133. Tulburare postraumatică de stres. Reacție acuta la stres.

Tulburare de adaptare

Conform clasificării ICD-10, reacţiile de stres şi tulburările de adaptare se împart în:

F 43.0 - Reacţie acută la stres
F 43.1 - Tulburarea de stres posttraumatică
F 43.2 - Tulburări de adaptare
Tulburările de stres posttraumatice apar după catastrofe naturale, cutremure, inundaţii, război, agresiuni asupra
persoanei. Peste 2-3 luni, sau mai târziu, la persoana traumatizată apare insomnia cu vise chinuitoare, coşmaruri,
anxietate, cefalee, episoade de panică legate de focarul traumatizant. Se depistează astenie, nervozitate, dispoziţie
deprimată,amintirea repetată a evenimentelor stresante iniţiale. Majoritatea cazurilor se remit în decurs de 4-6 luni,
dar uneori acest sindrom poate să persiste timp de mai mulţi ani.
Reacţia acută la stres apare ca rezultat al stresurilor în urma unei catastrofe: accident, atac criminal, pierderi multiple
ale unor personae apropiate. Simptomele au o mare variabilitate, dar includ mai frecvent agitaţia psihomotorie.
Reacţia acută la stres este caracterizată prin unele îngustări ale câmpului de conştiinţă şi ale atenţiei. Se constată
incapacitatea bolnavului de a se orienta în mediul înconjurător. Agitaţia psihomotorie se caracterizează prin fuga
reactivă. Bolnavii sunt agitaţi, nu-şi găsesc locul, sunt speriaţi, simt frică profundă, părăsesc locul în care se găsesc,
fugind fără nici un ţel. După reacţie apare amnezia (bolnavul nu ţine minte ce s-a petrecut cu el). Apar şi simptome
vegetative: de anxietate, tahicardie, transpiraţii. Reacţia acută de stres durează de la câteva ore până la câteva zile.
Tulburări de adaptare
Apar după diferite stresuri sub formă de stări depressive paranoide, halucinoze reactive.
Depresia reactivă. Se caracterizează prin tristeţe, nelinişte psihomotorie marcată, atitudini de apărare şi revoltă faţă
de momentul traumatizant. Bolnavii se plâng de insomnie, greutate sufletească. Pot să apară elemente de delir cu
autoagresiune şi gânduri de suicid.
Reacţiile delirante paranoide. Aceste reacţii sunt mult mai polimorfe decât depresia reactivă. Tabloul clinic se
caracterizează prin apariţia unor idei delirante de persecuţie, relaţie, bolnavul fiind convins că este înconjurat doar de
duşmani, care vor să-l distrugă, îl spionează, poluează prin diferite metode atmosfera. Aceste teme delirante sunt
însoţite de halucinaţii auditive. Bolnavii aud voci ale persoanelor cunoscute, care vorbesc în şoaptă despre el, aud
glasuri ale membrilor familiei, plânsul şi ţipetele copiilor. Bolnavii se plâng de cefalee, insomnie sau coşmaruri.
Reacţiile delirant - paranoide dispar treptat, pe măsură ce se îndepărteazăîn timp factorul traumatizant.
Halucinoza reactivă. Se caracterizează prin halucinaţii vizuale, bolnavii cu ochii deschişi îşi văd propria moarte, a
părinţilor, a copiilor. Halucinaţiile vizuale apar mai frecvent noaptea şi conţin scene din episodul traumatizant.
134. Tulburarea afectivă bipolară (TAB). TAB tip I, tip II – clinica, evoluție și tratament.

