Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Travaliul
Travaliul
Referat
1
Travaliul cuprinde totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice si biofizice ce
stau la baza procesului de expulzie a fatului si a anexelor sale din uter prin filiera pelvi-
genitala, fenomene ce sunt dominate de dinamica uterina.
DECLANSAREA TRAVALIULUI
3
determinismul travaliului intervine un cumul de factori materno-feto-placentari, intr-o
anumita succesiune si interrelatie.
Sunt doua tipuri de aparate clasificate dupa pozitia detectorului fata de uter: tipul
intern cu detectorul plasat in miometru sau in cavitatea uterina (masurand presiunea
intramiometrala sau presiunea lichidului amniotic, introducerea detectorului
executandu-se fie transabdominal, fie transcervical extra sau intraamniotic) si tipul
extern cu detectorul plasat pe peretele abdominal; plasarea a doua detectoare unul
extern si unul intern caracterizeaza tipul mixt de aparate. Numarul detectorilor poate fi
variabil, inregistrandu-se grafica contractiilor uterine.
4
electrocardiogramei fetale cu pol fetal cefalic. In acest fel s-a trecut la monitorizarea
parametrilor dinamici uterini si parametrilor fetali in travaliu.
In ultimile doua – trei saptamani ale sarcinii, activitatea uterina creste rapid,
devenind coordonata, ritmica, dupa un gradient ascendent al frecventei, intensitatii si
duratei , pana se ajunge la o frecventa de 1-2 contractii pe unitatea de timp si la o
frecventa de 25-40 mm Hg. Ele sunt localizate la segmentul superior si contribuie la
formarea segmentului inferior si la pregatirea cervixului pentru perioada de dilatatie.
5
Factorii care influenteaza contractiile sunt :
6
trimestrul al 3-lea de sarcina ce prezinta contractii uterine ritmice si progresive ca
frecventa, intensitate si durata.
7
Pentru scaderea numarului de insuccese in declansarea si conducerea travaliului,
precum si pentru evitarea complicatiilor materno-fetale legate de distocii, s-au intocmit
diverse grafice de urmarire in timp a parametrilor fundamentali materni si fetali din
cursul parturitiei. Aceste grafice sunt cunoscute sub denumirea de partograme, in ele
inscriindu-se evolutia in timp a travaliului.
- progresiunea dilatatiei;
- starea membranelor;
- cordul fetal.
8
Falsul travaliu se caracterizeaza prin prezenta de contractii uterine dureroase
neritmice, ce nu duc la modificari cervicale caracteristice parturitiei (stergere +
dilatatie).Diferentierea intre faza latenta si falsul travaliu se face pe baza urmaririi
contractilitatii uterine pe o durata de minimum 4 h, precum si a efectului lor asupra
colului. Daca se mentine aceeasi situatie pe col lung sau scurtat, sau chiar sters, cu o
dilatatie de 1-2 cm se impune administrarea unui antispastic, care de cele mai multe ori
precizeaza diagnosticul.In caz de fals travaliu, contractiile uterine dureroase se reduc
sau stopeaza dupa un timp de 30 min- 2h; in caz de travaliu, ele se regleaza dupa 3-4 h
de la administrarea drogului, dupa care apar modificari cervicale. Unii autori, printre
care si Friedman, propun administrarea in faza de latenta de antispastice pentru a grabi
evolutia travaliului prin scurtarea acestei perioade.
Proba de travaliu este o proba capitala, pentru ca in afara cazurilor clare, in care se
poate lua o hotarare inca inainte de inceperea travaliului (bazin permeabil sau nu
9
pentru fat), numai ea poate preciza atitudinea in bazinele “limita“. Ea este o metoda
activa, dirijata, nicidecum una pasiva, de simpla supraveghere si asteptare.
Introdusa la inceputul secolului al XX- lea, ea a fost preconizata initial numai pentru
bazinele limita turtite ventro-dorsal si numai pentru fetii in prezentatia craniana.
Utilitatea si bunele sale rezultate au facut ca ea sa fie extinsa mai intai pentru toate
bazinele limita, pentru ca in ultimul timp ea sa fie introdusa si pentru cazurile de feti
mari cu un bazin “normal“, devenind o adevarata “proba de nastere“.
Proba de travaliu este un test clinic dinamic ce urmareste angajarea craniului fetal, in
conditiile unei dinamice normale sau corectate, cu evitarea complicatiilor materno-
fetale si a carei durata in timp variaza de la caz la caz. in faza actuala de dezvoltare a
metodelor paraclinice de investigare in obstetrica, limitarea in timp este data mai ales
de posibilitatea depistarii precoce a suferintei fetale.
