PATOLOGIA

CHIRURGICALĂ A
INTESTINULUI SUBŢIRE
 ANATOMIE CHIRURGICALĂ
Intestinul subţire are o lungime de 4-7 metri, cu variaţii între 3
şi 10 metri, în funcţie de tonicitate tip constituţional, etc.
Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv şi este cuprins
între pilor şi valvula ileo-cecală, ocupând cea mai mare parte a
cavităţii peritoneale.
Cu excepţia celei mai mari părţi a duodenului, intestinul subţire
este prevăzut cu mezou (mezenterul).
Intestinul subţire este compus din 3 părţi: duodenul, descris la
capitolul de patologie a acestuia, jejunul şi ileonul.
Jejuno-ileonul are undiametru cuprins între 2-4 cm descrie 15-
16 bucle, numite anse, care au forma literei U şi dintre care
primele 8-10 au o dispoziţie orizontală, aparţinând jejunului, iar
restul o dispoziţie verticală şi aparţin ileonului.
Intestinul subţire întreţine raporturi de vecinătate cu
majoritatea viscerelor abdominale, datorită spaţiului larg pe
care îl ocupă.
Anatomia intestinului subțire
Mezenterul
Este o dependinţă a peritoneului şi reprezintă
mijlocul de fixare al intestinului la peretele
posterior.
Rădăcina mezenterului sau marginea fixă a
acestuia are 15-18 cm lungime şi se întinde din
stânga corpului vertebral L2 până la valvula ileo-
cecală.
Între foiţele peritoneale care-l alcătuiesc se găsesc:
arterele şi venele mezenterice superioare, nervii şi
limfaticele intestinului subţire, toate cuprinse într-o
masă de ţesut grăsos.
Vascularizaţia arterială
are ca sursă artera mezenterică superioară, ramură a aortei
abdominale, care în grosimea mezenterului emite 12-16
artere jejuno-ileale, care se bifurcă într-o ramură ascendentă
şi una descendentă, anastomozate între ele.
din această primă reţea anastomotică se desprind alte
ramuri ascendente şi descendente, care vor forma o a doua
reţea anastomotică ce va emite la rândul ei vasele drepte
care irigă intestinul.
la extremităţi intestinul dispune doar de câte o reţea
anastomotică.

Vascularizaţia venoasă
îşi are originea în reţeaua mucoasă şi submucoasă, de unde
formează o reţea subseroasă, din care iau naştere la nivelul
mezenterului 7-8 trunchiuri venoase ce converg în vena
mezenterică superioară, afluent al venei porte.
Limfaticele
pornesc de la nivelul chiliferului central al vilozităţii
intestinale , confluează în chiliferele mezenterului,
de unde limfa este condusă în ganglionii
juxtaintestinali.
cei 100-200 ganglioni juxtaintestinali vor drena
limfa în cisterna Pecquet.

Inervaţia
îşi are originea în plexul celiac şi aorto-
mezenteric, de unde filetele se distribuie prin
reţeaua perivasculară în plexul mienteric
(Auerbach) şi submucos (Meissner).
În interior intestinul subţire conţine plicile
circulare sau valvule conivente sau plicile lui
Kerkring, cu o înălţime de 7-10 mm iniţial, dar
care scade pe măsură ce ne depărtăm de
unghiul Treitz, acoperite de vilozităţile intestinale
ce dau aspectul catifelat al mucoasei, de 5-10
mm lungime.
La nivelul ileonului şi mai ales a celui terminal se
găsesc plăcile Peyer, conglomerate limfatice
ovoidale de 1-12 cm/0,8-1 cm.
Toate aceste elemente au rolul de a creşte
considerabil suprafaţa de contact cu conţinutul
intestinal.
Pe secţiune intestinul subţire prezintă 4 straturi:
seroasa, musculara, submucoasa şi mucoasa.
Mucoasa este cel mai bine reprezentată, ea
ocupând 2/3 din grosimea peretelui.
Epiteliul mucoasei este format din enterocite,
celule caliciforme, celule Paneth, celule
enterocromafine şi celule stem, nediferenţiate.