Tulburarea afectivă bipolară

TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele
activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie
si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si
activităţii (depresie).
-Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală.
Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari.
- Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4l).
-Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici
-Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresante de viaţă.
- Primul episod poate apare la orice vârstă.
-Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
-Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi
depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie.
Istoric
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire"
Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva".
Forme:
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se
adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui
episod hipomaniacal.
Etiologie
• Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei.
• Factori genetici
• Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori.
Faza maniacală
-Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana.
- Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata;
- Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri
de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament
impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple
activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce
la acte cu implicatii medico - legale.
-Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta
- idei delirante de frumusete fizica ;
-idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale.
Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare;
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu
caracter penal - viol).
Faza depresivă
- Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală.
- pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute.
-astenie, fatigabilitate.
- pierderea încrederii în sine;
-sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş;
-gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
- diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială);
- tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor;
- modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate
(cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă)
-anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere.
-variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei
- scăderea marcată a libidoului.
-cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante
-dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare
- tulburări menstruale.
-deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii
depresive.
Evolutie
- Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de
recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod
depresiv complet.
- În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni.
Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul
iniţial.
- Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este
bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic.
Diagnostic pozitiv
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
- Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la
tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn
ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi.
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei
caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control.
L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante
cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic
de membrană.
Tratamentul tulburarilor bipolare
1. Tratamentul biologic
n a. Litiul,
n divalproexul (Depakote)
n acidul valproic (Depakene)
n olanzapina (Zyprexa)
n carbamazepina (Tegretol)
n Gabapentinul (Neurontin)
n lamotriginul (Lamictal)
n Topiramatul (Topamax)
n TEC
n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare.
n clonazepamul
n lorazepamul (Ativan) (
n haloperidolul (Haldol)
n risperidonul1 (Risperdal)
2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai
eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat

135. Tulburarea afectivă bipolară (tip I, tip II, Ciclotimia). Tablou clinic. Evoluția. Tratamentul. Pronosticul.

Tulburarea afectivă bipolară

TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele
activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie
si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si
activităţii (depresie).
-Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală.
Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari.
- Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4
luni).
-Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici
-Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresanate de viaţă.
- Primul episod poate apare la orice vârstă.
-Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
-Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi
depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie.
Istoric
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire"
Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva".
Forme:
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se
adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui
episod hipomaniacal.
Etiologie
• Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei.
• Factori genetici
• Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori.
Faza maniacală
-Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana.
- Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata;
- Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri
de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament
impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple
activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce
la acte cu implicatii medico - legale.
-Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta
- idei delirante de frumusete fizica ;
-idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale.
Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare;
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu
caracter penal - viol).
Faza depresivă
- Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală.
- pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute.
-astenie, fatigabilitate.
- pierderea încrederii în sine;
-sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş;
-gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
- diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială);
- tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor;
- modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate
(cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă)
-anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere.
-variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei
- scăderea marcată a libidoului.
-cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante
-dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare
- tulburări menstruale.
-deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii
depresive.
Evolutie
- Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de
recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod
depresiv complet.
- În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni.
Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul
iniţial.
- Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este
bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic.
Diagnostic pozitiv
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
- Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la
tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn
ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi.
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei
caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control.
L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante
cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic
de membrană.
Tratamentul tulburarilor bipolare
1. Tratamentul biologic
n a. Litiul,
n divalproexul (Depakote)
n acidul valproic (Depakene)
n olanzapina (Zyprexa)
n carbamazepina (Tegretol)
n Gabapentinul (Neurontin)
n lamotriginul (Lamictal)
n Topiramatul (Topamax)
n TEC
n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare.
n clonazepamul
n lorazepamul (Ativan) (
n haloperidolul (Haldol)
n risperidonul1 (Risperdal)
2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai
eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat
Ciclotimia-Tulburarea afectiva de personalitate
Personalitatea cicloida
- Este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive, care nu indeplinesc criteriile unui episod
depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
-Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula dolescen in dolescent sau precoce in viata adulta.
Etiopatogenie
- Factori genetici
-Aceasta tulburare se gaseste in mod frecvent la rudele pacientului cu o tulburare afectiva
bipolara.
- Evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I
sau II.
Tratament
In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor
depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului
hipomaniacal.
Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental

136. Tulburarea depresivă recurentă, ciclotimia, distimia.

Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie
şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă
psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală.

-Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade
mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
-Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante.
- Vârsta mediană de debut este de 40 de ani.
-Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul
primăverii şi verii.
- Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, sever-
DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea
depresivă este a patra cauză de dizabilitate

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează
pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile
etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate
multifactorială.

