SINDROMUL DE COMPARTIMENT

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA,

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SI
CHIRURGIE ESTETICA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BAGDASAR
ARSENI
 Definitie  :
- Sindromul de compartiment este consecinta scaderii 
presiunii de perfuzie sub presiunea tisulara intr-un 
spatiu anatomic inchis , avand drept consecinta  
afectarea prognosticului vital si al membrului implicat. 
-El defineste un grup de semne si simptome care apar
atunci cand presiunea tisulara din cadrul unui spatiu
limitat creste pana la un anumit nivel care va conduce
la scaderea fluxului sangvin tisular, a oxigenarii tisulare
si consecutiv la scaderea functiei tisulare.
- Netratat, va determina necroza tisulara, alterare
functionala permanenta, insuficienta renala si moarte .
- Pentru prima oara descris de Richard von
Volkmann in 1872 dupa o fractura
supracondiliana.
- Anii 1970 vor marca importanta masurarii
presiunii intracompartimentale in cazul
sindromului de compartiment.
- Actualmente sunt disponibile aparate de
monitorizare a presiunii intracompartimentale
portabile, care sunt usor de utilizat.
- Sindromul a fost descris la mana, antebrat,
brat, abdomen, fese, membre pelvine.
 - Forma acuta a sindromului de compartiment
este caracterizata prin prezenta semnelor si
simptomelor definitorii ale sindromului, ea
aparand rapid dupa actiunea factorului etiologic,
cel mai frecvent fracturi.
- Forma subacuta apare dupa un interval de
timp mai mare de la actiunea factorului etiologic,
si nu se manifesta prin semnele si simptomele
asociate sindromului de compartiment, dar in
timp vor aparea sechelele caracteristice.
 - Sindromul de compartiment cronic este o
entitate distincta, fiind diferit de forma acuta si
fiind cunoscut si ca sindrom de compartiment
cronic exercitional, sindrom de compartiment
recurent.
 - Criteriile diagnostice pentru sindromul de
compartiment cronic au fost stabilite de
Pedowitz in 1990 (21):
●
O presiune de repaus mai mare sau egala cu
15 mm Hg;
O presiune mai mare sau egala cu 30 mm Hg
●

la 1 minut dupa exercitiu;

O presiune mai mare sau egala cu 20 mm Hg
●

la 5 minute dupa exerciti.

 - Etiologia sindromului de compartiment este
reprezentata de presiunea crescuta
intracompartimentala, cauza subiacenta acestei
cresteri fiind reducerea volumului
compartimentului sau cresterea continutului
acestuia ( Mubarak si Hargens - 1983 ).
 TABEL I (GREEN)
●

A. Reducerea volumului compartimentului :

●
Inchiderea unor defecte fasciale
Aplicarea unor tractiuni excesive pe fracturi de
●

