Anemiile DR Ghinea

Mihaela Maria Ghinea
Anemii
Îndreptar de diagnostic şi tratament
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
AUTOR
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Medic primar boli interne
Medic specialist hematologie clinică
Doctor în Ştiinţe Medicale
COLABORATORI
Conf.Dr. Zizi Niculescu
S.L.Dr. Tatiana Adam

Medic specialist hematologie clinică
TEHNOREDACTARE COMPUTERIZATĂ
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea
COPERTĂ
Dr. Dan Cosmin Călin
Dr. Laurenţiu Tony Hangan
2
Motto:
“Ştiinţa perfectă nu va exista

niciodată - va rămâne totdeauna o mare
parte de mister care va plana în jurul
nostru”
Ovid Densuşianu, Ideal şi îndemnuri
3
Fiului meu, Tudor
4
CUVÂNT ÎNAINTE
Anemiile reprezintă un domeniu de interferenţe între

specialităţile medicale şi chirurgicale prin complexitate,
polimorfism, heterogenitate, lipsa de specificitate a manifestărilor
clinice, multitudinea de metode de investigare şi multitudinea de
procedee terapeutice.
Putem considera această categorie din patologie ca o
permanentă provocare, ca o capcană, ca o preocupare pentru toate
specialităţile cu punctul de pornire în domeniul asistenţei medicale
primare, deoarece medicul de familie este prima verigă din acest
lanţ complex.
Din toate aceste motive lucrarea de faţă - ANEMII. Îndreptar
de diagnostic şi tratament realizată de doamna doctor Mihaela
Maria Ghinea este bine venită, salutată de mine şi chiar aşteptată.
Prezentarea anemiilor începe cu hematopoieza şi
eritropoieza, continuă cu sindromul anemic şi clasificarea
anemiilor, urmează prezentarea principalelor forme de anemii şi
urmează capitolul care se referă la terapia transfuzională.
Cele 24 de cazuri prezentate în final aduc originalitate,
ilustrează practic parte din noţiunile teoretice expuse anterior şi
reprezintă experienţa personală a autoarei.
Titlurile bibliografice menţionate sunt lucrări de referinţă din
literatura de specialitate română şi internaţională.
În încheiere doresc să felicit autoarea şi să urez succes tuturor
studenţilor şi medicilor care au în faţa lor pacienţi cu anemie,
succes în diagnosticul corect şi terapia adecvată pentru un răspuns
rapid, favorabil şi aşteptat.
Bucureşti, aprilie 2007 Prof. Dr. Anca Roxana Lupu
5
ABREVIERI
AA – Anemie aplastică
Ac – Anticorp
ADN- Acid dezoxiribonucleic
Ag – Antigen
AHAI – Anemie hemolitică autoimună
AHM – Anemie hemolitică microangiopatică
AINS – Antiinflamatorii nesteroidiene
ARN – Acid ribonucleic
AS - Anemii sideroblastice
C - Complement
CD – Antigeni de suprafaţă “cluster designation”
CID – Coagulare diseminată intravasculară
CS – Coeficient de saturare cu fier a siderofilinei
CSP – Celule stem pluripotente
CTLF – Capacitate totală de legare a fierului
EEG - Electroencefalogramă
EPO – Eritropoietină umană recombinată
FAL – Fosfatază alcalină leucocitară
5FU – 5 Fluorouracil
G6PD – Glucozo – 6- fosfat dehidrogenaza
Hb – Hemoglobină
HCM – Hemoglobină corpusculară medie
HDS - Hemoragie digestivă superioară
HDI – Hemoragie digestivă inferioară
HLA – Human Leucocyte Antigen
HPN – Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
Ht - Hematocrit
HTA – Hipertensiune arterială esenţială
HTLV – Human T leukemia/lymphoma virus
Ig - Imunoglobuline
IL - Interleukine
IRC – Insuficienţă renală cronică
LDH - Lacticdehidrogenază
LES – Lupus eritematos sistemic
LLC – Leucemie limfatică cronică
LMNH – Limfom malign nonhodgkinian
MCHC – Concentraţia hemoglobinei corpusculare medii
6
6MP – 6 Mercaptopurină
MO – Măduvă osoasă
OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PEL – Protoporfirină eritrocitară liberă
PK – Piruvat - kinaza
RDW-CV- Lărgimea curbei de distribuţie a eritrocitelor -
coeficient de variaţie
Rt - Reticulocite
SNC – Sistem nervos central
VCM – Volum corpuscular mediu
VHC – Virus hepatitic C
VIH– Virusul imunodeficienţei umane
7
Cuprins
Prefaţă............................................................................................10
Eritropoieza normală – generalităţi................................................11

Hematopoieza.............................................................................11
Eritropoieza.................................................................................12
Celulele seriei eritrocitare...........................................................13
Sindromul anemic..........................................................................17
Noţiuni generale..........................................................................17
Clasificarea anemiilor.................................................................31
Anemia feriprivă............................................................................36
Anemia cronică simplă...................................................................52
Anemii sideroblastice.....................................................................55
Anemii megaloblastice...................................................................61
Anemia megaloblastică Addison- Biermer (anemia pernicioasă)..67
Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic...........................77
Anemii hemolitice..........................................................................79
1. Sferocitoza ereditară (boala Minkowski - Chauffard)............81
2. Siclemia ( drepanocitoza )......................................................86
3. Talasemiile..............................................................................95
4. Anemii hemolitice enzimoprive............................................106
5. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă..................................112
6. Anemiile hemolitice autoimune............................................119
7. Alte tipuri de anemii hemolitice...........................................129
8
Anemia aplastică..........................................................................133
Anemia prin eritroblastopenie (Aplazia eritrocitară pură)...........142
Anemia acută post hemoragică....................................................145
Anemiile din bolile nehematologice............................................150

I. Anemiile din afecţiunile digestive.........................................150
II. Anemiile din afecţiunile renale............................................155
III. Anemiile din fecţiunile endocrine.......................................158
IV. Anemiile din bolile respiratorii...........................................159
V. Anemiile din afecţiunile cardiovasculare.............................161
VI. Anemiile din neoplazii........................................................162
VII. Anemiile din afecţiunile cutanate......................................165
VIII. Anemia în sarcină.............................................................165
Grupe sanguine şi transfuzii.........................................................167

I. Sistemele grupelor eritrocitare..............................................167
II. Grupele leucocitare şi trombocitare.....................................172
III. Transfuzii............................................................................173
Complicaţiile transfuziilor........................................................180
Cazuri clinice...............................................................................185
Bibliografie selectivă...................................................................204
9
Prefaţă
A nemiile constituie un capitol de patologie complex atât în

ceea ce privesc aspectele clinice şi hematologice cât şi
condiţiile etiopatogenice.
Anemia, frecvent întâlnită în practica medicală, nu este o
boală propriu-zisă ci modul de manifestare a numeroase afecţiuni.
În faţa fiecărei anemii trebuie stabilit mecanismul de producere şi
cauza, fiindcă numai astfel tratamentul va fi fundamentat ştiinţific.
Diagnosticul unei anemii este uneori temporizat datorită
simptomatologiei polimorfe şi a unor semne de cele mai multe ori
necaracteristice unui anumit tip de anemie. În acest context
medicul de familie, ca medic de prim contact cu pacientul trebuie
să aibă în vedere posibilităţile de confuzie ale unei anemii, cu alte
boli: cardiace (dispnee, palpitaţii, uneori dureri anginoase),
digestiv (glosită, disfagie, icter, splenomegalie, hepatomegalie,
diaree) neurologice (ameţeli, parestezii, dificultăţi la mers),
dermatologice (căderea părului, koilonichie) şi exemplele ar putea
continua.
Studentul la medicină şi medicul de familie sper să găsească
în această lucrare cât mai multe răspunsuri la întrebările pe care i le
pune practica curentă în legătură cu acest capitol de patologie.
Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea
10
Eritropoieza normală –
generalităţi
Mihaela Maria GHINEA
Hematopoieza
H ematopoieza este procesul de formare al celulelor

sanguine. Ea apare iniţial în sacul vitelin, apoi pe măsură
ce embrionul se dezvoltă, principalul situs al producţiei de
celule hematice devine ficatul şi apoi splina. Ulterior celulele
hematopoietice migrează către oasele în dezvoltare care vor servi
ca loc major pentru hematopoieză în viaţa adultă. La adult ficatul şi
splina nu sunt organe ale hematopoiezei dar păstrează un potenţial
hematoformator care se actualizează în unele stări patologice.
Hematopoieza normală este un proces biologic care se
autoîntreţine realizând un echilibru între pierderea celulelor
sanguine mature şi eliberarea în circulaţie a celulelor nou formate.
Celulele hematopoietice primitive, denumite celule stem
pluripotente, stau la originea celulelor ţesutului sanguin. Toate
celulele sanguine iau naştere din aceste celule stem.
Celulele stem pluripotente reprezintă 0,01-0,05% din
populaţia de celule medulare şi au două caracteristici:
1. Autoreînnoirea – capacitatea de a produce alte CSP.
Cantitatea de CSP este foarte mică faţă de numărul mare de
celule mature pe care-l pun în circulaţie;
2. Diferenţierea – capacitatea de a se transforma în celule
mature.
În sângele circulant al adultului se găseşte un număr mic dar
constant de CSP care se află în echilibru dinamic cu rezervoarele
extravasculare de celule stem. Când un teritoriu medular devine
aplazic din diferite cauze, celulele stem din sânge migrează şi
repopulează teritoriul afectat cu condiţia ca microclimatul medular
necesar hematopoiezei să nu fi fost afectat.
Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic,
dar pot fi identificate prin prezenţa pe suprafaţă a markerului CD 34.
11
Celulele medulare CD34+ pot reconstitui toate liniile sistemului
hematopoietic la animalele iradiate letal, dovedindu-şi pluripotenţa
hematopoietică.
Din celula stem pluripotentă iau naştere celule progenitoare
cu o capacitate de diferenţiere tot mai restrânsă.
Celulele stem sunt cele mai importante celule ale sistemului
hematopoietic. Ele sunt responsabile de regenerarea hematopoiezei
după transplantul de măduvă osoasă sau după expunere la radiaţii
sau tratament chimioterapic pentru bolile maligne. Dacă celulele
stem ar fi absente decesul ar surveni rapid datorită pancitopeniei.
Eritrocitele la adultul normal provin din celulele stem din
măduva osoasă hematopoietică.
Eritropoieza
Eritropoieza reprezintă procesul prin care eritrocitele sunt
produse la nivelul măduvei osoase.
Eritropoieza este un proces controlat care asigură o producţie
continuă de eritrocite care înlocuiesc pierderile fiziologice. Astfel
se menţine constantă masa eritrocitară totală din organism.
Începând de la prima celulă stem angajată spre linia
eritrocitară până la eritrocitul matur, este implicat un număr mare
de celule.
Eritrocitele adulte şi progenitoare au fost denumite eritron.
Astfel masa eritroidă este privită ca o unitate tisulară funcţională.
Eritronul are trei compartimente celulare:
1. Compartimentul celulelor progenitoare care cuprinde: burst-
forming unit-erythroid (BFU-E) şi colony-forming unit-
erythroid (CFU-E).
2. Compartimentul celulelor precursoare care cuprinde:
proeritroblastul, eritroblastul bazofil, eritroblastul
policromatofil, eritroblastul acidofil, reticulocitul.
3. Compartimentul eritrocitelor adulte circulante.
Celulele seriei eritrocitare

Celulele progenitoare
12
Celulele progenitoare sunt reprezentate de BFU-E şi CFU-E.
Aceste celule nu au caracteristici morfologice definitorii. Ele apar
ca celule imature cu nucleu mare, cu cromatină nucleară fină, cu
nucleoli mari, cu citoplasmă bazofilă cu pseudopode. Celulele
progenitoare nu pot fi recunoscute din punct de vedere morfologic
dar pot fi identificate funcţional prin capacitatea lor de a forma in
vitro colonii eritroblastice. BFU-E dau naştere la colonii
independente de eritropoietină şi dependente de interleukina 3, în
timp ce CFU-E dau naştere unor colonii dependente de
eritropoietină.
Celulele precursoare
Proeritroblaştii:
- celule mari, rotunde sau ovalare, cu diametrul de 20-25µm;
- nucleul, rotund sau oval, ocupă aproximativ 80% din celulă şi
are unul sau mai mulţi nucleoli bine delimitaţi;
- cromatina nucleară dispusă în blocuri fine;
- citoplasma este intens bazofilă şi activ implicată în sinteze
proteice mai ales în sinteza hemoglobinei.
Eritroblaştii bazofili:
- celule cu diametrul de 16-18µm;
- nucleul ocupă trei sferturi din suprafaţa celulară;
- cromatina nucleară se condensează în grămezi dispuse mai
ales la periferia nucleului;
- citoplasma intens bazofilă (albastru închis);
- în citoplasmă are loc o sinteză crescută a hemoglobinei.
Eritroblaştii policromatofili:
- celule cu diametrul de 9-12µm;
- nucleul ocupă mai puţin de jumătate din suprafaţa celulei, fără
nucleoli;
- raportul nucleu/citoplasmă continuă să scadă;
- citoplasma îşi modifică culoarea din albastru în roz pe măsură
ce hemoglobina diluează conţinutul în poliribozomi.
Eritroblaştii acidofili sau ortocromatofili:
- cele mai mici celule ale liniei eritroblastice;
- nucleul ocupă circa ¼ din suprafaţa celulei, pierde progresiv
structura cromatiniană şi devine picnotic;
- citoplasma, roz-portocalie, este aproape complet ocupată de
hemoglobină.
13
Reticulocitele:
- reprezintă stadiul premergător eritrocitelor mature;
- sunt de talie mai mare decât eritrocitul;
- conţin organite celulare: ribozomi, aparat Golgi, mitocondrii;
- părăsesc măduva şi trec în circulaţie unde necesită încă 24-72
de ore pentru desăvârşirea maturării.
Reticulocitele sunt eritrocite imature care circulă în sânge 1-3
zile. În această perioadă se desăvârşeşte sinteza de hemoglobină.
De asemenea reticulocitul pierde şi restul de organite celulare şi
ajunge la stadiul de eritrocit.
Eritrocitul
Este celula matură circulantă, anucleată, formată dintr-o
membrană celulară care înconjoară un conţinut format în cea mai
mare parte din hemoglobină.
Forma
- disc biconcav cu diametrul de 7-8µm;
- pe frotiu: celulă rotundă, fără nucleu, cu citolplasma roşie-roz,
mai palidă central şi mai intensă periferic (reflectă forma sa
biconcavă).
Forma este adaptată funcţiei: raportul suprafaţă/volum este
maxim, facilitând transportul de oxigen.
Structura
Membrana eritrocitară formează o barieră între interiorul
celulei, ce conţine o soluţie concentrată de hemoglobină şi plasma
care o înconjoară şi este formată din:
- lipide reprezentate de fosfolipide şi colesterol neesterificat
(peste 95%); restul sunt glicolipide, gliceride şi acizi graşi
liberi;
- proteine structurale: glicoforina A (pe ea se ataşează
antigenele de grup sanguin), glicoforina B, C, proteinele
sistemului Rh, spectrina, actina, proteina 4,1 (rol în
interacţiunea spectrină-actină), ankirina (rol în ataşarea
citoscheletului la membrană);
- enzime: proteinkinaze, fosfataze acide, glicozidaze,
acetilcolinesteraza;
- proteine de transport: ATPaze-Na-K dependente, Ca-Mg.
14
Majoritatea lipidelor sunt dispuse în dublu strat şi fac ca
membrana să fie insolubilă în soluţie apoasă.
Membrana eritrocitară conţine canale şi pompe pentru
deplasarea ionilor de sodiu, potasiu, calciu şi a glutationului oxidat.
De asemenea facilitează transportul glucozei şi a altor molecule
mici. Este responsabilă de forma de disc biconcav şi de integritatea
structurală a eritrocitului. Toate aceste funcţii sunt asigurate de
proteinele membranare.
Lipidele formează matricea membranei iar proteinele asigură
toate funcţiile specifice ale acesteia.
Proteinele membranare alcătuiesc citoscheletul eritrocitar
care susţine dublul strat lipidic.
Hemoglobina reprezintă 90% din greutatea uscată a
eritrocitului matur iar din punct de vedere structural este un
tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globina). De
fiecare din cele 4 lanţuri este ataşată o grupare prostetică (hemul).
Sinteza hemoglobinei se face pe două căi: calea de sinteză a
globinei şi calea de sinteză a hemului. Ulterior cele două
componente se cuplează pentru a forma molecula de hemoglobină.
Funcţia principală a hemoglobinei este transportul oxigenului
de la plămâni la ţesuturi şi în sens invers a bioxidului de carbon.
Metabolismul energetic al eritrocitului
Eritrocitul matur nu are organite celulare, de aceea nu este
capabil de sinteză proteică şi autoreparaţie. Astfel durata lui de
viaţă este limitată la 120 de zile.
Pentru a supravieţui în circulaţie aproximativ 120 de zile şi
pentru a-şi îndeplini funcţiile de legare, transport şi eliberare de
oxigen, eritrocitele au nevoie de energie. Sursa de energie a
eritrocitului este glucoza. Căile cele mai importante de producere a
energiei din glucoză sunt: calea glicolizei anaerobe (calea Embden
Meyerhof) şi şuntul pentozo-fosfat.
Distrugerea eritrocitelor
Eritrocitele îmbătrânite suferă modificări în ceea ce privesc:
forma, proprietăţile membranei, enzimele şi metabolismul
eritrocitar. Ele pierd lipide şi proteine membranare ceea ce
determină scăderea volumului celular şi pierderea formei
biconcave.
15
Distrugerea eritrocitelor poate fi extravasculară (în splină sau
în ficat, 80-90%), fără eliberare de hemoglobină în plasmă şi
intravasculară, cu eliberare de hemoglobină în plasmă.
Splina este organul cel mai implicat în recunoaşterea şi
distrugerea eritrocitelor normale îmbătrânite.
Reglarea eritropoiezei
Eritropoieza se află sub controlul eritropoietinei. Rolul
eritropoietinei este esenţial în reglarea stării de echilibru a
eritropoiezei.
Locul principal de formare a eritropoietinei după naştere este
rinichiul.
Sinteza de eritropoietină este reglată de aportul de oxigen la
nivel renal. Hipoxemia determină creşterea numărului de celule
producătoare de eritropoietină.
În ţesuturile hematopoietice, creşterea concentraţiei de
eritropoietină determină creşterea producţiei de celule eritroide.
Aceasta va duce la creşterea capacităţii de transport a oxigenului
de către sânge, ceea ce va determina un feed-back negativ şi
întreruperea producţiei de eritropoietină.
La pacienţii cu funcţie renală normală, nivelul de
eritropoietină este invers proporţional cu concentraţia
hemoglobinei.
16
Sindromul anemic
NOŢIUNI GENERALE
Definiţie
A nemia este definită prin reducerea masei eritrocitare totale,

având ca parametrii de exprimare scăderea hemoglobinei,
hematocritului şi numărului de eritrocite, sub valorile
normale acceptate pentru vârstă şi sex.
Conform criteriilor OMS, anemia este definită ca scădere a
hematocritului sub 39% şi a hemoglobinei sub 13g/dl la bărbaţi şi
sub 36% şi respectiv sub 12g/dl la femei.
Fiziopatologie
Într-un sistem funcţional normal, cantitatea de eritrocite care
iese din sistem este egală cu cantitatea de eritrocite care intră în
sistem.
Menţinerea unui nivel constant al numărului de eritrocite şi al
valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru între procesul de
distrugere a hematiilor şi de producere continuă a acestora la
nivelul măduvei osoase.
Măduva osoasă are o importantă rezervă funcţională, putând
compensa pierderi de sânge care ajung la de 11 ori cele ale vieţii
normale.
Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea
şi producerea de hematii duce la anemie.
Prin scăderea hemoglobinei se reduce capacitatea de
transport a oxigenului spre ţesuturi şi apare hipoxia celulară.
Necesarul de oxigen este variabil de la o celulă la alta. Efectul
hipoxiei este resimţit mai ales de celulele cu consum ridicat de
oxigen, cum sunt celulele nervoase şi musculare.
17
Tablou clinic
Manifestările clinice ale pacientului anemic depind de:
- boala de bază care determină anemia;
- modul de instalare a anemiei;
- severitatea şi durata acesteia.
Dacă anemia se instalează acut pacientul prezintă o
simptomatologie mult mai accentuată decât dacă anemia de aceeaşi
severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu există timp pentru
modificări compensatorii).
În cadrul unui sindrom anemic întâlnim atât simptome şi
semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, cât şi
simptome şi semne specifice unor anumite tipuri de anemii.
1. Starea generală
În anemiile carenţiale pacienţii au stare generală bună.
În anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu,
pacienţii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit
ponderal mai mult sau mai puţin important.
Într-o anemie post hemoragică acută, la o pierdere mai mare
de 1000ml din volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie
fizică marcată. La ridicarea din clinostatism în ortostatism pot
apare ameţeli, scăderea tensiunii arteriale şi chiar lipotimii.
2. Manifestări cutaneo-mucoase:
Paloarea este un semn fizic important, apreciat prin
examinarea atentă a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial şi
feţei palmare a mâinilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei
bucale şi faringiene. Toate acestea sunt repere importante care
reflectă anemia şi gradul ei.
Exprimarea palorii depinde de următorii factori:
- grosimea pielii;
- variaţiile debitului sanguin prin piele;
- concentraţia de melanină în epidermă.
Paloarea datorată unei vasoconstricţii, unei hiperpigmentări
constituţionale sau dobândite pot masca o anemie. De aceea foarte
utilă în activitatea practică este examinarea patului unghial şi a
palmelor.
Paloarea are diferite nuanţe în funcţie de tipul anemiei:
- galben ca "paiul" în anemia Biermer;
18
- brun-murdară ,"cafea cu lapte", în anemia din endocardita
bacteriană subacută, neoplasme şi supuraţii cronice;
- ca "varul" în anemia posthemoragică acută;
- cu nuanţă albastră în anemia aplastică;
- galben -"aurie", însoţită de subicter scleral şi al tegumentelor,
în anemia hemolitică.
Alte manifestări cutaneo-mucoase:
Subicterul şi icterul - în anemiile hemolitice.
Cianoza periorală şi a extremităţilor - în cazul agravării
tulburărilor cardio-vasculare (datorate anemiei).
Fanerele prezintă modificări trofice, în special în anemiile
feriprive (vor fi prezentate pe larg la capitolul despre anemia
feriprivă).
Edemele perimaleolare - în anemiile cronice severe cu Hb
sub 6mg/dl (datorită hipoxiei).
Ulcerele trofice la nivelul gambelor - în anemiile hemolitice
(se datorează hipoxiei tisulare).
3. Manifestări cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestări depinde de:
- vârsta bolnavului;
- starea anterioară a aparatului cardiovascular;
- severitatea anemiei şi rapiditatea instalării acesteia.
Simptome şi semne
Palpitaţiile şi dispneea apar:
- mai ales la efort;
- în repaus, în formele severe de anemie.
Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroză
coronariană avansată şi anemie severă, rapid instalată.
La examenul fizic se constată tahicardie şi sufluri sistolice
apicale sau pluriorificiale.
Suflurile sistolice sunt funcţionale, ele dispărând odată cu
corectarea anemiei. Toate acestea sunt semnele unui sindrom
hiperkinetic adaptativ.
Datorită acestor simptome şi semne mulţi dintre pacienţii
anemici ajung la consultaţii în serviciile de cardiologie.
La un cardiac anemia poate precipita apariţia insuficienţei
cardiace congestive. În acest context pot apare: edeme,
hepatomegalie de stază, jugulare turgescente.
19
EKG evidenţiază tahicardie şi tulburări ale fazei de
repolarizare.
4. Manifestări digestive
Simptome digestive nespecifice:
- glosodinie, disfagie;
- anorexie, greţuri, vărsături;
- distensie abdominală, flatulenţă, tulburări de tranzit.
Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede.
5. Manifestări neuro-psihice
Hipoxia cerebrală este responsabilă de:
- astenie, cefalee, tendinţă la lipotimii;
- iritabilitate, stare de nelinişte, dificultate de concentrare;
- somnolenţă.
6. Alte manifestări clinice:
Splenomegalia se întâlneşte în unele forme de anemie
hemolitică şi inconstant în anemia Biermer.
În general, splenomegalia, hepatomegalia şi adenomegalia,
sunt observate la bolnavii care, pe lângă anemie, au o boală de
sistem: leucemie, limfom.
Icterul, care însoţeşte un sindrom anemic, se poate datora
unui proces hemolitic (anemii hemolitice) sau obstructiv
(determinare hepatică secundară a bolii care a produs anemia -
infiltrare cu celule leucemice sau ţesut hodgkinian).
Durerile osoase pot apare în hemoglobinopatii.
Scaune şi urini hipercrome se întâlnesc în anemii hemolitice.
Bolnavii anemici au senzaţia permanentă de frig datorită
reducerii volumului total al sângelui şi vasoconstricţiei periferice
compensatoare.
Femeile pot prezenta tulburări ale ciclului menstrual, atât
metroragii cât şi amenoree, iar bărbaţii pot acuza pierderea
libidoului şi impotenţă.
Explorări paraclinice
Pentru explorarea paraclinică a unui pacient anemic solicităm
iniţial testele curente care ne permit o triere diagnostică. Ulterior în
funcţie de rezultate, putem apela la teste ţintite. Dintre testele
curente solicităm:
- hemograma completă;
20
- sideremia;
- dozarea bilirubinei.
Hemograma completă include: numărul de eritrocite şi
reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numărul de leucocite şi
trombocite, formula leucocitară şi frotiul de sânge periferic.
Metodele de analiză a celulelor sanguine sunt manuale şi
automate.
Metodele automate sunt mai rapide, mai sigure iar numărul
de parametrii hematologici efectuaţi mai mare. La majoritatea
parametrilor hematologici coeficientul de variaţie a scăzut de la
±11% la ± 1%.
Numărătoarea eritrocitelor
Valori normale:
- 4,3 milioane ± 0,6 milioane la femei;
- 4,9 milioane ± 0,7 milioane la bărbaţi;
Coeficientul de variaţie: ± 0-10%.
Dozarea hemoglobinei
Valorile normale ale hemoglobinei variază în funcţie de sex,
vârstă altitudine, etc.
Valori normale: la femei 12,2 – 15g/dl (media 13,9g/dl);
la bărbaţi 14,2 - 16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaţie: ± 2% (la metoda automată scade sub
1%).
Hematocritul
Reprezintă volumul ocupat de eritrocite la l00 ml sânge.
Hematocritul măsoară volumul eritrocitar procentual şi nu
masa eritrocitară totală.
Valori normale: 41 ± 5% la femei;
46 ± 6% la bărbaţi;
Coeficientul de variaţie: ± 1%.
Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la
altitudine, după exerciţiu fizic, după stress, la fumători şi la obezi.
Numărul de eritrocite, hemoglobina şi hematocritul scad în
anemii şi cresc în poliglobulii.
21
În prima fază a unei anemii posthemoragice acute Ht poate fi
normal (hemoconcentraţie) şi în a doua fază scăzut (hemodiluţie).
Producţia eritrocitelor este apreciată din hemogramă după
valoarea reticulocitelor.
Valorile mai mari ale hemoglobinei la bărbaţi decât la femei
s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la bărbaţi. După 65-70
de ani valorile hemoglobinei la bărbaţi scad sub valorile normale
ale adultului.
La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sănătoase au
Hb crescută.
În timpul sarcinii normale Hb scade atingând valorile cele
mai mici în săptămînile 32 - 34 de sarcină. Cu toate că masa de
eritrocite creşte în sarcină cu 300ml valorile Hb sunt mai mici
decât cele normale, datorită expansiunii volumului plasmatic cu
aproximativ un litru, cu hemodiluţie consecutivă.
Pentru sinteza normală a hemoglobinei sunt necesare trei
elemente de bază provenind fiecare dintr-o cale metabolică proprie:
globina, protoporfirina şi fierul. Reducerea disponibilităţii uneia
dintre aceste trei componente, scade ritmul sintezei de
hemoglobină şi reduce gradul de încărcare a eritrocitelor cu
hemoglobină, conferind anemiei caracter hipocrom.
În cursul dezvoltării fetale sunt sintetizate trei specii
moleculare de Hb, care diferă între ele după componenţa lor în
lanţuri de globină. Acestea sunt : HbF, HbA şi HbA2. În viaţa
postnatală sunt elaborate în special HbA şi HbA2. Sinteza HbF se
reduce la urme nedozabile.
Fiecare specie de Hb este un tetramer compus dintr-o pereche
de lanţuri  asociate cu o pereche de lanţuri non-. Formulele
celor trei specii moleculare de Hb sunt: HbF=22 HbA=22 şi
HbA2=22 .
Indicii eritrocitari
Au ca bază de calcul numărul de eritrocite, hematocritul şi
hemoglobina.
a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular
volume):
VCM = hematocrit % / număr de eritrocite (în milioane)x10
22
3
Normal: 80-95 sau fl, unde fl=femtolitri, unitate de măsură
actuală în sistemul internaţional;
Coeficientul de variaţie cu metodele manuale este de ± 10%
iar cu metodele automate sub 1%.
Sub 80 fl = microcitoză;
Peste 95 fl = macrocitoză;
b) HCM - Hemoglobina corpusculară medie (mean
corpuscular hemoglobin):
HCM = hemoglobină (g/dl)/număr de eritrocite (în milioane)
x 10
Normal: 27-32pg sau  , unde pg=picograme, =gama
gama;
Coeficientul de variaţie cu metodele manuale este de
aproximativ±10% iar cu metodele automate variază între 0,6-1,2
%.
HCM evoluează paralel cu VCM.
c) MCHC - Concentraţia hemoglobinei corpusculare
medie (mean corpuscular hemoglobin concentration):
MCHC = hemoglobină (g/dl)/hematocrit % x 100
Normal: 32–34g/dl
Coeficientul de variaţie cu metodele automate este între 1-
1,5%.
Valori scăzute - hipocromie;
În anemia hipocromă microcitară, numărul hematiilor este
relativ crescut în comparaţie cu concentraţia de Hb din sânge. În
acest context parametrii vor fi modificaţi astfel:
- VCM scăzut
- HCM scăzut
- MCHC moderat scăzut
În anemia macrocitară, numărul hematiilor este relativ scăzut
în comparaţie cu nivelul Hb. În acest context parametrii vor fi
modificaţi astfel:
- VCM crescut
- HCM crescut
- MCHC normal
În anemiile normocrome normocitare aceşti parametri se
înscriu în limite normale.
23
Numărătoarea reticulocitelor
Valori normale: 0,5-2%;
Numărul normal: 25.000-100.000 /mm3;
Reticulocitele sunt eritrocite imature care se găsesc atât în
măduvă, cât şi în sângele periferic.
ARN-ul rezidual din eritrocitele imature este precipitat şi
colorat cu un colorant supravital (brilliant cresyl blue).
Numărul reticulocitelor din măduvă este de 3-4 ori mai mare
decât în periferie.
Evidenţierea lor nu este necesară decât în sângele periferic.
Ele sunt eritrocite imature, care circulă în sânge 1-3 zile, timp în
care îşi desăvârşesc maturaţia. Ele mai păstrează în citoplasmă
ribozomi şi ARNm pe baza cărora sintetizează în continuare
hemoglobină. În interiorul lor, la coloraţia cu albastru de cresyl se
observă o reţea reticulo-filamentoasă. De aici provine denumirea
de reticulocite. Această reţea este alcătuită din organite
citoplasmatice restante şi din ribonucleoproteine. Acest supliment
de substanţe faţă de eritrocit face ca reticulocitele să aibă
dimensiuni mai mari (9-10m). După maturare, reţeaua reticulo-
filamentoasă dispare sub acţiunea macrofagelor.
Formarea reticulocitelor reprezintă semnalul funcţionalităţii
măduvei.
Cu cât anemia este mai severă, cu atât reticulocitele sunt
eliberate mai devreme din măduvă. Astfel ele stau mai mult timp în
sângele periferic. De aceea, în anemiile severe valorile absolute sau
procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate după următoarele
formule:
Număr absolut corectat = Număr absolut / Timp de maturare
Indicele reticulocitar = Rt %  Ht bolnavului / Ht ideal (45%)
Timpul de maturare în sângele periferic, în funcţie de
hematocrit este de:
Ht = 45% 1 zi
Ht = 35% 1,5 zile
Ht = 25% 2 zile
Ht = 15% 2,5zile
Creşterea numărului de reticulocite arată o hiperactivitate
medulară eficientă şi apare după:
- crize de hemoliză;
24
- hemoragii recente;
- regenerare în cazul anemiilor prin deficit nutriţional
(megaloblastice, sideropenice).
Urmărirea periodică a cifrei reticulocitare este de mare
utilitate în aceste cazuri. Astfel în anemia megaloblastică după 3 - 4
zile de tratament cu vitamina B12 procentul de reticulocite creşte de
la 0,1-0,2 % la 20-30%.
Scăderea numărului de reticulocite traduce o insuficienţă a
măduvei osoase în producţia de eritrocite. Ea se întâlneşte în:
- aplazie medulară de orice cauză;
- infiltrare medulară masivă (hemopatii, cancere);
- insuficienţă renală cronică (datorită scăderii secreţiei de
eritropoietină);
- insuficienţă medulară datorită carenţei de fier, vitamină B12,
folaţi.
În boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme
decât granulocitopenia. Reapariţia reticulocitelor după iradiere este
un indiciu de repopulare medulară.
În funcţie de cifra de reticulocite anemiile se împart în:
1. Anemii regenerative, cu Rt crescute - aceste anemii sunt de
cauză periferică prin consum sau pierderi.
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt scăzute - aceste anemii
sunt de cauză centrală prin scăderea sau ineficienţa producţiei.
Leucocitele.
Valori normale: 3.900-10.900/µl (numărul mediu este de
7200/µl)
În trecut, numărul de leucocite se exprima sub formă de
celule pe mm3. În prezent, numărul de leucocite se exprimă sub
formă de număr de celule pe µl sau număr de celule x 10 9/l (exp.:
3,9 X 109/l ).
La determinările automate, coeficientul de variaţie este
de±1,5%.
Formula leucocitară:
- neutrofile = 4000/µl
- eozinofile = 200/µl
- bazofile = 40/µl
- limfocite = 2000/µl
25
- monocite = 400 /µl
Numărul de leucocite poate fi influenţat de: fumat,
contraceptive orale, obezitate.
O creştere falsă a numărului de leucocite poate apare în
prezenţa de crioglobuline sau criofibrinogen.
O scădere falsă a numărului de leucocite apare în aglutinarea
granulocitelor, secundară interacţiunii cu imunoglobulinele de
suprafaţă.
Leucocitoză cu neutrofilie - cauze:
- stimuli fizici: căldură, frig, exerciţii fizice, dureri, intervenţii
chirurgicale, etc.;
- infecţii cu: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
- inflamaţii sau necroze tisulare: poliartrită reumatoidă, gută,
vasculite, nefrite, miozite, tiroidite, infarct miocardic, arsuri,
şoc electric, etc.;
- tumori: mamare, bronhopulmonare, gastrice, uterine,
limfoame, mieloame, melanoame, etc.;
- boli hematologice: hemoliză cronică, hemoragii, sindroame
mieloproliferative;
- medicamente: carbonat de litiu, adrenalină, corticosteroizi,
factori de creştere, vaccinuri.
Se consideră neutrofilie când numărul de polinucleare
neutrofile depăşeşte 7000-8000/µl în valoare absolută.
Leucopenie cu neutropenie - cauze:
- infecţii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
- anemie aplastică;
- infiltraţie a măduvei;
- hipersplenism;
- anemii megaloblastice severe;
- boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom Felty;
- agresiuni fizico-chimice: radiaţii ionizante, benzen, unele
pesticide;
- medicamente: citostatice utilizate în terapia bolilor maligne.
Granulocite imature până la blaşti apar în:
- leucemii acute;
- boli mieloproliferative cronice;
- anemiile leucoeritroblastice.
26
Granulocite hipersegmentate apar în anemiile
megaloblastice.
Trombocitele
Valori normale: 150.000-450.000/µl
La analizoarele hematologice automate coeficientul de
variaţie este de aproximativ ± 2%.
În trecut, numărul de trombocite se exprima pe mm 3. În
prezent, numărul de trombocite se exprimă ca număr de celule pe
µl sau pe l (exp. 150 x103/µl sau 150 x 109/l )
Trombocitoza apare în: hemoragii, hemoliză, deficit de fier,
cu sau fără anemii.
Trombocitopenia se întâlneşte în: anemia megaloblastică,
anemia aplastică.
Majoritatea autorilor sunt astăzi de acord cu faptul că în
timpul sarcinii fiziologice se produce o scădere semnificativă, cu
aproximativ 20%, a nivelului de trombocite. Trombocitopenia
gestaţională reprezintă o condiţie benignă neasociată cu fenomene
hemoragipare. Numărul de trombocite este în general cuprins între
100000-150000/mmc, de cele mai multe ori aceasta fiind o
descoperire întâmplătoare, de laborator. Ea apare în sarcini
necomplicate, la gravide fără antecedente de purpură
trombocitopenică idiopatică. Trombocitopenia de sarcină nu
reprezintă un risc pentru făt, nu este indicaţie pentru monitorizare
fetală şi nu necesită intervenţie terapeutică.
Examenul frotiului de sânge periferic

Reprezintă o metodă simplă şi practică ce ne oferă informaţii
utile privind morfologia hematiilor (forma, dimensiunile), culoarea
şi prezenţa de incluziuni.
a) forma eritrocitelor:
Eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave.
În anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoză.
Sferocitoza caracterizează eritrocitele sferice care şi-au
pierdut aspectul biconcav. Pe frotiu ele apar intens colorate fără
zona centrală palidă.
Ovalocitoza caracterizează eritrocitele de formă ovală.
27
Când numărul acestor celule depăşeşte 15% sugerează
sferocitoză sau ovalocitoză (anemii hemolitice congenitale cu
defect în structura membranei). Sferocitele sunt observate şi în
anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald. De asemenea pot
fi prezente pe frotiu când hematiile sunt distruse prin căldură
(pacienţii cu arsuri) sau prin substanţe chimice.
Eritrocitele în formă de “pălărie mexicană” şi în semn de
“tras la ţintă” constituie o varietate morfologică particulară a
hematiilor în care se descriu două zone intens colorate: una la
periferia eritrocitului şi cealaltă în centrul acestuia. Între aceste
două zone colorate hematia apare palidă.
Hematiile cu acest aspect apar în:
- talasemii;
- anemii feriprive;
- boli hepatice;
- ictere colestatice;
- postsplenectomie.
Drepanocitele sau hematiile în formă de “seceră” sau de
“semilună” pledează pentru o siclemie.
Schizocitele sau fragmentele eritrocitare sugerează o anemie
hemolitică microangiopatică.
b) dimensiunile eritrocitelor:
Diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8.
În anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoză.
Microcitoză cu diametrul eritrocitului sub 7 se întâlneşte în
anemia feriprivă.
Macrocitoză cu diametrul eritrocitului peste 8 apare în
anemia megaloblastică.
Anizocitoza şi poikilocitoza sunt termeni utilizaţi pentru a
caracteriza pe frotiu, hematiile cu formă şi diametru foarte variate.
Deşi nu sunt specifice pentru o anumită boală, totuşi
constituie elemente orientative de diagnostic în următoarele
situaţii:
- anemie Biermer;
- anemie microangiopatică;
- metaplazie mieloidă cu mielofibroză.
28
Hematiile dispuse în formă de “fişicuri” indică o
hipergamaglobulinemie monoclonală ca în mielomul multiplu sau
o hipergamaglobulinemie policlonală ca în infecţiile cronice.
c) încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor (culoarea):
Modificările de culoare ale eritrocitului poartă numele de
anizocromie şi includ:
- hipocromia, în anemia feriprivă, uneori cu absenţa zonei
centrale palide, eritrocitele fiind transformate într-un inel şi
denumite "anulocite";
- eritrocite în "semn de tras la ţintă" sau "pălărie mexicană", cu
hemoglobina dispusă la margini şi în centru, se întâlnesc în
anemia feriprivă şi în talasemii;
- policromatofilia este coloraţia anormală în albastru violet a
eritrocitelor şi se întâlneşte în anemia post hemoragică acută.
d) incluziunile eritrocitare:
Corpusculii Howell–Jolly sunt granulaţii rotunde, dense
colorate în albastru închis sau violet, unice sau în număr mic (2-3
într-un eritrocit), cu dimensiuni de 1-3m. Aceşti corpusculi nu se
găsesc la persoane normale cu splină funcţională.
Corpusculii Howell-Jolly apar în:
- anemii megaloblastice;
- talasemii;
- leucemii;
- regenerări intense eritrocitare.
În anemiile megaloblastice aceşti corpusculi constituie un
semn important de diagnostic şi au unele caracteristici: sunt mai
mari, au dimensiuni inegale şi uneori au dispoziţie în rozetă.
Corpusculii Howell-Jolly se găsesc şi în unele hematii tinere
care părăsesc rapid măduva osoasă. La primul pasaj prin
microcirculaţia splenică sunt îndepărtaţi de către sistemul monocit-
macrofag. De asemenea se găsesc în număr mare după
splenectomie. Absenţa lor într-o astfel de situaţie sugerează
existenţa unei spline accesorii.
Inelele Cabot sunt resturi nucleare ce apar pe frotiu ca
filamente de culoare roşie purpurie, descriind diferite figuri: cifra
8, cerc, rachetă. Aceste filamente par să provină din proteinele
filiforme ale fusului mitotic care au rămas neresorbite după
terminarea telofazei. Se întâlnesc în:
29
- intoxicaţii cu plumb;
- anemii severe;
- regenerări intense eritrocitare;
- leucemii şi cancere (ca efect al tulburării mitozei şi
metabolismului celular).
Punctaţiile bazofile reprezintă agregate ribosomale, bogate în
ARN, care se colorează în albastru şi sunt situate în centru sau la
periferia celulei. Apar în intoxicaţiile cu metale grele.
Corpusculii Heinz sunt granule de formă rotundă sau
poliedrică determinaţi de precipitarea hemoglobinei.
Se întâlnesc în:
- hemoglobinopatii cu Hb instabilă;
- enzimopatii;
- talasemiile homozigote.
Sideremia
Valorile normale sunt: 80-120gama% sau 40-150
micrograme%.
Valori sub 40 micrograme întâlnim în anemia feriprivă.
Creşterea sideremiei peste 150 micrograme o întâlnim în:
- anemiile hemolitice;
- hemocromatoză;
- anemiile sideroblastice.
Bilirubina
Bilirubina indirectă creşte în:
- anemiile hemolitice;
- anemiile megaloblastice.
Medulograma:
Indicată dacă există elemente de suspiciune pentru:
- anemie megaloblastică;
- aplazie sau hipoplazie medulară;
- infiltraţie a măduvei osoase;
- boli limfoproliferative şi mieloproliferative;
- anemii cu etiologie incertă.
Medulograma este de asemenea un indicator al rezervelor de
fier (coloraţia Perls).
30
Alte investigaţii includ, în funcţie de diagnosticul presupus,

următoarele:
Capacitatea totală de legare a fierului - crescută în anemia
feriprivă şi scăzută în anemia din bolile cronice;
Feritina serică - scăzută în anemia feriprivă;
Testele hepatice pentru: sindromul de citoliză, hepatopriv, de
colestază, de inflamaţie mezenchimală;
Testele renale: examenul de urină, retenţia azotată, rezerva
alcalină, ionograma serică;
Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;
Endoscopia digestivă pentru: ulcer gastric, cancer gastric,
varice esofagiene, hernie hiatală;
Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolită ulcero-
hemoragică, diverticuli, polipi;
Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoză;
Tuşeul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostată
degenerat;
Tuşeul vaginal pentru: metroragii funcţionale, cervicite
erozive, tumori;
Testul Coombs pentru evidenţierea anticorpilor antieritrocitari
în anemiile hemolitice autoimune;
Testul Ham pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă;
Electroforeza hemoglobinei;
Nivelul seric al vitaminei B12 şi al acidului folic;
Testul Schilling cu vitamina B12 marcată;
Rezistenţa globulară;
Durata medie de viaţă a eritrocitelor;
Crioglobulinele care sunt imunoglobuline ce precipită la rece
şi se dizolvă la cald.
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificarea morfologică
Anemii microcitare, hipocrome:
- anemia feriprivă
- anemia sideroblastică
- talasemia
31
Anemii normocitare, normocrome:
- anemia posthemoragică acută
- anemia din boli generale (infecţii, boli cronice, afecţiuni de
sistem, neoplasme)
- anemia hemolitică
- anemia aplastică
Anemii macrocitare, normocrome:
- anemia megaloblastică
- sindroamele mielodisplazice
Clasificarea patogenică (mecanism de producere)