 VOLVULUSUL
INTESTINULUI SUBŢIRE
constituie o formă clinică aparte de
ocluzie intestinală caracterizată prin
torsiunea unui segment intestinal sau a
intestinului în totalitate în jurul axului său
mezenteric cu cel puţin 360o
la această torsiune participă întotdeauna
şi mezenterul, termenul corect fiind de
volvulus entero-mezenteric.
se întâlneşte mai frecvent la copil şi la adult
afectează cu predilecţie sexul masculin
procesul patologic poate interesa întregul intestin
(volvulus total), cum apare frecvent la copil şi se
datoreşte unui viciu de coalescenţă al ansei
ombilicale primitive
în aceste cazuri este frecvent interesat cecul,
ascendentul şi treimea dreaptă a transversului
(mezenter comun)
la adult se produce mai ales volvulusul segmentar,
cu sediul predilect la nivelul segmentului mijlociu al
intestinului subţire sau la nivelul ileonului terminal.
Etiopatogenie
În practică se întâlneşte volvulusul primitiv, care este
volvulusul primei copilării şi care se datoreşte în principal
anomaliilor congenitale (mezenter comun persistent, având
axul vascular anormal de îngust faţă de marginea
intestinală).
La adult volvulusul primitiv este o raritate, putând apărea
postoperator sau postpartum, sau la indivizi care au ingerat
o mare cantitate de alimente cu reziduu celulozic
(seminţe).
Volvulusul secundar este caracteristic adultului.
El apare ca urmare a prezenţei unor obstacole extrinseci
sau intrinseci în calea peristaltismului intestinal: bride
congenitale sau dobândite, calculi biliari, ghem de ascarizi,
tumori.
Anatomie patologică
Torsiunea intestinului se face în sensul acelor de ceasornic cu 180o,
360o, dar prezintă uneori mai multe ture de spiră.
Aspectul morfopatologic al segmentului intestinal interesat şi a
mezoului său seamănă foarte mult cu aspectul din infarctul entero-
mezenteric.
Segmentul interesat este în prima fază destins, cu pereţi îngroşaţi,
erectili, edemaţiaţi, de culoare roşie-violacee.
În scurt timp acest segment devine brun, inert, lipsit de peristaltică,
cu aspect de “frunză moartă” şi prezintă pe alocuri zone de sfacel
sau perforaţii macroscopice.
La baza segmentului volvulat se găseşte inelul de torsiune, care
delimitează net segmentul afectat de cel normal şi unde modificările
sunt cel mai avansate.
Mezenterul aferent segmentului afectat suferă, în paralel aceleaşi
modificări (stază, tromboză venoasă, tromboză arterială).
Lichidul din cavitatea peritoneală are un aspect sanguinolent cu
miros fetid.
Simptomatologie.
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia unei ocluzii
intestinale instalată mai mult sau mai puţin acut, urmată de
instalarea rapidă a stării de şoc.
Debutul este în cele mai multe cazuri brusc, determinat de o
masă mai abundentă, şi este reprezentat de durere violentă,
dând senzaţia de sfâşiere, cu caracter permanent şi care nu
cedează la nici un mijloc terapeutic.
În scurt timp se instalează tabloul clinic al unei ocluzii intestinale,
cu apariţia vărsăturilor, oprirea tranzitului intestinal (dacă mai
apar false diarei după debutul afecţiunii, acestea nu uşurează
bolnavul), meteorism, la început localizat, apoi generalizat
(semnul Wahl).
Starea generală se alterează rapid, apărând semnele generale
ale şocului: tahicardie, hipotensiune arterială, tahipnee, oligurie.
În formele subacute întreg tabloul clinic este atenuat, cu debut
mai puţin dramatic şi cu absenţa de regulă a vărsăturilor.
Examenul obiectiv
relevă în formele tipice distensia abdominală
la început cu sediu periombilical, apoi
generalizată.
Segmentul intestinal afectat poate fi
accesibil palpării sub forma unei tumori
imobile, dureroase, sonoră sau mată la
percuţie, dar, din păcate aceste este un
semn tardiv.
Există şi cazuri în care examenul obiectiv
este negativ.
Investigaţii paraclinice.
Examenul radiologic, deşi nu prezintă semne
patognomonice volvulusului poate fi valoros prin
punerea în evidenţă a semnelor de ocluzie, cu
multiple nivele hidroaerice.