NEUROBIOLOGIA

-modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile
parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională.
-Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la
nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive.
-Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
-Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei
neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în
special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP).
Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele
apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme
apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse
de medicaţia antidepresivă pe termen lung.
DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ
Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali,
referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în
sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină,
respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele
scăzute la bolnavii depresivi.
Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a
precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile
pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale
ale modelelor psihofarmacologice.
(F32.0) Episodul depresiv uşor
-Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie.
- Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea
capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional.
-Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire.
-Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele
mai multe ori fiind pus pe seama oboselii.
-Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent
în asistenţa primară.
(F32.1) Episodul depresiv moderat
- Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga
simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj.
- Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât
şi faţă de propria persoană.
- Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală.
- Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se
alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă.
- Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate)
care însă nu sunt de intensitate delirantă.
-Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia
anxioasă).
Depresia mascată
-Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile
abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală,
-cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile,
-iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau
obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace.
-Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în
urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.
(F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice
-Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă.
- Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate.
- Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale
mijlocului nopţii).
- Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus
suicidar.
-Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a
calităţii vieţii.
Stuporul depresiv
-Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de
reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate.
- Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic).
Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic”
- Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior.
-Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.
(F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice
- Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi
împreună domină tabloul clinic.
-Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul
hipocondriac.
- Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire).
- Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de
mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere.
Depresia rezistentă
-Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive
administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o
doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament.
Evoluţie
Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni.
Se recunosc:
• episod depresiv unic;
• 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii;
• episoade multiple;
• episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj
dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi
antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV).
În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic,
remisiune, recădere şi recurenţă
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:
- Hamilton Depression Scale (HAM-D);
-Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);
- Inventarul depresiei Beck
Tratamentul
- Se va efectua în trei etape:
1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii.
2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de
reapariţie a simptomatologiei acute;
3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia
recurenţei.
- Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină),
- Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi
-Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu
diferite forme de psihoterapie;
Ciclotimia-Tulburarea afectiva de personalitate
Personalitatea cicloida
- Este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive, care nu indeplinesc criteriile unui episod
depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
-Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula dolescen in dolescent sau precoce in viata adulta.
Etiopatogenie
- Factori genetici
-Aceasta tulburare se gaseste in mod frecvent la rudele pacientului cu o tulburare afectiva
bipolara.
- Evolutia boli este cronica. Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare bipolara I
sau II.
Tratament
In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar in timpul perioadelor
depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului
hipomaniacal.
Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental
Distimia- Tulburarea de personalitate depresivă
-Nevroză depresivă
-Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani.
-Se dezvoltă de obicei devreme în viaţa adultă, şi durează mai mulţi ani, uneori indefinit.
-Mai frecventă şi mai cronică la femei decât la bărbaţi.
-Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere îndelungată la stres sau de
pierderi bruşte.
-Simptomele tind să se accentueze în a doua parte a zilei.
-Majoritatea timpului sunt obosiţi şi deprimaţi, totul este pentru ei un efort, nimic nu-I poate bucura, prezintă
dificultăţi în luarea deciziilor, sentimente de pierdere speranţelor.
-Ei meditează şi se plâng, dorm rău şi nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili să facă faţă cerinţelor vieţii cotidiene.
137. Tulburarea depresivă recurentă. Distimia. Actualitate, epidemiologie, etiopatogenie, criterii de diagnostic,
diagnostic diferențial, evoluție, tratament

Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie
şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă
psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală.

-Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade
mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
-Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante.
- Vârsta mediană de debut este de 40 de ani.
-Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul
primăverii şi verii.
- Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, sever-
DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea
depresivă este a patra cauză de dizabilitate

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează
pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile
etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate
multifactorială.

