Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conducătorul grupei: Medic pediatru-gastroenterolog Simon Georgeta

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Pacient : Postu Patricia

Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara
seronegativa, clasa functionala III , activitatea inalta a bolii , stadiul radiologic III ,
prognostic rezervat .
Diagnostice secundare(complicaţii): Retard ponderal.Dereglarea mineralizarii
osoase
Boli concomitente: Retard ponderal .Dereglarea mineralizarii osoase .Hepatita
cronica , secundara bolii de fond, grad minim de activitate.
Începutul curaţiei : 03/02/2021
Finisarea curaţiei : 06/02/2021

Curator: Grossu Nadejda Grupa M1614

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Postu Patricia
Data naşteri: 14/05/2009 Vârsta 11 ani
Domiciliul legal Nisporeni , Drojdieni Ocupaţia eleva
Data şi ora spitalizării_29/01/2021 Data externării 05/02/2021
Zile pat spitalizate 8 zile
Trimis de medicul de familie
Diagnosticul de trimitere : Poliartrita juvenila sero-negativa
Diagnostic la internare : Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara
seronegativa, clasa functionala III .

Diagnosticul clinic la externare: Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara

seronegativa, clasa functionala III , activitatea inalta a bolii , stadiul radiologic III ,
prognostic rezervat .

Diagnosticul Principal : Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara

seronegativa, clasa functionala III , activitatea inalta a bolii , stadiul radiologic III ,
prognostic rezervat .

Complicaţii Boli concomitente : Retard ponderal .Dereglarea mineralizarii

osoase .Hepatita cronica , secundara bolii de fond, grad minim de activitate.

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII Acuze la internare :artralgii cu tumefiere la nivelul
articulatieitalocrurale stingi , limitarea miscarilor in articulatiile miici ale pumnilor
, pumn incomplet .Deformarea articulatiilor MCF si IFP bilateral, limitarea
miscarilor in regiunea cervicala a coloanei vertebrale , dureri la nivelul regiunii
lombare a coloanei vertebrale, redoare matinala 10-15 min ; mers schiopatat.
Anamneza personala patologica : Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara
seronegative , de la virsta de 3 ani . Durata bolii de la virsta de 3 ani , debut
poliarticular .Ultima internare : decembrie 2020

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice. 1. Copil
nascut S1 N1 la termen , dezvoltarea normal in primul an de viata Evoluţia
sarcinii; toxicoza în I greata , voma , edeme prezente .Patologii ale mamei în
timpul sarcinii, tratamentul urmat neaga ; Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii
– satisfacatoare. Evoluţia naşterii: la termen.TBC , hepatite-neaga . Vaccinata
conform calendarului pina la virsta de 2 ani , inclusive.
Debutul bolii : Durata bolii de la virsta de 3 ani , debut poliarticular. Ultima
internare- decembrie 2020.Tratament DMARD la moment , cu metotrexat 10 mg
pe saptamina , ultima reevaluare a dozei in decembrie 2020 , ac. Folic .
Starea s-a agravat pe 16.01.2021 , cu acutizarea sindrimului articular cu imlicarea
art.talocrurale St>Dr , art.mici. ale miinilor , mers dificil , dereglat.Dureri
pronuntate la nivelul regiunii lombare a coloanei vertebrale. Se interneaza
repetat pentru reevaluare clinic-paraclinica , aprecierea gradului de activitate a
maladiei si conduitei terapeutice .

Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului : dezvoltarea
fizica intirziata , deficit ponderal , masa 29.5 kg (-1,76 SDS, p4) ,talia
144cm (-0,69SDS , p25 ) IMC14.2 Velocimetria cresterii +0.35 SDS
Maturizarea sexuala – tip femenin , pubertar Tanner II .
Dezvoltarea neuro-psihică pe etape . Status psihoneurologic : labilitate
emotionala . Dezvoltarea pe indicii orientativi : postura si locomotie –
indeplineste diferite tipuri de miscari , insa are dureri in articulatii ,
miscarea- mers dereglat .postura este verticala . Isi coordoneaza
miscarile ,are un comportament si limbaj adecvat corespunzator virstei,
vorbirea clara , somnul –linistit .
Concluzii : Copilul are o dezvoltare fizica intirziata , cu deficit ponderal.
Mersul dereglat .Dezvoltarea neuro-psihica este conform virstei , status
psihoneurologic : labilitate emotionala .
3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie artificială, mixtă, din cauza imposibilitatii mamei de a
asigura cu alimentatie naturala . Când a fost luat copilul de la sân,
cauza – din primele saptamini , din cauza insuficientei laptelui
matern .Diversificarea alimentaţiei la vârsta7 luni , incorect.
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin. A fost vaccinate conform
calendarului pina la virsta de 2 ani inclusive . Ultimul vaccin VPO , DTP.
5. Vitamina D: durata profilaxiei 2-3 luni doza totală 600 UI/zi
6. Patologii suportate: neaga alte patologii din partea altor sisteme si
organe.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică. Neaga.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.
9. Anamneza epidemiologică. Contactul cu persoane bolnave in
ultimele 6 luni exclude , intoleranta la medicamente neaga.

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generala , reactia la mediul inconjurator – gravitate medie ,

medicamentoas controlata, sistemul nervos (status psihoneurologic ) :
labilitate emotionala
Constiinta : clara .Atitudinea obisnuita , vorbirea- clara .Somnul – linistit
Tegumentele : tendoanelor- fiziologice , tegumentelor –fiziologice ,
patologice-absente .
Sindromul meningeal –absent. Sistemul nervos vegetative –
dermografism alb.
Dezvoltarea fizica – intirziata , deficit ponderal , masa 29,5 kg (-1,76 SDS
, p4 ) , talia -144 cm(-0,69 SDS , p25) IMC 14,2 .Velocimetria cresterii
+0,35 SDS.
Constitutia astenica .Tegumentele roz-pale , curate , xeroza in
regiunnea membrelor inferioare, superioare, descuamare furfuracee.
Tesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient. Turgorul si elasticitatea
pielii normale . Mucoasele umede , curate. Extremitatile- curate ,
eritem palmar.
Sistemul limfatic – ganglionii limfatici submandibulari , cervicali
anteriori usor mariti , indolori , mobile . Forma craniului – obisnuita .
Coloana vertebrala – limitarea miscarilor in regiunea cervicala a
coloanei vertebrale , dureri la nivelul regiunii lombare a coloanei
vertebrale .
Sistemul articular- artralgii cu tumefiere la nivelul articulatiei
talocrurale cu limitarea miscarilor in articulatiile mici ale pumnilor ,
coatelor pe contul contracturilor , pumn incomplete, deformarea
articulatiilor IFP bilateral , redoare matinala 10-15 min; SVAD 80 mm .
Redoare matinala de aprox. 20 min. Proba cu asezare efectueaza
incomlet. Pumn incomlet.
Sistemul muscular – forta musculara normal . Slabiciune musculara – la
moment nu este. Mersul este dereglat.
Organele sensitive : Ochii- conjunctiva roza. Auzul – pastrat. Nasul –
miros obisnuit.
Sistemul respirator : frecventa respiratiei = 19/min. SPo2 = 98 %. Acuze
nu prezinta . Respiratia nazala libera . Pulmonii – sunet clar pulmonar,
auscultative- murmur vezicular bilateral uniform .
Sistemul cardiovascular : Frecventa contractiilor cardiace-84 bpm ,
socul apexian – spatial Vintercostal , 1 cm medial de linia
medioclaviculara . Tensiunea arterial – Dreapta 110/60mmHG. Limitele
cordului – nu sunt deplasate. Zgomotele cardiace-ritmice , sonore .
Sistemul Digestiv : Cavitatea bucala : vestibulul faringian roz , depuneri
patologice absente . Limba umeda , saburala . Dintii- cariati.
Abdomenul moale , indolor la palpare . Ficatul nu se palpeaza. Splina la
rebord . Scaun oformat regulat.
Sistemul Reno-Urinar : mictiile obisnuite . Semnul de tapotament –slab
pozitiv bilateral
Glanda tiroida – gr. 0 palpator , indolora la palpare.
Dezvoltarea sexuala : tip femenin , pubertar Tanner II .

