiune cu risc de contagiozitate deosebit, necesitând măsuri de
protecţie a personalului şi pacienţilor, prin respectarea regulilor privind
sterilizarea instrumentarului, dezinfecţia operatorie, ţinuta de protecţie.
o rolul stomatologului în abordarea şi tratarea pacienţilor HIV pozitivi
asimptomatici, care au afecţiuni stomatologice, este acela de a decela
manifestările orale, de a menţine o stare de sănătate orală şi igienizare
optimă şi de a preveni procesele infecţioase.
o primele semne de manifestare orală ce servesc la diagnosticarea bolii
sunt leucoplazia şi candidoza, recent fiind identificate parodontite şi
gingivite cu evoluţie rapidă spre supuraţii şi necroză.
o datorită tulburărilor trombocitopenice, cu risc de producere a
hemoragiilor este indicată investigarea suplimentară a constantelor
coagulării şi acceptul generalistului pentru intervenţiile ce provoacă
sângerare.
 Xerostomia – întâlnită ca simptom în unele afecţiuni generale sau ca afecţiune
de sine stătătoare, se caracterizează prin : reducerea cantităţii de salivă, cu
afectarea capacităţii de autocurăţire: modificarea pH-ului salivar; favorizează
apariţia cariilor; influenţează nefavorabil funcţiile şi menţinerea protezelor
mobile.
 Tratamentele medicamentoase actuale sau anterioare, pot sugera :
o afecţiuni generale de care pacientul evită să amintească
o o reacţie alergică
o riscul interferenţelor nefavorabile cu unele medicamente indicate pentru
tratarea unei afecţiuni stomatologice actuale (anestezice).
Se vor evita medicamentele care prin scăderea secreţiei salivare, provoacă uscarea
mucoasei orale care predispune la apariţia leziunilor traumatice şi scăderea
rezenţiei protezelor. Ex. : diureticele şi hipotensivele provoacă o pierdere rapidă a
lichidelor din ţesuturi.
Consumul formelor insolubile de aspirină pot determina leziuni ulcerative ce pot
simula semnele altor afecţiuni orale.
Trebuiesc cunoscute tratamentele cu preparate cortizonice sau
anticoagulante, pentru ca întreruperea lor, în vederea efectuării anumitor
manopere stomatologice, să se facă progresiv, evitându-se posibilele consecinţe
nefaste. Pentru efectuarea anamnezei generale, pot fi utilizate chestionarele
scrise, completate de bolnav în sala de aşteptare sau acasă.
Chestionarul va fi semnat atât de pacient pentru confirmarea datelor
completate, cât şi de medicul ce verifică chestionarul, prin dialog cu pacientul
pe marginea răspunsurilor date.
Pe baza datelor anamnestice generale, se stabileşte diagnosticul de
probabilitate pentru starea generală, pacientul fiind orientat spre disciplinele
de specialitate pentru confirmare, precizare de diagnostic şi indicaţii
terapeutice.
Medicul stomatolog poate apela la un consult interdisciplinar adresat
medicului şcolar, medicului de întreprindere, medicul de familie, sau de la
clinica unde a fost internat.
4. Antecedentele personale stomatologice – oferă informaţii privind :
o accidentele legate de erupţia dinţilor la vârsta copilăriei (erupţie precoce sau
întârziată), erupţia molarilor de minte
o afecţiuni odontale şi tratamentele acestora
o afecţiuni parodontale şi tratamentele acestora
o edentaţii şi tratamente protetice
o traumatisme maxilo-faciale şi sechelele acestora
o intervenţii chirurgicale pe elemente ale sistemului stomatognat
o dizarmonii dento-maxilare şi tratamente ortodontice
o obiceiuri vicioase :
 sugerea degetului (cu specificarea degetului), a buzelor sau a unor
obiecte
 roaderea unghiilor (onicofagia)
 interpoziţia pasivă a limbii în zona frontală sau laterală; ticul de
pulsiune al limbii
 interpoziţii de obiecte între arcade (cuie şi ace la cizmari, ace la
croitori)
  roaderea unor obiecte : pipa, radiera, rama de la ochelari, buza
inferioară
 ticurile de succţiune a obrajilor sau a buzelor
 deglutiţia infantilă
 respiraţia orală, considerată obicei vicios cand nu există obstacole
pe căile aeriene superioare.

Trebuiesc corelate antecedentele personale cu antecedentele heredo-colaterale,

anamneza familială având importanţă deosebită în depistarea afecţiunilor
generale şi stomatologice transmise genetic.

5. Antecedentele heredo-colaterale generale

Se analizează posibilitatea predispoziţiei la boală, pe baza existenţei în familie
a unor boli genetice. În literatura de specialitate sunt menţionate peste 150 de
tablouri clinice, la care bolile genetice determină manifestări orale.
Pe baza anchetei familiale se pot depista bolile sistemice care afectează
ultimele 3 generaţii, de interes pe linie generală şi stomatologică fiind:
o bolile cu determinism strict genetic (cu transmitere genetică)
o bolile cu predispoziţie ereditară – dobândite prin patrimoniu genetic
o bolile familiale – ce pot fi suspectate la pacienţii cu condiţii de mediu
comun (diabet, ulcer, hipertensiune arterială)
o boli cu transmitere prin contagiune : lues, tuberculoză, rubeolă, gripă,
ce pot avea repercusiuni asupra urmaşilor, determinând anomalii
o bolile mamei în perioada de sarcină, ce pot determina afecţiuni
congenitale.
6. Antecedente heredo-colaterale stomatologice
o anomalii dento-maxilare (~ 10% ar fi de cauză genetică) : prognatism
mandibular, ocluzia adâncă, macrodenţia, amelogeneza imperfectă,
dentinogeneza imperfectă
o parodontopatii
o policarii
o malformaţii congenitale.
7. Anamneza socială – condiţii de viaţă şi de muncă
 Mediul în care pacientul îşi desfăşoară activitatea oferă date asupra cauzelor
sau surselor de îmbolnăvire, cu influenţă :
o directă asupra organismului şi sistemului stomatognat (prezenţa noxelor
profesionale : Pb, Hg, Cu, pulberi, acizi)
o indirectă, prin caracterul muncii depuse:
 munci grele, fizice, ce solicită anumite grupe musculare şi articulaţiile
 munca intelectuală, prin stress.
 Ticurile profesionale – cauza frecventă a unor modificări la nivelul
stomatognat
 Alimentaţia – factor cu multiple valenţe pentru organism în general şi
pentru sistemul stomatognat în particular. Pentru menţinerea homeostaziei
este recomandată o alimentaţie ritmică, adaptată necesarului organismului, în
funcţie de vârstă, activitatea desfăşurată, etc.
Anamneza oferă date referitoare la igiena şi deprinderile alimentare :
o alimentaţie raţională sub raportul principiilor alimentare (proteine, glucide,
lipide)
o alimentaţie abuzivă – cu excese privind alimentele ce ar putea constitui
factor de risc pentru starea de nutriţie generală, cu tulburări metabolice
manifeste la nivelul sistemului stomatognat
o hidrocarbonatele între mese
 reduc autocurăţirea şi secreţia salivară
 măresc potenţialul acidogen
 cresc suscebilitatea la carie.
o alimentaţie abuzivă în toxice (tutun, cafea, alcool, condimente) este
considerată factor de risc pentru leziunile canceroase
o alimentaţia carenţială în principii : avitaminozele scad reactivitatea
locală şi generală
o ritmicitatea meselor – alimentaţia dezordonată este un factor important
in apariţia unor afecţiuni stomatologice (litiaza salivară) sau generale
(ulcerul)
o ritmul masticator (alert, mediu, sau lent) – are rol în dezvoltarea
musculaturii oro-faciale.
 o preferinţele pentru textura alimentelor (moi, consistente, fibroase)
Masticaţia viguroasă a alimentelor bogate în fibre, adaptează mai bine
proeminenţele cuspidiene în şanţurile şi fosetele antagoniste prin
abraziune, menţinând o ocluzie funcţională, prevenind anomaliile dentare
de poziţie sau caria; determină o salivaţie abundentă ce favorizează
autocurăţirea
o predominanţa mişcărilor masticatorii – orientează asupra stereotipului
de masticaţie : masticaţia unilaterală sau bilaterală pot explica existenţa
asimetriilor faciale sau existenţa unor afecţiuno dentare, mucozale sau
parodontale.

 Condiţiile de mediu – poluarea zonelor endemice în care trăieşte pacientul,

factorii ambientali, pot influenţa starea generală prezentă, prin solicitări
diferite ale homeostaziei organismului.
Concluzii privind anamneza
Particularităţile anamnezei se orientează în raport de motivele prezentării
pacientului :
 vârsta
 sexul
 starea generală
 starea psihică (caracterul, temperamentul)
 gradul de urgenţă al afecţiunii prezente
 relaţiile pe care le poate oferi pacientul sau însoţitorii acestuia.
Anamneza trebuie să fie alertă, precisă, ţintită pe problemele cheie atunci
când afecţiunea prezintă caracter de urgenţă, pentru a nu pune în pericol
viaţa pacientului.
Vârstele extreme (copii, bătrâni) – impun o anamneză specifică, orientată pe
criteriul fragilităţii biologice şi spihologice.
GENERALITĂŢI
Examenul clinic, care stă la baza elaborării diagnosticului, cuprinde
anamneza şi examenul obiectiv. Deşi tratate separat din punct de
vedere didactic, în practică este eficient ca cele două examene să se
execute simultan, pe regiuni anatomice. Examenul clinic obiectiv,
trebuie executat sistematic, minuţios şi, în cazul în care se consideră
necesar, va fi însoţit de examene complementare.

DEFINIŢIE
Examenul obiectiv reprezintă modalitatea de culegere a informaţiilor
despre starea prezentă, prin decelarea semnelor fizice şi funcţionale
prin care se exteriorizează stadiile de boală.
Examenul medical-fizic al pacientului, urmează anamnezei, urmăreşte
evaluarea generală psihosomatică a stării generale prezente şi relaţia cavităţii
orale cu restul organismului.
Cavitatea orală reflectă ca o oglindă existenţa unor boli generale şi starea de
sănătate a pacientului, devenind “barometrul indicator”, semnalul de alarmă
sau cheia de diagnostic primar a multor afecţiuni generale.
Patologia generală a organismului înfluenţează starea de sănătate a
sistemului stomatognat, patologia sistemului stomatognat influenţând la
rândul ei starea generală a organismului. Examenul medical complet, corect
şi munuţios executat pe baza semnelor şi simptomelor, poate depista sau
confirma prezenţa unor boli generale, a unui teren patologic de care
pacientul nu are cunoştinţă.
Examenul general va include întotdeauna un examen general fizic şi un
examen al stării psihice.
METODOLOGIA DE EXAMINARE

Evaluarea stării generale prezente a pacientului uzează în

principal de:
 observarea activă a pacientului din momentul intrării în
cabinet şi pe tot parcursul interogatoriului
 evaluarea semnelor vitale tipice: temperatura, puls,
respiraţie, presiune arterială
 măsurători biometrice generale (talie, greutate).
ALGORITMUL examinării de ansamblu a pacientului
urmăreşte aspectele somatice şi psihice:
 starea de conştienţă
 constituţia morfologică – tipul constituţional
 talia, înălţimea, greutatea
 starea de nutriţie
 simetria generală
 echilibrul static (postura)
 echilibrul dinamic (mersul)
 starea psihică
 dezvoltarea cranio-facială.
Se procedează la o examinare iniţială a stării de conştienţă a
pacienţilor vârstnici, cu psihic afectat sau cu riscuri vitale
(traumatizaţi cu stări de obnubilare, stări comatoase, stări
septice, hemoragii postextracţionale) şi a capacităţii lor de
orientare în timp şi spaţiu.

Evaluarea stării de conştienţă începe odată cu înregistrarea

datelor anamnestice şi se continuă în cursul examenului obiectiv,
urmărind depistarea riscului vital, prin:
 reacţia la stimuli verbali : dezorientat în spaţiu şi timp, nu
poate răspunde la întrebări, prezintă stări de confuzie
 reacţia la stimuli dureroşi.
Starea de conştienţă poate fi influenţată de :
 vârstă,
 stări emotive,
 afecţiuni psihice cronice,
 afecţiuni somatice cu influenţă psihică,
 traumatisme cranio-cerebrale,
 infecţii,
 afecţiuni cronice decompensate, etc.

În cazul afectării stării de conştienţă, pentru obţinerea informaţiilor

se apelează la anturajul bolnavului şi la consultul interdisciplinar.
Habitusul este un termen ce defineşte conformaţia de ansamblu,
apreciindu-se :
 constituţia corpului
 dezvoltarea armonioasă a segmentelor corpului, unele în raport
cu altele şi faţă de acele de simetrie.

Aprecierea dezvoltării generale se bazează pe :

 imaginea clinică pe care examinatorul o are asupra
dimensiunilor corpului şi asupra proporţiilor, la diferite vârste şi
sexe
 măsurători biometrice prin care se obiectivează observaţia.
Dezvoltarea armonioasă a corpului este dată de raportul unitar
între înălţime şi distanţa măsurată între vârful degetelor de la
cele două mâini, cu braţele întinse lateral.

Din punct de vedere al dezvoltării generale, pacientul poate fi :

 normosom (normotrofic) – când există o concordanţă între
vârsta cronologică şi dezvoltarea generală
 hiposom (hipotrofic) – când pacientul pare mai mic decât
vârsta cronologică
 hipersom (hipertrofic) – când pacientul pare mai mare
decât vârsta cronologică.
Aprecierea constituţiei pacientului se face după următoarele tipuri
constituţionale :
 astenic – slab, subponderal
 stenic – tipul atletic, dezvoltat armonios, bine proporţionat
 hiperstenic – dezvoltarea scheletului şi musculaturii în exces
 picnic – scund, cu dezvoltare în exces a ţesutului adipos în
raport cu masa osoasă scheletală
 caşectic – reducerea masei musculare şi a ţesutului adipos prin
malnutriţie, boli cronice debilizante (semn facial : topirea bulei
Bichat)
 obez – dezvoltarea în exces a ţesutului adipos, urmare a
alimentaţiei excesive sau a unor boli endocrine.
Talia (statura) – se referă la înălţimea corpului exprimată în
metri, corelată cu vârsta şi sexul. Poate fi influenţată de
fenomene involutive şi de unele stări patologice (afecţiuni
endocrine, osteo-articulare).

La vârstnici talia este diferită faţă de perioada maturităţii ca

urmare a modificărilor de postură prin cifoza dorsală şi a tasării
vertebrelor.

Greutatea – masa ţesutului gras variază mult cu pierderea sau

supraîncărcarea cu apă, fiind în general greu de apreciat.
Aprecierea stării de nutriţie se face pe :
 considerente biometrice (talie şi greutate), pe baza indicelui
ponderal (IP) exprimat în kg/m2
 datele clinice, oferite prin măsurători ale pliului cutanat.

Indicele ponderal se calculează cupă formula : IP = G/T2

În funcţie de valoarea pliului cutanat se consideră a fi :
 valori normale 19-25
 subponderal < 19
 supraponderal > 25
 obez > 30-35
Simetria corporală de ansamblu – ia în consideraţie planul medio-sagital, ce
împarte corpul în două părţi egale, organismul fiind programat pe
dezvoltarea simetrică (constantă homeostazică). Se consemnează asimetriile
de dezvoltare corporală, ce se pot însoţi de asimetrii la nivelul sistemului
stomatognat. Aceste asimetrii pot fi consecinţa unor deficienţe tisulare ce
orientează medicul spre o boală degenerativă care poate provoca hipertrofia
sau atrofia unor ţesuturi.
Aceste asimetrii pot fi :
 congenitale
 dobândite
o primare

o secundare (tranzitorii sau permanente).

Ex. : curbarea laterală a coloanei în scolioză poate fi congenitală sau

dobândită, şi trebuie depistată ca atare.
Echilibrul static sau postura - poziţia corpului (studiul
atitudinilor şi al poziţiilor) oferă date valoroase de diagnostic
general şi permite corelaţii cu elementele musculare, osoase,
articulare de la nivelul sistemului stomatognat (poziţii
antalgice).

Echilibrul dinamic sau mersul – maniera de deplasare a

pacientului din momentul intrării acestuia în cabinet, poate fi
un indicator de diagnostic pentru unele afecţiuni generale
neuromusculare, posttraumatice, sau boli degenerative ale
sistemului nervos.
Starea psihică se apreciază urmărindu-se tipul psihologic constituţional, care
poate fi :
 echilibrat – comunicativ, cooperant, reţinut
 dezechilibrat – necomunicativ, necooperant, revendicativ; acest tip
constituţional suferă variaţii în funcţie de necesităţi şi motivaţie, care
determină o anumită reacţie comportamentală psihosomatică, care poate fi
favorabilă, defavorabilă sau absentă (pacient obnubilat).

Examinarea limbajului, gesticulaţiei, vocii, privirii, mimicii – poate oferi

informaţii asupra :
 psihologiei persoanei, temperamentului, nivelului de cultură
 tulburărilor de articulare (disartria), ce dau indicii asupra existenţei
unor tulburări neurologice, a unor leziuni la nivelul sistemului nervos
central
 modificărilor vocii cauzate de afecţiuni generale respiratorii sau de
afecţiuni locale ce modifică rezonatorul bucal.
Examenul mâinilor – poate fi relevant în decelarea : temperaturii,
transpiraţiilor, edemelor, pigmentărilor, tremurăturilor, stării de
nutriţie, stării sistemului osteo-articular. Unghiile pot prezenta semne
specifice ale unor afecţiuni generale.

Dezvoltarea cranio-facială – se apreciază prin observaţie şi

măsurători biometrice şi oferă informaţii referitoare la modificările ce
apar pe parcursul evoluţiei biologice, sau apariţia unor modificări
caracteristice ce însoţesc unele afecţiuni generale (faciesuri
patognomonice). Evaluarea generală se corelează cu dezvoltarea
cranio-facială a pacientului sub aspectul simetriei, formei şi mărimii,
proporţiile fiind raportate la valorile normei biologice.
Examinarea semnelor vitale – reprezintă aspectul final al evaluării generale a
pacientului, oferind informaţii imediate despre funcţiile fiziologice esenţiale,
care vizează sistemul cardio-vascular, sistemul respirator, digestiv şi sistemul
nervos central.

În cadrul acestei examinări sunt înregistrate pulsul, temperatura corpului şi

presiunea sanguină, în special la pacienţii cărora urmează să li se
administreze anestezie generală, anestezie cu vasoconstrictoare sau
tratamente stomatologice care presupun unele riscuri (hemoragii, sincopă) şi
la care, din anamneză, sunt semnalate probleme generale de sănătate.

Evaluarea semnelor vitale este recomandată şi în cazul când pacienţii nu

cunosc sau nu recunosc unele afecţiuni generale, dar care prezintă modificări
specifice, semnalate de medic în cursul anamnezei.
PULSUL – se determină de obicei la bolnavii spitalizaţi cu probleme cardiace,
sau în ambulator, la bolnavii cu tulburări de ritm, la care urmează se se efectueze
intervenţii chirurgicale.
Determinarea pulsului se face în zonele accesibile, unde arterele sunt superficiale,
brahial şi radial; se obţin astfel informaţii simultane asupra ritmului cardiac, a
debitului cardiac şi circulaţiei periferice. În urgenţele medicale şi traumatisme
înregistrarea pulsului carotidian oferă indicaţii asupra circulaţiei sângelui spre
creier. Ca localizări anatomice ale punctelor de palpare se iau reperele:
 inferior şi medial de unghiul mandibular
 medial de muşchiul sternocleidomastoidian
Vizualizarea pulsaţiilor cervicale poate semnala existenţa unor afecţiuni cardiace
specifice, cu risc vital.
Este suficientă o numărare pentru 20-30 secunde pentru a afla, prin multiplicare,
numărul pulsaţiilor pe minut. La adult, normal pulsul variază între 60-90
bătăi/min (la bărbaţi 70 bătăi/min, la femei 80 bătăi/min), iar la copii 100
bătăi/min.
RESPIRAŢIA – se apreciază numărul de respiraţii prin mişcările
toracelui timp de 20-30 secunde şi se calculează pe minut. În mod
normal, la adult, numărul de respiraţii/min. variază între 12-20. În
evaluarea funcţiei respiratorii sunt importante de evaluat ritmul şi
profunzimea respiraţiei, traduse adesea prin bradipnee (respiraţie
lentă la vârstnic) şi tahipnee (respiraţie accelerată). Pacienţii
neurastenici au tendinţa la respiraţii scurte.

TEMPERATURA CORPULUI – poate fi măsurată de stomatolog fie

cu termometrul cu mercur, fie electronic. Valoarea normală la
pacienţii inactivi (spitalizaţi) este de 370C şi 98,60F. Aceste valori cresc
la pacienţii sănătoşi, activi, în zilele călduroase şi la copii după joacă.
Temperatura scade în timpul somnului, fenomen ce traduce apărarea
umorală şi celulară a corpului.
 Hipertermia (creşterea temperaturii peste valoarea normală),
este un semnal de alarmă pentru o boală infecţioasă, supuraţii
ale oaselor maxilare şi ţesuturilor moi, infecţii acute, viroze, etc.

Pentru orientarea diagnostică generală sunt importante şi

semnele asociate febrei : tuse, dispnee, tulburări digestive,
modificări de culoare, ca şi semnele care se asociază febrei
(frisonul, transpiraţia).
TENSIUNEA ARTERIALĂ – este un indicator important al funcţiei
cardiace şi uneori al funcţiei renale. Variaţiile acesteia faţă de limita
normală vor fi luate în consideraţie în orice manoperă stomatologică.
Depistarea de către stomatolog a hipertensiunii arteriale poate fi mai
importantă pentru sănătatea pacientului decât tratamentul
stomatologic în sine. Deşi există dispozitive automate de măsurare a
tensiunii arteriale, medicul stomatolog trebuie să ştie să o măsoare
prin metoda ascultatorie; măsurătoarea se repetă de mai multe ori cu
pacientul în diverse poziţii, pentru evitarea erorilor în diagnostic.

Valorile normale la adult sunt :

o presiunea sistolică 100-140 mm coloană Hg
o presiune diastolică 60-90 mm coloană de Hg.
Medicul stomatolog are un rol limitat de depistare a hipo- sau
hipertensiunii în cadrul examenului general, pacienţii fiind
trimişi ulterior la cardiolog, cu avizul şi recomandările căruia se
vor realiza tratamentele stomatologice.

Atunci când anamneza şi examenul medical general evidenţiază

un teren patologic, pacienţii vor fi supuşi unor investigaţii
complementare, complexe, de specialitate.
METODOLOGIA EXAMENULUI OBIECTIV LOCAL
CUPRINDE :
Tehnici comune medicinii generale :
 inspecţia
 palparea
 percuţia
 ascultaţia
 olfacţia.
Tehnici specifice sistemului stomatognat :
 măsurători antropometrice
 explorări instrumentale (sondarea)
INSPECŢIA – este cea mai importantă metodă de examinare obiectivă orală
şi intraorală, având valoare diagnostică încă din această etapă a examenului
clinic.
Inspecţia se realizeară prin observarea pacientului :
 de la distanţă
 de aproape
 statică – pasivă, în repaus, fiind mai eficientă când pacientul nu se ştie
observat
 în dinamică – activă, cu observarea pacientului după modificarea stării de
repaus (ex. examenul dinamic al ocluziei, examinarea dinamicii mandibulare,
examinarea muşchilor în contracţie)
 directă, cu ochiul liber
 indirectă – în oglindă, sau mediată de aparate optice (lupa)
 în lumină obişnuită, sau prin tehnici speciale de iluminare (transiluminare)
 comparativă dreapta-stânga, raportând patologicul la normalul cunoscut.
PALPAREA – însoţeşte inspecţia şi o completează, fiind orientată de
informaţiile obţinute din anamneză şi din observaţie, pe care le
confirmă în mod obiectiv. Se bazează pe simţul tactil şi stereometric
(volumetric).

Palparea se realizează în anumite condiţii :

 Poziţia bolnavului – aşezarea bolnavului confortabil în fotoliul
stomatologic, cu accesibilitatea regiunilor ce urmează a fi palpate,
cu musculatura relaxată
 Poziţia medicului – va fi comodă, pentru a favoriza libertatea
mişcărilor. Medicul va sta în faţa şi în dreapta pacientului sau,
pentru unele metode, în spatele pacientului, în dreptul orei 12.
Mâinile trebuie să fie calde, ne transpirate, protejate de mănuşi de
protecţie, iar unghiile tăiate.
 Tehnica palpării – diferă în funcţie de regiunea examinată
şi de starea de sensibilitate locală. Regula generală, pentru
cazurile de tulburarea manifestă a sensibilităţii, este ca
palparea să se înceapă de la distanţă şi să se continue spre
locul dureros, să nu fie limitată numai la regiunea indicată de
bolnav, ci să se extindă şi la regiunile învecinate şi simetrice.
Palparea se realizează simultan, bilateral dreapta-stânga,
apreciind comparativ structurile simetrice. Este o metodă
eficientă de depistare a modificărilor ascunse la nivelul
ţesuturilor moi (glandă parotidă, muşchi).
Metodologia utilizată în practica curentă include :
 Palparea statică – realizată cu ţesuturi în repaus
 Palparea dinamică – completează palparea statică a
buzelor, muşchilor, articulaţiei temporo-mandibulare, pe
parcursul efectuării mişcărilor funcţionale sau a unor teste
specifice.
 Indirectă – mediată de interpunerea unui obiect între
examinator şi zona palpată (sonda dentară, sonda
parodontală, fuloarul).
 Directă :
o Manuală
 Monomanuală – realizată cu o singură mână

 Bimanuală – cu o mână se deplasează ţesuturile, iar cu

cealaltă mână se sprijină ţesuturile de partea opusă
(palparea planşeului extraoral-intraoral)
o Digitală

 Monodigitală – pterigoidianul intern

 Bidigitală – pensarea muşchiului maseter,

sternocleidomastoidian
 Cu pulpa celor 4 degete – regiunea condiliană, muşchiul
temporal
o Combinată
Explorarea prin sondare – constă în utilizarea unui instrument subţire, cu
ajutorul căruia se determină conţinutul unui traiect îngust sau a unei cavităţi
în condiţii normale sau patologice. Poate evidenţia unele leziuni inflamatorii,
defecte de dezvoltare, obstrucţii (canale ale glandelor salivare majore),
comunicări buco-sinusale accidentale, permite măsurarea profunzimii unor
pungi gingivale, explorarea de cavităţi carioase cu conţinutul şi sensibilitatea
acestora.

Examinarea şi diferenţierea unor leziuni tegumentare însoţite de modificări

de culoare (congestii) se poate face prin palparea mediată de o lamă de sticlă,
metodă denumită vitropresiune sau diascopie. În cazul congestiilor
determinate de modificări vasculare, ţesuturile se albesc sub presiunea lamei
de sticlă, ce determină expulzarea sângelui şi se recolorează rapid odată cu
încetarea presiunii, prin reumplerea vaselor. În cazul în care ţesuturile nu se
alvesc la vitropresiune, atunci congestia se datorează extravazării sângelui în
ţesutul conjunctiv, fapt ce permite diferenţierea leziunilor.
În raport de planurile cervico-faciale se pot utiliza :
 Palparea superficială – se realizează prin atingeri uşoare ale
tegumentelor şi mucoaselor, cu faţa palmară a mâinii sau
degetelor, cu un rulou, o compresă fără apăsare, sau prin
alunecare. Permite aprecierea : temperaturii, sensibilităţii,
umidităţii, denivelărilor. Este o metodă de orientare folosită
înaintea utilizării celorlalte metode de palpare.
 Palparea profundă – se efectuează pe elementele sistemului
stomatognat, prin presarea moderată a zonei examinate. Apăsarea
va fi diferită de la caz la caz, în funcţie de prezenţa sau absenţa
unei baze solide, realizându-se cu vârful, cu pulpa degetelor sau cu
palma, pe planurile profunde, atunci când există o bază solidă.
Palparea profundă oferă informaţii privind :
o Zonele dureroase :
 localizarea

 întinderea lor – urmărind prin mimica bolnavului reacţiile reflexe de

apărare musculară.
o Caracteristicile fizice ale unor leziuni patologice la nivelul părţilor moi şi a
planului osos :
 conturul , forma , dimensiunea

 consistenţa

 delimitarea faţă de ţesuturile vecine (dacă este bine delimitată, sau dacă
este difuză şi nu se poate face o distincţie a separării de ţesuturi)
 fixitatea şi aderenţa la ţesuturile vecine (la tegumente, planurile profunde)

 mobilitatea (osoasă caracteristică fracturilor, ganglionară faţă de ţesuturile

vecine)
 caracteristicile de suprafaţă (mobilitatea tegumentelor ce acoperă
formaţiunile profunde).
 Pensarea digitală – se realizează atunci când nu avem o bază
solidă, prin prinderea ţesuturilor între 2 degete, acolo unde este
posibil (arătătorul şi mijlociul de la cele 2 mâini - pentru palparea
planşeului, sau indexul şi policele - pentru maseter).
Pensarea digitală apreciază :
o turgescenţa şi elasticitatea tegumentelor

o starea de nutriţie (ţesutul subcutanat)

o consistenţa limbii

o modificări la nivelul unor muşchi (sternocleiomastoidian,

maseter)
o formaţiuni tumorale mici, circumscrise

o gradul de rezorbţie al ramului orizontal

o poziţia gonionului.
Termeni utilizaţi pentru aprecierea rezistenţei la palpare (răspunsul
ţesuturilor la palparea la presiune) :
o Compresibilitatea – se referă la faptul că o presiune mai importantă
modifică forma ţesuturilor. În funcţie de rapiditatea cu care ţesuturile
revin la forma normală după încetarea presiunii, se utilizează termenii
de: consistenţă moale, elastică, fermă renitentă, fluctuentă.
 Consistenţa moale – sugerează un conţinut semisolid şi este întâlnită
în cazul unor structuri modificate de volum (ex.: tumori de părţi moi).
Structurile se deformează la palpare şi revin încet la forma iniţială,
după încetarea presiunii
 Consistenţa fermă – renitentă – senzaţia este asemănătoare palpării
unui rinichi, dând la palpare o senzaţie de rezistenţă. Modificările la
presiune sunt minime, aproape imperceptibile; este o senzaţie
percepută între moale şi dur (ex.: formaţiuni nodulare tumorale cu
aderenţă cronică).
 Consistenţa elastică – termen utilizat pentru ţesuturile palpate, care
oferă o rezistenţă minimă la presiune, iar revenirea la forma şi
conturul iniţial este rapidă după încetarea presiunii. Este întâlnită în
leziunile vasculare, formaţiuni tumorale benigne de părţi moi (lopom,
chist sebaceu, papilom, fibrom, hemangiom).
Există unele tumori osoase care au erodat tăblia osoasă şi se percep la
palpare între ferm şi elastic, nefiind nici ferm, nici elastic; în acest caz
pentru descriere se utilizează termenii “spre ferm” sau “spre elastic”
 Fluctuenţa – este senzaţia caracteristică pe care o dă palparea în
cazul formaţiunilor umplute cu lichid. Este consistenţa întâlnită în :
chist, supuraţii (abces), hematom recent cu sânge încă necoagulat.
Fluctuenţa se apreciază prin palparea bimanuală, bidigitală, prin
apăsarea formaţiunii cu pulpa degetului unei mâini, iar pulpa
degetului celeilalte mâini este ţinută pasiv pe suprafaţa formaţiunii
o Răspunsul depresibil la presiune – indică faptul că structurile
palpate oferă o rezistenţă minimă şi se înfundă la palpare şi revin
încet la volumul iniţial – “semnul godeului”. Se întâlneşte în edem.

o Colabrarea – este turtirea produsă atunci când în urma

compresiunii, o formaţiune rămâne turtită, pereţii se apropie,
indicând eliminarea conţinutului (colecţii delimitate, superficiale,
de tipul abcesului, chistului sebaceu).

o Senzaţia pergamentoasă – percepută la palpare, este întâlnită în

cazul chisturilor, odată cu distrugerea tăbliei osoase externe, când
aceasta rămâne foarte subţire şi dă senzaţia de coajă de ou spart.
o Crepitaţia – este termenul utilizat pentru senzaţia percepută la
palpare, asemănătoare foşnetului unei foiţe de celofan, sau zăpezii
care scârţâie. Se întâlneşte în:
 supuraţii gangrenoase
 supuraţii flegmonoase difuze
 emfizem cutanat prin introducerea de aer în ţesuturi, prin
puncţia anestezică
 traumatism ce interesează peretele antero-extern al sinusului
maxilar, prin pătrunderea aerului din sinus în ţesuturi
 fracturi recente la care nu a survenit încă edemul şi care apar
prin frecarea unor fragmente osoase în momentul mobilizării
 la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, prin frecarea
suprafeţelor osoase.
o Induraţia – este senzaţia percepută la palpare ca o întărire,
fiind diferită de senzaţia de rigiditate legată de o calcificare. Este
asemănătoare apăsării unei mingi de cauciuc umflate şi este o
trăsătură caracteristică unor tumori maligne, cicatrici cheloide.

o Duritatea osoasă – este senzaţia durităţii ţesutului osos, ce

sugerează că structura este calcificată (ex.: tumori osoase ce nu
modifică tăblia osului – osteom, exostoze, torus palatin).

o Duritatea lemnoasă – este senzaţia de structură densă, dură,

ce nu cedează la presiune. Este întâlnită în actinomicoză
trismus, supuraţii grave.
 ASCULTAŢIA – este utilizată ca metodă de percepere a
zgomotelor produse de diferite structuri osoase, articulare, dento-
dentare.

Se poate utiliza ca metodă :

o Directă – simplă, când zgomotele se percep neamplificat
(cracmentele din articulaţia temporo-mandibulară, la
deschiderea şi închiderea gurii zgomotele ocluzale, sunetele din
percuţia dinţilor)
o Mediată – indirectă, când zgomotele sunt percepute
amplificând prin interpunerea unui dispozitiv intermediar, cum
ar fi stetoscopul simplu sau stereostetoscopul (utilizat pentru
articulaţia temporo-mandibulară).
 PERCUŢIA – în stomatologie este mai restrânsă decât în
medicina generală şi este de regulă mediată de mânerul sondei, la
examinarea dinţilor (lovirea ţesuturilor dentare prin mişcări scurte
şi repetate şi aprecierea sunetului). Percuţia este o aplicaţie
specială a ascultaţiei cu care se asociază.

Poate fi utilă în :
o diagnosticarea unor afecţiuni pulpare
o diagnosticarea unor afecţiuni parodontale
o decelarea excitabilităţii neuro-musculare cu valoare
diagnostică, sau în disfuncţiile sistemului stomatognat (semnul
Chvostec).
 OLFACŢIA – utilizarea simţilui olfactiv în stomatologie permite
obţinerea unor informaţii cu valoare diagnostică pentru unele
afecţiuni orale. În general mirosul aerului expirat de bolnav este uşor
dulceag, fiind mai greoi dimineaţa, dar poate avea variaţii uşoare în
cursul aceleiaşi zile, fiind influenţat de fluxul salivar, de populaţia de
bacterii orale, etc.

 MĂSURĂTORILE – se efectuează cu tehnici speciale de etapă :

extraoral (măsurători biometrice), pe modele de studiu, pe radiografii,
utilizând instrumente ce redau datele cifric (compasul, rigla, şublerul)

 EXAMENUL FUNCŢIONAL – utilizează teste funcţionale clinice de

evaluare a funcţiilor : masticatorii, fonetice, fizionomice, deglutiţiei,
respiratorii, secretorii. Apare uneori necesară provocarea sau
accelerarea funcţiilor, după care se urmăreşte răspunsul.
Este un obiectiv extraoral al teritoriului stomatognat precede
întotdeauna examenul intraoral şi este efectuat în scopul decelării
semnelor fizice şi funcţionale ce însoţesc simptomele subiective ale
afecţiunii prezente.
Algoritmul examenului facial este corelat cu motivele prezentării şi
natura afecţiunii pentru care s-a prezentat pacientul. Se realizează
prin inspecţie şi palpare sistematică a feţei şi regiunilor învecinate
(submandibulară, cervicală), celelalte metode de examinare fiind
utilizate restrâns pe elemente ale sistemului; măsurătorile biometrice
specifice completează măsurarea.
Examenul extraoral se realizează din norma de faţă şi norma de
profil, examinând succesiv părţile moi, muşchii, reliefurile osoase,
ganglionii loco-regionali, articulaţia temporo-mandibulară. Acest
teritoriu este accesibil examinării, fiind expus vederii.
INSPECŢIA DIN FAŢĂ – se examinează aspectul morfologic
static şi dinamic de ansamblu, conturul feţei, coloraţia
tegumentelor, aspectul proeminenţelor şi şanţurilor anatomice,
integritatea tegumentelor, simetria şi forma craniului, simetria
feţei, proporţia etajelor.
1. Inspecţia de ansamblu – este prima etapă a examenului
extraoral, ce se orientează pe expresia feţei (mimică, fizionomie),
dar şi pe elementele sale constituente. Examinarea se realizează de
sus în jos, pornind de la frunte la gât, analizând simetric şi
comparativ : ochii, pleoapele, nasul, comisurile, mentonul, obrajii
cu pliurile, zonele temporale, maseterine, parotidiene, urechile cu
tragusul şi conductul auditiv extern.

În timp ce se discută cu bolnavul:

o Se apreciază expresia facială (mimica), ce exprimă, prin
aspectul global, dar şi prin fiecare componentă în parte,
indispoziţii, stări temperamentale, stări psihice sau patologice
(suferinţe).
 o Se urmăresc spasmele muşchilor mimicii (ticuri ale feţei),
paralizii posibile, contracţii involuntare (mişcări permanente ale
mandibulei, cu sau fără contacte ocluzale în Parkinson),
hiperreactivitate musculară (bruxism), activitate exagerată a
limbii (ticuri), etc.

Prin mobilitatea componentelor feţei, voluntară sau involuntară,

mimica creată asigură limbajul morfo-psihic, cu rol deosebit în
comunicarea interumană.

În inspecţia de ansamblu pe elemente constituente ale feţei, un rol

important îl are examenul ochilor, pe parcursul căruia se pot decela
semne ale unor afecţiuni generale, semne ale unor sindroame de
interes pentru ortodonţie, sau semne ale unor traumatisme cranio-
faciale.
Se examinează cu atenţie:
o Globii oculari – poziţia şi mobilitatea lor (exoftalmie, enoftalmie)
o Pleoapele:
 Ocluzia palpebrală

 Simetria şi egalitatea sau inegalitatea deschiderii fantelor

palpebrale
 Uşurinţa sau dificultatea închiderii (închiderea este
defectuoasă în edem palpebral şi când este interesat planşeul
orbitei)
 Echimozele palpebrale – semne patognomonice în fracturile
oaselor maxilare
o Pupilele:
 Culoarea
 Integritatea

 Dacă sunt pe aceeaşi linie sau la nivele diferite (simetrice sau

asimetrice)
 Dacă sunt pe aceeaşi linie verticală cu comisurile (asimetrice
în strabism)
 Distanţa interpupilară – ca reper antropometric în
măsurarea etajelor feţei, modificarea lor fiind semn
patognomonic în unele anomalii dento-maxilare, edentaţii, etc.
 Egalitatea sau inegalitatea pupilelor

 Reacţia la lumină

 Culoarea şi integritatea irisului, sclerelor.

