HIPOTALAMUSUL

DIABETUL INSIPID. SIADH. PUBERTATEA PRECOCE. PUBERTATEA

INTARZIATA. AMENOREEA. DIABETUL INSIPID

Incapacitatea rinichiului de a concentra urina  eliminarea unor cantitati crescute de urina

diluata.
 Incidenta in populatia generala: 3/100.000
 60% din cazuri – B
 DI nefrogen X-linked extrem de rar; 4 /1.000.000

Cauze:
DI central
 Deficit total sau partial de ADH
DI nefrogen
 Absenta receptiei renale la actiunea ADH

Mecanisme etiopatogenice
 Distrugerea osmoreceptorilor hipotalamici
 Defect de sinteza a ADH
 Sinteza unui ADH anormal  ADH ineficienta
 Absenta receptorului renal pt ADH
Pasajul apei prin celulele principale ale ductului colector:
 ADH se leaga de rec V2 de pe membrane bazo-laterala vezicule citoplasmatice care
fuzioneaza cu mbr apicala  canale de apa (aquaporine)  pasajul apei

Cauze
1.DI central
Congenital
 Sdr Lawrence-Moon-Biedl-Bardet : obezitate, retinita pigmentara, DI, polidactilie,
hypogonadism;
 Sdr DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie optica, surditate)
Dobandit

 Leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar (tumori, traumatisme, boli infiltrative, cause

vasculare: tromboza, hemoragie, necroza, anevrisme)
Idiopatic

 Mai frecvent la adult\

2. DI nefrogen
Congenital – rar
Dobandit

 Medicamente: litiu, cochicina, vinblastina;

 Boli renale: IRC, hiperaldosteronism
 Hipercalcemii: hiperparatiroidism, tumori osoase, sarcoidoza, Hodgkin, hipervitaminoza D

Manifestari clinice
 Poliurie – variaza intre 3-20 l/24h; urini diluate, incolora, inodora, insipida
 Polidipsie – uneori excede poliuria (mecanism protector); sete cu caracter imperios
 Nicturie – trezeste pacientul din somn; somn neodihnitor

Manifestari clinice la sugar

 Plans
 Iritabilitate
 Intarziere a cresterii
 Hipertermie
 Scadere ponderala
 Enurezis
 Anorexie
 Astenie
 Deficit de crestere
Manifestari asociate
 Sdr compresiv opto-chiasmatic;
 Cefalee
 Alte disfunctii hipotalamice: polifagie/ anorexie, tulburari de termoreglare
 Modificari functionale hipofizare

Forme clinice particulare

DI central partial
 Sunt secretate cantitati mici de ADH
 Volumul urinar – moderat crescut
 Densitatea urinara poate atinge 1010-1014
DI central cu hipodipsie si hipernatremie esentiala

 Forma severa de DI central

 Apare in cazul leziunilor care afecteaza si centrul setei
  Hipernatremie severa  deshidratare neuronala  convulsii coma  mortalitate cca
75%
DI central la copilul mic

 Deficit de crestere
 Afectarea dezvoltatii mentale

DI al gravidei

 In ultimul trimestru de sarcina apar vasopresinaze la nivel placentar care degradeaza ADH
 Forma tranzitorie de DI
 Se remite spontan la 4-6 saptamani postpartum

Investigatii paraclinice bazale

 Volumul urinar /24 h - crescut
 Densitatea urinara – foarte scazuta 1001-1005; moderat scazuta in DI partial
 Ionograma serica: hipernatremie in deshidratare; hiponatremie in hiperhidratare
 Osmolalitatea plasmatica (crescuta; depinde de gradul de hidratare) si urinara (scazuta)
 Dozarea ADH plasmatic – de mica utilitate diagnostica

Teste dinamice
Testul setei (testul deprivarii de lichide):
Acces liber la apa pana in dimineata testului;
 Pacientul este cantarit; se recolteaza o proba de sange si una de urina; determinarea
osmolalitatii plasmatice si urinare;
 Restrictionarea accesului la apa si a fumatului timp de cateva ore (functie de toleranta)
 Colectarea cate unei probe de urina la fiecare ora; masurarea volumului probei si a
osmolalitatii; cantarirea pacientului la fiecare ora;
Testul se opreste in caz de :
 sete imperioasa,
 scaderea G cu >3% din G initiala;
 Diferenta de osmolalitate intre 2 probe de urina consecutive < 30mOsm/l
La finalul probei, se administreaza ADH exogen; dupa 60 min se recolteaza o noua proba de
urina pt osmolalitate
Interpretare:
 La persoanele sanatoase: osmolalitatea urinara va fi de 2-4 ori mai mare fata de cea
plasmatica; administrarea de ADH exogen produce o crestere a osmolalitatii urinare cu
<9% fata de valoarea initiala ;
 In DI central si nefrogen: urina ramane diluata de-a lungul testului (<300mOsm/l);
 Dupa administrarea de ADH: osmolalitatea creste in DI central si ramane scazuta in DI
nefrogen
Alte teste de laborator
 Evaluare functionala hipofizara (in special dupa traumatisme cerebrale soldate cu DI
central) – la cca 6-12 luni post traumatic;
 Poate releva deficite ale tropilor hipofizari cu hipofunctie a glandelor periferice (in special
hipogonadism)
Teste imagistice – RMN hipotalamo-hipofizar