Uneori ansa afectată poate fi evidenţiată de
examinarea radiologică nativă a abdomenului sub
forma unui nivel lichidian solitar acoperit cu o calotă
de gaze.
Ecografia poate şi ea să evidenţieze ansa
volvulată, dar mai frecvent pune în evidenţă reacţia
lichidiană peritoneală, eventual hiperperistaltismul
prezent în ansele situate amonte de obstacol.
Diagnosticul pozitiv
se bazează pe tabloul clinic şi pe constatările
radiologice.
diagnosticul etiologic se pune rar preoperator, fiind
mai importantă precizarea diagnosticului de
ocluzie intestinală sau de abdomen acut chirurgical
care să precipite o intervenţie chirurgicală de
urgenţă.

Diagnosticul diferenţial
se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical:
pancreatita acută, infarctul entero-mezenteric,
peritonitele prin perforaţie.
Evoluţia
în absenţa tratamentului este gravă
local se produce perforaţia ansei cu
peritonită generalizată gravă,
general se produce agravarea şocului cu
apariţia fazei decompensate a acestuia şi
deces în 24-48 de ore de la debut.
modalitatea evolutivă favorabilă, cu
detorsionarea ansei reprezintă o raritate,
dar poate fi prezentă în formele subacute.
Tratamentul
Este exclusiv chirurgical şi de extremă urgenţă
Va fi precedat în formele grave de o reechilibrare scurtă
şi energică ce va continua intra şi postoperator.
Tratamentul chirurgical poate fi conservator sau radical.
Tratamentul conservator este indicat în formele cu
debut recent, la care viabilitatea ansei, apreciată după
aplicarea intraoperatorie de comprese calde şi infiltrarea
mezoului cu Xilină nu este compromisă.
În aceste cazuri poate fi necesară uneori înfundarea
zonelor suspecte, mai ales de la nivelul şanţului de
torsiune, urmată de enteropexie sau enteroplicatură.
În cazurile în care viabilitatea ansei este compromisă se
va recurge la enterectomie segmentară.
Probleme deosebite de atitudine chirurgicală le pun
cazurile de volvulus total, care, de obicei sunt letale.
INVAGINATIA INTESTINALA
 Invaginatia se produce cand un segment intestinal
patrunde in lumenul adiacent cauzand ocluzie.
Apare mai frecvent in copilarie, dar poate aparea si la
adult.
Exista 2 tipuri de invaginatii:
1. Secundara sau organica cand exista un obstacol
mecanic (polip, tumora, stenoza,etc.).
2. Primara sau functionala (idiopathica) care apare pe
intestin indemn.
O invaginatie intestinala odata inceputa tinde sa
progreseze datorita peristalticii intestinale. Procesul de
invaginare se va opri la un moment dat din cauza
tensiunii in mezenterul intins.
Invaginatia poate aparea in orice segment intestinal, dar
locul predilect este valvula ileo-cecala, unde ileonul
terminal patrunde in colonul ascendent favorizat de
diametrul mai mare al acestuia.
Partea care prolabeaza se numeste intussusceptum, iar
partea care o receptioneaza se numeste
intussuscipiens.
Exista 2 tipuri de invaginatii:
1. Simple – cu 3 cilindri
2. Complexe cu 5 sau 7 cilindri
La gatul invaginatiei apare o staza venoasa si umflarea
ansei invaginate, care va avea ca rezultat
compresiunea elementelor vasculare, responsabila
pentru necroza.
Triada clasica de semne si simptome este: varsaturi,
durere abdominala, si rectoragie.
La palparea abdominala invaginatia se poate palpa ca o
ansa intestinala de forma unui “carnat ingrosat”.
Radiografia abdominala pe gol va arata un aspect tipic de
ocluzie intestinala.
Radiografia cu substanta de contrast administrata per os
sau irigografia (clisma baritata) pot identifica problema dar
prezenta bariului in intestin poate pune probleme daca va
fi nevoie de o rezectie intestinala.
Aspectul radiologic la clisma baritata este de stop al
substantei de contrast, care ia forma de cupola, cupa,
trident sau de cocarda in incidenta ortoroentgenograda.