Examenul piramidei nazale urmăreşte:
o Forma, mărimea şi simetria în raport de axa sagitală
o Culoarea şi integritatea tegumentelor
o Secreţiile (modificate în sinuzita maxilară, traumatisme)
o Simetria orificiilor narinare, dezvoltarea lor.
Dacă există accesibilitate pentru aer, deviaţia de sept fiind o cauză de
obstrucţie nazală ce determină disfuncţia respiratorie (respiraţia orală).

Pentru examinarea marginii bazilare a mandibulei şi regiunea planşeului

pacientul va fi poziţionat cu capul în extensie; marginea bazilară a
mandibulei poate fi mascată de un edem, iar regiunea planşeului poate fi
deformată de ganglionii limfatici sau de glandele salivare, ce pot modifica
conturul facial.
La vârstnici o importanţă diagnostică deosebită o au venele gâtului, care pot
ieşi în evidenţă şi pot pulsa, aceste manifestări fiind adeseori asociate
afecţiunilor cardio-vasculare.
2. Conturul feţei (forma feţei) – este influenţat de conformaţia
generală a feţei. Se examinează sub aspect structural, morfo-
funcţional, dar şi psihologic, printr-o inspecţie de ansamblu, efectuată
din faţa pacientului. Se încadrează conturul într-o formă geometrică,
în limitele variabilităţii normalului, ce poate fi corelată cu timpul
constituţional specific fiecărui individ, sau se poate încadra în
patologie prin abaterile de la forma normală.
Forma feţei poate fi:
o Ovală
o Pătrată
o Rotundă – cu frecvenţă crescută la copii
o Trapezoidală – în termeni antropologici sau pentagonală, în termeni
ortodontici:
 Cu baza mare superior – prevalează diametrul bizigomatic

 Cu baza mare inferior – prevalează diametrul bigoniac.

o Dreptunghiulară – cu diametrul bizigomatic relativ egal cu diametrul

bigoniac
o Triunghiulară.
Clasificarea tipurilor constituţionale (descrise de Sigaud), corelate cu
forma feţei, în examinarea conturului facial:
o Tipul cerebral este caracterizat prin :
 Faţă şi figură cu contur trapezoidal sau triunghiular, cu baza
mare superior, ce orientează spre preocupări filozofice
 Predominanţa etajului superior al figurii, prin creşterea
diametrului transversal.
o Tipul digestiv este caracterizat prin :
 Figura şi faţa cu contur trapezoidal cu baza mare inferior
 Predominanţa dimensională a etajului inferior, cu distanţa Go-
Go mărită.
o Un individ scund va prezenta :
 O faţă scurtă cu :
 Etaj inferior micşorat
 Unghi mandibular micşorat

o Un individ mediu va prezenta :

O faţă medie cu :
 Etaje egale

 Contur facial mediu (normal)

o Un individ înalt va prezenta :

 O faţă lungă cu :
 Etaj inferior mărit

 Unghi mandibular mărit.

Se vor examina şi evalua cu atenţie modificările de contur facial survenite

în diferite ipostaze patologice (dizmorfoze morfologice sau funcţionale).
4. Şanţurile naturale ale feţei pot fi :
o Naso-geniene
o Labio-mentoniere
o Naso-labial (filtru)
o Paracomisurale
o Pretragiene
o Ridurile

Se apreciază prin inspecţie simetria şanţurilor naturale ale feţei,

ştergerea sau accentuarea acestora şi eventualele modificări ale
reliefurilor.
6. Examenul simetriei - se realizează prin inspecţie şi măsurători
biometrice, cu pacientul stând în fotoliu confortabil, în poziţie
înclinată spre decubit, iar medicul stând în dreapta pacientului, în
dreptul orei 9, sau în spatele acestuia, în poziţia orei 12. Se degajează
faţa de batic, de păr şi se începe cu aprecierea formei şi simetriei
craniului, continuând cu simetria feţei.

Simetria şi forma capului – se vor examina privind pacientul din

spate, de sus în jos. Forma craniului poate fi încadrată în unul din
tipurile cranio-faciale ce prezintă importanţă în ortodonţie:
o brahicefal – cutia craniană rotundă, maxilarele late, bolta palatină lata,
plana sau medie.
o dolicefal – craniu înalt, cu faţa îngustă, maxilare înguste, boltă adâncă
o mezocefal – tipul intermediar
Simetria facială – se va analiza atât în sens transversal, static şi dinamic,
cât şi în sens vertical, când se apreciază proporţiile între etajele feţei.
Pentru aprecierea simetriei în sens transversal, se marchează planul de
simetrie median, care trece prin Nasion şi Subnazal, şi cu ajutorul unei
rigle transparente se apreciază simetria celor două hemifeţe.

Când poziţia punctului Subnazal este afectată de o despicătură labio-

maxilo-palatină, atunci planul median este trasat prin punctele Trichion-
Nasion.
Se compară simetria celor 2 jumătăţi ale feţei faţă de acest plan median,
analizând egalitatea sau inegalitatea unor puncte craniometrice : Zygion
dreapta şi stânga, Gonion dreapta şi stânga faţă de planul medio-sagital.

Deseori se constată o asimetrie pe linia etajului inferior al feţei, provocată de

deplasarea liniei mediene. În mod normal, linia mediană nu trebuie să apară
deplasată, ci trebuie să fie în continuarea liniei interfrenulare şi incisive
superioare şi inferioare. De aceea, evaluarea simetriei se va completa
obligatoriu cu examinarea liniei mediane a fiecărei arcade în ocluzia centrică,
RC, comparând-o cu planul medio-sagital. Se verifică dacă există o
corespondenţă între cele 2 linii când:
o prezenţa unei o eventuale asimetrii ar fi de cauză morfologică
o se observă o necorespondenţă ce determină asimetria feţei prin devierea
liniei mediane a mandibulei.

Simetria facială se examinează şi în dinamică, indicând pacientului să

deschidă gura.
Există pacienţi cu simetrie statică la care se poate constata o asimetrie
în dinamică ce sugerează existenţa unor afecţiuni la nivelul A.T.M.,
sau desimetrizări statice, care se corectează în dinamică.

Simetria feţei în sens vertical – se analizează prin observarea egalităţii

etajelor feţei, apreciată prin inspecţie şi măsurători antropometrice
între planurile orizontale ce trec prin punctele craniometrice (Tr, Na,
Sn, Gn), situate pe linia mediană şi care împart figura între etaje:
o Superior (frontal) : Trichion – Nasion
o Mijlociu (nazal) : Nasion – Subnazale (acceptat de antropologi),
Ophrion – Subnazale (folosit de stomatologi)
o Inferior (bucal) : Subnazale – Gnation.
Cele trei etaje obţinute (superior, mijlociu şi inferior) sunt în mod normal
egale între ele :
Tr – N = N – Sn = Sn – Gn

Etajul inferior este cel care modifică frecvent simetria în sens vertical :
anomalii dento-maxilare, edentaţii parţial întinse, edentaţii totale.
Dimensiunea sa verticală se determină cu mandibula în poziţie de RC, PR,
metodele antropometrice fiind combinate adesea, pentru o mai bună
siguranţă, cu metodele funcţionale.
Metodele antropometrice utilizate în măsurarea etajelor feţei, folosesc ca
etalon etajul mijlociu, în funcţie de care se măsoară variabilitatea
dimensiunii verticale a etajului inferior:
o Metoda Leonardo Da Vinci – măsoară distanţa etajului mijlociu Sn-
N şi o compară cu distanţa Sn-Gn
o Metoda Leonardo Da Vinci modificată – compară distanţele Sn-
Oph cu Sn-Gn
o Metoda Boianov – compară distanţa intercomisurală cu distanţa St-
Gn şi urmăreşte egalitatea : Ch-Ch = St-Gn
o Metoda Boianov modificată – are în vedere variabilitatea distanţei
intercomisurale şi consideră că distanţa interpupilară pe care o
utilizează este mai fixă şi foloseşte egalitatea: St-Gn = distanţa
interpupilară
o Metoda Willis – utilizează ocluzorul Willis, ce măsoară egalitatea
distanţelor Sn-Gn = fanta labială – fanta palpebrală.
o Metoda “compasului de aur Appenrodt” - se măsoară distanţa
Sn-Gn cu gura deschisă şi aceeaşi distanţă cu gura închisă,
obţinându-se un raport relativ constant de 5/3, denumit şi
“numărul de aur”.
 o Metoda planului Frankfurt – utilizează în examinare egalitatea
distanţelor dintre planul Frankfurt – vertex şi planul Frankfurt – planul
bazal mandibular.

Valorile obţinute prin măsurători antropometrice, vor fi exprimate în „mm”

şi vor fi consemnate în foaia de observaţie corect, fiind utile ca repere
preextracţionale în restaurările protetice ulterioare, în perioada când de
modifică dimensiunea verticală a etajului inferior (edentaţie) şi pentru
stabilirea diagnosticului de integrare a relaţiilor mandibulo-craniene
(malrelaţii).

La pacienţii edentaţi total sau cu edentaţii parţial întinse, la care nu avem

posibilitatea examinării dimensiunii verticale a etajului inferior în ocluzie
centrică, va fi necesară evaluarea dimensiunii verticale de postură. Pentru
aceasta, inducerea mandibulei în poziţie de postură, se va realiza prin
relaxare musculară, sau prin utilizarea de teste fonetice Wild (“ma”),
Silvermann (“esse”). Distanţa Sn-Gn va fi cu 2-4 mm mai mare decât cea a
etajului mijlociu etalon.
INSPECŢIA DE PROFIL
Examenul facial din profil (din “norma laterală”) – urmăreşte
evaluarea unor elemente importante pentru diagnostic : profilul
lateral, unghiul naso-labial, postura buzelor şi treapta labială,
şanţul labio-mentonier, poziţia mentonului, unghiul goniac,
aspectul ramului bazilar.

Profilul facial – se apreciază prin inspecţie, urmărindu-se cu

atenţie linia profilului cutanat. Examenul clinic al profilului va
fi coroborat cu examenul fotostatic şi examenul radiografic.
Pentru examinarea profilului se vor lua în consideraţie planuri
de referinţă verticale şi orizontale ce delimitează câmpul facial
de profil:
o Planul Frankfurt ce uneşte punctele Orbitale – Tragion
o Planul Dreyfus (Naso-Frontal) – reprezintă verticala ce
coboară din punctul Nasion sau tangenta la glabelă şi este
perpendiculară pe planul Frankfurt, fiind considerată şi linia
profilului.
o Planul Simon (Orbito-Frontal) – coboară din punctul
Orbitale, prin caninul superior, comisură şi atinge punctul
Gnation, fiind perpendicular pe planul Frankfurt.
Tehnica de examinare clinică a profilului facial :
o Pacientul este aşezat în poziţie corectă de examinare, şezând,
cu coloana vertebrală verticală şi poziţia capului astfel orientată
încât planul Frankfurt să fie paralel cu duşumeaua.
o Medicul este situat în dreapta pacientului şi priveşte
perpendicular pe planul medio-sagital
o Se utilizează un echer transparent din plastic şi se fixează una
din cele două laturi ce formează unghiul drept pe planul
Frankfurt, iar cealaltă se aplică pe planul Orbito-Frontal, pe
care este marcat cu creionul dermatograf punctul Gn. Se
urmăreşte cu atenţie poziţia punctului Gn faţă de planul de
referinţă, dacă este anterior, posterior sau normal.
o Dacă punctul Gn este situat anterior faţă de planul de
referinţă Orbito-Frontal, atunci profilul este concav, fiind
denumit şi profil prognat, cu modificarea rapoartelor
scheletale (mandibula mezializată) şi a rapoartelor ocluzale
(mezializate)
o Dacă punctul Gn este situat posterior de planul Orbito-
Frontal, profilul este convex (retrognat), cu mandibula
distalizată în retruzie, situată în spatele liniei profilului şi cu
rapoarte ocluzale distalizate.
Materializarea planului Naso-Frontal se face cu o riglă transparentă ce trece
prin punctul Nasion şi peste planul perpendicular pe planul Frankfurt. Se
estimează poziţia planului Sn faţă de acest plan, orientându-ne spre tipul de
profil :
o Plasarea punctului Sn anterior de planul Naso-Frontal ne indică un
profil convex printr-o prognaţie maxilară sau retrognaţie mandibulară
o Plasarea punctului subnazal posterior de planul Naso-Frontal ne indică
un profil concav, cu o retrognaţie maxilară sau prognaţie mandibulară
o Plasarea punctului Sn pe planul de referinţă indică un profil drept-
ortognatic, cu existenţa unui echilibru antero-posterior între cele trei
etaje.

La pacientul adult se consideră ca normal profilul uşor convex sau drept, în

timp ce la copil, profilul normal este uşor convex.
Postura buzelor din profil reflectă poziţia incisivilor şi se aliniază
după o linie imaginară ce uneşte vârful nasului cu ţesuturile moi ale
mentonului, denumită “tangenta gurii”. În mod normal, buzele se află
în spatele acestei linii, dar pot avea caracter protruziv sau retruziv,
după cum se află în faţa sau în spatele acestei linii. Se va avea în
vedere pentru interpretare normalitatea caracterului protruziv rasial.

Treapta labială – reprezintă raportul static între cele două buze în

sens sagital. Se examinează cu atenţie dacă buza superiorară acoperă
şi depăşeşte anterior conturul buzei inferioare. Când acest raport este
modificat, se corelează cu poziţia dinţilor frontali.
Şanţul labio-mentonier – se apreciază dacă este normal, şters sau accentuat.
Poziţia mentonului – se examinează tot din norma de profil, urmărindu-se dacă
este :
o în normogenie,
o deplasată spre : – anterior (progenie), sau spre – posterior (retrogenie).

Unghiul mandibular – este unghiul format din ramul ascendent şi corpul

mandibulei în zona gonionului. Este mai mare de 900, sau chiar mai mare la
vârstnic (130-1400). Se apreciază închiderea sau deschiderea unghiului goniac.
Unghiul mandibular se măsoară în practică folosind două rigle ce se aplică :
o prima - tangent la marginea anterioară a corpului
o a doua - tangent la marginea posterioară a ramului ascendent
Apoi se procedează la măsurarea unghiului dintre ele. se măsoară unghiul dintre
ele.

Inspecţia de profil permite şi aprecierea planului bazal mandibular : aspectul şi

orientarea acestuia.
PALPAREA – însoţeşte inspecţia şi o completează, fiind
orientată de informaţiile obţinute din anamneză şi din
observaţie, pe care le confirmă în mod obiectiv.

Se realizează cu bolnavul aşezat în poziţie confortabilă, cu

accesibilitatea regiunilor ce urmează a fi palpate şi se efectuează
atât în regiunea indicată de bolnav, cât şi în regiunile învecinate.

Palparea se realizează sistematizat, începând cu palparea

superficială şi continuând cu palparea profundă, tehnica fiind
diferită în funcţie de regiunea examinată şi de starea de
sensibilitate locală.
PALPAREA SUPERFICIALĂ – permite aprecierea temperaturii, umidităţii
şi sensibilităţii tegumentelor faciale.
o Temperatura – este decelată la palparea locală prin atingere uşoară cu
faţa palmară a mâinii şi degetelor fără apăsare.
Creşterea temperaturii se manifestă prin:
 Febră – ce traduce o stare generală afectată

 Căldură locală – semn caracteristic existenţei unor leziuni

inflamatorii, sau supuraţii.
Scăderea temperaturii este un semn de afectare generală, constituind o
urgenţă atunci când se asociază cu transpiraţii reci.
o Umiditatea ne dă indicaţii asupra :
 uscăciunii tegumentelor (deshidratare)

 transpiraţiei tegumentelor în cazul stărilor febrile, tulburărilor

endocrine, stărilor emotive, aceasta variind şi în funcţie de climat.
o Sensibilitatea tegumentară – examinarea tegumentelor are în
vedere:
 sensibilitatea tactilă – decelată prin atingeri simetrice cu
degetul, compresa, ruloul, apreciind dacă pacientul simte la fel
sau dacă sensibilitatea este dispărută (abolită)
 sensibilitatea termică – decelată prin atingeri uşoare a
tegumentelor pe zone simetrice cu eprubete ce conţin apă la
temperaturi diferite
 sensibilitatea dureroasă – se apreciază prin înţepare uşoară
cu o sondă în teritoriul de inervare a celor trei ramuri ate
trigemenului şi a nervului facial, remarcând dacă este
crescută, scăzută sau abolită. Pentru verificarea sensibilităţii
ramului oftalmic se încearcă declanşarea reflexului palpebral
prin atingerea cu vată a corneii.
Examinarea sensibilităţii are valoare deosebită în fracturi ale oaselor
maxilare, accidente intraoperatorii ce interesează trigemenul sau facialul
şi în suspiciuni de malignitate (parestezii).
Palparea superficială permite sesizarea denivelărilor, a deformărilor
existente şi reprezintă o metodă de orientare înaintea aplicării altor
metode de palpare.

Palparea tegumentelor prin pensare permite aprecierea :

o turgescenţei (elasticităţii), ce este influenţată de afluxul de sânge,
limfă, grad de îmbibare cu lichide. În condiţii fiziologice, deşi nu
aderă de planul osos, pielea nu poate fi încreţită, cu excepţia
vârstnicilor, datorită deshidratării.
o stării de nutriţie – prin evaluarea ţesutului subcutan, care poate fi:
normal dezvoltat, în exces, sau în minus; topirea bulei lui Bichat este
semn al malnutriţiei generale.
PALPAREA PROFUNDĂ – a ţesuturilor moi şi a scheletului osos se
realizează pe elemente ale sistemului stomatognat : muşchi, contururi şi
reliefuri osoase, ganglioni, puncte de emergenţă ale nervului trigemen,
articulaţie temporo-mandibulară. Palparea permite decelarea unor zone
sensibile, a unor abateri de la normal şi evaluarea caracteristicilor acestora.

1. Palparea muşchilor – completează inspecţia acestora, modificările sesizate

fiind posibile semne de disfuncţie Palparea masei musculare şi a inserţiilor
acestora se realizează simetric, comparativ, prin manevre blânde, ţinând
degetele întinse pe suprafaţa muşchiului, cu presiune egală, pentru a da
pacientului posibilitatea să sesizeze diferenţele, sensibilitatea. Pacientul nu
va fi întrebat dacă simte durere, pentru a nu fi influenţat, ci dacă simte
diferenţă între cele două părţi; se urmăreşte reflexul palpebral şi mimica
pacientului pe tot parcursul palpării. Palparea inserţiei este obligatorie,
sensibilitatea fiind mai frecventă la acest nivel. Palparea masei musculare
poate decela spasme musculare, zone de “trigger”, procese patologice.
Palparea muşchilor se realizează :
o Static – în repaus postural
o Dinamic – în contracţiile comandate şi funcţionale
o cu gura închisă, când strânge dinţii

o cu gura deschisă, opunându-se deschiderii, închiderii,

propulsiei, diducţiei (manevrele Netter).
Prin palparea masei musculare se evaluează:
o Dezvoltarea normală a muşchiului, cu eventuale modificări volumetrice
o Tonicitatea
o Consistenţa
o Sensibilitatea : punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger
(acele focare de iritaţie care, atunci când sunt stimulate, sunt sensibile
local şi dau naştere la dureri iradiante)
Zonele trigger se notează în foaia de observaţie, circumscriind zona, iar
zonele de iradiere vor fi marcate prin săgeţi.

Ordinea de efectuare a palpării muşchilor :

o Mobilizatori ai mandibulei : temporal, maseter, pterigoidian extern,
pterigoidian intern, milohioidian, digastric, sternocleidomastoidian
o Muşchii mimicii : orbicular, buccinator.
Muşchiul temporal se palpează static şi dinamic, medicul stând în faţa
şi în dreapta pacientului.

Palparea statică:
o Inserţia superioară – extraoral, cu pulpa degetelor aplicate pe
scuama osului temporal, între liniile temporală superioară,
deasupra originii urechii şi linia temporală inferioară, spre
regiunea supraorbitală.
o Masa musculară – prin alunecarea degetelor (bidigital) pe
traiectul fibrelor, de sus în jos, pe cele 3 fascicule : anterior,
mijlociu, posterior.
 o Inserţia inferioară – se palpează intraoral astfel :
 pentru partea dreaptă se introduce indexul mâinii drepte cu
pulpa orientată spre exterior în vestibulul superior drept,
pacientul având gura întredeschisă. La deschiderea largă a
gurii se poate percepe apofiza coronoidă cu inserţia inferioară
a muşchiului la acest nivel.
 pentru partea stângă, palparea se realizează cu indexul
mâinii stângi.

Palparea în dinamică, în contracţie, se face prin 2 metode :

o cu gura închisă, indicând pacientului sâ strângă dinţii
o cu gura deschisă, când ne opunem mişcării de închidere.,
Muşchiul maseter – se palpează extraoral, cu pulpa degetelor, inserţia
superioară pe arcada zigomatică, se continuă coborând de-a lungul masei
musculare prin pensare profundă între index şi police, sau palpare
combinată intraoral-extraoral, iar pe gonion se palpează extern inserţia
inferioară.
Pacientul este invitat să închidă gura, să strângă dinţii, apoi să deschidă,
şi se prinde muşchiul între index (extraoral) şi police (intraoral). Se
palpează masa musculară şi marginea anterioară.

Muşchiul pterigoidian intern – nu este atât de accesibil palpatoriu.

o Extraoral – se palpează inserţia inferioară pe faţa internă a
gonionului
o Intraoral – se palpează marginea sa anterioară cu pulpa indexului
plimbat de sus în jos, pe marginea antero-internă a ramului
ascendent, pacientul având gura larg deschisă.
Muşchiul pterigoidian extern – este de asemeni mai puţin accesibil palpării.
Se palpează fascicolul inferior pterigoidian prin apăsare cu pulpa indexului,
sau cu degetul mic, dorsal şi cranial de tuberozitatea maxilară (în fornix-ul
para şi retrotuberozitar).
Există autori ce contestă posibilitatea palpării acestui fascicul, datorită
inserţiilor sale pe faţa externă a aripii externe a apofizei pterigoide şi pe
condil şi intraarticular pe menisc şi capsulă. Aceştia consideră că examinarea
lui s-ar face mai bine prin înregistrarea răspunsului său atunci când ne
opunem mişcării de lateralitate. Pentru aceasta, se plasează mâna dreaptă
sub menton, se ţine mentonul în palmă, iar mâna stângă se sprijină pe cap
(medicul fiind în faţa şi dreapta pacientului) şi se indică pacientului să
deschidă gura, impotrivindu-se mişcării. Dacă există un spasm pterigoidian,
poate apărea sensibilitate dureroasă preauriculară imediată. În aceeaşi
manieră, se indică pacientului să deplaseze mandibula lateral, opunându-se
mişcării. Partea afectată va prezenta o senzaţie de disconfort atunci când
pacientul opune rezistenţă.
Muşchiul geniohioidian – se poate palpa presând cu indexul şi
mediusul inserţia sa pe apofizele genii inferioare

Muşchiul digastric – permite palparea inserţiei burţii anterioare

bidigital, plasând pulpa indexului şi mediusului în foseta digastrică,
para şi retrosimfizar.

Muşchiul sternocleidomastoidian – permite palparea inserţiilor pe

mastoidă, stern, claviculă şi a masei musculare prin pensare, indicând
pacientului să se întoarcă pe partea opusă capului.
Muşchiul milohioidian – permite palparea inserţiei şi masei musculare:
Inserţia se palpează pe linia oblică internă (milohioidiană), plimbând
pulpa indexului de la mâna dreaptă pentru dreapta, şi inversând mâna
pentru partea stângă
Masa musculară se examinează prin palparea bimanuală a planşeului : se
plasează două degete de la mâna dreaptă sublingual, iar cealaltă mână
sprijină planşeul extraoral.

Muşchii orofaciali (orbicular, buccinator) – se palpează cu toate degetele,

prin presiuni exercitate pe planurile dure, compresând uşor muşchii pe
suportul dentomaxilar, sau combinând palparea bidigitală intraorală şi
extraorală, prinzând muşchiul între index şi police. Se pot obţine
informaţii asupra stării nutriţionale şi a modificării volumetrice.
Tonicitatea muşchiului orbicular se verifică pentru cele 2 fascicule :
o Fasciculul intern – se utilizează două oglinzi sau două degete
(index şi police) cu care se îndepărtează comisurile, în timp ce i se
indică pacientului să se opună mişcării, strângând buzele
o Fasciculul extern – se exercită o compresiune pe obraji după ce
pacientul îşi umflă obrajii cu aer, şi se urmăreşte cât de uşor
cedează orificiul bucal (cedează cu uşurinţă când există hipotonie).

Tonicitatea buccinatorului se apreciază prin :

o Pensarea obrajilor şi indicaţia de sugere a lor, ceea ce este dificilă
în hipotonie
o Umflarea obrajilor cu aer, ce se realizează cu dificultate în
hipotonie.
Examinarea tonicităţii muşchilor narinari este foarte importantă în
ortodonţie. Se pensează cele două narine între index şi police şi se observă
uşurinţa cu care revin la normal. Revenirea la normalitate într-un timp mai
îndelungat poate fi un indicator al respiraţiei orale.
Tonicitatea muşchilor ridicători, coborâtori, diductori, propulsori se verifică
şi prin manevrele Netter.

Muşchiul limbii – se palpează astfel : se prinde vârful limbii cu o compresă şi

se tracţionează, iar cu cealaltă mână se palpează prin pensare corpul
muscular. Pentru verificarea tonicităţii se utilizează manevra Netter.
Algoritmul de palpare a muşchilor sistemului stomatognat respectă
ordinea generală extraorală (de sus în jos) şi intraorală.
Prin palpare se vor urmări pentru fiecare muşchi :
o Sensibilitatea inserţiilor musculare
o Consistenţa, tonicitatea şi sensibilitatea maselor musculare.

Datele obţinute se vor corela cu informaţiile obţinute prin anamneză

(simptome) şi din inspecţia statică şi dinamică în : postură, contracţii
comandate şi funcţionale.

Palparea muşchilor va începe extraoral şi va fi bimanuală, simultană,

simetrică şi comparativă (dreapta-stânga), statică şi dinamică (contracţii
comandate).
Ordinea de palpare a muşchilor :
o inserţiile superioare ale temporalilor
o fasciculele maselor temporale
o inserţiile superioare ale maseterilor
o masele musculare maseterine
o inserţiile inferioare maseterine
o inserţia extraorală a pterigoidianului intern
o inserţia superioară a sternocleidomastoidianului
o masa musculară a sternocleidomastoidianului
o inserţia inferioară a sternocleidomastoidianului.
o în continuare, cu degetele ambelor mâini se revine extraoral
anterior şi inferior pentru palparea muşchiului digastric extraoral,
după care se palpează mentalisul, muşchii orbiculari şi
buccinatori.
o se palpează apoi unimanual, bidigital, intra-extraoral muşchii
orbiculari şi buccinatori
o cu mâna dreaptă se continuă prin palpare monodigitală
specifică, examinarea inserţiei inferioare a temporalului de partea
dreaptă.
o se palpează intra şi extraoral maseterul cu indexul mâinii drepte
intraoral şi policele extraoral, la poziţia gurii deschise a
pacientului; apoi indexul va fi îndreptat spre faţa internă a
ramului vertical drept al mandibulei, pentru palparea masei
musculare a pterigoidianului intern.
o cu aceeaşi poziţie a mâinii drepte se coboară indexul spre
versantul lingual al mandibulei, pentru cercetarea inserţiei
osoase a milohioidianului; se va trece apoi sub planşeu mâna
stângă, pentru palparea bidigitală bimanuală a maselor
musculare milohioidiene şi geniohioidiene, indexul mâinii
drepte venind spre linia mediană şi spre anterior.
o schimbând poziţia mâinii drepte cu pulpa indexului orientată
spre vestibulul stâng maxilar, se ajunge în zona
retrotuberozitară stângă, pentru palparea pterigoidianului
extern.
Palparea intraorală se va continua pentru muşchii de partea stângă
a pacientului, urmată în aceeaşi ordine:
o inserţia inferioară a m. temporal stâng
o m. maseter stâng
o m. pterigoidian intern stâng
o m. milohioidian stâng
o m. geniohioidian stâng
o m. pterigoidian extern drept.

Palparea intraorală se încheie cu cea a muşchilor limbii.

2. Palparea planului osos – urmăreşte examinarea contururilor
osoase şi a suprafeţelor osoase. Se palpează simetric, comparativ,
descendent, în următoarea ordine:
o Contururile osoase
 Arcada orbitară superioară – se palpează plimbând
policele bilateral dinspre median spre unghiul extern al
ochiului
 Rebordul inferior al orbitei – se palpează plimbând
indexul bilateral dinspre unghiul intern spre unghiul extern
 Arcada zigomatică – se palpează cu toate degetele
plimbate pe lungimea ei
 Marginea posterioară a ramului ascendent, unghiul
mandibulei, marginea bazilară până la linia mediană.
o Suprafeţele osoase – se palpează simetric cu toate degetele
aplicate pe :
 Scheletul osos al piramidei nazale

 Peretele antero-extern al sinusului maxilar

 Faţa externă a osului malar

 Faţa externă a ramului ascendent

 Faţa externă a ramului orizontal, continuând palparea

prin pensarea acestuia, ce permite aprecierea gradului de
atrofie la pacienţii edentaţi total (mandibula în creion).
Se apreciază prin palpare:
o Integritatea osoasă cu eventualele soluţii de continuitate, pierderi de
substanţă
o Sensibilitatea
o Deformările
o Denivelările în treaptă (fracturi)
o Mobilitatea anormală a unor segmente osoase, când se va completa
palparea cu examenul intraoral al procesului alveolar şi examenul
ocluziei
o Reduceri de volum ale oaselor (atrofii).
Prin palpare se pot declanşa şi asculta zgomotele de crepitaţie
determinate de frecarea suprafeţelor fracturate. Uneori din cauza
edemului, unele contururi şi suprafeţe osoase nu se pot palpa.
Palparea grupelor ganglionare – are valoare diagnostică
deosebită şi este obligatorie înaintea oricărei biopsii. Se acordă
atenţie deosebită diferenţierii unei inflamaţii de o tumoră, când
palparea ganglionilor ne poate da indicii valoroase.

Tehnica – palparea se realizează folosind cele patru degete ce

exercită o presiune minimă, care să remarce ganglionii de
dimensiuni mici, ce ar scăpa neremarcaţi la o presiune mai
mare.
Palparea se face pe grupe ganglionare, comparativ, simetric :
suboccipitali, retroauriculari (parotidieni), preauriculari,
genieni, submandibulari, submaxilari, submentali, jugulo-
carotidieni, supraclaviculari.
Poziţia medicului este în faţă şi în dreapta pacientului, dar
pentru grupul submaxilar poate sta în spatele pacientului,
ţinând mâna stângă pe cap şi aplecând capul pacientului prin
apăsări uşoare spre marginea bazilară, compresându-i planul
osos.

Pentru partea opusă se inversează mâinile. Ganglionii

submaxilari fiind localizaţi între piele şi glanda salivară
submandibulară, va fi necesară şi o palpare bimanuală,
bidigitală concomitentă cu palparea planşeului (un deget plasat
la nivelul planşeului, intraoral şi celălalt extraoral), ce va
permite decelarea ganglionilor pe glanda salivară.
Ganglionii jugulo-carotidieni se palpează înaintea
sternocleidomastoidianului de la unghiul mandibulei la claviculă
(cei superficiali) şi îndărătul muşchiului (cei profunzi).

Ganglionii supraclaviculari se palpează cu pulpa degetului

îndărătul claviculei, indicând pacientului să tuşească. Palparea
ganglionilor este semnificativă pentru clasificarea tumorilor.

Multe din cancerele orale metastazează la ganglionii

submandibulari. Tumorile posterioare ale cavităţii orale şi oro-
farinxului metastazează frecvent la ganglionii jugulo-
carotidieni.
În mod normal, ganglionii nu sunt palpabili. Dacă sunt palpabili, se
apreciază caracteristicile acestora :
o numărul
o sediul (unilateral, bilateral)
o forma (rotundă, ovală)
o dimensiunea (când sunt măriţi de volum se apreciază comparativ cu : o
alună, măslină, nucă, ou)
o suprafaţa
o consistenţa (dură, lemnoasă, renitentă, moale, fluctuentă, mixtă)
o mobilitatea
o aderenţa (fixitatea sau libertatea faţă de tegument şi planurile
profunde)
o sensibilitatea (spontană sau la apăsare)
o limitele (clare sau neclare), dacă sunt izolaţi, înşiraţi sau grupaţi în bloc.
4. Palparea glandelor salivare mari – palparea submandibulară
şi a parotidei poate decela abateri de la normal la nivelul
glandelor precum şi prezenţa sensibilităţii; palparea va fi
corelată cu exprimarea secreţiei salivare la nivelul orificiilor
intraorale, precum şi cu simptomatologia pacientului.
5. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare (ATM) – se
realizează în strânsă corelaţie cu examenul muşchilor şi examenul
ocluziei, componente care participă la buna sa funcţionalitate.

Examinarea ATM se realizează sistematic, printr-un examen

subiectiv atent condus în cadrul anamnezei, ce se referă la acuzele
pacientului şi un examen obiectiv minuţios, ce constă în inspecţie,
palpare şi ascultaţie.
o Inspecţia statică a regiunii pretragiene se realizează întâi
separat pentru fiecare articulaţie, apoi comparativ dreapta-
stânga, din faţă şi profil, urmărind modificările de culoare,
integritatea, asimetriile (deformările) de la nivelul regiunilor
condiliene şi poziţia statică a mentonului.
o Inspecţia dinamică – la deschiderea şi închiderea gurii
urmăreşte:
 Excursiile condiliene

 Excursiile mentonului din faţă (traiectoria dreaptă pe linia

mediană) şi din profil (traiectorie în arc de cerc)
 Amplitudinea deschiderii gurii.

Prin palpare se apreciază :

 sensibilitatea regiunii pretragiene

 poziţia condililor

 denivelările regiunii pretragiene (tumefieri, deformări)

 excursiile condiliene : simetria, sinergia, amplitudinea

 zgomotele articulare.
o Palparea statică a regiunii pretragiene permite examinarea feţei externe
a condilului, prin intermediul părţilor moi. Se realizează simetric cu cele
4 degete întinse pe suprafaţa de examinat, când se pot percepe denivelări
sau se poate decela sensibilitate. Palparea statică se realizează şi bidigital,
cu indexul în conductul auditiv şi policele pretragian
o Palparea dinamică – a articulaţiei foloseşte aceleaşi două metode :
 Palparea cu cele 4 degete întinse pretragian, în timp ce pacientul
execută mişcări de deschidere şi închidere, metodă care prezintă
dezavantajul de a nu surprinde poziţia finală a condililor, dar
permite aprecierea amplitudinii excursiilorcondiliene.
 Palparea bidigitală – executată cu indexul în conductul auditiv
extern şi policele pretragian la nivelul puctului condilian (la 13 mm
de tragus, pe linia tragio-palpebrală), în timp ce pacientul deschide şi
închide gura, cu avantajul de a surprinde poziţia finală a condililor,
fără a permite aprecierea amplitudinii excursiilor la deschidere.
o Sensibilitatea elementelor articulare – se execută presiuni pe
menton în sens postero-superior, în timp ce bolnavul stă cu gura
întredeschisă.
o Amplitudinea deschiderii gurii – se măsoară distanţa dintre
marginile incizale ale frontalilor superiori şi inferiori cu şublerul.
În cazul fracturilor în regiunea ATM, o percuţie blândă a
mentonului în repaus declanşează o durere reflectată în ATM.
o Ascultaţia se realizează :
 direct – nemediat, când se percep zgomote cu caracter
neamplificat
 indirect – mediată de un dispozitiv intermediar (stetoscop
simplu sau stereoacustic) ce permite decelarea zgomotelor
succesiv sau concomitent în cele 2 articulaţii (cracmente,
crepitaţii).
Examenul obiectiv al ATM este uneori dificil din cauza
blocajului articular cu gura închisă sau deschisă, din cauza
durerii sau trismusului; în aceste situaţii examinarea completă
se va realiza după încetarea simptomelor acute, urmărindu-se
evoluţia lor în raport cu tratamentul.

Dacă deschiderea gurii este redusă, condilii nu se deplasează

anterior şi degetele percep doar rotaţia lor. La o deschidere mai
mare, capul condilului părăseşte degetul explorator,
deplasându-se spre anterior în mişcare de translaţie.
GENERALITĂŢI
Examenul intraoral completează datele obţinute prin anamneză şi examenul
facial. Diagnosticul de probabilitate stabilit pe baza datelor anamnestice şi pe
constatările faciale poate să extindă centrul de greutate al consultaţiei
intraorale pe : dinţi, parodonţiu, ţesuturi moi, oasele maxilare, modificările
funcţionale ale ocluziei, anomaliile de poziţie ale dinţilor sau maxilarelor, etc.
Examenul intraoral se realizează în aceleaşi condiţii ca şi cel extraoral, cu
bolnavul aşezat confortabil în fotoliul dentar în poziţie şezândă, sau cu
fotoliul înclinat în decubit dorsal, cu capul sprijinit şi orientat diferit în
funcţie de zona examinată:
o Cu fotoliul ridicat şi capul în extensie pentru examinarea maxilarului
superior, vestibulului maxilar arcadei superioare, bolţii palatine
o Cu fotoliul mai coborât şi capul aşezat mai vertical, pentru examinarea
vestibulului inferior, arcadei dento-alveolare mandibulare, limbii, planşeului.
METODOLOGIA de examinare cuprinde :
 inspecţia
 palparea
 percuţia
 ascultaţia
 metode speciale
 măsurători biometrice

 examinarea prin palpare mediată cu sonda sau cu fuloarul.