Anemii de tip central - producţie scăzută de eritrocite prin:
- defect în sinteza hemoglobinei: anemia feriprivă, anemia
cronică simplă, talasemiile, anemia sideroblastică;
- defect în sinteza ADN: anemiile megaloblastice carenţiale şi
necarenţiale;
- tulburări ale celulei stem: anemii aplastice;
- infiltrarea măduvei: leucemii, limfoame, cancere.
Anemii de tip periferic prin:
- sângerări acute şi cronice;
- hemoliză de cauză eritrocitară sau extraeritrocitară.
Clasificarea fiziopatologică
Anemii regenerative în care măduva este capabilă să facă
eritroblaşti. Acestea pot fi:
- cu eritropoieză eficientă în care reticulocitele sunt crescute,
(exp. anemia hemolitică);
- cu eritropoieză ineficientă în care reticulocitele sunt scăzute,
(exp. anemia megaloblastică în care măduva regenerează, dar
elementele mature nu ajung în periferie).
Anemii aregenerative (hiporegenerative) în care ţesutul
medular nu se mai reface. Acest tip de anemii apare în:
- aplazii medulare;
- leucemii (înlocuirea ţesutului medular cu diferite “populaţii”);
- insuficienţa renală cronică (lipsa de răspuns la eritropoietină).
32
Clasificarea etiologică
- anemii în boli endocrine;
- anemii prin deficite nutriţionale;
- anemii prin infecţii cronice;
- anemii prin intoxicaţii (tip saturnism);
- anemii în cancere, în insuficienţa renală cronică, în ciroze, în
sarcină.
O anemie trebuie judecată prin cercetarea ei, din toate cele
patru puncte de vedere (morfologic, patogenic, fiziopatologic şi în
final etiologic).
Mecanismele etiopatogenice de bază ale unei anemii sunt:
- scăderea producţiei eritrocitare;
- pierderi sanguine;
- creşterea distrucţiei eritrocitare.
De cele mai multe ori anemia se produce prin una sau mai
multe combinaţii ale celor trei mecanisme etiopatogenice de bază
prezentate mai sus.
Clasificarea etiopatogenică a anemiilor

I. Anemii determinate de reducerea eritropoiezei
1. Anemii hipocrome microcitare
Anemii prin deficit de fier
Anemia prin defect de transport al fierului (atransferinemia)
Anemia sideroblastică
Anemia prin deficit de reutilizare a fierului (anemia cronică
simplă)
2. Anemii normocrome normocitare
Anemii hipoproliferative
- anemia din bolile renale
- anemia din insuficienţe glandulare (hipotiroidism,
hipopituitarism)
- anemia prin pierderi proteice
Anemii aplastice
Anemii mieloftizice
3. Anemii normocrome macrocitare (megaloblastice)
a. Anemia prin deficit de vitamina B12
b. Anemia prin deficit de acid folic
33
II. Anemii prin pierderi sanguine
- anemia acută posthemoragică
III.Anemii determinate de distrucţia excesivă eritrocitară

1. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale):
Ereditare:
- prin defect de membrană: sferocitoza, eliptocitoza,
ovalocitoza, piropoichilocitoza ereditară;
- prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) şi calitative
(siclemia);
- prin enzimopatii: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază,
piruvatkinază etc.
Câştigate:
- hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
2. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci
(extraeritrocitare)
- prin agenţi fizici (mecanici): implantări de valve, proteze
vasculare, coagulare diseminată intravasculară, hipertensiune
arterială malignă, vasculite, scleroză renală, neoplasme;
- prin agenţi chimici şi medicamentoşi: plumb, metale grele,
benzen, droguri;
- prin bacterii sau paraziţi: septicemii, febră puerperală,
gangrenă gazoasă, malarie;
- prin anticorpi: alloanticorpi (reacţii posttransfuzionale) şi
autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune cu anticorpi la
cald şi la rece).
3. Anemii determinate de hiperreactivitatea sistemului
reticulo-endotelial (hipersplenism).
34
În faţa unui bolnav cu suspiciune clinică de anemie

medicul trebuie să îşi pună şi să răspundă la următoarele
întrebări:
1) Bolnavul are sau nu anemie?
- hemoglobina şi hematocritul scăzute = anemie;
2) Care este tipul morfologic al anemiei?
Examinarea frotiului de sânge periferic precizează încărcarea
cu Hb a eritrocitelor (normocrome, hipocrome) şi talia acestora
(microcite, normocite, macrocite);
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea majoră de a
încadra anemia din punct de vedere morfologic:
- hipocromă şi microcitară
- normocromă şi normocitară
- normocromă şi macrocitară
3) Măduva osoasă este sau nu regenerativă?
- reticulocite crescute = măduvă osoasă regenerativă
- reticulocite scăzute = măduvă osoasă aregenerativă
4) Care este mecanismul de producere al anemiei?
a) anemie hipocromă şi microcitară prin deficienţă în sinteza
Hb: fier, globină, protoporfirină.
b) anemie normocromă şi normocitară prin:
- scăderea producţiei de eritrocite
- creşterea pierderii de eritrocite prin hemoliză sau hemoragie
c) anemie normocromă şi macrocitară prin:
- tulburarea sintezei de acizi nucleici
- consecinţa unei boli de bază
35
Anemia feriprivă
Definiţie
A nemia feriprivă este anemia datorată scăderii rezervelor de

fier din organism.
Metabolismul fierului
Cantitatea totală de fier din organism este de aproximativ 4-
4,5 grame. Cea mai mare parte a fierului se găseşte în hemoglobina
din hematii (cca 3g). În mioglobina din fibrele musculare şi în
enzimele respiratorii ale tuturor celulelor se găsesc cantităţi mici de
fier (0,15g şi respectiv 0,01g) care joacă însă un rol esenţial în
procesele de oxidoreducere celulară. În plasmă, legat de
transferină, se găsesc doar 3 mg de fier.
Molecula de hemoglobină este formată prin unirea a 4
molecule de hem, fiecare conţinând un atom de fier şi 4 lanţuri de
globină. Această cantitate de fier din structura hemoglobinei este
cea mai mare din organism (aproximativ 3grame). O mică cantitate
de fier există în eritroblaşti în afara hemului (feritina pusă în
evidenţă prin coloraţia Perls sau prin microscopie electronică).
Eritroblaştii şi eritrocitele care conţin granule de fier poartă numele
de sideroblaşti, respectiv siderocite. Această cantitate de fier poate
creşte în caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de
neutilizare a hemului prin defect de sinteză a globinei (talasemii).
Fierul din siderocite este eliminat în timpul pasajului prin splină. În
caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%)
cu aspect de corpi Jolly.
Fierul seric (3mg) forma de transport şi de mobilizare, este
legat în întregime de proteina transportoare, transferina
(siderofilina). Transferina este o glicoproteină de 80000 daltoni ce
formează compartimentul de transport al fierului. În mod normal
doar o treime din situsurile transferinei se leagă de fier. Astfel
cantitatea totală de transferină fixează 3 mg de fier ceea ce
36
înseamnă doar 30% saturare (coeficientul de saturare). Deşi în
condiţii fiziologice saturaţia transferinei este de 30% ea are
capacitatea de a fixa fierul în proporţie de 100%. Totalitatea
sediilor (situsurilor) de legare a transferinei circulante reprezintă
capacitatea plasmatică totală de legare a fierului (CTLF).
Transferina cedează fierul eritroblaştilor care au receptori
specifici pentru transferină.
Rezervele de fier (circa 1g) se află în macrofagele din splină,
măduva osoasă şi ficat sub două forme de depozit: feritina (solubilă
în apă) şi hemosiderina (insolubilă în apă). La subiectul normal are
loc un schimb permanent între fierul din rezerve şi fierul plasmatic.
Metabolismul fierului este un circuit închis fără pol excretor.
Organismul uman în mod normal conservă fierul. La sfârşitul vieţii
lor, hematiile eliberează fierul din hemoglobină. Acest fier ajunge
la eritroblaşti (legat de transferină sau direct sub formă de feritină)
unde este utilizat pentru o nouă sinteză de hemoglobină.
Dieta zilnică conţine 10-20 mg de fier. Din această cantitate
se absoarbe aproximativ 10%. Absorbţia fierului se realizează la
nivelul duodenului şi porţiunea superioară a jejunului după ce în
stomac, în condiţiile acidităţii gastrice, fierul trivalent (Fe +++) a fost
transformat în fier bivalent (Fe++). În condiţii de necesar crescut
(carenţă de fier, hemoliză) absorbţia fierului poate fi crescută până
la maxim de două ori.
Cantitatea de fier absorbită pentru nevoile zilnice este
influenţată de :
- conţinutul în fier al alimentelor;
- disponibilitatea ionului de fier pentru absorbţie ;
- amestecul alimentelor ingerate cu secreţia gastrică;
- motilitatea intestinală;
- reglarea fiziologică a capacităţii de absorbţie a fierului de către
mucoasa intestinului subţire;
- depozitele de fier ale organismului;
- activitatea eritropoietică a măduvei.
Sărurile anorganice de fier conţin ionii de fier sub formă
feroasă (bivalent) sau ferică (trivalent). Absorbţia fierului este
influenţată de aciditatea gastrică care menţine fierul în stare
bivalentă. Aceasta este forma solubilă. Fierul trivalent formează
uşor compuşi insolubili care sunt greu absorbabili.
37
Hemul este absorbit mai rapid decât fierul anorganic, de
aceea preparatele de carne sunt de preferat în asigurarea aportului
de fier.
Un deficit mare de fier poate creşte absorbţia la 30-40% din
cantitatea ingerată, iar când există o supraîncărcare cu fier
absorbţia scade.
Citratul şi acidul ascorbic cresc absorbţia fierului în timp ce
taninul (prezent în ceaiuri şi unele plante) şi fosfaţii o inhibă.
Mecanismul metabolic al absorbţiei fierului este comun cu
cel al absorbţiei unor metale grele ca: plumbul, cadmiul şi stronţiul.
O creştere a absorbţiei fierului, ca în deficitul de fier, creşte şi
asimilarea acestor elemente.
Fierul plasmatic este legat uşor de transferină şi în mod
normal nu se pierde prin urină sau lumenul intestinal. Totuşi se
pierd zilnic cca 1-1,5mg de fier prin descuamarea pielii, căderea
părului, tăiatul unghiilor, exfolierea continuă a celulelor epiteliale
de la nivelul tractului gastrointestinal şi urinar. La femei această
pierdere este mai mare în perioada menstruală, în cursul naşterii şi
lactaţiei.
Alimentele cele mai bogate în fier sunt: carnea, ficatul, ouăle,
fructele uscate. În mod obişnuit aportul de fier echilibrează
pierderile zilnice. Acest aport trebuie suplimentat în perioada de
creştere, în sarcină, în perioada de alăptare, la sportivi.
Deficienţa de fier în organism poate să apară în diferite
grade: deficit de fier fără anemie şi deficit de fier cu anemie.
Anemia feriprivă este cea mai frecventă anemie şi reprezintă
etapa finală a depleţiei de fier tisular.
Etiologie
Scăderea cantităţii de fier din organism are următoarele
cauze:
1. Aport insuficient prin:
 alimentaţie deficitară cu lipsa alimentelor bogate în fier:
carne, viscere şi legume verzi;
 tulburări de absorbţie în:
- aclorhidrie (după operaţii pe stomac);
- afecţiuni intestinale care provoacă un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaţa de absorbţie a mucoasei
38
intestinale (enteropatia exudativă, sprue, sindrom de
malabsorbţie, rezecţie întinsă de intestin, fistulă gastro-colică,
diverticuloză);
- tratament cu antiacide, antisecretorii;
- exces alimentar de tanin, amidon, fitaţi;
- competiţia cu alte metale: plumb, cupru;
- pierderea sau disfuncţia enterocitelor absorbante.
2. Necesităţi crescute:
- perioada de creştere;
- sarcină şi lăuzie;
- stările de hiperregenerare eritrocitară;
- sportivi de performanţă.
3. Pierderi crescute pe diferite căi:
 digestivă: varice esofagiene rupte, hernie gastrică
transhiatală, ulcer gastric şi duodenal, gastrite hemoragice după
antiinflamatorii nesteroidiene, cancere digestive, polipoza gastrică
sau colonică, angiodisplazii (mai ales la vârstnici), rectocolita
ulcero-hemoragică, boala Crohn, parazitoze intestinale, hemoroizi
sângerânzi, ulceraţii sau fisuri rectale, telangiectazia Rendu-Osler;
 genito-urinară: hipermenoree, endometrite, tumori uterine
(benigne sau maligne), hematurie (tuberculoză renală, tumori
renale sau vezicale, boli inflamatorii renale), hemoglobinurie (în
practică această situaţie este frecvent asociată cu hemoglobinuria
paroxistică nocturnă);
 respiratorie: hemoptizii repetate (tuberculoză, cancer
bronho-pulmonar), sindromul Goodpasture, bronşiectazii;
 ORL: boală Rendu-Osler (epistaxis), neoplasme;
 sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburări de
coagulare, leucemii;
 flebotomii frecvente la donatorii de sânge sau terapeutic,
în policitemia vera sau poliglobuliile secundare.
Cloroza este o formă de anemie feriprivă întâlnită la
adolescente şi are ca mecanism de producere asocierea nevoilor
crescute de fier cu primele pierderi menstruale. Fetele tinere (14-
17ani) afectate de această boală au o culoare palidă, verzuie
(clorotică).
39
Anemia feriprivă se întâlneşte la toate vârstele, la ambele
sexe. Până la vârsta de 50 de ani incidenţa este mai mare la femei.
Riscul acestei anemii creşte după 50 de ani şi la bărbaţi.
Deficitul de fier la bărbaţi şi la femei în postmenopauză
indică de obicei o pierdere cronică de fier la nivelul tubului
digestiv.
Fiziopatologie
Deficitul de fier se produce cel mai frecvent prin sângerări
prelungite. Consecinţele acestui deficit sunt atât hematologice
(anemie) cât şi generale deoarece fierul participă la numeroase
reacţii metabolice celulare.
Deficitul de fier determină o anemie de tip central cu
următoarele consecinţe:
- reducerea încorporării de atomi de fier în molecula de hem cu
scăderea încărcării cu hemoglobină a eritroblaştilor şi
eritrocitelor (hipocromie);
- creşterea numărului de mitoze la nivelul precursorilor
eritrocitari cu scăderea volumului celular (microcitoză).
Din punct de vedere hematologic apar următoarele
modificări:
- deficitul fierului medular cu păstrarea în limite normale a
sideremiei şi hemoglobinei;
- scăderea coeficientului de saturare a transferinei;
- creşterea capacităţii serului de a lega fierul;
- scăderea sideremiei;
- anemie moderată normocromă normocitară;
- anemie severă hipocromă şi microcitară.
În stadiile iniţiale anemia este normocromă, normocitară.
Anemia microcitară şi hipocromă apare când s-a pierdut jumătate
din conţinutul normal de fier din organism. Acest stadiu se
caracterizează printr-o eritropoieză ineficientă, măduva fiind
bogată în eritroblaşti, dar cu o producţie de eritrocite şi un număr
de reticulocite scăzute. Astfel anemia este microcitară, hipocromă
şi aregenerativă.
Sub tratament cu fier modificările prezentate mai sus dispar
în ordinea inversă a apariţiei lor.
40
Deficitul de fier afectează creşterea şi proliferarea celulară.
După celulele măduvei osoase, cele ale tractului gastrointestinal au
proliferarea cea mai activă. De aceea multe dintre simptomele şi
semnele generale ale anemiei feriprive sunt localizate la acest
nivel.
Modificările generale constă mai ales în:
- modificări ale pielii şi fanerelor;
- modificări ale mucoaselor (mai ales digestive).
Tablou clinic
Debutul bolii este insidios.
Simptome ca: astenie, cefalee, dificultate de concentrare,
somnolenţă, palpitaţii şi uneori dispnee de efort sunt comune
tuturor formelor de anemie cronică. Intensitatea acestor simptome
depinde de valoarea hemoglobinei, rapiditatea instalării anemiei şi
toleranţa bolnavului.
Alături de tabloul bolii de bază, în funcţie de etiologie şi
tulburările comune tuturor anemiilor, apar simptome şi semne
datorate lipsei de fier.
Smptome şi semne specifice
Glosita atrofică se caracterizează prin:
- limbă roşie şi dureroasă spontan dar mai ales la contactul cu
alimente acide;
- atrofia papilelor linguale (jumătatea anterioară a limbii are un
aspect neted şi lucios).
Stomatita angulară (“zăbăluţa”) implică:
- eroziuni, sensibilitate şi edem al comisurilor bucale.
Disfagia sideropenică (Plummer Vinson) apare în
deficienţele severe de fier când postcricoidian, se poate dezvolta o
membrană ce poate micşora lumenul faringo-esofagului sub forma
unei manşete. Disfagia se instalează treptat şi se manifestă numai la
alimente solide.
Uneori poate să apară o atrofie gastrică (demonstrată prin
biopsia mucoasei gastrice), cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie. S-a
semnalat şi atrofia mucoasei duodenale şi jejunale dar mai ales la
copii. Modificările la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale
explică anorexia, epigastralgiile, flatulenţa, tulburările de tranzit.
41
Splenomegalia se întâlneşte la aproximativ 10% din bolnavi.
Splina este moderat mărită şi revine la normal după corectarea
deficitului de fier.
Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de
anemie feriprivă. Pacienţii prezintă un apetit neobişnuit pentru
substanţe cum ar fi:
- gheaţa (pagofagia);
- pământul (geofagia), amidonul, varul, cauciucul;
- alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi).
Unele dintre acestea cum ar fi amidonul şi pământul leagă
fierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea
deficitului.
În formele prelungite de anemie feriprivă apar modificări
cutanate şi ale fanerelor.
Tegumentele sunt:
- palide cu nuanţă albicioasă;
- uscate, aspre, lipsite de elasticitate;
- cu tendinţă crescută de ridare.
Părul:
- este fără luciu;
- se rupe mai uşor, cade în cantitate mai mare;
- uneori încărunţeşte mai repede.
Unghiile sunt:
- subţiri, moi, fără luciu, cu striuri longitudinale;
- plate ( platonichie) sau concave (koilonichie).
Alte semne asociate cu suferinţa tisulară de fier:
- ozena - atrofia mucoasei nazale ce poate apare în anemiile
feriprive severe;
- menoragia - frecvent întâlnită la femeile cu deficit de fier.
Menoragia poate fi atât o consecintă cât şi o cauză a
deficitului de fier.
Hemograma
Hemoglobina este mai scăzută decât numărul de eritrocite.
Reticulocitele pot fi scăzute indicând o anemie aregenerativă
(de origine centrală), normale sau uşor crescute, în anemiile
hipocrome posthemoragice.
42
Numărul de leucocite este de obicei normal.
Numărul de trombocite este de cele mai multe ori moderat
crescut (risc trombotic).
Leucocitoza şi trombocitoza pot apare dacă există o
sângerare latentă.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază: anizocitoză cu
microcitoză, hipocromie anulocite (aspect de inel), eritrocite
palide, în semn “de tras la ţintă”, poikilocitoză.
Indicii eritrocitari:
- VCM<80fl (microcitoză);
- HCM<27pg;
- MCHC<30% (hipocromie).
Măduva osoasă este sediul iniţial al tulburărilor sanguine.
Medulograma nu este absolut necesară pentru diagnostic.
Examinarea frotiurilor medulare obţinute prin puncţie
sternală evidenţiază următoarele modificări:
1) Moderată hiperplazie cu predominenţa eritroblaştilor. Cei
mai mulţi sunt bazofili şi policromatofili. Frotiul are culoare
albastră ceea ce sugerează insuficienta încărcare cu hemoglobină.
În cazurile severe şi de lungă durată pot apare grade diferite de
hipoplazie, ca semn de epuizare medulară progresivă (anemie
feriprivă hipoplazică);
2) Eritroblaşti de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurată
(“zdrenţuită”), denumiţi “eritroblaşti feriprivi”;
3) Hemosiderina medulară este absentă, iar numărul
sideroblaştilor redus până la zero (la coloraţia Perls – cu albastru de
Prusia).
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraţie pentru fier
(Perls), constituie metoda cea mai sensibilă şi cea mai sigură pentru
identificarea deficitului de fier. În mod normal în macrofage există
granule de fier iar 60% din eritroblaşti sunt sideroblaşti. În anemia
feriprivă atât hemosiderina cât şi sideroblaştii sunt absenţi
(importanţă diagnostică).
Sideremia este scăzută;
Transferina (siderofilina) este crescută (normal 200-
350mg/dl - dozată imunologic);
Capacitatea totală de legare a fierului este crescută peste
400g/dl (normal 260-380g/dl). Numai în anemia feriprivă şi în
43
sarcină există o creştere marcată specifică a capacităţii totale de
legare a fierului pe transferină. În celelalte anemii hipocrome
CTLF este normală, moderat sau semnificativ scăzută.
Coeficientul de saturare cu fier a transferinei (fierul seric x
100/CTLF) este scăzut sub 15% (normal=30%).
Feritina serică este scăzută, concentraţii sub 10g/l fiind
caracteristice pentru deficitul de fier. Concentraţia normală a
feritinei este de 50-70g/l la bărbaţi şi 20-35g/l la femei şi se
corelează fidel cu situaţia depozitelor de fier, fiind un indicator
valoros în diagnosticul anemiilor hipocrome. Nivelul seric al
feritinei creşte moderat în boli inflamatorii, neoplasme, boala
Gaucher, boli hepatice. Prin urmare asocierea anemiei feriprive cu
una din aceste afecţiuni face dificilă interpretarea concentraţiei
feritinei serice.
Protoporfirina eritrocitară liberă este crescută peste 70-
80g/dl (se acumulează în eritrocite deoarece nu există suficient
fier pentru formarea hemului).
Creşterea PEL apare şi în anemia sideroblastică idiopatică,
intoxicaţia cu plumb şi terapia cu izoniazidă. Excluderea acestor
situaţii creşte specificitatea PEL de a depista un deficit de fier.
Investigaţiile utile pentru diagnosticul etiologic:
- radiografia eso-gastro-duodenală, endoscopia, colonoscopia;
- reacţia Adler;
- tuşeul rectal, tuşeul vaginal;
- examenul urinei (sediment, test Addis);
- explorarea hemostazei;
- testul Ham şi determinarea hemosiderinuriei (pentru
hemoglobinuria paroxistică nocturnă);
- frotiul din spută cu coloraţia Perls pentru a evidenţia
macrofage cu fier în cazul unei hemosideroze pulmonare în
care hemoptizia nu este evidenţiată clinic;
- laparotomia exploratorie în situaţii bine argumentate.
Diagnostic pozitiv
Anemia feriprivă este singurul tip de anemie în care
cantitatea totală de fier din organism este scăzută.
44
Creşterea CTLF şi epuizarea fierului din ambele sectoare ale
măduvei osoase (macrofage şi eritroblaşti) apar numai în anemia
feriprivă.
La aceste elemente diagnostice specifice se adaugă:
- aspectul eritrocitelor pe frotiul de sânge periferic;
- sideremia scăzută;
- CS al transferinei scăzut;
- VCM<803;
- MCHC<30%;
- PEL crescută.
A doua etapă a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei
anemiei feriprive. Este obligatorie căutarea cauzei anemiei
deoarece anemie feriprivă idiopatică nu există. Trebuie depistat
sediul hemoragiilor sau cauzele aportului insuficient de fier.
Examenul clinic amănunţit coroborat cu investigaţii
paraclinice ţintite şi complexe permit de cele mai multe ori
stabilirea sediului sângerărilor. Chiar dacă nu s-a putut decela de la
început cauza sângerării, bolnavul trebuie controlat periodic. Sunt
situaţii când examenul radiologic trece peste o leziune intestinală
sau nu s-a efectuat examenul intestinului subţire. Sângerările mici
şi repetate într-un interval lung de timp reprezintă cele mai
frecvente cauze ale instalării anemiei feriprive la adult (1g Hb
conţine 3,3mg de fier).
Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe
perioade mari de timp (luni, ani) până la apariţia anemiei
manifeste.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte anemii hipocrome:

1. Talasemia minoră în care:
- fierul este prezent în toate sectoarele;
- sideremia şi hemosiderina medulară sunt crescute;
- sideroblaştii sunt prezenţi în măduva osoasă în procent crescut
(80%), cu numeroase granule;
- electroforeza hemoglobinei confirmă diagnosticul.
Există însă situaţii în care  talasemia minoră se asociază cu
depleţie de fier. Odată cu scăderea hemoglobinei prin deficit de fier
scad şi HbA2 şi HbF ducând la rezultate fals negative ale
electroforezei hemoglobinei. Apar astfel confuzii de diagnostic cu
45
ignorarea uneia din cele două componente patogenice. În această
situaţie electroforeza hemoglobinei trebuie efectuată după
corectarea rezervelor de fier.
2. Anemia cronică simplă pentru care pledează boli cronice la
care se asociază:
- anemie moderată, normocromă sau hipocromă;
- sideremia, CS, scăzute;
- CTLF normală sau scăzută;
- feritina serică crescută;
- fierul blocat în macrofagele medulare;
- procent scăzut de sideroblaşti.
3. Anemiile sideroblastice (primare sau secundare) în care:
- hipocromia se asociază adesea cu macrocitoză (dimorfism
eritrocitar);
- pe frotiu apar eritrocite cu punctaţii bazofile;
- sideremia este crescută;
- în măduva osoasă fierul este prezent în macrofage şi
sideroblaştii sunt inelari.
Diagnosticul diferenţial al anemiilor hopocrome

Fier medular
Sidere
Anemia CTLF PEL în în
mia
macrofage sideroblaşti
Anemia
↓↓ ↑ ↑ ↓ ↓↓ / 0
feriprivă
Talasemia
↑ N N N/↑ N/↑
minor
Anemia
↓/N N/↓ ↑/N ↑ ↓
cronică simplă
Anemia ↑ (inelari; în
↑ N N ↑
sideroblastică coroană)
Legendă: ↓ - scăzut; ↑ - crescut; N - normal
Complicaţii:
Datorită hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaţii:
Cardiovasculare cu precipitarea apariţiei unei insuficienţe
cardiace mai ales la vârstnici.
46
Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de
leziunile inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei
gastrice.
Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofică, crează
un cerc vicios ce agravează deficitul de fier.
Evoluţie şi Prognostic
Evoluţia şi prognosticul depind de cauza declanşatoare a
carenţei de fier şi de gradul acesteia.
Tratament
Tratamentul anemiei feriprive are două obiective:
1.Tratamentul bolii cauzale
Anemia feriprivă este un “semn de boală” de aceea trebuie
îndepărtată sau tratată cauza atunci când este posibil:
- schimbarea dietei;
- rezolvarea leziunilor hemoragice digestive, genitale, ORL,
medical sau chirurgical.
Dieta trebuie să conţină alimente bogate în fier: legume verzi,
carne, ouă.
Cantităţi mari de fier se găsesc în carne şi organe. Dintre
legume şi zarzavaturi cea mai mare cantitate de fier se află în
pătrunjel, spanac şi ridichii.
Măsurile dietetice au o valoare practică redusă deoarece
regimul alimentar nu poate acoperi singur necesarul de fier. Astfel
administrarea fierului este obligatorie.
2.Tratamentul cu fier
Terapia marţială vizează atât corectarea anemiei cât şi
refacerea depozitelor de fier.
Fierul administrat pe cale orală este tratamentul de elecţie cu
accidentele cele mai rare.
Doza zilnică pentru adulţi este de 150-200mg fier elemental
(specificată în prospectul preparatului) repartizată în 2-3 prize
înaintea meselor. Atunci când apar tulburări digestive fierul se va
administra postprandial când toleranţa este mai bună dar absorbţia
lui este mai slabă (după masă absorbţia scade la 40-50%).
Formele retard sau capsulele enterosolubile sunt mai bine
tolerate dar au o absorbţie foarte slabă şi de aceea nu se recomandă.
47
Pentru a evita iritarea mucoasei gastrice se preferă preparatele
efervescente.
Doza de fier (în grame) necesară corecţiei anemiei se
calculează după formula: - 0,225 x (16 - Hbg/dl).
După 3–4zile cu un vârf la aproximativ 10zile de la
instituirea tratamentului se produce criza reticulocitară
(reticulocitoza) care are valoarea unui test diagnostic.
În cazul în care diagnosticul este corect urmează creşterea
treptată a hemoglobinei. Odată cu creşterea concentraţiei de Hb în
sânge, dispar modificările de volum şi culoare ale hematiilor (scad
microcitoza şi hipocromia).
Pe măsură ce nivelul hemoglobinei creşte, absorbţia fierului
scade. Odată cu creşterea hemoglobinei la un nivel de peste 11-
12g/dl se reduce doza de fier administrată. Aceasta va contribui la
diminuarea reacţiilor adverse şi la asigurarea complianţei
pacientului, ţinând cont de faptul că tratamentul trebuie continuat
câteva luni.
Astenia fizică, cefaleea, dispneea dispar în câteva zile de la
instituirea tratamentului.
Pica dispare în 7-10 zile.
Papilele linguale se regenerează în 1-2 săptămâni.
Koilonichia dispare în 3-6 luni.
Disfagia este cel mai puţin influenţată.
Corecţia anemiei nu înseamnă şi reconstituirea depozitelor.
Practic după normalizarea cifrei de Hb tratamentul se continuă încă
6 luni pentru reconstituirea rezervelor tisulare.
În cazul unor pierderi continue fără soluţie chirurgicală
(hernie hiatală, telangiectazie ereditară Rendu-Osler) administrarea
de fier per os se va face toată viaţa.
Efectele secundare apar rar şi se manifestă prin: dureri
epigastrice, greţuri, colici abdominale, tulburări de tranzit (diaree
sau constipaţie). Când apar, se va reduce doza la jumătate sau se
schimbă preparatul.
Pacientul va fi atenţionat că preparatele de fier colorează în
negru materiile fecale, putând crea confuzii cu scaunul melenic.
La preparatele cu fier se poate asocia vitaminaC care
îmbunătăţeşte absorbţia fierului.
48
În anemiile feriprive severe pentru a preveni macrocitoza
datorată regenerării rapide se administrează acid folic 10mg/zi
(1drajeu=5mg).
Lipsa răspunsului la terapia orală poate avea una din
următoarele cauze:
- complianţă necorespunzătoare a pacientului la tratament;
- existenţa unei boli asociate (inflamatorie, neoplazică) sau al
unui deficit asociat de B12, acid folic;
- preparat de fier ineficient sau administrare incorectă;
- administrarea concomitentă de antiacide (fixează fierul);
- pierderi de sânge ce depăşesc rata înlocuirii;
- malabsorbţia fierului (rară);
- diagnosticul este incorect.
Tratamentul cu fier pe cale parenterală are indicaţii limitate
datorită riscului de apariţie a reacţiilor anafilactice severe. Se poate
utiliza în una din următoarele situaţii:
- bolnav necooperant;
- intoleranţă la mai multe preparate orale;
- sindrom de malabsorbţie;
- contraindicaţii ale terapiei orale: rectocolita ulcero-hemoragică,
hemoragii digestive recente;
- pierderi importante de fier care depăşesc capacitatea de
recuperare cu fierul administrat oral;
- corectarea unei anemii în ultimul trimestru de sarcină;
- la bolnavii psihici la care administrarea orală nu poate fi
controlată.
Dintre preparatele injectabile cele intramusculare sunt de
preferat celor intravenoase. Cel mai des utilizat preparat este fier –
dextranul (Fier polimaltozat, Ferrum – Haussmann) prezentat ca
fiole de 2ml cu 100mg de fier/fiolă. Testarea reactivităţii
bolnavului cu o doză de 0,5ml este obligatorie şi se face sub
supraveghere medicală datorită riscului de şoc anafilactic. Şocul
anafilactic este cea mai severă reacţie adversă ce poate apare la
administrarea fier-dextranului i.m. sau i.v. Apariţia şocului nu este
legată de doză.
Dozele necesare se calculează după formula:
- (15-Hb bolnavului)g/dl x Gkg x 3=mg fier injectat pentru
corectarea anemiei.
49
La aceste doze se va adauga o cantitate de 500mg–1000mg
pentru depozite.
O formulă mai simplă de calcul este: pentru fiecare gram de
hemoglobină mai puţin decât cifra normală corespunzătoare
sexului şi vârstei se injectează 0,225g fier la care se adaugă fierul
pentru depozite.
Administrarea se face cu un ac lung, intramuscular profund,
încet în Z pentru a preveni infiltrarea compusului în derm, care
poate produce modificări pigmentare ireversibile. După
administare se masează locul 20-30 de minute. Locul injecţiei va fi
mereu schimbat.
Reacţii adverse:
- locale: durere la locul injecţiei, tatuare locală a pielii în
administrările superficiale;
- hipotensiune, bradicardie;
- greţuri, vărsături;
- leucocitoză, creşterea VSH.
Aproximativ 20% dintre pacienţi pot prezenta artralgii,
frisoane şi febră care apar la câteva ore de la administrare şi pot
persista mai multe zile după administare.
Ţinând cont de toate inconvenientele prezentate, tratamentul
parenteral cu fier trebuie evitat sau efectuat în situaţii foarte bine
argumentate şi cu toate măsurile de precauţie.
Transfuziile de masă eritrocitară sau sânge au indicaţii
restrânse:
- hemoragii severe greu de stăpânit;
- necesitatea unei intervenţii chirurgicale urgente;
- pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare şi cerebrale şi cu deficit
sever de fier.
Există o tendinţă actuală de a abuza de transfuzii deşi
riscurile sunt foarte bine cunoscute.
Tratamentul profilactic cu fier este indicat la:
- sugarii peste trei luni (1mg/Kg corp/zi);
- gravide (30-50mg/zi fier elemental în a doua jumătate a
sarcinii);
- în perioada alăptării;
- donatorii de sânge şi bolnavii gastrectomizaţi.
50
La donatori se vor administra 1000mg fier elemental la
bărbaţi şi 2000mg la femei pentru fiecare 250ml sânge, în care se
găsesc 125mg fier.
51
Anemia cronică simplă

Definiţie
A nemia cronică simplă este o formă frecventă de anemie

moderată normocromă normocitară sau hipocromă
microcitară, care apare în contextul unor afecţiuni cronice:
boli inflamatorii, infecţii cronice, afecţiuni neoplazice.
Etiologie
Acest tip de anemie apare în:
- boli infecţioase: tuberculoză, sifilis, abces pulmonar, febră
tifoidă, supuraţii, endocardită infecţioasă subacută, pielonefrită,
infecţie HIV;
- boli inflamatorii cronice: lupus eritematos sistemic, poliartrită
reumatoidă, arterită temporală Horton, sarcoidoză, colite
inflamatorii;
- boli neoplazice: carcinoame, limfoame, leucemii.
Anemia se instalează lent (luni) în cursul evoluţiei bolii de
bază şi în general nu se constată scăderea hematocritului sub 25%.
În cazul pacienţilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei
mai contribuie şi alţi factori: sângerarea, invadarea măduvei cu
celule tumorale, deficitul de folaţi datorită malnutriţiei, consumul
exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii, anemia hemolitică
cu autoanticorpi (în limfoame), asocierea posibilă cu un CID
(frecvent în cazul cancerului gastric sau de ovar), diminuarea
hematopoiezei prin chimioterapie sau radioterapie. Căutarea
acestor factori este esenţială atunci când anemia este severă.
Fiziopatologie
Sideremia scăzută, (constant) în aceste anemii, nu se
datorează carenţei de fier. Rezervele de fier sunt normale sau
crescute.
În anemia cronică simplă are loc activarea macrofagelor, ca
răspuns la infecţie, inflamaţie, malignitate. Aceasta duce la:
52
- sechestrarea fierului în macrofage;
- creşterea distrugerii eritrocitelor în splină;
- diminuarea activităţii celulelor stem eritroide.
În anemia cronică simplă eliberarea de eritropoietină ca şi
răspunsul la eritropoietină sunt mai reduse decât la normali. Astfel
are loc o producţie medulară de eritrocite mai redusă decât
necesităţile impuse de gradul anemiei. La toate acestea se adaugă şi
o durată de viaţă scăzută a eritrocitelor (80- 90 zile).
Tablou clinic
Majoritatea simptomelor şi semnelor aparţin bolii care a dus
la apariţia anemiei.
Anemia se instalează lent, frecvent fiind pusă în evidenţă în
cursul diagnosticului bolii de bază. Mai rar anemia este pe primul
plan.
Simptomele şi semnele datorate anemiei sunt de intensitate
moderată: astenie, paloare.
Explorări paraclinice.
Hemoglobina - moderat scăzută (9-10g/dl).
O valoare a hemoglobinei < 8g/dl indică prezenţa mai multor
factori agravanţi din cei citaţi anterior.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază:
- hipocromie cu microcitoză;
- normocromie cu normocitoză.
Sideremia – scăzută.
CTLF - scăzută datorită scăderii moderate a transferinei
circulante.
Saturaţia cu fier a transferinei - scăzută (frecvent >16%).
Feritina serică - crescută (invers decât în anemia feriprivă).
Medulograma (coloraţia Perls) evidenţiază:
- creşterea numărului de macrofage încărcate cu fier;
- reducerea numărului de sideroblaşti (mai puţin decât în anemia
feriprivă).
Teste inflamatorii:
- VSH crescut( peste 40-50mm/h);
- fibrinogen crescut;
53
- creşterea proteinelor de fază acută - proteina C reactivă,
ceruloplasmina, haptoglobina;
- hiperalfa2 sau gammaglobulinemie;
- hipoalbuminemie.
Diagnostic pozitiv
Se bazează pe existenţa unei boli cronice la care se asociază:
anemie moderată, normocromă sau hipocromă, sideremia şi CTLF
normale sau scăzute, fierul blocat în macrofagele medulare şi
procent scăzut de sideroblaşti. Feritina serică normală sau
crescută este elementul cel mai important pentru diagnostic.
Diagnostic diferenţial
Se face în principal cu anemia feriprivă pentru care pledează:
sideremia scăzută, CTLF crescută, CS foarte scăzut, rezervele
medulare de fier absente şi răpunsul la terapia cu fier (vezi
diagnosticul diferenţial al anemiilor feriprive).
Acest tip de anemie poate fi corectat numai atunci când
afecţiunea primară este reversibilă.
Tratament
Anemia răspunde la tratamentul bolii de bază şi nu la
tratamentul cu fier, acid folic sau vitamina B 12. Ameliorarea
anemiei prin administrarea unei terapii cu fier se datorează
asocierii cu o carenţă de fier.
Deoarece anemia este moderată transfuziile de masă
eritrocitară au puţine indicaţii: cardiaci, pulmonari.
Terapia cu eritropoietină (recent introdusă) poate creşte
hematocritul. Această creştere este însă modestă şi influenţează
puţin starea pacientului.
54
Anemii sideroblastice
Definiţie
A nemiile sideroblastice reprezintă un grup heterogen de boli

moştenite sau dobândite ce au în comun deficitul de
sinteză a protoporfirinei ceea ce duce la scăderea
producerii hemului şi la supraîncărcare cu fier.
Anemiile sideroblastice sunt încadrate în clasa sindroamelor
mielodisplazice.
Fiziopatologie
Etapa finală a sintezei hemului şi anume legarea
protoporfirinei de fier, are loc în mod normal în mitocondrie. În AS
sinteza protoporfirinei este deficitară astfel că sinteza hemului nu
se finalizează şi rămâne fier în exces. Acesta se depune în
mitocondriile eritroblaştilor sub formă de micelii feruginoase
(siderozomi) rezultând un sideroblast anormal denumit sideroblast
inelar. AS au în comun prezenţa sideroblaştilor inelari. Aceştia sunt
puşi în evidenţă la coloraţia Perls, aspectul fiind acela de dispunere
a granulelor de fier în jurul nucleului.
Sinteza deficitară a hemului face ca din punct de vedere
morfologic aceste anemii să fie microcitare şi hipocrome.
Eritrocitele hipocrome pot prezenta în citoplasma lor punctaţii
bazofile care sunt resturi de ergastoplasmă. Uneori acest tip de
eritrocite coexistă cu eritrocite macrocitare.
În concluzie AS sunt anemii de tip central prin deficit de
maturaţie, hipocrome, regenerative cu eritropoieză ineficientă
(reticulocite scăzute). Eritroblaştii inelari sunt distruşi prematur în
măduvă. Anomaliile în sinteza porfirinelor sunt însoţite de
creşterea depozitelor de fier din organism şi de creşterea
sideremiei.
55
Clasificarea anemiilor sideroblastice
Anemii sideroblastice ereditare:
- au o transmitere de tip recesiv, legată de cromozomul X;
- afectează aproape întotdeauna sexul masculin.
Anemii sideroblastice dobândite cu două subtipuri:
- AS dobândite idiopatice (primare);
- AS dobândite secundare.
Cauze ale anemiile sideroblastice dobândite secundare
Toxice: alcool, plumb;
Medicamente: izoniazidă, cloramfenicol, ciclofosfamidă,
azathioprin, melphalan etc.;
Boli inflamatorii şi neoplazii: poliartrită reumatoidă, lupus
eritematos sistemic, leucemii, limfoame, mielom, policitemie vera,
mielofibroză, anemii megaloblastice, anemii hemolitice.
Alte boli: tireotoxicoză, mixedem, uremie, porfirie cutanea
tarda, după rezecţii gastrice.
Anemiile sideroblastice pot preceda instalarea bolilor
neolazice dar frecvent le însoţeşte. Apariţia AS în mielomul
multiplu, boala Hodgkin, policitemia vera, după tratament îndelung
cu citostatice are semnificaţie prognostică deoarece poate anunţa
instalarea unei leucemii acute secundare sau apariţia celei de a
doua neoplazii.
AS au următoarele caractere generale:
- hipocromie asociată adesea cu macrocitoză (dimorfism
ritrocitar);
- reticulocitopenie;
- punctaţii bazofile;
- sideroblaşti inelari;
- hemosiderină medulară în macrofage intens crescută;
- eritropoieză ineficientă: hemoliză intramedulară a
eritroblaştilor anormali cu bilirubină indirectă crescută,
sideremie crescută.;
- tendinţă la hemocromatoză secundară;
- durata de viaţă a eritrocitelor normală;
- absenţa unei hemoglobine anormale.
56
Tablou clinic
Debutul este insidios cu paloare, astenie fizică, dispnee de
efort.
Splenomegalia şi hepatomegalia moderate pot fi prezente în
procente variabile.
Pacienţii care au primit multe transfuzii cu sânge pot
prezenta semnele supraîncărcării cu fier:
- tegumente hiperpigmentate;
- hepato-splenomegalie progresivă;
- diabet zaharat.
Tulburările cardiace legate de hemocromatoză apar târziu în
evoluţia bolii.
Hemograma
Hemoglobina - scăzută cu valori cuprinse între 5-9g/dl.
Reticulocitele - normale sau scăzute.
Leucocitele şi trombocitele - normale sau scăzute.
Neutropenia şi trombocitopenia apar la un număr
semnificativ de pacienţi. Unele persoane deşi au un număr normal
de trombocite, acestea sunt totuşi deficitare funcţional.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază coexistenţa a două
populaţii de eritrocite, una hipocromă şi microcitară iar cealaltă
macrocitară. Unele eritrocite pot prezenta punctaţii bazofile, mai
ales în formele secundare saturnismului.
Măduva osoasă
Examenul măduvei osoase evidenţiază hiperplazia seriei roşii
cu anomalii de maturaţie (prezenţa de normoblaşti şi megaloblaşti
uneori atipici) şi hemoglobinogeneză (predomină formele bazofile
şi policromatofile). Celelalte serii sunt normale sau prezintă
deficienţe de maturaţie cu deviere la stânga.
Tabloul medular poate sugera eritroleucemie dar spre
deosebire de aceasta, în anemia sideroblastică reacţia PAS este
negativă în eritroblaşti.
Hemosiderina medulară este crescută iar sideroblaştii inelari
sunt prezenţi în procente variabile între 40-90% dar întotdeauna
peste 15%.
Sideremia - crescută.
57
Protoporfirina eritrocitară liberă este:
- crescută în anemia sideroblastică idiopatică;
- scăzută în anemia sideroblastică ereditară legată de sex.
Diagnostic pozitiv
Anamneza şi examenele paraclinice prezentate mai sus sunt
de cele mai multe ori suficiente pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:

Anemia feriprivă pentru care pledează:
- sideremia scăzută, feritina serică scăzută;
- CTLF crescută;
- epuizarea fierului din ambele sectoare ale măduvei osoase
(macrofage şi eritroblaşti).
Talasemia în care:
- sideremia este normală sau crescută;
- feritina serică şi CTLF sunt normale;
- electroforeza hemoglobinei evidenţiază creşterea hemoglobinei
A2.
Anemia cronică simplă al cărei diagnostic se bazează pe:
- existenţa unei boli cronice;
- sideremia şi CTLF scăzute;
- feritina serică crescută.
Anemiile megaloblastice unde examenul frotiului de sânge
periferic evidenţiază:
- macroovalocitoză oxifilă;
- hematii bine încărcate cu hemoglobină;
- inconstant megaloblaşti (semn diagnostic foarte important);
- granulocitele mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi.
Eritroleucemia (codificată cu M6 în clasificarea grupului de
lucru FAB) unde examenul măduvei osoase evidenţiază:
- eritroblaşti peste 50% din celulele medulare;
- mieloblaştii peste 30% din celulele medulare non-eritroide.
În eritroblaşti reacţia PAS este pozitivă.
58
Complicaţii
Formele ereditare şi idiopatice au o evoluţie îndelungată.
Aceste forme se pot complica cu suferinţe legate de
hemocromatoză: hepatomegalie, splenomegalie, insuficienţă
cardiacă, diabet zaharat, insuficienţă renală, infecţii.
Aproximativ 10% din pacienţii cu AS dezvoltă o formă
severă de leucemie acută mieloidă. Mai rar pot evolua către
mielofibroză sau leucemie granulocitară cronică. Apariţia
leucemiei are loc după perioade variabile de timp de 1-10 ani.
Pacienţii care nu necesită tratament perioade lungi de timp
pot avea o supravieţuire medie de 15 ani.
Evoluţia şi prognosticul formelor secundare depind de natura
bolii de bază.
Tratament
În formele ereditare şi idiopatice primare se administrează
vitamina B6 în doze de 100-250mg.
Rezultatele sunt mai bune în formele ereditare. La cei care au
răspuns favorabil se administreză un tratament de întreţinere cu
vitamina B6. Întreruperea tratamentului duce sigur la recădere.
În cazurile cu megaloblastoză se administreză acid folic.
În formele cu pancitopenie se administrează hormoni
androgeni nevirilizanţi şi/sau corticoterapie.
Oximetholon (Anapolon) în doze de 50-300mg/zi a dat
rezultate la pacienţii dependenţi de perfuzii de sânge.
În AS idiopatică corticoterapia se încearcă în toate cazurile
deoarece la 5% din pacienţi se pot obţine rezultate. Tratamentul se
întrerupe dacă nu s-au obţinut rezultatele scontate în 1-2 luni de
tratament. În alte situaţii, în acelaşi tip de anemie, s-au obţinut
ameliorări prin administrarea de vitamine B1, B2 şi B6 sau vitamina
C în doze mari şi acid folic.
Transfuziile cu sânge vor fi utilizate cât mai rar şi numai
atunci când există semne clinice de hipoxie anemică. Altfel acestea
grăbesc instalarea hemocromatozei.
Instalarea hemocromatozei poate fi combătută prin:
- tratament chelator cu desferoxamină;
59
- sângerări mici şi repetate prin flebotomii practicate cu scopul
de a mobiliza fierul din depozite şi de a stimula eritropoieza.
În afară de transfuzii se poate recurge la eritropoietină care
poate ameliora eritropoieza cu creşterea valorilor hemoglobinei şi
diminuarea necesarului transfuzional.
La pacienţii cu trombocitopenie severă, cu sindrom
hemoragic cutaneo mucos prezent, se va administra concentrat
plachetar. În ultimii ani a intrat în studiu trombopoietina ca factor
de stimulare medulară a megakariocitelor.
La pacienţii neutropenici se vor administra antibiotice, dacă
se asociază sindrom febril şi după efectuarea bilanţului
bacteriologic. Se pot administra factori de creştere pentru scurtarea
perioadei de neutropenie.
În AS secundare provocate de medicamente se recurge la
suprimarea medicamentului şi la administrarea de vitamina B6 .
Dacă în timpul tratamentului cu hidrazida acidului
izonicotinic (HIN) se administrează vitamina B6 în doze mari
hemoglobina se menţine la valori normale.
În AS apărută la alcoolici suprimarea alcoolului produce în
5-10 zile o reticulocitoză cu dispariţia sideroblaştilor. Sideroblaştii
inelari se întâlnesc la aproximativ 30% din pacienţii spitalizaţi
pentru abuz de alcool, în special în cazul coexistenţei deficitului de
folaţi şi a malnutriţiei.
În AS secundară intoxicaţiei cu plumb se administrează
EDTA (chelator al plumbului) în doză de 0,5-1g în perfuzii lente în
cure de 3 zile repetate după 5 zile de pauză. Perfuziile lente sunt
obligatorii deoarece EDTA este toxic renal. În timpul tratamentului
se va urmări proteinuria.
Ca tratament de întreţinere se utilizează D-penicilamina 1g/zi
timp de 10 zile cu 15 zile pauză, controlându-se plumburia până ce
ajunge la valori normale.
În timpul tratamentului cu D-penicilamină se administreză:
- vitamina B6 în doză de 100-200mg/zi;
- oligoelemente ce se pierd prin chelare: calciu, magneziu, zinc,
cupru.
În AS din colagenoze tratamentul este cel al bolii cauzale, la
care se adaugă vitamina B6 în doze mari.
60
Anemii megaloblastice
Definiţie
A nemiile megaloblastice sunt stări patologice produse prin

sinteza deficitară de acizi nucleici. În majoritatea cazurilor
anemiile megaloblastice sunt provocate de carenţa de
vitamina B12 sau/şi acid folic. Această carenţă determină suferinţa
tuturor sistemelor celulare. Tabloul clinic este dominat de
sindromul anemic şi de aceea aceste afecţiuni sunt încadrate în
grupa anemiilor.
Fiziopatologie
Vitamina B12 (cobalamina) este prezentă numai în alimente
de origine animală: carne, lapte, ou. Rinichiul şi ficatul conţin
vitamina B12 în cantităţi mari (150-200g/100g).
În stare liberă vitamina B12 este descompusă uşor de către
enzimele digestive. Ea poate străbate intactă tractul intestinal
numai dacă este protejată de o glicoproteină secretată de celulele
parietale gastrice, denumită factor intrinsec Castle. Acesta poate
lega două molecule de cobalamină.
Absorbţia are loc la nivelul ileonului terminal. Celulele
mucoasei ileale exprimă receptori pentru factorul intrinsec.
Complexul vitamină B12-factor intrinsec este fixat pe aceşti
receptori speciali de la nivelul ileonului terminal, unde are loc
disocierea lui şi trecerea vitaminei B12 în sângele portal.
În plasmă vitamina B12 circulă legată de o proteină
transportoare numită transcobalamina II (TC II).
Necesităţile minime zilnice de cobalamină sunt de
aproximativ 2,5g.
În mod normal, aproximativ 2mg de cobalamină sunt stocate
în ficat şi alte 2mg în alte organe. Ţinând cont de necesarul minim
zilnic ar trebui 3-5ani ca la un individ normal să apară un deficit de
cobalamină, în absenţa oricărui aport.
61
Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900pg/ml. La
valori sub 100pg/ml are loc transformarea megaloblastică a
măduvei.
Vitamina B12 intervine indirect prin intermediul ciclului
metabolic al folaţilor în sinteza ADN-ului.
Carenţa de vitamină Bl2, duce la un deficit secundar de
utilizare al folaţilor, care rămân blocaţi în forme inactive. De
asemenea duce indirect la o sinteză inadecvată de mielină prin
blocarea catabolismului acidului propionic, care are efecte toxice
asupra substanţei nervoase.
Acidul folic este prezent în alimente de origine animală sau
vegetală (spanac, conopidă). Organismul este dependent de aportul
alimentar.
Absorbţia are loc în duoden şi jejunul proximal.
În plasmă acidul folic circulă legat de o proteină
transportoare (albumină).
Nivelul plasmatic (folatemia) este de 6-20ng/ml iar consumul
zilnic este de 50-100g.
Depozitul este la nivelul ficatului (5-10mg acid folic) şi este
suficient pentru 3-4 luni.
Vitamina B12 şi acidul folic intervin în sinteza acizilor
nucleici în special al ADN-ului.
Acţiunea vitaminei B12 se exercită indirect prin intermediul
ciclului metabolic al folaţilor. Astfel, carenţa de vitamină B 12
determină un deficit de utilizare a folaţilor care rămân blocaţi în
forme inactive.
Acidul folic intervine direct în sinteza acizilor nucleici
participând la formarea timidilatului - un precursor al ADN-ului.
Forma activă a acidului folic este acidul tetrahidrofolic (FH4).
Stocul celular de FH4 este menţinut datorită unor reacţii specifice
de generare a sa din compuşi inactivi. Una din aceste reacţii este
formarea FH4 din metil FH4. Această reacţie este cuplată cu sinteza
metioninei din homocisteină şi este catalizată de vitamina B 12 care
acţionează ca o coenzimă pentru metil transferază. Absenţa
vitaminei B12 stopează generarea FH4 ducând la acumularea de
forme inactive. Acest mecanism de blocare a acidului folic sub
forme inactive este denumit capcana folaţilor.
62
Deficitul de vitamină B12 şi/sau acid folic duce la sinteză
defectuoasă de ADN (factor al multiplicării celulare) cu apariţia
unui dezechilibru ADN/ARN. Sinteza ARN-ului, factor al
maturării celulare şi al metabolismului citoplasmatic, nu este
influenţată.
Dezechilibrul ADN/ARN duce la un exces de sinteză a
componentelor citoplasmatice în timp ce diviziunea celulară este
întârziată rezultând un asincronism de maturaţie nucleo-
citoplasmatic.
Defectul de sinteză al ADN-ului determină suferinţa tuturor
sistemelor celulare şi în special al celor cu rată de multiplicare
rapidă: ţesutul hematopoietic şi epiteliul tubului digestiv.
La nivel hematopoietic defectul de sinteză al ADN-ului se
traduce prin apariţia deviaţiei megaloblastice a eritropoiezei şi
hipersegmentarea granulocitelor şi megacariocitelor.
Megaloblaştii se caracterizează prin dimensiuni mari şi prin
alterări specifice ale cromatinei nucleare. Aceste celule reprezintă
expresia morfologică a unei anomalii biochimice care constă în
alterarea sintezei de ADN.
Modificările morfologice ale granulocitelor şi
megacariocitelor preced apariţia megaloblastozei. Normalizarea
tabloului hematologic după tratament se face în ordine inversă.
Producerea anemiei are două mecanisme:
- eritropoieză ineficientă prin liză intramedulară a unui procent
de megaloblaşti;
- hemoliză periferică prin sechestrarea şi distrugerea prematură
în splină a macrocitelor care derivă din megaloblaşti.
De remarcat că, deşi anemia este obişnuit severă, ea este
relativ bine tolerată de bolnav, existând o discrepanţă între cifra de
hemoglobină şi modul cum bolnavul suportă scăderea
hemoglobinei, explicată prin:
- încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor este normală, sinteza
de proteine fiind normală, eritrocitele sunt normocrome,
satisfăcându-şi sarcina lor de cărăuşi;
- celulele sunt mari şi deci suprafaţa de schimb este mai mare;
- anemia se instalează lent, de unde rezultă adaptabilitatea la
hipoxie.
63
Anemiile megaloblastice pot fi produse uneori de factori
nelegaţi de un deficit vitaminic. Majoritatea acestor cazuri se
datorează unor droguri ce interferă cu sinteza ADN şi mai rar unor
defecte dobândite ale celulelor stem hematopoietice sau unor
deficite enzimatice congenitale.
Cauze
Deficitul de vitamină Bl2
A. Esenţial – anemia Addison- Biermer
B. Secundar prin:
1. Scăderea absorbţiei intestinale:
- de aport: alimentaţie exclusiv vegetariană;
- de cauză gastrică:
o absenţa factorului intrinsec (FI) prin: rezecţii gastrice,
neoplasme gastrice, atrofia mucoasei gastrice după
ingestie de substanţe caustice;
o alterări ereditare ale FI prin: absenţa secreţiei, producţia
de FI inactiv biologic;
o deficienţa cuplării FI cu vitamina B12: Sindromul
Zollinger Ellison.
- de cauză ileală
o rezecţii ileale întinse;
o infiltraţia mucoasei: limfoame;
o absenţa ereditară a receptorilor pentru FI: sindromul
Immerslund – Grasbeck.
2. Consum exagerat de vitamina B12 în lumenul intestinal:
disbacterioze intestinale, diverticuloze, anse oarbe, stenoze, fistule,
parazitoze intestinale – botriocefaloza produsă de diphyllobotrium
latum;
3. Defect de transport şi utilizare a cobalaminei:
- deficitul congenital de transcobalamină II;
- excesul de TC I şi TC II cu afinitate pentru vitamina B12;
- expunerea prelungită la protoxid de azot.
4. Prelucrare deficitară intracelulară: deficienţa conversiei
formei naturale a vitaminei în forme coenzimatice.
Aportul alimentar de cobalamină este adecvat pentru
necesităţile organismului cu excepţia vegetarienilor şi a copiilor
acestora hrăniţi la sân. De aceea carenţa de vitamină B12 este în
64
practică aproape totdeauna secundară unor afecţiuni ale stomacului
sau ileonului sau unui consum exagerat în lumenul intestinal.
Deficitul de acid folic prin:
Scăderea absorbţiei intestinale prin:
- aport insuficient: dietă necorespunzătoare, ţări subdezvoltate, la
adolescenţi, vârstnici, alcoolici, în sezonul rece;
- malabsorbţii digestive: suferinţe ale peretelui intestinal, rezecţii
intestinale întinse, sclerodermie, boala Crohn, boala Whipple,
limfom intestinal, sindrom de ansă oarbă, fistulă intestinală,
malabsorbţia congenitală selectivă pentru folaţi.
Consum exagerat:
- necesităţi crescute: sarcină, copilărie, anemii hemolitice,
exfolieri cutanate masive (psoriazis), hemodializă, leucemii
acute sau alte neoplazii cu proliferare intensă.
Defect de utilizare:
- alcoolism cronic, ciroze hepatice;
- deficienţe enzimatice ereditare.
Medicamente:
- anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoină), antifolice
(methotrexat, triamteren, trimetoprim), neomicină, colchicină,
unele antidiabetice, anticoncepţionale orale.
Deficit combinat (vitamină B12 + acid folic):
- boli cu malabsorbţie (sprue, enteropatie glutenică etc.).
Alte cauze (determină anemii megaloblastice refractare la
tratament cu vitamina B12 şi acid folic):
- boli congenitale: aciduria orotică;
- boli ale celulelor stem medulare: sindroamele mielodisplazice,
eritroleucemia;
- medicamente care interferează cu metabolismul ADN:
antagonişti purinici (6MP, azatioprină), pirimidinici (5FU,
citosinarabinosidă) şi altele (procarbazină, hidroxiuree,
aciclovir, zidovudină).
Deficitul de acid folic se întâlneşte frecvent la anumite grupe
de persoane: alcoolici, dependenţi de narcotice, persoane sărace
sau vârstnice.
Alcoolicii prezintă frecvent un deficit de folaţi deoarece
principala lor sursă de calorii sunt băuturile alcoolice. Băuturile
spirtoase sunt lipsite de acid folic iar berea şi vinul nu conţin
65
suficientă vitamină pentru a satisface necesităţile zilnice. De
asemenea alcoolul poate interfera cu metabolismul folatului.
Dependenţii de narcotice reprezintă un alt grup predispus să
prezinte un deficit de folaţi datorită malnutriţiei.
Multe persoane sărace sau vârstnice care consumă mai ales
hrană conservată dezvoltă un deficit de folaţi.
66
Anemia megaloblastică
Addison- Biermer (anemia
pernicioasă)
Definiţie:
A nemie macrocitară, megaloblastică, prin carenţă de

vitamină B12 datorită lipsei factorului intrinsec,
caracterizată clinic prin sindrom anemic, digestiv şi
neurologic.
Generalităţi
Boala a fost descrisă pentru prima dată de Addison în 1849.
În 1872 Biermer a introdus termenul de anemie pernicioasă şi a
făcut descrierea bolii.
Ehrlich a descris prima oară megaloblaştii (precursori
eritrocitari anormali) pe care i-a găsit în măduva unui pacient cu
anemie pernicioasă.
În forma congenitală a bolii ce apare la vârstă tânără nu
există leziuni de gastrită sau anticorpi antifactor intrinsec. În
această formă transmiterea ereditară este evidentă.
În forma comună toţi pacienţii cu anemie Biermer au gastrită
atrofică şi aclorhidrie rezistentă la histamină. De aceea dacă se
descoperă cantităţi apreciabile de acid clorhidric în sucul gastric,
diagnosticul devine improbabil şi trebuie revizuit. În serul
pacienţilor se găsesc anticorpi anticelulă parietală gastrică şi
antifactor intrinsec. În această formă se poate vorbi de un
determinism poligenic.
Anemia Biermer este considerată o boală autoimună
idiopatică. Acest tip de anemie se poate asocia cu alte boli
autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Addison, colita ulceroasă,
diabet zaharat de tip I.
67
Frecvenţa maximă a bolii este peste vârsta de 50 ani. Ambele
sexe sunt afectate în mod egal deşi unii autori susţin o frecvenţă
mai mare la sexul feminin.
Tablou clinic
Debutul este insidios, cu astenie, anorexie, arsuri la nivelul
limbii, stare subfebrilă de origine metabolică.
În perioada de stare, aspectul clinic asociază, în grade
variabile, trei sindroame: anemic, digestiv şi neurologic.
Sindromul anemic se instalează treptat şi devine simptomatic
la valori scăzute ale hemoglobinei.
Tegumentele sunt:
- uscate, fără elasticitate;
- palide, cu tentă gălbuie (subicter datorită hemolizei
intramedulare);
- infiltrate edematos.
Foarte rar poate să apară purpură datorată trombocitopeniei.
În formele severe pot apare facies tumefiat (rar) şi edeme ale
membrelor inferioare, prin alterarea anemică a permeabilităţii
capilare.
Părul este uscat, friabil şi cu tendinţă la depigmentare.
În anemiile severe pot apare semne de insuficienţă cardiacă,
sufluri anemice şi modificări EKG.
Sindromul digestiv:
Pot apare tulburări dispeptice diverse ca:
- anorexie, pervertirea gustului;
- pirozis, greţuri, vărsături;
- balonări postprandiale, diaree.
Glosita Hunter apare la peste jumătate din bolnavi şi se
caracterizează prin limbă roşie netedă, depapilată, lăcuită,
dureroasă.
La nivelul stomacului în cele 2/3 superioare mucoasa gastrică
prezintă o atrofie accentuată (endoscopie + biopsie).
Un semn constant în anemia Biermer este scăderea
importantă a acidului clorhidric fără răspuns la stimulare cu
histamină. Uneori poate apare şi o suferinţă a epiteliului intestinal
care duce la o absorbţie insuficientă de fier.
68
Splenomegalie moderată poate să apară în 20% din cazuri şi
se datorează creşterii sechestrării eritrocitare.
Sindromul digestiv poate preceda în timp sindromul anemic.
Sindromul neurologic:
Manifestările neurologice pot fi limitate la pierderea
sensibilităţii profunde, parestezii simetrice şi persistente la nivelul
membrelor sau în cazurile severe, pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni în cordoanele posterioare) cu:
- ataxie;
- areflexie osteotendinoasă;
- pierderea sensibilităţii profunde.
Sindrom piramidal (leziuni în cordoanele laterale) cu:
- rigiditate;
- hiperreflexie osteotendinoasă;
- clonus;
- Babinski pozitiv;
- mers spastic.
Sindrom de secţiune medulară rar, cu:
- tulburări de sensibilitate superficială;
- pareza membrelor inferioare;
- pareza vezicii urinare.
Sindrom neuropsihic cu:
- tulburări de atenţie, concentrare şi memorie;
- stări maniacale, depresive, paranoide, halucinaţii;
- demenţă, “nebunie megaloblastică” şi tendinţă la sinucidere.
De cele mai multe ori nu există o corelaţie între gradul
anemiei şi leziunile neurologice sau neuropsihice. Acestea pot
apare ca prim semn de boală la un pacient cu hematocrit şi indici
eritrocitari normali. Astfel pacienţii pot ajunge în serviciile de
neurologie sau psihiatrie înainte de stabilirea diagnosticului corect.
Hemograma
Eritrocitele sunt scăzute la valori sub 2 milioane/mmc. Este
anemia cu cel mai mic număr de eritrocite.
Hematocritul şi hemoglobina au valori mai puţin scăzute în
comparaţie cu numărul de eritrocite.
69
Reticulocitele sunt scăzute sub 25000/mmc în valoare
absolută (anemie hiporegenerativă, cu eritropoieză ineficientă).
Leucocitele: leucopenie, în general moderată (3000-
4000/mmc);
Trombocitele: trombocitopenie rar sub 50.000/mmc;
- macrocitoză eritrocitară, anizocitoză, poikilocitoză, prezenţa de
corpi Joly, uneori inele Cabot şi inconstant megaloblaşti (semn
diagnostic foarte important);
- polimorfonucleare cu nucleu hipersegmentat;
- trombocite gigante.
Măduva osoasă - examenul frotiului de măduvă osoasă
evidenţiază:
- celularitate crescută, în special pe seria eritrocitară;
- morfologia celulelor este modificată prin transformarea
hematopoiezei eritroblastice normale în hematopoieză
megaloblastică patologică cu condiţia ca pacientul să nu fi
primit vitamina B12; megaloblaştii sunt elemente foarte mari, cu
structura fină a cromatinei nucleare şi asincronism de maturaţie
nucleo-citoplasmatică;
- măduva are aspect de măduvă albastră datorită predominanţei
megaloblaştilor cu citoplasmă bazofilă;
- metamielocite gigante cu nucleu în formă de potcoavă;
- megacariocite cu nucleu hipersegmentat.
Alte investigaţii:
Sideremia este crescută prin hemoliză.
Macrocitele, care derivă din megaloblaşti, suferă rupturi la
trecerea prin circulaţia capilară şi în bună parte sunt sechestrate şi
distruse prematur în splină.
Hemosiderina medulară - crescută prin lipsa de folosire a
fierului în eritropoieză.
Bilirubina indirectă şi LDH - crescute secundar hemolizei.
Concentraţia serică a vitaminei B12 - scăzută.
Proba deficitului de factor intrinsec se efectuează:
- direct prin dozarea factorului intrinsec în lichidul gastric
prelevat prin tubaj;
- indirect prin testul Schilling cu vitamina B 12 marcată, cu şi fără
factor intrinsec, demonstrând malabsorbţia vitaminei B12.
70
Testul Schilling evaluează absorbţia vitaminei B12 marcată cu
cobalt radioactiv. Testul constă în administrarea unei soluţii per os,
cu o doză de 1g Co58 – vitamină B12 şi a unei doze de 1000
vitamina B12 intramuscular. Aceasta din urmă se va cupla cu
transcobalamina şi-i va bloca toate valenţele libere. În acest context
vitamina B12 marcată va fi eliminată prin urină. Se colectează urina
din 24 de ore şi se măsoară nivelul radioactivităţii, comparativ cu
doza administrată. În mod normal se elimină peste 10% din doza
administrată. În anemia megaloblastică Biermer eliminarea este
sub 2% sau chiar zero. Testul se repetă administrându-se pe lângă
vitaminaB12 marcată şi factor intrinsec de porc. Dacă absorbţia se
corectează înseamnă că nu există factor intrinsec. În condiţiile în
care absorbţia nu se corectează înseamnă că suferinţa este la
nivelul intestinului şi absorbţia este deficitară.
Testul rămâne pozitiv chiar şi sub tratament cu vitamina B12.
Studii imunologice – căutarea anticorpilor:
- anti FI – prezenţi în 65% din cazuri;
- anticelulă parietală (nespecifici);
- antitiroidieni;
- antinucleari.
Studiul secreţiei gastrice evidenţiază anaciditate histamino-
rezistentă.
Celulele ce elaborează factorul intrinsec sunt amestecate cu
celulele ce produc acid clorhidric şi mucus, deci dovedirea
anaclorhidriei şi a absenţei mucusului s-ar însoţi şi de absenţa
factorului intrinsec.
Gastrofibroscopia cu biopsie şi reacţie pentru mucus
evidenţiază:
- mucoasă gatrică atrofică (predominant fundică);
- reacţie pentru mucus negativă.
Dozarea acidului metil malonic în urină evidenţiază creşterea
urinară a acestui produs intermediar al catabolismului acidului
propionic (normal 2mg/24h).
Diagnostic pozitiv
- anemie macrocitară;
- polisegmentarea granulocitelor („regula lui 5” – mai mult de
5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
71
- megaloblastoză medulară;
- nivelul vitaminei B12 scăzut în ser;
- eliminări urinare crescute de acid metil malonic;
- anaclorhidrie histamino-refractară;
- test Schilling pozitiv;
- răspuns la terapia cu vitamina B12.
În cazurile cu simptomatologie incompletă (fără anemie) se
utilizează testul Schilling pentru cercetarea absorbţiei intestinale şi
confirmarea lipsei factorului intrinsec. Foarte rar în practică în
astfel de cazuri se recurge la determinări speciale ca: dozarea
factorului intrinsec sau cercetarea anticorpilor antifactor intrinsec
în sucul gastric şi în ser.
În cazurile tratate intempestiv cu “vitamine” (care de obicei
conţin vitamina B12, acid folic şi fier) înainte de a fi precizat
diagnosticul, megaloblastoza dispare la 48 ore chiar la doze mici de
vitamina B12. Metamielocitele “gigante” nu dispar şi constituie un
semn hematologic important pentru diagnostic.
Diagnostic diferenţial se face cu anemia megaloblastică de

alte etiologii:
Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic pentru care
pledează: istoricul, lipsa atrofiei gastrice, valoarea normală a
vitaminei B12 în ser.
Anemia megaloblastică după rezecţii gastrice. În rezecţiile
totale absenţa factorului intrinsec va determina instalarea anemiei
megaloblastice după un interval de 4-5 ani în funcţie de depozitul
de vitamină B12. În rezecţiile parţiale anemia megaloblastică apare
rar. La pacienţii gastrectomizaţi se va doza anual cobalamina
serică.
Anemia megaloblastică după o distrugere extinsă a mucoasei
gastrice ca de exemplu prin ingestia de agenţi corozivi. În această
situaţie prin distrugerea mucoasei s-a îndepărtat sursa de factor
intrinsec.
Anemiile megaloblastice ce apar în afecţiuni gastrice ca:
neoplasme şi lues gastric.
Anemiile megaloblastice din afecţiunile ileonului terminal:
boală Crohn, boală Whipple, limfoame, tuberculoză, sprue tropical.
72
Fiecare afecţiune în parte are criterii diagnostice ce permit
diferenţierea de anemia Biermer.
Anemiile megaloblastice ce apar în cursul stazei intestinale
dată de leziuni anatomice: stricturi, anastomoze, anse oarbe.
Anemia se datorează colonizării intestinului subţire de un număr
mare de bacterii ce îndepărtează cobalamina. Se poate asocia
steatoreea, dată de perturbarea metabolismului sărurilor biliare prin
multiplicarea bacteriilor intestinale. Răspunsul hematologic apare
după administrarea de antibiotice cum ar fi tetraciclina şi
ampicilina.
În infestarea cu botriocefal anemia megaloblastică este
caracterizată prin scăderea vitaminei B12 în ser şi test Schilling fals
pozitiv prin captarea de către parazit a dozei radioactive.
Distrugerea parazitului rezolvă anemia. Afecţiunea este mai
frecventă pe litoralul Mării Baltice la populaţia consumatoare de
peşte.
Anemiile megaloblastice prin tulburări de transport date de
absenţa TC II în ser (tulburare genetică) apar în primele săptămâni
de viaţă.
Complicaţii
După un număr de ani există riscul apariţiei polipozei
gastrice şi neoplasmului gastric.
Pacienţii cu anemie Biermer au o incidenţă de două-trei ori
mai mare decât populaţia martor de a face neoplasm gastric. De
aceea aceşti pacienţi vor fi luaţi în evidenţa medicului de familie şi
urmăriţi periodic radiologic şi endoscopic. De asemenea, biopsiile
repetate ale mucoasei gastrice sunt obligatorii în urmărirea acestor
categorii de pacienţi.
Prin terapia de substituţie specifică, evoluţia este favorabilă
obţinându-se o corecţie completă a anomaliilor datorate deficitului
de vitamină B12 cu excepţia situaţiei în care au apărut modificări
ireversibile ale sistemului nervos înainte de tratament.
De asemenea trebuie avut în vedere potenţialul dezvoltării
ulterioare a carcinomului gastric.
73
Tratament
Tratamentul se face cu vitamina B12 parenteral urmărindu-se
refacerea rapidă a stocurilor tisulare.
În formele fără tulburări neurologice se administrează:
- 100 (1fiolă=50) i.m./zi timp de 10 zile, apoi
- 100 de două ori pe săptămână până la normalizarea valorilor
hemoglobinei.
Ulterior se pot administra 50-100 i.m. în fiecare lună, toată
viaţa.
În formele cu manifestări neurologice se utilizează doze mari
de vitamina B12:
- 1000 (1fiolă=1000) i.m. / zi timp de 10 zile
- se vor menţine doze mari de 1000 de două ori pe lună 6-12
luni.
Administrarea de acid folic împreună cu vitamina B12 se face
în cazurile cu deficit concomitent de folaţi.
Tratamentul anemiei Biermer exclusiv cu acid folic este o
greşeală. Administrat singur corectează tulburările hematologice,
dar agravează sindromul neurologic.
După reluarea eritropoiezei sub tratament cu vitamina B12 are
loc un consum mare de fier şi la un moment dat valorile
hemoglobinei nu mai cresc iar pe frotiul de sânge periferic pot
apare eritrocite hipocrome. Acest aspect se înregistrează mai ales la
pacienţii cu rezerve deficitare de fier. În aceste situaţii se impune
administrarea unor preparate de fier.
În formele severe de anemie efectul terapiei cu vitamina B 12
se poate însoţi de hipokaliemie dată de pătrunderea potasiului în
celule. Deoarece există riscul unor aritmii cardiace severe se
impune determinarea ionogramei şi în funcţie de rezultat se va
administra clorură de potasiu (1,5mg/zi).
Răspunsul la tratamentul cu vitamina B12 este spectaculos.
Starea generală a pacientului se ameliorează la scurt timp
după instituirea tratamentului şi înainte de răspunsul hematologic
evident în sângele periferic. Ameliorarea clinică are astfel loc nu
prin corectarea anemiei ci prin impactul pe care îl are vitamina B 12
la nivelul tuturor celulelor, sistemelor şi organelor.
Se va atenţiona pacientul că absenţa simptomatologiei nu
înseamnă vindecare, ci tratament eficient.
74
În măduva osoasă chiar din primele ore are loc reversia
megaloblaştilor în normoblaşti.
Numărul de reticulocite este cel mai precoce şi mai util
parametru al răspunsului hematologic la terapie.
Reticulocitele încep să crească la 2-4-5 zile după începerea
tratamentului atingând un maxim după 7-10 zile (criză
reticulocitară). Reticulocitoza este proporţională cu gradul anemiei.
Criza reticulocitară constituie un important test terapeutic.
Hematocritul creşte după 5-7 zile.
Valoarea hemoglobinei creşte cu 1g/dl/săptămână cu
dispariţia anemiei în 1-2 luni.
Trombocitopenia se corectează în 7-10 zile, iar leucopenia în
14 zile.
Hipersegmentarea granulocitară dispare în 14 zile.
După instituirea tratamentului au loc următoarele modificări
biochimice:
- scade sideremia;
- scade concentraţia de bilirubină;
- creşte nivelul seric al acidului uric (tournover accelerat al ADN
în procesul de proliferare rapidă a precursorilor eritrocitari);
- LDH revine la normal în 1-2 săptămâni;
- scad folaţii serici.
Simptomele neurologice se ameliorează cel mai greu. Astfel,
manifestările neurologice instalate înainte cu cel puţin 3 luni de
începerea tratamentului sunt de obicei reversibile. Pot rămâne
disfuncţii reziduale. Un răspuns clinic complet se aşteaptă în
aproximativ 6 luni.
Manifestările neurologice persistente mai mult de 1 an de la
începerea tratamentului optim pot fi considerate ireversibile.
Având în vedere faptul că manifestările neurologice cedează
cel mai greu iar uneori deloc se impune instituirea tratamentului
din momentul stabilirii diagnosticului.
Dacă administrarea intramusculară este contraindicată sau
refuzată, deficitul de vitamină B12 poate fi controlat prin terapia de
înlocuire orală cu doze între 300 şi 1000 zilnic. Acesta este un
tratament scump şi necesită o supraveghere atentă pentru a evita
recăderea.
75
Lipsa de răspuns la terapie poate avea drept cauze:
- diagnostic incorect;
- infecţii ce necesită tratament;
- carenţa de fier asociată şi netratată;
- o afecţiune în plus ce complică anemia (hipotiroidie);
- lipsa de cooperare din partea bolnavului.
În majoritatea cazurilor terapia de înlocuire este singura
necesară în deficitul de vitamină B12.
Transfuziile de sânge trebuie evitate de câte ori este posibil.
În cazurile cu hemoglobină <5g/dl se administrează transfuzii
cu masă eritrocitară.
La pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi anemie severă este
necesară de asemenea o transfuzie de urgenţă. Aceasta trebuie
făcută cu mare grijă deoarece este posibilă agravarea insuficienţei
cardiace prin supraîncărcarea de volum. Se va administra masă
eritrocitară, încet, sub observaţie atentă în doză de 100-150ml.
Acest volum mic este de cele mai multe ori suficient pentru
ameliorarea simptomelor cardiovasculare, iar terapia specifică
ulterioară se poate limita la administrarea vitaminei B 12. În plus se
impun: dietă hiposodată, tratament diuretic şi tonicardiac.
76
Anemia megaloblastică
prin deficit de acid folic
D upă cum am arătat anterior deficitul de acid folic poate fi

secundar unuia sau mai multora din următorii factori:
aport inadecvat, necesităţi crescute şi malabsorbţie. Cu
excepţia sindromului neurologic, care este totdeauna absent tabloul
clinic este asemănător celui din anemia Biermer.
Manifestările hematologice ale deficitului de acid folic sunt
aceleaşi ca în deficitul de vitamină B12.
Acidul folic seric este scăzut sub 3ng/ml. De asemenea sunt
scăzuţi şi folaţii eritrocitari. Scăderea folaţilor eritrocitari poate
apare şi la pacienţii cu deficit de vitamină B12. De aceea, în practică
se impune pe lângă demonstrarea unui nivel scăzut al folatului
eritrocitar, excluderea unei deficienţe de vitamina B12. Nivelul
plasmatic normal al vitaminei B12 şi testul Schilling normal
tranşează diagnosticul în favoarea anemiei megaloblastice prin
deficit de acid folic.
Tratamentul general se adresează bolii de bază care a
determinat deficitul de acid folic.
Terapia de substituţie se face cu acid folic. Se administrează
zilnic 5mg de acid folic, pe cale orală. Utilizarea parenterală de
folat este rareori necesară.
Criza reticulocitară apare după 5-7 zile de la instituirea
tratamentului.
Durata tratamentului este în funcţie de boala de bază.
O suplimentare în acid folic se recomandă în ultimul
trimestru de sarcină.
Pacienţii cu necesităţi permanent crescute de acid folic, cum
sunt cei cu anemie hemolitică sau cei cu malnutriţie sau
malabsorbţie cronică ar trebui să primească acid folic pe cale orală
permanent.
77
Toţi pacienţii cu deficit de acid folic vor fi sfătuiţi să menţină
o dietă cu cantităţi adecvate de folaţi.
Pe toată perioada tratamentului pacienţii vor fi urmăriţi de
medicul de familie pentru a depista la timp eventuale deficienţe
asociate. Astfel există situaţii care asociază deficienţe de vitamina
B12 şi fier. O creştere insuficientă a valorilor Hb ridică suspiciunea
asocierii acestor deficienţe care vor fi confirmate prin examene
specifice ulterior.
Acidul folic în special în doze mari corectează sindromul
anemic din deficitul de vitamină B12, fără a avea efect asupra
sindromului neurologic. Anomaliile neurologice pot fi chiar
agravate prin terapia cu folat. De aceea, după cum am mai
subliniat, diagnosticul diferenţial între cele două carenţe este
obligatoriu.
În tratamentul cu doze mari de metotrexat (antagonist al
acidului folic) se administrează pentru compensare acid folinic
(factor citrovorum) în doze de 100-200mg/zi în funcţie de
schemele utilizate.
78
Anemii hemolitice-
generalităţi
Definiţie
A nemiile hemolitice sunt determinate de distrugerea exagerată

şi prematură a eritrocitelor.
Fiziopatologie
Hemoliza (de la gr.: haima = sânge; lisis = distrugere) este
procesul prin care sunt îndepărtate eritrocitele din circulaţie.
În hemoliza fiziologică sunt îndepărtate din circulaţie
eritrocitele îmbătrânite. Astfel se pierd zilnic 25ml sânge. Măduva
osoasă poate "repara" cu condiţia să fie normală, pierderi de până
la 175ml sânge, rezultând starea hemolitică compensată. Când
pierderile sunt mai mari de 175ml, apare starea hemolitică
decompensată şi implicit anemia.
În aceste anemii, eritrocitele au o durată de viaţă scăzută
(normal 120 zile). Măduva poate compensa atâta timp cât hematiile
persistă în sânge peste 20 zile. Sub această limită apare anemia.
Hemoliza se poate produce în două sectoare: în vas
(hemoliză intravasculară) şi prin sechestrare şi eliminare în
sistemul reticulo-histiocitar (hemoliza este extravasculară şi este
condiţionată de celulele macrofage).
Tablou clinic
Se caracterizează prin:
- paloare;
- icter de intensitate uşoară sau medie, fără prurit;
- scaune hipercrome şi urini închise la culoare;
- splenomegalie moderată.
La aceste semne se pot adăuga:
- litiază veziculară (calculi de bilirubină);
- hepatomegalie;
79
- ulcere recidivante la nivelul gambelor (pe fond de hipoxie
tisulară).
Traumatismele mici favorizează apariţia ulcerului gambier.
Hemoliza acută are debut brusc cu febră, cefalee, lombalgii şi
dureri abdominale.
Singurul semn paraclinic direct, care constituie dovada de
necontestat a existenţei procesului hemolitic, este determinarea
duratei de viaţă a eritrocitelor. Aceasta este însă o investigaţie
scumpă, ce durează două săptămâni.
Semnele pe care le utilizăm pentru demonstrarea hemolizei
sunt indirecte, şi le putem împărţi în:
1. Semnele distrucţiei excesive a eritrocitelor:
- hiperbilirubinemie indirectă;
- urobilinogenurie crescută (peste 4mg/24 ore);
- creşterea stercobilinogenului (peste 300mg/24 ore);
- hemoglobinurie, hemosiderinurie;
- scăderea haptoglobinei;
- creşterea lactic dehidrogenazei (enzimă intraeritrocitară);
- plasma din tubul de VSH este roz deoarece eritrocitele
fragmentate eliberează hemoglobina.
2. Semnele regenerării crescute de eritrocite:
- reticulocitoza - semnal important că măduva produce în exces
şi anemia este de cauză periferică;
- hiperplazia eritroidă pe medulogramă.
Tratament
Indiferent de tipul de anemie hemolitică se administrează:
- Acid folic în doză de: 5-10mg/zi timp de 10zile/lună;
- Anghirol în doză de: 750mg/zi timp de 10-15zile/lună.
80
TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE
1. SFEROCITOZA EREDITARĂ (BOALA

MINKOWSKI - CHAUFFARD)
Maria Mihela GHINEA
Definiţie
Anemie hemolitică cronică, datorată unor deficienţe
structurale la nivelul membranei eritrocitare, care duc la o scădere
a raportului dintre suprafaţă şi volum şi sferocitoză consecutivă.
Fiziopatologie
În sferocitoza ereditară se constată o afectare a proteinelor
din membrana eritrocitară, cu determinism genetic. Astfel are loc
un deficit în sinteza spectrinei la care se asociază scăderea
producţiei şi anomalie structurală a ankirinei.
Sferocitele se nasc în circulaţia periferică. Reticulocitele nu
sunt sferice. Eritrocitele la prima ieşire în lumen au aspect normal.
Ele ajung în splină, trec prin cordoanele sinusoidale şi intră într-un
impas metabolic datorită mediului foarte sărac în glucoză. Toate
aceste capcane sunt depăşite cu preţul pierderii unor proteine de
suprafaţă. Celula ce scapă de filtrul splenic este ca un sferocit.
Trecerile succesive prin splină poartă numele de condiţionare. La
următorul pasaj prin splină sferocitele sunt recunoscute ca
imperfecte şi hemolizate.
Splina este principalul organ ce elimină din circulaţie
eritrocitele (sferocitele) din sferocitoza ereditară prin fenomenul de
condiţionare.
Boala se transmite autosomal dominant. Absenţa anomaliilor
hematologice la membrii familiei în 20% din cazuri sugerează fie o
transmitere autosomal recesivă, fie o mutaţie spontană.
Boala este prezentă numai sub formă heterozigotă. Forma
homozigotă nu este compatibilă cu supravieţuirea.
81
Incidenţă
Incidenţa bolii este de aproximativ 1caz/4500 locuitori.
În ţara noastră sferocitoza ocupă locul doi în cadrul anemiilor
hemolitice de cauză intraeritrocitară după -talasemia minor.
Tablou clinic
Când gradul de penetraţie al bolii este mare, aceasta se
manifestă din prima copilărie. Frecvent însă scapă detecţiei până la
vârsta adultă. De multe ori diagnosticul este întâmplător cu ocazia
unui puseu de icter sau a unei litiaze biliare.
Principalele semne clinice ale sferocitozei ereditare sunt:
Anemia este moderată, mascată uneori de icter. Anemiile
severe sunt excepţii.
Icterul sau subicterul este prezent în 65-70% din cazuri şi
poate fi intermitent sau cvasipermanent. Icterul intermitent apare
după eforturi fizice, oboseală, expunere la rece, stres, sarcină sau
boli intercurente. Alteori icterul persistă toată viaţa. El este bine
suportat şi de aceea pacienţii sunt consideraţi “mai mult icterici
decât bolnavi”. Icterul este produs de creşterea bilirubinei
indirecte, evoluează fără prurit, fără bradicardie şi fără retenţie de
săruri biliare (acoluric).
Splenomegalia este în general de dimensiuni moderate, rar de
dimensiuni mari când se asociază cu hipersplenism, care
accentuează anemia. Mărimea splinei nu se corelează cu severitatea
bolii.
Alte semne:
Anomalii somatopsihice manifestate prin: dezvoltare staturo-
ponderală şi psihică deficitară, infantilism genital.
Distrofie osoasă cranio-facială exprimată prin: frunte
olimpiană, craniu “în turn”, boltă palatină ogivală, nas lăţit. Uneori
aceste aspecte sunt discrete sau pot lipsi.
Litiază biliară, cu calculi pigmentari, datorită producţiei
crescute de pigmenţi biliari.
Ulceraţii cronice ale gambelor apar în aproximativ 35% din
cazuri şi pot fi uni sau bilaterale. Apariţia lor este favorizată de
traumatisme. După vindecare rămân zone de hiperpigmentare.
82
Numărul de eritrocite - moderat scăzut: 3-4 milioane/mmc.
În crizele de deglobulinizare induse prin crize aplastice,
scăderea numărului de eritrocite, a Hb şi Ht este severă.
- microsferocite în procent de peste 25%, în funcţie de
fenomenul de condiţionare;
- eritrocite normale;
- macrocite policromatofile (reticulocite).
Reticulocitele - constant crescute la valori de 8-25%;
Valori mari de peste 50% se întâlnesc după crizele de
deglobulinizare.
Mielograma evidenţiază măduvă osoasă hiperplazică.
Dacă examenul măduvei se face la începutul unei crize
aplastice se pune în evidenţă un tablou de eritroblastopenie acută.
Acesta este dat de scăderea importantă a precursorilor eritrocitari.
Testele de hemoliză evidenţiază defectul intrinsec al
sferocitului. În practică se efectuează două astfel de teste:
Testul de fragilitate osmotică: pentru hematiile normale, liza
începe atunci când concentraţia salină este sub 0,55g/dl. Sferocitele
au o plasticitate redusă şi liza începe când concentraţia salină este
de 0,6-0,8g/dl.
Testul de autohemoliză explorează tot fragilitatea osmotică.
Se incubează steril, 24 de ore, la 37C sânge integral. În sferocitoza
ereditară 10-20% din eritrocite vor fi lizate, faţă de 4% în mod
normal. Dacă înaintea incubării sângelui se administrează glucoză,
autohemoliza poate fi prevenită.
Bilirubina indirectă - crescută.
Urobilinogenul şi stercobilinogenul - crescute.
Sideremia - de obicei crescută.
Testele cu radioizotopi evidenţiază:
- scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (20-30 de zile);
- sechestrare splenică crescută.
Diagnostic pozitiv
- anemie de grade variate;
- icter şi splenomegalie;
- urini închise la culoare;
83
- reticulocitoză;
- hiperplazie medulară;
- microsferocite în sângele periferic în procent de peste 25%, în
funcţie de fenomenul de condiţionare;
- teste de hemoliză pozitive;
- stigmate similare la consanguini.

