EXAMINAREA GRAVIDEI IN TRIMESTRUL

III DE SARCINA SI LA INTRAREA

IN SALA DE NASTERI
SCOP:

 formarea aptitudinilor de a examina o gravida la termen

 evaluarea starii materno-fetale
 punerea unui diagnostic obstetrical corect si complet
 evaluarea prognosticului nasterii
 urmarirea corecta a evolutiei nasterii
ANAMNEZA – scurta

MI:

fiziologice :
∙ CUD – ora si data aparitiei CUD
intensitate
durata
intervalul dintre contractii

∙ pierdere de LA – data si ora

– aspect, cantitate

∙ pierderea dopului gelatinos

patologice :
∙ sangerare
– momentul debutului sangerarii
– evaluarea cantitatii de sange pierdut
– aspect
– asocierea sau nu cu contractii uterine
∙ absenta MFA
AHC:
•afectiuni ereditare cu relevanta pentru mama sau fat
•gemelaritate
•cancere, diabet, malformatii congenitale

APF :
Menarha
DUM=
∙ caracteristicile ciclurilor menstruale : regularitate, interval, durata

ANTECEDENTE OBSTETRICALE :
∙ A spontane ? sapt/ la cerere +/ - complicatii
∙ sarcini oprite in evolutie
∙ nasteri – an, G, IA, complicatii pe parcursul sarcinii / travaliu
/ lauzie,
paciente Rh – sot Rh + / - imunoprofilaxie anti D la sarcinile anterioare
∙ contraceptie - tip
- perioda de utilizare

Se considera ca o pacienta care a nascut un copil in craniana > 3000 g are un

prognostic favorabil pentru o nastere ulterioara
APP : cu implicatii asupra sarcinii actuale
- luxatie congenitala de sold
- bazin distocic : tbc, osteomalacie, rahitism
- traumatisme cu localizare la nivelul coloanei vertebrale, mb inf, pelvisului
varsta la care au survenit
tratament conservativ/chirurgical
durata imobilizarii
reevaluare pe parcursul sarcinii (consult ortopedic, Rx)
- interventii chirurgicale mai ales pe sfera pelvina
- boli cronice invalidante : cardiace, pulmonare renale
- operatii plastice pe abdomen sau pe perineu
- hipertensiune anterioara sarcinii, boli renale,
- boli autoimune cu afectare vasculara
- miopie > 8 dioptrii sau care au progresat > 3 dioptrii pe parcursul sarcinii
- insuficienta cardiaca
- diabet zaharat

in principiu orice boala asociata sarcinii constituie un factor de risc

suplimentar, sarcina modificind evolutia bolii, iar aceasta modificind evolutia
sarcinii !!!!!!!!!!!!!
ISTORICUL SARCINII ACTUALE

 DUM PMF DPN

 detalii privind dispensarizare – corecta/ incorecta
 data luarii in evidenta (important – prima examinare ecografica trebuie efectuata in
trimestrul I – data +VG)
 analize de sg la luarea in evidenta – rezultat ! Rh
 dispensarizarea sarcinii se face de ginecolog +/- MF
 vitamine
 ATPA in principiu NU mai este necesar
 examinari ecografice si alte examinari paraclinice efectuate pe parcursul sarcinii
 afectiuni aparute pe parcursul sarcinii
 tratament si cum au raspuns
 au necesitat sau nu internare
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se examineaza gravida in ortostatism si in mers.

- TA, AV, T,
- Inaltime < 1.45 m = bazin chirurgical
- G : cistigul ponderal pe parcursul sarcinii e de 12-14 kg
- examen clinic pe aparate si sisteme
EXAMENUL OBSTETRICAL PROPRIU-ZIS

Urmareste evaluarea celor trei componente implicate in mecanismul nasterii :

 bazinul matern
 pozitia fatului in uter si relatia sa cu bazinul matern
 caracteristicile contractiei uterine
INSPECTIE
SINI :
- hipertrofie, uneori asimetrica
- hiperpigmentarea mameloanelor
- aparitia areolei secundare
 - tuberculii Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola)
- reteaua venoasa Haller

ABDOMEN
∙ marit in volum de forma - ovoida – asezare longitudinala
- aspecte particulare – utere malformate – ex. uter unicorn
∙ hiperpigmentarea liniei albe
∙ stergerea cicatricii ombilicale
∙ vergeturi – roz – primipare
- albe-sidefii – multipare
∙ eventuale cicatrici postoperatorii

PERINEU
∙ hiperpigmentare
∙ leziuni condilomatoase
∙ leziuni herpetice
∙ cicatrici postepizio/perineorafie
∙ cicatrizari vicioase – nasteri neasistate
∙ inaltimea perineului- distanta ano-vulvara
PALPARE

Palparea urmăreşte să stabilească situaţia fătului în uter, definită prin

aşezare, prezentaţie, poziţie.
Aşezare -raportul dintre axul lung fetal şi axul lung al uterului;
longitudinală, transversă sau oblică.
Prezentaţia - partea fetala care ia prima contact cu strâmtoarea superioară a bazinului;
aşezare longitudinală - cefalică sau pelviană
aşezare transversă partea prezentată - umărul