Examinarea se realizează sistematic, concentric, dinspre exterior spre interiorul

cavităţii orale.
Înainte de începerea examenului :
o se îndepărtează protezele mobile şi aparatele ortodontice din cavitatea
orală,
o pacientul îşi clăteşte gura cu apă, sau se utilizează jetul de apă de la unitul
dentar (dento-spray) pentru îndepărtarea salivei şi resturilor alimentare ce ar
putea modifica imaginea reală.
MATERIALE ŞI INSTRUMENTE
 instrumentarul de examinat obişnuit va fi completat cu
excavatorul, fuloarul, sonda dentară şi parodontală
 apăsător de limbă, aspirator de salivă, depărtător de buze
 fir dentar (aţă, mătase)
 material pentru obiectivarea sau înregistrarea contactelor
ocluzale (hârtie de articulaţie, ceară, material termoplastic)
 soluţii, tablete revelatoare de placă
 hârtie specială pentru pH
 rigla, compasul (pentru aprecierea unor dimensiuni)
 substanţe pentru aprecierea vitalităţii pulpare
 stilet butonat pentru explorarea traiectului fistulos.
ALGORITMUL EXAMENULUI INTRAORAL
 examinarea roşului buzelor şi orificiului bucal
 examinarea mucoasei labio-jugale
 examinarea vestibulului bucal maxilar
 examinarea arcadei dento-alveolare maxilare
 examinarea unităţilor dento-parodontale
 examinarea bolţii palatine, vălului palatin, zonei faringiene
 examinarea vestibulului bucal mandibular
 examinarea arcadei dento-alveolare inferioare
 examinarea planşeului
 examinarea limbii şi glandelor salivare
 examinarea rapoartelor ocluzale.
Îndiferent dacă este o consultaţie intraorală de rutină sau este o consultaţie
specială, este obligatorie examinarea buzelor şi orificiului bucal.
EXAMINAREA BUZELOR – constă în principal în evaluarea roşului
buzelor, prin inspecţie şi palpare.
Înspecţia se realizează din faţă şi din profil şi urmăreşte :
 coloraţia – ca semn revelator pentru unele afecţiuni generale, sau
modificări patologice locale
 întinderea roşului buzelor, normală sau diminuată; simetric sau
asimetric
 conturul buzelor (arcul Cupidon) : normal sau modificat (simetric sau
asimentric), accentuat, aplatizat
 simetria buzelor
 umiditatea (uscăciunea)
 aspectul comisurilor
o forma (ascuţită, totunjită)

o poziţia lor (normală, deplasată)

o simetria
  integritatea : normală sau modificată (fisuri, ulceraţii, plăgi, formaţiuni
patologice, cicatrici, fistule, despicături)
 poziţia buzelor
 textura buzelor : catifelată, fină, aspră.
Palparea buzelor se va face bidigital, putând evidenţia în grosimea buzelor
corpii străini, formaţiuni patologice la care se descriu caracteristicile.
EXAMINAREA ORIFICIULUI ORAL – se realizează prin inspecţie statică şi dinamică.
 Inspecţia statică – se face cu gura închisă, apreciindu-se fanta labială :
o Simetria fantei labiale
o Ocluzia labială (competenţa labio-labială) : când fanta este inchisă, buzele vin în
contact una cu cealaltă. Se apreciază nivelul la care este plasat planul ocluziei labiale
faţă de marginea incizală a dinţilor (normal este plasat la nivelul planului de ocluzie
dentar). Se urmăreşte dacă fanta labială apare întredeschisă, cu vizibilitatea dinţilor, a
gingiei (incompetenţă sau competenţă labio-dentară când dinţii superiori vin în
contact cu buza inferioară).
 Inspecţia în dinamică – în momentul deschiderii gurii se apreciază:
o Amplitudinea deschiderii – dacă este normală, mărită sau micşorată; se măsoară cu
rigla gradată între marginile incizale ale dinţilor frontali (în mod normal deschiderea
are 4 cm).
o Deschiderea dacă este :
o realizată cu uşurinţă

o limitată

o imposibilă

o Simetria deschiderii – se apreciază dacă este normală sau modificată.

EXAMINAREA MUCOASEI LABIO-JUGALE – se realizează prin inspecţie
şi palpare digitală. Pentru vizualizare se îndepărtează cu 1 sau 2 oglinzi
părţile moi, luminându-le direct sau indirect, sau se eversează uşor buza, mai
întâi superior, apoi inferior. Se mai pot folosi două spatule linguale
depărtătoare, cu care se întinde mucoasa pe zone şi se inspectează atent.
Pentru detalii se poate utiliza lupa sau stomatoscopul.
 Inspecţia – se examinează mai întâi porţiunea de mucoasă a regiunii labiale,
urmată de mucoasa jugală, urmărind :
o aspectul mucoasei (normal sau lobulat), vascularizaţia
o aspectul raportat la spaţiile edentate (prolabarea)
o coloraţia şi orice zonă modificată de culoare
o interliniul articular (“linea alba”) – zonă keratinizată de mucoasă ce
pleacă de la comisură şi merge paralel cu planul de ocluzie spre posterior
 o existenţa sau nu a spoturilor Fordyce
o impresiunile dentare prezente sau nu
o orificiul canalului Stenon, în dreptul molarului doi superior : aspectul,
integritatea, permeabilitatea, aspectul salivei care se scurge
o zona retrocomisurală se examinează cu atenţie, fiind considerată zonă
de risc pentru leziuni precanceroase
o integritatea mucoasei labio-jugale (prezenţa unor formaţiuni patologice
şi descrierea caracteristicilor acestora). Este foarte importantă ordonarea
spaţială a modificărilor lezionale, întrucât extinderea, localizarea de
predilecţie pentru unele zone permite adesea unele concluzii diagnostice.

 Palparea – se va realiza bidigital sau bimanual, cu indexul şi mediusul de la

o mână introdus intraoral, iar cealaltă mână plasată extraoral. Metoda oferă
date asupra variaţiilor de consistenţă şi de grosime ale ţesutului.
EXAMINAREA VESTIBULULUI MAXILAR – se examinează prin inspecţie şi
palpare digitală sau cu fuloarul, de la o extremitate la alta, de la dreapta la
stânga, după vizualizarea zonei, prin îndepărtarea cu 2 oglinzi. Palparea cu un
instrument bont va releva grosimea, deplasarea şi rezilienţa ţesuturilor moi ce
acoperă osul.
 Inspecţia – se examinează :
o Profunzimea vestibulului, dacă este normală sau modificată de formaţiuni
patologice, sau prin rezorbţia crestei edentate (în special la edentatul total)
o Mucoasa şanţului vestibular reprezentată de mucoasa pasiv mobilă (din
fundul de sac, zona de reflexie, linea ghirlandată), se examinează urmărind
aspectul, coloraţia, integritatea. Deplasând fuloarul din aproape în aproape
se apreciază lăţimea şi supleţea acesteia.
o Mucoasa fixă gingivală de pe versantul vestibular al procesului alveolar se
inspectează sub o bună iluminare, urmărind lăţimea, coloraţia (congestie,
echimoze), regiunea apexurilor (integritatea, eventualele deformări, soluţii de
continuitate, fistule), ce se descriu. Aspectul simetriei procesului alveolar ne
poate orienta spre existenţa unor anomalii.
 Palparea – procesului alveolar se realizează monodigital. Se poate percepe :
o aspectul boselat datorat reliefării formei rădăcinilor, caracteristic
fenomenului de adaptare la traumatismul ocluzal
o exostoze datorate unor canini incluşi, sau deformărilor osoase
o corticala osoasă, dacă este groasă sau subţire
o şanţul dintre procesul alveolar şi baza maxilarului, dacă este tranşant sau
nu (cu importanţă la copiii la care urmează să erupă dinţii definitivi), când
atestă lipsa de spaţiu
o deformări determinate de existenţa unor procese osoase dure sau procese
inflamatorii fluctuante.
Existenţa unei fistule la nivelul procesului alveolar impune explorarea cu stiletul
butonat. Prezenţa ei este materializată uşor după tumefierea circulară, cu
mucoasa roşie şi cu un punct central mai proeminent, iar la palpare apariţia unei
picături de puroi.
Explorarea cu stiletul permite aprecierea traiectului fistulos – dacă este închis,
deschis, dacă stiletul duce în plan moale, plan osos, sau se opreşte într-un calcul.
Examinarea formaţiunilor mobile de la periferie :
o plicile alveolo-jugale
o frenul labial superior
o bridele post intervenţii – create chirurgical.
Se apreciază nivelul inserţiei acestora faţă de coletul dintelui şi de muchia crestei,
apreciindu-le în milimetri distanţa (inserţie joasă sau înaltă), grosimea bazei de
inserţie şi dacă inserţia este unică, dublă sau triplă, simetria, dacă formaţiunile
mobile sunt naturale sau create chirurgical.
Se apreciază elasticitatea şi supleţea vestibulului, se urmăreşte dacă vestibulul este
liber sau ocupat de formaţiuni patologice tumorale, inflamatorii ce ţin de mucoasă
sau de os. Se descriu aceste formaţiuni amănunţit precizând dacă sunt unice sau
multiple, limitele, volumul (diametrele), aspectul suprafeţei (netedă, neregulată,
vegetantă), dacă sunt superficiale sau profunde, consistenţa, relaţiile cu ţesuturile de
vecinătate şi cu apexul dintelui, iar în cazul ulceraţiilor se estimează marginile
(subţiri, îngroşate), aspectul bazei (suplă, indurată).
La pacientul cu edentaţii întinse sau totale se vor descrie zonele funcţionale periferice
ale vestibulului, de la dreapta la stânga, apreciind amplitudinea, înălţimea, lăţimea,
linia ghirlandată, conţinutul lor.
EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MAXILARE – se
realizează după pregătirea câmpului de examinat, prin:
o clătire
o detartrajul depozitelor importante de pe dinţi
o uscarea suprafeţelor cu aer, buletă de vată, pentru ca saliva să nu
modifice imaginea reală.

Examinarea se realizează sistematic, minuţios, începând cu o examinare de

ansamblu a arcadei, întrucât cele mai frecvente anomalii de ocluzie sunt date
de tulburări ale rapoartelor în sens sagital, transversal şi vertical ale arcadei.
Se va efectua în continuare o examinare atentă a unităţilor odonto-
parodontale şi aparatelor gnatoprotetice existente.
Examinarea de ansamblu a arcadei - realizată prin inspecţie şi completată cu
studiul pe model urmăreşte :
o forma arcadei
o simetria
o dezvoltarea arcadei în raport cu vârsta dentară, vârsta cronologică şi
dimensiunile dinţilor.

Forma arcadei – se apreciază dacă este normală sau modificată. În general,

forma normală pentru cele două arcade este :
o semicerc – la dentiţia temporară
o semielipsă – la maxilar
o parabolă – la mandibulă.

Simetria – se apreciază examinând dinţi simetrici omologi şi se completează cu

examinarea pe model. În mod normal, arcadele sunt simetrice în sens sagital şi
transversal, dar pot apare şi asimetrii (desimetrizări : arcade în formă de U, V,
W, M, omega, trapez).
Simetria în sens sagital se apreciază prin examinarea şi compararea de dinţi
simetrici. Simetria în sens transversal se apreciază pentru cele două
hemiarcade după un plan sagital.

Dezvoltarea arcadei – se apreciază după existenţa spaţierilor sau

înghesuirilor. Existenţa unor spaţieri sub formă de treme, diasteme la
arcadele temporare sau mixte, ne asigură că dinţii definitivi se vor putea
alinia.
Lipsa spaţierilor poate fi semn de incongruenţă (înghesuire) pentru dentiţia
definitivă, sau semn de macrodonţie.
Prezenţa spaţierilor se notează prin săgeţi indicatoare.

Vârsta dentară – se apreciază dacă dinţii erupţi pe arcadă corespund cu

vârsta de erupţie (vârsta cronologică este vârsta pe care o are pacientul în
actul de identitate).
EXAMINAREA UNITĂŢILOR ODONTO-PARODONTALE – se va realiza
metodic, sub o bună iluminare, utilizând metodologia :
o inspecţia directă
o inspecţia indirectă mediată prin lupă oglindă
o palparea cu sonda dentară pe toate suprafeţele, insistând la suprafeţele
proximale, ocluzale (în şanţuri şi fisuri)
o percuţia orizontală şi în ax cu mânerul unei sonde, ascultând sunetul produs
o testarea vitalităţii pulpei
o utilizarea firului de mătase în examinarea punctului de contact şi în depistarea
cariilor proximale
o măsurători biometrice specifice.

Examinarea dinţilor – se realizează într-o anumită ordine, începând cu apelul

dinţilor de la dreapta la stânga la maxilar, de la 18 la 28 şi de la stânga la
dreapta la mandibulă, de la 38 la 48, specificând dacă dintele este prezent sau
absent.
Atunci când dintele este prezent se apreciază :
o Apartenenţa lui la dentiţia definitivă sau temporară, utilizând codurile
fiecărui dinte în cadrul formulei dentare, cu cifre de la 11 la 48 pentru
dentiţia definitivă şi de la 51 la 85 pentru dentiţia temporară.
Se apreciază :
 dacă numărul de dinţi este normal, mărit sau micşorat

 forma dintelui – normală sau modificată (la frontali este piramidală, la

dinţii laterali este paralelipipedică)
 volumul dentar – normal, mărit sau micşorat

 dimensiunile (măsurarea diametrului la colet raportat la diametru, la

punctul de contact) – normale sau modificate
 culoarea şi transluciditatea, ce ţin de vârstă

 calitatea implantării – normală sau deficitară; interesează poziţia

coletului, raportul corono-radicular
 poziţia pe arcadă raportată la cele 3 planuri : sagital, transversal,
vertical
 sediul pe arcadă – normal, înafara arcadei sau înăuntrul arcadei
 retentivităţile medio-distale, radiculo-triturante

 morfologia dintelui – dacă este primară sau secundară. Morfologia

primară este prezentă la vârste tinere, dinţi în malpoziţie sau fără
antagonişti. Morfologia secundară apare în urma abraziunii şi-i vom
aprecia gradul, cu stabilitatea indicilor, în funcţie de ţesuturile dentare
interesate (smalţ, dentină, pulpă) şi orientarea faţetelor, ce este
corespunzătoare stereotipului individual de masticaţie.
 integritatea dintelui – normală sau modificată prin pierdere de
substanţă, determinată de carii, fisuri, fracturi, abraziune, atriţie. Dacă
integritatea este modificată prin carie, se va preciza :
• localizarea leziunii – pe care faţă este, dacă interesează mai multe
suprafeţe, sau dacă este la colet
• substanţa dentară interesată – smalţ, dentină, cement, pulpa
dentară
• întinderea leziunii – în suprafaţă, în profunzime.
 o Sensibilitatea fundului cavităţii – spontană, provocată de palparea cu sonda
a pereţilor sau fundului cavităţii, sau provocată de excitanţi
o Conţinutul cavităţii şi consistenţa acestuia – moale, dură.
Dacă pierderea de substanţă este localizată pe faţa proximală, important de
apreciat este raportul acesteia faţă de puncţul de contact şi aspectul crestei
marginale (distrusă sau subminată).
Dacă pierderea de substanţă este localizată pe faţa ocluzală se urmăreşte dacă
produce desfiinţarea cuspizilor, crestelor marginale, fosetelor.

Fiecare unitate odontală va fi examinată prin inspecţie şi palpare cu sonda pe

toate suprafeţele, insistând în şanţurile şi gropiţele ocluzale, unde există
modificări de culoare, pe feţele proximale şi 1/3 cervicală la nivelul coletului, ce
este frecvent sediul unor leziuni carioase, apreciindu-se nivelul acestora faţă de
parodonţiul marginal.

Se acordă o atenţie deosebită examinării molarului de minte (M3), care, prin

poziţia sa topografică, prezintă condiţii favorabile (zone de retenţie) pentru
apariţia cariilor, iar prin evoluţia sa poate determina modificări specifice
patognomonice.
Când dinţii sunt foarte strânşi şi sonda dentară nu pătrunde proximal, se
poate depista existenţa unei carii prin explorarea cu firul de mătase (aţă)
introdus interdentar, sau prin metode suplimentare de iluminare
(diafanoscopia).

Examinarea cu firul de mătase ne indică prezenţa cariei interproximale, prin

scămăşarea acestuia, sau secţionare în momentul îndepărtării, din cauza
marginilor ascuţite.

Examinarea dintelui se încheie cu aprecierea punctului de contact mezial, iar

examinarea dintelui următor începe cu aprecierea punctului de contact
distal.

Leziunile dinţilor netrataţi se notează ca atare (prin codificările stabilite).

Când dintele prezent este tratat odontal printr-o obturaţie plastică se
examinează:
o materialul din care este realizată obturaţia, dacă este fizionomic sau nu,
dacă este plastic sau neplastic
o calitatea acestora prin inspecţie şi palpare cu sonda
o dacă reface morfologia feţei ocluzale şi a celor laterale
o dacă modelajul este corect sau incorect; în exces sau în minus
o adaptarea marginală şi eventualele carii secundare
o stabilitatea obturaţiei în timp (durata obturaţiei); instabilitatea se
observă prin mobilizarea obturaţiei la palparea cu sonda
o aspectul de suprafaţă – netedă sau rugoasă, ştiind că o suprafaţă
rugoasă poate conduce la o traumă ocluzală
o raportul cu parodonţiul marginal – la distanţă, în contact normal sau
excesiv.
Dacă dintele este tratat endodontic, tratamentele endodontice se recunosc după :
o modificarea de culoare a dintelui, radiografii, anamneză
o percuţie (matitate)
o teste de vitalitate (răspuns negativ)
o palpare cu sonda când cavitatea este deschisă, ce va decela materialul de
obturaţie, capătul conului.

Atunci când dintele nu este vital şi nu este tratat endodontic, de un real folos în
evaluare este mirosul emanat de resturile pulpare mortificate.

Dacă dintele este acoperit cu microproteză, se va specifica :

o tipul de microproteză
o materialul din care este realizată
o corectitudinea realizării tehnologice: refacerea morfologiei faţetelor laterale
şi ocluzale, a punctului de contact şi a funcţiilor tulburate.
 o adaptarea cervicală:
 axială – se controlează cu ajutorul sondei dentare ce urmăreşte nivelul
marginii cervicale faţă de parodonţiul marginal şi cât pătrunde aceasta
în sulcusul gingival
 transversală – ce se verifică sau se identifică prin :

• vârful sondei, care agaţă dacă coroana este prea largă

• firul de mătase – ce se scămoşează

• ischemia produsă prin compresiunea gingiei

• sângerarea papilei.

Examinarea prin percuţie la dinţii afectaţi, oferă date suplimentare cu valoare

semiologică, asupra afectării pulpare, sau a afectării parodonţiului apical.
Sensibilitatea dinţilor la percuţie se va aprecia comparativ, executând întâi
percuţia dinţilor vecini dintelui afectat şi ajungând prin percuţie succesivă la
dintele afectat. Pentru comparaţie se execută şi percuţia dinţilor omologi de pe
hemiarcada opusă.
Percuţia în ax prin loviri scurte cu mânerul sondei pe suprafaţa ocluzală permite:
o diferenţierea unui dinte vital de unul devital (sunet clar/mat)
o depistarea suferinţei întregii pulpe prin sensibilitate dureroasă la percuţie
o depistarea dintelui cauzal când durerea este percepută pe o zonă mai
întinsă şi sunt mai mulţi dinţi cu leziuni
o depistarea inflamaţiei acute a parodonţiului apical; se completează cu
inspecţia şi palparea regiunii periapicale şi a procesului alveolar pentru
depistarea modificărilor de culoare, tumefierii, sensibilităţii, fluctuenţei,
atunci când sunt mai mulţi dinţi sensibili la percuţie.

Percuţia orizontală – aplicată pe faţa vestibulară a dintelui şi combinată cu

palparea cu pulpa indexului în vestibul permite diagnosticarea suferinţei cronice
a parodonţiului apical prin senzaţia de freamăt radicular, când se percepe
vibraţia rădăcinii, ce atestă distrugerea osoasă întinsă periapical şi o poziţie
aproape de os a vârfului rădăcinii.
Examinarea sensibilităţii dentare – în vederea aprecierii vitalităţii
dentare, se realizezază prin utilizarea testelor de vitalitate.

Clinic, vitalitatea se poate aprecia prin modificările de culoare ale

dintelui, sau prin sunetul mat la percuţie, dar metodele sunt nesigure.

De aceea se recurge la testele de vitalitate pulpară, ce utilizează stimuli

capabili să producă răspuns dureros din partea pulpei.
Stimulii pot fi: termici, electrici, sau mecanici.
Aceştia se utilizează cu atenţie, pentru ca senzaţia dureroasă să nu se
producă din stimularea parodonţiului.
Răspunsul depinde de tipul de reactivitate a pacientului (de exemplu :
tipul nervos – răspuns puternic).
 Mijloacele termice sunt producătoare de temperatură şi permit testarea prin:
o temperaturi ridicate – căldură sub diferite forme de utilizare
o gutaperca sub formă de bastonaş încălzită şi aplicată în cavitate pe un
instrument trecut prin flacără
o un fuloar încălzit aplicat pe suprafaţa dintelui la colet, când temperatura
este percepută la 800C
o temperaturi coborâte :
 clorura de etil (-4 -100) aplicată la coletul dintelui pe o buletă de vată

 freon 12 (-290) aplicat pe o buletă de vată dă răspuns imediat; poate fi

folosit şi sub formă de aerosoli proiectaţi pe suprafaţa dintelui (difluor
diclormetan la -11 – 160)
 zăpada carbonică prin scăderea temperaturii până la -720 constituie un
mijloc puternic de stimulare; se utilizează sub formă de bastonaşe
aplicate timp de 2-4 secunde pe suprafaţa ocluzală a dintelui şi numai
când nu se obţine răspuns se aplică pe suprafaţa vestibulară
 conuri de gheaţă aplicate pe dinte.
Avantajele metodelor termice sunt: se utilizează atât în mediul umed cît şi pe
dinţii acoperiţi cu coroane; se pot stabili stimuli care ameliorează sau
exacerbează durerea.
Dezavantajele metodei – nu oferă aprecieri cantitative; sugerează doar faptul că
pulpa este vitală.
 Mijloacele electrice – oferă aprecieri calitative şi cantitative asupra vitalităţii
pulpei. Se foloseşte curentul continuu şi cel alternativ de joasă şi înaltă frecvenţă.

Se testează comparativ cu un dinte omonim cu pulpă sănătoasă, la care stratul de

dentină este egal. Curenţii de joasă frecvenţă sunt produşi de pulpatestul de la
unitul dentar. Se notează pragul de excitabilitate electrică la care răspunde
dintele.
o când pragul este crescut, dintele este în curs de mortificare, sau există o
inflamaţie cronică.
o când pragul este scăzut, dintele prezintă o inflamaţie acută.
o când răspunsul pulpar lipseşte la intensităţi crescute, pulpa este mortificată
(dintele este devital).
 Metoda frezajului explorator – este indicată numai când celelalte metode nu
dau rezultate:
o Apreciază vitalitatea prin apariţia durerii la frezaj, fiind utilizată la dinţii
cu obturaţii mari sau cu coroane care trebuiesc refăcute.
o La dinţii care prezintă cavităţi se frezează dentina de pe fundul cavităţii cu
o freză sferică, iar la dinţii integri se acţionează la locul de elecţie pentru
trepanare.
o Frezajul se opreşte în momentul când se simte durere.

Atunci când dintele este absent de pe arcadă, aflăm din anamneză dacă acesta
lipseşte fiind extras după perioada de erupţie, sau dacă nu a erupt (incluzie,
anodonţie), în acest caz fiind necesar un examen radiografic.

La apelul dinţilor se va consemna absenţa dintelui ca “spaţiul protetic potenţial”

(spaţiul edentat). Acest spaţiu se examinează prin inspecţie, palpare şi măsurători
(cu compas, riglă, şubler, sonde parodontale).
La spaţiul edentat se examinează:
o limitele – specificând care dinte îl delimitează mezial şi distal. Spaţiul poate
fi terminal, fiind delimitat doar mezial de dintele prezent, sau intercalat, dacă
este limitat mezial şi distal de dintele restant
o amplitudinea (lungimea dintre dinţii limitrofi) – dacă este egală cu a
dinţilor absenţi sau este modificată prin migrarea dinţilor limitrofi
o lăţimea vestibulo-orală – apreciată prin tangentele la feţele vestibulare şi
orale ale dinţilor limitrofi
o înălţimea – de la muchia crestei edentate la arcada antagonistă, când cele
două arcade sunt în ocluzie, sau după înălţimea suprafeţei ocluzale a dinţilor
limitrofi. Modificarea înălţimii va preciza rezorbţia crestei, migrarea dinţilor
antagonişti în spaţiul edentat, abrazia dinţilor limitrofi.
Dacă dinţii limitrofi sunt resturi radiculare sau preparaţi, se iau în
considerare dinţii vecini ai acestora. Dacă dinţii limitrofi sunt abrazaţi,
înălţimea spaţiului este micşorată.
Creasta edentată – din acest spaţiu, este formată din suportul osos şi mucoasă.
o Se precizează înălţimea, lăţimea, forma pe secţiune, versanţii, muchia crestei,
orientarea din profil şi în ce clasă Atwood se încadrează. La mucoasă se va
preciza aspectul, integritatea, sensibilitatea, rezilienţa, mobilitatea orizontală.
o În cazul edentaţiilor recente se poate decela în momentul examinării crestei o
comunicare buco-sinusală, frecvent ca o complicaţie a extracţiei premolarilor,
evidenţiată prin testul Valsalva : la suflarea nasului cu nările pensate se observă
aerul care deviază cu zgomot prin orificiul de comunicare împreună cu sânge şi
mucozităţi.
o Dacă spaţiul protetic potenţial este terminal sau pacientul este edentat total, se
va examina cu atenţie tuberozitatea maxilară (retentivitatea, polul inferior) şi
tuberculul piriform la mandibulă.
o Dacă spaţiul protetic este ocupat de un aparat gnatoprotetic conjunct sau
adjunct, se vor examina aparatele. Examinarea aparatelor gnatoprotetice
amovibile se va efectua atât în afara cavităţii orale cât şi în cavitatea orală,
aplicate pe câmpul protetic.
La aparatele gnatoprotetice conjuncte se examinează :
o elementele de agregare – tipul de realizare (dintr-o bucată, din două
bucăţi), materialul (metalice, metalo-ceramice, mixte), realizarea morfologiei
feţelor ocluzale şi laterale, adaptarea cervicală, axială, transversală.
o corpul de punte – tipul, raportul cu creasta, contactul cu antagoniştii,
respectarea spaţiului pentru papilă, unirea cu elementele de agregare.
o eventualele accidente, deteriorări survenite în timp : fisuri, fracturi,
decimentări ale elementelor de agregare sau faţetelor fizionomice, perforaţii,
care pot constitui motive de prezentare ale pacienţilor.
La aparatele gnatoprotetice amovibile – se va aprecia: tipul, materialul,
elementele componente (şei, arcade, conector principal şi secundar),
corectitudinea designului şi execuţiei tehnice, deteriorări ale dinţilor
artificiali sau ale bazei, şeilor, elementelor de menţinere şi stabilizare.
La examenul cu aparatul în cavitatea orală se va urmări dacă sunt
realizate obiectivele biomecanice (menţinere, stabilitate statică şi
dinamică), obiectivele biologice şi funcţionale.
Toate informaţiile obţinute la examinarea dinţilor se notează în foaia de
observaţie prin coduri, respectând notarea internaţională prin două cifre, pe cele
patru cadrane, sau desenând în contextul imprimat imaginile clinice.

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Notarea dinţilor în sistem internaţional pentru dentiţia definitivă şi temporară

INDICATIVELE STOMATOLOGICE SEMIOLOGICE
În completarea foii de observaţie, limbajul scris se asociază cu o serie de simboluri
desenate, care semnifică modificările la nivelul arcadelor dento-alveolare şi dento-
parodontale sun aspecte diferite.
Simboluri folosite în consemnarea aspectelor clinice:
o “X” = dinte absent – în cuvinte se va descrie spaţiul protetic potenţial care
există în acest caz.
o Pentru dintele erupt incomplet (în curs de erupţie sau anclavat) se
încercuieşte cu roşu coroana, pentru a semnaliza prezenţa capuşonului mucos
şi se adaugă săgeata verticală cu vârful spre apical pentru a semnala
infrapoziţia.
o Modificările de poziţie şi implantare se notează prin săgeţi indicatoare care
precizează prin vârful lor direcţia de plasare a dintelui în planurile sagital,
transversal, vertical; rotaţiile se traduc prin săgeţile curbe, sensul fiind
indicat de vârful săgeţii (exemple 17 vestibulodispoziţie, 13
distovestibulorotaţie).
o Absenţa punctelor de contact între incisivi se notează ca diastemă, iar între
ceilalţi dinţi ca treme prin săgeţi indicatoare cu vârf dublu, peste care se
înscrie în milimetri spaţiul măsurat existent (ex.: diastema 11, 21 = 3 mm,
trema 22-23 = 2 mm).
Modificările de integritate se traduc în următoarele coduri, respectând imaginea
clinică:
o contur gol pentru carii sau obturaţii provizorii
o contur haşurat pentru obturaţii fizionomice
o contur plin pentru obturaţii nefizionomice.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte se desemnează aşa cum sunt ele:
o coroanele fizionomice/corpurile de punte fizionomice = contur haşurat
o coroanele semifizionomice/corpurile de punte semifizionomice = contur
caroiat (dublu haşurat)
o coroanele nefizionomice/corpurile de punte nefizionomice = contur plin,
uniform.
Textul scris pe foaia de observaţie trebuie să precizeze exact caracteristicile care
se analizează clinic, precum şi modul în care aparatul gnatoprotetic corespunde
sau nu cerinţelor.
În condiţiile în care există protezare compusă mixtă adjunctă-conjunctă, se
consemnează întocmai cu situaţia clinică existentă, atât aparatul conjunct cât şi
cel adjunct.
Pentru protezarea amovibilă se folosesc codurile de culoare:
o roşu – pentru şei, conectorul acrilic
o albastru – conectorul principal şi secundari metalici
o galben – pentru dinţii artificiali
o verde – pentru elementele de menţinere şi stabilizare.

Aspectul parodontal se traduce prin:

o roşu – pentru nivelul marginii gingivale
o albastru – pentru nivelul inserţiei epiteliale (osul alveolar)
o negru – pentru leziunile de furcaţie.

Contactele dento-dentare în ocluzogramă se traduc exact ala cum sunt ele

înregistrate la nivelul dinţilor, cu negru pentru intercuspidizarea maximă, verde
pentru relaţia centrică, albastru pentru laterotruzia dreaptă, stângă, protruzie,
de partea activă, iar interferenţele se notează cu galben.
Indicativele semiologice stomatologice desenate în figura de mai jos reprezintă situaţii
clinice corespunzătoare:
1. Dinte absent (18)
2. Dinte în erupţie, cu infrapoziţie (28)
3. Săgeţi indicatoare ale modificărilor de poziţie (17 vastibulopoziţie, 15
oropoziţie cu suprapoziţie, 12 meziovestibulopoziţie, 13 distovestibulorotaţie)
4. Săgeţi indicatoare ale spaţierilor interdentare (distema 11-21, trema 22-23)
5. Cod pentru desemnarea cariei (26)
6. Cod pentru obturaţia fizionomică (11)
7. Cod pentru obturaţia nezionomică (17, 27)
8. Coroană fizionomică, corp de punte fizionomic (38, 36, 37), incluse în
aparatul gnatoprotetic conjunct, fizionomic, acrilic.
9. Coroană semifizionomică (41), corp de punte semifizionomic (42, 43), incluse
în aparatul gnatoprotetic conjunct, semifizionomic
10. Coroană nefizionomică (44, 46), corp de punte nefizionomic (45), incluse în
aparatul gnatoprotetic conjunct
11. Coroană de substituţie asociată cu coroană nefizionomică metalică (34).
Descrierea aparatelor gnatoprotetice se realizează conform examenului clinic
precizând criteriile şi modul în care acestea se regăsesc în cadrul evaluarii.
De exemplu:
a) Aparat gnatoprotetic conjuct, acrilic, compus din coroane fizionomice
38, 36, corp de punte fizionomic acrilic pentru 37, conceput cu rol de
tranziţie şi temporizare cu modelaj necorespunzător, adaptare incorectă
cervicală, axială şi ocluzală stabilitate redusă, fracturat la nivelul
corpului de punte.
b) Inlay-onlay de substituţie în dublă piesă protetică din crom-coblat
compus în IOS şi miocroproteză de acoperire nefizionomică cu modelaj şi
adaptare necorespunzătoare.
c) Aparat gnatoprotetic conjunct din crom-cobalt, turnat, compus din
coroană semifizionomică agregată pe 41, coroane nefizionomice pentru
44, 46 şi corpuri de punte semifizionomice (42,43) şi nefizionomic (45)
conceput şi realizat necorespunzător, cu adaptare precară a elementelor
de agregare şi stabilitate redusă.
EXAMENUL PARODONŢIULUI
Examenul parodonţiului marginal se face pentru fiecare dinte în parte prin
inspecţie, palpare (digitală şi măsurători cu sonda parodontală) şi prin percuţie.
Se examinează:
o starea mucoasei gingivale atât papilare, marginale şi a gingiei ataşate;
o prezenţa de depozite moi, tartru, pungi gingivale - profunzimea, secreţia şi
conţinutul lor, recesiunea gingivală, leziuni de furcaţie, mobilitate, factori
iritativi locali: tartru, placă, depozite moi.
Prin inspecţie se apreciează:
o forma şi conturul papilei (normal este subţire, efilată, triunghiulară, cu
suprafaţa netedă) precum şi a gingiei marginale (normal o linie curbă, aspect
de bizou sau lamă de cuţit);
o culoarea în mod normal este roz pal, modificându-se în inflamaţii;
o volumul papilei (normal coincide cu nişa papilară şi se retractă în cursul
involuţie fiziologice) şi a gingiei marginale (normal, nivelul ei este la nivelul
joncţiunii smalţ-cemet dacă nu este mărit sau micşorat prin recesiune);
o integritatea – păstrată sau afectată.
Palparea digitală sau cu sonda permite să apreciem:
o consistenţa – fermă în mod normal (gingia se depresionează, se albeşte şi
revine, recolorându-se). Consistenţa poate să diminueze, devenind moale,
depresibilă, spongioasă, lăsând urme la apăsare.
o secreţia (prin presiune digitală la baza pungii) poate fi seroasă, purulentă,
sanguină;
o textura;
o profunzimea sulcusului gingival şi a pungii parodontale;
o conţinutul pungii (tartru, depozite moi, secreţie, lucrări protetice);
o leziuni de furcaţie
o recesiune
o tendinţă la sângerare.
Profunzimea sulcusului măsurată cu sonda gradată cu vârf bont este în mod
normal de până la 1,8-2mm. Orice creştere este considerată pungă parodontală.
Pentru apreciere se va plimba sonda parodontală ţinută tangenţial pe suprafaţa
coronară cu o uşoară presiune şi se apreciază distanţa în milimetri dintre
marginea gingivală şi epiteliul de joncţiune.
Se notează cifric în milimetri pe fiecare faţă. Se ia în considerare valoarea cea
mai mare a profunzimii sulcusului. Când există dinţi în erupţie, rezultatele pot fi
false şi se ia în considerare valoarea unui dinte complet erupt. Când pungile
examinate sunt false, examinarea trebuie să fie efectuată cu atenţie pentru a fi
siguri că nu există şi deplasarea inserţiei epiteliale.

Aprecierea retracţiilor gingivale (recesiune) se măsoară de la marginea liberă a

gingiei la joncţiunea smalţ-cement şi se notează în milimetri în foaia de
observaţie.

Distanţa dintre liniile imprimate în foaia de observaţie este de 2mm şi notarea se

face pentru:
o nivelul marginii gingivale libere cu roşu, cu linie continuă pentru vestibular
şi întreruptă pentru oral;
o nivelul osului alveolar (profunzimea pungii) cu albastru;
o nivelul marginii gingivale libere când există hipertrofie gingivală cu negru.
Examinarea cu sonda parodontală a leziunilor de furcaţie se realizează cu o
sondă specială boantă, uşor curbată, introdusă în spaţiul interradicular şi se
urmăreşte la ce profunzime vestibule-orală pătrunde, notându-se în foaia de
observaţie. Se examinează pierderea osoasă în sens orizontal şi vertical şi nivelul
recesiunii.
Examinarea tendinţei la sângerare se face prin palpare cu sonda parodontală
introdusă la baza papilelor meziale şi distale, fără presiune sau prin plimbarea
sondei în sulcius.

Mobilitatea dentară se poate aprecia:

o clinic prin inspecţie – când pacientul realizează ocluzia şi dinţii cu
mobilitate se deplasează vestibular;
o percepere palpatorie: digitală – când pacientul închide în ocluzie pulpa
degetului pe dinte simte vibraţia dinţilor mobili; cu pensa pentru dinţii
frontali prin prindere între braţele pensei, iar pentru cei laterali cu pensa cu
braţele închise plasată pe suprafaţa ocluzală;
 o percepere instrumentală cu periodontometrul – instrument electronic ce dă
valori pentru gradele de mobilitate.
0 - lipsa mobilităţii: mai mic de 0,2 mm;
I - mobilitate: 0,2 -1 mm;
II - mobilitate: 1 – 2 mm;
III - mobilitate: peste 2 mm şi în ax.

Studiul mobilităţii unui dinte este necesar mai ales după traumatisme dentare şi
la dinţii din apropierea unei linii de fractură.

Examinarea prezenţei factorilor iritativi: tartru, depozite moi, microproteze, carii

de colet, obturaţii debordante, absenţa punctului de contact, dinţi în malpoziţie
nivelul inserţiei plicilor alveolo-jugale şi a frenului, ne-ar putea orienta spre
diagnosticul etiologic de afectare parodontală.
EXAMENUL BOLŢII PALATINE
Se realizează prin inspecţie directă şi indirectă (în oglindă) şi prin palpare digitală
şi instrumentală (fuloarul) apreciindu-se calitatea suportului mucos şi osos,
integritatea, adâncimea, simetria şi forma.
Adâncimea bolţii palpatine se apreciează prin inspecţie, completată la dentat prin
măsurători pe model, ce utilizează compasul tridimensional. Valorile întâlnite sunt:
6-8 mm pentru bolta plană;
8-10 mm pentru bolta medie;
10-12 mm pentru bolta adâncă;
mai mare de 12 mm pentru bolta foarte adâncă.
Forma pe secţiune observată prin inspecţie în cavitatea bucală şi a modelului ne
poate indica o forma în U,V, ogivală, gotică.
Simetria bolţii palatine este apreciată clinic prin inspecţie şi este completată pe
model prin utilizarea simetroscopului.
Palparea digitală poate sesiza prezenţa unei exostoze (torusul palatin) a cărei
formă, localizare şi dimensiuni (sagitale, transversale şi verticale), se apreciază prin
inspecţie.
Mucoasa bolţii palatine (aspect, culoare, formaţiuni anatomice, integritate) se
apreciează prin inspecţie, palpare digitală şi cu fuloarul. Examinarea unor
formaţiuni anatomice (rugi palatine) urmăreşte să precize numărul, dispoziţia,
simetria, aspectul lor, proeminenţa sau aplatizarea, raportul lor cu creasta
edentată.

