Sindroame pleurale

Dr. Siliste Roxana-Nicoleta

Asist. Univ. U.M.F. “Carol Davila” Bucuresti

1
Definiție
= Ansamblul manifestărilor clinice secundare unei
afecţiuni pleurale.

2
Rapel anatomic

3
 Caracterele lichidului pleural normal
Macroscopic : incolor, clar
Volum : 0,1- 0,2 ml/ kgc
Biochimic
▪ Proteine 1-2 g%
▪ Albumina 50-70%
▪ Glucoza nivel plasmatic
▪ LDH <50% nivel plasmatic
Citologie: 1000-5000 cel./mm3
▪ Celule mezoteliale 3-70%
▪ Monocite 30-75%
▪ Limfocite 2-30%
▪ Granulocite 10%
Examen bacteriologic - steril
4
Factori care influenteaza cantitatea lichidului
pleural
1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica si/sau
pulmonara (ICC, sd. VCS, HTP)
2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica
(hipoalbuminemie - CH, sd. nefrotic, malabs.)
3. presiune scazuta in spatiul pleural (atelectazii)
4. cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie, neoplazii)
5. drenaj limfatic diminuat/blocat (neoplasme)
6. drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)
5
Principalele sindroame pleurale

◦PLEURITA
◦SD. DE REVARSAT LICHIDIAN PLEURAL
◦PAHIPLEURITA
◦PNEUMOTORAXUL

6
Pleurita (pleurezie uscata)
= inflamatia pleurei, fara producere excesiva de lichid.

Cauze:
- infectii (mai ales virale)
- reactie inflamatorie de vecinatate: pneumonia lobara,
infarct pulmonar etc.
- boli autoimmune, neoplazii, posttraumatic/postop.

7
 Pleurita -simptome
- durere toracica cu caracter de junghi, accentuata in
inspir, iradiere tipica in functie de zona afectata; se
amelioreaza dupa aparitia lichidului
- tuse iritativa ( poate fi productiva daca e asociata unei
patologii parenchimatoase pulmonare)
- febra (poate lipsi)
- sughit (afectarea pleurei diafragmatice)
- simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii
8
 Pleurita clinic+paraclinic
Semne:
- I: pozitie antalgica, respiratie superficiala
- Pa: v.v. N/ uneori diminuate
- Pe: normal/ semnele afectiunii de baza
- Au: m.v inasprit/ frecatura pleurala (+/- raluri)
Radiologie:
mobilitate redusa a diafragmului +/- ingrosari pleurale (scizuri)
9
 Sd. de revarsat lichidian pleural
= reprezinta totalitatea simptomelor si semnelor determinate
de acumularea de lichid in spatiul pleural. Exista 50 de
afectiuni pleuropulmonare si sistemice ce pot asocia rev.
pleural.
Simptomatologia depinde de:
◦ rapiditatea acumularii de lichid
◦ cantitatea de lichid acumulata
◦ etiologia rev. lichidian
10
Rev. pleural- cauze
Transudat Exudat
Frecvente
Insuficienta cardiaca (IC) Pneumonii virale, pn. atipice
Ciroza hepatica (CH) Pleurezia para/metapneumonica
Trombembolism pulmonar (TEP)* TBC
Neoplazii (NBP, san, limfoame)
TEP*
Mai putin frecvente/ rare
Sindrom nefrotic Boli autoimune (LES, PAR, Wegener etc.)
Alte cauze de hipoalbuminemie Afectiuni subdiafragmatice (pancreatita, abces, etc.)
Urinotorax Sarcoidoza*
Dializati Postmedicamentoase
Mixedem* Postradioterapie
Sd. Dressler
Sd. Meigs*
11
Rev. pleural- simptome

- durere toracica: prezenta doar in rev. exudative; caracter de durere

pleurala (vezi pleurita); se amelioreaza dupa aparitia lichidului

- dispneea: reprezinta simptomul cardinal al efuziunilor pleurale; apare

insidios/brusc in functie de etiologie si rapiditatea acumularii lich.