Raportul prezentatie cu stramtoarea superioara

 mobila
 prezentatia nu a luat contact cu SS

 aplicata
 prezentatia a luat contact cu SS, dar este mobilizabila

 fixata
 mare circumferinta prezentatie coincide cu inelul stramtorii superioare nemaiputand fi mobilizata – FIII
 ¼ din fata posterioara a simfizei pubiene

 angajata
 mare circumferinta de angajare a depasit planul stramtorii superioare – F II
 Ф suboccipitofrontal inlocuit cu Ф suboccipitobregmatic
 2/3 din fata posterioara a simfizei pubiene

 coborata
 prezentatia a patruns in excavatia pelvina F I
Poziţia se defineşte prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaţiei şi repere
ale bazinului;

Fat:
◦ Craniu – occiputul
◦ Pelvis - sacrul
◦ Umăr – acromionul

Bazin :
 pubele
 sacru
 eminentele ileopectinee
 articulaţia sacroiliaca
 extremităţile diametrului transvers maxim al bazinul

Varietăţile de poziţie ale prezentaţiei craniene se stabilesc în funcţie de reperul

de pe craniul fetal (occiputul) şi reperele de la strâmtoarea superioară a bazinului
reprezentate de extremităţile diametrelor oblice, eminenţele ileopectinee şi articulaţiile
sacroiliace.
MANEVRELE LEOPOLD : au ca scop
aprecierea pozitiei fatului intrauterin prin
palparea transabdominala.

Leopold I
determinarea IFU de la simfiza – virsta
sarcinii
tonusul uterin
polul fetal situat la fundul uterin

Leopold II – localizare spatelui fetal si a

partilor mici fetale

Leopold III – determinarea prezentatiei

(caracteristici)

Leopold IV – raportul prezentatiei cu

stramtoarea superioara – gradul de angajare
PALPAREA MASURATOARE MULLER- aprecieaza compatibilitatea craniu-bazin. Se
apasa pe FU ceea ce determina flectarea si coborirea craniului fetal care:

 se angajeaza in bazin = compatibilitate

 bombeaza deasupra simfizei. = incompatibilitate
AUSCULTATIA
∙ cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern

∙ zgomote de origine materna

- zgomote intestinale
- vase materne: zgomote sincrone cu pulsul pacientei
- suflu uterin : dur, aspru = NU e patologic
- pulsatiile aortei, arterelor renale

∙ zgomote fetale
- NU sunt sincrone cu pulsul mamei
- 120-160/’
- euritmice

∙ suflu de cordon ombilical: fin, suierator care NU este sincron cu pulsul mamei =
PATOLOGIC

∙ focare de auscultatie in functie de prezentatie

▪ craniana - ½ distantei ombilic – spina iliaca anterosuperioara de partea spatelui
fetal
▪ pelviana – la ½ pe linia ce uneste ombilicul cu extremitatea falselor coaste de
partea spatelui fetal
MASURATORI:

♦ IFU – distanta simfiza – apendice xifoid

- 32-34 cm la termen
-VG (l)=(IFU :4)+1
- IFU ↑↑
- eroare de calcul a VG
- hidramnios
- exces ponderal fetal
- sarcina multipla
∟> semn de apel → ecografie
IFU < :
- eroare de calcul
- oligoamnios
- hipotrofie fetala

♦ CA determinata la nivelul ombilicului (incepand de la 5 luni)

- nu are importanta valoarea absoluta aceasta variind de la pacienta la pacienta
VN 92-95 cm
↑↑ - obezitate
- hidramnios
- sarcina multipla
PELVIMETRIA EXTERNA – cu ajutorul pelvimetrului Baudeloque
- se bazeaza pe existenta unui raport metric intre dimensiunile bazinului mare si a
bazinului obstetrical. Permite o evaluare INDIRECTA a bazinului obstetrical

ROMBUL LUI MICHAELIS

permite aprecierea proiectiei cutanate a sacrului.

Modificari ale acestuia indica o anomalie a bazinului osos

superior – apofiza spinoasa L5
inferior – varful pliului interfesier – corespunde articulatiei sacroccocigiene
lateral - depresiuni care corespund articulatiei sacro-iliace

∙ diagonala mare (verticala) – 11 cm

∙ diagonala mica (orizontala) – 10 cm
∙ intersectia celor doua diagonale se situeaza la 4 cm de apofiza spinoasa L5
patologic : >4 cm – promontoriu jos situat

∙ diagonala mare <11 cm bazin turtit rahitic

∙ diagonala mica <10 cm bazin ingustat
∙ aspect asimetric al rombului - bazinele asimetrice
STRAMTOAREA SUPERIOARA
ΦANTEROPOSTERIOR=conjugata externa=Φ Baudelocque - 19-20 cm
Φ BISPINOS – 23-24 cm
Φ BICRET – 27-28 cm
Φ BITROHANTERIAN – 31-32 cm