Anemiile hemolitice cu sferocitoză, asociate cu autoanticorpi
antieritrocitari pentru care pledează un test Coombs direct pozitiv.
Septicemia cu Clostridium welchi: germenele emite o enzimă
ce topeşte lipidele din membrana eritrocitară.
Trebuie să avem în vedere că sferocitul nu este patognomonic
ci este un semnal de atac la membrană. Acesta mai poate apare în:
arsuri severe, agresiuni produse de droguri şi în alte anemii
hemolitice cu defect la nivelul membranei.
Complicaţii
Crizele de hemoliză sunt declanşate frecvent de infecţii,
sarcină, lăuzie, abuz de alcool. Examenele paraclinice evidenţiază:
- scăderea hemoglobinei;
- creşterea reticulocitelor;
- creşterea bilirubinei indirecte.
Medulograma relevă o hiperplazie eritroidă marcată.
Crizele aplastice sunt mai rare şi pot fi declanşate tot de o
infecţie cel mai adesea cu parvovirus B19. Acesta produce
fenomene de eritroblastopenie.
Crizele aplastice debutează cu:
- simptome legate de anemie;
- febră;
- vărsături, dureri abdominale.
Examenele paraclinice evidenţiază:
- scăderea hemoglobinei;
- scăderea reticulocitelor;
- reducerea până la dispariţie a eritroblaştilor în medulogramă.
Inhibiţia măduvei osoase durează aproximativ jumătate din
durata de viaţă a eritrocitelor din sferocitoza ereditară (10-14zile).
Astfel valorile hemoglobinei scad la jumătate din valoarea
84
normală. Anemia este însoţită de leucopenie şi de trombocitopenie.
Caracteristică este scăderea bilirubinei datorită scăderii
eritropoiezei şi implicit a numărului de eritrocite anormale ce
trebuiesc distruse. Scăderea intensităţii icterului la pacienţii cu icter
cronic, ca în sferocitoza ereditară poate fi interpretată, în mod
eronat ca o ameliorare clinică. Revenirea la normal a funcţiei
medulare duce la scăderea sideremiei şi la reapariţia granulocitelor,
trombocitelor şi în final a reticulocitelor.
Crizele megaloblastice apar atunci când acidul folic devine
insuficient. Reînnoirea permanentă a eritrocitelor duce la un
consum mare de folaţi. La scăderea folaţilor contribuie şi aportul
alimentar inadecvat mai ales pe timpul iernii.
Litiaza biliară cu calculi din bilirubinaţi de calciu se poate
complica cu colici biliare şi angiocolecistită. Incidenţa litiazei
creşte cu vârsta fiind de 55-75% la peste 40 de ani.
Hemocromatoza apare în special la pacienţii cu forme severe
care necesită transfuzii multe.
Ulcerele gambiere se datorează hipoxiei tisulare şi sunt
favorizate de traumatisme mici.
Boala are evoluţie cronică cu agravări şi ameliorări.
Forma severă de sferocitoză ereditară se întâlneşte la 5-10%
din cazuri. Aceşti bolnavi sunt dependenţi de transfuzii.
Forma uşoară de sferocitoză ereditară se întâlneşte în 20-30%
din cazuri. Pe parcursul evoluţiei acestor bolnavi pot să apară crize
severe de hemoliză.
Tratament
Se administrează permanent acid folic şi coleretice: anghirol,
colebil.
Splenectomia se practică numai la pacienţii simptomatici.
Splenectomia corectează anemia şi icterul dar defectul
eritrocitar persistă. Splenectomia nu vindecă boala dar elimină
condiţionarea şi transformă boala din anemie hemolitică în
hemoliză compensată.
La toţi pacienţii la care se practică splenectomia ar trebui să
se administreze un vaccin pneumococic polivalent.
85
Rar apar recăderi după splenectomie. Acestea pot apare
datorită splinelor accesorii care nu au fost identificate în timpul
operaţiei. În aceste situaţii corpii Howell-Jolly nu apar pe frotiul de
sânge periferic.
Sfatul genetic are rol important în profilaxia bolii deoarece
defectul bolii este genetic.
2. SICLEMIA ( DREPANOCITOZA )
Definiţie
Hemoglobinopatie calitativă, în care "leziunea biochimică"
constă în înlocuirea acidului glutamic, din poziţia şase a lanţului ß
cu valină, rezultând o hemoglobină cu proprietăţi fizice noi
denumită HbS.
Generalităţi
Herrick a descris în 1910 cazul unui student la medicină din
Jamaica care prezenta o amemie hemolitică asociată cu prezenţa
unor eritrocite în formă de seceră. Ulterior, siclemia s-a dovedit a fi
asociată cu o hemoglobină anormală electroforetic denumită HbS.
Siclemia reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi
mortalitate la populaţia de culoare. Astfel incidenţa bolii variază la
acest segment de populaţie de la 20-30% în Africa centrală, la 7-
8% în SUA. Deşi în ţara noastră au fost descoperite doar cîteva
familii cu siclemie, incidenţa bolii poate creşte datorită prezenţei în
ultimii ani a unui număr mare de persoane de culoare, la studii, cu
afaceri, în porturi.
Fiziopatologie
În condiţii de hipoxie, HbS polimerizează sub forma unor
filamente numite tactoizi. În acelaşi timp membrana eritrocitară se
deformează. Astfel eritrocitul îşi schimbă forma dintr-un disc
biconcav într-o semilună alungită (seceră). Acest proces se numeşte
siclizare şi este reversibil când celula este reoxigenată. Membrana
eritrocitelor poate suferi leziuni, ce fac ca celula să piardă apă şi
potasiu, ducând la siclizare ireversibilă. În aceste situaţii forma de
86
seceră persistă şi atunci când celulele sunt expuse la o presiune
normală de oxigen. Aceste celule se numesc drepanocite.
Procesul de siclizare este influenţat de factori extra şi
intraeritrocitari.
Factorii extraeritrocitari cu rol în siclizare sunt: presiunea
parţială a oxigenului (PO2), Ph-ul şi osmolaritatea. Siclizarea apare
la presiuni parţiale ale O2 cuprinse între 45 şi 35 mmHg. Astfel în
sângele venos se află o proporţie mai mare de drepanocite decât în
sângele arterial. Creşterea osmolarităţii şi scăderea Ph-ului
stimulează siclizarea, explicând predominenţa leziunilor în
structuri ca medulara renală sau splină.
Factorii intraeritrocitari cu rol în siclizare sunt: proporţia de
HbS şi proporţia de HbF. Modificările eritrocitelor apar numai dacă
HbS este peste 40%. În ceea ce priveşte HbF, aceasta este
distribuită neuniform în eritrocitele pacienţilor homozigoţi şi
reprezintă între 2 şi 20% din hemoglobina totală. Restul este
aproape în totalitate HbS. Deoarece HbF inhibă polimerizarea HbS,
celulele care conţin HbF sunt protejate de siclizare, pe cînd cele
cărora le lipseşte HbF au un risc de siclizare ireversibilă.
Celulele siclizate ireversibil sunt eliminate din circulaţie şi
distruse, ceea ce explică anemia hemolitică observată la pacienţii
cu siclemie. De asemenea aceste celule rigide pot produce ocluzii
ale vaselor mici, arteriole şi capilare.
Tablou clinic
Forma heterozigotă este de regulă asimptomatică, purtătorii
fiind descoperiţi întâmplător, cu ocazia altor afecţiuni. Trebuie ştiut
însă că în anumite condiţii, ca zboruri la mare înălţime cu avioane
nepresurizate, în timpul anesteziei generale, pot apare tromboze cu
infarcte în diverse organe.
Forma homozigotă prezintă un tablou clinic ce cuprinde două
sindroame:
1. Sindromul hemolitic manifestat în principal prin: anemie,
icter, splenomegalie, litiază biliară pigmentară.
Anemia hemolitică cronică cu perioade de exacerbare este
responsabilă de aspectul căpătat de copil pe parcursul evoluţiei
bolii: trunchi mic, braţe şi picioare lungi, cifoză dorsală, lordoză
lombară şi modificări craniene cu proeminenţa boselor frontale.
87
Icterul este variabil în funcţie de gradul hemolizei şi are
caracterele icterului hemolitic.
Splina datorită infarctelor repetate nu ajunge să crească, ca în
celelalte anemii hemolitice. La vârsta adultă odată cu evoluţia bolii
se realizează o adevărată autosplenectomie prin fibroză şi atrofie.
Litiaza biliară pigmentară se întâlneşte la 30% din bolnavi.
Ca o regulă colecistectomia nu este indicată, cu excepţia cazurilor
în care litiaza este simptomatică. Diferenţirea dintre durerea
abdominală din colecistita acută şi cea datorată unei crize de
siclizare este de multe ori dificilă. Icterul se accentuează foarte
mult dacă un pacient dezvoltă litiază coledociană, raportându-se
valori ale bilirubinei de peste 40mg/dl.
Siclemia se poate asocia cu talasemia sau cu
hemoglobinopatiile C sau D, rezultând anemii hemolitice severe şi
splenomegalii importante.
2. Sindromul ocluziv care poate afecta orice organ sau ţesut,
ducând la infarcte pulmonare, renale, cerebrale, splenice, hepatice,
osoase, mezenterice.
Infarctul pulmonar apare mai frecvent la vârsta adultă.
Intensitatea simptomelor şi semnelor depind de mărimea vasului
trombozat.
Microinfarctele renale sunt stimulate de mediul hiperton şi
acid al medularei rinichiului care favorizează siclizarea. Hematuria
şi hipostenuria sunt semnele cele mai frecvente. Pacienţii care
supravieţuiesc până la 40-50 ani pot dezvolta o insuficienţă renală
progresivă.
Manifestările neurologice sunt diferite, în funcţie de teritoriul
afectat de blocarea circulaţiei. Deşi tromboza este principala
complicaţie neurologică, aceşti pacienţi au de asemenea o incidenţă
crescută a hemoragiei subarahnoidiene. Pacienţii pot prezenta
convulsii, accidente vasculare cerebrale şi comă. Deşi aceste crize
sunt frecvent reversibile, ele pot fi uneori fatale. Cecitatea brusc
instalată care numai uneori se poate remite, rămâne una dintre cele
mai grave complicaţii neurologice.
Infarctele hepatice se pot infecta uneori cu formarea de
abcese. Atunci când infarctul este extins poate să apară fibroză cu
accentuarea icterului.
88
Infarctele osoase determină dureri mari mai ales la nivelul
extremităţilor la copii şi la nivelul coloanei vertebrale şi pelvisului
la adulţi.
Apariţia infarctelor osoase determină modificări radiologice
caracteristice. Patognomonice pentru siclemie sunt vertebrele
biconcave sau în “gură de şarpe”.
Aceste infarcte se pot complica cu fracturi spontane, necroze
osoase sau poliomielită. Necroza aseptică a capului femural este
frecventă la aceşti bolnavi şi poate produce o impotenţă funcţională
marcată.
La pacienţii care dezvoltă osteomielită, Salmonella este
agentul patogen cel mai des întâlnit.
Crizele dureroase abdominale se datorează în principal
fenomenelor de ocluzie vasculară recurentă. Frecvenţa acestor
crize este variabilă. După perioade lungi (luni, ani) fără nici o criză
pot apare atacuri frecvente uneori foarte severe. Aceste crize pot
apare la unii pacienţi mai des pe vreme rece (precipitate de
vasospasmul reflex), la alţii pe vreme caldă (precipitate de
deshidratare).
Infarctele mezenterice, intestinale sau splenice pot determina
tablou clinic de abdomen acut. Pentru a nu supune pacienţii unei
intervenţii chirurgicale abdominale este foarte importantă
diferenţierea crizelor dureroase abdominale din siclemie de alte
procese acute, cum ar fi colecistita acută, apendicita acută sau
perforaţia intestinală. Pacienţii cu crize abdominale determinate de
siclemie au de obicei zgomote intestinale prezente.
Ulcerele cronice maleolare sunt cele mai mai frecvente
leziuni tegumentare şi apar la pacienţii cu anemie severă. Staza şi
anoxia tisulară locală favorizează trombozele vasculare,
responsabile de apariţia ulcerelor tegumentare cronice.
Priapismul (erecţia spontană şi dureroasă a penisului) poate
apare la 5-7% din pacienţii de sex masculin cu siclemie. Această
complicaţie apare la pacienţi atât înainte de pubertate cât şi după
pubertate. La aceştia din urmă după mai multe episoade acute se
poate instala impotenţa.
Hemograma
89
Hemoglobina - scăzută mai ales la homozigoţi la cifre de 6-
8g/dl.
Reticulocitele - crescute între 5-25% (eritropoieză eficientă).
Leucocitele - depăşesc în mod constant valorile normale.
Leucocitele pot fi scăzute în cazurile cu splenomegalie şi
hipersplenism sau pot depăşi cu mult valorile normale ajungând
până la 20000-30000/mmc în timpul crizelor acute (în absenţa
infecţiilor). Prezenţa neutrofilelor hipersegmentate sugerează
asocierea cu un deficit de acid folic.
Trombocitele - frecvent crescute, mai ales în cursul crizelor
de deglobulinizare.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază modificări de mărime,
formă şi culoare a eritrocitelor. Alături de hematii hipocrome “în
ţintă”, se pot observa hematii normocrome. Alte hematii au
modificări de formă, fiind alungite, cu prelungiri, schizocite.
Evidenţierea pe frotiu a unor forme ireversibil siclizate este
de mare ajutor pentru diagnostic.
Prezenţa de hematii cu corpi Howell-Jolly atestă absenţa unei
funcţii splenice eficiente.
Eritroblaşti şi celule cu punctaţii bazofile pot fi de asemenea
prezente pe frotiul de sânge periferic.
Examenul măduvei osoase evidenţiază o măduvă
hipercelulară cu predominenţa seriei eritrocitare. Coloraţia pentru
hemosiderină medulară (Perls) evidenţiază gradul mare de
încărcare cu fier a organismului.
Testul de siclizare este pozitiv. Acest test constă în
provocarea în vitro a formării de eritrocite în seceră fie prin
hipoxie, fie adăugând o substanţă reductoare. În prima situaţie o
picătură de sînge proaspăt este ţinută un timp între lamă şi lamelă,
în condiţii de hipoxie provocată prin lipirea marginilor lamelei cu
parafină. În a doua situaţie se adaugă metabisulfit de sodiu în
prezenţa căruia HbS din eritrocite cristalizează şi acestea iau forma
de hematii în seceră. Procentul de hematii în seceră şi rapiditatea
testului depind de cantitatea de HbS conţinută de eritrocite.
Un test de siclizare pozitiv, indică prezenţa HbS dar nu face
diferenţierea între forma homozigotă şi forma heterozigotă.
Electroforeza hemoglobinei arată prezenţa HbS. Pacienţii
homozigoţi cu siclemie au aproximativ 2-20% HbF şi 2-4% HbA2.
90
Restul este HbS. Pacienţii heterozigoţi au de obicei 35-40% HbS şi
55-60% HbA. La aceştia HbA2 este normală.
Sideremia - constant crescută.
Încărcarea cu fier este mai mare la pacienţii care au primit
transfuzii repetate.
Bilirubina indirectă - crescută la valori în funcţie de
intensitatea hemolizei.
Examenul de urină poate evidenţia:
- urobilinogen crescut;
- hematurie;
- hipostenurie.
Retenţia azotată poate fi prezentă în cazurile complicate cu
insuficienţă renală.
Diagnostic pozitiv
- asocierea sindromului de hemoliză cu sindromul oclusiv;
- testul de siclizare pozitiv;
- electroforeza hemoglobinei.
Diagnosticul de siclemie trebuie avut în vedere la orice
pacient de culoare cu o anemie hemolitică.

Abdomenul acut chirurgical determinat de o colecistită,
apendicită sau perforaţie intestinală. Uneori infarctele mezenterice,
intestinale sau splenice se pot prezenta cu un tablou de abdomen
acut cu febră şi stare de şoc. Nu se vor administra analgetice
înainte de a exclude o afecţiune acută chirurgicală.
Afecţiuni neurologice, osoase sau renale, care intră în
discuţie mai ales la pacienţii fără splenomegalie.
Complicaţii
Crizele hemolitice se caracterizează prin:
- febră, accentuarea icterului scleral;
- dureri abdominale, la nivelul coloanei vertebrale sau
articulaţiilor.
Acestea pot să apară fără o cauză evidentă declanşatoare sau
pot fi declanşate de infecţii, de o tromboză vasculară sau de
91
ingestia unor medicamente oxidante. Evoluţia acestor crize
hemolitice este autolimitantă.
Complicaţiile osoase cele mai frecvente sunt fracturile
spontane şi necroza aseptică a capului femural.
Accidentele vasculare cerebrale şi tulburările de vedere până
la cecitate sunt complicaţii majore ale trombozelor de la nivelul
sistemului nervos central.
Infecţiile apar mai frecvent la pacienţii splenectomizaţi şi la
cei cu hipotrofie splenică.
Cele mai frecvente sunt: infecţiile repetate pulmonare,
infectarea unor infarcte hepatice cu formarea de abcese, meningita
pneumococică şi osteomielita cu Salmonella.
Crizele aplastice rezintă o formă acută de aplazie tranzitorie
şi se caracterizează prin reticulocite scăzute şi absenţa precursorilor
eritrocitari din măduvă. Crizele aplastice pot apare în cursul sau
după o infecţie. Deficitul de acid folic a fost şi el incriminat drept
cauză a crizei aplastice.
Priapismul poate determina:
- retenţie de urină;
- impotenţă;
- importante probleme psihologice.
Litiaza biliară şi hemocromatoza sunt complicaţii comune
anemiilor hemolitice cronice. Hemocromatoza poate fi agravată de
transfuziile repetate de sânge.
Forma heterozigotă are o evoluţie bună compatibilă cu o
viaţă normală.
Forma homozigotă are o evoluţie cronică progresivă foarte
variabilă.
La copii evoluţia este foarte gravă cu o mortalitate mare.
Peste 50% din decese sunt datorate infecţiilor, mai ales pulmonare,
sau crizelor acute hemolitice.
La pacienţii care au depăşit a doua sau a treia decadă de viaţă
evoluţia depinde de gradul şi efectele anemiei cronice şi de
consecinţele organice secundare fenomenelor de ocluzie vasculară
recurentă.
92
Formele clinice mai blânde şi bine supravegheate medical pot
supravieţui timp îndelungat.
Tratament
1.Tratamentul simptomatic are în vedere:
- corectarea anemiei;
- prevenirea complicaţiilor.
Transfuziile de masă eritrocitară
- rol limitat în tratamentul siclemiei;
- indicate numai în caz de anemie simptomatică.
Între crize pacienţii tolerează anemia relativ bine.
Excesul de transfuzii creşte riscul:
- izoimunizării;
- hepatitei posttransfuzionale;
- hemosiderozei.
Cu toate acestea în crizele vasoocluzive grave înlocuirea
parţială a eritrocitelor pacientului cu eritrocite transfuzate
constituie o modalitate eficientă de scădere a HbS. Pentru a scădea
eficient vâscozitatea sângelui trebuie ca peste 50% din eritrocitele
pacientului să provină de la donator.
Hipertransfuzia rămâne însă o metodă de a asigura
supravieţuirea pacientului într-o perioadă limitată de risc:
- intervenţie chirurgicală;
- risc major de accident vascular.
Exsanguinotransfuzia
- este cea mai utilă metodă de scădere a numărului de
drepanocite;
- are ca scop scăderea HbS sub 40%.
Tratamentul crizelor trombotice constă în:
- analgezice (codeină);
- oxigenoterapie;
- hidratare;
- antiinflamatoarele nesteroidiene (utile atât în combaterea
durerii cât şi în limitarea extinderii ocluziei vasculare).
Acidul folic- administrat periodic, în doze de 10-15mg/zi,
contribuie la prevenirea deficitului de consum, a megaloblastozei şi
a crizelor aplastice.
Hidroxiureea - creşte producţia de HbF.
93
Eritrocitele care conţin HbF sunt protejate de siclizare,
deoarece aceasta inhibă polimerizarea HbS.
Aspirina - previne într-o măsură oarecare siclizarea.
Desferoxamina (Desferalul) - poate întârzia apariţia
hemosiderozei (în doze adecvate încărcării cu fier).
Tratamentul precoce şi intensiv al infecţiilor - util deoarece
multe din acestea pot declanşa crize dureroase sau aplastice.
Splenectomia se indică numai în cazurile care asociază
sindrom de hipersplenism (rar).
Transplantul de măduvă osoasă
- singura modalitate de vindecare a bolii;
- este grevat de o morbiditate şi o mortalitate mare;
- are indicaţii limitate;
- nu se practică curent.
2. Tratamentul profilactic
Sfatul genetic trebuie să aibă un rol important.
Părinţii care sunt ambii heterozigoţi trebuie informaţi că
există riscul ca 25% din descendenţi să fie homozigoţi. În familiile
afectate se recomandă utilizarea de anticoncepţionale sau avortul
terapeutic pentru a împiedica răspândirea anomaliei.
Diagnosticul prenatal al bolii se poate face în primul
trimestru de sarcină, prin recoltarea unor celule fetale dintr-o
vilozitate corială şi analiza ADN-ului. Dacă se stabileşte că fătul
este homozigot părinţii pot decide întreruperea sarcinii.
Pacienţii cu formă heterozigotă nu necesită tratament. Aceştia
vor fi sfătuiţi să evite orice condiţie ce poate favoriza declanşarea
crizelor trombotice: zborurile cu avionul, ascensiunile alpine sau
orice condiţie de atmosferă săracă în oxigen, frigul, administrarea
de diuretice sau vasoconstrictoare.
3. TALASEMIILE
Definiţie
94
T
alasemiile sunt hemoglobinopatii cantitative prin defecte
înnăscute în rata de sinteză a unuia sau mai multor lanţuri
de globină. Talasemiile se mai pot defini ca anemii
hemolitice cronice (hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu
eritropoieză ineficientă, determinate de un dezechilibru în sinteza
lanţurilor polipeptidice din structura globinei. Structura chimică a
acestora rămîne nemodificată.
Fiziopatologie
Transmiterea se face ereditar ca un caracter autosomal
nelegat de sex. Anomalia genetică interesează genele reglatoare
care în mod normal ţin sub control rata sintezei fiecăruia dintre
tipurile normale de polipeptide.
Deoarece structura chimică a catenelor polipeptidice ale
globinei rămâne normală talasemiile sunt cuprinse în grupul
“hemoglobinopatiilor” cantitative.
În marea majoritate a talasemiilor anomalia de sinteză
interesează o singură pereche de catene polipeptidice. În această
categorie se încadrează -talasemia, -talasemia şi -talasemia.
Indiferent de tipul de talasemie, inhibiţia sintezei uneia din
perechile de lanţuri polipeptidice va antrena o creştere
compensatoare a sintezei celeilalte perechi de polipeptide. Aceasta
duce la modificarea procentului diferitelor fracţiuni normale ale
hemoglobinei.
În talasemia -  are loc o creştere compensatoare a sintezei
de lanţuri  şi , de unde creşterea fracţiunilor de hemoglobină F
(2 2) şi A2 (2 2).
În talasemia -  ca urmare a inhibiţiei sintezei lanţurilor ,
scade atât hemoglobina A cât şi A2 şi F deoarece aceste fracţiuni
conţin lanţuri . Excesul de sinteză interesează lanţurile  cu
apariţia hemoglobinei H(4) şi lanţurile , cu apariţia hemoglobinei
Bart (4).
Oricare ar fi tipul de talasemie, mecanismul compensator al
deficitului primar de sinteză rămâne insuficient, de unde apariţia
hipocromiei, trăsătură comună tuturor talasemiilor.
Prezenţa unui exces de lanţuri polipeptidice rezultat din
efortul compensator de sinteză duce în cele din urmă la precipitarea
95
intraeritrocitară a lanţurilor  în talasemia , a lanţurilor  în
talasemia  etc.
În talasemia  excesul de lanţuri  nu poate forma tetrameri
stabili. Astfel precipită intracelular, formând incluziuni
asemănătoare cu corpii Heinz, vizibili în majoritatea
normoblaştilor medulari precum şi în eritrocite (corpusculii
Fessar). Această precipitare antrenează o anomalie structurală
eritrocitară, care are drept consecinţă scurtarea duratei de viaţă a
eritrocitelor, prin hiperhemoliză. La aceasta se adaugă un fenomen
de eritropoieză ineficientă prin distrucţia intramedulară a unui
procent important de eritroblaşti. Această compensare medulară
inadecvată conferă un caracter de gravitate bolii.
Eritroblaştii care supravieţuiesc şi se maturează produc
eritrocite microcitare şi hipocrome cu incluzii rigide de globină
precipitată ataşate de membrană. Aceste eritrocite mai puţin suple
suferă rupturi în timpul traversării microcirculaţiei splinei unde
macrofagele încearcă extragerea limitată a corpilor precipitaţi. Cea
mai mare parte a acestor eritrocite sunt reţinute şi fagocitate în
splină iar cele care subzistă apar în sânge cu forme variate
(poikilocitoză). După hipocromie, poikilocitoza este a doua
caracteristică morfologică de bază a talasemiilor.
Hemoliza extravasculară stimulează hipertrofia splinei.
Uneori când splenomegalia este importantă, cota de eritrocite
sechestrate poate deveni şi ea foarte mare.
Ineficienţa eritropoiezei şi hemoliza extravasculară la care se
poate asocia şi hipersplenismul sunt mecanismele care conduc la
anemie.
Scăderea sintezei lanţurilor globinice împiedică sinteza
hemului. Combinarea fierului cu protoporfirina nu se poate face
decât în prezenţa unor cantităţi normale de globină. De aceea, în
talasemie, unde sinteza globinei este mai lentă există şi o tulburare
a sintezei hemului. Astfel, în celulă se acumulează protoporfirina şi
fierul neutilizat. Acumularea fierului neutilizat are ca rezultat
prezenţa în exces a sideroblaştilor medulari.
Când numai unul dintre părinţi este heterozigot pentru gena
-talasemică, şansa descendenţilor de a moşteni gena heterozigotă
este de 50%.
96
Când ambii părinţi sunt heterozigoţi, 25% dintre descendenţi
sunt homozigoţi pentru gena -talasemică, 50% heterozigoţi şi
restul de 25% sunt indemni.
Forma homozigotă este cea mai gravă hemoglobinopatie
cunoscută, cu o durată de supravieţuire limitată chiar şi în cele mai
bune condiţii de tratament.
Hipoxia tisulară generată în principal de anemie este
amplificată în cazurile în care apare HbF, care cedează mai greu
oxigenul. Ca răspuns la ineficienţa eritropoiezei şi la hipoxie,
populaţia eritroidă din măduvă se hipertrofiază mult, constituind o
masă celulară care exercită un efect de competiţie metabolică
(explică hipodezvoltarea staturală) şi un efect de modelare a
scheletului (explică înfăţişarea mongoloidă, aspectul de craniu în
turn, modificările radiologice ale calotei – aspectul „în perie”). În
unele cazuri se formează focare de eritropoieză extramedulară care
se pot confunda cu tumori maligne.
O complicaţie majoră a -talasemiei este hemocromatoza,
potenţată de doi factori:
- creşterea absorbţiei intestinale a fierului;
- transfuziile repetate de eritrocite.
Efectele acumulării fierului apar în jurul vârstei de 12-13 ani.
Ficatul, inima şi glandele endocrine sunt principalele organe ţintă
pentru depunerea de fier. Fenomenele descrise caracterizează în
principal -talasemia majoră.
Incidenţă
Talasemiile au o distribuţie geografică caracteristică.
-talasemiile sunt foarte răspândite în ţările bazinului
mediteranean şi într-o anumită măsură şi în ţara noastră.
În cele ce urmează voi prezenta pe scurt numai -talasemia
atât forma heterozigotă cât şi forma homozigotă. Ambele forme se
întâlnesc şi pe teritoriul ţării noastre mai ales în: Dobrogea,
Oltenia, Muntenia şi sudul Moldovei.
-TALASEMIA MINORĂ
-talasemia minoră este forma de -talasemie heterozigotă.

Această entitate se asociază rar cu manifestări clinice
semnificative.
97
Diagnosticul se pune în general la pacienţii evaluaţi pentru o
anemie uşoară sau în urma anomaliilor găsite la teste sanguine de
rutină.
Tablou clinic
Simptomatologia clinică este necaracteristică, asemănătoare
cu a oricărei anemii hemolitice cronice, cu debut insidios.
Pacienţii pot prezenta o paloare moderată cu tentă gălbuie.
Modificările osoase lipsesc sau sunt abia schiţate (de
exemplu bolta palatină ogivală).
Splenomegalia este prezentă în 50% din cazuri.
Suferinţa colecistică determinată de o colecistită cronică sau
o litiază biliară are o incidenţă crescută la aceşti pacienţi.
Anemie moderată cu valori ale hemoglobinei de 8-9g/dl.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază hipocromie,
microcitoză, poikilocitoză, hematii “în ţintă” şi hematii cu punctaţii
bazofile.
Leucocitele şi trombocitele - normale sau la limita superioară
a normalului.
Bilirubina indirectă - moderat crescută.
Sideremia - normală sau uşor crescută.
Feritina serică şi CTLF - normale.
Electroforeza hemoglobinei evidenţiază creşterea valorilor
procentuale ale HbA2 şi/sau F.
Cele mai multe cazuri se caracterizează prin valori crescute
ale HbA2 între 4% şi 6% (normal=3%). La 40-50% din cazurile
heterozigote de -talasemie cu HbA2 crescută întâlnim şi valori
crescute ale HbF (2-5%).
Deficitul de fier concomitent cu talasemia minoră, împiedică
sinteza lanţurilor  ale globinei diminuând fracţiunea de HbA2.
Apar astfel dificultăţi de diagnostic. Corectarea carenţei de fier
asociate şi repetarea ulterioară a electroforezei hemoglobinei poate
evidenţia creşterea HbA2 peste valorile normale.
Examenul măduvei osoase este util pentru aprecierea
rezervelor de fier, în special în cazurile de talasemie minoră cu
electroforeza hemoglobinei normală sau la limită. De asemenea
98
este utilă în cazurile complicate cu sângerări cronice şi deficit de
fier.
Diagnostic pozitiv
- subicter sau icter moderat;
- ± splenomegalie moderată;
- microcitoză, hipocromie, poikilocitoză accentuată;
- sideremie normală sau uşor crescută;
- electroforeza hemoglobinei;
- anamneză familială pozitivă.
Ancheta familială confirmă transmiterea ereditară, deoarece
unul din părinţi suferă de aceeaşi boală.
Diagnosticul corect al -talasemiei heterozigote este
important pentru diferenţierea de anemia hipocromă feriprivă şi
pentru sfatul genetic.
Mulţi pacienţi cu talasemie minoră sunt etichetaţi iniţial ca
având anemie feriprivă şi primesc fier pe perioade mai lungi sau
mai scurte de timp.
În talasemia minoră terapia cu fier este ineficace şi
contraindicată.
Cel mai important diagnostic diferenţial se face cu anemia
feriprivă pentru care pledează:
- sideremia scăzută;
- feritina serică scăzută;
- CTLF crescută;
- epuizarea fierului din ambele sectoare ale măduvei osoase
(macrofage şi eritroblaşti).
Complicaţii - litiaza biliară pigmentară (cea mai frecventă).
Talasemia minoră este bine suportată, compatibilă cu o
durată de viaţă normală (fără eforturi fizice mari).
Tratament
99
Acidul folic
- la pacienţii cu hemoliză cronică;
- periodic (10 zile /lună).
Coleretice
- pentru a preveni litiaza biliară.
Colecistectomia este indicată în cazurile cu:
- litiază biliară;
- manifestări clinice.
Pacienţii vor fi preveniţi de riscul apariţiei stării de
homozigotism la descendenţi, dacă se căsătoresc cu alt heterozigot.
ß-TALASEMIA MAJORĂ (ANEMIA COOLEY)
Anemia Cooley este cea mai severă formă de anemie

hemolitică congenitală.
Tablou clinic
Manifestările clinice apar în general după primele 4-6 luni de
viaţă, cînd apare în mod normal înlocuirea producţiei lanţurilor 
cu cea a lanţurilor .
Pacienţii au toate semnele şi simptomele asociate cu o
anemie severă.
Principalele semne clinice:
- paloare, icter;
- anomalii caracteristice ale faciesului;
- splenomegalie, hepatomegalie.
Paloarea este constantă şi la pacienţii transfuzaţi, cînd se
asociază frecvent cu o pigmentaţie brună a tegumentelor, explicată
prin depunerea de melanină şi prezenţa hipersiderozei.
Faciesul are aspect asiatic prin:
- proeminenţa oaselor malare şi a maxilarului superior;
- turtirea bazei nasului;
- descoperirea incisivilor superiori.
Aceste modificări se datoresc hiperplaziei medulare a oaselor
feţei. Ele pot fi mai atenuate printr-un tratament transfuzional
corect condus.
100
Splenomegalia este cu atât mai voluminoasă cu cât vârsta este
mai mare.
Hepatomegalia importantă se întâlneşte:
- la pacienţii splenectomizaţi precoce;
- în stadiile avansate ale bolii.
Hepatomegalia poate avea o consistenţă dură, traducând
hemosideroza şi apariţia cirozei.
La adolescenţi apare întârzierea debutului şi dezvoltării
caracterelor sexuale secundare.
Deşi dezvoltarea psihică a bolnavilor este normală pot apare
frecvent manifestări nervoase datorate hipoxiei anemice:
- cefalee, ameţeli, tulburări de atenţie, iritabilitate, insomnii;
- lipotimii şi foarte rar convulsii.
Aceste manifestări neurologice sunt maxime în perioadele
pretransfuzionale şi se ameliorează rapid după corectarea anemiei
prin transfuzii. Apar şi semne EEG de suferinţă cerebrală hipoxică
care se traduc prin anomalii lente difuze în banda  şi . Aceste
modificări dispar după transfuzii.
Pacienţii mai pot prezenta: mialgii, crampe musculare,
hipotrofie musculară şi fatigabilitate crescută. Electromiograma
evidenţiază modificări de tip miopatic.
Hemograma
Hemoglobina este foarte scăzută.
În absenţa transfuziilor hemoglobina poate ajunge la valori
sub 5g/dl.
VCM, HCM, MCHC - scăzute (anemie microcitară şi
hipocromă).
- hipocromie, microcitoză;
- anizocitoză, poikilocitoză;
- hematii “în semn de tras la ţintă”, în picătură;
- hematii cu punctaţii bazofile sau cu incluzii Fessar;
- prezenţa de corpi Jolly (în special la splenectomizaţi).
Aspectul caracteristic al frotiului de sânge periferic
reprezintă un element de sugestie diagnostică.
Reticulocitele - moderat crescute (2-6%);
101
Leucocitele - leucocitoză moderată constantă (10000–
20000/mmc) cu deviere la stînga a formulei leucocitare (frecvent).
Trombocitele - trombocitoză moderată (frecvent).
Examenul măduvei osoase evidenţiază:
- măduvă hipercelulară cu eritroblastoză crescută (traduce
răspunsul medular la hiperhemoliză);
- depozite medulare de fier crescute.
Sideremia:
- de obicei crescută peste 150/dl;
- scăzută în condiţiile asocierii unei carenţe de fier.
Electroforeza hemoglobinei evidenţiază:
- prezenţa hemoglobinei fetale în proporţii variabile între 20 –
90% (normal sub 2% după vîrsta de un an);
- creşterea simultană a fracţiunii A2;
- fracţiunea A lipseşte complet în forma 0 (în această formă are
loc o scădere mai accentuată a producţiei de lanţuri ).
Modificările radiologice se constituie progresiv, fiind
discrete în stadiile iniţiale. Ulterior apar modificări la nivelul:
Craniului:
- îngroşarea oaselor bolţii craniene;
- subţierea tăbliei externe;
- lărgirea diploei;
- aspect de craniu “în perie”;
- lărgirea şi osteoporoza oaselor masivului facial.
Oaselor bazinului - osteoporoză difuză (evidentă mai ales la
nivelul capului femural).
Oaselor mâinii:
- demineralizare difuză;
- aspect microlacunar (aspect "mâncat de molii").
Radiografia cardio-pulmonară poate evidenţia:
- demineralizarea coastelor;
- diminuarea transparenţei câmpurilor pulmonare ca urmare a
hemosiderozei;
- cord global mărit datorită hemosiderozei miocardice.
Diagnostic pozitiv
- paloare cu tentă icterică;
- întârziere în dezvoltare;
102
- mărirea progresivă a abdomenului (prin hepatosplenomegalie);
- modificări ale scheletului;
- aspect caracteristic al frotiului de sânge periferic;
- sideremie crescută (de obicei peste 150/dl);
- electroforeza hemoglobinei - metoda de bază pentru precizarea
diagnosticului;
- anamneză familială pozitivă.
Complicaţii
Infecţiile intercurente:
- trenante şi recidivante;
- favorizate de rezistenţa scăzută la infecţii.
Anomaliile osoase de la nivelul feţei şi craniului:
- duc frecvent la infecţii sinusale;
- pot crea probleme ortodontale.
Fracturile osoase se produc mai ales la nivelul oaselor lungi.
Hipersplenismul cu neutropenie şi trombocitopenie apare
prin creşterea progresivă a splinei.
Hemosideroza se datorează absorbţiei crescute de fier şi
transfuziilor repetate. Ulterior excesul de fier duce la
hemocromatoză secundară. În cadrul acesteia principalele organe
afectate sunt: ficatul, glandele endocrine, inima.
Examenul morfologic hepatic evidenţiază:
- hemosideroză hepatică de diferite grade;
- modificări caracteristice cirozei hepatice.
Ca urmare a siderozei pancreatice apar:
- diabet zaharat insulinodependent;
- insuficienţă a pancreasului exocrin (sindrom de malabsorbţie).
Afectarea cardiacă se manifestă prin:
- sufluri anemice;
- aritmii (tahiaritmii, extrasistole);
- pericardită;
- insuficienţă cardiacă congestivă.
Litiaza biliară sau ulcerele cronice de gambă apar mai rar.
Majoritatea pacienţilor au o anemie atât de severă
(hematocrit sub 20%) încât sunt dependenţi de transfuzii.
103
Administrarea cronică a unor cantităţi mari de sînge duce la o
hemosideroză semnificativă clinic. Supraîncărcarea cu fier are ca
rezultat anomalii ale funcţiilor cardiace, endocrine şi hepatice.
Hipoxia cronică şi hemosideroza miocardică duc la aritmii
cardiace, insuficienţă cardiacă şi în final la moarte.
Anemia poate fi agravată de intercalarea unor crize aplastice,
a epuizării rezervelor de acid folic sau a hipersplenismului.
Pacienţii cu anemie Cooley au o speranţă de viaţă scurtă.
Decesul survine de regulă în prima sau a doua decadă de
viaţă.
Prognosticul bolnavilor fără insuficienţă cardiacă este mai
bun, prin corelarea transfuziilor de sânge cu chelatori de fier.
Tratament
1. Tratamentul simptomatic
Acest tip de tratament vizează corectarea anemiei şi
prevenirea complicaţiilor.
Transfuzia de masă eritrocitară este indicată:
- în cazurile cu anemie severă;
- la valori ale hemoglobinei sub 8g/dl.
Pe toată perioada copilăriei trebuie menţinut un program
transfuzional intensiv care să menţină hematocritul peste 30%.
Astfel este redusă eritropoieza accelerată compensatorie şi sunt
prevenite modificările osoase. De asemenea printr-un astfel de
program majoritatea complicaţiilor ar putea fi ameliorate.
Abuzul de transfuzii trebuie evitat datorită riscurilor:
- izoimunizării;
- hepatitei virale;
- hemocromatozei secundare.
Pentru menţinerea unei balanţe de fier echilibrate,
tratamentul transfuzional trebuie corelat cu administrarea intensivă
de chelatori de fier.
Un pacient cu anemie Cooley are un aport anual de fier de 3-
7g.
Pentru eliminarea unui gram de fier sunt necesare în medie
50 de flacoane de Deferoxamină (Desferal).
104
Deşi administrarea s.c. lentă (8–12ore) elimină mai mult fier
pentru aceeaşi doză de Deferoxamină, în practică administrarea
i.m. este cea mai des utilizată.
În zilele administrării Deferoxaminei se va adăuga la
tratament, vitamina C în doză de 200-400mg. Aceasta poate creşte
eliminarea urinară de fier.În afara tratamentului cu Deferoxamină,
vitamina C este contraindicată deoarece eliberează fierul din
depozite.
Acidul folic: 10-15mg/zi timp de 15-20 de zile/lună.
Vitamina E (antioxidant), Vitamina B6 şi alte preparate
polivitaminice care nu conţin fier pot fi utilizate periodic.
Aportul de fier alimentar trebuie scăzut cât mai mult posibil.
Ingestia de ceai la mesele principale pare să suprime
absorbţia unor forme de fier din dietă.
Splenectomia este indicată la pacienţii cu spline foarte mari,
responsabile de fenomene de hipersplenism, tulburări mecanice şi
disconfort.
Transplantul medular este singura modalitate de vindecare la
pacienţii care nu au afectări organice induse de fier. Aceştia însă,
trebuie să aibă un donator de măduvă sănătos, HLA identic şi acces
la un centru de transplant.
2.Tratamentul profilactic
În familiile afectate se urmăreşte depistarea tuturor
purtătorilor tarei.
Subiecţii heterozigoţi vor fi preveniţi de riscul apariţiei stării
de homozigotism la descendenţi, dacă se căsătoresc cu un alt
heterozigot. În astfel de cazuri se recomandă mijloace
anticoncepţionale şi avort terapeutic.
Diagnosticul prenatal poate fi pus prin analiza ADN din
celulele lichidului amniotic. Diagnosticul prenatal este foarte util în
regiunile în care incidenţa talasemiei este mare: Cipru, Grecia,
Italia etc..
Sfatul genetic şi diagnosticul prenatal sunt foarte importante
în prevenirea -talasemiei majore.
Talasemia intermedia include cazurile:

- homozigote cu evoluţie mai blândă;
105
- heterozigote apropiate ca evoluţie de formele majore.
Evoluţia clinică a talasemiei intermedia este variabilă, cu:
anemie, splenomegalie, modificări osoase, litiază biliară.
Valorile hemoglobinei sunt în jur de 8-10g/dl.
Anemia este în general bine tolerată şi nu necesită
administrare de sânge dacă nu apar situaţii agravante, ca deficitul
de folaţi sau hipersplenismul sever.
4. ANEMII HEMOLITICE ENZIMOPRIVE

Definiţie
Anemiile hemolitice enzimoprive sunt anemii determinate de
un deficit congenital al unei enzime implicată în glicoliză (calea
Embden - Meyerhof) sau în sistemul de oxidoreducere (şuntul
hexozo - monofosfaţilor).
Fiziopatologie
În timpul maturaţiei eritrocitului îşi pierde capacitatea de
sinteză proteică şi fosforilare oxidativă, deoarece îşi pierde nucleul,
ribozomii şi mitocondriile. Eritrocitul circulant matur are necesităţi
metabolice modeste.
Calea Embden-Meyerhof (glicoliza) generează ATP şi
energie pentru susţinerea membranei.
Şuntul hexozo-monofosfat generează NADPH (nicotinamidă
adenină dinucleotid fosfat formă redusă) care este utilizată pentru a
reduce glutationul. Glutationul în forma sa redusă (GSH) este
capabil să neutralizeze oxidanţi puternici de tipul radicalilor liberi
de oxigen, produşi toxici eliberaţi uneori în organism, mai ales în
infecţii, după unele medicamente, alimente, produse chimice.
Această cale protejează atât hemoglobina cât şi membrana de
oxidanţii exogeni incluzând şi unele medicamente.
Cele mai frecvente deficite enzimatice implicate în glicoliză
şi în sistemul de oxidoreducere, în ordinea frecvenţei sunt:
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza şi piruvatkinaza.
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD)