Diagnostic diferential
Diabet zaharat
 Poliurie, polidipsie
 Polifagie
 Glicozurie
 Densitate urinara crescuta
Hipertiroidie
 Poliurie prin efect direct al tiroxinei pe tubii colectori
 Efect accentuat de stimularea adrenergica
Polidipsie psihogena cu poliurie secundara
 Se amelioreaza prin restriictionarea aportului
DI central vs DI nefrogen
 Administrarea de ADH exogen

Tratament
DI Central
Tratarea cauzei
 Desmopresin acetat (analog sintetic de ADH)
 Administrare intranazala/subcutanata/oral
 Nu are efect ocitocic (se poate administra la gravide)
 Administrare DOAR LA NEVOIE! (risc de intoxicatie cu apa)
 Medicamente care stimuleaza eliberarea ADH: Carbamazepin

DI Nefrogen
Tratarea cauzei cand este posibil
 Diuretice (tiazidice si economizatoare de K)– scad volumul urinar in absenta ADH.
 AINS: inhiba sinteza de PG -> scaderea livrarii de solvit catre tubii distali, reducand
volumul si crescand osmolalitatea urinara
 Medicamente care stimuleaza eficienta ADH la nivel renal: clorpropamida
( hipoglicemiant)
 SIADH - Sindrom de secretie inadecvata de ADH

 Reprezinta consecinta excesului de ADH: Productie ectopica

CAUZE
Hipersecretie hipotalamica de ADH
• Inflamatii
• Tumori
• Cauze vasculare
• Tromboze
Productie ectopica de ADH
• Carcinom bronsic
• Carcinom pancreatic
• Carcinom duodenal
Medicamente care stimuleaza eliberarea/eficienta ADH
• Clofibrat
• Clorpropamid
• Carbamazepin

Consecinte
 Retentie hidrica
 Hiponatremie severa
 Hipernatriurie

Tratament SIADH
 Restrictie hidrica (500ml/24 h)
 Diuretice
 Carbonat de litiu si demeclociclina – blocheaza receptorul renal al ADH

PUBERTATEA
Etapa a procesului de crestere si dezvoltare

Stadiile pubertatii

Prepubertar
 Incepe la cca 10 ani la F si 12 ani la B
 Dominat de secretia de GH
  Incepe secretia de FSH si LH

Pubertar propriu-zis
 Continua sa creasca secretia de FSH si LH
 Apare maturarea sexuala
 Apar menarha si spermarha

Postpubertar (adolescent)
 Dureaza pana la fuziunea epifizelor si aparitia celui de-al treilea molar
 Dominat de secretia de TSH

Stadializarea dezvoltarii pubertare (Tanner)- Imag ppt

Tulburarile pubertatii
 Pubertatea precoce
 Pubertatea intarziata

Puberatea precoce
Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de:
 8 ani la fete
 9-10 ani la baieti
Cauze
Activare prematura a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic
 Pubertate precoce adevarata (completa) - PPA
 Hormonogeneza - Gametogeneza
 Izosexuala
Secretie autonoma de hormoni sexoizi/administrare exogena de sexoizi
 Pseudo-pubertate precoce (incompleta) - PPP
 Hormonogeneza - Fara gametogeneza
 Izosexuala/heterosexuala

Cauze de PPA
Afectiuni ale SNC:
 Hidrocefalie
 Glioame
 Meningita/encefalita
 Hamartoame
 Neurofibromatoza
Secundara unor boli endocrine:
Hipotiroidism primar:
 scade T4  cresc TSH/TRH crescFSH/LH
 Singura forma de PPA cu varsta osoasa intarziata
CAH (hiperplazia adrenala congenitala/sdr adreno-genital)
 Determina PPP
 Evolueaza spre PPA daca e controlata cu glucocorticoizi

Caracteristicile PPA
 Rata de crestere accelerata – 1 cm/luna;
 Varsta osoasa – maturare in avans
 Statura:
o Inalta in fazele incipiente
o Statura mica in final prin fuzionarea precoce a cartilajelor de crestere
 Dezvoltarea rapida si complete a caracterelor sexuale secundare
 Aparitia menstruatiei/ spermatogenezei
 Gonadotropii FSH/LH : crescuti
 Hormonii sexoizi (estradiol/testosteron): crescuti