- tuse iritativa; poate fi productiva (pneumonie), hemoptizie (TBC,

neoplasm pulmonar), hemoptoica (TEP)

- simptome datorate bolii de fond

12
Rev. pleural- simptome specifice etilogiei
- febra, tuse +expect, junghi toracic – Pneumonie
- ↓ G, dispnee progresiva, tuse – Neoplazii
- dispnee, edeme ±angina, palpitatii – IC
- ascita, edeme, icter – CH
- dispnee, hemoptizie/sputa hemoptoica, junghi toracic-
infarct pulmonar
- ↓ G, subfebra, tuse cr., hemoptizie- TBC
- artralgii/artrita, leziuni cutaneo-mucoase – boli autoimune
13
 Rev. pleural- date de anamneza relevante
Date de anamneza
Boli cardiace cunoscute
Afectiuni hepatice cunoscute
Neoplazie cunoscuta
Postoperator precoce
IMA/ chirurgie cardiaca recent
Expunere profesionala azbest
Fumat
Traumatism/accident recent
Medicamente
Posibile etiologii ale rev. pleural
Insuficienta cardiaca
Ciroza hepatica
Pl. neoplazica, TEP, pneumonie, postradioterap.
TEP, abces subfrenic, pneumonie
Sd. Dressler
Mezoteliom, azbestoza
Neoplasm bronho-pulmonar
Hemotorax, chilotorax
Metotrexat, terapii biologice, amiodarona, etc
14
 Rev. pleural- ex. clinic
Examenul ap. respirator:
I: Normal- revarsate medii/mici
Trepopnee (unilat.)/Ortopnee (bilateral)
Bombarea hemitoracelui afectat (>1500 ml)= semn Pitres
Excursii limitate ale hemitoracelui afectat
Traheea deviata contralateral (rev. masiv)

Pa: Ampliatii+ amplexatii reduse/abs. bazal ipisilateral

V.V diminuate/absente in zona de matitate
15
 Rev. pleural- ex. clinic
Examenul ap. respirator:
Pe: - Rev. in cantitate mica (<300 ml): submatitate/matitate
bazal care se sonorizeza la manevra Hirtz
- Rev. in cantitate medie : matitate dispusa dupa curba Ellis-
Damoisseau +trigon Graland+ trigon Grocco-Rauchfuss)
- Rev. masiv: matitate care respecta varful+ impinge traheea
si mediastinul (matitate ISV contralateral)
- Rev. inchistat: matitate lenticulara suspendata
- Hidropneumotorax: matitate cu limita superioara orizontala

16
 Revarsat pleural moderat
Matitate triunghiulara deasupra
liniei Ellis-Damoisseau datorata
psuedocondensarii parenhimului
pulmonar= trigon Garland

Matitate triunghiulara
contralateral, datorata
impingerii structurilor= trigon
Grocco-Rauchfuss

17
 Rev. pleural- ex. clinic

Examenul ap. respirator:

Au: -Rev. mici: murmur vezicular diminuat bazal ipisilateral
- Rev.masive: murmur vezicular absent hemitorace
- Rev. Medii:
murmur vezicular diminuat / absent ipisilateral
suflu pleuretic/ tubo-pleuretic- deasupra matitatii
egofonie- deasupra matitatii
pectorilocvie afona – deasupra matitatii
+/- Frecatura pleurala – la limita sup. a lich/ dupa retragere
18
 Rev. pleural- paraclinic

1. Examenul radiologic – diagnostic + ( doar revarsate > 200

ml), cuantificare, informatii despre etiologie

2. Ecografia pleurala – diagnostic +, cuantificare

3. Examenul lichidului pleural - diagnostic etiologic

4. Alte investigatii specifice pentru diagn. etiologic

19
 Rev. pleural- Examenul radiologic

Linia Damoisseau

Revarsat in cant. mica Revarsat in cant. moderata Revarsat masiv

20
Rev. pleural- ecografie pleurala

21
 Toracocenteza
Scop:
• Diagnostic
• Terapeutic

22
 Examenul lichidului pleural

Macroscopic
Citologic

Biochimic

Microbiologic

23
 Aspectul macroscopic al lichidului pleural
▪ Galben-citrin, clar – transudate (C)
▪ Galben- citrin , turbid, spumos- exudate
▪ Rozat/rosu-brun – rev. hemoragice (A) A B C