NEUROBIOLOGIA
-modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile
parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională.
-Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la
nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive.
-Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
-Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei
neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în
special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP).
Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele
apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme
apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse
de medicaţia antidepresivă pe termen lung.
DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ
Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali,
referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în
sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină,
respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele
scăzute la bolnavii depresivi.
Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a
precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile
pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale
ale modelelor psihofarmacologice.
(F32.0) Episodul depresiv uşor
-Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie.
- Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea
capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional.
-Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire.
-Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele
mai multe ori fiind pus pe seama oboselii.
-Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent
în asistenţa primară.
(F32.1) Episodul depresiv moderat
- Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga
simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj.
- Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât
şi faţă de propria persoană.
- Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală.
- Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se
alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă.
- Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate)
care însă nu sunt de intensitate delirantă.
-Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia
anxioasă).
Depresia mascată
-Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile
abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală,
-cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile,
-iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau
obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace.
-Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în
urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.
(F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice
-Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă.
- Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate.
- Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale
mijlocului nopţii).
- Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus
suicidar.
-Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a
calităţii vieţii.
Stuporul depresiv
-Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de
reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate.
- Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic).
Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic”
- Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior.
-Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.
(F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice
- Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi
împreună domină tabloul clinic.
-Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul
hipocondriac.
- Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire).
- Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de
mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere.
Depresia rezistentă
-Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive
administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o
doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament.
Evoluţie
Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni.
Se recunosc:
• episod depresiv unic;
• 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii;
• episoade multiple;
• episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj
dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi
antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV).
În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic,
remisiune, recădere şi recurenţă
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:
- Hamilton Depression Scale (HAM-D);
-Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);
- Inventarul depresiei Beck
Tratamentul
- Se va efectua în trei etape:
1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii.
2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de
reapariţie a simptomatologiei acute;
3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia
recurenţei.
- Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină),
- Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi
-Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu
diferite forme de psihoterapie;
Distimia- Tulburarea de personalitate depresivă
-Nevroză depresivă
-Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza de foarte multi ani.
-Se dezvoltă de obicei devreme în viaţa adultă, şi durează mai mulţi ani, uneori indefinit.
-Mai frecventă şi mai cronică la femei decât la bărbaţi.
-Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere îndelungată la stres sau de
pierderi bruşte.
-Simptomele tind să se accentueze în a doua parte a zilei.
-Majoritatea timpului sunt obosiţi şi deprimaţi, totul este pentru ei un efort, nimic nu-I poate bucura, prezintă
dificultăţi în luarea deciziilor, sentimente de pierdere speranţelor.
-Ei meditează şi se plâng, dorm rău şi nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili să facă faţă cerinţelor vieţii cotidiene.

138. Tulburarea paranoidă și schizoidă de personalitate.

Tulburare de personalitate paranoidă

Trăsăturile principale:
1. Valorificarea accentuată a Eu - lui, exces nejustificat a stimei de sine.
2. Neîncrederea în oameni, toţi oamenii sunt fundamental răi şi perverşi.
3. Falsitatea judecăţii, neîncrederea duce la convingeri greşite cu privire la acţiunile omeneşti.
4. Rigiditatea psihică.
Această constelaţie de trăsături duce la formarea de idei prevalente. Elementele esenţiale ale tulburării de
personalitate paranoidă sunt: indivizii sunt brutali, răzbunători, suspicioşi, gata de a vedea în oricine un răuvoitor. Au o
capacitate scăzută de a se bucura, sunt încăpăţânaţi, îşi dau importanţă, convinşi că sunt neobişnuit de talentaţi şi
capabili de mari succese. Paranoicul este încredinţat că nereuşitele sale s-ar datora faptului că ceilalţi îl împiedică să-şi
realizeze potenţialul său real, că a fost păcălit, înşelat. Uneori aceste idei de importanţă ale persoanei sunt cristalizate
în jurul unei idei prevalente centrale care persistă ani în şir.