Rezilienţa mucoasei reflecă gradul de înfundare verticală şi se examinează cu

fuloarul pe linia mediană, zona rugilor palatine, zonele Schröder-paramediane,
având importanţă la pacienţii cu proteze mobile cu sprijin muco-osos.
Examinarea integrităţii mucoasei urmăreşte forma şi dimensiunile leziunilor,
limitele, consistenţa, raporturile cu ţesuturile vecine. Examenul zonei Ah şi a
regiunii posterioare a cavitaţii bucale se realizează prin inspecţie, palpare cu
fuloarul, static şi dinamic (metoda Valsalva). Zona Ah este zona de trecere între
palatul dur şi moale fiind considerată zona funcţională periferică la edentat. În
funcţie de poziţia vălului palatin (verticală, oblică sau orizontală) se apreciează
lăţimea zonei Ah. Se apreciază mobilitatea palatului moale, dacă se realizează
bilateral simetric, sau unilateral. Se examinează cu atenţie aspectul, coloraţia şi
integritatea mucoasei de la acest nivel.
EXAMENUL REGIUNII POSTERIOARE A CAVITĂŢII BUCALE constă
în examenul peretelui posterior al faringelui (are aspect granular la
respiratorul oral), pilierii, amigdalele (proeminente, atrofice, operate) lueta,
vălul palatin static (culoare, aspect, poziţie, integritate) şi dinamic.
Examinarea amigdalelor ne poate oferi informaţii referitoare la o infecţie
cronică (hipertrofiile amigdaliene determină poziţii anormale ale limbii cu
modificarea arcadelor în dezvoltare), iar absenţa lor ar fi un indiciu asupra
unor complicaţii anteriore. Se apreciază prezenţa altor anormalităţi.

EXAMENUL VESTIBULULUI MANDIBULAR se realizează în aceeaşi

manieră ca la maxilar.

EXAMENUL ARCADEI DENTO-ALVEOLARE MANDIBULARE şi a

unităţilor odonto-parodontale urmăreşte acelaşi algoritm, dar se efectuează
de la stânga la dreapta.
EXAMENUL PLANŞEULUI BUCAL
Se realizează prin inspecţie şi palpare digitală sau cu fuloarul. Când
pacientul este edentat total sau parţial întins se examinează mai întâi zonele
funcţionale periferice de la stânga la dreapta, urmărind: limitele,
dimensiunile (amplitudinea, înălţimea, laţimea), elementele importante
anatomice ce ar putea influenţa tratamentul protetic.

Prin inspecţie se examinează:

o aspectul, coloraţia şi integritatea mucoasei;
o simetria sau asimetria planşeului bucal;
o orificiile canalelor Wharton ale glandelor salivare: aspect,
permeabilitate, saliva;
o franjurile sublinguale, hernierea glandelor sublinguale pe creasta
edentată;
o dacă planşeul este liber sau ocupat de formaţiuni patologice.
Palparea se face bidigital sau bimanual între 1-2 degete sublingual,
intraoral şi degetele celeilalte mâini situate extraoral, submandibular.

Se apreciează:
o consistenţa şi sensibilitatea (normal suplu, nedureros la palpare)
sunt modificate în funcţie de tipul de leziune existentă – inflamatorie,
tumorală, chistică – prin împăstare, indurare, fluctuenţă;
o perceperea unor formaţiuni tumorale, calculi
o grosimea ţesuturilor
o glandele salivare din grosimea planşeului – submandibulară şi
sublinguală
o ganglionii submaxilari.
EXAMENUL LIMBII
Examenul limbii se fectuează prin inspecţie directă şi indirectă (în oglindă, cu
lupa) şi prin palpare statică în repaus şi dinamică. Examinarea se face în
cavitatea orală şi în afara acesteia.
Prin inspecţie se examinează faţa dorsală, ventrală, baza, marginile frenul. Se
apreciează:
o culoarea mucoasei, dacă e normală sau modificată
o aspectul papilelor volumul acestora, prezenţa sau absenţa lor pe
anumite zone sau pe toata suprafaţa (depapilare)
o depozitele limbii se examinează după clătire şi ştergerea limbii cu o
compresă, pentru a nu fi confundate cu resturile alimentare
o integritatea
o volumul limbii corelat cu dezvoltarea arcadelor, cu edentaţia, apreciind
dacă modificarea de volum este reală sau falsă (pseudomacroglosic)
o poziţia limbii : se examinează limba în repaus, cu gura întredeschisă,
fără a avertiza pacientul.
Se apreciază dacă poziţia limbii este simetrică sau asimetrică, dacă este
plasată cu vârful pe coroana dinţilor inferiori, la distanţă de dinţi
(posterioară), între arcade sau între crestele edentate;
o frenul limbii : se examinează lungimea, baza de inserţie, nivelul de inserţie
faţă de versantul lingual al procesului alveolar şi vârful limbii
o mobilitatea limbii se examinează indicând pacientului să ridice limba spre
bolta palatină, să o scoată în afara cavitaţii orale (apreciată în corelaţie cu
starea generală, iar aspectul frenului corelat şi cu fonaţia);
o aprecierea tonicitaţii se realizează cu ajutorul testelor Netter:
 se protractă vârful limbii în afara cavitaţii orale şi ne opunem mişcării
ţinând indexul pe vârful limbii.
 pacientul impinge limba în obraji, în buze şi ne opunem mişcării

 pacientul proiectează vârful limbii spre nas exercitând presiuni pe

deget sau pe mânerul unei oglinzi
 se prinde limba cu o compresă şi se indică pacientului să o retracte.
Palparea limbii completează inspecţia. Palparea superficială permite o
apreciere a sensibilităţii, uscăciuni sau umidităţii, temperaturii. Palparea
profundă apreciază consistenţa, formaţiunile şi caracteristicile acestora.
Examenul funcţional al limbii se face în timpul fonaţiei, deglutiţiei (reflexe şi
comandate) observându-se comportamentul limbii, poziţia ei faţa de arcade.

EXAMENUL OCLUZIEI
Ocluzia trebuie cunoscută şi examinată în toate domeniile stomatologiei,
analiza ei fiind în strânsă corelaţie cu examenul articulaţiei temporo-
mandibulare şi examenul muşchilor:
o în ortodonţie ocluzia este importantă de cunoscut pentru a putea
urmări şi dirija dezvoltarea armonioasă a sistemului stomatognat
o în chirurgia maxilo-facială pentru reducerea fracturilor cu reechilibrări
ocluzale care să evite suprasolicitările unor dinţi;
o în protetica dentară pentru reabilitări ocluzale echilibrate.
 o în odontologie pentru a nu dezechilibra ocluzia prin obturaţii
o în parodontologie trebuie cunoscută importanţa traumei ocluzale în
parodontopatii (cofactor) şi ineficienţa tratamentelor dacă nu se ia în
consideraţie şi nu se intervine asupra factorului ocluzal.

Examinarea rapoartelor ocluzale cuprinde mai multe etape:

o examinarea parametrilor morfologiei ocluzale
o examinarea rapoartelor ocluzale statice;
o examinarea rapoartelor ocluzale dinamice.

Examinarea contactelor ocluzale se face prin inspecţie , după obiectivarea

lor cu hârtie de articulaţie sau înregistrarea lor în ceară sau material
thermoplastic. Rezultatele obţinute permit întocmirea unor fişe de
analiză ocluzală şi realizarea ocluzogramei.
1. Examinarea parametrilor morfologiei ocluzale se face în cavitatea orală, se
completează cu examinarea pe model şi urmăreşte:
o morfologia ariilor ocluzale maxilare şi mandibulare – continuitatea sau
discontinuitatea (scurtarea sau întreruperea) aspectul lor : naturale,
artificiale sau mixte; lăţimea ; modificările şi cauzele lor;
o cuspizii de sprijin – prezenţa (număr mare sau redus) sau absenţa;
înalţimea; integritatea sau afectarea lor (carii, abraziune, tratamente
odontale sau protetice); aspectul lor : naturali, artificiali sau micşti.
o cuspizii de ghidaj – prezenţa sau absenţa; numărul; integritatea; pantele
cuspidiene) înclinarea orizontală, medie sau verticală); fosetele şi crestele
marginale –prezenţa, integritatea modificările şi cauzele lor;
o panta retroincisivă (asigură ghidajul anterior) – prezenţa sau absenţa,
continuitatea, înclinarea (orizontală, medie sau verticală), lăţimea (de la
marginea incizală la cingulum), aspectul cingulumului (şters, accentuat);
o curbele de ocluzie sagitale – simetrie, formă, profunzime (maxime la
molarul prim permanent).
 Se apreaciază cu ajutorul unei rigle plasate pe vârful caninului şi faţa
ocluzală a ultimului molar;
o curbele de ocluzie transversale: simetrie, profunzime în funcţie de
înclinarea suprafeţelor ocluzale, dacă sunt regulate sau nu
o curbura frontală – simetria curburii, modificările ei
o congruenţa grupului frontal mandibular ce influenţează normalitatea
mişcării de protruzie.
o planul de ocluzie – normal, denivelat (prin migrări dentare, LOC,
lucrări protetice, edentaţii întinse, tulburări de erupţie a dinţilor).

2. Examinarea rapoartelor ocluzale statice interarcadice se realizează pe

grupe de dinţi (molar, premolar, canin, incisivi) în cele trei planuri (sagital,
transversal, şi vertical) prin inspecţie şi prin măsurători precizând în mm
abaterile de la normal. Pentru examinare se îndepărtează cu oglinda buzele şi
obrajii îndicând pacientului să apropie dinţii, să înghita şi să rămână în
această poziţie, în care urmărim rapoartele existente – cheia Angle.
3.Verificarea rapoartelor ocluzale dinamice se efectuează în 5 etape:
o intercuspidarea maximă,
o relaţie centrică
o lateralitatea dreaptă
o lateralitatea stângă
o protruzie.

Se vor analiza contactele ocluzale în poziţii teste, mişcare test, ocluzia terminală şi
partea nelucrătoare (inactivă) în poziţiile de lateralitate şi protruzie.
Intercuspidarea maximă şi relaţia centrică reprezintă două secvenţe statice ale
dinamicii mandibulare.

Examenul ocluziei în intercuspidare maximă

În primul rând se examinează traiectoria de închidere în intercuspidare maxima
(posturală). Plecând din această postură, cerem pacientului să apropie uşor
arcadele repetând mişcarea şi urmărim dacă în momentul atingerii dinţilor apar
interferenţe ce deviază linia interincisivă în afara planului median (contacte
deflective).
Pentru examinarea contactelor dento-dentare în intercuspidare maximă se indică
pacientului să apropie arcadele prin lovituri repetate şi scurte când urmărim
prin inspecţie, după obiectivare cu hârtie de articulaţie sau înregistrare cu ceară
ocluzală, stopurile ocluzale apreciind multitudinea lor, tipul (cuspid-fosetă,
cuspid-ambrazură, cuspid-pantă cuspidiană sau cuspid-cuspid), întinderea
(punctiformă sau în suprafaţa), intensitatea modul de distribuire (armonios,
nearmonios).

Pentru obiectivare, se usucă suprafeţele ocluzale ale dinţilor şi, cu hârtie de

articulaţie de forma arcadei (sau două benzi aplicaţie pe suprafaţa ocluzală) se
imprimă contactele în urma lovirilor scurte şi repetate interarcadice. Un marcaj
pronunţat indică prezenţa de contacte premature şi suprasolicitări dentare.

Se poate utiliza pentru înregistrare o bandă de ceară sub forma arcadei (cheie
Tench) sau material termoplastic plastifiat în care se imprimă contactele ocluzale,
zonele de perforare a cerii obiectivează şi contactele premature, interferenţele.
Examinarea ocluziei centrice se face în scop diagnostic, terapeutic şi pentru
transfer pe articulator. Se face după introducerea mandibulei în această poziţie
printr-o metodă cunoscută (Ramfford, Barelle, Brill, Dawson), pacientul fiind în
poziţie şezândă cu capul sprijinit de tetieră, sau culcat.

Determinarea relaţiei centrice prin metoda (a) Barelle, (b) Ramfford

Sunt necesare un psihoclimat favorabil şi condiţii de relaxare a musculaturii
manducatoare pentru înlătuarea spasmelor, oboselii prin antrenament,
miogimnastică, mişcari de relaxare (deschidere largă protruzie şi ţinerea în aceste
poziţii timp de două minute, sau ţinerea unui rulou între dinţii frontali timp de
20 minute), prin medicaţie miorelaxantă sau prin inhibitori de ocluzie.

La primul contact dentar obţinut se verifică dacă există:

o point-centric: corespondenţa contactelor cu cele obţinute în intercuspidare
maximă
o long centric: necorespondenţa contactelor din relaţie centrică cu cele
intercuspidare maximă, când, după realizarea contactului mai există
posibilitatea alunecării uşoare înainte pe o traiectorie sagitală redusă, de 0,2-
1,7 mm
o wide-centric: necorespondenţa contactelor între intercuspidare maximă şi
relaţie centrică în sens transversal când mai există posibilitatea alunecării
uşoare pe o distanţa de 1 mm.
Toate contactele dento-dentare care se încadrează în afara acestor dinstaţe în sens
sagital şi transversal (triunghiul de toleranţa în centric al lui Spirgi) realizează
malocluzii. Obiectivarea contactelor în relaţie centrică se face prin aceeaşi
metodologi. Hârtia de articulaţie trebuie să fie de culori diferite, pentru relaţia
centrică şi intercuspidarea maximă şi se măsoară în milimetri distanţa dintre
punctele obţinute, Metoda fotoelastică de obiectivare a contactelor utlilizează o folie
de plastic transparent, ce permite examinarea prin transparenţă cu ajutorul luminii
polarizate. zonele deformate descompun lumina polarizată (franje).
Examinarea în lateralitate dreaptă şi apoi stângă se face urmărind:
o mişcarea test - din intercuspidare maximă în lateralitate, deplasarea făcându-
se cu contact dentar, apreciindu-se continuitatea, simetria şi amplitudinea
mişcării (amplă, redusă blocată)
o poziţia test cu contacte:
o de partea activă – protecţie canină (când dinţii omonimi sunt în contact doar
la nivel canin) sau funcţie grup (contacte între toţi dinţii omonimi distali
caninului)
o partea inactivă –dezocluzia dinţilor laterali (fenomen Christensen lateral) sau
prezenţa interferenţelor în cazurile normale.
Examinarea protruziei – ghidajul anterior se face prin deplasarea mandibulei cu
arcadele în contact din intercuspidare maximă, relaţie centrică, în poziţie “cap la
cap” (poziţie test) şi se evalueaza:
o mişcarea test: simetri, numărul de dinţi pe care se realizează , amplitudinea
mişcării (dependenţa de gradul de supraocluzie)
o poziţia test: numărul de dinţi care sunt în contact , dezocluzia în zona
distală a arcadei sau eventuale interferenţe nelucrătoare.

Obiectivarea contactelor şi în această situaţie se poate face cu hârtie de

articulaţie, ceară sau fir de mătase interpus între arcade pe partea nelucrătoare,
neputând fi îndepărtat atunci când există un contact.

Palparea cu pulpa indexului în vestibul percepe contactul prematur atunci când

pacientul apropie dinţii prin lovituri repetate.

Inspecţia cu ochiul liber sau cu lupa a faţetelor de uzură la nivelul fiecărui dinte
şi concordanţa cu faţetele antagoniste în diferite mişcări ne obiectivează
contactele premature.
Se realizează în relaţie de postură şi relaţie centrică, în condiţii de calm, de
relaxare, fără stress în poziţie semişezândă, comfortabilă, cu capul sprijinit pentru
relaţia centrică şi nesprijinit pentru relaţia de postură. Relaţia de postură se induce
prin teste fonetice (Wild, Silverman). Relaxarea se poate obţine şi după realizarea
oboselii musculare prin mişcări de deschidere-închidere (10-20 de mişcări), apoi
deglutiţie, timp în care mandibula se poziţionează în relaţie de postură.

După inducerea relaţiei de postură se verifică normalitatea reperelor:

o articular – condili centraţi în cavitatea glenoidă, nepalpabili
o muscular – echilibru tonic antagonic, antigravific al grupelor musculare
manducatoare
o osos – distanţa ce separă Sn de Gn este mai mare decât etajul mijlociu cu 2 –
4 mm
o dentar – spaţiul liber de vorbire de 2-4 mm (înregistrat cu creion dermatograf
pe dinţii frontali)
o labial – buzele contactează fără efort
o lingual – între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină se află un spaţiu denumit
spaţiu Donders.
Pentru relaţie centrică, după inducerea mandibulei în această poziţie (prin
una din metode: Ramfiord, Barelle, Dawson) se verifică corectitudinea
reperelor:
o articular – condili centraţi în cavitatea glenoidă
o muscular – contracţie echilibrată a musculaturii
o osos : distanţa Sn-Gn la o dimensiune verticală de ocluzie este egală cu
etajul mijlociu; coincidenţa planurilor medio-sagitale maxilar şi
mandibular; distanţa Zy-Go este egală dreata cu stânga.

Când există ocluzie centrică se verifică şi reperele:

o dentar : point centric sau long centric şi corespondenţa liniilor
interincisive
o faringo-glandular (deglutiţia).
Se realizează în cadrul mişcărilor cu contact dentar (din intercuspidare
maximă în relaţie centrică şi revenire, deschidere-închidere, lateralitate
dreapta şi stângă şi revenire, propulsie şi retropulsie) şi fără contact dentar.

Se apreciază: simetria mişcării, amplitudinea, traiectoria de mişcare a

condililor, excursiile condiliene, cooperarea neuro-musculară.
Se pleacă de la aprecierea statică a poziţiei mentonului faţă de linia medio-
sagitală trasând cu creionul dermatograf pe tegument linia mediană, sau
introducând interincisiv maxilar şi mandibular câte o scobitoare, devierea
statică între cele două repere se consemnează în milimetri.

Examenul dinamic al mandibulei, fără contact dentar urmăreşte excursiile

acesteia la mişcările de deschidere, lateralitate şi propulsie.
Se realizează prin teste funcţionale clinice de rutină, ce necesită uneori
provocarea funcţiei sau accelerarea ei pentru a putea aprecia răspunsul.

Examenul funcţional se desfăşoară în paralel cu examinarea structurilor

extraorale şi intraorale ale sistemului stomatognat şi constă în evaluarea:
o funcţiilor sistemului stomatognat: masticaţia, fonaţia, fizionomia,
deglutiţia; funcţia secretorie a glandelor salivare
o parafuncţiilor
o obiceiurilor vicioase.

Pentru analiza funcţiilor se folosesc datele anamnestice, corelate cu

observaţia pacientului în cadrul examenului obiectiv extraoral şi intraoral şi
completate cu testele funcţionale de rutină clinice şi uneori paraclinice.
FUNCŢIA MASTICATORIE
În cadrul examinării se va avea în vedere orice modificare anormală survenită la
nivelul parametrilor amintiţi, ce conduce la tulburări în exercitarea funcţiei
masticatorii. Apare noţiunea de “eficienţă masticatorie” ce se referă la : durata
acţiunii de fărâmiţare a alimentelor şi dimensiunea fragmentelor alimentare
rezultate. Acestea depind pe de o parte de forţa masticatorie produsă prin acţiunea
muşchilor mobilizatori ai mandibulei, iar pe de altă parte de presiunea masticatorie
influenţată de aspectul suprafeţelor ocluzale (relieful, integritatea, numărul de
suprafeţe disărute).
Insuficienţa masticatorie este direct proporţională cu numărul de unităţi
masticatorii desfiinţate.
Examinarea funcţiei masticatorii se face prin teste clinice şi teste de laborator.
a.Teste clinice : Se da pacientului să mestece diferite alimente şi se numără
mişcările mandibulare efectuate până la înghiţire. Numărul de mişcări variază în
funcţie de aliment:
o miez de pâine : 20-24 mişcări
o miez şi coajă de pâine : 30-34 mişcări
o carnea de consistenţă medie: 40-46 mişcări.
Proba este utilizată şi pentru evaluarea eficienţei masticatorii la pacienţii
protezaţi amovibil perioada acomodării cu protezele

b.Teste de laborator: pacientul mestecă un aliment şi când este gata de înghiţit se

evacuează într-un vas, se trece printr-o sită şi se face corelaţia între numarul de
fragmente şi numărul de mişcări masticatorii.

DEGLUTIŢIA se realizează prin contactul celor două arcade în poziţie de ocluzie

centrică, ce stabilizează mandibula. Normalitatea ei depinde de normalitatea
muşchilor, limbii , articulaţiei, arcadelor, glandelor salivare.
Deglutiţia se apreciază clinic observând pacientul prin inspecţie fără a-l avertiza
când urmăreşte:
o extraoral: închiderea fantei labiale, poziţia mandibulei faţă de maxilar,
simetria contracţiei musculare, ridicarea planşeului bucal prin contracţia
milohioidianului
o intraoral: se urmăreşte poziţia limbii în raport de arcadele dentare care vin
în contact.
Palparea extraorală urmăreşte contracţia muşchilor milohioidian, temploral,
maseter, orbicular. În deglutiţia atipică cu limba poziţionată interdentar se
contractă temporalul, iar maseterul şi orbicularul sunt hipotoni.
Pentru examinarea intraorală, se îndepărtează buza inferioară cu oglinda
pentru vizualizarea câmpului, se indică pacientului să înghită şi se
examinează prin inspecţie.

În deglutiţia normală vârful limbii se plasează în treimea anterioară a bolţii

palatine, şi în treimea gingivală a incisivilor superiori. În deglutiţie atipică
limba se plasează interdentar, anterior şi/ sau posterior.

Se va urmări cu atenţie dacă deglutiţia se realizează în poziţie centrică sau

excentrică a mandibulei (edentaţii întinse, prin lipsa tamponului ocluzal).

Linguograma (tehnica Payne) permite o evaluare a poziţiei limbii în

deglutiţie după zonele de distribuire a unei paste ce conţine sodiu fluorescent
1% (Orabase).
FUNCŢIA FONETICĂ
În realizarea funcţiei fonetice participă aceleaşi elemente ale sistemului
stomatognat implicate în realizarea celorlalte funcţii:
o muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii mimicii, muşchii limbii
o articulaţia temporo-mandibulară
o saliva ce favorizează alunecarea limbii şi parţilor moi
o buzele
o arcadele dentare : poziţia dinţilor, integritatea
o bolta palatină cu elementele morfologice: rugi, papilă
o libertatea căilor nazale.
Examinarea funcţiei fonetice cuprinde:
a) analiza integrităţii elementelor amintite
b) ascultarea pacientului pe parcursul anamnezei
c) înregistrarea pacientului care citeşte un text cu voce tare sau să pronunţe
anumite cuvinte ce conţin foneme: labiale (p,b,m); linguale (t,d,l,n); guturale
(k, g)
d) insepectarea poziţiei buzelor, limbii în fonaţie
e) înregistrarea poziţiei limbii în fonaţie prin palatograme. Acestea reproduc zona
specifică de contact între limbă şi palat în momentul pronunţării unui anumit
sunet prin metoda cineradiografică. Se observă pe un ecran deplasarea limbii
acoperită cu un strat radioopac.
f) înregistrearea prin teste fonetice a spaţiului maxim de vorbire (free way space-
ul, metoda Wild), prin pronunţia vocalei “a”, cu valori de 5-10 mm în vorbirea
obişnuită şi a spaţiului minim de vorbire (Silverman) prin pronunţia fonemei
“s” cu valori 2-4 mm egale cu separearea incizală când mandibula este în
repaus. Înregistrarea se realizează trasând tangente la marginea incizală a
frontalilor superiori pe faţa vestibulară a frontalilor inferiori şi prin
măsurătorile conexe.
FIZIONOMIA (armonia trăsăturilor faciale) se apreciază după:
o configuraţia morfologică, integritatea scheletului osos facial şi a părţilor
moi ce-l acoperă
o arcadele dentare: gradul de vizibilitate a dinţilor, integritatea forma şi
poziţia dinţilor frontali
o rapoartele mandibulo-craniene, rapoartele între etajele feţii.

Trebuiesc decelate în momentul examenului obiectiv toate afecţiunile

existente la nivelul sistemului stomatognat ce modifică expresia facială
(edentaţii frontale, edentaţii parţiale întinse şi toate ce modifică dimensiunea
verticală a etajului inferior, anomalii dento-maxilare, leziuni odontale
coronare pe dinţii frontali, tratamente odontale, protetice din aliaje
nefizionomice sau incorect realizate).
RESPIRAŢIA se evaluează clinic prin inspecţia pacientului, stabilindu-se
tipul respirator: nazal, oral, mixt. Date orientative pentru tipul respirator ni
le pot oferi:
o dezvoltarea generală (în raport de la dezvoltarea cutiei toracice)
o dezvoltarea facială
o dezvoltarea sinusurilor, proeminenţa pomeţilor
o aspectul piramidei nazale : simetria, dezvoltarea narinelor, jocul
narinelor în inspir-expir (tonusul narinar)
o aspectul arcadei maxilare (forma, simetria)
o aspectul bolţii palatine (forma, simetria, adâncimea)
o competenţa fantei labiale.

Aprecierea tonusului narinar prin pensarea narinelor când pacientul are

gura închisă, ne dă indicaţii asupra respiraţiei, prin timpul de revenire al
narinelor la forma şi dimensiunile iniţiale.
Observaţia se completează cu teste clinice suplimentare:
o Rinoscopia anterioară poate evidenţia obstacole pe căile aeriene superioare.
o Testul aburirii oglinzii permite verificarea simetriei, întinderii ariilor coloanelor
de aer care vin în expir în contact cu oglinda cosmetică răcită în prealabil.

EXAMENUL SECREŢIEI SALIVARE se realizează frecvent prin

inspectarea mucoaselor, a orificiului canalului Stenon, a orificiilor
parafrenulare sublinguale. Se examinează scurgerea salivei prin orificiu,
după izolarea zonei cu un rulou de vată, vizualizându-se uscarea papilei şi a
zonei vecine, sau umezirea ruloului şi zonei cu un rulou de vată,
vizualizându-se uscarea papilei şi a zonei vecine, sau umezirea ruloului şi a
zonei de mucoasă; accelerarea scurgerii se poate realiza prin apăsare şi
masajul glandei, sau stimularea reflexă. Secreţia salivei, normal în 24 ore este
de 1000-1500 ml. Examinarea ei permite o apreciere cantitativă şi calitativă
(culoare, miros, vâscozitate).
Se cunoaşte foarte bine importanţa plăcii bacteriene în declanşsarea
procesului inflamator în parodontopatii, în declanşarea procesului carios, în
influenţarea prognosticului oricărui tratament stomatologic, de aceea apare
necesară această etapă diagnostică în raport de care se stabilesc coordonatele
educaţiei sanitare.

Vizualizarea stării de igienă se face prin:

o examen clinic direct – inspecţie ;
o palpare cu latul sondei la nivelul dinţilor
o revelarea plăcii bacteriene cu substanţe colorante.

Examenul clinic direct permite aprecierea prin inspecţie a prezenţei

resturilor alimentare, a căror depozitelor moi şi a tartrului. Se compleatează
prin raclarea cu latul sondei ce adună depozitele moi care se îndepărtează
numai sub jet puternic de apă.
Prezenţa plăcii bacteriene se apreciază:
a) fără colorare: prin inspecţie şi palpare cu sonda, ce depistează un depozit
aderent
b) prin colorare, utilizând revelatori de placă sub formă de soluţii, tablete,
spray-uri ce conţin una din substanţele:
o albastru de metil 2%
o albastru de toluidină 1%
o fuxină bazică 0,03%
o eritrozină
o substanţe colorante tipizate – Plactor.

Pentru utilizare se aplică soluţia pe o buletă de vată ţinută în pensă pe suprafaţa

dinţilor după vaselinarea ţesuturilor, sau se ţine tableta în gură pentru dizolvare,
plimbând-o pe suprafaţa dinţilor, sau se clăteşte cu soluţia colorantă, apoi cu apă
şi se apreciază vizual suprafaţa de dinte colorat stabilindu-se indicii de igienă,
indicii de placă.
 Examenul clinic al sistemului stomatognat are ca scop final formularea
diagnosticului care trebuie să precizeze starea lui de echilibru (homeostazie)
sau dezechilibru (dishomeostazie) la care se găseşte în momentul efectuării
consultaţiei. Acest echilibru care este dinamic, evolutiv trebuie raportat la
factorul bioritmic şi la posibilităţile de adaptare pe care le are organismul
uman şi implicit sistemul stomatognat, deci, aprecierea este relativă şi nu
absolută.
 Pentru a diagnostica sistemul stomatognat este necesară şi o foarte bună
cunoaştere a variaţiilor normalului biologic, care pentru elementele
stomatognate presupune:
 absenţa simptomelor şi a semnelor clinice sau preclinice
 respectarea simetriei morfo-funcţionale cranio-faciale în contextul
organismului uman
 integritatea morfologică a elementelor stomatognate în corelaţie cu cea
a organismului uman.
 În contextul homeostaziei între compomponentele sistemului stomatognat şi
cele ale organismului uman există corelaţii la nivel microscopic ce asigură
echilibrul dinamic (adaptarea la factorii de mediu).
 Echilibrul stomatognat poate fi perturbat la orice nivel pe filiera factorilor
suprasistemici sau intra sistemici importante fiind intensitatea, durata de
acţiune a agenţilor patogeni precum şi factorul teren (diateza) care permite
fie o inadaptare la agresiunile la care este supus sistemul stomatognat.
 Putem concluziona că examenul clinic este indiferent de gradul de
tehnologizare la care a ajuns medicina, un punct cheie în practica medicală
ce asigură fără dubii un diagnostic corect şi implicit un tratament
corespunzător.
 Deşi pare dificil, algoritmul examinării prin complexitatea datelor conţinute
respectarea lui la fiecare pacient permite dezvoltarea experienţei clinice
pentru fiecare medic şi asigură evitarea omisiunilor uneori cu risc vital
pentru pacient.
SIMPTOMELE SUBIECTIVE – stabilite în cadrul anamnezei, sunt reprezentate
de motivele principale care îl determină pe pacient să se prezinte la medic.

Principalele simptome subiective pe care le acuză bolnavul în cursul consultului

stomatologic sunt:
 tulburările de sensibilitate
 tulburările funcţionale
 masticatorii

 fizionomice

 fonetice

 de deglutiţie

 secretorii (salivare)

 gustative

 respiratorii

 olfactive.
Principalele tulburări de sensibilitate întâlnite în practica stomatologică sunt:
 durerea
 anestezia
 parestezia
 paralizia.

DUREREA – este cel mai frecvent simptom pentru care se prezintă un

bolnav la cabinet, determinată fiind cel mai adesea de afecţiunile pulpare
şi complicaţiile acestora. Perturbările emoţionale puternice ce o însoţesc,
pot produce aparent simptome de tipul durerii fizice. Durerea şi
anxietatea sunt aproape inseparabile în stomatologie. Durerea creează
anxietate, iar anxietatea la rândul ei creşte sensibilitatea, fiind capabilă să
producă ea singură durere.
DEFINIŢIE – DUREREA este o senzaţie subiectivă, rezultată în urma acţiunii unui
stimul nociv şi traduce o dereglare psihică sau fizică.
Este considerată “sistemul de alarmă” ce semnalizează acţiunea unor agenţi nocivi
asupra organismului. Orice pierdere a sensibilităţii dureroase, expune organismul la
pericole, de aceea prezenţa durerii este considerată un simptom major.
Cele mai frecvent utilizate criterii de clasificare ale durerii cranio-faciale sunt cele
topografice, clinice şi fiziopatologice.
După criterii topografice, durerea poate fi:
o Durerea localizată – percepută la locul unde acţionează stimulul (traumatic,
infecţios).
o Durerea referită (iradiantă) – nu este simţită la locul de origine, ci în zona
cutanată periferică de distribuire.
o Durerea proiectată – simţită într-un teritoriu de distribuţie diferit de cel al
zonei afectate (ex.: durere hemimandibulară stg., transferată de la altă parte a
corpului, de la un infarct).
o Durerea difuză – situată pe o zonă mai întinsă, dar fără o localizare precisă.
După origine, durerea se clasifică în:
A. Durerea somatică – cu substrat morfologic ce include:
a. cefalgia
b. algiile faciale simptomatice, pe elemente ale sistemului stomatognat.
B. Durerea psihogenă – fără substrat morfologic.
A. Durerea somatică
a) Cefalalgia – durerea de cap, denumită şi “cranio-facială” este cea mai
frecventă formă a durerii, ce are ca mecanism de producere un spasm
vascular. Stomatologii nu sunt obişnuiţi să diagnosticheze acest sindrom şi-l
lasă pe seama neurologicol. Cefalalgia trebuie cunoscută de medicul
stomatolog pentru diagnostic diferenţial şi ca simptom asociat afecţiunilor
dentare, musculare, articulare dar şi ca formă de manifestare a unor
afecţiuni generale cu risc vital (hipertensiune, accident vascular, tumori
cerebrale).
Nu vor fi tratate fără a consulta un medic neurolog decât atunci când
reprezintă cu siguranţă un semn al disfuncţiei sistemului stomatognat.
Cefalalgiile pot fi:
1. Cefaleea clasică, caracterizată prin:
o dureri unilaterale în jurul ochilor, frunţii, gâtului, tâmplei, maxilarului
o durata de câteva ore, până la 1-2 zile
o frecvenţa mai mare la femei, influenţată de stress, ciclu, menopauză.
2. Cefaleea vasculară de tip migrenos, include:
o migrena obişnuită, cu dureri difuze de durată şi intensitate variabile,
frecvent unilaterală, însoţită de tulburări dispeptice (greţuri, vărsături),
tulburări senzoriale
o cefaleea histaminică Horton, durere cu caracter pulsatil, în salve, ce
cuprinde o hemifaţă, de la câteva minute la câteva ore; se repetă la câteva ore
şi durează astfel 2-10 săptămâni. Se însoţeşte de manifestări vegetative.
3. Durerea paroxistică nocturnă, este o cefalalgie orbitală, unilaterală, ce apare în
somn la 1-2 ore şi este însoţită de semne vegetative: lăcrimare, rinoree, edem
facial; poate dura 2-3 săptămâni, dispare ani de zile şi revine.
4. Durerea de cap tensionată, este determinată de stări emoţionale, stări
depresive sau munci stresante. Este totdeauna bilaterală, fiind însoţită de o
senzaţie tipică, pulsatilă, ce sugerează o componentă vasculară. Poate fi
constantă ziua şi noaptea şi poate dura săptămâni.

5. Cefalalgia cauzală, este determinată de cauze generale şi cauze locale.

Cauzele generale ce produc creşterea tensiunii intracraniene includ :
o hipertensiunea arterială
o tumori intracraniene
o leziuni traumatice
o boli sistemice
o intoxicaţii medicamentoase.

Medicul stomatolog nu tratează acest tip de durere, dar are obligaţia să o

diagnostice şi să dirijeze pacientul către specialişti.
Medicul are obligaţia de a trata algiile de cauză locală.
Deseori cefalalgia este un simptom asociat unei disfuncţii a articulaţiei
temporo-mandibulare (A.T.M.), asociindu-i-se simptomele a cel puţin trei
dintre disfuncţiile următoare :
o zgomote articulare
o limitarea mişcării mandibulei sau laterodeviaţie la deschidere
o blocaje de deschidere
o dureri articulare
o bruxism
o prezenţa dizarmoniilor ocluzale
o sensibilitatea la palparea muşchilor.
În caz de disfuncţie, cefaleea prezintă unele caracteristici:
o este adesea reflectată în regiunea temporală, frontală, occipitală
o este surdă sau de severitate medie
o durează 6-8 ore
o apare la trezire.
b. Algiile faciale simptomatice, au forme variate în funcţie de origine, fiind expresia
unor afecţiuni patologice la nivelul sistemului stomatognat. Cauzele locale care duc
la apariţia algiilor simptomatice cu substrat morfologic pot fi variate. Originea
acestora poate fi:
1. articulară
2. musculară
3. osoasă
4. alveolară
5. sinusală
6. odontalgiile
7. mucozală
8. provocată de afecţiuni ale glandelor salivare
9. nevralgiile

1. Durerea articulară (artralgia) – poate fi întâlnită în afecţiuni ce interesează

articulaţia temporo-mandibulară şi se prezintă sub mai multe forme: localizată,
referită sau psihogenă.
 Durerea articulară localizată prezintă următoarele caracteristici:
o durerea este prezentă în regiunea condiliană, pretragian, uni sau bilateral
o intensitarea este variabilă, de la o simplă jenă dureroasă, dureri surde, sau
senzaţii de amorţeală la mişcările mandibulei, la junghiuri ce apar în repaus, sau
dureri vii nevralgiforme maxilo-temporale
o este exacerbată de mişcările mandibulei (deschiderea şi închiderea gurii)
o palparea conductului auditiv extern este dureroasă.

Durerea articulară are o etiologie plurifactorială, fiind pusă după unii autori pe
seama neconcordanţei elementelor ce participă la articulaţie (condili, cavitate
glenoidă). Schwartz presupune că durerea ar avea şi o componentă musculară, fiind
determinată de stress.

Cauzele durerii articulare localizate sunt:

o trauma directă sau trauma indirectă asupra maxilarelor ce reprezintă cauza
majoră şi cea mai frecventă, incluzând 2/3 din cazuri
o iatrogenia prin:
o extracţii dificile
o microtraumatisme prin proceduri prelungite asupra articulaţiei, muşchilor

o malocluzii cu distalizarea mandibulei, în cadrul unor tratamente

ortodontice sau protetice
o parafuncţii (bruxism)
o ocluzia traumatogenă prin contacte premature, interferenţe ocluzale
o edentaţii parţiale întinse, edentaţii totale, cu înfundarea condilului în cavitatea
glenoidă şi compresiune pe nervul auriculo-temporal, pe coarda timpanului şi pe
ţesutul lax, bogat inervat
o infecţii (artrite reumatoide)
o tumori
o cauze degenerative
o modificarea rapoartelor anatomice între menisc şi suprafeţele articulare osoase
prin luxaţie, cu ieşirea condilului din cavitatea glenoidă.
 Durerea articulară referită – în articulaţia temporo-mandibulară presupune
existenţa unor zone de declanşare la distanţă de articulaţie, denumite “zone
trigger” şi poate proveni din:
o spasm muscular de vecinătate (presiunea sau înţeparea muşchiului poate
declanşa durerea în articulaţie)
o leziuni ale urechii, limbii, parotidei
o carcinom naso-faringian.

Durerea în acest caz este sesizată într-un teritoriu diferit de cel al declanşării.
Zona de declanşare este zona tigger, iar zona de proiectare este zona de referinţă.

 Durerea articulară psihogenă – este acea durere care nu are un suport real.
Deseori durerea articulară este calificată pe nedrept ca articulară, ea datorându-
se unui spasm muscular cauzat de o interferenţă ocluzală.
2. Durerea musculară – trebuie corelată cu simptomele articulare (crepitaţii, limitarea
deschiderii gurii) şi simptomele ocluzale din sindromul disfuncţional.

Caracteristici:
o poate fi spontană sau provocată de mişcările mandibulei şi palparea muşchilor
în special a inserţiei
o este o durere profundă, de la senzaţia de amorţeală la dureri intense ale
muşchilor temporal, maseter, pterigoidian extern
o localizare uni sau bilaterală cu proiecţie diferită în funcţie de muşchi:
 de la maseter spre regiunea geniană

 de la temporal spre ureche, tâmplă

 de la pterigoidian spre faringe

 de la geniohioidian spre limbă.

