APARATUL

CARDIO-VASCULAR
 Bolile cardio-vasculare pot fi diagnosticate in cele
mai multe cazuri printr-o anamneza atenta si un
examen clinic amanuntit.
Abia apoi urmeaza investigatiile paraclinice care
cuprind:
- electrocardiograma
- radiografia toracica
- tehnici imagistice neinvazive (ecocardiograma)
- uneori cateterim cardiac, angiocardiografie,
coronarografie
Cele mai frecvente simptome care apar in patologia
cardiaca sunt:

- durerea toracica
- dispneea
- slabiciunea sau fatigabilitatea
- presincopa sau sincopa
 DUREREA

- poate fi interpretata arbitrar ca durere :

→ ischemica
→ pericardica
→ atipica

- poate apare si in afectiuni pulmonare sau

musculoscheletice, esofagiene, in stari de anxietate
 Cel mai frecvent intalnita este:
1. Durerea ischemica miocardica:

→ durere surda ca o senzatie de presiune, constrictie

sau strivire

→ deseori este perceputa ca o senzatie de disconfort

→ iradiaza in teritoriul nervilor cervicali adica poate

fi resimtita la nivelul gatului, maxilarului inferior,
umarului sau bratului stang (pe partea ulnara)

→ de regula cedeaza in 30 min (episoadele dureroase

prelungite au semnificatia unui infarct miocardic)
→ este precipitata de efort, temperaturi scazute,
alimentatie si stress (daca apare la repaus => IMA)

→ este in general, secundara ATS coronariene

→ se amelioreaza in repaus

→ nu este influentata de pozitie sau de respiratie

→ nu se exacerbeaza la palparea toracelui

→ cedeaza la NTG
2. Durerea pericardica:

→ apare datorita inflamatiei pericardului parietal

→ lancinanta (cu caracter de arsura/de taiere)
→ e agravata de :
↓
tuse ↓
deglutitie ↓
inspir profound ↓
decubit dorsal
→ e diminuata prin pozitia “aplecat inainte” sau prin
imobilizare
→ dureaza ore/zile
→ nu cedeaza la NTG
3. Durerea atipica:

→ caracter lancinant sau de arsura

→ variabila ca pozitie si intensitate de la un episod la
altul
→ nu este legata de efortul fizic
→ nu cedeaza la NTG
→ durata: de la cateva secunde la ore/zile
→ este o durere debilitanta
Doua tipuri speciale de durere – care nu pot fi incluse in
clasificarea anterioara – sunt:

1. Durerea din disectia de aorta:

→ foarte severa, cu caracter de sfasiere/de ruptura

→ apare la debutul disectiei, apoi se amelioreaza (pe
durata de ore/zile) pentru a reapare odata cu
extinderea disectiei
→ localizare toracica centrala
→ iradiaza in spate/gat
→ nu e afectata de pozitia pacientului
2. Durerea din embolia pulmonara

→ pleuritica (daca infarctul pulmonar produce

pleurita)

→ anginoasa (daca apare ischemia V.D)

 II. DISPNEEA

Dispneea cardiaca este perceptia unei respiratii

neconfortabile obositoare sau greoaie.
Dispneea poate fi rezultatul:
- cresterii presiunii din AS si a presiunii
venoase pulmonare
- hipoxiei
In primul caz apare:

→ dispnee agravata la efort, dar care cedeaza in

repaus
→ se accentueaza in decubit dorsal
→ se amelioreaza in sezut sau in ortostatism
(ortopnee)
→ poate apare ca dispnee paroxistica nocturna,
adica apare brusc, in cursul noptii (3min-2h de la
culcare), obligand pacientul sa se trezeasca si sa adopte
pozitia de ortostatism
→ se insoteste uneori de tuse seaca, expectoratie
spumoasa cu sau fara striuri sanguinolente, wheezing
In al doilea caz apar:

→ dispnee neinfluentata de pozitie

→ variaza cu gradul efortului fizic

→ se asociaza cu slabiciune si fatigabilitate

III. ASTENIA SI FATIGABILITATEA
 
→ sunt rezultatul unui debit cardiac neadecvat
pentru necesitatile metabolice ale organismului