106
Deficitul de G-6-PD împiedică regenerarea NADPH,
cofactorul glutation reductazei pentru refacerea stocurilor de
glutation redus (GSH), necesare detoxifierii celulare.
Expunerea eritrocitelor cu deficit în G-6-PD la factori
oxidanţi determină următoarele efecte principale:
- oxidarea hemoglobinei la methemoglobină nefuncţională;
- precipitarea hemoglobinei denaturate şi ataşarea acesteia pe
faţa internă a membranei eritrocitare (corpii Heinz);
- asocierea unor molecule denaturate de spectrină sub formă de
agregate neflexibile;
- alterarea lipidelor din stratul superficial al membranei.
Eritrocitele rigide sunt reţinute şi distruse în sistemul
reticulo-endotelial din splină şi ficat.
La nivelul splinei corpii Heinz sunt îndepărtaţi. Îndepărtarea
lor din hematii duce la apariţia "celulelor ciupite". Ciupiturile ar
reprezenta urmele lăsate după extragerea corpilor Heinz. Pierderile
multiple duc la apariţia fragmentelor eritrocitare.
Alterarea elasticităţii membranei predispune la hemoliză,
care are loc predominant intravascular. Astfel s-ar explica puseele
de hemoliză intravasculară care marchează episoadele acute ale
bolii.
Tipul normal de G-6-PD este denumit tipul B.
Indivizii de origine africană au, în proporţie de 20%, o G-6-
PD (tipul A+) care diferă printr-un aminoacid şi este distinctă
electroforetic dar funcţional este normală.
Din cele peste 400 de variante de G-6-PD descrise,
următoarele două au semnificaţie clinică:
1. Varianta G-6-PD A- cu durată scurtă de viaţă (13 zile) şi
instabilă. Această variantă (A-) este întâlnită la negrii.
2. Varianta G-6-PD Mediteraniană cu durată foarte scurtă de
viaţă (ore) şi extrem de instabilă. Această variantă este răspândită
la populaţia din bazinul mediteranian dar şi în India şi în Asia de
sud-est.
Indivizii cu tipul mediteranian de G-6-PD au o enzimă mult
mai instabilă şi de aceea o activitate enzimatică mult mai scăzută
decât negrii cu varianta A-.
Gena pentru G-6-PD este localizată pe cromozomul X. Astfel
deficitul are o transmitere legată de sex. Boala este transmisă de
107
femei care au puţine manifestări clinice în timp ce bărbaţii sunt cei
simptomatici.
Etiologie
Agenţi care pot induce hemoliză în deficienţa de G-6-PD:
- Medicamente: primaquine, dapsone, sulfametoxazol,
nitrofurantoin, acid nalidixic, sulfasalazină, cloramfenicol,
probenecid, aminofenazonă, aspirină, izosorbiddinitrat,
doxorubicină, albastru de metilen, vitamină K;
- Substanţe chimice: nitraţi şi nitriţi, naftalina, trinitrotoluen,
albastru de toluidină;
- Boabele de fasole din specia "fava";
- Infecţii.
Unii purtători al acestui tip de enzimă au o anemie hemolitică
cronică, chiar în absenţa expunerii la oxidanţi. Alţii sunt foarte
sensibili la fasolea fava şi dezvoltă o criză hemolitică severă după
expunere.
Tablou clinic
De cele mai multe ori hemoliza este intermitentă, precipitată
de infecţii sau de medicamente oxidante.
Cel mai frecvent apar crize hemolitice la subiecţi aparent
normali în primele 2 zile după administrarea unor medicamente:
antimalarice, analgezice, sulfamide, antiparazitare, vitamine C şi
K.
În varianta G-6-PD A- pacienţii sunt aparent normali până ce
sunt expuşi la un stress oxidant. Atunci se instalează icter şi
hemoglobinurie.
În varianta G-6-PD Mediteraniană hemoliza survine brutal
la 1-3 zile de la contactul cu factorul declanşant. Se instalează un
tablou de anemie hemolitică cu:
- paloare, icter;
- dureri abdominale şi lombare;
- urini hipercrome;
Hemoglobina scade brusc la valori sub 5g/dl.
Frotiul de sânge periferic evidenţiază: eritrocite cu corpi
Heinz, microsferocite, fragmente celulare.
108
Procesul hemolitic încetează odată cu apariţia crizei
reticulocitare (5-7-10 zile). În reticulocite, forme eritrocitare tinere,
activitatea G-6-PD este mai intensă şi scade astfel sensibilitatea la
agresiunile oxidante.
Diagnostic pozitiv
Anamneză:
- origine: africană, mediteraniană, asiatică;
- antecedente de episoade anemice asociate cu icter;
- depistarea contextului declanşator: infecţii, medicamente.
Clinic:
- anemie;
- icter;
- ± splenomegalie.
Paraclinic:
- prezenţa de corpi Heinz;
- dozarea activităţii G-6-PD;
- dozarea glutationului redus.
Nu se recomandă dozarea enzimatică în crizele hemolitice
când celulele îmbătrânite, cu deficit enzimatic au fost distruse iar
cele tinere au activitate apropiată de normal.
Tratament
Nu există tratament specific.
Se evită factorii oxidanţi.
În timpul crizei hemolitice severe, cu hemoglobinurie este
importantă menţinerea diurezei şi la nevoie se fac transfuzii de
masă eritrocitară.
La nou-născuţii cu hemolize severe se indică
exsanguinotransfuzii (risc de icter nuclear).
Splenectomia este discutabilă în forma cu hemoliză cronică,
deoarece nu pare să aducă beneficiu pacienţilor cu hemoliză
cronică.
Deficitul de piruvat-kinază
109
Deficitul în piruvat-kinază reprezintă cea mai frecventă
enzimopatie pe calea Embden Mayerhof. Este o tulburare transmisă
autosomal recesiv care se caracterizează printr-o anemie hemolitică
congenitală de severitate variabilă, de la forme asimptomatice la
hemolize severe.
Boala este rară şi se întâlneşte la populaţiile din nordul
Europei, americani, japonezi, sirieni.
Forma heterozigotă este frecventă dar silenţioasă iar forma
homozigotă este foarte rară.
Deficitul în PK determină blocarea glicolizei cu următoarele
consecinţe :
- scăderea producţiei de ATP;
- acumularea de 2,3-difosfoglicerat în eritrocitele deficiente în
PK.
Scăderea producţiei de ATP antrenează un deficit energetic cu
alterarea echilibrului ionic ce determină:
- creşterea calciului membranar;
- pierderea de potasiu;
- deshidratarea eritrocitară prin scăderea concentraţiei celulare în
cationi monovalenţi;
- pierderea plasticităţii cu rigidizare celulară şi distrucţie
prematură.
Concentraţia de 2,3 difosfoglicerat în eritrocitele deficiente în
PK este de 2-3 ori mai mare faţă de normal ceea ce determină o
deplasare la dreapta a curbei de disociere a oxigenului. Rezultă o
scădere a afinităţii hemoglobinei pentru oxigen cu cedarea mai
uşoară a acestuia la ţesuturi. Consecinţa va fi o toleranţă mai mare
la eforturi în raport cu gradul de anemie.
Tablou clinic
La nou născuţi poate apare icter neonatal sever ce impune
exanguinotransfuzie.
La copii există o formă severă ce poate duce la deces în 3-4
ani în absenţa splenectomiei.
La adulţi asociază anemie, icter şi splenomegalie. Anemia
este în general bine tolerată.
110
- anemie variabilă;
- anomalii morfologice eritrocitare: anizocitoză, poikilocitoză;
- reticulocitoză;
- teste pentru determinarea nivelului de PK eritrocitară (testele
cantitative permit stabilirea diagnosticului);
- biochimie eritrocitară: scăderea concentraţiei de ATP şi
creşterea 2,3–DPG eritrocitar.
Diagnostic pozitiv
- antecedente: cazuri în familie, debut în copilărie a unei anemii
hemolitice cronice;
- examen clinic: anemie, icter, splenomegalie;
- examene paraclinice: anemie hemolitică fără particularităţi,
autohemoliză in vitro crescută, corectată prin adaos de ATP şi
nu de glucoză, dozarea activităţii enzimei.
Se impune eliminarea altor anemii hemolitice congenitale:
sferocitoza congenitală, alte enzimopatii şi hemoglobinopatii.
Evoluţie
În cursul evoluţiei bolii pot apare:
- crize aplastice declanşate de infecţii (mai ales cu parvovirus);
- litiază biliară pigmentară;
- ulcere cronice de gambă.
Tratament
Nu există tratament specific pentru rezolvarea deficitului
enzimatic (PK).
Splenectomia este indicată în special în cazurile cu
sechestrare splenică.
Transfuziile sunt indicate în puseele hemolitice şi în crizele
aplastice.
În hemolizele severe la nou-născuţi se practică
exsanguinotransfuzii.
Acidul folic este util ca în toate anemiile hemolitice cronice,
dat fiind efortul regenerativ al măduvei.
111
5. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ
NOCTURNĂ
Definiţie
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o afecţiune clonală
dobândită. Din rândul populaţiei de celule stem pluripotente se
selectează o clonă HPN, care devine sensibilă la acţiunea litică a
complementului activat din plasmă. Se încadrează în anemiile
hemolitice pentru că anemia este manifestarea cea mai evidentă.
Etiopatogenie
HPN apare cu maximum de incidenţă la vârsta adultă.
Factori etiologici necunoscuţi, determină o anomalie a
membranei celulelor stem hematopoietice. Defectul de membrană
constă în absenţa exprimării unor structuri ale membranei celulare
care conferă protecţie împotriva acţiunii complementului activat în
plasmă. Acest defect de membrană se transmite eritrocitelor,
granulocitelor şi megakariocitelor. Clona HPN devine sensibilă la
acţiunea litică a complementului activat din plasmă şi conservă o
capacitate de creştere selectivă.
Clona de celule HPN nu pierde capacitatea de diferenţiere.
Din această clonă iau naştere eritrocite, granulocite şi
megakariocite care moştenesc calitatea de a fi lizate de
complementul activat din plasmă. Eritrocitele tinere (reticulocitele)
sunt mai sensibile la acţiunea complementului activat decât cele
vârstnice.
În organismul bolnavului se constată două grupe de celule:
- celule derivate din clona HPN care se expansionează lent şi
continuu;
- celule normale şi restante care pe măsura expansiunii celulelor
HPN se reduc treptat.
Fiziopatologie
Hemoliza este de tip intravascular. Distrugerea celulelor se
face în arborele circulator.
112
Eritrocitele lizate eliberează hemoglobina care este preluată
de proteinele transportoare (haptoglobina - cea mai importantă) şi
transportată la ficat pentru catabolizare. Când capacitatea de
saturare a proteinelor transportoare este depăşită, hemoglobina
liberă circulă în plasmă. La nivelul celulelor tubului contort
proximal hemoglobina este retroresorbită şi metabolizată de
celulele epiteliale desfăcându-se în:
- componenta proteică care se va transforma în produşi simpli;
- fier care se va depune în citoplasma celulelor renale sub formă
de hemosiderină.
Epiteliul tubular renal are un tournover foarte activ. Astfel
celulele senescente se descuamează şi se elimină în urină. Prin
reacţia Perls se evidenţiază celulele încărcate cu hemosiderină.
Hemosiderinuria este un criteriu major de identificare a HPN
când atacul asupra eritrocitelor este brutal şi hemoglobina eliberată
este în cantitate foarte mare.
Hemoglobina liberă când ajunge în cantitate mare la rinichi
pătrunde brusc în tubii renali şi se elimină în urina finală. În aceste
cazuri urina se colorează în roşu-rubiniu (urină hemoglobinurică).
Bolnavii cu HPN au hemoliză cronică şi continuă (în plasmă
există în permanenţă complement activat) dar există şi momente de
exacerbare. În aceste momente fac hemoliză intravasculară acută.
Crizele de hemoliză cu hemoglobinurie apar, de regulă, în
cursul nopţii legate de variaţiile nictemerale ale activării
complementului. Crizele pot apare şi ziua în legătură cu
circumstanţele care cresc activitatea complementului pe calea
alternantă (exp. orice infecţie intercurentă).
Există liză pe toate cele trei serii celulare (boală de celulă
stem). Celulele care derivă din clona HPN au şi deficienţe
funcţionale. Astfel:
- eritrocitele-nu au activitate de acetilcolinesterază eritrocitară;
- granulocitele-au chimiotactism defectuos, capacitate de
fagocitoză scăzută şi FAL scăzută (marker al apartenenţei la
clona HPN);
- trombocitele-au scăzută adezivitatea şi agregabilitatea.
113
Consecinţele fiziopatologice:
1. Anemia – hemoliza intravasculară cu eliberare de hemoglobină
prin urină determină în timp carenţă de fier (anemie hemolitică
sideropenică).
2. Granulocitopenia şi trombocitopenia – bolnavii cu HPN au un
grad moderat de pancitopenie (cea mai importantă este la
nivelul eritrocitului).
3. Starea de hipercoagulabilitate – odată cu liza intravasculară a
celulelor se eliberează tromboplastină tisulară care determină
activarea coagulării prin calea extrinsecă, responsabilă de
starea de hipercoagulabilitate plasmatică, cu pericol permanent
de tromboze.
4. Granulocitopenia şi deficienţele funcţionale ale granulocitelor
– responsabile de scăderea capacităţii antiinfecţioase.
5. Trombocitopenia şi trombopatia – responsabile de apariţia
sindromului hemoragic. Sindromul hemoragic nu are doar acest
mecanism ci poate apare şi prin CID (prin consum) datorită
stării de hipercoagulabilitate.
Tablou clinic
Formele tipice de boală debutează insidios cu:
- paloare, subicter;
- splenomegalie moderată;
- urini hipercrome;
Peste această stare de fond se pot suprapune crize de
hemoglobinurie caracterizate prin:
- febră;
- lombalgii (chiar stare de şoc în formele supraacute);
- urini rubinii-negricioase.
Crizele de hemoglobinurie pot fi declanşate de: efort, ciclu
menstrual, sarcină, infecţii intervenţii chirurgicale, traumatisme,
feroterapie, transfuzii cu sânge integral.
Formele atipice de boală debutează cu:
- cefalee rebelă inexplicabilă (mici fenomene trombotice);
- lombalgii inexplicabile (prin microtromboze vasculare
retroperitoneale);
- crize dureroase abdominale colicative (tromboze mici ale
vaselor mezenterice);
114
- anemie hipocromă feriprivă la care nu se găseşte o cauză a
pierderii de fier (este util testul de evidenţiere a hemosiderinei
urinare);
- hemolize neidentificate ca aparţinând unei clase.
Examene paraclinice
Hemograma
Pancitopenie - frecvent
Eritrocitele sunt iniţial normocrome - normocitare dar cu
timpul devin, prin depleţie de fier, hipocrome - microcitare.
Medulograma
Măduva este morfologic normală, hiperplazică, predominant
pe linia eritrocitară.
Uneori, măduva are aspect hipoplazic sau aplazic. Coloraţia
Perls, în absenţa transfuziilor, arată absenţa fierului la nivelul
precursorilor eritrocitari.
Acetil colinesteraza eritrocitară - scăzută.
Fosfataza alcalină leucocitară - scăzută până la zero (scor
FAL normal=10–60).
Bilirubina totală - crescută (cu predominanţa bilirubinei
indirecte).
Hemoglobina liberă - prezentă în puseul hemolitic
intravascular.
Haptoglobina serică - scăzută.
LDH – crescută.
Pancitopenia severă în prezenţa unor valori crescute ale LDH
seric trebuie să ridice şi suspiciunea unei HPN.
Sideremia/Feritina serică – scăzute în formele severe (în
absenţa transfuziilor).
Examenul de urină
- urobilinogenul urinar – crescut;
- hemosiderinurie – cvasi-constantă (se pune în evidenţă cu
ajutorul coloraţiei cu albastru de Prusia);
- hemoglobinurie – prezentă atunci când hemoglobina serică
liberă depăşeşte 30-40mg/dl; sub aceste valori hemoglobina
este metabolizată în tubii renali proximali cu eliminarea urinară
a hemosiderinei
115
Starea de hemoliză cronică se evidenţiază prin:
- bilirubină indirectă crescută;
- LDH crescută;
- urobilinogenurie.
Hemoliza intravasculară cronică se evidenţiază prin:
- scăderea haptoglobinei libere;
- hemosiderinuria permanentă.
Hemosiderinuria este un test fidel pentru HPN.
Teste serologice ce reproduc “în vitro” fenomenele de liză
prin complement:
- testul de hemoliză la sucroză – pozitiv (test de triaj);
- testul de liză în mediu acid (testul Ham) – pozitiv
(patognomonic).
Diagnosticul de HPN trebuie avut în vedere la pacienţii cu:
- crize cefalalgice rebele;
- lombalgii sau accese dureroase abdominale inexplicabile;
- tromboze repetate;
- pancitopenie asociată cu hemoliză;
- anemie hemolitică fără cauză evidentă;
- carenţă de fier fără etiologie clară;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune pe următoarele date :
- anemie hemolitică;
- recunoaşterea procesului de hemoliză cronică;
- evidenţierea semnelor de hemoliză intravasculară;
- FAL scăzută până la zero;
- teste serologice specifice (testul cu sucroză, testul Ham).
Evoluţie Complicaţii Prognostic

HPN este o boală cu evoluţie cronică care poate fi marcată de
o serie de complicaţii:
Infecţioase datorită:
- leucopeniei;
- afectării funcţionale a leucocitelor;
- tratamentului cortizonic.
116
Trombotice:
- tromboze în circulaţia cerebrală (cefalee rebelă mergând până
la deficite motorii);
- tromboze ale vaselor mezenterice (dureri abdominale ce pot
mima uneori un abdomen acut chirurgical);
Renale:
- crizele de hemoglobinurie pot determina apariţia insuficienţei
renale acute prin obstrucţie cu hemoglobină ce apare brusc la
nivelul tubilor;
- trombozele repetate în venele renale de calibru mic pot favoriza
apariţia insuficienţei renale cronice.
HPN poate să apară în cursul evoluţiei unei anemii aplastice
sau să evolueze spre o anemie aplastică. Uneori evoluţia se poate
face spre o leucemie acută.
Factori de prognostic nefavorabili:
- anemie aplastică precedând HPN;
- vârsta la diagnostic peste 55 de ani;
- trombocitopenie la diagnostic;
- apariţia de tromboze;
- lipsa răspunsului la primul tratament;
- evoluţia spre pancitopenie, sindrom mielodisplazic sau
leucemie acută.
Tratament
1.Tratamentul curativ: transplantul de măduvă osoasă cu
allogrefă de celule stem de la donator compatibil.
2. Tratamentul crizei de hemoglobinurie:
- transfuzii de eritrocite spălate (pentru a nu aduce plasmă cu
complement);
- perfuzii cu Dextran (opreşte hemoliza ca şi eritrocitele dar
“înveleşte” trombocitele şi le accentuează hipofuncţia);
- Solu-Medrol 250-500mg/zi sau Dexametazonă 32mg/zi timp
de 3-4 zile.
3. Tratamentul HPN în faza de hemoliză cronică:
- hormoni androgeni – mai ales la pacienţii care asociază
hipoplazie medulară;
Se utilizează:
- fluoximesteron (5-30mg/zi) sau oximetholon (10-50mg/zi);
117
După 6-8 săptămâni se face un bilant. Dacă nu se obţine
răspuns terapia se opreşte. În caz de răspuns se continuă cu doze
minime de efect favorabil având în vedere efectele secundare ale
hormonilor androgeni (toxicitate hepatică, efecte virilizante, risc de
producere a unui carcinom hepatic).
- prednison în doză de 15-40mg/2zile – poate reduce intensitatea
hemolizei în aprox. 50% din cazuri;
Indicaţia majoră a prednisonului este la bolnavii la care boala
de bază se asociază cu mecanism hemolitic prin drog sau autoimun
(Testul Coombs se pozitivează).
- acid folic - în doze mici intermitent, ca în orice hemoliză
cronică;
- feroterapia se aplică în cazuri bine selectate şi numai după
corectarea anemiei pentru a scădea intensitatea crizei
reticulocitare care apare după feroterapie;
După administrarea de fier urmează frecvent o exacerbare a
hemolizei, datorită formării unui număr mare de eritrocite tinere,
multe dintre ele sensibile la complement. Acest efect poate fi mult
diminuat prin:
a) Administrarea de eritrocite spălate care scad hipoxia ce
determină scăderea producţiei de eritropoietină şi implicit a
formării eritrocitelor. Fierul va merge astfel în compartimentul de
depozit.
b) Asocierea de doze mari de cortizon în primele zile de
terapie marţială.
4. Tratamentul trombozelor
Complicaţiile trombotice se tratează cu anticoagulante după
schemele obişnuite.
Heparina poate exacerba hemoliza, probabil prin activarea
căii alterne a complementului.
5. Alte recomandări utile:
- drenaj biliar;
- tratament energic al infecţiilor;
- femeia să evite sarcina.
118
6. ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

Mihaela Maria GHINEA, Tatiana ADAM
Anemia hemolitică autoimună a fost prima boală hemolitică

descrisă la om.
În AHAI scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor este mediată
imun prin autoanticorpi de tip IgG, IgM şi mai rar IgA, direcţionaţi
împotriva unor antigene eritrocitare de suprafaţă.
Hemoliza imună la adulţi poate fi produsă de:
- Anticorpi activi la cald (de obicei IgG) şi direcţionaţi împotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului.
- Anticorpi activi la rece (de obicei IgM) şi direcţionaţi împotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului.
- Alloanticorpi dobândiţi prin transfuzie sanguină sau prin
graviditate şi direcţionaţi împotriva celulelor transfuzate.
AHAI cu autoanticorpi activi la cald – Cauze:
1. Idiopatică
2. Limfoame: LLC, LMNH, boala Hodgkin (mai rar)
3. Lupus eritematos sistemic şi alte conectivite
4. Medicamente: alfa-metildopa, penicilină, chinidină
5. Infecţii postvirale
6. Alte tumori (rar)
AHAI cu autoanticorpi activi la rece – Cauze:
1. Boala aglutininelor la rece:
a. Acută: infecţii cu Mycoplasma, mononucleoza infecţioasă
b. Cronică: idiopatică, limfoame
2. Hemoglobinuria paroxistică la rece
6.1. Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi

activi la cald
Generalităţi
Boala este provocată de autoanticorpi de clasă IgG, rar de
clasă IgA. Anticorpii de tip IgG au tropism pentru antigene
119
specifice de suprafaţă ale hematiilor (antigenele sistemului Rh).
Hematiile sensibilizate sunt recunoscute şi fagocitate prin
intermediul receptorilor pentru Fc al imunoglobulinelor. De regulă
complementul nu este implicat în liza hematiilor din AHAI la cald.
Hemoliza are loc extravascular la nivelul macrofagelor
splenice.
Acest tip de anemie este frecvent denumită anemie
hemolitică autoimună cu anticorpi la cald. În ultima perioadă, pe
măsura descoperirii unor medicamente care induc acest sindrom
clinic, atenţia s-a îndreptat asupra factorilor exogeni care pot
reprezenta substratul formării acestor anticorpi. De aceea mulţi
autori preferă denumirea de anemie imunohemolitică.
AHAI apare la toate vârstele, dar este mai frecventă la adulţi
în special la femei şi bătrâni.
Formele idiopatice (primare) şi formele secundare sunt în
procente relativ egale.
Formele secundare sunt datorate în principal următoarelor
boli: lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozită,
poliartrită reumatoidă, leucemie limfatică cronică, limfoame non-
hodgkiniene, boala Hodgkin, medicamente ( metil dopa,
penicilină, chinidină), infecţii virale.
AHAI poate preceda cu luni sau ani instalarea semnelor bolii
de bază, poate fi descoperită în momentul diagnosticului sau poate
apare ca o complicaţie în evoluţia bolii primare.
Tablou clinic
Debutul bolii poate fi insidios cu paloare, subicter, urini
hipercrome sau acut, cu febră, dispnee, icter franc şi
hemoglobinurie. În aceste cazuri cauza declanşatoare poate fi o
infecţie virală.
Paloarea, icterul şi splenomegalia sunt principalele semne
clinice. Intensitatea lor este în funcţie de intensitatea hemolizei şi
de starea mecanismelor compensatorii.
Splina devine palpabilă târziu în forma idiopatică. Depistarea
unei splenomegalii la diagnosticul sindromului hemolitic constituie
un semnal clinic pentru o boală limfoproliferativă şi impune un
protocol de investigaţii specifice.
120
În formele cu evoluţie îndelungată poate apare
hepatomegalia.
În situaţiile în care coexistă distrucţia imună a eritrocitelor şi
a trombocitelor (sindromul Evans) poate apare sindrom hemoragic
cutaneo-mucos.
Hemograma evidenţiază anemie şi reticulocitoză.
Medulograma evidenţiază hiperplazia seriei roşii.
Testul Coombs direct pozitiv este dovada caracterului
autoimun al anemiei hemolitice. Testul este pozitiv atunci când pe
suprafaţa eritrocitului se află mai mult de 200 de molecule de
imunoglobuline. Testul Coombs direct poate fi fals pozitiv la
1/10.000 dintre normali, la pacienţii cu hipergamaglobulinemie sau
la cei care au primit unele medicamente (cefalosporine).
Testul Coombs indirect evidenţiază anticorpii care au rămas
liberi în ser şi exprimă o încărcătură mare a circulaţiei bolnavului
cu molecule de anticorpi al căror număr depăşeşte pe acela al
antigenelor Rh.
Alte investigaţii imunologice necesare pentru diagnosticul
diferenţial între AHAI idiopatice şi cele secundare sunt: anticorpi
antinucleari, anticorpi anti ADN dublu catenar nativ, complexe
imune circulante, fenotiparea limfocitelor.
Diagnostic pozitiv
Pentru elaborarea diagnosticului trebuiesc parcurse
următoarele etape:
1. Suspiciunea clinică: paloare, subicter, urini hipercrome;
2. Existenţa markerilor biochimici şi morfologici ai hemolizei
(vezi partea generală a anemiilor hemolitice);
3. Confirmarea existenţei mecanismului imun prin testul Coombs.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte anemii hemolitice:

talasemie, sferocitoză ereditară, etc.
121
Evoluţia poate fi cronică cu acutizări periodice sau episodul
acut poate fi urmat de remisiune îndelungată sau chiar vindecare
(rar).
Prognosticul formelor secundare depinde de cel al bolii
primare.
Tratament
În formele primare se administrează prednison 1-2mg/kg
corp/zi obţinându-se un răspuns prompt în 3-4 zile şi la majoritatea
pacienţilor într-o săptămână. Aceste doze se menţin 3-4 săptămâni.
După dispariţia anemiei şi a semnelor de hemoliză dozele se reduc
lent (5-10 mg/săptămână) până la doze mici de 10-15mg/zi. În
absenţa contraindicaţiilor aceste doze se menţin încă 3-4 luni.
Splenectomia se va efectua la pacienţii:
- cu contraindicaţii la corticoterapie;
- care necesită doze mari de prednison;
- care dezvoltă complicaţii la corticoterapie.
Pentru a asigura profilaxia împotriva infecţiilor
pneumococice (un risc al pacienţilor splenectomizaţi) este necesară
imunizarea acestora cu un antiser pneumococic polivalent.
La pacienţii cu risc vital în vederea obţinerii unor răspunsuri
prompte, se mai pot utiliza:
 Danazolul 400-600mg/zi p.o.
 Preparate de imunoglobuline 400mg/kg corp/zi x 5zile
i.v.
 Plasmafereza (sunt îndepărtate temporar cantităţi mari de
anticorpi).
Medicaţia imunosupresoare este indicată:
- la pacienţii refractari sau cu contraindicaţii la terapia cu
steroizi;
- în caz de eşec după splenectomie.
În aceste situaţii imunosupresia se va face cu:
 Ciclofosfamidă 100-150mg p.o./zi
 Imuran 125mg p.o./zi
Transfuziile cu masă eritrocitară sunt indicate numai la
pacienţii cu risc vital pentru că autoanticorpii se cuplează cu
eritrocitele transfuzate.
122
Tratamentul de elecţie al formelor secundare este tot
corticoterapia.
6.2. Anemiile hemolitice autoimune cu autoanticorpi

activi la rece
Generalităţi
În majoritatea cazurilor boala este provocată de autoanticorpi
de clasă IgM care se comportă in vivo şi in vitro ca aglutinine.
Formele primare au maximum de incidenţă după vârsta de 50
de ani, iar cele secundare însoţesc unele infecţii (pneumonia cu
mycoplasma, mononucleoza infecţioasă), LES, neoplasme
(pulmonar, colon, ovar), limfoame.
Manifestările clinice asociate cu anticorpi Ig M (cele mai
frecvente aglutinine la rece) sunt diferite de cele asociate cu
anticorpi Ig G (anticorpi Donath-Landsteiner), care determină
hemoglobinuria paroxistică la rece.
Aglutininele la rece apar în două situaţii clinice:
a) anticorpi monoclonali ca un produs al unor neoplazii
hematologice (leucemii, limfoame);
b) anticorpi policlonali ca răspuns la infecţie.
Manifestările clinice produse de anticorpi sunt de două

tipuri: hemoliză şi acrocianoză.
Gradul hemolizei depinde de :
1. Titrul anticorpilor. În general, titrul la pacienţii
simptomatici este în diluţie de peste 1/2000 şi poate ajunge la
1/50000.
2. Amplitudinea termică a anticorpilor (cea mai mare
temperatură la care anticorpul va reacţiona cu eritrocitele). Pentru
majoritatea anticorpilor aceasta este între 20 şi 300C. Cei cu
amplitudine termică mai mare (până la 370C) au o acţiune
hemolitică mai puternică, deoarece este mai probabil ca aceste
temperaturi să fie atinse in timpul circulaţiei celulelor.
3. Temperatura mediului. Deoarece hemoliza poate să apară
doar la temperaturi mai scăzute decât temperatura corpului,
frecvenţa şi gradul expunerii la frig sunt factori determinanţi ai
ratei hemolizei.
123
De obicei hemoliza nu este severă.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

- semne de hemoliză – anemie, subicter/icter, reticulocitoză;
- autoaglutinare în eprubetă sau pe lamă la temperatura
camerei (uneori);
- aglutinare constantă la 40C în mediu salin;
- titruri crescute de aglutinine la rece în ser;
- testul Coombs direct pozitiv cu ser polivalent;
- test Coombs direct anti-C’ pozitiv;
- testul Coombs direct negativ cu ser monospecific anti-IgG.
Prognosticul general este dominat de afecţiunea

limfoproliferativă subiacentă dacă aceasta este prezentă.
La pacienţii la care boala aglutininelor la rece pare să apară
spontan, afecţiunea limfoproliferativă poate deveni aparentă după
câţiva ani. Astfel hemoliza poate deschide scena clinică a
limfoproliferării cu mult timp înaintea depistării acesteia.
Tratament
Manifestările cutanate ale acestei afecţiuni se tratează cel mai
bine prin menţinerea pacientului într-un mediu cald.
Clorambucilul şi ciclofosfamida sunt agenţii cei mai utilizaţi
la pacienţii cu indicaţie de tratament.
Glucocorticoizii au o valoare limitată, deşi unii pacienţi pot
răspunde favorabil la această terapie.
Splenectomia nu are valoare terapeutică.
Transfuziile se administrează numai la pacienţii cu risc vital,
deoarece eritrocitele transfuzate sunt hemolizate rapid.
6.3. Anemii hemolitice induse de medicamente
Medicamentele pot induce hemoliză prin următoarele tipuri

de mecanisme:
1. Tip  metil-dopa: antihipertensiv care induce o afecţiune
asemănătoare cu AHAI idiopatică cu anticorpi activi la cald
descrisă mai sus. Simptomatologia dispare însă la scurt timp după
124
întreruperea medicamentului deşi testul Coombs direct poate
rămâne pozitiv mai mult de un an de zile.
2. Tip haptenă (tip penicilinic): apare după doze mari de
penicilină (10 milioane de unităţi pe zi sau mai mult), ampicilină,
meticilină, carbenicilină.
Medicamentele se ataşează de membrana eritrocitară
acţionând ca haptene şi induc formarea anticorpilor împotriva
complexului eritrocit-haptenă.
Anticorpii sunt de tip IgG iar hemoliza este extravasculară.
Hemoliza cedează după întreruperea tratamentului deşi anticorpii
mai pot persista în ser încă câteva săptămâni.
3. Tip chinidină (“spectatorul inocent”): hemoliza apare
după tratament cu: chinină, chinidină, fenacetină, izoniazidă,
sulfonamide, clorpromazină, tetraciclină, streptomicină, 5-FU
melphalan.
Medicamentul formează conjugate împreună cu proteinele
plasmatice. Conjugatele împreună cu anticorpii şi complementul
formeză complexe imune care aderă pe eritrocit. Eritrocitul joacă
astfel rolul unui “spectator inocent”.
Anticorpul este de tip IgM activatoare de complement. Testul
Coombs direct de tip anticomplement este pozitiv. Hemoliza poate
fi destul de severă uneori cu semne de hemoliză intravasculară care
încetează după oprirea tratamentului incriminat.
6.4. Anemii hemolitice prin allo-imunizare
ALLO-IMUNIZAREA ÎN SISTEMUL Rh
Alloimunizarea în sistemul Rh este cea mai gravă dintre
anemiile hemolitice ale nou-născutului.
În sistemul Rh există trei perechi de antigene determinate
genetic: Cc, Dd, Ee. Prezenţa sau absenţa determinantului antigenic
D determină statutul Rh pozitiv sau negativ al fiecărui individ.
Producerea de anticorpi anti-D în organismul unor femei Rh
negative şi trecerea lor transplacentară în organismul fătului Rh
pozitiv poate declanşa un proces hemolitic. Dacă tatăl este
homozigot pentru Rh pozitiv şi mama Rh negativ copiii vor fi
întotdeauna Rh pozitivi. În cazul în care tatăl este heterozigot Rh
125
pozitiv copiii pot fi Rh pozitivi sau negativi. Numai fătul Rh
pozitiv poate antrena o imunizare anti-D.
Mai rar imunizarea se poate face faţă de alte antigene ale
sistemului Rh: C, c, e, E. Imunizarea mamei se face în cursul unei
sarcini anterioare: în timpul naşterii sau avortului unui copil Rh-
pozitiv, hematiile D trec în circulaţia maternă şi provoacă
imunizare cu formarea de anticorpi anti-D. În sarcinile ulterioare
incompatibile anticorpii materni anti-D de tip IgG trec
transplacentar şi atacă hematiile fătului. Aproximativ 25-30%
dintre femeile D negative nu răspund la stimularea antigenică şi nu
vor dezvolta anticorpi.
Imunizarea este mai rară dacă incompatibilitatea Rh se
asociază cu incompatibilitate ABO: hematiile fetale A Rh-pozitive
trec la mama O Rh-negativ şi sunt imediat distruse de anticorpii
naturali anti-A înainte de a se produce imunizarea.
Imunizarea se poate produce şi după transfuzii de sânge Rh-
pozitiv la o femeie Rh-negativ. Aceasta explică posibilitatea
apariţiei accidentelor de la prima sarcină.
Consecinţa trecerii transplacentare a Ac anti-D este
hiperhemoliza hematiilor fetale care de obicei este importantă şi
este responsabilă de moartea intrauterină a fătului sau de naşterea
unui copil cu anemie hemolitică. Hemoliza extravasculară
determină anemie care va stimula sinteza de eritropoietină.
Eritropoieza este crescută şi accelerată, se revine la eritropoieza
extramedulară cu hepatosplenomegalie, alterarea funcţiilor
hepatice, compresiune de vecinătate. Bilirubina liberă în cantitate
mare, insuficient glicuronoconjugată, se depune în nucleii bazali
determinând "icter nuclear" sau encefalopatie bilirubinică care se
manifestă prin letargie, hipertonie musculară, opistotonus,
convulsii, apnee. Sechelele neurologice constau în surditate,
paralizie cerebrală spastică coreoatetozică, retard mental.
Tablou clinic
Se pot întâlni:
-accidente prenatale în ultimele luni de sarcină, retenţie de făt
mort sau naştere prematură a unui nou-născut mort cu anasarcă
feto-placentară (hidrops fetal);
- accidente neo-natale de gravitate diferită:
126
▪ forma gravă care se manifestă prin anemie severă, cu
reticulocitoză şi eritroblastemie, edeme, hepato-splenomegalie,
icter cu bilirubină indirectă care se agravează progresiv. Icterul
nuclear determină sindroame extrapiramidale spastice şi debilitate
mentală definitivă.
▪ forme uşoare cu anemie de intensitate moderată şi
subicter care vor dispare în câteva zile.
Diagnostic pozitiv
Trebuie să se facă de urgenţă şi se pune pe:
- determinarea grupelor sanguine şi Rh la mamă, copil şi tată;
- prezenţa de anticorpi anti-D în serul mamei prin testul Coombs
indirect (în lunile 3, 6, 8 si 9 de sarcină), pe hematiile copilului
prin testul Coombs direct.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- antenatal: scăderea nivelului anticorpilor materni dirijaţi
împotriva antigenelor fetale;
- postnatal: prevenirea apariţiei icterului nuclear.
Exsanguinotransfuziile cu hematii Rh-negative (sânge
compatibil ABO, Kell negativ) reprezintă tratamentul de bază.
Indicaţia este imediată când în sângele cordonului ombilical
nivelul hemoglobinei este mai mic de 12 g/dl şi nivelul bilirubinei
indirecte este mai mare de 4mg/dl.
Se asociază perfuzii cu albumină umană - transportor de
bilirubină - (1g/kg înainte de exanguinotransfuzie sau 4-6g în
timpul exsanguinotransfuziei).
Fototerapia utilizează lumina albastră care produce doi
isomeri ai bilirubinei indirecte: fotobilirubina hidrosolubilă cu
eliminare biliară şi lumirubina cu eliminare biliară şi renală.
Fenobarbitalul administrat ca inductor enzimatic este puţin
eficient.
Supravegherea şi tratamentul femeii gravide imunizate

Supravegherea trebuie să se facă în mediu specializat şi
constă în dozarea periodică (lunară) a anticorpilor anti-D. Titrul
anticorpilor este determinat de diluţia cea mai mare de ser care mai
127
dă o reacţie pozitivă cu hematii test. Titrarea se realizează la
depistare şi apoi la fiecare 2 săptămâni până la naştere. Titruri
cuprinse între 1/16 si 1/32 reprezintă un risc crescut. Se poate
asocia dozarea spectofotometrică a bilirubinei în lichidul amniotic
prin amniocenteză şi analiza hematologică şi biochimică a sângelui
fetal obţinut prin puncţia percutană a cordonului ombilical.
Dacă există hemoliză severă se fac transfuzii intrauterine de
sânge Rh-negativ (intraperitoneal sau în vena ombilicală) urmate
de o naştere prematură şi exsanguinotransfuzie.
Profilaxia imunizării Rh
Se evită transfuziile necontrolate şi fără indicaţii ferme.
Imunoglobulinele anti D se administrează:
- de la prima sarcină, cu risc din săptămâna a 28-a de evoluţie;
- dacă gravida este supusă unor manevre care facilitează
hemoragia transplacentară;
- în primele 72 ore după naşterea unui copil Rh-pozitiv;
- după un avort spontan sau provocat la o femeie Rh-negativ.
Doza este de 300µg intramuscular sau 100µg intravenos.
ALLO-IMUNIZAREA ÎN SISTEMUL ABO

Alloimunizarea în sistemul ABO este mai frecvent întâlnită
decât cea Rh. În general este benignă, trece neobservată şi apare de
la prima sarcină.
Se poate întâlni la mame de grupă O care nasc copii de grupă
A sau B.
Se datorează anticorpilor de tip IgG care pot traversa
placenta.
Anemia apare fie prin allo-imunizare feto-maternă
transplacentară, fie prin hetero-imunizare faţă de substanţele A din
seruri, vaccinuri sau prin stimulare de substanţe exogene
(alimentare, bacteriene). Anticorpii anti-A sau anti-B determină la
făt o hemoliză moderată (antigenele A si B sunt în număr mai mic
pe membrana eritrocitelor fetale, majoritatea anticorpilor anti-A şi
anti-B sunt IgM şi nu traversează placenta, nu fixează
complementul, iar cei care trec transplacentar ajung în număr mic
pe eritrocitele fetale). Formele severe sunt rare şi se întălnesc mai
ales la prematuri.
128
Diagnostic pozitiv
Se face prin eluarea Ac IgG anti-A sau anti-B de pe hematiile
nou-născutului.
Testul Coombs direct este frecvent negativ.
Tratament
Se începe cu fototerapie.
Exsanguinotransfuzia cu sânge de grupă O este indicată în
funcţie de nivelul bilirubinemiei.
7. ALTE TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE

Tatiana ADAM
ANEMIILE HEMOLITICE BACTERIENE
Cea mai frecventă hemoliză bacteriană apare în septicemia cu

Clostridium perfringens, complicaţie a unor manevre abortive.
Hemoliza este brutală, masivă, cu hemoglobinurie urmată de
anurie, insuficienţă renală acută, şoc şi coagulare intravasculară
diseminată. Ea se datorează alfa-toxinei clostridiene, o lecitinază
care atacă lipidele din membrana eritrocitară. Tratamentul constă în
antibiotice (penicilină în doze mari, cefalosporine, clindamicină,
metronidazol) şi terapie de susţinere.
Hemoliza mai poate apare şi în alte infecţii: bartoneloză,
febră tifoidă, septicemii cu Salmonella, Escherichia coli,
Haemophillus influenzae, borrelioză, leptospiroză, tuberculoză
formă miliară.
ANEMIILE HEMOLITICE PARAZITARE
Hemoliza din malarie este mixtă: intra şi extravasculară.

Crizele hemolitice pot avea severităţi diferite, de la
infraclinice până la hemolize intravasculare masive (febra bilioasă
hemoglobinurică).
129
Forma majoră de hemoliză apare în malaria cu Plasmodium
falciparum şi se poate asocia cu trombocitopenie, hipotensiune
arterială, complicaţii renale, pulmonare şi cerebrale.
În cursul paludismului visceral evolutiv cu Plasmodium
vivax sau falciparum tabloul poate fi de anemie hemolitică cronică
cu splenomegalie importantă.
Diagnosticul de malarie se pune prin examenul «picăturii
groase» din sângele periferic care evidenţiază prezenţa paraziţilor.
Diagnosticul poate fi confirmat prin teste serologice. Afecţiuni
eritrocitare ereditare ca drepanocitoza, talasemia, deficitul de
G6PD determină rezistenţă la infecţia cu Plasmodium, fie prin
inhibarea pătrunderii intraeritrocitare, fie prin încetinirea creşterii
parazitului intracelular. Fenomenul a favorizat selectarea acestor
afecţiuni în zonele endemice.
Toxoplasmoza, atât forma congenitală cât şi cea a adultului,
se poate asocia cu anemie hemolitică.
Babesioza, parazitoză transmisă la om de la căpuşă, se
manifestă ca o anemie hemolitică cu febră, mialgii,
hemoglobinurie. Diagnosticul se face prin examenul sângelui
periferic care evidenţiază eritrocite ce conţin incluzii în formă de
inel.
Tripanosomiaza (boala somnului) transmisă de musca tsetse
prezintă anemie hemolitică de intensitate variabilă. Diagnosticul
este serologic.
ANEMIILE HEMOLITICE TOXICE
Se datorează unei agresiuni directe asupra hematiilor.

Pot fi determinate de:
- toxice industriale sau casnice;
- derivaţi de hidrocarburi aromatice, naftalină, sulfat de cupru,
hidrogen arseniat, tetraclorură de carbon;
- plumb (în saturnismul acut);
- medicamente: fenacetină, sulfamide, sulfone, derivaţi
hidrosolubili de vitamina K, etc.;
- oxigen pur, apă distilată (spălare vezicală la prostatectomizaţi,
hemoliză la înnecaţi);
- toxine vegetale sau animale:
130
- venin de şerpi (cobra);
- venin de păianjeni (Loxocelles, Tegenaria);
- ciuperci.
- arsurile termice extensive determină la câteva zile de la
producerea lor o anemie hemolitică intravasculară.
ANEMIILE HEMOLITICE MECANICE
Anemiile hemolitice “mecanice” se datorează unei

fragmentări eritrocitare din cauza unor obstacole mecanice la
nivelul vaselor mici (anemii hemolitice microangiopatice) sau la
nivelul vaselor mari şi cordului (anemii hemolitice
macroangiopatice).
Când hematiile sunt supuse unei traume mecanice excesive în
sistemul cardiovascular se poate produce o scurtare a duratei de
viaţă a acestora prin fragmentare şi liză, independent de elementele
proprii eritrocitare (membrană, hemoglobină, enzime). Astfel
anemia se produce prin fragmentare eritrocitară intravasculară.
Atunci când leziunea mecanică a hematiilor este severă se
produce hemoliză intravasculară acută cu hemoglobinurie,
hemoglobinemie, hemosiderinurie.
Diagnosticul acestui tip de anemie hemolitică se stabileşte
prin examinarea atentă a frotiului de sânge periferic.
Pe frotiul de sânge periferic apar numeroase eritrocite
fragmentate denumite schizocite.
Schizocitul este un eritrocit, care în urma unei traume
mecanice intravasculare şi-a pierdut o parte din membrană şi
citoplasmă. Astfel, rezultă forme bizare de schizocite, cele mai des
întâlnite aspecte fiind hematii „în semilună”, „în coif”, „în
triunghi”, sau microsferocite. Ele trebuie să reprezinte peste 1% din
eritrocite.
Anemiile hemolitice de cauză mecanică pot apare în
următoarele situaţii:
- purtători de proteze valvulare (mai ales aortice) sau alte boli
cardiace (stenoză aortică, coarctaţie de aortă, anevrisme aortice,
defect septal ventricular, endocardită, mai ales cu Aspergillus);
- după intervenţii chirurgicale pe cord;
- microangiopatii trombotice;
131
- coagulare intravasculară diseminată;
- sindromul hemolitic şi uremic;
- purpura trombotică trombocitopenică;
- cancere epiteliale diseminate (stomac, sân, prostată, pancreas,
stomac, ovar) şi limfoame maligne;
- chimioterapie (la 4-8 săptămâni după tratamente cu Mitomicina
C, 5-Fluorouracil, Cisplatin, Bleomicin) şi/sau iradiere;
- hipertensiune arterială malignă;
- boli autoimune: panarterită nodoasă, lupus eritematos sistemic,
poliartrită reumatoidă, sindrom Sjögren, boală Wegener, reacţie
de respingere a grefonului;
- complicaţii ale sarcinii şi postpartum (preeclampsie şi
eclampsie, sindrom HELLP);
- hemangioame gigante;
- ciroză hepatică;
- infecţii rickettisiene, fungice, virale.
Tratamentul acestui tip de anemie se adresează bolii de bază.
Se impune reintervenţia pentru corectarea defectelor de protezare
care determină hemoliza. In cazurile necorectabile se impune
asocierea tratamentului cu preparate de fier şi acid folic. În anemia
microangiopatică indusă de chimioterapice se poate face
plasmafereză pentru îndepărtarea complexelor imune circulante.
132
Anemia aplastică
Definiţie
A nemia aplastică este o afecţiune caracterizată prin măduvă

