Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Îndrumător local
Cuprins
2
Capitolul 3- Diagnosticul clinic și paraclinic al herniilor.........................................................13
3.1 Diagnosticul clinic..............................................................................................................13
3.2 Diagnosticul paraclinic în herniile inghinale.....................................................................16
3.3 Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale....................................................................18
Capitolul nr 4 Complicațiile herniilor inghinale.......................................................................19
Capitolul nr 5 Tratamentul herniilor inghinale.........................................................................23
5.1 Tratamentul chirurgical.......................................................................................................23
5.2 Tratamentul medical conservator.......................................................................................26
Capitolul nr 6 Îngrijirea și evaluarea pacientului cu hernie inghinală pre și post operator....27
6.1 Îngrijirea preoperatorie a pacientului cu hernie inghinală..................................................27
6.2 Îngrijirile postoperatorii......................................................................................................29
Studiu de caz. Frecvența cazurilor de hernie inghinală la Spitalul Municipal de Urgențe
Moinești din Județul Bacău în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013.........................32
Material și metodă.....................................................................................................................33
Rezultatele studiului..................................................................................................................35
Concluziile studiului.................................................................................................................51
Bibliografie...............................................................................................................................52
Canalul inghinal
Canalul inghinal este situat în partea inferioară a regiunii inghinale mai sus de
ligamentul inghinal. Această porțiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal.
Laturile triunghiului: latura superioară este reprezentată de linia orizontală trasată prin
punctul ce delimitează treimea laterală de cea media a ligamentului inghinal , latura mediană
3
este reprezentată de marginea laterală a mușchiului drept abdominal iar inferior de ligamentul
Poupart.
In canalul inghinal distingem două orificii sau inele și patru pere ți ai canalului
inghinal. Inelul inghinal superficial se formează din două fascicule separate ale aponevrozei
mușchiului oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme , ce redau fisurii dintre fascicule
forma de inel. Pe lângă cei doi pilieri descriși anterior există și al treilea ce este reprezentat de
fascicolul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex. El prezintă fibre aponevrotice
inferioare ale mușchiului oblic extern din partea opusă care traversează linia mediană ,
posterior de aponevroza mușchiului oblic extern abdominal. Și aderă la ligamentul inghinal.
Prin inelul inghi8nal superficial la bărbați in mod normal se poate introduce cu ușurință vârful
degetului mic ar la femeie e puțin mai îngust.
Inelul inghinal profund corespunde din partea cavității abdominale fosetei laterale
inghinale. Cordonul spermatic pătrunde în canalul inghinal prin inelul lui profund împreună
cu fascia transversală care invaginându-se în formă de pâlnie constituie o teacă comună pentru
cordonul spermatic și testicul.
Peretele anterior al canalului inghinal este constituit din aponevroza mușchiului oblic
extern. Peretele posterior este format din fascia transversală consolidat de fibre aponevrotice
ale mușchiului abdominal transvers. Aceste fibre se îndreaptă în jos pe marginea mușchiului
spre ligamentul inghinal și se numesc coasta inghinală. Peretele superior este format din
marginile inferioare ale mușchilor abdominali oblic intern și transvers. Peretele inferior este
format din ligamentul inghinal. Canalul inghinal la bărbați are o lungime de 4-5 cm iar la
femeie este puțin mai scurt și mai îngust. Distanța dintre peretele superior și cel inferior al
canalului inghinal este sau dintre mușchii abdominali oblic intern și transvers superior și
ligamentul inghinal inferior poartă denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază ( fisulară,
ovală, triunghiulară ) având dimensiuni diverse și o importanță deosebită la apariția herniilor
inghinale.
4
Imaginea numărul I 1- Anatomia regiunii inghinale
Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund al uterului
la femei. Cordonul spermatic reprezintă un ansamblu de formațiuni anatomice , învelit da
fascia transversală pe care se depun mușchiul cremaster , nervul ilio-inghinal și ramura
genitală a nervului genito-femural. Toate elementele anatomice sunt acoperite de fascia
spermatică externă , care constituie un derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal
antero-lateral.
Canalul deferent
Artera testiculară - ramură a aortei abdominale
Artera cremasterică ce pleacă din artera epigastrică inferioară
Artera diferențială- ramură a arterei iliace interne
Venele care însoțesc arterele formează plexul scrotal pampiniform și aduc
sângele din testicul
5
Ultimul prezintă o prelungire a peritoneului parietal de care aderă foițele straturilor
peretelui abdominal o dată cu coborârea testiculului în scrot. De obicei porțiunea superioară a
prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea între cavitatea abdominală și sacul seros
al testiculului se întrerupe. Fragmentele rămase ale acestui canal poate duce la prolabarea
directă a organelor din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis până în scrot și
formarea herniilor inghinale congenitale care necesită intervenții operatorii speciale.