Ultrasonografia este preferata bariului pentru ca ansa
invaginata poate fi identificata in majoritatea cazurilor.
US aspect
La copii simptomele sunt mai intense si suspiciunea de
invaginatie e mai frecventa.
Tuseul rectal trebuie efectuat si poate releva prezenta
sangelui in scaun.
In majoritatea cazurilor adultii sunt operati cu
diagnosticul de ocluzie, invaginatia constituind o surpriza
intraoperatorie.
Tratamentul poate fi conservator si chirurgical.
Tratamentul conservator e indicat la copii in primele 6
ore de la debutul simptomatologie si consta dintr-o
clisma (poate fi si cu bariu) care creste presiunea in
intestin, putand cauza reintoarcerea ansei invaginate in
pozitia sa normala (reducere).
Ileoileal intussusception
Tratamentul chirurgical poate fi reprezentat de reducerea
intestinului si, daca ansa incriminata e viabila se va
efectua o enteropexie pentru prevenirea recidivei. Daca
intestinul nu este viabil sau are o viabilitate indoielnica
se impune rezectia segmentului afectat urmata de
restaurarea continuitatii digestive.
Prognostcul este foarte rezervat in cazurile netratate sau
amanate excesiv si este semnificativ imbunatatit direct
proportional cu precocitatea interventiei.
 BOALA CROHN
(ENTERITA REGIONALA)
Este o inflamatie granulomatoasa nespecifica. Desi initial
a fost descrisa numai pentru ileonul terminal, ulterior a
fost obsrvata in orice segment intestinal, afectand pana
si colonul.
Etiologia nu este bine definita.
Afecteaza ambele sexe la o varsta cuprinsa intre 20 si
40 de ani.
Boala Crohn afecteaza 400,000 - 600,000 oameni
people in North America. Prevalenta estimata pentru
Europa de Nord este de 27-48/100.000.
Pathologie. Localizarea predilecta este ileonul terminal,
pe ultimii 30-40 cm. Localizarea jejunala este o raritate.
Localizari ale Bolii Crohn
Aspectul segmentului intestinal afectat difera dupa cum
boala este surprinsa in stadiul acut sau cronic.
In faza acuta ansa afectata este rosie-purpurie, umflata,
rigida, acoperita de depozite fibroase. Peretele intestinal
este ingrosat si fragil. Limita fata de intestinul normal este
mai mult sau mai putin clara, dar limitele reale ale leziunii
depasesc limita aparenta macroscopic. Mezenterul e
interesat de un proces inflamator, edem si marirea nodulilor
limfatici.
In faza cronica, segmentul afectat are aspect cartonos,
fiind hipertrofiat si rigid cu tesut sclerolipomatos. Datorita
ingrosarii peretelui intestinal lumenul este mult ingustat.
Mezenterul asociat este retractat si, impreuna cu segmentul
intestinal afectat poate adera la organele vecine capatand
aspect pseudotumoral. Intre aceste aderente pot fi prezente
abcese.
Afectiunea are o mare tendinta la fistulizare in organele
vecine sau la piele.
Aspect al mucoasei in Boala Crohn
Simptomatologie. Tabloul clinic poate varia dupa cum
boala se afla in stadiul acut sau cel cronic.
In forma acuta, care apare mai ales in copilarie, tabloul
clinic este cel al unei apendicite acute asociata cu
diaree.
Forma cronica, mai comuna poate evolua din forma
acuta sau poate evolua de la inceput ca forma cronica.
In functie de simptomele dominante exista cateva
tablouri clinice:
– O forma care imita colita ulceroasa, manifestata prin
dureri in fosa iliaca dreapta aparute le 5-6 ore de la
ingestia alimentara, acompaniate de diarei chiar
sanguinolente.
– Forma ocluziva evolueaza ca o ocluzie cronica cu
sindrom Konig in fosa iliaca dreapta si, in final, ca o
ocluzie completa.
 – Forma pseudotumorala se caracterizeaza prin
prezenta unei tumori in fosa iliaca dreapta cu
fenomene inflamatorii asociata cu durere cronica si
simptome subocluzive.
Laboratorul arata hiperleucocitoza, anemie in formele
severe, rar eozinofilie.