In cazul in care, dupa ce craniul s-a angajat sau dilatatia a progresat cu minimum 1
cm/h, iar craniul solicita orificiul cervico-segmentar, se mai poate continua inca 1-2 h,
daca nu survin complicatii.
10
In concluzie, elementele noi ce caracterizeaza proba de travaliu moderna si limiteaza
in timp durata probei sunt:
- extinderea indicatiilor;
- dirijarea farmacodinamica a contractilitatii uterine;
- depistarea precoce a suferintei fetale;
- prevenirea infectiei amniotice cu toate consecintele sale.
Proba de travaliu nu trebuie sa se transforme intr-o proba de forta, de prelungire
inutila a travaliului, de rezolvare cu orice pret a nasterii pe cai naturale. Ea este un test
dinamic, inteligent condus, menit sa evite, ori de cate ori este posibil, operatia
cezariana, dar si sa menajeze in acelasi timp parturienta si fatul.
Exista doua moduri de a concepe si dirija o proba de travaliu:
- proba de travaliu completa sau temerara;
- proba de travaliu limitata sau timida.
In primul caz, se vor folosi toate posibilitatile (modelare, acomodare sau chiar
aplicatie de forceps), luandu-se chiar unele riscuri pentru a putea judeca corect un
bazin si nu a marca definitiv viitorul obstetrical al femeii printr-o operatie cezariana
pripita. In acelasi timp, ea nu trebuie sa fie fortata dincolo de anumite limite ce ar putea
antrena complicatii grave materno-fetale.
Proba de travaliu nu este indicata decat atunci cand :
1) prezentatia este cefalica, in cazul unei prezentatii pelviene cu bazin modificat, este
vorba de proba uterina sau proba colului. Este deci obligatorie o confruntare cefalo-
pelvica;
2) travaliul este urmarit si dirijat inca de la inceputul sau; un travaliu neglijat sau
preluat intr-o faza avansata, impune o terapeutica de necesitate, nemaifiind vorba de o
proba de travaliu;
3) bazinele supuse probei de travaliu cuprind viciatii pelviene zise “limita“;
- primipara in varsta;
11
- sarcina la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in antecedente;
- prezentatii distocice;
- membrane rupte;
Astfel, in cazul evolutiei dilatatiei examinata prin tact vaginal la 4 h si tact rectal la
2 h, se va avea in vedere ca numarul de examinari sa nu depaseasca maximum doua din
momentul in care s-a decis proba de travaliu.
Alt parametru este combaterea durerii atunci cand aceasta devine nociva prin
intensitate; combaterea tuturor fenomenelor de anxietate si cooperare continua cu
parturienta.
13
Cazurile simple sunt fie cele ce evolueaza rapid spre o nastere pe cai naturale,
fie altele in care un accident supraadaugat matern (iminenta de ruptura uterina)
sau fetal (precubitus sau prolabare de cordon, suferinta fetala grava ireversibila) ne
obliga sa utilizam calea inalta.
Cazurile complexe sunt acelea in care alegerea caii de terminare a nasterii nu
se impune net si de aceea trebuie luati in considerare o serie de factori . Astfel ,
contractiile uterine sunt:
- excesive, care pot duce la nastere spontana, avand efecte periculoase
pentru fat (tulburari de circulatie placentara, traumatism fetal) sau pentru
mama (rupturi uterine, epuizare cu inertie uterina);
- insuficiente sau neregulate, care intarzie decizia si prelungesc proba si de
aceea corectarea lor este obligatorie.
De asemenea, in ceea ce priveste dilatatia colului, este vorba fie de lipsa de
progresiune in asa-numitele “distocii functionale“ prin tulburarile de contractilitate
sau lipsa de solicitare din partea prezentatiei, fie mai ales de cazurile de inclinatie
excesiva a stramtorii inferioare, impiedicand prezentatia sa ia contact cu colul; se
corecteaza prin pozitia semisezanda a parturientei.
Alt factor este reprezentat de starea membranelor, fiind cunoscut pericolul
amniotitei datorita frecventei crescute a rupturii precoce de membrane in viciatiile
de bazin, pericol ce trebuie neaparat evitat.Toti acesti factori sunt greu de delimitat
clar si numai imbinarea lor cu starea materno-fetala va permite luarea unei decizii,
decizie foarte dificila si care depinde in mare masura de experienta obstetricianului.
Medicatia in cursul probei de travaliu se va administra in mod diferentiat, in
functie de starea psiho-afectiva, intensitatea fenomenelor dureroase,
particularitatile orificiului cervico-segmentar, particularitatile contractiilor uterine.
In cazul parturientelor cu fenomene de labilitate neuropsihica se va
administra Ciclobarbital 0,10 g, Diazepam 0,02 mg-0,04 mg sau diverse amestecuri
medicamentoase.