▪ Alb, vascos – rev. chilos (B)

▪ Galbui, pseudochilos – pleurezii vechi
▪ Lichid galben, vascos, tulbure (purulent) – empiem,
pleurezii cu colesterol
+ Miros fetid – infectii cu anaerobi
24
 Caracterele biochimice ale lichidului
pleural

Transudat Exudat
▪ ρ <1016 ▪ ρ > 1016
▪ proteine < 3 g/dl ▪ proteine > 3 g/dl
▪ LDH < 200 UI ▪ LDH ≥ 200 UI
▪ LDH pl/LDHser < 0,6 ▪ LDH pl/LDHser ≥ 0,6
▪ Prot pl/prot ser < 0,5 ▪ Prot pl/prot ser ≥ 0,5

25
26
 Caracterele biochimice ale lichidului pleural –
teste suplimentare
Test Modificare Etiologie
Glucoza < 60 mg/dl Empiem, PAR, mezoteliom, TBC, neoplazii
pH <7.2 Empiem
>7.4 Chilotorax
Colesterol >1000 mg/dl Pleurezii vechi (TBC, PAR)
Trigliceride >100 mg/dl Chilotorax
Amilaza crescuta Pancreatita, rupture esofag, neoplazii
Factor reumatoid prezent Boli autoimmune (PAR, Les)
ANA prezenti LES
Adenozindezaminaza (ADA) prezenta TBC
Acid hialuronic prezent mezoteliom
27
 Examenul citologic al lichidului pleural

1. Hematii:
> 10.000/mmc – aspect rozat (TBC, rev. transformate hemoragic)

> 100.000/mmc – franc hemoragice (neoplazii, TEP, traumatism)

2. Cel mezoteliale : transudate vechi, mezotelioame

3. PMN: pl. parapneumonice, empiem pleural, pancreatita,

TEP
28
 Examenul citologic al lichidului pleural

4. Limfocite (>50%): TBC (tipic), b. hematologice maligne, pl. virale

5. Eozinofile (>10%) : eozinofilie sagvina (Loeffler, vasculite sistemice,
b. Hodkgin, pl. parazitare), pl. hemoragice (neoplasm sau TEP), pl.
fungice, pl. postmedicamentoase.
6. Cel maligne: neoplazii (60% din rev. maligne)
7. Alte tipuri de celule: ragocite (PAR), cel. lupice (LES), cel. Reed-
Sternberg (b. Hodgkin)

29
Mezotelii atipice
(mezoteliom malign) Celule lupice

Celule maligne (neoplasm de san)

30
 Pleurezia parapneumonica
▪ Apare la cateva zile de la debutul pneumoniei; este sugerata de
persistenta febrei, tuse si durere pleurala
▪ Rx: sd. condensare cu bronhograma aerica +revarsat (in cant mica-
moderata)
▪ Exudat sero citrin/ opalin, pH>7.3, glc >60 mg/dl, LDH <1000 UI
▪ Citologie: PMN (eozinofile in perioada de regresie)
▪ Frotiu + culturi : negative

31
 Empiemul pleural
▪ Apare la distanta de la debutul pneumoniei (2-3 sapt), uneori
dupa o perioada de afebrilitate
▪Sugerata de reaparitia febrei, matitate lemnoasa, edem si
hiperestezie cutanata la nivelul hemitoracelui afectat;
▪Exudat purulent, vascos, uneori fetid, pH<7.2, glc <60 mg/dl,
LDH >1000 UI
▪ Citologie: PMN
▪Frotiu + culturi : pozitive
32
 Pleurezia tuberculoasa
▪ Primoinfectie (la tineri) sau TBC secundara
▪Debut acut cu durere pleurala, tuse (initial seaca), hemoptizie,
subfebra, ↓ G; doar 30% debut insidios
▪Exudat serocitrin (6-10% serohemoragic) , tulbure, glc <60 mg/dl,
LDH crescut, ADA +, lizozim pleural/seric>2
▪ Citologie: limfocite (>80%); pot fi PMN la debut
▪Frotiu + culturi lichid : frecvent negative (11%positive)
▪ Diagn. poz: cultura sputa, PCR, biopsie pleurala
33
 Pleurezia maligna
▪ La bolnav cunoscut cu neoplazie/ prima manifestare a bolii
▪ Pot fi prezente: ↓ G, inapetenta, subfebra, hemoptizie, tuse,
disfonie, disfagie, alte simptome ale t. primare
▪ Rx: revarsat pleural in cant moderata-mare, care se reface rapid
▪ Exudat sero-hemoragic/ hemoragic (rar serocitrin sau chilos), glc
<60 mg/dl, LDH mult crescut
▪ Citologie: cel maligne, hematii, eozinofile
▪ Diagn. poz: citologie, biopsie pleurala/ t. primara, imagistica
34
Pahipleurita
= ingrosarea si adeziunea foitelor pleurale, secundara
unui proces inflamator de la nivelul pleurei.