Din punct de vedere tipologic, persoanele paranoide se prezintă sub două aspecte diferite: există o categorie de
subiecţi stenici, luptători, curajoşi (cverulenţă patologică şi fanatică), în timp ce alţii sunt dominaţi de propriile trăiri şi
îşi menţin ideaţia prevalentă pe un plan strict (cauze politice, sociale, religioase). Viaţa emoţională este limitată din
cauza dominanţei afectelor legate de ideile de supraevaluare. Persoanele paranoide sunt predispuse mai ales la
apariţia ideilor de supraevaluare a propriei persoane şi valorii deosebite a descoperirilor effectuate sau nedreptăţilor.
Lupta pentru dreptate se duce împotriva a noi şi noi adversari prin scrisori şi plângeri în diferite instanţe, individul
considerându-se un „luptător pentru dreptate". Această luptă, de regulă, nu senîncununează de succes. La unii indivizi
pot apărea idei de supraevaluare,de reformare, gelozie.

Tulburare de personalitate schizoidă

Termenul pentru personalităţi cu un caracter închis, lipsite de emoţii v i i , cu tendinţe spre izolare (autism), cu o
gândire rezonară, cu fantezii rupte de la viaţa reală. Caracteristic pentru tulburările schizoide ale personalităţii sunt
detaşarea de relaţiile sociale şi gama restrânsă de exprimare a emoţiilor în situaţii interpersonale. în general, indivizii
au probleme în a se înţelege cu alţii, în relaţiile intime. Suspiciozitatea lor excesivă se poate exprima prin certuri în
public, proteste repetate. Nu au încredere în alte persoane, prezentând o necesitate crescută de independenţă şi un
sentiment puternic de autonomie. Indivizii sunt rigizi, critici faţă de alţii, incapabili să colaboreze, lipsiţi de dorinţa de
intimitate, de stabilire a unor relaţii strânse, de satisfacţie, de a fi membru al unei familii, adesea rămân celibatari, aleg
activităţi care nu comportă interacţiuni cu alte persoane. Ei preferă sarcini mecanice sau abstracte cum ar fi jocurile
pe computer sau cele matematice. Din punct de vedere social, sunt inapţi, adânciţi în propriile gânduri, lipsiţi de
emoţii. Astfel de indivizi reacţionează adesea pasiv la circumstanţe adverse şi au dificultăţi în a răspunde adecvat
elementelor importante ale vieţii. Funcţionarea profesională poate fi deteriorată, dar indivizii cu această tulburare pot
să facă şi bine când lucrează în condiţii de izolare socială. Pot dezvolta uneori tulburări depresive

139. Tulburări afective monopolară și bipolară, clinica si evoluția, diagnostic diferențial.

Tulburare depresivă recurentă(depresie unipolară) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate de depresie
şi include: episoade recurente de reacţie depresivă, depresie psihogenă; depresie reactivă, tulburare depresivă
psihogenă, episoade scurte de depresie endogenă majoră, psihoză depresivă maniacală.

-Pentru stabilirea diagnosticului este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade
mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
-Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, într-un raport de 2:1.; 25% din bolnavi au evenimente precipitante.
- Vârsta mediană de debut este de 40 de ani.
-Patern sezonier - depresie care apare odată cu scurtarea zilei-lumină în cursul iernii şi toamnei şi care dispare în cursul
primăverii şi verii.
- Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, sever-
DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia -una dintre cele mai frecvente tulburari în populaţie; riscul de a dezvolta -15%. în prezent, tulburarea
depresivă este a patra cauză de dizabilitate

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia şi neurobiologia tulburării depresive acţionează
pe mai multe sisteme de neuromediaţie, serotonina şi disfuncţionalitatea sa fiind numai una din modalităţile
etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcţie de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate
multifactorială.