membre
 ●
Hemoragii
●
- leziuni ale vaselor mari
- defecte de coagulare
- tumori vasculare traumatizate
- terapie anticoagulanta
- postoperator
●
Cresterea filtrarii capilare
●
- cresterea permeabilitatii capilare
- reperfuzie dupa ischemie
- bypass arterial
- embolectomie
 ●
- fracturi
- contuzii
- leziuni circulare
●
Utilizare intensiva musculara
- exercitii
- eclampsie
- tetanie
●
Arsuri
- termice
- electrice
 ●
Injectare intraarteriala de droguri
●
Degeraturi
●
Chirurgia ortopedica
●
Muscatura de sarpe(7)
●
Cresterea presiunii capilare
- folosirea intensiva a muschilor
- obstructie venoasa ( ligaturi venoase )
●
Scaderea osmolaritatii serului
- sindrom nefrotic.
 ●
Alte cauze
- perfuzii paravenoase mari
- transfuzii sub presiune
- metastaze in muschii scheletici
- sangerare pe langa cateterul de dializa
- hipertrofie musculara
- infectii
- rabdomioliza acuta
- avulsie tendinoasa
- tourniquet prelungit
 C. Aplicare de presiune din exterior
- Imobilizari stranse, atele inadecvate,
pansamente compresive
- Dormitul pe un membru cateva ore
 - Structurile intracompartimentale nu pot tolera
cresteri infinite ale presiunii, ele avand un volum
relativ fix: introducerea in exces de fluide sau
constrictia prelungita cresc presiunea si scad
perfuzia tisulara pana la abolirea aportului de
oxigen necesar metabolismului celular.
- Pe masura cresterii presiunii
intracompartimentale, mecanismele de
autoreglare sunt depasite determinand aparitia
unei cascade de leziuni.
- In conditiile scaderii gradientului arterio-venos,
rezistenta vasculara locala devine ineficienta.
- In momentul cresterii presiunii tisulare, creste
presiunea asupra venelor, care fiind colababile,
nu pot avea o presiune interna mai mica decat
presiunea tisulara.
- Cresterea presiunii venoase va conduce la
scaderea gradientului arterio-venos.
 - Metabolismul celular normal necesita o
tensiune a oxigenului de 5-7 mm Hg care va fi
mentinuta in conditiile unei presiuni capilare de
perfuzie in medie de 25 mm Hg si a unei
presiuni interstitiale de 4-6 mm Hg.
- La presiuni intracompartimentale mai mari de
30 mm Hg este necesara interventia
chirurgicala.
 - In momentul colabarii capilarelor, fluxul
sangvin capilar se opreste cu aparitia hipoxiei
tisulare care determina eliberarea de substante
vasoactive( histamina, serotonina ) care cresc
permeabilitatea endoteliala.
- Capilarele permit in continuare pierderea
lichidiana avand drept consecinta cresterea
presiunii tisulare si accentuarea leziunilor.
- Se produce blocarea conducerii nervoase, pH-
ul tisular scade datorita metabolismului anaerob,
tesuturile inconjuratoare sunt in continuare
lezate determinand necroza musculara cu
eliberare de mioglobina(eliberarea mioglobinei
fiind determinata de o ischemie musculara ce
dureaza mai mult de 4 ore).
- Rezultatul este pierderea extremitatii si
potential decesul bolnavului.
- Mioglobinuria atinge un nivel maxim la 3 ore
de la restabilirea circulatiei.
- Aspectul clinic al extremitatii afectate, recte a
antebratului, este caracteristic: antebrat fixat in
pronatie, pumn flectat, AMF in hiperextensie,
AIFP si AIFD in flexie, abolirea sensibilitatii.
- Majoritatea sindroamelor compartimentale sunt
consecutive leziunilor vasculare si fracturilor.
- Frecventa este mai mare la barbati decat la
femei deoarece la acestia frecventa leziunilor
traumatice este mai mare.
- Prognosticul depinde de diagnostic si de
timpul scurs de la traumatism pana la
interventie.
 - Diagnosticul de sindrom compartimental este
eminamente clinic bazat pe ischemia musculara
si nervoasa.
- Prin cresterea presiunii tisulare se produc
leziuni ischemice cu alterarea functionalitatii
nervoase.
- Afectarea nervoasa va determina durere
severa o senzatie de arsura sau constrictie.
Clasica pentada – durere, parestezii, paloare,
poikilotermie, absenta pulsului – nu este
diagnostica.
- Durerea este semnul dominant, persistenta,
progresiva, neameliorata de imobilizare.
-Accentuarea durerii prin intindere musculara
pasiva este testul clinic de baza in stabilirea
diagnosticului de sindrom compartimental.
 - Pacientii prezentand leziuni la nivelul extremitatilor
care determina dureri intense vor fi atent monitorizati.
- Trebuie determinat mecanismul leziunii:
fracturi de oase lungi( in special tibiale)
●

●
traumatisme severe
●
leziuni penetrante( impuscare injunghiere)
leziuni venoase
●

●
traumatisme prin strivire
terapia anticoagulanta
●

●
exercitii fizice intense.
 - Membrul afectat apare dur si in tensiune si va fi
comparat cu cel contralateral.
- In esenta, semnele clinice definitorii ale sindromului
de compartiment sunt:
●
durere, mai ales la miscare, persistenta, progresiva,
accentuata de miscarile pasive;
●
hipoestezia, indicand ischemia nervoasa
atitudine vicioasa si deficit functional progresiv
●

●
compartiment edematiat, in tensiune, cu puls capilar
absent sau scazut, cianoza sau paloare, temperatura
scazuta.
- Testul de intindere musculara pasiva consta in
simpla intindere a muschiului sau muschilor din
compartiment care, in cazul sindromului de
compartiment va determina durere severa.
- La nivelul membrului superior exista 3
compartimente antebrahiale si 10 la mana.
- La nivelul gambei cel mai frecvent afectata de
sindromul de compartiment, exista 4
compartimente.
 Se realizeaza cu:
●
Celulita
●
Muscaturi de celenterate
●
Tromboflebita si tromboza venoasa profunda
●
Gangrena gazoasa
●
Fasceita necrozanta
●
Rabdomioliza
●
Leziuni nervoase(determina durere de intensitate redusa
cu un test de intindere musculara pasiva negativ)
●
Leziuni vasculare periferice(ocluzia arteriala determina
absenta sau diminuarea pulsului , neafectat in neuropraxie
sau sindromul compartimental, cu un test de intindere
 Diagnosticul pozitiv

De referinta este semnat de examenul clinic

care va aprecia:
forta musculara
●

sensibilitatea(tactila, grosiera si discriminatorie)

●

aprecierea volumului si fermitatii membrului

●

●
atitudinea vicioasa
●
comparatia cu membrul contralateral.
 Investigatii paraclinice