Diagnosticul prezumtiv
Putem stabili diagnoza Luind in considerare :
>8 articulatii implicate
VSH marit
Indicii de apreciere a activitatii bolii JADAS71=49 pt
Prezenta factorilor de prognostic rezervat : prezenta modificarilor
radiologie , afectarea regiunii cervicale.
Raspunsul inadecvat la corticoterapie ,
Putem stabili diagnoza conform PCN Artrita juvelina idiopatica si a
recomandarilor Colegiului American de Reumatologie privind initierea
monitorizarea sigurantei tratamentului AJI din 2011 , se recomanda
escaladarea treaptei de tratament cu administrarea preparatelor
biologice TNF a , in doza de 30 mg/m . Luind in consideratie datele
auxologie alre pacientei , s-a calculate suprafata corporala 1,1m
Se recomanda initierea tratamentului biologic cu sol.Golimumab , cite
30 mg cu administrare lunara timp indelungat .
Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului
AGS , BIOCHIMIE , Coagulograma , Trombocitele, VSH , PCR , FR Analiza
generala a urinei , Radiografia articulatiilor talocrural +profil lateral
,USG renal , consultarea gastrolog , nefrolog.
Rezultatele ingestigatiilor

Consultaţiile specialiştilor
Gastrolog :
Diagnoza : Hepatita cronica secundara bolii de fond , grad minim de
activitate . Se recomanda dieta Nr 5 .
Urosan 0.25 1 caps, 2 ori pe zi o luna
 USG urinar : s-a determinat paravezical lichid 35*22mm
Consult nefrolog :
Examinarea paraclinica : An biochimica a singeleui (urea , creatinina ) in
limitel normei
Ecografia renala : bazinete 4-5 bilateral, lichid paravezical liber
35*22mm
Recomandari : Spironolactona 0.25per os 3-5 zile
ecografie renala in dinamica

Diagnosticul clinic definitiv

Diagnosticul principal: Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara
seronegativa, clasa functionala III , activitatea inalta a bolii , stadiul radiologic III ,
prognostic rezervat .

Complicaţii ale patologiei de bază: Retard ponderal.Dereglarea mineralizarii

osoase. Hepatita cronica , secundara bolii de fond, grad minim de activitate.

Boli concomitente: Retard ponderal.Dereglarea mineralizarii osoase. Hepatita

cronica , secundara bolii de fond, grad minim de activitate.

IX. Etiologia şi patogenia bolii- artrita cronică este un răspuns anormal

al sistemului nostru imunitar, care îşi pierde o parte din capacitatea sa
de a distinge între celulele „străine" şi cele „proprii", atacând
componentele propriului corp și conducând astfel la apariția
inflamației, cum ar fi la nivelul capsulei articulare. Din acest motiv, boli
cum ar fi AIJ sunt numite și "autoimune", ceea ce înseamnă că sistemul
imunitar reacționează împotriva propriului organism.
Cu toate acestea, la fel ca în majoritatea bolilor cronice inflamatorii
umane, mecanismele exacte care determină AIJ sunt necunoscute.
AIJ nu este o boală ereditară, deoarece nu poate fi transmisă de la
părinţi direct la copiii lor. Cu toate acestea, există unii factori genetici,
în mare măsură încă necunoscuţi, care cresc şansele unui individ de a
dezvolta boala. AIJ poliarticulară cu FR negativ: acest tip reprezintă 15-
20% din totalitatea cazurilor de AIJ. Poate afecta copiii de orice vârstă.
Poate fi afectată orice articulație și de obicei sunt inflamate atât
articulațiile mari cât și cele mici.