2.1Clasificarea herniilor
Prin noțiunea de hernie se subînțelege ieșirea viscerelor prin locurile slabe sau orificii
de origine patologică ale peretelui abdominal cu păstrarea integrității peritoneului.
Inghinale
Femurale
Herniile liniei albe
Ombilicale
Herniile Spiegel
Herniile apendicelui xifoid
Lombare
Obturatori
Congenitale
Dobândite
Postoperatorii
Recidivate ( după operații efectuate anterior în hernia cu sediul respectiv)
Traumatice ( dacă perineul parietal și tegumentul sunt intacte)
7
2.2 Definiția herniilor inghinale
Imaginea nr II 1- sacul herniar componente
3. Conţinutul sacului herniar este variabil (intestin, epiploon etc.), teoretic orice
organ al cavităţii abdominale putând hernia, cu excepţia duodenului şi pancreasului
care sunt bine fixate la peretele posterior abdominal
Herniile după modul de apariție și de traiectul pe care îl au pe canalul inghinal
se clasifică în:
Sacul herniar: are coletul larg, este globulos, format din peritoneul
parietal, dublat de fascia transversalis. Coletul sacului herniar se află intern de
artera epigastrică
Se mai numește și hernie de “forţă”, în care angajarea se face prin gropiţa inghinală
laterală, în afara arterei epigastrice.
Sacul herniar este un diverticul peritoneal “în deget de mănuşă”, care înaintează
progresiv în canalul inghinal, prezentând următoarele forme anatomo-clinice:
Senzație de tracțiune
Expansiune la inspecție și impulsie la palpare după sau în timpul efortului de tuse
Este o hernie reductibilă , de cele mai multe ori spontan
Se aud zgomote hidroaerice la ascultare zonei de hernie
Durerea apare datorită tracțiunii exercitate de către mare epiplon și ansele intestinale
herniate pe nervii mezenterici.
Apare la debutul herniei sau în momentul complicațiilor
Este prezentă dacă pacientul a stat mai mult timp în ortostatism sau după un efort fizic
intens
Este semnul care îl determină de cele mai multe ori pe pacient sa se prezinte la medic.
În cazul herniilor interstițiale durerea este practic permanentă şi de intensitate
variabilă, în funcţie de dimensiunea orificiului de angajare. Cu cât acesta este mai mic,
elementul anatomic conţinut este mai traumatizat şi ca atare, durerea este mai intensă.
În cazul prezenței doar a punctului herniar durerea este de intensitate moderată,
corespunzând momentelor în care se angajează conţinut intraabdominal în zona
diverticulară.
Durerea cedează imediat ce bolnavul se așează în decubit dorsal pentru ca hernia se
reduce. În cazul în care durerea este puternică și permanentă și hernia nu se reduce
înseamnă că sa produs strangularea herniei. În acest caz durerea este foarte puternică
și nu dispare decât dacă strangularea încetează.
Caracteristicile masei voluminoase
Examenul obiectiv
Palparea herniei
Percuția herniei
Ascultația herniei
Ascultația herniei nu are valoare diagnostică și este foarte puțin folosită în practica
curentă. Totuși atunci când există în sacul herniar conținut intestinal la asculta ție se aud
zgomotele hidro-aerice.
3.2 Diagnosticul paraclinic în herniile inghinale
De cele mai multe ori diagnosticul de hernie inghinală se pune în urma examenului
obiectiv ( inspecție, palpare, percuție, ascultare), dar există și teste paraclinice foarte
importante cu ajutorul cărora se poate pune diagnosticul de hernie inghinală. De asemenea
cu ajutorul acestor teste se poate preciza și tipul de hernie , lucru foarte important pentru
efectuarea tratamentului .
Testele hematologice
De obicei testele hematologice sunt în limite fiziologice dar pot să apară modificări ale
factorilor inflamatorii și anume:
Ecografia
Computer tomografia
Ireductibilitatea herniei
Încarcerarea herniei
Hernia cu pierderea dreptului la domiciliu
Hernia ștrangulată
Traumatismele herniei ce apar ca urmare a traumatismelor abdominale sau prin
metoda de taxis. Se descriu contuzii, echimoze, hematoame ale pediculului formaţiunii
herniate, ruptură intrasaculară de anse intestinale şi chiar explozie de ansă destinsă de
gaze şi contuzionată
Inflamațiile sacului herniar
Mai sunt și unele complicații ce pot să apară dar în cazuri mult mai rare, iar acestea
sunt reprezentate de
Tumori la nivelul sacului herniar sau a viscerelor herniate.