Concludent pentru confirmarea originii musculare este faptul că durerea apare la

palparea muşchiului şi este calmată la infiltraţii cu novocaină.
Cauzele durerii musculare sunt:
o traumatismele
o reumatismul
o dinţii incluşi (molarul trei)
o parafuncţiile – bruxismul cu dureri ce apar frecvent dimineaţa
o solicitări musculare din:
 ticuri profesionale

 munci grele ce solicită contracţii musculare

 edentaţii întinse sau protezări incorecte ce modifică spaţiul de inocluzie

fiziologică, relaţia centrică şi determină oboseală musculară, spasm şi durere
o stressul şi alţi factori psihologici pot fi implicaţi în producerea oboselii
musculare şi a durerii

Unii autori consideră că şi guma de mestecat poate provoca durere musculară prin
oboseala musculară pe care o produce.
3. Durerea osoasă – este durerea localizată de bolnav la oasele maxilare. Poate fi
însoţită sau nu de tumefieri ale părţilor moi şi febră. Este uşor de identificat când
factorii etiologici au origine superficială şi mai greu de identificat când sursa este
profundă (sinusală).

Cauzele durerii osoase pot fi:

o infecţii nespecifice ale oaselor maxilare (periostită, osteită, osteomielită)
o procese circumscrise : tuberculoză, tumori
o procese difuze : osteoporoză
o fracturi ale oaselor maxilare.

Caracteristicile durerii variază în funcţie de factorul cauzal şi de forma clinică:

o în formele de osteită acută – durerile sunt mai puternice şi se însoţesc de
tumefieri ale părţilor moi, adenopatie loco-regională dureroasă şi semne generale
(febră, frison, tahicardie).
o în formele cronice, durerile sunt mai surde, cu caracter difuz, cu aspect de
hemicranie, ce este patognomonică.
o în ostiomielite poate avea un caracter pulsatil, localizată profund în zona
afectată, cu iradieri în hemifaţă şi hemicraniu.
4. Durerea alveolară – este localizată la nivelul alveolei dentare. Poate fi durere reală,
sau o durere fără suport real.

Cauzele durerii alveolare reale:

o mobilitate dentară în parodontopatii (prin solicitare ligamentară) sau
traumatisme
o existenţa de corpi străini, resturi radiculare, tumori, procese inflamatorii
persistente în grosimea osului alveolar, obturaţii endodontice incomplete sau
debordante
o cauze iatrogene survenite prin:
 tratament endodontic ce determină ortodonalgia imediat după aplicarea
aparatului ortodontic şi care se reduce în 2-3 zile
 tratamente protetice incorecte ce solicită parodonţiul profund

 intervenţii chirurgicale ce nu respectă condiţiile de asepsie (extracţii

traumatizante).

Cea mai frecventă formă de durere alveolară întâlnită în practică este durerea “post-
operatorie”, ce apare ca urmare a extracţiei dentare, cauza cea mai comună fiind
osteita alveolară.
Caracteristicile durerii alveolare sunt cele ale durerii osoase:
o este violentă, pulsatilă, nevralgiformă
o creşte în intensitate
o iradiază în hemicraniu şi hemimandibulă
o nu cedează la antalgice
o se însoţeşte de stare generală afectată
o se întâlneşte de adenopatie.

Durerea alveolară trebuie corelată cu datele anamnestice, din care să reiasă

existenţa unei extracţii recente şi cu examenul caracteristic, relevant pentru:
o aspectul plăgii postextracţionale fără tendinţă de cicatrizare
o prezenţa unui cheag murdar, sfacelat, cu depozite purulente fetide
o persistenţa ţesutului de granulaţie.
5. Durerea sinusală – este întâlnită în sinuzite maxilare, frecvent de cauză
dentară (50% din cazuri), cancer de planşeu sinusal şi prezintă caracteristici în
funcţie de forma clinică. Debutează sub forma unor dureri de tip pulpitic la dinţii
sinusali cu carii complicate, la dinţii trataţi anterior (premolari, molari), sau la
nivelul unei alveole în urma unei extracţii.

Caracteristicile durerii sinusale:

o durerile pulsatile
o apar mai ales dimineaţa, cu dispariţie temporară în cursul zilei şi
exacerbate în cazul obturării ostiumului nazal sau comunicării buco-sinusale
o cuprind etajul mijlociu, focalizate fiind pe sinus
o iradiază spre orbită, regiunea fronto-temporală, occipitală
o exacerbate de poziţia declivă a capului şi de zdruncinături
o este însoţită de senzaţia de tensiune unilaterală şi senzaţie de plenitudine în
regiunea geniană
o cacosmie subiectivă.
6. Odontalgiile – reprezintă durerile cranio-faciale de origine dentară şi se
numără printre cele mai frecvente forme ale durerilor oro-faciale şi printre cele
mai violente.

Durerile dentare însoţesc aproape toate afecţiunile odontale de orice natură ar fi

ele, inclusiv în unele etape fiziologice de evoluţie a dentiţiei, cum este erupţia
primei dentiţii şi apariţia dentiţiei definitive.

Durerile asociate erupţiei dinţilor temporari sau definitivi sunt de intensitate

moderată; pot fi localizate sau difuze. Frecvent însoţesc tulburările de erupţie ale
molarului de minte cu implantare anormală, prin presiunea directă pe care o
exercită asupra nervilor aferenţi.

Durerea este intermitentă, rareori continuă, uneori de intensitate foarte mare, cu

aspect de hemicranie însoţită de fenomene neuro-vegetative generale şi locale.

Durerea de origine dentară, pentru a putea avea valoare diagnostică trebuie

corelată cu datele anamnestice, examenul obiectiv, examenele paraclinice (teste
de vitalitate, examen radiografic).
 Durerea dentară poate fi:
o localizată – când pacientul poate preciza dintele sau dinţii afectaţi
o iradiantă spre anumite zone, în funcţie de topografia dintelui cauzal şi natura
procesului patologic (inflamator, traumatic).

 Dacă dintele cauzal este maxilar, iradierea va fi:

o pretragian
o supraorbitar
o suborbitar.

 Dacă dintele cauzal este mandibular, iradierea va fi:

o mentonier
o laterocervical.

 Dacă dintele cauzal este molarul trei (prin complicaţii de erupţie), el devine
sursa unui proces iritativ ce determină durerea referită în regiunile inervate de
nervul dentar inferior şi plexurile sale şi va iradia spre : ureche, articulaţie,
regiunea temporală, regiunea amigdaliană, de aceeaşi parte.
 Deşi se consideră că fiecare dinte are o regiune distinctă de manifestare a
durerii referite, această repartiţie nu are valoare absolută, deoarece durerea
referită de cauză dentară poate să apară uneori şi în alte regiuni decât cele
menţionate : vertex, regiunea occipitală, intraauricular, retroorbitar. Aceasta s-ar
datora interconexiunilor între nervii cranieni : trigemen, facial, glosofaringian,
vag şi plexul cervical, ce determină perceperea durerii pe zone mai extinse. Astfel
afecţiunile dento-parodontale mandibulare determină dureri pe arcada
superioară şi invers, fără a depăşi linia mediană.

 Durerea dentară poate fi însoţită de fenomene vegetative loco-regionale: roşeaţa

feţei, lăcrimare, rinoree, etc.

 În funcţie de factorul declanşator, durerea dentară poate fi:

o spontană – atunci când apare brusc, în formele inflamatorii pulpare acute
o provocată de factori iritativi (mecanici, chimici, termici) – ce acţionează
asupra dentiţiei expusă în mediul oral şi stimulează direct prelungirile
odontoblastice.
 Expunerea dentinei poate apare în leziuni anatomice produse prin:
o eroziuni
o abraziune, atriţie
o leziuni carioase ce depăşesc smalţul şi interesează dentina parţial (mai mult de
½), sau total
o recesiune gingivală
o fracturi dentare ce interesează smalţul, dentina şi camera pulpară
o traume operaţionale excesive, iatrogene, prin prepararea cavităţilor carioase şi
a substructurii organice.
 Caracteristicile principale ale durerii care orientează spre forma clinică de afectare
pulpară şi spre gradul de reversibilitate al acestuia sunt:
o localizarea
o durata
o ritmicitatea
o factorii declanşatori
o modalitatea de remisiune.
Afectarea pulpară reversibilă cum este hipersensibilitatea dentinară, durerea prezintă
următoarele caracteristici:
o este localizată la dintele cauzal
o este de scurtă durată
o este provocată de agenţi: termici, chimici, electrici, mecanici (actul masticator)
o cedează imediat după încetarea acţiunii factorului declanşator
o apare consecutiv leziunilor anatomice dentare cu expunerea dentinei.
 Durerile provocate ce durează câteva secunde după încetarea acţiunii factorului
declanşator şi au la bază modificări metabolice şi biochimice survenite ca urmare a
fermentaţiei acide din zonele dentare retentive (coletul dintelui, defecte cuneiforme,
cavităţi vechi preparate), orientează spre o formă de afectare pulpară reversibilă –
hiperestezia dentinară.
 În cazul afectării ireversibile a pulpei dentare – forma acută, durerea este spontană,
cu debut progresiv, dar rapid accentuată la cald sau rece, dulce, decubit dorsal, cu
predominanţă nocturnă, intensitate foarte mare, cu iradieri (sinalgii dentare) spre
fosa temporală, ureche, regiunea cervicală; se însoţeşte de fenomene vegetative
(hipersalivaţie, hipersudoraţie, rinoree, lăcrimare).
În cazul afectării totale a pulpei dentare pacientul nu poate preciza dintele
bolnav, în timp ce în cazul afectării parţiale a pulpei pacientul poate preciza
dintele bolnav. Această durere nu cedează totdeauna la calmante.

 O durere puternică cu caracter pulsatil exacerbată la cald şi calmată la rece

orientează spre o pulpită purulentă.

 O durere vagă cu caracter cauzalgic de arsură, cu iradiere plecată de la un

dinte ce prezintă o carie veche netratată, obturaţii vechi sau incomplete, carii
secundare, abraziune accentuată, poate orienta spre o afectare cronică a pulpei
(pulpită cronică).

7. Durerea mucozală – este localizată la nivelul mucoasei bucale şi linguale şi este

cauzată frecvent de modificările survenite în integritate.
Durerile sunt de intensitate variabilă, de la senzaţii de prurit, arsuri, înţepături,
usturimi, până la dureri importante, cu localizări variabile, uneori limitate de
zone restrânse, alteori generalizate la întreaga mucoasă (stomatite).
 Cauzele generale şi locale ale durerilor mucozale:
o cauze generale : afecţiuni generale ce modifică integritatea mucoasei (anemii,
avitaminoze B1, B12, C, diabet, alergii, intoxicaţii, lues, tuberculoză, boli
dermatologice)
o cauze locale
 inflamatorii : în infecţii ale părţilor moi de origine microbiană, virotică
(Herpes-Zoster, lichen plan eroziv, stomatite aftoase, stomatite micotice,
gingivite ulcero-necrotice)
 tumorale

 traumatice prin muşcarea obrajilor (accidentală, malocluzii), iritaţii

protetice, dentare, iritaţii chimice prin substanţe caustice, prin tutun, alcool.

Iritaţiile ce produc dureri sunt cauzate adeseori de proteze mobile în diferite

circumstanţe prin:
o compresarea mucoasei între două planuri dure, reprezentate pe de o parte de
suportul osos al câmpului protetic şi baza protetică pe de altă parte; mucoasa
nefiind adaptată la solicitări, apare o intoleranţă la duritatea bazei protetice.
 o prezenţa unor spiculi osoşi la nivelul crestei edentate ce comprimă mucoasa
şi traumatizează terminaţiile nervoase mucozale, determinând o hiperestezie;
durerea apare la atingerea crestei cu alimente, prin palpare sau la contactul
cu proteza.
o existenţa unor asperităţi pe suprafaţa mucozală a protezei
o supraextinderea marginilor în vestibul, zona Ah, zonele linguale; durerile
pot apare imediat după inserţia protezei, prin acţiune secantă, sau tardiv, în
urma rezorbţiei şi atrofiei crestelor
o prezenţa unui torus maxilar, mandibular ce sunt exostoze, nedespovărate
sau despovărate insuficient
o contacte ocluzale dezechilibrate ce solicită anumite zone de mucoasă
o intoleranţa la componentele materialelor acrilice (monomer, colorant,
plastifiant).

Disconfortul sub formă de durere se întâlneşte adeseori la nivelul limbii sub

diferite forme de manifestare : glosalgii, glosopirozis.
Glosalgia – este durerea localizată la nivelul limbii, motivată de cauze evidente
generale, locale şi de vecinătate provenind de la o litiază salivară, afecţiuni
pulpare, afecţiuni faringo-amigdaliene.

Glosopirozisul – este o senzaţie de arsură la nivelul limbei, manifestată adesea

sub forma unor senzaţii de fulgerături, înţepături, amorţeală, prurit, întâlnită
frecvent în galvanismul bucal, determinat de diferenţele de potenţial survenite
prun utilizarea obturaţiilor sau lucrărilor protetice din aliaje diferite. Durerea nu
este însoţită de leziuni evidente.

Durerea psihogenă la nivelul mucoasei poate sta adesea la originea refuzului

protezelor amovibile, atunci când cauzele ce o produc nu sunt remediate. Va fi
descrisă la durerea fără substrat morfologic.

8. Durerea în afecţiuni ale glandelor salivare (sublinguale, submaxilare,

parotide), prezintă caracteristici ce diferă în funcţie de cauză: inflamatorie,
tumorală, prin calculi salivari.
 Durerea datorată unui calcul salivar (litiază salivară) – apare cu un caracter de
colică dureroasă. Se manifestă printr-o criză dureroasă vie, asociată cu prânzul
(adesea precesată de un prânz copios), cu localizare specifică (frecvent în limbă
paralingual, preauricular), însoţită de tumefierea glandei de aceeaşi parte ca
urmare a retenţiei salivei în glandă, sau a blocării canalului excretor prin calculi,
dopuri de mucus. Orificiul canalului excretor apare roşu, uşor dilatat, prin care se
scurge o cantitate redusă de salivă. Durerea dispare brusc prin eliminarea salivei,
după 10-30 de minute, când dispare şi tumefierea.
 Durerea la nivelul glandei de cauză inflamatorie (parotidite, submaxilite), este
însoţită de mărirea de volum a glandei, congestia şi edemaţierea orificiului excretor
prin care apare puroi la presiunea pe glandă. Se însoţeşte de afectarea stării
generale.
 Durerea glandulară de cauză tumorală apare frecvent la glanda parotidă, nu ca
simptom primar ci tardiv, în faza de malignizare, când se însoţeşte de unele semne
ale malignizării:
o creşterea rapidă în volum
o fixarea de planurile înconjurătoare
 o modificarea aspectului
o ulcerarea ţesuturilor acoperitoare
o metastază ganglionară.

9. Nevralgiile – sunt dureri ce survin pe traiectul unui nerv (trigemen,

glosofaringian). Pot avea drept cauze infecţiile virale, sau pot fi de cauză
necunoscută, când sunt denumite “esenţiale” (nerv oftalmic, trigemen).
 Nevralgia de trigemen, denumită şi “ticul dureros al feţei” – are distribuţia pe
aria inervată de trigemen, fiind unilaterală.
Prezintă un caracter paroxistic, este o durere severă, ascuţită, ce debutează brusc
ca o descărcare electrică, persistentă, cu perioade de atac şi de remisiune, de
obicei diurnă, durează câteva secunde (10-20) până la câteva minute, şi se repetă;
este însoţită de fenomene vegetative (spasm, rinoree, lăcrimare, roşeaţă).

Sunt provocate de stimuli obişnuiţi, prin atingerea zonelor trigger : apă rece,
căscat, râs, tuse, efort masticator, periaj dentar. Faţa are un aspect crispat. Nu
cedează la calmante, iar tratarea dinţilor afectaţi nu o influenţează, ceea ce
conduce adesea la extragerea nejustificată a unor dinţi.
 Nevralgia de glosofaringian, este asemănătoare nevralgiei de trigemen, dar
diferă prin distribuţia diferită, interesând baza limbii cu iradieri spre ureche,
fiind declanşată de deglutiţie, masticaţie, tuse. Poate fi atât de puternică încât
pacientul evită să înghită saliva şi încearcă să menţină limba şi gura cât mai
mobile.
 Durerea post herpes-zoster trigeminal – trebuie diferenţiată de nevralgia de
trigemen, caracterizându-se printr-o durere persistentă pe o zonă cu cicatrici
vizibile, după un prurit facial. Anamneza oferă date despre Zona Zoster facială.
 Cauzalgia – este senzaţia dureroasă ce se produce după leziuni traumatice pe
terminaţiile nervoase periferice, prin ruperea acestora în urma unor intervenţii
chirurgicale, sau extracţii. Apare imediat, sau la câteva săptămâni după
intervenţie, sub forma unor arsuri, înţepături la nivelul bontului nervos rezultat
prin ruperea terminaţiilor nervoase.

10. Durerile vasculare – sunt durerile vii, pulsatile, cu caracter continuu, cu

exacerbări în valuri, determinate de climă, emoţii, fiind localizate la nivelul feţei
pe traiectul arterelor faciale şi temporale superficiale, însoţite fiind de
turgescenţa vaselor şi congestia feţei.
B. Durerea psihogenă – este durerea fără substrat morfologic, fără o cauză reală.
Termenii urilizaţi pentru acest tip de durere sunt : disestezie orală, parestezie
oro-linguală, limbă dureroasă, glosodinie, glosopirozis.
 “Sindromul gurii dureroase” este cea mai obişnuită formă şi se manifestă prin:
o durere cronică generalizată la mucoasa orală, cu intensitate variabilă de la
moderat la sever, fără ca leziunile clinice definite să fie prezente
o senzaţia de arsură difuză, sâcâitoare, ce interesează în principal limba
(regiunea anterioară), bolta palatină (anterior), buzele (faţa internă a buzei
inferioare), gingia
o predomină la femei în legătură cu tulburările ovariene (menopauza)
o este asociată cu scăderea secreţiei salivare şi cu modificări gustative. Unii
autori o pun pe seama xerostomiei, constatând că durerea se ameliorează la
ingestia de lichide şi în timpul masticaţiei, ce creşte fluxul salivar
o este corelată şi cu purtarea de proteze defectuoase, dar se întinde şi la
mucoasa neacoperită de proteză.
Sugestive pentru durerea psihogenă sunt :
o localizarea imprecisă
o fixitatea caracterului
o persistenţa în timp, fără să cedeze mulţi ani
o caracteristica durerii : este vagă, bizară, exagerată
o declanşarea durerii nu este provocată de nici unul dintre stimulii cunoscuţi
(alimente reci, calde, masticaţie)
o deşi este descrisă ca o durere continuă pacientul poate dormi şi mânca
o efectele analgezicelor sunt total ineficiente, dar diminuarea durerii şi
îmbunătăţirea dispoziţiei se poate constata la medicamente psihoafective,
antidepresive
o pot apare tulburări psihice variabile : stări depresive, simptome bizare
o pacientul refuză ideea unei afecţiuni psihice şi refuză ajutorul psihiatrului
o depresia şi tulburările emoţionale sunt dăunătoare, putând accentua
durerea.
 Durerea fantomă, denumită şi “durerea psihosomatică Marbach”, apare la
adulţi, vârstnici, fiind predominantă la femei (65% din cazuri):

Criterii diagnostice :
o localizată la nivelul unui dinte sau la nivelul crestei edentate
o continuarea durerii după tratament endodontic, sau după extragerea unui
dinte dureros
o absenţa semnelor obiective clinice şi paraclinice
o răspuns normal la terapia antalgică.

Se consideră că acest tip de durere s-ar datora tezaurizării unor senzaţii

dureroase la nivel cortical sau subcortical, unde se instalează un focar de
excitaţie, ce emite stimuli dureroşi şi proiectează senzaţii dureroase la nivelul
dintelui tratat sau a crestei edentate.
ANESTEZIA, PARESTEZIA (HIPOESTEZIA) – se manifestă prin scăderea sensibilităţii
unei regiuni până la abolire.
Se întâlneşte frecvent în teritoriul de distribuţie:
o al infraorbitalului, cauzate fiind de sinuzitele maxilare, carcinom, fractura de malar
o al nervului mandibular, descrisă ca “sistemul Vincent”.
Se manifestă adeseori ca o anestezie sau parestezie de buză, ale cărei cauze pot fi:
o traumatismele ce se soldează cu o fractură de mandibulă, cu strivirea nervilor
(anestezia nervilor dentari inferiori), când anamneza şi mobilitatea osoasă vor orienta
spre cauza scăderii sensibilităţii
o blocarea nervilor dentari inferiori prin puncţia anestezică
o expunerea orificiului mentonier prin rezorbţia importantă a crestei
o tumori maligne ce compresează nervul mandibular
o afecţiuni inflamatorii ale oaselor maxilare (osteomielită)
o tetania ca urmare a hipocalcemiei, cu creşterea excitabilităţii neuro-musculare şi
parestezii ale buzei
o nevralgia post herpes Zoster ce se însoţeşte de parestezii ale buzei.
Hipoesteziile sunt localizate frecvent pe trigemen, unilateral, fiind asociate unor dureri
continui sau paroxistice, cu iradieri în hemicraniu.
PARALIZIA – este localizată frecvent pe nervul facial (paralizia Bell) şi poate
apare uni sau bilateral prin compresiunea nervului, având cauze de origine:
o intracraniană (tumori, traumatisme)
o extracraniană (intervenţii chirurgicale, inflamaţii secundare unei infecţii
virale).
Disfuncţionalitatea nervului facial se apreciază după:
o fanta palpebrală ce rămâne deschisă, fără ca pleoapele să se apropie la
închiderea ochilor
o deplasarea în sus a globilor oculari la închidere (semnul Bell), unilateral
o imposibilitatea ridicării comisurii pe partea afectată, în zâmbet
o ştergerea ridurilor pe partea afectată
o asimetrii faciale accentuate în dinamică
o facies inexpresiv.

Paralizia linguală – poate surveni prin secţionarea nervului hipoglos post exereză
tumorală, sau după afecţiuni specifice.
Principalele tulburări funcţionale întâlnite în stomatologie sunt: tulburările
masticatorii, fizionomice, fonetice, de deglutiţie, respiratorii, secretorii, olfactive
şi gustative.

TULBURĂRILE MASTICATORII - pot surveni prin ineficienţa masticatorie,

modificarea ciclurilor masticatorii şi modificarea stereotipului individual de
masticaţie.

Cauzele care determină aceste modificări sunt:

 Locale
o afectarea sau absenţa parţială sau completă a unor unităţi masticatorii,
prin edentaţii parţiale, edentaţii totale, leziuni odontale coronare ce
interesează dinţii frontali (afectează incizia), sau dinţi laterali (perturbă
fazele de zdrobire şi triturare ale ciclurilor masticatorii), afecţiuni pulpare.
o anomalii dento-maxilare cu malpoziţii dentare, tulburări de ocluzie
o afecţiuni parodontale cu mobilitate importantă
 o anomalii congenitale (despicături palatine)
o afecţiuni inflamatorii ale mucoasei (stomatite) sau ale limbii, leziuni
traumatice, tumorale
o tulburări salivare cantitative
o iatrogenii prin tratamente protetice, odontale, parodontale, ortodontice.

 Loco-regionale
o modificări în articulaţia temporo-mandibulară: inflamatorii, traumatice,
degenerative, ce determină tulburări ale dinamicii mandibulare
o modificări funcţionale neuro-musculare : spasm, oboseală, atonie,
hipertonie.

 Generale
o tulburări de coordonare musculară generalizată (Parkinson)
o tetanie, spasmofilie
o boli neurologice.
TULBURĂRILE FIZIONOMICE – reprezintă unul dintre cele mai frecvente
motive pentru care pacientul se prezintă la cabinet, asemeni durerii, fiind de
importanţă majoră în unele cazuri, pentru reinserarea socială.

Tulburările fizionomice pot fi:

o congenitale – întâlnite în malformaţii congenitale de tipul despicăturilor
labio-maxilo-palatine (gura de lup, buza de iepure)
o dobândite – în perioada de creştere şi dezvoltare (prin anomalii dento-
maxilare) sau în perioada de adult.

Modificările fizionomice dobândite pot fi induse de:

o cauze generale – dermatologice, endocrine, neurologice, psihice, ce modifică
aspectul faciesului sau integritatea ţesuturilor
o cauze locale, determinate de :
 modificări morfologice faciale survenite în cursul senescenţei (facies
ridat, îmbătrânit, cu ţesuturi edemeţiate, deshidratate)
  modificări ale arhitecturii faciale prin:
 leziuni tegumentare, leziuni odontale coronare la nivelul dinţilor
frontali, cu modificări de culoare, poziţie, număr, volum
 edentaţii frontale şi edentaţii laterale întinse sau totale, ce modifică
etajul inferior, cu înfundarea obrajilor şi invaginarea buzelor,
parodontopatii cu recesiune, spaţieri şi vestibularizarea dinţilor frontali
 iatrogenii produse prin tratamente protetice incorecte, tratamente
odontale pe dinţii frontali, tratamente ortodontice şi chirurgicale
 malrelaţii mandibulo-craniene, malocluzii

 modificări patologice survenite la nivelul ţesuturilor moi faciale, sau la

oasele maxilare, de natură inflamatorie, tumorală sau sechele
posttraumatice faciale (cicatrici, atrofii, hipertrofii), ce determină
modificarea conturului şi asimetriei faciale.

Având în vedere importanţa acordată de unii pacienţi funcţiei fizionomice,

stomatologului îi revine responsabilitatea de a rezolva aspectul fizionomic, fără a
neglija unele riscuri cu implicaţii medico-legale.
TULBURĂRILE FONETICE – se manifestă prin tulburări în pronunţarea
fonemelor (dislalie) şi prin modificarea vocii.

Cauzele tulburărilor fonetice:

o congenitale – ce modifică rezonatorul bucal, cum ar fi : despicăturile labio-
maxilo-palatine, microstomie, malformaţiile congenitale ale limbii
(anchiloglosia, limba bifidă)
o dobândite – ce modifică elementele componente ale rezonatorului bucal
prin:
 afecţiuni la nivelul buzelor şi orificiului bucal, cu limitarea deschiderii
(cicatrici, microstomie posttraumatică, afecţiuni articulare, musculare)
 modificări în integritatea arcadelor (arcade incomplete, arcade
absente)
 anomalii dento-maxilare cu modificări în poziţia dinţilor, a volumului
dinţilor, modificări ale rapoartelor ocluzale
 modificări la nivelul limbii (morfologice, funcţionale)
  modificări la nivelul bolţii palatine (formă, adâncime, reliefuri
anatomice), ale vălului palatin, ale planşeului (inflamatorii, traumatice,
tumorale)
 tulburări de dinamică mandibulară (tulburări articulare, tulburări
musculare)
 iatrogenia produsă de tratamentele ortodontice, odontale, protetice, ce
modifică spaţiul pentru limbă, zona de articulare fonică, spaţiul minim
de vorbire
 tulburări neurologice (pareze, paralizii de glosofaringian).

Modificarea vocii apare adesea la edentatul total sub forma vocii şoptite, sâsâite.
Tulburările fonetice apar imediat după pierderea dinţilor la edentatul total şi în
edentaţia frontală, dar se corectează în 7-14 zile prin fenomenul de bio-feed-back
auditiv.

TULBURĂRILE DE DEGLUTIŢIE – pot fi întâlnite ca disfuncţie primară

(anomalii congenitale), sau ca disfuncţie secundară determinată de cauze
generale şi cauze locale.
Cauzele generale ce modifică deglutiţia:
o boli endocrine : spasmofilie, mixedem
o tetanos
o şoc anafilactic cu edem al limbii
o tulburări neuropsihice (diskinezii)
o sclerodermia.

Cauzele locale intervin prin afectarea tuturor elementelor ce participă la

deglutiţie :
o modificări ale rapoartelor mandibulo-craniene ce nu mai pot oferi sprijin
în deglutiţie şi care apar consecutiv leziunilor odontale coronare, edentaţiei,
modificărilor ocluzale, lucrărilor protetice incorecte
o modificări linguale morfologice (inflamatorii, traumatice, tumorale,
alergice) şi funcţionale (spasm, atonii)
o tulburări rinofaringiene
o obiceiuri vicioase.
 Deglutiţia excentrică – apare în edentaţia parţială întinsă, când dispare
tamponul ocluzal şi limba face eforturi suplimentare, interpunându-se între
crestele edentate, pentru a realiza stabilizarea mandibulei.
În edentaţie se modifică planul de deglutiţie cel mai îndepărtat.

 Deglutiţia de tip infantil – poate persista la vârsta adultă şi constă în

interpoziţia limbii între dinţi în zona anterioară şi/sau laterală.

 Disfagia – este o deglutiţie dureroasă întâlnită în unele afecţiuni generale, cu

manifestări orale (intoxicaţii, lues, tuberculoză, etc.), sau determinate de cauze
locale (leziuni infecţioase, traumatice, inflamatorii). Se întâlnesc adesea în
tulburările de erupţie a molarului de minte, sau cauzate de leziunile de decubit
suferite prin extinderea marginilor protezelor amovibile în zona Ah sau în zona
retrolinguală mandibulară.
TULBURĂRILE RESPIRATORII – de importanţă pentru stomatolog este
respiraţia orală, care este anormală în repaos.
Poate fi cauzată de :
o afecţiuni generale (boli cardio-vasculare, afecţiuni pulmonare),
o obstrucţii ale căilor aeriene superioare (polipi, deviaţie de sept),
o poate fi considerată un obicei vicios, influenţând dezvoltarea sistemului
stomatognat,
o poate fi indusă de anomalii dento-maxilare.

Tulburarea respiraţiei poate să apară şi la pacienţii cu afecţiuni cronice

respiratorii, fapt ce semnalizează decompensarea.
TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE – se întâlnesc sub formă de asialie
(reducerea totală a secreţiei salivare), hiposialie (xerostomie) şi hipersialie
(hipersalivaţie).
 Xerostomia – se manifestă prin senzaţia de uscăciune a gurii, senzaţia de corp
străin. Poate fi determinată de:
o cauze generale - infecţioase, distrofie, toxice, medicamentoase, iradieri,
deshidratări prin: hemoragii, transpiraţii, vărsături
o cauze locale – afecţiuni patologice, ale glandei sau involuţia glandelor
salivare la vârstnici.
Scăderea fluxului salivar are influenţe negative asupra autocurăţirii şi asupra
menţinerii protezelor mobile, împiedicând alunecarea ţesuturilor pe suprafaţa
protezei.
 Hipersalivaţia – poate apare la vederea unor alimente, în leziuni dureroase ale
mucoasei bucale, leziuni pulpare, etc., dar şi în afecţiuni generale.

Modificarea aspectului salivar (aspect tulbure, purulent) se poate întâlni în

infecţii ale glandei, litiază.
MODIFICĂRI GUSTATIVE – pot fi întâlnite în sensul scăderii acuităţii gustative,
până la dispariţia completă, sau al creşterii acesteia
 Creşterea acuităţii gustative – se poate întâlni în unele afecţiuni generale : hepatice
(amar), pancreatice (gust metalic), intoxicaţii cu metale (gust dulceag), noxe,
medicaţie, etc.
 Scăderea acuităţii gustative poate fi:
o tranzitorie : după inserţia unor aparate gnatoprotetice amovibile sau în sarcină
o permanentă
o ca senzaţie de gust metalic în galvanism
o afecţiuni inflamatorii ale mucoasei, ale limbii
o la fumători.

MODIFICĂRI OLFACTIVE – se manifestă sub forma halenei (mirosului neplăcut

emanat din cavitatea orală). Poate fi apreciată ca simptom subiectiv, când este
percepută de pacient sub formă de “cacosmie” sau ca semn obiectiv, când este
percepută de cei din jur.
În mod normal aerul expirat de pacient are miros dulceag cu variaţii individuale în
cursul aceleiaşi zile, mai puternic dimineaţa.
Cauzele halenei sunt :
o extraorale, reprezentate de boli digestive, bronho-pulmonare, metabolice
(diabet), uremia, alimente, condimente, fumat, alcool, etc.
o orale (dentare sau mucozale) : guri neigienizate, leziuni carioase, lucrări
protetice neîntreţinute igienic, parodontopatii, complicaţii pulpare (gangrena),
stomatite (mercurială, gingivostomatita ulcero-necrotică), plăgi, procese
supurative, infecţii amigdaliene, depozite linguale, intervenţii chirurgicale orale
ce fac dificilă igienizarea.

Medicul stomatolog trebuie să acorde atenţia cuvenită acestui simptom, din

cauza implicaţiilor sociale pe care le poate avea halitoza, putând determina
tulburări psihice când bolnavul este conştient de prezenţa ei.

SÂNGERĂRILE ORALE (gingivoragii, stomatoragii), pot fi determinate de

cauze:
o generale : discrazii sanguine, afecţiuni hepatice, avitaminoze
o locale: leziuni inflamatorii acute ale mucoasei, leziuni ulcerative, traumatice,
tumorale, parodontopatii (formele inflamatorii avansate), gingivite.
MANIFESTĂRILE OTICE ca : otalgii, vertijele, acufenele, ţinitus, hipoacuzia,
senzaţia de ureche înfundată – pot constitui simptome specifice unor afecţiuni
generale, dar şi ale sistemului stomatognat (sindrom disfuncţional).
Pacientul se adresează de regulă specialistului ORL sau de medicină internă, deşi
nu suferă de nici o afecţiune generală sistemică sau locală otorinologică. De multe
ori pacienţii cu aceste simptome apelează şi la specialiştii neurologi, dar de puţine
ori aceştia sunt îndrumaţi direct la stomatolog.
Singura modalitate de apreciere a diagnosticului de sindrom disfuncţional la
pacienţii cu aceste simptome o constituie proba terapeutică (dispariţia
simptomelor prin terapie gnatologică).

MODIFICĂRILE RINOFARINGIENE – pot să apară ca simptome în corelaţia

cu sistemul stomatognat prin interrelaţia acestuia cu elementele implicate. Aceste
simptome pot fi senzaţii de arsură, înţepături, faringite, rinite vasomotorii. Ele
sunt specifice unor afecţiuni nosologice bine precizate în contextul semiologiei
ORL, dar pot să apară şi ca simptome asociate sindromului disfuncţional, proba
terapeutică fiind element de diagnostic pozitiv în acest context.
BRUXISMUL (bricomania) – considerată o parafuncţie de origine psihică, constă în
contracţia puternică, izometrică a muşchilor ridicători, cu arcade în contact dentar
centric sau excentric.
Se caracterizează prin uzura excesivă a suprafeţelor ocluzale dentare, ticul se produce
nocturn sau diurn prin scrâşnirea inconştientă a dinţilor şi contracţia muşchilor fără
a avea o legătură cu actul masticator sau cu deglutiţia.
Prezenţa bruxismului este legată de:
o existenţa dizarmoniilor ocluzale (contacte premature, interferenţe)
o tensiuni psihice (anumite condiţii de încordare nervoasă)
o obiceiuri vicioase, ticuri
o iatrogenia stomatologică (obturaţii debordante, coroane sau proteze înalte).

Abraziunea patologică produsă poate fi generalizată (bruxism centric diurn), sau

localizată (bruxism centric nocturn).
În general faţetele de uzură sunt întinse, asociindu-se adesea cu fisuri, fracturi ale
smalţului, deplasări dentare, mortificări pulpare, rizaliză radiculară apicală.
Faţetele de uzură determină ştergerea reliefului ocluzal al dinţilor laterali şi apar
ca nişte “geode” dentinare, cu margini subţiri de smalţ la periferie, ce predispune
dintele la fractură.

În ocluzia adâncă se poate ajunge prin abraziune la amputarea coroanei la dinţii

frontali superiori, dar fără micşorarea dimensiunii verticale din cauza erupţiei
active.

Efectele bruxismului se recunosc şi asupra:

o parodonţiului
o muşchilor masticatori,
o articulaţie (prin forţa excesivă, constanţa şi durata forţei).
Şef. lucr. Dr. Mihaela Monica SCUTARIU
Curs anul III
Facultatea de Medicină Dentară
SEMNELE ŞI SIMPTOMELE întâlnite în afecţiunile stomatologice sunt :
o generale
o locale – la nivelul sistemului stomatognat.

Semnele denumite şi fizice sau simptome obiective sunt modificări de ordin fizic
descoperite la examenul general, examenul extraoral şi examenul intraoral ce se
referă la : formă, contur, culoare, integritate, volum, consistenţă, textură.

După valoarea lor clinică, semnele pot fi atipice sau patognomonice pentru o
anumită boală, gruparea lor în complexe de simptome conducând spre existenţa
unui sindrom. În funcţie de localizare, semnele pot fi:
I. Generale cu valoare diagnostică
II. Faciale cu valoare diagnostică
III. Intraorale cu valoare diagnostică
IV. Modificări ale relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene
V. Modificări ale dinamicii mandibulare
VI. Semne funcţionale.
Semnele generale se cercetează în raport de : anamneză, evaluarea generală şi
complementară a pacientului şi se corelează cu vârsta şi sexul. Se urmăresc:

 MODIFICĂRILE CONSTITUŢIEI – sunt cele mai vizibile semne; ele pot fi

sesizate de pacient sau de anturajul său şi sunt semnificative în raport de evoluţia
sistemului stomatognat, prin faptul că reprezintă modificări ale factorilor
suprasistemici.
Cele mai frecvente semne morfologice privind constituţia sunt deformările
(dismorfozele), acestea putând fi: congenitale sau dobîndite, parţiale sau globale.
Deformările constituţionale pot fi localizate la nivelul tegumentelor, planurilor
muscular, adipos, scheletal şi în raport de prevalenţa ţesutului interesat pot
orienta spre afecţiunile generale trecute, prezente sau viitoare.

 VARIAŢIILE TALIEI, GREUTĂŢII, STĂRII DE NUTRIŢIE – în plus sau în

minus sunt semnificative şi pot semnala fie o afecţiune acută, fie o afecţiune
cronică, cu influenţe asupra echilibrului homeostaziei suprasistemice.
Modificările generale musculare şi osteoarticulare sunt deosebit de importante şi
pot fi decelate în raport de echilibrul static sau dinamic.
 MODIFICĂRILE ECHILIBRULUI STATIC – prin postura forţată, neobişnuită,
pot indica o durere cauzată de o afecţiune acută sau cronică, ce împiedică postura
normală, firească. Ex.: poziţia pacientului cu mâna în regiunea precordială poate
semnala angina pectorală. Se urmăresc:
o Echilibrul postural (static) - poate fi modificat prin deformări ale coloanei
vertebrale, congenitale sau dobândite, acute sau cronice, sau prin atitudini şi
poziţii neuromusculare patognomonice globale sau parţiale, acute sau cronice.
o Deformările coloanei vertebrale acute – se întâlnesc în traumatisme, torticolis,
iar cele cronice, pot fi congenitale sau dobândite şi pot fi întâlnite ca: cifoze,
lordoze, scolioze, gât palmat.
o Atitudinile şi poziţiile neuromusculare acute - cauzate de durere, pot fi întâlnite:
 în ortostatism – “buchinist” în angor pectoris; rigiditatea umărului şi braţului
în periartrită scapulohumerală
 în clinostatism – “arc de cerc” în tetanos, isterie; ortopneea, din decompensarea
cardiovasculară
 la nivelul facial – trismusul acut din tetanos; contractura cronică
parkinsoniană; aspectele faciale monoplegice
 la nivelul membrelor – spasmul corpopedal; mana de mamoş; piciorul varus
ecvin.
Tulburările de echilibru static includ şi ataxia, ca formă de incoordonare globală a
muşchilor ce asigură echilibrul static şi implică afectarea sistemului nervos.