→ initial apar la efort, evoluand progresiv pana la

astenie de repaus

→ nu se amelioreaza in repaus sau in somn

→ secundare afectiunilor care limiteaza debitul

cardiac
IV.PALPITATIILE

- reprezinta perceperea constienta a batailor inimii de catre

pacient

- reflecta fie:
→ cresterea debitului cardiac
→ cresterea debitului bataie la pacienti cu afectiuni:
extracardiace
↙ ↓ ↘
tireotoxicoza febra stari de anemie

cardiace
↙ ↓ ↘
insuficienta cardiaca bradicardie aritmii cardiace

- fiziologic: apar la efort (creste volumul bataie/frecventa

ventriculara)
Astfel:

- EsV sunt resimtite ca:

→ batai suplimentare
→ pauze intre batai
- tahicardia ventriculara/SV:
→ palpitatii rapide regulate/neregulate
→ sau ca o “fluturare”
- fibrilatia atriala:
→ ca batai total aritmice (neregulate)
- tahiartmia atriala:
→ este frecvent urmata de senzatie de
urinare (deoarece creste productia de
factor natriuretic atrial)
Palpitatiile sunt insotite de:

→ ameteala

→ tulburari ale vederii

→ pierderea constientei

→ slabiciune, dispnee

→ aceste simptome asociate apar datorita

scaderii
semnificative a TA sau a debitului cardiac
care duc la diminuarea fluxului sanguin
cerebral
V. VERTIJUL, PRESINCOPA SI SINCOPA
 
→ sunt provocate de afectiuni cardiace severe sau de
aritmii prin scaderea severa a debitului cardiac
→ aparitia sincopei (pierdere brusca, de scurta durata
a constientei, cu pierderea tonusului postural) este
semn de prognostic prost al bolilor cardiace
→ sincopa cardiogena are putine simptome
prodromale (poate duce la traumatisme)
→ apare in general in timpul efortului sau dupa efort
→ revenirea este imediata
→ se poate insoti de miscari convulsive (prin
hipooxigenare cerebrala)
→ se asociaza cu palpitatii
BENIGN, apare sincopa neuro-cardiogena printr-o
crestere inadecvata a activitatii vagale (sincopa vaso-
vagala) care duce la o stimulare vagala (simpatica)
excesiva a inimii
Poate debuta brusc, sau poate prezenta simptome
presincopale
 SEMNELE BOLILOR CARDIACE
 
I. Edemele

II. Cianoza

III. Semnele vitale:

1. frecventa cardiaca
2. tensiunea arteriala
3. ritmul respirator

IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase

V. Examenul pulmonar

VI. Pulsatiile precordiale

VII. Zgomotele si suflurile cardiace

I. Edemele
 
- reprezinta o acumulare subcutanata de lichid
- apare initial in zonele declive (member inferioare sau
regiunea sacrala la persoanele imobilizate la pat)
- apar datorita: cresterii presiunii in AD, insuficientei
venoase periferice, obstructiei venoase
- mai pot apare in afectiuni:
→ hepatice (CH)
→ renale (sindrom nefrotic)
→ tiroidiene (mixedem)
→ datorita retentiei lichidiene secundare

medicatiei ( AINS, blocante de calciu,

estrogeni)
→ idiopatice
II. Cianoza
 
- centrala:
→ apare ca urmare a desaturarii sangelui arterial;
in starile cu debit cardiac scazut, scade aportul
tisular de sange

- periferica:
→ vasoconstrictie periferica

Uneori si paloarea poate denota un debit cardiac scazut

III. Semnele vitale

1. Frecventa cardiaca

→ N Є 50-100 batai/minut
→ <50 batai/min=bradicardie
→ >100batai/min=tahicardie
 
Modificari ale frecventei cardiace pot apare si la persoane
sanatoase sau secundar:
→ unor afectiuni tiroidiene
→ unor efecte ale medicatiei
→ unor afectiuni pulmonare
→ anemiei
→ hipovolemiei
2. Tensiunea arteriala

- limitele tensiunii sunt largi, dar se considera:

→ TA sistolica la 90-140 mm col Hg
→ TA diastolica la 50-90 mm col Hg
- se masoara la ambele brate
- primul zgomot auzit cand coboara coloana de Hg
reprezinta TA sistolica (zgomotul I Korotkoff)
- disparitia zgomotului reprezinta TA distolica (zgomotul
V Korotkoff)
- N este o diferenta de max 15 mm Hg intre bratul stang si cel
drept
- daca suspectam o hipotensiune ortostatica se masoara TA cu
pacientul atat in clinostatism cat si in ortostatism
3. Ritmul respirator

- reflecta:
→ prezenta decompensarii cardiace
→ o boala pulmonara primara
- N Є 16-18 respiratii/min- in conditii bazale
- >18 respiratii/min reprezinta tahipnee
- <16 respiratii/min poarta numele de bradipnee
- creste la pacientul sanatos si scade la muribund
 
Respiratia periodica (Cheyne-Stokes) apare in
insuficienta cardiaca severa.
IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase

1. diminuarea pulsului periferic:

- rezultatul cel mai frecvent al ATS vaselor periferice
- poate fi insotit de sufluri locale

2. cresterea amplitudinii pulsului periferic:

- apare in afectiuni in care volumul-bataie este crescut:
- insuficienta aortica
- coarctatia de aorta
- persistenta de canal arterial

3. asimetria pulsului periferic apare in:

- coarctatie de aorta
- disectie de aorta
- cateterism cardiac efectuat anterior
 Pulsul carotidian:

- evalueaza functia de ejectie a VS

- da mai multe informatii despre cord decat pulsul

periferic

- la varstnici este dificil de interpretat datorita rigiditatii

vasculare secundare ATS
 Pulsul paradoxal

- reprezinta o scadere a tensiunii arteriale sistolice cu >10 mm

col Hg in timpul inspirului

- apare in:
→ tamponada cardiaca
→ astm bronsic
→ BPOC
→ pericardita constrinctiva

- datorat:
→ restrictionarii compliantei normale a VD
→ scaderii accentuate a presiunii sistolice in
inspir, datorita “bombarii” in VS a septului
inter-ventricular (ca urmare a presiunii crescute
din VD)
 Pulsul alternant

- amplitudinea pulsului variaza la fiecare doua batai

sinusale

- apare in:
→ revarsate pericardice abundente

→ contractilitate miocardica mult scazuta

 Pulsatiile venoase

- ofera informatii despre presiunea din AD

- indica:
→ cresterea presiunii venoase centrale daca
amplitudinea pulsatiei depaseste 3 cm
deasupra unghiului Louis
→ cresterea volumului sanguin central daca
apare reflux hepato-jugular (adica la palparea
sustinuta – 30sec – a hipocondrului drept
sangele de la nivelul venei jugulare drepte se
ridica cu >1 cm)
V. Examenul pulmonar

- ralurile:
→ situate la baza plamanilor pot fi prezente in IC
congestiva

- wheezing-ul si ronhusurile pot apare in IC stanga

- revarsate pleurale apar in IC congestiva

VI. Pulsatiile precordiale

- pulsatie parasternala stanga aparuta in sistola denota HVD, HT

pulmonara sau dilatatia AS, poate fi simtita uneori si in regiunea
epigastrica
- socul apexian:
→ N apare pe linia medio-claviculara in spatiul IV sau V
intercostal stang:
→ este un impuls precoce in sistola
→ are un diametru de max 3 cm
→ datorat reculului cardiac a VS
→ creste in diametru si amplitudine in hipertrofia VS
- freamatele reprezinta vibratii de joasa frecventa care pot fi
percepute prin palpare

Ex.: in insuficienta mitrala se palpeaza freamat la nivelul apexului

in stenoza aortica apare freamat in zona precordiala, spre
dreapta gatului
VII. Zgomotele si suflurile cardiace
 
Z1 - primul zgomot cardiac:
→ se datoreaza inchiderii valvei mitrale (uneori poate
include si inchiderea tricuspidei)

→ are tonalitate inalta

→ mai intens in stari cu debit cardiac marit

→ zgomot sistolic
Z2 - se datoreaza inchiderii valvelor aortice si pulmonare
→ Normal intai se inchide valva aortica (A2) si apoi cea
pulmonara (P2)
→ zgomot sistolic
 
Z3 - are tonalitate joasa
→ este frecvent la copii, stari cu debit cardiac crescut