TBC sacului herniar. Poate să apară prin propagarea unei peritonite tuberculoase.
Corpii străinii aflați în sacul herniar în cazul herniilor strangulate sau cu pierderea
dreptului la domiciliu pot da diferite complicații.
Ireductibilitatea herniei
Este o complicaţie care urmează unor cauze variate şi care se instalează treptat.
Conţinutul herniar devine tot mai greu reductibil, pentru ca în cele din urmă să nu mai poată fi
redus deloc, tumefacţia herniară este evidentă. Expansiunea şi pulsiunea la tuse şi/sau efort
lipsesc în acest caz. Ireductibilitatea herniei reprezintă o urgență chirurgicală
Hernia încarcerată
Hernia ștrangulată
Apar asfel zone echimotice şi apoi ischemice şi ulterior gangrena ansei iar
pentru aceste complicații intervenția chirurgicală este o urgență majoră
Tabloul clinic este variabil, după natura conţinutului, cât şi după gradul
compresiunii acestuia:
Debutul este brusc frecvent în urma unui efort de tuse sau strănut. Ștrangularea
determină o durere violentă localizată la nivelul zonei herniate cu iradiere către întreg
abdomenul datorită iritării mezenterului. Reflex apare senzația de greață însoțită de vărsături.
Simptomatologia generală este alterată si manifestată prin tahicardie , hipotensiune, oligurie,
febră și alterarea stării generale.
contuzii,
echimoze,
hematoame ale pediculului formaţiunii herniate,
ruptură intrasaculară de anse intestinale
explozie de ansă destinsă de gaze şi contuzionată
Tabloul clinic este asemănător celui din ștrangularea herniară dar lipsesc
semnele de ocluzie intestinală apărând în schimb semnele inflamatorii locale reprezentate de:
Reintegrarea conținutului
Rezecția sacului
Chirurgia clasică
1. Transabdomino-properitoneal (TAPP)
2. Total extraperitoneal (TEP)
Imaginea nr V 4- TAPP
TEP-
In cazul acestui tip intervenție chirurgicală laparoscopică se insuflă cu CO2 peretele
abdominal, înaintea foitei peritoneale ca urmare camera de lucru se realizează înaintea
marii cavități peritoneale
Se introduc trocarele si instrumentele de lucru, se incizează si se reduce sacul herniar
se montează plasa parietală (plasa din polipropilena) care, de regula nu se fixează la
peretele muscular
Fixarea protezei la nivelul peretelui muscular abdominal se realizează cu adezivi
biocompatibili; astfel este eliminat riscul interceptării vaselor de sânge si al nervilor,
ca urmare scade riscul de hemoragie respectiv durere.
Tipul de sângerare
Timpul de coagulare
Hemoglobina
Ureea
Creatinina
Probele sanguine specifice pentru funcția hepatică
Grup de sânge și Rh
INR-ul în cazul în care pacientul este sub tratament cu anticoagulante orale ce au fot
înlocuite cu heparină fracționată pentru a putea fi facilă intervenția chirurgicală fără
apariția complicațiilor
Aparatul cardio-vascular
Aparatul respirator
Funcția neurologică
Din punct de vedere neurologic este important să fie depistate deficienţele funcţionale
pentru că anestezia poate să le agraveze şi, chiar să le transforme în modificări ireversibile.
5 Medicaţia specială, care trebuie fie întreruptă, fie continuată pe perioada operaţiei sau
în post-operator.
Momentul operator
imediată (postanestezică),
intermediară
tardivă (convalescenţa).
plăgii operatorii,
drenurilor,
durerilor,
mobilizării
regimului alimentar.
Vor fi prevenite sau depistate şi tratate complicaţiile.
Partea personală a
lucrării de diplomă
Obiectivele studiului
Material și metodă
Vârsta pacientului
Sexul pacienților
Mediul de proveniență
Diagnosticul la internare
Diagnosticul la externare
Antecedente heredo-colaterale
Factorii etiologici
Complicațiile apărute
Hernia inghinală în antecedente
Evoluția pacientului
Tratamentul efectuat
Protocolul operator
Patologii asociate
Starea pacienților la externare
In analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele analitice.
de ordonare
sistematizare
centralizare
reducere a volumului informaţiilor culese prin operaţii succesive de grupare,
sortare, codificare şi sintetizare.