NEUROBIOLOGIA

-modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoţionale. Fornixul, girusul cingulat şi structurile
parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoţională/dispoziţională.
-Alterarea sau funcţionarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecinţă perturbarea transmiterii informaţiei la
nivelul cortexului frontal şi lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive.
-Amigdala cerebrală -la acest nivel se stabilesc joncţiuni între diferitele căi de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
-Hipocampul stabileşte legături strânse cu structurile amigdaliene, exercitând un control direct asupra eficienţei
neurotransmisiei. Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în
special ale balanţei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducţie a mesagerilor secunzi (cAMP).
Menţinerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificată de factori stresori, poate declanşa mecanismele
apoptotice care au drept ţintă zona hipocampică CA1/CA3, cunconsecinţe distructuve ireversibile. Aceste mecanisme
apoptotice pot fi declanşate şi prin inadecvanţă terapeutică datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse
de medicaţia antidepresivă pe termen lung.
DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICĂ
Teoriile monoaminergice- existenţa unei deficienţe de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmiţătorii cerebrali,
referindu-se fie la noradrenalină (NA), fie la serotonină (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmiţători numai în
sens cantitativ, ducând la împărţirea în două subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonină,
respectiv de noradrenalină, dozarea metaboliţilor pentru fiecare din aceşti neurotransmiţători evidenţiind nivele
scăzute la bolnavii depresivi.
Teoria dezechilibrului între căile de transmitere-constă în ipoteza unui dezechilibru între NA şi 5-HT, în sensul unei
hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din acţiunea competitivă la nivelul bariere hematoencefalice a
precursorilor fiecăreia dintre căile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaţiile
pe care le au în etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmiţători cerebrali sunt argumentele principale
ale modelelor psihofarmacologice.
(F32.0) Episodul depresiv uşor
-Se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie.
- Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea
capacităţii de concentrare a atenţiei, care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional.
-Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire.
-Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de cătreanturajul acestuia, de cele
mai multe ori fiind pus pe seama oboselii.
-Acest tip de epress depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depressive uşoare sunt întalniţi mai frecvent
în asistenţa primară.
(F32.1) Episodul depresiv moderat
- Se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga
simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj.
- Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât
şi faţă de propria persoană.
- Se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală.
- Inhibiţia instinctelor este mai accentuată: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se
alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă.
- Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate)
care însă nu sunt de intensitate delirantă.
-Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate (depresia
anxioasă).
Depresia mascată
-Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind: durerile
abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scăderenponderală,
-cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile,
-iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau
obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace.
-Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în
urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.
(F32.2) Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice
-Se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă.
- Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate.
- Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale
mijlocului nopţii).
- Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus
suicidar.
-Pacientul este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a
calităţii vieţii.
Stuporul depresiv
-Se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă, în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de
reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită, care exprimă durere sau anxietate.
- Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic).
Agitaţia psihomotorie din melanch melancholi se mai numeşte „raptus melancholic”
- Apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior.
-Este o stare de nelinişte extremă, care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.
(F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice
- Se mai numeşte depresie delirantă, deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi
împreună domină tabloul clinic.
-Idei delirante de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul
hipocondriac.
- Idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire).
- Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de
mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere.
Depresia rezistentă
-Este definită ca fiind o tulburare, care nu răspunde într-o manieră pozitivă la două familii de antidepresive
administrate succesiv şi pe o durată de timp adecvată (minimum patruşase săptămâni pentru un antidepresiv), într-o
doză suficientă şi cu o bună complianţă la tratament.
Evoluţie
Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni.
Se recunosc:
• episod depresiv unic;
• 1-3 episoade depresive pe parcursul vieţii;
• episoade multiple;
• episoade depresive în cadrul tulburării bipolare tip I, II şi III. În acest context, remarcăm tendinţa de viraj
dispoziţional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaţie antidepresivă, în special antidepresive triciclice şi
antidepresive din noua generaţie, cu acţiune duală (tulburare bipolară tip IV).
În cadrul evoluţiei episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic,
remisiune, recădere şi recurenţă
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;
- absenta oricarei toxicomanii;
- frecventa scazuta a episoadelor.
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:
- Hamilton Depression Scale (HAM-D);
-Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);
- Inventarul depresiei Beck
Tratamentul