osoasă cu hipocelularitate marcată ce duce la pancitopenie.
Etiopatogenie
Anemia aplastică este determinată de o tulburare a
hematopoiezei caracterizată prin reducerea marcată sau absenţa
celulelor eritroide, granulocitare sau megakariocitare din măduva
osoasă, cu pancitopenie consecutivă.
În anemia aplastică hematopoieza este mult redusă aşa cum
indică examenul histologic al măduvei. Celulele CD34+ şi celulele
formatoare de colonii sunt absente sau prezente într-un număr
foarte mic.
În anemia aplastică, celulele suşe hematopoietice nu pot să
prolifereze şi să se diferenţieze pentru a da naştere celulelor
sanguine mature.
Incapacitatea celulelor suşe este cel mai adesea rezultatul
unui defect intrinsec dobândit şi/sau al unui mecanism imun. Alte
mecanisme potenţiale, cum ar fi deficitul de factor de creştere şi
deficitele din micromediu sunt rare.
Anemiile aplastice indiferent de etiologie apar ca efect al
disfuncţiei sau diminuării celulelor stem hematopoietice. Deşi
compartimentul celulelor stem este considerat inepuizabil, totuşi,
după o acţiune toxică repetată refacerea acestor celule este din ce în
ce mai puţin exprimată ducând în cele din urmă la aplazie
ireversibilă. Mecanismele imune sunt implicate în patogeneza
aplaziei într-un procent semnificativ de cazuri. În alte cazuri o
leziune la nivelul micromediului măduvei poate duce la
insuficienţă medulară.
133
Celularitatea medulară este redusă, activitatea hematopoietică
este deprimată, dar spaţiul medular nu este înlocuit cu alt tip de
celule.
Faptul că numai un număr mic din persoanele expuse la
acţiunea unui factor etiologic fac AA pune în discuţie existenţa
unei sensibilităţi individuale a celulelor stem.
AA este o afecţiune rară cu o incidenţă de 5/1.000.000
locuitori/an. Boala apare la orice vârstă, dar este mai frecventă la
adulţii tineri (15-30 de ani) şi la vârstnici (peste 60 de ani). Ambele
sexe sunt afectate în mod egal.
Într-un număr mic de cazuri AA este congenitală şi atunci se
asociază cu mai multe anomalii. Anemiile aplastice congenitale pot
fi:
- globale: anemia Fanconi cu malformaţii multiple;
- parţiale: eritrocitare, granulocitare, megacariocitare.
În general este o boală dobândită, idiopatică în 50-70% din
cazuri. Restul cazurilor au o etiologie demonstrată.
Factorii etiologici ai AA:
Agenţi care produc totdeauna hipoplazie medulară în funcţie
de doză: radiaţii ionizante, derivaţii de benzen şi alte hidrocarburi,
medicamente citostatice (agenţi alchilanţi, antimetaboliţi).
Agenţi care se asociază ocazional cu hipoplazie în funcţie de
sensibilitatea individuală: cloramfenicol, fenilbutazonă, aspirină,
indometacină, anticonvulsivante, antitiroidiene, antihistaminice,
sedative (meprobamat, clordelazin, napoton), tolbutamid, săruri de
aur, compuşi cu bismut sau mercur, coloranţi pentru păr, cosmetice,
insecticide.
Cloramfenicolul este un antibiotic cu spectru larg cu două
forme de toxicitate medulară:
1. Forma uşoară produsă de o supresie reversibilă (legată de
doză) a precursorilor eritrocitari şi rar a celor granulocitari şi
megacariocitari. Anemia aplastică dependentă de doză este o formă
uşoară care dispare la întreruperea tratamentului.
2. Forma severă produsă de o reacţie “idiosincrazică” se
caracterizează printr-o pancitopenie severă şi frecvent o aplazie
medulară ireversibilă, letală. Frecvenţa este de 1 la 10000-50000 de
pacienţi trataţi cu acest drog. Această formă este independentă de
doză sau de durata administrării.
134
Acest compus nitrobenzenic este drogul cel mai cunoscut
pentru acţiunea sa aplaziantă. Aplazia medulară nu poate fi
anticipată sau prevenită prin monitorizare hematologică deoarece
poate să apară după întreruperea drogului. De aceea acest antibiotic
nu ar trebui utilizat când există alternative rezonabile.
Infecţiile virale: hepatita acută virală, mononucleoza,
infecţiile cu parvovirusuri, citomegalovirus, infecţia cu HIV.
Hepatita acută virală este infecţia cea mai frecvent
incriminată în apariţia AA. Anemia aplastică apare de obicei în
perioada de convalescenţă a hepatitei şi nu depinde de severitatea
bolii iniţiale. Aplazia urmează de obicei după hepatitele cu virus C.
Apare în special la bărbaţi tineri şi are frecvent o evoluţie fatală.
Studiile existente susţin un mecanism imunologic al anemiei
aplastice după hepatita virală.
Parvovirusurile infectează selectiv eritroblaştii ducând la
distrugerea lor.
Multe cazuri etichetate ca AA idiopatice sunt precedate de o
afecţiune virală aparent benignă.
Pacienţii infectaţi cu virusul imunodeficienţei umane
dezvoltă pancitopenie şi hipoplazie medulară prin supresia directă
a celulelor hematopoietice de către virus la care se adaugă infecţii
oportuniste (citomegalovirus) şi droguri mielotoxice.
Sarcina - anemia aplastică ce apare în cursul sarcinii se poate
remite după naştere.
Boli clonale – hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Reacţia grefă contra gazdă (GVHD).
Timomul produce anemie izolată prin aplazie selectivă a
seriei eritrocitare (aplazie eritrocitară pură) şi mult mai rar AA.
Patogenia este de obicei imună.
Alte asocieri: AA în asociere cu lupus eritematos sistemic,
fasceita eozinofilică difuză, insuficienţa pancreatică.
Tablou clinic
Debutul AA este de obicei insidios prin unul din sindroamele
asociate insuficienţei medulare: anemic, infecţios, hemoragic.
Pacienţii relatează astenie progresivă, cefalee, inapetenţă,
uneori palpitaţii şi dispnee de efort.
135
Simptomele legate de trombocitopenie sunt cele care
determină cel mai frecvent prezentarea la medic. Acestea sunt:
epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii prelungite după
traumatisme mici
Deşi pacientul poate avea o neutropenie severă, mai rar
motivul de prezentare la medic este reprezentat de o infecţie
bacteriană.
Debutul acut deşi mai rar, poate fi cu: septicemie, hemoragii
retiniene sau ale sistemului nervos central.
La examenul fizic se constată:
- paloare, purpură peteşială, echimoze;
- infecţii ale cavităţii bucale, perianale, cutanate.
Nu se constată hepatomegalie, splenomegalie sau mărirea de
volum a nodulilor limfatici. Constatarea lor orientează diagnosticul
spre o altă formă de pancitopenie (leucemie aleucemică, leucemie
cu celule păroase, limfoame, HPN, tezaurismoze, metastaze
carcinomatoase medulare, LES, hipersplenism, anemie
megaloblastică, etc.). Hepatomegalia se poate constata în cazurile
de AA ce apar după o hepatită acută virală.
Hemograma
Hemoglobina – scăzută.
Se evidenţiază anemie normocromă normocitară sau uşor
macrocitară.
Reticulocitele – scăzute.
Leucocitele - scăzute pe seama granulocitelor.
Din punct de vedere morfologic neutrofilele pot avea granulaţii
azurofile mari ce pot fi expresia unui proces infecţios, prezent
frecvent în AA.
Trombocitele – scăzute.
Puncţia sternală
Aspiratul medular poate furniza:
o “puncţie albă”;
un aspect de măduvă osoasă hipocelulară;
o falsă imagine normală.
136
Aceste aspecte apar datorită distribuţiei neuniforme a
hematopoiezei reziduale. Astfel zone extrem de populate pot
alterna cu zone cu aspect aproape normal.
Biopsia osoasă
Permite o apreciere corectă a celularităţii, oferind o imagine
fidelă asupra intensităţii hipoplaziei, ţesutului grăsos de înlocuire şi
celularităţii restante.
Aspectul general este de:
hipocelularitate;
hiperplazie de ţesut grăsos;
insule restante de hematopoieză;
îngroşarea fibrelor de reticulină din interstiţiu;
infiltrat cu limfocite, plasmocite, mastocite.
Hemosiderina (la coloraţia Perls) se află în cantităţi mari în
macrofagele medulare.
Alte investigaţii:
- sideremia crescută, feritina crescută;
- TGO, TGP pentru a evidenţia o eventuală hepatită acută virală;
- testul Ham pentru HPN.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazează pe pancitopenie şi hipo sau
aplazia măduvei prin înlocuire, cu ţesut adipos şi nu prin fibroză
sau celule neoplazice. Aceste caracteristici sunt dovedite prin
biopsie osoasă.
Diagnosticul AA implică excluderea altor cauze de
pancitopenie:
Invazia malignă sau benignă a măduvei osoase este exclusă
prin examenul microscopic al măduvei. Sunt excluse astfel:
leucemia acută, leucemia cu celule păroase, limfoamele, mielomul
multiplu, metastazele neoplazice, tezaurismozele.
Mielofibroza pentru care pledează: splenomegalia
importantă, prezenţa eritroblaştilor circulanţi în sânge şi
mielofibroza la biopsia osoasă.
Deficitul de vitamina B12 şi/sau acid folic poate fi exclus pe
baza examenului frotiului de sânge periferic şi al măduvei osoase.
137
Sindromul de hipersplenism şi alte afecţiuni ce se manifestă
cu pancitopenie de cauză periferică presupun existenţa
splenomegaliei condiţie care exclude aplazia medulară.
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă pentru care pledează
testul Ham pozitiv şi prezenţa hemosiderinuriei.
Sindromul mielodisplazic hipoplazic pentru care pledează
anomaliile morfologice ale elementelor figurate: modificări de
formă ale nucleului precursorilor eritroizi, modificări nucleare de
tip Pelger-Huet ale precursorilor granulocitari.
Complicaţii
Infecţioase
Sediile frecvente ale infecţiilor sunt: pielea, faringele,
plămânul şi regiunea perirectală.
Infecţiile sunt date mai ales de germeni Gram-negativi,
virusuri, protozoare, fungi, Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermitis,.
Hemoragiile
Hemoragiile cerebrale se detaşează prin gravitatea lor fiind
cele mai de temut.
Hemocromatoza secundară este cea mai redutabilă
complicaţie la distanţă. Este cauzată de scăderea eritropoiezei şi
transfuzii repetate de eritrocite. Scăderea eritropoiezei duce la
neutilizarea fierului cu hipersideremie, exces de hemosiderină
medulară şi încorporarea preferenţială a fierului în alte organe
decât în măduvă (ficat, pancreas). Ciroza hepatică şi diabetul
zaharat sunt cele mai grave consecinţe ale depunerii fierului în
celulele parenchimatoase ale ficatului şi pancreasului.
Evoluţia depinde de forma clinică.
După gravitate AA globale se împart în forme uşoare, forme
medii şi severe.
Forma severă se caracterizează prin următoarele criterii:
- anemie cu reticulocite <1% (cifră corectată) sau în valoare
absolută <10.000/mmc;
- granulocitopenie <500/mmc;
- trombocitopenie <20.000/mmc;
138
- hipocelularitate severă la nivel medular (<25% din normal).
Şansele de remisiune cu terapia convenţională pentru aceste
forme severe sunt de numai 10% faţă de 50% pentru restul
cazurilor. Perioada de risc fatal maxim este primul an de boală. În
această perioadă cea mai mare parte a pacienţilor cu formă severă
decedează prin complicaţii infecţioase sau/şi hemoragice.
Transformarea mielodisplazică şi leucemică sunt modalităţi
evolutive ale AA, mai ales la pacienţii cu anomalii citogenetice
clonale de tip monosomie 7 şi trisomie 8.
Prognosticul este mai bun în forma eritroidă pură.
Introducerea transplantului medular şi a imunosupresiei cu
globulină antitimocitară şi CiclosporinaA au îmbunătăţit
prognosticul acestei boli. În condiţiile actuale transplantul medular
asigură o supravieţuire la 5 ani (în remisiune) de peste 70%.
Tratament
Scopul tratamentului este obţinerea remisiunii.
Prima măsură este suprimarea agentului etiologic atunci
când acesta este cunoscut.
Terapia de urgenţă urmăreşte menţinerea bolnavului în viaţă
prin combaterea complicaţiilor generate de insuficienţa medulară.
1) Măsuri generale:
Transfuziile de sânge trebuiesc utilizate judicios şi
tratamentul trebuie limitat doar la componenta afectată.
Masa eritrocitară este administrată mai mult pentru
menţinerea stării generale a pacientului şi mai puţin pentru a stabili
un anumit nivel al hemoglobinei.
Masa trombocitară trebuie administrată în caz de
trombocitopenie severă asociată cu manifestări hemoragice.
Masa granulocitară se administrează la pacienţii cu infecţii
cu germeni Gram-negativi şi neutropenie severă care nu răspund la
terapie antimicrobiană.
Profilaxia şi tratamentul infecţiilor se face empiric deoarece
nu ne permitem aşteptarea rezultatelor de laborator. Apariţia
cefalosporinelor de generaţia a III-a (Rocephin, Fortum, Cefobid
139
etc.) cu spectru larg a permis o monoterapie empirică, de mare
eficienţă a infecţiilor la neutropenici.
Vor fi evitate injecţiile intramusculare.
Aspirina datorită acţiunii sale antiagregante va fi interzisă,
folosindu-se paracetamol în caz de febră.
Femeilor la menstruaţie li se administrează doze supresive de
anticoncepţionale.
Dacă se are în vedere un transplant de măduvă osoasă
trebuiesc evitate transfuziile de la membrii familiei deoarece
pacientul poate dezvolta anticorpi faţă de antigenele minore de
transplant.
Pacienţii cu aplazie severă cu vârsta <30 de ani cu donator
HLA identic familial vor fi selecţionaţi pentru transplant medular.
Pentru restul pacienţilor se încearcă refacerea hematopoiezei prin
alte metode.
2) Terapia cu androgeni
Stimulează mai ales eritropoieza. Se utilizează:
- Oximetholona (Anapolon): în doză de 3-5mg/kgcorp/zi –
minimum 3 luni;
- Fluoximesteronul: în doză de 1mg/kgcorp/săptămână;
Răspunsul poate apare în 3 până la 6 luni de la iniţierea
terapiei.
3) Terapia imunosupresivă
Globulina antitimocitară (ATG) se administrează intravenos
în perfuzie de 4-6 ore, 15-40mg/kg corp timp de 8 zile. Cea mai
severă complicaţie este boala serului ce apare la 10 zile de la
începutul tratamentului. Pentru prevenirea acestei complicaţii se
administrează prednison 1mg/kgcorp/zi în primele 14 zile.
Asocierea androgenilor creşte performanţele ATG.
Ciclosporina A în doză de 5-10mg/kgcorp/zi cu semne de
refacere hematologică după primele săptămâni. Reacţiile adverse
sunt corelate cu doza: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate,
hipertensiune arterială şi crize epileptice.
Asocierea ciclosporinei A cu ATG nu dă rezultate superioare
în timp ce adăugarea oximetholonului la tratamentul cu
ciclosporină A a crescut rata răspunsului.
140
Terapia imunosupresivă cu ATG şi ciclosporina A este
responsabilă de o incidenţă mai mare a bolilor clonale: HPN,
leucemii acute, mielodisplazii.
Corticosteroizi în doze mari. Metilprednisolonul este cel mai
utilizat.
141
Anemia prin
eritroblastopenie (Aplazia
eritrocitară pură)
Tatiana ADAM
E ritroblastopenia reprezintă absenţa eritroblaştilor din

măduva osoasă, în timp ce celelalte linii medulare sunt
normale.
Etiologie:
- congenitale – boala Diamond - Blackfan (anemia se poate
asocia cu malformaţii de tipul luxaţiei congenitale de şold,
fantei velo-palatine, malformaţiilor de police, hipospadiasului).
- dobândite:
o acute - anemii hemolitice virale (parvovirus B19, virus
hepatitic, HIV), medicamentoase (aspirina, fenitoinul,
azathioprina, heparina, fenilbutazona, cotrimoxazolul),
malnutriţia, idiopatică;
o cronice – se asociază cu:
 neoplazii - tumori timice, leucemie limfatică
cronică, limfoame, leucemii acute, sindroame
mieloproliferative;
 infecţii virale, bacteriene (septicemii);
 boli autoimune (LES, poliartrită reumatoidă,
miastenie);
 medicamente;
 asociată cu insuficienţă renală în stadiu uremic.
- idiopatică.
Patogenie
Mecanismul de apariţie a eritroblastopeniei cronice idiopatice
nu este cunoscut. Au fost incriminate următoarele mecanisme:
inhibarea umorală (IgG) sau celulară (LT, LGL, celule accesorii) a
142
precursorilor eritrocitari, inhibarea umorală a eritropoietinei,
anomalii clonale ale celulelor stem.
Diagnostic
Bilanţul clinico-biologic evidenţiază:
- simptome şi semne de anemie pură;
- anemie normocromă normocitară, rareori macrocitară,
aregenerativă;
- numărul de leucocite, formula leucocitară şi numărul de
trombocite sunt normale;
- mielograma şi biopsia osteo-medulară – linia eritrocitară
absentă sau extrem de redusă (<5%), cu celelalte linii normale
din punct de vedere numeric şi morfologic;
- sideremie crescută.
Tratament
Scopul tratamentului este obţinerea remisiunii. Elementele
de răspuns favorabil sunt:
- megaloblastoza;
- criza reticulocitară;
- creşterea rapidă a hemoglobinei şi a numărului de eritrocite în
sângele periferic;
- scăderea fierului seric.
1. Tratament chirurgical:
- Timectomie în caz de tumori timice;
- Splenectomie la pacienţii tineri cu recăderi repetate şi necesar
crescut de imunosupresoare;
2. Tratament imunosupresor:
Corticosteroizii se pot utiliza ca primă linie de tratament, în
dozele din anemiile hemolitice autoimune;
Androgenii în general nu sunt eficienţi;
Citotoxice: Ciclofosfamidă, Azathioprină, 6-Mercaptopurină,
Metotrexat;
Serul antilimfocitar sau antitimocitar se utilizează în formele
severe;
Ciclosporina poate creşte eficienţa corticosteroizilor.
143
3. Terapie imunoablativă:
Plasmafereza este indicată numai în cazurile refractare la
tratamentele anterioare şi cu anticorpi prezenţi în ser.
Limfocitafereza are un efect minim.
4. Tratament imunomodulator:
Imunoglobulinele intravenoase în doze mari (0,4mg/kg/zi, 5
zile) pot antrena remisiune completă.
144
Anemia acută post

hemoragică
Definiţie
E ste anemia care se instalează în urma scăderii rapide a masei

sanguine.
Cauze:
- hemoragii digestive;
- homoptizii masive;
- metroragii, menometroragii;
- hematurie;
- epistaxis;
- intervenţii chirurgicale insuficient compensate;
- diateze hemoragice;
- sângerare în cavităţi ca peritoneu, pleură, muşchi, articulaţii.
Când locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul
digestiv, iar la femeia tânără o eventuală sarcină extrauterină ruptă.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt în funcţie de:
- cantitatea de sânge pierdută;
- rapiditatea pierderii acesteia;
- vârsta pacientului;
- patologia asociată, mai ales cea cardio-vasculară.
Astfel un adult tânăr, sănătos, poate tolera o scădere cu 50%
a masei de eritrocite circulante în timp ce un individ cu patologie
cardiovasculară poate prezenta simptome şi semne de ischemie
miocardică la o reducere mai mică de 30%.
Un pacient adaptat la hipoxie (cu anemie cronică la care s-a
adăugat o sângerare acută), tolerează mai bine cifre mai mici ale
hemoglobinei decât un individ neadaptat la hipoxie.
145
Principala cauză a manifestărilor clinice este scăderea
volemiei la care se adaugă suferinţa hipoxică la nivelul organelor,
mai ales cord şi sistem nervos central (cefalee, vertij, astenie,
dispnee, angină pectorală, etc.). De asemenea manifestările clinice
se datorează şi intervenţiei unor mecanisme adaptative la care
recurge organismul pentru a limita la minimum consecinţele
sângerării (palpitaţii, tahicardie, vasoconstricţie cutanată).
Dacă sângerarea este mică, aceasta este compensată prin
mobilizarea sângelui din rezervoare (splină, ficat, intestin, piele) şi
a apei interstiţiale. Gravitatea o conferă repetarea sângerării,
situaţie în care capacitatea organismului de compensare este
depăşită.
Hemoragiile uşoare pot trece de multe ori neobservate
datorită pierderilor de sânge de până la 250ml. În aceste situaţii pot
apare astenie şi paloare cutaneo mucoasă. Lipsa semnelor
importante se datoreşte corectării rapide a volumului plasmatic.
Prin repetarea sângerării pot apare manifestări cardio-
vasculare:
- scăderea tensiunii arteriale până la minim 100-90mmHg;
- tahicardie de până la 100 bătăi/minut;
- transpiraţii reci, lipotimie.
Indicele de şoc (raportul între puls şi tensiunea arterială
sistolică în mmHg) se menţine sub1. Presiunea venoasă centrală
este normală. Diureza este normală.
La hipertensivi, indicele de şoc nu mai are valoare în
aprecierea cantităţii de sânge pierdut şi a gravităţii hemoragiei.
În hemoragiile medii se pierd 500 până la 1000-1500ml de
sânge. Sângerarea poate să apară brusc sau poate fi precedată de
manifestări de ordin general: cefalee, ameţeli, senzaţie de
slăbiciune generală, lipotimie.
La examenul obiectiv se constată:
- paloare a tegumentelor şi mucoaselor;
- transpiraţii;
- scăderea tensiunii arteriale sub 90mmHg;
- tahicardie de până la 120 bătăi/minut.
Indicele de şoc creşte peste 1 (1-1,5).
Presiunea venoasă centrală este scăzută iar diureza începe să
scadă.
146
În hemoragiile severe se pierd peste 1500-2000ml de sânge
În aceste circumstanţe parametrii mai importanţi sunt:
- alura ventriculară de peste 120 bătăi/minut;
- tensiunea arterială sistolică sub 60mmHg;
- presiunea venoasă centrală scăzută;
- oligurie;
- indicele de şoc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
- stare de nelinişte, sudori reci;
- uscăciunea mucoaselor, sete marcată;
- paloare (vasoconstricţie reflexă).
În primele ore după hemoragie, hemoglobina şi hematocritul
pot avea valori normale, date de hemoconcentraţie prin pierderi de
plasmă şi mobilizare de eritrocite din depozite. Ulterior
hemoglobina şi hematocritul scad. Hematocritul continuă să scadă
şi după oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluţie menit să
contracareze efectele hipovolemiei şi care apare prin atragerea de
lichide din spaţiul extravascular în interiorul vasului.
Anemia este de tip normocrom-normocitar. Hipocromia nu
apare decât dacă rezervele de fier din organism sunt scăzute prin
hemoragii anterioare.
La 3-5 zile apare reticulocitoza de refacere, care ajunge la
valoarea maximă în 6-11zile. În perioada de refacere, după anemii
mari, se observă pe frotiul de sânge periferic o macrocitoză datorită
pătrunderii în circulaţie a unui număr mare de reticulocite.
Frecvent pot exista:
- leucocitoză (10000-30000/mmc) cu neutrofilie şi deviere la
stânga a formulei leucocitare;
- trombocitoză (700000-1000000/mmc) prin stimulare medulară.
Primul semn sanguin al unei sângerări este apariţia bruscă,
din prima oră, a trombocitozei.
Numărul de leucocite şi de trombocite se normalizează după
3-4 zile de la oprirea hemoragiei.
În măduva osoasă, hiperplazia eritroblastică apare după 3-5
zile de la hemoragie.
147
Ureea sanguină creşte în hemoragiile mari datorită absorbţiei
intestinale a amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor
sanguine de către flora intestinală (azotemie extrarenală).
Bilirubina indirectă creşte în hemoragiile intracavitare sau
intratisulare, prin catabolismul local al hemoglobinei.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului anemic şi al mecanismului de
producere al anemiei nu ridică probleme deosebite. De asemenea
sediul hemoragiei este uşor de stabilit de cele mai multe ori.
Probleme deosebite legate de stabilirea sediului sângerării
apar în cazul hemoragiilor interne neexteriorizabile, care pot avea
loc în pleură, peritoneu, în focarele de fractură, în spaţiile
interfasciale sau intramusculare.
Pentru medicul practician este foarte important să se
precizeze dacă hemoragia este:
- de cauză locală;
- manifestarea unei diateze hemoragice;
- primul semn de boală al unei hemopatii maligne.
Probleme de diagnostic diferenţial apar în cazul în care
anemia este determinată de hemoragii într-o cavitate. În aceste
cazuri anemia se însoţeşte de icter şi febră şi poate fi confundată cu
anemia prin hemoliză acută. Descoperirea sediului hemoragiei
tranşează diagnosticul.
Evoluţie
Toate modificările prezentate mai sus revin treptat la normal
cu condiţia ca hemoragia să se fi oprit şi să nu existe o boală
hematologică de fond.
Persistenţa leucocitozei şi/sau trombocitozei şi/sau a
reticulocitozei poate să semnifice persistenţa hemoragiei, mai ales
într-o cavitate din organism.
Tratament
1. Tratamentul stării de şoc
Măsuri de refacere a volumului circulant:
148
- soluţii macromoleculare – mai ales dextrani;
- concentrate de masă eritrocitară;
- sânge integral;
- plasmă - cel mai satisfăcător înlocuitor temporar al sângelui.
2. Tratamentul cauzei hemoragiei
Măsurile pentru oprirea hemoragiei pot fi:
- medicale – medicaţie adecvată când hemoragia se datoreşte
unor tulburări de hemostază;
- chirurgicale – hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte
sau fistule vasculare, sarcină extrauterină ruptă cu inundaţie
peritoneală.
3. Tratamentul anemiei
O măduvă normală, dacă are materialele necesare
(vitaminaB12, acid folic, fier, etc.) reface volumul eritrocitelor în
aproximativ 33 de zile. În acest context administrarea
medicamentelor "antianemice" este inutilă.
În condiţile în care s-a pus în evidenţă o carenţă de fier
(anterioară hemoragiei) se vor administra preparate de fier.
149
Anemiile din bolile

nehematologice
Zizi NICULESCU
Î
ntre afecţiunile sângelui şi cele ale organelor hematopoietice, pe
de o parte şi afecţiunile altor organe şi ţesuturi pe de altă parte,
există o interrelaţie atât de strânsă încât nu există domeniu de
patologie care să nu fie implicat în patologia hematologică.
Din aceste considerente, diagnosticul hematologic impune, în
foarte multe cazuri, o colaborare interdisciplinară. O serie de
afecţiuni nehematologice se manifestă şi cu semne de suferinţă
hematologică. Dintre acestea fac parte şi anemiile.
I. ANEMIILE DIN AFECŢIUNILE DIGESTIVE
1) Anemiile în patologia hepatică

Anemiile apar frecvent în patologia hepatică, mai ales în
hepatitele cronice şi cirozele hepatice.
Anemiile descrise în hepatopatii ilustrează aproape toate
modelele patogenice cunoscute până în prezent:
- aplazia sau hipoplazia medulară;
- blocaj al fierului în macrofage;
- diseritropoieza carenţială (carenţa de fier sau folaţi) sau toxică
(alcool);
- hemoliză prin defect intraeritrocitar sau mai ales
extraeritrocitar;
- hemoragii masive;
- hemodiluţie prin hipervolemie plasmatică.
Anemia hipocromă prezentă la pacienţii cu boli hepatice
cronice este cel mai adesea consecinţa sindromului hemoragipar
prin sângerări gastroesofagiene la pacienţii cu hipertensiune
portală, amplificate de trombocitopenie şi de tulburările de
coagulare, prin leziuni de gastrită, ulcer gastric sau duodenal, care
150
pot sângera şi microsângerări cronice cu sedii diferite (epistaxis,
gingivoragii, sângerări genitale).
La hepaticii cronici se mai adaugă şi carenţa de fier prin
deficit de aport. Dacă există concomitent şi carenţa de folaţi,
hipocromia poate fi mascată şi se poate releva numai după ce s-a
compensat deficitul.
Adevărate "capcane diagnostice" pot fi create de faptul că,
datorită scăderii sintezei hepatice a transferinei, poate să nu mai
apară creşterea capacităţii totale de legare a fierului, iar scăderea
feritinemiei poate fi mascată de eliberarea feritinei hepatice,
secundar distrucţiei parenchimatoase.
Uneori mai poate exista o componentă de anemie
"parainflamatorie", care are drept mecanism blocarea fierului în
macrofage, secundar unei infecţii sau hepatopatiei însăşi.
Anemia macrocitară din bolile hepatice cronice are de
asemenea mecanism complex.
În hepatopatiile cronice de etiologie alcoolică, apare aspectul
unei anemii macrocitare moderate (VCM 100-110/u3). Pe frotiul de
sânge periferic apar macrocite puţine, încărcate cu hemoglobină,
însoţite de hematii în ţintă, dar fără poikilocitoza din
megaloblastozele patente.
Ca mecanism al acestei anemii, se admite efectul toxic direct
al alcoolului asupra hematopoiezei, anemia nu se corectează prin
administrare de folaţi, ci dispare la 2-3 luni după întreruperea
alcoolului, odată cu ameliorarea funcţiei hepatice.
A doua cauză de anemie macrocitară în hepatopatiile cronice
o constituie carenţa de folaţi, "megalocitoza carenţială", consecinţă
a unor mecanisme multiple:
- dietă carenţială;
- eliminare crescută a folaţilor în urină;
- întreruperea ciclului enterohepatic al folaţilor;
- hemoragii digestive;
- malabsorbţie (când coexistă o pancreatită cronică).
Nivelul seric al vitaminei B12 este normal sau chiar crescut,
chiar dacă depozitele sunt scăzute, datorită citolizei hepatice.
"Megalocitoza carenţială" se exprimă pe frotiul de sânge
periferic prin prezenţa macromegalocitelor, dar extrem de rar, se
întîlnesc anemii megaloblastice care să necesite vitamina B12.
151
Măduva osoasă deşi este hipercelulară, nu pare să
compenseze anemia (insuficienţă medulară relativă). În final
"macrocitoza alcoolică" se sumează cu "megalocitoza carenţială",
rezultând aspectul complex, al anemiei megaloblastice ce însoţeşte
hepatitele cronice de etiologie alcoolică .
O altă modificare, nu foarte rară care certifică acţiunea
diseritropoietică a alcoolului, este prezenţa în măduvă la peste 6%
din pacienţi a sideroblaştilor inelari, datorită inhibiţiei transformării
piridoxalului în piridoxalfosfat. Astfel se poate contura aspectul
unei anemii sideroblastice care se corectează prin administrare de
vitamina B6.
Anemia hemolitică autoimună
Cirozele hepatice şi hepatitele cronice active se însoţesc de
numeroase fenomene imunologice, cum ar fi prezenţa de anticorpi
antinucleari sau de factori reumatoizi.
În unele cazuri se depistează un titru crescut de aglutinine
reci cu test Coombs direct pozitiv.
A fost de asemenea menţionată asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu hepatita cronică autoimună, precum şi apariţia
imunohemolizei în ciroza biliară primitivă şi în colangita
sclerozantă primitivă.
Anemia aplastică se citează în hepatitele virale acute (mai
ales cu virus C). În aceste cazuri se pare că acţiunea aplaziantă ar fi
deţinută de însuşi virusul hepatitic.
Se admite o acţiune aplaziantă şi pentru virusul hepatitic B,
precum şi pentru etanol.
Anemia din hipersplenism
Anemia este de intensitate variabilă, hemoglobina poate
ajunge până la 5g/dl. De obicei are caracterul unei anemii
hemolitice, cu reticulocitoză, hiperbilirubinemie indirectă şi
scăderea haptoglobinemiei .
Producţia de hematii este eficientă, fapt demonstrat de
numărul crescut de reticulocite, dar acestea sunt sechestrate
preferenţial în splină.
Sechestrarea splenică este cu atât mai mare cu cât
splenomegalia este mai importantă.
152
2) Anemia prin pierderi de sânge de la nivelul tubului
digestiv, poate avea cauze multiple, localizate de-a lungul
întregului tract digestiv (de la cavitatea bucală până la orificiul
anal) şi de la nivelul organelor sale anexe.
În funcţie de localizare, hemoragiile digestive pot fi
superioare şi inferioare, iar în funcţie de tabloul clinic pot fi
hemoragii digestive exteriorizate sub formă de: hematemeză,
melenă, rectoragii sau hemoragii oculte.
a) Hemoragia digestivă superioară este produsă de leziuni
care sângerează, situate proximal de unghiul lui Treitz (joncţiunea
duodeno–jejunală) şi se manifestă clinic prin hematemeză şi/sau
melenă sau hematochezie (în cazul HDS masive cu tranzit
intestinal accelerat). HDS este produsă la peste 95% dintre cazuri,
în ordinea frecvenţei de ulcerul duodenal, eroziunile gastrice,
cancerul gastric, varicele esofagiene, sindromul Mallory Weiss,
esofagita şi duodenita erozivă.
Pe lângă hematemeză, melenă şi hematochezie tabloul clinic
este completat şi de simptomele şi semnele anemiei (ameţeli,
palpitaţii, paloare), iar dacă hemoragia survine la un bolnav cu
cardiopatie ischemică, apar semnele şi simptomele de angină
pectorală, infarct miocardic sau de insuficienţa cardiacă .
b) Hemoragia digestivă inferioară este sângerarea situată
distal de ligamentul Treitz. HDI este mai puţin frecventă decât cea
superioară, deşi incidenţa actuală nu este cunoscută. Cele mai
multe HDI provin din colon. Totuşi 15–20% dintre episoadele de
HDI sunt din intestinul subţire şi tractul gastrointestinal superior.
Originea colonică a HDI, în ordinea descrescătoare a
incidenţei, este:
- boala diverticulară: este frecventă la vârstnicii hipertensivii cu
constipaţie uşoară sau severă;
- boala inflamatorie intestinală: rectocolita ulcerohemoragică şi
boala Crohn;
- colitele infecţioase:
- produc diaree şi eliminare de mucus şi sînge, însoţite
uneori de febră;
- pot fi produse de bacterii (Shigella, E. Coli), fungi şi
protozoare (Entamoeba histolitica) şi paraziţi
(Strongiloides).
153
- polipii şi tumorile colorectale:
- polipoza familială sau ereditară necomplicată
sângerează rar, dar în sindromul Peutz–Jegher şi
Cronkhite-Canada, sângerarea poate fi simptomul de
debut;
- în adenocarcinomul colonului drept principalul
simptom este oboseala datorată anemiei feriprive.
- bolile anorectale benigne:
- hemoroizii, fisurile anale, prolapsul rectal, rectocelul,
varicele rectale secundare hipertensiunii portale;
- angiodisplazia:
- este o cauză obişnuită (20-40%) şi obscură de HDI;
- mai frecventă la vârstnicii cu hipertensiune şi stenoză
aortică;
- localizarea este mai frecventă în cec şi colonul drept.
c) Hemoragia digestivă ocultă este sângerarea digestivă care
nu modifică culoarea scaunului. Ea poate proveni din orice
segment al tractului gastrointestinal.
Cel mai frecvent, cauza sângerării poate fi un ulcer gastric
sau duodenal, apoi eroziunile gastrice esofagiene sau duodenale
(30-70% dintre anemiile feriprive la adulţi), neoplasmele digestive
(gastric, colon), hernia hiatală largă (prin eroziunile longitudinale
caracteristice), malformaţii vasculare digestive şi enterocolitele
infecţioase şi parazitare (anchilostoma).
O cauză importantă care nu trebuie neglijată, este cea
iatrogenă: AINS, anticoagulantele, antibioticele.
3) Anemia din sindromul de malabsorbţie este adesea

prezentă şi poate fi feriprivă (microcitară) sau macrocitară cu sau
fară megaloblastoză medulară, prin deficit de vitamina B12 şi/sau
acid folic. Frecvent factorii patogenici se asociază şi determină
apariţia anemiei pluricarenţiale cu tablou hematologic dimorf sau
trimorf.
Sindroamele de malabsorbţie apar în:
154
- tulburări de digestie intraluminală şi parietală: rezecţie gastrică,
sindrom Zollinger–Ellison, pancreatită cronică, neoplasm
pancreatic;
- tulburări de absorbţie: rezecţii intestinale, by–pass, fistule,
boală Crohn, tuberculoză intestinală, parazitoze (giardia,
strongyloides stercoralis), amiloidoză.
- malabsorbţia din afecţiuni extradigestive:
- boli cardiovasculare generatoare de stază (pericardită
constrictivă, insuficienţă cardiacă predominant
dreaptă) sau de ischemie (vasculite, ateromatoză
mezenterică);
- colagenoze: sclerodermie, sindrom Sjögren, lupus
eritematos sistemic;
- boli endocrine: hipertiroidism, insuficienţă
corticosuprarenală.
- boli metabolice: diabet zaharat cu neuropatie
autoimună;
- stări carenţiale: distrofii de aport, carenţe vitaminice
complexe.
II. ANEMIILE DIN AFECŢIUNILE RENALE
Anemia din insuficienţa renală cronică

În insuficienţa renală cronică, anemia apare de regulă la o
creatinemie de 3mg% şi evoluează paralel cu alterarea progresivă a
funcţiei renale. Anemia este bine tolerată de bolnavi, deoarece
instalarea ei se produce treptat.
Este o anemie normocromă, normocitară, cu număr de
reticulocite normal sau scăzut, sideremie, transferină şi feritină
normale. Pe frotiul de sânge periferic pot apărea eritrocite
fragmentate. Măduva este de obicei normală.
Etiologia anemiei din IRC este multifactorială.
Cauze:
1. Deficitul de producţie a eritropoietinei la nivelul rinichiului
insuficient (cauza principală);
2. Inhibarea eritropoiezei prin toxine uremice (spermină,
spermidină);
155
3. Hemoliza cronică produsă de toxinele uremice;
4. Deficitul de fier absolut (sindrom hemoragic prin fragilitate
capilară, hemodializă) sau relativ (diminuarea capacităţii de
utilizare în contextul fenomenelor inflamatorii asociate);
5. Deficit de acid folic (aport deficitar prin dietă, medicamente
antifolice, pierderi în timpul dializei);
6. Supraîncărcare cu aluminiu datorită produselor pe bază de
fosfaţi de aluminiu sau contaminării apei de dializă (aluminiul
determină rezistenţă la eritropoietină şi perturbă transportul
fierului).
Intensitatea anemiei creşte odată cu creşterea creatinemiei,
dar există şi excepţii, în unele afecţiuni gradul anemiei fiind mai
mic în comparaţie cu severitatea insuficienţei renale.
Aceste afecţiuni sunt:
- boala polichistică renală;
- nefropatii care evoluează cu HTA;
- tumorile renale;
- hepatopatii regenerative asociate.
Există şi situaţii în care anemia este mai severă decât gradul
IRC :
- sindromul nefrotic;
- hiperparatiroidismul secundar sever;
- nefropatia endemică de Balcani;
- malnutriţia;
- deficitul de fier şi/sau acid folic;
- întreruperea tratamentului cu eritropoietină.
Comparativ cu alte simptome ale sindromului uremic,
anemia nu se ameliorează după iniţierea hemodializei, adăugându-
se noi factori agravanţi ai anemiei cum ar fi: hemoliza cronică,
deficitul de fier, deficitul de folaţi, transfuziile repetate care inhibă
eritropoieza şi secreţia de eritropoietină, acumularea aluminiului,
hiperparatiroidismul secundar sever.
Anemia este mai puţin severă la pacienţii dializaţi peritoneal.
Nu apar hemoliza şi pierderile de sânge la nivelul circuitului de
dializă. Sindroamele hemoragice favorizate de heparină sunt
absente.
Anemia din IRC reprezintă principala indicaţie de
eritropoietină recombinată umană (EPO).
156
Scopul tratamentului este de a atinge valoarea de 33–38%
pentru hematocrit şi de 10–12 g pentru hemoglobină .
Înaintea iniţieri terapiei cu EPO sunt necesare diagnosticarea
şi tratarea deficitelor de materiale necesare eritropoiezei: fier, acid
folic, vitamina B12.
Tratamentul se începe cu doza de atac de 50UI/kg (2000–
4000UI) de 3 ori pe săptămână în administrare intravenoasă (i.v.)
sau de 25UI/kg (1000–2000UI) de 3 ori pe săptămână în
administrare subcutanată.
Răspunsul se evaluează după 2 săptămâni. În funcţie de
nivelul hematocritului, dozele se cresc sau se scad în trepte de
12,5–25 UI/kg/săptămână. După atingerea nivelului ţintă al
hematocritului, monitorizarea terapiei se face la 4 săptămâni.
Se impune evaluarea rezervelor de fier înainte şi în timpul
tratamentului pentru suplimentarea cu tratament marţial a
diminuării rezervelor prin hiperconsum în eritropoieză
(hiposideremia poate antrena rezistenţa la eritropoietină).
În timpul terapiei cu EPO pot apare unele reacţii adverse cum
ar fi:
- instalarea unei HTA sau agravarea unei HTA preexistente -
este necesară creşterea dozelor de medicamente
antihipertensive;
- tromboza abordului vascular - necesită creşterea dozei de
heparină;
- sindrom pseudogripal (febră, mialgii, artralgii);
- alergia la EPO;
- hiperpotasemia.
Oprirea temporară a tratamentului cu EPO este necesară în
timpul unui infarct miocardic acut sau a unui accident vascular
cerebral, datorită efectelor vasculare nedorite ale EPO.
III. ANEMIILE DIN AFECŢIUNILE ENDOCRINE
1) Anemia din hipotiroidie

157
Poate fi:
- normocromă, normocitară, cu diminuarea numărului de
eritrocite, prin scăderea necesităţilor tisulare de oxigen.
Hormonii tiroidieni au rolul de a potenţa acţiunea
eritropoietinei asupra precursorilor eritrocitari. Absenţa
hormonilor antrenează o hipoplazie medulară, predominant pe
linie eritrocitară.
- microcitară - secundară unui deficit de fier prin: pierderi
sanguine asociate (menoragii), tulburări de aport şi de absorbţie
a fierului (aclorhidrie gastrică);
- megaloblastică – prin deficit de vitamina B12 (anticorpi
antimucoasă gastrică, deficit de factor intrinsec, anticorpi
anticelule parietale);
- prin carenţă de folaţi datorită unei malabsorbţii asociate sau
lipsei de aport datorită anorexiei.
Ceea ce este caracteristic pentru anemia din hipotiroidie este
că singura modalitate de răspuns terapeutic constă în administrarea
de hormoni tiroidieni.
2) Anemia din hipertiroidie

Anemia este rar semnalată (5–10% din cazuri).
Ea poate fi:
- microcitară, feriprivă - prin utilizarea defectuoasă a fierului;
- macrocitară - prin exces de utilizare a folaţilor şi vitaminei B12.
3) Anemia din insuficienţa corticosuprarenală cronică

primară (Boala Addison)
La peste 30% dintre pacienţi, este o anemie Biermer,
tratamentul substitutiv hormonal ducând la corectarea anemiei.
4) Anemia din hipopituitarism

Hipopituitarismul este un sindrom caracterizat prin deficitul
secretor al hormonilor sintetizaţi în lobul anterior al hipofizei.
Instalarea tabloului clinic se produce în mod insidios,
complexitatea tabloului clinico–paraclinic fiind dată de deficitul
secundar parţial sau total al hormonilor secretaţi de glandele
periferice, dependente funcţional de secreţia hipofizară.
158
Disfuncţia hipofizară sau exereza pot asocia o leucopenie şi o
anemie relativ severă prin deficit de producţie.
Tratamentul de substituţie cu analogi sintetici ai hormonilor
glandelor periferice, duce la corectarea anemiei.
5) Anemia din hiperparatiroidism

Hipersecreţia de parathormon, cel mai frecvent având ca
substrat tumorile paratiroidiene, au drept consecinţă hipercalcemia.
Hipercalcemia moderată este asimptomatică, valorile crescute fiind
însoţite de scăderea apetitului, greaţă, vărsături, constipaţie,
hipotonie musculară, oboseală.
Anemia apare în 1/5 din cazuri ca o consecinţă a depunerii de
calciu în parenchimul renal (nefrocalcinoză) cu reducerea secreţiei
de EPO.
6. Anemia din hipogonadism

Hipogonadismul este un sindrom caracterizat prin scăderea
secreţiei gonadice a principalilor steroizi sexuali cu consecinţele
morfofuncţionale ale acestui deficit.
Hormonii androgeni stimulează eritropoieza, stimulând
sinteza de eritropoietină şi efectul lor pe celulele progenitoare.
Deficitul lor poate antrena o anemie prin deficit de producţie.
IV. ANEMIILE DIN BOLILE RESPIRATORII
1) Anemia din hemosideroza pulmonară idiopatică

Hemosideroza pulmonară idiopatică este o boală rară, cu
etiopatogenie necunoscută, caracterizată prin hemoptizi repetate,
dispnee şi anemie feriprivă.
Debutul boli este lent, insidios, prin tuse şi hemoptizii
repetate. Treptat se instalează o anemie hipocromă, prin deficit de
fier secundar sângerărilor pulmonare repetate dar şi blocării acestui
element la nivelul macrofagelor.
2) Anemia din tuberculoza miliară
159
Tuberculoza miliară se poate întâlni la orice vârstă, având ca
punct de plecare oricare altă formă sau localizare a bolii, cunoscută
sau nu.
Miliara poate fi singura leziune tuberculoasă manifestă,
indiferent de localizare: exclusiv pulmonară sau afectând izolat sau
simultan alte organe (ficat, splină, măduvă osoasă, diverse seroase:
pleură, pericard, peritoneu, meninge).
Unele din aceste localizări se manifestă clinic (de exemplu
peritoneu, meninge) zgomotos sau chiar cu alură dramatică. Altele
(mai frecvent hepatice, splenice) sunt lipsite de semne clinice, iar
existenţa lor este descoperită ocazional bioptic sau anatomo –
patologic.
În tuberculoza miliară se instalează o anemie aplastică
caracterizată prin pancitopenie, cu variate grade de hipocelularitate
medulară interesând toate cele trei linii hematopoietice
(granulocitară, eritrocitară, megacariocitară).
Simptomatologia este centrată de pancitopenie cu simptome
legate de:
- anemie: astenie, palpitaţii, dureri precordiale;
- granulocitopenie: infecţii;
- trombocitopenie: hemoragii.
Examenul obiectiv evidenţiază:
- paloare;
- manifestări hemoragice cutaneo–mucoase: purpură, echimoze,
epistaxis gingivoragii;
- hepatomegalie;
- splenomegalie.
Intensitatea manifestărilor se corelează cu gradul
pancitopeniei.
Datele de laborator relevă o anemie normocromă,
normocitară, rareori macrocitară sau microcitară.
Procentul de reticulocite şi numărul absolut de reticulocite
sunt scăzute, corelate cu severitatea depleţiei precursorilor
eritrocitari.
Unele studii au arătat că de fapt este dificil de stabilit dacă
infecţia cu BK produce anemie aplastică, dacă este consecinţa
citopeniei din cursul aplaziei sau dacă aplazia este rezultatul
tratamentului antituberculos.
160
V. ANEMIILE DIN AFECŢIUNILE

CARDIOVASCULARE
1) Anemia din hipertensiunea arterială malignă

În hipertensiunea arterială malignă apare o hemoliză
intravasculară şi prezenţa de eritrocite fragmentate, a cărei
patogenie este puţin înţeleasă. Hemoliza este atribuită procesului
de necroză fibrinoidă a peretelui arterial care apare ca urmare a
hipertensiunii maligne. Anemia care apare ca urmare a hemolizei
intravasculare, cu fragmentare eritrocitară poartă numele de anemie
hemolitică microangiopatică Ea se însoţeşte frecvent de
trombocitopenie şi tulburări de coagulare.
Hemoliza agravează leziunile arteriale prin inducerea de
coagulare intravasculară. Formarea fibrinei este urmarea
proprietăţilor procoagulante ale stromelor eritrocitelor distruse.
Pe lângă semnele clasice de coagulare intravasculară
diseminată – prelungirea timpilor de coagulare, prezenţa produşilor
de degradare a fibrinei, trombocitopenie, poate apare o anemie de
diverse grade, cu reticulocitoză şi prezenţa schizocitelor pe frotiu.
Tegumentele sunt moderat icterice, iar splenomegalia este
rară. Măduva osoasă este bogată, cu hiperplazie marcată a seriei
eritrocitare şi megacariocitare. Existenţa procesului de hemoliză
intra şi extravasculară este dovedită de creşterea Hb, scăderea
haptoglobinei, creşterea lacticodehidrogenazei, creşterea bilirubinei
indirecte şi a urobilinogenului urinar.
Scăderea tensiunii arteriale prin medicaţie adecvată poate
duce la încetarea hemolizei şi corectarea anemiei.
2) Anemia din anomaliile cordului şi vaselor mari