Irigografia arata ingustarea segmentului afecta cu dilatatie
suprajacenta.
Endoscopic aspectu mucoasei este de “pietre de pavaj” si
se observa in cca 40% din cazuri. Endoscopic se pot
preleva si biopsii din zona afectata.
Diagnosticul clinic trebuie sustinut de diagnosticul
histopatologic.
Diagnostic diferential trebuie facut in formele acute in
special cu apendicita acuta si in formele cronice cu colita
ulceroasa, tuberculoza intestinala si tumorile intestinale.
Evolutie. Boala Crohn are o evolutie lunga cu episoade
succesive acute si subacute cu o mare tendinta de
cronicizare.
Complicatiile sunt posibile in orice stadiu evolutiv si
constau din ocluzii, perforatii, fistule interne si externe.
Fistulele au o evolutie cronica si duc la slabirea
pacientului.
Tratament. De fapt, in prezent nu exista tratament pentru
boala Crohn. Diagnosticata precoce tratamentul poate
obtine remisii de lunga durata. Indicatia tratamentului
medical sau chirurgical se pune in functie de forma
evolutiva.
Anumite schimbari in modul de viata, inclusiv ale regimului
alimentar pot reduce simptomatologia.
Medicatia utilizata in tratamentul simptomatologie bolii
Crohn include acidul aminosalicilic, prednisonul,
imunomodulatorii ca azatioprina, mercaptopurina,
methotrexatul, infliximab, adalimumab, certolizumab si
natalizumab. Hidrocortisonul va fi utilizat in atacurile
severe ale bolii Crohn.
Interventia chirurgicala e indicata doar pentru complicatii
cum ar fi ocluzia, fistula si/sau abcesele sau in cazul in
care boala nu raspunde la tratament medical.
Rezectia unei mari parti a intestinului este singura care
are oarecare sanse de vindecare. Sutura perforatiilor si
stomiile sunt interzise, deoarece ele nu se vor vindeca.
Dupa prima interventie boala Crohn poate reaparea la
locul rezectiei sau in alte localizari (poate fi necesara o
noua rezectie in urmatorii 5 ani).
Prognostic. Boala Crohn este o afectiune cronica dar
rata mortalitatii este relativ scazuta. De altfel boala
Crohn este asociata cu un risc crescut de carcinom al
intestinului subtire si clo-rectal.
PATOLOGIA CHIRURGICALA
A DIVERTICULULUI MECKEL
Diverticulul Meckel este un diverticul adevarat al
intestinului localizat pe marginea antimezostenica a
ileonului la 70-100 cm de valvula ileo-cecala si apare cu o
frecventa de 1-3%, fiind mai frecvent la barbati.
Are o forma conica sau cilindrica, de 5-10 cm lungime si
nu are mezou propriu. Poate sa fie liber in cavitatea
peritoneala sau poate fi fixat de ombilic.
In stratul mucos pot exista insule heterotopice de
mucoasa gastrica, duodenala, pancreatica si rar colica.
Divericulul Meckel poate fi sadiul sau cauza a multor
procese patologice cum ar fi: ulceratii si sangerari,
torsiune cu necroza si perforatie, inflamatie, ocluzie,
tumori, poate fi continut in hernii incarcerate (Littre).
 Diverticulita Meckel
Este un proces inflamator acut sau subacut foaret
asemanator cu apendicita acuta.
Formele anatomopatologice sunt identice: catarala,
flegmonoasa si gangrenoasa cu sau fara perforatie.
Din punct de vedere clinic exista 2 aspecte care pot
atrage atentia asupra unei diverticulite: durerea
localizata periombilical asociata cu contractura
musculara si simptome de ocluzie care apar mai frecvent
decat in apendicita.
Diagnosticul preoperator este de altfel rar, pacientii fiind
operati in majoritatea cazurilor cu diagnosticul de
apendicita. De altfel, intotdeauna cand intraoperator
aspectul apendicelui nu explica simptomatologia clinica
este indicat sa exploram ultimul metru de ileon pentru
desoperirea unui eventual diverticul Meckel inflamat.
La unii pacienti obezi explorarea prin laparatomie in fosa
iliaca dreapta (incizie McBurney) este mai dificila decat
printr-un abord laparoscopic.