- Se va efectua în trei etape:
1) tratamentul fazei acute, cu o durată de 6-12 săptămâni, are ca obiectiv obţinerea remisiunii.
2) etapa de menţinere a tratamentului are o durată de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recădere şi de
reapariţie a simptomatologiei acute;
3) etapa de întreţinere terapeutică cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariţia
recurenţei.
- Antidepresive (Imipramină, Amitriptilină, Clomipramină, Venlafaxină, Paroxetină, Fluvoxamină, Fluoxetină),
- Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazină, Levomepromazină, Clozapin) şi
-Timostabilizatoare (Săruri de litiu sau Carbamazepină, Acidul valproic, Lamotrigină, Gabapentină), în asociere cu
diferite forme de psihoterapie;
Tulburarea afectivă bipolară
TAB este o tulburare afectivă caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care dispozitia pacientului si nivelele
activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie
si activitate crescute (hipomanie sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scădere a energiei si
activităţii (depresie).
-Vindecarea este de obicei completă între episoade. Incidenţa pe sexe este aproximativ egală.
Pacienţi, ce suferă numai de repetate episoade de manie sunt rari.
- Episoadele maniacale încep de obicei abrupt, şi durează între 2 săptămâni şi 4-5 luni (durata medie aproximativ 4l).
-Depresia tinde să dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), deşi rar peste un an, mai ales la vârstnici
-Episoade de ambele feluri urmează adeseori evenimentelor stresante de viaţă.
- Primul episod poate apare la orice vârstă.
-Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
-Frecvenţa episoadelor sunt foarte variate, deşi remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce trece timpul şi
depresiile să devină mai frecvente şi mai prelungite după vârsta mijlocie.
Istoric
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire"
Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva".
Forme:
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se
adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depressive majore si cel putin a unui
episod hipomaniacal.
Etiologie
• Karl Abraham, Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactive (defensă) împotriva depresiei.
• Factori genetici
• Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori.
Faza maniacală
-Dispoziţie ridicată, agitaţie psihomotorie, agitaţie intelectuală cu o durată de cel putin o saptamana.
- Dispoziţie ridicată: sociabilitate, comunicativitate verbală, hiperfamiliaritate, stima de sine exagerata;
- Excitaţie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilitatilor materiale, jocuri
de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in culori vii, fardare excesiva), călătorie, comportament
impulsiv, dezinhibat, dar şi izbucniri de mânie, iritabilitate, îngâmfare, comportament grosolan, implicare in multiple
activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce
la acte cu implicatii medico - legale.
-Agitaţie intelectuală: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de omnipotenta
- idei delirante de frumusete fizica ;
-idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru calitatile lui exceptionale.
Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate; neglijarea alimentaţiei, băuturii şi a igienei personale – deshidratare;
- apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu
caracter penal - viol).
Faza depresivă
- Dispoziţie depresivă, inhibiţie psihomotorie, inhibiţie intelectuală.
- pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute.
-astenie, fatigabilitate.
- pierderea încrederii în sine;
-sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş;
-gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
- diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovăială);
- tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial, neodihnitor;
- modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate
(cel puţin 5% faţă de greutatea din luna precedentă)
-anhedonie - incapacitatea de a resimţi plăcere.
-variaţie diurnă (circadiană) a dispoziţiei
- scăderea marcată a libidoului.
-cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante
-dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare
- tulburări menstruale.
-deliruri de devalorizare şi păcat, de referinţă şi persecuţie, de modificare negativă a sănătăţii, de sărăcie, halucinaţii
depresive.
Evolutie
- Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale durează 3 până la 6 luni, cu o rată de
recurenţă mare (în medie 10 recurenţe). Circa 80-90%> din pacienţii maniacali fac, în cele din urmă, şi un episod
depresiv complet.
- În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de 10 luni.
Cel puţin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni după episodul
iniţial.
- Numărul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieţii bolnavului este de cinci. În general, prognosticul este
bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parţial, iar 20% evoluează cronic.
Diagnostic pozitiv
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D, MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.
- Imagistica cerebrală. Lipsesc modificările cerebrale majore. Se poate constata mărireaventriculilor cerebrali la
tomografia computerizată (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie psihotică; descreşterea fluxului sanguin оn
ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi.
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a arătat, de asemenea, că bolnavii cu tulburare depresivă au nuclei
caudaţi şi lobi frontali mai mici decât subiecţii de control.
L-a bolnavii cu tulburare bipolară I, spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS) a generat date concordante
cu ipotezele potrivit cărora fiziopatologia acestei tulburări ar implica reglarea anormală a metabolismului fosfolipidic
de membrană.
Tratamentul tulburarilor bipolare
1. Tratamentul biologic
n a. Litiul,
n divalproexul (Depakote)
n acidul valproic (Depakene)
n olanzapina (Zyprexa)
n carbamazepina (Tegretol)
n Gabapentinul (Neurontin)
n lamotriginul (Lamictal)
n Topiramatul (Topamax)
n TEC
n ECT este foarte eficient оn toate fazele tulburării bipolare.
n clonazepamul
n lorazepamul (Ativan) (
n haloperidolul (Haldol)
n risperidonul1 (Risperdal)
2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie şi medicamentele antimaniacale (de ex., litiul) este mai
eficientă decвt fiecare dintre aceste metode aplicate izolat
140. Tulburări de anxietate: tulburări de panică, anxietatea generalizată. Tratament.