STRAMTOAREA INFERIOARA
Φ ANTEROPOSTERIOR 9 cm →11-12 cm prin retropulsia coccigelui

Φ BIISCHIADIC 11 cm – determinat cu banda metrica aplicata pe fata interna a

tuberozitatilor ischiadice si la lungimea masurata se adauga 2 cm reprezentand grosimea
partilor moi (metoda Tarnier)

UNGHIUL ISCHIADIC cu varful situat in portiunea mediana subpubiana si laturile de la

varf pana la nivelul spinelor sciatice
< 90° - spatiu subsimfizar redus pentru prezentatie, necesita o coborire suplimentara a
fatului inainte de deflectare

DISTANTA ANOPUBIANA – evalueaza raportul vulva-simfiza

∙ in afara sarcinii 4,5 cm
∙ la termen 6 cm
↓↓ - prognostic prost pt perineu

PELVIMETRIE INTERNA – prin TV (vezi TV)

EXAMINARE CU VALVE

OGE : inspectie

VAGIN
– aspectul peretilor vaginali: reactie inflamatorie
- modificari patologice: malformatii, reactii inflamatorii
- continut vaginal :
∙ leucoree – cantitate, caracteristici
∙ dop gelatinos
∙ LA clar / sanguinolent / meconial / opalescent
∙ sange – cantitate

- aspect – fluid/ cheaguri

COL – pozitie
- lungime
- dilatare
- starea membranelor
- prezentatia vizibila la un grad mare de dilatare daca membranele sunt rupte
TUSEU VAGINAL

VULVA aspect (supla)

FUNDURILE DE SAC VAGINALE – pline (la termen)

COL – consistenta (moale, ferma)

- pozitie (posterior, central, anterior)
- dilatare (cm)
- gradul de stergere al colului
exprimat ∙ in % (Scoala anglosaxona) 0%-nemodificat -100% sters
∙ clasic – col lung/scurtat/sters

PREZENTATIA
- tipul
- craniana – dura, rotunda, regulata, nedepresibila. Se palpeaza suturile si fontanelele care
sunt puncte de reper ale prezentatiei.
- pelviana – moale, neregulata, depresibila, OGE fetale, piramida sacrului
- nivelul prezentatie (Farabeuf) in functie de numarul de degete care pot patrunde intre craniu si
planul sacrat
∙ Farabeuf III – craniu fixat
∙ Farabeuf II – craniu angajat
∙ Farabeuf I – craniu coborat

POZITIA SI VARIETATEA DE POZITIE

PELVIMETRIA INTERNA

STRAMTOAREA SUPERIOARA
1.Φ A-P – degetele examinatorului sunt orientate spre posterior examineaza
concavitatea sacrata - regulata
- NU ating fata anterioara a sacrului in 1/3 sup si promontoriul
- daca se atinge promontoriul se marcheaza pe mana examinatorului intersectia
acesteia cu simfiza se masoara aceasta distanta= Φ promontosubpubian din care se
scade 1,5 cm determinandu-se Φ promontoretropubian

2. ARCUL ANTERIOR – marginea superioara a simfizei pubiene si apoi creasta

pectineala

3. ARCUL POSTERIOR – NU poate fi palpate pe toata lungimea lui

se continua palparea liniilor nenumite(posibila doar in 2/3 anteriore )
- 1/3 posterioara a linilor nenumite si sinusurile sacroiliace NU se palpeaza in mod
normal ( daca se palpeaza avem bazin asimetric)
2. EXCAVATIA PELVINA SI STRAMTOAREA MIJLOCIE

1. SIMFIZA PUBIANA – inaltime, suprafata interna

2. CONCAVITATEA SACRATA – palpabila in 2/3 inferioare

- profunda si regulate
- fara false promontorii

3. SPINELE SCIATICE – orientare

- distanta dintre ele
- proemina sau nu in excavatie

3. STRAMTOAREA IINFERIOARA
Φ A-P 9 cm → prin retropulsia coccigelui 11-12 cm

In urma anamnezei si examenului obiectiv se stabileste dg obstetrical.


INVESTIGATII PARACLINICE
∙ Examen sumar de urina
∙ ESV
∙ certificarea diagnosticului de membrane rupte – test Zeiwang
- cristalografie
∙ teste in functie de patologie/semne si simptome asociate
∙ Hb,Ht
∙ Teste de coagulare
FORMULAREA DIAGNOSTICULUI FINAL – 10 PUNCTE

1. gestitate, paritate
2. virsta sarcinii: saptamini sau luni
3. sarcina unica sau multipla
4. fat viu sau nu
5. pozitia fatului: asezare, prezentatie, pozitie
6. travaliu declansat sau nu
7. starea obstetricala: dilatare, starea membranelor, varietate
de pozitie, gradul de angajare a prezentatiei
8. bazin eutocic sau nu - cu sau fara semne de disproportie
feto-pelvina
9. boli asociate sarcinii
10. prognosticul nasterii vaginale:
a) bun
b) nefavorabil
c) rezervat – proba de nastere - cu reevaluarea dinamica a
prognosticului