Tratamentul consta din diverticulectomie dar, spre
deosebire de apendicectomie rezectia diverticulului
Meckel trebuie sa fie suficient de larga pentru a include
peretele intestinal din jurul bazei, sau se poate efectua o
enterectomie.
 Ulcerul diverticular
Simptomele sunt reprezentate de dureri intermitente
periombilicale asociate cu sangerari pe cale rectala fie
sub forma de melena sau chiar sange proaspat cand
exista o hemoragie abundenta. Alta complicatie este
perforatia cu peritonita generalizata.
In majoritatea cazurilor diagnosticul se pune
intraoperator cand se intervine pentru hemoragie
digestiva sau peritonita.
Tratamentul este exclusiv chirurgical si consta din
diverticulectomie.
 Ocluzia intestinala
Cauzata de diverticulul Meckel se afla pe locul 2 intre
complicatiile diverticulului Meckel dupa hemoragie si
reprezinta cca 5% din toate cauzele de ocluzie
intestinala.
Mecanisme:
1. Prin strangulare daca un diverticul foarte lung se
infasoara in jurul ansei intestinale.
2. Prin volvulus care poate fi numai diverticular sau
enterodiverticular.
3. Prin invaginatie care, de asemenea, este doar la
inceput doar diverticulara, dar, pe masura ce
progresiunea continua, ea devine ileo-ileala si apoi
ileo-colica.
Tratamentul consta din diverticulectomie sau
enterectomie.
 Herniile diverticulare
Dverticulul Meckel se poate afla in sacul unei hernii
inghinale, femurale sau ombilicale. Herniile care contin
diverticul Meckel se numesc hernii Littre.
TUMORILE INTESTINULUI
SUBTIRE
Tumorile de intestin subtire apar la pacienti de peste
40 de ani, formele benigne fiind de 10 ori mai frecvente
decat cele maligne iar caracteristica lor este aceea ca
ele nu au o simptomatologie specifica, numai 1 din 10
pacienti fiind simptomatic, ceea ce intarzie mult
diagnosticul.
TUMORI BENIGNE
Adenoamele – cel mai frecvent intalnite in special in
partea proximala a intestinului.
Leiomioamele – apar la varsta de 40-70 ani cu dimensiuni
de cca 2 cm.
Fibroamele
Lipoamele – reprezinta 8-20% si sunt localizate mai ales
in ileonul terminal.
Hamartoamele – pot aparea in sindromul Peutz-Touraine-
Jeghers .
Tumorile neurogenice benigne reprezinta 1% si pot fi:
schwannoame, ganglioneurinoame, neurofibroame.
Hemangioamele reprezinta 7% si pot fi: teleangiectazia,
hemangioamele capilare si hemangioamele cavernoase.
Limfangioamele – reprezinta 2% si pot fi simple si
cavernoase.
TUMORI MALIGNE
Adenocarcinoamele
Sarcoamele
Limfosarcoamele
Sarcoamele cu celule fuziforme
Limfoamele Hodgkin
Tumorile carcinoide – benigne dar potential maligne
but potentially malignant
Simptomatologia depinde de localizarea tumorii, de volum
si de modul in care afecteaza lumenul intestinal.
Simptomele pot fi: dureri colicative abdominale,
fenomene subocluzive, greturi, varsaturi, simptome de
ocluzie, hemoragii digestive oculte sau manifeste,
exteriorizate ca melena sau sange proaspat,uneori
sindrom Konig.
Unele tumori pot fi palpate.
Diagnosticul paraclinic al tumorilor intestinului subtire e
Investigatiile radiologice nu sunt prea utile. Endoscopia
efectuata cu un endoscop subtire (5mm diametru) poate
ajunge pana la ileon. Examinarea CT si MRI sunt cele
mai importante, putand diagnostica 97% din cazuri. Alte
posibilitati sunt: endoscopia cu capsula video, laparotomia
si laparoscopia.
Tratamentul este doar chirurgical fiind reprezentat de
rezectii intestinale mai mult sau mai putin largi.
Prognosticul e legat strict de tipul de tumora, benigna sau
maligna si legat de asemenea de tipul complicatiei
tumorale (hemoragie, ocluzie, perforatie).