-profil metabolic complet

-HLG (anemia accentueaza ischemia
musculara).
-creatinfosfokinaza si mioglobina urinara
-mioglobina serica.
-analize de urina – indicatii asupra prezentei
mioglobinei in urina(rabdomioliza).
-timp de protrombina si timp partial de
tromboplastina.
 Teste imagistice
- radiografia extremitatii afectate
- ecografie(evaluarea fluxului arterial si vizualizarea trombozei
venoase profunde) . Este utila in diagnosticul diferential.
- stimularea nervoasa directa diferentiaza disfunctia nervoasa din
sindromul de compartiment de leziunile nervoase proximale, leziunile
spinale sau cauzele centrale.
- arteriografia arata obstructia arteriala atunci cand exista.
- tomografia computerizata arata focarele de necroza musculara.
- RMN indica starea muschilor.
- pulsoximetria arata starea perfuziei tisulare periferice.
- laser Doppler.
- scintigrama cu xenon.
- scintigrama cu clorura de taliu si tehnetiu Tc 99.
- Masurarea presiunii din compartiment este
explorarea de prima intentie cand se
suspicioneaza un sindrom de compartiment.
- Presiunea normala este de 0-8 mm Hg;
fasciotomia este indicata cand presiunea
depaseste 30 mmHg.
- Toleranta tesuturilor la ischemie prelungita
este variabila functie de tesutul implicat.
- Matsen a demonstrat ca muschii prezinta
alterari functionale dupa 2-4 ore de ischemie,
tesutul nervos dupa 30 de minute, cu alterari
functionale definitive dupa 12-24 de ore.
 TRATAMENT
- Timpul este esential in diagnosticul si tratamentul
sindromului de compartiment, leziunile nervoase devin
ireversibile dupa 6 ore de hipertensiune
intracompartimentala.
- Trebuie administrat oxigen deoarece leziunea
ischemica este baza sindromului de compartiment.
- Este esentiala hidratarea intravenoasa, prin
administrarea de solutii cristaloide, cu alcalinizarea
urinii si inducerea diurezei, mioglobina fiind mai
solubila in mediu alcalin, toate acestea fiind masuri de
protectie renala.
 - Fasciotomia ramane terapia definitiva a
sindromului, avand rezultate bine documentate.
- In ceea ce priveste muscaturile de sarpe,
etiologia mionecrozei asociate sindromului de
compartiment este multifactoriala in acest caz.
- Tratamentul acestor cazuri consta in
administarea de antivenin, acesta scazand
hipoperfuzia extremitatii.
 Tratamentul medicamentos
- Manitolul este utilizat recent in tratamentul
sindromului compartimental.
- Administrarea oxigenului hiperbar se adreseaza
leziunii ischemice, avand multiple efecte benefice.
Reduce edemul prin vasoconstrictia indusa de oxigen,
mentinand in acelasi timp perfuzia cu oxigen si asigura
vindecarea tisulara facilitand aportul de oxigen cand
presiunea de perfuzie este scazuta. Tratamentul cu
oxigen hiperbar amelioreaza starea tesuturilor cu
viabilitate la limita.
 - Tratamentul chirurgical consta in fasciotomie care
degajeaza compartimentele in tensiune.
- Fasciotomia se poate realiza in urgenta, costand in
decompresia chirurgicala imediata a compartimentului
implicat, incluzand dermotomii si frecvent
epimiziotomii.
- Este discutabil daca fasciotomia tardiva poate preveni
necrozele tegumentare ulterioare.
- Fasciotomia profilactica se efectueaza in conditiile in
care se prefigureaza un edem marcat postischemic, ca
dupa traumatisme majore cu striviri de mase
musculare, dupa ocluzii arteriale(leziuni, embolii sau
tromboze) sau dupa replantari.
 - Se vor administra antibiotice profilactic,
realizand protectie impotriva infectiilor
stafilococice(o cefalosporina cu spectru larg).
 Criterii de efectuare a fasciotomiilor:
●

- sa lezeze cat mai putin nervii cutanati si venele

longitudinale.
- lambourile tegumentare create trebuie sa acopere
nervul median la pumn si nervul ulnar la cot
- nervii median si ulnar vor fi inspectati de-a lungul
intregului compartiment si trebuie eliberati in canalul
carpian si Guyon.
- trebuie explorata artera brahiala.
- nu se vor face incizii drepte la nivelul pumnului si
cotului, pentru a preveni vindecarea cu contracturi.
- Nu se vor inchide plagile doar in scopul evitarii
retractiei marginilor tegumentare.
- Membrul implicat va fi pansat necompresiv cu
solutii neiritante si va fi imobilizat cu pumnul in
dorsiflexie, cu mentinerea arcurilor palmare si
digitale si cu policele in abductie palmara, in
pozitie elevata.
- Inchiderea plagilor se realizeaza functie de
severitatea si etiologia sindromului de
compartiment.
 Complicatii:

- leziuni nervoase permanente

- infectie
- pierderea extremitatii
- deces
- cicatrici inestetice dupa fasciotomie.
 Prognostic

- Prognosticul este evaluat de la mediocru la

excelent, depinzand de tratamentul precoce al
sindromului si daca vor aparea complicatii.
- Daca fasciotomia se practica in cursul primelor
12 ore de la diagnosticul sindromului de
compartiment, prognosticul va fi bun.
- Este necesara o buna educatie a pacientilor
care au leziuni ce-i predispun la dezvoltarea
unui sindrom de compartiment.