Cauze:
- TBC
- empiem pleural
- terapeutic (pleurodeza)

35
 Pahileurita -simptome
- durere toracica surda, persistenta, cu caracter de
durere parietala, accentuate cu miscari, tuse, inspir;
poate fi meteosensibila
- dispneea este mixta, cu polipnee si este datorata
disfunctiei ventilatorii de tip restrictive (apare doar daca
sunt leziuni severe)

36
 Pahipleurita-clinic
Semne:
- I: cianoza, deformare toracica cu retractii
- Pa: ampliatii, amplexatii reduse
v.v. N/ diminuate
- Pe: normal/ submatitate
- Au: m.v diminuat
frecatura pleurala groasa, persistenta in timp
37
Pneumotoraxul
= prezenta aerului in cavitatea pleurala.
Poate fi spontan/traumatic
In functie de volumul si presiunea aerului:
▪partial (pres. negativa)
▪total (pres.= Pa)
▪hipertensiv (pres >Pa), “cu supapa”

38
 Pneumotoraxul -etiologie
1. Pneumotorax spontan:
▪ Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta
▪ Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare
preexistente
2.Pneumotorax traumatic:
▪ Non-iatrogen (traumatisme desch/inchise; barotrauma)
▪ Iatrogen

39
 Pneumotoraxul- simptome
1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- asimptomatice
2.pneumotorax important/ b.pulm asociata :
- Durerea: de obicei acuta, intensa, cu carcter de junghi,
accentuata de respiratie si modificarea de pozitie; atenueaza
sau dispare in cateva ore (o zi)
- Dispneea: instalata acut, mixta, polipnee;
- Tusea: seaca, declansata de schimbarea pozitiei

40
 Pneumotoraxul- ex. clinic

- Dipnee intensa, tahipnee

- Anxietate, agitatie
- Cianoza centrala
- Tahicardie, hipotensiune
- Puls filiform/ paradoxal
- Jugulare turgide
- Semne ale patologiei pulmonare asociate
- Cord si mediastin impinse contralateral
41
 Pneumotoraxul- ex. clinic
Examenul ap. respirator:
I: Bombarea + excursii limitate ale hemitoracelui afectat
Traheea deviata contralateral
Pa: Ampliatii+ amplexatii reduse ipisilateral
V.V diminuate/absente ipisilateral
Pe: Hipersonoritate/timpanism ipisilateral
Au: Murmur vezicular diminuat/ absent ipisilateral
Suflu amforic,voce amforica
Tintement metallique
Bruit d’airain (semnul monedei)
Sucusiunea hipocratica- zg. hidroaeric (hidropneumotx)
42
Pneumotoraxul- paraclinic

43
 Pneumotoraxul- paraclinic
aer

Ecografie pleurala Examen CT

Hidropneumotorax
“Barcode” sign

44
45
 Revarsat pleural Pahipleurita Pneumotorax

Inspectie Trepo/ortopnee Cianoza Dispnee, cianoza

Bombarea Retractii Bombarea
hemitorace hemitorace
Palparea VV ↓/absente VV N/↓ VV ↓/absente
transmiterii v.v
Excursii cutie Reduse N/reduse Reduse
toracica
Percutie Matitate N/ Hipersonoritate
(submatitate) Submatitate Timpanism

Auscultatie M.V ↓/absent M.V ↓ M.V ↓/absent

Suflu pleuretic Frecatura Suflu amforic
Egofonie pleurala Tintement metalique

46