Pseudo-pubertatea precoce PPP

 Absenta secretiei de gonadotropi
 Poate fi izo- sau heterosexuala (in accord sau in dezacord cu sexul pacientului)
 Mai putin frecventa decat PPA
Cauze de PPP
CSR
 Hiperplazie adrenal congenitala (CAH)
 Tumori secretante de sexoizi
Gonadica: Tumorala
Paraneoplazica
 Chorioepiteliom
 Carcinom pulmonar
 Hepatoblastom
Iatrogena : Administrare de estrogeni/testosterone

Diagnostic diferential
Menarha prematura
 Menarha aparuta inainte de 8 ani
 Fara alte semne de secretie estrogenica
 Se poate opri spontan
Telarha prematura
 Dezvoltare uni-/bilaterala a tesutului mamar
 Fara alte semne de secretie estrogenica
 Cauzata de episoade scurte de secretie estrogenica din chisturi ovariene
 Varsta osoasa - normala
Adrenarha prematura
 Aparitia precoce a pilozitatii pubo-axilare
 Fara alte semne de pubertate
 Varsta osoasa - normala

Tratamentul PP
PPP
 Tratamentul cauzei (tumora, CAH, iatrogenie)procesul de sexualizare se va opri sau
chiar va regresa
PPA

 Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar

 Analogi de gonadoliberina (Triptorelinum 3.75mg im , lunar) – tratamentul de electie
 Ciproteron acetat – effect antiandrogenic si antigonadotrop;
 Danazol – antigonadotrop;
 Tamoxifen – inhibitor de receptor estrogenic

Pubertatea intarziata
 Reprezinta absenta semnelor de dezvoltare pubertara dupa varsta de:
 13 ani la F
 14 ani la B

Cauze
 Intarziere constitutionala a cresterii
 Tesut adipos slab dezvoltat
 Exercitiu fizic excesiv
 Stress cronic
 Diverse iatrogenii

Date de laborator
 Sexoizii gonadici – scazuti
 Gonadotropii seric/urinar – scazuti
 Test de stimulare cu gonadoliberina GnRH:
o Pozitiv in originea hipotalamica
 o Negativ in originea hipofizara

Diagnostic diferential
Hipoplazia genitala
 Deficit morfologic al OGE
Infantilismul genital
 Absenta CSS peste 18 ani la B si 17 ani la F
Micromastia
 Lipsa de hormone ovarieni
 Lipsa de receptori mamari pentru estrogeni si progesteron
 Slaba dezvoltare a tesutului adipos mamar

Tratamentul pubertatii intarziate

 Cauze hipotalamice: Pompe pulsatile de GNRH
 Cauze hipofizare: Analogi sintetici de FSH si LH
 + suport psihologic

AMENOREEA
AMENOREE PRIMARA:
• Absenta primei menstruatii peste varsta de 14 ani
• CSS pot fi prezente sau nu

AMENOREE SECUNDARA:
• Absenta menstrelor de >6 luni
• CSS pot fi:
• Normale
• Involuate
• Intricate (virilizare)

Investigatii
Axul hipotalamo-hipofizar
 FSH, LH;
 Test de stimulare cu GnRH, Clomifen
Ovare
 Estradiol, progesteron;
 Teste de stimulare cu analogi sintetici de FSH si LH
Receptori periferici
 Mucus cervical
  Epiteliu vaginal
 Biopsie de endometru

Integritate tract genital

 ECHO genital, Histerosalpingografie (HSG)
Alte evaluari hormonale
 PRL, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S, 17-OH-progesteron
Genetice
 Test Barr (cromatina sexuala)
 Cariotip

Examen clinic
 Evaluarea unor patologii associate: hipofizara, tiroidiana, CSR
 Evaluarea CSS
 Semne de virilizare
 Malformatii
 Examen ginecologic (esential in diagnosticarea amenoreei de tract genital)
 Prezenta galactoreei

Algoritm de evaluare amenoree

Examen ginecologic: exista vagin?
 NU  malformatie / intersexualitate;
 Imperforatie de himen
 DA  Exista uter?
DA  Test Barr:
Negativ:
 testicul feminizant forma incompleta;
 Hermafroditism adevarat
 Sdr Turner
Pozitiv: determinarea gonadotropilor:
 Crescuti  cauza ovariana
 Scazuti  cauza centrala
 Normali  Cauza de tract genital
NU Test Barr:
 Negativ: testicul feminizant forma complete
 Pozitiv: sdr malformativ (Rokitansky)