Cand pe primul plan stau durerea si consecintele sale, ea va fi combatuta prin
metode de analgezie obstetricala:
- administrarea de derivati de Petidina 50-100 mg;
- combaterea fenomenelor vasculo-circulatorii disfunctionale prin
administrarea de antispastice: Papaverina 4 cg, Scobutil, Palerol, Buscopan,
cocteiluri litice etc.;
- analgezie peridurala cu xilina 20 cg;
- analgezie prin administrare de Penthran etc.
In cazul tulburarilor de contractilitate uterina caracterizate prin hiper- sau
diskinezie cu fenomene vegetative, ce imbraca un aspect supraadaugat datorita
14
durerii, se vor utiliza perfuzii cu ser fiziologic 250 ml + Romergan 25 mg +
Clordelazin 50 mg + Papaverina 4 cg, iar dupa ½ h de la diminuarea epifenomenelor
se vor introduce in perfuzie 3-5 U.I. ocitocina sintetica, cu testarea cantitatii si a
modului de administrare in functie de contractilitatea uterina, starea cordului fetal,
starea mamei etc.
Concluziile probei de travaliu trebuie sa permita alegerea caii inalte sau joase.
Este foarte important sa se fixeze un moment anumit cand decizia trebuie luata.
Daca la sosirea acestui moment craniul nu se angajeaza, proba este in mod cert
negativa. Daca craniul s-a angajat, proba este pozitiva, nasterea trebuind sa fie
terminata pe cai naturale, spontan sau prin aplicatie de forceps. Cu toate acestea,
diagnosticul de angajare este de multe ori dificil, fie datorita bosei sero-sanguine, fie
datorita dificultatilor de apreciere. In cazuri incerte majoritatea autorilor indica
calea inalta.
Un alt aspect de care trebuie sa se tina seama in afara angajarii este si starea
dilatatiei. O dilatatie incompleta, cu un craniu neangajat net, deflectat sau
insuficient flectat, intr-o varietate occipito-posterioara sau in asinclitism exagerat,
trebuie sa conduca la indicatia de cezariana.
La o dilatatie completa, un craniu neangajat certifica negativitatea probei de
travaliu. Daca prezentatia este fixata la stramtoarea superioara, o scurta perfuzie
ocitocica poate da lamuriri asupra atitudinii. In fine, daca prezentatia pare angajata,
pot exista doua posibilitati:
- fie ca la examenul clinic si radiopelvimetric al bazinului stramtoarea
medie si inferioara sunt normale si atunci nasterea este posibila;
- fie acestea sunt modificate sau avem de-a face cu un bazin canaliculat si
atunci este indicata calea inalta.
Mecanismul nasterii
Craniul fetal se angajeaza in unul din diametrele oblice sau adeseori in diametrul
transversal al stramtorii superioare, hiperflectat. Craniul isi reduce dimensiunile
diametrelor transversale prin modelare (incalecari de suturi si fontanele) cu pana la 0,5
cm. Bosa sero-sanguina constituita prin infiltrarea partilor moi pericraniene, pot atinge
dimensiuni considerabile. Aspectul este cunoscut sub denumirea de “caput
succedaneum“. Uneori diagnosticul de angajare a craniului este dificil, din cauza bosei
sero-sanguine voluminoasa ce ocupa excavatia coborand chiar pana la orificiul vulvar si
15
determinand senzatia de screamat. Dupa ce angajarea a avut loc, in formele tipice ale
bazinului in general stramtat, urmatorii doi timpi mecanici ai nasterii nu comporta
particularitati deosebite.
In bazinele plate inelare, dupa ce s-a angajat, craniul isi completeaza flexia, se
roteaza, coboara si se degaja fara nici o dificultate. Daca exista false promontorii,
angajarea presupune de fapt , depasirea planului celei mai importante stramtori, iar in
bazinele canaliculare, coborarea si rotatia interna sunt mult stanjenite.
Bazinul in palnie
Degajarea are loc prin miscari de asinclitism lateral. Planseul perineal este mult
solicitat. Reducerea diametrului biischiatic la mai putin de 8,5 cm, nu permite nasterea
pe cale joasa in sarcina la termen.
16
Bazinul oblic-ovalar
Bazinul este larg si antevesat. Angajarea are loc in unul din diametrele oblice sau in
diametrul transversal al stramtorii. Largimea excavatiei face coborarea rapida, iar
subtimpii nu mai sunt urmati adeseori. Degajarea poate avea loc intr-un diametru oblic.
Expulzia precipitata, degajarea atipica, pot sa se soldeze cu leziuni importante ale
partilor moi materne.
17