 ECHILIBRUL DINAMIC (mersul, gestica) - poate fi un indicator al personalităţii

individuale, dar şi un indicator de boală.
Modificările patognomonice pentru unele afecţiuni sunt : rigiditatea, asimetriile,
asinergiile şi întreruperile mişcărilor care devin sacadate.
Rigiditatea mersului poate semnaliza o afecţiune dobândită centrală (mersul
parkinson, mersul târşâit), sau periferică (reumatismul cronic degenerativ).
Afecţiunile congenitale pot modifica mersul. Ex: mersul legănat din subluxaţia
congenitală a şoldului.
Mersul asinergic poate fi de diferite forme: mers ebrios (alcoolism, sindromul
cerebelos), mersul talonant (tabes), mersul bizar (coree).
Asocierea rigidităţii cu asimetria se întâlneşte în scleroza în plăci, în spasmele de
torsiune acute.
Întreruperile bruşte ale mersului se pot datora durerilor, contracturilor, spasmelor şi
sunt frecvent semnalizate de pacient în arteriopatii, polinevrite.
Mersul asimetric (mersul cosit, stepat, târşâit, şchiopătat) – poate semnala fie
afecţiuni ale sistemului neuromuscular (pareze, paralizii), fie afecţiuni ale scheletului
din cauze congenitale sau dobândite.

 MODIFICĂRI ALE STĂRII PSIHICE – pot fi sugerate prin atitudini şi poziţii

posturale sau dinamice, dar mai ales modificări ale mimicii, vocii, limbajului şi
privirii, care reflectă altitudinea, aptitudinile şi atitudinile pacientului.
Atitudinea psihomotorie a pacientului poate semnala gradul de urgenţă şi
prognosticul afecţiunii generale şi/sau locale, în raport de care se preconizează
întreaga evaluare semiologică.
Pacientul calm, liniştit, cu atitudine tonică, permite o evaluare sistemică.
Pacientul agitat, cu delir verbal sau, din contră, obnubilat (indiferent, apatic), poate
avea o stare toxică generală, defavorabilă unei evaluări sistemice şi constituie o
urgenţă, mai ales atunci când există semne de traumatizare cranio-facială.
Pacientul somnolent, cu o stare de stupoare sau comă, este o urgenţă de prim grad, cu
prognostic rezervat, fapt care impune o evaluare concertată pe riscul vital.
Starea psihică a pacientului poate fi modificată de afecţiuni specifice dar şi de
afecţiuni generale cronice, care determină o anumită invaliditate somato-psihică.
 EVALUAREA GENERALĂ A ACTELOR FIZIOLOGICE FUNDAMENTALE -
poate decela modificări sub aspectele cantitative/calitative şi care pot simboliza boli
acute sau cronice, cu risc pentru echilibrul general, loco-regional sau local.
Anorexia, inapetenţa, bulimia, parorexia – survenite la pacient, în contrast cu evoluţia
sa biologică, pot semnala modificări gastro-intestinale, endocrino-metabolice,
psihosomatice.
Setea şi consumul exagerat de lichide, pot semnala fie o deshidratare, fie un diabet
insipid.
Modificările ritmului veghe-somn, cu predominenţa unei activităţi în detrimentul
celeilalte, pot semnala fie afecţiuni cronice, fie afecţiuni acute.
Astenia, adinalia, fatigabilitatea – sunt semne ale unor afectări acute sau cronice, mai
ales când se asociază cu scăderea în greutate sau modificarea echilibrului termic.
Pacienţilor cu o stare generală modificată, cu un trecut medical impresionant
(evenimente medico-chirurgicale, spitalizări numeroase, consultaţii periodice), li se
vor recomanda obligatoriu investigaţii interdisciplinare pentru precizarea
diagnosticului corect şi complet. La aceşti pacienţi li se vor cerceta semnele locale
cervico-faciale, care pot semnaliza stadializarea afecţiunilor cronice, precum şi faptul
că ele pot fi compensate sau decompensate.
Simptomele şi semnele generale şi cervico-faciale care semnalează
decompensarea stării generale afectate sunt :
o dispnee, palpitaţii, edeme, oboseală la efort, durerile precordiale, tusea
seacă, asociate cu modificări de culoare faciale, periorale – pot semnaliza
afecţiuni cardiovasculare
o cefaleea matinală, acufenele, scotoamele asociate cu venectazii malare,
congestia periorală – pot semnala hipertensiunea arterială
o durerile extremităţilor apărute la mers, asociate cu tegumentele reci,
cianotice sau livide, sensibilitatea la frig – pot semnala arterite ale membrelor
inferioare
o astenia, fatigabilitatea asociate cu paloare generală şi a buzelor – pot
semnala anemii
o starea febrilă asociată cu rinoree, strănut, tuse, dispnee, adinamie, dispnee
la efort, asociate cu transpiraţii generale şi/sau faciale, eritem malar, cianoza
perinazală, periorală, erupţii herpetiforme – pot semnala afecţiuni
respiratorii acute sau cronice
 o edemele periferice şi palpebrale asociate cu tulburările de micţiune – pot
semnala afecţiuni renale, urogenitale
o deformările extremităţilor cu apariţia nodozităţilor articulare, durerilor
articulare în corelaţie cu variaţiile meteo, impotenţa funcţională – pot semnaliza
afecţiunile cronice osteoarticulare
o variaţiile în greutate, asociate cu modificări ale stării psihice, tulburări ale
ciclului la femei – pot semnala disendocrinii, mai ales când se asociază cu edeme,
slăbiciune accentuată, privire lucioasă, exoftalmii, apariţia hipertricozei faciale
(hirsutism)
o pruritul generalizat sau localizat, asociat cu eczeme, erupţii periodice sau
constante, depigmentări, alopecii – poate semnala afecţiuni dermatologice
o durerile craniene (migrenele apărute în relaţie cu factorii existenţiali – stress,
iritabilitate, crize nervoase) – pot semnala afecţiuni neurologice şi/sau psihice.

Dismorfozele generale ereditare sau dobândite se pot corela cu semne şi simptome

care implică elemente stomatognate şi trebuiesc cunoscute, având în vedere că
praxisul este orientat spre binele pacientului.
 DISMORFOZE DE CAUZE GENERALE

EREDITARE DOBÂNDITE

OSOASE - agenezia mandibulară - acromegalia

- acondroplazia - rahitism
- mongolism - osteita deformantă
- disostoze faciale - hemiatrofia facială
- disostoze multiple progresivă
- lues ereditar - osteopatii
- osteomatoză cranio-facială
- thalassemie
- boala Pierre Robin

ALE PĂRŢILOR - cherubism - lues

MOI - progeria - lepra
- neurofibromatoza - sclerodermia
- angiomatoze - porfiria
- cutis laxa - limfoleucoze
- rinofima
- amiloidoza
- tuberculoza
- actinomicoza
Modificările faciale decelate la examenul clinic obiectiv pot fi privite ca
modificări izolate localizate pe zone limitate, dar şi ca modificări de ansamblu,
caracteristice, cu aspect patognomonic pentru diagnosticul unor afecţiuni
generale sau stomatologice. Semnele obiective pot interesa ţesuturile moi, planul
muscular, schemetul osos şi articulaţia temporomandibulară.

Se urmăresc:
 MODIFICĂRILE DE CONTUR FACIAL
 ASIMETRIILE FACIALE
 MODIFICĂRILE PROFILULUI FACIAL
 MODIFICĂRI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI FACIALE
 SEMNE MUSCULARE
 SEMNE ARTICULARE
 SEMNE OSOASE
 SEMNE GANGLIONARE
 MODIFICĂRILE DE CONTUR FACIAL – numite şi dismorfoze, pot fi
întâlnite ca variaţii ale normalului, cu formă ovalară, trapezoidală,
dreptunghiulară, triunghiulară, corelată cu tipul constituţional (Sigaud), sau cu
manifestări patologice cu localizări la nivelul părţilor moi, osoase sau musculare.
o Tipul picnic (endomorf) – cu tendinţă la îngrăşare, se caracterizează prin
contur facial lat, pătrat, ovoid, rotund, cu diametrele bizigomatic,
bitemporal, bigoniac crescute. Se corelează cu arcade largi, boltă lată, plană.
o Tipul longilin (ectomorf) – se caracterizează prin predominenţa planurilor
verticale în raport cu cele orizontale, transversale. Faţa este alungită,
conturul ovalar înalt, bolta palatină adâncă, arcada alungită.
o Tipul mezomorf (atletic) – se caracterizează prin înălţime medie, contur
facial trapezoidal cu baza mare superior.
Modificări patologice ale conturului facial pot fi întâlnite în afecţiuni generale
ereditare sau dobândite şi în cursul unor particularităţi de evoluţie ale scheletului
(dismorfoze osoase) sau ale părţilor moi (dismorfoze tegumentare, musculare) :
o faţă pătrată - cretinism
 o faţă rotundă – edem generalizat (cardiac, renal, endocrin, hepatic, alergic),
obezitate, boli endocrine (mixedem, sindrom adiposo-genital)
o contur trapezoidal cu baza mare superior – întâlnit în rahitism, fiind
caracterizat prin frunte olimpiană
o contur trapezoidal cu baza mare inferior – se întâlneşte în afecţiunile
generale (rahitism), sau în modificări morfologice şi funcţionale (hipertrofia
master din bruxism).

Deformările faciale pot fi :

o morfologice – prin dezvoltare
o inflamatorii
o traumatice
o tumorale
o funcţionale – prin modificarea poziţiei mandibulei.
 ASIMETRIILE FACIALE – mai poartă denumirea de “desimetrizări” şi pot fi
asimetrii în sens transversal şi în sens vertical.
o Asimetriile în sens transversal apar în:
 tulburări morfologice de dezvoltare

 musculară – atrofii sau hipertrofii unilaterale

 scheletată – dezvoltarea deficitară sau în exces a unei

hemimandibule de mandibulă, modificări de articulaţie
 tulburări funcţionale

 spasm muscular

 contracţii asimetrice

 modificări ale poziţiei mandibulei faţă de planul medio-sagital:

laterodeviaţii statice, sau dinamice
 pareze – hemipareză de facial.
  procese patologice la nivelul ţesuturilor moi şi oase ce determină
deformarea unei regiuni prin tumefieri:
 inflamatorii

 tumorale, formaţiuni chistice.

 traumatice – fracturi ale oaselor maxilare cu deplasare

 înfundarea asimetrică a obrajilor cu proeminenţa pometului de aceeaşi

parte – edentaţii întinse unilaterale, leziuni odontale coronare, ce determină
şi modificări de contur.
o Asimetriile faciale în sens vertical – sunt determinate de inegalitatea etajelor
feţelor, cu interesarea în principal a etajului inferior:
 anomalii dento-maxilare – creşterea verticală a mandibulei sau zonei
alveolare superioare
 aparate gnato-protetice incorecte (iatrogenii)

 dezechilibre musculare

 etaj inferior micşorar

 anomalii dento-maxilare prin deficit de creştere verticală a mandibulei

  malocluzii – ocluzie adâncă, ocluzie prăbuşită
 leziuni odontale coronare cu afectarea zonei de sprijin

 edentaţii totale, edentaţii parţiale întinse.

Poate fi interesat şi etajul mijlociu.

 MODIFICĂRILE PROFILULUI FACIAL (profilul dizarmonic) – pot traduce:

o modificări în dezvoltarea oaselor maxilare (disgnaţii)
o tulburări în poziţia sagitală a oaselor maxilare (poziţia mandibulei faţă de
maxilar)
o tulburări de poziţie a dinţilor
o cauze iatrogene : tratamente ortodontice, protetice incorecte, chirurgicale
o tumori de menton, fracturi de masiv facial cu înfundare, supuraţii în zona
frontală ce determină buza de tapir.
Profilul concav, prognat, cu mandibula înaintea liniei profilului se întâlneşte în :
progenie mandibulară, retrognaţie maxilară.
Profilul convex, retrognat, cu mandibula îndărătul liniei profilului se întâlneşte în :
retrognaţie mandibulară.
Profil de “pasăre de pradă” – se întâlneşte în anchilozele ATM sau edentaţii totale
vechi.
Profilul de “batracian” se întâlneşte în:
 anchilozele temporo-mandibulare bilaterale
 rezecţiile de mandibulă de la un gonion la celălalt
 pierderea ramului orizontal al mandibulei prin procese inflamatorii ale osului
(osteomielită, osteoradionecroză).
Modificări ale treptei labiale pot fi:
 în exces (accentuată) în:
 abateri ale dinţilor de la poziţia normală (protruzie dento-alveolară
maxilară, retruzie dento-alveolară mandibulară)
 edentaţii frontale mandibulare

 anomalii dento-maxilare cu prognaţie – buza de tapir (alergii, abces)

 cap la cap – în ocluzii inverse sau cap la cap

 inversată în - ocluzie inversă frontală sau edentaţii frontale sau totale maxilare
 anomalii dento-maxilare – progenie mandibulară.
Modificările unghiului goniac constă în :
 deschiderea unghiului – anomalii dento-maxilare (senescenţă)
 închiderea unghiului – ocluzie adâncă
 eversarea – devierea spre înafară a unghiului mandibular sub acţiunea
muşchilor maseteri
 inversarea – devierea unghiului mandibular spre înăuntru, sub acţiunea
muşchilor maseteri.

 MODIFICĂRI LA NIVELUL ŢESUTURILOR MOI FACIALE

o MODIFICĂRI DE CULOARE
o MODIFICAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR FACIALE
o MODIFICĂRILE ELASTICITĂŢII TEGUMENTARE ŞI A ŞANŢURILOR
FACIALE
o MODIFICĂRI DE VOLUM.
o MODIFICĂRI DE CULOARE (discromii) tegumentare – se întâlnesc la nivelul
facial sub formă de pigmentări, eritem, paloare, cianoză.
 Pigmentările – pot fi generalizate sau localizate, constituţionale sau dobândite,
cu semnificaţie fiziologică sau patologică şi se manifestă sub formă de hipercromii
sau hipocromii:
 Hipercromiile - pot fi:
• constituţionale – rasiale
- nevi pigmentari (lentigo)

- efelide (pistrui)

• fiziologice – tranzitorii

- de sarcină

- helioterapie

- pigmentaţii ale vârstnicului (lentigo senil)

• patologice, de cauză generală

- boli endocrine – Addison, hipertiroidie

- afecţiuni hepato-biliare – ciroză

 - afecţiuni pancreatice
- afecţiuni renale

- postterapeutice – medicamentoase (As, Bi, Hg, Ag), iradieri

- afecţiuni dermatologice – predomină pigmentările sub forma unor

pete.
 Hipocromiile (depigmentările) – sunt constituţionale sau dobândite şi se
întâlnesc în:
• albinism

• vitiligo

• nevi acromatici

 Eritemul facial - reprezintă congestia feţei şi constă în înroşirea feţei, ce poate fi

generalizată sau localizată. Eritemul poate fi:
 Tranzitoriu (episodic) : la căldură, emoţii, mânie, efort

 Permanent – indicator de boli generale :

• boli infecto-contagioase eruptive
• stări febrile
 • discrazii sanguine – poliglobulii
• hipertensiune arterială

• alergie – la antibiotice, anestezice, iod

• toxice – masca etilicului (roşeaţa nasului şi pomeţilor)

• endocrinopatii

• avitaminoze – pelagra

• afecţiuni dermatologice

• boli sistemice – lupus eritematos diseminat

• neoplasm.

 În afecţiuni stomatologice eritemul este localizat şi este semn patognomonic

pentru inflamaţii acute ale părţilor moi, supuraţii, fiind însoţit de celelalte
semne specifice : tremor, calor, dolor. Apare în :
• infecţii

• traumatisme faciale

• arsuri

• ca semn neurovegetativ – edem hemifacial – în nevralgii de

auriculotemporal.
 Paloarea poate fi :
 Constituţională
 Dobândită – în afecţiuni generale şi sugerează :

• anemie (paloare crescută şi ca semn precoce paloarea buzei superioare,

asociată cu paloarea sclerelor)
• sclerodermie

• afecţiuni hemoragice

• afecţiuni cranio-circulatorii, hepatice, renale, neoplazice

 Paloarea survenită brusc în cabinetul stomatologic poate orienta spre:

• stare lipotimică

• stress, anxietate, stare emotivă (tranzitorie)

• reacţii alergice

• stări septice, supuraţii severe.

 Cianoza – reprezintă un element patognomonic pentru unele afecţiuni generale

cardiovasculare, respiratorii, sanguine, intoxicaţii, stare de şoc, supuraţii sau stări
septice.
Poate fi :
 Generalizată

 Localizată – din : hemangioame, echimoze, hematoame, subfuziuni

sanguine (apar după traumatism la 24-48 de ore, dar nu dispar la
vitropresiune).
Trebuie diferenţiate cianozele generalizate de cele localizate.
Frecvent se întâlnesc echimoze palpebrale datorită ţesutului lax, cu aspect de
echimoze “în binoclu” sau “în monoclu”, echimoze conjunctivale, specifice
factorilor traumatici.
Modificările de culoare trebuiesc diferenţiate de cele tranzitorii, localizate la
nivelul buzelor (coloraţia de la consumul anumitor alimente).
Cianoza mai poate apare datorită frigului.
Modificarea circulaţiei faciale periferice apare în hipertensiunea arterială,
alcoolism.
Coloraţia galbenă poate fi:
 constituţională – rasială

 patologică – apare în cazul unor boli : icter, postmedicaţie cu acid picric,

neoplasme, insuficienţă renală.
o MODIFICAREA INTEGRITĂŢII TEGUMENTELOR FACIALE - include
leziunile elementare solide şi cele ce au conţinut lichid, leziunile de continuitate,
precum şi aspecte patologice ale ridării.
 Leziunile elementare solide – proeminenţe evolutive sau rezolutive
Macula – apare în afecţiuni diverse, ca o coloraţie denivelată
 Papula – apare în afecţiuni dermatologice sau urticarie

 Tuberculii – formaţiuni circumscrise, ferme, nedureroase, neaderente

 Nodulii – formaţiuni cu evoluţie uneori spre necroză, ulceraţii sau

rezolutive
 Lichenificarea – determinată de uscarea şi îngroşarea tegumentelor în
urma gratajului determinat de prurit.
 Vegetaţia – excrescenţă moale, care apare în urma unei hiperplazii

 Tumora – formaţiune neinflamatorie, persistentă, cu tendinţă de creştere.

 Leziunile elementare cu conţinut de lichid sunt :

 Vezicula – ridicătură epidermică cu lichid serocitin

 Flictena (bula) – veziculă de dimensiuni mai mari

  Pustula – conţine lichid purulent
 Leziuni prin soluţii de continuitate - la nivelul tegumentelor:
 Excoriaţia – este pierderea de substanţă superficială, epidermică, de
natură traumatică, fără întreruperea continuităţii dermului
 Eroziunea sau exulceraţia – este interesat epidermul, apare după
transformarea veziculei. Nu lasă cicatrici
 Ulceraţia – interesează şi dermul, lasă cicatrici. Pentru diagnosticul pozitiv
şi diferenţial trebuie precizat caracterul ulceraţiilor (localizare, dimensiuni,
forma, aspectul suprafeţei, profunzimea, marginea, caracteristicile bazei).
Cauza poate fi:
• traumatică – trebuie să se vindece în 2 săptămâni de la îndepărtarea
factorului cauzal
• luetică – apare frecvent la nivelul buzelor şi a mentonului, având o
formă rotundă, delimitată, cu diameterul < 3 cm, coloraţie violacee,
aspect cratiform, bază cartonată, cu adenopatie dură şi nedureroasă.
• tuberculoasă – cu margini neregulate, dezlipite, festonate, suple,
dureroase.
 • neoplazică – ce prezintă ca semne de malignitate:
- lipsa tendinţei la vindecare

- creştere progresivă rapidă cu tendinţă invadantă

- modificarea aspectului – fundul murdar, cu depozite şi

sfaceluri fatide
- codificarea consistenţei – baza indurată, margini ridicate
indurate, invadări în profunzime, sângerări uşoare, tendinţa de
a produce vegetaţii.
 Fisura – soluţie de continuitate liniară în jurul orificiului bucal, la
nivelul:
 comisurii – planşeului sau cheilita angulară

 buzelor – cheilita fisurală.

Când este localizată la nivel angular (comisuri), poate să apară în

edentaţii totale, edentaţii întinse (când scade dimensiunea verticală),
avitaminoza B2, anemii, lues congenital, respiraţie orală.
Cheilita de contact Cheilita actinică
 Fistula – reprezintă un conduct care face legătura între o leziune profundă
şi tegumente. Fistulele pot fi: unice sau multiple, cu localizări variabile în
funcţie de natură şi origine.
• Fistulele unice

• congenitale – se întâlnesc frecvent la nivelul mentonului şi

submentonier
• dobândite

- dentare cu localizare în funcţie de provenienţă (suborbitare,

geniene superioare şi inferioare, la nivelul obrazului,
submandibular, mentonier, submentonier, labial superior)
- osoase – osteite luetice, osteomielita, tuberculoza
- granulare – de la nivelul glandelor submandibulare sau a
canalului STENON (fistule salivare la nivelul obrazului,
frecvent de natură traumatică, iatrogene, sau rar neoplazice)
- iatrogene – în urma inciziilor verticale, canalul STENON
fiind secţionat superficial la marginea anterioară a
maseterului.
Fistulă Abces periodontal
 • Fistulele multiple – întâlnite în special la nivelul regiunii geniene, a
obrazului şi în regiunea submandibulară. Apar în osteitele craniene,
osteomielite, actinomicoza.
 Plăgile – sunt leziuni traumatice produse prin accidente de muncă,
circulaţie, sport, produse prin : arme de foc, muşcare, tăiere, zdrobire,
arsuri, degerături.
În descrierea plăgii se precizează:
• localizarea pe regiuni topografice
• agentul vulnerant etiologic

• momentul producerii

• întinderea în suprafaţă şi profunzime

• asocierea cu : escoriaţii, contuzii, echimoze, hematom. Retenţia de corp

străin.
 Scuama, crusta (deşeuri cutanate) – sunt formate din uscarea secreţiilor
fiziologice sau patologice.
 Leziunile tegumentelor pot fi însoţite de : cicatrici (ţesut de neoformaţie ce
înlocuieşte ţesuturile pierdute), atrofii (subţierea tegumentului), fistule ce
reprezintă sechele de la nivelul tegumentului.
o MODIFICĂRILE ELASTICITĂŢII TEGUMENTARE ŞI A ŞANŢURILOR
FACIALE (accentuarea sau ştergerea):
 Ridarea poate fi :
 fiziologică – ca urmare a evoluţiei biologice a tegumentelor vârstnicului
prin deshidratarea şi scăderea elasticităţii
 patologică

• în lues congenital – ridare prematură

• afecţiuni generale – endocrine, dermatologice

• intoxicaţii cronice – etilism, tabagism

• edentaţii vechi – riduri periorale ce dau aspect de pungă orificiului

bucal.
 Accentuarea şanţurilor faciale poate fi:
 simetrică – edentaţie totală, edentaţie parţială întinsă biterminală

 asimetrică – edentaţii de hemiarcadă, asociată cu apariţia şanţurilor

paracomisurale, în edentaţii totale, cu micşorarea etajului inferior.
  Accentuarea şanţului labio-mentonier - prin pierderea dinţilor frontali şi absenţa
suportului scheletal al buzei inferioare, sau prin răsfrângerea buzei în ocluzie adâncă
şi retragerea procesului alveolar inferior, sau distalizarea mandibulei.
 Ştergerea şanţurilor faciale – întâlnită în supuraţiile obrajilor, anomalii dento-
maxilare ce determină mărirea etajului inferior. Apare frecvent în : ocluzie inversă,
progenie mandibulară cu creşterea bazei osoase mandibulare.

o MODIFICĂRI DE VOLUM
 Tumefierea - este creşterea de volum a unei regiuni, ce apare brusc sau
progresiv, cu localizări topografice variate, pe regiuni anatomice : labială,
maseterină, parotidiană, submandibulară, etc.
Pot apărea ca entitate anatomică sau patologică, cu etiologii inflamatoare sau
tumorale.
Consistenţa lor variază în funcţie de etiologie şi stadiul de evoluţie, fiind : moi,
ferme, fluctuente, indurate, renitente.
Pot fi omogene sau neomogene la palpare, cu zone de consistenţă diferită (adenom
parotidian polimorf).
Pot fi bine delimitate sau se pierd în ţesuturile vecine.
Se însoţesc adeseori de semne asociate : edeme, hipoestazie, tulburări funcţionale,
adenopatie, creşterea temperaturii locale.
Aspectul şi coloraţia tegumentelor pot fi normale sau modificate:
• normale – în supuraţii cronice

• congestionate de la început – în supuraţii voluminoase sau însoţind celelalte

semne
• cianotice, livide, marmorate, cu orificii de fistulizare – în supuraţii difuze
(flegmon, actinomicoză)
• cu echimoze – soluţii de continuitate – în traumatisme.

Aspectul tegumentelor, temperatura, consistenţa, semnele asociate, pot orienta

diagnosticul şi diferenţia formele inflamatorii acute de cele cronice şi permit
aprecierea evoluţiei stadiale a unor afecţiuni.

 Edemul – intră în categoria tumefierilor moi. Este o infiltrare seroasă a

ţesuturilor, datorită creşterii cantităţilor de lichid interstiţial.
Poate fi simptom într-o boală generală sau într-o afecţiune a sistemului
stomatognat.
În funcţie de factorul cauzal poate fi:
 Edem alergic

• localizat la nivelul buzelor în cheilita de ruj de buze

• regional – edem solar în cheilita solară

• Quincke – dermatoză alergică angioneurotică, cu apariţie bruscă

(cateva ore sau mai puţin de o oră). Modifică aspectul facial cu
închiderea fantei palpebrale. Are la origine intoleranţe alimentare, la
medicamente (aspirină, penicilină, anestezice, factori infecţioşi dentari).
Prezintă gravitate la apariţia edemului glotic, cu risc de asfixie.
 Edem traumatic

• posttraumatism – însoţit de echimoze, hematom, durere orientată spre

fractură
• postoperator – variabil, jenant, fiind semnul unui stadiu inflamator de
debut al cicatrizării
Edem alergic - Quincke
 prin iritaţii protetice – iritaţii locale ce pot provoca la debut fenomene
•
inflamatorii, infecţioase, supraadăugate, cu toate semnele clasice,
însoţind sau precedând ulceraţiile
• prin radiaţii ionizante – în cadrul radioterapiei utilizate în tratamentul
tumorilor maligne, ce pot provoca leziuni superficiale şi profunde, sau la
nivelul mucoasei, ca o stomatită eritematoasă, urmată de edem al
buzelor, limbii, obrajilor.
 Edem infecţios
• în infecţii locale
- actinomicoze

- blastomicoze

- tromboflebite cu localizare facială

- stomatită gangrenoasă

• în infecţii generale – nefroze, nefrite

 Edem inflamator
• locale
• generale – edem carenţial (dezechilibru alimentar).
Edem limfatic indus de radiaţii ionizante
Stomatită uremică
Localizarea edemului facial evoluează în funcţie de dintele afectat:
• edem al buzei superioare – buză tapir – de la incisivii maxilari
• edem al buzei inferioare şi mentonului – de la incisivii mandibulari

• edem al regiunii geniene – edem palpebral - de la caninii superiori care

evoluează până la închiderea fantei palpebrale
• edem al regiunii geniene superioare – de la nivelul premolarilor, molarilor
maxilari
• edem al regiunii geniene inferioare şi submandibulare – de la premolarii şi
molarii inferiori.
Edem tumoral – tumefieri şi induraţii în tumorile locale.
Tumorile apreciate ca tumefieri moi include:
• Hemangiomul
- hemangiomul tuberos – roşu viu sau albastru violaceu, depresibil,
uneori pulsatil)
- hemangiomul subcutanat – tumefiere cu tegumente cu aspect normal.

• Limfangiomul

• Lipomul.
Hemangiom capilar Hemangiom cavernos
Lipom al mucoasei bucale
 SEMNE MUSCULARE
Dezechilibrele produse pin abaterea de la funcţionalitatea normală a muşchilor
mimicii şi mobilizatori ai mandibulei sunt variate şi poartă denumirea de “disfuncţii
musculare”, fiind incluse în semnele principale ale sindromului disfuncţional al
sistemului stomatognat.
Principalele semne musculare sunt :
o Modificările de tonus
 Atonia - absenţa clinică a tonusului muscular, ce poate fi determinată de
afecţiuni degenerative ale sistemului nervos, ce afectează centrii motori ai
tonusului muscular.
 Hipotonia musculară – reducerea capacităţii de contracţie a musculaturii şi
este întâlnită în stare de postură sau de activitate, fiind localizată pe grupe de
muşchi (ai mimicii, mobilizatori ai mandibulei, ai limbii). Poate fi:
 fiziologică – corelată cu involuţia musculară

 patologică – diminuarea capacităţilor de contracţie pe parcursul

desfăşurării funcţiilor.
După muşchii afectaţi pot fi:
 Hipotonia muşchilor mimicii determină:

• ştergerea şanţurilor faciale

• înfundarea obrajilor

• coborârea comisurilor, cu orientarea descendentă a fantei labiale

• buze groase, cărnoase, eversate, cu fanta labială întredeschisă.

 Hipotonia muşchilor ridicători determină:

• mărirea dimensiunii verticale de postură

• spaţiul de inocluzie mărit

• gură întredeschisă

• scurgerea salivei la comisuri.

 Hipotonia muşchilor coborâtori determină:

• micşorarea dimensiunii verticale de postură

• micşorarea spaţiului de inocluzie

 Hipertonia musculară – creştere a tonusului muscular, manifestată:

  extraoral prin:
• obraji tonici, reactivi

• accentuarea şanţurilor periorale, buze inversate

• fanta labială redusă, ce opune rezistenţă la pătrunderea în

cavitatea orală
 intraoral prin:

• bride vestibulare puternice

• dinţi înghesuiţi

• modificări ale proceselor alveolare.

Cauzele hipertoniei muşchilor mobilizatori este determinată de cauze:

• locale - bruxism, încleştarea dinţilor, contacte ocluzale dezechilibrate,
restaurări protetice supradimensionale, tumori, traumatisme, obiceiuri
vicioase, ticuri, infecţii maxilo-faciale cu punct de plecare dentar
• generale – tensiuni conflicturale, intoxicaţii cu substanţe neurotrope,
tetanos, hipocalcemie.
 Trismusul – apare când hipertonia are caracter permanent, în infecţii
maxilare, tulburări de erupţie a molarului III
  Spasmul muscular – contracţie prelungită la nivelul musculaturii, însoţită
de dureri sub formă de crampe, muşchiul fiind împăstat, de consistenţă
lemnoasă. Poate determina:
 impotenţă funcţională

 limitarea deschiderii gurii

 devierea mandibulei.

o Modificările volumetrice la nivelul muşchilor

 Hipertrofia musculară – survenită în solicitări exagerate ale unor muşchi
(ridicători, coborâtori)
 Atrofia musculară – survenită în urma involuţiei fiziologice sau prin lipsă
de solicitare, pareze, paralizii
o Oboseala musculară – poate surveni prin:
 lipsă de antrenament la solicitări excesive

 scurtarea pauzelor necesare refacerii muşchiului

o Tulburările de dinamică
 SEMNE ARTICULARE – reprezentate de:
o Modificări morfologice
 Modificări de număr – absenţa condililor (aplazia):
 unilaterală – sindromul Fracesschetti

 bilaterală – profil de “pasăre de pradă”

 Modificări de volum – congenitale sau dobândite, determinând asimetrii

faciale prin hipertrofie sau atrofie
 Modificări de integritate

 posttraumatism, asociate cu cicatrici, edem. Echimoze, deviaţia

mentonului, tulburări de ocluzie, tulburări funcţionale
 postinfecţioase – în supuraţii sau afecţiuni generale articulare.

o Modificări funcţionale
 Zgomote articulare
 Cracmentul
 Crepitaţiile – frecătura articulară

 Saltul articular
 Subluxaţia
 Luxaţia

 anterioară – frecvent bilaterală

 posterioară – traumatisme

 Anchiloza, blocajul articular – imposibilitatea deschiderii gurii prin lipsa

deplasării condililor şi dispariţia spaţiului articular.
 Limitarea excursiilor condiliene şi a deschiderii gurii generată de:

 cauze articulare – fibrozarea, sclerozarea ţesuturilor periarticulare

 cauze musculare – spasmul muscular, trismusul, oboseala musculară,

dureri articulare
 Blocajul articular

 cu gura deschisă – luxaţii anterioare a condilului mandibular

 cu gura închisă – prezenţa unui obstacol în deplasarea condilului

• fracturi de condil, arcadă zigonatică

• modificări anatomice (artroliţi, osteofite fracturate, menisc

plicaturat, spasm muscular.
 SEMNE OSOASE - abaterile de la morfologia normală a oaselor maxilare cu
valoare semiologică privesc oasele maxilare în ansamblul lor sau pot fi limitate la
nivelul proceselor alveolare.
Orice abatere de la forma, mărimea, poziţia, structura şi poziţia maxilarelor are
valoare semiologică şi poartă denumirea de “disgnaţie” sau “dismorfoză”, fiind
decelate la examenul clinic prin inspecţie, palpare, măsurători antropometrice şi
examene paraclinice : pe modele de studiu, radiografii, fotografii şi sunt catalogate
drept semne ale unor disfuncţii.
Modificările morfologice ale oaselor maxilare pot interesa baza osoasă, procesele
alveolare sau ambele. Modificările pot fi:
o Modificări de număr – agnaţia – reprezintă lipsa totală a unuia din maxilare
o Modificările de volum ale maxilarelor raportate la baza craniului :
 Macrognaţia – dezvoltarea în exces a maxilarului în cele trei planuri, apare
mai frecvent la maxilarul inferior şi este de cauză ereditară, endocrină,
putând fi condiţionată şi de alţi factori funcţionali.
 Micrognaţia – dezvoltarea insuficientă a maxilarului, poate interesa unul
sau ambele maxilare.
Factorii ce pot duce la apariţia micrognaţiei maxilarului superior sunt:
 factorii genetici
 defectele de coalescenţă a mugurilor maxilari – despicăturile maxilo-
palatine
Clinic, aceşti pacienţi prezintă:
 turtirea obrajilor
 baza nasului înfundată

 profil concav

 etaj mijlociu micşorat.

Factorii ce pot duce la apariţia micrognaţiei mandibulei - sunt factori ce

perturbă osteogeneza: factorii genetici, endocrini, fracturi la nivelul zonei
condiliene produse în copilărie, parotidita epidemică.
Clinic, aceşti pacienţi prezintă:
 etaj inferior micşorat prin lipsa de dezvoltare în sens transversal şi vertical
 profil convex - cu aspect caracteristic “profil de pasăre”.
 Modificări volumetrice – localizate pe zone limitate ale oaselor maxilare:
 torus palatin

 torus mandibular

 tuberozităţi hipertrofice

 exostoze la nivelul crestei edentate

 atrofii ale proceselor alveolare.

 Modificări de volum localizate la procesele alveolare (disalveoliile sau

disarmonii alveolare) - pot surveni pe ansamblul procesului alveolar sau pe
anumite segmente (frontal sau lateral)
Dizarmoniile alveolare sunt apreciate în cele trei planuri:
 Sagital - proalveolie
- retroalveolie
 Transversal - exoalveolie

- endoalveolie
 Vertical - supraalveolie
- infraalveolie
 Dizarmoniile alveolare pot fi:
 Proalveolia – dezvoltarea procesului alveolar spre anterior, frecvent la
maxilar
 Retroalveolia – frecventă la maxilar datorită tulburărilor de dezvoltare

 Supraalveolia – dezvoltarea procesului alveolar în sens vertical

 Infraalveolia – apare în urma stopării creşterii alveolo-dentare

 Endoalveolia – cu orientarea procesului alveolar spre linia mediană,

reducerea diametrului transversal al arcadei şi o boltă adâncă cu modificări
ale formei şi simetriei arcadelor dentare.
 Exoalveolia – dezvoltarea exagerată a bazei osoase a unuia din maxilare

o Modificările de poziţie – sunt analizate :

 Sagital - prognaţie (maxilar)
- progenie (mandibulă)
 Transversal - endognaţie
- exognaţie
 Vertical - supragnaţie
- infragnaţie
Modificările de poziţie, adevărate sau false, pot fi:
 Prognaţia maxilară adevărată – apare în macrognaţie superioară

 Prognaţia superioară este frecvent falsă – prin micrognaţia sau retrognaţia

mandibulară, când maxilarul superior este normal dezvoltat
 Progenia mandibulară adevărată – exprimată printr-o poziţie mult
anterioară a mandibulei faţă de maxilar
 constituţională – ereditar sau endocrin prin alungirea corpului
mandibular
 funcţională – cand mandibula este normal dezvoltată, dar maxilarul
este hipoplazic.
 Progenia mandibulară falsă – când mandibula este normal dezvoltată, dar
maxilarul este hipoplazic.
 Retrognaţia – se referă la poziţia mai retrasă a maxilarului superior sau
inferior faţă de poziţia normală.
o Modificări de formă ale oaselor maxilare determină asimetrii ce pot surveni pe
parcursul creşterii şi dezvoltării; pot fi de natură morfologică şi/sau funcţională şi
determina adeseori modificări de contur facial.
Asimetriile pot fi:
 Asimetrii totale

 Morfologice – numite laterognaţii

 Funcţionale – laterodeviaţie mandibulară.

 Asimetrii parţiale – localizate la:

 procesul alveolar

 bolta palatină – în rahitism, respiraţie orală, etc.

 la nivelul arcadei dentare – în urma migrărilor (extracţii asimetrice).

o Modificări de integritate – la nivelul oaselor maxilare, traduse prin soluţii de

continuitate ce interesează osul în totalitate sau pe anumite segmente (procesul
alveolar). Pot fi:
 congenitale – absenţa osului prin necoalescenţa mugurilor

 dobândite – secundare traumatismelor, infecţiilor, intervenţiilor

chirurgicale.
 Semnele de modificare a integrităţii posttraumatice se diagnostichează clinic şi
paraclinic şi includ:
 modificări de contur – discontinuitate, deformări ale reliefului osos

 modificări de simetrie – prin devieri, înfundări, laterodeviaţii

 modificări ale dinamicii mandibulare – blocaje

 modificări fizionomice – faciesuri patognomonice

 mobilitatea anormală osoasă – dureroasă la palpare

 crepitaţii osoase la palpare

 modificări ocluzale – malocluzii specifice

 tulburări funcţionale.