X. Tratamentul pacientului
Se recomanta regim igieno-dietetic , dieta Nr.5
Luind in consideratie datele auxologie alre pacientei , s-a calculate
suprafata corporala 1,1m
Se recomanda initierea tratamentului biologic cu sol.Golimumab , cite
30 mg cu administrare lunara timp indelungat .
Conform Protocolului , in conditii aseptice , s-a administrat
sol.Golimumab 50mg/0,5 ml , 0,3 ml in partea posterolaterala a coapsei
drepte
XI. Zilnicul de evidenţă a bolnavului
Starea generala a pacientei este de gravitate medie, hemodinamic
stabila. Persista sindrom articular non- inflamator, contracturi,
deformari articulare. Afebrila. Labilitate emoționala. Deține o poziția
active, cooperantă. Pofta de mâncare mai bună. Somnul a fost linistit.
obiective: Conştiența clară. Tegumentele sunt palide, curate, integre, cu
elasticitatea pastrată. Mucoasele roz-pale, integre, curate. Limba
umedā, curată. Respirația nazala libera. Semne catarale nu prezintă.
Sistemul locomotor limitarea mişcărilor in regiunea cervicală a CV,
pumn incomplet, mers leganat. Auscultativ în pulmoni - respirație
veziculară pe toată aria pulmonară, raluri nu se percep. Zgomotele
cordului ritmice, clare. Sufluri nu se percep. Pulsul la arterele radiale
simetric, de intensitate joasă. Abdomenul suplu, sensibil la palpare pe
tot parcursul, indolor. Ficatul la marginea rebordului costal. Splina nu se
palpează. Scaunul prezent, oformat. Semnul Giordani negativ - bilateral.
Micțiile libere, indolore. form protocolului, în condiții aseptice, s-a
administrat sol.Golimumab 50mg/0,5 ml, 0,3 ml în partea rolaterală a
coapsei drepte. Se urmareste monitorizarea in dinamica.

XIII. Prognosticul
Luind in considerare :
>8 articulatii implicate
VSH sporit
Indicii de apreciere a activitatii bolii JADAS71=49 pt
Prezenta factorilor de prognostic rezervat : prezenta modificarilor
radiologie , afectarea regiunii cervicale.
Raspunsul inadecvat la corticoterapie , Metotrexat ( administrate >12
luni) . Escaladarea treaptei de tratament cu administrarea preparatelor
biologice TNF a , in doza de 30 mg/m , luind in consideratie aceste
particularitati putem spune ca pacienta are un prognostic rezervat ,
dependent de raspunsul la noul tratament .
XIV. Epicriza.
Postu Patricia 11 ani
data internarii 29/01/2021
Diagnosticul de trimitere :Poliartrita juvenila sero-negativa
Diagnostic la internare : Artrita juvenila idiopatica , forma
poliarticulara seronegativa, clasa functionala III .
Datele clinico-paraclinice : VSH sporit , trombocitoza , AST 68 U/I
Radiografie talocrurala – Structura osoasa marcata ostopenica .
Tumefierea periarticulara bilaterala acent pe stinga .
USG urinar – lichid perivezical 35*22mm

Diagnosticul clinic :Artrita juvenila idiopatica , forma poliarticulara

seronegativa, clasa functionala III , activitatea inalta a bolii , stadiul
radiologic III , prognostic rezervat .

A se continua tratament cu
1. Metotrexat10mg pe saptamina , indelungat , intramuscular
2.Acid folic 1 mg/zi in zilele fara metotrexat
3.vit D3 -4 pic seara indelungat
4. Urosan 0.25 1 caps, 2 ori pe zi o luna
Respitalizarea in sectia de reumatologie pentru tratament biologic anti
TNFa in doza de 30mg/m*2 cu sol.Golimumab

Dinamica stării generale a copilului : Starea generala a pacientei este de

gravitate medie, hemodinamic stabila
S-a externat pe 05/02/2021 .
Recomandari :
1. Regim crutator cu dozarea efortului fizic, respectarea regimului zilei
si a orelor de somn.
2. Regim alimentar protein-caloric, echilibrat, vitaminizat
corespunzator virstei
3.Evitarea expunerii la frig si a suprasolicitarii fizice , a contactului cu
persoane cu IRVA sau alte maladii infectioase , traumatisme.
4. Respectarea regimului antiepidemic imus de autoritatile locale
5. Evidenta la medical de familie , reumatolog , pediatru