Anomaliile cordului şi vaselor mari pot fi:
- fără intervenţie chirurgicală: stenoza aortică, endocarditele,
coarctaţia de aortă, anevrismul aortic;
- după intrevenţii chirurgicale: proteze valvulare sintetice (mai
frecvent cele aortice), valvuloplastii (autogrefe).
161
Evoluţia postoperatorie a unor pacienţi care au suferit
intervenţii chirurgicale pe cord poate fi complicată de apariţia unei
anemii hemolitice mecanice.
Hemoliza apare mai frecvent la bolnavii protezaţi cu valve
sintetice. Valvele biologice se asociază rar cu anemie hemolitică,
cu excepţia celor care au devenit incompetente prin calcificări,
rupturi sau perforări.
Severitatea anemiei este variabilă. Cei mai mulţi pacienţi
prezintă un proces de hemoliză, compensat şi doar un număr mic,
au anemie severă care necesită transfuzii repetate de sânge.
Apariţia hemolizei coincide uneori cu o deteriorare severă a
funcţiei cardiace legată de ruptura unei porţiuni de valvă sau de
dezinserţia ei.
Tabloul hematologic depinde de severitatea procesului
hemolitic.
Hemoglobina este scăzută în cazurile cu hemoliză intensă,
eritrocitele sunt normocrome şi normocitare, procentul eritrocitelor
fragmentate este crescut direct proporţional cu severitatea
hemolizei.
Alte consecinţe ale unei hemolize intravasculare intense sunt:
hemoglobinemia cu hemoglobinurie, scăderea haptoglobinei,
creştere LDH.
În măduva osoasă este prezentă o hiperplazie a seriei
eritrocitare. Dacă hemoliza este de lungă durată, rezervele de fier
ale măduvei osoase sunt scăzute ca urmare a hemosiderinuriei.
VI. ANEMIILE DIN NEOPLAZII
Cauzele anemiilor asociate neoplaziilor sunt multiple:

1) Anemii prin hemoragii:
- sângerări ale tractului digestiv: neoplasm esofagian, neoplasm
gastric, neoplasm de colon;
- sângerări ale aparatului uro-genital: metroragiile abundente
din neoplasmul uterin;
- sângerări ale tractului urinar: neoplasmele renale.
2) Anemii hemolitice:
162
Anemiile hemolitice asociate neoplaziilor pot fi:
a) cu autoanticorpi la cald – majoritatea formelor secundare
sunt datorate bolilor limfoproliferative cronice (leucemie limfatică
cronică) şi limfoamelor.
Anemia poate precede (cu luni sau ani) instalarea semnelor
bolii de bază, poate fi descoperită în momentul diagnosticului
acesteia sau poate surveni ca o complicaţie tardivă a evoluţiei bolii
primare.
Acest tip de anemie poate apare şi în alte tumori, cum ar fi:
neoplasmul ovarian, neoplasmul de colon, neoplasmul renal sau
mamar.
b) cu autoanticorpi la rece – autoanticorpii sunt monoclonali
(IgM) cu specificitate anti-I.
Forma comună a bolii se manifestă prin hemoliză
uşoară/medie, bine suportată, la care se asociază semne de
vasoocluzie declanşate de expunerea la frig. Bolnavii sunt palizi,
subicterici, fără splenomegalie. Ocluzia vaselor mici din teritoriile
periferice ale capului (urechi, nas) şi mâinilor survine după
expunerea la temperaturi scăzute, când se produce aglutinarea in
vivo.
Apar semne de hemoliză: anemie, reticulocitoză,
hiperbilirubinemie indirectă, urobilinogenurie şi titruri crescute de
aglutinine la rece în ser.
În bolile limfoproliferative cronice se produc uneori
aglutinine monoclonale anti-I. Anemia hemolitică autoimună este
adesea de mică intensitate, astfel că în contextul semnelor bolii de
bază poate trece neobservată. Uneori relaţia este inversă,
simptomatologia bolii cu aglutinine la rece (BAR) este evidentă şi
cea a neoplaziei limfoide este ştearsă. BAR apare şi în alte tumori,
cum ar fi: neoplasmul pulmonar, neoplasmul de colon sau
neoplasmul ovarian.
c) anemia hemolitică microangiopatică - a fost descrisă la
pacienţii cu neoplazii diseminate.
În 30% din cazuri diagnosticul de AHM precede diagnosticul
de cancer metastazat. Hemoliza este urmarea distrugerii mecanice a
eritrocitelor în vasele mici de sânge modificate prin prezenţa de
depozite de fibrină şi/sau emboli tumorali.
163
AHM se poate asocia cu CID Această asociere este frecventă
în tumorile producătoare de mucină, datorită eliberării pe lângă
factorul tisular şi a unei proteaze care activează direct factorul X.
Asocierea cu CID se întâlneşte la pacienţii cu cancer de pancreas,
plămân sau prostată.
3) Anemii prin insuficienţă medulară:

a) Anemie megaloblastică prin consum crescut de folaţi -
deficitul folic pare să fie corelat cu extensia procesului malign
(folatemia este scăzută în 85% din cazurile cu metastaze). În
metastazele hepatice, folatul seric poate fi uneori crescut posibil
prin eliberarea lui din hepatocitele distruse. Modificările
megaloblastice par să survină mai frecvent în caz de metastaze
osoase.
b) Anemie megaloblastică prin carenţă de vitamină B12 -
datorită unei absorbţii intestinale insuficiente prin lipsa factorului
intrinsec. Acest tip de anemie apare în cursul cancerelor gastrice
(eliminarea substratului secretor).
c) Anemie prin dislocare - invadare medulară.
4) Anemii de tipul anemiei cronice simple

Acest tip de anemii este rezultatul mai multor mecanisme ce
se intrică:
- agresiunea tumorală ce duce la o stimulare susţinută a
sistemului monocitar (macrofagie, cu scăderea duratei de viaţă
a eritrocitelor prin creşterea fagocitozei);
- depozitele de fier de la nivelul macrofagelor nu mai pot fi
mobilizate şi utilizate la sinteza de noi molecule de
hemoglobină;
- sinteza crescută de interleukină 1 de către macrofagele
activate, stimulează eliberarea din neutrofile a lactoferinei, o
proteină fixatoare de fier, cu reducerea fierului utilizabil de
către precursorii eritrocitari. Este o anemie normocromă,
normocitară sau hipocromă, microcitară, de obicei moderată.
Sideremia este scăzută, CTLF este scăzută, iar feritina este
crescută. Anemia răspunde la tratamentul antitumoral nu la
terapia marţială.
164
VII. ANEMIILE DIN AFECŢIUNILE CUTANATE
În dermatitele cronice exfoliative apare o anemie

megaloblastică prin deficit de acid folic. Cantităţi mari de folat (5-
20μg/zi) se pierd prin descuamare, constatându-se semne de deficit
folic, ceea ce justifică administrarea de acid folic, mai ales în
cazurile tratate cu Methotrexat.
VIII. ANEMIA ÎN SARCINĂ
Anemia în sarcină poate fi:

1) Anemie hipocromă, hiposideremică prin carenţă de
fier, datorită necesităţilor crescute
Necesităţile de acoperire a pierderii efective de fier din cursul
sarcinii şi travaliului sunt de 350mg fier (2,6mg fier/zi).
Necesităţile sunt mai mari în ultimul trimestru şi ajung la 3-7,5mg
fier/zi. Depleţia de fier apare la 85-100% din femeile însărcinate,
ceea ce impune administrarea de preparate de fier în a doua
jumătate a sarcinii.
2) Anemie megaloblastică prin consum crescut de folaţi
Patogenia acestei anemii este complexă cuprinzând:
- scăderea stocului de folaţi (sarcini anterioare recente,
sângerări);
- transferul către făt al folatului matern;
- tulburări de utilizare (prin infecţii, frecvent urinare).
În funcţie de data instalării şi gradul deficitului pot apărea
tulburări în formarea organismului şi anexelor fetale manifestate
prin avort, malformaţii fetale sau placentare.
Simptomele des întâlnite sunt: anorexia, febra, subicterul.
Splina şi ficatul sunt uşor mărite. Hematologic, macrocitoza şi
anizocitoza eritrocitară sunt mai puţin pronunţate decât în anemia
Biermer, în caz de sideropenie asociată putând predomina
hipocromia. Pentru a preîntâmpina apariţia acestei anemii,
începând din luna a VI-a, gravida trebuie să primească tratament cu
acid folic.
165
3) Anemie prin hemodiluţie: creşterea fiziologică a
volumului plasmatic începând din luna a II-a.
4) Anemie aplastică - a fost semnalată în unele cazuri ca un
eveniment tranzitoriu posibil corelat cu sarcina.
În unele cazuri, când sarcina a apărut la femei cu anemie
aplastică, evoluţia bolii a fost nefavorabilă constituind o indicaţie
de întrerupere a sarcinii. Au fost comunicate însă şi cazuri în care
un avort spontan sau o naştere normală au dus la remisiunea unei
anemii aplastice care dura de mai mulţi ani. Această evoluţie a fost
pusă pe seama unor modificări hormonale proprii sarcinii.
5) Anemie hemolitică microangiopatică care poate să apară
în unele complicaţii ale sarcinii: preeclampsie, eclampsie;
În aceste sindroame s-a evidenţiat un proces de CID cronică.
Studiile efectuate au demonstrat: agregare trombocitară crescută,
durată de viaţă scurtată a trombocitelor, consum de FVIII, scădere
a antitrombinei III din plasmă, scădere a fibrinolizei.
6) Anemie de tip inflamator - în caz de infecţii urinare
repetate.
166
Grupe sanguine şi
transfuzii
Tatiana ADAM
T ransfuzia sanguină corectează tranzitor un deficit cantitativ

sau calitativ prin injectarea la un bolnav a unui produs
sanguin de origine umană: sânge total, fracţiuni celulare sau
plasmatice.
Existenţa unui număr mare de sisteme de grupe allotipice de
antigene eritrocitare şi leuco-trombocitare impune recunoaşterea
lor şi respectarea compatibilităţii între donator şi receptor.
Anticorpii naturali (sistemul grupelor ABO) sau imuni pot fi
responsabili ai accidentelor. Acest risc a dus la stabilirea unor
reguli stricte de securitate atât în centrele de transfuzii şi în băncile
de sânge, cât şi în serviciile utilizatoare.
I. SISTEMELE GRUPELOR ERITROCITARE

1. Antigene şi anticorpi
Membrana eritrocitului are pe suprafaţă un mozaic de
substanţe antigenice, determinate genetic, care definesc sistemele
grupelor sanguine.
Antigenele sunt recunoscute de anticorpi care pot fi naturali
sau dobândiţi.
Anticorpii pot aglutina hematiile (“aglutinine”) sau dacă
fixează complementul, pot hemoliza hematiile (“hemolizine”). Ei
sunt regulaţi, constanţi la subiecţii care nu au antigenul
corespondent, şi naturali, preexistenţi oricărei stimulări antigenice.
Anticorpii neregulaţi sunt imuni, survenind după o transfuzie
de hematii cu antigene pe care subiectul nu le are sau după o
sarcină, ca urmare a trecerii hematiilor fetale în circulaţia maternă.
167
Tabel Nr.1: Caracterele Ac naturali şi imuni ai grupelor sanguine

Ac naturali Ac imuni
Tipul imunochimic IgM IgG
Capacitatea Ac de a traversa - -
bariera placentară
Caracteristici in vitro
Aglutinarea hematiilor:
mediu salin + -
mediu albuminos + +
Optim termic 4o C ® 22o C 37o C
Efect in vitro
fixarea C + ±
hemoliză intravasculară extravasculară
2. Sistemul ABO şi sistemele asociate

Sistemul ABO este cel mai important în plan transfuzional.
Sistemul ABO este codat de trei gene alele, A, B şi O. Genele
A şi B sunt codominante, gena O este recesivă. Există 6 genotipuri
care corespund la 4 fenotipuri (tabelul nr.2). În Europa grupele A şi
O sunt mai frecvente decât grupele B şi AB.
Tabel Nr.2: Genotipurile şi fenotipurile sistemului ABO

Genotip Fenotip Ag Ac naturali
eritrocitare serici
OO O Nici A nici B Anti A + B
AO sau AA A A Anti B
BO sau BB B B Anti A
AB AB A şi B Absenţi
Anticorpii naturali anti-A şi anti-B

Sunt anticorpi naturali, regulaţi. Ei apar la copil între 0 şi 6
luni. Fiecare subiect are în plasmă anticorpi ce corespund
antigenelor care îi lipsesc de pe eritrocite. Nu există anticorpi anti-
0. Persoanele AB nu au anticorpi naturali. În opoziţie, persoanele
de grup 0 au anticorpi ce reacţionează încrucişat anti-A + B.
168
Determinarea grupului sanguin ABO
Trebuie să includă obligatoriu un test eritrocitar (test Beth-
Vincent) care determină Ag eritrocitare căutând aglutinarea
eritrocitelor în prezenţa serurilor test şi un test seric (test Simonin)
care caută Ac naturali aglutinanţi ai eritrocitelor test.
Aceste două determinări trebuie să conducă la o concluzie
concordantă care defineşte fenotipul. Testele se realizeză pe placă,
în tuburi, sau de un aparat automat.
Variante antigenice
Există 2 subgrupe A: subiecţii A1 (80% din cazuri) sunt
recunoscuţi cu seruri anti-A şi anti-A1, în timp ce eritrocitele A2
sunt aglutinate puţin de serul anti-A şi de asemenea de lectinele
anti-H. Există şi alte grupe A (A3, Am) şi B (B3, Bm, Bx) rare,
transmise genetic sau dobândite în cursul unor anemii refractare
sau a unor leucemii cu populaţie dublă.
În cursul transfuziilor sanguine nu se ţine cont de subgrupele
A.
Antigenul H se găseşte la 99,99% din persoane şi formează
substanţe precursoare pentru AgA şi B. Fenotipul Bombay -
homozigotul hh – nu posedă Ag H, A sau B. Serul acestor persoane
conţine Ac anti-H, anti-A şi anti-B, astfel încât ele nu pot fi
transfuzate decât cu sânge de la o altă persoană cu fenotip Bombay.
Repartiţia Ag ABH în organism

Aceste antigene se găsesc nu numai pe suprafaţa eritrocitelor
ci şi pe suprafaţa leucocitelor, trombocitelor şi a majoritaţii
celulelor tisulare: celule epiteliale, endoteliu vascular,
spermatozoizi.
Stabilitatea lor în sânge sau în spermă permite determinarea
lor în medicina legală.
Ele se găsesc sub formă de molecule glicoproteice la nivelul
secreţiilor, în special salivare.
Anticorpii anti-A şi anti-B imuni

Sunt responsabili de accidentele transfuzionale hemolitice
dacă sunt prezenţi în sângele unui donator O imunizat (donator
universal periculos) transfuzat la un subiect A sau B.
169
Ac anti-A imuni sunt responsabili de boala hemolitică a nou-
născutului prin incompatibilitate feto-maternă ABO.
Aceşti anticorpi sunt inconstanţi, apar după allo-imunizarea
feto-maternă, după transfuzii incompatibile (foarte rar) sau prin
hetero-imunizare (vaccinare, seroterapie sau injectare de extracte
tisulare).
Sistemele secretoare şi Lewis

Sunt sisteme genetice care determină secreţia în special
salivară a antigenelor ABH şi Lewis: 80% din subiecţi sunt
secretori (SeSe sau Sese). Cei care sunt genotipic sese sunt
nesecretori. Gena “se” este necesară expresiei genei H la nivelul
celulelor glandulare, dar nu la nivelul eritroblaştilor; aceştia produc
Ag ABH şi la indivizii nesecretori.
Cu ajutorul sistemului secretor se poate determina grupul
sangvin în cazul în care cel eritrocitar este anormal. Sistemul
secretor este folosit şi în cercetările de filiaţie .
Fig. nr. 1 Sinteza substanţelor antigenice ABO
Specificitatea Lewis: Lea şi Leb sunt determinate de un sistem

genetic independent Lele.
Ac anti-Lea, prezenţi la subiecţii secretori Selele, sunt uneori
responsabili de accidente hemolitice dacă sunt transfuzaţi cu sânge
Lea (produc hemoliză intravasculară).
Antigenele I şi i
Antigenele eritrocitare I şi i sunt glicolipide asociate
substanţei ABH. Ele sunt recunoscute cu ajutorul anti-serurilor
corespondente ce provin de la bolnavi cu anemie hemolitică
autoimună (aglutinine la rece).
170
Ag I este prezent pe eritrocitele din cordonul ombilical.
Reactivitatea sa scade cu vârsta.
Variaţii cantitative ale antigenelor Ii se întâlnesc în
diseritropoiezele congenitale sau dobândite sau în leucemiile acute.
3. Sistemele imunogene
Sunt sistemele Rhesus, Kell, Duffy, Kidd. Absenţa unui
antigen al acestor sisteme nu se însoţeşte de anticorpi naturali ca în
sistemul ABO.
Allo-imunizarea feto-maternă sau posttransfuzională
determină formarea de anticorpi imuni responsabili ulterior de
accidente transfuzionale sau de anemie hemolitică neo-natală.
Sistemul Rhesus
Este cel mai important întrucât este cauza accidentelor prin
allo-imunizare.
Este un sistem complex, independent de sistemul ABO.
Cuprinde 42 Ag cu frecvenţă şi importanţă variabile. Ag Rhesus
standard este Ag D prezent la 85% din indivizi şi este responsabil
de majoritatea accidentelor. Este codat de gena D; 15% sunt
subiecţi Rhesus negativ, dd care nu aglutinează eritrocitele cu serul
anti-D. Nu există Ac anti-d. Obişnuit se determină Ag principale D,
C, c, E,e.
Există trei perechi de gene alele Dd, Cc, Ee aflate pe
cromozomul 1. Aceste trei locusuri formează haplotipul transmis în
bloc în cursul meiozei. Aceluiaşi fenotip îi pot corespunde
genotipuri multiple.
Ag D este cel mai imunogen. Ac anti-D sunt prezenţi la mai
mult de 50% din primitorii Rh- după transfuzia de sânge Rh+.
Celelalte sisteme imunogene

Aceste sisteme sunt fie bialelice simple, fie complexe. Dintre
sistemele sanguine imunogene cităm: sistemul Kell, sistemul
Duffy, sistemul Kidd.
Antigenele responsabile de alloimunizarea transfuzională sau
feto-maternă sunt clasificate în funcţie de capacitatea lor
imunogenă astfel:
D > K > c > E > Fya > Jka
171
În sistemul MNSs, antigenele M şi N nu sunt imunogene. Ag
S si s pot fi implicate în imunizarea prin transfuzie sau sarcină.
Sistemul P cuprinde AgP1 şi P. Anticorpii anti-P pot fi responsabili
de accidente transfuzionale. Ei pot fi şi auto-Ac (hemolizine
bifazice) responsabili de o formă de anemie hemolitică.
II. GRUPELE LEUCOCITARE ŞI

TROMBOCITARE
Sistemul HLA
Este sistemul major de histocompatibilitate.
Ag sistemului HLA (“Human Leucocyte Antigen”) sunt
prezente pe suprafaţa leucocitelor, constituind structura principală
de recunoaştere imunologică.
Unele boli sunt corelate cu anumite fenotipuri HLA (ex:
HLA-B27 prezent la peste 90% din bolnavii cu spondilită
anchilopoietică).
Genele sistemului HLA se găsesc pe braţul scurt al
cromosomului 6. Genele codante pentru componentele C2 şi C4 ale
complementului se găsesc între genele codante ale clasei I şi II ale
sistemului HLA.
Seriile alelice A, B şi C constituie Ag de clasă I. Aceste Ag se
găsesc pe membrana tuturor celulelor din organism. Ag HLA-A şi
B sunt glicoproteine formate dintr-un lanţ greu cu specificitate
antigenică şi un lanţ uşor, β2-microglobulina, analog cu domeniul
CH3 şi IgG. Ac apar în urma alloimunizării, după transfuzia de
produse sanguine celulare sau după sarcină. Aceşti Ac sunt de tip
IgG, monospecifici, bi sau polispecifici.
Ag de clasă II sunt formate din 2 lanţuri polipeptidice şi sunt
determinate prin Ac specifici (DR, DQ), prin cultură limfocitară
mixtă sau prin tehnici de biologie moleculară.
Alte antigene leucocitare şi trombocitare

Ag sistemelor grupelor sanguine leucocitare (NA, NB, NC,
ND, GA, GB şi GC) sau trombocitare (HPA-1 – HPA-5) apar după
transfuzii sau sarcină. Ac pot constitui un obstacol pentru transfuzii
şi pot juca un rol în citopeniile neonatale prin incompatibilitate
feto-maternă.
172
III. TRANSFUZII
Indicaţii şi posologie
Transfuzarea unui bolnav anemic are 2 obiective:
- restabilirea transportului de O2;
- restaurarea volumului sanguin.
Pentru a fi eficace transfuzia trebuie să fie cantitativ
suficientă şi adaptată deficitului pe care vrem să-l compensăm.
1. Sângele total
Se indică în hemoragii acute, masive, posttraumatice,
chirurgicale sau cu origine digestivă sau uterină.
Pentru a stabili cantitatea de transfuzat se apreciază
pierderile, se supraveghează TA, pulsul, diureza, coloraţia
tegumentelor, starea de conştienţă şi dacă este necesar, presiunea
venoasă centrală.
2. Concentratele eritrocitare
Sunt singurele indicate în tratamentul anemiei fără
hipovolemie.
În general nu se transfuzează un bolnav înainte de a avea un
diagnostic sigur. Excepţie face situaţia de urgenţă când nivelul Hb
este < 5 g/dl sau există tulburări ale stării de conştienţă.
În practică foarte rar este necesară transfuzarea de urgenţă a
unui bolnav cu anemie cronică.
Donarea de sânge este benevolă. Frecvenţa maxim admisă
este de 3-5 donări/an. Donatorii sunt supuşi unui examen clinic
general, li se determină hemoglobina, hematocritul, markerii virali
(AgHBs, Ac anti- VHC, anticorpii anti-VIV, Ac anti-HTLV),
transaminazele. La o donare se prelevează 400 ml sânge.
Concentratele eritrocitare (masa eritrocitară) sunt obţinute după
centrifugare şi separarea plasmei. Ele conţin 200 ml eritrocite sau
aproximativ 50 g Hb. Conservarea lor se face timp de 35-40 zile.
Ele conţin însă şi leucocite, trombocite şi plasmă. Concentratele
eritrocitare pot fi în continuare tratate pentru a scădea
“contaminarea”, deleucocitare prin filtrare (<106 leucocite
173
reziduale) sau deplasmatizare prin centrifugare şi spălare aseptică
(≤1,5g proteine/l).
Aceste concentrate tratate pot fi conservate prin congelare.
Concentratele deplasmatizate şi congelate se folosesc la
persoanele cu alergii la proteinele sanguine sau la cei cu
hemoglobinurie paroxistică nocturnă unde se doreşte împiedicarea
aportului de complement.
Majoritatea anemiilor carenţiale pot fi tratate fără a recurge la
transfuzii. Transfuziile sunt indicate dacă anemia este importantă
(Hb <7g/dl) şi/sau prost tolerată. Toleranţa proastă a anemiei este
dată de factori asociaţi: vârsta avansată, insuficienţa coronariană,
alte afecţiuni cardio-vasculare, alte insuficienţe organice. La nou-
născut indicaţia de transfuzie se face la un nivel al Hb <12g/dl.
Un concentrat eritrocitar determină o creştere medie a Hb cu
1g/dl şi a Ht cu 2%.
În anemiile cronice prin insuficienţă de producţie, 2 unităţi de
concentrat eritrocitar la 2-4 săptămâni sunt necesare pentru a
menţine Hb la un nivel acceptabil.
În general este inutilă depăşirea unui nivel al Hb de 10-11
g/dl. Necesarul transfuzional poate fi crescut în caz de hemoliză
asociată (boală auto-imună, hipersplenism, allo-imunizare).
Concentratele eritrocitare deleucocitizate

Sunt indicate în situaţiile în care se doreşte evitarea unei
alloimunizări antileuco-trombocitare sau a accidentelor determinate
de transfuziile standard la persoane deja imunizate.
Ele prezintă şi avantajul prevenirii transmiterii virusurilor
strict intracelulare (virus citomegalic).
Concentratele eritrocitare fenotipate

Sunt concentrate selecţionate pentru minim fenotipul Rhesus
(Ag D, C, c, E, ē) şi Kell. Permit determinarea aglutininelor
neregulate corespunzătoare.
Sunt utilizate la politransfuzaţi.
174
Reguli de compatibilitate şi de securitate transfuzională
Transfuzia sanguină este un act medical care angajează
responsabilitatea medicului. Prima regulă de securitate constă în a
evita orice transfuzie inutilă.
Fenotipul eritrocitar ABO şi Rhesus trebuie determinat
paralel prin 2 tehnici utilizând reactivi provenind din 2 loturi
diferite şi un martor negativ pentru fenotipul Rhesus.
Este obligatorie căutarea aglutininelor neregulate înainte de
transfuzii la persoanele politransfuzate, după orice accident
transfuzional sau în caz de suspiciune de conflict imunologic la
distanţă de ultima transfuzie (peste 5 zile).
Principiul absolut care trebuie respectat este de a nu transfuza
eritrocite cu Ag corespunzând Ac naturali ABO prezenţi la primitor
(ex: eritrocite A la un primitor 0). O asemenea transfuzie va duce la
un accident grav.
De asemenea nu trebuie transfuzate eritrocite cu Ag
imunogene la un subiect care nu le are (ex: eritrocite D la un
primitor d). Riscul este de imunizare, sau dacă aceasta există deja,
de reacţie imunohemolitică gravă. În general se transfuzează
eritrocite cu acelaşi fenotip ABO şi Rh (D).
În caz de necesitate absolută se poate recurge la grupul
sanguin 0.
Reguli minime de securitate transfuzională

Limitele transfuziei de eritrocite 0 la subiect A sau B sunt
următoarele:
- prezenţa la donatorul 0 de hemolizine imune anti-A (sau B)
interzice transfuzia acestui sânge la subiecţii de grup A sau B;
175
aceşti donatori se numesc “donatori universali periculoşi” şi
sângele lor nu poate fi transfuzat decât la subiecţii de grup 0.
- aglutininele naturale anti-A sau B pot fi surse de accidente
hemolitice dacă sunt transfuzate în cantitate mare.
Trebuie evitată transfuzia de cantităţi mari de sânge total sau
de plasmă de la donatori de grup 0 la subiecţi de grup AB, A sau B.
Accidentele transfuzionale grave se datorează
incompatibilităţii majore ABO. Este obligatoriu testul de
compatibilitate directă înainte de orice transfuzie şi concordanţa
între identitatea primitorului, grupa sa sanguină şi numele şi grupa
înscrise pe unitatea de sânge transfuzată.
3. Concentratele trombocitare
Concentratul de trombocite standard se obţine prin
centrifugarea sângelui total, permiţând separarea plasmei bogate în
trombocite. Fiecare unitate conţine 0,5 x 1011 trombocite asociate
cu leucocite şi o mică cantitate reziduală de eritrocite.
Posologia obişnuită este de 1-2unităţi/10 kgcorp.
Trombocitele rezultă prin amestecarea unităţilor provenind
de la donatori diferiţi. Concentratul unitar de trombocite este
obţinut de la un singur donator, trombocitele fiind concentrate cu
ajutorul unui “separator de celule”. Concentratul unitar conţine cel
puţin 4 x 1011 trombocite.
Concentratul de trombocite prin plasmafereză se obţine de la
un singur donator în acelaşi timp cu plasmă acelulară. El conţine
echivalentul a 4-6 concentrate de trombocite standard.
Concentratele de trombocite pot fi conservate 5 zile la
o
22±2 C pe agitator.
Transfuziile de trombocite sunt indicate pentru prevenirea şi
tratarea hemoragiilor datorate trombocitopeniilor grave, în general
sub 20.000/mmc, de origine centrală (aplazie medulară, leucemie
acută). Eficacitatea transfuzională trebuie verificată prin
numărătoarea de trombocite înainte şi după transfuzie.
Transfuziile de trombocite sunt foarte imunogene. Anticorpii
sunt anti-HLA. Ei induc un sindrom frison-hipertermie şi pot duce
la ineficacitatea transfuziilor ulterioare. Această allo-imunizare
anti-HLA poate fi prevenită prin îndepărtarea leucocitelor prezente
în concentratele trombocitare.
176
Indicaţiile acestor transfuzii trebuie bine gândite. Ele ar
trebui să fie precedate de determinarea Ac anti-HLA. Trebuie
respectată compatibilitatea Rh D pentru a evita allo-imunizarea
eritrocitară. În caz contrar este necesară administrarea de
gammaglobuline anti-D după transfuzie. Eficacitatea fiecărei
transfuzii trebuie supravegheată.
Indicaţiile transfuziilor de trombocite sunt aplaziile medulare
şi leucemiile acute. În trombopatii, purpurele trombocitopenice
idiopatice şi coagulopatiile de consum indicaţiile sunt rare şi
discutabile. În aceste situaţii transfuziile de trombocite se fac
numai în formele hemoragice cu risc vital.
4. Produse sanguine osmotic active şi analogi

Utilizarea lor are ca scop refacerea volemiei în şocurile
noncardiogene, sub controlul presiunii venoase centrale.
Se mai utilizează pentru a trata hipovolemiile prin deficite
hidro-electrolitice (arsuri, pierderi digestive) şi hipoproteinemiile
severe. Produsele perfuzate trebuie să aibă o presiune oncotică
crescută pentru a asigura umplerea vasculară.
a) Produse artificiale de expansiune plasmatică
Se folosesc pentru tratamentul hipovolemiilor.
Soluţiile macromoleculare polizaharidice au efect anti-
sludge, dar pot determina tulburări ale hemostazei. Cantitatea
transfuziei trebuie să fie maxim de 1litru. Gelatinele modificate
(Plasmagel, Haemacel) sunt utilizate în primele ore. Ele au un timp
de înjumătăţire redus, de aproximativ 4 ore. Se preferă hidroxietil
amidonul pentru că are un efect osmotic prelungit până la 12 ore.
Soluţiile cristaloide (Ringer) realizează umplerea vasculară şi
rehidratarea extracelulară.
b) Soluţiile de albumină
Au o putere oncotică crescută, un T1/2 de 18 zile şi nu au risc
de transmitere a hepatitei virale. Cu toate că au un preţ crescut,
reprezintă un produs de umplere de ales atunci când produsele de
expansiune plasmatică nu pot fi utilizate. Sunt indicate şi în
tratamentul arsurilor, sindromului Lyell, edemului cerebral şi
pentru prevenirea icterului nuclear, albumina asigurând transportul
bilirubinei.
177
5. Produse sanguine cu aport de factori de hemostază
a) Plasma proaspătă congelată
Se utilizează în tulburările hemostazei care nu pot fi corectate
prin administrarea de fracţii coagulante purificate. Conţine toţi
factorii, inclusiv factorii V şi VIII.
Este folosită mai ales în tratamentul deficitelor complexe prin
defibrinare, în asociere cu tratamentul etiologic şi eventual
Heparină. Se mai foloseşte în tratamentul purpurei trombotice
trombocitopenice.
b) Concentratele de factor VIII şi de factor von Willebrand
Concentratele de factor VIII de origine umană se utilizează în
tratamentul hemofiliei A.
Concentratul de factor von Willebrand se foloseşte în
tratamentul acestei boli.
c) Fracţiile activate
Complexul protrombinic parţial activat se foloseşte în
hemofiliile cu anticoagulanţi circulanţi.
d) PPSB şi preparatele de factor IX
PPSB (factor II, VII, IX şi X) sunt utile în hemoragiile din
avitaminozele K sau în supradozarea de antivitamine K.
Sunt contraindicate în coagulopatia de consum din cauza
existenţei factorilor activaţi.
Factorul IX cu puritate înaltă se utilizează în tratamentul
hemofiliei B.
e) Alte preparate de factori de coagulare
Concentratele de factor VII, factor XI, antitrombină III,
proteină C şi proteină S sunt indicate în deficitele congenitale sau
dobândite ale acestor factori.
Factorul VIIa recombinant se foloseşte şi la pacienţii cu
hemofilie A sau B cu inhibitori ai factorilor VIII sau IX.
Există concentrate de factori coagulanţi (fibrinogen,
fibronectină, factor XIII) în asociere cu trombină şi calciu care se
folosesc în domenii chirurgicale pentru hemostază locală.
6. Transfuzia autologă programată

Prevenirea transmiterii infecţiilor prin transfuzii a condus la
dezvoltarea acestei tehnici.
178
Ea trebuie realizată de câte ori este posibil în intervenţiile
chirurgicale programate.
Persoana care va fi operată va dona pentru ea însăşi în mai
multe reprize dacă este necesar, în ritm de o prelevare pe
săptămână. În paralel urmează un tratament cu preparate de fier.
Produsele preparate (concentrate eritrocitare, plasmă proaspătă
congelată) vor fi folosite pentru intervenţiile chirurgicale
ulterioare.
7. Imunoglobulinele
Imunoglobulinele polivalente se utilizează în tratamentul
hipogamaglobulinemiilor congenitale sau dobândite.
Doza este de 150-300mg/kg i.v. şi se repetă la 2-3 săptămâni,
întrucât T1/2 este de 20 zile.
Mai pot fi folosite ca tratament imuno-modulator în purpura
trombocitopenică autoimună sau în alte boli autoimune (sindromul
Guillain-Barré, miastenia gravis, prezenţa de Ac anti-factor VIII,
neutropeniile autoimune). Dozele folosite sunt mari (1-2g/kg în 2-5
zile).
Ig polivalente se mai utilizează în allogrefele de măduvă
osoasă în primele 3 luni după grefă pentru profilaxia infecţiilor, în
special cu virusul citomegalic.
Ig specifice sunt preparate de la donatori hiperimunizaţi şi
sunt utilizate pentru prevenirea tetanosului, hepatitei B, în
imunizările Rh (gammaglobuline anti-D) sau în prevenirea şi
tratamentul precoce al varicelei şi zonei zoster la imunodeprimaţi.
8. Exsanguinotransfuzia
Constă în înlocuirea unei părţi din sângele bolnavului cu
sânge normal.
Se foloseşte pentru epurare (bilirubină, Ac, toxice) şi pentru
corectarea unui deficit sanguin cantitativ sau calitativ.
Este indicată în special la nou-născut pentru prevenirea
icterului nuclear şi în alte cazuri mai rare: sindromul hemoragic,
toxic sau infecţios neonatal.
La adult indicaţiile sunt excepţionale: hemolize grave de
origine infecţioasă, toxică sau imunologică.
179
Exsanguinotransfuzia parţială este indicată în tratamentul
drepanocitozei homozigote cu accidente severe, repetate, în special
în timpul sarcinii.
9. Schimburile plasmatice (plasmafereza)

Constau în înlocuirea repetată cu ajutorul unui separator de
celule sau prin hemofiltrare a plasmei bolnavului cu plasmă
normală sau cu soluţii echivalente.
Indicaţiile sunt: epurarea autoanticorpilor în miastenia gravis,
sindromul Goodpasture, epurarea complexelor imune ce determină
leziuni vasculare şi renale grave, tratamentul disglobulinemiilor cu
sindrom de hipervâscozitate şi al hipercolesterolemiilor familiale
homozigote, tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice,
tratamentul unor intoxicaţii, etc.
COMPLICAŢIILE TRANSFUZIILOR
I. Complicaţii imediate
1. Accidente transfuzionale imunohemolitice
În general sunt grave. Pot fi imediate, legate de o hemoliză
masivă intravasculară a sângelui transfuzat prin Ac naturali IgM ce
fixează complementul. Gravitatea accidentului depinde de titrul de
Ac.
Accidentele datorate altor Ac imuni, cel mai frecvent IgG,
sunt mai puţin grave şi apar mai târziu. Hemoliza este
extravasculară şi are ca expresie icterul care apare în zilele
următoare transfuziei sau ineficacitatea transfuziei.
Accidentul hemolitic grav poate apare imediat după
transfuzarea a câtorva ml de sânge incompatibil, sau mai târziu, la
1-2 ore după terminarea transfuziei. Semnele de alertă sunt: stare
de rău general, lombalgii, constricţie toracică cu dispnee, cefalee,
frisoane, febră, vărsături, tahicardie, hipotensiune arterială. Pot
exista hemoglobinurie şi semne de coagulopatie de consum.
Secundar apare o fază oligurică cu icter care poate evolua spre
anurie francă cu insuficienţă renală prin necroză tubulară acută.
Insuficienţa renală şi icterul care apar în zilele ce urmează
unei transfuzii sau ineficienţa transfuziei trebuie să orienteze
diagnosticul către un conflict imunohemolitic.
180
2. Şocul toxico-septic endotoxinic
Se datorează unei contaminări bacteriene masive, cel mai
frecvent cu germeni gram-negativi. Este excepţional. Bolnavul
prezintă: colaps, dureri abdominale, vărsături, diaree, frisoane,
febră. Evoluţia este letală de cele mai multe ori.
Conduita în faţa unui şoc transfuzional:

a) măsuri imediate:
- oprirea transfuziei cu păstrarea căii venoase;
- confruntarea grupei sanguine a donatorului cu cea a
primitorului;
- se va preleva de urgenţă câte o probă din sângele donatorului
şi din sângele transfuzat pentru determinarea grupei sanguine,
test de compatibilitate şi test Coombs;
- se caută hemoglobinemia şi hemoglobinuria;
- se caută contaminarea bacteriană a sângelui prin însămânţarea
din pungă şi efectuarea de hemoculturi din sângele
primitorului;
- se caută elementele coagulării intravasculare diseminate;
- după 24 ore se determină bilirubina şi după 8 zile aglutininele
neregulate.
b) tratamentul şocului şi al insuficienţei renale

- supravegherea alurii ventriculare, tensiunii arteriale, presiunii
venoase centrale, diurezei orare şi a creatininei;
- umplere vasculare cu albumină sau substituenţi plasmatici;
- Dopamină în caz de colaps;
- menţinerea diurezei cu Furosemid iniţial 20-60mg i.v., şi
perfuzie cu Manitol;
- Heparină în caz de CID;
- dializă extrarenală în caz de anurie.
În caz de şoc toxico-septic se asociază la tratamentul de mai
sus antibiotice şi corticosteroizi în doze mari.
3. Supraîncărcare volemică
Survine după transfuzii de sânge integral sau de masă
eritrocitară în cantitate mare.
181
Apar semne de edem pulmonar acut cu tuse, dispnee,
expectoraţie seroasă, raluri subcrepitante şi creşterea presiunii
venoase.
Se opreşte transfuzia şi se administrează furosemid.
Pentru prevenirea acestui accident transfuzia trebuie să se
facă lent, eventual sub administrare de furosemid, în special la
bolnavii cu afecţiuni cardiace preexistente sau la vârstnici.
4. Sindromul frison-febră (hipertermie)

Se datorează unui conflict imunologic anti-leucotrombocitar
şi se manifestă prin frisoane şi ascensiune termică în cursul
transfuziei. Este un accident benign. Poate fi prevenit prin
transfuzarea de sânge deleucocitat. Evoluţia sa este favorabilă după
tratament cu corticosteroizi.
5. Accidente alergice
Pot fi: urticarie, edem Quincke, criză de bronhospasm.
Se tratează cu antihistaminice, hidrocortizon hemisuccinat şi
rareori adrenalină. Prevenirea lor se face prin utilizare de produse
sanguine celulare deplasmatizate.
6. Hipocalcemia
Apare după transfuzii masive.
Se previne prin administrare de 10 ml clorură de calciu la
fiecare 5 unităţi de sânge transfuzat.
7. Trombocitopenia post-transfuzională
Este întâlnită în cazul transfuziilor masive de sânge conservat
care este sărac în trombocite.
În general nu este gravă şi se reface rapid.
Trebuie diferenţiată de trombocitopenia posttransfuzională
tardivă care este progresivă şi se datorează unor mecanisme
imunologice.
II. Complicaţii tardive

1. Hepatita virală
Hepatitele virale reprezintă complicaţiile infecţioase cele
mai frecvente ale transfuziilor. Sunt determinate de virusurile
182
hepatitice B, C, virusul citomegalic. Produsele cu risc sunt produse
labile, preparate imediat după donarea de sânge: toate produsele ce
conţin celule (eritrocite, trombocite, leucocite) şi plasma.
Produsele stabile preparate industrial (albumina, Ig, factorii
de coagulare) nu sunt susceptibile de trasmiterea hepatitelor virale.
Riscul de transmitere a hepatitelor virale după transfuzii de
produse sanguine labile este apreciat la 1-3% din transfuzii.
Gravitatea acestor hepatite posttransfuzionale este determinată de
posibilitatea lor de cronicizare (> 50% din cazuri).
Prevenirea hepatitele posttransfuzionale se face prin:
- controlul riguros al indicaţiilor;
- determinarea markerilor virali hepatitici (Ac anti-VHC, Ag
HBs) şi a ALAT la donatori;
- utilizarea de produse sanguine provenind de la un număr mic
de donatori;
- extinderea transfuziilor autologe în mediu chirurgical.
2. SIDA posttransfuzional
Virusurile imunodeficienţei dobândite HIV1 şi HIV2 pot fi
transmise prin transfuzie sanguină. Determinarea sistematică a Ac
anti-HIV nu anulează total riscul de transmitere, virusul putând fi
prezent în sânge înainte de seroconversie.
Produsele transmiţătoare sunt aceleaşi ca şi în cazul
hepatitelor virale.
3. Alte boli infecţioase post transfuzionale