Datele vor fi exprimate sub o formă care să permită încadrarea lor în anumite
categorii; O variabilă nu va fi înregistrată sub mai multe forme. Datele au fost centralizate în
baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează.
Datele de mai sus s-au analizat , s-au centralizat și s-au elaborat rezultatele sub formă
de tabele și grafice. Fiecare grafic a fost analizat și comparat cu alt grafic ce poate avea
legătură cu el. Graficele au fost construite cu ajutorul programului Microsoft Excel iar
tabelele au fost construite cu ajutorul funcțiilor programului Microsoft Office Word.
Rezultatele studiului
Pentru datele introduse în tabelul numărul I se vor face graficele aferente care vor avea
rolul de a sugera o interpretare cât mai ușoară și corectă a acestora.
100
50
0
Anul 2009 Anul 2010 Anul 2011 Anul 2012 Anul 2013
Totuși anul cu cele mai multe internări a fost anul 2009 respectiv un număr de 196 de
internări respectiv 22 de procente iar anul cu cele mai puține cazuri de hernie
inghinală a fost anul 2013 cu un de 159 de internări respectiv 18 procente din totalul
cazurilor de hernie inghinală participante la studiu.
În tabelul următor vor fi trecute numărul total de cazuri internate pe secția de chirurgie
și numărul total de cazuri de hernie inghinală internate în perioada 2009-2013.
Conform tabelului numărul 2 se va face graficul aferent pentru o mai bună interpretare
și analizare a datelor.
5000 196
178
4000 180
număr cazuri hernii inghinale
182 159 număr total de internări pe
3000 secția de chirurgie
4909 4660
2000 3866
3299 3389
1000
0
2009 2010 2011 2012 2013
4%
cazuri hernii inginale
cazuri totale internate
pe Chirurgie
96%
De asemenea se poate observa faptul ca atunci când au fost cele mai multe cazuri de
hernii inghinale internate în spital respectiv în anul 2009 , au fost și cele mai multe
cazuri cu patologie chirurgicală internate pe secția de Chirurgie. Același lucru se poate
spune și despre situația anului 2013 când a fost semnalat un număr mai mic de
internări.
Din aceste 2 grafice menționate mai sus putem concluziona faptul că hernia inghinală
este o patologie foarte frecventă căruia îi trebuie acordată o atenție deosebită având în
vedere partea financiară care trebuie luată în calcul în cazul unei patologie frecvente
într-o comunitate.
11%
masculin
feminin
89%
Conform datelor din tabelul numărul 4 vom face graficul aferent pentru o mai bună
înțelegere și elaborare a rezultatelor.
45% Urban
55% Rural
În graficul numărul 8 se poate observa faptul că un procent destul de mare din cazuri
provin din mediul rural respectiv 55% , restul de 45 % provenind din mediul rural.
Ambele procente sunt foarte mari ceea ce scoate în evidență faptul că hernia inghinală
este o patologie chirurgicală frecventă indiferent de mediul din care provine pacientul.
Totuși balanța procentuală înclină spre mediul rural probabil datorită factorilor de risc
prezenți în acest mediul în principal efortul fizic intens la care este supus pacientul din
mediul rural. Efortul fizic mare în mediul rural este dat de lucrul în agricultură și în
creșterea animalelor , fapt ce predispune persoanele la ridicări de greutăți care pot fi
un factor major de risc în apariția herniei inghinale.
Și în mediul urban numărul cazurilor este destul de mare probabil datorită faptului că
în ultimul timp dat fiind numărul mare de concedierii , și numărul mare de firme care
dau faliment persoanele din mediul rural își găsesc un job în construc ții. Acest job
presupune mult efort fizic static și dinamic, efort care va duce în final la apariția
herniei inghinale.
În tabelul următor vom trece numărul cazurilor de hernii inghinale în func ție de
decada de vârstă a pacienților care au participat la studiu.
Conform datelor din tabel vom face graficul aferent pentru o mai bună interpretare a
rezultatelor.
6% 2% 5%
11% 21%
12%
22%
21%
Cele mai multe cazuri au fost înregistrate în decadele de vârstă V,VI, și VII. De
asemenea cele mai puține cazuri au fost înregistrate la persoanele sub 30 de ani și la
cele peste 80 de ani.