Tulburare de panică

La bolnavi cu schimbări viscero-vegetative pot să apară periodic senzaţii neplăcute, care în curând se transformă în
tulburări de anxietate de panică. Atacul de panică cu anxietate paroxistică este caracterizat prin dispnee, senzaţii de
strangulare, palpitaţii, tahicardie, disconfort, transpiraţii, vertij, lipotimie, greţuri, dureri abdominale, bufee sau
senzaţii de frig, tremor. Atacul se poate repeta de mai multe ori pe săptămână şi se fixează în memorie. Dacă atacurile
apar în autobuz sau în mulţime, pacienţii vor evita ulterior situaţia respectivă. Bolnavilor le este frică de a se urca în
transport, au frica de aglomeraţii, devin pasivi, se străduie să se afle mai mult timp acasă, sub supravegherea rudelor.
Apare frica de a avea un alt atac.

Caracteristicile esenţiale sunt atacurile recurente de anxietate severă (atacuri de panică), care nu se limitează la orice
situaţie particulară sau set de circumstanţe. Simptomele tipice sunt palpitaţii, dureri în piept, senzaţie de sufocare,
ameţeală şi sentimente de irealitate (depersonalizare sau pierderea contactului cu realitatea). Atacurile individuale, de
obicei, durează pentru doar cîteva minute. Frecvenţa atacurilor variază considerabil. Atacurile de panică frecvente şi
previzibile produc teama de a fi singur sau de a merge în locuri publice. Persoanele afectate obişnuiesc să creadă că au
o boală somatică gravă. Cursul tulburării de panica este de lungă durată şi este complicat cu comorbidităţii diferite, în
jumătate din cazuri cu agorafobie. Estimarea de prevalenţa se îndreaptă spre 1-3%.

Tulburare de tip anxietate generalizată

Este o tulburare care include mai multe idei obsesive care apar pe fondul une hiperactivităţi cu vertij, transpiraţii,
tahicardie, discomfort corporal. Simptomele de anxietate sunt variabile, dar predomină teama de nenorociri în viitor,
frica de moarte că rudele apropiate se pot îmbolnăvi sau nimeri în accident. Bolnavii suferă de cefalee, tremor, apare o
tensiune emoţională permanentă. Bolnavii sunt deprimaţi, nu-şi pot găsi locu. Caracteristica esenţială este anxietatea
cu durată mai mare de 6 luni, care este generalizată şi persistentă, dar nu se limitează doar la, sau chiar puternic
predominantă în, orice circumstanţe speciale de mediu. Simptome: sentimente continue de nervozitate, tremurări,
tensiune musculară, transpiraţie, palpitaţii, confuzie, ameţeli şi disconfort epigastric. Deseori sunt exprimate temeri cu
privire la faptul că pacientul sau o rudă a sa va deveni în scurt timp bolnav sau va suferi de un accident, împreună cu o
varietate de alte griji şi de presimţiri. Estimarea prevalenţei pe parcursul vieţii variază între 4-6%. Această tulburare
este mai frecventă la femei, şi de multe ori este legată de stres cronic de mediu. Cursul tulburării este fluctuant şi
cronic în legătură cu simptomele de frustrare, tristeţe şi complicat de abuzul de alcool şi alte droguri ilicite.