Pot fi:
- malaria;
- sindromul mononucleozic care apare după 3-6 săptămâni de la
transfuzia de sânge proaspăt, leucocite sau trombocite la
imunodeprimaţi. Cel mai frecvent se datorează infecţiei cu
virus citomegalic;
- sifilisul cu tablou de sifilis secundar;
- infecţia cu HTLV.
4. Hemocromatoza
Fiecare unitate de sânge transfuzată aduce 200mg de fier care
după distrugerea eritrocitelor transfuzate intră în rezerve.
183
Hemocromatoza transfuzională apare după transfuzii repetate care
au adus peste 40g fier (aproximativ 200 unităţi=80l sânge total).
Hemocromatoza poate apare şi după transfuzarea unor
cantităţi mai mici de sânge, mai ales în caz de diseritropoieză
(talasemie, anemie sideroblastică). Diagnosticul este suspicionat de
examenul clinic (hiperpigmentare, hepatomegalie) şi confirmat prin
dozarea feritinei plasmatice.
Acest risc impune restricţia indicaţiei transfuziilor de
eritrocite şi prevenirea sistematică prin administrare de
Desferoxamină (DESFERAL) în perfuzie subcutanată continuă sau
Deferasirox cu administrare orală.
184
Cazuri clinice
Mihaela Maria GHINEA, Tatiana ADAM
1. Pacientă, 51 ani
Motivele internării: astenie fizică marcată, scădere în
greutate (6kg în trei luni), scaune diareice;
Istoric: Debut aparent în urmă cu trei luni cu astenie fizică
care s-a accentuat progresiv şi tulburări de tranzit: perioade cu
scaune diareice alternând cu perioade cu scaune normale.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentară.
Paraclinic: Hemoglobină=8,8g/dl; MCV=60,5fl; MCH=
19,5pg; MCHC=29g/dl; Sideremie=27γ%; Capacitate totală de
legare a fierului=420µg/dl; Proteină C reactivă pozitivă; Frotiu de
sânge periferic: microcitoză şi hipocromie; Irigografie: cec
neomogen prin prezenţa de lacune mici rotunde, cu caracter de
polip; modificările sunt aglomerate pe o zonă restrânsă la nivelul
regiunii ileo-cecale; după evacuare se evidenţiază placard lacunar
ce sugerează formaţiune vegetantă; Examenul aspiratului medular
(coloraţia Perls) - hemosiderină medulară absentă.
Diagnostic:Neoplasm de colon ascendent. Anemie feriprivă
secundară.
Discuţii: Particular pentru anemia feriprivă este scăderea
concordantă a celor trei indici eritrocitari (MCV, MCH şi MCHC).
Anemia feriprivă este un semnal periferic pentru o boală. Este
obligatorie căutarea cauzei anemiei deoarece anemie feriprivă
idiopatică nu există. Cauzele anemiilor asociate neoplaziilor sunt
multiple. Pe lângă anemie feriprivă mai putem întâlni: anemie
hemolitică, anemie prin insuficienţă medulară (invadare
medulară), anemie de tipul anemiei cronice simple (prin blocarea
fierului în macrofagul din măduvă).
2. Pacientă, 58 de ani
Motivele internării: epistaxis, cefalee, ameţeli, astenie fizică
marcată;
185
Antecedente heredo-colaterale: sora, un frate şi doi nepoţi
cu boală Rendu-Osler;
Istoric: Pacientă cunoscută cu boală Rendu-Osler cu
frecvente manifestări hemoragice în antecedente (epistaxis,
hemoragii digestive exteriorizate prin hematemeză şi melenă)
prezintă de circa o săptămână astenie fizică care s-a accentuat
progresiv, cefalee, ameţeli.
Examen obiectiv: tegumente şi mucoase palide;
telangiectazii (leziuni de 1-2 mm diametru de culoare roşie) la
nivelul buzelor, limbii, pomeţilor şi pulpa degetelor;
Paraclinic: Hemoglobină=7g/dl; Nr.Leucocite=8000/mmc
cu formulă normală; Nr.Trombocite=210000/mmc; Sideremie= 20γ
%; Capacitate totală de legare a fierului=330µg/dl; Coeficient de
saturaţie=13%; Examenul aspiratului medular (coloraţia Perls) -
hemosiderină medulară absentă, sideroblaşti 10%.
Diagnostic: Boală Rendu-Osler. Anemie feriprivă
secundară.
Discuţii: Boala Rendu-Osler este o boală genetică cu
transmitere autosomal dominantă şi se caracterizează prin
apariţia pe tegumente şi mucoase a unor dilataţii arterio-venoase
(telangiectazii). Aceste dilataţii se datoresc unor deficite genetice
în compoziţia proteinelor care intră în structura vaselor afectate.
Sângerarea telangiectaziilor nu este obligatorie. Unele dintre ele
nu sângerează toată viaţa. Altele sângerează intermitent şi
abundent. Sângerările se intensifică progresiv cu vârsta şi pot
determina o anemie feriprivă severă. S-a observat o predispoziţie
de organ în ceea ce priveşte sângerarea la membrii aceleeaşi
familii (de exemplu numai la mucoasa nazală sau numai
pulmonar). Telangiectaziile se pot găsi în orice organ.
Diagnosticul este foarte dificil în faţa unei sângerări dintr-un
organ inaccesibil unei explorări instrumentale, în absenţa
leziunilor cutanate şi cu o anchetă familială neconcludentă. În
aceste situaţii se impune angiografia viscerală.
Motivele internării: cefalee, ameţeli, astenie fizică;
Antecedente personale fiziologice: sarcină 34 de săptămâni
în evoluţie;
186
Istoric: Pacientă fără antecedente patologice, în evidenţă cu
sarcină 34 de săptămâni cu evoluţie bună. De două luni în
tratament cu calciu şi acid folic. De 2 săptămâni astenie, cefalee,
ameţeli.
Examen obiectiv: tegumente şi mucoase palide, platonichie,
abdomen mărit de volum (sarcină 34 de săptămâni);
Paraclinic: Hemoglobină=8g/dl; Nr.Leucocite=9200/mmc;
Sideremie=40γ/dl; Nr.Trombocite=260000/mm3; MCV=62fl;
MCH=20pg; MCHC=31g/dl; Capacitate totală de legare a
fierului=400µg/dl; Coeficient de saturaţie=12%;
Diagnostic: Sarcină 34 de săptămâni. Anemie feriprivă
secundară.
Discuţii: Capacitatea totală de legare a fierului creşte în
două situaţii: anemie feriprivă şi sarcină. În exemplul de mai sus
avem în plus şi alte argumente paraclinice în favoarea anemiei
feriprive. Anemia feriprivă este singurul tip de anemie în care
cantitatea totală de fier din organism este scăzută.
Motivele internării: disfagie la alimente solide, astenie
fizică marcată;
Istoric: Pacientă fără antecedente patologice deosebite, cu
cinci naşteri în antecedente prezintă de aproximativ o lună disfagie
şi dureri retrosternale după deglutiţie.
Examen obiectiv: tegumente palide, uscate, aspre, ragade la
nivelul comisurilor bucale, păr uscat, platonichie.
Paraclinic: Hemoglobină=7g/dl; Nr.Leucocite=5000/mmc;
MCV=60fl; MCH=19pg; MCHC=30g/dl;
Nr.Trombocite=180000 /mmc Sideremie=20γ%; Capacitate totală
de legare a fierului= 480µg/dl; Coeficient de saturaţie=11%; Frotiu
de sânge periferic: frecvente anulocite şi eritrocite în semn de tras
la ţintă; Examenul aspiratului medular cu coloraţie specifică pentru
fier (coloraţia Perls) - hemosiderină medulară absentă, sideroblaşti
-10%.
Diagnostic: Anemie feriprivă carenţială (prin pierderi
neînlocuite). Sindrom Plummer Vinson.
Discuţii: Carenţa de fier determină o suferinţă celulară
generală. Disfagia sideropenică apare în deficienţele severe de fier
187
când postcricoidian, se poate dezvolta o membrană ce poate
micşora lumenul faringo-esofagian sub forma unei manşete. În
unele situaţii se poate ajunge la adevărate stricturi. În plus tot
datorită lipsei de fier are loc atrofia mucoasei hipofaringelui în
zona joncţiunii dintre faringe şi esofag. Toate aceste modificări
sunt responsabile de apariţia disfagiei (Plummer Vinson) care se
instalează treptat şi se manifestă numai la alimente solide.
Motivele internării: astenie fizică marcată, palpitaţii,
usturimi la nivelul limbii;
Istoric: Pacientă cu rezecţie gastrică pentru ulcer la 21de ani.
După intervenţie nu a urmat tratament de substituţie cu fier sau
vitamină B12. De aproximativ două luni prezintă simptomele de mai
sus, simptome care s-au accentuat progresiv.
Examen obiectiv: tegumente şi mucoase palide, limbă roşie
depapilată, subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobină=4,5g/dl; Hematocrit=15%;
Sideremie=70γ%; Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=2500/mmc cu
formulă leucocitară normală; Nr.Trombocite=120000/mmc; Frotiu
de sânge periferic: macroovalocite, mai mult de 5% dintre
neutrofile cu mai mult de cinci lobi, macrotrombocite; Examenul
aspiratului medular: hiperplazia seriei roşii, metamielocite gigante,
megacariocite hipersegmentate; Bilirubină indirectă=1,8mg%
Diagnostic: Stomac rezecat pentru ulcer gastric. Anemie
megaloblastică secundară.
Discuţii: În rezecţiile totale absenţa factorului intrinsec va
determina instalarea anemiei megaloblastice după un interval de
4-5 ani în funcţie de depozitul de vitamină B12. În rezecţiile
parţiale anemia megaloblastică apare rar.
6. Pacient, 63 ani
Motivele internării: usturimi la nivelul limbii, parestezii
distale ale membrelor inferioare;
Istoric: Pacient fără antecedente patologice deosebite, de 5-6
săptămâni prezintă parestezii la nivelul membrelor inferioare şi
usturimi la nivelul limbii. Se prezintă la medicul de familie care îi
188
recomandă efectuarea unei hemograme. Aceasta evidenţiază
pancitopenie şi se recomandă internarea.
Examen obiectiv: tegumente şi mucoase palide, limbă
depapilată, subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobină=6g/dl; Hematocrit=19%;
Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=3000/mmc; Nr.Trombocite=
90000/mmc; MCV=134fl; RDW=29%; Sideremie=90γ/%; Frotiu
de sânge periferic: macroovalocite frecvente, hematii în picătură,
neutrofile cu hipersegmentare şi megatrombocite; Examenul
frotiului de măduvă osoasă: hematopoieză megaloblastică;
Bilirubină totală=2,4mg% cu bilirubină indirectă=2mg%;
Gastrofibroscopia cu biopsie evidenţiază mucoasă gastrică atrofică.
Irigografia fără modificări.
Diagnostic: Anemie Addison-Biermer (pernicioasă)
Discuţii: RDW crescut de două ori normalul (29%) indică o
anizocitoză marcată. Atrofia gastrică sugerează faptul că celulele
parietale gastrice sunt incapabile să secrete factorul intrinsec
necesar pentru absorbţia vitaminei B12 din alimente. Din motive
tehnice nu s-a efectuat testul Schilling (testul de absorbţie al
vitaminei B12) dar am considerat că există suficiente argumente
pentru susţinerea diagnosticului. În plus în favoarea diagnosticului
corect am avut şi proba la tratament. Astfel după administrarea de
vitamina B12 de 1000 γ, timp de 6 zile reticulocitele au crescut de
la 1% la 36% (criză reticulocitară).
Motivele internării: pancitopenie
Istoric: De aproximativ 6 ani pacienta urmează o dietă strict
vegetariană. În această perioadă a scăzut în greutate circa 25 de kg
(de la 100 kg la 75 kg). În urmă cu o săptămână s-a prezentat într-
un serviciu de chirurgie plastică şi reparatorie în vederea unei
operaţii estetice. Cu această ocazie s-au evidenţiat:
Hemoglobină=5g/dl, Nr.Leucocite=2000/mmc, Nr.Trombocite =
110000/mmc. De menţionat că pacienta nu a prezentat acuze
subiective.
Examen obiectiv: paloare a tegumentelor şi mucoaselor;
Paraclinic: Hemoglobină=4,5g/dl; Hematocrit=13%;
Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=2400/mmc; Nr.Trombocite=
189
100000/mmc; Sideremie=110γ%; Frotiu de sânge periferic:
macroovalocite, neutrofile hipersegmentate; Explorarea tubului
digestiv fără modificări.
Diagnostic: Anemie megaloblastică prin deficit de vitamină
B12
Discuţii: Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900
pg/ml. La valori sub 100pg/ml are loc transformarea
megaloblastică a măduvei. Cobalamina nu poate fi sintetizată de
organismul uman şi trebuie preluată din dietă. Singurele surse
alimentare de cobalamină sunt produsele animale: carne lapte, ou.
Rinichiul şi ficatul conţin cele mai mari cantităţi de vitamină B12.
În mod normal, aproximativ 2mg de cobalamină sunt stocate în
ficat şi alte 2mg în alte organe. Ţinând cont de necesarul minim
zilnic, ar trebui 3-5ani ca la un individ normal să apară un deficit
de cobalamină, în absenţa oricărui aport.
8. Pacient, 68 ani
Motivele internării: dureri epigastrice, scădere ponderală,
astenie fizică marcată;
Istoric: Pacient fără trecut digestiv cunoscut, prezintă de
aproximativ 2 luni, dureri epigastrice nelegate de alimentaţie şi
neinfluenţate de alcaline. În această perioadă a scăzut în greutate 5
kg.
Examen obiectiv: paloare a tegumentelor şi mucoaselor,
sensibilitate la palpare în epigastru;
Paraclinic: Hemoglobină=7,5g/dl; Reticulocite=0,5%;
Nr.Leucocite=3500/mmc cu formulă leucocitară normală;
Nr.Trombocite=120000/mmc; VSH=70div/h; Fibrinogen=
800mg/dl; Monomeri de fibrină prezenţi; Sideremie=70γ%; Frotiu
de sânge periferic: macroovalocite, neutrofile hipersegmentate;
Gastrofibroscopie cu biopsie dirijată: formaţiune tumorală (tumoră
vegetantă) la nivelul regiunii fundice gastrice; Examen
histopatologic: carcinom gastric;
Diagnostic: Neoplasm gastric. Anemie parabirmeriană.
Discuţii: În acest caz carenţa de vitamină B 12 apare datorită
unei absorbţii intestinale insuficiente prin lipsa factorului
intrinsec. Tumora vegetantă de la nivelul regiunii fundice a
eliminat substratul secretor de factor intrinsec.
190
9. Pacientă, 65ani
Motivele internării: greţuri, vărsături, apetit diminuat, arsuri
la nivelul limbii, parestezii la nivelul membrelor inferioare;
Istoric: Pacientă fără trecut digestiv prezintă de o lună arsuri
la nivelul limbii. De două săptămâni greţuri şi vărsături. A urmat
tratament simptomatic fără ameliorarea acuzelor.
Examen obiectiv: paloare, subicter, splenomegalie gr.I;
Paraclinic: Hemoglobină=4g/dl; Nr.Leucocite=2000/mmc
cu formulă leucocitară normală; Nr.Trombocite=80000/mmc;
Sideremie=110γ%; MCV=120fl; RDW=27% Bilirubină
totală=2mg% cu 1,6mg% bilirubină indirectă; Frotiu de sânge
periferic: anizocitoză cu frecvente macroovalocite, poikilocitoză cu
eritrocite în picătură, neutrofile hipersegmentate; Examenul
aspiratului medular: hiperplazia seriei roşii cu frecvenţi
megaloblaşti, metamielocite gigante, megacariocite cu nucleu
incizat; Gastrofibroscopie: mucoasă gastrică atrofică şi reacţie
pentru mucus negativă.
Diagnostic: Anemie Biermer
Discuţii: Celulele care elaborează factorul intrinsic sunt
amestecate cu celulele care produc mucus şi acid clorhidric.
Anaclorhidria şi reacţia negativă pentru mucus s-ar însoţi şi de
scăderea factorului intrinsec. Este caracteristică pentru anemia
megaloblastică toleranţa clinică bună la valori foarte mici ale
hemoglobinei. Aceasta se explică prin: încărcarea cu hemoglobină
a eritrocitelor este normală, eritrocitele sunt mari (suprafaţa de
schimb este crescută), anemia se instalează lent (există o
adaptabilitate la hipoxie).
10. Pacientă, 69ani

Motivele internării: astenie fizică marcată, parestezii la
nivelul membrelor inferioare;
Istoric: Pacientă diagnosticată cu anemie Biermer în urmă cu
10 ani (măduvă osoasă, frotiu de sânge periferic, test Schilling). A
urmat tratament de substituţie cu vitamina B12 aproximativ 4 ani.
Ulterior, a întrerupt tratamentul din proprie iniţiativă. De
aproximativ 2 luni prezintă simptome legate de un sindrom anemic
191
(cefalee, ameţeli, astenie fizică), simptome care s-au accentuat
progresiv.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentară, icter scleral,
splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobină=4g/dl; Hematocrit=13%; VCM=
108µ3; HCM =32pg Reticulocite=0,5%; Nr.Leucocite=1200/mmc;
Nr.Trombocite= 60000/mmc; Sideremie=200γ%; Frotiu de sânge
periferic: anizocitoză, poikilocitoză, neutrofile polisegmentate;
Examenul aspiratului medular: megaloblaşti, metamielocite gigante
şi megakariocite hipersegmentate; LDH=2500UI/l; Bilirubină
totală=2,4 mg% cu bilirubină indirectă 2,2mg%; Gastrofibroscopie:
mucoasă gastrică atrofică şi reacţie pentru mucus negativă.
Diagnostic: Anemie Biermer
Discuţii: După stabilirea diagnosticului pacientul trebuie
avertizat că tratamentul cu vitamină B12 va trebui urmat toată
viaţa. Se va atenţiona pacientul că absenţa simptomatologiei şi
starea "de bine" nu înseamnă vindecare, ci tratament eficient.
Sideremia este crescută prin hemoliză. Macrocitele, care
derivă din megaloblaşti suferă rupturi la trecerea prin circulaţia
capilară şi în bună parte sunt sechestrate şi distruse prematur în
splină. Tot prin hemoliză se explică creşterea bilirubinei indirecte
şi a LDH-ului.
11. Pacient, 41ani

Motivele internării: cefalee, astenie fizică;
subicter scleral;
Paraclinic: Hemoglobină=8g/dl; Hematocrit=25%;
Reticulocite=2%; Nr.Leucocite=3000/mmc cu formulă leucocitară
normală; Nr.Trombocite =120000/mmc Sideremie=30γ%; Frotiul
de sânge periferic: microcitoză, hipocromie; Examenul aspiratului
medular (coloraţia Perls) - măduva osoasă normocelulară cu uşoară
hiperplazie eritroblastică, hemosiderină medulară absentă,
sideroblaşti 6%; Test Coombs negativ; test Ham pozitiv; Test cu
sucroză pozitiv; Bilirubină totală=3mg% cu bilirubină
indirectă=2,6mg%; Fosfataza alcalină leucocitară zero;
Diagnostic: Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
192
Discuţii: În cazul unei pancitopenii cu anemie microcitară
hipocromă trebuie să avem în vedere şi hemoglobinuria
paroxistică nocturnă.

Motivele internării: astenie fizică moderată, cefalee;
Antecedente heredo-colaterale: bunica-ulcer de gambă;
mama-colecistectomizată la 25 de ani;
Istoric: Pacientă fără antecedente patologice deosebite se
prezintă la medicul de familie pentru astenie fizică şi cefalee. La
examenul obiectiv se constată un subicter scleral iar paraclinic o
anemie moderată 9g/dl. Nu a urmat tratament în ambulator. Se
internează pentru stabilirea etiologiei sindromului anemic.
Examen obiectiv: moderată paloare a tegumentelor şi
mucoaselor; subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobină=8,6g/dl; Reticulocite=6%;
Hematocrit=27%; Sideremie=140γ%; Nr.Leucocite=4000/mmc cu
formulă leucocitară normală; Nr.Trombocite=180000/mmc;
MCV=64fl; MCH=22pg; MCHC=34g/dl; RDW = 16%; Frotiul de
sânge periferic: poikilocitoză, anizocitoză cu frecvente microcite,
hipocromie cu frecvente anulocite; Bilirubină totală=1,9mg% cu
bilirubină indirectă=1,6mg%; Testul Coombs negativ; Testul Ham
negativ; Electroforeza hemoglobinei: HbF 0,8%, HbA2 5%, HbA
94,2%
Diagnostic: Beta talasemie minor
Discuţii: Discrepanţa dintre MCV scăzut şi MCHC normal
este particulară pentru beta-talasemia minoră şi o diferenţiază de
anemia feriprivă în care cei trei indici eritrocitari (MCV, MCH,
MCHC) sunt scăzuţi. Talasemiile sunt anemii hemolitice cronice
(hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu eritropoieză
ineficientă, determinate de un dezechilibru în sinteza lanţurilor
polipeptidice din structura globinei. Diagnosticul este confirmat
de electroforeza hemoglobinei, care pune în evidenţă valori
crescute pentru HbA2 şi/sau HbF. Implicaţiile genetice ale beta
talasemiei minor trebuiesc explicate pacienţilor la vârsta fertilă. În
afara acestor implicaţii afecţiunea este bine tolerată şi
compatibilă cu o viaţă normală dar fără eforturi fizice mari.
193
Motivele internării: palpitaţii, astenie fizică, dispnee de
efort;
Istoric: Pacientă fără antecedente patologice deosebite
prezintă de circa 4 luni astenie fizică care s-a accentuat progresiv.
În ultima perioadă a apărut dispnee de efort. A urmat în ambulator
tratament cu “vitamine”.
Examen obiectiv: Stare de nutriţie bună, tegumente şi
mucoase palide;
Paraclinic: Hemoglobină=6,5g/dl; Hematocrit=19%; Frotiu
de sânge periferic: frecvente eritrocite normocrome, normocitare şi
rare microcite; Sideremie=70γ%; Capacitate totală de legare a
fierului=250µg/dl; VSH=100div/h; Fibrinogen=717mg/dl;
Examenul aspiratului medular (coloraţia Perls) - macrofagele din
măduvă conţin cantităţi crescute de fier, sideroblşti 10%;
Radiografia pulmonară: opacitate ovalară cu contur net situată
antero-lateral stâng ce nu se disociază de umbra cordului (suspect
tumoră pericardică). Se intervine chirurgical. Intraoperator: tumoră
pericardică. S-a practicat extirparea completă a formaţiunii.
Examen anatomo-patologic: sarcom pericardic.
Diagnostic: Sarcom pericardic. Anemie severă secundară.
Discuţii: Anemiile secundare afecţiunilor sistemice cronice
pot fi întâlnite în: infecţii, neoplazii, boli ale ţesutului conjunctiv,
uremie, insuficienţe endocrine, boli hepatice. Acest tip de anemii
pot fi corectate numai dacă afecţiunea primară este reversibilă.

Motivele internării: febră, frisoane, dureri toracice difuze,
tuse seacă, disfagie, astenie fizică marcată.
Istoric: Debut brusc în urmă cu 4 zile cu febră 390C, frisoane
repetate, dureri toracice difuze, tuse seacă şi astenie care s-a
accentuat progresiv.
Examen obiectiv: febră, paloare sclero-tegumentară, icter
scleral, dispnee cu polipnee.
Paraclinic: Hemoglobină=2,8g/dl; Ht=9,2%; Reticulocite=
250000/mmc; Nr.Leucocite=3200/mmc; (S35/E3/Li50/M12%);
Nr.Trombocite=120000/mmc; Sideremie=270γ%; Bilirubină totală
194
=3,2mg/dl; Bilirubină indirectă=2,7mg/dl; LDH=950UI/l; Test
Coombs direct şi indirect pozitiv;
Radiografie pulmonară - desen interstiţial accentuat hilio-
bazal bilateral;
Anticorpi anti-Mycoplasma pneumoniae pozitiv;
Diagnostic: Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae.
Anemie hemolitica autoimună.
Discuţii: Anemiile hemolitice autoimune intrainfecţioase
apar mai ales în cursul infecţiilor virale şi cu mycoplasme. Anemia
din pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae este de tip autoimun,
cu anticorpi la rece, şi de obicei este severă. De cele mai multe ori
evoluţia este favorabilă odată cu instituirea tratamentului
antibiotic specific. Transfuziile de sânge, atunci când sunt
necesare, trebuiesc efectuate sub strictă supraveghere întrucât ele
pot agrava hemoliza.

Motivele internării: astenie, scăderea toleranţei la efort.
Istoric: Debut progresiv în urmă cu aproximativ 3 luni cu
astenie şi scăderea toleranţei la efort.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentară.
Paraclinic: Hemoblobină=7,4g/dl; Reticulocite=180000
/mmc; Nr.Leucocite=10400/mmc cu formulă leucocitară normală;
Nr.Trombocite=485000/mmc; Sideremie=180γ%; Bilirubină
totală=2,2mg/dl; Bilirubină indirectă=2mg/dl; LDH=760UI/l; Test
Coombs direct pozitiv;
Echografie genitală – tumoră ovariană dreaptă cu diametru
4/5cm, cu caractere de tumoră malignă.
Diagnostic: Tumoră ovariană dreaptă. Anemie hemolitică
autoimună.
Discuţii: Anemiile hemolitice autoimune se pot asocia atât
hemopatiilor maligne (leucemie limfatică cronică, limfoame,
gamapatii monoclonale) cât şi tumorilor solide. Dintre tumorile
solide cea mai frecventă asociere este cu tumora de ovar, care
poate să nu aibă nici un alt semn clinic orientativ pentru
diagnostic.

195
Motivele internării: febră, frisoane, astenie
APP: schizofrenie în tratament de 6 luni cu Clozapină 25 mg
x 3/zi
Istoric: Debut brusc cu 7-8 zile înainte de internare cu febră
înaltă, frisoane, astenie care s-a accentuat progresiv. A fost
internată în Clinica de Boli Infecţioase unde s-a pus diagnosticul de
pancitopenie severă şi septicemie cu stafilococ aureu hemolitic.
Examen obiectiv: febră 390C, paloare a tegumentelor şi
mucoaselor, ulceraţii în regiunea perineală şi inghinală cu
fenomene inflamatorii locale.
Paraclinic: Hemoblobină=6g/dl; Ht=20,4%; Rt=30000
/mmc; Nr.Leucocite=1100/mmc; Nr.Trombocite=44000/mmc;
Sideremie=160 γ %;
Culturile din leziunile cutanate şi hemoculturile au izolat
stafilococ aureu hemolitic.
Examenul aspiratului de măduvă osoasă a evidenţiat o
măduvă hipocelulară, neinfiltrată cu celule patologice.
Diagnostic: Anemie aplastică medicamentoasă indusă de
Clozapină. Septicemie cu stafilococ aureu hemolitic cu poartă de
intrare cutanată.
Discuţii: Clozapina face parte din clasa antipsihoticelor
care pot induce frecvent anemie aplastică sau agranulocitoză.
Instituirea acestui tratament impune medicului psihiatru
obligativitatea monitorizării săptămânale a hemogramei.
Medicamentele noi din această clasă (Olanzapin) induc aplazie
într-un procent mult mai mic de cazuri.
17. Pacient, 47 ani

Motivele internării: astenie, scădere ponderală, dureri
osoase, tuse seacă;
APP: spondilită anchilopoietică diagnosticată în urmă cu 6
ani;
Istoric: Debut progresiv de aproximativ 1 an cu astenie,
dureri osoase mai ales la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare
şi scădere ponderală (12kg). De 3 luni prezintă tuse seacă
persistentă.
Examen obiectiv: caşexie, paloare, acrocianoză,
hepatomegalie, splenomegalie gradul II.
196
Paraclinic: Hemoblobină=7g/dl; Hematocrit=22,2%;
Reticulocite=80000/mmc; Nr.Leucocite=3800/mmc cu formulă
leucocitară normală; Nr.Trombocite=120000/mmc; Măduvă osoasă
(aspirat) infiltrată în proporţie de 60% cu celule Gaucher.
Diagnostic: Boală Gaucher cu manifestări hematologice,
osoase, hepato-splenice, pulmonare, cardiace şi vasculare
Discuţii: Boala Gaucher face parte din grupul bolilor
lisosomale, este o boală genetică cu transmitere autosomal
recesivă, datorată absenţei/deficitului funcţional al
glucocerebrozidazei, enzimă prezentă în lisosomii din toate
ţesuturile ceea ce explică afectarea multiorganică din cadrul bolii.
Afectarea hematologică constă în anemie, leucopenie,
trombocitopenie sau anomalii funcţionale trombocitare.
18. Pacient, 52 ani

Motivele internării: icter, astenie
Istoric: Debut brusc în urmă cu 3 zile, cu astenie, urmată
după o zi de apariţia icterului şi a unor echimoze la nivelul
membrelor inferioare, motiv pentru care a fost internat în Clinica
de Boli infecţioase. În timpul spitalizării s-au asociat dureri
epigastrice.
icter scleral, echimoze izolate, cu dimensiuni de 2-3 cm la nivelul
membrelor inferioare, gingivoragii, abdomen dureros la palpare în
epigastru.
Paraclinic: Hemoblobină=9,6→5,6g/dl; Hematocrit=26,9
→15%; Reticulocite=180000/mmc; Nr.Leucocite=7500/mmc cu
formulă leucocitară normală; Nr.Trombocite=68000/mmc,
eritroblaşti 3/100; frotiu de sânge periferic - anizocitoză şi
poikilocitoză marcate, macrocite policromatofile, prezenţa de
schizocite şi microsferocite; Sideremie=120γ%, Bilirubină
totală=2,5mg/dl, Bilirubină indirectă=2,2mg/dl, LDH=9000
→10197UI/l, Test Coombs negativ, Amilaze serice=295u/l,
Fibrinogen=300mg/dl, Timp Quick=13sec.(AP=80%), APTT=
36sec.;
Echografie abdominală- rinichi cu diametre longitudinale de
12,2-12,6 cm, cu corticala îngroşată şi hiperechogenă, cu arii de
necroză;
197
Evoluţie: la aproximativ 24 ore de la internare bolnavul
dezvoltă tulburări neurologice instalate rapid şi progresive până la
comă profundă. Electroencefalograma a evidenţiat o suferinţă
cerebrală difuză, în timp ce tomografia computerizată cerebrală a
exclus existenţa unei tumori cerebrale.
Diagnostic: Purpură trombotică trombocitopenică de
etiologie neprecizată, formă fulminantă. Anemie hemolitică de
tip microangiopatic (prin fragmentare eritrocitară).
Discuţii: Purpura trombotică trombocitopenică face parte
din grupul microangiopatiilor trombotice alături de sindromul
hemolitic uremic şi coagularea intravasculară diseminată.
Etiologia este cunoscută în 15% din cazuri (boli de colagen,
toxemie gravidică, infecţii virale, bacteriene sau fungice,
neoplazii, medicamente – Ticlopidină, Clopidogrel, Ciclosporină,
vaccinări) sau necunoscută în 85% din cazuri (idiopatice). Anemia
este de tip hemolitic microangiopatic şi nu se asociază cu
coagulopatie de consum. Dignosticul se confirmă prin examen
anatomo-patologic care arată prezenţa de trombi hialini în vasele
mici, arteriole sau capilare, depunere subendotelială de material
hialin, proliferare endotelială în absenţa unei infiltrări
perivasculare. Leziunile sunt diseminate, cel mai frecvent în creier,
rinichi, pancreas, inimă, splină şi glandele suprarenale.

Motivele internării: icter sclero-tegumentar;
Istoric: Debut brusc cu febră, frisoane, disfagie, urmate de
apariţia unui icter sclero-tegumentar şi a asteniei.
angină acută eritematoasă
Paraclinic: Hemoblobină=7,2g/dl; Hematocrit=22,2%;
VCM=92fl; MCHC=32g/dl; Rt=260000/mmc; Nr.Leucocite
=10400/mmc; Nr.Trombocite=440000/mmc; Frotiu de sânge
periferic – prezenţa de corpi Heinz, microsferocite rare;
Sideremie=140γ%; Bilirubină totală=2,4mg/dl; Bilirubină
indirectă=2mg/dl; LDH=1200UI/l; dozare G6PD=40% din
valoarea normală; Exudat faringian - streptococ beta hemolitic de
grup A.
198
Diagnostic: Anemie hemolitică prin deficit în glucozo-6-
fosfat-dehidrogenază. Angină acută streptococică.
Discuţii: Tabloul clinic al deficitului de G-6-PD variază de
la hemolize cronice până la hemolize acute pe un fond aparent
normal. Hemoliza acută poate fi indusă de expunerea la
medicamente cu potenţial oxidativ, infecţii, anomalii metabolice
(cetoacidoza diabetică) sau ingestia de fasole din specia Vicia
fava. Înafara puseelor hemolitice pentru depistarea deficitului de
G-6-PD se folosesc metode calitative de depistare rapidă (testul de
fluorescenţă) sau teste cantitative. Nu se recomandă utilizarea
testului în crizele hemolitice când celulele îmbătrânite cu deficit
enzimatic au fost distruse, rămânând numai cele tinere cu
activitate enzimatică apropiată de normal.

Motivele internării: astenie, dispnee de efort;
Istoric: Pacientă cu anemie cunoscută din copilărie, a cărei
cauză nu a putut fi precizată.
AHC: tatăl şi un unchi cu splenectomie (nu se cunoaşte
cauza);
splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobină=8g/dl; Hematocrit=25,9%;
VCM=84fl; MCHC=36g/dl; Rt=200000/mmc; Nr.Leucocite
=6600/mmc FL=normală, Nr.Trombocite=288000/mmc; Frotiu de
sânge periferic - eritrocite cu aspect de microsferocite, prezenţa de
macrocite policromatofile; Sideremie=140γ%; Bilirubină
totală=2mg/dl; Bilirubină indirectă=1,6mg/dl; LDH=970UI/l; Test
de fragilitate osmotică pozitiv.
Diagnostic: Microsferocitoză ereditară
Discuţii: Crizele anemice din cursul microsferocitozei
ereditare pot fi crize hemolitice (apărute în context infecţios), crize
aplastice determinate frecvent de Parvovirus tulpina B19) sau
crize megaloblastice (datorate deficitului de folaţi secundar
efortului eritropoietic compensator cronic).
199
Motivele internării: gingivoragii, epistaxis, cefalee,
palpitaţii, astenie fizică marcată;
Istoric: Debut cu sindrom hemoragic cutaneo-mucos şi
simptome legate de anemie. Am reţinut din anamneză lipsa
impactului viral sau a ingestiei de medicamente
Examen obiectiv: tegumente şi mucoase palide, icter sclero-
tegumentar, purpură peteşială şi echimotică predominant la nivelul
membrelor inferioare, splină nepalpabilă, urini hipercrome.
Paraclinic: Hemoglobină=6g/dl; Reticulocite=20%;
Nr.Leucocite=10000/mmc cu formulă normală; Nr.Trombocite=
34000/mmc; Examenul frotiului de sânge periferic a pus în
evidenţă peste 20% macrotrombocite; Sideremie=100γ%;
bilirubină totală=3,4mg/dl; bilirubină indirectă=2,4mg/dl; testul
Coombs direct pozitiv (anti IgG şi anticomplement), testul Coombs
indirect negativ; probe pentru lupus negative; Examenul
aspiratului medular: hiperplazie pe seria eritrocitară şi
trombocitară, frecvente megakariocite trombocitogene;
crioglobuline absente; Antigen HBs absent; anticorpi anti HVC
absenţi; test HIV negativ; Echografia abdominală şi radiografia
toracică nu au evidenţiat elemente patologice.
Diagnostic: Sindrom Evans
Discuţii: Sindromul Evans constituie o entitate bine
individualizată şi constă în asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu purpură trombocitopenică autoimună. În cazul
prezentat am luat în discuţie şi am exclus afecţiuni şi situaţii în
care apar manifestări de tip autoimun: LES (celule lupice absente,
FAN absenţi), sindrom limfoproliferativ cronic (absenţa
adenopatiilor superficiale şi profunde şi absenţa infiltrării
măduvei osoase), hepatită cronică autoimună (absenţa semnelor
clinice, biologice şi a markerilor virali), SIDA (test HIV negativ),
etiologia medicamentoasă sau virală (excluse anamnestic). Deşi
dilema diagnosticului diferenţial a fost rezolvată, evoluţia cazului
către o conectivită sau limfoproliferare nu poate fi exclusă. Anemia
hemolitică autoimună şi trombocitopenia autoimună pot deschide
cu mult timp înainte "scena clinică" a unei conectivite (lupus
eritematos sistemic, polimiozită) sau a unei limfoproliferări.
22. Pacient, 54 ani

200
Motivele internării: astenie fizică, greţuri, anorexie, scădere
în greutate (5kg în două luni), dureri osoase;
Istoric: Pacient cunoscut hipertensiv, în tratament în
ambulator, prezintă de aproximativ două luni astenie fizică care s-a
accentuat progresiv, scădere în greutate şi dureri osoase. Durerile
osoase, mai ales la nivelul coloanei vertebrale, sunt agravate de
poziţia ortostatică sau de mişcare şi ameliorate de repaus. La
indicaţia medicului de familie a efectuat o hemogramă care a
evidenţiat bicitopenie moderată pe seria eritrocitară şi trombocitară
(Hb=8,1g/dl; Nr.Trombocite=118000/mmc);
Examen obiectiv: stare generală bună, moderată paloare
cutaneo-mucoasă, fără adenopatii superficiale, splină nepalpabilă.
Paraclinic: Hemoglobină=8,4g/dl; Hematocrit=24%; Nr.
Leucocite=5000/mmc cu formulă normală; Nr.Trombocite=
130000/mmc; Sideremie=112γ%; VSH-131mm/h; Frotiul de sânge
periferic: rulouri eritrocitare; Electroforeza proteinelor serice:
proteine totale=9,9g/dl, component monoclonal în banda
gamma=53,6%; Imunofixare: IgG(+++), lambda(+++);
Imunograma: IgG=6320mg/dl, IgA=64mg/dl, IgM=18mg/dl;
Calcemie 12mg/dl; Radiografie de craniu: leziuni osteolitice
multiple; Examenul aspiratului medular - neconcludent; Biopsie
osteomedulară: măduvă hematogenă compact hipercelulară prin
infiltrare mielomatoasă difuză (<80%) de tip plasmoblastic cu
dislocarea hematopoiezei normale.
Diagnostic: Mielom multiplu IgG lambda pozitiv, stadiul
IIA
Discuţii: Mielomul multiplu este o proliferare malignă
monoclonală de plasmocite care invadează măduva osoasă
(determinând insuficienţă medulară responsabilă de: anemie,
leucopenie, trombocitopenie), produc leziuni osteolitice
(responsabile de durerile osoase, hipercalcemie, compresiuni
nervoase medulare şi radiculare) şi secretă proteine monoclonale
(imunoglobuline întregi sau lanţuri uşoare). Tulburările
nespecifice ca: greţuri, anorexie şi pierdere ponderală sunt legate
de calcemia crescută şi de prezenţa celulelor maligne în organism.
Durerile osoase, anemia şi viteza de sedimentare crescută a
hematiilor constituie un semnal pentru diagnosticul de mielom şi
201
trebuie să determine investigaţii în acest sens (examenul
aspiratului medular, evidenţierea componentului monoclonal).
23. Pacient, 63 ani

Motivele internării: dureri la nivelul coloanei lombare
însoţite de marcată impotenţă funcţională;
Istoric: Debutul afecţiunii actuale în urmă cu aproximativ
trei luni cu dureri la nivelul coloanei lombare. A urmat în
ambulator tratament cu antialgice şi antiinflamatorii fără
influenţarea simptomatologiei, motiv pentru care s-a internat într-
un serviciu de neurologie cu diagnosticul de: Lumbago acut.
Explorările paraclinice efectuate cu această ocazie au evidenţiat:
hemoglobină=8g/dl, VSH-150div/h. În acest context, pacientul a
fost transferat în compartimentul de hematologie pentru stabilirea
etiologiei sindromului anemic.
Examen obiectiv: paloare cutaneo-mucoasă, limitarea
mişcărilor de anteroflexie la nivelul coloanei lombare.
Paraclinic: Hemoglobină=8,2g/dl; Nr.Leucocite=8000/mmc
cu formulă normală; Nr.Trombocite=150000/mmc; Sideremie=90 γ
%; VSH=140mm/h; Frotiul de sânge periferic: eritrocite dispuse în
fişicuri; uree=40mg/dl; creatinină=1mg/dl; calcemie=12mg/dl;
Electroforeza proteinelor serice: proteine totale=11,2g/dl,
component monoclonal în banda gamma=45%; Imunograma:
IgG=7075mg/dl, IgA=119mg/dl, IgM=62mg/dl; Examenul
aspiratului medular: peste 30% infiltraţie cu celule mielomatoase;
Radiografie coloană lombo-sacrată: mici imagini osteolitice (fără
semne de condensare în jur) în trohanterele femurale şi în aripa
iliacă dreaptă.
Diagnostic: Mielom multiplu IgG, stadiul IIA
Discuţii: În mielomul multiplu manifestările clinice la debut
sunt heterogene ceea ce face ca pacientul să apeleze iniţial la alte
servicii (reumatologie, balneofizioterapie, neurologie, ortopedie)
decât cel de hematologie. Pacienţii cu dureri osoase,
lombosciatică prelungită, viteză de sedimentare mare şi anemie,
trebuie să fie investigaţi şi pentru un eventual mielom multiplu.
24. Pacient, 17 ani

Motivele internării: febră, odinofagie
202
Istoric: Debutul aparent al afecţiunii actuale în urmă cu două
luni cu febră şi odinafagie. A urmat în ambulator tratament
antiinfecţios şi simptomatic fără influenţarea semnificativă a
simptomatologiei. Hemograma efectuată în ambulator evidenţiază
anemie şi trombocitopenie. În acest context se internează, pentru
stabilirea etiologiei bicitopeniei.
Examen obiectiv: febril 380C, sindrom hemoragic cutaneo-
mucos: purpură peteşială şi echimotică la nivelul membrelor, bule
hemoragice la nivelul mucoasei bucale.
Paraclinic: Hemoglobina=8,5g/dl; Hematocrit=25%; Nr.
Leucocite=3400/mmc; Formulă leucocitară: mieloblaşti=22%,
promielocite=40%, mielocite=1%, metamielocite=4%, segmentate
=20%, limfocite=13%; Nr.Trombocite=40000/mmc; Sideremie=
132γ%; Frotiul de sânge periferic: foarte rare schizocite, frecvenţi
corpi Auer, promielocite atipice de talie mare, hipergranulare;
Examenul aspiratului medular - celularitate medulară bogată;
infiltrat leucemic 80% promielocite mari, atipice, hipergranulare;
frecvenţi corpi Auer izolaţi sau în mănunchiuri; maturaţie inhibată
a granulocitelor; Timp Quick=18,7", D-dimeri=2530ng/ml
(normal<255ng/ml);
Diagnostic: Leucemie acută promielocitară. Coagulare
diseminată intravasculară.
Discuţii: Invadarea măduvei cu celule blastice duce la
insuficienţă medulară care se exprimă prin anemie,
granulocitopenie şi trombocitopenie responsabile de triada
simptomatică comună tuturor formelor de leucemii acute şi
anume: sindrom anemic, sindrom infecţios şi sindrom hemoragic.
Cele trei sindroame prezentate pot constitui frecvent modalităţi de
debut. Promielocitele leucemice eliberează un material
procoagulant, care declanşează un proces de coagulare diseminată
intravasculară, responsabil de sindromul hemoragic grav care
poate domina tabloul clinic. CID este confirmat de:
trombocitopenie, alungirea timpului Quick, prezenţa D-dimeri.
203
Bibliografie selectivă
1. Bernard J.: Hematologie.Masson.Paris,1990;
2. Coliţă C. Adriana, Nicoară S. Ostroveanu Daniela şi colab: De
la hemograma manuală la hemograma automatăEd.Universitară
"Carol Davila", Bucureşti, 2005;
3. Colombat Ph., Binet C.: Hematologie pratique. Doin Editeurs,
Paris,1991;
4. Cucuianu M,: Hemostaza: biochimie, fiziopatologie, clinică.
Ed. Dacia, 1994;
5. Dreyfuss B:L’Hematologie. Flammarion,1993;
6. Ghinea Mihaela Maria, Adam Tatiana: Hematologie practică,
Ed Muntenia, 2003 11-98;169-193; 209-227;
7. Houwen B.:Lab. Hematol. 7:89, 2001;
8. Jandl J.H.:Blood. Text Book of Hematology, second edition,
Little, Brown and Company, Boston,1996;
9. Kapff C.T., Jandl J.H.: Blood, Atlas and Sourcebook of
Hematology, second edition, Little, Brown and Company,
Boston, Toronto, London, 1991;
10. Kiefel V., Santoso S., Mueller Eckhard C.:
Serological,biochemical and molecular aspect of platelets
autoantigens. Sem. In Haematol. 1992, 29, 26-33;
11. Kondi V.: Laboratorul clinic. Hematologie, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1981;
12. Kumar JP., Clark LM.: Clinical Medicine (Third Edition),
Baillière Tindall, 1994;
13. Larousse: Dictionnaire des examens medicaux, Ed. Larousse,
1991;
14. Mazza JM.: Manual of clinical hematology. 2nd Edition, Little,
Brown, 1995;
15. Mut-Popescu D.,: Hematologie Clinică, Ed. Medicală,1994;
16. Păun R., sub redacţia, Tratat de Medicină Internă-Hematologie,
partea I Ed. Medicală, Bucureşti, 1997;
17. Păun R., sub redacţia, Tratat de Medicină Internă-Hematologie,
partea II Ed. Medicală, Bucureşti, 1999;
204
18. Petrov L., Cucuianu A., Ghiurtz A.: Manual de hematologie
clinică.Casa Cărţii de Ştiinţă,Cluj-Napoca,1996;
19. Popa G., sub redacţia,: Actualităţi în hematologie. Ed. Junimea
Iaşi,1995;
20. Shulman N.R., Reid D. M. in: Hemostasis and Thrombosis sub
red. Colman R. W. et al., Philadelphia, 1994, 20, 414;
21. Toma Mihaela Maria: Hematologie practică, Ovidius
University Press Constanţa 2001;
22. Veillon D.M. et al.: Lab. Hematol. 6:151, 2000;
23. Wintrobe’s: Clinical Hematology. Lea Febinger,1993;
24. Zitton R., Samama M., J.P. Marie: Manuel D’ Hématologie, Ed.
Masson 1993;
25. 25 ***Harrison' s Principles of Internal Medicine.14th Ed,
Wilson J Braunwald E., McGraw-Hill Inc., New York,1998;
26. 26***Manual of Medical Therapeutics. 28th Edition,
Department of Medicine Washington University School of
Medicine St. Louis, Missouri, 1997;
205
206
Tabel Nr.2: Genotipurile şi fenotipurile sistemului ABO

Genotip Fenotip Ag Ac
eritrocitare naturali
serici
OO O Nici A nici Anti A + B
B
AO sau A A Anti B
AA
BO sau B B Anti A
BB
AB AB A şi B Absenţi
207

Anemiile DR Ghinea

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anemiile DR Ghinea

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mihaela Maria Ghinea

S.L.Dr. Tatiana Adam

“Ştiinţa perfectă nu va exista

Ovid Densuşianu, Ideal şi îndemnuri

Fiului meu, Tudor

Anemiile reprezintă un domeniu de interferenţe între

Bucureşti, aprilie 2007 Prof. Dr. Anca Roxana Lupu

Eritropoieza normală – generalităţi................................................11

Anemia cronică simplă...................................................................52

Anemia megaloblastică Addison- Biermer (anemia pernicioasă)..67

Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic...........................77

Anemia prin eritroblastopenie (Aplazia eritrocitară pură)...........142

Anemia acută post hemoragică....................................................145

Anemiile din bolile nehematologice............................................150

Grupe sanguine şi transfuzii.........................................................167

A nemiile constituie un capitol de patologie complex atât în

Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea

H ematopoieza este procesul de formare al celulelor

Celulele seriei eritrocitare

A nemia este definită prin reducerea masei eritrocitare totale,

Examenul frotiului de sânge periferic

Alte investigaţii includ, în funcţie de diagnosticul presupus,

Clasificarea patogenică (mecanism de producere)

Clasificarea etiopatogenică a anemiilor

III.Anemii determinate de distrucţia excesivă eritrocitară

În faţa unui bolnav cu suspiciune clinică de anemie

A nemia feriprivă este anemia datorată scăderii rezervelor de

Diagnosticul diferenţial se face cu alte anemii hipocrome:

Diagnosticul diferenţial al anemiilor hopocrome

Anemia cronică simplă

A nemia cronică simplă este o formă frecventă de anemie

A nemiile sideroblastice reprezintă un grup heterogen de boli

Diagnosticul diferenţial se face cu:

A nemiile megaloblastice sunt stări patologice produse prin

A nemie macrocitară, megaloblastică, prin carenţă de

Diagnostic diferenţial se face cu anemia megaloblastică de

D upă cum am arătat anterior deficitul de acid folic poate fi

A nemiile hemolitice sunt determinate de distrugerea exagerată

TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE

1. SFEROCITOZA EREDITARĂ (BOALA

Diagnosticul diferenţial se face cu:

Diagnosticul diferenţial se face cu:

-talasemia minoră este forma de -talasemie heterozigotă.

Complicaţii - litiaza biliară pigmentară (cea mai frecventă).

ß-TALASEMIA MAJORĂ (ANEMIA COOLEY)

Anemia Cooley este cea mai severă formă de anemie

Talasemia intermedia include cazurile:

4. ANEMII HEMOLITICE ENZIMOPRIVE

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD)

Evoluţie Complicaţii Prognostic

6. ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

Anemia hemolitică autoimună a fost prima boală hemolitică

6.1. Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi

Diagnosticul diferenţial se face cu alte anemii hemolitice:

6.2. Anemiile hemolitice autoimune cu autoanticorpi

Manifestările clinice produse de anticorpi sunt de două

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

Prognosticul general este dominat de afecţiunea

6.3. Anemii hemolitice induse de medicamente

Medicamentele pot induce hemoliză prin următoarele tipuri

6.4. Anemii hemolitice prin allo-imunizare

Supravegherea şi tratamentul femeii gravide imunizate

ALLO-IMUNIZAREA ÎN SISTEMUL ABO