 SEMNE GANGLIONARE – apar ca reacţii acute sau cronice faţă de procesele

generale sau locale, de natură tumorală, inflamatorie, hemopatică, sistemică.
Criteriile de orientare spre diagnosticul semiologic al adenopatiilor includ:
o vârsta pacientului şi starea generală
o sediul şi caracterul clinic al adenopatiei (numărul, forma, dimensiunea,
consistenţa, aderenţa ganglionilor, sensibilitatea la palpare)
o investigaţiile paraclinice obligatorii.
Ganglionii pot fi :
o moi, calzi, sensibili la palpare, dureroşi spontan – pot semnaliza inflamaţii
banale acute sau cronice (tuberculoza)
o fluctuenţi la palpare – semnalează abcedarea
o duri, renitenţi, nedureroşi la palpare, izolaţi, mobili – constituie o reacţie de
alarmă putând sugera lues (stadiul I sau III), un neoplasm, o reticuloză malignă,
o leucoză, sau o inflamaţie banală
o duri, nedureroşi, mobili, fără reacţii cutanate
 cu evoluţie stagnată – semnalează adenite cronice

 cu evoluţie rapidă şi extensie asociată cu modificare volumetrică – limfom

tuberculos.
o foarte voluminoşi, duri şi nedureroşi – semnalează un posibil adenoflegmon,
limfosarcom, limfadenom
Când sunt prinşi mai mulţi ganglioni din mai multe regiuni, există posibilitatea
unui proces general, iar când adenopatia se limitează la zona cervicală se
cercetează mai întâi cauzele locale şi apoi cele generale.
Se urmăresc:
 SEMNELE LABIALE
o Modificări de culoare - buze palide, cianotice, carminate sunt semne precoce ale
unor boli generale; trebuiesc corelate cu coloraţia tegumentelor feţei şi mucoasei
orale
o Modificări de umiditate – buze uscate întâlnite la pacienţii cu : diabet,
deshidratare generală, intoxicaţii, cianoză, insuficienţă renală, respiraţie orală,
cheilite.
o Modificări volumetrice – manifestate prin :
 modificări anatomice cu buze duble din prolapsul congenital sau

posttraumatic
 edem inflamator, edem alergic, tumoral, edem infiltrativ din mixedem

 acromegalie,

 microcheilie în :

 atrofia buzelor

 retracţii cicatriciale post intervenţii chirurgicale

 despicături labiale.
Modificările volumetrice aparente pot fi date de modificarea poziţiei buzelor
prin:
 Eversarea buzelor – dă aspectul unor buze răsfrânte. Se întâlneşte frecvent

în :
 dimensiune verticală a etajului inferior micşorată
 ocluzie adâncă

 hipotonia orbicularului

 respirator oral

 Inversarea buzelor – cu invaginarea acestora şi diminuarea roşului buzei

simetric sau asimetric se poate întâlni în:
 edentaţia totală

 edentaţia frontală

 leziuni odontale coronare

 anomalii dento-maxilare.

o Modificări ale conturului labial

 aplatizarea arcului Cupidon
  asimetria conturului labial – ce se poate observa în edentaţii de
hemiarcadă frontală, hemipareză de facial sau poate fi congenitală,
morfologică.
 discontinuitatea conturului labial – în despicăturile labiale

Modificări ale comisurilor – pot apare

 deplasate simetric

 ascendente – traduc şi o bună dispoziţie sufletească, o tonicitate normală

 descendente – stare sufletească de indispoziţie, tonicitate musculară

scăzută, sau micşorarea etajului inferior
 orizontale – în fisuri congenitale

 deplasate asimetric – în pareza de facial.

o Modificări de integritate labială – pot fi: fisuri (apar în avitaminoze B2, în

SIDA, edentaţii ce determină micşorarea dimensiunii verticale a etajului
inferior), eroziuni, ulceraţii (pot avea cauze variate: traumatice, luetice,
neoplazice, tuberculoase, sau apar sub acţiunea unor agenţi fizici – solari, chimici,
sau termici, ce modifică integritatea roşului buzelor), cicatrici, cruste, fistule,
leziuni cu conţinut lichidian, leziuni solide.
Fisură verticală adâncă a
buzei inferioare
Modificarea fantei labiale în repaus – constă în:
 asimetria fantei labiale – în edentaţii frontale de hemiarcadă, hemipareză
de facial
 fanta labială întredeschisă (incompenenţă labială) – întâlnită la : respirator
oral, anomalii dento-maxilare cu ocluzie deschisă frontal, cu etaj inferior
mărit sau post intervenţii chirurgicale
 incompetenţă labio-dentară – ce survine în urma unei anomalii dento-
maxilare, cu retrognaţie mandibulară.
o Modificările orificiului bucal – se manifestă sub forma:
 Macrostomiei – de obicei congenitală, prin fisuri laterale ce deplasează
comisurile, sau creată chirurgical
 Microstomie

 Constituţională

 Dobândită – însoţeşte delimitarea deschiderii gurii: - postoperator, -

sclerodermie, - trismus, - afecţiuni articulare sau musculare, - procese
inflamatorii, tumorale sau traumatice (fracturi), - construcţii cicatriciale
de mandibulă prin leziuni sclerofibroase ce pot interesa tegumentele,
mucoasele, musculatura.
Modificarea simetriei şi amplitudinii deschiderii – poate apare ca:
 deschidere asimetrică – în edentaţii frontale de hemiarcadă, ca semn de
afectare articulară, musculară
 deschidere de amplitudine mărită – laxitate ligamentară

 amplitudine micşorată – în toate cazurile, ce limitează deplasarea

mandibulei şi în microstomie.
Modificarea treptei labiale – poate fi:
 în exces – în anomalii ce survin în sens sagital :

 prognatism mandibular

 retrognatism mandibular

 ocluzie în acoperiş

 diminuată (inversată) – în :

 prognatism mandibular

 retroprognatism maxilar

 ocluzie inversă frontală.

 SEMNELE MUCOZALE
o Modificări de culoare – se manifestă prin paloare, culoare galbenă, eritem, pete
hemoragice, pete acromice (albe) sau hipercronice (pigmentaţii)
 Paloarea mucoasei – semn al anemiei hemolitice, în lipotimie sau
parodontopatii
 Culoarea galbenă – icterică, localizată adesea pe faţa ventrală a limbii,
planşeu – semn de icter sau alte afecţiuni ce dau aspectul gălbui
Zone mici, maculare, gălbui deschis, localizate pe mucoasa jugală –
orientează spre “spoturile Fordyce” (glande sebacee ectopice)
 Edemul (congestia mucoasei) – poate fi : generalizat la întreaga mucoasă
orală, difuz sau localizat; apare pe mucoasa jugală, gingivală, pilieri, limbă;
poate fi simplu sau asociat în plăci cenuşii, placarde alb-gălbui, false
membrane ce se pot deplasa lăsând mucoasa ulcerată, sângerândă
 Eritroplazia – zone de mucoasă de coloraţie roşu aprins, catifelată,
hipertrofică, generalizată sau atrofică, asociată uneori cu leziuni
leucoplazice; are contur neregulat, uneori cu aspect nodular; SUNT
LEZIUNI PREMALIGNE
Eritroplazia
Leucoplazie
 Pete hemoragice – nu dispar la vitropresiune. Se găsesc sub formă de:
 puncte hemoragice

 pete hemoragice de mărimea unui bob de linte, cu aspect de purpură

 subfuziuni hemoragice

 echimoze

 hematom

 telangiectazii – tulburări de circulaţie periferică.

 Pete acromice – absenţa pigmentului, întâlnite în : leziunile cheratozice

(leziuni albe)
 Leucoplazia – este o “pată albă” sau placă cu dimensiuni variabile de la
dimensiuni foarte mici, circumscrisă, la leziuni extinse, sub formă de
placarde slăninoase, cuprinzând zone de mucoasă întinse; este o leziune CU
RISC MARE DE MALIGNIZARE – în 3-6% din cazuri.
Petele albe – produse prin muşcarea obrazului – îngroşări ale zonelor
afectate, cu mici solzi albicioşi, neregulaţi, alternând cu mici eroziuni
superficiale, care au contur crestat.
 Petele hipercromice – pigmenţi sau leziuni pigmentare, sub formă de pete
şi lizereu, pot fi generalizate sau localizate.
Frecvent sunt întâlnite:
 petele brune pigmentate din : Adisson, acromegalie, avitaminoză B12,

avitaminoză C, melanom malign

 papule pigmentare – în nevomatoză

 pete pigmentate alergice – eritem pigmentar fix

 pigmentaţii din intoxicaţiile profesionale sau accidentale cu substanţe

toxice ce se pot repartiza neuniform pe mucoasă dând stomatite (metale,
metaloizi)
 pigmenţi de cauză iatrogenă – în urma tratamentului general cu
antimitotice, antipaludice, săruri de Bi, Ag, Hg, Au; apar sub forma
unor pete specifice numite “tatuaje” sau au predilecţie pentru sulcusul
gingival cu apariţia unui “lizereu gingival” caracteristic substanţei
toxice.
 Apariţia lizereului este influenţată de starea de igienă, lipsind în
edentaţiile totale şi la pacienţii cu o bună igienă, apărând în:
• intoxicaţiile cu Pb, Bi, Hg, gudron, Fe, Cu, Ni, cărbune, As

• pigmentaţii cu Ag

Pigmentaţii sub formă de tatuaje se pot întâlni la Bi, Pb, amalgam, când
apar depuneri de substanţă în mucoasă.
o Leziunile solide
 Papilomul – la baza mucoasei cu bază pediculată sau sesilă, ca formaţiune

benignă
 Leziuni hiperplazice de iritaţie – creşteri de volum, în funcţie de localizare
purtând denumirile: fibrom de iritaţie, hiperplazie epitelio-conjunctivă,
epulis fibromatos
 Formaţiuni nodulare

 Formaţiuni tumorale

 Leziuni atrofice

 Scleroze
 Cicatrici
 Tumefieri

 Tumefieri moi – hipertrofii sau hiperplazii tumorale. Pot fi: labiale,

jugale, linguale
Hiperplaziile tumorale se întâlnesc în : hemangiom, limfangiom, lipom,
fibrom
 Tumefieri fluctuente - lingual şi în fibromucoasa gingivală (abces
superiostal)
 Tumefiere elastică – la mucoasa labială

 Tumori ferme

• jugale – diapneuza, noma

• labiale – macrocheilia congenitală

• gingivale – epulis, tumori localizate, hiperplazii leucemice,

gravidice
• palatine

• linguale – macroglosia congenitală, flegmon centrolingual, chist

dermoid
• sublinguale – litiaza salivară.
o Leziunile cu conţinut lichidian
 Veziculele
 Aftele

 Bulele

o Soluţii de continuitate
 Eroziunea

 Ulceraţiile mucozale

 Fistulele – cutanate sau mucoase pot avea localizare variată: nazale,

suborbitale, geniene superioare sau inferioare, jugale, submandibulare,
mentoniere, submentoniere, labiale sau vestibulare, palatinale,
sublinguale.
 MODIFICĂRI LA NIVELUL ARCADEI DENTARE – interesează : tipul arcadei,
forma, simetria, dezvoltarea, integritatea.
o Tipul de arcadă – arcadele pot suferi modificări faţă de normal. Pot fi:
 arcade artificiale – proteze totale, protezări conjuncte ce restaurează
întreaga arcadă.
 Arcade mxte

o Forma arcadei:
 de “V” – reducerea distanţei intercraniene

 de “liră” – endoalveolie în zona premolară

 de “U” - endoalveolie în zona molară

 de “M” – retrodenţia incisivilor centrali

 de trapez – aplatizarea zonei frontale

 de “W” – în incongruenţe frontale

 de “omega” – în incongruenţe latero-posterioare

o Simetria arcadei – poate apare modificată în malocluzii şi anomalii dento-

maxilare.
o Modificările în dezvoltarea arcadei – dizarmonii dento-alveolare. Se găsesc
sub formă de incongruenţe:
 cu înghesuire – dinţi încălecaţi

 fără înghesuire – apar spaţieri

o Modificări în integritatea arcadei – cu pierderea punctului de contact, ce se

poate produce prin:
 carii proximale

 migrări dentare

 treme, diasteme

 edentaţie

 totală

 parţială – redusă, întinsă, extinsă, subtotală, terminală,

intercalată, frontală.
 tratamente protetice necorespunzătoare.
 SEMNE ODONTALE
o Modificări de culoare – discromii – culoarea dintelui este dată de culoarea
smalţului, a dentinei şi a pulpei. Cauzele ce provoacă discromii:
 Cauze intrinseci:

 coloraţia coroanei dentare prin pigmenţi sanguini circulatori (roşu-

verde la dinţii temporari şi roşu-brun în anemii)
 leziuni pulpare – pulpectomii defectuoase – culoare albastru închis
spre negru
 modificări endocrine

• hiperpituitarism – galben-gri

• hipertiroidism – alb-albăstrui

• hipotiroidism – alb-lăptos

• porfiria cutanată – brun-trandafiriu

 în icterul prelungit la nou-născuţi

 tratamente cu antibiotice – cu tetraciclină- pete galben-brun

 excesul de fluor indus medicamentos sau în apă – alb opace, brune

  excesul de fluor indus medicamentos sau în apă – alb opace, brune
 în intoxicaţii cu metale grele – Pb, Bi, nitrat de Ag, tratamente cu Fe

 Cauze extrinseci

 tutunul, medicamente aplicate local

 alimente

 sângele din sulcusul gingival

 microorganismele.

o Modificări de număr
 Generalizate – anodonţie totală, edentaţie, incluzie

 Localizate sau parţiale

 în exces – hiperdonţia

 în minus – hipodonţia, edentaţia, incluzia

o Modificări de volum
 Microdonţia

 Macrodonţia – cuprinde geminaţia, fuziunea.

o Modificări de formă – includ : fuziunea, geminaţia, dinţii evaginaţi. Pot fi :
 Dens in dentis – invaginare, frecvent la incisivul central maxilar
 Taurodontismul – afecţiune a molarilor în perioada de creştere

 Dinţi cuneiformi – frecvent la incisivii laterali superiori; marginea incizală

transformată în vârf ascuţit
 dinte “baroc” – suprafaţă ocluzală mamelonată

 dinte Moses – suprafaţă ocluzală crenelată la molarul de 6 ani

 dinte butoiaş – diametrul transversal maxim la mijloc

 tuberculi dentari

 perlele de smalţ

o Modificări de sediu – apar ca urmare a tulburărilor de erupţie

 Transpoziţia – erupţia unui dinte în locul altuia

 Heterotopia – eruperea unui dinte în afara arcadei, fose nazale, planşeu

 Ectopia – erupţia dinţilor în afara arcadei dentare, cu axul proiectat spre

locul arcadei
 Incluzia – rămânerea pe arcadă a dintelui după perioada normală de
erupţie.
  Reincluzia – revenirea dintelui pe arcadă după erupţie
 Anclavarea – imposibilitatea continuării erupţiei dentare datorită unor
cauze locale.
o Modificări de poziţie – malpoziţii dentare
 Primare – vicii de erupţie

 Secundare – datorate unor procese patologice (carie, edentaţie, abraziune,

tumori, fracturi).
Malpoziţiile sunt studiate în cele trei planuri:
 În plan sagital
 grupul frontal – se deplasează în vestibulopoziţie sau oropoziţie
 grupul lateral – se deplasează în meziopoziţie sau distopoziţie

 În plan transversal
 grupul frontal – poate fi în mezio sau distopoziţie
 grupul lateral – poate fi în vestibulo sau oropoziţie

 În plan vertical
 suprapoziţie
 infrapoziţie.
Modificarea poziţiei faţă de axul dintelui:
 Versie

 Gresie

 Rotaţie

o Modificări de integritate - anomaliile de structură pot fi de diferite tipuri:

 Distrofii

 Displazii

 Hipoplazii

Modificările de integritate prin uzură

 Eroziune - poate apărea datorită :
 expunerii în mediul acid,
 regurgitaţiei repetate, stărilor cronice de vomă,

 obiceiurilor alimentare şi consumului excesiv de citrice, sucuri acidulate

(mestecarea lămâii).
 Atriţie
– uzura fiziologică a dinţilor
 Abrazie – pierderea lentă de substanţe dure provocată de:
 fricţiunea cu corpuri străine, altele decât alimentele
  parafuncţii
 obiceiuri vicioase

 ticuri profesionale : interpoziţia cuielor, acelor de cusut; instrumente

de suflat
 fumatul pipei

 deschiderea sticlelor cu dinţii

 consum exagerat de seminţe

 roaderea unghiilor

 abuzul de scobitori

 excesul de flossing

Abrazia de origine etnică are legătură cu mediul şi obiceiurile locale:

 abrazia dinţilor în scopuri estetice

 datorată nisipului

 la cei ce mestecă tutun

 la geofagi (mănâncă turte cu pământ).

Modificările de integritate prin caria dentară – după formă:
 carii simple de smalţ, de cement, de dentină

 carii complicate – cu afectarea pulpei şi consecinţe parodontale.

Clinic apar capete opace în smalţ sau marmoraţii, însoţite de pierderi de

substanţă, şi sunt apreciate după:
 formă

 localizare

 intindere în suprafaţă şi profunzime

 ţesuturi interesate

 evoluţie şi complicaţii.

Localizarea poate fi la nivel:

 coronar – carie ocluzală, vestibulară, palatinală, cu modificarea
morfologiei coronare
 radicular – caria de cement, caria de dentină

Pe acelaşi dinte pot exista combinaţii de localizări: mezio-ocluzală; disto-ocluzală;

oro-ocluzală.
Profunzimea cariei :
 caria superficială – marmoraţii în şanţuri şi gropiţe, fosete, pete opace

 caria medie – ajunge la joncţiunea smalţ-dentină

 caria profundă – interesează smalţul şi dentina, fiind despărţită de camera

pulpară printr-un perete foarte redus
 caria penetrantă – camera pulpară este deschisă complet.

Modificările de integritate prin leziuni traumatice dentare

 Traumatisme coronare

 Fisuri

 Fracturi

• coronare, parţiale sau totale

• de smalţ

• de dentină

• până la deschiderea camerei pulpare

 Traumatisme radiculare (1/3 coronare; 1/3 medie; 1/3 apicală)

 Traumatisme corono-radiculare – interesează coroana şi rădăcina

Leziuni traumatice ce interesează parodonţiul :
 Contuzia

 Subluxaţia

 Luxaţia

 Intruzia

 Extruzia

 Avulsia

Semne care traduc o serie de modificări ale integrităţii

 absenţa punctului de contact prin carii, treme, diasteme

 migrări dentare

 edentaţii

 tratamente stomatologice necorespunzătoare.

 SEMNE PARODONTALE – modificări ce interesează parodonţiul superficial şi cel
profund de susţinere. Pot fi:
o Modificări de culoare la nivelul gingiei
 Gingia palidă – apare în cadrul unui proces neinflamator, distructiv,
degenerativ, consecutiv ischemiei prelungite.
 Congestia gingivală – mucoasă roşu aprins (eritem), localizată pe papila
interdentară sau gingia marginală, fiind expresia clinică a hiperemiei
reacţionale inflamatorii. Apare în formele inflamatorii acute, sub formă de :
papilită, gingivită, parodontită, instalate sub acţiunea unor factori iritativi:
tartru, placă bacteriană, carii de la nivelul coletului, lucrări protetice.
 Coloraţia roşie-violacee – formă severă de afectare a gingiei,
corespunzătoare stazei prelungite în tulburările circulatorii.
o Modificări de volum la nivelul gingiei
 Scăderea volumului – atrofie sau retracţie

 fiziologică – în procesul de îmbătrânire

 patologică – în formele distrofice de parodontopatie.

  Creşterea volumului
 hipertrofie gingivală – datorată edemului inflamator, exudatului
celular şi formării de neocapilare; este localizată în special la nivel
papilar şi gingival.
 hiperplazie – creştere reactivă a numărului de celule şi poate fi:

• fibromatoză gingivală în tratamentul cu hidantoină la epileptici

• gingivită hiperplazică la copii cu aparate ortodontice

• gingivite de sarcină şi pubertate

• hiperplazii pseudotumorale (epulis) la nivelul papilelor

interdentare
• hiperplazii de compensare la trauma ocluzală prin solicitare; se
prezintă sub forma unui manşon (guler) – bureletul lui McCall
o Modificări de contur ale gingiilor
 datorate tumefierii şi edemaţierii gingiei care se îngroaşă şi se detaşează de
pe dinte, marginea gingivală deplasându-se şi acoperind parţial dintele
 scăderii volumului gingiei – cu apariţia retracţiilor (recesiune) sau fisurilor
gingivale (în “V” – fisurile lui Stillman).
o Modificări de contur ale gingiilor
 datorate tumefierii şi edemaţierii gingiei care se îngroaşă şi se detaşează de
pe dinte, marginea gingivală deplasându-se şi acoperind parţial dintele
 scăderii volumului gingiei – cu apariţia retracţiilor (recesiune) sau fisurilor
gingivale (în “V” – fisurile lui Stillman).
Modificările de contur ale gingiilor pot fi:
 Recesiune sau retracţie gingivală – fiziologică sau patologică

 Pungi parodontale adevărate – aprofundarea patologică a şanţului gingival

 Pungi parodontale false

 Leziunile de furcaţie – retracţie gingivală la dinţii pluriradiculari

o Modificări de textură şi consistenţă ale gingiilor - gingivoragii

o Mobilitatea dinţilor – cu cele trei grade de mobilitate întâlnită în formele
avansate de afectare parodontală
o Migrările dentare – interesează în principal dinţii frontali maxilari ce se
vestibularizează şi apar spaţieri (treme, diasteme)
o Depozitele tartrice (odontolitiaza) – apare sub forma tartrului supra sau
subgingival, ataşate la suprafaţa dinţilor sau aparatelor gnatoprotetice.
 SEMNE LINGUALE – modificările la nivelul limbii orientează spre afecţiuni
generale sau locale.
o Modificări ale aspectului limbii - se întâlnesc sub formă de:
 limbă saburală (încărcată) – rezultat al cheratinizării accentuate a
papilelor filiforme, ce se amestecă cu o secreţie mucoasă, leucocite, bacterii,
ciuperci : în stări febrile, intoxicaţii cu Pb şi Hg, afecţiuni gastrointestinale
 depapilarea

 limba neagră piloasă

 limba roşie – în tumori ale tractului gastro-intestinal, afecţiuni cardiace,

hepatice, tratamente cu antibiotice de lungă durată.
 limba atrofică – în anemii, pelagră.

 limbă plicaturată (scrotală) – şanţuri longitudinale pe faţa dorsală şi pe

margini; poate fi congenitală sau dobândită.
 limba uscată – semnalează deshidratarea, respiraţia orală; asociată în
disfuncţii masticatorie, fonatorie, de deglutiţie.
Limba neagră piloasă
o Modificări de volum
 Macroglosie – în afecţiuni generale ca : mixedem, acromegalie, tumori
benigne sau maligne; creşterea volumului poate determina gigantismul
lingual
 Microglosie – nedezvoltarea congenitală sau dobândită

o Modificări de număr (aglosia) – nedezvoltarea mugurilor linguali consecutiv

unor intervenţii chirurgicale
o Modificări de formă – limba bifidă congenitală
o Modificări de integritate – afecţiuni generale sau locale, posttraumatice,
postiradieri, posttumorale.
o Modificări funcţionale
 Congenitale – în anchiloglosie totală sau parţială

 Dobândite – fren prea scurt, ce limitează mişcările

 Modificări linguale funcţionale – obiceiuri vicioase ce influenţează

dezvoltarea sistemului stomatognat în raport de echilibru muscular
antagonic.
 SEMNE OCLUZALE
Ocluzia dentară este unul dintre cei mai importanţi parametri ai sistemului
stomatognat, având implicaţii în disfuncţia acestuia. Sunt importante de cunoscut:
abaterile de la normal, semnele ocluzale ce sunt reprezentate de modificări ale
parametrilor morfologiei ocluzale, modificări ale ocluziei statice şi dinamice.
o MODIFICĂRILE PARAMETRILOR MORFOLOGIEI OCLUZALE - sunt
consecinţe ale dizarmoniilor dento-alveolare şi dento-parodontale primare sau
secundare.
 Ariile ocluzale modificate sunt influenţate de modificarea arcadei dentare
şi pot fi:
 absente

 prezente : artificiale, mixte (aparate gnatoprotetice)

 întrerupte sau scurtate (discontinui) prin modificări de număr, poziţie,

implantare ale dinţilor (edentaţii, treme, diasteme)
 limitate (îngustate sau lărgite prin modificări de poziţie, abrazie

 incorect plasate (ocluzie inversă, lingualizată).

 Cuspizii de sprijin şi de ghidaj pot fi:
 micşti sau artificiali

 reduşi numeric sau desfiinţaţi prin abrazie, modificări de integritate,

edentaţii
 cuspidarea poate fi accentuată sau ştearsă, iar înclinarea pantei
cuspidiene la cuspizii de ghidaj poate fi modificată: vertical, medie, sau
orizontală (aplatizată).
 Panta retroincisivă poate fi:

 continuă, discontinuă

 naturală, mixtă sau artificială

 cu înălţime variabilă în funcţie de gradul de supraacoperire

 cu înclinare verticală (ocluzie acoperită), medie, orizontală (ocluzie în

acoperiş)
 cu cingulum şters sau puternic

 modificată prin migrări dentare (denivelată).

 Curbele sagitale pot fi:
 artificiale, mixte, incomplete

 asimetrice (dreapta-stânga)

 accentuate sau aplatizate

 neregulate sau inversate.

 Curbele transversale pot fi:

 accentuate, orizontale, inversate sau neregulate

 asimetrice

 Curbura frontală – poate fi accentuată, medie sau aplatizată, continuă

sau întreruptă, asimetrică.
 Planul de ocluzie poate fi denivelat, crenelat, întrerupt.
o MODIFICĂRI ALE OCLUZIEI STATICE - constatate în cele trei planuri
(sagital, transversal, vertical) pe grupe de dinţi, pot fi:
o în plan sagital – mezializare sau distalizare la dinţii laterali, asociate sau nu
cu:
o overjet pozitiv – accentuat (ocluzie deschisă), strâns (ocluzie acoperită
sau în acoperiş), inegal, absent.
o overjet negativ – accentuat sau strâns, simetric sau asimetric, întâlnit
în ocluzia inversă frontală.
o în plan transversal – se pot constata la nivel lateral rapoarte ocluzale
lingualizate, cap la cap, sau de ocluzie inversă, iar la nivel frontal se notează
laterodeviaţia dreaptă sau stângă (când liniile interfrenulare nu corespund).
o în plan vertical – se pot constata rapoartele de suprapoziţie sau infrapoziţie
ale dinţilor laterali, asociate sau nu în zona frontală cu un overbite accentuat
(ocluzie adâncă), redus, sau absent (ocluzie cap la cap, ocluzie deschisă),
asimetric, pozitiv sau negativ.
Modificările de poziţie ale dinţilor, secundare migrărilor dentare pot determina
rapoarte false în raport de cheile Angle.
 o MODIFICĂRI ALE OCLUZIEI DINAMICE – pot să apară pe parcursul
traiectoriilor spre poziţiile test de examinare; ele traduc modificările ocluziei
dinamice funcţionale.
Cele mai frecvente semne ale ocluziei dinamice apar pe parcursul traiectoriilor de
închidere posturală şi în relaţie centrică, sub forma contactelor deflective sau
nedeflective care interesează mişcarea sau poziţia test respectivă.

Traiectoriile ocluziei dinamice pot fi:

 deviate – datorită obstacolelor ocluzale
 asimetrice – datorită punctelor de ghidaj modificate
 blocate – prin contacte premature, interferenţe, dinţi migranţi.
Blocajele ocluzale împiedică mişcările test ale mandibulei în retruzie, protruzie,
lateralitate dreaptă, lateralitate stângă.

Tipurile patologice de contacte dento-dentare sunt reprezentate de:

 Contactele ocluzale excentrice
 Contactele premature
 Interferenţele ocluzale.
  Contactele ocluzale excentrice
 cuspid – cuspid
 cuspid – pantă cuspidiană

 contacte liniare

 contacte în suprafaţă (abrazie).

 Contactele premature – contacte neuniforme dento-dentare care împiedică

cooptarea uniformă a arcadelor să ajungă în intercuspidare maximă sau relaţie
centrică blocând mandibula înainte de a ajunge în poziţia dorită.
 Interferenţele ocluzale – sunt semne ale disfuncţiei ocluzale dinamice, contacte
premature ce determină abateri de la traiectoria terminală de închidere, dirijând
mandibula în poziţie excentrică, înafara ocluziei centrice sau intercuspidării
maxime.
Prezenţa contactelor premature şi interferenţelor ocluzale determină contracţia
necoordonată a unor grupe musculare şi instabilitatea mandibulei.
Modificările ocluzale posttraumatice constituie semne de fracturi când se asociază cu:
durerea posttraumatică, disfuncţiile specifice, mobilitatea osoasă anormală,
deformări şi tumefieri ale regiunilor respective, echimoze, absenţa mişcărilor
condiliene, tulburări ale sensibilităţii.
Prin examinarea malocluziei posttraumatice se pot constata următoarele modificări:
 inocluzia la nivelul fragmentelor fracturate
 ocluzia lingualizată
 laterodeviaţii semnificative apărute posttraumatic
 ocluzia în doi timpi
 inocluzia verticală frontală sau laterală
 ocluzia distalizată sau mezializată
 ocluzia încrucişată
 ocluzia deschisă cu contact molar.
În perioada evoluţiei ontogenetice pot să apară semne la dentiţia temporară şi mixtă,
care pot să “anunţe” malocluzia definitivă.
Aceste semne sunt : trema precanină sau postcanină din dentiţia temporară, absenţa
atriţiei funcţionale a dentiţiei temporare, modificări de formă a arcadelor, modificări
de integritate a arcadelor, absenţa spaţiilor fiziologice, modificările rapoartelor lor
ocluzale temporare, prezenţa disfuncţiilor şi a obiceiurilor vicioase care pot induce
malocluzii semnificative.
Modificările relaţiilor fundamentale mandibulo-cranieie se mai numesc
MALRELAŢII MANDIBULO-CRANIENE.
Semnele malrelaţiilor se sintetizează în raport de semnele faciale, musculare,
articulare, osoase, dento-alveolare, dentare şi ocluzale, stabilite în contextul
examinării clinice şi complementare semiologice.
o Mecanismul de producere al malrelaţiilor mandibulo-craniene poate fi: prin
translaţii, rotaţii sau basculări (în planurile sagital, frontal, orizontal), iar axele
de rotare a mandibulei sunt perpendiculare pe planul în care se desfăşoară
devierea mandibulei.
Deducţia malrelaţiilor mandibulo-craniene porneşte de la examenul facial de
postură, cu verificarea reperelor care caracterizează relaţia de postură şi se
continuă cu examinarea extraorală şi intraorală specifică relaţiei centrice, cu
verificarea reperelor respective.
o Malrelaţiile mandibulo-craniene pot fi : extraposturale, excentrice sau mixte
(complexe), iar cunoaşterea cauzelor implică cercetarea semnelor clinice
complementare extraorale şi intraorale.
Dinamica mandibulară poate fi perturbată datorită modificărilor apărute la nivelul
determinanţilor morfologici (ATM, ocluzie), sau datorită perturbării determinantului
funcţional (muşchii mobilizatori ai mandibulei).

Dinamica mandibulară poate avea:

o MODIFICĂRI DE SIMETRIE – pot fi :
 În plan vertical – modificările ce apar în cursul mişcărilor test de
deschidere-închidere, pot fi semnalate:
 la începutul deschiderii-închiderii
 pe parcursul deschiderii-închiderii

 la sfârşitul deschiderii-închiderii
Aceste modificări se concretizează în traiectorii : deviate, paramediene în treaptă,
în baionetă, sinuase, în linie frântă şi se corelează cu dinamica mandibulei:
• cu contact dentar (vezi ocluzia)
• fără contact dentar (vezi ATM, muşchi)
Dacă devierile apar la începutul deschideri – sfârşitul închiderii, rezultatul este
laterodeviaţia, care se constată la examenul ocluziei dinamice, în sens transversal
(cauza fiind contactele deflective ce interferează traiectoria de închidere terminală.
Dacă devierile apar la deschiderea şi închiderea fără contact dentar, se cercetează
modificările contracţiei neuromusculare şi modificările morfologice şi funcţionale
articulare ce le pot determina
 În plan transversal - pot exista modificări statice (laterodeviaţii) care nu se
corectează de obicei la mişcările de lateropulsie dreaptă şi stângă. Gradul
devierii mandibulei în sens transversal, se calculează corelând valoarea
devierii statice cu cea dinamică, astfel: dinamica deviaţiei statice se adaugă la
amplitudinea dinamicii mandibulare pentru mişcarea de sens opus
laterodeviaţiei şi se scade din amplitudinea mişcării de aceeaşi parte cu
deviaţia.
Tot în plan transversal, dinamica mandibulară poate avea traiectorii
modificate; atunci când există blocaje la poziţia test cu contact dentar
(laterotruzie dreaptă-stângă), dinamica fără contact dentar se realizează pe
traiectorii sinuase, asimetrice, care apar prin ocolirea obstacolului
(interferenţa de partea activă sau inactivă.
  În plan sagital – poate exista o dinamică mandibulară modificată atât
prin poziţia de propulsie, cât şi în poziţie de retropulsie.
Este important de corelat acest plan cu gradul de overjet negativ, cu
micările test, respectiv de retropulsie şi propulsie, pentru a preciza dacă
aceste modificări ocluzale sunt anatomice sau funcţionale.
o MODIFICĂRI DE TRAIECTORIE – pentru studiul traiectoriei dinamicii
mandibulare, pe parcursul mişcărilor test şi funcţionale, se urmăreşte direcţia
mişcărilor articulare, musculare şi ocluzale în cele trei planuri: vertical, sagital
şi transversal.
 Modificările de traiectorie ale dinamicii mandibulare cu contact dentar –
pot să apară în raport de existenţa contactelor deflective şi a interfeţelor
decelate deja la examenul ocluziei dinamice.
 Modificările traiectoriei dinamicii fără contact dentar – pot să apară în
corelaţii cu determinantul articular şi neuromuscular (fiziologie articulară
anormală sau contracţii anormale, necoordonări ale muşchilor
mobilizatori).
o MODIFICĂRI DE AMPLITUDINE – pot fi:
 amplitudine absentă, egală cu zero, când există blocaje
 amplitudine scăzută

 amplitudine crescută.

Amplitudinea se studiază în cele trei planuri:

 vertical

 sagital – anterior şi posterior

 transversal – dreapta-stânga.

Dinamica mandibulară funcţională se urmăreşte pe parcursul examinării

mişcărilor mandibulare în contextul fonaţiei, deglutiţiei, mimicii, masticaţiei,
prin examen clinic şi examene complementare specifice (mandibulo-kineziografia,
metode pantografice, etc.)
Modificările dinamicii mandibulare se corelează cu cele ale:
 poziţiei şi excursiei condililor articulari

 cooperării neuro-musculare

 ocluziei dinamice.
VI. SEMNE FUNCŢIONALE
Modificările funcţiilor sistemului stomatognat se concretizează în simptome
(semne subiective) care constituie motivul prezentării pacientului la medic şi
semnele extraorale şi intraorale menţionate anterior.

Semnele subiective şi obiective constatate la examinarea clinică şi complementară

determină în diferite grade perturbarea funcţiilor sistemului stomatognat, ca o
consecinţă a perturbării factorilor suprasistemici, prin afecţiuni generale
congenitale sau dobândite (acute sau cronice).
GENERALITĂŢI
Deşi există un mare număr de mijloace de investigare ce stau la dispoziţia
medicului stomatolog, acestea vor fi recomandate doar după un examen clinic
amănunţit al bolnavului, evitând de a solicita efectuarea unor examene
complementare inutile sau chiar dăunătoare.
Examenele complementare utilizate în stomatologie se adresează stării generale şi
stării locale.
Scopul examenelor complementare este de a:
 identifica unele forme nemanifeste clinic, chiar înainte de apariţia semnelor
clinice
 preciza profunzimea şi statusului unor anomalii decelate la examenul clinic
 confirma sau infirma unui diagnostic stabilit pe baza datelor clinice
 spori siguranţa medicului în luarea unor decizii
 aprecia evoluţia unor afecţiuni
 aprecia eficienţa şi corectitudinea tratamentului instituit.
În prezent, utilizarea unei aparaturi moderne în stabilirea diagnosticului unor
boli şi în urmărirea terapeutică, au supraevaluat importanţa examenelor
complementare în elaborarea diagnosticului, medicul fiind considerat un
“dispecer”. Trebuie subliniat totuşi faptul că nu aparatura stabileşte un
diagnostic precoce ci medicul, care examinează bolnavul şi care sesizează
existenţa unei suferinţe în stare de debut, orientând pacientul spre acea
investigaţie care are capacitatea de a surprinde boala în faza incipientă.
De aceea, medicul are obligaţia de a cunoaşte:
 metodologia de investigare existentă
 specificitatea acesteia
 posibilităţile şi performanţele metodelor utilizate
 riscurile de a obţine rezultate fals pozitive sau fals negative.
Din multitudinea examenelor complementare, medicul le va indica pe acelea care
dau randament maxim, pentru a nu expune bolnavul la riscuri inutile şi nici la
orientarea către un diagnostic eronat.
Absolutizarea examenelor paraclinice şi utilizarea lor fără discernământ, poate
avea consecinţe nefaste asupra bolnavului, cât şi asupra medicului care-l
investighează.
Trebuiesc minimizate efectele nocive ale examenelor paraclinice atunci când
bolnavul este supus unor proceduri dezorganizate, ce conduc la imposibilitatea
obţinerii unui diagnostic corect în timp, util. Prin utilizarea fără discernământ şi
în mod excesiv a unor examene complementare, competenţa medicului suferă în
timp. Treptat el este înclinat:
o să-şi minimizeze cunoaşterea, neglijând acumularea de noi cunoştinţe
o să-şi piardă capacitatea raţionamentului clinic impus de examenul clinic
complex, care dezvoltă “flerul” medical
o să se îndepărteze treptat de bolnav, pierzând legătura afectivă care se stabileşte
pe parcursul comunicării, cu diminuarea cooperării pacientului în actul
terapeutic
o să acţioneze mecanic, fără a vedea afecţiunea în ansamblu, cu toate implicaţiile
ei generale sau loco-regionale, prezente şi viitoare.
Aceste examene se realizează în strânsă colaborare cu disciplinele medicale de
specialitate, indicarea şi orientarea lor fiind în funcţie de:
o vârstă şi sex
o semnele şi simptomele generale decelate prin anamneză şi examen fizic general
(edeme palpebrale, astenie, fatigabilitate, slăbire, îngrăşare bruscă, dispnee de
efort, cianoza buzelor, etc.)
o existenţa unor afecţiuni generale cronice, în scopul evaluării stadiului de
compensare sau de decompensare
o afecţiunile generale cu răsunet la nivelul cavităţii orale
o decelarea riscului vital în raport cu intervenţia terapeutică uneori banală, în
afecţiuni ce solicită precauţii, temporizând sau contraindicând tratamentul
stomatologic
o existenţa unei “încărcături” heredo-colaterale pronunţate, în scopul decelării
unei predispoziţii ereditare pentru boli generale (ulcer, diabet, hipertensiune
arterială).
Pentru evaluarea stării generale prezente, investigarea completă va cuprinde:
o evaluări interdisciplinare
o evaluări complementare de laborator, nespecifice, dar cu valoare utilă în
aplicarea tratamentelor stomatologice
o măsurarea parametrilor vitali (tensiune arterială, puls, temperatură, ritm
respirator).