Deși în unele decade de vârstă distribuția este aproape uniformă totuși balanța
procentuală înclină spre decad de vârstă 60-69 de ani. Acest lucru se poate datora
faptului că de la această vârstă rezistența organismului scade și orice efort în plus
poate duce la apariția herniilor inghinale.
Modalitatea de Numărul de
internare cazuri
Urgențe 326
Bilet de trimitere 569
medic de familie
Conform datelor din acest tabel vom face graficul aferent pentru o mai bună
interpretare
Urgențe; 36%
Hernia inghinală poate să fie unilaterală sau bilaterală. De asemenea indiferent de tip
ea se poate complica în lipsa tratamentului chirurgical cu ocluzie sau cangrenă. De
asemenea hernia inghinală poate sa fie o recidivă a unei hernii inghinale mai vechi.
Conform datelor din tabelul numărul 7 se vor face graficele aferente pentru o mai bună
interpretare ți pentru o reprezentare mai concisă a rezultatelor
3% 1% 0% 1%
Hernie inghinală unilateral cu obstrucție și gangrenă
1%
11%
Hernie inghinală bilaterală fără obstrucție fără gangrenă
82%
Hernie inghinală bilaterală cu obstrucție fără gangrenă
Hernii recidivate
Herniile bilaterale sunt mai puțin frecvent în acest studiu,iar complica ția lor cu
cangrenă sau obstrucție este excepțională deși există în acest studiu și astfel de cazuri.
Numărul lor este foarte mic sub 2 cazuri pe an.
În tabelul următor vom expune tehnicile de tratament al pacien ților care au fost inclu și
în studiul nostru.
Conform datelor din tabelul 8 vom crea graficul aferent pentru o expunere mai amplă
a rezultatelor.
Tratamentul herniilor inghinale
Tratament chirurgical
11% clasic
14%
Tratament laparoscopic
Tratament medical
75%
conservator
În graficul numărul 12 se poate observa faptul ca ponderea cea mai mare pentru
tratamentul herniilor inghinale o are tratamentul chirurgical clasic. El este reprezentat
de un procent de 75 %. Și tratamentul laparoscopic al herniilor are o pondere destul de
bună având în vedere faptul că este o tehnică nou de tratament chirurgical, ea fiind
reprezentat de 14 % din cazuri. Chirurgia laparoscopică a început să câștige din ce în
ce mai mult teren în fața chirurgie clasice.
O parte din cazuri au fost tratate doar conservator ( 11 %) datorită comorbidită ților
asociate, dintre care cea mai frecventă este tulburarea de coagulare.
Tratament laparoscopic
6%
TEP
TAPP
94%
Se poate observa faptul că tehnica TEP este cea mai utilizată , ea fiind reprezentată de
un procent de 94% din cazuri , iar tehnica TAPP este o tehnică mai rar folosită la
cazurile speciale ea fiind reprezentată de un procent de 6 %.
9) Starea la externare
14% 3%
Vindecat
Ameliorat
Decedat
83%
Concluziile studiului
Literatură românească
București 1999
6) S. Simion, B. Mastalier , I.G. Simion, Manual de semiologie și practici chirurgicale,
București 2000.
10) Lucreția Titircă - Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asisten ții
București 1999
12) D. Firescu, Elemente de patologie Chirurgicală, volumul I, Editura Medicală, București
2005
13) O. D. Bardac, L. Boca, Curs de chirurgie generală, volumul I, Editura Universită ții
Literatură străină
for inguinal hernia repair: comparison between general surgeons and hernia specialists.
2006
Site-uri web
1) http://www.viata-medicala.ro/Tratamentul-laparoscopic-al-herniei-
inghinale.html*articleID_6822-dArt.html
2) http://www.csid.ro/health/sanatate/hernia-inghinala-simptome-tratament-
complicatii-11717624/
3) http://www.hernie-inghinala.ro/hernie-inghinala/
4) http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de
%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%20%20Prof.univ.dr.Ioan
%20Costea/HERNII.pdf
5) http://medlive.hotnews.ro/video-dr-victor-radu-singurul-tratament-al-herniei-
inghinale-este-interventia-chirurgicala.html
6) http://www.tonus-elast.ro/www-tonus-elast-ro/eshop/6-1-CENTURI-
ELASTICE/0/5/63-Centura-elastica-hernie-inghinala
7) https://www.emcb.ro/article.php?story=20051209185243657
8) http://forum.softpedia.com/topic/115394-hernie-inghinala/
9) http://www.arcadiamedical.ro/blog/2012/06/hernia-inghinala/
10) http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia
11) http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/inguinal-hernia-topic-overvie