→ apare la 0,14-0,16 sec dupa A2 (la sfarsitul

perioadei de umplere rapida ventriculara)
→ zgomot diastolic
Z4 - zgomot grav, presistolic

→ este produs de ventricul in timpul umplerii diastolice

a acestuia realizat de contractia atriala

→ clicurile: apar in sistola, au tonalitate inalta si durata

scurta

→ clacmente (diastolic): apare odata cu Z3, zgomot

surd, infundat
→ de deschidere a mitrelei

→ se aude la apex/pe marginea inferioara stanga

a sternului 
SUFLURILE CARDIACE
 
- apar ca urmare a fluxului sanguin, care pune in
vibratie structurile cardiace si vasele mari si are drept
rezultat formarea de vartejuri si goluri (“bule”)
datorate scaderii bruste de presiune

- de obicei indica o valvulopatie

Pot fi:
I. Sufluri inocente - la indivizii slabi
- variaza cu respiratia, scad in
ortostatism
II. Sufluri sistolice pot fi:
1. pansistolice (holosistolice)
- se intind pe toata durata sistolei
- apar prin trecerea fluxului sanguin
din AS in VS
- tipic in insuficienta mitrala
- apar si in insuficienta tricuspidiana,
DSV
2. mezosistolice
- se produc la ejectia sangelui prin
tractul de golire aortic sau pulmonar
- pot fi functionale (benigne) sau secundare
stenozelor valvulare (stenoza aortica)
- situate in spatiul II inter-costal drept cu
iradiere spre gat)
 
3. protosistolice
- incep odata cu Z2 si se termina in
mezosistola
- sunt secundare unui:
- DSV mic
- DSV larg cu HTP
- insuficientei mitrale
- insuficientei tricuspidiene acute severe
4. telesistolice
- au intensitate slaba/moderata
- situate apical
- tonalitate inalta
- sunt corelate cu disfunctia muschilor

papilari care apare in IM sau

ischemia miocardica
III. Sufluri diastolice

1. protodiastolice
- incep odata/imediat dupa Z2
- apar cand presiunea intraventriculara
este mai mica decat presiunea din
aorta sau pulmonara
- apar in insuficienta aortica,
insuficinta pulmonara
- sufluri slabe, ascutite, se aud greu
Ex: Insuficienta aortica
- pacientul este in pozitie sezanda,
aplecat inainte si cu respiratia oprita
- exploziv, tonalitate inalta
2. mezodiastolice
- datorate miscarii valvelor atrio-
ventriculare
ex.:
- in stenoza mitrala are tonalitate joasa, apare la
apex
- in stenoza tricuspidiana este situate la nivelul
marginii inferioare stangi a sternului, se accentueaza
in inspir
3. presistolice
- debuteaza in timpul perioadei de
umplere ventriculara care urmeaza
contractiei atriale
- sunt datorate stenozarii valvelor
atrio-ventriculare ( si au aceleasi
caractere ca si suflurile mezodiastolice)
- apar doar in ritm sinusal

ex.: mixedem atrial

IV. Sufluri continue:

- incep in sistola, au maxim la Z2 si se continua pe toata

durata diastolei

- apar in:
- persistenta de canal arterial
- fistule arterio-venoase
- coarctatia de aorta (cand se aud in spate)
- embolism pulmonar
Frecatura pericardica:
- zgomot superficial
- are tonalitate inalta sau este rugos
- poate avea 3 componente:
→ presistolica
→ sistolica
→ protodiastolica
- se aseamana cu cel produs prin frecarea a 2 bucati de
piele
- se aude mai bine cu pacientul aplecat sau sprijinit in
maini si genunchi, in apnee expiratorie
- se poate accentua in inspir
 VALVULOPATII
 
Stenoza mitrala
 
Etiologie:
- 60% din pacientii cu stenoza mitrala sunt femei
- de obicei, la 40% din pacienti are origine reumatismala
(rareori e congenitala)
- sugarii cu stenoza mitrala congenitala rareori
supravietuiesc >2 ani
Patogenie:

- foitele valvulare sunt ingrosate difuz prin tesut fibros

si/sau prin depuneri de calciu

- comisurile mitrale fuzioneaza

- cordajele tendinoase fuzioneaza si se scurteaza

- cuspele devin rigide

Toate acestea duc la ingustarea spre apex a valvelor (ca

o palnie) si, implicit, la ingustarea orificiului mitral
Fiziopatologie:

- la adultul normal suprafata orificiului valvei mitrale

este de 4-6 cm²

- daca acest orificiu are o suprafata <1,5 cm² este

obstructionat fluxul sanguin din AS in VS, iar sangele
poate trece din AS in VS doar daca este propulsat de
un gradient presional atrio-ventricular stang anormal
crescut

Presiunea crescuta in AS duce la cresterea presiunii in

venele si capilarele pulmonare si reduce complianta
pulmonara. Astfel apare dispneea
Clinic:

- exista o perioada de latenta intre RAA si aparitia

simptomelor de stenoza mitrala de 10-20 ani

- boala debuteaza in a 3-a sau a 4-a decada de viata (in

zonele temperate)

- odata ce un pacient cu stenoza mitrala devine grav

simptomatic evolutia este spre deces in 2-5 ani
 Degree of mitral
Mean gradient Mitral valve area
stenosis

Mild mitral stenosis <5 >1.5 cm2

Moderate mitral stenosis 5 - 10 1.0 - 1.5 cm2

Severe mitral stenosis > 10 < 1.0 cm2

Debutul este brusc cand in urma:

- unui efort fizic intens

- emotiilor
- febrei
- tahicardiei paroxistice, FIA
- contactului sexual
- graviditatii
- tireotoxicozei

apar:
- dispnee progresiva -> ortopnee-> dispnee paroxistica
nocturna
- tuse
- fatigabilitate
- hemoptizie de diferite grade
[ datorita HT venoase pulmonare de lunga durata, se dezvolta
anastomoze venoase bronho-pulmonare (varice bronsice
submucoase) care se pot rupe]
- raguseala ( AS dilatat comprima nervul laringian
recurent stang si il apasa pe artera pulmonara dilatata si astfel

apare paralizia corzii vocale stangi – semnul Ortner)

- durere toracica (datorata HTP/ ischemiei miocardice
secundare ATS coronariene)
- la 15% din pacienti pot apare, secundar stenozei mitrale
severe:
- edem pulmonar
- aritmii atriale – extrasistole, tahicardie paroxistica,
flutter sau fibrilatie
- embolia pulmonara
- infectiile pulmonare
- endocardita infectioasa (rara in stenoza mitrala pura dar
prezenta la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta mitrala)
Obiectiv apar:
1. inspectie:
- cianoza periferica si faciala
- eritem malar
- facies rosu-vanat
- vene jugulare pulsatile
 
2.palpare:
- freamat parasternal stang
- freamat diastolic la nivelul apexului
- Z1 uneori poate fi palpat
3. auscultatie:
- Z1 intarit (ca un pocnet) in focarul mitralei
- componenta pulmonara a Z2 (P2) intarita
- apare clacmentul de deschidere al mitralei ( audibil
mai puternic la apex in expir )
- uruitura diastolica apicala
 
Tratament:
1. Profilactic
- penicilina:
- in infectiile streptococice:
→1200000 U benzatin-penicilina doza unica
→ 600000 U procain penicilina i.m. 10 zile
- in cazul unor interventii chirurgicale ( profilaxia
endocarditei infectioase) – amoxicilna 3g cu 1h
inaintea interventiei si 1,5g dupa 6h de la
interventie in sfera ORL si stomatologie
- ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc cu 30
min inaintea interventiei, apoi 1,5g amoxicilina
dupa 6h
- amoxicilna 3g cu 1h inaintea interventiei si 1,5g dupa
6h de la interventie in sfera ORL si stomatologie
- ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc cu 30
min inaintea interventiei, apoi 1,5g amoxicilina dupa
6h
2. Simptomatic
- β blocante sau blocante de calciu (scade γ cardiaca)
Daca nu cedeaza simptomatologia:
- digitala
- diuretice
- anticoagulante.antiplachetare (aspirina)
In cazul in care apare fibrilatia atriala sau flutterul se
combina digitala cu β blocante in doza mica (25-50
mg/zi)
Daca apare hemoptizia – repaus la pat
- in pozitie sezanda
- restrictii de sare
- diuretice
3. Curativ

tratamentul chirurgical
- comisurotomia
- inlocuirea valvulara