EVALUĂRILE INTERDISCIPLINARE – sunt obligatorii ori de câte ori există

certitudinea sau suspiciunea unei stări generale afectate, care impune
reechilibrarea specifică şi pregătirea organismului în vederea tratamentului
stomatologic; este necesar pentru stomatolog şi avizul în scris din partea
specialistului, care indică momentul favorabil intervenţiei stomatologice sau, din
contră, îl anulează.
Consultul interdisciplinar este de un real folos pentru evaluarea stării generale.
Se realizează cu specialiştii din specialităţile medico-chirurgicale: oftalmologie,
O.R.L., cardiologie, gastroenterologie, endocrinologie, dermatologie, etc.
Motivaţia trimiterii bolnavului la aceste servicii se va nota în biletele de trimitere,
completate cu diagnosticul prezumtiv sau de certitudine (certificat de
documentele obiective prezentate de bolnav) şi cu specificarea necesităţii
precizării diagnosticului generale şi a avizului scris pentru unele manopere
stomatologice, cu indicaţii de premedicaţie specifică, antibioterapie, sedare,
reechilibrare generala.
În condiţiile în care starea generală nu permite tratamentul ambulator, pacienţii
vor fi îndrumaţi către clinicile de specialitate.

EVALUĂRILE COMPLEMENTARE DE LABORATOR – se adresează

lichidelor biologice (sânge, urină, salivă) şi se bazează pe metode:
o macroscopice
o microscopice
o biochimice
o microbiologice
o imunologice.
Sângele – este produsul ideal de testare pentru bolile sistemice, deoarece
majoritatea afecţiunilor se corelează cu anormalităţi sanguine. În funcţie de
suferinţa bolnavului şi de manopera stomatologică se vor efectua teste sanguine
ce privesc evaluarea fizică, chimică şi citologică.

Hemoleucograma – cuprinde formula leucocitară, hematocritul, hemoglobina.

Investigarea hemostazei sanguine – prin explorări complementare este deosebit

de importantă când sunt indicate intervenţii chirurgicale şi vizează testele
screening ce includ constantele coagulării: timpul de sângerare, timpul de
coagulare, timpul de protrombină, numărul trombocitelor.

Lipsa investigării unor pacienţi care se ştiu cu probleme de coagulare (hemofilie)

constituie sursa unor riscuri vitale, sau a unor complicaţii severe chiar atunci
când sunt supuşi la traume minore (detartraj, extracţii).
Testul garoului – evaluează fragilitatea capilară prin realizarea unei staze venoase.
Se aplică tensiometrul timp de 10-15 minute la o presiune intermediară, între
maximă şi minimă, ce împiedică circulaţia venoasă şi o permite pe cea arterială.
După încetarea presiunii, se numără petişiile apărute în zona compresiunii şi se
notează astfel:
o negativ – dacă nu apar petişii în următoarele 5 minute de la întreruperea
presiunii
o slab pozitiv – dacă apar sub 15 de petişii
o intens pozitiv – când apar peste 50 de petişii.

Glicemia – este utilă pentru specialist în diagnosticarea diabetului, iar pentru

stomatolog valoarea ei este orientativă pentru momentul când se poate interveni cu
tratamentele stomatologice; acestea se pot temporiza până la echilibrarea
constantelor biologice.

Constituenţii minerali : Na, K, Ca, Mg, I, al căror deficit se răsfrânge asupra

terenului local (os, mucoasă, dinte, muşchi), trebuie evaluaţi şi interpretaţi,
orientând spre necesitatea echilibrării.
Ureea sanguină – este indicată numai atunci când sunt decelate semne generale.

Colesterolul şi lipidele totale – ale căror valori crescute reprezintă factori de risc
prin prezenţa aterosclerozei şi hipertensiunii arteriale.

V.S.H.-ul – ce indică prezenţa infecţiei, fiind considerat un barometru pentru

inflamaţiile cronice, dar şi acute

p.H.-ul sanguin – care în mod normal are valoarea de 7,3 – 7,45

Explorarea funcţiei hepatice – mai ales la pacienţii cu antecedente, cu semne şi

simptome de afectare hepatică, se realizează prin:
o probe de disproteinemie – Gross, Tymol, fibrinogen, transaminaze (TGO,
TGP)
o pigmenţi biliari, enzime
o proteinele serice totale şi fracţiunile acestora (electroforeză)
o teste ce implică evidenţierea antigenilor virali (HBs) în hepatita virală.
Testul ELISA – pentru SIDA, atunci când există suspiciuni la pacienţii cu leziuni
ale mucoasei (micoze cronice, gingivita ulcero-necrotică, glosita romboidală).

Reacţia serologică pentru lues Bordet-Wasserman – la pacienţii cu semne de

suspiciune caracteristice: ulceraţii pe mucoasa orală, modificări dentare
congenitale, limbă scrotală.

Teste serologice pentru boli autoimune – celule lupice, anticorpi antiorgane

Determinarea reactivităţii imunologice ce cuprinde : dozarea imunoglobulinelor

umorale-imunoelectroforeză.

Dozări hormonale – în afecţiunile endocrine

Dozarea enzimelor principale – fosfataza alcalină, amilaza, aldolaza.

Testul A.S.L.O. – indicat de obicei la pacienţii cu dureri articulare – traduce

prezenţa unei infecţii recente cu streptococ, la care există riscul unei endocardite
în cazul extracţiei fără antibioprofilaxie.
Dozarea vitaminelor – uşor de realizat la nivel de cabinet este “testul la vitamina
C”, care face o evaluare cantitativă a acestei vitamine la nivelul organismului.
Se utilizează o substanţă de reactiv test – 2,6 diclorfenol – indofenol, care se
aplică pe faţa dorsală a limbii, spre bază, după ştergerea acesteia cu o compresă
şi se cronometrează timpul de la aplicare până la dispariţia culorii:
o 0-20 secunde – cantitate normală
o 20-30 secunde – cantitate limită
o 30-60 secunde – stare carenţială
o mai mare de 60 secunde – avitaminoză ce necesită tratament medicamentos.

Sumar de urină – la pacienţii cu afecţiuni renale (albumină, glucoză, sediment),

asociat cu analiza microscopică şi examenul bacteriologic.

Examenul secreţiei salivare – poate oferi date despre starea biologică a

organismului, fiind o modalitate de explorare neinvazivă, uşor accesibilă,
frecvent utilizată ca metodă locală şi loco-regională de investigare.
Interpretarea datelor cantitative şi calitative furnizate de testele de laborator,
trebuie să excludă erorile tehnice de prelevare şi examinare.
MĂSURAREA PARAMETRILOR VITALI – tensiune arterială, temperatură,
electrocardiogramă, puls, ritm respirator – pot evidenţia modificări ce constituie
riscuri vitale.

E.K.G.-ul – este obligatoriu pentru orice pacient după vârsta de 40 de ani, chiar
dacă aparent este sănătos, iar ecocardiografia poate oferi date complexe mult mai
utile. De exemplu, prolapsul de valvă mitrală din spasmofilie are risc endocardic
şi este mult mai uşor de depistat prin această metodă.

Măsurătorile biometrice ale stomatogramei (înălţime, greutate) – sunt esenţiale

pentru aprecierea tipului constituţional şi a stării de nutriţie.
INVESTIGAREA MUCOASEI ORALE
În investigarea mucoasei orale se utilizează :
Examenul stomatoscopic – permite studierea unor leziuni ale mucoasei sub limita
de observare a ochiului liber, sau utilizarea unor teste de decelare “in vivo”
(stomatoscopia lărgită sau biomicroscopia), ce completează examenul clinic
macroscopic.
Ca metodă perfecţionată a observaţiei directe, stomatoscopia se bazează pe
studiul mucoasei orale cu ajutorul unui sistem optic special (o lupă binoculară ce
măreşte imaginea de 16-30 ori), ce permite decelarea unor detalii
morfostructurale caracteristice:
o modificări de culoare
o modificări de lobulaţie
o modificări vasculare
o modificări inflamatorii
o modificări de integritate.
Utilizarea coloraţiilor vitale – albastru de toluidină 1% - permite depistarea
zonelor de maximă concentraţie nucleară, în vederea localizării biopsiilor, în
cazul leziunilor întinse. Utilizarea testului Schiller (cu soluţie Lugol modificată)
permite aprecierea zonelor de maximă cheratinizare şi evidenţierea glicogenului
în zonele intermediare ale epiteliului.

Metoda stomatoscopiei oferă doar o orientare asupra caracteristicilor lezionale

de detaliu, ca şi asupra caracterului de benignitate sau malignitate, orientează
spre diagnostic pozitiv sau diferenţial, dar nu înlocuieşte examenul citologic şi
histopatologic cu care trebuie completată obligator.

Examenul exfoliativo-citologic – este o metodă de rutină în stomatologie, ca

mijloc de diagnostic al proceselor morbide din cavitatea orală şi instrument de
studiu al epiteliului mucoasei orale în diferite stări funcţionale (statusul
funcţional).
Utilizarea citologiei exfoliative ca metodă exclusiv de suprafaţă oferă date
valoroase asupra gradului de cheratinizare al celulelor epiteliale care se
descuamează, oferind indicii asupra aptitudinii mucoasei de a primi presiuni, a
utilizării unor tehnici şi materiale de amprentare şi protezare, ca şi momentul
protezării. Prin valoarea şi limitele sale, acest examen paraclinic nu poate înlocui
examenul de profunzime histopatologic, pe care îl orientează şi îl completează.
Examenele histopatologic şi histoenzimatic – permit o apreciere a profunzimii la
care se produc modificările patologice, fiind utilizate atât pentru investigarea
ţesuturilor moi, cât şi a ţesuturilor dure (dinte, os) de la nivelul sistemului
stomatognat.
Este efectuat pe baza examenului bioptic, adeseori în condiţii de ambulator.

Examenul bioptic – nu se justifică atunci când diagnosticul se poate stabili pe

baza semnelor clinice. Se indică a fi efectuat:
o în leziuni profunde şi de durată, când evaluarea clinică şi paraclinică a
leziunii nu conduce la un diagnostic definitiv concludent, diferenţial şi pozitiv
o când evoluţia clinică a unei leziuni diagnosticate pe baza semnelor clinice
nu corespunde cu diagnosticul clinic stabilit iniţial
o când există cea mai mică suspiciune de tumoră malignă.
Pentru stomatolog este importantă cunoaşterea tehnicii de prelevare şi condiţiile
ce trebuiesc respectate la prelevare:
o tehnica de prelevare este dictată de natura leziunii, realizându-se prin
incizie sau excizie
o recoltarea pentru examenul bioptic nu se face decât atunci când pacientul
este urmărit până la intervenţie (implicaţii juridice)
o se realizează de către medici competenţi chirurgi şi trebuie să fie trimisă
imediat laboratorului pentru evaluare.

Biopsia prin excizie – este indicată în formaţiuni mici, ce permit extirpare până
în ţesut sănătos, pentru a nu produce invazie şi metastaze; la excizie este
asigurată şi o porţiune de ţesut sănătos, care să permită evaluarea zonei de
tranziţie normal-patologic. Prin excizie se realizează şi tratamentul leziunii.

Biopsia prin incizie – se indică în leziuni întinse (ulcerative), când se recoltează

un fragment de ţesut, la limita ţesutului normal cu cel patologic, ce să permită
stabilirea unui diagnostic în scopul planificării intervenţiei terapeutice.
Puncţia biopsică – recoltarea ţesutului prin puncţii orale cu un ac gros, din
profunzime.

Forajul biopsic – indicat în formaţiuni profunde în plan osos.

Fragmentul recoltat pentru examen morfopatologic, introdus în fixator, este trimis
laboratorului cu formularele tipizate ce vor conţine:
o datele de identificare ale bolnavului
o informaţii privind identificarea problemei (mucoasă palatinală, jugală, os)
o descrierea leziunii, cu un istoric sumar (evoluţie, simptome, durată)
o tehnica biopsiei.
Utilizarea unor tehnici speciale de imunofluorescenţă şi microscopie electronică,
permit o apreciere a implicării factorului imun în unele afecţiuni ale mucoasei,
parodonţiului.

Examenul histoenzimatic – poate da indicii asupra activităţii şi distribuţiei

enzimatice la nivelul epiteliului şi corionului, ce orientează spre diagnosticarea
modificărilor metabolice şi a unor stări patologice, înainte de apariţia semnelor
clinice de boală.
PUNCŢIA EXPLORATORIE – este utilizată în investigarea formaţiunilor chistice,
prin aspirarea conţinutului cu un ac de calibru mare. Se apreciază aspectul:
serocitrin, hematic, purulent, după care se realizează examenele microscopice
specifice. Utilizată şi în afecţiunile de sinus maxilar, puncţia are atât valoare
diagnostică cât şi terapeutică.

EXPLORAREA PRIN CATETERISM – se realizează cu un stilet butonat şi este

indicată în:
o traiecte fistuloase cutanate, mucoase, osoase
o traiecte normale (canalele glandelor salivare)
o comunicări buco-sinusale.
Se evaluează:
o gradul de permeabilitate a traiectului, eventualele obstacole
o lungimea
o direcţia
o sinuozităţile
o consistenţa pereţilor.
EXAMENUL FOTOPLETISMOGRAFIC
Fotopletismografia prin transiluminare – permite o explorare dinamică a
circulaţiei capilare de la nivelul mucoasei orale sau parodonţiului.
Sistemul utilizează o sursă de lumină plasată oral şi un element fotovoltaic plasat
vestibular, ce este impresionat în funcţie de intensitatea fascicolului luminos ce
străbate mucoasa. Caracteristicile sfigmice înregistrate (amplitudine, pantă
ascendentă, undă secundară, unghi alfa), oferă indicaţii valoroase în apariţia
precoce a unor modificări vasculare patologice ale mucoasei:
o modificări ale tonusului pereţilor vasculari
o fenomene de stază
o vasodilataţie
o vasoconstricţie.

TESTELE ALERGOLOGICE – sunt obligatorii la pacienţii cu antecedente

alergice la materialele stomatologice, anestezice sau la alte substanţe menţionate
anamnestic.
Testarea sensibilităţii – la materialele stomatologice este frecvent efectuată cu
substanţe incriminate în apariţia stomaţiei de contact. Metoda este utilizată
pentru evaluarea potenţialului alergizant al materialului acrilic (monomer,
colorant) prin:
o test general prin sacrificarea sau aplicarea directă a materialului la nivelul
antebraţului sau pe spate
o test local prin aplicarea substanţei de test cu ajutorul unei ventuze de
succiune din cauciuc moale pe mucoasă, pe o perioadă de 24-48 de ore.
Reacţia pozitivă se manifestă prin pigmentare, vezicule, eritem. Metoda nu
are valoare în stomatita medicamentoasă, dar se poate depista o stomatită de
contact.
TRANSILUMINAREA – diafanoscopia este o metodă ce îşi are meritele ei în
examinarea clinică pentru depistarea:
o leziunilor dentare carioase ascunse
o leziunilor sinusului maxilar
o leziunilor de la nivelul obrazului.
În depistarea leziunilor carioase, metoda este dificil de utilizat la dinţii laterali, dar
este mai uşor de utilizat la dinţii frontali. S-a observat o frecvenţă crescută a
detectării cariilor prin transiluminare (68%), faţă de cele descoperite cu oglinda şi
sonda. Examinarea se realizează într-o cameră obscură.
Tehnica utilizează o lampă desemnată acestui scop, plasată pe partea orală a dinţilor,
leziunea observându-se dinspre vestibular ca o “umbră” (pată). Lampa poate fi
plasată vestibular şi leziunea observată indirect, într-o oglindă plasată oral. Dinţii
vitali apar de o culoare roz, omogenă, iar cei devitali apar cu densităţi, de culoare
închisă.
Pentru examinarea sinusului, lampa (10V) se introduce în cavitatea orală şi se observă
aspectul normal de semilună, simetrică, în regiunea suborbitară. Dacă sinusul este
ocupat de formaţiuni tumorale sau secreţii purulente, partea afectată apare mai
opacă.
Examinarea obrazului – se face cu lampa plasată în vestibul şi se observă
modificări opace pe un fond luminat, când există calculi, corpi străini.

RINOSCOPIA ANTERIOARĂ – este indicată în afecţiuni sinusale, permiţând

decelarea unui edem, hiperemia mucoasei, prezenţa puroiului în fosa nazală
unilaterală. Pune în evidenţă bureletul lui Kauffman, în caz de sinuzită maxilară.

TERMOGRAFIA – este rar utilizată în stomatologie, mai ales pentru regiunea

parotidiană. Decelează modificările de temperatură din profunzimea ţesuturilor
moi, pentru 1-2 cm, care se corelează cu neovascularizaţia ce circumscrie
tumorile maligne.

EXAMENUL BACTERIOLOGIC ŞI MICOLOGIC – se poate utiliza la diferite

nivele şi permite diagnosticarea unor afecţiuni inflamatorii la nivelul mucoasei
orale, parodonţiului, pulpei dentare, fiind un bun indicator al eficienţei
tratamentului.
Prelevările se vor realiza dimineaza, înainte de masă şi înainte de orice manoperă
stomatologică, utilizând tehnici variate, în funcţie de produsul, suprafaţa, sau leziunea
de unde se recoltează:
o mucoasă
o salivă
o exudatul pungii gingivale (parodontopatii)
o colecţii purulente
o secreţii din fistule sau din canalele glandelor salivare
o canalul radicular (infecţii pulpare, controlul sterilităţii canalului înainte de
obturaţie radiculară)
o oasele maxilare (afecţiuni inflamatorii).
Tehnicile de recoltare sunt simple, utilizând tamponul de vată, benzi de hârtie de
filtru (sulcus), meşe, conuri de hârtie de filtru (canal), metoda amprentării Bahn.
Prin examen direct, pe frotiu sau prin cultură, se apreciază cantitativ şi calitativ tipul
de microorganisme, patogenitatea acestora, care dintre microorganisme este direct
răspunzător de starea inflamatorie prezentă, pentru a se interveni la timp. Prin
antibiogramă se determină sensibilitatea microorganismelor la antibiotice.
EXAMENUL SALIVEI – conform concepţiilor moderne privind sistemele, saliva
prin variabilitatea sa, prin dinamismul şi potenţialul de organizare şi autoreglare,
îşi demonstrează rolul său important în menţinerea echilibrului biologic local şi a
homeostazei mediului intern, în cadrul interacţiunii dintre organism şi mediu.
Investigarea salivei are în vedere evaluarea :
o cantitativă – prin măsurarea debitului salivei stimulate sau nestimulate eliminate pe
minut
o calitativă – determinarea vâscozităţii, tensiunii superficiale, pH-ului, potenţialului
oxido-reducător, punctului crioscopic, activităţii enzimatice, conţinutului în electroliţi,
enzime, imunoglobuline, microorganisme, celule cu semnificaţie patologică, etc.

Citodiagnosticul salivar permite identificarea unor celule patologice specifice,

care se descuamează de pe pereţii canalelor şi acinilor glandulari, deosebind
tumorile maligne de afecţiunile inflamatorii ale glandelor salivare.

Testarea susceptibilităţii de carie se realizează prin utilizarea testului Snyder, a

testului de numărare a lactobacililor, sistemul Dentocult.
Testul Snyder – reprezintă o metodă de apreciere a susceptibilităţii la carie. Este o
metodă colorimetrică, cantitativă, a microbismului salivar. Măsoară viteza de
modificare a culorii unui mediu de cultură pe bază de agar, ce conţine un indicator de
culoare (verde de bromcrezol); în funcţie de cantitatea de germeni acidogeni şi
hidrocarbonate din salivă, mediul de cultură îşi schimbă culoarea de la verde spre
galben, în condiţii de termostatare la 370C timp de 4 zile.
Interpretarea activităţii cariogenice şi notarea se realizează astfel:
(-) - nici o modificare de culoare în 72-96 ore, indică
o activitate cariogenică negativă
(+) - modificarea culorii pe o profunzime de 1 cm
(++) - modificarea culorii pe o profunzime de 2 cm
(+++) - modificarea culorii pe o profunzime de 3 cm
(++++) - modificarea culorii întregului mediu, ce indică
o activitate cariogenică intensă.
Viteza de virare a culorii mediului este un indiciu al activităţii cariogenice. Dacă
modificarea se realizează lent, în 4 zile, activitatea cariogenică este moderată.
Virarea rapidă a culorii, în 24 de ore, indică o activitate cariogenică crescută.
Rezultatele intens pozitive ale testului obligă la o educaţie sanitară şi de
igienizare riguroasă a pacienţilor ce urmează a fi trataţi protetic, fiind obligatorie
retestarea.

Stabilirea pH-ului mediului oral se realizează prin metode simple (hârtie pH Box)
sau cu pH-metru şi ne poate orienta asupra calităţii igienei orale. Variaţiile
normale ale pH-ului 5,8-7,1 (media fiind de 6,38) pot fi influenţate de orarul zi-
noapte, vârstă, floră bacteriană, flux salivar, igienă orală, boli generale (diabet,
renale, hepatice.

Testul de numărare a lactobacililor – este efectuat din salivă stimulată cu tablete

de parafină, recoltată înainte de periaj, dimineaţa, pe nemâncate (a Jeun).
Probele diluate şi însămânţate pe mediu cu agar şi termostatate la 370C timp de 3
zile sunt apreciate în privinţa densităţii şi dezvoltării coloniilor, comparându-le
cu un model etalon.
Valorile obţinute indică activitatea cariogenă astfel:
o 0-1000 colonii la 1 ml salivă – indică o activitate cariogenă scăzută
o mai mare de 5000 colonii – indică o activitate cariogenă crescută.

Sistemul “Test Dentocult” – în utilizarea clinică de rutină, foloseşte o capsulă

specială de parafină pentru stimularea secreţiei salivare. Saliva este colectată
într-un tub ce conţine o lamă impregnată cu agar. După termostatare la 350C
timp de 4 zile, se citeşte densitatea coloniilor de lactobacili în comparaţie cu
densitatea unui model etalon (chart), pentru a determina numărul aproximativ
de microbi pe ml de salivă. Valorile crescute indică o predominenţă a factorilor
cariogenici.

Examenul fotostatic – utilizează fotografia ca examen complementar cervico-

facial extraoral şi intraoral. Se recomandă marcarea pe faţă, cu creionul
dermatograf, a punctelor craniometrice tegumentare înainte de fotografiere.
Fotografiile extraorale de faţă ne oferă indicii de valoare privind:
o conturul facial
o simetria facială
o reliefurile faciale
o malformaţiile
o egalitatea etajelor
o mimica.

Pentru analizarea simetriei faciale se realizează două fotografii (una pozitiv şi

alta cu negativul întors), ce se decupează pe linia mediană, după care se unesc
jumătăţile drepte şi cele stângi, obţinându-se două imagini ale faciesului;
diferenţa dintre ele precizează diferenţele de simetrie şi dezvoltare.
Fotografiile de profil se analizează mai ales în perioada creşterii şi dezvoltării şi
permit evaluarea:
o liniei profilului
o unghiului naso-labial
o treptei labiale
o şanţului labio-mentonier
o poziţiei mentonului.

Fotografiile intraorale realizate pentru arcadele dentare separat şi în ocluzie de

intercuspidare maximă, relaţie centrică, oferă date despre:
o mărimea dinţilor, poziţia, integritatea
o aspectul parodonţiului
o rapoartele ocluzale statice.
EXAMENUL ANTROPOLOGIC (craniometria) – realizat clinic pe pacient prin
măsurători biometrice specifice, va fi completat prin examinări suplimentare ale
punctelor craniometrice osoase pe radiografii (N, Sn, Gn, Pg), apreciind:
o deplasarea spre anterior sau posterior a punctelor craniometrice
o proporţiile, distanţele, diametrele
o unghiurile.
Măsurătorile antropometrice efectuate clinic şi radiologic vor fi completate cu
măsurători pe model.

STUDIUL DE MODEL – este necesar ca examen indirect al bolnavului, pe care

se fac măsurători complete. Este unul dintre examenele complementare ce oferă
posibilitatea vizualizării unor zone greu accesibile examenului clinic direct
(malpoziţii dentare, abateri de la morfologia normală a arcadei, bolţii palatine,
rapoartele dentare, spaţiile protetice potenţiale, evaluarea indicilor clinico-
biologici locali pozitivi şi negativi).

Studiul de model trebuie diferenţiat după etapa de vârstă, după scopul pentru
care este utilizat (documentar, diagnostic).
Modelele sunt realizate din ghips dur, după amprente documentare înregistrate
în siliconi, alginate; se preferă examinarea lor după montarea în simulator.
Modelele vor fi corect soclate, cu notarea datelor pacientului: nume, prenume,
numărul foii de observaţie, numele medicului.

Se începe examinarea cu modelul maxilar şi se continuă cu cel mandibular,

respectând acelaşi algoritm ca la examenul clinic:
o examenul vestibular maxilar de la dreapta la stânga şi mandibular de la
stânga la dreapta, urmărind profunzimea, elementele patologice conţinute,
formaţiunile anatomice de la periferie
 o examenul arcadei dento-alveolare (forma, simetria, dezvoltarea)
o examenul dinţilor, de la 18 la 28 la maxilar şi de la 38 la 48 la mandibulă,
examinând consecutiv dinţii şi spaţiile protetice potenţiale, cu specificarea
caracteristicilor acestora; în absenţa molarilor de minte se descriu
tuberozităţile de maxilar şi tuberculii piriformi la mandibulă
o examinarea bolţii palatine cu înregistrarea simetriei (cu simetroscopul),
formei, profunzimii (compasul korkhans), modificărilor (torus)
o examinarea versantului lingual al arcadei dento-alveolare mandibulare
o examenul ocluziei va urmări atât analiza parametrilor morfologiei ocluzale
cât şi rapoartele ocluzale statice în cele trei planuri (sagital, transversal şi
vertical) Când modelele sunt montate în simulator se pot aprecia rapoartele
ocluzale dinamice.

În ortodonţie, studiul pe model prezintă unele particularităţi legate de creşterea

şi dezvoltarea arcadei dento-alveolare în rapot de vârsta cronologică.
EXAMENUL RADIOGRAFIC – este cel mai frecvent examen utilizat în
stomatologie sub diferite forme şi incidenţe, deoarece precizează diagnosticul
prezumtiv şi diferenţial în cele mai multe cazuri, utilizând un algoritm de analiză
identic cu examenul clinic.

Examenul radiologic este o completare a examenului clinic şi este urmat de alte

examene complementare. Identificarea radiologică în scop prognostic se face în
contextul cunoaşterii normalului imagistic, care se raportează la noţiunile de
morfologie.

Diagnosticul pe baza investigaţiei radiologice poate fi de probabilitate,

certitudine, prezumtiv, iar uneori imposibil, când necesită un examen histologic.
Radiografia intraorală – cu film retrodentoalveolar la dinţi restanţi (seriate)
oferă date suplimentare asupra:
a) dinţilor:
o prezenţa sau absenţa lor
o morfologia coronară, forma, dimensiunea, raportul cu camera pulpară şi
volumul acesteia
o integritatea sau lipsa de substanţă
o morfologia radiculară : formă, dimensiuni (lungime, lăţime), număr,
direcţie, implantare în osul alveolar, canal radicular
o calitatea tratamentelor odontale (obturaţii, microproteze), adaptarea lor
marginală
o calitatea tratamentului endodontic, corpi străini endocanaliculari, linii de
fractură radiculară.
b) parodonţiului:
o spaţiul periodontal (formă, dimensiuni), etc.
o lamina dura : continuitate sau discontinuitate pe conturul dinţilor
o calitatea osului alveolar : septul alveolar, nivelul şi forma resorbţiei osoase
(verticală şi orizontală)
o ţesutul periapical
c) crestei edentate
o corticala (grosimea, continuitatea); ancoşele neregulate indică un proces
osteoclastic
o structura de fond : calitatea trabeculaţiei (grosime, orientare)
o dinţii incluşi, resturi radiculare, corpi străini
o linii de fractură (ramul orizontal, procesul alveolar).

Radiografia ocluzală, cu film muşcat (bite-wing) – oferă indicaţii în depistarea

cariilor ascunse, interproximale, formaţiuni ale planşeului, litiază salivară cu
calculi localizaţi la nivelul canalelor Wharton.
Radiografia extraorală panoramică – oferă imaginea de ansamblu a unei arcade
întregi cu detalii ale parodonţiului şi osului; deşi măresc imaginea clinică ele
permit:
o diagnosticarea precoce a dizarmoniilor dento-alveolare
o indicarea nivelului resorbţiei osului alveolar şi a tipului de resorbţie
o localizarea liniei de fractură, orientarea, depistarea fragmentelor, raportului
dintelui cu focarul de fractură.

Ortopantomografia – este una din cele mai complexe investigaţii ce ne oferă

informaţii utile în privinţa:
o formei şi dimensiunilor oaselor maxilare (ramul orizontal şi vertical al
mandibulei)
o unghiului mandibular, canalului mandibular şi gaurii mentoniere
o articulaţiei temporo-mandibulare
o relaţiilor dentare intraarcadice, proceselor dento-alveolare, mugurilor dentari
o rapoartelor dento-sinusale.
Radiografia cefalometrică de faţă, axială şi de profil (teleradiografia) – este
indicată în diagnosticarea anomaliilor dento-maxilare şi ne oferă date referitoare
la morfologia oaselor maxilare şi dezvoltarea acestora, prin studiul fenomenelor
de creştere scheletată, proporţiile, unghiurile, rapoartele existente la nivel cranio-
facial.

Radiografia pumnului – oferă date privind vârsta biologică în raport cu cea

cronologică.

Radiografiile oaselor feţei – se realizează în diferite incidenţe extraorale:

o radiografii de mandibulă defilată (pentru fracturi condiliene, apofiza
coronoidă, formaţiuni patologice)
o radiografii de bază de craniu – traumatisme complexe
o radiografii ale sinusurilor feţei.
Tomografia articulaţiei temporo-mandibulare – pentru ATM dreaptă şi stângă,
cu gura închisă şi gura deschisă, este utilizată în diagnosticarea disfuncţiilor
sistemului stomatognat. Oferă indicii privind:
o modificările morfologice ale elementelor articulare
o poziţia statică şi dinamică a elementelor articulare.

Artrografiile – apreciază evaluarea conţinutului articular şi a ţesuturilor moi, cu

substanţe radioopace introduse între cele două cavităţi meniscale. Se realizează
pe articulaţii în poziţie statică sau în mişcare (cine-artrografii)

Radiografiile cu substanţe de contrast – pot fi :

o sialografie la nivelul glandelor salivare, pentru a diferenţia formaţiunile
benigne şi inflamatorii de cele maligne
o fistuligrafie
o arteriografie – utilizată pe artera facială, poate diagnostica tumorile ce
întrerup circulaţia pe anumite porţiuni
o limfografii.
TOMOGRAFIILE COMPUTERIZATE – tomodensitometria diferenţiază
structurile tisulare cu densitatea apropiată între ele.

Tomografiile – prin rezonanţă magnetică nucleară (R.M.N.) sunt de utilitate

deosebită în examinarea părţilor moi ale ATM (menisc), depistând tumori de
părţi moi, delimitându-le de formaţiunile anatomice, oferind imagini în planuri
multiple. Pot fi realizate şi pentru celelalte elemente (muşchi, oase).

SCINTIGRAFIILE – permit o evaluare a stării funcţionale a glandelor salivare şi

oaselor maxilare. Metoda foloseşte pentru investigare izotopi radioactivi, ce
fixează şi permit prin imaginile obţinute să se confirme existenţa unei tumori.

GNATOSONIA – metodă de înregistrare şi analiză osciloscopică şi grafică a

zgomotelor normale şi anormale de la nivelul sistemului stomatognat. Permite
diagnosticarea disfuncţiei prin analiza sunetelor dento-dentare, articulare, în
diferite ipostaze.
GNATOFONIA – reprezintă investigarea funcţiei fonice.
E.M.G. (electromiografia) – permite depistarea unor disfuncţii musculare prin
înregistrarea activităţii bioelectrice. Aspectul traseelor este în funcţie de
contracţia musculară: lejeră, medie, maximă. Se utilizeazp sub formă de E.M.G.
globală, ce utilizează electrozi de suprafaţă şi E.M.G. elementară, cu electrozi de
profunzime.

Tonometria – este esenţială pentru confirmarea examenului clinic şi

electromiografic. Se realizează cu tonometrul Szirmai pentru muşchii limbii,
periorali, mobilizatori ai mandibulei.

K.M.G. (kinezio-mandibulografia) – este o metodă utilă în înregistrarea

mişcărilor mandibulei (şi a condililor), folosind pantografe ce utilizează arcuri
faciale. Se obţine o înregistrare în planuri multiple, cu evidenţierea formei,
amplitudinii, simetriei traseelor condiliene.

MASTICAŢIOGRAFIA – este utilizată pentru înregistrarea grafică a eficienţei

masticatorii.
TESTELE DE VITALITATE ALE DINŢILOR

MOBILOMETRIA – este o metodă de înregistrare a deplasărilor dentare,

provocate printr-un instrument dinamometric, ce acţionează asupra dinţilor cu
forţe constante şi care sunt vizibile şi resimţite de pacient.
Se apreciază mobilitatea pe trei grade, care în realitate nu sunt clar delimitate,
incluzând o gamă mai largă de variaţii:
0 – mobilitate normală
1 – mobilitate puţin crescută faţă de normal
2 – mobilitate vizibilă transversal
3 – mobilitate vizibilă transversal şi axial.
INDICII CLINICO-BIOLOGICI GENERALI
 VÂRSTA
o Vârsta cronologică – determină variaţii specifice traduse prin reacţia
comportamentală, biologică şi psihică, fiind influenţată de perioadele de criză
specifice vârstei biologice : adelescenţa, menopauza, sarcina şi andropauza.
o Vârsta dentară – stabilită în raport de 6 criterii, cu valori de de 0, 1, 2, 3,
care se sumează şi permit stabilirea vârstei cu o eroare de 3-6 ani:
 uzura

 resorbţia alveolară

 depozitele de dentină secundară

 apoziţia cementară

 transpoziţia dobândită a rădăcinii

 rezorbţia radiculară.

 SEXUL – poate influenţa reactivitatea individuală la boli şi tratamente.

 STAREA GENERALĂ – poate fi influenţată de afecţiuni sistemice acute sau
cronice. Cel mai frecvent indice utilizat este cel raportat la caracterul de urgenţă
al afecţiunilor generale în raport de care se stabileşte conduita terapeutică
specifică.
Scorul chirurgical de urgenţă (indice ASA) după care se stabileşte starea generală
are 5 valori:
1. Pacient perfect sănătos
2. Pacient cu afecţiune sistemică moderată
3. Pacient cu afecţiune sistemică severă, neinvalidată, ce limitează
tratamentul stomatologic
4. Pacient cu afecţiune sistemică severă, invalidată, ce pune în pericol viaţa
pacientului
5. Pacient muribund, faţă de care este necesară o conduită specială, care
include acordarea primului ajutor de urgenţă.
INDICI CLINICO-BIOLOGICI LOCO-REGIONALI – specifici articulaţiei
temporo-mandibulare, oaselor, grupelor ganglionare, dinamicii mandibulare,
relaţiilor mandibulo-craniene. Ndicii clinico-biologici sunt:
o pozitivi – atunci când statusul lor se înscrie în variabilitatea normalului şi nu
există simptome sau semne obiective
o negativi – atunci când se constată simptome şi semne care traduc o modificare
morfologică şi funcţională, care indică o dishomeostazie a sistemului stomatognat.
Indicii clinico-biologici loco-regionali utilizaţi în stomatologie sunt:
 Indici pentru articulaţa temporo-mandibulară, indicele OMS cuantifică pe 5 criterii
clinice modificările morfologice şi funcţionale:
0 – normal
1 – cracmente
2 – blocaje cu autocorecţie
3 – subluxaţie
4 – durere în articulaţia temporo-mandibulară.
 Indici pentru muşchii sistemului stomatognat
 Indicii sistemului ganglionar
 Indicii osoşi
o Indicii osoşi Rubens-Duval – apreciază atât corticala cât şi structura de
fond la nivelul crestei edentate şi pot orienta asupra valorii substratului osos
al suprafeţei de sprijin
 Indicii anomaliilor dento-faciale

INDICII CLINICO-BIOLOGICI LOCALI

 Indicii de arcadă
o pentru arcada temporară
o pentru arcada mixtă
o pentru arcada definitivă
 Suportul dento-parodontal – se urmăresc aspectele:
o numărul dinţilor prezenţi pe arcadă
o topografia
o distribuţia pe arcadă
o morfologia coronară şi radiculară
o integritatea coronară (abraziunea, leziunile odontale, fisurile, fracturile,
tratamentele, fluoroza, opacitatea)
o implantarea
o suportul dento-parodontal.
 indici rarodontali

 indici gingivali Ramfford

 gradul de sângerare

 indicele PBI – sângerarea papilară la palparea cu sonda

 indici parodontali de retracţie gingivală

 indicii Cassulo şi Matzaro – recesiunea parodontală în spaţiile

interradiculare ale dinţilor
 indicii de retracţie gingivală

 indici de mobilitate dentară

 indicele de parodontopatie avansată

 indicele de rezorbţie osoasă alveolară parodontală.

 Indicii clinico-biologici ai mucoasei orale
o indici de rezilienţă
o de sănătate ai mucoasei orale
o indici de coloraţie intravirală (Babeş, Papanicolau)
 Suportul osos al bolţii palatine şi crestelor edentate
o indicii Landa
o indicii de atrofie maxilară (Schroder) şi mandibular (Koller-Russov)
o indici ai zonelor indicatoare
o indici de creastă edentată Atwood
o indicii Lejoyeux – corelează starea suportului dento-parodontal cu cea a suportului
muco-osos
 Indicii de igienă
o indicele de placă
o indicele de tartru (IT)
 Indicii salivari
 Diagnosticul de malocluzie.
DIAGNOSTICUL ORAL cuprinde:
o diagnosticul iniţial
o diagnosticul final.
Diagnosticul de certitudine – infirmă sau confiemă diagnosticul iniţial. Poate fi:
o diagnostic direct
o diagnostic diferenţial
o diagnostic pozitiv
o diagnostic de probă (terapeutic)
o diagnostic de espectaţie.
În formularea diagnosticului oral se iau în considerare semnele şi simptomele
precizate prin:
o anamneză
o evaluare generală
o examinare extraorală
o examinare intraorală
o examinarea complementară.
Diagnosticul oral cuprinde toate elementele sistemului stomatognat şi interrelaţia lor
cu organismul. Etapele diagnosticului sistemic cuprinde:
o Diagnosticul stării generale se precizează pe baza:
o anamnezei

o evaluării generale clinice

o examinării complementare

o Diagnosticul stării locale este complex şi cuprinde diagnosticul de integritate:

o odontală

o parodontală

o a arcadei

o ocluzală

o al relaţiilor mandibulo-craniene

o homeostatică şi funcţională

o mucozală, a limbii şi glandelor salivare

o chirurgicală.

o Diagnosticul stării de igienă